TRIAJUL N STRUCTURILE PENTRU PRIMIREA URGENELOR

PROTOCOL DE PRACTIC MEDICAL

Ghid pentru efectuarea triajului pacienilor n structurile de primire a urgenelor

CUPRINS

PREFA.......................................................................................................................................3 CONTRIBUII................................................................................................................................4 CAPITOLUL 1.................................................................................................................................6 CAPITOLUL 2.................................................................................................................................6 CAPITOLUL 3.................................................................................................................................9 CAPITOLUL 4...............................................................................................................................20 CAPITOLUL 5...............................................................................................................................22 LISTA DE ABREVIERI I PRESCURTRI...............................................................................23 BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................24

PREFA
Fr ndoial, aa cum este demonstrat n continuare, existena unui protocol de triaj adaptat realitilor structurilor de primire a urgenelor din Romnia a devenit o necesitate, iar elaborarea lui o prioritate pentru cei care au dorit s se implice n standardizarea asistenei medicale de urgen. Dar simpla elaborare a protocolului de triaj i eventual a unor postere nu este nici pe departe su icient pentru ca toi cei care l aplic s! l neleag la el. "ste nevoie deci de o dezvoltare a ideilor cuprinse n protocol, iar n unele cazuri de elaborarea unor modele sau c#iar a unor exemple practice. $rezentul g#id ncearc s ac tocmai acest lucru, r s aib ns pretenia unei lucrri ex#austive de tipul unui manual. "l ncearc s sistematizeze noiunile i s le aduc mai aproape de nelesul celor care vor ace triajul. %cesta este ns doar primul pas cut pe drumul implementrii reale a unui protocol de triaj. $arcurgerea g#idului trebuie n mod necesar nsoit de explicaii, prezentri i mai ales exempli icri i c#iar simulri cute ntr!un cadru organizat i de ctre persoane care s ie abilitate s transmit mai departe mesajul real al protocolului. %cesta este singurul mod n care ne putem asigura c aplicarea acestui sistem de triaj va aduce o standardizare bene ic, util i real n asistena medical de urgen romneasc.

CONTRIBUII
&deea realizrii unui protocol romnesc de triaj i a unui g#id de implementare a acestui protocol a aprut pe parcursul des urrii activitilor din programul de '(mbuntire a )istemului Regional de %sisten *edical de +rgen , R"*))- ./ inanat de ctre 0uvernul 1on ederaiei "lveiene prin %genia "lveian pentru Dezvoltare i 1ooperare 2)D13 i *inisterul )ntii $ublice din Romnia. %cest program se implementeaz n Romnia nc din 455., con orm %cordului privind cooperarea te#nic gratuit semnat la 6 noiembrie 4557 ntre 0uvernul 1on ederaiei "lveiene i 0uvernul Romniei. (ncepnd din anul 899:, 1entrul pentru $olitici i )ervicii de )ntate 21$))3 a ost desemnat de ctre %genia "lveian pentru Dezvoltare i 1ooperare 2)D13 ca agenie de implementare a programului Remss-. Des urat n complementaritate cu componenta de urgen a celui de! al &&!lea mprumut al ;ncii *ondiale pentru Re orma )istemului de )ntate din Romnia 2component care se concentreaz pe dezvoltarea in rastructurii i dotarea cu ec#ipamente a unitilor de urgen din <: spitale judeene i de pediatrie3, programul R"*))- . se axeaz pe 8 direcii majore= ! dezvoltarea premizelor pentru asigurarea unei ormri adecvate ! de baz i continu n medicina de urgen, bene iciind n acest sens i de consultan te#nic internaional ! creterea calitii serviciilor de urgen , cu predilecie n cele 4. judete R"*))- 2%lba, %rad, %rge, ;i#or, ;raov, ;ucureti, 1luj, 1onstana, &ai, *ure, >eam, $ra#ova, )ibiu,?imi3 prin dezvoltarea unui sistem e icient de asigurare a calitii la nivel local i naional. " orturile depuse pentru susinerea dezvoltrii asistenei medicale de urgen n cadrul programelor R"*))- implementate n Romnia au bene iciat de colaborarea cu pro esionitii din domeniu, crora, pe aceast cale le mulumim pentru sprijinul acordat. (n luna august 899@, 1omisia de *edicin de +rgen i Dezastre a *)$ a constituit un grup de lucru pentru dezvoltarea i implementarea protocolului de triaj clinic in RomniaA n perioada august ! noiembrie 899@ acest grup de lucru, cu sprijinul progarmului R"*))- . a elaborat materialul alturat.

1omponena acestui grup de lucru a ost= Reprezentant Comisia de Medicin de Urgen i Dezastre a MSP

Dr. Raed %ra at, $reedintele 1omisiei, )ubsecretar de )tat pentru medicin de urgen Coordonator grup de lucru: Dr. Badrian ;orcea, medic primar medicin de urgen, 1oordonator +$+! )*+RD )pitalul 1linic Cudeean Dradea Secretar grup de lucru: $rica 1onstantin, %s Ee !+$+ )*+RD )pitalul 1linic Cudeean Dradea Grupul de Lucru: Dr. 1ristian ;oeriu, medic primar %?&, +$+!)*+RD )pital 1linic Cudeean de +rgen ?g *ure Dr. Diana 1impoieu, medic primar medicin de urgen, medic e +$+ )pital 1linic Cudeean de +rgen ) . )piridon &ai %s. med. *elania 1uvinean, asistent e +$+ )pital 1linic Cudeean de +rgen %rad Dr. *i#ai 0recu, medic primar medicin de urgen, medic e +$+ )pital 1linic Cudeean de +rgen ?imioara %s. med. $aul 0rigora, asistent +$+ )pital 1linic Cudeean de +rgen ) . )piridon &ai Dr. Fuciana Rotaru, medic primar medicin de urgen, medic e +$+ )pitalul 1linic Cudeean de +rgen 1raiova Dr. >icolae *oldovan, medic primar medicin de urgen, medic e )*+RD 1luj >apoca Dr. Daniel >our, medic primar medicin de urgen, medic e +$+ )pitalul 1linic de +rgen pentru 1opii 1luj >apoca Dr. *onica $uticiu, medic primar medicin de urgen, medic e +$+ )p. 1linic Cudeean de +rgen %rad Dr. %lina $etric, medic rezident )pital 1linic Cudeean ?imioara %s. *ed. Gass Bajnal, asistent e +$+!)*+RD )pital 1linic Cudeean de +rgen ?g *ure Asistena te nic: "c. )imona Baraga, Ecoala >aional de )ntate $ublic i *anagement )anitar ! $rincipii generale n elaborarea i implementarea g#idurilor de practic Dr. Dana ;urduja, 1oordonator 1omponenta 1alitate $rogram R"*))- ., 1$))

CAPITOLUL 1 CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL

'?riajul este un sistem de evaluare i clasi icare a pacienilor care se prezint n structurile de primire a urgenelor n vederea stabilirii prioritii i a nivelului de asisten medical necesar/.

CAPITOLUL 2 STUDIU COMPARATIV AL MODELELOR DE PROTOCOALE DE TRIAJ

De!a lungul evoluiei triajului, au ost olosite di erite scale. &niial sistemul cel mai recvent olosit, a ost cel cu : nivele care includea urmtoarele clase de triaj= resuscitare, critic i nonurgent 2">% 455@3. $acienii sunt ncadrai ca Hresuscitare/ dac au o problem care le pune viaa sau integritatea corporal n pericol imediat. $acienii ncadrai ca i 'critici/ sunt aceia care necesit ngrijire imediat dar care pot atepta pn la cteva ore dac este necesar. $acienii nonurgeni au probleme ce necesit atenie dar timpul nu este un actor critic. $e msur ce departamentele de urgen i sistemul de asisten medical au continuat s se modi ice, valoarea acurateei sistemelor de triaj existente a ost cercetat ndeaproape. %ceast cercetare a ajuns la concluzia c modelele tradiionale de triaj au ost inadecvate. (n particular medicina de urgen i coordonatorii asistentelor de urgen au pus la ndoial sigurana i validitatea sistemului de triaj cu o scal de : nivele olosit n majoritatea departamentelor de urgen din )+%. De iniiile termenilor resuscitare, critic i nonurgent sunt neclare, neuni orme i sunt adesea dependente de spital i de asistente. 1a urmare a acestor studii au ost elaborate scalele de triaj cu 7 nivele. )cala de triaj %ustralian ! %siatic 2%?)3, un sistem dezvotat n %ustralia, a ost olosit n toat %ustralia i >oua Ieeland nc de la nceputul anilor 4559. %ustralian 1ouncil on Bealt#care )tandards a adoptat %?) ca o baz de evaluare n departamentul de urgen i ca i calitate a ngrijirii medicale, iar evaluarea triajului reprezint subiectul unor recenzii regulate. ?#e 1anadian ?riage and %cuit- )cale 21?%)3 a ost creat n 4557 de un grup de medici de urgen canadieni. ?#e >ational "mergenc- >urses % iliation, &nc. 2>">%3 and ?#e 1anadian %ssociation or "mergenc$#-sicians 21%"$3 au sprijinit 1?%) ca iind standardul naional pentru triajul din departamentele de urgen. 1?%) reprezint o scal cu 7 nivele

ce ia n considerare acuza principal i conine descrieri detaliate ale condiiilor cuprinse n iecare nivel de triaj. 1?%) i %?) au mai multe similitudini dect di erene. %mbele descriu cele mai recvente prezentri, conin liste cu exemple de diagnostice santinel i speci ic timpii pn la evaluarea de ctre medic. $rincipala di eren se re er la 1?%), ce conine o descriere mai detaliat a evalurii severitii pacienilor cu aceeai prezentare, utilizeaz scale de durere, i speci ic timpul pn la evaluarea de ctre asistenta de triaj. ?abel 4. 1omparaie 1?%)J%?) CTAS 7 49 min 1on orm triajului iniial &mediat, 47, :9, <9, 489 min 1u 49 nivele +tilizare de scale )peci icate pentru astm, ?11, durere, durere toracic, traumatisme oculare Da Da )peci icat ATS 7 >especi icat >especi icat &mediat, 47, :9, <9, 489 min >J% >especi icai >especi icate

>umrul de nivele ?impul pn la triaj ?impul pn la evaluarea de ctre asistent ?impul pn la evaluarea de ctre medic )cala de durere $ediatrie 2 parametrii speci ici vrstei3 De iniii ale severitii pentru aceleai condiii, la di erite nivele $rezentri recvente Diagnostic santinel "stimarea ratei internrilor *ateriale didactice de implementare

Da Da De init, utiliznd datele actuale, din mai multe spitale Da. Fr detalii. )uport video

Da. Detalii pentru iecare element al scalei de triaj

)istemele de triaj cu 7 nivele au ost de asemenea implementate n *area ;ritanie i 1anada. ?#e *anc#ester ?riage )cale este utilizat n *area ;ritanie i olosete o i de prezentare pre ormat. %sistentele trebuie iniial s identi ice principala acuz a pacientului i apoi s aleag una din cele 78 de tipuri de i pentru a e ectua un interviu structurat i apoi s atribuie un nivel de triaj de la 4 2ngrijire medical imediat3 la 7 2ngrijire medical n decurs de . ore3. )istemul a ost sprijinit de ctre %ccident and "mergenc- >urses %ssociation. %supra sistemului *anc#ester s!au e ectuat cercetri limitate. ")& este o scal cu 7 nivele creat de medicii de urgen Ric#ard Kuerz i David "itel n )+%. 1ei doi au considerat c rolul principal al triajului n departamentul de urgen este de a acilita prioritatea pacienilor bazat pe starea lor de urgen. %sistenta de la triaj determin prioritatea prin ntrebarea= '1ine ar trebui s ie vzut primulL/. Doctorii Kuerz i "itel au realizat c atunci cnd mai muli pacieni cu maxim prioritate sunt prezeni simultan, aceast ntrebare se trans orm n '1t de mult poate iecare s atepteL/. ")& a ost creat n jurul unui model conceptual al triajului n departamentele de urgen. (n plus a de ntrebarea '1ine ar trebui s ie vzut primulL/ asistentele de la triaj olosesc ")& pentru a lua n calcul i ce resurse sunt necesare pentru parcursul pacientului n departamentul de urgen. ")& menine undamentul tradiional al urgenei pacientului i apoi ncearc s realizeze un obiectiv secundar, nu doar sortarea pacienilor ci i direcionarea pacienilor= trimiterea pacientului corespunztor ctre resursele corespunztoare, n locul potrivit i la timpul potrivit. *edicii urgentiti i asistentele din )+% i 1anada au e ectuat cteva studii de cercetare n care a ost evaluat sigurana i validitatea ")&. ")& a ost direct comparat cu triajul convenional cu : nivele i cu 1?%) cu 7 nivele. 1a i scala %ustralian!%siatic, 1anadian i din *area ;ritanie, triajul ")& are de asemenea 7 nivele. ?otui este di erit att ca abordare conceptual ct i ca aplicaie practic. &deea de baz a scalei de triaj din %ustralia, 1anada si +M este c scopul triajului este s determine ct de mult un pacient poate s atepte pn primete ngrijiri medicale n departamentul de urgen. De iniii clare ale timpului pn la evaluarea medicului sunt parte integrant a ambelor algoritmuri. %ceasta reprezint di erena major ntre ")&, 1?%) i %?). ")& nu de inete intervalele de timp de ateptare pn la evaluarea medicului. ")& este unic i prin aptul c cere asistentei de la triaj s anticipeze nevoile de resurse 2de exemplu testele diagnostice i procedurile3, n plus a de acuitate, pentru a determina o categorie de triaj pentru pacienii cu a eciuni mai puin severe. +nul dintre bene iciile ")& este identi icarea rapid a pacienilor ce necesit atenie imediat. $rim planul triajului ")& este reprezentat de

sortarea rapid a pacienilor n condiiile unor resurse limitate. ?riajul ")& reprezint o sortare rapid n 7 grupuri cu di erene clinice semni icative n uncie de nevoile de resurse i deci, i de nevoile operaionale asociate. Folosirea ")& pentru sortarea rapid poate duce la mbuntirea luxului de pacieni din departamentul de urgen. Ddat ce a ost atribuit o categorie ")&, pacientul poate i direcionat ctre o evaluare mai complet, nregistrare, tratament iniial sau ateptare bazat pe acuitatea i nevoile de resurse presupuse. %lte bene icii ale ")& includ di erenierea pacienilor ce nu necesit a i vzui n departamentul de urgen principal dar pot i vzui n siguran i mai e icient n zonele de tratament imediat. %sistentele care au olosit programul ")& au raportat c acesta aciliteaz comunicarea pacienilor mai e icient dect scala de triaj cu : nivele olosit anterior. ")& a ost de asemenea olosit ca i baz pentru protocoalele departamentelor de urgen ce se adreseaz categoriilor speci ice de pacieni. "l este util i pentru stabilirea momentului cnd e necesar redirecionare ambulanelor.

CAPITOLUL 3 PROTOCOLUL ROMNESC DE TRIAJ

3.1 Rolul t !"#ulu! >umrul pacienilor care se prezint n departamentele de urgen este n continu cretere, iar capacitatea acestora de a asista pacienii cu a eciuni acute este constant. Din acest dezec#ilibru s!a nscut necesitatea utilizrii unui sistem care s permit sortarea rapid i e icient a pacienilor, ast el nct acetia s bene icieze de o alocare corect a resurselor disponibile n uncie de a eciunile pentru care se prezint n serviciul de urgen. ?riajul este modalitatea transparent de prioritizare a accesului pacienilor la ngrijiri 2investigaii, diagnostic, tratament3. De ce necesitatea unui protocol naional! )tructurile pentru primirea urgenelor din cadrul spitalelor din Romnia sunt caracterizate printr!o aparent inomogenitate structural, uncional i din punct de vedere al resurselor umane i materiale. (n condiiile unei legislaii, a unei pregtiri pro esionale a personalului i a unei dotri relativ similare, inomogenitatea este determinat de detalii care ns pot deveni semni icative i c#iar pot periclita, n anumite situaii, calitatea actului
9

medical. $entru a asigura o ngrijire uni orm a pacienilor indi erent de locul unde acetia se prezint n vederea asistenei medicale de urgen este necesar standardizarea condiiilor pe care aceti pacieni le vor ntlni n aceste uniti. (n cadrul acestei standardizri, instituirea la nivel naional a unui protocol de triaj va permite att crearea unui standard de prioritizare a pacienilor i de alocare a resurselor, dar, n acelai timp va impune n rndul pacienilor noiunea de ateptare justi icat supraveg#eat. %teptarea este sau poate deveni cel mai suprtor element, pe care anumii pacieni l accept cu mult greutate, iind generator de situaii con lictuale i di icil de soluionat. Ddat ce aceast ateptare 2aleatorie ca i durat3 se trans orm ntr!un interval de timp limitat, cuanti icat i mai ales justi icat, treptat i percepia pacienilor i amiliilor acestora se va modi ica n sensul unei acceptri mai acile.

3.2 U$%& '& &(&)tu&"*+ t !"#ul ?riajul se e ectueaz n zona special amenajat pentru acest scop, con orm prevederilor legale n vigoare. %ria de triaj poate avea con igurri i amenajri di erite n uncie de spaiul care st la dispoziia unitii sanitare respective. "lementele de initorii ale acestui spaiu sunt= amplasarea la intrarea n acea parte a instituiei care a ost desemnat pentru gestionarea urgenelor, evidena tuturor pacienilor precum i un control strict al accesului catre zonele speci ice de diagnostic i tratament al tuturor acelor pacieni care se prezint pentru acordarea asistenei medicale de urgen. 3.3 C,$% '& &(&)tu&"*+ t !"#ul ?riajul se ace n momentul prezentrii pacientului n structura de primire a urgenelor. )e de inesc mai jos urmtorii parametrii= ! *omentul n care pacientul a intrat n structura de primire a urgenelor , ora prelurii 2de ctre asistentul de triaj3. ! *omentul prelurii pacientului ntr!una dintre zonele de tratament , ora primului consult medical. (n cazul prezentrii simultane a mai multor pacieni n structura de primire a urgenelor sau n orice alt situaie deosebit, asistentul de triaj va solicita sprijinul celui de!al doilea asistent de triaj. Recomandare: ?impul mediu de triaj nu trebuie s ie mai mare de 8 minute pentru un pacient. 3.- C!$& &(&)tu&"*+ t !"#ul ?riajul pacienilor care se prezint n structurile de primire a urgenelor este necesar tocmai n acele momente di icile n care numrul prezentrilor
10

depete resursele umane i materiale. %locarea unui medic pentru a e ectua aceast procedur este considerat ca iind o risip de resurseA n plus medicul va i ntotdeauna tentat s 'consulte/ mai amnunit pacientul. %ceasta duce inevitabil la prelungirea timpului n care ceilali pacieni vor avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive n majoritatea situaiilor n care s!a decis aplicarea unui protocol de triaj cu 7 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru e ectuarea triajului a ost un asistent medical. Asistentul medical de triaj= asistentul medical cu pregtire speci ic, cu experien i abiliti corespunztoare. Rolul, abilitile i responsabilitile asistentului de triaj : ! %bilitatea de a recunoate pacientul bolnav versus non!bolnav. ! %bilitatea de a anticipa i a avea planuri de rezolvare pentru di erite situaii care pot s apar. ! %biliti interpersonale i de comunicare 2soluionarea con lictelor, luarea deciziilor, etc3. ! (ndemnarea spre prioritizare excelent. ! 1apacitate de gndire critic. ! %biliti de organizare. ! Flexibilitate, adaptabilitate. ! 1apacitate de adaptare la stres. ! Rolul de model. ! ?act. ! Rbdare. ! 1unoaterea RD&A %sistentul de triaj trebuie s aud nu doar ce relateaz pacientul ci i in ormaiile primite n acelai timp de la alte surse. Fiecare structur de primire a urgenelor va asigura minim 8 asisteni de triaj pe turA intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent n serviciul de triaj este de <#. %cesta este considerat ca iind intervalul pe durata cruia un asistent medical poate e ectua triajul pacienilor n condiii optime. Dup stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va i preluat n zona de tratament care i!a ost alocat de ctre asistentul de triaj. (n situaii deosebite 2imposibilitatea ncadrrii ntr!un nivel de triaj, con licte, etc.3 asistentul de triaj poate solicita sprijinul medicului responsabil de tur.
11

3.. Al/o !t0ul %& t !"# Nivelul de triaj= 1uprinde toi pacienii care prezint acelai grad de prioritate n uncie de gravitatea iJsau caracterul acut al patologiei lor i de resursele necesare.

Nivel I

R!"#"$I%AR! 2cod rou3= o $acientul care necesit ACUM inter"enie sal"atoare de "ia. o ?impul maxim de preluare n zona de tratament= 9 minute ?abel 8. &ntervenii salvatoare de via= I$t& 1&$2!! '"l1"to" & %& 1!"2+ 1i aerieneJ respiraie Gentilaie pe masc i balon )usinere avansat a cilor aeriene Rezolvarea c#irurgical a cii aeriene Gentilaie de urgen 1$%$ 2cu presiune pozitiv continu3 Gentilaie de urgen ;i$%$ 2cu presiune pozitiv pe dou nivele3 *anevra Beimlic# ?erapie electric De ibrilare 1ardioversie de urgen $acing extern $roceduri Decompresia pneumotoraxului su ocant $ericardiocenteza ?oracotomie de urgen 1ompresiuni toracice externe &ntervenii Resuscitare volemic cu Nu '& )o$'!%& + !$t& 1&$2!! '"l1"to" & %& 1!"2+ %dministrarea de oxigen ! pe masc acial ! pe canul nazal

*onitorizarea cardiac ?estele diagnostice= !electrocardiogram !teste de laborator !ecogra ie !1? sau ecogra ie F%)? n traum !linie i.v

12

#emodinamice

*edicamente

luide i.v %dministrare de snge 1ontrolul sngerrilor majore >aloxone 0lucoz ::N Dopamin %tropin %denozin %drenalin

!linie i.v pentru administrarea medicaiei %spirin >itoglicerin i.v. %ntibiotice Beparin %nalgetice ;eta!agoniti pe cale in#alatorie

Se #ncadreaz la acest ni"el i pacienii care prezint una sau mai multe dintre urmtoarele situaii clinice : pacient intubat, apneic, r puls, detres respiratorie sever, )aD8O59N, modi icri acute ale statusului mental, incontientP. P Starea de incontien este de init ast el= ! pacientul nu vorbete i nu execut comenzile 2modi icare acut3 E&J)%+ ! pacientul nu rspunde la stimuli sau rspunde doar la stimuli dureroi E3&04l& %& '!tu"2!! %& $!1&l I5 ! )topul cardiorespirator ! &nsu iciena respiratorie sever ! )pD8O59N ! $acienii sever traumatizai care nu rspund la stimuli verbali ! $acienii cu supradozaj medicamentos i FRO<respJmin ! &nsu iciena respiratorie sever cu respiraii agonice sau gasping ! ;radicardie sever sau ta#icardie cu semne de #ipoper uzie ! $acienii cu traumatisme care necesit resuscitare volemic imediat ! $acieni cu durere toracic, palizi, cu transpiraii pro uze, ?%! O@9mmBg 2determinat anterior prezentrii3 ! $uls slab ili orm, F1O:9 ! 1opil #iporeactiv, obnubilat, letargic ! $acient areactiv cu #alen etanolic ! Bipoglicemie cu alterarea statusului mental Nivel II $RI%I$ 2cod galben3 o $acientul care prezint o situaie cu risc ma$or sau status mental alterat 2modi icare acut3 sau orice durere intens sau discom%ort ma$or o ?impul maxim de preluare n zona de tratament= 49 minute
13

Situaii cu risc ma$or: ! starea clinic ce se poate deteriora rapid sau necesit tratament imediat ! a ectarea grav a strii uncionale sau a structurii unui organ sau a unui segment anatomic ! acele situaii pentru care 'ocupm i ultimul pat liber/ Durere se"er: apreciat clinic sau de ctre pacient ca iind mai mare de @ pe scala analog vizual a durerii 29!493 Status mental alterat: 01) Q <!4. Discom%ort ma$or: poate i izic sau psi#ologic 2victima violenei domestice, abuz etc3 (n cazul copiilor cu "&rste mai mici de '( de luni , se va lua n considerare i urmtorul criteriu= V, 't" T&04& "tu " N!1&l %& t !"# 9 4 , 86 zile Febr peste :6 1 1el puin nivel 8 9 4 , : luni Febr peste :6 1 )e consider cel puin nivel 8 9 : , :< luni Febr peste :5 1 )e consider cel puin nivel : ?abel :. "xemple de situaii de nivel && S!'t&0 %bdomen E3&04l&6%!"/$o't!) Durere abdominal la vrstnic )ngerare 0& Des#idratare 1ardiac Durere toracic S&0$&6'!04to0& Durere sever, semne vitale stabile ?a#icardie, #ematemez, melen, rectoragie Grsturi incoercibile )emne vitale stabile, Durerea toracic constant sau intermitent Durere R absena pulsului distal )emne vitale stabile

Dcluzie arterial acut &storic de angioplastie cu durere toracic

14

Revrsat pericardic "ndocardit in ecioas 0eneral $acieni imunocompromii= pacieni oncologici, transplant 2post transplant sau pe list de ateptare3 ?orsiune testicular &nsu icien renal acut )arcin ectopic

Durere toracic i dispnee &storic de valvulopatii, abuz de droguri etc $ot avea sau nu ebr

0enitourinar

&nstalare brusc a durerii testiculare &mposibil de dializat ?est de sarcin pozitiv, durere sever in etajul abdominal in erior )ngerare genital i ta#icardie cu tensiune arterial stabil

0inecologic

%vort spontan

)ntate mintal 1ombativ, ostil, isteric ?entativ de suicid "tilism acut cu traum %buz sexual >eurologic )uspiciune de meningit

1e alee, ebr, letargie

%ccident vascular cerebral $acient contient cu convulsii recente Gom, diaree, imposibilitate de a mnca

De icite motorii sau de vorbire acut instalate 1onvulsii ?urgor cutanat diminuat, letargie, depresia ontanelei

$ediatric

15

1riza de astm ;roniolita acut

Dispnee, btaia aripilor nazale iJsau tiraj intercostal, subcostal, balans toraco!abdominal, micare de piston a capului 1e alee, ebr, letargie, bombarea ontanelei Dis agie, #ipersalivaie Dispnee sever

)uspiciune de meningit Respirator "piglotit acut %stm sever Revrsate pleurale

Dispnee sever $neumotorax spontan ?raum %ccident cu pierderea tranzitorie a contienei &nstalarea subit a dispneei severe &storic de traumatism cranian

)Al &'lea sim() pe ba*a e+perienei i a cunotiinelor acumulate, asistentul de triaj poate s prevad agravarea strii pacientului fr s o poat documenta n acel moment, Nivel III #RG!N% 2cod verde3 o $acientul cu uncii vitale stabile dar care necesit 8 sau mai multe dintre resursele de inite mai jos o ?impul maxim de preluare n zona de tratament= :9 minute

(nainte de clasi icarea pacientului n nivelul &&&, asistentul de triaj trebuie s determine semnele "itale i s decid dac sunt n limite normale pentru vrsta pacientului. Dac semnele vitale sunt n a ara parametrilor acceptai, asistentul de triaj trebuie s ia n considerare reclasi icarea pacientului la o categorie superioar. )emnele vitale utilizate sunt= pulsul, recvena respiratorie, tensiunea arterial i saturaia n oxigen, i pentru orice copil cu vrsta mai mic de trei ani, temperatura. ?abel .. Galorile semnelor vitale care necesit rencadrarea pacientului ntr! o categorie superioar de triaj 2nivel & sau &&3

16

V, 't" O : luni : luni ! : ani : ! 6 ani S 6 ani

FC S 469 S 4<9 S 4.9 S 499

FR S 79 S .9 S :9 S 89

SAO2 O 58 N

R&&1"lu" &" 4")!&$tulu! )e ace n cazul n care timpul de preluare n zona de tratament este mai mare de 47 min sau apar modi icri semni icative n starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integral a algoritmului de triaj. D&(!$! &" &'u '&lo Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau e ectuarea unei proceduri ce necesit mai mult timp din partea personalului medical din urgen iJsau care implic personal din a ara departamentului de urgen. Resursele ce necesit un timp ndelungat 2administrarea medicaiei intravenos, inseria unui dren toracic etc3 sau care necesit personal sau resurse din a ara departamentului de urgen 2radiogra ii, consult c#irurgical3 cresc durata de staionare a pacientului n departamentul de urgen i indic gradul de complexitateA de aceea categoria de triaj va i una superioar. "sena acestei pri a algoritmului este di erenierea pacienilor cu patologie mai complex de cei cu probleme mai simple. Din punct de vedere al numrului de resurse, conteaz utilizarea unor resurse di erite i nu iecare test de laborator sau radiogra ie n parte 2de exemplu= #emoleucograma, electroliii sau testele de coagulare reprezint o resursA #emoleucograma i radiogra ia toracic reprezint dou resurse3. ?abel 7. "xemple generale de resurse R&'u '& ?este de laborator 2snge, urin3 "M0 Radiogra ii, 1?, R*>, ecogra ie, angiogra ie Fluide i.v 2reumplere volemic3 %dministrarea medicamentelor i.v, i.m sau prin nebulizare 1onsulturi de specialitate Nu 'u$t )o$'!%& "t& &'u '& %namneza sau examenul izic 2inclusiv tueul rectal sau vaginal3 %bordul venos peri eric *edicaie per os $ro ilaxia antitetanic $rescrierea unei reete 1onsultul tele onic
17

$rocedurile simple 2ex= sondajul vezical, sutura unei plgi etc3 se consider o singur resurs $rocedurile complexe 2de exemplu, care necesita i sedarea pacientului contient3 se consider dou resurse

?oaleta i pansamentul simplu al unei plgi &mobilizarea provizorie

?abel <. "xemple de apreciere a numarului de resurseP= N. C t. 4. 8. D&$u0! & Nu0+ %& &'u '& 4 4

Determinri sanguine i urinare Radiogra ii 2inclusiv cu substan de contrast sau incidene speciale3 :. "cogra ie 4 .. ?omogra ie computerizat 2inclusiv cu 4 substan de contrast3 7. "10 4 <. )pirometrie 4 @. 1onsult de alt specialitate 4 6. &nstituirea unei per uzii 4 5. %dministrarea de medicamente iv 4 49. %dministrarea de medicamente im 4 44. %dministrarea de medicamente 4 intraosos 48. )utura plgilor 4 4:. $ansamentul i toaleta plgilor 4 4.. &mobilizarea unei racturi, luxaii 4 47. Drenajul toracic 8 4<. %ccesul venos central 8 4@. Favajul peritoneal 4 46. )ondajul urinar 4 45. &gienizarea pacientului 4 P)e poate adapta la nivel local n uncie de speci icul iecrei uniti sanitare 2ex= structura pavilionar, cali icarea personalului, dotare cu ec#ipamente etc3 Nivel IN.N'#RG!N% 2cod albastru3

o $acientul care prezint uncii vitale stabile i necesit o singur resurs dintre cele de inite anterior 2la >ivelul &&&3 o ?impul maxim de preluare n zona de tratament= <9 minute. R&&1"lu" &" 4")!&$tulu! )e ace n cazul n care timpul de preluare n zona de tratament este mai mare de :9 min sau apar modi icri semni icative n starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integral a algoritmului de triaj. Nivel $.N"#/% 2cod alb3 o $acientul care nu necesit asisten medical de urgen i nici una dintre resursele de inite mai sus 2la nivelul &&&3 o $ersoane care se prezint pentru unul dintre motivele de mai jos= vaccinare caz social r acuze clinice probleme clinico!administrative 2certi icate medicale, reete, etc3 o ?impul maxim de preluare n zona de tratament= 489 minute. (n vederea evitrii supraaglomerrii structurii de primire a urgenelor, n zona de triaj se pot e ectua anumite manevre i gesturi medicale, care s permit rezolvarea rapid a cazurilor.

19

CAPITOLUL AL7ORITMUL DE TRIAJ

20

21

CAPITOLUL . EVALUAREA UTILI8ARII PROTOCOLULUI DE TRIAJ

P" "0&t !! %& 0o$!to !*" & 9! &1"lu" & $recizia categoriilor de triaj apreciate de asistenta de triaj Ratele de supra i sub evaluare a nivelului de triaj $rocentul cazurilor cu evoluie ne avorabil datorit triajului incorect ?impul mediu de ateptare pentru iecare categorie de triaj $rocentul pacienilor cu timpul de ateptare mai mare dect cel recomandat pentru iecare categorie de triaj $rocentul de pacieni din nivelurile . i 7 care sunt internai n spital

22

LISTA DE ABREVIERI :I PRESCURTRI

%?) ;i$%$ ;* 1%"$ 1$%$ 1$)) 1? 1?%) "M0 ">% ")& F%)? F1 FR 01) 0& i.m. i.v. *)$ >J% >">% R"*)) RD& )aD8 )D1 )*+R D ?% ?11 +$+ %ustralasian ?riage )cale Gentilaie mecanic cu presiune pozitiv pe 8 nivele ;anca *ondial 1anadian %ssociation or "mergenc- $#-sicians Gentilaie mecanic cu presiune pozitiv continu 1entrul pentru $olitici i )ervicii de )ntate 1omputer ?omogra 1anadian ?riage and %cuit- )cale "lectrocardiograma "mergenc- >urses %ssociation "mergenc- )everit- &ndex Focussed %ssesment )onograp#- or ?rauma Frecvena 1ardiac Frecvena Respiratorie 0lasgoT 1oma )cale 0astro &ntestinal &ntramuscular &ntravenos *inisterul )ntii $ublice >u se aplic >ational "mergenc- >urses % iliation Re#abilitation o t#e "mergenc- *edical )ervices )-stem Regulament de Drdine &nterioar )aturaie arterial a oxigenului )Tiss Development and 1ooperation %genc)erviciul *obil de +rgen, Reanimare i Descarcerare ?ensiune arterial ?raumatism cranio cerebral +nitate de $rimire a +rgenelor

23

BIBLIO7RAFIE
4. ;everidge R, 1larUe ;, Canes F, )avage >, ?#ompson C, Dodd 0, et al. 1anadian "mergenc- Department ?riage and %cuit- )cale= implementation guidelines. 1an C "merg *ed 4555A 42: suppl3=)8!86. 8. ;everidge R. 1%"$ &ssues. ?#e 1anadian ?riage and %cuit- )cale= a neT and critical element in #ealt# care re orm. 1anadian %ssociation o "mergenc- $#-sicians. C "merg *ed 4556A4<=79@!44. :. ;everidge R, Duc#arme C, Canes F, ;eaulieu ), Kalter ).Reliabilit- o t#e 1anadian "mergenc- Department ?riage and %cuit- )cale= inter! rater agreement. %nn "merg *ed 4555A:.283=477!5 .. ;everidge R1, Duc#arme C= "mergenc- department triage and acuit-= development o a national model 21anada3 2abstract3. Acad *merg Med 455@A.=.@7!.@< 7. ;rillman C1, Doezema D, ?andberg D, et al= ?riage= limitations in predicting need or emergent care and #ospital admission. Ann *merg Med 455<A8@=.56!799 <. 1ater )loan, Ra-mond $ong, Gic )a#ai, Robert ;arnett, *ar- Kard, CacU Killiams , ?riage practices and procedures in DntarioVs "mergencDepartaments, a report to t#e steering committee, triage in Dntario, marc# 8997 @. Derlet RK, >is#io D%= Re using care to patients T#o present to an emergenc- department. Ann *merg Med 4559A45=8<8!8<@. 6. Derlet RK, Minser D, Ra- F, et al= $rospective identi ication and triage o nonemergenc- patients out o an emergenc- department= a 7!-ear stud-. Ann *merg Med 4557A87=847!88:. 5. "itel, D.R., ?ravers, D. %., Rosenau, %., 0ilbo-, >., W Kuerz, R. 1. ?#e emergenc- severit- index version . . +mplementation ,and-oo./ %BRX $ublication >o. 97!99.<!8. RocUville, *D= %genc- or Bealt#care Researc# and Xualit-. *a- 8997. 49. Fernandes 1*;, Kuerz R1, 1larU ), et al= BoT reliable is emergenc- department triageL Ann *merg Med 4555A in press. 44. Co#nson F%= ?riage= limitations and opportunities. Ann *merg Med 455<A86=:@8!:@:. 48. FoTe R%, ;indman %;, +lric# )M, et al= Re using care to emergenc- department patients=evaluation o publis#ed triage guidelines. Ann *merg Med 455.A8:=86<!85:. 4:. *anos D, $etrie D%, ;everidge R1, Kalter ), Duc#arme C. &nter! observer agreement using t#e 1anadian "mergenc- Department ?riage and %cuit- )cale. 1an C "merg *ed 8998A.243A4<!88.

24

4.. *urra- *C, Fevis 0. Does triage level 21anadian ?riage and %cuit)cale3 correlate Tit# resource utilization or emergenc- department visitsL YabstractZ. 1an C "merg *ed 899.A<2:3=469. 47. *ic#ael *urra-, *ic#ael ;ullard, "ric 0ra stein, or t#e 1?%) and 1"D&) >ational KorUing 0roups ! Revisions to t#e 1anadian "mergenc- Department ?riage and %cuit- )cale &mplementation 0uidelines 4<. *anc#ester ?riage 0roup. 2455@3. *mergenc0 triage/ $l-mout#, +M= ;*C $ublis#ing 0roup. 4@. Report to t#e >ational 1o!ordinating 1entre or >B) )ervice Deliver- and Drganisation R W D 2>11)DD3 Canuar- 899. ! Reducing %ttendances and Kaits in "mergenc- Departments 46. )tenstrom R, 0ra stein ", &nnes 0, 1#ristenson C. Real!time predictive validit- o t#e 1anadian ?riage and %cuit- )cale 21?%)3 YabstractZ. %cad "merg *ed 899:A49273=748. 45. )imon BM, Fedbetter D%, Krig#t C= )ocietal savings b- [ ast tracUing[ loTer acuit- patients in an urban emergenc- department. Am 1 *merg Med 455@A47=774!77.. 89. )%"* "t#ics 1ommittee= "t#ics o emergenc- department triage. Acad *merg Med 4557A8=559!557 84. Kaldrop RD, Barper D", *andr- 1= $rospective assessment o triage in an urban emergenc- department. Sout Med 1 455@A59=4896! 4848. 88. Kest ?D, $itzer )%= &mproving \ualit- T#ile managing costs in emergenc- medicine. 1 ,ealt Care 2inance 455@A8.=4@!85. 8:. Korster %, 0ilbo- >, Fernandes 1*, "itel D, "va M, 0eisler R, ?anabe $. %ssessment o inter!observer reliabilit- o tTo ive!level triage and acuit- scales= a randomized controlled trial. 1an C "merg *ed 899.A<2.3=8.9!7 8.. Karren D, Carvis %, Feblanc FA and t#e >ational ?riage ?asU Force members. 1anadian $aediatric ?riage and %cuit- )cale= implementation guidelines or emergenc- departments. 1an C "merg *ed 8994A: 2. suppl3=)4!8@ 87. Killiams R*= ?#e costs o visits to emergenc- departments. 3 *ngl 1 Med 455<A::.=<.8!<.<. 8<. Killiams R*= ?riage and emergenc- department services 2editorial3. Ann *merg Med 455<A8@=79<!796. 8@. Kuerz R1, Fernandes 1*;, %larcon C, et al= &nconsistenc- o emergenc- department triage. Ann *merg Med 4556A:8=.:4!.:7.

25

26