UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

CERCETRI CLINICO-BIOLOGICE I IMUNOHISTOCHIMICE ASUPRA EFICIENEI TERAPIEI CU ANTIBIOTICE N PARODONTITELE MARGINALE CRONICE

~ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT ~

Conductor tiinific: Prof.Univ.Dr. Florica Popescu

Doctorand: Marilena Btiosu

2011

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

CUPRINS

INTRODUCERE.... STADIUL CUNOATERII CAPITOLUL 1. CLASIFICAREA PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE........................................................................................................................ CAPITOLUL 2. ETIOPATOGENIA PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE........................................................................................................................ 2.1. Teoria plcii bacteriene nespecifice.................................................................. 2.2. Teoria plcii bacteriene specifice..................................................................... 2.3. Teoria interaciunii bacterii -organismul gazd............................................... CAPITOLUL 3. FACTORI DE RISC IMPLICAI N EPIDEMIOLOGIA PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE...................................................... 3.1. Prevalena parodontitei marginale cronice....................................................... 3.2. Factori i indicatori de risc n boala parodontal............................................. CAPITOLUL 4. PARTICULARITI CLINICE I DE DIAGNOSTIC N PARODONTITA MARGINAL CRONIC............................................................. 4.1. Aspecte clinice n parodontita marginal cronic................................................ 4.2. Diagnosticul afeciunilor parodontale...... CAPITOLUL 5. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ANTIBACTERIAN AL PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE.................................................... 5.1. Antibiotice cu administrare sistemic................................................................. 5.2. Asocieri de antibiotice utilizate n terapia parodontitelor marginale cronice 5.3. Rezistena la antibiotice a germenilor din placa bacterian.................................. CERCETARE PERSONAL CAPITOLUL 6. STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL PARODONTITEI MARGINALE CRONICE LA LOTUL DE STUDIU................................................. 6.1. Introducere ............................................................................................................. 6.2. Scopul studiului...................................................................................................... 6.3. Material i metod.................................................................................................. 6.4. Rezultate ................................................................................................................ 6.5. Discuii ................................................................................................................... 6.6. Concluzii ................................................................................................................ CAPITOLUL 7. STUDIUL MICROBIOLOGIC ASUPRA COMPONENEI I SENSIBILITII FLOREI BACTERIENE DIN PUNGILE PARODONTALE........................................................................................... 7.1. Introducere ............................................................................................................ 7.2. Scopul studiului...................................................................................................... 7.3. Material i metod.................................................................................................. 7.4. Rezultate ................................................................................................................ 7.5. Discuii .................................................................................................................. 7.6. Concluzii ...............................................................................................................

7 10 10 10 16 22 22 24 28 28 29 36 37 45 46 49 49 49 49 58 70 82 84 84 84 84 86 88 96

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

CAPITOLUL 8. STUDIUL CLINIC I IMUNOHISTOCHIMIC ASUPRA EFICIENEI TERAPIEI SISTEMICE CU ANTIBIOTICE N PARODONTITELE MARGINALE CRONICE ....................................................... 8.1. Introducere ............................................................................................................. 8.2. Scopul studiului...................................................................................................... 8.3. Material i metod.................................................................................................. 8.4. Rezultate ................................................................................................................ 8.5. Discuii .................................................................................................................. 8.6. Concluzii ............................................................................................................... CAPITOLUL 9. CONCLUZII FINALE..................................................................... BIBLIOGRAFIE ...........................................................................................................

97 97 98 98 105 115 123 126 129

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

INTRODUCERE
Parodontita marginal cronic, recunoscut n variate forme clinice sub aspectul leziunilor de baz n stadii precoce sau avansate, apare la aproximativ 90% din populaie, indiferent de vrst i localizarea geografic a comunitilor umane cercetate. Factorul local esenial n apariia bolii parodontale este reprezentat de acumularea de plac bacterian la nivelul suprafeelor radiculare. Acest biofilm bacterian reprezint un ecosistem complex, care conine o mare varietate de microorganisme i produii lor de secreie, se poate calcifica n timp, formnd tartrul dentar. Endotoxinele bacteriene, citotoxinele, dar i alte substane patogene eliberate de la nivelul plcii bacteriene i a tartrului n esuturile gingivale adiacente, declanaz la nivelul acestora un rspuns inflamator, ce are drept rezultat degradarea esuturilor parodontale reprezentate de ligamentul parodontal, osul alveolar i esuturile moi aferente, afectare ce poate merge pn la pierderea dintelui de pe arcad [25, 29]. Dei boala parodontal are o arie local de manifestare se cunosc multiple interferene cu starea general a organismului. Din acest punct de vedere, este necesar s fie privit ca un proces patologic complex, care trebuie abordat numai printr-un pachet de msuri terapeutice medicamentoase i chirurgicale, locale i generale. Dei bacteriile i produii lor sunt principalii factori care iniiaz boala parodontal, meninerea i cronicizarea infeciei cu propagarea sa la nivelul parodoniului profund urmat de resorbie osoas apare ca urmare a unei imuniti individuale viciate care const ntr-o eliberare continu de mediatori ai inflamaiei de ctre celulele organismului gazd [11]. Au fost corelate astfel, cu apariia parodontopatiei marginale niveluri crescute ale mediatorilor inflamaiei n esuturile parodontale i n fluidul anului gingival. n fragmente de esut gingival recoltate de la pacienii cu parodontopatii marginale au fost gsite niveluri crescute de MMP-2, fapt ce sugereaz c aceste enzime joac un rol important n degradarea parodoniului marginal [8, 42]. Activitatea autolitic a acestor endopeptidaze este blocat n mod natural de TIMP-2, sintetizat i eliberat la nivelul esuturilor. n consecin, fazele active succesive observate de-a lungul bolii parodontale (distrucia tisular) sunt rezultatul unui dezechilibru al balanei MMP/TIMP. Astfel, n cursul perioadelor active, cantitatea i activitatea MMP crete, iar concentraia TIMP scade [3, 39]. Din aceste motive, Preshaw i col. au propus un nou concept n terapia parodontal care trebuie s ia n considerare alturi de tratamentul antibacterian al bolii parodontale i metode terapeutice care s moduleze rspunsul organismului [34]. Prezentul studiu efectuat asupra unui numr de 108 pacieni diagnosticai cu parodontit marginal cronic i-a propus investigarea clinic, microbiologic i imunohistochimic a principalelor tipuri de antibiotice administrate n terapia acestei afeciuni. Investigarea acestor parametrii poate influena major tratamentul, cu impact direct asupra prognosticului, favoriznd astfel meninerea dinilor pe arcade o perioad ct mai lung de timp. Principalele obiective specifice ce au fost urmrite sunt urmtoarele: Stabilirea lotului de studiu, a principalilor parametrii folosii i includerea acestora n baza de date; Investigarea aspectelor clinice i a factorilor de risc asociai; Investigarea microbiologic a urmrit: componena florei microbiene din pungile parodontale i sensibilitatea acesteia la principalele antibiotice cu administrare sistemic folosite n terapia parodontitelor marginale cronice; Studiul imunohistochimic al markerilor implicai n debutul i progresia parodontitei marginale dup administrare sistemic de antibiotice; 3

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Stabilirea celor mai semnificative corelaii statistice ntre parametrii clinici i imunohistochimici studiai. Lucrarea conine 157 de pagini i este structurat n dou pri principale (stadiul cunoaterii, ce cuprinde un numr de 41 de pagini mprite n 5 capitole i cercetarea personal, mprit n 3 capitole nsumnd un numr de 91 de pagini). Documentarea s-a fcut pe un numr de 187 de titluri bibliografice de actualitate, dintre care aproximativ 50% publicate n ultimii 5 ani i chiar n 2011.

STADIUL CUNOATERII
Capitolul 1 al lucrrii prezint aspecte legate de clasificarea afeciunilor parodontale, util n vederea unui diagnostic ct mai precis, a unei evaluri a prognosticului, precum i a stabilirii planului de tratament. Astfel toate clasificrile prezentate i propun o apreciere ct mai comprehensiv, fa de factorii etiologici i mecanismele patogenice. Capitolul 2 este consacrat etiopatogeniei parodontitelor marginale cronice. Au fost formulate mai multe teorii cu privire la etiologia bolii parodontale, i anume: teoria plcii dentare nespecifice, teoria plcii dentare specifice i teoria interaciunii bacterii-organism. n acest capitol accentul se pune pe teoria interaciunii bacterii-organism, care conform ultimelor cercetri n domeniu explic cel mai bine etiopatogenia parodontitelor marginale cronice. n subcapitolul 2.3.2., este explicat mecanismul agresiunii bacteriene indirecte, reprezentat de reaciile esuturilor gazd, care sub aciune bacterian, elibereaz factori proinflamatori: PMN, prostaglandine, citokine. n prezena unei infecii bacteriene, polimorfonuclearele (PMN) elibereaz mari cantiti de metaloproteinaze n ncercarea de a anihila patogenii care invadeaz parodoniul. Aceast supraproducie de metaloproteinaze duce le degradarea colagenului, componenta predominant a parodoniului. n concluzie, PMN, care n mod normal au rol n aprarea organismului, pot fi factorul major n degradarea parodoniului [10]. Dei exist bacterii capabile s produc enzime care degradeaz colagenul (Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans), acest tip de colagenaze nu fac parte din familia metaloproteinazelor, iar colagenazele bacteriene nu au un rol important n cascada evenimentelor care duc la degradarea parodontal. Distruciile tisulare sunt de fapt cauzate de colagenazele eliberate de PMN (MMP-8 i MMP-9). Acest rspuns celular destinat iniial aprrii organismului, poate duce la afectare parodontal prin distrucia ligamentului parodontal i rezorbia osului alveolar [43]. Majoritatea metaloproteinazelor sunt secretate sub form de proenzime inactive care trebuie s fie activate pentru a-i exercita funciile; fiind activate n mediul pericelular i extracelular de alte MMP, cum sunt metaloproteinazele de tip membranar, MMP-MT, de ctre plasmin sau diferii compui oxidativi [3]. Ele sunt induse de ctre bacterii ca Fusobacterium nucleatum i Porphyromonas gingivalis [3] i de ctre mediatori ai inflamaiei ca PGE 2, TNF- sau IL-1. IL-1 acioneaz prin intermediul plasminei i plasminogenului. n parodontita marginal cronic nivelul de expresie al metaloproteinazelor (MMP-2, MMP-8, MMP-9) este mai crescut dect ntr-un parodoniu sntos, ele fiind asociate cu distrucii tisulare ireversibile i cu progresia parodontitei. MMP-2 i MMP-9 pot degrada colagenul de tip IV al laminei bazale i alte proteine matriceale cum sunt colagenul de tip V i VII, fibronectina, laminina, elastina. MMP-8 degradeaz colagenul de tip I, II, III, VII i X [15, 16]. MMP-2. Mai este denumit i gelatinaza A. Greutatea molecular a formei inactive este de 72 kDa. Este controlat de TIMP-2 [32]. MMP-2 este secretat n principal de fibroblastele gingivale i cele ale ligamentului parodontal, ca o consecin a unei infecii date de bacteriile parodontale patogene, n parodontita adultului sau n parodontita juvenil,

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

expresia sa fiind indus la nivelul epiteliului sulcular [41]. MMP-2 a fost asociat cu migrarea cheratinocitelor gingivale, ea fiind secretat de epiteliului joncional care coboar spre apical n parodontite [32]. MMP-2 este implicat i n remodelajul matriceal din cursul cicatrizrii [21]. Capitolul 3 este consacrat factorilor de risc implicai n etiologia parodontitelor marginale cronice. O serie de studii de specialitate [14] au considerat ca factori i indicatori de risc n boala parodontal: placa bacterian, vrsta naintat, sarcina, tulburri ale rspunsului imun, tulburri de nutriie, fumatul, stresul, factori genetici, afeciuni generale (diabetul, osteoporoza). Cunoaterea factorilor de risc poate oferi informaii legate de evoluia bolii i reprezint un factor determinant n alegerea unei metode optime de tratament [28], astfel: controlul plcii bacteriene poate fi dificil de realizat pe termen lung pentru unii pacieni, unele rase pot prezenta o sensibilitate crescut fa de infectarea cu anumite specii bacteriene rspunsul gazdei poate constitui un alt factor dificil de controlat terapeutic, fumatul este un factor de risc major n evoluia i severitatea parodontitelor, stresul se consider c ar influena evoluia bolii parodontale, afeciuni generale ca diabetul, bolile cardio-vasculare sau poliartrita reumatoid pot influena evoluia parodontitei marginale cornice sau rspunsul pacientului la tratament. a fost demonstrat existena unei gene ce codific interleukina-1 ca factor de risc n declanarea bolii parodontale [37]. n capitolul 4 sunt prezentate particularitile clinice i de diagnostic din parodontita marginal cronic. Parodontita marginal cronic se manifest prin numeroase simptome clinice, att subiective ct i obiective, care se constat cu ocazia anamnezei i examenului clinic, precum i prin semne depistabile cu ajutorul examenelor complementare. Cunoscut i sub numele de parodontita adultului sau parodontita cronic a adultului, este afeciunea parodontal cu cea mai crescut prevalen. Evoluia ei este n general lent progresiv. Totui, n prezena unor factori locali sau sistemici (diabetul, fumatul, stresul), care pot modifica rspunsul organismului la acumularea de plac, boala poate avea o evoluie mai agresiv [10]. Termenul de parodontit cronic nu semnific faptul c boala nu poate fi controlat prin tratament parodontal i terapie de ntreinere, ci sugereaz mai degrab necesitatea unei faze de meninere regulate, dup ncheierea tratamentului activ; faza de meninere joac un rol primordial n asigurarea sntii parodontale pe termen lung [37]. ns, dei tratate corect, n unele situaii retracia gingival continu; aceste afeciuni au fost catalogate drept refractare. Noua literatur de specialitate consider vechile parodontite refractare ca fiind mai degrab rezultatul incapacitii clinicianului de a surprinde factorii de risc caracteristici, de unde i lipsa de a se adresa terapeutic individualizat afectrii parodontale respective [40]. Diagnosticul afeciunilor parodontale presupune o anamnez riguroas, un examen clinic general i parodontal minuios, investigaii paraclinice generale i locale (n special examen radiologic), precum i stabilirea n final a etiologiei bolii parodontale (local i/sau sistemic). Capitolul 5 este dedicat tratamentului medicamentos antibacterian administrat n parodontita marginal cronic. ndeprtarea plcii bacteriene i detartrajul, metodele tradiionale de tratament ale parodontitelor marginale nu nltur prin ele nsele leziunile septice de tip inflamator i proliferativ ale parodoniului marginal superficial i profund, acestea continundu-i evoluia n absena unui tratament medicamentos antimicrobian i respectiv antiinflamator adecvat [20]. Este greit ideea c, dup debridarea gingival i detartraj, sngerrile gingivale dispar de la sine fr nici un alt tratament. 5

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

n parodontitele marginale cronice profunde cu pungi parodontale adevrate i secreie purulent, aceasta persist i dup eliminarea plcii i ndeprtarea orict de miniioas a tartrului. Tratamentul chirurgical instituit n aceste condiii poate duce la o nsmnare microbian a osului subiacent urmat de instalarea unor complicaii locale sau la distan. n astfel de situaii, numai un tratament medicamentos judicios ales poate opri evoluia microulceraiilor, iar n cazul pungilor parodontale profunde cu secreie purulent reduce sau sisteaz formarea acestora n vedera suprimrii chirurgicale a pungii fr riscul suprainfectrii osului alveolar [14]. De asemenea, se indic un tratament medicamentos antimicrobian ca adjuvant n formele agresive i cele refractare la tratamentul local, precum i n parodontitele marginale care se manifest n cadrul unor afeciuni sistemice. Substanele medicamentoase cu aciune antimicrobian folosite n terapia bolii parodontale sunt reprezentate de: antiseptice, dezinfectani, antibiotice i chimioterapice. Deoarece obiectul de studiu al tezei de doctorat l constituie antibioticele i chimioterapicele utilizate n tratamentul parodontitelor marginale cronice, n capitolul de fa se va face referire la aceti ageni antimicrobieni. Eficiena unui antibiotic n boala parodontal depinde de ndeplinirea a dou condiii eseniale: - s acioneze preferenial asupra structurilor moi i dure ale oaselor parodoniului marginal; - antibioticul trebuie s realizeze la nivelul acestor structuri o concentraie eficient terapeutic. Avnd n vedere invazia bacterian a esuturilor periodontale, antibioticele administrate sistemic trebuie s constituie un adjuvant al tratamentului mecanic local [6]. Terapia bolii parodontale se bazeaz pe natura infecioas a acestei afeciuni. De aceea, ideal ar fi ca microorganismele implicate n etiologia bolii s fie identificate prin examene microbiologice i cu ajutorul antibiogramei s se selecteze cel mai eficient antibiotic, inndu-se cont de sensibilitatea sau rezistena care caracterizeaz fiecare dintre bacteriile implicate n infecie [26, 27]. Dei acest lucru pare simplu, dificultile apar n identificarea bacteriilor specifice implicate n etiologia bolii i deosebirea lor de flora microbian nespecific [10]. Beneficiile clinice ale administrrii sistemice de antibiotice sunt contracarate de posibilele efecte adverse. Printre acestea se numra: reacii alergice sau anafilactice, suprainfectri cu bacterii oportuniste, dezvoltarea rezistenei bacteriene la antibiotice, interaciuni cu alte medicamente, greuri, vrsturi. Vera Maestre consider c antibioticul ideal n tratamentul afeciunilor periodontale ar trebui s aib urmtoarele caracteristici [27]: 1. S fie activ asupra bacteriilor cu potenial patogen (bacteriile anaerobe, inclusiv germenii productori de -lactamaze). 2. De preferat s aib aciune bactericid (pentru a asigura eredicarea bacterian). 3. S aib un profil farmacocinetic favorabil. 4. S fie capabile s ating o concentraie crescut n esuturi. 5. S fie bine tolerate de esuturi i organism. 6. S fie uor de administrat. 7. Numrul de doze necesare s fie redus. 8. S aib puine efecte secundare. Niciunul dintre antibioticele cunoscute nu ndeplinete ns toate aceste condiii. Dei bacteriile orale sunt sensibile la numeroase antibiotice, administrarea unuia singur este insuficient pentru a inhiba toate bacteriile patogene implicate n etiologia unei parodontite marginale cronice [10], fiind tot timpul necesar o asociere de antibiotice pentru a elimina toate microorganismele dintr-o pung parodontal. 6

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

n teza de doctorat au fost prezentate cele mai importante studii efectuate asupra antibioticelor folosite frecvent n tratamentul parodontitelor marginale. Au fost descrii astfel agenii antimicrobieni specifici terapiei n boala parodontal din clasa penicilinelor (Penicilina G, Amoxicilina, Augmentinul, Cefalosporinele), a macrolidelor (Spiramicina, Azitromicina, Clindamicina), tetraciclinelor (Tetraciclina, Minociclina, Doxiciclina), a nitroimidazolilor (Metronidazolul) i a fluorochinolonelor (Ciprofloxacina). Deoarece flora bacterian implicat n etiologia parodontitelor marginale cronice este mixt, administrarea unui singur antibiotic n terapia lor este insuficient. De aceea se indic utilizarea unei asocieri de antibiotice administrate n acelai timp sau seriat [2, 13]. nainte de folosirea antibioticelor, microorganismele parodontale trebuie identificate i sensibilitatea lor la antibiotice trebuie testat. Asocierea antibioticelor administrate pe cale general conduce la efecte sinergice, benefice, cu distrugerea unor specii microbiene i ameliorarea pn la vindecare a bolii parodontale. Rams i Slots (citai de Carranza) au fcut cercetri asupra terapiei sistemice cu metronidazol asociat cu amoxicilin, Augmentin sau ciprofloxacin [10]. Combinaia metronidazol-amoxicilin sau metronidazol-Augmentin a dovedit o bun eradicare a microorganismelor implicate n parodontitele adultului i n formele agresive localizate care nu au rspuns la tratamentul mecanic asociat cu tetraciclina administrat pe cale general. Winkel i colab. [47] au demonstrat c metronidazolul i amoxicilina sunt eficiente clinic n tratamentul parodontitei agresive localizate, dei la 50% din pacienii tratai cu aceast combinaie Actinbacillus actinomycetemcomitans a recidivat la un an dup tratament. Combinaia metronidazol-ciprofloxacin este eficient mpotriva Actinbacillus actinomycetemcomitans. Metronidazolul are ca int bacteriile anaerobe, iar ciprofloxacina acioneaz asupra germenilor facultativ anaerobi. Aceasta este o combinaie puternic mpotriva infeciilor cu flor bacterian mixt. Studiile realizate asupra acestei asocieri de antibiotice n tratamentul formelor refractare de parodontit au indicat o mbuntire a parametrilor clinici [45].

CERCETARE PERSONAL
CAPITOLUL 6 STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL PARODONTITEI MARGINALE CRONICE LA LOTUL DE STUDIU 6.1. Introducere
Diagnosticul parodontal reprezint o evaluare a strii de sntate sau de mbolnavire parodontal. Examenul clinic al pacientului cu parodontit marginal cronic este necesar n stabilirea afectrii parodontale, a stadiului de evoluie i elaborarea unui plan de tratament eficient [4]. Diagnosticul afeciunilor parodontale presupune o anamnez riguroas, un examen clinic general i parodontal minuios, investigaii paraclinice generale i locale (n special

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

examen radiologic), precum i stabilirea n final a etiologiei bolii parodontale (local i/sau sistemic).

6.2. Scopul studiului

Scopul studiului acestui capitol este: 1. de a defini i descrie componentele de baz ale examinrii parodontale complete, subliniind importana lor n tratamentul local si general al pacientului. 2. de a estima iniierea i evolutia formelor de parodontit marginal cronic la o populaie adult cu rolul de a crea o baz de date util n diagnosticul i terapia acestei afeciuni.

6.3. Material i metod

Lotul iniial luat n studiu a fost format din 108 pacieni, ce s-au prezentat n Clinica de Parodontologie din cadrul Facultii de Medicin Dentar a U.M.F. Craiova, precum i din cabinetul propriu. Dup o ampl documentare tiinific ce a permis, pe baza unei revizuiri sistematice a datelor din literatura de specialitate, definirea unor consideraii i principii actuale n ccea ce privete aspectele clinice i paraclinice ale parodontitelor marginale cronice, s-a trecu la selectarea cazurilor ce fac subiectul prezentului studiu, aceste date urmnd s fie nregistrate n baza de date, pentru a fi prelucrate statistic la final. Investigarea a nceput n 2007, i a constat n evaluarea lotului de pacieni, de ambele sexe, cu vrste cuprinse ntre 31 i 67 de ani. Selecia pacienilor s-a fcut n funcie de criteriile clinice i radiologice stabilite n 1999 la International World Workshop pentru Clasificarea afeciunilor parodoniului marginal [18]. Criteriul de includere n lot a fost reprezentat de semne clinice subiective (prurit gingival, tulburri fizionomice, tulburri masticatorii), dar, n special obiective, ce ar putea orienta diagnosticul spre o form de parodontit marginal cronic (sngerri gingivale, mobilitate dentar, prezena pungilor parodontale, retracie gingival, migrri dentare). Criteriile de excludere au vizat: pacieni cu edentaii subtotale bimaxilare, pacieni tarai sau cu afeciuni neuropsihice, pacieni cu alcoolism cronic, paciente cu modificari parodontale datorate unor stri fiziologice (sarcin, menopauz), precum si pacienii care au urmat un tratament cu antibiotice local sau general n ultimele 3 luni. La aceti pacieni s-a investigat pe parcursul a trei ani de studiu iniierea i evoluia afeciunii parodontale cronice precum i eficiena unor tratamente cu antibiotice administrate sistemic. Metodologia examinrii pacientului parodontopat cuprinde trei etape principale: 1. Anamneza n care datele referitoare la mbolnvire sunt relatate de pacient; 2. Examenul clinic obiectiv realizat prin inspecie i palpare, n urma cruia se stabilete un diagnostic de certitudine sau prezumtiv; 3. Examene complementare - care contribuie la precizarea diagnosticului, a alegerii celor mai eficiente msuri profilactice i de tratament. Datele de la fiecare examinare au fost computerizate i updatate ntr-o baz de date. Pentru prelucrarea datelor s-au folosit pachetele software EPI2000, distribuit de OMS, SPSS, specializat n calcule statistice tiinifice, produs de firma SPSS i modulul Data Analysis al programului MICROSOFT EXCEL. Implicaiile etice ale cercetrii Activitile de cercetare s-au derulat n conformitate cu legislaia existent n vigoare, cu respectarea normelor deontologice ale cercetrii. Etapele de observaii clinice s-au desfurat n acord cu LEGEA nr. 46 din 21

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Ianuarie - 2003 privind drepturile pacientului, dup obinerea acordului de participare la cercetarea tiinific. Aceasta presupune acordul pentru a fi fotografiat sau filmat n scop medical i tiinific; pentru recoltarea, pstrarea si folosirea tuturor produselor prelevate n vederea stabilirea diagnosticului sau a tratamentului; ca informaiile privind rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul si datele personale pot fi folosite, de asemenea, n scop medical, didactic si tiinific. Au fost respectate confidenialitatea datelor personale ale pacienilor. Aprobarea pentru studiu a fost oferit Comisia de etic a U.M.F.Craiova. naintea oricrei evaluri (a tuturor investigaiilor) am procedat la obinerea consimmntului n cunotin de cauz, mandatat, informat, motivat, al tuturor pacienilor.

6.4.Rezultate
Studiul clinic a cuprins un numr de 108 cazuri diagnosticate cu parodontit marginal cronic ntre anii 2007-2010 i pentru aceast perioad de timp trendul incidenei a fost ascendent. Din numrul total de 108 pacieni, repartiia dup sex a pacienilor din lot a cuprins un numr de 60 de brbai i 48 de femei (Tabel 1). Sexe Femei Brbai Total Procente Nr. cazuri (%) 48 60 108 44,44 55,56 100.00

Tabel 1. Repartiia pe sexe a pacienilor din lot Cazurile diagnosticate cu parodontit marginal cronic au avut vrsta cuprins ntr-o plaj foarte larg, ntre decadele a IV-a i a VII-a de vrst. Din punct de vedere al repartiiei pe grupe de vrst, 25 cazuri au fost pacieni cu vrsta cuprins ntre 30-39 de ani, 33 de cazuri au fost pacieni cu vrsta cuprins ntre 40-49 de ani, 34 de cazuri au fost pacieni cu vrsta cuprins ntre 50-59 de ani i 16 cazuri au fost pacieni cu vrsta cuprins ntre 60-69 de ani, constatndu-se astfel o inciden maxim n intervalul 40-59 de ani. (Tabel 2). Cel mai tnr pacient diagnosticat cu parodontit marginal cronic a avut 31 de ani, iar cel mai vrstnic 67 ani.

Vrsta (ani) Nr. cazuri Procente (%)

30-39 25 23,15

40-49 33 30,56

50-59 34 31,48

60-69 16 14,81

Tabel 2. Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor din lot La distribuirea cazurilor clinice pe sexe i grupe de vrst, se observ c n intervalul de vrst cu incidena cea mai mare a afeciunii, procentul mai mare este reprezentat de pacienii de sex masculin (Tabel 3). 9

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Vrsta (ani) 31-39 40-49 50-59 60-67

Nr. cazuri Femei Brbai 12 13 15 18 14 20 7 9

Procente (%) Femei Brbai 25,00 21,67 31,25 30,00 29,17 33,33 14,58 15,00

Tabel 3. Repartiia pe sexe i pe grupe de vrst a pacienilor din lot Din lotul de 108 pacieni, 75 au provenit din mediul urban i 33 au provenit din mediul rural. Procentul majoritar al pacienilor provenii din mediul urban se datoreaz adresabilitii reduse la medic a pacienilor cu parodontit marginal cronic provenii din mediul rural (Tabel 4).

Mediul de provenien Nr. cazuri Procente (%)

Urban 75 69,44

Rural 33 30,56

Tabel 4. Repartiia pacienilor din lot n funcie de mediul de provenien n ceea ce privete analiza simptomatologiei, n 35,11% din cazuri sngerarea gingival a fost principalul simptom pentru care s-au prezentat la medic. Alte acuze au fost reprezentate n ordinea frecvenei de prurit i/sau dureri la nivel gingival (29), mobilitate dentar (23), tulburri masticatorii (11), tulburri fizionomice (7). Tulburrile fizionomice au predominat n perioada de vrst 30-49 de ani, la pacienii de sex feminin, datorate mai ales retraciei gingivale prezente la unul sau mai muli dini. Durerea a fost acuzat de 27,78% dintre pacieni, fiind prezent mai ales dimineaa, de intensitate medie, nsoit frecvent de o uoar senzaie de egresiune dentar. Antecedentele personale patologice au urmrit identificarea unor posibili factori de risc ai parodontitelor marginale cronice. Analiza cazurilor luate n studiu a indicat un numr 26 de pacieni la care alturi de afectarea parodontal a fost asociat o afeciune sistemic, dintre acetia 14 prezentau afeciuni cardio-vasculare (3 cu infarct de miocard n antecedente i 11 cu hipertensiune arterial), 9 pacieni cu diabet zaharat i 3 cu poliartrit reumatoid. Din punctul de vedere al factorilor de risc la care au fost expui pacienii, 31 dintre ei sunt fumtori, 24 au fumat n antecedente i 53 sunt nefumtori (Tabel 5).

10

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Lot Nr. cazuri Procente (%)

Fumtor curent 31 28,70

Fumtor n antecedente 24 22,22

Nefumtor 53 49,07

Tabel 5. Repartiia pacienilor din lot n funcie de obiceiul vicios al fumatului Din punctul de vedere al gradului de igien oral, datele statistice indic la lotul studiat o medie a indicelui de plac de 37.8013.13, cu o valoare maxim foarte ridicat de 67.30 % i o medie a indicelui de tartru de 34.8412.63 i aici valoarea maxim fiind de 61.95%. Ambele valori maxime au fost nregistrate la pacieni din mediul rural. Parametrul Vrsta (ani) Indicele de plac (%) Indicele de tartru(%) Indicele de sngerare(%) Indicele gingival Valoarea Valoarea Media Deviaia Coeficientul minim maxim standard de variaie (%) 31.00 67.00 49.11 9.99 20.26 8.70 67.30 37.80 13.13 34.58 8.05 30.01 1.02 61.95 89.11 2.86 34.84 60.15 1.98 12.63 14.67 0.51 36.08 24.28 25.80

Tabel 6. Parametrii clinici ai lotului de studiu La calculul indiciilor clinici am constatat valori crescute. Astfel, la indicele de sngerare media a fost de 60,15 14,67, cu o valoare maxim foarte ridicat 89,11% prezent la pacientul cu indicele de plac cel mai ridicat. Indicele gingival a avut o medie de 1,98 0,51, cu o valoare maxim de 2,86, foarte apropiat de pragul maxim de 3 (Tabelul 6). De asemenea, indicele de prezen a pungilor parodontale a fost ridicat, acestea fiind prezente ntr-un procent de 65,80%, cele mai multe avnd o profunzime de 4-6 mm. Au fost prezente i pungi profunde, cu adncimi mai mari de 8 mm i cu prezena exudatului purulent, dar numai n 11,01% din cazuri. n privina examenului radiologic, tuturor pacienilor li s-au efectuat ortopantomografii pentru a stabili gradul de afectare osoas, fapt ce apermis stabilirea formei de parodontit marginal. La analiza acestora, am constatat att prezena de leziuni incipiente, dar i leziuni orizontale, leziuni verticale i leziuni mixte (Tabelul 7). Leziunile incipiente au fost ntr-un procent sczut, de 8,33% la grupa de vrst 30-39 de ani, iar leziunile mixte au predominat ntr-un procent de 58.33%.

11

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Tipul de leziune a osului alveolar Nr. cazuri Procent (%)

Leziuni incipiente

Leziuni orizontale

Leziuni verticale

Leziuni mixte

Total

9 8.33

24 22.22

12 11.11

63 58.33

108 100

Tabel 7. Repartiia pacienilor n funcie de tipul leziunii de la nivelul osului alveolar observat radiologic Din analiza parametrilor clinici i a aspectelor radiologice pentru fiecare pacient am diagnosticat forma de parodontit marginal cronic, astfel 41 de pacieni au prezentat o form superficial, iar la 67 din cazuri am ntlnit forma profund.

6.5.Discuii
Din numrul total de 108 pacieni, repartiia dup sex a pacienilor din lot a cuprins un numr de 60 de brbai i 48 de femei. Din punctul de vedere al asocierii parodontitei marginale cronice cu sexul persoanelor examinate am putut observa c starea de sntate parodontal este mai frecvent la femei dect la brbai, situaie constatat i n urma altor studii efectuate n ara noastr [14]. Acest fapt se explic n general prin interesul constant mai crescut pentru igien i fizionomie, la sexul feminin. Cu toate acestea, cercetrile realizate de Axelsson i col. n formele profunde distructive de boala parodontal, pe loturi mari de subieci au artat c este caracteristic frecvena aproape egal a bolii n raport cu sexul [5]. n ceea ce privete distribuia leziunilor pe grupe de vrst, pacienii diagnosticai cu parodontit marginal cronic au avut vrsta cuprins ntr-o plaj foarte larg, ntre decadele a IV-a i a VII-a de vrst, incidena maxim aparinnd intervalului 40-59, cel mai tnr pacient diagnosticat a avut 31 de ani, iar cel mai vrstnic 67 ani. Studii clinice efectuate de Brown i Gjermo, citai de Carranza, asupra asocierii bolilor parodoniului marginal cu vrsta, au apreciat c 15% din persoanele cu vrsta cuprins ntre 31 i 50 de ani i 30% dintre cei peste 50 de ani prezint forme severe de parodontit marginal cronic [10]. Lakhssassi i Sixou menioneaz n studiul lor c 20% din populaia Franei cu vrsta cuprins ntre 35 i 65 de ani este afectat de parodontita marginal cronic [45]. n S.U.A. prevalena acestei afeciuni este mai ridicat la indivizii de sex masculin, persoanele adulte prezentnd ntr-un procent de 22% forma superficial de parodontit, iar 13% forme severe [1]. La aduli este prezent toat gama de mbolnviri parodontale, fiind astfel perioada de via n care se dezvolt parodontita marginal cronic profund cu caracter localizat, dar i forme cu evoluie progresiv la un numr crescut de dini, cu tendina de generalizare la aduli pn la 40 de ani. n cazul unei agresiuni microbiene accentuate, parodontita marginal cronic profund progresiv are o evoluie rapid, fulminant cu caracter agresiv, rapid progresiv. Dup vrsta de 50 de ani, la adult apare mai frecvent forma de mbolnvire de tip inflamator relativ redus, pe fondul unei distrofii a parodoniului marginal: o parodontit distrofic, n care semnele de inflamaie lent coexist cu fenomenele degenerative ale gingiei, desmodoniului i ale osului alveolar (parodontopatia marginal cronic mixt).

12

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Cercetri relativ recente au sugerat faptul c vrsta poate predispune, prin ea nsi la afectare parodontal prin deficienele imunitare aprute de-a lungul vieii [12, 31, 37]. n aceste studii s-a menionat, n general, afectarea rspunsului proliferativ i a funciilor macrofagelor i fibroblastelor la persoanele n vrst. Analiza distribuiei parodontitelor marginale cronice pe medii de provenien au indicat o inciden mai mare la pacienii din mediul urban, dar aceasta se poate datora adresabilitii mai mari la medic a persoanelor cu aceast afeciune provenind din mediul urban . Ca rspuns la prezena cronic a plcii bacteriene, apare un infiltrat imun-inflamator ce are drept rezultat distrucii ale componentelor structurale parodontale, urmate de apariia simptomatologiei clinice de parodontit marginal cronic. Astfel primul simptom al inflamaiei gingivale este sngerarea care iniial este provocat, iar odat cu evoluie bolii poate apare i spontan [33]. i n studiul de fa principala acuz a pacienilor (ntr-un procent de 35,19%) au constituit-o sngerrile gingivale provocate de masticaie i periaj sau cele spontane. De asemenea, indicele de sngerare n cadrul lotului a avut o medie de 60,15 14,67, cu o valoare maxim foarte ridicat 89,11% prezent la pacientul cu indicele de plac cel mai ridicat. Analiznd cazurile luate n studiu n funcie de obiceiul vicios al fumatului am constatat c procentele pacienilor fumtori n mod curent (28,70%) sau n antecedente (22,22%) nsumate au o valoare mai mare dect la pacienii nefumtori, chiar dac diferena nu este foarte mare (50,92% fa de 49,07%) . Fumatul este considerat un factor de risc major n boala parodontal, care influeneaz prevalena, evoluia i severitatea acestei afeciuni. Mai mult, fumatul poate influena rezultatul clinic al terapiei parodontale chirurgicale i nechirurgicale, precum i succesul pe termen lung n cazul aplicrii unui implant, prin ntrzierea sau mpiedicarea vindecrii [22]. Carranza susine c 41,9% din cazurile cu parodontit au fost asociate cu fumatul, considernd c este foarte important s se cunoasc impactul pe care acesta l poate avea asupra debutului, evoluiei i managementului acestei boli la pacienii fumtori [23].

CAPITOLUL 7 STUDIUL MICROBIOLOGIC ASUPRA COMPONENEI I SENSIBILITII FLOREI MICROBIENE DIN PUNGILE PARODONTALE N PARODONTITELE MARGINALE CRONICE 7.1.Introducere
Parodontita marginal este o afeciune inflamatorie cronic cauzat de germenii patogeni ai plcii bacteriene dentare. Microbiota patogen parodontal este reprezentat de un complex de microorganisme, multe dintre ele fiind nc dificil sau imposibil de izolat n laborator [30]. n prezent, se pare c numeroase specii ntlnite n numr redus ntr-un parodoniu sntos, sub influena unor factori de mediu locali sau sistemici funcioneaz ca patogeni parodontali. De asemenea, natura cronic a bolii parodontale, complic i ea cercetarea asupra bacteriilor patogene [38]. Terapia parodontitei marginale cronice se bazeaz pe natura infecioas a acestei afeciuni. De aceea, ideal ar fi ca microorganismele implicate n etiologia bolii s fie identificate prin examene microbiologice i cu ajutorul antibiogramei s se selecteze cel mai

13

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

eficient antibiotic, inndu-se cont de sensibilitatea sau rezistena care caracterizeaz fiecare dintre bacteriile implicate n infecie [27].

7.2.Scopul studiului
Evidenierea diversitii florei de la nivelul plcii bacteriene subgingivale i a sensibilitii acesteia fa de cele mai folosite antibiotice, fapt ce influeneaz alegerea terapiei sistemice cu antibiotice n parodontita marginal cronic.

7.3. Material i metod

Pentru realizarea acestui studiu am recoltat produse patologice de la nivelul pungilor parodontale profunde cu adncime mai mare de 6 mm, la un numr de 82 de pacieni. Fiecare dinte de la nivelul cruia s-a facut recoltarea a fost uscat cu sparayul de aer de la unitul dentar i izolat de saliv folosind rulouri de vat sterile. Recoltarea s-a realizat prin plasarea unui con de hrtie steril n punga parodontal i meninut aici aproximativ 10 secunde pentru absorbia produsului patologic de la acest nivel. Conul de hrtie se terge pe o lam de sticl steril, ntinznd un strat subire de produs patologic. Apoi se las s se usuce ntr-un loc ferit de praf, la temperatura camerei. Am efectuat dou tipuri de coloraii: coloraia Gram i coloraia May Grnwald Giemsa. Pentru a calcula i compara media cmpurilor pentru ambele tipuri de coloraii am folosit testul statistic Kruskal-Wallis. Deoarece examinarea frotiurilor Gram a atestat cel puin o bacterie/cmp, am optat pentru amtibiograma prin metoda difuzimetric direct; aceast metod permind testarea mai multor antibiotice pe aceeai flor. Recoltarea puroiului din pungile parodontale s-a realizat cu tampoane de vat sterile. Dup izolarea dintelui de la nivelul cruia s-a fcut recoltarea cu rulouri de vat sterile, s-a ndeprtat saliva i placa bacterian supragingival, exercitndu-se apoi o presiune la nivelul versantului vestibular gingival dinspre anul vestibular spre marginea gingival liber, pentru exprimarea coleciei purulente. ncrcarea tamponului s-a realizat prin rotirea acestuia pe suprafaa dentar la nivelul coletului. nsmnarea s-a realizat cu tamponul "n pnz" pe suprafaa mediului de cultur cu geloz-snge turnat n plci Petri n strat uniform de 3-4 milimetri. Pentru antibiogram au fost folosite un numr de ase antibiotice standardizate strict sub form de microcomprimate discuri de hrtie de filtru impregnate; fiecare comprimat disc avnd diametrul de 6 milimetri i simbolul antibioticului notat.

7.4. Rezultate
n urma studiului s-a constatat att n coloraia Gram, ct i n coloraia MayGrnwald-Giemsa prezena unei flore mixte aerob-anaerob. n coloraia May-GrnwaldGiemsa am ntlnit i diferenieri ale celulelor inflamatorii n polimorfonucleare, macrofage i limfocite. La testul Kruskal-Wallis rezultatul a indicat diferene semnificative ntre mediile cmpurilor att pentru coloraia Gram, ct i pentru coloraia May-Grnwald-Giemsa, valoarea lui p fiind mai mic de 0.001 (p=0.00011). Am constatat c indiferent de coloraia folosit au predominat bacilii gram negativi cu o medie de 3.56, urmai de bacilii gram pozitivi i spirochete, iar cel mai puin reprezentai au fost cocii gram negativi, avnd o medie de 0.39. Rezultatul testului statistic Chi ptrat pe care l-am folosit pentru calculul sensibilitii la antibiotice a pacienilor din lot indic o diferen nalt semnificativ ntre distribuiile tipurilor de sensibilitate, p fiind mai mic de 0.001 (p= 0.000238).

14

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Am constatat astfel c rezistena cea mai mare a fost prezent la tetraciclin i eritromicin cu un procent de 31.71% i respectiv 28.05%. La polul opus, cea mai mare sensibilitate a fost ntlnit la clindamicin urmat de metronidazol cu un procent de 81,71%, respectiv 73,17% (Tabelul 8). Antibioticul Amoxicilina Eritromicina Metronidazol Spiramicina Tetraciclina Clindamicina Rezistent 24.39% 28.05% 17.07% 19.51% 31.71% 10.98% Sensibilitate intermediar 21.95% 6.10% 9.76% 9.76% 3.66% 7.32% Sensibil 53.66% 65.85% 73.17% 70.73% 64.63% 81.71%

Tabelul 8. Rezultatele antibiogramei

7.5. Discuii
Parodontita marginal cronic este rezultatul aciunii unei flore microbiene mixte, n special al unui grup specific de bacterii anaerobe gram negative, care stau la originea distruciilor parodontale ce includ att pierderi ale ataamentului epitelial al ligamentelor parodontale, ct i resorbii de diferite grade ale osului alveolar. Evoluia parodontitei marginale depinde de virulena bacteriilor implicate, dar i de rspunsul imuno-inflamator al organismului [17]. Compoziia plcii bacteriene subgingivale n parodontitele marginale cronice este diferit n funcie de stadiul de evoluie al bolii, dar depinde i de gradul de sntate parodontal [38]. Pe msur ce afeciunea evolueaz ctre forme severe, procentul de bacterii gram pozitiv cum sunt streptococii i actinomicetele scade, n timp ce numrul bacteriilor gram negativ crete, n special bacilii gram negativ. Acest fapt a fost evideniat i de rezultatele studiului prezent, cel mai mare procent fiind reprezentat de bacilii gram negativ, cu o medie a cmpurilor de 3,56 i respectiv 4,17 n funcie de cele dou coloraii folosite. Rezultatele studiilor asupra componenei florei microbiene explic de ce rspunsul pacientului cu parodontit marginal cronic la tratamentul clasic prin detartraj i netezirea rdcinii este nefavorabil, chiar dac pe termen scurt acesta pare s dea rezultate. Bodet consider c noile strategii terapeutice trebuie s aib n vedere, pe lng ndeprtarea eficient a plcii bacteriene subgingivale, o neutralizare a virulenei bacteriilor patogene, dar i o modulare a rspunsului organismului la atacul bacterian survenit n aceast afeciune [7]. Cele mai utilizate antibiotice n parodontita marginal cronic ca adjuvant al terapiei mecanice sunt reprezentate de amoxicilin, metronidazol, clindamicin, tetraciclin i clindamicina. Rezultate ale unor studii relativ recente indic faptul c unele dintre efectele terapeutice ale acestora se datoreaz n bun parte altor proprieti dect cele antimicrobiene, i anume unei aciuni antiinflamatoare, independent de activitatea antibacterian [9, 19].

15

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Studii recente au indicat o rezisten relativ crescut a microorganismelor implicate n parodontitele marginale cronice la unele dintre cele mai utilizate antibiotice n terapia acestora. Astfel Rams i col.(2011) au aratat printr-un studiu in vitro c administrate separat spiramicina, amoxicilina sau metronidazolul pot avea o eficien redus. Ei au gsit c 48,7% din pacienii cu parodontit marginal cronic sever prezint rezisten la administrarea de spiramicin, 62,2% din subieci au prezentat rezisten la amoxicilin, iar 27% au fost rezisteni la metronidazol [35]. Toate aceste observaii au fost fcute n cazul testelor realizate asupra aciunii unui singur antibiotic mpotriva germenilor patogeni. Rezultatele obinute n studiul de fa indic i ele o rezisten relativ crescut la antibioticele cel mai frecvent administrate n parodontita marginal cronic. Asfel n cadrul lotului studiat am remarcat o rezisten crescut la tetraciclin, eritromicin i amoxicilin. Cea mai redus rezisten fiind prezent fa de clindamicin i metronidazol, cu un procent de 10.98%, respectiv 17.07%.

CAPITOLUL 8 STUDIUL CLINIC I IMUNOHISTOCHIMIC ASUPRA EFICIENEI TERAPIEI SISTEMICE CU ANTIBIOTICE N PARODONTITELE MARGINALE CRONICE 8.1. Introducere
Microorganismele biofilmului subgingival sunt acceptate ca jucnd un rol crucial n etiologia parodontitelor marginale cronice prin inducerea unei inflamaii cronice, proces ce conduce la apariia unor distrucii parodontele progresive [44, 49]. Studii de specialitate recente consider ns c boala parodontal este doar iniiat de aciunea plcii bacteriene, modificrile ce au loc la nivel parodontal fiind rezultatul unei interaciuni dintre bacterii i organismul gazd Astfel, se pare c expresia clinic a afeciunii depinde de modul particular al organismului de a rspunde prin mecanismele de aprare la virulana bacterian [33]. Corelaiile dintre degradarea tisular i rolul citokinelor proinflamatorii prin efectul pe care acestea l exercit asupra exprimrii metaloproteinazelor sau a balanei dintre acestea au fost intens investigate n boala parodontal [24]. Datele din literatur care se refer la modul n care efectele biologice asupra remanierii parodontale ale acestor molecule sunt influenate de tratamentul cu antibiotice sunt sporadice i uneori contradictorii [36, 46, 48], dar rareori n legtur cu administrarea sistemic de antibiotice.

8.2. Scopul studiului

Scopul studiului nostru a fost de investigare a influenei principalelor antibiotice folosite n tratamentul sistemic al parodontitelor marginale cronice (amoxicilina, metronidazolul, spiramicina) asupra expresiei TGF-1 precum i asupra echilibrului dintre MMP-2 i TIMP2, principalii bioefectori ai remanierii matricei extracelulare din esutul gingival. De asemenea, am urmrit i o asociere a remanierii matriceale cu rezultatele clinice obinute. O comparaie a indicilor clinici cu modificrile imunohistochimice poate ajuta la o mai bun nelegere a evoluiei sub tratamentul cu antibiotice a procesului inflamator din parodontita marginal cronic.

16

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

8.3. Material i metod

Studiul a fost efectuat pe un lot de 82 de pacieni cu vrste cuprinse ntre 31 i 67 de ani, de ambele sexe, diagnosticai cu parodontit marginal cronic n Clinica de Parodontologie a Facultii de Medicin dentar, U.M.F. Craiova selectai din lotul iniial. Criteriile de excludere din studiu au fost reprezentate de: tratamente cu antibiotice n ultimele 6 luni, prezena unor imunodeficiene congenitale sau dobndite, afeciuni sistemice care pot afecta parodoniul marginal (diabetul zaharat, afeciuni cardio-vasculare). Studiul a fost aprobat de Comisia de etic a U.M.F.Craiova. naintea oricrei evaluri i recoltri am procedat la obinerea consimmntului n cunotin de cauz, mandatat, informat, motivat, al tuturor pacienilor. Pacienii au fost mparii n trei loturi: - lotul martor format din pacieni crora li s-a efectuat detartraj manual i/sau cu ultrasunete, fr administrare de antibiotice (n = 10), - lotul I (n = 36) a fost reprezentat de pacieni crora li s-a realizat detartraj manual i/sau cu ultrasunete, urmat de administrare de amoxicilin i metronidazol n asociere (amoxicilin capsule de 500 mg de 3 ori /zi i metronidazol comprimate de 250 mg de 3 ori /zi timp de 7 zile), - lotul II (n = 36) cuprinde pacieni tratai cu spiramicin i metronidazol (spiramicin comprimate de 500 mg de trei ori /zi i metronidazol comprimate de 250 mg de 3 ori /zi timp de 7 zile) dup realizarea detartrajului. nainte de nceperea tratamentului i la finalul administrrii de antibiotice au fost nregistrai pentru fiecare pacient indicii clinici reprezentai de indicele de sngerare i indicele gingival, datele obinute fiind nregistrate ntr-o baz electronic de date. Pentru prelucrarea datelor s-au folosit pachetele software EPI2000, distribuit de OMS, SPSS, specializat n calcule statistice tiinifice, produs de firma SPSS i modulul Data Analysis al programului MICROSOFT EXCEL 2003, mpreun cu suita XLSTAT pentru MS Excel. Pentru testele imunohistochimice, nainte de tratament i la 7 zile de la nceperea tratamentului au fost recoltate fragmente de esut gingival de la nivelul pungilor parodontale cu adncime mai mare de 6 mm. Recoltarea s-a efectuat fie dup extracie de la nivelul alveolei dinilor ce prezentau pungi parodontale profunde i mobiliti de gradul III, fie n timpul interveniilor chirurgicale parodontale. S-au folosit urmtorii anticorpi primari: TGF-1, MMP-2 i TIMP-2. Pentru MMP-2 i TIMP-2 s-a folosit punte biotinilat n diluie de 1:100 urmat de incubarea cu complexul ABC (Avidin-Biotin), iar pentru TGF-1 incubarea s-a fcut cu EnVision (Dako), sistem de vizualizare pentru reacia anticorpilor primari anti-human de la oarece i iepure. Cromogenul a fost reprezentat de diaminobenzidin (DAB), care a imprimat o coloraie brun marcajelor. Toate splrile s-au fcut cu tampon fosfat salin (PBS). Contrastarea s-a fcut cu Hematoxilin Mazer, iar montarea cu Eukit. Principalele etape ale protocolului imunohistochimic au fost: Deparafinarea i hidratarea seciunilor, Recuperarea antigenic, Blocarea peroxidazei endogene i a semnalului nespecific, Incubarea cu anticorpul primar, Incubarea cu anticorpul secundar, Developarea cu DAB. Interpretarea reaciilor imunohistochimice a vizat n primul rnd evidenierea cromogenului la nivelul intelor antigenice.

17

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

8.4. Rezultate
Efectund pentru fiecare pacient diferena ntre valoarea iniial i final pentru indicele de sngerare am obinut valoarea cu ct s-a mbuntit starea pacientului dup tratament. Comparnd mediile pe fiecare lot pentru aceste ameliorri am obinut la testul Kruskall-Wallis o valoare a lui p egal cu 0.151, mai mare dect pragul maxim de semnificaie, 0.05, ceea ce indic o lips a unei diferene semnificative a ameliorrii ntre cele trei loturi, dei numeric lotul martor are o mbuntire mult mai mic dect loturile la care s-a folosit i tratament cu antibiotice. La testul Kruskal-Wallis, am obinut o valoare a lui p egal cu 0.804, mai mare dect pragul maxim de semnificaie, 0.05. n concluzie, nu putem afirma c exist o diferen semnificativ statistic ntre mediile valorilor indicelui gingival iniial ntre cele trei loturi. Indicele gingival la o sptmn (media) 0.520 0.266 0.253

Indicele gingival Lot martor Lot I (A+M) Lot II (S+M)

Deviaia standard 0.189 0.219 0.227

Valoare p (test Kruskal-Wallis ) 0.006 0.006 0.006

Tabelul 9. Valorile medii ale indicelui gingival dup o sptmn de tratament Calculnd indicele gingival la o sptmn pentru cele trei loturi, la testul KruskalWallis, am obinut o valoare a lui p egal cu 0.006, mai mic dect pragul de semnificaie de 0.01, ceea ce nseamn c cele 3 medii difer semnificativ din punct de vedere statistic (p<0.01 - ncredere 99%). (Tabelul 9) Deviaia standard 0.340 0.445 0.366 0.281

Variabila Diferena indice gingival Lot martor Lot I (A+M) Lot II (S+M)

Media 1.715 1.615 1.745 1.713

C.V. (%) 19.83% 27.54% 20.98% 16.43%

Tabelul 10. Diferena ntre indicele gingival calculat iniial i dup o sptmn de tratament cu antibiotice pentru cele trei loturi

18

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Comparnd mediile pe fiecare lot pentru indicele gingival nainte i dup o sptmn de tratament am obinut la testul Kruskall-Wallis o valoare a lui p egal cu 0.546, mai mare dect pragul maxim de semnificaie, 0.05, ceea ce indic o lips a unei diferene semnificative a ameliorrii ntre cele trei loturi, dei numeric lotul martor are o mbuntire mai mic dect loturile la care s-a folosit i tratament cu antibiotice (Tabelul 10). Aspectele histologice remarcate pe cazurile studiate au variat n raport cu prezena sau nu a tratamentului antibiotic, n sensul apariiei unui masiv infiltrat inflamator n fibromucoasa gingival anterior instituirii tratamentului. n unele cazuri s-a constatat de asemenea i dezvoltarea unei discrete fibroze care afecta n special chorionul papilar (Figura 1).

Figura 1. Fibromucoas gingival prelevat de la un caz de parodontit marginal cronic naintea instituirii tratamentului cu antibiotice. Se remarc arii extinse de infiltrat inflamator i prezena unor discrete benzi de fibroz. Col. H-E (Ob x 10) n ceea ce privete MMP-2, la pacienii cu parodontit marginal cronic fr tratament cu antibiotice s-a constatat o intens reacie pozitiv n epiteliu.

Figura 2. Pozitivitate difuz pentru MMP-2 n lamina propria (Ob40).

19

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

n cazul pacienilor tratai cu amoxicilin i metronidazol pozitivitatea este prezent la nivelul laminei propria (Figura 2), dar am ntlnit i o pozitivitate difuz n epiteliu, mai accentuat la nivelul stratului bazal. Reaciile imunohistochimice efectuate pentru TIMP-2 evideniaz prezena acestuia n keratinocitele din stratul bazal i spinos, precum i n esutul conjunctiv la interfaa cu epiteliul la pacienii care au primit tratament cu amoxicilin i metronidazol (Figura 3).

Figura 3. Pozitivitate pentru TIMP-2 n keratinocitele din stratul bazal i spinos i n esutul conjunctiv la interfaa cu epiteliul (Ob20).

8.5. Discuii
Tratamentul standard n boala parodontal const n ndeprtarea biofilmului bacterian de pe suprafaa dentar prin detartraj urmat de netezirea rdcinii [33]. Numeroase studii au artat c la pacienii tratai astfel s-au mbuntait semnele clinice i s-a redus cantitativ flora microbian implicat n etiopatogenia acestei afeciuni. Studiul de fa confirm i el rezultatele acestor cercetri. Asfel, n urma tratamentului standard folosit la lotul martor s-au mbuntit vizibil rezultatele clinice, fapt dovedit prin reducerea postterapeutic a valorilor indicilor clinici. n fragmente de esut gingival recoltate de la pacienii cu parodontopatii marginale au fost gsite niveluri crescute de MMP-2, fapt ce sugereaz c aceste enzime joac un rol important n degradarea parodoniului marginal [8, 42]. Activitatea autolitic a acestor endopeptidaze este blocat n mod natural de TIMP-2, sintetizat i eliberat la nivelul esuturilor. n consecin, fazele active succesive observate de-a lungul bolii parodontale (distrucia tisular) sunt rezultatul unui dezechilibru al balanei MMP/TIMP. Astfel, n cursul perioadelor active, cantitatea i activitatea MMP crete, iar concentraia TIMP scade [3, 39]. Aa se explic de ce, dei la lotul martor am observat o mbuntire a parametrilor clinici dup efectuarea detartrajului, activitatea MMP-2 a fost crescut, fapt explicat printr-o intens reacie pozitiv n epiteliu. Paradoxal, rspunsul inflamator, care ar trebui s aib un rol de aprare al organismului, n parodontita marginal cronic este responsabil de majoritatea leziunilor ce apar att la nivelul esuturilor moi ct i dure periodontale. Din aceste motive, Preshaw i col. au propus un nou concept n terapia parodontal care trebuie s ia n considerare alturi de

20

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

tratamentul antibacterian al bolii parodontale i metode terapeutice care s moduleze rspunsul organismului [34]. Rezultatele noastre sunt n concordan cu cele obinute de autorii citai, n sensul c nu doar administrarea antiboticelelor determin modificri de exprimare ale citokinei proinflamatorii TGF 1 dar mai ales asocierea dintre acestea. Astfel am constatat o diminuare a exprimrii sale n situaia asocierii metronidazol cu amoxicilin sau cu spiramicin. n acest din urm caz aspectul imunohistochimic era mai apropiat de cel observat la pacienii tratai convenional. Reducerea exprimrii TGF1 n anumite asocieri antibiotice poate fi considerat ca o consecin pozitiv prin reducerea efectului su antiinflamator. Reaciile imunohistochimice efectuate pe loturile considerate permit o interpretare a efectelelor antibioticelor asupra exprimrii i balanei factoriilor care determin turnoverul esutului conjunctiv (MMP/TIMP) n raport cu asocierea de antibiotice considerat. Astfel n tratamentul cu amoxicilin i metronidazol exprimarea MMP este localizat n special la nivelul laminei propria, n celulele rezidente, dar nu i n cele libere. Reacia este absent n epiteliu, care prezint pozitivitate la pacienii crora nu li s-au prescris antibiotice. Acest fapt poate fi interpretat ca o revenire la exprimarea normal a MMP n urma tratamentului, dar i ca un rspuns paracrin la sinteza de TGF1 din esut. De asemenea, rezultatele reaciilor imunohistochimice au fost n strns legtur cu cele clinice, exprimate prin indicii de sngerare, respectiv gingival calculai. n ceea ce privete efectele asupra mediatorilor inflamaiei n cazul administrrii sistemice de amoxicilin i respectiv spiramicin asociat cu metronidazol nu au fost efectuate cercetri recente. Studiul de fa abordeaz aceast tem i n urma rezultatelor obinute am constatat c dintre antibioticele folosite n terapia parodontitelor marginale cronice, asocierea amoxicilin cu metronidazol, dar mai ales spiramicina asociat cu metronidazol se pare c au capacitatea de a reduce inflamaia i de a inhiba activitatea MMP2. Consider necesar efectuarea unor cercetri ulterioare pentru descifrarea raporturilor dintre administrarea sistemic de antibiotice i rspunsul local al pacientului. n raport cu variaiile individuale ale sintezei i eliberrii de efectori inflamatori sau modulatori matriceali.

CAPITOLUL 9 CONCLUZII FINALE

Cercetrile clinico-biologice i imunohistochimice efectuate asupra eficienei terapiei sistemice cu antibiotice la pacienii din lotul de-a lungul celor patru ani de studiu au evideniat urmtoarele: Pacienii din lotul de studiu au avut vrsta cuprins ntr-o plaj foarte larg, ntre decadele a IV-a i a VII-a de vrst, incidena maxim fiind n perioada 40-59 de ani.. Pentru perioada de timp luat n studiu, trendul incidenei a fost ascendent, cu inregistrarea unui numr mai mare de cazuri n ultimii doi ani. n ceea ce privete simptomatologia, principalul motiv al prezentrii l-au constituit sngerrile gingivale, ntr-un procent de 35,19%. La pacienii studiai am constatat prezena unei cantiti moderate de plac bacterian i tartru, n medie 37,80 % i respectiv 34,84 %.

21

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

n funcie de forma clinic de parodontit marginal cronic, leziunile inflamatorii ntlnite au fost reduse, moderate sau severe ca intensitate, manifestndu-se prin: inflamaie papilar i marginal moderat, pungi parodontale de adncime mic (4-6 mm), medie (7-8 mm) sau mare ( > 8 mm), exsudat inflamator prezent sau absent din pungile parodontale, mobilitate dentar patologic de diferite grade. La unii pacieni modificrile de culoare, volum, consisten ale gingiei asociate cu inflamaia gingival nu au fost vizibile la inspecie, iar inflamaia am dedus-o prin indicele de sngerare, care n cadrul lotului a fost n medie 60,15%. La lotul de studiu indicele de prezen a pungilor parodontale a fost n medie de 65,80 %, din care cele mai multe au fost pungi de 4-6 mm (31,33 %), mai puine de 7-8 mm (23,46 % ) i doar 11,01 % pungi > 8 mm. La pacienii tineri, cu vrsta de pn la 45 ani am constatat n general prezena retraciei gingivale localizate, de dimensiuni mai mici (4-6 mm) comparativ cu pacienii de peste 45 ani care aveau retracii gingivale extinse la majoritatea dinilor i cu valori de peste 6 mm. Examenul radiologic, cel mai important examen paraclinic a evideniat la pacienii din lot ca principal semn de afectare parodontal, atrofia osoas mixt ntr-un procent de 58,33%. Pe fondul acestei atrofii am mai observat grade diferite de resorbii osoase verticale, corespunztoare zonelor cu inflamaie i pungi parodontale de peste 7-8 mm. Limitrile radiografiilor panoramice pentru evaluarea nivelului osului parodontal au fost: slaba intensitate (contrast) a imaginii i suprapunerile dentare; n plus, diferena de magnificaie ntre diferite zone din maxilare ct i variaiile de interpretare. Examenul microbiologic a evideniat caracterul polimicrobian al infeciei din parodontita marginal cronic, cu predominena clar a bacililor gram negativi anaerobi, ntrun procent de 35,01%, respectiv 37,33% pentru fiecare din cele dou metode folosite; La testul Kruskal-Wallis rezultatul a indicat diferene semnificative ntre mediile cmpurilor att pentru coloraia Gram, ct i pentru coloraia May-Grnwald-Giemsa, valoarea lui p fiind mai mic de 0.001 (p=0.000011); Rezultatele antibiogramei au indicat o rezisten crescut a microorganismelor patogene din parodontita marginal cronic la tetraciclin i eritromicin n procent de 31,71% i respectiv 28,05%; Germenii selectai au prezentat cea mai mare sensibilitate la metronidazol, i anume de 73,17%; Dei prescris frecvent n terapia parodontitei marginale cronice, germenii parodontali au prezentat o rezisten relativ crescut la amoxicilina, de 24,39%. Rezistena la tetraciclina a microorganismelor patogene parodontale a fost de asemenea crescut, dei este frecvent administrat n ulimul timp pentru modularea rspunsului inflamator al organismului n parodontitele marginale cronice. Cunoscnd modificrile ce apar la nivelul esuturilor parodontale n urma infeciei bacteriene, noile strategii terapeutice ar trebui nclinate spre o modulare a rspunsului organismului la aciunea germenilor patogeni. Valorile indicilor clinici nregistrate dup tratament la pacienii din cadrul studiului au fost mai mici la loturile tratate cu antibiotice fa de lotul martor, indicele gingival fiind de aproximativ 2 ori mai redus la pacienii crora li s-au administrat antibiotice. Pacienii crora li s-a administrat spiramicin i metronidazol, au avut postterapeutic cele mai reduse valori ale indicilor clinici. TGF1 a prezentat un nivel crescut n fragmentele de gingie recoltate de la paieni nainte de tratament. La loturile tratate cu antibiotice, exprimarea MMP este localizat n special la nivelul laminei propria, n celulele rezidente, dar nu i n cele libere. 22

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

Reacia MMP-2 prezint pozitivitate n epiteliu la pacienii crora nu li s-au prescris antibiotice. Dintre antibioticele folosite n terapia parodontitelor marginale cronice, asocierea amoxicilin cu metronidazol, dar i spiramicina asociat cu metronidazol se pare c au capacitatea de a reduce inflamaia i de a inhiba activitatea MMP-2. Studii ulterioare sunt necesare pentru descifrarea raporturilor dintre antibiotice i rspunsul local al pacientului n raport cu variaiile individuale ale sintezei i eliberrii de efectori inflamatori sau modulatori matriceali.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Albandar JM, Rams TE. Periodontol 2000 Global epidemiology of periodontal diseases 29. Copenhagen, Denmark: Munksgaard Blackwells, 2002. Al-Haroni MH, Skaug N, Al-Hebshi NN. Prevalence of subgingival bacteria resistant to aminopenicillins and metronidazole in dental patients from Yemen and Norway. International Journal of Antimicrobial Agents, 2006; 27: 217223 Andrian E. et all. Regulation of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of matrix metalloproteinases by Porphyromonas gingivalis in an engineered human oral mucosa model. J Cell Physiol., 2007; 211:56-62. Armitage GC. Research, Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology. Diagnosis of periodontal diseases, J Periodontol, 2003; 74: 1237 1247. Axelsson P, Nystrom B & Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. Journal of Clinical Periodontology, 2004;31: 749-757. Bidault P, Chandad F, Grenier D. Systemic antibiotic therapy in the treatment of periodontitis. J Can Dent Assoc., 2007;73: 515520. Bodet C, Chandad F, Grenier D. Potentiel pathognique de Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola et Tannerella forsythia, le complexe bactrien rouge associ la parodontite. Pathologie Biologie, 2007; 55: 154162. Bodet C, Andrian E et all. Actinobacillus actinomycetemcomitans lipopolysaccharide regulates matrix metalloproteinase, tissue inhibitors of matrix metalloproteinase, and plasminogen activator production by human gingival fibroblasts: A potential role in connective tissue destruction. J Cell Physiol., 2007; 212: 189-194. Brown DL, Desai KK, Vakili BA, Nouneh C, Lee HM, Golub LM. Clinical and biochemical results of the metalloproteinase inhibition with subantimicrobial doses of doxycycline to prevent acute coronary syndromes (MIDAS pilot trial). Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24:733-738. Carranza et al., Clinical periodontology, 10th edition, 2006, ISBN 978-1-4160-2400-2. Cazalis J, Tanabe S, Gagnon G, Sorsa T, Grenier D. Tetracyclines and chemically modified tetracycline-3 (CMT-3) modulate cytokine secretion by lipopolysaccharidestimulated whole blood. Inflammation. 2009; 32:1307. Charton J., Mouton C., Parodontie mdicale. Edition CdP, Paris 2003, ISBN 2-84361057-5. Dubreuil, L, Calvet, L, Rocques, C et al. Etat de la sensibilit aux antibiotiques des bactries isoles lors dinfections odontognes. Intret de lassociation spiramycinemetronidazole. Mdecine Buccale Chirurgie Buccale. 2003 ;9 :167175. 23

9.

10. 11. 12. 13.

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

14. Dumitriu H.T., Parodontologie, Ediia a IV-a, Ed. Viaa medical romneasc. Bucureti, 2006, pag.64-99, 197-201, 232-246; 15. Ejeil A, Gaultier F, Igondjo-Tchen S, Senni K, Pellat B, Godeau G, et al. Are cytokines linked to collagen breakdown during periodontal disease progression? J Periodontol. 2003; 74: 196201. 16. Folwaczny M, Mehl A, Aggstaller H, Hickel R. Antimicrobial effects of 2.94 microm Er:YAG laser radiation on root surfaces: an in vitro study. J Clin Periodontol. 2002; 29: 7378. 17. Grenier D, Mayrand D. Periodontitis as an ecological imbalance. In:Kuramitsu HK, Ellen RP, editors. Oral bacterial ecology: the molecular basis. Wymondham: Horizon Scientific Press. 2000: 275311. 18. Gutierrez-Fernandez A. et al. Increased inflammation delays wound healing in mice deficient in collagenase 2 (MMP-8). Faseb J. 2007;21: 2580-2591. 19. Houri-Haddad Y, Karaka L, Stabholz A, Soskolne A, Shapira L. Tetracycline conditioning augments the in vivo inflammatory response induced by cementum extracts. J Periodontol 2004;75: 388-392. 20. Hung HC, Douglass CW. Meta-analysis of the effect of scaling and root planing, surgical treatment and antibiotic therapies on periodontal probing depth and attachment loss. J Clin Periodontol. 2002;29: 975-986. 21. Jansen P.et al. Regulation of MMP-2 gene transcription in dermal wounds. J Invest Dermatol. 2007; 127: 1762-1767. 22. Johnson G.K., Hill M. Cigarette smoking and the periodontal patient. J Periodontol. 2004; 75:196209. 23. Jonson JK, Slach NA. Impact of tobacco use on periodontal status. J Dent Educ. 2001;65:313. 24. Kiili M, Cox HY, Chen J et al. Collagenase-2 (MMP-8) and collagenase-3 (MMP13) in adult periodontitis: molecular forms and levels in gingival crevicular fluid and immunolocalisation in gingival tissue. J Clin Periodontol. 2002; 29:224-232. 25. Kinane DF. Causation and pathogenesis of periodontal disease. Periodontology 2000. 2001;25: 8-20. 26. Maestre Vera JR. Infecciones bacterianas mixtas de la cavidad oral. Enferm infece Microbial Clin. 2002 ;20 : 98-101. 27. Maestre Vera JR. Treatment options in odontogenic infection.Med.Oral Patol.Oral Cir.Bucal. 2004 ; 9 : 25-31. 28. Michel JF, Lematre P, Poblete MG. Facteurs de risque en parodontologie et consequences therapeutiques.1er partie: le biofilm. Journal de Parodontologie & dImplantologie Orale. 2002 ;22(3): 225-231. 29. Nunn ME. Understanding the etiology of periodontitis: an overview of periodontal risk factors. Periodontology 2000. 2003; 32:11-23. 30. Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, Ericson RE, Lau CN, Levanos VA. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol. 2001; 183: 37703783. 31. Persson GR. What has ageing to do with periodontal health and disease? Int Dent J. 2006; 56:240-249. 32. Peyret-Lacombe A. Etude de limmuno-reactivite epitheliale gingivale en reponse a deux bacteries commensales: implication du TLR 2, these de doctorat a lUniversite de Toulouse, decembre 2007. 33. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet .2005; 366: 18091820. 34. Preshaw PM, Hefti AF, Jepsen S. Subantimicrobial dose doxycycline as adjunctive treatment for periodontitis. A review. J Clin Periodontol 2004; 31:697707. 24

Cercetri clinico-biologice i imunohistochimice asupra eficienei terapiei cu antibiotice n parodontitele marginale cronice

35. Rams T.E. et al. Spiramycin resistance in human periodontitis microbiota, J Anaerobe, 2011;30: 1-5. 36. Rizzo A, Paolillo R, Guida L, et all. Effect of metronidazole and modulation of cytokine production on human periodontal ligament cells. International Immunopharmacology. 2010;10: 744750. 37. Roman Alexandra, Actualiti n etiopatogenia i tratamentul afeciunilor parodontale, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, 2005. 38. Socransky S.S., Haffajee A.D. Periodontal microbial ecology. Periodontol 2000, 2005; 38:135-187. 39. Soell M, Elkaim R, Tenenbaum T. Cathepsin C, matrix metalloproteinase and their inhibitors in gingival and gingival crevicular fluid from periodontitis-affected patients. J Dent Res 2002; 81:174-178. 40. Struillou X. Classification des maladies parodontales, 2 partie: nouvelle classification des maladies parodontales; Journal de Parodontologie et dImplantologie Orale 2003; 22 (1) : 51-58. 41. Tervahartiala T. et al. The in vivo expression of the collagenolytic matrix metalloproteinase (MMP-2, -8, -13, and -14) and matrilysin (MMP-7) in adult and localized juvenile periodontitis. J Dent Res 2000;79: 1969-1977. 42. Tiranathanagul S, Yongchaitrakul T. et all. Actinobacillus actinomycetemcomitans lipopolysaccharide activates matrix metalloproteinase-2 and increases receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand expression in human periodontal ligament cells. JPeriodontol. 2004;75: 1647-1654. 43. Van Lint P, Libert C. Matrix metalloproteinase-8: cleavage can be decisive. Cytokine and Growth Factor Reviews 2006; 17: 217-223. 44. Van Winkelhoff AJ, Rijnsburger MC, Van der Velden U. Clonal1stability of Porphyromonas gingivalis in untreated periodontitis.J Clin Periodontol. 2008; 35: 674679. 45. Van Winkelhoff AJ, Winkel EG. Antibiotics in periodontics: right or wrong? J Periodontol .2009;80:1555-1558. 46. Walters SM, Dubey VS, Jeffrey NR, Dixon DR. Antibiotic-induced Porphyromonas gingivalis LPS release and inhibition of LPS-stimulated cytokines by antimicrobial peptides. Peptides. 2010, 31: 16491653. 47. Winkel EG, Van Winkelhoff AJ, Timmerman MF, Van der Velden U, Van der Weijden GA. Amoxicillin plus metronidazole in the treatment of adult periodontitis patients. A double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol. 2001;28: 296 305. 48. Xu Yan, Wei Wei. A comparative study of systemic subantimicrobial and topical treatment of minocycline in experimental periodontitis of rats, Archives of Oral Biology. 2006, 51:794-803. 49. Yoshie H, Kobayashi T, Tai H, Galicia JC. The role of genetic polymorphisms in 26 periodontitis.Periodontol 2000. 2007; 43:102132.

25