Conservare Dinti

Rezumat Tez de doctorat
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.POPA IAI, ROMNIA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR
VALOAREA METODELOR DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN ESTETIC I PROTETIC Doctorand: Dr. NAZARIE SMARANDA
Coordonator tiinific: Prof. Univ . Dr. Maria Voroneanu IAI 2011
1. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI I SCOPUL CERCETRII ...................................................................2 2. METODOLOGIA CERCETRII .........................................................6 3. APRECIERI PERSONALE PRIVIND IMPORTANA INFORMRII CORECTE A PACIENTULUI I ALEGEREA VARIANTEI TEAPEUTICE JUSTE N CAZUL METODELOR DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN ESTETIC I PROTETIC.............................................. 10 4.CERCETRI PERSONALE PRIVIND TRATAMENUL ENDODONTIC
N CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I ESTETIC................ 15

5. CERECTRI PERSONALE PRIVIND TRATAMENUL
CHIRURGICAL N CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I ESTETIC................ 25

6. CERCETRI PERSONALE PRIVIND TRATAMENUL PROTETIC N
CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I ESTETIC ..............................36

CONCLUZII FINALE ....................................................................... 105 BIBLIOGRAFIE.................................................................................... 110 Lista lucrrilor publicate din tematica de doctorat ......................... 122
Interesul consumatorului n estetica stomatologiei restaurative continu s se dezvolte n secolul XXI. Noi sisteme dentare din porelan i care combin estetica, rezistena i funcionalul intereseaz medicii stomatologi profesioniti n dorina de a copia ct mai perfect naturalul. n aceste condiii estetica dentar ocup un loc privilegiat; principiile ce corespund percepiei noastre estetice vor fi pe larg aplicate tuturor reconstituirilor protetice. Zona frontal maxilar reprezint cea mai important zon a maxilarelor din punct de vedere estetic iar restaurarea protetic a acestei zone este de prim interes n asigurarea fizionomiei, fonaiei, inciziei, n comunicarea interuman i n structurarea personalitii individuale. Importana estetic i protetic a dinilor din zona fronto-maxilar este major , considerent pentru care toate metodele de tratament conservator endodontic, chirurgical , protetic sunt eseniale. Practicianul stomatolog se confrunt cu numeroase probleme de patologie dentar, care pot compromite estetica dinilor anteriori i care impun soluii imediate pentru rezolvare : Carii dentare profunde, ntinse ca suprafa i la care tratamentul odontal cu materiale composite plastice nu reface estetica dintelui n mod satisfctor Discromii datorate devitalizrilor, hipoptozelor sau altor cauze iatrogenice Fracturi coronare Malformaii dentare Erupii ectopice Diastema Aliniere dificil a dinilor Eroziuni i abraziuni avansate.
Zmbetul este una dintre expresiile chipului uman ce ne influeneaz imaginea i relaiile cu cei din jur. ncrederea n sine, satisfacia unui aspect plcut i carisma unei persoane joviale cucerete de la prima vedere i reprezint categoric un atu . n zilele noastre cosmetica dentar, a devenit prin complexitate mai mult o art dect o tiin. Prin intermediul ei, fiecare dintre noi are posibilitatea de a-i schimba aspectul danturii, n primul rnd prin conservare. Estetica stomatologic incluznd o serie de tratamente stomatologice din arii diferite (protetic, ortodonie, implantologie, chirurgie) are drept scop mbuntirea aspectului dentiiei pacienilor , considerente pentru care n prezent i se confer titulatura de terapie interdisciplinar . n acest context am considerat oportun o cercetare care s aduc argumente tnrului practician (i nu numai) privind importana metodelor de conservare a dinilor cu importan estetic i protetic , individual sau conjugat . SCOPUL TEZEI MELE DE DOCTORAT este s evaluez, ct mai corect posibil, vindecarea focarului lezional osos dup intervenia de rezecie apical, n funcie de mai muli factori, pentru a-i decela pe cei cu pondere major n vindecarea osoas periapical. n aceeai msur , UN AL DOILEA OBIECTIV PROPUS n cercetarea noastr este acela de a analiza din punct de vedere estetic, posibilitile protetice de conservare a dinilor frontali i de refacere a funcionalitii sistemului stomatognat (SSG), stabilind n acelai timp ierarhia factorilor eseniali de success al terapiei protetice n zona frontal maxilar. De asemeni am ncercat s determinm posibilitile protetice de refacere a segmentului dentar afectat , punctnd pe metoda terapeutic care s-a dovedit cea mai eficient : estetic, durabilitate , cost. Urmare a preocuprilor att n practica curent ct i n cursul pregtirii tezei de doctorat, mi-am propus obiectivele : Adunarea unui material documentar care s integreze datele disparate din literatura de specialitate Studierea rolului i ponderii tratamentului chirurgical n programul complex de reabilitare i tratare a zonei frontale maxilare Realizarea unor studii clinice pe o baz de date personale privind terapia fix de reconstrucie protetic a zonei frontale maxilare. Baza de date privind selecionarea, examinarea i rezolvarea chirurgical i protetic a cazurilor s-a executat n Clinica de Chirurgie Oral i MaxiloFacial - Ambulator a Spitalului Universitar Sfntul Spiridon Iai, precum i n cabinetul meu de practic privat SMARTDENT ntr-un interval de 4
4
ani , 2006-2010. Lotul uman cuprins n studiu a fost constituit din 2294 de pacieni. Abordarea studiului care se refer la elaborarea unor direcii de urmat n problematica conservrii dinilor cu importan estetic i protetic o considerm deosebit de important. Obiectivele propuse n cercetarea noastr au fost multiple : Elaborarea unui program informatizat complet , terapeutic general i de recuperare funcional, axat pe : Diagnosticul complet i corect al cazului Specificitatea general i particular individual Obiectivele i motivaia opiunii terapeutice conservatoare
Crearea unei bazei de date structurate pe itemii propui anterior
Determinarea factorilor de risc n compromiterea funcional a zonei frontale maxilare Stabilirea principalelor direcii i posibiliti de tratament protetic Evaluarea rezultatelor privind refacerea estetic i funcional final
Baza de date privind selecionarea, examinarea i rezolvarea endodontic, chirurgical i protetic a cazurilor s-a executat n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial - Ambulator a Spitalului Universitar Sfntul Spiridon Iai, precum i n cabinetul meu de practic privat SMARTDENT ntr-un interval de 4 ani , 2006-2010. n scopul atingerii obiectivelor propuse n teza mea de doctorat, am efectuat un studiu pe un eantion uman reprezentativ format din: 2138 de pacieni, tratai n Clinica de Chirurgie Oral i MaxiloFacial (Ambulator), din cadrul Spitalului Universitar Sfntul Spiridon Iai 156 de pacieni, tratai n cabinetul meu de practic privat SMARTDENT Abordarea eantionului uman luat n studiu, am efectuat-o pe dou direcii: Clinic Statistic - Informatic Din punct de vedere clinic, selecia cazurilor am realizat-o aleatoriu n raport cu adresabilitatea pacienilor pe perioada desfurrii studiului. Cercetarea statistic a fost posibil datorit colaborrii cu Disciplina de Tehnici de comunicare i limbaje de programare din cadrul Catedrei de Chimie Fizic i Teoretic, Facultatea de Chimie, Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iai, fapt care ne-a permis o interpretare de mare acuratee a rezultatelor obinute n urma studiului clinic i de asemenea o analiz pertinent a corelaiilor ntre indicii propui pentru studiu.. Noutatea studiului nostru rezid n actualizarea problematicii metodelor de conservare a dinilor cu importan estetic i protetic cu evidenierea rolului terapiei chirurgicale i protezrii imediate n meninerea echilibrului sistemului stomatognat, prin restabilirea morfologic i funcional n scopul prevenirii complicaiilor datorate strii de sntate oral alterat.
CREAREA BAZEI DE DATE Datorit volumului mare date obinute prin cercetarea ntreprins de noi am considerat necesar realizarea unei aplicaii care s permit stocarea i gestionarea corect acestora. n acest scop am colaborat cu Disciplina de Tehnici de comunicare i limbaje de programare din cadrul Catedrei de Chimie Fizic i teoretic, Facultatea de Chimie, Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iai. Am realizat o aplicaie software numit Pacient Manager utiliznd mediul de dezvoltare Delphi 7, acesta fiind de referin n domeniul bazelor de date. De la bun nceput am stabilit cerinele pe care aceast aplicaie trebuie s le ndeplineasc: Uurin n utilizare nregistrarea tuturor parametrilor de interes Posibilitatea stocrii de imagini clinice i radiologice Generarea de rapoarte statistice S asigure un suport de lucru pentru o alt aplicaie. Datele privitoare la cazurile investigate au fost stocate, n vederea prelucrrii statistice, ntr-o baz de date. Aplicaia construit n acest scop utilizeaz un tabel de tip Paradox 7 cu urmtoarea structur de date (Fig. 18,19): 1. ID un cod NUMERIC unic de identificare a cazului, autoincrementat. 2. Numele i prenumele pacientului, ntr-un cmp de tip CHARACTER. 3. Data naterii pacientului, de tip DATE. 4. Sex, n format CHARACTER (M/F). 5. Mediul de provenien al pacientului, CHARACTER (rural/urban). 6. 3 cmpuri de tip GRAPHIC, coninnd imagini clinice ale cazului. 7. 2 cmpuri de tip GRAPHIC, coninnd imagini radiologice ale cazului. 8. 2 cmpuri de tip DATE n care se precizeaz data la care s-au realizat imaginile radiologice. 9. Diagnostic cmp de tip CHARACTER. 10. Plan de tratament cmp de tip MEMO. Suma oricror dou coduri numerice din lista de mai sus fiind unic, aceasta asigur o codificare unic reversibil a complicaiilor aprute n baza de date. 11. n scopul interpretrii imaginilor radiologice de tip Ortopantomografie (vezi Seciunea 9.1.3), aplicaia solicit utilizatorului indicarea coordonatelor (xi,yi) ale punctelor de extrem de la nivelul alveolelor dentare corespunztoare dinilor de extras. Aceste coordonate, relative la imaginea radiologic, sunt stocate n baza de date sub forma unui ir de caractere de forma x1:y1;x2:y2;..., n cmpul corespunztor denumit PrelPt. 12. Observaii cmp de tip CHARACTER.
Fig. 18. Cmpurile tabelului Pacient Manager i interogarea SQL corespunztoare
Fig. 19. Structura tabelului Pacient Manager Accesul facil la baza de date, att n scopul vizualizrii nregistrrilor existente ct i n scopul adugrii de nregistrri s-a realizat prin intermediul unei aplicaii special create n acest scop . Aplicaia poate genera automat rapoarte statistice pe baza datelor nregistrate . n acest scop , datele referitoare la diferitele loturi studiate au fost nregistrate n tabele separate, avnd structura de date menionat anterior. Aplicaia permite selectarea lotului de pacieni pentru care dorim interpretri statistice. TIPUL STUDIULUI n cercetarea noastr am respectat Conceptul de GOOD CLINICAL PRACTICE GCP pentru efectuarea studiului clinic. Cercetarea pe subieci umani trebuie s se bazeze pe principii stiinifice acceptate. Pe scurt principalele documente i ghiduri internationale care au constituit puncte de referin pentru bioetica studiilor clinice au fost: Codul de la Nurnberg 1947 - a introdus prima data conceptul de consimmnt informat Declaraia de la Helsinki a Asociatiei Medicale Internationale 1964 - a introdus pentru prima data principiile etice pentru medici n cercetarea pe subieci umani; aceste ghiduri au fost revizuite n octombrie 2000 Consiliul Organizaiilor Internaionale de tiine Medicale CIOMS afiliat la WHO. Ghidurile Etice Internaionale pentru cercetarea biomedical pe subieci umani, revizuite n 1993, 2001 si 2002. Protecia subiecilor: Principii morale
9
Respectul pentru persoane: respectarea autonomiei individuale, protecia indivizilor cu o autonomie redus Tipul studiului realizat de noi : Deschis: subiectii studiului i investigatorul cunosc tratamentul administrat Toi pacienii investigai au semnat consimmntul informat de participare la studiu.
3. APRECIERI PERSONALE PRIVIND IMPORTANA INFORMRII CORECTE A PACIENTULUI I ALEGEREA VARIANTEI TEAPEUTICE JUSTE N CAZUL METODELOR DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN ESTETIC I PROTETIC
Un segment semnificativ al cercetrii noastre n cadrul tezei de doctorat, este reprezentat de demonstrarea rolului consimmntului informat al pacientului i de necesitatea abordrii complexe a fiecrui pacient pentru alegerea variantei optime de tratament.
Ghidurile pentru medicii stomatologi practicieni, stabilesc cteva principii de baz ce trebuie aplicate n relaia cu pacienii. La baza acestor principii st respectarea demnitii i a dorinelor pacienilor: Atitudinea medicului trebuie s fie politicoas, respectnd drepturile individuale. Sunt ncurajate recunoaterea i promovarea responsabilitii pacientului n ceea ce privete luarea deciziilor cu privire la corpul su i la ngrijirile care i se acord, asigurndu-ne c fiecare etap a tratamentului se face doar cu permisiunea sa.
nainte de a efectua tratamentul chirurgical sau protetic n scopul salvrii unui dinte sau a unui grup dentar important n ecuaia aparatului stomatognat se impune completarea fiei individuale a pacientului cu nregistrarea datelor anamnestice, a informaiilor necesare pentru susinerea
10
diagnosticului i pentru justificarea planului terapeutic propus (HolmesRovner, Wills 2002). Aceast practic permite realizarea unei evidene a pacienilor, uureaz eventuala colaborare cu un specialist n vederea stabilirii conduitei terapeutice i ofer o baz medico-legal a activitii practice. Un rol important l are obinerea consimmntului informat al pacientului (Fig.19).
Respectarea confidenialitii datelor Diagnostic corect i complet

CONSIMMNTUL INFORMAT AL PACIENTULUI
Plan de tratament justificat clinic i paraclinic
Evaluarea costului
Posibile riscuri ale terapiei
Accidente i complicaii
Fig.19
Noiunea de consimmnt vizeaz protejarea autonomiei individuale i autodeterminarea pacienilor. El a fost creat i mandatat n vederea evitrii abuzurilor comise n relaia pacient-personal medical. Iniial acesta a fost
11
conceput din necesitate i nu avea o baz solid practic i teoretic anterioar. (Eijkman, Goedhart 1996, Handelsman, Martin 1992). Consimmntul informat nu implic doar completarea unui formular, ci reprezint un proces de comunicare ntre un pacient i medicul su pentru a obine acordul de a efectua anumite manopere cu caracter medical (Edwards 1990). Obinerea consimmntului informat al pacientului este necesar nainte de a ncepe tratamentul sau de a asigura ngrijirile medicale. Acest principiu etic i medico-legal reflect dreptul pacientului de a decide ce se va ntmpla cu corpul su i este esenial pentru un act medical de calitate (Dawes, O'Keefe, Adcock 1993). Principiile care stau la baza obinerii consimmntului pacientului sunt urmtoarele (Cowan 2000): Consimmnt informat pacientului i s-au furnizat suficiente informaii pentru a putea lua o decizie n cunotin de cauz Luarea voluntar a deciziei pacientul decide
Capacitatea de decizie pacientul este capabil s ia o decizie dup ce i sau oferit informaiile necesare. Responsabilitatea de a discuta cu pacientul i de a obine consimmntul acestuia pentru efectuarea tratamentului, aparine medicului practician sau unui membru al echipei care are calificarea necesar i cunoate procedura terapeutic i riscurile acesteia . nainte de nceperea tratamentului medicul trebuie s se asigure c pacientului i s-au oferit toate informaiile, a avut timp s ia o decizie i c s-a obinut consimmntul pentru efectuarea procedurii (Hutton, Ashcroft 2000). CONSIMMNTUL INFORMAT (Holmes-Rovner, Wills 2002): Pentru ca acordul dat de pacient s fie considerat valid, acesta trebuie s fi avut acces la toate informaiile necesare pentru a lua o decizie. Persoana care ofer pacientului datele pe care acesta le solicit trebuie s o fac ntr-un mod adecvat, astfel nct fiecare individ s poat nelege informaiile i s le poat folosi pentru a lua o decizie. Procesul de obinere a consimmntului informat presupune o discuie interactiv ntre pacient i medicul care l trateaz. Medicul practician trebuie s furnizeze pacientului att date de care consider c acesta va avea nevoie pentru a lua o decizie, ct i informaii pe care pacientul le solicit precum: necesitatea tratamentului propus, riscurile i beneficiile pe care acesta le presupune, consecinele refuzului de a accepta varianta terapeutic propus sau ce alte alternative sunt disponibile, cu riscurile i beneficiile lor. Pentru a oferi pacientului informaiile necesare i a-l ajuta s ia o decizie, este necesar utilizarea materialelor scrise, video sau a altor mijloace pe care practicianul le are la dispoziie. Medicul trebuie s se asigure c pacientul a neles informaiile care i-au fost puse la dispoziie. Astfel n unele situaii se poate apela la o persoan
12
de legtur, rud sau prieten al pacientului, care s i poat traduce informaiile care depesc capacitatea sa de nelegere. Medicul trebuie s rspund pe larg i cu sinceritate la toate ntrebrile pe care i le pune pacientul. Uneori este recomandat implicarea i a altor membri ai echipei, care ar putea avea date despre istoricul personal al pacientului sau cu care acesta ar putea comunica mai bine. DECIZIA VOLUNTAR Pacientul este cel care ia decizia de a accepta planul terapeutic propus. Medicul nu trebuie s exercite presiuni asupra pacientului pentru ca acesta s accepte un anumit tratament. Pacientul are dreptul de a refuza o investigaie sau o procedur terapeutic. n acest caz decizia sa trebuie respectat. Odat ce pacientul i-a dat acceptul, medicul trebuie s se asigure ct autoritate i s-a acordat; de exemplu, dac pacientul a acceptat total sau doar parial tratamentul propus.
n ceea ce privete capacitatea de a acorda consimmntul, orice adult are dreptul de a lua propriile decizii i acest lucru trebuie considerat ca fiind de la sine neles dac nu exist date care s susin contrariul (WHITE 1994). Astfel, dup stabilirea diagnosticului, medicul trebuie s discute cu pacientul, s i prezinte diagnosticul, scopul i natura procedurilor terapeutice propuse, precum i riscurile i avantajele acestora. De asemenea, trebuie s menioneze alternativele la terapia propus alturi de costul acestora i riscurile determinate de absena tratamentului adecvat (Layton, Korsen 1994). Se noteaz orice refuz al pacientului de a efectua tratamentul, precum i consecinele rezultate. Pacientul sau tutorele acestuia mpreun cu un martor care poate aparine personalului medical trebuie s semneze i s dateze formularul. Toate modificrile planului de tratament iniial trebuie explicate mpreun cu riscurile i alternativele existente (Solomon 2006). De asemenea, medicul trebuie s informeze pacientul aspra etapelor obligatorii ale planului de tratament. Astfel, pentru rezultate optime, iniial se recomand educaia sanitar cu ancheta alimentar, detartraj sub- i supra- gingival, obturarea provizorie a leziunilor carioase active, extracia dinilor irecuperabili. Doar ulterior se efectueaz terapia endodontic a dinilor cu leziuni periapicale cronice i eventual refacerea tratamentului radicular pentru dini obturai, dar cu procese periapicale. Dac este necesar se efectueaz
13
intervenii chirurgicale ajuttoare tratamentului endodontic. Terapia protetic reconstructiv este pasul urmtor logic. Este foarte important ca medicul s ofere explicaii n funcie de nivelul educaional al fiecrui pacient, ntruct simpla acceptare a unei terapii propuse nu implic un consimmnt informat (Berg, Appelbaum 2001). naintea efecturii unui tratament endodontic conservator sau chirurgical sau protetic pentru conservarea dinilor cu importan protetic i/sau estetic , medicul trebuie s menioneze pacientului anumite date cu privire la evoluia post-terapeutic. (COHEN, HARGREAVES 2006) Consimmntul video-informat, care reprezint o metod dinamic ce poate fi utilizat ulterior ca dovad a informrii corecte a pacientului . Prin vizionarea casetei video pacientul poate nelege mai bine procedura terapeutic i implicaiile acesteia,poate vizualiza alte cazuri rezolvate cu succes iar apoi poate discuta cu medicul stomatolog anumite aspecte legate de intervenie. Anxietatea relaionat cu tratamentul stomatologic i n special cu interveniile chirurgicale, determin amnarea sau evitarea prezentrii pacientului la medic. De aceea aceti pacieni trebuie identificai i integrai ntr-un program de management al anxietii. Utilizarea chestionarelor psihologice, precum scala anxietii dentare sau scala modificat a anxietii dentare, permite identificarea acestor pacieni cu nevoi psihologice speciale. Considerm c trebuie s acordm atenie nevoilor pacienilor i s ctigm ncrederea acestora i implicit a preveni complicaiile medico-legale. Comunicarea verbal, dar i cea non-verbal reprezint mijloace eseniale n pregtirea pacientului pentru interveniile stomatologice. Putem observa complexitatea deciziei terapeutice i responsabilitatea pe care aceasta o implic i de aceea consimmntul informat al pacientului joac un rol esenial n acoperirea medico-legal, alturi de nregistrarea corect i complet a datelor n fia personal a pacientului. n concluzie, considerm c, consimmntul informat reprezint un standard flexibil care poate stabili consecinele previzibile, n funcie de situaia clinic anterioar efecturii tratamentului i dup realizarea acestuia i este obligatoriu n practica medical curent.
14
4.
CERCETRI
PERSONALE
PRIVIND
TRATAMENUL ENDODONTIC N CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I ESTETIC
Tratamentul parodontitei apicale cronice fie conservator, fie chirurgical, are ca scop meninerea pe arcad a dinilor, atitudine biologic conservatoare, specific medicinii dentare moderne (De Bont 2003). Pornind de la principiile enunate de Schilder citat de Berman (2003) i anume: debridarea, modelarea canalar i obturarea canalelor, tehnicile i materialele de tratament endodontic s-au diversificat ca i cercetrile privind rezultatele pe termen scurt, mediu i lung. SCOPUL PRINCIPAL al acestui segment al cercetrii noastre este reprezentat de stabilirea algoritmului terapeutic conservator al parodontitelor apicale cronice. OBIECTIVELE urmrite n cadrul acestui capitol au fost urmtoarele:
Prezentarea etapelor tratamentului conservator n parodontitele

apicale cronice Demonstrarea eficacitatii terapiei endodontice conservatoare Desprinderea unor concluzii practice, cu aplicabilitate n activitatea medicului stomatolog i a chirurgului dento-alveolar privind diagnosticul i atitudinea terapeutic n cazul parodontitelor apicale cronice. Dintre cei 156 de pacieni care s-au adresat cabinetului meu de practic privat- Smartdent , 118 prezentau afeciuni periapicale, 33 pacieni (28%) sau prezentat n form acut i 85 pacieni (72%) n form cronic (fig 20).
15
Repartiia pacienilor n funcie de forma clinic a afeciunii Total: 118 pacieni

100
75
85 72%
50
25
33 28%
Patologie acut
Patologie cronic
Fig. 20 Cei 33 de pacieni (28%) care s-au prezentat n faz acut au fost diagnosticai cu (fig.21): parodontit apical acut supurat stadiul I, II (21 pacieni; 63,7%) supuraii periosoase (11 pacieni; 33,3%) chisturi periapicale supurate (0 pacieni; 0%) supuraii ale lojelor superficiale (1 pacient; 3%).
Repartiia pacienilor n funcie de forma clinic a bolii Total: 33 pacieni cu patologie acut
25 20 15 10 5 0
Parodontit apical acut supurat I, II Supuraii periosoase
21 63,7% 11 33,3% 0 0%
Chisturi periapicale supurate
1 3%
Supuraii ale lojelor superficiale sau profunde
Fig. 21
16
Cei 85 pacieni (72%) care s-au prezentat n faz cronic au fost diagnosticai cu (fig. 22):
Osteit cronic periapical (47 pacieni; 55,3%) Granulom periapical (27 pacieni; 31,7%) Chist periapical mic (11 pacieni; 13%).
Repartiia pacienilor n funcie de patologia cronic Total: 118 pacieni
27 31,7% 11 13%
47 55,3%
50
40
30
20
10 0
Osteit cronic periapical
Granulom periapical
Chist periapical
Fig. 22 Dintre cei 118 pacieni cu patologie periapical, pentru 72 pacieni am stabilit pe baza examenului clinic i a testelor paraclinice necesitatea tratamentul conservator. 4 pacieni au refuzat aceast variant din motive financiare sau datorit distanei fa de cabinetul stomatologic, iar pentru ceilali 68 pacieni am practicat tratament endodontic conservator. n funcie de tipul leziunii periapicale, de reactivitatea pacientului am aplicat o terapie corespunztoare. Astfel dup asanarea cavitii orale prin detartraj, periaj profesional, educaie sanitar, extracia resturilor radiculare irecuperabile i obturarea provizorie a leziunilor carioase active am iniiat terapia endodontic. Am respectat urmtorul protocol de lucru: Dup crearea accesului, am efectuat splturi cu soluii antiseptice (Hipoclorit de sodiu 2,5%) i am ndeprtat n totalitate resturile pulpare necrotice i dentina alterat pentru 43 de pacieni sau am
17
dezobturat canalele radiculare n cazul tratamentelor endodontice vechi pentru 15 pacieni (fig .23)
Repartiia pacienilor cu parodontit apical cronic n funcie de existena obturaiei de canal Total: 68 pacieni tratai conservator
50
43 78%
40
30
20
15 22%
10
Dinte fr obturaie radicular anterioar
Dinte cu obturaie radicular anterioar
Fig. 23 Tratamentul mecanic l-am realizat utiliznd micromotorul endodontic n asociere cu metoda manual. Am creat accesul i am efectuat splturi cu Hipoclorit de sodiu 2,5% pentru a ndeprta din resturile infectate. Cu ajutorul acelor Miller i Kerr de diferite dimensiuni am cateterizat canalele. Am utilizat radiografii retro-dento-alveolare i apex-locatorul iPex pentru stabilirea lungimii de lucru.
18
Fig. 24. Radiografii retro-dento-alveolare ale pacienilor cu parodontite apicale cronice. Cazuistic proprie
Fig. 25. Apex-locatorul iPex utilizat de noi pentru stabilirea lungimii de lucru Stabilirea lungimii canalului necesit noiuni de morfologie dentar, un sim tactil bine dezvoltat al practicianului, precum i utilizarea examenului radiologic n inciden corespunztoare, asociat frecvent cu msurtorile efectuate cu ajutorul apex-locatorului (Shanmugaraj, Nivedha 2007, Vachey, Lemagnen, Grislain 2003). Deoarece apex-locatoarele electronice sunt utile n creterea preciziei de determinare a foramenului apical, am combinat aceast metod cu examenul radiologic n stabilirea lungimii de lucru. Apexul coincide cu foramenul anatomic n maxim 50% din cazuri. Astfel se limiteaz utilitatea radiografiilor, chiar dac acestea sunt realizate corect i se susine ideea asocierii apexlocatorului. Apex-locatoarele electronice sunt folosite n practic de peste 30 de ani pentru stabilirea poziiei apexului radicular, n vederea preparrii i obturrii corecte a canalelor. Modelul electric al canalului radicular este descris succint ca fiind o impedan compus dintr-o rezisten n paralel cu un condensator . Aceasta impedan apare ntre cei doi electrozi de msurare: electrodul de pe buz (crligul) i cel de pe acul endodontic (agrafa conectat la acul endodontic).
19
Cnd un ac endodontic este introdus n canalul radicular, rezistena electric scade i capacitatea crete, pe msur ce acul se apropie de apex (Kim, Lee 2004). Am lrgit canalul radicular pn n dentin sntoas, pe toat lungimea canalului pn n zona apical. O etap important n cadrul tratamentului conservator al parodontitei apicale cronice o reprezint ndeprtarea manual sau mecanic a dentinei alterate de pe pereii canalului prin care se realizeaz debridarea i ndeprtarea n totalitate a dentinei alterate, iniial pe poriunea coronar a canalelor i apoi ctre apex (Kim, Lee 2004). Am asociat tehnicii manuale i utilizarea micromotorului endodontic deoarece acesta ncorporeaz tehnica de vrf necesar ndeplinirii exigenelor tratamentelor endodontice moderne, folosind ace endodontice Nichel-Titan (NiTi). Aliajul de Nichel-Titan devine flexibil la creterea temperaturii, astfel nct frecarea aprut ntre ac i canalul radicular, crete elasticitatea i flexibilitatea acului, reducnd ansele ruperii acestuia n timpul lucrului. Accesul pe canale curbe sau cu un traseu dificil este mult uurat. Am rzuit pereii canalului radicular asociind alternativ splturi cu soluii antiseptice: hipoclorit de sodiu 2,5%, clorhexidin 0,2%, ap oxigenat 3% pentru evitarea mpingerii rumeguului dentinar n zona periapical. Hipocloritul de sodiu 2,5% distruge germenii microbieni i detritusul organic. Este alcalin, are efect antimicrobian i n concentraii mai mari (5%) este iritant. Zona apical a rmas neatins pn cnd am terminat raclarea dentinei de pe pereii canalului, iar ntre utilizarea acelor de diverse dimensiuni am fcut irigri ale canalelor cu soluii antiseptice pentru ndeprtarea rumeguului de dentin infectat. Am sterilizat canalele prin tratament medicamentos. Tratamentul medicamentos nu substituie prepararea mecanic adecvat a canalului radicular, dar contribuie la obinerea succesului terapeutic . Avnd n vedere faptul c microorganismele dein un rol central n afectarea pulpar i periapical , debridarea mecanic i irigarea sunt necesare pentru reducerea numrulului bacteriilor din sistemul canalicular radicular . Soluiile de irigare utilizate au ca scop ndeprtarea resturilor canalare mari, eliminarea florei microbiene, disoluia resturilor pulpare mici, ndeprtarea "smear layer"-ului . Pansamentul medicamentos trebuie s fie bactericid i s produc modificri minime tisulare n regiunea periapical (Ballal, Kundabala, Acharya 2007, West 2006), acionnd asupra metabolismului bacterian i a mediului nutriional local pentru mai multe zile sau sptmni (Glickman, Koch 2000, Malagnino, Gatto 2003).
20
n ceea ce privete sterilizarea canalelor radiculare, n cazul secreiei seroase moderate i persistente, pentru 51 pacieni (75%) am efectuat tratament medicamentos cu antiseptice (Walkhoff, Rockles, Cresophene) sau paste cu antibiotice (Pulpomixine) ca pansament endocanalicular cu pansament coronar ocluziv (fig.26).
Repartiia pacienilor cu parodontit apical cronic n funcie de secreia existent la nivelul canalelor radiculare Total: 68 pacieni tratai conservator
60 50 40 30 20 10 0
51 75%
17 25%
Secreie moderat Secreie abundent
Fig.26 Dac secreia a persistat dup 2-3 edine de tratament, pentru 12 pacieni (24%) am schimbat antisepticul utilizat (fig.27).
Repartiia pacienilor cu parodontit apical cronic n funcie de eficiena primului pansament cu antiseptice Total: 51 pacieni cu secreie moderat pe canal
40
39 76%
30
20 10 0
12 24%
Secreie limitat sau absent Secreie persistent
Fig.27
21
Dac secreia s-a meninut n continuare, pentru 7 pacieni am aplicat obturaie radicular provizorie cu past iodoformat Walkhoff, cu o uoar depire a apexului n vederea evitrii unui abces medicamentos (fig.28).
Fig.28 Pentru cei 17 pacieni cu secreie iniial abundent, am efectuat drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos. Dup primul pansament cu antiseptic, 4 pacieni prezentau secreie limitat sau absent, iar 13 aveau secreie persistent i am aplicat al doilea pansament antiseptic. Pentru 5 pacieni secreia s-a redus considerabil, iar pentru 8 pacieni am aplicat past iodoformat Walkhoff. Am aplicat ulterior obturaie provizorie cu hidroxid de calciu pentru 10-14 zile, deoarece are o aciune antiseptic optim i favorizeaz vindecarea leziunilor osteolitice periapicale .Ulterior am schimbat acest pansament endocanalar la interval de 30 de zile timp de 6 luni i am evaluat radiologic evoluia leziunilor periapicale. Am constatat o evoluie favorabil n 53 de cazuri. Pentru 6 pacieni leziunea i-a pstrat caracteristicile, iar 9 pacieni au prezentat acutizri repetate ale procesului periapical (fig.29).
22
Fig.29 Dac evoluia leziunii periapicale a fost favorabil, am obturat etan, definitiv, canalul radicular cu Forfenan i conuri de gutaperc i am efectuat radiografie de control (fig.30).
23
Fig. 30. Imagini radiologice nainte i dup tratamentul conservator al parodontitelor apicale cronice. Cazuistica proprie Ulterior am restaurat coronar dinii tratai, prin obturaii fizionomice, inlay-uri sau aparate gnatoprotetice conjuncte. Am monitorizat pacientul clinic i radiologic pe durata tratamentului i dup finalizarea acestuia, pentru a observa evoluia leziunii periapicale. n cazul eecului tratamentului conservator, pentru 15 pacieni am recomandat tratament chirurgical: metode ajuttoare tratamentului endodontic (14 pacieni) sau extracia dentar (1 pacient datorit afectrii parodontale asociate care a contraindicat rezecia apical). Aceti pacieni au fost ndrumai spre Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF Iai, unde au fost efectuate interveniile chirurgicale. Am efectuat pregtirea preoperatorie a dinilor, am realizat sau am participat la actul operator
24
5.
CERECTRI
PERSONALE
PRIVIND
TRATAMENUL CHIRURGICAL ESTETIC
N CADRUL ALGORITMULUI DE
CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I
Dat fiind ponderea mare a patologiei periapicale cronice, considerm c importana cercetrilor noastre rezult i din faptul c prin stabilirea criteriilor diagnostice i a variantelor terapeutice, putem obine pstrarea dintelui pe arcad o perioad mai ndelungat. Prin pierderea unitilor odonto-parodontale apar modificri la nivelul elementelor componente ale sistemului stomatognat, indiferent de cauza sau amplitudinea edentaiei. Se produc astfel schimbri morfologice i funcionale a cror amploare este dificil de anticipat, avnd n vedere factorii diveri care pot interveni n acest proces complex. Avnd n vedere faptul c parodontitele apicale, complicaii ale gangrenei pulpare, constituie una dintre cele mai spinoase probleme ale terapiei endodontice, am considerat necesar s actualizm anumite aspecte ale terapiei adecvate cu cele mai mari anse de meninere pe arcad a dinilor afectai pulpar i periapical. Tratamentul corect n parodontitele apicale cronice, individualizat pentru fiecare caz clinic, conservator sau chirurgical permite restabilirea integritii morfofuncionale a sistemului stomatognat. Dintre cei 2138 pacieni care au fost selectai aleatoriu n raport cu adresabilitatea lor n perioada 1.08.2003-31.07.2007 n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai, din cadrul Facultii de Medicin Dentar a Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, am diagnosticat cu patologie periapical un procent de 45% - 962 de pacieni (fig.31).
25
Repartiia pacienilor n funcie de diagnostic (Ambulator Clinica de Chirurugie OMF)
55%
45%
Patologie periapical Alte afeciuni
Fig.31 Dintre cei 962 de pacieni cu patologie periapical, 635 pacieni (66%) s-au prezentat n faz acut, iar 327 pacieni (34%) au fost diagnosticai cu parodontite apicale cronice (fig.32).
Repartiia pacienilor n funcie de forma clinic a bolii (Ambulator Clinica de Chirurgie OMF) 635 962 pacieni cu patologie periapical Total: 10000 66% 7500 327 34%
5000 2500 0
Patologie acut
Fig.32
Patologie cronic
26
Cei 635 pacieni (66%) care s-au prezentat n faz acut n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai au fost diagnosticai cu (fig.33): parodontit apical acut supurat stadiul I, II (78,6%)
supuraii periosoase (14,4%) chisturi periapicale supurate (0,3%) supuraii ale lojelor superficiale sau profunde (6,5%).
Repartiia pacienilor n funcie de forma clinic a bolii (Ambulator Clinica de Chirurugie OMF) Total: 635 pacieni cu patologie acut
7500
78,6%
5000
2500
14,4%
0,3%
6,5%
0
Parodontit apical acut supurat I, II Supuraii periosoase Chisturi periapicale supurate
Fig. 33 Cei 327 pacieni (34%) care s-au prezentat n faz cronic n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai au fost diagnosticai cu (fig.34): Osteit cronic periapical (54,4%) Granulom periapical (38,4%) Chist peripical (9,2%).
27
Repartiia pacienilor n funcie de patologia cronic (Ambulator Clinica de Chirurugie OMF) Total: 327 pacieni cu patologie cronic 54,4% 38,4%
2000 1000
3000
9,2%
0
Granulom periapical
Chist periapical
Fig.34 Analiznd lotul de 156 pacieni tratai n cabinetul personal Smartdent am constatat prezena patologiei periapicale la 118 pacieni (20%) fig.35 .
Repartiia pacienilor din cabinetul "Smartdent" n funcie de diagnostic

400 350 300 250 200 150 100 50 0
80%
20% Patologie periapical Alte afeciuni
Fig.35 Dintre cei 118 pacieni cu afeciuni periapicale tratai n cabinetul personal Smartdent , 33 pacieni (28%) s-au prezentat n form acut i 85 pacieni (72%) n form cronic (fig.36).
28
100
75
72%
50
25
28%
Patologie cronic
Patologie acut
Fig. 36 Cei 33 de pacieni (28%) care s-au prezentat n faz acut au fost diagnosticai cu (fig. 37): parodontit apical acut supurat stadiul I, II (21 pacieni; 63,7%) supuraii periosoase (11 pacieni; 33,3%) chisturi periapicale supurate (0 pacieni; 0%) supuraii ale lojelor superficiale (1 pacient; 3%).
Repartiia pacienilor n funcie de forma clinic a bolii (Cabinet particular "Smartdent") Total: 33 pacieni cu patologie acut
25 20 15 10 5 0
Parodontit apical acut supurat I, II Supuraii periosoase
21 63,7% 11 33,3% 0 0%
Chisturi periapicale supurate
1 3%
Fig.37
29
Cei 85 pacieni (72%) care s-au prezentat n faz cronic n cabinetul stomatologic Smartdent au fost diagnosticai cu (fig.38): Osteit cronic periapical (47 pacieni; 55,3%) Granulom periapical (27 pacieni; 31,7%) Chist peripical (11 pacieni; 13%).
47 55,3%
50 40 30 20 10 0
Repartiia pacienilor din cabinetul "Smartdent" n funcie de patologia cronic Total: 118 pacieni
27 31,7% 11 13%
Granulom periapical
Chist periapical
Fig.38 Pentru a obine rezultate sugestive n cadrul studiului nostru, am limitat aplicaiile statistice la lotul de pacieni cu patologie periapical (Fig.39.
30
LOT I: 2138 pacieni

tratai n Clinica de Chirurgie Oral i MaxiloFacial Iai (Ambulator)
LOT I: 156pacieni
tratai nCabinetul particular SmartDent Iai
327 pacieni cu patologie periapical 45%
118 pacieni cu patologie periapical 20%
4479 pacieni parodontite apicale cronice 34%
85 pacieni parodontite apicale cronice 72%
Fig.39 Studiile clinico-statistice le-am efectuat urmrind att variabilele legate de terapia conservatoare ct i pe cele corelate cu intervenia chirurgical. Parodontita apical este o consecin a infeciei endondontice, care se constituie la nivelul esutului pulpar necrozat fie anterior fie concomitent cu invazia microbian i se manifest ca un rspuns de aprare al gazdei la microorganismele din sistemul canalicular radicular. n mortificarea pulpei sunt ncriminai o multitudine de factori, incluznd factori locali determinani i factori generali favorizani (Carrotte 2005). Parodontita apical acut este determinat n general de microorganismele care se gsesc sau invadeaz din canalul radicular n esuturile periapicale (Ingle, Bakland 2003). Inflamaia poate fi indus de asemenea de traume accidentale, lezarea prin suprainstrumentare sau iritaii provocate de diferite materiale endodontice fiecare din acestea putnd determina un rspuns tisular intens de
31
scurt durat .(Procesul este nsoit de durere, senzaia de egresiune dentar i sensibilitate la presiune . Nu exist o distincie clar ntre inflamaia aseptic i cea septic. Rspunsul tisular este n general limitat la ligamentul parodontal apical i la osul spongios din jur i este iniiat de rspunsul neuro-vascular tipic al inflamaiei (Hommez, De Moor 2005). Decizia terapeutic trebuie s fie precedat de un examen clinic atent, coroborat cu teste paraclinice judicios interpretate. OBIECTIVELE stabilite n cadrul acestei etape a cercetrilor noastre au constat n: Stabilirea incidenei, a tipului patologiei periapicale i a variantei terapeutice alese pentru pacienii examinai n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial (Ambulator), din cadrul Policlinicii Universitare a Facultii de Medicin Dentar Iai Evidenierea incidenei, a tipului patologiei periapicale i a variantei terapeutice alese pentru pacienii examinai n cabinetul de medicin dentar Smart dent Iai Analiza comparativ a datelor obinute, n corelaie cu parametrii sex, vrst, mediul de provenien. Aceste date referitoare la eantionul uman studiat n cadrul cercetrii noastre, obinute cu ajutorul aplicaiilor statistice specifice, vor fi corelate n continuarea studiului cu itemi care in de specificul cercetrii, n scopul obinerii unor rezultate i concluzii ct mai pertinente i cu aplicabilitate practic imediat. Analiza comparativ a incidenei patologiei periapicale n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF versus Cabinet particular SmartDent n prima parte a cercetrii noastre n cadrul acestui capitol, ne-am axat pe analiza comparativ a loturilor de pacieni cu patologie periapical prin studierea distribuiei n funcie de sex, vrst, mediul de provenien, variabile ce au fost ulterior corelate cu tipul afeciunii, forma sa i variantele terapeutice adoptate. Tratamentul conservator este acceptat mai uor de ctre unii pacieni, dar implic multiple edine de terapie i rezultatul n timp uneori este nesatisfctor. Tratamentul chirurgical este preferat de anumii bolnavi pentru c reprezint o variant rapid dar traumatismul operator nu este acceptat de ali pacieni.
32
Extracia dentar este aleas ca alternativ, mai ales n cazul molarilor cu parodontit apical cronic fie datorit gravitii leziunii, fie datorit refuzului pacientului de a urma tratament conservator. Scopul acestui segment al cercetrii noastre a fost acela de a evidenia influena specialitii medicului examinator n stabilirea deciziei terapeutice conservatoare sau radical, n cazul pacienilor cu parodontit apical cronic. Astfel, am luat n studiu un lot intit, format din 45 pacieni consultai n Ambulatorul de Chirurugie OMF: 15 pacieni cu osteit cronic periapical, 15 cu granulom periapical i 15 cu chist periapical. Am exclus pacienii cu afeciuni sistemice decompensate, cu parodontite apicale cronice la dini pluriradiculari (fig.53).
Fig. 53 Aceti pacieni au fost consultai att de medici specialiti chirurgie dentoalveolar ct i de medici de stomatologie general. Am analizat comparativ varianta terapeutic propus de medici i am desprins consecine cu valoare practic semnificativ. Dup analiza datelor obinute am desprins urmtoarele concluzii pentru acest segment al cercetrii noastre: Am observat frecvena mare a patologiei periapicale. Astfel, dintre cei 2138 pacieni care s-au prezentat n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF Iai, prezentau patologie periapical (45%), n form acut (66%) i (34%) n forma cronic.
33
De asemenea, analiznd lotul de 156 pacieni tratai n cabinetul personal Smart dent, Iai am constatat prezena patologiei periapicale la 118 pacieni, reprezentnd un procent de 20%. n cadrul studiului nostru am constatat o pondere mai mare a patologiei periapicale pentru pacienii care s-au prezentat n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF Iai (45%) fa de cei din cabinetul particular (20%). Aceast diferen am explicat-o pe baza adresabilitii diferite a pacienilor pentru cele dou servicii. Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF, prin specificul su, prezint o adresabilitate mai mare n ceea ce privete formele acute i mai ales a celor de o gravitate mai important Studiind comparativ distribuia pacienilor cu forme acute ale patologiei periapicale care s-au prezentat n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai i respectiv n Cabinetul particular SmartDent Iai am constatat urmtoarele: n ambele cazuri a predominat parodontita acut supurat stadiul I sau II, n cabinetul particular supuraiile periosoase au fost mai frecvente, nu am diagnosticat nici un pacient cu chist supurat n cabinetul particular, supuraiile lojelor superficiale sau profunde s-au prezentat preponderent n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF. Analiznd incidena patologiei periapicale cronice am constatat c 4479 pacieni (34% dintre cei 29721 pacieni) s-au prezentat n faz cronic n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai i 85 pacieni (72% dintre cei 118 pacieni cu patologie periapical) s-au prezentat n faz cronic n cabinetul stomatologic SmartDent. n funcie de tipul afeciunii cronice, am obinut urmtoarele date: osteita cronic periapical a avut o frecven relativ egal pentru cele dou loturi (Ambulator Clinica de Chirurgie OMF versus Cabinet SmartDent- 54,4% versus 55,3%), granulomul periapical a fost mai frecvent n cazul pacienilor care s-au prezentat n Ambulator (38,4% fa de 31,7%), chistul peripical a fost diagnosticat n 9,2% din cazuri la pacienii care s-au prezentat n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF i pentru 13% dintre cei consultai n Cabinetul SmartDent. n alegerea metodei de tratament pentru parodontita apical cronic intervin i ali factori n afar de starea general a pacientului i datele clinice i paraclinice obinute pentru dintele respectiv: sexul, vrsta, mediul de provenien, specialitatea medicului examinator etc. Am luat n studiu un lot intit, format din 45 pacieni consultai n Ambulatorul de Chirurugie OMF: 15 pacieni cu osteit cronic periapical, 15 cu granulom periapical i 15 cu chist periapical. n cazul celor 15 pacieni cu osteite cronice periapicale, medicii specialiti chirurgie dento-alveolar au indicat rezecia apical pentru 5 pacieni, iar pentru 10 pacieni tratament conservator. Medicii de stomatologie general au indicat tratamentul conservator pentru 12 pacieni i rezecia apical pentru 3 pacieni. n cazul celor 15 pacieni cu granulom periapical, medicii specialiti Chirurgie dento-alveolar au indicat rezecia apical pentru 7 pacieni, iar pentru 8 pacieni tratament conservator. Medicii de stomatologie
34
general au indicat tratamentul conservator pentru 11 pacieni i rezecia apical pentru 4 pacieni. n cazul celor 15 pacieni cu chist periapical mic, medicii specialiti Chirurgie dento-alveolar au indicat chistectomie cu rezecia apical pentru 13 pacieni, iar pentru 2 pacieni tratament conservator. Medicii de stomatologie general au indicat tratamentul conservator pentru 3 pacieni i rezecia apical pentru 12 pacieni. Dup analiza datelor obinute putem afirma c decizia terapeutic este influenat de specialitatea medicului examinator. Pentru cei 45 pacieni cu parodontite apicale cronice, medicii specialiti Chirurgie dentoalveolar au ales varianta chirurgical (rezecie apical) n 25 de cazuri i cea conservatoare n 20 de cazuri, iar medicii de Stomatologie general au ales tratamentul radical pentru 19 pacieni i cel conservator pentru 26 pacieni. Cu ajutorul testelor statistice specifice (ANOVA, Fischer, Chi-ptrat) aplicate pe date colectate de la nivelul eantionului uman studiat de noi am dorit s stabilim o corelaie ntre specialitatea medicului examinator i varianta terapeutic propus pentru parodontita apical cronic. Testul de corelaie demonstreaz faptul c varianta de tratament conservatoare sau chirurgical este corelat cu specialitatea medicului examinator, medic specialist Chirurgie dento-alveolar sau medic de Stomatologie general. Am pus n eviden faptul c medicii specialiti Chirurgie dentoalveolar indic mai frecvent varianta radical de tratament fa de medicii de Stomatologie general. Deci, specialitatea medicului examinator reprezint un factor important n alegerea conduitei terapeutice, fapt susinut de valoarea nivelului de semnificaie p=0.0031 < 0.05 i de coeficientul de corelaie r=0.87142. Valoarea lui chi-ptrat este 7.4361, deci mai mare dect 3.84 i n concluzie distribuia cazurilor este semnificativ.
35
6. TRATAMENUL ESTETIC PROTETIC
CERCETRI N
PERSONALE
PRIVIND DE
CADRUL
ALGORITMULUI
CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I
CONSERVAREA DINILOR AFECTAI PRIN LOC PROFUNDE Dezvoltarea unor sisteme de rini care s mimice rezistena la uzur i estetica porelanului a fost un obiectiv a comunitii tiinifice de mai bine de dou decenii. n timp ce formulrile BIS-GMA dezvoltate de Bowen au fost un pas important nainte, efortul fcut nu a avut parte de un succes clinic ndelungat. Sistemele descrise mai sus sunt prea noi pentru a avea baza substanial de date clinice necesare pentru a sprijini utilizarea lor ca inlocuitori totali ai ceramicei. Rezultatele clinice timpurii i datele obinute in vitro, totui, sugereaz c aceste sisteme sunt un pas n direcia bun. Fr indoial, aceast schimbare spre polimeri ca inlocuitori pentru porelan va continua.
PREZENTARE DE CAZURI CLINICE CAZ CLINIC 1 Pacienta M.L. de 25 ani, s-a prezentat la cabinetul de stomatologie dentar prezentnd distrucii coronare ntinse n suprafa i profunzime la nivelul celor patru incisivi superiori. ntregul aspect fizionomic al arcadei dentare este compromis. Exist i o malpoziie global discret la nivelul incisivilor centrali maxilari i o coloraie gri caracteristic la nivelul lui 21 care este devitalizat, consecutiv complicaiei cariilor dentare.
36
Fig 1. ( fig.60) Cazuistica autorului n scopul de a se realiza un tratament protetic ct mai conservativ i biologic dat fiind vrsta pacientei ne-am propus reconstrucia protetic fix a lui 11 i 21 prin confecionarea a dou coroane ceramo- metalice. De asemenea leziunile de la nivelul 12 i 22 au fost tratate prin reconstituire direct cu material compozit foto (Dyract- Densply) . La nivelul lui 11 i respectiv 21 s-a instituit tratament endodontic (devitalizarea i respectiv reluarea tratamentului endodontic de canal ) urmate de reconstituirea cu material compozit foto urmat prin utilizare de tift metalic endodontic.
Fig 2. ( fig.61) Cazuistica autorului Preparrile de substructuri organice au fost realizate cu prag subgingival. Ocluzia strns a necesitat o preparare mai accentuat a incisivilor centrali. Aspectul final al reconstituirilor instaurate la nivelul zonei frontale maxilare este exemplificat n figura alturat i motiveaz tratamentele executate.
37
Fig 3. ( fig.62) Cazuistica autorului CAZ CLINIC 2 Urmtorul caz subliniaz tehnici implicate n restaurarea unui singur incisiv central cu o rin bonded , etchable , coroana ceramica pe baza de sticla (Empress , Ivoclar Vivadent ) pentru o obinere previzibil , estetic i funcional , cu un rezultat bun . Pacient , cu vrsta de 33 de ani , sex feminin , n stare bun , acuz durere dentar localizat la nivelul lui 2.1 . ( fig. 1) Cu 15 ani n urm , dintele a primit o lovitur traumatic i a fost tratat cu un compozit de restaurare . De-a lungul anilor compozitul de restaurare a fost nlocuit cu o restaurare estetic i n timp vitalitatea acestuia a fost afectat. Se prezint la tratament deoarece dorete refacerea incisivului afectat cuceramic zirconiu.
FIG.1 pre-op vedere decolorat de restaurare compozit pe dinte 2.1.
( fig.63) Cazuistica autorului

38
FIG.2 vedere palatinal cu un mare defect de restaurare compozit pe dinte 2.1.
( fig.64) Cazuistica autorului S-a trecut la analiza pe modelul de studiu a modificrilor estetice care ar fi necesare . n acest scop am realizat amputarea n material siliconic a situaiilor clinice date.
FIG.3.
( fig.65) Cazuistica autorului Compozitul de restaurare existent a fost ndeprtat i s-a trecut la prepararea de substructur organic. n vederea utilizrii ceramicii zirconiu, preparaia trebuie s aib prag gingival cu margini chamfer, rotunjite i s nu prezinte unghiuri .
39
FIG.4. dinte preparat cu equi-gingiv al marginilor n smal, pregatire fara unghiuri ascuite
( fig.66) Cazuistica autorului Marginile trebuie s fie extrem de uoare i uniforme pentru a permite tehnicianului o fabricare precis . Orice grad de neuniformitate pe marginile ceramicii va duce la o cretere a riscului de fragilitate i fractur. Dup prepararea dintelui , n special atunci cnd restabilirile extinse sunt stere , gingiile sunt adesea inflamate sau traumatizate iar sngerarea este de obicei prezent . Ca atare , ar trebui s fie amnat pn la o ntlnire ulterioar ( n jur de dou sptmni mai trziu ) , o data ce esutul sntos a fost refcut n prezena unei coroane temporare cu precizie de montare i polizarea limitelor . n urma preparrii dintelui , o rin acrilic a coroanei temporare a fost fabricat folosind silicon , matricea formnd o modificare a studiului de model . ( fig. 5-8 )
FIG.5. silicon chit matrice cu rin acrilic fiind aplicat peste dinte.

40
FIG.6. forma i culoare din rin acrilic, coroana temporar, matricea eliminat
FIG.7. coroana temporar suprafaa intern

41
FIG.8. coroana temporar terminat,amenajarea limitelor
( fig.70) Cazuistica autorului Coroana temporar a fost cimentat cu un non-eugenol coninnd rin de ciment iar pacientul a fost chemat dou sptmni mai trziu pentru amprenta definitiv . Umbra de selecie ar trebui s se fac nainte ce dinii au avut timp pentru a se deshidrata i schimba culoarea ( devine mai luminoas ). La alegerea nuanei corecte a dintelui trebuie s fie i tehnicianul . Impresia a fost facut cu ajutorul unui poliester . n ciuda faptului c au fost marginalizai gingival , un singur fir retract a fost plasat n scopul de a permite impresionanta structur de suplimentare a dintelui dincolo de marje cu ajutorul tehnicianului n crearea corect .( fig.9 )
FIG.9. dinte cu un singur fir retract

42
Cimentarea s-a realizat prin colaj. CAZ CLINIC 4 Pacenta A. C. 37 ani, asistent medical de stomatologie, prezint la nivelul 24, 35 i 36 distrucii coronare ntinse n suprafa i profunzime care alturi de schimbarea de culoare ntreinut de divitalizarea dinilor, deranja pacienta din punct de vedere estetic . Aspectul tern, gri, de dinte lipsit de vitalitate precum i pericolul de fractur coronar sunt elemente eseniale care au determinat pacienta s solicite tratament de specialitate.
Fig 1. ( fig.72) Cazuistica autorului Ca prim etap a fost necesar instituirea de tratament endodontic corect urmat de refacerea coroanelor dentare prin utilizarea de tifturi prefabricate - pivot Dentatus i reconstrucii coronare Build it (compozit foto dur special Pention)
Fig.2. ( fig.73) Cazuistica autorului Au fost realizate patru coroane ceramo-metalice clasice care au fost cimentate pe antul ocluzal (ciment Fuji II).
43
Fig.3. ( fig.74) Cazuistica autorului
Fig.4. ( fig.75) Cazuistica autorului CAZ CLINIC 5 Pacient tnr, H.A., 24 ani, student s-a prezentat la cabinetul stomatologic cu simptome de parodontit apical acut la nivelul 21, dinte acoperit de o coroan ceramo- metalic.
44
Fig. 1( fig.76) Cazuistica autorului S-a reuit ndeprtarea coroanei la nivelul 21 i s-a trecut la executarea tratamentului endodontic de la nivelul 21. Dup remisia fenomenelor acute s-au nregistrat amprente pentru confecionarea unei noi coroane ceramo-metalice la acest nivel. n paralel pacientului i s-a executat o rezecie apical la nivelul 21 cu parodontit apical cronic.
Fig.2. ( fig.77) Cazuistica autorului Prin reconstrucia protetic executat s-a refcut aspectul, forma i culoarea incisivului centrol i acesta mai ales c vechea coroan era de dimensiuni i aspect diferite de 11.
45
Fig. 3( fig.78) Cazuistica autorului CAZ CLINIC 6 Pacienta M.S. de 29 ani din Hui s-a prezentat n serviciul nostru pentru a-i reface zona frontal maxilar . n urm cu cu aproximativ 5-6 ani pacientei i s-a realizat extracia dintelui 12 indemn, aflat n palatopoziie i angrenaj invers, n scop ortodontic.
Fig. 1. ( fig.79) Cazuistica autorului Tratamentul ortodontic nu a mai fost executat i pacienta a rmas cu un spaiu edentat la nivelul zonei frontale maxilare care a fost tratat ulterior prin terapie protetic fix.
46
Fig . 2. ( fig.80) Cazuistica autorului
Fig.3. ( fig.81) Cazuistica autorului Malocluzia de fond este nsoit i de o poziie dezordonat a dinilor frontali. Pacienta dorete refacerea lucrrii protetice 13 cu extensie mezial. Pe lucrarea protetic, caninul artificial pare foarte voluminos, mai voluminos oricum dect analogul lui, nu are aceeai form cu acesta iar poziia intermediarului 12 este total dezechilibrat.
47
Fig.4. ( fig.82) Cazuistica autorului S-a urmrit refacerea formei ascuite a vrfului caninului i orientarea general oblic a axului longitudinal al feei vestibulare a dintelui.
Fig.5. ( fig.83) Cazuistica autorului Refacerea protetic n acest caz particular s-a limitat doar la nivelul dinilor deja preparai i acestea din considerente biologice ( vrsta pacientei- 29 ani). Aspectul ansamblului este dezorganizat dar considerm c se ncadreaz n ansamblul zmbetului fiind obinut un echilibru al dezechilibrului existent.
48
Fig.6. ( fig.84) Cazuistica autorului
CONSERVAREA DINILOR DEVITALI PE ARCAD Tratamentul cariei dentare este strict conservator i vizeaz att eliminarea leziunii propriu-zise, ct i a efectelor secundare ale acesteia asupra esuturilor din vecintate. Scopul final al acestui tratament este refacerea corect a morfologiei coronare dentare astfel nct s nu se produc suferine ocluzo-articulare sau n timp, suferine ale organului pulpar, precum i recidiva de carie. Acest subcapitol al cercetrilor noastre i propune s prezinte tratamentul leziunilor coronare ntinse, att restaurrile directe cu materiale adezive dar i tratamentele utilizate atunci cnd nu se mai pot aplica tehnici conservative i este nevoie de restaurri coronare prin ancorri cu dispozitive radiculare, dup tratamentul endodontic. RESTAURAREA DINILOR TRATAI ENDODONTIC Un dinte tratat endodontic ar trebui s aib un prognostic bun, deoarece el i poate relua funciile i poate servi ca un dinte stlp ntr-o protez fix.
49
Fig. 85 Totui, trebuiesc respectate tehnici speciale de restaurare a unui astfel de dinte deoarece, de obicei, aceti dini au suferit pierderi mari de esut dentar, i exist riscul producerii fracturilor dentare.
Fig.86 Exist mai muli factori care pot influena alegerea tehnicii celei mai bune pentru restauraia dentar respectiv: tipul dintelui respectiv, dac este un incisiv, canin, premolar sau molar cantitatea de esut dentar restant coronar.
50
Au fost propuse numeroase tehnici clinice i opiniile variaz n ceea ce privete alegerea celei mai bune tehnici.
STUDIU STATISTIC PRIVIND RECONSTRUCIILE PROTETICE N DISTRUCII CORONARE MARI

Tratamentul cariei dentare este strict conservator si vizeaza att eliminarea leziunii propriu-zise, ct si a efectelor secundare ale acesteia asupra tesuturilor din vecinatate. Scopul final al acestui tratament este refacerea corecta a morfologiei coronare dentare astfel nct sa nu se produc suferinte ocluzo-articulare sau n timp, suferinte ale organului pulpar, precum si recidiva de carie. Acest capitol al cercetrilor noastre isi propune sa prezinte tratamentul leziunilor coronare ntinse, att restaurarile directe cu materiale adezive dar si tratamentele utilizate atunci cnd nu se mai pot aplica tehnici conservative si este nevoie de restaurari coronare prin ancorari cu dispozitive radiculare, dupa tratamentul endodontic. Studiul s-a realizat pe un lot intit rezolvai n cabinetul Smartdent, format din 20 de pacieni (12 femei, 8 brbati) cu vrste cuprinse ntre 25 si 55 ani, care s-au prezentat pentru rezolvarea unor distrucii coronare mari situate n zona frontal (13) i zona lateral (7).
Fig.88 Motivaia pentru prezentarea la tratament a fost extrem de diferit. Dac la vrstele tinere, patologia carioas a fost pe primul loc, ulterior, odat cu creterea vrstei , motivaia difer predomin fractura coronar penetrant pe dinii devitali. Tratamentul acestor leziuni a constat n : verificarea necesitii de tratament endodontic prin devitalizare, tratament de gangren sau reluare a tratamentului endodontic
51
reconstrucia restului radicular restant cu material plastic, cu folosirea/sau nu , n funcie de distrucie, fie a tift-urilor prefabricate, fie confecionarea n laboratorul de tehnica a IOS-urilor de reconstituire ulterior toate reconstruciile au fost incluse n lucrri protetice fixe singulare sau plurale Etiologia leziunilor coronare repartizat grupe de vrst :
Fig.89
Fig.89 Restaurrile s-au realizat cu materiale compozite, 8 cazuri, 4 au fost restaurate cu amalgam, iar 8 dintre cazuri au necesitat reluarea tratamentului endodontic i restaurare prin ancorare n canalul radicular pentru creterea retentivitii .
52
Fig.90
CAZURI CLINICE CAZ CLINIC 2 Un caz de diastem frontal combinat cu anodonie bilateral de incisivi laterali care antreneaz multiple probleme fizionomice i funcionale a fost tratat aa cum se observ n imagine.
Fig. 1. Cazuistica autorului (fig.95) n spaiile dintre unitile dentare au fost colate faete din garnituri de dini cu ajutorul compozitului foto. Aspectul estetic a fost scos din discuii, fapt pentru care pacienta , o tnar de 20 ani s-a adresat cabinetului nostru.
53
Fig. 2. Cazuistica autorului (fig.96)
Fig. 3. Cazuistica autorului (fig.96) De remarcat este dimensiunea mare a diastemei (ct diam. M.D. al unui incisiv central). La preparaia antului ocluzal s-a ncercat ca din partea proximal vecin diastemei s se reduc ct mai puin pentru a nu se accentua spaiul i mai mult. S-au preparat caninii bilateral, situaia clinic i ocluzia pacientei nu au permis o metod mai conservativ. Toi cei patru frontali preparai au fost tratai endodontic.

54
Pe masca confecionat iniial ca o lucrare continu, din cauza aspectului foarte masiv al incisivului central, s-a secionat spaiul dintre ei genernd o diastem mai mic dar agreabil n acord cu prerea pacientei i dictat de dimensiunea foarte mare a spaiului.
Fig. 6. Cazuistica autorului (fig.99) Coreciile au fost realizate n cabinet. Ulterior s-au confecionat 2 lucrri separate 13-11 i 21-23 din metalo-ceramic dup forma i dimensiunea mtii dentare confecionate iniial.
55
56
UTILIZAREA FAETELOR COLATE Nu ntotdeauna mbuntirea aspectului dentar trebuie asociat cu manevre stomatologice complicate, traumatizante pentru pacieni. De multe ori redarea unui aspect plcut i ct mai natural al dintelui se poate realiza folosind tehnici nedureroase i uor de suportat din partea pacientului. Acoperirea dinilor prin lefuirea lor i aplicarea de coroane nu reprezint mereu soluia cea mai bun i mai sntoas pentru rezolvarea anumitor probleme estetice. Prezena cariilor pe dinii frontali este inestetic. Una din soluiile de tratament ar fi folositea materialelor fizionomice de obturaie a dinilor. De multe ori ns din cauza ntinderii foarte mari a proceselor carioase, rezultatul estetic obinut prin simpla obturaie nu este mulumitor. O soluie foarte bun n aceast situaie ar fi folosirea faetelor colate. CAZ CLINIC 1 Un pacient de 57 ani s-a prezentat pentru extractia dintelui 2.1. Din istoric aflm c pacientul sufer de parodontopatie marginal cronic profund de aproximativ
57
15-20 de ani. Actualul tratament protetic a fost realizat n urm cu 5 ani i a devenit impropriu prin fractura radicular a lui 2.1.
1. Fotografie preoperatorie la un pacient de 57 ani care s-a prezentat cu o fractura la 2.1
2. Dintele 2.1 prezinta o pozitie inclinata
Fig. 1,2 . Cazuistica autorului (fig.103, 104)
n plus , radiografia arat c 1.1 necesit completarea tratamentului endodontic i materializeaz gradul de rezorbie a osului la nivelul grupului frontal superior.
Fig. 3 . Cazuistica autorului (fig.105) Dup ce s-a realizat tratamentul endodontic ,1.2 si 2.2 au fost preparati ca elemente de agregare pentru aparatul protetic conjunct. Inainte de a realiza extractia dintelui 2.1 s-a realizat o amprenta pentru realizarea protezei provizorii. Pe aceast amprent limitele de la coletul lui 21sunt bine realizate.
58
Ulterioramprenta va fi folosit pentru construirea mtii acrilice extemporanee de tip Scutan.
Fig. 4 . Cazuistica autorului (fig.106) Dinii 12 i 22 au fost preparai ca elemente de agregare iar 23 microprotez pentru
Fig. 5 . Cazuistica autorului (fig.107) Dintele 21 a fost extras dup ce a fost realizat amprenta.
59
Fig. 6 . Cazuistica autorului (fig.108) S-a realizat o protez provizorie pentru orientarea cicatrizrii leziunii postextracionale
Proteza provizorie a fost Proteza provizorie a fost cimentat iar esutul s-a ndepartat. adaptat la nivelul coletului Fig. 7 . Cazuistica autorului (fig.109)
Pacientul a fost consultat zilnic la nceput , apoi la 2 zile, pn la conformarea prin epitelizare a zonei de creast edentat restant. Dupa 2-3 saptamani puntea provizorie a fost indepartat. Din cauza faptului ca extensia subgingivala a puntii
60
provizorii a fost usor subdimensionata,tesutul gingival este usor extins in spatiul in care trebuie corpul de punte definitiv. Tehnicianul a realizat un contur ideal si au extins corpul de punte subgingival cu 3mm.Contactele interproximale au fost plasate la 5 mm deasupra crestei alveolare lasand loc pentru papila interdentara.
Proteza definitiv a fost Imaginea final a protezei cimentat cu glassionomer definitive Ketac ( 3M) Fig. 8 . Cazuistica autorului (fig.110)
Protezarea imediat cu o protez cu corp de punte oval reprezint o metod de nlocuire a absenei unui dinte atunci cnd acesta trebuie s fie extras, deaorece este important s se realizeze conformarea tisular astfel nct conturul gingival s aib aspectul normal, estetic chiar i dup extracia dintelui. Restul de gingie marginal a fost utilizat pentru a creea impresia c dintele artificial imerge din alveol, din acest punct de vedere estetica fiind foarte bun. Nu s-a putut conserva papila interdentar 11-21 care era foarte puin evident din cauza evoluiei parodontopatiei marginale cronice profunde pe care o prezint pacientul. Totui dimensiunile mari ale dinilor frontali corelat cu o tonicitate sczut a buzei superioare au favorizat un aspect estetic deosebit pentru pacient. CAZ CLINIC 1
61
Fig. 1 . Incisivii laterali lipsesc. Cazuistica autorului (fig.111)
Fig. 2 . Cazuistica autorului (fig.112) Descrierea preparrii cavitilor n zona cervical
62
Fig. 3 . Cazuistica autorului (fig.112)
63
Fig. 5 . Aspect final . Cazuistica autorului (fig.114) Avnd n vedere c n avantajele acestei metode sunt incluse tehnici de conservare a structurii dintelui, mbuntete estetica, iar realizarea ei este uoar, este recomandat pentru nlocuirea dintelui/dinilor lips, n special atunci cnd realizarea implanturilor este contraindicat.
CAZ CLINIC 2 n cazul clinic reprezentat lipsete un incisiv central inferior aspectul i funcionalitatea de ansamblu a zonei frontale sunt perturbate prin instalarea malpoziiilor dentare izolate.
64
Pentru c se dorete o preparare minim invaziv se trece la confecionarea unei puni dentare fixate pe faetele colate la nivelul dinilor limitrof spaiului edentat. Grosimea de preparare a fost de 0,5-0,6 mm doar la nivelul feelor vestibulare i proximal bilateral. Dinii preparai pelicular pentru faetare nu au necesitat faetri.
Fig. 2 . Cazuistica autorului (fig.115) Puntea este alctuit din 2 faete laminate i un potic Petele i discromiile sunt probleme frecvente, dar albirea dentar nu reprezint ntotdeauna soluia cea mai bun. n aceast situaie s-au executat patru faete colate laminate la nivelul incisivilor superiori care au corectat i malpoziiile izolate existente la nivelul incisivilor laterali.Prepararea anului ocluzal s-a realizat pe o profunzime minim, ceea ce a dus la pstrarea vitalitii dentare. Colarea s-a realizat respectnd protocolul operator de colare al firmei Kuraray Medical Inc. CAZ CLINIC 1

65
Fig. 2 . Cazuistica autorului (fig.117) CAZ CLINIC 2 P.S. din judeul Suceava, 37 ani prezint diastem i trem la nivelul frontal pe dentiia natural. Pacientul este deranjat de aspectul su estetic, motiv pentru care s-a prezentat n vederea tratamentului, dorind o lucrare fix frontal din porelan. Dat fiind vrsta pacientului i s-au explicat acestuia multiplele avantaje ale faetrii i s-au realizat patru faete laminate subiri la nivelul frontal superior, care au ameliorat semnificativ estetica pacientului.

66

67
CAZ CLINIC 3 Pacienta A.A n vrsta de 27 ani, student la medicin dentar, s-a prezentat la cabinet acuznd tulburri de natur estetic ntreinute de existena unei diasteme la nivel frontal maxilar. La nivelul 11 exist o reconstrucie din compozit foto care a fost ulterior ndeprtat la prepararea anului ocluzal.
Fig. 1 situaia Iniial. Cazuistica autorului (fig.122) Preparaia a fost necesar s se realizeze mediu, pe o profunzime 1mm, iar la nivelul 21 jumtatea distal pe o profunzime mai mare, din cauza rotaiei uoare in ax a incisivului central.
Fig. 2. Preparaia. Cazuistica autorului (fig.123)
68
Fig. 3 . Trusa . Cazuistica autorului (fig.124)
69
Fig. 4. Cazuistica autorului (fig.125) Colarea s-a realizat de asemenea Kuraray
Fig. 5. Cazuistica autorului (fig.126) Aspect final
70
CAZ CLINIC 4 Un caz tipic de restaurare prin faete colate la nivel frontal a fost reprezentat de cazul pacientei M. S. . 26 ani, student. Poziia incisivilor laterali, retraciile gingivale i cariile existente tratate cu materiale compozit foto ceram un aspect estetic afectat de probleme stomatologice nerezolvate, neglijen. Prin mrirea dimensiunii vestibulare a incisivilor centrali s-a redat poziia i armonia zmbetului.
Fig. 1. Cazuistica autorului (fig.127) CAZ CLINIC 5 Pacienta I.G. s-a prezentat cu distrucia postcarioas 11 i 21 care au fost refcui de numeroase ori prin restaurare cu compozit foto. Aspectul estetic nu a fost satisfctor pentru pacient, n plus aceasta avea i o senzaie de nesiguran n incizii pentru marginile incizale. n urma preparrilor dentare i ndeprtrii n ntregime a compozitului foto, au rezultat urmtoarele preparaii:
71
Fig. 2. Cazuistica autorului (fig.129) Au fost preparate faete pe dinii 11 i 21 care au fost colate urmnd tehnica de colaj a firmei Kuraray .
72
Fig. 4. Cazuistica autorului (fig.131) Aspectul final al restauraiilor

73
CAZ CLINIC 6 Tnr de 27 ani, din jud. Vaslui , s-a prezentat pentru refacerea zonei frontale maxilare.
Fig. 1. Cazuistica autorului (fig.133) S-au realizat patru faete colate la nivelul dinilor frontali maxilari cu o preparare minim a feelor vestibulare. Faetele au fost transparente pentru a mima smalul i a lsa culoarea natural, care n acest caz era agreabil, s treac prin ele.
74
CONSERVAREA FORMEI I POZIIEI ESUTULUI MOALE. (CORPUL DE PUNTE OVAT) Corpul de punte ovat sau ovoid a fost imaginat de ctre Abrams n 1980. Aspectul concav al suprafeei tisulare a corpului de punte ovoid a fost imaginat pentru a se depi dezavantajele corpului de punte n ,,ea,, sau semi-ea. CAZ CLINIC 1 O femeie de 22 de ani s-a prezentat pentru o procedur de alungire a coroanelor colate din rin (coroane tip Maryland ) pe care le avea in zona frontala (Figura 1, a, b, c, d) pentru a-i proteza anodonia de incisivi laterali maxilari. Doleana major era de ordin estetic i problema putea fi sesizat n timp ce zmbea. Puntea colat fusese prelungit de mai multe ori de cnd a fost aplicat prima dat .
75
Fig. 1. Cazuistica autorului (fig.136) Tratamentul clinic Dou puni din rin au fost ndeprtate i s-a realizat o concavitate n mucoasa care acoper creasta pentru a putea fi adaptat o punte ovat cu 6 elemente .
Fig. 2, 3, 4. Cazuistica autorului (fig.132) S-au practicat proceduri de alungire a coroanelor la nivelul caninului maxilar drept (3) si s-au relizat preparatii in vederea alungirii coroanelor (4).
76
S-a practicat gingivoplastia cu o freza dimantata in forma de minge de fotbal pentru a crea un spatiu convex de 1, 1,5mm si margini gingivale labiale . Puntea provizorie a fost inserata la loc. Ulterior gingivoplastiei a rezultat o papila gingivala inflamata care a colabat si care a necesita o cantitate suplimentara de acrilat care sa o sustina si sa permita o vindecare dirijata .
Fig. 5 , 6. S-a practicat gingivoplastia cu o frez dimantat n form de minge de fotbal pentru a crea un spaiu convex. Ulterior a rezultat o papil gingival inflamat care a colabat. Cazuistica autorului (fig.133)
Fig. 7 , 8. Forma convex a crestei reziduale post plastie . Cazul la 4 sptmni dup inserarea punii provizorii. Cazuistica autorului (fig.134)
77
Fig.9 ,10.Cazul iniial i aspectul restauraiei la 2 ani i 3 luni. Cazuistica autorului (fig.135) Etapele formrii corpului de punte ovat: Spaiul alveolar 1. Pregatirea dintilor vecini spatiului postextractional (fig. 1) 2. Formarea unei amprente hidrocoloidale a dintilor preparati si a viitorului spatiu protetic, incluzand 2 dinti de pe fiecare parte, mezial si distal. 3. Extractia dintelui astfel incat sa se protejeze papilele laterale si fetele vestibulara si linguala a spatiului postextractional.
Fig.1: Forma conturului lingual a corpului de punte ovat provizoriu. Cazuistica autorului (fig.136)
78
Fig. 2: Vindecarea spaiului corpului de punte ovat la 2 luni de la extracie. Cazuistica autorului (fig.137)
Figura 3: Prepararea iniial a dinilor adiaceni. Cazuistica autorului (fig.138)
Fig.4: Conservarea marginilor spaiului postextracional. Cazuistica autorului (fig.139)

79
4. Asezarea amprentei in solvent. 5. Fixarea machetei din ceara pentru a verifica stabilitatea. Folosirea unei rasini acrilice pentru a da forma corpului de punte pe model. Folosirea elementelor de extensie pentru a imima dintii adiacenti. Acoperirea modelului si a corpului de punte cu un izolator (fig. 5). 6. Amestecarea materialului provizoriu pana la o masa vascoasa si turnarea sa in macheta. Se orienteaza spre model si se fixeaza gipsul prefabricat Grey Rock cu ajutorul unor benzi de cauciuc legand macheta, modelul si ghipsul impreuna. Se plaseaza intr-un vas de presiune la 20 lb pentru 20 minute. 7. Curatarea restauratiei provizorii scapand usor de suprafata interna a preparatiei. Se face adaptarea corpului de punte pentru o adancime corecta, extensiile vestibulare si linguale, ambrazurile si ocluzia (fig. 6). 8. Se cimenteaza restaurarea provizorie cu un ciment provizoriu. 9. Se monitorizeaza lunar prin indepartarea restaurarii provizorii, verificand locusul corpului de punte ovat pentru vindecare corespunzatoare. Se lustruieste puntea la apex dupa fiecare vizita (fig. 7). 10. Cand vindecarea a luat sfarsit, preparatii minore ar putea fi necesare datorita micsorarii tisulare (fig. 8). Rafinarea restaurarii provizorii (apexul puntii nu trebuie atins) se realizeaza pentru a asigura un contur si o adaptare perfecta care poate asigura un model duplicat fidel pentru proteza definitiva (fig. 9).
Fig. 5: Prepararea spaiului corpului de punte ovat pe model cu pstrarea contururilor anatomice. Cazuistica autorului (fig.140)
80
Fig. 6: Mrimea corpului de punte, ilustrnd extensia apical msurat de la marginea cervical. Cazuistica autorului (fig.141)
Fig. 7: Lustruirea corpului de punte provizoriu ovat dup 1 lun. Cazuistica autorului (fig.142)
81
Fig.8: Spaiul corpului de punte ovat la 3 luni postextracional artnd scurtarea esutului adiacent preparaiei. Cazuistica autorului (fig.143) Creasta edentat cu form adecvat: 1. Pregatirea dintilor la forma finala si masurarea adancimii osoase cu o sonda periodontala. 2. Pregatirea spatiului corpului de punte. Dimensiunile spatiului trebuie sa asigure o adancime corespunzatoare, sprijin papilar, si conturul axial sa mimeze dintii alaturati. Adancimea spatiului puntii trebuie sa nu fie mai mica de 1 mm fata de os pentru a asigura vindecarea adecvata. 3. Urmariea etapelor 2-10 din procedura mai sus mentionata. Indexul circumferenial al corpului de punte ovat: 1. Indepartarea protezei partiale fixe temporare anterioare (FPD) si curatarea intensa a acesteia. 2. Plasarea unui chit mixat intr-o forma rectangulara usor mai lung decat proteza fixa finala anterioara si 1x1 cm in inaltime si latime. Simultan sa va injecta un material de amprenta in suprafata interna a restauratiei provizorii a bontului si pe suprafetele de sustinere a puntii. 3. Se aseaza suprafata gingivala provizorie in gips din adancimea totala a puntii. Se astepta 5 minute apoi se indeparteaza. 4. Se aranjeaza suprafata de sprijin a bontului pentru a asigura stabilitatea fara a se balansa. 5. Se ofera laboratorului de tehnica dentara instructiuni pentru a realiza o copie exacta a formei si sa umple complet corpul de punte fara spatii goale si sa restituie indexul circumferential pentru inspectia finala (fig. 11).
82
Fig. 9: Rina metil-metacrilat pentru redefinirea marginilor bonturilor. Cazuistica autorului (fig.144)
Fig. 10: Modelul corpului de punte ovat cu indexul circumferenial imediat dup ndeprtarea temporar. Cazuistica autorului (fig.145)
83
Fig.11: Puntea fix parial final pe model. Cazuistica autorului (fig.146)
Fig.12: A-Puntea parial fix final; B-Copul de punte dup un an de la intervenie, cu forma papilei refacut. Cazuistica autorului (fig.147)
84
CAZ CLINIC 1 O femeie de 45 s-a prezentat n cabinetul nostru . Incisivul maxilar drept a fost extras de ctre medicul dentist de familie cu trei luni nainte. Exista o pierdere de substan dur, osoas, de 2 mm ctre incisivul central i de 23mm ctre papila mezial corespunztoare incisivului lateral maxilar ce mrginesc brea edentat (Figura 1).
Fig. 1. Situaia iniial Cazuistica autorului (fig.148)
Suprafata tisulara a puntii a fost creata pentru a reprezenta o suprafata de punte ovata modificata a carui design exercita o usoara presiune catre oral si mezial in tesuturile moi din zona (Lucrarea realizata anterior a fost mentinuta cimentata provizoriu, totusi nu era conforma exigentelor estetice ale pacientului ).
Fig.2A , B. Suprafaa tisular. Cazuistica autorului (fig.147) S-au luat masuri de siguranta cu privire la contactul puntii cu suprafata tisulara adiacenta. Din punct de vedere histologic punteo ovata a fost asociata cu o keratinizare accentuata a epiteliului si cu modificari in profunzimea tesutului subjacent. Pentru ca vindecarea locala era deja realizata s-a trecut la
85
confectionarea unei lucrari definitive metalo-ceramice cu un corp de punte ovat modificat. Puntea ovata modificata prezinta un contact redus cu suprafata tisulara si o inclinare mai mica in ax fata de puntea ovata clasica. Puntea ovata nu indeplineste numai cerintele estetice ci si pe cele igienice. Ea este mult mai usor de igienizat decat puntea ovata clasica, deoarece contactul cu creasta edentata este realizat mai tangent, deci mai igienic.
Fig.3.A, B, C. Proba de schelet metalic a lucrrii definitive. Cazuistica autorului (fig.148) Aspect final reconstrucie
Fig.4.Igienizarea cu fir interdentar n special n zona central a punii. Cazuistica autorului (fig.149)
86
CONCLUZII O raiune pentru alegerea corpului de punte ovat reprezint o alternativ fa de punile tradiionale folosite pentru cadranele anterioare. Argumentele istorice de a folosi alte tipuri de puni nu au fost totdeauna bazate pe date tiinifice. O metod pentru fabricarea corpului de punte ovat, anterior descris intraoral cu o restaurare provizorie ca matrice a fost de asemenea prezentat. Dac o atentie precis pentru detalii este exercitat de ctre laboratorul de tehnica dentar proteza parial fix poate fi considerat ca i realizat . Sunt multe avantaje ale acestei proceduri. Crestele alveolare cu exces de os n regiunea vestibular vor extinde puntea vestibular fa de zona neutr, iar aceast procedur permite nlocuirea imediat a unui dinte pus sub semnul intrebrii, care este stabil. Este conferit destul timp pentru ca vindecarea s aiba loc i pentru verificarea esteticii, a foneticii i a factorului de comfort. Cu ajutorul acestei proceduri, cnd un dinte este extras atent, se poate controla conturul tisular i osos. Curarea este mai uoar din punct de vedere tehnic fa de alte corpuri de punte. Alte tratamente pot include proteza mobil, implantul, puntea pariala fix Maryland sau puntea parial fix convenional asociat cu diferite tipuri de puni. Totui, exist cteva dezavantaje ale acestei proceduri. Pacienii pot fi refractari fa de ideea de a accepta prepararea lateral fa de dintele pierdut. Formarea punii este un proces ce necesit timp. O atenie special fa de restaurarea provizorie este necesar petru o adaptare marginal acceptabil. Amprenta final a punii fixe pariale trebuie facut imediat dup ndepartarea restauraiei provizorii altfel esutul se poate redelimita i forma un spaiu al corpului de punte pe model mult mai superficial dect corpul de punte provizoriu actual. Aceasta poate rezulta ntr-o relaie inexact, dac indexul circumferenial al punii nu a fost duplicat exact. Puntea ovat modificat este propus din motive estetice, funcionale i igienice. Ea minimalizeaz , de obicei, discomfortul resimit de pacient deoarece nu este nevoie , sau doar n mic msur, de proceduri de augumentare a crestei. De fapt profilul de emergen este comparat cu cel al punii ovate clasice. Conform experienei noastre o serie de avantaje pot fi sesizate fa de corpul de punte ovat clasic: - Estetica excelent datorit profilului de emergen - Satisfacerea necesitilor funcionale - Igienizare mai uoar comparativ cu puntea ovat clasic
87
Funcia fonetic satisfacut ntruct nu permite uierturi sau pierderi de saliv la nivelui feei mucozale Iluzia de papil gingival Eliminarea triunghiului negru dintre elementele punii
METODE ESTETICE N RESTAURAREA CAZURILOR COMPLEXE Managementul intermediar in cazul unei reabilitri orale complete la pacienii cu o dentiie cu grad mare de uzur este adesea dificil din cauza pierderii dimensiune verticale de ocluzie, pierderii structurii dinilor, crearea unui plan de ocluzie inegal ca urmare a uzurii neuniform a dinilor, i obiceiurile para-funcionale. Urmtorul caz clinic descrie managementul pe care l-am aplicat n cazul unei paciente de 45 de ani cu bruxism care a prezentat o pierdere excesiv a esutului dentar, cu implicaii estetice la nivelul grupului frontal i cu afectarea funciilor sistemului stomatognat n urma diminurii dimensiunii verticale. Pacienta a folosit timp de o lun un aparat de contenie bimaxilar i apoi s-a recurs la rezecia osului alveolar pe versantul vestibular al maxilarului anterior, cu excepia crestei alveolare interdentare. Grupul frontal maxilar a fost restaurat cu porelanpescheletdezirconiu. Pentru restaurarea dinilor din zona lateral a fost ales porelanul Feldspathic. Pacientei i s-a realizat o gutiera de protecie pentru a proteja restaurrile mpotriva viitorului bruxism. Indiferent de cauza instabilitii ocluzale, este important ca medicul dentist s fie n stare s recunoasc semnele acestei instabiliti, cum ar fi hipermobilitatea dentar, uzura elementelor dentare, patologia periodontal, exostoza. Cnd se recurge la refacerea dentiiei abrazate, clinicianul trebui s aib n vedere cei cinci P : Proper Planning Prevents Poor Performance (planificarea bun mpiedic performana slab). (Eur J Dent 2009; 3:75-80) Sumarea eroziunii, atriiei i abraziunii poart numele de uzur dentar. Eroziunea reprezint pierderea de esut dur dentar nu din cauza bacteriilor, ci din cauza efectelor chimice. Recent, rolul abfractiei a ridicat interesul pentru abrazie si legatura cu atritia ,insa aceasta zona este in cercetare. Purtarea de microproteze timp indelungat reprezinta un risc pentru functiile dentare. Prevenirea atritiei in protezarea partial redusa este un subiect de mare interes in litaratura de specialitate atat din punctul de vedere al prevenirii (oprirea pierderii de substanta dentara) cat si din punct de vedere restaurativ (inlocuirea pierderii dentare si refacerea functiilor perturbate). Prin definitie, atritia reprezinta pierderea de substanta dentara prin frictiunea dintre dintii antagonisti si este deci legata de ocluzie. Pierderea de substanta dentara (PSD) este considerata normala la o varsta inaintata
88
unde depunerea de dentina secundara, cresterea alveolara, adaptarea musculara si atritia fac parte din mecanismele compensatorii. Clinicienii se confrunta deseori cu restaurarea unei dentitii uzate. Un aspect important in succesul tratamentului acestor cazuri il reprezinta determinarea dimensiunii verticale de ocluzie si spatiul de inocluzie. Si o abordare sistemica in tratamentul de reabilitare orala complexa in aceste cazuri poate duce la un prognostic favorabil. Cand PSD este severa, este asociata cu scaderea dimnesiunii verticale de ocluzie rezultand si perturbarea functiei estetice, scaderea tonusului muscular si o masticatie deficitara. In plus PSD datorata bruxismului s-a demonstrat ca se asociaza cu sensibilitate dentara, reducerea inaltimii coroanei clinice si modificari de ocluzie. Acest studiu de caz va prezenta secventele tratamentului , incluzand abordarea conservativa multidisciplinara in restaurarea estetica si functionala la un pacient purtator de proteze. Cazul nostru descrie abordarea unei PSD excesive la o pacienta de 45 de ani cu bruxism in antecedente. Inaintea tratamentului, s-a efectuat o anamneza si un examen clinic detaliat. Istoricul dentar al pacientei a evidentiat vizite rare la medicul dentist si doar in scopul extractiei. A inceput sa observe ca dintii ei se micsoreaza in urma cu 20 de ani si a ales sa nu trateze acesta problema. Pacienta nu a acuzat dureri sau discomfort. Scopul principal a fost refacerea esteticii dentare. Clinic, pacienta prezenta edentatii partial reduse, cativa dinti maxilari si mandibulari prezentau atritie severa pana la nivelul gingiei libere, si plan ocluzal neuniform anteroposterior si mediolateral. Tot clinic se observa si modificari faciale prin scaderea dimensiunii verticale de ocluzie (Fig. 1). Preoperator spatiul de inocluzie era de 3mm. La examinarea parodontiului si a tesuturilor moi nu s-au evidentiat pungi mai mari de 2mm sau mobilitate. Examinarea radiografica a evidentiat o buna implantare a dintilor restanti. S-a pus diagnosticul la maxilar de clasa II subdiviziunea 1 iar la mandibula de clasa III subdiviziunea 1dupa clasificarea Kennedy (Fig. 1).
Fig 1. Fotografie intraoral stare iniial. Cazuistica autorului (fig.150)
89
Tratamentul Protetic Rezultatele examenului clinic si paraclinic au fost explicate pacientului, si i-au fost prezentate optiunile de tratament. Scopul tratamentului a fost de a restaura dimensiunea verticala de ocluzie, de a corecta planul ocluzal, de a corecta functiie SSG si de a reface estetica dentara a pacientei. Tratamentul a fost etapizat dupa un plan. Faza I a inclus o terapie de fixare cu o protezare fixa provizorie in vederea corectarii dimensiunii verticale de ocluzie si de a stabili contacte ocluzale. Pacienta a purtat aceasta gutiera pentru 2 luni (Fig2). S-au examinat atat muschii cat si ATM-ul in prima saptamana si in prima luna de tratament. Faza a II-a reprezinta alungirea coroanei clinice. Aceasta alungire s-a efectuat cu scopul de a creste retentia restaurarilor ulterioare. Aceasta procedura trebuie luata in consideratie numai atunci cand radacina este bine implantata in os Fig 2.
Fig 2. Fotografie intraoral stare iniial. Cazuistica autorului (fig.151) Prabusirea dimensiunii verticale si este inconjurata de un parodontiu sanatos. In examinarea clinica nu au fost semne de inflamatie gingivala sau mobilitate dentara. In examinarea radiografica, raportul radacina/coroana al dintilor este de 2, si nu s-a constatat o resorbtie alveolara. S-au facut incizii sulculare cu bizou intern conservand papila interdentara, fara incizii verticale de descarcare. Deoarece exista o cantitate mare de gingie atasata, incizia a fost efectuata la 3-4 mm de marginea gingivala. Dupa indepartarea gingiei restante, lamboul mucoperiostal se decoleaza. Aproximativ 3-4mm din osul marginal a fost indepartat. Osul interdentar a fost conservat. Lamboul a fost inchis cu fire de nylon folosind o tehnica varticala. S-a efectuat si o frenectomie, iar dupa o saptamana s-au indepartat firele. Vindecarea s-a produs dupa 6 saptamani de la operatie (Fig.3).
90
Fig 3. Chirurgie parodontal vindecare. Cazuistica autorului (fig.152) Dupa vindecare, pacienta a fost programata la sedinte de preparare a substructurilor organice. Preparatiile se efectueaza pe toate fetele dentare reducand suprafata dentara in functie de pozitia dintelui si de materialul restaurativ. Dintii stalpi (#11,#12, #13, #21, #22, #23) au fost preparati pentru restaurarea pe zirconiu, ceea ce a implicat o reducere de 1.2mm circumferential din substanta dentara si prag usor rotunjit. Ceilalti dinti stalpi (#14, #15, #24, #25,#27, #33, #34, #37, #43, #44, #45, #47) au fost preparati cu prag knife-edge (Fig.4).
Fig 4. Prepararea dinilor. Cazuistica autorului (fig.153) S-au preluat amprente mandibulare si maxilare pentru protezarea provizorie folosind un material pe baza de polisiloxan. Dupa preluarea amprentei s-a facut modelul maxilar folosind ghips tip IV care apoi s-a montat in articulator impreuna cu cel mandibular. Portelanul Feldspathic a fost ales pentru restaurarile maxilare si mandibulare. Pacientei i s-a dat o gutiera pentru a proteja restaurarile de fortele dezvoltate prin bruxism. Restaurarile definitive au fost evaluate, ajustate in privinta contactelor, a contururilor si a esteticii. Coroanele au fost cimentate cu o rasina autopolimerizabila (Fig. 5).
91
Fig 5. Imagini postprotetice . Cazuistica autorului (fig.153) Apoi pacienta a fost instruita asupra tehnicilor de igiena a lucrarilor protetice. Dupa insertia protezelor provizorii pacienta nu a acuzat discomfort muscular sau la nivelul ATM. Sedinte de adaptare au fost efectuate pentru a observa comfortul pacientei, forma arcadei si potentiale probleme in dimensiunea verticala. Pacienta a fost chemata de 2 ori in urmatorul an pentru examinari postoperatorii (Fig.6). La controale s-a observat ca adaptarea marginala a protezelor este buna si nu exista semne de inflamatie gingivala sau recesiune.
Fig .6. Poze cu pacienta (extraoral si intraoral) dup 1 an de la efectuarea tratamentului protetic. Cazuistica autorului (fig.154) Coroanele ceramice pe zirconiu au fost alese in acest caz pentru a asigura o rezistenta buna la dintii frontali superiori. Principalul avantaj in restaurarile pe zirconiu este beneficiul estetic deoarece este translucid si la culoarea dintelui. O
92
restaurare fara metal poate transmite o mare cantitate de lumina prin miezul ceramic. Asadar aceste restauratii sunt foarte apropiate de dintii naturali. Multi factori influenteaza alegerea sistemului total ceramic la dintii abrazati frotali superiori. Duritate, forma si estetica sunt luate in consideratie in alegerea materialului de restaurare. Coroanele anterioare pot fi fixate pe dinti cu cimenturi traditionale sau rasini. Cimenturile traditionale ocupa spatiul dintre restaurare si suprafata dentara dar nu confera adeziunea dintre ele. Cimenturile rasini ofera adeziune atat la suprafata dentara cat si la restaurare si transmite fortele de la restaurare la dinte si creste rezistenta restaurarilor total ceramice. De asemenea confera un plus de adeziune pentru a creste retentia intrucat coroana clinica in cazul nostru nu este destul de lunga.
CAZURI CLINICE DE REABILITARE ORAL COMPLEX Reabilitarea oral complex a diferitelor cazuri clinice ntlnite n practica stomatologic reprezint n mare parte o provocare pentru medicul stomatolog datorit gradului ridicat de afectare diferite dar prezent pe toate elementele sistemului; disfuncia care se instaleaz este dificil de diagnosticat i dificil de tratat reclamnd atenie i sim clinic din partea medicului stomatolog. Cel mai frecvent distruciile coronare consecutive cariei dentare se nsoesc de tulburri ocluzale prin versii i egresii ale dinilor restani care perturb contactarea dento dentar i genereaz malocluzia. n paralel se instaleaz i boala parodontal care genereaz i extruzii n bloc ale dinilor suprasolicitai. Dac intervine i edentaia, tulburrile se extind i asupra dimensiunii verticale de ocluzie care se modific cel mai frecvent prin micorare, lucru care creeaz condiii de afectare muscular i articular. Tulburrile complexe ale tuturor elementelor sistemului devin dificil de tratat iar cazul reclam condiii speciale de tratament. n situaia pasager n care tratamentul poate stopa instalarea unor modificri ncadrabile n tabloul sindromului disfuncional, se impune urgena i precizia tratamentului. n cele ce urmeaz dorim s prezent cteva cazuri de reabilitare oral complex care prin natura tratamentului protetic instaurat au permis restabilirea sau altfel spus stabilizarea situaiei clinice respective.
93
CAZUL CLINIC 1. Pacienta D. O. n vrst de 32 ani prezint o proalveolodenie superioar i ocluzie adnc, elemente care ntrein tulburri fizionomice extrem de grave i declaneaz o boal parodontal sever. Din anamnez aflm c pacienta se prezint pentru tulburri fizionomice importante, tulburri masticatorii i fonatorii asociate. La examenul obiectiv se constat o treapt labial accentuat datorit poziiei accentuat vestibularizate a celor 4 frontali superiori, i a inocluziei sagitale i verticale mari la nivel frontal ntre cele dou arcade dentare. La examenul ocluziei statice se observ articularea grupului frontal inferior n parodoniul marginal palatinal al frontalilor superiori (fig. 1, a,b,c).
Fig.1., a, b,c. Cazuistica autorului (fig.155) Dat fiind poziia incisivilor superiori accentuat vestibularizat axul preparaiei a fost modificat, prevenindu-se o ax de inserie vertical, care a permis refacerea estetic satisfctoare, i pe plan funcional a determinat apariia de puncte de contact stabile la nivelul ghidajului anterior (fig, 2 i 3).
94
Figura 2.
Figura 3.
Fig.2,3. Cazuistica autorului (fig.156)
CAZUL CLINIC 2. Este reprezentat de un adult G. I. de 54 ani la care tratamentul protetic anterior a meninut o stare de sntate relativ. Dinii restani, bine distribuii au permis refacerea protetic conjunct la o nou dimensiune vertical de ocluzie, obinut prin tatonare i tratament provizoriu cu mti de acrilat.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
95
Fig.1, 2,3,4,5. Cazuistica autorului (fig.157, 158, 159, 160, 161)
Figura 4.
Figura 5.
CAZUL CLINIC 3. D. H. n vrst de 47 ani prezint un tratament protetic incorect i incomplet care creeaz pacientului probleme de natur estetic. De notat c modificrile dimensiunilor verticale nu s-au modificat. Tratamentul protetic ceramo metalic a vizat refacerea integral a arcadei maxilare afectate de abrazie i edentaie parial, rezultatele clinice atestnd echilibrul biomecanic realizat.
Figura 1.
Figura 2.
96
Figura 3.
Fig.1, 2,3. Cazuistica autorului (fig.162, 163, 164)
CAZUL CLINIC 4. R. I. la care afectarea tamponului ocluzal este majorat att prin edentaie ct i prin malpoziii dentare izolate la nivelul grupului frontal. Prin preparaiile dentare realizate s-au modificat favorabil poziiile dentare urmrindu-se realizarea unui tampon ocluzal corect. S-au utilizat coroane mixte metalo ceramice pe zona frontal i metalo acrilice pe zonele laterale.
Figura 1.
Figura 2.
97
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Fig.1, 2,3, 4, 5. Cazuistica autorului (fig.165, 166, 167, 168, 169) CAZ CLINIC 5 Pacientul M. A. de origine Irakian , student a suferit un accident rutier n urm cu trei ani, ocazie cu care i-a fost refcut arcada maxilar cu aparat metalo-ceramic incorect i inestetic realizat, aa cum se observ n imaginea alturat.
Fig.1.Cazuistica autorului (fig.170)

98
Refacerea zonei nu a fost de natur estetic, motiv care a creeat multiple probleme pacientului ceea ce se poate reproa lucrrii existente este dimensiunea vertical mic a incisivilor artificiali, arcada maxilar nu mai contenioneaz arcada inferioar i are tendina de a se instala o D.V.O. micorat lucru care cauzeaz dezordini ocluzo-articulare evidente. Culoarea i forma dinilor artificiali las de dorit, intermediarul de la nivelul corpului de punte este la distan de creasta edentat care s-a rezorbit. Pe lng aceste tulburri pacientul mai prezint distrucii coronare masive i multiple la nivelul unitilor odonto-parodontale restante.

99
Dup ndeprtarea aparatului conjunct maxilar impropriu au fost vizibile distruciile importante de la nivelul dinilor pilieri.
Fig.4.Cazuistica autorului (fig.173) n paralel cu tratamentul medicamentos al ATM i muscular s-a realizat un aparat provizoriu de tranzit din acrilat.
Fig.5.Cazuistica autorului (fig.174) Pe aceast masc tranzitorie s-a testat dimensiunea vertical a dintilor frontali i sa realizat nlarea de ocluzie.
100
S-a purtat gutier timp de dou sptmni pentru a se facilita nlarea de ocluzie propus. n acest interval de timp s-au tratat endodontic i s-au refcut cu IOS dinii restani. Stlpi de punte maxilari. Refacerea protetic definitiv care a urmat a fost realizat din coroane ceramo metalice clasice.

101
Fig.9.Cazuistica autorului (fig.178) Creterea dimensiunii verticale a dinilor frontali a permis susinerea suficient a buzei superioare i contenia de ctre maxilar a mandibulei
102
103
104
CONCLUZII FINALE
1. Zmbetul este una dintre expresiile chipului uman ce ne influeneaz imaginea i relaiile cu cei din jur. ncrederea n sine, satisfacia unui aspect plcut i carisma unei persoane joviale cucerete de la prima vedere i reprezint categoric un atu . n zilele noastre cosmetica dentar, a devenit prin complexitate mai mult o art dect o tiin. Prin intermediul ei, fiecare dintre noi are posibilitatea de a-i schimba aspectul danturii, n primul rnd prin conservare. 2. Teza noastr de doctorat a urmrit ca dup creerea cadrului teoretic, stabilirea cerinelor de refacere frontal, discutarea sistemelor ceramice performante pe care le avem la ndemn dup stabilirea rolului pe plan funcional ndeplinit de grupul frontal maxilar, s exemplificm prin cazuistic clinic diferite modaliti de reabilitare a grupului frontal maxilar n diferite situaii clinice controversate. 3. Tratamentul parodontitelor apicale cronice fie conservator, fie chirurgical, are ca scop meninerea pe arcad a dinilor, atitudine biologic conservatoare, caracteristic dominant a medicinii dentare moderne. 4. Alegerea terapiei parodontitelor apicale cronice se face n ansamblul ntregului organism n corelaie strns cu reactivitatea acestuia i dependent de acesta, lund n considerare factori de ordin local i general. 5. n cadrul studiului nostru am constatat o pondere mai mare a patologiei periapicale pentru pacienii care s-au prezentat n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF Iai (45%) fa de cei din cabinetul particular (20%). Aceast diferen am explicat-o pe baza adresabilitii diferite a pacienilor pentru cele dou servicii. 6. Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF, prin specificul su, prezint o adresabilitate mai mare n ceea ce privete formele acute i mai ales a celor de o gravitate mai important
105
7. Studiind comparativ distribuia pacienilor cu forme acute ale patologiei periapicale care s-au prezentat n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai i respectiv n Cabinetul particular SmartDent Iai am constatat urmtoarele: n ambele cazuri a predominat parodontita acut supurat stadiul I sau II, n cabinetul particular supuraiile periosoase au fost mai frecvente, nu am diagnosticat nici un pacient cu chist supurat n cabinetul particular, supuraiile lojelor superficiale sau profunde s-au prezentat preponderent n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF. 8. Analiznd incidena patologiei periapicale cronice am constatat c 4479 pacieni (34% dintre cei 29721 pacieni) s-au prezentat n faz cronic n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai i 85 pacieni (72% dintre cei 118 pacieni cu patologie periapical) s-au prezentat n faz cronic n cabinetul stomatologic SmartDent. 9. n funcie de tipul afeciunii cronice, am obinut urmtoarele date: osteita cronic periapical a avut o frecven relativ egal pentru cele dou loturi (Ambulator Clinica de Chirurgie OMF versus Cabinet SmartDent- 54,4% versus 55,3%), granulomul periapical a fost mai frecvent n cazul pacienilor care s-au prezentat n Ambulator (38,4% fa de 31,7%), chistul peripical a fost diagnosticat n 9,2% din cazuri la pacienii care s-au prezentat n Ambulatorul Clinicii de Chirurgie OMF i pentru 13% dintre cei consultai n Cabinetul SmartDent. 10. n alegerea metodei de tratament pentru parodontita apical cronic intervin i ali factori n afar de starea general a pacientului i datele clinice i paraclinice obinute pentru dintele respectiv: sexul, vrsta, mediul de provenien, specialitatea medicului examinator etc. 11. Am luat n studiu un lot intit, format din 45 pacieni consultai n Ambulatorul de Chirurugie OMF: 15 pacieni cu osteit cronic periapical, 15 cu granulom periapical i 15 cu chist periapical. 12. n cazul celor 15 pacieni cu osteite cronice periapicale, medicii specialiti chirurgie dento-alveolar au indicat rezecia apical pentru 5 pacieni, iar pentru 10 pacieni tratament conservator. Medicii de stomatologie general au indicat tratamentul conservator pentru 12 pacieni i rezecia apical pentru 3 pacieni. 13. n cazul celor 15 pacieni cu granulom periapical, medicii specialiti Chirurgie dento-alveolar au indicat rezecia apical pentru 7 pacieni, iar pentru 8 pacieni tratament conservator. Medicii de stomatologie general au indicat tratamentul conservator pentru 11 pacieni i rezecia apical pentru 4 pacieni.
106
14. n cazul celor 15 pacieni cu chist periapical mic, medicii specialiti Chirurgie dento-alveolar au indicat chistectomie cu rezecia apical pentru 13 pacieni, iar pentru 2 pacieni tratament conservator. Medicii de stomatologie general au indicat tratamentul conservator pentru 3 pacieni i rezecia apical pentru 12 pacieni. 15. Dup analiza datelor obinute putem afirma c decizia terapeutic este influenat de specialitatea medicului examinator. Pentru cei 45 pacieni cu parodontite apicale cronice, medicii specialiti Chirurgie dento-alveolar au ales varianta chirurgical (rezecie apical) n 25 de cazuri i cea conservatoare n 20 de cazuri, iar medicii de Stomatologie general au ales tratamentul radical pentru 19 pacieni i cel conservator pentru 26 pacieni. 16. Cu ajutorul testelor statistice specifice (ANOVA, Fischer, Chi-ptrat) aplicate pe date colectate de la nivelul eantionului uman studiat de noi am dorit s stabilim o corelaie ntre specialitatea medicului examinator i varianta terapeutic propus pentru parodontita apical cronic. Testul de corelaie demonstreaz faptul c varianta de tratament conservatoare sau chirurgical este corelat cu specialitatea medicului examinator, medic specialist Chirurgie dento-alveolar sau medic de Stomatologie general. 17. Am pus n eviden faptul c medicii specialiti Chirurgie dentoalveolar indic mai frecvent varianta radical de tratament fa de medicii de Stomatologie general. Deci, specialitatea medicului examinator reprezint un factor important n alegerea conduitei terapeutice, fapt susinut de valoarea nivelului de semnificaie p=0.0031 < 0.05 i de coeficientul de corelaie r=0.87142. Valoarea lui chi-ptrat este 7.4361, deci mai mare dect 3.84 i n concluzie distribuia cazurilor este semnificativ. 18. Tratamentul cariei dentare este strict conservator i vizeaz att eliminarea leziunii propriu-zise, ct i a efectelor secundare ale acesteia asupra esuturilor din vecintate. Scopul final al acestui tratament este refacerea corect a morfologiei coronare dentare astfel nct s nu se produc suferine ocluzo-articulare sau n timp, suferine ale organului pulpar, precum i recidiva de carie. 19. Rata probabil de supravieuire a unui dinte tratat endodontic depinde de calitatea i cantitatea de esut dentar rmas. Coroanele de subsituie sunt folosite n restaurarea leziunilor odontale coronare n urma cariilor, fracturilor, accesului endodontic, abceselor sau restaurrilor anterioare. 20. raiune pentru alegerea corpului de punte ovat reprezint o alternativ fa de punile tradiionale folosite pentru cadranele
107
anterioare. Argumentele istorice de a folosi alte tipuri de puni nu au fost totdeauna bazate pe date tiinifice. O metod pentru fabricarea corpului de punte ovat, anterior descris intraoral cu o restaurare provizorie ca matrice a fost de asemenea prezentat. Dac o atentie precis pentru detalii este exercitat de ctre laboratorul de tehnica dentar proteza parial fix poate fi considerat ca i realizat . 21. Sunt multe avantaje ale acestei proceduri. Crestele alveolare cu exces de os n regiunea vestibular vor extinde puntea vestibular fa de zona neutr, iar aceast procedur permite nlocuirea imediat a unui dinte pus sub semnul intrebrii, care este stabil. Este conferit destul timp pentru ca vindecarea s aiba loc i pentru verificarea esteticii, a foneticii i a factorului de comfort. 22. Cu ajutorul acestei proceduri, cnd un dinte este extras atent, se poate controla conturul tisular i osos. Curarea este mai uoar din punct de vedere tehnic fa de alte corpuri de punte. Alte tratamente pot include proteza mobil, implantul, puntea pariala fix Maryland sau puntea parial fix convenional asociat cu diferite tipuri de puni. 23. Totui, exist cteva dezavantaje ale acestei proceduri. Pacienii pot fi refractari fa de ideea de a accepta prepararea lateral fa de dintele pierdut. Formarea punii este un proces ce necesit timp. O atenie special fa de restaurarea provizorie este necesar petru o adaptare marginal acceptabil. 24. Amprenta final a punii fixe pariale trebuie facut imediat dup ndepartarea restauraiei provizorii altfel esutul se poate redelimita i forma un spaiu al corpului de punte pe model mult mai superficial dect corpul de punte provizoriu actual. Aceasta poate rezulta ntr-o relaie inexact, dac indexul circumferenial al punii nu a fost duplicat exact. 25. Puntea ovat modificat este propus din motive estetice, funcionale i igienice. Ea minimalizeaz , de obicei, discomfortul resimit de pacient deoarece nu este nevoie , sau doar n mic msur, de proceduri de augumentare a crestei. De fapt profilul de emergen este comparat cu cel al punii ovate clasice. 26. Conform experienei noastre o serie de avantaje pot fi sesizate fa de corpul de punte ovat clasic: Estetica excelent datorit profilului de emergen Satisfacerea necesitilor funcionale Igienizare mai uoar comparativ cu puntea ovat clasic Funcia fonetic satisfacut ntruct nu permite uierturi sau pierderi de saliv la nivelui feei mucozale Iluzia de papil gingival
108
Eliminarea triunghiului negru dintre elementele punii 27. Reabilitarea oral complex a diferitelor cazuri clinice ntlnite n practica stomatologic reprezint n mare parte o provocare pentru medicul stomatolog datorit gradului ridicat de afectare diferite dar prezent pe toate elementele sistemului; disfuncia care se instaleaz este dificil de diagnosticat i dificil de tratat reclamnd atenie i sim clinic din partea medicului stomatolog. 28. Cel mai frecvent distruciile coronare consecutive cariei dentare se nsoesc de tulburri ocluzale prin versii i egresii ale dinilor restani care perturb contactarea dento dentar i genereaz malocluzia. n paralel se instaleaz i boala parodontal care genereaz i extruzii n bloc ale dinilor suprasolicitai. Dac intervine i edentaia, tulburrile se extind i asupra dimensiunii verticale de ocluzie care se modific cel mai frecvent prin micorare, lucru care creeaz condiii de afectare muscular i articular. 29. Tulburrile complexe ale tuturor elementelor sistemului devin dificil de tratat iar cazul reclam condiii speciale de tratament. n situaia pasager n care tratamentul poate stopa instalarea unor modificri ncadrabile n tabloul sindromului disfuncional, se impune urgena i precizia tratamentului. 30. Grupul dentar frontal maxilar datorit poziiei sale privilegiate pe arcada dentar ndeplinete un rol determinant n estetica arhitecturii faciale. Orice modificare de poziie, coloraie, leziune, spaiu liber, creeaz disconfort estetic major care afecteaz sociologic bolnavul. 31. Considerm c stomatologia i mai mult estetica dentar are un rol hotrtor n reabilitarea tuturor acestor tulburri iar medicului stomatolog i revine sarcina de a aprecia msura coreciilor necesare. 32. n plus, datorit rolului pe plan funcional pe care dinii frontali maxilari l ndeplinesc, coreciile trebuiesc realizate n limite de toleran funcional care s se nscrie n parametrii normali ocluzali deoarece perturbaiile funcionale dictate doar de estetic nu sunt tolerate i pot sta la originea unor mari dezechilibre. 33. ntre "a fi forat s intervii" i limitarea interveniei prin funcional, nu este de multe ori dect un pas dar acel pas fcut la timp poate avea consecine benefice multiple pentru pacientul afectat n suferin. 34. Pe baza experienei acumulate i prin studiul acestor cazuri interesante, considerm c este deosebit de important s se practice o stomatologie estetic real pentru a le reda un nou zmbet pacienilor notri.
109
BIBLIOGRAFIE
1. ABRAMOVITZ I., BETTER H., 2002: Case selection for apical surgery: a retrospective evaluation of associated factors and rational. J. Endod., 28(7):527-530
2. ABRAMS L.,2000: Augmentation of the deformed residual edentulous ridge for fixed prosthesis. Compend Contin Educ Dent 3. ALLEN PE, GAINZA AC, 1995 : Improved technique for localized ridge augmentation: a report of 21 cases. J. Periodontol , 56:195-199
4. ALDESCU C., 1998: Radiologie pentru studeni i medici stomatologi, Edit. Polirom, Iai 5. ALLEN P.F., WHITWORTH J.M., 2004: considerations in the elderly. Gerodontology, 21(4):185-194 Endodontic
6. ANDREESCU C., 1996: Bolile pulpei dentare, Edit. Cerma, Bucureti 7. ANDREICA A., TODORAN H., 2001: Societatea informaional si evoluia informaticii. Prelucrari birotice, Edit. EFES 8. ANDRIAN S., 2000: Restaurri fizionomice cu materiale plastice n cariologie. Casa de Editur Panteon, Iai ANDRIAN S., LCTUU ., 1999: Caria dentar. Protocoale i tehnici. Edit. Apollonia, Iai
9.
10. ANGHEL M., 2001: Diagnostic oro-dentar, Edit. Mirton, Timioara 11. AQRABAWI J., 2002: Sealing ability of amalgam, super EBA cement, and MTA when used as retrograde filling materials. Br. Dent. J., 188:266-268
12. ARAUJO M.G., LINDHE J., 2005: Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J. Clin. Periodontol., 32(2):212-218
13. ASKEW G., PEARSON K.W., CRYER D., 1990: Informed consent: can we educate patients? J. Royal College Surg. Edinburgh, 35(5): 308-310 14. AVERY J.K., 2002: Oral Development and Histology, 3rd ed., Edit. Thieme, Stuttgart, New York
110
15. BDESCU M., 2000: Fiziopatologie general. Edit.Cantes, Iai

16. BALLAL V., KUNDABALA M., ACHARYA S., 2007: Antimicrobial action of calcium hydroxide, chlorhexidine and their combination on endodontic pathogens. Aust. Dent J., 52(2):118-121 17. BARGHI N, BERRY T, 2002: Clinical evaluation of etched porcelain onlays: a four-year report. Compend Contin Educ Dent 23:657-70 18. BECKER W., OCHSENBEIN C., 2000: Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. J. Clin. Periodont., 24:727-731 19. BERG W.J., APPELBAUM P.S., 2001: Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice, Edit. Oxford University Press 20. BERTOLOTTI RL., 2008: Resin bonding to ceramic. J Esthet Restor Dent,20(2):8081. 21. BERMAN L.H., 2003: Contemporary concepts in endodontics: 2003 and beyond. Gen. Dent., 51(3):224-230
22. BERNHART T., ULM C., 1999: Tooth apex resection in the area of the maxillary sinus. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed., 109(9):937-948 23. BESNER E., 1994: Practical endodontics. Edit. Mosby Co., SaintLouis
24. BESEK M, MORMANN WH, 2000: The cur-ing of composites under Cerec inlays. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 105:1123-1128 25. BISSASU M., 2004: A simple procedure for minimizing adjustment of immediate complete denture: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 92(2):125-127 26. BISSASU M., 2004: Pre-extraction records for complete denture fabrication: A literature review. J. Prosth. Dent., 91(1):55-58
27. BLAND M., 2000: An Introduction of Medical Statistics, 3rd ed., Edit. Oxford University Press
28. BOGAERTS P., VAN NIEUWENHUYSEN J.P., 2005: Determination of canal length in endodontics, Rev. Belge Med. Dent., 60(1):31-40 29. BOUMA L.O., MANSUETO M.A., KOEPPEN R.G., 2001: A nontraditional technique for obtaining optimal esthetics for an immediate denture: a clinical report. J. Prosthodont., 10(2):97-101 30. BRATU D., CIOSESCU D., ROMNU M., LERETERM., URAMUCULESCU S., 1998: Materiale dentare n cabinetul stomatologic, ed. a doua, Edit. Helicon, Timioara 31. BRATU D., IEREMIA L., URAM-UCULESCU S., 2003: Bazele clinice i tehnice ale protezrii edentaiei totale, Edit. Imprimeriei de Vest, Oradea
32. BROOKSHEAR G.J., 1998: Introducere n informatic, Edit. Teora, Bucureti

111
33. BUERKLE V, KUEHNISCH J, 2005: Restoration materials for primary molars-results from a European survey. J Dent 33:275-81
34. BURLIBAA C., 1999: Chirurgie oral i maxilo-facial, Edit. Medical, Bucureti
35. BURLUI V., FORNA N.C., 2004: Clinica i terapia edentaiei pariale ntinse, Edit. Apollonia, Iai 36. BURLUI V., SILVA M., 2003: Clinica i terapia edentaiei totale, Edit. Apollonia, Iai
37. CAMPS J., POMMEL L., BUKIET F., 2004: Evaluation of periapical lesion healing by correction of gray values. J. Endod., 30(11):762-766 38. CANALDA C., BRAU E., 2001: Endodoncia. Tcnicas clnicas y bases cientficas. Edit. Masson, Barcelona, Spania
39. CARROTTE P., 2005: 21st century endodontics: part 3. Int. Dent. J., 55(4):247-253 40. CARROTTE P., 2005: Surgical endodontics. Br. Dent. J., 198(2):71-79 41. CAVAZOS E.,1998: Tissue response to fixed partial pontics. J Prosthet Dent ., 20: 143-153. 42. CHOI KK, RYU GJ, 2004: Effects of cavity configuration on composite restoration. Oper Dent 29:462-9 43. COHEN H.D., 2005: Oral hygiene: recommendations. Int. J. Dent. Hyg. 3( 2):5458 past history and future
44. COHEN S., HARGREAVES K.M., 2006: Pathways of the Pulp, 9th ed., Edit. Mosby, St. louis, Missouri 45. COLLETT D., 2003: Modelling Survival Data in Medical Research, 2nd ed., Edit. Chapman & Hall/CRC, Florida 46. COSTA E., 1990: Raionamentul medical n practica stomatologic. Edit. Medical, Bucureti 47. COWAN J., 2000: Consent and clinical governance: improving standards and skills. Clinical performance and quality health care, 8(2): 124-128 48. DAWES P.J., O'KEEFE D.L., ADCOCK S., 1993: Informed Consent: Using a Structured Interview Changes Patients' Attitudes towards Informed Consent. J. Laryngol. Otol., 107(9): 775-779 49. DE BONT L.G., 2003: Apex resection versus endodontic treatment. Ned. Tijdschr. Tandheelkd., 110(3):124-125 50. DENRY I, KELLY JR., 2008 : State of the art of zirconia for dental applications.DentMater,24(3):299307 51. DIETSCHI D, SPREAFICO R,1997: Adhesive metal-free restorations. Berlin: Quintessence, 60-77
112
52. DIETSCHI D, MOOR L, 1999: Evaluation of the mar-ginal and internal adaptation of different ceramic and composite inlay systems after an in vitro fatigue test. J Adhes Dent 1(1):41-56 53. DIETSCHI D, OLSBURGH S, 2003: In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of indirect class II composite restorations with different resinous bases. Eur J Oral Sci 111:73-80 54. DONOVAN TE, CHO GC., 2001: Predictable aesthetics with metalceramic and all-ceramic crowns: the critical importance of soft-tissue management. Periodontology ,27:121130. 55. DONOVAN T.E., DERBABIAN K., KANEKO L., WRIGHT R., 2001: Esthetic considerations in removable prosthodontics. J. Esthet. Restor. Dent., 13(4):241-253 56. DONOVAN TE, CHEE WW., 2004: Cervical margin design in contemporary esthetic restorations. Dent Clin North Am .,48(2):417431.
57. DUGACIU N., MOISE G., DOROFTEI S., 1997: Elemente de biostatistic, Edit. Vasile Goldi, Arad
58. DOUGLASS G.L., 2005: Alveolar ridge preservation at tooth extraction. J. Calif. Dent. Assoc., 33(3):223-231 59. EDWARDS M.H., 1990: Satisfying Patients' Needs for Surgical Information. Brit. J. Surg., 77(4): 463-465 60. EISSMANN HF, RADKE RA, NOBEL WH.,2001: Criteriul psihologic n realizarea designului lucrrilor fixe. Dent Clin North Amer., 14(5) 543-568. 61. ELBAUM R, REMUSAT M, BROUILLET JL,1998: Biocompatibility of an enamel-dentin adhesive. Quintessence Int, 23:773-82 62. FENNIS WM, KUIJS RH, 2004: Fatigue resis-tance of teeth restored with cuspal-coverage com-posite restorations. Int J Prosthodont 17:313-7
63. FERREIRA F.B., FERREIRA A.L., GOMES B.P., 2004: Resolution of persistent periapical infection by endodontic surgery. Int. Endod. J., 37(1):61-69 64. FRANKLIN S., WEINE B., 1996: Endodontic therapy, 5th ed., Edit. Mosby, St. Louis, Missouri, 523-605 65. FREEDMAN A., HOROWITZ I., 1999: Complications after apicoectomy in maxillary premolar and molar teeth. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 28:192-194 66. GNU N., BUCUR A., TEFNESCU L., MARINESCU R., GNU A., BODNAR H., 1998: Chirurgie oro-maxilo-facial, Chirurgie Oral, Vol.II, Edit. Naional, Bucureti
67. GARBER DA, ROSENBERG ES., 2001: The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent ., 52:212-223. 68. GARCIA-GODOY F, 2000: Resin-based composites and compomers in primary molars. Dent Clin North Am 44:541-70
113
69. GARCIA-GODOY F, DONLY KJ, 2002: Dentin/enam-el adhesives in pediatric dentistry. Pediatr Dent 24:462-4 70. GLICKMAN G.N., KOCH K.A., 2000: 21st-century endodontics. J. Am. Dent. Assoc., 131 Suppl: 39S-46S
71. GORDON M.P., CHANDLER N.P., 2004: Electronic apex locators. Int. Endod. J., 37(7):425-437
72. GREMY F., 1990: Informatique medical. Introduction la md-science et sant publique, Edit. Mdicine Sciences, Paris, 2-8 73. GREENSTEIN G., 1995 : Repair of anterior gingival deformity with durapatite. J Periodontol, 56:200-203.
74. GULABIVALA K., 2000: Advances in endodontics. Prim. Dent. Care, 7(3):105-107
75. HAMOOD E., 2001: The evaluation of success and failure of endodontic treatments. Aust. Endod. J., 27(2):80-84 76. HANDELSMAN M.M., MARTIN W.L. JR., 1992: Effects of Readability on the Impact and Recall of Written Informed Consent Material. Professional Psychology: Research and Practice, 23(6): 500-503
77. HANS-GRAN G., SISKO H., 2004: Radiographic manifestations of periapical inflammatory lesions. Endod. Topics, 8:55-67 78. HAUMAN C.H., LOVE R.M., 2003: Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic therapy: a review. Part 2. Rootcanal-filling materials. Int. Endod. J., 36(3):147-160 79. HAZARD B.M., 1997: Statistical methods for health. Care Research, Edit. Lippincott, Philadelphia, New York
80. HENRY PJ, JOHNSTON JF, 1996: Tissue changes beneath fixed partial dentures. J Prosthet Dent , 36:937-947 81. HERROEDER S., DURIEUX M.E., HOLLMAN M.W., 2002: Inflammatory responses after surgery. Hosp. Med., 63:99-103 82. HOFMANN N, JUST N, 1998: The effect of glass ionomer cement or composite resin bases on resto-ration of cuspal stiffness of endodontically treated premolars in vitro. Clin Oral Investig, 2:77-83 83. HOLMES-ROVNER M., WILLS C.E., 2002: Improving Informed Consent: Insights from behavioral decision research. Medical Care 2002, 120122 84. HOMMEZ G., DE MOOR R., 2005: Endodontics and apical periodontitis, Rev. Belge Med. Dent., 60(1):9-30 85. HUGO B, STASSINAKIS A, 1998: Preparation and restoration of small interproximal carious lesions with sonic instruments. Pract Periodont Aesthet Dent 10:353-9
114
86. HUTTON J.L., ASHCROFT R.E., 2000: Some popular versions of uninformed consent. Health Care Analysis, 8(1): 41-53 87. HUTU E., PUNA M., BODNAR V., 1998: Edentaia total, ed. a III-a Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti 88. HYSON J.M. Jr., 2005: The dental key: a dangerous and barbarous instrument. J. Hist. Dent., 53(3):95-96 89. IEREMIA L., CHIRIL BALA M., 2000: Gerontognatoprotetic. Elemente fundamentale i aplicative, Edit. University Press, Tg. Mure 90. IEREMIA L., MOCANU-BARDAC V., CSEH Z., 1981: Tehnici dentare speciale de protezare total, Edit. Medical, Bucureti 91. INGBER JS, ROSE LF, 2000: The "biologic width": a concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omegan , 70(3): 6265. 92. INGLE J.I., BAKLAND L.K., 2003: Endodontics. 5th ed., Edit. Elsevier, New Delhi 93. ISENBERG BP, LEINFELDER KF, 1999 : Efficacy of beveling posterior composite resin preparations. J Esthet Dent 2:70-3 94. KALDAHL WB, TUSSING GJ, 2002 : Achieving an esthetic appearance with a fixed prosthesis by submucosal grafts. J Am Dent Assoc , 140 : 449-452 95. KAYS BT, SNEED WD, 1999: Microhardness of class II composite resin restora-tions with different matrices and light positions. J Prosthet Dent 65:48790
96. KIM E., LEE S.J., 2004: Electronic apex locator. Dent. Clin. North Am., 48:35-54 97. KIM S., 2004: Modern endodontic practice: instruments and techniques. Dent. Clin. North Am., 48(1):1-9 98. KIM S., KRATCHMAN S., 2006: Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J. Endod., 32(7):601-623
99. KOSMAC T, OBLAK C, 2000: The effect of surface grinding and sandblasting on flexural strength and reliability of Y-TZP zirconia ceramic. DentMater,15(6):426433
100. KRATCHMAN S.I., 2007: Endodontic microsurgery. Compend. Contin. Educ. Dent., 28(6):324-330
101. KREJCI I, DIETSCHI D,2000: Principles of proximal cavity preparation and finishing with ultrasonic diamond tips. Pract Perio Aesthet Dent 10:295-298 102. LANGER B, CALAGNA L. The subepithelial connective tissue graft. J. Prosthet. Dent 1998, 44:363-367.
115
103. LAYTON S., KORSEN J., 1994: Informed consent in oral and maxillofacial surgery: a study of the value of written warnings. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 32: 34-36
104. LEONARDO M.R., 2005: Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios tcnicos y biolgicos. Vol. 2, Edit. Artes medicas Latinoamrica, Brasil
105. LINN J, MESSER HH,1999: Effect of restorative procedures on the strength of endodontically treated molars. J Endod 20:479-85
106. LOPEZ-MARCOS J.F., 2004: Aetiology, classification and pathogenesis of pulp and periapical disease, Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal, 9:58-62
107. MACPHERSON LC, SMITH BG, 1999 : Reinforcement of weakened cusps by adhesive restorative materi-als: an in vitro study. Br Dent J 178:341-4, 1995. 108. MAGNE P, HOLZ J, 1996 : Stratification of composite restorations: systematic and durable replication of natural aesthetics. Pract Periodont Aesthet Dent 8:61-8 109. MAGNE P, DIETSCHI D, HOLZ J,1996: Esthetic restorations for posterior teeth: practical and clinical considerations. Int J Periodontics Restorative Dent 16:104-19 110. MAGNE P, BELSER U, 2002 : Try-in and adhesive luting procedures. In: Magne and Belser. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition A Biomimetic Approach. Quintessence Publishing Co., Chicago, pages 335-69 111. MAGNE P, BELSER UC, 2003 : Porcelain versus com-posite inlays/onlays: effects of mechanical loads on stress distribution, adhesion, and crown flexure. Int J Periodontics Restorative Dent 23:543-55 112. MAGNE P, KIM TH, 2005: Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restora-tions. J Prosthet Dent 94:511-9
113. MALAGNINO V.A., GATTO R., 2003: Today's trends in endodontics. Minerva Stomatol., 52(1-2):57-63
114. MALAMENT KA, SOCRANSKY SS, 2003: Survival of glass-ceramic materials and involved clinical risk: variables affecting long-term survival. PractProcedAesthetDent12:511. 115. MANHART J, SCHMIDT M, 2001: Marginal qual-ity of tooth-colored restorations in class II cavities after artificial aging. Oper Dent 26(4):357-66 116. MANHART J, CHEN HY, 2001: Three-year clini-cal evaluation of composite and ceramic inlays. Am J Dent 14:95-9 117. MANHART J, SCHMIDT M, 2004: Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Operative Dent 29:481-508
116
118. MEAD C., JAVIDAN-NEJAD S., 2005: Levels of evidence for the outcome of endodontic surgery. J. Endod., 31(1):19-24
119. MEHL A, KUNZELMANN KH, 2004: Stabilization effects of CAD/CAM ceramic restorations in extend-ed MOD cavities. Adhes Dent 6(3):239-45 120. MELTZER JA., 2001: Edentulous area tissue graft correction of an esthetic defect: a case report. J Periodontol. , 84:320-322 121. MERSEL A., 2002: Immediate or transitional complete dentures: gerodontic considerations. Int. Dent. J., 52(4):298-303 122. MISCH C.E., 1999: Contemporary Implant Dentistry, 2nd ed., C.W. Mosby Inc., St. Louis, 455-464
123. MOCANU C., VATAMAN M., 2000: Endodonie practic. Edit. Apollonia, Iai
124. MOORE U.J., 2001: Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed., Edit. Blackwell Science, Londra 125. MORRAU C., BURLUI V., 2002: Reabilitare oral complex, Edit. Apollonia, Iai 126. MORRIS MS. , 1998:The position of the margin of the gingiva. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., 111:969-984. 127. MOSCOVICH H, ROETERS FJ, 2000: Effect of composite basing on the resistance to bulk fracture of industrial porcelain inlays. J Dent 26:183-9
128. MOUNCE R., 2004: The biologic objectives of root canal therapy: meeting the standard. Compend. Contin. Educ. Dent., 25(8):576-581 129. NAIR P.N.R., 2004: Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit. Rev. Oral Biol. Med., 15(6):348-381 130. NAIR P.N.R., 2006: On the causes of persistent apical periodontitis: a review. Int Endod J., 39(4):249-281 131. NAIR P.N.R., HENRY S., CANO V., 2005: Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after "one-visit" endodontic treatment. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 99(2):231-252 132. NEKOOFAR M. H., GHANDI M. M., 2006: The fundamental operating principles of electronic root canal length measurement devices. Int. Endod. J., 39(8):595609 133. NEVILLE B.W., DAMM D.D., ALLEN C.M., 1995: Oral and Maxillofacial Surgery, Edit.W.B.Saunders Co, London-Toronto 134. NICA I., NICA L., ANGHEL M., 1993: Aciunea hipocloritului de sodiu asupra florei bacteriene din canalele radiculare, Actualiti n stomatologie i chirurgie oro-maxilo-facial, Timioara, 23
117
135. NICA L., 1996: Endodonie, Edit. Mirton, Timioara 136. NIEDERMAN R., THEODOSOPOULOU J.N., 2003: A systematic review of in vivo retrograde obturation materials. Int. Endod. J., 36(9):577-585
137. NIKOLAENKO SA, LOHBAUER U, 2004: Influence of c-factor and layering technique on microtensile bond strength to dentin. Dent Mater 20:57985
138. OGINNI A.O., OLUSILE A.O., 2002: Follow-up study of apicectomised anterior teeth. S.A.D.J., 57(4):136-140
139. OPDAM NJ, ROETERS JJ, 1998: Necessity of bevels for box only class II composite restorations. J Prosth Dent 80:274-9 140. OPDAM NJ, ROETERS JJ, 2002: Microleakage and damage to adjacent teeth when finishing class II adhesive preparations using either a sonic device or bur. Am J Dent 15:317-20 141. OSBORNE JW, SUMMITT JB, 2002: The use of dental amalgam in pediatric dentistry: review of the literature. Pediatr Dent 24:439-47 142. PAIR RL, UDIN RD, TANBONLIONG T, 2004: Materials used to restore class II lesions in primary molars: a survey of California pediatric dentists. Pediatr Dent 26:501-17 143. PANITVISAI P, MESSER HH, 2000: Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures. J Endod, 41:57-61
144. PATEL D., MANHEM C.G., SINDET-PEDERSEN S., 2001: Advances in surgical dentistry. Prim. Dent. Care, 8(4):145-148
145. PUNA M., 2006: Ce trebuie s tim despre protezele dentare, Edit. Cerma, Bucureti
146. PENARROCHA M., MARTI E., 2007: Relationship of periapical lesion radiologic size, apical resection, and retrograde filling with the prognosis of periapical surgery. J. Oral Maxillofac. Surg., 65(8):1526-1529
147. PEUMANS M, VAN MEERBEEK B ., 2001: Do condensable composites help to achieve better proximal contacts? Dent Mat 17:533-41 148. POPOR S., 1998: Curs de Protetic dentar. Clinica i terapia edentaiei , Edit. Lito U.M.F., Trgu Mure 149. POPOR S., COMAN L., SZASZ O., 2002: Orientri diagnostice i terapeutice n disfuncia craniomandibular, Edit. University Press, Tg. Mure 150. POUND E., 1999: Controlled immediate dentures, J. Prosth. Dent., 42(3):243-252
151. PRIMOVIC S., FEHER P., 2000: Periapical surgery of the molars. Med Pregl., 53(1-2):55-58
118
152. REKOW D, THOMPSON VP., 2005: Near-surface damage: a persistent problem in crowns obtained by computer-aided design and manufacturing. ProcInstMechEng,219(4):233243
153. REPPEL R., GOLDBECHER C., SCHUBERT J., 2000: The preparation of retrocavities in apicoectomies. Mund Kiefer Gesichtschir., 4(1):30-34
154. RIGNON-BRET C., RIGNON-BRET J.M., 2002: Prothse amovible complte. Prothse immdiate. Prothses supraradiculaire et implantaire, Edit. C.D.P., Paris 155. ROETERS FJ, OPDAM NJ, LOOMANS BA, 2004: The amalgam-free dental school. J Dent 32:371-7 .
156. RUBINSTEIN R., TORABINEJAD M., endodontic surgery. J. Calif. Dent. Assoc., 32(6):485-492
2004:
Contemporary
157. SAFFARZADEH A., 2000: Apicoectomy: indications and surgical technique. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 101(6):325-329 158. SAILER I, FEHER A, FILSER F, 2007: Five-year clinical results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont ,20(4):383388 159. SCHRER P., 2000: All-ceramic crown systems: clinical research versus observation in supporting claims. J Calif Dent Assoc ,18(1):3137. 160. SCHITTLY J., SCHITTLY E., 2006: Prothse amovible partielle: clinique et laboratoire, Edit. CdP, Paris 161. SHOR A., SHOR K., GOTO Y. 2006: Rehabilitation of failing dentition with immediate denture prostheses: technique for a predictable esthetic and functional outcome. Compend. Contin. Educ. Dent., 27(3):168-176 162. SEIBERT JS.,2003: Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Compend ContinEduc Dent, 24:437-453 163. SILIELD HW.,1998: The influence of bridge pontics on oral health. J Mich State Dent Assoc , 50:143-147 164. SILNESS J, GUSTAVSEN F, 1992 : The relationship between pontic hygiene and mucosal inflammation in fixed bridge recipients. J Periodontal Res ., 17: 434-439 165. SJGREN G, MOLIN M, VAN DIJKEN J,2004: A 10-year prospective evaluation of CAD/CAM-manu-factured (Cerec) ceramic inlays cemented with a chemically cured or dual cured resin composite. Int J Prosthodont 17:241-6 166. SONI A., 2000: Trial anterior artificial tooth arrangement for an immediate denture patient: A clinical report. J. Prosth. Dent., 84(3):260-263
167. SOLOMON R.C., 2006: Ethical issues in medical malpractice. Emerg. Med. Clin. North Am., 24(3):733-747
119
168. SPEAR FM., 1999 : Maintenance of the interdental papilla following anterior tooth removal. Pract Periodontics Aesthet Dent , 11:21-28.
169. SPIRCU T., IGAN T., 1997: Informatica n medicin. Edit. Teora, Bucureti 170. ARC M., ARC V., 2005: Elemente de Statistic, Edit. Junimea, Iai 171. TASCHIERI S., DEL FABBRO M., TESTORI T., 2006: Endodontic surgery using 2 different magnification devices: preliminary results of a randomized controlled study. J. Oral Maxillofac. Surg., 64(2):235-242
172. TRIPODAKIS AP, CONSTANTINIDES A., 2000: Tissue pontics. Int J Periodontics Restorative Dent , 10:409-414.
173. TUDOREL A., STANCU S., 1995: Statistica teorie i aplicaii, Edit. All, Bucureti
174. VACHEY E., LEMAGNEN G., GRISLAIN L., 2003: Alternatives to radiography for determining root canal length. Odontostomatol. Trop., 26(103):15-18 175. VALDERHAUG J, JOKSTAD A, 2000: Assessment of the periapical and clinical status of crowned teeth over 25 years. J Dent ., ;25(2):97105 176. VATAMAN R., DNIL I., 1994: Profilaxie odonto parodontal, Edit. Shakti, Iai
177. VELVART P., EBNER-ZIMMERMANN U., EBNER J.P., 2004: Comparison of long-term papilla healing following sulcular full thickness flap and papilla base flap in endodontic surgery. Int. Endod. J., 37(10):687693 178. VELVART P., PETERS C.I., 2005: Soft tissue management in endodontic surgery. J. Endod., 31(1):4-16 179. VERTUCCI F.J., 2005: Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endod. Topics, 10:3-29 180. VON ARX T., 2001: Periradicular surgery, II Schweiz. Monatsschr. Zahnmed., 111(8):981-992 181. VON ARX T., 2005: Failed root canals: the case for apicoectomy (periradicular surgery). J. Oral Maxillofac. Surg., 63(6):832-837
182.
WALTON R.E., TORABINEJAD M., 2002: Principles and practice of endodontics. 3rd ed., Edit. W.B. Saunders Co
183. WHITE B., 1994: Competence to consent. (Clinical medical ethics). Edit. Georgetown University Press, Washington, 209-210 184. WHITE S.C., PHAROAH M.J., 2004: Oral Radiology: Principles and Interpretation, 5th ed., Edit. Mosby, St. Louis
120
185. WEISGOLD A.1997 : Contour of the full crown . restoration. Esthet. Restore. Dent., 7:77-89
186. WEST J., 2006: Endodontic update 2006. J. Esthet. Restor. Dent., 18(5):280-300
187. WILSON NH, 2004: Curricular issues changing from amalgam to toothcolored materials. J Dent 32:367-9 188. ZHANG C.F., WANG J.D., 2004: The conception of modern root canal therapy, Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 39(1):77-80 189. ZHOU J, MAH J, SHROTRIYA P, 2007: Contact damage in an yttria stabilized zirconia: implications. J Mater Sci Mater Med ,18(1):7178. 190. ZIEMANN NU, MARINELLO CP, 2002: The ovate pontic design: a histologic observation in humans. J Prosthet Dent , 88:375-380 191. ZESIS A., LIN S., FUSS Z., 2005: Endodontic surgery (apicoectomy)success rate of more than 90% using dental operating microscope and ultrasonic tips. Refuat. Hapeh. Vehashinayim., 22(1):33-41 192. ZUOLO M.L., FERREIRA M.O., GUTMANN J.L., 2006: Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Int. Endod. J., 33: 91-98 193. YEO A.B., CHEOK C.B., 2006: Management strategies of the unsalvageable tooth. Dent. Update, 33(1):7-12
121
LISTA LUCRRILOR PUBLICATE DIN TEMATICA DE DOCTORAT (n reviste recunoscute B+)
1.
Rezecia apical n contextul conservrii dinilor cu importan
estetic
Smaranda Nazarie, Mihai Constantin Revista Romn de Stomatologie, vol.LVI, nr.3, 2010, pp. 213 -217
2.
On the distribution and type of aesthetic restorations by
the
layer technique (Reabilitarea
funciei estetice n zona frontal prin
obturaii stratificate)
Smaranda Nazarie Journal of Romanian Medical Dentistry, vol.14, nr.3, jul-sept. 2010, pp. 209213
122

Conservare Dinti

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Conservare Dinti

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat Tez de doctorat

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.POPA IAI, ROMNIA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

Coordonator tiinific: Prof. Univ . Dr. Maria Voroneanu IAI 2011

Rezumat Tez de doctorat

N CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I ESTETIC................ 15

CHIRURGICAL N CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I ESTETIC................ 25

CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I ESTETIC ..............................36

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Crearea unei bazei de date structurate pe itemii propui anterior

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Fig. 18. Cmpurile tabelului Pacient Manager i interogarea SQL corespunztoare

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Respectarea confidenialitii datelor Diagnostic corect i complet

Plan de tratament justificat clinic i paraclinic

Posibile riscuri ale terapiei

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

TRATAMENUL ENDODONTIC N CADRUL ALGORITMULUI DE CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I ESTETIC

Prezentarea etapelor tratamentului conservator n parodontitele

Rezumat Tez de doctorat

Repartiia pacienilor n funcie de forma clinic a afeciunii Total: 118 pacieni

Rezumat Tez de doctorat

Osteit cronic periapical

Rezumat Tez de doctorat

Dinte fr obturaie radicular anterioar

Dinte cu obturaie radicular anterioar

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Secreie limitat sau absent Secreie persistent

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

TRATAMENUL CHIRURGICAL ESTETIC

CONSERVARE A DINILOR CU IMPORTAN PROTETIC I

Rezumat Tez de doctorat

Repartiia pacienilor n funcie de diagnostic (Ambulator Clinica de Chirurugie OMF)

Patologie periapical Alte afeciuni

Rezumat Tez de doctorat

Supuraii ale lojelor superficiale sau profunde

Rezumat Tez de doctorat

Osteit cronic periapical

Repartiia pacienilor din cabinetul "Smartdent" n funcie de diagnostic

20% Patologie periapical Alte afeciuni

Rezumat Tez de doctorat

Rezumat Tez de doctorat

Osteit cronic periapical

Rezumat Tez de doctorat

LOT I: 2138 pacieni

327 pacieni cu patologie periapical 45%

118 pacieni cu patologie periapical 20%

4479 pacieni parodontite apicale cronice 34%

85 pacieni parodontite apicale cronice 72%

Rezumat Tez de doctorat