VRSTURILE Definiie: vrstura se definete ca fiind eliminarea pe gur a coninutului gastric/intestinal parial sau n totalitate.

Vrsturile reprezint o manifestare clinic foarte frecvent n practica pediatric: mai mult de 50% din sugari prezint vrsturi, dar uneori 5% dintre acetia au o afectare a tractului digestiv, restul avnd o imaturitate funcional (fiziologic) a tractului gastrointestinal ce determin aa numitele vrsturi habituale ale nou-nscutului i sugarului (fr substrat organic, induse uneori numai de alimentaie). Vrstura constituie un simptom i nu o maladie. Vrsturile sunt cu att mai frecvente cu ct copilul este mai mic. Se descriu dou tipuri de vrsturi: atone (alimentele amestecate cu suc gastric se preling din gur i spastice (alimentele sunt aruncate n jet la distan). Mecanismul vrsturii Exist 3 stadii : senzaia de grea, efortul de vrstur (icnitul") i vrstura propriuzis (expulzarea forat a coninutului gastric prin gur, nsoit de contracia puternic a musculaturii abdominale) - fiecare dintre aceste 3 stadii caracterizndu-se printr-un tip diferit de activitate motorie gastrointestinal. Cu excepia leziunilor SNC, greaa apare iniial ca simptom precednd de obicei - dar nu invariabil vrstura. Se asociaz adesea cu unele manifestri clinice: salivaie, paloare, transpiraii. modificri ale ratei inimii. Greaa poate fi produs de o varietate de stimuli: stimuli psihici, ai sistemului nervos central, labirintului i cei ce au punct de plecare n viscere. La copiii mici i la sugari, stadiul de grea ca i efortul de vrstur, poate lipsi sau este nedetectabil, vrstura propriu-zis survenind fr avertizare. n efortul de vrstur apar : compresiune gastric prin creterea presiunii intraabdominale, nchiderea spasmodic a glotei, inspir profund, coborrea forat a diafragmului i contracia musculaturii extraabdominale. Concomitent se contract stomacul distal i se relaxeaz stomacul proximal. Vrstura propriu-zis corespunde cu relaxarea cardiei i contracia concomitent i susinut a muchilor abdominali, concomitent cu nchiderea pilorului i contracia antrului. Coborrea diafragmului, n conjuncie cu peristaltica antral invers evacueaz forat coninutul gastric n esofag i cavitatea bucal (se contract, deci, forat diafragmul i muchii abdominali). Aspirarea coninutului gastric este mpiedicat de nchiderea glotei. Respiraia este, astfel, temporar ntrerupt. Ridicarea palatului moale nchide nasofaringele i mpiedic refluarea coninutului pe nas. La prematuri, nou-nscui i sugarii mici, slaba coordonare a acestor mecanisme face posibil ca lichidul de vrstur s fie evacuat att pe gur ct i pe nas. Coordonarea nervoas a vrsturii i controlul sunt realizate de mai multe structuri nervoase : un centru bulbar situat n vecintatea nucleului dorsal al vagului i a centrului respirator. Integrarea proceselor implicate n actul vrsturii pare s fie ns ndeplinit de formaia reticular lateral care rspunde la stimulii afereni din: faringe, inim, tract urogenital i n special din tractul - digestiv i biliar; stimulii pot avea originea i n centrii nervoi superiori (vrstur psihogen, emoional), vestibular; presiunea intracranian i tulburrile circulatorii (migren) pot reprezenta punct de plecare" posibil al stimulilor. Exist i o zon chemoreceptoare n planeul ventriculului al IV-lea, sensibil la: stimuli metabolici anormali din organism la bolnavii cu boal hepatic, uremie, cetoacidoz diabetic, tulburri electrolitice, nivele crescute de estrogeni, unele medicamente (morfin, digitalice, antimetaboliti). Impulsurile eferente merg ctre musculatura abdominal i cea a aparatului respirator pe calea vagului i nervilor spinali. Rezult deci c centrul vrsturii, situat n formaiunea reticular primete impulsuri de la aferenii viscerali i de la zona chemoreceptoare din ventriculul al IV-lea. Exist un prag de excitaie al centrului vrsturii care - prin vrst sau particulariti individuale - poate fi mai sczut i permite unor stimuli obinuii care ajung continuu la nivelul centrului s induc vrstura. Pentru a se produce vrstura, pragul de excitaie trebuie s fie depit. Mirosuri sau gusturi neplcute, stimuli dureroi suficient de

puternici, sau reprezentarea unor imagini pot s declaneze de asemenea vrsturi. n privina medicaiei emetizante nu exist dovezi concludente c anumite medicamente care provoac vrstura au aciune direct asupra centrului vrsturii; mai curnd, aceste medicamente opereaz pe o zon central chemoreceptoare declanatoare, fiind probabil factori trigger. Aceast zon este situat n apropierea centrului vrsturii dar independent de acesta. Similar cu aceti ageni medicamentoi acioneaz metaboliii anormali din organism: la bolnavii hepatici, uremici, cu cetoacidoz diabetic sau alte boli caracterizate prin prezena unor perturbri metabolice. Vrstura trebuie difereniat de regurgitaie i de ruminaie: Se nelege prin regurgitaie eliminarea fr efort a alimentelor i secreiilor din esofag sau stomac, prin gur. Acest simptom nu se asociaz cu grea sau contracii forate ale muchilor abdominali fiind produs doar de contracia antrului piloric care mpinge coninutul gastric n esofag prin cardia deschis, eliminarea de lichid se face mpreun cu o cantitate de aer. Se poate produce la sugarii sntoi, pn la vrsta de 912 luni (adic nainte de a primi mesele n ortostatism). Rareori persist dup ce copilul ncepe s mearg singur. O clasificare etiologic a regurgitaiei este util n practic: 1. Regurgitaia fiziologic" este notat n primele sptmni de via la nou-nscut sau la sugarii sntoi; se produce o dat sau de mai multe ori pe zi, la scurt timp dup mas. Frecvena scade cu vrsta, astfel c la 7 pn la 12 luni (uneori nu mai trziu de 8 luni) regurgitaiile nceteaz s mai apar. Dac sugarul se dezvolt normal, nu exist motiv de ngrijorare. 2. Regurgitaia prin tehnic greit de alimentaie: - dac sugarul este aezat n ptu fr s eructeze, prezint de cele mai multe ori regurgitaii - sugarii care sug viguros sau foarte lent pot avea nevoie s eructeze de mai multe ori n cursul suptului i trebuie ajutai s o fac - dac orificiile tetinei sunt prea mici, durata suptului se prelungete excesiv i crete cantitatea de aer nghiit, regurgitaia este o manifestare obinuit - la sugarul alimentat natural mameloanele retractate pot favoriza nghiirea excesiv de aer - formulele neadecvate caloric i mesele prea rare l fac pe sugar s sug suplimentar, n gol, i s nghit mult aer - manipularea intempestiv a sugarului dup ce acesta a mncat duce la producerea regurgitaiei 3. Refluxul gastroesofagian (relaxare cardioesofagian, incompeten gastroesofagian, chalazie). n absena tehnicilor incorecte de alimentaie la un sugar care se dezvolt bine, regurgitaia este produs cel mai frecvent de refluxul gastroesofagian. Este o manifestare autolimitat. Scderea presiunii n sfincterul gastroesofagian inferior nu este constant. Regurgitaia (nu numai vrstura) poate fi sever i determin atunci ctig ponderal lent i chiar pierdere n greutate ; sugarul devine repede flmnd i cere" s fie realimentat curnd 2 Regurgitaia dup masa precedent. Manifestrile clinice debuteaz a 3-a a 10-a zi de via; regurgitaia nu apare n mod obinuit nainte ca sugarul s fie pus n ptu, putnd fi astfel prevenit prin poziie ortostatic, 30 de minute dup mas. Simptomul persist mai multe sptmni sau luni, dup care poate disprea treptat. Examinarea radiologic n poziie orizontal confirm diagnosticul clinic iar diferenierea de hernia hiatal este dificil n multe cazuri; relaxarea cardiei poate fi notat la sugarii cu dezvoltare insuficient, la sugarii debilitai i la cei care rumineaz. Hemangiomul situat la nivelul cardiei poate interfera nchiderea acesteia. Refluxul gastroesofagian este cauz de tuse nocturn, pneumonie recurent sau bronhopneumonie recurent. Dac regurgitaia se asociaz cu falimentul" creterii, aspiraie recurent trebuie fcute investigaii suplimentare pentru c boli severe sau potenial severe pot fi responsabile de apariia sa; septicemia, meningita sau pielonefrita la sugar sau nou-nscut, boala peptic a sugarului sau copilului mic induc - uneori - aceast stare dei n bolile citate vrstura

este un simptom mai obinuit i nu regurgitaia. Dac regurgitaia se asociaz cu sufocare poate reflecta o strictur a esofagului. Pot fi de asemenea responsabile boli metabolice ereditare (fenilcetonuria, boala siropului de arar, tulburri ale ciclului ureei, acidemia metilmalonic), diabetul insipid, galactozemia, hipercalcemia, acidoza tubular renal, acidoza lactic. Este o form rar dar sever de regurgitaie cronic. Debuteaz de obicei n a 2a jumtate a primului an de via. Const din revenirea alimentelor n gur, mestecarea i renghiirea lor act pe care sugarii (copiii) l fac cu o deosebit plcere. Copilul readuce alimentele n gur cu ajutorul degetelor pe care le introduce n faringe sau fcnd cu mna un jgheab. Se produce la 20 30 de minute dup mas. Sugarul (copilul) st practic tot timpul ntr-o mic balt" de coninut gastric regurgitat. Pare s fie de origine psihogen i se asociaz cu incapacitatea mamei (sau lipsa ei de dorin) de a stabili o legtur cald, matern cu sugarul su. Ruminaia este precedat sau se nsoete de micri de masticaie i clefirea" materialului regurgitat i a degetelor. Se pierde o oarecare cantitate de alimente, dar aceast cantitate este destul de mic. Dei diagnosticul este uor de stabilit, sunt necesare i unele investigaii suplimentare pentru excluderea unor boli gastrointestinale organice sau funcionale (hernia hiatal, strictura esofagian, chalazia, achalazia, ulcerul gastrointestinal, etc.) i a unor boli renale. Metode terapeutice - distragerea continu a ateniei prin ocupaii care intereseaz n mod deosebit copilul - aezarea n poziia pe burt", a copilului imediat dup mas - ngroarea alimentelor stabilirea intensiv a unor relaii calde" ntre copil i cei care l ngrijesc Prognosticul poate fi bun dac msurile adecvate sunt instituite din timp i sunt suficient de perseverente. Altfel se ajunge la malnutriie i deces. Tulburrile metabolice apar mai ales n vrsturile cronice. Se poate produce alcaloz metabolic i hipokaliemie ca urmare a pierderilor de hidrogen, clor i potasiu prin lichidul de vrstur. Dup schema lui Vialatte pentru fiecare 100 ml ap pierdut prin vrsturi se pierd 10 mEq sodiu, 2 mEq potasiu i 10 mEq clor. n acest mod, vrsturile pot produce sau pot contribui la apariia unui sindrom de deshidratare acut. Sindromul hipokaliemic se caracterizeaz prin slbiciune muscular, constipaie, polidipsie, nicturie i concentraie urinar sczut. 3 Ruminaia sau mericismul Complicaiile vrsturilor Pneumonia de aspiraie poate surveni n special la prematuri i nou-nscui, n caz de stare de contien alterat sau poziie culcat n timpul vrsturii. Vrsturile pot produce rupturi ale mucoasei prin solicitarea excesiv a jonciunii esofagogastrice. Hipoglicemia poate fi o complicaie a vrsturilor n special la nou-nscui. Pentru a preciza etiologia vrsturilor este necesar o anamnez amnunit, un examen clinic complet i diferite investigaii paraclinice. Anamneza Va avea n vedere precizarea unor date ce pot folosi pentru orientarea diagnosticului: Vrsta este important, cci nu aceleai cauze declanatoare de vrstur se ntlnesc la nou nscut, la sugar sau la copil Sexul (stenoza hipertrofic de pilor mai frecvent la biei; intersexualitatea ntlnit n sindromul pierderii de sare) Regimul alimentar: cantitatea (supra sau chiar subalimentaia), calitatea (laptele prescris, diluia, alimente noi introduse), modul n care au fost administrate prnzurile (distana dintre ele, poziia copilului) i felul cum a reacionat copilul (a mncat cu poft sau a fost constrns) Debutul vrsturii: chiar de la natere? nc nainte de a

primi un aliment? la administrarea de ap zaharat, de lapte sau a existat un interval liber, de 2-4 sptmni, pn au aprut vrsturile? Orarul i frecvena vrsturilor: Trebuie stabilit dac ele survin n cursul, eventual finele suptului sau ntre supturi. Dac sunt episodice, la intervale mai lungi sau repetate zilnic, chiar de mai multe ori pe zi Influena pe care o are statica copilului asupra vrsturii. Decubitul orizontal o declaneaz sau o agraveaz i poziia ortostatic o linitete sau acest efect favorabil este obinut la poziia ventral cu capul n jos Caracterul vrsturilor: ele pot fi explozive, n fus, sau s survin fr efort, ca o simpl regurgitaie. Vrstura psihogen apare n stri tensionale, este regulat, producndu-se dimineaa nainte de coal sau nainte de activiti stressante. Dei vrsturile sunt cronice, nu apar efecte duntoare. Vrsturile iritative (n gastrite) la copiii mari se asociaz cu grea i survin dup mese (ca i vrsturile din obstrucii), vrstura fiind precedat de o senzaie de saietate precoce i de plenitudine (sugereaz mai curnd obstrucia parial sau complet: coninutul de vrstur este adesea prnzul nedigerat). La copiii mari, vrstura fr grea i fr efort, coninutul putnd fi azvrlit la distan este evocatoare de leziune a sistemului nervos central. Vrstura postprandial poate fi indus de obstrucia gastric de ieire (ca i atonia gastric diabetic). Vrstura matinal este semnalat n uremie. Caracterul epidemic al vrsturilor sugereaz toxiinfecia alimentar (dup alimente ingerate n ultimele 6 ore nainte de apariia vrsturilor). Vrsturile din rul de micare (cu vehiculul) sunt precedate de disconfort abdominal extrem, grea, transpiraii, apatie. Tipuri particulare de vrsturi apar n migren, tulburri endocrine (inclusiv boal Addison), sindrom Meniere Aspectul vrsturilor: aspectul lichidului de vrstur sau aspiratului gastric este util pentru diagnostic. La nou-nscut, o cantitate de aspirat gastric mai mare de 20 ml sau care conine bil - n special dac exist anamnez de polihidramnios matern - poate sugera obstrucia intestinal. Regurgitarea sau evacuarea prin vrstur a laptelui necoagulat la nou-nscut poate sugera atrezie esofagian, iar evacuarea alimentelor nedigerate la copii mai mari poate sugera strictura de esofag sau alt obstrucie situat la nivelul cardiei sau deasupra sa. Vrstura bilioas la nou-nscutul la termen va fi interpretat ca semn de obstrucie intestinal plauzibil ; poate surveni de asemenea la prematurii cu imaturitate a sfincterului piloric i la sugari cu septicemie, ca rezultat al ileusului dinamic. Absena bilei n lichidul de vrstur sugereaz c obstrucia este situat deasupra ampulei Vater. Vrstura fecaloid face suspect peritonita sau obstrucia intestinului subire inferior sau a colonului. Vrstura sanguinolent (hematemeza) poate fi prezent n leziunile ulcerative i n hernia hiatal, vrsturile albe sunt alimentare (lapte nedigerat sau parial digerat), cele gleroase conin secreii gastrice, dar i rinofaringiene nghiite pH-ul vrsturii Cantitatea vrsturii n raport cu cantitatea de aliment ingerat Influena pe care o au vrsturile asupra curbei greutii, curb ce poate fi ascendent n continuare (semn de benignitate), staionar sau s fi suferit o cdere brusc Caracterul scaunelor care mbrac aspectul tipic de diaree sau constipaie Tratamentul dietetic i medicamentos administrat: doz, durat, efect Examenul clinic trebuie s fie complet urmrind: 1. Semnele asociate evocatoare pentru etiologie: - tulburri digestive: diaree sau oprirea tranzitului pentru materiile fecale i gaze, meteorism abdominal, crampe abdominale, snge n scaun sau la tueu rectal - mirosul acetonemic - unde peristaltice i/sau palparea unei mase abdominale (sugereaz stenoza hipertrofic de pilor) - hepatomegalie, splenomegalie - artrit, rash cutanat, limfadenopatii semne respiratorii acute sau cronice - febr, frison - disfagie - otalgie - coriz purulent - semne urinare - convulsii febrile - redoarea cefei - fotofobie - semne de hipertensiune intracranian

(cefalee, tulburri vizuale, tulburri de contien) - tueu rectal (snge pe degetul de mnu) palparea testiculului 2. Rsunetul general al vrsturilor. Acest aspect va fi apreciat prin: - curba ponderal i statural - semnele clinice de deshidratare: extracelular pliu cutanat persistent, fontanela anterioar deprimat, hipotonia globilor oculari, oligurie, semne de oc (puls filiform culoarea tegumentelor marmorat, alungirea timpului de recolorare, hipotensiune arterial); intracelular - sete, tegumente uscate, tulburri ale contienei, febr, convulsii Examenul clinic Nu sunt necesare investigaii paraclinice atunci cnd vrsturile apar la un copil cu stare general bun la care s-au identificat erori dietetice, o stare infecioas uoar i la care vrsturile nu prezint rsunet clinic. Examenele paraclinice au ca scop: - stabilirea etiologiei vrsturilor aprecierea rsunetului vrsturilor (hemoleucogram, ionogram, echilibrul acido-bazic, corpi cetonici) Anamneza i examenul clinic pot da date orientative asupra etiologiei, date ce vor fi completate cu examene paraclinice: 1. cauze infecioase: leucogram (cu formula leucocitar), examen de urin, urocultur, uree sanguin, creatinin sanguin, examen ORL, hemocultur 2. cauze digestive: coprocultur, radiografie abdominal fr substane de contrast (n picioare i culcat), eventual cu substan de contrast (iar n urgen, fibroscopie, amilazemie, transaminaze i chiar intervenie chirurgical) 3. cauze toxice sau metabolice: corpi cetonici n snge i urin, glicemie, amoniemie, acizi aminai n snge i urin, acizi organici urinari, natremie, kaliemie, proteinurie 4. cauze neurologice: examen de fund de ochi, puncie lombar, radiografie de craniu, tomografie computerizat 5. cauze psihice: examen psihologic La nou-nscut survenirea de vrsturi, de la prima tentativ de alimentare sau n primele zile de via, pune, foarte frecvent, o problem de urgen dificil de rezolvat. Evoluia, n absena unui tratament adecvat, poate fi fatal. n toate cazurile, repetiia vrsturilor are un rsunet rapid asupra strii generale, de unde necesitatea unei corectri rapide a dezechilibrului hidro-electrolitic. La aceast vrst, putem ntlni: 1. vrsturi n legtur cu condiii obstetricale: a) Ingestia de lichid amniotic poate explica apariia unor vrsturi precoce, adesea nainte de orice tentativ alimentar. Vrstura conine un lichid amestecat cu meconiu i glere sanguinolente. Spltura, gastric duce la o rezolvare fericit a cazului b) Hemoragia cerebro-meningee, poate fi determinat de: traumatismul obstetrical - fragilitatea capilar a nou-nscutului Se poate manifesta prin vrsturi n primele zile de via. Constatarea simptomelor neurologice ne conduce spre diagnostic, care va fi verificat prin puncie lombar sau ventricular. Este necesar o alimentaie parenteral spre a evita tulburrile de deglutiie c) Diferite infecii (urinar, meningean, septicemie) 2. Atrezia esofagului se nsoete, chiar n primele ore de via, de eliminarea pe gur i nas a unei salive mucoase. Cnd se asociaz cu o fistul esofagian pot apare accese de cianoz, la fiecare ncercare de deglutiie. Diagnosticul este afirmat prin cateterism esofagian. Intervenia chirurgical, pentru a fi salutar, trebuie s fie precoce 3. Sindroamele ocluzive se nsoesc de vrsturi mai ales bilioase. Pot fi: a) Ocluzie duodenal prin atrezie, stenoz sau malrotaie, n care vrsturile apar n a 2-3-a zi de via, se produc fr efort i n-au orar fix. Abdomenul este plat, cu un meteorism redus i cu o localizare exclusiv epigastric. Radiologic, se evideniaz 2 pungi hidroaerice. Intervenia chirurgical este urgent Examene paraclinice Diagnostic etiologic

b) Ocluzie de intestin subire care, n afar de atrezie, stenoz sau volvulus poate fi produs i prin ileus meconial, manifestare precoce a unei mucoviscidoze. n primele, examenul radiologic arat o distensie gazoas cu numeroase nivele de lichid, n ileusul meconial, ansele jejunale superioare sunt clare i destinse, n timp ce ansele subiri mijlocii i inferioare au un aspect mltinos dat de meconiul care l conin i prin care se vd mici bule gazoase care se rarefiaz, pe msur ce ne apropiem de poriunea terminal a intestinului subire c) Ocluziile colice sau rectale cu distensie abdominal important evoc imperforarea anal sau un megacolon congenital ntins 4. Ulceraiile i perforaiile digestive se pot ntlni la nou-nscut, mai cu deosebire la prematur, ca expresie a unei mucoviscidoze, a stressului sau a unui fenomen Reilly. Cel mai adesea, sunt situate pe intestinul subire i debuteaz ca un ileus funcional, perforaia survenind ctre a 10-a zi de via. Radiologic se gsete un pneumoperitoneu. n 1/3 din cazuri, perforaia se localizeaz la nivelul stomacului. Debutul are loc n a 3-a a 5-a zi, fr fenomene ocluzive. Vrsturile sunt sanguinolente, respiraia superficial. Se noteaz un meteorism i un timpanism periombilical cu o matitate pe flancuri. Examenul radiologic evideniaz: prezena unui pneumoperitoneu i dispariia bulei gastrice. 5. Vrsturile sanguinolente ale nou-nscutului pot fi cauzate de: nghiirea n timpul naterii, de snge provenit din cile genitale materne i dispar repede dup o spltur gastric maladia hemoragic a nou nscutului, n care se asociaz cu melen, semne de anemie intens, de ulceraii gastrice malpoziia cardiotuberozitar. Aceast afeciune se poate manifesta, chiar din primele zile de via, prin vrsturi discrete cu striuri de snge parial digerat, cu o stare general obinuit doar puin alterat. Caracteristic este faptul c poziia orizontal este ru tolerat, vrsturile nceteaz sau devin rare n poziie ortostatic 6. Gastro-enterita 7. Erorile dietetice La vrsta de sugar vrsturile pot fi clasificate n: I. vrsturi ocazionale (accidentale); II. vrsturi obinuite. I. Vrsturile ocazionale pot fi determinate de: 1. Greeli n tehnica alimentaiei, supraalimentaie, modificri calitative ale alimentelor, aerogastrie 2. Cauze infecioase Infecia poate fi: a) latent i b) acut a) Infecii latente: vrsturile apar izolat asociind frecvent scaune nelegate, grunjoase. Se ntlnete frecvent la malnutriii cu infecie localizat n cavum sau urechea medie, tratamente incorecte b) Infecii acute - infecia n sfera oto-rino-laringologic (rinofaringit, angine, otit medie); mecanismul este reflex contribuind la apariia vrsturilor, atonia gastric i nghiirea secreiilor muco-purulente - infeciile pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii, tuse convulsiv) - infeciile urinare: vrsturile pot reprezenta uneori singura manifestare clinic sau se pot asocia cu anorexie, diaree sau constipaie - gastro-enterite: vrsturile pot preceda apariia diareei i constituie un factor de agravare a pierderilor de ap i electrolii 7

meningite: vrsturile pot apare precoce constituind un element de diagnostic important meningo-encefalite: vrsturile se asociaz cu tulburri de contien, convulsii, semne de focar 3. Cauze neurologice - sindromul de hipertensiune intracranian - hematomul subdural cronic. Se va recurge pentru diagnostic la: examen neurologic, perimetru cranian, radiografia craniului, puncie ventricular 4. Intoxicaii: cu substane administrate din greeal, sau cu medicamente supradozate sau administrate timp ndelungat: digital, teofilin, vitamina D 2 , vermifuge 5. Cauze psihice: vrstura poate face parte din tabloul clinic al anorexiei nervoase 6. Cauze chirurgicale: - apendicita: este rar la sugar, se manifest prin vrsturi asociate cu constipaie sau diaree, stare general bun sau rapid toxic, durere la apsare n fosa iliac dreapt peritonita: stare general alterat, vrsturi abundente, distensie abdominal, oprirea scaunelor i gazelor. Abdomenul este dureros n ansamblu, aprarea muscular este localizat sau difuz invaginaia intestinal acut II. Vrsturile obinuite: 1. vrstura obinuit cu afectarea organic a tubului digestiv; 2. vrstura obinuit fr afectarea organic a tubului digestiv. 1. vrstura obinuit cu afectarea organic a tubului digestiv a) stenoza hipertrofic de pilor - vrsturile apar dup un interval liber de 3-4 sptmni dup natere - vrsturile sunt abundente n jet cu lapte coagulat, hipersecreie gastric, vrsturile apar la nceput precoce la terminarea biberonului apoi devin din ce n ce mai tardive - apetitul este pstrat - constipaia apare la 2/3 din cazuri - apare denutriie progresiv - afecteaz n special sexul masculin - examenul clinic evideniaz: clapotajul gastric, unde peristaltice evidente ce exprim sindromul de lupt a stomacului, palparea olivei pilorice constituie singurul semn clinic de certitudine, dar acest semn poate fi absent n 70% din cazuri - biologic se ntlnete: alcaloz hipocloric, hipopotasemie, hiperazotemie - ecografia: se va efectua n toate cazurile ca investigaie de prim intenie - tranzitul eso-gastro-duodenal este rezervat cazurilor unde datele ecografice sunt neconcludente sau se evideniaz un pilor normal la un sugar care vars. Se evideniaz radiologic: hiperkinezia gastric, cu unde peristaltice care muc profund curburile stomacului, fr s poat determina trecerea bariului prin canalul piloric; n cazurile mai vechi stomacul apare dilatat, n special n regiunea antral - dilataie prepiloric - uneori cu aspect n chiuvet; evacuarea gastric este foarte ntrziat: canalul piloric apare alungit (1-3 cm), subire ca un fir, cu cele dou margini paralele i concave n sus i la stnga (imaginea difer de aceea a pilorului normal care este foarte scurt, uneori invizibil) realiznd la extremitile sale imagini biconcave, cu godeuri laterale, 8

semn al umbrei pe care o face tumora piloric pe antru i pe bulbul duodenal tratamentul stenozei hipertrofice de pilor este chirurgical (pilorotomia extramucoas Fredet-Rammstedt) b) malpoziia cardio-tuberozitar Se refer la poziia supradiafragmatic ce favorizeaz producerea frecvent de vrsturi, prin refluxul alimentelor printr-o cardie deschis, cu un debut chiar din perioada de nou nscut i cu o ameliorare cu trecerea timpului, cci cardia coboar progresiv. Sunt caracteristice durerile, cu crize de agitaie, cnd copilul ia biberonul, produse de esofagita peptic. c) stenozele duodenale - se pot manifesta din perioada de nou-nscut sau sugar vrsturile sunt intermitente cu faze de remisiune n care curba greutii se restabilete vrsturile sunt de tip tardiv, conin lapte i lichid de staz - prezena sau absena bilei n vrstur precizeaz sediul stenozei subvaterian sau supravaterian Examenul radiologic: - pe gol arat un contrast evident ntre distensia hidroaeric a stomacului i bulbului duodenal fa de restul opacitii abdominale, colonul este lipsit de aer - cu substan de contrast: duodenul destins, pilor larg deschis, stomac dilatat cu staz baritat, contracii puternice d) plicatura gastric - este o anomalie funcional caracterizat prin plicaturarea marii curburi de ctre colonul transvers destins de gaze - diagnosticul se stabilete prin examen radiologic baritat esofagogastric - vrsturile apar n prima lun de via dup un interval liber - copilul suge normal, apoi se agit, se oprete din supt, prezint o eructaie, o regurgitaie sau o vrstur dup care i termin biberonul - decubitul ventral, n uor Trendelenburg calmeaz vrsturile 2. Vrstura obinuit fr afectarea organic a tubului digestiv a) intolerana la lactoz Principalul glucid din lapte este lactoza, un dizaharid compus dintr-o molecul de glucoz i una de galactoz. Intolerana la lactoz semnific incapacitatea organismului de a scinda molecula de lactoz, prin funcionalitatea defectuoas (sau absena) dizaharidazelor. n intestinul subire al mamiferelor au fost identificate trei enzime diferite cu activitate galactozidazic. Cea mai cunoscut este lactaza neutr (acioneaz la pH 5,5-6) i este situat la nivelul marginii n perie a celulelor epiteliale mature de la nivelul intestinului subire. Intolerana poate fi congenital sau secundar. Forma congenital este extrem de rar. Diareea apare n primele zile de via i se traduce prin scaune lichide i acide, ce conin lactoz, glucoz i galactoz. Se asociaz cu vrsturi i semne de deshidratare. Forma secundar este greu de deosebit de forma congenital. Este definit (ca form secundar) mai curnd de boala sau starea primar n cursul creia a aprut (celiakie, gastro-enterit acut sever viral, diaree, fibroz chistic, malnutriie proteinenergetic, kwashiorkor). Se descriu: intolerana tranzitorie la lactoz a sugarului i intolerana din sindromul de malabsorbie de alte cauze. n prima entitate, cel mai important rol patogenic l au infeciile. Se manifest clinic prin vrsturi, meteorism abdominal, colici, diaree. La sugar, cu ct vrsta este mai mic, cu att deshidratarea i denutriia sunt mai frecvente. Examenul scaunului evideniaz: aciditate crescut (pH sub 5,5 ajungnd pn la 3,8 (normal 5,5-7,4). 9

Biopsia de mucoas jejunal nu este necesar n toate cazurile n forma congenital, aspectul morfologic fiind de obicei normal cu excepia lactazei, a crei activitate este sczut sau complet absent; n forma secundar se evideniaz leziuni de atrofie vilozitar similare cu cele din celiakie. Tratamentul dietetic de excludere sau restricie a dizaharidelor se face cu preparate dietetice total delactozate (ALllO-Nestle, Alfare-Nestle) sau parial delactozate (Humana H, Dispeptolact, etc.) sau cu formule vegetale pe baz de soia (Alsoy-Nestle) sau formule sintetice pe baz de hidrolizate de proteine. b) Intolerana la proteinele laptelui de vac Intolerana la proteinele laptelui de vac (IPLV) nglobeaz un ansamblu de tulburri (acute, "alergice" i cronice, n special sub forma unui sindrom de malabsorbie) datorate sensibilizrii la proteinele din laptele de vac. Vrsta de apariie a manifestrilor clinice n ILPV, digestive sau extradigestive, este variabil, dar frecvent precoce sau chiar foarte precoce, n primele ore de via. Se disting, de o parte, formele acute hiperreaginice i formele cronice i, pe de alt parte, manifestrile digestive i extradigestive. Vrsturile sunt dup diaree al doilea mare simptom digestiv n intolerana la proteinele laptelui de vac. Manifestrile digestive domin tabloul clinic, avnd pe prim plan diareea i vrsturile. Vrsturile preced frecvent diareea i corelarea lor cu ingestia laptelui de vac este uor de stabilit, att n ceea ce privete survenirea, ct i dispariia dup un regim de excludere. Vrsturile variaz de la vrsturile cu striuri de snge sau veritabile hematemeze la vrsturile banale postprandiale. Anorexia este inconstant. n unele cazuri se noteaz dureri abdominale, mai accentuate n cursul alimentaiei la biberon. Tabloul acut este n general uor de recunoscut, deoarece survine n orele care urmeaz administrrii biberonului de lapte. Se poate limita la o vrstur. Alteori, tabloul este mai complet: vrsturile se asociaz cu un scaun emis n jet sau survin n contextul unei stri de oc, cu hipotonie, tulburri ale contienei, paloare, cianoz perioral. Simptomele dispar n cteva ore i reapar la administrarea altui biberon de lapte. Diagnosticul este uor, frecvent fiind fcut de mam; tratamentul este instituit rapid i starea de nutriie rmne excelent. Efectele regimului de excludere (suprimarea proteinelor laptelui de vac) sunt frecvent spectaculare, n special n formele acute: vrsturile, durerile abdominale, rash-urile cutanate dispar. n formele cronice de IPLV efectul este puin evident: iniial dispar manifestrile clinice, semnele biologice se normalizeaz n cteva sptmni pn la cteva luni; vindecarea leziunilor histologice este mai lent dect vindecarea clinic i biologic (mucoasa intestinal revine la aspectul normal dup 5 luni). c) Galactozemia Este o eredopatie metabolic transmis autosomal recesiv; se datorete dificitului de uridiltransferaz. Boala debuteaz din primele zile de via (o dat cu alimentaia lactat), cu anorexie, vrsturi, diaree, icter, ciroz, cataract, retard psihomotor. Biologic: glicemie sczut, galactozemie crescut. d) Intolerana la fructoz Eredopatie metabolic transmis recesiv sau neregulat dominant. Se datorete deficitului de aldolaz. Boala debuteaz nainte de vrsta de I an, de obicei dup introducerea zaharozei (fructozei) n alimentaie cu vrsturi, anorexie, greuri, accese de hipoglicemie, paloare, transpiraii, tulburri de contien, hepatomegalie. n urin se evideniaz proteinurie, hiperaminoacidurie, fructozurie. e) Intolerana congenital la gluten Tulburare de absorbie intestinal datorit intoleranei la o protein vegetal din bobul de gru (gluten). Boala este determinat multifactorial, simptomatologia clinic fiind dominat de diaree cronic i steatoree, ce debuteaz la vrsta de 8-10 luni, dar copii pot avea i vrsturi. f) Deficitul de 21-hidroxilaz (sindromul Debr-Fibiger, hiperplazia cerebriform 10

de suprarenal, sindromul pierderii urinare de sare) Diagnosticul este dificil la biei, la care se produce virilizarea (izosexual). Fetele prezint hermafroditism. Copilul vars incoercibil, curnd dup natere, asociind treptat anorexie i diaree, ceea ce conduce la sindrom acut de deshidratare foarte rezistent la dozele uzuale de electrolii. Diagnosticul se susine dup demonstrarea pierderii urinare de Na (hipernatriurie) asociat cu eliminarea crescut de 17cetosteroizi i pregnantriol. n snge: hiponatremie, hipocloremie, hiperkaliemie i hiperazotemie. Se datoreaz secreiei sczute de aldosteron asociat cu creterea hormonilor androgeni. g) Vrsturile de cauz renal Ele sunt expresia tulburrilor hidro-electrolitice induse foarte frecvent prin sindromul poliuro-polidipsic. Poate fi vorba de : tubulopatii congenitale: sindromul Albright, caracterizat prin acidoz hipercloremic, hipercalciurie, hiperkaliemie i defect n concentrarea urinei - sindrom de Toni-Debr-Fanconi care este un diabet gluco-fosfoaminat nefropatii cronice Toate insuficienele renale, dup o lung evoluie, se pot manifesta prin tulburri digestive de tip vrstur. n acest cadru n afara, nefropatiilor cptate, sunt i unele nefropatii constituionale: - oxaloz care se traduce biologic prin hipercalciurie, hiperuricemie i acidoz hipercloremic. - cistinoza determin pe plan bilogic, fie o hiperaminoacidurie global izolat, fie o acidoz hipercloremic cu defect de concentrare a urinei. Diagnosticul se pune prin prezena de cristali de cistin n frotiurile de mduv i n examenul corneei cu lampa cu fant. - vrsturile fac parte i din tabloul clinic al hipoplaziei oligonefronice i nefronoftiziei ereditare n care diagnosticul se pune prin puncie renal. h) Hipercalcemia idiopatic sau prin intoxicaie cu vitamina D: Prezint chiar de la debut tulburri digestive foarte importante de tip anorexie i vrsturi. Progresiv se asociaz hipotrofie staturoponderal, hipertensiune arterial, stenoze vasculare, semne de insuficien renal consecutive nefrocalcinozei i manifestri neurologice consecutive crizelor de hipercalcemie acut. i) Vrsturile de cauz cardio-vascular Vrsturile se ntlnesc n: - insuficiena cardiac miocardite - supradozare digitalic - cardiopatii congenitale (dintre acestea din urm, anomaliile arcurilor aortei se manifest prin tulburri respiratorii paroxistice de tip dispnee, cianoz, tuse n timpul prnzurilor, dar i prin tulburri digestive cu vrsturi, ci false) Vrsturile copilului mare La copilul mare vrsturile sunt mai puin frecvente fa de sugar. Pot fi: 11

1. Urgene chirurgicale abdominale: a) Apendicita acut ntre 2-5 ani simptomatologia apendicitei acute este nespecific: dureri abdominale, vrsturi, diaree, febr. La copilul peste 5 ani debutul apendicitei acute este precedat de o perioad prodromal cu dureri vagi abdominale, vrsturi, grea, inapeten; uneori debutul se face prin colici abdominale, nsoite de vrsturi, febr. Vrsturile urmeaz, de obicei, apariiei durerilor; ele sunt la nceput alimentare, apoi bilioase; pot fi unice, repetate sau chiar incoercibile. Durerea spontan i, uneori, puternic, localizat n fosa iliac dreapt, poate avea caracterul de colic, nsoit de geamt. Absena scaunelor i a gazelor face parte n mod obinuit din tabloul simptomatic al apendicitei acute. La examenul fizic se poate constata imobilitatea peretelui abdominal cu dispariia micrilor peretelui abdominal n cursul respiraiei, semn important ce semnific suferina peritoneal. Tueul rectal, nsoit de dureri n regiunea pararectal dreapt (semnul Rotter) traduce suferin peritoneal. Tratamentul chirurgical se indic de urgen. b) Peritonita n peritonite, vrsturile precoce, nsoite de o stare continu de grea, sunt foarte frecvente. Vrsturile sunt la nceput alimentare i mucoase, apoi bilioase, iar cnd tranzitul este complet ntrerupt devin fecaloide. Apariia unei vrsturi precoce, fecaloide, pune diagnosticul de peritonit prin perforaie intestinal. c) Hernia inghinal trangulat Strangularea herniei inghinale este mai frecvent la sugar i copilul mic dect la copilul mare. Simptomele herniei inghinale strangulate includ: vrsturi i agitaie. Examenul fizic evideniaz o mas ferm, n regiunea inghinal sau inghino-scrotal. Distensia abdomenului i semnele eventuale de deshidratare devin evidente. Reducerea manual a herniei ncarcerate este posibil n majoritatea cazurilor. Dac reducerea manual nu este posibil sau semnele de peritonit sunt prezente se impune intervenia chirurgical de urgen. d) Aderene/bride peritoneale La orice copil operat pe abdomen trebuie pus n discuie i un tablou de ocluzie intestinal prin bride. 2. Afeciuni medicale digestive: a) Refluxul gastroesofagian b) Gastrita acut Debutul se face de obicei cu vrsturi sau hematemez. Durerea este simptomul cel mai comun, dar nu este totdeauna prezent. Diagnosticul poate fi presupus clinic, dar confirmarea necesit endoscopie cu biopsie i culturi. Etiologia este variat: ingestia de medicamente toxice, stressul, traumatismele, infeciile. Ageni terapeutici, ca aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, chimioterapice i eritromicina pot fi cauz de gastrit acut. Gastrita acut a fost observat dup infecii virale, traumatisme severe, intervenii chirurgicale, oc septic i hipertensiune portal. c) Duodenita Este un diagnostic care necesit confirmare morfopatologic. Modificrile radiologice sunt adesea nesesizate sau greit interpretate i modificrile vizualizate endoscopic sunt frecvent nesusinute de datele morfopatologice. n absena unei etiologii primare, ca boala 12

Crohn, tratamentul este similar cu acela al bolii ulceroase peptice. d) Ulcerul peptic Ulcerele peptice sunt clasificate n raport cu etiologia n primare i secundare. Ulcerele primare apar la copiii sntoi, n afara unei cauze delimitate. Ulcerele secundare sunt cauzate de un factor etiopatogenic clar identificat: medicamente (aspirin, corticoizi), boli acute sau cronice, stress (observat n cursul unei agresiuni grave - sindromul de copil btut, politraumatism, oc, intervenie chirurgical, arsuri) i/sau o patologie neurologic evolutiv. Ulcerele secundare sunt cele mai numeroase n patologia pediatric. La copil, cel mai comun ulcer primar este localizat duodenal i este de obicei solitar. Ulcerele multiple duodenale sugereaz sindromul ZollingerEllison. e) Parazitoze intestinale Ascaridioza poate produce - rareori - obstrucie intestinal mecanic i implicit vrsturi n cadrul unor complicaii acute ca ocluzia intestinal, invaginaia intestinal, perforaia intestinal. f) Trichobezoari Trichobezoarul, constituit din mase de pr, realizeaz tulburri digestive diverse i puin specifice: dureri abdominale, tulburri de tranzit, astenie, anorexie, crize de vrsturi i scdere n greutate. n unele cazuri, tabloul clinic realizeaz o subocluzie cronic. Uneori la palparea abdomenului se constat o mas anormal. Terenul este evocator: uoar retardare, tulburri de comportament. Afeciunea se observ mai ales la fete, la vrsta colar sau adolescen. Orientarea diagnosticului este uneori evident cnd istoricul demonstreaz o tricofagie i prezena de zone de pseudopelad. Radiologic se noteaz un aspect lacunar reticulat. g) Diareea acut n majoritatea cazurilor diareea acut este benign; n unele cazuri ns sindromul diareic poate fi sever cu: scaune frecvente cu aspect lichid, vrsturi, febr, semne de deshidratare acut sau foarte sever cu: scaune lichide numeroase, vrsturi explozive, meteorism abdominal important, sindrom de deshidratare, facies toxic, polipnee - ce traduce o stare de acidoz - i uneori tulburri de contien, oligoanurie, stare de oc. h) Patologia hepato-biliar: Sunt mai frecvente: hepatit acut viral, litiaza biliar, angiocolecistita, sindromul Reye. Vrsturile sunt frecvent asociate cu grea i anorexie. i) Pancreatita Diagnosticul este sugerat de: febr, grea, vrsturi i dureri severe n poriunea superioar a abdomenului, cu iradiere n spate. j) Tumori digestive sau extradigestive compresive 3. Afeciuni neurologice - meningita: vrsturile constituie un element al tabloului clinic tumorile intracraniene: vrsturile apar dimineaa, fr efort, spontane cu sau fr grea, provocate uneori de schimbarea de poziie a copilului La copilul mic la care cefaleea lipsete datorit disjunciei suturilor, vrsturile pot crea dificulti de diagnostic. 13 edemul cerebral: traumatic, infecios (vrsturi, alterarea contienei, anomalii neurologice difuze sau focale) hemoragiile intracraniene i hematomul subdural. Se nsoesc de simptome cardinale (vrsturi, iritabilitate, convulsii), n 5% din cazurile de hematom subdural vrsturile neexplicate pot reprezenta singurul simptom. Hematomul subdural organizat se manifest ns, n plus, cu convulsii, macrocefalie, lrgirea diametrului biparietal, febr prelungit, ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie i falimentul creterii hidrocefalia. Se nsoete de semne i simptome de hipertensiune intracranian prin obstrucie acut a traiectului ventriculo-subarahnoidian, manifestndu-se prin vrsturi, bombarea fontanelei anterioare, creterea rapid a dimensiunilor craniului, iritabilitate, stare letargic epilepsia abdominal: cnd coexist dureri abdominale paroxistice i accidente epileptice la copil i n familie migrena abdominal: cefalee, tulburri oculare, vertij asociate cu vrsturi 4. Afeciuni labirintice sau vestibulare Sunt cauzate de iritaia fibrelor vestibulare i labirintice care merg la nucleul vagal. n aceast categorie se includ vrsturile din otita medie cu labirintit i ru de micare (ru de automobil, ru de mare, ru de avion). Uneori n aceste cazuri se

noteaz o tendin familial. 5. Vrsturi de cauz metabolic cetoacidoza diabetic. Determin un tablou clinic dominat de vrsturi, semne de deshidratare, tulburri ale contienei, respiraie Kussmaul, halen acetonemic. 6. Intoxicaii Dintre substanele chimice cu aciune emetizant: salicilaii, digitalicele, citostaticele, unele antibiotice, vitamina A i D, alimentele alterate, plantele otrvitoare (ciuperci) unele substane (iod, crom, cupru, alcoolul metilic, alcoolul etilic, acidul oxalic, soda caustic, amoniacul). Vrsturile sunt consecina iritrii mucoasei tractului gastro-intestinal sau prin aciune central-nervoas. 7. Uremia terminal (stadiul al IV-lea al insuficienei renale cronice): anorexie, grea permanent, vrsturi. 8. Vrsturile de origine psihic Apariia vrsturilor n cursul administrrii meselor, anamneza ce evideniaz anxietate matern, un context familial particular (stri conflictuale, separarea prinilor, naterea unui alt copil), evoc la un copil vioi cu somnul perturbat, diagnosticul de vrstur de cauz psihic (vrsturi psihogene). Aceti copii prezint frecvent i mericism. Exist i vrsturi corelate cu aa numita fobie de coal (aceste vrsturi apar nainte sau imediat dup micul dejun, n timp ce copilul este acas sau se produc la coal, nu apar smbta sau 14

duminica); se asociaz cu dureri abdominale. Unii copii vars seara sau n cursul nopii dup triri stresante din cursul zilei. Vrsturile psihogene sunt foarte rezistente la tratament, necesitnd mult rbdare i msuri psihoterapeutice. 9. Vrsturile acetonemice sau periodice Vrsta de debut este variabil, n general ntre 12-14 ani. Terenul pe care survin aceste vrsturi periodice este particular. Este vorba de copii anxioi, emotivi, instabili, uneori hipotrofici sau cu un trecut digestiv cronic i anume: anorexie, alternan diaree-constipaie. n familie, se regsesc adesea accidente identice. Pe acest fond, cauzele declanatoare ale cetozei sunt variate, fizice sau psihologice: intolerane alimentare, regimuri dezechilibrate, eforturi fizice neobinuite, infecii, dar i emoii i eecuri colare. Patogenia cetozelor periodice rmne misterioas. S-a incriminat rolul postului, o tulburare n reglarea glicemiei, o perturbare neuro-hormonal facilitnd eliberarea acizilor grai sau o aciune suprarenalian. Pe plan clinic, accesul de cetoz cu vrsturi incoercibile este stereotip. Dup cteva zile de prodrom (anorexie, astenie, o stare de ru), apar vrsturile, brutal, dimineaa, la primul prnz i se repet apoi la cea mai mic tentativ de alimentare. Vrsturile sunt mai nti alimentare, devin mucoase, iar la finele accesului, bilioase sau chiar sanguinolente. Copilul, la nceput agitat, devine repede abtut, somnolent, se plnge de cefalee i uneori, de discrete dureri abdominale. Semnele de deshidratare sunt paralele cu intensitatea intoleranei digestive. Examenul clinic aduce elemente negative: abdomenul este suplu, palparea abdominal nu produce durere, ficatul este normal, nu sunt semne meningiene. Halena ns are un miros de aceton. Tulburrile umorale sunt tipice: n primele 24 ore, se noteaz o cetonurie i o cetonemie intens cu o glicemie, cel mai adesea normal sau discret cobort, echilibrul acido-bazic este meninut. n mod secundar, se observ o faz de hiperglicemie i cetoza diminu n mod lent. Evoluia crizei se face ctre rezoluie n cteva ore sau zile. Vrsturile nceteaz, starea general se restaureaz, apetitul devine normal. Pot apare ns i accidente de alcaloz ctre a 2-a sau 3-a zi a crizei. Ele sunt consecutive pierderii clorate prin vrsturi; pe de alt parte, o reacie glucocorticoid intens ar produce o alcaloz hipokaliemic. Tulburrile contienei sunt importante, realiznd adesea o veritabil com cu hipotonie muscular, hiporeactivitate tendinoas, accese de tetanie localizate la unele teritorii musculare, ileus paralitic clinic i radiologic, retenie de urin. Green clasific vrsturile dup criterii etiologice: 1. vrsturi mecanice 2. vrsturi reflexe 3. vrsturi de cauz metabolic, ereditar, cu debut precoce 4. vrsturi de cauz central 15

1. Vrsturile mecanice 1.1 Vrsturi mecanice obstructive Se produc datorit obstruciilor tractului gastrointestinal, obstrucii ce pot fi: a) obstrucii prin malformaii; b) obstrucii ctigate Malformaiile congenitale ale tractului digestiv devin evidente din perioada neonatal, fiind suspectate atunci cnd cantitatea de lichid gastric aspirat este mai mare de 20 ml i mai ales dac aspiratul este colorat n verde. Sunt sugestive: - apariia vrsturilor - distensia abdominal din primele 24-36 ore de la natere - neeliminarea meconiului Polihidramnios-ul (volum al lichidului amniotic > 2000 ml) sugereaz o posibil obstrucie intestinal nalt. Cnd se suspecteaz o cauz mecanic de vrstur se vor face radiografii abdominale simple n decubit i ortostatism. Vrsturile de cauz mecanic prin obstrucie recunosc peste 24 de cauze mai obinuite: 1.1.1 Atrezia i stenoza congenital a esofagului atrezia esofagian fr comunicare eso-traheal (vrsturi abundente de la natere) atrezia esofagian cu comunicare traheal sau bronic (salivaie, cianoz, sufocaie, tuse, respiraie zgomotoas, manifestri aprute imediat dup alimentaie) stenoz esofagian congenital mai larg (vrsturi mai tardive la introducerea alimentelor mai solide) 1.1.2 Diverticuli esofagieni (vrsturi din primele zile de via dup ingestia alimentelor, respiraie fetid) 1.1.3 Hernia diafragmatic (se manifest din perioada neonatal cu vrsturi, dispnee, cianoz, hematemeze) 1.1.4 Relaxarea cardio-esofagian sau calazia esofagian (vrsturi precoce de la vrsta de sugar, imediat dup ingestia alimentelor, poziia ortostatic dup supt amelioreaz simptomele) 1.1.5 Cardiospasmul esofagian sau acalazia (vrsturi precoce dup ingestia alimentelor, disfagie, alimentele solide sau semisolide sunt mai uor nghiite) 1.1.6 Stenoza postesofagit caustic apare dup ingestia de sod caustic sau acizi tari (vrsturile i refuzul alimentelor consistente apare la 2-3 sptmni de la ingestie cnd se constituie stenoza) 1.1.7 Stenoza hipertrofic congenital de pilor (vrsturi voluminoase, n jet dup un interval liber de 3 sptmni de la natere ce distrofiaz copilul, constipaie) 1.1.8 Spasmul piloric (vrsturi reduse cantitativ ce apar imediat dup natere) 1.1.9 Plicatura gastric: anomalie funcional gastric datorit ridicrii i plicaturrii marii curburi datorit mpingerii sale de ctre colonul transvers destins de gaze 1.1.10 Atrezii sau stenoze strnse duodenale (pot produce aspect de ocluzie intestinal acut) 16

 stenoza supravaterian (vrsturi fr bil, meconiu normal cu bil) stenoza subvaterian (vrsturi bilioase, meconiu fr bil) 1.1.11 Stenoza duodenal puin strns (vrsturi n criz de la natere sau mai trziu). 1.1.12 Atrezia intestinal (vrsturi bilioase apoi fecaloide ce apar la cteva ore de la natere, constipaie, alterarea strii generale) 1.1.13 Imperforaie anal (sindrom obstructiv precoce din primele 24-36 ore dup natere: vrsturi, distensie abdominal, absena eliminrii meconiului) 1.1.14 Dopul de meconiu ngroat poate fi o manifestare a fibrozei chistice sau a bolii Hirschsprung (vrsturi bilioase, distensie abdominal, absena eliminrii meconiului) 1.1.15 Ileusul meconial: cea mai precoce manifestare a fibrozei chistice fiind determinat de meconiul gros aderent (manifestri de obstrucie intestinal din primele 24-36 ore de la natere) 1.1.16 Stenoza intestinal (vrsturi, constipaie, megacolon aprute de la natere) 1.1.17 Malrotaia intestinului subire: asimptomatic sau simptomatic (vrsturi bilioase, distensie abdominal, peristaltic vizibil, semne aprute din primele sptmni de via sau mai trziu) 1.1.18 Volvulusul: afecteaz intestinul mijlociu i apare n caz de malrotaie prin incompleta fixare a intestinului (vrsturi bilioase din a 3 4-a zi de via, dar este posibil debutul la orice vrst; se poate remite spontan urmat de episoade recurente i se manifest ca vrsturi ciclice la copiii mai mari) 1.1.19 Pancreasul inelar: cauz rar de obstrucie intestinal complet sau parial 1.1.20 Invaginaia intestinal (vrsturile sunt alimentare, bilioase uneori fecaloide, snge n scaun sau la tueul rectal, dureri abdominale violente, intermitente) 1.1.21 Herniile trangulate sunt pe primele locuri ntre cauzele de ocluzii intestinale 1.1.22 Aderenele peritoneale: pot genera vrsturi 1.1.23 Ileusul paralitic: apare la sugarii grav afectai cu pneumonie sau alte boli infecioase, peritonit, hipokalemie, stri postoperatorii 1.1.24 Corpii strini: - trichobezoar - lactobezoar - ghem de ascarizi 1.1.25 Hematomul peretelui intestinal produs prin traumatism (grea, vrsturi bilioase, febr, dureri abdominale) 1.1.26 Boala Hirschsprung (manifestri de ocluzie din prima lun de via apoi vrsturi accidentale, constipaie, distensie abdominal) 1.1.27 Duplicaiile tractului digestiv (vrsturi, dureri abdominale cu caracter colicativ prin obstrucie intestinal parial) 1.2 Vrsturi mecanice neobstructive: tusea seac 2. Vrsturile reflexe Sunt produse de stimuli cu punct de plecare din: tractul gastro-intestinal, genitourinar, labirint, provocate de medicamente i toxice, alte cauze. 17

2.1 Vrsturi reflexe cu punct de plecare din tractul gastro-intestinal 2.1.1 nghiirea de lichid amniotic (vrsturi n primele 2-3 zile de via) 2.1.2 mucusul faringian (vrsturi ce apar la trezirea din somn) 2.1.3 edemul luetei 2.1.4 stomatitele 2.1.5 gastrita - pseudomembranoas (obinuit difteric) - coroziv: dup ingerare de sod caustic, amoniac gastroenterita acut bacterian sau viral (rotavirus) 2.1.6 alergia alimentar: vrsturi, urticarie, strofulus, edem, Quinke 2.1.7 ulcerul gastric i/sau duodenal (la copilul mic: anorexie, vrsturi, dureri abdominale) 2.1.8 enterocolita necrozant boala apare mai frecvent la prematuri la vrste foarte mici (anorexie, vrsturi bilioase, distensie abdominal, diaree cu snge, icter, detres respiratorie, stare septic, stare de oc) 2.1.8 perforaia spontan a stomacului poate apare n prima sptmn de via (vrsturi bilioase, distensie abdominal, oc) 2.1.9 boala celiac: vrstura poate reprezenta uneori prima manifestare a bolii. 2.1.10 apendicita: la sugari i copiii mici vrstura poate fi singurul simptom precoce 2.1.11 peritonita acut: vrstura fecaloid este determinat de ileus 2.1.12 boli hemoragice ce se manifest cu sngerri ale tractului gastrointestinal (purpura H. Schonlein) 2.1.13 sindromul arterei mezenterice superioare: dilataie duodenal cu staz intermitent (vrsturi, dureri abdominale cu caracter colicativ, scdere n greutate) 2.1.14 ocluzia vascular mezenteric (vrsturi, dureri abdominale intermitente, diaree sau constipaie, scaune cu snge) 2.1.15 infeciile respiratorii: vrstura fiind determinat fie de efectul iritant al secreiilor nghiite sau de infecia simultan a tractului gastro-intestinal 2.1.16 scarlatina: vrstura la debutul bolii este caracteristic 2.2 Vrsturi reflexe cu punct de plecare n tractul genito-urinar La sugar i copilul mic vrstura poate fi unicul simptom 2.2.1 pielonefrita (vrstura proiectat la distan unde peristaltice 2.2.2 anomalii obstructive 2.2.3 hidronefroza 2.2.4 litiaza urinar 2.2.5 glomerulonefrita acut (vrstura apare n perioada prodromal) 2.3 Vrsturi reflexe determinate de stimuli plecai din labirint 2.3.1 otita medie cu labirintit 2.3.2 rul de micare (ru de automobil, ru de mare, ru de avion) 2.4 Vrsturi reflexe provocate de medicamente i toxice: salicilai, digitalice, aminofilin, 18

intoxicaia cu plumb Vrstura poate fi provocat prin aciune central nervoas sau prin iritaia mucoasei tractului gastro-intestinal. 2.5 Alte cauze de vrsturi reflexe 2.5 1 Acidoza (diabetic sau din alte cauze) 2.5.2 Insuficiena renal (uremia) 2.5.3 Hepatita infecioas 2.5.4 Sindromul Reye 2.5.5 Tetania neonatal (vrsturi, convulsii, spasme musculare) 2.5.6 Hipercalcemia 2.5.7 Pancreatita 3. Vrsturile de cauz metabolic, ereditar, cu debut precoce Vrsturile sunt foarte precoce (la nou-nscut), boal metabolic ereditar putnd fi depistat prin teste screening i confirmat prin date secundare de laborator i apoi prin teste definitive. 3.1 Tulburrile biosintezei steroizilor (sindromul Toni Debr-Fibiger = hiperplazia suprarenal congenital virilizant) Teste de laborator: dozarea electroliilor n snge analiza steroizilor n snge i urin 3.2 Tulburrile ciclului ureei Teste de laborator: determinarea amoniemiei dozarea aminoacizilor n snge i urin dozarea acidului orotic n urin determinarea enzimelor specifice 3.3 Hipervalinemia Teste de laborator: determinarea valinei determinarea enzimei specifice 3.4 Fenilcetonuria Teste de laborator: testul Guthrie dozarea aminoacizilor n snge i urin 3.5 Galactozemia Teste de laborator: determinarea calitativ a substanelor reductoare neglucidice n urin determinarea enzimei specifice n ficat 3.6 Fructozemia Teste de laborator: determinarea substanelor reductoare neglucidice n urin determinarea enzimei specifice 3.7 Acidemiile organice (propionic, izovalemic, metilmalonic, argininemia) Teste de laborator: determinarea cetonuriei 3.8 Boala Wolman Teste de laborator: depistarea activitii lipazei acide n ficat depistarea radiologic a calcificrilor adrenale 19

4. Vrsturile de cauz central 4.1. Vrsturile de cauz central cu afectare a sistemului nervos central 4.1.1 Edemul cerebral: se poate evidenia la nou-nscut n primele 2-3 zile de via, fiind cauz de vrsturi i convulsii; edemul cerebral acut traumatic poate fi focal sau generalizat 4.1.2 Hemoragia intracranian i hematomul subdural pot prezenta: vrsturi, convulsii, iritabilitate. n 5% din cazurile de hematom subdural vrsturile neexplicate pot reprezenta singurul simptom 4.1.3 Hidrocefalia poate determina semne i simptome de hipertensiune intracranian prin obstrucia acut a unturilor l.c.r. manifestndu-se prin: vrsturi, bombarea fontanelei, creterea dimensiunilor capului, iritabilitate, stare letargic 4.1.4 Meningita, meningencefalitele, coleciile subdurale care complic meningita bacterian 4.1.5 Abcesele intracraniene 4.1.6 Tumorile cerebrale 4.1.7 Epilepsia: vrstura poate reprezenta aura crizelor majore 4.1.8 Boala Leigh: vrsturi recurente, stare letargic, disfuncie a punii cerebrale, disfagie, slbiciunea muchilor feei, respiraii neregulate, paralizii extraoculare, ataxie 4.1.9 Intoxicaia cu plumb: encefalopatie + hipertensiune intracranian (vrsturile frecvente, explozive putnd fi manifestarea iniial) 4.1.10 Hipoglicemia idiopatic 4.1.11 Migrena: vrsturi, hemicranie, tulburri vizuale 4.2. Vrsturi de cauz central fr afectare a sistemului nervos central 4.2.1 Metabolii anormali prezeni n diferite stri patologice (uremia, acidoza diabetic, ciroza hepatic, acidoza cronic de origine renal) 4.2.2 Infeciile acute (septicemia) n special la nou-nscut i sugarii mici Vrsturile psihogene Vrsturile ciclice acetonemice TRATAMENTUL VRSTURILOR 1. Tratamentul etiologic 2. Tratamentul reparator 3. Tratamentul simptomatic 1. Tratamentul etiologic Se va trata cauza atunci cnd este cunoscut. - Tratament chirurgical: atrezii, stenoza hipertrofic de pilor, volvulus, invaginaie - Tratament antibiotic: n stri infecioase grave Tartament postural: plicatura gastric, refluxul gastro-esofagian - Tratament alimentar: n boli metabolice excluderea alimentului contraindicat 20

Galactozemia: excluderea laptelui i derivatelor sale (sunt permise: Cazeolact, Nutramigen, Al 110, Lactopriv) Fenilcetonuria: regim alimentar srac n fenilalanin (Lofenalac, Berlophen) 2. Tratament reparator: aport oral sau parenteral de ap i electrolii pentru corectarea deshidratrii, dezechilibrului acidobazic i aport de glucoz (zahr) 68gr/kgc pentru corectarea cetozei. 3. Tratament simptomatic - ngroarea alimentelor cu 1-2% Arobon, Ceratonia sau 3-5% mucilagiu de orez, sup de morcov - Tratament postural: hernia hiatal, calazie, plicatura gastric Antispastice: Fenobarbital 1ctg/Kg/24 ore Clorpromazin 1-3 mg/Kg/24 ore Tinctura belladona 1-2 picturi/an/24 ore Metoclopramida 0,5-1 mg/Kg/24 ore 21