FUNCIA EXCRETORIE RENAL

1.Explorarea de rutin a fun !iei renale

1.1. Exa"enul #u"ar de urin
1.1.1.Exa"enul "a ro# opi 1.1.1.1. Cantitatea 1.1.1.2. Aspectul. 1.1.1.3. Culoarea 1.1.1.4. Mirosul 1.1.$. Exa"enul fi%i o& 'i"i . 1.1.2.1. Densitatea urinei 1.1.2.2. Reacia urinei (pH-ul urinar). 1.1.2.3. Determinarea proteinelor urinare 1.1.2.4. Determinarea glicozuriei 1.1.2. . Determinarea corpilor cetonici 1.1.2.!. Determinarea uro"ilinogenului 1.1.2.#. Determinarea "iliru"inei 1.1.2.$. Determinarea acizilor "iliari 1.1.(. Exa"enul "i ro# opi al #edi"entului urinar. 1.1.3.1. %e&imentul organizat. 1.1.3.2. %e&imentul neorganizat 1.1.3.3. '(amenul cantitati) al se&imentului urinar

$.Explorare fun !ional renal #pe iali%at $.1. Explorarea 'e"odina"i ii renale $.$. Explorarea filtrrii )lo"erulare $.(. Explorarea fun !iei de rea*#or*!ie +i #e re!ie tu*ular
$.(.1. Explorarea rea*#or*!iei tu*ulare $.(.$. Explorarea #e re!iei tu*ulare

$.,. Explorarea fun !iei de dilu!ie +i on entra!ie

$.,.1. -ro*a de on entrare $.,.$. .eter"inarea o#"olarittii urinei

$./. Explorarea fun !iei renale de "en!inere a e 'ili*rului a ido& *a%i $.0. Exa"ene #an)uine indi atoare ale fun !iei renale $.1. Exa"enul radiolo)i al aparatului urinar

FUNCIA EXCRETORIE RENAL

1. Explorarea de rutin a fun !iei renale
1.1. Exa"enul #u"ar de urin
Rinic*iul +n&epline,te +n organism -uncii importante. esentiale pentru meninerea )ieii/ -uncia &e e(creie. &e mentinere a ec*ili"rului osmotic ,i aci&o-"azic precum ,i -uncii meta"olice speci-ice esutului renal. 0uncia renal1 &e e(creie are ca e(presie -ormarea ,i eliminarea urinei. '(amenul sumar &e urin1 reprezint1 o etap1 o"ligatorie +n stu&iul acestei -uncii ,i una &intre in)estigaiile &e rutin1 &e mare importan1 +n clinic1. rezultatele sale patologice -iin& uneori singura e(presie a unei a-eciuni renale. '(amenul sumar &e urin1. "azat pe in)estigaii calitati)e. cu aprecieri orientati)e asupra intensit1ii reaciilor analizate. se e(ecut1 &in prima urin1 &e &iminea1. cea mai concentrat1. &up1 e-ectuarea toaletei locale cu ap1 ,i s1pun. 2n)estigaiile cantitati)e ale componentelor patologice e)i&eniate prin e(amenul sumar. se practic1 &in -raciuni &e urin1 preluate &in cantitatea colectat1 +n 24 &e ore sau &in emisiuni separate. recoltate la anumite inter)ale &in zi. pentru urm1rirea &e"itului -racionat al componentului in)estigat sau pentru &etectarea ritmului circa&ian al elimin1rii acestuia. 3entru e(amenele practicate &in urina &e 24 &e ore. recoltare se -ace ast-el/ prima emisie &e &iminea1 se arunc1. colect4n&u-se celelalte emisiuni +n &ecurs &e 24 &e ore. +ntr-un )as -oarte curat. ce se )a p1stra la rece (546C). A &oua zi. &imineaa. se recolteaz1 prima emisie &e urin1 +ntr-un )as separat. pro"a ast-el o"inut1 -iin& necesar1 e(ecut1rii e(amenului sumar ,i stu&iului se&imentului urinar care se realizeaz1 numai &in urinile proasp1t emise. 3ro"ele &e urina )or -i e(aminate macroscopic. -izico-c*imic ,i microscopic. 1.1.1. Exa"enul "a ro# opi . 1.1.1.1. Cantitatea &e urin1 eliminat1 +n 24 &e ore (&iureza) )ariaz1 +n raport cu se(ul. )4rsta. ingestia respecti) pier&erile &e lic*i&e . starea &e )eg*e-somn etc. 7a a&uli

&iureza este cuprins4 +ntre 1288-1 88 ml la "1r"ai ,i $88-1288 ml la -emei. Raportat la greutatea corporal1. copiii secret1 &e 3-4 ori mai mult1 urin1 &ec4t a&ulii. (9a".nr.2) :4rsta 1-2 zile 3-18 zile 18 zile-2 luni 2 luni-1an Diureza 1 -!8 ml 188-388 ml 2 8-4 8 ml 488- 88 ml :4rsta 1an-3 ani 4 ani-$ ani ; ani-1 ani peste 1 ani Diureza 88-!88 ml !88-1888 ml $88-1488 ml 1888-1!88 ml

9a".nr.2/ Diureza la copii. <n mo& normal. cantitatea &e urin1 eliminat1 ziua este mai mare &ec4t cea &in timpul nopii. raportul +ntre acestea -iin& &e 1/2 - 1/4. 2n)ersarea acestui raport. nicturia. este patologic1. <n a-ara )ariaiilor -iziologice e(ist1 )ariaii patologice reprezentate &e poliurie (=2888ml urin1 +n 24 &e ore). oligurie (> 88ml urin1 +n 24 &e ore) ,i anurie (>188ml urin1 +n 24 &e ore). :olumul unei singure emisii &e urin1 este normal cuprins +ntre 1 8 ,i 388ml. :alori mai mici &e 1 8ml in&ic1 re&ucerea -uncional1 sau anatomic1 a capacit1ii )ezicale +n timp ce )alori mai mari &e 388ml semni-ic1 o capacitate )ezical1 m1rit1. 1.1.1.2. Aspectul. ?ormal la emisie. urina este limpe&e@ st4n& +n repaus. se constat1 apariia. mai ales la -emei. a unui nor -in (nu"ecul1) la supra-aa pro"ei. alc1tuit &in celule epiteliale &e &escuamare ,i mucus. A urin1 tul"ure +n momentul elimin1rii poate conine/ s1ruri (urai. o(alai. -os-ai. car"onai etc.). mucus. puroi. epitelii. micro"i. gr1simi (aspect l1ptos). <n )e&erea sta"ilirii cauzei tur"i&it1ii se pot e-ectua mai multe e(amene orientati)e care necesit1 urm1torii reacti)i/ -aci& acetic soluie 18B - aci& clor*i&ric soluie 12. B - *i&ro(i& &e so&iu soluie 28B - amestec etanol-eter etilic. in proporie &e 1/1 (+n )olume) 9e*nic1. %e +nc1lzesc c4i)a ml &e urin1 +n "aia &e ap1 sau la -lac1r1. Dac1 tur"i&itatea nu &ispare se a&aug1 pe r4n& aci& acetic. aci& clor*i&ric si soluie &e *i&ro(i&

&e so&iu sau amestecul etanol-eter. Reaciile se precipita succesi) in aceea,i epru"et1. %e pot +nt4lni urm1toarele e)entualit1i/ 9ur"i&itatea &ispare la +nc1lzire...... cauza acesteia/ prezena +n urin1 a urailor sau a cristalelor &e aci& uric. 9ur"i&itatea se intensi-ic1 la +nc1lzire....... cauza acesteia/ prezena +n urin1 a proteinelor. car"onailor sau -os-ailor. 9ur"i&itatea nu &ispare la +nc1lzire. &ar limpezirea se pro&uce &up1/ a&1ugarea c4tor)a pic1turi &e aci& acetic 18B......cauza acesteia/ prezena +n urin1 a -os-ailor sau a car"onailor ( +n acest ultim caz reacia +nsoin&u-se &e eli"erare &e &io(i& &e car"on). a&1ugarea a 2-3 ml &e aci& clor*i&ric 12. B.....cauza acesteia/ prezena +n urin1 a o(alailor. respecti) a cristalelor &e leucin1. tirozin1 sau cistin1. a&1ugarea a 2-3ml &e *i&ro(i& &e so&iu 28B......cauza acesteia/ prezena +n urin1 a cristalelor &e aci& uric. cistin1 sau a mucusului. a&1ugarea &e amestec etanol-eter......cauza acesteia/ prezena +n pro"1 a gr1similor. Dac1 &up1 tratarea cu *i&ro(i& &e so&iu 28B apare un coagul gelatinos. acesta in&ic1 prezena puroiului. '(amenul microscopic este cel ce con-irm1 ,i eluci&eaz1 complet natura cauzei care a pro)oacat tur"i&itatea urinei. 1.1.1.3. Culoarea &epin&e &e concentraia ,i natura su"stanelor &izol)ate +n urin1. +n primul r4n& &e unii pigmeni ca/ urocromul. uro"ilina. uroeritrina. uropor-irina. Crina normal1 are culoarea gal"en-&esc*is p4n1 la gal"en-auriu. +n raport cu ora emisiunii. cea &e &iminea1. mai concentrat1. a)4n& o culoare mai +nc*is1. Mo&i-ic1ri ale culorii urinei se &atoreaz1 )ariaiei concentraiilor cromogenilor ,iD sau elimin1rii prin urin1 a unor su"stane colorate. ast-el/ -gal"en-portocaliu. gal"en-)erzui. "run-)erzui. &atorit1 prezenei pigmenilor "iliari (+n ictere). sau unor me&icamente ()itamine &in comple(ul E. anti"iotice &e tipul eritromicinei sau cloromicetinei. &eri)ate &e pirazolon etc.) -"run-negru. +n melanoame. alcaptonurie@

-ro,u-roz. prin prezena +n urin1 a s4ngelui. *emoglo"inei. por-irinei ()i,iniu) sau c4n& pacientului i s-au a&ministrat me&icamente ca antipirina. santonin1 etc. &ar ,i &up1 ingestia &e s-ecl1. )arz1 ro,ie sau "om"oane colorate cu &eri)ai &e anilin1@ -)erzuie. +n cazul urinei pacienilor tratai cu al"astru &e metilen. 1.1.1.4. Mirosul. ?ormal. urina are un &iscret miros caracteristic. Acesta se poate mo&i-ica +n urma ingestiei unor alimente ca/ )arz1. ri&ic*i. usturoi. *rean. sparang*el ,i +n situaii patologice/ mirosul &e aceton1 +n &ia"etul za*arat. &e amoniac +n in-eciile urinare. putri& +n cancer (prin in-ectare anaero"1). Crina cu cristale &e cistin1. prin &escompunerea acestora. eman1 miros &e *i&rogen sul-urat. 1.1.$. Exa"enul fi%i o& 'i"i . %tu&iul -izico-c*imic al pro"elor &e urin1 se poate e-ectua printr-o multitu&ine &e meto&e. unele mo&erne. rapi&e +ns1 cu sensi"ilitate ,i precizie mai re&use. semicantitati)e. care utilizeaz1 stripuri &e urin1. altele manuale. clasice. mai puin utilizate +n practica larg1 &ar cu precizie ri&icat1 ,i meto&ele automate. cele mai precise care utilizeaz1 analizoarele &e c*imie. Meto&ele utilizate +n mo& -rec)ent pentru e(amenul c*imic al urinei utilizeaz1 stripuri Ftest. Componentele stripurilor sunt impregnate cu anumii compu,i c*imici care reacioneaz1 speci-ic cu su"stane coninute +n urin1. pro&uc4n& reacii &e culoare. 2ntensitatea acestor reacii se coreleaz1 cu )aloarea concentraiei su"stanei respecti)e +n urin1 ,i este -ie &irect comparat1 cu o scal1 &e culoare -urnizat1 &e Git sau citirea se -ace +n mo& automat. -olosin& analizoare. 9impul &e reacie este speci-ic -iec1rui tip &e striptest. Acesta este moti)ul pentru care citirea mo&i-ic1rilor &e culoare in&use &e contactul cu su"stanele coninute +n urina stu&iat1. se -ace la inter)ale stricte &e timp -a1 &e momentul scu-un&1rii stripului +n urin1. <n cazul +ncorpor1rii mai multor teste pe un strip . reacti)ii c*imici speci-ici -iec1rui test sunt separai prin "ariere &e plastic. impermea"ile pentru ap1. 3arametrii &eterminai +n mo& curent prin aceast1 meto&e sunt/ glucoza. "iliru"ina. corpii cetonici. proteine. uro"ilinogen. nitrii. *ematii. leucocite. pH. &ensitate. Rezultatele acestui tip &e testare sunt consi&erate semicantitati)e.

0ig. nr. 1. stripuri-test pentru urin1 9e*nica &e lucru Cn strip-test este cu-un&at pentru -oarte scurt timp (1 sec) +n pro"a &e urin1 ast-el +nc4t s1 -ie acoperite toate ariile &e reacie ale stripului. (-ig. nr.)

0ig.nr.2 7a scoaterea stripului &in urin1 acesta se trece peste marginea epru"etei pentru a +n&ep1rta e(cesul &e urin1 (-ig. nr.) &up1 care se p1streaz1 +n poziie orizontal1.

0ig. nr.3. Reaciile se citesc cu oc*iul li"er -iiin& &irect comparate cu o scal1 &e culoare -urnizat1 &e Git (-ig.nr.) sau automat. cu aHutorul unui -otometru (-ig.nr.).

0ig.nr.4.

0ig.nr. . 1.1.2.1. .en#itatea urinar este un in&icator al a"ilit1ii rinic*ilor &e a concentra urina. 9estul compar1 &ensitatea urinei cu cea a apei &istilate a c1rei &ensitate este 1888 ,i re-lect1 at4t num1rul particulelor prezente +n urin1 c4t ,i m1rimea acestora. Densitatea urinar1 )ariaz1 cu starea &e *i&ratare a organismului. C4n& aportul &e lic*i&e este restricionat sau crescut. &ensitatea urinar1 m1soar1 -uncia renal1 &e concentrare ,i &iluie. a c1rei pier&ere este un in&icator al &is-unciei renale. :aloarea &ensitat1ii ,iDsau glicozuriei. 9e*nica/ 1. <n cazul utiliz1rii stripurilor-test acestea au o arie speci-ic1 &e &eterminare al c1rui in&icator &e culoare se mo&i-ic1 +n raport &e concentraia ionic1 ,i rezultatul este tra&us +n unit1i &e &ensitate. 2n&icatorul &e culoare poate -i al"astrul &e "romtimol a c1rui culoare se mo&i-ic1 &e la al"astru +nc*is +n cazul urinei cu Hoas1 concentraie ionic1. la )er&e ,i respecti) gal"en )erzui pe m1sur1 ce concentraia ionic1 cre,te. urinare tre"uie corectat1 +n cazul prezenei proteinuriei

2. Determinarea se poate -ace ,i cu re-ractometrul. in&icele re-ractil -iin& raportul &intre )iteza luminii +n aer ,i )iteza luminii +n soluia test. A pic1tur1 &e urin1 se plaseaz1 +ntre &ou1 pl1ci ale re-ractometrului. 0ascicolul &e lumin1 care trece prin soluie este &e)iat su" un anumit gra& care este &irect proporional cu &ensitatea soluiei. 3. Cro&ensimetrul (*i&rometrul). meto&a cu cea mai mic1 precizie. Cro&ensimetrul este gra&at pentru inter)alul 1888-1848 ,i este cali"rat +n mo& o"i,nuit pentru temperatura &e 1 6C. 7a &ensimetru poate -i ane(at un termometru. care permite m1surarea temperaturii o&at1 cu aceea a &ensit1ii. Dac1 se -olosesc uro&ensimetre -1r1 termometru temperatura urinei se m1soar1 cu orice termometru &e la"orator. Dac1 temperatura urinei &i-er1 &e temperatura &e cali"rare. +nscris1 pe uro&ensimetru. se a&aug1 sau se sca&e o unitate pentru -iecare 36C peste sau su" temperatura &e cali"rare 9e*nica m1sur1rii. %e toarn1 urina. &up1 omogenizare. +ntr-un cilin&ru &e sticl1. su-icent &e larg pentru a permite plutirea li"er1 a uro&ensimetrului care nu tre"uie s1 -ie lipit &e pereii interiori ai )asului. %e )a e)ita -ormarea spumei. care &ac1 s-a pro&us se +nl1tur1 cu *4rtie &e -iltru. Citirea se -ace tangenial la supra-aa lic*i&ului. cu oc*iul la +n1limea acestei supra-ee.

0ig. nr.!./ Cro&ensimetru Ilucoza. proteinele ,i pro&usele su"stanelor &e contrast utilizate +n ra&io&iagnostic cresc &ensitatea urinei. %e -olosesc &e aceea -actorii &e corecie a &ensit1ii +nscri,i +ntr-un ta"el care poart1 numele autorului acestuia (Eouc*ar&at). <n practic1. +n mo& apro(imati). &in &ensitatea m1surat1 se sca& 3.# unit1i pentru -iecare un gram la sut1 glucoz1 ,i 2.! unit1i pentru -iecare gram la sut1 protein1.

<n proteinuriile mari. urina tre"uie &eproteinizat1 +nainte &e a i se m1sura &ensitatea. <n acest scop. se a&aug1 +n pro"a &e urin1 c4te)a pic1turi &e aci& acetic 38B. se -ier"e. se -iltreaz1 ,i se a&uce )olumul la )aloarea iniial1. :alorile normale ale &ensit1ii urinare sunt cuprinse +ntre 181 -182 cu )alori e(treme +ntre 1881-183 +n cazul ingestiei &e lic*i&e +n cantitate mare ,i respecti). &up1 transpiraii a"un&ente. <n general. &ensitatea urinar1 este +n raport in)ers cu )olumul urinei cu e(cepia celei pro)enit1 &e la &ia"etici. care prezint1 poliurie elimin4n& +n acela,i timp mari cantit1i &e glucoz1. O#"olaritatea urinar1 este o mo&alitate mai precis1 &e apreciere a concentraiei urinei. 'a &epin&e &e num1rul particulelor su"stanei sol)ite pe unitatea &e soluie. Determinarea +n acela,i timp a osmolarit1ii serului ,i urinei asigur1 in-ormaii mai complete asupra -unciei renale. raportul normal +ntre osmolaritatea urinei ,i cea a serului -iin& 3/1. Re&ucerea a"ilit1ii &e concentrare renal1 a urinei este in&icat1 &e sc1&erea acestui raport. 3e l4ng1 aprecierea pe care o -ace acest test asupra -unciei renale. el este utilizat ,i pentru monitorizarea e)oluiei a-eciunilor renale. pentru monitorizarea terapiei cu -lui&e ,i electrolii. pentru e-ectuarea &iagnosticului &i-erenial +ntre *ipernatremie. *iponatremie ,i poliurie ca ,i pentru e)aluarea r1spunsului renal la aciunea ADH.9estul necesit1 urina &e 24 &e ore. :alorile normale sunt/ -+n urina &e 24 &e ore/ 388-;88 mAsmD GgH2A -+ntr-o pro"1 oarecare &e urin1@ 8-1288 mAsmDGgH2A - raportul osmolarit1ii +ntre urin1 ,i ser @ 1/1- 3/1 1.1.2.2. Reacia urinei (pH-ul urinar). p2&ul urinar este un in&icator al capacit1ii tu"ulare renale &e a menine o concentraie normal1 a ionilor &e *i&rogen at4t +n plasm1 c4t ,i +n lic*i&ul e(tracelular. Rinic*ii inter)in +n meninerea ec*ili"rului aci&o-"azic prin rea"sor"ia so&iului ,i secreia tu"ular1 a ionilor &e *i&rogen ,i &e amoniu. <n cazul stripurilor urinare testarea se "azeaz1 pe un &u"lu in&icator. ro,u metilDal"astru &e "romtimol. ceea ce asigur1 o gam1 larg1 &e culori care s1 e(pime posi"ilele mo&i-ic1ri &e pH. &e la portocaliu spre gal"en. )er&e p4n1 la al"astru.

Controlul pH-ului urinar este important ,i +n managementul "acteriuriei. al litiazei renale ca ,i +n cazul anumitor terapii me&icamentoase. pentru a le menine sau cre,te e-iciena. :aloarea pH-ului urinei normale este in-luenat1 &e &iet1. A alimentaie "ogat1 +n proteine pro&uce aci&itate urinar1 iar un regim )egetarian &etermin1 alcalinitatea urinei. :alorile normale ale pH-ului urinar sunt cuprinse +ntre 4.$-#.4 cu o me&ie &e !. M1surarea pH-ul urinar se e-ectueaz1 +n urinile proasp1t emise. &eoarece +n timp. se pro&uce contaminarea pro&usului cu "acterii. ceea ce &etermin1 sc*im"area reaciei c1tre zona alcalin1. Crini puternic aci&e (pH J 4- ) se pro&uc +n cursul proceselor maligne. &atorit1 &istrugerii crescute &e proteine. +n -e"r1. +n &iaree a"un&ent1. +n aci&oz1 &ia"etic1 sau meta"olic1. pH puternic alcalin se constat1 +n in-eciile urinare. +n alcaloza respiratorie. sau meta"olic1. M1surarea pH-ului se poate -ace +n practic1 ,i prin -olosirea "enzilor &e *4rtie sau soluiilor &e tip in&icator uni)ersal. 9e*nica/ %e intro&uce +n urina proasp1t1. pentru c4te)a secun&e. o "ucat1 &e *4rtie in&icator. :aloarea pH-ului se sta"ile,te compar4n& culoarea *4rtiei cu aceea a scalei &e culori care +nsoe,te -iecare rol1 &e *4rtie in&icator. 1.1.2.3. Determinarea proteinelor urinare. -roteinuria. <n cazul unor e(amene &e tip screening pro"a analizat1 poate -i urina ca atare. '-ectuarea unor teste semicantitati)e asupra proteinelor urinare necesit1 utilizarea supernatantului unei pro"e centri-ugate. celulele prezente +n urina necentri-ugat1 put4n& in&uce o apreciere -als crescut1 asupra proteinuriei. <n mo& normal numai proteinele plasmatice mici -iltreaz1 la ni)el glomerular ,i sunt rea"sor"ite la ni)el tu"ular renal. '(ist1 cantit1i mici &e proteine plasmatice -iltrate ,i proteine secretate &e c1tre ne-ron (proteina 9amm F Hors-all) care se reg1sesc +n urina

normal1. '(creia urinar1 &e proteine nu &ep1,e,te &e o"icei 1 8 mgD24 &e ore sau 18 mgD188ml urina +ntr-o singur1 pro"1. %e consi&er1 proteinurie )alorile care &ep1,esc 1 8 mgD 24 &e ore. 3roteinurie u,oar1 +n cazul unor )alori mai mici &e 88 mgD 24 &e ore ( la persoane s1n1toase &up1 un e-ort -izic intens. +n cazul unor emoii se)ere. a -e"rei. +n stres termal. &up1 ortostatism prelungit &ar ,i +n caz &e in-ecii ale tractului urinar. +n *ipertensiune. &is-uncii tu"ulare renale. rinic*i polic*istici. *emoglo"inurie cu *emoliz1 se)er1). 3roteinuria mo&erat1 presupune )alori cuprinse +ntre 8. cronic1 mo&erat1. insu-icien1 car&iac1 congesti)1. ,i 3 grameD24 &e ore ,i poate -i o"ser)at1 +n caz &e glomerulone-rit1 ne-ropatie &ia"etic1 me&ie. pielone-rit1. mielom multiplu. preeclamsie. 3roteinuria marcat1 presupune )alori mai mari &e 3 grameD 24 &e ore ,i caracterizeaz1 glomerulone-rita acut1 se)er1. ne-roza lipoi&ic1. ne-ropatia &ia"etic1 se)er1. ne-rita lupic1 etc. 9estarea pe stripuri &e urin1 utilizeaz1 in&icatori &e culoare &e tipul al"astrului &e tetra"romtimol care la un pH constant )er&e al"astru la testele poziti)e. 9estul este mai sensi"il pentru al"umine comparati) cu cel pentru glo"uline sau *emoglo"in1. %e apreciaz1 semicantitati) prezena proteinelor urinare prin compararea culorii o"inute cu o scal1 &e etalonare. +,i mo&i-ic1 culoarea +n raport &e prezena proteinelor. Culorile )ariaz1 &e la gal"en +n pro"a negati)1 la gal"en-)erzui. )er&e ,i

3rincipiul reaciilor &e e)i&eniere a proteinelor urinare const1 +n precipitarea acestora prin &i-erite proce&ee -izice sau c*imice.

3entru &eterminarea corect1 a proteinuriei. urina tre"uie s1 -ie limpe&e (+n cazul +n care nu este. urina se centri-ug*eaz1 ,iD sau -iltreaz1) ,i s1 ai"1 pH-ul u,or aci& (&ac1 nu. se a&aug1 c4te)a picaturi &e aci& acetic +n pro"1). A meto&1 semicantitati)1. &e sensi"ilitate superioar1 comparati) cu utilizarea stripurilor pentru urin1 pentru e)i&enierea proteinuriei se "azeaz1 pe precipitarea acestora la c1l&ur1 -1r1 a -i +ns1 un test &e +nalt1 sensi"ilitate. Determinarea calitati)1 a proteinelor urinare se poate -ace prin mai multe meto&e care pot utiliza soluia &e aci& acetic. aci& nitric nitros ( meto&a Heller). sau soluia &e aci& sul-osalicilic. etc. 9estul care prezint1 o sensi"ilitate net superioar1 este cel care se "azeaz1 pe precipitarea proteinelor su" aciunea aci&ului salicilic acesta &etect4n& concentraii mici &e al"umin1. glo"uline ,i protein1 Eence- Kones. Meto&a cu aci& sul-osalicilic la rece are ca principiu -aptul c1 su"stanele proteice precipit1 +n me&iu puternic aci&. Materiale necesare/ -soluie aci& sul-osalicilic 2 gB@ -epru"ete &e centri-ug1@ -stati) -*4rtie &e -iltru@ -centri-ug1@ -o "ucat1 *4rtie neagr1@ 9e*nic1/ 3entru -iecare pro"1 &e urin1 se -olosesc &ou1 epru"ete. %e toarn1 +n -iecare cca. ml. urin1. -iltrat1 sau centri-ugat1. Dup1 ce se a&aug1 +n una &intre epru"ete 18-1 pic1turi &in soluia &e aci& sul-osalicilic. se agit1 ,i se e(amineaz1 coninutul am"elor epru"ete. pe -on& negru. Rezultatele. poziti)e +n acest caz. )ariaz1 &e la u,oar1 tur"i&itate care +nseamn1 ec*i)alentul a 18 mgD188 ml urin1. ceea ce ar corespun&e unor )alori &e 1 8mgD24 &e ore. la 15. ceea ce ar corespun&e unor )alori intre 288- 88mgD24 &e ore. la 25. a&ic1 +ntre 8. -1. grameD24 &e ore. 35 la 2- grame D 24 &e ore. ,i 45 la = # grameD24 &e ore. 'le pot -i e(primate ,i ast-el/ -urina r1m4ne limpe&e L al"umin1 a"sent1@

-u,oar1 opalescen1 L al"umin1 nor -oarte -in (apro(..1 mgB)@ -opalescen1 aprecia"il1 L al"umin1 nor -in (apro(.28mgB)@ --loculare a"un&ent1 L al"umina &oza"il1. +n cantitate mai mare &e 28mgB Cea mai mare sensi"ilitate o au testele a&aptate pentru analizoarele automate &e c*imie. urinile normale conin4n& cantit1i mici &e proteine ( nu mai mult &e 1 8 mgD24 ore sau 18 mgD&l +ntr-o singur1 pro"1) pe care reacti)ii utilizai +n mo& curent nu le pot pune +n e)i&en1. Determinarea cantitati)1 a proteinelor urinare se -ace +n urina &e 24 &e ore -olosin& meto&e ca/ meto&a "iuretului. meto&a Heller mo&i-icat1. meto&a 's"ac* etc.. Meto&a 's"ac* -olose,te ca reacti)i/ - reacti) 's"ac*/ aci& picric 18g. aci& citric 28g. ap1 &istilat1 a&. 1888ml. - clorur1 -eric1 18B. 9e*nic1/ Crina aci&1 ,i cu &ensitatea mai mic1 &e 1818. la ne)oie &iluat1 cu ap1 &istilat1. ,i aci&ulat1 cu aci& acetic 18B se pune +n epru"eta special1 (al"uminometrul 's"ac*) p4n1 la semnul C. %e a&aug1 reacti) 's"ac* p4n1 la semnul R. se agit1 "ine ,i se las1 +n repaus 24 &e ore. %e cite,te +n1limea precipitatului -ormat. pe gra&aiile epru"etei. rezultatul e(prim4n&u-se +n grame proteine la 1888 ml urin1 (se )a ine seama &e &iluia -1cut1). 3entru citirea mai rapi&1 a rezultatelor &up1 a&1ugarea urinei p4n1 la semnul C se a&aug1 ,i 18 pic1turi &e clorur1 -eric1 18B. se completeaz1 cu reacti) 's"ac* p4n1 la semnul R. se amestec1 ,i se pune +n "aie &e ap1 la #26 C c4te)a minute. &up1 care se poate citi rezultatul. 3roteinuria poate -i tranzitorie. -uncional1. cum se constat1/ &up1 e-ort. e(punere la -rig. +n ortostatism prelungit. +n stare &e stres. +n gra)i&itate. la nou n1scut. +n st1ri -e"rile. +n cursul unor tul"ur1ri circulatorii. la unii "olna)i cu tul"ur1ri &igesti)e. &up1 palparea rinic*ilor etc. 3roteinuria patologic1 apare +n a-eciuni renale cu su"strat lezional &e parenc*im renal. +n a-eciunile c1ilor urinare ,i +n unele a-eciuni e(trarenale cu interesare renal1 secun&ar1. 1.1.2.4. Determinarea glicozuriei. Arice urin1. +n mo& normal. conine o cantitate e(trem &e re&us1 &e glucoz1 (8.88# -8.388 gM). ne&ecela"il1 prin meto&e o"i,nuite. &atorit1 procesului &e rea"sor"ie acti)1. total1 &e la ni)elul tu"ilor contori pro(imali renali.

Ca ,i pentru proteine. iniial se e-ectueaz1 o e)i&eniere calitati)1 a prezenei glucozei +n urin1 ,i un rezultat poziti) este urmat &e e(amenul cantitati) cu m1surarea concentraiei acesteia. Determinarea calitati)1 a prezenei glucozei +n urin1 utilizeaz1 numeroase meto&e. Ctilizarea stripurilor &e urin1 +n &eterminarea concentraiei urinare a glucozei se "azeaz1 pe o &u"l1 reacie enzimatic1. sec)enial1/ glucozo(i&aza catalizeaz1 o(i&area glucozei la aci& gluconic ,i pero(i& &e *i&rogen pentru ca apoi pero(i&aza s1 catalizeze reacia pero(i&ului &e *i&rogen cu un cromogen. io&ur1 &e potasiu. &etermin4n& mo&i-ic1ri &e culoare &e la )er&e la maro.

Alte meto&e se "azeaz1 pe proprietatea pe care o are glucoza. prin -uncia sa al&e*i&ic1. &e a re&uce. +n me&iu alcalin ,i la cal&. anumite s1ruri (&e cupru. argint sau "ismut). Ca reacii &e recunoa,tere se practic1 o"i,nuit reacia 0e*ling ,i reacia Eene&ict. +n care s1rurile cuprice sunt trans-ormate +n s1ruri cuproase. sau reacia ?Nlan&er cu azotat &e "ismut. Reacia 0e*ling are ca principiu -aptul c1 +n me&iu alcalin glucoza re&uce *i&ro(i&ul &e cupru pro)enit &in sul-at &e cupru. +n o(i& cupros. Reacti)ii utilizai sunt/ - reacti)ul 0e*ling 2- se &izol)a 3 g sul-at &e cupru +n ap1 apoi se a&aug1 ml aci& sul-uric ,i se completeaz1 cu apa &iatilat1 p4na la 1888ml. - reacti)ul 0e*ling 22 -1 8g sare %eignette impreun1 cu 388ml *i&ro(i& &e so&iu 38B ,i ap1 &istilata pana la 1888ml. 9e*nic1/ +ntr-o epru"et1 se pipeteaz1 c4te 2ml &e reacti) 0e*ling 2 ,i 0e*ling 22 ,i se -ier" pentru a controla reacti)ul ( tre"uie s1-,i menin1 culoarea al"astr1). %e a&aug1 apoi ml &e urin1 ,i se continu1 -ier"erea. Apariia unui precipitat ro,u c1r1miziu in&ic1 prezena glucozei +n urin1. A"ser)aii/ reactia nu este speci-ic1. &eoarece inter)in ca re&uc1tori ,i alte componente ale urinii ( aci&ul uric. aci&ul glucuronic. creatinina. alte gluci&e eliminate prin urin1 +n anumite cazuri poziti)eaz1 pro"a (lactoza- +n timpul sarcinii-. -ructoza. pentozele) -1c4n& necesar1 tratarea urinei cu soluie &e-ecant1 (reacti)ul Courtonne)

pentru +n&ep1rtarea acestor su"stane re&uc1toare@ aci&ul ascor"ic - +n terapia cu )itamina C - poate in-luena pro"a prin sc*im"area culorii soluiei &in al"astru +n )er&e@ proteinele ,i &i-erite me&icamente (penicilinele ,i tetraciclinele) pot poziti)a reacia ,i &e aici necesitatea &eproteinizarii preala"ile a acestor urini. Reacia ?Nlan&er are ca principiu -aptul c1 *i&ro(i&ul &e "ismut. -ormat in reacia &intre azotatul "azic &e "ismut ,i "aze. este re&us &e glucoz1 la "ismut metalic. &e culoare "run1. Reacti)ul utilizat/ - reacti) ?Nlan&er/ 2g azotat "azic &e "ismut. 4g sare %eignette. 188ml *i&ro(i& &e so&iu 18B. 9e*nic1/ se pipeteaz1 +ntr-o epru"et1 ml &e urin1. se a&aug1 1ml &e reacti) ?Nlan&er. se +ncalze,te la -lac1r1 4 minute. Apariia unui precipitat "run in&ic1 prezena glucozei +n urin1. Determinarea cantitati)1 a glucozei +n urin1 se poate -ace prin mai multe meto&e +ntre care meto&a 0e*ling ,i meto&a %umner. Meto&a %umner are ca principiu -aptul c1 la cal& ,i +n me&iu alcalin glucoza re&uce aci&ul &initrosalicilic la aci& 3-amino- -nitrosalicilic. &e culoare ro,u- portocalie. intensitatea culorii -iin& proporional1 cu cantitatea &e glucoz1 &in pro"1. Reacti)ii utilizai sunt/ - soluie &e aci& &initrosalicilic - soluie stan&ar& &e glucoz1 1B 9e*nic1/ urina se &ilueaz1 1D18 sau 1D28 ,i la -el se &ilueaz1 ,i stan&ar&ul &e glucoz1. %e pipeteaz1 +n 3 epru"ete con-orm ta"elului &e mai Hos/ 3ro"a +n al" 1ml 1ml %tan&ar& 1ml 1ml 3ro"a 1ml 1ml

Crina &iluat1 %oluie stan&ar& &iluat1 Ap1 &istilat1 %oluie aci& &initrosalicilic

%e agit1 epru"etele ,i se pun +ntr-o "aie &e ap1 la -ier"ere timp &e minute. %e r1cesc apoi la ro"inet ,i se a&aug1 +n -iecare epru"et1 ap1 &istilat1 p4n1 la un )olum total &e 2 ml. %e amestec1 ,i se citesc e(tinciile pro"ei ,i stan&ar&ului -a1 &e pro"a +n al". la o lungime &e un&1 &e 2 nm.

%e calculeaz1 &up1 -ormula/ Ilucoz1 +n urin1 (gB)L

Eproba 1 Es tan dard

Ilicozuria se instaleaz1 prin *iperglicemie. ca +n cazul &ia"etului za*arat. prin &ep1,irea capacit1ii &e resor"ie tu"ular1. prin sc1&erea -unciei &e resor"ie a glucozei la ni)el tu"ular renal ca +n &ia"etul renal. c4n& glicemia r1m4ne normal1 &up1 consum e(cesi) &e &ulciuri. &ar ,i +n unele "oli *epatice. en&ocrine. in-ecioase. neurologice. into(icaii cu mor-in1. atropin1 sau +n sarcin1. 1.1.2.5. Determinarea corpilor cetonici. Corpii cetonici sunt pro&u,i interme&iari +n meta"olsmul lipi&elor. Ace,tia sunt reprezentai &e aci&ul "eta*i&ro(i"utiric. aci&ul acetilacetic ,i aceton1. <n con&iii normale urina nu contine corpi cetonici. Reacia &e)ine poziti)1 +n/ &ia"et za*arat. la "olna)ii nealimentai. +n "oli in-ecioase gra)e. &up1 narcoz1. &up1 )1rs1turi accentuate. &iaree marcat1 (st1ri &e cetoaci&oz1) sau la persoane s1n1toase &up1 o alimentatie e(clusi) proteic1 ,i lipi&ic1. lipsit1 &e gluci&e. Reacia 7egal-2m"ert poate pune +n e)i&en1 aci&ul acetilsalicilic ,i acetona ,i are ca principiu -aptul c1 aci&ul acetil acetic si acetona reacioneaz1 +n me&iu alcalin. cu nitroprusiatul &e so&iu &+n& o coloraie )iolacee. Reacti)ii utilizai sunt/ - soluie nitroprusiat &e so&iu 1B - amoniac concentrat 9e*nica/ %e pipeteaz1 +ntr-o epru"et1 ml urin1. se a&aug1 1ml nitroprusiat &e so&iu si apoi 1ml amoniac. l1s4n&u-l s1 se preling1 u,or pe peretele epru"etei. Dac1 la limita &e separare &intre lic*i&e apare un inel )iolet +n urina respecti)1 e(ist1 corpi cetonici.

Corpii cetonici e)i&eniai pe stripurile &e urin1 pot &etecta numai aci&ul acetoacetic nu ,i acetona sau aci&ul "eta*i&ro(i"utiric. 9estul se "azeaz1 tot pe reacia &intre aci&ul acetoacetic ,i nitroprusiat. in&uc4n& +n raport &e concentratie. mo&i-ic1ri &e culoare. +ntre roz ,ters can& rezultatul este negati)e ,i nuane tot mai +nc*ise &e mo).

1.1.2. . Determinarea urobilinogenului. Determinarea uro"ilinogenului ,i a "illiru"inei +n urin1 aHut1 la sta"ilirea patogeniei unui sin&rom icteric/

2cter uro"ilinogen "iliru"in1 parenc*imatos 5 5

2cter mecanic 5

2cter *emolitic 5 -

Cro"ilinogenul e(ist1 +n urina normal1 +n cantit1i mici. <n con&iii patologice cantitatea &e uro"ilinogen cre,te sau se re&uce la zero. Cre,terea cantit1ii &e uro"ilinogen apare +n con&iii &e *emoliz1 e(agerat1. cu -uncie *epatic1 normal1 ,i +n caz &e tul"ur1ri ale -unciei *epatice. A"sena uro"ilinogenului se constat1 +n icterul mecanic c4n& &atorit1 o"stacolului &e pe c1ile "iliare. "iliru"ina &irect1 nu mai aHunge la ni)el intestinal ,i ast-el nu se mai -ormeaz1 uro"ilinogenul. Determinarea uro"ilinogenului se -ace prin reacia '*rlic* al c1rei principiu se "azeaz1 pe reacia &intre uro"ilinogenul coninut +n pro"1 ,i para&imetilamino"enzal&e*i&a &izol)at1 +n soluie &e aci& clor*i&ric concentrat. compusul rezultat a)4n& o culoare ro,u intens. Reacti)ul 'rlic* se prepar1 ast-el/ 2g para&imetilamino"enzal&e*i&1 se &izol)1 in 188ml soluie aci& clor*i&ric 28B. 9e*nic1/ +ntr-o epru"et1 se pun 2 ml urin1 proasp1t1. c4t mai cur4n& &up1 emisie. %e a&aug1 18 pic1turi &in reacti)ul 'rlic* ,i se agit1. Dac1 urina se +nro,e,te c*iar la rece atunci conine o cantitate crescut1 &e uro"ilinogen. Dac1 se +nro,e,te numai +n urma

+nc1lzirii la -lac1r1. +nseamn1 c1 uro"ilinogenul se a-l1 +n cantitate normal1. Dac1 urina nu se +nro,e,te &up1 +nc1lzire +nseamn1 c1 nu conine uro"ilinogen. 3entru o mai mare precizie a reaciei se a&aug1 peste amestecul &e urin1 ,i reacti). 1-2 ml &e cloro-orm. %e agit1. apoi se las1 epru"eta +n stati). Cloro-ormul se a&un1 la -un&ul epru"etei@ 3rezena uro"ilinogenului +n pro"a &e urin1 in&uce colorarea cloro-ormului +n ro,u-)iolet. cu at4t mai intens cu c4t uro"ilinogenul se a-l1 +n cantitate mai mare. Rezultatul se e(prim1 cu 5. 5 5. 5 5 5 sau 5 5 5 5. &up1 intensitatea coloraiei o"inute. %tripurile &e urin1 utilizeaz1 o reacie 'rlic* mo&i-icat1. +n care &ietilamino"enzal&e*i&a +n com"inaie cu un accentuator &e culoare reacioneaz1 cu uro"ilinogenul. +n me&iu intens aci&. pro&uc4n& mo&i-icarea culorii +n &i)erse nuane &e roz-ro,u

1.1.2.!. Determinarea bilirubinei. Crina normal1 nu contine "iliru"in1. 3rezena acestui compus +n urin1 in&ic1 a-ectare *epatic1 sau o"strucie "iliar1 &ar cantit1i mici &e "iliru"in1 pot -i &etectate ,i +n cazul unor ni)ele serice a-late su" cele care &etermin1 icterul clinic &etecta"il. 2cterul *emolitic nu se +nsoe,te &e "iliru"inurie. A apreciere corect1 a coninutului urinar +n "iliru"in1 impune e(aminarea la o or1 &e la momentul recolt1rii a)4n& +n )e&ere sensi"ilitatea compusului +n cazul e(punerii pro"ei la lumin1. Dac1 urina &e analizat are o culoare gal"en )erzuie p4n1 la maro se recoman&1 agitarea pro"ei. 0ormarea unei spume gal"en )erzui in&ic1 prezena "iliru"inei &eoarece aceasta a-ecteaz1 tensiunea supe-icial1 ,i -a)orizeaz1 -ormarea spumei. 3e stripurile &e urin1 i&enti-icare "iliru"inei se -ace +n urma cupl1rii acesteia +n me&iu puternic aci& cu &iazoti& &icloroanalina. culorile in&use &e reacia c*imic1. )ariin& +n nuane &e "eH

Alte meto&e care s1 e)i&enieze prezena "iliru"inei +n pro"1 sunt meto&a 3opper ,i meto&a Rosin. Meto&a 3opper are ca principiu o(i&area "iliru"inei la "ili)er&in1 +n prezena io&ului coninut +n sistemul &e reacie. Reacti)ul 3opper se o"ine &intr-un amestec &in 2 ml ap1 &istilat1. 12 ml alcool &e ; 6 ,i 3. ml tinctur1 &e io& 18B. %e &izol)1 12g io&ur1 &e potasiu si # g clorur1 &e so&iu. 9e*nic1/ +ntr-o epru"et1 se pun 18ml &e urin1 ,i se intro&uc &irect +n -un&ul epru"etei 3ml reacti) 3opper. <n prezena "iliru"inei. la limita &e separare a lic*i&elor apare un inel )erzui. Meto&a Rosin utilizeaz1 ca reacti)/ soluia &e io& !B +n alcool &e ;!6 . %e poate -olosi ,i soluia 7ugol (1g io&. 2g io&ur1 &e potasiu &izol)ate +n 8ml ap1 &istilat1). 9e*nic1/ +ntr-o epru"et1 se pipeteaz1 ml &e urin1 ,i se las1 s1 se preling1 u,or pe peretele epru"etei 1ml soluie lugol. 3ariia unui inel )er&e la limita &e separare a celor &ou1 lic*i&e in&ic1 prezena "iliru"inei +n pro"1. Aceste &ou1 meto&e prezint1 &eza)antaHul c1 prin amestecarea celor &ou1 lic*i&e limita lor &e separare nu este net1. 1.1.2.". Determinarea acizilor biliari. <n urin1 acizii "iliari apar su" -orm1 &e s1ruri "iliare (glicolat ,i taurocolat &e so&iu) la "olna)ii cu icter prin o"strucia c1ilor "iliare e(tra*epatice sau cu retenie "iliar1 parenc*imatoas1. %1rurile "iliare +nsoesc &e o"icei eliminarea urinar1 &e pigmeni "iliari. 3ro"a HaN e)i&eniaz1 acizii "iliari prezeni +n urin1. "az4n&u-se pe proprietatea acestora &e a re&uce tensiunea super-icial1 a lic*i&elor +n care se a-l1. 9e*nic1/ +ntr-un pa*ar conic se intro&uc 2 ml urin1 peste care se presar1 -loare &e sul-. Dac1 urina conine s1ruri "iliare. -loarea &e sul- ca&e la -un&ul pa*arului. c1&erea -iin& proporional1 cu cantitatea &e s1ruri "iliare coninute +n urin1. 3e stripurile &e urin1 poate -i e)i&eniat1 ,i prezena leucocitelor. a *ematiilor ,i respecti) coninutul +n nitrii.

7eucocitele granulocitare sunt ast-el e)i&enia"ile &atorit1 coninutului +n esterase care catalizeaz1 *i&roliza unor compu,i eli"er4n& 3-*i&ro(i- --enil pirolul care reacioneaz1 apoi cu sarea &e &iazonium rezult4n& un pro&us )iolet. 9estul e)i&eniaz1 leucocite intacte. lizate ,i cilin&rii leucocitari. 2n-ormaiile o"inute pe strip se completeaz1 cu e(amenul microscopic.

')i&enierea *ematiilor pe stripurile urinare se "azeaz1 pe acti)itatea pero(i&azoliGe a *emoglo"inei care catalizeaz1 reacia +ntre &i*i&ropero(i&ul &e &iizopropil"enzen ,i 3 3O O tetrametil"enzi&in1. Mo&i-ic1rile &e culoare in&use )ariaz1 &e la portocaliu la )er&e +nc*is. '(amenul microscopic sta"ile,te &iagnosticul &e *ematurie ,i o neconcor&an1 +ntre in&icaia stipului care sugereaz1 un num1r mai mare &e *ematii &ec4t in&ic1 e(amenul microscopic ri&ic1 posi"ilitatea *emoglo"inuriei sau a mioglo"inuriei.

1.1.(. Exa"enul "i ro# opi al #edi"entului urinar. Crina conine +n suspensie o serie &e elemente care -ormeaz1 se&imentul urinar. '(amenul se&imentului urinar este o etap1 o"ligatorie +n stu&iul e(creiei urinare. 3repararea se&imentului urinar se -ace &in urina proasp1t1. c4t mai repe&e &up1 recoltarea acesteia. pentru c1 elementele lui se altereaz1 +n timp. %e pipeteaz1 18 ml urin1 +ntr-o epru"et1 ,i se centri-ug*eaz1 tinp &e minute la 1 88 turaiiDminut (turaii mai mari &istrug elementele organice componente ale se&imentului). Dup1 centri-ugare se +n&ep1rteaz1 supernatantul ,i se omogenizeaz1 se&imentul r1mas. agit4n& energic epru"eta. 3e o lam1 curat1 se las1 s1 ca&1 o pic1tur1 c4t mai mic1 &in se&iment ,i se acoper1 cu o lamel1. a)4n& griH1 s1 nu se -ormeze "ule &e aer. %e e(amineaz1 apoi la microscop cu o"iecti)ul 18( ,i ocularul #@ pentru o o"ser)are mai precis1 se e(amineaz1 cu o"iecti)ul 28(.

%e&imentul urinar este -ormat &in elemente organizate - celule epiteliale &in c1ile urinare. leucocite. *ematii. cilin&rii. uneori parazii. spermatozoizi- ,i &in elemente neorganizate. &e natur1 organic1 (aci& uric. cistin1. leucin1. tirozin1). mineral1 (o(alai. -os-ai. car"onai). sau me&icamentoas1 (cristale &e sul-onami&1) 1.1.3.1. #edimentul organizat. Celulele epiteliale &in se&imentul urinar pro)in &in epiteliul ce c1ptu,e,te aparatul urinar. aspectul lor -iin& )ariat/ celulele epiteliale pro)enin& &in stratul super-icial al )ezicii urinare sunt rotun&e sau poligonale cu unul sau mai muli nuclei@ cele &in stratul miHlociu sunt -uzi-orme@ cele &in stratul pro-un& sunt o)oi&e alungite. se prezint1 izolate sau +n placar&e ,i au conturul nuclear "ine &elimitat. Celulele colului )ezical au aspect cau&at. Celulele &escuamate &in uretr1 sunt celule cilin&rice. alungite. Din uretere ,i "azinete sunt mai mici &ec4t prece&entele. -uzi-orme sau +n -orm1 &e m1ciuc1 cu nucleu +n partea mai &ilatat1 a celulei. Din "azinete se &escuameaz1 celule mici rotun&e sau o)ale. cu nuclei )olumino,i. &ispuse &e o"icei +n placar&e. Celulele epiteliale renale. rotun&e sau polie&rice. +n general izolate. pot a)ea protoplasm1 granular1 c4n& pro)in &in tu"ii contori. sau limpe&e c4n& pro)in &in ansa &escen&ent1 Henle. Crinile pro)enin& &e la -emei pot conine celule epiteliale pro)enin& &in )agin. asem1n1toare celor &in )ezic1. &ar mai mari. cu nucleul central ,i mai mic. 3rezena +n urin1 a c4tor)a celule epiteliale nu are semni-icaie patologic1@ a"un&ena lor arat1 o &escuamare consi&era"il1. semnal4n& o in-lamaie la ni)elul tractului urinar. %e&iul procesului in-lamator poate -i in&icat &e aspectul celulelor &escuamate &ac1 acesta s-a p1strat "ine. Eritro itele &in urin1. apar la microscop su" -orma unor &iscuri mici cu contur precis. &u"lu la mi,carea micro)izei. Dac1 mai conin pigment sanguin sunt g1l"ui. 'ritrocitele care au pier&ut coninutul +n *emoglo"in1 apar ca inele cu &u"lu contur. <n urinile *ipotone. eritrocitele se "alonizeaz1 iar in cele *ipertone se ratatineaz1. Hematiile tre"uiesc &i-ereniate &e/ le)uri (au &imensiuni inegale. sunt uneori +nmugurite). cristale &e urat &e amoniu care ,i-au pier&ut epii (&imensiuni inegale. -1r1

&u"lu contur ,i solu"ile in solutie &e aci& acetic 38B). pic1turi &e gr1sime (solu"ile in eter etilic). <n se&imentul unei urini normale se pot +nt4lni -oarte rare *ematii. 3rezenta lor +n num1r crescut. *ematuria. este patologic1. semni-ic4n& "oli &e rinic*i sau ale c1ilor urinare &ar ,i a-ecuni mai generale cum sunt/ sin&romul *emoragic. "oli autoimune. tul"ur1ri circulatorii. 'ritrocitele &ecolorate caracterizeaz1 mai -rec)ent "olile renale +n timp ce eritrocitele "ine colorate semni-ic1 o su-erin1 a c1ilor urinare. Leu o itele apar +n urina normal1 +n num1r re&us. <n imaginea microscopic1 se recunosc &up1 -orma glo"uloas1. m1rime ($-12 microni). prezena nucleului cu -orm1 caracteristic1. granulaiile -ine &in protoplasm1. Aspectul leucocitelor este clar +n urinile neutre sau aci&e. +n urinile alcaline ,i +n caz &e in-ecii urinare. leucocitele pot -i alterate. 3rezena lor +n num1r mare semni-ic1 in-lamaie ,i in-ecie urinar1. Celulele %tern*eimer-Mal"in sunt leucocite mo&i-icate. Acestea au -ost consi&erate mult1 )reme patognomonice pentru pielone-rita cronic1@ ele apar +ns1 ,i +n urinile *ipoosmolare@ sunt leucocite &egra&ate. cu granulaii -ine care prezint1 mi,c1ri "roPniene. Cilindrii urinari sunt -ormaiuni cilin&rice "ine conturate. cu capete rotun&e sau t1iate &rept. &e &i-erite lungimi. grosimi. structuri ,i mo&uri &e asam"lare. 3ro&ucerea lor se -ace &e o"icei +n cazuri patologice c4n& secreiile +n general mucoase. pro&use la supra-aa tu"ilor renali cu &i-erite gra&e &e a-ectare epitelial1. se con&enseaz1 ,i se muleaz1 +n tu"ii renali lu4n& -orma acestora. 3e cilin&rii constituii se pot -i(a celule renale clare sau granuloase. pic1turi &e gr1sime. leucocite. *ematii. s1ruri. Dup1 mor-ologia ,i constituirea lor se &eose"esc mai multe tipuri &e cilin&rii urinari/ - ilindrii 'ialini au structura -in1. sunt transpareni. palizi cu e(tremit1ile +n -orm1 &e &eget &e m1nu,1@ au -ost constituii prin coagularea su"stanei proteice -un&amentale@ nu au tot&eauna semni-icaie patologic1. +nt4lnin&u-se ,i +n al"uminemii -iziologice &in e-ort intens. ortostatism prelungit. staz1. -e"r1 etc. - ilindrii )ranulo+i prezint1 granulaii -ine sau grosolane. pro)enite &in &egenerescena celular1@ uneori inclu& glo"ule gr1soase. Apar +n procese renale &egenerati)e. "oli renale se)ere.

- ilindrii 'e"ati i sunt aglomer1ri eritrocitare &e -orm1 cilin&ric1 care apar +n sin&roamele glomerulare. +n *ematuriile renale. - ilindrii leu o itari +nsoesc leucocituria. -orm4n&u-se prin a&erarea leucocitelor la trama mucoproteic1. 3rezena lor este semni-icati)1 +n procese pielone-ritice. - ilindrii epiteliali rezult1 +n urma &escuam1rii celulelor renale ,i semni-ic1 mo&i-ic1ri patologice +n tu"ii renali &istali. colectori. insu-icien1 tu"ular1 acut1. pielone-rit1. - ilindrii ero+i au aspect amor-. grosolan. pe margini prezint1 incizuri. au culoare g1l"uie. mat1. %e o"ser)1 +n se&imentul urinar la pacieni cu sin&rom ne-rotic +n stare gra)1. glomerulone-rit1 se)er1. pielone-rit1. amiloi&oz1. - ilindrii )r#o+i sunt conglomerate &e pic1turi ,i granule gr1soase prezente +n se&imentul urinar &in procese renale cronice ,i su"acute cu &egenerescen1 a elementelor renale. -#eudo ilindrii sunt aglomerate &e pro&use anorganice sau organice. 3seu&ocilin&rii &in su"stane anorganice sunt aglomer1ri &e s1ruri (urai. -os-ai)@ se &i-ereniaz1 &e cilin&rii granulo,i prin solu"ilitatea lor +n aci& acetic 3B. sau acizi minerali sla"i. 3seu&ocilin&rii &in su"stane organice sunt -ormai &in gr1mezi &e germeni ce simuleaz1 cilin&rii granulo,i. ?u au semni-icaie patologic1. Cilindroi%ii sunt -ormai &in mucin1. Au aspect &e panglic1 cu &ungi. contur mai puin clar ,i a&esea unul &in capete este &espicat sau alungit. ?u au semni-icaie patologic1. -ara%i!ii posi"il a -i +nt4lnii +n se&imentul urinar sunt/ 9ric*omonas )aginalis. o(iuri. %c*istosoma *aemato"ium. 0ilaria "ancro-ti. Alte elemente organice care pot -i +nt4lnite +n se&imentul urinar sunt/ spermatozoizii +n urma spermatoreelor. corpusculi &e lecitin1. rotunzi. -ormati &in cercuri concentrice (se +nt4lnesc +n a-eciuni ale prostatei). le)uri. pic1turi &e gr1sime. -ilamente &e mucus. 1.1.3.2. #edimentul neorganizat. %e&imentul urinar neorganizat este -ormat &in su"stane cristaline sau amor-e. s1ruri care intr1 +n mo& normal +n componena urinei ,i care +n urma &i)erselor mo&i-ic1ri ale pH-ului. ale cantit1ii urinare (oligurie) sau consecuti) unor regimuri cu aport e(cesi)

al unor alimente. precipit1 su" -orm1 cristalizat1 sau amor-1. 3rezena +n se&iment a &i-eritelor cristale &o"4n&e,te importan1 +n cazul unei litiaze urinare. pentru orientarea tratamentului. %e&imentul cristalin ,i amor- )ariaz1 +n -uncie &e pH-ul urinar ast-el/ -in urina aci&1/ urat aci& &e so&iu. aci& uric. o(alat &e calciu. -os-at aci& &e calciu. sul-at aci& &e calciu@ -+n urina alcalin1/ -os-at amoniacomagnezian. -os-at "i- ,i tricalcic. -os-at "azic &e magneziu. car"onat &e calciu. urat &e amoniu. Uratul a id de #odiu este reprezentat prin granulaii g1l"ui su" -orm1 &e material amor- mai rar &e pseu&ocilin&ri. <n cantitate mare -ormeaz1 un &epozit colorat +n roz care se &izol)1 la +nc1lzire u,oar1 sau la a&aos &e *i&ro(i& &e so&iu. A idul uri -ormeaz1 +n urin1 cristale gal"ene. inegale. polimor-e (rom"ice. cu"ice. +n "utoia,. +n stea. *altere. rozete. p1trate) care se &izol)1 la a&1ugarea &e soluie &e *i&ro(i& &e so&iu. Oxalatul de al iu -ormeaz1 cristale incolore. octae&rice su" -orm1 &e plic. uneori in -orm1 &e pi,cot. mai rar o)alare c4n& tre"uiesc &i-ereniate &e *ematii. Fo#fatul a id de al iu apare su" -orm1 &e cristale incolore. +n -orm1 &e prism1 turtit1 ,i alungit1. uneori grupate. 3ulfatul a id de al iu. cristale incolore aci-orme grupate +n rozet1. apar rar in urina cu pH intens aci&. Fo#fatul a"onia o"a)ne%ian apare su" -orm1 &e prisme incolore asem1n1toare capacelor &e sicriu. Fo#fatul *i al i -ormeaz1 cristale aci-orme &ispuse in cruce sau +n stea Fo#fatul tri al i precipit1 su" -orm1 amor-1. Fo#fatul *a%i de magneziu este reprezentat prin cristale +n -orm1 rom"ic1. u,or re-ringente. Car*onatul de al iu sunt cristale +n -orm1 granular1 al"icioase-cenu,ii sau se prezint1 +n stare amor-1 Uratul de a"oniu -ormeaz1 cristale +n -orm1 s-eric1 cu prelungiri aciculare (asem1n1tor in)eli,ului unei castane). apare a&esea impreun1 cu cristalele &e -os-at amoniacomagnezian ,i se &izol)1 +n aci& clor*i&ric.

<n patologie au -ost &escrise ,i alte tipuri &e cristale/ Cri#talele de leu in sunt s-erice cu striaii concentrice sau ra&iare. &e culoare gal"en-"run1@ Cri#talele de tiro%in au aspect &e snopi -ormai &in ace -ine g1l"ui. %e +nt4lnesc +mpreun1 cu cele &e leucin1 +n a-ectiuni &egenerati)e. Cri#talele de i#tein au -orm1 &e ta"lete *e(agonale ,i sunt incolore@ tr1&eaz1 tul"ur1ri ale meta"olismului proti&ic. Cri#talele de ole#terol sunt ca ni,te 1n&1ri &e sticl1. ta"lete incolore cu margini neregulate@ se int4lnesc +n sin&romul ne-rotic. 9ot +n sin&romul ne-rotic. e(aminarea +n lumin1 polarizat1. e)i&eniaz1 corpusculii lipi&ici su" -orm1 &e corpi "ire-ringeni cu aspect &e Qcruce &e Malta. 4iliru*ina apare su" -orm1 &e ace ro,ii-"rune. 3ulfa"idele -ormeaz1 cristale polimor-e &i-erenia"ile &e cristalele &e aci& uric prin solu"ilitatea lor +n aceton1. 1.1.3.3. E$amenul cantitati% al sedimentului urinar Cuprin&e num1rarea leucocitelor. *ematiilor ,i cilin&rilor atunci c4n& &etermin1rile calitati)e au ar1tat prezena acestora +n num1r mai mare &ec4t normal ,i permite urm1rirea +n &inamic1 a mo&i-ic1rilor urinare. Determinarea cantitati)1 a se&imentului urinar organizat are ca punct &e plecare num1rarea leucocitelor ,i *ematiilor -1cut1 &e 3osner +n 1;11. &irect &in urin1. Determinarea cantitati)1 se poate e-ectua &up1 trei mo&alit1i/ -Meto&a &irect1 %tans-el& ,i Re"". &eri)at1 &in cea preconizat1 &e 3osner@ -Meto&a A&&is -Meto&a Ham"urger. Meto&a &irect1 &1 cele mai mici erori. +n comparaie cu celelalte. &atorit1 simplit1ii ,i gra&ului s1u &e precizie. <n ca&rul acestei meto&e urina este recoltat1 +n con&iii "azale (a-2-a urin1 &e &iminea1). pe nem4ncate. Crina tre"uie e(aminat1 +n primele 2 ore &up1 miciune. pentru a e)ita &istrugerea celulelor. %e num1r1 elementele celulare pe mmS -olosin&u-se -ie camera &e num1rat 0uc*s- Rosent*al -ie camera ETrGer sau ETrGer-9TrG. Din urina recoltat1. +n preala"il omogenizat1. se centri-ug*eaz1 18ml. +ntr-o epru"et1 gra&at1. la 1 88 turaiiDminut. timp &e minute. %e &ecanteaz1 ;ml

supernatant. mililitrul r1mas se omogenizeaz1 cu se&imentul ,i se +ncarc1 o camer1 &e num1rat. %e num1r1 elementele pe mmS ,i se e(prim1 rezultatul ca atare (me&ia ci-relor o"inute pe mai multe supra-ete &e 1 mmU). '(emplu/ num1r1toare +n camera ETrGer - 1! leucocite pe 4 mmU@ - 1! leucocite / 4 L 4 leucocite pe mmU@ - 4 leucocite ( 18 (+n1limea camerei) / 18 (concentraia urinei iniiale) L 4 leucociteDmmS. 3entru camera &e num1rat 0uc*s-Rosent*al/ num1rul elementelor g1site pe toat1 celula se imparte la 3 ,i se e(prim1 ca atare ()olumul camerei 0uc*s-Roset*al este 3.2mmS). Meto&a A&&is. 3ro"a se practic1 &in urina &e 12 sau 24 &e ore. 3acientul. cu 24 &e ore +naintea recolt1rii. are un regim alimentar o"i,nuit. &in care se re&uce cantitatea &e lic*i&e ingerate +n )e&erea realiz1rii unei pro"e &e concentraie. e)it4n&u-se pro&ucerea unei *ipotonii urinare. care &uce la lizarea *ematiilor ,i e)it4n&u-se alcalinizarea care ar putea pro)oca liza cilin&rilor. Dup1 omogenizarea urinei recoltate. se centri-ug*eaz1 18ml &e urin1 +ntr-o epru"et1 &e centri-ug1 gra&at1. timp &e minute. la 1 88 turaii pe minut. %e &ecanteaz1 ;ml &in supernatant. Mililitrul r1mas se omogenizeaz1 "ine cu supernatantul ,i &in acesta cu o pipet1 3asteur e-ilat1 se +ncarc1 o camer1 &e num1rat. ETrGer pentru se&imentele "ogate. 0uc*s-Rosent*al. pentru se&imente mai s1race +n elemente. Dup1 repaus se -ace num1r1toarea. Hematiile ,i leucocitele se num1r1 cu o"iecti)ul 28( pe o supra-a1 &e 1mmU. Cilin&rii se num1r1 cu o"iecti)ul 18( pe toat1 supra-aa camerei. Calcul/ a&4ncimea camerei &e num1rat este 8.1mm iar )olumul camerei &e 8.; mmS. respecti) 8.888; cmS. Dac1 s-au num1rat ( *ematii la un )olum &e 8.888; cmS. iar )olumul &e urin1 +n care s-a concentrat se&imentul este &e 1ml (pro)enit &in concentrarea a 18ml urin1). num1rul &e *ematii &in 18ml &e urin1 este / n L ( 8.888; . iar num1rul &e *ematii eliminat +n )olumul : &e urin1. &in 12 ore este/?L
n : 1 8
1

minute &e

'(emplu/ ( L 2#8@ n L 2#8 8.888; L 388 888@ :L388ml@ ?L

388888 (388L;88888. 18

:alori normale/ - *ematii/ p4n1 la 1888888D24 ore - leucocite/ p4n1 la 2888888D24 ore. 31strarea urinii timp &e 24 &e ore -ace &i-icil1 recunoa,terea elementelor &in pricina &istrugerii acestora. +n special a *ematiilor. Meto&a Ham"urger. raporteaz1 num1rul &e elemente celulare la minut. 3entru pro"1 se recolteaz1 urina &imineaa. timp &e 3 ore. pacientul r1m4n4n& +n acest timp +n repaus la pat. -1r1 s1 ingereze alimente sau lic*i&e. %e m1soar1 )olumul total &e urin1 o"inut ,i se calculeaz1 &e"itul +mp1rin& )aloarea )olumului m1surat la 1$8 (num1r minute +n 3 ore). Din acest )olum se centri-ug*eaz1 18ml la 2888 turatii pe minut. timp &e minute. se +n&ep1rteaz1 ; ml &in supernatant. se omogenizeaz1 mililitrul r1mas cu se&imentul -ormat ,i se +ncarc1 cu o pipet1 3asteur. camera &e num1rat. %e num1r1 elementele pe 4mmU ,i se calculeaz1 num1rul pe mmU. 3entru a calcula num1rul &e elemente pe mililitru ,i pe minut se +nmule,te num1rul &e elemente pe mmU cu 1888 ,i cu &e"itul urinar. :alorile normale sunt/- p4n1 la 1888 *ematiiDmlDmin@ -p4n1 la 2888 leucociteDmlDmin 5alori de referin! pentru #edi"entul urinar Ele"ente 5alori on#iderate a anor"al 'ritrocite = celule pe CM (48() 7eucocite = celule pe CM (48() Celule tu"ulare renale =2 celule pe CM (48() celuletranzitionale = celule pe CM (48) Cellule scuamoase rareori semni-icati)e 0ragmente epiteliale oricare Cilin&rii *ialini =3 cilin&rii pe CM (18() Cilin&rii granulari =1 cilin&ru pe CM (18()

Cilin&rii patologici Cristale

oricare

a. 0ig.#. a.. "./ Hematii

b.

a. 0ig. $. a.. "./ 7eucocite

b.

b.

0ig.;. a.. "./ Celule epiteliale scuamoase

a.

".

0ig. 18. a.. "./ Celule epiteliale tranziionale

a 0ig.11. a.. "./ Celule tu"ulare renale

".

0ig.12./ Celule renale

0ig.13./ Cilin&ru *ialin

a. 0ig.14.a.. "./ Cilin&ru granular

".

a. 0ig.1 .a.. "./ Cilin&rii cero,i

".

0ig.1!./ Cilin&ru mi(t cu leucocite ,i celule epiteliale tu"ulare renale

0ig.1#. Cilin&ru mi(t leucocitar ,i granular

0ig.1$. Cilin&ru mi(t leucocitar ,i *ematic

0ig.1;. Cilin&ru mi(t

0ig.28. Cilin&ru gr1sos Cri#tale 6n urina nor"al 9ipuri &e cristale Crai amor-i A(alat &e calciu Aci& uric urat monoso&ic sul-at &e calciu pH alcalin (5) (5) pH neutru 5 5 5 5 pH aci& 5 5 5 5

-os-ai amor-i tri-os-ai -os-at &icalcic -os-at calcic car"onat &e calciu "iurat &e amoniu

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

a. 0ig.21. Cristale &e o(alate &e calciu

b.

0ig.22. Cristale &e aci& uric

0ig.23. Cristale &e urat &e so&ium

0ig.24. Cristale &e -os-ai amoniaco magnezieni

0ig.2 . Cristale &e -os-at &icalcic

0ig.2!. Cristale &e -os-at &e calciu

0ig.2#. Cristale &e car"onat &e calciu

0ig.2$. Cristale &e urat &e amoniu Cri#tale patolo)i e de ori)ine "eta*oli / 9ipuri &e cristale aci& *ipuric cistina tirozina leucina pH alcalin 5 pH neutru (5) pH aci& (5) 5 5 5

colesterol "iliru"in1 *emosi&erin1

5 5 5

0ig.2;. Cristale &e aci& *ipuric

0ig.38. Cristale &e cistin1

0ig.31. Cristale &e tirozin1

0ig.32. Cristale &e leucin1

0ig.33. Cristale &e colesterol

0ig.34. Cristale &e "iliru"in1

$. Explorarea fun !ional renal #pe iali%at

Capacitatea -uncional1 a rinic*iului poate -i stu&iat1 prin e(plor1ri care s1 o &etermine o"iecti). e(prim4n&-o +n )alori &e-inite. compara"ile cu zona &e )alori normale. Meto&ele &e e(plorare ale -unciei renale au la "az1 m1surarea capacit1ii rinic*iului &e a elimina &in plasma sanguin1 anumite su"stane ,i &e a reine selecti) altele. +n )e&erea meninerii *omeostaziei s4ngelui. respecti) a organismului. '(primarea elimin1rii unei su"stae &e c1tre rinic*i se -ace +n )alori &e QclearanceV.

Clearance-ul sau coe-icientul &e epuraie plasmatic1 a unei su"stane reprezint1 )olumul &e plasm1 e(primat +n ml pe care rinic*iul este capa"il s1 +l epureze &e o anumit1 su"stan1 +n unitatea &e timp. minutul. prin e(creia acesteia +n urin1. Consi&er4n&/ CL concentraia su"stanei cercetate +n urin1 e(primat1 +n mgD188ml :L&e"itul urinar. e(primat in mlDmin 3Lconcentraia plasmatic1 a su"stanei cercetate. e(primat1 +n mgD188ml. 0ormula &e calcul a )alorii &e clearance este/
' $( &

C7

'liminarea su"stanelor prin rinic*i este con&iionat1 &e -iltrarea glomerular1. rea"sor"ia ,i secreia tu"ular1@ ast-el. o su"stan1 care nu este nici rea"sor"it1 nici secretat1 &e tu"ii ne-ronilor )a -urniza o )aloare &e clearance. care in&ic1 -iltrarea glomerular1 (&e e(emplu/ inulina. creatinina. tiosul-atul). o su"stan1 care este complet rea"sor"it1 la ni)elul tu"ular )a a)ea un clearance zero (&e e(emplu glucoza la concentraii plasmatice p4n1 la 1$8mgD&l +n s4ngele )enos). Clearance-ul su"stanelor care sunt -iltrate. apoi parial rea"sor"ite ,iDsau secretate )a -i o rezultant1 a acestor acti)it1i. %u"stanele al c1ror clearance se &etermin1 tre"uie s1 -ie u,or &oza"ile +n s4nge respecti) urin1. s1 nu se -i(eze pe proteinele plasmatice. s1 -ie inerte &in punct &e )e&ere -iziologic. nemeta"oliza"ile ,i neto(ice. Cu aHutorul coe-icientului &e epuraie plasmatic1 a unei su"stane ( a clearanceului) pot -i e(plorate/ *emo&inamica renal1. capacitatea &e -iltrare glomerular1 ,i -unciile tu"ulare renale. $.1. Explorarea 'e"odina"i ii renale Din clearance-urile o"inute pentru anumite su"stane se pot calcula in&ici -uncionali ca/ -lu(ul plasmatic renal (03R). -lu(ul sanguin renal ,i -racia &e -iltrare.

Aci&ul paraamino*ipuric (3AH). +n cazul unor concentraii plasmatice mici (su" 18mgD188ml). este eliminat +n totalitate +n urin1 printr-un singur pasaH. coe-icientul lui &e epuraie constituin& m1sura cantit1ii &e plasm1 care trece prin rinic*i +ntr-un minut. Clearance-ul 3AH m1soar1 as-el -lu(ul plasmatic renal care )a putea -i calculat &up1 &eterminarea )alorii concentraiei 3AH +n urin1. +n plasm1 ,i m1surarea &e"itului urinar. C7
'$( 7F-R &

9e*nic1/ pacientul.+in repaus la pat. &imineaa pe nem4ncate. inger1 88ml lic*i& pentru realizarea unei &iureze "une. Dup1 38 &e minute se e)acueaz1 )ezica (&ac1 este necesar prin cateter). p1str4n&u-se urina pentru pro"a +n al" (Co martor). %e recolteaz1 18ml s4nge. pro"a +n al" (3o) ,i pe acela,i ac se inHecteaz1 18ml soluie 3AH. 28B. +n timp &e minute. Dup1 1 minute &e la terminarea inHeciei se recolteaz1 !ml s4nge (31). se e)acueaz1 )ezica ,i se arunc1 urina@ se recolteaz1 apoi 3 pro"e &e s4nge (31. 32. 33) ,i &e urin1 (C1. C2. C3) la inter)ale &e 28 &e minute. %e &etermin1 concentraia 3AH +n -iecare pro"1 &e s4nge ,i &e urin1. se calculeaz1 &e"itul urinar pentru -iecare pro"1. +mp1rin& )olumul -iec1rei pro"e &e urin1 la 28. se calculeaz1 clearance-ul pentru -iecare inter)al &e timp ,i se -ace me&ia. :aloarea normal1 a clearance-ului la 3AH este +n me&ie &e !88mlDmin. 7a "1r"ai se a&mite o )aloare &e ! 8 5D- 1 8 mlDmin. iar la -emei )aloarea este &e !88 5D- 1 8 mlDmin. Clearance-ul la 3AH m1soar1 +n principal -lu(ul plasmatic renal cortical. care reprezint1 ;8B &in -lu(ul renal. me&ulara -iin& incapa"il1 &e a e(trage 3AH. Cunosc4n& 03R se poate calcula -lu(ul sanguin renal (0%R) cu aHutorul *ematocritului &up1 -ormula/
*&R 1 )ematocrit

F3R7

:alorile normale ale 0%R. la a&uli. sunt/ 12885D- 2 8mlDmin.. pentru "1r"ai@ 18885D- 1 8mlDmin.. pentru -emei.

0racia &e -iltrare (00) reprezint1 proporia &e plasm1 -iltrat1 la ni)elul glomerulului renal timp &e 1 minut ,i se calculeaz1 &in raportul &intre )aloarea -iltratului glomerular (0I) ,i )aloarea -lu(ului plasmatic renal/
*+ *&R

FF7

$.$. Explorarea filtrrii )lo"erulare Clearance-ul su"stanelor care se -iltreaz1 la ni)el glomerular -1r1 a -i apoi rea"sor"ite sau secretate la ni)el tu"ular m1soar1 m1rimea procesului &e -iltrare glomerular1. Acestea pot -i su"stane en&ogene. pro&use ale meta"olismului. sau su"stane e(ogene. care se intro&uc +n organism +n cantit1ti cunoscute ,i nu sunt meta"olizate. ci eliminate integral ca atare. 3entru a o"ine rezultate corecte. concentraia plasmatic1 a su"stanei cercetate tre"uie s1 r1m4n1 constant1 pe tot timpul pro"ei. Aceast1 con&iie este +n&eplinit1 &e creatinina en&ogen1. a c1rei concentraie plasmatic1 are )ariaii minime +n timp +n con&iii o"i,nuite &e nutriie. 3entru m1surarea clearance-ului su"stanelor e(ogene tre"uie s1 se asigure o concentraie constant1 printr-o a&ministrare continu1 (prin per-uzie) pe toat1 &urata pro"ei. A alt1 con&iie este recoltarea integral1 a urinei +n inter)alul &e timp al pro"ei. pentru ca &e"itul urinar s1 -ie corect m1surat. Au -ost propuse mai multe su"stane pentru &eterminarea -iltratului glomerular/ inulina. manitolul. *iposul-itul &e so&iu. creatinina. 3entru &eterminarea -iltr1rii glomerulare. meto&a cea mai -i&el1. consi&erat1 &e re-erin1. este clearance-ul inulinei. 9e*nica &etermin1rii -iltratului glomerular prin clearance-ul la inulin1/ <n timpul e-ectu1rii pro"ei pacientul se a-l1 +n repaus la pat -se recolteaz1 ml &e s4nge pe *eparina ,i se pastreaz1 ca pro"1 martor &e sange@ -se e)acueaz1 )ezica ,i se p1streaz1 urina ca pro"1 martor (3o)@

-se a&ministreaz1 inulina prin &oua meto&e. -ie prin per-uzie intra)enoas1 continu1 cu inulin1. -ie prin inHecie intra)enoas1 unic1 &e inulin1. <n cazul a&imnistrarii inulinei in per-uzie intra)enoas1 continu1. se a&ministreaz1 iniial &oza &e atac &e 38 ml inulin1 18B &iluat1 +n 2 8 ml ser -iziologic. +ntr-un ritm &e a&iministrare &e 28 ml pe minut. o"in4n&u-se ast-el o concentraie plasmatic1 &e 28-2 mg D 188 ml@ se continu1 apoi cu &oza &e +ntreinere &e #8 ml inulin1 18B &iluat1 in 88 ml ser -iziologic +ntr-un ritm &e 4 ml pe minut menin4n&u-se ast-el constant1 concentraia &e inulin1. %e -ac recolt1ri &e s4nge ,i urin1 plec4n&u-se &e la momentul instal1rii per-uziei &e +ntreinere la/ -28 min Fse e)acueaz1 )ezica ,i se arunc1 urina -38 min Fse recolteaz1 ml s4nge pe *eparin1 (31) -48 min Fse recolteaz1 urina (C1) - 8 min Fse recolteaz1 ml s4nge pe *eparin1 (32) -!8 min Fse recolteaz1 urina (C2) <n inHecia intra)enoas1 cu inulina se a&ministreaz1 +n inHecie unic1 18 ml inulin1 soluie 18B timp &e 18 min. %e a,teapt1 apoi 38 min &e la s-4r,itul a&ministr1rii inulinei pentru ca aceasta s1 &i-uzeze +n )olumul circulant ,i apoi se recolteaz1 pro"ele &up1 cum urmeaz1/ -38 min Fse e)acueaz1 )ezica ,i se arunc1 urina -48 min Fse recolteaz1 s4nge ( 31) - 8 min Fse recolteaz1 urina (C1) - !8 min Fse recolteaz1 s4nge (32) - #8 min Fse recolteaz1 urina (C2) Dozarea inulinei +n plasm1 ,i urin1 este la"orioas1 ,i are ca principiu *i&roliza inulinei la -ructoz1 care se coloreaz1 speci-ic cu rezorcina. %e calculeaz1 apoi clearanceul pentru -iecare &eterminare consi&er4n& c1 &e"itul urinar s-a calculat imp1rin& )olumul &e urin1 la 28 min.
' 1$( 1 ' 2 $( 2 C1 + C 2 8 C$7 8 C7 &1 &2 2

C17

:alorile -iziologice ale clearance-ului la inulin1 ,i &eci rata -iltr1rii glomerulare sunt la a&ult +n Hur &e 128mlDmin. )ariin& +n raport cu se(ul ast-el/ la "1r"ai L 12 5W-2 mlDmin iar la -emei L 11 5D-1 mlDmin 2nulina este un poliza*ari& meta"olic inert care nu se secret1 ,i nu se rea"soar"e. %e a&ministreaz1 pe cale intra)enoas1 +n a,a -el +nc4t s1 se asigure un ni)el plasmatic constant. 'ste "ine tolerat1 &e organism &ar &eterminarea concentraiei inulinei +n plasm1 ,i urin1 este la"orioas1 ,i &e aceea +n practica clinic1 este mai -olosit1 &eterminarea clearance-ului creatininei en&ogene care prezint1 a)antaHe practice &e e(ecuie ,i o concor&an1 a rezultatelor &estul &e "un1 -a1 &e cele o"inute cu inulina sau tiosul-atul. 7a om creatinina en&ogen1 are un clearance apropiat &e cel al inulinei. are un ni)el plasmatic sta"il ,i nu necesit1 e-ectuarea unor per-uzii cu su"stane str1ine organismului. Cantitatea &e creatinin1 generat1 ,i e(cretat1 este proporional1 cu masa muscular1. &ar cantitatea e(cretat1 &e un in&i)i& r1m4ne constant1 &e la o zi la alta %pre &eose"ire &e inulin1. o cantitate -oarte mic1 &e creatinin1 su-er1 un proces &e secreie tu"ular1 raportul clearance creatinin1D clearance inulin1 -iin& +ntre 1.22 ,i 1. :alorile -iziologice ale clearance-ului la creatinin1 sunt pentru "1r"ai/ 13 5D-3 mlDmin. ,i pentru -emei/ 11 5D- 2 mlDmin. Cantitatea mic1 &e creatinin1 secretat1 este relati) nesemni-icati)1 +n con&iiile unei -iltr1ri glomerulare normale +ns1 +n con&iii patologice cu a-ectarea -unciei renale. -racia secretat1 cre,te semni-icati) ,i clearance-ul creatininei poate prezenta o )aloare aproape normal1. 9otu,i o &eterminare seriat1 -urnizeaz1 in&icaii pentru o -uncie renal1 ce su-er1 mo&i-ic1ri. 9e*nic1/ cu cel puin 12 ore +nainte &e e-ectuarea pro"ei (peste noapte). ca ,i +n timpul pro"ei (care se -ace +n primele ore ale &imineii) pacientul tre"uie s1 stea culcat. '-ortul ,i ortostatismul tin& s1 sca&1 sensi"il )alorile &e clearance. c*iar p4n1 la 38-48B. 3entru asigurarea unei &iureze su-iciente (minimum 1. mlDmin) +n timpul pro"ei. se -ace *i&ratarea preliminar1 a pacientului. 3entru pacienii cu o &iurez1 normal1 se a&ministreaz1 o cantitate &e 488- 88 ml ap1 (circa 2 8 mlDmU supra-a1 corporal1) care )a -i "1ut1 +n 28-38 &e minute +nainte &e +nceperea pro"ei. 3entru pacienii cu ten&in1 la oligurie. se poate &a o cantitate mai mare &e ap1. p4n1 la 18-12 ml Gilocorp sau 88 mlDmU supra-a1 corporal1. Hi&ratarea poate -i +nceput1 &in seara prece&ent1 &4n&u-se la

masa &e sear1 ap1 sau ceai -1r1 za*1r +n cantitate &e 488- 88 mlDmU supra-a1 corporal1. apoi aceea,i cantitate ,i &imineaa +nainte &e pro"1 (-1r1 m4ncare). Dup1 ce pacientul a terminat &e "1ut apa. se ri&ic1 +n picioare. urineaz1 golin& )ezica complet. apoi se culc1 &in nou. <n acest moment se noteaz1 +nceputul pro"ei (9o). Crina emis1 se arunc1. Dup1 !8 &e minute &e la 9o pacientul urineaz1 golin& complet )ezica. Crina se p1streaz1 -iin& pro"a &e la timpul 91. Dac1 pacientul nu poate urina tocmai la !8 &e minute &e la 9o. tre"uie neap1rat s1 se marc*eze e(act timpul +n minute &e la 9o la 91 ,i s1 se -oloseasc1 aceast1 )aloare la calcularea &e"itului in mlDmin. 7a 91. &up1 golirea )ezicii. se recolteaz1 o pro"1 &e s4nge prin puncie )enoas1. Dup1 alte !8 &e minute se gole,te &in nou )ezica colect4n&u-se urina care reprezint1 pro"a &e la timpul 92. '(plorarea poate -i -1cut1 ,i pe un inter)al mai lung. recolt4n&u-se urina &in or1 +n or1 (timp &e 4 ore &e pil&1). &ar tot cu o singur1 pro"1 &e s4nge. De asemenea se poate -olosi urina recoltat1 +n curs &e 24 &e ore (-1r1 pier&eri ,i cu a&aos &e conser)ant). con&iia -iin& ca pacientul s1 r1m4n1 +n repaus la pat. -1r1 me&icaie. cu un regim alimentar normal ,i cu *i&ratare "un1. %e m1soar1 )olumele pro"ei &e urin1. :1 si :2. %e calculeaz1 &e"itele +n mlDmin +mp1rin& )olumele la inter)alele &e timp corespunz1toare/ .17
(i ,i ,o (2 . , 2 ,1

+i .$7

91-9o ,i 92-91 sunt &e o"icei !8 &e minute +ns1 pot -i ,i mai lungi ,i mai scurte (48-188 min). cum s-a menionat mai sus. %e &ozeaz1 creatinina +n pro"ele &e urin1/ C1 ,i C2 ,i +n pro"a &e s4nge/ 3. Rezultatele se e(prim1 +n mgD188ml. Datele o"inute se intro&uc +n -ormula &e clearance CL
' D &

<n acela,i -el se calculeaz1 clearance-ul ,i pentru a &oua perioa&1 (s-au mai multe. &ac1 s-a prelungit e(plorarea) ,i se -ace me&ia la clearance. 7a o e(plorare "ine -1cut1 nu ar tre"ui s1 -ie &i-erene mai mari &e 5D- 18 mlDmin +ntre &ou1 perioa&e.

3entru o &ozare corect1 &e"itul urinar tre"uie s1 -ie mai mare &e 1mlDmin ,i s1 nu &ep1,easc1 mlDmin. 2nterpretarea )alorilor clearance-ului la creatinin1 necesit1 corectarea +n raport cu supra-aa corporal1 &e re-erin1 ( 1.#3 mU). )4rsta. se(ul. &eterminani maHori ai masei musculare. 9a".nr.22/ 2n&icele &e corecie a creatininei serice &up1 se( ,i )4rst1/ :4rsta 38 48 8 !8 #8 $8 %e( masculin 8.!$ 8.#4 8.$8 8.$# 8.;4 1.3 %e( -eminin 8.#! 8.$! 8.;# 1.8; 1.24 1.48

Clearance-ul la creatinin1 corectat se calculeaz1 &up1 -ormula/

!4 . ! & <:// creatinine miecorecta t

Cl r9 1:1(";7

Au -ost intro&use ,i nomograme pentru calculul rapi& al clearance-ului creatininei/ -pe a(a X este trecut1 )aloarea creatininei urinare eliminat1 +n 24 &e ore@ -pe a(a Y este trecut1 concentraia plasmatic1 a creatininei +n mgDB@ -pe a(a Z se arat1 &irect )aloarea clearance-ului la creatinin1 +n mgDmin. 3e nomogram1 se une,te punctul 8 al acesteia cu punctul ce in&ic1 concentraia creatininei plasmatice &e pe a(a Y@ se ri&ic1 o perpen&icular1 &in punctul ce in&ic1 creatinina eliminat1 +n 24 &e ore@ &in punctul +n care aceast1 perpen&icular1 intersecteaz1 linia &us1 &in punctul 8 la )aloarea creatininei serice se &uce perpen&iculara pe a(a Z ,i +n locul un&e aceasta intersecteaz1 a(a Z se cite,te )aloarea clearance-ului la creatinin1. Raportul clearance reprezint1 raportul +ntre clearance-ul unei su"stane ,i acela al inulinei. in&icator al -iltratului glomerular. Dac1 su"stana respecti)1 pe l4ng1 -aptul c1 este -iltrat1 la ni)el glomerular mai este ,i secretat1 la ni)el tu"ular )a a)ea un clearance

mai mare &ec4t al inulinei. iar &ac1 su"stana -iltrat1 este +n parte rea"sor"it1 la ni)el tu"ular. clearance-ulei )a -i mai sc1zut.

$.(. Explorarea fun !iei de rea*#or*!ie +i #e re!ie tu*ular

$.(.1. Explorarea rea*#or*!iei tu*ulare. %u"stanele care sunt -iltrate la ni)el glomerular renal ,i ulterior rea"sor"ite la ni)el tu"ular renal )or a)ea un clearance in-erior -iltr1rii glomerulare. Acestea sunt -ie su"stane cu prag &e e(creie ,i cu transport ma(imal tu"ular (9m) cum ar -i glucoza. -ie su"stane -1r1 prag &e e(creie ,i -1r1 9m cum ar -i ureea. %u"stanele cu prag &e e(creie ,i transport ma(imal se rea"sor" la ni)el tu"ular renal consum4n& energie. Rea"sor"ia lor este total1 c4n& concentraia lor plasmatic1 nu &ep1,e,te un anumit prag numit prag renal. C4n& acest prag este &ep1,it su"stana apare +n urin1. rea"sor"ia ei -iin& limitat1 &e cantitatea su"stanei transportoare care -ace trans-erul transtu"ular. Ilucoza are pragul renal &e 1$8mgD&l (concentraie +n s4ngele )enos). 7a o )aloare mai ri&icat1 apare glicozuria prin saturarea transportorilor. -actor limitant al rea"sor"iei tu"ulare. <n cazul unei glicemii constante. &ar &e )aloare superioar1 pragului renal. se poate calcula )aloarea 9mI. care este egal1 cu &i-erena &intre cantitatea &e glucoz1 -iltrat1 si cea eliminat1/ T"= 7 - x F= > U x 5 . un&e 3 reprezint1 concentraia plasmatic1 a glucozei. 0I -iltratul glomerular D min.(calculat &in clearance-ul la inulin1 sau la creatinin1). C concentraia urinar1 a glucozei iar : este &e"itul urinar pe minut. 9e*nica &etermin1rii 9mI/ -&imineaa pe nem4ncate i se recolteaz1 pacientului s4nge ,i i se &etermin1 )aloarea glicemiei@ -su"iectul inger1 apoi 88ml lic*i& pentru o"inerea unei &iureze "une@ -se intro&uce un cateter +n )ezica urinar1 ,i se recolteaz1 o pro"1 &e urin1@ -se instaleaz1 o per-uzie cu glucoz1 18B +ntr-un ritm &e 188 pic1turiD minut +n )e&erea o"tinerii unei glicemii ri&icate. mai mare &e 388mgDminut. -se inHecteaz1 su"stanele potri)ite pentru sta"ilirea -iltratului glomerular (inulin1. tiosul-at &e so&iu) sau se &etermin1 clearance-ul la creatinin1.

-la 28 &e minute &e la instalarea per-uziei se recolteaz1 la inter)ale &e 18 minute 4 pro"e &e s4nge ( la 28. 38. 48. 8 minute) ,i 4 pro"e &e urin1 ( la 2 . 3 . 4 . golin& c4t mai "ine )ezica@ -se &etermin1 )alorile glucozei +n sange ,i urin1. %e calculeaz1 9mI aplic4n& -ormula/ 9mIL 30I- C:@ : se calculeaz1 +mp1rin& )olumul -iec1rei pro"e la 18 (&urata recolt1rii). :alorile normale ale 9mI sunt pentru "1r"ai &e 3# 5D- # mgDmin iar pentru -emei sunt &e 32 5D- 8 mgDmin.9mI o-er1 in-ormaii &espre starea -uncional1 a tu"ilor renali ca ,i &espre cantitatea &e glucoz1 -iltrat1. <n &ia"etul renal glicozuric c4n& celelalte -uncii renale sunt normale &eterminarea 9mI r1m4ne singura posi"ilitate &e &iagnostic. Meto&a &etermin1rii 9mI este rar -olosit1 +n clinic1 &in cauza &i-icult1ilor te*nice Creea. su"stan1 en&ogen1. re-lect1 +n mare )aloarea -iltratului glomerular. cu toate c1 )aloarea -iziologic1 o"inut1 cu acest clearance este +n me&ie &e numai &e # mlDmin. Aceast1 )aloare mai mic1 se &atoreaz1 procesului &e rea"sor"ie pe care +l su-er1 ureea la ni)elul tu"ilor renali@ rea"sor"ia ureei -iin& cu at4t mai marcat1 cu c4t &e"itul urinar este mai mic. 7a a&ult. ureea eliminat1 prin urin1 reprezint1 28-48gD1888ml +n con&iiile unei concentraii sanguine &e 28-48mgD188ml. '(ist1 +ns1 un prag. o )aloare ma(im1 &e 8-!8gD1888ml pe care rinic*iul nu o poate &ep1,i in&i-erent &e concentraia ureei sanguine. <n )e&erea &etermin1rii clearance-ului ureei este &e &orit ca &e"itul urinar s1 -ie &e cel puin 2mlDmin. <n acest scop. se -ace *i&ratarea preliminar1. +ncep4n& cu seara care prece&e e(plorarea. <n timpul pro"ei. se mai permite ingestia suplimentar1 a c4tor)a sute &e mililitri &e ap1. +n etape succesi)e. pentru a asigura o &iurez1 su-icient1. Recoltarea pro"elor &e s4nge ,i urin1 precum ,i calculul se -ac la -el ca pentru clearance-ul creatininei. Clearance-ul ureei cu &e"it urinar mai mare &e 2mlDmin. se nume,te Qclearance ma(imV@ &ac1 &e"itul urinar este mai mic se nume,te Qclearance stan&ar&V ,i +n acest caz )aloarea clearance-ului este proporional1 cu r1&1cina p1trat1 a &e"itului. :alorile o"inute +n con&iii &e clearance stan&ar& sunt mai greu interpreta"ile &in cauza rea"sor"iei crescute ale ureei. moti) pentru care se recoman&1 o"inerea unui clearance ma(im. minute).

$.(.$. Explorarea #e re!iei tu*ulare %ecreia tu"ular1 renal1 se e(ploreaz1 cu aHutorul acelor su"stane care sunt nu numai -iltrate la ni)el glomerular ci ,i secretate la ni)elul tu"ilor renali. clearance-ul lor -iin& superior -iltratului glomerular. <ntre su"stanele care +n&eplinesc aceste con&iii se a-l1 acizii organici. -enol-sul-on-taleina. aci&ul paraamino*ipuric (3AH). penicilina. Cea mai utilizat1 su"stan1 este 3AH a-lat intr-o concentraie plasmatic1 &e minim 28mgD188ml. necesar1 pentru saturarea mecanismului &e secreie tu"ular1 a 3AH. Cantitatea &e 3AH e(cretat1 +ntr-un minut este rezultatul sumei &intre cantitatea -iltrat1 ,i cea secretat1 (9m 3AH) Cantitatea &e 3AH secretat1 poate -i calculat1 &up1 -ormula/ T" -A2 7 U5 & -F= un&e C L concentraia urinar1 a 3AH@ :L &e"itul urinar in mlDmin.@ C: L cantitatea ezcretat1 Dmin.@ 3L concentraia plasmatic1 a 3AH@ 0IL -iltratul glomerular. 9e*nica &etermin1rii 9m 3AH/ -se gole,te )ezica urinar1 &e pre-erin1 prin cateter@ -se monteaz1 o per-uzie cu !8ml 3AH 28B +n ritm &e 28mlDmin. care se continu1 apoi cu ;8ml 3AH 28B +n ritm mai lent. 4mlDmin@ -se &etermin1 -iltratul glomerular (prin clearance-ul la creatinin1 sau la inulin1) -se recolteaz1 pro"e &e s4nge ,i urin1 la -el ca pentru calcularea 9mI -se calculeaz1 )aloarea 9m3AH con-orm -ormulei. :alorile normale ale 9m3AH sunt/ #8 5D- 18mlDmin. 9m3AH o-er1 in-ormaii pri)in& masa esutului -uncional tu"ular. 9estul este in-luenat &e penicilin1 care intr1 +n competiie pentru transportor cu 3AH.

$.,. Explorarea fun !iei de dilu!ie +i on entra!ie.

Rinic*iul particip1 la meninerea *omeostaziei *i&roelectrolitice prin capacitatea sa &e a concentra. respecti) &ilua urina. 3ro"ele care e(ploreaz1 aceast1 -uncie renal1 inclu& pro"a &e &iluie ,i concentrare ,i &eterminarea osmolarit1ii urinei. 3ro"a &e &iluie si concentrare a -ost preconizat1 &e :ol*ar&. A cantitate &e lic*i& &e apro(imati) 1 88ml. ingerat1 in 38-48 minute este eliminat1 complet &e c1tre rinic*iul normal +n ma(imum 4 ore &up1 ingerare (pro"a &e &iluie). iar &ensitatea ma(im1 a urinei +n cursul unei zile &e regim -1r1 lic*i& aHunge la 1838 (pro"a &e concentrare).

3ro"a &e &iluie este mai puin -olosit1 &in cauza riscului &e supra+nc1rcare cu ap1 la unii pacieni su-erin& &e a-eciuni cum ar -i glomerulone-rite. *ipertensiune arterial1. scleroz1 coronarian1. ten&in1 la e&em pulmonar. e&em cere"ral etc. 3ro"a &e &iluie nu o-er1 in-ormaii e(acte +n caz &e )1rs1turi. &iaree sau +n a-eciuni ca &ia"etul insipi&. mi(e&em etc. Acestea sunt moti)ele pentru care +n clinic1 se e(ecut1 numai pro"a &e concentraie care nu este in-luenat1 &e &i)er,i -actori e(trarenali capa"ili s1 in-lueneze meta"olismul apei. Determinarea capacit1ii &e concentrare este mai important1. -iin& prima a-ectat1 +n leziunile renale@ +n plus s-a &emonstrat c1 un rinic*i care concentreaz1 "ine este la -el &e capa"il s1 ,i &ilueze.9estele care e(ploreaz1 capacitatea &e concentrare a rinic*ilor pot &etecta acea a-ectare renal1 care nu a aHuns at4t &e se)er1 +nc4t s1 pro&uc1 o cre,tere a ni)elului seric al creatininei respecti) al ureei sau pot e)i&enia o a-ectare la ni)elul epiteliului tu"ular sau la ni)elul me&ularei +n con&itiile +n care -uncia renal1 total1 este nemo&i-icat1. $.,.1. -ro*a de on entrare 3acientul este supus unui regim restricti) &e lic*i&e timp &e 1$ ore permi4n&u-i s1 "ea numai pan1 la 88ml lic*i&e +n total ,i primin& numai alimente cu coninut minim &e ap1/ p4ine pr1Hit1. ou1. unt. carne -ript1. -1r1 -ructe ,i legume. Din 2 +n 2 ore se recolteaz1 urina +n )ase &i-erite timp &e !-18 ore. m1sur4n&u-se pentru -iecare pro"1 )olumul ,i &ensitatea.c3ro"a se termin1 c4n& &ensitatea a atins un ma(imum ,i apoi la ora urm1toare &ensitatea sca&e sau r1m4ne nesc*im"at1. <n cazul unei -uncii renale nea-ectate +n timpul pro"ei &e concentraie se elimin1 o cantitate sc1zut1 &e urin1 apro(imati) 388-# 8ml +n 24 &e ore cu o &ensitate crescut1 care poate aHunge p4n1 la 1838. Rinic*iul a-ectat elimin1 o cantitate &e urin1 &e &ou1 trei ori mai mare &ec4t cantitatea &e lic*i&e ingerat1 iar &ensitatea urinei nu &ep1,e,te 182 . $.,.$. .eter"inarea o#"olarittii urinei Asmolaritatea urinar1 se poate &etermina &in prima mictiune. &imineaa la trezire. +n con&iiile unui regim li"er. c4n& )aloarea o"inut1 este mai mare &e #88 mAsmDl. &in -iecare miciune &e pe parcursul a 24 &e ore. +n con&iiile unui regim *i&ric li"er. c4n& )alorile o"inute )ariaz1 +ntre 8-1288 mAsmDl. e)i&eniin& capacitatea rinic*iului &e a se

a&apta aportului *i&ric ,i respecti) +n cursul pro"ei &e concentrare c4n& cel puin la o &eterminare este normal s1 se o"in1 )alori mai mari &e $88 mAsmDl. :alorile osmolarit1ii urinare &epin& pe &e o parte &e starea -unciei renale ,i pe &e alt1 parte. &e ni)elul secreiei &e *ormon anti&iuretic (ADH) sau &e r1spunsul a&ec)at al epiteliului tu"ular renal la ADH.

$./. Explorarea fun !iei renale de "en!inere a e 'ili*rului a ido& *a%i

Rinic*iul se implic1 +n meninerea *omeostaziei aci&o-"azice prin reglarea )alorilor "icar"onailor e(tracelulari asigur4n& rea"sor"ia respecti) regenerarea lor. prin e(creia aci&it1ii titra"ile ,i a amoniacului '(plorarea implic1rii renale +n meninerea ec*ili"rului aci&o-"azic se poate -ace prin / -&eterminarea pH-ului urinar@ -m1surarea amoniacului urinar@ -&eterminarea aci&it1ii titra"ile (aci&itatea titra"il1 reprezint1 concentraia ec*i)alenilor acizi @ &epin&e &e coninutul urinar +n su"stane tampon. mai ales +n -os-at monoso&ic@ se m1soar1 prin cantitatea soluiei &e ?aAH care a&1ugat1 la o anumit1 cantitate &e urin1 +i mo&i-ic1 pH-ul p4n1 la )aloarea pH-ului plasmei-#.48) -calcularea &e"itului urinar al ionilor &e *i&rogen &in -ormula/ &e"it urinar al H5 L aci&itate titra"il1 5 amoniac F "icar"onai -pro"a +nc1rc1rii aci&e (pro"a cu cloruri &e amoniu)@ 3rincipiu/ prin crearea unei aci&oze tranzitorii se pro&uce o e(creie urinar1 ma(im1 &e ioni &e *i&rogen ,i ca urmare o pro&ucere renal1 crescut1 &e amoniac@ ionii &e *i&rogen )or lua na,tere &in &isocierea clorurii &e amoniu +n ion amoniu ,i ion &e clor. 2onul &e amoniu la trecerea prin -icat este meta"olizat -orm4n& cu &io(i&ul &e car"on uree ,i ioni &e *i&rogen. 9e*nic1/ se a&ministreaz1 ?H4Cl. 1gD18 [g corp ,i apoi &in or1 +n or1 sau la &ou1 ore se recolteaz1 urina tinp &e $ore. <n con&iii normale +ntre a &oua ,i a patra or1 pH-ul sca&e la ma(im su" . aci&itatea titra"il1 ,i amoniuria cresc ,i "icar"onaii &ispar &in urin1.

$.0. Exa"ene #an)uine indi atoare ale fun !iei renale

Concentraia plasmatic1 a pro&u,ilor e(cretai +n mo& normal prin rinic*i se poate mo&i-ica &in cauza re&ucerii &e"itului &e -iltrare ,iDsau a secreiei tu"ulare renale. Ast-el &e pro&u,i sunt reprezentai prin/ creatinin1. uree. aci& uric etc. Creatinina este an*i&ra creatinei ,i se -ormeaz1 la ni)elul -icatului ,i rinic*iului +n urma trans-ormarii prin ciclizare a unei p1ri &in creatin1 ,i -os-ocreatin1. Cantitatea &e creatin1 con)ertit1 +n creatinin1 se p1streaz1 la ni)el constant. &epinz4n& &irect &e masa &e esut muscular a organismului ,i a)4n& )alori normale cuprinse +ntre 8. ,i 1.2mgB.. Creatinina se elimin1 prin urin1 +n urma -iltrarii glomerular1 -iin& -oarte puin rea"sor"it1 la ni)el tu"ular renal. ,i &e aceea re&ucerea -iltr1rii glomerulare este urmat1 &e e(creie sc1zut1 ,i cre,terea concentraiei sale +n ser. Concentraia seric1 a creatininei cre,te &etecta"il atunci c4n& mai mult &e 8B &in -uncia renal1 este a-ectat1. rinic*iul a)4n& capacitatea &e a compensa parial sc1&erea -uncional1. Concentraia creatininei serice constituie un in&icator al -unciei renale. +n principal al -iltr1rii glomerulare. pentru c1 )aloarea sa nu este in-luenat1 &e cata"olismul proteic sau &e ali -actori e(terni iar e(creia sa este relati) constant1. Determinarea concentraiei creatininei se poate -ace +n ser. plasm1 ,i urin1 utiliz4n& o meto&1 colorimetric1 care se "azeaz1 pe reacia &intre creatinin1 +n soluie alcalin1 ,i picrat cu -ormarea unui compus colorat a c1rui rat1 &e -ormare este practic m1surat1. Ureea este pro&usul -inal neto(ic al meta"olismului proteic care se -ormeaz1 +n -icat. este transportat1 &e s4nge la rinic*i ,i se elimin1 prin urin1 (prin -iltrare glomerular1 urmat1 &e rea"sor"ie parial1 tu"ular1). Concentraia sa plasmatic1 normal1 este cuprins1 +ntre 28-48 mgB &epinz4n& &e ec*ili"rul +ntre pro&ucia ,i e(creia ureei. respecti) &e cantitatea &e proteine ingerat1. &e intensitatea proceselor cata"olice proteice. &e eliminarea urinar1 &e uree. Din acest moti) )aloarea ureei sanguine nu poate constitui singur1 un in&icator sigur al st1rii -unciei renale. Concentraia ureei se poate m1sura +n ser. plasm1 ,i urin1 -olosin& o meto&1 cinetic1 enzimatic1 care se "azeaz1 pe reacia &e *i&roliz1 a ureei +n prezena apei ,i a ureazei cu pro&ucere &e amoniac ,i &io(i& &e car"on. Amoniacul pro&us se com"in1 cu

al-a-o(oglutaratul ,i ?ADH +n prezenta glutamat &e*i&rogenazei ,i -ormeaz1 glutamat ,i ?AD. A idul uri este pro&usul -inal al cata"olismului acizilor nucleici pro)enii &in &istrucia celulelor proprii sau &in alimentaie. 3rocesul &e -ormare are loc +n -icat. prin o(i&area enzimatic1 a "azelor azotate purinice. Aci&ul uric este transportat +n plasm1 su" -orm1 &e urat &e so&iu.)aloarea normal1 a concentraiei sale plasmatice -iin& cuprins1 +ntre 3 ,i # mg aci& uric la 188ml ,i este e(cretat +n urin1 prin -iltrare glomerular1. urmat1 &e rea"sor"ie parial1 tu"ular1. <n insu-iciena renal1 )aloarea concentraiei plasmatice a aci&ului uric poate cre,te la $-18 mgB &ar )alori i&entice sau c*iar mai mari &ec4t acestea pot a)ea ,i cauz1 e(trarenal1 cum se +nt4mpl1 +n gut1. leucemii. septicemii. etc..cre,terile )alorilor uricemiei put4n& -i pro)ocate -ie prin &e-icit &e e(creie -ie prin *iperpro&ucie. Determinarea cantitati)1 a ci&ului uric se poate -ace +n ser. plasm1 ,i urin1 utiliz4n& meto&a colorimetric1 care se "azeaz1 pe con)ertirea aci&ului uric &e c1tre uricaz1 la alantoin1 ,i pero(i& &e *i&rogen care. su" in-luena catalitic1 a pero(i&azei. o(i&eaz1 ?etil-?-(2-*i&ro(i-3-sul-opropil)-3-metilanilina ,i 4-amino-enazona. -orm4n& un compus colorat ro,u-)iolet. Iono)ra"a o-er1 in-ormaii in&irecte asupra -unciilor renale. concentraia plasmatic1 a ionilor &epinz4n& +ntr-o anumit1 m1sur1 ,i &e &e -iltrarea. rea"sor"ia. respect) secreia lor la ni)el renal.

$.1. Exa"enul radiolo)i al aparatului urinar

'(amenul ra&iologic uzual const1 +n e-ectuarea unei ra&iogra-ii reno-)ezicale &irecte. pe gol. urmat1 &e urogra-ie. Acestea a&uc in-ormaii re-eritoare la mor-ologia rinic*iului ,i a c1ilor urinare ,i permit aprecierea capacit1ii &e secreie a -iec1rui rinic*i ,i a cineticii c1ilor urinare. Dup1 inHectatea intra)enoas1 a unei su"stane ra&io-opace. la minute. se e-ectueaz1 primul -ilm care permite aprecierea -unciei glomerulare ,i tu"ulare. opaci-ierea ca)it1ilor pielocaliceale -iin& normal total1 ,i egal1 la cei &oi rinic*i. Al &oilea -ilm se e-ectueaz1 &up1 28 &e minute ,i o-er1 in-ormaii &espre structura )ezicii urinare ,i a c1ilor e(cretoare superioare. Al treilea -ilm se e-ectueaz1 &up1 golirea )ezicii o-erin& in-ormaii asupra rezi&ului )ezical

'cogra-ia renal1 e(ploreaz1 rinic*iul utiliz4n& ultrasunetele care se propag1 +n organismul uman +n linie &reapt1 cu o )itez1 &epen&ent1 &e structura esutului "iologic tra)ersat. Datorit1 propag1rii lor prin esuturi *eterogene -asciculele &e ultrasunete +,i pier& progresi) &in energie. se atenueaz1 prin a"sor"ie. re-lectare ,i re-racie la ni)elul inter-eelor. %emnalele sunt apoi culese &e un receptor ,i )izualizate pe un osciloscop. 2maginea ec*ogra-ic1 a rinic*ilor const1 &in &ou1 zone/ una peri-eric1. omogen1. sla" ecogen1. "ine &elimitat1 la e(teror. groas1 &e 2-3 cm reprezent4n& corticala renal1 ,i una central1. -oarte ecogen1 cu limite e(terioare neregulate reprezent4n& ca)it1ile sinusale. 'c*ogra-ia este in&icat1 +n e(plorarea rinic*iului mut urogra-ic. +n &iagnosticul litiazei renale. +n &iagnosticul litiazei renale. +n &i-erenierea c*isturilor renale &e tumorile renale. +n suspiciunea unor -ormaiuni perirenale pe care urogra-ia nu le poate e)i&enia. '(plorarea en&oscopic1 permite )izualizarea c1ilor renale &e la uretr1 la "azinet -olosin& ca instrumente/uretroscopul. pentru )izualizarea uretrei. cistoscopul pentru o"ser)area )ezicii urinare. pentru e-ectuarea uretro ,i pielogra-iei retrogra&e. ne-roscopul pentru )izualizarea +n special a "azinetului renal. '(plorarea ra&ioizotopic1 se poate e-ectua su" -orma ne-rogramei izotopice sau a scintigramei renale. ?e-rograma izotopic1 const1 +n inHectarea intra)enoas1 unei su"stane ra&ioacti)e cum este *ipuranul ,i m1surarea ra&ioacti)it1ii &in -iecare regiune renal1 cu aHutorul a &ou1 son&e &e scintilaie -iecare plasat1 +n -aa unui rinic*i.Cantitatea &e *ipuran eliminat1 &e -iecare rinic*i se reprezint1 su" -orma unei cur"e a c1ror -orm1 ,i amplitu&ine tre"uie s1 -ie i&entice pentru cei &oi rinic*i +n cazul persoanelor s1n1toase sau apar &i-erite +n cazul unor anomalii )asculare sau secretorii la ni)elul unuia &intre rinic*i. %cintigrama renal1 const1 +n a&ministrarea unui pro&us ra&ioacti) (cum ar -i &eri)aii mercuriali marcai printr-un izotop ra&ioacti)) care se concentreaz1 selecti) +n rinic*i. Cn &etector plasat +n -aa -iec1rui rinic*i +nregistreaz1 ra&ioacti)itatea emis1 &e masa &e esut renal -uncional. %cintigra-ia apreciaz1/ -orma rinic*iului. contururile. gra&ul &e -i(are al su"stanei ra&ioacti)e. repartiia ei +n rinic*i. permit4n& ,i compararea celor &oi rinic*i.

3uncia "iopsie este e(amenul utilizat atunci c4n& toate e(amenele -uncionale au e,uat +n sta"ilirea &iagnosticului unei a-eciuni renale. 3rele)area -ragmentului &e e(aminat se poate e-ectua prin inter)enie c*irurgical1 ("iopsie) sau prin intro&ucerea unui ac +n parenc*imul renal (puncie-"iopsie). 0ragmentul &e esut renal conin4n& apro(imati) 18-1 glomeruli este -i(at ,i e(aminat prin &i-erite meto&e. 9a"elul nr. 222/ 0iltrarea. rea"sor"ia ,i e(creia unor constitueni plasmatici normali +n 24 &e ore (&up1 Eest ,i 9aNlor). 0iltrai m'\ (mmol) 48 24 88 !38 1#$ 8 388 4;88 2$ #88 148 #$8 3 $#8 1.4 12 $. 8 Rea"sor"ii m'\ (mmol) 3# !2 388 24 148 2$ 8 8 243 8 1##88 4;88 !88 #$8 4!8 8 4 '(cretai m'\ (mmol) 3.3 .3 8.3 3.; 8 2 1.4 8.$ 1 8 1 8 1 188 8 418 12

g ?a5 ClHCA3[5 Ilucoz1 Cree Creatinin1 Aci& uric

9a"elul nr. 2:/ :alori me&ii ale unor pro"e -uncionale renale 3arametru R.0.I. mlDmin. 0lu( plasmatic renal (mlDmin.) ( 3AH. &i&rostat ) 0lu( sanguin renal 9 ma(. 3AH (mgDmin.) 9 ma(. Ilucoz1 (mgDmin ) "1r"ai 12 5D- 2 #88 5D- 13 12# 5D- 24 # 5D- 1 3# 5D- # :aloare me&ie -emei 11 5D- 1 !88 5D- 188 18;8 5D- 1$8 #8 5D- 18 388 5D-