1.Definiia i cauzele hematuriei?

Hematuria -fiziologic urina nu contine sange -prezenta sangelui in urina defineste hematuria -din punct de vedere cantitativ, se admite ca fiziologica pierderea de hematii in urina: sub 2500 hematii / minut sub 3 hematii / campul microscopic examinat -peste 3000 hematii / minut sau 5 hematii / camp, fenomenul devine patologic -tot din punct de vedere cantitativ si calitativ, hematuria poate fi: microscopica pierdere sub milion hematii / minut macroscopica pierdere peste milion hematii / minut !poate fi apreciata clinic" -hematuria poate reprezenta prima manifestare a unei boli sau faza agravata, finala, a acesteia -orice hematurie are o cauza, nu exista #hematurie esentiala#, in spatele acestui termen ascunzanduse lipsa unui diagnostic cert$ Cauzele hematuriei %fectiuni ale tractului urinar: tumori litiaza traumatisme infectii rinichi polichistic parazitoze fistule, hemangioame amiloidoza, guta, diabet &oc, necroza tubulara acuta %fectiuni sistemice: ateroscleroza endocardita microbiana !generatoare de infarct renal" leucemie glomerulonefrite, sindromul hemolitic-uremic hemofilie scorbut infectii sistemice acute : septicemii, coagulare intravasculara diseminata !'()" &unturi arterio-venoase %fectiuni de vecinatate: cancere uterine sau rectale tumori embrionare salpingo-ovarite acute tuberculoza intestinala anevrisme, fistule vasculare

2.Care este diagnosticul diferenial al hematuriei?

1. Cu hemoglobinuria

-sindroame hemolitice, traumatisme vasculare, '(), hemoliza imuna, paroxistica nocturna sau de mar& 2. Cu mioglobinuria -sindroame de zdrobire, &oc electric, arsuri 3. Cu alcaptonuria -in tulburarile metabolismului acidului homogentizic 4. Cu melanuria -in sindroamele melanotice 5. Cu porfirinuria -eliminarea urinara de hematoporfirina, rezultata din descompunerea hematinei* este frecvent congenitala sau post-medicamentoasa !barbiturice" 6. Cu sindromul scutecelor albastre -tulburari ale metabolismului triptofanului* se asociaza cu hipercalcemie . Cu uretroragia intre mictiuni sau ca hematurie initiala -leziuni situate sub sfincterul striat !. Cu o stare fiziologica -dupa ingestia de sfecla rosie, mure, coloranti sau unele medicamente: urovalidin, ciocolax* in caz de uraturie in exces* cromobacteriile de tipul "erratia marcenses pot colora urina in rosu, daca este pastrata in aerobioza

3.Definiia i cauzele polachiuriei?

+olachiuria reprezinta urinarea frecventa, cu scaderea volumului urinar mictional, neexplicata prin cresterea diurezei +olachiuria este un simptom si depinde uneori de individualitatea psihica a fiecarui pacient #ecanisme de producere a polachiuriei$ $ reducerea capacitatii vezicale 2$ staza vezicala 3$ iritatia sfincteriana sau a detrusorului ,$ poliuria 5$ alte mecanisme: modificari ale p--ului urinar cristalurie persistenta cistopatie endocrina cauze psihogene !emotii puternice" abuzul de alcool, cafea 1. %educerea capacitatii &ezicale -prin reducerea capacitatii vezicale, timpul necesar pt umplerea vezicii urinare va deveni mai scurt, in consecinta bolnavul va urina mai des -mecanisme intrinseci: tumori vezicale litiaza vezicala voluminoasa cistita acuta pancistita tuberculoza urinara adenom prostatic, cancer prostatic !amandoua au evolutie endovezicala"

-mecanisme extrinseci: sarcina fibrom uterin patologie anexiala compresiva neoplasme abdominale sau pelvi-subperitoneale 2. "taza &ezicala -in mod normal vezica urinara se goleste complet in timpul mictiunii -in anumite situatii acest lucru nu se poate realiza, aparand reziduul vezical -acesta scade capacitatea vezicala si ritmul mictiunilor va creste -cauzele cele mai frecvente sunt obstructiile subvezicale date de: adenom prostatic cancer prostic stricturi uretrale valve uretrale stenoze de meat periuretrite fimoze tumori uretrale sau peniene, cu invazie uretrala calculi inclavati in uretra -vezica neurologica, flasca, paralitica, ce nu poate evacua intregul continut, determina staza vezicala 3. 'ritatia sfincteriana sau a detrutosurului -apare in leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substante iritante -se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar si adenomului prostatic voluminos, ce are un efect anatomic iritativ ca non-self anatomic local -calculul uretral .uxtavezical poate determina polachiurie prin iritatia vezicala pe care o produce 4. (oliuria -este definita ca urinarea frecventa cu cantitate normala per mictiune si diureza depasind 2000-2500 ml / zi poate fi fiziologica dupa ingestia crescuta de lichide apare ca mecanism compensator in insuficienta renala cronica, in care procesul de concentrare este alterat apare in regresia insuficientei renale acute, tot ca mecanism compensator insoteste boli endocrine diabetul zaharat, diabetul insipid apare in tratamentele diuretice -ca unic simptom, polachiuria este dificil de interpretat* asociata cu alte semne si simptome, orienteaza diagnosticul -in sindromul cistitic, polachiuria se asociaza cu urina tulbure si durere la mictiune -polachiuria diurna, cu hematurie de efort, .et urinar intrerupt, care se reia dupa schimbarea pozitiei si durere cu sediu variabil in functie de pozitie, sugereaza litiaza vezicala -in tuberculoza are caracter permanent, urina apare tulbure, mata, cu p- acid si sterila pe medii uzuale -in tumora vezicala, polachiuria se insoteste de hematurie, histurie, anemie, consumptie, definind cistita neoplazica

-in adenomul prostatic, polachiuria este descrisa clasic in a 2a parte a noptii -polachiuria progresiva asociata cu disurie progresiva de la o ora la alta, febra, frison, dureri perineale, apare in supuratiile prostatice sau periuretrale -polachiuria premenstruala asociata cu dureri hipogastrice si urina limpede sugereaza cistopatia endocrina

4.)efiniia *i cauzele disuriei?

-disuria reprezinta dificultatea mictionala, golirea cu efort a vezicii urinare* este un simptom frecvent intalnit in serviciile urologice, care adesea tradeaza afectiuni grave -principalele cauze ale mictiunii dificile sunt urmatoarele: $ diuria prin disectazia colului vezical 2$ disuria secundara obstructiilor subvezicale 3$ disuria de cauza vezicala ,$ disuria secundara neconcordantei detrusor-col vezical 5$ disuria prin afectiuni ale organelor vecine 1. )isuria prin disectazia colului &ezical -se produce din cauza leziunilor survenite la nivelul elementelor componente ale colului vezical !mucoasa, musculatura, inervatie, tesut con.unctiv, vascularizatie" -perturbarea survenita in deschiderea colului vezical se va manifesta clinic prin disurie -ca patologie ce actioneaza prin acest mecanism, amintim : tumorile vezicale, tumorile prostatice !benigne si maligne", scleroza de col vezical, tulburari de vascularizatie si inervatie a colului 2. )isuria secundara obstructiilor sub&ezicale+ de la colul &ezical la meatul uretral e,tern$ -hipertrofia prostatica benigna si maligna, tumorile uretrei, supuratiile prostatice si periuretrale, litiaza uretrala, uretritele acute si cronice, stricturile uretrale, iar la copii si tineri, stricturile uretrale congenitale, hipertrofia de veru montanum, valvele uretrale 3. )isuria de cauza &ezicala -cauze de disurie sunt: tumorile vezicale ce obstrueaza colul, calculii vezicali obstructivi, vezica paralitica -disuria este mai intensa spre sfarsitul mictiunii, in sindromul cistitic sau in litiaza vezicala, cand o mai mare parte din mucoasa vezicala vine in contact cu calculul -apare de asemenea in leziunile nervoase centrale !mielita, tabes, %/'" sau periferice !dupa amputatie de rect", cat si in leziunile vertebrale cu interesare nervoasa 4. )isuria secundara neconcordantei detrusor-col &ezical -acalazia apare in patologia congenitala megavezica, sindrom (nnes 0illiams 5. )isuria prin afectiuni ale organelor &ecine -este cunoscuta dificultatea urinara a gravidelor, cand uterul exercita o compresiune importanta* mai apare in tumori benigne si maligne de uter, col si anexe, tumori rectale, flegmoane de fosa ischiorectala, abcese perianale, hemoroizi trombozati, inflamatii si supuratii pelvi-subperitoneale

5.Care sunt cauzele principale ce pot duce la retenia complet. de urin.?

1unt cauze urinare si cauze extraurinare$ Cauze urinare : $ 2bstructiile subvezicale -hipertrofiile benigne, maligne, inflamatii, litiaza prostatica, uretrite acute sau cronice, periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme uretrale sau ale structurilor ce invecineaza uretra, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretra si tumorile peniene cu invazie uretrala, balanite, balanopostite, litiaza uretrala, corpii straini in uretra* se pot include ma.oritatea afectiunilor aparatului uro-genital subvezical -la copil cauzele subvezicale sunt date de valvele uretrale si stenozele uretrale congenitale 2$ 'auze vezicale -tumorile vezicale ce pot obstrua colul, scleroza de col, hematuriile importante care genereaza cheaguri ce obstrueaza colul, litiaza vezicala inclavata in col 3$ 'auze inalte !renale" -se poate instala retentie completa de urina pe cale reflexa, in afectiuni acute ale aparatului urinar superior de tip pielonefrita sau in tuberculoza urinara ,$ 3raumatismele aparatului urinar -pot produce retentie acuta de urina prin mecanisme diferite 5$ 3raumatismele subvezicale -pot produce rupturi ale uretrei si hematoame compresive cu efect obstructiv, in timp ce traumatismele vezicale pot produce compresie prin revarsat urinar pelvi-subperitoneal, cu efect compresiv si/sau hematurie obstructiva prin cheaguri 4$ 3raumatismele inalte grave -pot produce retentie completa de urina, prin obstruarea colului vezical de catre cheagurile aparute cand #hematocritul urinar# depaseste 30-,0 5 Cauze e,traurinare $ $ 3raumatismele medulo-rahidiene cu sindrom de sectiune -se manifesta clinic diferit, in functie de sediu -initial se instaleaza faza de &oc vezical cu paralizie, manifestata prin retentie completa de urina, indiferent de sediul sectiunii -in cazul in care acesta se afla superior de centrul lombar al mictiunii, in timp se poate inchide un arc reflex medular, fara control cortical, care sa determine instalarea mictiunii automate -cand sectiunea se produce pe calea nervilor efectori, sub centrul medular, nu se mai manifesta mictiunile automate, vezica ramanand definitiv paretica 2$ 6a femeie cele mai frecvente cauze sunt -fibromul uterin ce alungeste uretra si basculeaza uterul, sarcina, patologia inflamatorie, patologia tumorala utero-anexiala, hematocolposul, menstruatia -in cursul graviditatii, intre luna a ((a si a (/a, se poate instala retentia acuta de urina, din cauza retroversiei sau retroflexiei uterului gravid 3$ 'auze neurologice -boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic -sectionarea nervilor erectori produce tulburari de sensibilitate vezicala, dar si retentie completa de urina -neurectomia presacrata si amputatia de rect pot produce retentie prin afectarea nervilor vezicali -boala 3abes reprezinta o alta cauza neurologica

-ectodermozele neurotrope !herpesul si zona 7oster" pot determina retentie de urina cand se localizeaza pe ramurile plexului sacrat

6.)efiniia *i cauzele anuriei obstructi&e?

-anuria reprezinta suprimarea diurezei -diureza normala se situeaza intre 800 si 800 ml pe 2, ore, intre ,00 si 800 ml ne aflam in fata unei oligurii relative, iar intre 00 si ,00 ml este vorba de oligurie absoluta -diureza sub 00 ml pe 2, ore se defineste ca anurie -anuria poate avea 2 cauze principale, una fiind obstructia aparatului urinar si cealalta fiind imposibilitatea functiei normale a parenchimului renal -desi urologul se confrunta mai des cu anuria obstructiva, in ma.oritatea cazurilor evolutia finala este spre distrugerea parenchimului si deci spre anurie parenchimatoasa renala -in fata suprimarii diurezei trebuie sa ne asiguram asupra confuziei cu retentia completa de urina -anuria obstructiva se produce prin instalarea brusca sau uneori insidioasa a unui obstacol pe rinichi unic functional, congenital sau chirurgical, ori prin obstructia simultana a ambilor rinichi Cauzele cele mai frec&ente sunt $ -litiaza, cheagurile in hematuriile renale ma.ore, tumorile, infectiile urinare specifice sau nespecifice grave, malformatiile complicate, cancerul de prostata sau cancerul vezicii urinare, compresiile patologiei de vecinatate sau iatrogene -primul pas in reluarea diurezei il constituie asigurarea permeabilitatii caii urinare, si deci degonflarea rinichiului* aceasta se realizeaza prin cateterism ureteral retrograd , ureteroscopie, instituirea unui drena. intern pielo-uretero-vezical, sau prin nefrostomia percutanata ecoghidata -uretero-pielografia retrograda ne poate informa asupra starii aparatului urinar si asupra permeabilitatii cailor urinare -de cele mai multe ori diureza se reia, iar insuficienta renala se remite -nereluarea diurezei conduce spre alte cauze ale anuriei !nefrologice, infectioase sau vasculare" -sarcina urologului este sa stabileasca permeabilitatea caii urinare si sa rezolve cauza anuriei pt remiterea insuficientei renale

.Colica renal. / definiie+ cauze

-colica renala reprezinta un paroxism dureros lancinant, cu sediul lombar si cu raportare anteroinferioara spre fosa iliaca ipsilaterala, testicul si scrot la barbati, respectiv vulva la femeie -are evolutie ondulanta, cu maxime dureroase si perioade de acalmie* reprezinta o urgenta medicala si urologica -durerea prezinta, de regula, un maxim de intensitate in unghiul costo-vertebral, costo-muscular, dea lungul marginii inferioare a coastei 9(( si in aria imediat inferioara acesteia, putand avea sediu variabil, in functie de localizarea obstacolului Cauza principala -este reprezentata de instalarea brusca a unui obstacol in calea evacuarii urinare !cavitati renale, ureter, .onctiunea uretero-vezicala", fenomen ce creste brusc presiunea in sistemul uretero-pielocaliceal si produce excitarea presoreceptorilor renali pt durere 2bstacolul ce blocheaza brusc calea urinara poate fi reprezentat de:

calculi, in ma.oritatea cazurilor, ce pot cauza durere severa cand obstrueaza calea urinara* intensitatea durerii nu depinde numai de dimensiunile calculului, astfel un calcul de 2mm situat in .onctiunea uretero-vezicala poate cauza durere atroce si in acelasi timp un calcul coraliform poate fi asimptomatic cheagurile sanguine din hematuria de origine reno-ureterala materialul de supuratie de origine renala evacuarea unei caverne tuberculoase in sistemul pielo-caliceal realizarea unei comunicari intre un chist hidatic renal si arborele pielo-caliceal, cu eliminarea urinara a parazitului %lte cauze, nu tocmai rare, sunt cele iatrogene reprezentate de ligatura accidentala a ureterului in interventiile ginecologice, rezectia endoscopica a meatului ureteral* procesele de vecinatate !inflamatii, tumori" pot realiza compresie extrinseca ce produce acelasi efect

!.Colica renal. / aspecte clinice

Clinica -bolnavul prezinta durere paroxistica lancinanta, cu sediul lombar si cu raportare antero-inferioara spre fosa iliaca ipsilaterala, testicul si scrot la barbati, respectiv vulva la femeie* colica are evolutie ondulanta, cu maxime dureroase si perioade de acalmie* durerea prezinta, de regula, un maxim de intensitate in unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a coastei 9(( si in aria imediat inferioara acesteia, putand avea sediu variabil, in functie de localizarea obstacolului -debutul este brusc, in plina sanatate -bolnavul este agitat, anxios, cauta o pozitie antalgica pe care nu o gaseste acesta este un element important pt diagnosticul diferential cu alte sindroame dureroase abdominale care, frecvent, imobilizeaza pacientul 'olica renala se insoteste de : simptomatologie digestiva ce reprezinta semne de iritatie retroperitoneala !greturi, varsaturi, ileus, meteorism abdominal, sindrom pseudo-ocluziv prin interferente nervoase la nivelul ganglionilor celiac, mezenteric superior sau inferior" semne neuropsihice agitatie, anxietate extrema simptomatologie cardiovasculara !in general minora" tensiunea arteriala si pulsul sunt nemodificate, asocierea febrei poate accelera pulsul, iar scaderea tensiunii in acest context, sugereaza urosepsisul 1emnele urinare : oligurie sau anurie, cand obstacolul se instaleaza pe rinichi unic congenital, functional sau chirurgical hematurie semn de litiaza ce a migrat cel mai frecvent, urina este limpede din cauza excluderii rinichiului afectat sau poate fi tulbure prin suferinta rinichiului opus asocierea colicii renale cu hematurie si histurie la bolnavul diabetic sau la un mare consumator de analgezice, poate sugera necroza papilara +articularitati simptomatologice in functie de pozitia obstacolului: obstacolul inalt, pielic si ureteral lombar, va produce un maxim dureros lombar cu raportare in fosa iliaca si in organele genitale

obstacolul ilio-pelvin ureteral va mima apendicita acuta sau diverticulita :ec;el obstacolul .uxtavezical va determina prin prezenta sa, colica renala la care se adauga semnele de iritatie vezicala !polachiurie, tenesme vezicale, durere pelviperineala" +alparea rinichiului poate sesiza nefromegalie si trebuie facuta bland pt a nu exacerba durerea* mane&ra 0iordano este interzisa, pt a nu creste presiunea in cavitati, aceasta manevra fiind riscanta si putand duce la ruperea structurilor aflate si asa in tensiune

1.)iagnosticul diferenial al colicii renale

1e face cu: $ compresiile nervoase radiculare 2$ colica biliara 3$ apendicita acuta ,$ ulcerul perforat 5$ pancreatita acuta 4$ alte sindroame dureroase abdominale

12.3ratamentul colicii renale litiazice.

3ratamentul are 2 obiective secventiale !calmarea durerii si tratarea cauzei"$ 'almarea durerii se face prin urmatoarele mi.loace: cura de sete aportul hidric scazut reduce diureza si implicit presiunea din caile urinare* nu se monteaza perfuzii endovenoase, nu se administreaza diuretice administarea de antialgice algocalmin, salicilati, piafen, pentazocina, fortral, tramal, derivati morfinici antispastice miolitice papaverina, drotaverina, nitroglicerina %(<1 indometacin, diclofenac, fenilbutazona, ibuprofen, piroxicam* se administreaza de preferinta ca supozitoare, actionand prin 2 mecanisme: $ efect antiinflamator ce reduce edemul la nivelul obstacolului, cu efect permisiv pt urina 2$ scad diureza si implicit presiunea actiune mediata prostaglandinic tratamente moderne: alfa-blocante !ergotoxin, prazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulosin" glucagon administrat intermitent <u se asociaza antibiotice decat in cazurile de aparitie clinica a infectiei urinare (n cazurile in care tratamentul medicamentos nu este eficient, putem recurge la metodele chirurgicale minim invazive

11.3ratamentul chirurgical minim in&azi& 4n colica renal.

<efrostomia percutana se realizeaza sub controlul ultrasonic, se repereaza rinichiul si cavitatile dilatate si conform unei directii calculate electronic de catre aparat, se punctioneaza cavitatile renale cu introducerea unui ghid metalic* in continuare traiectul este dilatat cu dilatatoare succesive pe traiectul ghidului, pt ca in final, dupa obtinerea unui calibru suficient sa se pozitioneze un cateter #mono =#, cu extremitatea renala multiperforata in interiorul cavitatilor renale* in final, cateterul se

va ancora la tegument si se va racorda la o punga colectoare, asigurand temporar sau mai rar definitiv, drena.ul rinichiului$ 'ateterismul ureteral retrograd se realizeaza sub forma de anestezie, de preferat rahidiana si consta in introducerea pe traiectul ureterului, a unei sonde ureterale, care a.unsa la nivelul obstacolului il poate depasi asigurand degonflarea cailor urinare in amonte* in locul sondei ureterale poate fi introdus un cateter autostatic #double =# care se pozitioneaza cu o voluta in rinichi si cu cealalta in vezica urinara, asigurand temporar drena.ul renal pe cale anatomica, prin b>-pass-ul obstacolului$ <u in ultimul rand trebuie sa amintim ureteroscopia, care poate evidentia obstacolul, de cele mai multe ori litiazic, si uneori il poate rezolva in acelasi timp sau litotri?ia extracorporeala cu unde de &oc, care se poate aplica de prima intentie numai in cazurile selectionate$

12.(iuria / definiie+ diagnostic diferenial

+iuria se defineste clinic drept prezenta puroiului in urina, format din leucocite modificate, germeni si produsi de degradare tisulara, ansamblu ce a primit denumirea de piocite* se apreciaza ca leucociturie normala maximum 5 leucocite pe camp, 0 elemente pe ml de urina, ceea ce corespunde la maxim 2000 de leucocite pe minut, peste aceste valori atribuind termenul de piurie* termenul de leucociturie se adreseaza leucocitelor normale, iar cel de piurie se adreseaza celor modificate, alterate !piocite"$ )upa examenul macroscopic, urmeaza cel microscopic calitativ si in final cel cantitativ minutat, cu proba %ddis--amburger$ @rmatoarea problema este elucidarea nivelului de la care provine piuria* pt aceasta sunt necesare examen clinic complet, investigatii paraclinice, imagistice si endoscopice* se iau in consideratie elementele de anamneza, aspectul caracteristic al piuriei, caracterul izolat sau asociat cu alte semne si simptome, permanen?a sau intermiten?a ei$ 'oexistenta urinii tulburi, a polachiuriei si durerilor hipogastrice spontane si la mictiune, caracterizeaza sindromul de cistita$ %socierea dintre urina tulbure, durerea lombara, febra si frison, apare in pielonefrita acuta$ +iuria putrida, asociata cu histurie, hematurie si sindrom ca&ectizant, sugereaza cistita tumorala din tumorile vezicale$ +iuria abundenta, permanent insotita de sindrom vezical intens, survenita dupa interventie pe vezica urinara, orienteaza spre prezenta unui corp strain endovezical$ +iuria intensa cu depozit muco-purulent, sugereaza stagnare vezicala$ @rina tulbure, mata, cu luciu pierdut si p- acid, sterila pe medii obisnuite, insotind un sindrom vezical intens, cu polachiurie permanenta, sugereaza diagnosticul de tuberculoza urinara$ 3ractul urinar normal este steril* bacteriuria este definita ca prezenta germenilor in urina* prin infectie urinara se intelege bacteriurie asociata cu semne clinice* prezenta germenilor nosocomiali in urina, este considerata drept infectie urinara indiferent de numarul acestora$

13.5numerai malformaiile rinichiului.

6. 6nomalii de numar $ agenezia renala bilaterala !incompatibila cu viata" 2$ agenezia renala unilaterala !rinichiul unic congenital" 3$ rinichiul supranumerar !3 sau mai multi rinichi" ,$ dedublare renala unilaterala

7. 6nomalii de pozitie $ rinichiul ectopic !poate fi simpla, incrucisata sau bilaterala" 2$ ptoza renala !poate fi de gradul , 2 sau 3" C. 6nomalii de rotatie $ rinichiul cu hil anterior 2$ rinichiul cu hil posterior sau excesiv rotat 3$ rinichiul cu hil lateral sau invers rotat ). 6nomalii de &olum si structura $ rinichiul mare congenital 2$ rinichiul mic congenital !include 3 varietati aplazia renala, hipoplazia renala si rinichiul miniatural " 5. 6nomalii de forma si fuziune $ rinichiul #in potcoava# 2$ rinichiul inelar 3$ rinichiul sigmoid ,$ rinichiul in #6# 5$ rinichiul in #disc# 4$ simfiza renala cu ectopie incrucisata A$ simfiza renala cu ectopie incrucisata superioara 8. 6nomalii ale &ascularizatiei renale -artere renale multiple cu mai multe surse arteriale principale ce vascularizeaza acelasi rinichi -artere polare inferioare* uneori se observa artere renale multiple !duble sau triple" -anevrismul de artera renala -fistula arterio-venoasa 0. 6nomaliile calicelor $ diverticuli caliceali 2$ hidrocalicoza 3$ megacalicoza !boala +uigvert" H. 6nomaliile bazinetului $ megabazinetul 2$ bazinet extrarenal 3$ bazinetul bifid

14.%inichiul 4n potcoa&. 9definiie+ particularit.i clinico-imagistice:.

-este forma cea mai frecventa de simfiza renala, intalnindu-se predominant la sexul masculin -apare prin fuziunea polilor inferiori ai rinichiului !805 din cazuri", iar in 205 din cazuri se produce la nivelul polilor superiori -simfiza polara inferioara se asociaza cu aspectul clasic de potcoava deschisa cranial -rinichiul in potcoava este situat de obicei in regiunea lombara inferioara, iar istmul poate fi parenchimatos sau fibros Blemente clinico-imagistice caracteristice acestei anomalii: $ rinichii sunt mai .os situati decat normal, cu istmul in dreptul vertebrelor 63-6, 2$ masa globala a unui rinichi in potcoava, este mai mica decat cea insumata a 2 rinichi normali

10

3$ axele longitudinale ale rinichilor sunt oblice in .os si medial, iar in simfiza polara superioara axele longitudinale sunt oblice in .os si lateral ,$ bazinetele sunt situate anterior 5$ calicele sunt normale ca numar si raspandite in toate directiile in #spi?C de roatC# 4$ ureterele se implanteaza inalt in bazinet, iar portiunea subpielica trece anterior de parenchimul renal* calicele inferior si mi.lociu ocupa o pozitie decliva fata de .onctiunea pieloureterala A$ pediculul vascular este ramificat existand frecvent ,-5 pediculi arteriali cu originea in aorta, arterele iliace comune, arterele hipogastrice 8$ se asociaza cu alte anomalii 'linic nu este de obicei manifest, anomalia se descopera atunci cand se suprapune o patologie de aparat urinar* diagnosticul este imagistic, ecografic, urografic, tomografic, D:<, uneori fiind necesara ureteropielografia si arteriografia* abordul chirurgical cel mai utilizat pt rinichiul in potcoava este cel anterior transperitoneal, care a permis chiar operatii bilaterale concomitent* nu sunt necesare operatii de separare a celor 2 potcoave, decat in cazuri selectionate !heminefrectomia"$

15.Chistul simplu esenial 9elemente de diagnostic ecografic+ tomografic *i complicaiile acestuia:

Criteriile ecografice stabilite in diagnosticul de chist simplu, necomplicat sunt absenta ecourilor intrachistice, prezenta unor contururi bine delimitate, suple, cu forma rotund-ovalara si distributie omogena a semnalului sonor la nivelul chistului* aceste criterii fiind indeplinite, riscul de malignitate este negli.abil* daca se deceleaza septari, calcificari, margini neregulate se impune examenul '3 si/sau D:<, cu punctie aspirativa$ Criteriile tomografice pt un chist simplu sunt identice cu cele ecografice, iar densitatile admise sunt de la - 0 pana la E20 -@, similare apei, densitati ce raman nemodificate dupa administrarea substantei de contrast$ (n cazul in care criteriile ecografice si tomografice nu sunt sugestive pt chistul simplu !peretele gros, calcificari, septari, continut hiperdens, neomogen, ecouri intrachistice", atunci ne putem afla in fata unui chist complicat !suprainfectat, rupt, hemoragic" sau a unei tumori renale chistice$ Complicatiile chistelor pot fi infectia !peretele poate fi gros, uneori calcificat, fluidul devine purulent, detritus in interior", hemoragia intrachistica, efractia chistului !in 1+' sau perirenal, subcapsular rar", -3%* distrugerea rinichiului apare cand volumul chistului este foarte mare, situatia ce se asociaza frecvent cu efect compresiv pe organele adiacente$

16.5numerai malformaiile ureterului *i ;onciunii pieloureterale

1. 6nomalii de numar agenezia ureterala duplicitatea pieloureterala 2. 6nomalii de pozitie si deschidere ureterul retrocav

11

3. 6nomalii de structura ureterocelul aplazia ureterala 4. 'nsertia inalta a ureterului congenital 5. 6nomalii de calibru / megaureterul megaureterul primar obstructiv megaureterul obstructiv secundar megaureterul non-obstructiv, non-refluant secundar megaureterul primar non-obstructiv-non-refluant 6. %eflu,ul &ezico-ureteral . 6nomaliile ;onctiuni pielo-ureterale

1 .0radele imagistice ale reflu,ului &ezico-ureteral

grad F reflux ureteral grad 2 F reflux uretero-pielo-caliceal cu cupe caliceale normale grad 3 F reflux uretero-pielo-caliceal cu calice dilatate si aplatizarea cupelor caliceale grad , F reflux uretero-pielo-caliceal cu calice dilatate si cupe inversate si reducerea parenchimului renal grad 5 F reflux uretero-pielo-caliceal cu dilatatie mare caliceala si parenchim renal subtiat

1!.Hidronefroza congenital. prin obstrucia ;onciunii pielo-ureterale 9diagnostic clinic *i imagistic+ tratament:
Clinic se manifesta prin durere, nefralgie sau colica renala, semne de infectie urinara, litiaza, rinichi marit de volum, palpabil* ma.oritatea pacientilor insa raman asimptomatici pe perioade lungi de timp$ Blementul principal este staza supraiacenta secundara stenozei congenitale$ (araclinic diagnosticul este ecografic si urografic, evidentiindu-se absenta opacifierii ureterului si dilatatia pielocaliceala de diferite grade, a.ungandu-se pana la rinichi nefunctional$ )e asemenea examenul (D: !D:<" si cel urodinamic al aparatului urinar pot furniza date importante pt un diagnostic complet$ 'onsecintele hidronefrozei congenitale sunt litiaza si infectia$ @rografia si renograma sub diuretic pot sa clarifice diagnosticul in cazul in care celelalte metode nu pot sa-l stabileasca$ 3ratamentul consta in pieloplastie cu sau fara drena., in scopul recuperarii unitatii renale, operatie ce se poate efectua prin chirurgie deschisa sau laparoscopic$ (n cazul in care parenchimul este distrus se practica nefrectomia$ )e asemenea endopielotomia poate oferi o metoda eficienta de rezolvare a stenozei de .onctiune pielo-ureterala$

11.5numerai malformaiile &ezicii urinare

$ %genezia vezicii urinare 2$ /ezica septata !dubla sau multiloculara" 3$ )iverticulii vezicali congenitali ,$ :aladia de col vezical 5$ Bxtrofia vezicala

22.5numerai malformaiile uretrei

$ %genezia uretrala

12

2$ 1tricturile congenitale 3$ -iperplazia de veru montanum ,$ )iverticulul congenital uretral anterior 5$ @retrele duble 4$ /alvele uretrale posterioare A$ /alvele uretrei anterioare 8$ Gistulele uretro-rectale si vezico-rectale H$ Bpispadias 0$ -ipospadiasul

21.<al&ele uretrale posterioare 9definiie+ clasificare+ diagnostic:

-sunt falduri mucoase situate la nivelul uretrei posterioare cu punct de plecare coliculul seminal si care se insera pe peretele anterior al uretrei -aceste valve constituie un obstacol in eliminarea urinii, pt ca se deschid in timpul mictiunii fiind antrenate de torentul urinar asemanator valvelor venoase -daca introducem retrograd lichid sau un cateter, acestea nu opun rezistenta -exista mai multe tipuri de valve uretrale tip ( valve ce pornesc de la nivelul veru montanum in .os spre uretra membranoasa tipul (( valve ce pornesc de la nivelul veru montanum cu directie craniala spre colul vezical si sunt acceptate ca neobstructive tipul ((( sunt diafragme ce nu apartin de veru montanum, situate distal de acesta, sunt circumferentiale si au un orificiu punctiform in centru, ca o membrana inelara perforata central -leziunile , in marea lor ma.oritate, sunt date de tipul ( !H55" , restul de tipul ((( -din punct de vedere clinic, copiii cu valve uretrale se prezinta cu semne de obstructie de diferite grade* infectia urinara se asociaza frecvent -masa abdominala palpabila poate fi data de hidronefroza importanta sau de o vezica destinsa -de asemenea, copiii se pot prezenta cu ascita data de uropatia obstructiva ce se asociaza cu un prognostic mai bun -hipoplazia pulmonara este frecvent principala cauza de deces la acesti copii data prin efectul mecanic al presiunii abdominale crescute asupra toracelui* la nastere se evidentiaza cianoza, iar scorul %pgar este mic -dezechilibrele hidro-electrolitice si acido-bazice trebuie rapid corectate -manifestata in copilarie, aceasta boala poate prezenta simptomatologie .oasa asociata cu infectie si incontinenta urinara sau insuficienta renala cronica -de asemenea refluxul vezico-ureteral se asociaza frecvent cu valvele posterioare uretrale !30-50 5 dintre cazuri" -bioumoral se deceleaza valori de retentie azotata crescute, semne de infectie urinara -urografia daca se poate efectua se realizeaza cu cliseu mictional si va evidentia obstacolul, refluxul vezico-ureteral, staza urinara inalta si reziduul mictional -pe cliseul mictional se observC dilatatia uretrei posterioare, cu decalibrari bruste, aspect tipic pt valvele uretrale -ecografia in plus poate cuantifica gradul de dilatatie si marimea rezervelor parenchimatoase renale, dar cel mai important poate diagnostica intrauterin, afectiunea

13

-uretrocistoscopia, sub anestezie generala, arata vezica cu celule si coloane, uneori diverticuli si identifica valvele

22.5pispadias 9definiie+ clasificare:

-este o anomalie rara caracterizata prin deschiderea uretrei pe fata dorsala a penisului, la distanta mai mare sau mai mica de gland -in functie de locul de deschidere al orificiului uretral, epispadiasul poate fi balanic, penian, penopubian -la pacientii cu epispadias peno-pubian, incontinenta este prezenta in aprox$ A05 din cazuri prin dezvoltarea defectuoasa a aparatului sfincterian -de asemenea se asociaza intr-un procent mare si cu reflux vezico-ureteral prin incompetenta .onctiunii uretero-vezicale !30-,05" -in varianta de epispadias peno-pubian intreaga uretra peniana este deschisa, iar colul vezical vizibil la examinarea clinica poate permite introducerea degetului in vezica si deci explica incontinenta urinara -epispadiasul poate fi complet cand intereseaza toata lungimea uretrei peniene !peno-pubian", asociat frecvent cu extrofia vezicala cu care alcatuieste o entitate patologica !complex extrofie epispadias" sau incomplet !fie distal balanic, fie penian, ambele respecta aparatul sfincterian" -in epispadiasul complet gasim anomalii ale organelor genitale externe, osoase, incontinenta urinara, anomalii urinare superioare si ale .onctiunii uretero-vezicale

23.Hipospadiasul 9definiie+ clasificare:

-este o anomalie congenitala caracterizata prin deschiderea meatului extern pe fata ventrala a penisului, din cauza fuziunii incomplete a plicilor uretrale sau aplaziei uretrei anterioare -orificiul uretral poate fi localizat oriunde pe fata ventrala, intre fata ventrala a glandului si perineu -alaturi de aceasta anomalie, pacientul prezinta si o incurbare ventrala a penisului !#coardC#" si o anomalie a preputului -exista mai multe forme de hipospadias: glandular coronal subcoronal penian distal mediopenian penian proximal peno-scrotal scrotal perineal -aprox$ A05 dintre acestea sunt reprezentate de hipospadiasul penian distal si coronal -pacientul cu hipospadias peno-scrotal si penian poate fi considerat ca avand probleme de intersexualitate si trebuie evaluat in consecinta

24.5numerai *i definii malformaiile peniene

1. 6penia sau agenezia peniana apare din cauza absentei tuberculului genital

14

este o afectiune rara si se asociaza cu alte malformatii, unele dintre ele grave !cardio-pulmonare, osoase, agenezie renala, criptorhidie, reflux vezicoureteral, anus imperforat" uretra se deschide in perineu sau la nivel ano-rectal de obicei cariotipul este masculin

2. #egalopenia sau hiperplazia penisului consta in cresterea rapida a penisului in copilarie, la baietii cu hiperproductie de testosteron, prin tumori testiculare !componenta interstitiala" sau tumori de corticosuprarenala 3. #icropenia sau hipoplazia peniana este definita ca o crestere insuficienta a penisului cu 2,5 deviatii standard sub valoare normala* raportul lungime / grosime este normal cauza a fost atribuita unei dereglari hormonale, cum ar fi deficienta de testosteron ce poate fi primara !hipogonadism hipergonadotropic" sau secundara !hipogonadism hipogonadotropic" sau idiopatic de obicei se asociaza cu cromozomopatii

25.5numerai *i definii malformaiile testiculare

1. 6nomalii de numar anorhidie !absenta testiculelor, afectiune extrem de rara" monorhidie !absenta unui testicul" poliorhidie !prezenta mai multor testicule in acelasi scrot" sinorhidie !fuziunea celor 2 testicule in acelasi scrot" 2. 6nomalii de dez&oltare testicule mici, hipotrofice, cu caractere sexuale secundare absente !hipogonadism" poate fi o cauza centrala !hipogonadism secundar" sau testiculara !hipogonadism primitiv" 3. 6nomalii de migratie determina aparitia unei entitati patologice numite testicul necoborat criptorhidism inseamna #testicul ascuns# si se defineste ca un defect de coborare a testiculului in scrot testiculele necoborate se clasifica in palpabile si nepalpabile intraabdominale intracanalare inghinale extracanalare !suprapubian sau subpubian" ectopice

26.)efiniia *i clasificarea infeciilor urinare

)efinitie$

15

(nfectia tractului urinar este inflamatia simptomatica a uroteliului, cauzata de invazia microbiana* se caracterizeaza prin bacteriurie si piurie$ +rezenta bacteriilor in urina este numita bacteriurie$ )esi un nr$ mai mic de 00$000 de germeni/ml nu exclude in mod obligatoriu infectia, un nr$ mai mare 00$000 de germeni/ml este intotdeauna semnificativ$ 3ermenii de ITU cronica sau ITU recurenta pot naste confuzii pt$ ca nu fac distinctia intre recadere ca si recurenta a infectiei sau a bacteriuriei cu acelasi microorganism si respectiv reinfectie : o noua infectie cu un alt microorganism Clasificare$ 'lasificarea 1tame>: 3ermen +rima infectie (nfectie nerezolvata +ersistenta bacteriana !Decadere" Deinfectie

)efinitie +rima infectie de tract urinar documentata bacteriologic Iermenele initial s-a eliminat permanent in urina in timpul tratamentului si dupa acesta @rina a fost sterilizata, dar sursa de infectie nu a fost eradicata 2 noua infectie cu un nou microorganism

2 .Care sunt germenii ce pro&oac. infecii urinare ?

0ram negati&i 9 = !2>: E. Coli
!peste 50 specii din care A patogene"

Coci gram poziti&i 911>: Stap!ilococcus aureus

!epidermis coagulazo-pozitiv"

Enterobacter sp. Klebsiella sp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa (Piocianic) Serratia sp. Mora ella catarr!alis

Streptococ " (fecalis)

6lti germeni 91>: Clostridium perfringens #acteroides fragilis $isteria sp. Candida albicans C!lam%dia trac!omatis

2!.Ce este flora comensal. *i flora nosocomial. ?

&lora comensala !reprezentata de E. Coli' Enterobacter" provine din flora autologa intestinala, iar flora nosocomiala !Klebsiella' Proteus" este reprezentata de germenii selectati din infectiile intraspitalicesti

21.(atogenia infeciilor urinare cu germeni comuni

'ontaminare asimptomatica Dezervor intestinal

16

Btapa perineala Btapa vulvo-perimeatica Btapa uretrala ------------------------------------------------------------------------Btapa vezicala ------------------------------- 'istita Btapa ureterala

'analicular ascendenta

5tapa pielo-interstitiala renala 'ontaminare simptomatica

Defluxuri

:odificari papilare

FFFFFFFFJJJ +ielonefrita acuta !+<%"

+ielo-tubulare +ielo-interstitiale +ielo-limfatice +ielo-venoase

)iseminare

(nfectia urinara cu germeni comuni se realizeaza pe cale: $ %scendenta, canaliculara, care are frecventa cea mai mare 2$ -ematogena, in special cand intereseaza parenchimul renal de la inceput 3$ 6imfatica ,$ 'omunicari anormale !fistule uro-digestive"

32.)iagnosticul de laborator al infeciilor urinare

-depinde de modalitatea de recoltare care trebuie sa evite contaminarea, cultura prompta la cel mult o ora de la recoltare si de folosirea unor tehnici bacteriologice cantitative -daca produsul nu poate fi insamantat imediat, se poate obtine totusi un rezultat oarecum sigur daca se refrigereaza imediat proba de urina a. e,amenul urinii proaspete este folositor cand se observa una sau mai multe bacterii sau una sau mai multe leucocite pe campul microscopic b. urina centrifugata trebuie examinata cu obiectivul de putere mare !x 00"* leucocitele sunt observate la aproape 40-805 din pacientii cu uroculturi pozitive* prezenta de leucocite in urina centrifugata are o semnificatie relativ mica, deoarece 255 din pacientii cu uroculturi negative au piurie* prezenta microbilor in urina centrifugata se coreleaza cu rezultatul uroculturii* doar 05 din pacientii ce au culturi negative prezinta bacterii in proba de urina centrifugata* probele care dovedesc prezenta bacililor trebuie examinate in coloratie Iram pt a determina tipul bacteriei c. interpretarea uroculturii depinde de urmatorii factori : metoda recoltarii, tipul microorganismul izolat, simptomatologia pacientului si de nr$ de colonii pe ml de urina 1.3ipul microorganismului. Esc!eric!ia Coli este bacteria gasita la 805 din pacientii cu cistita sau pielonefrita necomplicata$ Klebsiella si Enterobacter sunt, cel mai frecvent, germeni #de spital# !cel mai des infectia se produce in urma unor manevre invazive"$ Pseudomonas si Candida cel mai des

17

apar la pacientii cu rezistenta scazuta care primesc multiple cure de antibiotice$ Stafilococul auriu si stafilococul alb pot fi rezultatul unor manevre incorecte de recoltare, dar exista si cazuri rare cand pot exista la pacientii cu obstructie urinara inalta$ Proteus sugereaza prezenta unor calculi de struvita in calea urinara$ Streptococul alfa !emolitic si lactobacilii in urina cel mai des semnifica o recoltare defectuoasa$ Bxista in 55 din cazuri culturi cu mai multi germeni totusi in cea mai mare parte din cazuri !restul de H55 din cazuri" semnificatia este contaminarea probei de urina 2. ?umarul de colonii. +robabilitatea infectiei in functie de nr$ de colonii pe ml difera in functie de modalitatea de recoltare #etoda de recoltare ?r. colonii pe ml @et mi;lociu :ai putin 0$000 25 0$000 00$000 55 :ai mult de 00$000 805

Cateterizare 25 505 H55

6spiratie suprapubiana 005 005 005

'ea mai importanta cauza de neconcordanta intre nr$ de colonii si severitatea infectiei este intarzierea insamantarii urinii care permite multiplicarea bacteriilor de suprainfectie d. secretia prostatica la barbatii cu infectii urinare recidivate, cea mai comuna sursa de infectie este prostata* pt a face diagnosticul de prostatita bacteriana se realizeaza spermocultura si cultura secretiei prostatice dupa masa. prostatic* proba 1tame> segmenteaza urina recoltata din tractul urinar inferior in mai multe probe: proba primii 0 ml de urina eliminati reprezinta flora uretrala proba 2 .etul de mi.loc reprezinta flora vezicala proba 3 exprimarea secretiei prostatice reprezinta flora prostatica proba , primii 0 ml de urina dupa masa. reprezinta flora combinata !prostatica si vezicala" 'ntepretarea rezultatelor %ezultatul culturilor

'nterpretarea

JJ 2 sau 3 sau , sursa uretrala 3 si , JJ sau 2 sursa prostatica 2 JJ sau 3 (3@ fara sursa prostatica F2F3F, (3@ cu sursa prostatica 6egenda : JJ semnifica un nr$ de colonii mai mare de cel putin 0 ori F semnifica un nr$ de colonii mai mare de mai putin de 0 ori

31."indroamele clinice ale infeciilor urinare *i genitale 9la b.rbat: - enumerare

1. (ielonefrita acuta infectie renala acuta 2. (ielonefrita cronica infectia bacteriana cronica a rinichiului 3. Cistita implica o infectie acuta !bacteriana, virala, fungica sau de alt tip"* cistita cronica poate semnifica recadere sau reinfectie 4. (rostatita poate fi acuta sau cronica

18

5. "indromul septic in urologie 9urosepsis: se manifesta sub forma de bacteriurie, bacteriemie, septicemie sau sindrom septic

32.Complicaiile supurati&e ale infeciilor urinare cu localizare renal. / enumerare

+ionefrita, abcesul renal si perirenal, pionefroza, perinefritele$

33.(ielonefrita acut.$ definiie+ etiologie

-este o inflamatie acuta a unuia sau, uneori, a ambilor rinichi -procesul intereseaza parenchimul renal, calicele si pelvisul 5tiologie si patogenie$ -pielonefrita acuta este determinata, cel mai frecvent, de bacterii aerobe gram-negative !Esc!eric!ia coli este bacteria predominanta", care a.ung la rinichi prin ascensionare din tractul urinar inferior -microorganismele gram pozitive, ca stafilococii si streptococii, provoaca foarte rar pielonefrita -infectia cu microorganisme producatoare de ureaza, ca Proteus mirabilis si cu unele tulpini de Klebsiella , duce la formarea unei urini foarte alcaline ca urmare a producerii de amoniac* astfel este favorizata producerea de calculi struvitici numiti si calculi de infectie care se dezvolta in sistemul pielocaliceal al rinichiului afectat 8actorii fa&orizanti$ a$ refluxul vezico-ureteral b$ obstructia tractului urinar c$ infectia hematogena d$ factori anatomici e$ diabetul zaharat

34.(?6$ simptomatologie clinic.

-include febra cu debut brusc, frison, durere la nivelul lombei si urina tulbure E/- tulburari de mictiune !disurie, polachiurie, tenesme vezicale" -simptomatologia generala: maleza si anorexia -examenul fizic arata prezenta unei sensibilitati dureroase, moderata pana la severa, la nivelul unghiului costovertebral si sensibilitate abdominala uneori cu semne de iritatie peritoneala prezente !semnul Klumberg" -analiza urinii arata piurie !uneori cu cilindri leucocitari", bacteriurie si hematurie microscopica -urocultura evidentiaza cresterea microorganismului etiologic pana la peste 00$000 / ml -hemograma arata leucocitoza

35."emnele clinice ale pielonefritei acute bacteriene la copii

-evolueaza cu hipertermie marcata, insotita de convulsii si alterarea starii generale -semnele urinare pot fi absente

36."emnele clinice ale pielonefritei acute bacteriene la b.trAni

-poate evolua cu hipotensiune, tulburari respiratorii si tulburari psihice

19

3 .(ielonefrita acut. la gra&ide$ diagnostic

-este favorizata de staza si de dilatatia cailor urinare -apare mai frecvent in a 2a parte a sarcinii, cu simptomatologia formelor clinice obisnuite, dar poate imbraca forme grave cu insuficienta renala, septicemie, sdr$ hepato-renal, ce pot periclita viata mamei sau pot determina risc fetal

3!.(?6 la diabetici
-evolutia este zgomotoasa, cu alterarea starii generale si hipotensiune

31.(?6 la b.rbat
-este secundara unei afectiuni urologice, de obicei favorizeaza staza -prin urmare, orice infectie urinara la barbat va trebui investigata urologic, pt determinarea cauzei

42.(?6$ principii de tratament

-cel mai important aspect al tratamentului consta in recunoasterea si tratarea cat mai precoce posibil a factorilor favorizanti, de exemplu uropatia obstructiva* trebuie realizata dezobstructia cat mai urgenta a cailor urinare* daca acesti factori obstructivi sunt absenti, tratamentul consta in antibioterapie specifica* in ma.oritatea cazurilor este necesara o antibioterapie empirica pana se obtine o antibiograma -in formele necomplicate, fara obstructie pe caile urinare, este recomandata administrarea de flurochinolone !<orfloxacin, Bnoxacin" sau cefalosporine orale !'efaclor, 'efuroxim, 'eftibuten", %moxicilina sau acid clavulanic timp de A- 0- , zile -daca nu exista raspuns clinic sau acesta este slab dupa ,8-A2 ore, in ciuda folosirii unui antibiotic adecvat, trebuie efectuata urografie si ecografie !eventual '3 abdominal" pt a exclude una din variantele abces intrarenal sau perirenal si uropionefroza obstructiva* aceste cazuri cuprind formele clinice secundare, complicate !cu obstructie pe caile urinare, la diabetici" au aspect septic si potential septicemic* acestea se trateaza in conditii de spitalizare* se efectueaza o cura de atac si una de intretinere* cura de atac se poate efectua in monoterapie sau in biterapie #onoterapia se realizeaza cu: %moxicilina sau acid clavulanic Gluorochinolona sistemica !+efloxacina, 2floxacina sau 'iprofloxacina" 'efalosporina de generatia a 3a !'eftazidim, 'eftriaxona" 7iterapia la antibioticele de mai sus, se asocieaza un aminoglicozid !%mi;acina sau Ientamicina, 3obramicina, <etilmicina" %lte elemente terapeutice constau din: repaus la pat regim alimentar de cru?are regim hidric de circa 2 6 pe zi !exceptie pacient cu colica renala" analgetice !+iafen, %lgocalmin" antipiretice !+aracetamol, %lgocalmin" %(<1 !(ndometacin, )iclofenac" antispastice !<o-1pa, 1cobutil"

20

greturile si varsaturile se combat prin administrarea de :etoclopramid

41.3ratamentul (?6 la gra&ide

-la gravide, antibioticele utilizate sunt cele din grupa betalactaminelor : aminopeniciline !%ugmentin sau @nas>n" sau cefalosporine de generatia 2 sau 3 !'efuroxim, 'eftazidim, 'efotaxim" timp de 0- , zile, in conditii de spitalizare, urmata de betalactamine orale

42.(ielonefrita cronic.$ diagnostic

%natomopatologic se caracterizeaza printr-o cicatrizare parenchimatoasa supraiacenta unor calice dilatate, printr-o inflamatie cronica generalizata a rinichilor si printr-o fibroza glomerulara$ Bste un termen care produce confuzii, deoarece rareori poate fi demonstrata o infectie activa la acesti pacienti$ Koala poate fi rezultatul unei infectii contractate in copilarie, in special cand este insotita de reflux vezico-ureteral$ 'icatricile renale incep sa se dezvolte cel mai des de la varsta de , ani$ Kolnavul adult cu pielonefrita cronica bilaterala se prezinta de obicei cu azotemie mai degraba decat cu semne de infectie urinara$ +oate prezenta : febra, astenie, cefalee, inapetenta, paloare sau pigmentare, poliurie, -3%, (Den'r, dureri lombare$ Dadiologic se constata prezenta cicatricilor in special polare care se insotesc de calice dilatate subiacente$ (n afectiunea bilaterala, ambii rinichi sunt mici, dar in boala unilaterala un rinichi este mic si celalalt este hipertrofiat compensator$ 6aborator : bacteriurie, leucociturie peste 4000 pe min 'riteriile de cronicizare : un istoric de peste 3 luni

43.(ielonefrita cronic.$tratament
$ 'ombaterea factorilor care favorizeaza sau intretin infectia: staza urinara, refluxul, asanarea focarelor de infectie !apendicita, colecistita, piosalpinx", factori generali !diabet, nefrocalcinoza, -3%" 2$ %ntibioterapie tintita timp de ,-2 de zile !pana la afebrilitate, urocultura sterila, sediment urinar normalizat" apoi administrare de intretinere 3$ Degim alimentar cu aport de proteine conform clearence-ului creatininei ,$ 'ura de diureza de 2,5 3 6/zi 5$ 'orectarea p--ului urinar !acidifiere sau alcalinizare" 4$ :edicatie simptomatica

44.Care sunt semnele clinice ale pionefritei ?

-febra persistenta, neregulata, intermitenta, remitenta, in platou sau ondulata -durerea lombara sau la baza toracelui -urina limpede cat timp procesul supurativ nu se deschide in caile urinare

45.(ionefroza.)efiniie+diagnostic
-reprezinta supuratia cavitatilor si parenchimului renal

21

-reprezinta stadiul final al supuratiilor pielo-renale sau al complicatiilor supurative al litiazei sau malformatiilor renale -simptomatologia este zgomotoasa in formele acute : febra, rinichi mare, dureros si fixat, urina tulbure prin prezenta piuriei cu stare generala alterata -poate evolua si torpid, cu semne generale consumptive, fara febra si dureri lombare deseori numai piuria fiind prezenta, situatie intalnita dupa administrare de antibiotice sau la varstnici, tarati -ecografic, parenchimul renal este distrus, inlocuit de numeroase cavitati transonice, uneori cu calculi -urografic rinichiul este nefunctional si cu calculi

46.(erinefritele 9flegmonul perirenal:$ diagnostic

Deprezinta extinderea perirenala a unei supuratii renale, inoculare hematogena sau suprainfectarea unui hematom perirenal %natomopatologic au o faza de infiltratie, una de supuratie colectata si una de difuziune !flegmon perinefretic" 1emnele generale sunt : febra de tip septic si starea generala alterata 1emnele locale pot fi : semne pleuro-pulmonare in localizarea superioara semne abdominale, digestive in localizarea anterioara durere si contractura lombara cand evolueaza posterior, mergand pana la inflitrarea tegumentelor si fistulizare psoita cu contractura antalgica a coapsei cand flegmonul evolueaza inferior Bxamenul radiologic evidentiaza stergerea umbrei renale si a muschiului psoas, scolioza lombara cu concavitatea spre partea afectata$ @rografia arata semne de infectie renala$ Bcografia si tomografia computerizata identifica semne de colectie lichidiana si localizarea ei

4 ."emnele clinice ale cistitei acute bacteriene

-includ usturimi mictionale, polachiurie, tenesme vezicale si durere suprapubiana cu vezica plina, piurie, toate cu debut brusc -febra si sensib$ dureroasa la nivelul lombei sunt indicatori de asociere de infectie urinara inalta

4!.3ratamentul cistitei acute bacteriene

(n cazurile cu debut acut al usturimii mictionale !fara semne de infectie a tractului urinar superior" insotite de piurie sau hematurie microscopica, cu o foarte mare probabilitate este prezenta o cistita bacteriana cauzata de B$ coli $ 'a urmare, o antibioterapie empirica poate fi efectuata chiar si fara urocultura !dar inainte de debutul tratamentului se recolteaza urina pt$ urocultura" 3ratamentele recomandate sunt : Kiseptol , fluorchinolone !'iprofloxacin, <orfloxacin, 2floxacin" %lternative: $ Gosfomicin trometamol o doza unica 2$ Keta-lactamazo-inhibitori !+ivmecilina" 3$ <itrofurantoin

41.Bretrita acut. gonococic. / tratament

22

3ratamentul depinde de prevalenta in colectivitate a bacteriilor <eisseria gonorrhoeae producatoare de penicilinaza )aca tulpinile rezistente sunt rare, se recomanda tratamentul cu unul din urmatoarele regimuri 'efixime 'eftriaxone 'iprofloxacin 2floxacin %socierea cu 'hlamidia trachomatis: %zithromicin )oxic>cline %lternative: Britromicin 2floxacin %socierea cu 3hricomonas si/sau cu :>coplasma: :etronidazol Britromicin )aca se constata o epididimita, probabilitatea unei infectii concomitente cu 'hlam>dia este foarte mare si regimul terapeutic descris mai sus trebuie administrat timp de A zile

52.0angrena 8ournier$ 9periuretrita difuza:

%ceasta necroza infectioasa subcutanata, care incepe la nivelul organelor genitale si progreseaza de-a lungul fasciilor, are prognostic rezervat, insotindu-se de mortalitate de pana la 30-,05$ Tabloul clinic este dominat de debutul brutal, prin durere scrotala, urmata de edem si marirea progresiva in volum a scrotului$ Bxtrem de rapid scrotul devine dur, dureros, rosu, exsudativ, cu zone cianotice$ 'oncomitent se instaleaza sdr$ general toxic, rapid progresiv, cu alterarea starii generale, frisoane, febra, tahicardie, tahipnee si scaderea tensiunii arteriale$ +ot aparea si semne digestive : varsaturi, meteorism abdominal$ :odificarile tegumentelor progreseaza coborand spre coapse si urcand spre trunchi$ +alparea poate evidentia crepitatii subcutanate$ Etiologie$ Iangrena Gournier este un proces infectios cu gravitate maxima$ Bste cauzata de germeni anaerobi !1treptococus, Kacteroides, 'lostridium" si germeni aerobi !1treptococus, Bscherichia coli, Bnterobacter, Llebsiella, 'lostridium"$ %cest amestec bacterian aerob si anaerob actioneaza sinergic$ Iermenii aerobi favorizeaza cresterea celor anaerobi, scazand concentratia de oxigen in plaga$ :etabolismul anaerob produce hidrogen si azot, responsabili de crepitatiile subcutanate, care sunt la originea gangrenei$ +oarta de intrare a amestecului bacterian este datorata unui traumatism local uro-genital, uneori neinsemnat, precum leziunile de grata. sau intepaturile de insecte, dar alteori stricturile uretrale infectate, afectiunile ano-rectale sau gesturi chirurgicale invecinate !apendicectomii, herniorafii" au fost descrise ca fiind la originea unor astfel de sindroame$ 3ratamentul trebuie sa fie intensiv si rapid instituit, fiind in principal, chirurgical$ +rincipiile sunt urmatoarele: $ debridare larga de urgenta, de preferinta sub anestezie, cu excizia tesutului necrozat pana la zona sanatoasa, eventuale incizii de limitare a zonelor interesate 2$ recoltare pt examenele bacteriologice in scopul identificarii germenilor aerobi si/sau anaerobi

23

3$ derivatie urinara temporara prin cistostomie se poate face si colostomie temporara, in situatia in care sursa infectiei este ano-rectala sau perineala ,$ antibioterapie cu spectru larg asociindu-se in general penicilina in doza mare !20-30 mil @(/zi" E aminoglicozid !gentamicina, ami;acina" si un antibiotic eficient in infectii cu anaerobi !clindamicina"$ 2 alta schema utilizabila consta din asocierea de cefalosporina generatia a 3a E aminoglicozid E chinolona !peflacina" 5$ reanimare activa pt sustinere hidro-electrolitica si volemica, cardiovasculara si metabolica 4$ oxigenoterapia hiperbara este utila, cand este posibila Bvolutia este in functie de momentul diagnosticului, agresivitatea tratamentului si terenul biologic pe care survine boala$ 1caderea febrei si redresarea tensiunii arteriale nu inseamna victorie* de multe ori evolutia este ondulanta, marcata de repetate debridari si excizii$ 'astrarea nu este, in general necesara, deoarece vascularizatia se pastreaza, dar de cele mai multe ori, in situatiile pacientilor recuperati, problema corectiei cutanate necesita repetate gesturi de chirurgie plastica$

51.Crhiepididimita acut. / semne clinice

1imptomele sunt de obicei unilaterale si constau in durere surda persistenta si de intensitate moderata de partea afectata, raportandu-se spre funiculul spermatic, hipogastru sau flanc$ )urerea este atenuata prin ridicarea testiculului !semnul +renh", care poate fi util in diferentierea epididimitei acute de torsiunea testiculara, unde ridicarea testiculului nu amelioreaza durerea$ 6a inceputul evolutiei bolii, epididimul poate fi diferentiat de testicul prin palpare, dar in multe cazuri testiculul si epididimul devin o masa inflamata si dureroasa$ 1emne de inflamatie celsiene sunt: tumor, rubor, calor, dolor$

52.Crhiepididimita acut. / tratament

#asuri nespecifice: repaus la pat, ridicarea si sustinerea scrotului cu un suspensor, gheata local, analgezice !+iafen", %(<1 !)iclofenac, (ndometacin", antitermice !%lgocalmin"$ Dezolutia simptomelor !durere" se face in cca A zile$ Dezolutia semnelor locale se face in cca ,-4 saptamani$ 6ipsa de remisiune a febrei, leucocitozei, simptomelor si semnelor locale anunta aparitia unor complicatii !orhita supurata, abcedarea, fistulizarea sau septicemia in cazul unui pacient tarat"$ %cesti bolnavi trebuie internati de urgenta intr-un serviciu de urologie$ %bcesul se incizeaza si se dreneaza$ (n cazurile complicate cu orhita supurata sau septicemie se practica orhidectomie$ 3ratamentul cu antibiotice cu spectru larg trebuie sa fie sustinut$

53.)iagnosticul urosepsis-ului
1emne clinice de infectie asociate cu semne clinice de inflamatie: febra sau hipotermie, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, oligurie, leucocitoza sau leucopenie$ 7acteriemia cu germeni gram negativi, care are o rata de mortalitate de aprox$ 55 rezulta din calea urinara in mai mult de /3 din cazuri$ 'el mai des sepsisul cu germeni gram negativi rezulta la pacientii spitalizati dupa instrumentCri genito-urinare sau dintr-un focar septic localizat in calea urinara$ :ortalitatea este intre 20-405$ %pare la: varstnici, diabetici, imunodeprimati !pacienti transplantati, chimioterapie pt cancer, pacienti cu corticoterapie sau cu 1()%"$ )g$ de laborator: hemoculturi D uroculturi !baloane pt aerobi si anaerobi", coloratii Iram din urina, examenul urinii proaspete, urina centrifugata, secretia prostatica$

54.6ntibiotice contraindicate 4n sarcin.

6minoglicozidele produc nefrotoxicitate si ototoxicitate, cu afectarea atat a mamei, cat si a fatului

24

3etraciclinele produc colorarea oaselor si dintilor fetali daca sunt folosite dupa luna a ,-a* pot fi de asemenea toxice pt ficatul matern$ 1ulfonamidele si trimethoprim-sulfmetoxazolul !Kiseptol" pot provoca icter nuclear al nou-nascutilor daca se folosesc in ultimul trimestru de sarcina$ 6cidul nalidi,ic si agentii microbieni inruditi, acidul oxolonic si cinoxacina trebuie evitate in timpul sarcinii deoarece reactiile adverse nu au fost stabilite$ #etronidazolul trebuie evitat, pt ca s-a dovedit a fi mutagen

55.Caracterizai agentul patogen al tuberculozei urogenitale

%gentul patogen al tuberculozei face parte din ordinul actinomicetelor, clasa :>cobacterium$ +ana in prezent au fost descoperite mai multe tipuri de micobacterii, dar numai unele au potential patogen la om$ 'el mai virulent si cu potentialul infectant cel mai mare la om este :$ tuberculosis, descoperit si izolat de catre Dobert Loch$ %lte micobacterii cu potential patogen crescut la om pot fi: :$bovis, :$ africanum si :$ leprae, iar cu potential patogen scazut : :$ avium, :$ scrofulaceum, :$ ;ansaii, :$ ulcerans si :$ simiae 'itoplasma micobacteriei nu difera foarte mult de cea a oricarei alte bacterii$ :$ tuberculosis este agent patogen strict aerob, parazit, imobil, nesporulat, extrem de agresiv, rezistent la frig, caldura, acizi, alcooli si care se poate multiplica in alveolele pulmonare$ Bste distrus de raze ultraviolete, fenoli crezol si de concurenta microbiana* :$ bovis este partial anaerob si poate fi distrus prin pasteurizare$ :icobacteriile prezinta cateva particularitati prin care difera de alte bacterii si anume: rata de multiplicare foarte scazuta !:$ tuberculosis se divide o data la 20-2, ore, fata de B$ coli care se divide la fiecare 20 min", ceea ce face ca raspunsul la antibioterapie sa fie mult redus deoarece ma.oritatea antibioticelor actioneaza atunci cand metabolismul microorganismului functioneaza la capacitate maxima, in timpul diviziunii celulare* !in afara diviziunii, antibioticul nu-i poate bloca metabolismul si micobacteria supravietuieste in prezenta acestuia" rezistenta la fagocitoza !chiar daca a fost fagocitat, :$ tuberculosis nu este distrus, el poate supravietui si chiar #calatori# in interiorul fagocitului, in tot organismului gazda" un procent variabil de bacili poate ramane cantonat in tesuturi in stare inactiva, dormanta, o lunga perioada de timp , chiar si toata viata, fara diviziuni celulare si deci fara a putea fi distrus de actiunea antibioticelor este cunoscut faptul ca :$ tuberculosis dezvolta rezistenta mult mai usor decat orice alta bacterie, mai ales in caz de monoterapie

56.)escriei etapele patogenice ale tuberculozei urogenitale

1-au descris 2 etape !3 dupa Dan;e" in evolutia infectiei tuberculoase$ (n situatia primului contact cu :$ tuberculosis apare infectia primara sau tuberculoza primara$ (n acest stadiu macrofagele nu au capacitatea de a controla boala$ 'apacitatea de multiplicare a microorganismului este foarte scazuta astfel incat vor trece mai multe saptamani de la momentul infectiei pana ce maladia devine manifesta$ %tunci cand microorganismul s-a multiplicat suficient, ia nastere o reactie inflamatorie, numita si #complex primar#, localizat H55 din cazuri in plamani formand &ancrul alveolar cu limfangita si adenopatii satelite$ (n ciuda acestei reactii inflamatorii, raspunsul imunitar la multiplicarea bacilului este scazut ceea ce permite diseminarea acestuia mai intai pe cale limfatica, apoi pe cale sanguina$ (n aceasta etapa apar 2 manifestari imunologice : organismul dezvolta o stare de hipersensibilitate, iar macrofagele isi

25

dezvolta capacitatea de a inhiba multiplicarea bacililor, printr-un mecanism care poarta denumirea de imunitate celulara castigata$ 3uberculoza secundara sau reactivata depinde de capacitatea de multiplicare si raspandire a bacililor$ +oate aparea la intervale de timp foarte variabile !de la cateva luni la cativa ani"$ %cest eveniment se intampla in situatia in care bacilii in stare dormanta sunt #reactivati#, reincep sa se multiplice si determina reaparitia bolii$ 'ircumstantele in care bacilii sunt reactivati pot fi : maladii care scad imunitatea, traumatisme, terapie imuno-supresoare, administrarea de corticosteroizi, anemiile si diabetul zaharat$ )iseminarea se produce din focarul primar pe cale sanguina sau limfatica !metastazare bacilara"$ (n acest stadiu se instaleaza imunitatea specifica Dan;e descrie si stadiul tertiar in care maladia se localizeaza la un singur organ, scade hipersensibilitatea la bacil crescand rezistenta si imunitatea organismului$

5 .)escrieti manifestarile clinice ale tuberculozei urogenitale

1emnele si simptomele 3K' urogenitale sunt foarte variabile atat ca intensitate cat si ca durata$ 3K' renala inchisa este asimptomatica$ 'ea ulcero-cazeoaza, deschisa, se poate manifesta prin mai multe semne si simptome, de intensitate mica, fara ca vreunul sa fie specific !dureri lombare, urina tulbure, polachiurie, hematurie microscopica, marirea in volum a testiculului si/sau epididimului care devin dureroase"$ 1ingurele simptome capabile sa ridice semne de intrebare in legatura cu 3K' urinara sunt provocate de interesarea secundara a vezicii urinare si apar ca urinari frecvente atat ziua cat si noaptea, insotite de senzatia de arsura, uneori chinuitoare, realizand tabloul de cistita tuberculoasa$ )aca se adauga urina tulbure, sterila pe medii obisnuite de cultura, orientarea diagnosticului trebuie sa includa 3K'$ )iagnosticul clinic trebuie sa includa, pe langa o anamneza atenta si eventuale antecedente de 3K' sau infectii urinare repetate, rebele la tratament, la care se adauga examenul obiectiv atent al aparatelor urinar, genital, respirator si sistemelor ganglionar si osos$

5!.3estul la tuberculin. 4n diagnosticul tuberculozei urogenitale

1e face prin in.ectare intradermica a unei proteine purificate din tuberculina$ )upa ,8-A2 ore, la locul in.ectarii apare o reactie, care se prezinta ca o zona centrala indurata, incon.urata de o zona de inflamatie ca raspuns mediat-celular de limfocitele 3$ )upa ce se masoara diametrul zonei de reactie, se considera ca daca are sub 5mm, sugereaza lipsa ori activitate foarte scazuta a micobacteriilor, ca urmare a gradului mare de imunitate castigata$ )aca diametrul zonei depaseste 5mm, sugereaza un grad ridicat de hipersensibilitate care poate sa reflecte boala in stadiu activ$

51.5,amenul urinii 4n tuberculoza urogenital.

Bxamenul urinii pt determinarea baciluriei, presupune recoltarea a cinci probe zilnice consecutive de urina, in prezenta acidului sulfuric !pt decontaminarea probei" si insamanatarea pe medii de cultura specifice$ 3rebuie procedat in acest fel deoarece descarcarea bacilara in urina nu este continua, ci intermitenta !de unde si simptomatologia saraca a bolii"$ +t izolarea culturii de :$ tuberculosis insamantarea se face !in timp cat mai scurt" si mediu 6MNenstein-=ensen, iar pt :$ bovis pe mediu de cultura imbogatit cu ou si care contine penicilina$

62.5,plorarile imagistice 4n diagnosticul tuberculozei urogenitale

26

5cografia examenul ecografic are valoare foarte scazuta in diagnosticul tuberculozei uro-genitale, dar poate oferi date coerente in urmarirea leziunilor, anterior diagnosticate, prin alte metode poate fi utilizata pt : monitorizarea capacitatii vezicii urinare in cursul tratamentului, dimensiunilor si leziunilor renale !descoperite initial urografic", a evolutiei cavernelor sau a gradului de dilatatie al cailor urinare 5,amenul radiologic radiografia pulmonara confirma sau infirma prezenta maladiei active sau a sechelelor pulmonare radiografia reno-vezicala simpla poate evidentia calcificari in aria de proiectie a rinichilor sau a aparatului urinar inferior$ 'oncomitent se pot aprecia si alte localizari ale tuberculozei : coloana vertebrala, calcificari ganglionare urografia intravenoasa, investigatie morfologica si functionala, ofera date sugestive de turberculoza urinara, ca rezultat al leziunilor productive ulcero-cazeoase si cicatricialstenozante la nivel renal, leziunile pot aparea ca : distorsiuni caliceale secundare fibrozei, absen?a unuia sau mai multor calice !prin obstructie completa" cu aspect de spin caliceal, distructie completa de parenchim si arbore pielocaliceal !aspect de #margareta# , #laba de elefant#"$ Dinichiul nefunctional arata tuberculoza ireversibila afectarea ureterala apare urografic, initial ca uretero-hidronefroza in diverse grade, in amonte de leziunea stenozanta !.onctiunea uretero-vezicala cel mai frecvent", iar in stadii avansate ca ureter rigid, fibrotic, cu multiple stricturi supraeta.ate cu aspect de #sirag de mCtCnii# la cistografie, vezica urinara apare cu contur neregulat prin deformarea si tractiunea determinata de scleroza peretilor vezicii, contractata sau cu capacitate mult diminuata #vezica mica tuberculoasa# uretero-pielografia retrograda !@+D" este indicata in primul rand in cazul rinichiului nefunctional urografic sau pt delimitarea lungimii unei stenoze si aprecierea gradului de dilatatie supraiacent atunci cand urografia nu ofera informatii suficiente pielografia anterograda percutana a devenit o alternativa tot mai importanta la @+D, deoarece permite opacifierea cavitatilor unui rinichi nefunctional, concomitent cu recoltarea de specimen pt diagnostic, aspirarea de continut din cavitatile tuberculoase si chiar administrarea chimioterapicelor direct in cavitate scintigrafia renala cu renograma izotopica si arteriografia sunt investigatii invazive care nu aduc date in plus si nici nu pot fi folosite de rutina Cistoscopia este informativa atunci cand se efectueaza sub anestezie generala sau rahidiana si capacitatea vezicala permite distensia suficienta pt a putea vizualiza endovezica in conditii bune permite vizualizarea directa a leziunilor tuberculoase ale mucoasei vezicale, recoltarea de biopsii si evaluarea periodica a raspunsului la tuberculostatice Breteroscopia

27

poate fi folosita pt aprecierea leziunilor ureterale si pielice daca este permis pasa.ul instrumentului prin ureter 3omografia computerizata are valoare limitata in etapa precoce a tuberculozei uro-genitale, deoarece urografia este la fel de informativa si mult mai putin costisitoare este folosita in caz de dificultati de diagnostic si anume, posibilitatea coexistentei carcinomului renal cu tuberculoza urinara de asemenea, vizualizeaza cel mai bine veziculele seminale

61.'ndicaiile tratamentului chirurgical ablati& 4n tuberculoza urogenital.

'ndicatiile nefrectomiei rinichi nefunctional cu sau fara calcificari boala extinsa ce cuprinde intreg rinichiul, la care se asociaza -3% si obstructia .onctiunii uretero-pelvice coexistenta carcinomului renal ?efroureterectomia este rareori indicata* este practicata cand scopul este de a indeparta cat mai mult din ureter, odata cu rinichiul$ 'ndicatiile nefrectomiei partiale cand leziunea este localizata in unul din polii renali si contine calcificari ce nu au raspuns la tratament dupa 4 saptamani de chimioterapie cand o zona de calcificare creste lent in dimensiuni si ameninta degradarea intregului rinichi 'ndicatiile epididimectomiei in cazul unui abces cazeos care nu raspunde la terapia medicamentoasa in cazul unei formatiuni indurate !de aspect tumoral" ce nu se modifica sau creste lent in dimensiuni, in ciuda tratamentului antibiotic si tuberculostatic Chirurgia reconstructi&a, in general, se adreseaza ureterului inferior si vezicii urinare mici, fibrotice ce necesita cistoplastie de marire$

62.)escriei schemele moderne de tratament medicamentos 4n tuberculoza urogenital.

3ratamentul medicamentos al 3K' se bazeaza pe o faza primara de tratament intensiv cu 3 sau , medicamente pe zi: rifampicina, izoniazida, pirazinamida si etambutol !sau streptomicina", pt a distruge aproape toti bacilii$ %ceasta etapa este urmata de o faza de , luni cu numai 2 medicamente, de regula izoniazida si rifampicina$ @lterior medicamentele pot fi administrate de 2 sau de 3 ori pe saptamana$ 8aza de tratament intensi& 8aza de intretinere 3 luni 3 luni (<-, D:+, B:K !1:" (<-, D:+ 7ilnic de 2 sau de 3 ori pe saptamana 2 luni , luni (<-, D:+, +7%, B:K (<-, D:+ 7ilnic de 2 sau 3 ori pe saptamana

63.3ipuri de calculi 94n funcie de compoziia chimic. *i aspectul radiologic: 3ipul calculului Irad de radio-opacitate

28

fosfat de calciu oxalat de calciu fosfat amoniaco-magnezian cistina acid uric xantina

foarte radio-opac radio-opac moderat radio-opac slab radio-opac radio-transparent radio-transparent

64.#anifest.rile clinice ale litiazei urinare$ enumerare

1. )urerea colica renala colica ureterala nefralgia durerea hipogastrica durerea pelvi-perineala 2. Hematuria 3. 'nfectia 4. ?efromegalia 5. 'nsuficienta renala acuta sau cronica 5. 3ulburari mictionale

65.6nuria litiazic.
%nuria litiazica reprezinta o urgenta medico-chirurgicala ma.ora, de diagnostic si tratament$ Discul vital al hiperpotasemiei prin (Den%c impune un diagnostic prompt si o rezolvare rapida$ %ccidentul tradeaza totdeauna existenta unui singur rinichi functional sau anatomic !congenital sau chirurgical"$ 1uprimarea diurezei !vezica urinara goala, #uscata# la cateterismul uretro-vezical" survine de regula la un pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedata si insotita de colici renale$ <u rara este insa ipostaza #fulgerului pe cer senin#, anuria fiind prima manifestare de boala litiazica$ %nuria obstructiva se datoreaza imposibilitatii scurgerii urinii in vezica urinara din cauza obstruarii mecanice a cailor urinare superioare$ )iagnosticul se stabileste dupa 2, ore de diureza suprimata, in conditiile unei hidratari normale, a absentei pierderilor lichidiene pe alte cai si in conditiile unei hemodinamici normale !presiune de filtrare glomerulara"$ 2bstructia litiazica reprezinta cauza principala a anuriilor obstructive !80 5"* restul anuriilor obstructive se datoreaza invaziei sau compresiei ureterelor prin tumori de vecinatate !tumori maligne ale retroperitoneului, ale colonului ascendent sau descendent, ale rectului, ale colului sau corpului uterin, ale ovarelor, ale placii bazale a vezicii urinare sau prostatei" sau ligaturii accidentale a ureterelor in chirurgia ablativa , #de risc# a patologiei tumorale a organelor din micul bazin$ %nuria obstructiva evolueaza in 2 faze clinice: I. 8aza de toleranta clinica !dominata de semne locoregionale"$ 1tarea generala este buna$ +acientul este anuric, are vezica urinara goala la cateterismul uretro-vezical si prezinta dureri in partea rinichiului obstruat$ Dinichiul este mare, palpabil$ 6ipsesc tulburarile umorale$ II. 8aza critica sau uremica !dominata de semnele clinice ale (Den%c precum tulburari digestive, cardio-vasculare, respiratorii, hematologice, neuro-psihice"$ :anifestarile loco-regionale trec pe plan secund$

29

1indromul umoral al anuriei obstructive este definit de existenta hiperazotemiei !uree, creatinina, ac$ uric", a tulburarilor hidrice !hiperhidratare globala, predominant intracelulara" , a tulburarilor electrolitice !hipoelectrolitemiei globale, dar cu hiper;aliemie", a acidozei metabolice, a tulburarilor hematologice$ )iagnosticul anuriei obstructive litiazice este sugerat de existenta antecedentelor litiazice, a colicii reno-ureterale, a semnelor locale, de vacuitatea vezicii urinare la cateterismul uretro-vezical si confirmat de explorarile paraclinice !ecografia aparatului urinar rinichi marit de volum, prezen?a de calcul in .onctiunea pielo-ureterala sau in ureter si dilatatia secundara importanta a cavitatilor pielocaliciale * DD/1 obiectivarea calculului, H0 5 dintre calculii urinari fiind radio-opaci" si cateterismul ureteral explorator !ureteropielografie retrograda @+D"$ (nstituirea de urgenta a unui drena. intern sau extern al caii urinare superioare va permite reechilibrarea biologica a pacientului, completarea setului de investigatii paraclinice si adoptarea formulei terapeutice adecvate$

66.(rotocol de diagnostic obligatoriu pentru litiaza urinar.

$ %namneza 2$ Bxamen clinic general si urologic 3$ Dadiografia reno-vezicala simpla !DD/1" ,$ @rografia intravenoasa !@(/" cu cliseu mictional si postmictional 5$ Bcografia aparatului urinar 4$ Kiochimie sanguina uree sanguina creatinina serica acid uric sanguin A$ Bxamene ale urinii examen sumar de urina urocultura cu antibiograma cristalurie 8$ %naliza chimica a calculului

6 .5numerai e,plor.rile imagistice utilizabile pentru diagnosticul litiazei urinare

$ Bcografia aparatului urinar 2$ Dadiografia reno-vezicala simpla !DD/1" 3$ @rografia intravenoasa cu cliseu mictional si postmictional ,$ 2pacifierea pielo-ureterala retrograda !@+D" sau anterograda percutana !+I%" 5$ 3omografia computerizata 4$ 1cintigrama renala cu nefrograma izotopica A$ Bxplorarile endoscopice

6!.5cografia aparatului urinar

-este anodina !inofensiva", oricand repetabila * deceleaza atat calculii radio-opaci, cat si radiotransparenti situati in rinichi si in vezica urinara* ofera informatii morfologice despre rasunetul

30

obstructiv al litiazei !gradul de dilatatie cavitara, grosimea parenchimului renal"* nu necesita conditii speciale de efectuare, este ideala in urgen?e* nu ofera informatii functionale

61.'n&estigaia radiologic. 4n litiaza aparatului urinar

1. %adiografia reno-&ezicala simpla 9%%<": este utilizata in diagnosticul primar si de urgenta, fiind capabila sa evidentieze H05 din calculi !radio-opaci" este utila in diagnosticul calculilor ureterali cand, de regula, ecografia semnaleaza doar dilatatia cavitara renala consecutiva obstructiei 2. Brografia intra&enoasa cu cliseu mictional si postmictional este utila in diagnosticul calculilor radio-transparenti !lacuna cu #mantel s>mptom#" reprezinta un test morfo-functional este in continuare indispensabila planificarii chirurgiei renale percutane !alegerea calicelui optim pt punctie in vederea plasarii canalului de acces percutan" 3. Cpacifierea pielo-ureterala retrograda 9B(%: sau anterograda percutana 9(06: sunt tot mai frecvent utilizate in practica zilnica, in cadrul manoperelor de drena. intern sau extern de urgenta, minim invaziv al caii urinare superioare in staza @+D reprezinta clasica metoda radiologica de investigare morfologica strict preoperatorie a caii urinare superioare in rinichiul #mut urografic# 4. 3omografia computerizata are indicatii foarte restranse in abordul diagnostic al urolitiazei : reconstructia sterica a calculilor coraliformi !in vederea alegerii optiunii terapeutice chirurgicale" si diagnosticul diferential cu anumite nefromegalii !pielonefrita xantogranulomatoasa" 5. "cintigrama renala cu nefrograma izotopica este utila in cazul investigatiei morfo-functionale a rinichiului #mut urografic# , la pacientul uremic sau cu intoleranta la produse iodate de contrast

2.#.suri terapeutice 4n litaza urinar. 9schema:

6. 3ratament conser&ator 9in litiaza caii urinare superioare: 7. 3ratament urologic multimodal 9monoterapie sau tratament combinat: K $ (ndicatii generale de tratament urologic K2$ :odalitati de tratament urologic $ neinvaziv litotri?ie extracorporeala cu unde de &oc !B106" 2$ interventional minim invaziv chirurgie endoscopica 3$ chirurgie clasica, deschisa K3$ 3ratament urologic adaptat topografiei calculului in aparatul urinar C. 3ratament profilactic al recidi&ei 9metafila,ia: ' $ :etafilaxia nespecifica '2$ :etafilaxia specifica

1.'ndicaiile pentru inter&enie urologic. 4n litiaza aparatului urinar superior

'lasificarea sub raport evolutiv !1mith" a bolii litiazice a aparatului urinar superior ramane in continuare extrem de practica si valida sub raportul indicatiei terapeutice:

31

$ Eitiaza chirurgical acti&a: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstructii severe, infectii urinare agresive clinic* aceste complicatii impun o forma de tratament chirurgical 2$ Eitiaza metabolic acti&a: pacienti cu formarea sau eliminarea unui calcul in ultimul an, sau cei la care un calcul necunoscut a crescut in ultimul an* acesti pacienti sunt candidati pt o forma de tratament urologic 3$ Eitiaza chirurgicala si metabolic inacti&a: pacienti litiazici stabili sau fara recidiva litiazica timp de minimum 3 ani ,$ Eitiaza nedeterminata: pacienti la care manifestarea clinica litiazica este incerta sau perioada de evaluare este sub an$ F3D4Gsupra&eghere acti&aDterapie profilactica 9metafila,ie: (ndicatiile clasice, pt chirurgia deschisa a litiazei aparatului urinar superior raman valabile si dupa introducerea metodelor non-invazive si minim-invazive !B106, <6+, ureteroscopieF@D1" 'ndicatii absolute pt interventia activa a urologului in scopul indepartarii calculului din calea urinara superioara sunt urmatoarele situatii: - calculi cu diametru J cm !eliminare spontana improbabila" - calculi asociati cu durere persistenta, necontrolata medicamentos !Ocalcul rau tolerat clinicP" - calculi asociati cu obstructia caii urinare !hiperpresiunea prelungita secundara obstructiei litiazice induce degradarea progresiva a parenchimului renal" - calculi asociati cu infectia urinara !risc de pielonefrita, pionefroza si urosepsis" C indicatie relati&aau in mod clasic calculii caliciali OprizonieriP, inactivi clinic !asimptomatici, cu urina sterila" si metabolic !fara tendinta de crestere"$ 'aracterul potential simptomatic !calculul caliceal este un posibil calcul ureteral" .ustifica tendinta actuala de tratament activ al acestor calculi prin B106, tratament neinvaziv rezultand in eliminarea planificata !sub forma de fragmentare" a acestora$

2.'ndicaiile de tratament 4n litiaza aparatului urinar inferior

(n litiaza aparatului urinar inferior, odata fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical !clasic sau endoscopic" este obligatoriu$ 'oncomitent se va rezolva si patologia obstructiva cauzala a litiazei, calculul avand, cel mai adesea, caracter secundar Ode organP !hipertrofia prostatei, strictura de uretra, diverticul uretral, valva uretrala"$

3.5numerai posibilit.ile de rezol&are prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei renale

$ +ielolitotomia pielocalicotomie calicopielocalicotomie pielotomia si nefrotomia in continuitate 2$ <efrolitotomia utilizand nefrotomii izolate, multiple, polare sau bivalvC 3$ #Kench surger># si autotransplant renal ,$ <efrectomia partiala pt litiaza polara superioara sau polara inferioara 5$ <efrectomia totala

4.5numerai posibilit.ile de rezol&are prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei ureterale

32

%bordul pt litiaza ureterala se face prin incizie lombara, iliaca sau pelvina a ureterului !ureterolitotomie lombara, iliaca, pelvina"$ 'alculii vor fi extrasi prin ureterotomie longitudinala #pe calcul# 'oncomitent pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte sau rinichiul mic , impun asocierea unei forme de drena. !ureterostomie in situ sau cateter 'oo;"$

5.5numerai posibilit.ile de rezol&are prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei &ezicale

%bordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastrica$ 'istotomia longitudinala si extragerea calculului vor fi urmate de rezolvarea concomitenta a obstacolului subvezical, cel mai frecvent prin adenom prostatic !adenomectomie transvezicala"$ @retra impracticabila impune drena.ul vezical prin cistostomie$

6.6ccesarea endoscopic. a calculului urinar

1e poate face: retrograd, prin calea anatomica preformata a uretrei, vezicii urinare si ureterului !uretroscopie, uretrocistoscopie, uretero-renoscopie retrograda @D1D" * prelucrarea calculului prin acest abord realizeaza litolopaxia transuretrala, cistolitotri?ia transuretrala, litotri?ia prin ureteroscopie retrograda anterograd, prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, dilatarea canalului de acces astfel creat si vizualizarea calculului prin nefroscopie sau ureterorenoscopie anterograda !@D1%" * prelucrarea calculului pe aceasta cale realizeaza nefrolitotomia percutanata !<6+", respectiv litotri?ia sau litopaxia prin ureteroscopie anterograda

.'ndicaiile *i contraindicaiile 5"HE$

(ndicatii: calculi renali cu diametrul maxim de ,5 cm calculi ureterali lombari si pelvini 'ontraindicatii: '$($ %K126@3B F asocierea insuficientei renale, a tulburarilor echilibrului fluidocoagulant si graviditatea '$($ DB6%3(/B F pielonefrita acuta si tuberculoza urinara netratata

!.'ndicaiile ?E(
$ calculi mari, cu diametru J ,5 2 cm 2$ calculi coraliformi 3$ calculi cistinici ,$ calculi asociind stenoza .onctiunii pielo-ureterale 5$ esecul celorlalte metode !B106 in principal" 4$ indicatie relativa F dictata de solicitarea anumitor profesii ce impun rezolvarea rapida a calculului

1.Carcinomul renal cu celule clare+ carcinomul renal papilar+ carcinom cromofob 9aspecte macroscopice+e&oluie+ prognostic:

33

1. Carcinomul renal cu celule clare aspecte macroscopice F sunt tumori circumscrise, cu o pseudocapsula rezultata din parenchimul comprimat si tesut fibros, avand pe sectiune aspect galben&ofraniu !in cazurile clasice" din cauza continutului ridicat de lipide in citoplasma celulelor tumorale evolutie F este considerat a fi cel mai agresiv carcinom cortical renal prognostic F supravietuirea se coreleaza strans cu gradul nuclear si stadiul tumoral 2. Carcinomul renal papilar aspecte macroscopice F aproximativ /3 din cazuri sunt delimitate printr-o pseudocapsula fibroasa !dintre toate tumorile renale epiteliale, carcinomul papilar prezinta cel mai frecvent o pseudocapsula periferica" * multifocalitatea macroscopica sau microscopica este prezenta in peste ,5 5 din cazuri prognosticul F este mai bun decat cel al carcinomului cu celule clare si mai nefavorabil decat cel al carcinomului cu celule cromofobe * supravietuirea la 5 ani pt pacientii cu tumori in stadiul este de 8A 00 5 3. Carcinomul cu celule cromofobe aspecte macroscopice F masele tumorale sunt predominant solide, circumscrise, avand dimensiuni cuprinse intre 2 23 cm !in medie H cm", fiind cea mai voluminoasa tumora renala epiteliala * tesutul tumoral este be. sau palid cafeniu in suprafata si are un aspect vag lobulat * cicatricea centrala radiara este descrisa in aproximativ 5 5 din cazuri prognostic F are un prognostic mai bun decat carcinomul cu celule clare

!2.#anifest.rile clinice ale tumorilor renale parenchimatoase

"emne si simptome determinate de tumora O hematuria poate fi macroscopica, totala, spontana, unica sau repetata, abundenta sau slaba, indolora sau dureroasa !consecinta eliminarilor de cheaguri, cu obstructii ureterale consecutive", izolata sau asociata altor semne, prim si , uneori, unic simptom la 40 5 dintre pacienti si reprezinta semnul esential, care impune efectuarea investigatiilor diagnostice * hematuria macroscopica apare consecutiv penetra?iei tumorilor in caile urinare O durerea, intalnita la circa ,0 5 dintre pacienti, are caractere variate, dar predomina nefralgia surda si permanentC provocata de distensia capsulei si tractiunea pediculului renal * in eventualitatea hematuriilor abundente, cu cheaguri, durerea se manifesta sub forma de colica renala * rar initiala si izolata, durerea insoteste de obicei hematuria si nefromegalia O tumora, intalnita cam in acelasi procenta. cu durerea, in functie de marime si localizare in rinichi, se palpeaza mai precoce, cand este situata polar inferior, tardiv sau deloc cand este ascunsa de bolta diafragmatica si grila.ul costal * tumora se prezinta cu semne clinice de masa retroperitoneala, dura, neregulata, cu contact lombar si balotare abdominala, cu sonoritate anterioara cand este mica, ascunsa de ansele intestinale, matC cand s-a abdominalizat prin volum, dislocand intestinul, mobila sau nu cu respiratia , alteori fixata, in functie de extensie si perinefritC neoplazicC "indroame paraneoplazice

34

O febra este prelungita, permanentC, rezistenta la antibiotice, fara infectie urinara, fara alte semne de infectie, izolata in 3 5 pana la 4 5 din cazuri, in platou, nedepasind 38,5 3H Q ' O alterarea starii generale cu pierdere mare in masa, astenie, paloare, anemie, anorexie, semne de intoxicatie profunda O sindromul hematologic cuprinde cazurile cu hiperglobulie, cu anemie si reactii leucemoide O afectarea hepatica 1dr$ 1tauffer !sdr$ de reactie hepatica reversibila asociata cu carcinomul renal parenchimatos" se manifesta cu hepatomegalie nemetastatica, difuza, cu splina normala sau rar marita * sdr$ 1tauffer dispare dupa nefrectomie O formele endocrine $ hipercalcemia cauza ei consta in secretia unei substante parathormon-li;e, in rinichiul tumoral * ca urmare a hipercalcemiei apar calcificarile intratumorale, depozitele calcice in miocard, creier sau periarticular !sdr$ 1anarelli" * alte sindroame endocrine intalnite in cursul evolutiei cancerului renal sunt sdr$ 'ushing, sdr$ 1chNartz Karter, miopatii, paraproteinele (g:, enteropatia proteica !enteroglucagon", galactoreea !prolactina", ginecomastia si scaderea libidoului !gonadotrofine", hirsutism, amenoree, alopecie de tip masculin O formele cardio-&asculare oscileaza, ca frecventa intre 0 si ,0 5 din cazuri si se manifesta prin -3% si insuficienta cardiaca * -3% , de tip sistolic !cu presiunea diastolica normala", este provocata de secretia excesiva de renina de catre tesutul tumoral sau de catre parenchimul renal normal, ischemiat de compresiunea tumorala* in unele cazuri, tumora comprima chiar trunchiul arterei renale principale, diminuand fluxul sanguin renal ca intr-un veritabil sdr$ Ioldblatt

!1.5,amenul fizic 4n tumorile renale parenchimatoase

(n stadiile initiale, examenul fizic al bolnavului nu aduce nimic evocator, intrucat tumorile mici nu dau nici o simptomatologie clinica$ 3umora nu devine palpabila decat cand este voluminoasa si uneori nici atunci, daca pacientul este obez$ +t$ decelarea tumorii si aprecierea caracteristicilor ei, examinarea trebuie efectuata cu blandete pt a nu favoriza detasarea trombilor neoplazici sau ruperea tumorii$ 3umora renala parenchimatoasa este relativ friabila, se poate rupe spontan, mai ales cand prezinta zone chistice sau necrotice intinse, realizand un sdr$ dramatic compus din durere lombara brutala, hematom retroperitoneal voluminos, semne de iritatie retroperitoneala si intraperitoneala, la care se adauga semnele generale induse de hemoragia interna$ 3oate aceste semne si simptome constituie binecunoscutul sdr$ 0underlich$ 'a si durerea, palparea tumorii este un semn de diagnostic tardiv$ Bxamenul clinic urologic mai poate descoperi o serie de modificari cu semnificatie patologica, sugestive de tumora renala$ %stfel, in aproximativ , 5 din cazuri se gaseste varicocelul simptomatic, secundar obstructiei venelor spermatice, ca prim semn clinic$ (n celelalte cazuri el este asociat unor tumori mari, cu expresie clinica evidenta$ 'u alte cuvinte, diagnosticul cancerului renal stabilit pe datele furnizate de examenul clinic, nu se poate face decat intr-un stadiu evolutiv avansat$

!2.5,amenul paraclinic 4n tumorile renale parenchimatoase

5,amene de laborator l anemia se intalneste la aprox$ 80 5 din pacientii cu carcinom renal

35

l hematuria, macroscopica sau microscopica, se intalneste intr-un procenta. de pana la 405 din pacientii cu carcinom renal parenchimatos l cresterea calcemiei sau a fosfatazei alcaline se coreleaza cu prezenta metastazelor osoase, constituind factori de prognostic nefavorabil #arIeri biologici l au valoare diagnostica redusa, sugestiva, dar nu certa, fiind in curs studii pt depistarea unor ma;eri moleculari ce pot constitui factori independenti de prognostic cu identificarea tumorilor cu risc crescut ce necesita urmarire speciala si tratament ad.uvant l cei mai importanti sunt mar;erii de proliferare : Li-4A, %g<2D1, +'<% * mar;erii apoptotici : p53, bcl2, p2 * factorii de crestere vasculara sau de adeziune a celulelor neurale, corelati cu prognostic nefavorabil 5,plorari imagistice l ecografia l radiografia reno-vezicala simpla !DD/1" l tomografia computerizata !'3" l imagistica prin rezonanta magnetica !D:<" l arteriografia renala l cavografia l investigatiile radioizotopice l radiografia pulmonara

!3.5,amenul imagistic 4n tumorile renale parenchimatoase

1. 5cografia 9ultrasonografia: renala este , de regula, prima investigatie recomandabila unui pacient cu suspiciunea de tumora renala este un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil si cu un pret de cost relativ redus, care permite diferentierea intre tumorile lichide si solide cu o specificitate ce poate a.unge la H8 5 ecografia )oppler poate certifica cu mare acuratete prezenta trombului tumoral in vena cava inferioara si extensia lui in amonte, inclusiv in cavitatile cardiace drepte, situatie in care este obligatorie si ecocardiografia transesofagiana ecografia intraoperatorie pt depistarea tumorilor multicentrice sau a extensiei intraparenchimatoase a tumorilor poate fi importanta in cazul chirurgiei renale conservatoare, dar nu este aplicata de rutina 2. %adiografia reno-&ezicala simpla 9%%<": poate furniza o serie de date morfologice : calcificari in masa tumorala, nefromegalie cu deformari ale conturului renal, stergerea umbrei psoasului in.ectarea unui produs de contrast cu realizarea unei urografii intravenoase !@(/" permite aprecierea functiei renale in special a rinichiului sanatos, dar si a morfologiei sistemului pielo-caliceal 3. 3omografia computerizata 9C3: este la ora actuala metoda de electie pt detectarea, caracterizarea si stadializarea unei mase tumorale renale

36

 '3 spiral, cu sectiuni de 5 mm, permite actualmente diagnosticarea corecta a leziunilor renale cu dimensiuni minime de ,5 cm practic, orice masa renala cu caractere ecografice de formatiune solida are indicatie de '3 cu administrare de substanta de contrast, putandu-se renunta la @(/ standard '3 cranian este practicat , de regula, la pacientii cu simptomatologie neurologica, in scopul depistarii metastazelor cerebrale '3 pulmonar este indicat pt precizarea unor leziuni greu de interpretat la radiografia pulmonara si in cazul tumorilor cu risc crescut fiind, de asemnea, necesara in vederea aprecierii rezecabilitatii chirurgicale a metastazelor 4. 'magistica prin rezonanta magnetica 9%#?: este o metoda neiradianta, are sensibilitate si specificitate similare cu '3 in aprecierea extensiei perirenale, identificarea adenopatiilor si a metastazelor abdominale pt cancerele renale principalul avanta. al D:<-ului fata de '3 pt tumorile renale, este capacitatea de a detecta invazia vasculara fara substanta de contrast 5. 6rteriografia renala odata cu dezvoltarea '3, rolul angiografiei renale in diagnosticul pozitiv al tumorilor parenchimatoase a diminuat semnificativ 6. Ca&ografia este relativ rar utilizata in imagistica actuala, in special cand metode ca '3 sau D:< nu sunt disponibile poate depista prezenta trombusului si extensia acestuia in axul vascular, fara insa a putea preciza dimensiunile reale in plan axial . 'n&estigatiile radioizotopice valoarea deosebita a acestor investigatii consta, de fapt, in evaluarea extensiilor metastatice osoase, stiind ca scintigrama osoasa poate evidentia metastazele cu circa H 2 luni inainte de expresia lor radiologica !. %adiografia pulmonara face parte din screening-ul preoperator al pacientilor cu tumori renale, metoda putand depista, cu o sensibilitate satisfacatoare, leziuni J 5 mm

!4.)iagnosticul diferenial al tumorilor renale parenchimatoase

)iagnosticul diferential se face cu toate afectiunile care maresc rinichiul si / sau produc hematurie, respectiv cu rinichiul polichistic, hidronefrotic, tuberculoza renala forma hipertrofica, pionefroza, pielonefrita xantogranulomatoasa, dar , mai ales, cu chistul solitar renal, in special cand acesta, aflat sub presiune, produce hematurie$ (n aceasta situatie, sub control ecografic, se poate efectua punctiaaspiratie a chistului, urmata de chistografie Bxista , situatii de coexistenta chist tumora renala parenchimatoasa: 1. Cancer renal cu necroza si hemoragie in interior+ simuland chistul renal 2. Cancer dez&oltat intr-un chist pre-e,istent !3 5 din rinichii polichistici dezvolta cancer * pana la circa ,0 5 dintre pacientii cu maladie von -ippel 6indau " 3. Cancer renal ce determina formarea unui chist prin obstructie arteriala 4. Cancer renal coe,istand cu chistul+ ca entitati separate+ in acelasi rinichi

37

)iagnosticul diferential cu alte tumori renale rare este foarte greu de facut, in special cu adenomul renal, relatia dintre acesta si carcinomul renal fiind mai ales patogenica$ 1e apreciaza ca orice tumora renala solida cu diametrul mai mare de 2 cm este cancer, tumorile benigne unice crescand mai rar peste aceste dimensiuni$ %ngiomiolipoamele, desi tumori benigne cu dimensiuni uneori impresionante, sunt diferentiate de cancere la '3 prin continutul celulo-grasos, cu densitati mai mici decat apa in unitati -ounsfield$ %bcesul renal este sugerat de febra, dureri lombare si leucocitoza, la care gasim poarta de intrare !cutanata, buco-dentara" in antecedentele apropiate$ 6imfoamele renale !atat cele hodg;iniene cat si cele non-hodg;iniene", carcinoamele renale tranzitionale, cancerele glandei suprarenale si tumorile renale secundare !metastaze in rinichi" reprezinta alte entitati care vor fi diferentiate clinic si , mai ales, tomodensimetric de carcinoamele renale parenchimatoase primitive$

!5.3ratamentul cancerului renal localizat 9stadiile '+ ''+ ''':

?efrectomia radicala consta in ligatura primara a arterei si venei renale, cu excizia in bloc a rinichiului, tesutului celulo-grasos si glandei suprarenale in afara fasciei Ierota, asociata cu limfodisectie regionala de la nivelul hiatusului diafragmatic pana la nivelul arterei mezenterice inferioare alegerea caii de acces depinde de volumul tumorii, topografia acesteia !pol superior, inferior, mediorenal", prezenta sau absenta adenopatiilor, extensiei in /'(, conformatia, varsta si starea biologica a pacientului * acest tip de interventie chirurgicala se efectueaza de regula prin abord transperitoneal, prin incizie mediana, subcostala extinsa pararectal, subcostala bilaterala sau abord toraco-abdominal !toracofrenolaparotomie" se poate face incizie subcostala prelungita pararectal si spre apendicele xifoid sau subcostal controlateral, care asigura un abord suficient si de buna calitate pt marea ma.oritate a cazurilor Eimfodisectia pt carcinoamele renale poate fi locala indepartarea tesutului peripedicular regionala indepartarea tesutului limfo-grasos de pe vasul adiacent aorta sau vena cava inferioara de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul arterei mezenterice inferioare extinsa indepartarea tesutului limfo-grasos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace

!6.Cperaii conser&atoare+ chirurgia laparoscopic. *i tratamentul minim in&azi& 4n tumorile renale parenchimatoase
Cperatii conser&atoare indicatiile pt operatii conservatoare la pacientii cu tumori renale parenchimatoase sunt: indicatii imperative, la pacientii cu tumori bilaterale sincrone, pe rinichi unic !congenital, chirurgical sau functional" sau cu afectiuni benigne cu potential evolutiv pe rinichiul controlateral !litiaza, pielonefrita, nefroangioscleroza diabetica"

38

indicatii elective, la pacientii cu rinichi controlateral normal, in special la cei cu varste sub 55 ani, cu tumora unica, periferica, cu diametrul sub , cm, fara depasirea capsulei !3 ", fara adenopatii !<0", fara metastaze la distanta !:0" Chirurgia laparoscopica si alternati&ele minim in&azi&e au fost raportate sute de nefrectomii laparoscopice radicale pt tumori renale, indicatia fiind tumorile 3 -32 care nu sunt considerate a putea beneficia de interventii conservatoare

! .#anifest.rile clinice ale tumorilor Hilms

-tumora, desi retroperitoneala in origine, s-a abdominalizat prin volum -desi abdominalizata prin volum, tumora isi tradeaza originea retroperitoneala prin pastrarea contactului lombar la palpare, examen ce trebuie facut cu multa blandete, pt a nu rupe formatiunea -de regula, tumora este neteda sau putin neregulata, mobila, nedureroasa -sub tegumentul flancului si al lombei se pot observa venectazii, corespondente circulatiei compensatoare venoase in cazurile cu obstructie de vena cava inferioara -alte semne si simptome includ dureri abdominale, distensii abdominale asociate cu greturi si varsaturi, anorexie, febra -hematuria se intalneste mult mai rar, comparativ cu tumorile de tip IraNitz, doar intr-un procenta. de pana la 0 5 * in schimb, -3% este mult mai frecvent intalnita, fiind citata intr-o proportie de 2540 5 dintre cazuri si este indusa de nivelele crescute de renina secretata de rinichiul tumoral -printre semnele pur urologice mai rare, in cadrul simptomatologiei tumorilor 0ilms, in afara hematuriei macroscopice, amintim prezenta varicocelului, cu binecunoscuta semnificatie clinica -trebuie retinut ca la copii, pt aceasta patologie, cel mai frecvent semn consta in prezenta unei tumori abdominale, uneori vizibila prin deformarea abdomenului, voluminoasa, palpabila in flanc si hipocondru, ocupand adesea, prin volumul ei, mai mult de .umatate din cavitatea abdominala

!!.#anifest.ri paraclinice *i imagistice 4n tumorile Hilms

#anifestari paraclinice -3% poate fi decelata la pacientii cu tumora 0ilms daca tensiunea arteriala este verificata cu atentie * incidenta acesteia a fost raportata de la 25 5 pana la 43 5 * hipertensiunea poate rezulta prin compresia tesutului renal normal !ischemie renala" sau prin producere directa de renina in cadrul tumorii sunt descrise cazuri rare de tumora 0ilms asociate cu policitemie !secundara productiei de eritropoietina la nivel tumoral" * ocazional la pacientii cu tumora 0ilms se poate asocia sdr$ nefrotic !nefrita 0ilms" * aceasta poate fi o asociere neprevazuta deoarece nici una dintre boli nu este rara * oricum se presupune faptul ca ambele ar rezulta din cauza unor probleme embriologice si de aceea relatia dintre ele nu este numai una intamplatoare pacientii cu metastaze hepatice pot avea probe bioumorale sugestive de citoliza hepatica sau obstructie canaliculara * dozarile de catecolamine sunt foarte utile pt diagnosticul diferential cu o alta tumora retroperitoneala, relativ frecventa la copil, neuroblastomul, situatie in care, uneori, se impun studiile aspiratelor medulare si ale biopsiilor osoase 'n&estigatii imagistice

39

ecografia tumorile 0ilms sunt solide, dar sunt cunoscute si tumorile predominant chistice, consecutiv hemoragiilor si necrozelor tumorale radiografia reno-&ezicala directa si B'< pot evidentia calcificari ale tumorilor renale, care desi rar intalnite, se prezinta ca #inele# periferice, induse de hemoragii tumorale vechi* urografia intravenoasa evidentiaza leziuni renale inlocuitoare de spatiu si, in acelasi timp, arata starea rinichiului controlateral, stiut fiind ca circa 0 5 din tumorile 0ilms sunt bilaterale * rinichiul mut urografic in tumorile 0ilms, se intalneste in aproximativ 0 5 din cazuri C3 si %#? evidentiaza extensia loco-regionala a tumorii, a adenopatiilor si metastazelor arteriografia renala radiografia pulmonara studiile radioizotopice biopsia percutanata

!1.)iagnosticul diferenial al tumorilor Hilms

1e face cu : hidronefroza congenitala chistele renale neuroblastomul intrarenal nefromul mezoblastic sarcoame de origini diverse !rare" Bxamenul ecografic poate preciza natura lichidiana a leziunilor hidronefrotice sau a chistelor renale$ <euroblastomul, desi anatomo-patologic este diferit, tumorile 0ilms, se prezinta, frecvent ca o tumora lombo-abdominala, cu dezvoltare din glanda suprarenala sau lantul ganglionar simpatic paraspinal$ Dadiologic, adesea, neuroblastomul nu poate fi deosebit de nefroblastom, dar exista cateva modalitati de prezentare care le diferentiaza$ 1pre deosebire de nefroblastom, care intereseaza, de regula, lomba sau flancul unilateral, neuroblastomul se extinde frecvent spre partea controlaterala, depasind linia medina$ <efroblastoamele sunt situate intrarenal, nemodificand decat arareori axele rinichilor, in timp ce neuroblastoamele determina dislocarea rinichilor fie in sens caudal, fie, mai rar, cranial$ 'opiii cu neuroblastoame se prezinta, de regula, cu metastaze, iar tumorile primitve sunt usor recunoscute prin calcificarile intratumorale, decelate radiografic$ :ai mult decat atat, neuroblastoamele pot produce diversi mar;eri tumorali, ce pot fi determinati in serul sau urina bolnavilor: catecolamine si acid vanil-mandelic !/:%"$ %cestia nu pot fi niciodata gasiti la pacientii cu nefroblastoame$ <efroamele mezoblastice sunt hamartoame benigne si, practic, nu pot fi deosebite preoperator de tumorile 0ilms$ )iagnosticul clinic al acestora apartine perioadei neonatale, iar identificarea tipului de tumori se face prin examen histologic$

12.3ratamentul 3umorilor Hilms / (rincipii

1copul tratamentului consta in a induce cea mai inalta rata de curabilitate asociata cu cea mai scazuta inciden?C a morbiditatii legate de diversele modalitati terapeutice$ %cestea sunt: tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia$

40

3ratamentul chirurgical are drept scop extirparea completa a tumorii !ori de cate ori radicalitatea chirurgicala poate fi obtinuta"$ <efrectomia radicala perifasciala se efectueaza pe cale anterioara transperitoneala, incluzand limfadenectomia regionala si, mai mult decat atat, ori de cate ori este posibil, extirparea completa a tesutului tumoral, aceasta impunand, de la caz la caz, abordul venei cave inferioare !cavotomii, rezectii de cava cu extiparea trombusului tumoral", viscerectomii interesate de extensia tumorala !anse intestinale, colon, ficat, splina, pancreas caudal" si chiar limfadenectomii extraregionale$ 6imitele de excizie tumorala vor fi biopsiate pt corecta incadrare stadiala a tumorilor$ @n fapt deosebit de important in chirurgia tumorilor 0ilms consta in evitarea manevrelor brutale care sa duca la ruperea tumorii cu insamantarea campului operator, ceea ce are drept consecinta recidiva precoce si multipla a tesutului tumoral$ 'opiii cu tumori renale bilaterale necesita un tratament chirurgical individualizat$ +acientii cu tumori renale bilaterale si histologie favorabila pot fi tratati cu chimioterapie neoad.uvanta si apoi operatii conservatoare, constand in excizii tumorale cu conservarea, cel putin partiala, a parenchimului renal $ +t aceasta categorie de pacienti este obligatorie biopsia tumorala preoperatorie, atat pt diagnostic cat si pt stadializare$ +t copiii cu tumori 0ilms bilaterale cu histologie nefavorabila, protocolul terapeutic include un abord chirurgical agresiv in ceea ce priveste campul excizional, urmat de chimioterapie si radioterapie$ Chimioterapia. 3umorile 0ilms sunt neoplasme chimio-sensibile, ce raspund favorabil la medicamente citostatice ca %ctinomicina ), /incristina, )oxorubicina, 'iclofosfamida si 'isplatina$ %socierea terapeutica %ctinomicina ) E /incristina este mult mai eficace in ceea ce priveste reducerea riscului de recidiva decat orice alt medicament citostatic utilizat separat$ %adioterapia. 3umorile 0ilms sunt radio-sensibile, insa utilizarea radioterapiei la copii a fost utilizata cu oarecare reticen?C, din cauza tulburarilor de crestere si a binecunoscutelor efecte toxice pe cord, plamani si ficat$ Bficacitatea medicamentelor citostatice a condus la eliminarea radioterapiei preoperator, ca tratament neoad.uvant$ +t tumorile 0ilms in stadiul , cu histologie favorabila, radioterapia postoperatorie nu este necesara$ +t tumorile in stadiul 2, cu histologie favorabila, radioterapia postoperatorie nu aduce nici un beneficiu complementar, iar pt pacientii in stadiul 3, radioterapia postoperatorie are aceleasi rezultate daca este administrata in doze de 000 cI> sau 2000 cI>$ Dadioterapia postoperatorie este recomandata pacientilor cu histologie nefavorabila pt stadiile -,$

11.(rognosticul - enumerare
Gactori de prognostic nefavorabil : histologia nefavorabila metastazele hematogene adenopatia tumorala extensia loco-regionala a tumorii

12.#anifest.rile clinice 4n tumorile de cale urinar. superioar.

Hematuria macroscopica totala este cel mai frecvent semn care domina simptomatologia clinica si conduce la efectuarea investigatiilor diagnostice$Bste prezenta la A0-H05 dintre pacientii cu tumori uroteliale inalte$ %ceasta are toate caracteristicile hematuriei neoplazice descrise la tumorile

41

parenchimatoase renale, cu mentiunea ca durerile asociate sunt mai frecvente si mai intense, consecutiv pasa.ului cheagurilor sau fragmentelor tumorale prin conductul ureteral de la rinichi la vezica urinara$%desea, durerea imbraca aspectele clinice ale colicii renale, desi aproape 505 din pacienti se prezinta cu nefralgie persistenta, rebela, urmare a hidronefrozelor prin infiltratie neoplazica$ -ematuria este mai frecventa in carcinoamele tranzitionale superficiale, moi si mai rara in tumorile epidermoide sau adenocarcinoamele cailor urinare$ 3umora lombara sau in flanc, reprezinta un semn clinic mult mai rar intalnit comparativ cu inciden?a acestora din cadrul tumorilor IraNitz$ %ceasta se explica prin faptul ca tumora se dezvolta, o lunga perioada de timp, endocavitar, marirea de volum nefiind decelabila* infiltratia tesuturilor perirenale survenind mult mai tarziu, dupa care extensia tumorilor se face predominant limfatic, producand celulita retroperitoneala neoplazica difuza, foarte grava, dar nepalpabila$ :asa tumorala palpabila in flanc sau in lomba, mai rar consecutiva tumorii propriu-zise si mai frecvent cauzata de hidrofrenoza secundara, se intalneste la 0-205 dintre pacienti$ 8ebra se intalneste foarte rar, in cazurile cu staza si infectii urinare asociate$)e altfel, staza urinara indusa de tumora face ca litiaza urinara secundara sa reprezinte o asociere relativ frecventa, asociere deosebit de nefavorabila diagnosticului, atat hematuria cat si durerea putand fi puse pe seama calculului vizibil radiografic$ 3umorile uroteliale inalte sunt frecvent asociate cu scadere ponderala+ paloare+ anemie+ astenie+ semne generale de into,icatie neoplazica, sugerand pe de o parte agresivitatea clinica a acestei varietati tumorale, iar pe de alta parte, stadii avansate de evolutie, cu metastaze limfoganglionare sau viscerale in momentul diagnosticului$ (n aceste stadii evolutive, la examenul clinic se pot decela adenopatii inghinale sau supraclaviculare, sau hepatomegalii metastatice la un procenta. redus de pacienti$ Bxamenul obiectiv al unui pacient cu cancer pielo-ureteral nu furnizeaza prea multe date care sa orienteze diagnosticul$

13.'n&estigaiile imagistice 4n diagnosticul tumorilor de cale urinar. superioar.

5cografia poate furniza informatii sugestive de formatiune tumorala dezvoltata in cavitati renale, prezen?a dilatatiei supraiacente a cailor urinare, precum si extensia limfoganglionara sau eventualele depozite tumorale metastatice$ %adiografia reno-&ezicala 9%%<": directa poate furniza informatii privitoare, in principal, la sistemul osos adiacent segmentelor de cai urinare tumorale, eventual sediu al metastazelor, traduse prin imagini de liza osoasa$ Brografia intra&enoasa 9B'<: este, de regula sugestiva pentru cancerul de cai urinare$ 'ele mai frecvente semne radiologice sunt reprezentate de defecte de umplere intraluminale, hidronefroze sau uretrohidronefroze, stenoze de conducte, rinichi nefunctionali consecutiv obstructiilor tumorale complete$ 3umorile pielice si ureterale trebuie diferentiate urografic de calculii radiotransparenti, cheagurile sanguine, necroza papilara sau leziunile inflamatorii ca: ureterita chistica, infectiile fungice sau tuberculoase$ %deseori, imagistica urografica nu este suficient de informativa, impunand opacifierea retrograda a cailor urinare ureteropielografia 9B(%:, investigatie care creste acuratetea imagisticii radiologice in

42

aceasta afectiune$ +entru realizarea acestora se utilizeaza catetere ureterale tip 'hevassu sau Kraasch$ 3umorile ureterale sunt caracterizate printr-o dilatatie a ureterului distal de leziune, creand imaginea unei Ocupe de sampanieP, spre deosebire de calculii radiotransparenti, care produc ingustarea lumenului ureteral distal de obstacol$ %sadar, se retin doua semne radiologice importante, cvasipatognomonice de tumora ureterala : lacuna sub forma de cupa !semnul 7ergman" si stenoza care antreneaza dilatatia conductului supraiacent$ 3omografia computerizata 9C3: si rezonanta magnetica nucleara 9%#?: pot sa identifice tesuturile moi anormale, tumorale, de la nivelul bazinetului, dar nu sunt metode fiabile pentru diagnosticul defectelor de umplere !imagini lacunare" ureterale$ %cestea insa evidentiaza cu mare acuratete dilatatiile supraiacente, starea cavitatilor si a parenchimului renal, adenopatia regionala si eventualele metastaze hepatice sau chiar modificari osoase sugestive de depozite tumorale secundare$ (n acelasi timp, '3 si D:<, ca si ecografia, pot diferentia cheagurile sanguine si tumorile de cCi urinare, de calculii radiotransparenti$ 6rteriografia renala, foarte utila in carcinoamele parenchimatoase de tip IraNitz, aduce foarte putine date pentru diagnosticul tumorilor pielocaliceale$ Breteropielonefroscopia$ @tilizand ureteronefroascoape rigide sau flexibile, tumorile, ca si alte tipuri de leziuni ale cailor urinare superioare, pot fi direct diagnosticate si biopsiate$ +asa.ul acestor instrumente se face transuretral, in vezica urinara si apoi, prin orificiul ureteral, ascendent, inspectand caile urinare superioare$ (nvestigatia se efectueaza sub anestezie generala sau regionala, de conductie$ Bxista si posibilitatea abordarii percutanate a rinichiului, calicele, bazinetul si ureterul fiind explorate descendent, anterograd$ (ndicatiile de ureteroscopie sunt impuse de defecte de umplere !imagini lacunare" la examenele urografice, imprecis incadrate ca semiologie imagistica, la pacientii cu hematurie totala unilaterala si / sau citologie urinara exfoliativa maligna$ (n plus, ureteropielonefroscopia ascendenta este foarte utila ca metoda de reevaluare evolutiva la pacientii cu operatii conservatoare efectuate pentru tumori uroteliale inalte$ )iagnosticul, biopsia si eventual rezectia completa a tumorilor, fulgurarea sau vaporizarea cu laser a acestora, transforma ureteropielonefroscopia, din metoda de diagnostic, in metoda terapeutica$ @reteropielonefroscopia este mai utila pentru diagnosticul tumorilor uretero-pielocaliceale decat metodele clasice descrise mai sus$

14.%olul in&estigaiilor endoscopice in diagnosticul tumorilor de cale urinar. superioar.

@tilizand ureteronefroscoape rigide sau flexibile, tumorile, ca si alte tipuri de leziuni ale cailor urinare superioare, pot fi direct diagnosticate si biopsiate$ +asa.ul acestor instrumente se face transuretral, in vezica urinara si apoi, prin orificiul ureteral, ascendent, inspectand caile urinare superioare$ (nvestigatia se efectueaza sub anestezie generala sau regionala, de conductie$ Bxista si posibilitatea abordarii percutanate a rinichiului, calicele, bazinetul si ureterul fiind explorate descendent, anterograd$ (ndicatiile de ureteroscopie sunt impuse de defecte de umplere !imagini lacunare" la examenele urografice, imprecis incadrate ca semiologie imagistica, la pacientii cu hematurie totala unilaterala si / sau citologie urinara exfoliativa maligna$ (n plus, ureteropielonefroscopia ascendenta este foarte utila ca metoda de reevaluare evolutiva la pacientii cu operatii conservatoare efectuate pentru tumori uroteliale inalte$ )iagnosticul, biopsia si eventual rezectia completa a tumorilor, fulgurarea sau vaporizarea cu laser a acestora, transforma

43

ureteropielonefroscopia, din metoda de diagnostic, in metoda terapeutica$ @reteropielonefroscopia este mai utila pentru diagnosticul tumorilor uretero-pielocaliceale decat metodele clasice !DD/1, @(/, @+D, arteriografie renala"

15.)iagnosticul diferenial al tumorilor de cale urinar. superioar.

'ele mai importante afectiuni cu care se face diagnosticul diferential sunt reprezentate de : " 'ancerul renal parenchimatos 2" 6itiaza radiotransparenta 3" -idronefroza congenitala ," Dinichiul mut urografic (nvestigatiile specifice fiecarei afectiuni enumerate, cu semiologia imagistica aferenta, reusesc in cele mai multe cazuri sa orienteze diagnosticul de leziune$

16.5numerai factorii de prognostic 4n tumorile de cale urinar. superioar.

1e apreciaza ca tumorile cu grad mic de anaplazie si neinfiltrative, indiferent de localizare, dau supravietuiri la 5 ani intre 40 si H0 5, comparativ cu valori de 0 5 si 33 5 pt tumorile cu grad inalt de anaplazie sau invazive in grosimea sau in afara peretelui cailor urinare$ (n acelasi timp, pacientii cu tumori in stadiile 32 furnizeaza un procenta. de adenopatii si metastaze de circa ,0 5, in timp ce leziunile din 33 determina adenopatii si metastaze la distanta in circa A0 5 din cazuri$ Bxtensia tumorilor uroteliale pielo-ureterale se face prin contiguitate, in #pata de ulei# !in sensul ca baza de insertie parietala se largeste" si prin penetratie parietala in profunzime$ %cestea sunt conditionate de sediul tumorii$ %stfel, o tumora ureterala sau localizata in bazinetul extrarenal devine rapid infiltrativa, avand de strabatut un perete foarte subtire, pt ca din 3 sa devina 33, in timp ce tumorile localizate in calice au de strabatut intreaga grosime a prenchimului renal pt a invada tesuturile perirenale$

1 .5numerai alternati&ele de tratament chirurgical 4n tumorile de cale urinar. superioar.

Chirurgia endoscopica: extragere in toto litolopaxie atunci cand diametrul canalului de acces o permite* fragmentare si extragere litotri(ie atunci cand acest lucru nu este posibil - %etrograd: ureteroscopie, ureterocistoscopie, ureterorenoscopie retrogradaF@D1D* prelucrarea calculului prin acest abord realizeaza litolopaxia transuretrala, cistolitotri?ia transuretrala, litotri?ia prin ureteroscopie retrograda$ - 6nterograd: prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, dilatarea canalului de acces astfel creat si vizualizarea calculului prin nefroscopie sau uretero-renoscopie anterogradaF@D1%$ +relucrarea calculului pe aceasta cale realizeaza nefrolitotomia percutanata !<6+", respectiv litotri?ia/litolopaxia prin ureteroscopie anterograda$ Chirurgia deschisa - Eitiaza renala !abordul: lombotomie, pielotomie, nefrotomie": +ielolitotomia, nefrolitotomia, OKench 1urger>P si autotransplantul renal, nefrectomia partiala pentru litiaza !polara superioara sau polara inferioara", nefrectomia totala$ - Eitiaza ureterala !abordul: incizie lombara, iliaca sau pelvina a ureteruluiF ureterolitotomie lombara, iliaca, pelvina": ureterotomie longitudinala Ope calculP, asocierea unei forme de drena. !in caz de concomiten?C a unei pielonefrite acute, a litiazei renale de aceeasi parte sau rinichiul unic" F ureterostomie in situ sau cateter 'oo; - Eitiaza &ezicala !abordul: prin talie hipogastrica": cistotomia longitudinala si extragerea calculului vor fi urmate de rezolvarea concomitenta a obstacolului subvezical, cel mai

44

frecvent prin adenom prostatic !adenomectomie transvezicala"$ @retra impracticabila impune drena. vezical prin cistostomie$ Eitiaza uretrala: ureterotomie externa urmata de corectia chirurgicala a leziunii uretrale asociate si drena. uretro-vezical modelant cu sonda autostatica$ 'alculii din uretra prostatica vor fi extrasi ca cei vezicali$

1!.(rotocolul de monitorizare postoperatorie a pacienilor cu tumor. de cale urinara superioar.

Brmarirea pacientilor cu tumori de uroteliu inalt dupa tratament prin chirurgie deschisa sau endoscopica: $ Bxamen clinic, citologie urinara !numai pt - la 3 luni, in primul an dupa operatie leziuni de grad inalt de anaplazie" si cistoscopie - la 4 luni, in anii 2 si 3 apoi anual toata viata 2$ @(/ sau @+D anual 3$ Bndoscopie ipsilaterala !la pacientii cu - la 4 luni, in primii ani apoi anual tratament conservator de organ" 5&aluarea metastazelor$ $ Bxamen clinic, radiografie toraco-pulmonara, analize !probe hepatice"

2$ 3omografie computerizata sau D:< de abdomen si pelvis 3$ 1cintigrafie osoasa numai daca cresc fosfatazele alcaline sau prezinta dureri osoase

- la 3 luni, in primul an dupa operatie - la 4 luni, in anii 2 si 3 - anual, in anii , si 5 - dupa 5 ani, evaluare numai a uroteliului - la 4 luni, in anii si 2 - anual in anii 3 5

11.3ipuri histopatologice de tumori &ezicale epiteliale

Hiperplazie$ l hiperplazie plana l hiperplazie papilara Eeziuni plane cu atipii$ l atipii reactionale !inflamatorii" l atipii cu semnificatie necunoscuta l displazii !neoplazii intra-uroteliale cu grad .os" l carcinoame in situ !neoplazii intra-uroteliale cu grad inalt" 3umori papilare$ l papiloame l papilomul inversat l tumori papilare cu potential de malignitate redus l carcinoame papilare cu grad .os de anaplazie l carcinoame cu grad inalt de anaplazie 3umori infiltrante$ l infiltratie a corionului l infiltratie a muschiului !detrusor"

45

3umori epiteliale maligne$ %proximativ H05 din tumorile maligne dezvoltate la nivelul vezicii urinare au origine epiteliala !carcinoame", iar H05 dintre acestea sunt carcinoame uroteliale$

122."emnele clinice ale tumorilor &ezicale

Hematuria este cel mai frecvent simptom din cancerul vezicii urinare, este nedureroasa, apare la aprox$ 85 5 din pacienti$ (n realitate aproape toti pacientii cu cancer detectabil cistoscopic au cel putin microhematurie$ -ematuria este frecvent intermitenta, de aceea rezultatele negative la una sau doua probe nu infirma prezenta cancerului$ )aca la prima proba apare hematurie !micro sau macroscopica" si la a doua nu apare, se indica fara nici o retinere examenul cistoscopic$ -ematuria are, in general, caracterele celei provocate de tumori* variabila ca intensitate, capricioasa ca orar, dar adesea insotita de semne si simptome care atrag atentia asupra vezicii urinare$ 'aracteristicile hematuriei provocate de tumorile vezicale, ca de altfel intreaga simptomatologie a acestora sunt conditionate de infiltratie si complicatii$ (ntr-un numar important de cazuri, hematuria constituie semnul care conduce la diagnostic si poate ramane singurul pe toata perioada evolutiei clinice$ +rin opozitie, hematuria tumorilor infiltrante poate avea intesitate mai mica, fiind deseori insotita de semnele reducerii capacitatii vezicale si supuratiei mucoasei patologice$ -ematuria determina bolnavul sa se prezinte la consult medical, constituind prin urmare un semn #favorabil# diagnosticului, dar <@ toate tumorile vezicale sangereaza$ 6a circa 0- 5 5 din cazuri, hematuria nu va fi consemnata niciodata in cursul intregii evolutii R (ntre hematurie si caracterele anatomice ale tumorii nu se poate stabili nici un raport precis$ 3umori papilare mari pot sangera inconstant si tardiv, in timp ce altele mai mici, pediculate si suple, sangereaza persistent si abundent$ (iuria se intalneste rar ca semn izolat, dar prezen?a ei tradeaza tumori infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supuratie asociata$ (gnorand semnele si simptomele asociate, piuria poate orienta diagnosticul spre litiaza, infectie urinara$ (olachiuria este inconstanta si se intalneste cu frecven?a variind in .urul a 20 5, foarte rar izolata$ %pare mai frecvent in formele infiltrative, care diminueaza capacitatea si supletea organului, insotind alte manifestari de tip vezical$ (n general este un semn de etapa tadiva in evolutia tumorilor vezicale$ )isuria se poate instala drept consecinta a infiltrarii colului vezical in cazul localizarilor cervicotrigonale, si se poate manifesta izolat !semn foarte rar, pana la 2 5 din toate cazurile", fie in ansamblul simptomatic descris pana in prezent$ )isuria poate surveni consecutiv cheagurilor din vezica urinara sau unor fran.uri tumorale papilare care se anga.eaza in col in timpul mictiunii$ 3umorile cu localizare cervicala sau plon.ante in colul vezical pot reproduce toata simptomatologia obstructiva indusa de adenoamele prostatice, la care se adauga hematuriile relativ frecvente si importante cantitativ$ )urerea pel&ina$ (ntalnita cu o incidenta variabila !5 5 5" este semnul sugestiv de infiltratie tumorala pelvina sau metastaze in oasele bazinului$ :anifestarile obisnuite constau in senzatii dureroase pelvine, hipogastrice sau perineale, spontane sau declansate de mictiune, putand avea raportari in perineu, rect, gland$ Cistita tumorala$ Bste sindromul cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate, cu aparitie tardiva, rezultat din invazia detrusorului, supuratia tumorii, reducerea capacitatii vezicale si infiltratiile neoplazice parietale$ (n aceasta faza, frecventa cistitei tumorale depaseste ,5 5, deosebindu-se de cistitele de alta etiologie prin caracterul predominant hemoragic si tenacitatea durerilor, rebele la tratament$ +olachiuria nocturna intensa care provoaca lipsa de somn, impregnarea tumorala, anemia prin spoliere hemoragica, dau bolnavului un aspect intoxicat, palid-cenusiu, de mare suferinta, care se

46

coreleaza cu pierdere ponderala, astenie, adinamie, stare de rau general$ (n aceste cazuri, simptomele de boala avansata includ dureri osoare induse de metastaze sau dureri lombare prin extensie limfoganglionara retroperitoneala sau obstructii ureterale cu simptomatologie sec$ (Den$

121.'n&estigaiile imagistice 4n diagnosticul *i stadierea tumorilor &ezicale$ enumerare

$ Dadiografia reno-vezicala simpla si @(/ 2$ Bcografia vezicala 3$ 3omografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara ,$ Dadiografiile osoase 5$ Dadiografia toraco-pulmonara 4$ 1cintigramele osoase

122.'n&estigaia ecografic. 4n diagnosticul tumorilor &ezicale

5cografia &ezicii urinare se poate executa pe cale abdominala, transrectala si transuretrala$ 3umorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intra-cavitare, fixate la perete, care nu-si schimba pozitia odata cu schimbarea pozitiei pacientului, cu perete vezical normal adiacent tumorii$

123.%%<"DB'< 4n diagnosticul tumorilor &ezicale

%cestea raman examenele de baza pt diagnosticul etiologic al oricarui pacient cu hematurie$ 3umorile vezicale au drept semn radiologic cardinal, imaginea lacunara pe cistograma urografica$ 3umorile infiltrative pot induce modificari ale supletii peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat, in zonele patologice$ @reterohidronefroza sau rinichiul #mut# sunt rezultatele invaziei si obstructiei ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative$

124.%olul tomografiei computerizate *i %#?-ului 4n stadierea tumorilor &ezicale

(nformatiile furnizate de aceste metode imagistice, ridica procenta.ul acuratetei diagnostice pana la 85 5 in aprecierea infiltratiei parieto-vezicale a tumorilor !#3#" si la circa H0 5 pt decelarea adenopatiei pelviene$ )in pacate nici o tehnica de examinare nu poate diferentia cu certitudine tumorile 3a de 3 sau 32 de 33a$ 'el mai mare beneficiu diagnostic al '3 si D:< consta in diferentierea corecta a tumorilor infiltrative, dar inca intra-organ !pana la 32b" de cele cu extensie extravezicala !33, 3,a sau 3,b"$ (n privinta adenopatiei regionale, prin ambele metode se apreciaza ca ganglionii cu diametre mai mari de cm sunt practic totdeauna invadati tumoral, in timp ce adenopatiile cu diametre mai mici sunt considerate reactive, desi in cadrul acestora unele sunt totusi determinari neoplazice$

125.'n&estigaiile endoscopice utilizate pentru diagnosticul *i stadierea tumorilor &ezicale

'istoscopia se efectueaza sub anestezie pt a avea relaxare, confort si a putea destinde vezica urinara suficient de mult, utilizand mai multe tipuri de telescoape, cu angulatie diferita, pt a putea examina o suprafata cat mai mare a campului urotelial$ 'istoscopia completata sau nu cu rezectia endoscopica, permite recoltarea de biopsii randomizate din tesut macroscopic sanatos, in vederea detectiei de leziuni neoplazice microscopice$ 3umorile cu grad mare anaplazie sunt, de regula, mai mari si sesile, cu baze largi de implantare, fran.uri scurte si rigide !#inghetate#", solide$

47

126.)iagnosticul diferenial al tumorilor &ezicale

)iagnosticul diferential este rareori necesar$ Gata de complexitatea metodelor de investigatie care contribuie pt a obiectiva nu numai existenta tumorii vezicale, dar si natura acesteia, odata cu stadiul de dezvoltare, posibilitatea diagnosticului eronat de tumora vezicala pare destul de improbabila$ )e altfel, diagnosticul diferential devine inutil din momentul in care tumora, obiectivata prin uretrocistoscopie, a fost biopsiata sau electrorezecata$ 1i totusi, sunt situatii in care diagnosticul de tumora vezicala pune mari probleme$ +t etapa pre-endoscopica de investigatie si diagnostic a tumorilor vezicale, amintim tuberculoza urinara proliferativa, litiaza vezicala, adenomul prostatic, cistitele hipertrofice, ureterocelul, cheagurile endovezicale, entitati anatomo-clinice care pot induce semiologie clinica sau imagistica superpozabila celei date de neoformatiile vezicale, entitati cu care, cel putin pt exercitiu clinic, putem face diagnostic diferential$ Brorile de diagnostic sunt comise ori de cate ori protocolul obligatoriu descris nu este corect si integral aplicat$ Bste importanta efectuarea uretrocistoscopiei la vedere, eventual cu camera video care permite o marire a imaginilor si explorarea amanuntita a peretelui vezical anterior si a colului vezical$

12 .(arametrii de prognostic pentru tumorile &ezicale non-in&azi&e 9superficiale:

+arametri cu valoare prognostica pt recidiva, in ordine descrescatoare sunt: $ <umarul tumorilor prezente in momentul diagnosticului 2$ Data recidivelor: o recidiva la 3 luni 3$ )imensiunile tumorii: o tumora voluminoasa are sanse mai mari de recidiva ,$ Iradul de anaplazie +t evolutia spre infiltratie, elementul I si 3 sunt cele mai importante$ 3umorile de la nivelul colului vezical au prognosticul rezervat, recidivand la 5 ani 2 5 3umorile vezicale superficiale !3/1" se divid pe baza factorilor de prognostic in: tumori cu risc scazut: unice, 3a, I , sub 3 cm tumori cu risc mare: 3 I3, multifocale sau cu recidive multiple, 'is intermediare: toate celelalte tumori, 3a- , I -2, multifocale, peste 3 cm

12!.(rincipii de tratament pentru tumorile &ezicale non-in&azi&e

3B%< !trans-uretero-rezectia vezicii urinare" este metoda de electie in tratamentul tumorilor vezicale superficiale$ 1e efectueaza dupa pregatirea preoperatorie prealabila a pacientului, in continuarea cistoscopiei exploratorii si sub aceeasi anestezie$ Dezectia endoscopica reprezinta tratamentul primar al tumorilor vezicale superficiale, cu viza de radicalitate, care permite pe langa indepartarea intregii tumori vizibila microscopic, obtinerea de specimen pt examenul histopatologic de diagnostic si stadiere* controlul rezectiei prin prelevarea de biopsii din suprafata de rezectie, cat si prelevarea de biopsii randomizate pt a controla starea uroteliului macroscopic normal$ Cistectomia totala este rar necesara la pacientii cu tumori superficiale* exceptie fac doar tumorile papilare nerezecabile si / sau carcinoamele in situ care nu raspund la terapia intravezicala$ 3ratamentul ad;u&ant / tratamentul intra&ezical: - chimioterapia instilationala cu agenti alchilanti !3hiotepa, mi>om>cin ', 'is-platinum, %cid gama-linoleic, 1uramin" si antibiotice antitumorale !Bpirubicin, )oxorubicin, /alrubicin, Bstramustin"$ 'ele mai frecvente utilizate citostatice pt instilatii endovezicale sunt: %driablastina !)oxorubicin", 3hio-3epa si :itomicina '$

48

(munoterapia intravezicala: rezultate net superioare in tratamentul tumorilor vezicale superficiale, indiferent de stadiu comparativ cu chimioterapia intravezicala$ 'ele mai pertinente studii fac referinta la K'I, interferon si (6-2

121.(rincipii de tratament pentru tumorile &ezicale infiltrati&e

CH'%B%0'5 Cistectomia radicala este tratamentul de electie in tumorile invadante in musculara* radioterapia este de asemenea folosita$ 'istectomia radicala este Ostandardul de aurP in tratamentul cancerului invaziv* consta in indepartarea in bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale si ganglionilor limfatici pelvini la barbat$ 6a femeie, indepartarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al vaginului superior si ganglionilor limfatici pelvini !exenteratia pelvina anterioara, pelvectomia anterioara"$ Cistectomia partiala ca tratament initial pt cancerul vezical invaziv nu este de obicei recomandata$ 'andidatii la cistectomie partiala dupa chimioterapie neoad.uvanta sunt reprezentati de: a" cei care au obtinut un raspuns clinic complet sau un raspuns clinic partial semnificativ la chimioterapia neoad.uvanta b" leziuni solitare in regiuni anatomice favorabile c" cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivat d" cei care nu au '(1 e" cei care au o buna capacitate vezicala 3B%< unica$ intr-un studiu au fost alesi bolnavi cu cancer vezical invadant in musculara !32 mici, bine diferentiate" si au putut fi vindecati prin combinarea unei rezectii endoscopice si chimioterapiei sistemice, fara cistectomie sau radioterapie$ (n aceste serii, bolnavii sunt selectati pt prezervarea vezicii daca demonstreaza un raspuns complet sau scaderea stadiului pana la tumora superficiala dupa :-/%' !:ethotrexat, /inblastin, Btopozid, 'isplatinol" neoad.uvanta$ 6a cei , de bolnavi din studiu care au suferit chimioterapie si 3@D/, rata de supravietuire la 5 ani a fost de A 5$ %6)'C35%6('5 )ecizia in favoarea sau impotriva radioterapiei se bazeaza pe factori prognostici, solicitarea pacientului, preferinta medicului$ +acientii trebuie sa aiba capacitate vezicala buna, functie vezicala normala, fara infectie urinara, fara fenomene inflamatorii sau interventii chirurgicale cu aderente la nivelul pelvisului$ CH'#'C35%6('6 "'"35#'C6 %prox $ 55 din pacientii cu tumori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze in momentul diagnosticului$ 'ca 30-,05 din pacientii cu tumori vezicale infiltrative vor dezvolta metastaze la distanta chiar dupa cistectomia radicala sau radioterapie in doze terapeutice$ +t aceste categorii de pacienti, ameliorarea supravietuirilor nu poate fi obtinuta decat prin chimioterapie sistemica$ 'ele mai eficiente citostatice s-au dovedit sarurile de platina !'isplatinol, 'arboplatinium" cu rezultate favorabile in cca 305 din cazuri cand sunt administrate singular$ %ceste rezultate se amelioreaza in combinatii cu alte citostatice: :-/%', ':/ !'isplatinium, :ethotrexat, /inblastina", '(1'% !'isplatinium, 'iclofosfamida si %driablastina"$ :ai recent se utilizeaza asociatia carboplatinEIemzar$ 'himioterapia se poate folosi si ca tratament neoad.uvant !pregatind cistectomia radicala" cu scopul reducerii maselor tumorale loco-regionale$

112. 'ndicaiile cistectomiei pariale

'istectomia partiala, ca tratament initial pt cancerul vezical invaziv nu este de obicei recomandata$ 'andidatii la cistectomie partiala dupa chimioterapie neoad.uvanta sunt reprezentati de: a" cei care au obtinut un raspuns clinic complet sau un raspuns clinic partial semnificativ la chimioterapia neoad.uvanta b" leziuni solitare in regiuni anatomice favorabile

49

c" cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivat d" cei care nu au carcinom in situ e" cei care au o buna capacitate vezicala

111.6natomie structurala / zonele prostatice

+rostata este formata, in cea mai mare parte, din zona periferica si cea centrala$ (n absenta hiperplaziei adenomatoase aceste 2 zone reprezinta H5 5 din masa prostatica* restul de 55 este impartit intre zona tranzitionala si zona fibromusculara anterioara$ 7ona periferica este in directa vecinatate cu peretele rectal oferind astfel informatii in timpul tuseului rectal$ 7ona centrala incon.oara ductele e.aculatorii si se proiecteaza sub baza colului vezical$ %ceasta pare sa aiba origine embriologica din canalele 0olf$ )oar o foarte mica parte !8 5" din cancere provin din aceasta zona$ 7ona tranzitionala incon.oara uretra proximala pana la canalele e.aculatorii si reprezinta 5- 0 5 din masa prostatica$ (n hiperplazia benigna prostatica dezvoltarea acestei zone poate fi observata endoscopic in cei 2 lobi laterali* aici isi au sediul 2, 5 din cancerele prostatice$ 7ona glandulara periuretrala este reprezentata de un grup de glande incon.urand uretra prostatica$ )ezvoltarea acestora poate duce la aparitia asa-zisului lob median cu rol in obstructia colului vezical

112.Consecinele anatomo-patologice ale adenomului prostatic asupra aparatului urinar

1e manifesta la urmatoarele nivele: l uretra$ uretra supra-montanala se alungeste de la 3 la A cm l col &ezical$ in situatii normale este circular si in adenomul de prostata are aspect de fantC antero-posterioara l &ezica urinara$ in fazele initiale, mucoasa vezicala este normala, ulterior poate deveni congestiva !litiaza, cistite"* detrusorul se hipertrofiaza initial rezultand aspectul clasic de #celule# si #coloane#, ulterior devine hipoton cu hernierea mucoasei vezicale printre fibrele musculare !diverticuli vezicali"$ 1ediul orificiilor ureterale poate fi modificat in functie de marimea adenomului, putand fi dispuse mai aproape sau mai departe de colul vezical l uretere si rinichi$ in cele din urma,dupa cresterea progresiva a reziduului vezical, va rezulta ureterohidronefroza bilaterala, urmata de instalarea lenta, progresiva a insuficientei renale

113.8iziopatologia H7(
%denomul de prostata constituie un obstacol in evacuarea urinii, determinand ceea ce se numeste disectazie !deschidere insuficienta sau tulburare de deschidere" a colului vezical$ +resiunea din vezica creste de la 20-,0 cm la 50- 00 cm-22$ (nvingerea rezistentei cervicoprostatice se realizeaza prin hipertrofia fibrelor musculare, cu cresterea fortei lor contractile$ +eretele vezical apare ingrosat, iar conturul festonat$ Bxamenul endoscopic, in aceasta faza, descrie aspectul de #celule# si #coloane# !coloanele corespunzand fasciculelor musculare hipertrofiate, iar celulele, depresiunilor mucoasei dintre coloane"$ +e plan clinic, aceasta faza corespunde instalarii polachiuriei, a mictiunilor imperioase, a intarzierilor in declansarea mictiunii$

50

2bstacolul subvezical persistand, fibra musculara a vezicii devine hipotona, apare reziduul vezical, diverticulii vezical$ Bste faza de retentie incompleta de urina fara distensie vezicala$ (n continuare, reziduul vezical creste, polachiuria se accentueaza, dificultatea mictionala !disuria" se intensifica$ 'resterea reziduului vezical, peste capacitatea fiziologica a vezicii, se traduce fiziopatologic si clinic prin distensie vezicala$ (n aceasta etapa, pacientul se gaseste in retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala$ +olachiuria devine permanenta, cantitatile de urina eliminate la o mictiune scad progresiv$ Dasunetul stazei vezicale asupra aparatului urinar superior este tradus prin ureterohidronefroza bilaterala, ceea ce completeaza tabloul obstructiv, semnificand distensia intregului aparat urinar$ +e plan epurator, consecinta consta in instalarea insuficientei renale$ (n perioada clinica premergatoare, evolutia obstructiei adenomatoase poate include episoade de retentie completa de urina, traduse prin clasicul #glob vezical# sau in perioada de distensie vezicala, decelarea asa numitului #glob moale#, adesea vizibil la inspectia abdomenului, palpabil si percutabil suprapubian$ Giecare etapa evolutiva se traduce pe plan clinic prin semne si simptome care semnifica modificarile anatomo-patologice si fiziopatologice adaptative, pt conservarea mictiunilor si a functiei epuratorii$

114.8azele clinice ale H7(

'linic, adenomul de prostata evolueaza in 3 faze: faza de prostatism, faza de retentie incompleta de urina fara distensie vezicala si faza de retentie incompleta de urina cu distensie vezicala$ 6: 8aza de prostatism se caracterizeaza prin manifestari premonitorii$ +olachiuria nocturna, in a 2a .umatate a noptii, disuria, diminuarea fortei .etului urinar, marcheaza debutul afectiunii$ )upa predominanta si intensitatea unora dintre manifestarile patologice se pot recunoaste 3 forme clinice: $ +olachiurie nocturna, moderata !2-3 mictiuni", diminuarea fortei .etului urinar, durata mai prelungita a mictiunilor* dimineata, dupa trezire, apar 2 mictiuni apropiate, apoi , in cursul zilei, tulburarile mictionale dispar$ 2$ Bvolutie clinica caracterizata prin episoade de exacerbari ale polachiuriei nocturne !,-5-4 mictiuni", de durata variabila, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de bauturi alcoolice, de pastrarea indelungata a pozitiei sezand, la suprimarea carora totul reintra in normal sau aproape in normal$ 3$ 1uferinta clinica este dominata de disurie$ 'ontrolul rectal arata, de cele mai multe ori, un adenom mic si deseori explorarile evidentiaza un lob median$ ,$ (n faza de prostatism, pe langa simptomele enuntate se mai pot observa: senzatie de corp strain in rect, erectii si polutii nocturne$ 7: 8aza de retentie incompleta fara distensie se caracterizeaza prin aparitia reziduului vezical, care nu va depasi capacitatea normala a vezicii urinare$ 'linic, pe langa manifestarile din prima faza, apare polachiuria diurna$ /ezica urinara nu se palpeaza si nici nu se percuta suprapubian, dar poate fi perceputa prin tuseu rectal bimanual$ 'antitatea de urina restanta dupa mictiune poate fi masurata ecografic sau pe cliseul cistografic postmictional$ C: 8aza de retentie incompleta cu distensie vezicala$ (n aceasta faza, reziduul vezical depaseste 300 ml, putand depasi capacitatea anatomica a vezicii$

115.Complicatii ale e&olutiei adenomului de prostata$ enumerare

l litiaza vezicala l hematuria macrosopica

51

l l l l

infectii: cistite, pielonefrite, orhiepididimite pseudoincontinenta sau urinarea prin #prea plin# retentia completa de urina ureterohidronefroza reflux vezico-ureteral

116.Eitiaza &ezical. complicaie a adenomului de prostat.

%pare ca urmare a stazei vezicale sau infectiei urinare$ :ictiunile sunt dureroase si frecvente$ )urerea se raporteaza frecvent in gland si are caracter provocat #de efort# !la mobilizarea bolnavului, mers"$ :ictiunea poate fi intrerupta cand calculul obstrueaza colul si se poate relua la schimbarea pozitiei$ Grecvent, prezenta calculilor vezicali determina si hematurii macroscopice #de efort#, consecutive traumatizarii mucoasei vezicale prin mobilizarea bolnavilor$ )iagnosticul acestei complicatii se stabileste in baza simptomatologiei clinice, a examenului ecografic, urografic si a examenului endoscopic$

11 .Hematuria macroscopic. +complicaie a adenomului de prostat.

<u este un semn frecvent in evolutia unui adenom prostatic, asa incat aparitia hematuriei impune pruden?C in interpretarea originii$ -ematuria de origine prostatica este de obicei initiala, indolora, redusa cantitativ, dar poate fi si abundenta, cu caracter total$ Ba provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acopera adenomul sau poate aparea dupa un cateterism evacuator$ -ematuria totala trebuie considerata o complicatie si necesita explorari complete !ecografie, urografie, uretrocistoscopie" pt a se preciza originea si natura ei$ +rin abunden?C sau retentie completa de urina prin cheaguri, hematuria impune cateterism uretro-vezical sau chiar adenomectomie de urgenta$ (n cursul interventiei se poate remarca importan?a congestiei si ectaziei vasculare a mucoasei vezicale ce acopera adenomul$

11!.'nfectiile+ complicaii ale adenomului de prostat.

'omplicatiile infectioase pot imbraca aspectele unei infectii urinare acute sau cronice$ +e plan clinic, se disting: $ 'istitele acute si cronice 2$ +ielonefritele acute si cronice 3$ 2rhiepididimitele acute ,$ %denomitele acute si cronice Iermenii cei mai frecvent intalniti sunt reprezentati de flora Iram negativa !B$ coli, +roteus, Llebsiella" si Iram pozitiva !enterococ sau streptococ fecal si stafilococ"$ (nfectiile sunt secundare obstacolului subvezical !adenomul" sau cateterismelor uretro-vezicale$ 3ratamentul consta in inlaturarea cauzei !adenomectomie chirurgicala sau 3@D+ transurethral resection of prostate" si antibioterapie conform antibiogramei, pana la sterilizarea urinii$ (nfectia adenomului !adenomita" se manifesta acut sau cronic: febra, frisoane, dureri si senzatie de greutate perineala cu raportare spre gland, distensie ce se accentueaza si duce la retentie completa de urina$ 6a tuseul rectal se remarca sensibilitatea adenomului, care poate prezenta in unul din lobi !mult mai rar in ambii lobi" o zona mai bombata, de consistenta mai ferma sau fluctuenta$ Bvolutia formelor colectate poate fi spre inchistare sau spre deschiderea in rect ori uretra$ @neori, in cursul adenomectomiei, se pot gasi abcese inchistate in .urul adenomului sau in masa adenomului$ Bvolutia spre cronicizare poate fi urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau sa aiba o evolutie

52

torpida de la inceput$ +rostata devine fixa si ferma in totalitate$ )iagnosticul pozitiv se stabileste prin punctia-biopsie a prostatei$

111.(seudoincontinena sau urinarea prin ++prea plinJ

1e intalneste la pacientii cu retentii incomplete de urina cu distensie vezicala, bolnavul devenind un fals incontinent, prin cresterea la volume peste cel fiziologic, a reziduului vezical$ Galsa incontinenta este datorata mictiunii prin #prea plin#$ %ceasta este mai intai nocturna, apoi diurna$ <u apare la toti bolnavii din acest stadiu$ 6a examenul regiunii hipogastrice se palpeaza globul vezical, la pacientii slabi globul vezical foarte voluminos, este vizibil la inspectie$

122.%etenia complet. de urin.

+oate surveni in oricare din fazele evolutive ale adenomului de prostata$ +oate aparea brusc sau sa fie precedata de accentuarea disuriei$ Bxcesele alimentare, ingestia de alcool, frigul, medicatia sedativa sau tranchilizanta, anestezia rahidiana sau generala sunt factori care pot duce la retentie completa de urina$ +acientul este agitat, are dureri hipogastrice, tenesme vezicale si rectale, dar nu poate urina$ 1enzatia de mictiune imperioasa accentueaza si mai mult starea de neliniste a bolnavului$ @neori se pot elimina cateva picaturi de urina, dar vezica urinara ramane plina$ 2data instalata, retentia completa de urina impune unul din gesturile terapeutice cunoscute: deblocare farmacodinamica !alfa blocant E parasimpatomimetic", punctie suprapubiana, cistostomie minima prin trocardizare sau sonda uretro-vezicala$ @lterior se va recurge la tratamentul de baza, etiologic si anume adenomectomia !3@D+ sau clasica"$

121.)iagnosticul H7(
$ 1corul international al simptomatologiei prostatice !(+11" sau scorul Ko>ars;i este recomandat a fi folosit$ %cest scor trebuie folosit pt a cuantifica simptomatologia prostatica obiectiv si nu poate fi folosit singular pt a stabili modalitatea terapeutica$ 2$ %ntigenul specific al prostatei !+1%" este recomandat a fi determinat in cadrul investigatiilor pacientilor cu -K+$ 3$ 'reatinina serica ,$ Bxaminarea ecografica %cestea sunt investigatii minim necesare evaluarii morfologice si functionale ale aparatului urinar$ Bxamenul ecografic suprapubian evalueaza dimensiunile prostatei, volumul rezidual si poate diagnostica ma.oritatea complicatiilor adenomului de prostata !litiaza vezicala, diverticulii vezicali, ureterohidronefroza"$ 3rebuie retinut ca evaluarea ecografica a aparatului urinar superior este metoda de electie$ 5$ %naliza urinii poate fi inclusa in evaluarea primara a pacientilor cu -K+, dar trebuie mentionat ca sunt putine studiile din literatura de specialitate care sustin acest lucru ca fiind obligatoriu$ 4$ Bxaminarea clinica a prostatei prin tuseu rectal !3D" este considerata ca fiind obligatorie la toti pacientii cu simptomatologie urinara .oasa !6@31" A$ Bvaluarea imagistica cu contrast, cel mai des urografia intravenoasa, a pacientilor cu 6@31 este recomandata in urmatoarele situatii: istoric de infectie urinara istoric de litiaza urinara

53

 interventii chirurgicale la nivelul aparatului urinar istoric de tumori uroteliale hematurie prezenta sau anamnestica retentie completa de urina 8$ Bxaminarile '3 sau D:< nu se .ustifica in explorarea pacientilor cu 6@31$ H$ 'istografia retrograda sau de umplere nu este necesar a fi efectuata$ Bxaminarea ecografica este suficienta pt evidentierea diverticulilor vezicali, a litiazei vezicale sau a altei patologii tumorale vezicale$ 0$ )e asemenea, nu este obligatorie ca investigatie uretrografia mictionala sau retrograda$ $ :etoda de electie in determinarea volumului prostatic este ecografia transrectala si aceastC determinare este recomandata inaintea tratamentului medical sau chirurgical$ 2$ 1tudii de urofloNmetrie raman optionale la pacientii care se prezinta prima oara cu 6@31, dar trebuiesc efectuate in urmatoarele situatii: volum rezidual J 300 ml suspiciunea unor leziuni vezicale neurologice dupa chirurgie pelvina sau tratament invaziv prealabil al prostatei

122.5,aminarea ecografic. H7(

Bxamenul ecografic suprapubian evalueaza dimensiunile prostatei, volumul rezidual si poate diagnostica ma.oritatea complicatiilor adenomului de prostata !litiaza vezicala, diverticulii vezicali, ureterohidronefroza"$ 3rebuie retinut ca evaluarea ecografica a aparatului urinar superior este metoda de electie$

123.3ratamentul non chirurgical al H7(

1. "upra&egherea atenta 9Katchful Kaiting / HH: reprezinta etapa in care nu este necesar tratament medical sau chirurgical$ %ceasta se utilizeaza la pacienti cu simptomatologie moderata ce prezinta un impact mic asupra calitatii vietii$ 1tudiile efectuate au evidentiat o incidenta scazuta a retentiei urinare !maxim A 5 dintre pacienti" in aceasta perioada de 00, fara existenta altor comorbidati$ %proximativ 0-2A 5 dintre pacientii cu 00 vor necesita tratament, timp de 3-, luni$ 2. 3erapia alfa-blocanta$ :ecanismul de actiune al alfa-blocantelor consta in reducerea elementului dinamic al obstructiei prostatice antagonizand receptorii adrenergici responsabili de tonusul musculaturii netede de la nivelul prostatei si colului vezical$ %ceasta terapie se utilizeaza la pacientii cu 6@31 ce nu au indicatie absoluta de tratament chirurgical, imbunatatind rapid simptomatologia cu 20-50 5 si debitul urinar cu 20-30 5$ <ecesita utilizare indelungata$ )aca nu se obtine ameliorarea simptomatologiei in 8 saptamani, terapia trebuie abandonata$ )intre antagonistii neselectivi de receptori alfa-adrenergici amintim: 3erazosin, %lfuzosin si )oxazosin, iar dintre cei selectivi amintim 3amsulosin$ 3. 'nhibitorii de 5-alfa reductaza sunt utilizati pt tratamentul -K+ ce are un volum mai mare de ,0 ml si care produce 6@31 important cu afectarea calitatii vietii$ %cesti inhibitori reduc volumul prostatei cu 20-30 5 , imbunatatesc scorul (+11 cu 5 5 si produc o ameliorare a debitului urinar cu ,3- ,4 ml/s$ Keneficiul maxim se obtine dupa un tratament de 4 luni$ 'el mai cunoscut produs este +roscar care se administreaza cp 5 mg/zi si mai nou %vodart$

124.3ratamentul chirurgical al H7(

54

Bxista 3 tipuri standardizate de tratament chirurgical: -3@D-+ F rezectia transuretrala a prostatei indicat pt prostata mai mica de 40 g -3@(-+ F incizia transuretrala a prostatei -adenomectomia !enucleerea -K+ prin diferite cai de abord" indicata pt prostata mai mare de 40 g si / sau cu patologie vezicala asociata !calculi vezicali voluminosi, diverticuli"

125.Complicaiile postoperatorii imediate

$ deces , 8 5 fiind legat de comorbiditatile pacientului 2$ sindrom post-3@D+ 2 5 F dezorientare temporo-spatiala, greata, varsaturi, -3%, bradicardie si tulburari vizuale$ %pare ca urmare a absorbtiei lichidului de irigare$ 3$ penumonie , 5 ,$ 3/+ 2 5 5$ infectiile de plaga 3 5* infectiile urinare 5 5 4$ hemoragia - ,,4 5

126.#anifestari clinice locale in 6)L

1unt datorate mai ales cresterii volumului prostatei si sunt reprezentate de: a" 1imptomatologie obstructiva reprezentata de scaderea fortei .etului urinar, dificultate in inceperea mictiunii, .et urinar intrerupt, conducand treptat la: l retentie incompleta de urina fara distensie vezicala l retentie incompleta de urina cu distensie vezicala l retentie completa de urina l falsa incontinenta urinara !prin #prea plin#" )isuria este mai putin influentata de factorii exteriori, spre deosebire de cea din adenomul de prostata, aceasta fiind provocata de infiltratia neoplazica a colului vezical care, odata aparuta, devine permanenta, progresiva si fara remisiuni$ b" 1imptomatologia iritativa cu aparitia polachiuriei nocturne si diurne, a imperiozitatilor mictionale si a incontinentei prin imperiozitate$ %ceasta simptomatologie este explicata de influenta directa a tumorii in apropierea colului si trigonului vezical dar si, indirect, de modificarile detrusorului in fata obstacolului cervico-prostatic$ c" -ematuria este relativ rara si traduce invazia neoplazica a trigonului sau complicatii consecutive distensiei vezicale$ d" -ematospermia, scaderea volumului spermatic e.aculat sau impotenta sunt consecinte ale progresiei tumorale locale la nivelul canalelor e.aculatorii si a bandeletelor neurovasculare din proximitatea prostatei$ e" )urerea loco-regionala, rar intalnita, se manifesta ca .ena, intepatura, senzatie de corp strain, arsura sau durere franca, localizata in perineu, rect, cu raportare spre hipogastru sau penis$ %ceasta apare in stadiile avansate, extracapsulare, invazive in tesuturile incon.uratoare$

12 .#anifest.ri clinice generale in 6)L

6a fel ca in alte boli neoplazice, pacientii prezinta sindrom consumptiv, inapetenta, iritabilitate, astenie, adinamie$ (n functie de localizarile metastazelor pot aparea diferite manifestari clinice: a" osoase dureri lombare sau la nivelul bazinului osos, anemie in urma inlocuirii maduvei osoase cu metastazele prostatice

55

b" limfatice edeme ale membrelor inferioare prin compresia venelor iliace cu sau fara tromboflebite profunde c" hepatice durere sau icter obstructiv in metastazele hepatice d" cerebrale cefalee, sindrom de hipertensiune intracraniana %lte simptome precum greturile, varsaturile, durerea lombara apar in obstructia ureterala bilaterala cu instalarea insuficientei renale cronice$

12!.(rostatectomia radical.
Deprezinta tratamentul chirurgical al cancerului prostatic si presupune indepartarea intregii prostate asociat cu excizia veziculelor seminale$ 'aile de abord sunt: deschise !retropubica si perineala" si laparoscopica !extraperitoneala sau transperitoneala"$ (ndicatii: l cancerul prostatic curabil la pacientii cu speranta de viata mai mare de 0 ani l stadiul 3 a la pacientii cu speranta de viata mai mare de 5 ani sau Ileason crescut !0leason grading sMstem a.uta la evaluarea prognosticului cancerului prostatic" l stadiul 3 b, 32 'ontraindicatii: l speranta de viata mai mica de 0 ani l 33 cu extensie extracapsulara 'omplicatiile prostatectomiei radicale: l impotenta 2H 00 5 l incontinenta moderata , 50 5 l fistula urinara 0,3 5,, 5 l incontinenta severa 0 5,, 5 l scleroza de col 0,5 ,,4 5 l hemoragie importanta ,5 5 l strictura uretrala 2H5 l 3/+ 0 8,3 5 l embolie pulmonara 0,8 A,A 5 l leziuni rectale 0 5,, 5 l limfocel 35 l deces perioperator 0 2, 5

121.3ratamentul hormonal in 6)L

3erapia hormonala presupune orice tratament ce reduce testosteronul circulant sau la nivelul tesutului prostatic, testosteron necesar evolutiei cancerului de prostata$ (nceperea tratamentului hormonal se face din momentul diagnosticului$ 3erapia hormonala include: l orhidectomia l estrogeni l analogi D--6l antiandrogeni (ndicatii: la pacientii cu cancer local avansat sau boala metastatica$

56

2ptional: pacienti 3 b-32 ce nu sunt candidati pt tratamentul curativ$

132.3useul rectal in 6)L-p

)eoarece ma.oritatea %)L+ !adenocarcinoame prostatice" sunt localizate in prostata periferica , 3D le poate evidentia in conditiile in care sunt mai mari de 0,2 mm$ )atele culese prin tuseul rectal variaza in functie de stadiul de dezvoltare al tumorii dupa cum urmeaza: l Cancerul in situ nu produce modificari la tuseul rectal, diagnosticul fiind histologic !corespunde 3 "$ l ?odulul canceros$ intr-o prostata normala sau hipertrofiata adenomatos degetul explorator deceleaza un nodul dur, de marime variabila, incastrat in parenchimul glandular$ <odulul poate fi unic sau multiplu, in acelasi lob sau in ambii lobi prostatici sau poate ocupa integral lobul respectiv !corespunde 32"$ l (rostata mare+ dura$ intreaga glanda prostatica este mare, cu o duritate lemnoasa, cu repartitie uniforma sau neregulata$ (ntr-un stadiu mai avansat, glanda isi pierde configuratia si se prezinta ca o masa tumorala bomband in ampula rectala, cu margini ce se pierd lateral, cu prelungiri laterocraniene in directia veziculelor seminale care sunt inglobate in procesul neoplazic$ Klocul tumoral este fix, clasicii descriind leziunea in #cap de taur#, in care glanda prostatica reprezinta capul propriu-zis, iar coarnele erau date de veziculele seminale destinse de continutul ce nu se putea elimina prin canalele e.aculatoare sufocate de procesul neoplazic$ 'ercetarile necroptice au stabilit ca ce se simte marit este tumora si nu veziculele seminale destinse !corespunde 33"$ l Carcinomatoza prostatico-pel&ina reprezinta stadiul local de dezvoltare maxima a tumorii$ (n aceasta etapa, tuseul rectal descopera o masa tumorala densa, care cuprinde tot pelvisul, aderenta la peretii ososi, imobila, neregulata, dureroasa la atingere sau total indolora$ Dectul poate fi comprimat, ingustat, sau chiar efectiv invadat de masa tumorala !corespunde 3,"$

131.Ce *tii despre ("6?

%ntigenul prostatic specific !+1%" este o proteaza produsa aproape exclusiv de celulele epiteliale prostatice$ Bste organ-specifica dar <@ cancer-specifica, iar nivele crescute ale +1%-ului pot fi gasite in adenomul de prostata, prostatite sau alta patologie$ 'and +1% este intre , si 0 ng/ml , incidenta cancerului de prostata este intre 25-35 5 la punctia biopsie prostatica !+K+", iar cand +1% este J 0 ng/ml incidenta creste la 50-80 5$

132."tadializarea C(
a$ Bvaluarea #3#: l 3D l determinarea +1% l 3D@1 l biopsii prostatice multiple b$ Bvaluarea #<# se va face numai in intentia tratamentului curativ prin '3 sau D:<, dar cea mai corecta evaluare este cea histologica obtinuta dupa limfadenectomie$ c$ Bvaluarea #:# !metastazelor": - se evalueaza obisnuit prin scintigrama osoasa care se efectueaza la +1% J 0 ng/ml$ )a rezultate fals pozitive intr-un procent foarte mic de cazuri 2 5$

57

133.)iagnostic diferential C(
<odulul prostatic diagnosticat prin 3D poate sa apara in prostatita cronica granulomatoasa, tuberculoza, 3@D+ in antecedente sau litiaza prostatica$ (n boala +aget sunt vizibile leziuni osoase pe radiografii standard, asociate cu nivele crescute ale fosfatazei alcaline, insa nivelul +1% seric este normal$ 'auzele de +1% ridicat in conditiile unei biopsii corect efectuate dar negative, sunt numeroase: a$ K+b$ +(< !prostatic intraepithelial neoplasia" c$ (nflamatie d$ 3raumatism !inclusiv tuseu rectal" e$ %ctivitate sexuala sau fizica f$ /olum prostatic si varsta

134.%adioterapia interstitiala in C( 9brahiterapie:

(ndicatii ca tratament curativ pt cancerul prostatic localizat$ Bxista 2 tipuri de radioterapie: l cu doze de intensitate .oasa l cu doze de intenstitate inalta Tratamentul cu intensitate inalta se face cu (ridiu H2 radioactiv, astfel : 2 saptamani de radioterapie con&entionala / 1 sedinta de brahiterapie / 2 saptamani pauza / a 2 a sedinta de brahiterapie / 2 saptamani de radioterapie con&entionala$ Tratamentul cu intensitate )oasa foloseste +alladiu 03 sau (od 25$ 1e aplica i ntr-o singura sedinta ce dureaza 1-2 ore cu ace radioactive plasate sub control ecoghidat$ %vanta.ul il constituie incidenta scazuta a complicatiilor ce pot aparea !rectite, incontinenta urinara, impotenta"$

135.3ratamentul C( fara obstructie

I$ 3 -2 prostatectomie radicala !%lternativa iradierea" II. Stadiul local avansat T3a, b, c M0 1. orhid cto!i chirur"icala chi!ica #$os r lin, %us r lin, & u'rolid( 2. antiandro" ni ) *luta!ida 750 !"+,i, -ndrocur sau stro" ni ) .i tilstilb strol 3!"+,i 3. iradi r loco/r "ionala III. T3 M1 ) citostatic #0is'latinol, 0iclo1os1a!ida( 2+/ iradi r ! tasta,

136.3ratamentul C( cu obstructie uretrala

(entru stadiul 34a #2 se face tratamentul astfel$ $ )eblocare cervico-prostatica l transuretral l transvezical 2$ 2rhidectomia l chirurgicala l chimica 3$ %ntiandrogeni !Glucinom, %ndrocur" !alternativa : estrogeni, )ietilstilbestrol 3 mg/zi, 'lanisen"

58

,$ (radiere loco-regionala (entru stadiul 34a #1 se face tratamentul astfel$ $ )eblocare cervico-prostatica l transuretral l transvezical 2$ 2rhidectomia l chirurgicala l chimica 3$ %ntiandrogeni !Glucinom, %ndrocur" !alternativa : estrogeni, )ietilstilbestrol 3 mg/zi, 'lanisen" ,$ (radiere loco-regionala 5$ 'itostatice i$v$ 4$ (radierea metastazelor 'n caz de in&azie a orificiilor ureterale si N sau a ganglionilor se face tratamentul astfel$ $ )ecompresiunea caii urinare superioare -<1+ temporara sau definitiva -alternativa derivatie urinara supravezicala @1' 2$ 3ratamentul cancerului de prostata a" :0: l orhidectomie : chimica, chirurgicala l antiandrogeni !alternativa estrogeni" l iradiere loco-regionala l deblocarea cervico-prostatica impusa in unele cazuri b" : : l citostatice l iradiere

13 .Hatchfull Kaiting in C(
1upravegherea atenta !Natchful Naiting 00" este o strategie terapeutica care presupune o amanare controlata a unei forme de tratament$

(ndicatii: a. Cancer prostatic localizat 9?2 #2: - 3 a tumora bine diferentiata sau moderat diferentiata, la pacienti tineri cu speranta de viata mai mare de 0 ani* urmarirea se va face prin +1%, 3D@1 si biopsii prostatice ecoghidate - 3 b 32b tumori bine diferentiate sau moderat diferentiate la pacienti cu speranta de viata mai mica de 0 ani, asimptomatici b. Cancer prostatic local a&ansat 933 / 34: - pacienti cu cancer de prostata bine diferentiat sau moderat diferentiat cu speranta de viata mica

59

c. Cancer prostatic metastatic

13!.Care sunt semnele clinice ale 33 ?

:a.oritatea tumorilor testiculare se manifesta cu semne si simptome locale a" #asa scrotala: modificarea volumului, consistentei si sensibilitatii testiculului reprezinta semnul clinic cardinal$ 3esticulul este marit, dur, nedureros !Otesticul greuP"$ %ceste modificari pot interesa intreaga glanda, pastrandu-i forma !seminom" sau deformand-o !teratom"* mai frecvent insa, ele vor interesa o parte a testiculului !nodul"$ <odulul tumoral mic, nedureros, intr-o glanda perfect normala in rest reprezinta etapa clinica initiala$ )escoperita in acest stadiu tumora are mari sanse de curabilitate !'hevassu: Odescoperire providentialaP"$ (nvazia locala va include progresiv anexele testiculului si peretele scrotal in masa tumorala$ 2rice masa tumorala scrotala care este OcoafataPde capul epididimului reprezinta o tumora testiculara !'hevassu"$ 2 masa tumorala scrotala voluminoasa necrozata, ulcerata, sangeranda, fetida !fongusul malign" reprezinta stadiul evolutiv local ultim$ )escoperita in stadiul local franc tumoral, boala este de.a, cu foarte rare exceptii, in stadiul diseminatR Bxista doua forme clinice responsabile de erori de diagnostic: " Hidrocelul satelit tumorii survine in 05 din cazuri, impiedicand examenul direct al glandei, astfel explorarea ecografica a oricarui hidrocel inaintea deciziei terapeutice devine obligatorie$ (dentificarea unui nodul solid in glanda obliga la explorarea chirurgicala a testiculului prin abord inghinal, evitand astfel leziunea oncologica consecutiva abordului scrotal sau, si mai grav, lasarea pe loc a unui cancer testicular dupa cura chirurgicala a hidrocelului$ 2" :asca clinica pseudoinflamatorie !tumor, rubor, dolor, calor" a tumorilor testiculare preteaza la confuzia cu orhiepididimita acuta$ 2rice orhiepididimita acuta obliga la ecografie scrotala si, in caz de esec terapeutic in 2-3 sapt$, la consultul urologic, avand in minte posibilitatea etiologiei neoplazice a suferintei$ (n cazul bursei scrotale goale prin maldescensus, cunoscand riscul semnificativ mai mare al acestei malformatii congenitale de a dezvolta 33I, suspiciunea de cancer testicular va fi evocata de prezenta tumefactiei in zona inghinala a peretelui abdominal de aceeasi parte !ectopie testiculara inghinala" sau de existenta unei tumori abdomino-pelvine !criptorhidie" la un pacient tanar$ %ceasta ultima situatie este insotita de variate semne si simptome tradand compresiuni viscerale !vezica urinara, uretere, intestin subtire si gros"$ b" "emnele de diseminare caracterizeaza etapa clinica tardiva a bolii, tradand prezenta diseminarilor la distanta !metastaze ganglionare, viscerale sau osoase"$ %cestea sunt sugerate de: $ adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare 2$ sd$ algic abdominal mimand sau a.ungand pana la abdomen acut !boala adenopatica retroperitoneala avansata, compresiva" 3$ colica renala !ureterohidronefroza prin compresie adenopatica" ,$ 1d$ neurologice !compresiunea adenopatica a plexului lombar/metastaze osoase vertebrale cu 1d$ KroNn 1eSuard* metastaze cerebrale" 5$ hepatomegalie metastatica 4$ 1d$ toraco-pulmonar !hemoptizie, tuse, dispnee, durere toracica prin metastaze pulmonare, compresiune adenopatica mediastinala" A$ fracturi !metastaze osoase" 8$ edem de membru pelvin unilateral sau bilateral !bloca. limfatic si/sau compresia/tromboza /'( prin mase adenopatice retroperitoneale" H$ ca&exia neoplazica in formele metastatice avansate c: "emne de acti&itate endocrina

60

 ginecomastie unilaterala sau bilaterala coborarea spontana, tardiva a unui testicul ectopic +articularitate anatomo-clinica a tumorilor testiculare germinale: -existenta tumorilor germinale e,tragonadale primiti&e 93050:O reprezinta prezenta unei tumori specifice testiculului ce coexista cu doua testicule normale, are o incidenta mica ! -55 din totalul 3I" si se datoreaza transformarii maligne a celulelor germinale ramase de-a lungul axului longitudinal al corpului !din zona glandei pineale, trecand prin mediastin, spre retroperitoneu si regiunea sacrococcigiana" in cursul migrarii lor, in fazele embrionare precoce$ 6ipsa semnelor scrotale explica diagnosticul tardiv, atestat de volumul mare al masei tumorale si de ponderea metastazarii la momentul diagnostic$ 6ocalizarea mediastinala se manifesta prin semne tradand compresiunea si invazia plamanilor, pleurei, pericardului si peretelui toracic, iar cea retroperitoneala prin semne urinare si digestive$

131.Care este protocolul standard de diagnostic al unei 33 ?

(nclude obligatoriu, pe langa examenul clinic local si general al pacientului: $ Bchografie testiculara !scrotala, inghinala/abdominala" 2$ Dadiografie toracica standard 3$ '3 abdomino-pelvin ,$ mar;erii tumorali !%G+, T--'I, 6)- seric, I@3" 5$ examnul anatomo-patologic al piesei de orhidectomie 'onsiderand varsta tanara a pacientilor, precum si riscul teratogen al terapiei ad.uvante specifice, se poate include recoltarea postterapeutica de sperma de la pacienti pt o posibila fertilizare ulterioara in &itro, avand in vedere potentialul semnificativ de curabilitate al neoplaziei chiar in stadii diseminate$

142.Care sunt cei mai fiabili *i utilizai 4n practic. marIeri tumorali 4n diagnosticarea 33 ?
:ar;erii tumorali sunt substante proteice care, prin faptul ca sunt secretate in exces de tesutul tumoral germinal, devin indicatori ai prezentei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic$ :ar;erii au o valoare deosebita, atat diagnostica !pozitiv, stadial", prognostica, dar mai ales in urmarirea raspunsului terapeutic$ 'ei mai fiabili si utilizati in practica sunt alfafetoproteina 968(: si coriogonadotrofina umana fractiunea beta 9P-HC0:. E)H este un test nespecific, avand o utilizare redusa$

141.(recizai stadializarea 7oden *i 0ibb a 33

1tadiul (: tumora in scrot, ce nu a depasit testiculul 1tadiul ((: tumora in scrot cu adenopatii exclusiv retroperitoneale (( % metastaza microscopica descoperita prin limfodisectie (( K adenopatie cu diametrul U 5cm (( ' adenopatie cu diametrul J 5cm 1tadiul (((: tumora in scrot cu metastaze depasind spatiul retroperitoneal

142.6r.tai care este Qtrepiedul terapeuticJ al 33

3repiedul terapeutic cuprinde:

61

$ 3ratamentul chirurgical 2$ +olichimioterapia ad.uvanta 3$ Dadioterapia ad.uvanta

143.)escriei 4n ce const. orhidectomia radical. pentru 33

1copul F ablatia monobloc a testiculului, tunicii vaginale si a cordonului spermatic, in scopul confirmarii naturii maligne a leziunii si tratamentului radical al tumorii primare$ Deprezinta prima etapa de tratament !obligatorie"$ 2rhidectomia se face pe cale inghinala$ 3esticulul este mobilizat in plaga inghinala dupa deschiderea canalului inghinal, explorat cu atentie si extirpat$ (n caz de dubiu !nodul mic, central, greu interpretabil" vom practica orhidotomia larga si examinam direct leziunea, prelevand la nevoie una sau mai multe biopsii din zona suspecta pt examen anatomopatologic extemporaneu$ (n functie de rezultat vom decide ablatia glandei sau conservarea ei$ +entru 33I pe testicul criptorhid, orhidectomia va fi efectuata transperitoneal$

144.(recizai 4n ce const.+ cAnd este recomandat.+ care este principala complicaie postoperatorie *i care este &aloarea E6%( 9limfadenectomiei retroperitonele: ?
Bste tipul de interventie recomandata in tratamentul chirurgical al tumorilor nonseminomatoase si consta in ablatia in bloc a statiilor ganglionare retroperitoneale care dreneaza testiculul tumoral si a pediculului testicular homolateral, restant dupa orhidectomie$ <ici o alta limfadenectomie nu s-a dovedit a avea aceeasi rata de succes terapeutic ca cea din cancerul testicular$ 6%D+ constituie cea mai fidela metoda de evaluare a invaziei ganglionare si, deci, de diagonstic$ 2peratia are si valoare terapeutica prin indepartarea tesutului adenopatic tumoral$ (n mod traditional, 6%D+ presupune disectia tesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale, la bifurcatia vaselor mari, de la un ureter la celalalt$ Bste o procedura radicala, care sacrifica ganglionii simpatici paravertebrali 3 2 63 si filetele nervoase simpatice eferente odata cu extirparea in bloc a tesutului limfatic$ )in acest motiv, acesti pacienti sufera de ane.aculare !Oorgasm uscatP" ca principala sechela postoperatorie$ +rogresele inregistrate in intelegerea cailor neuroanatomice ale emisiei seminale, e.acularii, precum si cunoasterea distributiei metastazelor !implicit riscului metastatic diferentiat" 33I, au determinat modificarile tehnicilor clasice de 6%D+ in sensul limitarii teritoriului disectiei chirurgicale, ceea ce s-a tradus in posibila mena.are a nervilor simpatici si, implicit, scaderea incidentei ane.acularii !6%D+ Onerve sparingP" si infertilitatii$ % devenit astfel posibila dezvoltarea conceptului de limfodisectie retroperitoneala limitata $ !trebuie un chirurg experimentat pt aceasta tehnica extrem de laborioasa" 6%D+ poate fi: primara !neprecedata de chimioterapie", sau secundara si Ode salvareP !precedata de chimioterapie"$ Ba are valoare atat diagnostic-stadiala !fiind singura care poate preciza natura restantelor tumorale", cat si terapeutica !reductie tumorala, in intentie totala"$

145.CAnd este indicat. chimioterapia ad;u&ant. ?

'himioterapia ad.uvanta reprezinta tratamentul ad.uvant de electie al 330?" !tumori testiculare germinale non-seminomatoase" indiferent de stadiu si al 330" !tumori testiculare germinale seminomatoase" in stadiul de boala a&ansata !chimioterapie primara"$ )ezvoltarea unor regimuri citostatice combinate extrem de eficiente a condus la o rata de supravietuire la 5 ani de H0- 005 in stadiile precoce de boala si de 40-855 in stadiile avansate$

62

c!imioterapie de prima linie: /%K-+, 75(!cea mai eficienta asociere citostatica", +2:K-%'B !denumirile sunt date de initiale: %Factinomicina ), :Fmetrotrexat, /Fvinblastina, KFbleomicina, +Fcis-+latinum, 'Fciclofosfamida, (Fisofosfamida, BFetoposid" c!imioterapie de linia a doua: !mai toxica, folosita la esecul celor de linia intai": /(+, /e(+ !are in plus Btoposida"

146.Care sunt e,amenele obligatorii de efectuat *i care este cadena controalelor din protocolul de supra&eghere al 33 ?
:onitorizarea raspunsului terapeutic se face prin reevaluare oncologic-stadiala frecventa: examen clinic local si general, determinarea mar;erilor tumorali !%G+ si T--'I serice", radiografie toracica si '3 abdomino-pelvin, chiar si in caz de raspuns complet$ Daspunsul incomplet obliga la reevaluarea factorilor diagnostici/prognostici initiali si amplificarea schemei de tratament prin introducerea de modalitati terapeutice mai agresive, Ode salvareP$ 'adenta controalelor este in general urmatoarea: la 3 luni in primii 2 ani, la 4 luni in urmatorii 3 ani si apoi anual$ 'adenta controalelor mar;erilor este mai mare !lunara in primul an" ca cea a evaluarilor stadiale radiologice !Dx toracica o data la 2 sau 3 luni, '3 abdomino-pelvin la 3 sau 4 luni in primii 2 ani" sau a examenului clinic$

14 .(recizai datorit. c.rui fapt &aricocelul clinic manifest este localizat 4n 15> din cazuri pe partea stanga
:arcata predominan?C pe partea stanga a dilatatiei pachetului venos pampiniform este argumentata de particularitatile anatomice ale drena.ului venos spermatic intern pe aceasta parte: vena spermatica stanga este lunga !mai lunga decat cea dreapta cu 0 cm", formata pe alocuri din plexuri si se varsa in unghi drept in vena renala stanga, care, la randul ei, din cauza pozitiei ortostatice, este comprimata in pensa aorto-mezenterica, favorizand dezvoltarea unei hiperpresiuni venoase$ %ceasta este exacerbata si de insuficien?a valvulara intalnita mai frecvent la nivelul venei spermatice stangi !aparat ostial prezent in doar 405 din cazuri pe stanga si H05 pe dreapta"$

14!.(recizai gradele de clasificare clinic. ale &aricocelului

gradul (: varicocelul este palpabil doar la manevra /alsalva varicocelul este palpabil in decubit dar nu este vizibil varicocelul este vizibil si palpabil in decubit

141.Cu ce alte afeciuni ale coninutului scrotal se poate face un diagnostic diferenial al &aricocelului ?
)g$ diferential trebuie sa excluda tumora testiculara, hidrocelul, hidrocelul cordonului spermatic, hernia inghinala, chistul epididimar$

152.#enionai principiul *i tipurile de tratament chirurgical ale &aricocelului

+rincipial, interventia !operatorie sau minim invaziva" urmareste intreruperea refluxului venos renospermatic$ %cest lucru poate fi obtinut prin metode endovasculare, laparoscopice si chirurgicale clasice$ 5mbolizarea selecti&a trans&enoasa: cateterism transfemural al venei spermatice interne ca pentru venografia selectiva din tehnica 1eldinger si embolizarea in sens retrograd a trunchiului spermatic !cheag autolog, tesut muscular triturat, alcool absolut, spirale Iianturco"$

63

Cura laparoscopica: in afara particularitatilor specifice ale abordului transperitoneal, principial similarC tehnicii chirurgicale deschise !retroperitoneale inalte": aplicarea de ligaclipuri pe trunchiul/trunchiurile venoase spermatice interne si sectionarea lor intre clipuri$ Cura chirurgicala: constituie in continuare solutia terapeutica principala pt varicocelul primar !procedeu minim traumatic, scurt, eficient, ieftin, cu recuperare rapida"$ 'onsta in ligatura/sectionarea venelor spermatice la diferite nivele !deasupra canalului inghinal, la nivelul canalului inghinal, la nivel scrotal", cu mena.area arterei spermatice$ +rocedeele retroperitoneale inalte !abord deasupra canalului inghinal" s-au impus in practica curenta, dand cele mai bune rezultate !procedeu +alomo, (vanissevich"$

151.5numerai elementele clinice care sunt eseniale 4n precizarea diagnosticului de hidrocel idiopatic 9primar:
tumefactie progresiva, posibil dureroasa, cu disconfort local !accentuat de efortul fizic" la nivelul bursei scrotale afectate !inspectie bimanuala cu pacientul culcat si in picioare" asimetrie scrotala mai mult sau mai putin accentuata !in functie de volumul lichidian acumulat" tegument scrotal normal la inspectie !fara semne de inflamatie" si stergerea pana la disparitie a pliurilor pungii scrotale prin etalarea tegumentului pe punga lichidiana din bursC modificarea secundara a aspectului penisului !in hidrocelele foarte mari, laterodeviat si ombilicat, pana la a deveni impropriu copularii" formatiunea nu-si schimba forma si dimensiunile in functie de pozitia pacientului sau efort !exceptie: hidrocel congenital comunicant" palpare bimanuala !cu blandete, se va cerceta intai orificiul inghinal superficial cu si fara efort de tuse, pt evaluarea coexistentei unei hernii inghino-scrotale", supletea tegumentului scrotal, forma si consistenta formatiunii !ovoid, cu senzatia palpatorie de lichid in tensiune"* se vor aprecia de asemenea dimensiunile si va fi tentata manevra de pensare a vaginalei !intre index si police* posibila cand cantitatea de lichid si presiunea din punga nu sunt prea mari" palparea glandei este imposibila daca volumul de lichid este mare limita superioara a pungii lichidiene scrotale este net delimitabila, iar funiculul spermatic si elementele sale anatomice sunt perfect delimitabile, cu aspect normal

152.Clasificarea anatomo-patologic. a contuziilor renale

0radul 1: contuzie renala sau hematom subcapsular fara tendinta la marire in volum$ Gara ruptura renala 0radul 2: hematom perirenal fara tendinta la marire in volum$ Duptura corticala renala cu profunzime U cm, fara extravazare urinara 0radul 3: ruptura corticala renala cu profunzime J cm, fara extravazare urinara 0radul 4: ruptura renala pe intreaga grosime corticomedulara pana in sistemul colector, S*U leziune vasculara segmentara !vasculara sau venoasa", cu hematom secundar 0radul 5: ruptura renala multipla S*U leziune vasculara a unui vas principal !artera sau vena"

64

153.Clasificarea contuziilor renale 4n funcie de gra&itate

0radul 1: 'ontuzie renala sau hematom subcapsular fara tendinta la marire in volum$ Gara ruptura renala$ 0radul 2: -ematom perirenal fara tendinta la marire de volum$ Duptura corticala renala cu profunzime mai mica de cm, fara extravazare urinara$ 0radul 3: Duptura corticala renala cu profunzime mai mare de cm, fara extravazare urinara$ 0radul 4: Duptura renala pe intreaga grosime corticomedulara pana in sistemul colector "6B leziune vasculara segmentara !vasculara sau venoasa", cu hematom secundar$ 0radul 5: Duptura renala multipla "6B leziune vasculara a unui vas principal !artera sau vena"

154.5numerai manifest.rile clinice 4n traumatismele renale 4nchise

hematurie durere in flanc la palpare echimoza si/sau escoriatie in flanc fracturi costale distensie abdominala masa abdominala durere abdominala la palpare

155.'n&estigaiile imagistice 4n traumatismele renale 4nchise

5cografia. +rincipalele avanta.e sunt: l ofera informatii asupra rinichilor si asupra organelor abdominale parenchimatoase* precizeaza prezenta lichidului intraperitoneal !in contextul traumatismului, poate fi sange" l evidentiaza colectiile perirenale si, cu o oarecare dificultate, pe cele subcapsulare l este o metoda excelenta de urmarire a evolutiei acestor colectii perirenale !tip hematom sau hematourinom" +rincipalele dezavanta.e sunt: l poate sa detecteze ruptura renala, dar nu poate aprecia profunzimea si lungimea acesteia l nu ofera informatii functionale l este dificl de obtinut o fereastra acustica buna, la un pacient cu numeroase leziuni asociate Brografia intra&enoasa 9B'<: 1tabileste prezenta ambilor rinichi, defineste parenchimul si evidentiaza sistemul pielocaliceal$ 'ele mai semnificative rezultate ale @(/ sunt rinichiul nefunctional !semnifica de obicei o trauma renala extensiva, leziune pediculara sau laceratie renala" si extravazarea substantei de contrast !implica o trauma severa, cu afectarea concomitenta a capsulei, a intregului parenchim si a sistemului pielocaliceal" 3omografia computerizata 9C3: Bste metoda #gold standard# de evaluare a pacientilor cu traumatisme renale* este mai sensibila si mai specifica decat ecografia, @(/ sau angiografia$ %vanta.ele '3:

65

l are o acuratete mare in localizarea zonei de ruptura renala si in aprecierea profunzimii acesteia l pune cu usurinta diagnosticul de leziune pediculara !lipsa de incarcare cu contrast a rinichiului afectat semn de electie in diagnostic* hematom central parahilar semn indirect" l detecteaza cu usurinta segmentele devitalizate l vizualizeaza intregul retroperitoneu si evidentiaza clar colectiile l stabileste prezenta si localizarea rinichiului contralateral l evidentiaza leziunile concomitente intraperitoneale 3omografia spirala reduce artefactele* reconstructiile 3) permit evaluarea pediculului renal cu o acuratete mai mare decat '3 standard$ 'magistica prin rezonanta magnetica 9%#?: D:< va inlocui '3 in cazul intolerantei la iod sau in absenta '3* nu este de prima alegere pt ca necesita un timp lung de examinare, este scumpa si nu permite accesul in camera in care se face examinarea$ 6ngiografia % fost inlocuita de catre '3 pt stadializarea leziunii renale* este investigatia de electie in diagnosticul leziunii venoase* este folosita frecvent in cazul rinichiului mut @(/ dupa un traumatism renal, in absenta '3$ 'auzele cele mai frecvente de rinichi mut @(/ sunt: l avulsia totala a vaselor renale l tromboza arterei renale l contuzia renala severa ce determina spasm vascular intens

156.5numerai complicatiile traumatismelor renale 4nchise

1unt de 2 feluri: l precoce l tardive 'omplicatiile precoce apar in mai putin de o luna de la traumatism si constau in sangerare, infectie, abces perinefric, sepsis, fistula urinara si hipertensiune$ 'omplicatiile tardive apar dupa o luna si constau in sangerare, hidronefroza, formare de calculi, pielonefrita cronica, hipertensiune si fistula arterio-venoasa$

15 .'ndicaiile tratamentului chirurgical 4n traumatismele renale

a$ (ndicatiile pt explorarea renala de urgenta sunt: l instabilitate hemodinamica prin hemoragie cu sursa renala l traumatism renal gradul 5 %%13 l hematom perirenal in crestere sau pulsatil, descoperit cu ocazia unei laparotomii exploratorii pt o leziune de organ asociata b$ (ndicatiile pt explorarea renala programata sunt: l prezenta urohematomului si a fragmentelor renale devitalizate$ (nterventia chirurgicala se efectueaza la 5-H zile dupa traumatism si are 3 avanta.e certe: $ evita infectarea urinii extravazate in retroperitoneu 2$ evita nefrectomia prin hemoragie tardiva

66

3$ tesutul renal contuzionat se delimiteaza clar prin necroza de tesutul viabil si operatia conservatoare se realizeaza mai usor l traumatisme pe rinichi cu anomalii preexistente !disfunctie de .onctiune pieloureterala sau tumori"

15!.3ratamentul conser&ator 4n traumatismele renale 4nchise

%re urmatoarele indicatii: a$ la pacientii stabili, dupa contuzii renale grad -, clasificarea %%13 b$ la pacientii stabili, dupa traumatisme penetrante grad -3 3ratamentul conservator consta in internare, reechilibrare hidroelectrolitica, repaus la pat, monitorizarea tensiunii si a pulsului, antibioprofilaxie$ )aca timp de A zile pacientul a avut urina limpede si evolutia loco-regionala buna clinic si ecografic, el va fi externat$

151.5numerai manifestarile clinice ale traumatismelor ureterale

<u exista simptome si semne asociate cu traumatismul ureteral acut, dar poate fi suspectat in cazurile de traumatism prin impuscare sau traumatisme penetrante abdominale, dar si in cazul traumatismelor produse de decelerari rapide !mai rar"$ (n prima faza, traumatismele ureterale izolate pot trece nediagnosticate, acesti pacienti sunt diagnosticati tardiv cu hidronefroza, fistula urinara si sepsis$ 3rebuie suspectata o plaga ureterala sau vezicala in cazul in care o femeie operata ginecologic, recent, prezinta colica renala si pierdere de urina prin vagin sau prezinta sepsis$

162.5,plor.rile imagistice 4n traumatismelor ureterale

1e face '3 si @(/, iar cel mai sugestiv semn de traumatism ureteral este extravazarea urinara asociata cu diverse grade de hidronefroza$ (n cazul in care exista o suspiciune inalta de traumatism ureteral, iar @(/ si '3 nu stabilesc diagnosticul, se face ureteropielografie retrograda !@+D", care este o investigatie de electie pt acest tip de leziune$

161.6lternati&ele de tratament 4n traumatismele ureterale

3ratamentul leziunilor partiale -se refera la leziunile de tip ( si (( -se realizeaza in 2 moduri: endoprotezarea cu cateter ureteral double = sau montarea unui cateter de nefrostomie -endoprotezarea are rezultate mai bune, evitand formarea stricturilor ureterale -daca se produce o leziune de tip (( sau ((( in timpul unei interventii chirurgicale, se recomanda sutura defectului pe un cateter autostatic si montarea unui tub de dren simplu !fara aspiratie continua" 3ratamentul leziunilor complete -se refera la leziunile de tip (((, (/ si / -in functie de locul leziunii, indicatiile de tratament sunt: l ureteroureterostomia: cele 2 capete ureterale se debrideaza de tesutul necrozat si se anastomozeaza cap la cap !termino-terminal" pe un cateter ureteral double = l ureterocalicostomia: in cazul in care .onctiunea pielo-ureterala a fost distrusa, se realizeaza o anastomoza intre ureterul lombar si calicele inferior

67

l transureteroureterostomia: capatul ureteral distal se ligatureaza si capatul proximal se trece prin mezenter si se anastomozeaza termino-lateral cu ureterul contralateral l reimplantarea uretero-vezicala cu flap Koari: se realizeaza un flap din peretele vezicii urinare care se tunelizeaza si se anastomozeaza cu capatul proximal ureteral pe un cateter ureteral double = l reimplantarea uretero-vezicala si psoas hitch bladder !calota vezicala se diseca si se ancoreaza de tendonul muschiului psoas de aceeasi parte cu ureterul afectat"* astfel, se realizeaza o implantare uretero-vezicala directa, fara tensiune in sutura l interpozitia de ansa ileala: atunci cand o portiune mare de ureter este distrusa, intre rinichi si vezica urinara se plaseaza o ansa ileala pozitionata izoperistaltic l autotransplantul: rinichiul este recoltat din lomba si se revascularizeaza la nivelul vaselor iliace, urmand reimplantarea uretero-vezicala l nefrectomia se realizeaza imediat daca leziunea ureterala a aparut in timpul unei operatii vasculare care necesita grefa vasculara* altfel, se evita formarea urinomului si producerea sepsisului ce infecteaza grefa

162.Clasificarea traumatismelor &ezicale 3ipul

1 2

)escrierea
Contuzia &ezicala )atele radiologice sunt normale %uptura intraperitoneala 'istouretrografia arata acumulare de contrast intre anse, in spatiul intermezentericocolic si interparietocolic Eeziune &ezicala interstitiala (mplica hemoragie intramurala si extravazare submucoasa a substantei de contrast, fara extravazare extravezicala %uptura e,traperitoneala $ simpla, extravazarea este limitata la spatiul perivezical 2$ complexa, extravazare dincolo de spatiul perivezical ce poate diseca intr-o varietate de planuri fasciale si spatii invecinate %uptura intraperitoneala si e,traperitoneala concomitenta

163.)escriei manifest.rile clinice ale rupturii intraperitoneale ale &ezicii urinare

$ semne de trauma hipogastrica 2$ marire in volum a abdomenului la care se adauga semne de #ascita# !fara alte semne la inceput, daca urina este sterila" 3$ semne de peritonita la cateva ore de la ruptura !daca urina este infectata" sau la -2 zile !daca urina este sterila" ,$ dureri abdominale cu raportare in umar, consecutive iritatiei nervului frenic prin acumulari de urina sub diafragm 5$ cel mai des, mictiune imposibila* cand aceasta este posibila, urina este in cantitate mica si este prezenta hematurie

68

164.)escriei manifest.rile clinice ale rupturii subperitoneale ale &ezicii urinare

$ hematurie 2$ semne cutanate de traumatism 3$ hematom perivezical !formatiune pseudo-tumorala palpabila in hipogastru si la 3D, asociata cu matitate, aparare locala si tegumente supraiacente reci" ,$ instabilitate hemodinamica prin mecanism hemoragic si septic 5$ mictiunea este posibila daca nu exista concomitent afectare uretrala

165.'n&estigaiile paraclinice 4n ruptura intraperitoneal. a &ezicii urinare

5,amene de laborator$ l scaderea valorilor hemoglobinei l semne de sepsis: leucocitoza, retentie azotata l sdr$ biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale: azotemie, hiponatremie, hiper;aliemie si alcaloza l uree in lichidul de ascita la valori asemanatoare ureei urinare 'magistica$ $ 'istografia retrograda Bste considerata cea mai buna procedura diagnostica in traumatismele vezicale* necesita o radiografie de bazin !inainte de in.ectare", un cliseu cu vezica plina si un cliseu postmictional$ 1e umple vezica cu 350-,00 ml de substanta de contrast, urmata de clamparea sondei uretro-vezicale !1@/"$ 1e realizeaza clisee multiple antero-posterioare si oblice$ 1e declampleaza sonda uretrovezicala si se constata lipsa evacuarii substantei instilate sau evacuarea unei mici cantitati sugestiv pt ruptura intraperitoneala$ (n rupturile intraperitoneale substanta de contrast contureaza spatii intraperitoneale: subhepatic, intermezenterico-colic$ 2$ Bcografia nu este folosita de rutina in evaluarea traumatismelor vezicale$ Bxista 2 semne foarte sugestive de traumatism vezical: a$ prezenta lichidului peritoneal in conditiile unor viscere normale b$ imposibilitatea vizualizarii vezicii, in conditiile umplerii acesteia cu o solutie salina pe un cateter uretro-vezical 3$ 3omografia computerizata '3 este cea mai buna metoda pt evaluarea traumatismelor abdominale si / sau pelvine, dar '3 standard nu este eficienta in detectarea traumatismelor vezicale, chiar daca se clampleaza cateterul uretro-vezical$ '3 poate pune diagnosticul de lichid intraperitoneal , dar nu poate face diferenta intre urina si ascita$ )aca vezica nu este complet umpluta, rupturile mici nu sunt evidentiate$ +t a imbunatati rezultatul '3 se folosesc 2 metode: a$ 'lisee '3 tardive cu 1@/ clampata astfel incat vezica sa fie in retentie completa b$ @mplere retrograda a vezicii cu substanta de contrast urmata de clisee '3 !cistografie '3"

166.3ratamentul traumatismelor &ezicii urinare

$ 'ombaterea &ocului hemoragic si septic 2$ 3ratamentul leziunilor asociate care ameninta viata 3$ Dupturile extraperitoneale se pot trata, in cele mai multe cazuri doar cu cateter uretrovezical$ %cesta este mentinut timp de 3 saptamani, in care este atent supravegheat pt a evita obstructia cu cheaguri sau tesuturi necrozate$ (n anumite situatii este indicat tratamentul chirurgical :

69

rupturi vezicale intinse, localizate la nivelul colului, prezenta de fragmente osoase in peretele vezical si hematoame pelvice ce au tendinta la expansiune$ 3ratamentul chirurgical consta in sutura peretelui vezical, drena. cu 1@/ si, nu in ultimul rand deschiderea peritoneului si explorarea atenta urmata de drena. peritoneal$ ,$ +t rupturile intraperitoneale se practica intotdeauna explorarea chirurgicala de urgenta$ %ceste tipuri de leziuni apar secundar unor traumatisme deosebit de violente si datorita severitatii afectarii altor organe, au mortalitate ridicata !20 ,0 5"$ 3ratamentul consta in : explorarea peritoneala atenta !pt a vedea daca exista si alte organe intraperitoneale afectate", sutura peretelui vezical, urmata de montarea 1@/ si lava.ul E drena.ul peritoneului$ 5$ Gracturile osoase pelvice fara deplasare se trateaza conservator, iar cele cu deplasare se trateaza prin osteosinteza si imobilizare$

16 .Clasificarea traumatismelor de uretr. posterioar. 4n funcie de aspectul uretrografic Clasa )escrierea

I II III 5longarea uretrala Gara uretroragie$ Gara extravazare pe uretrografie Contuzia uretrala @retroragie prezenta$ Gara extravazare pe uretrografie %uptura partiala de uretra posterioara Bxtravazare de substanta de contrast la locul leziunii cu trecerea acesteia in uretra proximala sau in vezica %uptura completa de uretra posterioara Bxtravazarea substantei de contrast la locul leziunii, fara trecerea acesteia in vezica %uptura completa sau partiala a uretrei posterioare asociata cu ruptura colului &ezical sau &aginului

V (cinci) VI

16!.)escriei semnele *i simptomele caracteristice traumatismelor uretrei posterioare tip III

1. Bretroragia este prezenta la 3A H3 5 dintre pacientii cu traumatisme uretrale posterioare$ (n prezenta uretroragiei, se &a e&ita cateterismul uretral pana la efectuarea uretrografiei retrograde. Bxista o exceptie in cazul pacientilor instabili hemodinamic care necesita monitorizarea de urgenta a diurezei* la acesti pacienti se poate incerca trecerea blanda a unui cateter uretro-vezical moale, dar daca exista dificultati, se va monta cistostomie si se va practica uretrografie retrograda dupa stabilizarea clinica$ 2. Hematuria initiala poate fi semn de leziune uretrala$ (ntensitatea ei nu se coreleaza cu gravitatea traumatismului uretral* astfel, o contuzie a mucoasei se poate asocia cu sangerare importanta, pe cand o ruptura totala a uretrei se poate prezenta fara sangerare$

161.6lternati&e de tratament 4n traumatismele ureterei anterioare

6. 3ratamentul contuziilor uretrale !nu exista extravazare a substantei de contrast pe uretrografia retrograda" se face astfel: O pacientul urineaza fara durere si nu prezinta hematurie nu necesita tratament O uretroragie importanta se monteaza cateter uretro-vezical sau cistostomie si se efectueaza un pansament compresiv in perineu

70

7. 3ratamentul rupturilor uretrale !exista extravazare a substantei de contrast la uretrografia retrograda" necesita 2 precizari importante: O in cazul rupturilor de uretra anterioara !indiferent daca sunt partiale sau totale", extravazarea de urina si sange prin lipsa de continuitate a peretelui uretral produce o reactie inflamatorie care poate evolua spre abces$ %bcesul netratat poate evolua spre fistula uretro-cutanata, diverticul periuretral si rar, spre fasceita necrozanta$ (n cazul extravazarilor uro-hematice limitate, se practica prompt derivatie urinara si se administreaza antibiotice cu spectru larg inclusiv pt germeni anaerobi$ (n cazul extravazarilor urohematice importante, cu edem inflamator de scrot, tegument penian si hipogastru, pe langa masurile de mai sus, se practica incizii cutanate multiple, iar plagile se lasa deschise pt toaleta locala zilnica$ O leziunile uretrale anterioare sunt asociate cu contuzii importante ale corpului spongios, ceea ce face foarte dificila evaluarea intraoperatorie a defectului in faza acuta$ %stfel, uretroplastia precoce dupa traumatism este contraindicata$ 1. 3ratamentul rupturilor uretrale anterioare partiale 3ratamentul rupturilor uretrale partiale se face prin montarea de cistostomie$ )upa 3 saptamani, se practica uretrografie retrograda si , in absenta extravazarii si a stricturii, se suprima cistostomia$ 1-a constatat ca, in 50 5 din rupturile de uretra anterioara, uretra se reface sub protectia cistostomiei, fara a fi necesar un alt gest terapeutic$ (n cazul aparitiei stricturii, se practica incizie endoscopica si, daca aceasta este fara rezultat, uretroplastie$ Bxista o diferenta importanta fata de uretroplastia de uretra posterioara: la o lungime a defectului mai mica de cm, se practica uretroplastie anastomotica* la o lungime a defectului mai mare de cm, se practica uretroplastie cu grefa pt a se evita incurbarea penisului$ 2. 3ratamentul rupturilor uretrale anterioare complete (n aproape toate cazurile, tratamentul rupturilor uretrale complete se face cu uretroplastie anastomotica sau cu uretroplastie cu grefa de piele sau de mucoasa bucala, respectandu-se regulile de mai sus$

1 2.#anifest.rile clinice *i tratamenul rupturii de corpi ca&erno*i

6a examenul local se constata edem penian si dezvoltare progresiva a unui hematom de-a lungul penisului, care se poate extinde si in hipogastru prin ruptura fasciei Kuc;$ +enisul este intens edematiat, cu hematom subcutanat important, cCpCtVnd uneori aspectul de #penis in saxofon#$ )upa aparitia hematomului, cu pacientul in decubit dorsal, penisul deviaza spontan spre partea sanatoasa$ )aca hematomul are volum mic se poate palpa ruptura tunicii albuginee$

1 1.0rupele de risc pentru tumorile &ezicale non-in&azi&e

71

%isc e&oluti& 0rupa 1

Disc mic

3umori &ezicale superficiale

-p3a I unic -p3a -p3a -p3a -p3 -p3is -p3 -p3 I2 multifocal multi-recidivant I3, p3 I2 unic I3 difuz multifocal recidivant sub 4 luni

%isc de progresie la 5 ani +1 > 1 +4 >

%isc de deces la 12 ani 4+3 > 12+! >

0rupa 2
Disc intermediar

0rupa 3
Disc mare

41+6 >

36+1 >

72