4.

Viroze cutanate

4. INFECTII CUTANATE VIRALE

PAPILOMA VIRUSURI UMANE

Def. Grup de virusuri AND cu peste 200 de genotipuri distincte, unele cu tropism cutanat, altele
cu tropsim pe mucoasa geniala, altele pe cea bucala. Produc proliferarea epiteliiilor scuamoase
producand in general lez. benigne, dar in anumite circumstante (genetice si de mediu)
contribuind la aparitia de lez. displazice sau neoplazice. Demostrarea capacitatii oncogenice a
HPV 16 si 18 ca agent cauzativ al neo de col uterin a schimbat conduita dg si de tratament.

Epidemiologie: sunt afectate toate varstele. Frecvente la copii, adulti activi sexuali etc.

Patogenie: virusuri umane. Nu exista un model animal pe care sa fie reproduse. S-a demonstrat a
au capacitatea de a se insera in ADN ul uman. Multiplicarea virala se prod. la niv nucl., de aceea
cel. infectate arata un grad mare de atipie nucleara cel transformandu-se in Koilocite= celule cu
halou perinuclear si nucleu picnotic sau in ciorchine.

Numeroase genotipuri au capacitatea de a transforma celulele fiind asociate cu dezv de neoplazii.

Proteinele E6 si E7 din componenta serotipurilor de mare risc s-a dovedit ca pot inactiva
proteinele supresoare p53 si Rb, determinand proliferarea anormala a cel gazdei si transformare
maligna.

Manifestari clinice:

Veruci vulgare (HPV2): mai frecvente la copii; papule rotund-ovalare, keratozice, bine
circumscrise, cu spraf keratozica, de cul. pielii normale sau gri-cenusii, izolate sau confluate in
placi. Nr variabil (unicecateva zeci), localizate oriunde dar mai frecv. pe dosul mainilor, al
degetelor. Asimptomatice, dar in localiz peri si subunghiale pot det. modif unghiale. Mai frecv.
la copii. Transmitere prin contact interuman sau autoinoculare. 65% regreseaza spontan.

Veruci plantare:

- profunde (HPV1): papule usor elevate sau lez. keratozice plate, discoide, care intrerup
cadrilajul normal al pielii; de culoarea pielii normale sau gri-galbui; pot prezenta puncte
negre pe suprafata (dator. hemoragiilor capilare sau incluziilor de praf). Frecv. unice dar
si multiple. Se localizeaza pe zonele de presiune ale plantei. Datorita dezv. in profunzime
sunt f dureroase la presiune si produc impotenta functionala.

- superficiale (HPV2): aspect similar verucilor vulgare; nedureroase; prin confluare

formeaza lez. cu aspect reticulat;

1
 4. Viroze cutanate

 Veruci plane (juvenile) (HPV 3, 10): papule epidermice turtite, ferme la palpare, lucioase,
rotund ovalare, 1-4 mm, de cul. apropiata de cea a pielii normale, putand fi observate cu greutate
uneori; aparitii unei coloratii rosiatice este semnul unei r. imunologice ce poate det. resorbtia lor.
Sediu: dosul mainilor, degete, fata. Frecvente la adolescenti si adulti tineri.

 Papiloame: veruci filiforme, pediculate, de cul pielii normale. Localiz. in reg cefalica,
periorificial, reg cervicala.

 Condiloame ano-genitale: afecteaza mucoasa genitala si teg adiacente. Format. papuloase ro-
rosii, nekeratozice, care dator. maceratiei capata un aspect albicios. Cresc progresiv in nr si
dimens. Lez. mai mari au supraf neregulata, cu aspect caracteristic de “creasta de cocos”. La
barbat se localiz. in santul balano-preputial, teaca penisului, gland, meat urinar; la femei: introit
vaginal, labii, portiunea profunda a vaginului. Perianal la ambele sexe dar mai frecv. la
homosexuali. Dezvoltarea lor e favoriz. de sarcina si de deficitele imunitare. Pot involua spontan,
recidiveaza frecv., perista mai multi ani.

 Condiloamele plane ale colului uterin: dificil de observat, mai usor prin aplicarea de acid
acetic 5%. Au potential oncogen. 10% evol catre carcinom invaziv.

 Condilomatoza giganta Bushke-Lowenstein (HPV6,11): forma tumorala, agresiva care

simuleaza un epiteliom invaziv, agresiv; d.o. aspect histol. benign; poate infiltra tes. invecinate;
initail descrisa la barbat in santul balano-preputial, dar poate apare si la femeie (mucoasa genitala
sau ano-rectala);

Papuloza bowenoida (HPV 16,18, 33): lez. papuloase izolate sau confluate, roz-violacee sau
brune, supraf neteda sau mamelonata, uneori leukokeratozica. La adulti tineri, cu localiz. la niv.
penisului sau vulvar; hp: aspecte displazice si dezorganizare structurala similare bolii Bowen.
Pacientii trebuie examinati periodic dator. riscului de transformare.

 Epidermodisplazia veruciforma (HPV 3,5,8): afect. genetica rara, AR, care perdispune la o
infectie cronica si persistenta cu HPV cu potential oncogen datorita unui defect al imunitatii
celulare. Dezv. precoce de carcinoame cutanate pe zonele fotoexpuse. 2 tipuri de leziuni: eruptie
persistenta formata din papule keratozice similare verucilor plane, izolate sau confluate in mici
paci psoriaziforme SAU macule eritematoase sau hiperpigmentare, usor atrofice, similare
pitiriazisului versicolor.

 Lez. la niv. mucoasei bucale: papiloame orale, veruci orale, hiperplazia epiteliala focala
(maladia Heck; intalnita mai frecv la copii; papule cu tend. la confluare dezv. pe mucoasa jugala
si labiala), lez. displazice.

Paraclinic:

- ex. hp si ultrastructural

2
 4. Viroze cutanate

- dg virusologic pt identif tipurilor de tulpini.

Diag. diferential:

- veruci palmo-plantare superficiale: keratodermii circumscrise, keratoliza punctata;

- veruci plantare profunde: calozitati dueroase, cicatrici fibroase, granuloame de corp strain;

- veruci vulgare maini: exostoze, tumori subunghiale, tuberculoza verucoasa de inoculare,

angiofibroame periunghiale din scleroza tuberoasa;

- veruci plane: lichen plan, papule veruciforme din b. Darier;

- condiloamele genitale: condyloma lata, hiperplzia papilelor glandului;

- tumora Buschke-Lowenstein: carcinom spino vegetant. Considerata de unii un carcinom

verucos.

Tratament:

- verucile vulgare si plane: prin metode distructive preponderent (crioterapie, electrocauterizare,

acizi salicilic, TCA, lactic, uree 40%, laser CO2);

- lez. genitale:

- podofilina 25%: se aplica sub supraveghere medicala deoarece este toxica si det
frecvente ef. sec: iritatie, arsuri, fimoza/parafimoza. Nu se utilizaeaza la copii sau la
gravide sau la femei care alapteaza. Se spala dupa max. 2 ore.

- podofilotoxina: Condyline sol 0,5% si Wartec crema 0,15% (pt lez mucoase). Este mai
putin toxica. Se adm de 2x/zi, 3 zile consecutiv apoi pauza, max 5 saptamani. Se aplica
strict pe leziuni. Wartecul poate fi aplicat si intravaginal, o aplic la 2 zile cu spalare la 12
ore, in total 3 aplic.

- imiquimod (Aldara 5%): se aplica la 2 zile (L,Mi,V). Se mentine crema 6-10 ore apoi se
spala. Se utiliz. max 16 sapt. Mec.: stimuleaza activ TH1, NK, Mo det. o crestere
semnificativa a IFN alpha si gamma, TNF alpha si scaderea markerilor pt inf HPV;

- reziquimod: inductor puternic de IFN alpha si CK Th1 fiind superior imiquimodului;

- 5 FU: citostatic. Se aplica pe lez recente. Se mentine 12 ore apo se spala. O apli la 48
ore, 3 administrari.

- Interferon: intralezional.

3
 4. Viroze cutanate

- metode distructive: ac salicilic, ac lactic, ac TCA (80-90%, de electie la gravide),

excizie chirurgicala (in cz refractare sau extensive), laser CO2, electrocauterizare, crioterapie (a
2 a optiune la gravide);

+ imunomodulatoare (Isoprinosine, Braka, cimetidina)

+ vaccinuri: Silgard (6,11,16,18), Gardasil, Cervarix (16,18).

HERPESVIRUSURI

Def. Visururi AND care se replica intranuclear unde produc incluzii caracteristice. Replicarea
virala depinde de agresivitatea virusului si de rectivitatea imuna a gazdei.

Cuprind:

- HSV1, HSV2, VVZ, CMV, EBV, HV6, HV7, HV 8.

Infectia cu herpes virusuri se caract. prinpersistenta virusului dupa vindecare cl, uneori toata
viata.

Herpes simplex
Etiopatogenie: afectiune produsa de 2 tulpini de virus ce pot fi identif. numai prin tehnici
imunoenzimatice sau imunofluorescenta.

HSV1 infecteaza mai ales jum. sup a corpului. Se transmite prin contact direct cu lez. herpetice
sau prin saliva purtatatorilor sanatosi.

HSV2 infecteaza predom reg. genitala; se transmite prin contact sexual sau in timpul nasterii de
la mama la NN.

Dupa infectare virusul persista in stare de latenta in ggl senzitivi corespunzatori terit. afectat. In
an. conditii pot migra si prod. noi lez.

Epidemiologie: apare la orice varsta, HSV1 mai frecv la copii, HSV 2 la adulti. Se transm prin
contact direct cu lez. sau prin contact cu secretile unor purtatori sanatosi. Autoinocularea este
posibila.

Manifestari clinice: depind de statusul imun al gazdei:

Primoinfectia herpetica: dupa o incubatie de 3-12 zile. Evolueaza 1-3 sapt, mai indelungat
decat recurentele;

- forme inaparente: frecvente, explicand nr mare de purtataori sanatosi fara istoric de lez;

4
 4. Viroze cutanate

- gingivostomatita herpetica: data de HSV1; apare mai frecv la copii cu varste intre 6 luni
si 5 ani. Stare generala alterata, febra, disagie, sialoree, vezicule bucale care se rup usor si
lasa eroziuni cu contur policiclic acoperite de depozite difteroide. Adenopatie cervicala,
imposibilitatea alimentatiei. Se remite in 10-15 zile.

- herpesul genital primar: det. de HSV2, dupa debutul vietii sexuale.

La femei: vulvo-vaginita acuta foarte dureroasa, febra, stare generala alterata. Buchete
de vezicule si eroziuni policiclice pe mucoasa vulvara + edem. Pot afecta vaginul si
colul.Adenopatie inghinala sensibila. +/- retentie acuta de urina. Vindecarea spontana
dureaza~3 sapt.

La barbat: primoinfectie mai putin severa.

La copii: primoinfectie prin autoinoculare.

- forma cutanata pura: buze, nas, pleoape. Se poate prod. prin zgarieturi, intepaturi
(herpes traumatic), uneori f dureros (herpes hiperalgic). La niv degetelor (panaritiu
herpetic) poate fi confundat cu panaritiu piococic; se prod prin contaminare profesionala
mai ales la pers sanitar.

- keratoconjunctivita: d.o. unilaterala, are un caracter acut si se manifesta prin

conjunctivita purulenta, edem palpebral si buchete de vezicule herpetice periorbitare
+adenopatie preauriculara. Complicatii: ulceratii si opacifieri corneene, fav. de utilizarea
cortico-terapiei.

Forme grave ale primoinfectiei:

- eczema herpeticum: la pac cu afect cutanate preexistente (DA, Darier). Grupuri de

vezicule ombilicate  bulecu continut purulent sau hemoragic, care se rup si lasa
eroziuni extinse. Febra, stare generala alterata, limfadenopatie. Durata: 2-6 sapt si paote fi
insotit de recurente. DD: impetigo extins sau pustuloza varioliforma K-J.

- herpesul neo-natal: rar dar extrem de grav. D.o. transmis. in mom. nasterii de la mama
la fat. Se manifesta in primele 2 sapt prin lez. cutanate discrete sau absente insotite de
manif septicemice (neningo-encefalita, afectari viscerale multiple). Mortalitate crescuta,
prognostic nefast. Profilaxie: examinarea riguroasa a gravidei in ultimele 6 sapt de
sarcina.

- herpesul la imunodeprimati: mai frecv. prod de HSV 1 care det o infectie severa uneori
mortala. Lez cutaneo-mucoase necrotice extinse, cu tend. la generalizare, insotite de
afect. viscerala multipla.

5
 4. Viroze cutanate

 Herpesul recurent: doar 10 % din adultii purtatori pot face herpes recurent. Recidivele sunt
favorizate de factori care favoriz. scaderea imunitatii celulare: infectiile, rad. solare, stresul,
unele medicamente, menstruatia, raporturile sexuale, alimentatia. Mai frecv determinate de HSV
2 in localiz. genitale. Recurentele sunt anuntate de simptome prodromale (senz de arsura, prurit),
urmate de placi eritematoase pe care apar buchete de vezicule. Pot conflua formand
buleeroziunecrusta. Uneori adenopatie locala. In unele cazuri infectia herpetica poate fi
urmata de lez. de eritem polimorf care pot recidiva la fiecare recurenta.

- d.o lez apar in acelasi loc, care este si cel al primo-infectiei.

- herpesul genital: reactivat de rap. sexuale si de menstruatie. Poate constitui poarta de intrare pt
alte infectii. Aparitia in timpul sarcinii poate afecta fatul, det avort sau prematuriate. Se
considera a fi implicat in aparitia cancerului de col uterin dar importanta mai mica decat HPV.

- herpes labial: frecv reactivat in pusee febrile.

- herpes nazal: simuleaza o foliculita narinara;

- stomatita herpetica: prod. eroziuni dureroase. este rara;

- keratita herpetica: ulcerarea repetata a corneei duce la cecitate.