Capitolul 1.

Examenul clinic neurochirurgical

Examenul clinic la bolnavul cu afeciuni neurologice, neurochirurgicale cuprinde
urmtoarele etape:
1.Anamneza va preciza urmtoarele elemente:
1.1.Datele personale ale pacientului: nume, vrst, starea civil, domiciliu, profesiune,
dominanta emisferic: dreptaci-stngaci.
1.. Motivele internrii - se vor consemna principalele simptome prezentate de
pacient: de exemplu: starea de con!tien: com, stuporos, torporos, obnubilat, vigil"
simptome de hipertensiune intracranian: cefalee, vrsturi, etc." fotofobie, tulburri
de echilibru, scderea de for #ntr-un membru sau #ntr-un segment de membru,
parestezii, dureri, tulburri vizuale, olfactive, auditive, tulburri de vorbire, tulburri
sfincteriene !i vegetative, tulburri de comportament, memorie, etc.
1.$. Antecedentele personale: fiziologice %data primei menstruaii, durata ciclului
menstrual, data ultimei menstruaii, prezena durerilor, fluxul menstrual, numrul de
sarcini&, patologice %ex: afeciuni chirurgicale ' operaii efectuate, anestezie,
complicaii postoperatorii, hipertensiune arterial, diabet, afeciuni pulmonare,
cardiace, hepatice, renale, hemopatii, traumatisme craniocerebrale !i vertebro-
medulare, boli neurologice, crize epileptice, retard psihomotor, medicaie utilizat
curent, alergii medicamentoase, vaccinri&
1.(. Antecedente familiale: afeciuni ale prinilor, vrsta, decesul - cauza acestuia,
afeciuni ale frailor !i surorilor, identificarea unor afeciuni cu transmitere ereditar:
craniostenoze, boala )indau, neurofibromatoza, diabet, etc.
1.*. Condiii de via i de munc: cantitatea de alcool %mai ales la pacienii epileptici
!i la cei cu traumatisme craniocerebrale& !i tutun consumate zilnic !i #n timp,
descrierea noxelor la locul de munc, condiii de locuit.
1.+.storicul bolii: se vor preciza aspecte legate de debut %brusc sau insidios&,
circumstane de debut %dup un efort fizic, dup consum de alcool, etc.&, locul
accidentului, mecanismul de producere %agresiune, accident rutier: poziia victimei #n
raport cu mi,locul de transport, starea de con!tien, dac a beneficiat de asisten
medical, cum a fost transportat victima, timpul scurs pn la internare sau prin: cdere
de la #nlime, accident de munc, #mpu!care&, simptome %evoluia acestora ulterior sau
apariia altora&, pierdere ponderal %!i #n ct timp&, spitalizri anterioare momentului
examinrii, tratamente urmate, eventual rezultatul unor metode de investigaie.
.Examenul somatovisceral:
.1. se vor preciza: nlimea, greutatea, tipul constituional, starea de contien la
internare %con!tient, somnolent, comatos, stare vegetativ&
.. aspectele patologice referitoare la starea tegumentelor !i mucoaselor, a esutului
con,unctiv-adipos, a esutului muscular, sistemului osteo-articular, a ganglionilor
limfatici, a aparatelor: respirator, cardiovascular, abdominal, urogenital
1
$.Examenul local
$.1. la nivelul extremitii cefalice se vor preciza: topografia, dimensiunile !i forma
leziunii, aspectul tegumentelor supraiacente leziunii, mobilitatea leziunii fa de
planul osos, dac se percep pulsaii, dac se auscult suflu.
$.. n cazul unei afeciuni vertebromedulare: aspectul tegumentelor !i a pilozitii #n
regiunea afectat" dac exist dureri spontan sau la percuia spinoaselor, modificri de
postur-scolioze, cifoze, angulaii, contractura musculaturii paravertebrale #n
segmentul afectat, mobilitatea segmentului afectat #n flexie-extensie, formaiuni
tumorale palpabile congenitale %meningocel& sau dobndite, evidenierea la palpare a
unei denivelri #ntre dou apofize spinoase sau existena de crepitaii sugereaz #n
cazul unui traumatism vertebromedular un hematom intervertebral, de asemenea
constatarea unei giboziti instalate dup un traumatism, precum !i o rigiditate
segmentar a segmentului vertebral afectat.
$.$. n cazul unei afeciuni a nervilor periferici se vor preciza: atitudinea segmentului
de membru afectat de leziunea nervului periferic, tulburrile de motilitate, tonus,
reflectivitate, sensibilitate, vegetative: sudoraie, vasculare, trofice, cutanate.
(.Examenul neurologic:
(.1. Semne meningeale:
(.1.1.redoarea cefei ' se examineaz prin efectuarea mi!crii de flexie a extremitii
cefalice pe torace, la bolnavul #n decubit dorsal, cu membrele pelvine #n extensie.
-rezena redorii de ceaf se exprim prin rigiditatea, contractura musculaturii cervicale,
durere spontan !i provocat la mobilizarea segmentului cervical al coloanei vertebrale
(.1..semnul .rudzins/i 1: bolnavul #n decubit dorsal, flexia capului pe torace, acesta
fiind fixat pentru a preveni ridicarea corpului, se constat flexia gambelor pe coapse !i a
coapselor pe bazin.
(.1.$.semnul .rudzins/i : bolnavul #n decubit dorsal, flexia gambei pe coaps !i a
coapsei pe bazin, produce flectarea celuilalt membru inferior.
(.1.(. semnul 0ernig 1: bolnavul #n decubit dorsal nu se poate ridica #n !ezut cu
membrele pelvine #ntinse, dect prin flexia gambelor pe coapse.
(.1.*. semnul 0ernig : bolnavul #n decubit dorsal nu poate ridica membrele pelvine pe
bazin la 12
3
, dect prin flectarea gambelor pe coapse.
(.1.+. semnul trepiedului: la mobilizarea bolnavului din poziia !eznd, acesta #!i
poziioneaz minile la spate susinindu-!i astfel trunchiul.
(.1.4. semnul Edelmann-5purling: flexia coapsei cu genunchiul #n extensie induce
dorsiflexia halucelui.
(.1.6. semnul .i/eles: la bolnavul cu membrul superior #n adducie !i rotaie extern,
extensia cotului induce durere !i contractur #n biceps.
(.1.1. semnul 7uillain: ciupirea tegumentului deasupra cvadricepsului femural de o
parte, induce flexia genunchiului !i a !oldului controlateral.
(..Atitudini particulare:
(..1. 8coco! de pu!ca8 la bolnavii cu sindrom meningeal
(... membrul pelvin de partea opus leziunii este #n abducie !i rotaie extern la
bolnavul comatos cu leziune supratentorial unilateral %semnul .ogolepov&

(..$. atitudine #n extensie, cu membrele superioare #n extensie, adducie, rotaie

intern, cu policele #n opoziie, membrele pelvine #n extensie !i rotaie intern -
#n rigiditatea prin decerebrare.
(..(. atitudine #n extensie, cu membrele superioare #n flexie, predominent distal, iar
membrele pelvine #n extensie, rotaie intern, cu flexie plantar, #n rigiditatea prin
decorticare
(..*. atitudine de 9ceremonial8" cu capul #n flexie !i #nclinat lateral, #n tumorile de fos
cerebral posterioar.
(..+. 9#n semn de #ntrebare8 cu corpul anteflectat !i facies fi,: la bolnavul par/insonian
(..4. capul poate fi flectat anterior - anterocolis, posterior - retrocolis, lateral cu brbia
ridicat !i rotat de partea opus, #n torticolisul spasmodic
(..6. bolnavul #!i sustine capul cu minile #n fractura de atlas sau a vertebrei ;
instabile" capul aplecat #nainte !i lateral pledeaz pentru o acro!are unilateral de
apofize articulare cervicale #n traumatismele vertebro-medulare
(..1. 9camptocormic8 #n hernia de disc lombar
(..12. 9#n limb de clopot8 a membrului superior care este balant pe lng corp, inert, cu
umrul cobort #n paraliziile complete de plex brahial, 9gt de lebd8 #n paralizia
nervului radial.
(.$.Ortostatismul:
bolnavul st cu picioarele apropiate, iniial cu ochii deschi!i, apoi cu ochii #nchi!i
urmrindu-se poziia corpului, dac apar deviaii, precum !i poziia diferitelor segmente
unele fa de altele" de asemenea se urmre!te poziia bolnavului dac acesta st cu un
picior #n faa celuilalt. !emnul "omberg este pozitiv: la tabetici, aparnd imediat dup
#nchiderea ochilor, #n leziunile vestibulare se constat instalarea sa lent dup #nchiderea
ochilor, cderea fiind de partea leziunii, modificrile poziiei capului induc modificarea
sensului cderii. <n leziunile cerebeloase #nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de
echilibru.
(.(.Mersul: se examineaz la bolnavul cu ochii deschisi, respectiv #nchi!i: urmrindu-se
deplasarea pacientului #nainte !i #napoi, schimbarea brusc a direciei de mers, mersul pe
vrfuri !i pe clcie, meninerea direciei de-a lungul unui reper de pe paviment, urcarea
!i coborrea scrilor, alergarea. 5e consemneaz tipuri patologice de mers: cosit, ataxic,
spastic, n buiestru, etc#
(.*.Motilitatea: se examineaz la bolnavul #n ortostatism %biped, uniped, pe vrfuri, pe
calcie& sau #n decubit dorsal, #n timpul mersului, al saltului uniped !i al fugii. 5e
urmre!te:
(.*.1. examinarea motilitii active %voluntare& segmentar, notnd cu atenie
amplitudinea, rapiditatea, precizia mi!crilor, fora muscular !i viteza simetric,
consemnndu-se existena deficitului motor separat pentru fiecare mu!chi !i nu
pentru o mi!care, utiliznd gradarea internaional %2 = lipsa oricrei contracii, 1
= contracie extrem de redus, = posibilitatea efecturii mi!crii cu condiia
eliminrii gravitaiei, $ = efectuarea mi!crii #mpotriva gravitaiei, ( = efectuarea
mi!crii #mpotriva gravitaiei !i rezistenei, * = motilitate normal&
$
(.*.. pentru membrele superioare evidenierea unor deficite motorii fruste se poate face
utiliznd semnul "aimiste %examinatorul susine antebraele !i minile bolnavului,
care are coatele fixate pe un plan rigid, la lsarea lor liber mna sntoas
rmne la acela!i nivel, cea paretic cade&, semnul $lippel %eil %extensia pasiv a
degetelor cu contractur #n flexie produce flexia, adducia !i opoziia policelui&
(.*.$. pentru membrele inferioare evidenierea unor deficite motorii fruste implic
folosirea urmtoarelor probe: proba &arr' %la bolnavul #n decubit ventral, cu
gambele flectate la 12
2
pe coapse, se constat de partea paretic oscilaia gambei,
apoi cderea ei pe planul patului&, proba (asilescu %flexia rapid a membrelor
pelvine la bolnavul #n decubit dorsal, #n cazul unui deficit motor, induce o
lentoare #n realizarea mi!crii&, proba Mingazzini %la bolnavul #n decubit dorsal cu
coapsele flectate la 12
2
fa de abdomen, respectiv gambele flectate la 12
2
pe
coapse, membrul pelvin paretic cade primul&, proba Mingazzini sensibilizat %se
efetueaz realiznd un unghi coapse-abdomen de (*
2
&.
(.*.(. se urmre!te explorarea motilitii pasive, a motilitii automate, eliminndu-se
falsele pareze sau paralizii.
(.*.*. la comato!i din cauza imposibilitii explorrii motilitii voluntare !i a forei
segmentare, indicaii de apreciere a deficitului motor le ofer: ridicarea
membrelor de fiecare parte !i lsarea lor s cad pe planul patului, apreciindu-se
comparativ bruscheea cderii.
(.+.Tonusul muscular: pentru examinarea tonusului muscular este necesar o
temperatur ambiant corespunztoare, relaxarea !i cooperarea bolnavului, se vor preciza
modalitatea de instalare a tulburrii de tonus, durat, segmentul de corp interesat. 5e
urmresc:
(.+.1. felul #n care se efectueaz mi!crile spontane, postura extremitilor
(.+.. se palpeaz mu!chii urmrindu-se: consistena, elasticitatea
(.+.$. se percut masele musculare urmrindu-se iritabilitatea muscular
(.+.(. #n timpul mi!crilor pasive se urmre!te amplitudinea mi!crii, tensiunea !i
extensibilitatea masei musculare,
(.+.*. se pot face teste speciale: testul cderii braului %examinatorul ridic braele
bolnavului urmrind felul #n care acestea cad: - brusc: #n hipotonie, - lent: #n
hipertonie&, testul &abins)i %flexia pasiv brusc a antebraului pe brat se face
greu #n hipertonie, facil #n hipotonie&, pendularismul membrelor inferioare
%bolnavul la marginea patului cu membrele pelvine atrnnd, dup ce
examinatorul ridic gambele bolnavului la orizontal, se constat #n mod normal
+-4 oscilaii de pendulare a membrelor inferioare, #n hipotonie: mi!crile sunt cu
amplitudine crescut, #n hipertonie: mi!crile sunt reduse #n amplitudine !i
frecven, neregulate&
(.+.+. #n hipertonia piramidal se constat predominana ectromielic %predomin pe
flexori !i pronatori la membrele superioare, extensori la membrele pelvine&,
prezena sincineziilor %globale, de imitaie, de con,ugaie&, la mobilizarea pasiv
cedeaz 9continuu8 !i elastic.
(.+.4. #n hipertonia extrapiramidal plastic, ceroas, se constat interesarea global att
a flexorilor ct !i a extensorilor" particulariti: cedeaz #n timpul somnului, este
#n sacade - semnul *egro %al roii dinate&, semnul *oica %examinatorul imprim
(
mi!cri pasive de flexie-extensie a minii pn cnd acestea se fac facil, solicitnd
atunci ridicarea #n extensie a membrului pelvin homolateral de planul patului,
moment #n care se remarc blocarea minii&, reflexele de postur sunt exagerate,
mers rigid, atitudine 9#n semn de #ntrebare8.
(.4. Micrile involuntare: exprim contracii involuntare ale musculaturii voluntare"
se vor nota: circumstanele de apariie, amplitudinea, frecvena, viteza mi!crii,
segmentul de corp interesat.
(.4.1. >estele clinice constau #n: poziionarea unei foi de hrtie peste minile #ntinse !i
rsfirate amplific mi!crile, susinerea unui pahar #n mn !i mobilizarea lui spre
gur, testul 0reindler: examinatorul poziioneaz pacientul cu ochii #nchi!i,
braele extinse, cu minile #n supinaie, dac apar mi!cri involuntare se remarc
flexia brusc a indexului de partea afectat.
(.4.. -atologic se descriu: mioclonii %contracii musculare involuntare, con!tiente,
bru!te, clonice, aritmice, limitate la un fascicul muscular sau un mu!chi&,
mioritmii %contracii musculare stereotipe, ritmice, pendulare, sincrone, cu
amplitudine egal&, mio)imii %contracii musculare fasciculare, de mic
amplitudine, clonice, neritmice, rapide, fr deplasri segmentare&, tremorul
%mi!cri involuntare alternative, regulate, ritmice, stereotipe&, micrile coreice
%hiper/inezii bru!te, discontinui, rapide, clonice, neritmice&, +emibibalismul
%hiper/inezii bru!te, rapide, discordante, de mare amplitudine&, ticurile %mi!cri
involuntare intermitente, stereotipe, bru!te, rapide&, atetoza %hiper/inezii lente,
ondulante, predomin sau sunt exclusiv la nivelul extremitilor minilor,
amplitudine moderat&, torticolisul spasmodic %mi!care involuntar cu caracter
tonic, care se repet stereotip, foarte frecvent, uneori subintrant&, spasmul de
torsiune %distonii /inetice generalizate&.
(.6.e!lexele osteotendinoase se cerceteaz bilateral, urmrindu-se viteza !i
amplitudinea cu care apar. ?eflexele pot fi: egale, accentuate, diminuate, absente. @neori
ele se produc prin aplicarea stimulului la distan de zona de elecie. ?eflexele cel mai
frecvent uzitate sint:
(.6.1. reflexul bicipital %;*-;+&: examinatorul susine cotul bolnavului cu mna,
antebraul fiind #n semiflexie !i u!oar pronaie, percut direct tendonul bicepsului
sau propriul deget interpus #ntre tendon !i ciocan, constatndu-se contracia
bicepsului cu flexia antebraului !i u!oar supinaie.
(.6.1. reflexul tricipital %;+-;6&: examinatorul susine braul bolnavului, care este #n
abducie, antebraul atrnnd vertical" percuia tendonului tricepsului deasupra
olecranului realizeaz extensia antebraului pe bra
(.6.. reflexul stiloradial %;*-;+&: examinatorul susine antebraul bolnavului #n
semiflexie !i semipronaie, apofiza stiloid radial fiind in sus" percuia ei induce
flexia antebraului !i supinaia antebraului.
(.6.$. reflexul cubitopronator %;+-;6&: examinatorul susine antebraul bolnavului #n
semiflexie !i semipronaie, percuia apofizei stiloide cubitale induce pronaia
antebraului.
(.6.(. reflexul rotulian %)-)(&: percuia tendonului rotulian sub marginea inferioar a
rotulei realizeaz extensia genunchiului prin contractia cvadricepsului" reflexul se
*
poate examina cu bolnavul #n decubit dorsal, examinatorul susinnd genunchiul,
membrele pelvine fiind u!or flectate cu calciul spri,init pe pat" cu bolnavul a!ezat
pe scaun sau la marginea patului, cu picioarele atrnnd sau cu un picior peste
genunchiul celuilalt. -entru accentuarea reflexului se poate face manevra
,endrassi): bolnavul apuc degetele celor mini, tragnd divergent prin abducia
braelor.
(.6.*. reflexul ac+ilian %)*-5&: percuia tendonului Achile deasupra inseriei sale pe
calcaneu induce flexia plantar a piciorului din glezn" bolnavul fiind #n decubit
dorsal, piciorul interesat fiind #n flexie !i susinut de gamba opus sau #n genunchi
pe un scaun, etc.
(.6.+. reflexul medioplantar" la bolnavul a!ezat #n decubit ventral cu genunchii flectai
#n unghi drept, percuia regiunii medio-plantare induce flexia piciorului.
(.1. e!lexele cutanate se examineaz prin aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase:
(.1.1. reflexele cutanate abdominale: bolnavul #n decubit dorsal, examinatorul
stimuleaz cu un ac bont peretele abdominal: pentru reflexul cutanat abdominal
superior %>4->6& stimulul tegumentar este diri,at oblic de ,os !i #n afar spre linia
median #n regiunea epigastric ' drept rspuns ombilicul se deplaseaz #n sus !i
#n afar, spre stimul, reflexul cutanat abdominal mi-lociu %>1->11& stimulul
tegumentar este mobilizat orizontal dinspre lateral spre linia median ' drept
rspuns ombilicul deviaz #n afar, reflexul cutanat abdominal inferior %>1-)1&
stimulul tegumentar se mobilizeaz oblic #n ,os, din lateral spre linia median '
drept rspuns ombilicul deviaz #n ,os !i #n afar.
(.1.. reflexul cremasterian ./0/12: prin stimularea tegumentului regiunii interne !i
superioare a coapsei se obine contracia mu!chiului cremaster cu mobilizarea
testiculului homolateral
(.1.$. reflexul cutanat plantar ./3!124 se obine prin stimularea cu un ac bont a marginii
externe a plantei de la clcii spre degete, bolnavul fiind #n decubit dorsal '
rspunsul const #n flexia plantar a degetelor.
(.1.(. reflexul anal .!5!624 stimularea tegumentelor perianale induce contracia
sfincterului anal extern.
(.1.*. reflexul bulbocavernos .!5!324 prin ciupirea glandului #ntre police !i index, se
realizeaz contracia mu!chiului bulbo-cavernos.
(.12.e!lexele patologice:
(.12.1. reflexul de apucare forat unilateral %leziunea este controlateral ariei
premotorii&, bilateral %leziune de trunchi cerebral&. 5e efectueaz prin stimularea
tegumentelor feei palmare a minii !i a degetelor, obinndu-se flexia minii !i a
degetelor. -oate fi: reflex de apucare simplu %stimularea tegumentelor #ntre police
!i index produce flexia degetelor pacientului, care cedeaz la comand&, reflexul
de agare %extinderea degetelor flectate ale pacientului duce la flectarea lor peste
obiectul cu care s-a realizat stimularea&, reflexul de perseverare tonic %tentativa
de #ndeprtare a obiectului cu care s-a realizat stimularea duce la exacerbarea
flexiei degetelor bolnavului peste obiectul cu care s-a realizat stimularea,
pacientul putnd fi chiar mobilizat&. Alte reflexe asociate sunt: reflexul de
apucare la picior %stimularea tegumentelor plantare #n dreptul primului spaiu
+
interosos induce flexia falangelor degetelor piciorului&, reflexul de formare a
botului, fenomenul de opoziie motorie $leist %efectuarea de ctre examinator a
unei mi!cri pasive de flexie-extensie induce opoziie&, reflexul tonic al plantei
$leist %stimularea plantei induce flexia lent a degetelor, adducia lor, cu
meninerea posturii&, fenomenul de iritaie motorie indus pasiv$ral %efectuarea
succesiv de flexie'extensie a antebraului pe bra, induce repetarea mi!crii&, etc.
(.12.. reflexul Magnus$lei-n: apare mai ales #n rigiditatea prin decorticare: rotaia
capului de o parte, exagereaz flexia de cealalt parte, cu extensia simultan a
braului ipsilateral !i #n grad mai redus a piciorului ipsilateral.
(.12.$. reflexul de adducie a policelui .Marie%oix24 stimularea regiunii hipotenare #n
caz de leziune piramidal induce: adducia !i flexia policelui, rar flexia degetelor
adiacente !i extensia degetului mic.
(.12.(. semnul 7offmann: ciupirea falangei distale a degetului mi,lociu !i flectarea ei,
induce #n caz de leziune piramidal flexia !i adducia policelui, flexia indexului.
(.12.*. reflexul palmomentonier .Marinescu"adovici24 stimularea regiunii tenare a
minii induce contracia ipsilateral a mu!chiului mentonier !i orbicular al gurii.
(.12.+. semnul &abins)i define!te rspunsul plantar #n extensie al reflexului cutanat
plantar exprimat prin: extensia lent, tonic, uneori clonic a halucelui %prin
leziunea fasciculului piramidal !i a ariei ( .rodman&, precum !i BC- semnul
evantaiului: separarea degetelor %prin leziunea ariei + .rodman !i a fasciculului
piramidal&. 5emnul .abins/i este #ntlnit #n leziuni corticale, medulare %inclusiv
#n hernii de disc lombare prin tulburri vasculare ale mduvei induse de hernia de
disc&, prin insuficiena funcional a tractului piramidal la distrofici -9debilitate
motorie8 Dupr:, dar !i .abins/i 9periferic8 prin leziune periferic sau nuclear a
rdcinilor 51-5-5$ care inerveaz extensorii.
(.12.4. alte rspunsuri patologice, #n extensie sunt semnul 8ppen+eim %prin frecarea
suprafeei mediale a tibiei de sus #n ,os de ctre policele !i indexul
examinatorului&, semnul 9ordon %compresiunea musculaturii posterioare a
gambei&, semnul !c+:ffer %ciupirea tendonului Achille&.
(.12.6. rspunsuri plantare #n flexie sunt: semnul "ossolimo %bolnavul #n decubit dorsal,
se percut faa plantar a degetelor piciorului ceea ce produce flexia lor plantar&,
semnul Mendel&ec+tere; %percuia feei dorsale a piciorului la nivelul
cuboidului, sau deasupra metatarsianului ( !i * induce flexia plantar a degetelor&.
(.12.1. reflexul <oulouse(urpas sau reflexul orbicularului buzelor, #ntlnit la
pseudobulbari !i #n leziunile supranucleare bilaterale, se produce prin percuia
buzei superioare !i produce contracia orbicularului buzelor !i protruzia lor.
(.12.12. semnul C+;ostec) #ntlnit #n hipocalcemii, dar !i #n leziuni piramidale,
prin percuia unui punct situat #ntre comisura bucal !i zEgoma se produce
contracia mu!chilor inervai de nervul facial
(.12.11. reflexul &ab)in #ntlnit la nou-nscui pn #n luna a *-a, precum !i la
prematuri, se produce prin exercitarea unei apsri #n palm, ceea ce duce la
deschiderea gurii, flectarea gtului, #nchiderea ochilor !i flexia antebraului.
(.12.1. #n leziunile piramidale se constat clonusul rotulian !i clonusul piciorului,
care pot fi epuizabile sau inepuizabile. Clonusul rotulian: examinatorul fixeaz
genunchiul cu o mn, iar cu cealalt fixeaz rotula #ntre index !i police
deplasnd-o brusc #n ,os, moment #n care se constat mi!cri ritmice ale rotulei #n
4
sus !i #n ,os. Clonusul piciorului: examinatorul susine gamba sub genunchi sau
molet, apucnd cu mna cealalt piciorul pacientului, cruia #i imprim o
dorsiflexie rapid, moment #n care se constat mi!cri ritmice de flexie !i extensie
ale piciorului.
(.12.1$. <n leziunile cerebrale ce afecteaz calea piramidal s-au descris sincinezii,
de asemenea #n leziunile medulare exist reflexe patologice: micarea de tripl
flexie %aplicarea unui stimul nociceptiv la membrul inferior produce flexia
piciorului pe gamb, a gambei pe coaps, a coapsei pe bazin&, reflexul de extensie
ncruciat, reflexul de tripl flexie ncruciat, reflexul de extensie ipsilateral,
reflexul de mas apare prin difuziunea excitaiei la centrii motori, sfincterieni,
vegetativi %ciupirea tegumentelor membrului pelvin induce: tripla flexie a
membrelor, eliberarea de scaune, miciune, transpiraii&.
(.11.Coordonarea evideniaz:
(.11.1. n ortostatism: meninerea staiunii %n leziunile ar+icerebelului se constat baza
de susinere lrgit sau ataxie cu tendina de cdere #n fa sau #n spate" respectiv
laterodeviaie stng sau dreapt n leziunile emisferului cerebelos afectat. Este de
remarcat absena accenturii simptomelor la #nchiderea ochilor&
(.11.. n timpul mersului se constat #n leziunile cerebelului mers cu baza de susinere
lrgit, titubant, cu tendina de deviere de partea bolnav, mers #n stea.
(.11.$. n repaus se remarc tremurtura de repaus a capului
(.11.(. tonusul: la bolnavii cerebelo!i se constat hipotonie
(.11.*. reflexele osteotendinoase sunt pendulare la cerebelo!i
(.11.+. dismetria: proba indicenas %se solicit aplicarea vrfului indexului de la o mn
pe vrful nasului, apoi cu mna cealalt, mi!carea repetndu-se ' #n prezena unei
suferine cerebeloase se remarca hipermetria: dep!irea intei, precum !i tremorul
intenional la sfr!itul mi!crii&" proba indiceindice, proba sticlei9rigorescu
%bolnavul urmre!te s introduc indexul #n sticla susinut cu mna opus&,
proba asimetriei tonice dinamiceDrgnescu(oiculescu %ridicarea brusc a
membrelor superioare, #ndreptate #nainte, pn la orizontal poate evidenia la un
cerebelos ridicarea braului peste limita din cauza interveniei tardive a
antagoni!tilor&, proba 7olmes !te;art %bolnavul flecteaz antebraul pe bra
contra rezistenei opuse de examinator, #ndeprtarea rezistenei va duce #n cazul
unui bolnav cerebelos la continuarea mi!crii de flexie, #ntruct musculatura
antagonist nu va opri mi!carea&" pentru membrele pelvine: proba clc=i
genunc+i %bolnavul #n decubit dorsal este solicitat s aplice calciul pe genunchiul
de partea opus ' #n cazul unei leziuni cerebeloase se remarc dep!irea intei&"
proba +aluceindex, clc=ifes.
(.11.4. disdiadoco)inezia: proba marionetelor %se solicit bolnavului cu coatele fixate
deprtate de trunchi s efectueze mi!cri repetate de supinaie-pronaie ale
antebraelor !i minilor ' #n cazul unei leziuni cerebeloase se constat succesiunea
lent !i sacadat a mi!crilor, hipermetrie&, proba moritii %se solicit bolnavului
s mobilizeze minile una #n faa celeilalte&.
(.11.6. scrisul i desenul: bolnavul cu leziune cerebeloas va prezenta la proba scrisului
litere inegale, tremurate, la proba liniilor orizontale este incapabil s uneasc prin
linii orizontale dou linii verticale.
6
(.11.1. vorbirea este #n cazul unui cerebelos lent, sacadat, alteori dizartric, exploziv.
(.1.Sensibilitatea"
(.1.1 sensibilitatea subiectiv: se consemneaz paresteziile, durerile resimite de
bolnav, menionnd topografia, orarul de apariie, durata, factorii revelatori,
caracterul paresteziilor sau al durerilor, periodicitatea, manevre care pot declan!a
sau accentua durerile
(.1. sensibilitatea obiectiv: se examineaz simetric, #ntr-o camer #nclzit, cu un
bolnav cooperant, care va sta cu ochii #nchi!i, iniial ne asigurm de cooperarea
bolnavului atingnd cu un stimul tegumentul, bolnavul fiind rugat s rspund cu
9da8 !i 9nu8 ori de cte ori este stimulat sau nu" apoi se urmre!te tipul de
sensibilitate testat att #n decubit dorsal, ct !i ventral insistnd #n identificarea
unui nivel de sensibilitate, inclusiv #n regiunea perineal, #n final se va preciza
natura stimulului. 5e pot constata: +iperestezie %exagerarea sensibilittii&,
+ipoestezie %diminuarea capacitii receptive&, anestezie %pierderea capacitii
receptive&, tulburri de sensibilitate globale sau disociate %disociaie
siringomielic, disociaie tabetic&.
(.1.$ sensibilitatea tactil: se testeaz cu o bucat de vat, se vor preciza:
discriminarea tactil %se apreciaz distana la care stimuli distinci sunt decelai
simultan utilizndu-se compasul Feber&, inatenia senzitiv %dac bolnavul
deceleaz doar un stimul din dou, aplicat pe regiuni identice ale corpului&,
dermolexia %recunoa!terea literelor !i cifrelor scrise pe piele de examinator&
stereognozia %perceperea formei !i a mrimii obiectelor&. -atologic se constat:
#ntrziere #n identificarea obiectelor, neidentificarea lor - astereognozie,
nerecunoa!terea formei - amorfognozie, nerecunoa!terea materialului -
ahilognozie, imposibilitatea de a-l denumi de!i recunoa!te forma, mrimea,
consistena obiectului - asimbolie tactil, somatognozia %recunoa!terea schemei
corporale&. -atologic se noteaz: nerecunoa!terea unui membru sau a unui
hemicorp - asomatognozie, menionarea unui membru supra numerar - iluzie
/inestezic" sindromul 7erstmann: agnozie digital %bolnavul cu ochii #nchi!i sau
deschi!i nu poate distinge, denumi degetele sale sau ale examinatorului&,
dezorientare corporal stnga-dreapta, acalculie, agrafie" sindromul Anton-
.abins/i: anozognozie %ignor deficitul motor controlateral&, hemiasomatognozie
%nu recunoa!te G de corp&, anozodiaforie %ignor G de corp cu deficit
controlateral&.
(.1.( sensibilitatea termic: se testeaz cu dou eprubete pline cu ap rece !i cald, se
poate constata: +ipoestezie, +iperestezie, anestezie termic, izotermognozie
%stimulii termici aplicai sunt resimtii ca fiind identici&, mai rar inversiune
termic %stimulul cald este perceput ca stimul rece&.
(.1.* sensibilitatea dureroas: se testeaz cu acul" se poate constata +ipoalgezie,
+iperalgezie, analgezie, sau normoalgezie.
(.1.+ sensibilitatea propioceptiv4 mioartro)inetic %simul atitudinilor, al mi!carii, al
poziiei&: mobiliznd pasiv degetul de la mn sau picior" patologic se pierde #nti
simul poziiei, apoi al mi!crii" vibratorie: aplicnd un diapazon #n vibraie pe
extremiti osoase simetrice, procesele stiloide radius, cubitus, spina iliac antero-
1
superioar, maleole, etc., patologic se constat pallestezia %lipsa percepiei
sensibilitii vibratorii&" afectarea baresteziei %aprecierea greutilor&.
(.1$. Tro!icitatea: se noteaz
(.1$.1. tulburrile trofice de la nivelul pielii, a esutului celular subcutanat, patologic se
vor meniona escarele de decubit, edemul, modificrile de coloraie i
pigmentaie, modificrile fanerelor, tumefaciile cutanate nodulare, panariiul
analgezic, ulcerul perforant plantar, erupiile buloase, etc." pentru evidenierea
(.1$.. tulburrilor sudorale se va apela la proba Hinor, la reflexul pilomotor, etc"
(.1$.$. tulburrile trofice osteoarticulare: fracturi spontane indolore, artropatii de origine
nervoas, etc.
(.1$.(. tulburrile trofice musculare: urmrindu-se topografia, volumul, conturul,
consistena mu!chiului, fasciculaii musculare, reflexele idiomusculare.
(.1(. S!incterele: se urmresc:
(.1(.1. reflexul rectal .de defecaie2, reflexul sfincterului anal intern, reflexul vezical,
reflexul scrotal %aplicarea unui obiect rece pe scrot produce contracia lent a
dartos-ului&, reflexul bulbocavernos.
(.1(.. se consemneaz tulburrile sfincteriene de tip retenie %prin compresiune
radicular&, de tip incontinen %prin #ntrerupere radicular&,
(.1(.$. gatismul %cele * grade de gatism #n leziunile de lob frontal&.
(.1*. #orbirea:
>estul standardizat %>udor 1& urmreste funciile:
(.1*.1. expresive: vorbirea provocat %dialog& !i spontan %naraiune&, bolnavul este
solicitat s rspund la #ntrebri: nume, unde locuie!te, loc de munc, debutul bolii, etc"
vorbirea automat %precizeaz zilele saptmnii, anotimpurile, lunile anului, etc&"
vorbirea repetat %litere, cuvinte, propoziii: treizeci !i trei de cocostrci pe casa lui
0oglniceanu&, denumiri %culori, forme, obiecte, imagini&, verbalizarea aciunilor
gestuale"
(.1*.. funcii receptive: identificarea obiectului corespunztor cuvntului artat de
examinator, identificarea obiectului corespunztor cuvntului auzit, identificarea imaginii
corespunztoare cuvntului auzit, reprezentarea gestual a cuvntului auzit: cheie, igri,
chibrit, batist, #nelegerea vorbirii auzite-executarea ordinelor verbale: salut militar,
aprinde o igar, proba -ierre Harie: folosind trei buci de hrtie de dimensiuni diferite
se solicit bolnavului s execute trei ordine diferite: ex: bucata mic de hrtie se pune pe
mas, cea mi,locie pe pat, cea mai mare se d examinatorului,
(.1*.$. lexia expresiv %bolnavul va citi cu voce tare litere, cuvinte, cifre, propoziii&,
(.1*.(. lexia receptiv %bolnavul va citi numele propriu, va explica gestual cuvintele
citite, va gsi obiecte corespunztoare cuvintelor citite, va executa ordine scrise&,
(.1*.*. grafia %scrierea numelui propriu, scrierea dictat, scrierea copiat, alctuirea unui
cuvnt din litere, scrierea numerelor %dictat, copiat&, scrisul la cerere,
(.1*.+. agramatism expresiv %se noteaz gre!elile gramaticale&, agramatism receptiv
%propoziiile enunate de examinator sunt corecte sau nu&, agramatism lexic %bolnavul va
gsi cuvinte adecuate selectnd din dou coloane de cuvinte alturate&.
-atologic exist dou grupe importante de tulburri de vorbire:
12
(.1*.4. tulburri ale emisiunii i articulrii cuvintelor disartrii: dislalia %imposibilitatea
de a pronuna anumite sunete&, disfonia %tulburare #n emisiunea fonemelor sau
chiar a cuvintelor&, disfazii %tulburri ale armoniei, modularii, ale ritmului !i
cadenei vorbirii&, mutismul %imposibilitatea complet de exprimare vocal&.
(.1*.6. tulburri ale recepiei, nelegerii, formulrii i expresiei simbolurilor verbale
afazii: afazia >ernic)eafazia senzorial: surditatea verbal %tulburri de
diverse intensiti ale #nelegerii vorbirii orale, perseverarea sau intoxicaia prin
act, parafazia, ,argonafazia, vorbirea spontan, ecolalia, vorbirea repetat& se
testeaz prin executarea ordinelor simple, proba -ierre Harie, testul Iead:
potrivirea unui ceas la o or determinat dup un alt ceas, la ordin verbal& B
cecitatea verbal .alexia afazic sau literal, alexia agnozic sau verbal, alexia
agnozic i afazic2 se testeaz prin lectura cu voce tare, corespondena cuvinte-
imagini !i teste aciuni, ordine scrise, vorbirea repetat, scrisul copiat, lectura cu
voce tare, scrisul dictat" a!azia motorie %afemia: tulburrile artrice, disprozodiile,
stereotipia, agramatismul, parafaziile, ,argonafaziile, disintaxiile, persevrarile,
intoxicaiile prin cuvnt, anosognozia afazicului& B agra!ia %pentru scrisul copiat
spontan, dictat, copiat, paragrafie, ,argonafazie, perseverare&" a!azia mixt$
a!azia amnestic$ acalculia$ amuzia %surditatea muzical, amuzia motorie&,
a!azii agnozice %afazia optic, alexia agnozic&.
(.1+.Apraxia" incapacitatea de a executa mi!cri adecuate unui scop, pentru un bolnav
fr parez, tulburri psi+ice, ataxie, micri involuntare, tulburri psi+ice. Examenul
apraxiilor se face cu urmtoarele probe:
(.1+.1. micri intranzitive %care nu implic manipulri de obiecte&: #nchiderea !i
deschiderea ochilor, deschiderea gurii, strngerea pumnului" sursul, #ncruntarea
executate verbal sau prin imitaie" gestul de a bate un cui, de a suna la sonerie, de
a mnca, salutul militar, de a aplauda, etc.
(.1+.. micri tranzitive %care implic manipulri de obiecte&: facerea nodului la cravat,
strngerea !iretului, aprinderea unui chibrit, folosirea telefonului, deschiderea u!ii
cu cheia.
(.1+.$. praxia constructiv: construcia unei figuri din chibrituri, desenul din memorie,
copia unei figuri geometrice.
;onform schemei )ipmann 112*, mi!carea voluntar este precedat de un plan,8schia
ideatoare8 elaborat #n lobul parietal stng %aria (2&, care se transmite 9centrului
ideomotor8 situat #n lobul frontal stng %aria +-regiunea premotorie&. -atologic se descriu:
(.1+.(. apraxia ideatorie: este bilateral, se caracterizeaz prin alterarea probelor ce
implic utilizarea de obiecte %mi!crile tranzitive&, poate imita mi!cri simple,
folose!te indecuat obiectele, scrie cu guma, se piaptn cu briceagul, etc.
(.1+.*. apraxia ideomotorie este unilateral sau mai ales bilaterala, afecteaz actele
simple !i complicate efectuate la ordin, nu pe cele automate: ex: nu poate #nchide
un nasture la ordin, dar poate automat.
(.1+.+. apraxia melo)inetic sau apraxia $leist este unilateral: nu poate apsa pe buton,
nu poate flecta degetele, etc.
(.1+.4. apraxia constructiv caracterizeaz leziunile emisferului stng, dar !i drept.
;lasic se manifest la desenarea la comand a unei forme geometrice, construcia
din cuburi, bee de chibrituri, ,ocuri puzzle.
11
(.1+.6. apraxia faciobucolingual apare #n situaia existenei a dou leziuni: #n regiunea
inferioar a ariei precentrale !i a doua leziune #n acela!i emisfer sau controlateral-
bolnavul nu poate efectua mi!cri voluntare ale feei, gurii, limbii la solicitarea
examinatorului: nu poate arta dinii, nu poate fluiera, nu poate face mi!cri de
masticaie la comand, etc
(.1+.1. apraxia trunc+iului&runs caracterizeaz leziuni, de obicei tumorale, frontale, ale
corpului calos, dar !i #n boala -ic/: bolnavul are dificulti de a se ridica din pat,
de a se culca, de a merge #nainte !i #napoi.
(.1+.12. apraxia mersului descris #n leziuni prefrontale !i 1C$ anterioar a corpului
calos se exprim prin pierderea initiaivei !i #ndemnrii mersului: bate pasul pe
loc, mers cu pa!i mici, desprind greu picioarele de sol.
(.1+.11. apraxia de mbrcare caracterizeaz leziunile parietale, parieto-occipitale
drepte %de emisfer nedominant la dreptaci&: bolnavul nu poate manipula obiectele
de #mbrcminte att spontan, ct !i la comand.
(.1+.1. apraxii rare4 apraxia simpatetic, apraxia amuzic.
(.14.Agnozii" tulburri de recunoa!tere %dificultate sau imposibilitate&, #n absena
afectrii funciilor mentale !i a funciilor elementare senzitivo-senzoriale.
(.14.1. agnoziile tactile: deficit de recunoa!tere a obiectelor cu a,utorul pipitului, de
ctre un subiect cu ochii #nchi!i, care are sensibilitatea elementar superficial !i
profund intact. 5e exploreaz morfognozia %forma !i dimensiunile obiectului&,
+ilognozia %identificarea materiei din care este compus obiectul&, topognozia
%identificarea localizrii obiectului&, denumirea exact a obiectului palpat cu
ambele m=ini. -atologic se descriu: a+ilognozia %nu recunoa!te materia din care
este format obiectul&, amorfognozia %nu recunoa!te forma !i dimensiunile
obiectului&, asimbolia tactil %nu recunoa!te obiectul&, astereognozia labio
bucal %nu recunoa!te obiectele 9pipite8 cu gura&, macroastereognozia %obiectul
prins #n mn este simit mai mare dect #n realitate&.
(.14.. agnoziile vizuale: pierderea posibilitii de recunoa!tere a obiectelor cu a,utorul
vederii. 5e descriu: agnozia vizual pentru obiecte, agnozia vizual pentru
imagini %recunoa!te obiecte concrete, dar nu recunoa!te acelea!i obiecte
prezentate #n imagini&, agnozia vizual asociativ %nu poate numi obiectul, dar #l
poate desena&, agnozie vizual spaial %nu poate aprecia distanele #ntre obiecte,
relaiile lor spaiale&, agnozii vizuale pentru simboluri grafice %imagini
geometrice, cuvinte, note muzicale&, sindromul &alint %paralizia psihic a privirii,
ataxie optic, tulburarea ateniei vizuale&, cecitatea psi+ic %bolnavul pierde
reprezentarea vizual a obiectelor, poate identifica obiectul numai prin pipire,
miros, auz&, prosopagnozia %nu recunoa!te persoanele dup fizionomie&.
(.14.$. agnozii auditive: nu poate identifica sunete, o arie muzical, ritmul unei structuri
muzicale. )eziunile generatoare de agnozii auditive sunt bilaterale, corticale,
localizate #n poriunea posterioar a primei circumvoluii temporale !i a celei de-a
doua circumvoluii temporale a emisferei dominante.
(.14.(. agnoziile imaginilor corporale4 asomatognozia %nerecunoa!terea din partea
bolnavului, #n lipsa altor tulburri psihice, a imaginii propiului corp& sindromul
Anton&abins)i: anozognozie %nerecunoa!terea deficitului motor&, asomatognozie
%nerecunoa!terea hemicorpului sting&, anozodiaforie %complet indiferen fa de
1
hemicorpul pe care #l ignor&" sindromul 9erstmann %agnozie digital,
dezorientare corporal dreapta-stnga, acalculie, agrafie&" +eautoscopia %dublarea
propiei persoane&, disasomatognoziile %senzaii particulare de form, lungime,
greutate, volum, aspect cu care se schimb corpul !i segmentele sale, membrul
fantom&, tulburri paroxistice ale somatognoziei %forme particulare de crize
epileptice, #n care bolnavul are impresia c #i lipse!te un membru, de deta!are a
unui segment de membru&.
(.16.%si&icul cuprinde urmtoarele elemente:
(.16.1. starea de con!tien: contient, cu tulburri de contien induse prin %leziuni
corticale: rigiditatea prin decorticare, surdomutitatea, sindromul vegetativ
prefrontal, agitaia, amnezia posttraumatic" leziuni #n nucleii bazali: stupoarea de
grad 1-$, confuzia, obnubilarea, sindromul 0orsa/oJ, sindromul 0lKver-.ucE"
leziuni #n trunchiul cerebral: mutismul a/inetic, sindromul de dezaferentare,
starea vegetativ persistent" leziuni la diferite nivele: rigiditatea prin decerebrare,
hiper/inezia cu logoree&, coma.
(.16.. aprecierea strii de com se face cu 7lasgoJ ;oma 5cale !i corespunde unui scor
egal sau mai mic dect 6.
7lasgoJ ;oma 5cale 5core
-entru aduli -entru copii
spunsul ocular: deschiderea ochilor
-uncta, ( spontan ( spontan
$ la zgomot $ la zgomot
la durere la durere
1 fr rspuns 1 fr rspuns
spunsul verbal
-uncta, * orientat, corect * zmbe!te
( confuz, dezorientat ( plnge, ip %consolabil&
$ cuvinte neclare $ mormaie neclar
sunete neclare agitat %neconsolabil&
1 fr rspuns 1 fr rspuns
spunsul motor
-uncta, + spontan %la comand& + spontan %la comand&
* localizarea durerii * localizarea durerii
( direcionare gre!it la durere ( direcionare gre!it la durere
$ rspuns #n flexie $ rspuns #n flexie
1 rspuns #n extensie rspuns #n extensie
1 fr rspuns 1 fr rspuns
>otal: 1* 1*
(.16.$. comportamentul
(.16.(. gndirea
(.16.*. statusul emoional
1$
(.16.+. mobilitatea activitii mintale
(.16.4. activitatea intelectual: orientarea temporal !i spaial, performanele !colare,
vocabularul folosit, atenia, memoria, gndirea abstract, cuno!tiine generale.
(.11.Examenul nervilor cranieni"
(.11.1. nervul ol!activ" determinarea acuitii olfactive se face folosind diferite substane
odorifere cu maxim efecte olfactive !i minim efect trigeminal: cafea, igri, lmi,
portocale" fiind de evitat amoniacul, camforul, oetul care irit mai ales
terminaiile trigeminale. 5e astup alternativ una din narine solicitnd bolnavului
s miroas, avnd ochii #nchi!i. Hetode mai precise de relevare !i cuantificare a
olfaciei se fac cu: olfactometrul ?lsberg %aparat #n care se introduce un amestec
de aer !i o anumit cantitate de substan odorant, la o presiune determinat&"
persoana examinat #!i opre!te respiraia, va inhala printr-un dispozitiv nazal, cu o
nar sau prin ambele narine, apoi va descrie senzaia olfactiv perceput. Lolumul
cel mai mic, exprimat #n centrimetri cubi de substan odorant perceput !i
identificat de persoana examinat, constituie coeficientul olfactiv al substanei
odorante respective. Este de remarcat c pragul de excitaie, poate varia la aceea!i
persoan #n condiii diferite: menstruaie, viroze respiratorii, dup inhalarea unor
droguri. Alte metode de examinare sunt: metoda poligrafic, metoda
electrografic .prin nregistrri ??9 dup administrarea de alfa blocani i
aprecierea modificrilor traseelor la aplicarea de stimuli olfactivi2, olfactometria
computerizat .7erber+old 0@A02. -atologic se constat anosmii, hiposmii,
hiperosmii, parosmii %interpretare eronat a mirosurilor&, iluzii olfactive
paroxistice %percepii olfactive alterate&, halucinaii olfactive paroxistice %percepii
olfactive fr obiect, de obicei dezagrabile, cu caracter fecaloid&.
'.1(.). nervul optic
(.11..1. acuitatea vizual: se exploreaz #n mod separat fiecare ochi #n parte,
examinndu-se att vederea de departe, ct !i cea de aproape, apoi vederea binocular.
5umar, examinatorul va compara acuitatea vizual a bolnavului cu cea proprie, iinind
seama de coreciile necesare de refracie, explornd vederea de aproape prin citirea unui
text cu litere mici, iar vederea la distan consemnnd detaliile camerei. @n studiu precis
se face cu a,utorul optotipului, bolnavul va sta la * m de tablou" tabloul are rnduri de
litere care au dimensiuni descresctoare" fiecare rnd avnd notat distana de la care #n
condiiile unei vederi normale se pot citi literele respective. Lederea normal este
considerat 1. Dac tulburrile de vedere sunt mari se va aprecia distana de la care
pacientul poate numra degetele, percepe mi!carea minii, distinge lumina de #ntuneric,
respectiv dac orice percepie luminoas este abolit" la copii, precum !i la bolnavii care
nu coopereaz se face o mi!care de ameninare, urmrindu-se apariia reflexului de
aprare. De asemenea se va preciza diferenierea cromatic. -atologic se folosesc
urmtorii termeni: ambliopia %diminuarea acuitii vizuale&, cecitatea iBsau amauroza
%pierderea vederii, cecitatea prin leziune bilateral, amauroza fiind unilateral !i prin
leziune periferic&, nictalopia %diminuarea acuitii vizuale ziua&, +emeralopia
%diminuarea acuitii vizuale #n amurg !i spre sear&" discromatopsia %afectarea acuitii
vizuale pentru alb-negru, pentru culori&.
1(
(.11... examenul c=mpului vizual se face cu perimetrul mecanic sau computerizat,
proiectnd un spot luminos pe un ecran #ntunecat sau la patul bolnavului testnd cmpul
vizual al fiecrui ochi al bolnavului" examinatorul se a!eaz la 1 m de bolnav, care-!i
acoper alternativ fiecare ochi !i recomandnd bolnavului s indice percepia degetelor
examinatorului care se deplaseaz de la periferie spre centru, #n fiecare din cele patru
cadrane. ;mpul vizual normal este reprezentat de unghiul pe care-l face axul globului
ocular cu marginile vederii normale: nasal !i superior +2
2
, inferior 42
2
, temporal 122
2
,
pata oarb fiind la 1*
2
temporal fa de punctul central - aceasta fiind dat de nervul
optic. Determinarea inateniei vizuale se face ridicnd o mn #n fiecare hemicmp,
mi!cnd degetele minii sau concomitent de la ambele mini simultan. <n caz de inatenie
vizual bolnavul nu va percepe mi!crile din cmpul vizual opus lobului occipital afectat,
cnd stimulii sunt bilaterali, concomitent. "eacia +emianopsic >ernic)e %reflexul
fotomotor& se determin prin proiectarea fasciculului luminos pe partea nefuncional a
retinei, cu a,utorul unei lmpi cu fant. <n leziunile celor dou treimi anterioare ale
tractului optic, absena reflexului fotomotor indic o leziune de tract optic. <n leziunile
geniculate !i suprageniculate, reflexul fotomotor se produce. Ataxia optic
imposibilitatea atingerii cu degetul a obiectului prezentat dect dup fixarea lui cu
privirea.
(.11..$. fundul de oc+i se examineaz cu oftalmoscopul urmrindu-se: aspectul papilei
%oval #n axul vertical, roz-pal-glbuie, margine mai estompat #n partea nazal, cu o
depresiune central, cu arteriole de calibru mai mic dect al venelor&, al retinei %coloraie
ro!ie, omogen&. -atologic se descrie edemul papilar %!tergere de contur, vene sinuoase,
dilatate, artere subiri spastice, cu hemoragii papilare !i peripapilare&, atrofia optic
primitiv %papila alb, contur net, depresiunea fiziologic este mai profund&, atrofia
optic secundar %papila are contur mai !ters, decolorat: alb-gri, vasele modificate&.
(.11..(. tensiunea n artera central a retinei se determin cu oftalmodinamometrul
.aillart, valorile normale fiind de 42C$2 mm Ig.
(.11..*. poziia globilor oculari este generat prin factorii de contenie ai globului
ocular: cavitatea orbitar, esutul con,unctiv orbitar, sistemul vascular oculo-orbitar,
nervii oculomotori, musculatura extrinsec a globului ocular, tensiunea intraocular,
nervul optic, factorii endocrino-vegetativi. ?xoftalmia constituie deplasarea globului
ocular #n afara orbitei, aceasta poate fi unilateral sau bilateral. ;linic se apreciaz #n
raport cu poziia corneii fa de linia dreapt ce coboar de la arcada sprncenoas.
;orect aprecierea exoftalmiei se face cu exoftalmometrul Iertel %valorile normale sunt de
1*-1+ mm, cu o toleran de mm diferena stnga-dreapta&. )a inspecie, se urmaresc:
forma orbitelor, starea con,unctivelor !i a tegumentelor periorbitare, poziia globului
ocular exoftalmic %dac este #n ax sau nu&, variabilitatea gradului de exoftalmie !i
pulsaiile globului ocular respectiv spontan sau #n funcie de poziia capului, la tuse,
strnut, manevra Lalsalva. Calparea digital precizeaz reductibilitatea sau
ireductibilitatea exoftalmiei, permite depistarea unei tumori intraorbitare, pulsatilitatea
globului ocular, starea de tensiune a globului ocular. Auscultaia direct !i stetacustic
orbitar !i periorbitar poate identifica un eventual suflu. 5tudiul unei exoftalmii va
include obligatoriu: examenul motilitii globului ocular, examenul acuitii vizuale, al
cmpului vizual, al fundului de ochi. 5e va nota dac exoftalmia este real sau falsa
exoftalmie %sindrom ;laude-.ernard-Iorner, lagoftalmie prin paralizie facial periferic,
etc&.
1*
(.11.$. nervii oculomotori
(.11.$.1. motilitatea globilor oculari se testeaz iniial cu ambii ochi, apoi cu fiecare ochi
separat, cellalt fiind acoperit, urmrindu-se orientarea privirii lateral, medial, sus, ,os,
sus !i lateral, sus !i medial, ,os !i lateral, ,os !i medial, spre vrful nasului, testndu-se
astfel convergena. >estarea motilitii se poate face voluntar %la comand&, automat
%urmrind degetele examinatorului sau alta inta #n mi!care&, reflex %bolnavul fixeaz cu
privirea o int fix, apoi capul bolnavului este mi!cat pasiv dintr-o parte #n alta sau #n sus
!i #n ,os&.
(.11.$.. activitatea reflex: fenomenul .ell %la #nchiderea ochilor, globii oculari se
deplaseaz #n sus&, reflexul oculogiric auditiv %ochii se diri,eaz spre sursa auditiv&,
reflexul vestibulo-oculogiric %mobilizarea pasiv a capului #ntr-o parte induce deviaia
lateral a ochilor #n partea opus mi!crii capului&. -atologic se constat #n paralizia
extrinsec complet a perec+ii a DDDa: ptoza pleoapei superioare, devierea globului
ocular temporal" n paralizia perec+ii a D(a: se constat devierea globului ocular #n sus
!i #nuntru, #nclinarea capului pe umrul de partea sntoas" n paralizia perec+ii a (Da:
deviaia globului ocular #nuntru, rotarea capului spre partea afectat" strabismul
%paralizia unui mu!chi al globului ocular induce deplasarea sub aciunea mu!chiului
antagonist homolateral, de exemplu: paralizia de mu!chi drept superior produce deviaia
inferioar a globului ocular !i aplecarea capului pe spate, #nclinat spre partea sntoasa,
paralizia de mu!chi drept intern: deviaia globului ocular #n afar, cu rotarea capului spre
partea santoas" paralizia de mu!chi drept inferior: deviaia globului ocular #n sus !i #n
afar, capul fiind flectat, rotat !i #nclinat de partea bolnav" paralizia micului oblic: globul
ocular este deviat #n ,os !i #nuntru, capul fiind rotat de partea sntoas, extins&.
(.11.$.$. studiul diplopiei din punct de vedere clinic: bolnavul urmre!te cu privirea
flacra unei lumnri dispuse la ( m distan, ochiul drept va privi printr-o sticl ro!ie,
ochiul stng va privi printr-o sticl alb. )a deplasarea lumnrii #n direcia de aciune a
mu!chiului paralizat imaginile se deprteaz, la deplasarea #n sens invers aciunii
mu!chiului paralizat cele dou imagini se apropie. Diplopiile pot fi: orizontale %omonim-
imaginea este de aceea!i parte cu ochiul care o vede, heteronim-imaginea recepionat
de un ochi este de partea ochiului opus&, verticale %#n sus, respectiv #n ,os&.
(.11.$.(. pupilele: mrime-diametrul $-( mm %patologic midriaza - diametru peste * mm
dup administrare de droguri simpaticomimetice-amfetamina, parasimpaticolitice-
atropin, procese expansive intracraniene ce produc compresiune pe oculomotorul
comun-intrinsec" mioza - diametrul sub mm #n intoxicaii, hemoragii cerebrale cu
inundaie ventricular, hippusul pupilar: contracie !i dilataie ritmic, anizocoria -
diferen de diametru pupilar&, form: rotund, regulat %patologic pupila oval, dinat&,
poziia: central %patologic ectopic&.
(.11.$.*. "eflexele pupilare: reflexul fotomotor: expunerea brusc la lumin produce
mioz. ?eflexul fotomotor poate fi direct: mai intens la ochiul iluminat, consensual: apare
!i la ochiul opus. "eflexul de acomodare i convergen: convergena globilor oculari,
mioza bilateral la privirea iniial #n deprtare, apoi spre obiectul prezentat de examinator
dispus aproape de nasul pacientului. "eflexul ciliospinal: stimularea dureroas a
tegumentului gtului produce ipsilateral dilatarea pupilei. "eflexul orbicular: #nchiderea
ochilor cu putere induce mioz. "eflexul co+leopupilar: dup un zgomot puternic se
poate produce midriaza sau mioza urmat de midriaz. "eflexul vestibulopupilar:
stimularea labirintic produce dilataia pupilelor. -atologic se constat reflexele4 ArgEl
1+
"obertson %absena bilateral a reflexului fotomotor direct !i consensual, cu conservarea
celui de convergen&, reflexul ArgEl"obertson inversat %pstrarea reflexului fotomotor
cu paralizia reaciei de acomodare&" reacia >ernic)e %abolirea reflexului fotomotor la
stimularea cmpurilor hemianopsice&, sindromul Adie7olmes %miotonie pupilar: pupila
reacioneaz lent la lumin !i convergen B areflexie osteotendinoas&.
(.11.(. nervul trigemen
(.11.(.1. motor: se urmre!te tonusul, volumul, eventual fasciculaiile mu!chilor maseter
!i temporal, cnd pacientul strnge cu putere dinii, abaise-langul" #n cazul unei paralizii
unilaterale bolnavul va mi!ca mandibula doar de partea paralizat-paralizia
pterigoidianului extern induce deviaia mandibulei spre partea paralizat" paralizia
mu!chiului tensor al timpanului se exprim prin dificultate #n percepia tonurilor #nalte"
paralizia tensorului vlului palatin se constat prin tracionarea uvulei spre partea
afectat, arcul palatal fiind mai larg.
(.11.(.. senzitiv: se examineaz sensibilitatea tactil, termic, dureroas la nivelul
tegumentelor feei, dar !i a mucoaselor: cornee, con,unctive, vestibulul bucal, se
urmre!te sensibilitatea la palpare a punctelor supraorbitar !i infraorbitar.
(.11.(.$. reflexul cornean: la atingerea corneii se produce clipirea sau #nchiderea ochiului
ipsilateral %reflex cornean direct&, precum !i #nchiderea ochiului opus %reflex cornean
consensual&, reflexul mandibular: #nchiderea brusc a gurii prin contracia maseterului !i
a temporalului dup percuia cu ciocanul de reflexe a brbiei bolnavului, reflexul
zigomatic: percuia zigomei produce devierea ipsilateral a mandibulei
(.11.*. nervul !acial
(.11.*.1. motor: se urmre!te la inspecie aspectul pliurilor feei, al cutelor frunii,
dimensiunea fantei palpebrale, simetria !anurilor nazolabiale !i a comisurii bucale, se
solicit bolnavului s efectueze: #ncreirea frunii, #nchiderea ochilor, s arate dinii, s
fluiere. -atologic se constat #n caz de paralizie estomparea pliurilor feei, dispariia
cutelor frunii, lrgirea fantei palpebrale, !tergerea !anului nazolabial, coborrea
comisurii bucale, epifor: lacrimile se scurg pe obraz, saliva se scurge la colul gurii"
bolnavul nu poate #ncrei fruntea, nu poate #nchide ochii-lagoftalmie %fen. ;harles .ell: la
#nchiderea pleoapelor ochiul de partea bolnav ramne deschis, globul ocular ducndu-se
#n sus !i #n afar&, nu poate arta dinii, nu poate fluiera, semnul .abins/i" eversiunea
buzei inferioare evideniaz platisma doar de partea sntoas. <n caz de paralizie facial
posttraumatic stabilirea gravittii leziunii se face clinic astfel: dac este total !i instalat
imediat dup impact %nervul facial este dilacerat - leziunea este definitiv&" dac paralizia
apare dupa cteva zile de la impact %se produce prin edem, hematom #n canalul Mallopio -
leziunea este favorabil&. 5e urmre!te prezena spasmelor faciale, a blefarospasmelor, a
ticurilor.
(.11.*.. sensibilitatea exteroceptiv se urmre!te #n conductul auditiv extern, timpan.
(.11.*.$. gustul se testeaz #n ordine: dulce, srat, acru, amar pe fiecare ,umtate de
limb, aplicnd cu pipeta sau cu vat #nmuiat #n soluii cu zaharuri 12N, cu Oa;l 1*N,
cu acid acetic, cu chinin hidrocloric 1N.
(.11.*.(. reflexele: palmomentonier %stimularea regiunii tenare produce contracia
ipsilateral a mu!chiului mentonier !i a orbicularului gurii&, <ouluse sau al orbicularului
gurii %reflex patologic #ntlnit #n leziuni supranucleare piramidale !i extrapiramidale- la
14
percuia buzei superioare se produce ridicarea buzei superioare !i a colului gurii&,
stapedian %lezarea facialului duce la hipersensibilitate la sunete ,oase&, cornean %excitarea
corneii produce #nchiderea ochiului-facialul fiind calea efectorie a reflexului&, vizuo
palpabral %#nchiderea ochilor la stimul luminos puternic&, acusticopalpebral %ocluzia
ploeapelor simultan !i involuntar la zgomote puternice&, nazolacrimal %se msoar
secreia lacrimal folosind hrtie de filtru aplicat pe pleoapele inferioare-testul
5chirmer&, salivar %se msoar cantitatea de saliv obinut la * minute dup aplicarea
unei picturi de suc de lmie #n gur&.
(.11.+. nervul acustico*vestibular
(.11.+.1. nervul acustic" se examineaz vocea !optit %bolnavul st la * m de examinator
fr a privi buzele acestuia, astupnd alternativ cte o ureche&, vocea tare, se freac
degetul mare de index #n dreptul conductului auditiv extern, bilateral" se utilizeaz
diapazonul pentru realizarea probelor: >eber %talpa diapazonului #n vibraie se
poziioneaz pe vertex: normal sunetul este perceput egal bilateral, #n surditatea de
percepie proba Feber este lateralizat de partea sntoas, #n surditatea de transmisie
vibraiile se percep mai bine de partea bolnav&, !c+;abac+ %talpa diapazonului #n
vibraie este poziionat pe mastoid, normal durata percepiei osoase a vibraiilor este de
2 secunde, #n surditatea de percepie durata este mai mic, #n surditatea de transmisie
durata este mai mare&, "inn' %talpa diapazonului #n vibraie este dispus pe mastoid !i
cnd nu se mai aude se poziioneaz #n faa urechii de aceea!i parte la 1 cm distan,
normal - ?inn: pozitiv dac sunetul este auzit #nc 2-$2 secunde, surditate de percepie -
?inn: pozitiv mai diminuat, surditate de transmisie - ?inn: negativ&. 5e examineaz
reflexele: co+leopalpebral %la zgomot puternic bolnavul clipe!te sau #nchide ochii&,
oculogir %deviaia brusc a ochilor de partea zgomotului&, co+leopupilar %midriaz la
zgomot puternic&. <estarea acuitii auditive se face prin urmtoarele metode
audiometrice: testul de conductibilitate pur ton aeric, testul de conductibilitate pur ton
osoas, testul pragului de recepie a cuvintelor, testul de discriminare verbal.
(.11.+.. nervul vestibular"
(.11.+..1. (erti-ul este principala manifestare subiectiv a suferinei vestibulare poate fi
obiectiv %rotirea obiectelor din ,ur #n raport cu subiectul&, respectiv subiectiv sau psiho-
senzorial %rotarea subiectului #n raport cu obiectele din ,ur&. Lerti,ul este #nsoit adesea de
manifestri neuro-vegetative: grea, transpiraii, paloare, vrsturi, modificri de ritm
cardiac, iar #n localizrile labirintice se asociaz tulburri cohleare: hipoacuzie, zgomote
auriculare. Debutul poate fi brusc: zgomote auriculareBverti,Bsurditate=verti, HeniPre,
poate fi provocat de anumite posturi, accelerri sau decelerri bru!te.
(.11.+... *istagmusul expresie a perturbrilor reaciilor vestibulo-oculare const #ntr-o
deplasare lent, tonic, de origine vestibular a globilor oculari, urmat de o revenire
rapid la poziia iniial. Direcia nistagmusului este dat de secusa rapid. 5ensul poate
fi: orizontal, vertical, girator %orar sau antiorar&, asociate: orizonto-girator sau retractor
%secuse de protruzie !i retragere a globilor oculari&. *istagmusul poate fi4 spontan %apare
la privirea #nainte&, relevat %la deplasarea privirii #n sens orizontal sau vertical: la
deplasri angulare la (*
2
ale privirii apare nistagmusul vestibular&, poziional %bolnavul #n
decubit dorsal, rotarea capului de partea opusa&, provocat %prin probe instrumentale: ex
proba rotatorie: excitaia unui canal provoac un nistagmus care bate spre acel canal-faza
rapid, #n planul acelui canal-orizontal, proba caloric: exploreaz canalele aflate #n plan
16
vertical, cu ap rece #n sens ascendent, cu ap cald #n sens descendent, proba galvanic:
bolnavul #n ortostatism cu ochii #nchi!i, se a!eaz catodul #n mna pacientului, anodul pe
mastoid, aplicnd un curent de *-4 mA apare un nistagmus cu faza lent spre anod, care
este un nistagmus orizontal !i rotator, nistagmusul apare la 1- mA: hiperexcitabilitatea
labirintului, nistagmusul apare la 12-1* mA: hipoexcitabilitatea labirintului&" dup
intensitate poate fi de gradul Q %apare #n poziia extrem de partea secusei rapide, de
gradul QQ %apare la privirea #nainte&, de gradul QQQ %apare #n toate direciile privirii&" dup
topografie: orizontal-punte, vertical-pedunculi, rotator-bulb, orizonto-girator-leziune
nuclear vestibular difuz, multiplu-leziune a nucleilor vestibulari bilaterali sau a
bandeletei longitudinale posterioare. Oistagmusul poate apare !i #n afara unei suferine
vestibulare: nistagmusul opto)inetic %nistagmus fiziologic care apare la deplasarea rapid
a obiectelor urmrite cu privirea care se deplaseaz rapid #n faa ochilor&, nistagmusul
congenital %spontan, la privirea din fa, are secuse egale, pendulare permanente&,
nistagmusul de fixare %epuizabil, apare la persoane normale sau nevrotice #n privirea
lateral extrem&, nistagmusul orbilor i ambliopilor %nistagmus spontan cu secuse egale,
pendulare&, nistagmusul paralitic %apare #n parezele mu!chilor oculomotori la un singur
ochi, prin cteva secuse la privirea #n direcia mu!chiului paretic&.
(.11.+..$. -erturbarea reaciilor vestibulo-spinale se poate evidenia prin explorri
statice %proba ?omberg !i proba braelor #ntinse& !i prin explorri dinamice %proba
indicaiei !i proba mersului #nainte-#napoi cu ochii inchi!i&. Croba "omberg const #n
aprecierea echilibrului cu bolnavul #n ortostatism, avnd picioarele alipite sau folosind
proba Mann: bolnavul st cu un picior dispus #n faa celuilalt. )a #nchiderea ochilor apare
dezechilibrul, ca expresie a inegalitii reacionale a celor dou labirinte" corpul se #nclin
de partea labirintului atins, uneori aparnd !i verti,. Croba braelor ntinse se execut
solicitnd subiectului s in ridicate braele la orizontal. Examinatorul fixeaz poziia
cu dou degete #n prelungirea membrelor superioare ale persoanei examinate, remarcnd
la #nchiderea ochilor bolnavului devierea tonic a braelor #n direcia labirintului lezat.
5imilar acestei probe este proba firului cu plumb. Croba indicaiei: bolnavul poziionat
pe scaun cu minile pe genunchi, face 12 mi!cri verticale ale braelor #n sus !i #n ,os,
fr a atinge genunchii sau indexul examinatorului fixat ca reper" #n leziunea labirintic
se constat deviaia tonic a braelor spre partea bolnav. Croba mersului nainte i
napoi cu oc+ii nc+ii evideniaz #n suferinele vestibulare, prin deviaiile succesive o
stea #nscris #n cerc.
(.11.+..(. -atologic se descriu: sindromul vestibular de tip central !i sindromul
vestibular de tip periferic. !indromul vestibular de tip central se caracterizeaz prin
disproporia, 9disarmonia8 din punct de vedere al intensitii al urmtoarelor elemente:
ameelile !i verti,ul sunt mai puin intense !i mai putin sistematizate, fr senzaie
rotatorie, poziia capului influeneaz slab sau nu fenomenele de deviere, nistagmusul are
secusa rapid #n mai multe direcii, inclusiv vertical sau oblic. !indromul vestibular de
tip periferic se caracterizeaz prin proporionalitatea, din punct de vedere a intensitii
urmtoarelor elemente semiologice: verti,ul este puternic, apare #n crize, cu sens rotator
clar, nistagmusul este orizontal sau orizonto-girator %nu vertical& avnd secusa rapid care
bate spre partea opus leziunii, devierile bratelor !i ale corpului apar de partea opus
secusei rapide a nistagmusului, de partea leziunii, fr a fi influenate de poziia capului.
11
(.11.4. nervul gloso!aringian
(.11.4.1. motor: se urmre!te deglutiia alimentelor solide, precum !i mobilizarea
peretelui posterior al faringelui. <n caz de paralizie se constat semnul cortinei: peretele
posterior al faringelui !i uvula sunt mobilizate spre partea sntoas, bolnavul prezint un
grad moderat de disfagie.
(.11.4.. senzitiv: se testeaz sensibilitatea #n lo,a amigdalian, peretele posterior al
faringelui.
(.11.4.$. senzorial: se testeaz gustul amar atingndu-se cu un tampon de vat cu chinin,
limba posterior de 9L8-ul lingual.
(.11.4.(. reflexul faringian: ridicarea !i contracia musculaturii faringelui, retracia limbii,
prin atingerea cu apstorul limbii a peretelui posterior al faringelui" dar !i reflexul
sinusului carotidian, prin compresiunea zonei sinusului carotidian la bifurcaia carotidei
comune, cu apariia de hipotensiune arterial, bradicardie, vazodilataie periferic, uneori
chiar sincop la vrstnici.
(.11.6. nervul vag
(.11.6.1. motor se urmre!te #n repaus poziia median a luetei, la pronunia vocalelor 9a8
!i 9e8 vlul palatului se ridic, lueta pstreaz poziia median, deglutiia lichidelor. <n
caz de paralizie unilateral, lueta este deviat de partea santoas, laringele se ridic
parial, lichidele reflueaz pe nas, vocea devine rgu!it. <n caz de paralizie bilateral
vlul este czut, bolnavul se #neac cu lichide, se constat afonie prin paralizia corzilor
vocale, stridor, reflexul de tuse absent.
(.11.6.. senzitiv se examineaz sensibilitatea la nivelul peretelui posterior al conductului
auditiv extern, la baza luetei, faringe, #n 1C$ superioar a pilierilor vlului palatin.
(.11.6.$. reflexul velopalatin: prin stimularea unilateral a peretelui anterior al vlului
palatului se constat devierea ipsilateral a uvulei !i ridicarea palatului moale,
(.11.6.(. reflexul oculocardiac Danini Asc+ner se constat bradicardie, bradipnee prin
compresiunea bilateral a globilor oculari,
(.11.6.*. reflexele de tuse, cscat, strnut, vom.
(.11.1. nervul spinal
(.11.1.1. ramul intern se examineaz #mpreun cu vagul,
(.11.1.. ramul extern se examineaz: muc+iul sternocleidomastoidian %inspecie-poziia
mu!chiului #n repaus !i #n contracie, palparea-rotirea capului contra rezistenei opuse de
examinator pe brbia pacientului" tonusul !i volumul mu!chiului" aciunea mu!chiului
fiind de aplecare a capului pe umrul ipsilateral !i rotirea feei de partea opus&, muc+iul
trapez %inspecie- poziia capului, a scapulei, a umrului" la palpare tonusul !i volumul
mu!chiului" aciunea mu!chiului fiind de retracie a capului, ridicare !i rotaie a scapulei,
ridicarea braului aflat #n abducie peste orizontal&. <n paralizia unilateral de nerv spinal
se constat coborrea ipsilateral a umrului cu devierea scapulei, diminuarea sau
abolirea tonusului mu!chiului trapez !i uneori a mu!chiului sternocleidomastoidian.
(.11.12.nervul &ipoglos:
5e urmresc: funcia motorie, poziia limbii n situ i n protruzie, micrile limbii,
troficitatea limbii, existena fibrilaiilor !i a fasciculaiilor musculare. -atologic se
constat #n paralizia unilateral de hipoglos, #n situ deviaia vrfului limbii spre partea
2
sntoas, la protruzie deviaia vrfului limbii spre partea lezat, hemiatrofie lingual,
fasciculaii" iar #n paralizia bilateral: imobilitatea limbii, atrofia bilateral.
*. %articularit+i de examinare a bolnavului comatos
*.1. 5e vor preciza din anamnez debutul !i simptomele ce au precedat coma: starea de
agitaie, cefalee, greuri, vrsturi, convulsii focale, etc." evoluia sindromului comatos
pn #n momentul examinrii, investigaii !i tratamente efectuate. 5e va insista asupra
antecedentelor patologice personale relevante pentru starea de com #ncercnd a preciza
dac aceasta este expresia unor leziuni organice %procese expansive intracraniene,
traumatisme craniene, meningoencefalite, accidente vasculare cerebrale& !iCsau unor
tulburri metabolice: intoxicaii, sevra, de alcool, eclampsie, diabet, hipertensiune
arterial, ciroz hepatic, focare septice, fracturi ignorate-embolii, etc.
*.. Examenul somatic general va urmri #n mod deosebit tensiunea arterial, frecvena
cardiac !i pulsul, frecvena respiratorie, tipul de respiraie, mirosul aerului expirat:
alcool, aceton-com diabetic, amoniac-com uremic, etc., emfizem subcutanat-
fractur, volet costal, aspectul tegumentelor, temperatura cutanat" examenul local va
consemna plgi ale scalpului, fistule de );?, oto-rino-ororagie, epistaxis, echimoze ale
scalpului, fracturi craniene, etc.
*.$. Examenul neurologic va preciza:
*.$.1. semnele meningeale: redoarea de ceaf prezent #n meningit, hemoragii meningee
la debutul comei, ceafa flasc #n fazele avansate ale sindromului comatos.
*.$.. atitudine: semnul .ogolepov: membrul inferior paralizat este rotat extern
*.$.$. motilitatea se studiaz prin aplicarea de stimuli durero!i pe stern, prin ciupirea
mameloanelor, se ridic concomitent membrele superioare !i inferioare urmrindu-se
felul #n care cade membrul paretic, dac exist mi!cri spontane: convulsii focale, tremor,
mioclonii, rspuns motor #n extensie sau flexie.
*.$.(. tonusul imprimnd pasiv mi!cri ale segmentelor de membru
*.$.*. reflexele osteotendinoase, cutanate plantare, patologice: ex Hagnus-0lei,n
%reflexul se produce predominent #n rigiditatea prin decorticare, rotaia capului de o parte
exagereaz flexia de cealalt parte cu extensia simultan a braului ipsilateral !i #n grad
mai redus a piciorului ipsilateral" dispariia acestui reflex induce un pronostic favorabil&
*.$.+. se precizeaz scorul comei pe scara 7;5 %#ntre $-4&
*.$.4. modificrile diametrului pupilar: mioz, midriaz, hippus pupilar
*.$.6. reflexul fotomotor abolit bilateral #n leziunile diencefalo-mezencefalice
*.$.1. deviere con,ugat a globilor oculari spre partea sntoas-leziune supratentorial ce
afecteaz unilateral centrii corticali" deviere con,ugat a privirii spre partea hemiplegic:
leziune #n trunchi %punte&, deviaia globilor oculari #n sus: #n perioada de apnee a
respiraiei ;heEne-5to/es, criza comiial" deviaia globilor oculari #n ,os: leziunea
comisurii posterioare, devierea unui singur glob ocular fr un strabism preexistent:
leziune mezencefalic, deviaie oblic %s/eJ deviation&: leziunea bandeletei longitudinale
posterioare, de partea ochiului deviat #n ,os, la nivel pontin
*.$.12. mi!cri oculare lente, con,ugate, #n plan orizontal: integritatea trunchiului, mi!cri
oculare pendulare: leziune diencefalic, mi!cari oculare bru!te de retracie #n orbit
%nistagmus retractor&: leziune #n tegmentul mezencefalic, deviere necon,ugat a globilor
oculari: leziune mezencefalo-pontin, bobbing ocular-mi!cri bru!te, con,ugate #n ,os,
1
revenire mai lent la poziia iniial: leziune #n tegmentul pontin, mi!cri divergente ale
globilor oculari de coborre !i rotaie internCextern: leziune pontin.
*.$.11. motilitatea reflex a globilor oculari: fenomenul de 8ochi de ppu!8 apare #n
leziuni diencefalice-la rotaia brusc a capului se produce devierea con,ugat a globilor
oculari, la flexia capului deviaia con,ugat #n sus, #n extensie deviaia con,ugat #n ,os.
Absena reflexului oculo-cefalic vertical apare #n leziunile ,onciunii diencefalo-
mezencefalice" absena reflexului oculocefalic orizontal apare #n disfuncia regiunii
protuberaniale" adducia unui glob ocular, fr adducia celuilalt: leziunea bandeletei
longitudinale posterioare" adducia reflex a unui glob ocular, fr adducia celuilalt:
paralizia perechii a LQ-a" abolirea bilateral a motilitii oculare reflexe: leziune pontin"
abolirea mi!crilor oculare reflexe de verticalitate: leziunea tegmentului mezencefalic, a
regiunii pretectale.
*.$.1. reflexele oculo-vestibulare: la stimularea cu ap rece a conductului auditiv extern
apare nistagmus cu faza rapid spre urechea nestimulat, #n condiii normale. )a comato!i
pot apare: deviere tonic, con,ugat a globilor oculari spre urechea irigat %leziune #n
partea superioar a trunchiului&, deviere lent !i persistent %leziune #n partea superioar a
punii&, absena devierii con,ugate a globilor oculari spre labirintul irigat %leziune ,oas #n
trunchi, intoxicaie cu barbiturice&.
*.$.1$. aspectul corneii, luciul ei arat integritatea ramului oftalmic al trigemului bulbar,
reflexul cornean abolit exprim o leziune a trunchiului cerebral cuprins #ntre tegmentul
mezencefalic !i puntea inferioar.
*.$.1(. simetriaCasimetria facial prin compresiunea globilor oculari
*.$.1*. tulburrile de deglutiie: timpul labial-atingerea buzelor bolnavului cu o linguri
plin cu ap determin sugerea apei, absena sa: leziunea este #n partea superioar a
trunchiului cerebral" dac timpul labial este abolit introducem linguria cu ap printre
dinii bolnavului, vrsnd-o #n gur: #nghiirea ei #nseamn c timpul al deglutiiei este
normal: leziunea este #n partea mi,locie a punii" dac bolnavul ine apa #n gur !i apoi o
#nghite: timpul al deglutiiei este #ntrziat: leziunea este #n partea inferioar a
protuberanei" dac bolnavul nu are reflex de tuse: leziunea se gse!te #n partea
superioar a bulbului.
*.$.1+.<n concluzie, aflarea nivelului topografic al sediului leziunii se face astfel:
-reflexul oculocefalic vertical-fenomenul ochilor de ppus %mi!carea ochilor #n sens
opus deplasrii pe vertical a capului& este expresie a unei leziuni diencefalo-
mezencefalice.
-reflexul fotomotor abolit #n leziuni mezencefalice
-reflexul oculocefalic orizontal %deviaia con,ugat a ochilor #n sensul opus rotaiei pe
orizontal, a capului& abolit #n leziuni protuberaniale
-reflexul oculocardiac %bradicardie la compresiunea globilor oculari&, corneea fr luciu,
uscat: leziune bulbar.
+. ,n sindroamele de compresiune medular se !olosete Scara AS-A * modi!icat de
.ran/el.
A = complet, absena oricrei funcii motorii sau senzitive, inclusiv #n segmentele 5(-5*.
. = incomplet, conservarea funciei senzitive, funcia motorie abolit sub nivelul
neurologic

; = incomplet, pstrarea funciei motorii sub nivelul neurologic, ma,oritatea mu!chilor

cheie sub nivelul neurologic au un grad muscular mai mic de $.
D = incomplet, pstrarea funciei motorii sub nivelul neurologic, ma,oritatea mu!chilor
cheie sub nivelul neurologic au un grad muscular mai mare sau egal cu $.
E = normal, funciile senzitive !i motorii sunt normale.
4. %articularit+i de examinare la nou nscut i la sugar
4.1. Din anamnez se vor preciza vrsta mamei, starea de sntate a mamei #n timpul
concepiei, felul cum a decurs na!terea %durata travaliului, prezentaia, nscut prin
cezarian sau pe ci naturale, indicele A-7A?, dac a fost suferin fetal la na!tere:
apnee, cianoz, greutatea la na!tere, complicaii: placenta praevia, travaliu prelungit&. <n
perioada neonatal %durata icterului fiziologic, dac a vrsat, convulsii&, postnatal
%alimentaie: natural, artificial, cre!terea #n greutate&, vaccinrile efectuate, dezvoltarea
psihomotorie corespunztoare vrstei, antecedentele patologice ale copilului !i ale
prinilor, condiii de via.
4.. Examenul obiectiv const #n: determinarea greutii, a #nlimii, a perimetrului
cranian, se consemneaz modificri de form !i mrime a craniului: craniostenoze,
hidrocefalie, malformaii" starea fontanelelor !i a suturilor, aspectul vaselor scalpului, se
noteaz depresiuni ale oaselor craniului: ex fractura tip ping-pong, tumefacii asimetrice"
ex.cefalhematoamele, se auscult craniul pentru a decela zgomote intracraniene.
4.$. De asemenea se urmre!te poziia globilor oculari %apus de soare-hidrocefalie,
mongoloizi-sindrom DoJn&, aspectul feei, al cavittii bucale. Examenul continu apoi pe
aparate !i sisteme conform metodelor clasice %inspecie, palpare, percuie, auscultaie&.
4.(. Examenul neurologic va consemna corespunztor vrstei copilului:
4.(.1. mersul %ataxic, spastic, cosit, etc&
4.(.. motilitatea, se apreciaz urmrind felul #n care se ,oac copilul, preferina pentru o
mn sau un picior.
4.(.$. tonusul: efectund mi!cri pasive #n articulaii, urmrind mrimea !i conturul
mu!chilor
4.(.(. reflectivitatea: osteotendinoas %la orice vrst&, cutanate %abdominale-prezente din
sptmna a doua de viaa, plantare-la copilul peste ani&, cremasterian %de la + luni&,
anal. 5e consemneaz existena unor reflexe arhaice prezente #ntre 1 - (,* luni: reflexul
Horo, reflexul )andau, reflexele tonice cervicale, reflexul de cdere, etc.
4.(.*. coordonarea, sensibilitatea se urmresc la copilul peste $ ani
4.(.+. starea de con!tien: observnd mi!crile spontane, rspunsul la stimuli
4.(.4. examenul nervilor cranieni:
4.(.4.1. nervul olfactiv se examineaz la copilul mare
4.(.4.. nervul optic %acuitatea vizual - se urmre!te felul #n care copilul prinde obiecte
mici, cmpul vizual ' prin provocarea reflexului de clipit prin apropierea minii
examinatorului din parile laterale spre ochi&
4.(.4.$. oculomotorii %miscnd o ,ucrie #n faa copilului orizontal, vertical, #n diagonal&,
reflexul fotomotor direct !i consensual
4.(.4.(. trigemenul: reflexul cornean
4.(.4.*. acustico-vestibularul: se consemneaz rspunsul la un stimul auditiv puternic,
pentru fiecare ureche separat, cu sunete diferite, produse de o alt persoan care st #n
$
spatele copilului, examinatorul va urmri reacia acestuia la producerea sunetelor, se
consemneaz prezena nistagmusului dup primele sptmini de via.
4.*. )a examenul local se vor consemna: arii proase la nivelul coloanei, vertebrale,
chiste, etc.
(