MODIFICRI ADAPTIVE ALE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN, NATERE, LEHUZIE

n sarcin, natere i lehuzie noi mecanisme homeostatice materne asigur dezvoltarea produsului de concepie prin modificri generale i locale.

= MODIFICRI GENERALE =
FIZIOLOGIA CARDIO-CIRCULATORIE N S,N,L Funcia circulatorie cel mai intens solicitat. VOLUMUL PLASMATIC Crete din s.6 s.34 - 36 n platou pn la termen Creterea: 45% 1200 ml primipare 1500 ml multipare dup natere: cu 600-800ml revine la valori anterioare sarcinii la 6-8s Mec: H. steroizi tonusului vascular periferic efectul postural S20-max fc. individuale VOLUMUL ERITROCITAR crete: 30%, prin eritropoietinei: s8 volum plasmatic volum eritrocitar vol sanguin, ca fenomen adaptativ: necesitilor metabolice protecia ftului ( ntoarcerii venoase, DC) mec. compensator fa de pierderea sg. de la delivrare

ALTE MODIFICRI GR Hb (10g% la 20s; 11g% n tr. III = anemie) Ht GA eritropoiez ap total Ca, Cu, Zn, Mg, Cr proteine , lipide glucide , glicozurie hemostaza primar - nr. plachetelor secundar: fibrinogen fc. VII, VIII, X activitate fibrinolitic a plasmei MODIFICRI CARDIACE ANATOMICE DC: din s. 10 max: 20-24s. se menine Mec.: Steroizi ovarieni, placentari Iniial vol. sistolic, apoi frecvena cardiac. !!Modificri de poziie fluctuaiile DC (hipotensiune de decubit) Presiunea sistolic: cu 5-10mmHg Presiunea diastolic: cu 10-15 mmHg Aceste modificri au loc datorit circulaiei utero -placentare, teritoriu de rezisten . Rspunsul presor la AII ( PGE2, PGI2) RVP maxim la 14-24s, apoi crete lent fr a atinge valorile medii din afara gestaiei E scad capacitatea de rspuns la stimuli presori P favorizeaz relaxarea venoas, capacitii vasculare.

FLUXURILE SANGUINE REGIONALE Fluxul utero-placentar: RV uterine fluxului sanguin Schimburi materno-fetale n spaiul intervilozitar Nutriia esutului placentar Hemodinamica renal fluxul sg renal i filtrarea glomerular glicozurie, aminoacidurie, excreiei de vitamine accentuarea circulaiei la nivelul extremitilor, pielii, gl. mamare consumul celular de O2 SIMPTOME I SEMNE CARDIO-CIRCULATORII N SARCINA NORMAL toleranei la efort, fatigabilitate, dispnee puls: creteri diastolice zg. cardiace zg. I zg. II clivare expiratorie (dup s 30) zg. III n protodiastol zg. IV contemporan contraciilor AS sufluri diastolice (hiperkinetic, DC) modificri EKG axa QRS deviat la stnga datorit ridicrii diafragmei de ctre uterul gravid und Q poziional ce dispare n inspir profund: n derivaiile D II, D III, a VF modificri nespecifice i pasagere ale intervalului ST i undei T tulburri de ritm frecvente: tahicardia sinusal, EA, EV modificri ecocardiografice HEMODINAMICA N NATERE, LEHUZIE naterea natural: contracia uterin DC cu 30%, TA, puls cezarian: apariia brusc n circulaie a circa 600 ml de snge din peretele uterin i presiunii n urma golirii uterului decompensri la cazurile cu cardiopatii lehuzie: -echilibru hemodinamic influenat de pierderea sg. (decolare, expluzia placentei) -DC rmne crescut zile, sapt.

APARATUL RESPIRATOR MODIFICRI ANATOMICE Ascensionarea diafragmului Respiraie predominant toracic Mucoasa respiratorie congestionat, edem, secreii excesive MODIFICRI FUNCIONALE VC, VR CV: , , N Frecven respiratorie Debit ventilator Alcaloz respiratorie prin diminuarea PCO2 TRAVALIU : frecvenei respiratorii , ventilaia /min, ventilaia alveolar, VC hiperventilaia PCO2 (hipocapnie matern), alcaloz, respiraie matern, acidoz fetal transp. O2 la ft FUNCIA EXCRETORIE MODIFICRI ANATOMICE R: cretere n volum Cile urinare dilatare pielocaliceal i ureteral, peristalticii crete frecvena infeciilor urinare i bacteriuriilor asimptomatice MODIFICRI FUNCIONALE Crete debitul plasmatic renal i filtraia glomerular Creatinina i ureea sg. Bilan Na pozitiv Reabsorbie tubular crescut pentru Na

SISTEMUL RENIN ANGIOTENSIN ALDOSTERON SRAA funcional n sarcin: -Matern -Utero-placentar -Fetal Sarcin: activitatea SRAA crete de 10 ori SRAA este implicat n: -meninerea echilibrului hidroelectrolitic -reglarea circulatorie Sarcina normal: Retenie sodat volumului plasmatic activitii reninei plasmatice conc. plasmatice ale reninei Reglarea balanei sodate se realizeaz cu cantiti mari de AII i aldosteron. Creterea excreiei sodate este controlat de: Progesteron ADH ANF PGI2 Diminuarea excreiei sodate este controlat de: Aldosteron AII E TxA2 AII reface perfuzia renal i menine homostazia Na, K. n sarcin are loc reducerea sensibilitii vasculare la aciunea AII datorit: contractilitii ms. netede stimul local exercitat de AII pentru secreia factorilor vasodilatatori nr. AII-R metabolizrii AII SRAA intervine n circulaia uteroplacentar prin influenarea art. intramiometriale.

APARATUL DIGESTIV Apetit crescut Hiperestezie dentar (carii) Sialoree, greuri, vrsturi Edem gingival gingivite Pirozis, dup tr. II Mobilitate, tonus gastric sczut Secreie gastric Secreie de mucus Tranzit intestinal ncetinit, constipaie Ficat: Activitate enz. nemodificat, perturbri fc. minime VB hipoton, evacuare lent Regimul alimentar: Pr: 1,5 g/kgC G: 350-400 g/zi Elemente minerale: Ca, Fe, P Vitamine Cal: 2500-3000 cal/zi SISTEMUL ENDOCRIN HIPOTALAMUS. HIPOFIZ Cretere n volum i vascularizaie FSH, LH ; rspunsul la FSH, LH-RH nul Peak-ul ovulator de LH, FSH poate surveni dac femeia nu alpteaz la 6 s de la natere. ACTH, MSH , TSH nu se modific OXT: progresiv n sarcin cel mai puternic uterotonic endogen n preajma travaliului receptorii uterini ai OXT cresc semnificativ aciune: activarea receptorilor locali, susinerea producerii PG, Ca2+ i -celular

TIROIDA concentraiei circulante ale proteinei transportoare a tiroxinei datorit E placenta produce factori stimulatori tiroidieni furnizrii iodului tiroidei materne ( clearance-ul renal) glanda tiroid crete n volum, sintetizeaz i secret T4, T3. SUPRARENALA ACTH scade apoi crete treptat Cortizolul circulant crete considerabil Transcortina + cortisolul discret hipercorticism nainte de s. 15: SR secret cantiti crescute de aldosteron

METABOLISMELE
APA I ELECTROLIII Retenia apei se manifest n special n ultimele 10s (7-8 l ap extracelular) GLUCIDELE Sarcina este o stare potenial diabetogen Uoar hipoglicemie jeune, hiperglicemie postprandiala i hiperinsulinemie Rezisten periferic la I (mediat probabil de P, E) HPL lipolizei i ale eliberrii de AGL rezistenei tisulare la I Transportul glucozei este perturbat de metabolismul su placentar (placenta e un mare consumator de glucoz) Glucoza fetal origine matern, cantitile produciei endogene fiind neglijabile. Ctre sfritul gestaiei activitatea I este redus cu 50-70% fa de normal. LIPIDELE Hiperlipemie, stocarea grsimilor subcutanate LDL , maxim s. 36 HDL: maxim n s. 25 pn n s. 32 constant (consecine ale E2, P la nivelul hepatic) HDL stimuleaz eliberarea HPL PROTEINE Proteinele plasmatice totale (albuminele) i globulinele , IgG acizii aminai retenie azotat balan azotat pozitiv

= MODIFICRI LOCALE =
UTER greutate: 40-50g 1000-1200 g la termen nlimea: 6-8 cm 32-34 cm la termen capacitate 2-3 ml 4-5 l forma: dup s.6, din piriform devine globulos, apoi ovoidal miometrul fibrele ms. se hipertrofiaz prin hiperplazie i metaplazie col 10% . muscular corpul uterin 5-60% . muscular Ultimele dou elemente evideniaz dominana funcional a corpului uterin asupra ansamblului segment-col n travaliu. 3 straturi ms. uterine: extern continuat cu ms. tubar i structurile ligamentare intern cu dispoziie circular intermediar plexiform cu rol de contractilitate, retractilitate. poziia la termen laterodeviat i rotat dreapta (masa intestinal e dispus spre stnga). consistena moale contractilitatea parcelar, nedureroas vascularizaia hipertrofiat contracii Braxton Hicks neregulate i cresc n frecven n ultimele sptmni dup s.28: istmul se transform n segment inferior; la nivelul feei anterioare a segmentului, peritoneul hiperplaziat este decolabil

nlimea segmentului: 10-15 cm -limit inferioar orificiul intern al colului -limita superioar limita decolabilitii peritoneului sau diferena grosimii stratului ms. -segmentul reprezint un amortizor ntre corp i col, condiionnd efectele contractile ale corpului asupra colului. -particip la acomodarea prezentaiei maturaia colului uterin: -dispersia tramei colagenice -edem -prezena infiltratelor celulare cozinofile -intervin E,P, PG, RLX maturarea cervical: -colagenul -esutul conjuctiv -substana fundamental PGE2 i PGF2a la nivelul cervical induc modificri de tip maturaii. Oxidul de azot: -evideniat la nivelul colului are un rol important n maturare -acioneaz sinergic cu P, n sensul inhibrii, contractilitii uterine i perfuziei placentare -creterea producerii de NO la nivelul colului este stimulat de celulele inflamatoare migratoare (maturarea cervical este un proces de tip inflamator) n maturarea cervical sunt implicate i citokine proinflamatorii: IL1, TNF, IL8

OVAR
ovulaia este blocat corpul progestativ, devenit gestativ, secret E i P, pn cnd aceast funcie e preluat de placent corpul gestativ i dubleaz dimensiunile la sfritul lunii a II-a apoi regresaz corpul galben gestativ persist aproximativ 16 sptmni, apoi funciile sale sunt preluate de placent la suprafaa ovarului reacie decidual suprafaa catifelat, roietic, plisata, ce snger uor la atingere TROMPA tracionare i verticalizare congestii, eventual mici zone de decidualizare discret hipertrofie a musculaturii LIGAMENTE hiperplazia ligamentelor rotunde (= 1-2 cm) verticalizare toate ligamentele devin laxe ligamentele uterosacrate se hipertrofiaz, mrindu-i n acelai timp elasticitatea

GLANDELE MAMARE cresc n volum dezvoltarea esutului glandular i adipos reeaua venoas superficial este vizibil pigmentarea areolei primare, apar areole secundare tub Montgomery dup tr. II colostru uneori, n regiunea axilar structuri glandulare ectopice alveolele secretorii apar numai n sarcin ramificaiile canalelor cresc numeric secreia lactat se instaleaz n primele zile datorit reducerii titrutilor circulante de E i P INIIEREA I MENINEREA SECREIEI LACTATE 1. mamogeneza: E, GH, HPL PRL, EGF, IGF 2. lactogeneza: HPL, I, glucocorticoizi, H. tiroidieni 3. galactopoieza: actul suptului, PRL 4. galactokineza: OXT TEGUMENTELE pigmentare (MSH): sni, vulv, ombilic, linia median abdominal, fa dezvoltarea esutului subcutanat vergeturi gl. sebacee, sudoripare activitate crescut eritem palmar, telangiectazii vaginul congestionat, cianotic (semn Chadwick) pH vaginal acid: 3,5 5,5