Leucemii acute

Leucemiile acute sunt afeciuni neoplazice n care este afectat capacitatea de maturare,
continund s prolifereze fr control numai anumii precursori foarte tineri ai unei linii celulare.
Proliferarea acestor celule numite i blati poate aparine liniei mieloide, aprnd leucemiile acute
mieloblastice (LA! sau liniei limfoide, "enernd leucemiile acute limfoblastice (LAL!. #niial proliferarea
are loc la ni$elul mdu$ei %emato"ene, unde celulele blastice $or nlocui rapid celulele medulare
normale (eritrocitar, "ranulocitar i trombocitar!. Pe msur ce mdu$a este in$adat de aceste
celule blastice, ele $or apare i n sn"ele periferic i rapid $or fi infiltrate i alte or"ane, cum sunt
ficatul, splina, "an"lionii limfatici, sistemul ner$os central, pielea, mucoasele i celelalte $iscere.
&e pot astfel contura dou mari "rupe de manifestri le"ate de'
a. nlocuirea celulelor medulare normale' anemia, "ranulocitopenia ("eneratoare de infecii! i
trombocitopenia (responsabil de unele manifestri %emora"ipare!(
b. infiltrarea celorlalte or"ane.
)tiolo"ia acestor boli este necunoscut, dar ar putea inter$eni radiaiile ionizante, $irusuri
onco"ene, produse c%imice sau*i factori con"enitali i "enetici.
Principalul e$eniment fiziopatolo"ic n leucemiile acute este blocarea maturrii dincolo de ni$elul
mieloblastic sau promielocitar n LA i de cel limfoblastic n LAL. +ia"nosticul se bazeaz pe
demonstrarea e,istenei celulelor leucemice anormale n mdu$, sn"ele periferic sau esuturile
e,tramedulare. -n unele cazuri de LA mali"nizarea este cantonat la ni$elul celulelor foarte puin
difereniate, nct att linia "ranulocitar, ct i cele eritrocitar i trombocitar sunt produse de aceeai
clon celular mali"n. La alte cazuri mali"nizarea se produce la ni$elul unui precursor oarecum
difereniat, nct numai seria "ranulocitar i monocitar de$in mali"ne, n timp ce precursorii %ematiilor
i trombocitelor rmn normali. .n "rup de cercettori au pus la punct clasificarea /ranco0Americano0
1ritanic (/A1! a leucemiilor acute'
Leucemii acute mieloide
M0: leucemia acut nedifereniat;
M1: leucemia acut mieloid cu difereniere minim;
M2: leucemia acut mieloblastic;
M3: leucemia acut promielocitar;
M4: leucemia acut mielomonocitar;
M5: leucemia acut monocitar;
M6: eritroleucemia;
M: leucemia acut me!acariocitar.
Leucemii acute limfatice
L1: leucemia acut limfoblastic " #arianta copilului;
L2: leucemia acut limfoblastic " #arianta adultului;
L3: leucemia acut limfoblastic $ur%itt"li%e.
2ipul L3 de LAL se caracterizeaz prin prezena unor celule mici i foarte omo"ene, cu membrana
nuclear re"ulat i un nucleol mic. -n tipul L4 celulele sunt mai mari, cu un raport nucleo0citoplasmatic
inferior, nucleol mic i cu un pleomorfism mai mare. 2ipul L5 are celule cu $acuole citoplasmatice i
mari $ezicule nucleare bazofile, asemntoare celor din limfomul 1ur6itt. La peste 789 din cazurile cu
LAL limfoblatii leucemici conin o enzim nuclear terminal, deo,inucleotidiltransferaza, care este
prezent numai la 489 din LA. Apro,imati$ toate LAL cu ori"inea n celulele 1 e,prim anti"enul
:+37, LA anti"enul :+55 i ambele tipuri de leucemii acute anti"enul :+5;, mar6er al celulei stem
%ematopoietice. Apro,imati$ <89 din cazurile de LAL e,prim un anti"en comun numit :ALLA
(common acute l=mp%oc=tic leu6emias anti"en!.
La ma>oritatea cazurilor de leucemii acute simptomatolo"ia a aprut n ultimele 5 luni. Primele
manifestri sunt le"ate de anemie, sn"erri, infecii i %ipoperfuzia or"anelor $itale, n special
plmnul i creierul. &tarea "eneral a bolna$ilor se altereaz rapid, n cte$a sptmni. /ebra, cu
orice caracter semiolo"ic este de obicei dat de infecii, dar poate fi >ustificat i de procesul neoplazic
n sine. Paloarea este intens, cu toate manifestrile asociate (dispnee, cefalee, palpitaii, ameeli,
astenie!. &indromul %emora"ipar este dat de trombocitopenie (ec%imoze, purpur, sn"erri la ni$elul
mucoaselor etc! sau de afectarea coa"ulrii, prin coa"ulare intra$ascular diseminat. #nfeciile cu
orice localizare (cutanat, pulmonar, renal ctc! i "ermen sunt date de scderea numrului
neutrofilelor circulante. ?epatosplenome"alia prin infiltraie leucemic i limfadenopatia "eneralizat
sunt prezente la ma>oritatea cazurilor cu LAL i numai la puini bolna$i cu LA.
Leucemiile acute au infiltraii e,tramedulare i la ni$elul pielii, plmnului, rinic%iului,
nazofarin"elui, oc%iului, "in"iilor, "onadelor i sistemului ner$os. #nfiltraia cu celule neoplazice din
spaiul subara%noidian produce menin"ite leucemice sau cea de la ni$elul parenc%imului cerebral,
di$erse paralizii de ner$i cranieni sau tulburri de contien.
+atorit e,pansiunii masei celulare tumorale de la ni$el medular, apar dureri osoase, cu leziuni
osteolitice foarte rare. Probele de laborator necesare pentru dia"nostic sunt %emo"rama i e,amenul
mdu$ei prin puncie sau biopsie osoas. Anemia este se$er, cu reticulocitoza foarte sczut,
deoarece este dat de aplazia medular. 2rombocitopenia este obinuit, frec$ent cobornd la $alori
sub 48888*mmc. @umtate din cazurile de leucemii acute au numrul leucocitelor ntre A888 i
A8888*mmc, un sfert peste A8888*mmc i restul sub A888*mmc. +ac n fazele iniiale blatii leucemici
nu sunt "sii n sn"ele periferic, n e$oluie ei apar rapid, procenta>ul lor atin"nd $alori mari, alturi
de scderea celulelor normale. -ntre aceste celule blastice foarte tinere i cu anomalii %istolo"ice i
elementele adulte lipsesc formele intermediare, aspect numit %iatus leucemic. du$a osoas este cu
celularitate bo"at, dar 5803889 din aceste celule sunt blati leucemici, formele celulare normale i
etapele intermediare de maturare fiind mult diminuate sau c%iar disprute.
Sindroamele mieloproliferative cronice
&indroamele mieloproliferati$e cronice reprezint procese patolo"ice neoplazice ale clonelor
celulelor %ematopoietice care afecteaz liniile celulare mieloide (eritrocite, "ranulocite i trombocite!,
rezultnd o supraproducie de elemente celulare relati$ mature, cu sau fr displazii morfolo"ice. Pe
baza tipului de celul mieloid proliferat predominant, n acest "rup sunt incluse policitemia $era,
leucemia "ranulocitar cronic, metaplazia mieloid cu mielofibroz i trombocitemia esenial.
Policitemia vera
Policitemia $era (boala BaCuez! este o boal mieloproliferati$ caracterizat printr0o cretere
susinut i persistent a numrului de %ematii, %emo"lobinei i %ematocritului. 1oala este o leziune
autonom care nu este dat sau controlat de eritropoietin.
1oala are inciden ma,im n>urul $rstei de <8 de ani, afectnd n mod e"al ambele se,e i n
special populaiile albe. +ebutul este insidios i pro"resi$, boala fiind frec$ent descoperit cu ocazia
apariiei unei complicaii sau la efectuarea unei %emo"rame. Primele simptome sunt de obicei oboseala
i cefaleea, ocazie cu care se descoper la DA9 din cazuri %epatosplenome"alia.
:uloarea roie0$iolacee (eritroza! a te"umentelor i mucoaselor se obser$ n special la fa
(buze, nas, menton, obraz, urec%i!, "t i e,tremiti, >umtate din cazuri prezentnd i un prurit cutanat
rebel, accentuat de cldur. anifestrile cardio$asculare se limiteaz de obicei la o %ipertensiune
arterial moderat, cu $olumul cordului i debitul cardiac normale.
?iper$scozitatea i ncetinirea flu,ului san"$in, n condiiile unei poli"lobulii, determin apariia
trombozelor arteriale sau $enoase n di$erse teritorii. /rec$ent sunt prezente dureri epi"astrice date de
un ulcer "astric, responsabil uneori de %emora"iile di"esti$e superioare. Pot apare infarcte
enteromezenterice sau un sindrom 1udd0:%iari. +atorit %iper$iscozitii san"$ine sunt prezente
cefaleea, $erti>ul, insomniile, amauroza, pierderile de cunoti sau c%iar deficite motorii tranzitorii. La
e,amenul fundului de oc%i se obser$ $asele dilatate, nere"ulate, roii0purpurii i uneori tromboza
arterei centrale a retinei. 2rombozele sau %emora"iile n teritoriul cerebral determin deficite
neurolo"ice durabile. +atorit %iperuricemiei care apare, sunt prezente crizele de "ut sau*i colicile
renale.
?emo"rama efectuat e$ideniaz elementele caracteristice pentru dia"nostic
3. Eumrul %ematiilor este crescut de obicei pn la D038 mil*mmc, %ematocritul ntre AA0DA9 i
%emo"lobina ntre 3F i c%iar 4A"9. Bolumul "lobular mediu este de obicei normal, ca i morfolo"ia
%ematiilor. Eumrul de eritroblati este crescut n sn"e, dar reticulocitoza este normal.
4. -n 4*5 din cazuri apare o %iperleucocitoz ntre 34888 i 48888*mmc, cu polinucleoz,
eozinofilie i*sau bazofilie.
5. ?ipertrombocitoza nsoete frec$ent policitemia $era, n formele complet constituite.
du$a osoas este bo"at, cu %iperplazie mieloid predominant pe seria roie i un "rad de
fibroz reticulinic ce se accentueaz n e$oluie.
ulte cazuri au %iperuricemie, %iperbilirubinemie i B&? foarte sczut, pn la 304 mm*or, iar la
aproape F89 din cazuri fosfataza alcalin leucocitar este crescut. Biscozitatea san"$in este
crescut proporional cu importana poli"lobuliei, dar cu saturaia arterial cu o,i"en normal.
)$oluia bolii este lun", unele cazuri transformndu0se n final m leucemie acut, de obicei
mieloblastic.
&pre deosebire de policitemia $era, n care producia de celule este independent de
eritropoietin, e,ist o serie de policitemii secundare induse de stimularea eritropoietinic. G cate"orie
de boli realizeaz o %iperproducie de eritropoietin printr0o %ipo,ie cronic, principale fiind bolile
pulmonare cu %ipo$entilaie al$eolar "lobal, cele cu sindrom restricti$ i cardiopatiile con"enitale
ciano"ene cu unt dreapta0stn"a. Aceast stimulare %ipo,ic apare i la locuitorii la mare altitudine
(peste ;888 m!, unde presiunea atmosferic este sczut la apro,imati$ 4*5 fa de normal. -n cordul
pulmonar cronic policitemia atin"e $alori importante, cu %ipercoa"ulabilitate san"$in i riscul
tromboemboliilor pulmonare. G alt cate"orie de policitemii secundare au o %iperproducie de
eritropoietm independent de %ipo,ia sistemic. Astfel, n obstruciile pariale ale arterelor renale,
rinic%iul transplantat, c%iste renale i c%iar n %idronefroze apare o uoar eritrocitoz far consecine
clinice. G stimulare eritropbietinic particular este obser$at n unele tumori renale, mi,oame uterine,
%eman"ioame cerebrale i %epatoame, n care policitemia este considerat sindrom paraneoplazic.
.nele afeciuni endocrine ca feocromocitomul, adenomul aldosteronosecretant, sindromul 1artter,
c%iste o$ariene, sindromul :us%in" i perturbri %ipofizare pot determina eritrocitoze far consecine
clinice.
Leucemia mieloid cronic
Leucemia mieloid ("ranulocitar! cronic (L:! se caracterizeaz printr0o supraproducie de
"ranulocite, n special neutrofile, celule care par relati$ normale. &e apreciaz c una din cinci leucemii
este L:, incidena ma,im situndu0se ntre ;A0A8 de ani, cu o frec$en puin mai mare la brbai.
Pato"enia molecular a L: este su"erat de prezena la peste 789 din cazuri a cromozomului
P%iladep%ia (P%3! n celulele eritroide, mieloide, monocitare i me"acariocitare, mai rar m limfocitele 1
i 2 si niciodat n fibroblatii medulari. )l rezult din translocarea de material cromozomal ntre braul
lun" al cromozomului 44 i 7. G modificare similar poate fi dat i de $irusul sarcomului simian sau de
$irusul Abelson care produce o leucemie la oareci, constatndu0se c "ena %ibrid ar coda o protein
nou cu ".m. 438888 H+(P438!. Proteina P438, o tirozin6inaz, poate a$ea un rol de tri""er pentru
proliferarea necontrolat din L:. +ei 3889 din metastazele analizate cito"enetic au cromozomul
P%3 prezent, unele celule stem rmn normale.
1oala este de multe ori descoperit n faza asimptomatic, cu ocazia efecturii unei %emo"rame
sau a unui e,amen medical de rutin, constatndu0se modificrile n formula leucocitar sau*i
splenome"alia. +up o perioad de timp destul de lun", apar astenia fizic, subfebrilitile i
manifestrile di"esti$e cauzate de splenome"alia important, care poate a>un"e pn n fosa iliac
stn". ?epatome"alia are dimensiuni mult mai mici i este mai rar constatat de la nceput.
-n e$oluie apar o serie de complicaii, ocazie cu care se poate stabili dia"nosticul de multe ori.
#nfarctele splenice, cu dureri n %ipocondrul stn" iradiate ascendent spre umr sau rupturile acestei
spline patolo"ice, cu apariia semnelor de %emora"ie intem, pot apare n cursul fazei cronice a bolii.
.lcerul "astric, adesea %emora"ic, tromboze $asculare la di$erse ni$ele, crizele de "ut sau colicile
renale date de %iperuricemie, constituie complicaii care pot apare n forma constituit a L:. -n
formele cu leucocitoz foarte mare i %ipertrombocitoz apar aa0zise simptome leucostatice date de
fenomenul de slud"e n circulaia pulmonar i cerebral i anume' dispnee, toropeal, stri
confuzionale, tulburri de coordonare i uneori priapism.
?emo"rama este caracteristic, asi"urnd de obicei dia"nosticul. ?iperleucocitoza este
constant, de obicei ntre 388888 i 5A8888*mmc, rar apropiindu0se de A88888*mmc sau cobornd sub
38888*mmc. .neori se obser$ $ariaii ale leucocitozei de la o zi la alta, c%iar $ariaii ciclice la
apro,imati$ dou luni. /ormula san"$in e$ideniaz n mod obinuit 580A89 polinucleare, 580A89
metamielocite i mielocite i sub 389 mieloblati. +e re"ul se adau" o eozinofilie i bazofilie de A0
389, iar procentul limfocitelor i monocitelor este sczut. .neori apare frotiu i eritroblati. La
ma>oritatea cazurilor apare o %ipertrombocitoz moderat, dar trombocitele prezint tulburri de
adeziune i a"re"are. Gbinuit, bolna$ii au o anemie moderat normocrom i normocitar, cu
reticulocitoza normal. Iar poate fi obser$at o anemie %emolitic autoimun cu trombocitopenie.
du$a osoas este bo"at, cu predominana net a liniei "ranulocitare, dar cu filiaia maturrii
normale, pn la polinuclear.
+up un inter$al de 3038 ani, L: sufer o transformare acut blastic, starea "eneral a
bolna$ului se altereaz rapid, apar febra, pierderea ponderal, durerile osoase, paloarea te"umentar
i sn"errile. &plenome"alia se accentueaz, dimensiunile ficatului cresc, apare adenopatia periferic
i manifestri datorit e,tinderii localizrilor blastice n plmn, pleur i sistemul ner$os. :riza blastic
se caracterizeaz prin a"ra$area anemiei (?bJD "9!, trombocitopenie (J388888*mmc!, scderea
numrului de leucocite, accentuarea bazofiliei (K489! i creterea celulelor blastice (K389!, cu apariia
%iatusului leucemic. -n mdu$ procentul celulelor blastice se mrete, cu diminuarea etapelor celulare
de maturizare i a liniilor eritrocitar i trombocitar. +ei finalul acestor bolna$i este cu aspect de
leucemie acut, cromozomul P%3 rmne prezent. &upra$ieuirea dup apariia crizei blastice este n
medie de 5 luni.
Anomaliile bioc%imice importante pentru dia"nosticul L: sunt scderea fosfatazei alcaline
leucocitare, creterea ni$elului transcobalaminelor # i ###, lactat0de%idro"enazei, acidului uric i
lizozimului.
Metaplazia mieloid cu mielofibroz
etaplazia mieloid cu mielofibroz (! se caracterizeaz prin fibroza mdu$ei osoase,
nsoit de un proces mieloproliferati$ clonal. -n timp ce metaplazia fibroblatilor medulari este de tip
policlonal, studiile de cito"enetic i ale izoenzimelor "lucozo0< fosfat de%idro"enazei au do$edit c
proliferarea celulelor %ematopoietice este clonal. /ibroza mdu$ei osoase este un proces reacti$
rezultat din stimularea funcional i c%inetic a fibroblatilor nonclonali de factorii de cretere eliberai
de me"acariocite clonale.
+atele actuale implic n pato"eneza o cito6in, 2L/p (transformin" "roMt% factor!
sintetizat i secretat de sistemul monocitomacrofa"ic, celulele endoteliale i me"acariocite. Acest
factor este capabil s mreasc producia i secreia proteinelor matricei e,tracelulare, inclusi$ a
cola"enului de tip # i ###, de ctre fibroblati. -n acest proces mai pot fi implicai i factorul de cretere
epidermal i factorul deri$at din plac%ete.
Aceast afeciune se instaleaz insidios la persoane peste ;8 de ani, ca boal definit, dar apar
cazuri asemntoare i la bolna$i cu policitemia $era (3A9! dup o e$oluie de 38 ani. Perioada
asimptomatic este de apro,imati$ A ani, n care sin"urul semn clinic este o splenome"alie care atin"e
dimensiuni impresionante.
Primele manifestri sunt oboseala, starea de slbiciune, paloarea te"umentar i disconfortul
abdominal datorat splenome"aliei. Pe parcurs apar sn"erri anormale, subfebriliti, pierdere
ponderal pn la case,ie i transpiraii nocturne. +atorit %ematopoiezei e,tramedulare apar'
%ematurie ($ezica urinar i rinic%i!, ascit (peritoneu!, pneumopatii i pleurezii (plmn!, atacuri
isc%emice sau %emora"ice cerebrale (creier!, parez i parestezii (mdu$a spinrii! i %emora"ii
di"esti$e (intestin!. Purpura i ec%imozele pot fi date de disfunciile trombocitare sau trombocitopenie.
se transform rar n leucemie acut.
-n perioada iniial aspectul %emo"ramei este su"esti$ pentru . Anemia este moderat, cu
?b n >ur de 38 "9, pe frotiu aparnd %ematii n lacrim, sc%izocite i eritroblati. Eumrul de
leucocite este $ariabil, sczut, normal sau crescut, cazuri rare putnd a>un"e i la 3888888*mmc, cu
de$iere la stn"a a formulei pn la mielocit, rar aprnd i ci$a mieloblati. La unele cazuri se
constat i o cretere a numrului absolut de eozinofile sau*si bazofile. La >umtate din cazuri numrul
trombocitelor este normal sau crescut, pe frotiu aprnd me"atrombocite palide, de"ranulate, semn al
%ematopoiezei e,tramedulare. )$oluti$, anemia se accentueaz, ca i trombocitopenia.
Puncia sternal este alb, frapnd duritatea osului, moti$ pentru care se recomand biopsia
osoas din creasta iliac. Pe biopsie se constat %ipocelularitate la peste FA9 din cazuri, cu un e,ces
de fibre de reticulin i fibroz cola"en, cu sau fr osteoscleroz.
La ma>oritatea bolna$ilor fosfataza alcalin leucocitar este normal sau crescut. 2ipurile # i ###
de cola"en sunt componentele ma>ore ale fibrozei medulare. #niial, cola"enul este sitetizat de
fibroblati ca procola"en, fapt ce determin creterea n plasm a unor propeptide cu E0 i :0 terminal.
La unele cazuri apare o %iperuricemie, iar la radio"rafia osoas aspecte de osteoscleroz.
Trombocitemia esenial
Pentru dia"nosticul trombocitemiei eseniale ca sindrom mieloproliferati$, trebuiesc e,cluse alte
dou "rupe de cauze de %ipertrombocitoz'
a. celelalte sindroame mieloproliferati$e care e$olueaz cu %ipertrombocitoz' policitemia $era,
leucemia mieloid cronic i metaplazia mieloid cu mielofibroz(
b. %ipertrombocitoze reacti$e' stri infecioase sau inflamatorii, postoperator, traumatisme,
sn"erri, %emoliza acut, dup splenectomie, %ipo,ia cronic, unele boli renale, medicamente.
2rombocitemia esenial este o boal mieloproliferati$ caracterizat prin creterea marcat a
produciei de trombocite datorit probabil unei stimulri monoclonale a celulei stem %ematopoietice
pluripotente.
+ou treimi din cazuri sunt asimptomatice n momentul dia"nosticului, elementul care atra"e
atenia fiind descoperirea unei %ipertrombocitoze foarte importante pe o %emo"ram de rutin, cu
disfuncii trombocitare. &plenome"alia cu $olum mediu este ntlnit la peste F89 din cazuri, frec$ent
asociat cu o %epatome"alie.
Perioada manifest a bolii este dominat de dou "rupe de semne clinice' trombozele i
%emora"iile. 2rombozele pot interesa orice teritoriu arterial sau $enos, aprnd infarcte mezenterice,
tromboze $enoase splenice, portale sau supra%epatice (sindrom 1udd0:%iari!, infarcte pulmonare sau
miocardice, tromboze cerebrale i tromboze la ni$elul membrelor. icrotrombozele capilare sunt
responsabile de apariia eritromelal"iei sau a "an"renelor di"itale distale. ?emora"iile pot fi minore
(epista,is, ec%imoze, %ematurie etc! sau ma>ore, "ra$e, att prin $olum, ct i prin localizare, cele mai
se$ere fiind cele di"esti$e i cerebrale.
)lementul caracteristic pe %emo"ram este creterea numrului de trombocite peste
<88888*mmc, frec$ent situndu0se ntre 3 i ; milioane*mmc. Pe frotiu trombocitele sunt "rupate n
"rmezi, fiind prezente elemente "i"ante, cu "ranulaii mari i dispuse nere"ulat. Eumrul leucocitelor
este normal sau crescut, dar sub ;8888*mmc, cu uoar de$iere la stn"a a neutrofilelor i o discret
bazofilie. -n stadiile iniiale ?b este normal sau uor crescut, dar n e$oluie, datorit sn"errilor,
apare o anemie %ipocrom.
du$a osoas este bo"at, cu o %iperplazie me"acariocitar net, dar cu o stimulare de mai
mic importan i a celorlalte linii celulare. /ibroza medular e,istent este moderat i cantitile de
fier normale. &tudiile izoenzimelor "lucozo0<0fosfat de%idro"enazei au do$edit c proliferarea
me"acariocitar este de tip clonal.
2rombocitele periferice prezint anomalii funcionale e$idente, fiind cunoscute deficite ale
ec%ipamentelor enzimatice, prelun"irea timpului de sn"erare, tulburri de adezi$itate, a"re"abilitate i
ale retraciei c%ea"ului.
2rombocitemia esenial se transform rar n leucemie acut cu metaplazie mieloid cu
mielofibroz, sperana de $ia fiind destul de lun".
Afeciuni ale limfocitelor i sistemului imun
Pe msur ce au fost nelese morfolo"ia i funciile limfocitelor, %istiocitelor i a altor componente
ale sistemului imun, au fost posibile clasificri ale principalelor "rupe de afeciuni mali"ne, beni"ne i
con"enitale. :u a>utorul anticorpilor monoclonali fa de anti"ene celulare de suprafa se pot identifica
subpopulaiile limfocitare, te%nicile de imunofenotipare stnd la baza dia"nosticului multor dezordini ale
sistemului imun. &tabilirea clonalitii limfocitelor 1 a fost urmat de identifcarea claselor de
imuno"lobuline n funcie de tipul de lanuri "rele i lanuri uoare. +ac afectarea liniei %istiocitare
nu se preteaz la studii de tip monoclonal, ele pot fi e,plorate prin analiza lizozimului i neuramidazei
sau ncorporarea particulelor de late, i a eritrocitelor sensibilizate. &tudiile "enetice au demonstrat
prezena unor anomalii cromozomiale sau a unor onco"ene n ma>oritatea neoplasmelor sistemului
imun.
Leucemia limfatic cronic
Leucemia limfatic cronic (LL:! este o neoplazie caracterizat prin acumularea de limfocite
monoclonale, cel mai des de tip 1 i foarte rar cu imunofenotip 2, acumulare care se produce n
mdu$a osoas, "an"lioni limfatici, ficat, splin i n final i n alte or"ane. Aceast boal reprezint
apro,imati$ o treime din numrul leucemiilor, incidena ma,im fiind n >urul $rstei de <8 de ani, cu un
raport brbai*femei de 4*3.
:elulele leucemice sunt remarcabil de omo"ene, ele a$nd imuno"lobulinele de suprafa de tip
monoclonal, cu un sin"ur fenotip de lan usor 6appa sau lambda. La unele cazuri este prezent n
plasm un $rf de imuno"lobuline monoclonale. :elulele din LL: e,prim unele pananti"ene 1
(:+37, :+48, :+43, :+45, :+4;!, dar alte anti"ene celulare 2 i anti"enul comun al leucemiei
limfatice acute (:ALLA! sunt absente.
#niial ma>oritatea pacienilor sunt asimptomatici, fiind descoperii cu ocazia unei %emo"rame de
rutin efectuat cu ocazia unui control medical sau pentru o alt boal. Gboseala, inapetena, pierderea
ponderal sau scderea rezistenei la efort sunt simptome nespecifice. &emnul clinic ma>or este
reprezentat de infiltraia sistemului reticuloendotelial, adenopatia fiind prezent rar de la nceput, ea
constituindu0se pe parcursul e$oluiei.
Lan"lionii limfatici se mresc, sunt elastici, mobili, nedureroi, cu dimensiuni diferite i localizare
de obicei bilateral cer$ical, dar poate fi afectat orice "rup "an"lionar. :u timpul adenopatia de$ine
"eneralizat, "an"lionii sunt fermi, ine"ali i cu relati$ tendin de con"lomerare. -n abdomen se
palpeaz mase "an"lionare mobile i nedureroase, iar adenopatia mediastinal poate fi e$ideniat prin
e,amen radiolo"ic. 2ardi$, adenopatiile masi$e pot determina fenomene compresi$e asupra cilor
biliare, ureterelor, intestinului, esofa"ului sau $enelor.
?epatosplenome"alia apare pe parcursul bolii, e,istnd cazuri care e$olueaz cu sindrom
colestatic sau forme de splenome"alie important. 2ubul di"esti$ este sediul complicaiilor infecioase
sau %emora"ipare i al leziunilor specifice determinate de infiltraia limfocitar, uneori asimptomatice,
alteori realiznd sindroame de malabsorbie. La ni$elul aparatului respirator apar pleurezii
serofibrinoase sau sindroame de condensare prin infiltraie leucemic sau di$erse infecii
bron%opulmonare. &emnele neurolo"ice sunt secundare %emora"iilor, trombozelor, infiltraiilor
leucemice sau infeciilor bacteriene sau $irale, cel mai frec$ent aprnd sindroame menin"eale,
encefalice, medulare sau paralizii de ner$i cranieni sau periferici.
anifestrile cutanate sunt frec$ente, fiind obser$ate leziuni nespecifice, infecioase sau
parazitare sau leziuni specifice determinate de infiltraiile limfocitare ale pielii. Aceste leziuni specifice
pot preceda apariia adenopatiilor, su"esti$e fiind papulele sau placardele roii0$iolacee, tumorile
roietice care reamintesc de micosisul fun"oid, infiltraiile subcutanate, eritrodermia "eneralizat
pruri"inoas i e,foliati$, cu n"roarea pielii (omul rou descris de ?allopeau! sau eritrodermii
asemntoare cu sindromul &ezar=. .neori apare i o %ipertrofie ami"dalian izolat sau sub forma
sindromului i6ulicz, la care se adau" %ipertrofia "landelor lacrimale i sali$are, cu uscciunea "urii i
a con>uncti$ei oculare. anifestrile "enerale apar tardi$, fiind reprezentate de astenie fizic, febr n
afara strilor infecioase, inapeten, piedere ponderal i semne date de anemie.
)lementul principal pentru dia"nostic pe %emo"ram este %iperlimfocitoza n cadrul unei
%iperleucocitoze. Eumrul leucocitelor se situeaz n mod obinuit ntre ;8888*mmc i 3A8888*mmc,
e,istnd i cazuri care depesc aceste limite. Procentul limfocitelor este foarte mult crescut, depind
frec$ent 789. Eeutropenia este apana>ul formelor a$ansate, cu infiltraie medular masi$, ca i
trombocitopenia. Anemia apare de obicei pe parcursul e$oluiei, fiind e,plicat de trei mecanisme
posibile' %emoliza imunolo"ic, insuficiena medular sau %ipersplenism.
+ei limfocitele din LL: nu se deosebesc la microscopul optic sau electronic de formele 1
normale, datorit fra"ilitii, la ntinderea frotiului pe lam, apar uneori umbre nucleare descrise de
Lumprec%t. du$a este bo"at, cu o inflitraie limfocitar foarte mare, concordant cu aspectul
periferic. 1iopsia de mdu$ osoas permite aprecieri pro"nostice, dup cum infiltraia e$olueaz de la
aspectul nodular spre cel difuz.
?ipo"ama"lubulinemia este obinuit n LL: i predispune la infecii. &cderea ni$elului
imuno"lobulinelor se accentueaz n e$oluie, depind D89 din cazurile a>unse la fazele finale.
Analize cito"enetice au e$ideniat trisomia 34 (;89!, anormaliti la cromozomii <, 33 i 3;, ultimul
le"at de "ena lanului "reu al imuno"lobulinelor.
Pentru stabilirea conduitei terapeutice sunt utilizate dou stadializri ima"inate de Iai, respecti$
1inet.
Astfel, H.I. Iai mparte LL: n urmtoarele stadii'
stadiul 8' %iperlimfocitoz medular i san"$in izolate(
stadiul #' stadiul 8 N %ipertrofie "an"lionar(
stadiul ##' stadiul 3 N %epato0 i*sau splenome"alie(
stadiul ###' stadiul ## N anemie cu ?b sub 33 "9(
stadiul #B' stadiul ### N trombocitopenie sub 388888*mmc.
Boala Hodgkin
1oala ?od"6in este o %emopatie mali"n frec$ent a sistemului limfatic ce afecteaz n primul
rnd "an"lionii limfatici i care cu toate succesele terapeutice rmne necunoscut din punct de $edere
etiopato"enic.
+ia"nosticul este asi"urat de e,aminarea anatomopatolo"ic a "an"lionilor limfatici, n care celula
tumoral &tember"0Ieed este identificat ntr0un mediu de limfocite, eozinofile si %istiocite, care sunt
dominante.
a>oritatea cazurilor (F89! debuteaz cu adenopatii supradiafra"matice (n special n mediastinul
anterior! i numai 380489 cu localizri subdiafra"matice. +ebutul mediastinal este o perioad silenios,
dar n e$oluie apar tusea seac, disconfortul toracic, M%eesin"0ul sau o senzaie de opresiune toracic.
.neori adenopatia produce compresiuni pe $ena ca$ superioar (edem i cianoz n pelerin, cu
tur"escena $enelor $izibile!, pe ner$ul frenic (paralizii diafra"matice! sau pe ner$ul larin"eu ($oce
bitonal i r"ueal!. asele tumorale pot comprima tra%eea, determinnd dispnee inspiratorie i
tuse, care se accentueaz n decubit i se amelioreaz n poziie eznd. -n e$oluie pot apare
pleurezii sau*i pericardite, sau prin compresiuni bronice atelectazii pulmonare mai mult sau mai puin
e,tinse i complete.
+ebutul cu adenopatii re"ionale se produce n re"iunea cer$ical, supracla$icular, a,ilar i mai
rar in"%inal. Adenopatiile sunt asimetrice, dure, indolore (uneori dureroase dup consumul de alcool!
i de dimensiuni diferite. #niial "an"lionii sunt mobili i neadereni, dar cu timpul formeaz
con"lomerate cu tendin la fi,are. :ea mai frec$ent este localizarea cer$ical nalt, cu e,tindere
spre re"iunea supracla$icular. Adenopatiile cer$icale >oase, mai ales n dreapta, su"ereaz un debut
iniial mediastinal.
+ebutul cu adenopatii "eneralizate este destul de frec$ent, asociat cu manifestri sistemice i
e,tinderi e,tra"an"lionare, fiind afectai i "an"lionii epitro%leeni i poplitei i c%iar inelul Oalde=er.
+ebutul abdominal este rar, adenopatiile fiind descoperite prin metode ima"istice. +e obicei este
prezent o ascit cu caracter e,sudati$, uneori palpndu0se mase tumorale, n timp ce localizrile
retroperitoneale sunt de re"ul asimptomatice.
Afectarea e,tra"an"lionar este tardi$, producndu0se prin in$azie direct (conti"uitate! sau pe
cale %emato"en. &unt ntlnite leziuni "astrointestinale, pulmonare, "enitourinare, cerebrale,
menin"iene sau cutanate, care se adau" la adenopatiile caracteristice.
anifestrile "enerale sunt dominate de un sindrom febril, cu transpiraii noctume. Grice tip de
curb febril cu e$oluie prelun"it poate fi ntlnit, mai su"esti$ fiind febra Pel0)bstein. Pruritul
cutanat "eneralizat apare mai rar, uneori cu noduli far un caracter particular sau ras%. Pierderea
ponderal cu inapeten instalat n ultimele luni se nsoete de astenie, paloare te"umentar i o
stare de ru "eneral.
+ia"nosticul de certitudine este pus pe biopsia "an"lionar, tiut fiind c puncia bioptic sau
aspiratorie a unui "an"lion nu asi"ur dia"nosticul bolii ?od"6in.
Pe baza aspectului %istolo"ic I=e a lansat clasificarea bolii ?od"6in
Anatomie
patologic
Prognostic
Subgrup
histologic
Inciden
Celule Reed
Sternberg
Alte leziuni
Predominan
limfocitar
2-10 Rare Predominana
limfocitelor

Excelent
Scleroz medular 40-80 frecvente Noduli
limfoizi
separai de
benzi
birefrinente
de colaen
!oarte bun
Celularitate mixt 20-40 numeroase "nfiltrat
pleomorf
#un
Depleie
limfocitar
$-1$ Numeroase
%i bizare
!ibroz&
pleomorf&'
limfocite
Nefavorabil

:lasificarea de la Ann Arbor apreciaz e,tinderea bolii (stadializarea!'
&tadiul #' Afectarea unei sin"ure re"iuni limfatice sau a unui sin"ur sediu e,tralimfatic.
&tadiul ##' Afectarea a dou sau mai multe re"iuni limfatice situate n aceiai parte a diafra"mului,
incluznd i un sediu e,tralimfatic.
&tadiul ###' Afectarea unor re"iuni limfatice sau sedii e,tralimfatice situate de o parte ide cealalt parte
a diafra"mului.
&tadiul #B' Afectarea diseminat "an"lionar i e,tra"an"lionar.
Prezena simptomelor sistemice este desemnat cu sufi,ul 1 i absena lor cu A (e,. ##A, ###1 etc!.
),plorarea biolo"ic san"$in de rutin, a ficatului i rinic%iului sunt necesare pentru a $erifica
posibilele e,tinderi ale bolii. Anemia normocrom i normocitar este frec$ent n e$oluie, nsoit de o
moderat reacie leucemoid i trombocitoz. /rec$ent se obser$ o %ipereozinofilie moderat, n
special la bolna$ii cu prurit, iar n stadiile a$ansate apare o limfopenie absolut, semn de pro"nostic
nefa$orabil.
&tudiul radiolo"ic al toracelui i tomo"rafia computerizat cu in>ectarea intra$enoas a unei
substane de contrast sunt obli"atorii pentru e$idenierea adenopatiilor toracice i abdominale.
Laparotomia abdominal cu splenectomie este necesar pentru $erificarea localizrilor
subdiafra"matice i o stadializare corect. +eoarece afectarea mdu$ei osoase este neomo"en,
puncia medular cu aspiraie fiind insuficient, se recur"e la biopsie.
&tudii recente au demonstrat c peste A89 din biopsii conin $irusul )pstein01arr n "enom i c
acizii nucleici ai acestuia sunt localizai n celula Ieed0&tember", celulele infectate fiind monoclonale.
Aceste date su"ereaz c $irusul sin"ur sau cu alte carcino"ene contribuie direct la pato"enia bolii
?od"6in.
Limfoamele non-Hodgkin
Limfoamele non0%od"6iniene reprezint un "rup %etero"en de peste 38 entiti distincte de
neoplasme ale sistemului imun, care au drept caracteristic e,pansiunea monoclonal a celulelor 2 sau
1 mali"ne. )le apar la orice $rst, dar sunt mai frec$ente la adult i la femei. -n contrast cu leucemiile,
aceste transformri neoplazice rmn predominante n esuturile limfoide.
+ei o clasificare unitar care s satisfac i clinicianul i anatomopatolo"ul este dificil, n 1966,
Henry Rappaport a prezentat o $ariant care poate ser$i la nele"erea acestui "rup de boli.
Rappaport subdi$ide limfoamele non0%od"6iniene n dou subtipuri ma>ore' nodular i difuz. /ormele
nodulare pstreaz o parte din ar%itectura normal a "an"lionului limfatic, m care celulele neoplazice
par a forma centri "erminati$i (noduli!, n timp ce formele difuze au ar%itectura zonelor corticale i
paracorticale ale "an"lionilor limfatici tears. Autorul a di$izat aceste limfoame n sub"rupe n funcie
de aspectul citolo"ic al celulelor mali"ne' bine difereniate, slab difereniate i %istiocitar.
-n 1970 a fost introdus o clasificare de lucru, care mparte limfoamele non0%od"6iniene n funcie
de "radul de difereniere n' "rad sczut, intermediar i nalt.
Limfoamele nodulare reprezint ;80;A9 din totalitatea celor non0%od"6iniene, fiind
e,cepionale nainte de 58 de ani i frec$ente n >urul $rstei de <8 de ani. &emnul re$elator este
adenopatia cu "an"lioni duri i adereni, localizat la mai multe re"iuni supra0 i subdiafra"matice,
alturi de splenome"alia cu dimensiuni mici. &tarea "eneral este n "eneral mult timp conser$at,
lipsind febra. ),tinderea e,tra"an"lionar cuprinde mdu$a osoas (<89!, splina (<89!, ficatul, pleura,
plmnul, tubul di"esti$ i pielea. ),amenul sn"elui este normal, rar aprnd citopenii san"$ine prin
%ipersplenism sau in$azie medular i forme leucemice.
Limfoamele difuze bine difereniate debuteaz cu adenopatii "eneralizate, cu "an"lioni duri,
adereni i nedureroi, nsoite frec$ent de %epato0splenome"alie. ),tinderea e,tra"an"lionar se face
n timp, dar la 789 se constat o infiltraie precoce a mdu$ei osoase. /ormele puin difereniate sunt
a"resi$e, trei sferturi din cazuri fiind dia"nosticate n stadiul de diseminare, cu manifestri "enerale ca
febr, paloare, pierdere ponderal i inapeten. /rec$ent e,ist adenopatii mediastinale sau*i
abdominale i e,tindere pleuro0pulmonar, di"esti$, neurolo"ic, medular, osoas sau n sfera GIL.
Limfomul Burkitt este o form reticulocitar de proliferare a celulelor limfoide 1, n care la ni$elul
celulelor limfomatoase se e$ideniaz translocarea unui fra"ment al braului lun" al cromozomului F la
braul lun" al cromozomului 3;. ),ist o form de limfom 1ur6itt african i una a zonelor temperate.
/orma african, descris la copil, prezint localizri e,tra"an"lionare la ni$elul oaselor feei (ma,ilar!,
abdomenului, menin"elor i "onadelor, la 7A9 din cazuri "enomul $irusului )pstein01arr fiind "sit n
celulele tumorale. /orma din re"iunile temperate este fr "enomul $irusului )pstein01arr i afecteaz
n special fetele nainte de 3A ani, debutul fiind abdominal, cu semne de "eneralizare de la nceput, n
special la ni$el medular.
Limfadenopatia angioimunoblastic (clasificat cu celule mari imunoblastice! pare dat de o
proliferare celular 1 secundar unei anomalii a celulelor 2, cu e$oluie de re"ul fatal n cte$a
sptmni prin transformare n limfom mali"n imunoblastic. 1oala apare n >urul $rstei de <8 de ani, cu
febr, transpiraii, pierdere ponderal, adenopatii locale sau re"ionale, tumefacie ami"dalian i semne
cutanate. anifestrile iniiale pot re"resa spontan, aceast perioad putnd dura cte$a luni. +e multe
ori declanarea manifestrilor este le"at de administrarea unor medicamente, $accinuri sau contactul
cu unele substane industriale sau domestice, dar uneori boala este precedat sau asociat cu alte boli
autoimune (L)+, anemie 1iermer etc!.
-n forma complet de boal pacientul este febril, cu transpiraii nocturne, slab, astenic i cu starea
"eneral foarte alterat. Adenopatiile "eneralizate sunt nedureroase, cu "an"lioni duri i puin adereni,
palpabili i n abdomen sub forma unor mase tumorale la peste 749 din cazuri. La limfo"rafie,
"an"lionii par lacunari i ncon>urai de un lizereu format de substana de contrast, aspect considerat
caracteristic. ?epato0splenome"alia este de re"ul prezent. Leziunile cutanate sunt reprezentate de
urticarie, edem an"ioneurotic, purpur trombocitopenic sau $ascular i noduli subcutanai indolori,
uneori pseudotumorali, sau erupii toracice eritemato0micropapuloase asemntoare $aricelei. La
bazele plmnilor apar opaciti reticulonodulare nsoite de colecii lic%idiene pleuropericardice i
uneori neuropatii periferice.
Anemia este de obicei %emolitic, nsoit de poziti$area testului :oombs, cu leucocitoz mai
mare de 38888*mmc, cu polinucleoz, eozinofilie i limfopenie. /rec$ent pe frotiu apar unele celule
%iperbazofile considerate a fi imunoblati. 2rombocitopenia apare n fazele finale. du$a este bo"at,
cu proliferarea seriilor "ranulocitare i eritrocitar. ),cesul de eozinofile si prezena de imunocite sau
imunoblati se obser$ mai rar, nct de obicei este necesar biopsia medular.
?iper"ama"lobulinemia este important, cu creterea de tip policlonal a imuno"lobulinelor i un
$rf monoclonal de proteine 1ence @ones, alturi de crio"lobuline i a"lutinine reci. &cderea :5 i :;
poate fi >ustificat de apariia autoanticorpilor i comple,elor imune.
Sindroame neoplazice plasmocitare
Eeoplaziile plasmocitare apar ca urmare a transformrii celulelor 1, cu pstrarea capacitii de
di$iziune i maturare n plasmocite. Aceste celule difereniate prin procesul neoplazic produc lanuri de
imuno"lobuline sau fra"mente de lanuri, care se particularizeaz prin monoclonalitatea lor. Aceste
proteine monoclonale au aceeai clas de lan "reu ("amma, alfa, miu, delta sau epsilon! i de lan
uor (6appa sau lambda! i acelai idiotip. Plasmocitele neoplazice i precursorii lor au aceleai
modificri ale cromozomilor i "enelor imuno"lobulinelor.
Proteinele monoclonale (proteina !
apar n urmtoarele boli'
A. Maligne
3. ielom multiplu.
4. acro"lobulinemia Oaldenstrom.
5. 1oala lanurilor "rele.
B.
C. Benigne
3. Lamapatii monoclonale eseniale i secundare.
4. &indroame %emolitice criopatice.
5. :rio"lobulinemii.
Mielom multiplu
ielomul multiplu este o boal determinat de nmulirea neoplazic a plasmocitelor, care
sintetizeaz cantiti anormale de imuno"lobuline sau fra"mente de imuno"lobuline. anifestrile
clinice sunt polimorfe, incluznd dez$oltarea tumoral, producia de imuno"lobuline monoclonale,
scderea imuno"lobulinelor formate de plasmocitele normale, afectarea %ematopoiezei, osteoliz i
disfuncii renale.
+urerea osoas rezult din leziunile litice sau fracturile pe osul patolo"ic. Leziunile osteolitice pot
a$ea orice localizare, dar caracteristic este tendina e,tensi$ i lipsa de rspuns la medicaia
antial"ic. /racturile apar cel mai frec$ent la ni$elul coastelor i corpurilor $ertebrale. +atorit fracturilor
pot fi afectai i ner$ii din zon, cea mai e,puns fiind mdu$a spinrii.
Eeuropatiile pot a$ea i alt cauz n afara compresiunii tumorale sau prin fracturi.
Polineuropatia este produs de depunerea de amiloid perineuronal sau peri$ascular ($asa
ner$orum!, iar n forma aterosclerotic de mielom poate apare sindromul PG)&, care cuprinde
polineuropatia, or"anome"alia, endocrinopatia, "amapatia monoclonal i modificri cutanate (s6in P
piele!.
#nfeciile sunt datorate deficienelor n sistemul imun, putnd a$ea orice localizare, dar cu "ra$itate
deosebit.
Eefropatia este aproape obli"atorie, "enernd i termenul de rinic%i mielomatos. +atorit
capacitii de absorbie tubular a lanurilor uoare apare o nefropatie interstiial i cilindri formai din
aceste lanuri. G alt cauz obinuit a nefropatiei este %ipercalcemia cu %ipercalciurie, care
antreneaz depuneri n tubii renali. Amiloidoza secundar determin sau "rbete apariia insuficienei
renale. .neori se produce infiltrarea rinic%iului cu celule tumorale sau boala depozitelor de lanuri
uoare de imuno"lobuline, cu alterarea filtrrii "lomerulare.
.neori apar afectri e,tramedulare la ni$elul "an"lionilor limfatici, ficatului i splinei sau c%iar
aspect de leucemie cu plasmocite.
&indromul de %iper$iscozitate san"$in apare mai rar ca n boala Oaldenstrom. &n"errile sunt
mai frec$ente n mielomul cu #"A, cauzate de coa"ulopatie sau*i trombocitopenie. .neori apare un
tromboembolism prin %ipercoa"ulabilitate, n care poate fi implicat deficiena de protein : sau un
anticoa"ulant lupic.
),plorrile paraclinice minimale pentru dia"nostic trebuie s cuprind %emo"rama, puncia
medular, electroforeza i imunelectroforeza proteinelor serice, e,amenul de urin, probele funcionale
renale i e,amenul sc%eletului.
Anemia este dat de in$adarea mdu$ei cu celule neoplazice, de mecanisme %emolitice
imunolo"ice sau de o producie mare de citoc%ine ca #L <, #L 3, 2E/ beta sau*i 2E/ alfa.
2rombocitopenia este dat de mecanisme imunolo"ice. Lranulocitopenia este rar, produs prin
insuficien medular. du$a este bo"at, infrfrt cu celule plasmocitare cu di$erse "rade de
maturare. Procentul de plasmoblati crete cu pro"resia bolii, a>un"nd s reprezinte populaia celular
dominant. +eficitele de coa"ulare sunt date de interaciunea proteinelor monoclonale cu factorii de
coa"ulare (#, ##, B, B## sau B###!.
Apro,imati$ <89 din cazurile de mielom au %iperimuno"lobulinemie L monoclonal (K5,A "*dl!,
489 sunt cu #"A (K4 "*dl! i restul cu lanuri uoare de imuno"lobuline monoclonale. :azurile cu #"+,
#") sau #" sunt foarte rare. Adeseori este prezent proteinuria 1ence0@ones (K3 "*4; ore! dat de
e,creia de lanuri uoare 6appa sau lambda.
La e,amenul radiolo"ic al sc%eletului apar leziuni de osteoliz la orice ni$el (calot cranian,
coaste, $ertebre, bazin, epifize! sau aspect de osteopenie difuz.
:alciul seric, ureea, creatinina, acidul uric i B&? sunt crescute. /osfataza alcalin este normal,
c%iar la cazurile cu leziuni osoase e$idente, deoarece acti$itatea osteoblastic este absent. :ariotipul
n mielom e$ideniaz cele mai comple,e aberaii cromozomiale obser$ate n toate tumorile umane
mali"ne.
Macroglobulinemia Waldenstrom
-n 19!!, "# $aldenstrom a descris o boal neoplazic n care apare o macro"lobulin
(apro,imati$ 3 mil. 6+! produs de o clon de celule 1, care s0a do$edit c este o #". .n studiu
efectuat la a=o :linic a do$edit c din totalul macro"lobulinemiilor monoclonale (;58 cazuri!, numai
4<9 sunt macro"lobulinemii Oaldenstrom, restul aprnd n limfoame difuze, leucemii limfatice
cronice, neoplazii limfoplasmocitare sau ca forme eseniale. 1oala este mai frec$ent la brbai,
ma>oritatea cazurilor a$nd $rsta ntre <8 i D8 de ani.
Prezena n sn"e a #" monoclonale determin apariia sindromului de %iper$iscozitate, care $a
afecta circulaia san"$in capilar, reducnd aportul de o,i"en. Aceast %iper$iscozitate san"$in se
asociaz cu secreii pancreatice foarte $scoase, crescnd riscul pancreatitelor. La ni$el cerebral apar
anomalii ale permeabilitii, o isc%emie le"at direct de $scozitate i infiltraia parenc%imului cu celule
limfoplasmocitare, rezultnd o encefalopatie relati$ caracteristic. 1olna$ii prezint tulburri de
coordonare i contien, stri confuzionale, $erti>, nista"mus, pn la com (coma
paraproteinemic!. .neori #" monoclonal reacioneaz cu "licoproteina asociat mielinei sau cu
alte componente ale ner$ilor periferici dez$oltnd o neuropatie periferic demielinizant.
.neori #" monoclonal reacioneaz cu unele autoanti"ene, determinnd apariia unor stri
patolo"ice secundare. &pre e,emplu, #" poate a$ea acti$itate de factor reumatoid, reacionnd cu
#"L, cu formare de comple,e imune cu complement, n special la temperaturi sczute i alterri tisulare
secundare depunerii acestora. Alte cazuri, datorit acti$itii de anticorp antiplac%etar se prezint cu
purpur trombocitopenic.
/rec$ent #" monoclonale precipit la rece, fiind numite crio"lobuline. Acestea pot forma sin"ure
un crioprecipitat (tipul #! sau crioprecipitatul este format din #" monoclonal i #"L policlonal (tipul ##,
crio"lobulinemie mi,t!. :rio"lobulinele precipit la temperaturi peste 44Q:, determinnd apariia
purpurei $asculare, acrocianoz, sindrom Ia=naud sau urticarie. Leziunile cutanate pot fi date i de
depozitele de #" monoclonale, care reacioneaz cu anti"ene din membrana local epidermic.
La unii pacieni, aceast #" monoclonal anormal interfereaz cu factorii %emostazei, alternd
a"re"area plac%etar (factorul 5! i factorii coa"ulrii sau c%iar s aib acti$itate de anticoa"ulant
lupic. -n consecin apare un sindrom %emora"ipar, manifestat n special la "in"ii i mucoasa nazal.
),amenul fundului de oc%i e$ideniaz o serie de anomalii su"esti$e pentru boal. Benele retiniene
sunt dilatate i se"mentate (aspect de ir de crnai! nsoite de %emora"ii, edem papilar i c%iar de
ocluzia $enei centrale.
La e,amenul obiecti$, n afar de paloare i leziunile cutanate, se constat frec$ent adenopatie
"eneralizat cu "an"lioni mici, fermi, mobili si nedureroi i o %epato0splenome"alie uneori important.
)lectroforeza proteinelor serice atra"e atenia prin %iperproteinemie i %iper"ama"lobulinemie. La
imunelectroforez apare creterea important a #", celelalte clase fiind normale sau sczute. La DA9
din cazuri aceste #" monoclonale sunt cu lan uor 6appa.
Pe %emo"ram se constat anemia produs prin scurtarea duratei de $ia a %ematiilor (%emoliz!
i insuficien medular. /rec$ent se constat pe frotiu a"re"area n fiicuri a %ematiilor. Leucopenia i
trombocitopenia sunt prezente de obicei de la stabilirea dia"nosticului. &n"ele conine un procent
mare de limfocite 1 monoclonale, care la imunofenotipare e,prim la suprafa anti"enele
panlimfocitare :+37, :+48 i :+4;.
Aspiratul medular este de pbicei %ipocelular, dar biopsia medular este %ipercelular i infiltrat
difuz cu limfocite i plasmocite. Gcazional, n celulele limfoide i pereii $aselor san"$ine, la coloraia
PA&, apar corpi +utc%er.
2ulburrile %emostazei sunt obinuite, caracterizate prin prelun"irea timpului de trombin,
protrombin sau parial de tromboplastin acti$at, a timpului de sn"erare, retracia c%ea"ului i
anomalii ale adezi$itii i a"re"rii trombocitare.
-n urin, la aproape F89 din cazuri, apar lanuri uoare de imuno"lobuline, alturi de semnele
biolo"ice de insuficien renal (creterea n sn"e a produilor de catabolism azotat!. Aceast
protein anormal care apare n urin n neoplaziile plasmocitare, descris cu 3A8 de ani n urm de
Henry Bence "ones, precipit prin nclzire la <8Q: i se redizol$ la fierbere.
Boala lanurilor grele
&ub acest nume "eneric sunt incluse rarele cazuri de limfoproliferri ale celulelor 1 n care se
secret imuno"lobuline anormale, far lanuri uoare. Prima a fost descris n 1960 bola lanurilor "rele
"amma (boala /ran6lin!, apoi alfa (boala &eli"mann!, miu i delta, lipsind pn acum sinteza de lanuri
epsilon.
Boala lan%urilor grele alfa afecteaz persoane tinere ntre 3A i ;8 de ani, putndu0se prezenta
sub o form enteric sau respiratorie. /orma enteric e$olueaz cu diaree, malabsorbie, pierdere
ponderal i dureri abdominale, mucoasa duodenal i >e>unal fiind infiltrat cu celule
limfoplasmocitare. Lan"lionii retroperitoneali sunt mrii i mai rar cei intraabdominali, care pot f
palpai sub forma unor mase tumorale. /orma respiratorie este foarte rar, prezentndu0se ca infecii
bron%opulmonare.
Boala lan%urilor grele gamma apare la orice $rst, dar cele mai multe cazuri sunt n >urul a <8
de ani, un sfert din bolna$i a$nd asociate i boli autoimune, care pot preceda cu ci$a ani apariia
acestei limfoproliferri. Limfadenopatia este "eneralizat, dar predomin n re"iunea cer$ical, fiind
afectat i inelul Oalde=er. 2rei sferturi din cazuri au o splenome"alie important, cu o %epatome"alie
de dimensiuni mai mici. Proteinuria este prezent n cantiti $ariabile, pn la aspectul de sindrom
nefrotic. Anemia este obinuit, uneori cu aspect autoimun, nsoit de leucopenie, eozinofilie i
trombocitopenie. +ia"nosticul este pus pe e,istena n ser i urin de lanuri "rele "amma, care nu
reacioneaz cu antiseruri 6appa sau lambda. La electroforez atra"e atenia un $rf situat frec$ent n
zona beta, mai rar n "amma.
Boala lan%urilor grele miu apare n >urul $rstei de <8 de ani, cu splenome"alie i limfadenopatie.
a>oritatea cazurilor au proteinurie 1ence @ones, cu semnificaie necunoscut. -n sn"e i urin apar
lanuri miu, care nu precipit cu antiseruri fa de lanurile uoare, do$edind absena acestora. -n sn"e
apare o limfocitoz nsoit de celelalte modificri ntlnite n leucemia limfatic cronic cu celule 1, dar
n mdu$ apar plasmocite $acuolate, semn considerat pato"nomonic.
Gammapatii monoclonale eseniale i secundare
&indromul de "ammapatie monoclonal se caracterizeaz prin prezena n plasm de
imuno"lobuline i n urin de lanuri uoare de imuno"lobuline produse de o sin"ur clon de limfocite
1 sau plasmocite, fr s e,iste o afectare neoplazic e$ident a acestor celule (limfom sau mielom
multiplu!.
+eoarece proteinuria 1ence @ones poate precede cu mai muli ani apariia mielomului multiplu,
este mai corect s se considere o "ammapatie monoclonal ca sindrom.
Pri$ite astfel, "ammapatiile monoclonale apar n situaiile'
1. &ammapatii monoclonale eseniale asimptomatice
2. &ammapatii monoclonale eseniale simptomatice
a. perturbri proteice plasmatice' boala $on Oillebrand, crio"lobulinemii, criofibrino"enemie,
deficit dobndit de in%ibitor de :3 esteraz (an"ioedem!, anticorpi antieritrocitari,
antitrombin, antiinsulin, antireceptor pentm acetilcolin(
b# neuropatii(
c# boli renale.
3. &ammapatii monoclonale secundare
a# boli autoimune i ale esutului con>uncti$' poliartrit reumatoid, boala :ro%n, lupus
eritematos diseminat, sclerodermie, tiroidita
?as%imoto(
b# boli cutanate' urticarie, psoriazis etc(
c. boli endocrine' mi,edem, %iperparatiroidism(
e. boli %epatice' %epatite cronice, ciroze(
e# boli infecioase' tuberculoza, endocardite bacteriene,
citome"alo$irusuri, &#+A(
f# neoplasme' pulmonare, prostat, colon etc(
g. sindroame mieloproliferati$e(
&# dup transplant de mdu$, radio0 sau c%imioterapie.
Lammapatiile monoclonale pot fi comparate cu o tumor beni"n (e,. polipul colonic!, care poate
rmne n acest stadiu timp de muli ani, dar poate cnd$a s sufere o transformare mali"n. )le sunt
produse de proliferarea unui sin"ur pro"enitor de plasmocite sau limfocite 1, dar pre$alena lor
medular nu determin osteoliz, in%ibarea liniilor celulare normale sau alterarea diferenierii i
maturrii.
Lammapatiile monoclonale eseniale pot fi asimptomatice, identificabile prin probe de laborator
sau uneori determin neuropatii, suferine renale, %emolize, citopenii autoimune, %ipo"licemii sau
tulburri de coa"ulare. Lammapatiile monoclonale secundare fac parte din tabloul clinico0biolo"ic al
bolilor cauzale.
Sindroame hemolitice criopatice
&indroamele %emolitice criopatice sunt anomalii autoimune cauzate de autoanticorpi care se lea"
de %ematii n mod optim la temperaturi sub 5DQ:, cel mai des sub 53Q:. :ele mai cunoscute forme de
anticorpi la rece sunt a"lutininele reci, responsabile de anemia %emolitic specific i anticorpii
+onat%0Landsteiner (%emolizine reci!, care dau %emo"lobinuria paro,istic a fri"ore ($ezi anemiile
%emolitice!. Aceti anticorpi reci, n afar de %emoliz, determin fenomene $asoocluzi$e mediate de
fri" (sindrom Ia=naud, acrocianoz!, fiind prezent aspectul de slud"e (noroire! eritrocitar n
micro$ascularizaia cutanat. .neori apar i manifestri urticariene, dureri lombare, abdominale i n
membre.
Crioglobulinemii
:rio"lobulinele sunt proteine care precipit la fri" i se redizol$ la nclzire. )le sunt clasificate n
trei tipuri' monoclonale (#!, mi,te (##! si policlonale (###!.
Tipul ! monoclonal, este format din #"L sau #", mai rar #"A sau crio"lobuline 1ence @ones, n
funcie de concentraia lor aprnd sindromul Ia=naud, purpur, dureri articulare, cianoz sau c%iar
ulceraii sau necroze cutanate la de"ete.
Tipul ! crio"lobulinemiile mi,te, au o component monoclonal #" i o alta policlonal #"L sau
#"A monoclonal i #" policlonal, fiind ntlnit n $asculite, "lomerulonefrite, boli limfoproliferati$e si
procese infecioase cronice. anifestrile clinice le"ate de prezena crio"lobulinemiilor mi,te sunt
purpura, poliartral"iile simetrice, dar nedeformante, sindromul Ia=naud, necrozele cutanate i afectrile
neurolo"ice. La puncia0biopsie renal la F89 din cazuri se constat afectare "lomerular, mai rar
rezultnd un sindrom nefrotic.
Tipul este crio"lobulinemia policlonal, care apare n unele boli infecioase i inflamatorii, de
obicei fr e,presie clinic.
Sindroame hemoragipare
Apariia unei leziuni $asculare antreneaz aproape simultan trei procese menite s opreasc
sn"erarea' 3. $asoconstricia( 4. aderarea i a"re"area trombocitar( 5. formarea fibrinei i
stabilizarea ei.
+up formarea c%ea"ului i repararea tisular urmeaz di"estia c%ea"ului (fibrinoliza! i e$entual
repenneabilizarea $asului. Anomaliile %emostazei pot fi cauzate de'
'. Modificri trombocitare
A. :antitati$e
3. 2rombocitopenii (e,. purpura trombocitopenic!(
4. 2rombocitoze (e,. trombocitemia esenial!.
1. :alitati$e
3. otenite (e,. trombastenia Llanzmann!(
4. +obndite (e,. boli mieloproliferati$e!.
''. Modificri #asculare
A. &indroame $asculitice(
1. 2elan"iectazii(
:. Alterarea inte"ritii peretelui $ascular.
'''. Modificri ale coa!ulrii san!#ine
A. :on"enitale(
1. +obndite.
Modific"ri trombocitare
#urpura trombocitopenic" idiopatic"
Purpura trombocitopenic idiopatic (P2#! este o boal dobndit a copilului i adultului
caracterizat prin scderea numrului de trombocite, cu o mdu$ osoas normal i n absena altei
boli e$idente. La copii debutul este acut, rezol$ndu0se spontan n < luni, n timp ce la adult debutul
este insidios, $indecarea sur$enind numai sub tratament.
+escris n 17'( de )aul $erl&of, P2# are la baz mecanisme imune, moti$ pentm care mai este
numit i purpur trombocitopenic autoimun. Perfuzia de plasm sau sn"e inte"ral de la pacieni cu
P2# la subieci normali determin apariia trombocitopeniei, care este cu att mai important, cu ct se
administreaz cantiti mai mari. &plenectomia efectuat la bolna$ii cu P2# nltur sursa ma>or de
anti$orpi antiplac%etari, dar i locul principal de distru"ere a trombocitelor. +ei mdu$a conine un
numr normal sau crescut de me"acariocite, anticorpii antiplac%etari par a aciona i la acest ni$el,
determinnd o trombocitopoiez ineficient.
:oninutul de #"L din "ranulele alfa i de pe suprafaa trombocitelor este crescut, e$ideniindu0se
n ser i anticorpi mpotri$a "licoproteinelor de suprafa. +efectul imunolo"ic primar n P2# pare a fi
e,istena limfocitelor 1 autoreacti$e care secret anticorpi antiplac%etari. .neori P2# se asociaz cu
anemia %emolitic autoimun, realiznd sindromul )$ans, cu tiroidita ?as%imoto, cola"enoze, boala
:ro%n, ciroza biliar primiti$, sindroame limfoproliferati$e cu manifestri autoimune i unele boli
infecioase.
)lementul clinic ma>or este purpura peteial, nereliefat, e,tins pe orice zon, n afar de palme
i plante. -n formele se$ere pe mucoase apar bule %emora"ice. &n"errile se manifest sub forma
"in"i$ora"iilor, epista,isului i menora"iilor, iar la cazurile cu trombocitopenie important
(J38888*mmc! pot apare %emora"ii di"esti$e, %emoptizii, %ematurii sau c%iar %emora"ii intracerebrale.
&plenome"alia este de re"ul prezent, dimensiunile fiind relati$ mici.
Pe %emo"ram se e$ideniaz trombocitopenia, fr modificri eritrocitare sau leucocitare.
2rombocitopeniile secundare sunt cele mai frec$ente n practica medical, de obicei fr
manifestri clinice. Astfel, unele boli infecioase sau medicamente pot induce o trombocitopenie
moderat sau prin mecanisme imune. ?ipersplenismul i insuficienele medulare careniale ($itamina
134, etc! au n tabloul %ematolo"ic o trombocitopenie moderat, n timp ce n aplaziile medulare
trombocitopenia este se$er (e,. leucemiile acute!, nsoit de sindrom %emora"ipar franc, ca i n
purpura trombotic trombocitopenic i sindromul %emolitic0uremic.
$ipertrombocito%e
-n afar de trombocitemia esenial i %ipertrombocitozele din celelalte sindroame
mieloproliferati$e, creterea numeric a trombocitelor poate apare secundar altor stri patolo"ice.
Astfel, dup splenectomie sau di$erse inter$enii c%irur"icale i sn"erri acute, apar %ipertrombocitoze
tranzitorii far consecine clinice. .nele boli infecioase sau inflamatorii, unele anemii %emolitice i n
perioada de $indecare a trombocitopeniilor tratate apar %ipertrombocitoze moderate.
Anomalii calitative trombocitare
Anomaliile funcionale plac%etare se manifest n primul rnd prin %emora"ii cutaneomucoase, ca
ec%imoze, peteii, epista,is, "in"i$ora"ii i menora"ii, deficitele fiind localizate la ni$elul
"licoproteinelor, "ranulelor sau la acti$itatea coa"ulant a trombocitelor.
*rombastenia +lammann este o boal %emora"ic ereditar caracterizat prin reducerea se$er
sau absena a"re"rii plac%etare, datorit unei anomalii calitati$e sau cantitati$e a "licoproteinei ##b
i*sau ###a. Purpura apare imediat dup natere, nsoit de "in"i$ora"ii, epista,is i ulterior de
sn"erri mari menstruale. 2impul de sn"erare este prelun"it, retracia c%ea"ului absent i
trombocitele, dei normale numeric i morfolo"ic, au capacitatea de aderare alterat.
,indromul Bernard-,oulier este o afeciune motenit caracterizat prin trombocitopenie
moderat, trombocite "i"ante i absena interaciunii acestora cu factorul $on Oillebrand. +iateza
%emora"ipar este dat de trombocitopenie, interaciunea anormal a trombocitelor cu factorul $on
Oillebrand i cu trombina precum i de acti$itatea coa"ulant anormal a acestora. &n"errile sunt
di$erse, ma>oritatea cazurilor prezentnd epista,is, ec%imoze, menometrora"ii i "in"i$ora"ii i mai rar
%emoptizii, %ematurii i %emora"ii di"esti$e. 2rombocitopenia cu trombocite foarte mari (peste 5,A mm!,
cu alterarea capacitii de a"re"are i a acti$itii coa"ulante sunt elementele de laborator
caracteristice acestei afeciuni.
,indromul $iskott-.ldric& este o anomalie "enetic le"at de cromozomul R, caracterizat prin
trombocitopenie cu trombocite mici, infecii recurente i eczem. n plus, apar anomalii imunolo"ice la
ni$elul limfocitelor 2, imunitii celulare i concentraiei imuno"lobulinelor, defectul fiind situat la ni$elul
sialoforinei, o "licoprotein de suprafa (:+;5!.
,indromul trombocitelor cenu/ii este un defect con"enital al "ranulelor alfa, care se manifest
prin %emora"ii spontane la ni$elul mucoaselor i la traumatisme cutanate. 2rombocitopenia este
frec$ent, cu trombocite palide, o$ale sau cu forme anormale i anomalii de a"re"are.
.nomalii calitati0e trombocitare secundare apar la bolna$ii n uremie, n boli cu anticorpi
antitrombocitari, sindroame mieloproliferati$e, leucemii i sindroame mielodispalzice, disproteinemii i
dup unele medicamente (e,. aspirin, ticlopidin etc!. Afectarea aderrii i a"re"rii trombocitare
determin apariia sn"errilor, n special la locul leziunilor.
Modific"ri vasculare
Sindroame vasculitice
Basculitele sunt procese anatomopatolo"ice caracterizate prin inflamaia i lezarea $aselor
san"$ine n care de obicei lumenul $asului este compromis, fapt ce conduce la isc%emia teritoriului
aferent. +in acest tip de procese patolo"ice rezult un numr mare i %etero"en de sindroame, att n
funcie de dimensiunile $aselor, ct i de localizare. Basculitele pot fi localizate la un sin"ur or"an (e,.
pielea! sau pot afecta simultan mai multe or"ane i sisteme. Aceste procese pot fi sin"ura manifestare
primar a bolii sau ele reprezint un component secundar al bolii primare.
:ele mai multe sindroame $asculitice sunt cel puin n parte produse de mecanisme
imunopatolo"ice, cel mai acceptat fiind depunerea de comple,e imune.
2ermenul de boli prin comple,e imune se refer la un "rup mare de afeciuni care sunt mediate de
depozitarea comple,elor imune n or"ane specifice sau esuturi, n special n "lomerulii renali i pereii
$aselor san"$ine. Aceste comple,e imune sunt de fapt comple,e anti"en0anticorp formate n circulaie.
La unele cazuri anti"enele sunt proprii, autoanti"ene, n timp ce la altele sunt componente ale unor
a"eni infecioi sau apariia lor este stimulat de prezena acestora. Gdat depuse n esuturi,
comple,ele acioneaz o serie de mediatori solubili puternici ai inflamaiei, cum sunt proteinele
complementului, care produc un influ, de neutrofile i monocite, alturi de acti$area unor celule cu
receptori pe suprafaa membranei pentru imuno"lobuline, cu eliberarea unor cito6ine. :a urmare a
acestor procese apar produi to,ici de o,i"en, ai metabolismului ar"ininei, $ariate proteaze i alte
enzime, care conduc la leziunile tisulare.
)tiolo"ia acestor boli este $ariat, dar aspectele fiziopatolo"ice sunt comune, rezultatul fiind
erupiile cutanate, $asculitele, "lomerulonefritele i celelalte manifestri de or"an. :omple,ele care
conin #"L i #" acti$eaz complementul pe cale clasic, n timp ce comple,ele #"A declaneaz de
obicei calea altem. :omple,ele cu #") de pe suprafaa celulelor mediaz de"ranularea mastocitelor,
fr inter$enia unor mecanisme citoto,ice sau dependente de complement. +imensiunea comple,elor
imune din circulaie este un parametru foarte important pentru to,icitate, ea depinznd de raportul
molar ntre anti"ene i anticorpi i de a$iditatea anticorpilor fa de anti"ene. Iaportul
anti"en*anticorp $ariaz de la e,ces de anti"en, la zona de ec%i$alen i pn la e,ces de
anticorpi. -n e,cesul de anticorpi anti"enele sunt saturate i comple,ele sunt mici. -n e,cesul de
anti"en situsurile combinati$e ale anticorpilor sunt saturate, ansa de a se forma reele scade,
comple,ele fiind mici i foarte pato"enice. -n zona de ec%i$alen, comple,ele formate sunt mari.
:omple,ele imune ncrcate poziti$ tind s se depoziteze n "lomeruli, deoarece acetia sunt
ne"ati$i spre spaiul circulator, ca i membrana bazal cutanat. :omple,ele imune neutre trec foarte
uorprin membrana "lomerular.
Anti"enele reprezentati$e cunoscute drept cauz a bolii prin comple,e imune sunt'
S Produse din ser de cal (e,. "lobulina antilimfocitar, anticorpi monoclonali etc! i
unele medicamente' boala serului(
S edicamente' anemii %emolitice (reacia spectatorului inocent!(
S A+E' $asculite i "lomerulonefrite din lupusul eritematos diseminat(
S #"L i #"' $asculite din poliartrita reumatoid i crio"lobulinemii mi,te(
S Anti"ene tumorale' "lomerulonefrite(
Anti"ene microbiene, $irale i parazitare' $asculite i "lomerulonefrite.
:lasificarea sc%ematic a sindroamelor $asculitice cuprinde urmtoarele "rupe
(.nt&ony ,# 1auci!'
.# 2asculite necrozante sistemice
Poliarterita nodoas(
An"eite aler"ice i "ranulomatoase (:%ur"0&trauss!(
G$erlap s=ndrome polian"eitic.
3# 2asculite prin &ipersensibilizare
(timuli e)o!eni
3. Purpura ?enoc%0&c%onlein(
4. 1oala serului(
5. Basculite induse medicamentos(
;. Basculite asociate bolilor infecioase.
(timuli endo!eni
3. Basculite asociate cu neoplasme(
4. Basculite asociate cola"enozelor(
5. Basculite asociate cu alte boli "enerale.
;. Basculite asociate cu deficiene con"enitale ale sistemului complement.

&. +ranulomato4 $egener
5# .rterite cu celule gigante
3. Arterita temporala(
4. Arterita 2a6a=asu.
+# .lte sindroame 0asculitice
3. 2romban"eita obliterant (1uer"er!(
4. 1oala HaMasa6i, etc.
#oliarterita nodoas"
Basculita necrozant descris de HTssmaul i aier, afecteaz arterele musculare mici sau medii,
inclusi$ cele renale i de la ni$elul altor $iscere, n afara celor pulmonare. #nflamaia necrozant este
se"mentar i tinde s se localizeze la bifurcaii i ramificaii. n forma clasic apar dilataii ane$rismale
de peste l cm de0a lun"ul arterelor afectate. Prinderea concomitent a $enelor su"ereaz o$erlap
sindromul polian"eitic.
/ebra, pierderea ponderal, astenia, cefaleea, durerile abdominale i musculare sunt prezente la
ma>oritatea cazurilor. La ni$elul te"umentelor apar purpura reliefat, sindromul Ia=naud, noduli,
microinfarcte sau ras%. Artral"iile sau doar artritele sunt prezente frec$ent, ca i neuropatiile periferice.
Afectarea renal este caracteristic, cu isc%emie "lomerular sau "lomerulonefrit, %ipertensiune
arterial i e$oluie spre insuficien renal. #nfarctele miocardice, pericarditele i insuficiena cardiac
sunt datorate afectrii or"anice. .neori apar sn"erri di"esti$e, infarcte enteromezenterice, perforaii,
colecistite, infarcte %epatice sau pancreatice, accidente $asculare cerebrale i alterarea statusului
mental.
1iopsia cutanat sau muscular din zonele afectate i arterio"rafia sunt e$ocatoare pentru
dia"nostic. Anemia cu o %ipeleucocitoz moderat i eozinofilie su"ereaz dia"nosticul, ca i creterea
B&? i a "ama"lobulinelor. /rec$ent este prezent n sn"e i $irusul %epatitei 1.
Angeita alergic" i granulomatoas"
+escris de 3&urg /i ,trauss n 19(1, prezint leziuni arteriolare asemntoare cu cele din
poliarterita nodoas, dar n faza acut apare constant o infiltraie eozinofilic perilezional. .lterior
"ranulomul periarterial conine celule epitelioide i celule "i"ante, uneori nsoit i de leziuni $enulare.
Afectarea renal este mai rar i puin se$er, n sc%imb apar crize de astm bronic i infiltratele
pulmonare.
'asculitele prin hipersensibili%are
Acest "rup %etero"en reprezint procese $asculitice induse prin reacii de %ipersensibilizare la
di$eri stimuli anti"enici, ca a"enii infecioi sau medicamente, dar uneori natura precis a anti"enului
rmne necunoscut. G parte din cazuri sunt >ustificate prin inter$enia unor anti"ene strine
or"anismului, iar o alt parte de anti"ene endo"ene. -n aceast a doua form apar $asculite ale $aselor
mici prin comple,e imune circulante n care anti"enul este o protein endo"en, spre e,emplu A+E i
anticorpii anti0A+E n lupusul eritematos sistemic.
-n $asculitele prin %ipersensibilizare procesul anatomopatolo"ic este o $enulit leucocitoclastic.
2ermenul leucocitoclastic se refer la resturile nucleare deri$ate din neutrofilele care au infiltrat
peretele $aselor i spaiul peri$ascular.
:aracteristica acestui "rup este purpura palpabil, care rezult din e,tra$azarea eritrocitar n esutul
peri$enular. .neori erupia purpuric este pruri"inoas, cu aspect urticarian, asociindu0se i macule,
papule, $ezicule, bule %emora"ice, noduli subcutanai, ulceraii i c%iar aspecte necrotice,
Purpura tipic este purpura Henoc&-,c&onlein sau purpura reumatoid, care asociaz erupia
purpuric, manifestri "astrointestinale, articulare i renale. Purpura ncepe de obicei la membrele
inferioare, e,tinzndu0se pe abdomen, trunc%i, membrele superioare, fa i mucoase. )lementele
purpurice au dimensiuni $ariabile, de la punctiform, pn la apro,imati$ 3 cm, dar au acelai caracter
infiltrat.
anifestrile articulare sunt prezente n e$oluie la trei sferturi din cazuri, cele mai afectate fiind
"enunc%ii, "leznele, coatele i pumnii n special n zonele unde e,ist erupia purpuric i cu caracter
simetric. +urata suferinei articulare este scurt (ore0zile!, cu caracter recidi$ant, dar fr a lsa sec%ele
articulare. Articulaiile sunt tumefiate, calde, dureroase, fiind prezent frec$ent i un edem periarticular.
Afectarea "astrointestinal se manifest prin dureri abdominale difuze sau localizate, cu caracter
continuu sau paro,istic, pn la aspectul de abdomen acut c%irur"ical, nsoite de "reuri i $rsturi.
/rec$ent apare constipaia sau din contr, diareea san"%inolent, rar producndu0se %emora"ii
di"esti$e mari. :omplicaiile cele mai redutabile sunt perforaia, in$a"inaia sau necroza intestinal.
)ndoscopic se constat edem, %emora"ii n mucoas sau submucoas i uneori ulceraii.
Afectarea renal este de tip "lomerulonefrit, cu proteinurie i %ematurie, rar macroscopic, de obicei
fr insuficien renal.
-n producerea acestei afeciuni sunt implicate diferite anti"ene de natur infecioas, inclusi$
streptococul beta0%emolitic, medicamente, substane to,ice, alimente, nepturi de insecte sau
imunizri. Anticorpii cu care se formeaz comple,ele imune circulante sunt de obicei din clasa #"A.
)urpura din boala serului# Prima boal uman prin comple,e imune circulante a fost boala
semlui, descris de 3lemens 0on )ir6uet i Bela ,c&ick 719(18# Ieaciile apar dup produse
terapeutice proteice sau medicamente (e,. penicilina!, timpul necesar pentru sensibilizarea primar
fiind de 305 sptmni. anifestrile clinice apar n 3405< de ore dup urmtoarea administrare i
dureaz cte$a zile dup ndeprtarea a"entului cauzal, inter$alul fiind mai lun" dac produsul este
de depozit. edicamentele acioneaz ca %apten, le"ndu0se de proteinele plasmatice sub forma
unui comple, care determin apariia rspunsului imun.
anifestrile bolii includ febra, erupiile cutanate urticariene i*sau morbiliforme (eritemato0
micropapuloase, asemntoare rubeolei!, purpur, artral"ii sau artrite, limfadenopatie, neuropatii i
nefrite cu proteinurie i %ematurie. #munofluorescena direct pe biopsiile cutanate e$ideniaz depozite
de imuno"lobuline i : n pereii $aselor mici. -n timpul fazei ma,ime a bolii serului scad n ser
fraciunile :5 i :; ale complementului.
)urpura din colagenoze# ulte cazuri de boli de cola"en au n tabloul clinic i purpura $ascular,
uneori c%iar cu aspect necrotic. Lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid sau sindromul
&>U"ren prezint erupii purpurice, fiind produse de prezena unor imuno"lobuline crioprecipitabile
(crio"lobuline!.
)urpura asociat cu unele neoplazii# .neori apar erupii purpurice infiltrate la unele neoplazii
limfoide sau reticuloendoteliale, nsoind de fapt disproteinemia din aceste boli.
)urpura din disproteinemii# Purpura $ascular este prezent uneori la bolna$ii cu ciroz biliar
primiti$, %epatit cronic autoimun, colit ulcerati$, boala :ro%n i fibroz retroperitoneal, n care
este prezent o mare disproteinemie. )ste descris c%iar purpura %iperimuno"lobulinemic
(OaldenstrUm!, cu comple,e noncrioprecipitabile #"L0anticorpi0anti0#"L sau #"A0anti #"A, care apare
predominant la femeile tinere, nsoit de artral"ii, mial"ii, adenopatie "eneralizat cu "an"lioni mici i
%iper"ama"lobulinemie important, ntre 40; "9.
)urpurele din crioglobulinemii sunt obser$ate n unele %emopatii mali"ne, boli autoimune i
unele boli infecioase.
:rio"lobulinele sunt proteine care precipit la rece i se redizol$ la nclzire, ele aprnd n unele
cola"enoze, neoplazii sau boli infecioase (forme secundare!, dar uneori nu se descoper o cauz
e$ident (eseniale!. )le sunt clasificate n trei tipuri'
Tipul ! monoclonal, este format cel mai frec$ent din #"L sau #", dar e,ist i cazuri cu #"A sau
proteina 1ence0@ones. 1olna$ii prezint frec$ent purpur, sindrom Ia=naud, dureri articulare i c%iar
ulceraii i necroze cutanate dup e,puneri la fri". Acest tip apare n mielomul multiplu,
macro"lobulinemia Oaldenstrom i macro"lobulinemiile monoclonale de cauz nedeterminat.
Tipul ! crio"lobulinemiile mi,te, sunt formate dintr0o component monoclonal #" i alta
policlonal #"L, fiind cunoscute i forme monoclonale #"L sau #"A i policlonale #". La electroforez
se obser$ o %iper"ama"lobulinemie difuz, spre deosebire de tipul precedent, unde aceasta este
n"ust. 1olna$ii prezint $asculite, "lomerulonefrite, boli limfoproliferati$e sau procese infecioase
cronice.
Purpura i poliartral"iile sunt frec$ente, prinznd n mod simetric articulaiile, far aproduce
deformri. /enomenele Ia=naud se nsoesc uneori de leziuni necrotice cutanate, manifestri
neurolo"ice i afectri "lomerulare, e,primate prin %ematurie i proteinurie, uneori c%iar sindrom
nefrotic. Acest tip de crio"lobulinemie mi,t apare frec$ent n cola"enoze i boli cu mecanism
autoimun, menionnd i infeciile cronice cu $irusul %epatitei : sau*i 1.
Tipul ! policlonal, se obser$ n unele boli infecioase sau inflamatorii, far a a$ea o semnificaie
clinic particular.
Granulomato%a Wegener
)ntitate anatomo0clinic distinct caracterizat printr0o $asculit "ranulomatoas a tractului respirator
superior i inferior, fiind afectate att arteriolele, ct i $enulele.
La ni$elul plmnului apar multiple infiltrate nodulare i ca$itare, care determin tuse, %emoptizii,
dispnee i un disconfort toracic. &unt lezate i bron%iile, cicatricele retractile determinnd atelectazii n
teritoriile aferente. Afectarea sinusurilor paranasale determin o rinoree purulent i san"%inolent,
adu"ndu0se ulceraii ale mucoasei nazale i perforarea septului, cu deformri mari i inestetice.
Gtitele apar ca urmare a blocrii trompei )ustac%e.
Gc%iul este lezat la peste >umtate din cazuri, aprnd con>uncti$ite, dacriocistite, episclerite,
u$eite, $asculite ale $aselor ciliare i leziuni retroorbitare.
Pe piele apar papule, purpur palpabil, $ezicule, ulceraii sau noduli subcutanai. Basculita afecteaz
i cordul (coronarele i pericardul!, sistemul ner$os (neuropatii periferice, $asele cerebrale! i rinic%iul
(aproape F89!, sub forma unei "lomerulonefrite cu proteinurie i %ematurie i e$oluie spre insuficien
renal.
/ebra poate aparine bolii sau infeciilor supraadu"ate. &tarea "eneral este alterat, cu artral"ii,
inapeten i pierdere ponderal. 2abloul biolo"ic este destul de caracteristic. B&? este mult crescut,
%iper"ama"lobulinemia este dat n special de #"A, iar %emo"rama se caracterizeaz prin anemie,
leucocitoz i trombocitoz. :omple,ele imune circulante sunt prezente, dar rar cu scderea
complementului seric. La aproape 789 din cazuri apar n ser anticorpi anticitoplasma neutrofilelor
(AE:A!, c%iar m faza de remisiune. Arteritele cu celule "i"ante i celelalte sindroame $asculitice care
afecteaz arterele mai mari sunt descrise la capitolul afeciunilor cardio$asculare.
Telangiecta%ii
-n afar de anomaliile $asculare cutanate primare, e,ist o serie de boli sistemice n care apar
telan"iectaziile.
*elangiectazia &emoragic ereditar (boala Iendu0Gsler0Oeber! ncepe s se manifeste spre
$rsta adult, localizrile primare fiind la ni$elul mucoaselor i la e,tremitile distale, inclusi$
subun"%ial. )le reprezint malformaii arterio$enoase ale micro$ascularizaiei dermice, sub forma unor
puncte de culoare rou0nc%is i puin reliefate. &imptomul ma>or este reprezentat de sn"erri
recurente sub forma epista,isului, %emoptiziilor i %emora"iilor "astrointestinale.
2elan"iectazii apar frec$ent n cola!eno*e+ menionnd localizrile periun"%iale din lupusul eritematos
sistemic, poliartrita reumatoid, dermatomiozit i sclerodermie. -n sclerodermie pot apare
telan"iectazii pe fa, mucoasa oral i e,tremiti, forma respecti$ fcnd parte din sindromul :I)&2
(a se $edea bolile de cola"en!.
.ngiokeratoamele sunt mici formaiuni reliefate, ferme, bine conturate, de culoare roie0$iolacee,
acoperite de un strat comos $ariabil ca "rosime i care nu dispar la $itropresiune. )le sunt obser$ate
foarte frec$ent pe piele, fr semnificaie patolo"ic. 1oala /abr= (an"io6eratoma corporis difusum!, cu
transmitere recesi$ le"at de se,, pare dat de un deficit de alfa0"alactozidaz, care determin o
depunere lamelar de lipide n fibroblasti, pericite i celule endoteliale. -n afar de an"io6eratoame,
bolna$ii prezint neuropatii periferice, insuficien renal i opacifieri corneene.
.ngioamele stelare
An"ioamele stelare sau steluele $asculare sunt mici puncte roii n >urul crora se dez$olt o fin
reea de $ase asemntoare cu o plas de pian>en. Punctul central este o arteriol pulsatil care
dispare la $itropresiune, ca i reeaua $ascular din>ur. )le apar la bolna$ii cu %epatite sau ciroze cu
insuficien %epatic i uneori la femei cu %iperestro"enie.
Alterarea integrit"ii peretelui vascular
&cderea inte"ritii mecanice a peretelui $ascular la ni$elul microcirculaiei i alterarea suportului
tisular peri$ascular pot determina apariia unor erupii purpurice. Purpura senil este dat de reducerea
cola"enului, elastinei i substanei fundamentale, erupia fiind localizat pe feele de e,tensie a
antebraelor i minilor. -n sindromul :us%in" purpura apare pe feele de fle,ie i e,tensie ale
membrelor, fiind dat de efectele atrofiante cutanate ale "lucocorticoizilor. +eficitul de $itamina :
(scorbut! afecteaz formarea cola"enului i substanei fundamentale n piele, purpura a$nd localizare
perifolicular, alturi de ec%imoze, "in"i$it, stomatit i con>uncti$it. .neori apar erupii purpurice
dup e,punerea la ultra$iolete (purpura solar!.
Modific"ri ale coagul"rii sangvine
Afeciunile con!enitale ale coa"ulrii sunt cauzate de defectul unui sin"ur factor, cele mai
frec$ente fiind deficienele de factor B### i #R. :u rare e,cepii, prelun"irea timpului de protrombin (2P!
i a timpului parial de tromboplastin (2P2! sunt probele de laborator pentru screenin".
Alterrile dob,ndite ale coa"ulrii sunt mult mai frec$ente i mai comple,e, antrennd mai multe
componente ale sistemului care se opune sn"errii. :ele mai frec$ente sunt sindroamele
%emora"ipare de la bolna$ii %epatici sau renali, deficitele de $itamina H, complicaiile terapiei
anticoa"ulante i coa"ularea intra$ascular diseminat.
$emofilia A
Llobulina anti%emofilic sau factorul B## este o protein de 4<A 6+a, cu un sin"ur lan, sintetizat
de ficat i care circul comple,at cu factorul Oillebrand. .nul din 38888 de biei este nscut cu
deficien sau disfimcie de factor B##, dar boala de$ine manifest cnd concentraia plasmatic a
acestuia scade sub A9.
&n"errile continu ore sau zile dup lezarea inte"ritii tisulare la orice ni$el (pl"i, nepturi,
lo$ituri, inter$enii c%irur"icale etc!, iar articulaiile superficiale ("enunc%i, cot! i cele care suport
presiunea "reutii corporale (co,ofemural, "lezna! sunt sediul %emora"iilor intraarticulare. Articulaia
de$ine rapid foarte dureroas, se tumefiaz i se instaleaz impotena funcional. Prezena sn"elui n
articulaie determin inflamaia sino$ialei i prin repetare conduce la erodarea cartila>ului articular,
fibroz i anc%iloz (%emartroze!. .lterior, prin lipsa de e,erciiu, apar atrofiile musculare.
?ematoamele intratisulare prin cantitatea de sn"e acumulat determin compresiuni $asculare
(sindrom pseudoflebitic sau isc%emii arteriale! i necroze musculare. +atorit retra"erii lente a
%ematoamelor i calcificrilor apar mase dure i fi,e, care seamn cu un sindrom pseudotumoral.
G "ra$itate deosebit o au sn"errile oro0farin"iene, cerebrale i abdominale. Pentru
dia"nosticul de laborator este su"esti$ prelun"irea 2P2, cu un numr de trombocite i timp de
sn"erare normale. +ozarea direct a factorului B### confirm dia"nosticul de %emofilie A.
Boala von Willebrand
/actorul $on Oillebrand lea" i stabilizeaz factorul B### n circulaie i mediaz aderena
trombocitelor la ni$elul leziunilor $asculare. +eficitul de factor $on Oillebrand se $a manifesta deci prin
semne de %emofilie i de anomalie calitati$ trombocitar. &n"errile sunt de obicei superficiale
(traumatisme, e,tracii dentare, mici leziuni ale mucoaselor!, mai rar a$nd localizare "astrointestinal,
renal sau pulmonar. /orma clasic de boal se caracterizeaz prin prelun"irea timpului de sn"erare
i a timpului parial de tromboplastin acti$at si un ni$el sczut de factor B###.
$emofilia B
/actorul #R (:%ristmas! este deficitar la un biat din 58880388888 nscui, transmiterea fiind le"at
de cromozomul R. &indromul %emora"ipar de$ine e$ident numai la cazurile cu un ni$el palsmatic foarte
sczut, ntre 30A9 din $alorile normale. &n"errile apar la traumatisme sau inter$enii c%irur"icale,
alturi de %ematoame i %emartroze la ni$elul articulaiilor mari. +eficitele con"enitale ale celorlali
factori ai coa"ulrii sunt foarte rare, ele manifestndu0se prin sn"erri la traumatisme i inter$enii
c%irur"icale.
Anomalii c(tigate ale coagul"rii sangvine
-n practica medical apar frec$ent o serie de sindroame %emora"ipare determinate de anomalii
secundare ale coa"ulrii san"$ine, n afar de tratamentele anticoa"ulante (%eparin, cumarinice,
tromboliz!.
$olile -epatice e$olueaz frec$ent cu un sindrom %emora"ipar la care contribuie mai muli factori
fiziopatolo"ici. /icatul este sediul ma>or al sintezei fibrino"enului, protrombinei, factorilor B, B##, #R, R i
R#, deficienele a$nd semnificaia insuficienei %epatice. :apacitatea de stocare a $itaminei H este
afectat, la care se adau" i scderea absorbiei n prezena unui sindrom colestatic cu steatoree.
.neori, datorit insuficientei eliminri a proteinelor acti$ate ale coa"ulrii se dez$olt o coa"ulare
intra$ascular diseminat i o fibrinoliz sistemic, procese ce par induse de o stare iniial de
%ipercoa"ulabilitate datorit unui deficit n sinteza unor in%ibitori (proteina :, proteina &, antitrombina
###!. 2rombocitopenia apare frec$ent n cadrul %ipersplenismului sau prin mecanisme imunolo"ice,
obser$ndu0se i anomalii funcionale trombocitare sau o insuficien medular prin deficit de folai.
.nele boli cronice %epatice autoimune, cu %iperimuno"lobulinemie, dez$olt purpure $asculare i c%iar
anticoa"ulani circulani.
$olile renale n stadiul uremic prezint purpur, sn"erri la ni$elul mucoaselor i c%iar %emora"ii
"astrointestinale. Pato"eneza acestui sindrom %emora"ipar este comple,, inter$enind scderea
numrului de trombocite, anomalii funcionale ale acestora, distru"eri prin anomaliile $asculare
sistemice i malabsorbia $itaminei H. -n sindromul nefrotic se pierd prin urin protrombina, factorul #R i
R##, n timp ce deficitul de antitrombin ### poate "enera tromboze.
'n-ibitorii coa!ulrii san!#ine+ cunoscui i sub numele de anticoa!ulani circulani apar n di$erse
afeciuni, predispunnd la sn"erri. Aceti anticoa"ulani sunt de obicei imuno"lobuline, anticorpi sau
autoanticorpi. .nii anticoa"ulani apar dup administrarea unor preparate din plasm, spre e,emplu
anticorpii antifactor B### la %emoflicii care au primit concentrate de factor B### sau dup transfuzii
repetate.
Att n lupusul eritematos sistemic (L)&!, ct i n alte boli cu mecanisme autoimune apar
anticorpi in%ibitori care au primit titlul "eneric de anticoa"ulani de tip lupic. Aceti anticoa"ulani de
tip lupic sunt de obicei #"L sau #" policlonale care reacioneaz cu fosfolipidele anionice, dar nu cu
cele neutre. )i in%ib le"area protrombinei i factorului R de miceliile fosfolipidice, prelun"ind n acest
fel testele de coa"ulare dependente de fosfolipide. -n prezent termenul folosit pentru definirea acestor
anticoa"ulani este de anticorpi antifosfolipidici. Prezena lor la bolna$ii cu L)& este apreciat, n
funcie de metod, ntre 58 i 789. -n unele infecii acute sau cronice i n limfoproliferrile mali"ne
apar asemenea anticoa"ulani, responsabili de unele sindroame %emora"ipare.
Coagularea intravascular" diseminat"
:#+ este un sindrom anatomo0clinic n care se produce o coa"ulare necontrolat n $ase, indus
de factori procoa"ulani introdui n sn"e sau aprui n or"anism, care depesc mecanismele
anticoa"ulante naturale. +eclanarea acestei perturbri determin isc%emii tisulare prin trombi ocluzi$i
i sn"erri prin consumul trombocitelor i factorilor de coa"ulare, alturi de efectele pruduse de
sistemele fibrinolitice declanate compensator sau secundar. +ou treimi din cazuri sunt ntlnite n boli
infecioase sau neoplazice, dup care urmeaz traumatismele, inter$eniile c%irur"icale, accidentele
obstetricale i bolile %epatice.
&n"errile domin tabloul clinic, a$nd orice localizare. Peteiile, ec%imozele, sn"errile la locul
in>eciilor i la ni$elul mucoaselor apar din primele ore, ulterior adu"ndu0se %emora"iile
"astrointestinale, pulmonare i la ni$elul sistemului ner$os central. 2rombozele determin accidente
isc%emice i necroze cu orice localizare, cele mai frec$ente fiind periferice, pulmonare i cerebrale.
#sc%emia cortical renal i necroza tubular acut conduc la instalarea insuficienei renale cu oli"o0
anurie. #cterul %epatocelular i insuficiena %epatic accentueaz ocul care se instaleaz la toate
cazurile. 2abloul clinic se completeaz cu manifestri neurolo"ice, sindromul de detres respiratorie i
insuficieni suprarenalian prin necroz %emora"ic. Prima manifestare care atra"e atenia este
trombocitopenia, dupi care apar produii de de"radare ai fibrinei (P+/!, prelun"irea timpului de
protrombin i trombin, scderea fibrino"enului i anemia cu fra"mentare eritrocitar.