lM5UFlClEM|A CARDlACA

Chid de diognoslic ;i lrolomenl

Prol. Dr. Crislodorescu Rodu |Timi;ooroJ, Prol. Dr. Apelrei Eduord |Bucure;liJ
Prol. Dr. Bruckner loon |Bucure;liJ, Prol. Dr. Cmpeonu Alexondru |Bucure;liJ
Conl. Dr. Dolcu Mihoi |lo;iJ, Prol. Dr. Cherosim Leonido |Bucure;liJ
Conl. Dr. Mocorie Cezor |Bucure;liJ, Prol. Dr. Clinic Mour |Clu|J
5ecrelori de redoclie: Dr. Dorobonliu Don, Dr. Lighezon Doniel
PrescurtrI
A II angIotensIna II
IC InsufIcIen cardIac
NYHA New York Heart AssocIatIon
SEC SocIetatea European de CardIologIe
VS ventrIcul stng
FE fracIe de e|ecIe
AV atrIoventrIcular
TA tensIune arterIal
FA fIbrIlaIe atrIal
BPCO bronhopneumopatIe cronIc obstructIv
D-S dreapta-stnga
IECA I InhIbItorII enzImeI de conversIe a angIotensIneI I
Iv Intravenos
K potasIu
D dIspnee
CPD concentraIa plasmatIc a dIgoxIneI
FG fIltrare glomerular
WPW Wolff ParkInson WhIte
IMA Infarct mIocardIc acut
RAA renIn-angIotensIn-aldosteron
HVS hIpertrofIe ventrIcular stng
CMDI cardIomIopatIe dIlatatIv IdIopatIc
!NTRODUCERE
InsufIcIena cardIac (IC) constItuIe o problem ma|or de sntate publIc
deoarece:
Comsa de Cardooge
1
1. Are prevalen mare, estImat la 0,2-0,5% dIn populaIa general, la 1% dIn
populaIa ntre 50 sI 59 de anI sI la 10% la populaIa peste 80 de anI. n
RomnIa unele sonda|e estImeaz exIstena a 100000-200000 pacIenI cu
IC. Spre deosebIre de scderea prevaleneI altor bolI cardIovasculare,
prevalena IC este n crestere n toat lumea.
2. IC are prognostIc rezervat reducnd perspectIva supravIeuIrII, alternd
calItatea vIeII, producnd InvalIdItate sI fIInd asocIat cu morbIdItate cres-
cut. MortalItatea global este de 10% n prImul an sI de 50% la 5 anI.
3. IC necesIt spItalIzrI frecvente pentru agravrI, rezultnd costurI foarte
marI sI consum de resurse. Ca urmare, IC este consIderat cea maI costIsI-
toare condIIe cardIovascular n RomnIa. Pe de alt parte este dovedIt,
InclusIv n RomnIa, c numrul de spItalIzrI/pacIent pe 1 an sI durata spI-
talIzrIlor sunt Invers proporIonale cu calItatea asIsteneI acordat n
ambulator. La tratament necorespunztor medIa excesuluI de spItalIzrI/
1 pacIent/1 an sI a durateI de spItalIzare este de 1,5-2 sI respectIv 4 zIle.
4. Progresele recente n terapIa IC sI utIlIzarea |udIcIoas a mI|loacelor ac-
tuale de tratament permIte amelIorarea sImptomelor sI a calItII vIeII, sta-
bIlIzare clInIc de durat cu reducerea spItalIzrIlor sI prelungIrea supra-
vIeuIrII. AplIcarea pe scar larg a mI|loacelor moderne de tratament este
ns mult sub posIbIlItI. DIn acest motIv, este de asteptat ca nsusIrea de
ctre practIcIenI a metodelor actuale de dIagnostIc sI de tratament n IC va
permIte amelIorarea la scar naIonal a IndIcIlor de morbIdItate sI de mor-
talItate legaI de IC. RealIzarea acestor obIectIve constItuIe scopul acestuI
ghId.
RecomandrIle legate de dIagnostIcul sI tratamentul IC prezentate n acest
materIal nu prezInt doar opInIa autorIlor, cI se bazeaz pe conceptul actual al
,medIcIneI bazate pe evIdene stIInIfIce ferme". Conform acestuI concept pro-
cedurIle de dIagnostIc sI de tratament n IC au fost clasIfIcate n 3 clase de IndI-
caII (modIfIcat dup AHA/ACC, 1995):
CIasa !: CondIII n care exIst evIdene certe c IndIcaIa dIagnostIc sau te-
rapeutIc este utIl sau, respectIv, efIcIent. Procedura este n mod obIsnuIt IndI-
cat sI ntotdeauna acceptabIl.
CIasa !!: CondIII n care exIst nc dIscuII/dIvergene de opInII asupra utIlI-
tII sau efIcIeneI procedurII, dar ea este n general acceptat.
CIasa !!!: CondIII n care exIst evIdene stIInIfIce ferme c o procedur dIag-
nostIc sau terapeutIc este InutIl sau InefIcIent, Iar n anumIte condIII poate
fI chIar duntoare.
DEF!N!J!A !NSUF!C!ENJE! CARD!ACE
SocIetatea European de CardIologIe propune o defInIIe clInIc sImpl, usor
de aplIcat n practIc sI care Include de fapt sI crIterIIle de dIagnostIc. Astfel IC
este un sIndrom clInIc defInIt prIn 2 crIterII oblIgatorII: 1. ExIstena sImptomelor
de IC la repaus sau la efort sI 2. Prezena dIsfuncIeI VS la repaus care trebuIe
2
documentat prIn metode obIectIve. Un al 3-lea crIterIu neoblIgator sI care poate
fI utIlIzat doar cnd dIagnostIcul rmne nesIgur sau cnd crIterIul 2 este Inacce-
sIbIl, este rspunsul favorabIl al sImptomelor la tratamentul IC (taeIuI !). n
ultImII anI se sublInIaz c faptul c sIndromul de InsufIcIen cardIac repre-
zInt o tulburare complex cu evoluIe progresIv, n care, n afara deterIorrII
structurII sI funcIeI cardIace, |oac un rol actIvarea neurohormonal endogen.
Tabe!u! !. DefInI]Ia I crIterII!e de dIagnostIc a!e !C (mod1f1ca1e dup 35)
CLAS!F!CAREA S! TERM!NOLOG!A UT!L!ZAT !N !C
1) !C acut ! cron!c. Termenul de IC acut se refer la 2 condIII dIstIncte:
edemul pulmonar acut sI socul cardIogen. Ele pot apare ca prIm manIfestare a
uneI cardIopatII sau survIn n evoluIa uneI IC cronIce, dar modul lor de
prezentare sI tratamentul sunt dIferIte de IC cronIc. DIn acest motIv SEC pro-
pune ca aceste manIfestrI s fIe defInIte ca atare, Iar problematIca lor nu este
Inclus n acest ndreptar.
2) !C congest!v este de fapt IC cronIc ntlnIt de practIcIenI. DesI acest ter-
men este nc larg folosIt, el nu maI este recomandat deoarece la mulI pacIenI
cu IC chIar sever, semnele de ,congestIe" pot lIpsI datorIt tratamentuluI dIure-
tIc (IC ,uscat").
3) !C stng, oreapt sau gIoaI sunt termenI care se refer la predomInana
semnelor de congestIe pulmonar, sIstemIc sau a ambelor. DesI acestI termenI
sunt folosII curent n lImba|ul clInIc, nu se poate stabIlI exact care parte a InImII
este maI afectat, motIv pentru care utIlItatea acestor termenI este dIscutabIl.
4) !C ,anterograo ! ,retrograo sunt termenI care se refer la predomI-
nana sImptomelor produse de debItul cardIac sczut (IC anterograd) sau de
congestIe (retrograd). DesI utIlIzaI nc n lImba|ul clInIc, acestI termenI nu maI
sunt utIlIzaI n dIagnostIcul IC.
Cr11er11 ob11ga1or11
1. SImptome de IC (la repaus sau la efort)
2. DIsfunce cardIac la repaus obIectIvat prIn una dIn urmtoarele
metode:
- EcocardIografIe
- CardIomegalIe pe radIografIa toracIc
- VentrIculografIe IzotopIc
Cr11er1u neob11ga1or
Rspuns favorabIl la tratamentul IC (crIterIu utIl cnd dIagnostIcul de IC
este nesIgur sau cnd crIterIul 2 nu este accesIbIl)
3
5) !C s!stoI!c ! o!astoI!c. PrIn IC sIstolIc se nelege IC produs de dIs-
funcIa sIstolIc a VS. IC dIastolIc este condIIa caracterIzat prIn sImptome de
IC, dIsfuncIe dIastolIc documentat cu a|utorul ecocardIografIeI-Doppler sau
prIn ventrIculografIe IzotopIc sI FEVS normal (peste 40%). IC dIastolIc este
denumIt ca atare, Iar recunoasterea eI este Important deoarece are tratament
dIferIt.
Rezult c pentru practIc termInologIa recomandat este de ,InsufIcIen
cardIac" sau maI bIne InsufIcIen cardIac cronIc. Acest termen corespunde
,IC congestIve sIstolIce", defInIt dup crIterIIle menIonate maI sus.
6) D!sfunc!a s!stoI!c as!mptomat!c este un termen maI nou, dar care are
Importan practIc mare. Aceast condIIe este defInIt prIn prezena a 3 crI-
terII: 1. exIstena uneI cardIopatII; 2. FEVS sub 40% sI 3. absena sImptomelor de
IC. Ea este ntlnIt n dou cIrcumstane:
- la pacIenI cu cardIopatII cunoscute dar fr sImptome de IC; InstItuIrea
tratamentuluI cu IECA l, maI ales n cardIopatIa IschemIc, poate prevenI sau
ntrzIa aparIIa IC (clasa de evIden II).
- la pacIenI care au prezentat IC dar la care sImptomele au dIsprut sub
tratament cu toat menInerea dIsfuncIeI VS.
D!AGNOST!CUL !NSUF!C!ENJE! CARD!ACE
DIagnostIcul trebuIe s stabIleasc exIstena IC, severItatea eI, IdentIfIcarea
factorIlor agravanI reversIbIlI sI cardIopatIa de fond.
DIagnostIcul IC se stabIleste cu a|utorul crIterIIlor prezentate n taeIuI !!.
1. S!mptomeIe ! semneIe oe !C sunt necesare pentru dIagnostIc, dar au va-
loare doar de suspIcIune. Ele au caracter subIectIv sI exIst dIferene marI ntre
examInatorI n recunoasterea sI Interpretarea lor. CondIIIle alternatIve care pot
produce sImptome sI semne sImIlare trebuIe excluse (taeIuI !!), Iar pacIentul tre-
buIe s aIb o cardIopatIe evIdent.
SImptomele de IC necesare pentru dIagnostIc sunt:
- DIspneea cu formele eI (de efort, de decubIt, dIspneea paroxIstIc) este cel
maI frecvent sImptom. TrebuIe avut ns n vedere c dIspneea este adesea de
cauz necardIac (taeIuI !!). n prezena semnelor specIfIce, absena dIspneeI
nu exclude exIstena IC. DIspneea paroxIstIc nocturn este extrem de sugestIv
pentru IC.
- Oboseala (fatIgabIlItatea) sI slbIcIunea muscular la actIvItate fIzIc apar
n forme maI avansate de IC. Acest sImptom nu apare ca prIm manIfestare a IC
sI n absena dIspneeI trebuIe cutate alte cauze.
- Durerea n hIpocondrul drept sI epIgastru asocIat adesea cu greurI sI
vrsturI este produs de congestIa hepatIc sI vIsceral. Aceste sImptome de
regul nu domIn tabloul clInIc. ExcepIe fac condIIIle n care congestIa venoas
sIstemIc se Instaleaz brusc: debutul FA rapIde, flutter atrIal, embolIe pul-
monar.
4
Tabe!u! !!. Va!oarea dIagnostIc a sImptome!or I semne!or de !C
(mod1f1ca1 dup 35)
` SensIbIlItate: procentuI o!n pac!en!! cu un s!mptom, semn sau test sugest!v pentru o
oaI, o!n totaIuI (100%) pac!en!Ior cu oaIa respect!v (aoevra! poz!t!v!).
** SpecIfIcItate: procentuI oe su!ec! care nu au oaIa ! n!c! s!mptome, semne sau
teste sugest!ve pentru oaIa respect!v (aoevra! negat!v!). Su!ec!! faIs poz!t!v! au
s!mptome, semne sau teste poz!t!ve n asena oI!!.
SensIbI!I- SpecIfIcI- A!te cauze Observa]II
tate* tate** (de exc!us)
SImptome necesare pentru
dIagnostIc
argument contra IC n
absen
DIspneea mare mIc b. pulmonare
anemII
supragreutate
decondIIonare
Oboseala mare f. mIc Numeroase apare maI tardIv
(fatIgabIlItate) nu e acceptat ca sImp-
tom de IC n absena
dIspneeI
DIspepsIe sI mIc mIc Numeroase sImptom domInant n
durerI n hIpo- IC drepte acute
condrul drept
Semne pledeaz pentru IC
n absen rIdIc dubII
asupra exIsteneI IC
Zgomot 3 mIc mare zg. 3 fIzIologIc
regurgItare
mItral mare
Soc apexIan mIc mare
deplasat lateral
RalurI bazale mIc mIc b. pulmonare
DIstensIa mIc mare b. perIcardIce
|ugularelor hIpertensIune
pulmonar
sIndrom
medIastInal
Edeme mare mIc InsufIcIen cauza cea maI frecvent
venoas cronIc de supradIagnostIc
hIpoproteInemII de IC
antagonIstI de
calcIu
HepatomegalIe mIc mIc hepatopatII
dIverse
5
- Edemele, maI ales vesperale au valoare de sImptom cnd sunt IntermItente;
n absena dIspneeI, cauza lor este de regul necardIac.
Semnele de IC care susIn dIagnostIcul sunt:
- Zgomotul 3 sau galopul ventrIcular protodIastolIc se aude Izolat sau asocIat
cu zgomotul 4, constItuInd galopul de sumaIe. Zgomotul 3 este foarte specIfIc
pentru dIsfuncIa sIstolIc de VS n cardIopatIa IschemIc, hIpertensIv sI n car-
dIomIopatIa dIlatatIv. n regurgItrI mItrale Importante, sarcIn, sIndroame
hIperkInetIce sI la subIecI sub 25 anI (la care zgomotul 3 este fIzIologIc), semnI-
fIcaIa acestuI semn este dIferIt.
- CardIomegalIa este greu de evIdenIat clInIc. Metoda cea maI sImpl este
evIdenIerea soculuI apexIan deplasat n afara lInIeI medIoclavIculare stngI, maI
ales dac este cobort n spaIul Intercostal VI. SensIbIlItatea acestuI semn este
ns redus.
- RalurIle bronhoalveolare bazale au valoare la pacIenII cu o cardIopatIe
stng sI cu dIspnee. SensIbIlItatea ralurIlor este redus, ea fIInd sub 40% la fel
ca sI specIfIcItatea, ralurIle fIInd produse frecvent de alte cauze (taeIuI !!).
- DIstensIa venelor |ugulare cu trunchIul la 45 semnIfIc hIpertensIune venoa-
s sIstemIc. Acest semn este foarte specIfIc, dar are o sensIbIlItate sub 50%.
- Edemele membrelor InferIoare sunt frecvent ntlnIte, maI ales la femeI, sI
constItuIe adesea motIvul adresrII la medIc. SpecIfIcItatea acestuI semn este
ns redus, natura necardIac a edemelor fIInd frecvent (taeIuI !!).
- HepatomegalIa produs de hIpertensIunea venoas sIstemIc este frecven-
t dar adesea de cauz necardIac (taeIuI !!). AsocIerea dIstensIeI venelor |ugu-
lare sI a sImptomelor creste valoarea acestuI semn.
2. ExameneIe paracI!n!ce ne!nvaz!ve recomanoa!Ie Ia to! pac!en!! suspec!
oe !C (clasa de evIden I) sunt (taeIuI !!!):
- Rao!ograf!a torac!c oe fa care ofer dou elemente valoroase pentru dIag-
nostIcul IC: cardIomegalIa sI semnele de hIpertensIune venoas pulmonar.
CardIomegalIa defInIt prIntr-un raport cardIotoracIc > 0,50 (f!gura 1) semnIfIc
dIsfuncIe sIstolIc a VS n cardIopatIa IschemIc, hIpertensIv, n cardIomIopa-
tIa dIlatatIv sI n stenoza aortIc, cu condIIa excluderII unuI revrsat perIcardIc.
Prezena cardIomegalIeI face foarte probabIl dIagnostIcul de IC la pacIenII cu
dIspnee (clasa de evIden I), Iar absena eI, desI nu exclude dIagnostIcul, l face
ImprobabIl. Se face menIunea c valoare dIagnostIc are doar teleradIografIa,
care constItuIe sI un document.
n RomnIa unde accesul la un examen ECG competent este nc lImItat, ra-
dIografIa poate constItuI metoda de dIagnostIc obIectIv larg accesIbIl pentru do-
cumentarea dIsfuncIeI VS cerut de defInIIa IC (taeIuI !). Aspectul radIologIc
de hIpertensIune venoas pulmonar, desI un semn relatIv precoce de IC, are o
sensIbIlItate sI specIfIcItate maI redus, InterpretrIle varIInd adesea cu expe-
rIena radIologIlor.
RadIografIa toracIc poate IdentIfIca cauze pulmonare alternatIve pentru
explIcarea dIspneeI (taeIuI !!!).
6
F1gura 1. Msurarea raportuIu! caro!otorac!c pe o
rao!ograf!e oe fa. VaIoarea normaI a
raportuIu! A+B/C este su 0,5.
- Ecocaro!ograf!a-DoppIer transtoracIc este examenul neInvazIv cel maI pro-
ductIv n evaluarea pacIenIlor suspectaI de IC oferInd:
date obIectIve pentru documentarea exIsteneI dIsfuncIeI sIstolIce a VS
(FEVS < 40%, scderea fracIeI de scurtare, dIlatarea VS) sau a dIsfuncIeI dIas-
tolIce Izolate (IC dIastolIc);
InformaII pentru dIagnostIcul cardIopatIeI de fond.
La pacIenII fr fereastr ecografIc corespunztoare se poate face ECO
transesofagIan. Metoda este ns maI scump sI maI greu accesIbIl sI nu d
InformaII suplImentare asupra funcIeI ventrIculare.
- EIectrocaro!ograma este un examen oblIgator la toI pacIenII suspectaI de
IC. DesI metoda nu ofer elemente specIfIce pozItIve pentru IC, o ECG normal
exclude cu o probabIlItate de peste 90% exIstena IC (clasa I de evIden).
ModIfIcrIle cele maI frecvente gsIte pe ECG sunt hIpertrofIa VS, cIcatrIcI de
Infarct sI alte modIfIcrI IschemIce, tulburrI de conducere IntraventrIculare sI
fIbrIlaIe atrIal.
- Hematocr!tuI ! hemogIo!na permIt excluderea sau depIstarea uneI anemII
care poate Induce sau agrava IC sau poate evIdenIa o polIglobulIe secundar
uneI bolI pulmonare.
- SumaruI oe ur!n poate depIsta o glomerulopatIe cu proteInurIe care ar con-
stItuI o cauz alternatIv de retenIe hIdrosalIn la un pacIent suspectat de IC. n
IC poate exIsta o proteInurIe mIc (aproxImatIv < 1 g/l) care dIspare odat cu
semnele de staz sIstemIc.
- Creat!n!na ser!c crescut IndIcnd InsufIcIen renal poate explIca de ase-
menea o retenIe hIdrIc n absena IC. O crestere moderat a creatInIneI serIce
(ntre 1,2-2 mg%) este frecvent ntlnIt n IC sI ea Impune a|ustrI de doze sI de
rItm de admInIstrare a unor medIcamente (dIgoxIn, IECA I, dIuretIce etc.).
7
- SerumaIum!neIe sczute pot explIca edeme de natur necardIac sau con-
stItuIe un factor agravant sI de rezIsten a edemelor cardIace.
- TSH sau T
4
ar trebuI determInate la toI pacIenII cu IC sI FA, la ceI cu sus-
pIcIune clInIc de boal tIroIdIan.
Tabe!u! !!!. Va!oarea examene!or parac!InIce n dIagnostIcu! !C
3. Examene paracI!n!ce neoI!gator!! (clasa de evIden II):
- Ventr!cuIograf!a !zotop!c permIte o evaluare maI corect a dIsfuncIeI sIs-
tolIce sI dIastolIce dect ecocardIografIa. Metoda are ns dezavanta|ul c este
maI scump, maI greu accesIbIl sI fa de ecocardIografIe ea nu permIte evI-
denIerea unor modIfIcrI structurale.
Examenu! !n dIagnostIcu! !C DIagnostIc Locu!
parac!InIc a!ternatIv examenu!uI
Necesar Sus]Ine Argument
contra
ECG +++ oblIgatorIu
(dac e
normal)
RadIografIe ++ + b. pulmonare oblIgatorIu
torace (cardIomega- (dac e
lIe, conges- normal)
tIe pulmo-
nar)
ECO sau +++ +++ oblIgatorIu
IzotopI (dac e (acolo unde este
(FEVS < 40%) normal) posIbIl)
Examen anemIe oblIgatorIu
hematologIc polIcItemIe
Examen de bolI renale oblIgatorII
snge sI bolI hepatIce
urIn dIabet
Probe + +++ neoblIgatorII*
de efort (dac sunt
normale)
Probe bolI pulmonare neoblIgatorII*
funcIonale
respIratorII
Teste pentru bolI tIroIdIene neoblIgatorII*
funcIa tIroIdeI
CateterIsm neoblIgatorII*
cardIac,
coronarografIe,
bIopsIe endo-
mIocardIc
* Sunt !no!cate cno o!agnost!cuI rmne nes!gur sau cno se suspecteaz o cauz
revers!!I a !C
8
- ProeIe vent!Iator!! sunt necesare la pacIenII la care se suspecteaz o boal
pulmonar ca sI cauz alternatIv a dIspneeI. Efectuarea lor este utIl n caz de
chIrurgIe cardIac, n specIal la mItralI sI vrstnIcI.
- ProeIe oe efort se fac n IC cu dou obIectIve: msurarea consumuluI
maxIm de O
2
sI detectarea IschemIeI mIocardIce de efort.
DetermInarea consumuluI maxIm de O
2
de efort este metoda cea maI corect
pentru evaluarea severItII IC sI a prognostIculuI. Metoda este scump, se face
doar n cteva centre sI este rezervat cazurIlor selecIonate.
Detectarea IschemIeI mIocardIce de efort se face la pacIenII cu cardIopatIe
IschemIc cu forme moderate de IC, sI care se aprecIaz c ar putea benefIcIa
de eventuale procedurI de revascularIzare. ECG de efort este metoda cea maI
accesIbIl. Metode maI sensIbIle sI maI specIfIce sunt scIntIgrafIa mIocardIc de
perfuzIe sI ecocardIografIa de efort, dar accesIbIlItatea lor este redus.
EcocardIografIa de stres cu dobutamIn poate evIdenIa mIocardul hIbernant sI
oportunItatea uneI IntervenII de revascularIzare mIocardIc.
F1gura 2. EtapeIe o!agnost!cuIu! !C n func!e oe
o!spon!!I!tatea m!jIoaceIor oe !nvest!ga!e.
9
- Mon!tor!zarea amuIator!e ECG-HoIter 24-48 ore are dou IndIcaII la pa-
cIenII cu IC: suspIcIune de arItmII ventrIculare malIgne datorIt unor atacurI sIn-
copale sau presIncop (arItmII sImptomatIce) pentru decIzIa unor terapII antI-
arItmIce sau pentru detectarea unor tahIcardII supraventrIculare asocIate cu agra-
varea sImptomelor de IC.
- MetooeIe !nvaz!ve Impun efectuarea cateterIsmuluI cardIac; ele sunt IndI-
cate la pacIenI selectIonaI care ar benefIcIa de tratamente chIrurgIcale sau
IntervenIonale.
Etapele dIagnostIculuI IC n funcIe de dIsponIbIlItatea mI|loacelor de InvestI-
gaIe sunt prezentate n f!gura 2.
4. Factor!! oecIanan! sau agravan! a! !C sunt rezumaI n taeIuI !V. IntervenIa
acestor factorI produce aparIIa sImptomelor de IC ntr-o cardIopatIe compensat
sau agraveaz IC stabIlIzat prIn tratament. IdentIfIcarea sI corecIa acestor factorI,
care sunt adesea reversIbIlI, permIte frecvent obInerea uneI amelIorrI de durat.
5. D!agnost!cuI caro!opat!e! oe fono. IC complIc de regul o cardIopatIe
cunoscut. La unII pacIenI sImptomele de IC apar ca prIm manIfestare de boal
sI pe lng dIagnostIcul IC trebuIe stabIlIt sI natura cardIopatIeI de fond.
n RomnIa cardIopatIIle cele maI frecvente care produc IC sunt: cardIopatIa
hIpertensIv, IschemIc sI valvulopatIIle reumatIsmale. CardIotIreoza, car-
dIomIopatIIle secundare, cardIomIopatIa dIlatatIv sI cardIopatIIle congenItale la
adult sunt cauze specIfIce maI rare. Alte cauze cum ar fI mIocardItele sunt extrem
de rare.
Cordul pulmonar cronIc cu tablou clInIc de IC dreapt este frecvent n
RomnIa, dar problemele de dIagnostIc sI tratament pe care le rIdIc sunt dIferIte
de cele ale IC, motIv pentru care acest aspect nu este prezentat n materIalul de
fa. TrebuIe avut ns n vedere c asocIerea uneI cardIopatII stngI la cordul
pulmonar cronIc este frecvent sI adesea omIs.
PerIcardItele exsudatIve cu evoluIe cronIc sI perIcardIta constrIctIv rea-
lIzeaz tablou clInIc de IC sI, n lIpsa recunoasterII lor, pacIenII sunt prIvaI de
msurI terapeutIce specIfIce.
DIagnostIcul cardIopatIeI de fond Impune utIlIzarea |udIcIoas a tuturor
metodelor de InvestIgaIe neInvazIv sI a celor InvazIve la suspIcIunea exIsteneI
uneI cardIopatII curabIle chIrurgIcal sau prIn metode IntervenIonale.
Sever11a1ea 1 prognos11cu1 1C. Pentru practIc, severItatea IC se aprecIaz
cel maI sImplu prIn ncadrarea pacIentuluI n clasele NYHA (taeIuI V).
La Interpretarea claselor funcIonale trebuIe avut n vedere dac ncadrarea se
face naInte sau sub tratament actIv. Rata anual de mortalItate creste paralel cu
clasa funcIonal: 5-10% pentru clasa II, 10-20% pentru clasa III sI 20-40% pen-
tru clasa IV. n cadrul aceleIasI clase, sImptomele maI severe, InstabIlItatea clInI-
c sI prezena angIneI, plaseaz pacIentul ctre nIvelul superIor al rIsculuI de
mortalItate.
10
Tabe!u! !V. FactorII care pot dec!ana sau agrava !C
Tabe!u! V. C!asIfIcarea func]Iona! a InsufIcIen]eI cardIace dup NYHA
C1asa 1: Fr I!m!tare a act!v!t!!: act!v!tatea f!z!c uzuaI este efectuat fr
s!mptome ca o!spnee, ooseaI sau paIp!ta!!; pac!en!! ncaora! n cIasa NYHA !
treu!e s a! o!sfunc!e caro!ac, s f! avut na!nte s!mptome oe !C ! s f!e su
tratament pentru !C. Aceast compIetare este necesar pentru respectarea oef!-
n!!e! !C, aa cum este propus oe SEC.
C1asa 11: L!m!tare mooerat a act!v!t!! f!z!ce: fr s!mptome Ia repaus, oar act!v!-
tatea f!z!c uzuaI proouce o!spnee, ooseaI, paIp!ta!! sau ang!n.
C1asa 111: L!m!tare !mportant a act!v!t!! f!z!ce: pac!entuI este as!mptomat!c Ia
repaus, oar o act!v!tate f!z!c su cea uzuaI proouce s!mptome.
C1asa 1V: Pac!entuI este !ncapa!I s efectueze or!ce act!v!tate fr o!sconfort;
s!mptomeIe oe !C sunt prezente n repaus ! se accentueaz Ia act!v!tate f!z!c m!-
n!m.
Factoru! agravant CondI]II partIcu!are
Ar!tm!!
fIbrIlaIa atrIal maI ales n valvulopatII
flutterul atrIal -
bradIcardII: bloc AV, boal maI ales la vrstnIcI
de nod sInusal
!nfec!! Intercurente,
pulmonare cauze frecvente de agravare
bIlIare, urInare
endocardIta InfecIoas
Creter! mar! aIe TA la hIpertensIvI
Efort exces!v
Consum oe sare la srbtorI
Consum oe aIcooI la srbtorI
!schem!a act!v !ntercurent forme nedureroase sau n care nu pre-
domIn durerea
EmoI!a puImonar
Anem!!Ie severe (B!ermer, fer!pr!ve) IC poate apare ca prIm
manIfestare
Meo!camente
antIInflamatoare nesteroIdIene tratament pentru reumatIsm
(retenIe hIdrIc) degeneratIv
Inotrop negatIve (betablocante,
blocanI calcIcI, antIarItmIce dIn
clasa I. Vaugham-WIllIams)
medIcamente ce accelereaz
FC n FA (chInIdIna, nIfedIpIna)
toxIcItate dIgItalIc
11
n aprecIerea prognostIculuI trebuIe avut n vedere c 40% dIn decese sunt
subIte, ele apar n absena agravrII IC sI survIn cel maI des n clasele
funcIonale InferIoare. Restul pacIenIlor decedeaz prIn IC progresIv care
devIne refractar de obIceI prIntr-o condIIe Intercurent, adesea InfecIe respI-
ratorIe.
Factor!! oe prognost!c oefavora!I sunt:
1. ClInIcI: etIologIa IschemIc a cardIopatIeI, prezena Zg. 3, TA sIstolIc sub
110 mmHg, tahIcardIa de repaus, capacItatea de actIvItate fIzIc redus,
clasa NYHA III-IV sI IC dreapt sever.
2. FactorI hemodInamIcI, dIn care FEVS determInat ECO este cel maI acce-
sIbIl IndIce.
3. FactorI bIochImIcI care evIdenIaz gradul actIvrII neuroendocrIne. DIntre
acestIa este accesIbIl practIcII curente hIpopotasemIa (potasIu serIc sub
3,5 mmol/l) care traduce hIperaldosteronIsmul secundar.
4. TahIcardIIle ventrIculare nesusInute sI repetItIve, sImptomatIce sI maI ales
TV susInute.
TRATAMENTUL !NSUF!C!ENJE! CARD!ACE
ObIectIve!e tratamentu!uI IC sunt multIple:
1. S scad mortalItatea.
2. S amelIoreze sImptomele sI tulburrIle fIzIopatologIce specIfIce sI s
menIn sau s amelIoreze calItatea vIeII.
3. S prevIn progresIa bolII odat ce dIsfuncIa cardIac a aprut.
4. S prevIn bolIle care conduc la dIsfuncIe cardIac sI InsufIcIen car-
dIac.
ngrI|Irea pacIentuluI cu IC prevede msurI generale, nemedIcamentoase sI
terapIa medIcamentoas.
MsurI!e genera!e n terapIa IC sunt:
1) InstruIrea sI educarea pacIenIlor sI a aparIntorIlor.
2) AsIgurarea suportuluI famIlIal sau socIal.
3) DIeta hIposodat.
4) ntreruperea fumatuluI sI a consumuluI de alcool.
5) Scderea n greutate la pacIenII supraponderalI.
6) ActIvItatea fIzIc, profesIonal sI programe de recondIIonare fIzIc.
!nstru!rea pac!en!Ior ! a apar!ntor!Ior constnd n InformaII asupra bolII, a
medIcamentelor sI a factorIlor agravanI este IndIspensabIl pentru obInerea
unor rezultate optIme. NecesItatea cntrIrII zIlnIce sI adresarea ImedIat la
medIc n cazul cresterIlor n greutate de 1-2 kg trebuIe bIne neleas de ctre
pacIenI sI aparIntorI.
PacIenII trebuIe InformaI c orIce act medIcal, chIar fr legtur aparent cu
cardIopatIa, trebuIe fcut cu avIzul medIculuI curant: extracII dentare sI pIcturI
12
n nas (adrenalIn n anestezIc sI respectIv efedrIn, ambele putnd declansa
arItmII severe), ,sare fr sodIu" care aduce un suplIment de potasIu ce poate fI
perIculos la pacIenII trataI cu IECA I sau cu spIronolacton, antIInflamatoare
nesteroIdIene care reduc consIderabIl efIcIena IECA I sI favorIzeaz edemele
etc.
SuportuI fam!I!aI este necesar sI trebuIe asIgurat maI ales pentru pacIenII
vrstnIcI (monItorIzarea tratamentuluI medIcamentos, procurarea medIca-
mentelor, cntrIrea zIlnIc sI asIgurarea deplasrIlor pentru controale clInIce sI
de laborator).
ntreruperea fumatuIu! ! ev!tarea sau ceI pu!n reoucerea consumuIu! oe
aIcooI la maxImum 30-40 g/zI. La pacIenII cu cardIomIopatIe dIlatatIv InterdIcIa
alcooluluI trebuIe s fIe total sI defInItIv.
D!eta h!posooat este necesar la toI pacIenII cu IC. Se accept un aport
maxIm de clorur de sodIu de 4-5 g/zI (1,5-2 g sodIu). O astfel de dIet se realI-
zeaz prIn neadugarea de sare la prepararea sI servIrea alImentelor sI prIn
elImInarea dIn dIet a alImentelor cu conInut mare de sare. DIete maI restrIctIve
necesIt selecIonarea alImentelor sI sunt rar necesare n practIc.
AportuI oe ap este lsat lIber dup senzaIa de sete sI dup pIerderI. La
pacIenII cu IC sever sI cu retenIe hIdrosalIn mare aportul de ap nu trebuIe
s depseasc 1-1,5 I/zI.
La pacIenII trataI cu IECA I senzaIa de sete poate fI atenuat, Iar pIerderIle
prIn transpIraIe n tImpul cldurIlor estIvale pot fI neechIlIbrate. La acestI
pacIenI pot apare hIpovolemII sI hIpotensIunI sImptomatIce. PacIenII trebuIe
avertIzaI asupra acestuI rIsc sI asupra necesItII de a-sI asIgura un aport hIdrIc
sufIcIent; cel maI sImplu dup dIurez sI dup concentraIa (culoarea) urIneI.
RepausuI Ia pat ! act!v!tatea f!z!c. Repausul la pat este necesar pe perIoade
scurte n agravrI, maI ales n prezena edemelor. La pacIenII stabIlIzaI sub tra-
tament, repausul prelungIt nu este IndIcat deoarece duce rapId la decondIIonare
fIzIc, la atrofII musculare sI chIar la modIfIcrI metabolIce musculare care vor
reduce capacItatea de actIvItate fIzIc mult sub posIbIlItIle hemodInamIce. Pa-
cIenII vor fI ncura|aI s-sI menIn o actIvItate fIzIc pn la lImIta care le pro-
duce dIspnee. n acest fel ma|orItatea pacIenIlor cu clas funcIonal II sI III pot
fI menInuI perIoade lungI de tImp actIvI socIal sI chIar profesIonal. Pentru pa-
cIenII anxIosI care se reIn de la actIvItate fIzIc dup agravrI sau condIII In-
tercurente ce au Impus un repaus prelungIt, recondIIonarea se poate face prIn
antrenament fIzIc controlat n unItI de recuperare specIalIzate. Programe bIne
controlate de antrenament fIzIc la pacIenI stabIlI clInIc au dat rezultate ncura|a-
toare n ce prIveste comportamentul psIhIc, capacItatea de actIvItate sI calItatea
vIeII fr rIscurI notabIle (clas de IndIcaIe II). Efectele pe termen lung nu sunt
ns cunoscute.
Scoerea n greutate Ia pac!en!! supraponoeraI! permIte obInerea unor ame-
lIorrI Importante. n acest scop se prescrIu dIete hIpocalorIce; asIstena unuI
dIetetIcIan poate fI uneorI necesar.
13
FarmacoterapIa InsufIcIen]eI cardIace
MedIcamentele utIlIzate n IC sunt prezentate n taeIuI V!.
Tabe!u! V!. Op]IunI terapeutIce medIcamentoase I nemedIcamentoase
utI!Izate n tratamentu! !C (mod1f1ca1 dup 35)
!. !nh!!tor!! enz!me! oe convers!e a ang!otens!ne! !. TrIalurI multIcentrIce marI
au artat c utIlIzarea IECA I ofer urmtoarele benefIcII la pacIenII cu IC (clas
de evIden I):
- scderea mortalItII
- amelIorarea sImptomelor sI cresterea toleraneI la actIvItatea fIzIc
- stabIlItate clInIc pe perIoade maI lungI de tImp, cu rezultat reducerea
numruluI de spItalIzrI pentru agravarea IC. Acest fapt face ca IECA I s fIe
foarte efIcIenI sI dIn punct de vedere economIc.
- oprIrea evoluIeI spre IC sau ntrzIerea aparIIeI acesteIa n dIsfuncIa sIs-
tolIc asImptomatIc, InclusIv a celeI dIn Infarctul mIocardIc acut.
Aceste rezultate au Impus IECA I ca prIma lInIe de tratament n InsufIcIena
cardIac, InclusIv n dIsfuncIa ventrIcular stng asImptomatIc.
MecanIsmul de acIune al IECA I este complex: efect vasodIlatator sI de redu-
cere a postsarcInII sI efect local, cardIac sI arterIal, unde prevIn, opresc sau fac
s regreseze remodelarea geometrIc sI structural.
IECA I sunt IndIcaI n dIsfuncIe sIstolIc asImptomatIc (clas de IndIcaIe
II) sI n toate formele de IC dIn cardIopatIIle prezentate n taeIuI V!!.
Meo!camente:
- IECA I
- DIuretIce
- DIgItal
- VasodIlatatoare (NItraI, NItraI + HIdralazIn)
- Betablocante
- AgenI dopamInergIcI (IbopamIna)
- InotropIce nedIgItalIce
- AntIcoagulante
- AntIarItmIce
- OxIgenoterapIa
Msur! nemeo!camentoase
- Implant de electrostImulator
- Procedee chIrurgIcale sau IntervenIonale de revascularIzare
mIocardIc
- CorecIa chIrurgIcal a cardIopatIIlor valvulare sI congenItale
- Transplantul cardIac
14
Tabe!u! V!!. !ndIca]II!e !ECA !
Preparatele verIfIcate ca fIInd efIcIente n trIalurIle clInIce sI dozele recoman-
date sunt rezumate n taeIuI V!!!.
Tabe!u! V!!!. Une!e proprIet]I farmaco!ogIce I doze!e de !ECA ! n !C
` n aIterarea func!e! renaIe se aom!n!streaz 2 respect!v, 1 ooz pe z!
`` testat ooar n o!sfunc!a VS o!n !MA n stuo!uI TRACE
DIferenele dIntre preparate In de farmacocInetIc sI ImplIcIt de numrul de
doze/zI. La doze echIvalente efIcIena lor este sImIlar. ContraIndIcaIIle sI
efectele adverse, dIn care hIpotensIunea sImptomatIc sI tusea rebel pot
Impune ntreruperea tratamentuluI la 10-20% dIn pacIenI, sunt rezumate n
taeIuI !X.
Tabe!u! !X. ContraIndIca]II!e I efecte!e adverse a!e !ECA !
Contra!no!ca!!:
- Stenoza aortIc sI mItral semnIfIcatIv
- PerIcardIta constrIctIv, cardIomIopatIa hIpertrofIc obstructIv sI hIpertensI-
unea pulmonar Important
- SarcIna
- HIpotensIunea (TA sIstolIc < 90 mmHg) naIntea nceperII tratamentuluI (sub
tratament aceste valorI sunt acceptate dac sunt asImptomatIce)
Preparatu! TImpu! de Insta!are T
1/2
efectIv Doza InI]Ia! Doza optIm de
a efectu!uI (ore) (ore) (mg) ntre]Inere (mg)
CaptoprIl 0,5 4-6 6,25 3 x 12,5-50*
EnalaprIl 1,5 11 2,5 2 x 10-20*
LIsInoprIl 2 7-12 2,5 1 x 2,5-40
QuInaprIl ? 2 5 1-2 x 5-20*
RamIprIl 2 >34 1,25 1-2 x 2,5-5*
PerIndoprIl 2 >27 2 1 x 1-8
TrandolaprIl** 2 >16 0,5 1 x 4
1. CardIopatIa IschemIc
- IM acut sau recent stabIl hemodInamIc
- Forme cronIce
2. CardIopatIa hIpertensIv
3. CardIomIopatIa dIlatatIv
4. CardIopatII valvulare cu regurgItare mItral sau/sI aortIc
semnIfIcatIv
(DIsfuncIe sIstolIc asImptomatIc sI toate gradele de IC)
15
cont!nuare taeI !X
Tratamentul cu IECA I prevede alegerea sI admInIstrarea prImelor doze, cres-
terea treptat a dozelor pn la atIngerea dozelor optIme sI tratamentul de durat
cu aceste doze.
!nst!tu!rea tratamentuIu! se face n funcIe de TA sI de tratamentele dIuretIce
anterIoare Inndu-se cont c prImele doze produc scderI ale TA, maI ales orto-
statIce.
1. Fr tratament dIuretIc anterIor:
- hIpertensIvI: doze InIIale maI marI: captoprIl 2-3 x 12,5 mg sau enala-
prIl 2 x 5 mg;
- normotensIvI cu TA sIstolIc 110-140 mmHg: captoprIl 2-3 x 6,25 mg sau
enalaprIl 2 x 2,5 mg;
- pacIenI cu TA ,normal |oas" (TA sIstolIc 90-110 mmHg): doze InIIale
ca la pacIenII normotensIvI, sau maI mIcI: captoprIl 2-3 x 3 mg sau
enalaprIl 2 x 1,25 mg.
2. PacIenII sub tratament dIuretIc au rIsc sI maI mare de hIpotensIune sImp-
tomatIc la prImele doze. InstItutIrea tratamentuluI se face cu doze mIcI sau
foarte mIcI, chIar sI la hIpertensIvI sI dup oprIrea 1-2 zIle a dIuretIculuI, accep-
tndu-se rIscul uneI cresterI n greutate.
Creterea oozeIor pn la doza optIm se face Introducnd o doz suplImen-
tar la captoprIl, dac s-a nceput cu 2 doze/zI, sau prIn cresterea dozelor cu 3-
6 mg/doz pentru captoprIl sau cu 2-5 mg/doz pentru enalaprIl. RItmul de cres-
tere a dozelor se stabIleste dup rspunsul TA, el fIInd ntre 2 sI 7 zIle. La pacIen-
II cu TA ,normal |oas" atIngerea dozeI optIme nu poate fI obInut, maI ales
dup o depleIe hIdrIc Important. n astfel de cazurI se stabIlIzeaz pacIentul
la o doz suboptIm, Iar cresterea dozelor se tenteaz n cursul unor noI InternrI
maI scurte.
InstItuIrea tratamentuluI sI cresterea dozelor, n condIIIle actuale dIn RomnIa,
este preferabIl s se fac n spItal, maI ales la pacIenII supusI unor depleII hIdrIce
Importante sI ceI cu TA ,normal |oas". La pacIenII hIpertensIvI, tratamentul se
- Stenoza bIlateral de arter renal
- InsufIcIena renal (creatInIna serIc > 3 mg%) (dar mulI autorI consIder
lImIta maxIm 2 mg%)
Efecte aoverse:
- HIpotensIune sImptomatIc (rIsc crescut la prImele doze sI la hIpovolemII
Intercurente)
- AngIn agravat (asocIat des cu hIpotensIunea)
- HIperpotasemIe
- Alterarea funcIeI renale
- Tuse
- ReacII cutanate
- AngIoedem asfIxIc
- AmeelI
- PIerderea sau alterarea gustuluI (la captoprIl)
16
poate ncepe sI n ambulator. InstItuIrea tratamentuluI se poate ncerca sI la domI-
cIlIu de ctre un medIc cu experIen sI sub control InIIal zIlnIc.
DecIzIa de a nu efectua tratamentul cu IECA I dIn cauza uneI presupuse Into-
lerane, trebuIe foarte bIne cntrIt. n astfel de cazurI este recomandabIl ca
pacIentul s fIe adresat unuI servIcIu cu experIen n aceast terapIe.
TratamentuI oe ourat se face IndefInIt cu dozele optIme sau cu dozele
maxIme tolerate. n cursul hIpovolemIIlor ce pot apare n cursul tratamentuluI,
dozele de IECA I se reduc sau tratamentul se ntrerupe pentru cteva zIle, deoa-
rece pacIenII devIn foarte sensIbIlI la depleIe hIdrIc sI dezvolt usor hIpoten-
sIune sImptomatIc sI chIar InsufIcIen renal. CondIIIle maI frecvente care pot
produce hIpovolemIe sunt: admInIstrarea de dIuretIce n doze marI, dIaree,
vrsturI, transpIraII produse de InfecII sau chIar de cldurIle estIvale.
Problema dozelor optIme de IECA I nu este clarIfIcat. PractIcIenII utIlIzeaz
3 tIpurI de doza|:
- mIc: captoprIl 25-35 mg/zI, enalaprIl 5 mg/zI;
- medIu: captoprIl 50-75 mg/zI, enalaprIl 10 mg/zI;
- mare (optIm): captoprIl 75-150 mg/zI, enalaprIl 20-40 mg/zI.
ExperIena actual arat c sImptomele de IC sunt amelIorate de dozeIe mIcI
sI medII, dar cresterea supravIeuIrII s-a obInut doar cu doze marI, motIv pentru
care ele sunt consIderate optIme. n trIalul ,Network" ncheIat recent nu s-au
gsIt dIferene semnIfIcatIve ntre pacIenII trataI cu doze medII, mIcI sI marI,
dar studIul a fost de scurt durat. TrIalul ATLAS a confIrmat ns avanta|ul
dozelor marI, motIv pentru care se recomand utIlIzarea dozelor marI sau a
dozelor maxIme tolerate.
!!. D!uret!ceIe sunt IndIcate la toI pacIenII care prezInt sImptome de con-
gestIe sIstemIc sau pulmonar sI maI ales edeme. UtIlIzarea |udIcIoas a dIure-
tIcelor permIte menInerea ma|orItII pacIenIlor fr retenIe hIdrIc sI cu sImp-
tome mInIme; nu s-a dovedIt ns c ele prelungesc supravIeuIrea. Preparatele
utIlIzate cu proprIetIle sI posologIa lor sunt rezumate n taeIuI X sI f!gura 3.
Tabe!u! X. DIuretIce!e n !C
C!asa I Doze Doza de Durata Efecte !ndIca]II
preparate InI]Ia!e ntre- efectu!uI adverse specIa!e
(ora!) (mg) ]Inere (mg) (ore)
D1ure11ce 11az1d1ce
HIdroclorotIazIda 25-50 25-50 6-12 hIpokalIemIe retenIe hIdrIc
(NefrIx) hIperurIcemIe mIc-moderat
sI hIperglIcemIe funcIe renal
rash bun
hIpotensIune
postural
r. anafIlactIce,
depresIe
medular (rar)
17
cont!nuare taeI X
Alegerea preparatelor sI a dozelor se face dup urmtoarele prIncIpII:
1. EstImarea graduluI retenIeI hIdrIce la InstItuIrea tratamentuluI:
- retenIe hIdrIc mIc (+ 5-6 kg): edeme dIscrete sau doar vesperale,
congestIe hepatIc moderat, congestIe pulmonar detectat radIolo-
gIc. Se pot admInIstra dIuretIce tIazIdIce sau furosemId 40 mg/zI.
- retenIe hIdrIc medIe (+ 10-14 kg): edeme declIve sI hepatomegalIe Impor-
tant, adesea mIc revrsat pleural. Tratamentul se ncepe cu furosemId 40-
80 mg/zI, Iar n cazul pacIenIlor cu rezIsten aparent la furosemId se
asocIaz de la nceput spIronolacton n absena contraIndIcaIIlor.
IndapamIda 1,25-2,5 1,25-2,5 16-36 Idem (efecte maI hIpertensIune
(TertensIf) reduse asupra
toleraneI la
glucoz)
Metolazona 2,5 5-10 18-25 Idem efIcIent sI n
(DIulo, MetenIx) InsufIcIena
renal
n asocIere cu
furosemId efect
f. puternIc
D1ure11ce de ans
FurosemId 20-40 20-250 4-5 ca sI D. Toate formele
(FurosemId, (oral-I.v.) tIazIdIce de IC care
LasIx) n plus hIpo- necesIt dIure-
natrIemIe tIce; IC acut sI
IC refractar
BumetanIda 0,5-1 1-5 4-5 Idem Intoleran sau
(Bumex) (oral-I.v.) rezIsten la
furosemId
Ac. etacrInIc 50 25-50 4-5 Idem (maI toxIc Idem
(oral-I.v.) ca furosemIdul)
D1ure11ce care
econom1sesc K
SpIronolactona 12,5-25 25-50 3-5 zIle (sI hIperpotasemIe IC severe
(cu IECA I) (cu IECA I) Instalarea alterarea tendIn la
efectuluI) funcIeI renale hIpokalIemIe
25-100 50-100 gInecomastIe arItmII
(fr IECA I) (fr IECA I) rash ventrIculare
n asocIere cu
furosemId
AmIlorId 2,5 5-20 6-24 hIperkalIemIe HIpertensIune (n
(cu IECA I) (cu IECA I) asocIere cu
tIazIde)
5 20-40
(fr IECA I) (fr IECA I)
TrIamteren 25 100 8-12 hIperkalIemIe Ca sI amIlorIdul
(cu IECA I) (cu IECA I)
50 200
(fr IECA I) (fr IECA I)
18
- Anasarc (+ 15-25 kg). AsocIerea spIronolactoneI este de regul nece-
sar, Iar dozele efIcIente de furosemId sunt ntre 40 sI 250 mg/zI.
F1gura 3. Aom!n!strarea o!uret!ceIor n !C n func!e oe graouI reten!e! h!orosaI!ne, oe
func!a renaI ! oe r!scuI ar!tm!!Ior ventr!cuIare.
2. Doza de dIuretIc se stabIleste zIlnIc, dup scderea n greutate dIn zIua
precedent sI cea de la nceperea tratamentuluI. Scderea medIe zIlnIc optIm
este 0,5 kg. ScderI maI marI pot produce hIpovolemIe cu hIpotensIune sImpto-
matIc, hIpopotasemII sI hIpomagnezIemII perIculoase. Pentru prevenIrea acestor
19
complIcaII pacIentul trebuIe cntrIt zIlnIc, Iar potasIul sI creatInIna serIc se
determIn la Intervale scurte de tImp.
3. Odat obInut greutatea ,uscat" se tatoneaz tot prIn cntrIre doza mI-
nIm de dIuretIc care o menIne.
4. Sub tratament cronIc pacIentul se cntreste zIlnIc. CresterI de 1 kg n
greutate Impun cresterea dozeI de dIuretIc. Pentru menInerea greutII ,uscate"
dIuretIcul trebuIe admInIstrat zIlnIc. Este preferabIl o doz mIc zIlnIc unor
doze maI marI IntermItente.
5. SuplImentarea medIcamentoas de potasIu se face n funcIe de medIcaIa
asocIat. Ea nu este de regul IndIcat sub tratament cu IECA I sau spIronolacton.
6. n cazurI specIale, cu IC refractar, se pot face asocIerI de 3 tIpurI pe
dIuretIce (tIazIdIce, de ans sI spIronolacton), determInndu-se efectele pe
dIurez, ureea sanguIn sI electrolIII serIcI. De asemenea se pot folosI perfuzII
cu furosemId 200-400 mg/zI, cu aceleasI precauII.
!!!. Antagon!t!! receptor!Ior Ang!otens!ne! !! sunt o clas nou de medIca-
mente, cu efecte clInIce asemntoare IECA I. Ele sunt utIlIzate n hIpertensIu-
nea arterIal, Iar valoarea lor n IC este n curs de evaluare. ntr-un trIal clInIc
recent, Losartanul s-a dovedIt efIcIent sI bIne tolerat. Pe baza InformaIIlor dIspo-
nIbIle n prezent, preparatele dIn aceast clas ,sartanI" (Losartan, Irbesartan,
Valsartan, Candesartan) pot fI ncercate la pacIenII cu IC medIe-sever, cu IndI-
caIe pentru IECA I dar care nu I tolereaz (clasa de evIden II).
!V. AIte vasoo!Iatatoare: n!trogI!cer!na, n!tra!! cu efect preIung!t ! asoc!erea
!sosor!t o!n!trat-h!oraIaz!n. N!trogI!cer!na sublIngual este IndIcat n angIna
pectoral sI ca prIm msur ntr-un atac de astm cardIac. IsosorbIt dInItratul 10-
40 mg de 2-4 orI/zI este IndIcat pentru prevenIrea crIzelor de angIn sI la pacIen-
II cu dIspnee persIstent, maI ales nocturn, cu tot tratamentul cu dIuretIce, dIgI-
tal sI IECA I. O alternatIv la IsosorbIt dInItrat l constItuIe patch-ul de nItroglI-
cerIn cu admInIstrare transdermIc. NItraII retard se vor admInIstra asImetrIc,
cu o pauz de mInIm 10 ore, pentru a evIta tolerana.
Asoc!erea !SDN-h!oraIaz!n a fost gsIt efIcIent n reducerea sImptomelor
de IC, n cresterea capacItII de efort sI n reducerea mortalItII. Aceste efecte
au fost maI reduse dect cele ale enalaprIluluI, Iar tolerana asocIerII este maI
proast (ntreruperea unuIa sau ambelor preparate la 18-33% dIntre bolnavI). DIn
aceste motIve, asocIerea ISDN-HIdralazIn este IndIcat doar la pacIenII care
nu tolereaz IECA I (clasa de IndIcaIe II). Dozele ,Int" sunt pentru ISDN de 3 x
40 mg, Iar pentru hIdralazIn de 3 x 75 mg/zI.
V. Meo!ca!a o!g!taI!c. MedIcamentele dIn aceast clas au un profIl unIc:
cresc InotropIsmul sI au un efect neurohormonal de crestere a tonusuluI vagal sI
de reducere a actIvItII sImpatIce; totodat restabIlesc actIvItatea baroreflex,
sczut n IC. Dac n FA cu FC rapId sI cu IC IndIcaIa dIgItaleI este unanIm
20
acceptat, utIlItatea eI n IC cu rItm sInusal a fost controversat. TrIalul mare
,DIG" fInalIzat recent a artat c dIgoxIna are, la pacIenII cu IC n rItm sInusal,
efect neutru pe mortalItatea general, amelIoreaz sImptomele sI reduce
InternrIle pentru agravarea IC. n consecIn, dIgItala este IndIcat sI n IC cu
rItm sInusal (clasa de IndIcaIe I), dac aceasta este produs prIn dIsfuncIe sIs-
tolIc. IndIcaIIle dIgItaleI sunt rezumate n taeIuI X!, Iar nonIndIcaIIle sI con-
traIndIcaIIle n taeIuI X!!.
Tabe!u! X!. !ndIca]II!e dIgIta!eI
Tabe!u! X!!. NonIndIca]II!e I contraIndIca]II!e dIgIta!eI
Preparatele utIlIzate sunt dIgoxIna sI dIgItoxIna. Ele au efecte farmacodInamIce
IdentIce dar farmacocInetIca este dIferIt. DIgoxIna are elImInare renal cu un tImp
de n|umtIre plasmatIc de aproxImatIv 40 ore. n alterrI ale funcIeI renale
scderea elImInrII dIgoxIneI sI rIscul toxIcItII este paralel cu cresterea creatI-
nIneI. Un efect asemntor l are asocIerea amIodaroneI, verapamIluluI sI chInI-
dIneI care reduc elImInarea dIgoxIneI. DIgItoxIna are InactIvare hepatIc, concen-
traIa eI plasmatIc nu este Influenat de funcIa renal sI nIcI de asocIerea
medIcamentelor menIonate maI sus. Dezavanta|ul dIgItoxIneI este tImpul lung de
n|umtIre plasmatIc, de 7-8 zIle. Pe baza acestor date dIgoxIna este IndIcat la
pacIenII cu funcIe renal normal, Iar dIgItoxIna n alterrI ale funcIeI renale sI n
Non!no!ca!! (clasa de evIden III):
- Cordul vrstnIculuI cu FE normal
- ProfIlactIc n chIrurgIa general la pacIenI fr IC sI FA
- Dup IM acut (excepIe FA rapId)
- DIsfuncIa dIastolIc (fr dIsfuncIe sIstolIc)
- Stenoz aortIc strns
Contra!no!ca!!:
- CardIomIopatIa hIpertrofIc obstructIv
- SIndromul WPW
- BlocurI A-V > gradul I
- ToxIcItate dIgItalIc posIbIl
- BradIcardIe absolut (FC < 55 b/mIn) sau relatIv (FC < 70 b/mIn) n IC
FA cu IC de toate gradele: IndIcaIe ma|or
FA fr IC: opIonal (alternatIve terapeutIce: betablocante, verapamIl,
dIltIazem)
IC sever n rItm sInusal (clasa NYHA III-IV): n asocIere cu dIuretIce sI
IECA I
IC moderat, clasa NYHA II-III: posIbIl efIcIent (clasa de evIden II),
maI ales dac IECA I sI dIuretIcele nu au redus IC
21
asocIerIle medIcamentoase amIntIte. Dac determInarea concentraIeI plasmatIce
a dIgoxIneI nu poate fI utIlIzat pentru controlul terapIeI, n caz de reducere a elImI-
nrII poate fI admInIstrat dIgItoxIna sau se reduc la 1/2 dozele de dIgoxIn.
PosologIa dIgoxIneI sI dIgItoxIneI este rezumat n taeIuI X!!!.
Tabe!u! X!!!. Doze!e de ntre]Inere de dIgoxIn I de dIgItoxIn
ncrcarea rapId este IndIcat n IC cu FA rapId sI n IC sever, maI ales n
edem pulmonar acut. Pentru dIgoxIn se admInIstreaz Intravenos 0,5 mg (1 fIol);
o doz IdentIc sau de 0,25 mg (1/2 fIol) se poate admInIstra dup 6-12 ore. A
doua zI se admInIstreaz o nou doz de 0,5 mg sau se trece la admInIstrarea
dozelor de ntreInere. Pe cale oral, ncrcarea cu dIgoxIn se face cu 2 x 0,5 mg,
1-2 zIle, sau 3 x 0,5 mg 1 zI. Pentru dIgItoxIn doza oral de ncrcare este de 0,3
mg tImp de 3 zIle. n absena urgenelor amIntIte, dIgItalIzarea se face de la n-
ceput cu doze de ntreInere.
La dozele recomandate rIscul toxIcItII este mIc Iar controlul concentraIeI
plasmatIce reduce sI maI mult acest rIsc.
n lIpsa accesuluI la acest control se recomand o alegere atent a dozelor sI
cunoasterea condIIIlor care pot creste sensIbIlItatea la dIgItal cu aparIIa toxIcI-
tII chIar la doze aparent optIme (taeIuI X!V).
V!. BetaIocanteIe n !C. n absena contraIndIcaIIlor generale, betablocantele
au urmtoarele IndIcaII n IC:
1. AngIn pectoral sI dup Infarct mIocardIc acut, chIar sI n prezena uneI
dIsfuncII VS asImptomatIce sau a IC clasa funcIonal II (clas de evIden I).
2. Pentru scderea FC rapIde n FA necontrolat cu dIgItal. Scderea FC
prevaleaz asupra efectuluI Inotrop negatIv al betablocantelor. Dozele cu care se
D!gox!n mg/z!
0,25 - Greutate Ideal 54-80 kg
- Vrsta < 70 anI
- FuncIe renal normal
0,375 - Greutate Ideal > 80 kg
- Vrsta < 70 anI
- FuncIe renal normal
0,125 - Vrsta > 70 anI
- FuncIe renal moderat alterat
(creatInIn serIc 1,2-1,9 mg%)
- AsocIere cu: amIodaron, chInIdIn, verapamIl
D!g!tox!n
- InsufIcIen renal
- AsocIere cu amIodaron, verapamIl, chInIdIn
- 0,07-0,1 mg/zI
(Doze maI mIcI n alterrI severe ale funcIeI hepatIce)
22
obIne acest efect sunt relatIv mIcI: metoprolol 50-100 mg/zI sau propanolol 60-
120 mg/zI. Preparatele beta 1 selectIve, cum este metoprololul, sunt de preferat.
3. Pentru amelIorarea sImptomelor sI pentru reducerea morbIdItII sI mortalI-
tII dIn IC IschemIc sI dIn cardIomIopatIIle dIlatatIve, asa cum rezult dIn trI-
alurIle US - CarvedIlol sI CIBIS II, termInate recent (clasa de evIden II).
Tabe!u! X!V. FactorII ce modIfIc sensIbI!Itatea !a dIgIta!
Tratamentul cu betablocante este maI dIfIcIl de InstItuIt, motIv pentru care el
este rezervat pacIenIlor dup urmtoarele crIterII:
- clasa funcIonal NYHA I-III, stabIlIzaI clInIc sub tratament dIuretIc, dIgIta-
lIc sI cu IECA I
- FC egal sau peste 80 b/mIn la repaus sI TA sIstolIc >100 mmHg
- complIana rIguroas la tratament sI la controalele programate
- cardIolog cu experIen care supervIzeaz tratamentul.
Preparatele utIlIzate sunt cele dovedIte efIcIente n trIalurIle marI: metopro-
lolul, bIsoprololul sI carvedIlolul.
CondI]II c!InIce Efect CondI]II favorIzante
IC avansat rIsc de arItmII - actIvare neurohormonal
- IschemIe mIocardIc
- scderea fIltratuluI glomerular sI a
elImInrII renale a dIgoxIneI
DIselectrolItemII
- hIpokalIemII - arItmII - dIuretIce, hIperaldosteronIsm sec.
- hIpomagnezIemII - arItmII - dIuretIce, hIperaldosteronIsm sec.
- hIperkalIemII - arItmII sI blocurI - InsufIcIen renal avansat asocIa-
t cu admInIstrare necontrolat de K
sI spIronolacton, lECA I
AcIdoz, hIpoxIe arItmII - InsufIcIena respIratorIe, acIdoza
metabolIc
CatecolamIne sI arItmII - sImpatIcomImetIce n astm bronsIc,
sImpatIcomImetIce pIcturI n nas
- anestezIe stomatologIc
AntIarItmIce arItmII - rIscul proarItmIeI
InsufIcIena renal arItmII sI alte - vrsta avansat (FG scade cu 30%)
efecte toxIce - IC sever sau agravat
- condIII renourInare Intercurente
- hIpovolemII
Vrste avansate arItmII, blocurI, - scderea maseI musculare sI a
bradIcardIe spaIuluI de dIstrIbuIe
HIpotIroIdIa arItmII - scade nr. de receptorI sI spaIul de
dIstrIbuIe
HIpertIroIdIa InefIcIena - rezIsten la dIgItal
dIgItaleI - creste spaIul de dIstrIbuIe
23
InstItuIrea tratamentuluI se face cu doze foarte mIcI: metoprolol 5 mg/zI, bIso-
prolol 1,25 mg/zI, carvedIol 3,125 mg/zI.
Cresterea dozelor se face la Intervale de 1-3 sptamnI, dozele Int fIInd de
100-150 mg/zI metoprolol, 10 mg/zI bIsoprolol sI 50 mg/zI carvedIol. n prImele
sptmnI de tratament 1/3 dIn pacIenI prezInt o agravare a IC, agravare care
poate fI pasager sI controlabIl prIn cresterea dozelor de dIuretIce, sau care
poate Impune renunarea la betablocante. DIn acest motIv nceperea tratamentu-
luI se face numaI n spItal, de ctre un cardIolog cu experIen, Iar cresterIle de
doze se fac de asemenea n spItal. Durata tratamentuluI cu betablocante se
ntInde, n cazul amelIorrII IC, pe maI multe lunI sau anI.
V!!. Meo!ca!a !notrop!c - neo!g!taI!c utIlIzat n IC const dIn dopamIn,
dobutamIn sI mIlrInon. DopamIna are efect de tIp catecolamInIc, stImulnd
receptorII beta 1, beta 2 sI alfaadrenergIcI, cu rezultat clInIc cresterea debItuluI
cardIac, vasodIlataIe la doze mIcI, vasoconstrIcIe la doze marI sI cresterea perfuzIeI
renale. AdmInIstrarea se face Iv n perfuzIe ncepnd cu 0,5-1 mIcrog/kg/mInut cu
cresterea debItuluI pn cnd se obIne un flux urInar sI o TA acceptabIl. Dozele
uzuale sunt 3-5 mIcrog/kg/mIn. Dezavanta|ul preparatuluI este aparIIa tahI-
cardIeI sI rIscul crescut de arItmII. DobutamIna (Dobutrex) este un analog sInte-
tIc al dopamIneI dar cu efect de stImulare betaadrenergIc. Avanta|ul preparatu-
luI const n efectul tahIcardIzant sI arItmogen redus. Dozele uzuale sunt de 2,5-
10 mIcrog/kg/mInut, dar pot fI crescute pn la 40 mIcrog/kg/mInut. MIlrInona
(PrImacor) este un InhIbItor al fosfodIesterazeI cu proprIetI InotropIce sI vasodI-
latatoare, dar cu un efect moderat de crestere a FC. AdmInIstrarea mIlrInoneI se
face tot Iv, doza InIIal fIInd de 50 mIcrog/kg dIluat sI admInIstrat la 10 mInute.
n contInuare se admInIstreaz 0,375-0,75 mIcrog/kg/mIn n perfuzIe.
Aceste preparate se utIlIzeaz n IC agravat prIntr-o condIIe Intercurent sI
rezIstent la alte tratamente, n sperana reversIbIlItII agravrII. n IC termInale
medIcaIa InotropIc nedIgItalIc este utIlIzat IntermItent pentru menInerea
pacIentuluI n vIa n asteptarea transplantuluI cardIac. De obIceI se admI-
nIstreaz dopamIn sau dobutamIn IntermItent 24-48 ore, cu pauz ntre admI-
nIstrrI de 2-3 zIle.
n alegerea preparatelor, dopamIna este preferat la pacIenII fr tahIcardIe
la care se urmreste cresterea debItuluI cardIac sI a TA, maI ales cnd dIureza
este foarte redus. DobutamIna este preferat cnd FC este crescut, n prezen-
a uneI arItmII ventrIculare sI cnd TA nu este foarte sczut. AsocIerea dopamI-
neI sI a dobutamIneI n doze egale poate fI utIl n soc cardIogen. AsocIerea mIlrI-
noneI cu dopamIna poate fI efIcIent n IC grave cu hIpotensIune. TerapIa oral
cu preparate InotropIce nedIgItalIce (IbopamIn, mIlrInon sI altele) au crescut
mortalItatea sI nu sunt recomandate (clasa III de IndIcaII).
V!!!. TratamentuI meo!camentos aI ar!tm!!Ior ventr!cuIare. ArItmIIle ventrIcu-
lare (AV) sunt foarte frecvente n IC sI ele explIc IncIdena de 40-50% a morIlor
subIte. Pe de alt parte utIlIzarea empIrIc a antIarItmIcelor nu numaI c nu
reduce morIle prIn arItmIe, dar poate chIar s le creasc. Pe baza InformaIIlor
24
dIsponIbIle n prezent, n evaluarea sI tratamentul AV dIn IC trebuIe s se In
cont de urmtoarele prIncIpII:
1. AV, chIar complexe, InclusIv epIsoade de tahIcardIe ventrIcular nesusI-
nut asImptomatIce sunt frecvent depIstate pe ECG convenIonal sI maI ales pe
monItorIzrI Holter de 24-48 ore. Aceste arItmII zIse ,potenIal malIgne" cresc
rIscul de deces, dar reducerea lor prIn unele msurI farmacologIce nu dImInu
acest rIsc, Iar preparatele dIn clasa I cresc mortalItatea (clasa de evIden III). DIn
acest motIv monItorIzarea Holter sIstematIc nu este IndIcat la pacIenII cu IC n
afara sItuaIIlor cnd AV sunt sImptomatIce, repetItIve sau se nsoesc de dIs-
funcIe ventrIcular sIstolIc. MaI mult, depIstarea unor AV complexe sperIe pa-
cIenII sI chIar medIcII care recurg adesea la terapIe antIarItmIc IntempestIv.
2. SImptome ca presIncop sau sIncop sugereaz posIbIlItatea unor epIsoa-
de de tahIcardIe ventrIcular susInut sI Impun evaluarea pacIentuluI ntr-un
servIcIu cu experIen n acest domenIu (explorare Holter).
3. AntIarItmIcele dIn clasa I (chInIdIna, procaInamIna, dIsopIramIda, mexIletI-
na, propafenona sI flecaInIda) sunt contraIndIcate n AV (clasa de IndIcaIe III).
Reducerea mortalItII notat n ultImII anI n IC se datoreaz renunrII la aces-
te medIcamente.
4. TerapIa antIarItmIc cea maI efIcIent este nlturarea sI prevenIrea
condIIIlor arItmogene rezumate n taeIuI XV sI amelIorarea funcIeI cardIace
prIn terapIa IC.
Tabe!u! XV. FactorII favorIzan]I aI arItmII!or ventrIcu!are n !C
Structura!I I func]Iona!I PosIbI!It]I de corec]Ie
IschemIe actIv MsurI specIfIce
DIlatare VS, anevrIsm, ntIndere (,strech") IECA I
CIcatrIcI, fIbroz
F. neurohormonaI!
Exces de stImulare sImpatIc Betablocante
(arItmogenIc) AmelIorarea IC
ActIvarea sIstemuluI renIn-angIotensIn- IECA I
aldosteron AntagonIstII receptorIlor ATII (?)
SpIronolacton (?)
D!seIectroI!tem!!
HIpokalIemIe SuplImentare medIcamentoas
HIpomagnezIemIe IECA I
(Induse de dIuretIc) SpIronolacton
Meo!camente
DIgItal (exces hIpokalIemIe, InteracIune Doza| corect sI supravegheat
cu alte medIcamente)
DIuretIce (hIpokalIemIe) PrevenIrea hIpokalIemIeI
AntIarItmIce (clasa I - proarItmIe) De evItat
InotropIce nedIgItalIce (arItmogene sI De evItat (IndIcaII restrnse)
proIschemIce)
VasodIlatatoare (hIpotensIune sI IschemIe) De prevenIt
25
5. Preparatele care ar putea prevenI AV malIgne sI morIle arItmIce sunt
betablocantele sI amIodarona (clasa de IndIcaIe II).
Betablocantele se admInIstreaz n 2 condIII:
- la pacIenI dup Infarct mIocardIc sau la ceI cu angIn sI cu AV, dar cu
funcIe VS moderat alterat (FEVS 30-40%); posologIa betablocantelor este cea
uzual. UnII autorI tInd s foloseasc betablocantele n IC, naIntea tratamentu-
luI dIgItalIc, ca a 2-a sau a 3-a lInIe de tratament.
- la pacIenI cu dIsfuncIe VS maI mare, ca tratament clInIc al IC, dup IECA
I, dIuretIce sI eventual dIgItal.
AmIodarona este IndIcat la pacIenII cu tahIcardIe ventrIcular susInut n
antecedente, cu stop cardIac resuscItat sI la pacIenII cu AV potenIal malIgne la
care se aprecIaz c rIscul AV malIgne este mare. Aceste IndIcaII sunt nc dIs-
cutate (clasa de IndIcaIe II), Iar dovezIle asupra efIcIeneI amIodaroneI n pre-
venIrea AV malIgne sunt lImItate. Rezultatele trIalurIlor arat c amIodarona ,ar
putea avea efecte favorabIle" n condIIIle amIntIte sI nu creste rIscul de deces,
ca n cazul antIarItmIcelor dIn clasa I. n decIzIa de a se admInIstra amIodaron
trebuIesc cntrIte avanta|ele (nesIgure) ale preparatuluI sI rIscul efectelor ad-
verse ma|ore: dIsfuncIe tIroIdIan la 5-10%, fIbroz pulmonar la 2%, crestere
de enzIme hepatIce n aprox. 10%, bradIcardIe Q-T peste 0,5 s. Torsada vrfurIlor
este excepIonal. RIscul proarItmIeI este crescut de toxIcItatea dIgItalIc,
favorIzat chIar de reducerea de ctre amIodaron a elImInrII renale, sI de
hIpopotasemIe. PosologIa amIodaroneI Impune o doz de ncrcare de 1000-1600
mg/zI dIvIzat n 2-4 doze, tImp de 7-14 zIle, urmat de o doz de ntreInere de
200-400 mg/zI. Sub tratament este necesar efectuarea uneI radIografII toracIce
sI un control al funcIeI tIroIdIene la 6-12 lunI.
6. AV cu rIsc mare benefIcIaz teoretIc de studIu electrofIzIologIc sI de Implant
de defIbrIlator.
!X. Terap!a ant!coaguIant cronIc pe cale oral are n IC urmtoarele IndIcaII
ferme (clasa de evIden I):
- FA la toate categorIIle de pacIenI (FA valvular sau nevalvular), InclusIv la
ceI cu FA paroxIstIc repetat;
- pacIenII cu stenoz mItral sI trombI n AS sau contrast spontan Intens;
- n prezena trombIlor vIzIbIlI la ecocardIografIe n VS, condIIe care nu este
rar dup Infarct mIocardIc;
- dup embolII pulmonare sau sIstemIce.
O IndIcaIe maI puIn clar (clasa de IndIcaI II) o constItuIe pacIenII cu dIlatrI
marI de VS sI cu FEVS < 30%, maI ales n cardIomIopatIIle dIlatatIve.
n toate aceste cazurI antIcoagularea este moderat urmrIndu-se menInerea
unuI TP de 1,5-1,8 x valoarea martoruluI sau un INR ntre 2 sI 3.
AntIcoagularea oral se Ia n consIderaIe sI la pacIenI ImobIlIzaI la pat pe
termen lung, maI ales dac au condIII favorIzante pentru flebotromboz (obezI-
tate, InsufIcIen venoas cronIc). O alternatIv la terapIa oral este admInIs-
trarea subcutanat a heparInIlor cu greutate molecular mIc.
26
A!te moda!It]I de tratament
ExIst sI alte modalItI de tratament ale IC, care sunt recomandate n caz de
excepIe dup o explorare sI analIz complex de ctre specIalIstul cardIolog.
!mpIantarea unu! st!muIator caro!ac (pacemaker) poate fI necesar pentru a
corecta o bradIarItmIe sever care a condus la IC. Corectarea frecveneI cardIace
foarte sczut (n blocurIle AV gr. III) sI optImIzarea IntervaluluI atrIoventrIcular
sunt urmate de cresterea debItuluI cardIac sI amelIorarea sImptomelor.
RevascuIar!zarea m!ocaro!c n IC de orIgIne IschemIc poate aduce ame-
lIorrI clInIce sI hemodInamIce surprInztor de bune. SelecIa bolnavIlor pe baza
datelor clInIce, ecocardIografIce sI coronarografIce este elementul cel maI Impor-
tant. Este esenIal s se demonstreze exIstena unuI mIocard vIabIl sI contractIl,
pentru ca vascularIzarea s dea rezultate favorabIle.
UItraf!Itrarea este IndIcat, de excepIe, n IC cu congestIe (pulmonar sI/sau
sIstemIc) refractar la terapIa farmacologIc; ultrafIltrarea poate permIte cstI-
garea de tImp, n asteptarea transplantuluI cardIac.
TranspIantuI caro!ac reprezInt o metod, n prezent acceptat, pentru trata-
mentul IC refractare, severe, fr alt alternatIv de tratament. Transplantarea
cardIac creste supravIeuIrea, capacItatea de efort sI calItatea vIeII. n unItIle
de excelen rezultatele sunt foarte bune, cu o supravIeuIre de 70-80% la 5 anI,
la pacIenII cu trIpl ImunosupresIe.
TratamentuI !C pr!n o!sfunc!e o!astoI!c !zoIat nu este bIne defInIt n prezent.
Preparatele utIlIzate sunt dIuretIcele, betablocantele, antagonIstII canalelor de
calcIu sI IECA l.
Ca prIncIpII generale trebuIesc avute n vedere urmtoarele aspecte:
- IC dIastolIc apare maI ales la pacIenI vrstnIcI cu HTA, cardIopatIe
IschemIc sI stenoz aortIc.
- AmelIorarea dIspneeI se poate obIne cu a|utorul dIuretIcelor, care scad pre-
sIunea venocapIlar pulmonar. Doza|ul dIuretIcelor trebuIe fcut ns foarte pre-
caut, deoarece depleI Importante de volum pot scdea presIunea de umplere,
debItul sIstolIc sI pot produce hIpotensIunI sImptomatIce. DIn acest motIv, dIure-
tIcele trebuIe admInIstrate n doze mIcI, doze care se pot creste ulterIor.
- AtacurIle de dIspnee paroxIstIc produse de epIsoade IschemIce Impun
admInIstrarea nItraIlor, a betablocantelor sI a antagonIstIlor de calcIu (care ame-
lIoreaz relaxarea dIastolIc). RIscul hIpotensIunII este crescut la admInIstrarea
maI ales sublIngual a nItraIlor.
- MenInerea funcIeI atrIale sI o durat sufIcIent a dIastoleI este Important
la pacIenII cu IC dIastolIc. DIn acest motIv se folosesc toate mI|loacele pentru
restabIlIrea sI menInerea RS n FA. Dac RS nu poate fI menInut se admInIstrea-
z preparate care controleaz FC: betablocante, verapamIl sau dIltIazem, cu sau
fr asocIere de dIgoxIn.
- n HTA se prefer preparate care reduc hIpertrofIa VS sI posIbIl I cresc com-
plIana. Aceste preparate sunt IECA I sI antagonIstII de calcIu nondIhIdropIrIdInIcI
(verapamIl, dIltIazem) sau unele dIhIdropIrIdIne dIn generaIa 2-a (amlodIpIna,
felodIpIna). DIgItala pare s scad complIana VS sI este probabIl contraIndIcat
n caz de rItm sInusal (clasa de IndIcaIe III).
27
Programu! de ngrIIre n InsufIcIen]a cardIac
n prezent nu este stabIlIt ce categorII de medIcI efectueaz sI rspund de
modul n care se face acest program sI n ce condIII (spItal?, ambulator?). n
recomandrIle dIn acest materIal s-a Inut cont de o serIe de observaII dIn lIte-
ratur sI de condIIIle dIn RomnIa:
1. SupradIagnostIcul IC este frecvent la medIcII generalIstI n tImp ce dIs-
funcIa sIstolIc VS asImptomatIc sI IC dIastolIc nu sunt recunoscute sI nu sunt
corect tratate.
2. Alegerea sI aplIcarea uneI scheme de tratament optIme presupune
cunostIne sI o experIen care adesea lIpseste medIcIlor generalIstI, maI ales
datorIt faptuluI c terapIa actual este de dat recent. Ca urmare, modul de utI-
lIzare a medIcamentelor sI a dozelor este adesea necorespunztor.
3. ObservaII recente dIn S.U.A. au artat c evoluIa clInIc este maI favora-
bIl, Iar rata reInternrIlor pentru agravarea IC este maI redus la pacIenII ngrI-
|II de cardIologI dect la ceI trataI de medIcII generalIstI sau medIcII de famIlIe.
Pe baza acestor date se recomand ca ngrI|Irea pacIenIlor cu IC s fIe repartI-
zat n mod dIferenIat (taeIuI XV!).
Tabe!u! XV!. Programu! de ngrIIre n InsufIcIen]a cardIac:
responsabI!It]I!e medIcu!uI specIa!Ist I genera!Ist
Etape MedIc Locu!
Evaluarea InIIal sI stabIlIrea SpecIalIst (cardIolog SpItal (cel maI des)
dIagnostIculuI (TaeIeIe !-V) sau InternIst) Ambulator
- DIsfuncIe VS asImpto-
matIc
- IC de severItate redus
MedIc de famIlIe n caz DomIcIlIu - ambulator
de lIps de acces la
specIalIst (refuz de
deplasare, localItI
rurale Izolate etc)
InstItuIrea tratamentuluI sI Ca la punctul precedent Ca la punctul precedent
stabIlIrea terapIeI de durat
Tratamentul de durat sI MedIc de famIlIe DomIcIlIu - ambulator
controalele perIodIce (maI des)
MedIc specIalIst Ex. clInIc, ECG sI
(maI rar) ex. laborator (creatInIn,
potasIu serIc)
Reevaluare (la nevoIe) SpecIalIst (cardIolog SpItal - ambulator
sau InternIst) (dup caz)
AgravrI ale IC SpecIalIst (cardIolog SpItal - ambulator
sau InternIst)
28
Meo!c!! spec!aI!t! caro!oIog! sau !ntern!t! au urmtoareIe oI!ga!! ! respon-
sa!I!t!:
- evalueaz pacIentul sI stabIlesc dIagnostIcul de IC;
- InstItuIe tratamentul medIcamentos sI stabIlesc schema de tratament de
durat;
- InstruIesc pacIenII sI aparIntorII asupra moduluI de efectuare sI de control
a tratamentuluI, asupra manIfestrIlor agravrII IC sI asupra efectelor adver-
se posIbIle ale medIcaIeI;
- efectueaz controlul post-spItal la 1-2 saptmnI;
- efectueaz controale clInIce, ECG sI de laborator la Intervale de 1-6 lunI, la
agravrI, sau la aparIIa unor condIII Intercurente;
- Informeaz medIcul de famIlIe prIntr-un raport medIcal detalIat asupra dIag-
nostIculuI, partIcularItIlor clInIce ale pacIentuluI, asupra programuluI de
tratament sI moduluI de urmrIre a tratamentuluI. MedIcul specIalIst trebuIe
s fIe accesIbIl dIrect sau prIn telefon medIculuI de famIlIe care va prelua
pacIentul.
Meo!cuI oe fam!I!e are urmtoareIe oI!ga!! ! responsa!I!t!:
- recunoaste sImptomele sI semnele care rIdIc suspIcIunea de IC sI
adreseaz pacIentul medIculuI specIalIst (cardIolog sau InternIst) pentru
evaluare, confIrmarea dIagnostIculuI sI InstItuIrea tratamentuluI. n cazul n
care acest lucru nu este posIbIl (refuz de Internare sau de deplasare, loca-
lItI rurale departe de centre de dIagnostIc etc), InstItuIrea sI stabIlIrea
tratamentuluI va fI fcut de ctre medIcul de famIlIe care va adresa pacIen-
tul pentru consult la specIalIst cnd acest lucru va fI posIbIl;
- preIa pacIentul de la specIalIst cu toate InformaIIle necesare ngrI|IrII de du-
rat. n cazul n care exIst dezacord cu anumIte recomandrI sau acestea nu
sunt nelese, se contacteaz ct maI repede medIcul specIalIst care a ngrI|It
pacIentul, dar nu se fac schImbrI de tratament fr avIzul acestuIa. Aceast
recomandare este aprecIat ca fIInd necesar deoarece o cauz, nu rar, de
agravare a IC sI de reInternare este schImbarea neavIzat a tratamentuluI. Dac
medIcul de famIlIe aprecIaz c schImbarea de tratament se Impune de
urgen, ea se va face sI se va Informa ImedIat medIcul specIalIst;
- supravegheaz modul de efectuare a tratamentuluI sI efectueaz controale
perIodIce la Intervale Impuse de starea clInIc (sptmnI,1-2 lunI); verIfIc
exIstena suportuluI famIlIal sau socIal al pacIentuluI, Iar n caz de defecIunI
Ia msurIle corespunztoare de corecIe;
- adreseaz pacIentul medIculuI specIalIst pentru controale perIodIce la Inter-
valele recomandate de acesta;
- depIsteaz agravrIle IC sau aparIIa unor afecIunI Intercurente sI dup caz
le rezolv sIngur dup un consult cu specIalIstul, l adreseaz acestuIa sau,
dac se aprecIaz c este urgen, Interneaz pacIentul.
29
!no!ca!!Ie oe sp!taI!zare n prezena sau la suspIcIune de IC sunt urmtoarele:
1. DIspnee Intens cu ortopnee sau edem pulmonar acut.
2. Edeme Importante, revrsat pleural sau anasarc.
3. SImptome sI semne de IC rezIstente la tratamentul efectuat la domIcIlIu.
4. IschemIe mIocardIc acut manIfestat clInIc sI/sau ECG.
5. CIanoz sau saturaIe O
2
n sngele arterIal sub 90%.
6. ComplIcaII ale IC (arItmII ventrIculare, tromboz venoas, TEP, etc.).
7. HIpotensIune sImptomatIc sau atacurI sIncopale.
8. Boal asocIat Intercurent sever (de exemplu pneumonIe).
9. Absena suportuluI famIlIal sau socIal necesar uneI ngrI|IrI corespunz-
toare la domIcIlIu.
La aceste recomandrI cuprInse n alte ghIdurI, pentru RomnIa se maI
adaug alte dou IndIcaII:
10. InaccesIbIlItatea n condIII de ambulator a unuI specIalIst cardIolog sau
InternIst sI a mI|loacelor corespunztoare de evaluare (localItI rurale cu acces
greu la centre de dIagnostIc).
11. Absena condIIIlor pentru InstItuIrea tratamentuluI la domIcIlIu, maI ales n
ce prIveste IECA I sI betablocante.
!no!ca!!Ie oe externare:
1. SImptomele de IC sunt controlate adecvat sI nu maI sunt de asteptat be-
nefIcII clInIce prIn prelungIrea spItalIzrII.
2. ToI factorII reversIbIlI capabIlI s produc sau s agraveze IC au fost
corectaI sau stabIlIzaI.
3. PacIentul sI aparIntorII au fost InstruII asupra medIcaIeI, dIeteI, actIvI-
tII fIzIce sI socIal-profesIonale permIse sI asupra sImptomelor de agravare a IC.
4. A fost asIgurat exIstena unor condIII acceptabIle de ngrI|Ire sI urmrIre
n ambulator prIn medIcul de famIlIe sau specIalIst sI s-a asIgurat suportul famI-
lIal sI socIal.
ControIuI postsp!taI efectuat de ctre specIalIstul curant este necesar la 7-14
zIle dup externare pentru verIfIcare complIaneI la tratamentul medIcamentos sI
la dIeta hIposodat, asIgurarea c greutatea a rmas stabIl, pentru aprecIerea
necesItII efecturII unor corecII de doza| al medIcamentelor, verIfIcarea nele-
gerII InstrucIunIlor de ctre pacIent sI aparIntorI. Efectuarea unuI control al
creatInIneI sI al potasIuluI serIc este necesar la pacIenII trataI cu doze marI de
dIuretIc, la asocIerI de IECA I, spIronolacton sI furosemId sI la ceI cu funcIe
renal la lImIt.
ControaIeIe per!oo!ce se fac de ctre medIcul de famIlIe la Intervale maI
scurte, de cteva sptmnI sau 1-2 lunI n funcIe de severItatea IC, sI de ctre
medIcul specIalIst la Intervale maI marI, de 1-6 lunI (taeIuI XV!).
Controalele perIodIce sI calItatea lor sunt decIsIve pentru menInerea stabIlItII
clInIce a pacIenIlor sI pentru prevenIrea agravrIlor care Impun reInternrI. Datele
care trebuIesc urmrIte la controalele perIodIce sunt rezumate n taeIuI XV!!.
30
Tabe!u! XV!!. Date!e care se urmresc !a controa!e!e perIodIce n cursu!
tratamentu!uI de durat
` Se efectueaz Ia controaIeIe spec!aI!stuIu! !, cno se aprec!az ca f!!no necesare,
Ia controaIeIe efectuate oe meo!c!! oe fam!I!e
Pe lng Interogarea pacIentuluI asupra sImptomelor sI a actIvItII cotIdIene,
InformaII utIle se pot obIne de la aparIntorI, care sesIzeaz adesea maI repe-
de schImbrI n starea pacIentuluI. CntrIrea zIlnIc sI Inerea uneI evIdene
scrIse a greutII, evIden care se prezInt medIculuI la control, este msura cea
maI Important pentru prevenIrea sau recunoasterea precoce a tendIneI de agra-
vare. n plus, ea are sI efect educatIv asupra pacIetuluI care observ sIngur efec-
tele nerespectrII dIeteI hIposodate.
Intervalele de tImp la care trebuIe fcute examenele de laborator depInd de
tIpul de tratament sI de funcIa renal. UtIlIzarea unor doze zIlnIce marI de furo-
semId (peste 40 mg), a asocIerII IECA I-spIronolacton-furosemId sau exIstena
unuI grad de alterare a funcIeI renale (creatInIn serIc peste 1,2 mg%) Impun
un control al potasIuluI sI al creatInIneI serIce la 1-3 lunI. La restul pacIenIlor
aceste controale se pot face la 6-12 lunI. Recunoasterea tendIneI de agravare
Impune dup caz luarea de ctre medIcul de famIlIe de msurI corespunztoare,
consult cu specIalIstul, reIntemare electIv sau de urgen.
Alte examene neInvazIve ca ecocardIografIa sI probele de efort sunt aprecIate
ca fIInd InutIle pentru controlul pacIentuluI n cursul tratamentuluI de durat sI nu
sunt IndIcate (clasa de IndIcaIe III). Examenele ecocardIografIce repetate sunt
ns IndIcate dac apare un suflu nou, dup un Infarct mIocardIc acut n caz de
tromboembolIsm sIstemIc sI dac apare o agravare cu tot tratamentul corect aplI-
cat. RadIografIa toracIc repetat poate fI necesar pentru suspIcIunea de boal
pulmonar Intercurent.
Date de urmrIt !nterpretare
SImptomele sI semnele de IC StabIle, accentuate, manIfestrI noI
Modul de efectuare a actIvItII Constant, maI mare sau maI redus (reduce-
cotIdIene rea actIvItII fIzIce precede adesea agravarea
sImptomelor)
Greutatea (evIden scrIs Cresterea rapId n greutate cu peste 1 kg
prezentat la control) IndIc retenIe hIdrIc sI Impune a|ustrI de
tratament
ECG* DepIsteaz tulburrI de rItm sI de conducere,
IschemIe actIv, supradoza| dIgItalIc, defIcIt
de potasIu
Laborator*
CreatInIn serIc StabIlIrea sau agravarea funcIeI renale
PotasemIe HIpo sau tendIn la hIperpotasemIe
31
Re!nternr!Ie pentru agravarea !C n cursul tratamentuluI de durat sunt foarte
frecvente, ele survenInd ntre 36% n 6 lunI sI 57% n 3 lunI la pacIenI peste 70
anI. IncIdena reInternrIlor este Invers proporIonal cu calItatea asIsteneI
pacIenIlor cu IC. Deoarece spItalIzrIle cresc foarte mult costurIle legate de asIs-
tena pacIenIlor cu IC, probabIl c rata reInternrIlor va fI utIlIzat ca IndIce de
calItate a asIsteneI acestor pacIenI.
MedIcII cardIologI, InternIstI sI de famIlIe trebuIe s cunoasc, s prevIn sI
s corecteze cauzele care produc agravarea IC sI nevoIa de spItalIzare; aceste
cauze sunt:
1. NecomplIana la tratamentul medIcamentos sI la dIeta hIposodat; acest
factor consIderat drept cea maI frecvent cauz a reInternrIlor poate fI prevenIt
prIn InstruIrea pacIentuluI sI asIgurarea suportuluI famIlIal sau socIal, InclusIv n
ce prIveste supervIzarea tratamentuluI sI procurarea de medIcamente.
2. Suport famIlIal sau socIal InsufIcIent.
3. RecomandrI sI InstruIre necorespunztoare la externare sau nenelegerea
recomandrIlor de ctre pacIent sI aparIntor.
4. Externarea naIntea obInerII uneI stabIlItI clInIce.
5. UrmrIre necorespunztoare n cursul tratamentuluI de durat.
Toate cauzele menIonate pot fI prevenIte. Pe lng acestea, exIst condIII
Independente de calItatea asIsteneI medIcale:
6. CondIII Intercurente agravante.
7. EvoluIa progresIv a IC, stIInd c IC este o afecIune progresIv, sI rezIs-
tena la tratament corect.
Programu1 de 1ngr1J1re 1n funcJ1e de sever11a1ea 1C
UtIlIzarea medIcamentelor n funcIe de severItatea IC este rezumat n
taeIuI XV!!! sI f!gura 4.
D!sfunc!a s!stoI!c VS as!mptomat!c.
Se consIder prezent la pacIenII cu FEVS < 40%. DepIstarea sI dIagnostIcul
eI se fac prIn controale actIve sI repetate ecocardIografIce la urmtoarele cate-
gorII de pacIenI:
1. dup Infarct mIocardIc acut sI n alte forme de cardIopatIe IschemIc cronIc;
2. cardIopatIe hIpertensIv;
3. cardIomIopatIe dIlatatIv;
4. InsufIcIen mItral sau aortIc cu regurgItare mare sI cu dIlatare de VS (60 mm
dIametru teledIastolIc chIar n prezena uneI FEVS normale).
Tratament: monoterapIe cu lECA I cu dozele optIme sI cele maxIme tolerate
(clasa de IndIcaIe I pentru cardIopatIIle 1-3 sI clasa de IndIcaIe II pentru 4). Eva-
luarea sI InstItuIrea tratamentuluI se fac n ambulator sau n spItal.
32
Tabe!u! XV!!!. FarmacoterapIa !C n func]Ie de form I gravItate
F1gura 4. Farmacoterap!a !nsuf!c!ene! caro!ace n func!e oe s!mptome
(moo!f!cat oup Kostam ! coIa) (D = o!spnee).
Forma I !ECA ! DIuretIce D. economI- DIgIta! !SDN + Beta-
severItatea !C (sa!uretIce) zator de K+ HIdra!azIn b!ocante
DIsfuncIe IndIcaI NeIndIcate NeIndIcate NumaI NeIndIcate Dup IMA
sIstolIc n unele (excepIe n FA
asImptomatIc cardIopatII HTA)
de VS
IC NYHA II
Fr retenIe IndIcaI IndIcate la NeIndIcate PosIbIl Dac IECA I ?
hIdrIc persIstena IndIcat sI sunt
sImptomelor n rItm sInusal netoleraI
Cu retenIe IndIcaI IndIcate HIpokalIemIe PosIbIl Dac IECA I ?
hIdrIc persIstent IndIcat sI sunt
n rItm sInusal netoleraI
IC sever sau IndIcaI IndIcate HIpokalIemIe IndIcat Dac IECA I IndIcat
agravat ( asocIerI) persIstent sunt (sub control
(NYHA III-IV) netoleraI specIal)
IC sever, IndIcaI IndIcate HIpokalIemIe PosIbIl Dac IECA I ?
persIstent ( asocIerI) persIstent IndIcat sI n sunt
sau termInal rItm sInusal netoleraI
(,End stage")
33
!nsuf!c!enta caro!ac mooerat (cIasa NYHA !!).
1. Fr retenIe hIdrIc: se tenteaz monoterapIe cu lECA I 4-6 sptmnI. La
persIstena sImptomelor se asocIaz dIuretIce tIazIdIce sau doze mIcI de furose-
mId (clas de IndIcaIe I). Evaluarea sI InstItuIrea tratamentuluI se face n spItal
sau n ambulator.
2. Cu retenIe hIdrIc moderat: IECA I, dIuretIce sI eventual dIgItal (clas de
IndIcaIe I).
- dIsconfort mInIm: se ncepe cu lECA I sI dac retenIa hIdrIc persIst se
asocIaz dIuretIce (tIazIdIce sau furosemId n doze mIcI), zIlnIc. Se con-
tInu cu asocIere de lECA I sI dIuretIce.
- cu dIsconfort Important: se ncepe cu dIuretIce (furosemId 40 mg oral), cu
suplImentare de potasIu. Se obIne greutatea ,uscat" n 7-10 zIle sI se
InstItuIe tratamentul cu IECA I dup stabIlIzare volemIc. PrImele doze de
IECA I sI cresterIle de doze se fac de preferIn dup 1-2 zIle de pauz de
dIuretIce. Intervalele dIntre cresterIle de doze de lECA I depInd de nIvelul
TA sI sunt ntre 3-7 zIle.
InstItuIrea tratamentuluI se face de preferIn n spItal, cresterIle de doze de
IECA I pot contInua n ambulator sau n cursul unor reInternrI scurte.
TerapIa dIgItalIc este recomandat la pacIenII cu rItm sInusal care rmn
sImptomatIcI cu tot tratamentul dIuretIc sI cu IECA I.
Betablocantele se pot asocIa la pacIenII cu cardIomIopatIe dIlatatIv
IschemIc sI neIschemIc dac nu au contraIndIcaIe, n asocIaIe sau nu cu
medIcaIe dIgItalIc sI dup IECA I.
!C sever cu reten!e h!or!c !mportant (cIasa NYHA !!!-!V).
Tratamentul se face n spItal cu dIuretIce, dIgItal sI IECA I (clas de IndIcaIe
I). Se ncepe cu admInIstrarea de furosemId 40 mg/zI oral sI dIgItal.
1. Dac rspunsul dIuretIc este Intens (-1-3 kg) se a|usteaz dozele zIlnIce
sau se ntrerupe dIuretIcul 1-2 zIle pentru evItarea unor depleII excesIve. Se
suplImenteaz potasIu oral menInndu-se o potasemIe de 4-4,5 mmol/I. Dup
obInerea greutII uscate n 10-20 zIle sI dup o pauz de 1-2 zIle de dIuretIce se
InstItuIe tratamentul cu IECA I cu doze mIcI sau foarte mIcI, n funcIe de TA.
2. RezIsten la dozele uzuale de dIuretIce: se ncepe cu furosemId 20-40 mg
Iv sau 80-120 mg oral sI n absena contraIndIcaIIlor se asocIaz spIronolacton
50-100 mg. TerapIa dIgItalIc se contInu dac era admInIstrat. n caz de suspI-
cIune de toxIcItate se ntrerupe 7-10 zIle dup care se reIa. La pacIenII anterIor
netrataI se ncepe admInIstrarea dIgItaleI, dup caz, cu doz de ntreInere sau
cu doz de ncrcare. n cazurI deosebIte se poate folosI asocIaIa de 3 tIpurI de
dIuretIce sI chIar perfuzIe de furosemId (200-400 mg/zI).
3. CreatInIna sI potasIul serIc se determIn la 2-3 zIle deoarece la aceast
categorIe de pacIenI exIst frecvent un grad de InsufIcIen renal (creatInIna
serIc 1,5-2,5 mg%). Deoarece efectul economIzator de potasIu al spIronolac-
toneI se Instaleaz abIa n 5-7 zIle, forarea dIurezeI poate produce hIpopota-
semII perIculoase. Ele se prevIn prIn suplImentare oral de potasIu dar sub con-
trol zIlnIc al potasemIeI (rIsc de hIperpotasemIe).
34
Greutatea ,uscat" se obIne de regul dup 2-4 sptmnI cnd se ncepe
admInIstrarea IECA I cu doze mIcI sau foarte mIcI. Dac dozele maxIme tolerate
sunt mIcI sau medII, spIronolactona se poate admInIstra n contInuare n doze
maI mIcI 12,5-50 mg la zI, dar sub controlul frecvent al potasIuluI sI creatInIneI
serIce (clasa de IndIcaIe II). Dac dozele tolerate de IECA I sunt cele optIme,
respectIv marI, se tenteaz ntreruperea spIronolactoneI sau admInIstrarea unor
doze mInIme: 12,5-25 mg (clas de IndIcaIe II). Tratamentul de ntreInere se
face cu IECA I, dIgoxIn, furosemId 40-80 mg, uneorI spIronolacton. PacIenII au
o stabIlItate clInIc precar Iar tendInele de retenIe hIdrIc trebuIe corectate
ImedIat prIn cresterea dozelor de dIuretIce.
Betablocantele pot fI ncercate dac pacIentul este stabIlIzat cu medIcaIa
amIntIt (clas de IndIcaIe II).
!C agravat se prezInt sub 3 forme:
1. IC agravat de o condIIe Intercurent (pneumonIe, arItmIe). CorecIa fac-
toruluI agravant poate aduce pacIentul la starea anterIoar, dar nu rar astfel de
condIII duc la deces. Pe lng msurIle terapeutIce menIonate la pacIenII cu
hIpotensIune sI olIgurIe se poate tenta perfuzIe cu dopamIn pe o perIoad lImI-
tat, Iar n prezena tahIcardIeI sau a rIsculuI de arItmII perfuzIe cu dobutamIn.
2. IC progresIv termInal, cu retenIe hIdrIc refractar sI adesea cu hIpona-
tremIe dIluIonal (natremIe sub 130 mmol/I) sI cu InsufIcIen renal. n astfel de
cazurI se pot ncerca:
- furosemId 250-500 mg/zI oral sau n perfuzIe lent;
- furosemId 80-250 mg/zI oral asocIat cu spIronolacton 100-150 mg/zI cnd
creatInIna este sub 2 mg%;
- furosemId 80-250 mg/zI asocIat cu metolazon 2,5-5-10 mg/zI;
- furosemId 80-250 mg/zI asocIat cu ,mInIdoze" de captoprIl 1-3 mg/zI; aces-
te doze nu au efect sIstemIc cI doar renal sI ele pot fI ncercate sI n cardIopatII
n care IECA I nu sunt IndIcaI (stenoza mItral sau aortIc);
- asocIerea la dIuretIce pentru o perIoad scurt de tImp a dobutamIneI sau
dopamIneI n funcIe de TA, FC sI dIurez.
3. IC refractar ,uscat" manIfestat cu dIspnee Intens sI TA |oas. Aceast
form de IC este termInal. Unele amelIorrI se pot obIne cu medIcaIe InotropI-
c nedIgItalIc admInIstrat n perfuzII InIIal zIlnIc, apoI 3-4 zIle pe sptmn
sI este utIlIzat n asteptarea transplantuluI cardIac. Cnd valorIle TA permIt se
poate tenta nItroglIcerIna transdermIc sau asocIerea IsosorbIddInItrat-hIdralazI-
n (clasa de IndIcaIe II), n specIal pentru a reduce accesele de dIspnee noc-
turn.
35
Anexa 1
!erarhIa competen]e!or
A. Meo!cuI oe fam!I!e:
- Recunoaste sImptomele sI semnele care rIdIc suspIcIunea de IC;
- Adreseaz pacIentul medIculuI specIalIst (InternIst sau cardIolog) pentru
evaluare. n cazul n care consultul specIalIstuluI nu este posIbIl, medIcul de fa-
mIlIe evalueaz pacIentul prIn efectuarea unuI examen ECG, radIografIe toracI-
c sI examene de laborator. Dac accesul la aceste examInrI nu este posIbIl va
ncepe tratamentul, va urmrI efectele acestuIa sI dup caz va efectua exame-
nele paraclInIce sau va adresa pacIentul medIculuI specIalIst cnd acest lucru va
fI posIbIl;
- PreIa pacIentul de la medIcul specIalIst (cardIolog sau InternIst) cu toate
InformaIIle necesare ngrI|IrII de durat. n cazul n care exIst dezacord cu anu-
mIte recomandrI sau acestea nu sunt nelese, se contacteaz ct maI repede
medIcul specIalIst, dar nu se fac schImbrI de tratament fr avIzul acestuIa.
Dac medIcul de famIlIe aprecIaz c schImbarea de tratament se Impune de
urgen, ea se va face sI va Informa ImedIat medIcul specIalIst;
- Supravegheaz modul de efectuare a tratamentuluI sI efectueaz controale
perIodIce la Intervale Impuse de starea clInIc;
- Adreseaz pacIentul medIculuI specIalIst pentru controale perIodIce la Inter-
valele recomandate de acesta;
- VerIfIc exIstena suportuluI famIlIal sau socIal al pacIentuluI, Iar n caz de
defecIunI Ia msurIle corespunztoare de corecIe;
- DepIsteaz agravrIle IC sau aparIa unor afecIunI Intercurente sI, dup
caz, le rezolv sIngur, dup un consult cu specIalIstul, sau Interneaz pacIentul
dac se aprecIaz c evenImentul Intercurent constItuIe o urgen.
B. Meo!cuI spec!aI!st caro!oIog sau !ntem!st:
- Evalueaz pacIentul sI stabIleste dIagnostIcul de IC;
- InstItuIe tratamentul medIcamentos sI stabIleste schema de tratament de
durat, n spItal sau n ambulator;
- InstruIeste pacIenII sI aparIntorII asupra moduluI de efectuare sI de con-
trol a tratamentuluI, asupra manIfestrIlor agravrII IC sI asupra efectelor adver-
se posIbIle ale medIcaIeI;
- Efectueaz prImul control post-spItal la 1-2 sptmnI dup extemare sI ulte-
rIor face controale la 1-6 lunI, n caz de agravrI, la aparIIa unor condIII Inter-
curente sau la cererea medIculuI de famIlIe;
- Informeaz medIcul de famIlIe prIntr-un raport medIcal detalIat asupra dIagnos-
tIculuI, partIcularItIlor clInIce ale pacIentuluI, asupra programuluI de tratament
sI moduluI de urmrIre a acestuIa;
- la msurIle necesare pentru a fI accesIbIl medIculuI de famIlIe dIrect sau
prIn telefon.
36
Anexa 2
LIsta medIcamente!or admInIstrate n !C
B!BL!OGRAF!E SELECT!V
1. Braunwald E., ColuccI W.S., Grossman W. CI!n!caI aspects of heart fa!Iure: h!gh-out-
put heart fa!Iure; puImonary eoema. n: Heart DIsease 5
th
Ed., E. Braunwald Ed., W.B.
Saunders Co, PhIladelphIa 1997.
2. Clarke K.W., Hampton G.D. Ev!oence of !naoequate !nvest!gat!on ano treatment of
pat!ents w!th heart fa!Iure. Br. Heart J. 1994; 71:584-587.
Nume generIc Nume comercIa!e nregIstrate
n RomnIa
DIuretIce HIdroclorotIazId NefrIx
IndapamId TertensIf
FurosemId FurosemId, LasIx, LasIlIx
SpIronolacton SpIronolacton, Aldacton
AmIlorId + hIdroclorotIazIda ModuretIc
InhIbItorI aI CaptoprIl CaptoprIl, Capoten, Hypotensor
enzImeI de TensIomIn
conversIe EnalaprIl RenItec, Ednyt, Enap
PerIndoprIl PrestarIum
LIsInoprIl PrInIvIl, SInopryl
RamIprIl TrItace
QuInaprIl Accupro
TrandolaprIl Gopten
BenazeprIl LotensIn
AntagonIstI aI Losartan Cozaar
receptorIlor Valsartan DIovan
angIotensIneI II Irbesartan Aprovel
Candesartan Atacand
DIgItalIce DIgoxIn DIgoxIn, DIlacor
DIgItoxIn DIgItalIn sol.
VasodIlatatoare IsosorbIddInItrat IsosorbIddInItrat, lsodInIt,
lsomack,
Maycor
IsosorbIdmononItrat Monomack
HIdralazIna HIpopresol
Betablocante Metoprolol Betaloc, EgIlok, Bloxan
BIsoprolol Concor
CarverdIol DIlatrend
AntIcoagulante Acenocumarol Trombostop, SIntrom
AntIarItmIce AmIodarona Cordarone, Sedacoron, CardIlor
37
3. Cleland J.G.F., BrIstow M.R., Erdmann E., Remme W.J., Swedberg K., WaagsteIn F.
Beta-Iock!ng agents !n heart fa!Iure. ShouIo they e useo ano how? Eur. Heart J. 1996;
17:1629-1639.
3a. Cleland J.G.F., Swedberg K., Poole-WIlson P.A. Successes ano fa!Iure of current
treatment of heart fa!Iure. Lancet 1998; 352 (suppl I):SI 19.
4. CrIstodorescu R., Rosu D., Deutsch G. et al. The Heart Rate SIow!ng Effect of
P!nooIoI !n Pat!ents w!th D!g!taI!s Res!stant Atr!aI F!r!IIat!on. Rev. Roum. Med. Int. 1986;
24:207.
5. CrIstodorescu R. pentru Grupul de Lucru InsufIcIena CardIac al SocIetII Romne
de CardIologIe. !nsuf!c!ena caro!ac: gh!o pentru meo!c!! pract!c!en!. SocIetatea Romn
de CardIologIe, MSD Ed., BucurestI 1997.
6. Dyckner T. ReIat!on of caro!ovascuIar o!sease to potass!um ano magnes!um oef!-
c!enc!es. Am. J. CardIol. 1996; 65:44K.
7. Echt D.S., LIebson P.R. et al. MortaI!ty ano mor!o!ty !n pat!ents rece!v!ng enca!n!oe,
fIeca!n!oe or pIaceo. The Caro!ac Arrhythm!a Suppress!on Tr!aI. N. Engl. J. Med. 1992;
324:781.
8. GheorghIade M., ZarowItz B. Rev!ew of ranoom!zeo tr!aIs of o!gox!n therapy !n
pat!ents w!th chron!c heart fa!Iure. Am. J. CardIol. 1992; 69:48G.
8a. GherasIm L., Prvu V. Act!varea neurohormonaI n !nsuf!c!ena caro!ac. !mpI!ca-
!!Ie terapeut!ce. n: ActualItI n CardIologIe, Ed. L. GherasIm, E. ApetreI, Ed. MedIcal
Almatea 1998.
9. Godtfredsen J. The RoIe of Asp!r!n ano OraI Ant!coaguIant Therapy !n Chron!c Atr!aI
F!r!IIat!on. n: AtrIal FIbrIllatIon. MechanIsms and TherapeutIc StrategIes. S.B.Desson,
M.A.AllesIe, R.W.F.Campbell, Ed. Futura PublIshIng Co, Armonk, NY 1994.
10. Gorgels A.P., Vos M.A., Smeets J.L.R.M., Wellens H.J.J. Ventr!cuIar arrhythm!as !n
heart fa!Iure. Am. J. CardIol. 1992; 70:37C.
11. Ho K.K.L., PInsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The ep!oem!oIogy of heart fa!Iure: the
Fram!ngham stuoy. J. Am. Coll. CardIol. 1993; (suppl A):6A-13A.
12. Kavanagh T. Exerc!se tra!n!ng !n chron!c heart fa!Iure: the European exper!ence.
Eur. Heart J. 1988; 19:363-364.
13. Kelly R.A., SmIth T.W. Drugs useo !n the treatment of heart fa!Iure. n: Heart
DIsease 5
th
Ed., E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co., PhIladelphIa 1997.
14. Konstam M., Dracup K., Baker D. et al. Heart Fa!Iure. EvaIuat!on ano care of pat!ents
w!th Ieft ventr!cuIar systoI!c oysfunct!on. ClInIcal PractIce GuIdelIne No. 11. AHCPR
PublIcatIon No. 94-0612. RockvIlle, MD: Agency for heart care PolIcy and Research, PublIc
Health ServIce, US Department of Heart and Human ServIces, June 1994.
15. Lee T.H. Pract!ce gu!oeI!nes !n caro!ovascuIar meo!c!ne. n: Heart DIsease 5
th
Ed.,
E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co, PhIladelphIa 1997.
16. LIttle W.C., Braunwald E. Assessment of caro!ac funct!on. n: Heart DIsease 5
th
Ed.,
E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co, PhIladelphIa 1997.
17. L|ungman S., K|ekshus J., Swedberg K. for the "CONSENSUS" TrIal group. RenaI
Funct!on !n Severe Congest!ve Heart Fa!Iure Dur!ng Treatment w!th EnaIapr!I (The
Cooperat!ve North Scano!nav!an EnaIapr!I Surv!vaI Stuoy Tr!aI). Am. J. CardIol. 1992; 70:
479.
18. OpIe L.H. Drugs for the Heart, 4
th
Ed., L.H. OpIe Ed., W.B. Saunders, PhIladelphIa
1995.
38
19. Packer M., GheorghIade M., Young J.B. et al for the RADIANCE Study. W!thorawaI
of D!gox!n from pat!ents w!th chron!c heart fa!Iure treateo w!th Ang!otens!n-Convert!ng
Enzyme !nh!!tors. N. Engl. J. Med. 1993; 329:1.
20. Packer M. Do Ang!otens!n-Convert!ng Enzyme !nh!!tors proIong I!fe !n pat!ents
w!th heart fa!Iure treateo !n cI!n!caI pract!ce? J. Am. Coll. CardIol. 1996; 28:1323-1327.
21. Pfeffer M., Braunwald E. et al on behalf of the SAVE InvestIgators. Effect of capto-
pr!I on mortaI!ty ano mor!o!ty !n pat!ents w!th Ieft ventr!cuIar oysfunct!on after myocaro!aI
!nfarct!on. N. Engl. J. Med. 1992; 329:1.
22. PItt B., Segal R. et al on behalf of ELITE Study InvestIgators. Ranoom!seo tr!aI of
Iosartan versus captopr!I !n pat!ents over 65 w!th heart fa!Iure (EvaIuat!on of Losartan !n
the EIoerIy Stuoy, EL!TE). Lancet 1997; 349:747-752.
23. PItt B., MIcklas J.M. Target ooses of ACE !nh!!tors !n heart fa!Iure: where shouIo
we a!m? Eur. Heart J. 1998; 19:370-371.
24. PodrId P., Fogel R.I., Fuchs T. Ventr!cuIar arrhythm!as !n congest!ve heart fa!Iure.
Am. J. CardIol. 1992; 69:82G.
25. RIckenbacher P.R., TrIndade P.T. et al. TranspIant cano!oates w!th severe Ieft ven-
tr!cuIar oysfunct!on manageo w!th meo!caI treatment: character!st!cs ano surv!vaI. J. Am.
Coll. CardIol. 1996; 27:1192.
26. SmIth T.W., Kelly R.A., Stevenson L.W., Braunwald E. Management of heart fa!Iure.
n: Heart DIsease 5
th
Ed., E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co., PhIladelphIa 1997.
27. Stevenson W.G., Stevenson L.W., MIddlekauff H.R. et al. !mprov!ng surv!vaI for
pat!ents w!th atr!aI f!r!IIat!on ano aovanceo heart fa!Iure. J. Am. Coll. CardIol. 1996;
28:1458-1463.
28. Taylor S.H. Congest!ve heart fa!Iure: towaro a comprehens!ve treatment. Eur. Heart
J. 1996; 17 (Suppl. B):43-56.
29. The CONSENSUS TrIal study group. Effects of enaIapr!I on mortaI!ty !n severe con-
gest!ve heart fa!Iure: resuIts of the Cooperat!ve North Scano!nav!an EnaIapr!I Surv!vaI
Stuoy. N. Engl. J. Med. 1987; 316:1429.
30. The SOLVD InvestIgators. Effect of enaIapr!I on surv!vaI !n pat!ents w!th reouceo
Ieft ventr!cuIar eject!on fract!on ano congest!ve heart fa!Iure. N. Engl. J. Med. 1991; 325:
293.
31. The SOLVD InvestIgators. Effect of enaIapr!I on mortaI!ty ano the oeveIopment of
heart fa!Iure !n asymptomat!c pat!ents w!th reouceo Ieft ventr!cuIar eject!on fract!on. N.
Engl. J. Med. 1992; 327:685.
32. Poval H.C., Nul D.R., GrancellI H.O. et al for Grupo de EstudIo de la SobrevIta en
la InsufIcIentIa CardIaca en ArgentIna (GESICA). Ranoom!seo tr!aI of Iow oose am!o-
oarone !n severe congest!ve heart fa!Iure. Lancet 1994; 344:93-498.
33. The Task Force on Heart FaIlure of the European SocIety of CardIology. Gu!oeI!nes
for the D!agnos!s of Heart Fa!Iure. Eur. Heart J. 1995; 16:741.
34. ACC/AHA Task Force. Gu!oeI!ne for the evaIuat!on ano management of heart fa!I-
ure. J. Am. Coll. CardIol. 1995; 26:1376-1398.
35. The Task Force of The WorkIng Group on Heart FaIlure of the European SocIety of
CardIology. The treatment of heart fa!Iure. Eur. Heart J. 1997; 18:736-753.
36. The RALES InvestIgators. Effect!veness of sp!ronoIactone aooeo to an ang!otens!n-
convert!ng enzyme !nh!!tor ano a Ioop o!uret!c for severe chron!c congest!ve heart fa!Iure.
The Ranoom!zeo AIoactone EvaIuat!on Stuoy (RALES). Am. J. CardIol. 1996; 78:902-907.
39
37. The DIgItalIs InvestIgatIon Group. The effect of o!gox!n on mortaI!ty ano mor!o!ty
!n pat!ents w!th heart fa!Iure. N. Engl. J. Med. 1997; 336:525-533.
38. The Network InvestIgators. CI!n!caI outcome w!th enaIapr!I !n symptomat!c chron!c
heart fa!Iure; a oose compar!son. Eur. Heart J. 1998; 19:481-489.
39. European Heart FaIlure TraInIng Group. Exper!ence from controIIeo tr!aIs of phys!-
caI tra!n!ng !n chron!c heart fa!Iure. ProtocoI ano pat!ents factors !n effect!veness !n the
!mprovement !n exerc!se toIerance. Eur. Heart J. 1998; 19:466-475.
40