Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii

Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemțanu”

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
Catedra de odontologie, parodontologie și patologie orală

Teza de licență

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL
PERIODONTITELOR APICALE CRONICE
GRANULANTE

TIMOȘENCO Irina
Anul V, grupa S1402

Eni Lidia
dr.șt.med.,conf.univ
.
 Chișinău, 2019

DECLARAȚIE

Prin prezenta, subsemnata, __________________________________________________

declar pe propria răspundere, că teza de licență cu tema ” DIAGNOSTICUL ȘI
TRATAMENTUL PERIODONTITELOR APICALE CRONICE GRANULANTE” este
elaborată de către mine personal, materialele prezentate sunt rezultatele propriilor cercetări, nu
sunt plagiate din alte lucrări științifice și nu a mai fost prezentată la o altă facultate sau instituție
de învățământ superior din țară sau străinătate.
De asemenea declar, că toate sursele utilizate, inclusiv din Internet, sunt indicate în teza de
licență, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

 toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă,
sunt scrise cu referința asupra sursei originale;

 reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei
originale;

 rezumarea ideilor altor autori deține referința exactă la textul original;

 metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la sursele
originale.

Data _______________________
Absolvent _____________________________ ___________________

2
 CUPRINS
INTRODUCERE.Actualitatea temei _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4
- Scopul_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ 6
- Obiectivele _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ __ 6
- Importanța practică a lucrării _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6
CAPITOLUL 1: AFECȚIUNILE PERIODONȚIULUI _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ 7
1.1. Etiopatologia și clasificarea periodontitelor apicale cronice. _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
7
1.2. Clasificarea periodontitelor. _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ 7
1.3 Particularitățile tabloului clinic al periodonttelor apicale cronice. _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 9
1.4.Manifestările clinice ale periontitelor cronice forma fibroasă. _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _10
1.5.Manifestările clinice ale periodontitelor apicale cronice forma granulomatoasă. _ _ _ _ _ _ _ 11
1.6.Manifestările clinice ale pariodintitelor cronice forma granulo-matoasă. _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _
12
1.7.Diagnosticul diferențial al periodontitelor cronice apicale. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ______

13
1.8.Tratamentul periodontitelor apicale cronice. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 13
1.9.Erori și complicații în tratamentul periodontitelor apicale cronice. _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ 17
1.10.Profilaxia periodontitelor cronice. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 19

CAPITOLUL 2: MATERIALE ȘI METODELE DE CERCETARE _ _ _ _ _ _20

2.1 Materiale de cercetare. _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _20

2.2 Metodele de cercetare._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _23

CAPITOLUL 3:REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR PROPRII _ _ _ _ _ _ 25

Prezentare caz clinic I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 25
Prezentare caz clinic II _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _31
Concluzii_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 37
Bibliografie_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 38

3
 INTRODUCERE
Actualitatea temei. Printre stările patologice care domină tabloul clinic în îmbolnăvirile
pulpare formele cele mai frecvent întîlnite sunt periodontitele apicale cronice, cu evoluție
clinică îndelungată și mai puțin simtomatică, dar cu un tablou paraclinic (radiologic) destul de
informative, din cauza implicării în procesele distructive a țesutui osos.
Periodontitele apicale, în aspect epidemiolog și clinic, se întîlnesc și afectează toate grupele
de vîrstă:

la 12 ani sunt afectați 35-39% copii;

la 18 ani sunt afectați 45% tineri;

între 35-44 ani ani sunt afectați 42%

maturi;

către vîrsta de 65 ani sunt afectați

78% vîrstnici [2].

Figura 1. Frecvența răspîndirii periodontitelor apicale pe grupe de vîrste.

Este cunoscut faptul că peridontitele apicale cronice netratate evoluează spre o formă mai
gravă cum ar fi chistul radicular sau exacerbarea formelor cronice. După mai multe studii
efectuate a fost constatat că din fiecare 7 dinți extrași la persoane cuprinse între 35-45 ani, 61%
le revine periodontitelor apicale cronice.

4
 Cercetările ultimelor 15 – 20 de ani au evidențiat o rată de complicații de 50-70% provocate
de formele distructive ale periodontitei cronice granulomatoase [3], iar frecvența patologiilor
periapicale , în prezent, nu are nici o tendință de scădere.
Rolul principal în dezvoltarea periodontitelor apicale cronice îi revine factorului infecțios,
microorganismelor și toxinelor (Figura 1). Patologia parodontală se poate dezvolta din cauza
unor traume, infecții odontogene și materiale de obturare sau medicamente iritante.
Manifestările clinice sunt într-o corelație strînsă cu starea generală a organsmului și
patologiile pe care le prezintă pacientul nu doar la nivel local dar și la nivel de întreg organism.
Este relevant să fie luată în considerație și reactivitarea organismului la diverse procese
infecțioase și inflamatorii [17].

Figura 2. Periodontita apicală cronică

În prezent, tratamenului endodontic al dinților i se acordă o atenție deosebită. Scopul

principal al endodonției este asigurarea sterilității permanente a macro- și micro- canalelor
rădăcinii dentare și crearea condițiilor pentru menținerea sterilității pe viitor. Prin urmare,
pentru a realiza prelucrarea cît mai perfectă a spațiului endodontic, cercetătorii vin cu diverse
inovații precum izolarea cu Cofferdam, micromotorul separat de unitul stomatologic, cu ajutorul
cărora canalele radiculate sunt asigurate cu o curățire ideală, evitînd complicațiile intra și post
opertorii.
Combaterea proceselor infecțioase, osteolitice și osteodistructive de la nivelul periapical se
efectuează cu ajutorul preparatelor de irigare și a pansamentelor medicamentoase de canal.
Printre cele mai performante soluții antiseptice în tratamentul periodontitelor se numără
5
hipocloritul de natriu ( NaCl ), datorită proprietăților sale de descompunere a substanțelor
degradate din canal ( conform cercetărilor lui Suciu I. 2000). Acesta eliberează oxigen și clor,
concomitent manifestînd acțiuni antibacteriene și acțiuni mecanice de îndepărtatare a resturilor
organice.
Un rol deosebit în stomatologia modernă li se acordă cercetărilor științifice ce studiază
acțiunea preparatelor antibacteriene și osteoinductive cu conținut de hidroxid de calciu în
canalele radiculare infectate [5,6,11].

Scopul lucrării: Studierea formei de periodontită cronică granulantă cu evaluarea metodelor

de diagnostic și tratament.

Obiectivele lucrării
1.Studiul literaturii de specialitate despre metodele de diagnostic și tratament ale periodontitelor
cronice granulante.
2. Determinarea particularităților fiecărei etape de tratament ale periodontitei cronice granulante
și eficacitatea obturării provizorii.
3. Monitorizarea clinică și radiologică a proceselor osteoregenerative survenite în țesuturile
periapicale lezate.
.
Importanța practică a lucrării
Importanța practică a lucrării este de a evalua particularitățile fiecărei etape de tratament și
de a studia eficacitatea obturării provizorii a canalelor radiculare cu paste pe bază de hidroxid de
calciu în tratamentul periodontitelor apicale cronice granulante.

6
1. AFECȚIUNILE PERIODONȚIULUI
1.1 Etiopatologia și clasificarea periodontitelor apicale cronice.
Periodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice localizate la nivelul periodonțiului apical
interesînd, în procesul de necroză și resorbție, osul alveolar apical și apexul radicular, sub
acțiunea țesutui de granulație, care apare ca rezultat la reacție.
Conform datelor lui Maximilovskii, (2002) și Borovskii (2000) periodontitele apicale pot fi
de origine :
-Infecţoase
-Neinfecţioase:
-Traumatică (mecanică)
-Chimică
-Medicamentoasă (alergică) [2].
Etiologia periodontitelor apicale cronice poate fi determinată de :
 Utilizarea substanțelor chimice de tipul acizilor și bazelor în timpul tratamentului mecanic de
canal;
 Utizilarea arsenicului în scopul devitalizării pulpei dentare;
 Traumele cronice (suprasolicitarea dintelui) ;
 Traumatizarea mecanică (cu instrumentele endodontice);
 Obturație de canal incompletă;
 Inflamații periodontale acute;
 Gangrena pulpară [10].
În apariția procesului inflamator au fost suspectate multe cauze de ordin local sau general.
Factori locali :
- placa bacteriană supra și subgingivală, tartu dentar, traumele ocluzale, caria dentară,
edentațiile, anomaliile dento-maxilare, obiceiurile vicioase și alți factori.

7
Factori generali:
-ereditatea și predispoziția, tulburările sitemului nervos, tulburările endocrine, deficiențe imune,
boli cardio-vasculare, boli hematologice, boli hepatice, deficiene de nutriție, etc.[6].

1.2 Clasificarea periodontitelor

Clasificarea periodontitelor apicale cronice dupa OMS
1) K.04 Maladiile țesuturlor periapicale.
2) K.04.4 a) Peridontitele apicale apicale acute de origine pulpară.
b) Periodontitele apicale acute FAJ ( ca infecție ).
3) K.04.5 a) Periodontita apicala cronică.
b) Granuloame apicale.
4) K.04.6 Abcese periapicale cu fistule.
- abces dentar cu fistulă
- abces dento-alveolar cu fistule
- abces periodontal de origine pulpară.
5) K.04.60. Fistula deschisă în sinusul maxilar.
6) K.04.61. Fistula deschisă în fosa nazală.
7) K.04.62. Fistula deschisă în cavitatea bucală.
8) K.04.63. Fistula pe piele.
9) K.04.69. Abces periapical cu fistulă neidentificată.
10) K.04.07. a)Abces periapical fără fistulă
b)Abces dentar
c)Abces dento-alveolar
d) Abces periodontal de origine pulpară fără fistulă.
11) K.04.08 a) Chist radiocular
b) Chist apical
c)Chist periapical
12) K.04.80.Chist apical și lateral.
13) K.04.81. Chist rezidual.
14) K.04.82. Chist paradontal, inflamator.
15) K.04.9. Alte afecțiuni nepreciate.

După evoluţie clinici distingem periodontite apicale acute şi cronice.

Periodontita apicală acută:
1. Faza de intoxicaţie

8
2. Faza de exudaţie
a)Seroasă
b)Purulentă
Periodontita apicală cronică:
1. Periodontita apicală cronică fibroasă
2. Periodontita apicală cronică granulantă
3. Periodontita apicală cronică granulomatoasă
Periodontita apicală cronică exacerbată în faza de acutizare [2,5].

1.3 Particularitățile tabloului clinic al periodontitelor apicale cronice.

Periodontita apicală cronică se clasifică în baza caracterului și gradului de afectare a
țesuturilor periodontale. În dependență de criteriul dat distingem următoarele forme de
periodontite apicale cronice :
 Periodontita cronică fibroasă;
 Periodontita cronică granulantă;
 Periodontit crnică granulomatoasă.
Periodontitele apicale cronice, evoluează în general cu o simtomologie clinică foarte puțin
demonstrativă. Pentru punerea diagnozei corecte și indicarea unei terapii corespunzătoare este
necesar efectuarea examenelor clinice de investigație, anamneza, inspecție, palpare și percuție,
însoțite de examele paraclinice, și în special radiologice. Evaluarea atît a datelor subiective, cît
și a celor obiective, și studierea minuțioase a datelor paraclinice va permite efectuarea unei
terapii corecte de durată.
Anamneza : În istoricul afecțiunii intervin unul sau mai multe pusee acute, fapt ce orientează
diagnosticul clinic cărtre o periodontită apicală cronică.
Prezența durerii de mică intensitate, estompată, ce apare cu interminențe.
Inspecția: În cazul peridontitelor apicale cronice apare pierderea translucidității și
modificarea culorii coroanei dintelui.
Apar modoficări ale mucoasei gingivale, cu apariție unei fistule, a unui nodul, respectiv a unei
zone de cicatrice gingivale ( în special la grupul de dinți frontal superior și la molarii inferiori).
Palparea: Modificări ale sensibilității la palparea în vestibul. Palparea ganglionilor nu este
semnificativă în cadul afecțiunii date.
Percuția: Percuția verticală a dinților cu periodontite apicale cronice este pozitivă numai în
20% din cazuri. Sensibilitatea dureroasă acuzată de pacient este de mică intensitate și
inconstantă de la o perioadă la alta de acutizare.
Examene complemetare, se recomandă să se efectueze:

9
 Probele de vitalitate : răspunsurile sunt negative în toate formele de periodontite apicale
cronice.
 Examene de laborator ( VSH, hemo-leucogama) pot pune în evidență formarea focarului
inflamator apical;
 Examenul radiologic : radiografia retroalveolară sau OPG, care sunt foarte demonstrative în
cazul patologiei date, și permit formularea unui diagnostic corect [11].

1.4. Manifestările clinice ale periontitelor cronice forma fibroasă.

Periodontita cronică forma fibroasă se evidențază ca fiind cea mai simplă formă.
Etiologia poate fi determinată de:
 Utilizarea substanţelor chimice de tipul acizilor şi bazelor în timpul tratamentului mecanic
de canal;
 Utilizarea As în scopul devitalizării pulpei dentare;
 Traumele cronice (suprasolicitarea dintelui);
 Traumatizarea mecanică (cu instrumentele endodontice);
 Obturaţie de canal incompletă;
 Inflamaţiile periodontale acute;
 Gangreaa pulpară
Tablou clinic include acuzele pacientului care practic lipsesc sau sunt extrem de sărace (peste
60% din cazuri sunt asimptomatice). Uneori apare o durere cu caracter nevralgiform. Senzaţie
de egresiune, în special dimineaţa, ce dispar după câteva presiuni exercitate pe dinte
Date obiective:
 Dinte modificat de culoare cu proces carios profund şi camera pulpară deschisă;
 Lipsa simptomului dolor;
 Sondarea indoloră şi fără hemoragii;
 Percuţia în ax-negativă;
 EOD –negativă (peste 100 mkA).
Morfopatologic se depistează o structură fibrilară, formată din fibroblaste şi histiocite. Este
prezent un infiltrat celular (histiocite,pasmocite). Vasele sanguine au pereţii îngroşaţi şi
strangulaţi. Ligamentele Scharpey sunt subţiate şi comprimate prin depolimerizarea fibrelor de
colagen. Fibrele nervoase sunt fragmentate, pierzându-şi conductibilitatea.
Diagnosticul pozitiv
 Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;

10
 Dinte cu tratament de canal anterior incorect;
 Examenul radiologic evidenţiază lărgirea spaţiului periodontal apical, lipsa sau prezenţa
tratamentului endodontic (incorect), ace rupte pe canal.
Diagnosticul diferenţial al periodontitei cronice fibroase se face cu:
 Gangrena pulpară – dinte cu toate semnele gangrenei pulpare,examenul R-gic nu evidenţiază
nici o modificare la nivelul spaţiului periodontal;
 Periodontita apicală cronică granulomatoasă – examenul R-gic, depistăm zone de osteită
(resorbţie) extinsă în tot periodonţiul apical de diferite forme şi mărimi;
 Pulpite cronice – la sondare (coronar şi radicular), apare sensibilitate şi sângerare, EOD-
pozitivă ( de inensităţi mari –50-60 mkA) [8].
Evoluţie şi complicaţii
 Evoluţie:
- Poate rămâne în această formă pe tot timpul existenţei dintelui pe arcadă,fără să de semne de
evoluţie;
- Poate evolua spre periodontită cronică granulomatoasă;
 Complicaţii:
- factor permanent de infecţie (focar)
- Poate provoca îmbolnăviri la distanţă. [3].

1.5. Manifestările clinice ale periodontitelor apicale cronice forma granulomatoasă.

Periodontita apicală cronică granulomatoasă este o osteită ce prezintă o distrucţie osoasă
periapicală cu contur delimitat şi regulat, dispus în jurul foramenelor apicale.
Tablou clinic include acuzele pacientului care au o simptomatologie ştearsă, aproape
inexistentă. Uneori o uşoară jenă în dinte, periodic senzarie de alungire a dintelui. Poate fi
prezentă o uşoară senzaţie de durere.
Date obiective:
 Dinte cu proces carios profund, modificat de culoare, camera pulpară deschisă;
 Sondarea indoloră şi fără sângerări;
 Percuţia în ax indoloră;
 EOD-negativă (peste 100 mkA);
 Mucoasa în dreptul apexului dintelui la palpare o uşoară sensibilitate;
 Prezenţa unei fistule sau a cicatricei;
 Rodiologic – zonă radiotrasparentă,bine conturată de formă ovală,rotundă sau “căciulă
ţuguiată” centrată pe axul dintelui de mărimea unui sâmbure de cireaşă [2,10].

11
 Morfopatologie se depistează înlocuirea ţesutului osos cu ţesut de granulaţie, alcătuit de
multipli fibroblaşti, histiocite, limfocite, rare leucocite, plasmocite şi numeroase vase sanguine
de tip capilar. La periferia granulomului aglomerarea celulară este mai mare, iar fibrele de
colagen ce delimitează formaţiunea patologică de ţesuturile sănătoase este ca o membrană.
Volumul granulomului poate fi de mărimea unui sâmbure de cireaşă.
DIAGNOSTICUL
 Pozitiv – în baza următoarelor semne clinice:
 Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;
 Modificări la nivelul mucoasei în zona apexului dintelui respectiv;
 Examenul Radiologic, caracteristic pentru acestă formă de periodontită –modificări în
regiunea apicală cu contururi neclare, sub formă de linie frîntă.
 Diferenţial, cu:
 Periodontita apicală cronică fibroasă;
 Granulomul chistic (crepetaţii la palpare în zona apexului), Radiologic-zonă de
radiotrasparenţă clară, de formă rotundă, bine delimitată;
Complicaţii
 Spre granulomul chistic;
 Abcesul apical cronic [3,15].

1.6. Manifestările clinice ale periodintitelor cronice forma granulantă.

Periodontită cronică granulantă are tendinţa către extindere afectând zone noi şi
invadează spaţiile medulare învecinate,transformându-le în ţesut de granulaţie. Septurile
medulare se necrotizează şi sunt apoi resorbite şi fagocitate.
Tablou clinic
Acuze :
 Senzaţii neplăcute,de apăsare,tensionare, genă,dinscomfort;
 Uneori sezaţii de dureri uşoare la apăsare pe dinte;
 Prezenţa unei fistule,care uneori dispare;
 Eliminări de puroi
Date obiective:
 Dinte modificat de culoare;
 Sondarea şi probele termice – indolore;
 Percuţia în ax – puţin sensibilă;
 Gingia hiperemiată,se observă fistul sau mici cicatrice;

12
 Simptomul vazoparezei este evident pozitiv (la compresarea mucoasei cu fuluarul apare la
început o pată albă,care trece în una roşie-violacee);
 Marirea ganglionilor limfatici,ce sunt dureroşi;
 EOD-negativ (120 mkA)
Tabloul radiologic. Depistăm o imagine lacunară, întinsă cu contururi neclare,în formă de linie
frântă (limbi de foc), ce delimitează focarul de distrucţie.
Morfopatologic se prezintă înlocuirea ţesutului conjunctiv cu ţesut granular în care predomină
– fibroblaste, histiocite, leucocite. Lezare evidentă a ţestului osos (corticalei) şi a cementului în
zona apexului [18].
Diagnosticul pozitiv se stabileşte în baza Semnelor clinice caracteristice pentru acestă formă
de periodontită și în baza examenului Radiologic care este cel mai concludent.
Semne clinice:
 Durere permanentă;
 Edem colateral;
 Mobilitate dentară;
 Prezenţa fistulei;
 Percuţia în ax dureroasă.
 Diagnosticul se confirmă prin: examenul Radiologic
Diagnosticul diferenţial se face cu:
 periodontita apicală granulomatoasă (tablou clinic sărac şi concludenţă R-gică)
 Periodontita apicală cronică în stadiul de acutizare
 Periodontita apicală acută exudativă purulentă (stadiul subperiotal şi submucos);
 Chisturile radiculare (este ultima etapă în evoluţia periodontitei apicale cronice),prezenţa
simptomului “crepitaţie de pergament”(simptomul Runghe-Diupiuntrena).

1.7. Diagnosticul diferențial al periodontitelor cronice apicale.

Diagnosticul diferențial al periodontitelor cronice apicale se efectuează cu :
- Granulom chistic unde la palpare se determină o crepitație în zona apexului, dar radiologic se
observă a zonă de radiotransparență clară, de formă rotundă, bine delimitată, cu dimensiuni mai
mari de 0,5 cm. Granuloamele pot fi simple, epiteliale, forma chistică.
- Cu osteomielita : zona de opacitate mai mult sau mai puțin intense, alterînd cu zone de
structură osoasă normală, se observă și delimitarea unui sechestru osos. [4].

1.8 Tratamentul periodontitelor apicale cronice

13
 Metoda corectă de tratament a periodontitelor apicale cronice este individuală de la caz la
caz și va fi aleasă în dependență de formele de manifestare clinică.
Metodele de tratament a periodontitelor apicale cronice pot fi clasificate în :
 conservative (terapeutice): instrumental și medicamentos;
 conservative-chirurgicale: rezecții apicale, hemirezecții.
 Chirurgicale: extracția dentară.
Conform criteriilor de calitate ale tratamentului endodontic publicate de către Societatea
Europeană de Endodonție, obiectivele preparării canalelor radiculare sunt:
 Îndepărtarea țesutului pulpar;
 Eliminarea microorganisnelor existente la acest nivel;
 Conformarea canalelor pentru a putea fi predictibil obturate.
Pornind de la principiile mecanice ale unei preparaţii de canal radicular, enunţate de Herbert
Schilder, criteriile pe care practicianul ar trebui să le îndeplinească în conformarea canalului:
- preparaţia să includă forma iniţială a canalului ( să nu existe zone din pereţii canalului
radicular care să rămână nepreparate);
- constricţia apicală să nu fie modificată (lărgirea canalului radicular să aibă loc coronar de locul
constricţiei apicale, aceasta păstrându-se în forma şi dimensiunea iniţială, micşorând astfel
extruzia în zona periapicală a microorganismelor din canal, a rumeguşului denti- nar infectat, a
iriganţilor sau ulterior a materialului de obturaţie de canal);
- forma preparaţiei canalului radicular trebuie să fie din ce în ce mai îngustă mergând dinspre
coronar spre apical (canalul radicular trebuie să fie lărgit mai mult în zona medie şi coronară
decât apical, creându-se astfel o formă conică a preparaţiei, ceea ce va avea aceleaşi efecte
pozitive ca şi neafectarea constricţiei apicale; limitarea extruziei de microrganisme, dentină,
iriganţi sau material de obturaţie);
- forma finală a preparaţiei canalului să fie conică dispre coronar spre apex: acest principiu este
practic consecinţa directă a respectării celui imediat anterior (Figura 3).

14
 Figura 3. Etapele în tratamentul periodontitelor apicale

Tratamentul conservativ al formelor distructive ale periodontitelor apicale cronice după V.

Burlacu şi V. Fală presupun prepararea endodontică calitativă şi obturaţia radiculară completă
care sunt cheia succesului în terapia endodontică.
La etapa preparării endodontice este propusă realizarea regulii 3"A";
A1 - acces la camera pulpară;
A2 - acces la orificiile radiculare;
A3- acces la apexul fiziologic.
Scopurile principale ale tratamentului periodontitelor apicale cronice sunt:
1)Acţiunea asupra microflorei canalului radicular şi a micro-canaliculelor
dentinare.
2)Înlăturarea acţiunii aminelor biogene.
3)Înlăturarea sau micşorarea procesului inflamator apical.
4)Favorizarea regenerării tuturor ţesuturilor periapicale.
Tratamentul instrumental al canalelor radiculare presupune următoarele etape de lucru:
1) Trepanarea dintelui - înlăturarea obturaţiei vechi dacă dintele este obturat.
2) Prepararea cavităţii carioase cu respectarea tuturor regulilor şi etapelor. Pentru aceste
manipulări se foloseşte piesa turbină cu freze diamantate şi din aliaj dur de dimensiuni
corespunzătoare.
3) Deschiderea camerei pulpare şi înlăturarea tavanului.
4) Înlăturarea pulpei coronare şi prelucrarea antiseptică (cu substanţe antiseptice H 202 - 3%,
hipoclorid de sodiu - 3%, cloramină - 2%) [1,6].
5) Aprecierea lungimii de lucru a canalelor radiculare.

15
6) Reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda dentară şi lărgirea lor sub formă de pîlnie
cu folosirea frezei sferice.
7) Evacuarea pulpei radiculare necrotizate din canalele radiculare.
Manopera se efectueaza pe etape 1/3, 2/3, 3/3 cu picătura de antiseptic.
Mişcările se efectuează pe perete cu jumate de turaţie şi neapărat sub băiţe din antiseptice.
8) Determinarea lungimii de lucru, o manoperă foarte importantă care poate fi efectuată prin
mai multe metode:
a) Metoda clinică;
b) Metoda clinico-radiologică;
c) Metode electronice.
Metodele electronice actualmente sunt cel mai frecvent utilizate. Metodele de măsură
electronică în determinarea lungimii canalului sunt frecvent utilizate datorită preciziei lor, care
se ridică la un procent foarte mare (95-98%).
9) Una din principalele etape ale tratamentului endodontic este prepararea instrumentală a
canalului radicular.
Înainte de a începe prelucrarea instrumentală, instrumentele trebuie selectate în funcţie de
grosimea şi lungimea canalului.
Există mai multe metode de preparae instrumentală a canalelor:
• Metode mecanice.
• Metode sonice.
• Metode ultrasonice.
• Metode manuale.
• Metode automate (endomotor etc.).
Tratamentul periodontitelor cronice poate fi efectuat într-o etapă , sau în 2 etape.
Tratamentul periodontitelor cronice prin utilizarea metodei în 2 etape poate fi considerată şi
ca o metodă conservativă de tratament, întrucît ea urmăreşte păstrarea în întregime a rădăcinii
dintelui cu reconstituirea ulterioară a ţesuturilor periapicale distruse fără a interveni chirurgical
prin chiuretaj periapical, rezecţii apicale sau hemisecţii radiculare. Metoda respectivă de
tratament presupune ca după tratamentul mecanic şi medicamentos minuţios al canalelor
radiculare, descris anterior, să se recurgă la obturarea temporară a acestora cu paste pe bază de
hidroxid de calciu. Cu succes se utilizează următoarele preparate pe bază de hidroxid de calciu
ca: Biocalex/Endocal 10 (Dentsply), Metapasta şi Metapex (Meta), Sealapex (Kerr), Sealpex
Xpres (SybronEndo), Apexcal şi Apexit (Ivoclar Vivodent) ş.a [16]. După o anumită perioadă
de timp, care este individuală în dependenţă de regenerarea ţesuturilor periapicale, obturaţia de
canal temporară se înlătură şi se recurge la obturarea definitivă a canalelor radiculare.

16
Obturarea definitivă a canalelor radiculare poate fi efectuată prin mai multe tehnici, printre care
menţionăm:
- Tehnica “conului central”
Esenţa metodei constă în introducerea în canal, împreună cu sealerul, a conului de gutapercă,
corespunzător cu secţiunea canalului, pentru realizarea unei obturaţii depline a canalului. Pe
porţiunile canalului, unde conul nu se atinge de pereţi, este introdus sealerul. Conul standard de
gutapercă, deja ales, trebuie să corespundă mărimii şi lungimii de lucru a ultimului instrument,
utlizat pentru prelucrarea canalului.
- Tehnica condensării laterale la rece - Condensarea laterali a gutapcrcii trebuie făcută, cînd
prelucrarea canalului radicular se efectuează după metoda Step-Back sau o tehnică similară.
Scopul condensării laterale - realizarea unei condensări înalte folosind o cantitate maximă de
gutapercă și minimă de sealer.
Mărimea conului dc gutapereă standard ales trebuie să corespundă mărimii principalului file de
lucru. Conul trebuie să se termine cu 0.5 mm mai sus de apexul fiziologic,și în regiunea treimii
apicale să se fixeze strâns de pereții canalului. Conul primar este presat strâns cu spreaderul de
un perete al canalului, în aşa fel ca el să se deformeze. Dar, efectuând condensarea, nu trebuie
aplicate prea mari eforturi, fiindcă acestea pot duce la formarea fisurilor în rădăcină. Apoi
instrumentul este scos din canal, şi în spaţiul creat se introduce imediat un con de gutapercă,
care corespunde mărimii spreaderului.Această procedură se repetă, până când următorul
spreader, de mărime mai mică. va fi posibil de introdus mai puţin decât pe o jumătate din
lungimea canalului. După această surplusul de gutapercă din regiunea orificiilor de intrare a
canalului sunt topite cu un plugger sferic sau cu un excavator încă,zit, şi din cavitatea coronară a
dintelui este îndepărtat surplusul de sealer.

- Tehnica ,,Condensarea verticala la cald”

condensarea verticala consta în compactarea in sens axial, vertical, a gutapercii adusa in stare
plastica prin încalzire. Se folosesc niste sonde speciale denumite plugger (un fuloar de ciment
mai lung de cca 30 mm, mai efilat, de diferite dimensiuni), care încalzite la roșu plastifiază
gutaperca introdusa în canal, iar prin compactarea ei dinspre porțiunea coronara spre apex, tot
cu ajutorul pluggerului, se asigura omogenizarea si etanseitatea obturatiei de canal
- Obturarea canalului radicular prin injecţie - prevede utilizarea seringilor sau pistoalelor
prevăzute cu ace corespunzătoare şi rezervoare pentru materiale. Dupa plastifiere gutaperca se
introduce pe canal prin injectare sub presiune cu dispozitive speciale, fapt care umple
tridimensional canalul radicular.

17
- Tehnica de obturare cu sistemul Thermafil - acest sistem include: soba Therma Prep Plus;
verificatoarele cu funcţie de clişee şi etalonare; sealerul (obturantul moale de canal) "Terma
Seal" TOPSIL şi obturatoarele, elaborate după standardele internaţionale pentru dinţii frontali
ISO 045-100 şi cei laterali ISO 020-040. Obturatorii prezintă o tijă din masă plastică cu tăietură
sectrală, secţiune care permite dezobturarea de canal. Tija în formă de con este acoperită cu
gutapercă - în faza chimică B (primar dură). Obturatorii sunt radiocontraşti (radioopaci) şi
biocompatibili faţă de ţesuturile adiacente.
Cu un singur pivot-obturator poate fi realizată obturaţia tridimensională a
sistemului de canal radicular. în timpul introducerii obturatorului pe canal,
gutaperca rapid şi uniform obturează canalul magistral şi se repartizează în
treimea apicală rezultând astfel o obturaţie de valoare nominală, care umple
concomitent canalele laterale şi ramificările prezente. Folosirea
obturatoarelor 'Thermafil" permite excluderea comprimării ca efect,
deoarece tija de masă plastică, gutapercă şi sealerul prezintă o masă omogenă - Tehnica
Succesfill - ese asemănătoare tehnicii Thermafill, dar
dispozitivul din titan sau material plastic este introdus înainte de utilizare intr-o seringa cu
gutapercă încălzită. [5,6].

1.9. Erori şi complicaţii în tratamentul periodontitei cronice.

I. Erori şi complicaţii care pot apărea in regiunea coronari a dintelui şi parodonţiului marginal in
timpul creării accesului şi lărgirii orificiilor de intrare în canal.
1.1. Erori şi complicaţii mecanice:
1. 1.1. Nedeschiderea camerei pulpare a dintelui(eroare de trepanare);
- Camera pulpară a dintelui prea larg deschisă;
- Deschiderea incompletă a camerei pulpare;
- Perforarea coroanei cu afectarea parodonţiului marginal;
- Perforaţie intraradiculară;
- Fracturarea frezei.
1.2. Erori şi complicaţii chimice;
- Parodontită marginală arsenicală;
- Parodontită marginală apărută în urma folosirii acidului tricloracetat. sulfuric, clorhidric ctc..
2. Erori şi complicaţii, care pot apărea la nivelul rădăcinii dinţilor.
- Crearea pragurilor;
- Căi false (perforarea longitudinală a rădăcinii sau apicală);

18
- Supralărgirea canalului radicular în treimea medie pe curbura internă "Stripping" sau a
orificiului apical;
- Blocarea canalului cu rumeguş de dentinâ;
- Fracturarea instrumentelor în canalul radicular;
- Obturarea parţială sau necalitativă a canalului radicular sau refularea materialului de obturaţie
după apex;
3. Erori şi complicaţii posibile în parodonţiul apical.
- Hemoragie în canalul radicular;
- Trauma mecanică a parodonţiului apical;
- Afectarea parodonţiului apical de origine chimică:
1)Arsenicală;
2)Alte substante chimice;
- împingerea maselor putride după apex;
- Afectarea formaţiunilor anatomice înconjurătoare (sinusuri, emfizcmul ţesuturilor moi,
obturarea canalelor radiculare cu refularea materialului după
apex).
4. Erori generale.
- Aspirarea corpilor străini;
- Înghiţirea acelor (instrumentelor) endodontice;
- Leşin, colaps [3].

1.10 Profilaxia periodontitelor cronice

Periodontitele cronice constituie circa 80-90% din toate formele de periodontite În timp ce
boala decurge sub forma cronică, aceasta are manifestări clinice foarte puțin exprimate, și poate
fi detectată doar accidental de către un medic stomatolog la examinarea cu raze X. Din acest
motiv prezentarea la medicul stomatolog pentru un control regulat o dată în jumătate de an,
constituie unul din mijoacele de bază în profilaxia apariției periodontitei și complicației
acesteia. Potrivit ADA (Asociatia Dentară Americană) profilaxia reprezintă cea mai ieftină
metodă de tratament.
Actualmente medicii stomatologi atrag o deosebită atenţie prevenirii afecţiunii
stomatologice. Au fost elaborate lucrări, sunt ţinute cursuri pe tema profilaxiei fiind etapă foarte
importantă. De prevenit afecţiunea este mai uşor decât de tratat. Deaceea mai întâi de toate
trebuie să ne referim la factorii care provoacă afecţiunea şi trebuie evitată acţiunea lor în
prevenirea periodontitelor-tratamentul oportun al cariei dentare şi a pulpitelor. Un factor sunt

19
complicaţiile în urma unui tratament endodontic incomplet/incorect, fracturile de instrumente în
canalele radicularecare duc la inflamarea țesuturilor periapicale, folosirea unor preparate
chimice iritante pentru periodonţiu apical, supraobturarea canalelor etc [6,8].
Pentru prevenirea compicațiilor toate manoperele endodontice se efectuează cu ajutorul
CofferDam-ul. CofferDam-ul este unul din cele mai importante componente pentru asigurarea
serviciilor stomatologice de calitatea înaltă. El asigură  izolarea zonei de lucru de salivă, lichid
gingival, sânge, vapori de apa din caile respiratorii, previne nimerirea accidentală a
instrumentelor  endodontice dentare şi dezinfectanţilor în tractul respirator şi digestiv a
pacientului în timpul tratamentului  dentar. Oferă comoditate şi confort atît pentru pacient cît și
pentru medic.

2 Materiale şi metodele de cercetare

2.1 Materiale de cercetare
Pentru atingerea scopului acestei lucrări, în baza obiectivelor propuse, am studiat 20 surse
literare de specialitate, și am analizat particularitățile clinice și paraclinice de diagnosc cu
elaborarea unui plan de trata,ent individual fiecărui pacient. În studiu clinic au fost incluși 8
pacienţi cu vârsta cuprinsă între 20 şi 50 de ani, dintre care 5 femei şi 3 bărbaţi ( Figura 4) cu
forme cronice de periodontită granulomatoasă. Din observaţiile realizate am putea afirma că au
fost supuşi tratamentului atît grupul de
dinți lateral (6 dinţi), cît și grupul frontală (4 dinţi).

20
 Figura 4. Raportul dintre femei și bărbați care s-au adresat
cu periodontite cronice granulante.

Metoda de tratament pe care am utilizat-o, a fost cea în 2 etape.

În prima etapă pentru obturarea temporară a canalelor radiculare am utilizat pasta curativă
Apexcal (Figura 5). În dependenţă de forma periodontitelor cronice, obturaţia temporară a fost
lăsată în canalul radicular pe un termen de 10-15 zile. După expirarea termenului, dacă pacientul
nu acuză dureri, percuția este indoloră, materialul curativ este înlăturat, iar canalul este pregătit
pentru obturarea definitivă [16].

21
 Figura 5. Pasta ApexCal utilizată în prima etapă de tratament.

Apexcal-ul este o pastă ce conţine hidroxid de calciu, bismut carbonat, glicerină,

polietilen glicol, apă şi alte componente auxiliare. Acest preparat posedă un pH de 12,5, care nu
coboară mai jos de 12,0 în focarul de inflamaţie chiar şi după 9 zile de la introducerea sa în
canal. Prin urmare, Apexcal-ul posedă un efect bactericid bine exprimat, ce se explică prin
faptul că la contactul direct cu microflora bacteriană aflată în focarul de inflamaţie cronică o
distruge în proporţie de 99,9% (Tabelul 1), începând cu primele 10 minute, anihilând-o în
totalitate timp de 48 de ore .

Tabelul 1 Sensibilitatea bacteriilor din focarul de inflamaţie cronică

Preparatul Peptostreptococus Streptococus Str. Actinomyces Fusobacteri
anaerobius intermedius sanguis spp. um spp.

Apexcal S SS SS SS SS
Matapasta S SS SS S SS
Sealapex S RS SS S SS
Sol.fiziologică RR RR RR RR RR
Notă:
S- sensibilitate medie (70-79%);SS- sensibilitate mare (80-100%);
RS- rezistenţă mai mult de 50%; RR- rezistenţă foarte mare.

În cea de a doua etapă, după depistarea unor semne pozitive, de osteoregenerare a ţesuturilor
periapicale distruse, pasta pe bază de calciu din canale a fost înlăturată şi canalele radiculare au
fost obturate definitiv. Pentru obturarea definitivă - conuri de gutapercă şi în calitate de sealer
AH + (Figura 6) [5,6].

22
 Figura 6. Pasta AH Plus utilizată pentru obturarea definitivă a canalelor în a 2-a etapă de
tratament.

AH Plus este un material bicomponent in formula pasta-pasta pentru sigilarea canalelor

radiculare bazat pe chimia rasinilor epoxidice.
Indicatii:
- Obturarea definitiva a canalelor radiculare la dintii permanenți în combinație cu con de guta-
perca (standard ISO, Thermafil - Maillefer, etc).
Caracteristici:
- Radio-opacitate crescuta.
- Timp de lucru : Minimum 4 ore la 230 grade C.
- Timp de priza : Minim 8 ore la 370 grade C.
Avantaje:
- Foarte usor de amestecat și se adapteaza foarte fidel la pereții canalelor radiculare - ofera o
închidere foarte buna și o contracție minimă după priză, contracarate de conul de gutaperca.
- Biocompatibil, fără reacțtii postoperatorii.
- Neresorbabil.
- Sigilare a canalelor de lunga durata.
- Stabilitate dimensionala.
- Actiune antimicrobiana
- Rezultatele sunt foarte stabile in timp [7,11].

2.2. Metodele de cercetare

Metoda de cercetare, care a fost utilizată pentru pacienții cu diagnosticul de periodontită
cronică granulantă, a fost efectuată după următoarele criterii: examnul clinic subiectiv (care a
inclus – motivația, anamnesis morbi , anamnesis vitae), examenul clinic obiectiv ( care a inclus
– examenul exobucal, examneul endobucal), și examnul paraclinic ( care a inclus – examenul
radiologic și electroodontometria).
Examnenul clinic
Evaluarea subiectului s-a realizat cu scopul aprecierăă stării de sănătate a pacientului. În
timpul discuției s-a determinat starea de dezvolare fizică, psihică, tipul temperamentului și
totodată disponibilitatea către o colaborare.
Anamneza

23
 Au fost adresate o serie de întrebări pentru a obține informații despre motivul prezentării la
medicul stomatolog, au fost precizate maladiile antecedentele generale și cele stomatologie a
pacienților examinați.
Datele personale
În urma colectării datelor pesonale, am avut posibilitatea de a stabili idenitatea pacientului,
vîrsta, profesia, locul de naștere și de trai.
Motivația
Ne-a permis de a determina cauza prezentării la medicul stomatolog și totodată evoluția
actualei maladii ca: sensibilitatea dentară, durerea permanentă, modificarea în culoare a dintelui,
reținerea de alimente în cavitate, sîngerarea la o atingere ușoară.
Antecedentele personale generale
Am obținut o informație despre existența unor maladii somatice, boli generale, alergii,
tratamente actuale urmate de pacient.
Antecedente personale stomatologice
Am precizat informația ce vizează aspectele stomatologice: tratamentele efectuate anterior
(ex. igienizări, tratament endodontic, afecțiuni ale parodonțiului, interveții chirurgicale în
teritoriul oro-maxilo-facial), prezența obiceiurilor vicioase ( ex.fumatul, masticația doar pe o
parte a arcadelor dentare, utilizarea scobitrilor).
Examenul obiectiv
A fost efectuată inspecția, palpația percuția.
Au fost utilizate metodele paraclinice de examniare.
Inspecția
În cazul peridontitelor apicale cronice apare pierderea translucidității și modificarea culorii
coroanei dintelui.
Apar modoficări ale mucoasei gingivale, cu apariție unei fistule, a unui nodul, respectiv a unei
zone de cicatrice gingivale ( în special la gruul de dinți frontal superior și la molarii inferiori)
Palparea
Modificări ale sensibilității la palparea în vestibul. Palparea ganglionilor nu este
semnificativă în cadul afecțiunii date.
Percuția:
Percuția verticală a dinților cu periodontite apicale cronice este pozitivă numai în 20% din
cazuri. Sensibilitatea dureroasă acuzată de pacient este de mică intensitate și inconstantă de la o
perioadă la alta de acutizare.
Examene complemetare

24
 Probele de vitalitate : răspunsurile sunt negative în toate formele de periodontite apicale
cronice.
 Examenul radiologic : radiografia retroalveolară sau OPG, care sunt foarte demonstrative în
cazul patologiei date. Acest examen complementar ne-a ajutat să stabilim un diagnostic
corect, prin depistarea unor factori ca: defecte coronare masive, resturi radiculare, distrucții
apicale-care duc la apariția afecțiunilor cronice denumite pariodontite.

3. REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR PROPRII

Caz clinic I
Pacientul A., vîrsta 30 de ani, sex feminin, profesia contabil, domiciliată în orașul Chișinău s-a
adresat la clinica stomatologică USMF ,, Nicolae Testemițanu” pe data de 20 sepetmbrie 2018
pentru tratament.
Examenul subiectiv:
a) Acuze: dureri slabe în regiunea dintelui 22,uneori de intensitate mică,care au mai fost
anterior,dureri în timpul alimentaţiei(muşcării pe dinte),discomfort în dinte.
b)Anamneza vieţii: s-a născut pe 16.03.1970,în or.Cahul,este primul copil în familie.Condiţiile
de trai şi alimentare sunt satisfocătoare.S-a dezfoltat fizic şi psihic în normă. Obiceiuri vicioase
nu are.Reacţii alergice la substanţe medicamentoase neagă.

25
c)Anamneza bolii:s-a stabilit că cu aproximativ 2 ani în urmă pacientul a avut dureri mai
intensiv nocturne în regiunea dintelui 22, care treptat au dispărut. Cu aproximativ 2 săptămîini
înaintea adresării la stomatolog, au apărut senzaţii neplăcute în regiunea dintelui.
Starea generală:
• Starea generală satisfăcătoare;
• Conştiinţa clară;
• Culoarea tegumentelor roz-pală;
Examen obiectiv
a)Examen exobucal:
Inspecţia:
• Faţa simetrică, fără schimbări patologice;
• Culoare pielii în normă;
• Etajele feţei proporţionale;
• Gradul de deschidere a gurii 5 cm;
Palpația:
• Crepitaţii, salturi, cracmente în ATM - nu sunt prezente;
• Palparea ţesuturilor moi este indoloră;
• Palparea masivului osos facial indoloră;
b)Examen endooral:
Inspecția:
• Marginea roşie a buzelor este roză;
• Adîncimea vestibulului bucal în normă;
• Mucoasa cavităţii bucale este de culoare roz-pală,foră formaţiuni patologice;
• Mucoasa în dreptul dintelui cauză nu prezintă modificări patologice.
Palpația:
• Intumescenţe, iduraţii, focare patologice nu se depistează,palparea mucoasei apofizei alveolare
în regiunea dintelui 2 2 este doloră;
Examenul dinţilor:
• Ocluzia ortognată;
Formula dentară:
L C Ob Ob Pt Ob L
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
L Ob CL L
• la dintele 2 2 se determină o cavitate profundă cu dentină rămolită și resturi alimentare.

26
• sondaea nu provoacă dureri
• dintele nu prezintă mobilitate patologică;
• percuţia în ax a dintelui 2 2 este uşor dureroasă;
Diagnostic preventiv:
In baza datelor examenului clinic şi paraclinic,s-a stabilit diagnoza de periodontită cronică
granulantă.
Examene complementare :
• EOD – 100mkA
• OPG - în urma efectuării radiografiei ortopantomografice, în regiunea rădăcinii d 2.2 se
observă o distrucție osoasă cu contururi neuniforme (Figura 7).

Figura 7. Periodontită cronică granulantă în dintele 2 2.

Diagnostic diferenţial:
• Cu periodontită cronica fibroasă: pe tabloul radiologie practic se observă o uşoară dilatare a
fantei periapicale.
• Cu pulpita cronică gangrenoasä: sondarea profundă,la introducerea în canalul radicular a
pupoextractorului pentru a îndepărta resturile de pulpă necrotică este doloră în pulpita cronică
gangrenoasă, EOD-75-95mA în pulpită cronică gangrenoasă,EOD peste 100 mA în pcriodontita
apicală
• Pulpita cronica – la sondare (coronar şi radicular), apare sensibilitate şi sângerare, EOD-
pozitivă ( de inensităţi mari –50-60 mkA) cronică.
 Pulpita cronică gangrenoasă:
Semne comune:

27
- existenţa unei cavităţi carioase profunde,dentina umedă,miros fetid;
- Ia sondarea planşeului cavităţii şi pereţilor nedureroasă;
- comunicare cu cavitatea dintelui,care este.de asemenea,la sondare nedureroasă;
Diferenţe:
-sondarea profundă la introducerea în canalul radicular a pulpoextractorului pentru a îndepărta
resturile de pulpă necrotică este doloră în pulpita cronică gangrenoasă;
-EOD-75-95 mA în pulpita cronică gangrenoasă;
Cu caria profundă:
Cariile profunde se caracterizează prin:
-dureri de intensitate medie şi scurte la sondarea şi prepararea cavităţi ;
-reacţii pozitive la stimuli termici;
-EOD-10-20 mA;
-lipsa senzaţiei de greutate în dinte;
-lipsa semnelor de decolorare a smalţului
Diagnostic definitiv
În baza datelor de anamneză, examenului clinic şi paraclinic, diagnosticului diferenţial s-a
stabilit diagnoza de periodontită cronică granulantă
Tratamentul:
Vizita I:
- Prepararea cavităţii carioase a dintelui 2 2,;
- Aplicarea cofferdamului;
- Reperarea ostiumului canalului radicular a dintelui 2 2;
- Înlăturarea maselor dezagregate din canalul radicular;
- Determinarea lungimii de lucru ( Figura 8) ;

Figura 8. Radiografia de control a dintelui 2.2 cu acul în canal

28
- Prepararea mecanică a canalului radicular cu freze Gates Glyden, ace endodontice - K-files, K-
reamere, H-files. în timpul prelucrării mecanice a fost utilizată soluţia pe bază de EDTA ;
- Irigarea cu soluții antiseptice: Hipoclorit de sodiu (NaOCl) 3-5,25% (Figura 9), Apă oxigenată
(H2O2) 3%, Clorhexidină 2% (Figura 10). Hipoclorid de sodiu a fost activată prin metoda
sonică cu aparatul EndoActivator (Figura 11) timp de 5 minute;

Figura 9. Hipoclorid de sodiu 5,25 %, Figura 10. Clorhexidină 2%

pentru prelucrarea medicamentoasă pentru prelucrarea medicamentoasă
a canalelor radiulare. a canalelor radiulare.

Figura 11. EndoActivator, pentru activarea soluțiilor de irigare intracanalare în timpul

tratamentului endodontic.

- Uscarea canalului cu ajutorul conurilor de hîrtie (Figura 12);

29
 Figura 12. Conuri de hîrtie gradate pentru uscarea canalelor radiculare.

- Obturarea canalului radicular cu preparatul pe bază de calciu Apexcal-ul.

- Efectuarea radiografiei de control.
- Obturație provizorie : Dentinpastă.
Vizita II (peste 10 zile):
- Înlăturarea obturaţiei provizorii coronare şi de canal;
- Irigarea medicamentoasă cu hipoclorit de sodiu de 5,25 % , prelucrarea cu ultrasunet 5 minute;
- Uscarea canalului radicular cu ajutorul conurilor de hîrtie;
- Obturarea canalului radicular prin metoda - Condensarea verticală la cald, utilizînd în
calitate de sealer ”AH Plus” şi în calitate de filler conuri de gutapercă;
- Controlul radiografie imediat (Figura 13), dupa 4 luni (Figura 14), și după 9 luni de la
tratament (Figura 15) ;
- Restaurarea de durată cu material fotopolimerizabil ,, G-aenial”

Figura 13. Dintele 2 2, după obturarea cu AH +.

30
 Figura 14. Dintele 2 2, după 4 luni de tratament.

Figura 15. Dinele 2.2 după 9 luni de tratament.

Caz clinic II

Date generale: Numele: Pacientul B.;

Vîrsta: 20.01.1980;Domiciliu:or.Chişinău;
Data adresării: 12/09/2018;
Ocupaţia: educatoare;
Examenul subiectiv:
• Acuze: dureri slabe în partea dreaptă a mandibulei, cu acutizări în timpul masticaţiei;
• Anamneza vieţii: s-a născut pe 20.01.1980,în or.Chişinău,este al doilea copil în
familie.Condiţnle de trai şi alimentare sunt satisfăcătoare.S-a dezfoltat fizic şi psihic în normă.
Obiceiuri vicioase nu are. Reacţii alergice la substanţe medicamentoase nu prezintă;

31
• Anamneza bolii: S-a stabilit că dintele 36 a fost obturat cu estimație 7 ani în urmă,
aproximativ cu 2 luni în urmă au apărut senzaţii neplăcute în regiunea dintelui 36, care se
intensificaut în timpul masticației.
• Starea generală:
• Starea generală satisfăcătoare;
• Conştiinţa clară;
• Culoarea tegumentelor în limitele normei;
Examen obiectiv
a)Examen exobucal:
Inspecţia:
• Faţa simetrică;
• Culoare pielii în normă;
• Etajele feţei proporţionale;
• Gradul de deschidere a gurii- în normă;
• Mentonul fără devieri;
Palpația:
Crepitaţii,salturi,cracmente în ATM nu sunt prezente;
• Palparea ţesuturilor moi este indoloră;
• Palparea masivului osos facial indoloră;
• Palparea ganglionilor limfatici-fără careva semne patologice;
b)Examen endooral:
Inspecţia:
• Marginea roşie a buzelor este roză;
• Adîncimea vestibulului bucal în normă;
• Mucoasa cavităţii bucale este de culoare roz-pală,fără formaţiuni patologice;
• Mucoasa în dreptul dintelui cauză este edemaţiată de culoare roz-cianotică cu prezenţa fistulei
evidenţiată pe suprafaţa mucoasei
la nivelul rădăcinii dintelui 36 (Figura
16) , este prezent simptomul
vasoparezei.

32
 Figura 16. Prezența fistulei la nivelul rădăcinii d. 3.6

Palpația:
Intumescenţe,induraţii,focare patologice nu se depistează;
• Palparea mucoasei apofizei alveolare în regiunea dintelui 36 este indoloră;
• Examenul dinţilor:
• Ocluzia ortognată;
• Dintele 36 prezintă o obturaţie masivă;

Formula dentară:
L L Ob Ob Ob
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
C Ob L Ob Pt

Examenul paraclinic (Figura 17):

Pe radiografia efectuată se determină un focar de osteodistrucţie cu contururi neclare, în formă
de flacără, la nivelul rădăcinii dintelui 36.

33
 Figura 17. Periodontită cronică granulantă d 3.6

Diagnostic preventiv:
În baza datelor examenului clinic şi paraclinic, s-a stabilit diagnoza de periodontită cronică
granulantă.
Diagnostic diferenţial:
• Cu caria profundă:
Cariile profunde se caracterizează prin:
-dureri de intensitate medie şi scurte la sondarea şi prepararea cavităţi ;
-reacţii pozitive la stimuli termici;
-EOD-10-20 mA;
-lipsa senzaţiei de greutate în dinte;
-lipsa semnelor de decolorare a smalţului;
• Cu periodontită cronica granulomatoasă şi fibroasă:
Semne comune:
-mucoasa din regiunea dintelui edemaţiată,inflamată;
-evoluţia asimptomatică în absenţa datelor clinice subiective şi obiective;
-culoarea coroanei dintelui este schimbată;
Diferenţe:
Tabloul radiologic-la periodontita cronică granulante se observă o dilatare specifică fantei
periodontale- în formă de flacără.

Diagnostic definitiv
În baza datelor de anamneză, examenului clinic şi paraclinic,diagnosticului diferenţial s-a
stabilit diagnoza de periodontită cronică granulantă.
Tratamentul:
Vizita I:
- Înlăturarea obturaţiei prezente a dintelui 3.6, prepararea cavităţii carioase;
- Aplicarea cofferdamului;
- Înlăturarea maselor dezagregate din canalul radicular;

34
- Determinarea lungimii de lucru;
- Prepararea manuală și mecanică canalului radicular (Figura 18);

Figura 18. Prepararea manuală a canalelor radiculare d. 3.6.

- Irigarea cu soluții antiseptice: Hipoclorit de sodiu (NaOCl) 3-5,25%, Apă oxigenată (H2O2)
3%, Clorhexidină. Hipoclorid de sodiu a fost activată prin metoda sonică cu aparatul
EndoActivator timp de 5 minute;
- Uscarea canalului cu ajutorul conurilor de hîrtie;
- Obturarea canalului radicular cu preparatul pe bază de calciu Apexcal;
- Efectuarea radiografiei de control.
Vizita II (peste 3 săptămîini):
- Înlăturarea obturaţiei provizorii coronare şi de canal;
- Irigarea medicamentoasă cu hipoclorit de sodiu de 3 %, prelucrarea cu ultrasunet 5 minute;
- Uscarea canalului radicular cu ajutorul conurilor de hîrtie;
- Obturarea radicular prin metoda - Condensarea verticală la cald, utilizînd în calitate de
sealer ”AH Plus” şi în calitate de filler conuri de gutapercă (Figura 19.);

35
 Figura 19. Utilizarea gutapercii în calitate de filler.
- Controlul radiografic imediat (Figura 20), și dupa 9 luni (Figura 21), de la tratament ;

Figura 20. Dintele 3.6 imediat după obturare cu AH+.

Figura 21. Dintele 3.6. După 9 luni de la tratament.

- Aprecierea culorii, restaurarea de durată cu material fotopolimerizabil ,, G-aenial” (Figura 22).

36
 Figura 22. Restaurarea dintelui 3 6 cu material fotopolimerizabil ,, G-aenial”.

Concluzii

1. În urma studierii reviului literar, dar și a observațiilor practice individuale s-a demonstrat că
periodontita cronică granulantă este cauzată cel mai frecvent de complicațiile cariilor profunde
netratate și a factorul infecțios în urma nerespectării etapelor de prelucrare instrumentară și
medicamentoasă a canalelor radiculare.

37
2. Utilizarea pastei Apexcal (pe bază de hidroxid de calciu) în canalele radiculare ca obturație
curativă s-a devedit a fi eficientă în tratamentul periodontitelor cronice granulante și a permis
obținerea unei osteoregenerări cu lichidarea procesului infecțios periapical.

3. Controlul radiologic repetat al pacienților cu periodontită cronică granulantă, dupa cîteva luni
de la tratament ( 4 luni, 6 luni), a demonstrat o regenerare înaltă a țesuturilor periapicale.

Bibliografie:
1.Bodrug V.-Evaluarea diferenţiată a activităţii antibacteriene a diferitor antiseptice în tratamentul
periodontitclor apicale. Tcza dc doctor in şt.mcd.Chişinău 2003,p 4-5
2.Borovsky E.-Stomatologic terapcutică. Manual pentru studenţii institutului de medicină.Chișinău
„Lumina” 1990 p. 208-209,213-214.
3.Burlacu V., Cartaleanu A. – Erori și complicații în endodonție, prevenție și combatere.
Recomandări metodice. Chișinău, 2010, p.15-17.

38
4.Cohcn Stcphcn, Kenncth M.-Pathways of pulp,Mosby,2006 p.58-59.
5.Corneliu Nastase, Gheorghe Nicolau, Valentina Nicolaiciuc, Alexei Terehov: Odontologie.
Practica modernă, Editura Nasticor, 2010 p. 78-115.
6.Constantin Mocanu, Maria Vataman ‒ Endodonție practică. Iași, 2000.
7.Fala V.Tratament raţional,complex al pcriodontitclor cronice distructive la dinţi cu defecte parţiale
şi totale dc coroană.Tcză de doctor în medicină. Chişinâu 2006. p 37-47
8.Gafar M.Iiescu A.-ENDODONŢIE clinici şi practică ,ediţia a 2-a revăzuta ţi adăugită,Editura
medicală,Bucurcşti,2002. p 103-104
9.Ghicavîi V.-Farmacotcrapia afecţiunilor stomatologice,Chişinău.2014.p-259
10.Huumonen S., orstavik D. Radiological aspect of apical periodontities. Endodontic Topics, 2002,
nr.1, p. 3–25
11.M. Gafar, A. Iliescu ‐ Endodonţia clinică şi practică, Ediţia a Il‐a, Editura Medicală,
Bucureşti, 2007, p.109-121.
12.Nicolau G. Si coaut.-Bazele cndodonției practice moderne.Chișinău 2009 p.25-48.
13.S.Timoşca, G.Burlibaşa C.-Chirurgie buco-maxilo-facială.Chişinău,Univerisitas 1992
14.Sorin Scutaru, Sofia Sîrbu - Periodontita granulomatoasa cronica. Diagnosticul si tratamentul,
Medicina, Nr. 2 (27) / 2013
15.Tamara Timoșenco, Irina Timoșenco, Vladislav Timoșenco, Ana Eni, Radioanaliza structurilor și
patologiilor dento-alveolare, Medicina Stomatologică,Vol. 2-3 (47-48) / 2018 p.16-30
16. Sjoegren U., Figdor D., Spangberg L., Suhdquist G., Tehe antibacterial effect of calcium
hydroxide as a short-therm intracanal dressing. Int. Endod. J 1991; 24:119-125
17.Ursu E.-Tratamcntul raţional endodontic reparativ al pcriodontitclor apicale
cronice. Chişinău.2000. p 3-4.47-49
18.Беляев И.Б. ‒ Хронические периодонтиты корневых зубов. Минск, 1974.
19.Петрикас А.Ж., Захарова Е.Л., Горева Л.А., Толстовa О.О. ‒ Клинико-рентгенологическая
оценка эндодонтического лечения, Стоматология 2013, 92/2, 17-18.
20.Колукова Д.-Периодонтиты Москва. “Медицина” 1989 p.23, 87-102.

39