Caiet de demonstraii practice ATI, anul IV MG

UMF Iuliu Haieganu Cluj !apoca Catedra ATI II

Cateterizarea venoas
Abordul venos periferic "uncia #enoas$ peri%eric$ este o manoper$ elementar$ pe care orice medic, indi%erent de specialitate &i orice asistent medical tre'uie s$ &i o (nsu&easc$) A'ordul #enos peri%eric poate s$ ai'$ dou$ scopuri* recoltarea de s+nge, administrarea de medicamente sau soluii per%u-a'ile) C+nd este necesar un a'ord #enos de scurt$ durat$ .recoltarea de s+nge/, acesta se poate reali-a cu ajutorul unui ac dup$ care acul este retras) 0ac$ este necesar un a'ord #enos mai (ndelungat acesta se #a reali-a prin montarea unui cateter #enos peri%eric .CV"/* canul$ de plastic cu mandren metalic care #a %i retras dup$ p$trunderea (n #en$, r$m+n+nd pe loc doar canula de plastic, canul$ care poate %i meninut$ c1iar &i 2 3 -ile (n anumite condiii .(n %uncie de calitatea canulei* "VC, te%lon, poliuretan/ .Fig)4/) CV" pot %i de di%erite dimensiuni e5ist+nd un cod de culoare (n %uncie de grosimea cateterului) 0imensiunea canulei care urmea-$ a %i montat$ #a %i corespun-$toare cali'rului #enei) Cel mai %rec#ent a'ord este la ni#elul mem'relor superioare) A'ordul la ni#elul mem'relor in%erioare este utili-at (n special la copil &i mai rar la adult datorit$ riscului de trom'o%le'it$) Un a'ord deloc de neglijat &i e5trem de util (n urgen$ c+nd nu se reu&e&te canularea #enelor de la ni#elul mem'relor este cel de la ni#elul #enei jugulare e5terne) "o-iia Trendelen'urg cresc+nd presiunea #enoas$ (n teritoriul ca# superior permite o mai 'un$ #i-uali-are a #enelor jugulare e5terne .jugularele de#in turgescente/) 6a nou n$scut a'ordul #enos peri%eric se poate %ace u&or la ni#elul #enelor epicraniene) 0e asemenea (n urgen$ a'ordul intraosos la ni#elul ti'iei poate %i %olosit pentru resuscitare #olemic$ p+n$ la montarea unui CV") Fig.1. Cateterul #enos peri%eric .CV"/

UMF Iuliu Haieganu Cluj !apoca Catedra ATI II

Caiet de demonstraii practice ATI, anul IV MG

a. Materiale necesare pentru puncia #enoas$ peri%eric$* tampoane sterile cu alcool sanitar, garou, ac de puncie sau CV", sterile, 'en-i ade-i#e pentru %i5area canulei, ser 1eparinat pentru sp$larea cateterului .47 27 ui 1eparin$8ml ser %i-iologic/) b. Tehnica punciei venoase periferice pacientul #a %i po-iionat (n decu'it dorsal, medicul #a %i ec1ipat cu m$nu&i sterile, mem'rul ce urmea-$ a %i puncionat #a %i po-iionat decli# .gra#itaia #a accentua sta-a #enoas$/, se aplic$ garoul aproape de locul punciei) "lasarea garoului la distan$ %ace ca patul #enos (n care se adun$ s+ngele s$ %ie mai mare &i implicit #enele care urmea-$ a %i puncionate #or %i mai puin umplute) Garoul #a %i str+ns (n a&a %el (nc+t #a %i (ntrerupt$ doar circulaia #enoas$ nu &i cea arterial$ .oprirea circulaiei arteriale #a %ace di%icil$ umplerea #enoas$/) dup$ plasarea garoului pacientul este rugat s$ (nc1id$ &i s$ desc1id$ pumnul de mai multe ori ceea ce #a duce la cre&terea %lu5ului sanguin (n mem'rul respecti# cu o mai 'un$ #i-uali-are a #enelor, se identi%ic$ #ena ce urmea-$ a %i puncionat$, se de-in%ectea-$ -ona pe o supra%a$ larg$ cu alcool, se %i5ea-$ pielea su' ni#elul locului de puncie cu policele m+inii st+ngi, se ia acul sau CV" (n m+na dreapt$ %$r$ a atinge cu m+na sau cu o'iectele din jur -ona care urmea-$ a %i introdus$ (n #en$) 9e p$trunde prin piele la un ung1i de 47o 4:o p+n$ (n #en$ dup$ care (naint$m cu acul sau CV" de a lungul #enei .Fig)2/, Fig.2. Te1nica mont$riiCV" (n ca-ul (n care mont$m un CV" pentru a e#ita str$pungerea #asului dup$ ce #+r%ul CV" a ajuns intra#ascular, %apt marcat de apariia unei pic$turi de s+nge la cap$tul transparent al mandrenului, acesta #a %i meninut pe loc (mping+ndu se (n continuare (n #en$ doar canula de plastic prin culisare pe mandren) 0up$ ce canula de plastic a %ost introdus$ (n totalitate intra#enos se des%ace garoul, mandrenul metalic Fig.3. Fi5area CV"

Caiet de demonstraii practice ATI, anul IV MG

UMF Iuliu Haieganu Cluj !apoca Catedra ATI II

#a %i retras cu o m+n$, (n timp ce m+na cealalt$ #a comprima #ena pe canul$ pentru a e#ita e5tra#a-area de s+nge) 9e spal$ canula cu ser 1eparinat dup$ care se ata&ea-$ c$p$celul, trusa de per%u-ie sau seringa cu medicaia care tre'uie administrat$) Fi5area CV" se #a %ace cu 'en-i ade-i#e de leucoplast pe care se #a nota data &i ora la care a %ost montat$ canula .Fig)3/)

c. ntreinerea unui cateter venos periferic -ona (n care este montat cateterul #a %i %rec#ent inspectat$ pentru a o'ser#a e#entual apariia in%lamaiei .%le'ita/ care necesit$ e5tragerea imediat$ a cateterului, dup$ terminarea administr$rii medicaiei sau soluiilor per%u-a'ile pe cateter acesta #a %i sp$lat cu ser 1eparinat &i (nc1is, un cateter ne%olosit se #a sp$la cel puin de dou$ ori pe -i cu ser 1eparinat, murd$rirea leucoplastului cu s+nge sau udarea lui cu soluii per%u-a'ile %ace o'ligatorie sc1im'area lui) d) Montarea unei truse de perfuzie .Fig);/ se %ace (n condiii de ma5im$ sterilitate, se des%ace trusa de per%u-ie steril$, se (nc1ide dispo-iti#ul de reglare a #ite-ei de picurare, se introduce (n dopul %laconului sau (n punga de per%u-ie trocarul camerei de picurare) 0ac$ %laconul este din sticl$, l+ng$ trocarul trusei de per%u-ie se introduce &i un ac pentru aer) se umple jum$tate din camera de picurare prin e5ercitarea unei presiuni asupra acesteia, se desc1ide dispo-iti#ul de reglare a #ite-ei de picurare &i se umple trusa de per%u-ie cu soluia per%u-a'il$ a#+nd grij$ s$ se elimine tot aerul de pe tu') 9e (nc1ide dispo-iti#ul de reglare a pic$turilor, se conectea-$ la cateter dup$ care se desc1ide dispo-iti#ul de reglare a pic$turilor la ritmul dorit, camera de picurare are incorporat un %iltru care (mpiedic$ particulele de cauciuc care se pot desprinde din dopul %laconului la introducerea trocarului trusei s$ ajung$ intra#ascular) Trusele prin care se administrea-$ soluii cristaloide sau coloide .trusele de per%u-ie/ sunt di%erite de trusele prin care se administrea-$ s+nge sau produ&i de s+nge .truse de trans%u-ie/, di%erena const$ (n %iltrele speciali-ate pentru administrarea de s+nge &i produ&i de s+nge)

Fig.!. Trusa de per%u-ie

UMF Iuliu Haieganu Cluj !apoca Catedra ATI II

Caiet de demonstraii practice ATI, anul IV MG

Cateterizarea unei vene centrale 9pre deose'ire de cateteri-area unei #ene peri%erice, pentru reali-area acestei manopere este necesar personal speciali-at) Cele mai comune a'orduri sunt* #ena jugular$ intern$, #ena su'cla#ie &i #ena %emural$) Montarea unui cateter (ntr o #en$ central$ se #a %ace o'ligatoriu (n condiii de sterilitate a'solut$ .alt%el e5ist$ riscul s$ apar$ in%ecia de cateter sau c1iar endocardita) Materiale necesare ec1ipament steril* m$nu&i, masc$ %acial$, 'onet$ &i 1alat pentru persoana care urmea-$ s$ e%ectue-e manopera de montare a cateterului, soluii de-in%ectante, alcool iodat 4<, po#idone iodine 47< sau clor1e5idin$ 2<, comprese, c+mpuri sterile, pens$ &i portac sterile, ac &i a$ steril$ pentru %i5area cateterului, aneste-ic local* 5ilin$ 4< = sering$ : ml &i ac pentru in%iltraie, trus$ cateter #enos central .Fig) :/ care conine* o sering$ de : ml, o ac de puncie #enoas$ central$ sau canul$ #enoas$ cu mandren metalic, o g1id 9eldinger (n >, o dilatator, o cateter cu 4, 2, 3 sau mai multe lumene, o sistem de %i5are a cateterului la piele, sistem transparent de pansare a cateterului) Fig.". Trusa cateter #enos central Cateterizarea venei #ugulare interne 9e poate reali-a at+t pe partea dreapt$, c+t &i pe partea st+ng$ a pacientului) Vom pre-enta (n cele ce urmea-$ te1nica punciei #enei jugulare interne prin a'ord anterior .%a$ de mu&c1iul sternocleidomastoidian/, (nalt .la ni#elul cartilajului cricoid/) 4) "reg$tirea pacientului se in%ormea-$ pacientul despre manopera ce urmea-$ a %i e%ectuat$, se monitori-ea-$ ?CG = pulso5imetrie, se administrea-$ o5igen pe masca %acial$, se po-iionea-$ pacientul (n decu'it dorsal, cu mem'rele superioare (ntinse pe l+ng$ corp, (n po-iie Trendelen'urg cu un sul su' umeri cu capul (n 1ipere5tensie &i %oarte u&or rotat (n partea opus$ locului de puncie) "o-iia Trendelen'urg determin$ cre&terea presiunii #enoase (n teritoriul ca# superior &i cre&terea ast%el a cali'rului #aselor la acest ni#el) 2) Medicul care urmea-$ s$ e%ectue-e manopera se #a ec1ipa steril) 3) 9e preg$te&te c+mpul larg cu soluie de-in%ectant$ de 3 ori)

Caiet de demonstraii practice ATI, anul IV MG

UMF Iuliu Haieganu Cluj !apoca Catedra ATI II

;) 9e i-olea-$ -ona care urmea-$ a %i puncionat$ cu comprese sterile ast%el (nc+t s$ reali-$m un c+mp steril cu o ra-$ de cel puin ;7 cm (n jurul locului de puncie) :) 9e palpea-$ artera carotid$ cu o m+na st+ng$ &i se in%iltrea-$ aneste-ic local lateral de aceasta, la ni#elul liniei ori-ontale care trece prin cartilajul cricoid) @) 9e introduce apoi, aspir+nd continuu, acul de puncie #enos central$ ata&at la o sering$ de : ml, imediat lateral de artera carotid$, su' un ung1i de ;: o la planul pielii) 0irecia acului este antero posterior, din median spre lateral &i de sus (n jos orientat spre mamelonul de aceea&i parte .Fig) @/) A) Bn momentul (n care aspir$m s+nge, se deta&ea-$ seringa de la ac, acul menin+ndu se pe loc nemi&cat, se introduce g1idul C> pe ac cu urm$rirea continu$ a traseului ?CG) Apariia e5trasistolelor #entriculare pe monitorul ?CG se datorea-$ e5cit$rii pe care o poate reali-a g1idul la ni#elul endocardului, e5trasistole care dispar odat$ cu retragerea 2 3 cm a g1idului) D) 0up$ plasarea g1idului acul de puncie se retrage pe g1id) 9e introduce apoi pe g1id, prin mi&c$ri de rotaie &i culisare, dilatatorul care are un cali'ru superior acului de puncie &i care #a reali-a un traiect de la tegument p+n$ la ni#elul #asului, %acilit+nd ast%el p$trunderea cateterului, care spre deose'ire de g1id este mai puin rigid &i mai %le5i'il) E) 0up$ ce se scoate dilatatorul de pe g1id se introduce apoi cateterul tot prin mi&c$ri de rotaie &i culisare pe g1id) 47) G1idul #a %i retras) 0e pe porturile cateterului se #a aspira aerul &i #or %i sp$late cu ser 1eparinat) 44) Cateterul #a %i %i5at cu ac &i a$ cu ajutorul dispo-iti#ului de %i5are la 42 4: cm la piele, &i pansat apoi steril .Fig)A/)

Fig.$. "uncia #enei jugulare interne prin a'ord anterior .repere anatomice/ Cateterizarea venei subclaviculare .a'ordul su'cla#icular/ "reg$tirea pacientului se %ace similar ca &i pentru cateteri-area #enei jugulare interne) "o-iia pacientului #a %i de asemenea (n Trendelen'urg, cu capul rotat (n direcie opus$ cu mem'rele superioare (ntinse pe l+ng$ corp)

Fig.%. Fi5area cateterului #enos central

UMF Iuliu Haieganu Cluj !apoca Catedra ATI II

Caiet de demonstraii practice ATI, anul IV MG

?c1iparea medicului, preg$tirea c+mpului &i i-olarea -onei ce urmea-$ a %i puncionat$ se %ace la %el ca &i (n ca-ul #enei jugulare interne) Fig.&. "uncia #enei su'cla#iculare prin a'ord su'cla#icular "uncionarea se %ace la unirea treimii mijlocii a cla#iculei cu treimea lateral$ sau la unirea treimii mediale cu treimea mijlocie dup$ in%iltraie cu 5ilin$ 4< la ni#elul locului de puncie) Acul de puncie introdus la 4:o de planul tegumentului, #a %i (naintat tangent la %aa in%erioar$ a cla#iculei, aspir+nd continuu &i orientat dinspre anterior spre posterior &i dinspre lateral spre medial (n direcia inci-urii sternale .Fig)D/) Apariia s+ngelui (n sering$ con%irm$ po-iia intra#ascular$, montarea cateterului se #a %ace prin te1nica 9eldinger descris$ anterior la cateteri-area #enei jugulare interne) Cateterizarea venei fe'urale "o-iionarea pacientului #a %i (n po-iie anti Trendelen'urg) "reg$tirea pacientului &i te1nica 9eldinger este similar$ cu cea descris$ anterior) "uncia #enoas$ se %ace medial de artera %emural$ la 4 2 cm su' arcada crural$ dup$ aneste-ie local$ preala'il$) 9e p$trunde la ;:o prin tegument cu acul direcionat antero posterior, de jos (n sus &i din lateral spre median p+n$ la apariia de s+nge (n sering$ la aspiraie, dup$ care montarea cateterului se #a %ace con%orm te1nicii 9eldinger descrise deja) Meninerea unui cateter venos central (C)C* CVC se pansea-$ -ilnic steril, orice manipulare .recoltare de s+nge, administrare de soluii per%u-a'ile sau medicamente, m$surare de presiune #enos central$/ la ni#elul porturilor cateterului se #a %ace (n condiii de ma5im$ sterilitate, pentru a putea utili-a mai u&or &i (n condiii de securitate porturile CVC la ni#elul acestora se #or monta prelungitoare &i ro'inei cu 3 c$i .Fig)E/* o prelungitorul este un tu' lung de plastic care poate %i conectat (ntre CVC &i trusa de per%u-ie, pacientul are ast%el posi'ilitatea s$ se mo'ili-e-e %$r$ riscul de a &i e5trage accidental cateterul, o ro'inetul cu 3 c$i este un sistem care are dou$ c$i de intrare &i una de ie&ire, o%erind posi'ilitatea administr$rii concomitente a dou$ soluii per%u-a'ile (n acela&i timp pe un singur port de cateter) 0e asemenea are un dispo-iti# care permite (nc1iderea separat$ a %iec$rei c$i sau concomitent$ a tuturor celor 3 c$i %apt ce permite manipularea (n condiii de siguran$ a porturilor cateterului, ata&area &i deta&area di%eritelor soluii per%u-a'ile put+ndu se ast%el reali-a %$r$ riscul de re%luare a s+ngelui sau de apariie a em'oliei ga-oase .em'olia ga-oas$ poate s$ apar$ (n ca-ul (n care portul cateterului este l$sat desc1is, pacientul este a&e-at ast%el (nc+t cordul s$ %ie situat decli# %a$ de cateter %apt ce #a duce la aspiraia aerului de pe cateter/) trusele de per%u-ie, prelungitoarele &i ro'ineii care se ata&ea-$ la porturile CVC #or %i sc1im'ate -ilnic, dup$ terminarea tratamentului per%u-a'il (nainte de (nc1iderea porturilor CVC acestea #or %i sp$late cu ser 1eparinat, deasemenea porturile care nu sunt utili-ate &i r$m+n (nc1ise se #or sp$la cu ser 1eparinat de dou$ ori pe -i)

Caiet de demonstraii practice ATI, anul IV MG

UMF Iuliu Haieganu Cluj !apoca Catedra ATI II

orice semn de in%ecie la ni#elul locului de inserie al cateterului ne o'lig$ la e5tragerea acestuia &i (ns$m+narea #(r%ului de cateter) Fig.+. "relungitorul &i ro'inetul cu 3 c$i Msurarea presiunii venos centrale (,)C* "VC repre-int$ presiunea intra#ascular$ (n #asele mari toracice la jonciunea dintre #ena ca#$ superioar$ &i atriul drept, m$surat$ relati# la presiunea atmos%eric$ &i estimea-$ presiunea (n atriul drept) "VC este utili-at$ pentru e#aluarea presarcinii &i ast%el a statusului #olemic al pacientului) ?ste mai important$ (nregistrarea repatat$ (n timp, (n paralel cu modi%ic$rile de #olum, o singur$ determinare o%erind o in%ormaie limitat$) "VC este o m$sur$toare dinamic$ (nregistrat$ (nainte, (n timpul &i dup$ administrarea de %luide) 6ic1idele se administrea-$ (n pri-e de 477 2:7 ml de cristaloid sau coloid .administrare rapid$ pe o canul$ #enoas$ peri%eric$ larg$/) 0ac$ "VC nu cre&te dup$ aceast$ administrare rapid$ (nseamn$ c$ pacientul este 1ipo#olemic) 0ac$ este o cre&tere important$ de "VC, pacientul are o relati#$ (nc$rcare lic1idian$ .mai pro'a'il prin contractilitate miocardic$ sc$-ut$/) 0ac$ cre&terea este temporar$ &i "VC re#ine la #aloarea iniial$, pacientul este i-o#olemic) M$surarea se %ace cu pacientul a&e-at (n decu'it dorsal cu patul a&e-at (n po-iie ori-ontal$) "rincipiul const$ (n m$surarea (n$limii coloanei de lic1id .ser %i-iologic/ (ntr un tu' care este ata&at la cateterul #enos central .CVC/, dup$ ce s a reali-at un ec1ili'ru (ntre presiunea ca# superioar$ &i (n$limea coloanei de lic1id .a%lat$ la presiune atmos%eric$/) !i#elul de la care se %ace m$sur$toarea este linia a5ilar$ medie, considerat$ ca %iind la ni#elul atriului drept) Valoarea medie a "VC este m$surat$ cu pacientul (n e5pir) Valori normale 7 47 cmH 2F) Bn respiraie spontan$ la un indi#id s$n$tos iso#olemic pot %i #$-ute #alori negati#e (n inspir) 6a ora actual$ se %olosesc traductoare de presiune ce m$soar$ "VC (n mmHg .4 mmHg G 4,3 cmH2F/ a%i&(nd pe monitor al$turi de #aloarea "VC &i cur'a de "VC) Traductorul de presiune conectat la portul cateterului central #a trans%orma energia mecanic$ detectat$ (n impuls electric, care #a %i transmis &i a%i&at pe ecranul monitorului at+t su' %orm$ gra%ic$ .cur'$/ c+t &i ci%ric .#aloarea "VC (n mmHg/) Bnainte de m$surarea "VC este a'solut necesar s$ ne asigur$m c$ CVC ul este corect po-iionat (n #ena ca#$ superioar$ &i permea'il) 0ac$ m$surarea "VC nu se %ace corect putem a#ea #alori eronate* .po-iionare incorect$ a pacientului, po-iionare incorect$ a cateterului, oclu-ia portului cateterului, in%u-ia rapid$ de lic1ide pe un alt port al cateterului, 1ipo#olemia poate produce o pliere a #asului pe canula #enoas$ cu re-ultate %als po-iti#e/) 0easemenea e5ist$ o serie de %actori care pot modi%ica #aloarea "VC* o pot cre&te sau o pot sc$dea) a) Factori ce cresc "VC orice cre&tere de presiune intratoracic$* o respiraie .mane#ra Valsal#a/, o #entilaie cu presiune intermitent po-iti#$, o presiune end e5piratorie po-iti#$, o pneumotora5 su' presiune) complian$ #entricular$ dreapt$ a%ectat$ prin* o patologie miocardic$, o patologie pericardic$, o tamponad$) %actori #asculari* o #asoconstricie, o (nc$rcare #olemic$) patologie de #al#$ tricuspid$*

UMF Iuliu Haieganu Cluj !apoca Catedra ATI II

Caiet de demonstraii practice ATI, anul IV MG

o steno-$ sau insu%icien$) %actori ce produc o cre&tere cronic$ de "VC* o dis%uncia de #entricul drept, o o'strucia cronic$ de #en$ ca#$ superioar$ .compresiune intratoracic$/, o 1ipertensiune pulmonar$, o 'oli cronice pulmonare) ') Factori ce scad "VC 1ipo#olemie, #enodilataie, po-iia pacientului (n raport cu ni#elul de re%erin$ al transductorului de presiune) 6u+nd (n calcul toi ace&ti %actori constat$m c$ la pacientul critic "VC nu ne #a da o perspecti#$ e5act$ asupra statusului s$u #olemic) "ro'a'il c$ este o e#aluare 'un$ pentru pacientul non critic, "VC corel+ndu se %oarte 'ine cu (nc$rcarea #entricular$ dreapt$ &i cu (ntoarcerea #enoas$) ,-.C/0A A1T210A34 "uncia arterial$ poate a#ea ca scop recoltarea unei pro'e de s+nge arterial pentru determinarea ga-elor sanguine sau montarea unui cateter arterial care s$ permit$ at+t recoltarea repetat$ a ga-ometriei c+t &i monitori-area in#a-i#$ .s+nger+nd$/ a tensiunii arteriale .TA/ prin conectarea cateterului arterial la un traductor de presiune) Comparati# cu monitori-area TA nein#a-i# .pe man&et$/ monitori-area s+nger+nd$ a TA este continu$, pe monitor #om a#ea a%i&at (n orice moment cur'a de presiune arterial$ &i #aloarea TA medii (n mmHg) "entru montarea cateterului arterial se pre%er$ artera radial$ a m+inii nedominante, dup$ e#aluarea (n preala'il a circulaiei la ni#elul m+inii cu ajutorul testului Allen) Vasculari-aia m+inii este asigurat$ at+t de artera radial$ c+t &i de cea ulnar$ care (mpreun$ %ormea-$ la ni#elul m+inii arcada palmar$) Bn situaia (n care apare trom'o-a arterei radiale cateteri-ate .complicaie rar$ dar posi'il$/ #asculari-aia m+inii se #a reali-a de c$tre artera ulnar$ prin intermediul arcadei palmare) Testul Allen const$ (n e5ang1inarea m+inii prin (nc1iderea pumnului urmat$ de comprimarea simultan$ a arterelor radial$ &i ulnar$) F circulaie 'un$ se e#idenia-$ prin recolorarea policelui (n mai puin de : secunde de la decomprimarea arterei ulnare .artera radial$ menin+ndu se comprimat$/) F atenie deose'it$ tre'uie s$ acord$m (ntreinerii cateterului arterial care #a %i inspectat %rec#ent, at+t el, c+t &i tegumentul distal de cateter pentru a putea depista precoce apariia unei e#entuale -one de isc1emie) 9e #or %ace sp$l$ri repetate la ni#elul cateterului cu soluie de sp$lare .ser %i-iologic 1eparinat/ care #a %i complet de'uli-at$ orice mic$ 'ul$ de aer put+nd produce em'olie (n peri%erie &i (n consecin$ isc1emierea -onei respecti#e) "e cateterul arterial nu se #a administra nici un alt preparat (n a%ar$ de soluia de sp$lare deoarece apare iritaia endarterei urmat$ apoi de trom'o-$) 5ibliografie6 4) Ci#etta >M, TaHlor IJ, Kir'H II) Critical Care .3rd ed/, 6ippincott Ia#en "u'lis1ers 4EEA) 2) FinL M", A'ra1am ?, Vincent >6, Koc1aneL ") Te5t'ooL o% Critical Care .:t1 ed/, ?lse#ier, 277@) 3) IrMin I9, Iippe >M) Intensi#e Care Medicine .: t1 ed/, 6ippincott Jilliams N JilLins, 2773)

Caiet de demonstraii practice ATI, anul IV MG

UMF Iuliu Haieganu Cluj !apoca Catedra ATI II