Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual Urgente Neonatale
Manual Urgente Neonatale
MANUAL
URGENTE
NEONATALE
,
M
A
N
U
A
L
U
R
G
E
N
T
E
N
E
O
N
A
T
A
L
E
,
Elaborat sub redacia
prof. P. Stratulat (Republica Moldova)
i conf. Maria Stamatin (Romnia)
Elaborat sub redacia
prof. P. Stratulat (Republica Moldova)
i conf. Maria Stamatin (Romnia)
1
Manual URGE N E NE ONATAL E
Ministerul Sntii Republicii Moldova
IMSP Institutul de Cercetri tiinifice
n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Universitatea de Stat de Medicin N.Testemianu
Asociaia de medicin perinatal
MANUAL
URGENE NEONATALE
Chiinu, 2009
Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T. Popa, Iai, Romnia
Colegiul Medicilor, Iai, Romnia
2 Manual URGE N E NE ONATAL E 3 Manual URGE N E NE ONATAL E
Elaborat sub redacia
profesorului P. Stratulat (Republica Moldova)
i confereniarului Maria Stamatin (Romnia)
Ghidul a fost aprobat de Comisia tiinifico-Metodic de profil
Pediatrie (proces verbal nr. 1 din 23.02.2009), de Consiliul de Ex-
peri al MS RM (proces verbal nr. 1 din 27.02.2009)
Publicarea ghidului este susinut financiar
de Biroul de Cooperare al Elveiei n Republica Moldova
Cuprins
Capitolul I. Examenul clinic al nou-nscutului..........................................................8
Maria Stamatin. Examenul clinic al nou-nscutului
P. Stratulat, Ala Curteanu. Managementul nou-nscutului prematur
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia. Managementul prematurului < 28 s.g.
Capitolul II. Tulburri de termoreglare ..................................................................44
Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipotermia
Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipertermia
Capitolul III. Asfixie perinatal. Reanimarea neonatal..........................................51
Maria Stamatin. Asfixie perinatal
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Reanimarea neonatal
Capitolul IV. Afeciuni neurologice perinatale.........................................................81
Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Encefalopatia neonatal
Maria Stamatin. Hemoragia intracranian
Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Convulsiile neonatale
Capitolul V. Patologia pulmonar........................................................................112
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului
P. Stratulat, Maria Stamatin, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Boala membranelor hialine
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Sindromul de aspiraie de meconiu
Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hemoragia pulmonar
Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Pneumotorax
Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Pneumomediastin
Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Emfizemul pulmonar
Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Edem pulmonar
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hipertensiunea pulmonar persistent la n.-n.
Maria Stamatin, P. Stratulat. Apneea nou-nscutului
Ala Curteanu. Hernia diafragmatic
Capitolul VI. Afeciuni cardio-circulatorii..............................................................156
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipotensiunea arterial
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipertensiunea arterial
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. ocul
Maria Stamatin, Marcela oitu. Malformaiile cardiace congenitale
Tatiana Carau. Ductul arterial patent
A.G. Dimitriu, Maria Stamatin. Insuficiena cardiac
Marcela oitu. Tulburri de ritm i conducere
4 Manual URGE N E NE ONATAL E 5 Manual URGE N E NE ONATAL E
Capitolul VII. Afeciuni hematologice....................................................................201
Maria Stamatin. Anemia
Maria Stamatin, Curteanu Ala. Poliglobulia
P. Stratulat, Tatiana Carau. Trombocitopenia neonatal
Tulburri de coagulare
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Sindromul CID
Maria Stamatin. Tulburri hemoragice la nou-nscut
Capitolul VIII. Insuficiena renal acut la n.-n.....................................................225
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Insuficiena renal acut la n.-n.
Capitolul IX. Afeciuni metabolice.........................................................................231
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tulburri ale echilibrului acido-bazic
Maria Stamatin, Ala Curteanu, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului glucidic
Maria Stamatin. Tulburri ale metabolismului calciului
P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului magneziului
P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului sodiului
P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului potasiului
Capitolul X. Afeciuni digestive.............................................................................272
Maria Stamatin. Afeciuni malformative digestive
Afeciuni digestive perinatale
Maria Stamatin, Ala Curteanu, Andreea-Luciana Avasiloaiei. Enterocolita ulceronecrotic
Maria Stamatin. Peritonit meconial
Capitolul XI. Infecii neonatale.............................................................................289
Maria Stamatin. Septicemia neonatal
Maria Stamatin, Galina cerbacova. Infecia TORCH
P. Stratulat, Ludmila Ciocrl. Antibioterapia
Capitolul XII. Icter neonatal.................................................................................321
Maria Stamatin, P. Stratulat. Icter neonatal
Capitolul XIII. Durerea la nou-nscut....................................................................341
Ala Curteanu. Managementul durerii la nou-nscut
Capitolul XIV. Tehnici de diagnostic, tratament i ngrijire a nou-nscutului...........350
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Presiunea pozitiv continuu
n cile respiratorii
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Ventilarea artificial a pulmonilor
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Alimentaia parenteral
Maria Stamatin. Alimentaia enteral
Maria Stamatin, Ludmila Ciocrl. Tehnici de diagnostic i tratament utilizate la nou-nscui
Prefa
Specialitatea de Neonatologie s-a nfiinat ca specialitate de sine stttoa-
re n Republica Moldova n 1986 i n Romnia n 1994, mai trziu dect la nivel
mondial, dup ce mult vreme a fost considerat o anex a altor specialiti (ob-
stetric, pediatrie). Exist foarte puine maladii ale nou-nscutului care nu pot fi
ncadrate n capitolul Urgene. Aceasta a fost prima premis de la care s-a pornit
redactarea acestui Ghid. A doua a fost paupertatea resurselor bibliografice din
aceast specialitate i, mai ales, srcia celor care pot fi consultate rapid, la patul
(sau incubatorul) bolnavului.
Demersul de a scrie mpreun un ghid de urgene a pornit de la dorina de
a unifica nu doar limbajul de specialitate ci, mai ales, tehnicile, procedurile i pro-
tocoalele de diagnostic i tratament n diverse afeciuni, n special cele cu rsunet
pe termen lung.
Acest Ghid este scris dup o ndelungat experien n seciile de Terapie
Intensiv Neonatal i nu se dorete pretutindeni s nlocuiasc sursele clasice de
documentare (manuale, monografii, internet) ci doar s constituie un sprijin la ne-
voie, aflat la ndemn, n buzunarul medicului practician. Fiecare specialitate din
medicin trebuie s aib o surs de documentare rapid i constant mbuntit,
iar Neonatologia nu face excepie: n nici o alt specialitate schimbrile nu sunt
att de evidente ca n cazul neonatologiei. Personalul medical se confrunt cu o
niruire ameitoare de aplicaii tehnologice i cu implicaii deontologice crescu-
te. Ca i cum toate acestea n-ar fi fost de ajuns, este recunoscut faptul c sursele
majore de boal n cazul nou-nscuilor i al mamelor acestora sunt n ntregime
prevenibile: srcia, lipsa accesului la ngrijirea primar i un sistem de sntate
incapabil s foloseasc la maximum resursele personalului de elit.
Aceast carte se dorete a fi, deci, o prim ediie dintr-un lung ir de ghi-
duri, mereu n actualitate, mereu perfectibile. Din aceast cauz, sugestiile i aju-
torul cititorilor n sprijinul mbuntirii viitoarelor apariii este, fr ndoial, de
mare folos.
AUTORII
6 Manual URGE N E NE ONATAL E 7 Manual URGE N E NE ONATAL E
AAP Academia American de Pediatrie
A/C Ventilaie controlat-asistat
ACOG
Colegiul American de Obstetric i
Ginecologie
aEEG
Electroencefalograma amplitud-
integrat
AEM Alimentaie enteral minimal
AGS Analiza general de snge
ANC
Numr absolut de neutrofile (Absolu-
te Neutrophyl Count)
AP Antero-posterior
AV Ventilaie asistat
BAB Balan acido-bazic
BAV Bloc atrioventricular
BCP Boal cronic pulmonar
BDP Bronhodisplazia pulmonar
BCG Vaccin mpotriva tuberculozei
BMH Boala membranelor hialine
BUN Azot neproteic
CC Criz convulsiv
CoAo Coarctaia aotrei
CO Cordon ombelical
CPAP
Continous positive airway pressure
(Presiune pozitiv continu n cile
respiratorii)
CRF
Capacitate rezidual funcional a
plmnilor
CT Tomografie computerizat
CV Ventilaie mecanic convenional
CVO Cateter venos ombilical
DAD/CAP
Duct arterial deschis / Canal arterial
patent
DAP/PDA
Duct arterial patent / Patent ductus
arteriosus
DBP Displazie bronhopulmonar
DC Debit cardiac
DR Detres respiratorie
DSV Defect al septului ventricular
ECMO
Oxigenare extracorporal mem-
branoas
EEG Electroencefalograma
EHI Encefalopatie hipoxic-ischemic
EN Encefalopatie neonatal
EPI Emfizem pulmonar interstiial
EUN Enterocolit ulceronecrotic
EXT Exangvinotransfuzie
FA Fontanela anterioar
FB Fenobarbital
FC Frecvena cardiac
Fg Fibrinogen
FiO2 Concentraia de O
2
FR Frecvena respiraiei
GMN Greutate mic la natere
GFMN Greutate foarte mic la natere
GN Greutate la natere
HbF Hemoglobina fetal
HIV Hemoragie intraventricular
HIV Virusul imunodeficienei umane
HFV Ventilare cu frecven nalt
HHC Hidrocortizon
HLG Hemoleucograma
hTA Hipertensiune arterial
HTTP Hipertensiune pulmonar persistent
ICIU Insuficien de cretere intrauterin
IMV Ventilaie intermitent obligatorie
IPPV
Intermitent positive pressure
ventilation
IRA Insuficien renal acut
LCR Lichid cefalorahidian
LGA Large for gestational age
LES Lupus eritematos sistemic
LPV Leucomalacie periventricular
MAP Presiune aerian medie
MCC Malformaie cardiac congenital
ME Mas eritrocitar
MV Minut volum
N.-n. Nou-nscut
NA Noradrenalin
NPO Nimic per os
RFG Rata filtraiei glomerulare
RDIU Retard de cretere intrauterin
RMN Rezonan magnetic nuclear
ROP Retinopatia prematurului
RTI Reanimare i terapie intensiv
RVAT Retur venos anormal total
PCR Proteina C reactiv
PCV Ventilare cu control a presiunii
PiCC Cateter central cu inserie periferic
PMI Presiune maxim la inspiraie
PPSE
Presiune pozitiv la sfritul
expiraiei
PTI Purpur trombocitopenic ideopatic
PVC Presiune venoas central
SAo Stenoza aortei
SAM Sindromul aspiraiei de meconiu
SaO
2
Saturaia sngelui cu O
2
SE Sonda endotraheal
S.G. Sptmni de gestaie
SGA Small for gestational age
SIMV
Ventilaie sincronizat intermitent
obligatorie
SIV Sept intraventricular
SDR Sindromul detresei respiratorii
SNC Sistem nervos central
TA Tensiunea arterial
TAd Tensiunea arterial diastolic
TAs Tensiunea arterial sistolic
TCPL
Ventilare cu limitare pe presiune i
ciclic pe timp
Te Timpul expirator
TRC Timpul refacerii capilare
TET Tub endotraheal
Ti Timpul inspirator
tC Temperatura corpului
TORCH
Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovi-
rus, Herpes, infecii congenitale
TP Timp protrombinic
TPT Timpul parial al tromboplastinei
TVM Transpoziia vaselor magistrale
UNTI
Unitate neonatal de terapie
intensiv
UVC Cateter venos central
VAP Ventilaie artificial pulmonar
V.G. Vrst de gestaie
V/P Raport ventilare-perfuzie
VPC Vrst postconcepional
VR Volumul respirator
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
Lista abrevierilor
8 Manual URGE N E NE ONATAL E 9 Manual URGE N E NE ONATAL E
CAPITOLUL I
EXAMENUL CLINIC AL NOU-NSCUTULUI
Examenul clinic al nou-nscutului va conine iniial o anamnez a sarcinii
i a naterii.
Anamneza
Identificarea factorilor de risc care pot fi prevenii (ex. pentru detresa
respiratorie, prematuritatea);
Identificarea situaiilor care pot influena evoluia ulterioar (ex. anti-
ciparea unei nateri laborioase care ar putea conduce la encefalopatie
hipoxic-ischemic);
Dac a fost necesar efectuarea screening-ului pentru erori nnscute
de metabolism;
Date socio-demografice;
Anamnez medical matern i patern;
Anamnez obstetrical i ginecologic matern;
Patologie neonatal la copiii nscui anterior;
Anamneza sarcinii i a naterii.
Examenul clinic va cuprinde o evaluare general, imediat dup natere, n
sala de natere, evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar i o eva-
luare ulterioar, mai complex i detaliat, folosind metodele clasice i evalund
toate aparatele i sistemele.
Evaluarea general
A. Evaluarea imediat dup natere, n sala de natere:
Se vor evalua urmtorii parametri:
1. Coloraia tegumentelor:
roz cu cianoz la extremiti (normal);
cianoz central sau periferic necesit oxigenoterapie;
palid necesit evaluare pentru oc neonatal.
2. Efortul respirator.
3. Frecvena cardiac (normal >100 bti/minut).
Toi aceti parametri vor decide necesitatea reanimrii nou-nscutului.
B. Evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar,
scor care cuantific 5 elemente notate 0-2.
Tab. 1. Elementele scorului Apgar
Parametrii 2 1 0
1. Aspectul
tegumentelor
roz n totalitate roz cu cianoz la extremiti cianotice sau palide
2. Puls >100 bti/ min <100 bti/ min absente
3. Grimase (rspunsul
reflex la stimuli - ex.
sonda de aspiraie)
mai multe grimase la
introducerea sondei de
dezobstruare
o singur grimas
fr rspuns la
introducerea
sondei de dezobstruare
4. Activitate muscular
(tonus)
hipertonie fiziologic pe
membrele superioare i
inferioare
hipotonie pe membrele
inferioare sau superioare
hipotonie generalizat
5. Respiraii ample i regulate neregulate, de tip gasping absente
Evaluarea scorului Apgar se face la 1, 5, 10 i 20 de minute. Valoarea sa se
coreleaz strns cu vrsta de gestaie, fiind mai mic la nou-nscuii prematuri.
Detalii ale examenului clinic nc din sala de natere:
se va observa i se va comunica imediat prinilor prezena malfor-
maiilor congenitale vizibile.
examenul cordonului ombilical poate evidenia un cordon scurt,
nod adevrat de cordon. La secionarea cordonului se poate con-
stata prezena unei artere ombilicale unice cu o frecven de 1/5000
de nou-nscui. La 1/3 din aceste cazuri se asociaz cu malformaii
multiple (trisomia 18, malformaii genitourinare, cardiovasculare,
ale sistemului nervos).
examenul placentei evalueaz greutatea, aspectul (infarcte, trom-
boze, calcificri etc).
C. Semnele vitale:
1. Temperatura: se va specifica dac este vorba de temperatura axila-
r, abdominal sau rectal.
2. Respiraia: frecvena respiratorie normal: 40-60 resp/minut, efici-
ent i regulat
3.Puls: frecvena cardiac normal este ntre 100-180 bpm (de obicei
120-160 n stare de veghe, dar poate scdea n somn pn la 80
bpm).
4. Tensiunea arterial: valorile normale variaz n funcie de vrsta de
gestaie, greutatea la natere i vrsta postnatal.
10 Manual URGE N E NE ONATAL E 11 Manual URGE N E NE ONATAL E
D. Perimetrul cranian, lungimea, greutatea, vrsta de gestaie
E. Examenul clinic ulterior
Folosete aceleai metode clasice: inspecie, palpare, percuie, auscultaie.
Inspecia este cea mai important, iar percuia cea mai puin semnificativ.
Spre deosebire de adult, unde exist o anumit ordine n evaluarea pe apa-
rate i sisteme, la nou-nscut procedura se adapteaz statusului specific, de exem-
plu, evaluarea tipului de respiraie i a frecvenei respiratorii se va face nainte de
a atinge copilul, iar asucultaia cordului precede orice manevrare a copilului, dac
acesta este linitit. Este esenial apoi o evaluare sistematic, eficient i netrau-
matizant a tuturor aspectelor.
Aspectul tegumentelor
Include evaluarea perfuziei tisulare i a culorii tegumentelor prin prezena cia-
nozei, icterului, palorii, pletorei sau orice distribuie sau tip anormal de pigmentare.
n mod normal, nou-nscutul apare eritematos sau eritematos cu cianoz
la extremiti.
Edemele
Edemele tegumentelor pot crea o fals impresie de nutriie adecvat, iar
edemele palpebrale sunt frecvente i de multe ori se datoreaz iritaiilor produse
de aplicarea nitratului de argint.
Edemele generalizate sunt prezente n caz de:
Prematuritate;
Hipoproteinemia secundar eritroblastozei fetale severe;
Hidrops non imun;
Nefroz congenital;
Diverse sindroame: Hurler, Down, Noonan;
Etiologie necunoscut.
Edemele localizate pot sugera o malformaie congenital a sistemului lim-
fatic; dac este vorba de o feti i edemele sunt localizate la nivelul membrelor
inferioare, poate fi avut n vedere un sindrom Turner.
Culoarea
1. Pletora: sugereaz policitemie, dar poate aprea i n condiiile su-
pranclzirii sau hiperoxigenrii copilului. La orice nou-nscut ple-
toric este indicat s se efectueze hematocritul i hemoglobina.
2. Icterul, coloraia glbuie a tegumentelor este anormal dac apare
n primele 24 ore de via. Semnific de obicei incompatibilitatea
Rh, sepsisul, sindromul TORCH. Apare cnd bilirubinemia este peste
5 mg%. Dup 24 de ore icterul poate fi datorat afeciunilor de mai
sus sau poate fi chiar fiziologic la nou-nscutul prematur. Resorb-
ia echimozelor extinse la un copil cu expulzie dificil i prelungit
poate cauza icter precoce.
3. Paloarea se poate datora: anemiei, postmaturitaii, asfixiei la natere,
ocului i canalului arterial patent.
4. Cianoza:
a. Acrocianoza cianoza extremitilor poate fi normal la un nou-
nscut, n primele ore 3-4 sptmni de la natere, sau poate re-
prezenta o reacie la frig a acestuia. Dac apare la un nou-nscut
mai mare i care nu sufer de frig, poate fi un semn al scderii perfu-
ziei tisulare periferice, ca urmare a hipovolemiei (timp de recolorare
capilar peste 3 secunde).
b. Cianoza central coloraie cianotic a tegumentelor i a mucoa-
selor este cauzat de scderea saturaiei oxigenului n snge i
poate fi asociat cu cardiopatii congenitale sau boli pulmonare.
c. Cianoza periferic coloraia cianotic a tegumentelor poate fi
asociat cu methemoglobinemia.
5. Echimozele extinse pot fi asociate cu o natere prelungit i laborioas.
6. Tegumente marmorate: nou-nscutul apare cu pete roietice rs-
pndite aleatoriu. Acestea pot aprea la nou-nscutul normal, dar
apar i la un nou-nscut cu hipotermie, hipovolemie sau sepsis.
Erupii
1. Milium sunt mici chisturi ale glandelor sebacee. Se prezint ca nite
elemente punctiforme, de coloraie alb-glbui, localizate pe tegu-
mentele aripilor nazale, brbie, frunte i obraji. Dispar de la sine n
cteva sptmni. Pot fi considerate o expresie a crizei genitale.
2. Eritema toxicum afecteaz pn la 50% din nou-nscuii la termen,
manifestndu-se ca arii mici tegumentare, eritematoase, centrate
de o leziune papular glbuie. Leziunea apare de obicei la 48 de
ore, dar poate aprea i la 7-10 zile de via i adesea este exacer-
bat de manevrare i cldur. Examenul lichidului din papul relev
eozinofilie. Eritema toxicum este distribuit pe fa, trunchi i mem-
bre i se rezolv spontan.
3. Candida albicans - apare ca placarde eritematoase, lucioase, cu o linie
subire de demarcaie; leziuni pustuloase satelite pot fi observate n
acest context. De obicei aceast leziune apare la nivelul pliurilor de
flexie.
4. Acneea neonatal leziunea apare tipic la nivelul obrajilor, brbiei i
12 Manual URGE N E NE ONATAL E 13 Manual URGE N E NE ONATAL E
frunii sub form de comedoane i papule. Leziunea este de obicei
autolimitat.
Nevi
1. Hemangiomul macular (nevus simplex) este un nev vascular care apare
n zona occipital, caz n care poart denumirea popular de mu-
ctur de barz , sau pe sprncene i glabel, numindu-se n acest
caz srutul ngerilor . Leziunea se accentueaz la plns sau la
schimbarea temperaturii i dispare n cursul primului an de via.
2. Nevus flameus pete de culoarea vinului de Porto leziunea este pre-
zent de la natere, nu dispare la vitropresiune i nu dispare nici
n timp. Dac leziunea apare pe teritoriul de distribuie a nervului
trigemen, atunci sunt necesare investigaii suplimentare pentru a
exclude sindromul Sturge-Weber (pete port-wine pe frunte, buza
superioar + glaucom + convulsii de tip jacksonian controlaterale).
Dac petele apar pe membre, asociate cu hipertrofie osoas, trebu-
ie exclus sindromul Klippel-Trenaunay.
3. Pata mongolian zon de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii
sacro-lombare i fesiere (coloraie cenuiu-violacee), cu dimensiuni
variabile. Se explic prin oprirea n derm a unor melanocite prove-
nite de la nivelul crestelor neurale (embrionare) n cursul migrrii
acestora spre epiderm. Apare la 90% din populaia neagr i asiati-
c i la doar 5-10% din albi. Dispare n jurul vrstei de 4 ani.
4. Hemangiomul cavernos se prezint ca o mas voluminoas rou-in-
tens, proeminent, cu aspect chistic, de consisten ferm, care
poate fi ntlnit n oricare regiune a corpului. Majoritatea acestor
leziuni regreseaz n timp, dar sunt i cazuri care necesit cortico-
terapie. n cazurile severe este necesar rezecia chirurgical. Dac
leziunea este asociat cu trombopenie, atunci se ncadreaz n sin-
dromul Kassabach-Merrit. n acest caz sunt necesare transfuziile de
mas plachetar i factori de coagulare.
5. Hemangiomul plan este plat, rou intens, cu o limit de demarca-
ie subire, cel mai adesea la nivelul feei. De obicei are loc regresia
spontan a leziunii (70% n jurul vrstei de 4 ani).
6. Pete caf-au-lait: dac au diametru mai mare de 3 cm sau sunt n numr
mai mare de 6, trebuie luat n considerare neurofibromatoza cuta-
nat (boala von Recklinghausen).
Examenul neurocraniului
Se va observa forma general a capului i se va nota perimetrul cranian.
Capul unui nou-nscut pe cale natural va fi modelat, alungit antero-posterior, ca
urmare a trecerii prin filiera pelvi-genital. Nou-nscutul din prezentaia pelvin i
cel din cezarian vor avea un aspect rotund al craniului.
Dac naterea a fost laborioas, nou-nscutul poate prezenta bos sau/i
suturi nclecate care determin o asimetrie temporar a craniului (craniul revine
la forma normal de obicei n cursul primei sptmni de via).
A. Fontanela anterioar i posterioar dimensiuni: de la punctiform la
max 4/4 cm. O fontanel anterioar larg este indicator de hipotiro-
idism, dar apare i la nou-nscutul S.G.A.
O fontanel bombat poate fi asociat cu creterea presiunii intracra-
niene, meningit sau hidrocefalie. Fontanela deprimat apare la nou-
nscuii deshidratai. Fontanela anterioar se nchide la aproximativ
16-18 luni, iar cea posterioar la 4-6 luni. Ocazional, poate aprea o a
treia fontanel de-a lungul suturii sagitale, la mijlocul distanei dintre
cea anterioar i cea posterioar, ca semn al sindromului Down.
B. Suturile nclecate determin o asimetrie temporar a craniului; apar
ca urmare a unei nateri laborioase, dar se pot observa i la nou-
nscutul provenit din operaie cezarian, dac mama a avut un tra-
valiu prelungit nainte de operaie. Craniul revine la forma normal
de obicei n cursul primei sptmni de via.
C. Bosa sero-sangvinolent (caput succedaneum) reprezint un edem
hemoragic al esuturilor moi ale scalpului care nu respect suturile.
Apare ca urmare a exercitrii presiunii intrauterine asupra scalpului
fetal. De obicei dispare n cteva zile.
D. Cefalhematomul reprezint o hemoragie subperiostal care nu dep-
ete niciodat linia suturilor. Poate aprea ca urmare a unei nateri
traumatizante sau ca urmare a aplicrii forcepsului. Aproximativ 5%
din cefalhematoame se nsoesc de fracturi ale oaselor scalpului i
cnd se suspecteaz acest lucru se recomand o radiografie a cra-
niului sau CT. La aceti pacieni trebuie urmrite i bilirubinemia i
hematocritul. Cefalhematoamele se resorb de obicei n 6 sptmni;
rareori este necesar aspiraia dac a avut loc calcificarea acestora.
E. Hemoragia subaponevrotic este mai puin comun, dar grav. Dep-
ete suturile, poate ajunge pn n regiunea retroauricular sau
supraorbitar i poate mobiliza pn la 200 ml de snge (aproape
jumtate din ntregul volum sangvin al nou-nscutului), caz n care
14 Manual URGE N E NE ONATAL E 15 Manual URGE N E NE ONATAL E
este nevoie de corecie volemic. De obicei se produce dup va-
cuum-extracie. Mortalitatea n caz de hemoragie subaponevrotic
atinge 20%.
F. Creterea presiunii intracraniene se observ bombarea fontanelei an-
terioare, suturi dehiscente, privire n apus de soare i proeminena
venelor scalpului. Situaia apare n caz de hidrocefalie, injurie hipoxic-
ischemic, hemoragie intracranian, hematom subdural.
G. Craniosinostoza reprezint nchiderea prematur a uneia sau mai mul-
tor suturi craniene (cel mai frecvent implicat este cea sagital).
H. Craniotabesul (esut osos moale), localizat la nivelul oaselor parietale,
se ntlnete la nou-nscutul prematur i la nou-nscutul expus la
compresiunea uterin.
Examenul viscerocraniului
Gtul
Dac se efectueaz reflexul de rotaie a capului, gtul poate fi observat
mai uor. Trebuie ntotdeauna palpat sternocleidomastoidianul bilateral, pentru
depistarea unui posibil hematom i tireoglosul pentru un posibil chist ductal.
Ca anomalii, pot fi ntlnite chisturi laterale, teratoame, hemangioame,
leziuni ale sternocleidomastoidianului etc.
Asinclitismul reprezint nclinarea capului ntr-o parte (cel mai frecvent
pe dreapta) ca urmare a poziiei vicioase in utero. Se deceleaz prin lip-
sa paralelismului ntre gingia superioar i cea inferioar.
Torticolis congenital (faa este ntoars de partea opus prii afectate);
dac nu este tratat poate aprea plagiocefalie, asimetrie facial, hemihi-
poplazie.
Pliuri cutanate n exces, mai ales la sexul feminin, sugereaz sindrom
Turner, Noonan sau limfedem intrauterin.
Un gt scurt se poate ntni n sindroamele Turner i Noonan.
Ambele clavicule trebuie palpate pentru depistarea eventualelor frac-
turi.
Faa
Iniial trebuie observate malformaiile vizibile. Trebuie notat forma gene-
ral a feei, nasului, gurii i brbiei.
De la un prim examen trebuie semnalat dac nou-nscutul prezint faci-
es dismorfic, hipertelorism, urechi jos inserate, microftalmie, modificri deseori
asociate unor sindroame congenitale. Asimetria facial n timpul plnsului poate
indica o paralizie de facial. Dac paralizia este simetric, sugereaz absena sau
hipoplazia nucleului nervului VII (sindromul Mobius).
Se va examina digital palatul dur i moale pentru depistarea unei despic-
turi labiale sau velo-palatine.
Toracele
A. Inspecia nti va fi observat dac toracele este simetric; o asimetrie
ar putea indica un pneumotorax n tensiune. Fracturile de clavicul
reprezint cel mai frecvent traumatism obstetrical, care se rezolv
n absena tratamentului. Absena muchiului mare pectoral face
parte din sindromul Poland. Nou-nscutul are o respiraie periodic,
mai mult dect regulat. Tahipneea, retraciile sternale i intercos-
tale, geamtul expirator indic un sindrom de detres respiratorie.
Gradul efortului respirator este un indicator primar al confortului sau al
detresei neonatale, chiar dac detresa nu este de cauz strict pulmonar. Se vor
observa:
- frecvena respiraiilor,
- amplitudinea excursiilor toracice,
- folosirea musculaturii accesorii cu retracii i bti ale aripilor nasului,
- manifestri anormale: gruntingul (geamtul), stridorul.
nelegerea tipului de efort respirator poate sugera o afeciune specific i
poate dirija examinarea. Cu ct severitatea simptomelor crete, cu att distincia
dintre ele se pierde.
B. Auscultaia se va constata prezena murmurului vezicular bilateral i
simetric. Murmurul vezicular asimetric sau absent poate semnala
un pneumotorax sau o atelectazie pulmonar.
Cordul
Tab. 2. Aspecte ale examenului cardiovascular
Simptome Localizare Observaii
Culoare
ntreaga suprafa, cu excepia
prii prezentate
Mucoasa bucal
Cianoza periferic include cianoza perioral, dar
nu i a mucoaselor. Plexurile venoase i capilare
accentuate perioral pot simula cianoza. Acrocianoza
extremitilor dispare dup nclzire. Cianoza medie
poate aprea ca o paloare.
16 Manual URGE N E NE ONATAL E 17 Manual URGE N E NE ONATAL E
Tipul de
respiraie
Observarea lateral a toracelui
i abdomenului, aripioarele
nazale
Frecvent, respiraiile sunt regulate, cu frecven
normal. Uneori apare cianoza cu tahipnee la efort
(retracii sau respiraii laborioase), cu excepia
edemului pulmonar sau acidozei severe.
Frecvena
cordului
ocul apexian
120-130 bpm. Crete n sptmnile 2-4 i la
prematuri (tranzitoriu i benign).
Bombare
precordial
Compararea hemitoracelor i
fa de abdomen
Malformaii arteriovenoase, regurgitaie
tricuspidian, tetralogie cu valv pulmonar
absent, aritmie intrauterin sau cardiomiopatie.
Mai frecvent pneumotorax, hernie diafragmatic,
atelectazie sau emfizem lobar.
oc apexian Parasternal stng
Este vizibil ntre 4-6 ore de via, n perioada de
tranziie. Dup 12 ore se asociaz cu leziuni prin
suprancrcare de volum (unt aorto-pulmonar,
transpoziie). Este normal vizibil la prematur, mai
ales cel cu PCA. Este anormal dac se observ la 1-2
cm stnga de marginea sternului la mai puin de 1
sptmn de via. Prezena pe dreapta semnific
dextrocardie sau mpingere prin creterea presiunii
intratoracice. Absena ocului, cu cianoz atrezie
pulmonar, tetralogie, atrezie de tricuspid. oc
accentuat + cianoz = transpoziie. Freamt
insuficien sever a valvei atrioventriculare, stenoz
pulmonar sever.
Tensiune
arterial
Bra drept,
Picior drept
n prima sptmn, tensiunea arterial la
membrele inferioare este egal sau foarte puin
peste cea de la membrele superioare. Tensiunea
arterial variaz cu vrsta i metoda de msurare.
Puls
Artera brahial dreapt
simultan cu artera femural
Se evalueaz intensitatea, ritmul, sincronismul,
panta curbei ascendente, fr diferene pre- i
postductale.
Presiunea
pulsului
TAS-TAD
25-30 mmHg la nou-nscutul la termen, 15-20
mmHg la prematur. ngustarea diferenialei
insuficien miocardic, vasoconstricie, colaps
vascular. Creterea diferenialei malformaie
arterio-venoas, trunchi arterial, fereastra aorto-
pulmonar, PCA.
Zgomotul I
Marginea superioar stng a
sternului
Marginea inferioar stng a
sternului
Unic, relativ accentuat. Dedublare evident
boala Ebstein sau frecven cardiac sczut. Scade
n insuficiena cardiac congestiv sau ntrzierea
conducerii atrio-ventriculare. Accentuarea indic
PCA, insuficien mitral, DSV, ntoarcere venoas
pulmonar total anormal, malformaii arterio-
venoase, tetralogie Fallot.
Zgomotul II
Marginea superioar stng a
sternului
ntre 6-12 ore pot fi auzite dedublri. Zgomotul II
unic atrezie aortic, pulmonar, trunchi arterial,
transpoziie. Dedublare accentuat stenoz
pulmonar, boal Ebstein, ntoarcere venoas
pulmonar total anormal, tetralogie Fallot, unt
S-D atrial ocazional. Zgomotul II puternic HT
sistemic sau pulmonar.
Zgomot III,
zgomot IV
La baza cordului
Zgomot III flux crescut prin valvele atrio-
ventriculare, insuficien cardiac congestiv, PCA
Zgomot IV insuficien miocardic sever i
diminuarea complianei ventriculului stng.
Click
Marginea inferioar stng a
sternului
Este benign n primele cteva ore, anormal apoi dup
perioada de adaptare. Dilatarea marilor vase indic
trunchi arterial, tetralogie Fallot, obstrucia fluxului
de ieire ventricular.
Murmur
Precordial, n spate, sub ambele
axile
Multe malformaii nu au un suflu tipic, ci
combinaii de semne. Absena suflului nu exclude o
malformaie sever. Cel puin 60% din nou-nscui
prezint suflu n primele 48 ore.
Pulsul venos Vene jugulare, ficat
Unde a i v jugulare n timpul somnului. n prezena
cianozei, pulsaiile ficatului i jugularelor sugereaz
obstrucii la nivelul atriului drept sau stng.
Abdomen Ficat
Peste 5,5 cm nlime la termen semn tardiv de
insuficien cardiac
Edeme
Presacrate, palpebrale,
picioare i gambe, torace=
hidrops
Cauze noncardiace
18 Manual URGE N E NE ONATAL E 19 Manual URGE N E NE ONATAL E
Abdomenul
A. Inspecia regiunii abdominale pot fi observate defecte congenita-
le majore ca omfalocelul ptrunderea coninutului abdominal n
cordonul ombilical (asociat n 2/3 din cazuri cu alte anomalii con-
genitale) i gastroschizisul exteriorizarea organelor abdominale
(aproape niciodat ficatul) printr-un defect al peretelui abdomi-
nal, de obicei la dreapta ombilicului. Abdomenul excavat poate fi
asociat cu hernia diafragmatic. Asocierea ntre absena muchilor
abdominali, criptorhidie i anomalii ale tractului urinar reprezint
sindromul Prune Belly sau triada Eagle-Barrett.
Cordonul ombilical n mod obinuit prezint 2 artere i o ven. Prezena
a 2 vase (o arter i o ven) este mai frecvent n Europa de Est, la nou-nscuii
din mame diabetice sau cu hipertensiune arterial. Aceasta poate indica prezena
unor probleme renale sau genetice (de obicei trisomia 18), fiind necesar efectua-
rea unei ecografii abdominale. De asemenea trebuie observat orice modificare la
nivel local: secreie, congestie sau edem n jurul ombilicului, deoarece pot indica o
omfalit sau persistena uracei.
Cordonul ombilical trebuie s fie transparent; o coloraie galben-verzuie
poate indica prezena meconiului n lichidul amniotic, secundar detresei fetale.
B. Auscultaia se auscult i se constat prezena zgomotelor intes-
tinale, se poate diferenia un ileus mecanic (zgomote intestinale
foarte active prin peristaltic accentuat, menit s nving obsta-
colul mecanic) de un ileus dinamic (linite auscultatorie).
C. Palparea abdomenul poate fi palpat cel mai uor cnd copilul
este linitit. Se va verifica dac exist distensie abdominal, puncte
dureroase sau mase abdominale. La nou-nscut ficatul se palpea-
z la 1-2 cm sub marginea costal, rar se poate palpa polul splinei.
Hepatomegalia apare n caz de insuficien cardiac congestiv,
hepatit, sepsis, izoimunizri, iar splenomegalia este asociat cu in-
fecia cu citomegalovirus, virusul rubeolei, sepsis sau izoimunizri.
Anusul i rectul
Se vor verifica permeabilitatea anusului i poziia acestuia. Meconiul trebu-
ie s apar n decurs de 48 de ore de la natere. 99% din nou-nscuii la termen i
95% dintre prematuri au scaun meconial n primele 48 ore de la natere. Imper-
foraia anal nu este ntotdeauna vizibil i necesit excluderea diagnosticului fie
prin tueu rectal, fie dup trecerea unei sonde. Dac diagnosticul este incert, se
indic radiografie.
Organele genitale externe
La orice nou-nscut cu ambiguitate genital nu trebuie trecut sexul n foa-
ia de observaie pn nu se efectueaz un examen endocrinologic, genetic (cro-
matina Barr, cariotip). La nou-nscutul de sex masculin cu hipospadias nu trebuie
practicat circumcizia.
A. Masculin se va verifica prezena testicolelor n scrot, a unei eventu-
ale hernii inghinale (mai frecvent pe stnga), poziia meatului ure-
tral. Lungimea normal a penisului la natere este > 2 cm. Bieeii
prezint la natere fimoz. Se va verifica prezena i locul meatului
urinar. Hidrocelul este comun i dispare la vrsta de 1 an. Testiculele
necoborte la natere nu sunt o raritate i de obicei coboar pn la
vrsta de 1 an sau poate fi nevoie de orhidopexie. Testiculii retractili
apar ca rezultat al unui reflex cremasterian puternic.
B. Feminin vor fi examinate labiile i clitorisul. Se ntlnete frecvent o
secreie vaginal mucoas, albicioas sau sangvinolent, secundar
hiperestrogeniei transplacentare. Dac labiile sunt fuzionate i clito-
risul mrit, se suspecteaz o hiperplazie congenital de suprarenal.
Un clitoris mrit mai poate fi asociat cu ingestia matern de droguri.
Membrele
n examinarea extremitilor trebuie observate consecinele posturii fetale
in utero, pentru a putea explica familiei cauza i caracterul tranzitoriu al acestora.
Trebuie cutate urmtoarele anomalii:
A. Sindactilia fuziune anormal a degetelor.
B. Polidactilia degete supranumerare la mini sau/i picioare; trebuie
efectuat un examen radiologic pentru a vedea dac nu exist struc-
tur osoas; dac nu exist, se poate efectua o ligatur n jurul de-
getului supranumerar pn cnd acesta cade. Dac exist structur
osoas, se impune excizia chirurgical. Degetele supranumerare n
axul membrului sunt asociate cu anomalii cardiace.
C. Creast simian (pliu palmar transvers unic) de obicei se observ n
sindromul Down, dar poate aprea i la nou-nscuii normali.
D. Varus equin mai frecvent la sexul masculin antepiciorul este plasat
n adducie i supinaie (varus), retropiciorul n supinaie i equin.
Dac poate fi redus cu blndee, deformaia se poate corecta de
la sine; dac nu, tratamentul ortopedic i urmrirea ulterioar sunt
necesare.
E. Metatarsus adductus adducia antepiciorului cu retropiciorul n pozi-
ie normal; de obicei se corecteaz spontan.
20 Manual URGE N E NE ONATAL E 21 Manual URGE N E NE ONATAL E
Efectuarea manevrelor Ortolani sau Barlow trebuie s se fac de rutin pen-
tru depistarea luxaiei congenitale de old; acestea se efectueaz prin plasarea
nou-nscutului pe spate, cu picioarele n poziie de broasc, apoi coapsele sunt
aduse fie n abducie (manevra Ortolani), fie n adducie (manevra Barlow). Prezen-
a unui click la reducere i la dislocare indic luxaia congenital de old impune
controlul ortopedic i examenul ecografic.
Examenul neurologic
Nu se face de rutin dup natere, dar prima examinare a nou-nscutului
trebuie s conin i nite repere neurologice, urmnd ca examinarea s fie com-
pletat dup perioada de tranziie, cnd nou-nscutul este stabilizat.
Prematuritatea i imaturitatea afecteaz n grade diferite rspunsul reflex i
tonusul muscular, de aceea vrsta gestaional constituie un element important
n evaluarea neurologic a nou-nscutului.
A. Micrile spontane: n primele zile de via nou-nscutul poate prezen-
ta fine tremurturi, n special nsoind stimularea extern, plnsul sau
perioada de adormire (mioclonii).
Tremurturile pot fi de asemenea un prim semn de hipoglicemie,
de aceea este necesar de fiecare dat evaluarea nivelului glicemiei.
Atunci cnd acompaniaz o patologie neurologic, tremurturile pot
indica o serie de anomalii.
B. Postura se apreciaz prin inspecia copilului n decubit dorsal. La 28 de
sptmni copilul este complet hipoton, la 32 sptmni cele patru
membre sunt n extensie, la 34 sptmni aspectul este de batracian,
tonusul muscular se dezvolt la membrele inferioare, bine flectate, n-
aintea membrelor superioare care sunt puin active.
C. Tonusul muscular crete cu vrsta de gestaie, se dezvolt cranio-cefalic,
la 40 de sptmni toate membrele sunt n flexie datorit hipertoniei
muchilor flexori.
Tonusul pasiv este apreciat de examinator, determinnd la nou-nscut
diferite micri.
Tonusul activ se studiaz punnd nou-nscutul ntr-o situaie activ i
urmrind amplitudinea acesteia.
D. Caracteristic pentru perioada neonatal este prezena reflexelor arhai-
ce, care pot fi: reflexe de poziie i micare (Moro, reflexul tonic al cefei,
reflexul de apucare palmar sau plantar, reflexul de pire, reflexul
de atitudine static), reflexe auditive (de clipire, de orientare), optice
(reflexul tonic optic), vestibulare (de rotaie), alimentare (de supt).
E. Evaluarea reflexelor osteotendinoase se face la nou-nscut prin punerea
n eviden a 3 dintre acestea: reflexele bicipital, rotulian i achilean.
F. Evaluarea nervilor cranieni.
G. Evaluarea nervilor periferici.
Paralizia Erb-Duchenne implic afectarea nervilor V i VI ai plexului cervical.
Apare adducia i rotaia intern a braului, cu antebraul n pronaie i flexie la
nivelul articulaiei pumnului (poziia chelnerului care ia baci). Reflexul de apu-
care este intact. Se poate asocia cu paralizia diafragmului.
Paralizia Klumpke implic afectarea nervilor cervicali VII, VIII i a primului
nerv toracic. Nu exist micri voluntare ale minii, iar reflexul de agare este
abolit.
Bibliografie
1. Ellen P Tappero, Mary Hellen Honeyfield. Physical Assessment of the Newborn, 1993
2. Gillian M Gandy. Examination of the Neonate, Including Gestational Age Assessment in Textbook of Neo-
natology, 2
nd
ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 199-217
3. Gomella TL. Newborn physical examination in Tricia Lacy Gomella: Neonatology Management, Proce-
dures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5
th
int.ed., Mcgraw Hill, 2004, 29-38
4. Holmes J, Magiera L. Maternity Nursing, 1987, MacMillan, New York
5. Lissauer T. Physical Examination of the Newborn in Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal-Perinatal
Medicine Diseases of the Fetus and Newborn, 8
th
ed., Elsevier-Mosby, 2006
6. Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or Is It? in Emerg. Med. Clin. N. Am., 2007; 25: 921-946
7. McDonald S. The practical examination of the newborn in Examination of the Newborn and Neonatal
Health A Multidimensional Approach, Davies L, McDonald S (editors), Churchill Livingstone Elsevier,
2008, 7-38
22 Manual URGE N E NE ONATAL E 23 Manual URGE N E NE ONATAL E
Managementul nou-nscutului prematur
Definiii
Nou-nscutul prematur este copilul nscut la termene mai mici de 37 sp-
tmni de gestaie.
Copil mic pentru vrsta de gestaie (MVG) (Small for Gestational Age) este co-
pilul a crui greutate este mai mic dect centila 10 pentru gestaie i sex. Acest
termen adesea este folosit n calitate de echivalent al retardului de cretere intra-
uterin a ftului (RDIU), deoarece este dificil de a determina greutatea anticipat
pentru vrsta de gestaie i sex. Totui, unii copii MVG pot s nu prezinte RDIU, dar
pur i simplu sunt mici prin ereditate i, de regul, sunt sub centila 10.
Copiii prematuri, copiii cu RDIU nscui la termen i cei nscui nainte de
termen intr n grupul copiilor cu greutate mic la natere (GMN) i se mai numesc
copii mici.
- Copil cu greutate mic la natere (GMN) este copilul cu greutatea
mai mic de 2500 g la natere (cauzat de RDIU i/sau natere
prematur).
- Copil cu greutate mic intermediar la natere (se mai numete i
GMN moderat) - greutatea la natere egal cu 1500-2499 g.
- Copil cu greutate foarte mic la natere (GFMN) este copilul cu greu-
tatea mai mic de 1500 g la natere.
- Copil cu greutate extrem de mic la natere (GEMN) este copilul cu
greutatea mai mic de 1000 g la natere.
Copiii prematuri pot fi categorisii n nensemnat prematuri (37-35 spt-
mni), moderat prematuri (34-32 sptmni) i sever prematuri (sub 32 sptmni).
Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur sunt:
- Asfixia perinatal;
- Hipotermia;
- Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din cauza
deficitului de surfactant i apneea);
- Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial patent);
- Neurologice: hemoragie intraventricular (HIV), leucomalacie
periventricular (LPV);
- Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN);
- Hipoglicemia i hiperglicemia;
- Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat);
- Hipoprotrombinemia;
- Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiperka-
liemia, acidoza metabolic);
- Anemia;
- Sepsisul neonatal;
- Dup terapia cu O
2
: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic
pulmonar;
- Dizabilitile neuro-developmentale;
- Problemele psihosociale.
Managementul
A. nainte i dup natere: incubator nclzit prealabil i echipament
adecvat pentru terapia intensiv n sala de natere. Aer (nu O
2
) umezit
(>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator, nivel de umiditate
ridicat, perei dubli. Comanda cutanat reglat la 36,5C. Pentru resusci-
tare este necesar urmtorul echipament: surs de aer comprimat, blen-
der de O
2
, pulsoximetru.
B. Resuscitare adecvat n sala de natere (vezi capitolul III):
- Majoritatea copiilor cu GEMN (<1000 g) vor necesita intubaie la
natere (pentru a facilita adaptarea cardiovascular la viaa extrauterin)
i ventilaie pe o perioad prelungit. Nu se recomand aspiraia de
rutin a cilor respiratorii la prematur. Se vor utiliza concentraii de O
2
mai mici de 100%. Aprecierea CO
2
exhalat este efectiv pentru confir-
marea plasrii tubului endotraheal la copiii cu GEMN
17
;
- Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de gestaie
pn la 28 spt. (greutatea la natere sub 1500 g) sunt nvelii (pn la
gt) ntr-un sac de polietilen care se nchide pentru a preveni pierderile
de cldur i apoi plasai sub sursa de lumin radiant
17
. mbrcai pe
cap o bonet. Dac este disponibil, se poate folosi salteaua portabil.
Monitorizai tC axilar care trebuie s fie 36,5C;
- Tuturor copiilor prematuri cu V.G. 28 s.g. i la copiii mai mari la necesi-
tate (sindrom de aspiraie a lichidului amniotic) li se administreaz sur-
factant endotraheal din cauza deficitului de surfactant i riscului crescut
de insuficien respiratorie;
- Dac este nevoie de ventilaie cu presiune pozitiv imediat dup natere,
cea mai efectiv metod la prematuri este presiunea pozitiv la sfritul
expiraiei (CPAP, vezi protocolul respectiv) care protejeaz mpotriva
lezrii plmnilor i amelioreaz compliana pulmonar i schimbul
de gaze
17
. Evidenele arat c majoritatea prematurilor apneici trebuie
24 Manual URGE N E NE ONATAL E 25 Manual URGE N E NE ONATAL E
ventilai cu presiunea iniial la inspiraie 20-25 cmH
2
O
17
, iar dac nu se
obine o cretere a FC i micrilor toracelui chiar mai nalt;
- Pentru profilaxia SDR se iniiaz CPAP precoce n sala de natere dac
FiO
2
>30%, dac ns FiO
2
<30% dup administrarea de surfactant se
trece la VAP n prima or dup natere (vezi capitolul Presiunea pozitiv
continuu n cile respiratorii (CPAP));
- Monitorizai saturaia sngelui arterial cu O
2
cu ajutorul pulsoximetriei
transcutane (SaO
2
87-92%);
- Dac pentru resuscitatea medicamentoas a prematurului se folosesc
volum expanderii, atunci viteza de administrare a lor trebuie s fie mai
joas, deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt asociate cu
HIV
17
.
C. Transfer din sala de natere n secia de terapie intensiv:
- Dac este disponibil, se utilizeaz incubatorul de transport. Dac nu, co-
pilul plasat n sacul de polietilen este nvelit n pnz nclzit nainte de
transfer;
- Dac respiraia copilului este inadecvat, meninei copilul intubat i
ventilai-l cu sacul Ambu cu oxigen n timpul transferului.
D. Admiterea de rutin n secie:
- Asigurai un mediu cu temperatura neutr pentru copilul cu vrsta de
gestaie <36 sptmni (Tab. 1), care trebuie plasat n incubator sau pe
o mas cu lumin radiant cu posibilitatea determinrii temperaturii
pielii. Temperatura n incubator se seteaz la un mediu termic neutru
corespunztor greutii i vrstei gestaionale ale copilului (n care con-
sumul caloric i de oxigen sunt cele mai joase). nclzii incubatorul la
temperatura dorit nainte de a pune copilul n interior.
Tab. 1. Temperatura neutr a mediului conform vrstei i greutii la natere
Greutatea (g) < 1500 1501 2500
Vrsta, zile
Temperatura (C) Temperatura (C)
Medie +/- Variaiile Medie +/- Variaiile
1 33,4 0,4 33,4 0,6
2 33,7 0,5 32,7 0,9
3 33,5 0,5 32,4 0,9
4 33,5 0,5 32,3 0,9
5 33,5 0,5 32,2 0,9
6 33,5 0,5 32,1 0,9
7 33,5 0,5 32,1 0,9
8 33,5 0,5 32,1 0,9
9 33,5 0,5 32,1 0,9
10 33,5 0,5 32,1 0,9
E. ngrijirea n secie. Utilizai pentru ngrijirea prematurului cu vrsta de
gestaie 27-31 sptmni poziia de linitire. Poziionai copilul n condiii con-
fortabile de poziionare, cu spaiu suficient pentru micare, utiliznd culcuurile.
Utilizai blana de miel sau artificial care uor se cur pentru asigurarea confor-
tului termic al copilului. Este necesar de a monitoriza tC cutanat (transcutan la
fiecare 4-6 ore).
n tab. 2 este artat temperatura recomandat pentru incubator n corela-
ie cu greutatea copilului i durata de aflare a copilului n incubator.
Tab. 2. Temperaturile recomandate pentru incubator i durata aflrii n incubator n
funcie de greutatea copilului
Greutatea
nou-nscutului (g)
Temperatura incubatorului n dependen de vrsta nou-nscutului
a
35C 34C 33C 32C
< 1500
De la 1 pn la
10 zile de via
De la 11 zile pn la 3
sptmni de via
De la 3 pn la 5
sptmni de via
Mai mare de 5
sptmni
1500 - 2000 -
De la 1 pn la 10 zile
de via
De la 11 zile pn la 4
sptmni de via
Mai mare de 4
sptmni
2100 - 2500 -
De la 1 pn la 2 zile
de via
De la 3 zile pn la 3
sptmni de via
Mai mare de 3
sptmni
> 2500 - -
De la 1 pn la 2 zile
de via
Mai mare de 2 zile
a
Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru fiecare 7C de
diferen de temperatur ntre camer i incubator.
- Copilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate vitale.
Copiilor care s-au aflat n incubator circa 3 zile li se ia hemocultura.
26 Manual URGE N E NE ONATAL E 27 Manual URGE N E NE ONATAL E
- Dac starea copilului este stabil i el menine temperatura
constant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g trebuie
mbrcat i plasat pe o blan de miel.
- Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat dup ce au
fost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici etc.)
i nu are nevoie de suport de O
2
.
- Ventilaia pulmonar este adesea necesar dac copilul a fost ven-
tilat n timpul transferului;
- Dac SaO
2
este <90%, terapia cu O
2
trebuie asigurat;
- Msurarea perimetrului capului i taliei poate fi omis;
- Examinai repede i cu acuratee copilul i cntrii-l;
- Evaluai vrsta de gestaie cu ajutorul scorurilor Dubowity sau
Ballard, cnd starea copilului este stabil;
- Monitorizai tC, FC, FR, TA, glucoza i SaO
2.
Asistena imediat pentru prematurii simptomatici
A. Investigaiile necesare includ:
- Gazele i glucoza sngelui fiecare 4 ore timp de 24 ore;
- Hemoleucograma cu diferenierea elementelor sngelui alb i ra-
portului imature / totale;
- Hemocultura;
- Radiografia organelor cutiei toracice.
B. Monitoringul de rutin include:
- msurarea perimetrului cranian / taliei fiecare 24 ore la nou-nscuii
cu greutatea la natere 1000 g;
- msurarea circumferinei abdominale fiecare 4-8 ore;
- auscultarea abdomenului fiecare 4 ore;
- msurarea tC fiecare 2-4 ore;
- efectuarea testului la snge ocult n scaun (nu meconial) la nou-
nscuii cu greutatea la natere 1500 g;
- cntrirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g, iar a
celor 750 g - fiecare 8 ore;
- examenul ochilor la 4 sptmni la nou-nscuii cu greutatea la
natere 1500 g.
C. Asistena medicamentoas:
1. Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu sol. 10%
glucoz, care poate fi administrat n primele zece zile de via. NB!
Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor i scur-
gerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat. n prima zi de via
volumul de lichide la copiii prematuri constituie 80-100 ml/kg/zi n
dependen de termenul de gestaie, ns la copiii cu GEMN vo-
lumul de lichide trebuie s fie mai mare (100-125 ml/kg/zi). Sunt
evaluate atent lichidele administrate i eliminate, o dat la 12 ore n
primele cteva zile.
2. Echilibrul hidro-electrolitic. n prima zi nu se administreaz Na
+
i
K
+
. n a patra zi de via, dac eliminarea de urin este stabilizat,
administrai soluie de glucoz de 10% cu minimum 3 mmol/kg
mas corp de natriu i 2 mmol/kg mas corp de potasiu. Pentru a
evita hipocalcemia se ncepe administrarea Ca gluconat 200 mg/
kg/zi. Se monitorizeaz electroliii sangvini. Pierderile de sruri aso-
ciate cu prematuritatea tubular rmn excepionale, de exclus n
cazul Na-urezei > 40 mEq/l i hipoNa-emiei. Scderea creatinine-
miei este cu att mai lent cu ct copilul este mai prematur. Nivelul
la natere: 80-100 mmol/l. Deficitul aportului de Na poate fi respon-
sabil de o stagnare ponderal (Na-emia 130-140 i Na-ureza < 10
mEq/l). Aportul normal este 2-3 mEq/kg/zi i poate fi mai mare dac
V.G. este mai mic. Suplimentarea cu potasiu a soluiei fiziologice
este necesar atunci cnd copilul nu se poate alimenta o perioad
ndelungat de timp. Preparatele cele mai frecvente sunt de 7,5%
KCl, care conin 1 i 2 mmol de potasiu la un ml, corespunztor.
Concentraia K trebuie s fie de 1% n soluia introdus (sau n ra-
port 1:10). Atunci cnd suplimentai cu potasiu, adugai 2 ml/kg
de soluie de 7,5% de KCl la volumul total de lichid infuzat n fiecare
zi.
3. Apreciai hidratarea zilnic:
- Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanel
nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i membranele mu-
coase uscate), mrii volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea
corpului nou-nscutului din prima zi n care a fost observat deshi-
dratarea
15
;
- Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv,
ochi edemai sau edem progresant al prilor declive ale corpului),
28 Manual URGE N E NE ONATAL E 29 Manual URGE N E NE ONATAL E
reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24 de ore dup ce a
fost depistat suprahidratarea.
4. nregistrai cnd copilul urineaz (cntrirea scutecelor, pamper-
sului, colectorul de urin). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300
mOsm/l). Dac eliminarea de urin este mic sau lipsete n timp
de 24 de ore n absena asfixiei, mrii volumul zilnic administrat
cu 10%, la fel ca n caz de deshidratare (vezi mai sus)
15
.
5. Msurai zilnic greutatea copilului. Dac pierderea zilnic n
greutate este >5%, mrii volumul total de lichid cu 10 ml/kg
mas/corp pentru timp de o zi pentru a compensa administra-
rea inadecvat de lichid. Nou-nscuii cu greutatea <1000 g vor fi
cntrii fiecare 12 ore, iar cei mai mici de 750 g - fiecare 8 ore.
6. Corecia anemiei. Toi copiii cu GEMN i muli cu GFMN necesit cel
puin o transfuzie de mas eritrocitar. Se obine acordul prinilor
din timp, se discut opiunile posibilului donator. n caz de posi-
bilitate se ncepe administrarea eritropoietinei. Se reduc la maxi-
mum prelevrile de snge la prematur (masa sangvin la un copil
cu greutatea 1200 g este 100 ml). Se administreaz Vitamina E (de
asemenea scade incidena retinopatiei), acidul folic din sptmna
a 3-a de via. Copilul prematur necesit suplimentare cu fier pe
parcursul primului an de via. Cei care sunt alptai n primul an de
via, necesit suplimentare de 2-4 mg/kg fier pe zi. Screening-ul de
laborator la anemie a copilului nscut prematur se recomand la 6
i luni i 2 ani.
7. Corecia hipotensiunii (meninei tensiunea arterial (TA) medie >
vrsta de gestaie n sptmni). TA medie se calcul prin adunarea
TA sistolice + TA diastolice / 2.
Tab. 3. Tensiunea arterial medie + Interval de ncredere 95% n dependen de
greutatea la naetre i vrsta copilului
(dup Strok et al.)
Greutatea (g) <1000 1000-1500 1500-2500 >2500
La natere 33 15 39 18 42 20 49 19
La 1 sptmn 41 15 47 18 50 20 60 19
La 2 sptmni 45 15 50 18 53 20 64 19
La 4 sptmni 48 15 53 18 56 20 68 19
Tab. 4. Tensiunea arterial medie la nou-nscutul prematur
(dup Weindling), rezultatele percentilei a 10-a (medie)
Ore de via
Greutatea, g 3 12 24 48 72 96
500 23 (35) 24 (36) 25 (37) 28 (39) 30 (42) 33 (44)
600 24 (35) 25 (36) 26 (37) 28 (40) 31 (42) 33 (45)
700 24 (36) 25 (37) 26 (38) 29 (42) 31 (43) 34 (45)
800 25 (36) 26 (37) 27 (39) 29 (41) 32 (44) 34 (46)
900 25 (37) 26 (38) 27 (39) 30 (42) 32 (44) 35 (47)
1000 26 (38) 27 (39) 28 (40) 31 (42) 33 (45) 35 (47)
1100 27 (38) 27 (39) 29 (40) 31 (43) 34 (45) 36 (48)
1200 27 (39) 28 (40) 29 (41) 32 (43) 34 (46) 37 (48)
1300 28 (39) 29 (40) 30 (41) 32 (44) 35 (46) 37 (49)
1400 28 (40) 29 (41) 30 (42) 33 (44) 35 (47) 38 (49)
1500 29 (40) 30 (42) 31 (43) 33 (45) 36 (48) 38 (50)
- Evaluarea TA este o component important a evalurii pacientului,
dar decizia de tratament a ocului trebuie s se bazeze pe istoric,
examen fizic i de laborator, precum i pe starea pacientului, nu nu-
mai pe valoarea TA. De asemenea trebuie evaluate PS i perfuzia.
- Trebuie evaluate tensiunea sistolic, diastolic i cea medie. Pentru
aceasta copilul trebuie s fie linitit i folosit o manjet de dimen-
siuni adecvate. Dac dimensiunea manjetei e prea mic, aceasta
supraestimeaz TA, iar dac este prea mare, mult subestimeaz
TA. Tensiunea pulsului reprezint diferena dintre tensiunea
arterial sistolic i tensiunea arterial diastolic, la prematuri ea
alctuiete 15-25 mmHg. O presiune a pulsului mic poate indica
vasoconstricie periferic, insuficien cardiac sau debit cardiac
sczut. O presiune a pulsului mare poate indica unt aortic crescut
(canal arterial mare) sau o malformaie arteriovenoas important.
30 Manual URGE N E NE ONATAL E 31 Manual URGE N E NE ONATAL E
- Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz iniial
corecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin administrarea:
serului fiziologic 0,9%, poate fi repetat o dat, apoi cu trecere la amine;
albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, dilund-o
cu 0,9% NaCl pn la 20 ml/kg);
sngelui proaspt, dac copilul este anemic.
- Ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid).
Indicaia ctre administrare este contractilitatea cardiac slab. Calea
de administrare: perfuzie continu i/v (cu pompa). NB! Nu administrai
pe cale arterial sau pe sond endotraheal.
- Pentru dozarea dopaminei la nou-nscut se folosete tabelul care
conine doza dorit a preparatului.
Tab. 5. Dozele de dopamin la n.-n.
Doza dorit (mcg/kg/min)
Folosind o soluie de dopamin care conine 800 mcg pe ml de soluie pentru administrare intravenoas
Greutatea, g
5
mcg/kg/
min
7,5
mcg/kg/
min
10
mcg/kg/
min
12,5
mcg/kg/
min
15
mcg/kg/
min
17,5
mcg/kg/
min
20
mcg/kg/
min
25
mcg/kg/
min
500 0,2 ml/h 0,3 ml/h 0,4 ml/h 0,5 ml/h 0,6 ml/h 0,7 ml/h 0,8 ml/h 0,9 ml/h
1000 0,4 ml/h 0,6 ml/h 0,8 ml/h 0,95 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h
1500 0,6 ml/h 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h
2000 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h
2500 0,95 ml/h 1,4 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h 3,3 ml/h 3,8 ml/h 4,7 ml/h
- Diluia dopaminei:
6 X m (kg) X (doza mcg/kg/ min) = mg de diluat n 100 ml sol. glucoz 5%
Debitul dorit n ml/or
- Dopamina se administreaz de obicei ncepnd cu 2-5 mcg/kg/min.
La copiii prematuri se pot observa efecte presorii la doze mici ale
dopaminei. Monitorizai TA i frecvena cardiac la 1 - 2 minute
timp de 15 minute, apoi la 2 - 5 minute n funcie de rspunsul la
medicaie. Dac nou-nscutul nu raspunde la o doz de 20 mcg/kg/
minut, nu se recomand creterea dozei peste aceast valoare.
- Nu se administreaz lichide n bolus n caz de perfuzie sczut,
acidoz, sau hipotensiune. Excesul de lichide nrutete funcia
pulmonar i d exces de Na
+
. Mai rar se folosesc: Hidrocortizon 1
mg/kg/doz, i/v fiecare 12 ore, 3 zile n caz de hipotensiune arterial
care nu se corijeaz cu inotropi sau Epinefrina (diluia 1/1000 = 0,1
mg/ml) doza iniial 0,05 mcg/kg/min n perfuzie i/v continu; doza
maxim 1 mcg/kg/min n perfuzie i/v continu.
8. Profilaxia infeciei. Pasajul transplacentar al gamaglobulinelor are
loc de la 32 sptmni de gestaie din care cauz prematurii sunt
foarte susceptibili ctre infecie. Evaluai copilul pentru infecie,
clinic i prin teste de laborator. Printre testele utile se numr: a) he-
mograma (complet cu formula leucocitar), b) proteina C reactiv
dup 12 ore de via, c) calculul ANC (numr absolut de neutrofile)
care reprezint numrul total de leucocite nmulit cu procentul to-
tal de neutrofile, care sunt ulterior figurate pe graficul Monroe con-
form vrstei copilului de la natere la 60 ore. Dac este 1800 la co-
pilul prematur este anormal. Alt test util este d) raportul neutrofilelor
imatute / neutrofile totale, care dac este >0,25 ridic suspiciunea de
sepsis, iar >0,8 risc nalt de deces prin sepsis. Pn la administrarea
antibioticelor n condiii sterile se recolteaz hemocultura n volum
nu mai mic de 1 ml. (vezi cap. XI)
Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri:
- Eliminarea urinar a antibiotocilor este cu att mai lent cu ct este
mai mare prematuritatea
- Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor
i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i
vancomicina!
- Intervalele de administrare n prima sptmn de via sunt:
28 spt. 24 ore
30 spt. 18 ore
32 spt. 16 ore
34 spt. 12-14 ore
37 spt. 12 ore
- La toi prematurii cu V.G.34 spt. pentru excluderea sepsisului
prezumtiv se ncepe administrarea i/v a antibioticelor dup preleva-
rea culturilor. Antibioticele de linia nti sunt Ampicilina 100 mg/kg
(5 min cnd se administreaz i/v) i Gentamicina (3 mg/kg la co-
piii cu V.G. 34 S.g.; 4 mg/kg >34 S.g.; 4 mg/kg <2 luni de vrst
32 Manual URGE N E NE ONATAL E 33 Manual URGE N E NE ONATAL E
postconcepional), ncet timp de 30 min o dat la 12-24 ore, n
funcie de vrsta de gestaie i funcia renal.
4. Profilaxia EUN. n acest scop se folosesc probiotici.
5. Profilaxia infeciei fungice. Flucanazol profilactic i/v la copiii cu
greutatea 1000 g n primele 42 zile de via. Dozele recomandate: 3
mg/kg n zilele 0-14, o dat la 72 ore; n zilele 15-28 o dat la 48 ore
i n zilele 28-42 o dat la 24 ore. Cultur fungic la copiii cu greuta-
tea 1500 g (ETT+rect) se preleveaz n ziua 42.
6. Profilaxia apneei. n scop profilactic copiilor cu V.G. < 34 spt., n
caz de apnee i bradicardie i la copiii cu V.G. > 34 spt se nce-
pe administrarea cafeinei n doza de atac 20 mg/kg (50 mg n 2 ml
n fiol) i/v ncet timp de o or i ulterior doza de ntreinere pes-
te 24 ore 5 mg/kg, o dat pe zi, i/v sau per os. n caz de eec se
administreaz doxapram (vezi Apneea prematurului).
7. Profilaxia hiperkaliemiei. Hiperkaliemia sever, independent de
insuficiena renal acut (IRA) i acidoz se ntlnete n 30% cazuri
la prematurii cu greutatea sub 1000 g. Este datotar disfunciei bru-
tale a ATP-azei Na-K din membrana eritrocitar. Se diagnosticheaz
cnd K 6,8 meq/l (n sngele venos sau arterial) n absena hemo-
lizei i acidozei (scderea pH-ului cu 0,1 unitate sporete kaliemia
cu 0,6 meq/l). Se administreaz gluconat Ca i/v 2-10 ml lent pn la
dispariia semnelor pe ECG (unde T anormal de mari i ascuite). De
asemenea, poate fi folosit ca preparat de a doua linie Salbutamolul
i/v 4 g/kg timp de 20 min.
8. Tratamentul ductului arterial persistent. Restricie hidric 60-80
ml/kg, asociat cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogra-
mei. Tratamentul curativ cu Indometacin sau Ibuprofen (vezi capi-
tolul Ductul arterial persistent).
9. Meninei SaO
2
la 87-92% i PaO
2
la 50-80 mmHg. Dac SaO
2
>
94%,
presiunea arterial a oxigenului poate fi nalt (100 mmHg) i cauza
dezvoltarea retinopatiei prematurului.
Msuri generale pentru toi copiii prematuri i mici pentru vrsta de gestaie
1. Monitorizai semnele vitale (coloraia, tC, btile apexului i FR).
Observai pentru semnele de SDR (cianoz, grunting, tahipnee,
antrenarea aripioarelor nazale n respiraie, tiraj al cutiei toracice
i apnee). Copiii cu GFMN i toi copiii bolnavi obligatoriu vor fi
monitorizai la SaO
2
i TA.
2. Monitorizai nivelul de glucoz. Glucoza sangvin trebuie meninut
ntre 2,8-6,0 mmol/l (vezi capitolul Hipoglicemia nou-nscutului). Unii
copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s necesite modificarea
concentraiei sol. de glucoz sau vitezei de administrare a ei.
3. Meninei copilul n cldur (copiii prematuri asimptomatici tre-
buie mbrcai chiar i n incubator n bonet i osete). Marii pre-
maturi trebuie ngrijii n incubatoare nchise cu tC medie 33-34C.
Temperatura camerei unde se afl un copil cu GMN trebuie s fie 25-
28C. Asemenea copii nu trebuie scldai n maternitate, dar splate
locurile murdare. Pentru ei este important respectarea igienei.
Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirea
lanului cald dup naterea copilului; b) folosirea tehnolo-
giilor adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare;
c) msurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj
mic; d) nclzirea copilului hipotermic (vezi capitolul III. Hipoter-
mia).
Metodele de protecie termic, expuse mai jos, contribuie la nclzirea copilului:
- Contactul piele-la-piele (Metoda Kangaroo) este ngrijirea copi-
lului cu GMN, care se afl permanent n contactul piele la piele
cu mama i este alptat exclusiv i poate fi utilizat cu succes att
n maternitate, seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor bol-
navi i, n special, a prematurilor ct i la domiciliu. Mai multe stu-
dii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode
7,9,10
asupra
sntii copiilor prematuri, inclusiv creterea, adaosul ponderal
i alptarea, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor se-
vere
7,10
.
- Un ir de metode pot fi folosite numai n condiii de staionar: saltelele
umplute cu ap; nclzitorii cu raze i incubatoarele nclzite cu aer.
Condiiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vrsta de gestaie > 30
sptmni; b) greutatea la natere > 1100 g; c) condiii satisfctoare
ale sntii n genere; d) capacitatea de a suge la copil
16
.
Copiii pot fi ngrijii prin utilizarea metodei Kangaroo pn ce ating
greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vrsta de 40 sptmni de ges-
taie.
4. Profilaxia icterului. Icterul prematurului poate fi precoce i intensiv,
cu un potenial neurotoxic agravat din cauza hipoalbuminemiei. Se
iniiaz fototerapia precoce, continu sau discontinu (vezi capito-
lul Icter n.-n.). Pentru copiii prematuri se recomand transfuziile de
34 Manual URGE N E NE ONATAL E 35 Manual URGE N E NE ONATAL E
albumin pentru meninerea nivelului seric de 20-30 g/l n perioada
de risc nuclear; de obicei n doza 1-2 g/kg n 2-3 ore, sol. 20%, diluat
n cu sol. 5% glucoz (dac hipoalbuminemia < 30%).
5. Alimentaia enteral, vezi capitolul Alimentaia enteral.
6. Alimentarea trofic parenteral, vezi capitolul Alimentaia
parenteral.
7. Controlul creterii. Apreciai adaosul ponderal de dou ori pe
sptmn (reinei c msurarea greutii n aceleai dou zile ale
sptmnii va crea o obinuin care este uor de respectat) pn
cnd adaosul ponderal va fi pozitiv la trei msurri consecutive, iar
apoi sptmnal att timp ct copilul se afl n spital (cu excepia
cazurilor cnd sunt indicaii pentru msurri mai frecvente din alt
punct de vedere):
- Este de dorit un adaos ponderal de minimum 15 g/kg greutate pe zi
(optimal 20-30 g/zi), timp de trei zile dup o perioad iniial de pier-
dere a greutii;
- Dup ce s-a recptat greutatea de la natere, adaosul ponderal pe
parcursul primelor trei luni de alimentare trebuie s fie:
150 pn la 200 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la natere
<1500 g (adic, de la 20 pn la 30 g pe zi);
200 pn la 250 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la natere
ntre 1500 2500 g (adic de la 30 pn la 35 g pe zi).
7. Consilierea prinilor i permiterea accesului liber al lor.
8. Controlul infecios: observarea practicilor stricte de splare pe
mini.
9. Vaccinarea copilului prematur rmne o component critic a
asistenei preventive i trebuie efectuat corespunztor vrstei cro-
nologice (nu ajustate)
11
:
- vaccinul Hep B este administrat n prima zi de via dac copilul
are greutatea la natere >1500 g i nu are urmtoarele complicaii:
SDR de gradele II-III, HIV de gradul II-III, pneumonie congenital,
etc. Copiilor nscui de mamele purttoare de HbsAg vaccinul se
administreaz n primele 6 ore de via n lipsa strilor menionate;
- vaccinarea BCG se efectueaz intradermal n zilele 4-5 de via,
dac copilul are greutatea la natere >1500 g i nu are complicaiile
sus-menionate;
- n prezena maladiilor acute imunizarea este amnat. Unica
contraindicaie ctre vaccinarea BCG este infectarea simptomatic
HIV, care de obicei niciodat nu se manifest n perioada neonatal,
de aceea BCG se efectueaz tuturor copiilor pn la externarea lor
din maternitate;
- imunizarea de rutin mpotriva difteriei, tetanosului, pertusisului,
poliomielitei rmn neschimbate;
- n rile economic dezvoltate copiilor prematuri li se administreaz
imunoglobulina mpotriva virusului respirator sinitial
1
.
10. Suplimentele:
- La natere:
- vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg i/m; <800 g
0,5-1 mg i/v ncet
8
;
- vitamina A 5000 UI IM X 3 ori/spt. X 4 spt. (la copiii cu greutatea
1000 g + necesitate suport respirator 24 ore dup natere).
- Din ziua 8 de via dac volumul de alimentaie enteral este circa
2 ml/or i copilul nu se afl la alimentaia parenteral se adaug
multivitaminele 0,5 ml i acidul folic 0,1 mg;
- Din ziua 30 de via se adaug Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, durata
administrrii 3-4 luni.
11. Externarea. Nou-nscutul prematur este externat n urmtoarele
cazuri:
- are o evoluie clinic normal;
- respir fr dificulti i nu are alte probleme care nu pot fi menaja-
te la domiciliu;
- temperatura corpului lui se menine n limitele 36,5 37,5C 3 zile
consecutive;
- mama are abiliti de a ngriji copilul;
- copilul suge bine la sn;
- copilul adaug bine n greutate 3 zile consecutive;
- a atins greutatea 1800 g i / sau V.G. cel puin 34 sptmni.
12. Examinri obligatorii
A. USG craniului pentru copiii prematuri 30 s.g. este recomandat:
- n primele 72 ore;
- n ziua 7 pentru excluderea HIV;
- n ziua 28 pentru excluderea LPV;
- dac este indicat clinic.
B. Screening-ul defectelor vederii include retonopatia, strabismul i
erorile semnificative de refracie. Screening-ul ROP la 34-36 s.g.
SAU la 4-6 sptmni de via este recomandat:
- tuturor prematurilor cu V.G. < 32 spt. la natere sau greutatea la
natere < 1250 g;
36 Manual URGE N E NE ONATAL E 37 Manual URGE N E NE ONATAL E
- tuturor prematurilor cu V.G. < 36 spt. care au primit O
2
n funcie de
riscul individual, dup decizia medicului.
C. Screening-ul la surditatea neurosensorie se efectueaz la toi
prematurii, n special, la cei care au avut factori de risc, de dorit n
sptmna 36 de via sau la externare. Deoarece deficitul auditiv
se poate manifesta mai trziu, a doua evaluare trebuie garantat, n
special cnd exist ngrijorri privitor la vorbire sau auz.
13. Prognostic. Mortalitatea i morbiditatea se afl n legtur invers
cu V.G. i greutatea la natere. Complicaiile includ: ROP, boala
cronic pulmonar sau bronhodisplazia pulmonar, apneea i
bradicardia, criptorhismul, refluxul gastroesofagian, sindromul de-
cesului subit, ventriculomegalia, herniile, retardul neurodevelop-
mental i mental, retardul de cretere, paralizia cerebral, epilepsia,
cecitatea i surditatea
2
.
14. Suportul familiei. Planificarea externrii din secie la domiciliu tre-
buie s includ ase componente critice: a) educaia prinilor; b)
implementarea asistenei primare; 3) evaluarea problemelor medi-
cale nerezolvate; 4) dezvoltarea planului de ngrijire la domiciliu; 5)
identificarea i mobilizarea supravegherii i serviciilor de susinere;
6) determinarea i desemnarea ngrijirii de follow up
2
.
15. Evaluarea creterii dup externare. Msurrile antropometrice
ce includ talia, greutatea i perimetrul cranian depind de nutriia
copilului. Pentru evaluarea creterii prematurilor se folosesc curbe
speciale comparativ cu copiii nscui la termen (curbe pentru copiii
cu greutatea la natere sub 1500 g), n special cnd parametrii se
afl sub percentila 3 pe curbele de cretere standarde. La prematuri
atingerea indicilor ponderostaturali pentru copiii nscui la termen
are loc n primul rnd pentru perimetrul cranian, ulterior pentru
greutate i, n ultimul rnd, talie. Curbele de cretere standarde pot
fi folosite cnd copilul prematur atinge vrsta de 2 ani
2
.
Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and New-
born. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin
intravenous for the prevention of respiratory syncytial infections. Pediatrics 2003; 112 (6 pt 1): 1442-6.
2. Amy LaHood, Cathy A. Bryant. Outpatient Care of the Premature Infant. American Family Physician. 2007.
Vol 76. No8.
3. Perinatal society of Malaysia. Clinical practice guideline in perinatology. 1
st
edition 1998; 11-15.
4. Department of Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital.
5. Robertson NRC, Rennie., Textbook of Neonatology (3
rd
edition) 1999.
6. Cashore WJ., Bilirubin and jaundice in the micropremie In Clinics in perinatology, 27 (1), 2000 p. 178.
7. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J., Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in
LBWinfants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002.
8. Crowther C, Henderson-Smart D., Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000229.
9. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y., Kangaroo mother versus traditional care for newborn
infants <2000 g: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100:682-688.
10. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis., Neo-
natal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective interventions: how many new-born babies
can we save. Lancet 2005. N 3.
11. Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA et al., for the Advisory Committee on
Immuniyation Practicies (ACIP). A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of
hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the ACIP part I: immunization of
infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-16):1-23.
12. Parmalee AH., Management of the Newborn. Chicago, Ill: Year Book Medical Publishers Inc;1952 :98.
13. Sheldon B.Korones, M.D., High-risk newborn infants, 1996.
14. Schaffer AJ, Avery ME,. Diseases of the Newborn. 3
rd
ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1971 :491.
15. WHO managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwives.2003.
16. World Health Organization., Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva, Switzerland:
WHO; 1997.
17. Reanimarea nou-nscutului. Manual. Academia American de Pediatrie. Ediia a 5-a. Lvov, Ucraina, Liga
Press, 2007. 290 pag. ISBN 978-966-397-007-4.
38 Manual URGE N E NE ONATAL E 39 Manual URGE N E NE ONATAL E
Managementul prematurului < 28 s.g.
Obiectivele n conduita prematurului <28 s.g.
- reducerea pierderilor transepidermale de lichid i mbuntirea
controlului termic,
- minimizarea lezrii epidermului i pstrarea integritii tisulare,
- scderea ratei infeciilor,
- mbuntirea supraveuirii i reducerea morbiditii.
1. Reducerea pierderilor transepidermale de lichid i mbuntirea controlului
termic
- utilizarea incubatorului cu perei dubli,
- meninerea umiditii aerului la 75-85% n primele 7 zile dup
natere,
- acoperirea incubatorului,
- temperatura ambiental uzual n primele 3 zile de via >36.5
0
C,
- reducerea treptat a umiditii i temperaturii n funcie de
toleran. Meninerea umidifierii n limitele 50-70% pe parcursul
primelor 3 sptmni,
- din a 21 zi de via (dac temperatura corpului se menine stabil)
- reducerea lent a umiditii la 60% pn la atingerea greutii de
1500 g,
- schimbarea zilnic a apei n umidificator pentru a prentmpina co-
lonizarea microbian,
- dup stabilizarea copilului i montarea liniei de infuzie, se aplic
zilnic pe pielea nou-nscutului vaselin simpl steril, timp de 14
zile.
2. Minimalizarea lezrii epidermului i pstrarea integritii tisulare
- de preferin pn la 14 zi de via este monitorizarea SaHbO
2
cu
setarea alarmelor la 82-92% nivelul int 85-95%,
- exclusiv pentru primele 10 zile de via accesul venos central (vena
ombilical) pentru copiii cu vrste gestaionale mai mici de 26
sptmni,
- vena subcutanat central de la 7-10 zi de via pentru alimentaie
parenteral,
- nainte de montarea electrozilor, pe locurile respective vor fi aplica-
te geluri,
- linia vascular ombilical, tubul endotraheal, sonda gastric vor fi
fixate cu adezive hipoalergenice,
- pulsoximetrul se fixeaz prin benzi elastice (nu adezive),
- accesul periferic n caz de transfuzie de mas trombocitar sau
eecul liniei centrale,
- protecie nazal la nou-nscutul pe CPAP i masajul regiunii nazale
la fiecare 3 ore cu creme pe baz de hidrocortizon.
3. Micorarea ratei infeciilor
- Pstrarea integritii cutanate este componentul esenial n mana-
gementul reducerii infeciei nosocomiale n grupa aceasta de copii
- Aplicarea cutanat a vaselinei simple sterile pe parcursul a 14 zile
Controlul infeciei
- Splarea pe mini
- Mnui sterile
- Echipament steril
4. Imbuntirea supraveuirii i reducerea morbiditii
Stabilizare
Resuscitare
Controlul termic n timpul resuscitrii
Pe parcursul resuscitrii este necesar de a menine temperatura corpu-
lui mai mare de 36
0
C,
La copii cu termenul < 28 s.g. acest obiectiv poate fi realizat prin
micorarea mecanismului de evaporare cu plasarea nou-nscutului n
folie de plastic,
Des. 1. N.-n. nvelit n folia de plastic i cu cciulia pe cap
Suportul respirator n timpul resuscitrii a copilului prematur:
La naterea unui copil cu termenul < 28 s.g. este necesar prezena a
dou persoane ce cunosc resuscitarea neonatal
Cu ct copilul este mai mic, cu att este mai mare necesitatea intubaiei
40 Manual URGE N E NE ONATAL E 41 Manual URGE N E NE ONATAL E
acestuia. Nu se recomand intubaia de rutin a tuturor copiilor prematuri
Dac ateptai naterea unui copil cu greutate foarte mic, asigurai-
v cu: laringoscop cu lama scurt (mrimea 0), aparatul CPAP, apara-
tul VAP, canule nazale mrimea M, masc facial mrimea 0, sond
endotraheal 2,5, sonda gastric, aspirator electric sau par nr. 0
Pentru o ventilare cu balon i masc de succes este necesar dezob-
struarea cilor aeriene
Dac copilul respir bine, ajutai-l s expansioneze plmnii cu ajutorul
mtii i CPAP + 5 cmH
2
O
Ventilarea cu balon i masc a copilului prematur se efectueaz gentil,
mai ales n cazul nou-nscuilor cu vrst de gestaie mai mic de 29
sptmni. Dac FCC este bun, rozarea tegumentelor va aprea peste
1-2 minute.
Introducei tubul endotraheal pn la marcajul corect, conectai-l
la VAP, apoi reducei FiO
2
asigurndu-v c nou-nscutul rmne roz.
Transportai copilul n incubator prevzut cu VAP.
Parametrii de start
- PIP pentru a observa o excursie adecvat a cutiei toracice (17-18 cm
H
2
O)
- Ti 0,termenul de gestaie (exemplu: 28 s.g. 0,28 sec.) sau 0,3-0,35 sec
- PEEP 4-5 cm
- FR 40-60
- I:E 1:2-1:3
- FiO
2
pentru a menine SaO
2
82-92
Aspirarea din tubul endotraheal sau guri doar la necesitate, cu preoxi-
genare anterioar i micorarea FiO
2
doar la stabilizarea SaO
2
Meninerea unei FCC adecvate rmne cel mai bun indicator n corec-
tarea MAP i a ventilrii adecvate pe parcursul resuscitrii. n absena
rspunsului cardiac, observarea excursiilor toracice este un criteriu se-
cundar adecvat unei ventilaii eficiente
n cazul lipsei efectului la ABCD-ul reanimrii excludei hipovolemia i
ncepei terapia cu inotropi
Administrarea i/m a Vitaminei K 0,5 mg
Volumul iniial de lichide 80-90 ml/kg (n funcie de severitatea detre- 80-90 ml/kg (n funcie de severitatea detre- 90 ml/kg (n funcie de severitatea detre- (n funcie de severitatea detre-
sei), Dextroz 10%, aminoacizi 1,5 g/kg (maxim 3,5 g/kg), calorii 150
kcal/zi
Alimentaia enteral prin sonda gastric din prima zi de via cte 10
ml/kg, n 12 prize, crescnd zilnic cu 20 ml/kg
La internare obligatoriu: hemocultura, glicemia, echilibrul acido-bazic
Antibioterapie empiric (la nou-nscuii din grupul de risc pentru sepsis
neonatal), antibioterapia se anuleaz dup rezultatele hemoculturii la a
3-a zi
- ampicilin 200 mg/kg (sau amoxicili)
- gentamicin 3 mg/kg
monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare 30 minute (vezi capitolul Hi-
potensiunea)
- meninerea TA medii egale cu vrsta de gestaie (de ex. 26 s.g. TA medie
= 26). Este necesar meninerea TA mai mare dect vrsta de gestaie n
sptmni
- Hipovolemia nu este cauza frecvent a hipotensiunii la nou-nscuii foarte
prematuri. (Volum expander n cantitate mare poate fi cauza decesului).
- Reducerea fluctuaiilor TA scade riscul hemoragiilor intraventiculare
Recomandrile pentru ecografie transfontanelar
Greutatea
VRSTA (zile)
3-5 7-14 21-28 La externare
< 1000 g + + + +
managementul ductului arterial (vezi capitolul - Ductul arterial patent)
managementul durerii (vezi capitolul XIII. Durerea la n.-n.)
manevrare minim
ngrijiri developmentale (poziionarea, limitarea luminii, sunetelor,
suptul non-nutritiv, metoda).
42 Manual URGE N E NE ONATAL E 43 Manual URGE N E NE ONATAL E
Algoritmul de conduit respiratorie
Bibliografie
1. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S, Interventions to prevent hypothermia at birth
in preterm and/or low birthweight babies (Cochrane Review) The Cochrane Library Issue 3, 2006
2. 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emer-
gency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines.
American Heart Association, American Academy of Pediatrics Pediatrics 2006;117;1029-1038 DOI:
10.1542/peds.2006-0349.
3. Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP et al., Randomised multicenter trial comparing synchronised and
conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr 1996; 128: 453-63.
4. Harpin,V and Rutter,N. Barrier properties of the newborn infants skin. The Journal of Paediatrics 1983;
March: 419-425
5. Evans,N. and Rutter,N. Development of the epidermis in the newborn Biol. Neonate 1986; 49: 74-80
6. Costeloe K, Hennessy E, Gibson A, Marlow N, Wilkinson A. The EPICure Study: Outcomes to discharge from
hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000;106(4):659
7. McCall E, Alderdice F, Halliday H, Jenkins J, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in
preterm and/or low birthweight babies. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
8. Yost CC, Soll RF., Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress
syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
9. Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality
in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
10. Soll RF., Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress
syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
11. Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality
in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
12. Henderson-Smart DJ, Davis PG., Prophylactic methylxanthines for extubation in preterm infants Cochra-
ne Database Syst Rev. 2003;(1):CD000139.
13. Davis P, Jankov R, Doyle L, Henschke P., Randomised controlled trial of nasal continuous positive airway
pressure in the extubation of infants weighing 600 to 1250g. Arch Dis Child 1998; 79: F54-F57
14. Perlman JM, Rollins N. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in premature
neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:822-6.
44 Manual URGE N E NE ONATAL E 45 Manual URGE N E NE ONATAL E
CAPITOLUL II
TULBURRI DE TERMOREGLARE
Termoreglarea este un mecanism adaptativ la viaa extrauterin care con-
st n meninerea unui echilibru ntre producerea (termogenez) i pierderea de
cldur (termoliz).
Mecanisme de producere i pierdere de cldur
La nou-nscut producerea de cldur se realizeaz prin procese chimice,
prin lipoliza grsimii brune.
- Grsimea brun este localizat la nivelul cefei, mediastinal, intersca-
pular i perirenal i reprezint 2-6% din greutatea corporal a nou-
nscutului.
- Utilizarea substanelor energetice exogene, folosite iniial pentru asi-
gurarea metabolismului bazal i a greutii normale a corpului.
La prematur, termogeneza este limitat din cauz c grsimea brun este n
cantitate insuficient, rezervele de glicogen sunt sczute, producia de NA este insu-
ficient, aportul de substane nutritive este redus i necesarul de oxigen este mare.
La nou-nscutul la termen, capacitatea de termogenz este bun, dar mai
redus dect la adult.
Termoliza pierderea de cldur se poate realiza n dou moduri:
- din interiorul corpului ctre suprafa gradient intern. Pierderile prin
gradient intern sunt favorizate la nou-nscut de: suprafa cutanat
mare raportat la greutate, esut celular subcutanat redus, epiderm
subire.
- de la suprafaa pielii n mediul extern gradient extern.
Se realizeaz prin patru mecanisme: conducie, convecie, radiaie i
evaporare.
Convecia pierderea de cldur la un nou-nscut ntr-o camer rece,
n care exist cureni de aer.
Radiaia prin transferul cldurii ctre suprafee reci: ferestre, pereii
incubatorului.
Conducia transferul de cldur spre suprafeele solide reci cu care
vine n contact corpul nou-nscutului: minile examinatorului, ste-
toscop, cntar.
Evaporarea se realizeaz prin evaporarea apei de pe suprafaa cor-
pului i din mucoasa respiratorie.
Valori normale ale temperaturii corporale la nou-nscut:
Temperatura rectal: 36,5-37,5C
Temperatura axilar: 36,5-37,3C
Temperatura cutanat abdominal: 36,2-37,2C
Temperatura plantar: 34,5-35C
Hipotermia
Definiie
Hipotermia - scderea temperaturii corpului sub 36C. Temperatura cen-
tral normal (rectal) este ntre 36,5 si 37,5C (97,7 si 99,5F).
Clasificarea
Organizaia Mondial a Sntii definete nivelele uor, moderat i sever de
hipotermie la nou-nscut, dup cum urmeaz:
Hipotermia uoar: temperatura central este ntre 35,5 i 36C (96,8 i
97,6F).
Hipotermia moderat: temperatura central este ntre 32 i 35,5C
(89,6 i 96,6F).
Hipotermia sever: temperatura central este sub 32C (sub 89,6F).
O temperatur termic neutr este temperatura corpului la care nou-ns-
cutul cheltuiete cantitatea minim de energie pentru a menine temperatura
corporal normal prin consumul minim de caldur n condiii de repaus.
Un mediu termic neutru este un set de condiii termice (temperatura am-
biant, cureni de aer, umiditate relativ) care permite nou-nscutului s consume
cea mai sczut cantitate de energie i oxigen pentru a menine o temperatur
corporal normal. Prematurii ngrijii n incubatoare au nevoie de temperatur
ambiental mai nalt dect nou-nscuii la termen.
Tab. 1. Locaii posibile de monitorizare a tC
Abdomen, deasupra ficatului 36,0- 36,5 Servocontrol
Axilar 36,5- 37,0 Aprox. noninvaziv a t centrale
Sublingual 36,5- 37,5 Reflect rapid schimbri
Esofagian 36,5- 37,5 Reflect corect schimbri
Rectal 36,5- 37,5 Reflect slab schimbri
46 Manual URGE N E NE ONATAL E 47 Manual URGE N E NE ONATAL E
Msurarea temperaturii axilare este mai indicat
Monitorizarea temperaturii:
continuu nou-nscutul prematur sub 1500 g, nou-nscutul la termen
cu temperatur central sub 34 pn la normalizare, asfixie la natere,
hemoragii intracraniene, oc septic.
dicontinuu, intermitent nou-nscutul normal, din or n or pn la sta-
bilizarea temperaturii centrale, ulterior la 12 ore.
msurarea continu se face prin aplicarea unui senzor la nivel abdomi-
nal. Cea discontinu se poate face prin msurarea temperaturii intra-
rectal, axilar. Msurarea temperaturii axilare este cea mai indicat, este
neinvaziv i nu prezint risc de infecie.
Cauzele hipotermiei
La natere
Camera rece, cureni de aer
Scutece, cntar rece
Sursa de reanimare nencalzit
Oxigen rece pe faa copilului
N.-n. inut rece, reanimat fr o surs de nclzire radiant
n secia de nou-nscui
Baie nainte de stabilizarea termic (peste 6 ore)
t ncperii < 22C
N.-n. manipulat dezbrcat n incubator, n ncpere nenclzit
Cureni de aer rece
Incubator deschis sau nchis defect
Alterarea mecanismelor de reglare a temperaturii (malformaii SNC,
hemoragie meningocerebral, infecii grave etc.)
Semnele clinice
Tegumente i mucoase: de obicei piele roie i rece secundar
insuficienei disociaiei a oxihemoglobinei
Aur a rcirii dinspre trunchi spre periferie (Mann si Eliott)
Cianoz central sau paloare, edeme sau sclerem la fa sau membre
Respiraie:
Bradipneic, neregulat, superficial, geamat expirator
Apnee recidivant la prematurul cu GMN
Cord: bradicardie
Abdomen: distensie abdominal, vrsturi
Rinichi: oligurie de cauz prerenal
Comportament
Refuzul alimentaiei
Plns slab, jalnic
Depresie SNC, letargie cu rspuns slab la durere
Tremurturi rar observate la n.-n.
Tulburri metabolice:
Hipoglicemie
Acidoz metabolic
Hiperpotasiemie
Ureii i azotului
Modificri de craz sangvin
Complicaii: hemoragia digestiv i pulmonar, HTPP
Atitudine terapeutic
nclzire lent n incubator nchis sau deschis cu servocontrol cu un
grad pe or
tC incubatorului setat cu 1,5C > fa de tC cutanat
Prematur foarte mic ngrijit n incubator deschis prin servocontrol
trebuie s cretem mult puterea de nclzire pierderi mari de ap prin
evaporare evitate suplimentar prin:
- Folie de aluminium
- Folie subire de plastic (monitorizare riguroas risc de
supranclzire)
- Lips incubator inclzire n paturi calde sau cu surse suplimentare
de caldur
T cutanat monitorizat din 15 n 15 min. sau continuu pn la norma-
lizare se va lua n considerare
umplerea patului vascular cu Ser fiziologic 0,9% - 10 20 ml/kg
corecia acidozei cu Bicarbonat de sodiu corecia acidozei n
funcie de AGS
Oxigenare adecvat cu oxigen nclzit i umidifiat dac PaO
2