Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

Facultatea de Medicin General

- TEZ DE DOTORAT REZUMAT

Conductor tiinific, PROF. DR. TELEKI NICOLAE

Doctorand, DR. DIMULESCU DANA-MARIA

BUCURETI - 2007 -

CUPRINS Cuprins ............................................................................................................................................. 2 I. PARTICULARITI ALE TERAPIEI POSTURALE N LBP, AFECIUNI REUMATISMALE INFLAMATORII (SA), POSTTRAUMATICE, NEUROLOGICE (SECHELE AVC)............................................................................................................................. 3
1. Particulariti ale terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator n LBP, HDL, HDL operat, stenoz de canal lombar................................................................................................................................... 3 2. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale n SA .............................................................................. 4 2.a. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale la nivelul membrului superior n SA .............. 4 2.b. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior n SA ................. 4 2.c. Particulariti clinice i ale terapiei posturale la nivelul coloanei vertebrale n SA ...................... 5 3. Particulariti ale terapiei posturale n afeciuni posttraumatice la nivelul membrului inferior ............. 7 3.a. Aspecte ale terapiei posturale n traumatisme ale oldului.............................................................. 7 3.b. Particulariti ale terapiei posturale n traumatisme ale genunchiului.......................................... 7 3.c. Aspecte ale terapiei posturale n traumatisme ale complexului glezn-picior. .............................. 8 4 . Particulariti ale terapiei posturale n afeciuni neurologice (sechele AVC).......................................... 8 4.a. Aspecte ale terapiei posturale n faza flasc a AVC ......................................................................... 8 4.b. Aspecte ale terapiei posturale la nivelul membrului superior, n faza spastic a AVC ................ 8 4.c. Particulariti ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior, n faza spastic a AVC....... 9

II. MOTIVAIA I OBIECTIVELE CERCETRII.................................................................. 11 III. MATERIAL I METOD ...................................................................................................... 12 IV. REZULTATELE OBINUTE I DISCUTAREA LOR ........................................................ 15
A. Screening al pacienilor cu patologie a sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internai in Clinica de Recuperare a INRMFB, n perioada 2002-2004........................................................................................... 15 B. Studii retrospective privind eficiena programului recuperator n afeciuni ale sistemului neuro-mioartro-kinetic, la pacienii internai in Clinica de Recuperare n perioada 2002-2004. ............................... 18 B.I. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu LBP i radiculopatii n Clinica de Recuperare Medical .................................................................................................................................................... 18 B.II. Studiu retrospectiv pe un lot de 100 bolnavi cu SA n Clinica de Recuperare Medical ........ 21 B.III. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn) n Clinica de Recuperare Medical................................................ 23 B.IV. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu sechele AVC n Clinica de Recuperare Medical .................................................................................................................................................... 26 C. Studii prospective, randomizate, privind eficacitatea terapiei posturale n cadrul recuperrii pacienilor cu afeciuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internai n Clinica de Recuperare, n perioada 2004 2006................................................................................................................................................................. 29 C.I. Studiu prospectiv, randomizat pe 2 loturi de 60 bolnavi, cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate, cu i fr terapie postural ...................................................................................................................... 29 C.II. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 45 bolnavi cu afeciuni reumatismale inflamatorii SA - cu accent pe terapia postural...................................................................................................... 38 C.III. Studiu prospectiv, randomizat, pe dou loturi de 50 bolnavi, cu afeciuni posttraumatice (fracturi) ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn), cu i fr terapie postural ............... 42 C.IV. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 50 bolnavi cu sechele AVC, cu i fr terapie postural .................................................................................................................................................... 50 1. Criterii de selecie a loturilor de bolnavi i caracteristicile loturilor studiate.......................................... 12 2. Metodologia de evaluare utilizat .............................................................................................................. 12

V. CONCLUZII FINALE .............................................................................................................. 55 VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIV ............................................................................................... 57

____________________________ * Rezumatul cuprinde fragmente din ultimul capitol din partea general i o selecie din graficele, tabelele i referinele din partea special

I. PARTICULARITI ALE TERAPIEI POSTURALE N LBP, AFECIUNI REUMATISMALE INFLAMATORII (SA), POSTTRAUMATICE, NEUROLOGICE (SECHELE AVC)
1. Particulariti ale terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator n LBP, HDL, HDL operat, stenoz de canal lombar a) Repausul, ca form a terapiei de cruare, este necesar datorit durerilor i impotenei funcionale din cadrul LBP. Dei necesar i benefic n multe situaii, repausul sistemic trebuie limitat n timp, fiind conoscute efectele sale negative asupra structurilor i funciilor neuromusculare, osteo-articulare, cardio-vasculare, respiratorii .a. n acelai timp, repausul la pat trebuie nsoit de aplicarea sistematic a unor mobilizri active i exerciii adecvate ale segmentelor neafectate i unele posturri. Modalitatea i durata repausului depind n mare msur de natura i severitatea simptomelor. Dac durerea lombar joas este moderat se poate recomanda limitarea activitii fizice, adic evitarea ridicrii greutilor, a poziiilor fixe prelungite de anteflexie a trunchiului, a cltoriilor ndelungate cu maina. n faza urmtoare se elimin poziia ezut prelungit, mersul pe jos pe distane mari, urcatul scrilor. Dac pacientul nu se poate dispensa de urcatul scrilor se recomand ca acesta s se fac ca la copiii mici, adic s pun ambele picoare pe treapt i apoi s se urce urmtoarea treapt. Dac un astfel de program nu aduce ameliorarea fenomenelor algice, se recomand repausul la pat(28). Decubitul dorsal n extensie nu este eficient de obicei deoarece menine lordoza lombar. Este necesar un grad de flexie lombar, care se realizeaz prin ridicarea capului patului la 30o i uoara ndoire a genunchilor. Repausul n decubit dorsal este justificat de dou aspecte: simptomatic pacienii relateaz scderea durerilor i a discomfortului odat cu reapusul, iar studiul presiunilor intradiscale a dovedit c acestea sunt minime n poziie de decubit dorsal. Repausul se face n posturi antalgice, pe saltea tare: - decubit dorsal, cu capul i umerii ridcai pe o pern, genunchii flectai cu un sul sub ei, picioarele se sprijin pe tlpi; - decubit lateral, n poziia coco de puc; - decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90o, gambele sprijinindu-se pe un scunel sau o cutie; - oricare alt postur, orict ar prea de bizar, n care pacientul simte ameliorarea fenomenelor algice(194;195). n aceast etap repausul este total, pacientului i se aduce masa la pat. Se except mersul la toalet, deoarece folosirea unei ploti produce un stres mecanic mai mare dect simpla deplasare la toalet. Studii recente au demonstrat ns c, dei repausul la pat aduce uurarea durerii, durata acestuia trebuie s fie scurt, adic nu mai mult de 2-3 zile. Prelungirea repausului la pat se nsoete de efecte negative n plan psihologic (perceperea unei afeciuni severe), economic (absenteism), decondiionare muscular (atrofie) i cardio-pulmonar, complicaii acute (tromboembolism, pierderi de mas mineral osoas, hipercalcemie i hipercalciurie). Exist o serie de studii care demonstreaz ameliorarea nutriiei discului odat cu micarea. Depirea episodului dureros las loc programului de kinetoprofilaxie secundar, adic de prevenire a recidivelor. n cadrul acestui program, cunoscut sub denumirea de coala spatelui cuprinde tehnici de posturare care urmresc reducerea lordozei lombare(165): - decubit dorsal cu genunchii flectai i umerii uor ridicai; - decubit lateral cu coapsele i genunchii uor flectai; - ortostatism, cu pantofi fr tocuri i/sau cu un picior pe un scunel (15-20cm), scurtarea distanei pube-xifoid, presarea lombei pe un zid, urmrirea din profil, n faa oglinzii, a retragerii peretelui abdominal i delordozrii lombei; - eznd, linia genunchilor deasupra liniei oldurilor cu 8-10cm, picior peste picior, lipirea spatelui de sptar (nu st pe marginea scaunului), tragerea nspre volan a scaunului oferului etc(364;459;473;489;494). b) Exist situaii n care se recomand purtarea unei orteze spinale. Aceasta se face ori de cte ori este nevoie de: - limitarea micrilor spinale; - corectarea posturilor; - reducerea stresului mecanic pe segmentele lombare inferioare(118;170). Exist dou moduri de a realiza aceste deziderate: corsetul simplu i corsetul rigid. Diferena dintre ele const n faptul c acesta din urm are elemente rigide orizontale. Avantajele corsetului rigid fa de corsetul simplu: limiteaz micrile ntr-o msur mai mare; permite control postural lombar mai bun; limiteaz micrile de lateralitate i rotaie. Avantajele corsetului simplu: este mai uor de acceptat din punct de vedere estetic; pacienii vrstnici l accept mai uor; asigur un control postural mai bun dac pacientul este obez; este mai uor dect corsetul rigid; se pare c scade ntr-o msur mai mic tonusul muscular prin folosire ndelungat; asigur o compresie abdominal mai bun.
3

Corsetul rigid acioneaz prin limitarea mobilitii spinale, iar corsetul simplu prin crearea unei legturi abdominale care nu numai crete presiunea intraabdominal, ceea ce va reduce ncrcarea discului intervertebral, dar i aplatizeaz abdomenul i reduce lordoza lombar. Corsetele rigide proiectate pentru coloana lombar respect principiul celor trei puncte de presiune, principiu enunat de Henrx H. Jordan. El a propus ca forele de susinere ale unui corset eficient s fie aplicate din trei direcii. De pild, aceste trei fore ar putea fi: anterior marginea superioar a pelvisului i cutia toracic i posterior coloana lombar. Corsetul rigid al lui Williams pentru lordoza lombar are cele trei puncte astfel repartizate: posterior marginea inferioar a cutiei toracice i regiunea sacrat i anterior abdomenul inferior. n toate cazurile suma forelor de un sens trebuie s fie egal cu fora din cellalt sens, iar aceasta din urm trebuie s se gseasc la jumtatea distanei dintre primele dou. Variante de corsete rigide: corsetul rigid Knight este un cadru metalic format din dou lame verticale lombare posterioare i dou lame laterale legate superior i inferior prin alte dou lame. Anterior se afl un or legat de cadrul metalic posterior prin trei perechi de curele. Acest corset rigid limiteaz flexia, extensia, micrile de lateralitate i asigur compresie abdominal. Corsetul rigid Williams (pentru lordoz) este format posterior dintr-o band pelvian i una toracal solidarizate prin benzi laterale oblice, iar anterior are un suport abdominal. Acest corset rigid reduce lordoza lombar i crete presiunea intraabdominal. Corsetul rigid Taylor este format posterior din dou benzi toraco-lombare legate unei alte benzi pelviene. Benzile verticale sunt asigurate de prelungiri intrascapulare i axilare. Anterior exist un suport abdominal. Este un corset de hiperextensie, care limiteaz flexia anterioar a trunchiului, predominant n zona toraco-lombar i apoi n zona lombar propriu-zis. Corsetele simple sunt fabricate din materiale textile i ntrite pe alocuri de lame rigide sau flexibile i pot fi ajustate cu ajutorul ireturilor laterale sau posterioare. Centura trohanterian are o lime de 3-8 cm i se aeaz n spaiul dintre creasta iliac i marele trohanter. Are rol de a susine articulaiile sacroiliace prin ntrirea inelului pelvian. Unii autori consider c basculeaz pelvisul anterior. Corsetul sacroiliac este mai lat dect centura trohanterian, dar servete acelorai scopuri. Corsetul lombo-sacrat urc posterior deasupra jonciunii dorso-lombare, inferior se sprijin pe creasta iliac (la femei coboar pn la partea superioar a coapselor). Tot posterior, dar pe prile laterale se afl benzi verticale rigide pentru a limita lordoza lombar. Corsetul dorso-lombar este asemntor cu cel dinainte, dar se ntinde superior pn sub omoplai(153). Dezavantajele oricrui suport lombar: - hipotrofie muscular secundar lipsei de solicitare a unor grupe musculare; - limitarea mobilitii scade elasticitatea muchilor i tendoanelor, cu contracturi-retracturi ce pot fi surse de durere; - starea de dependen psihologic(9). Iwakiri i Sotoyama (242) au dezvoltat pentru prevenirea LBP, trei tipuri de suporturi ce susin gleznele i au evaluat efectele sprijinului postural asupra disconfortului subiectiv i al activitii musculare; au inclus 9 femei voluntare, solicitate s spele farfurii, n patru posturi de lucru: fr suport de postur, cu un tip rotund de suport, cu tip mic, rectangular de suport i cu un tip mare, rectangular de suport. Subiecii i-au susinut abdomenul (prin intermediul marginii blatului de buctrie). n cele trei posturi cu suport, 21,510% din greutate a fost susinut de acesta; a sczut disconfortul subiectiv, a sczut nivelul activitii muchilor lombar. S-a constatat c tipul rotund de suport a fost mai eficient n scderea disconfortului n regiunea lombar i n scderea activitii musculaturii lombare. c) Exerciii de relaxare, indicate mai ales la bolnavii cu contracturi musculare paravertebrale. Se urmrete antrenarea bolnavului n sensul contientizrii muchilor contractai, pentru a reui relaxarea lor i prevenirea tensiunii lor constante (exerciii de tip hold-relax, utiliznd poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre n scopul influenrii musculaturii trunchiului). Procesul de contientizare poate beneficia de tehnici de biofeed-back EMG. Pot fi utilizate de asemenea programe posturale, exerciii respiratorii, exerciii n ap(459). 2. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale n SA 2.a. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale la nivelul membrului superior n SA Posturarea corectiv n poziie funcional la nivelul membrului superior trebuie s asigure urmtoarele unghiuri: - articulaia umrului flexie: 45 grade, abducie: 60 grade, rotaie: 0 grade; - articulaia cotului flexie 90-100 grade, mna n semipronaie; - articulaia pumnului extensie: 30-35 grade, deviaie cubital: 15 grade, semipronaie: 30-45 grade; n ortostatism i mers principalul element kinetologic de igien postural l constituie controlul activ permanent al posturii, simetriei i aliniamentului corpului, bazat pe contientizarea kinestezic i n limita oportunitilor de feed-back telereceptiv. Pacientul trebuie s aib o poziie dreapt, cu meninerea umerilor ntr-o atitudine aliniat i discret retropulsat; nu se foreaz retropulsia care se asociaz automat i cu poziia prea ridicat a umerilor, postura ce aparine habitusului spondilolitic. Se recomand ca repausul n decubit dorsal s se fac prin intermediul unor sculei de nisip aezai pe faa anterioar a umerilor, n scopul corectrii proieciei lor anterioare(399). 2.b. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior n SA Afectarea articulaiei oldului este frecvent bilateral, cu debut insidios; cnd prinderea articulaiilor coxofemurale este sever, se poate ajunge la anchiloza articular i invaliditate. Hidartroza intermitent a genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juvenil al SA; entezitele sunt responsabile de apariia sensibilitii dureroase la nivelul
4

marelui trohanter, tuberculilor tibiali, calcaneului. Talalgiile acuzate frecvent de pacieni la debutul bolii, sugereaz prezena entezitei, fiind urmarea fasciitei plantare sau tendinitei achiliene. La nivelul oldului i genunchiului se constat apariia deficitului de extensie-flexumul. Pentru old se va utiliza decubitul dorsal, cu saci de nisip pe treimea distal a coapsei sau decubitul ventral cu un sac de nisip pe sacru i o pern mic sub genunchi, decubit dorsal la marginea patului, lasnd membrul inferior s atrne. Poziia sfinxului este util pentru alinierea i antrenarea n extensie a oldurilor. Pentru genunchi se postureaz membrul inferior pe o pern sau pe un scaun, lsnd genunchiul extins prin propria greutate sau se utilizeaz o greutate pe rotul. Posturarea corectiv n poziie funcional la nivelul articulaiilor membrului inferior trebuie s respecte urmtoarele unghiuri(399): - articulaia oldului: flexie: 15 grade, abducie: 5 grade; - articulaia genunchiului: poziia anatomic de zero; - articulaia gleznei: piciorul la 90 grade sau n uoar extensie. 2.c. Particulariti clinice i ale terapiei posturale la nivelul coloanei vertebrale n SA Expresia afectrii articulaiilor sacroiliace este apariia durerii lombare sau fesiere, cu caracter inflamator, creia i se poate asocia o radiculalgie sciatic, cu iradiere pn n spaiul popliteu, recidivant, bilateral, ce apare alternant (sciatica n bascul)(439;450). Diminuarea mobilitii coloanei lombare este determinat la debutul bolii, de contractur paravertebral, secundar procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali. Odat cu progresia bolii, coloana devine imobil, cu tergerea lordozei lombare; poziia antalgic de anteflexie adoptat de pacient determin accentuarea cifozei toracale, la care se adaug durerile toracice i diminuaea expansiunii cutiei toracice (prin afectarea articulaiilor costo-vertebrale). Afectarea coloanei cervicale duce la limitarea mobilitii i devierea anterioar. n stadiile avansate de evoluie, se ajunge la un habitus patognomonic (poziia de schior): angularea n flexie a jonciunii cervico-dorsale, cu protracia anterioar a capului i hiperlordoza n 2/3 superioare ale coloanei cervicale, cu sau fr laterodeviaia acesteia, cifoza dorsal superioar sau cifoscolioza, tergerea lordozei lombare, bascularea anterioar a bazinului i flexum de old i genunchi(6;505). n recuperarea pacienilor cu SA, kinetoterapia deine un rol esenial, obiectivele ei fiind: - evitarea/limitarea deformrilor, a deposturrilor coloanei i oldurilor; - evitarea/limitarea extinderii redorilor i anchilozelor; - meninerea tonusului muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului; - meninerea unei ventilaii toracice ample, ce asigur volumele pulmonare mobilizabile n limite ct mai normale(399;505). Pentru meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului, se recurge la: - adoptarea unor posturi corecte n activitile zilnice; - posturi corective; - exerciii corectoare i de contientizare postural. Posturile corecte ce se adopt n activitile cotidiene sunt: - decubit dorsal pe pat tare, fr pern sub cap, cu oldurile i genunchii perfect ntini, o pernu sub lombe; - stat pe scaun cu sptar nalt, cu o pern la nivelul lombei, realizndu-se contactul permanent al spatelui cu sptarul, pn la spinele scapulare; - masa de lucru s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas, ochii la 30 - 40 cm de lucrul de pe mas, pentru meninerea erect a trunchiului; - evitarea statului ndelungat pe fotoliu sau pe scaun; - n ortostatism se caut meninerea distanei maxime ntre xifoid i pube (postur erect)(118). Exerciiile posturale Forestier: - decubit dorsal pe pat tare, fr pern sau cu o mic pern sub coloana dorsal, minile sub ceaf, coatele ncearc s ating planul patului; - decubit dorsal cu o mic pern sub coloana dorsal, membrele superioare pe lng corp, cu saci cu nisip amplasai pe faa anterioar a umerilor i pe genunchi; - decubit ventral cu o pern sub abdomen, membrele inferioare n extensie, minile pe cap; - decubit ventral n sprijin pe antebrae, cu membrele inferioare n extensie (poziia sfinxului); - decubit ventral cu pern sub piept, o mic pern sub frunte, saci cu nisip pe coloana dorsal i pe bazin. Exerciiile corectoare i de contientizare postural: - n ortostatism, clciele la 15 cm de un perete, se ia contact cu zidul prin sacru, apoi cu omoplaii i occiputul, meninndu-se poziia 1-2 min., apoi se rupe i se reface; - n eznd pe duumea cu spatele la un perete, se caut contactul prin trei puncte (sacru, omoplat, occiput), derulnd coloana de-a lungul zidului de jos n sus; - din patrupedie cu braele flectate, nasul la sol, se lordozeaz, apoi se cifozeaz coloana pentru contientizarea poziiei sale(399; 460;505). Imobilizrile ortetice de contenie se aplic n scop profilactic pe perioada repausului nocturn, continuu i preferabil discontinuu pe perioada repausului la pat de peste zi (de 2-3 ori cte dou ore); se utilizeaz n formele periferice rapid evolutive, cu leziuni teno-ligamentare marcate i contracturi reflexe antalgice ce depostureaz segmentul articular respectiv cu riscul producerii anchilozei. Se prefer ortezele termoplastice (polisar). n puseele evolutive marcate i severe, prevenia kinetologic a deposturrilor se poate realiza i prin fixarea unor dispozitive exterocorective, de tip dinamic: se poate utiliza un corset din materiale elastice rezistente, care, pe lng prevenia relativ a deposturrii, poate realiza o reposturare parial, dar pemanent prin imprimarea la fiecare respiraie, a unei micri de redresare-extensie (cifozarelordozare) la nivel vertebral (corsetul este decupat la nivel dorsal superior i mediu, lsnd regiunea cervico-dorsal
5

superioar i mijlocie liber, dar cu sprijin toraco-sternal i o extensie superioar din acelai material la nivel mentonier)(399). Aceast reeducare postural este completat pentru coloana cervical de micrile mentonului care, prin intermediul dispozitivului de sprijin n timpul vorbirii sau masticaiei, imprim coloanei cervicale o micare de extensie. Posturarea corectiv la nivelul coloanei vertebrale se face n poziia de funciune, ce coincide cu poziia zero (cu meninerea curburilor fiziologice: la nivelul segmentului cervical 36 grade, la nivelul segmentului dorsal 35 grade, la nivelul segmentului lombar 50 grade). n ortostatism i mers, pacientul va avea o poziie ct mai dreapt, cu meninerea capului n poziie erect, cu alinierea consecutiv i dezangularea jonciunii cervico-dorsale; coloana dorsal, prin educarea permanent a expansiunii toracelui n inspir, trebuie meninut ntr-o poziie erect, cu minimizarea tendinitei la cifoz. Cu ajutorul musculaturii lombare i lombosacrate, n balan i sinergism funcional cu musculatura abdominal trebuie meninut lordoza lombar reflectat de valoarea normal a unghiului promonctorial (15 grade) asociat cu un tonus corespunztor al musculaturii abdominale i o poziie tonic a abdomenului. Asigurarea acestui autocontrol postural i verificarea acestuia (oglinzi, geamuri) este un element permanent de prim importan pentru igiena postural; pacienii aflai n puseu mediu activ pot efectua scurte exerciii corectoare i de contientizare poziional de tip alungire axial activ(547). Meninerea i corectarea supleei articulare se realizeaz prin exerciii active, practicate de dou ori pe zi, n edine de 15-20 min., ce au ca scop asuplizarea vertebral n toate segmentele, precum i a articulaiilor periferice posibil afectate (coxofemurale, scapulohumerale, genunchi, coate, glezne, pumni), asuplizarea cutii toracice. Pentru coloana dorso-lombar, exerciiile cele mai indicate flexie-extensie la nivelul segmentului cu redoare sunt cele n poziie patrupedic, dup tehnica Klapp; exist dou tipuri de poziionri ale trunchiului(399;460): a) poziii lordozante care, n funcie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale. Exist trei poziii redresate, ce corespund segmentelor L4-L5; L1-L2; D11-D12; poziia orizontal ce corespunde lui D8-D10 i dou poziii coborte, pentru D6-D7 i D3-D5. Bolnavul execut din aceste poziii, micri de arcuire a spatelui, cu ridicarea capului n inspir profund, cu meninerea cteva secunde i revenirea n expir. b) poziiile cifozante, n care trunchiul este meninut n cifozare dorso-lombar, flexibilitatea coloanei dorsale fiind obinut n poziiile redresate, iar a coloanei lombare, n cele profunde (sub orizontal). Studiindu-se variante ale acestei metode, s-a concluzionat c pentru musculatura cervical i lombar poziia cea mai bun este cea cobort cu braele nainte, n timp ce pentru musculatura dorsal, poziia de elecie este cea orizontal, cu minile pe ceaf. n toate poziiile trunchiului asocierea braelor extinse pe lng cap sau cu minile la ceaf, se realizeaz fore musculare mai mari dect n aceleai poziii cu minile la spate sau pe olduri. Sunt utile i exerciiile din decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse, prin ridicarea braelor simetric n inspir, cu revenire pentru solicitarea segmentelor dorso-lombar n lordoz sau exerciii de asuplizare i nclinare lateral i rotaii ale coloanei din decubit dorsal i lateral, aezat clare pe un scaun sau din ortostatism. La nivelul coloanei cervicale se combate proiecia nainte a capului prin micri de retropulsie a acestuia n decubit dorsal i apoi ale ntregului corp (din ortosatism bolnavul arunc o minge n sus i o prinde, din poziia eznd, bolnavul flecteaz trunchiul i rotete capul pentru a atinge cu urechea genunchiul opus sau i extinde braele lateral i le urmrete cu privirea, din patrupedie face flexie, extensie, nclinare lateral i circumducie a capului). Pentru asuplizarea esuturilor i creterea amplitudinii micrii, n stadiile iniiale al SA, se utilizeaz stretchingul, exerciiile repetndu-se de dou, trei ori pe zi: ntinderea n alungire; decubit dorsal cu genunchii flectai, picioarele pe sol, minile sub ceaf, coatele pe sol, se apropie lent omoplaii i pieptul se ridic; n ortostatism cu spatele la 30-60 cm de un perete, axul picioarelor perpendicular pe zid, se rsucete lent trunchiul pn ce palmele ating peretele, genunchii fiind uor flectai; seznd pe duumea cu spatele lipit de perete, se fac aplecri de olduri ncercnd s se prind cu minile gambele ct mai periferic sau din aceeai poziie se face abducia coapselor, apoi aplecarea nainte a trunchiului din olduri, spatele fiind ct mai drept(460;505). Pentru meninerea/corectarea tonusului muscular, principalele grupe musculare vizate sunt erectorii trunchiului i ai capului, musculatura abdominal, fesierii mari i psoasul iliac (care trebuie tonifiat la lungimea lui maxim, cci retractura lui determin flexumul de old, iar insuficiena va duce la delordozare, ambele trebuind s fie combtute). Pentru muchii spinali dorso-lombari se poate lucra n decubit ventral, n poziie aezat sau n genunchi, cu arcuirea spatelui i meninerea cteva secunde n izometrie; tonifierea musculaturii membrelor inferioare (fesieri, cvadriceps, triceps) se face prin exerciii de ghemuire, arcuiri pelvine, suspensie facial la spalier, exerciii n decubit ventral sau aezat sau prin contracii izometrice(399;460;505). Pentru meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile, n stadiile incipiente cnd coloana vertebral i articulaiile costo-vertebrale nu au fost nc blocate, se pune accent pe gimnastica corectiv respiratorie i reeducarea respiraiei toracale; n stadiile avansate se ncepe reeducarea abdominal respiratorie, fr s se abandoneze exerciiile respiraiei toracale. Pentru tonifierea diafragmului se fac exerciii respiratorii n decubit dorsal, cu greuti aplicate pe abdomen. Pentru funcia respiratorie este necesar prevenirea anchilozei toraco-rahidiene; dac anchiloza se instaleaz, se urmrete s se fac cu coloana n rectitudine, pentru a menine o mobilitate acceptabil a cutii toracice i a capacitii respiratorii. Gimnastica respiratorie urmrete dezvoltarea respiraiei costale, prin creterea forei muchilor intercostali (exerciii de inspir profund contra rezistenei manuale aplicate de kinetoterapeut pe torace) i a elasticitii pereilor toracici. Se insist pe ntinderile muchilor pectorali i creterea stabilizatorilor omoplatului, pentru a favoriza epansiunea toracic superioar i pe tonifierea n cursa intern a muchilor paravertebrali, pentru combaterea aciunii cifozante a gravitaiei(460;505). Cnd mobilitatea costal este foarte limitat ajungndu-se la insuficiena respiratorie de tip costal (prin anchiloza i cifoza dorsal), se optimizeaz respiraia abdomino-diafragmatic, prin tonifierea muchilor transveri, prin exerciii n poziie patrupedic contra greutii viscerelor abdominale.
6

3. Particulariti ale terapiei posturale n afeciuni posttraumatice la nivelul membrului inferior 3.a. Aspecte ale terapiei posturale n traumatisme ale oldului. Indiferent de etiologia i abordarea (ortopedic sau chirurgical) a oldului, reeducarea ortostatismului impune refacerea stabilitii oldului. Stabilitatea este cu att mai important cu ct musculatura este mai deteriorat. Poziia biped se poate menine cu ajutorul numai a capacitii funcionale a tricepsului sural i, parial, a musculaturii spatelui i abdomenului, ceilali muchi putnd fi paralizai. n aceast situaie este obligatorie poziionarea funcional corect a membrelor inferioare, n primul rnd a bazinului oldului. Alinierea bun a segmentelor osoase face ca stabilitatea s fie asigurat prin ntindere ligamentar, adic este o stabilitate pasiv. Atitudinile vicioase (deposturrile) modific braele i forele prghiilor, ngreuneaz recuperarea forei musculare i determin modificri statice la distan. Flexumul de old face ca vectorul centrului de greutate al corpului s devin anterior articulaiei coxofemurale i solicit musculatura posterioar a oldului. De asemenea, determin presiuni excesive n articulaie. n mod compensator se va accentua lordoza lombar, cu deteriorarea discurilor intervertebrale i cu suprasolicitarea articulaiilor interapofizare. Apropierea capetelor de inserie ale musculaturii abductoare n timpul flexumului duce la scderea forei acestora. Rotaia extern scurteaz braul forei n balana Pauwels i verticalizeaz fibrele fesierului mijlociu cu consecine negative asupra musculaturii abductoare. innd cont de aceste consideraii, repausul oldului trebuie s cuprind posturarea liber i/sau fixat, corectarea poziiei trunchiului i bazinului i meninerea sau dobndirea stabilitii genunchiului. Posturile libere se menin 10 30 min, se repet de 3 4 ori/zi i sunt i mai eficiente dac se aplic dup o procedur de nclzire local: o combaterea flexumului se face din decubit ventral cu pern mic sub abdomen (pentru a delordoza, ntruct lordoza mascheaz flexumul oldului). O a doua pern se aeaz sub genunchi. Progresiv se pun greuti (pn la 5 kg) pe bazin. Se alterneaz cu decubitul dorsal, cu o pern sub bazin, membrul inferior afectat extins complet, iar cel indemn flectat ct mai mult, cu sprijinul tlpii pe pat; o combaterea rotaiei externe se face din decubit heterolateral, membrul inferior afectat l ncrucieaz pe cel indemn, oldul i genunchiul uor flectate, piciorul se sprijin pe pat prin marginea intern i clciul este uor ridicat. Se alterneaz cu decubitul dorsal, membrul inferior afectat cu oldul i genunchiul flectate, se las s cad genunchiul spre linia median, piciorul rulnd pe marginea intern. Din decubit ventral cu genunchiul flectat la 90o se las gamba s cad nafar, sub aciunea propriei sale greuti. Ultimele dou posturi se menin timp scurt (30 s. 2 min.) deoarece sunt dureroase. Se repet de mai multe ori pe parcursul zilei. Derotarea este favorizat de flexia oldului (dac este posibil pn la 90o), poziie n care capsula se destinde; o combaterea adduciei se face din decubit dorsal sau lateral, cu o pern ntre coapse. Posturile fixate se realizeaz n dou feluri: - montaje cu scripei i contragreuti pentru poziionarea dorit; - atele schimbate progresiv, eficiente pentru repausul din timpul nopii. Corectarea poziiei trunchiului i bazinului necesit programe speciale de kinetoterapie, adecvate dezaxrilor prezente. Mobilizrile pasive, atunci cnd sunt permise, urmresc meninerea amplitudinilor normale articulare sau dobndirea acestora, caz n care se asociaz cu ntinderile. Mobilizrile pentru flexie se fac cu trunchiul flectat, pentru a evita opoziia ischiogambierilor retracturai i se continu cu bascularea liber a bazinului. Extensia se execut de asemenea cu genunchiul flectat i cu fixarea bazinului. Abducia i adducia necesit i ele fixarea bazinului. Rotaiile se execut din decubit ventral cu genunchiul flectat sau din decubit dorsal, rulnd coapsa. Combaterea retracturii adductorilor, psoasiliacului i pelvitrohanterienilor necesit utilizarea tehnicilor de stretching pe extensie, abducie i rotaie intern. Reluarea mersului se face n etape bine individualizate. Astfel, mersul fr sprijin pe membrul inferior afectat impune ca oldul bolnav s se extind n timpul pasului posterior, genunchiul homolateral s se flecteze, atacul solului s se fac cu talonul, piciorul s ruleze, cu prsirea solului prin vrf. Un ziar sau un carton puse sub picior pot fi trase cu uurin, dovad a nencrcrii membrului respectiv(118). Reluarea sprijinului se face progresiv, ncepnd cu 8 10% din greutatea corpului, ceea ce reprezint de fapt greutatea proprie a membrului inferior separat. Aceast ncrcare se msoar fie cu ajutorul unui cntar de baie, fie cu ajutorul poziiei oldii, n care toat greutatea corpului se las pe membrul inferior sntos. n ultimul timp se recomand ncrcarea ct mai precoce a membrului inferior cu propria sa greutate, considerndu-se c favorizeaz calusarea, circulaia i troficitatea membrului inferior i ntreine lanul kinestezic. n momentul n care oldul bolnav suport bine o ncrcare de 50% din greutatea corpului, fr semn Trendelenburg (chioptare) se nva mersul cu sprijin n baston n mna opus membrului afectat. 3.b. Particulariti ale terapiei posturale n traumatisme ale genunchiului Recuperarea stabilitii pasive necesit, la un moment dat pe parcursul recuperrii, purtarea unor orteze cu scopul de a prelua stabilitatea lateral sau posterioar a genunchiului instabil att n extensie, ct i n flexie. Aceste orteze permit cruarea parial a articulaiei, prelund o parte din solicitri i determin o reducere a forei musculare a cvadricepsului, ceea ce nseamn c programele de recuperare vor pune accentul pe refacerea forei musculare a stabilizatorilor genunchiului. Reducerea eventualului flexum este important deoarece priveaz genunchiul de mecanismul de zvorre care asigur stabilitatea n mers n momentul sprijinului. Se folosesc saci de nisip aplicai intermitent pe genunchi, treimea inferioar a gambei fiind sprijinit pe o pern sau pe un alt scaun. Se pregtete prin aplicarea factorului termic cald sau rece (n funcie de prezena fenomenelor inflamatoare locale). Se folosesc saci de nisip cu greuti progresive.
7

Combaterea edemelor i profilaxia tromboflebitelor se realizeaz prin porturare antidecliv, mobilizri ale articulaiilor supra- i subiacente, contracii pasive i active ale musculaturii permise. 3.c. Aspecte ale terapiei posturale n traumatisme ale complexului glezn-picior. Fracturile gleznei i piciorului, prin frecvena lor ca i prin sechelele pe care le las, reprezint un procent important n cazuistica serviciilor de fizioterapie i recuperare. Asistena de recuperare trebuie nceput nainte de a se stabili starea de sechel. a) n perioada de imobilizare la pat, cu sau fr instalaie de traciune-extensie, cu sau fr gips, se va avea n vedere: pstrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului; mobilizarea articulaiilor libere (degete, genunchi, old) prin exerciii pasive sau active ajutate. O atenie deosebit trebuie acordat evitrii fixrii n grif a degetelor; masajul pentru asigurarea troficitii esuturilor i facilitarea rentoarcerii venolimfatice; diapulse pentru grbirea formrii calusului i vindecrii procesului lezional; gimnastic general i respiratorie(459;460). b) n perioada de mers n aparat gipsat: se vor continua msurile de mai sus; ncrcarea pe piciorul lezat se va face progresiv i n mod adecvat tipului de fractur (sprijin mediotarsian n fracturi de calcaneu sau sprijin exclusiv posterior n fracturile de metatarsian etc.); exerciii izometrice sub gips, ca i pentru muchii coapsei. c) Dup scoaterea gipsului, metodologia de recuperare va avea ca obiective: ndeprtarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului (inclusiv algoneurodistrofia, dac s-a instalat); rectigarea mobilitii articulare n toate sensurile de micare; refacerea reflexelor proprioceptive refacerea staticii piciorului. d) Tardiv de la fractur, recuperatorul este pus de multe ori n faa consecinelor dureroase, de static sau de mobilitate, determinate de dezvoltarea calusului vicios secundar, mai ales n cazul fracturilor bimaleolare sau ale pilonului tibial. Calusul vicios poate sta la baza oricrei deviaii a piciorului: n varus, n valg, translrilor anterioare sau posterioare sau poate s realizeze un picior scobit talus sau picior plat equin cu retracia tendonului ahilean. Calusul poate bloca mobilitatea articulaiei tibiotarsiene. Dezaxrile produse vor perturba repartiia presiunilor articulare, de unde rapida degenerare a cartilajului articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, orict de prelungit i intensiv ar fi, nu poate realiza dect ameliorri pariale i tranzitorii. n consecin, se impune intervenia operatorie corectoare. Este necesar o reconstrucie anatomic articular pentru a se asigura refacerea funcional. n cazurile depite, se sacrific mobilitatea prin practicarea artrodezei(155). 4 . Particulariti ale terapiei posturale n afeciuni neurologice (sechele AVC) 4.a. Aspecte ale terapiei posturale n faza flasc a AVC Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fr com, paralizia fiind la nceput flasc. Flacciditatea este cu att mai important, cu ct leziunea cerebral este mai ntins i atacul a fost mai brutal. Obiectivul recuperrii l reprezint meninerea mobilitii articulare n amplitudini complete i prevenirea contracturilor musculare. De multe ori este destul de greu s difereniem contractura muscular de activitatea muscular persistent. Pentru prevenirea instalrii redorilor articulare i contracturii musculare, primul gest obligatoriu l constituie posturarea corect n poziie funcional a membrelor. Membrul superior va fi meninut cu braul n abducie la 45 grade (o pern n axil), antebraul n flexie lejer pe bra sau n extensie, semipronaie, pumnul n uoar extensie, degetele n semiflexie i policele n abducie (prin aplicarea unei atele simple). Pe lng tratamentul postural, kinetoterapia pasiv joac rolul principal n conservarea supleei articulare i elasticitii musculare. Micrile pasive trebuie efectuate n amplitudine complet. Uneori apariia durerii la mobilizare (n special la nivelul umrului) limiteaz cursa micrii. Trebuie respectat ntotdeauna pragul durerii, preferndu-se o mobilizare articular mai limitat, dar eficient, unei mobilizri brutale ce declaneaz stimuli nociceptivi i aprare muscular reflex. Pentru membrul superior, o metod bun de ntreinere articular o constituie mobilizarea autopasiv, prin care nu se depete pragul durerii, ea putnd fi repetat de mai multe ori pe zi. nvarea bolnavului s in mna plegic sub cap, n timpul repausului n decubit dorsal, previne limitarea mobilitii umrului pentru micrile de abducie i rotaie extern (cele mai periclitate). Concomitent cu mobilizarea pasiv, se fac i stimulri tactile i proprioceptive gradate, din poziiile de facilitare. Stimularea senzorial este folosit n sensul creterii rspunsurilor dorite i al inhibrii acelora nedorite. Se practic tapotamentul muchilor, asociat cu presiuni uoare, compresiuni uoare ale articulaiilor, n alternan rapid(249;266). Membrul inferior va fi posturat n extensie, nepermind nici un grad de flexie sau rotaie a oldului: se caleaz membrul inferior pe faa sa extern cu sculei de nisip sau ptur fcut sul. Genunchiul va fi meninut n extensie, iar piciorul n unghi drept pe gamb. Pentru realizarea acestei posturi, se utilizeaz fie atela posterioar, bine capitonat (pentru prevenirea compresiunilor sau leziunilor tegumentare), fie o planet plasat la marginea patului pe care se aplic piciorul cu toat planta. La membrul inferior, kinetoterapia pasiv va contracara tendina la rotaie extern, flexie i adducie a oldului, flexia genunchiului i flexia plantar a piciorului, insistndu-se pe micrile pasive de abducie, extensie i rotaie intern a oldului, extensia genunchiului i dorsiflexia piciorului, pentru a preveni retracia tendonului achilian. 4.b. Aspecte ale terapiei posturale la nivelul membrului superior, n faza spastic a AVC Reeducarea membrului superior ncepe cu posturarea corect a braului n abducie, mobilizri pasive sau pasivo-active ale umrului (se insist pe abducie i rotaie extern, ritmul fiind lent), n caz de subluxaie purtarea unei chingi de susinere a umrului. Pentru a inhiba sau reduce spasticitatea, se utilizeaz schimbarea poziiei punctelor cheie:
8

gt, coloan vertebral, centura scapular, degetele minilor (poziii reflex inhibitorii ce sunt corectate de cte ori este cazul). n ortostatism, spasticitatea membrului superior se accentueaz. Din decubit, bolnavul poate mobiliza mult mai uor membrul brahial, pe toat amplitudinea de micare; se va utiliza clinostatismul pentru a menine prin exerciii libere mobilitatea articular a membrelor spastice. n cazurile mai uoare, cu spasticitate mai redus i deficit neuro-muscular nu foarte mare (hemipareze) pentru recuperarea umrului se pot utiliza diagonalele I i II Kabat; un rol benefic l au atelele ajustabile, cu posturarea membrului superior n semiatrnat. n momentul apariiei spasticitii, tendina natural este de a fixa cotul n flexie i pronaie; n cazurile mai uoare, se utilizeaz diagonalele I i II Kabat pentru membrul superior, exerciii active analitice din poziia reflexinhibitorie; n cadrul schemelor reflex-inhibitorii a spasticitii flexorilor trunchiului i baelor, se utilizeaz extensia gtului i coloanei, rotaia extern a braului cu cotul extins, extensia pumnului sau supinaie cu abducie a policelui. n cazurile cu spasticitate mare i defict sever al extensorilor, se aeaz bolnavul n poziia de anteflexie a trunchiului (reflexul extesor cvadruped Brain), prin care se obine extensia activ a membrului superior hemiplegic. La nivelul cotului, se pot utiliza atele dinamice cu ncrcare uoar, continu, crescnd sau atele gipsate(118). La nivelul pumnului i minii, hemiplegia antreneaz o tulburare complex a comenzii voluntare ce asociaz defictul motor predominat pe musculatura intrinsec a minii i pe extensori, sincineziilor; rezult un grav dezechilibru funcional, cu antrenarea flexiei pumnului i degetelor, a flexiei i adduciei policelui(424). Aceast atitudine va antrena leziuni articulare ce pot fi dureroase i agraveaz spasticitatea, dnd retracii musculo-tendinoase. La unii hemiplegici poate persista o neutilizare a minii, cu toate c motricitatea este recuperat (aceasta se explic prin tulburrile de sensibilitate profund datorit interesrii cilor ascendente senzitive, ce sunt foarte apropiate de calea piramidal, la nivelul cortexului i al capsulei interne). Un rol important revine evitrii edemului minii, ce apare frecvent fie izolat, fie n cadrul unui sindrom algoneurodistrofic bipolar umr-mn. Posturarea antidecliv a antebraului i minii se realizeaz prin utilizarea unei perne pentru membrul superior (n clinostatism); n fotoliu se utilizeaz un suport, antebraul i mna fiind mai ridicate. Mna hemiplegic necesit de cele mai multe ori o atel simpl care ine degetele extinse i abduse, cu policele n abducie i opoziie, pumnul uor extins. Sunt utile: - posturile antideclive, n earf pentru combaterea edemului; - posturile de repaus nocturne pe orteze de corecie sau de repaus; - posturile seriate pentru meninerea ctigului de amplitudine pe atele; - posturile preventive pentru eventualele deformaii, pe orteze de corecie, importante i pentru utilizarea minii; - posturi facilitatorii pentru creterea mobilitii(266). Ortezele de repaus menin pumnul n poziie neutr, articulaiile MCF i IF uor flectate, cu degetele abduse. Ortezele de corecie sau de postur i ortezele seriate urmresc corecia deviaiilor sau deformrilor, cu pstrarea ctigului de amplitudine pentru micarea deficitar. Ortezele dinamice induc anumite atitudini ce permit anumite micri, folosind fora de contracie muscular generat de muchii indemni sau de arcuri, benzi elastice; pot fi considerate o form particular de manipulare articular. Ortezele dinamice acioneaz asupra motilitii prin modiifcarea amplitudinilor de micare articular i a forei de contracie muscular. n alegerea tipului de ortez se pornete de la posibilitatea meninerii poziiei funcionale n repaus: dorsiflexia pumnului la 15 30 grade, poziia neutr sau uoar nclinare cubital a minii, flexia parial a MCF, IFP a degetelor II-V i abducia cu semiopoziia policelui(266). n cazurile mai uoare, recuperarea minii este timpul esenial al reeducrii hemiplegicului. Cnd prognosticul funcional este mediocru (frecvent), scopul este de a preveni sindromul umr-mn i de a nva folosirea minii ca un sprijin grosier. Se ncearc redeteptarea muchilor extensori, ajutndu-se de tehnicile de facilitare, n special cele ce folosesc schimbrile de poziie (Bobath): - ridicarea la vertical sau la un anumit unghi a membrului superior; - abducia pasiv forat a policeului; - n decubit ventral, repausul minii pe regiunea lombar; - flexia pumnului. Cu scopul reeducrii extensiei pumnului i degetelor, se utilizeaz tehnica positional feed-back stimulation training PFST, ce asociaz bio-feed-back-ul cu stimularea electric concomitent, prin folosirea desfurrii audiovizuale proporional cu poziia pumnului. Braul i antebraul pacientului vor fi stabilizate pe o mas reglabil, la un unghi de 45 grade, se elimin gravitaia pentru micarea pumnului, mna fiind stabilizat printr-o bar metacarpian; cu un sistem de scripei se ncearc progresiv micarea de extensie a pumnului. La start, cnd se iniiaz micarea de extensie, semnalul audio-vizual este slab, intensitatea lui crete pe msura creterii gradului de extensie a pumnului i degetelor (un ciclu de extensie complet dureaz 2-10 sec., este urmat de pauza de 10-60sec., timp n care pumnul revine la poziia de start)(266). 4.c. Particulariti ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior, n faza spastic a AVC La nivelul oldului, se contat creterea spasticitii pe extensori, adductori i rotatori externi, deficitul muscular predominnd de psoas iliac, abductori, rotatori interni. n abordarea hemiplegicului, oldul este un punct-cheie de control, alturi de ceaf, coloan i umr. n acest stadiu, nu se vor utiliza posturi statice reflex-inhibitorii care, chiar dac reduc spasticitatea, fac imposibil micarea activ i normal, mpiedicnd redobndirea controlului motor. Se folosesc scheme de micare reflex-inhibitorii, ce inhib reaciile posturale anormale i faciliteaz micrile active automate i voluntare. oldul este parte a principalei scheme reflex-inhibitorii a spasticitii pe extensorii sau flexorii membrelor inferioare, prin adducie, rotaie extern i extensie de old i genunchi. Se utilizeaz decubitul dorsal, cu oldul uor flectat, genunchiul aezat pe o pern,cu saci de nisip lateral (pentru a preveni rotaia extern); decubitul lateral pe partea sntoas cu flexia uoar a oldului bolnav, decubitul lateral pe partea paralizat. De la poziia de decubit cu oldurile i genunchii flectai, se va face trecerea la poziia de pod, pentru antrenarea stabilitii membrului inferior(189). Se utilizeaz mobilizri pasive, pasivo-active (predominent pe flexie i abducie); n cazul spasticitii adductorilor, se folosete o pern din material spongios. n cursul evoluiei, deficitul se modific, primii muchi ce-i
9

recapt controlul voluntar fiind abductorii, apoi fesierul mare. Pentru controlul micrilor de abducie-adducie i rotaie intern-extern, se folosete banda pelvin. Limitarea extensiei oldului prin blocaj posterior este utilizat cnd e necesar substituirea activitii flexorilor oldului(90). La nivelul genunchiului, spasticitatea cvadricepsului debuteaz concomitent cu cea a adductorilor coapsei, deficitul motor fiind nregistrat pe flexori. Pentru corectarea deviaiilor genunchiului n var, n valg sau recurvatum se folosesc orteze de genunchi supracondiliene din plastic laminat, ce se aplic proximal la 3 cm deasupra rotulei i distal la 7 cm deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaz n special pentru prevenirea deviaiei n recurvatum a genunchiului. Contrarezistena posterioar se aplic pe regiunea poplitee, astfel nct s nu limiteze flexia genunchiului n timpul mersului i a poziiei aezat; aceast ortez amelioreaz i stabilitatea lateral a genunchiului. Pentru prevenire retracturii ischiogambierilor, un real beneficiu o are folosirea stretching-ului pasiv(171). La nivelul piciorului spasticitatea cuprinde flexorii plantari i supinatori (picior var-equin), deficitul muscular nregistrndu-se la nivelul dorsiflexorilor(424). n cazul bolnavilor cu hemiparez spastic la care s-a dezvoltat retractura tricepsului sural, rezistena la ntinderea pasiv a acestuia apare la 110-120 grade (fa de 70 grade, cum era normal). Exist un prag al lungimii muchiului, peste care orice ncercare de ntindere suplimentar ntmpin o rezisten foarte mare, prag determinat de scurtarea fibrei musculare (prin modificri structurale sau prin neutralizarea muchiului). Yan i Hui-Chan (2005) au artat efectul stimulrii electrice funcionale (FES), aplicat 30 min. 5 zile/sptmn, 3 sptmni pe scderea scorului spasticitii, mbuntirea semnificativ a dorsi-flexorilor gleznei, creterea EMG la agoniti i reducerea EMG n cocontracia grupului cu FES. Adductorii coapsei i ischiogambierii reprezint, alturi de tricepsul sural, muchii cei mai susceptibili de a dezvolta retracturi la bolnavii hemiparetici spastici, cu fixarea ireversibil de posturi vicioase. Pentru asuplizarea tricepsului sural, se recurge la tehnica stretching-ului. Ortezele utilizate la nivelul piciorului sunt: 1. Orteza posterioar glezn-picior este folosit n paralizia dorsiflexorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: existena stabilitii medio-laterale a piciorului n ortostatism, spasticitate minim, control motor voluntar i stabilitatea genunchiului, fora muscular suficient a stabilizatorilor oldului, lipsa edemului la nivelul piciorului. Orteza are ca scop ctigarea dorsiflexiei, eliminarea forelor dinamice ce tind s deformeze piciorul n var-equin; se fixeaz pe suprafaa posterioar a gambei la 5 cm sub capul peroneului i la 6 mm de capetele metatarsienelor. 2. Orteza spiral glezn-picior este aplicat n deficitul de contracie a complexului glezn-picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderat a antagonitilor, n prezena instabilitii medio-laterale a piciorului, uoar reducere a forei musculaturii genunchiului, pierderea sensibilitii proprioceptive a gleznei. Permite controlul micrii n toate planurile, formaiunea spiral pornind din partea medial a plantei, pe faa posterioar a gambei pn la nivelul condilului tibial intern. 3. Orteza semispiral glezn-picior se folosete n cazul deficitul muscular al dorsiflexorilor i eversorilor, cu deviaia piciorului n var-equin, n lipsa spasticitii tricepsului sural, n prezena instabilitii medio-laterale a piciorului; pornete de la marginea lateral a piciorului, trecnd n jurul gambei, terminndu-se tot la nivelul condilului tibial intern. 4. Orteza solid glezn-picior se folosete n prezena spasticitii tricepsului sural, cu deformaia piciorului n var-equin, deficit de contracie a dorsiflexorilor i a flexorilor planatri, extensia activ a genunchiului normal, durere la mobilizarea gleznei, n absena edemului piciorului i gambei. Orteza mpiedic micrile n complexul glezn-picior, fiind folosit de bolnavii ce se pot deplasa, dar sunt limitai de poziiile vicioase pe care la ia piciorul n timpul mersului(177;266). Bolnavii care au posibilitatea s-i mobilizeze voluntar membrul inferior n ntregime ntr-o sinergie parial de flexie i extensie, dar nu pot controla voluntar o articulaie izolat, vor fi abordai terapeutic folosind pattern-urile sinergice pentru a facilita mobilizarea izolat a fiecrei articulaii (diagonalele Kabat pentru membrele inferioare). La bolnavii care nu au un pattern sinergic marcat, amplitudine articular normal i posibilitate parial de a mobiliza izolat oldul sau genunchiul, precum i o slab micare de dorsiflexie n anumite poziii, se pune accent pe dorsiflexia piciorului din poziiile n care se realizeaz activ schia de micare, crescndu-se gradul de dificultate prin schimbarea poziiilor de start. La pacienii cu control voluntar al tuturor articulaiilor, deficit muscular distal, dorsiflexia piciorului posibil din diferite poziii, dar cu cderea piciorului n timpul mersului, se ncepe cu exersarea dorsiflexiei combinat cu micri variate ale oldului i genunchiului executate concomitent(266).

10

II. MOTIVAIA I OBIECTIVELE CERCETRII

Medicina fizic i de recuperare are ca obiective specifice meninerea i recuperarea funciilor, prevenirea disfunciilor, prin modaliti i tehnici fizicale, kinetice, ortotice, diferite accesorii ajuttoare i adaptative. n scopul ameliorrii acestor disfuncii, exist mai multe mecanisme compensatoare: a) prevenirea sau corectarea unor disfuncii adiionale (exerciii pasive de mobilizare articular pentru evitarea contracturilor la membrele paretice, exerciii de for muscular pentru corectarea contracturilor n muchii spastici ai membrelor) ; b) dezvoltarea compensatorie a sistemelor neafectate patologic (exerciii cu rezistene progresive de partea sntoas, la un hemiplegic ; feed-back vizual pentru funcia minii, la un bolnav cu deficite senzoriale) ; c) echipamente adaptative pentru promovarea funciei (proteze de membre, orteze, ajuttoare de mers); d) adaptri ale mediului social i profesional ; e) tehnici psihologice pentru creterea performanelor bolnavului i educaia sa. Principala form de refacere a funciilor diminuate este kinetoterapia care include att tehnici ce recurg la micare, ct i forme de relaxare i imobilizare (tehnicile posturale). Posturile reprezint atitudini impuse ntregului corp sau unor pri cu rol profilactic sau terapeutic, pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de static i poziii vicioase sau pentru facilitarea unui proces fiziologic ; posturile corective pot fi meninute : liber (postur autocorectiv), liber-ajutat, fixat (postur exterocorectiv). Este de preferat ca postura s fie adoptat dup nclzirea prealabil a zonei respective sau s fie aplicat n ap cald. Foarte importante n recuperarea funcional sunt posturile seriate, ce se fixeaz cu orteze amovibile, pe msur ce se ctig din deficitul funcional. Postura, stabilitatea echilibrul i pozitionarea (aciunea concomitent a muchilor sinergici, de fixare i antagoniti) reprezint elemente ale controlului motor ; coordonarea este abilitatea de a asambla diferite elemente ntr-un stereotip motor. Exerciiile de control i coordonare sunt importante n cazul bolnavilor cu sechele AVC. n afeciunile reumatismale inflamatorii exerciiile de cretere a mobilitii vor fi continuate cu poziionri i posturri cu orteze adecvate, pentru evitarea contracturilor sau deformrilor articulare. O form a terapiei de cruare este repausul la pat, ce se combin cu mobilizri articulare, tonifieri musculare ale grupelor neafectate, posturri ce implic cel puin fora gravitaional pentru zonele afectate. Terapia postural va conduce la corectarea posturii i aliniamentului corpului, unul din obiectivele de baz ale kinetoterapiei. Ca tehnici se utilizeaz : posturi corectate sau hipercorectate, micri pasive, active-asistate, active, izometrie, tehnici de facilitare proprioceptiv. Obiectivele cercetrii 1. Efectuarea unui screening al cazuisticii de patologie a sistemului mio-artro-kinetic i neuro-motor, internat n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2002-2004. 2. Realizarea unui studiu retrospectiv privind eficiena programului de recuperare fizical-kinetic, asupra unui lot de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB, n perioada 2002-2004. 3. Realizarea unui studiu retrospectiv, privind rolul programului de recuperare fizical-kinetic, asupra unui lot de bolnavi cu SA, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2002-2004. 4. Realizarea unui studiu retrospectiv privind eficiena terapiei fizical-kinetice, asupra unui lot de bolnavi cu afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn), internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2002-2004. 5. Realizarea unui studiu retrospectiv privind rolul programului de recuperare fizical-kinetic asupra unui lot de bolnavi cu sechele AVC, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2002-2004. 6. Efectuarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind eficiena terapiei posturale n cadrul programului de recuparare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacieni cu : LBP, radiculopatii sciatice, stenoz de canal lombar, HDL operat, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2004-2005; utilizarea unor evaluri complexe clinicofuncionale i ai unor indici socio-profesionali i ai calitii vieii bolnavilor, dup modelul cercetrilor bazate pe dovezi. 7. Realizarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind eficiena terapiei posturale n cadrul metodologiei de recuperare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacieni cu afeciuni reumatismale inflamatorii-SA, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2004-2005, utiliznd o evaluare complex clinico-funcional, precum i indici sociali i ai calitii vieii dup modelul medicinii bazate pe dovezi. 8. Efectuarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind rolul terapiei posturale n cadrul programului de recuperare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacieni cu afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn) internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2005-2006 ; utilizarea unei evaluri clinico-funcionale, ai unor indici sociali i ai calitii vieii, dup modelul cercetrilor bazate pe dovezi. 9. Realizarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind rolul terapiei posturale n cadrul metodologiei de recuperare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacieni cu afeciuni neurologice (sechele AVC) internai n Clinica de Recuperare a I.N.R.M.F.B. n perioada 2005-2006; utilizarea unei evaluri clinico-funcionale, a capacitii de deplasare, ai unor indicatori sociali i ai calitii vieii bolnavilor dup modelul medicinii bazate pe dovezi.

11

III. MATERIAL I METOD

n cadrul studiilor retrospective, s-a determinat eficiena tratamentului recuperator la pacienii cu afeciuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic. n cadrul studiilor prospective, randomizate s-a determinat eficiena tratamentului postural in cadrul metodologiei de recuperare fizical-kinetic, la pacieni cu afeciuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic (LBP, afeciuni reumatismale inflamatorii, afeciuni posttraumatice, sechele AVC), precum i rolul terapiei posturale n recuperarea capacitii funcionale fizice i creterii calitii vieii la pacienii inclui n aceste studii. S-a utilizat un pachet de metode de evaluare, pe baz de scale i scoruri a : durerii, disfunciilor fizice, disfunciilor cognitive, dizabilitilor, consumului de medicamente, ce a permis evaluarea rezultatelor prin scoruri generale, comparative internare-externare, indici ai calitii vieii pacienilor, n acord cu metodologia de evaluare utilizat n cercetarea modern, bazat pe dovezi. 1. Criterii de selecie a loturilor de bolnavi i caracteristicile loturilor studiate n studiile retrospective, selecia cazurilor s-a realizat pe baza diagnosticului principal pentru care a fost internat bolnavul (LBP, SA, afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante, sechele AVC). n cadrul studiilor prospective, selecia pacienilor pe criterii de sex, vrst, diagnostic a permis realizarea unor cifre sau procente foarte apropiate sau identice pentru brbai i femei, vrst medie, subgrupe de sindroame. Diferenierea dintre loturile de studiu (1) i martor (2) s-a efectuat prin programul de terapie fizical-kinetic diferit, aplicat: la lotul martor (2) a fost aplicat terapia fizical-kinetic obinuit n Clinica de Recuperare, la lotul de studiu s-au adugat tehnici de terapie postural n cadrul tratamentului complex fizical-kinetic. 2. Metodologia de evaluare utilizat STUDIUL I Parametrii clinico-funcionali evaluai la loturile studiate au fost : 1. Durerea Parametru de baz definitoriu n acest grup de afeciuni, a fost evaluat pe baza scalei VAS (scala analog vizual: 0-10): - intensitatea durerilor dominante acuzate de bolnav n momentul testrii, cu acordarea de puncte (0-3): 0-absena durerilor, 1 punct pentru valori 1-3 VAS, 2 puncte pentru valori 4-7 VAS, 3 puncte pentru valori 8-10 VAS; - intensitatea durerilor n repaus, fcnd media ntre valorile n poziie aezat, n clinostatism, cu acelai mod de evaluare ntre 0-3 puncte; - intensitatea durerilor n ortostatism (ntre 0-3 punte); - intensitatea durerii nocturne (ntre 0-3 punte); -intensitatea durerii la mers i efort fizic (ntre 0-3 punte). Din cele 5 valori sumate, s-a calculat un scor al durerii care poate fi ntre 0-15 puncte (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). 2. Disesteziile Au fost evaluate cu o scal 0-5 : 0-absente, 1-tulburri uoare, 2-tulburri uoare/moderate, 3-tulburri moderate, 4tulburri moderate/severe, 5-tulburri severe, valoarea apreciat constituind scorul disesteziilor (n ambele studiiretrospectiv i prospectiv). 3. Disfunciile fizice Apreciate pe baza evalurii a 5 parametri ai examenului clinic : - mobilitatea coloanei lombare pe flexie, evaluat prin indicele degete-sol (IDS), cu 0-3 puncte (0-sub 5 cm, 1ntre 6-10 cm, 2 -ntre 11-30 cm, 3-peste 30 cm); - modificrile de static ale coloanei lombare (scolioz, tergerea lordozei lombare sau hiperlordoz), evaluate cu 0 puncte-absente i 1 punct- prezente. - fora muscular evaluat prin testingul musculaturii din teritoriul afectat, valorile rezultate (0-5) fiind evaluate cu 0-3 puncte: valoarea 5=0 puncte, valoarea 4/4+=1 punct, valorile 3/4- =2 puncte, valori sub 3 =3 puncte; - testul Lassegue evaluat cu 0-2puncte (0-negativ, 1-diminuat ntre 45-90 grade, 2-diminuat sub 45 grade); - reflexele achilian i rotulian, evaluate mpreun cu 0-2puncte: 0-normale, 1-diminuate, 2-absent cel puin unul dintre ele. Din sumarea celor 5 parametri evaluai s-a calculat la fiecare bolnav scorul disfunciilor fizice, care poate fi ntre 011 puncte (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). 4. Disfunciile cognitive Depresia a fost evaluat prin folosirea scalei Hamilton (vezi Anexa 2), fiind cuantificat ntre 0-3 : 0-absent (sub 10 puncte), 1-depresie uoar/medie (10-13puncte), 2-depresie medie/moderat (14-17 puncte), 3-depresie moderat/sever (peste 17 puncte) (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). 5. Dizabilitile Au fost apreciate prin evaluarea ADL, a capacitii de deplasare, a absenteismului i revenirii n activitate dup tratament : - ADL a fost evaluat cu ajutorul unei scale simplificat (ADL 24) (vezi Anexa 1); pe baza punctajului obinut sau evaluat disfunciile ADL cu : 0=normal (60 puncte); 1=disfuncii uoare (50-59 puncte); 2=disfuncii medii (35-49 puncte); 3=disfuncii severe (sub 35 puncte).
12

Capacitatea de deplasare a fost evaluat cu 0-4 puncte: 0=normal, 1=posibil n afara locuinei cu limite +/ajuttoare de mers, 2=posibil doar n interiorul locuinei, fr restricii, 3=posibil n interiorul locuinei cu dificultate +/- ajuttoare de mers, 4=imobilizat la pat sau n fotoliu. - Absenteismul produs de LBP a fost apreciat la internare pentru ultimele 30 de zile, iar la externare pe baza concediului medical acordat n continuare, folosind o scal cu 0-4 puncte: 0=fr concediu, 1=concediu medical de 1-3 zile, 2=concediu medical de 4-7 zile, 3=concediu medical de 2-3 sptmni, 4=concediu medical de o lun. - Capacitatea de munc (revenirea n activitatea profesional) a fost apreciat la bolnavii activi, utiliznd o scal de 0-2 puncte : 0=reia activitatea, 1=necesit concediu medical, 2=pensionat medical. Absenteismul i revenirea n activitate au fost incluse ntre dizabiliti numai n studiul prospectiv i numai pentru bolnavii activi profesional. Pe baza aprecierii parametrilor enumerai s-a calculat la fiecare bolnav scorul dizabilitilor care poate fi de maxim 13 puncte la bolnavii activi profesional. n studiul retrospectiv, unde au fost folosii numai ADL i capacitatea de deplasare scorul dizabilitilor poate fi de maximum 7 puncte; acelai scor de maximum 7 puncte poate fi realizat i la bolnavii inactivi profesional din studiul prospectiv. 6. Consumul de medicamente Consumul de AINS la nceputul i sfritul tratamentului a fost evaluat cu 0-3 puncte: 0-fr AINS, 1-consum de AINS sub o sptmn, 2-consum de AINS peste o sptmn i a ntrerupt, 3-consum continuu de AINS (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). Consumul de AIS la nceputul i sfritul tratamentului a fost evaluat cu 0-4 puncte: 0-fr AIS, 1-consum de AIS sub o sptmn, 2-consum de AIS peste o sptmn i a ntrerupt, 3-consum continuu de AIS, 4-infiltraii cu steroizi (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). 7. Autoaprecierea strii de sntate Starea de sntate i funcional i satisfacia final privind rezultatele tratamentului efectuat, au fost apreciate cu 0-3 puncte, prima la internare, a doua la externare. La internare: 0-sntate bun sau foarte bun, funcionalitate normal; 1-sntate uor afectat, uoare dificulti ADL; 2-sntate mediu afectat, dificulti medii ADL, 3sntate grav afectat, dificulti mari ADL. Satisfacia bolnavului la externare privind rezultatele obinute a fost apreciat cu acelai punctaj. Autoaprecierea strii de sntate a fost utilizat doar in studiul prospectiv. 8. Indicele calitii vieii Considerat unul din cei mai expresivi indicatori ai rezultatelor obinute n urma unui program de tratament, a fost utilizat doar n studiul prospectiv, prin cumularea scorurilor durerii, dizabilitilor, disfunciilor fizice, autoaprecierii strii de sntate i strii funcionale, consumului de medicamente. 9. Scorul general Sumeaz scorurile pariale ale durerilor, disesteziilor, disfunciilor fizice, dizabilitilor, disfunciilor cognitive, autopercepiei strii de sntate, consumului de medicamente; acest scor permite prin compararea valorii sale finale, dup tratament, cu cea iniial la internare, aprecierea rezultatelor (diferena de scor general final). STUDIUL II 1. Durerea A fost evaluat pe baza VAS (Scala analog vizual : 0-10), incluznd durerea n repaus (evaluarea realizndu-se similar studiului 1), durerea n ortostatism( ntre 0-3 puncte) , durerea n eznd ( ntre 0-3 puncte ), durerea nocturn (ntre 0-3 puncte), durerea la mers i efort fizic( ntre 0-3 puncte). Din cele 5 valori sumate s-a calculat un scor al durerii care poate fi ntre 0-15 puncte n ambele studii (retrospectiv i prospectiv). 2. Disfunciile fizice - mobilitatea articular la nivelul coloanei vertebrale a fost calculat, realiznd media urmtorilor indici : indicele Schober, care a fost evaluat ntre 0-2 puncte : 0=10/15 cm, 1=10/13-14cm, 2=10/11-12cm; indicele Ott, cuantificat ntre 0-2 puncte : 0=30/35 cm, 1=30/33-34 cm, 2=30/31-32 cm; indicele cirtometric, evaluat ntre 0-3puncte : 0=5 cm, 1=3-4 cm, 2=1-2 cm, 3=0 cm; - mobilitatea articular la nivelul centurilor a fost constituit din mobilitatea articular la nivelul oldului,( cuantificat ntre 0-3 puncte : 0= F>90 ; Abd=40 ; 1 punct = mobilitate limitat moderat :F=60-90 ; Abd=20 , 2 puncte = mobilitate limitat sever : F=40-60 , Abd=0 , 3 puncte =anchiloz) i mobilitatea articular la nivelul umrului (cuantificat ntre 0-3 puncte : 0= F>120 ; Abd>120 ; 1 punct = mobilitate limitat moderat :F=90-120 ; Abd=90120 , 2 puncte = mobilitate limitat sever : F=60-90 , Abd=60-90 , 3 puncte :F<60, Abd<60 ); - tulburrile de static vertebral i la nivelul membrului inferior (cifoz dorsal, rectitudine lombar, atitudine scoliotic, flexum de old, flexum de genunchi), au fost cuantificate cu 0=absente, 1=prezente. - fora muscular a fost evaluat prin testing muscular la urmtoarele grupe musculare : abdominali; fesier mare, fesier mijlociu, cvadriceps (pentru old); deltoid, supraspinos, biceps (pentru umr); rezultatele obinute au fost cuantificate similar studiului 1. n cazul studiului retrospectiv, s-a cuantificat mobilitatea articular la nivelul coloanei vertebrale i la nivelul oldului; fora muscular a fost evaluat la nivelul muchilor : abdominali, fesier mare, fesier mijlociu, cvadriceps. 3. Disfunciile cognitive Depresia a fost evaluat pe baza Scalei Hamilton, similar studiului 1. 4. Dizabilitile Au inclus : ADL, capacitatea de deplasare, absenteismul i capacitatea de munc; evalurile acestor parametri au fost realizate similar studiului 1. 13

n cadrul studiului retrospectiv, n scorul dizabilitilor au fost inclui doar ADL i capacitatea de deplasare. 5. Consumul de medicamente (AINS i AIS) a fost evaluat similar studiului 1. 6. Autoaprecierea strii de sntate s-a realizat similar studiului 1; acest parametru a fost cuantificat doar n cazul studiului prospectiv; 7. Indicele calitii vieii a fost evaluat similar studiului 1, fiind cuantificat n studiul prospectiv. 8. Scorul general a fost evaluat similar studiului 1, att n studiul prospectiv, ct i retrospectiv. STUDIUL III 1. Durerea A fost evaluat pe baza VAS, similar studiului II. 2. Disfunciile fizice - mobilitatea articulaiilor afectate i/sau de vecintate obinut n urma testingului articular : pentru old : 0=mobilitate normal (F>90 ; Abd=25) ; 1 punct = mobilitate limitat moderat (F=45-90 ; Abd=10) ; 2 puncte = mobilitate limitat sever (F<45, Abd=0); pentru genunchi : 0=mobilitate normal (F>90); 1=mobilitate limitat moderat (F=45-90 ); 2=mobilitate limitat sever (F<45); pentru glezn : 0=mobilitate normal (dorsiflexie = 20, flexie plantar = 35; 1= mobilitate limitat moderat (dorsiflexie = 10-15, flexie plantar = 10-30); 2 = mobilitate limitat sever (dorsiflexie <10, flexie plantar< 10); - modificri de static la nivelul oldului (coxa vara, valga, flexum), genunchiului (genu varum, valgum), gleznei (inversie, eversie); rezultatele au fost 0=absena modificrilor de static, 1=prezena acestora. - fora muscular a fost evaluat prin testing muscular la urmtoarele grupe musculare : fesier mare, fesier mijlociu, cvadriceps (pentru old), cvadriceps, ischiogambieri (pentru genunchi)extensor comun degete, tibial posterior (pentru glezn); rezultatele obinute au fost cuantificate similar studiului 1. Toi parametri inclui n scorul disfunciilor fizice au fost cuantificai att n studiul retrospectiv , ct i prospectiv. 3. Disfunciile cognitive Depresia a fost evaluat pe baza Scalei Hamilton, similar studiului 1. 4. Dizabilitile Au inclus: ADL, capacitatea de deplasare, absenteismul i capacitatea de munc; evalurile acestor parametri au fost realizate similar studiului 1. n cadrul studiului retrospectiv, n scorul dizabilitilor au fost inclui doar ADL i capacitatea de deplasare. 5. Consumul de medicamente (AINS) a fost evaluat similar studiului 1. 6. Autoaprecierea strii de sntate s-a realizat similar studiului 1, acest parametru fiind cuantificat doar n studiul prospectiv. 7. Indicele calitii vieii a fost evaluat similar studiului 1, acest parametru fiind cuantificat doar n studiul prospectiv. 8. Scorul general a fost evaluat similar studiului 1, att n studiul prospectiv, ct i retrospectiv. STUDIUL IV 1 Durerea A fost evaluat pe baza VAS similar studiului III. 2. Tulburrile de sensibilitate (hipoestezii, disestezii) au fost cuantificate ntre 0-3 puncte: 0=absente, 1=reduse, 2=importante, 3=sindrom de neglijare a prii paretice, (att n studiul prospectiv, ct i retrospectiv). 3. Disfunciile fizice - spasticitatea a fost evaluat prin Scala Ashworth : 0=tonus muscular normal, 1=cretere uoar a tonusului muscular, cu senzaie de agare la mobilizare (F/E); 2=cretere important, permanent a tonusului muscular cu posibilitatea mobilizrii articulaiei; 3=creterea considerabil a tonusului muscular, cu mobilizarea articulaiei dificile; 4=hipertonie, cu fixarea rigid a articulaiei n F/E. - reflexele : Babinski (0=absent, 1=indiferentism plantar, 2=flexie dorsal a halucelui, cu rsfirarea degetelor n evantai), ROT la nivelul membrului inferior-achilian, rotulian (0=normale, 1=hiperreflective, 2=clonoide), ROT la nivelul membrului superior bicipital, tricipital, stilo-radial (0=normale, 1=hiperreflective, 2=clonoide); - mobilitatea articular a membrului inferior : pentru old 0=mobilitate normal pentru old : 0=mobilitate normal (F>90 ; Abd=25 ); 1 punct = mobilitate limitat moderat (F=45-90 ; Abd=10) ; 2 puncte = mobilitate limitat sever (F<45, Abd=0); pentru genunchi : 0=mobilitate normal (F>90); 1=mobilitate limitat moderat (F=45-90 ); 2=mobilitate limitat sever (F<45); pentru glezn : 0=mobilitate normal (dorsiflexie = 20, flexie plantar = 35; 1= mobilitate limitat moderat (dorsiflexie = 10-15, flexie plantar = 10-30); 2 = mobilitate limitat sever (dorsiflexie <10, flexie plantar< 10); - fora muscular a fost evaluat : la nivelul membrului superior pe deltoid, supraspinos (umr), triceps brahial, biceps brahial (cot), extensor degete, abductor police (mn), iar la nivelul membrului inferior pe : fesier mijlociu, fesier mare, psoas iliac (old), ischiogambieri, cvadriceps vast intern (genunchi), dorsiflexori, peronieri (picior). Rezultatele obinute au fost cuantificate similar studiului II. Parametri inclui n scorul disfunciilor fizice au fost cuantificai n ambele studii (retrospectiv i prospectiv). 4. Disfunciile cognitive Depresia a fost cuantificat pe baza Scalei Hamilton, similar celorlalte studii. 5. Dizabilitile Au inclus : ADL, capacitatea de deplasare, absenteismul i capacitatea de munc; evalurile acestor parametri au fost realizate similar studiului 1, cu excepia ADL, care a cuprins aciunile ce implic prehensiunea, fiind cuantificat ntre 0-3 puncte :0=normal (30 puncte), 1=disfuncie uoar (25-29 puncte); 2=disfuncie medie(15-24 puncte); 3=disfuncie sever (<15 puncte). n cadrul studiului retrospectiv, n scorul dizabilitilor au fost inclui doar ADL i capacitatea de deplasare.
14

6. Consumul de medicamente a fost evaluat separat pentru medicamentele necesare afeciunii cardio-vasculare i cele pentru afeciunea neurologic, realizndu-se media acestora. Rezultatele obinute au fost cuantificate similar studiului 1. 7. Autoaprecierea strii de sntate s-a realizat similar studiului 1, acest parametru fiind cuantificat doar n studiul prospectiv. 8. Indicele calitii vieii a fost evaluat similar studiilor anterioare; acest parametru fiind cuantificat doar n studiul prospectiv. 9. Scorul general a fost evaluat similar studiilor anterioare, att n studiul retrospectiv, ct i prospectiv.

IV. REZULTATELE OBINUTE I DISCUTAREA LOR

A. Screening al pacienilor cu patologie a sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internai in Clinica de Recuperare a INRMFB, n perioada 2002-2004. n cadrul screening-ului efectuat pe un numr de 4323 pacieni internai n Clinica de Recuperare a INRMFB, n perioada 2002-2004, repartiia pe sexe a evideniat o preponderen a sexului feminin (64,82%), a pacienilor din mediul urban (78,72%), a categoriilor de vrst : 61-70 ani (26,05%), 41-50 ani(25,37%), 51-60 ani (22,76%), dup cum se observ n tabelele i figurile de mai jos.
Repartiia pacienilor pe sexe
Repartiia pacienilor pe mediul de provenien
35,18%

Barbai Femei

21,28% Urban Rural

64,82%
78,72%

<20 ani Brbai Femei Total 29 50 79 1,82%

Figura A-1 i A-2 Repartiia pacienilor pe categorii de vrst (A-3) 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 ani ani ani ani ani 98 156 393 352 380 157 257 704 632 746 255 413 1097 984 1126 5,89% 9,55% 25,37% 22,76% 26,05%
Repartiia pacienilor pe sexe i grupe de vrst
Nr.

71-80 ani 95 225 320 7,40%

>80 ani 18 31 49 1,13%

800 700 600 500 400 300 200 100 29 50 0

<20ani 257 157 156 98

704 632

746

393

352

380 225 95 18 31 Barbati Femei

213141516171- >80ani 30ani 40ani 50ani 60ani 70ani 80ani

Grupa de vrst

Figura A-3 Din totalul de 4323 pacieni, patologia coloanei vertebrale a reprezentat 41,82% (1808 pacieni); afeciunile reumatismale inflamatorii 6,32% (273 pacieni); afeciunile posttraumatice -19,32% (835 pacieni); afeciunile neurologice 9,58% (414 pacieni), fapt reprezentat n tabelul i figura A-4. Repartiia pacienilor pe categorii de afeciuni (A-4) I. Patologia coloanei cervico-dorso-lombare 1808 (41,82%) Discopatii cervicale NCB 191 Sechele HDC operate 85 Discopatii lombare cu radiculopatii 683 LBP 438 Sechele HDL operat 372 Stenoz canal lombar 39 II. Reumatism inflamator 273 (6,32%) S.A. 127 P.R. 94
15

Artrit psoriazic Artrit gutoas Artrit reactiv III. Reumatism degenerativ Coxartroz Gonartroz Artroz tibio-tarsian IV. Afeciuni posttraumatice Fractur old Fractur genunchi Fractur glezn Traumatism complex M.S. Traumatism complex M.I. IV. Afeciuni neurologice AVC Parkinson Scleroz multipl IV. Altele
Repartiia pacienilor pe grupe de afeciuni
Nr. pacieni
2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Patologie CDL Reumatism inflam.

9 26 17 877 (20,29%) 301 576 20 835 (19,32%) 198 134 121 362 20 414 (9,58%) 401 9 4 116 (2,68%)

1808

877

835

Reumatism degenerativ Patol. traumatic Afect. neurologice

414 273 116

Altele

Grupe de afeciuni

Figura A-4 I. Patologia coloanei lombo-sacrate n cadrul afeciunilor coloanei vertebrale, patologia coloanei lombo-sacrate a reprezentat cel mai important procent (84,73%) -1532 pacieni. Repartiia pacienilor pe sexe indic predominena sexului feminin (70,50%); distribuia pacienilor pe medii indic predominena mediului urban (75,46%); repartiia pacienilor pe grupe de vrst arat preponderena grupelor 41-50 ani, 51-60 ani; distribuia pacienilor pe afeciuni arat preponderena radiculopatiilor (44,58%) i a LBP (28,59%)- procente evideniate n tabelele i figurile de mai jos.
Repartiia pe sexe a pacienilor cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate
Repartiia pe mediul de provenien a pacienilor cu afeciuni ale coloanei lombosacrate
Barba i Femei 70,50%
75,46% 24,54% Urban Rural

29,50%

Figura A-5 i A-6

Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate

48 25 15 84

Repartiia pe grupe de afeciuni a pacienilor cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate

265

268

425

402

<20ani 21-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani 71-80ani >80ani

39 372

438

LBP Radiculopatii H.D. op. SCL 683

Figura A-7 i A-8

16

II. Spondilit ankilozant (S.A.) n cadrul afeciunilor reumatismale inflamatorii, SA a reprezentat 46,52% din numrul de pacieni-127 brbai; repartiia pacienilor pe medii arat preponderena mediului urban(75,60%); distribuia pacienilor pe grupe de vrst evideniaz preponderena grupei 31-40 ani; aceste prcente sunt relevate n tabelele i figurile prezentate mai jos.
Repartiia pe mediul de provenien a pacienilor cu S.A.

Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor cu S.A.

11 15

24,41% Urban Rural

27 21

75,59%

<20ani 21-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani

53

Figura A-10 i A-11 III. Afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante Afeciunile posttraumatice ale articulaiilor portante(fracturi de old, genunchi, glezn) au reprezentat 54,25% din totalul afeciunilor posttraumatice-453 pacieni;distribuia pacienilor pe sexe arat procente asemntoare cu o uoar preponderen a sexului feminin(50,77%); repartiia pacienilor pe medii indic predominena mediului urban (78,80%); distribuia pe grupe de vrst arat o predominen a grupei 41-50 ani; repartiia bolnavilor pe afeciuni relev predominena fracturilor de old (43,70%)- procente indicate de tabelele i figurile A-12 i A-13.
Repartiia pe sexe a pacienilor cu afeciuni posttraumatice ale artic. portante
Repartiia pe mediul de provenien a pacienilor cu afeciuni posttraumatice ale artic. portante
Barbai Femei
21,19% Urban Rural

49,23% 50,77%

78,81%

Figura A-12 i A-13 Repartiia pacienilor pe categorii de vrst (A-14) 20-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 79 (17,44%) 98 (21,63%) 142 (31,35%) 86 (18,98%)

Total

61-70 ani 48 (10,60%)

Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor cu afeciuni posttraumatice ale artic. portante

79 48

Repartiia pe grupe de afeciuni a pacienilor cu afeciuni posttraumatice ale artic. portante

121 198

86

98

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani

134

Fr. old Fr. genunchi Fr. glezn

142

Figura A-14 i A-15 IV. Sechele A.V.C. Sechelele AVC au reprezentat 96,85% din totalul afeciunilor neurologice (401 bolnavi); repartiia pacienilor pe sexe indic preponderena sexului masculin (53,62%); distribuia pacienilor pe medii relev predominena mediului urban (79,05%); pe grupe de vrst o mai mare reprezentare au avut-o grupele: 51-60 ani, 41-50 ani; aceste caracteristici sunt prezentate n tabelele i figurile de mai jos.

17

Repartiia pe sexe a pacienilor cu sechele AVC

Repartiia pe mediul de provenien a pacienilor cu sechele AVC

46,38% 53,62%

Barbai Femei

20,95% Urban Rural

79,05%

Total

<20 ani 15 (3,74%)

Figura A-16 i A-17 Repartiia pacienilor pe categorii de vrst (A-18) 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 29 (7,23%) 53 (13,22%) 98 (24,44%) 112 (27,93%)
Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor cu sechele AVC
30 15 29

61-70 ani 64 (15,96%)

71-80 ani 30 (7,48%)

64

53

112

98

<20ani 21-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani 71-80ani

Figura A-18 B. Studii retrospective privind eficiena programului recuperator n afeciuni ale sistemului neuro-mioartro-kinetic, la pacienii internai in Clinica de Recuperare n perioada 2002-2004. B.I. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu LBP i radiculopatii n Clinica de Recuperare Medical 1. Obiective Acest studiu a fost efectuat n Clinica de Recuperare a INRMFB, prin studierea foilor de observaie ale bolnavilor internai n perioada 2002-2004, avnd ca obiectiv principal stabilirea eficacitii programului de recuperare fizical-kinetic. 2. Structura lotului de bolnavi Lotul de bolnavi inclui n acest studiu retrospectiv a fost format din 150 de cazuri, din care 60 brbai i 90 femei. n tabelul urmtor este prezentat structura lotului dup vrsta medie i sex:
Structura lotului pe sexe
Structura lotului dup vrsta medie i sex

40% Barbati Femei 60%

53,13 54,96

Barbati Femei

Figura B.I.-1 i B.I.-1

Repartiia loturilor pe sexe i grupe de vrst
Nr.

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

18 14 11 6 10 9 13

19 14 15

8 8 5 0

Barbati Femei

<20ani

2131415161- >70ani 30ani 40ani 50ani 60ani 70ani

Grupa de vrst

Figura B.I.-2
18

Din aceste date se poate remarca faptul c n acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internai n clinic n anii 20022004, din cei 150 de bolnavi studiai, majoritatea au fost femei, corespunznd raportului obinuit n clinic. Media de vrst relativ crescut de 54,22 ani, apropiat la cele dou sexe, este uor mai mare la femei. Distribuia pe grupe de vrst indic frecvena mare a bolnavilor cu vrst de peste 50 ani (77 bolnavi) ; din grupele de vrst sub 50 de ani, cei mai muli bolnavi sunt ntre 31i 50 ani, sub 30 de ani fiind 22 bolnavi.
Repartiia loturilor pe sexe i grupe de diagnostic
Nr.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

43

29 24 17 9 5 16 7 Barbati Femei

Radiculopatii

LBP

Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Grupa de diagnostic

Figura B.I.-3 Se poate observa c jumtate din cazuri (48 %) au fost radiculopatii sciatice; LBP (discopatie de faza a-II-a i sindroame msculoligamentare ) au reprezentat 27,33% din numrul de pacieni, sechelele dup HD operat nsumnd 16,66%, iar cazurile de stenoz de canal lombar au fost mai puine (8%) dect sunt reprezentate n statisticile privind prevalena acestui sindrom, menionat n literatur ca fiind dominant dup 50 de ani. 4. Rezultatele obinute 4.1. Durerea
Evoluia scorului durerii la lotul total i pe afeciuni
Scor 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8,26 7,35 6,6 7,16 4,83 4,53 4,43 2,72 1,92 Lotul total Radic. LBP HD-op. SCL

4,44 3,73 3,36 2,17 2,91

3,99

Scor mediu int.

Scor mediu ext.

Diferenta scor

Figura B.I.-4.1. Se poate aprecia c durerea se amelioreaz semnificativ la lotul total (54,28%) i la toate categoriile de afeciuni. Ordinea afeciunilor privind ameliorarea a fost urmtoarea : LBP > Radiculopatii > Stenoz de canal lombar > H.D.operat (67,12% > 54,84% >39.75% >37,98%). 4.2. Disesteziile
Evoluia scorului disesteziilor la lotul total i pe afeciuni
Scor 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor 0,16 0,3 0,08 1,91 1,61 1,36 1,2 Lotul total Radic. LBP HD-op. SCL 2,64 2,56

Figura B.I.-4.2. Disesteziile nu s-au ameliorat semnificativ statistic la nivelul lotului total i la nici una din cele 4 afeciuni, procentul de ameliorare pe lotul total fiind de 11,76%. 4.3. Disfunciile fizice Scor disfuncii fizice

19

Evoluia scorului privind disfunciile fizice la lotul total i afeciuni

Scor

8,00 7,21 6,56 7,00 6,10 6,00 5,19 5,60 4,33 4,65 5,00 4,27 3,65 4,00 3,00 2,022,27 2,06 1,83 2,00 0,96 1,00 1,00 0,00
Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Disfuncii fizice Radic. LBP HD-op. SCL

Figura B.I.-4.3.f. Scorul mediu cumulat al disfunciilor fizice la nivelul ntregului lot se amelioreaz semnificativ cu un procent de 30%, iar pe afeciuni, procentele de ameliorare sunt, n ordine descresctoare : LBP (52,42%) > radiculopatii (28,01% > stenoz de canal lombar (21,50%) > HD operat (14,63%). 4.4. Dizabiliti Scor dizabiliti
Evoluia scorului dizabilitilor la lotul total i afeciuni
Scor

3,00

2,78 2,24 1,48 1,58 1,10 0,96 0,43 1,68 1,44 0,91 1,28 1,05 0,80 0,67 Dizabilitati Radic. LBP HD-op. SCL

2,50 2,24 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

Scor mediu int.

Scor mediu ext.

Diferenta scor

Figura B.I.-4.4.c. Dizabilitile pe lot se amelioreaz, cu un procent de 57,14%; Procentul cel mai mare de ameliorare s-a nregistrat la pacienii cu LBP (70,95%), cea mai mic ameliorare fiind obinut la pacienii cu HD operat (35,71%). 4.5. Consumul de medicamente Consum de medicamente (AINS+AIS)
Evoluia scorului privind tratamentul medicamentos (AINS+AIS) la lotul total i afeciuni
Scor 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00
Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor 1,58 3,78 3,84 3,19 2,322,38 2,92 2,05 1,66 1,40 0,92 0,82 0,76 0,66 5,24 Lotul total (AINS+AIS) Radic. LBP HD-op. SCL

Figura B.I.-4.5.c. Pentru pacienii cu tratament medicamentos (AINS + AIS ) procentul de ameliorare nregistrat pe lot fiind de 37,03%. 4.6. Scorul general Evoluia scorului mediu general la lotul total i pe afeciuni (B.I.-4.6.) Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. Scoruri medii cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul total 150 20,83 12,17 8,66 (41,57%) p < 0,05 Radiculopatii 72 25,40 14,82 10,58 (41,65%) p < 0,05 LBP 41 13,99 5,48 8,51 (60,83%) p < 0,01 H.D. operat 25 22,44 16,96 5,48 (24,42%) p < 0,05 Stenoz canal lombar 12 13,38 9,13 4,25 (31,76%) p < 0,05
20

Evoluia scorului mediu general la lotul total i afeciuni

Scor 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor 25,40 20,83 22,44 13,99 13,38 14,82 16,96 12,17 10,58 9,13 8,66 8,51 5,48 5,48 4,25 Lotul total Radic. LBP HD-op. SCL

Figura B.I.-4.6. Scorul general, calculat ca sum a scorurilor nregistrate pentru cei 5 parametrii analizai, se amelioreaz semnificativ statistic att la nivelul ntregului lot ct i pe fiecare afeciune. La nivelul lotului studiat procentul de ameliorare a fost de 41,57%; cele mai bune rezultate s-au nregistrat la grupul cu LBP (ameliorri de 60, 83%), cea mai mic ameliorare fiind obinut la bolnavii cu HD operat (24,42%). 5. Concluzii Concluziile acestui studiu retrospectiv permit urmtoarele aprecieri : - structura lotului de 150 bolnavi selecionai aleatoriu dintre bolnavii cu LBP i radiculopatii sciatice internai n Clinica de Recuperare n perioada 2002-2004 reflect cazuistica specific a Clinicii, cu preponderena sexului feminin i a vrstei de peste 50 de ani ; - diagnosticul i formele clinice ale bolnavilor include jumtate din cazuri cu radiculopatii sciatice (48%), urmate de LBP prin sindrom musculo-ligamentar i discopatie de faza a II-a (27,33%), sechele HD operat (16,66%), relativ puine cazuri de stenoz de canal lombar (8%). Aprecierea rezultatelor obinute dup perioada de recuperare n cursul internrii indic : a) ameliorarea scorului durerii cu 54,28% b) o ameliorare modest a disesteziilor (cu doar 11,76%) c) ameliorarea disfunciilor fizice cu 30% (determinat mai ale de evoluia tulburrilor de static i dinamic ale coloanei lombare) d) ameliorarea dizabilitilor cu 57,14% determinat de ameliorarea celor 2 parametri - ADL i capacitatea de deplasare; e) ameliorarea consumului de medicamente (AIS, AINS) cu 37,03 % ; f) ameliorarea scorului general mediu la nivelul ntregului lot cu 41,57%, cu valorile cele mai mari la grupul cu LBP (60,83%), urmate de radiculopatii (41,65%), stenoz de canal lombar (31,76%), valorile cele mai mici nregistrndu-se la pacienii cu HD operat (24,42%). B.II. Studiu retrospectiv pe un lot de 100 bolnavi cu SA n Clinica de Recuperare Medical 1. Obiective Acest studiu a fost efectuat n Clinica de Recuperare a INRMFB prin studierea foilor de observaie ale bolnavilor internai n perioada 2002-2004, avnd ca obiectiv principal stabilirea eficacitii programului de recuperare fizical-kinetic 3. Structura lotului de bolnavi Lotul de bolnavi inclui n acest studiu retrospectiv a fost format din 100 de cazuri (brbai). Din aceste date se poate remarca faptul c n acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internai n clinic n anii 2002-2004, cei 100 de bolnavi studiai au fost brbai; media de vrst s-a situat n jurul valorii de 33 de ani; n cadrul lotului studiat, 79% din pacieni au fost ncadrai n categoria de vrst mai mic de 40 de ani, corespunznd situaiei obinuite n clinic. 4. Rezultatele obinute 4.1. Durerea
Evoluia scorului durerii la lotul total
Scor 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor
2,32 4,00 6,32

Figura B.II.-4.1. Se poate aprecia c la nivelul lotului studiat, durerea se amelioreaz cu un procent de 36,70%.
21

4.2. Disfuncii fizice Evoluia scorului mobilitii articulare, tulburrilor de static vertebral i forei musculare la lotul total (B.II.-4.2.) Scoruri medii Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Mobil. artic. CDL - media 100 1,63 1,54 0,09 (5,52%) N.S. Schober 100 1,70 1,58 0,12 (7,05%) N.S. Ott 100 1,59 1,51 0,08 (5,03%) N.S. Indicele cirtometric 100 1,61 1,54 0,07 (4,34%) N.S. Mobil.art.-old 100 1,35 1,21 0,14 (10,37%) N.S. Mobil.articular - media 100 1,49 1,37 0,12 (8,05%) N.S. Tulb.static vertebral-M.I. 100 1,00 0,88 0,12 (12,0%) N.S. Fora musc.- media 100 1,64 1,42 0,22 (13,41%) N.S. For musc. abdominali 100 1,54 1,30 0,24 (15,58%) N.S. For musc. stabilizat. old 100 1,74 1,54 0,20 (11,49%) N.S. Scor disfuncii fizice 100 4,13 3,67 0,46 (11,13%) N.S.
Evoluia scorului mobilitii articulare, tulburrilor de static vertebral i forei musculare la lotul total
Scor
4,13 4,50 4,00 3,67 3,50 3,00 2,50 1,63 1,54 2,00 1,49 1,64 1,37 1,42 1,50 1,00 0,46 0,88 1,00 0,12 0,22 0,50 0,12 0,09 0,00
Mobil. artic. CDL media Mobil artic media Tulb statica vertebrala MI Fora muscmedia Scor disfuncii fiz.

Scor mediu int. Scor mediu ext.

Diferenta scor

Figura B.II.-4.2. a) Mobilitatea articular: mobilitatea la nivelul coloanei CDL (reprezentat prin indicii Schober, Ott i cirtometric) a nregistrat o ameliorare redus de doar 5,52%; mobilitatea la nivelul articulaiei oldului s-a ameliorat cu 10,37%. Procentul de ameliorare nregistrat de mobilitatea articular s-a situat n jurul valorii de 8% (8,05%). b) Tulburrile de static la nivelul coloanei vertebrale i al membrului inferior au obinut o ameliorare de 12% ; c) Fora muscular (media la nivelul musculaturii abdominale, fesier mare, mijlociu i cvadriceps) a obinut o ameliorare de 13,41%. d) Scorul general al disfunciilor fizice are un procent de ameliorare de 11,13%. 4.3. Dizabiliti

Evoluia scorului privind dizabilitile la lotul total

Scor

3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

1,71

3,07

2,13 1,36 1,16 0,97 0,55 0,39 0,94

ADL

Capac. de depl. Scor dizabiliti

Scor mediu int. Scor mediu ext.

Diferenta scor

Figura B.II.-4.3. a) ADL se amelioreaz semnificativ statistic cu un procent de 32,16% ; b) Capacitatea de deplasare se amelioreaz semnificativ statistic, cu 28,67% ; c) Scorul dizabilitilor se amelioreaz semnificativ statistic, valoarea ameliorrii fiind de 30,61%.

22

4.4. Consumul de medicamente

Evoluia scorului privind tratamentul medicamentos la lotul total
Scor 3,50
3,18 2,51 1,63 1,18 0,88 0,37 0,30 0,67
AINS AIS Scor general

3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor
2,00

Figura B.II.-4.4. a) Consumul de AINS se amelioreaz cu 18.50% . b) Consumul de AIS se amelioreaz cu 25,42%. c) La nivelul scorului general al consumului de medicamente ( AINS + AIS ) se nregistraz o ameliorare de 21,06%. 4.5. Scorul general Evoluia scorului mediu general la lotul total (B.II.-4.5.) Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. Scoruri medii cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul total 100 16,70 12,31 4,39 (26,28%) p < 0,05 Scorul general, calculat ca sum a scorurilor nregistrate pentru cei 4 parametrii analizai se amelioreaz semnificativ statistic, valoarea obinut fiind de 26,28% .
Evoluia scorului mediu general la lotul total
16,70

Scor

18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor
4,39 12,31

Figura B.II.-4.5. 5. Concluzii Concluziile acestui studiu retrospectiv permit urmtoarele aprecieri : - structura lotului de 100 bolnavi cu SA internai n Clinica de Recuperare n perioada 2002-2004 reflect cazuistica specific a clinicii (lotul a fost constituit din brbai cu o vrst medie de 33,68 ani) ; - aprecierea rezultatelor obinute dup perioada de recuperare indic : a) ameliorarea scorului durerii cu 36,70% ; b) ameliorarea redus a scorului general al disfunciilor fizice (11,13%), determinat de evoluia parametrilor inclui n acest scor: mobilitatea articular (media mobilitii la nivelul coloanei CDL i a membrului inferior) 8,05%; fora muscular 13,41%; tulburrile de static la nivelul coloanei vertebrale i a membrului inferior 12%; c) dizabilitile evaluate (ADL i capacitatea de deplasare) au indicat o ameliorare de 30,61%(valorile obinute de cei doi parametri inclui n scor fiind apropiate-ADL 32,16% ; capacitatea de depalsare 28,67%) ; d) consumul de medicamente AIS i AINS s-a redus la externare cu 21,06%, valoarea nregistrat de reducerea consumului de AIS fiind de 25,42%, fa de 18,50%-reducerea consumului de AINS. e) scorul general mediu indic o ameliorare la nivelul ntregului lot de 26,28%. B.III. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn) n Clinica de Recuperare Medical 1. Obiective Acest studiu a fost efectuat n INRMFB Clinica de Recuperare, prin studierea foilor de observaie ale bolnavilor internai n perioada 2002-2004, avnd ca obiectiv principal stabilirea eficacitii programului de recuperare fizical-kinetic 3. Structura lotului de bolnavi Lotul de bolnavi inclui n acest studiu retrospectiv a fost format din 150 de cazuri, din care 73 brbai i 77 femei.

23

Structura lotului pe sexe

Nr.

Repartiia loturilor pe sexe i grupe de vrst

25 20
16 24 21 15 13 7
Barbati Femei

15
48,67% 51,33% Barbati Femei

13 12

14

15

10 5 0 20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani

61-70ani

Grupa de vrst

Figura B.III.-1 i B.III.-2

Repartiia loturilor pe sexe i grupe de diagnostic
Nr.

35 30 25 20 15 10 5 0

32

33

22

23 19

21 Barbati Femei

Fr. old

Fr. genunchi Grupa de diagnostic

Fr. Glezn

Figura B.III.-3 Din aceste date se poate remarca faptul c n acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internai n clinic n perioada 2002-2004 din cei 150 de bolnavi studiai, 48,67% au fost brbai (73 bolnavi), 51,33% fiind femei (77 bolnavi); media de vrst a fost de 45,85 ani, fiind uor mai crescut la sexul feminin. Repatiia pe grupe de vrst a pacienilor cu afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante, indic o reprezentare mai mare a categoriei de vrst 41-50 ani (45 pacieni). n cadrul afeciunilor posttraumatice studiate, cele mai multe cazuri au fost reprezentate de fractura de old (43,33%), urmnd n ordine descresctoare fractura de genunchi (30%) i cea de glezn (26,67%). 4. Rezultatele obinute 4.1. Durerea
Evoluia scorului durerii la lotul total i pe afeciuni
Scor

8 7 6 5 4 3 2 1 0

7,467,35

7,44 7,67

5,33 5,22 4,78

5,8 Durerea Fr. old Fr. genunchi Fr. glezn

2,24

2,57

2,11

1,87

Scor mediu int.

Scor mediu ext.

Diferenta scor

Figura B.III.-4.1. Durerea se amelioreaz semnificativ statistic la nivelul lotului total i la toate categoriile de afeciuni. Scorul durerii pe ntregul lot a sczut de la 7,46 la 5,22 (procentul de ameliorare fiind de 30.02%) ; procentele cele mai mari de ameliorare au fost obinute de pacienii cu fractur de old (34,96%), urmnd n ordine descresctoare, de cazurile cu fracturi de genunchi (28,36%) i fracturi de glezn (24,38%). 4.2. Disfunciile fizice Scor disfuncii fizice
Evoluia scorului disfunciile fizice la lotul total i pe afeciuni
Scor 5 4 3 2 1 0 Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor
0,67 0,77 0,6 0,59 4,47 4,41 4,4 4,64 3,8 3,64 3,8

4,05 Disf. fizice Fr. old Fr. genunchi Fr. glezn

Figura B.III.-4.2.d.
24

Scorul mediu cumulat al disfunciilor fizice arat o ameliorare de 14,99% pe lot, cu o valoare superioar (17,46%) nregistrat la cazurile cu fractur de old ; n ordine descresctoare ameliorrile au fost de 13,63% - fractur de genunchi i 12,71% fractur de glezn. 4.3. Dizabiliti Scor dizabiliti

Evoluia scorului privind dizabilitile la lotul total i pe afeciuni

Scor 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor
0,78 0,90 0,75 0,61 3,22 3,203,17 3,30 2,69 2,44 2,42 2,30 Dizabiliti Fr. old Fr. genunchi Fr. glezn

Figura B.III.-4.3.c. Ameliorarea scorului mediu al dizabilitilor a fost de 24,22% (pe lot); pe afeciuni, valori superioare s-au obinut la pacienii cu fractur de old (28,12%), urmate n ordine descresctoare de cazurile cu fractur de genunchi (23,65%) i fractur de glezn (18,48%). 4.4. Consumul de medicamente (AINS)
Evoluia scorului privind tratamentul medicamentos (AINS) la lotul total i pe afeciuni
Scor 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor
0,43 0,460,420,40 1,97 1,981,97 1,95 1,541,52 1,55 1,55 Lotul total (AINS) Fr. old Fr. genunchi Fr. glezn

Figura B.III.-4.4. Consumul de AINS s-a redus cu 21,82% pe lot, indicnd ameliorarea simptomatologiei ; pe afeciuni procentele de ameliorare au nregistrat valori uor crescute la cazurile cu fractur de old 23,23%. 4.5. Scorul general Evoluia scorului mediu general la lotul total i pe afeciuni (B.III.-4.5.) Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. Scoruri medii cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul total 150 17,12 12,99 4,13 (24,12%) p < 0,05 Fractur old 65 16,94 12,24 4,70 (27,74%) p < 0,05 Fract.genunchi 45 16,98 13,10 3,88 (22,85%) p < 0,05 Fract.glezn 40 17,56 14,09 3,47 (19,76%) p < 0,05
Evoluia scorului mediu general la lotul total i pe afeciuni
Scor 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
17,12 17,56 16,94 16,98 14,09 12,99 13,10 12,24 Lotul total Fr. old 4,70 Fr. genunchi 3,88 3,47 Fr. glezn

4,13

Scor mediu int.

Scor mediu ext.

Diferenta scor

Figura B.III.-4.5.
25

Scorul general, calculat ca sum a scorurilor nregistrate pentru cei 4 parametrii analizai, se amelioreaz semnificativ statistic att la nivelul ntregului lot ct i pe fiecare afeciune, procentul de ameliorare fiind de 24,12 (prin reducerea scorului de la 17,12 la 12,99); pe afeciuni, ameliorrile cele mai mari au fost obinute de cazurile cu fractur de old (27,74%), urmate de fractura de genunchi- 22,85% i fractura de glezn 19,76%. 5. Concluzii Concluziile acestui studiu retrospectiv permit urmtoarele aprecieri : - structura lotului de 150 bolnavi selecionai aleatoriu dintre bolnavii afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante, internai n Clinica de Recuperare n perioada 2002-2004 denot o uoar preponderen a sexului feminin (51,33%) i o vrst medie de 45,85 ani ; diagnosticul bolnavilor include : 43,33% din cazuri cu fractur de old, urmate de fractur de genunchi (30% din cazuri) i fractur de glezn 26,67% din cazuri. Aprecierea rezultatelor obinute dup perioada de recuperare n cursul internrii indic : a. ameliorarea scorului durerii cu 30,02% b. ameliorarea disfunciilor fizice cu 14,99% (determinat mai ales de evoluia tulburrilor de static la nivelul membrului portant) ; c. ameliorarea dizabilitilor cu 24,22% determinat de ameliorarea celor 2 parametri - ADL i capacitatea de deplasare; d. ameliorarea consumului de medicamente (AINS) cu 21,82 % ; e. ameliorarea scorului general mediu la nivelul ntregului lot cu 24,12%, cu valorile cele mai mari la grupul cu fractur de old 27,74%, urmate de cazurile cu fractur de genunchi 22,85% i fractur de glezn 19,76%. B.IV. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu sechele AVC n Clinica de Recuperare Medical 1. Obiective Acest studiu a fost efectuat n INRMFB - Clinica de Recuperare prin studierea foilor de observaie ale bolnavilor internai n perioada 2002-2004, avnd ca obiectiv principal stabilirea eficacitii programului de recuperare fizical-kinetic 3. Structura lotului de bolnavi Lotul de bolnavi inclui n acest studiu retrospectiv a fost format din 150 de cazuri, din care 80 brbai i 70 femei.
Structura lotului pe sexe n funcie de vrsta medie
Reapartiia loturilor pe sexe i grupe de vrst
Nr.

30 25 20
15

28 25

15
52,02 53,52

14

11
Barbati Femei

12 13 8 7

10
6

7 4

Barbati Femei

5 0

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani 71-80ani

Grupa de vrst

Figura B.IV.-1 i B.IV-2 Din aceste date se poate remarca faptul c n acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internai n clinic n perioada 2002-2004, structura pacienilor pe sexe demonstreaz o uoar preponderen a sexului masculin (53,33%) ; vrsta medie a pacienilor a fost de 52,77 ani ; distribuia bolnavilor pe grupe de vrst indic o frecven mai mare a grupelor de vrst de peste 40 ani (n grupa 51-60 ani, fiind incluse 1/3 din cazuri). 4.Rezultatele obinute 4.1. Durerea
Evoluia scorului durerii la lotul total
Scor 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00
Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor 1,18 6,52 5,34

Sechele AVC

Figura B.IV.-4.1. Se poate aprecia c la nivelul lotului studiat, durerea se amelioreaz semnificativ statistic, procentul fiind de 18,09%

26

4.2. Tulburri de sensibilitate

Evoluia scorului tulburrilor de sensibilitate la lotul total
Scor 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00
1,61 1,48

0,13 Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Figura B.IV.-4.2. Procentul de ameliorare nregistrat de acest parametru a avut o valoare redus (doar 8,07%). 4.3. Disfunciile fizice Evoluia scorului disfunciilor fizice ( spasticitate, reflexe, mobilitate, fora muscular ) la lotul total (B.IV.-4.3.) Scoruri medii Lot Nr. Dif.scor Semnif.stat. sechele cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare AVC Spasticitate 150 2,27 1,98 0,29 (12,77%) N.S. Babinski 150 1,63 1,63 0,00 (0,00%) N.S. ROT M.S. 150 1,22 1,22 0,00 (0,00%) N.S. ROT M.I. 150 1,25 1,25 0,00 (0,00%) N.S. Reflexe - medie 150 1,36 1,36 0,00 (0,00%) N.S. Mobilitatea artic.-old 150 1,34 1,08 0,26 (19,40%) N.S. Mobilitatea artic.-genunchi 150 1,38 1,17 0,21 (15,21%) N.S. Mobilitatea artic.-picior 150 1,40 1,23 0,17 (12,14%) N.S. Mob. artic.pe M.I.-medie 150 1,37 1,16 0,21 (15,32%) N.S. Fora musc. M.S. umr 150 2,50 2,23 0,27 (10,80%) N.S. Fora musc. M.S. cot 150 2,52 2,29 0,23 (9,12%) N.S. Fora musc. M.S. mn 150 2,53 2,36 0,17 (6,71%) N.S. Fora musc. M.S. - medie 150 2,51 2,29 0,22 (8,76%) N.S. Fora musc.-old 150 2,50 2,18 0,32 (12,80%) N.S. Fora musc.- genunchi 150 2,55 2,26 0,29 (11,37%) N.S. Fora musc.- picior 150 2,55 2,31 0,24 (9,41%) N.S. Fora musc. M.I.-medie 150 2,53 2,25 0,28 (11,06%) N.S. Fora musc.-medie pe M.S. i M.I. 150 2,52 2,27 0,25 (9,92%) N.S. Scor disfuncii fizice 150 7,52 6,77 0,75 (9,97%) N.S.
Evoluia scorului disfunciilor fizice la lotul total
Scor 8,00
7,52 6,77
Spasticitate Reflexe

7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,27 2,00 1,00 0,00

2,51 1,98 2,29

Mobilitate

1,36 1,37

1,36 1,16

0,75 0,00 0,22 0,29 0,21

Fora musc. Scor disf. Fizice

Scor mediu int. Scor mediu ext.

Diferenta scor

Figura B.IV.-4.3. a) Spasticitatea s-a ameliorat cu 12,77%; b) Mobilitatea articular la nivelul membrului inferior a nregistrat un procent de 15,32%, cu o valoare superioar la nivelul articulaiei oldului 19,40%; c) Fora muscular la nivelul membrului superior a nregistrat o ameliorare de 8,76%; la nivelul membrului inferior ameliorarea a fost de 11,06%). d) Reflexele (Babinski, ROT la nivelul membrului superior i ROT la nivelul membrului inferior) nu au nregistrat nici o modificare dup tratament. e) Scorul mediu cumulat al disfunciilor fizice a nregistrat o ameliorare redus (9,97%); aceast valoare a rezultat din valorile reduse ale parametrilor acestui scor.
27

4.4. Dizabiliti
Evoluia scorului privind dizabilitile la lotul total
Scor 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00
Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor 2,19 1,48 1,66 1,04 ADL Capac. de depl. Scor dizabiliti 2,7 3,67

0,97 0,53 0,44

Figura B.IV.-4.4. a) ADL se amelioreaz cu 29,72%; b) Capacitatea de deplasare se amelioreaz cu 24,20% ; c) Scorul mediu al dizabilitilor, se amelioreaz cu un procent de 26,43% . 4.5. Consumul de medicamente
Evoluia scorului privind tratamentul medicamentos la lotul total
Scor 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00
Scor mediu int. Scor mediu ext. 0,00 0,200,20 1,83 1,70 1,83 1,50 Cardio-vasc. Sechele AVC Scor general 3,53 3,33

Diferenta scor

Figura B.IV.-4.5. Consumul de medicamente pentru afeciunea cardiovascular nu a nregistrat nici o modificare n urma tratamentului complex efectuat; b) Consumul de medicamente pentru sechelele AVC s-au ameliorat cu 11,76 %. c) Scorul general al consumului de medicamente s-a redus doar cu 5,66% (nesemnificativ statistic). 4.6. Scorul general Evoluia scorului mediu general la lotul total (B.IV.-4.6.) Scoruri medii Lot Nr.cazuri Dif.scor Semnif.stat. sechele ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare AVC Scor general 150 22,85 19,62 3,23 (14,13%) p < 0,05 a)
Evoluia scorului mediu general la lotul total
Scor 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor 3,23 22,85 19,62

Figura B.IV.-4.6.
28

Scorul general calculat ca sum a scorurilor nregistrate pentru cei 5 parametrii analizai, se amelioreaz semnificativ statistic, procentul de ameliorare avnd valoarea de 14,13%. 5. Concluzii Concluziile acestui studiu retrospectiv permit urmtoarele aprecieri : - structura lotului de 150 bolnavi selecionai aleatoriu dintre bolnavii cu sechele AVC internai n Clinica de Recuperare n perioada 2002-2004 denot o uoar preponderen a sexului masculin (53,33% ) i o vrst medie de 52,77 ani. Aprecierea rezultatelor obinute dup perioada de recuperare n cursul internrii indic : a. ameliorarea scorului durerii cu 18,09%; b. o ameliorare modest a tulburrilor de sensibilitate (cu doar 8.07%); c. ameliorarea disfunciilor fizice cu 9,97% (determinat de evoluia tuturor parametrilor inclui n acest scor); d. ameliorarea dizabilitilor cu 26,43% determinat de ameliorarea celor 2 parametri - ADL i capacitatea de deplasare; e. ameliorarea consumului de medicamente (pentru afeciunea cardiovascular i sechelele AVC) cu doar 5,66 % ; f. ameliorarea scorului general mediu la nivelul ntregului lot cu 14,13%. C. Studii prospective, randomizate, privind eficacitatea terapiei posturale n cadrul recuperrii pacienilor cu afeciuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internai n Clinica de Recuperare, n perioada 2004 2006 C.I. Studiu prospectiv, randomizat pe 2 loturi de 60 bolnavi, cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate, cu i fr terapie postural Acest studiu a fost efectuat n Clinica de Recuperare a Institutului Naional de Recuperare, Medicin Fizic i Balneoclimatologie din Bucureti n perioada 2004-2005, pe 2 loturi de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice, selecionai pe criterii de diagnostic, vrst i sex, care s permit alctuirea a 2 loturi comparabile. 1. Obiectivele Am urmrit realizarea unui studiu de eficien a unei metodologii selecionate, adaptate individual, de recuperare fizical-kinetic, cu accent pe terapia postural, pe baz de dovezi, la nivelul medicinii fizice moderne, prin utilizarea de scale de evaluare i scoruri pentru datele clinico-funcionale (dureri, disestezii, disfuncii fizice obiective, disfuncii cognitive-depresie),ct i pentru dizabiliti( care s includ, pe lng ADL i capacitatea de deplasare, i criterii socioprofesionale i economice ca absenteismul i incapacitatea de munc determinate de boal), consumul de medicamente ; dup modelul studiilor recente ale medicinii bazate pe dovezi, am utilizat i indici ai calitii vieii bolnavilor, care includ n afara dizabilitilor i consumului de medicamente, i autoaprecieri ale bolnavilor privind starea sntii acestora. 2. Structura loturilor de bolnavi Cele 2 loturi (lotul 1- de studiu i lotul 2- martor) cuprind fiecare cte 60 de bolnavi de ambele sexe din diferite categorii de vrst, cu afeciuni din grupa LBP asemntoare ca structur.
Structura lotului I (studiu) pe sexe i grupe de vrst
Nr.

Structura lotului II (martor) pe sexe i grupe de vrst

Nr.

12 10 8 6 4 2 0 20-30ani
10 9 10

11

5 3 3 4 3 2

Barbati Femei

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

10 10

10 10

5 4 2 4 3 2
Barbati Femei

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

20-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

Grupa de vrst

Grupa de vrst

Figurile C.I.-1 i C.I.-1*

Repartiia dupa vrsta medie i sex (Studiul C.I.)
Nr.

42,2 42 41,8 41,6 41,4 41,2 41

42,07

41,65 41,46 41,51 Barbai Femei

Lot 1 Vrsta medie

Lot 2

Figura C.I.-2 Se constat vrste medii apropiate la pacienii din cele 2 loturi : la lotul 1 vrsta medie este de 41,74 ani, la lotul 2 41,57 ani. n tabelul urmtor este prezentat repartiia loturilor pe sexe i grupe de diagnostic :

29

Structura loturilor pe sexe i grupe de diagnostic (C.I.-3) Sechele Stenoza Loturi\Diagnostic Radicu-lopatii LBP HD op. canal L Lotul 1 Femei 9 12 6 5 Brbai 8 11 5 4 Total 17 (28,3 %) 23 (38,3%) 11 (18,3%) 9 (15%) Lotul 2 Femei 9 11 6 5 Brbai 9 11 5 4 Total 18 (30%) 22 (36,6) 11 (18,3%) 9 (15%)
Repartiia lotului I pe sexe i grupe de diagnostic
Nr. 12

Total 32 28 60 (100,0%) 31 29 60 (100,0%)

Repartiia lotului II pe sexe i grupe de diagnostic

Nr.

12 10 8 6 4 2 0
Radiculopatii 9 8

11

12 10
9 9

11

11

6 4 5 Barbati Femei

8 6 4 2
5

6 4 5 Barbati Femei

LBP

Sechele HD operate

Stenoza canal lombar

Radiculopatii

LBP

Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Grupa de diagnostic

Grupa de diagnostic

Figura C.I.-3 i C.I.-3* Loturile au fost asemntoare sub aspectul structurii pe grupe de diagnostic : radiculopatii-17 pacieni la lotul 1, 18 pacieni la lotul 2; LBP 23 pacieni la lotul 1, 22 pacieni la lotul 2, sechele HD operat cte 11 pacieni n fiecare lot, stenoz de canal lombar cte 9 pacieni n fiecare lot. 3. Metodologia de tratament i recuperare utilizat la cele 2 loturi de studiu n acest studiu prospectiv, componenta care face distincia dintre cele 2 loturi este metodologia de tratament recuperator aplicat bolnavilor. La lotul 2, considerat lot martor, bolnavii au fost tratai dup metodologia obinuit n Clinica de Recuperare, n timp ce la lotul 1 (lotul de studiu), metodologia a fost aplicat selectiv, atribuindu-se un rol deosebit terapiei posturale, n funcie de forma clinic (radiculopatie, sechele HD operat, LBP musculo-ligamentar, stenoz de canal lombar) i de stadiul evolutiv (acut, subacut sau cronic), precum i de eventualele tulburri cognitive depresie sau de existena unor probleme socio-profesionale ale bolnavilor. 4. Rezultatele obinute 4.1. Durerea Evoluia scorului mediu al durerii pe grupe de diagnostic

Evoluia scorului durerii la loturile I si II

Scor

90,00% 80,62% 80,00% 69,25% 69,11% 67,40% 70,00% 58,63% 56,53% 53,45% 60,00% 50,55% 50,00% 43,23% 40,19% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD operate Stenoza canal lombar

Lot 1 Lot 2

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.1. O evaluare comparativ a scorului durerii arat o ameliorare de 67,40% la lotul 1(de studiu), n timp ce la lotul 2(martor) ameliorarea a fost de 56,53%. La bolnavii cu radiculopatii, ameliorarea durerii a fost de 69,11% (lotul1), comparativ cu 58,63% (lotul 2); s-a nregistrat la ambele loturi o ameliorare mai mare a durerii dect media pe lot. La bolnavii cu LBP, ameliorarea scorului durerii a fost de 80,62% la lotul 1 comparativ cu 69,25% la lotul 2. La pacienii cu HD operat, procentul de ameliorare a scorului durerii a nregistrat valori mai sczute, de 50,55% la lotul 1, respectiv 40,19% la lotul 2. La pacienii cu stenoz de canal lombar, ameliorarea scorului durerii a nregistrat valori de 53,45% la lotul 1, comparativ cu 43,23% la lotul 2.

30

4.2. Disezteziile
Evoluia scorului disesteziilor la loturile I si II
Scor

30,00% 25,00%
21,10%

29,50%

20,00% 15,00% 10,00% 5,00%

13,51%

19,02%

12,41%

Lot 1 Lot 2

6,61% 0,00% 0,00%

0,00%

0,00%0,00%
Seche le HD operate Ste noza canal lombar

Dif. scor

Radiculopatii

LBP

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.2. Ameliorarea scorului disesteziilor a nregistrat modificri minore n ambele loturi (21,10% la lotul 1, comparativ cu 13,51% la lotul 2; la pacienii cu radiculopatii ameliorrile scorului au fost de 29,50% la lotul 1, fa de 19,02% la lotul 2 ; la pacienii cu HD operat, procentul de ameliorare a avut valori de 12,41% la lotul 1 i 6,61% la lotul 2. 4.3. Disfuncii fizice a) IDS
Evoluia scorului IDS la loturile I si II pe grupe de diagnostic
Scor

1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

Dif. scor Radiculopatii

1,26 0,91 0,72 0,94 0,67 1,04

0,55 0,45

0,45 0,33

Lot 1 Lot 2

LBP

Sechele HD Stenoza canal operate lombar

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.3.a. Procentul de ameliorare nregistrat a fost de 55,48% la lotul 1, comparativ cu 43,11% la lotul 2. b) Tulburri de static ale coloanei lombo-sacrate
Evoluia scorului tulburrilor de static vertebral la loturile I si II pe grupe de diagnostic
Scor

1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

Dif. scor Radiculopatii

0,87 0,63 0,50 0,65 0,50 0,37 0,27 0,33 0,33 Lot 1 Lot 2 0,68

LBP

Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.3.b. Procentul de ameliorare nregistrat a fost de 69,23% la lotul 1, comparativ cu 54,94% la lotul 2. c) Fora muscular
Evoluia scorului forei musculare la loturile I si II pe grupe de diagnostic
Scor 0,59 0,53 0,42 0,45 0,57 0,45 0,46 0,37 0,44 0,33 Lot 1 Lot 2

0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

Dif. scor

Radiculopatii

LBP

Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.3.c. Procentul de ameliorare nregistrat a fost de 30,99% la lotul 1, comparativ cu 24,27% la lotul 2.
31

d) Lassegue
Evoluia scorului Lassegue la loturile I si II pe grupe de diagnostic
Scor

0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

0,64

0,39 0,25 0,17 0,000,00

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD Stenoza operate canal lombar

0,28 0,19 0,11 0,11 Lot 1 Lot 2

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.3.d. Procentul de ameliorare nregistrat a fost de 35,71% la lotul 1, comparativ cu 23,28% la lotul 2. e) ROT Evoluia scorului ROT la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.3.e.) Scoruri medii Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul 1 60 0,50 0,50 0,00 (0,00%) N.S. Radiculopatii 17 0,76 0,76 0,00 (0,00%) N.S. LBP 23 0 0 0 H.D. operat 11 1,09 1,09 0,00 (0,00%) N.S. Stenoz canal lombar 9 0,55 0,55 0,00 (0,00%) N.S. Lotul 2 60 0,50 0,50 0,00 (0,00%) N.S. Radiculopatii 18 0,72 0,72 0,00 (0,00%) N.S. LBP 22 0 0 0 H.D. operat 11 1,09 1,09 0,00 (0,00%) N.S. Stenoz canal lombar 9 0,55 0,55 0,00 (0,00%) N.S. Scorurile ROT la cele 2 loturi nu au nregistrat ameliorri, rmnnd nemodificate (rezultat similar cu cel obinut n cadrul studiului retrospectiv). f) Scorul disfunciilor fizice cumulate Evoluia scorului disfunciilor fizice la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.3.f) Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. Scoruri medii cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul 1 60 5,46 3,14 2,32 (42,49%) p < 0,05 Radiculopatii 17 7,04 4,22 2,82 (40,05%) p < 0,05 LBP 23 4,21 1,51 2,70 (63,13%) p < 0,01 H.D. operat 11 6,623 4,97 1,66 (25,03%) N.S. Stenoz canal lombar 9 4,31 2,98 1,33 (30,85%) N.S. Lotul 2 60 5,54 3,73 1,81 (32,67%) p < 0,05 Radiculopatii 18 7,05 5,04 2,01 (28,51%) p < 0,05 LBP 22 4,22 2,05 2,17 (51,42%) p < 0,05 H.D. operat 11 6,62 5,34 1,28 (19,33%) N.S. Stenoz canal lombar 9 4,42 3,32 1,10 (24,88%) N.S.
Evoluia scorului disfunciilor fizice la loturile I si II pe grupe de diagnostic
Scor 63,13% 70,00% 60,00% 51,42% 50,00% 42,49% 40,05% 40,00% 32,67% 30,85% 28,51% 25,03% 30,00% 24,88% 19,33% 20,00% 10,00% 0,00%
Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Lot 1 Lot 2

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.3.f. Scorul disfunciilor fizice s-a ameliorat cu 42,49% la lotul 1 comparativ cu 32,67% la lotul 2, dup perioada internrii de 2 saptmni.
32

La bolnavii cu radiculopatii rezultatele au fost de 40,05% la lotul 1, comparativ cu 28,51% la lotul 2, valori mai mici dect media pe lot. La bolnavii cu LBP ameliorarea a fost de 63,13% la lotul 1, comparativ cu 51, 42 % la lotul 2; la pacienii cu HD operat, ameliorrile au avut valori de 25,03% la lotul 1, comparativ cu 19,33% la lotul 2; la pacienii cu stenoz de canal lombar, scorul disfunciilor fizice a nregistrat ameliorri de 30,85% la lotul 1 i 24,88% la lotul 2. 4.4. Disfunctii cognitive depresia Evoluia scorului disfunciilor cognitive (depresie) la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.4.) Loturi Nr. Scoruri medii Dif.scor Semnif.stat. cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul 1 60 0,82 0,43 0,39 (47,56%) p < 0,05 Radiculopatii 17 1,00 0,52 0,48 (48,00%) p < 0,05 LBP 23 0,60 0,26 0,34 (56,66%) p < 0,01 H.D. operat 11 1,00 0,63 0,37 (37,00%) N.S. Stenoz canal lombar 9 0,77 0,44 0,33 (42,85%) N.S. Lotul 2 60 0,85 0,51 0,34 (40,00%) p < 0,05 Radiculopatii 18 1,11 0,66 0,45 (40,54%) p < 0,05 LBP 22 0,59 0,31 0,28 (47,45%) p < 0,05 H.D. operat 11 0,90 0,63 0,27 (30,00%) N.S. Stenoz canal lombar 9 0,88 0,55 0,33 (37,50%) N.S.
Evoluia scorului disfunciilor cognitive la loturile I si II pe grupe de diagnostic
Scor

60,00% 50,00% 47,56% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Dif. scor Radiculopatii

56,66% 48,00% 40,00% 40,54% 47,45% 37,00% 30,00% Lot 1 Lot 2 42,85% 37,50%

LBP

Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Diferen a scor int.-ext.

Figura C.I.-4.4. Ameliorrile nregistrate au fost de 47,56% la lotul 1, comparativ cu 40,00% la lotul 2. La bolnavii cu radiculopatii, ameliorarea depresiei a fost de 48,00% (lotul1), comparativ cu 40,54% (lotul 2). Pacienii cu LBP au prezentat ameliorri de 56,66% la lotul 1 comparativ cu 47,45% la lotul 2. La pacienii cu HD operat, procentul de ameliorare a nregistrat valori de 37,00% la lotul 1, respectiv 30% la lotul 2. La pacienii cu stenoz de canal lombar, ameliorarea a nregistrat valori de 42,85% la lotul 1, comparativ cu 37,50% la lotul 2. 4.5. Dizabiliti a). ADL
Evoluia scorului ADL la loturile I si II pe grupe de diagnostic
Scor

1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

0,87 0,75

1,29 1,11 0,82 0,68

0,64 0,55

0,55 0,44

Lot 1 Lot 2

Dif. scor

Radiculopatii

LBP

Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.5.a. Ameliorrile nregistrate n scorul ADL, au fost de 73,10% la lotul 1, comparativ cu 63,55% la lotul 2. b) Capacitatea de deplasare
Evoluia scorului capacitii de deplasare la loturile I si II pe grupe de diagnostic
Scor

1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

Dif. scor

1,18 1,00 0,79 0,69 0,74 0,63

0,55 0,45

0,44 0,44

Lot 1 Lot 2

Radiculopatii

LBP

Sechele HD operate

Stenoza canal lombar

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.5.b.
33

Ameliorrile nregistrate au fost de 68,69% la lotul 1, comparativ cu 58,97% la lotul 2. c) Absenteismul determinat de boal a fost apreciat doar la bolnavii activi din cele dou loturi, care au fost 55 din 60 la fiecare din cele 2 loturi ; toi bolnavii au avut nainte de internare concedii medicale.
Evoluia scorului absenteismului la loturile I si II pe grupe de diagnostic
Scor

1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

1,41 1,19

1,53 1,28 1,35 1,10

1,54 1,27 1,14 1,00

Lot 1 Lot 2

Dif. scor

Radiculopatii

LBP

Sechele HD operate

Stenoza canal lombar

Diferen a scor int.-ext.

Figura C.I.-4.5.c. Rezultatele indic reduceri semnificative ale absenteismului dup tratament n ambele loturi, cu 70,85% la lotul 1, comparativ cu 59,50% la lotul 2. d) Capacitatea de munc revenirea n activitate
Evoluia scorului capacitii de munc la loturile I i II pe grupe de diagnostic
Scor

0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

0,82 0,65 0,54 0,65 0,56 0,60 0,58 0,64 0,58 0,43 Lot 1 Lot 2

Dif. scor

Radiculopatii

LBP

Sechele HD operate

Stenoza canal lombar

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.5.d. Se constat un procent de revenire n activitate pentru pacienii din lotul 1 de 63,10%, n timp ce pentru pacienii din lotul 2 procentul este mai sczut 53,46%; cei mai muli bolnavi revenii n activitate dup tratament au fost din grupul cu LBP 80,00% n lotul 1, respectiv 69,04% n lotul 2. e) Scorul dizabilitilor cumulate Evoluia scorului mediu al dizabilitilor la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.5.e.) Loturi Nr. Scoruri medii Dif.scor Semnif.stat. cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul 1 60 5,36 1,64 3,72 (69,40%) p < 0,05 Radiculopatii 17 6,63 1,93 4,70 (70,88%) p < 0,05 LBP 23 4,21 0,70 3,51 (83,37%) p < 0,01 H.D. operat 11 6,53 2,98 3,55 (54,36%) p < 0,05 Stenoz canal lombar 9 4,36 1,65 2,71 (62,15%) p < 0,05 Lotul 2 60 5,36 2,19 317 (59,14%) p < 0,05 Radiculopatii 18 6,54 2,59 3,95 (60,39%) p < 0,05 LBP 22 4,16 1,17 2,99 (71,87%) p < 0,01 H.D. operat 11 6,44 3,53 2,91 (45,18%) p < 0,05 Stenoz canal lombar 9 4,35 2,04 2,31 (53,10%) p < 0,05
Evoluia scorului mediu al dizabilitilor la loturile I i II pe grupe de diagnostic
Scor 83,37% 90,00% 80,00% 69,40% 71,87% 70,88% 62,15% 70,00% 60,39% 59,14% 54,36% 60,00% 53,10% 45,18% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD operate Stenoza canal lombar

Lot 1 Lot 2

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.5.e.
34

Ameliorrile nregistrate n scorul dizabilitilor au fost de 69,40% la lotul 1, comparativ cu 59,14% la lotul 2 . La bolnavii cu radiculopatii, procentul de ameliorare a fost de 70,88% (lotul 1), comparativ cu 60,39% (lotul 2). Pacienii cu LBP au prezentat ameliorri de 83,37% la lotul 1, coparativ cu 71,87% la lotul 2,. La pacienii cu HD operat, procentul de ameliorare a nregistrat valori de 54,36% la lotul 1, respectiv 45,18% la lotul 2. La pacienii cu stenoz de canal lombar, ameliorarea a nregistrat valori de 62,15% la lotul 1, comparativ cu 53,10% la lotul 2. n ceea ce privete rezultatele obinute n scorul global al dizabilitilor, procentele cele mai mari de ameliorare sau nregistrat la pacienii cu LBP, urmai de cei cu radiculopatie, stenoz de canal, HD operat. 4.6. Autopercepia bolnavului privind starea sntii Un criteriu de apreciere tot mai mult utilizat n studiile de eficien are la baz autopercepia bonavului privind starea sntii i a funciilor sale la internare i satisfacia bolnavului pentru rezultatele obinute dup tratament.
Evoluia scorului autopercepiei strii de sntate i funcionale iniiale i satisfacia bolnavilor pentru rezultatele finale obinute la loturile I i II pe grupe de diagnostic
Scor

80,00% 70,00% 60,00% 54,82% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Dif. scor Radiculopatii

77,93%

60,55% 51,45% 38,00% 31,17% 19,85% 39,00% 29,25% Lot 1 Lot 2

40,77%

LBP

Sechele HD operate

Stenoza canal lombar

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.6. Acest parametru, considerat n ultimii ani foarte important n evaluarea rezultatelor, indic modificri ale aprecierilor proprii ale bolnavului asupra rezultatelor tratamentului fa de autopercepia iniial a strii sntii sale i a strii funcionale, ca fiind ameliorate cu 54,82% la lotul 1 comparativ cu 40,77% la lotul 2, ceea ce reprezint expresia unor rezultate apreciate ca bune de bolnavi la peste jumtate la lotul 1 i la 41% la lotul 2. Procentul de ameliorare superior cu 14% la lotul 1 este rezultat din aprecierile diferite ale bolnavilor cu LBP(ameliorri de 77,93% la lotul 1 comparativ cu 60,55% la lotul 2), radiculopatii (ameliorri de 51,45% la lotul 1, fa de 38,00% la lotul 2), stenoz de canal lombar (39,00% la lotul 1, fa de 29,25% la lotul 2), HD operat (31,17% la lotul 1, comparativ cu 19,85% la lotul 2). 4.7. Consumul de medicamente Scorul cumulat al consumului de medicamente (AIS i AINS) Evoluia scorului tratamentului medicamentos (AINS + AIS) la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic (C.I-4.7.c) Scoruri medii Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul 1 60 3,52 1,77 1,75 (49,71%) p < 0,05 Radiculopatii 17 5,94 2,75 3,19 (53,70%) p < 0,05 LBP 23 1,78 0,73 1,05 (58,98%) < 0,01 H.D. operat 11 4,17 2,62 1,55 (37,17%) p < 0,05 Stenoz canal lombar 9 2,65 1,55 1,10 (41,50%) p < 0,05 Lotul 2 60 3,59 2,14 1,45 (40,38%) p < 0,05 Radiculopatii 18 6,00 3,33 2,67 (44,50%) p < 0,05 LBP 22 1,72 0,90 0,82 (47,67%) p < 0,01 H.D. operat 11 4,17 2,99 1,18 (28,29%) p < 0,05 Stenoz canal lombar 9 2,65 1,77 0,88 (33,20%) p < 0,05
Evoluia scorului privind tratamentul medicamentos (AINS+AIS) la loturile I i II pe grupe de diagnostic
Scor

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

58,98% 49,71% 40,38% 53,70% 44,50% 47,67% 37,17% 41,50% 33,20% Lot 1 Lot 2

28,29%

Dif. scor

Radiculopatii

LBP

Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.7.c.
35

Reducerea tratamentului medicamentos (AIS i AINS) a nregistrat valori de : 49,71% la lotul 1, comparativ cu 40,38% la lotul 2. La pacienii cu radiculopatii reducerea consumului de medicamente (AIS i AINS) a obinut valori de 53,70% la lotul 1, fa de 44,50% la lotul 2. La pacienii cu LBP s-au obinut cele mai bune rezultate ameliorri de 58,98% la lotul 1 comparativ cu 47,67% la lotul 2; la pacienii cu HD operat ameliorarea scorului privind consumul de medicamente antiiflamatorii a fost de 37,17% la lotul 1, comparativ cu 28,29% la lotul 2, iar la cei cu stenoz de canal lombar procentele au fost de 41,50% la lotul 1 comparativ cu 33,20% la lotul 2. Reducerea dozelor utilizate sau ncetarea consumului de AIS i AIS la 49,58% din pacienii inclui n lotul 1 i 40,28% din pacienii lotului 2, este un indicator semnificativ al ameliorrilor clinico-funcionale. 4.8. Indicele calitii vieii Evoluia scorului indicelui calitii vieii la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.8.) Scoruri medii Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul 1 60 24,92 10,79 14,13 (56,70%) p < 0,05 Radiculopatii 17 33,54 14,42 19,12 (57,00%) p < 0,05 LBP 23 18,37 4,58 13,79 (75,06%) p < 0,01 H.D. operat 11 30,95 18,92 12,03 (38,86%) p < 0,05 Stenoz canal lombar 9 18,09 9,62 8,47 (46,82%) p < 0,05 Lotul 2 60 25,27 13,59 11,68 (46,22%) p < 0,05 Radiculopatii 18 33,52 18,05 15,47 (46,15%) p < 0,05 LBP 22 18,46 6,88 11,58 (62,73%) p < 0,01 H.D. operat 11 31,03 21,58 9,45 (30,45%) p < 0,05 Stenoz canal lombar 9 18,18 11,23 6,95 (38,22%) p < 0,05
Evoluia scorului privind indicele calitii vieii la loturile I i II pe grupe de diagnostic
Scor 75,06% 80,00% 70,00% 62,73% 57,00% 60,00% 56,70% 46,22% 46,82% 46,15% 50,00% 38,86% 38,22% 40,00% 30,45% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Lot 1 Lot 2

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.8. La amble loturi, indicele calitii vieii s-a mbuntit consistent cu 56,70% la lotul 1 i 46,22% la lotul 2. Ameliorarea cea mai mare a acestui indicator a fost obinut la pacienii cu LBP (75,06% la lotul 1 i 62,73% la lotul 2; au urmat pacienii cu radiculopatii, la care s-u nregistrat ameliorri de 57,00% la lotul 1 fa de 46,15% la lotul 2. Pacienii cu stenoz de canal lombar au nregistrat ameliorri mai mici : 46,82% la lotul 1, fa de 38,22 % la lotul 2. Cele mai mici ameliorri s-au evideniat la pacienii cu HD operat 38,86% la lotul 1 fa de 30,45% la lotul 2. 4.9. Scorul general Evoluia scorului mediu general la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.9.) Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. Scoruri medii cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul 1 60 25,74 11,22 14,52 (56,41%) p < 0,05 Radiculopatii 17 34,54 14,94 19,60 (56,74%) p < 0,05 LBP 23 18,97 4,84 14,13 (74,48%) p < 0,01 H.D. operat 11 31,95 19,55 12,40 (38,81%) p < 0,05 Stenoz canal lombar 9 18,86 10,06 8,80 (46,65%) p < 0,05 Lotul 2 60 26,12 14,10 12,02 (46,01%) p < 0,05 Radiculopatii 18 34,63 18,71 15,92 (45,97%) p < 0,05 LBP 22 19,05 7,19 11,86 (62,25%) p < 0,01 H.D. operat 11 31,93 22,21 9,72 (30,44%) p < 0,05 Stenoz canal lombar 9 19,06 11,78 7,28 (38,19%) p < 0,05

36

Evoluia scorului mediu general la loturile I i II pe grupe de diagnostic

Scor 74,48% 80,00% 70,00% 62,25% 56,74% 60,00% 56,41% 46,01% 46,65% 45,97% 50,00% 38,81% 38,19% 40,00% 30,44% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD Stenoza operate canal lombar

Lot 1 Lot 2

Diferena scor int.-ext.

Figura C.I.-4.9. Procentul de ameliorare al scorului general a fost de 56,41% la lotul 1, comparativ cu 46,01% la lotul 2. Ameliorarea cea mai mare a acestui indicator a fost obinut la pacienii cu LBP (74,48% la lotul 1 i 62,25% la lotul 2; n ordine descresctoare au urmat pacienii cu radiculopatii, la care s-au nregistrat ameliorri de 56,74% la lotul 1 fa de 45,97% la lotul 2. Pacienii cu stenoz de canal lombar au nregistrat ameliorri mai mici : 46,65% la lotul 1, fa de 38,19 % la lotul 2. Cele mai mici ameliorri s-au evideniat la pacienii cu HD operat 38,81% la lotul 1 fa de 30,44% la lotul 2. Comparnd aceste rezultate cu cele obinute n studiul retrospectiv, la care procentul de ameliorare al acestui parametru a avut valoarea de 41,57%(pe ntregul lot), se constat valori net superioare obinute n studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia postural n cadrul tratamentului recuperator)- 56,41%. Pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obinute n studiul retrospectiv: radiculopatii-41,65%; LBP-60,83%, HD operat-24,42%, stenoz canal lombar31,76% au avut valori inferioare celor obinute n cadrul studiului prospectiv, la lotul 1(la care s-au aplicat tehnici posturale): radiculopatii-56,74%; LBP-74,48%; HD operat-38,81%; stenoz de canal lombar-46,65%. Aceste rezultate argumenteaz eficacitatea terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator. Pacienii cu LBP au prezentat cele mai mari procente de ameliorare, cei cu HD operat - cele mai sczute (att n studiul retrospectiv, ct i n cel prospectiv). 5. Concluzii Concluziile acestui studiu prospectiv permit urmtoarele aprecieri : o cele 2 loturi studiate au avut o structur asemntoare n funcie de sex (32 femei i 28 brbai n lotul 1, 31 femei i 29 brbai n lotul 2; o repartiia pe grupe de vrst indic cifre asemntoare ntre cele 2 loturi; o pe grupe de diagnostic, majoritatea pacienilor au fost inclui n categoria LBP (23 pacieni n lotul 1, 22 pacieni n lotul 2), urmnd n ordine descresctoare radiculopatii (17 pacieni n lotul 1, 18 pacieni n lotul 2), sechele HD operat (cte 11 pacieni n fiecare lot), stenoz de canal lombar (cte 9 pacieni n fiecare lot); o diferena esenial dintre cele 2 loturi este repezentat de metodologia de tratament i recuperare utilizat, la lotul de studiu fiind aplicat o metodologie complex i individualizat, punndu-se accent pe terapia postural, n timp ce la lotul martor s-a aplicat metodologia obinuit n Clinica de Recuperare; o aprecierea rezultatelor obinute n urma programului de recuprare indic: a) ameliorarea scorului durerii cu 67,40% la primul lot i 56,53% la lotul 2, mai important la LBP (80,62% i 69,25%) i radiculopatii (69,11% i 58,63%) comparativ cu valorile obinute n stenoz de canal lombar(53,45% i 43,23%) i sechele HD operat (50,55% i 40,19%) b) ameliorarea scorului disesteziilor cu 21,10% la lotul 1 i 13,51% la lotul 2; procentele cele mai mari de ameliorare au fost obinute la pacienii cu radiculopatii (29,50% la lotul 1 i 19,02% la lotul 2), iar cele mai mici la pacienii cu HD operat (12,41% la lotul 1 i 6,61% la lotul 2) c) ameliorarea disfunciilor fizice cu 42,49% la lotul 1 i 32,67% la lotul 2, procentele cele mai mari fiind obinute la bolnavii cu LBP (63,13% i 51,42%) i radiculopatii (40,05% i 28,51%); rezultate mai modeste s-au obinut n stenoza de canal lombar (30,85% i 24,88%) i HD operat (25,03% i 19,33%); Aceast ameliorare a fost determinat mai ales de evoluia tulburrilor de static i a indicelui degete-sol; - indicele degete-sol s-a ameliorat cu 55,48% la lotul 1 i 43,11% la lotul 2); cele mai mari valori s-au obinut la bolnavii cu LBP (70,78% i 58,75%); - tulburrile de static s-au ameliorat cu 69,23 % la lotul 1 i 54,94% la lotul 2, cele mai bune rezultate obinnduse la grupul cu LBP (87% i 68%) i radiculopatii (65% i 50%); - fora muscular a nregistrat ameliorri de 30,99% la lotul 1 i 24,27% la lotul 2; - testul Lassegue a indicat creteri ale unghiului la 35,71% din bolnavi la lotul 1 i 23,28% la lotul 2; - reflexele achilian i rotulian nu au nregistrat modificri la cele 2 loturi; d) ameliorarea scorului disfunciilor cognitive- depresia a fost de 47,56 % la lotul 1 i 40 % la lotul 2; pe grupe de diagnostic cele mai mari ameliorri au fost obinute la pacienii cu LBP (56,66% i 47,45%) i radiculopatie (48% i 40,54%); ameliorri mai modeste s-au nregistrat n stenoza de canal lombar (42,85% i 37,50%) i HD operat (37% i 30%); e) ameliorarea scorului dizabilitilor a fost de 69,40% la primul lot i 59,14% la lotul 2; cele mai bune rezultate fiind obinute la bolnavii cu LBP (83,37% i 71,87%) i radiculopatii (70,88% i 60,39%); - ADL24 a obinut ameliorri de 73,10% la lotul 1 i 63,55% la lotul 2, rezultatele cele mai bune fiind obinute la LBP (86,31% i 75,55%) i radiculopatie (75,88% i 64,52%);
37

- capacitatea de deplasare: procentele de ameliorare au fost de 68,69% la lotul 1, comparativ cu 58,97% la lotul 2; cele mai mari valori au fost nregistrate la pacienii cu LBP (81,31% la lotul 1 i 70% la lotul 2) i radiculopatii 69,41% la lotul 1i 60,24% la lotul 2); - absenteismul : s-a ameliorat cu 70,85% la lotul 1 i 59,50% la lotul 2; rezultatele cele mai bune au fost obinute la bolnavii cu LBP (84,37% la lotul 1 i 72,36% la lotul 2) i radiculopatii (70,85% la lotul 1i 59,25% la lotul 2); - capacitatea de munc: procentele de ameliorare au fost de 63,10% la lotul 1i 53,46% la lotul 2; rezultatele cele mai bune fiind obinute la LBP (80% la lotul 1i 69,04% la lotul 2), radiculopatii (65% la lotul 1 i 56% la lotul 2); f) autopercepia strii de sntate i funcionale a bolnavilor a avut scoruri medii aemntoare la cele 2 loturi iniial, de 2,28 la lotul 1 i 2,33 la lotul 2, care s-au ameliorat semnificativ dup tratament, cu 54,82 % la lotul 1 i 40,77% la lotul 2; ntre grupele de afeciuni au existat diferene uneori apreciabile: ameliorarea la bolnavii cu radiculopatii a fost de 51,45% la lotul 1 i 38% la lotul 2, la bolnavii cu LBP s-au obinut ameliorri de 77,93% la lotul 1 i 60,55% la lotul 2; la bolnavii cu HD operat procentele de ameliorare au fost de 31,17% la lotul 1 i 19,85% la lotul 2, iar la bolnavii cu stenoz de canal lombar, s-au obinut valori de 39% la lotul 1 i 29,25% la lotul 2; g) consumul de medicamente s-a redus la externare cu 49,71% la lotul 1 i 40,38% la lotul 2, consistent la cei cu LBP (58,98% i 47,67%), mai puin la bolnavii cu radiculopatii (53,70% i 44,50%); h) indicele calitii vieii a indicat scoruri iniiale apropiate la cele 2 loturi: 24,92 i 25,27; ameliorarea a fost de 56,70% la lotul 1 i 46,22% la lotul 2, cele mai mari valori obinndu-se la bolnavii cu LBP (75,06% i 62,73%) i radiculopatie (57% i 46,15%); i) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calitii vieii, ameliorndu-se cu 56,41% la lotul 1 i 46,01% la lotul 2, mai mult la bolnavii cu LBP (74,48% i 62,25%) i radiculopatie (56,74% i 45,97%). Toate aceste date care indic rezultatele bune obinute la ambele loturi, superioare la lotul 1 att n ce privete indicatorii globali ai rezultatelor finale ct i majoritatea indicatorilor disfunciilor i dizabilitilor, sunt dovezi care atest eficiena metodologiei utilizate n ambele loturi, cu un plus de eficien semnificativ la metodologia utilizat la lotul 1 (de studiu). j) comparnd aceste rezultate cu cele obinute n studiul retrospectiv, se constat valori net superioare n studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia postural n cadrul tratamentului recuperator), n ceea ce privete fiecare parametru inclus n scorul mediu general: - n studiul retrospectiv-41,57%, n timp ce n studiul prospectiv procentul de ameliorare al scorului general la lotul 1 a fost de 56,41%; pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obinute n studiul prospectiv, la lotul 1 au nregistrat valori superioare fa de cele nregistrate n studiul retrospectiv. Pacienii cu LBP au prezentat cele mai mari procente de ameliorare, cei cu HD operat - cele mai sczute (att n studiul retrospectiv, ct i n cel prospectiv). Aceste rezultate argumenteaz eficacitatea terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator, reprezentnd o contribuie original privind valoarea acestei componenete a programului recuperator. C.II. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 45 bolnavi cu afeciuni reumatismale inflamatorii SA - cu accent pe terapia postural 1. Obiectivele Am urmrit realizarea unui studiu de eficien a unei metodologii selecionate, de recuparare fizical-kinetic, cu accent pe terapia postural, pe baz de dovezi, la nivelul medicinii fizice moderne, prin utilizarea unor criterii de apreciere obiective, cuantificabile prin scale de evaluare i scoruri pentru datele clinico-funcionale (dureri, disfuncii fizice, disfuncii cognitive-depresie), ct i pentru dizabiliti (care s includ, pe lng ADL i capacitatea de deplasare, i criterii socio-profesionale i economice ca absenteismul i incapacitatea de munc determinate de boal), consumul de medicamente ; dup modelul studiilor recente ale medicinii bazate pe dovezi, am utilizat i indici ai calitii vieii bolnavilor. 2. Structura loturilor de bolnavi Cele 2 loturi (lotul 1- de studiu i lotul 2- martor) cuprind fiecare cte 45 de bolnavi de sex masculin, din diferite categorii de vrst, cu afeciuni reumatismale inflamatorii SA.
Structura loturilor pe grupe de vrst
Nr.

Repartiia dupa vrsta medie i sex (Studiul C.II.)

Nr.

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

20 19 15 16

35 30 25 20 15 10 5

33,11

33,33

6 4 4

Lotul 1 Lotul 2

Barba i Femei 0 Lot 1 Vrsta medie Lot 2 0

20-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

Grupa de vrst

Figura C.II-1 i C.II.-2 Vrsta medie la cele 2 loturi a avut valori asemntoare : 33,11 ani la lotul 1 i 33,33 ani la lotul 2. 3. Metodologia de tratament i recuperare utilizat la cele 2 loturi de studiu n acest studiu prospectiv, componenta care face distincia dintre cele 2 loturi este metodologia de tratament recuperator aplicat bolnavilor. La lotul 2, considerat lot martor, bolnavii au fost tratai dup metodologia obinuit, iar la lotul 1 (lotul de studiu), metodologia a fost aplicat selectiv, punndu-se accent pe terapia postural. 4. Rezultatele obinute

38

4.1. Durerea
Evoluia scorului mediu al durerii la loturile 1 i 2
Scor

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

50,85% 39,00%

Lotul 1 Lotul 2

Diferen scor

Figura C.II.-4.1. Durerea se amelioreaz semnificativ statistic la ambele loturi; o evaluare comparativ a evoluiei scorului durerii la cele dou loturi arat o ameliorare de 50,85% la lotul 1, fa de 39,00% la lotul 2. 4.2. Disfunciile fizice Evoluia scorului disfunciilor fizice la loturile 1 i 2 (C.II.-4.2.) Loturi Parametrii Dif.scor Semnif.stat. Scoruri medii ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Mobil.art.-Schober 1,71 1,37 0,34 (19,88%) N.S. Mobil.art.- Ott 1,64 1,33 0,31 18,90(%) N.S. Mobil.art.-indic.1,53 1,24 0,29 (18,95%) N.S. cirtometric N.S. Scor mobil.art.CDL 1,62 1,31 0,31 (19,13%) Mobil.art.-old 1,22 0,95 0,27 (22,13%) N.S. Mobil.art.- umr 0,97 0,71 0,26 (26,80%) p<0,05 N.S. Scor mobilitate 1,27 0,99 0,28 (22,04%) Tulb.de stat.vertebral 1,00 0,75 0,25 (25,00%) N.S. Lotul 1 i la niv.M.I. For musc. 1,55 1,04 0,51 (32,90%) N.S. abdominali For musc.M.I. 1,74 1,19 0,55 (31,60%) N.S. Fora musc.M.S. 1,72 1,16 0,56 (32,55%) N.S. N.S. Scor for muscular 1,67 1,13 0,54 (32,33%) N.S. Scor disfuncii fizice 3,94 2,87 1,07 (27,15%) Mobil.art.-Schober 1,68 1,44 0,24 (14,28%) N.S. Mobil.art.- Ott 1,57 1,35 0,22 (14,01%) N.S. Mobil.art.-indic.1,55 1,33 0,22 (14,19%) N.S. cirtometric N.S. Scor mobil.art.CDL 1,60 1,37 0,23 (14,37%) Mobil.art.-old 1,20 1,00 0,20 (16,66%) N.S. Mobil.art.- umr 0,91 0,73 0,18 (19,78%) p<0,05 N.S. Scor mobilitate 1,23 1,03 0,20 (16,26%) Tulb.de stat.vertebral 1,00 0,82 0,18 (18,00%) N.S. Lotul 2 i la niv.M.I. Fora musc. 1,60 1,26 0,34 (21,25%) N.S. abdominali For musc.M.I. 1,74 1,39 0,35 (20,11%) N.S. For musc.M.S. 1,71 1,35 0,36 (21,05%) N.S. N.S. Scor for muscular 1,68 1,33 0,35 (20,83%) N.S. Scor disfuncii fizice 3,91 3,18 0,73 (18,67%)
Evoluia scorului disfunciilor fizice la loturile 1 i 2
Scor

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Mobilitate Tulb. statica 19,13% 14,37% 25,00%

32,90% 27,15% 20,83% 18,00% 18,67%

Lotul 1 Lotul 2

Fora musc.

Disfuncii fizice

Diferen scor int.-ext.

Figura C.II.-4.2.
39

a) Mobilitatea articular la nivelul coloanei CDL, umr, old Procentul de ameliorare al acestui parametru a fost de 22,04% la lotul 1, comparativ cu 16,26% la lotul 2. Scorul cumulat al mobilitii articulare a inclus urmtoarele scoruri : - Scorul mobilitii articulare la nivelul coloanei CDL,a fost constituit la rndul su, din indicele Schober (care s-a ameliorat cu 19,88% la lotul 1 i 14,28% la lotul 2, indicele Ott ( care a nregistrat un procent de ameliorare de 18,90% la lotul 1 fa de 14,01% la lotul 2 i indicele cirtometric (al crui procent de ameliorare a fost de 18,95% la lotul 1, fa de 14,19% la lotul 2; mobilitatea articular la nivelul coloanei CDL a nregistrat o ameliorare de 19,13% la lotul 1, fa de 14,37% la lotul 2. - Scorul mobilitii articulare la nivelul oldului a nregistrat ameliorri de 22,13% la lotul 1 fa de 16,66% la lotul 2 -. - Scorul mobilitii articulare la nivelul umrului a nregistrat ameliorri de 26,80% la lotul 1 fa de 19,78% la lotul 2. b) Tulburrile de static vertebral i la nivelul membrului inferior - procentele de ameliorare obinute au avut valori de 25,00% la lotul 1 i 18,00% la lotul 2. c) Fora muscular Procentul de ameliorare al acestui paramentru a fost de 32,33% la lotul 1 i 20,83% la lotul 2. Scorul cumulat al forei musculare a inclus urmtoarele scoruri: scorul forei musculaturii abdominale care a nregistrat ameliorri de 32,90% la lotul 1 i 21,25% la lotul 2 - diferen de 11,65% n favoarea lotului 1, scorul forei musculare la nivelul oldului ameliorrile nregistrnd valori de 31,60 % la lotul 1 i 20,11% la lotul 2, scorul forei musculare la nivelul umrului procentele de ameliorare au avut valori de 32,55% la lotul 1 i 21,05% la lotul 2. d) Scorul cumulat al disfunciilor fizice Ameliorarea nregistrat a fost de 27,15% la lotul 1, fa de 18,67% la lotul 2. 4.3. Disfunciile cognitive depresia
Evoluia scorului disfunciilor cognitive la loturile 1 i 2
34,00%
Scor

34,00% 32,00% 30,00% 28,00% 26,00% 24,00% Diferen scor

28,43%
Lotul 1 Lotul 2

Figura C.II.-4.3. Rezultatele obinute au indicat ameliorri de 34,00% la lotul 1 comparativ cu 28,43% la lotul 2. 4.4. Dizabiliti
Evoluia scorului dizabilitilor la loturile 1 i 2
Scor

50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

48,58% 40,00% 41,66% 35,76% 43,42% 36,18%

45,45% 38,70%

44,69% 37,44%

Lotul 1 Lotul 2
ADL Capac. de de plasare Abse nte ism Capac. de munc Scor ge neral

Diferen scor int.-ext.

Figura C.II.-4.4. a) ADL - rezulatatele obinute au artat ameliorri de 48,58% la lotul 1, fa de 40,00% la lotul 2. b) Capacitatea de deplasare Ameliorarea a fost de 41,66% la lotul 1, comparativ cu 35,76% la lotul 2. c) Absenteismul determinat de boal a fost apreciat la bolnavii activi din cele 2 loturi, care au fost 45 bolnavi n fiecare lot. Rezultatele obinute indic reduceri semnificative ale absenteismului dup tratament cu 43,42% la lotul 1 i 36,18% la lotul 2. d) Capacitatea de munc -rezultatele obinute indic ameliorarea capacitii de munc cu 45,45% la lotul 1 comparativ cu 38,70% la lotul 2. e) Scorul cumulat al dizabilitilor valorile nregistrate n ameliorarea acestui scor au fost de 44,69% la lotul 1 i 37,44% la lotul 2. 4.5. Autoaprecierea strii de snatate n tabelul C.II.-4.5. sunt prezentate distribuiile pacienilor din cele 2 loturi cu privire la autoaprecierea strii de sntate i satisfacia bolnavilor pentru rezultatele finale obinute.

40

Scor

Evoluia scorului strii de sntate i funcionale ini iale i satisfacia bolnavilor pentru rezultatele finale obinute la loturile 1 i 2
40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Diferen scor
32,94% 21,53%
Lotul 1 Lotul 2

Figura C.II.-4.5. Acest parametru, considerat n ultimii ani foarte important n evaluarea rezultatelor, indic modificri ale aprecierilor proprii ale bolnavului asupra rezultatelor tratamentului fa de autopercepia iniial a starii sntii sale i a strii funcionale, ca fiind ameliorate cu 32,94% la lotul 1 comparativ cu 21,53% la lotul 2. 4.6. Consumul de medicamente

Evoluia scorului consumului de medicamente la loturile 1 i 2

Scor

40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

39,51% 33,95% 25,45% 31,25%

35,98% 27,58%

Lotul 1 Lotul 2

AINS

Corticoterapie Diferen scor int.-ext.

Scor general

Figura C.II.-4.6. a) AINS reducerea dozelor utilizate cu 33,95% la lotul 1 i 25,45% la lotul 2. b) AIS reducerea dozelor utilizate sau ncetarea consumului la 39,51% din bolnavii inclui n lotul 1 i 31,25% din bolnavii lotului 2. c) Scorul cumulat al consumului de medicamente a nregistrat ameliorri de 35,98% la lotul 1 comparativ cu 27,58% la lotul 2. 4.7. Indicele calitii vieii
Evoluia scorului indicelui calitii vieii la loturile 1 i 2

Scor

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

40,55% 31,31%

Lotul 1 Lotul 2

Diferen scor

Figura C.II.-4.7. Acest parametru a nregistrat ameliorri de 40,55% la lotul 1, fa de 31,31% la lotul 2, valoarea nregistrat la lotul 1 fiind superioar cu 9,24 %. 4.8. Scorul general Evoluia scorului general la loturile 1 i 2 (C.II.-4.8.) Scoruri medii generale Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare 45 23,34 13,94 9,40 (40,27%) Lotul 1 p < 0,01 45 23,82 16,39 7,43 (31,19%) Lotul 2 p < 0,05

41

Evoluia scorului general la loturile 1 i 2

Scor

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

40,27% 31,19%

Lotul 1 Lotul 2

Diferen scor

Figura C.II.-4.8. Valorile scorului general au nregistrat o ameliorare de 40,27% la lotul 1i 31,19% la lotul 2, valoarea obinut la lotul 1 fiind superioar cu 9,08%. Comparnd aceste rezultate cu cele obinute n studiul retrospectiv, la care procentul de ameliorare al scorului general a avut valoarea de 26,28%(pe ntregul lot), se constat valori net superioare obinute n studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia postural n cadrul tratamentului recuperator)- 40,27%, dovedind rolul terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator. 5. Concluzii Concluziile acestui studiu prospectiv permit urmtoarele aprecieri : cele 2 loturi studiate au avut o structur identic n funcie de sex (cte 45 brbai n fiecare lot); repartiia pe grupe de vrst indic cifre asemntoare ntre cele 2 loturi; diferena esenial dintre cele 2 loturi este repezentat de metodologia de tratament i recuperare utilizat, la lotul de studiu fiind aplicat o metodologie complex i individualizat, punndu-se accent pe terapia postural, n timp ce la lotul martor s-a aplicat metodologia obinuit n Clinica de Recuperare; aprecierea rezultatelor obinute n urma programului de recuperare indic: a) ameliorarea scorului durerii cu 50,85% la primul lot i 39% la lotul 2; b) ameliorarea disfunciilor fizice cu 27,15% la lotul 1 i 18,67% la lotul 2; Aceast ameliorare a fost determinat mai ales de evoluia tulburrilor de static i a forei musculare; - mobilitatea articular s-a ameliorat cu 22,04% la lotul 1 i 16,26% la lotul 2); - tulburrile de static s-au ameliorat cu 25 % la lotul 1 i 18% la lotul 2; - fora muscular a nregistrat ameliorri de 32,33% la lotul 1 i 20,83% la lotul 2; c) ameliorarea scorului disfunciilor cognitive- depresia a fost de 34 % la lotul 1 i 28,43 % la lotul 2; d) ameliorarea scorului dizabilitilor a fost de 44,69% la primul lot i 37,44% la lotul 2 - ADL24 a obinut ameliorri de 48,58% la lotul 1 i 40% la lotul 2; - capacitatea de deplasare: procentele de ameliorare au fost de 41,66% la lotul 1, comparativ cu 35,76% la lotul 2 - absenteismul : s-a ameliorat cu 43,42% la lotul 1 i 36,18% la lotul 2; - capacitatea de munc: procentele de ameliorare au fost de 45,45% la lotul 1i 38,70% la lotul 2; e) autopercepia strii de sntate i funcionale a bolnavilor a avut scoruri medii aemntoare la cele 2 loturi iniial, de 2,55 la lotul 1 i 2,60 la lotul 2, care s-au ameliorat semnificativ dup tratament, cu 32,94 % la lotul 1 i 21,53% la lotul 2; f) consumul de medicamente s-a redus la externare cu 35,98% la lotul 1 i 27,58% la lotul 2; g) indicele calitii vieii a indicat scoruri iniiale apropiate la cele 2 loturi: 22,34 i 22,80; ameliorarea a fost de 40,55% la lotul 1 i 31,31% la lotul 2; h) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calitii vieii, ameliorndu-se cu 40,27% la lotul 1 i 31,19% la lotul 2. Toate aceste date care indic rezultatele bune obinute la ambele loturi, superioare la lotul 1 att n ce privete indicatorii globali ai rezultatelor finale ct i majoritatea indicatorilor disfunciilor i dizabilitilor, sunt dovezi care atest eficiena metodologiei utilizate n ambele loturi, cu un plus de eficien semnificativ la metodologia utilizat la lotul 1 (de studiu); i) comparnd aceste rezultate cu cele obinute n studiul retrospectiv, se constat valori net superioare n studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia postural n cadrul tratamentului recuperator), n ceea ce privete fiecare parametru inclus n scorul mediu general: - n studiul retrospectiv-26,28%, n timp ce n studiul prospectiv procentul de ameliorare al scorului general la lotul 1 a fost de 40,27%; j) fa de rezultatele studiilor similare din literatura de specialitate, bazate pe dovezi, ce atest rolul deosebit de important al terapiei posturale n recuperarea bolnavilor cu SA, studiul nostru aduce dovezi suplimentare, prin multitudinea parametrilor clinico-funcionali evaluai, confirmnd valoarea acestei metodologii. C.III. Studiu prospectiv, randomizat, pe dou loturi de 50 bolnavi, cu afeciuni posttraumatice (fracturi) ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn), cu i fr terapie postural 1. Obiectivele Am urmrit studierea eficienei unei metodologii selecionate de recuperare fizical-kinetic, cu accent pe terapia postural, pe baz de dovezi, la nivelul medicinii fizice moderne, utiliznd criterii de apreciere obiective i cuantificabile prin scale i scoruri de evaluare, att pentru datele clinico-funcionale (dureri, disfuncii fizice, disfuncii cognitive), pentru
42

dizabiliti (ADL, capacitatea de deplasare, absenteism, capacitatea de munc), la care s-a adugat studierea comparativ a evoluiei consumului de medicamente pe perioada internrii, la cele dou loturi. Dup modelul studiilor recente ale medicinii bazate pe dovezi, am utilizat i indici ai calitii vieii bolnavilor. 2. Structura loturilor de bolnavi Cele dou loturi (1- de studiu i 2- martor) cuprind fiecare cte 50 de bolnavi de ambe sexe, din diferite grupe de vrst, cu afeciuni posttraumatice (fracturi) ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn) cu i fr terapie postural. Distribuia bolnavilor din cele dou loturi, n funcie de sex i grupe de vrst este prezentat comparativ n figurile C.III.-1 i C.III.-1*
Structura lotului I (studiu) pe sexe i grupe de vrst
Nr.

Structura lotului II (martor) pe sexe i grupe de vrst

Nr.

8 7 6 5 4 3 2 1 0

8 7 7 7 6

2 1

Barbati Femei

8 7 6 5 4 3 2 1 0

8 7 6

8 7 6

3 2 1 2

Barbati Femei

20-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

20-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

Grupa de vrst

Grupa de vrst

Figura C.III.-1 i C.III.-1*

Repartiia dupa vrsta medie i sex (Studiul C.III.)
Nr.

39,80 39,60 39,40 39,20 39,00 38,80 38,60 38,40 38,20 38,00 37,80

39,68 39,34 38,96 38,50

Barba i Femei

Lot 1 Vrsta medie

Lot 2

Figura C.III.-2 Se constat o vrst medie asemntoare la cele 2 loturi : la lotul 1 39,13 ani; la lotul 2- 39,01 ani. Distribuia bolnavilor pe grupe de diagnostic este prezentat comparativ n figurile C.III.-3, C.III.-3* i C.III.-3**.
Structura lotului I (studiu) pe sexe i grupe de diagnostic
10 Nr.

Structura lotului II (martor) pe sexe i grupe de diagnostic

10 Nr.

10
8

9 8 7 8

10
8

9 7 7

8 6 4 2 0
Fr. old

8 6
Barbati Femei

4 2

Barbati Femei

Fr. genunchi Grupe de diagnostic

Fr. glezn

0
Fr. old Fr. genunchi Grupe de diagnostic Fr. glezn

Figura C.III.-3 i C.III.-3* Loturile au fost asemntoare i sub aspectul structurii pe grupe de diagnostic : pacienii cu fractur de old sunt n numr de 18 (la lotul 1) i 17 (la lotul 2) ; pacienii cu fractur de genunchi sunt n numr de 16 (lotul 1) i 17 (lotul 2), iar pacienii cu fractur de glezn sunt n numr de 16 la fiecare lot.
Structura loturilor pe grupe de diagnostic
18 Nr.

18 17,5 17 16,5 16 15,5 15

Fr. old Fr. genunchi Grupe de diagnostic Fr. glezn

17

17

16

16

16

Lotul 1 Lotul 2

Figura C.III.-3**
43

Avnd n vedere caracteristicile privind repartiia pe grupe de vrst i sex, vrst medie i grupe de diagnostic n cele dou loturi, se poate considera c acestea ndeplinesc condiiile unui studiu randomizat, permind compararea rezultatelor obinute. 3. Metodologia de tratament i recuperare utilizat la loturile de studiu n acest studiu prospectiv, diferenierea dintre cele dou loturi s-a fcut prin metodologia de tratament recuperator aplicat bolnavilor: la lotul 2, considerat lot martor, bolnavii au fost tratai dup metodologia obinuit n Clinica de Recuperare, n timp ce la lotul 1 lotul de studiu, s-a pus accent pe terapia postural, n cadrul tratamentului complex recuperator. 4. Rezultatele obinute 4.1. Durerea
Evoluia scorului durerii la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor 60,00% 51,16% 43,06%

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

48,24% 39,55%

47,66% 39,00%

45,78% 36,82% Lotul 1 Lotul 2

Scor durere

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.1. Evaluarea comparativ a scorului durerii la cele dou loturi arat o ameliorare de 48,24% la lotul 1 i 39,55% la lotul 2. La pacienii cu fracturi de old, ameliorarea a fost de 51,16% la lotul 1 i 43,06% la lotul 2; la pacienii cu fracturi de genunchi ameliorarea a fost de 47,66% la lotul 1, i 39% la lotul 2; la pacienii cu fracturi de glezn procentele de ameliorare au fost de 45,78% la lotul 1 comparativ cu 36,82% la lotul 2. Procentul de ameliorare a scorului durerii a fost n ordine descresctoare : fracturi old, fracturi genunchi, fracturi glezn. 4.2. Disfunciile fizice a) Mobilitatea articular
Evoluia scorului mobilitii articulare la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor

0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

0,46 0,38

0,50 0,42 0,43 0,36 0,44 0,37

Lotul 1 Lotul 2

Scor mobil. artic.

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.2.a. Procentele de ameliorare obinute au fost de 31,08% la lotul 1 i 25,33% la lotul 2. b). Tulburrile de static la nivelul articulaiilor portante

Evoluia scorului modificrilor de static la nivelul M.I. la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic

Scor

0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

0,44 0,32

0,45 0,36

0,44 0,30

0,43 0,31

Lotul 1 Lotul 2

Scor tulb. Statica

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.2.b.
44

Procentele de ameliorare au nregistrat valori de 50,00% la lotul 1 comparativ cu 36,36% la lotul 2. c) Fora muscular
Evoluia scorului forei musculare la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor

0,50
0,41

0,42 0,31

0,41

0,40

0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

Scor FM 0,27

0,26

0,25 Lotul 1 Lotul 2

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.2.c. Ameliorarea scorului forei musculare a fost de 19,24% la lotul 1, fa de 12,50% la lotul 2. d) Scorul disfunciilor fizice
Evoluia scorului disfunciilor fizice la loturile 1 i 2
Scor

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Mobil. artic. 31,08% 25,33%

50,00% 36,36% 29,17% 19,24% 12,50% 21,36% Lotul 1 Lotul 2

Tulb. static

For musc.

Scor disf. fiz.

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.2.d. Ameliorrile scorului disfunciilor fizice au nregistrat valori de 29,17% la lotul i 21,36% la lotul 2. Evoluia scorului disfunciilor fizice la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic (C.III.-4.2.d*) Loturi Afectiuni Dif.scor Semnif.stat. Scoruri medii ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Fracturi de old 4,35 2,98 1,37 (31,49%) p < 0,05 Lotul 1 Fracturi de genunchi 4,42 3,14 1,28 (28,95%) p < 0,05 Fracturi de glezn 4,70 3,43 1,27 (27,02%) p < 0,05 Fracturi de old 4,60 3,51 1,09 (23,69%) N.S. Lotul 2 Fracturi de genunchi 4,28 3,36 0,92 (21,49%) N.S. Fracturi de glezn 4,73 3,80 0,93 (19,66%) N.S.
Evoluia scorului disfunciilor fizice la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

31,49% 23,69%

28,95% 21,49%

27,02% 19,66% Lotul 1 Lotul 2

Fr. old

Fr. genunchi Diferen scor int.-ext.

Fr. glezn

Figura C.III.-4.2.d* Procentele de ameliorare obinute au fost de 31,49% la lotul 1, i 23,69% la lotul 2 la fractura de old ; procentele de ameliorare au fost de 28,95% la lotul 1 i 21,49% la lotul 2 la fractura de genunchi ; procentele de ameliorare au fost de 27,02% la lotul 1, i 19,66% la lotul 2 fractura de glezn, ; valori superioare au fost obinute la fractura de old, urmnd n ordine descresctoare la fractura de genunchi i de glezn. Pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obinute n studiul retrospectiv: fractur old-17,46%; fractur genunchi-13,63%, fractur glezn-12,71%, au avut valori inferioare celor obinute n cadrul studiului prospectiv, la lotul 1(la care s-au aplicat tehnici posturale): fractur old-31,49%; fractur genunchi-28,95%; fractur glezn-27,02%. Aceste rezultate argumenteaz eficacitatea terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator.

45

4.3. Disfuncii cognitive (depresia)

Evoluia scorului disfunciilor cognitive la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor 45,00% 42,52% 45,00% 42,55% 39,78% 36,00% 40,00% 34,09% 33,33% 32,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Scor disf. cognitive Fr. old Fr. genunchi Fr. glezn

Lotul 1 Lotul 2

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.3. Ameliorrile nregistrate au fost de 42,55% la lotul 1, i 33,33% la lotul 2. La pacienii cu fracturi de old ameliorrile obinute au fost de 45% la lotul 1, comparativ cu 36% la lotul 2; la cei cu fracturi de genunchi s-au nregistrat ameliorri de 42,52% la lotul 1, comparativ cu 34,09 la lotul 2; pacienii cu fracturi de glezn au obinut rezultate de 39,78% la lotul 1 , fa de 32% la lotul 2. 4.4. Dizabiliti a) ADL:
Evoluia scorului ADL la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor

0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

0,68 0,54

0,72 0,59

0,69 0,62 0,53 0,50 Lotul 1 Lotul 2

Scor ADL

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.4.a. Rezultatele obinute au artat ameliorri de 46,57% la lotul 1, fa de 39,13% la lotul 2. b. Capacitatea de deplasare
Evoluia scorului capacitii de deplasare la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor

0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

0,66 0,54

0,72 0,59 0,62 0,53 0,63 0,50

Lotul 1 Lotul 2

Scor capac. depl.

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.4.b. Procentele de ameliorare au nregistrat valori de 38,37% la lotul 1, comparativ cu 30,50% la lotul 2. c) Absenteismul determinat de boal a fost apreciat doar la bolnavii activi din cele dou loturi, care au fost 47 din 50 n lotul 1 i 46 din 50 n lotul 2.
Evoluia scorului absenteismului la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor

1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

1,10 0,98

1,19 1,06

1,12 1,00 1,00 0,85

Lotul 1 Lotul 2

Scor absenteism

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.4.c.
46

Rezultatele indic reduceri ale absenteismului dup tratamentul recuperator cu 39,28% la lotul 1 i 33,45% la lotul 2. d. Capacitatea de munc (revenirea n activitate) Acest parametru a fost calculat pentru bolnavii activi, care au reprezentat 47 din 50 la lotul 1, respectiv 46 din 50 la lotul 2.
Evoluia scorului capacitii de munc la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor

0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

0,50 0,45 0,37 0,40 0,43 0,35 0,40 0,35

Lotul 1 Lotul 2

Scor capac. munca

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.4.d. Ameliorrile nregistrate de acest parametru au avut valori de 37,19% la lotul 1 i 29,36% la lotul 2. e) Scorul cumulat al dizabilitilor
Evoluia scorului dizabilitilor la loturile 1 i 2
Scor 43,71% 36,82% 32,56%

45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

40,19% 33,10%

39,88%

36,60% 29,53%

Lotul 1 Lotul 2

Scor dizabiliti

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.4.e. Procentele de ameliorare nregistrate au fost de 40,19% la lotul 1, comparativ cu 33,10% la lotul 2. Scorul dizabilitilor a nregistrat ameliorri de 43,71% la lotul 1 fa de 36,82% la lotul 2 pentru pacienii cu fracturi de old; 39,88% la lotul 1, comparativ cu 32,56% la lotul 2 - pentru pacienii cu fracturi de genunchi; 36,60% la lotul 1, fa de 29,53% la lotul 2 pentru pacienii cu fracturi de glezn. 4.5. Autoaprecierea strii de sntate
Autopercepia strii de sntate i funcionale iniiale i satisfacia bolnavilor pentru rezultatele finale obinute la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

31,74% 23,62%

33,60% 25,39%

32,80% 29,29% 23,88% 21,37%

Lotul 1 Lotul 2

Scor autopercepie

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.5. Acest parametru, considerat n ultimii ani foarte important n evaluarea rezultatelor, indic modificri ale aprecierilor proprii ale bolnavilor asupra rezultatelor tratamentului fa de autopercepia iniial a strii sntii sale i a strii funcionale, ca fiind ameliorate cu 31,74% n medie la lotul 1 i cu 23,62% la lotul 2. Pe grupe de diagnostic acest scor a nregistrat urmtoarele rezultate 33,60% la lotul 1, comparativ cu 25,39% la lotul 2 pentru pacienii cu fracturi de old; 32,80% la lotul 1 comparativ cu 23,88% la lotul 2 pentru pacienii cu fracturi de genunchi; 29,29% la lotul 1, comparativ cu 21,37% la lotul 2 pentru pacienii cu fracturi de glezn. 4.6. Consumul de medicamente (AINS)

47

Evoluia scorului tratamentului medicamentos (AINS) la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic

Scor

40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

37,11% 28,00%

39,00% 30,41%

36,89% 28,29%

35,23%

25,00%

Lotul 1 Lotul 2

Scor trat. medicam.

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.6. Procentul de ameliorare a consumului de medicamente a fost de 37,11% la lotul 1 i 28% la lotul 2; pe grupe de diagnostic ameliorrile obinute au fost de 39% la lotul 1, comparativ cu 30,41% la lotul 2 la pacienii cu fracturi de old; 36,89% la lotul 1, fa de 28,29% la lotul 2 la pacienii cu fracturi de genunchi; 35,23% la lotul 1, comparativ cu 25% la lotul 2 la pacienii cu fracturi de glezn. 4.7. Indicele calitii vieii
Evoluia scorului indicelui calitii vieii la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor 45,00% 39,66% 31,64% 42,44% 34,56% 31,49% 39,53% 36,91% 28,93%

40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Lotul 1 Lotul 2

Scor ICV

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.7. S-au obinut procente de ameliorare de 39,66% la lotul 1, comparativ cu 31,64%. La pacienii cu fracturi de old ameliorrile obinute au avut rezultate de 42,44% la lotul 1, comparativ cu 34,56% la lotul 2; la pacienii cu fracturi de genunchi, procentele de ameliorare au fost de 39,53% la lotul 1, fa de 31,49% la lotul 2, iar la cei cu fracturi de glezn, ameliorrile au avut valori de 36,91% la lotul 1, comparativ cu 28,93% la lotul 2. 4.8. Scorul general Evoluia scorului mediu general la loturile 1 i 2, pe grupe de diagnostic (C.III.-4.8.) Scoruri medii Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul 1 50 25,04 15,08 9,96 (39,77%) p < 0,05 Fracturi de old 18 24,73 14,21 10,52 (42,54%) p < 0,05 Fracturi genunchi 16 24,95 15,06 9,89 (39,64%) p < 0,05 Fracturi glezn 16 25,42 16,01 9,41 (37,02%) p < 0,05 Lotul 2 50 25,42 17,36 8,06 (31,70%) N.S. Fracturi de old 17 24,87 16,26 8,61 (34,62%) N.S. Fracturi genunchi 17 25,08 17,16 7,92 (31,57%) N.S. Fracturi glezn 16 26,30 18,66 7,64 (29,04%) N.S.
Evoluia scorului mediu general la loturile 1 i 2 pe grupe de diagnostic
Scor

45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

39,77% 31,70%

42,54% 34,62%

39,64% 31,57%

37,02% 29,04%

Lotul 1 Lotul 2

Scor mediu general

Fr. old

Fr. genunchi

Fr. glezn

Diferen scor int.-ext.

Figura C.III.-4.8.
48

Scorul general a obinut ameliorri de 39,77% la lotul 1 i 31,70% la lotul 2. La pacienii cu fracturi de old valorile rezultate au fost de 42,54% la lotul 1, comparativ cu 34,62% la lotul 2; la pacienii cu fracturi de genunchi ameliorrile au nregistrat valori de 39,64% la lotul 1, comparativ cu 31,57%, iar la pacienii cu fracturi de glezn s-au obinut ameliorri de 37,02% la lotul 1, comparativ cu 29,04% la lotul 2. Comparnd aceste rezultate cu cele obinute n studiul retrospectiv, la care procentul de ameliorare al scorului general a avut valoarea de 24,12%(pe ntregul lot), se constat valori net superioare obinute n studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia postural n cadrul tratamentului recuperator)- 39,77%. Pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obinute n studiul retrospectiv: fractur old-27,74%; fractur genunchi-22,85%, fractur glezn19,76%, au avut valori inferioare celor obinute n cadrul studiului prospectiv, la lotul 1(la care s-au aplicat tehnici posturale): fractur old-42,54%; fractur genunchi-39,64%; fractur glezn-37,02%. 5. Concluzii Concluziile acestui studiu prospectiv permit urmtoarele aprecieri : - cele 2 loturi studiate au avut o structur asemntoare n funcie de sex (27 femei i 23 brbai n lotul 1, 28 femei i 22 brbai n lotul 2; -repartiia pe grupe de vrst indic cifre asemntoare ntre cele 2 loturi; pe grupe de diagnostic: fracturile de old au inclus 18 pacieni n lotul 1, 17 pacieni n lotul 2; fracturile de genunchi au inclus 16 pacieni n lotul 1, 17 pacieni n lotul 2; fracturile de glezn au inclus cte 16 pacieni n fiecare lot; diferena esenial dintre cele 2 loturi este repezentat de metodologia de tratament i recuperare utilizat, la lotul de studiu fiind aplicat o metodologie complex i individualizat, punndu-se accent pe terapia postural, n timp ce la lotul martor s-a aplicat metodologia obinuit n Clinica de Recuperare; aprecierea rezultatelor obinute n urma programului de recuprare indic: a) ameliorarea scorului durerii cu 48,24% la primul lot i 39,55% la lotul 2, mai important la fractura de old (51,16% i 43,06%), urmnd fractura de genunchi (47,66% i 39%) i fractura de glezn (45,78% i 36,82%); b) ameliorarea disfunciilor fizice cu 29,17% la lotul 1 i 21,36% la lotul 2, procente ceva mai mari fiind obinute la bolnavii cu fractur de old (31,49% i 23,69%), urmnd cu valori apropiate fractura de genunchi (28,95% i 21,49%) i fractura de glezn (27,02% i 19,66%). Aceast ameliorare a fost determinat mai ales de evoluia tulburrilor de static ale articulaiilor portante. -mobilitatea articular s-a ameliorat cu 31,08% la lotul , comparative cu 25,33% la lotul 2, valori ceva mai mari fiind nregistrate la pacienii cu fractur de old (34,72% la lotul 1, 28,57% la lotul 2, mai mari dect media pe lot); - tulburrile de static s-au ameliorat cu 50 % la lotul 1 i 36,36% la lotul 2, obinndu-se valori ceva mai mari la grupul cu fractur de old (54,21% i 40,90%) ; - fora muscular a nregistrat ameliorri de 19,24% la lotul 1 i 12,50% la lotul 2; c) ameliorarea scorului disfunciilor cognitive- depresia a fost de 42,55 % la lotul 1 i 33,33 % la lotul 2; pe grupe de diagnostic valori ceva mai mari au fost obinute la pacienii cu fractur de old (45% i 36%) , urmnd pacienii cu fractur de genunchi(42,52% i 34,09%) i pacienii cu fractur de glezn (39,78% i 32%); d) ameliorarea scorului dizabilitilor a fost de 40,19% la lotul 1 i 33,10% la lotul 2; cele mai bune rezultate fiind obinute la bolnavii cu fractur de old (43,71% i 36,82%) urmnd pacienii cu fractur de genunchi (39,88% i 32,56%) i cei cu fractur de glezn (36,60% i 29,53%); - ADL24 a obinut ameliorri de 46,57% la lotul 1 i 39,13% la lotul 2, rezultate ceva mai mari fiind obinute la fractura de old (50% i 43,70%), mai mari dect media pe lot; - capacitatea de deplasare: procentele de ameliorare au fost de 38,37% la lotul 1, comparativ cu 30,50% la lotul 2; valori ceva mai mari au fost nregistrate la pacienii cu fractur de old (41,86% la lotul 1 i 33,52% la lotul 2); - absenteismul : s-a ameliorat cu 39,28% la lotul 1 i 33,45% la lotul 2; rezultate mai mari dect media pe lot au fost obinute la bolnavii cu fractur de old (43,27% la lotul 1 i 37,06% la lotul 2); - capacitatea de munc: procentele de ameliorare au fost de 37,19% la lotul 1i 29,36% la lotul 2; rezultate mai mari dect media pe lot au fost obinute de pacienii cu fractur de old (40% i 33,33%); e) autopercepia strii de sntate i funcionale a bolnavilor a avut scoruri medii aemntoare la cele 2 loturi iniial, de 2,52 la lotul 1 i 2,54 la lotul 2, care s-au ameliorat semnificativ dup tratament, cu 31,74 % la lotul 1 i 23,62% la lotul 2; ntre grupele de afeciuni nu au existat diferene apreciabile: ameliorarea la bolnavii cu fractur de old a fost de 33,60% la lotul 1 i 25,39% la lotul 2, la bolnavii cu fractur de genunchi s-au obinut ameliorri de 32,80% la lotul 1 i 23,88% la lotul 2; la bolnavii cu fractur de glezn procentele de ameliorare au fost de 29,29% la lotul 1 i 21,37% la lotul 2; f) consumul de medicamente s-a redus la externare cu 37,11% la lotul 1 i 28% la lotul 2, cu valori apropiate la cele 3 grupe de diagnostic; g) indicele calitii vieii a indicat scoruri iniiale apropiate la cele 2 loturi: 24,10 i 24,46; ameliorarea a fost de 39,66% la lotul 1 i 31,64% la lotul 2; valorile acestui parametru au fost ceva mai mari la pacienii cu fractur de old (42,44% i 34,56%), urmnd fractura de genunchi (39,53% i 31,49%) i fractura de glezn (36,91% i 28,93%); h) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calitii vieii, ameliorndu-se cu 39,77% la lotul 1 i 31,70% la lotul 2; valorile acestui parametru au fost ceva mai mari la pacienii cu fractur de old (42,54% i 34,62%), urmnd fractura de genunchi (39,64% i 31,57%) i fractura de glezn (37,02% i 29,04%); Toate aceste date care indic rezultatele bune obinute la ambele loturi, superioare la lotul 1 att n ce privete indicatorii globali ai rezultatelor finale ct i majoritatea indicatorilor disfunciilor i dizabilitilor, sunt dovezi care atest eficiena metodologiei utilizate n ambele loturi, cu un plus de eficien semnificativ la metodologia utilizat la lotul 1 (de studiu), la care s-a pus accent pe terapia postural.
49

i) comparnd aceste rezultate cu cele obinute n studiul retrospectiv, se constat valori net superioare n studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia postural n cadrul tratamentului recuperator), n ceea ce privete fiecare parametru inclus n scorul mediu general: - n studiul retrospectiv-24,12%, n timp ce n studiul prospectiv procentul de ameliorare al scorului general la lotul 1 a fost de 39,77%; pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obinute n studiul prospectiv, la lotul 1 au nregistrat valori superioare fa de cele nregistrate n studiul retrospectiv; pacienii cu fractur de old au prezentat procente ceva mai mari de ameliorare (att n studiul retrospectiv, ct i n cel prospectiv). Aceste rezultate argumenteaz eficacitatea terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator al afeciunilor posttraumatice ale membrului inferior, reprezentnd un argument important pentru valoarea acestei componente. C.IV. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 50 bolnavi cu sechele AVC, cu i fr terapie postural 1. Obiectivele Prin acest studiu am urmrit eficiena unei metodologii selecionate, de recuperare fizical-kinetic, cu accent pe metodologia de tratament postural, pe baz de dovezi, prin utilizarea unor criterii de apreciere obiective i cuantificabile,prin utilizarea de scale i scoruri de evaluare, pentru datele clinico-funcionale (durere, tulburri de sensibilitate, disfuncii fizice, disfuncii cognitive), ct i pentru dizabiliti (ADL, capacitatea de depalsare, absenteismul, capacitatea de munc), consumul de medicamente pe perioada spitalizrii; n plus, dup modelul studiilor recente ale medicinii bazate pe dovezi am utilizat i indici ai calitii vieii bolnavilor. 2. Structura loturilor de bolnavi Cele 2 loturi : 1- de studiu i 2-martor, cuprind fiecare cte 50 de bolnavi de ambele sexe, din diferite grupe de vrst, cu sechele AVC. Distribuia bolnavilor din cele 2 loturi, n funcie de sex i grupe de vrst, este prezentat comparativ n tabelul C.IV.-1 i figurile C.IV.-1*.
Structura lotului I (studiu) pe sexe i grupe de vrst
Nr.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

10 10
Nr.

Structura lotului II (martor) pe sexe i grupe de vrst

12 10
11 10 7

6 3 4 3 3
Barbati Femei

8 6 4 2
2 2

6 3 3 3 3
Barbati Femei

3 2

20-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

0 20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani

Grupa de vrst

Grupa de vrst

Figura C.IV.-1 i C.IV.-1*

Repartiia dupa vrsta medie i sex (Studiul C.IV.)
47,80 Nr.

47,80 47,70 47,60 47,50 47,40 47,30 47,20 47,10 47,00 46,90

47,61

47,24

47,25

Barba i Femei

Lot 1 Vrsta medie

Lot 2

Figura C.IV.-2 Vrsta medie la cele 2 loturi are valori foarte apropiate: 47,52 ani la lotul 1 i 47,43 ani la lotul 2. Toi pacienii din cele 2 loturi au fost ncadrai n aceeai grup de diagnostic ( sechele AVC). Avnd n vedere aceste caracteristici, privind repartiia pe grupe de vrst i sex, vrst medie i grup de diagnostic (aceeai) n cele 2 loturi, se poate considera c acestea ndeplinesc condiiile unui studiu randomizat, ce permite compararea rezultatelor obinute. 3. Metodologia de tratament i recuparare utilizat la cele 2 loturi n acest studiu prospectiv, diferenierea ntre cele 2 loturi s-a realizat n urma metodologiei de tratament recuparator aplicat bolnavilor : la lotul 2 considerat ca lot martor, bolnavii au fost tratai dup metologia obinuit n Clinica de Recuperare, n timp ce la lotul 1 (de studiu) s-a pus accent pe metologia de tratament postural n cadrul programului recuperator. 4. Rezultatele obinute 4.1. Durerea
Evoluia scorului durerii la cele dou loturi

Scor

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

30,12% 21,26%
Lotul 1 Lotul 2

Scor durere Diferen scor int.-ext.

Figura C.IV.-4.1.
50

Procentul de ameliorare al durerii este de 30,12 la lotul 1 comparativ cu 21,26 la lotul 2. 4.2. Tulburrile de sensibilitate
Evoluia scorului tulburrilor de sensibilitate la cele dou loturi
Scor

25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

20,23% 14,77%
Lotul 1 Lotul 2

Scor tulb. sensibilitate Diferen scor int.-ext.

Figura C.IV.-4.2. Tulburrile de sensibilitate nu se ameliorez statistic semnificativ la nici un lot; procentul de ameliorare este mai mare la lotul de studiu 20, 23% comparativ cu lotul martor 14,77%. 4.3. Disfunciile fizice Evoluia scorului disfunciilor fizice la loturile 1 i 2 (C.IV.-4.3.) Loturi Parametrii Dif.scor Semnif.stat. Scoruri medii ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Spasticitatea 2,46 1,82 0,64 (26,01%) N.S. Reflexele Babinski 1,76 1,76 0,00 (0,00%) N.S. Refl. O.T.- M.S. 1,26 1,26 0,00 (0,00%) N.S. Refl. O.T.- M.I. 1,30 1,30 0,00 (0,00%) N.S. Refl. media 1,44 1,44 0,00 (0,00%) N.S. Mobil.art.-old 1,32 0,88 0,44 (33,33%) N.S. Mobil.art.- genunchi 1,36 0,94 0,42 (30,88%) N.S. Lotul 1 Mobil.art.- picior 1,34 0,96 0,38 (28,35%) N.S. Mobil.art.pe M.I.-media 1,34 0,92 0,42 (31,34%) N.S. For musc.M.S.-umr 2,58 2,06 0,52 (20,15%) N.S. For musc.M.S.-cot 2,61 2,10 0,51 (19,54%) N.S. For musc.M.S.-mn 2,57 2,14 0,43 (16,73%) N.S. For musc.M.S.-media 2,58 2,10 0,48 (18,60%) N.S. For musc.M.I.-old 2,51 1,93 0,58 (23,10%) N.S. For musc.M.I.-gen. 2,49 1,94 0,55 (22,08%) N.S. For musc.M.I.-picior 2,53 2,04 0,49 (19,36%) N.S. For musc.M.I.-media 2,51 1,97 0,54 (21,51%) N.S. F.musc.-media M.S.-M.I. 2,54 2,03 0,51 (20,07%) N.S. Scor disfuncii fizice 7,78 6,21 1,57 (20,17%) N.S. Spasticitatea 2,56 2,18 0,38 (14,84%) N.S. Reflexele Babinski 1,70 1,70 0,00 (0,00%) N.S. Refl. O.T.- M.S. 1,22 1,22 0,00 (0,00%) N.S. Refl. O.T.- M.I. 1,24 1,24 0,00 (0,00%) N.S. Refl. media 1,38 1,38 0,00 (0,00%) N.S. Mobil.art.-old 1,38 1,04 0,34 (24,63%) N.S. Mobil.art.- genunchi 1,42 1,10 0,32 (22,53%) N.S. Mobil.art.- picior 1,40 1,12 0,28 (20,00%) N.S. Mobil.art.pe M.I.-media 1,40 1,08 0,32 (22,85%) N.S. For musc.M.S.-umr 2,59 2,24 0,35 (13,51%) N.S. Lotul 2 For musc.M.S.-cot 2,55 2,22 0,33 (12,94%) N.S. Fora musc.M.S.-mn 2,50 2,24 0,26 (10,40%) N.S. For musc.M.S.-media 2,54 2,23 0,31 (12,20%) N.S. Fora musc.M.I.-old 2,47 2,07 0,40 (16,19%) N.S. For musc.M.I.-genunchi 2,48 2,10 0,38 (15,32%) N.S. For musc.M.I.-picior 2,50 2,18 0,32 (12,18%) N.S. For musc.M.I.-media 2,48 2,11 0,37 (14,91%) N.S. F.musc.- media M.S.-M.I. 2,51 2,17 0,34 (13,54%) N.S. Scor disfuncii fizice 7,85 6,81 1,04 (13,24%) N.S.

51

Evoluia scorului disfunciilor fizice la cele dou loturi

Scor

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

0,00% 0,00%
Reflexe

31,34% 22,85%

20,07% 13,54%

20,17% 13,24%
Lotul 1 Lotul 2

Mobil. artic.

Fora musc.

Scor disf. fiz.

Diferen scor int.-ext.

Figura C.IV.-4.3. a) spasticitatea procentul de ameliorare nregistrat a fost de 26,01 la lotul 1 comparativ cu 14,84% la lotul 2. b) reflexele : Babinski nu a nregistrat nici o modificare, ROT la nivelul membrului superior nu au nregistrat modificri, ROT la nivelul membrului inferior nu au nregistrat modificri. c) mobilitatea articular la nivelul membrului inferior - la nivelul oldului ameliorarea a fost de 33,33% la lotul 1 comparativ cu 24,63 % la lotul 2; - la nivelul genunchiului ameliorarea a fost de 30,88% la lotul 1 comparativ cu 22,53 % la lotul 2; - la nivelul piciorului procentele de ameliorare au fost de 28,35% la lotul 1 comparativ cu 20 % la lotul 2; Se poate observa c procente de ameliorare ceva mai mari au fost obinute la nivelul oldului ; mobilitatea articular pe lanul kinematic al membrului inferior a nregistrat procente de ameliorare de 31,34% la lotul 1 comparativ cu 22,85% la lotul 2. d) fora muscular : - evoluia forei musculare la nivelul membrului superior a nregistrat urmtoarele rezultate : la nivelul umrului , ameliorarea a fost de 20,15% la lotul 1,fa de 13,51% la lotul 2; la nivelul cotului procentele obinute au fost de 19,54% la lotul 1, fa de 12,94% la lootul 2; la nivelul minii ameliorarea a fost de 16,73% la lotul 1 i 10,40% la lotul 2. Fora muscular pe lanul kinematic al membrului superior a avut urmtoarele procente de ameliorare : 18, 60% la lotul 1 comparatic cu 12,20% la lotul 2. - evoluia forei musculare la nivelul membrului inferior : la nivelul oldului ameliorarea a fost de 23,10% la lotul 1 i 16,19 % la lotul 2; la nivelul genunchiului ameliorarea a fost de 22,08% la lotul 1 i 15,32 % la lotul 2; la nivelul piciorului s-au obinut ameliorari 19,36% la lotul 1 i 12,18 % la lotul 2. Pe lanul kinematic al membrului inferior ameliorarea scorului forei musculare a fost de 21,51% la lotul 1, comparativ cu 14,91% la lotul 2. Media F.M. (M.S + M.I.) = 20,07% - lotul 1 i 13,54% - lotul 2. e) scor global disfuncii fizice Procentele de ameliorare nregistrate au fost de 20,17% la lotul 1, fa de 13,24% la lotul 2. 4.4. Disfunciile cognitive depresia
Evoluia scorului depresiei la cele dou loturi
30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
Scor depresie Diferen scor int.-ext.

Scor

26,74%

18,57%
Lotul 1 Lotul 2

Figura C.IV.-4.4. Ameliorarea scorului depresiei a fost de 26,47% la lotul 2 i 18,57% la lotul 2 diferen de 7,90% n favoarea lotului 1. 4.5. Dizabiliti
Evoluia scorului dizabilitilor la cele dou loturi
Scor

42,02% 45,00% 44,26% 40,74% 41,40% 38,46% 40,00% 33,33% 32,57% 35,00% 31,25% 30,00% 28,27% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
ADL Capac. de depl. Absenteism Capac. de munc Scor general

Lotul 1 Lotul 2

Diferen scor int.-ext.

Figura C.IV.-4.5.
52

a) ADL procentele de ameliorare au fost de 44,26% la lotul 1 fa de 33,33% la lotul 2); b) capacitatea de deplasare valorile nregistrate au fost de 40,74% la lotul 1, comparativ cu 30,00% la lotul 2; c) absenteismul determinat de boal a fost apreciat la bolnavii activi din cele 2 loturi, care au fost44 bolnavi din 50 n fiecare lot ; n urma tratamentului reducerea absenteismului a fost de 42,02% la lotul 1 comparativ cu 32,57% la lotul 2; d) capacitatea de munc - procentele de ameliorare au nregistrat valori de 38,46% la lotul 1,comparativ cu 28,27% la lotul 2; e) scor global dizabiliti a nregistrat procente de ameliorare de 41,40% la lotul 1, comparativ cu 31,25% la lotul 2. 4.6. Autoaprecierea strii de sntate Rezultatele obinute indic o ameliorare 20,71% la lotul 1, comparativ cu 13,38% la lotul 2.

Evoluia scorului autopercepiei strii de sntate i funcionale iniiale i satisfacia bolnavilor pentru rezultatele obinute la cele dou loturi
Scor

25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

20,71% 13,38%
Lotul 1 Lotul 2

Scor autopercepie

Diferen scor int.-ext.

Figura C.IV.-4.6. 4.7. Consumul de medicamente

Evoluia scorului consumului de medicamente la loturile 1 i 2

Scor

11,79%

12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00%

6,77%
Lotul 1 Lotul 2

Scor consum medicamente

Diferen scor int.-ext.

Figura C.IV.-4.7. a) consumul de medicamente pentru boala cardio-vascular nu a nregistrat ameliorri la nici un lot ; b) consumul de medicamente pentru sechelele AVC s-a ameliorat cu 24,41% la lotul 1 fa de 14,28% la lotul 2; c) scorul cumulat al consumului de medicamente arat ameliorri de 11,79% la lotul 1 i 6,77% la lotul 2. 4.8. Indicele calitii vieii Evoluia scorului indicelui calitii vieii la loturile 1 i 2 (C.IV.-4.8.) Scoruri medii Loturi Nr. Dif.scor Semnif.stat. cazuri ( int.- ext.) ( p-value ) Internare Externare Lotul 1 50 33,64 24,43 9,21 (27,38%) p < 0,05 50 33,94 27,29 6,65 (19,59%) N.S. Lotul 2
Evoluia scorului indicelui calitii vieii la loturile 1 i 2

Scor

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

27,38% 19,59%
Lotul 1 Lotul 2

Scor ICV

Diferen scor int.-ext.

Figura C.IV.-4.8. Indicele calitii vieii a nregistrat pocente de ameliorare de 27,38% la lotul 1 i 19,59% la lotul 2;
53

4.9. Scorul general Loturi Lotul 1 Lotul 2 Nr. cazuri 50 50 Evoluia scorului general la loturile 1 i 2 (C.IV.-4.9.) Scoruri medii generale Dif.scor ( int.- ext.) Internare Externare 35,00 25,43 9,57 (27,34%) 35,34 28,43 6,91 (19,55%) Semnif.stat. ( p-value ) p < 0,05 N.S.

Evoluia scorului general la loturile 1 i 2

Scor

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

27,34% 19,55%
Lotul 1 Lotul 2

Scor general

Diferen scor int.-ext.

Figura C.IV.-4.9. Procentele de ameliorare nregistrate au fost de 27,34% la lotul 1, fa de 19,55% la lotul 2; valorile nregistrate n acest studiu la lotul 1, au fost superioare celor obinute n studiul retrospectiv-14,13%, argumentnd eficacitatea terapiei posturale n tratamentul recuperator la pacienii cu sechele AVC. 5. Concluzii Concluziile acestui studiu prospectiv permit urmtoarele aprecieri : - cele 2 loturi studiate au avut o structur asemntoare n funcie de sex (25 femei i 25 brbai n lotul 1, 24 femei i 26 brbai n lotul 2; - repartiia pe grupe de vrst indic cifre asemntoare ntre cele 2 loturi; - diferena esenial dintre cele 2 loturi este repezentat de metodologia de tratament i recuperare utilizat, la lotul de studiu fiind aplicat o metodologie complex i individualizat, punndu-se accent pe terapia postural, n timp ce la lotul martor s-a aplicat metodologia obinuit n Clinica de Recuperare; - aprecierea rezultatelor obinute n urma programului de recuprare indic: a) ameliorarea scorului durerii cu 30,12% la lotul 1 i 21,26% la lotul 2; b) ameliorarea scorului tulburrilor de sensibilitate cu 20,23% la lotul 1 i 14,77% la lotul 2; c) ameliorarea disfunciilor fizice cu 20,17% la lotul 1 i 13,24% la lotul 2. Aceast ameliorare a fost determinat mai ales de evoluia mobilitii articulare: - mobilitatea articular la nivelul membrului inferior s-a ameliorat cu 31,34% la lotul 1 i 22,85% la lotul 2); - spasticitatea s-a ameliorat cu 26,01 % la lotul 1 i 14,84% la lotul 2; - fora muscular (media pe MS i MI) a nregistrat ameliorri de 20,07% la lotul 1 i 13,54% la lotul 2; - reflexele la nivelul membrului superior i inferior, Babinski, nu au nregistrat modificri la cele 2 loturi; d) ameliorarea scorului disfunciilor cognitive- depresia a fost de 26,47 % la lotul 1 i 18,57 % la lotul 2; e) ameliorarea scorului dizabilitilor a fost de 41,40% la primul lot i 31,25% la lotul 2; - ADL24 a obinut ameliorri de 44,26% la lotul 1 i 33,33% la lotul 2 ; - capacitatea de deplasare: procentele de ameliorare au fost de 40,74% la lotul 1, comparativ cu 30% la lotul 2; - absenteismul : s-a ameliorat cu 42,02% la lotul 1 i 32,57% la lotul 2; - capacitatea de munc: procentele de ameliorare au fost de 38,46% la lotul 1 i 28,27% la lotul 2; f) autopercepia strii de sntate i funcionale a bolnavilor a avut scoruri medii aemntoare la cele 2 loturi iniial, de 2,80 la lotul 1 i 2,84 la lotul 2, care s-au ameliorat dup tratament, cu 20,71 % la lotul 1 i 13,38% la lotul 2; g) consumul de medicamente s-a redus la externare cu 11,79% la lotul 1 i 6,77% la lotul 2 ; h) indicele calitii vieii a indicat scoruri iniiale apropiate la cele 2 loturi: 33,64 i 33,94; ameliorarea a fost de 27,38% la lotul 1 i 19,59% la lotul 2 ; i) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calitii vieii, ameliorndu-se cu 27,34% la lotul 1 i 19,55% la lotul 2 . j) comparnd aceste rezultate cu cele obinute n studiul retrospectiv, se constat valori net superioare n studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia postural n cadrul tratamentului recuperator), n ceea ce privete fiecare parametru inclus n scorul mediu general: - n studiul retrospectiv-14,13%, n timp ce n studiul prospectiv procentul de ameliorare al scorului general la lotul 1 a fost de 27,34%; aceste rezultate argumenteaz eficacitatea terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator, reprezentnd o contribuie i un argument important pentru valoarea acestei componente a metodologiei de recuperare.

54

V. CONCLUZII FINALE
Studiul complex efectuat n cadrul doctoratului a avut ca obiectiv principal reevaluarea cu ajutorul metodologiei moderne a medicinii bazate pe dovezi a rolului i eficienei metodologiei de terapie postural n recuperarea afeciunilor sistemului neuro-mio-artro-kinetic. Tema abordat este inedit pentru medicina de recuperare din ara noastr. Au fost efectuate mai multe studii : - un screening al unor afeciuni ale sistemului locomotor , selectate pentru cercetrile propuse: afeciunile coloanei lombo-sacrate (radiculopatii, stenoz de canal lombar, sechelele dup hernii de disc operate, lombalgiile musculoligamentare-LBP), afeciunile reumatismale inflamatorii (spondilita anchilozant), afeciunile posttraumatice ale membrului inferior (old, genunchi, glezn) i sechelele dup AVC, internate n Clinica de Recuperare a INRMFB; - patru studii retrospective asupra unor loturi de bolnavi cu afeciunile indicate, internai pentru recuperare n clinic; - patru studii prospective pe 8 loturi de bolnavi (cu cele 4 tipuri de afeciuni), la care s-a aplicat un complex de metode de recuperare, care la loturile de cercetare includeau i forme adecvate de terapie postural. Evaluarea dinamic a rezultatelor obinute, prin utilizarea unui set complex de parametri clinico-funcionali: durerile, disfunciile fizice, dizabilitile, disfunciile cognitive, consumul de medicamente, autoaprecierea de ctre bolnavi a strii lor de sntate i funcionale, ca i prin calcularea unor scoruri individuale i a indicelui calitii vieii, asigurate prin metode statistice adecvate i compararea lor cu rezultatele unor studii similare din literatura de specialitate, a permis urmtoarele concluzii finale: 1. Cele 4 grupe de afeciuni incluse n studiul actual reprezint marea majoritate a cazuisticii Clinicii de Recuperare: din totalul de 4323 pacieni inclui n screening, patologia coloanei vertebrale a reprezentat 41,82% (1808 pacieni); afeciunile reumatismale inflamatorii 6,32% (273 pacieni); afeciunile posttraumatice -19,32% (835 pacieni); afeciunile neurologice 9,58% (414 pacieni). n cadrul afeciunilor coloanei vertebrale, patologia coloanei lombo-sacrate a reprezentat cel mai important procent (84,73%) -1532 pacieni; n cadrul afeciunilor reumatismale inflamatorii, SA a reprezentat 46,52% din numrul de pacieni-127; afeciunile posttraumatice ale articulaiilor portante(fracturi de old, genunchi, glezn) au reprezentat 54,25% din totalul afeciunilor posttraumatice- 453 pacieni; sechelele AVC au reprezentat 96,85% din totalul afeciunilor neurologice (401 bolnavi). 2. Studiul prospectiv de eficien a recuperrii bolnavilor cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate indic o ameliorare semnificativ mai mare la bolnavii din lotul de cercetare (cu terapie postural adecvat n cadrul programului de recuperare), fa de lotul martor: a) durerile s-au ameliorat dup tratament cu 67,40% la lotul de studiu, fa de 56,53% la lotul martor; b) disesteziile s-au ameliorat cu 21,10 % la lotul de studiu, fa de 13,51% la lotul martor; c) disfunciile fizice s-au ameliorat cu 42,49% la lotul de studiu, fa de 32,67% la lotul martor; d) dizabilitile s-au redus cu 69,40% la primul lot, fa de 59,14% la lotul martor; e) indicele calitii vieii s-a ameliorat cu 56,70% la lotul 1, fa de 46,22% la lotul martor; f) scorul general individual s-a ameliorat cu 56,41% la lotul de studiu, fa de 46,01% la lotul martor (evoluia acestui parametru fiind similar cu a indicelui calitii vieii); g) n ambele loturi, cele mai bune rezultate au fost obinute la grupurile de bolnavi cu lombalgii musculoligamentare-LBP, urmate de radiculopatii, n timp ce la bolnavii cu stenoz de canal lombar i mai ales la cei cu sechele dup hernii de disc operate, rezultatele au fost mai modeste; h) fa de studiul retrospectiv, rezultatele sunt superioare la lotul de cercetare, scorul general indicnd o ameliorare de 56,41%, fa de doar 41,57%. Rezultatele acestui studiu sunt n mare msur n acord cu cele menionate n literatura medical din ultimii an, efectuate cu metodologie de evaluare similar, conform exigenelor medicinii bazate pe dovezi i confirm ameliorarea durerilor, disfunciilor fizice, dizabilitilor i calitii vieii. Fa de studiile din literatur, care au folosit metode de recuperare variate, studiul nostru are ca o component major terapia postural, care nu a fost studiat sau menionat n studiile citate, ceea ce constituie o contribuie original i un argument important pentru valoarea acestei componente a metodologiei de recuperare. 3. Studiul prospectiv de eficien a recuperrii bolnavilor cu spondilit anchilozant indic o ameliorare semnificativ mai accentuat la lotul de cercetare cu terapie postural optimizat n cadrul metodologiei de recuperare fa de lotul martor: a) durerile s-au ameliorat cu 50,85% la lotul de studiu, fa de 39% la lotul martor; b) disfunciile fizice au sczut cu 27,15% la lotul 1, fa de 18,67% la lotul martor, mai ales pe seama tulburrilor de static i forei musculare; c) dizabilitile s-au redus cu 44,69% la lotul de cercetare, fa de 37,44% la lotul martor, respectiv : ADL-cu 48,58%, fa de 40%; capacitatea de deplasare cu 41,66%, fa de 35,76%; absenteismul cu 43,42%, fa de 36,18%; capacitatea de munc cu 45,45%, fa de 38,70%; d) indicele calitii vieii s-a ameliorat cu 40,55% la lotul de cercetare, fa de 31,31% la lotul martor; e) scorul general individual a avut o evoluie similar indicelui calitii vieii, ameliorndu-se cu 40,27% la lotul de studiu, fa de 31,19% la lotul martor; f) n comparaie cu studiul retrospectiv, ameliorarea scorului general la lotul de cercetare a fost superioar (40,27%, fa de 26,28%).
55

Fa de rezultatele altor studii similare din literatura de specialitate, att cele clasice, ct i cele recente, bazate pe dovezi, care atest rolul deosebit de important al terapiei posturale n recuperarea bolnavilor cu SA, studiul nostru aduce dovezi suplimentare, prin multitudinea parametrilor clinico-funcionali evaluai, prin care este confirmat valoarea acestei metodologii. 4. Studiul prospectiv de eficien a recuperrii la bolnavii cu afeciuni posttraumatice ale membrului inferior (old, genunchi, glezn), n care terapia postural akinetic are un rol deosebit, aduce dovezi consistente, prin pachetul de evaluri clinico-funcionale utilizat, ale contribuiei semnificative a terapiei posturale n recuperarea acestor bolnavi. Rezultatele indic ameliorri semnificativ mai accentuate la lotul de cercetare fa de cel martor: a) reducerea durerilor cu 48,24% la lotul de cercetare, fa de 39,55% la lotul martor; b) ameliorarea disfunciilor fizice cu 29,17%, fa de 21,36%, mai ales a tulburrilor de static (50% la lotul de cercetare, fa de 36,36% la lotul martor) i a mobilitii articulare (31,08%, fa de 25,33%); c) reducerea dizabilitilor cu 40,19% la lotul de cercetare, fa de 33,10% la lotul martor (la old cu 43,71%, fa de 36,82%; la genunchi cu 39,88%, fa de 32,56%; la glezn cu 36,60%, fa de 29,53%), respectiv ameliorarea ADL cu 46,57%, fa de 39,13%; a capacitii de deplasare cu 38,37%, fa de 30,50%; a absenteismului cu 39,28%, fa de 33,45%; a capacitii de munc cu 37,19%, fa de 29,36%; d) indicele calitii vieii indic o ameliorare de 39,66% la lotul de cercetare, fa de 31,64% la lotul martor; e) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calitii vieii, ameliorndu-se cu 39,77% la lotul 1, fa de 31,70% la lotul martor; f) fa de studiul retrospectiv, ameliorarea scorului general la lotul de cercetare este superioar (39,77%, fa de 24,12%). Toate aceste rezultate reprezint dovezi care atest contribuia terapiei posturale n cadrul unor programe de recuperare a afeciunilor posttraumatice ale membrului inferior. n literatura de specialitate exist multe studii, inclusiv recente, bazate pe dovezi, cu rezultate similare ale recuperrii medicale a acestor afeciuni, n care sunt evaluate durerile (ns fr cuantificare SAV), dizabilitile i indicele calitii vieii, ns foarte puine cu referire la efectele i contribuia terapiei posturale. 5. Studiul prospectiv de eficien a recuperrii bolnavilor cu sechele AVC, n cadrul creia terapiei posturale i revine de asemenea un rol important, indic ameliorri semnificativ mai consistente la lotul de cercetare, fa de lotul martor: a) ameliorarea durerilor cu 30,12% la lotul de cercetare, fa de 21,26% la lotul martor; b) ameliorarea tulburrilor de sensibilitate cu 20,23% la lotul de cercetare, fa de 14,77% la lotul martor; c) reducerea disfunciilor fizice cu 20,17% la lotul 1, fa de 13,24% la lotul martor, respectiv prin ameliorarea mobilitii (cu 31,34%, fa de 22,85%), reducerea spasticitii (cu 26,01%, fa de 14,84%) i creterea forei musculare (cu 20,07%, fa de 13,54%); d) reducerea dizabilitilor cu 41,40% la lotul de cercetare, fa de 31,25% la lotul martor, respectiv ameliorarea ADL (cu 44,26%, fa de 33,33%), a capacitii de deplasare (cu 40,74%, fa de 30%), reducerea absenteismului (cu 42,02%, fa de 32,57%) i ameliorarea capacitii de munc (cu 38,46%, fa de 28,27%); e) ameliorarea indicelui calitii vieii cu 27,38% la lotul de cercetare, fa de 19,59% la lotul martor; f) ameliorarea scorului general individual cu 27,34% la lotul 1, fa de 19,55% la lotul martor; g) fa de studiul retrospectiv, ameliorarea scorului general este superioar la lotul de cercetare (27,34%, fa de 14,13%). Aceste rezultate bazate pe un set larg de evaluri clinico-funcionale confirm rezultatele multor studii din literatur privind eficiena recuperrii la bolnavii cu sechele dup AVC. Contribuia studiului nostru const n faptul c subliniaz rolul terapiei posturale n cadrul metodologiei de recuperare, aspect pe care nu l-am gsit menionat n literatura cercetat. 6. n studiul efectuat au fost evaluai i ali parametri, utilizai tot mai frecvent n cercetrile moderne ale medicinii bazate pe dovezi: disfunciile cognitive (depresia), consumul de medicamente i autopercepia bolnavului privind starea sa de sntate i funcional. - Disfunciile cognitive (depresia)evaluate n toate cele patru studii prospective au indicat ameliorri care au contribuit la rezultatele obinute: - la bolnavii cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate, scorul depresiei s-a redus cu 47,56% la lotul de studiu, fa de 40% la lotul martor; - la bolnavii cu SA ameliorarea scorului depresiei a fost de 34% la lotul de studiu i de 28,43% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele posttraumatice, ameliorarea a fost de 42,55% la lotul de studiu i de 33,33% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele AVC, ameliorarea scorului depresiei a fost de 26,47% la lotul de studiu i 18,57% la lotul martor. Sunt de remarcat ameliorrile mai consistente ale disfunciilor cognitive (depresiei) la bolnavii cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate i afeciuni posttraumatice. - Consumul de medicamente s-a redus dup recuperare n toate cele 4 studii: - la bolnavii cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate s-a redus cu 49,71% la lotul de cercetare, fa de 40,38% la lotul martor; - la bolnavii cu SA consumul de medicamente s-a redus cu 35,98% la lotul de cercetare i cu 27,58% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele posttraumatice, reducerea a fost de 37,11% la lotul de studiu i de 28% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele AVC, reducerea consumului de medicamente a fost de 11,79% la lotul de cercetare i de 6,77% la lotul martor. - Autopercepia strii de sntate i funcionale de asemenea a avut evoluii semnificative:
56

- la bolnavii cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate, scorul s-a ameliorat cu 54,82% la lotul de cercetare, fa de 40,77% la lotul martor; - la bolnavii cu SA ameliorarea a fost de 32,94% la lotul de cercetare i de 21,53% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele posttraumatice, ameliorarea acestui scor a fost de 31,74% la lotul de studiu i 23,62% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele AVC ameliorarea scorului a fost de 20,71% la lotul de studiu i 13,38% la lotul martor. 7. Obiectivul principal al cercetrii poate fi considerat ndeplinit: cele 4 studii prospective indic evident o eficien semnificativ mai mare a programelor de recuperare care includ o metodologie de terapie postural optimizat n toate grupele de afeciuni studiate. 8. Studiile efectuate, prin metodologia de cercetare modern, care include o evaluare clinico-funcional complex, corespunztoare criteriilor medicinii bazate pe dovezi, au permis obinerea unor rezultate semnificative, care atest rolul i eficiena terapiei posturale la bolnavii cu afeciuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic. 9. Rezultatele i concluziile acestor studii reprezint dovezi comparabile cu cele ale altor studii moderne recente din literatura de specialitate i aduc unele contribuii suplimentare semnificative la tematica abordat.

VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. AGEBERG E., ROBERTS D. Balance in single limb stance in patients with anterior cruciate ligament injury: relation to knee laxity, proprioception, muscle strength, and subjective function. Am. J. Sports Med., 33(10):1527-35; 2005 2. AKKOC N., VAN DER LINDEN S. Ankylosing spondylitis and symptom-modifying vs disease-modifying therapy. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol, 20(3):539-57; 2006 3. ALETAHA D., SMOLEN J. S. The definition and measurement of disease modification in inflammatory rheumatic diseases. Rheum. Dis. Clin. North Am., 32(1):9-44; 2006 4. ANDERSON C. W., REDFORD J. B. Orthotic treatment for injuries and diseases of the spinal column. Phys. Med. Rehabil., 14:471-84; 2000. 5. ANEMA J. R., STEENSTRA I. A.- Multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain: graded activity or work-place intervention or both? a randomized controlled trial. Spine; 32(3):291-8, 2007. 6. ANSARI N. N., NAGHDI S.- The effect of Bobath approach on the excitability of the spinal alpha-motor neurons in stroke patients with muscle spasticity. Electromyogr. Clin. Neurophysiol; 47(1):29-36, 2007. 7. BADKE M. B. i col. Changes in disability following physical therapy intervention for patients with low back pain: dependence in symptom duration. Arch. Phys. Med. Rehabil., 87 (6):749-56, 2006. 8. BAYRAM S., SIVRIOGLU K.- Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in post stroke spastic drop foot; a preliminary study. Am. J. Phys. Med. Rehabil; 85(1):75-81, 2006. 9. BENDEBBA M., DIZEREGA G. S. The Lumbar Spine Outcomes Questionnaire: its development and psychometric properties. Spine J.; 7(1):11832, 2007. 10. BERTH A., URBACH D.- Strength and voluntary activation of quadriceps femoris muscle in total knee arthroplasty with midvastus and subvastus approaches. J. Arthroplasty; 22(1):83-8, 2007. 11. BERTHELOT J.M. i col. It is possible to predict the efficacy at discharge of inhospital rheumatology dpt. management of disk-related sciatica. Clin Rheumatol. 22(4-5):299-304, 2003. 12. BERTRAND A. M., MERCIER C.- Reliability of maximal static strength measurements of the arms in subjects with hemiparesis. Clin. Rehabil; 21(3):248-57, 2007. 13. BHANDARI M., SPRAGUE S. - Health quality of life following operative treatment of unstable ankle fractures : a prospective observational study. J. Orthop. Trauma., 18(6):338-45; 2004. 14. BHOGAL S. K. i col. Heterocyclics and selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment and prevention of poststroke depression. J. Am Geriatr Soc, 53(6):1051-7, 2005. 15. BOAKE C., NOSER E. A.- Constraint-induced movement therapy during early stroke rehabilitation. Neurorehabil. Neural. Repair; 21(1):14-24, 2007. 16. BONNIFER N. M., ANDERSON K. M.- Constraints-induced movement therapy after stroke; efficacy for patients with minimal upper-extremity motor ability. Arch. Phys. Med. Rehabil; 86(9):1867-73, 2005. 17. BOONEN A., VAN DER HEIJDE D., SCHOUTEN H. Costs of ankylosing spondylitis in three European countries: the patients perspective. Ann. Rheum. Dis., 62(8):741-7; 2003 18. BOSTAN E. E., BORMAN P. Functional disability and quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol. Int., 24(1):57-8; 2004 19. BRAGE S., SANDANGER I.- Emotional distress as a predictor for low back pain disabiliy: a prospective 12-year population-based study. Spine; 32(2):269-74, 2007. 20. BRANDT J., KHARIOUZOV A., LISTING J. Six-mont results of a double-blind, placebo-controlled trial of etanercept treatment inpatients with active ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum., 48(6):1667-75; 2003 21. BRANDT J., MARZO-ORTEGA H. Ankylosing spondylitis: new treatment modalities. Best Pract. Res. Clin Rheumatol, 20(3):559-70; 2006 22. BRAUN J., BRANDT J., - Long-term efficacy and safety on infliximab in the treatment of ankylosing spondylitis: an open, observational, extension study of a three-month, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum., 50(7):2376-7; 2004 23. BROSSEAU L. MILNE S. WELLS G. Efficacy of continuous passive motion following total knee arthroplasty: a metaanalysis. J. Rheumatol., 31(11):2251-64; 2004 24. BROWN O L., DIRSCHL D.R. Incidence of hardwarw-related pain and its effect on functional outcomes after open reduction and internal fixation of ankle fractures. J. Orthop. Trauma., 15(4):271-4; 2001 25. BUCHNER M., ZAHLTEN-HINGURANAGE A. Therapy outcome after multidisciplinary treatment for chronic neck and chronic low back pain: a prospective clinical study in 365 patients. Scand. J. Rheumatol.; 35(5):363-7, 2006. 26. BUTLER A., BLANTON S.- Attempting to improve function and quality of life using the FTM Protocol; case report. J. Neurol. Phys. Ther; 30(3):148-56, 2006. 27. BUVANENDRAN A., KROIN J.S. Effects of perioperative administration of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee replacement: a randomized controlled trial. JAMA, 290(18):2411-8; 2003 28. CACCIATORE T. W., HORAK F. B. Improvement in automatic postural coordination following Alexander technique lessons in a person with low back pain. Phys. The., 85(6):565-78; 2005 29. CAIRNS M. C., FOSTER N. E. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine, 31(19):E670-81; 2006 30. CAKAR E, DINCER U. Sexual problems in male ankylosing spondylitis patients: relationship with functionality, disease activity, quality of life and emotional status. Clin. Rheumatol., 2007.

57

31. CAMPELLO M. A., WEISER S. R. Work retention and nonspecific low back pain. Spine, 31(16):1850-7; 2006 32. CARMELI E., SHEKLOV S. L.- A comparative study of organized class based exercise programs versus individual home based exercise programs for elderly patients following hip surgery. Disabil. Rehabil; 28(16):997-1005, 2006. 33. CAROTA A. i col. A prospective study of predictors of poststroke depression. Neurology, 64(3):428-33, 2005. 34. CAULFIELD B., GARRETT M. Changes in ground reaction force during jump landing in subjects with functional instability of the ankle joint. Clin. Biomech., 19 (6):617-21; 2004 35. CERAN F., OZCAN A. The relationship of the Functional Rating Index with disability, pain and quality of life in patients with low back pain. Med. Sci. Monit., 12(10):CR435-439; 2006 36. CHAIWANICHSIRI D., LORPRAYOON E.- Star excursion balance training : effects on ankle functional stability after ankle sprain. J. Med. Assoc. Thai., 88 Suppl. 4:S90-4; 2005 37. CHATTERTON H.J. Positioning for stroke patients: a survey of physiotherapists aims and practices. Disabil. Rehabil., 23(10):413-21; 2001 38. CHEN J., LIU C Is sulfasalazine effective in ankylosing spondylitis? A systematic review of randomized controlled trials. J. Rheumatol., 33(4):722-31; 2006 39. CHERNYSHEVA T. V., BAGIROVA G. G. Midocalm in complex therapy of chronic low back pain syndrome. Klin. Med., 83(11):45-9; 2005 40. CHIOU-TAN F. Y., KENG M. J.- Racial/ethnic differences in FIM scores and length of stay for underinsured patients undergoing post stroke inpatient rehabilitation. Am. J. Phys. Med. Rehabil; 85(5):415-23, 2006. 41. CHORUS A. M., MIEDEMA H. S. Quality of life and work in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis of working age. Ann. Rheum. Dis., 62(12):1178-84; 2003 42. CHUN K. A. i col. Patellar fracture after total knee arthroplaty. Am J Roentgenol, 185(3):655-660, 2005. 43. CONDEYRE E., JARDIN C.- Could preoperative rehabilitation modify postoperative outcomes after total hip and knee arthroplasty? Elaboration of French Clinical practice guidelines. Ann. Readapt. Med. Phys, 2007. 44. CROTTY M., WHITEHEAD C.H. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin. Rehabil, 16(4):406-13; 2002 45. DA COSTA D., DRITSA M., RING A. Mental health status and leisure-time physical activity contribute to fatigue intensity in patients with spondylarthropathy. Arthritis Rheum.;51(6):1004-8; 2004 46. DAGFINRUD H., KJEKEN I., MOWINCKEL P. Impact of functional impairment in ankylosing spondylitis: impairment, activity limitation and participation restrictions. J. Rheumatol., 32(3):516-23; 2005 47. DALLOLIO V. Lumbar spinal decompression with a pneumatic orthesis (Orthotrac): preliminary study. Acta. Neurochir. Suppl.; 92:133-7, 2005. 48. DAVIS J. C., VAN DER HEIJDE D. Reductions in health related quality of life in patients with ankylosing spondylitis and improvements with etanercept therapy. Arthritis Rheum., 53(4):494-501;2005 49. DE LISA J. A. Rehabilitation Medicine, Principles and Practice. Thirt Edition, Lippincott Raven, Immobility: Physiological and Functional Changes and Effects of Innactivity on Body, Functions, 1998 50. DERNIS-LABOUS E., MESSOW M. Assessment of fatigue in the management of patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology, 42(12):1523-8; 2003 51. DEUTSCH A., GRANGER C.V. Poststroke rehabilitation : outcomes and reimbursement of impatient rehabilitation facilities and subacute rehabilitation programs. Stroke, 37(6):1477-82; 2005 52. DOUGADOS M., BEHIER J. M., JOLCHINE I. Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional nonsteroidal antiinflammatory drug. Arthritis Rheum., 44(1):180-5; 2001 53. DOWARD L. C., SPOORENBERG A., COOK S. A. Development of the ASQoL: a quality of life instrument specific to ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 62(1):20-6; 2003 54. DOWARD L. C., WONG R. L. Translation and validation of non-English versions of the Ankylosing Spondyitis Quality of Life (ASQOL) questionnaire. Health. Qual. Life. Outcomes; 5:7, 2007. 55. EKSIOGLU E., BAL A., GULEC B. Assessment of shoulder involvement and disability in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol. Int., 2006 56. ELYAN M., KHAN M. A. The role of nonsteroidal anti-inflammatory medications and exercise in the treatment of ankylosing spondylitis. Curr. Rheumatol. Rep., 8(4):255-9l; 2006 57. FABER E., BURDORF A. Determinants for improvement in different back pain measures and their influence on the duration of sickness absence. Spine, 31(13):1477-83; 2006 58. FERNANDES M.R., PRADO G.F. A functional electric orthesis on the paretic leg improves quality of life of stroke patients. Arq. Neuropsiquiatr., 64(1):20-3; 2006 59. FERNANDEZ-DE-LAS-PENAS C., ALONSO-BLANCO C. - Two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis : a randomized controlled trial. Am. J. Phys. Med. Rehabil, 84(6):407-19; 2005 60. FERNANDEZ-DE-LAS-PENAS C., ALONSO-BLANCO C. One-year follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Am. J. Phys. Med. Rehabil; 85(7):559-67, 2006. 61. FINNAN R., FUNK L., PINZUR M.S. Health related quality of life in patients with supination-external rotation stage IV ankle fractures. Foot Ankle Int., 26(12):1038-41; 2005 62. FISHER S. V, WINTER R. B. Spinal orthoses in rehabilitation. in Braddom R., Phys. Med. and Rehabil, 2-nd Ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 353-69; 2000 63. FLANSBJER U. B. i col. What change in isokinetic knee muscle strength can be detected in men and women with hemiparesis after stroke? Clin Rehabil, 19(5):514-22, 2005. 64. GARLAND S. J. i col. Recovery of standing balance and functional mobility after stroke. Arch Phys Med Rehabil, 84(12):1753-9, 2003. 65. GARLAND S. J., IVANOVA T. D.- Recovery of standing balance and health-related quality of life after mild or moderately severe stroke. Arch Phys Med Rehabil; 88(2):218-27, 2007. 66. GEIGER R.A., ALLEN J.B. Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/ forceplate training. Phys. Ther., 81(4):995-1005; 2001 67. GENOT G., NEIGER H., LEROY A., PIERRON G., DUFOUR M., PENINOU G. Kinesitherapie 1principes: bilans, techniques passives et actives de lappareil locomaoteur. Flammarion Medecine Sciences, 1993 68. GEURTS A. C., DE HAART M. A review of standing balance recovery from stroke . Gait Posture, 22(3):267-81; 2005 69. GHOSE S. S. i col. Depression and other mental health diagnoses after stroke increase inpatient and outpatient medical utilization three years poststroke. Med. Care. , 43(12):1259-64, 2005. 70. GIMIGLIANO si col.- Physical therapy in lumbar spinal stenosis. 2 nd. World Congr. of ISPRM, Prague, May, Abstracts p.44. 2003 71. GLADSTONE D.J., DANELLS C.J. Physiotherapy coupled with dextroamphetamine for rehabilitation after hemiparetic stroke: a randomized double-blind , placebo-controlled trial. Stroke, 37(1):179-85; 2006 72. GOK H., ERGIN S. Effects of ankle-foot orthoses on hemiparetic gait. Clin. Rehabil., 17(2):137-9; 2003 73. GOLDBY L. J., MOORE A. P. A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy of chronic low back disorder. Spine; 31(10):1083-93, 2006. 74. GORDON M. F., ELOVIC E. Repeated dosing of botulinum toxin type A for upper limp spasticity following stroke. Neurology, 63(10):1971-3; 2004 75. GOUBERT L. i col The reluctance to generalise corrective experiences in chronic low back pain patients : a questionnaire study of dysfunctional cognitions. Behav Res Ther, 48(8):1055-67, 2005.

58

76. GOYCOCHEA-ROBLES M. V., ARCE-SALINAS C. A. - Prescription rheumatology practices among Mexican specialists. Arch. Med. Res; 38(3):354-9, 2007. 77. GRIFFIN A., BERNHARDT J. Strapping the hemiplegic shoulder prevents development of pain during rehabilitation : a randomized controlled trial. Clin. Rehabil., 20(4):287-95; 2006 78. GRISSOM S.P.,DUNAGAN L.- Improved satisfaction during inpatient rehabilitation after hip and knee arthroplasty: a retrospective analysis. Am. J. Phys. Med. Rehabil, 80(11):798-803, 2001 79. GROENENDIJK J. J., SWINKELS I. C.- Physical therapy management of low back pain has changed. Health Policy; 80(3):492-9, 2007. 80. GUSI N., RAIMUNDO A.- Low-frequency vibratory exercise reduces the risk of bone fracture more than walking: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet. Disord; 7:92, 2006. 81. GUVEN S. si col.- Effectiveness of lumbo-pelvic stabilization exercise education on chronic mechanical LBP. 2 nd. World Congr. of ISPRM, Prague, May, Abstracts, p. 180., 2003 82. HAGEN K. B., HILDE G. Bed rest for acute low back pain and sciatica. Cochrane Database Sti. Rev., (2):CD001254; 2000 83. HAGEN K.B. i col. The Cochrane review of advice to stay active as a single treatment for LBP and sciatica. Spine 27:1736-41, 2002. 84. HAGGMAN S. i col Screening for symptoms of depression by physical therapists managing low back pain. Phys Ther, 84(12):1157-66, 2004. 85. HANDOLL H., SHERRINGTON C.- Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults. Cochrane. Database. Syst. Rev; 24(1):CDOO1704, 2007. 86. HANSSON E.- Predictors for work ability and disability in men and women with low back or neck problems. Eur. Spine. J.; 15(6):780-93, 2006. 87. HARRIS J.E., ENG J.J. Individuals with the dominant hand affected following stroke demonstrate less impairment than those with the nondominant hand affected. Neurorehabil. Neural. Repair., 20(3):380-9; 2006 88. HARTVIGSEN J., CHRISTENSEN K.- Active lifestyle protect against incident low back pain in seniors: a population based 2-year prospective study of 1387 Danish twins aged 70-100 years. Spine.; 32(1):76-81, 2007. 89. HASSAN B. S., DOHERTY S. A. Effect of pain reduction on postural sway, proprioception and quadriceps strength in subjects with knee osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 61(5):422-8; 2002 90. HAYWOOD K. L., GARRATT A. M. Patient centered assessment of ankylosing spondylitis specific health related quality of life: evaluation of the Patient Generated Index. J. Rheumatol., 30(4):764-73; 2003 91. HEASLET M. W.- Return to-activity levels in 96 athletes with stress fractures of the foot, ankle and leg: a retrospective analysis. J. Am. Podiatr. Med. Assoc; 97(1):81-4, 2007. 92. HENDERSON J.M., BOONGILD A., REZAI A.R.- Recovery of pain control by intensive reprogramming after loss of benefit from motor cortex stimulation for neuropathic pain. Stereotact. Funct. Neurosurg., 82(5-6):207-13; 2004 93. HOST H. H., SINACORE D. R.- Training induced strength and functional adaptations after hip fracture. Phys. Ther; 87(3):292-303, 2007. 94. HOWE H. S., ZHAO L., GU J. Seronegative spondyloarthropathy-studies from the Asia Pacific region. Ann. Acad. Med. Singapore; 36(2):135-7, 2007. 95. INCE G., SARPEL T., DURGUN B. Effects of a multimodal exercise program for people with ankylosing spondylitis. Phys. Ther., 86(7):924-35; 2006 96. IVANHOE C. B., FRANCISCO G. E.- Intrathecal baclofen management of post-stroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life. Arch. Phys. Med. Rehabil; 87(11):1509-15, 2006. 97. IWAKIRI K., SOTOYAMA M.- Shape and thickness of cushion in a standing aid to support a forward bending posture: effects on posture, muscle activities and subjective discomfort. Ind. Health., 42(1):15-23; 2004 98. JARVIK J. G. i col Three year incidence of low back pain in an initially asympomatic cohort : clinical and imaging risk factors. Spine, 30(13):1541-8, 2005. 99. JELLEMA P., BIERMA-ZEINSTRA S. M. Feasibility of lumbar supports for home care workers with low back pain. Occup. Med.; 52(6):317-23, 2002. 100. JONES A., TILLING K. Effect of recommended positioning on stroke outcome at six months : a randomized controlled trial. Clin. Rehabil, 19(2):138-45; 2005 101. JONES G. R., JAKOBI J. M.- Community exercise program for older adults recovering from hip fracture: a pilot study. J. Aging. Phys. Act; 14(4):439-55, 2006. 102. KAAPA E. H., FRANTSI K. Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial. Spine; 31(4):371-6, 2006. 103. KAPTOGE S., JAKES R.W.- Effects of physical activity on evolution of proximal femur structure in a younger elderly population. Bone; 40(2):50615, 2007. 104. KISS I. Fiziokinetoterapia si recuperarea medical. Editura Medical, Bucureti, 1999. 105. KOBELT G., ANDLIN-SOBOCKI P. Costs and quality of life of patients with ankylosing spondylitis in Canada. J. Rheumatol., 33(2):289-95; 2006 106. KOLECK M., MAZAUX J. M. Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: a prospective study. Eur. J. Pain, 10(1):1-11; 2006 107. KONG K.H., WOON V.C. Prevalence of chronic pain and its impact on health-related quality of life in stroke survivors. Arch. Phys. Med. Rehabil, 85(1):35-40; 2004 108. KONG K. H., YANG S. J.- Health related quality of life among chronic stroke survivors attending a rehabilitation clinic. Singapore. Med. J.; 47(3):213-8, 2006. 109. KONNTINEN L. si col. Anti-TNF-therapy in the treatment of ankylosing spondylitis: the Finnish experience. Clin. Rheumatol, 2007. 110. KOTHE R., KOHLMANN T. Impact of low back pain on functional limitations, depressed mood and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Pain, 127(1-2):103-8, 2007. 111. KOZIELEC T., ROTTER I.- The evaluation of quality of life after stroke depending on sex and age. Przegl. Lek., 62(12):1377-9; 2005 112. KRESSIG R.W., BEAUCHET O. Tai chi in the elderly : practical aspects. Rev., Med. Suisse. Romande, 123(11):671-5; 2003 113. KRISTENSEN M. T. i col. Timed Up and Go and New Mobility Score as predictors of function six months after hip fracture. Ugeskr Laeger, 167(35);3297-300, 2005. 114. KRUTULYTE G., KIMTYS A. The effectiveness of physical therapy methods (Bobath and motor relearning program) in rehabilitation of stroke patients. Medicina (Kaunas), 39(9):889-95; 2003 115. KWOK T., LO R.S. Quality of life of stroke survivors : a 1-year follow-up study. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(9):1177-82; 2006 116. LAN N. Stability analysis for postural control in a two-joint limp system. IEEE Trans. Neural. Syst. Rehabil. Eng., 10(4):249-59; 2002 117. LANGHAMMER B., STANGHELLE J.K., - Bobath or motor relearning programme? A follow-up one and four years post stroke. Clin. Rehabil., 17(7):731-4; 2003 118. LATHAM N. K., JETTE D. U. Pattern of functional change during rehabilitation of patients with hip fracture. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(1):111-6; 2006 119. LEBRASSEUR N. K., SAYERS S.P. Muscle impairments and behavioral factors mediate functional limitations and disability following stroke. Phys. Ther., 86(10):1342-50; 2006 120. LEENTJENS A.F., ABEN I. General and disease-specific risk factors for depression after ischemic stroke : a two-step Cox regression analysis. Ind. Psychogeriatr., 29:1-9; 2006 121. LEHTONEN H., JARVINEN T. L. Use of a cast compared with a functional ankle brace after operative treatment of an ankle fracture. A prospective, randomized study. J. Bone Joint Surg. Am., 85-A(2):205-11; 2003

59

122. LENSSEN A.F., CRIJNS Y. H. Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion (CPM) as an adjunct to physiotherapy following total knee arthroplasty : design of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet. Disord., 7:15; 2006 123. LENZE E.J., MUNIN M.C., DEW M.A.- Adverse effects of depression and cognitive impairment on rehabilitation participation and recovery from hip fracture. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 19(5):472-8; 2004 124. LENZE E. J., SKIDMORE E. R.- Does depression, apathy or cognitive impairment reduce the benefit of inpatient rehabilitation facilities for elderly hip fracture patients?. Gen. Hosp. Psychiatry; 29(2):141-6, 2007. 125. LI X. Y., HUANG Z. M.- Therapeutic effect of compositive rehabilitation on lumber disc herniaton. Zhong. Nan. Da. Xue, 32(1):144-7, 2007. 126. LIEBERMAN D., FRIGER M.- Inpatient rehabilitation outcome after hip fracture surgery in elderly patients : a prospective cohort study of 946 patients. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(2):167-71; 2006 127. LINCH M.E. i col. A pilot study examining tpical amytriptyline, ketamine and a combination of both in the treatment of neuropathic pain. Am J Phys Med Rehabil. 81(12):936-42, 2002. 128. LINDGREN I., JONSSON A. C.- Shoulder pain after stroke; a prospective population-based study. Stroke; 38(2):343-8, 2007. 129. LUBRANO E., SERINO F., DANGELO S. Effects of a combination treatment of an intensive rehabilitation program and etanercept in patients with ankylosing spondylitis: a pilot study. J. Rheumatol; 33(10):2029-34, 2006. 130. LYNCH D., FERRARO M.- Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke. Clin. Rehabil., 19(6):594-9; 2005 131. MADDEN S., HOPMAN W. M. Functional status and health-related quality of life during inpatient stroke rehabilitation. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 85(10):831-8; 2006 132. MAESHIMA S. i col. Mobility and muscle strength contralateral to hemiplegia from stroke: benefit from self training with family support. Am J Phys Med Rehabil, 82(6):456-62, 2003. 133. MAKSYMOWYCH W. P., RICHARDSON R. Evaluation and validation of the patient acceptable symptom state (PASS) in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis. Rheum.; 57(1):133-9, 2007. 134. MANGIONE K. K. i col. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate to high intensity exercise at home? Phys ther, 85(8):727-39, 2005. 135. MANGIONE K. K.- Exercise prescription for a patient 3 months after hip fracture. Phys. Ther; 85(7):676-87, 2005. 136. MANNION A. F., TAIMELA S. Active therapy for chronic low back pain part 1. Effects on back muscle activation, fatigability, and strength. Spine; 26(8):897-908, 2001. 137. MARSH J.L., WEIGEL D.P. Tibial plafond fractures. How do these ankles function over tine ?. J. Bone Joint Surci. Am., 85-A(2):287-95; 2003 138. MARSHALL P. si col. Changes in the flexion relaxation response following an exercise intervention. Spine; 31(23):E 877-83, 2006. 139. MARTINDALE J., SMITH J. Disease and psychological status in ankylosing spondylitis. Rheumatology; 45(10):1288-93, 2006. 140. MARTINS T., RIBEIRO J. P.- Disability and quality of life of stroke survivors : evaluation nine months after discharge. Rev. Neurol., 42(11):655-9; 2006 141. MASIERO S., CELIO A.- Robotic-assisted rehabilitation of the upper limb after acute stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil; 88(2):142-9, 2007. 142. MENDEZ F.J., GOMEZ-CONESA A. Postural hygiene program to prevent low back pain. Spine, 26(11):1280-6; 2001 143. MIHAI B., VAN DER LINDEN S. Experts beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura. Medicophys, 41(2):149-53, 2005. 144. MILNE S., BROSSEAU L., ROBINSON V. Continuous passive motion following total knee arthroplasty. Cochrane Database Syst. Rev., (2):CD004260; 2003 145. MISSAOUI B., REVEL M. - Fatigue in ankylosing spondylitis. Ann. Readapt. Med. Phys., 49(6):305-8; 2006 146. MORIOKA S., YAGI F. Effects of perceptual learning exercises on standing balance using a hardness discrimination task in hemiplegic patients following stroke: a randomized controlled pilot trial. Clin. Rehabil., 17(6):600-7; 2003 147. MORTIMER M., PERNOLD G. Low back pain in a general population. Natural course and influence of physical exercise-a 5-year follow up of the Musculoskeletal. Intervention Center, Norrtalje Study. Spine; 31(26):3045-51, 2006. 148. MURRAY V. i col. Double blind comparison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression and less severe major depression. J Clin Psychiatry, 66(6):708-16, 2005. 149. NAESS H., THOMASSEN L. Health-related quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up. Stroke, 37(5):12326; 2006 150. NARUSHIMA K. i col. Preventing poststroke depression : a12-week double blind randomized treatment trial and 21-month follow-up. J Nerv Ment Diss, 190(5):296-303, 2002. 151. NEWCOMER K., LASKOWSKI E. R. The effects of a lumbar support on repositioning error in subjects with low back pain. Arch. Phys. Med. Rehabil.; 82(7):906-10, 2001. 152. OBREMSKEY W. T., BROWN O.- Comparison of SF-36 and Short Musculoskeletal Functional Assessment in recovery from ficsation of unstable ankle fractures. Orthopedics; 30(2):145-51, 2007. 153. OBRIEN J.T., FIRBANK M.J., PETROVIC K.- White Mattern Hyper intensities Rather Than Lacunar Infarcts Are Associated With Depressive Symptoms in Older People : The LADIS Study. Am. J. Geriatr. Psychiatry, 14(10):834-841; 2006 154. ONOSE G., STANESCU-RAUTZOIU L., POMPILIAN U. M. Spondilartropatiile. Editura Academiei Romane, 405-412; 2000 155. OZGUL A., PEKER F. Effect of ankylosing spondylitis on health-related quality of life and different aspects of social life in young patients. Clin. Rheumatol., 25(2):168-74; 2006 156. PALLAY R. M., SEGER W.- Etoricoxib reduced pain and disability and improved quality of life in patients with chronic low back pain: a 3 month, randomized, controlled trial. Scand. J. Rheumatol; 33(4):257-66, 2004. 157. PANDE I. i col. Quality of life, morbidity and mortality after lowtrauma hip fracture in men. Ann Rheum Dis, 2:10-1136, 2005. 158. PANG M. Y., HARRIS J. E.- A community-based upper-extremity group exercise program improves motor function and performance of functional activities in chronic stroke; a randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil; 87(1):1-9, 2006. 159. PAOLUCCI S., GANDOLFO C. The Italian multicenter observational study on post-stroke depression (DESTRO). J.Neurol. 253(5):556-62; 2006 160. PATTEN C., DOZONO J.- Combined functional task practice and dynamic high intensity resistance training promotes recovery of upper-extremity motor function in post-stroke hemiparesis; a case study. J. Neurol. Phys. Ther; 30(3):99-115, 2006. 161. PAULA CALEFFI SEGURA A., VELOSO FONTES S. The impact evaluation of physical therapy on the quality of life of cerebrovascular stroke patients. Int. J., Rehabil. Res., 29(3):243-6; 2006 162. PENGEL L.H. i col. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. Am J Orthop. 32(8):392-4, 2003. 163. PETTERSON S., SNYDER-MACKLER L.- The use of neuromuscular electrical stimulation to improve activation deficits in a patient with chronic quadriceps strength impairment following total knee arthroplasty. J. Orthop. Sports. Phys. Ther; 36(9):678-85, 2006. 164. PIETZIK P., LANGDON J.- Cost benefit with early operative fixation of unstable ankle fractures. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 88(4):405-7; 2006 165. POPA C . - Neurologie , Editura Naional, 1997. 166. QUINTANA J. M., ESCOBAR A.- Health-related quality of life and appropriatness of knee or hip joint replacement. Arch. Intern. Med; 166(2):220-6, 2006. 167. RANNOU F., CONDEYRE E.- Establishing recommendations for physical medicine and rehabilitation: the SOFMER methodology. Ann. Readapt. Med. Phys; 50(2):106-10, 2007. 168. RASTENY D., KRANCIUKAITE D.- Poststroke depression and its impact on quality of life. Medicina (Kaunas); 43(1):1-9, 2007. 169. ROBINSON H. S., BROCS J. I. The reliability of selected motion and pain provocation test for the sacroiliac joint. Man. Ther., 2006 170. ROBINSON R. G. Vascular depression and poststroke depression : where do we go from here? Am J Geriatr Psychiatry, 13(2):85-7, 2005. 171. ROOKS D. S., HUANG J.- Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty. Arth. Rheum; 55(5):700-8, 2006.

60

172. ROQUES C. i col. Chronic LBP patients quality of life, clinical correlations. 2nd World Congr. of ISPRM, Prague, May Abstracts, p.38, 2003 173. RUDWALEIT M., METTER A. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum., 54(2):569-78; 2006 174. SALBACH N. M. i col. The effect of a task oriented walking intervention on improving balance self efficacy poststroke : a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc., 53(4): 576-82, 2005. 175. SALKELD G. i col. Quality of life related to fear of falling and hip fracture in older women : a time trade off study. B M J , 320:341-346, 2000. 176. SANCHO S. si col.- Functional restauration in LBP-patients: outcome at two-year follow-up. 2nd. World Congr. of ISPRM, Prague, May, Abstracts, p. 185, 2003 177. SBENGHE T. Kineziologie tiina micrii. Editura Medical, Bucuresti 2002 178. SBENGHE T. Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei. Editura Medical, 1999 179. SCHEEL I. B., HAGEN K. B.- Blind faith? The effects of promoting active sick leave for back pain patients: a cluster-randomized controlled trial. Spine; 27(23):2734-40, 2002. 180. SEIGER C., DRAPER D. O.- Use of pulsed short wave diathermy and joint mobilization to increase ankle range of motion in the presence of surgical implanted metal: a case series. J. Orthop. Sports. Phys. Ther; 36(9):669-77, 2006. 181. SHERRINGTON C. i col. A randomized controlled trial of weght bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil, 85(5):710-6, 2004. 182. SHIN G., SHU Y. Influence of knee angle and individual flexibility on the flexion-relaxation response of the low back musculature. J. Electromyogr. Kinesiol., 14 (4):485-94; 2004 183. SHIRI-SHARVIT O., ARAD M.- The association between psychotropic medication use and functional outcome of elderly hip-fracture patients undergoing rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil, 86(7):1389-93; 2005 184. SIMANSKI C. i col. What prognostic factors correlate with activities of daily living 1 year para-articular hip fracture? Unfallchirurg, 4(5):121-28, 2002. 185. SIMOTAS A. C.- Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Am. Rheum. Dis; 59(11):879-82, 2000. 186. STREET S.L., KRAMER J.E. Changes in postural risk and general health associated with a participatory ergonomics education program used by heavy video display terminal users: a pilot study. J. Hand. Ther., 16(1):29-35; 2003 187. STINEAR J.W., BYBLOW W. D. Rhythmic bilateral movement training modulates corticomotor excitability and enhances upper limb motricity poststroke : a pilot study. J. Clin. Neurophysiol., 21(2):124-31; 2004 188. STUDENSKI S., DUNCAN P.W., PERERA S.- Daily functioning and quality of life in a randomized controlled trial of therapeutic exercise for subacute stroke survivors. Stroke, 36(8):1764-70; 2005 189. STUEBBE P., GENAIDY A. The relationships between biomechanical and postural stresses, musculoskeletal injury rates and perceived body discomfort experienced by industrial workers: a field study. Int. J. Occup. Saf. Ergon., 8(2):259-80; 2002 190. SULLIVAN K., KLASSEN T.- Combined task-specific training and strengthening effects on locomotor recovery post-stroke: a case study. J. Neurol. Phys. Ther; 30(3):130-41, 2006. 191. SULLIVAN W. J., PANAGOS A.- Industrial medicine and acute musculoskeletal rehabilitation; medications for the treatment of acute musculoskeletal pain. Arch. Phys. Med. Rehabil; 88(3 Suppl. 1):S10-3, 2007. 192. TAIMELA S. i col. Functional rehabilitation of low back disorders. EUR MED PHYS 40:1, 29-36, 2004. 193. TELEKI N. Tratat de Medicin Intern, Reumatologie, sub redacia R. Pun, Editura Medical, 1999 194. TRUCHON M. i col Predictive validity of the Chronic Pain Coping Inventory in subacute low back pain. Pain, 116(3):205-12, 2005. 195. TRUDELLE-JACKSON E., SMITH S. S. Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty : a randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil., 85(7):1056-62; 2004 196. TSANO J. Y., LEU W.S. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch. Phys. Med. Rehabil., 86(10):1953-7; 2005 197. TUBACH F., PHAM T. Stability of the patient acceptable symptomatic state over time in outcome criteria in ankylosing spondylitis. Arthritis. Rheum.; 55(6):960-3, 2006. 198. TURAN Y., DURUOZ M. T. Quality of life in patients with ankylosing spondylitis: a pilot study. Rheumatol. Int, 2007. 199. TURKEL C.C., BOWEN B. Pooled analysis of the safety of botulinum toxin type A in the treatment of post stroke spasticity. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(6):786-92; 2006 200. TYSON S.F., DE SOUZA L.H. A clinical model for the assessment of posture and balance in people with stroke. Disabil. Rehabil., 25(3):120-6; 2003 201. VAN DE PORT I.G., KWAKKEL G. Is fatigue an Independent Factor Associated with Activities of Daily Living, Instrumental Activities of Daily Living and Health-Related Quality of Life in Chronic Stroke?. Cerebrovasc. Dis.; 23(1):40-45, 2007. 202. VAN DER WEES P. J., LENSSEN A. F. Effectiveness of exercise therapy and manual mobilization in ankle sprain and functional instability: a systematic review. Aust. J. Physiother., 52 (1):27-37; 2006 203. VAN ECHTELD I., CIEZA A. Identification of the most common problems by patients with ankylosing spondylitis using the international classification of functioning, disability and health. J. Rheumatol; 33(12):2475-83, 2006. 204. VAN TUBERGEN A., LANDEWE R. Assessment of disability with the World Health Organisation Disability Assessment Schedule II in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 62(2):140-5; 2003 205. VAN TULDER M.W. i col. Exercise therapy for LBP. Cochrane Database Syst Rev. 2:CD000335, 2000. 206. VAN TULDER M.W. i col. Behavioral treatment for chronic LBP. Spine 26:270-81, 2001. 207. VENTANA C. - Caldas y Depresion en Ancianos. Gerontology, 50:303-308, 2004. 208. VERBUNT J. A., SIEBEN J. M.- Decline in physical activity, disabilty and pain-related fear in sub-acute low back pain. Eur. J. Pain; 9(4):417-25, 2005. 209. VERFAILLE S. i col. Evaluation of 4 years of exercise therapy for chronic LBP. 2nd World Congr. of ISPRM, Prague, May, Abstracts, p.183, 2003 210. VINCENT H.K., ALFANO A.P. Sex and age effects on outcomes of total hip arthroplasty after inpatient rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(4):461-7; 2006 211. VINGARD E., MORTIMER M. Seeking care for low back pain in the general population: a two-year follow-up study: results from the MUSICNorrtalje Study. Spine; 27(19):2159-65, 2002. 212. VLAK T. Spondyloarthropathies clinical evaluation and physical therapy. Reumatizam., 51(2):29-33; 2004 213. WARD M. M. Functional disability predicts total costs in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum., 46(1):223-31; 2002 214. WARD M. M. Predictors of the progression of functional disability in patients with ankylosing spondylitis. J. Rheumatol., 29(7):1420-5; 2002 215. WESTPHAL T., PIATEK S - Quality of life after foot injuries. Zentralbl. Chir., 127(3):238-42; 2002 216. WILL R., KENNEDY G. Ankylosing spondylitis and the shoulder: commonly involved but in infrequently disabling. J. Rheumatol., 27 (1):17782; 2000 217. WOLF S. L., WINSTEIN C. J.- Effect of constraint-indiced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke; the EXCITE randomized clinical trial. JAMA; 296(17):2095-104, 2006. 218. ZOCHLING J., BOHL-BUHLER M. H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use in ankylosing spondylitis a population based survey. Clin. Rheumatol., 25(6):794-800; 2006 219. ZOROWITZ R. D., SMOUT R.J. Usage of pain medications during stroke rehabilitation: the Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project (PSROP). Top. Stroke Rehabil., 12(4):37-49; 2005

61