SEMIOLOGIE PSIHIATRIC

Sintagma semiologie deriv din grecescul semion - semn, logos - tiin. V. Predescu i G. Ionescu definesc semiologia ca acea parte a psihiatriei care se ocup cu studiul simptomatologiei olilor psihice, sta ilind condiiile, succesiunea, interdependena i dinamica tul urrilor mentale ca i caracterul lor particular !n funcie de oala psihic sau somatic !n cadrul creia apar". Semiologia psihiatric ca i semiologia medical distinge simptome #simptoma - eveniment !n lim a greac$ produse spontan de pacient ca semne ce presupun o cercetare activ i un raionament. Semnul psihiatric se pre%int su forma unei du le iposta%e. &na de tip semnificant #e'presia material a semnului$ i alta semnificat #coninutul su semantic$. Simptomul psihic repre%int e'presia unei stri mor ide av(nd !n funcie de aceasta aspecte particulare consecutive le%iunii organice, strii to'ice, modificrii funcionale a diferitelor structuri corticosu corticale. )in aceste considerente simptomul psihic nu se re%um la o noiune psihologic sau doar la o tul urare a unei funcii. )up natura procesului care determin apariia simptomelor, dup dinamica i e'tinderea lor, simptomele ar putea fi clasificate !n simptome locale i generale, funcionale i organice, reversi ile i ireversi ile. )up modul de reflectare i de redare a realitii mediului e'tern sau a celui su iectiv se disting simptome de tip nevrotic, psihotic, de nede%voltare sau de regresiune. Semiologia psihiatric va fi e'pus respect(ndu-se raportarea la pertur area principalelor funcii psihice.
SEMIOLOGIA TULBURRILOR DE SENZAIE I PERCEPIE

Semiologia senzaiei *ipereste%ia Se caracteri%ea% printr-o reproducere e'acer at a sen%aiilor i percepiilor datorit scderii pragului sen%orial. Su iecii se pl(ng de intensitatea luminii, al %gomotelor, de atingerile cutanate. +par !n nevro%e, !n de utul psiho%elor, !n olile infecto-contagioase, !n numeroase oli organice, reacii etc. *ipoeste%ia Se manifest prin scderea acuitii sen%oriale !n urma ridicrii pragului sen%orial. , regsim !n tul urrile de contiin, !n strile de inducie hipnotic, !n isterie, !n unele psiho%e. -enestopatiile #)upre$ Sunt e'puse ca sen%aii peni ile, difu%e, cu sediu varia il, fr un su strat organic evidenia il. Se !nt(lnesc !n ma.oritatea sindroamelor nevrotice. Semiologia percepiei ILUZIA #latinescul in - !n, ludere - a .uca$ este o percepie real, denaturat i deformat de ctre su iectul ce o recepionea% #+.Porot$. *./0 consider c ilu%ia este, !n general, orice eroare cognitiv sau perceptiv i const fie din proiectarea imaginarului i a contientului !n actul perceptiv, fie din prelucrarea eronat a imaginilor percepute. 1n ilu%ie este vor a deci, de erori de integrare i recunoatere a unor o iecte percepute !n totalitate sau numai a unor elemente, forme, distane etc. Ilu%iile sunt clasificate i studiate !n funcie de anali%atorii afectai. Ilu%iile vi%uale #metamorfopsihiile$ +cest tip de ilu%ii sunt descrise !n raport cu2 - dimensiunea - macropsii #mai mari$, micropsii, - culoarea - discromatopsii, acromatopsii, - micarea o iectelor - imo ile #a3inetopsii$ sau continue #poli3inetopsii$ - configuraia o iectelor - teleopsie #mai !ndeprtate i mai mici$ - peleopsie #mai aproape i de mai mari dimensiuni$

- multiplicarea o iectului unic - diplopie, poleopie, - c(mpul vi%ual - aloeste%ie #o iectul se gsete !n c(mpul vi%ual opus$ - privirea - apra'ie optic #parali%ia optic a privirii$, ata'ie optic #incapacitatea de a atinge o int$, palinopsia #desemnea% un fenomen de perseverare vi%ual !n timp sau !n spaiu$. 4etamorfopsiile apar frecvent !n patologia ocular, !n le%iunile occipitale sau parietooccipitale, cel mai adesea !n emisfera dreapt. Ilu%ia unilateral e'prim o suferin le%ional a emisferului opus. Ilu%iile optice se mai pot !nt(lni !n strile de epui%are, !n numeroase suferine psihice etc. Ilu%iile auditive #paracu%ii$ Se !nt(lnesc su forma deformrii sunetelor ce pot fi mai intense sau mai puin !ndeprtate. Paliacu%ia #perseverarea au%ului$ se datorete descrcrii circumvoluiei temporale superioare. Ilu%iile auditive se regsesc !n diferite afeciuni psihiatrice, epilepsii, tumori cere rale, traumatisme cranio-cere rale. Ilu%iile gustative &na dintre cele mai frecvente ilu%ii este hiperghe%ia #!ntrirea gustului$, consecin a descrcrii suprainsulare operculare, rolandice sau parietale. Ilu%iile olfactive Sunt mai rar !nt(lnite. -e mai cunoscut este hiperosmia #intensificarea percepiilor mirosului$, ce apare !n mod o inuit !n urma descrcrii corte'ului temporal anterior. Ilu%iile somatogno%ice 5eali%ea% sen%aiile de a sen, de deformare, de deplasare a unui mem ru sau a unui segment. Pot face parte din aura migrenoas a epilepsiilor sau survin !n epilepsiile cu focare !n partea posterioar a lo ului parietal, mai ales drept. Ilu%iile de deplasare a mem relor inferioare sunt descrise de ctre paraplegici. HALUCINAIILE 1n psihiatria clasic halucinaia a fost definit ca o percepie fr o iect. 6ermenul a fost introdus pentru prima dat de ctre /s7uirol. 8aillarger introduce conceptul de halucinaie psihic !n opo%iie cu halucinaia psihosen%orial. *alucinaiile psihice se datoresc numai e'erciiului involunar al memoriei i imaginaiei i sunt !n !ntregime strine organelor de sim, lipsindu-le elementul sen%orial. *alucinaiile psihosen%oriale sunt re%ultatul unei du le aciuni ale imaginaiei i organelor de sim. Victor 9andins30 consider c halucinaiile psihice ale lui 8aillarger pot interesa !n realitate toate simurile i descrie !n :;;< su denumirea de pseudohalucinaii fenomene ce nu pot fi asimilate halucinaiilor adevrate. Seglas, la r(ndul su, propune ca halucinaiile s fie !mprite !n halucinaii psihice raportate la o iecte sau la persoane i !n halucinaii psihice cu caracter ver al. G.Petit !n te%a sa din :=:> include printre halucinaiile propriu-%ise halucinaiile psihosen%oriale #auditive, gustative, olfactive, vi%uale, tactile$ !n care o iectul e'terior este perceput efectiv cu toate caracterele percepiei e'terioare normale, halucinaiile ceneste%ice i halucinaiile motrice. -ellalt mare grup este repre%entat de pseudohalucinaii !n care sunt cuprinse pseudohalucinaiile ver ale a lui Seglas, pseudohalucinaiile lui 9andins30 i halucinaiile aperceptice sau a stracte ale lui 9ahl aum. Petit a propus reunirea tuturor pseudohalucinaiilor su voca ula de autorepre%entri aperceptive e'ogene, definite ca repre%entri mentale su forma unor elemente pre%ente !n spirit, su forma unor o iecte g(ndire, a unor stri afective propriu-%ise, a unor imagini sau concepte. Sunt stri automate ce apar spontan i involuntar !n contiina o iectului ce se impun direct ca fenomene su iective imediate fr intervenia elementelor sen%oriale, motorii sau ceneste%ice intermediate i sunt deci, aperceptive. Sunt considerate de ctre su iect ca i producii e'ogene strine /ului contient i creator. *./0 propune ca halucinaia s fie definit ca o percepie fals fr o iect de perceput. )eci, halucinaia const !n a percepe un o iect care nu e'ist !n realitate i care nu poate fi perceput dec(t printr-o falsificare a actului perceptiv. Spre deose ire de celelalte teorii emise privind originea halucinaiilor, *./0 consider c halucinaia nu tre uie s fie acceptat ca un fenomen sen%orial sau psihic i%olat. )elirul este cel care se afl la originea halucinaiei. Halucinaiile verbale ar fi cele mai sigure manifestri ale structurilor delirante, ale vocilor, incontientului.
?

1ntruc(t halucinaia apare !ntotdeauna pe fundalul modificat !n sens patologic al psihismului se contest e'istena unor halucinaii normale. Halucinaiile funcionale constau !n percepia unor e'citani o iectivi, reali i !ncetea% odat cu dispariia acestora. 1n aceste halucinaii e'ist ? proiecii la nivelul central al anali%atorului. , proiecie care reali%ea% imaginea o iectului real i perceput corect i alta aprut simultan i consiionat de prima, care este imaginea halucinatorie. Halucinoidele Se manifest su form de producii !ntre repre%entri vii i halucinaii vagi de care olnavul nu este convins deplin asupra e'istenei lor reale. Sunt forme prehalucinatorii sau din perioada de dispariie a halucinaiilor. Imaginile eidetice. Sunt de scurt durat provocate sau stimulate de strile hipnotice fi%iologice. Sunt apreciate critic i corectate cu uurin. +par su form de reproiectri !n e'terior ale imaginilor unor o iecte, fiine, fiind str(ns legate de triri afective intense. Halucinozele Sunt definite !n special de autorii france%i ca halucinaii a cror semnificaie ireal este recunoscut de ctre olnavi. )e o icei le regsim la pacienii cu le%iuni ale diferitelor segmente ale anali%atorilor. Halucinaiile propriu zise (psihosenzoriale) repre%int tul urti de percepie care se caracteri%ea% prin proiecie spaial, fenomenele halucinatorii sunt situate de olnavi !n spaiul perceptiv sau dincolo de limitele acestuia, convingerea olnavului asupra realitii lor, perceperea lor prin modalitile sen%oriale o inuite i pe ci sen%oriale normale. Pseudohalucinaiile Sunt definite ca o e'acer are a autorepre%entrilor perceptive ce apar spontan, incoerci il, fr proiecie spaial. )ei sunt lipsite de o iectivitate spaial, de o iectualitate, olnavul le confer o iectivitate psihic. +ceste tul urri nu sunt percepute pe cile sen%oriale o inuite. Halucinaiile psihosenzoriale *alucinaiile propriu-%ise au o durat, claritate, comple'itate i re%onan afectiv varia il. )escrierea clinic urmea% natura sen%orial su care se i manifest. +stfel, se descriu halucinaii e'teroceptive #auditive, vi%uale, olfactive, gustative, tactile sau haptice$, interoceptive #halucinaii viscerale$, proprioceptive #halucinaii 3ineste%ice sau motorii$. Halucinaiile exteroceptive *alucinaiile auditive Sunt cele mai fecvente la aduli, put(nd fi situate intracampic #!n c(mpul auditiv perceptiv$ sau mai rar e'tracampic #!n afara c(mpului auditiv percepti il$. Pot fi elementare, comune sau comple'e su aspectul comple'itii. 1n timp se pot manifesta episodic sau aproape continuu. -onform ecoului, a re%onanei afective halucinaiile sunt uneori favora ile i de cele mai multe ori defavora ile. +lteori pot avea un caracter imperativ, datorit acestor halucinaii olnavul put(nd s comit acte de hetero- i autoagresiune. Sunt considerate ca un indice de periculo%itate. Su forma elementar i comun se !nt(lnesc, mai ales, !n afeciunile ,5@, neurologice, !n stri confu%ionale, precum i !n unele oli psihice. *alucinaiile ver ale sau comple'e sunt pre%ente !n strile psihotice de tip delirant. *alucinaiile vi%uale @e regsim mai frecvent la copii dec(t la aduli. -(nd sunt trite mai intens au un caracter terifiant. Pot fi macroscopice sau microscopice, mono sau policromatice, intra i e'tracampice. *alucinaiile vi%uale pot fi comple'e, scenice #panoramice, cinematografice$. *alucinaiile vi%uale pot aprea !n condiii normale, !n momentul trecerii de la veghe la somn #hipnagocice$ sau de la somn la veghe #hipnapompice$, !n stri de surmena. intens, !n afeciuni oftalmologice i neurologice, !n oli infecionase, !n into'icaii i !n unele afeciuni psihotice. *alucinaiile autoscopice *alucinaia autoscopic sau specular repre%int o e'perien halucinatorie vi%ual !n care pacientul vede propria-i imagine !n faa ochilor si, av(nd uneori impresia c are de-a face cu alt persoan #A. Postel$. +ceste manifestri au constituit o iectul unor preocupri literare din partea unor scriitori cele ri cum ar fi )ostoievs3i i G. de 4aupassant !n cunoscuta sa nuvel *orla. +ceste stri se !nt(lnesc !n unele episoade confu%oonirice, precum i !n evoluia unor demene.

>

*alucinaiile olfactive i gustative 1n opinia unor psihiatri repre%int ;<B din totalul halucinaiilor, !n timp ce ali autori consider c sunt foarte rare. +ceste halucinaii sunt percepute ca gusturi sau mirosuri neplcute, sau mai rar plcute. Sunt deose it de frecvente !n schi%ofrenii i mai rar !n epilepsii, !n tumori i !n le%iuni ale lo ului temporal. *alucinaiile tactile -onstau !n impresia de atingere a suprafeei cutanate, su form de sen%aie de arsur, !neptur, curent electirc, sen%aie de fier inte sau rece etc. Sunt percepute epidermic sau hipodermic c(nd dau impresia unor micri de retaie sau a unor insecte ce se deplasea% pe su piele. @e regsim !n into'icaii, mai ales cu su stanele psihoactive, !n unele sindroame confu%oonirice. Halucinaiile interoceptive (viscerale) 8olnavii le descriu su forma e'istenei unor fiine !n corp, a schim rii po%iiei unor organe, a dispariiei acestora. Coarte frecvent sunt locali%ate genital i trite ca sen%aii de orgasm, violuri directe sau la distan. @e regsim mai ales !n psiho%ele paranoide i parafrene, !n marile isterii. Halucinaiile proprioceptive (motorii sau kinestezice) Sunt percepute ca impresii de micare sau de deplasare a unor segmente sau ale corpului !n !ntregime. Se !nt(lnesc !n sindroamele confu%ionale, !n unele psiho%e to'ice, !n schi%ofrenii, epilepsii sau oli neurologice. PSEUDOHALUCINAIILE Sunt descrise de ctre olnavi ca manifestri ce se petrec !n minte, !n cap, !n interiorul corpului, nefiind percepute pe cile sen%oriale o inuite. Pseudohalucinaiile se !mpart dup modalitile sen%oriale ca i halucinaiile propriu-%ise !n2 pseudohalucinaii auditive, vi%uale, gustative i olfactive, interoceptive, motorii. Pseudohalucinaiile apar !n strile delirante de tip schi%ofren sau parafren, !n sindromul -leram ault, !n unele sindroame to'ico-infecioase. MODELE ETIOPATOGENETICE N APARIIA AL!CINAIILOR

-ercetrile s-au a'at !n mai multe direcii de tip psiho i fi%iopatologic. S-au studiat modificrile funciilor stimulilor nervoi i ai scoarei cere rale, creearea unor modele e'perimentale #efectele deprivrii sen%oriale$, rolul unor su stane psihoactive asupra sistemului nervos #su stane psihedelice, psihodisleptice, halucinogene$, a neuromediatorilor, a investigrii unor afeciuni neurologice !n care sunt pre%ente halucinaiile. Printre primele teorii !n apariia halucinaiilor se afl cele ce au incriminat funcia captului periferic al anali%atorului. +ceste teorii nu e'plic !n totalitate apariia halucinaiilor, !ntruc(t acestea pot aprea i dup distrugerea organelor periferice de recepie. )e altfel, surditatea, cecitatea, scotomul favori%ea% apariia tul urrilor de percepie. 5olul scoarei cere rale i al unor formaiuni su corticale !n apariia halucinaiilor a fost demonstrat at(t de ctre neurochirurgi prin interveniile neurochirurgicale efectuate c(t i de ali cercettori prin studierea unor afeciuni neurologice cum ar fi2 epilepsia, traumatismele cranio-cere rale sau tumorile cere rale. Sunt !n pre%ent cunoscute o serie de %one i de regiuni ale scoarei cere rale i ale regiunilor su corticale responsa ile de apariia tul urrilor de percepie. /ste cert c e'ist o corelaie !ntre imaginea mental i halucinaia cu percepia i intenia de percepie. *uret avansea% ideea c un rol important !l are corte'ul posterior solicitat prin percepie !n amont" !n raport cu alte corte'uri. @a nivelul acestui corte' posterior se disting %one receptoare" pentru percepii, cum sunt %onele occipitale pentru aferenele vi%uale, temporale pentru aferenele auditivo-ver ale, parietale pentru aferenele someste%ice corporale i spaiale. 1n centrul acestor regiuni denumite clasic primare i secundare, pentru fiecare din modalitile sen%oriale, se situea% corte'ul denumit asociativ posterior. -onform datelor oferite de -linica Deuropsihologic le%iunile corte'ului cere ral produc pertur ri ale celor mai !nalte funcii congnitive !n domeniul perceptiv. +ceast regiune cortical are o funcie de integrare, de sinte% a percepiilor. Sinte%a const !n construcia unei repre%entri, !n legtura dintre repre%entri re%ultate ale percepiilor i aciune. 1n acest lan de evenimente rolul corte'ului ar consta !ntr-o desensoriali%are a repre%entrilor !nlnuite !n percepii pentru construcia unei neopre%entridesensoriali%ate a crei gene% ar permite repre%entarea aciunii i ulterior, a aciunii propriu-%ise. Pentru susinerea acestei ipote%e pledea% re%ultatele o inute prin imageria funcionale cere ral a corte'ului posterior i prin distincia !n ? mari %one funcionale asociative i non-asociative la acest nivel. )eci, !n
E

conclu%ie *uret afirm c a sena evenimentului ce repre%int apariia repre%entrii desensoriali%ate re%ultat a repre%entrilor conectate de percepii, ele !nsei desensoriali%ate ar produce o vulnera ilitate !n ceea ce privete posi ilitatea de a halucina, adic de a eli era o interfa imediat !ntre percepie i repre%entarea sen%oriali%at ce este conectat. +pariia unei stri halucinatorii are un aspect activ". Scoara cere ral pre%int o hiperactivitate funcional conectat cu alte %one corticale activ inhi itorii. , alt teorie s-a a'at pe studiul unor regiuni ale corte%ului cere ral, sediul central al anali%atorilor. /'citarea unor %one ale lo ului temporal poate provoca halucinaii auditive, !n timp ce stimularea unor puncte din corte'ul temporal poate determina o halucinaie vi%ual cu impresia de de.a vu". 6eoria pavlovist e'plic halucinaiile prin pertur area funciilor de e'citaie i inhi iie ale scoarei cere rale. Ineria patologic a e'citaiei a primului sistem de semnali%are ar fi responsa il de producerea halucinaiilor vi%uale, !n timp ce locali%area acestei inerii !n cel de al doilea sistem de semnali%are ar putea provoca halucinaii ver ale. Ivanov Smolens3i opinia% c pseudohalucinaiile i halucinaiile apar !n funcie de locali%area fenomenului de inerie patologic a e'citaiei. )ac fenomenul local de inerie a procesului de e'citaie se locali%ea% !n %ona optic sau acustic din scoar, ele !m rac caracterul de pseudohalucinaii. 1n ca% c e'citaia inert se !ntinde i la proiecia cortical a funciei optice sau acustice, proiecia halucinatorie se e'tinde !n afar, lu(nd caracterul unei halucinaii adevrate. /.+.Popov su linia%, la r(ndul su, importana de egali%are a fa%ei parado'ale !n apariia halucinaiilor. 6otui, procesele de coordonare neuronal care stau la a%a halucinaiilor sunt !n realitate mult mai comple'e pentru a putea fi raportate la fenomenele de inhi iie i de%inhi iie corticale. 1n producerea halucinaiilor un rol important !l au i formaiunile su corticale i, !n special regiunea talamusului reticular. Green #:=F=$ afirm c la originea halucinaiilor auditive un rol important !l au activitile ver ale !n emisfera nondominant. Studiile cu P./.6. Scaner !ntreprinse la olnavii halucinatori evidenia%a o hiperactivitate funcional a lo ului temporal st(ng #Green -:==<$. *alucinaiile mu%icale unilaterale sunt considerate ca un indiciu cert al unei tul urri organice cere rale centrale. *alucinaiile mu%icale predomin la femeile !n v(rst i G<B dintre acestea sunt atinse de surditate. /'perienele cu su stanele psihedelice, psihotonomimetice sau halucinogene ofer date e'trem de interesante asupra mecanismului producerii halucinaiilor prin cunoaterea mecanismelor de aciune al acestor su stane #modificarea neuromediatorilor cere rali,a mem ranei neuronale$. +dministrarea unor su stane cum ar fi2 8ul ocapnina, @S) ?H, Psiloci ina, produc o de%integrare a activitii psihice caracteri%at prin apariia unor ilu%ii i halucinaii. *alucinaiile to'ice !nregistrate prin aceste su stane nu au !ns, acelai mecanism de producere cu al halucinaiilor propriu-%ise. /'perienele de deprivare sen%orial s-au reali%at prin patru tipuri de e'perimente, prin care s-a !ncercat s se !ntrerup canalele normale de comunicaie i s se reproduc astfel, strile psihopatologice ale olnavilor psihici. Principalele metode sunt2 - diminuarea p(n la dispariie a stimulilor sen%itivi !n aia cald, - reducerea intensitii unor stimuli sen%oriali prin ochelari cu lumin omogen difu% i prin imo ili%area raelor i m(inilor !n mnui, - monotoni%area stimulilor cu limitarea c(mpului vi%ual pe un fundal acustic monoton, - deprivarea de somn. )ei aceste e'periene ofer interpretri teoretice ca i celelalte modele e'plicative, ele nu elucidea% mecanismul producerii halucinaiilor. 5olul unor mediatori cere rali !n producerea halucinaiilor este confirmat de studierea aciunii unor neuroleptice !n tratamentul unor afeciuni psihotice delirante. *alucinaiile auditive sunt condiionate de pre%ena unei hiperactiviti dopaminergice la nivelul nucleilor cere rali a%ali etc. 4odele e'plicative interesante !n apariia halucinaiilor sunt o inute prin studierea proceselor cognitive. )ei este !n mare msur acceptat c halucinaiile auditive au loc !n tririle interioare, sunt greit atri uite unei surse e'terne, e'ist mai puin consens asupra proceselor cognitive implicate !n astfel de atri uire eronat. , serie de autori sugerea% c halucinaiile se datoresc unei deficiene cognitive, !n timp ce alii presupun c astfel de triri sunt asociate cu predispo%iii cognitive.

TULBURRILE DE ATENIE (TULBURRILE PROSEXICE)

6ul urrile de atenie denumite i disprose'ii se !mpart !n2 - *iperprose'ii -e'agerearea orientrii selective a activitii de cunoatere - *ipoprose'ii - reducerea orientrii selective a orientrii de cunoatere - +prose'ii - a sena oricror posi iliti prose'ice. )isprose'iile pot influena at(t atenia involuntar c(t i atenia voluntar. Se !nt(lnesc i situaii c(nd atenia involuntar este e'acer at i cea voluntar diminuat #hiperprose'ie spontan i hipoprose'ie voluntar$ ca !n strile maniacale. *iperprose'iile se !nt(lnesc !n special !n strile maniacale, !n strile de e'citaie, de into'icaii uoare. 1n ma.oritatea ca%urilor hiperprose'iile se manifest selectiv !ntr-un anumit sector al vieii psihice sau su un anumit coninut ideativ. @a cenestopai i hipocondriaci hiperprose'ia este orientat asupra strii de sntate a organismului, !n timp ce la melancolici este !ndreptat asupra tematicilor depresive. @a paranoici hiperprose'ia se corelea% cu tema delirant i cu toate evenimentele, situaiile, persoanele implicate !n sistemul delirant. *ipoprose'iile pot avea o intensitate varia il, i se !nt(lnesc mai ales !n strile de surmena., de irasci ilitate, de an'ietate, de insuficien, de deteriorare cognitiv, !n strile psihotice. +prose'ia poate aprea !n strile confu%ionale grave, !n schi%ofreniile catatonice, !n strile demeniale grave etc. -ercetrile efectuate !n scopul elucidrii mecanismelor neurofi%iologice i psihopatologice ale ateniei au evideniat rolul ma.or al formaiunii reticulate, me%encefalice i diencefalice. Cormaiunea reticulat me%encefalic este implicat !n susinerea ateniei, iar formaiunea reticulat diencefalic !n comutarea acesteia. )e asemenea, s-a argumentat e'perimental i clinic participarea scoarei cere rale, e'istena unor circuite cortico-reticulare, a rolului receptorilor i mediatorilor, precum i a componentei su iective a individului !n procesul prose'ic. 4etodele de investigare a ateniei sunt numeroase. -ele mai cunoscute sunt2 metoda grafic, utili%area tahistoscopului i e'aminrile de rutin prin metodele 9raepelin i 8ourdon.
TULBURRI DE MEMORIE

Popoarele au o memorie care se e'prim !n cultura lor i repre%int totodat propria lor identitate. Indivi%ii ce compun un popor !mprtesc aceeai memorie i triesc !ntr-un grup social aleg(nd sau supun(ndu-se unei istorii unice, mrturie, de asemenea a identitii lor. 4emoria este o aptitudine ce-i permite unei fiine umane s se regseasc !ntr-un pre%ent care este produsul istoriei sale i rdcina viitorului su. Procesul mne%ic este comple' i presupune mai multe etape2 - recepia, selecia contient sau incontient a informaiilor recepionate de ctre organele de sim, - codarea i stocarea acestor informaii su form de engrame" care ar fi reele de neuroni ce repre%int suportul informaiilor stocate. - capacitatea de a a.unge la aceste informaii 1mpreun cu atenia i motivaia memoria st la a%a !nvrii, proces cognitiv de asimilare a informaiei selectate, de constituire a unor structuri operaionale proprii. -u toate c s-au reali%at progrese !n !nelegerea organi%rii funcionale a memoriei, ast%i memoria nu mai poate fi considerat un fenomen unitar. 4emoria este format din mai multe sisteme mne%ice, descrise i difereniate !n relaie cu tipul de informaie tratat, de caracteristicile funcionale i de su stratul neuro iologic. 1n pre%ent e'ist un consens !n pre%ena a cinci principale sisteme mne%ice2 - memoria de scurt durat, memoria episodic, sistemul repre%entrii perceptive, memoria procedural i memoria semantic. 4emoria mai poate pre%enta variante !n funcie de2 - anali%ator - vi%ual #iconic$, auditiv #ecoic$, olfactiv etc. - e'istena sau nu a motivaiei - voluntar, involuntar

- participarea proceselor cognitive superioare - procedural, utili%at la !nvarea unor reguli #acumulare prin repetare i considerat de ctre unii automat$ i declarativ, necesar ela orrii de inferene #necesit evaluare, comparare$, - durata stocrii - memorie de foarte scurt durat #4CS)$, memorie de scurt durat #4S)$, memorie de lung durat #4@)$. Prin e'tensie termenul de memorie este folosit i !n alte domenii dec(t !n cel al psihologiei2 memorie social #cultura$, memorie genetic #codul genetic$, memoria calculatorului #hard disc3$, memorie celular. 6ul urrile de memorie se !nt(lnesc !ntr-o arie foarte larg de afeciuni psihice, dar i la persoanele sntoase, su aspecte cantitative sau calitative. T!L"!R#RI CANTITATI$E ALE MEMORIEI )in aceast su grup fac parte hipermne%ia, hipomne%ia i amne%ia. Hipermnezia Se manifest printr-o e'agerare sau acuitate special a memoriei de durat tran%itorie sau permanent. Se poate !nt(lni i la persoanele sntoase. 1n sindroamele maniacale pacienii !i evoc cu mare uurin amintirile, cu lu' de amnunte i date inutile. &nii de ili mintali pot avea o memorie mecanic e'agerat, fiind capa ili s rein un volum mare de informaii, fr ca s le poat utili%a !n mod creator. )in r(ndul lor se pot recruta unii calculatori fenomenali". 1n delirele sistemati%ate de tip paranoid e'ist o hipermen%ie parial i selectiv, pacienii fi'(nd i rein(nd elemente ce pre%int o" semnificaie" ce contri uie la argumentarea delirului lor. Hipomnezia Se caracteri%ea% prin diminuarea posi ilitilor mne%ice de fi'are, stocare i reproducere. *ipomne%ia poate fi !nsoit i de o evocare eronat -dismne%ie. )ismne%ia se !nt(lnete !n stri de o oseal, !n psiho%e senile i presenile, into'icaii, stri depresive, stri reactive, nevro%e etc. Amnezia Se manifest prin pierderea parial sau total a capacitii mne%ice. +ceast tul urare se regsete !n tul urrile confu%ionale, !n strile reactive acute, suferine degenerative i vasculare, traumatisme grave, tul urri infecioase, into'icaii etc. Pornind de la momentul !n care s-a instalat amne%ia se pot deose i urmtoarele tipuri2 -+mne%ia anterograd. Se definete prin pierderea amintirilor, a evenimentelor i a aciunilor !ntreprinse de pacient pe o perioad de ore, %ile, sptm(ni sau chiar mai mult de la instalarea accidentului spre pre%ent. /ste afectat !n primul r(nd memoria de fi'are ceea ce face imposi il memorarea. +r corespunde pierderii memoriei de scurt durat". +mne%ia anterograd apare !n traumatismele cranio-cere rale, accidente vasculare, stri crepusculare, epilepsie, into'icaii grave, sindrom 9orsa3ov, eia patologic. 1n unele into'icaii, cum ar fi cele cu o'id de car on, pacienii pot pre%enta o amne%ie !nt(r%iat, care se instalea% la c(teva %ile de la data into'icrii. - +mne%ia retrograd - se caracteri%ea% printr-o imposi ilitate de evocare a fenomenelor i a evenimentelor petrecute nemi.locit i fi'ate !n memorie, !naintea instalrii tul urrii. +mne%ia retrograd se poate referi la o perioad de ore sau %ile. 1ntotdeauna !ns va fi de mai scurt durat i de mai mic intensitate dec(t amne%ia anterograd. 1n marea ma.oritate a ca%urilor se asocia% cu amne%ia anterograd, reali%(ndu-se amne%ia retro-anterograd. +ceste tipuri de amne%ii se refer at(t la evenimentele survenite dup de utul olii c(t i la acelea de dinaintea de utului. A.)ela0 a enunat legea disoluiei memoriei conform creia destructurarea men%ic se reali%ea% de la comple' la simplu. +stfel sunt uitate iniial numele proprii, #!ntruc(t este mai comple' amintirea numelor proprii dec(t a su stantivelor comune$, a su stantivelor comune, a ad.ectivelor, a ver elor. 6h.5i ot a enunat legea regresiunii memoriei"conform creia uitarea se !ntinde at(t de la pre%ent la trecut c(t i de la complicat la mai puin complicat. 4ai !nt(i dispar evenimentele recente, apoi cele mai vechi, mai t(r%iu afectele i ultimele - o inuinele simple i !nrdcinate. @im a.ul raional este uitat !naintea celui emoional, e'clamaiile, in.uriile, inter.eciile fiind mai ine reinute dec(t restul cuvintelor i mai puin ine reinute dec(t e'presiile mimico-pantomimice, care dispar numai !n ca%uri deose it de grave. , form de amne%ie retro-anterograd este i amne%ia lacunar !n care este pre%ent o lips" !n evocarea trecutului. Se !nt(lnete cu oca%ia unor stri confu%ionale, echivalene epileptice, stri de eie profund i patologic, dup traumatisme cranio-cere rale.
F

+mne%ia psihogen sau electiv se refer la imposi ilitatea evocrii unor perioade legate de o anumit tem, fapte, evenimente. /'istena lor este contestat de unii autori. Sindromul amnestic se !nt(lnete !n strile to'ice, dup traumatismele cranio-cere rale, accidente vasculare, !n demenele senile, presenile etc. T!L"!R#RILE CALITATI$E ALE MEMORIEI %PARAMNE&IILE' Paramne%iile sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie su aspectul desfurrii lor cronologice, fie su aspectul lipsei de legtur cu realitatea trit !n pre%ent sau !n trecut de ctre olnav. 1n aceast su grup se !ncadrea% urmtoarele tul urri2 - -riptomne%ia - nerecunoaterea unui material literar, artistic, mu%ical sau tiinific i !nsuirea sa ca autor. Se !nt(lnete !n schi%ofrenie, !n deliruri sistemati%ate, !n unele demene, !n stri maniacale. - Calsa identificare #falsa recunoatere$ const !n a recunoate ceea ce de fapt individul nu cunoate. +par !n stri de surmena., schi%ofrenie, hipomanie etc. - Ilu%ii de nerecunoatere. Se !nt(lnesc mai rar ca precedentele i se caracteri%ea% prin faptul c olnavul crede c recunoate persoane pe care nu le-a cunoscut i nu este sigur c recunoate persoane pe care le-a cunoscut. -" Starea de.a vu" se manifest prin convingerea c a mai v%ut c(ndva evenimente, locuri sau persoane care-i par foarte familiare i cunoscute, dei !n realitate le vede pentru prima oar. /ste similar cu starea de.a vegue" #trirea unui eveniment considerat a fi cunoscut, dei repre%int o premier$. - Aamais vu" - lucrurile cunoscute i familiare apar ca necunoscute, - "de.a etandu"- trirea unui eveniment nou ca i cunoscut, dei !n realitate este necunoscut. 6oate aceste tul urri sunt cunoscute i su denumirea de paramne%ii ale lo ului temporal, fiind !nt(lnite !n epilepsii, tumori temporale, traumatisme temporale, psiho%e schi%ofreniforme cu locali%ri temporale. 6ul urrile de rememorare ale trecutului #allomne%iile$ sunt falsificri mne%ice retrospective sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut pe care olnavul le situea% !n mod greit !n pre%ent. 1n cadrul amne%iilor de rememorare a trecutului se citea% pseudoreminiscenele, ecne%isa, aneforia, i confa ulaiile. Pseudoreminiscenele - constau !n reproducerea unor evenimente reale din trecutul olnavului pe care acesta le triete ca evenimente pre%ente. Se !nt(lnesc frecvent !n sindromul 9orsa3ov, !n demene, dup traumatisme cranio-cere rale, etc. Ecnezia - /ste o tul urare !n care se confund i se triete trecutul ca i pre%ent. /ste caracteristic formei Ierni3e din demena senil. Anecforia - reproducerea unor amintiri considerate uitate, !n ca%ul sugerrii sau a reamintirii a unuia sau a mai multor elemente ale evenimentelor uitate". /ste pre%ent !n strile de surmena., !n strile predemeniale i demeniale. onfabulaiile - evocarea unor amintiri sau evenimente false sau eronate pe care olnavul nu le-a trit sau dac le-a trit le interferea% cu fapte imaginare !n acelai timp, plas(ndu-le incorect !n timp i spaiu. 1n raport cu gradul de alterare a evocrilor i participarea imaginaiei confa ualiile pot fi2 onirice, fantastice, amnestice #de memorie$. Pacientul se afl !n afara adevrului i a falsului, de aceea putem afirma c fa ulaia este sora incontient a minciunii. Se !nt(lnesc !n sindromul 9orsa3ov, !n demene. 1n apariia tul urrilor de memorie sunt incriminai o serie de factori de natur neuroanatomic, neurofi%iologic, iochimici, psihologici etc. 1n pre%ent este cunoscut faptul c memoria este influenat de integritatea circuitului lui Pape% #format dintr-o serie de regiuni cum ar fi2 hipocampul, forni'ul, corpii mamilari, fascicolul mamilotalamic, nucleii anteriori ai talamusului, girusul cingular$. )e asemenea, un rol important !n stocarea i consolidarea memoriei !l au formaie hipocampic i ariile temporale. *ipotalamusul ventromedial i regiunea premamilar sunt implicate !n mecanismele memoriei operaionale. 1n memoria automatismelor un rol important este deinut de ctre cere el. +migdala influenea% !n mod decisiv achi%iia informaiei. @e%area comple'ului amigdaloid determin la animal scderea capacitii de condiionare pasiv, iar la om sderea memoriei procedurale. 6otodat amigdala are un rol critic i !n condiionarea emoional. -orte'ul prefrontal la r(ndul su are un rol ma.or !n memoria operaionale. +feciunile neurologice # oli, into'icaii, tumori$, traumatismele cranio-cere rale, unele procese degenerative pot influena memoria intervenind asupra circuitelor rever erante, !n relaia electric neuron;

celul glial, asupra plasticitii electrice a sinapsei i !n cadrul mecanismelor iochimice #legate de receptori, neuromodulatori, neurotransmitori, neuropeptide$. /ste cert faptul c !n tul urrile men%ice sunt afectai receptorii D4)+ pentru glutamat, aspartat i glicin, neuromotorii #monoamine, neuropeptide, acetilcolina, mono'idul de a%ot, norepinefrina, epinefrina, dopamina$. Studierea rolului neuropeptidelor #su stana P, VIP, +-6*, +VP, +genotestin$ !n apariia tul urrilor mne%ice a deschis noi ori%onturi !n tratamentul acestor tul urri. 6ul urrile mne%ice sunt influenate de asemenea de factorii de stres, de motivaie, de coloratura i de tonusul afectiv al su iectului.

SINDROAME I BOLI PSIHICE

CONSIDERAII GENERALE

Sta ilirea limitelor !ntre normalitate, sntate i oal, precum i a factorilor ce le influenea%, suscit i !n pre%ent numeroase controverse. 1n definiia dat de ctre ,4S din :=EG," starea de sntate repre%int o complet unstare fi%ic, mental i social care nu const numai !n a sena olii sau a infirmitii". Dormalitatea psihic are o arie mult mai e'tins dec(t sntatea mental i se refer cu precdere la calitatea !n%estrrii genetice comple' condiionate a individului din punct de vedere intelectual, afectiv. &n individ poate fi apreciat ca su sau supradotat referindu-ne la memorie, atenie, inteligen, sinte%. Sntatea psihic poate fi definit drept capacitatea individului de a menine echili rul !ntre funciile intelectuale i afective, de a se integra cu suplee !n viaa social, ader(nd la normele etico-morale unanim acceptate. Sntatea psihic ar putea fi considerat ca o funcie influenat de raportul supraunitar dintre contiin, personalitate i afectivitate. -onform concepiei nosologice moderne, oala psihic apare ca o e'presie dinamic a interferenelor comple'ului de factori negativi, iologici, psihologici i sociali i se manifest ca o suferin a !ntregului organism. 8oala psihic este un ansam lu psihopatologic !n istoria su iectului care se poate manifesta prin recurena episoadelor clinice sau ca o permanen a acestora. Printre manifestrile clinice de intensitate psihopatologic diferite ce sunt str(ns corelate i uneori confundate cu olile psihice, se !nt(lnesc !n practica psihiatric2 decompensarea i procesul. )ecompensarea s-ar putea traduce prin ruptura unui echili ru, a unui sistem compensat p(n atunci !n sferele afective, cognitive sau comportamentale i se raportea% la un moment evolutiv. )e%echili rul se poate produce !n urma unui traumatism sau a unui eveniment nespecific !n urma cruia apare o simptomatologie psihic nespecific i reversi il. Procesul se situea% !ntr-o po%iie diacronic cu noiunea de stare i implic o idee de de%voltare, de reorgani%are !n care personalitatea este de regul implicat. Procesul este un ansam lu de etape succesive !ntre o stare iniial situat !n momentul decompensrii, !ntr-un mod mai mult sau mai puin ar itrar, i o stare final despre care se tie c este relativ, !ntruc(t fiina uman se afl !ntr-o perpetu transformare integr(nd ne!ncetat date noi ce-i parvin din starea de echili ru. Aaspers consider c noiunii de proces !i este ataat noiunea de incomprehensi ilitate i de necesitate e'plicativ. 1n schi%ofrenie /. 8leuler a descris fa%ele procesuale ale acesteia su forma pierderii legturilor, dereglrilor, a decupla.ului i a destructurrii !ntre nivelele afective cognitive i comportamentale de organi%are a personalitii. +ceasta se manifest pe plan clinic su forma unei fracturi !n organi%area personalitii incomprehensi ile" evideniat prin versantul deficitar al organi%rii schi%ofrenice, deficit mai mult sau mai puin acoperit de simptomatologia po%itiv a schi%ofreniei #delirant$. Spre deose ire de schi%ofrenie !n paranoie se constat o hiperlegtur, o hiperreglare, o hiperstructurare !ntre nivelele afective cognitive i comportamentale de organi%are ale personalitii. 1n nevro%e apariia acestora ilustrea% perfect definiia procesului. Gene%a simptomului nevrotic este corelat cu de%voltarea personalitii !nc din copilrie. /lementele con.uncturale favori%ea% supra determinarea simptomului i influenea% personalitatea asigur(ndu-se un compromis !ntre diversele moiuni pulsionale i represive.

:<

SINDROAMELE PSIHOPATOLOGICE

Sindroamele psihopatologice sunt comple'e de simptome psihice o servate frecvent !mpreun, av(nd un grad de intercondiionare i un su strat fi%iopatologic comun #G.D.-onstantinescu$. Spre deose ire de sindroamele clinice medicale, sindroamele psihopatologice au o evoluie dinamic !n cadrul procesului patologic pe care !l e'prim. Sindroamele clinice medicale repre%int simptome comune !nt(lnite !n oli cu patogene%, evoluie i tratament distinct. *oche consider c sindroamele psihopatologice sunt dependente de particularitile cere rale individuale. 8onhoeffer enun tipul e'ogen de reacie" repre%entat de rspunsuri limitate i nespecifice ale creierului, indiferent de natura lor. Sindroamele psihopatologice se deose esc !ntre ele prin gradul lor de completitudine #9.Aaspers$, se de%volt i succed !ntr-un anumit cadru nosologic dup o dinamic sindromologic. -onrad e'emplific trecerea unui sindrom !n altul prin apariia progresiv a simptomelor acestuia din urm, modul !n care un delir prin amplificarea incoerenei confu%ionale trece !ntr-un ta lou amenial care !n urma clarificrii lente a contiinei, face loc unei halucino%e. -onrad !ncearc s argumente%e c o psiho% este do (ndit atunci c(nd se sesi%ea% tran%iia i succesiunea sindroamelor, !nceputul, de%voltarea i terminarea lor. Prin aceasta diagnosticul psihopatologic se completea% relief(nd modul de apariie i evoluie al olii. , simpl seciune transversal la consemnarea unui singur sindrom ar reduce diagnosticul la fi'area unui aspect pur static. 1n pre%ent o servaiile clinice recente, precum i re%ultatele conferite de psiho%ele e'perimentale atest c aseriunea unei totale nespecificiti a sindroamelor nu mai poate fi acceptat. Sindroamele psihopatologice pre%int deose iri de intensitate care reflect natura no'ei, modul !n care a acionat rusc sau progresiv, singular sau cumulativ, unele aspecte elective sau locali%ator cere rale ale acestei aciuni, precum i particularitile terenului. 9.Schneider demonstrea% c !n aceste sindroame e'ist simptome o ligatorii i simptome facultative. Simptomele facultative care apar numai !n anumite !mpre.urri pot fi locali%ator facultative apr(nd prin le%area unei anumite %one a creierului i individual facultative datorit predispo%iiei olnavilor. 1n olile acute 9.Schneider evidenia% dou forme distincte de tul urri psihice. 1n prima form predomin o ascuire a trsturilor personalitii i tul urarea de contiin p(n la pierderea acesteia. 1n forma a doua, tul urarea de contiin este dominant, fiind un comple' simptomatic o ligatoriu al cri%ei acute. 1n schim , !n olile cronice se constat ascuirile" su forma unei e'agerri ale trsturilor personalitii. +stfel, !n formele grave de +S-, comple'ele de simptome o ligatorii sunt degradarea personalitii su forma scderii tactului, a politeii, a oscilaiilor fine ale vieii psihice sau demena. 1n perioada de trecere de la tul urrile acute la cele cronice e'ist sindroamele de tran%iie descrise de ctre Iiec3. )up tul urrile iniiale de contiin, pot aprea sindroamele de tran%iie pe fond de contiin clar dup care se instalea% sindroamele care au ca sindrom cardinal modificrile personalitii sau intelectului. -a sindroame de tran%iie se citea% sindroamele paranoide, schi%ofrenice, confa ulo%ice, anamnestice etc.
CLINICA SINDROAMELOR PSIHOPATOLOGICE

I. SINDROAMELE NEVROTIFORME :. !indromul neurastenic Simptomatologia are la a% tripiedul2 astenie, cefalee, insomnie. +stenia psihic i fi%ic este resimit ca o stare permanent de o oseal !n a sena oricrui efort sau imediat dup !nceputul unei activiti fi%ice sau intelectuale. -efaleea se manifest su form de durere !n casc, ca o apsare la suprafaa scalpului sau !n regiunea cervical. Insomniile apar fie su forma insomniilor vesperale cu tre%ire tardiv i lipsa efectului reparator al somnului. 1n general, somnul este superficial. Pe l(ng aceste manifestri clinice inecunoscute se !nregistrea% i alte simptome cum ar fi2 hipoprose'ia i hipomne%iile de diferite grade, irita ilitatea i hipere'cita ilitatea. 6a lourile clinice mai pot conine i fenomene de tip o sesivo fo ic, an'ios hipocondriac, depresiv de intensiti diferite.

::

Sindromul neurastenic este nespecific i este !nt(lnit !n nevro%e, !n into'icaii i infecii, at(t !n perioadele de de ut sau de convalescen, !n olile somatice, cardiovasculare, digestive, hematologice, !n oli endocrine #hipertiroidism, hiposuprarenalism, hipotiroidism$, !n afecJunile neurologice #traumatisme, +S-, tumori, sclero% !n plci, etc. !n perioadele de de ut sau de remisiune ale unor psiho%e #schi%ofrenie, strile afective ipolare sau monopolare$. ?" !indromul obsesivo fobic 4anifestrile o sesivo fo ice se !nt(lnesc su form de fo ii, o sesii i compulsii !n cadrul nevro%ei fo ice, a nevro%ei o sesive, !n neurastenii, la psihopaii psihastenici, !n schi%ofrenii, depresii, melacolii de involuie, encefalit epidemic, epilepsie, into'icaii, hipertensiune arterial, etc. #" !indromul isteric /ste repre%entat printr-un comple' ogat de simptome !n sferele motricitii, sen%orialitii, vor irii, funciilor vegetative-viscerale i psihicului. +ceste simptome au ca not comun originea emoional sau psihogen, atipia !n raport cu afeciunile medicale ce le imit, teatralismul i demonstrativitatea, reversi ilitatea total i rapid, influena ilitatea prin atitudinea mediului sau prin sugestie. 4anisferrile clinice isterice se !ntind !ntr-un vast registru inclu%(nd cri%ele e'cito-motorii, parali%iile, tul urrile de fonaie, aneste%iile, tul urrile vegetative, tul urri psihice variate #amne%ii, fugi, stri crepusculare, etc.$. Sindromul Ganser este o e'presie a strii secunde av(nd ca simptom principal rspunsul alturi. 8olnavul e'ecut greit cele mai simple acte i d impresia c nu are cunotine despre cele mai elementare lucruri !n contrast cu nivelul su socio cultural. Se !nt(lnete !n special !n cadrul anchetelor penale, !n condiii de detenie, !n timpul serviciului militar, etc. Pseudodemena isteric se caracteri%ea% printr-un deficit intelectual i mne%ic aparent cu rspunsuri i aciuni" alturi , manifestri care sunt, de asemenea influenate de mediul am iant. Sindromul isteric este !nt(lnit !n cadrul nevro%ei isterice la psihopaii isterici, !n epilepsii pe fondul tul urrilor de personalitate interaccesuale, !n melancolii, !n tetanii, !n schi%ofrenii, !n unele oli neurologice, cum ar fi2 tumorile cere rale, sclero%a !n plci, encefalita epidemic. 4anifestrile isterice pre%ente pot produce confu%ii !n diagnostic. II. SINDROAMELE PSIHOPATICE Se caracteri%ea% prin suferine ce au la a% di%armonia, de%echili rul i insta ilitatea personalitii, manifest(ndu-se !n activitatea individului !n relaiile sale cu mediul i cu el !nsui. Sunt cunoscute i su denumirea de tul urri de personalitate av(nd o simptomatologie polimorf su form de dispo%iii afective anormale, modificri ale emoiilor, nesiguran de sine, tul urri ale pulsiunilor, ne!ncredere, rigiditate, intoleran, insta ilitate, hipere'cita ilitate, ce pot fi grupate !n diferite tipuri clinice. 6ul urrile de personalitate nucleare sau marginale tre uie deose ite de tul urrile de comportament ce apar pe un fond organic demonstra il, strile psihopatoide. +cestea survin dup traumatisme craniocere rale, into'icaii, conduite to'icomane, encefalite, etc. 6ul urri de tip psihopatic se pot !nt(lni at(t !n perioada de de ut c(t i !n perioada de remisiune a unor psiho%e cum sunt2 schi%ofrenia, mania, etc. III. SINDROAMELE AFECTIVE :" !indromul maniacal +re la a% triada simptomatic clasic2 euforie, accelerarea ideaiei i hiperactivitate. 1n ceea ce privete intensitatea manifestrilor psihice sindromul maniacal poate fi !nt(lnit !n cadrul hipomaniei, e'citaiei maniacale simple, a maniei coleroase, a maniei confu%ive sau a maniei supraacute. Sindroamele maniacale pot fi !nt(lnite !n cadrul maniilor, !n schi%ofreniile afective, !n cadrul psiho%elor puerperale, !n sifilisul meningovascular, parali%ia general progresiv, !n sclero%a !n plci, !n tumorile cere rale, dup traumatismele cranio-cere rale. Se mai por regsi !n sindroamele endocrine #hipertiroidism, hiperfoliculinism$, !n olile somatice #porfirie, anemie pernicioas, reumatism$, !n cursul tratamentului cu unele medicamente ca antidepresive, +-6*, corti%on, hidra%id, foliculin, etc. $" !indromul depresiv
:?

4anifestrile clinice predominante sunt repre%entate printre altele de dispo%iia depresiv, !ncetinirea proceselor de g(ndire i inhi iia activitii. -a i !n sindromul maniacal, !n funcie de intensitatea i de predominana unor simptome se descriu o serie de forme clinice cum ar fi2 depresia simpl, depresia stupuroas, depresia an'ioas i depresia delirant. Sindromul depresiv pre%int un conte't etiologic e'trem de variat ca2 - depresiile psihogene, - depresiile din cadrul strilor afective uni i ipolare, - depresiile de involuie, - depresiile secundare simptomatice sau organice din afeciunile senile, +S-, post traumatice, oli neurologice, oli infecioase, cronice, vasculare, pulmonare, endocrine, into'icaii, to'icomanii post procesuale, - depresiile metaterapeutice dup tratamente cu neuroleptice, antihipertensive etc. IV. SINDROMUL ANXIOS +n'ietatea particip su forma unei intensiti varia ile !n ma.oritatea ta lourilor clinice de tip psihiatric. @atinii au separat an'ietasul i angustia. +n'ietatea deriv din primul termen, !n timp ce angoasa din al doilea. 1n lim a german se utili%ea% un singur concept pentru am ii termeni, la fel ca i !n lim a engle% an'iet0. Spaniolii au recurs la o terminologie mai nuanat2 angustia #angoas$ ansiedad #an'ietate$ ansia #indispo%iie$. /timologic, angoasa desemnea% componenta somatic cu sen%aia de constr(ngere, de g(tuire, de angor, fiind acompaniat de un cortegiu somatic polimorf. +n'ietatea corespunde !n special, tririi psihice, sentimentului nedefinit de insecuritate tradus prin amplificarea peiorativ a am ianei, ateptarea unui pericol, haos, confu%ie. +ngoasa este o parte integrant a ela orrii personalitii copilului, fiind inerent e'perienei umane. +n'ietatea repre%int un re%ervor !n creaia artistic i !n una funcionare a individului. Prin stimularea activitii psihice, facilit(nd atenia, utili%area resurselor mne%ice, amelior(nd randamentul psiho-motor i social. 1n realitate e'ist de la normal la patologic o serie de situaii diferite !n semnificaia lor. )e la an'ietatea uman comprehensi il la angoasa incomunica il a psihoticului nefiind, neaprat o graduare continu. Independent de situaiile am ientale e'terioare, angoasa i an'ietatea traduc o dram intern. Pericolul nu poate fi definit, situat, totui ameninarea este iminent, inevita il i recent. Dedistincia !ntre angoas i an'ietate este recent. +st%i, se accept c an'ietatea !n raport cu angoasa are un sens minor, desemn(nd o stare de tensiune permanent, de ru continuu, !n timp ce angoasa se caracteri%ea% prin aspectul su paro'istic, violent i cel mai adesea tran%itoriu. Se regsete, astfel, o oarecare similitudine, pe de o parte cu plictiseala, team fa de o situaie, un eveniment pe de alt parte, cu teama, cu teroarea legat de un pericol o iectiv, recunoscut ca atare. Printre manifestrile clinice ale an'ietii i angoasei se descriu2 manifestri psihopatologice #agitaie interioar, tensiune nervoas, sentimentul ameninrilor nepreci%ate, dram interioar, sen%aia de a fi opresat, tul urri de somn, tul urrile conduitelor instinctuale-li idou alimentar$, psihomotorii #mimic e'presiv, tremurturi, insta ilitate p(n la agitaie cu risc de raptus, inhi iie p(n la sideraie$, neurovegetative #paloare, transpiraii, midria%, gur uscat, tahicardie, tul urri de tran%it-diaree, hipertensiune arterial$. Anxietatea paroxistic% 6oate aceste simptome e'puse sunt suscepti ile de-a aprea !ntr-o manier rutal, paro'istic. Su iectul triete o e'perien cataclistic !n care fiecare percepie e'terioar sau interioar confirm aspectul dramatic al situaiei pre%ente. Iraionalul acoper raionalul, psihismul fiind su ordonat uraganului afectiv. Audecata, raionamentul, memoria sunt pertur ate. +tenia se fi'ea% pe evenimentele cele mai uor intercepta ile, !ntr-un sens pesimist, scp(nd controlului voliional. +ceast e'perien dureroas este atestat prin mimic, su iectul put(ndu-se pre%enta fie !ntr-o stare de sideraie, fie !ntr-o situaie de agitaie psihomotric. -aracterul spectacular al acestor manifestri psihomotrice risc s se confunde cu marea cri% isteric. +ceste paro'isme sunt cel mai adesea de tip reacional, fiind consecina unei reacii fa de un eveniment legat de o circumstan i rapid reversi ile. /le pot aprea dup o oarecare perioad sau imediat dup evenimentul o iectiv- traumati%ant. +desea sunt precedate i urmate de o stare an'ioas permanent.
:>

Anxietatea cronic% Se poate manifesta su forma unui fond an'ios relev(nd o hiperactivitate emotiv. Pe acest fond se pot grefa cri%e de prurit, cefalalgii, tul urri de tran%it, crampe musculare. +n'iosul cronic acu% o o oseal permanent, epui%ant, prin lupta la care este supus, prin incertitudinile ce le pre%int, prin presentimentele de eec sau de dram. +n'ietatea este flotant, !n cutarea unui punct de cristali%are. +n'iosul !i anali%ea% psihic, clar po%iia sa, pre%ent(nd insomnii, stri de tensiune. Anxietatea &i afeciunile psihiatrice +n'ietatea sau angoasa psihotic este intens, impresionant, masiv i imediat percepti il de o servator, put(nd pune !n cau% e'istena !nsi a individului. /ste puin influenat de evenimentele e'terioare i de odihn. /rmetic, incomprehensi il, deseori never ali%at sau din contr logoreic, an'ietatea psihotic nu este !ntotdeauna apana.ul afeciunilor psihotice cronice. +n'ietatea confu%ului se acompania% de perple'itate. 4elacolicul pre%int o an'ietate asociat cu sentimente de culpa ilitate i de incapacitate. +n'ietatea nevrotic apare mult mai superficial locali%at, mai puin fundamental. 4ai mult deschis dec(t ermetic, de regul este consecutiv unor frustrri sau e'perienelor traumatice. +n'iosul nevrotic solicit a.utor, spri.in, an'ietatea sa este mai puin masiv, mai puin intens, mai puin evident o servatorului. 1n nevro%a an'ioas, an'ietatea este flotant, ine'plica il pentru su iect. 1n isteria cu manifestri de conversiune, an'ietatea e'prim !ntr-o manier sim olic conflictul psihoafectiv su iacent. @a fo ici este determinat de situaia fo ogen sau de o iect. 1n nevro%a o sesional este generat de lupta compulsiv !mpotriva ideilor para%ite i a ritualurilor tiranice. +ngoasa hipocondriacului este un epifenomen provocat de ideile hipocondriace de tip dominant, prevalent sau delirant. 1n patologia infantil manifestrile de angoas sunt, !n general, legate de circumstanele am ientale, variind !n funcie de gradul de maturare psihoafectiv a copilului, de v(rsta sa. 1nainte de > ani, angoasa se poate manifesta su form de atacuri de angoas, comaruri, fo ii fa de animale, dificulti la adormire. 1ntre >-F ani angoasa poate fi pre%ent su alte aspecte ca2 enure%is, conduite agresive, manifestri psihosomatice, ticuri. 1n perioada F-:> ani dificultile colare constituie pivotul principal al cristali%rii angoasei2 fo ii colare, dificulti !n a !nva, insta ilitate psihomotorie. +ngoasa este inerent adolescenei, mai ales !n perioada de cri%. 1n perioada celei de-a > v(rste angoasa poate aprea fie !ntr-un conte't depresiv, fie !n conte'tul retragerii, a inutilitii sociale. V. SINDROMUL CATATONIC Sindromul catatonic este definit de simptome !n care predomin tul urrile activitii motorii cum ar fi2 negativismul, stereotipiile, catalepsia, fenomenele de imitaie patologic, starea contiinei fiind fie clar fie pertur at prin pre%ena unei stri oneiroide. Se descriu dou forme clinice2 strupoarea catatonic c(nd predomin a3ine%ia i negativismul i agitaia catanonic c(nd manifestrile clinice sunt dominate de hiper3ine%ie. Sindromul catatonic se !nt(lnete !n schi%ofrenie, !n unele oli infecioase acute #fe r tifoid, coli acilo%, grip$, cronice #tu erculo%, encefalite epidemice, sifilis, tumori i traumatisme cere rale$. -atatonia mortal sau catatonia pernicioas repre%int o suferin de gravitate ma'im caracteri%at prin de ut rusc cu delir, halucinaii, tul urri vegetative, raptusuri, negativism, de%hidratare, fe r, stupoare,ce ar aparine schi%ofreniei catatonice. -atatonia tardiv este inclus de autori fie !n cadrul demenelor presenile fie !n cadrul schi%ofreniei, neav(nd o situaie nosologic clar.

:E

VI. SINDROAMELE HALUCINATOR DELIRANTE :" !indromul harles 'onnet Se !nt(lnete la tr(ni fr deficien mintal la care apar halucinaii vi%uale, micropsice, macropsice, metamorfopsice, 3inetoscopice. Sunt e'cluse halucinaiile oftalmopailor. *alucino%a const !n pre%ena halucinaiilor auditive cu caracter, fie amenintor fie in.urios, adres(ndu-se pacientului la persoana a III acompaniate de idei delirante de persecuie sau de mrire. Sunt pre%ente !n alcoolismul cronic - halucino%a alcoolic Iernic3e i su forma halucinaiei Plaut !n sifilisul nervos. +cest tip de halucinaii tre uie deose ite de halucino%a peduncular descris de @ermitte !n care produciile halucinatorii vi%uale sunt privite critic de ctre pacieni. ?. !indromul apgras (iluzia sosiilor) /ste un delir de identificare a persoanelor. Su iectul nu identific persoanele familiare, afirm(nd c acestea sunt !nlocuite de ctre impostori. Se !nt(lnete !n schi%ofrenii, psiho%e halucinator delirante cronice, !n le%iunile emisferei drepte, tumori, dup traumatisme cranio-cere rale. >" !indroamele de tip paranoid( parafrenic &i paranoiac Sindromul paranoid se manifest printr-un delir nesistemati%at cu coninut persecutor acompaniat de halucinaii. /ste pre%ent !n schi%ofrenia paranoid, precum i !n psiho%ele schi%ofreniforme #into'icaii cronice cu amfetamine, alcoolism, epilepsie, tumori cere rale, hipertiroidism etc.$, oli vasculare, senilitate. Sindromul parafrenic este un sindrom delirant halucinator sistemati%at !n care personalitatea i afectivitatea sunt mult mai ine conservate. Se !nt(lnete !n parafrenii, !n psiho%ele v(rstei !naintate, etc. Sindromul paranoic se caracteri%ea% printr-un delir sistemati%at a'at pe teme variate de persecuie, gelo%ie, relaie, invenie, etc., !n care lipsesc halucinaiile. Poate aprea !n paranoie, !n psihopatia paranoiac, etc. E. !indromul de automatism mental + fost descris de ctre -leram ault su forma triplului automatism mental sen%itiv, mental i motor ca a% i form iniial a tuturor psiho%elor halucinatorii cronice". Su aceast voca ul de automatism mental sunt reunite manifestri variate cum ar fi2 g(ndurile strine, ecoul g(ndirii i a lecturii, renunarea gesturilor, cuvinte e'plo%ive, .ocuri sila ice, oprirea g(ndirii, false recunoateri, automatisme afective, emotive i voluionale, automatisme vi%uale. Cenomenele psihice pure i ver ale constituie formele iniiale de automatism mental sau micul automatism mental. 6endina la ver ali%are va progresa !n sensul c g(ndirea va deveni auditiv sau ver o motrice. *alucinaiile propriu%ise i halucinaiile psihomotorii sunt apariii tardive. +cest sindrom se !nt(lnete !n parafrenii i !n psiho%ele halucinator delirante cronice. VII. SINDROAMELE HIPOCONDRIACE -onstelaia psihopatologic are ca nucleu central ideea hipocondriac de intensitate dominant, prevalent, o sesiv sau delirant. 1n funcie de manifestrile clinice predominente se descriu sindroamele de tip asteno hipocondriac, o sesivo hipocondriace, depresiv hipocondriace i paranoiac hipocondriace. +ceste sindroame apar !ntr-un repertoriu nosologic variat ca2 stri reactive, nevro%e, psihopatii, demene, tul urri afective, tul urri procesuale de tip discordant, etc. VIII. MNKHHAUSEN Se refer la olnavii care solicit nenumrate internri !n spitale i care simulea% !n acest scop oli medicale i chirurgicale i accept interveniile medicale reiterate sau e'plorrile traumati%ante. -aracteristic acestui sindrom este pre%ena tul urrilor factice ce pot fi simulate sau provocate. +cest sindrom se !nt(lnete mai frecvent la r ai i de utea% !naintea v(rstei de >< ani, de cele mai multe ori cu oca%ia unei internri pentru o afeciune somatic real. Internrile se succed !n spitale, p(n la moartea pacientului. Pentru a se interna !i dau false identiti i domicilii. Simptomatologia acestor suferin%i se e'acer ea% mai ales !n timpul nopii. Simptomatologia e'pus are note dramatice i se e'acer ea% noaptea, pacientul solicit(nd tratamente prompte. +ceast simptomatologie este condiionat de cultura i inteligena olnavului. Simptomatologia poate lua aspectul pseudologiei fantastice su forma unui amestec de minciuni, idei delirante i falsificri ale amintirilor.
:H

-a i tipuri de personalitate se !nregistrea%, !n special, tipurile de personalitate histrionic i mai rar schi%oid. Viaa lor individual este marcat de rtciri i vaga onda.. +cest sindrom este descris fie !n stri psihotice de tip discordant, fie !n cadrul unor psihopatii sau a unor sindroame 8orderline. IX. SINDROAMELE PSIHOORGANICE +ceste sindroame repre%int un grup eterogen manifestat prin tul urri psihice i comportamentale ce sunt determinate sau asociate de ctre pertur ri sau le%iuni ale esutului cere ral, tran%itorii sau permanente. Se clasific !n sindroame psihoorganice acute i cronice. :.!indroamele psihoorganice acute Se caracteri%ea% prin2 - de ut rusc cu de%orientare rapid, tul urri de memorie, deficiene intelectuale i de .udecat, tul urri afective - disfuncie cere ral difu%, temporal i reversi il - evoluie clinic, !n general scurt, de c(teva sptm(ni Sindroamele psihoorganice acute se !nt(lnesc !n cadrul infeciilor intracraniene, strilor infecioase, into'icaiilor, traumatismelor, afeciuni cardiovasculare, neurologice, tul urri de meta olism i nutriie, tul urri endocrine, etc. 6ot !n cadrul acestor sindroame acute sunt descrise tul urrile de contiin cum ar fi2 sindromul oneiroid, amentia i starea crepuscular. Sindromul oneiroid a fost descris de 4a0er Gross su forma unor triri fantastice, halucinatorii i delirante, mediul !ncon.urtor fiind perceput fragmentar i incorporat parial !n lumea scenelor fantastice. 8olnavul pierde contactul cu mediul real, d(nd impresia i acion(nd ca i cum ar visa. +mentia i%olat de ctre 4e0nert se caracteri%ea% prin tul urri de g(ndire, incoeren, perple'itate, agitaie motorie !n limitele patului, tul urri mnestice, !n care olnavul poate sesi%a tul urrile amintite. )up predominena simptomelor sunt descrise amentia de tip halucinator, catatonic i cu fug de idei. Starea crepuscular este descris de ctre 8leuler printr-o !ngustare a capacitii de g(ndire i de contiin, !n care personalitatea apare suspendat. /ste urmat de de%orientare i de amne%ie. Strile crepusculare apar !n conte'te nosologice diferite ca2 epilepsie, alcoolism, traumatisme cranio-cere rale, isterie, etc. ?.!indroamele psihoorganice cronice +u un de ut cel mai adesea insidios, ta loul clinic este de tip regresiv - disfucia cere ral difu% este permanent i ireversi il lor - evoluia se !ntinde pe luni sau ani. 6a loul clinic i aspectul etiologic este similar cu cel din sindromul demenial. 1n psihiatrie i !n neurologie sunt descrise o serie de sindroame psihoorganice cronice cum ar fi2 Sindromul moriatic, Sindromul 9lKver-8uc0, Sindromul 8alint. !indromul moriatic Sintagma provine din lim a greac #prostie, ne unie$. Se manifest su form de .ovialitate e'pansiv, clovnerie, voca ular grosier, .ocuri de cuvinte, calam ururi. /ste caracteristic le%iunilor de tip tumoral, traumatic, vascular, !n lo ul frontal. 1n pre%ent se consider c valoarea sa locali%atorie este relativ. !indromul )l*ver+'uc, )escris iniial la maimu dup lo ectomia temporal. @a om apare su form de tul urri de memorie, de lim a., hipoemotivitate, placiditate, hiperfagie, agno%ie vi%ual, compulsia atingerii, hipermetamorfo%ie. Survine dup lo ectomia parial temporal, dup traumatisme cranio-cere rale, encefalite herpetice, !n tumori cere rale i !n fa%a clinic a unor demene. !indromul 'alint + fost pu licat !n :=<= su numele de parali%ie psihic a privirii. +re la a% un trepied semiologic constituit din parali%ia psihic a privirii #apra'ie optic$, ata'ie optic #incapacitatea de a atinge o int, ghid(ndu-se prin vedere$, deficitul ateniei vi%uale. Sunt interesate !n special aria F a lo ului parietal i aria ; a lo ului frontal. Sindromul este consecina, fie a tratamentului aferenelor vi%uale, fie datorit consecinei unor traumatisme, hemoragii, tumori, care interesea% ariile cere rale mai sus menionate. X. SINDROMUL KORSAKOV
:G

/ste cunoscut i su denumirea de sindromul amnestic, iniial fiind descris de ctre 9orsa3ov !n cadrul psiho%ei alcoolice polinevrotice. &lterior, acest ta lou clinic caracteristic sindromului a fost descris i !n alte afeciuni fr a fi acompaniat de polinevrit. Pe prim plan !n ta loul clinic sunt pre%ente confa ulaiile ogate, fantastice, sau srace. Sunt confa ulaii menstice modificate sau sugerate, acompaniate de tul urri ale memoriei de fi'are, pseudoreminiscene, pseudorecunoateri i tul urri de orientare. 1n acest sindrom este afectat circuitul lui Pape%. -a i modaliti etiologice se !nt(lnesc alcoolismul cronic, into'icaiile acute !n special cu o'id de car on, traumatismele cranio-cere rale, tumorile regiunii mamilare i hipotalamice, forma pres iofrenic a demenei senile. 1n tifosul e'antematic ca i !n alte oli infecioase apare sindromul e'pansiv confa ulator sau confa ulo%a, !n care confa ulaiile i ideile e'pansive de mrire sunt proiectate confa ulator !n trecut, cu tul urri de memorie minime i evoluea% pe un fond de contiin clar. XI. SINDROMUL DEMENIAL 6ul urrile de memorie, de g(ndire, de atenie, pertur area activitii, deteriorarea personalitii se !nscriu ca manifestri cardinale ale acestui sindrom. Simptomatologia clinic este influenat de natura i locali%area procesului organic cau%al, de v(rsta de utului, de tipul de personalitate premor id. Sindromul demenial este e'presia clinic a demenelor senile, vasculare, degenerative, presenile, to'ice, epileptice, traumatice, etc. XII. SINDROMUL PSEUDODEMENIAL Pre%int un ta lou clinic asemntor cu cel !nt(lnit !n demene, dar care este reversi il i are o origine psihogen, su stratul le%ional fiind a sent. Prognosticul acestui sindrom este relativ un. 1n cadrul acestor sindroame sunt incluse2 sindromul Ganser, pseudodemena isteric, reaciile pseudocatatonice etc. 1n cadrul sindromului pseudodemenial isteric #puerilism isteric$ olnavul are un comportament infantil, regresiv, !n contrast cu v(rsta i cu statutul su socio-cultural, manifestri care sunt influenate de antura. i de manoperele de tip sugestiv. 1n special !n depresiile v(rstei !naintate, ta lourile clinice depresive pot fi mascate de manifestri clinice de tip pseudodemenial care cedea% la medicaia ortotomi%ant. )e asemenea manifestrile pseudodemeniale pot aprea i !n cadrul psiho%elor reactive, simptomatologia fiind reversi il. XIII. SINDROMUL BORDERLINE (STRILE LIMIT) Se refer la un ta lou clinic polimorf insuficient conturat nosologic de intensiti i derapa.e de tip nevrotic, psihopatic sau psihotic av(nd o etiologie plurifactorial i o evoluie remitent cronic. -a i manifestri clinice pregnante se notea%2 - deficienele !n relaiile cu cei din .ur, - la ilitate e'cesiv su form de furie sau disforie - proast identitate a propriei persoane - singurtate depresiv #depresie caracteri%at e'clusiv prin triri de singurtate$, - impulsivitate frecvent - performane modeste colare i profesionale - stri psihotice fruste su form de ideaie paranoiac, dereali%are, !nrutiri ale strii psihice su tratament. &nii autori consider sindromul 8orderline ca o entitate clinic final a unor nevro%e grave cronice, a unor psihopatii, se'opatii sau a unor stri psihotice enigne, dificil de diagnosticat !n perioada iniial.

MIJLOACE TERAPEUTICE N PSIHIATRIE

Psihiatria posed un ogat i eficient evantai terapeutic repre%entat prin terapiile iologice, metode psihoterapeutice i terapiile de integrare. 1n timp ce metodele psihoterapeutice se adresea% !n mod direct pacientului, terapiile iologice acionea% !n mod indirect prin intermediul sistemului nervos i endocrin.
:F

6erapiile de integrare !n care sunt incluse terapia ocupaional, ergoterapia i socioterapia !i e'ercit influena prin modificarea capacitii de integrare i de adaptare a olnavului !n am iana socio-profesional. 4i.loacele terapeutice se completea% reciproc, utili%(ndu-se !n diferite asocieri difereniate, !n funcie de oal, de particularitile fiecrui olnav.
A. TERAPIILE BIOLOGICE

Se refer la chimioterapia psihotrop i la terapiile iologice speciale. I. PSIHOTROPELE Psihotropele repre%eint un grup polimorf de preparate a cror aciune se reflect asupra activitii psihice prin efecte sedative, an'iolitice, hipnotice sau antihipnotice, antidepresive sau ortotomi%ante, antipsihotice, nootrope, psihostimulatoare sau psihodestructurante #Predescu$. 1n general, aceste su stane sunt neurotrope, aciunea lor se e'ercit cu precdere la nivelul structurilor comple'e, me%odiencefalostriate ale S.D.-., dar i la alte niveluri. )escoperirea proprietilor antipsihotice ale cloproma%inei !n :=H? inaugurea% era chimioterapic !n psihiatrie. 4edicamentele utili%ate !n suferinele psihice sunt e'trem de numeroase. 5olul lor terapeutic depinde, at(t de proprietile lor farmacologice, c(t i de afeciunea psihic creia i se adresea%. 1n timp ce unele afeciuni psihice necesit !n mod plenar o chimioterapie, pentru alte suferine, chimioterapia rm(ne un ad.uvant terapeutic punctual. CLASI(ICAREA PSI OTROPELOR -lasificarera cea mai cunoscut este cea propus de )ela0 i )eni3er din :=HH. +ceast clasificare se a%ea% pe noiunea de tonus psihic a lui P.Aanet, tonus ce poate fi stimulat sau diminuat. S-au luat !n considerare funcia noetic i funcia timic. -onform acestei clasificri, psihotropele sunt !mprite !n2 I. PSI*,@/P6I-/ #sau S/)+6IV/ PSI*I-/$ :. *IPD,6I-/ S+& S,4DIC/5/-acionea% electiv ca deprimani ai vigilenei. Sunt inductoare ale somnului ?.65+D-*I@IL+D6/ S+& +DMI,@I6I-/ care diminu reactivitatea emoional i an'ietatea >.D/&5,@/P6I-/@/ #65+D-*I@IL+D6/@/ 4+A,5/$ reduc produciile psihotice #agitaie, halucinaii, delir$ i concomitent induc manifestri de intensitate diferit de tip neurologic,neurovegetativ sau endocrin. II.PSI*,+D+@/P6I-/@/ :.6I4,+D+@/P6I-/ S+& +D6I)/P5/SIV/ #sau S6I4&@+D6/ PSI*I-/$ -stimulente ale dispo%iiei ?. D,,+D+@/P6I-/ - stimulente ale vigilenei >.+@6/ S6I4&@/D6/ III.PSI*,)IS@/P6I-/ +lterea% activitatea psihic i pot induce #P/56&58+6,+5/ +@/ tul urri psihice variate !n funcie de cantita+-6IVI6NOII PSI*I-/$ tea su stanei i de sensi ilitatea individual. 1n pre%ent s-au propus numeroase clasificri. -ele mai cunoscute sunt ale lui2 @ePin#:=?;$, )ecourt #:=HF$ Ga0ral Q )aut0 #:=HF$, 9line #:=H;$, ,4S #:=H;$, @a hardt #:=GH$, *aase #:=GG$, @eeds Q @evine #:=F<$, @am ert #:=F=$. -lasificarea lui @am ert #:=F=$ !mparte psihotropele !n sindromice i simptomatice. Psihotropele sindromice includ antipsihoticele #neurolepticele$, antidepresivele, timoregulatoarele, medicaia
:;

alcoolismului. Psihotropele simptomatice se !mpart !n2 sedative #hipnotice, an'iolitice, anticaracteriale$ i stimulante #psihotonice i nooanaleptice$. NOI!NI PRI$IND NE!ROTRANSMITEREA CERE"RAL# +ceste noiuni sunt necesare pentru !nelegerea modului de aciune al psihotropelor. Influ'ul nervos care traversea% neuronii i care crea% activiti electrice detecta ile au la a% fenomene chimice comple'e. 6ransmiterea influ'ului nervos de la un neuron la altul, la nivelul sinapsei este posi il datorit eli errii neuromediatorilor. +cetia sunt recapturai prin mem rana presinaptic sau dispui !n fa%a sinaptic. Deuromediatorii e'ercit un efect inhi itor sau e'citator asupra mem ranelor postsinaptice. -u toate c eli erarea unui anumit neuromediator printr-un anumit sistem neuronal este inecunoscut, tre uie s tim c neuromediatorul nu este specific sistemului neuronal !n cau% sau funciunilor !n care acel sistem este implicat. )e e'emplu2 dac )opamina eli erat de neuronii nigrostriai este implicat !n motricitate, aceeai )opamin eli erat, !ns de ctre neuronii me%olim ici, intervine !n reglarea afectivo emoional. NE!ROMEDIATORII 5epre%int su stane chimice eli erate de terminaiile nervoase supuse potenialului de aciune. +ceti mesageri chimici acionea% asupra receptorilor pentru a produce, fie o e'citaie, fie o inhi iie a celulei int. +cest fenomen este influenat i de modificrile distri uiei ionilor de o parte i de alta a mem ranei neuronale. Deurotransmisia implic urmtoarele procese comple'e2 - sinte%a neuromediatoriului #D.4.$ la nivelul nucleului corpului celular presinaptic, - transportul a'onal p(n la locul de stoca. presinaptic, - stocarea D.4. sau a precursorului su !n ve%icula presinaptic, - eli erarea su stanei !n spaiul sinaptic e'tracelular, - redistri uirea su stanei !n spaiul sinaptic e'tracelular, - recunoaterea i legarea D.4. prin receptori specifici, - inactivarea i oprirea aciunii D.4. Pentru un sistem neuronal determinat fiecare din aceste etape tre uie s fie cunoscute, farmacologia put(nd interveni specific asupra uneia sau a alteia. &nii neuromediatori acionea% direct asupra e'cita ilitii mem ranare, av(nd o activitate iologic inerent. /i produc o cretere a conductanei diferiilor ioni leg(ndu-se # aiding$, a canalelor ionice activate de aceast legtur, cum sunt2 acetilcolina #+ch$, glicina, glutamatul, acidul ga aamino utiric #G+8+$. +li D.4. acionea% indirect pe calea sistemelor denumite al doilea mesager, sau mesager lipidici #+4Pc, G4Pc, I6P,)+G,PGs, leucotriene, epo'ide, calcium$. +ceti ai doilea mesageri situai la nivel postsinaptic sau intracelular acionea% la nivelul cito%olului, activ(nd proteine int, care la r(ndul lor activea% su stratele. Doradrenalina #D.+.$ )opamina #).+$ i H hidro'itiptamina sau Serotonina #H-*6$ acionea% !ntr-un asemenea mod. &n rol important !l mai are i ionul de calciu. Deuronul presinaptic tre uie s fie capa il s sinteti%e%e su stana sau precursorul su. Deuromediatorul tre uie s fie pre%ent !n terminaiile presinaptice, !n general !n asociere cu en%imele necesare sinte%ei sale. Peptidele sunt !ntotdeauna sinteti%ate !n som i se supun legilor transportului a'onal. 6erminaia sinaptic tre uie s fie capa il s eli ere%e D.4. !ntr-o form farmacologic identifica il. @a nivel postsinaptic D.4. tre uie s reproduc fidel evenimentele transmisiei, re%ultate din stimularea neuronului presinaptic. /fectele tre uiesc o inute !n concentraii similare celei pre%ente dup stimularea neuronului presinaptic. /fectele D.4. tre uie s fie locate prin antagoniti competitivi, !ntr-o manier-do%-dependent. /n%imele cata olismului, mecanismele recaptrii datorit transportorilor la nivel presinaptic sau la celulele !nvecinate repre%int mecanisme ce au ca scop oprirea aciunii D.4. +ciunea final a unui D.4. este re%ultatul unui ansam lu de procese2 aciunea aceluiai D.4. asupra receptorilor purtai de neuronii int diferite, efectele diferite legate de aciunea asupra receptorilor variai #su tipuri$, pre%entai de acelai neuron int, efecte identice legate de stimularea su tipurilor de receptori diferii purtai de acelai neuron sau efectele diferite legate de locali%area pre sau post sinaptic a receptorilor stimulai.
:=

/'ist ast%i, un mare numr de su stane recunoscute ca neuromediatori, cum ar fi2 acetilcolina, catecolaminele, unii aci%i aminai, glicina, aspartatul, glutamatul, G+8+, taurina, prolina, etc. 1n pre%ent i peptidele sunt considerate i neuromediatori. +u mai fost propui ca neuromediatori poteniali, calciul, adeno%ina, +6P, +4Pc, G6P, G4Pc, -6P, unii hormoni cum ar fi2 estrogeni, testosteronul, corticosterona i un mare numr de prostaglandine. MARILE SISTEME CE INTER$IN N NE!ROTRANSMISIE )ispunem !n acest domeniu de cunotine imense !n pre%ent.Voi cita sistemele de neurotransmisie cele mai importante2 !I!-E./0 12PA.I3E45I )opamnia este un neuromediator provenind din meta olismul @-tiro%inei. /'ist ci neuronale dopaminergice cum ar fi2 calea migrostrial pentru controalele motorii, calea cortico lim ic pentru controalele cognitive emoionale, calea medular- pentru controalele endocrine. 5eceptorii dopaminergici sunt reparti%ai inegal, fie !n po%iie presinaptic, postsinaptic sau la nivelul corpului neuronal. )istri uia !n creer este hetergogen. Se cunosc !n pre%ent H tipuri de receptori dopaminergici#):,)?,)>,)E,)H$. !I!-E./0 20I3E45I /ste repre%entat de ctre acetilcolina. /'ist sisteme colinergice centrale ce cuprind motoneuronii mduvii spinrii cu numeroase intercaiuni colaterale !n striat, hipocamp, corte', !n nucleii a%ali, !n talamus. Ri locali%area receptorilor colinergici este heterogen, !n funcie de cele dou su tipuri muscarinici #se cunosc H su tipuri ce acionea%, fie asupra adenilcicla%ei sau a fosfohinositinului$ i nicotinici #cu locali%ri !n muchi i neuronale$. !I!-E./0 !E42-23I3E45I Serotonina este sinteti%at din triptofan. Deuronii serotoninergici sunt regrupai la nivelul rafeului, !n regiunea sagital, a trunchiului cere ral, de unde pornesc fi re la nivelul encefalului. @a nivelul encefalului mai provin fi re din rafeul dorsal i median, !n timp ce rafeul magnus proectea% fi re asupra mduvii spinrii. S-au identificat E mai familii de receptori, la care se adaug receptorii de la H la F. 6oate aceste familii cuprind, la r(ndul lor !nc H su tipuri de receptori. !I!-E./0 A14E3E45I Sunt repre%entai de noradrenalin i adrenalin. Sunt cunoscute mai multe clase2 alfa : #cu su tipurile +,8,)$, alfa ? #+,8,)$ i eta #cu su tipurile :,?,>$. !I!-E./0 5A'AE45I +cidul G+8+ i glicina sunt cei ? principali mediatori, inhi itori ai aciunii rapide a creierului. Precursorii G+8/I sunt2 gluco%a, acidul piruvic i glutamina. -ile G+8+ergice se afl la nivelul nucleilor a%ali, dar i la nivelul corte'ului. -ile aferente se afl la nivelul locului niger, talamusului i glo us palidus. S-au identificat > mari grupe de receptori G+8+ +, G+8+ 8 i G+8+ - cu mai multe su tipuri. !I!-E./0 50/-A.A-E45I Glutamatul este principalul D.6. implicat !n transmiterea mediat prin aci%i aminai e'citatori. -ile glutamatergice sunt descendente. +u originea !n corte' i inervea% numeroase regiuni su corticale i mduva spinrii, cu numeroase cone'iuni corticocorticale. Sunt i%olai receptori specifici ca2 +4P+ i D4)+ cu numeroase su variante. PEP-I1E0E Sunt su stane ce intervin !n cadrul neurotransmisiei. S-au i%olat peste :<< de neuropeptide cu roluri fi%ipatologice diferite.-ele mai cunoscute sunt2 su stana P #durere$, cholec0ste3inina sau --9 #an'ietate, transmisie dopaminergic$, somatostatina #rol !n funciile cognitive$, en3efalinele #funciile vegetative, durere, controlul hormonilor$, neurotensina, DPS, etc. &nele neuropeptide intervin ca modulatori !n neurotransmisie, altele acionea% simultan cu neuromediatori identificai ulterior #principiul colocali%rii$. 4ai pot avea rol transportator i de identificare. 4E EP-24II Sunt constitueni celulari, av(nd capacitatea de a recunoate un neuromediator, un hormon sau un medicament. )iscuia se limitea% la prima categorie, referindu-se la mecanismele receptorilor mem ranari ai principalilor neuromediatori identificai. +ceste modele ne confer o vi%iune redicionist, neput(nd e'plica fi%iopatologia asupra a%elor neurotransmisiei i nici de a ela ora teorii fi%iologice sau fi%iopatologice, plec(nd de la anali%a efectelor unui medicament sond", chiar dac acesta este foarte
?<

specific. 1n realitate e'ist o multitudine de macanisme de comunicare, intercelulare la nivelul sistemului nervos central. )efinirea sau identificarea receptorilor nu !ntrunesc unanimitatea, chiar dac tehnicile de iologie molecular permit o apropiere de adevr. Pentru numrul de locuri acceptorii de medicamente identitatea sau realitatea se afl !nc !n centrul de% aterilor. /tapa cheie re%id !n legtura moleculei cu receptorii, reali%(ndu-se fie printr-o legtur endogen neuromediator, fie printr-un medicament. +par interaciuni ce pot fi studiate prin tehnicile de inding. 5eceptorii pot fi clasificai pe a%e farmacologice sau genetice, clasificarea relev(nd o mare heterogenitate. )idactic s-a adoptat clasificarea inar fi%iologic !n receptori canale"sau ionotropici #clasa I$ i receptor meta otropici #clasa II$. 5eceptorii ionotropici reglea% conductana ionic. +ceti receptori fi'ea% specific agenii ce le influenea% activitatea, printr-un mod de aciune direct sau indirect, asupra unor alte locuri-%one de proteine. 5eceptorii meta otropici acionea% asupra sistemelor mem ranare suscepti ile de a produce al IIlea mesageri la nivel intracelular, adenicicla%a #+4Pc$, guanilacicla%a #G4Pc$, fosfolipa%a -, fosfolipa%a + ?. Producia de al doilea mesageri secun%i implic intervenia proteinelor G, sensi ile. 6ransmisia pe calea receptorilor ionotropici s-ar face rapid #+ch,G+8+, Glutamat, Glicin$.+ciunea asupra receptorilor meta otropici ar fi mai lent legat de activarea !n cascad a mecanismelor post receptorilor. &n rol important !l au receptorii factorilor de cretere +,8 i -, receptori ce nu implic un al doilea mesager, dar condiionea% viitorul programului genetic al celulei i favori%ea% procesele de memori%are i !nvare. /'ist mai multe sisteme de neurotransmisie, iar medicamentele pot aciona asupra unor clase diferite de receptori. II. NEUROLEPTICELE )eni3er definete aceste su stane prin cinci criterii2 - crea% o stare de indiferen psihomotorie special, - sunt eficiente !n strile de e'citaie i agitaie. - reduc progresiv tul urrile psihotice, acute i cronice, - produc sindroame e'trapiramidale i vegetative - pre%int efecte su corticale dominante CLASI(IC#RI -ea mai cunoscut este clasificarea lui )ela0Q )eni3er !n :=H?. 1ntr-o alt clasificare !ntocmit de )eni3er Q Ginestet #:=F>$ se ine cont de potenialitile terapeutice i de efectele inde%ira ile ale fiecrei su stane. +ceast clasificare are la a% deci, asocierea efectelor enefice #aciunea asupra e'citaiei, delirului, ineriei$ cu principalele efecte adverse #anticolinergice i adrenolitice, e'trapiramidale, hiper3inetice$. -onform acestei clasificri neurolepticele ce produc mai multe efecte vegetative i mai puine efecte neurologice #e'. @evomeproma%ina$ ar fi mai puin halucinolitice i antidelirante dec(t neurolepticele cu puternice efecte neurologice, dar mult mai active !n sfera halucinator delirant #6iopropera%ina, *aloperidolul$. Petit i -ollonna #:=F;$ departa.ea% neurolepticele !n2 monopolare care sunt sedative i ipolare cu aciune predominent antiproductiv sau de%inhi itorie, dup posologie. )eni3er i Poirer #:=;?$ au propus clasificarea automatic pe a%a anali%ei multifactoriale a informaiilor farmacologice disponi ile pentru fiecare preparat. S-au i%olat preparatele cele mai sedative #@evomeproma%ina, -lorproma%ina$, cele mai de%inhi itoare #Pipotia%ina, 6rifluperidol, 6iopropera%ina$ i un al treilea grup care reunete efecte din primele dou #6iorida%ina, Sulpirida, Piamperona$. @ecru ier #:=;F$, la r(ndul su, individuali%ea% trei grupe de neuroleptice dup criteriile clinice2 - neuroleptice de tip sedativ repre%entate de @evomeproma%in, ale crei efecte sunt legate de proprietile antihistaminice i alfa locante - neuroleptice antiproductive de tipul -lorproma%inei care provoac un loca. al unei arii numeroase de receptori

?:

- neurolepticele antideficitare de tipul +misulpiridei sau Pimo%idei ale cror proprieti terapeutice se corele% de o posologie redus, i !i datorea% efectul terapeutic loca.ului preferenial al unui su grup de receptori dopaminergici. -lasificarea chimic este i !n pre%ent utili%at !n practica psihofarmacologic. -uprinde mai multe tipuri de familii2 +. 1erivai de 6enotiazin% :. Cenotia%ine cu caten lateral linear sau alifatic - -@,5P5,4+LID+, @/V,4/P5,4+LID+, 65IC@&,P5,4+LID+ ?. Cenotia%ine cu caten lateral pepira%inat - 6I,P5,P/5+LID+, P/5C/D+LID+, 65IC@&,P/5+LID+, C@&C/D+LID+ >. Cenotia%ine cu caten lateral piperidinat - 6I,5I)+LID+, P5,P/5-I+LID+, PIP,6I+LID+. 8. 'utirofenone - *+@,P/5I),@, PIP+4P/5,D+, )5,P/5I),@&@, C@&+DIS,D+, -. -iosantene - -@,5P5,6IM/D, C@&P/D6IM,@, L&-@,P/D6IM,@ etc. ). 5rupul 'enzamidelor - S&@PI5I) etc. 1n pre%ent s-au sinteti%at i se utili%ea% !n practica psihiatric numeroase su stane care au structur diferit fa de cele amintite mai sus i care au efecte terapeutice certe antideficitare, antiproductive i sedative, cum ar fi2 -@,L+PID+, @,M+PID+, 5ISP/5I),D+, S,56ID),@&@, -+5PIP5+4ID+ etc. 6otodat, e'ist compui care nu mai rspund !ntrutotul definiiei lui )eni3er i )ela0 i !n special privind cel de-al patrulea criteriu- apariia sindroamelor e'trapiramidale i vegetative. -onform profilelor farmacologice ce definesc neurolepticele, acestea se pot !mpri !n2 neuroleptice clasice ce corespund definiiei lui )eni3er i neuroleptice atipice". Deurolepticele atipice au un profil diferit de neurolepticele clasice prin2 - un numr mai redus sau prin a sena efectelor e'trapiramidale - implicarea altor receptori !n afara celor )omaninergici av(nd i o aciune antagonist asupra receptorilor colinergici, serotoninergici, adrenergici i G+8+ergici, - creterea mai redus a concentraiei de Prolactin. Iniial aceast familie a fost repre%entat de su stanele din grupul 8en%amidelor. &lterior au aprut i alte su stane, cum sunt2 -@,L+PID+, @,M+PID+, 5ISP/5I),D+, S,56ID),@, ,@+DL+PID+, 5I6+DS/5ID+, -+5PIP5+4ID+, 6I+P5I)+, ,)+DS/65,D. MOD!L DE ACI!NE AL NE!ROLEPTICELOR 6oate neurolepticele ce au o activitate antipsihotic, indiferent de structura lor chimic, posed proprieti antagoniste #de loca."$ fa de nereceptorii dopaminergici centrali i deprim transmisiunile dopaminergice centrale. Deurolepticele pre%int o afinitate diferit fa de cele cinci tipuri de receptori dopaminergici. )e asemenea neurolepticele au i proprieti antagoniste fa de receptorii noradrenergici, !n special din su clasa alfa :. /fectul neurolepticelor asupra cilor de transmisie G+8+ergice este comple' i insuficient elucidat ca i interrelaia fa de receptorii glutaminergici. S-a mai constatat c unele neuroleptice antagoni%ea% receptorii histamninei, !n special receptorii centrali de tip *:. )intre neuropeptide, D/&5,6/DSID+ i -,@/-IS6,-*IDID+ au un rol cert !n reglarea activitii neuronilor dopaminergici !n urma aciunii neurolepticelor. Sunt i neuroleptice care influenea% transmisiile serotoninergice. +stfel -@,L+PID+ i 5ISP/5I),D+ au o activitate H-*6 ?, !n timp ce ,)+DS/65,D&@ i L+-,P5I)&@ sunt antagoniti ai H-*6 >. +ctivitatea antipsihotic a acestor su stane se datorete antagonismului acestor neuroleptice fa de receptorii menionai. Se studia% efectele neuro endocrine ale neurolepticelor i se !ncearc sta ilirea unor corelaii !ntre activitatea terapeutic i concentraia hormonilor cum ar fi2 prolactina, hormonul de cretere, testosteronul, CS*, @*T5*.
??

65IC@&,P/5I),@&@,

DATE (ARMACOCINETICE Deurolepticele pot fi administrate pe cale oral sau parenteral. 1n psihiatrie se administrea% numai intramuscular, calea intravenoas fiind re%ervat aneste%iologiei. 1n s(nge neurolepticele se fi'ea% pe proteinele plasmatice !n proporii varia ile. 4a.oritatea neurolepticelor se degradea% !n ficat. , parte din ele se elimin pe cale iliar. Predominant !ns neurolepticele se elimin pe cale renal. 8iodegradarea neurolepticelor este influenat de o serie de medicamente, de inhi itori en%imatici, de unele alimente. Indicaii Principalele indicaii sunt repre%entate de psiho%e i !n special de schi%ofrenii, indiferent de tipul i de stadiul lor evolutiv. Deurolepticele se mai administrea% !n nevro%ele o sesionale, !n unele psihopatii, !n cursul unor depresii psihotice, !n neurologie #coreea *utington, hemi alism, ticurile copilului, distonii !n unele sindroame coreiforme, sindromul Gilles de la 6ourette$. ontraindicaii Deurolepticele sunt contraindicate !n insuficienele hepatice renale grave, !n glaucomul de unghi !nchis, !n tul urrile uretroprostatice de tip tumoral. Deurolepticele tre uie administrate cu pruden !n epilepsii, miastenie, unele encefalite. Efecte secundare (laterale) Sunt numeroase, dar din fericire puine dintre ele sunt grave. +. /fecte clinice nedorite2 - sindromul de indiferen psihomotorie - stri depresive #depresiile farmacogene$ - somnolen, - recrudescene delirante - accese de an'ietate - ac'cese confu%o onirice 8./fecte neurologice nedorite2 - efecte e'trapiramidale precoce #distonie acut, sindrom Par3insonian, a3ati%ie- manifestare motrice caracteri%at prin incapacitatea de a rm(ne !n aceeai po%iie pentru o perioad scurt$, - efecte e'trapiramidale tardive #dis3ine%ii tardive, ra it s0ndrom$, -. /fecete neurovegetative nedorite - hipotensiune - uscciunea gurii - constipaie - disurie ). /fecte endocrine - ginecomastie - galactoree - dismenoree - suprapondera ilitate Incidente &i accidente :. 4anifestri cutanate i oculare su form de2 alergii, hiperpigmentaii ?. +ccidente hematologice - +granulocito% - 6rom ocitopenie >. +ccidente digestive - uscciunea gurii cu hiposialie - oclu%ii intestinale - hepatite colestatice E. +ccidente urinare - disurie - retenie acut de urin

?>

SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN /ste o complicaie e'cepional ce apare !ntr-un procent de <,FB -<,:B, dare care pre%int un prognostic sum ru, mortalitatea fiind p(n la ?HB. Sunt responsa ile, !n special neurolepticele din familia Cenotia%inelor pirenanidelor i piperadinate, 8utirofenonele. Posologia nu .oac un rol determinant !n apariia acestei tul urri. , posologie unic poate fi suficient. 1n perioada de de ut apar hipertermii rapide superioare valorilor de >= grade, manifestri confu%ive, refu%ul alimentaiei, e'agerarea progresiv a sindromului e'trapiramidal, hipersalivaie, disfagie, mutism, diminuarea motricitii #a3ine%ie$. )e asmenea pacientul pre%int polipnee, tahicardie, modificri tensionale, incontinen, transpiraii. 1n perioada de stare, care este atins cel t(r%iu !n E; de ore, fe ra se accentuea% cu valori peste E< grade. +par stri de de%hidratare, confu%ia mental se agravea%, precum i sindromul e'trapiramidal ma.or. )e asemenea pot aprea fie stri de colaps cardiovascular fie pusee hipertensive. 1n cadrul acestui sindrom survin complicaii foarte grave de tip respirator#pneumopatii, accese$, cardiovasculare #aritmii, tul urri em olice, colaps,etc$, renale #insuficien renal acut$. 6ratamentul const !n !ntreruperea medicaiei neuroleptice, transferarea de urgen a pacinetului la reanimare. Se corectea% tul urrile hidroelectrolitice, colapsul, insuficiena renal i hipercalemia. Se poate administra 8romocriptin H mg la E ore. +nglo sa'onii au utili%at i /-6 cu foarte une re%ultate. NEUROLEPTICELE CU ACIUNE PRELUNGIT (NAP) Se o in prin esterificarea produsului mam cu un acid gras. -alea lor de administrare este parenteral, e'clusiv intramuscular. 4a.oritatea D+P-urilor au o .umtate de via !n .ur de > sptm(ni. +vanta.ul principal al acestor preparate !l constituie sigurana administrrii tratamentului. -a i inconveniente se citea% pericolul rigidificrii relaiei medic-pacient, epui%area efectului terapeutic la sf(ritul cri%ei, riscul crescut al apariiei unei distonii acute la !nceputul i la sf(ritul cri%ei. +ceste preparate au un efect terapeutic pe o perioad ce varia% !ntre ? i E sptm(ni. Indicaiile acestor produse sunt repre%entate de psiho%ele deliranate cronice disociative sau nu, sta ili%ate i de situaiile !n care olnavii nu coopere% la tratamentul oral. )intre neurolepticele cu aciune prelungit cele mai cunoscute antiproductive sunt2 *aldolul )ecanoat, Piportilul @ E retard, -lopri'olul retard, Cluan'olul retard, iar dintre neurolepticele antideficitare, 4oditenul i 4odecatul retard. TERAPIILE BIOLOGICE SPECIALE !. E"#$%&'$'()*"+,'%#&-.,- (E.C.T.) )e utea% !n :=:F o dat cu introducerea malarioterapiei i deci a hipertermiei !n tratamentul parali%iei generale progresive de ctre Von Aauregg. Sa3el !n :=>? constat efectele enefice tran%itorii ale tratamentului insulinic la morfinomani i le aplic ulterior !n tratamentul schi%ofreniei. Von 4eduna a utili%at !n :=>G ocul cu camfor sau cu cardia%ol !n tratamentul schi%ofreniilor, plec(nd de la ipote%a eronat a e'istenei unui antagonism clinic !ntre epilepsie i schi%ofrenie. 4etoda a fost a andonat datorit complicaiilor frecvente i a numeroaselor decese !nregistrate. /lectroconvulsioterapia prin trecerea unui curent electric la nivelul e'tremitii cefalice a fost introdus de ctre -erletti i 8ini !n :=>F, pornindu-se de la aceeai ipote% eronat a antagonismului clinic dintre epilepsie i schi%ofrenie. /lectroconvulsioterapia se utili%ea% su forma electro-ocului simplu i prote.at, produc(nd un procent mare de remisiuni clinice !n tratamentul psiho%elor. P(n la apariia clorproma%inei a dominat arsenalul terapeutic !n psiho%e. -ehnica Se folosete curentul alternativ la o tensiune de :>< p(n la :F< V cu o intensitate de F<-:F< 4h%, timpul de parcurgere a curentului fiind de <,E- <,; s. /lecro%ii sunt aplicai ilateral, itemporal sau numai pe emisferul nondominant !n ca%ul electroocului unilateral. 1n pre%ent tehnica unilateral este a andonat. Imediat dup trecerea curentului se produc convulsii tonico-clonice urmate de o perioad stertoroas de durat varia il, dup care pacientul redevine contient. Dumrul de edine aplicat !ntr-o cur, G p(n la lE, !n funcie de ta loul clinic al olii respective, ritmul edinelor este de > sptm(nal. Sunt clinici unde seismoterapia se aplic cumulat, ?-> pe %i.
?E

Pentru prevenirea complicaiilor mecanice se aplic electroterapia su narco%. Se efectuea% o aneste%ie general prin in.ectarea unui narcotic de scurt durat. Intensitatea convulsiilor este diminuat prin administrarea unui miorela'ant. +tropina completea% premedicaia pentru prevenirea accidentelor cardio-respiratorii. /lecroocul se efectuea% numai dup o preala il o'igenare, o'igenare care se repet i !n finalul tratamentului, printr-o respiraie asistat. 5eluarea contiinei se face !n c(teva minute. +cest procedeu impune pre%ena unui medic aneste%ist. Indicaii Printre indicaiile certe ale seismoterapiei sunt2 psiho%ele depresive cu idei de suicid, melancoliile delirante care rspund mai greu la tratament, psiho%ele puerperale cu idei de suicid, schi%ofreniile #forma catatonic, he efren, paranoid, hipocondriac, etc.$, maniile delirante. /fectuarea /-6 este posi il i !n confu%iile mintale, tul urrile compulsive grave, anore'ie, epilepsia cu manifestri psihice productive. ontraindicaii -a i contraindicaie a solut se menionea% !n primul r(nd infarctul miocardic i insuficiena cardiorespiratorie. 6otodat /-6-ul nu este recomanda il s se efectue%e !n accidentul vascular recent, oala em oligen insta il, tul urrile de ritm necontrolate. 1n pre%ent perfecionarea tehnicilor de reanimare face ca unele dintre aceste contraindicaii s devin relative. Precauii 6ratamentul tre uie efectuat a .eun #pe nem(ncate$, iar medicaia psihotrop tre uie !ntrerupt cu c(teva ore !nainte de aplicarea tratamentului. 1n timpul /-6 este de dorit s se renune la o serie de medicamente cum ar fi2 -lo%apina ce produce scderea pragului convulsiv, a 5e%erpinei, a @ithiumului, datorit neuroto'icitii sale. Efecte secundare +ccidentele mortale sunt e'trem de rare !ntre E-HB sut de mii de locuitori. -ele mai dese accidente se !nregistrea% dup +-6-ul simplu, mai ales cele de tip mecanic, le%iuni ale lim ii, dinilor, rupturi ale dinilor, fracturi ale claviculei sau ale humerusului, tasri verte rale. )e asemenea mai pot aprea accidente cardio-vasculare su form de aritmii, em olii, +V-, pneumonii prin respiraie, apnee prelungit. 6oate aceste accidente apar !n special la olnavii suferin%i de maladii somatice. -a i efecte secundare psihice se citea% amne%ia i foarte rar pre%ena unor sindroame confu%ive tran%itorii de mic amplitudine. 4odul de aciune al /-6-ului este !n pre%ent descifrat i const !n2 - stimulea% aciunea dopaminergic - creterea receptorilor H-*6? #serotoninergici$, - eli erarea norepinefrinei i stimularea activitii tirosin hidro'ila%ei ce intervine !n sinte%a catecolaminelor - resta ilete activitatea eta adenergic limfocitar i normali%ea% creterea alfa? adenergic la deprimai - acionea% asupra sistemului G+8+ergic i a neuropeptidelor cere rale /ste sigur c hipotalamusul, hipofi%a, tiroida i corticosuprarenalele sunt implicate nemi.locit !n procesul terapeutic produs de ctre /-6. -u toate c aplicarea electroconvulsioterapiei suscit polemici !n continuare pe plan etic, re%ultatele terapeutice uneori spectaculoase, mai ales !n afeciunile psihotice, chimiore%istente, !l impun !n continuare ca un procedeu terapeutic de cert valoare. /. I(+*",('%#&-.,- ($*&- S-0#") 4etoda a fost pus la punct !n :=>? de ctre Sa3el, fiind primul tratament iologic de oc aplicat !n schi%ofrenie. -ehnic% Se in.ectea% insulin, provoc(ndu-se o com hipoglicemic profund timp de o or. 5eluarea cunotiinei se face dup administrare de glucide, at(t per os c(t i intravenos. )o%a comatogen, este o inut prin creterea progresiv %ilnic cu :< &I de insulin. Prima com survine dup :H %ile, la do%e sta ilite prin tatonare, !ntre :<< &I-?<< &I. @a tre%ire se intervine printr-o cur psihoterapeutic de susinere de tip matern. Dumrul de ocuri !ntr-o cur este varia il, de la :H p(n la peste ><. Indicaii +cest tratament se utili%a !n formele de de ut ale schi%ofreniei, mai ales !n he efrenie. ontraindicaii
?H

Procedeul se contraindic la pacienii cu antecedente dia etice, at(t personale c(t i ereditare, la cei cu dia et iochimic, !n graviditate, precum i !n toate olile organice grave. Efecte secundare Porot aprecia% c accidentele mortale sunt !n .ur de :B. -a i efecte secundare nedorite sunt cunoscute2 o e%itatea i dia etul %aharat. , alt tehnic !n cadrul insulino terapiei este cea prin repre%intarea insuilinei !n do%e mici, a procedeului cunoscut su denumirea de ocuri umede. 1n momentul apariiei somnolenei sau a o nu ilrii, pacienii primesc uturi %aharoase. I se asocia% psihoterapie individual i de grup. /ste indicat !n special !n schi%ofrenii, !n special !n forma deficitar, !n psiho%ele !n care predomin angoasa precum i !n psiho%ele grave. )ei prin intermediul insulinoterapiei s-au !nregistrat remisiuni terapeutice !n proporie de ><-H<B, aceast metod este !n pre%ent a andonat. PSIHOCHIRURGIA + fost introdus !n :=>G de ctre neurochirurgul portughe% 4oni%, care a efectuat o leucotomie frontal #secionarea e'tensiv !n su stana al a lo ilor frontali$ !n tratamentul unor psiho%e. ,peraia este considerat mutilant i !n pre%ent se mai recurge la operaii stereota'ice prin implanturi de itrium i aur radioactiv - tractotomie, leucotomie lim ic, amigdalectomie ilateral, etc. Indicaiile sunt repre%entate de ctre schi%ofreniile cu un potenial mare agresiv, nevro%ele o sesiv compulsive foarte grave, unele epilepsii cu statusuri de grand mall frecvente, unele depresii involutive cronice refractare terapeutice. -a i efecte adverse menionm apariia apatiei, adinamiei, o e%itii i eplepsiei secundare. 1n S&+ printre indicaiile psihochirurgicale !n nevro%ele o sesiv compulsive grave sunt2 durata olii peste H ani, oala tre uie s produc suferine !nsemnate. Intervenia este contraindicat la persoanele su :; ani i la cele peste GH ani. -a i intervenii se apelea% !n special la cingulotomii, tractotomie su caudat, leucotomie lim ic. 1n pre%ent dup o perioad iniial plin de sperane acest tratament este parcticat din ce !n ce mai rar din cau%a pro lemelor etice ce le implic, c(t i a eficacitii terapeutice limitate !n comparaie cu deficitul permenent noetic e'primat, re%idual post operator.
TIMOREGLATOARELE

5epre%int o grupe de su stane cu rol !n normali%area dispo%iiei. )intre cele mai cunoscute sunt2 lithiumul, car ama%epina, dipropilacetamida #valpromida$, acidul valproic, valproatul, su stanele de tipul clonidinei, clona%epamul i unii inhi itori calsici. -ele mai folosite dintre acestea sunt2 lithiumul, car ama%epina, dipropilacetamida i acidul valproic. )* Li+,i-m-l +cest metal alcalin a fost utili%at cu succes pentru efectele sale anti maniace i pentru efectele profilactice !n oala maniaco depresiv.Ri-a demonstrat eficiena i !n unele forme de schi%ofrenie. 4odul de aciune are loc la diferite nivele ale sistemului nervos central prin2 - modificarea echili rului electolitic i mem ranar, - activitilor en%imatice i a efectului mesagerilor secun%i #+4Pc i no%itol$, - aciunea asupra neuromediatorilor centrali - modificri ale meta olismului gluco%ei. Prin reorgani%area arhitecturii somnului, lithiul ar e'ercita o aciune crono iotic permi(nd corectarea desincroni%rii ritmurilor iologice. /fectul terapeutic al lithiului este dependent de o fereastr terapeutic situat !ntre <,G - :,? m/Tl. @itemia !ntre :,? i :,H m/ repre%int o %on de risc, !n timp ce peste :,H m/ litiul devine to'ic pentru organism. Indicaii terapeutice @ithiul este indicat !n tul urrile afective, mai ales !n cele ipolare, at(t !n episoadele maniacale c(t i !n cele depresive, !n ciclotimii, !n depresiile ma.ore recidivante, mai ales !n prevenirea recderilor, !n tul urrile schi%oafective, !n ta lourile clinice !n care predomin agresivitatea, !n unele to'icomanii, etc.
?G

ontraindicaii -ele mai cunoscute sunt2 insuficienele renale, pielonefritele, hipertensiunea arterial, aritmiile grave ventriculare. Efectele secundare Sunt frecvente su form de tul urri2 - digestive2 greuri, vrsturi, diaree, tul urri gastrice - neurologice2 di%artrie, tremurturi, hipotonie muscular, sindroame e'trapiramidale - neuro to'ice2 sindrom cere elos - le%iuni renale de tip nefrit cronic interstiial - efecte cardio vasculare2 tul urri de ritm - efecte endocrine2 gu, hipotiroidism, etc. @ithium este folosit su form de gluconat, car onat i su form de preparate retard. .* Car/amazepina /ste un produs din familia %epinelor !nrudit cu imipramina, de%iptamina, clorproma%ina, etc. Iniial s-a descris aciunea sa antialgic !n nevralgia de trigermen i ulterior spectrul anti epileptic. .odul de aciune -reterea activitii ga aergice confer efectele anticonvulsivante. -ar ama%epina are un efect sta ili%ator al mem ranei asupra schim urilor de sodiu, calciu i potasiu. +ciunea timoreglatoare se e'ercit prin interesarea sistemului lim ic i !n special al nucleilor amigdalieni. Indicaii terapeutice Se recomand !n tul urrile afective de tip ipolar I, !n depresiile ma.ore, !n ciclotimii, !n schi%ofrenii i !n tul urrile schi%o afective, !n sevra.ul alcolismului, !n diferite forme de epilepsii. ontraindicaii Se va evita administrarea !n tul urrile de ritm cardiac, glaucom de unghi !nchis, !n adenomul de prostat, !n primul trimestru al sarcinii, !n cadrul alptrii, a insuficienei hepatice. Efecte secundare -el mai frecvent se !nregistrea% manifestri !n sfera neurologic i psihic su form de somnolen, verti.uri, anore'ie, grea, diaree, cefalee./ste necesar pruden !n conducerea autovehiculelor. 0* Dipropilace+amina 1i aci2-l 3alproic 1n afara indicaiilor din epilepsii pot fi folosite cu une re%ultate !n prevenirea recderilor psiho%ei maniaco depresive precum i !n tratamentul episoadelor maniacale acute.Sunt contraindicate !n asociere cu srurile de lithium.

?F

TRANCHILIZANTE I HIPNOTICE TRANC ILI&ANTE %AN4IOLITICE MINORE' 6ranchili%antele sunt su stane psihoactive care acionea% asupra an'ietii, a manifestrilor somatice ale angoasei i tensiunii emoionale. +ceste su stane infuenea% !ntr-o mic msur procesele psihotice. +ciunea lor hipnotic se e'ercit prin an'ioli%. +desea posed i proprieti miorela'ante. lasific%ri Sunt cunoscute i utili%ate clasificrile2 - terapeutice2 !n tranchili%ante cu efect pronunat sedativ #ma.oritatea en%odia%epinelor, mepro amatul$ i tranchili%ante mai puin sedative #clordia%epo'idul$. - chimic !mparte tranchili%antele !n2 tranchili%ante cu structur en%odia%epinic #8L)$ i !n tranchili%ante cu structur non en%odia%epinic. +cestea, la r(ndul lor se su clasific !n compui de tip car amai i hidro'i%ine, precum i !n compui de tip a%apirone, imida%opirine, ciclopirolone i en%o'a%ine. .odul de aciune 6ranchili%antele infuenea% mediaia G+8+ergic, comple'ele receptor G+8+T8L) #comple'e de tip +, receptorii en%odia%epinici$, ligan%ii endogeni i e'ogeni. 1n pre%ent o serie de preparate non en%odia%epinice de tipul a%apironelor !i e'ercit aciunea i asupra sistemului serotoninergic. +lte preparate en%odia%epinice modific i activitatea colinergic, pro a il tot prin intermediul mediaiei ga aergice. Aplicaii clinice Indicaiile terapeutice ale en%odia%epinelor sunt vaste, adres(ndu-se unor afeciuni !n care predomin2 an'ietatea, convulsiile, tul urrile de somn, !n manifestrile psihosomatice, !n spasmele musculare neurogene sau endogene, !n tetanos, !n chirurgie#sedaie pre i per operatorie$. +stfel tranchili%antele administrate !n asociere cu alte chimioterapii i psihoterapie sunt eficiente !n2 cri%ele de angoas i atacurile de panic, !n depresiile an'ioase i mi'te, !n tul urrile an'ios-fo ice, tul urrile o sesional-compulsive, !n tul urrile legate de factori de stres i tul urrile de adaptare. )e asemenea sunt indicate la alcoolici, !n cadrul into'icaiei acute, !n sevra., !n an'ietatea secundar a a u%ului de alcool. Sunt cunoscute efectele terapeutice po%itive !n epilepsiile de tip mall cu cri%e mioclonice, !n epilepsiile de grand-mal, !n convulsiile hiperpiretice, mai ales !n cele ale copilului. 6ranchili%antele se mai utili%ea% !n unele psiho%e, mai ales !n schi%ofrenie !n asociere cu neuroleptice, !n tratamentul unor confu%ii mintale, a distoniilor musculare, !n sindroamele e'trapiramidale neuroleptice, !n tratamentul to'icomaniilor. ontraindicaii Senon i 5ichard afirm c nu e'ist contraindicaii a solute !n administrarea an'ioliticelor moderne, e'cepiile fiind2 recaiile de hipersensi ilitate, insuficiena respiratorie sever, miastenia grav. Insuficiena renal hepatic grav sau respiratorie moderat constituie o contraindicaie relativ, ca i administrarea !n ultima perioad a sarcinei. Efecte adverse (laterale( secundare) Sunt efecte legate de proprietile terapeutice cum ar fi2 somnolena re%idual, diminuarea performanelor psihomotrice !n timpul administrrii cronice, amne%ia. Se citea%, de asemenea comportamente parado'ale su form de manifestri e rioase, euforie, irita ilitate, acte heteroagresive. Imediat dup orpirea tratamentului cu tranchili%ante poate aprea efectul re ond, tradus printr-o recrudescen a simptomatologiei, prin apariia insomniei i a an'ietii, a unei nervo%iti e'agerate, !n special la preparatele cu eliminare rapid. -a i efecte secundare somatice notm2 deprimarea funciei respiratorii, recaiile alergice, trom ofle itele dup administarea de intravenoase, cefalei enigne, verti.uri, chinecomastie, tul urri de alimentaie. )intre preparatele en%odia%epinice cele mai cunoscute sunt2 dia%epamul, meda%epamul, o'a%epamul, norda%epamul, roma%epam,lora%epa clona%epamul, etc. )in grupa car amailor i hidro'i%inelor se utili%ea% mepro amatul i hidro'i%inul. -el mai cunoscut preparat dintre compuii a%opironelor este 8&SPI5,D+. 6ranchili%antele se pot administra per os, intramuscular i inatravenos.Se meta oli%ea% !n ficat si se elimin pe cale urinar i digestiv. +dministrarea cronic a tranchili%antelor favori%ea% farmaco dependena.5iscul este de p!n la E<B #60rer$. Pentru prevenirea acestei dependene este necesar ca tranchili%atele s se administre%e pe perioade scurte.1n unele ri se recomand chiar asocierea clorhidratului de apomorfin !n do%e mici.
?;

IPNOTICE S!nt su stane sedative care induc i menin o stare apropiat somnului natural #8onin i Crancois$. lasificare -ea mai cunoscut clasificare este cea dup care hipnoticele s!nt !mprite !n hipnotice clasice i !n sedative minore. )in hipnoticele clasice fac parte2 - en%odia%epinele, cicloprolonele i imida%opiridinele, fenotia%inele, antihistaminice, ar iturice, neuroleptice, cloralhidratul. 1n cadrul sedativelor minore se includ2 - ar ituricele sedative #au la a% feno ar italul$, romurile sedative # romur de calciu$,fitoterapia #valerian,pasiflora$,elemente minerale#oligo%oli sau granioni pe a% de magne%iu, aluminuim,litium$,homeopatie. *ipnoticele cele mai prescrise s!nt unele en%odia%epine,ciclopirolonele si imida%opiridinele precum i unele ar iturice cu aciune scurt. +ceste su sane se administrea% at!t per os,intramuscular sau intravenos.Se a sor pe cale digestiv i s!nt mete oli%ate la nivelul ficatului,eliminarea lor se face pe cale urinar c!t i digestiv. 4odul lor de aciune este diferit !n special la nivelul transmisiei ga aergice.+ceste su stane modific arhitectura somnului. Indicaii Se recomand at!t !n insomniile psihoticilor c!t i !n insomniile nevroticilor,!n strile reactive.1n serviciile medicale se utili%ea% !n insomniile produse de olile somatice. ontraindicaii Se evit administrarea hipnoticelor !n strile comatoase,in into'icaiile grave alcoolice,!n insuficienele hepatice i renale grave, precum i !n insomniile !n care e'ist o etiologie cunoscut. Efecte secundare )epind de do%, de caracteristicice farmacologice ale moleculei i de suscepti ilitatea su iectului#stare fi%iologic,v!rst$. Printre cele mai reduta ile efecte sunt2 somnolena,insomnia de re ond,an'ietatea de sevra. i dependena to'icomanic. 1n practica medical cel mai frecvent se utili%ea%2 amitalul, nitra%epamul, rohipnolul, halcion, imovan, %oprlicon, temesta, stilno', glutetimid. PSIHOSTIMULANTELE 1mpreun cu antidepresivele formea% grupa su stanelor analeptice i s!nt printre cele mai vechi psihotrope utili%ate !n psihiatrie. +ceste su sane s!nt stimulente ale vigilenei,e'citante ale activitii intelectuale,avind o aciune invers i antagonist hipnoticelor. Se clasific !n grupul amfetaminelor i a su stanelor !nrudite cu acestea #nonanaleptice$ i !n grupul denumit generic-psihostimulante #de origine natural,cu aciune meta olic diverse$. NONANALEPTICE +ceste su stane posed o activitate simpaticomimetic indirect i proprieti stimulatorii ale vigilenei. S!nt repre%entate de derivai ai feniletilaminei.+ceste produse s!nt cunoscute i su denumirea de amfetamine. S!nt indicate !n sindroamele hiperc3inetice ale copilului,!n narcolepsie i sindromul de hipersomnie idiopatic, !n o e%itatea re%istent, !n sindroamele nevrotice posttraumatice,!n schi%ofreniile deficitare i !n unele depresii cronice.

?=

Colosirea acestor su stane rm!ne rest!ns datorit uurinei cu care se instalea% farmacodependena i apariiei unor efecte secundare de tipul insomniilor, psiho%elor schi%ofreniforme i maniforme i a unor sindroame de tip confu%iv. )intre psihostimulentele cu aciune meta olic cele mai cunoscute s!nt deanolul, piracetamul,meclofeno'atul, heptaminolul, pirisudanolul, sal utiamina. S!nt indicate !n strile astenice, !n nevro%e, !n strile deficitare ca ad.uvante terapeutice. Psihostimulentele de origine natural includ vitaminele #din grupul - sau 8$,aci%ii aminai #glutamic,aspartic etc.$, acidul fosforic, +6P,+)D i metalele #%inc, magne%iu, cupru etc.$. @a fel ca i stimulentele cu aciune meta olic au aceleai indicaii i loc !n aresenalul terapeutic. PSIHODISLEPTICE -omform definiiei lui )ela0 s!nt droguri suscepti ile de a reproduce aspectul cel mai caracteristic al alienrii, a ceea ce anticii identificau in ne unia ea !nsi, a ceea ce este delirul". Se clasific !n halucinogene #naturale sau de sinte%$, diverse #atropin, scopolamin, eladon, mandragor, fnciclidinP-P$ i @S). -ele mai cunoscute halucinogene s!nt mescalina, psiloci ina i /'ta%0 #4)4+$. +ceste su stante se utili%au la alcolismul cronic i !n tratamentul unor psiho%e i nevro%e, precum i !n stadiul final al olii canceroase. In pre%ent aceste su stane nu se mai folosesc !n practica medical i cea psihiatric. ANTIDEPRESIVE (TIMOANALEPTICE) 1n aceast clas de su stane se includ timolepticele #antidepresivele triciclice, heterociclice, precursori de amine iogene$, inhi itorii de monoamin o'ida%, normotimi%antele. +ntidepresivele, denumite i timoanaleptice de ctre )ela0 i )eni3er !n clasificarea general a medicaiei psihotrope, au proprietatea de a modifica tonalitatea general a dispo%iiei afective prin resta ilirea tonusului general i a supleii modulrilor afective. 6imoanalepticele intensific activitatea c(nd suferina psihic o diminu, indiferent dac aceast suferin se afl !n spectrul depresiv sau nu. )escoperirea antidepresivelor ca i alte descoperiri medicale poart amprenta ha%ardului. 1n :=HF Dathan 9line i 5o ert 9uhn pu licau primele re%ultate prin care consemnau apariia celor dou mari familii antidepresive, inecunoscute, I4+, i antidepresivele triciclice. 9line a pornit de la constatarea c dou su stane cunoscute ca active !n tu erculo%2 i%onia%ida i ipronia%ida induceau comportamente pertur atoare, .enante de tipul e'citaiei euforice. 1n timp ce i%onia%idul #5imifon$ era reinut ca antitu erculos, 9line constat capacitatea ipronia%idei de a resta ili dispo%iia patologic afectiv alterat i propun primul antidepresiv inhi itor al monoamineio'ida%ei comerciali%at su denumirea de 4+5SI@I). 1n aceeai perioad, 9uhn studia efectele antihistaminice a unei noi fenotia%ine c(nd pu licarea !n aprilie :=H? a potenalitilor sedative ale clorproma%inei de ctre )ela0 i )eni3er l-au o ligat s-i schim e orientarea !ncercrilor sale. Produsul studiat G ??>HH era ru suportat de olnavi, !n loc de sedare produc(nd stri de agitaie. 9uhn a avut ideea genial s-l administre%e la melancolici. /fectele nete po%itive o inute au condus la identificarea imipraminei #6,C5+DI@, +D6I)/P5ID$, eful de promoie a antidepresivelor triciclice. +u mai fost necesari !nc > ani pentru ca farmacologia depresiei s-i valide%e aplicaiile practice i antidepresivele s fie recunoscute !n specificitatea lor. )escoperirea fenotia%inelor, a preparatelor antidepresive triciclice i I4+, a constituit o adevrat revoluie !n tratamentul i studiul etiopatogeniei psiho%elor, !n practica psihiatriei a%ilare. 6otodat aceste su stane sunt primele acorduri ale uverturii oomului financiar ce-l repre%int comerciali%area sutelor de produse din clasa antidepresivelor, neurolepticelor i tranchili%antelor. 5apid, descoperirile s-au multiplicat prin identificarea celei de-a doua generaii de antidepresive, odat cu individuali%area !n :=G< a amitriptilinei i !n :=G? a trimipraminei, primele antidepresive a sedativelor. )e atunci numrul antidepresivelor a crescut ne!ncetat. )e asemenea cercetrile s-au diversificat !n scopul re(noirii criteriilor de identificare a antidepresivelor !n lumina achi%iiilor neuro iochimice privind suportul iologic al sindroamelor depresive. )ar cu toate progresele !nregistrate !n depistarea interferenelor dinamice dintre resorturile iochimice ale depresiei i mecanismele de aciune ale antidepresivelor, toate aceste reali%ri sunt um rite de nenumrate incertitudini i pete oar e, modele e'plicative imperfecte, de empirismul !nt(lnit frecvent !n practica medical cotidian, !n alegerea unui antidepresiv, din numeroasele su stane disponi ile, !n determinarea posologiei i durata tratamentului. )epresia rm(ne un concept flu cu
><

toate tentativele din ce !n ce mai sofisticate de a i se circumscrie contururile. /a rm(ne la o ultim anali%, ceea ce se vindec prin antidepresive, !n timp ce antidepresivele ele !nsui nu pot fi definite dec(t ca medicamente ale depresiei. Schematic, antidepresivele pot fi clasate dup structura chimic, mecanismul de aciune iochimic presupus i spectrul terapeutic. )up structura chimic antidepresivele se clasific !n derivai2 I.I321I'E37I0I I - I4IP5+4IDN, )/LIP5+4IDN, 65I4IP5+4IDN, N&ID&P5+4IDN, 4/6+P5+4IDN 1I'E372 I 02HEP-A1IE3I I - +4I65IP6I@IDN, D,565IP6I@IDN, D,MIP6I@IDN, )/4/MI6I@IDN, +4ID/P6IDN 1I'E372 I 02HEP-A-4IE3I I 1I'E828EPI39 1I'E372-IEPI39 1I'E3721IA7EPI39 1I'E37228A7EPI39 1I'E372-IA7EPI39 1E4I:A;I A3-4A E3I I - P5,P65IP6I@IDN - ),M/PIDN - ),S&@/PIDN - )I8/DL/PIDN - +4,M+PIDN - 6I+D/P6IDN - 4/@I65+-/D

-lasificarea chimic a antidepresivelor de tip heterociclic i nonI4+,, este dificil, aceste su stane av(nd sturcturi heterogene din punct de vedere chimic. )e e'emplu 4+P5,6I@ID+ considerat antidepresiv tetraciclic este un derivat antracenic, D,4IDC/SID+ este un derivat i%ouinoleinic, 4I+DS/5ID+, un alt antidepresiv tertaciclic, are o structur pipera%ino-o%epin, 65+L,),D&@ este un derivat fenil-pipera%inat al tria%olopiridinei, -@,V,M+4ID+ i C@&V,M+4ID+ sunt derivate ale o'imil de arauil -cetone, iar I4+) sau >-E metilen-dio'imetril fenilsopropilamin este propus ca prototip al viitoarelor antidepresive. @ungimea catenei laterale pare important. -atenele foarte scrurte par mai puin active !n e'perimentarea animal, !n timp ce catenele laterale lungi sunt mai puin active ca antidepresive i mai to'ice. +ctivitatea antidepresiv diminu odat cu descreterea a%icitii catenei laterale aminate. -lasificarea antidepresivelor dup efectele lor iochimice i mai puin dup mecanismele de aciune poate fi propus schematic refu%(ndu-se o conotaie etiologic. +stfel se pot individuali%a2 antidepresive ce acionea% asupra monoaminelor cere rale de tipul noradrenalinei, serotoninei i dopaminei, prin inhi area recaptrii lor presinaptice !n mod nespecific, ca ma.oritatea antidepresivelor triciclice sau specific cu unele molecule noi asupra serotoninei sau dopaminei. +lte depresive se opun cata olismului monoaminelor cum sunt2 I4+,, !n timp ce precursorii favori%ea% sinte%a acestor monoamine. 1n clasificarea iochimic propus de 4.8ourin -:==H sunt incluse i antidepresivele ce acionea% ca agoniti ai receptorilor heptaminergici, ce au aciune reversi il asupra receptorilor etamimetici, alfapresinaptici i inhi itori ai pompei de mem ran. 6ototad, e'ist i antidepresiv ce pre%int o aciune iochimic multipl sau ru determinat. 0A!I6I A4EA -E4APE/-I 9 A A3-I1EP4E!I:E024 +ntidepresivele nu acionea% e'clusiv asupra dispo%iiei afective, ele pot e'ercita !n proporii variate o activitate asupra factorilor nespecifici ai depresiei, an'ietatea i inhi iia. +ceste proprieti nespecifice ale timoanalepticelor de tip an'iolitic i de%inhi itor se manifest !n primele %ile, produc(nd o ameliorare simptomatic iniial, parial, independent de activitatea depresiv. 1n acest sens s-a fcut o distincie !ntre antidepresivele de%inhi itoare sau psihotonice sau psihostimulente ce acionea% preferenial asupra inhi iiei depresive la !nceputul tratamentului i antidepresivele sedative sau an'iolitice ce influenea% angoasa depresiv de la !nceputul tratamentului. S-au pul icat mai multe tipuri de clasificri ale antidepresivelor privind aciunea lor terapeutic. -ele mai cunoscute sunt clasificrile de la 4onaco din :=F= i cea propus de @oo i Larifian !n :==<. -lasificarea antidepresivelor dup @oo i Larifian #:==<$2 +D6I)/P5/SIV/ PSI*,6,D/ #PSI*,S6I4&@/D6/ S+& - I4+, - +4ID/P6IDN
>:

)/LID*I8I6,5II$

- N&I4IP5+4IDN - VI@,M+LIDN - )/LIP5+4IDN - 4/)IC,M+4IDN - I4IP5+4IDN - -@,4IP5+4IDN - 6I+D/P6IDN - C@&V,M+4IDN - C@&,M/6IDN - ,PIP5+4,@ - ),M/PID - 4I+DS/5ID - 4+P5,6I@ID - +4I65IP6I@ID - 65I4IP5+4ID

+D6I)/P5/SIV/ 4/)I+D/ S+& ID6/54/)I+5/

+D6I)/P5/SIV/ S/)+6IV/ S+& +DMI,@I6I-/

.E A3I!./0 1E A ;I/3E A0 A3-I1EP4E!I:E024 4ecanismul de aciune al antidepresivelor este comple'. Schematic acesta const din inhi area recaptrii monoaminelor #noradrenalin. serotonin, dopamin$, loca.ul rectrocontrolului inhi itor aciunea la nivelul mesagerului secund - reducerea receptorilor eta centrali #doPn regulation$. +minele secundare inhi mai specific recaptarea noradrenalinei, !n timp ce aminele teriare inhi at(t recaptarea noradrenalinei c(t i a serotoninei. A4A -E4I!-I I0E A3-I1EP4E!I:E024 C+54+-,@,GI-/ +ntidepresivele antagoni%ea%2 - efectele re%erpinei utili%at !n reali%area modelului e'perimental al depresiei la o olani, diminu(nd motilitatea, catalepsia, hipotonia i pto%a palpe ral - catalepsia #meninerea atitudinii impuse$ induse de neuroleptice - efectele unor su stane colino mimetice ca2 ,M,65/4+5ID+ #tremurturi, hipotermie, hipersalivaie$ +ntidpresivele potenea% efectele amfetaminei #comportament stereotip, intensific motilitatea$. C+54+-,-ID/6I-/ Indiferent de calea de administrare per os, intramuscular, intravenoas, antidepresivele se gsesc !n s(nge su form li er sau legate de proteine. Gradul de fi'are de proteinele serice a.unge la FH-=FB. 6impul de !n.umtire este de ?<->< ore aproape la toate antidepresivele. 4eta oli%area se face !n ficat prin demetilare, o'idare, con.ugare. &nii produi de cata oli%are sunt foarte activi. /'creia antidepresivelor este predominent renal. + sor ia pe cala digestiv este !n general rapid, de ?-E ore. 8iodisponi ilitatea antidepresivelor !nregistrea% variaii interindividuale. 1n administrarea cronic platoul de echili ru, #stad0, state$ se sta ilete de la :-> sptm(ni cu valori varia ile, de la un su iect la altul. P5,P5I/6NOI@/ D/&5, 8I,-*I4I-/ Se suprapun cu mecanismele de aciune ale antidepresivelor. +ntidepresivele cresc concentraia monoaminelor cere rale #D+, H *6 i )+$ !n fapta sinaptic neuronal, prin inhi iia recaptrii lor. )erivaii triciclici aminai de tipul imipraminei, clomipraminei, amitriptilinei inhi preferenial receptorii serotoninei, #H *6$ !n timp ce aminele secundare de tipul nortriptilinei protriptilinei, maprotilinei, de%ipramin, inhi preferenial recaptarea noradrenalinei #D.+.$. +ntidepresivele heterociclice nu au un mecanism de aciune univoc. +stfel, VI@,M+LID+, inhi preferenial recaptarea D+, 65+L,),D&@, C@&V,M+4ID+, C@&,M/6ID+ inhi preferenial H*6. 4I+DS/5ID+ crete concentraia de D+ prin locarea receptorilor presinaptici inhi itori. +4ID/P6ID+ i D,4IDC/SID+ inhi preferenial recaptarea dopaminei #).+.$. Preparatele I4+, produc creterea concentrarea concentraiei sinaptice ale monoaminelor, inhi (nd activitatea en%imatic a monoaminoo'ida%ei #4+,$.
>?

E6E -E0E 0I3I E -E4APE/-I E +ntidepresivele acionea% asupra inhi iiei psihomotoirii, tristeii vitale, durerii morale i an'ietii. +ciunea asuopra inhi iiei psihomotorii are loc !n primele %ile, !n timp ce normali%area dispo%iiei afective survine dup un interval de F-?< %ile. Pertur area funciilor vitale !n depresie, a somnului, apetitului i li idoului sunt remediate constant. Dormali%area somnului i apetitului repre%int primele indicii ale ameliorrii clinice. &nele antidepresive, ca amitriptilina, trimipramina, au efect predominent sedativ, an'iolitic, fiind utili%ate !n depresiile an'ioase. Se mai menionea% efectul analge%ic al antidepresivelor, prin interaciunea lor cu sistemele opiacee. I31I A;II0E A3-I1EP4E!I:E024 Iniial s-a opiniat c aceste su stane sunt specifice numai pentru depresiile endogene. &lterior aria indicaiilor s-a e'tins. )esigur, indicaia ma.or o repre%int strile afective ipolare, unipolare, de involuie. 5e%ultate une s-au !nregistrat !n depresiile reactive i nevrotice, !n depresiile mascate. 1n depresiile simptomatice i pe fond organic, antidepresivele seutili%ea% !n asociere cu tratamentul de fond al olii. &nele antidepresive, cum sunt clomipramina i imipramina sunt utili%ate cu succes !n tratamentul strilor an'ioase, !n timp ce C@&,M/6ID+ i S/565+@ID+ d re%ultate une !n tul urrile o sesive i fo ice. )e asemenea antidepresivele sunt eficiente !n asociere cu alte mi.loace terapeutice !n tratamentul unor psiho%e delirante sau cronice cu coloratur depresiv, hipocondriac, paranoid sau sen%itiv. 1n afeciunile psihosomatice antidepreesivele pot produce ameliorri spectaculoase. S nu omitem utili%area cu succes a car ama%epinei !n tratamentul epilepsiilor i a tul urrilor de personalitate. 5spunsuri favora ile terapuetice s-au mai o inut !n patologia neuropsihoiatric infantil, !pn unele tul urri ca2 onicofagia, cri%ele de afect, ru'ismul, strile fo ice i enure%isul. 23-4A/I31I A;II0E A3-I1EP4E!I:E024 -4I I 0I E <I HE-E42 I 0I E -a i contraindicaii a solute se citea%2 glaucomul de unghi iridocornean !nchis #risc de producere a glaucomului$ !n special pentru antidepresivele triciclice, hipertrofia de prostat difu% sau adenomatoas, !n afeciunile cardiace acute #infarct miocardic acut, tul urri grave de ritm, insuficien cardiac decomepnsat$, !n primele > luni de sarcin #se pare c au o aciune teratogen$. )intre contraindicaiile relative se consemnea%2 insuficiena coronarian cu tul urri de ritm, suferine cere reale grave de toate tipurile, insuficiena hepatic i renal, epilepsia, fle itele profunde, aterosclero%a generali%at avansat, administrarea !n asociere cu preparatele I4+,. E6E -E0E A1:E4!E (!E /31A4E( 0A-E4A0E) +pariia acestor efecte este determinat de modul de reacie individual al pacientului, de tipul antidepresivului utili%at. +stfel antidepresivele psihotone din prima i a doua generaie sunt cele mai frecvent incriminate, precum i de do%a folosit. 5educerea do%ei, !ntreruperea medicaiei, !nlocuirea cu un alt antidepresiv neconvenional pot fi soluii salutare. )intre efectele secundare sunt consemnate2 - tul urri psihice - recrudescen depresiv #efect re ound la !ntreruperea tratamentului$, insomnii, nelinite,ameeli #tul urri simpaticotone$ sau vagotonice #o oseal, sl iciune, somnolen$, sindroame confu%ive, vira. hipomaniacal chimioterapeutic - tul urri neurologice - tremor fin, cefalee, hipotonie musacular, convulsii, - tul urri digestive - uscciunea gurii, constipaie, greuri, colici, suprapondera ilitate, - tul urri cardio vasculare - hipotensiune arterial, tul urri de ritm, modificri ale /9G #alungirea P5, ,5S, ,6-, modificarea de S6-6$, diminuarea contraciilor miocardice, - tul urri oftalmologice- midria%, - tul urri genitourinare - disurie, retenie de urin chiar i la do%e o inuite. 6ul urrile hepato iliare, hematologice i dermatologice survin cu totul e'cepional. PREPARATELE IMAO
>>

-ele mai cunoscute preparate sunt preparatele de I4+, ireversi ile cum ar fi2 C/D/@LID+, 65+DS@-SP5,4ID+, DI+@+4I)+ i P+5GI@ID+. 1n afar c inhi degradarea monoaminelor cere rale acion(nd asupra monoamineio'ida%ei, aceste preparate interacionea% cu alimente i cu alte medicamente. +limentele ce conin un e'ces de tiramin !n asociere cu aceste su stane sunt responsa ile de efecte to'ice grave. Sunt indicate, !n special, !n depresiile de involuie, !n depresiile cronice re%istente la medicaia ortotomi%ant tradiional, !n depresiile cu cicluri rapide, !n strile afective unipolare. -ontraindicaiile sunt similare cu cele ale antidepresivelor triciclice i he'aciclice, cu o e'cepie, evitarea alimentelor cu un coninut crescut de tiramin # r(n%eturile fermentate - -edar, 8rie, petele afumat, vinul rou, etc.$. PRECURSORI DE AMINE BIOGENE -el mai repre%entativ aminoacid este @-6riptofanul, precursor al serotoninei. +cest aminoacid este indicat cu precdere !n tratamentul unor insomnii re ele de natur depresiv. )e asemenea se mai administr% !n asociere cu medicaia antidepresiv i !n tratamentul unor depresii an'ioase de intensitate nevrotic,!n unele melancolii de involuie i delirante, afeciuni influenate nesatisfctor de ctre monoterapia ortotomi%ant.

>E

B. PSIHOTERAPIILE

Psihoterapia este definit de ctre Senon i Sechter ca un procedeu terapeutic activ ce utili%ea% !n e'clusivitate mi.loacele psihologice. Dathan 6o ie consider c adevrata definiie ar tre ui s se refere la terapeutica persoanei printr-un tratament al sufletului su, prin intermediul unor metode ce e'clud procedeele chimioterapeutice. D. Sinelni3off #:==;$ re%um condiiile necesare desfurrii unei psihoterapii printr-o propo%iie un actor definit, o tehnic precis, un loc circumscris i un contract". +pariia psihanali%ei a constituit o revoluie autentic !n evoluia psihiatriei clinice. /vantaiul psihoterapeutic s-a de%voltat i diversificat !n urma influenei filo%ofiei, !n special a e'istenialismului, a cercetrilor efectuate asupra refle'elor condiionate, a sta ilirii rolului refle'elor instrumentale !n determinarea comportamentului uman. )up cel de-al doilea r% oi mondial a aprut o verita il e'plo%ie de metode psihoterapeutice care s-au utili%at practic !n toate afeciunile psihice i psihosomatice. 4onopolul medical asupra psihoterapiei este preluat de ctre psihologii clinicieni. 1n pre%ent sunt cunoscute numeroase coli psihoterapeutice i peste H<< de tehnici. +a %isa incompati ilitate dintre psihoterapie i psihofarmacologie postulat de unele coli psihoterapeutice este considerat anacronic ast%i. Psihofarmacologia se asocia% !n mod dinamic, astfel c prin aciunea lor sinergic se !m untete radical ameliorarea clinic i recuperarea olnavilor. 4etodele psihoterapeutice au o sorginte eminamente practic, descin%(nd din e'periena clinic, a contactului interpersonal medic-pacient i mai puin din speculaiile teoretice. I.*u er #:==>$ consider c o metod de intervenie psihologic s fie recunoscut ca psihoterapie tre uie s !ndeplineasc o seri de condiii2 s se a%e%e pe o teorie tiinific recunoscut a personalitii i a tul urrilor sale, s fie fondat pe o ela orare teoretic a schim rilor ce operea% i pe o tehnic demonstrat, s se raporte%e evaluarea efectelor favora ile sau nefavora ile indicaiile metodei s fie repre%entate de o suferin psihologic sau psihopatologic ce impune o intervenie terapeutic, s fie practicat prin intervenii competente. I. Vianu #:=FH$ consider c orice metod psihoteraopeutic se spri.in pe unul din elementele trepiedului afect- cunoatere-voin". +stfel, se poate afirma c acion(ndu-se asupra strii afective, s-au de%voltat psihoterapiile sugestive" #protreptice, hipno%a, sugestia !n stare de veghe, prin care se o in transformri fr participarea voinei i cunoaterii contiente$. e'plorarea sferei cunoaterii a generat grupul psihoterapiilor de tip psihanalitic"i" e'istenial", care urmresc ameliorarea conflictelor psihice at(t print-o n%uin iraional c(t i prin autocunoatere. prin valorificarea posi ilitilor voliionale s-au de%voltat psihoterapiile de activare , de rela'are"!n care sunt implicate !n mare msur principiile pedagogiei i care prin e'erciiu i o inuin de%olt anumite aptitudini #metodele de rela'are, de condiionare negativ, etc.$. Psihoterapia !i e'ercit virtuile terapeutice prin interaciunea dintre o serie de procese psihologice comple'e - transfer, interpretare, !nvare, re%isten. contratansfer. 1n metodele psihoterapeutice de tip psihanalitic accentul este pus pe travaliul de descoperire a semnificaiilor ascunse, pe interpretare. 1n ma.oritatea tehnicilor psihoterapeutice moderne individuale i de grup, interpretarea nu mai repre%int procesul terapeutic central. +ctul !nsui prin care pacientul se anga.ea% !n psihoterapie devine determinant. )e altfel, tentativele de identificare a unui factor terapeutic general !n psihoterapie s-au dovedit a fi infructuoase. CLASIFICAREA PSIHOTERAPIILOR -lasificarea psihoterapiilor ridic dificulti teoretice cum ar fi cele de tip epistemologic. Sunt cunoscute mai multe clasificri, cum sunt cele ale lui /llen erger #:=;:$, *u er #:==>$, 5ichard #:==E$, Pierson #:==E$.
>H

Clasi5icarea psi,o+erapiilor 2-p6 Ellen/erger %)78)'9 T,.*&, 1# .+,2'%#&-.,# Psihoterapiile raionale M'1-",%34, 6erapeutica de consiliere 6erapia non directiv terapiile diercionate psihoterapia e'istenial psihoterapiile analitice hipno%a terapia prin identificare a schemelor de atitudine 4etoda de antrenament E5#6."# 1# -.",$-4,, counseling de Gordon 6erapia lui 5ogers 6erapia deci%ional a lui *.GreenPald dasein-analitic a lui 8isPanger cura psihanalitic psihoterapiile de inspiraie analitic altele terapia lui +.+dler anali%a transdirecional-/.8erne Vis de%vluit de5.)esoille

Psihoterapiile dinamice

terapia comportamental trainingul autogen de Schult% rela'area rela'area psihanalitic sofrologia meditaia transcedental iofeed ac3 terapia de grup psihodrama i 6-Grup terapia instituional terapia gestalt eutonie, strigt primal Clasi5icarea 2e noi +erapii 2-p6 M* Ric,ar2 %)77:'9

4etoda de grup i colective

T#&-.,6erapia psihanalitic

D#(*6,&#ioenergie strigt primar terapia strigtului terapia non-directiv terapia corporal anali%a dasain comportamentaliste terapia sistemic

A*%'& @oPen Aanov -asriel, Aalengue 5ogers 8insPanger S3inner 8ateson

D#(*6,&#coala ortogenic terapia tran%iional vis de%vluit art terapia terapia gestalt anali%a tran%acional

A*%'& 8ettelheim Iinnicott 5U.)esoille

6erapiile personaliste 6erapiile e'isteniale 6erapiile comportamentale

Perls 8erne

>G

Clasi5icarea psi,o+erapiilor 2-p6 M*L*Pierson9 T#&-.,Psihanali%a D#(*6,&#psihanali%a freudian psihologia analitic vis de%vluit diri.at ioenergia terapia primal terapia scrisului dinamica emoional renatere terapia gestalt psihologia iodinamic eutonia integrarea postural Psihoterapiile psihanalitice i corporale 6erapiile prin art i creaie psihodrama A*%'& Creud Aung )esoille @oPen Aanov -asriel Aalengue ,rr Perls 8o0esen +le'ander Painte 4oreno

Psihoterapiile corporale i emoionale

mascoterapia mu%icoterapia e'presia primitiv i dansul e'presia scenic, scenoterapia terapia familial sistemic psihomotricitatea audio-psiho-fonologia terapia de cuplu, se'oterapiile PD@ anali%a transacional terapiile comportamentale i cognitive vi%uali%area hipno%a sofrologie terapia holotrofic acompaniamentul p(n la sf(ritul vieii

Saigre @ecourt

Psihoterapii familiale i a copiilor Psihoterapiile de cuplu i a se'ualitii Psihoterapiile de comunicare i socioterapiile Psihoterapiile sntii

8ateson 6omatis

8andler, Grindler 8erne Simonton /ric3son -a0cedo Grof

Psihoterapiile transpersonale

PROCESELE PSIHOTERAPIEI Se refer la un comple' de momente i fapte secveniale psihologice care apar i se de%volt !n cursul relaiei psihoterapeutice, care domin i direcionea% acest relaie, conferind terapiei un caracter specific. 1nc din primele momente ale psihoterapiei sunt pre%ente concomitent, dar !ntr-o comple'itate i intensitate varia il !n toate etapele psihoterapiei. 1n fa%a iniial a psihoterapiei dominant este procesul de transfer, sta ilirea i consolidarea relaiei afective.
>F

1n fa%a de mi.loc predomin procesul de ineterpretare care din punct de vedere al terapeutului corespunde efortului de a da manifestrilor psihice anormale un coninut inteligi il sistematic, iar din partea pacientului acceptul inevoitor i chiar entu%iast. 1n sf(rit, !n fa%a final a psihoterapiei, c(nd relaia transferenial este consolidat i interpretrile au fost acceptate, !ncep s devin preponderente !nvrile, !n sensul c sugestiile terapeutului de modificare a comportamentului i a diverselor atitudini su iective au un suport puternic !n interpretrile preala ile i un ma'imum de ans de a cdea pe un teren fertil. +ceast desfurare este departe de a se petrece !ntr-o congruen deplin lu(nd un caracter polemic din cau%a altor dou procese antiterapeutice. /ste vor a mai !nt(i de re%istenele opuse de pacient i care infiltrea% concomitent transferul, interpretarea i !nvarea. 1n al doilea r(nd este vor a de contratarnsfer, care este e'presia re%istenelor psihoterapeutului fa de unele trsturi caracteriale ale pacientului. -ontratansferul este cu at(t mai amplu cu c(t pregtirea i e'periena personal a psihoterapeutului este mai modest. +stfel, c acesta are dificulti !n a accepta o gam mare de diversiti. /fectul unei cure psihoterapeutice este influenat de o serie de factori. &nii dintre acetia in de metoda propriu %is. Psihoterapia tre uie s fie, !nainte de toate un eveniment, psihoterapeutul acion(nd at(t prin ver ul su" dar i prin stilul su". )e asemenea, re%ultatele psihoterapiei sunt condiionate i de numrul de edine, precum i de modul !n care psihoterapia reuete s devin structurant, modific(nd caracterul pacientului. )in cele e'puse se evidenia% faptul c psihoterapeutul poate avea un rol decisiv !n o inerea efectului terapeutic. I. Vianu !n cartea sa, descrie c(teva tipuri de psihoterapeut !nt(lnite !n practic. +stfel, se vor ete de un tip"posesiv"la acel terapeut care i-a ales profesia dintr-o dorin de putere. 4uli adepi ai hipno%ei fac parte din aceast categorie. 6ipul seductor", mai raionalist dec(t tipul precedent, cu o nuna feminin a temperamentului, !i pune !n eviden emanaia sa personal de natur psihologic. +cest tip de psihoterapeut o ine re%ultate foarte une !n tehnicile de rela'are, !n hipnoterapiile com inate cu alte metode, !n unele psihoterapii de grup. 6ipul teatral"este animat de dorina de a se .uca, de a impresiona, de a seduce chiar. +semenea terapeui o in efecte temporale e'celente pentru c sunt antrenani. Sunt e'celeni animatori de grupuri de psihodram, etc. 6ipul intelectual" este lipsit de fanatism i se anga.ea% !n psihoterapie cut(nd deliciul enigmei, fr s ignore i aspectele sentimentale i emoionale ale influenei sale. 5aionea% cu tenacitate la construciile i destruciile care au loc cu pacientul su. 1nregistrea% re%ultatele cele mai une !n psihoterapia individual cu olnavii activi, e'troveri i poate avea unele dificulti !n psihoterapiile de grup. &nii factori privind atitudinea i comportamentul psihoteraopeutului au fost mult vreme considerai ca terapeutici. 1n acest conte't au fost invocai2 fora de persuasiune, posi ilitatea de a crea o atmosfer amical, atitudinea antidemorali%atoare, cldura, empatia, autenticitatea sentimentelor, posi ilitatea de a vor i despre sine i consideraia po%itiv intercondiional a pacientului. )e asemenea, s-ar mai putea aduga compentena, statutul su profesional i credi ilitatea #Perlof -:=F;$. +cest mnunchi de caliti generale repre%int un ideal !n formarea psihoterapeutului, un reviar de virtui teologice sau o enumerare de valene a carismei mediatice. 9lein i 5a 3in #:=;>$ afirm, dup o trecere !n revist e'hausiv a acestei pro leme, c nici personalitatea i nici e'periena terapeutului n-ar influena semnificativ re%ultatele psihoterapiei. 1n schim , ei pun accentul pe caracteristicile pacientului i a atitudinii psihoterapeutului care ar tre ui studiate !n interaciune cu calitile psihoterapeutului. Indicaiile i contraindicaiile psihoterapiei difer de metodele psihoterapeutice utili%ate, de v(rsta pacientului, de nivelul su interelctual i cultural, de capacitatea sa de integrare afectiv emoional, de tipul de suferin psihic. 1n general, se consider c un olnav cu c(t este mai t(nr cu at(t este mai apt pentru psihoterapie. ,ligofrenia e'clude orice form de psihoterapie. Cormele de intelect liminar contraindic psihanali%a i hipno%a, !n schim eneficia% parial de metodele psihoterapiei de grup. Inteligenele e'cepionale, prin criticismul e'acer at fa de metod sunt mai puin apte pentru psihoterapie. 1n aceast situaie se afl i structurile intelectuale spre matematic i e'actitate, lipsite de intuiie psihologice. 6otodat, persoanele lipsite de instruire superioar nu pot eneficia de o cur psihanalitic, fiind incapa ili de a !nelege sim olurile i de a sesi%a sensul interpretrilor. Psihopaii reci sau autiti cu o capacitate sla de rspuns emoional sunt mai puin a orda ili psihoterapeutic. +n'ietile intense i cronice, dominante sunt inaccesi ile psihoterapiei.
>;

Sunt contraindicate i psiho%ele cu trsturi paranoiace evidente sau cu un fond important de agresivitate./pisoadele maniacale acute i sindroamele depresive cu idei micromanice de intensitate delirant constituie la r(ndul lor o alt contraindicaie. /fectuarea psihoterapiilor la pacienii cu tul urri grave de personalitate, la to'icomani, perveri se'uali cu opiuni definitive i clare, !nregistrea% numeroase eecuri i pentru aceasta constituie o contraindicaie relativ. 1n ca%ul psihoterapiei individuale, pacienii cu sindroame psihoorganice cronice, sunt contraindicate, dar !n schim acetia pot eneficia de activitile terapeutice de grup. PSIHOTERAPIILE INDIVIDUALE I DE GRUP #Doiuni elementare$ Psihanaliza &i psihoterapiile psihanalitice +ceste metode terapeutice au la a% teoriile lui Creud, conform crora e'ist un conflict dinamic, incontient i psihologic. +u ca o iectiv esenial de a-l face pe pacient s !neleag conflictele incontiente a%ate pe dorinele infantile nestinse i c simptomele pre%entate sunt consecine a interaciunii dintre aceste dorine infantile i unele comportamente incontiente. Psihanali%a este cea mai riguroas i mai intensiv metod terapeutic. Pacientul se pre%int de >-H ori sptm(nal pe o perioad minim de ?-> ani. Pacientul este culcat pe un divan, fiind asistat !n spate, !n afara c(mpului su vi%ual de ctre analist. Se utili%ea% metoda asociaiilor li ere pentru a se putea a.unge la rdcinile profunde ale g(ndurilor. Se anali%ea% materialul oniric i procesele legate de transfer, evocate !n timpul procesului terapeutic.5e%olvarea nevro%ei de transfer constituie fa%a terminal a tratamentului. 1n final pacientul !i asum autonomia !n raport cu psihanalistul, reali%(nd i deta(ndu-se de interdiciile paternale. +nalistul utili%ea% interpretarea i decriptarea, relev(ndu-i pacientului natura conflictelor i modul lor de re%olvare. +ceast metod implic un pacient motivat, sta il emoional, dispus s vor easc, capa il s accepte stresul provocat de ctre anali%, un pacient fr regresie sau impulsiviti e'cesive. Psi,o+erapiile 2e inspiraie psi,anali+ic6* &tili%ea% aceleai princii i tehnici ca ale psihanali%ei clasice, durata fiind !ns diferit. /'ist dou tipuri2 psihoterapia introspectiv sau e'presiv i psihoterapia de susinere sau relaional. Importana acordat actualitii cotidiene este mai mare !n comparaie cu psihanali%a, !n timp ce pro lema de%voltrii transferului este mai puin important. Se adresea% pacienilor cu tul urri caracteriale, cu tul urri de personalitate, pacienilor vulnera ili, psihotici. Psihoterapia dinamic% scurt%" +re o durat de cel puin un an i sunt mult mai active !n comparaie cu psihoterapiile introspective. 6erapeutul intervine i orientea% pacientul !n asociaiile i g(ndurile sale spre %ona conflictual. Se contraindic pacienilor cu un ego fragil, sinucigailor, psihoticilor, to'icomanilor i personalitilor antisociale. Psihoterapia de susinere non psihanalitic% /ste o metod foarte accesi il care nu necesit un grad !nalt de calificare. Se utili%ea% cu succes !n strile de cri%, !n strile de an'ietate !n strile reactive la evenimentele cunoscute i la personaliti cu posi iliti adaptative reduse. Prin aceast metod pacientul !nva s triasc cu psiho%a sau nevor%a sa, sau pacientul !nva s-i accepte suferina. 6ehnica este simpl i const din asigurri ver ale, tre%irea unor sperane, minimali%area pericolelor. Pacientul este !ncura.at, supraapreciat, eecurile !i sunt minimali%ate. Se apelea% la persuasiune, autoritate, manipularea antura.ului i c(nd este posi il, schim area modului de via. +pelul la raiune se intercalea% cu persuasiunea i sugestia. +deseori, psihoterapeutul este o ligat s se impun ca model pacientului su. ipnoza 1i +e,nicile ;nr-2i+e *ipno%a, ca metod psihoterapeutic a fost intens utili%at i mediati%t !n secolul MIM. +ceast metod psihoterapeutic i-a permis lui Creud strudierea fenomenelor de catar%is i de a reacie a amintirilor traumati%ante.
>=

6ransa hipnotic se o ine prin procedeele de inducie". , inerea transei hipnotice este facilitat de condiiile speciale !n care se desfoar edina terapeutic, de prestaia terapeutului, dar i de gradul de sugesti ilitate al su iectului. *ipno%a se utili%ea% prin dou modaliti principale2 - sugestia su hipno%, are ca scop de a o ine !n timpul transei hipnotice atenuarea unor simptome nevrotice, precum conversia histeric#parali%ii, contracii, afonii$, - hipnoanali%a, asocia% hipno%a tehnicilor psihoterapiilor de profun%ime. /fectul catarctic al hipno%ei ofer pacientului posi ilitatea de a-i contienti%a amintirile traumati%ante. /ste indicat !n isteria de conversiune, nevro%ele traumatice i !n unele afeciuni psihosomatice. @a frontierele hipno%ei se situea% alte tehnici, cum ar fi narcoanali%ele #su narco%a ar ituric i su narco%a amfetaminic$, !n scop diagnostic i terapeutic i visul diri.at al lui 5.)esoille. Te,nicile 2e rela<are 6ehnicile se a%ea% pe rolul tonusului muscular !n viaa relaional, a hipertrofiei e'cesive sau permanente legate de team, de an'ietate, de agresivitatea continu. /'ist o relaie !ntre hipertonicitate, hiperactivitate motric i de%echili rul afectiv i prin aceasta i posi iliti de a modifica viaa relaional a ord(nd-o su unghiul sen%aiilor corporale i a imaginilor corpului. 4etodele cele mai cunoscute sunt metoda lui Schult% #training autogen$ i a lui Aaco son. Indicaiile difer dup autori i metodele utili%ate2 -tul urrile psihomotorii,#ticuri, al isme, crampele profesionale$,strile an'ioase cu e'presivitate somatic #cefalee, lom algii$, unele oli psihosomatice, stri nevrotice cu e'cepia isteriei de conversie i a nevro%ei o sesionale. Terapiile compor+amen+ale +plic principiile condiionrii i ale !nvrii !n scopul modificrii comportamentelor inadaptate ale individului. 5dcinile teoretice sunt2 teoria ehaviorist a lui Iatson i fi%iologia refle'iologic a lui Pavlov. -omportamentalitii postulea% c !n general, comportamentele inadaptate #conduitele perverse i antisociale, de e'.$ i comportamentul nevrotic, tre uie s fie considerate ca un rspuns inadaptat i !nvat. Inadaptarea este cea care d comportamentului caracterul su patologic. )ac aceste simptome o dat !nvate persist, ele sunt re(ntrite". )in contra, o dat cu a sena !ntririi"comportamentele patologice pot disprea. +ceste procese de e'tinsie"ar e'plica, afirm /0senc3, unele ca%uri ce se remit spontan !n nevro%e. Scopul terapiilor comportamentale este de a decondiiona su iectul, provoc(nd e'tinderea comportamentului patologic !nvat i !nlocuite printr-un comportament mult mai adaptat. 6erapiile comportamentaliste se pot clasifica dup principiile teoretice la care se refer. :. 6erapiile prin inhi iie reciproc. Sunt fondate pe a%a principiului enunat de Iolpe conform creia unele rspunsuri sunt incompati ile i se inhi mutual. +n'ietatea sau teama, de e'. sunt incompati ile cu detenta muscular. , inerea unei rela'ri complete ar putea astfel antrena su iectul !n a suporta stimulii an'iogeni. +ceast tehnic de sensi ili%are este progresiv, ar putea utili%a rspunsurile antagoniste ale an'ietii !n raport cu alte rspunsuri, cum sunt rspunsurile se'uale i rspunsurile afirmaiei de sine. Sunt indicate cu precdere mai ales !n simptomele nevrotice i%olate, fo ii, !n unele comportamente compulsive de tip o sesional, !n tul urrile se'uale cu o component an'ioas, !n manifestrile neurovegetative ale an'ietii. ?. 6erapiile prin provocare de an'ietate violent. Principiile lor teoretice sunt ru definite, prin implo%ie, imersie sau e'punere prelungit. Pacientul este supus timp !ndelungat aciunii unei stimulus patogen pentru ca rspunsul an'ios s dispar.

E<

>. 6erapiile prin inhi iie condiionat. S-au ela orat pornind de la o constatare e'perimental, aparent parado'al, dup care repetiia unui o icei !n anumite condiii poate s produc propria tergere i nicidecum !ntrirea sa. +ceast metod denumit i" practic negativ"se utili%ea% !n special !n tratamentul ticurilor, a al ismului, !n tricotiomanii, !n unele grata.e compulsive. E. 6erapiile prin aversiune. Prin aplicarea lor se !ncearc inhi iia unui rspuns nedorit declanat de un anumit stimul, prin pre%entarea simultan a unui alt stimul care produce un rspuns de evitare #ocul electric la G<-;< V$. 6ehnicile de aversiune sunt numeroase !n funcie de stimulul de%agrea il utili%at. -ele mai cunoscute sunt2 cura de de%gust !n alcoolism #apomorfin, disulfiram$ i stimulrile electrice" #cur protreptic$, !n tratamentul crampelor scriitorului, a cleptomaniei, a perversiunilor se'uale. H. 6erapiile prin condiionare operant. S-au structurat prin aplicarea conceptului enunat de 6hordin3e dup care su iectul tinde s reproduc comportamentele ce anterior i-au fost favora ile. +stfel, prin !ntriri po%itive sau negative se poate reactuali%a un rspuns a sent sau suprima un rspuns nedorit. Se aplic !n isteria de conversiune, !n tul urrile alimentare, !n enure%is, etc. 1n pre%ent sunt cunoscute un mare numr de tehnici comportamentale i cognitive, cum ar fi2 afirmarea de sine, oprirea g(ndirii, autocontrolul, autoo servarea, retroaciunea iologic, continuum, controlul stimulului, decentrarea #procedeu cognitiv$, descoperirea ghidat, terapie cognitiv, economia .etoanelor, antrenamentul !n competenele sociale, e'punerea, feed- ec3, focali%area sen%orial, gestiunea contingenelor, sgeata descendent, hiperventilaia, inocularea stresului, modificarea schemelor precoce inadaptate, modificarea stilului de via, prevenirea recderii, prevenirea rspunsului, reglarea respiratorie, repetiia cognitiv, restructurarea cognitiv, re%olvarea pro lemei, sensi ilitatea acoperit, terapiile adversive, sarcina la domiciliu, terapia comportamental a lui @ePinson, terapia interpersonal a lui 9lerman, tehnicile vagale, manevra Valsalva. PSIHOTERAPIILE DE GRUP +u luat o mare e'tindere dup anii :=H<. 5epre%int un ansam lu de tehnici ce folosesc ca principal agent terapeutic un grup constituit din olnavi i din unu sau mai muli terapeui. Principiul este analog celui din tehnicile individuale. Psihoterapeutul caut s evidenie%e i s mo ili%e%e conflictele personale al fiecrui participant, conflicte e'primate datorit proceselor comple'e ce intervin !n dinamica de grup. S-au descris numeroase tehnici de psihoterapie de grup cum ar fi2 psihodrama clasic morenian, psihodrama psihanalitic individual, psihodrama psihoanalitic de grup, grupurile de !nt(lnire, grupurile centrate asupra corpului # ioenergie, rela'area psihanalitic de grup$. Psihoterapiile de grup sunt eficiente !n tratamentul unor nevro%e, al unor psiho%e, mai ales !n fa%a lor de remisiune, al depresiilor, !n tul urrile de personalitate, !n tul urrile alimentare, !n unele afeciuni psihiatrice de intensitate nevrotic ale v(rstnicilor. TERAPIILE FAMILIALE S-au de%voltat !n urma contri uiilor aduse de ctre 6.@id%, G.8ateson, +c3ermann, 8os%ormen0Dag0, S.4inuchin, P.Iat%lavic3, G.*ale0, )on Aac3son, ).Satir, 4ara Selvini, etc. +ceste terapii aduc contri uii conceptuale suscepti ile de a construi o terapie e'haustiv a familiei, de a !m ogi posi ilitile de schim uri cu familia. -onform principiului teoretic al acestor psihoterapii, familia este responsa il de patologia pacientului i prin aceasta, familiile sunt considerate ca i grupuri cu un potenial terapeutic ce tre uie e'ploatate !n scopul ameliorrii sau vindecrii suferinei pacientului. Psihoterapiile familiale !i propun de a trata !n acelai timp diferiii mem ri ai unei familii, indiferent c sunt aduli sau copii, !n cadrul grupelor terapeutice centrate pe dinamica familial. Sunt cunoscute numeroase tehnici, unele specifice #redefinirea, tehnici analogice, conotaia po%itiv, neutralitatea, !ntre area circular, sarcinile, genogramele$, terapia de cuplu, etc. 6erapiile familiale sunt indicate !n tratamentul schi%ofreniilor, al anore'iei, al ulimiei, etc.

E:

Psi,analiza 1i psi,o+erapia e<presi36 psi,anali+ic6 %=aplan 1i Sa2oc>' C-&-$%#&,+%,$, T#'&,- 1# 8-73 Crecven i durat P+,2'-(-",7P+,2'"'9,- .+,2'-(-",%,$3 P+,2'%#&-.,, .+,2-(-",%,$# 1# +*+4,(#&# P+,2'"'9,- .+,2'-(-",%,$3

E-H ori pe sptm(n pe /ste de numai :sau > ori pe sptm(n, c(teva o durat de ?-H ani sau edine pe mai muli ani, durata edinelor este mai mult. Redinele o inuite !ntre?<-H< min. /'ist tehnici care recurg la edine sunt !n .ur de H< min. cotidiene, de la c(teva edine pe lun p(n la o +u intervenit schim ri singur edin de tratament. recente prin scurtarea duratei edinelor. +tenie flotant pentru terapeut mult mai diri.at dec(t !n anali%. Pacientul este mai puin a'at pe asociaii li ere i mai mult pe dialog. +nalistul este i mult mai activ, put(nd chiar i s participe la re%olvarea pro lemelor curente ale pacientului. Spre deose ire de psihanali% se acord o mai mare atenie pro lemelor interpersonale i pro lemelor cu e'teriorul. Interpretarea transferenial se reali%ea%, dar se acord o mai mic importan asupra transferului pe analist. 6ransferurile asupra altor persoane sunt de asemenea interpretate. Devro%a de transfer este evitat. 5elaia terapeutic este activ i mai mult orientat asupra realitii, accentul fiind pus pe relaia cu partenerii i pe o alian terapeutic. 1n general este nedorit. Se prefer !nt(lnirea fa !n fa, nu se mai utili%ea% divanul. Se accept psihotropele la cerere, precum i alte terapii de grup i individuale. Ri !n aceste tehnici sunt a solute put(nd fi compromise prin achitarea de ctre o ter persoan. Personaliti relativ mature. -apacitate de a sta ili o relaie terapeutic capa il de emancipare, de a tolera frustrarea, cu un oarecare interes pentru psihologie. Sunt mult mai e'tinse2 nevro%e, tul urri de personalitate, parafilii, tul urri se'uale, schi%ofrenii latente, cilotimii, tul urri psihosomatice.

+titudinea pa- +nalistul are o atenie flotant, cientului i a pacientul se a'ea% terapeutului numai pe asociaii li ere. 6erapeutul interpretea% transferul i re%istena i !i asum rolul de neutralitate. Ointa interpre- Importana acordat re%istativ tenei i a transferului asupra analistului.

6ransfer

Devro%a de transfer indus pornind de la relaia terapeutic, orientare minimal asupra realitii, evenimentelor e'terioare.

5egresia +tri ute #!nsuiri$

Indus su forma unei nevro%e de transfer. )ivanul.&tili%area psi-hotropelor este controversat, unii analiti le e'clud total. 6otodat, unii psihanaliti refu% s se !nt(lneasc cu mem rii familiei sau s participe la psihoterapia de grup. 6re uie s fie a solut 6erapia poate fi compromis !n ca% c-i achitat de ter persoan. Se impune o personalitate relativ matur, pre%ena condiiilor de via favora ile, a motivaiilor pentru un anga.ament terapeutic lung, a capacitii de a tolera frustrarea, capacitatea de a sta ili o relaie terapeutic sta il, interes pentru psihologie. Sunt repre%entate de nevro%e, tul urri de personalitate, parafilii, tul urri se'uale.

-onfidenialitate -ondiii preala ile

Indicaiile diagnostice

, iective 5eorgani%area structurii caracterului prin reducerea 5e%olvarea conflictelor particulare i

E?

aprrilor patologice, integrarea sau respingerea dorinelor sau idealurilor refulate, !nelegerea urmat simptomului i care are ca re%ultat dispariia sa. -orectarea defectelor de maturare la persoanele relativ mature.

eliminarea parial a aprrilor patologice. 1nelegerea este o iectivul principal, !n mod o inuit de dispariia simptomelor.

C. ERGOTERAPIA

Istoric Se confund cu istoria psihiatriei. /'ist documente ce ne relatea% c grecii i romanii utili%au dansul, .ocurile, mu%ica !n tratamentul olilor mintale. -(teva secole mai t(r%iu s-au construit spitale i sanatorii pentru tratarea olilor psihice. 1n cadrul acestor spitale e'istau companioni ce se ocupau de olnavi !n activiti domestice, de tip agricol sau !n cadrul atelierelor de t(mplrie. 1n :;:?, 8en.amin 5usc3, recomanda folosirea activitii !n scop terapeutic, 4eninera pacientului !n procesul muncii are ca scop pstrarea contactului cu mediul i astfel de a-i distrage fantasmele mor ide". 1n :=EF IoodPard arta c angrenarea olnavului !ntr-o activitate lucrativ !i utili%a !ntreaga energie i !l !mpiedica s i-o foloseasc su form de virulen, sure'citare. Prin activitate olnavul put(ndu-se prote.a de manifestrile psihopatologice. 1n :=<<, George 8orton, a introdus sintagma terapie ocupaional, care era definit de ctre Pattison, ?< de ani mai t(r%iu, su form de orice activitate mental sau fi%ic prescris i diri.at, av(nd ca scop s ameliore%e p(n la recuperare oala. Principiile fundamentale au fost ela orate de ctre *erman Simon la !nceputul secolului. +cestea sunt2 - angrenarea pacientului tre uie s se fac !n limitele capacitii sale, - !n aceast terapie tre uie luate !n considerare toate componentele personalitii, - activitatea tre uie meninut la cel mai !nalt nivel al capacitii pacientului, !ntruc(t energia disponi il nu poate fi utili%at dec(t la ma'imum. +st%i, ergoterapia datorit eneficiilor terapeutice !i are un loc ine sta ilit !n evantaiul terapeutic al olilor psihice. Specialitii !n ergoterapie sunt pregtii !n cadrul &niversitilor. 6erapia ocupaional repre%int o form de activitate lucrativ ce se desfoar !n spitale de ctre olnavi. Spre deose ire de ergoterapie nu este remunerat, activitile se efectuea% !ntr-un cadru organi%atoric mai puin speciali%at su !ndrumarea sau supravegherea personalului medical nespeciali%at. 1efiniie &i principiul fundamental /rgoterapia const !n utili%area psihodinamic a activitilor i a relaiei ce o implic !n tratamentul olii psihice. Principiul fundamental al ergoterapiei se a%ea% pe relaia o iectual. -opilul nou nscut nu face nici un discernm(nt !ntre sen%aiile produse de mediu i cele venind din propriul corp. Psihologic nu e'ist deci, nici o posi ilitate de formare a unei relaii o iectuale !n sensul c nu e'ist nici o relaie !ntre copil i o iect #persoan sau materie$. Prima percepie emoional a copilului este legat de capacitatea de a distinge gradat mama sa. +ceast distincie se face printr-un comportament gradificant al acesteia din urm, gratificaie datorit multiplilor stimuli ce copilul le primete. -(nd primul o iect e'terior a fost identificat copilul devine din ce !n ce mai contient de imaginea sa corporal. Gradat !n decursul de%voltrii psihice a copilului, imaginea sa corporal i relaia o iectual devin din ce !n ce mai mature. 5elaia unei persoane cu alta este matur !n ca%ul c(nd cei doi protagoniti !i sesi%ea% propria lor identitate. 1n aceast etap omul !ncepe a !mprti i a coopera cu ceilali. 4aturitatea va reflecta o mai un discriminare !ntre o iecte i o mai un atitudine !n a le utili%a pentru a intra !n contact cu semenii. , persoan ine organi%at posed un concept precis ea !nsi i a o iectelor ce o !ncon.oar. Pacientul, deci cu un anumit grad de de%organi%are a personalitii va avea o percepie foarte diferit a mi.loacelor folosite !n ergoterapie. &tili%area ergoterapiei !n psihiatrie se a%ea% pe trei concepte principale2 - relaia o iectual e'ist c(nd avem o gratificare corelat unui o iect. Gratificarea poate veni direct de la o iect sau se poate asocia cu amintirea unei situaii speciale. +ceast gratificaie sau o amintire neplcut va provoca o reacie fa de acest o iect. 1n ca% c nu apare o emoie legat de o iect, nu e'ist o relaie o iectual.
E>

- al doilea concept important !l repre%int reacia la pierderea acestui o iect. 5eacia va fi direct proporional cu semnificaia ce o are o iectul pentru individ. 5eaciile curente, o inuite fa de o pierdere a o iectului sunt2 pierderea interesului, a capacitii de a iu i, inhi iia !n activiti, vinovia, etc. 1n unele ca%uri pierderea o iectului devine o e'perien foarte destructiv. - al treilea concept important este reacia schi%ofrenului !naintea o iectului. +desea schi%ofrenul are mari dificulti !n a identifica un o iect, acesta fiind confundat frecvent cu un altul. )eci, !n ergoterapie mai !nt(i va tre ui s se forme%e o relaie ergoterapeui-pacieni foarte sta il i apoi se vor cuta alte surse de gratificare, rspun%(ndu-se nevoilor pacienilor. 4i.loacele utili%ate !n ergoterapie corespund unei gratificaii a necesitilor instinctuale ale pacientului. -@+SICI-+5/+ +-6IVI6NOI@,5 /5G,6/5+P/&6I-/ +ctivitile se clasific !n trei mari categorii2 - activiti structurate - activiti nonstructurate - activiti nonstructurat structurate I* ACTI$IT#ILE STR!CT!RATE Sunt acele activiti care impun o serie de etape consecutive !n timpul e'ecuiei lor. +ceste activiti sunt concrete, precise, cu o creativitate mai redus. +desea materialele utili%ate sunt mult mai re%istente, ceea ce impune folosirea uneltelor. 6oate aceste activiti, indiferent de copleitatea lor impun olnavului respectarea urmtoarelor condiii2 - organi%area muncii sale, - capacitatea de a urma directivele, - capacitatea de a accepta sfaturile terapeutului i de a deveni dependent, - concentrarea, - de%voltarea psihomotorie suficient #coordonatoare, etc.$, - controlul pulsiunilor sale agresive, - tolerana fa de munc, - e'istena unui oarecare grad de iniiativ. -oncret !n activitile structurale se !nscriu2 atelierele de t(mplrie, de croitorie, activitile mo%aicarilor, faianari, ale pielarilor, etc., arti%anat. !copurile principale sunt= - Identificarea i conceptul de sine - 8olnavul care posed structuri ale /ului sla e i limitate va eneficia de manipularea unei materii structurate i ine definite. 4aterialul fiind specific, limitat i uor de finali%at, pacientul e'plorea% conceptul ce-l are despre material, despre el, lucr(nd un asemenea o iect, !l accept i-l reali%ea% fiind gratificat prin re%ultatul o inut. - Identificarea se'ual - /rgoterapia poate a.uta la identificarea se'ual a pacientului, la activiti ce pre%int conotaii evidente rolului masculin sau feminin i prin contacte cu ergoterapeuii de acelai se'. 5olul masculin se reali%ea% prin acte ce pretind re%isten i o puternic cheltuial de energie. 5olul feminin se o ine prin activiti mai pasive, prin activiti creatoare cum sunt2 cusutul sau arti%anatul. - Independena - 1nvarea tehnicilor !n ergoterapie poate duce la o dependen a pacientului fa de ergoterapeut, cunosc(nd faptul c olnavul !i solicit apro area, a.utorul. +ceast situaie poate fi favori%at prin2 reali%area gratificrii i confer un suport i o securitate pacientului. -omple'itatea sau simplicitatea tehnicii de fa ricaie, reducerea susinerii de ctre ergoterapeut i valori%area, favori%ea% iniiativa olnavului, fiind a solut necesar spre reali%area independenei totale. - ,stilitatea - /ste mai uor pentru un pacient de a e'prima impulsurile agresive cu mai puin an'ietate c(nd este vor a de o iecte dec(t de persoane. Crica de ostilitate poate fi at(t de puternic !nc(t poate inhi a pacientul. /'presia acestei ostiliti poate fi diminuat, descrcat !ntr-o manier accepta il prin lovirea, afiarea sau tierea unor materiale re%istente. - 6estarea realitii - 5ealitatea o iectului re%id !n contactul sen%orial al esturii unui material, !n delimitarea liniilor i formelor, !n !nlnuirea etapelor. 1nvingerea dificultilor dup fiecare fa% de fa ricare a o iectului !i confer pacientului un suport concret i tangi il.
EE

- -omunicarea prin o iect - 5elaia ce o sta ilete ergoterapeutul cu pacientul poate s-l a.ute pe acesta din urm s ver ali%e%e prin o iectul su, s-i comunice sentimentele i g(ndurile. )e asemenea prin o iect pacientul poate utili%a unele sim oluri !n alegerea activitii sau !n maniera de reali%are a acesteia ce pot avea o oarecare semnificaie !n dinamica olii i a comportamentului. +6/@I/5&@ )/ 6V4P@N5I/ 1n atelierul de t(mplrie e'ist o atmosfer %gomotoas din cau%a mainilor, pacienii lucrea% individual, cu materiale voluminoase ce le solicit o oarecare concentrare. 8eneficia% cu re%ultate po%itive, adolescenii cu tul urri de comportament i schi%ofrenii. 6(mplria le permite acestora s-i canali%e%e agresivitatea i energia !n activiti grele i s o in gratificaii ce le permite o identificare masculin i le asigur un oarecare grad de securitate. )e asemenea, pacienii hipomaniacali i depresivi agitai, pot eneficia de activitile din atelierele de t(mplrie, !ntruc(t le permite s-i diri.e%e agresivitatea !ntr-o serie de munci ce pretind parcurgerea unor etape, astfel c le permite s-i de%volte concentrarea !n munc. Pacienii indecii i dependeni, depresivi prin aceste activiti, !i de%volt spiritul de iniiativ prin satisfacerea reali%rilor pasionale. Pacienii cu tul urri o sesionale gsesc posi ilitatea de a lucra pe mari suprafee, !n loc de a se concentra !n activiti minuioase ce risc s le amplifice starea de an'ietate i s le favori%e%e meninerea ritualurilor i a compulsiilor. Pacienii la care predomin trsturile de personalitate isteric, au ansa, prin aceste activiti, s-i structure%e i s-i controle%e !ntr-un mod mult mai eficient propria agresivitate. +6/@I/5&@ )/ -5,I6,5I/ 1n acest atelier atmosfera este, de o icei linitit, calm, pacienii av(nd o ligaia de a se concentra !ntr-o activitate ce pretinde o oarecare minuio%itate. 8eneficia%, !n special, schi%ofrenii i adolescentele cu tul urri de comportament, !ntruc(t croitoria este o activitate care favori%ea% identificarea feminin prin influena grupului i prin materialul ce-l utili%ea%, ceea ce-i favori%ea% ameliorarea pre%enei personale i auto!ngri.irii. -ontactul cu realitatea se reali%ea% prin structura materialului. +ctivitatea solicit concentrare ce poate varia, !ns. @a pacienii cu tul urri depresive acest gen de activitate le ofer posi ilitatea unor activiti de tip destructiv prin tiere, !mpungere i coasere la main, !n scopul reconstruciei !n fa ricarea o iectului. @a !nceput depresivele prefer s fac reparaii vemintelor !n scopul satisfacerii necesitilor de culpa ilitate. +6/@I/5/ )/ +56IL+D+6 1n atelierele de arti%anat se favori%ea% sociali%area, activitile fiind limitate ca i proiectele ce le necesit. +e%area pacienilor unul alturi de cellalt, !n .urul meselor, favori%ea% interaciunile. +cest atelier servete, adesea, la formarea unor reele interpersonale, mai ales la schi%ofreni care nu sunt capa ili s participe la activitile de t(mplrie sau la cele de croitorie. Pacienii depresivi !i descarc agresivitatea prin activiti simple, repetitive, rapide i cu re%ultate imediate i de efect, mai ales prin prelucrarea cuprului i a pielii. 8olnavii schi%ofreni do (ndesc prin aceste activiti un contact enefic cu realitatea, !nv(nd s-i planifice munca i s parcurg etapele ce implic finali%area unui produs. Pacienii cu trsturi isterice sunt atrai cu predilecie de aceste activiti, av(nd posi ilitatea s-i utili%e%e creativitatea i fante%ia i, !n acelai timp, s reali%e%e un control mai eficient asupra tendinelor, dorinelor, posi ilitilor i activitii, !n general. .* ACTI$IT#ILE NONSTR!CT!RALE -uprind toate activitile care solicit un ma'imum de e'presie personal i de creativitate din partea pacientului. Pictura i ceramica pot fi considerate ca fc(nd parte din activitile creatoare din departamentul de ergoterapie. Scopul acestor activiti este de a de%volta i diversifica e'presia de sine. Pacienii care pre%int dificulti !n e'primarea ver al gsesc posi iliti de comunicare prin intermediul materialului nonstructurat. Pictura i modela.ul nefiind !ntr-un mod particular definite, pacientul tre uie ca el !nsi s-i fac proiectul conform tre uinelor sale, conform propriei stri interioare. 4ateriale utili%ate !n aceste activiti sunt mult mai malea ile, conferind re%isten puin. /tapele necesare desfurrii lor sunt reduse la minimum. &tili%area acestor materiale primitive permit o inerea satisfacerii necesitilor de dependen, pacienii antrenai eneficiind de o atenie particular din partea ergoterapeutului. +.utorul este mai mult tehnic, !ndreptat spre reali%area c(t mai e'act posi il a ceea ce
EH

corespunde ideii ela orate de pacient. 4odelarea argilei permite un control al agresivitii. Pacienii cu puternice descrcri de agresivitate pot s i-o utili%e%e !ntr-un mod mai mult sau mai puin complet asupra o iectelor desenate sau a modelelor !n ceramic. +ceasta ar putea fi un prim pas spre ver ali%area pulsiunilor agresive i, deci, de a reali%a un control mai adecvat. +ctivitile creatoare ofer pacientului posi ilitatea unei valori%ri mai ample a creaiilor i activitilor sale. +ctivitatea !n atelierele plastice permit ca pacienii s comunice !ntre ei i s critice lucrrile altor pacieni. -riticile pot fi, at(t un factor de valori%are c(t i un factor de devalori%are. )e aceea pacienii tre uie spri.inii !n permanen !n timpul muncii de ctre ergoterapeut. 8olnavii schi%ofreni prin antrenarea !n aceste activiti !i pot reali%a necesitile lor cele mai imperioase. 8olnavii cu o structur o sesional a personalitii gsesc !n atelierul de pictur mi.loace constructive de a utili%a aprrile o sesionale i !n special a celor destructive. Se indic, !n special, desenul, folosirea reproducerilor i pe c(t posi il evitarea situaiilor care ar necesita deci%ii !n aceast perioad creatoare !n ceramic. , form specific de activitate nonstructurat o repre%int 8ateria +%ima2 desen !n creion, su iectul desenea% tot ce-i vine !n minte, desen !n creion a dou persoane #desenea% dou persoane de se' opus$, pictura digital, argila roie sau al ,, modela.ul unui o iect la alegere. Pacienii cu o structur isteric a personalitii au posi ilitatea s-i valorifice plenar potenialul artistic creator. 0* ACTI$IT#I STR!CT!RATE ?I NONSTR!CT!RATE +. 'uc%t%ria +telierul uctrie permite pacienilor de-a lucra cu un material nonstructurat !ntr-un mod precis, prin intermediul unor reete culinare !n preala il adresate lor. +ceste tratamente tre uiesc individuali%ate. Se adresea%, mai ales pacienilor care au dificulti de sociali%are i nu sunt capa ili s se integre%e !n alte ateliere. +ctivitatea !n uctrie facilitea% o mai un identificare feminin, cunotinele culinare fiind transmise !n mod tradiional de la mam la fiic, precum i o valori%are a posi ilitilor lor, mai ales la acei pacieni, care sunt incapa ili acas s-i asume responsa ilitile lor familiale i care atunci c(nd le reuete o reet capt !ncredere !n asumarea rolului feminin. 1n aceast activitate pot fi angrenai olnavii depresivi, !ntruc(t activitile culinare sunt activiti familiare pentru ma.oritatea i repetative. )e asemenea, schi%ofrenii eneficia% de atmosfera clduroas a acestui departament, olnavele fiind plasate !ntr-o situaie de realitate, lucr(nd cu materiale primitive. Captul c ele pot m(nca ceea ce i-au preparat le confer sentimentul de a hrni, dar i un sentiment de independen. @e a.ut !n reali%area unei mai une identificri feminine, adesea ru definit la schi%ofrenie. -omplimentele fcute de celelalte paciente le d o !ncredere !n ele !nsei. 8. Activit%i fizice +ctivitile fi%ice posed caracteristicile activitilor structurate, dac se ia !n considerare materialul utili%at, cadrul, regulile !n care se desfoar i scopul fi'at i nonstructurat, dac se ine cont de e'presia pe care o pot dega.a. +ceste activiti produc o scdere a tensiunilor agresive, pacienii fiiind capa ili s treac peste sentimentele agresive !ntr-un mod accepta il, fiind antrenai la .ocuri fr a se simi vinovai. 4ingea, voleiul, fot alul, tenisul sunt favora ile acestui tip de descrcare. Practicarea .ocului de echip ofer posi ilitatea de a coopera cu ceilali coechipieri, dar i de a valorifica necesitile narcisice, dorina de a strluci, de a se clasa deasupra celorlali, de a fi vedet. 8r atul reali%ea% o mai un identificare se'ual prin practicarea e'erciiilor de re%isten ce pretind un efort violent prelungit, dar i prin valoarea sim olic a materialului, cum ar fi2 floreta, sulia, ciocanul, greutatea, ce permit o mai un identificare masculin. Cemeile practic(nd e'erciii care implic graia, sensi ilitatea, uurin i suplee !n micare !i pot !m unti identificarea feminin, e'.2 gimnastic. 8olnavii care au dificulti !n asocierea g(ndirii cu un act motor eneficia% de practica gimnasticii naturale, a voleiului, a tenisului i a admintonului. /fectul terapeutic al ergoterapiei se reali%ea% at(t printr-un tratament individual c(t i prin activiti terapeutice de grup. 6ratamentul individual
EG

6ratamentul individual const !ntr-un proces diri.at spre recunoaterea i corectarea patologiei la un pacient. +cest proces presupune !n mod necesar materiali%area noiunii de relaie ergoterapeut-pacient i se spri.in, !n mare msur, pe comunicarea non ver al prin intermediul materiei. +spectele specifice relaiilor dintre ergoterapeut - pacient i eforturile necesare pentru ameliorarea lor sunt repre%entate prin sintagma relaie terapeutic. 5elaia ergoterapeut-pacient se reali%ea% printr-o apropiere individual care se efectuea% !n atelier, un rol pro a il determinant !l are contactul iniial. /rgoterapeutul tre uie s discute !ntr-un mod amical, camaraderesc cu olnavul i s !ncerce s o in c(t mai multe informaii care s-i permit o c(t mai un cunoatere a sa. 1n ca% c pacientul !i manifest dorina de-a reali%a un proiect, ergoterapeutul tre uie s !ncerce s-l spri.ine !nc din primele momente. Schim urile de idei sunt influenate de factori realiti, dar i de statutul ergoterapeutului !n echip. @a !nceput pacientul are dificulti !n adaptare2 cu ergoterapeutul, cu grupul, cu atelierul i cu activitatea !nsi. Captul c unii mem ri din atelier !i sunt necunoscui poate s duc la activarea an'ietii. 1nc de la !nceput ergoterapeutul tre uie s-l integre%e progresiv, s-i acorde atenie i spri.in, s-i favori%e%e autonomia i independena. +ceast atitudine, acest contact susinut se manifest p(n ce pacientul demonstrea% sentimente de securitate evidente fa de o situaie nou. /rgoterapeutul manipulea% relaia !n raport cu posi ilitile pacientului. 1n momentul sta ili%rii relaiei ergoterapeut-pacient, !n sensul c acesta din urm frecventea% !n mod constant atelierul, se produce transferul. 6erapeutul, la r(ndul su, de%volt un contra transfer !ndreptat spre modificarea modelului comportamental al pacientului. Pacientul !n relaia sa cu ceilali pacieni pre%eni !n atelier se manifest conform comportamentului tradiional cu strinii. 4odul li er de-a comunica al acestuia va depinde, !ntr-o mare msur, de capacitatea sa de-a tolera an'ietatea provocat de noul antura.. &nii de e'emplu, vor !ncerca s-i domine pe alii, mai cur(nd dec(t a comunica cu ei, alii mai inhi ai vor evita contactele. /rgoterapeutul modelea% aceste atitudini intervenind ca un catali%ator. Integrarea pacientului !n atelier se reali%ea% !n mai multe etape. @a !nceput pacientul va prefera o activitate care-i va permite s se i%ole%e mai mult dec(t de a se adapta. &nul din semnele ce ne indic c s-a depit aceast fa% ne repre%int interesul manifestat fie !n conversaie, c(nd olnavul ver ali%ea% mai uor cu tovarii si, fie !n comportament c(nd el optea% cu mai mult entu%iasm pentru una din activitile oferite. +ceast etap poate fi considerat ca o a doua fa% !n relaia pacientului cu ceilali pacieni din atelier. )ei, !n aceast etap, olnavul persist !ntr-o atitudine centrat asupra lui !nsi, el !i percepe pe ceilali ca pe un antura. glo al. +pro rile ergoterapeutului !ncura.ea% ver ali%area pro lemelor personale ale pacientului, favori%(ndu-se o investire emoional, put(nd aprea informaii utile echipei medicale. 1n momentele c(nd pacientul se simte !n securitate, el are cura.ul s se e'prime destul de li er, contienti%ea% din ce !n ce mai mult cu pre%ena antura.ului, prin perceperea i a altor indivi%i i !ncearc un schim de idei, un dialog mai susinut, reali%(ndu-se cea de-a treia fa% !n evoluia relaiilor interpesonale. , serie de factori pot influena po%itiv sau negativ evoluia acestor trei factori. +stfel un numr e'agerat de persoane !n atelier poate fr s distrug interaciunile s provoace interferene !ntre pacieni, i s cau%e%e o iritare general. Invers, un numr restr(ns de pacieni !ntr-un spaiu destul de vast, reduce ansele comunicrii, sl ind importana factorului competitiv. /rgoterapeutul poate influena asemenea situaii prin faptul c el este !nainte de toate un agent structurant, inevoitor, care asigur securitatea rutului. )ei, prin definiie are o atitudine directiv, el acord pacientului oarecare li ertate de e'presie.

EF

+ctivitatea de grup 1n acelai timp ergoterapia ofer pacientului prin activitile ergoterapeutice la care particip, s eneficie%e de tratamentul de grup, !n scopul reintegrrii sociale i a unei resociali%ri c(t mai optime a olnavilor2 prin utili%area i compensarea unor nivele sntoase ale personalitii, prin compensarea unor simptome sau anularea acestora, prin !nvarea de-a iniia raporturi constructive cu antura.ul. 1ntr-un spital pot e'ista trei divi%ii a cror activiti se centrea% pe activitatea de grup, -omitetul unei !nelegeri, %iarul, sporturile. 5ea ilitarea cu mediul e'terior se reali%ea% optim prin2 munc de irou, munc domestic, munc la t(mplrie i eventual la for., participarea !n cadrul comitetului al unei !nelegeri, %iar, clinic e'tern.

E;

TOXICOMANIILE
6o'icomaniile sau narcomaniile se datoresc unui consum a u%iv de su stane psihoactive, !nt(lnit !n toate societile, de-a lungul istoriei. -omitetul ,4S a propus !n :=G= o definiie mai ampl pentru to'icomanii, renun(nd la aceast sintagm !n favoarea celei de farmacodependen. Carmacodependena este o stare psihic i uneori i de asemenea fi%ic, re%ult(nd din interaciunea !ntre un organism viu i un medicament care se caracteri%ea% prin modificri comportamentale i prin alte reacii care includ !ntotdeauna o pulsiune de a lua medicamentul !ntr-un mod continuu sau periodic pentru a regsi efectele psihice i uneori, pentru a evita starea de ru produs de lipsa acesteia. +ceast stare poate fi !nsoit sau nu de toleran. +celai individ poate fi dependent de mai multe medicamente". Pentru a defini to'icomaniile sunt necesare trei criterii2 - &n criteriu chimic prin care produsul utili%at este denumit drog, !ntruc(t este ilicit, to'ic sau un medicament al crui scop iniial terapeutic a fost deturnat. - &n criteriu cantitativ !ntruc(t este utili%at adesea, iTsau !n cantiti mari - &n criteriu comportamental ce se refer la o dependen a su iectului fa de produs, dependen ce poate fi fi%ic sau psihic, sau fa de am ele. )eci, pentru definirea farmacodependenei sunt necesare lmurirea acestor noiuni. )ependena psihic este o stare psihologic caracteri%at printr-o compulsie de a lua !n mod periodic sau continuu un to'ic !n scopul anulrii unei tensiuni interioare sau pentru a cuta o plcere. )ependena fi%ic se refer la cerina organismului de a primi !n mod constant o su stan e'ogen pentru a conserva eventualul su echili ru i pentru a evita simptomele psihice i fi%ice legate de a stinen. 6olerana corespunde necesitii creterii do%elor pentru o inerea acelorai efecte. ,lievenstein consider c farmacodependena este re%ultatul unei triple !nt(lniri !ntre produs, personalitate i momentul socio cultural.Produsele pot face o iectul unei utili%ri to'icomanice !n anumite societi, dar !n alte societi sunt utili%ate i acceptate social !ntr-un alt cadru cultural. 1n toate epocile, !n toate civili%aiile i !n toate culturile, oamenii au cutat !n drog eva%iunea, nirvana, stimularea intelectual sau creatoare. Pro lemele legate de aceste droguri sunt mult mai comple'e, cu numeroase implicaii sociale i politice. 1n sec.al MVI-lea !n +merica de Sud proprietarii de sclavi !i plteau contri ua ilii indieni cu frun%e de 3oca, !n sec. al MVII-lea !n -hina a avut loc r% oiul ,piumului, iar !n al doilea r% oi mondial com atanii de pe am ele fronturi au utili%at !n mod e'cesiv produse amfetaminice. )rogul era o mod !n unele mediile artistice din sec.al MIM-lea i al MM-lea i sunt inecunoscute unele pagini dedicate paradisurilor artificiale de ctre )umas tatl, 8audelaire, Gauthier, -octeau, Sachs, Vaillant, etc. CLASIFICAREA TOXICOMANIILOR Prima clasificare, actual i ast%i, este a lui @ePin din :=?F, care !mparte drogurile !n2 - euforice - su stane care diminuea% i chiar suspend emotivitatea i percepia determin(nd o stare agrea il psihic i fi%ic #opiul, morfina, codeina, heroina, 9oca, cocaina$, - fantastice -" ageni de ilu%ionare"care determin e'citaie cere ral, ilu%ii, halucinaii #4escalin, Pe0otl, -anna is indica, +manita, )atura$, - ine riante - care dup o preala il fa% de e'citaie cere ral produc o stare de deprimare cere ral #alcool, cloroform, eter, en%in, proto'id de a%ot$, - hipnotice - inductoare ale somnului #cloral hidrat, paraldehid, romurile$, - e'citante - stimulente psihice care produc o stare de e'citaie cere ral fr modificri de contiin #cafein, teina, 9ola, cacao, camfor, etelul, tutunul$. )eni3er i )ela0 !n :=F: clasific drogurile !n > grupe2 - Produse de origine natural cum ar fi2 ,piul i derivaii si, produsele din -anna is sativa i alcoolul, - 4edicamentele deturnate de la folosirea lor o inuit terapeutic2 - *ipnoticele # ar iturice$, tranchili%antele, amfetaminele, unele antipar3insoniene #5ompar3in$, unele antimigrenoase - *alucinogenele i @S) sunt produse care erau utili%ate deseori !n cercetare cum ar fi2 4escalina, Psiloci ina, S6P #amfetamin-supercar urant$, @S)
E=

*.@Wo !mparte to'icomaniile !n ? grupe, !n funcie de conduitele to'icomanice integrate !ntr-un conte't nevrotic, psihopatic sau psihotic. )escrie dou tipuri de to'icomanii. :. 6o'icomanii psihopatologice - dura ile care apar la persoane cu trsturi psihopatologice evidente, cele mai frecvent psihopatice, fr a se putea preci%a dac aceste trsturi pree'istau a u%ului de droguri sau sunt consecina acestuia. ?. 6o'icomanii socioculturale - includ anumite e'periene oca%ionale ale unor indivi%i inserai social, fr structur psihopatologic, pot reali%a forme minore, tran%itorii, care se pot agrava devenind to'icomanii psihopatologice, mai ales !n funcie de su stana utili%at. ,ughourlian !n lucrarea sa Personalitatea to'icomanului" #:=FE$, face o clasificare pe a% sociologic a to'icomaniilor. Se descriu mai multe tipuri de to'icomanii, cum ar fi2 - to'icomanii solitare, care antrenea% sentimentul de culpa ilitate fa de societate #to'icomaniile clasice$, - to'icomanii comunitare, care constituie o activitate marginal !n raport cu societatea, aceasta fiind considerat respingtoare i represiv. Sentimentul de culpa ilitate este a sent, dar individul consider c este prefera il s se asocie%e grupului su prin drog dec(t societii prin asimilarea valorilor depite #to'icomaniile actuale"$. - to'icomaniile de mas care se de%volt cu asentimentul societii. )in acest grup fac parte i to'icomaniile etnologice #cultul lui )ionisos, adoratorii de Pe0otl$, - to'icomaniile sociale #alcool$, consumul de drog pentru a face fa presiunii cotidiene #tutun, ceai, cafea, ar iturice, tranchili%ante, coca, haiul$. , alt clasificare !mparte drogurile !n produse admise de societate #alcool, nicotin, cafein$, !n produse ilicite, adesea denumite i stupefiante, termen adesea demodat !n mediile medicale #opiaceele, cocaina, -anna is, halucinogenele, P-P - Phenc0clidine - Peace Pill$ i medicamente deturnate de la utili%area lor terapeutic psihostimulente #amfetaminele i simpaticomemeticele$, ar ituricele, en%odia%epinele. produse inhalate - nu sunt nici produse ilicite nici medicamante deturnate de la utlili%area lor terapeutic, cuprind produi su form de car ohidrai alifatici i aromatici gsii !n tim re, picturi, solveni, car ohidrai halogenai, esteri, cetone, glicocoli. Cenomenul de dependen fi%ic este produs de ctre su stane care nu au caracteristicile specifice drogului. Sunt su stane mai mult sau mai puin psihotrope. +sociaiile sunt cele mai frecvente, fie prin utli%area produselor ilicite !n amestec, fie prin asocierea unor stupefiante diverse cu medicamente sau cu alcool. )ependena este criteriul cel mai important pentru definirea unei to'icomanii. 1n ca% c este vor a de un consum al unui drog fr dependen, poate fi vor a de un consum oca%ional sau de un a u%"care este mult mai puin grav. -onsumul oca%ional apare mai ales la tineri, care din curio%itate gust"drogul pentru a avea o e'perien. /'ist riscul unei antrenri, dar nu e'ist consecin !n sine. + u%ul se definete printr-o utili%are repetat, !n pofida riscurilor, sau !n pofida cunoaterii cau%ei a acestei tre uine care ar putea fi tratate altfel #an'ietate, dureri...$. )ependena semnific c su iectul este incapa il s !ntrerup consumul drogului. Sunt dou tipuri de dependene2 - una fi%ic datorit pertur rilor iologice induse de drog, este varia il !n funcie de produs, nu apare dec(t secundar, se manifest prin toleran fa de produs care nu numai c este ine suportat dar devine astfel mai puin activ, ceea ce duce la creterea do%elor i la apariia tul urrilor de sevra. !n ca% de !ntrerupere. - dependena psihic - se datorete atitudinii psihice fa de drog, depinde de personalitate i nicidecum de produs, este precoce i chiar precedea% to'icomania. Se manifest prin dorina de a consuma un drog i prin linitirea psihic ce o produce. -om inarea celor ? tipuri de dependene este varia il. Se pot schemati%a ? situaii. Su iectul nu are nici o tendin la dependena psihic i dac el devine dependenet aceasta va fi su efectul unui drog. /l va avea o dependen unic fi%ic i aceast dependen va fi secundar. 1n cealalt situaie su iectul are o propensiune fa de dependena psihic i aceasta se manifest imediat de la de utul consumului i se va !ntri su aspectul dependenei fi%ice supraadugate. , astfel de dependen este foarte grav. Voca ularul dependenei este destul de ogat. )ependena se utili%ea% fie ca sinonim al toleranei, adaptare-o inuin, fie ca sinonim al dependenei assuetude i adicie.
H<

-on.uncia dintre produs i dependen confer gravitatea to'icomaniei. Gravitatea to'icomaniei depinde de gradul de to'icitate al produselor. -onform acestei proprieti drogurile se !mpart !n2 droguri uoare #-anna is i produsele inhalate$ i droguri dure #opiaceele, halucinogenele, P-4$. Gravitatea to'icomaniei mai depinde i de potenialul drogurilor de a produce dependen fi%ic, fiind cunoscute drogurile cu un potenial puternic #opiaceele, cocaina, amfetaminele, unele en%odia%epine$ i droguri cu un potenial mai sla #-anna is,@S)$. )e asemenea to'icomania depinde i de propensiunea su iectului de-a pre%enta o dependen psihic. 6o'icomania este o oal, put(nd fi a ordat din > unghiuri2 moral, .uridic i medical. 4oral, pentruc fiind un mi.loc de a o ine plcerea sau satisfacii ea provoac a andonarea unor idealuri. 4oralitii din acest punct de vedere contest dreptul medicilor de a a orda to'icomania. 6o'icomania are i un aspect legal, fiind inter%is de lege, iar legea !n scopul prevenirii i a reducerii implicaiilor sociale i medico legale apelea% la mi.loace represive. 1n ceea ce privete aspectul medical este inecunoscut c produsele au un efect to'ic asupra organismului i o serie de consecine patologice. &tili%area drogurilor pertur registrul opional de via ale su iecilor i totodat, cei care-i asum responsa ilitatea de a deveni to'icomani din cau%a tul urrilor de personalitate au dreptul de a fi a.utai. )esigur, aceste argumente nu tre uie luate !n considerare stricto senso, !ntruc(t !n ceea ce privete aspectul moral tre uie s recunoatem c e'ist comportamente care sunt patologice fr conotaii imorale. -onsumul drogului are ca scop calmarea an'ietii sau a unor compulsii necontrola ile. 1n ceea ce privete aspectul legal e'ist to'icomanii care nu sunt ilicite, cum sunt cele provocate de alcool, cafein, ta ac, produse inhalate i chiar medicamente. MANIFESTRI CLINICE GENERALE ALE INTOXICAIILOR CTRE SUBSTANE PSIHOACTIVE PRODUSE DE

)idactic aceste aspecte difer !n funcie de tipul de into'icaie acut sau cronic, de pre%ena sau a sena sindromului de sevra. i a complicaiilor psihiatrice. +. Intoxicaia acut% Se manifest prin efecte2 - asupra funciilor psihice( + asupra vigilenei - stare de e rietate cu hipovigilen sau e'citaie - asupra con&tiinei - normal sau pertur at - asupra funciilor psihomotorii - !ncetinire sau stimulare - asupra percepiilor - atenuare sau deformare - asupra dispoziiei + selenitate, euforie sau angoas - asupra personalit%ii - tul urri calitative #depersonali%are, dereali%are$. .anifest%ri fizice Ciecare produs influenea% pupilele, temperatura, pulsul, tensiunea arterial, motricitatea. )urata acestor tul urri difer !n funcie de natura produsului i de do%. Efecte asupra comportamentului2 - Scderea eficienei intelectuale sau fi%ice, - Periculo%itate, - Pertur area relaiilor afective - *andicap profesional sau social. 8. Intoxicaia cronic% 4anifestrile into'icaiei cronice se refer la simptomatologia ce apare !n condiiile de sevra. i la complicaiile clinice. !indromul de sevra> 1n aceast fa% este pre%ent !ntotdeauna dorina imperioas de a relua consumul drogului.
H:

6a lourile clinice sunt asemntoare, indiferent de natura to'icului su form de2 an'ietate, su e'citaie cu irita ilitate, agitaie, tul urri de somn, greuri, dureri difu%e #musculare, a dominale, dorsale$. )e asemenea se !nregistrea% tul urri relaionale, !n funcie de interlocutor. +desea se amplific aceste tul urri pentru a atrage atenia, interesul, sau pentru manipulare. Carmacodependena fa de opiacee, ar iturice, en%odia%epine, cloral, methagualon este urmat !ntotedeauna de manifestri clinice !n cadrul sindromului de sevra.. *alucinogenele #@S), psiloci in, 4escalin, P-P, S6P$ nu dau nici un sindrom de sevra. fi%ic. Sindromul de sevra. la opiacee i morfinice se manifest su form de midria%, tahicardie, frilo%itate, secuse musculare, sindrom pseudogripal #cefalee, fe r, astenie, tremurturi, hiperlacrimaie, catar na%al, mialgii$, vrsturi, an'ietate, insomnii, uneori sindrom confu%o oniric. +cest ta lou clinic dispare dup H-:o %ile. 8ar ituricele, de asemenea, induc un ta lou clinic de sevra. manifestat prin2 tremurturi, transpiraie, fe r, cri%e convulsive, hipotensiune arterial, colaps, sindrom confu%o oniric, an'ietate, agitaie, irita ilitate, insomnii. 8en%odia%epinele i alte sedative pre%int un ta lou asemntor, !n plus apr(nd re onduri la an'ietate,insomnii, cefalee, ameeli, *6+, tahicardie, cri%e de angoas. Se pare c amfetaminele i cocaina nu antrenea% o stare de sevra. propriu %is. Se o serv un sevra. psihologic #somn prelungit, adinamie compensatorie, simtome depresive, idei de autoli%$ i uneori, simptome fi%ice re%ult(nd din sevra.ul psihologic #mialgii, dureri a dominale, tremurturi$ omplicaii psihiatrice +ceste complicaii sunt diferite de la drog la drog, neput(ndu-se descrie un ta lou clinic comun. )intre complicaiile psihiatrice cele mai frecevent !nt(lnite ale to'icomaniei sunt2 - confu%ia mental i ufeul delirant acut secundar - farmacopsiho%ele - sindromul deficitar sau sindromul amotivaional - sindromul depresiv - tul urrile an'ioase i de somn - sindromul psihoorganic cere ral cronic - alcoolismul /pisoadele confu%ionale se o serv !n into'icaiile cu su stane psihoactive !n e'ces sau !n perioada de sevra.. /ste necesar s se elimine celelalte circumstane etiologice ale sindromului confu%ional. 8ufeurile delirante secundare se regsesc frecvent la farmacodependenii fa de -anna is, halucinogene sau psihostimulante. Carmacopsiho%a este un concept nosologic am iguu, ce este definit ca o manifestare psihotic agravat prin ingerarea de to'ice la psihotici cronici, printr-o manifestare psihotic indus de un to'ic, de decompensarea unei psiho%e pree'istente cu oca%ia ingerrii unor to'ice #@S), -anna is, cocain$ sau se refer la o manifestre psihotic cronic declanat unic, prin ingerarea to'icului i care dispare su tratament. +ceast manifestare cronic constituie farmacopsiho%a adevrat. 4anifestrile psihotice sunt de tip paranoid, he efren, halucinator interpretativ, etc./voluia este deseori, dar nu !ntotdeauna !n paralel cu ingerarea drogului, ta loul psihotic !ncet(nd teoretic dup sistarea drogului. Sindromul deficitar sau amotivaional, apare !n into'icaii prelungite, !n special !n perioada de sevra.. &neori, se instalea% la c(teva sptm(ni dup into'icaie. Persist c(teva sptm(ni dup sevra.ul fi%ic i dispare !n timpul relurii drogului sau dup oprirea prelungit a into'icaiei. Persistena sa poate suspecta o schi%ofrenie he efrenic su iacent. -linic se constat un deficit al activitii sociale #colar, profesional$ care tinde s accentue%e marginali%area to'icomanului, un deficit al funcionrii intelectuale #fatiga ilitate, !ncetinirea i srcirea ideaiei, tul urri de concentrare, tul urri mne%ice$, un deficit al afectivitii #de%inters pentru activitile investite anterior, indiferen afectiv fa de cei apropiai, tocire emoional$. Sindromul depresiv este greu de difereniat uneori de un sindrom deficitar. Simptomatologia propriu %is depresiv poate acoperi !n E<B din ca%uri evoluia unei to'icomanii. +lteori, ta loul depresiv este mascat de efectele drogului. 6ul urrile an'ioase i de somn sunt constante !n cursul to'icomaniilor, !n special !n perioadele de sevra. i pot persista multe luni dup oprirea drogului. +utomedicaia e'acer ea% riscul polito'icomaniei. Sindroamele psihoorganice cere rale cronice su forma ta lourilor clinice demeniale sunt rare. Survin, mai ales dup into'icaiile cu solveni, cu ar iturice sau c(nd se asocia% to'icelor i alcoolul.
H?

+lcoolismul repre%int o complicaie volutiv frecvent a to'icomaniilor. EPIDEMIOLOGIE: ETIOLOGIE: FARMACODINAMIE +. )+6/ /PI)/4I,@,GI-/ G/D/5+@/ Prevalena este de : O - <,HT:<<<. Predomin la r ai, ?T> r ai fa de :T> femei. 4a'imum de frecven se situea% !ntre :G i ?G ani. 1n ara noastr consumul de droguri a !nregistrat o e'plo%ie !n ultimii :< ani. )ac p(n !n :==< domina farmacodependena fa de drogurile l(nde" #morfin, ar iturice, tranchili%ante, cafein$, !n pre%ent au aprut consumul unor droguri puternice din clasa psihostimulantelor, a opiaceeelor, psihodislepticelor i a su stanelor inhalante. 4ai mult, 5om(nia a devenit dintr-o ar de tran%it pentru droguri, o ar consumatoare. Du s-a putut sta ili o corelaie din punct de vedere socio economic cu mediul social de origine. Se constat o frecven sporit la cei ai cror prini sunt alcoolici, dependeni de psihotrope i la care e'ist familii de%organi%ate. 1n ceea ce privete evenimentele i antecedentele personale din copilrie se remarc2 o frecven sporit a tratamentelor cu psihotrope !n mica copilrie, plasamente sociale precoce, studii colare inferioare standardelor, fugi, tul urri de somn, cri%e nervoase, manifestri psihosomatice. Inseria socioprofesional a to'icomanilor ofer, de asemenea o serie de indicii cum ar fi2 delicvena, inadaptarea socioprofesional, lipsa domiciliului, aceste elemente fiind mai mult consecina to'icomaniei dec(t cau%a acesteia. )e asemenea, se constat i importana incitrii , printre su iecii care au avut oca%ia s consume un drog ilicit. 8.C+-6,5I /6I,@,GI-I S,-I,-&@6&5+@I /ste inecunoscut faptul c drogul a fost folosit !n serviciul unei su culturi, aa cum s-a !nt(mplat !n ca%ul ideologiei hip0. -onsumatorii de drog nu repre%int !ns un grup omogen pe plan cultural. )in punct de vedere sociodinamic nu putem s nu remarcm c societatea poate avea o atitudine mai mult sau mai puin permisiv sau regresiv fa de droguri. +cest aspect are un impact evident !n comportamentul drogailor. Cactorii socioculturali difer o dat cu cultura. 1n societile occidentale amploarea to'icomaniei se corelea% cu cultura societii industriale dei motivele profunde acestei cone'iuni sunt controversate. -. C+-6,5I /6I,@,GI-I RI PSI*,@,GI-I Se poate face o departa.are !ntre to'icomaniile asociate de afeciunile psihiatrice i !ntre to'icomaniile care apar independente de aceste afeciuni#pure" aparent"$ :. 6o'icomaniile ce apar !n cursul afeciunilor psihiatrice 6o'icomaniile pot aprea !n2 schi%ofrenii !n fa%ele de de ut, mai rar !n nevro%e #drogul poate fi folosit ca un an'iolitic$, frecvent !n psihopatii, !n nevro%ele de caracter. -onsumul drogului se datorea% tendinelor de a eluda legile i de a provoca, de a rspunde prompt unei satisfacii a necesitilor, de a calma, de a atenua o stare de ru". 1n ca%ul acestor to'icomanii, dependena este mai mult fi%ic dec(t psihic i mai puin intens dec(t !n to'icomaniile aa %is pure". ?. 6o'icomaniile aparent pure" @ipsesc ta lourile i structurile psihiatrice, !n schim sunt pre%ente unele tul urri ale personalitii. Personali+a+ea 1i 5amilia +o<icomanilor 1n structurarea personalitii to'icomanilor cum ar fi studiile psihanalitice au pus !n eviden o serie de factori ca2 tul urrile stimei de sine #tul urrile narcisismului denumite i lipsa narcisic$, tul urrile relaiilor cu o iectele, tul urrile !n o inerea plcerii. +a %isa lips narcisic se manifest printr-o proast apreciere a sinelui, ori prin megalomanie, sau prin devalori%are, precum i prin lipsa sta ilitii cu oscilaii !ntre strile de disperare i cele de suficien. )rogul cori.ea% strile de disperare i permite atingerea strilor relaionale compensatorii. 6ul urrile relaiilor o iectuale se caracteri%ea% prin pre%ena unei relaii primitive cu o iectul, similare cu cele ale nou nscutului ce are nevoie imperioas de mama sa, de lapte, care-i sunt de ne(nlocuit.
H>

6o'icomanii nu pot s ne spun ce ateapt de la drog i nici pentru ce-l caut. /i au o nevoie a solut de acesta, ceea ce-i pune !ntr-o stare de dependen psihic intens. 1n ceeace privete tul urrile !n o inerea plcerii acestea se traduc printr-o fi'are la nivelul stadiilor pregenitale. Plcerea, fie scade tensiunea, drogul fiind singurul, sau un mi.loc mai un !n calmarea, atenuarea unei tensiuni interne, fie c plcerea de e'citaie repre%int cau%a tul urrilor de personalitate. Plcerea nu poate fi o inut !ntr-o activitate genital dec(t prin utili%area drogului. 1n acest sens s ne reamintim de faptul c in.ecia intravenoas ale unor droguri, produce o sen%aie puternic ca un adevrat su stituient orgasmic, o stare de e'citaie peni il i deseori eroti%at dup @S) sau de flaschul" provocat de heroin. )e altfel, psihanalitii su linia% c o conduit to'ic constituie o perversiune care satisface complet necesitatea #cutarea plcerii, evitarea suferinei$ prin a sor ia o inuit i imperioas cerut de unul sau mai multe produse denumite to'ice. +ceast conduit se apropie de perversiunile se'uale !n msura !n care ea posed caracterul fundamental, i anume- regresiunea la o plcere parial. /ste o conduit specific de tip pervers, e'presie a unei regresiuni instinctiv afective,a unui verita il i profund de%echili ru !n integrarea pulsiunilor. 6o'icomania e'prim !n esen un de%echili ru psihopatic sau o structur pervers !n sens psihanalitic. )ac profilul personalitii to'icomanului este asemntor cu cel al alcoolicului, familia to'icomanului ne ofer unele caracteristici e'trem de interesante. 6atl este descris ca a sent, detaat, vag i deseori st(n.enit !n ceea ce privete participarea sa activ !n raporturile familiale. &n ca% e'trem este repre%entat de tatl fi%ic a sent, reinut de munca sa, divorat sau separat, !nchis sau victim a tul urrilor psihiatrice. 1n istoria to'icomanului gsim adeseori moartea precoce a tatlui, permi(nd interpretarea to'icomaniei la aceste tinere persoane ca un continuum autodestructiv ce nu gsete nici un o stacol printre ceilali mem rii ai familiei. /'ist !ns i tai aparent autoritari i !n consecin violeni i rigi%i, dar a cror autoritate !n familie se demonstrea% a fi !ntotdeauna modest. Se consemnea%, de asemenea, tai care se consider prieteni ai ieilor i prin aceasta pier%(ndu-i rolul. Rcoala din Palo +lto definete acest gest de comportament prin termenul de paternificare", raport caracteri%at prin tehnici de seducie reciproce !ntre tat i fiu. 6aii fiicelor to'icomane sunt fie indulgeni !n mod aparent fa de comportamentul acestora, fie au comportamente se'uale incestuoase. 9auffman arat c !n =<B din aceste familii ar e'ista asemenea tipuri de raporturi. 4ama este descris !n familia to'icoman ca pivotul nucleului familial. 1ntotdeauna prospectiv spre fiul to'icoman care adesea eneficia% de situaia iatului favorit. 4ama afirm adeseori c fiul to'icoman a fost cel mai uor de educat i c din nenorocire circumstanele particulare l-a dus !n situaia !n care se afl. ,rgolioas !n suferina fiului, ea proclam !n ma.oritatea ca%urilor o disponi ilitate total !n ceea ce-l privete. &nele mame !i dau iatului ani necesari pentru a do (ndi droguri, pentru a evita riscuri mai grave, dar !n realitate su stituindu-se lui !n luarea deci%iilor i prelu(nd asupra sa !ntreaga responsa ilitate. +ceast mam are o atitudine sim olic, consider(ndu-l pe iat ca un nea.utorat, ca un iet iea. +ceast relaie e'plic dificultile t(nrului to'icoman de a avea raporturi cu celllt se' sau de .uca un rol social sta ilit i definit. Cetele to'icomane, din contr, se afl !n competiie deschis cu mama considerat hiperprotectoare i autoritar i din aceast cau% refu%at. 1n ceea ce privete fraii, fratele mai mare al to'icomanului este, !n general, considerat un copil un !n raport cu iatul ru to'icoman i se afl constr(ns nu numai de a .uca acest rol dar i de a asigura susinerea fratelui to'icoman. 1n ceea ce privete fiul to'icoman, se remarc e'trema am ivalen a acestuia fa de familie. Pe de o parte el nu !ncetea% s revendice prin cuvinte, atitudini, independena sa familial i pe de alt parte el face totul ca s atrag atenia i mila familiei sale. -u toate declaraiile de independen cea mai mare parte a to'icomanilor au tendina de a menine legturi sta ile cu mediul familial. 1n conclu%ie, !n familia to'icomanului pot aprea situaii patogene prin e'istena profilurilor parentale anormale, ceea ce duce la alterarea contactelor interpersonale i la apariia unor relaii disociale. -omunicarea !ntre mem rii familiei este modest, dereglat, fundamental negativ, orientat spre repro, pl(ngere, violen. )iferii mem ri ai familiei caut s-i atri uie roluri fi'e, stereotipe, greu de modificat ca su stituient #vicar- !i asum sracinile ce n-au fost aduse la termen$, erou #se consider responsa il de
HE

greutile familiei i caut s gseasc soluii$, ap ispitor - #supapa asupra cruia se descarc toate tensiunile familiei$, copilul pierdut, mascota, aliatul, etc. ). C+-6,5I /6I,@,GI-I 8I,@,GI-I Cenomenele de toleran i de dependen sunt influenate de un mare numr de parametrii iologici2cata olismul en%imatic, a sor ia intestinal, sensi ilitatea receptorilor, etc. +ceti parametrii iologici, la r(ndul lor sunt, fr !ndoial, !ntr-un raport cu factorii genetici suscepti ili de a e'plica diferenele interindividuale ale de%voltrii toleranei i dependenei. , asemenea ipote% a fost atestat de ctre investigaiile ce au studiat pro a ilitatea ca riscul unui comportament to'icomanic s fie mai ridicat la su iecii adoptai ai cror prini iologici erau to'icomani sau alcoolici, dec(t la adoptaii ai cror prini nu erau farmacodependeni. /. /@/4/D6/ C+54+-,)ID+4I-/ 4odul de aciune al su stanelor responsa ile !n producerea to'icomaniilor este diferit. )epresoarele centrale #morfina, heroina, metadona$ !i e'ercit modul de aciune asupra opioreceptorilor i produc o dependen intens. /tanolul acionea% asupra receptorilor 4)4+, a receptorilor G+8+ +, a mem ranei celulare i induc o dependen moderat. 8ar ituricele i en%odia%epinele influenea% cu precdere receptorii G+8+-+. Psihostimulentele de tipul cocainei inhi recaptarea dopaminei acion(nd asupra receptorilor postsinaptici i produc o intens dependen psihic. +mfetaminele sunt considerare ca agoniti ai receptorilor catecolaminelor i induc o dependen psihic mai redus !n comparaie cu cocaina. -afeina produce o inhi iie a receptorilor purinici i ai fosfodiestera%ei. )ependena este mult mai redus. Dicotina acionea% asupra receptorilor acetilcolinici i generea% o mare dependenden. Psihodislepticele !i e'ercit aciunea !n mod diferit. )e e'. -anna isul influenea% mem rana celular, receptorii specifici, receptorii G+8+ + i receptorii serotoninei. @S) acionea%, !n special, asupra receptorilor serotoninei, iar mescalina asupra receptorilor noradrenergici, etc. ASPECTE CLINICE ALE PRINCIPALELOR TOXICOMANII Psi,o2islep+icele ,piumul este un alcaloid, materie prim din care se e'trage morfina. +lcaloi%ii opiumului #4orfina i -odeina$ sau derivaii de sinte% cum este *eroina, sunt utili%ai de to'icomanii pentru sen%aia euforic i de relativ ien-etre"#planet$, ce o o in cel puin !n prima fa%. +cest efect este varia il !n funcie de molecula ingerat. +dministrarea parenteral a do%ei, intravenos produce o sen%aie descis ca o e'plosie#flasch$. 4etadona i codeina, precum i alte analge%ice se pot utili%a i per os. *eroina se poate i pri%a. +ceste su stane produc instalarea unei dependene psihice i fi%ice intense. )epirea cantitii de : gr. de heroin de %i pertur activitatea profesional. 1n scopul o inerii drogului consumatorii recurg la surse de finanare ilicit #furturi, prostituie, atacuri armate$. )e asemenea, administrarea intravenoas i promiscuitatea se'ual favori%ea% diseminarea *IV-lui i a hepatitelor virale. &tili%area eli'irului paregorig a codeinei, precum i a unor su stane !nrudite se face !n ca%uri de !nlocuire" impus a heroinei sau a morfinei. @a noi !n ar se utili%ea% Cortralul, -odeina, 4orfina i !n ultimul timp heroina. 1n general, starea de flasch este urmat de o stare de apatie, somnolen, stupoare, repliere !n sine, ce durea% ?-G ore. +dministrarea heroinei se poate acompania de efcte periferice su form de hipotensiune, depresie cardio vascular, constipaie, retenie urinar, piele uscat, anemie, sl ire !n greutate. Into'icaia acut datorit unei suprado%e #overdouse$ se caracteri%ea% printr-o stare stupuroas, e'cepional agitaie, radipnee i mio%, hipotermie, hipotensiune. 4oartea poate surveni fie printr-un edem acut pulmonar fie prin com, !n a sena unui tratament rapid. Sevra.ul apare de la E-:? ore de la ultima in.ecie de heroin. 4anifestrile clinice pot persista pe o durat de >-G %ile. +ciunea heroinei asupra fetusului !n timpul sarcinii, nu poate fi disociat de conte'tul socio economic #igien rudimentar, malnutriie$, !n care se gsete viitoarea mam. Gravitatea se datorete i
HH

polito'icomaniei, prin alcoolism, ta agism, medicament. )ei copilul nu pre%int malformaii specifice, contrar celor o servate la copiii unei mame cocainomane, aceti copii pre%int o greutate su ponderal, hipoglicemie, hipocalcemie, stra ism. 4anifestrile de sevra. la nou nscut se !nt(lnesc la G<B dintre copii. -ocaina este un alcaloid e'tras din ar orele de -oca. Se administrea% pe cale na%al, parenteral, sau pulmonar #-rac$.-onsumatorii pot a.unge p(n la : gr. de alcaloid !ntr-o edin unic. Into'icaia cronic se manifest prin le%iuni na%ale, tul urri respiratorii de tip astmatic, tul urri cardio vasculare, digestive, se'uale #impoten$, psihiatrice. )intre tul urrile psihiatrice, cele mai frecvente sunt2 an'ietatea, comportamentul suspicios, tul urrile de vor ire # al ism, afa%ie$, tul urri halucinator delirante, auto i hetero agresivitate. Into'icaia acut apare la do%e care depesc ?<< mg. pe cale na%al. 6a loul clinic este dominat de tul urri cardio vasaculare #cri%e de angin, infarcte, hipertensiune, tul urri de ritm$, convulsii. 4oartea survine prin hemoragie sau colaps cardio vascular. 8olnavul poate fi e'trem de agitat i de violent, p(n la o e'citaie paranoid. Du e'ist antidot pentru into'icaia acut. Am5e+aminele Sunt folosite su form in.ecta il sau per os. )intre indicaiile medicale iniiale se citea%2 astenia marcat, hipersomnia, o e%itatea, unele forme defective"ale strilor procesuale psihotice. Posed un potenial adictiv considera il, a.ung(ndu-se rapid la tahifila'ie #o ligativitatea creterii do%ei pentru o inerea unor efecte minime, do%e care devin hiperto'ice$. +mfetaminele induc o stare de hipervigilen, euforie, diminu sen%aia de o ooseal i cea de foame. 1n do%e mici pot fi hipere'citante se'uale, acest efect este !ns tran%itoriu. +pariia toleranei este rapid. Into'icaia cronic se manifest prin tul urri cardio-vasculare, pierderi de greutate, tul urri de panic, hetero i auto agresivitate, reacii paranoide. Into'icaia acut este asemntoare cu cea descris pentru cocain. Canna/is* Principiile active ale c(nepii sunt coninui !n re%ina sa. Se utili%ea% su form de iar #4ari.uana$, re%ine #hai$ sau shit #uleiul de -anna is$. -anna isul este consumat de ctre ><< milioane de oameni i repre%int drogul ilicit, cel mai frecvent utili%at. 6o'icitatea este dominat de manifestrile psihice, manifestrile cele mai grave put(nd lua aspectul unei schi%ofrenii. -anna isul provoac o stare de sen%aie agrea il de destindere, de an'ioli%, de euforie, de uoar e rietate. 6ul urrile apar dup consumul unei do%e de ?<-E< mg de 6*- #tetrahidrocana inol$, cee ce ar !nsemna prepararea unor igarete preparate din hai de calitate medie. &nii consumatori pot pre%enta tul urri de percepii sen%uale, vi%uale, auditive, tul urri an'ioase. Into'icaia acut se manifest prin2 mio%, con.unctivit, spasme ronice, tahicardie, hipotensiune, nistagmus, hipoternie, uscciunea gurii, retenie urinar. Pe plan psihic pot aprea i ta louri clinice de tip halucinator delirant. Into'icaia cronic este dominat, mai ales de tul urrile psihiatrice, prin pre%ena sindromului amotivaional i a unor ta louri clinice, psihotice, halucinator delirante. -anna isul provoac o dependen psihic uoar. al-cinogene 1i onirogene @S)-ul )ietilamina acidului risergic este un derivat sintetic al unui alcaloid e'tras din secara cornut. Se pre%int su form de cristale al e, sau de lichid inodor i incolor. /ste ingerat i activ !n do%e reduse :<<?<< &g, rar este fumat sau in.ectat. Structural @S)-ul se diferenia% puin de unele amine ca2 4)4+, S6P,4escalina, Siloci ina. /fectele psihologice sunt dominate de o activitate halucinatorie intens. /'cursia" apare dup :-? ore de la ingerare i se manifest su forma unui sindrom delirant halucinator ogat vi%ual, auditiv, tactil #distorsiuni ale imaginilor retiniene- mo%aicuri caleidoscopice, metamorfopsii, ilu%ii vi%uale auditive sen%itive, tematic mistic religioas erotic, distorsiunea spaiul-timp, an'ietate, euforie, depresie$. 5e(ntoarcerea la normal se face dup E-H ore. Se pot !nregistra ilu%ii i idei delirante re%iduale, !n timpul e'cursiei"pot aprea idei de sucid secundare. @S)-ul nu produce o o inuin i dup oprirea into'icaiei nu apare sindromul de sevra..
HG

(enile+ilaminele %Mescalina@ Psiloci/ina@ MDMA' 4escalina este e'tras dintr-un cactus me'ican Pe0otl. Se descrie o eie mescalinic" ce evoluea% !n dou fa%e2 fa%a euforic de e'citaie i fa%a depresiv cu halucinaii ogate. Pe plan somatic se o serv greuri, vrsturi !n fa%a de e'citaie, midria% constant, a sena coordonrii motrice, sl iciune, frustraie. 8eia mescalinic"este descris i !n literatura eletristic #romanele lui -arlos -astaneda$. Psiloci ina Provine dintr-o ciuperc, psiloci e me'icana. Psiloci ina produce manifestri psihopatologice asemntoare 4escalinei. 4)4+#>,E- 4etilen-)io'0-4eth+mfetamine$ /ste comerciali%at su denumirea de /cta%0. /ste un produs sintetic cu activitate amfetaminic i halucinatorie !n do%e mari. )o%a de consum este !ntre :<<-:H< mg. )o%a to'ic mortal este peste ?H< mg. PCP %(enilcicli2in6' P-P-ul #pul erea !ngerilor, angel dust"$ sunt comerciali%ai, !n special !n S&+.Ri !n ca%ul ingerrii acestei su stane sunt pre%ente manifestri halucinator delirante de tip schi%ofreniform, ta louri depresive de diferite intensiti, precum i acte autoagresive #automutilare$ sau heteroagresive #crime violente$. /ste considerat unul dintre drogurile cele mai periculoase. Intoxicaia cu solveni volatili 1nc din adolescen #e'perien, rit iniiatic$ se apelea% la aceste su stane. )ependena este puternic i se acompania% de tul urri grave de personalitate. Solvenii au un efect imediat intens i produc !n mod special manifestri e rioase euforice. Pot fi pre%ente i fa%e de e'citaie psihomotorie, episoade halucinator delirante, stri de agresivitate. +ceste su stane produc efecte secundare somatice grave, encefalite ireversi ile, nefrite, tul urri hepatice i sanguine. )ecesele sunt frecvente. Depen2ena 5a6 2e ca5ein6 1i nico+in6 -afeina este pre%ent !n cafea, ciocolat !n cola, cacao, !n unele medicamente indicate !n tratamentul guturaiului. , ceac de cafea conine !n medie :<<-:H< mg. cafein, !n timp ce ceaiul i cola conin numai .umtate din do%. Stimulentele au :<< mg.Tcomprimat. Into'icaia se caracteri%ea% printr-o fe rilitate, nervo%itate, e'citaie, insomnie, facies vultuos, creterea diure%ei, tul urri gastro intestinale, tahicardie, aritmii cardiace, uoar coeren ideatic, surescitare, hiperactivitate, agitaie psihomotorie. 1n cadrul suprado%a.ului pot aprea stri de an'ietate i chiar poate de%volta un comportament psihotic. -afeina produce dependen, reducerea cafeinei ca i oprirea ei put(ndu-se asocia cu cefalee, stri de irita ilitate care pot dura E-H %ile. )ependena fa de nicotin. )ependena se instalea% rapid i este puternic influenat de condiiile de mediu. +deseori coe'ist cu o dependen fa de alte su stane cum ar fi alcoolul, mari.uana. -omplicaiile somatice sunt numeroase, de la ronita cronic, cancer, afeciuni coronariene i vasculare periferice. Sevra.ul se manifest prin irita ilitate, sentiment de frustrare, an'ietate, dificulti de concentrare, radicardie, nelinite psihomotorie, hiperfagie. TRATAMENT 6ratamentul to'icomanilor !nt(mpin greuti, !n special datorit am ivalenei acestora fa de tratament, datorit atitudinii manipulatorii i nu rareori agresiv fa de instituie i fa de medici. +t(t chimioterapia c(t i mi.loacele psihoterapeutice sunt necesare unei relaii terapeutice optime, indispensa ile scopului propus. a$ 6ratamentul de urgen /ste indicat strilor de into'icaie acut i manifestrilor clinice produse de sindromul de sevra.. Pro lemele terapeutice depind de natura i intensitatea acestor tul urri. &neori !n sindromul de sevra. este necesar reluarea drogului !n cantiti mult mai mici, pentru atenuarea fenomenelor clinice. 6ratamentele impun o spitali%are, internarea !ntr-un serviciu de reanimare i administrarea unei medicaii simptomatice !n scopul com aterii agitaiei, an'ietii i a celorlalte manifestri psihopatologice. $ 6ratamentul curativ Impune aplicarea unei strategii specifice. 1ntr-o prim fa% este necesar !ntreruperea to'icului prin instituirea curei de sevra.. 1ntr-o a doua fa% de post cur este necesar consolidarea a stinenei. 6ratamentul complicaiilor psihiatrice i somatice se efectuea% !n am ele fa%e.
HF

-ura de sevra. se efectuea% numai !n mediul spitalicesc i pe c(t posi il, !ntr-un serviciu de reanimare. 1n ca% c aceast cur este solicitat de ctre to'icomani tre uie anali%ate !mpreun cu acesta motivaiile. 1n situaia !n care un to'icoman se adresea% pentru o alt raiune medical este oportun s-l sftuim c aceast cur este singura alternativ posi il. Polito'icomania tre uie identificat prin e'aminri suplimentare, cromatografia urinar fiind indispensa il. Sevra.ul to'icomaniei fa de opiacee impune asocierea medicaiei sedative #tranchili%ante sau neuroleptice sedative$ i spasmolitice. 1n ca%urile severe se administrea% agoniti ai receptorilor +lfa ? presinaptici de tipul -lonidinei sau antagoniti ai calciului. 6ensiunea arterial va fi monitori%at !n permanen. 6otodat se impune corecia de%echili rului meta olic, rehidratarea prin uturi a undente, polivitaminoterapie sistematic, renutriie, ilan infecios, prevenirea sindromului deficitar sau depresiv !n post sevra. prin administrare de neuroleptice i antidepresive. 1n final, pacientul tre uie s urme%e o cur psihoterapeutic #psihoterapie de susinere, psihoterapie de grup, psihodram, psihoterapie cognitiv sau comportamental,etc.$ i socioterapie. Sindromul de sevra. la ar iturice se aseamn cu sevra.ul alcoolic. Pre%ena cri%elor comiiale impun administrarea )ia%epamului sau a -lona%epamului. 4surile terapeutice i ilanul investigaiilor este acelai ca i !n sevra.ul opiaceelor. Sindromul de sevra. la en%odia%epine, !n ca%ul sevra.ului rutal, impune reintroducerea unei en%odia%epine de tipul )ia%epamului !n do%e regresive #reducerea cu ?HB din do%a iniial pe o perioad de :H %ile$, in.ecii intramusculare cu Ceno ar ital, administrare de eta locante #+tenolol$, de agoniti ai receptorilor +lfa ? presinaptici, a -ar ama%epinei. 1n curele de a stinen pentru heroinomani, morfinomani sau codeinomani, interveniile medicale sunt mult mai comple'e. 1n tratamentul curei de sevra. pentru heroin se administrea% su stane !nlocuitoare de tipul 4etadonei sau Daltre'onei. +goniti pariali ai receptorilor opiacei de tipul 8uprenorfinei suscit !n continuare discuii !n ceea ce privete utilitatea lor. +cestor medicamente li se pot asocia an'iolitice de tipul -lora%epatului, hipnotice din grupa dia%epinelor, antalgice i eventual antispasmotice. +dministrarea -lonidinei poate atenua sindromul deficitar re%idual. Deurolepticele sunt pe c(t posi il evitate, !ntruc(t sunt greu suportate de to'icomani. Interveniile psihoterapeutice au ca scop !ntrirea stimei de sine, permi(nd pacientului s depeasc sentimentele de insuficien fa de situaiile frustrante sau fa de concuren. Psihoterapia de grup d re%ultate foarte une la to'icomanii mai impulsivi sau mai regresivi. 6erapia familial se impune !n scopul re%olvrii distorsiunilor intrafamiliale. Interveniile psihosociale au ca scop !m untirea inseriei socioprofesionale a pacientului. +cest lucru se reali%ea% prin creerea unor medii prote.ate, prin asigurarea unor condiii de munc adecvate. 1n acest scop sunt e'trem de eficiente centrele de post cur speciali%ate., mai un maturare a personalitii i autonomiei sociale se o ine !ntr-o perioad de timp ce difer de la olnav la olnav, de condiiile sale de via, de statutul su social, etc. P&';,"-5,#. Profila'ia primar are ca o iectiv evitarea consumrii unui drog. Pentru reali%area acestui de%iderat este necesar intervenia societii care s com at traficul de droguri prin mi.loace c(t mai eficace i s se influene%e factorii socioculturali responsa ili !n apariia to'icomaniei. )e asemenea este necesar tratamentul corect al unei oli psihice i aceasta presupune i informarea pacientului despre pericolul farmacodependenei ce-l pre%int unele ar iturice sau tranchili%ante adminsitrate timp !ndelungat. Pentru evitarea apariiei unei independene fa de opiacee, amfetamine sau en%odia%epine se impune administrarea lor !n do%e reduse. Prevenirea secundar are ca o iectiv evitarea dependenei la su iecii care au e'perimentat"drogul. 4etodele sunt de reali%are. Sunt e'trem de comple'e i in cont de antecedentele comportamentale de tip familial, personal, de tipul de personalitate al pacientului. Pentru o inerea unor re%ultate concrete se impune o activitate !ntr-o echip pluridisciplinar !n care psihiatrul i medicul generalist tre uie s conlucre%e !mpreun. )e asemenea sunt necesare !nfiinarea unor centre de primire speciali%ate pentru to'icomani care s ofere !ngri.iri imediate gratuite i s respecte o ligaia anonimatului. Profila'ia teriar se adresea% factorilor care !ntrein sau agravea% to'icomania i totodat, impune o ligativitatea tratamentului complicaiilor psihiatrice i somatice ale to'icomaniei. Sunt numeroase mi.loace care !i propun s a.ute su iectul s-i gseasc un comportament normal, at(t su raport profesional i social c(t i al relaiilor su iective. 1n ca% c to'icomanul nu triete cu familia
H;

este necesar s i se gseasc un loc de ca%are. 1n situaiile c(nd nu poate s-i reieie studiile sau profesia se !ncearc s se o in o ocupaie sau un loc de mun. 6o'icomanul tre uie a.utat s-i cree%e alte tipuri de relaii interpersonale i s renune la relaiile cu mediul de tip to'icoman i mai ales, la !nt(lnirile cu v(n%torii de droguri. 6ratamentul psoihoterapeutic ocup un loc primordial !n aceast fa%. ALCOOLISMUL +lcoolismul repre%int o conduit patologic, o entitate clinic eterogen, clinicienii !ncerc(nd de mai multe decenii s gseasc modele e'plicative a conduitelor adictive alcoolice i s propun diverse a ordri nosografice. 6ermenul de alcoolism a fost introdus de medicul suede% 4.*uss !n :;E=. -a i to'icomania, alcoolismul nu poate fi considerat ca i o oal mintal, !n sensul medical acceptat. +lcoolismul se datorea% e'cesului, e'cesul av(nd un determinism comple', la care se asocia% numeroi factori ce in de o iceiurile culturale i sociale, de fragilitatea fi%iologic i psihologic a pacientului, de efectele proprii, de produsul alcool". /'ist interferene e'trem de str(nse !ntre alcoolism i patologia mental, consumul a u%iv sau nociv de uturi alcoolice fiind mai mult sau mai puin favori%at de trsturile de personalitate, de dimensiunile psiho iologice #cutarea sen%aiei$, de unele tul urri psihice #an'ietate, depresie...$. 6otodat, alcoolul are numeroase efecte asupra sistemului nervos central, e'cesele alcoolice fiind la originea unor tul urri psihice multiple. S-a !ncercat determinarea pragului de risc !n apariia alcoolismului. +cademia de 4edicin Crance% a constatat c alcoolul devine nociv la cantitatea ingerat de :mlT3g corpT%i #>TE l de :< grade pentru un r at de F< 3g.$. Sanche%--raig #:=;G$ consider !n cadrul normalului un consum inferior de E pahare de alcool de > ori pe sptm(n. +lcoolismul se definete !n pre%ent mai puin prin cantitatea de alcool ingerat c(t mai ales prin pre%ena consecinelor negative ale alcooli%rii i printr-un sindrom de dependen. S-au emis o serie de definiii privind alcoolismul. Pentru Couuet- alcoolismul este pierderea li ertii de a se a ine la alcool. ,4S #:=H?$ arat c alcoolicii sunt utori e'cesivi a cror dependen fa de alcool !i !ndreapt spre un consum responsa il de o tul urare mental sau fi%ic decela il i afect(nd comportamentul, relaiile sociale i familiale i statutul economic al su iectului". )avies #:=FE$ - la r(ndul su, afirm c se poate numi alcoolism ingestia intermitent sau permanent de alcool ce duce la dependen sau antrenea% la efecte nefaste". Societatea +merican de Sociologie i +lcoologie #:==<$ consider alcoolismul ca o oal primar, cronic caracteri%at printr-o pierdere a controlului ingerrii de alcool, o preocupare constant fa de alcool, un consum de alcool persistent !n pofida apariiei consecinelor negative, o distorsiune a percepiei alcoolului i o negare a alcooli%rii". +lcoolul favori%ea% apariia dependenei psihice i fi%ice. G./dPards #:=FF$ a propus o serie de criterii pentru circumscrierea sindromului de dependen alcoolic2 - simptome de alterare a comportamentului fa de alcool #alcooli%are !n contradicie cu o iceiurile mediului cultural, modul de a ea, apariia unei re%istene fa de efectele negative ale alcooli%arii$, -sindromul de alterare a strii su iective #imposi ilitatea de a controla consumul, dorina o sedant de a ea$, -simptome de alterare a strii psiho iologice #sindrom de sevra., nevoia de alcool pentru a reduce manifestrile de sevra., o inuina cu creterea toleranei fa de alcool$. )S4 IV definete a u%ul de alcool, referindu-se la nocivitatea social, profesional, familial a consumului i la persistena acestui consum, cu toat nocivitatea sa. -riteriile de dependen fa de alcool dup )S4 IV se refer la un consum inadaptat al su stanei ce produce complicaii clinice semnificative ce sunt pre%ente pe o perioad de :? luni. EPIDEMIOLOGIE I ETIOLOGIE
H=

a)1ate epidemiologice generale /valurile sunt greu de fcut, dator(ndu-se i faptului c e'ist controverse !n definirea termenului de alcoolism. /ste evaluat !ntr-un mod indirect, prin consumul de alcool !ntr-o ar. -aplan i Sadoc3 consider c prevalena unui a u% sau independene este de :>B la un moment dat al vieii. -onsumul de alcool crete o dat cu v(rsta, atinge un ma'imum !ntre >G-EH ani, pentru ca apoi s diminue. Prevalena alcoolismului este mai mare la r ai !n comparaie cu femeile #>-ET:$. Se pare c alcoolismul feminin ca i cel al adolescentului este !n cretere. 1n S&+ :<B din utori consum H<B din cantitatea total de alcool. 1n rile anglo-sa'one predomin consumul de uturi alcoolice tari, !n unele ri europene, mai ales !n cele mediteraniene, dar i !n 5om(nia, se consum mai mult uturile alcoolice sla e #vin, ere$. 1n pre%ent, !n ara noastr se constat o e'tindere a alcoolismului de tip anglo-sa'on. 4ortalitatea +lcoolul intervine ca factor de risc i ca factor direct cau%al !ntr-un sfert din ansam lul tuturor olilor. 1n Crana alcoolul este responsa il de moartea direct sau indirect a F<.<<< persoaneTan. Crecvena deceselor datorit alcoolului este !n funcie de v(rst. )ecesul prin alcoolism repre%int a treia cau% !n topul mortalitii generale. 1naltul -omitet de Informare i de Studiu al +lcoolismului #:=;=$ aprecia% c o femeie din :< i mai mult de un r at din :< sunt utori e'cesivi, pragul patologic de utur alcoolic fiind fi'at la E pahareT%i pentru r ati i > pahareT%i pentru femei. +lcoolismul !n proporie de ;-=B se afl la originea internrilor !n spitalul general i de ??B !n reeaua de psihiatrie. H<B din accidentele rutiere din S&+ se datoresc automo ilitilor ce au avut o alcoolemie de peste : gr la litru. Pe plan profesional peste H<B din accidentele de munc s-ar afla !n raport cu alcoolismul, iar a senteismul se regsete de F ori mai mul la muncitorii alcoolici. -riminalitatea, la r(ndul su este afectat de consmul de alcool, :=B din infraciuni pentru crime i delicte sunt secundare unui consum e'cesiv. b) 6actori etiologici socioculturali" -onsumul de alcool este un fenomen care se regsete !n aproape toate societile studiate din antichitate p(n !n %ilele noastre. +lcoolul este asociat riturilor religioase i aceast conduit o !nt(lnim i su forma micilor rituale"ale societilor moderne #puine festiviti i !nt(lniri se desfoar !n a sena alcoolului$. &nul din factorii reduta ili !n apariia alcoolismului !l repre%int presiunea social. Se refer nu numai la oca%iile familiale, profesionale, la tolerana social, dar i la intersele economice ce-i suscit v(n%area alcoolului. 6otodat, e'ist i foarte multe pre.udeci sociale asupra alcoolului. +lcoolul fortific, favori%ea% integrarea social, .oac un rol iniiatic !n statutul adultului i intr !n re%onan cu unele dificulti proprii ale individului, suferind de.a de o inhi iie relaional, de incertitudini asupra propriei valori sau a virilitii sale. 1n plus a stinena surprin%tor poate s duc la marginali%area individului, mai ales !n mediile !n care se consum alcool, fr a se a.unge la dependen. Pe plan epidemiologic rolul factorilor socio cultural este demonstrat de proporiile diferite de alcoolici !nregistrai !n grupele sociale, profesionale sau !ntr-un anumit grup de societate. +lcoolismul !l regsim mai frecvent !n profesiile care impun o munc mai dificil, puin calificat, !n profesiile ce implic un contact cu pu licul #chelneri, voia.ori comerciali, medii de afaceri, etc.$. &n nivel modest educativ, condiiile de via precare par de asemenea a fi factori favori%ani. +lcoolismul este mai uor de reperat !n clasele sociale defavori%ate dec(t !n mediile !nalte unde este mascat. Studiile sociologice descriu o prevalen ridicat a alcooismului !n raport cu unele norme culturale. 1n particular, consumul e'cesiv de alcool ar aprea preferenial !ntr-un conte't !n care sunt pre%ente normele punitive asociate consumului de alcool, i !n care nu e'ist norme prescriptive #consumul rituali%ar pare a preveni e'cesul$. +a se !nt(mpl !n societile denumite an'iogene", !n societile nomade, !n comunitile de%organi%ate, !n mediile sociale defavori%ate, !n mod special, !n unele su culturi din cadrul marilor metropole !n care alcoolismul este frecvent. &n rol important !l are i modul de alcooli%are ce difer dup mediul sociocultural. 1n mod clasic se opune alcoolismul anglo-sa'on #impulsiv paro'istic$ !n care alcoolul este asimilat unei automedicaii
G<

tranchili%ante, stimulante, de alcoolismul france% mai mult sau mai puin permanent, !n care alcoolul este consumat pentru plcere, impregnaia cotidian fiind mai puin prohi it dec(t eia. 4or iditatea mai mic la femei se afl de asemenea !n raport cu unii factori socio culturali, !n special cu lipsa de toleran social fa de etilismul feminin.+ceast situaie este relativi%at. @a tineri se !nregistrea% o modificare a valorilor sim olice ataate alcoolului, adesea alcoolul nu mai este trit ca un mod de integrare !n lumea actual ci ca un mi.loc de a copia, de a imita i este consumat de tinerii to'icomani !n acelai scop ca i alte droguri. c) 6actorii etiologici psihologici +lcoolismul secundar se corelea% cu o patologie psihiatric de tip nevrotic, depresiv sau psihotic. +lcoolismul primar apare !n afara unui conte't psihiatric e'plicativ. 5olul personalitii !n de%voltarea alcoolismului rm(ne un su iect controversat. Se pare c nu e'ist o personalitate proprie alcoolismului, !n schim s-au descris mai multe modaliti psihopatologice ce favori%ea% conduitele etilice. Rcoala psihanalitic pune accentul pe pre%ena a trei principale a'e psihopatologice2 cutarea unei plceri orale, o atitudine autoagresiv i o deficien narcisic. 4a.oritatea autorilor ce s-au ocupat de studiul personalitii alcoolicului sunt de acord c personalitatea alcoolicului se pre%int printr-o constelaie de trsturi2 a$ imaturitatea afectiv - incapacitate de a sta ili relaii interpersonale satisfctoare, nevoia de a fi mereu asigurat, control precar al ahgresivitii i impulsivitii. $ oralitate - aviditate, e'igen, sensi ilitate la frustrare, cutarea independenei. c$ masochism - conduite de eec, sentiment difu% de insatisfacie, vinovie. /voluia alcoolismului nu modific ansa lul trsturiloe de personalitate, dar e'agerea% unele dintre aceste trsturi. Profilul presonalitii alcoolicului raportat la tipurile de personalitate cunoscute !n psihopatologie permit identificarea a trei tipuri2 - personalitate psihopat - hiperemotivitate, imturitate afectiv, mitomanie, impulsivitate, inadapta ilitate, fugi, delicven, - personalitate sen%itiv - este predispus la un a u% cronic, suport greu afectele peni ile, sentimentele de omnipoten alternea% cu cele de dependen. - personalitate nevrotic - alcoolism secret, favori%ea% eli erarea inhi iiilor, reduce an'ietatea i sentimentele de autodepreciere.

6A -24II P!IH2025I I Du s-a putut identifica, i%ola, un profil specific al personalitii alcoolice sau prealcoolice. 6rsturi nespecifice frecvent !nt(lnite la alcoolicii cronici2 - pasivitate i intoleran la frustrri, egocentrism - irita ilitate, tendine la m(nie, la violen - dependen, suscepti ilitate, cutarea grupului - emotivitate, reacii depresive, la ilitate emoional - imaturitate afectiv - lipsa de !ncredere !n sine - negarea alcoolismului Pe plan psihodinamic s-au emis mai multe ipote%e, de asemenea fr specificitate, dar !n schim , s-a descris o constelaie caracteristic2 - prevalena oralitii #oralitatea repre%int un mod relaional predominent !n raport cu lumea e'terioar, am ivalena proprie stadiului oral apare !n alternana dintre dependen i agresivitate, fapt ce nu permite la accedarea unei personaliti autonome$, - autoagresivitatea #lenta degradare a imaginii de sine - repre%int consecina unui masochism erogen deseori modificator$, - automatismul de repetiie, se pare c la alcoolici ar e'ista un eveniment traumatic, niciodat integrat !n viaa psihic, - denegrarea alcoolicului,
G:

- narcisismul alcoolicului - alcoolicul se gsete !ntr-un fel de lupt !ntre dou narcisisme, pe de o parte cel repre%entat de antura. i soia sa, pe cealalt parte de propriul narcisism. +lcoolicul se afl !ntr-o relaie !n oglind, !ntre ine i ru ca i !ntre )umne%eu i diavol. 6A -24II E-I2025I I 245A3I I +. C+-6,5II G/D/6I-I 1D +@-,,@IS4 +lcoolismul este un comportament cu o component familial. 4ai mult de :<< de studii au evideniat o agregare familial. Crecvena alcoolismului !n populaia general este evaluat !ntre ? i HB, !n timp ce !n fratrie se situea% !ntre :< i H<B. +ceasta se confirm i la alcoolicii av(nd rudele de gradul I care confer cifre de ><B. Studiile generale pe germenii mono%igoi arat, de asemenea, diferene de EGB pentru gemenii mono%igoi i >HB pentru di%igoi. Studiul comor iditii, prin care s-a !ncercat s se descopere alte patologii, !n special psihiatrice, relev o cretere a riscului pentru depresii, tul urri an'ioase i ulimie, riscul individual genetic pentru alcoolism fiind de EHB 9endler #:=EH$. Studiile de adopiune relev de asemenea o !ncrcare ereditar la aceti pacieni. )intre factorii de risc genetici implicai !n alcoolism s-au studiat receptorii i s-a constatat c alcoolicii au !ntr-o proporie mai mare a alelei + : a receptorului ) ?. Se pare c e'ist o hiposensi ilitate a receptorului ) ? !n alcoolism. S-au efectuat, de asemenea, studii privind pre%ena alcoolde%hidrogena%ei #+@)*$, en%im care particip la degradarea alcoolicului. Pre%ena unui +@)* atipic sau a sena unei i%oen%ime de aldehide%hidrogena% #+@)* :$, a esnt la H:B dintre orientali, ar fi responsa il de producerea flas-ului, manifestat prin congestia feei, palpitaii i transpiraii, fenomen care !i !mpiedic pe orientali s devin mari dependeni fa de alcool. CLASIFICRILE ALCOOLISMULUI -ele mai cunoscute clasificri ale alcoolismului sunt ale lui Couuet #:=H:$ i Aelline3. 1n general, se descriu tipologii comportamentale sau psihocomportamentale cum ar fi2 modelul lui Aelline3, 9night,6arter, tipologii multidimensionale, precum modelul lui -loninger #tip I i tip II$, modelul lui 4ore0 i S3inner, a lui 8a or i !n sf(rit a lui Vru levs30 #:==E$. C"-+,;,$-&#- "*, J#"",(#0 +lcoolismul alfa #fa%a prealcoolic$ cu o durat de c(teva luni la c(iva ani. 1n aceast etap alcoolul este consumat oca%ional la !nceput i ulterior constatnt !n scopul ameliorrii unui conflict nevrotic sau de an'ioli%. Du se a.unge la dependen fi%ic. +lcoolism eta. -onsumul e'agerat de uturi alcoolice se datorete o iceiurilor socioculturale. )atorit a u%urilor pot aprea complicaii spmatice diferite. +lcoolism gamma. 1n acest tip de alcoolism se constat pierderea controlului asupra cantitii consumate, creterea interesului pentru procurarea alcoolului, o dat cu sderea interesului general i negli.area !ndatoririlor sociale i familiale #psihopati%are$. Se !nregistrea% !n mod constant o" simptomatologie de sevra. #dependen somatic$ dup >-F %ile. +lcoolism delta. Se caracteri%ea% prin eii prelungite ce favori%ea% degradarea treptat a personalitii, scderea facultilor noetice p(n la demene i apariia psiho%elor alcoolice. )ependena fi%ic este foarte intens, nepermi(nd suprimarea consumului nici pentru :-? %ile. +lcoolismul epsilon #)ipsomania$. Se manifest printr-un consum de alcool periodic !n cantiti e'agerate timp de c(teva %ile. )e utea% i se sf(rete rusc. Poate aprea !n conte'tul unei stri afective ipolare, al unei psihopatii sau !n epilepsie. )ipsomania este considerat forma cea mei grav a alcoolismului. M'1#"*" "*, C"'(,(9#& este idimensional, clasific(nd algoritmul !n tip I i II. 6ipul I #alcoolism de mediu$ are un de ut tardiv, dup ?< ani, o evoluie lent, o serv(ndu-se la am ele se'e. Cactorii de risc sunt repre%entai pe tul urrile de mediu din copilrie - carene afective, separri precoce, de%organi%are familial i mai puin pe factorii genetici. Personalitatea de a% este marcat de sl iciunea /ului i ar fi mai puin patologic. 6ipul II sau e'clusiv masculin, pre%int un de ut precoce !nainte de ?< ani, cu o evoluie rapid, telescopat spre dependen, ceea ce duce la pertur ri somatice i sociale grave. S-ar asocia cu pre%ena comportamentelor antisociale i a to'icomaniilor. Cactorii de risc sunt de ordin genetici #alcoolodependena tailor$ i neuropsihologici - sindrom de hiperactivitate, tul urri deficitare ale ateniei !n copilrie. 5olul
G?

factorilor de mediu este limitat. Pre%ena unei personaliti antisociale ar repre%enta un factor de risc intermediar. M'1#"*" V&*8"#)+0< (!==>) se a%ea% pe anali%a a ?G de varia ile clinice i evolutive. +lcoolismul %is endoform se !nrudete cu tipul II a lui -loninger. +cest alcoolism endogen este favori%at de factori iologici de predispo%iie !n care e'ist mai multe tul urri psihiatrice asociate- perioada premor id se caracteri%ea% prin pre%ena reaciilor premor ide la primele alcooli%ri, o tolerna iniial ridicat, favori%(nd into'icaiile masive i frecvent o pierdere a controlului la primele into'icaii. +lcoolismul e'oform este asemntor tipului I -loninger. T,.'"'9,- "*, B-8'&, tipul +, !nt(lnit mai ales la femei- G?B i EGB la r ai, se !nrudete cu tipul I -loninger, !n timp ce tipul 8 se asocia% cu tipul II. M'1#"*" "*, Z*$0#& #:=;F$ !ncearc s includ factorii etiopatogeni clinici epidemiologici. /l descrie un alcoolism antisocial, un alcoolism cumulativ !n de%voltare, un alcoolism afectiv, mai ales la femei i un alcoolism cu de%voltare limitat MECANISME BIOLOGICE INCRIMINATE N ALCOOLO?DEPENDEN /C/-6&@ +@-,,@&@&I +S&P5+ 4/6+8,@IS4&@&I -/5/85+@ 1n alcoolism s-a constatat o pertur are a meta olismului diferiilor neurotransmitori2 acetilcolina, serotonina, noradrenalina,G+8+. Se pare, c !n sindromul de sevra. catecolaminele .oac un rol important, evideniindu-se o eli erare presinaptic e'cesiv de noradrenalin i o hipersensi ilitate a receptorilor acestor neurotransmitori. 4edicamentele stimulante ale sistemului adrenergic e'acer ea% simptomatologia. Simptomatologia se reduce !n ca%ul administrrii de alcool care ar putea fr(na eli erarea de cotecolamine. )ependena a mai fost atri uit procesului de iosinte% ale unor produi de condensare !ntre acetaldehid #derivat al cata olismului alcoolului$ i unele amine cere rale. +semenea produse au efecte farmacologice asemntoare cu cele ale opiaceelor. -ondensarea dintre acetaldehid i dopaldehid #derivat meta olic al )opaminei$ar duce la formarea tetrahidropapaverolinei care repre%int o etap !n iosinte%a morfinei. +ceste produse, ca i altele, ar putea aciona asupra receptorilor endorfinici sau ar putea interfera cu sistemele opiacee. Interaciunea alcoolului cu mem ranele neuronale ar putea fi un factor direct responsa il a fenomenului de dependen. S-a constatat c !n into'icaia alcoolic acut crete fluiditatea mem ranelor,iar favori%rile prelungite produc o modificare a compo%iiei lipidelor din mem ranele neuronale. INTOXICAIA ACUT ALCOOLIC +. 8/OI+ SI4P@N 8eia este o manifestre comportamental care evoluea% !n trei fa%2 o fa% de e'citaie psihomotorie #alcoolemie !ntre :-? grTl$, o fa% !n care predomin lipsa de coordonare #alcolemie superioar de ? grTl$ !n care apar tul urri de vor ire grave, incoeren ideic, manifestri confu%ive$, !n final o fa% comatoas #alcoolemia este de peste > grTl$ 8. 8/OI+ P+6,@,GI-N 5epre%int o tul urare grav de comportament care apare la ingerarea unei cantiti mici de alcool. -omportamentul apare coordonat cu manifestri diferite fa de comportamentul o inuit al su iectului. +stfel c !n aceast fa% se pot comite o serie de acte de o gravitate social deose it, !n contrast cu educaia, cu principiile i cu personalitatea sa. /pisodul este !ntotdeauna urmat de amne%ie. 8eia patologic se !nt(lnete rar. Poate fi diagnosticat pe a%a unui e'amen clinic minuios i a unor investigaii paraclinice. In.ectarea intravenoas a unei mici cantiti de alcool poate reproduce manifestrile clinice ale eiei patologice, iar la !nregistrarea //G se pot evidenia modificri iritative sau de tip le%ional. INTOXICAIA ALCOOLIC CRONIC )e utea% dup o perioad de consum de alcool e'cesiv nociv pentru sntate. 1n aceast fa% se instalea% ha itusul"i o simptomatologie somatic caracteristic.
G>

Caciesul alcoolicului este vultuos, cu edeme moderate ale feei i ale pleoapelor, cu ochii !nlcrimai, cu o halen alcoolic. /ste pre%ent o lips de coordonare psihomotorie, precum i verti.uri, tul urri de echili ru, transpiraii, tremurturi. -onsumul cronic este atestat i prin pre%ena flegmelor sau a vrsturilor matinale, a crampelor musculare care se e'acer ea% nocturn, a tusei cronice, a tahicardiei, a unui sindrom dispeptic esofagian. 1n alcoolism apar complicaii digestive, hepatice, neurologice i cardio vasculare. )ependena psihic se manifest !n prima fa% dintr-o dorin continu de a ea, ulterior se pierde controlul asupra cantitilor de alcool consumat. Primele pahare de alcool favori%ea% ridicarea inhi iiilor i a interdiciilor, atenuea% angoasa i culpa ilitatea i induc o relativ euforie. Se instalea% o adevrat compulsie de a ea, !n scopul o inerii acelorai performane iologice". +ceast compulsie persist !n pofida tuturor consecinelor negative ale alcooli%arii patologice. -linic, pacienii pre%int insomnii, comaruri. )imineaa apar stri de an'ietate, de proast dispo%iie, crampe musculare, tremurturi ale m(inilor, lim ii, sindroame dispeptice, manifestri vegetative care cedea% imediat la ingerarea de alcool. Simptomele de sevra. apar !n general, dup :? ore de la oprirea sau dup reducerea consumului de alcool. Cormele severe de sevra. cum sunt delirium tremens i epilepsia de sevra., nu se o serv dec(t la HB din olnavii dependeni. COMPLICAII PSIHIATRICE: NEUROLOGICE ACUTE I CRONICE COMPLICAII PSIHIATRICE Ac-+e )up sevra. pot aprea manifestri clinice care depesc manifestrile unui sindrom de sevra. o inuit. -ele mai frecvente i mai cunoscute !n practica medical sunt2 delirul alcoolic acut i delirul alcoolic su acut. 1elirul alcoolic acut #delirium tremens$. Se caracteri%ea% printr-o stare confu%o-oniric, tul urri neurologice,vegetative ce pot evolua mortal !n ca%ul a senei unui tratament adecvat. Survine dup un sevra. provocat fie de lipsa alcoolului ori de un traumatism2 infecie, tul urare meta olic, intervenie chirurgical, !n general de suferine care impun internarea olnavului. -linic se manifest printr-o confu%ie profund cu agitaie, onirism #teme profesionale i %oopsii$, tremurturi ample cu lipsa coordonrii i di%artrie, de%hidratare cu hipera%otemie, fe r peste >; grade, hipotensiune, insomnii totale. 1n ca%ul a senei tratamentului precoce i corespun%tor poate surveni decesul. )elirium tremens poate fi precedat de un delir alcoolic su acut.

GE

1elirul alcoolic subacut (Predelirium tremens$. /ste mult mai frecvent i mai puin grav dec(t delirium tremens. Se manifest printr-o stare confu%o oniric intermitent la de ut, vesperal sau nocturn cu tendin de a deveni permanent. Sunt pre%ente halucinaiile vi%uale, auditive, olfactive sau ceneste%ice fa de care pacientul ader e'trem de intens. +ceste tul urri domin(nd uneori ta loul clinic i masc(nd elementele confu%ionale. -a i la delirium tremens este pre%ent de%orientarea temporo spaial i tul urrile mne%ice. 6ul urrile neurovegetative i somatice generale sunt mai puin grave. 1n general, evoluia este favora il dup c(teva %ile. 5ar evoluea% ctre un delirium sau se structurea% !ntr-o psiho% alcoolic cronic. Cronice Se refer la tul urri corelate !n grade diferite de suferina organic cere ral indus de into'icaia alcoolic. !t%ri delirante *alucino%a alcoolic #*alucino%a alcoolic a lui Iernic3e$. /ste o stare delirant su acut fr alterarea marcat de contiin, !n care sunt pre%ente halucinaii acustico ver ale #voci ostile, insulte, ameninri e'puse la persoana a III-a$. *alucinaiile vi%uale sunt mai rare i ru difereniate. /voluea% spre vindecare !n c(teva %ile sau sptm(ni. -omplicaiile de tipul delirului cronic sunt rare. 1elirurile cronice Se o serv !n special !n alcoolismul cronic su form de deliruri interpretative sistemati%ate relativ, a'ate pe teme de gelo%ie, sindroame paranoide !n care predomin temele de influen, de persecuie, de gelo%ie, mai mult sau mai puin organi%ate. Psiho%ele de tip schi%ofreniform sunt o e'cepie. Patogenia acestor tul urri este controversat. Pe de o parte un rol evident !l are pre%ena sindromului psihoorganic alcoolic i factorii de personalitate, pe de alt parte alcoolismul ar fi un factor precipitant al unei tul urri psihopatologice pree'istente. -ulbur%rile de personalitate Se regsesc constant !n cadrul conduitelor alcoolice i se manifest prin de%interes progresiv fa de cei apropiai, profesie, familie, irita ilitate, reacii coleroase, impulsivitate, violene imprevi%i ile. Pot fi i secundare into'icaii cronice i sunt suscepti ile de a regresa dup de%into'icare. !indromul depresiv +lcoolul poate induce o depresie secundar#aciune depresogen a to'icului$, de intensitate moderat sau sever. )epresiile de sevra. survin dup > sptm(ni de la !ntreruperea to'icului i se manifest su forma unui ta lou clinic de tip reactiv cu vindecare spontan. &nele stri psihotice de tip depresiv, uni sau ipolar se por asocia cu into'icaia alcoolic cronic. 6entativele de suicid sunt frecvente./ste inecunoscut ecuaia lui 9ielholt%, depresie an'ietate i alcool egal tentativ de suicid. 1emena alcoolic% Se caracteri%ea% printr-o deteriorare progresiv a funciilor intelectuale i afective, lu(nd o coloratur ametic. )eteriorarea este parial i uneori reversi il dup suprimarea to'icului. Se datorete atrofiei cere rale, !n special !n regiunile fronto-parieto-temportale. , form particular de demen alcoolic este repre%entat de oala 4archiafava-8ignami, !n care le%iunile anatomo patologice sunt mult mai e'tinse #degenerescen mielinic a corpului calos$, iar din punct de vedere clinic este pre%ent un sindrom demenial deseori confu%iv cu o evoluie letal rapid.

GH

COMPLICAII NEUROLOGICE Ac-+e -ele mai importante sunt epilepsiile simptomatice ce apar !n sindroamele de sevra. sau !n cursul eiilor. Se !nt(lnesc cam la :HB dintre alcoolici #@eno'$. /lectroencefalografic nu se !nregistrea% modificrile paro'istice tipice epilepsiilor. Se datoresc scderii pragului convulsivant produs prin into'icaia alcoolic. Cronice !indromul )orsakov 6ul urrile de memorie i de orientare sunt !ntotdeauna acompaniate de polinevrita alcoolic. +cest sindrom amnestic cu manifestri polinevritice are !n pre%ent o evoluie favora il. Encefalopatia porto+cav% alcoolic% 4anifestrile clinice de tip confu%iv i ale dispo%iiei afective #irita ilitate, .ovialitate sau apatie$ se acompania% de tremurturi ale e'tremitilor, hipera%otemie, etc. Prognosticul clinic este re%ervat. Encefalopatia 5a,et+?ernicke +ceast encefalopatie de tip carenial #avitamino% 8 :- tiamin$ de utea% progresiv la acloolicii gravi, cirotici i denutrii. 6a loul clinic este dominat de tul urri confu%ive e'primate #p(n la turpoare$ i neurologice #de echili ru, hipertonie e'trapiramidal, parali%ie oculomotorie pentru nervii cranieni III-IV$. /voluia este spre o stare comatoas i moarte sau spre un sindrom 9orsa3ov. .ielinoza centro pontin% + fost descris !n :=H= la alcoolicii cronici denutrii, de%hidratai. Se asocia% cu tetrapare% sau tetraplegie, parali%ii oculomotorii #ori%ontale i pupilare$, tul urri ma.ore de deglitiie #parali%ie lingual$, hipotensiune arterial, confu%ie com. /voluia este !ntotdeauna letal, !n c(teva %ile sau sptm(ni !n pofida reanimrii. +ceast mielino% centro-pontic nu este specific alcoolismului. Polineuropatia alcoolic% a membrelor inferioare &i nevrita optic% se regsesc de asemenea !n alcoolismul cronic. DIAGNOSTIC )iagnosticul clinic se poate pune pe a%a unor manifestri caracteristice- semnele de impregnare acute i cronice, halena alcoolic, manifestrile neurologice #di%artrie, tul urrile de coordonare ale gesturilor, mersul$. )o%area alcolemiei repre%int un argument iologic direct. Valori peste <,H< gTl denot un consum de alcool. +lcoolismul produce o serie de tul urri iologice evideniate prin investigaii paraclinice specifice #pro e hepatice, G6, ecografie pancreatic, hepatic, endoscopie esofagian i gastric, iopsie hepatic, /4G, //G,e'amen fund ochi$. 6estele psihometrice de tip proectiv sau de nivel evidenia% pertur rile funciilor cognitive i conative. TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI 2biectivele tratamentului Principalele inte terapeutice !n alcoolism sunt2 numrul de %ile fr alcool, pre%ena manifestrilor fi%ice de into'icare sau de sevra., a simptomelor psihiatrice de tip an'ios i depresiv, a ilitatea social, capacitile restante, etc. )ogma a stinenei totale este discuta il, practic. &n mare numr de alcoolici tratai i considerai vindecai"coontinu s se alcooli%e%e moderat. , a stinen total nenuanat ar putea fi nociv prentru unii alcoolici sever dependeni. /a se impune !ns la alcoolicii dipsomani. Into'icaia alcoolic uoar sau moderat se re%olv fr tratament dispr(nd dup o perioad de somn. )e la aceast regul fac e'cepie copii la care chiar into'icaii uoare pot duce la complicaii grave sau la moarte. 1n ca%ul unei into'icaii grave cu arefle'ie i com, este necesar s se treac de urgen la efectuarea de splturi gastrice, dup care se pot administra lichide cu un ogat coninut nutritiv, vitamine din seria 8 i -, o'igenoterapie, stimularea centrului respirator i a activitii cardiace. , accelerare a meta oli%rii alcoolicului din organism se poate reali%a prin administrarea s.c. de insulin !n do%e de :<-:H &. +ceast metod se aplic numai !n condiii de spitali%are i su supraveghere medical.
GG

65+6+4/D6&@ +@-,,@IS4&@&I -5,DI6ratamentul delirului tremens se efectuea% !n condiii de spitali%are. Se administrea% su stane sedative din grupa tranchili%antelor minore #)ia%epam, 4epro amat, ,'a%epam, -lona%epam, 5ivotril$, su stane din grupa ar ituricelor #6etra amatum, +trium-><<$, derivai din Vitamina 8 : #*eminevrin, *emineurin$ utirfenone #*aloperidol, )roperidol$ !n asociere cu do%e mari de Vitamine 8 :, 8 G, 8 :?, PP i -, regim alimentar ogat !n lichide, sruri minerale i hidrai de car on. 1n cadrul complicaiilor hepatice sunt indicate medicamente hepatotrope de tipul +spartatului i +rgininei. 6ratamentul complicaiilor de tip psihotic va eneficia de medicaia neuroleptic, incisiv i sedativ corespun%toare ta loului psihopatologic. 1n sindromul 9orsa3ov i demena alcoolic pe l(ng administrarea de vitamine !n do%e mari, se vor introduce i stimulente mne%ice. 65+6+4/D6&@ )/ )/LID6,MI-+5/ +re ca scop o inerea sedrii pacientului i a de%into'icrii sale. )urata tratamentului varia% !n funcie de v(rst, se'. Pre%ena sau a sena complicaiilor !n general, durata este !ntre ? i E sptm(ni. )up efectuarea curei de de%into'icare, !n ca% c situaia somatic o permite se poate trece la urmtoarea etap, tratamentul de de%gust. +ceasta se face prin decondiionare cu /metin, +pomorfin, +ntalcool, 4etronida%ol, -ar amid de calciu, Pirogil #levur liofili%at, in.ectat produce frisoane similare cri%elor de malarie$. 1n perioada curei de de%gust se efectuea% tratamentul psihoterapeutic su form de psihoterapie individual, psihoterapie de grup, activiti ergoterapeutice sau hipnoterapie. -ura de de%gust durea% !ntre ?-> sptm(ni #G-F pro e !n total$. )e asemenea se pot aplica i alte procedee psihoterapeutice cum ar fi2 psihodrama, psihoterapia familiei, etc. 6ratamentul de !ntreinere este de lung durat, necesit(nd interviuri la intervale varia ile, de la o lun p(n la > luni.Se recomand continuarea unei medicaii fie cu )isulfiram, fie cu 4etronida%ol sau cu +otal #+comprosat$. Ransele de vindecare a unui alcoolic sunt relativ reduse. Succesul tratamentului este condiionat !n mod nemi.locit de tipul de personalitate a pacientului, de gradul de inserie familial, profesional, de gradul i vechimea dependenei alcoolice, de pre%ena complicaiilor somatice, psihiatrice, de compliana terapeutic, etc. Prognosticul alcooli%rii la femei este mai sum ru datorit rapiditii apariiei complicaiilor somatice i a degradrii sociale i profesionale. &n rol important !n tratamentul etilismului !l au asociaiile de foti olnavi alcoolici i comunitile terapeutice. &n program interesant !n scopul recuperrii olnavilor alcoolici !l constituie programului lui 4arlott G. +llan, care are la a% principiile iheveoriste. -onform acestui program pacientul tre uie s fie considerat un partener activ i nu victima incapa il a olii. 6erapia are ca scop intensificarea contiinei i de%voltarea capacitii de autocontrol. 1n program tre uie introdui soia, prinii, fraii sau prietenii pacientului pentru a cunoate i acetia principiile programului terapeutic i de a deveni coterapeui. 1n ca%urile cronice asociate cu oli somatice grave este de dorit a stinena total i, nicidecum consumul controlat, o iectivul programului. Ca%ele programului terapeutic constau din2 - o prim perioad de > sptm(ni are ca scop principal o inerea informaiilor privind cunoaterea, istoricul apetenei alcoolice a pacientului, reaciile familiei fa de consum, primele impresii dup consum, !mpre.urrile c(nd s-a !m tat prima dat, rolul eiei !n viaa pacientului, !mpre.urrile i apariia pro lemelor care sunt !n legtur cu cau%a principal, etc. - a doua fa% are o durat de ? sptm(ni. Persoana este solicitat la o a stinen total. 1n aceast perioad !ncercm s apreciem !n ce msur pacientul !i poate modera consumul uturilor alcoolice i c(t de activi sunt factorii emoionali i ai mediului !ncon.urtor care diri.ea% persoana respectiv spre comsum de alcool deci, dac persoana poate sau nu respecta a stinena. - !n fa%a a treia, denumit i fa%a de intervenie, cu o durat de cel puin G sptm(ni, are loc terapia propriu %is. 1n aceast etap pacientul !nva metodele i tehnicile cu a.utorul cruia poate modera consumul de alcool. @a persoanele !n care scopul nu este consumul controlat ci a stinena, ele sunt de un a.utor nepreuit pentru prevenirea recidivelor. - fa%a a patra, denumit i fa%a de control, durea% :? sptm(ni i const !n !nt(lniri dese cu terapeutul.
GF

- !n ultima fa%, a cincea, care durea% apro'imativ un an, terapeutul se !nt(lnete sporadic cu pacientul su. Procesul de !nvare al S3ill 6rainingului cuprinde tehnici de desen%i ili%are sistematic, instruciuni directe, e'ersarea modului de comportare, aplicarea situaiilor model, !nvarea re%olvrii situaiilor de stress, !m untirea proceselor de comunicare i restricie cognitiv. /ste a solut necesar ami.loacelor legate de alcool prin care se de%volt atitudinile necesare e'ercitrii autocontrolului. -ele mai importante sunt2 a$ !nvarea aprecierii nivelului de alcool !n s(nge #e'. utili%area alcooloscopului, sau al alcooltestului$, $ !nvarea modului de consum, astfel ca s se poat menine un nivel de securitate accepta il #evitarea re%olvrii situaiilor de stress prin consum de alcool, controlul cantitii de alcool consumat %ilnic i !n ca% de depire a nivelului sta ilit, aplicarea unor pedepse, o inuirea ca dup ce a ut s urme%e o perioad de a stinene de >-E %ile$, c$ schim area o iceiului lor de consum, preferina asupra uturilor sla e sau lipsite de alcool, d$ !nsuirea unui comportament eficient fa de tensiunea social care duce la consum de alcool #refu%area uturii$. e$ !nvarea pacientului s se autoo serve, s-i !nregistre%e reaciile i s sesi%e%e care este pragul de toleran fa de alcool, !n scopul prevenirii recidivelor.

G;

NEVROZELE
Generali+6i -u toate c termenul de nevro% mai are i ast%i o utili%are e'tensiv, nu putem s nu-i constatm impreci%ia i am iguitatea. 1nc din :=<< Piere Aanet fcea constatarea c este deose it de greu s anali%e%i tul urrile nevrotice, dar c este i mai dificil de a formula o concepie general asupra lor, despre care toat lumea vor ete fr s le !neleag. Istoricul conceptului de nevro% a depit sfera anecdotic, coninuturile semantice fiind !n permanent remaniere. -onceptul de nevro% rm(ne incert i discuta il, implic(nd aporturi conceptuale diferite, cu rdcini istorice ce au marcat evoluia olilor psihice. Istoria sa nu este nici perimat i nici sanciona il. 1n pre%ent se pune !ntre area dac tre uie s pstrm sintagma de nevro% sau s su scriem punctelor de vedere ale clasificrilor nord americane )S4 IV i ale ,4S-lui I-) M, care l-au eliminat !n favoarea tul urrilor de personalitate, pe de o parte i de ansam le sindromice, de simptome nevrotice pentru care se utili%ea% termenul general de tul urri", pe de alt parte. +stfel, se consemnea% tul urri an'ioase, tul urri somatoforme, tul urri psihose'uale, tul urri disociative, categorii care presupun noi simptomatologii polisimptomatice, agorafo ii, fo ii sociale, tul urri o sesionale ataate categoriei generale de tul urri an'ioase ce atomi%ea% realmente cadrele nosografice clasice propuse i enunate de opera freudian. +devrata pro lem nu se pune !n susinerea pertinenei sintagmei de nevro%, ci a .ustificrii i oportunitii meninerii acestui termen sau a altuia, unei categorii nosografice polisimptomatice presupuse omogene. )ac modelul psihanalitic nu a putut conferi nevro%elor o unitate conceptual, fr artificii de g(ndire, fiind incapa il s integre%e datele disparate epidemiologice i clinice ale descoperirilor recente ale neurotiinelor, ce alte modele e'plicative ar putea .ustifica coe%iunea conceptual a acestui grup de tul urri psihice X +ceast !ntre are necesit !nc rspuns, !ntruc(t cercetrile actuale pragmatice ce !ncearc s formule%e o nou clasificare nosografic sunt departe de a rspunde e'igenelor impuse de polimorfismul strilor nevrotice, de comor iditatea lor, de e'istena postulat a sindromului nevrotic general, de imposi ilitatea de a sta ili o coeren !ntre datele epidemiologice, manifestrile clinice, neuro iologice i neuropsihologice evideniate de investigaiile cele mai recente. )efiniia lui Piere Aanet, dup care nevro%ele sunt oli ale personalitii caracteri%ate prin conflicte intrapsihice, care inhi conduitele sociale este i ast%i operant. +ceste conflicte pertur echili rul interior al su iectului, fr a altera sistemul realitii. )in acest punct de vedere, tul urrile nevrotice repre%int forme de oli mentale cronice minore, !n sens c spre deose ire de psiho%e, deliruri cronice i schi%ofrenii, destructurea% !ntr-o msur mai redus, mai puin profund, sistemul /ului !n raport cu realitatea. 6oate fiinele umane pot s ai simptome nevrotice, dar numai rareori acestea vor fi de durat sau repetate i fr relaia aparent cu evenimentele e'terioare, ca !ntr-un circuit !nchis. Dumai pe acestea le putem denumi nevro%e #4anus$. 6ermenul de nevro% introdus de -ullen a fost utili%at mai !nt(i !n medicin su form de oal funcional sine materia" !n raport cu oala organic, apoi de tul urare psihogen #psihogene%e,$ sociogene%, !n opo%iie cu tul urrile %ise somatogene #tul urri organice ale patologiei le%ionale$. +stfel, nevro%a ca afeciune psihogen a fost i mai este opus su denumirea de psihonevro%, psiho%elor ca afeciuni organogene. 1n psihiatrie nimeni nu mai poate accepta nevro%ele !n termeni de cau%alitate psihologic, e'clu%(nd cau%alitatea organic. +stfel, diferitele curente psihanaliste ale psihiatriei tind a apropia nevro%ele de psiho%e, fr a le confunda, !ntre acestea put(nd e'ista numeroase puni de legtur. &n aspect fundamental al clinicii nevro%elor !l constituie faptul c e'istena particular a nevroticului este trit ca o stare de ru interior, de ord(nd angoasa. 6ehnicile incontiente de aprare contra angoasei constituie fondul simptomelor. Devroticul, uneori, este capa il s neutrali%e%e !ntru totul angoasa, convertind-o !ntr-un accident somatic, aa cum se !nt(mpl !n histerie sau !ntr-un sistem de pedepsire meritat sau de con.uraie, cum le regsim !n o sesie, astfel !nc(t conflictul interior devine cu greu sesi%a il. 1n ceea ce privete suprastructurile, artificiile i mi.loacele de aprare ale nevroticului, un rol fundamental !n evidenierea i descifrarea lor l-au avut i !l au psihanali%a i practica psihoterapeutic modern. Devro%atul nu mai poate fi descris ca un purttor pasiv al simptomelor sale. +ceste simptome
G=

fa ricate, confer nevro%ei acea structur artificial, ce derutea% medicii care nu sunt o inuii cu olnavii, care nu tiu sau sunt incapa ili s-i discearn propria suferin. Ci%ionomia clinic a nevro%elor se caracteri%ea% prin pre%ena simptomelor nevrotice i a caracterului nevrotic al /ului. Simptomele nevrotice repre%int tul urri ale conduitelor, ale sentimentelor sau ale ideilor care sunt i se manifest ca o aprare !mpotriva angoasei i se constituie ca o reacie fa de conflictul intern generat de compromisuri, pe care su iectul !l e'trage din po%iia nevrotic a unui oarecare profit # eneficiile secundare ale nevro%ei$. Studiul clinic ale conduitelor nevrotice relev pre%ena unor pertur ri din sfera se'ual, a agresivitii, a ritmului somn-veghe, pre%ena asteniei sau a roeei faciale. /'punerea lor este necesar pentru !nelegerea manifestrilor clinice ale nevro%elor. S+-2i-l clinic ale con2-i+elor ne3ro+ice ". T*"8*&3&, -"# -$%,),%34,, +#5*-"# 6ul urrile activitii se'uale sunt constante !n nevro%. 1n afar de cele care !l duc pe pacient la o consultaie, tre uie s su liniem anomaliile latente, adesea necunoscute de su iect, unele manifestate printrun comportament compensator #)on Auanismul$. Practica psihanalitic este aceea care a artat importana real a inhi iiilor se'uale. .asturbarea - nu poate fi considerat patologic dec(t atunci c(nd este preferat satisfaciei se'uale. 1ntotdeauna legat de fantasme, ea este un e'emplu al unei activiti fantasmatice su stituite conduitei realitii. 4astur area este un epifenomen al nevro%ei i nicidecum generatoare de nevro%, conform pre.udecilor rsp(ndite. + sena ei poate avea aceeai valoare, cci un adult fr tendina satisfacerii se'uale chiar de tip mastur ator, poate semnala o team fa de pulsiunile se'uale. 1n acest sens putem spune c a stinena sistematic este mai adesea un semn de nevro% dec(t de virtute. Impotena - se poate manifesta su toate aspectele. 6otal #defect de erecie$ ea este rar. -el mai adesea se manifest periodic i este incomplet. , !nt(lnim su form de e.aculare precoce, !nt(r%iat, a sent i impoten orgastic, defect al sen%aiei voluptoase, frecvent i adesea ignorat de su iect. 6oate aceste tul urri se manifest prin comportamentele nevrotice, su forma temei de castrare, a culpa ilitii e'perienei genitale. 6rigiditatea - la femeie este compara il cu impotena r atului. Crecvena este infinit mai mare i se definete prin a esna sen%aiei voluptoase !n actul se'ual. &neori este total, alteori parial, plcere clitoridian, e'clusiv., echivalent al unei neputine orgastice. Intensitatea este varia il, plcerea fiind sla sau a sent. Poate fi intens !n preludiu i s !ncete%e rusc !n timpul actului se'ual. Se poate com ina cu tul urri ale musculaturii pelviene, ca vaginismul. -onflictele oedipiene au un rol important, comple'ul imaginar de castrare a femeii- revendicarea falic .uc(nd la ea, rolul atri uit la r at al fricii de castrare. )e asemenea un rol important !l au i factorii constituionali ai tipului de sensi ilitate, !n mod o inuit se distring femei de un tip vaginal, clitoridian sau mi't. &n rol important !l au o iceiurile socio-culturale, precum i dificultile particulare pe care femeia tre uie s le depeasc pentru a accepta ansam lul condiiei sale. .anifest%ri incon&tiente ale agresivit%ii Devroticul este o fiin cu care se triete greu. +cest aspect al comportamentului nevrotic, fr !ndoial, este cel mai frapant pentru antura.. -u o dispo%iie insta il, intolerant, contradictorie, el are, ceea ce se spune, un ru caracter. )ificultile ce le !nt(lnete !n satisfaciile li idinale conduc la conduite agresive, complicate i disimulate, !ntruc(t !i este fric, at(t de propria violen c(t i de propria dorin. +gresivitatea rm(ne adesea incontient ca i dorina. /a este inhi at, manifest(ndu-se su form de ironii, sarcasme sau rm(ne implicat !n conduitele de actes manues, indiferen, astenie, inaciune, indeci%ie. +forismul psihanalitic, dup care frustrarea provoac agresivitate, ne permite a !nelege raportul profund !ntre curentul li idinal i reversul su, li idoul i agresivitatea apr(nd ca un aspect al celor dou micri elementare ale vieii instinctivo-afective. +desea frustat !n cutrile li idinale complicate, nevro%atul este !ntotdeauna !ntr-o iminen agresiv, dar conduitele agresive al acestuia sunt anga.ate !ntr-un dedal infinit de complicaii i de parado'uri. +gresivitatea nu poate fi trit ca atare fr angoas i mecanismele de aprare vor interveni deplas(nd-o de la frate asupra oamenilor de v(rsta sa, de la mam asupra tuturor femeilor, de la tat asupra tuturor r ailor, de a o inversa, teama fiind resimit !n locul agresivitii, de a o proiecta contra sa, autopedepsirea !n locul hetero-agresivitii. 1n general, agresivitatea reinut !n incontient se com in cu inhi iia se'ualitii !n multiple manifestri nevrotice pe palierul aciunii. Indeci%ie, st(ngcie, tendin la
F<

accidente i la lapsusuri, team de a comanda, de a satisface o am iie, de a c(tiga ani, sau de a iei i a merge la cinema, de a se plim a, de a scrie. @i idoul i contrarul su sunt pertur ani prin aceleai mecanisme inhi itoare i prin interdicia deteniei pulsionale su %ist(nd un sentiment de ru i de angoas ce-i confer vieii nevro%atului gustul particular pentru eec. -ulbur%ri de somn Sunt foarte frecvente su form de dificulti la adormire, a continuitii somnului. +cestea se constat asupra calitilor viselor sau a comarurilor e'puse de olnav. 6eama de somn repre%int o cau% frecvent a insomniilor. )e asemenea nevro%a de angoas, insomnia este interpretat ca o team a su iectului de a visa situaia refulat. Astenia nevrotic% -a i celelalte tul urri e'puse, o oseala repre%int o manifestare comun pre%ent !n toate strile nevrotice, e'prim(nd incontient lupta !mpotriva instinctelor se'uale sau agresive. Se manifest su forma unei stri psihosomatice sau de epui%are, de descura.are. Du cedea% la repaus, se amplific !n conte'tul strilor tensionale, al conflictelor, fiind un refugiu !mpotriva acestor conflicte. Spre deose ire de depresie, acetia din urm se caracteri%ea% prin pierderea stimei de sine. +forismul /u nu vreau nimic, eu sunt un ratat" trit de melancolic !n urma situaiilor de doliu, la nevrotic el este e'primat din dorina de a i se spune contrarul. !tigmatele sau tulbur%rile nevrotice Stigmatele sau tul urrile nevrotice sunt tul urri care apar, !n special, la copil, dar care pot persista i la adult su form de enure%is, (l (ial sau ticuri. Enurezisul este rar la adult, la adolescent acompaniindu-se adesea cu somnam ulism i pavor nocturn. '@lb@iala este favori%ant de tul urrile de temperament i de fondul ereditar. -icurile( acele caricaturi ale actelor naturale dup -harcot, micri stereotipe rute intempestive ce se impun su iecilor i le provoac pertur ri sociale. +par la copiii de G-F ani i adeseori dispar fr tratament. Pot reveni la pu ertate i la adult su form cronic. +fectea% muchii feei i ai g(tului. Se amplific la emoie. Se corelea%, !n special, cu nevro%ele o sesionale. Psihanalitii le e'plic prin conceptul de conversie pregenital pentru a su linia nivelul arhaic al sistemului psihomotor implicat !n acest tip de descrcare pulsional. Psihoterapia de lung durat este singurul tratament cunoscut !n ticuri. 4o&eaa facial% 5oeaa, congestia facial, tip de descrcare involuntar i rusc e'prim un afect reprimat, !n general, de ordin se'ual, adeseori agresiv. )e asemenea teama de a roi este un corolar !nt(lnit. +ceste stigmate nevrotice ne reamintesc c structurarea /ului nu poate fi disociat de alte elemente ale maturrii sistemului nervos. 6ermenul de tul urri psihomotorii ne indic c !nvarea comportamentelor psihomotorii cele mai difereniate, cuv(ntul i gestul sunt legate natural de funciile de descrcare instinctivo-afective pe care cuv(ntul i gestul tre uie !n mod progresiv s le canali%e%e i s le e'prime. Pe de alt parte, alturi de cuv(nt i gesturi, de atitudine, e'presia feei, manifestrile vasomotorii ale echili rului emoional #starea pielii, transpiraiile$ constituie, de asemenea manifestri semnificative ale defectului de integrare ale funciilor nervoase la nevrotici. 1n plus, nevroticul, deseori, pre%int i o lips a supleei musculare apropiat de chiurasa caracterului descris de ctre 5eich. +ceast chiuras nevrotic este regsit !n caracterul nevroticului. .ecanismele de ap%rare nevrotic% 6oate fenomenele nevrotice, arat Cenichel, sunt a%ate pe o insuficien a aparatului normal de control. Se pot !nelege ca descrcri involuntare de urgen care iau loc descrcrilor normale. Insuficiena aparatului de control se poate produce prin dou modaliti2 fie prin creterea influ'ului la stimuli, aparatul psihic este invadat prin e'citaii numeroase !n unitate de timp i este incapa il de a controla aceste situaii fiind numite traumatice, fie prin vechi loca.e sau diminuri ale descrcrilor, antren(nd !n organism un ara. al tensiunilor, astfel c e'citaiile normale acionea% ca i cum ele ar fi traumatice. 1n prima serie de fapte creterea stimulilor necontrola ili corespunde, mai ales simptomelor nevrotice i mecanismelor lor de aprare, mai mult sau mai puin ela orate i complicate. +ceste mecanisme au ca scop diminuarea tensiunii interioare trite ca angoas sau culpa ilitate, evit(ndu-se de a fi recunoscute ca atare, graie meninerii !n afara c(mpului contiinei.
F:

Principalele mecanisme de aprare nevrotic sunt2 refularea, deplasarea, proiecia, identificarea, i%olarea, anularea, construnciile reacionale #conduite manifeste inverse afectelor latente$. A.8ergeret a reunit ansam lul mecanismelor nevrotice !ntr-o concepie proprie, dup care refularea constituie aprarea principal !n .urul cruia se poate plasa i%olarea, deplasarea, condensarea, evitarea. 4ecanismele cele mai arhaice care ies din or ita nevrotic i genital sunt2 anularea, denegarea, identificarea proiectiv, identificarea agresorului. +lturi de mecanismele de aprare ale /ului !l au i conceptele de regresiune i de su limare. Su limarea permite a.ustarea social i de%voltarea personal i intelectual, asigur(nd organi%area /ului moral i social. 6oate aceste mecanisme intervin !ntr-o pondere diferit !n apariia proceselor nevrotice. aracteristicile Eului nevrotic /ul nevrotic este caracteri%at prin lupta cu care se impune !mpotriva pulsiunilor sale, prin mecanismele de aprare pe care le construiete - simptomele nevro%ei i trsturile de caracter nevrotice. /ul nevrotic este un /u sla , o ligat s se apere !mpotriva unui pericol teri il, interior, imaginar i incontient, !nainte de a se transforma !n nevro%a !nsi, !ntr-o e'isten suporta il - drama ne!mplinirii sale. /ul nevrotic ne apare ca un infirm, a crei infirmitate o compensea% parial prin eneficii secundare ale simptomelor, situaii ce repre%int o a doua linie de aprare nevrotic. /ul nevrotic are o structurar deficitar datorit unei vicieri radicale, congenitale, preistorice sau originale a sistemului de valori, de identificare i de ideal, care !l impun nu numai ca actor, dar i ca autor. -aracterul nevrotic i nevro%a de caracter se remarc printr-un de%echili ru instinctivo-afectiv desemnat ca o tul urare a emotivitii, impulsivitii, ca o stare constituional !n care se intric diferitele constituii primitive de tip ciclotimic, epileptoid, mitoman, paranoiac i schi%oid. +cest de%echili ru se traduce su formele sale caracteriale, !ntr-o gam clinic e'tins ce cuprinde aria depresiei, a angoasei p(n la spectrul nevropatic. Rcoala psihanalitic descrie mai multe tipuri de caracter, cum ar fi2 caracterul narcisico-falic, oral, anal, sadomasochist i genital. aracterul narcisico+falic repre%int o form su stitutiv a erotismului primitiv care se manifest printr-o conduit de tip asigurant, cutarea cu orice pre a reuitei, a prestigiului, imposi ilitatea de a tolera eecurile sau criticile. Se'ualitatea se caracteri%ea% prin cutarea dragostei !n oglind, de unde i tendinele homose'uale. +ceste elemente le regsim !n caracterele paranoiace. aracterul oral se de%volt plec(nd de la primele e'periene aferente %onei erogene orale #gura$. Se manifest prin aviditate, lcomie, dorin de satisfacie imediat dar i prin pasivitate i dependen. +ceste trsturi le regsim !n perversiunile to'icomanice, la unii depresivi i isterici. aracterul anal se asocia% cu primele e'periene de e'pulsie sau de retenie ca rspuns la cererile i e'igenele antura.ului. Ci'rii atitudinii de re eliune !i corespunde un comportament de murdrie, de de%ordine i risip, de iresponsa ilitate. &n dresa. prea riguros sau formarea reacional fa de comportamentul precedent poate duce la apariia unor trsturi cum ar fi2 tendina spe curenie meticuloas, ordine fi', parcimonie, de%gust i team fa de murdrie i imaginile sale, ca !n nevro%a o sesiv. aracterul sado+masochist reflect structura de organi%are somato- psihic a stadiului anal. -el mai adesea sunt am ivaleni, pre%ent(nd o du l component sado i masochist. )in r(ndul lor se recrutea% nevroticii caracteriali care sunt adesea cru%i, formaliti i duri pe de o parte, cut(nd eecuri, supunerea i aservirea, nimicirea pe de alt parte. /'ist de asemenea tipuri nedifereniate !ntre caracterele sadice, agresive i dominatoare i caracterele masochiste, pasive i timorate. aracterul genital se opune celor descrise anterior prin sta ilitatea i echili rul /ului, prin capacitatea nuanelor-sentimentelor, fiind pe un dreptate considerat nonnevrotic. Aspecte biopsihosomatice /reditatea !n nevro%e relev faptul c !n unele nevro%e, cum ar fi cele an'ioase, o sesionale, componenta nevrotic ereditar este pre%ent. /0nsenc3 msur(nd componenta nevrotic general a gsit o concordan de =<B la gemeni fa de H<B gemenii di%igoi. Sunt suscepti ile de a fi influenate de diferenele de mediu urmtoarele trsturi2 gradul de dominant, timiditate, sl ticie, atitudinea de a comanda - caracterul contiincios, dispo%iia sentimentului de culpa ilitate, de responsa ilitate - dorina de a impresiona, modestia - dorina de resemnare sau de re eliune. -roPe nu confirm asocierea dintre nevro%a an'ioas i prolapsul valvei mitrale i susine c atacurile spontane de panic au un caracter familial.
F?

6orgensen, !ntr-un studiu comparativ efectuat asupra unor perechi de gemeni mono%igoi i di%igoi conclu%ionea% c an'ietatea cronic nu are origine genetic. )e origine genetic ar fi numai atacurile spontane de panic cu sau fr agorafo ie. Studiul factorilor morfo-fi%iologici a demonstrat c nu e'ist un iotop predispo%ant la nevro%, fiind regsit numai un numr de trsturi fi%iologice ca2 mediocra adaptare sen%orial #studiul vederii nocturne$, corelaia !ntre an'ietate i nivelul colinestera%ei sanguine, re%istena sc%ut la efortul standard #msurat prin creterea consumului de o'igen, accelerarea pulsului, creterea derivailor lactici, o oseala mai accentuat !n timpul !nvrii, ata'ia static$. Slater evidenia% o insuficien energetic general. Studiile psihometrice au !ncercat s evidenie%e un factor nevrotic care comport o sla fluiditate a asociaiilor, sla perseveren !n teste, tendina la fluctuaii de atitudine #infidelitate la testele repetate la anumite intervale$, o mare frecven de erori !n testele motorii sau de atenie, un ritm personal lent, o proast performan la testele la irintului, sugesti ilitate la testul alansrii posturale. Perseveraia, rigiditatea n-a fost reinut. @a testul 5orschach se constat ca trsturi nevrotice generale rspunsurile care marchea% an'ietatea #rspunsuri-simetrie, numr ridicat de forme animale sau anatomice$, rspunsuri care marchea% dorina de a nu se e'pune, de a controla strict pro ele care se manifest fie printr-o mare productivitate fie printr-o srcie anormal #ve%i refu%ul unei plane$, fie printr-o sla proporie a analitilor. )e asemenea o proast organi%are a rspunsurilor, puine rspunsuri glo ale cu multe detalii deseori minuscule. M'1#"# #5.",$-%,)# 6eoria psihanalitic a nevro%elor Producerea nevro%elor s-ar datora refulrii. 5efularea este declanat de un impuls !n care satisfacia amenin s se transforme !n neplceri. Impulsul se e'prim !n dou registre diferite, al repre%entrii i al afectului. Prin raportare la impuls, care este un fenomen organic, repre%entarea ar constitui imaginea acestuia la nivelul psihicului i repre%int singur o iectul actului de refulare. +fectul desemnea% cantitatea de energie pulsional care neput(nd rm(ne conectat de impuls tre uie s suporte trei posi ile transformri. 6ransformarea !n energie somatic repre%int conversia, deplasarea su o alt repre%entare - o sesia, iar transformarea !n angoas li er produce fo ia. 1n timp ce satisfacia pulsional este conflictual, refularea acionea% asupra repre%entrii impulsului. 1n decursul acestui proces, afectul este detaat, metamorfo%(ndu-se !n trei iposta%e ce culminea% cu trei din principalele grupuri de manifestri nevrotice2 conversiunea somatic, o sesiile i fo iile. @a !nceputul secolului MM, Creud clasifica nevro%ele !n nevro%e actuale, e'presie a unei stri conflictuale situate !n pre%ent i !n psihonevro%e care repre%int afeciuni psihogene !n cadrul crora simptomele sunt e'presia sim olic a unui conflict psihic, ce-i are rdcinile !n copilria su iectului i constituie conflictul dintre dorin i respingerea ei". Psihonevro%ele se refer la nevro%a isteric, o sesional i fo ic. 4odul de producere al acestor nevro%e va fi e'pus cu oca%ia pre%entrii lor. 6eoria comportamentalist i cognitiv +portul neurofi%iologiei al refle'elor condiionate i instrumentale, descrise de Pavlov, Iatson i S3inner, pune accentul pe ceea ce S3inner numete contingenele refulrii. -ontingenele refulrii sunt toate situaiile care preced, !nsoesc i urmresc !ndeaproape comportamentul. +ceste contingene interacionea% !ntre ele i intensific comportamentul, poten(nd posi ilitatea unui rspuns.1n ca%ul comportamentului neadaptat #simptom nevrotic$ vor tre ui identificate toate cau%ele ce !i menin, care vor tre ui apoi modificate pentru a le face s dispar. +ceasta este o operaie la care sunt supuse, mai degra relaiile de identificare dec(t stimulul discriminatoriu, care este cel mai adesea inevita il. Procesul nevrotic este e'trem de comple' i nu se limitea% numai la interaciuni actuale ci i la istoricul proceselor educrii. &n alt model interesant !l constituie modelul lui 4oPrer i Gre0 !n e'plicaia apariiei fo iilor. -omportamentalitii i cognitivitii propun o teorie e'plicativ pe a%a condiionrii unui mod de reacie patologic do (ndit i integrat !n timpul procesului de !nvare. Simptomul nevrotic ar fi un comportament !nvat, reacional la un stimul dat #situaie, o iect, idee, imagine$. +cest comportament de%adaptat persist cu tot caracterul su pre.udicia il pentru su iect datorit a senei, stingerii reflu'ului de atitudine patologic. &nele moduri de reacie au aprut !n timpul construciei i !nvrii personalitii, prin .ocul frustrrilor i gratificrilor. +ceste manifestri reactive au persistat !ntr-o
F>

manier stereotip. +stfel, !n timpul unei cri%e de an'ietate acut e'ist un verita il cerc vicios, patogen"2 angoasa provoac sen%aii corporale care amplific la r(ndul lor, angoasa. )e e'emplu, perceperea unui puls rapid i a durerilor toracice !n timpul cri%ei de angoas amplific teama de a muri, ceea ce duce la agravarea angoasei. 6eoriile sociologice 5olul interaciunilor !ntre individ i mediu i !n special, al factorilor culturali, sociali, politici sau familiali a fost !ntotdeauna su liniat de autorii de inspiraie analitic sau organogenetic. +stfel, un conte't social dificil #nruirea ha itatului, condiii de munc precare, conflicte familiale, de%integrarea nucleului familial secundar emigrrii$ favori%ea% o decompensare nevrotic. 5olul interaciunilor precoce ale copilului cu mediul matern sunt eseniale at(t pentru de%voltarea psihologic a copilului c(t i pentru !m ogirea echipamentului su neuronal !n plin de%voltare, prin apariia i diversificarea cone'iunilor interneuronale. 6ermenul de interaciune su linia% aciunea precoce i complementar !ntre aceti doi antagoniti. )e e'emplu, c(nd copilul sur(de dup pl(ns, mama este fericit cci ea resimte o gratificaie narcisic de al fi !neles #l-a luat !n rae, l-a m(ng(iat i l-a fcut fericit$. Pentru copil sur(sul repre%int, poate, mulumirea c a risipit incertitudinile mamei sale... #8ettelheim$. Pentru Iinnicott, dac mama nu rspunde copilului !ntr-un mod adecvat, maturarea afectiv a personalitii poate fi mai mult sau mai puin pertur at. Interpretrile culturaliste pun accentul pe rolul factorilor culturali !n apariia nevro%elor. Pentru Ge%a 5oheim cultura i nevro%a sunt produse ale acelorai mecanisme ce se regsesc !n starea copilriei prelungite a speciei umane". 6emele dominante ale fiecrei culturi sunt regsite !n starea infantil. S-a !ncercat sta ilirea unor raporturi !ntre /thosul cultural", paternul ideologic al fiecrei culturi, modele ale educaiei naionale ale copiilor i influena acestora asupra comportamentelor nevrotice. ,mul nevrotic !n concepia lui 9.*orne0 este victima contradiciei dintre valorile acordate reuitei i succesului pe de o parte i principiul religios al iu irii aproapelui pe de alt parte. *.G.Sullivan i /rich Cromm pun accentul pe rolul disfuncionalitii instituiilor i mai ales, pe tendinele paternaliste i dominatorii ale societii care impun comportamente de tip pasiv indivi%ilor. 6e%ele culturaliste au meritul de a pune !n valoare unul dintre factorii care contri uie la apariia simptomelor nevrotice !n !ncercarea de a le acorda un rol privilegiat, minimali%(nd rolul .ucat de factorii iologici i uneori chiar i de e'periena individual. 6eoriile iologice Ipote%ele iologice asupra strilor nevrotice privesc !n special, tul urrile an'ioase, fo iile i o sesiile. +ceste ipote%e s-au conturat !n urma studiului anumitor efecte ale chimioterapiei sau din e'perimente fcute pe animale. 5eproducerile sentimentale ale strilor an'ioase, fo iilor i o sesiilor sunt interesante dar greu de e'trapolat la oameni. Ipote%ele nonadrenergice, serotoninergice, G+8+ergice sau glutama-ergice eneficia% de o serie de argumente, pertinente care vor fi reproduse cu oca%ia tratrii fiecrei tul urri !n parte. 6ul urrile nevrotice sunt pre%entate dup clasificrile -I4 M i )S4 IV.

FE

TULBURRILE DE PERSONALITATE ALE ADULTULUI (PSIHOPATIILE)

Su acest generic de personaliti patologice, sunt definite stri permanente constituite prin deviaii cantitative !n raport cu o personalitate afirmativ normal, care se caracteri%ea% prin comportamente, stiluri de conduit considerate ca patologice. Simptomatologia psihic este fie episodic, fie pe un plan secundar. Personalitatea este !neleas ca un ansam lu de sentimente, de aprecieri valorice, de tendine i de acte voluntare #9.Schneider$. Doiunea de structur a personalitii se refer la organi%area psihic profund, sta il i definitiv a su iectului ce are la a% un trepied format din inteligen, persoan i somaticul #sensi ilitatea vital i viaa instinctiv$ care se afl !ntr-o interdependen perpetu. Pe un dreptate, Aaspers afirm c o inteligen un condiionea% de%voltarea persoanei i invers, !n a sena unei persoane forte o inteligen superioar se pierde !n nisip. )e asemenea sunt de menionat i relaiile dintre somatic i viaa activ a persoanei. -aracterul ce desemnea% un ansam lu de trsturi o serva ile la un individ sau !ntr-un grup ce definesc un mod o inuit de a se comporta !ntr-un anume tip de situaie sau vi%avi de unele o iecte, are o valoare diferenial, permi(nd identificarea individului i corespunde aspectului e'terior al personalitii, fiind emanaia !n viaa relaional a structurii de a% a acestei personaliti. -aracterul se corelea% indisolu il de aspectele psihice ale personalitii. 6emperamentul, spre deose ire de caracter, se refer la factorii iologici ai personalitii. 6ul urrile de personalitate impun conotaia la noiunea de normalitate care, adesea se raportea% la un procent ma.oritar al comportamentelor, celelalte put(nd fi considerate ca deviante. /ste greu s se fac o demarcare !ntre normalitate i patologic. -riteriile statistice rm(n inaccepta ile. Dici criteriul idealul colectiv" ce consider ca normali indivi%ii ce se supun regulilor etice sau instituiilor nu poate fi relevant, !ntruc(t i-ar putea eticheta pe nonconformiti" ca patologici i deci, ar asimila echili rul psihologic conformismului social. -riteriul funcional este mult mai operant deoarece se refer la o un funcionare intrinsec a individului, la o funcionare optimal ce ine cont de caracteristicile sale psihologice particulare. , decompensare patologic ar corespunde unei pertur ri a echili rului, fr s se modifice structura de a% i astfel, putem !nelege, ceea ce 9.Schneider afirma, c anomaliile cantitative ale personalitii devin patologice numai atunci c(nd provoac o suferin, fie a individului !nsui, fie a societii. 6ermenul de tul urri de personalitate a fost introdus recent, fiind preferat celui de psihopatie, !ntruc(t acesta era utili%at !ntr-un mod e'tratensiv i chiar peiorativ. 1n ela orarea conceptului privind grupul psihopatiilor, o contri uie decisiv au adus colile german, engle%, france% i rus. 6ermenul de psihopatie a fost consemnat pentru prima dat de ctre Pritchard !n :;>H su numele de demen moral #moral insanit0$. 1n :;;; 9och a utili%at termenul de inferioritate psihopatic pentru a defini unele stri isterice sau o sesivo fo ice !n care conduita psihopatic influena nefavora il prognosticul. 9raepelin, !nainte de anul :=<<, a introdus termenul de personalitate psihopatic, termen recunoscut i ast%i de multe coli psihiatrice. Printre simptomele cardinale ale acestei categorii de pacieni, 9raepelin meniona impresiona ilitatea, impulsivitatea, e'centricitatea, tendina la minciun, escrocherii, r% unare i comportamentul antisocial. +ceste trsturi, !ns, puteau fi pre%ente i !n cadrul psihonevro%elor i a unor psiho%e. 9.Schneider !n :=?>, a difereniat personalitatea normal #sum de sentimente, aprecieri, tendine i acte volitive ale unei fiine umane$ de o personalitate anormal i de o personalitate psihopatic. Personalitile anormale fiind considerate ca fiind repre%entate de variaiile i de divergenele situate deasupra sau su %ona mi.locie a tipurilor de personalitate. Rtampila anormalului este pus i asupra indivi%ilor cu trsturi po%itive ale unei personaliti integre, pentru simplul motiv c aceste caliti depesc media normalului Sf(ntul i marele preot sunt un fel de anormal ca i criminalul insensi il". Persoanele psihopatice sunt persoane anormale av(nd un caracter specific" din cau%a cruia sufer ei sau societatea. 1nsui 9.Schneider recunoate c aceast definiie se a%ea% numai pe raiuni practice, fiind cu totul ar itrar. 9och are meritul de a fi distins aceste dou trsturi de a% ale psihopatiei, suferina proprie i suferina societii. /vident, este vor a de o suferin predominant su iectiv !n care psihopatul este actorul principal.

FH

PetriloPitsch a com tut opiniile de inspiraie psihanalitic care considerau psihopatia drept o noiune falimentar, coul de gunoi al psihiatriei, care duc !n final la identificarea psihopatiilor cu nevro%ele. -onform rolului dominant al destinului instinctual, individul ar putea fi modelat i traumati%at !n mod identic de aceeai trire i !n mod diferit !n funcie de caracteristicile lui primare, de trsturile sale, de reactivitatea individual. 6emperamentul este influenat mai puin de factorii mediului e'tern. +cetia pot avea o aciune modelatoare asupra temperamentului numai dac acionea% pe o perioad mai !ndelungat. 1n schim , caracterul av(nd o suprastructur psihologic, este influenat de factorii socio-culturali. 9.@eonard a !ncercat s diferenie%e personalitile accentuate de psiho-patii. Personalitile accentuate se disting printr-o trstur caracterial i accentuat care deose ete su iectul net de medie. Pornind de la %ona normalului se difernia% gradat personaliti accentuate i personaliti psihopatice. 2coala engle% prin repre%entanii si A.-.Prichard i *.4ausle0 pune accentul asupra aspectului de ne unie moral" ,la indivi%i fr tul urri delirante i de percepie, dar care pre%int o !nclinaie deose it pentru comiterea de fapte antisociale. 1n acest sens Sir )avid *endersen #:=>=$ a descris psihopaii ca pe persoane care, dei nu sunt su normale din punct de vedere mintal, au pre%entat de-a lungul vieii sau de la o v(rst relativ timpurie, tul urri de conduite de natur antisocial, de o icei de tip recurent sau episodic, care !n multe ca%uri s-a dovedit dificil de influenat prin metode de asisten social, penal sau medical, ori pentru care nu avem msuri adecvate preventive sau curative". 2coala france%, aflat su influena concepiei lui 4orel-4angan despre ereditate ca factor esenial !n apariia psihopatiei, utili%ea% i !n pre%ent termenul de de%echili rai psihici. 2coala american a lansat termenul de sociopatie sau de anetopatie, vr(nd s su linie%e contri uia decisiv a factorilor de mediu !n apariia i de%voltarea psihopatiei. 2coala rus, repre%entat prin Gannus3in, Gurevici, Ghiliarovschi i Suhareva, au su liniat rolul important al sistemului nervos i al factorilor familiali i educativi !n patogene%a psihopatiei. 6otodat au emis o serie de criterii de diagnostic !n delimitarea acestor tul urri. De5iniie -onform colii de psihiatrie ucuretene - repre%int un grup polimorf de de%voltri patologice ale personalitii caracteri%ate printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate permanent sau intermitent de adaptare armonic i supl, la condiiile o inuite ale mediului familial, profesional sau !n general, social. Pentru S.5ou i +. S(r u #:=G=$, psihopatia este o stare mor id determinat multifactorial i caracteri%at printr-o permanent sau episodic incapacitate de integrare armonic i supl a persoanei !n am iana sa cotidian #familial i profesional$. Rcoala ieean su linia% accentul di%armonic al personalitii #di%armonie heredoconstituional sau c(tigat, prin cau%e encefalo-a iotrofi%ante$, care se o iectivea% prin punctele de cunoatere ine de%voltate, !ns cu o insuficient capacitate frenatorie asupra pornirilor instinctiv emoionale i a defectivitii sentimentelor moral sociale !n pre%ena discernm(ntului asupra coninutului i urmrilor !ntreprinse. EPIDEMIOLOGIA Prevalena pe durata vieii se situea% !ntre ?,: i >,>B #5o ins i cola . :;;E$. 1n general, se accept c frecvena raportat la populaia medie este de H-FB. 1ntr-un studiu elveian re%ult c :>B dintre aduli i E?B dintre adolesceni au fost diagnosticai av(nd tul urri de adaptare !n cadrul serviciului de urgen. @a noi !n ar, Predescu a gsit o mor iditate de >,:?B !n cadrul populaiei generale i de :G,;FB !n cadrul olilor psihice. 5epartiia pe se' este diferit. +stfel, !n timp ce !n copilrie i adolescen se constat o afectare apro'imativ egal a am elor se'e, la aduli se pare c raportul femei- r ai este de apro'imativ ? la :. Crecvena tul urrilor de comportament scade cu !naintarea !n v(rst. ETIOPATOGENIA

FG

4odul de producere i de constituire a psihopatiei a suscitat un interes particular. Se admite c psihopatia este produsul unei constelaii etiopatogenetice diversificate fiind inclui factori genetici, familiali, somatici #infecioi, traumatici, to'ici etc.$, educativi, sociali, etc. 5olul factorilor ereditari !n apariia i de%voltarea psihopatiilor este acceptat, dar av(nd o pondere destul de redus. Se admite e'istena unei vulnera iliti genetice, a unei structuri i ierarhi%ri de funcii psihice cu lacun, cu inegaliti, care aduce dup sine distorsiuni !n arhitectura unei personaliti #+.S(r u$. Ponderea factorilor genetici a fost evideniat, !n special, !n ca%ul personalitilor antisociale. 6otodat s-a !ncercat s se acredite%e corelarea agresivitii i a potenialului infractogen cu anomaliile cromo%omiale, de e'. MSS !n acest tip de personalitate fr s fie confirmat prin studiile ulterioare !ntreprinse. Cactorii somatici pot fi de natur e'ogen sau endogen, !nnscui sau acion(nd precoce !n timpul sarcinii, sau imediat dup natere su forma unor infecii, traumatisme #de la cele o stetricale p(n la cele rutiere$, into'icaii etc. -u toate c nu e'ist dove%i directe, certe care s ateste legtura dintre personalitatea antisocial din viaa adult i le%iunile cere rale din copilrie, s-a sugerat i s-a demonstrat c un comportament antisocial din copilrie este condiionat de o" disfuncie cere ral minim"#le%iuni minore cere rale$.@a aceste persoane s-au raportat anomalii electroencefalografice, corespun%toare !nt(r%ierii de maturare. 6ul urarea cere ral poate contri ui la apariia comportamentelor agresive i !n situaii c(nd nu e'ist o aciune imediat aa cum ea este descris !n cadrul sindromului de dereglare episodic a controlului"#tul urare cu pluricau%alitate organic !n care predomin comportamente violente episodice$. Importana factorilor sociali !n apariia tul urrilor adaptative a fost evideniat prin numeroase studii, su liniindu-se rolul familiei i a am ianei !n formarea unei personaliti simptome. 5olul familiei !l regsim cel mai ine redat !n aseriunea lui 6ramer dup care tragedia copilului nervos const nu at(t !n faptul c s-a nscut din prini nervoi c(t prin aceea c este o ligat s triasc !mpreun cu ei". Influena familiei se refer, nu numai la e'emplul pe cere-l d copilului, ci mai ales prin climatul care-l creea%, prin toate gesturile, greelile, e'plo%iile sau e'cesele de dragoste pe care le revars asupra sa. Sistemul educativ apare ca relevant. Prinii care impun o atitudine e'cesiv, de mare severitate, cu pedepse i ameninri pentru orice fel de manifestare a copilului, !i vor provoca acestuia o team permanent, groa%, timiditate, lips de iniiativ, supunere umil i oar , care se vor imprima de-a lungul !ntregii sale e'istene. 1n contrast cu aceast educaie, sistemul educativ a%at pe permisivitate e'cesiv, mai ales !n familiile !n care e'ist un singur copil, duc la prototipul de copil rsfat, copil vedet, care nu cunoate limite !n solicitri, care face scene" atunci c(nd este admonestat de alte persoane, i din care se !ntrevede cu uurin tendine egoiste i tiranice de mai t(r%iu. &n posi il mediu de cultur !n apariia tul urrilor adaptative !l constituie i educaia competitiv !ntre prini, !n care prinii se supralicitea% unul pe altul. Prin acest mod de educaie copii nu pot !nva valoarea i msura lucrurilor, noiunile elementare de !nelegere a ceea ce se poate, tre uie sau nu se poate face. @a fel de nociv este i educaia de tip sf(rit de sptm(n". -opilul devine incapa il s fac o distincie !ntre situaiile !n care se ucur de li ertate" i cele c(nd tre uie s se conforme%e sistemului plin de interdicii. -ondiii favora ile structurrii personalitilor de%adaptative sunt generate de familiile de%organi%ate #divoruri, a andonuri etc.$. -opilul este insuficient supravegheat de ctre un singur printe, iar unicii au !n general, o atitudine permisiv fa de greelile lor. Rcoala, de asemenea deine o pondere important !n apariia personalitilor di%armonice. 1n coal, copilul !nva s se transforme !ntr-un mediu acceptat de ctre societate, prelu(nd tradiiile culturale i profil(ndu-se progresiv spre o profesiune corespun%toare cerinelor sale personale i ale timpului !n care triesc # +. S(r u$. 5eferitor la importana sistemului educativ !n structurarea personalitilor sintone, 9er i3ov descrie trei tipuri2 copilul idol al familiei, copilul cenureas a familiei i copilul crescut !ntr-un mediu !n care educaia i-a fost negli.at i unde relaiile erau dominate de afecte primare rutale e'plo%ive. 6eoria !nvrii avansea% ipote%a c personalitatea di%armonic, mai ales cea antisocial, re%ult dintr-o insuficien a !nvrii sociale. 1n acest sens, Scott #:=G<$ a sugerat c personalitatea antisocial s-ar putea de%volta prin2 - faptul de-a fi fost crescut !ntr-o familie antisocial - a sena modelului educativ familial - comportamentul antisocial repre%int o cale de depire a unor pro leme emoionale
FF

- !nsui procesul de !nvare poate s fie anormal #mai ales la persoanele care !nva lent i care nu reuesc s do (ndeasc un comportament social normal$. 6eoriile psihanalitice pun accentul pe pertur rile de%voltrii li idinale i ale /ului !n apariia caracterului patologic. @a r(ndul su, caracterul patologic re%ultat prin mecanismele de aprare prefereniale, se diferenia% !n caractere nevrotice #isteric, fo ic, o sesional$, psihotic #schi%oid paranoiac$, narcisic #depresiv, hipocondriac, a andonic, pervers$. )e asemenea, psihanalitii au introdus conceptul de nevro% de caracter pentru a desemna o nevro% fr simptome", o nevro% redus la caracter. &n alt model e'plicativ al tul urrilor de personalitate este modelul lui Soung ce are la a% teoria lui 8ec3. -onform acestui model, tul urrile de personalitate s-ar situa la nivelul structurilor cognitive profunde, prin apariia unor scheme precoce inadaptate ce apar i se instalea% !nc din copilrie. +ceste scheme sunt disfuncionale !nturc(t repre%int pentru individ adevruri eseniale #schim area fiind perceput ca o ameninare$, se perpetuea% prin ele !nsi i se modific cu mare dificultate. 4odificarea lor ar produce apariia unor pro leme interpersonale variate i intense. Schemele precoce inadaptate ar fi activate prin evenimentele vieii, dup modelul2

Experienele trecutului Schemele precoce inadaptate Distorsiune a informaiei

Eveniment

Compensaie

)up Soung ar e'ista trei tipuri de procese care ar menine rigiditatea schemelor2 distorsiunea informaiei #procesele cognitive ale lui 8ec3$, evitarea #cognitiv, afectiv i comportamental$, compensaia. +cest model se refer implicit la sistemul )S4, este coerent i euristic. CLASIFICRI S-a !ncercat s se delimite%e psihopatia nuclear sau constituional !n care predomin factorii genetici familiali, restr(ns ca frecven, de psihopatia marginal cu o etiologie divers i un mare polimorfism clinic. 1n ceea ce privete tipologia psihopatiilor autorii i-au propus s-i sistemati%e%e modelele, fie dup criterii clinice, fie caracteriologice sau personologice. -ele mai cunoscute clasificri sunt cele ale lui 9ahn, Gruhle, 9.Schneider, PetriloPitsch, Predescu, 5omil, I-) M i )S4 IV. 1n clasificarea sa Gruhle !ncearc s descrie tipologii pe a%a unor anumite proprieti fi%ice fundamentale cum ar fi2 activitatea, dispo%iia, re%onana afectiv, voina, replierea !n sine, stima de sine, modul de ela orare a relaiilor cu mediul. @a r(ndul su, 9ahn, diferenia% o tipologie pe a%a anali%ei structurale su aspect instinctiv i temperamental. 9.Schneider a delimitat %ece tipuri clinice2 hipertimic, depresiv, sen%itiv i anancast, fanatic, megaloman #isteric- e'centrici, renomiti, pseudologi$, insta il, e'plo%iv, apatic, a ulic, astenic. -ele nou tipuri descrise de ctre PetriloPitsch au la a% patologia temperamentului. +cestea sunt2 hipertimici i depresivi,astenici, insta ili-emotivi i e'plo%ivi, timid #sen%itiv, nesigur$, histeroid, a ulic, fanatici i paranoici,anan-cast, moral-insanit0 #antisociali$. I-) M i%olea% urmtoarele tul urri specifice ale personalitii2 personalitate paranoiac, personalitate schi%oid, personalitate emoional la il, perso-nalitate disociat, personalitate histrionic, personalitate anancastic, personalitate an'ioas #evitant$, personalitate dependent, alte tul urri specifice ale personalitii #e'centric, imatur, narcisic, pasiv-agresiv etc.$, tul urarea personalitii fr preci%are #nevro%a de caracter, personalitate patologic$.
F;

)S4 IV !mparte tul urrile de personalitate !n trei grupe2 +. cu tipurile paranoid, schi%oid, schi%otipal 8. cu tipurile antisocial, orderline, histrionic, narcisic -. cu tipurile evitant, dependent, o sesiv-compulsiv i pasiv-agresiv. 6oate teoriile tipologice privind personalitile patologice pornesc de la proprietile individuale i de la opo%iia polar a variaiei !n plus sau !n minus. -u toate !ncercrile de a le raporta unui sistem psihopatologic definit i coerent, clasificrile tipologice propuse sunt mai mult sau mai puin artificiale i operante, nereuind s cuprind !ntr-un mod holistic realitatea clinic. SIMPTOMATOLOGIE GENERAL )e utul tul urrilor de personalitate este propus de )S4 IV la sf(ritul adolescenei i la !nceputul v(rstei adulte. 6otui, manifestrile clinice ale psihopatiei se pot contura !nc din perioada precolar su forma unor simptome pre%umtive #dificultate de acomodare !n grup, comportamente egoiste, rutale, clastice$. +ceste manifestri se amplific i se diversific !n perioada colar i a adolescenei p(n la violen, consum de droguri, delincvene etc. 8inder arat c !n e'istena longitudinal a psihopatului se evidenia% o suit de radicali activi, polari%(nd o funcie sau o latur a activitii psihice. Indiferent de tipologia clinic a psihopatiei, -e3le0 consider c o psihopatie se poate atesta cu certitudine !n pre%ena unui comportament inadecvat cu i fr motivaie, eecuri profesionale ine'plica ile, lipsa tul urrilor de inteligen, iresponsa ilitatea afiat, ina ilitate special de a deose i adevrul de fals, nereceptivitate la critic, incapacitate de a !nva din e'periena proprie i a altora, de a iu i, de a fi generos, etc. +ciunile psihopatului se desfoar pe un fond de luciditate a contiinei, iar inteligena lor poate depi nivelul mediu, fiind incapa ili s-i recunoasc defectele structurale, s se antrene%e i s-i consolide%e mecanismele volitive. Psihopaii sunt mereu nemulumii de po%iia pe care societatea le-o ofer dup criterii, de o icei reale i o iective. @ogica i raiunea lor rm(ne su ordo-nat impulsurilor, tre uinelor primare, av(nd o vi%iune egofil, de organi%are hedonic a e'istenei. -omportamentul psihopatului se !nscrie !n caracteri%area fcut de 9.Schneider - psihopatul !i face s sufere pe cei din .ur !n timp ce-i vede de interesele sale meschine". TIPOLOGIE CLINIC )escrierea tipologiei tul urrilor de personalitate se va face av(nd ca reper clasificarea I-)-ului M. 1n plus, ne vom referi i la alte tipuri de personalitate psihopat care, dei nu sunt cuprinse !n aceast clasificare, au o acoperire !n practica psihiatric., cum ar fi timopatiile. T*"8*&3&, 1# .#&+'(-",%-%# .-&-(',$3. +ceast categorie se remarc prin supraestimarea propriei persoane, sentimentul superioritii fa de ceilali, orgoliul e'agerat, siguran de sine, convingeri ferme, dispre afiat fa de cei sla i, agresiviti prompte fa de tot ce le-ar le%a autoritatea, incapacitate de a dialoga u%(nd de opiniile celorlali, de a accepta soluii sau de a face concesii. Personalitatea paranoiac se caracteri%ea%, indiferent de manifestrile sale clinice, printr-o serie de trsturi descrise de Genil-Perrin , supraestimarea eului, a sena autocriticii i falsitatea raionamentului, ne!ncredere i suscepti ilitate. +ceste trsturi e'plic dificultile inseriei sociale i mai ales e'istena conflictual a paranoiacului, persona. tur ulent, egocentric, agresiv i gelos. +t(t pentru familia sa, c(t i pentru su ordonaii si, paranoiacul este de o intransigen tiranic. Supraestimarea eului se manifest prin suficien i orgoliu. /ste un .udector e'trem de sever fa de semeni, dispreuitor. Infaili il !n opiniile ce le avansea%, atunci c(nd este contra%is se consider ne!neles i ru .udecat. 1ncearc !ntotdeauna s-i impun antura.ului punctul su de vedere. -(nd se manifest su forma unei modestii e'agerate, aceasta maschea% autofilia.

F=

+ sena autocriticii i falsitatea .udecii ar putea fi considerate ca o consecin a acestei hipertrofii a eului, precum i psihorigiditatea actelor i .udecilor, autoritarismul i intolerana fa de ceilali. G(ndirea funcionea% !ntr-un mod rigid i sistemati%at. De!ncrederea i suscepti ilitatea domin relaiile cu antura.ul. 1i suspectea% pe ceilali c ar fi ru intenionai !n ceea ce-i privete i nu are !ncredere !n manifestrile lor fa de ei, pun(nd la !ndoial loialitatea lor. Captele anodine iau o semnificaie personal i intenional, cut(nd dove%i !n detaliu !n spri.inul nuielilor lor fr a ine seama de situaie !n conte'tul ei. )eseori au o atitudine com ativ, o stacolele i insuccesele stimul(ndu-i !n revendicrile lor. 1n aceast categorie pot fi inclui cverulenii, geloii patologici, fanaticii devotai unilateral i a surd unei cau%e politice sociale, religioase. Spre deose ire de fanaticii com ativi, fanaticii pasivi sau contemplativi !n care predomin trsturile astenice #o mare parte a fanaticilor religioi sau a sectanilor$ se mulumesc s-i propovduiasc credina cu un sentiment de superioritate fa de toi cei care nu le !mprtesc convingerile. 1n cadrul psihopatiei paranoiace, ideaia poate lua o intensitate prevalent i mai rar, delirant. -oninutul manifestrilor delirante este !n general, comprehensi il, de mic amplitudine i uneori, reversi il, fapt ce le deose ete de de%voltrile prevalente ale personalitii, de ta lourile paranoide din schi%ofrenii, psiho%e paranoide de involuie sau reactive. P#&+'(-",%-%#- +$2,7',13 Se caracteri%ea% printr-o restr(ngere a contactelor sociale afective etc., preferin pentru fante%ie, activitile solitare i de introspecie av(nd limite !n a e'prima sentimentele proprii i a avea plceri, a fi impasi ili, detaai, greu de !neles. Par s fie indifereni la elogiile i criticile celorlali. @eag prietenii cu dificultate , au puini prieteni apropiai i nu caut compania celorlali. 1ndeose i, prefer activitile solitare, pentru antura. apar !nchii, ciudai, indifereni, dogmatici, lipsii de spirit practic. +cest tip de psihopatie tre uie difereniat de schi%ofreniile simple i de tul urrile de tip 8orderline. 1n literatur sunt repre%entai prin naratorul din !tr%inul lui -amus, cu a sa vi%iune detaat de realitate, cu nepsarea fa de reaciile celorlali, cu atenia sa la hiurile proprii lumi interioare. 1n filmologie !i regsim su forma .ustiiarilor solitari i infle'i ili, scumpi la vor i indifereni la admiraia femeilor i a mulimii. P#&+'(-",%-%#- 1,+'$,-"3 +cest tip de personalitate corespunde personalitii psihopatice descrise de 9raepelin i este considerat ca prototipul psihopatiei sau al de%echili rului psihic a crei iografie va fi marcat de insta ilitate, impulsivitate i inadaptare. +a cum s-a artat i !n cadrul descrierii generale a psihopatiilor, manifestrile clinice pot de uta !nc din prima copilrie. 1n adolescen se constat conflicte repetate cu autoritatea repre%entat de ctre prini i profesori, insta ilitate colar, frecventarea grupurilor marginale sau de delincveni, contractarea e'perienelor to'icomanice, prostituie, homo i heterose'ual. @a adult se constat un dispre fa de o ligaiile sociale i indiferen rece fa de cei din .ur, e'ist(nd o diferen aprecia il !ntre comportament i normele sociale statuate. -omportamentul nu se modific prin e'perienele trite, inclusiv !n urma sanciunilor. /'ist o sla toleran la frustrri i o limit .oas de descrcare a agresivitii, inclusiv a violenei, o tendin de a lama pe alii sau de a .ustifica un comportament, duc(nd persoana s intre !n conflict cu societatea prin raionri plau%i ile. Devoia de a satisface imediat dorinele de moment, influena ilitatea, preferina spre a-i satisface rapid i facil tre uinele, uurina cu care trec la aciune, fr a medita asupra consecinelor i lipsa voinei !i fac incapa ili de a re%ista tentaiilor i e'emplelor negative. Schim frecvent locul de munc, prsind pe neateptate activiti de care preau a se fi ataat. Vaga ondea% i se complac !n compania celor certai cu respectarea legilor. 4e0er Gross afirm c aceti psihopai triesc doar !n pre%ent". -onvingerea de a% a sociopatului pare a fi dac vrei ceva !ntinde m(na imediat i apuc". 6otui, unii dintre ei nu o fac imediat", pentru a-i lua un plus de precauie. 1n filme, sociopatul, se ucur de o mare apreciere, cci pentru spectatori este o defulare s-l vad !nclc(nd regulile pe care le respectm %i cu %i, mai ales atunci c(nd pre%int un anume umor, iar gustul pentru risc i pentru nou !i fac companioni plcui. P#&+'(-",%-%#- #6'4,'(-"3 "-8,"3
;<

Se caracteri%ea% printr-o tendin net de a aciona !n mod impulsiv i fr consideraia pentru consecinele aciunilor, o dispo%iie imprevi%i il i capricioas, printr-o tendin la e'plo%ii emoionale i dificultate de a-i controla comportamentele impulsive, printr-o tendin de a adopta un comportament certre i a intra !n conflict cu alii. Se disting ? tipuri2 tipul impulsiv care se manifest, !n special, printr-o insta ilitate emoional i o lips de control a impulsivitii. tipul de limit la care predomin printre altele2 pertur area imaginii de sine, sta ilirea de proiecte i preferine personale, prin sentimente cronice de vid, prin relaii interpersonale intense i insta ile i printr-o tendin de a adopta un comportament autodistructor cuprin%(nd tentative de suicid i gesturi suicidare. P#&+'(-",%-%#- 2,+%&,'(,$3 /senial, pentru acest tip de psihopatie, este pre%ena nu at(t a manifestrilor isterice cu caracter critic, c(t a unui grupa. de trsturi de personalitate ca2 !nclinaia ctre demonstrativitate i inautentic, egocentrismul, sugesti ilitatea i la ilitatea emoional. Se consider c ele reflect e'istena unui anumit tip de imaturitate afectiv-comportamental, la care predomin logica afectiv. Aaspers, afirm c psihopatul isteric este, !n primul r(nd, marcat de dorina e'agerat de a prea mai mult dec(t ceea ce este !n realitate. Vanitatea e'agerat se confund dureros cu sentimentul propriei inferioriti. Demulumit de sine, el se refu% cu !ncp(nare, cut(nd prin toate mi.loacele s disimule%e realitatea i s se pre%inte lumii !ntr-o lumin considerat de el favora il. )orina mor id de a iei din comun i de a atrage atenia, cu orice mi.loc, asupra sa sau de a oca, du lat de incapacitatea de a-i controla do%a i adecva reaciile i atitudinile !n raport cu efectul lor real asupra antura.ului i punctul de vedere a celorlali #trstur egocentic$, dau manierei de a fi a psihopatului isteric o not de demonstrativitate teatral i inautentic. 4anifestrile emoionale sunt e'agerat de vii, fr a fi la fel de veridice, profunde i dura ile. Stilul discursului su este, mai degra , emoional, cci evoc impresii i este lipsit de preci%ie i detaliu. +re tendina de a ideali%a sau dimpotriv de a deprecia e'cesiv persoanele din antura.ul su. &nul din persona.ele repre%entative ale acestui tip de personalitate este 4adam 8ovar0. Clau ert ne descrie o 4adam 8ovar0 care cu a sa emotivitate, cu setea de iu ire, cu dispo%iia schim toare, cu a sa !nclinaie spre reverie, dar i cu tendina de a ideali%a un r at mediocru, ar putea fi un portret gritor, elocvent al personalitii histrionice. Ri Dade.da, din 1uelul lui -ehov, care i-a prsit soul i a plecat cu un t(nr i frumos funcionar, este o frumoas histrionic. -(nd acesta se plictisete de ea, Dade.da acu% rusc tot felul de dureri care nu numai c nu-l !nduioea% pe iu it, ci dimpotriv i atunci Dade.da se resemnea% seduc(nd un alt r at, pe ofierul 9irilin. &n alt persona. cele ru, Scarlet ,Y*ara din romanul Pe aripile v@ntului, vdete tendina histrionic de a le st(rni r ailor interesul, dar ea se !ndrgostete cu adevrat doar c(nd acetia devin inaccesi ili. P#&+'(-",%-%#- -(-($-+%3 (P+,2-+%#(,$3) Psihopatul psihastenic este, !n primul r(nd, nehotr(t, chinuit de !ndoieli continue i !n acelai timp, un fanatic doritor, nesatisfcut de ordine, certitudini i perfeciune. Pe un fond general de rigiditate afectiv, du iile, ne!ncrederea, nesigurana, nehotr(rea i teama c lor sau celor apropiai li se poate !nt(mpla ceva ru, se !ntreptrund cu prudena e'cesiv, scrupulo%itatea e'agerat i nevoia patologic de a controla i a verifica repetat i inutil. Sclav a nevoii acute de ordine, preci%ie, corectitudine i contiincio%itate, se pierd !n detalii i aspecte formale. &nii autori pun accentul, mai ales, pe latura du itativ a structurii psihastenice, !n timp ce alii su linia% !ncp(narea pentru reguli rigide, ordine i perfecionism #personalitatea compulsiv$. Perfecionismul se reflect printr-o e'agerare e'trem de atent fa de detalii, proceduri, reguli i organi%are, adesea !n detrimentul re%ultatului final. 6ul urarea poate fi !nsoit de g(nduri sau impulsii repetative i intrusive, neating(nd, !ns, severitatea unei tul urri o sesional compulsive. +cest tip de personalitate tre uie difereniat de nevro%a an'ioas, nevro%a o sesiv i nevro%a fo ic. &nele persona.e, cum ar fi Sherloc3 *olmes, 4.Spoc3 din serialul televi%at Star 6rec3 sau ne!nduplecatul colonel Dicholson din Podul de pe r@ul )Aai se detaea% prin trsturile lor predominant o sesionale.
;:

P#&+'(-",%-%#- -(5,'-+3 (#),%-(%3) @a aceti psihopai predomin sentimentele de tensiune i de team, de insecuritate i de inferioritate, o dorin perpetu de a fi iu it i acceptat, o hipersensi ilitate la critic. 4anifest reticen !n a lega relaii i o tendin de a evita unele activiti din cau%a unei e'agerri a pericolelor sau a riscurilor poteniale !n situaii anale. Se pot !nregistra i multiple acu%e cenestopate pe care pacientul le triete e'trem de intens. *ipersensi ili, criticile i ironiile !i !nspim(nt fiindu-le team de ridicol. )atorit stimei de sine reduse, de cele mai multe ori !i su estimea% capacitile i reuitele. )in team de eec, optea% deseori pentru un rol secundar sau pentru posturi mult su capacitile lor. Sunt predispui la cri%e de an'ietate. A.A.5ousseau, aa cum re%ult din onfesiunile sale, avea o personalitate evitant, art(nd c era e'trem de marcat c(nd se afla !n societate. Superman, atunci c(nd nu este Supraom redevine -lar3 9ent, timidul reporter cu ochelari al %iarului )ail0 Planet, incapa il s-i mrturiseasc sentimentele fa de colega sa, frumoasa @ois @ane. P#&+'(-",%-%#- 1#.#(1#(%3 (-+%#(,$3) 6rstura fundamental este repre%entat de astenia psihic, !ntregul comportament poart amprenta nivelului energetic sc%ut, a sla ei capaciti de efort, a fatiga ilitii crescute, a lipsei de iniiativ, entu%iasm i voin. Simt nevoia de a fi a.utai i susinui de ctre ceilali. Sunt reticeni c(nd este vor a s ia deci%ii i de cele mai multe ori, !i las pe ceilali s ia deci%ii importante !n numele lor. )ec(t s vin cu unele iniiative prefer s accepte iniiativele celorlali. Suport greu singurtatea ori s se implice de unul singur !n unele activiti. 6eama de a nu pertur a relaiile cu antura.ul !i face deseori, s spun mereu )a" i sunt e'trem de afectai atunci c(nd sunt criticai sau de%apro ai. Pentru a se face plcui celorlali, accept munci mai puin gratificante, prefer(nd discreia. Se percep sla i i incompeteni i au mari dificulti !n a face fa vieii cotidiene. +stenia psihic este du lat de o constituie somatic ce se caracteri%ea% prin re%isten sc%ut la efort, !n timp ce !n sfera instinctual apar deficiene ca urmare a sl iciunii li idoului. 1n general, sunt predispui la triri cu caracter depresiv, preocupri hipocondriace, ela orri o sesive i fo ii. &nele cupluri din literatur sunt cele re. 1n acest sens, )on Zui.otte i Sancho Pan%a, )on Auan i @eporello, Sherloc3 *olmes i )octorul Iatson, se confirm c !n urma oricrui erou pete o personalitate dependent, un persona. discret, devotat, neav(nd o opinie proprie sau via personal !n afar de aventurile trite de mentorul su. T*"8*&3&, 6,5%# 1# .#&+'(-",%-%# 1n aceast categorie de suferine sunt incluse at(t tul urrile de personalitate nespecifice i neclasifica ile c(t i cele considerate ca accesorii !n comparaie cu un diagnostic principal de tul urare afectiv sau concomitent an'ioas.

;?

A"%# %,.*&, 1# .#&+'(-",%34, (#,($"*+# @( ICD X. -ele mai cunoscute sunt2 timopatiile, personalitatea schi%otipal i personalitatea 8orderline. T,6'.-%,,"# +cest tip de psihopatie nu-l mai regsim inclus !n I-) M i )S4 IV, !ntruc(t se consider c ar repre%enta matricea tul urrilor afective sau manifestri larvate ale acesteia. 9.Schneider, PetriloPitsch !i descriu ca entitate separat, !ntruc(t tipul ciclotim descris de 9retschmer ca antemergtor strilor afective ipolare, este rar !nt(lnit, fr derapa.e psihotice. Su denumirea de timopatii se descriu timopaii euforici i depresivi. 6imopaii euforici #constituie psihopatic, hipertimic$ se refer la un grup de persoane care se caracteri%ea% printr-o dispo%iie fundamental vesel, temperament sanguinic i un anumit grad de activitate ridicat. *ipertimicii sunt veseli, de un optimism indestructi il, lipsii de sim critic, imprudeni, prea siguri de sine, superficiali, nepstori. Sunt de un credin c(nd promit, dar nu se in de cuv(nt niciodat, foarte activi, interesai de tot i de toate, plini de iniiativ, socia ili, lipsii de convenionalisme, leag uor prietenii. Situaiilor conflictuale i frustrante le rspund fie prin nepsare, fie prin violene, lipsite i ele de durat i consisten. Du poart resentimente. 9.Schneider descrie mai multe variante2 echili rat, cverulent, haltlos #ne!nfr(nat$, pseudologi. + u%urile de alcool i de droguri se !nt(lnesc frecvent. Pot comite i fapte antisociale. 6imopaii depresivi sunt pesimiti, cu o tonalitate afectiv sum r, dura- il, care colorea%, ca atare, toate tririle vitale. 4ereu sceptici, succesele rm(n fr ecoul corespun%tor, nelinitea i insecuritatea !i domin continuu, rein mai ales, aspectele nelpcute ale vieii, crora le acord o atenie i semnificaie e'agerat. Se su aprecia% i minimali%ea% re%ultatele celorlali. &neori !i maschea% tririle printr-un comportament fals, hipertimic sau an'ios. 1n general sunt oameni ai datoriei p(n la severitate e'trem. Du se ucur de nici un succes i orice destindere sau odihn poart !n sine germenii unei noi depresii. 1n g(ndire sunt leni i ruminativi i se !ndoiesc mereu de ceea ce fac i de sensul e'istenei. Preocuprile hipocondriace sunt adesea pre%ente. 1n faa unor situaii noi sunt e%itani, indecii i se descura.ea% uor. 1n schim !n activiti de rutin, dei !ncei, muli dovedesc responsa ilitate, meticulo%itate i contiincio%itate p(n la perfecionism. 9.Schneider descrie tipurile2 posac #sum ru$, morocnos #rece, egoist, ciclitor, rutcios$ i paranoid. P#&+'(-",%-%#- +$2,7'%,.-"3 6ul urrile se manifest !n sfera ideativ, comportamental i interpersonal !nc de timpuriu !n viaa adult. +ceste tul urri nu sunt suficient de severe pentru a satisface criteriile schi%ofreniei. Sunt suspicioi, cu convingeri i%are i g(ndire magic, incompati il cu normele culturale i care le influenea% comportamentul. Crecvent sunt superstiioi i se consider clarv%tori sau cu un sim telepatic deose it. -opiii i adolescenii pot pre%enta fante%ii i preocupri i%are. -onceptele sunt e'primate neclar, iar cuvintele pot fi utili%ate !ntr-un mod insolit. @im a.ul este digresiv, vag sau a stract. +par ca i%ari i e'centrici !n comportament i !nfiare. 1n relaiile interpersonale manifest o afectivitate inadecvat sau cuartat, pr(nd a fi stupi%i i re%ervai. Sta ilesc cu dificultate relaii interpersonale sta ile, neav(nd prieteni. )up )S4 III aproape >B din populaie pre%int aceast tul urare. P#&+'(-",%-%#- B'&1#&",(# +ceste personaliti sunt marcate de comportamente impulsive, provocate de o dispo%iie fluctuant care le induce o stare de cri% cvasiperpetu. Personalitile 8orderline sunt asaltate de emoii puternice, greu controla ile, mai cu seam de stri de hetero i autoagresivitate. )e multe ori starea de agresivitate, de hipere'cita ilitate este urmat de stri depresive acompaniate de un sentiment de gol i plictis. Ca de cei apropiai formulea% cereri struitoare de iu ire i spri.in, pe care le alternea% cu evadri rutale, c(nd li se pare c intimitatea ar fi ameninat. +pelea% frecvent la alcooluri i stupefiante, de multe ori !ntr-un mod impulsiv. 1n r(ndul acestor personaliti se !nregistrea% cel mai mare procent de sinucideri.
;>

+desea au o imagine incert asupra propriei persoane, o vi%iune lipsit de claritate i consecven asupra propriilor tre uine, ceea ce le duce la schim ri drastice !n materie de prietenii, de profesie sau de parteneri se'uali #ve%i sindromul 8orderline$. DIAGNOSTIC I EVOLUIE )iagnosticul tul urrilor de personalitate se face pe a%a radicalilor activi regsii !n seciunea longitudinal a personalitii i a pre%enei principiului dinamicii fenomenului psihopatic. Prin dinamica psihopatiei se !nelege procesul de modificare, de scurt sau de lung durat, a trsturilor personalitii su influena diferiilor factori. Indiferent, c aceste tul urri apar !nc din prima copilrie sau din perioada timpurie a adultului, ele vor fi regsite constant de-a lungul !ntregii e'istene, su diferite intensiti, influen(nd decisiv sistemul relaional i mai ales cel adapta il al persoanei. -riteriile diagnostice propriu %ise specifice sunt descrise at(t !n I-) M i )S4 IV pentru fiecare tip de personalitate propus. /'istena luciditii, a intelectului normal, pe fondul di%armoniei caracterial adaptativ, !i diferenia% de psihotici, la care este pre%ent o desincroni%are calitativ ideoafectiv. + sena contiinei suferineei proprii i mai ales a autocriticii !i departa.ea% de nevrotici, la care manifestrile psihopatologice consecin a comple'ului patogen interconflictual, sunt recunoscute i hipercontienti%ate. Psihopaii pot pre%enta o serie de decompensri reactive de intensitate nevrotic sau chiar psihotic ca urmare a constelaiilor psihotraumati%ante. ,ricare ar fi intensitatea i gravitatea manifestrilor clinice, predominante !n ta loul clinic rm(n !ns, trsturile principale psihopatice pree'istente apariiei reaciei. 1n mod indu ita il, !n afara factorilor psihogeni i somatici, un rol important !n evoluia psihopatiilor !l .oac condiiile de mediu, variaiile inerente ale acestora reflect(ndu-se !n ta loul lor clinic. 1n ceea ce privete evoluia ta lourilor psihopatice la climacterium i v(rsta a treia prerile sunt !mprite. &nii autori susin c are loc accentuarea trsturilor di%armonice cu posi ile i mai frecvente decompensri reactive, !n timp ce alii afirm c aceste trsturi se estompea%. /ventualele traumatisme cranio-cere rale, infeciile, into'icaiile, drogurile i !n general, orice suferin afectea% defavora il evoluia psihopatiei. Influenele po%itive ale mediului social reuesc s masche%e, s atenue%e trsturile eretice comportamentale !n msura !n care ele antrenea% i de%volt acele laturi psihice care amplific capacitatea funcional a mecanismelor compensatorii. TRATAMENTUL TULBURRILOR DE PERSONALITATE -ratamentul profilactic Crecvena psihopatiilor nucleare s-ar putea restr(nge prin aplicarea unui program eugenic, prin consilierea genetic a su iecilor cu manifestri psihopatologice evidente de tip anetic. Promovarea i aplicarea !nc din copilrie a unui comple' de msuri din domeniul pedagogiei i a igienei mentale prin care o educaie echili rat s !m ine armonios sanciunea cu recompensa, ca i e'istena unei atmosfere familiale destinse ar putea contri ui la limitarea i atenuarea trsturilor pertur atorii ale acestor personaliti. -ratamentul propriu+zis 1nt(lnirea !ntre psihiatru sau psiholog i personalitile patologice se poate produce !n circumstane diferite. -ea mai frecvent este, !ns aceea !n care pacientul vine s consulte un psihiatru pentru o alt pro lem, solicit(nd mai ales tratarea consecinelor tul urrilor de personalitate2 depresii, stri de an'ietate, farmacodependen, etc. 1n alte ca%uri se adresea% specialistului persoane din antura.ul pacientului nelinitite sau copleite de comportamentul acestuia. Personalitile patologice se dovedesc a fi pacieni greu de tratat, iar atunci c(nd sunt an'ioi ori deprimai, re%ultatele terapeutice nu sunt at(t de une ca !n ca%ul pacienilor fr tul urri de personalitate, ceea ce le%ea% narcisismul psihiatrului. 1n pre%ent sunt tot mai numeroase studii consacrate perfecionrii procedeelor medicamentoase sau psihoterapeutice care ar putea veni !n spri.inul acestor personaliti.
;E

Indiferent de natura tul urrii planul terapeutic urmrete s produc schim ri limitate !n condiiile de via ale pacientului, astfel !nc(t s ai mai puin contact cu situaiile care provoac dificulti i mai multe posi iliti de a de%volta resursele adaptative i compensatorii ale personalitii sale. Psihotropele ocup un loc restr(ns !n tratamentul tul urrilor de personalitate, mai ales c unii pacieni se arat reticeni sau sunt stp(nii de teama de a nu le fi astfel transformat personalitatea. +ntidepresivele sau tranchili%antele vor modifica vi%iunea despre lume a su iecilor an'ioi, vor manifesta mai puin pesimism sau de%nde.de su iecii deprimai. +ceste preparate se administrea% pe perioade scurte, e'ist(nd riscul instalrii dependenei. -ar onatul de lithium i -ar ama%epina reduc variaiile dispo%iionale i agresivitatea, facilit(nd reinseria social. 6ratamentul este, evident, simptomatic iar re%ultatele sunt efemere i datorit efectelor secundare ce influenea% !n mod negativ activitatea acestor personaliti. -ratamentul psihoterapeutic Iniial, s-a opiniat c utili%area psihoterapiei este inadecvat din punct de vedere teoretic cu psihopatiile, incapacitatea de a !nva din propria e'perien i a altora fiind incompati il cu procesul !nvrii, indispensa il desfurrii unei psihoterapii. &lterior, acest postulat a fost infirmat de e'perienele clinice. S-a !ncercat adaptarea unor tehnici psihoterapeutice, care dei nu au un concept teoretic tradiional, au ca mesa. central s facem ceva cu pacientul i nu ceva pacientului". Principalul mod de comunicare !l repre%int comportamentul i sentimentele clientului. 6erapeutul este activ i folosete pressingul terapeutic" !n cadrul psihoterapiei. 1n general, se sta ilete de comun acord cu pacientul o iectivele psihoterapiei. +cestea tre uie s fie complete, precise i realiste, de la simplu la comple' #de e'.2 de la a reduce consumul de alcool p(n la a deveni independent$. )ac psihanali%a rm(ne contraindicat !n tratamentul psihopatiilor, psihoterapia suportiv se folosete, dei mai rar, cu re%ultate puin semnificative. 9on erg a modificat acest procedeu psihoterapeutic i-l utili%ea%, !n special, !n primele fa%e ale tratamentului. Psihoterapia de grup este indicat la acei pacieni care pstrea% !nc suficiente posi iliti de adaptare, pentru a e'trage din ele !nvminte referitoare la resociali%area lor treptat. 6erapiile cognitive se arat a fi calea regal !n tratamentul tul urrilor de personalitate. +ceste mi.loace terapeutice se utili%ea% cu succese nota ile, av(nd la a% modelele cognitive care permit o a ordare pragmatic a tul urrilor de personalitate. 8ec3 i Creeman #:==<$ au propus utili%area unui ansam lu de tehnici cognitive i comportamentale cum ar fi2 recolta pro elor cognitive, identificarea schemelor cognitive prin intermediul g(ndurilor automatice, utili%area imageriei mentale, re%olvarea pro lemei, autoo servarea diri.at, repetiia comportamental, modelarea, .ocul rolului, e'punerea !n vivo, etc. -ottrau' i 4ihilescu consider c tratamentul tre uie s dure%e cel puin doi ani, edinele desfur(ndu-se la un interval de ma'imum :H %ile. 1n cadrul tul urrilor de personalitate paranoiac s-au utili%at tehnici comportamentale privind controlul an'ietii, cum ar iofeed- ac3-ul, e'punerea !n vivo, rela'area focali%at asupra ateniei sociale, tratamentului, informaiei, etc. 1n tratamentul personalitii disociale au fost propuse dou tipuri de intervenie care au avut ca o iectiv2 controlul irita ilitii i !nvarea controlului pulsiunilor. 1n tratamentul personalitii histrionice sunt indicate tehnicile privind de%voltarea empatiei i reducerea narcisismului prin utili%area modelrii, a .ocului rolului, a feed- ec3 prin video. 5e%ultatele sunt incerte. +ntrenarea !n competenele sociale, !n special, se utili%ea% !n cadrul tratamentului personalitilor evitante, !n schim controlul an'ietii s-a utili%at !n cadrul personalitilor dependente. +firmarea de sine s-a aplicat cu re%ultate !ncura.atoare !n tul urrile de personalitate pasiv agresiv. -loninger i Svra3ic au propus un program integrativ psiho iologic !n tratamentul psihopatiilor, cunoscut su denumirea cei cincispre%ece pai ai programului pentru tratamentul integrativ psiho iologic ai tul urrilor de personalitate". +ceti :H pai sunt cuprini !n F etape care de utea% cu grupul terapiilor suportive i se termin !n final cu grupul terapiilor integrrii totale #creativitate i fericire$. 6entativele folosirii comunitii terapeutice !n tratamentul personalitilor disociale au produs importante schim ri !n ceea ce privete asumarea i !mprirea !ndatoririlor i responsa ilitilor, luarea de
;H

deci%ii !n grup, confruntarea fiecrei persoane cu efectele pe care aciunile sale le au asupra altora, posi ilitatea de a aciona dup propriile sentimente fr constr(ngeri sociale #5apoport i 6a0lor$. +precierea capacitii de munc are ca scop evaluarea o iectiv a posi ilitilor restante, adaptative i profesionale. /ste de preferat reinseria profesional i social pentru recuperarea olnavului, pentru fiecare pacient !n mod individual i s-l plasm !ntr-un loc potrivit de activitate profesional, s-l !ncadrm !ntr-un grad mai uor de invaliditate sau !n munca normal imediat ce este posi il. 1n general, psihopaii rspund !n faa legii pentru actele antisociale pe care le comit.

STRILE PSIHOPATOIDE
Su acest generic sunt incluse modificri dura ile ale personalitii neatri ui ile unei le%iuni sau unei oli cere rale" i "personalitatea organic" #tul urri de personalitate ce apar datorit unor procese to'ice infecioase, traumatisme cranio-cere rale dup oli organice etc.$. Predescu i col. definesc strile psihopatoide modificrile !n sens patologic ale comportamentului instalate ca o stare permanent consecutiv unor afeciuni, uneori, adesea cu rsunet cere ral le%ional, la persoane cu o de%voltare psihic normal anterior momentului agresiunii". Strile psihopatoide repre%int, deci, tul urri de adaptare de intensitate varia il care !nsoesc personalitatea de-a lungul e'istenei sale i care apar !n urma agresiunii determinat de factorii somatici, pe fondul unei personaliti de%voltate armonios p(n !n momentul impactului !ncep(nd cu v(rsta de :G ani. -a i ta louri clinice se descriu strile psihopatoide post traumatice, strile psihopatoide dup diverse encefalite, strile psihopatoide a cror cau% este a u%ul de alcool sau de to'ice, strile psihopatoide dup interveniile chirurgicale. 1n ceea ce privete modificrile dura ile ale personalitii neatri uite unei le%iuni sau a unei oli cere rale, se refer la anomaliile de personalitate i de comportament la adult care survin !n a sena tul urrilor preala ile ale personalitii, dup un factor de stress e'cesiv i prelungit sau catastrofic, sau !n urma unei oli psihice severe. )iagnosticul strilor psihopatoide se face pe a%a istoricului tul urrilor de adaptare i a evidenierii factorilor etiopatogeni !n urma investigaiilor clinice i paraclinice. /voluia i prognosticul acestor stri este determinat de natura no'ei i de gradul de afectare a personalitii. 6ratamentul implic, pe l(ng tratamentul etiologic, acolo unde este posi il i mi.loace chimioterapice i psihoterapeutice !n funcie de manifestrile clinice predominante. 6ratamentul este asemntor cu cel din psihopatii.

TULBURRI DE OBICEIURI I IMPULSII

+ceast categorie cuprinde unele tul urri de comportament care nu pot fi clasate la alte tipuri, caracteri%ate prin aciuni repetate, fr o motivare raional, clar, incontrola ile i care, !n general, sunt contrare interesului propriu al persoanei respective i a celorlalte persoane. Persoana susine c comportamentul su st su influena impulsiei de a aciona. /tiologia acestor tul urri este necunoscut. Sunt regrupate pe a%a unor similitudini !n ta loul lor clinic. 1n cadrul lor sunt citate2 .ocul patologic, incendierea patologic #piromania$, furtul patologic #cleptomania$, trichotilomania, precum i alte varieti de comportamente neo inuite, persistente, nesecundare unui sindrom psihiatric recunoscut.

;G