FIZIOLOGIA NOCICEPIEI I MANAGEMENTUL DURERII PERIOPERATORII Adrian BELI, dr. n med., conf. univ.

I. Introducere Rolul esenial al sistemelor aferente este de a informa scoara cerebral despre mediul extern i intern al organismului. Analizatorul durerii este cel care semnalizeaz despre existena unor condiii anormale, cu potenial lezional, sau despre prezenena, deja, a leziunii. El este conectat cu toate structurile SNC, aferente i eferente i integrat, n final, n comportamentul uman, modelat de experiena cotidian individual. Analizatorul durerii are o organizare principial identic celorlali analizatori: const din segmentul de recepie, cile de conducere i segmentul central, cortical. Este compus din dou sisteme antagoniste: nociceptiv i antinociceptiv. Separarea are mai mult raiuni didactice, deoarece n sens biologic nu exist o distincie net a structurilor cu funcii pur nociceptive sau antinociceptive. Perceperea durerii este o funcie cortical, care nu ntotdeauna depinde de evenimentele petrecute n segmentul de recepie sau conducere, adic de sistemul nociceptiv i antinociceptiv. Analizatorul durerii poate fi activat prin mai multe forme de energie mecanic, chimic, termic, electric, electromagnetic. Stimulul, ce prezint pericol de leziune este numit nociceptiv sau noxic. Dac stimulul nociceptiv provoac o percepie, calificat de ctre individ ca durere, atunci el este numit algogen. Dac stimulul algogen nu provoac leziune tisular, el este numit nenociv. Un stimul va fi sau nu nociv n funcie de intensitatea i/sau durata aplicrii. Agresiunea, sub diverse forme, poate atinge gradul de intensitate, cnd funciile vitale sunt compromise sau chiar pierdute. Analizatorul durerii sufer de rnd cu celelalte sisteme. Combaterea sindromului algic este, deci, indispensabil n practic, toate condiiile clinice. II. Elemente de fiziologie a nocicepiei i percepere a durerii 1. Nivelul de recepie Un receptor senzorial este o structur celular specializat, parte component a primului neuron, ce servete ca interfa ntre energia stimulului i sistemul senzorial. La etapa periferic se efectueaz transducia, cnd diferite forme de energie natural sunt transformate ntr-o form de energie unic cea electrochimic. Datorit modificrilor de conductan ionic a membranei, echilibrul potenialului de repaos se deregleaz i se produce depolarizarea local a terminaiei aferente, numit potenial de receptor. Dac se atinge un anumit prag de intensitate i durat, potenialul de receptor se transform n potenial de aciune. Nociceptorii sunt terminaii nervoase libere, nemielinizate, ale fibrelor A i C. Se disting mecanonociceptori, chemonociceptori, termonociceptori, nociceptori polimodali i nociceptori silenioi. Dup localizare, se mpart n superficiali (derm, hipoderm i fascia superficial), profunzi (muchi, tendoane, fascii, periost, pericondru, capsule articulare) i viscerali (subseros, subepitelial, intra-adventiial, corial i n tunica medie a vaselor). Nu au nociceptori esuturile hepatic, splenic, renal, osos i cortexul cerebral. Sensibilitatea nociceptiv a acestor organe este asigurat de ctre nociceptorii capsulelor sau meningelui. Pe terminaiile nervoase libere i au sediul numeroi receptori biochimici elementari (Figura 1). Anume mozaicul de receptori biochimici elementari le determin proprietile biofizice, biochimice i dinamice, n funcie de micromediu i necesitile organismului. Stimulii noxici au dou tipuri de efecte asupra nociceptorilor: activare (cnd mediatorul genereaz n mod direct potenialul de receptor prin deschiderea canalului ionic propriu) i sensitizare (amplific efectele receptorilor activatori i induc rspunsuri celulare specifice activare de gene, sintez de canale ionice i neuropeptide).

Mediatorii noxici provin din 4 surse principale: celulele lezate, celulele implicate n inflamaie (leucocite, trombocite, endoteliocite, celule gliale), fibrele nervoase senzoriale i simpatice i circuitul sistemic (substanele acumulate n timpul ischemiei-reperfuziei esuturilor). Amestecul de substane biologic active din micromediul nociceptorilor poart denumirea de sup periferic (Figura 1).

Figura 1. Structura elementar a nociceptorului.

Substanele, originare din aceste surse, pe lng rolul de mediator noxic, sunt, n esen, i actorii majoritii cascadelor biochimice, cu funcii diverse. Inflamaia, iniiat obligatoriu n cazul leziunii tisulare, este sursa principal de mediatori, care, n caz de persisten, poate forma un cerc vicios, cronicizat. Mecanismele biochimice elementare, ce se deruleaz la etapa periferic, produc urmtoarele fenomene fiziologice mai complexe: sensitizarea periferic se manifest prin scderea pragului de sensibilitate a nociceptorilor dup interactiunea cu mediatorii; hiperalgezia primar este o sensibilitate exagerat n regiunea esuturilor lezate, fiind consecina direct a fenomenului de sensitizare periferic. Hipersensibilizarea esuturilor lezate provoac starea de alodinie, cnd un stimul infrapragal, nenociv, provoac durere; inflamaia neurogen este iniiat de aa-numitul reflex de axon, care const n eliberarea tahikininelor (sP, CGRP, NkA). Ele cresc permeabilitatea capilarelor, provoac degranularea mastocitelor, acioneaz asupra fibrelor nervoase adiacente. Inflamaia neurogen este implicat, direct sau indirect, n majoritatea fenomenelor nociceptive. 2. Nivelul de conducere Acest nivel include toate structurile de conducere a traficului nociceptiv, ncepnd cu nervii i terminnd cu talamusul. Aceast seciune nu descrie anatomia cilor de conducere a nocicepiei, care este bine redat n manualele de anatomie, neurologie i fiziologie. Biochimia cornului medular dorsal este foarte bogat. Cea mai mare densitate i varietate de mediatori i receptori o posed lamina II, numit substana gelatinoas Rolando. Aici converg majoritatea absolut a neuronilor primari afereni, care elibereaz o varietate enorm de mediatori, ns toi utilizeaz glutamatul ca principal neurotransmiter excitator. Interneuronii medulari reprezint populaia principal de neuroni ai cornului medular dorsal; cei excitatori sunt glutamat-ergici, cei inhibitori glicin- i GABA-ergici. Neuronii cilor descendente, care provin de la toate nivelele supraiacente mduvei, au drept mediatori principali noradrenalina i serotonina. Conducerea sinaptic a traficului nociceptiv se produce conform principiului dublei medieri concomitent prin aminoacizi (aspartat, glutamat, glicin...) i peptide (sP, CGRP...). Somatostatina este unicul neuropeptid inhibitor la nivelul fibrelor aferente primare.
2

Cmpurile receptoare periferice cutanate ale fibrelor A i C se suprapun celor A i A i vor fi activate concomitent. Un stimul non-nociceptiv, aplicat pe o suprafa cutanat, va activa numai neuronii din aceast suprafa. Un stimul nociceptiv, aplicat pe aceleai suprafa cutanat, va activa i neuronii dinafara ei. n jurul unui cmp excitator, neuronii prezint frecvent i un cmp inhibitor, deoarece se formeaz o zon de stimulare infracritic, unde potenialul de receptor nu se traduce n potenial de aciune singurul mesaj transmis spre nivelele supraiacente. Principiile interaciunii aferente dintre fibrele groase (A, A) i subiri (A, C) au fost descifrate de R. Melzack i P. Wall i descrise n teoria porii de control (gate theory), pentru care au primit premiul Nobel n 1965 (articolul "Pain Mechanisms: A New Theory", revista Science, vol. 150, pag. 171-179, 1965) (Figura 2). n realitate, poarta medular este deosebit de complex, mecanismele intime rmn a fi elucidate.
Figura 2. Teoria porii medulare de control a nocicepiei Sistemul porii de control are ca substrat anatomic neuronii de proiecie (P) ai laminei II i interneuronii (I) laminei IV. Fiecare din aceti neuroni primesc din periferie impulsuri prin fibrele groase (L) i cele subiri (S). Fibrele groase (L) stabilesc sinapse facilitante (+) att cu neuronii P, ct i cu interneuronii (I), n timp ce fibrele subiri (S) stabilesc contacte sinaptice inhibitorii (-) cu interneuronii (I) i facilitante (+) cu neuronii de proiecie (P). Interneuronii (I) contacteaz presinaptic att colateralele groase (L), ct i cele subiri (S), realiznd influiene inhibitorii (-). Poarta funcioneaz astfel: n stare de repaos, cnd nu exist niciun trafic neuronal, poarta este nchis, neuronul de proiecie (P) este inactiv. Cnd e activat fibra groas (L), de exemplu, prin atingere, impulsul activeaz interneuronul (I), care nchide poarta , astfel se oprete transmiterea impulsului spre neuronul de proiecie. Astfel se evit transmiterea informaiei non-nociceptive prin cile de nociceptive de conducere. Cnd e activat fibra subire (S), de exemplu, prin nepare, impulsul inhib interneuronul (I), care nu mai poate opri, astfel, propagarea impulsului spre neuronul de proiecie (P). Prin urmare, poarta e deschis, iar traficul nociceptiv i urmeaz calea mai departe, inclusiv pn la percepia durerii. Dac n acest moment se activez fibra groas (L), prin netezire, de exemplu, poarta se nchide i apare starea de analgezie (astfel se explic de ce dup ce n timp ce frecm locul nepat nu simim durere).

La etapa de conducere a traficului nociceptiv se produc urmtoarele fenomene, iniiate de primul neuron, ns derulate la nivel segmentar: hiperalgezia secundar, care se manifest printr-o sensibilitate exagerat a esuturilor sntoase, adiacente leziunii primare. Mecanismul apariiei ei are la baz inflamaia neurogen i efectele postsinaptice ale primului neuron (sensitizarea central). fenomedul de nteire i potenializarea de durat. Potenialele postsinaptice, generate de activarea fibrelor C, sunt lente. Un nou impuls aferent i poate produce efectul nainte ca neuronul secundar s-i fi revenit la potenialul su de repaos. Astfel, succesiunea de impulsuri aferente produce depolarizri din ce n ce mai importante (20 ori). Acest fenomen de sumare temporar a fost numit de ctre Mendell wind-up, adic de amplificare, de nteire. Un rol important n generarea acestui fenomen l au receptorii pentru glutamat (NMDA) activai. fenomenul de neuroplasticitate este unul fenotipic. Const n modificarea proprietilor funcionale i structurale ale neuronilor, cauzate de un influx nociceptiv prelungit sau de o leziune a esuturilor periferice i/sau a celui nervos. Cornul medular dorsal joac un rol central. Sunt implicai neuronii care recepioneaz i cei care proiecteaz impulsaia nociceptiv din regiunile stimulate. Activarea receptorilor NMDA i celor neuropeptidici activeaz genele de expresie imediat c-fos i c-jun. Se sintetizeaz suplimentar mediatori,
3

receptori, canale ionice, care sunt apoi transportate pe suprafaa neurolemei sau sinaptolemei. Pot fi produse i molecule noi, neexprimate pn atunci de neuron. Ansamblul de modificri provoac o activitate neuronal anormal, care st la baza durerii neuropate. C. Nivelul de integrare central Structurile anatomice, ce realizeaz integrarea central a nocicepiei (antinocicepiei), sunt situate n trunchiul cerebral, talamus, hipotalamus i nucleii subcorticali. Nocicepia reprezint procesarea semnalului aferent nociceptiv, independent de contiin. Perceperea durerii este realizat exclusiv de ctre cortex (tot ce este mai jos de cortex nseamn nocicepie). Abia n anii 90 ai sec XX durerea a fost recunoscut ca modalitate senzorial independent, perceperea creia necesit un neocortex intact (Figura 3). Durerea nu poate exista fr contiin. Persoana incontient nu percepe durerea! Nu exist centrul durerii. ntregul cortex particip n percepere.

A B Figura 3. Durerea (A), dragostea (B), furia (C) n imaginea rezonanei magnetice nucleare funcionale

Pe lng capacitatea de neuroplasticitate (descris n nivelul de conducere), encefalul dispune de capacitatea de retopografiere ( remaping). De exemplu, folosirea dominant a unui deget poate extinde aria proieciei lui n homunculus din contul proieciilor celorlalte degete pn la 1mm distan cortical. Proieciile vecine pot lua locul celei neutilizate din cauza deaferentrii unui membru pe o distan de pna la 1 (!) cm. Fenomenul retopografierii apare i n cazul cronicizrii durerii. Dac genomul nu se modific pe parcursul vieii, atunci funcionalitatea reprezentrilor corticale sufer schimbri n funcie de contextul informaional. Se disting, astfel, noiunile de schem corporal i imagine corporal. Ultima implic 3 elemente: experiena perceptual, nelegerea conceptual i atitudinea emoional ale persoanei asupra propriului ego (eng: myself) corporal. D. Modularea biochimic descendent a traficului nociceptiv: sistemul antinociceptiv Privite din punct de vedere biochimic, reelele de neuroni, ce moduleaz nocicepia, au o distribuie extensiv n SNC, diferit de cea pur anatomic. Astfel, n funcie de mediatorul principal al reelei, deosebim mai multe sisteme de modulare descendent a traficului nociceptor. Sistemul opioid endogen. Endomorfinele. n prezent sunt cunoscui peste 50 de opioizi endogeni, ce aparin la 3 familii, n funcie de precursori: proopiomelanocortina (POMC), proenkefalina i prodynorfina. Proopiomelanocortina (POMC) este precursorul comun pentru ACTH lipotropine, -MSH (melanotropina) i -endorfine. Toate substanele au structura extremitii N-terminale comun: Tyr-Gly-Gly-Phe-Met sau Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu. Aceste secvene pentapeptidice reprezint ele nsele cele mai mici endomorfine met-enkefalina i, respectiv, leu-enkefalina. n pofida varietii receptorilor opioizi (1,2,1,2,3,1,2), endomorfinele se caracterizeaz mai curnd printr-o selectivitate slab fa de ei. Sistemul opioizilor endogeni joac un rol fiziologic foarte divers. Pe lng modularea traficului nociceptiv, el este implicat n controlul funciilor respiratorii, cardiovasculare, gastrointestinale, motorii, de secreie hormonal, comportament. Utilitate farmacologic: analgezicele opioide (morfina, fentanilul, sufentanilul, remifentanilul, alfentanilul .a.). Sistemul adrenergic. Modularea este realizat prin intermediul familiei receptorilor 2 (2A, 2B, 2C) i a noradrenalinei la nivelul SNC (cornul medular dorsal, locus coeruleus, nucleii
4

noradrenergici A5 i A7 ai trunchiului cerebral). Mecanismul de aciune const n inhibiie presinaptic (blocarea eliberrii mediatorilor excitatori) i postsinaptic (influx de K +, cu hiperpolarizare de membran). Utilitate farmacologic: adrenalina, clonidina, utilizate n rahianalgezie (rahianestezie). Sistemul GABA-ergic. Acidul -aminobutiric interacioneaz cu receptorii GABAA i GABAB i este cel mai rspndit mediator inhibitor. Circuite GABA-ergice se proiecteaz prin fascicule bulbospinale n laminele I, II, IV, V ale cornului medular dorsal. Receptorii GABA au ionofor pentru Cl- sau K+. Activarea lor produce hiperpolarizare de membran. Utilitate farmacologic: oxibutiratul de sodiu, benzodiazepinele (midazolamul, diazepamul) utilizate pentru realizarea componentului hipnotic al anesteziei generale. Sistemul serotoninergic. Neuronii serotoninergici proiecteaz axonii prin funiculul dorsolateral, predominant n laminele I, II, IV, V ale cornului dorsal. La periferie serotonina are efect pro-nociceptiv, pe cnd la nivel central antinociceptiv. Exist 15 tipuri de receptori serotoninergici, n antinocicepie sunt implicai tipurile 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3. Acioneaz prin creterea conductanei pentru K+, ce se traduce prin hiperpolarizare de membran. Utilitate farmacologic: tramadolul i nefopamul, la care efectele analgezice sunt explicate prin mecanisme serotoninergice centrale. Sistemul canabinoid. n anii 90 ai sec. XX au fost descoperii canabinoizii endogeni i receptorii lor. Larg rspndii n SNC i periferic (fibrele C, ganglionii spinali). Sinteza lor decurge la solicitare (nu exist rezerve) din fosfolipidele membranei postsinaptice. Acioneaz prin intermediul receptorilor CB1, care sunt localizai presinaptic. Provoac efecte analgetice i antihiperalgezice prin efecte presinaptice. Utilitate farmacologic: 9-tetrahidrocanabinolul (THC) este utilizat n tratamentul unor forme de durere canceroas rebel. Cca 50% dintre persoanele traumate n urma unui accident rutier, de exemplu, nu acuz durere, cu toate c traficul nociceptiv este deosebit de intens. Acest fenomen este numit analgezie de stress i se explic prin eliberarea de opioizi endogeni, activarea celorlalte circuite inhibitorii. Un rol important l are i focalizarea ateniei, care nu este ndreptat atunci asupra durerii. III. Definiii. Componentele durerii i sindromului algic Nocicepia este activitatea neuronal, secundar aciunii supraliminale a unui stimul nociceptiv. Observai, aceast definiie nu limiteaz activitatea neuronal doar n cadrul circuitelor nociceptive. Activitatea nociceptiv poate fi sau poate s nu fie dureroas. Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, secundar unei leziuni tisulare veritabile sau poteniale sau de o descriere cu termeni, ce se refer la o asemenea leziune (Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii, International Association for the Study of Pain ). Definiia durerii, dup IASP este adoptat n toate statele de pe glob i este unica care recunoate realitatea durerii fr prezena obligatorie a unei cauze lezionale i permite abordarea integral, ca fiin bio-psiho-social, a pacientului. Suferina este un rspuns afectiv negativ, secundar durerii sau unei retriri neplcute, care ngrijoreaz. Nu exist nicio corelare ntre gradul de suferin i intensitatea durerii. Suferina poate fi anticipativ. Durerea este pluridimensional. Componentul sensori-discriminativ al durerii corespunde mecanismelor neurofiziologice care decodific mesajul de calitate (arsur, torsiune), durat (scurt, intermitent), intensitate i localizare a traficului nociceptiv. Componentul afectiv-emoional este determinat nu numai de cauza propriu-zis a durerii, ci i de context. Semnificarea maladiei, incertitudinea evoluiei ei sunt factori ce pot modula experiena dureroas pn la stri depresive sau anxioase. Componentul cognitiv este desemnat de un ir de procese mentale, capabile s influeneze o percepie (n cazul de fa durerea) i reaciile comportamentale pe care le determin: atragerea i sustragerea ateniei, interpretarea i atribuirea de valoare durerii, anticipri, referine la experiene dureroase anterioare, personale sau observate, decizii asupra comportamentului adoptat etc.
5

Componentul comportamental const din ansamblul de manifestri verbale i nonverbale, sesizabile la o persoan care sufer (acuze, mimic, postur) i constituie un indiciu ce reflect importana problemei durerii; asigur, de asemenea, comunicarea cu anturajul. Mediul familial, etnocultural, standardele sociale l pot modifica, ntreine sau diminua. Structurile anatomice, ce efectueaz integrarea central a nocicepiei-antinocicepiei i asigur perceperea durerii, mpreun cu sistemele interesate, realizeaz cele cinci elemente: 1. percepia durerii; 2. rspunsurile afective de suferin i sentimentul de nefericire; 3. comportamentul algic, cu elemente de memorizare, nvare, adaptare; 4. rspunsurile de sistem (motor, respirator, cardiovascular, vegetativ...); 5. rspunsurile imun, inflamator, endocrin, metabolic. IV. Morbiditatea perioperatorie i sindromul algic Toate cele cinci elemente n perioada perioperatorie reprezint, de fapt, un singur proces de mare complexitate, numit rspuns postagresiv, ce are ca scop restabilirea homeostaziei organismului. Responsabilitatea durerii propriu-zise n survenirea modificrilor neuroendocrine, respiratorii, cardiovasculare postoperatorii este dificil de demonstrat i, probabil, relaia este indirect. Cel mai frecvent, demonstrarea unei relaii ntre durerea postoperatorie i perturbrile patofiziologice se face prin evaluarea eficienei analgeziei asupra perturbrilor nselor. O alterare tranzitorie a funciilor nervoase superioare se ntlnete la ~50% din pacienii vrstnici, cu un maxim de intensitate la 48 ore postoperator i e asociat cu o mortalitate nalt (5-10%). Factorii de risc sunt: vrsta >70 ani, abuzul de alcool, statutul cognitiv alterat preoperator, diselectrolitemia, medicaia psihoactiv, hipoxemia i privarea de somn postoperatorie. Disfuncia cognitiv ntrzie autonomia pacientului, poate provoca stri depresive, escare, accidente vasculare cerebrale, infecii, retenie urinar. Anxietatea i teama de durere sunt un factor declanant al instabilitii vegetative i comportamentelor satelite. Tiparul somnului este afectat sever n perioada postoperatorie prin descreterea duratei lui totale, dispariiei fazei REM (eng: rapid eye movement), reducerii duratei fazei SWS (eng: slow wawe sleep) i poate provoca hipersimpaticotonie, instabilitate hemodinamic, disfuncie cardiac i cognitiv. Prevenirea i tratamentul tulburrilor de somn nu sunt nc elaborate. Chirurgia cavitar, asociat cu repaosul la pat, afecteaz net funcia pulmonar. Durerea inhib reflector diafragmul, crete tonusul muchilor intercostali i abdominali. Capacitatea rezidual funcional (CRF) scade marcat (un maxim la 24-48 ore, pe o durat de 7-14 zile), ce duce la atelectazie, modificri V/Q, hipoxemie. Creterea efortului respirator poate determina insuficien respiratorie hipercapnic. Pericolul hipoxemiei postoperatorii se menine 2-5 zile, n special noaptea, n timpul somnului REM. Complicaiile cardiace apar la 2-15% pacieni, ntre zilele 1-4 postoperator. Exist o corelaie temporar ntre episoadele hipoxemice, ischemia miocardic silenioas, aritmiile cardiace, disfuncia cognitiv, delir, diminuarea rezistenei antibacteriene i infecia de plag. Traficul nociceptiv determin eliberare de catecolamine de la nivelul terminaiilor nervoase simpatice i medulosuprarenale. Stimularea excesiv a -adrenoreceptorilor n condiiile reducerii PaO2 genereaz aritmii, ce pot evolua pn la fibrilaie ventricular i stop cardiac, independent de prezena sau nu a unei tulburri hemodinamice. Nivelul cresut al catecolaminelor (secundar hipersimpaticotoniei) provoac hipoperfuzie hepatic, pancreatic, a mucoasei tractului digestiv i al colecistului. Astfel, consecinele se manifest prin parez intestinal, greuri, vom, ulcere de stres, pancreatit acut, colecistit acut alitiazic, decompensare hepatic, translocare bacterian i toxinic, SIRS, sepsis. La nivel renal, constricia arteriolei aferente induce scderea ratei de filtrare glomerular, ischemie i necroz tubular acut. Spasmul sfincterian conduce la incapacitatea de a urina spontan i determin formarea globului vezical, ce favorizeaz infecia urogen. Chirurgia este asociat unui statut de hipercoagulare n postoperator prin implicarea tuturor cilor hemostazei: creterea concentraiei factorilor plasmatici, scderea concentraiei inhibitorilor
6

coagulrii i activitii factorilor fibrinolitici, hiperadezivitatea plachetar. Consecinele pot fi grave i multiple: tromboz venoas profund, embolie pulmonar, tromboz arterial, n special pe vasele ateromatoase, coronariene i by-pass-uri, ischemie de membre, infarctizri etc. Ridoarea articular postoperatorie este cauzat de imobilizare i inflamaie. Kinetoterapia postoperatorie imediat are efecte net benefice i rapide, n condiiile unei analgezii de calitate Intervenia chirurgical iniiaz un rspuns complex imediat dup incizie, manifestat prin evenimente celulare i moleculare complexe. Liberarea in situ a eucosanoizilor, citokinelor, oxidului nitric, componentelor complementului, radicalilor liberi, factorilor de coagulare i anticoagulare, particip mpreun cu sistemul nervos la activarea axei hipotalamo-hipofizaresuprarenale. Conform datelor actuale, o reacie postagresiv const din echilibrul componentelor pro- i anti- ale cascadelor biochimice i interaciunilor celulare. Integrate, componentele formeaz sindromul SIRS (eng: systemic inflammatory response syndrome) i CARS (eng: counter-reglatory anti-inflammatory response), n scopul restabilirii homeostaziei. Interfaa SIRS/CARS este extrem de complex. Ambele procese sunt iniiate de orice intervenie chirurgical, traum, factori agresivi interni sau externi i au o magnitudine direct proporional factorului nociv. Citokinele proinflamatorii (TNF, IL-1, IL-6...) induc sinteza altor citokine i a proteinelor de faz acut. Citokinele antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13...) au efecte inverse. Cadrul bimodal SIRS/CARS este relativ fragil; un dezechilibru al componentelor are efecte nocive. Veriga slab este interaciunea leucocit-citokine-endoteliocit. Cauzele acestui dezechilibru nc nu sunt cunoscute. De asemenea, este imposibil de apreciat evoluia strii pacientului n cazul disfunciei rspunsului postagresiv: spre SIRS sever sau CARS. Un SIRS echilibrat este presupus a fi benefic i asigur procesele de reparaie pentru majoritatea pacienilor. n cazul perpeturii sau exagerrii SIRS, pacientul poate evolua spre disfunie multipl de organe i deces. La fel cum un SIRS sever poate juca un rol negativ pentru pacient, i un CARS sever poate fi defavorabil. O stare de imunosupresie postagresiv ( CARS sever), poate, de asemenea, conduce la disfuncie multipl de organe. Astfel, sindromul algic este un sindrom complex, integrat n mecanismele reaciei postagresive (Figura 4).
durere

GEST CHIRURGICAL

stimulare nociceptiva

leziune tisulara productie citokine, eucosanoizi, radicali liberi, activare factori coagulare, NO...

activare simpatica

activare hipotalamica

proopiomelanocortin a endorfine adrenalina noradrenalina ACTH CRF

releasingfactori

AINS

aldosteron

cortizol

ADH

GH

TSH

prolactina

FNA

SRA

OPIOIZI NEUROLEPTICE

INSTABILITATE HEMODINAMICA

AGENTI ANESTEZICI UMPLERE VASCULARA

Figura 4. Relaia dintre sindromul algic, rspunsul postagresiv chirurgical i interveniile terapeutice.

V. Evaluarea intensitii durerii acute Evaluarea durerii acute (de ex, postoperatorii) este obligatorie pentru un management corect al sindromului algic. Se aplic principiul de autoevaluare, adic pacientul i apreciaz singur, n limita absent-maximal, nchipuit de el. Heteroevaluarea intensitii durerii de ctre personalul medical nu are nicio valoare, cu urmtoarele excepii: copil sub 3 ani (nu au capacitate de abstractizare), persoane incapabile s comunice (de ex, strini, btrni, maladia Alzheimer...) sau care nu pot nelege niciun principiu existent de utilizare a scorurilor (incapacitate de abstractizare, prezent la cca 10% din populaie). n cazul durerii postoperatorii, evaluarea se limiteaz la scorurile unidimensionale (adic, se msoar doar intensitatea). Sunt utilizate urmtoarele scoruri unidimensionale: SVS (scorul verbal simlu): fara durere, durere minim, durere medie, durere puternic, durere insuportabil (scor 1-5); SNS (scorul numeric simplu): pacientul este rugat s acorde o not intensitii durerii lui, de la 0 (fr durere) la 10 (durere maximal imaginar). Punctaj maximal: 11 puncte. Atenie: durere maximal imaginar este intensitatea maximal a durerii, care poate exista n natur n nchipuirea pacintului, i nu cea resimit sau creat de intervenie sau optit de personal. SVN (scorul vizual-numeric): pacientului i se d o rigl a durerii, numerotat de la 0 la 10 i este rugat s poziioneze cursorul peste acea cifr, care corespunde cel mai bine cu intensitatea durerii, resimite de dnsul, n limitele durere absent = 0 durere maximal imaginar = 10 puncte). Punctaj maxim: 11 (0-10). SVA (scorul vizual-analogic): principiu identic SVN. Deosebirea este c rigla are dou fee: una numerotat milimetric (0-100), care este destinat persoanei care msoar i cealalt fa liber. Pacientul este rugat s poziioneze cursorul ntre fr durere i durere maximal imaginar pe faa liber. Persoana care msoar, citete rezultatul n milimetri pe partea opus a riglei (Figura 5). Scorul feele durerii, utilizat n special n pediatrie. Principiul de utilizare identic SVN.

Figura 5. Scorurile vizual-analogic, vizual-numeric i cel al feelor

VI. Principii i posibiliti de combatere a sindromului algic perioperator Abia la nceputul sec. XXI durerea a fost recunoscut drept al cincilea semn vital. Calitatea analgeziei postoperatorii este unul din cei mai sensibili i specifici indicatori, care reflect direct calitatea asistenei medicale n ansamblu. Exist o corelare foarte strns, de exemplu, ntre consumul de analgezice opioide cu scop analgezic i nivelul de dezvoltare al rii (www.incb.org). Pentru un management calitativ i eficient a durerii n instituiile medicale, este indispensabil respectarea, mai nti, a urmtoarelor condiii de baz: 1. Angajamentul luat n scris de ctre conducerea spitalului pentru promovarea unei politici instituionale eficiente de management al durerii; 2. Crearea unei structuri speciale (de exemplu, echipa durere acut n rile anglo-saxone sau grupul CLUD medicii-refereni n durere, Frana), ce au drept misiune realizarea prevederilor angajamentului luat de spital, elaborarea protocoalelor instituionale de analgezie, asigurarea continu a calitii managementului durerii, elaborrii altor documente i recomandri n domeniu la nivel de spital. 3. Instituia medical asigur instruirea personalului medical n domeniul managementului durerii.

Dup care, n aspect practic, principiile general-acceptate de combatere a durerii perioperatorii sunt urmtoarele: 1. Autoevaluarea intensitii durerii i documentarea. Doar pacientul este capabil i este n drept s-i aprecieze intensitatea durerii. Pentru aceasta, personalul medical va utiliza unul din scorurile unidimensionale, descrise mai sus: SVS, SNS, SVA, SVN sau scorul feelor. Heteroevaluarea va fi aplicat doar n cazul unui pacient necomunicant sau incapabil s utilizeze vre-unul din scoruri. Rspunsul (scorul) dat de pacient va fi notat, obligator, n fia de observaie. n baza scorului nregistrat (scris) n fia de observaie, se argumenteaz aplicarea unui protocol sau altui de calmare a durerii, se identific potenialele complicaii sau eecuri terapeutice. Frecvena nregistrrii durerii n postoperator este: n sala de trezire la fiecare 30 min, iar dac pacientul are durere i dup fiecare administrare de analgezic. n seciile chirurgicale, intensitatea durerii se va msura o dat la 4 ore n ziua interveniei, n restul zilelor de 2 ori pe zi, iar dac pacientul are durere i dup fiecare administrare de analgezic;. 2. Formarea i informarea pacientului. Majoritatea absolut a pacienilor se tem de intervenie, anestezie sau durerea postoperatorie. Informarea pacientului cu privire la intervenie, anestezie, durere i modalitile ei de tratament, permite nu numai reducerea nivelului de anxietate, ci i cu 40% a consumului de analgezice opioide n postoperator. Pacientul trebuie instruit s comunice durerea chiar dac are intensitate mic, cum s utilizeze rigla durerii, cum s se foloseasc de anumite dispozitive tehnice: pompele PCA, PCEA i cele elastomerice, de exemplu. 3. Acionarea n baza unui protocol scris i validat . Doar protocolul de analgezie poate garanta cea mai mare probabilitate de reuit i calitatea maxim a unei analgezii postoperatorii. n plus, doar protocoalele permit asigurarea egalitii n drepturi a pacienilor. De exemplu, utilizarea de diferite preparate pentru analgezia a 2 pacieni identici, care au beneficiat de aceeai intervenie, poate fi calificat drept descriminare. Utilizarea combinaiilor de analgezice nespecificae n protocoale deseori conduc la asocieri medicamentoase infraaditive sau chiar antagoniste, efectele crora, foarte probabil, nc nu au fost studiate i recomandate spre utilizare. i, n cele din urm, doar n cadrul aplicrii protocoalelor se poate cuantifica frecvena reaciilor adverse i eecurile de protocol. 4. Asocierea tehnicilor i medicamentelor. Utilitatea i eficiena cea mai mare a demonstrat-o aplicarea palierelor OMS de analgezie (eng: WHO analgesic ladder), Figura 6. Conceput pentru managementul durerii n cancer, scara OMS este utilizat actualmente, pentru toate tipurile de durere acut.
opioizi majori: morfina, fentanil...

opioizi minori: tramadol, acupan...

paracetamol AINS: ketoprofen, ibuprofen...

Figura 6. Palierele OMS de analgezie Debutul analgeziei postoperatorii ncepe, de regul, de la palierul III. Orientativ, o durere calificat de pacient SVN 7= palierul III; SVN 5-6 = palierul II; SVN 4= palierul I; SVN 3 nu necesit analgezie. Fiecare palier superior nclude, automat, i coninutul celor inerioare. Fiecare palier permite asocierea adjuvanilor (ex: ketamin, gabapentin, xilocain sistemic). Se va utiliza principiul deescaladrii. Un consum nictimeral de 7 mg de morfin permite trecerea la palierul II.

Pentru realizarea analgeziei postoperatorii, administrarea medicamentelor se face pe 2 ci: intravnenoas sau peroral. Se trece la administrarea analgezicelor per os imediat ce s-a restabilit tranzitul intestinal. Administrarea intramuscular a medicamentelor pentru realizarea analgeziei postoperatorii n ziua de azi este n contradicie cu buna practic practic medical. 5. Administrarea analgezicelor nainte de debutul durerii . Componentul de sensitizare central este obligator prezent n durerea postoperatorie. Cca 10% din pacieni sufer n postoperatoriu de durere intens, rezistent la administrarea de analgezice opioide. Sensitizarea central se manifest prin hiperalgezie, care, n urma unor anumite intervenii
9

chirurgicale, pot conduce la cronicizarea durerii pn la 50% din cazuri. Durerea cronic este invalidat, costisitoare n tratament i, practic, incurabl. Minimizarea acestui fenomen se face prin administrarea unor substane cu aciune analgezic, dar i antihiperalgezic (ketamina, nefopamul, gabapentina, xilocaina, adenozina, dextrometorfanul), nainte de nceperea durerii (aa-numita analgezie preemptiv). n practic, principiul se realizez foarte simplu: dup inducia anesteziei, pacientului i se perfuzeaz i.v., de exemplu, 1g de paracetamol, asociat cu 20 mg de nefopam sau 15-25 mg de ketamin. Obstacolele unei analgezii postoperatorii eficiente sunt preponderent de ordin organizaional i logistic (adic, cauze administrative) i nu de ordin tiinific sau tehnic. Dei exist de peste un deceniu recomandri clare pentru tratamentul durerii acute perioperatorii, iar numeroase studii au demonstrat eficiena i beneficiul acestor recomandri, durerea rmne, i la ora actual, insuficient tratat n toat lumea. Au fost, n consecin, identificate trei nivele de rezisten n combaterea durerii: 1. Nivelul administrativ, ce impune o legislaie restrictiv n privina utilizrii analgezicelor opioide; sprijinul insuficient al autoritilor sanitare pentru programele de evaluare i combatere ale sindromului algic; nerecunoaterea beneficiului unei analgezii calitative de ctre autoritile financiare (companiile de asigurare), reticena administraiei spitaliere fa de introducerea, respectarea i promovarea principiilor de management al durerii. 2. Nivelul personalului medical, pregtit insuficient n domeniul evalurii i combaterii durerii, ct i conservatismul lui n acceptarea tehnicilor i protocoalelor noi de analgezie. n consecin, Societile Naionale de Durere militeaz pentru implementarea sau realizez programe de formare i, implicit, de reactualizare a cunotinelor din domeniu. 3. Nivelul pacienilor, care nu declar prezena durerii din motive de educaie, religie, convingere, necunotin de cauz sau motive obiective. Astfel, educarea pacientului n acest domeniu este un lucru esenial, care depinde, n cea mai mare msur, de personalul medical. VII. Rolul analgezicelor non-opioide n tratamentul durerii postoperatorii Utilizarea analgezicelor non-opioide este capital pentru tratamentul durerii acute. Ele pot fi administrate fie n monoterapie, fie combinate ntre ele sau cu analgezicele opioide. n aceast seciune vom aborda paracetamolul, antiinflamatoarele non-steroide, nefopamul i tramadolul. Paracetamolul. Posed aciune central, mediat prin intermediul receptorilor serotoninici 5HT3 i celor pentru PGE2. Aciunea periferic este nesemnificativ. Debutul efectului: 1 or, efect maximal n 4 ore. Interaciunea cu AINS i morfina este aditiv (adic, 1+1=2). E utilizat la 70-100% de pacieni n postoperatoriu (Europa Occidental). Paracetamolul reduce intensitatea durerii cu 50% la fiecare al patrulea pacient (NNT4, number need to treat). Scopul principal al prescrierii paracetamolului n postoperatoriu este reducerea necesarului de analgezice opioide. Economia astfel realizat este de 38% n cazul durerii de intensitate medie i de 18% - n cazul durerii puternice. Paracetamolul nu are nicio influen asupra durerii dinamice (la micare). Doza toxic e de >10g la adult sau de >100mg/kg la copil. Doza terapeutic este de 1g 4 ori n 24 ore la adult sau 15 mg/kg 4 ori n 24 ore la copil i are un efect on-off, adic totul sau nimic. AINS. Toate AINS blocheaz ciclooxigenaza (COX1, COX2), ns prin mecanism diferit (de exemplu: aspirina prin acetilare, ibuprofenul competitiv cu PGE2, indometacina prin carboxilare etc). Variabilitatea ntre diferite AINS n sensul potenialului analgezic n postoperatoriu este destul de mic, inclusiv i pentru preparatele de ultim generaie. Realizeaz o economie de morfin de 20-40% n postoperator. Fiecare 10mg de morfin economisite reduce incidena greurilor cu 10% i a vomei cu 5%. Niciodat nu trebuie de aceptat economisirea morfinei n scopul reducerii reaciilor ei adverse n detrimentul calitii analgeziei. Eficiena clinic este mai mare pentru durerea acut de origine somatic (ex: chirurgia ortopedic, herniile, chirurgia toracic). Pentru unele tipuri de intervenii
10

(ORL, neurochirurgie, oftalmologie), utilizarea AINS pentru analgezie este contraindicat din cauza creterii riscului de sngerare, estimat la 1 caz suplimentar la fiecae 30 pacieni. Din cauza riscurilor unor reacii adverse frecvente i severe, durata utilizrii AINS n postoperatoriu n administrare i.v. este limitat la maxim 2 zile, iar peroral la 5 zile (sau 3 zile, dac anterior a fost utilizat calea i.v.). Cel mai sigur AINS n sensul complicaiilor postoperatorii este ketoprofenul (100 mg 2 n 24 ore). Nefopamul. Acioneaz la nivel medular i cerebral prin inhibiia recaptrii noradrenalinei i serotoninei. Nu interacioneaz cu sistemul opioidergic. Are i un efect antihiperalgezic (foarte util, de altfel), mediat prin intermediul receptorului NMDA. Combate eficient frisonul (majoritatea absolut a pacienilor sunt hipotermi ctre sfritul operaiei, iar normalizarea temperaturii, fiziologic, se face prin frison foarte nedorit n postoperatoriu). Asocierea cu AINS este sinergic (adic, 1+1=3), iar cu morfina infraaditiv (1+1=1,5). ns efectul antihiperalgezic permite o reducere a necesarului de morfin n postoperatoriu cu 35-50%. Nu are aciune asupra sistemului respirator i hemostazei, e lipsit de fenomene de sevraj sau adicie. Doza terapeutic: 20 mg bolus, urmat de o perfuzie i.v. continu cu seringa electric de 2 mg/or. Doze echianalgezice: 20 mg nefopam = 7 mg morfin = 50 mg petidin = 75 mg diclofenac. Doza de nefopam maxim admisibil n 24 ore i apariia efectului-plafon este de cca 60 mg. Tramadolul. Este un analgezic central, cu aciune preponderent monoaminergic. Are i un efect opioidergic, care este, ns, de 6000 (ase mii) ori mai mic dect cel al morfinei. Metabolitul lui, O-demetil-tramadolul (M1) are aciune analgezic major. Eecul analgeziei cu tramadol este datorat lipsei enzimei CYP2D6 din citocromul P450 (nu se produce metabolictul M1), care are o prevalen de 7% la caucazieni. n insuficiena renal sau hepatic, dozele uzuale de tramadol se njumtesc. Doza peroral de tramadol este identic cu cea i.v., deoarece biodisponibilitatea dup primele prize este de cca 100%. Are aciune sinergic cu paracetamolul i AINS. Nu are aciune asupra centrului respirator, n schimb frecvena greurilor, vertijurilor i vrsturilor poate atinge 40%, ceea ce i limiteaz utilizarea. Ondansetronul (antiemetic) nu este eficient n tratamentul greurilor provocate de tramadol. Doza clasic este de 50-100 mg tramadol per os la fiecare 4-6 ore. Este contraindicat la pacienii epileptici i la cei care se afl sub tratament cu antidepresive triciclice sau IMAO (scade pragul de convulsii). VIII. Rolul analgezicelor opioide n tratamentul durerii postoperatorii

Pentru combaterea durerii postoperatorii sunt utilizate 2 clase de analgezice opioide: agonitii puri (morfina) i agonitii-antagoniti. Farmacologia analgezicelor opioide este bine redat n manualul de farmacologie; prezenta seciune se va referi doar la aspectele ce se refer la analgezia postoperatorie. Agonitii opioizi. Morfina este considerat standard de aur n tratamentul durerii. Morfina este metabolizat preponderent prin glucuron-conjugare (M3G, M6G, M3,6G), sulfo-conjugare i N-demetilare. Metabolitul M3D nu are aciune analgezic, dar stimuleaz receptorii NMDA, ce provoac fenomenul de hiperalgezie. Metabolitul M6G este de 13 ori mai puternic dect morfina. Eficiena analgezic dup administrarea subcutanat sau intramuscular de morfin are o variabilitate interindividual foarte mare, deci, utilizarea acestor ci nu este recomandat; este recomandat administrarea ei i.v. sau peroral. Combinaia paracetamol + AINS sau nefopam + morfin titrat i.v., urmat n PCA i respectarea principiilor descrise mai sus, asigur o analgezie calitativ pentru 95% din pacieni. Principiul titrrii i.v. a morfinei este urmtorul (exemplu): a. Pacientului X, internat postoperator n sala de trezire i s-a administrat deja intraoperator 1g de paracetamol (reduce necesarul de morfin), 20mg nefopam (analgezie preemptiv) i 20mg ketamin (n scopul profilaxiei fenomenului de hiperalgezie); b. Se apreciaz intensitatea durerii cu unul din scoruri i nivelul de sedare. Dac SVA4, atunci se ncepe titrarea nemijlocit a morfinei: 2mg i.v., dup care se ateapt 5 min. Se
11

reevalueaz intensitatea durerii. Dac SVA4, se mai administreaz nc 2 mg de morfin i.v. Procedeul se repet, pn cnd SVA 3. De obicei, o doz de 4-8 mg este suficient pentru majoritatea pacienilor. Dac necesarul depete 12 mg pentru procedura de titrare, atunci se va cuta o complicaie, cel mai probabil de origine chirurgical. Apoi, dup procedura de titrare, se instalez pompa PCA (vezi seciunea 9). Astfel, analgezia pacientului se afl n minile lui. Pompa PCA se menine pn n momentul cnd: consumul nictimeral de morfin 7 mg (atunci opioizii se exclud din schema de analgezie), fie pn cnd calea enteral devine disponibil (adic, dup ce pacientul bea ap sau mnnc ceva uor nu are grea sau vomit). Din acest moment, analgezia i.v se trece n totalitate pe calea peroral, inclusiv morfina. La momentul editrii manualului, forma oral de morfin n Republica Moldova este indisponibil. Agonitii-antagoniti opioizi se caracterizeaz prin efecte agoniste fa de receptorii (kappa) i antagoniste fa de (miu). Au o doz-plafon, depirea creia crete numai probabilitatea i severitatea reaciilor adverse. Antagonizeaz analgezia produs de agonitii opioizi. Pe durata aciunii lor, face ineficient, deci, inutilizabil aciunea agonitilor. Potenialul de sedare este mai puternic comparativ cu cel al agonitilor. Toi agonitiiantagoniti opioizi au un potenial de depresie respiratorie identic morfinei. Depresia respiratorie produs de agonitii-antagoniti opioizi (cu excepia nalbufinei) nu este antagonizat de ctre naloxon! Pentazocina (Fortalul) a fost scoas din arsenalul de medicamente din cauza efectelor psihoafective, hemodinamice i coronare ru tolerate de pacieni. Buprenorfina (agonist parial) confer o stare de analgezie n doze de 4-6 g/kg. Efectul se manifest n 30-60 minute i ine pn la 6-8 ore. Nalbufina un preparat ce se administreaz exclusiv parenteral (biodisponibilitatea extrem de mic o face inutilizabil per os). Analgezia apare n 2-3 minute dup administrarea i.v., dureaz cca 4 ore. Dozarea: 0,20max. 0,40 mg/kg la fiecare 4-6 ore. Formele medicamentoase noi nu sunt dect molecule vechi, condiionate n matrie medicamentoase ultramoderne: Actiq este fentanilul formulat n comprimate bucale, care se plaseaz nre obraz i gingie (fr a le suge sau a le sfrma, pentru a evita pasajul hepatic al medicamentului). Astfel, o doz de 200-1600 g este eliberat i absorbit n 15 minute (800 g Actiq = 10 mg morfin i.v.). Debutul analgeziei 5 minute, durata efectului 3 ore. Sophidona LP este hidromorfona condiionat n forma de gelul cu liberare prelungit. E de dou ori mai puternic dect morfina. Debutul aciunii 1 or, maximumul 6 ore, durata efectului 12 ore. Durogesic este o form de administrare transcutanat continu a fentanilului n doze de 25-100 g/or. Un patch asigur o analgezie de bun alitate timp de 72 ore. Ionsis este o form medicamentoas original, scoas pe pia n 2008. Molecula activ (fentanilul) este administrat transcutanat prin mecanism iontoforetic la cererea pacientului (apsarea pe buton). Dispozitivul este minuscul (1535 mm), se lipete pe deltoid sau antebra i asigur analgezia timp de 72 ore. Pentru combaterea reaciilor adverse la nivelul tractului gastro-intestinal (constipaia i spasmul oddian), curnd va fi pus pe pia preparatul Adolor (almivopanul, antagonist opioid, ce nu trece bariera hemato-encefalic) i metilnaltrexona. Reaciile adverse. Amintim doar cele mai frecvente reacii adverse, cauzate de analgezicele opioide, ntlnite n cadrul analgeziei postoperatorii: greuri (pn la 40%), vom, constipaie, prurit, mioz, disforie, retenie urinar. Reacii rar ntlnite: colica hepatic (spasm al sfincterului Odii, <3% cazuri), depresie respiratorie (0,1-0,5%). Reaciile adverse sunt indisociabile de efectele farmacologice. Hipercapnia (un PaCO 2 >45 mmHg) este un efect farmacologic comun pentru opioizi, ce apare la doze infraclinice. Un PaCO2 pna la 50 mmHg este ceva normal pentru un pacient care primete
12

morfinomimetice. Hipercapnia nu nseamn depresie respiratorie. De fapt, riscul de depresie respiratorie este minim (<0,5%) n cadrul utilizrii corecte a analgezicelor opioide. Cu toate acestea, luarea msurilor de precauie este obligatorie: administrarea de O 2 pe masc sau ochelari nazali pe toat durata administrrii i.v. a morfinei (sau altui opioid), monitorizarea respiraiei i gradului de sedare a pacientului (Figura 7), disponibilitatea imediat a naloxonei n scop de antagonizare a efectelor (depresie respiratorie, glob vezical, colic hepatic).
R0 Respiraie normal (R10 rpm, Vt>5 mL/kg R1-R2 Respiraie anormal sau FR<10 rpm R3 Respiraie obstructiv, pauze respiratorii sau apnee

Supravegherea de rutin

Evaluai nivelul de sedare

S0-S1 Contiin normal

S2 Somnolen intermediar (pacientul poate fi trezit)

S3 Somnolen profund (pacient trezit cu dificultate)

Supravegherea de rutin

Supraveghere apropiat la fiecare 15 min. Reducei doza bolusului urmtor.

S1 Pacientul se trezete uor

S2-S3 Pacient trezit cu dificultate

Oprii administrarea de morfin sau pompa PCA. Stimulai pacientul. Administrai O2. Administrai naloxon (1 fiol de 0,4 mg i.v.). Chemai ajutor.

Figura 7. Algoritm de monitorizare a analgeziei cu analgezice opioide n postoperatoriu.

De asemenea, n cazul rahianalgeziei cu analgezice opioide (fentanil sau morfin), din cauza riscului de depresie respiratorie tardiv (<0,2%), pacientul va fi monitorizat n secia de reanimare timp de 24 ore postoperator, indiferent dac funciile vitale sunt stabile. Rahianalgezia cu analgezice opioide este indicat, n special, n chirurgia toracic sau cardiac, care sunt foarte dureroase postoperator. Cu toate reaciile adverse menionate mai sus, beneficiul utilizrii analgezicelor opioizide pentru asigurarea analgeziei este indiscutabil mai mare dect inconvenientele. IX. Utilizarea analgezicelor opioide n tratamentul durerii: o problem global Analgezicele opioide reprezint una din clasele de medicamente ce necesit un regim special de securitate, eviden, prescriere i asigurare a trasabilitii. Aceste aspecte sunt reglementate prin convenii internaionale (de ex, Convenia Unic cu privire la medicamentele stupefiante din 1961 cu Amendamentul din 1977, www.incb.org) i cadrele legale naionale. n Republica Moldova, acest regim e reglementat de: Legea Nr. 382-XIV din 06.10.1999 Cu privire la circulatia substantelor narcotice, psihotrope i a precursorilor, Hotrrile de Guvern HG nr. 1088 din 05.10.2004 Cu privire la aprobarea tabelelor i listelor substanelor narcotice, psihotrope i precursorilor acestora, supuse controlului, HG nr. 79 din 23.01.2006 Privind aprobarea Listei substanelor narcotice, psihotrope i a plantelor care conin astfel de substane depistate n trafic ilicit, precum i cantitile acestora, HG nr. 128 06.02.2006 Cu privire la aprobarea Cerinelor tehnice fa de ncperile i obiectivele n care se pstreaz substane narcotice, psihotrope i/sau precursori, HG nr. 216 din 27.02.2006: Privind tranzitul pe teritoriul Republicii Moldova al substanelor narcotice, psihotrope i precursorilor, ordinele Ministerului Sntii (nr. 71 din 03.03.1999, Cu privire la pstrarea, evidena i eliberarea produselor i substantelor stupefiante, toxice si psihotrope + anexe; nr. 434 din 28.11.2007, Cu privire la modul de prescriere si livrare a medicamentelor +anexe) .a. Problema utilizrii insuficiente a analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii este una global. Conform raportului din 2007 a Comitetului International pentru Controlul Drogurilor, n 2006 consumul de analgezice opioide a statelor vest-europene, mpreun cu Canada i SUA a
13

constituit 89% din cel global; 80% din populaia Terrei consum mai puin de 6% de analgezicele opioide, iar n 50 de state ale lumii cetenii nu au niciun acces la aceste preparate. n Republica Moldova, consumul de analgezice opioide a fost de 3234g dintr-un necesar minim estimat de 9500g (de 20 ori mai puin dect media european), cu predilecie pentru asigurarea anesteziei (Figura 8).
160

Media globala, 5.9847 mg

140 120 100 80 60

Austria Canada SUA Danemarca Australia France Norvegia

153,51 61,01 57,88 55,71 52,28 43,45 31,54

Georgia Jamaica Moldova Armenia Kenya Nepal

1,82 1,13 1,09 0,82 0,13 0,035

www.incb.org
40 20 0
154 State ale lumii s

Figura 8. Consumul mondial de analgezice opioide n scopul tratamentului durerii (mg/locuitor/an).

Cauzele unui consum att de deficitar sunt (studiu OMS din 1995, efectuat n 65 state): teama exprimat de guverne n provocarea adiciei i favorizare a narcomaniei (72% state); lipsa instruirii personalului medical i administrativ; legi excesiv de severe i restrictive (59% de state); teama medicilor de sanciuni, dac fac prescripii de analgezice opioide; indisponibilitatea opioizilor (adic, nu se import n ar fie cantitatea necesar, fie formele medicamentoase necesare, n special morfina oral soluie sau comprimate); Costul opioizilor i lipsa de resurse a sistemelor de sntate; Lipsa de politici i recomandri naionale n domeniu. n realitate, fenomenul de adicie fa de analgezicele opioide, care sunt utilizate n scopul combaterii durerii sunt cu totul i cu totul excepionale (1 caz la cteva mii pacieni, n cazul prezenei unor factori de risc preexisteni). Niciun caz de deces nu a fost nregistrat n cadrul utilizrii corecte a analgezicelor opioide n scopul combaterii durerii. Pentru comparare, numai AINS au provocat 16000 de decese n 2004 n Statele Unite. Este foarte important de a face distincie dintre definiiile utilizate n acest sens. Termenul adicie fa de droguri a fost supus la numeroase modificri de-a lungul anilor i nu-i are locul n cadrul utilizrii n scopuri medicale a analgezicelor opioide. Ultima modificare (OMS, 1996) utilizeaz termenul de sindrom de dependen, care este un cluster de fenomene fiziologice, comportamentale i cognitive de intensitate variabil, n care utilizarea unui sau unor medicamente psihoactive ocup o prioritate nalt. Este foarte important de specificat caracterul preocupant, dorit, de a obine i a utiliza drogul i prezena unui comportament de cutare. Pentru stabilirea diagnosticului de sindrom de dependen, este necesar apariia a 3 criterii din lista de mai jos n anul precedent: 1) Dorin puternic de a lua medicamentul (substana); 2) Dificulti n controlul utilizrii; 3) Caracterul nociv, duntor al utilizrii substanei; 4) Ignorarea plcerii i acordarea din ce n ce mai mult timp pentru obinerea substanei; 5) Instalarea fenomenului de toleran; 6) Instalarea fenomenului de sevraj fizic 7) Utilizarea substanei nu conduce la ameliorarea calitii vieii; 8) Utilizatorul neag utilizarea substanei.
14

Pacientul care utilizeaz analgezice opioide n scopul combaterii durerii nu cade sub incidena acestor criterii. Tolerana i dependena fizic sunt consecine normale a tratamentului prelungit cu analgezice opioide i nu este echivalent cu adicia sau sindromul de dependen. Ca urmare a acestor schimbri de mentalitate i politici, att la nivel internaional, ct i la cel naional, un ir de ri i-au ajustat cadrul reglementar, care asigur 2 condiii fundamentale: a) accesibilitatea i disponibilitatea analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii i b) prevenirea abuzului i traficului de substane ( Tabelul 1).
Tabelul 1. Exemple de modificri legislative, care au condus la ameliorarea accesibilitii i disponibilitii analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii Statul Frana Columbia Germania Israel Italia Polonia Romnia Republica Moldova Legea veche (durata i doza maxim n prescripie) 7 zile 10 zile 1 zi 10 zile 8 zile 100 mg pe o reet 3 zile, 3 diagnoze, 60mg/zi, 1 medicament sau form medicamentoas per reet. 7 zile (pentru pacienii cu cancer 14 zile), doar forma injectabil, doza maxim 10 fiole/14 zile, procedur laborioas. Legea nou (durata i doza maxim n prescripie) 28 zile 30 zile Durat nelimitat 30 zile 30 zile 4000 mg pe o reet 30 zile, la discreia medicului, fr doz limit i pn la 3 opioizi (s. forme) per reet. ?

Conform OMS (2006), cheia succesului n managementul durerii este respectarea celor 2 principii (triunghiul OMS): politici naionale pentru un management adecvat al durerii, disponibilitatea i accesibilitatea formelor medicamentoase orale de analgezice opioide, instruirea pacienilor, medicilor i administratorilor. X. Tehnici analgezice particulare, utilizate n combaterea durerii postoperatorii 1. Infiltraia plgii operatorii cu anestezic local n acest scop se utilizeaz ropivacaina, 0,75%, doza maximal admisibil 3 mg/kg. Lidoicaina are utilizare limitat din cauza duratei scurte de aciune i efectelor neurotoxice, iar bupivacaina din cauza potenialului cardiotoxic. Pentru articulaii, pot fi asociate: morfina 1mg, AINS sau corticoizii. La nchiderea plgii, chirurgul infiltreaz plaga cu ropivacain, ce asigur o analgezie timp de 6-8 ore. Necesit, totui, combinare cu analgezia sistemic. Metoda reduce necesarul postoperator de morfin cu 40-60%. Lista nonexhaustiv a siturilor de infiltrare a anestezicelor locale n scop de analgezie postoperatorie este prezentat n Tabelul 2.
Tabelul 2. Lista nonexhaustiv a siturilor de infiltrare a anestezicelor locale infiltrarea dup cura herniei inghinale infiltrare intra-articular dup chirurgia umrului i a genunchiului infiltrarea zonei de chirurgie plastic infiltrare pentru chirurgia proctologic infiltrarea peretelui plgii dup laparotomie, chirurgie ortopedic sau pe tiroid infiltrare intraperitoneal dup intervenii celioscopice infiltrarea trompelor uterine i mezosalpinxului infiltrarea scalpului n neurochirurgie infiltrarea intrapleural n unele indicaii n chirurgi toracic i abdominal

2. Analgezia controlat de pacient (PCA i PCEA) Analgezia autocontrolat de pacient (PCA, patient controlled analgesia) este standardul de aur n managementul durerii. Pompa PCA (Figura 9) permite administrarea automat a dozei prescrise de analgezic prin apsarea unui buton n momentul dorit de pacient, n limitele de securitate, stabilite de medic. Accesul direct la seringa cu morfin este imposibil pentru pacient,
15

la fel i pentru setrile aparatului (e necesar fie o cheie electronic, fie un pin-cod). Exemplu de prescripie PCA: Morfin bolus 2 mg, perioada refractar 7 min, doza maximal pe 4 ore 20 mg. Aparatul afieaz urmtorii parametri: doza total consumat, ultima administrare, raportul doze cerute/doze administrate. O variant a PCA este PCEA, care, prin acelai principiu, administreaz anestezic local n spaiul peridural.

Figura 9. Pompa PCA i pompa elastomeric.

3. Rahianalgezia Rahianalgezia este o metod foarte eficient de control al durerii postoperatorii, n special dup cezarian i chirurgia cardiac. Nu i-a demonstrat utilitatea n interveniile pe abdomen. n chirurgia ortopedic a membrului inferior necesit combinaea cu analgezia perineural. Drept analgezic este utilizat, practic n exclusivitate, morfina. Tehnica este identic unei puncii lombare, cu administrarea unei doze unice de 0,1mg de morfin (1 fiol=10mg 1mL. Fiola se dizolv n 9mL ser fiziologic =1mg/mL; de aici se ia 1 mL de soluie, care se dizolv pn la 10 mL. Din soluia obinut (0,1 mg/mL) se administreaz rahidian 1 mL. Se poate asocia cu 300g clonidin. Difuzia morfinei se face odat cu micarea LCR, ce explic onset-ul tardiv al analgeziei. Din acest motiv, metoda dat de analgezie realizeaz nainte de inducia n anestezie, n sala de operaii. Durata efectului 24 ore (de aici i necesitatea monitorizrii pacientului timp de 24 ore n secia de reanimare din cauza riscului de depresie respiratorie tardiv, care este o complicaie rar). 4. Analgezia peridural Analgezia peridural este o tehnic remarcabil, ns, din pcate, nc puin utilizat. Este, practic, indispensabil n analgezia naterii, n postoperatoriu dup intervenii majore intraabdominale, pe membrele inferioare, n pancreatita acut. Motivul subutilizrii acestei metode este specificul cultural (al personalului medical, n special). Este singura tehnic analgezic care desinestttor reduce complicaiile trombembolice postoperatorii, accelereaz repriza tranzitului intestinal i scurteaz durata de spitalizare. Ropivacaina 2% a substituit, practic, definitiv, celelalte anestezice locale att n realizarea anesteziei, ct i analgeziei peridurale. Adugarea la ropivacain a morfinei, sufentanilului sau fentanilului crete calitatea analgeziei. Utilizarea numai a analgezicelor opioide pe cale peridural nu are niciun interes. Drept adjuvani, mai pot fi utilizate: clonidina (risc de hipotensiune), adrenalina (reduce de 2 ori necesarul de anestezic local pentru aceeai calitate a analgeziei). De exemplu, amestecul de ropivacain 0,1%, fentanil 2g/mL i adrenalin 2g/mL, administrat n perfuzie continu cu o vitez de 5-8 mL/or realizeaz o analgezie remarcabil. Reaciile adverse sunt rare i se manifest n primele 24 ore: prurit (14%), greuri (11%), hipotensiune (3%). 5. Analgezia perineural Utilizat fie n continuarea anesteziei perineurale, fie independent de ea. Siturie de puncie, tehnica realizrii este identic anesteziei perineurale. Deosebirea o face doar concentraia utilizat de anestezic local (ropivacain). Metoda permite deambularea a 90% din pacienii operai peste 24 ore (contra unui maxim de 50% pentru anestezia sistemic cu opioizi).
16

Administrarea continu de anestezic local, inclusiv n condiii de domiciliu este asigurat fie de un perfuzor electric, fie, mai nou, de ctre pompe elastomerice (Figura 9). Pompa elastomeric const dintr-un rezervor elastic, cu un colum de 200mL. O diafragm special asigur o curgere stabil de anestezic local cu viteze cuprinse ntre 5, 7 sau 10 mL/or. Pacientul poate opri/porni desinestttor pompa elastomeric, n funcie de necesiti, prin simpla clampare a tubului. 6. Electroanalgezia (tehnica TENS) Electroanalgezia (stimulare electric nervoas transcutanat, TENS) utilizeaz principiul bruierii impulsului nervos nociceptiv prin emiterea unor impulsuri cu o intensitate, form i frecven prestabilit (Figura 10).

Figura 10. Model de aparat de stimulare electric nervoas transcutanat

Se presupune c interfereaz cu mecanismele porii de control medular i segmentele suprasegmentare de control a traficului nociceptiv. Crete eliberarea opioizilor endogeni. Electrozii se plaseaz n jurul plgii operatorii sau deasupra, respectnd dermatoamele. Se include curentul electric, iar intensitatea lui se crete de ctre pacient pn la apariia senzaiei de furnicturi. Efectul apare n cca 30 min. Eficient la cca 40% de pacieni. Necesit asocierea analgeziei perorale. Tehnica are o rspndire limitat, se aflnc n faz de evaluare.

17