DERMATOMICOZELE

Dermatomicozele sunt afeciuni cutanate de mare inciden practic, provocate de parazii vegetali din clasa ciupercilor (thalofite), plante inferioare, lipsite de clorofil, incapabile de fotosintez. Fungii pot fi unicelulari (levuri), unde nmulirea i rsp ndirea parazitului se face prin nmugurire lateral (blastospori) i pluricelulari (dermatofiii), constituii dintr!o grupare de celule legate ntre ele prin nite structuri filamentoase denumite hife. "otalitatea hifelor formeaz thalusul. Fungii se reproduc pe cale ase#uat prin organe de fructificare cum sunt $ cercetate. mediile de cultur. Metode de laborator n dermatomicoze$ ! examenul direct ntre lam i lamel$ produsele patologice (scuame, fire de pr, plafon de vezicule, secreii) se pun pe o lam de microscop% se acoper cu &!' picturi de ()* +,-, sau sulfur de sodiu &,- n soluie hidroalcoolic, pentru disocierea celulelor cornoase i o evideniere mai bun a parazitului, dup care se acoper cu o lamel% preparatul se nclzete uor, fr a se a.unge la fierbere, trec nd repede lama prin flacr, dup care se e#amineaz la microscop. /arazitul apare sub form de hife i artrospori n cazul dermatofiilor sau sub form de levuri n cazul candidozelor. ! nsm n!area "e medii de cultur selecti#e ! mediul 0abouraud, compus din geloz 'g, pepton &g, glucoz brut +g, ap distilat &,,g. 1cest mediu se pune n tuburi nclinate sau flacoane 2rlenma3er. 4ulturile se dezvolt dup 5!&, zile la temperatura camerei, iar aspectul lor este n funcie de specia nsm nat. ! examenul cutanat n lam"a $luorescent %ood, care este o lamp de ultraviolete ecranat, care emite raze ultraviolete cu o mic lungime de und. 0e e#amineaz tipul de fluorescen al produsului patologic, bolnavul fiind e#aminat ntr!o camer obscur. 6n microsporie, firele de pr parazitate au o fluorescen verzuie strlucitoare, n eritrasm teritoriile afectate furnizeaz o fluorescen rosie!coral, n pitiriazis versicolor leziunile prezint o fluorescen galben!verzuie. clamidosporii, microconidii, macroconidii, care se dezvolt numai pe filamente miceliene i artrospori, pe care le gsim n produsele patologice

! examenul &isto"atolo'ic, utilizat mai ales n micozele profunde sau n cele sistemice. Dup locul unde triesc, paraziii se mpart n 5 gupe$ a) antro"o$ili (parazii strici umani), dintre care amintim$ "ricoph3ton violaceum, "ricoph3ton tonsurans, "ricoph3ton rubrum, "ricoph3ton rosaceum, 7icrosporum audouini, 7icrosporum ferrugineum, 2pidermoph3ton floccossum, 2pidermoph3ton mentagroph3tes interdigitale, 1chorion schonlein. b) Zoo$ili (parazii animalieri care se pot transmite omului), reprezentai prin$ "ricoph3ton mentagroph3tes asteroides sinonim "ricoph3ton g3pseum (oareci, obolani, cobai, iepuri), "ricoph3ton verucosum (viei, cai), "ricoph3ton e8uinum (cai), 7icrosporum canis (pisici, c ini), 1chorion 8uinc9eanum (oareci), 1chorion gallinae (gin, coco). c) (eo$ili (parazii saprofii ai solului, put nd parazita animalele i omul n mod accidental), de e#emplu 7icrosporum g3pseum. Dintre criteriile de clasificare a micozelor cutanate, din optica medicinii practice, elementul morfo!clinic are prioritate. 1stfel propunem urmtoarea sistematizare$ )* ! ! ! Micoze su"er$iciale +e"idermomicoze, 7icrosporia "ricofiia (forma superficial uscat i forma profund Favusul 1.: Foliculare (pilomicoze)

inflamatorie) ;.: <efoliculare (ale pielii glabre) ! 2pidermofiia ! 2ritrasma ! /itiriazisul versicolor ! 4andidozele cutaneo!mucoase '. Micoze "ro$unde! 1ctinomicoza ! 0porotricoza

E"idermomicozele $oliculare +"ilomicozele, Micros"oria 2ste o pilomicoz uscat, foarte contagioas, produs de un parazit ectotri#, specia cea mai frecvent nt lnit fiind 7. 1udouini, mai rar 7. 4anis sau 7. Ferrugineum, care afecteaz copii precolari sau colari, mai des pe biei. 4ontaminarea poate s fie direct, de la copil la copil, sau indirect prin obiecte personale, folosite n comun (piaptn, cciul). Descriere clinic$ 0e manifest prin plci scuamoase alb!cenuii i alopecice, unice sau puin numeroase (5!+), rotunde, bine delimitate, parc ar fi trase cu compasul, cu diametrul de la ' cm la = cm, localizate la nivelul pielii proase a capului. Firele de pr sunt rupte n mod egal, la 5!+ mm de la emergen (aspect de tuns cu maina). Firele de pr sunt cenuii, fragile. /e suprafaa firului de pr se constat un strat pulverulent, de culoare cenuie, caracteristic (ca i c nd firul de pr ar fi uns cu ulei i plimbat prin fin), care nu sunt altceva dec t sporii colonizai la periferia firului de pr. 0unt relativ frecvente inoculri pe pielea glabr (fa, g t, umeri), sub forma unor elemente eritemato!scuamoase furfuracee, foarte sensibile la tratamentul local iodat. ;oala se vindec spontan, la pubertate, iar alopecia este necicatricial. Dia'nostic de laborator$ e#amenul microscopic a firelor de pr parazitate arat parazitarea de tip ectotri#, cu spori mici, ngrmdii. >a e#amenul la lampa ?ood teritoriile afectate prezint o fluorescen verzuie, strucitoare, caracteristic. Dia'nostic di$eren!ial$ cu tricofiia forma superficial, unde plcile scuamoase sunt mici, numeroase, neregulate% cu pitiriazisul simplu (mtreaa)% streptocociile scuamoase, psoriazisul, pelada regenerativ. Tratament$ >ocal, const n raderea periodic a pielii proase a capului, badi.onarea zilnic cu alcool iodat, sol 0abouraud. "ratamentul general$ @riseofulvina n doz de &, mgA9g corpAzi, timp de 5 sptm ni dup mese bogate n grsimi, datorit unei absorbii mai bune din tractul gastro!intestinal, @riseofulvina fiind slab solubil n ap. 1lte antimicotice eficiente sunt$

&. hepatice cronice. '.

(etoconazol

(<izoral) n doze de ',,!+,, mgAzi, 5 sptm ni.

(etoconazolul are un spectru antifungic larg, dar este to#ic hepatic, fiind contraindicat n bolile Btraconazolul (0porano#, )rungal) n doze de &,, mgAzi, 5 sptm ni. 2ste

contraindicat la pacienii alergici la itraconazol i la gravide. /oate declana tulburri gastro! intestinale, cefalee, afectare hepatic. 5. Derivaii de terbinafin (>amisil), care reprezint un progres remarcabil, fiind mai puini hepatoto#ici, se administreaz n doz de 'C, mgAzi, 5 sptm ni. 4ontrolul vindecrii se face prin e#amenul la lampa ?ood.

Trico$i!ia uscat 2ste o pilomicoz produs de parazii antropofili ("ricoph3ton violaceum sau, mai rar, "ricoph3ton tonsurans), nt lnit la copiii precolari i colari, de ambele se#e, n pielea capului. 6n ma.oritatea cazurilor se vindec spontan la pubertate, n unele cazuri put nd persista i la aduli sub forma de tricofiia cronic a adultului. 1feciunea este mai puin contagioas dec t microsporia, put nd declana mici epidemii n colectiviti. Descriere clinic$ >a nivelul pielii proase a capului se observ plci alopecice, eritemato!scuamoase, cu scuame uscate, aderente, furfuracee, cu conturul imprecis delimitat, relativ numeroase, n general mici de la & cm la 5!+ cm diametru, izolate i pe alocuri confluate n placarde. 0ub scuame sau printre ele apar fire de pr rupte la nivele diferite (aspect comparat cu o mirite), la &!5 mm de la emergen. 1lteori, mai ales n tricofiia cronic a adultului perii se rup chiar la orificiul e#tern al foliculului pilos apr nd ca nite simple bonturi punctiforme negre, uor proeminente. "ricofiia pielii capului se nsoeste frecvent de inoculri unghiale (vezi onicomicozele) i mai ales de leziuni cutanate, cunoscute sub numele de herpes circinat. 1cesta este caracterizat prin apariia la nivelul feei, trunchiului sau a membrelor, a unor plci eritemato!scuamoase aproape perfect rotunde, c t o moned. /e msur ce se dezvolt, centrul lor involueaz, iar periferia rm ne activ, fiind constituit din vezicule, sau pustule, scuame, cruste, situate pe un

fond inflamator. ) caracteristic a leziunilor din herpesul circinat este aceea c ele sunt foarte sensibile la atingeri cu alcool iodat &-. Dia'nostic de laborator$ e#amenul microscopic a firelor de pr parazitate arat numeroi spori cuboidali, mari, situai n interiorul lor (endotri#), aspect de sac cu nuci. 4ulturile pe mediul 0abouraud ofer morfologie concludent. >a e#amenul la lampa ?ood, parazitul nu emite fluorescen. Dia'nosticul di$eren!ial$ se face cu microsporia, unde nt lnim plci mari scuamoase, puine la numr, iar firele de pr sunt rupte egal, la 5!+ mm de la emergen, iar parazitarea este de tip ectotri#% favusul, unde firul de pr este mat, lipsit de luciu, moale, dar rezistent la traciune, comparat cu aspectul prului de porc, cu miros de urin de oarece specific i prezena godeului favic% streptocociile scuamoase ale pielii capului, n care prul este intact% cu psoriazisul pielii capului, unde nu nt lnim modificri ale firelor de pr, iar scuamele sunt alb!sidefii, micacee, pluristratificate, uor detaabile la racla.ul unghial. Tratament$ trebuie s fie at t local c t i general. 0e recomand raderea periodic a pielii proase a capului, de 5 ori la un interval de &, zile, tratamentul local const nd din badi.onri zilnice cu alcool iodo!salicilic sau cu derivaii imidazolici lichizi (4lotrimazol &-, 7iconazolul nitrat '-, (etoconazolul '-, 2conazolul &-). "ratamentul general ! antimicoticul de elecie rm ne @riseofulvina per oral, n doz de &, mgA9g corpAzi, timp de 5 sptm ni. 0e pot folosi i celelalte antimicotice orale descrise anterior.

Trico$i!ia "ro$und in$lamatorie 2ste o pilomicoz produs de parazii animali, ce provin mai ales de la roztoare (oareci, obolani) ! "ricoph3ton mentagroph3tes asteroides ("ricoph3ton g3pseum), mai rar de la viei, cai ("ricoph3ton verucosum), foarte rar de la c ini i pisici (7. 4anis), nt lnit la nivelul pielii proase a capului, la copii ((erion 4elsi) i la nivelul pielii proase a feei i la nivelul pielii glabre, la aduli (sicozis tricofitic, respectiv foliculitele conglomerate >eloir). 1feciunea este mai frecvent n mediul rural dec t n cel urban, afect nd ambele se#e.

Descriere clinic$ .erion Celsi se prezint sub forma unui placard inflamator, rotund, eritemato!scuamos, elevat, cu caracter pseudotumoral, acoperit cu cruste brune sau glbui care aglutineaz firele de pr, pe suprafaa cruia i fac apariia o serie de foliculite, situate iniial la nivelul orificiilor pilosebacee, pentru ca n evoluie fenomenele inflamatorii s mearg n profunzimea foliculului, la nivel bulbofolicular, fapt ce face ca firele de pr s se smulg cu uurin, iar la comprimarea lateral a placardului s se scurg puroi din profunzime prin multe orificii foliculare (supuraie n stropitoare). 7a.oritatea perilor sunt eliminai, fapt ce face ca placardul s par alopecic. 1re o evoluie constant spre formarea unei cicatrici cu alopecie definitiv. "abloul clinic se completeaz cu edeme locale, cu adenite i limfangite satelite dureroase. 0e poate produce o sensibilizare alergic a organismului afectat, cu reacii cutanate la distan de focar, frecvent la nivelul g tului i a membrelor, aa numitele : tricofitide, care se prezint sub forma unor papule cu sediul folicular, de culoare roie!palid, de form conic. /icozisul trico$itic se prezint sub forma unor leziuni papulo!pustulo!nodulare, inflamatorii, cu noduli adesea furunculoizi, grupai sau confluai n placarde rotunde, proeminente, asemntoare (erionului 4elsi, cu tendin la e#pulzarea firelor de pr, localizat la nivelul prilor laterale ale obra.ilor, regiunii mentoniere, sau mustilor. 7a.oritatea perilor sunt eliminai, aa nc t regiunea afectat devine alopecic. 4a i n cazul (erion!ului i aici leziunile netratate n timp eficient las cicatrici i alopecie definitiv. De remarcat c localizarea tricofiiei profunde inflamatorii la nivelul capului, brbii i a pielii glabre se poate nt lni la acelai bolnav. Dia'nostic de laborator$ e#amenul microscopic a firelor de pr parazitate arat parazitarea de tip ectotri#, fie cu spori mari (megasporie) , fie cu spori mici (microizi), iar nsm nrile pe medii de cultur reuesc ntotdeauna. >a e#amenul la lampa ?ood, parazitul nu emite fluorescen. Dia'nosticul di$eren!ial$ se face cu furunculul, sicozisul stafilococic, impetigo streptococic. Tratament$ trebuie s fie at t local c t i general.

"ratamentul local const din epilarea cu pensa, depind regiunea afectat, incizii de dega.are i drena. a coleciilor purulente profunde, comprese antiseptice i antimicotice$ ! sol >ugol &- ( DpA Bod & g B( &, g 1p distilat &,,,g), ! sol Divanol &-, sau ! derivai imidazolici lichizi. Dup sistarea supuraiei se trece la tratamentul antimicotic propriu!zis $ 0ol 0abouraud DpA Bod 1cid salicilic 1cid benzoic ;enzoat de sodiu 'g 1lcool E, - &,, mg /omada Dubreuilh DpA 1cid salicilic &g 1cid benzoic ' g Faselin 5, g "ratamentul general este obligatoriu, const nd din asocierea @riseofulvinei cu antibiotice antimicrobiene, dup antibiogram. 0e mai pot utiliza i celelalte antimicotice moderne, descrise anterior. aa &,C g

E"idermomicozele ne$oliculare E"idermo$i!iile$ sunt micoze care nu afecteaz firul de pr, datorate unor dermatofii denumii 2pidermoph3toni. >ocalizrile frecvente sunt la nivelul regiunii inghinale i n spaiile interdigitale.

E"idermo$i!ia in'&inal +Tinea cruris,

2ste produs de 2pidermoph3ton floccossum sau, mai rar, de "ricoph3ton rubrum, cu localizare n pliurile inghinale. 4ontaminarea este direct interuman sau indirect prin obiecte contaminate. 2ste nt lnit mai frecvent la aduli, la persoanele obeze, diabetici sau dup purtarea chiloilor din materiale sintetice. Descriere clinic$ Debutul este de obicei unilateral sub plica inghinal, pe faa superioar i intern a coapselor, prin una sau mai multe plci eritematoase, pruriginoase, de un rou viu, acoperite de o scuam fin. 1ceste plci n evoluie se e#tind, put nd atinge +!C cm diametru, iar centrul devine mai palid, rm n nd activ numai periferia, care este mai roie i prezint un chenar veziculo!scuamo!crustos (de unde i vechea denumire de eczema marginatum *ebra). 1ceste plci pot s conflueze i dau natere unor placarde cu margini circinate, policiclice, roii, discret reliefate i scuamoase. <u lipsesc nici fisurile n fundul pliului afectat. Din regiunea inghinal leziunile se pot ntinde spre scrot i antul interfesier. >a obeze este posibil afectarea pliurilor submamare i a#ilare. Dia'nosticul de laborator$ punerea n eviden a dermatofitului prin e#amenul micotic diect sau prin culturi pe mediul 0abouraud. Dia'nosticul di$eren!ial$ cu eritrasma unde leziunile sunt nepruriginoase, intertrigo candidozic, unde eritemul este acoperit de depozite alb!cremoase, br nzoase, psoriazisul inversat, unde scuamele sunt tipice, putem nt lni plci tipice psoriaziforme n zone de elecie, semnele spermanetului i 1uspitz sunt pozitive, leziunile sunt nepruriginoase, cu intertrigo streptococic, pediculoza pubian, eczema perigenital. Tratament$ ) prim msur ar fi fierberea len.eriei i purtarea len.eriei de bumbac. "ratamentul local const din badi.onri zilnice cu alcool iodat &!' -, cu soluia 0abouraud, timp de '!5 sptm ni, sau cu derivaii imidazolici. De regul se impune asocierea tratamentului local cu antimicotice orale (@riseofulvin, (etoconazol, Btraconazol, "erbinafin).

E"idermo$i!ia interdi'ital +Tinea "edis, 2ste produs de 2pidermoph3ton interdigitale (auffmann!?olf (sau "ricoph3ton mentagroph3tes) i mai rar de "ricoph3ton rubrum. 0e nt lnete frecvent la aduli, la sportivi,

dansatori i n mediile profesionale care implic un grad crescut de umiditate sau purtarea cizmelor de cauciuc sau a ciorapilor din fibre sintetice. 4ontaminarea se produce frecvent de la grtarele de lemn ale bilor publice, bazine de not, piscine, saun, sli de sport, dar i prin mersul descul pe sol contaminat. Gneori inoculrile se pot produce de la o epidermofiie inghinal. Descriere clinic$ se prezint sub 5 forme clinice$ a) $orma intertri'inoas, cu descuamaie i maceraia alb i fetid a epidermului interdigito!plantar, mai ales al spatiului BF!F, prurit i fisuri, ls nd o suprafa roie, ru mirositoare. >a periferie se pot distinge vezicule, zemuiri i eroziuni. >eziunile se pot e#tinde la plante i feele laterale ale picioarelor sub forma unor placarde scuamoase sau veziculoase, cu margini roietice. 0e pot nt lni leziuni i la nivelul m inilor, care sunt asemntoare cu cele ale picioarelor. b) $orma &i"er0eratozic, cu tegumente eritematoase acoperite cu scuame albe fine, sau cu placarde hiper9eratozice, brzdate de fisuri liniare, ad nci, dureroase, neregulate, cu descuamri lamelare sau chiar n lambouri. 0e pot e#tinde spre regiunea calcanean i dorso! plantar. c) $orma dis&idrotic, care se caracterizeaz prin apariia unor vezicule de talie mare, cu plafonul gros, foarte pruriginoase, adesea confluate, localizate mai ales n scobitura plantar. 6n evoluia acestei forme apar frecvent eczematizri locale, suprainfecii. 2pidermofiia piciorului constituie frecvent poarta de intrare pentru erizipelul de gamb. Frecvent este asociat cu onicomicoza. Dia'nostic de laborator$ punerea n eviden a dermatofitului prin e#amenul micotic diect sau prin culturi pe mediul 0abouraud. Dia'nosticul di$eren!ial$ forma hiper9eratozic trebuie difereniat de psoriazisul plantar, 9eratodermii plantare, eczeme 9eratozice. Forma dishidrotic trebuie difereniat de dishidroza plantar non!micotic. Tratament$ 0e interzice purtarea ciorapilor din fibre sintetice. "ratamentul local, cu pomezi cu acid salicilic i acid benzoic ('!+-), 4lotrimazol &-, 0abouraud i ?hitefield. "ratamentul general$ @riseofulvina sau antimicoticele moderne.

1itiriazisul #ersicolor 2ste o micoz frecvent, cu evoluie cronic, recidivant produs de 7icrosporum furfur (7alassezia furfur). 4ontaminarea este direct interuman sau indirect prin len.erie de corp, de pat, prosoape. 4ontagiozitatea este sczut, fiind probabil condiionat de o anumit calitate i rezisten a peliculei lipo!acide cutanate. Descriere clinic$ se caracterizeaz prin macule cu un contur neregulat, izolate sau confluate n plci sau placarde, neinflamatorii i nepruriginoase, de culoare glbui!cafenii, brune, fin scuamoase, localizate mai ales pe teritoriile bogate n glande sebacee$ spate, umeri, g t, brae, torace, foarte rar la nivelul feei sau a pielii proase a capului. >a persoanele bronzate aceste macule devin depigmentate realiz nd forma acromiant, fenomen e#plicat prin elaborarea unei to#ine de ctre parazit (acidul azelaic) care inhib formarea de melanina. Dia'nostic de laborator$ prin e#amenul la lampa ?ood, unde teritoriile afectate au o fluorescen verzuie, caracteristic. Dia'nostic di$eren!ial$ cu vitiligo, pitiriazis rozat @ilbert, rozeola sifilitic, eczematidele pitiriaziforme. Tratament- >ocal, clasic cu alcool iodat &- i acid salicilic '!5-, acid benzoic sau rezorcin, timp de '!5 sptm ni rm n n actualitate. 1zi se mai folosesc amponul <izoral, sulfura de seleniu (0elsun), 4lotrimazol. "ratamentul general este recomandat n formele recurente, cu$ (etoconazol (<izoral) ',, mgAzi, E!&+ zile, Fluconazol (Diflucan) +,, mg doz unic, Btraconazol ()rungal, 0porano#) ',, mgAzi, E zile, "erbinafin ',, mgAzi, E zile. 4ontrolul vindecrii se face prin e#amenul nativ micologic i lampa ?ood.

Onicomicozele Deprezint invadarea unghiei de numeroi dermatofii, dintre care foarte frecvent "r. Dubrum (EC -), "r mentagroph3tes interdigitale, "r violaceum. Foate frecvent ele nsoesc o tinea manum sau o tinea pedis, mai rar sunt sub forma unui focar primitiv.

Descriere clinic$ Dup modul de invazie unghial se disting + tipuri morfo!clinice$ Ti"ul I, distal, foarte frecvent, debut nd de la marginea liber a unghiei, cu desprinderea acesteia de pe patul ei, lama unghial devenind friabil, fr micioas, cu hiper9eratoz subunghial. Ti"ul II, superficial, care debuteaz la nivelul lamei unghiale sub forma unor zone mici, alb!glbui, opace, bine delimitate. Ti"ul III, pro#imal, debuteaz de la matricea sau rdcina unghial, cu modificarea lunulei i apoi a ntregii suprafee unghiale. Ti"ul I2, cu punct de plecare periunghial, este realizat mai ales de candidozele perioni#isului, unghia fiind opac, brun, ngroat, friabil, fisurat i ncon.urat de un burelet rou, dureros de perioni#is. Dia'nostic de laborator$ este obligatoriu pentru stabilirea conduitei terapeutice Dia'nostic di$eren!ial$ cu psoriazisul unghial, onicodistrofiile din afeciunile generale. Tratament$ general, dificil, datorit duratei acestuia (p n la & an). Dintre antimicoticele moderne folosite amintim$ Btraconazolul i "erbinafina (>amisil), 'C, mgAzi, H!&' sptm ni, care au artat o eficien crescut c t i o hepatoto#icitate minim. "ratamentul chirurgical ! enucleerea unghial n anestezie local cu #ilin &-, urmat de aplicarea pe o perioad mai scurt a unui antimicotic. "ratamentul modern actual l reprezint lacurile care conin 1morolfina (>ocer3l) sau 4iclopiro#olamina (73coster), care ptrund prin lama unghial.

Candidozele cutaneo3mucoase 0unt produse de levuri din genul 4andida, n special 4andida albicans, care sunt fungi unicelulari ce se nmulesc prin nmugurire i formare de blastospori. 6n forma unicelular 4andida albicans nu este patogen, e#ist nd ca flor saprofit ntr!un procenta. ridicat la nivelul mucoasei bucale, tractului gastro!intestinal i vaginului. 6n condiiile unor factori favorizani c nd formeaz pseudohife sau hife, are un rol patogen. Dintre aceti factori amintim$ de ordin general$ diabetul zaharat, hipovitaminoze sau stri careniale, obezitatea, sindrom de malabsorbie, sindroame dispeptice gastro!colecistice sau colitice, hipotiroidii, insuficiene

gonadice, deficit de fier, tratamente ndelungate cu antibiotice, antitrichomoniazice, citostatice, corticoizi, hormoni, iar de ordin local$ frecarea i maceraia. Descriere clinic$ 0e poate vorbi, dup localizare, de manifestri candidozice ale mucoaselor, candidoze cutanate, candidoze unghiale, ntre acestea e#ist nd str nse corelaii at t patogenice, c t i evolutive. 4andidozele sistemice (pulmonar, renal, intestinal) sunt foarte rare. &. Mu'uetul (mrgritelul) se nt lnete frecvent la nou nscut, contaminarea fc ndu!se n timpul naterii de la mama cu o vulvovaginit candidozic. 0e localizeaz, de obicei, la nivelul limbii, mucoasei .ugale, palatului prin depozite alb!cremoase, br nzoase, aderente, care mascheaz un fond erodat, rou, s nger nd. 0e poate nt lni i la adult realiz nd stomatita candidozic. '. 1erleul candidozic (cheilita angular sau zblua) se nt lnete frecvent la diabetici, purttorii de proteze dentare neadecvate sau dup tratamente prelungite cu antibiotice. 0e localizeaz la nivelul comisurilor labiale, sub forma unor fisuri superficiale, dureroase, situate pe o suprafa roie, acoperit de depozite alb!cremoase, grun.oase. 5. (losita candidozic este frecvent la aduli, diabetici, imunodepresivi, bolnavi cu gastrite, consum prelungit de medicamente. 0e localizeaz la nivelul limbii, unde nt lnim aceleai depozite alb!cremoase, br nzoase, caracteristice, sub care papilele linguale sunt hipertrofiate (chiar de & cm nlime), de culoare alb!glbuie (limba alb #iloas), sau de culoare neagr (limba nea'r #iloas), sau atrofiate, cu o limb de as"ect de"a"ilat, lucioas, roie!s nger nd, cu depozite albe lenticulare. 0e mai pot constata zone policiclice de depapilare a dosului limbii (limba 'eo'ra$ic). 0ubiectiv, bolnavii acuz senzaie de arsur, uscciuni foarte dezagreabile (gust metalic). +. 2ul#o3#a'inita candidozic, apare frecvent n sarcin i n perioada premenstrual, sau coe#ist cu un intertrigo candidozic din vecintate. 0e caracterizeaza prin senzaii de usturime i prurit la nivel genital i prin prezena unei secreii vaginale alb!cremoase, abundente, fetide. 7ucoasa vulvar este eritematoas, cu mici fisuri i eroziuni, acoperit de depozite alb!grun.oase. C. 4alano"ostita candidozica nt lnit mai frecvent la diabetici. 0e caracterizeaz prin senzaii de arsur, prurit i chiar dureri locale, cu congestia difuz, eroziuni, fisuri, acoperite de secreii alb!cremoase.

H.

Intertri'o candidozic este favorizat de frecarea i maceraia tegumentelor din

pliuri. 1pare mai frecvent la diabetici, persoane obeze, sau cu o igien precar. 0e localizeaz frecvent n a#ile, submamar, inghinal, interfesier, spaiul BBB interdigital palmar sau plantar. 0e manifest clinic sub forma unor plci sau placarde eritemato!erozive, cu fisuri n fundul pliurilor, acoperite cu depozite alb!cremoase caracteristice, cu marginile marcate de un fin gulera scuamos. 0e nsoeste de prurit i senzaie de arsur. >a sugari nt lnim intertrigo perianal i interfesier (candidoza ,, de scutece II), fiind favorizat de condiiile de umiditate crescut din aceste regiuni. De obicei complic o candidoz digestiv. E. 1aronic&ia candidozic$ /erioni#isul candidozic este favorizat de anumite profesii (cofetari, brutari, spltorese, industria alimentar, etc). 0e distinge prin tumefierea i o roea inflamatorie subacut a repliului supra! i periunghial, iar la presiunea regiunii apare o mic picatur de puroi gros, cremos, alb. )ni#isul este frecvent nsoit de perioni#is, debuteaz prin lezuni ale lamei unghiale, lama unghial devenind friabil, opac, ngroat, sfr micioas, de culoare negricioas, cu onicoliz la nivelul marginilor laterale. =. Candidoze muco3cutanate cronice sunt infecii rare, definite ca infecii cutanate, mucoase i unghiale, foarte rebele la tratamentul uzual. /oate aprea la aduli sub forma unei candidoze orale persistente sau sub forma unui intertrigo candidozic, care dup oprirea tratamentului reapare imediat. 0unt semnul unui deficit imun. 2le pot aprea i la copii sub forma unor leziuni granulomatoase, hiper9eratozice i papilomatoase, localizate la nivelul feei sau scalpului, cunoscute sub numele de granuloame candidozice. Dia'nostic de laborator$ se pune prin e#amenul direct al produsului patologic, unde gsim pseudohife i celule levurice rotunde. >a nsm nrile pe mediul 0abouraud se dezvolt colonii albe, caracteristice dup += ore. Dia'nosticul di$eren!ial$ se face cu epidermofiiile, intertrigo microbian, psoriazis, perioni#is stafilococic sau streptococic, angulus streptococic, tricomoniaza genital, balanitele infecioase nespecifice, herpesul genital, pruritul anal de alt origine, eczemele pliurilor n general. Tratament$ 6n primul r nd eliminarea circumstanelor etiopatogenetice cunoscute. 6n cazurile de candidoze cutaneo!mucoase recidivante se recomand un tratament general de sterilizare a tubului digestiv.

"ratamentul general const din administrarea de antibiotice polienice (<istatin, 1mphotericina ;) sau a antimicoticelor moderne ((etoconazol, Btraconazol, "erbinafin). "ratamentul local const din creme, pomezi, loiuni, soluii, comprimate vaginale care conin <istatin (0tamicin), sau derivai imidazolici (4lotrimazol, 7iconazol, (etoconazol).

1iodermitele 0unt afeciuni cutanate inflamatorii largi rsp ndite, provocate de stafilococi i streptococi, cu o evoluie aproape constant spre fenomenul supurativ. )* a) b) c) d) 5* a) b) c) d) e) /ta$ilococii cutanate stafilococii foliculare stafilococii unghiale stafilococii ale glandelor sudoripare stafilococii ale pielii glabre /tre"tococii cutanate streptococii eritematoase streptococii buloase streptococii erozive i ulceroase streptococii scuamoase i scuamo!crustoase streptococii papuloase

0tafilocociile cutanate a) /ta$ilocociile $oliculare cuprind foliculitele acute superficiale, foliculitele acute

profunde, foliculitele subacute i perifoliculitele, reprezentate de furuncul. 6oliculitele acute su"er$iciale (impetigo stafilococic ;oc9hardt) afecteaz ostiumul folicular i se localizeaz frecvent n zonele proase, pielea proasa a capului la copii, nsm narea produc ndu!se de la fosele nazale sau din mediul e#tern, sau la nivelul brbii, dup brbierit, i coapselor, la aduli, n condiii de cldur, umezeal, igien precar sau dup

purtarea unor chiloi din material plastic i dup e#cesul de comprese sau n .urul unor soluii de continuitate (ulcere, plgi) suprainfectate. 0e manifest clinic prin apariia de mici pustule superficiale, izolate sau grupate, cu plafon subire, centrate de un fir de pr i ncon.urate de un halou eritematos. Tratamentul local este de multe ori suficient, const nd din badi.onri cu soluii de Divanol &-, pomezi cu antibiotice ("etraciclin, <eomicin). 6oliculitele acute "ro$unde sunt reprezentate de foliculita genelor (orgeletul) i de foliculita narinelor (vestibulita stafilococic). 0e caracterizeaz prin apariia unor formaiuni nodulare inflamatorii, centrate de un fir de pr, dureroase, care merg spre abcedare. Frecvent aceste foliculite acute profunde sunt recidivante. 6oliculitele "ro$unde subacute sau cronice, reprezentate de sicozisul sta$ilococic, afeciune nt lnit la brbai n regiunea brbiei i mustii. 0e manifest clinic prin leziuni papulo!pustulo!nodulare, centrate de un fir de pr, care datorit supuraiei perifoliculare comunicant cu pustula ostiofolicular superficial se poate evidenia la e#primarea lateral apariia a ' picturi de puroi succesive (aa zisul abces n buton de cma), izolate sau cu tendina de confluare n plci supurative. 2#ist forme clinice n care este afectat firul de pr, cum sunt sicozisul lu"oid, caracterizat printr!un placard alopecic!cicatricial n centru i activ! evolutiv cu papulo!pustule la periferie, $oliculita decal#ant a pielii proase a capului, caracterizat prin plci alopecice!cicatriciale cu margini active pustuloase i acnnea "seudoc&eloid a cefei, care se prezint sub forma unei benzi scleroase, reliefate, presrat de pustule foliculare, care apare frecvent la brbaii obezi n pliurile nucale. 0icozisul stafilococic trebuie difereniat de sicozisul tricofitic, produs de dermatofii zoofili, care are o evoluie mai acut, un caracter mai inflamator, firele de pr sunt e#pulzate, cu o tendin de confluare n plci mai frecvent. Tratamentul const din epilaie rontgenian n doze de +C, radAc mp, soluii dezinfectante$ permanganat de potasiu, acid boric 5-, pomezi cu antibiotice i corticoizi. "ratamentul general cu antibiotice trebuie fcut n cure prelungite dup antibiogram. 1eri$oliculitele sunt formele n care, intensitatea reaciei inflamatorii din .urul aparatului pilosebaceu o depeste pe cea intrafolicular. Forma comun este $urunculul, care debuteaz ca o foliculit superficial, epidermul devenind rou, edematos, cald i dureros. 6n zilele urmtoare apare o fluctuen i o pustul central care fistulizeaz, ls nd s se scurg un puroi glbui!

cremos i esuturi sfacelare (burbioni). )dat cu aceasta durerile locale diminu n intensitate, iar ulceraia crateriform restant se cicatrizeaz destul de rapid, cu unice sechele pigmentare locale. 0e localizeaz n orice regiune, dar frecvent n regiuni cu fire de pr groase$ antebrae, gambe, coapse, barb. 1pariia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule, cu o evoluie prelungit de luni sau ani de zile, n cele mai variate teritorii cutanate se numete $urunculoz. 2a apare fie n urma unei antibioticorezisten, fie datorit unor tare metabolice$ diabet zaharat, stri careniale. 2voluia n bloc (placard) a mai multor furuncule, constituie $urunculul antracoid +carbunculul,, localizat mai ales la brbai n regiunea cefei. 0e prezint sub forma unui placard pseudotumoral, format dintr!o zon necrotic, foarte dureroas, din care se elimin mai multe burbioane (n stropitoare ca la (erion 4elsi). 1feciunea evolueaz cu importante fenomene generale de tip septic. 4arbunculul apare mai frecvent la diabetici, caectici, imunodeprimai. Forma clinic cea mai de temut din acest grup este sta$ilococia mali'n a $e!ei, care apare n cazul localizrii furuculului ntre regiunea buzei superioare i piramida nazal. 0e asociaz cu un edem important perilezional, dureri, febr foarte nalt, pareze ale oculomotorilor cu diplopie, stare general alterat. 2voluia spre profunzime este rapid, conduc nd la tromboza sinusurilor laterale i cavernoase. Tratamentul furunculului local cu antiseptice, dezinfectante i antibiotice. Datorit riscului diseminrii furunculul trebuie incizat i drenat cu gri.. "ratamentul general cu antibiotice dup antibiograma este necesar n formele grave (furunculoz, carbunculul i stafilococia malign a feei).

b, /ta$ilococii un'&iale$ 1erionixisul sta$ilococic care se caracterizeaz printr!o tumefacie inflamatorie, dureroas a repliului unghial, care elibereaz la presiune o mic pictur de puroi. Onixisul sta$ilococic se caracterizeaz prin apariia unor mici abcese glbui, vizibile sub lama unghial, foarte dureroase, friabilitate i ngroarea unghiei. "rebuie fcut diagnosticul diferenial cu candidozele unghiale, onicomicozele tricofitice sau epidermofitice, psoriazisul unghial. Tratamentul local cu pomezi, antiseptice, antibiotice.

c, /ta$ilococii ale 'landelor sudori"are 7idrosadenita reprezint inflamaia supurativ a glandelor sudoripare apocrine, nt lnit frecvent la aduli n regiunea a#ilar, sau, mai rar, genito!pubian sau regiunea perinean, uni sau bilateral. 0e manifest sub forma unor noduli inflamatori, duri, elastici, dureroi, cu evoluie spre fistulizare i eliminarea unui puroi cremos. 1re o evoluie recidivant. Abcesele multi"le ale su'arului reprezint inflamaia supurativ a glandelor sudoripare ecrine, deci teoretic ele pot avea orice localizare. 0unt mai frecvente n regiunea cefei, g tului, trunchiului, braelor, feselor. 1par la sugarii diatezici, crescui n temperatur ambiental ridicat, care prezint transpiraii e#cessive. 0e prezint sub forma unor noduli multipli, elastici, cu aceeai evoluie spre fistulizare ca cei din hidrosadenit. 0e face diagnostic diferenial cu furunculul, dar cu fenomene inflamatorii mai reduse, iar craterul rezultat nu prezint burbion. Tratamentul local const din raze J n doze antiinflamatorii, ',,!5,, rad, incizie i drena. sub protecie de antibiotice antistafilococice.

d, /ta$ilocociile "ielii 'labre 4otriomicomul (granulomul piogenic sau teleangiectatic) se prezint ca o tumoret bine delimitat, inflamatorie, rotund, de culoare roie!viinie, pediculat, cu suprafaa eroziv! crustoas, foarte uor s nger nd. 1pare frecvent dup traumatisme locale, localiz ndu!se n regiunea periunghial, pielea proasa a capului, fa, buze, limb. "rebuie difereniat de forma pseudobotriomicomatoas a melanomului malign, unde avem o leziune pree#istent i o evoluie de scurt durat, e#amen histologic. Tratamentul const din e#cizia chirurgical. /tre"tocociile cutanate Im"eti'o conta'ios Tilbur836ox este o afeciune frecvent la copii, localizat la nivelul feei i pielii proase a capului, cu inoculri streptococice e#ogene, sau la distan de la focare din sfera )D>.

0e manifest clinic prin bule cu coninut serocitrin la nceput, apoi purulent, ncon.urate de un halou inflamator. 2voluia acestora este de scurt durat, deoarece n decurs de c teva zile, datorit sediului superficial (subcornos) bulele se sparg, ls nd eroziuni zemuinde care se acoper rapid de cruste galbene, melicerice (ca mierea). Dup detaarea crustelor rm n macule eritemato!pigmentare posteruptive. 2rupia are un caracter polimorf$ prin autoinoculri noi apar flictene, bule, cruste melicerice, eriteme. 4a varieti clinice citm impetigo flictenular, cu bule de talie mare, mai ales pe trunchi i membre i impetigo circinat, caracterizat prin conturul policiclic al erupiei. 0 nu uitm mpre.urarea frecvent a unei impetiginizri secundare, care survine pe leziuni pruriginoase pree#istente (scabie, pediculoze, eczeme, prurigo, plgi suprainfectate). Dia'nosticul di$eren!ial se face cu$ herpes, eczema acut n faza eroziv, sicozis stafilococic sau tricofitic, dermatoze buloase, eritemul polimorf, sifilide papulo!erozive. Tratamentul const n primul r nd n msuri riguroase de igien (baie zilnic, tierea i dezinfecia unghiilor) pentru a se preveni autoinoculrile. >ocal se aplic antiseptice (acid boric 5-, 4loramin ,,'-, permanganat de potasiu, 4lorhe#idin ,,C-), pomezi cu antibiotice (<eomicin '-, "etraciclin 5!C-) n corticoizi slabi. /tre"tococii erozi#e i ulceroase Intertri'o stre"tococic este o infecie streptococic cu localizare n marile plici, dar patognomonic retroauricular, fiind favorizat de iritaiile mecanice, chimice i medicamentoase, sau de alte afeciuni pree#istente (micoze, eczeme, candidoze). Debutul se face cu prurit, eritem cu margini imprecise, discret zemuire local, eroziuni i cruste subiri. 6n fundul pliurilor se constat fisuri dureroase. Dia'nosticul di$eren!ial trebuie fcut cu celelalte intertrigo!uri$ candidozic, n care nt lnim la periferia leziunilor un gulera epidermic i este acoperit de un depozit alb!cremos, caracteristic, cu epidermofiia inghinal, care are margini veziculoase, policiclice, cu intertrigo psoriazic, n care nt lnim leziuni caracteristice i n zone de elecie (pielea capului, coate, genunchi) i prezint semnul spermanetului i 1uspitz pozitive. Tratamentul local const din splturi cu antiseptice, creme cu antibiotice i dermatocorticoizi. C&eilita stre"tococic (perleul streptococic) se caracterizeaz prin apariia la nivelul comisurilor bucale a unor bule dureroase, ragade superficiale pe un fond eritematos, care se

acoper rapid de cruste melicerice. Gneori inflamaia buzelor poate s fie total, evolu nd cu leziuni eritemato!descuamative i flictenulare, urmate de crustificare. "rebuie difereniat de perleul candidozic, unde fisurile sunt acoperite de depozite alb! cremoase, caracteristice i de sifilidele papuloase pericomisurale fisurate, unde fisura este mai ad nc, iar serologia este pozitiv. Tratamentul local cu soluii antiseptice, creme i unguente cu dermatocorticoizi i antibiotice este suficient. Erizi"elul este o limfangit reticular dermic e#tensiv, cu o evoluie acut, localizat la nivelul feei, frecvent de la o rinit vestibular, sau la nivelul gambei, frecvent dup eroziuni traumatice ale labei piciorului sau de la o epidermofiie interdigital. 2rizipelul debuteaz brusc prin febr, frisoane, urmate de apariia unui placard eritemato! edematos, cu epidermul rou, cald, destins, lucios, dureros, bine delimitat, cu periferia mai reliefat sub form de burelet (placa erizipelatoas). 0e nsoete de adenopatii regionale dureroase. 2#cluz nd incubaia de '!C zile, evoluia obinuit este de =!&' zile spre vindecare. Decidivele sunt frecvente la diabetici sau la bolnavi cu boal varicoas. Dia'nosticul "oziti# se pune prin aspectul clinic, iar dintre probele de laborator nt lnim$ F0* mrit, leucocitoz, titrul 10>) crescut. Dia'nosticul di$eren!ial trebuie fcut cu dermita de contact, unde domin pruritul i senzaia de arsur, iar anamnestic ne putem edifica, cu dermohipodermite bacteriene. 6n cazul erizipelului feei se impune diagnosticul diferenial cu stafilococia malign a feei. Tratamentul local const din$ comprese cu antiseptice (acid boric 5-), badi.onri cu dezinfectante, contenie elastic. "ratamentul general de elecie este administrarea antibioticelor ;!lactamice (/enicilina @ i F) n doze de 5!C mil. G.B.Azi, E zile. 6n cazul persoanelor cu sensibilizare la /enicilin se administreaz 2ritromicin 'gAzi sau 4lindamicin. /entru combaterea fenomenelor inflamatorii acute sunt preferate antipireticele i antalgicele de tipul /aracetamolului. 1ntiinflamatoarele nonsteroidiene sau steroidiene nu!i .ustific administrarea, e#ist nd numeroase meniuni privind favorizarea unor complicaii de tipul fasceitei necrozante. De reinut c pentru prevenirea recidivelor i pentru grbirea vindecrii este foarte important tratamentul porii de intrare a streptococului.

Dermatoze #irotice Firusurile sunt alctuite dintr!un singur acid nucleic (1D< sau 1D<), ncon.urat de o capsul de natur proteic denumit capsid. 0unt parazii intracelulari obligatorii, deoarece nu posed un echipament ribozomal propriu necesar pentru a traduce informaia codificat de acidul lor nucleic. Bnfeciile virale cutanate cunosc o larg rsp ndire, multe dintre ele datorit inducerii unor importante reacii generale i viscerale aparin nd mai puin patologiei cutanate i mai mult patologiei infecioase. Bnfeciile virale cutanate dermatologice sunt provocate, cu precdere, de dezo#iribovirusuri (virusuri din grupul papova, herpes!virus i po#!virus). Din punct de vedere dermatologic virozele cutanate se clasific n$ I* E"idermo#iroze &. Hiperplazice ! Ferucile plane .uvenile ! Ferucile vulgare ! Ferucile seboreice ! /apiloamele ! Fegetaiile veneriene '. Degenerative ! 7oluscum contagiosum ! <odulii mulgtorilor ! 2ctima contagioas II* ! Kona zoster ! 1ftele bucale i genitale E"idermoneuro#iroze ! *erpesul simple#

Ferucile plane .uvenile 0unt viroze cutanate cauzate de virusurile papiloamelor umane */F, tipul 5 i &,, care fac parte din familia /apova!virusurilor. >eziunile sunt probabil autoinoculabile n vecintate. 1u o contagiozitate foarte redus. 0e manifest clinic sub forma unor mici papule, plate, turtite, ferme la palpare, lucitoare, rotund!ovalare, de &!+ mm diametru, de culoare glbui!cenuie, apropiat de culoarea tegumentului normal, localizate, cu predilecie, pe faa i dosul m inilor, care apar n special la tineri.

Ferucile vulgare ale m inilor 0unt produse de */F '. 0unt cele mai frecvente, fiind localizate pe partea dorsal a m inilor i degetelor. 0e prezint sub forma unor proeminene papuloase, dure, 9eratozice, rugoase, de culoare alb!glbuie, bine delimitate, izolate sau discret grupate.

Ferucile vulgare plantare 0unt produse de tipul & i ' de */F. 0unt localizate la baza degetului mare i clc i, sau n centrul boltei plantare. 2#ist ' forme clinice, foarte rar concomitente$ #erucile "lantare su"er$iciale, nedureroase, multiple, confluente, cu aspect de mozaic i #erucile "lantare "ro$unde, care se prezint sub forma unor plci hiper9eratozice, circumscrise, rotunde, glbui! cafenii, cu o structur conic, lamelat n centru, care se dezvolt n profunzime, dureroase, incomod nd mersul.

Ferucile seboreice (senile) 0unt e#crescene plate sau proeminente, brune sau negre, de C!&, mm diametru, cu suprafaa cornoas, care se nt lnesc n numr mare pe trunchi, la persoanele n v rst.

/apiloamele 0unt produse de tipul ' de */F. 0unt reprezentate de e#crescene filiforme, pediculate, de 5!C mm lungime, de coloraia pielii normale i cu e#tremitatea cornoas, hiper9eratozic, nt lnite mai ales la femei, frecvent pe g t, pleoape, regiunea decolteului. 6n regiunea pleoapelor, pielii capului aceste e#crescene capt un aspect de buchet, care s ngereaz uor la contactul cu piaptnul, purt nd denumirea de papiloame digitate. Tratamentul #erucilor i "a"iloamelor const din$ electrocoagulare sau laser 4)', crioterapie cu azot lichid, aplicaii locale cu acid salicilic, uree &'!',-, /odofilin 5,-.

Fegetaiile veneriene (condiloamele acuminate) 0unt produse de tipul H, &&, &H i &= de */F. 0e prezint sub forma unor e#crescene filiforme, punctiforme, care n evoluie devin formaiuni e#ofitice, conopidiforme sau n ,, creast de cocoII, cu suprafaa neregulat, brzdat de anuri ad nci. 4uloarea formaiunilor este roie!palid, uneori chiar albicioas. /alpatoric condiloamele au o consisten moale, dar nu sunt sensibile. >ocalizarea este la nivelul regiunii organelor genitale sau perianal, at t la femei c t i la brbai, transmiterea fc ndu!se cel mai frecvent prin contact se#ual. Dia'nosticul di$eren!ial se face cu condiloamele lata (sifilidele papuloase hipertrofice secundare), care au o baz de implantare mai mare, consisten ferm, se nsoesc de alte manifestri de sifilis secundar, iar serologia sifilisului este pozitiv. Tratamentul$ n funcie de aspectul clinic, const din$ crioterapie cu azot lichid, zpad carbonic, e#cizie chirurgicala, electrocoagulare sau laser 4)', aplicaii locale cu /odofiloto#ine ,,C- (4ond3lin) de ' oriAzi, 5 zile consecutivAsptm n, timp de + sptm ni, sau cu /odofilin &,!'C-, acid tricloracetic =,!L,- strict pe leziuni. 6n cazurile rebele, recidivante se poate institui un tratament general imunomodulator cu Bsoprinosin, /olidin, ;ronhodin.

7oluscum contagiosum 2ste produs de un po#virus, contaminarea fc ndu!se prin contact direct interuman sau, frecvent, de la bi publice i piscine. 4linic, se manifest sub forma unor papule perlate hemisferice, ombilicate central, nedepind 5!+ mm n general, de culoare glbuie. 0e pot localiza oriunde, dar mai frecvent pe fa, trunchi, regiunea a#ilar i genital. 4onsistena leziunilor este ferm, iar prin e#primarea lateral se elimin un coninut alb!glbui, dens, semi! lichid, caracteristic, ca o magn calcaroas. Tratamentul const din chiureta.ul leziunilor cu chiureta Fol9mann, urmat de aplicarea local de alcool iodat &,C -. 0e mai pot folosi aplicaii locale cu azot lichid.

*erpesul simple# 2ste o viroz veziculoas produs de virusul herpes simple# (*0F). 1cesta este un virus 1D<, care prezint ' tipuri antigenice$ ti"ul ), care infecteaz mai ales .umtatea superioar a corpului i care se transmite prin contact direct cu leziunile herpetice sau prin saliva purttorilor sntoi% ti"ul 5, care infecteaz mai ales regiunea genital i care se transmite prin contact se#ual sau n timpul naterii de la mam la nou!nscut. ;oala apare la orice v rst, infecia cu *0F!& fiind mai frecvent la copii, iar cea cu *0F!' la aduli. 4alea de ptrundere este variat$ calea aerian superioar, con.unctiva, pielea, mucoasa genital. 1ato'enie$ Dup primoinfecie virusul dispare din leziunile cutanate, dar persist n stare de laten n ganglionii nervilor senzitivi corespunztori teritoriului afectat (ganglionul @asser pentru *0F!& i ganglionul sacrat pentru *0F!'), nemanifest ndu!se dec t n anumite circumstane favorizante, cum ar fi$ e#punerea la frig, soare sau v nt, stri febrile, stressuri emoionale, tulburri digestive, ciclu menstrual. De la acest nivel virusul *0F poate a.unge n piele prin sistemul nervos periferic. >a copii primoinfecia are o alur mai grav. Date recente ale cercetrilor atest c replicarea viral nu se nsoete ntotdeauna de leziuni clinice de herpes recidivant, put nd ns fi prezent, o e#creie viral n saliva sau n secreiile genitale, ceea ce e#plic transmiterea infeciei herpetice interumane n absena manifestrilor clinice.

Descriere clinic$ 1) 1rimoin$ec!ia &er"etic apare dup o incubaie de 5!&, zile, fiind de cele mai multe ori (=,!L,- din cazuri) clinic inaparent, dar serologic prezent prin evidenierea anticorpilor antiherpetici serici (anticorpi neutralizani i anticorpi fi#atori de complement). 4azurile de primoinfecie clinic manifeste, benigne, pot mbrca unul din urmtoarele aspecte$ &) (in'i#ostomatita acut este produs de *0F!& i apare la copiii cu v rsta ntre H luni i C ani cu un sistem imun imatur. 0e manifest prin$ stare general alterat, febr, disfagie, dureri la masticaie, halen fetid, sialoree i prin apariia pe mucoasa bucal unor vezicule care se rup i las eroziuni cu contur policiclic, acoperite de depozite difteroide. 4opilul poate prezenta i c teva buchete de vezicule caracteristice pe buze i menton. 2voluia este favorabil cu remitere n &,!&C zile. ') 7er"esul 'enital "rimar este produs de *0F!' i apare dup debutul activitii se#uale. >a brbai primoinfecia genital este mai puin sever, veziculele grupate erod ndu!se rapid, iar eroziunile policiclice domin tabloul clinic. 0e localizeaz frecvent pe gland, prepu i teaca penisului. >a femei se manifest printr!o vulvovaginit acut, foarte dureroas, nsoit de febr i stare general alterat. /e mucoasa tumefiat apar buchete de vezicule i eroziuni policiclice, unele aftoide, care se pot e#tinde pe pereii vaginului, col i n regiunea perianal. 2rupia se nsoete de adenopatie inghinal sensibil i se poate complica cu retenie acut de urin. Findecarea spontan dureaz 5 sptm ni. 5) +) 7er"esul cutanat "ur este foarte rar, se produce frecvent prin contaminarea .eratocon9uncti#ita unilateral acut este de asemenea rar, caracterizat prin profesional, mai ales la personalul sanitar, manifest ndu!se puin zgomotos. eritem i edem con.unctival, c teva vezicule periorbitare i eroziuni ale corneei, fotofobie, lcrimare, dureri, nsoite de o adenopatie preauricular. 0e poate complica cu ulceraii iAsau opacifieri corneene, mai ales dup corticoterapie. 6ormele 'ra#e ale "rimoin$ec!iei &er"etice apar la persoane la care sistemul imunitar este deprimat sau insuficient dezvoltat$ &) eczema &er"eticum (pustuloza varioliform (aposi!Muliusberg) care apare la pacieni cu boli cutanate pree#istente (dermatit atopica, boala Darier), dezvolt nd o infecie cutanat e#tins. 0e manifest clinic prin apariia unor vezicule care conflueaz i formeaz bule cu coninut purulent sau hemoragic, se rup i las eroziuni e#tinse, care se infecteaz secundar.

2rupia este nsoit de alterarea strii generale, febr i limfadenopatie. 1re o evoluie de '!H sptm ni i poate fi urmat de recurene mai limitate i nensoite de semne generale. ') &er"esul la imunode"rima!i determin o infecie sever, uneori letal. 1par leziuni cutanate e#tinse, necrotice, cu tendin la generalizare i atingeri viscerale (hepatit fulminant, meningoencefalit). 5) &er"esul neo3natal este foarte rar, dar e#trem de grav. 2ste produs n ma.oritatea cazurilor de *0F!', prin contaminarea n cursul naterii de la mam la nou!nscut. 0e manifest n primele '!5 sptm ni de via prin leziuni cutanate discrete sau absente, nsoite ns de diseminri septicemice (meningoencefalit herpetic i afectri viscerale multiple). /rognosticul este sumbru, cu o mortalitate ridicat. 1ceast form trebuie prevenit prin e#aminri clinice i de laborator repetate ale gravidelor n ultimele H sptm ni de sarcin. 4, 7er"esul recurent$ Dei virusul herpetic se gsete n stare latent la &,,- din populaia adult, doar &,- dintre aduli fac herpes recurent. 1ceasta se datoreaz unei scderi tranzitorii a imunitii celulare, datorit unor diveri factori declanatori ca$ e#punerea prelungit la soare, frig sau v nt, ciclu menstrual (herpes catamenial), infecii generale (pneumonie, grip, rinofaringit, etc), febr, tulburri digestive, contact se#ual, stress!uri emoionale, traumatisme, ingestia unor alimente sau medicamente). Debutul este anunat de simptome prodromale (senzaie de arsur, prurit, cldur local, nepturi), urmate de apariia unei plci eritematoase, iar n decurs de c teva ore se constituie un buchet de vezicule, c t gmlia de ac, cu coninut clar sero!citrin. 6n urmtoarele '+ ore veziculele tind s conflueze, coninutul lor devine tulbure, se sparg ls nd n locul lor eroziuni. Glterior se acoper de cruste cenuii!brune, aderente, care se elimin n c teva zile, ls nd n urma lor pete eritematoase sau pigmentate. Faza erozivo!crustoas dureaz n medie H!E zile, dup care se vindec integral, cu e#cepia maltratrilor locale sau a cazurilor tratate greit cu corticoizi. *erpesul se nsoete frecvent de o adenopatie regional, discret, inflamatorie, dureroas. 6n unele cazuri, puseul de herpes recidivant poate fi urmat de apariia unor leziuni de eritem polimorf, care pot recidiva cu ocazia fiecrei recurene, fapt ce poate demonstra implicarea infeciilor virale n etiopatogeneza acestei afeciuni. *erpesul recidivant prezint diverse localizri, dar la acelai bolnav leziunile apar de obicei n acelai loc, care este i cel al primoinfeciei$

! &er"esul 'enital, cu sediul pe mucoase (gland, prepu, faa intern a labiilor), care poate deschide poarta unor infecii veneriene. 2ste mai dureros, las eroziuni policiclice, acoperite uneori de un e#udat cenuiu!glbui. 2ste uneori obsedant pentru pacient, el put ndu!se reactiva i transmite prin contact se#ual. ! &er"esul labial, care afecteaz mucoasa buzei sau se poate e#tinde i pe pielea nvecinat. ! &er"esul nasal, ce poate simula o foliculit narinar. ! stomatita &er"etic, afecteaz mucoasa bucal, fiind foarte dureroas. 0e confund adesea cu aftele bucale. ! 0eratita &er"etic, care are o form superficial, benign i o form profund, sever, cu ulceraii repetate corneene care pot duce la cecitate. Dia'nosticul$ se pune prin e#amen clinic, care este caracteristic. Dareori, n formele particulare sunt necesare e#aminri paraclinice, dintre care amintim$ ! izolarea virusului prin cultur i tipa. pe celule *e>a ! citodiagnosticul clasic ! imunofluorescena ! polimerase chain reaction (/4D) ! anticorpii antiherpetici serici (anticorpi neutralizani i anticorpi fi#atori de complement). Dia'nosticul di$eren!ial se face cu$ impetigo contagiosum, aftele genitale sau bucale, zona zoster, eritemul polimorf. Tratamentul- >ocal sunt contraindicate maltratrile locale, splarea cu ap i spun i corticoizii locali. 2#ist o larg varietate de topice locale herpetice, dintre care amintim$ pudre cu Dermatol sau cu antibiotice ("etraciclin), antivirale (1ciclovir crem C-, Kovira#, Bododeo#iuridin C- (0to#il) sau Fidarabin (Fira!1), C aplicaii la un interval de + ore. "ratamentul general este rezervat formelor grave, put ndu!se administra$ 1ciclovir, sau preparatele nrudite cu acesta, dar cu o biodisponibilitate mai bun$ Falaciclovir, Famciclovir, ;rivudin, Fidarabina, Bdo#uridina. De reinut c nici un tratament local sau general nu poate s mpiedice apariia recidivelor, ci doar s grbeasc vindecarea.

1stzi se ncearc imunomodularea specific cu imunoglobuline antiherpetice i vaccinul antiherpetic (1ntiherpin) cu rezultate promitoare.

Kona zoster 2ste o dermatoneuroviroz veziculo!buloas provocat de *erpes virus varicelae. 0e pare c varicela reprezint manifestarea de primoinfecie i dup vindecarea ei, virusul se cantoneaz n stare de laten, la nivelul ganglionilor senzitivi rahidieni. De aici, n condiiile scderii rezistenei generale a organismului, virusul se va replica n ganglionii nervoi, va cobor pe fibrele sensitive i va infecta aria cutanat a dermatomului respectiv. Descriere clinic$ 2rupia este precedat de simptome generale ca$ febr, astenie, cefalee, dureri nevralgice, dup care apar plci eritematoase, izolate sau confluate, dispuse pe traiectul unor nervi senzitivi, care se acoper de grupuri de vezicule, iniial cu coninut clar, citrin!apos, dispuse n buchete, unele izolate, altele confluate n bule cu contur policiclic. Dup c teva zile veziculele se usuc, astfel nc t apar cruste gri!maronii, care deta ndu!se dup &+!&H zile de evoluie, las ca stigmat o leucodermie posteruptiv de durat. Durerile nevralgice sunt moderate, put nd chiar lipsi la adolesceni i tineri, sau pot fi insuportabile, cu e#acerbri paro#istice, put nd persista mult timp dup vindecare (+!H luni), la persoanele n v rst. /rincipala caracteristic clinic a bolii este dispoziia unilateral a erupiei pe traiectul unui sau mai multor trunchiuri nervoase. >ocalizrile nt lnite n practic sunt$ regiunea intercostal, cervico!occipital, cervico!brahial, lombo!abdominal, lombo!sciatic, trigeminal (de obicei pe nervul oftalmic cu o important reacie 9erato!con.unctivo!palpebral). 2#ist unele varieti clinice de zona zoster, n funcie de terenul pe care evolueaz$ ! eritematoas, cu o erupie veziculoas minim sau chiar absent, nt lnit la tineri n special. ! &emora'ic, cu o erupie veziculo!buloas cu coninut hemoragic, nt lnit la persoanele n v rst i carenai. ! necrotic, cu ulceraii care las cicatrici, apr nd la imunodeprimai, v rstnici, tarai.

! bilateral i 'eneralizat, e#trem de rare. De menionat eventualitatea (nu tocmai rar) a unei zone zoster "araneo"lazice, nsoind cancerele viscerale, limfoamele, c nd mbrac o alur grav i c nd se pot nt lni i recidive. Com"lica!iile cele mai frecvente sunt$ ! oculare (con.unctivite, 9eratite, iridociclite, ulcere corneene, cecitate). Bnteresarea ganglionului ciliar se manifest prin apariia semnului pupilar 1rg3ll!Dobertson. "ratamentul se va face n colaborare cu oftalmologul. ! neurolo'ice (paralizia facial, tulburri de echilibru) care apar datorit compresiunii nervului vestibul!cohlear de ctre nervul facial afectat. 1socierea unei paralizii faciale cu dureri otice i cu o erupie veziculoas pe pavilionul urechii reprezint triada simptomatic Damsa3! *unt. >a v rstnici, pe primul plan rm n al'iile "ostzosteriene, cu dureri continue, adesea paro#istice, insuportabile, nsoite, uneori, de tulburri trofice n teritoriul afectat. Dia'nosticul di$eren!ial se face cu$ herpesul, eczema acut papulo!veziculoas, dermatita de contact cu dispoziie liniar, iar n faza prodromal cu infarctul miocardic, nevralgia intercostal, pneumonia, colica renal. Tratamentul- >ocal const din aplicarea de pudra.e sau mi#turi cu rol antiinflamator, antibacterian. "ratamentul general cu interferon alfa i antivirale (1ciclovir, ;rivudin, Falaciclovir, Famciclovir, Fidarabina, Foscarnet). 2ste recomandat ca antiviralele s se introduc precoce (primele E' ore de la debut) pentru nlturarea manifestrilor neurologice. Dac acestea au aprut se recomand combaterea lor cu corticoterapia general, cu /rednison n doze medii i cure scurte, cu anticonvulsivante (4arbamazepin), antidepresive triciclice (1mitriptilin, Bmipramin), antiinflamatoare nesteroidiene (1spirin, /aracetamol). <evralgia mai poate fi combtut cu masa.e locale cu unguente cu 4apsaicina (Kostri#) sau cu alcoolizari ale nervilor, infiltraii cu anestezice locale.

1ftele bucale Deprezint o afeciune foarte frecvent nt lnit, caracterizat prin apariia unor mici ulceraii sau eroziuni, dureroase, situate pe buze, mucoasa obra.ilor, antul gingivo!vestibular, marginile limbii i mucoasa genital. Etio"ato'enez$ rm ne nc neelucidat. 0e recunoate predispoziia genetic, boala fiind mai frecvent la fenotipurile *>1!;&', ali cercettori au izolat dintr!o serie de cazuri un virus din grupul herpes!virusurilor. Decent, o serie de autori au adus o serie de argumente n favoarea patogeniei imuno!alergice, aftele reprezent nd, dup ei, o modalitate reacional fa de diferite agresiuni, infecioase sau de alt natur. 6n declanarea puseelor de recidiv pot interveni$ stri emoionale, infecii amigdaliene i dentare, unele alimente (lapte, nuci, alune, ciocolata, fructe), dar mult mai constant tulburri digestive, mai ales enterocolitele cronice. Din punct de vedere imunohistopatologic s!au pus n eviden autoanticorpi circulani anti!mucoas oral. Descriere clinic$ Debutul leziunilor se face prin vezicule, de durat scurt, mai greu de surprins, care se nlocuiesc rapid de ulceraii de +!C mm, sau chiar &cm, rotunde sau ovalare, acoperite de un depozit aderent, glbui, de aspect slninos, anturate de un halou eritematos, caracteristic. <umrul leziunilor nu depeste cifra 5!C, de obicei. >eziunile evolueaz cu dureri i arsuri locale notabile. 1ftele bucale sunt necontagioase i au un caracter recidivant, durata unui puseu e#tinz ndu!se pe =!&, zile, vindecarea fc ndu!se fr sechele locale. 1ftele pot interesa i mucoasa genital, foarte frecvent, ulceraiile localiz ndu!se pe scrot, baza penisului, vagin sau vulvar. 0!au individualizat mai multe forme clinice, diferite de cea clasic, descris mai sus $ &. $orma ma9or (aftoza "ouraine), caracterizat prin ulceraii multiple, cu diametrul peste C mm i cu o evoluie mai ndelungat, depind ' sptm ni, cu adenopatie secundar. '. a$toza recidi#ant, puseele variind ntre c teva sptm ni, luni, sau chiar ani, foarte frecvent nt lnit. 5. a$toza :eumann, nt lnit la femei tinere, caracterizat prin ulceraii bucale i genitale asociate cu leziuni papulo!veziculoase, nodulare i necrotice, localizate la nivelul membrelor. 0e nsoete de febr.

+. sindromul 4e&cet (aftoza bipolar), care asociaz, pe l ng aftele bucale i genitale, leziuni oculare, leziuni cutanate (pustule, leziuni acneiforme, eritem nodos), leziuni articulare (artrite sau artralgii cu tumefacie i redoare articular), leziuni vasculare (tromboze i tromboflebite), leziuni neurologice (meningo!encefalite), iar, foarte rar, au fost semnalate manifestri gastro!intestinale, leziuni renale, pulmonare i cardiace. C. a$toza ulcero3necrotic (aftoza 0utton), caracterizat prin leziuni de aspect nodular care se necrozeaz, realiz nd ulceraii crateriforme, profunde, care se vindec cu cicatrici. Dia'nosticul di$eren!ial se face cu$ sifilidele secundare ale mucoasei bucale, eritemul polimorf, pemfigusul vulgar, herpesul, candidozele mucoaselor, sifilomul primar, eroziunile dentare. Tratamentul local const din badi.onri cu aftolizol, atingeri ale leziunilor cu nitrat de argint &-, gargarisme antiseptice sau cu tetraciclin C-. 4orticoterapia general n doze mici i antisepticele intestinale trebuie ncercate.

Dermatozele aler'ice Dermatozele alergice sunt un grup de boli predispoziionale caracterizate printr!o reactivitate tisular alterat, care apar prin agresarea organismului de ctre antigene numite i alergene. 1lergenii sunt reprezentai de e#trem de numeroase substane din mediul ncon.urtor (e#oalergeni) sau provenind din organism (endoalergeni). 2i pot fi de origine alimentar (trofoalergeni), de origine respiratorie!inhalatorie (pneumoalergeni), de origine medicamentoas (farmacoalergeni), de origine chimic!de contact (alergeni chimici e#terni) sau de origine biologic!microbian sau parazitar (bioalergeni). 2ste citat i posibilitatea unor alergene provenind din factori hormonali proprii (foliculin, progesteron). /entru a declana rspunsul imun antigenele (alergenii) trebuie s aib un anumit grad de comple#itate a structurii chimice care le confer ' proprieti fundamentale$ antigenicitatea (proprietatea unei substane de a se uni ,,n vitroII cu anticorpii specifici pe care i!a indus) i imunogenitatea (proprietatea de a induce ,,n vivoII un rspuns imun). Dup cum se cunoate rspunsurile imune fie normale, fie patologice sunt mediate de celulele imunocompetente din sistemul imun$ limfocite i plasmocite. Dar, n ultima instan controlul rspunsului imun este determinat genetic. 1nticorpii sunt gama!globuline serice sau tisulare, cu fracii imunitare, denumite imunoglobuline i grupate n mai multe clase dup structur, greutate molecular i funcii biologice$ Bg@, Bg7, Bg1, Bg2, BgD. Dintre ncercarile de sistematizare a modalitilor reacionale alergice cea mai integrativ i argumentat este clasificarea lui @ell i 4oomb, care identific + mari grupuri de reacii alergice$ &. ti"ul I cuprinde strile cu anticorpi circulani fi#ai pasiv pe membranele celulare, cu eliberare apreciabil de mediatori chimici. 1cest grup denumit al reaciilor anafilactice (dependente de reagine sau ,,alergii de tip imediatII) cuprinde ocul anafilactic, astmul bronic, rinitele atopice, dermatita atopic, urticariile, unele alergii medicamentoase. '. ti"ul II denumit al reaciilor citoto#ice cuprinde strile n care conflictul antigen! anticorp are loc n celule sau n membrana celular, anticorpul fiind orientat ctre un compus celular. Deacia necesit prezena i consumul complementului seric. 0e cunosc din acest grup

anemiile hemolitice, accidentele posttransfuzionale cu s nge incompatibil, unele reacii postmedicamentoase (/enicilina), vasculitele alergice. "ot prin acest mecanism se produc leziunile din bolile buloase autoimune. 5. ti"ul III grupeaz reaciile prin comple#e imune antigen!anticorp, cu formarea unor microprecipitate intravasculare sau perivasculare cu un important rol inflamator local. 1flu#ul local de polinucleare care activeaz fagocitoza, cu eliberarea de proteaze lizozomale i consumul de complement, caracterizeaz aceste reacii pe care le nt lnim mai ales n vascularitele alergice cutanate, alergiile medicamentoase, boala serului. +. ti"ul I2 este al reaciilor mediate de limfocite (alergia de tip tardiv sau ,,nt rziatII) i se caracterizeaz prin fenomene locale cu instalare lent, prin participarea foarte discret a complementului, dar mai ales prin medierea acestor reacii de numeroi factori limfocitari, denumii limfochine. 0e deosebete un tip tuberculinic la antigen tuberculos, streptococic, fungic, un tip dermit de contact la substane chimice, detergeni, cosmetice, un tip granulomatos (granulom de corp strin), un tip infiltrat bazofilic (in.ectarea de 4iclofosfamid, de ovalbumin). 6n acest grup intr eczemele, alergiile micotice, microbiene, chimice percutanate.

Grticaria 2ste un sindrom alergic, foarte frecvent nt lnit, caracterizat prin apariia unei erupii cutanate format din papule i plci eritemato!edematoase tranzitorii, foarte pruriginoase produs de cauze multiple. Etio"ato'eneza$ 2ste un sindrom alergic de tip imediat cu anticorpi circulani (reagine), conflictul alergic obiectiv ndu!se la nivelul vaselor dermice arteriolo!capilare, printr!o vasodilataie activ i edem perivascular, fenomene induse n principal de o considerabil eliberare de histamin. 7ediaia chimic a reaciei nu este obligatoriu s fie cea histaminic, unele urticarii sunt n mod destul de evident mediate de acetilcolin (urticarii colinergice), datorit coloritului parasimpatic al simptomatologiei. >a r ndul ei, nici mediaia histaminic nu

este n mod obligatoriu alergic, e#ist nd numeroase posibiliti de histamino!eliberare nespecific, cum ar fi ingestia unor alimente sau medicamente sau contactul e#tern cu urzicile, meduzele, lipitorile. Factorii etiologici incriminai n declanarea sau ntreinerea urticariei sunt mai numeroi ca n oricare afeciune cutanat. De la diversele alimente (petele, ou, br nzeturi, cpuni, roii, nuci, ciocolat), la alergeni respiratori (polen, praf de cas, prul animalelor), la medicamente (codein, salicilai, antalgice, antibiotice), alergeni microbieni, de focar (infecie dentar, otic, urinar), parazitari (helmintiaze digestive) sau micotici, este posibil intervenia unic sau multipl, simultan sau succesiv a oricruia din factorii menionai. Gn numeros grup de urticarii sunt condiionate de factori fizici (frigul, cldura, e#punerea la soare) sau factori emoionali, efort, stress!uri, stri conflictuale sau tensionale. Descriere clinic$ >eziunea elementar este placa urticarian, discret elevat, catifelat, de aspectul co.ii de portocala, porelanoas, cu halou eritematos activ, cu conturul relativ bine delimitat. Forma, ca i numrul leziunilor este foarte variabil, de la leziuni punctate, ovalare, liniare, policiclice, la placarde vaste, confluente cu circinaie i pseudopode laterale. Bnstalarea leziunilor se face n c teva minute, iar dispariia lor poate surveni dup 5!+ ore, cel mult '+ de ore. >eziunile furnizeaz un prurit suprtor. Forma comun a urticariei nu las nici o urm dup vindecare. Fac e#cepie formele cu conflict vascular mai intens, cum sunt urticaria buloas, urticaria hemoragic i urticaria pigmentat, care las dup rezoluia clinic macule pigmentate, dar de scurt durat i ele. <u e#ist o localizare particular pentru urticarie, trunchiul i membrele pot fi n egal masur afectate. 2voluia bolii poate fi acut (mai ales n cele de etiologie alimentar), cu puseu unic urticarian sau subacut i cronic, cu repetarea uneori e#asperant a erupiei, aparent fr nici o motivaie obiectiv. Edemul an'ioneurotic ;uinc0e este n fapt o urticarie cu localizare hipodermic i anume n teritoriile cu esut con.unctiv la#, n care edemul alergic se poate e#tinde mai cu uurin (pleoape, buze, regiunea cervical, faringe, laringe). 2volueaz acut i are o durat de &! 5 zile, clinic apare ca un edem uneori gigant, moale, alb, cu prurit i senzaie de arsur. /rincipala complicaie care poate surveni este edemul glotic dat de progresiunea leziunilor dispneii, disfoniei i strii de an#ietate cu cianozare progresiv, pierderea cunotinei i uneori evoluie letal.

Tratament$ 6n primul r nd trebuie eliminat cauza etiologic suspicionat, urmat de un regim hidric sau hidrozaharat. "ratamentul local este numai antipruriginos (alcool mentolat ,,C- sau pudr mentolat). "ratamentul general const n administrarea antialergicelor de tipul antihistaminicelor anti *& clasice, sedative (*idro#izin, 4lorfeniramin), a antihistaminicelor anti *& nesedative (>oratadina, "erfenadina, 4etirizina, 1stemizolul), asociate la nevoie cu antihistaminicele anti *' (4imetidina, 7etiamida). De rutin se administreaz i 4alciu. 4orticoterapia per oral sau intravenoas (*emisuccinat de hidrocortizon) se menine ca rezerv pentru cazurile cu e#tindere marcat a leziunilor i mai ales pentru edemul glotic.

2czema 2czema este o dermatoz inflamatorie pruriginoas caracterizat clinic printr!un polimorfism lezional (eritem, vezicule, zemuire, scuamo!cruste i uneori lichenificare), iar histologic prin spongioz i veziculizaie intramalpighian. Etio"ato'eneza$ 2czema se ncadreaz n reaciile alergice de tipul BF, adic al celor de tip nt rziat, mediate celular de ctre limfocite i cu sediul ma.or al conflictului antigenic n epiderm i dermul papilar. 4onsecina acestui tip de reacii este inflamaia epidermului cu spongioz i veziculizaie, precum i vasodilataie i edem n dermul superficial. Factorii interni responsabili sunt n general superpozabili celor din urticarie, cu un accent mai pregnant pe focarele infecioase ()D>, stomatologice i mai ales duodeno!colecistice, gastrice, hepatice, enterocolitice) i pe dependena endocrin a leziunilor (n special disfunciile ovariene). Factorii e#terni eczematogeni pot fi grupai n$ alergeni microbieni (produi ai streptococilor i stafilococilor), alergeni micotici (derivai ai dermatofiilor din grupul tricoph3ton, epidermoph3ton sau candida) i alergeni chimici (profesionali, cosmetici, mena.eri, medicamentoi). >a fel ca i n urticarie, sindromul iniial monoetiologic devine polietiologic nsum nd at t factori interni c t i e#terni. Descriere clinic- 0imptomele clinice ale eczemei chiar dac n practic sunt intricate i amalgamate pot fi urmrite ntr!o ealonare stadial$

&. '. repetate. 5.

stadiul eritemato3edematos, reprezint debutul acut al aczemei cu congestie stadiul #eziculos, const n apariia pe acest fond a leziunilor cu coninut lichid

activ, prurit local de intensitate medie i discret edemaiere local. sero!citrin, mici de dimensiunea unei gmlii de ac, respectiv a veziculelor, cu evoluie n pusee stadiul de madidare +zemuire ) este caracterizat prin aspectul umed, suculent al

zonei afectate, datorit spargerii veziculelor, care las mici eroziuni punctiforme din care se scurge continuu lichid clar (puurile lui Devergie). +. C. H. stadiul crustos rezult din uscarea produsului de e#oseroz. 4rustele care rezult stadiul scuamos : dup cderea crustelor rm ne un epiderm subire, fragil i stadiul 0eratozic3lic&eni$icat3$isurati# nu este obligatoriu, o bun parte din sunt de aspect glbui!meliceric, structurate lamelar. lucios, nc intens eritematos, care se acoper cu scuame albe, uscate, lamelare. eczeme vindec ndu!se clinic. 1ceast etap reflect trecerea n cronicitate a procesului eczematos. "eritoriul afectat este ngroat, cu suprafaa rugoas, hiper9eratozic sau presarat cu anuri care se ntretaie n variate direcii, e#presie a procesului de lichenificaie. Fisuri ad nci i dureroase brzdeaz uneori aceste suprafee ngroate. 1ceast evoluie stadial a eczemei, nu trebuie conceput static, deoarece caracterul recidivant al bolii, face ca n puseele eruptive uneori subintrante ale afeciunii, aceste stadii s se suprapun, s se interfereze, contur nd un apreciabil polimorfism al leziunilor. 1r mai fi de adugat c o eczem cronic poate oric nd prezenta un puseu acut de veziculizaie, sau c o eczem acut poate fi oprit n oricare stadiu sub influena tratamentului local i general. 6n mod clasic se admite mprirea eczemelor n ' categorii mari$ eczeme e#ogene (declanate de factori e#terni) i eczeme endogene (declanate de factori interni). Eczemele exo'ene- 6n funcie de agentul etiologic dominant se descriu 5 forme de eczem (dermatite eczematiforme)$ &. Eczema microbian este determinat de aciunea eczematogen a unor germeni cutanai banali (streptococi, stafilococi). 4linic se caracterizeaz prin placarde cu evoluie tipic de eczem (eritem, veziculizaie, zemuire, crustificare abundent), localizate n .urul plgilor traumatice, a ulcerelor de gamb sau n .urul unor piodermite localizate. /ot s determine

frecvent leziuni secundare la distan, care sunt localizate mai mult pe fa, pliuri, pe feele de e#tensie ale membrelor. '. eczematogene. 5. Eczema de contact se localizeaz la nivelul zonelor de contact ma#im cu alergenul chimic cauzal. Dermatitele eczematiforme de contact profesionale sunt cele mai frecvente i cele mai importante chiar patogenetic. 6n cadrul dermatitei ortoer'ice leziunile apar la toi muncitorii e#pui no#ei respective, sunt limitate la zona de contact cu factorul cauzal, simptomele cutanate se instaleaz rapid, cedeaz la fel de prompt la ntreruperea aciunii no#ei chimice i reapar numai n prezena acesteia. 6n opoziie cu aceasta, dermatita aler'ic apare numai la un mic numr de muncitori, leziunile sunt dispersate i n afara zonei de contact, apariia lor este insidioas, chiar dup o anume ,,incubaie de alergizareII, pe de alt parte cedeaz foarte puin la ntreruperea aciunii substanei n cauz, iar reacia se poate cu timpul reproduce i n absena factorului declanator iniial. 1spectul clinic al acestor dermatite este legat de faza clinic n care se afl boala. 1stfel, iniial leziunile sunt eritemato!veziculoase, apoi devin erozivo!crustoase, mai tardiv scuamo!crustoase, iar dac procesul ia o evoluie cronic apare lichenificaia, fisurile, hiper9eratoza. <erecunoaterea apartenenei profesionale a unor astfel de leziuni poate duce n timp la diseminarea sau generalizarea lor. Dermatitele eczematiforme profesionale se nt lnesc mai des n ramurile industriei prelucrtoare (industria coloranilor, te#tilelor, lemnului, etc). 6n funcie de localizare, aspectele clinice pot mbrca anumite trsturi particulare, adesea sugestive pentru diagnostic. 1stfel, n cazul localizrii la nivelul lobului urechii, a cefei, a g tului, a ncheieturii m inilor sau a degetelor este clasic incriminarea sulfatului de nichel gsit n cercei, bi.uterii i ceasuri. 6n cazul localizrii la nivelul feei, g tului pot fi incriminate o serie larg de produse de igien, cosmetice, parfumuri. 6n cazul localizrii n pielea proasa a capului la femei, se pot incrimina produse folosite pentru coafat (vopsele, fi#ative, amponuri). >a nivelul a#ilelor sunt obinuite dermatitele de contact la deodorante, parfumuri sau creme epilatoare. >a nivelul membrelor pot fi incriminai ca factori sensibilizani mnuile, pantofii, ciorapii (prin colorani sau substanele chimice utilizate n fabricarea lor), precum i alergenele i microtraumatismele din mediul profesional sau neprofesional (sruri de crom, nichel, detergeni, Eczema micotic apare la purttorii de infecii micotice vechi (dermatofiie, intertrigo candidozic). 0e localizeaz pe pliuri, dosul m inilor, plantar sub forma unor placarde

vopseluri, rini, var, ciment, nisip, produse petroliere, solveni organici, produse chimice, topice medicamentoase). Eczemele endo'ene se prezint sub mai multe aspecte clinice$ &. Eczema #ul'ar se caracterizeaz prin plci i placarde eczematogene, imprecis delimitate, de form i mrimi variate, localizate pe trunchi i membre. 1pariia lor se poate face n valuri succesive, ceea ce accentueaz caracterul polimorf al plcilor i placardelor. Gnele faze pot fi mai discrete, n timp ce o anumit faz poate predomina tabloul clinic. '. Eczema numular se caracterizeaz prin apariia la nivelul gambelor, dosul m inilor i picioarelor unor plci eritemato!veziculo!zemuinde, bine delimitate, rotund!ovalare, ca o moned, suger nd o micoz cutanat. 5. Eczema "a"ulo3#eziculoas se manifest clinic prin elemente papulo! veziculoase izolate sau grupate chiar, dar neconfluente, dispuse pe trunchi i membre. /oate fi confundat cu prurigo!ul care se manifest clinic prin aceeai erupie, dar n care predomin papula, n timp ce la eczem predomin vezicula. +. C. Eczema dis&idrozic se caracterizeaz prin apariia electiv la nivel palmo! Eczematidele sunt erupii eritemato!scuamoase, caracterizate histopatologic prin plantar unor vezicule de talie mare, cu plafon gros, foarte pruriginoase. para9eratoz, spongioz i acantoz, produse prin sensibilizri endogene la alergeni infeciosi (bacterieni, micotici) sau alimentari. 0e disting + variante clinice$ a) b) c) Eczematidele "itiriazi$orme, cu un eritem rou!palid i scuame furfuracee, care Eczematidele "soriazi$orme care se disting prin grosimea mai mare a scuamelor, Eczematidele seboreice, care apar mai ales n regiunea presternal sau apar mai ales pe trunchi i membre. de culoare alb, imit nd psoriazisul. interscapular i n pielea proasa a capului cu scuame steatoide, subiri i contur policiclic al plcilor eruptive. d) Eczematidele "ur"urice cu o descuamaie foarte fin pitiriazic, iar fondul rou! palid se dovedete a fi hemosiderotic deoarece nu dispare la digitopresiune. 1par fie pe trunchi (prile laterale), fie pe membre (mai ales cele inferioare). 2voluia eczemei depinde de numeroi factori individuali. 6n general eczema acut, fiecare din cele C stadii, poate dura de la & la E zile. 1preciem ca evoluie subacut, e#tinderea

eczemei pe durata de c teva luni, iar evoluia cronic cea care cuprinde mai muli ani. De subliniat c aspectul clinic caracteristic poate fi modificat de complicaiile care pot aprea (suprainfeciile cu germeni piogeni, lichenificarea, eritrodermia). De remarcat c n cursul evoluiei unei eczeme localizate pot aprea leziuni tipice de eczem la distan fa de aceasta, cunoscute ca erupii secunde.

Tratamentul eczemelor "ratamentul local este destul de strict adecvat fazei n care se afl eczema i anume$ n primele stadii (eritem, edem, zemuire) sunt indicate compresele locale cu soluie de Divanol &-, *idrocortizon &-o, nitrat de argint ,,'C -. Dup dispariia zemuirii se vor prefera pastele sau cremele cu corticosteroizi (2locom!mometazon furoat, >ocoid!hidrocortizon but3rat, 1dvantan! meth3lprednisolon). 6n formele cronice, lichenificate sunt preferate unguentele cu corticosteroizi i acid salicilic (Diprosalic), unguentele cu corticosteroizi i reductoare (>ocacorten "ar), preferabil sub pansamente ocluzive. 4orticosteroizii poteni (4lobetazol, ;ethametazon valerat) trebuie aplicai o perioad foarte scurt de timp av nd n vedere reaciile adverse locale sistemice. "ratamentul general$ 1sanarea focarelor infecioase, corectarea funciilor digestive, a tulburrilor endocrine sau metabolice, administrarea de antibiotice n etiologii microbiene demonstrate, combaterea focarelor candidozice sau helmintice fac parte integrant obligatorie din atitudinea terapeutic comple# i raional n eczeme. 1dministrarea de antihistaminice anti!*& clasice (4lorfeniramin, <ilfan, Domergan, "aveg3l, *idro#izin) sau, preferabil, ultima generaie de antihistaminice ( Desloratadina, >oratadina, 1stemizol, 4etirizina, 2bastina, "erfenadina). 4orticoizii pot s ofere rezultate imediate spectaculoase, dar aceast terapie trebuie rezervat formelor de eczeme e#tinse sau dup eecul altor msuri terapeutice. 0e administreaz n cure scurte (E!= zile) n doze medii (,,C!' mgA9g) cu o scdere treptat a dozelor pentru evitarea unui eventual rebound.

Dermatita atopic Deprezint ansamblul manifestrilor cutanate care apar la un individ predispus genetic s fac i alte afeciuni alergice (astm bronic, rinit alergic, con.unctivit alergic). 1ceast predispoziie a fost denumit atopie. Etio"ato'enie$ 6n geneza atopiei intervin 5 categorii de factori$ &. 1redis"ozi!ia 'enetic< pe care acioneaz factori provocatori$ iritanii (l na, solvenii, dezinfectante) i alergenii de contact (sulfatul de nichel, cobaltul, bicromatul de potasiu, conservanii, lanolina), pneumalergenii (acarienii din praful de cas, polen, mucegaiuri, descuamaia uman i animal), factori alimentari (oule, lactatele, petele, arahidele), factori infeciosi (0tafilococul aureus), factori hormonali (se observ e#acerbri i remisiuni n timpul graviditii, al ciclului menstual i al menopauzei). Discul unui copil de a dezvolta dermatit atopic este de C,- dac un printe este atopic i crete la =,- dac ambii printi sunt atopici. '. 6actori de ordin imunolo'ic$ pot s!i desfoare aciunea fie prin intermediul reaciei de hipersensibilitate de tip B (degranulare de mastocite i bazofile cu eliberare de mediatori), fie prin mecanism de imunitate celular (hipersensibilitate de tip BF). 1topicii au tendina de a forma anticorpi sensibilizani de tipul imunoglobulinelor 2, fa de o gam foarte variat de alergeni (atopeni). 0e tie c n patogeneza dermatitei atopice, Bg2 .oac un rol important, dar mai are loc i creterea produciei de limfocite " productoare de Bl!+, care promoveaz sinteza de Bg2 de ctre limfocitele ; i stimuleaz creterea limfocitelor " productoare de Bl!+. 0tudii recente au constatat la atopici o scdere a interferonului!gamma, care inhib sinteza de Bg2 din limfocitele ;. 5. 6actori non3imunolo'ici sunt numeroi, dintre care cei mai importani sunt$ creterea marcat a histaminei n piele i ser, tulburri n metabolismul nucleotidelor triciclice (creterea fosfodiesterazei care degradeaz 17/c) care conduc la disfuncii ale limfocitelor " i ; i la eliberarea n e#ces a histaminei, anomalii ale metabolismului acizilor grai eseniali!scderea acidului gamma linoleic care conduce la perturbri n sinteza mediatorilor inflamaiei i care are i o puternic aciune bactericid.

As"ecte clinice$ 6n general dermatita atopic debuteaz la dou!trei luni de via. 6n =Cdin cazuri debuteaz n copilrie p n la C ani, din care n CC- p n la un an. 6n &,- din cazuri poate debuta dup &C ani, iar n C- dup +, de ani. 7anifestrile atopice variaz n funcie de v rsta pacientului, mbrc nd aspecte clinice i localizri caracteristice. 0imptomul subiectiv ma.or comun tuturor leziunilor este pruritul. >a sugar i copilul mic (,!' ani) se caracterizeaz prin apariia simetric la nivelul obra.ilor, regiunii mentoniere i frunii a unor placarde intens congestive, lucioase, apoi veziculo!madidante i crustoase, foarte pruriginoase. 2#tinderea leziunilor pe g t i trunchi sau pielea capului este posibil, dar nu frecvent. 2rupia respect n mod constant nasul, anurile nazo!geniene i buzele (triunghiul centro!facial). Dup v rsta de ' ani p n la v rsta colara se prezint sub forma unor leziuni papulo! veziculoase, care devin rapid lichenificate, secundar grata.ului repetat i suprainfeciilor locale, interes nd frecvent plicile coatelor, spaiile poplitee, feele laterale ale g tului i gleznelor, retroauricular. >a aduli tabloul clinic al dermatitei atopice const din pielea uscat i aspr, placarde lichenificate, papule de talie diferit, leziuni de tip eczem numular sau orice form de eczem endogen. ;olnavii pot prezenta i numeroase alte semne clinice a cror prezen nu este obligatorie dar, atunci c nd sunt manifeste clinic, sugereaz atopia (stigmate atopice), dintre care amintim$ #eroza tegumentar, 9eratoza pilar, hiperliniaritatea palmar, dermatita uscat a m inilor, eczema mameloanelor, cheilita descuamativ cronic, pitiriazisul alb al feei, eczema perifolicular, striile Dennie!7organ localizate la nivelul pleoapelor inferioare, cataracte bilaterale, pigmentaie periorbitar, eritem sau paloare facial, con.unctivite recidivante, tendina la infecii cutanate, microbiene sau virale. 6n 5,- din cazuri dermatita atopic se asociaz cu alte stri morbide cum sunt$ alte afeciuni atopice (astm bronic, rinit alergic), afeciuni alergice (urticarii, dermite de contact), genodermatoze (ichtioza, displazie ectodermic), afeciuni metabolice (fenilcetonurie, amiloidoz), afeciuni probabil autoimune (vitiligo, pelad), sindroame de imunodeficien (sindromul ?is9ott!1lldrich!purpur, eczem, infecii repetate, sindromul ;uc9le3!eczem, infecii repetate i Bg2 seric mult crescut.

2voluia este n pusee la intervale scurte i abia dup v rsta de ' ani se poate nota ameliorarea sau vindecarea spontan a bolii, dar pacienii rm n fie ca adolesceni, fie ca aduli candidai poteniali la orice manifestare atopic$ astm bronic, rinit alergic, con.unctivit alergic. Dia'nosticul "oziti#$ se bazeaz pe anamnez (antecedente familiale i personale de atopie, debut n copilrie), clinic (coe#istena a dou sau mai multe stigmate atopice sugereaz diagnosticul), paraclinic (eozinofilie sanguin crescut, creterea nivelului seric de Bg2, reacii parado#ale la mediatori biochimici i farmacodinamici, hiperreactivitate la praful de camer i antigeni acarieni. Tratament$ >ocal$ pentru fazele acute de eritem i zemuire sunt recomandate comprese locale cu soluii calmante (acid boric 5-). 1ntisepticele locale trebuie s fie neiritante i nealergizante, fiind recomandate 4lorhe#idin sau *e#omedine. 6n leziunile suprainfectate sunt utile spra3!urile cu corticosteroizi i antibiotice locale (<eomicin, Fucidin). Dermatocorticoizii sunt indispensabili fazelor subacute sau cronice, cu evitarea celor superpoteni. 0unt recomandai$ "riamcinolon acetonid, Furoat de mometason (2locom), 7etilprednisolon aceponat (1dvantan). 0tudii recente au anunat rezultate foarte bune dup utilizarea unor imunomodulatoare topice de ultim generaie, care scad rspunsul imun la antigene$ pimecrolimus i tacrolimus. "ratamentul general const n administrarea antihistaminicelor anti!*& clasice sau moderne. ) direcie recent n tratamentul dermatitei atopice severe este terapia imunomodulant cu 43closporin n doze de CmgA9gAzi, timp de H!= sptm ni, cu o ameliorare rapid n ' sptm ni. Bnterferonul gamma n doze de C, microgrameAmp suprafa cutanat a dus la ameliorri n 5,- din cazuri. *ormonii peptidici timici, th3mostimulina i th3mopentina n in.ecii intramusculare au dat, p n acum, rezultate modeste. Fototerapia mai ales GF1 cu lungimea de und 5+,!+,,nm are rezultate bune prin efectul imunomodulator, dar accentueaz #eroza i disconfortul pacienilor. 1lte tratamente utile ar fi$ dietoterapia, care presupune evitarea alimentelor alergene, fiind recomandat un aport alimentar crescut n acizi grai eseniali (ulei de pete), curele heliomarine sau alternante, mare!munte.

Dermatoze buloase
Reprezint un grup de afeciuni cu mecanisme de producere foarte variate, caracterizate prin apariia de bule sau flictene pe piele i/sau mucoase. Clasificarea dermatozelor buloase a fost facut fie dup topografia leziunilor, fie dup criterii etiopatogenice. Cu descoperirea tehnicilor de imunofluorescen direct i indirect, imunoprecipitare i imunotransfer a aprut o nou clasificare, n funcie de locul n care autoanticorpii produc clivaj ! dermatoze buloase intraepidermice, caracterizate prin pierderea coeziunii

inter"eratinocitare, reprezentate de pemfigusul vulgar, pemfigusurile superficiale. ! dermatoze buloase subepidermice, caracterizate prin pierderea coeziunii dermo!epidermice, reprezentate de pemfigoidul bulos, herpes gestationes, epidermoliza buloas dob#ndit, dermatita herpetiform.

/emfigusul vulgar
$ste o afeciune cutaneo! mucoas, nsoit de alterarea progresiv a strii generale, grav, rar, nt#lnit la persoanele trecute de %& de ani. Clinic, boala debuteaz frecvent la nivelul mucoasei bucale, preced#nd uneori cu mai multe luni apariia erupiei cutanate. 'a acest nivel apar bule care se macereaz i se elimin rapid, astfel nc#t frecvent nt#lnim eroziuni dureroase, cu suprafaa roie!aprins, la periferia crora se vede un mic rest epidermic (tavanul bulei). Cele mai frecvente localizri ale mucoasei bucale sunt mucoasa jugal, anul gingival, pilierii amigdalieni, mucoasa palatului moale i dur, mucoasa obrajilor, mucoasa lingual. *n evoluie eroziunile devin mai numeroase, iar suprafaa denudat mai mare, apar sialoreea, halena bucal i tulburri de deglutiie. +ai pot fi interesate mucoasa nazal, genital, faringele, laringele, esofagul. 'a nivelul tegumentar erupia debuteaz brusc, n plin sntate, prin apariia unor bule cu coninut clar sero!citrin, sub tensiune sau flasce. $rupia nu este precedat de simptomatologie subiectiv premonitorie, intereseaz trunchiul i membrele, av#nd o oarecare

tendin la simetrie. *n evoluia lor, bulele se sparg ls#nd eroziuni de un rou!viu, similare celor dup arsur i care abia mai t#rziu se acoper cu cruste gri!melicerice sau hemoragice stratificate. ,up epitelizare rm#ne o pigmentaie rezidual. $rupia se repet n pusee ealonate la zile, sptm#ni, ceea ce imprim pemfigusului un caracter clinic polimorf la acelai caz nt#lnim bule, eroziuni, cruste i pigmentaii reziduale. ,atorit fragilitii coeziunii dintre celulele stratului spinos, presiunea e-ercitat asupra unei bule conduce la e-tinderea periferic a acesteia (semnul migrrii bulei), iar frecarea cu degetul unui teritoriu cutanat aparent sntos, ndeosebi asupra unui plan osos, poate provoca aparitia unei bule (semnul lui .i"ols"/). 0tarea general relativ bun la nceput, se altereaz pe msur ce erupia se intensific. 1ebra este constant, astenia i anore-ia devin din ce n ce mai importante. 2par suprainfecii importante ale ariilor denudate, tulburri hidroelectrolitice consecutive plasmoragiei i survine decesul. Diagnostic de laborator ! citodiagnosticul 3zanc", care const din frotiul e-ecutat din raclarea fondului unei bule i colorate cu metoda +a/!4rum5ald!4iemsa sau cu hemato-ilin!eozin i e-aminarea la microscop. +etoda evideniaz celulele acantolitice rotunde, cu sistemul joncional intercelular profund alterat, cu nucleu de talie mare, conin#nd mai muli nucleoli, iar citoplasma redus, mpins la periferie. ! biopsia evideniaz prezena bulei cu sediul intramalpighian i celulele acantolitice. ! imunofluorescena direct arat depozite de 6g4 adesea asociate cu fraciunea C7 a complementului i uneori cu 6g2 n spaiile intercelulare malpighiene. ! imunofluorescena indirect relev prezena unor anticorpi circulani 6g4, anticorpi antisubstan intercelular.

"ratamentul

se bazeaz n primul r#nd pe corticoterapie generala, de lung durat, n doze

mari (8!7 mg/"g/zi) i lent descresc#nde p#n la doza ma-im sub care nu apar leziuni noi. *n formele severe se preconizeaz doze mult mai mari de 8&&!%&& mg/zi, timp de 9!: sptm#ni, care, apoi, sunt reduse rapid p#n la doza de ntreinere de ;<!8& mg/zi. *n formele severe se impune asocierea unor imunosupresoare de tipul azathioprinei (6muran) ;&&!;<& mg/zi sau a Ciclofosfamidei <&!;&&mg/zi.

*n pemfigusurile superficiale i n pemfigusul seboreic este foarte eficace ,apsona n doze de ;&&!8&&mg/zi. 3ratamentul local const din nitrarea eroziunilor, pudraje antiseptice, pomezi cu antibiotice sau cu dermatocorticoizi.

Dermatita herpetiforma
$ste o dermatoz buloas, n general benign, cu evoluie cronic i recidivant, care debuteaz la orice v#rst, dar mai ales la adulii n jur de %& de ani. Etiopatogeneza nu este complet elucidat. $-ist o anumit predispoziie genetic, boala asociindu!se cu o frecven crescut a antigenelor ='2 >:, ,R?7 i ,@?8 i cu un antigen legat de limfocitele >. Ae de alt parte, boala este interpretat ca o reacie alergic la alergenii alimentari (n special gluten), medicamentoi (cu coninut bogat n halogeni iod, fluor, brom), helmintici, tumorali. *n ultimul timp se insist mult asupra e-istenei unui sindrom de malabsorbie intestinal, datorit unei atrofii a vilozitilor intestinale, de natur autoimun. Descriere clinic debuteaz cu prurit, senzaie de arsur, care precede cu 8% ore erupia cutanat, secondate de o erupie simetric eritemato!urticarian, localizat pe feele de e-tensie ale membrelor, umeri, coate, genunchi, fese. 'eziunile bucale sunt practic absente. Ae acest fond apar vezicule i bule, cu coninut serocitrin, grupate herpetiform. $voluia acestor veziculo! bule se face spre evacuarea coninutului prin spargere, apariia de eroziuni, cruste, iar n final prin epitelizarea leziunilor rm#n macule pigmentare precum i e-trem de fine cicatric atrofice. $voluia bolii se face n pusee, erupia devenind polimorf. ,ieta bogat n gluten i medicamentele care conin halogeni determin agravri ale bolii. 3estul Badassohn const n aplicaii topice de iodur de potasiu care induce apariia de noi leziuni. $-amenul histopatologic arat sediul profund dermo!epidermic al bulei i prezena unor microabcese, formate din polimofonucleare neutrofile i c#teva eozinofile (microabcesele Aierard). 6munofluorescena direct arat depozitele granulare de 6g2 i C7 la nivelul v#rfului papilelor dermice. *n serul bolnavilor, valorile 6g+ sunt sczute i ale 6g2 sunt crescute.

Diagnosticul diferenial se face cu celelalte dermatoze buloase, eczema, herpesul, urticaria buloas. Tratamentul se bazeaz pe administrarea diamino!difenil!sulfonelor (,isulone, ,apsone, 2vlosulfone) n doze de ;&&!8&&mg/zi, strict individualizate i a la longue. Rezultate bune s!au obinut i cu 0ulfapiridina &,<g/zi, 0alazopirina, 7!9g/zi, Colcichina. +anifestrile subiective sunt combtute cu antihistaminice!antialergice, tratamente locale cu mi-turi antipruriginoase, badijonri antiseptice, creme cu antibiotice sau dermatocorticoizi. ,ieta fr gluten amelioreaz clinica i reducerea dozei zilnice de ,isulone.

>ichenul plan
'ichenul plan este o dermatoz cronic cutaneo!mucoas papuloas, de un aspect particular, de cauz necunoscut, intens pruriginoas, nt#lnit mai frecvent la v#rsta adult. Etiopatogeneza 0!au emis mai multe ipoteze, nici una dintre acestea nefiind pe deplin demonstrat. a) ipoteza infecioas, bazat pe evidenierea unor incluzii intranucleare (virus!li"e) n citoplasma "eratinocitelor. b) ipoteza neuropsihic, argumentat prin declanarea leziunilor dup diverse ocuri sau traume psihice i prin asocierea bolii cu alte afeciuni nervoase (nevrite periferice, paralizii bulbare). c) ipoteza metabolic, argumentat prin asocierea lichenului cu tulburri ale metabolismului glucidic (scderea activitii glucozo!9!fosfat dehidrogenazei i tulburri ale glicoreglrii). d) ipoteza medicamentoas, antimalaricele de sintez, srurile de aur, fenotiazinele, ,! penicilalamina, blocantele canalelor de Calciu pot s produc erupii lichenoide. e) ipoteza autoimun, argumentat prin asocierea lichenului cu ciroza sau hepatita cronic (mai frecvent cu virus C), reacia gref contra gazd, lupusul eritematos, sclerodermia n plci, erupii buloase de tip pemfigoid. Arin 61, s!a putut pune n eviden prezena unor imunoglobuline (6g+, 6g4, 6g2), C7 i fibrinogen, fibrin la jonciunea dermo!epidermic.

Cnii autori vorbesc de un caracter familial, argumentat prin incidena mai crescut la fenotipurile ='2!27, 2<, >D. 0tudiile de histogenez a lichenului au artat c leziunea iniial este situat la nivelul stratului bazal al epidermului, interes#nd at#t "eratinocitul c#t i melanocitul, precum i o cretere a numrului de celule 'angerhans. 6nfiltratul dermic este constituit n majoritate din limfocite 3, n special limfocite 3 helper, dar i din limfocite 3 citoto-ice. Descriere clinic 'eziunea elementar este o papul de 8!7 mm n diametru, rotund sau poligonal, strlucitoare n lumina piezi, de culoare roie!liliachie. Aapulele au tendina la confluare, constituind plci i placarde cu contur neregulat, sau iau o dispoziie anular (mai ales n regiunea genital), pe a cror suprafa se poate distinge un desen albicios, filamentos! reticular, aa!zisele striurile ?ic"ham, mai bine vizibile pe pielea uns. Aruritul este constant i intens, constituind un semn preios pentru diagnosticul bolii. Ae leziunile de grataj (e-coriaii) pot aprea noi papule dispuse liniar, acesta fiind desemnat ca fenomenul Eobner. ,up vindecarea leziunilor rm#ne o pigmentaie secundar, care poate s persiste c#teva luni. *n general lichenul plan are o dispoziie simetric, cu predilecie pentru faa anterioar a antebraelor, articulaia pumnului, regiunea lombar, gambe. 2tingerile mucoaselor nsoesc, de obicei, lichenul plan cutanat, dar pot e-ista i ca manifestri unice. 'eziunile din cavitatea bucal sunt frecvente, interes#nd mucoasa jugala, limba, semimucoasa buzelor i, mai rar, mucoasa gingival. 'a nivelul mucoasei jugale leziunile apar la nivelul ultimilor molari n mod simetric, mucoasa bucal prezent#nd un desen albicios, leucoplaziform, imit#nd o arborizaie de ferig. Ae limb leziunile mbrac aspectul unor plci porelanii care pot eroda. Ae semimucoasa buzelor se manifest ca nite arborizaii fine, atrofice. Ae mucoasa genital papulele lichenoide sunt discret reliefate, de aspect porelaniu, dispuse frecvent inelar. 2fectarea unghial unghiile pot s prezinte tulburri distrofice de intensitate variabila. 2fectarea prului determin frecvent o alopecie cicatricial.

$voluia este cronic, n pusee eruptive pe parcursul a luni de zile. 0tarea general rm#ne perfect conservat, dei pruritul are adesea un caracter persistent i o intensitate ridicat. $-ist numeroase variante clinice care se abat de la descrierea de mai sus. 2stfel amintim a) lichenul plan pigmentar, cu o important pigmentaie melanic a leziunilor. b) lichenul plan veziculo!bulos, caracterizat prin dezvoltarea de veziculo!bule pe leziunile pree-istente de lichen plan, uneori de tip pemfigoid. c) lichenul plan hipertrofic, cu o component hiper"eratozic important, nsoit de prurit foarte sever i care poate persista ani de zile. 0e vindec cu cicatrici i hiperpigmentare rezidual. d) lichenul sclero!atrofic, caracterizat prin leziuni atrofice, puin numeroase, rezultate prin ,,vindecareaFF leziunilor inelare sau a celor hipertrofice. e) lichenul nitidus, cu elemente papuloase mici, mai palide, persistente ani de zile. f) lichenul plan actinic, caracterizat prin plci numulare cu centrul intens hiperpigmentat, nconjurate de o zon hipopigmentat, care debuteaz dup e-puneri intempestive la soare. g) lichenul plan psoriaziform, n care papulele conflueaz n plci scuamoase psoriaziforme. h) lichenul plan acut eruptiv, caracterizat prin interesarea i altor teritorii cutanate, cu e-cepia feei i) lichenul plan palmo!plantar, care se prezint sub forma unor papulo!noduli, fermi, glbui. $-ist o form cronic, n care se produce o distrucie complet a lamelor unghiale. Diagnosticul de laborator e-amenul histopatologic care evideniaz trsturi caracteristice n epiderm hiper"eratoz, hipergranuloz, hiperacantoz, creste papilare cu aspect caracteristic n dini de fierstru, iar n dermul superior infiltrat limfohistiocitar dispus n band. Diagnosticul diferenial se face cu psoriazisul gutat, sifilidele papuloase secundare, lichenul scrofulosorum, pitiriazis rubra pilaris. 'ichenul plan al mucoasei bucale poate fi confundat cu o leucoplazie sau cu un lupus eritematos cronic.

Tratament general se bazeaz pe corticoterapia general cu Arednison n doze medii. 0e mai pot utiliza antimalarice albe de sintez, Ciclosporina, unele citostatice, 6muran, retinoizi, 3igason, cu rezultate bune, dar cu efecte adverse majore. 0e pot asocia antihistaminice recente loratadina, cetirizina, astemizol. 3ratamentul local se folosesc dermatocorticoizii n asociere cu "eratolitice i/sau o-ido! reductoare, de preferat n pansamente ocluzive. *n localizrile pe mucoase, infiltraiile intralezionale cu corticosteroizi, n suspensie microcristalina (,iprophos, Golon) sau cu =idrocortizon acetat dau cele mai bune rezultate. +ai nou, n lichenul plan bucal, se administreaza corticosteroizi cu aderen la mucoase (ora!base), Eenacort i aplicaii de retinoizi (2irol).

/soriazisul
$ste o dermatoz nepruriginoas, cronic predispoziional, caracterizat printr!o erupie eritemato!scuamoas. 6ncidena bolii este de ;!7H. Aoate aprea la orice v#rst, mai frecvent n decada a 8!a, afect#nd n mod egal ambele se-e. $ste nt#lnit foarte rar la populaia de culoare. Etiopatogenie: este incomplet elucidat. +ajoritatea autorilor consider c anomaliile responsabile de leziunile psoriazice se situeaz n epiderm, unde numrul de mitoze este crescut de I!;8 ori fa de normal. *n acest mod "eratinizarea normal (orto"eratoza) cu o durat de 8: zile este mult accelerat efectu#ndu!se n 7!% zile i deviat, conduc#nd la formarea de scuame (para"eratoza), datorate n principal insuficientei maturaii a "eratinocitelor. $ste foarte verosimil ca sub aciunea unor factori declanai diveri i nespecifici ca traumatisme, infecii, into-icaii, ocuri nervoase, stri tensionale sau conflictuale intense, factori endocrini, medicamente, 06,2 s se deregleze n mod specific, ,,psoriazigenFF controlul genetic al activitii 2,. i 2R. din "eratinocite. Caracterul familial la bolnavii cu psoriazis poate fi evideniat la 7&!%&H din cazuri, asociat cu C+= clasa 6 av#nd ='2!C59, !>;, !>7, !>;D, !><D, !>8D i C+= clasa a 66!a cu ='2!,R5D.

Recent, numeroase studii sugereaz implicarea mai multor loci de pe mai muli cromozomi (;,8,7,%,9,:,;9,;D i 8&). Cele mai multe studii s!au concentrat asupra regiunii ce codific C+= de pe cromozomul 9, mai ales asupra ariei ='2!> i C, un interes particular fiind acordat alelei ='2!C5&9&8 care a fost asociat cu psoriazisul vulgar. 2ceast regiune cuprinde i un numr mare de gene non!='2, care codific corneodesmozina, cu rol important n descuamare. 0e pare c prezena alelei C,8 a acestei gene implic un risc relativ mai mare pentru psoriazis chiar dec#t ='2!C5&9&8. 0tudii recente au artat c la nivelul cromozomului ;J este codat antigenul C,;d, care este e-primat n cantitate mare pe "eratinocitele de la nivelul plcii psoriazice i despre care se crede c ar putea media activarea celulelor .E!3, implicate n patogenia psoriazisului. 'a nivelul "eratinocitelor plcii psoriazice s!au constatat o serie de modificari biochimice cum sunt ! scderea raportului 2+Ac/4+Ac prin creterea 4+Ac ! tulburarea metabolismului acidului arahidonic prin creterea reactivitii fosfolipazei 28, care determin creterea concentraiilor de prostaglandine (mai ales A4!$8) i de leucotriene ('3! >%) cu efect proinflamator. 2re loc i creterea derivailor ;8 i ;<!hidro-ilai ai acidului eicosatetranoic, care pe l#ng efectul proinflamator duc i la scderea 2+Ac, accentu#nd modificarea raportului 2+Ac/4+Ac, precum i prin stimularea acumulrii de neutrofile cu formarea de microabcese intraepidermice. ! modificarea ciclului fosfatidil!inozitolului datorit creterii activitii fosfolipazei C, care determin n final creterea Ca intracelular i activarea calmodulinei, cu rol n stimularea proliferrii celulare. Calmodulina este inhibat de cignolin i ciclosporin. ! catepsina , i zinc!alfa (8) !glicoproteina, 8 enzime asociate cu apoptoza i descuamarea sunt absente din stratul cornos n plcile psoriazice. 6mplicarea sistemului imun n psoriazis a fost documentat prin descoperirea limfocitelor 3 helper activate, at#t n s#ngele periferic, c#t i n placa psoriazic, precum i prin intervenia citochinelor n procesul inflamator. 6l : ndeplinete un rol important n mecanismele imuno!inflamatorii, prin faptul c are un marcat efect chemotacic pentru neutrofile, limfocite, cu acumularea lor n epiderm. 6l ; este produs de "eratinocite, celulele 'angherhans, granulocite i contribuie la acumularea la nivel

endotelial de limfocite, cu implicarea n proces a moleculelor de adezivitate celular (6C2+!;), situate pe suprafaa "eratinocitelor i a endoteliului vascular. 6l ; este i un factor de proliferare a timocitelor. Cn studiu recent a demonstrat, pentru prima oar, prin studierea n vivo a celulelor epidermice psoriazice c acestea sunt capabile s produc 6l!; > bioactiv. 6l!;; a fost un alt modulator cu o concentraie crescut n celulele afectate. Kdat cantonate la nivelul amintit, limfocitele vor induce o cretere accentuat "eratinocitar. Arocesul ia natere prin activarea limfocitelor, datorit interaciunii cu celulele 'angherhans i eliberarea de 6l, interferon, 3.1!a. Creterea concentraiilor de interferon i 3.1!a duc la nmulirea celulelor de adezivitate celular i producerea consecutiv de noi cantiti de 6l 9, 6l : i 3.1!a, ce au ca rezultat stimularea proliferrii de '3 i "eratinocite. Aspecte clinice psoriazisul se caracterizeaz printr!o erupie eritemato!scuamoas,

nepruriginoas, cu dispoziie simetric la coate, genunchi, gambe, antebrae, trunchi i pielea proasa a capului, av#nd o evoluie cronic i tendin la recidive. 2spectele clinice pe care le mbrac psoriazisul sunt e-trem de diferite, nu numai de la un bolnav la altul, ci chiar i la acelai bolnav n cursul diferitelor pusee eruptive. ,e asemenea, e-tinderea i gravitatea erupiei cutanate prezint largi varieti individuale. 2stfel, n funcie de particularitile morfo!clinice i evolutive, boala mbrac mai multe aspecte clinice Psoriazisul vulgar este forma cea mai frecvent nt#lnit, reprezent#nd 9&H din totalul cazurilor de psoriazis. 0e caracterizeaz prin plci sau placarde eritemato!scuamoase, cu e-tindere de peste ;<!8& cm. 0cuamele sunt albe, stratificate, de grosimi variabile, sidefie (,,micaceeFF), uor detaabile, de obicei uscate sau vag seboreice. Lg#rierea liniar a suprafeei scuamei, las o dung ca pe o lum#nare ( semnul spermanetului), iar gratajul sistematic al scuamei, o detaeaz strat cu strat p#n la apariia unei pelicule foarte fine (cuticula subscuamoas), din care dac se insist cu raclarea apare o s#ngerare capilar punctiform din mai multe puncte nvecinate (semnul lui Auspitz). 2r mai fi de observat c scuama nu acoper n ntregime eritemul subjacent, rm#n#nd un fin lizereu eritematos la periferia plcii psoriatice (semnul operculului prea mic). $rupia se dispune preferenial i simetric la nivelul coatelor, antebraelor, genunchi, gambe, regiunea lombo!sacrat, pielea proasa a capului, unghiilor. 3raumatismele cutanate duc la apariia leziunilor psoriazice (fenomenul lichenul plan. obner).

1enomenul Eobner nu este specific psoriazisului, el fiind nt#lnit i n alte dermatoze, cum ar fi

*n raport cu forma i dimensiunea leziunilor psoriazice s!au descris numeroase forme clinice, cum sunt Psoriazisul gutat (n picturi), apare mai ales n copilrie i se asociaz cu focare de infecie cronic din sfera KR'. 0e pezint sub forma unor leziuni eritemato!scuamoase mici, de c#iva milimetri, numeroase, cu scuame sfr#micioase, puin abundente. Aoate fi confundat cu eczematidele psoriaziforme, parapsoriazisul n picturi, sifilidele psoriaziforme, pitiriazisul rozat 4ilbert. Psoriazisul numular, caracterizat prin leziuni psoriatice rotund!ovalare, cu diametru de 8!% cm, ca monedele, izolate sau confluate. Psoriazisul circinat, caracterizat prin aspectul circinat i evoluia prin margini, cu centrul av#nd tendina la albire. Aoate fi confundat cu o tinea, pitiriazisul rubra pilar sau sifilidele circinate. Psoriazisul inveterat, caracterizat prin leziuni infiltrative, reliefate de la nivelul planului tegumentar, acoperite de scuame groase, cornoase, rezistente la tratament. *n funcie de topografia leziunilor psoriatice se individualizeaz urmtoarele forme clinice Psoriazisul pielii paroase a capului, care este foarte frecvent. 'eziunile psoriazice se cantoneaz la nivelul lizierei pielii proase a capului, pe care o depesc, interes#nd fruntea i regiunea temporal. 1irul de pr nu este afectat, el strbt#nd vertical scuamele. 0e impune diagnosticul diferenial cu eczema seboreic a pielii capului, streptococia pielii capului, pilomicozele sau o dermatit de contact. Psoriazisul inversat, se localizeaz la nivelul pliurilor inghino!crurale, interfesiere, submamare, a-ilare, ombilicale, retroauriculare. 2deseori scuamele lipsesc, cu un aspect asemntor cu al unui intertrigo. ,iagnosticul este facilitat de descoperirea la distan a unor leziuni psoriatice tipice. 3rebuie difereniat de un intertrigo streptococic sau candidozic, de formele neinflamatorii de tinea cruris sau o dermit de contact. Psoriazisul palmo!plantar, se prezint sub forma unor plci hiper"eratozice, bine delimitate, cu fisuri liniare, hemoragice, dureroase i asociate cu atingeri unghiale. Caracterul sidefiu i pluristratificat al scuamelor este puin vizibil. 3rebuie difereniat de hiper"eratozele palmo! plantare, eczema "eratozic, dermatomicozele, sifilidele papulo!scuamoase.

Psoriazisul unghial, este de regul asociat leziunilor cutanate, fiind mai intens n psoriazisul artropatic i n psoriazisul pustulos generalizat i foarte rar, izolat, prezent#nd o serie de semne evocatoare depresiuni cupuliforme ale lamelor unghiale (unghie n degetar de croitorFF), striuri transversale, decolorarea lamei unghiale, onicoliza distal i hiper"eratoza subunghial. $voluia psoriazisului este cronic, cu ameliorri sau chiar vindecri neateptate (mai ales dup helioterapie) sau dimpotriv cu leziuni foarte fi-e, rebele la tratamente. K serie de modaliti clinico!evolutive trebuiesc descrise Psoriazisul eritrodermic, care const n e-tinderea leziunilor pe ntreaga suprafa cutanat, cu aspectul de eritrodermie descuamativ, sindrom febril, stare general alterat. Psoriazisul pustulos, fie localizat palmo!plantar, fie generalizat, marcat de apariia pe fondul eritematos a numeroase pustule superficiale, sterile, plate, continuu recidivante, cu alterarea strii generale, febr ridicat, n formele e-tensive. Psoriazisul artropatic, poate evolua separat sau asociat primelor dou forme i se caracterizeaz prin artralgii rebele, tumefacii articulare, anchilozare i deformri atrofice, cu un tablou superpozabil deseori poliartritei reumatice. 0unt prinse at#t articulaiile mari c#t i cele intervertebrale sau distale. Diagnosticul pozitiv se bazeaz n primul r#nd pe criteriile clinice caracteristice. $-amenul histopatologic arat urmatoarele modificari congestia vaselor dermice, cu discret infiltrat limfocitar, alungirea papilelor dermice i omolog i a crestelor interpapilare, dispariia stratului granulos, para"eratoza important. Tratamentul const n inducerea unei remisiuni c#t mai precoce i c#t mai prelungite, necunosc#ndu!se nc un tratament de vindecare a bolii. 3ratamentul local se ncepe cu unguente "eratolitice (acid salicilic 7!<H, uree <!;&H), iar dup detaarea integral a scuamelor se aplic gudroanele cu aciune Juasi!specific n psoriazis Cignolinul n concentraii de &,;!8H, Kleum cadini ;&H, 4udronul de huil ;!7H. ,ermatocorticoizii utilizai ca atare sau n asociere cu tratamentele amintite mai sus constituie astzi medicaia cea mai des folosit. $ste indicat a se folosi ca medicaie de atac preparate foarte active (,ermovate, >etnovate), urmate de tratamente de ntreinere cu poten microabcese cu neutrofile n epidermul superficial i

medie (mometazona furoat i metil prednicarbat) pentru evitarea fenomenelor de rebound. Aansamentele ocluzive dubleaz practic aceste efecte. ,erivaii de vitamina ,7, Calcipotriolul, 3acalcitol, +a-acalcitolul au o aciune comparabil cu betamethasone valerat crema, dar cu risc mai crescut al iritaiilor locale. 0tudii recente au e-perimentat, cu rezultate promitoare retinoizii n aplicaii locale (3azaroten), care prezint efecte antiinflamatorii, imunomodulatoare i reglatoare a creterii i diferenierii. 3ratamentul general este indicat n formele ntinse i grave ale psoriazisului. 0unt folosite +etotre-atul n doze de ;<!8< mg la interval de o sptm#n, fr a depi doza cumulativ de ;,< g, cu o serie de efecte adverse redutabile. 0e mai pot folosi retinoizi (3igason, .eotigason) n doze de &,<!;mg/"g corp, Ciclosporina n doze de 8,<!< mg/"g/zi, corticoterapia n doze medii n cazul formelor rebele la o alt terapie. 2plicarea acestor remedii terapeutice se poate face, fie izolat, fie n asociere cu e-punerea la radiaiile ultraviolete. *n foarte multe cazuri cura heliomarin e-ercit efecte favorabile asupra psoriazisului.

/itiriazis rozat @ilbert

$ste o dermatoz eritemato!scuamoas nt#lnit mai frecvent la tineri, cu tendin la vindecare spontana. Etiologie a fost incriminat o etiologie alergic fa de alergeni digestivi (focare colecistice) sau microbieni. *n ultimul timp se insist tot mai mult pe etiologia viral, consider#ndu!se c pitiriazisul rozat 4ilbert are drept agent etiologic herpes virusul tip D. Descriere clinic 2feciunea debuteaz printr!o plac rotund!ovalar eritemato!scuamoas, nepruriginoas, de dimensiuni ntre ;!7 cm, bine delimitat, situat pe feele laterale ale trunchiului sau abdomenului, asemntoare unui medalion. 2ceasta este ,,placa mamFF, creia i urmeaz la un interval de <!D zile restul erupiei, care mbrac acelai aspect morfologic, dar cu elemente medalionare mai mici. $ritemul este de tip activ, dar mai palid, iar scuama suprajacent este subire, fin, uor aderent i uneori cu un gulera periferic. 0uprafaa

scuamei este discret plicaturat, ncreit (scuama plisat). .umrul leziunilor poate atinge cteva zeci. 'ocalizarea este mai ales la nivelul trunchiului, abdomenului i rdcinii membrelor. $voluia bolii, foarte benign de altfel, se face aproape matematic spre vindecare de la sine n circa 9 sptm#ni. Diagnosticul diferenial se face cu eczematidele pitiriaziforme, rozeola sifilitic, psoriazisul, parapsoriazisul n plci, tinea corporis. Tratament: este necesar doar n formele pruriginoase sau la persoanele an-ioase. 'ocal se poate administra mi-turi cu hidrocortizon, creme cu corticoizi, iar general se administreaz antihistaminice i sedative. 2plicarea a trei edinte de ultraviolete, n doze eritematoase, la < zile scurteaz evoluia. 0e vor suspenda bile i se va recurge la duuri sptm#nale cu spun c#t mai puin. ,e reinut c aplicarea tratamentelor locale intempestive poate duce la eczematizarea leziunilor, prelungind, astfel, evoluia favorabil a bolii.

Sindromul seboreic-acneic
1cneea vulgar
2ste o afeciune plurietiologic caracterizat prin leziuni foarte variabile individual, dispuse n zonele seboreice, compuse din$ comedoane, papule, pustule, noduli, chiste i cicatrici. Etio"ato'enez$ /robabil prima verig n patogenia acneei este reprezentat de e#citarea secreiei sebacee printr!un stimul hormonal, n spe un e#ces de androgeni, fie absolut, fie raportul androgeniAestrogeni. 1cest dezechilibru hormonal nu se evideniaz n mediul circulant, ci este vorba de o hiperactivitate enzimatic loal (sebacee), care conduce la formarea n cantitate ridicat a testosteronului i dihidroepiandrosteronul, hormoni androgeni care ,,iritII producia de sebum. 1pariia celorlalte elemente ale sindromului este condiionat de factori mecanici ca obliterarea ostio!folicular i de factori care genereaz sau amplific fenomenele inflamatorii locale de.a iniiate de staza sebacee. Factorul genetic are un rol important, constant ndu!se c dac ambii prini au acnee, ansa copilului de a face acnee la pubertate este de circa C,-.

Descriere clinic$ 0e caracterizeaz prin apariia la nivelul obra.ilor, frunii, piramidei nazale, brbiei, regiunii interscapulare i presternale unui polimorfism lezional, const nd din comedoane, papule, noduli, pustule, chiste, cicatrici. 2ste mai frecvent ntre pubertate i 5, de ani. Distribuia pe se#e este relativ echilibrat, constant ndu!se c formele clinice mai severe se nt lnesc la se#ul masculin. 0e descriu mai multe forme de acnee, n funcie de tipul leziunii care predomin$ ! acneea comedonian, n care pe un fond seboreic, cu aspect de piele gras, lucioas, cu porii

cutanai dilatai, apar comedoane nchise i deschise, mai ales pe fa. ! acneea papulo!pustuloas asociaz, pe l ng seboree i comedoane, papule i pustule

localizate, n special, la nivelul feei, umerilor, g tului, toracelui posero!superior. ! acneea nodulo!chistic asociaz elemente superficiale de tipul papulelor i pustulelor cu

elemente profunde de tipul nodulilor i chistelor, a cror evoluie poate fi spre fistulizare sau abcedare, ls nd locul unor cicatrici indurate, deprimate sau retractile. 1fecteaz faa, partea superioar a trunchiului, braele, antebraele, g tul, fesele, fiind predominant la brbai ! acnnea conglobat este o form sever de acnee, nt lnit de obicei la brbai. /e fa, trunchi

i membre apar noduli confluai, unii prin traiecte fistuloase. 0e vindec cu cicatrici e#tinse, inestetice. Gnii pacieni au i hidradenit supurativ. 2#ist o multitudine de variante de acnee i de leziuni acneiforme mai mult sau mai puin legate de prezena sindromului seboreic. 2ste vorba de acneea mecanic, caracterizat prin apariia de leziuni de acnee pe locul traumatismelor fizice, acneea tropical, care apare n climatul cald i umed, acneea medicamentoas, care apare dup tratamente cortizonice, dup ingestia unor medicamente ce conin halogeni (ioduri, bromuri), acneea profesional, produs de uleiuri i gudroane, acneea cosmetic, se datoreaz utilizrii ndelungate a unor cosmetice care conin compui comedonogeni, acneea la clor, ca urmare a e#punerii la derivaii halogenai, acneea la detergent, unele spunuri bacteriostatice conin compui acneigeni, acneea e#coriat a tinerelor fete, caracterizat prin leziuni autoprovocate datorate ncercrilor de a trata acneea, etc. ) varietate rar de acnee o constituie acneea neonatal i infantil, caracterizate prin prezena la nou!nscui i sugari a unor comedoane i papule, mai ales la bieii provenind din prini acneici. 2rupia se localizeaz preferenial pe obra.i i, mai rar, pe brbie i frunte.

Dia'nosticul di$eren!ial se face cu sifilidele acneiforme, acneea rozacee i cu tuberculidele faciale. Tratamentul- este at t general c t i local. "ratamentul general utilizeaz mai multe tipuri de medicaie, cu mecanisme de aciune variate$ ! 1ntibioticele, prin efectul lor antimicrobian$ "etraciclin &gAzi, 2ritromicin &gAzi,

7inociclina ',,mgAzi, Do#iciclina ',, mgAzi, timp de &!5 luni. ! "ratamentul hormonal este indicat doar la se#ul feminin. 0e recomand preparate

contraceptive orale, administrate lunar ncep nd cu prima zi a ciclului menstrual. 2ficiena tratamentului se observ dup minim ' luni de administrare. ! Fitamina 1 i derivaii si (retinoizii orali)$ 0e recmand utilizarea de vitamin 1 n doze de

&,,.,,, G.B. Azi, timp de o lun. Bntroducerea isotretinoinului (Doaccutane), derivatul su, a revoluionat tratamentul n acnee. 1cesta este indicat at t formelor moderate de acnee, care nu rspund la alte tratamente, c t i formelor severe de acnee vulgar (nodulo!chistic i conglobat). 0e administreaz n doze ,,C!& mgA9g corpAzi, timp de +!H luni. Bsotretinoinul are efecte teratogene i determin reacii adverse cutaneo!mucoase$ cheilite descuamative, con.unctivite, #eroz cutanat, cderea prului. "ratamentul local este indicat n formele uoare i medii de acnee. 0e utilizeaz$ ! ;enzoil pero#idul crem sau gel (;enzac gel C-, Des8uam J &,-), indicat n acneea uoar

cu leziuni papulo!pustuloase ! Detinoizii topici, sub form de crem sau gel (Detin 1), sau combinaia isotretinoin ,,,C- cu

eritromicin '- (Bsotre#in), n formele de acnee noninflamatorii i puin inflamatorii de acnee. ! >oiunile cu antibiotice$ clindamicin, eritromicin, sau combinaia eritromicin &- cu zinc

(Kiner3t) pot s aduc ameliorri uoare. ! 1cidul azelaic (09inoren crem ',-), indicat n formele de acnee comedonian i puin

inflamatorie. ! 1daphalen!ul gel ,,&- este un derivat al acidului naftoic, cu puternice proprieti

antiinflmatorii.

Bn.eciile intralezionale cu triamcinolon acetonid pot duce la rezultate bune n leziunile papulo!nodulare i uneori chistice. /entru ameliorarea estetic a cicatricilor postlezionale din acnee se folosesc$ crioterapia cu zpad carbonic sau azot lichid, peelingul mediu sau superficial cu acid tricloracetic, rezorcin, acid salicilic, aplicaii ocluzive cu corticoizi poteni sau retinoizi, laser 4)'. Degimul igieno!dietetic continu s fie controversat, fiind totui necesar n perioadele de e#acerbare ale leziunilor inflamatorii. 0e vor evita nucile, ciocolata, cacao, dulciurile concentrate, condimentele, alcoolul, cafeaua i alimentele bogate n glucide i lipide.

1cneea rozacee
Dozaceea este o dermatoz centrofacial inflamatorie, cronic, care intereseaz mai ales adulii ntre +,!C, ani, cu o predominan la se#ul feminin, n prea.ma menopauzei. Etio"ato'enia este nc discutat. 0!au incriminat intervenia factorilor endocrini (menopauza), tulburrile secretorii digestive (gastrite hipo i anacide, alternane de constipaie i diaree, sensibilitate alimentar), deficiee vitaminice din grupul ;, intervenia unui parazit folicular (Demode# foliculorum), factori climatici (e#punerea intempestiv la soare, v nt, frig determin agravarea leziunilor) i factori psihogeni. Bmunofluorescena direct a relevat depozite de imunoglobuline i complement la .onciunea dermo!epidermic. Descriere clinic- 2rupia se instaleaz insidios printr!un eritem persistent al regiunii centrofaciale (pomei, nas, frunte i brbie). /e acest fond, foarte sensibil la variaiile de temperatur, apare un fin desen vascular arborizat (teleangiectazii): stadiul cuperozic. 6n evoluia ulterioar i fac apariia leziuni consistente, inflamatorii papuloase i pustuloase, grupate sau mai dispersate : stadiul papulo!pustulos. 2rupia se nsoete de senzaie de arsur i tensiune cutanat. ) form clinic particular, localizat la nivelul piramidei nazale este rino$ima. /iramida nazal este puternic deformat, 8uasi!tumoral, iar din tegumentul de acoperire la o presiune lateral, nete o mare cantitate de sebum din numeroase orificii foliculare dilatate.

"ratamentul general const din administrarea antibioticelor din clasa ciclinelor ("etraciclina) i a 7etronidazolului C,, mgAzi timp de o lun, apoi 'C, mgAzi nc &!' luni. >ocal, se pare c cele mai bune rezultate se obine cu gelul de metronidazol (7etro!gel). "eleangiectaziile vor fi tratate prin electrocoagulare superficial.

Pelada (Alopecia areat)

2ste o afeciune caracterizat prin e#istena unor plci alopecice necicatriciale, neinflamatorii, localizate n pielea proas a capului, spr ncene, gene, brbie, nensoite de nici o simptomatologie subiectiv. Etiolo'ia bolii nu este, nc, pe deplin clarificat, la producerea ei concur nd o mulime de factori ca$ predispoziia genetic, terenul atopic, factori imunologici (asocierea frecvent dintre pelad i bolile autoimune, iar prin imunofluorescena direct s!a artat c infiltratul inflamator din .urul foliculilor afectai este preponderent cu limfocite "), tulburrile endocrine (boala ;asedoN, boala 1ddison, mi#edem, diabet, insuficien ovarian), stress!urile emoionale. Descriere clinic$ ;oala debuteaz la orice v rst, dar frecvent la adultul t nr, sunor plci rotund!ovalare, cu diametrul variabil ntre &!C cm, n care firele de pr sunt czute, iar pielea este curat, de aspect normal, catifelat la palpare. >a marginea plcii firele de pr sunt rupte de la circa &!&,C cm, lipsite de luciu, epil ndu!se cu uurin, cu tendina la subiere progresiv spre emergen (n semn de e#clamaie). /rezena acestora arat c pelada este activ i cu tendin la e#tindere, n timp ce lipsa acestor fire pledeaz pentru stabilizarea procesului. 2voluia bolii se poate face rapid, prin confluarea plcilor alopecice put nd conduce la alopecia ntregului scalp sau s se nsoeasc de apariia unor plci similare n barba adultului, spr ncene i gene. 6n cazuri rare poate s fie afectat ntreaga pilozitate corporal (pelada decalvant). ;oala prezint o evoluie ondulant, cu perioade de alopecie succedate de remisiuni uneori spontane. B9eda clasific pelada n + tipuri, n funcie de criteriile etiopatogenice i evolutive$ ! "ipul B, apare ntre ',!+, ani, cu o durat de p n la 5 ani, cu tendin la vindecare,

reprezent nd =C- din numrul total de cazuri, din care un numr mic (H-) poate evolua spre o pelad decalvant.

"ipul BB, debuteaz n copilrie, n general pe un teren atopic i se ntinde pe o perioad de

apro#imativ &, ani, cu recidive repetate. Deprezint circa &,- din cazurile de pelad. Gn numr mare de cazuri (EC-) pot dezvolta alopecie decalvant. ! "ipul BBB, debuteaz la adulii tineri, la care cel puin unul din prini este hipertensiv.

Deprezinta circa +- din cazurile de pelad i poate evolua spre o alopecie total n +,- din cazuri. ! "ipul BF, este rar nt lnit (&-), cu debut tardiv, dup +, de ani i cu o evoluie ndelungat,

uneori spre o alopecie total (n ',- din cazuri). Tratamentul "eladei$ este e#trem de variat. 6n funcie de e#periena clinicianului, forma clinic i vechimea bolii, se folosesc $ ! "opicele cu mino#idil '- (1lostil, Degaine, *airgroN), care printr!un mecanism iritativ

provoac congestie i activeaz circulaia local. ! 4rioterapia cu zpad carbonic sau azot lichid prin masa.e repetate, obin ndu!se o

vasodilataie de lung durat. ! Dermatocorticoizi puternici ("riamcinolon, Dermovate, 1sorian, Dermodin, ;etsonam) i

infiltraiile sublezionale cu hidrocortizon acetat, diprophos, volon dau rezultate favorabile, dar pot da i atrofii postcortizonice importante. ! /GF1 terapia aplicat cu scopul unei congestii locale are un rol ad.uvant n creterea prului

(dup o prealabil badi.onare local cu soluie de psoraleni ,,&!,,&C-). 4a tratament general ad.uvant se recomand sulfatul de zinc i vitaminele ;H, 2 forte i D'.