VIROZE CUTANATE

asist. Univ. Dr. Olguta Anca Orzan Spitalul Clinic de Urgen ELIAS, Clinica Dermatologie Virusurile sunt microorganisme alctuite dintr-un singur acid nucleic, nconjurat de o capsid i un nveli protido-lipidic imunogen i care se multiplic strict intracelular ntruct nu dein echipament ribozomal propriu necesar pentru a traduce informaia codificat de acidul lor nucleic. n funcie de structura genic, virusurile se impart n: Virusuri ADN: Parvo, Papilloma, Adeno, Herpes, Pox Virusuri ARN: Picorna, Toga, Reo, Corna, Orthomyxo, Retro, Arena, Rhabdo, Paramyxo Infectarea pielii se poate realiza prin urmatoarele modalitati: inoculare directa (HPV, HSV, unele poxvirusuri), extensia locala de la un focar intern (recidiva herpetica, herpes zoster), si hematogen in infectiile sistemice (varicela). Manifestarile clinice ale virozelor cutanate sunt foarte variate si depind de tipul de virus, localizarea infectiei si raspunsul imun al gazdei. INFECIILE CU HPV HPV sunt virusuri ADN ce infecteaz celulele epiteliale (tegumente sau mucoase). Sunt cunoscute peste 100 tipuri de HPV, din care unele sunt oncogene (HPV-16, HPV-18), iar altele non-oncogene. Transmiterea se face prin: contact direct cu persoane cu leziuni produse de HPV indirect prin obiecte i suprafee contaminate (piscin, etc.) autoinoculare!!! Rezistent la cldur i uscciune (n fumul post-electrocauterizare) Imunitatea celular este principala responsabil pentru controlul infeciei cu HPV MANIFESTRI CLINICE variaz n funcie de: tipul de HPV afectare cutanat afectare mucoas localizarea anatomic statusul imun al gazdei

INFECII CUTANATE VERUCI VULGARE (HPV-1,2,4) PALMARE

INFECII ALE MUCOASELOR VEGETAII VENERIENE (VERUCI ANOGENITALE): CONDILOAME ACUMINATE (HPV-6,11)

PERIUNGHIALE PLANTARE MYRMECIA CONDILOAME PLANE COL UTERIN (HPV-16,18) CONDILOMATOZ GIGANT BUSCHKE-LOWENSTEIN (HPV-6,11) PAPULOZ BOWENOID (HPV-16, 18) PAPILOMATOZ RESPIRATORIE RECURENT (HPV-6,11) BOALA HECK (HIPERPLAZIE EPITELIAL FOCAL) (HPV-13,32)

VERUCI PLANE (HPV-3,10) PAPILOAME EPIDERMODISPLAZIE VERUCIFORM (HPV 3,5,8)

VERUCI VULGARE Clinic sunt papule rotund-ovalare, bine circumscrise, cu suprafa keratozic, de culoarea pielii normale sau de culoare cenuie, ntrerup cadrilajul normal al pielii, sunt izolate sau confluate n plci i pot avea sngerri punctiforme VERUCI MYRMECIA sunt determinate de HPV 1, sunt leziuni adnci, inflamatorii, dureroase, n forma de dom, se situeaz frecvent palmo-plantar. Examenul histopatologic al verucilor vulgare deceleaza hiperkeratoza, acantoza si papilomatoza, keratinocite infectate viral (koilocite) si capilare dermice dilatate (uneori trombozate) Dg diferential al verucilor vulgare se face cu carcinomul spinocelular, lichenul plan i keratoacantomul. VERUCILE PLANTARE sunt foarte contagioase, apar pe zone de presiune (capul metatarsienelor, calci), sunt dureroase, determina impoten funcional. Pot fi de mai multe tipuri: solitare, n mozaic sau gigante. Diagnostic diferential se face cu clavus, black heel. VERUCILE PLANE sunt papule mici, epidermice, turtite, ferme, cu diamentrul de 1-4 mm, rotund-ovalare, de culoare galben-gri sau roz, greu de observat!, cu suprafa uor keratozic. Tipic apar la copii si adolesceni (fa, gt, dosul minilor, coate, genunchi, brbie, coapse), fiind determinate de HPV 3,10,28,41. EPIDERMOLIZA VERUCIFORM LEWANDOWSKY-LUTZ este o boala rara, genetica, ce se transmite autozomal recesiv sau cu transmitere X-linkata, n care sunt peste 15 tipuri HPV implicate. Clinic eruptie papulo-scuamoasa sau keratozica, cu aspect psoriaziform; papule lichenoide asemanatoare verucilor plane ce pot evolua spre carcinom (Bowen, spinocelular, etc)

EVOLUIA I PROGNOSTICUL verucilor cutanate sunt, n general, favorabile, cu posibilitatea rezolvarii spontane a leziunilor. VEGETAII VENERIENE: 30-50% din adulii activi sexual sunt infectai HPV, dar doar 1-2% dintre acetia au leziuni!!! Transmiterea se face prin: contact sexual si este facilitata de existenta leziunilor (dar nu exclusiva). Utilizarea prezervativului diminueaza riscul. Rar se poate transmite si la nastere de la mama infectata, nou-nascutul dezvoltand papilomatoza respiratorie. Pot apare noi leziuni pri autoinoculare. CEA MAI FRECVENT BOAL CU TRANSMITERE SEXUAL DIN LUME!!!! CONDILOAMELE ACUMINATE sunt mici formaiuni papuloase, roz-rosietice, nekeratozice care se pot macera, devenind albicioase. Leziunile mai mari au suprafata neregulata, aspect de creasta de cocos. Apar pe zone de friciune maxim (an balanoprepuial, gland, introit vaginal, labii), pe teaca penisului, meat urinar si perianal. CODILOAME PLANE COL UTERIN pot fi exofitice, endofitice, papilomatoase, plane. Sunt greu vizibile ->aplicatii de acid acetic 5% (metoda cu sensibilitate si specificitate reduse) si colposcopie. CONDILOMATOZA GIGANTA BUSCHKE-LOWENSTEIN sunt vegetatii veneriene gigante, conopidiforme, la limita dintre benign si malign (invazivitate locala). Este determinata de HPV 6 si 11. Localizarea mai frecventa este la nivelul glandului, vulvei si regiunii anale. CONDILOAME ORALE sunt produse de tulpini HPV frecvent identificate in condiloamele acuminate. HIPERPLAZIA EPITELIALA FOCALA (BOALA HECK) este o forma de papilomatoza orala care se manifesta clinic prin aparitia unor papule moi, de culoare roz sau albicioase localizate la nivelul mucoasei bucale si limbii. Diagnosticul este, in general, clinic. Uneori este necesara efectuarea examenului histopatologic (care deceleaza acantoza si keratinocite balonizate). Pacientii trebuie investigati si pentru alte posibile BTS (Chlamydia, Mycoplasma, sifilis, HIV, VHB, VHC). Vor fi examinati si partenerii. Diagnosticul diferential se efectueaza cu sifilisul secundar (condiloma lata), molluscum contagiosum, papulele peniene si carcinomul spinocelular. Vegetatiile veneriene pot regresa spontan, pot stationa sau creste. Infectia cu HPV oncogene are o evolutie nefavorabila (cancer de col uterin, cancer spinocelular regiune anogenitala si neoplazii in alte regiuni (laringian, etc). TRATAMENT Nu exista un tratament antiviral specific. TRATAMENT -METODE CHIMICE podofilin 10-25% interzis la gravide! podofilotoxina 0.5% interzis la gravide! 5-fluorouracil -interzis la gravide!, n special pe lez. keratinizate acid triclor acetic concetraie pn la 50%, mai ales in condiloamele mici acid salicilic + acid lactic in diferite concentratii, utilizat in veruci vulgare sau plantare

TRATAMENT -METODE FIZICE crioterapie electrocoagulare laser CO2 excizie chirurgical n sarcin crioterapie i aplicaii de acid triclor acetic TRATAMENT IMUNOTERAPIE IFN (general, local) Isoprinosine p.o Imiquimod local vaccin profilactic (bazat pe VLP, versiuni recombinante ale proteinei majore a capsidei L1-pt tipurile 6,11,16,18 sau doar 16, 18) alte metode de tratament: acid retinoic (veruci plane), bleomicina intralezional, dinitroclorbenzen (DNCB) local, cantaridina.

INFECIILE CU POX VIRUSURI Sunt virusuri ADN mari, in forma de caramida ORTHOPOX variola, vaccinia, monkey pox, cow pox PARAPOX nodulii mulgatorilor, orf MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

VIRUSURI PARAPOX 1. NODULII MULGATORILORtransmitere de la bovine (leziuni veziculoase ale ugerului). Clinic se caracterizeaza prin noduli inflamatori pe una sau ambele maini -> ulceratie -> necroza; uneori r. inflamatorie locala intense. HP: afectare epidermica marcata, multe eozinofile in infiltrat dermic. Diagnosticul diferential se face intre: TBC verucoasa, tularemie, sifilis primar, calozitati. Vindecare spontana in 4-6 sapt. 2. ORF (Ectima contagiosum)transmitere de la oi tinere (prezinta noduli inflamatori in jurul gurii), Clinic: macule -> papule -> noduli -> pustule -> cruste (1-10 leziuni) -> vindecare cu crusta necrotica ferma; r. inflamatorie locala intensa (asemanatoare cu eritemul polimorf). HP: asemanatoare cu nodulii mulgatorilor. Vindecare spontana in 4-6 sapt MOLLUSCUM CONTAGIOSUM este o infectie produsa de virusul molluscum contagiosum. Are incubatia de saptamani-luni. Modul de infectie: om-om: direct - prin solutii de continuitate epiteliale, indirect haine. Clinic se caracterizeaza prin papule de culoare pielii cu centrul ombilicat. Prin exprimarea continutului se elimina grauntii de molluscum (material alb, grunjos) Leziunile sunt frecvent multiple si se pot localiza in orice zona. noduli globulosi perlati, izolati/grupati, culoare alb/galben/trandafirie; fen. Koebner.

HP: portocala sectionata transversal lobuli cu cel. epit. infectate viral. Tratamentul se face prin crioterapie, curetare, exprimarea continutului si aplicare alcool iodat. INFECII CU HERPES VIRUSURI HUMANE HSV sunt virusuri ADN, cu neurotropism + epidermotropism. HSV 1 (herpes simplex oral, labial, cerebral) HSV 2 (genital, neonatal) VZV (varicela, zoster) EBV (mononucleoza infectioasa, limfom Burkitt, carcinom nazofaringian) CMV (infectii neonatale, corioretinita in HIV) HHV 6 (exantem subit) HHV 7 (hepatita, sdr. Mononucleoza inf-like, pitiriazis rozat) HHV 8 (sarcom Kaposi) Cunoaterea manifestrilor clinice, a patogeniei i a posibilitilor terapeutice este esenial pentru limitarea rspndirii acestei infecii EPIDEMIOLOGIE-INFECII HSV INFECIE HSV-1 INFECIE HSV-2 CONTAMINARE N COPILRIE CONTAMINARE N ADOLESCEN/ADULT (90% din aduli au Ac anti-HSV1) PRIN CONTACT CU LEZIUNI HERPETICE PRIN CONTACT SEXUAL SAU DE LA MAM SAU SALIVA PURTTORILOR SNTOI LA FT N TIMPUL NATERII LOCALIZARE LEZIUNI MAI FRECVENT N LOCALIZARE LEZIUNI FRECVENT N ZONA JUMTATEA SUPERIOAR A CORPULUI GENITAL CONTAMINAREA SE POATE PRODUCE DE LA PERSOANE CU INFECIE SIMPTOMATIC, DAR I ASIMPTOMATIC! ORICE TIP DE HSV POATE PRODUCE LEZIUNI ORIUNDE PE CORP ETIOPATOGENIA depinde de imunitatea gazdei. HSV ptrunde la nivelul tegumentului unde exist soluie de contiguitate, se multiplic local (tegument sau mucoase) determinnd apariia modificrilor clinice locale. Diseminarea virusului are loc de la o celul la alta i de-a lungul nervilor. Dup infecia primar, HSV dispare din leziunile cutanate, dar pesist n stare de laten n ganglionii nervilor senzitivi corespunztori teritoriului afectat de unde, n anumite condiii poate migra de-a lungul traiectului nervos rezultnd recurene. DIAGNOSTIC EX. LABORATOR Citodiagnostic Tzanck. Test Tzanck se efectuez prin raclarea bazei unei veziucule/eroziuni recente apoi fixare pe o lam, urmat de colorarea cu albastru de toluidin, Giemsa, etc. n infecia HSV se evideniaz celule gigante multinucleare (mec. HSV determin fuzionarea celulelor epiteliale) celule gigante multinucleate Examen histopatologic: necroz epidermic, ceulele gigante multinucleare, citoplasma celulelor infectate are culoarea gri-oel. ME identificare corpi virali

Pentru diferentiere HSV-VZV: PCR Imunofluorescenta Cultura virala PRIMOINFECTIA HSV se manifesta prin forme inaparente clinic si herpes de primoinfectie benign. Incubatia este de aproximativ o saptamana, iar evolutia 1-3 saptamani. GINGIVOSTOMATITA HERPETICA ACUTA este determinata de HSV 1 (exceptional HSV2), apare pe mucoasa orala la copilul mic (6 luni-3 ani). Incubatia este de 2-7 zile -> febra, maleza, gura dureroasa -> eroziuni orale, ulceratii periorale, salivatie marcata, miros neplacut. Asociaz limfadenopatie regionala. Evolutia este favorabila in 10-15 zile Dg. Diferential se face intre cheilita angulara, candidoza orala, afte, impetigo VULVO-VAGINITA HERPETICA poate fi provocata de HSV 2/HSV 1. Simptomatologia este violenta la femeia tanara. Clinic: durere genitala, febra, maleza, mucoasa tumefiata cu eruptie veziculoasa -> eroziuni aftoide; uneori veziculele apar pe peretii vaginului, anus, cervix; adenopatie inghinala, retentie de urina Evolutie spre cicatrizare spontana in 2-3 sapt Dg. Diferential se face intre boala Behcet, afte genitale, recurente severe

HERPESUL CUTANAT este discret, evoca recurenta, uneori topografie radiculara. La copil autoinoculare de la herpes bucal panaritiu herpetic La adult: herpes gladiatorum herpes profesional (medici, stomatologi, infirmiere) herpes fesier femei, homosexuali HERPES OCULAR Keratoconjunctivita unilaterala acuta Forme superficiale/profunde Formele grave apar la cei cu imunodepresie evolutie severa, uneori mortala; Leziunile generalizate, atingerile viscerale, atopia eczema herpeticum, herpes neonatal, infectii SNC pot da encefalita. Infectia generalizata cu Herpes Simplex debuteaza cu gingivostomatita severa -> diseminare prin viremie masiva -> atingere viscerala. INFECTII HSV SECUNDARE Peste 90% din populatia adulta = gazd latent Frecvena: HSV 2 (genital)> HSV 1 (labial)>HSV 1 (genital) > HSV 2 (labial) Reactivarea are loc in genomul viral dormant in ggl nervos periferic, se transmite de la celula la celula pana la piele, unde are loc replicarea virala. Severitatea reactiei depinde de:

cantitatea de virus natura virusului interactiunea virus-celula gazda capacitatea imuna a gazdei

FACTORI TRIGGER HERPES LABIAL RADIAII SOLARE INFECII (SINDROM FEBRIL) ANUMITE MEDICAMENTE ALIMENTAIA STRESUL HSV labial recurent implica numai buzele si pielea adiacenta Uneori infectii intraorale recurente Apar vezicule cu baza eritematoasa -> eroziuni -> cruste (7-14 zile) Evolutie spre pata eritematoasa care dispare progresiv Herpes labial recurent -> eritem polimorf (la 5-14 zile) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: afte, impetigo etc HERPES GENITAL RAPORTURILE SEXUALE MENSTRUAIA STRESUL

Gland, preput, labie mica Zona perianala, fese etc La homosexuali ulceratii recurente perianale Se asociaza mai rar cu eritem polimorf DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: afte, Behcet, sancroid, limfogranulomatoza veneriana, etc

TRATAMENT MEDICAMENT ACICLOVIR VALACICLOVIR GANCICLOVIR FAMCICLOVIR FOSCARNET PRIMOINFECIE HERPETIC 200 mg x 5/zi, 5-7 zile 500 mg x 2/zi, 5-7 zile HERPES RECIDIVANT 200-400 mg/zi 500 mg/zi

Forme severe la pacieni Forme severe la pacieni imunodeprimai i cu imunodeprimai i cu rezisten la Aciclovir rezisten la Aciclovir

Tratament topic: Aciclovir 5 % unguent Imunoterapie nespecifica: Isoprinosine

HERPES ZOSTER Reactivare virus V-Z/ reinfectie cu virus V-Z la imunocompromisi Trigger: Imunosupresie! Neoplazii Infectii virale asociate (HIV) Medicamente (corticoterapie sistemica) Radioterapie Fototerapie (UVA)

CLINIC: este o boala segmentara, unilaterala, ce poate implica orice segment nervos Clasic se caracterizeaa prin senzatie de arsura -> eritem ->vezicule -> uscare (7 zile) -> cruste (10 zile) -> cicatrizare (uneori cicatrici - in leziuni profunde). Poate asocia adenopatie, parestezii persistente, foarte rar bilateral. Zoster oftalmic Afectarea primului ram al n.V cu lez la niv fruntii si pleopelor. Se caracterizeaza prin edeme palpebrale, durere, lez hemoraice, adenopatie preauriculara. Daca este afectata ramura nazociliara apare keratita, uveita iar la nivel cutanat vezicule pe partea laterala si varful nasului. Zoster mucos Afectare r II al nV (r maxilara): lez palat dur si maxilar Afectare r III (r. mandibulara): lez limba si mandibula Uneori doar dureri de dinti fara lez cutan sau muc Zoster otic Afectarea n.facial. Se caracterizeaza prin eruptie veziculara la nivelul pavilionului urechii, dureri si paralizie faciala. Daca n. facial inflamat comprima n vestibulo-cohlear apar si tulburari de auz si de echilibru. La 1/3 pacienti determin surditate definitiv. Zoster generalizat La varstnici, imunodeprimati. Extinderea lez in afara a 3 dermatomere. TRATAMENTUL Antiviral (Aciclovir 800 mg x 5/zi 7-10 zile, Valaciclovir 1 g x 3/zi 7-10 zile, Brivudina 1 tb/zi 7 zile) Simptomatic: Antiinflamator (AINS, glucocorticoizi etc) Antialgic (algocalmin, codeina+ paracetamol etc) Antiinfectios (antibiotice) Sindrom nevralgic postzosterian (carbamazepina, acupunctura) Local cicatrizant (ex. oxid de zinc)

 capsaicina (pt. nevralgie postherpetica) VACCINARE ZOSTAVAX 1 inj s.c la pers cu varsta peste 60 de ani DE RETINUT! HERPESUL ZOSTER ESTE CONTAGIOS! ATENIE LA COPIII NGRIJII DE PERSOANE VRSTNICE CARE DEZVOLT ZOSTER ATENIE FEMEI GRAVIDE APARE N CONTEXTUL UNEI IMUNOSUPRESII! DE INVESTIGAT O POSIBIL NEOPLAZIE SINDROMUL NEVRALGIC POSTZOSTERIAN POATE FI EXTREM DE DUREROS!

Bibliografie Dermatology, J Bolognia, J Jorizzo, R. Papini Mosby, 2003 Dermatology O.Braun-Falco, G.Plewig, K.Wolff, Springer 2005 http://www.dermis.net