Atlas cerebral

Introducere
"Din creier i numai din creier, provin plcerile noastre, bucuriile, rsetele i glumele, la fel ca
i amrciunea, durerea i suferina" Hipocrat
Sistemul nervos central (SNC) este format din creier i mduva spinrii , imersate n lichidul
cerebrospinal (LCS).
Cntrind aproimativ ! pounds (".# $ilo%rame), creierul este format din trei structuri principale&
encefal , cerebel i trunchi cerebral .
Encefalul ' mpr(it n dou emisfere (stn% i dreapt), fiecare format din patru lobi (frontal,
parietal , occipital i temporal). Stratul eterior al creierului este cunoscut drept scoar(a
cerebral sau )materia cenuie*. +ceasta acoper nucleii din adncul emisferei cerebrale,
cunoscu(i drept )materia alb*.
Materia cenuie ' corpii nvecina(i ai celulelor neuronale formea, materia cenuie a
creierului. -ateria cenuie include re%iuni ale creierului implicate n controlul muscular,
percep(iile sen,oriale, precum v,ul i au,ul, memorie, emo(ii i vorbire.
Materia alb ' (esutul neuronal care con(ine n principal aoni lun%i, mielini,a(i, este
cunoscut drept materia alb sau diencefalul. Situat ntre trunchiul cerebral i cerebel,
materia alb este format din structuri aflate n centrul creierului, precum talamusul i
hipotalamusul . Nucleii materiei albe sunt implica(i n transmiterea informa(iilor sen,oriale
din restul corpului ctre scoar(a cerebral, precum i n re%larea func(iilor autonome
(incontiente), precum temperatura corporal, btile inimii i tensiunea arterial. +numi(i
nuclei din materia alb sunt implica(i n eprimarea emo(iilor, eliberarea hormonilor din
%landa pituitar i n re%larea consumului de alimente i ap. .n %eneral se consider c aceti
nuclei fac parte din sistemul limbic .
Cerebelul ' responsabil pentru func(ia psihomotorie, cerebelul coordonea, comen,ile sen,oriale
care vin de la nivelul urechii interne i muchii, pentru a asi%ura un control precis al po,i(iei i al
micrii.
runc!iul cerebral ' aflat la ba,a creierului, el face le%tura dintre scoar(a cerebral, materia alb i
coloana vertebral. /runchiul cerebral contribuie la controlul respira(iei, somnului i circula(iei.
+lte re%iuni importante ale creierului includ %an%lionii ba,ali, talamusul, hipotalamusul, ventriculii ,
sistemul limbic i sistemul reticulat activator.
"anglionii ba#ali
Nucleul caudat, putamenul i %lobul palid formea, mpreun %an%lionii ba,ali i sunt implica(i n
controlul micrii. +ceste %rupuri de celule0nuclei foarte speciali,ate se %sesc n interiorul materiei
albe, sub scoar(a cerebral.
alamusul i !ipotalamusul
/alamusul i hipotalamusul sunt structuri interne proeminente. /alamusul are coneiuni vaste cu
corteul i cu multe alte pr(i ale creierului, precum %an%lionii ba,ali, hipotalamusul i trunchiul
cerebral. +re capacitatea de a percepe durerea, dar nu o poate locali,a cu preci,ie. 1ipotalamusul are
cteva func(ii importante, inclusiv controlul apetitului, tiparele somnului, instinctele seuale i
rspunsul la anietate.
$entriculii
.n interiorul creierului eist mai multe cavit(i numite ventriculi. 2entriculii sunt umplu(i cu LCS, care
este produs n interiorul peretelui ventriculului. LCS ncon3oar i suprafe(ele eterne ale creierului i
)prote3ea,* creierul de traumatisme, men(ine i controlea, mediul etracelular i pune n circula(ie
hormonii endocrini. +tunci cnd unui pacient i se efectuea, o punc(ie lombar (4L) se ob(ine LCS din
coloan. 5e,ultatele unei 4L pot arta dac LCS are un nivel normal de %luco, i o concentra(ie
electrolitic normal i dac eist o infec(ie n interiorul sau n 3urul creierului.
%istemul limbic
Sistemul limbic nu este o structur, ci o serie de ci nervoase care ncorporea, structuri ce se afl n
profun,imea lobilor temporali, precum hipocampul i ami%dala. +vnd coneiuni cu scoar(a
cerebral, materia alb i trunchiul cerebral, sistemul limbic este implicat n controlul i eprimarea
dispo,i(iei i emo(iilor, n procesarea i stocarea amintirilor recente i n controlul apetitului i
rspunsurilor emo(ionale la alimente. /oate aceste func(ii sunt frecvent afectate n depresie, iar
sistemul limbic a fost implicat n pato%ene,a depresiei. Sistemul limbic are le%turi i cu pr(i ale
sistemului neuroendocrin i ale sistemului autonom, iar unele tulburri neurolo%ice, precum
anietatea, sunt asociate att cu modificrile hormonale, precum i cu cele autonome.
%istemul reticulat activator
.n centrul trunchiului cerebral se afl un %rup de nuclei numi(i forma(iunea reticulat. +ceti nuclei
primesc comen,i de la ma3oritatea sistemelor sen,oriale ale corpului (precum v,, miros, %ust, etc.)
i de la alte pr(i ale creierului, precum cerebelul i emisferele cerebrale.
6nii neuroni ai forma(iunii reticulate se etind i ntlnesc neuronii motori ai coloanei vertebrale i
influen(ea, func(ii precum controlul cardiovascular i respirator. .n plus, eist i neuroni care se
etind n cea mai mare parte din restul creierului. 7ibrele ascendente ale forma(iunii reticulate
formea, o re(ea numit sistemul reticulat activator, care influen(ea, starea de ve%he, nivelul %lobal
de ecitare i contien( ' to(i acetia fiind factori care pot fi afecta(i n rndul pacien(ilor cu
depresie.
Creierul i diferitele re%iuni ale acestuia pot fi ilustrate utili,nd ima%ini ale creierului n diverse
orientri sau )sec(iuni*. Cele mai utili,ate sec(iuni sunt sec(iunile sa%itale mediane (pur i simplu,
dinspre fa( nspre spate) i sec(iunile coronale.
8ei de o etrem compleitate, creierul este format n cea mai mare parte din doar dou tipuri
principale de celule& celulele neuronale i celulele %liale. 9ist peste ":: ::: de milioane de neuroni
n creier i un numr i mai mare de celule %liale . Se estimea, c eist peste ": ::: de milioane
de celule numai n scoar(a cerebral.
&euronii
Neuronii sunt implica(i n transmiterea informa(iilor ' receptarea, procesarea i transmiterea
informa(iilor prin intermediul structurii lor nalt speciali,ate. Neuronii sunt forma(i dintr;un corp
celular i dou tipuri de ramifica(ii ; dendritele i un aon. -a3oritatea neuronilor au multe
dendrite, ns doar un sin%ur aon.
-a3oritatea neuronilor nu au capacitatea de a trece prin divi,iune sau re%enerare celular. +ceast
limitare are ca re,ultat deteriorarea ireversibil a sistemului nervos n urma unui traumatism,
intoica(ii, deficien(e de oi%en sau accident vascular cerebral.
Neuronii i utili,ea, structura nalt speciali,at att pentru a trimite, ct i pentru a primi semnale.
Neuronii individuali primesc informa(ii de la mii de al(i neuroni i, n schimb, trimit informa(ii ctre alte
mii. <nforma(iile sunt transmise de la un neuron la altul prin neurotransmisie. +cesta este un proces
indirect care are loc n re%iunea dintre captul nervului (termina(ia nervoas) i urmtorul corp
celular. +ceast ,on este numit fant sinaptic sau sinaps.
Celulele gliale
Celulele %liale sunt componente ma3ore ale sistemului nervos central i, dei nu au un rol direct n
neurotransmisie, celulele %liale 3oac un rol de sus(inere care a3ut la conturarea contactelor
sinaptice i la men(inerea abilit(ilor de semnali,are ale neuronilor. +numite tipuri de celule %liale se
pot %si n creier (sau SNC), inclusiv astrocitele, oli%odendro%lia i micro%lia. Numrul total de celule
%liale l depete pe cel de neuroni de aproimativ trei ori.
Celulele %liale sunt mai mici dect neuronii i nu au aoni i dendrite. 5olurile bine definite ale
celulelor %liale includ& re%larea ratei de propa%are a impulsului nervos= controlul absorb(iei
neurotransmi(torilor i au un rol esen(ial pe parcursul de,voltrii i vrstei adulte. 6nele date
su%erea, c celulele %liale a3ut (sau, n unele ca,uri, previn) recuperarea dup le,iunile neuronale i
c sunt implicate n unele boli, precum boala +l,heimer, sclero,a multipl i alte neuropatii
centrale i periferice.
Aristotel '()*+(,, -./r.0 tia c, atingnd creierul, nu se provoca nici o sen#aie.
El a conclu#ionat c inima trebuie s fie structura care controlea# sen#aiile.
1ro#encefalul
4ro,encefalul este partea cea mai mare din creier, n ma3oritate format din encefal . +lte
structuri importante ale pro,encefalului sunt talamusul , hipotalamusul i sistemul limbic .
9ncefalul este mpr(it n dou emisfere cerebrale, le%ate printr;o mas de materie alb cunoscut
drept corpul calos . 7iecare emisfer este mpr(it n patru lobi & frontal, parietal , occipital i
temporal. Suprafa(a fiecrei emisfere este alctuit din materie cenuie , cunoscut drept scoar(a
cerebral i este foarte ncre(it pentru a crete re%iunea suprafe(ei corticale disponibile n
interiorul craniului. Scoar(a controlea, percep(ia, memoria i toate func(iile co%nitive superioare,
inclusiv capacitatea de concentrare, ra(ionamentul i forma abstract de %ndire.
8ac circumvolu(iunile scoar(ei cerebrale ar fi desfurate, aceasta s;ar ntinde pe
o suprafa( de peste > metri ptra(i.
Sub scoar( se %sete materia alb, n interiorul creia se afl anumi(i nuclei (materie cenuie),
cunoscu(i drept nucleii ba,ali . Nucleii ba,ali primesc informa(ii de la scoar( pentru a re%la
micrile scheletale i alte func(ii motorii superioare.
/alamusul are ca func(ii transmiterea de informa(ii sen,oriale de la scoar(a cerebral la hipotalamus,
re%larea func(iilor viscerale, precum temperatura, func(iile de reproducere, mncatul, dormitul i
eprimarea emo(iilor. Sistemul limbic con(ine unele structuri din interiorul pro,encefalului, inclusiv
ami%dala hipocampul . Cunoscut i drept ?creierul emo(ional?, sistemul limbic este important n
alctuirea amintirilor i n controlul emo(iilor, deci,iile, motiva(iai nv(area.
ulburri care afectea# pro#encefalul
2egiune ulburare
Scoar(a cerebral depresie, boala 1untin%ton, manie
9ncefalul epilepsie, accidentul vascular cerebral
Lobul frontal boala +l,heimer, depresie, manie
Lobul parietal boala +l,heimer
Lobul temporal boala +l,heimer, depresie, manie
Sistemul limbic manie
ami%dala depresie
hipocampul boala +l,heimer, manie
Me#encefalul
-e,encefalul se afl ntre pro,encefal i rombencefal , avnd o lungime de aproximativ 2 cm.
+lctuiete cea mai mare parte a trunchiului cerebral , nume dat por(iunii din creier care lea%
coloana vertebral i pro,encefalul. Suprafa(a dorsal a me,encefalului formea, tectumul ,
care nseamn *bolt*. Suprafa(a ventral se caracteri,ea, prin pre,en(a a dou mari fascicule de
fibre, pedunculii cerebrali, care con(in aoni ce se ramific ntre scoar(a cerebral , trunchiul
cerebral i coloana vertebral. 4edunculii cerebrali mpart cereierul n dou 3umt(i. 7iecare
3umtate este mai departe mpr(it ntr;o parte anterioar i una posterioar printr;o band de
materie cenuie , denumit substan(a nea%r . +ceste structuri reali,ea, coneiuni importante
ntre scoar(a cerebral, trunchiul cerebral i coloana vertebral, pentru a controla procesele
sen,oriale, precum vederea i micarea.
ulburri care afectea# me#encefalul
2egiune ulburare
Substan(a nea%r
boala 4ar$inson
N@& accidentul vascular cerebral poate avea loc n me,encefal
2ombencefalul
5ombencefalul include cerebelul , puntea i bulbul rahidian , care func(ionea, mpreun
pentru a spri3ini procesele vitale ale corpului.
@ulbul este le%at de coloana vertebral i controlea, unele func(ii incontiente, i totui esen(iale,
precum respira(ia, de%luti(ia, circula(ia san%uin i tonusul muscular. 8easupra bulbului se afl
puntea, care servete drept le%tur ntre trunchiul cerebral i cerebel. 4untea primete informa(ii
de la ,onele vi,uale pentru a controla micrile oculare i cele ale corpului= de asemenea, 3oac un rol
n controlul ecitrii i al tiparelor de somn. <nforma(iile sunt transmise de la punte la cerebel pentru
a controla coordonarea micrilor musculare i pentru a men(ine echilibrul.
/runchiul cerebral este format din punte, bulb i me,encefal . @ulbul lea% creierul de coloana
vertebral, iar tracturile sale motorii i cele sen,oriale permit comunicarea ntre creier i restul
corpului.
ulburri care afectea# rombencefalul
2egiune ulburare
Cerebelul +ccident vascular cerebral
@ulbul rahidian +ccident vascular cerebral
4untea tulburri ale somnului, accident vascular cerebral
Coloana vertebral
Coloana vertebral se afl n canalul vertebral, iar la adul(i ncepe n partea superioar a
primei vertebre cervicale i se termin la captul primei vertebre lombare (o distan(
cuprins ntre #> i #A cm). Coloana vertebral se mparte n re%iunea cervical, toracic,
lombar, sacral i cocci%eal. Nervii periferici care inervea, corpul pornesc din coloana
vertebral sub forma a !" de perechi de nervi spinali se%mentali. <nforma(iile sen,oriale sunt
transmise coloanei vertebrale de la nivelul nervilor periferici i intr n coloana vertebral
prin rdcinile dorsale . Comen,ile motorii pleac de la coloana vertebral prin rdcinile
ventrale , de unde sunt transmise de;a lun%ul aonilor nervilor ctre periferie.
La fel ca i pro,encefalul , coloana vertebral este alctuit din materie cenuie i
materie alb . <nteriorul coloanei con(ine materia cenuie, aceasta fiind ncon3urat de o
mas de materie alb, or%ani,at n re%iuni separate care au le%tur cu func(iile specifice
ale corpului pe care le controlea,.
2eeaua vascular cerebral
+proimativ "BC din volumul total de sn%e din corp circul n creier,
repre,entnd aproimativ >C din %reutatea corporal.
Creierul primete sn%e de la dou perechi de vase mari& arterele carotide interne , care pornesc de
la nivelul arterelor %tului, i arterele vertebrale, care pornesc de la nivelul arterelor din ,ona
pieptului. Sistemul arterial vertebral alimentea, trunchiul cerebral , cerebelul , lobul occipital
al encefalului i unele pr(i din talamus , n timp ce arterele carotide alimentea, restul
pro,encefalului . 5e(eaua vascular cerebral transport oi%en, substan(e nutritive i alte
substan(e importante pentru asi%urarea unei func(ionri adecvate a creierului.
Creierul utili,ea, aproimativ >:C din oi%enul absorbit de plmni. 4entru o func(ionare normal a
creierului este important s se men(in o alimentare constant cu sn%e a acestuia. .n ca,ul n care
(esuturile din creier sunt private de oi%en mai pu(in de " minut se poate a3un%e la pierderea
contien(ei i dup aproimativ A minute fr alimentare cu sn%e (esutul este epus riscului de a fi
permanent distrus.
ulburri care afectea# reeaua vascular cerebral
2egiune ulburare
5e(eaua vascular cerebral mi%ren, accident vascular cerebral
Controlul neurologic
Introducere
+ceast parte a @rain 9plorer furni,ea, informa(ii asupra func(ionrii creierului, inclusiv
mecanismele i controlul neurotransmi(torilor i neurotransmisiei. .n(ele%erea profund a
compo,i(iei chimice i a func(ionrii complee a creierului uman ne va permite s descoperim
patolo%ia afec(iunilor cerebrale i va stimula de,voltarea unor noi terapii i tratamente pentru aceste
boli care pot fi foarte debilitante.
4entru a men(ine con(inutul @rain 9plorer ct mai corect posibil, <nstitutul Lundbec$ v ncura3ea,
n mod activ s v pre,enta(i reac(iile i dorete s primeasc orice comentarii pe care le ave(i de
fcut asupra con(inutului actual, precum i orice su%estii n le%tur cu subiectele ce ar putea fi
incluse n viitor.
&eurotransmisia
Comunicarea dintre neuroni este posibil datorit sinapselor, care
pot fi ori electrice, ori chimice.
Se ini(ia, un semnal bioelectric, cunoscut drept poten(ial de ac(iune
, la nivelul unei sinapse, care circul de-a lungul aonului pn la etremitatea acestuia. +ici
semnalul electric este convertit ntr;un semnal chimic (cunoscut drept neurotransmi(tor), care este
difu,at n afara neuronului, dincolo de sinaps, la neuronul vecin. La nivelul neuronului postsinaptic,
semnalul chimic este reconvertit ntr;un semnal electric nc o dat. .mpreun, aceste dou
mecanisme de semnali,are ' poten(ialele de ac(iune i semnalele sinaptice ' sunt ba,a tuturor
capacit(ilor creierului n procesarea informa(iilor.
1otenialul de aciune
Neuron ii au un mecanism de semnali,are elaborat, care se ba,ea, pe permeabilitatea lor selectiv
la anumi(i ioni i pe circula(ia lor prin canalele i spa(iile din membrana plasmatic. Neuronii n repaus
au un poten(ial membranar ne%ativ, determinat de un eflu re%ulat de ioni de potasiu i o
impermeabilitate la ionii de sodiu, iar poten(ialul de ac(iune repre,int modificrile tran,itorii din
acest poten(ial membranar de repaus.
4entru ma3oritatea tipurilor de aoni , depolari,area ini(ia, poten(ialul de ac(iune i determin o
modificare tran,itorie n membran, care i schimb pe moment permeabilitatea de la permiterea
ionilor de potasiu s treac la permiterea ionilor de sodiu s treac. 8eschiderea n membran a
canalelor electrosensibile permite ionilor de sodiu s scad %radul de concentra(ie pentru a intra n
celul. +cest lucru produce fa,a de ascensiune, sau urcare, a poten(ialului de ac(iune, nsemnnd c
poten(ialul membranar devine po,itiv pentru scurt timp. 7a,a descendent a poten(ialului de ac(iune
este cau,at de nchiderea ulterioar a canalelor de sodiu, fapt care reduce influul de sodiu, i de
deschiderea canalelor de potasiu electrosensibile, fapt care permite creterea efluului de ioni de
potasiu dinspre celul, pentru a restabili poten(ialul membranar ne%ativ de repaus. .n ma3oritatea
Mai multe informaii despre3
Neurotransmis ia ntr;o
sinaps
celulelor nervoase, poten(ialele de ac(iune sunt urmate de o hiperpolari,are tran,itorie. 4e parcursul
acesteia, efluul ionilor de potasiu dinspre celul este mai mare dect n timpul strii de repaus i, n
consecin(, membrana este hiperpolari,at n raport cu valoarea sa normal de repaus.
%emnalul sinaptic
Ddat ce poten(ialul de ac(iune a3un%e la etremitatea aonului, modificarea poten(ialului
membranar atra%e activarea canalelor de calciu, care permite
creterea concentra(iei ionilor de calciu din neuronul presinaptic.
+ceast cretere a calciului intracelular determin ca ve,iculele
sinaptice s se uneasc cu membrana presinaptic, iar unul sau mai
mul(i neurotransmi(tori sunt elibera(i n fanta sinaptic .
Neurotransmi(torii sunt produi i stoca(i n interiorul unui neuron i sunt elibera(i doar n urma
depolari,rii neuronale, cnd sunt difu,a(i n fanta sinaptic i se lea% de anumi(i receptori de pe
membrana neuronului postsinaptic sau de un autoreceptor.
+deseori se utili,ea, ipote,a )lactului i cheii* pentru a ilustra interac(iunea dintre un
neurotransmi(tor i receptorul su. Cheia (neurotransmi(torul) poate doar s deschid
(active,e) un lact (receptorul) dac se potrivete perfect n %aura cheii (locul de le%are a
neurotransmi(torului) cu care este prev,ut lactul.
5eceptorii i autoreceptorii sunt sensibili la concentra(ia neurotransmi(torilor din fanta sinaptic.
+utoreceptorii re%lea, eliberarea neurotransmi(torului din neuronul presinaptic ' atunci cnd
aceti receptori presinaptici sunt complet ocupa(i, producerea de neutrotransmi(tori se oprete.
1ipersensibilitatea autoreceptorilor poate fi implicat n de,voltarea depresiei.
+proape fiecare neurotransmi(tor se poate le%a de mai multe tipuri de receptori, iar fiecare
neurotransmi(tor poate ini(ia diferite semnale la nivelul neuronului postsinaptic. /oate acestea
accentuea, compleitatea semnali,rii chimice. Le%area unui neurotransmi(tor de receptorul su
pe membrana postsinaptic poate activa canalele din neuronul postsinaptic, determinnd
modificarea poten(ialului membranar. +cest lucru creea, un poten(ial postsinaptic ecitator sau
inhibitor care schimb ecitabilitatea neuronului postsinaptic i ini(ia, un poten(ial de ac(iune.
+stfel, semnalul sau impulsul electric este transmis pe calea neuronal. Ddat ce poten(ialul de
ac(iune a fost ini(iat, transmi(torul trebuie s fie apoi rapid ndeprtat din fanta sinaptic, pentru a
permite celulei postsinaptice s se an%a3e,e ntr;un alt ciclu de %enerare a unui semnal.
2olul rspunsurilor receptorilor
-ulte tulburri psihice, precum depresia, sunt asociate fie cu un eces sau o insuficien( de
neurotransmi(tori, precum serotonina, noradrenalina i %lutamatul. /otui, se acord un tot mai
Mai multe informaii despre3
Neurotransmisia ntr;o
sinaps
mare interes rolului pe care l poate avea n afec(iunile psihiatrice modificarea rspunsului
receptorilor la neurotransmi(tori.
<pote,a privind influen(a monoaminei asupra depresiei sus(inea c n creierul persoanelor cu depresie
eist o concentra(ie sc,ut de monoamine. /otui, actualmente se consider c n depresie s;ar
putea s eiste o cretere a numrului total de receptori postsinaptici, mai de%rab dect o
diminuare a moleculelor de monoamine. +ceast )re%lare ascendent* a receptorilor ar avea ca
re,ultat o cretere a concentra(iei de monoamine de care este nevoie pentru a produce un rspuns.
+ fost dificil s se se dovedeasc producerea re%lrii ascendente n rndul pacien(ilor cu depresie, dar
eist dove,i c tratamentul cu antidepresive reduce numrul de receptori ' acest efect al
antidepresivelor este uneori cunoscut drept )re%larea descendent* a receptorilor. +cest fenomen
este destul de bine dovedit n ca,ul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei, antidepresivelor
triciclice i inhibitorilor monoamin;oida,ei.
D su%estie alternativ ar fi c antidepresivele pot cau,a o cretere a sensibilit(ii receptorilor
postsinaptici, iar concentra(iile reduse ale neurotransmi(torilor pot produce un rspuns care s fie
mai aproape de normal. D alt teorie este c depresia crete sensibilitatea autoreceptorilor
presinaptici care moderea, eliberarea monoaminei prin intermediul unui mecanism de feedbac$.
8rept urmare, se poate ca mai pu(ini neurotransmi(tori s fie elibera(i nainte ca producerea s fie
)oprit*.
&eurotransmitorii
Moleculele neurotransmitorilor
n mare, Neurotransmi(torii pot fi mpr(i(i n dou %rupe ' cea )clasic*, a neurotransmi(torilor
cu molecul mic i cea a neurotransmi(torilor mai mari, neuropeptidele. .n cate%oria
neurotransmi(torilor cu molecul mic, aminele bio%ene (dopamina, noradrenalina, serotonina i
histamina) sunt adeseori considerate un %rup separat datorit similarit(ii lor n ceea ce privete
propriet(ile lor chimice.
&eurotransmitorii cu molecul mic
ip &eurotransmitor Efect postsinaptic
+cetilcolina
9citator
+minoaci,i +cid %ama;aminobutiric E+@+ <nhibitor
Elicina <nhibitor
Elutamat
9citator
+spartat 9citator
+mine bio%ene 8opamina
9citator
Noradrenalina 9citator
Serotonina 9citator
1istamina 9citator
7ace(i clic pe le%turile din tabelul de mai sus pentru a citi mai multe despre unii din cei mai
importan(i neurotransmi(tori.
&eurotransmitori de tip neuropeptide
1ormonul de eliberare a corticotropinei
Corticotropina (+C/1)
@eta;endorfina
Substan(a 4
Neurotensina
Somatostatina
@radi$inina
2asopresina
+n%iotensina <<
%erotonina
8ei SNC con(ine mai pu(in de >C din cantitatea total de serotonin din corp, aceasta 3oac un rol
foarte important n mai multe func(ii ale creierului. 9ste sinteti,at din amino acidul triptofan.
La nivelul creierului, serotonina este locali,at n principal n cile nervoase care provin din nucleii
rafeului, un %rup de nuclei aflat n centrul forma(iunii reticulate din me,encefaln , punte i bulb.
+ceste ci serotoniner%ice se etind amplu pe tot cuprinsul trunchiului cerebral , scoar(ei
cerebrale i coloanei vertebrale . +lturi de controlul dispo,i(iei, serotonina a fost asociat cu o
mare varietate de func(ii, inclusiv cu re%larea somnului, percep(ia durerii, temperatura corporal,
tensiunea arterial i activitatea hormonal.
.n afara creierului, serotonina are anumite efecte importante, n mod special implicnd sistemul
%astrointestinal i pe cel cardiovascular.
&oradrenalina
Noradrenalina este clasificat drept un neurotransmi(tor monoamin, iar neuronii noradrener%ici
se afl n locus ceruleus , punte i forma(iunea reticulat din creier. +ceti neuroni se ramific n
scoar(, hipocamp , talamus i me,encefal. 9liberarea de noradrenalin tinde s creasc nivelul
activit(ii ecitatorii din creier, iar cile noradrener%ice sunt considerate a fi n mod special implicate
n controlul func(iilor, precum aten(ia sau ecita(ia.
.n afara creierului, noradrenalina 3oac un rol important n sistemul nervos simpatic ' sistemul care
coordonea, rspunsul de tip )lupt sau fu%i*. +adar, schimbrile la nivelul activit(ii noradrener%ice
pot induce n mod sistematic schimbri ntr;o varietate de func(ii, inclusiv ritmul cradiac, tensiunea
arterial i activitatea %astrointestinal. +cest lucru eplic profilul vast al efectelor secundare
asociate cu medicamentele care afectea, neurotransmi(torii monoamin, precum antidepresivele
triciclice.
+fla(i mai multe despre noradrenalin i serotonin
Dopamina
8opamin a este clasificat tot drept un neurotransmi(tor monoamin i se %sete n %rupuri foarte
specifice de neuroni, numi(i mpreun %an%lionii ba,ali. Neuronii dopaminer%ici sunt amplu distribui(i
n tot creierul n trei importante sisteme (ci) ale dopaminei& calea ni%rostriat, me,ocorticolimbic i
tuberohipofi,ar. D concentra(ie sc,ut de dopamin la nivelul creierului este un factor care
contribuie la apari(ia bolii 4ar$inson, n timp ce o cretere a concentra(iei de dopamin are un rol n
de,voltarea schi,ofreniei.
Acetilcolina
+cetilc olina )ac(ionea,* sau )este transmis* n cile coliner%ice, care sunt concentrate n principal n
re%iuni specifice ale trunchiului cerebral i se consider c sunt implicate n func(iile co%nitive, n
special n memorie. Le,area sever a acestor ci este cau,a probabil a bolii +l,heimer.
.n afara creierului, acetilcolina este principalul neurotransmi(tor din sistemul nervos parasimpatic '
sistemul care controlea, func(ii precum ritmul cardiac, di%estia, secre(ia de saliv i func(ia ve,icii.
-edicamentele care afectea, activitatea coliner%ic produc modificri n aceste func(ii ale corpului.
6nele antidepresive ac(ionea, blocnd receptorii coliner%ici, iar aceast activitate coliner%ic este o
cau, important a efectelor secundare, precum erostomia.
2eceptorii neurotransmitorilor
Neurotransmi(torii i eercit efectul le%ndu;se de anumi(i receptori de pe membrana neuronal
postsinaptic. 6n neurotransmi(tor poate fie s )ecite* neuronul vecin, sporindu;i astfel activitatea,
sau s )inhibe* neuronul vecin, suprimndu;i activitatea. .n %eneral, activitatea unui neuron depinde
de echilibrul dintre numrul de procese ecitatorii i inhibitorii care l afectea,, iar acestea pot avea
loc simultan. -a3oritatea receptorilor neurotransmi(torilor pot fi mpr(i(i n dou tipuri ' receptori
activa(i de li%and i receptori cupla(i cu proteina E.
Stimularea unui receptor activat de li%and d posibilitatea unui canal din receptor s se deschid i
s permit influului de clorur i potasiu s intre n celul. .ncrctura po,itiv sau ne%ativ care
intr n celul fie ecit, fie inhib neuronul. Li%an,ii acestor receptori includ neurotransmi(tori
ecitatori, precum %lutamatul i, ntr;o msur mai mic, aspartatul. Le%area acestor li%an,i de
receptor produce un poten(ial postsinaptic ecitator (44S9). 4e de alt parte, le%area li%an,ilor
neurotransmi(torilor inhibitori, precum E+@+ i %licina, produce un poten(ial postsinaptic inhibitor
(44S<). +ceti receptori activa(i de li%an,i sunt cunoscu(i i ca receptori rapi,i sau ionotropici.
5eceptorii cupla(i cu proteina E sunt le%a(i n mod indirect de canalele ionice prin intermediul unui al
doilea sistem mesa%er, care implic proteinele E i adenilat cicla,a. +ceti receptori nu sunt n mod
precis nici ecitatori, nici inhibitori i re%lea, ac(iunile neurotransmi(torilor ecitatori i inhibitori
clasici, precum %lutamatul i %licina. +ceti receptori tind s aib un efect inhibitor dac sunt le%a(i de
proteina Ei din membrana celular i un efect mai ecitator dac sunt le%a(i de proteina Es.
5eceptorii cupla(i cu proteina E sunt cunoscu(i ca receptori metabotropici sau len(i, iar ca eemple
avem receptorii E+@+;@, %lutamatului, dopaminei (8" i 8>), A;1/"+, A;1/"@, A;1/"8, A;1/>+,
A;1/>C .
2eceptorii serotoninici
ipe Distribuire 2oluri presupuse
A;1/" Creier, nervii intestinali <nhibi(ie neuronal, efecte
comportamentale, vasoconstric(ie
cerebral
A;1/> Creier, inim, plmni, controlul
muchilor nete,i, sistemul E<, vase
de sn%e, trombocite
9citare neuronal, vasoconstric(ie,
efecte comportamentale, depresie,
anietate
A;1/! Sistemul limbic, SN+ Erea(, anietate
A;1/# SNC, muchi nete,i 9citare neuronal, E<
A;1/A,
F, G
Creier Necunoscut
2eceptorii noradrenalinei
ip Distribuire 2oluri presupuse
+lfa" Creier, inim, muchi nete,i 2asoconstric(ie, controlul muchilor nete,i
+lfa> Creier, pancreas, muchi
nete,i
2asoconstric(ie, efect presinaptic n E<
(relaant)
@eta" <nim, creier 5itm cardiac (cretere)
@eta> 4lmni, creier, muchi
scheletici
5elaarea bronhiilor, vasodilatare
@eta! Celule efectoare
postsinaptice
Stimulare a celulelor efectoare
2eceptorii dopaminei
ip Distribuire 2oluri presupuse
8e tip 8",
A
Creier, muchi nete,i Stimulator, rol n
schi,ofrenieH
8e tip 8>,
!, #
Creier, sistem cardiovascular, terminal
nervos presinaptic
<nhibitor, rol n
schi,ofrenieH
2eceptorii acetilcolinei
ip Distribuire 2oluri presupuse
-" Nervi 9citare SNC, secre(ie de acid %astric
-> <nim, nervi, muchi nete,i <nhibi(ie cardiac, inhibi(ie neuronal
-! Elande, muchi nete,i, endoteliu Contractarea muchilor nete,i,
vasodilatare
-# HSNCH Necunoscut
-A HSNCH Necunoscut
N- -uchi stria(i, 3onc(iune
neuromuscular
/ransmisie neuromuscular
NN 8endritele corpului celular
post%an%lionar
/ransmisie %an%lionar
Cotransmisie
8intr;un sin%ur terminal nervos pot fi elibera(i mai mul(i neurotransmi(tori diferi(i, inclusiv
neurotransmi(torii de tip neuropeptide i neurotransmi(torii cu molecul mic. 4e ln% faptul c
se comport ca nite adevra(i neutrotransmi(tori, neuropeptidele se pot comporta i drept
cotransmi(tori. Ca i cotransmi(tori, acestea pot activa anumi(i receptori pre; i postsinaptici
pentru a modifica sensibilitatea membranei neuronale la ac(iunea neurotransmi(torilor )clasici*,
precum noradrenalina i serotonina.
Serotonina, noradrenalina i dopamina sunt implicate n controlul multora din strile noastre
mentale, uneori ac(ionnd individual, alteori mpreun (dup cum se arat n schema de mai 3os). 9ste
posibil ca aceti neurotransmi(tori i al(ii s 3oace un rol crucial n fundamentul patolo%ic al bolilor i
tulburrilor mentale. -ulte din dove,ile care sus(in acest lucru re,ult din faptul c se consider c
ma3oritatea antidepresivelor eficiente ac(ionea, modificnd fie metabolismul serotoninei i0sau al
noradrenalinei, fie sensibilitatea receptorilor la aceti neurotransmi(tori.
.n(ele%erea numeroilor neurotransmi(tori, a receptorilor acestora, loca(iile i interac(iunile unora
cu ceilal(i a fost important n elaborarea medicamentelor pentru bolile mentale. 8obndirea acestei
cunoateri a condus la de,voltarea unor produse de succes pentru multe afec(iuni cerebrale, inclusiv
epilepsia, schi,ofrenia, boala 4ar$inson, depresia, tulburrile anioase i mi%renele .
2ecaptarea i degradarea monoaminei
8up eliberarea din membrana presinaptic, serotonina i noradrenalina sunt eliminate din sinaps
prin procesul cunoscut drept recaptare. +cesta stopea, efectul neurotransmi(torului. .n plus,
monoaminele )utili,ate* sunt de%radate de en,ime, precum monoamin oida,a din sinaps.
Controlul presinaptic al eliberrii neurotransmitorilor
9liberarea unui neurotransmi(tor din terminalul su nervos nu depinde doar de traversarea unui
poten(ial de ac(iune , ci i de concentra(ia intersinaptic a transmi(torului. +ceasta este
cunoscut drept inhibi(ie presinaptic. .n anumite sinapse, precum sinapsele noradrener%ice,
E+@+er%ice, dopaminer%ice i serotoner%ice, eliberarea neurotransmi(torului poate fi redus de
pre,en(a unor concentra(ii mari ale transmi(torului n fanta sinaptic . 9liberarea unui
neurotransmi(tor poate fi afectat i de o varietate de al(i neurotransmi(tori , de eemplu,
stimularea receptorilor serotoninei din terminalele noradrener%ice poate conduce la creterea
eliberrii de noradrenalin . +ceti receptori sunt numi(i heteroreceptori.
Neuron ii i sinapsele sunt incluse n modele specifice ale creierului, producnd circuite neuronale
complee. +cest lucru are ca re,ultat speciali,area diferitelor re%iuni ale creierului pentru diferite
func(ii i permite inte%rarea informa(iilor, precum sunetul, vederea, mirosul, %ustul i atin%erea.
7iecare neurotransmi(tor este alctuit dintr;un numr mic de neuroni ale cror corpuri celulare sunt
%rupate n anumite re%iuni din creier. 8e eemplu, noradrenalina este sinteti,at n principal de
neuronii din trunchiul cerebral , i anume n locus ceruleus , care se afl n punte = corpurile
celulare ale neuronilor dopaminei sunt %rupate n cteva re%iuni ale creierului, cele mai importante
fiind cele din profun,imea me,encefalului , n substan(a nea%r . /otui, aonii acestor
neuroni se etind n tot creierul i influen(ea, aproape tot or%anul.
7iecare neuron din creier reali,ea, n medie "::: de coneiuni sinaptice cu al(i
neuroni, iar creierul con(ine ntre o sut de trilioane i un septilion de coneiuni
sinaptice.
&oradrenalina
4ocali#are, sinte# i eliberare
Noradrenalin a este sinteti,at din tiro,in n cteva re%iuni diferite ale creierului. 9ste
eliberat din ve,iculele sinaptice n fanta sinaptic , unde se poate le%a de anumi(i
receptori ai noradrenalinei att de pe membrana presinaptic, ct i de pe cea postsinaptic.
Adrenoreceptorii i receptorii 56 postsinaptici
9ist dou tipuri principale de receptori ai noradrenalinei, afla(i n membrana
postsinaptic ; I
"
i J
"
. Cel mai important este subtipul J
"
, care are un efect stimulator asupra
neuronului postsinaptic.
2eceptorii presinaptici 7 ,
Spre deosebire de membrana postsinaptic, principalul tip de adrenoreceptor %sit pe
membrana presinaptic este receptorul I
>
. +ctivarea acestui receptor are un efect ne%ativ,
inhibnd eliberarea noradrenalinei din neuronul presinaptic.
2eceptorii presinaptici 5,
+ctivarea receptorului presinaptic J
>
are ca re,ultat o eliberare crescut de noradrenalin din
neuronul presinaptic. Nivelele sc,ute de noradrenalin din fanta sinaptic determin
activarea sa.
Degradarea noradrenalinei
Noradrenalina este de%radat fie de monoamin oida, n neuronul presinaptic, fie de
CD-/, care se afl n membrana postsinaptic.
%erotonina
4ocali#are, sinte# i eliberare
Serotoni na (A1/) este sinteti,at n neuronul presinaptic din triptofan, iar fibrele nervoase
ale serotoninei inervea, cea mai mare parte din creier. Ca i noradrenalina, serotonina este
eliberat din ve,iculele sinaptice n fanta sinaptic unde se poate le%a de receptorii si
specifici.
2eceptorii postsinaptici 8/6A
5eceptorul A1/
"+
are un efect ne%ativ asupra propa%rii impulsului nervos. Le%area
serotoninei de receptorul su determin deschiderea canalelor ionice i activarea altor
proteine, avnd ca re,ultat inhibarea impulsului nervos.
2eceptorii postsinaptici 8/,A
Spre diferen( de receptorul A1/
"+,
activarea receptorului >+ are un efect stimulator asupra
transmisiei impulsului nervos, dar acesta este mediat i de canalele ionice i de alte proteine.
Degradarea serotoninei
Spre deosebire de noradrenalin, serotonina este de%radat de monoamina oida,adoar n
neuronul presinaptic i nu poate fi de%radat de CD-/.
%erotonina i tulburrile de dispo#iie
-ulte tulburri de dispo,i(ie sunt asociate cu nivele reduse ale serotoninei. +deseori se
utili,ea, un tratament care s previn de%radarea serotoninei pentru a trata aceste
tulburri afective.
Afeciunile cerebrale.
Neurotransmi(torii 3oac un rol ma3or n controlul strii mentale, adic a contien(ei, al emo(iilor i
comportamentului. Chiar i mici modificri la nivlul sistemelor de neurotransmi(tori pot contribui la
apari(ia problemelor neurolo%ice sau a afec(iunilor cerebrale. .n(ele%erea modificrilor circuitelor,
sinapselor i neurotransmi(torilor n rndul persoanelor cu afec(iuni cerebrale este esen(ial pentru
de,voltarea noilor tratamente i strate%ii de preven(ie, care pot uura suferin(a provocat de ceea ce
poate fi o boal etrem de debilitant.
Compleitatea creierului nu se ncheie la nivelul compo,i(iei sale structurale i chimice. Creierul este
un or%an dinamic i se afl ntr;o continu modificare, %uvernat de eperien(ele vie(ii. 8e fiecare
dat cnd nv(m ceva nou, cnd ne formm o amintire, eperimentm stresul sau o boal,
structura biochimic a creierului nostru se modific la nivel neuronal, iar acest lucru afectea, fluul
de informa(ii. +ceasta este cunoscut drept plasticitatea neuronal.
%isteme de clasificare
Creierul este foarte comple, iar simptomele multor afec(iuni cerebrale sunt hetero%ene i adeseori
diverse. Sistemele de clasificare au fost de,voltate de %rupuri de psihiatrii eper(i pentru a permite
clinicienilor s dia%nostiche,e n mod precis afec(iunile cerebrale. 6tili,nd aceste sisteme de
clasificare, simptomele afec(iunilor cerebrale sunt definite i %rupate n mod clar. 9ist dou sisteme
care sunt utili,ate n mod obinuit n toat lumea. 4rimul, de,voltat de +socia(ia +merican de
4sihiatrie i -anualul de 8ia%nostic i Statistic a /ulburrilor -entale (8S-), utili,ate n principal n
S6+. +l doilea, care este mai mult utili,at n 9uropa, este Clasificarea <nterna(ional a @olilor, 4artea
": (<C8;":).
6tili,nd aceste %hiduri, se poate determina care este boala mental de care sufer o anumit
persoan i se pot elimina celelalte boli care pot avea simptome similare.
Citi(i mai mult despre scalele de clasificare i evaluare pentru afec(iunile cerebrale.
9i informativ3 Scale de evaluare.
1si!oterapie
<mpactul mediului i al eperien(elor noastre asupra strii noastre mentale este actualmente mai bine
n(eles dect n trecut, iar aceast sporire a cunoaterii a schimbat n mod semnificativ modul n care
sunt %estionate i tratate anumite afec(iuni cerebrale. .n pre,ent 4sihoterapia este recunoscut ca
fiind o component important a tratamentului persoanelor cu tulburri neurolo%ice, iar asocierea
terapiei nefarmacolo%ice cu cea farmacolo%ic este de obicei cea mai eficient op(iune de tratament
pentru aceste persoane. 8e asemenea, educa(ia trebuie s fie recunoscut drept o component
important a %estionrii bolii, iar aceasta poate fi direc(ionat nu numai ctre persoana bolnav, ci i
ctre familia sau prietenii acesteia.
9ist cteva abordri terapeutice diferite care sunt adecvate pentru anumite tulburri neurolo%ice.
+bordrile terapeutice u,uale includ psihoeduca(ia, psihoterapia co%nitiv;comportamental (C@/),
interven(iile la nivelul familiei, terapia de %rup i terapia specific pentru un ca, individual, precum
terapia pentru abu,ul de substan(e.
Citi(i mai multe despre psihoterapie .
erapia farmacologic
-edicamentele psihotrope afectea, n mod selectiv una sau mai multe etape din sinte,a,
inte%rarea, eliberarea, ac(iunea sau de%radarea unui neurotransmi(tor. 8eterminarea mecanismului
de ac(iune a multor medicamente psihotrope a facilitat n(ele%erea mecanismelor moleculare care
stau la ba,a unor boli.
-edicamentele psihotrope i eercit efectele n mai multe feluri. +cestea includ&
Efecte presinaptice
-edicamentele psihotrope pot afecta sinte,a, stocarea, eliberarea i recaptarea
neurotransmi(torilor i pot suprima sau accentua ac(iunea neurotransmi(torilor. Cteva tipuri de
medicamente antidepresive sunt inhibitori ai recaptrii serotoninei, noradrenalinei sau a
amndorora.
Efecte postsinaptice
-a3oritatea medicamentelor psihotrope ac(ionea, modificnd transmiterea sinaptic fie prin
activarea, fie prin inactivarea receptorilor postsinaptici. +ceste medicamente sunt cunoscute drept
a%oniti, respectiv anta%oniti. 6n a%onist inhib sau blochea, ac(iunea unui neurotransmi(tor,
deseori le%ndu;se de receptor i mpiedicnd ca transmi(torul natural s se le%e acolo. 4e de alt
parte, un anta%onist ntrerupe ac(iunea neurotransmi(torului.
+daptarea receptorului este un mecanism care pare s aibe un rol esen(ial n efectele pe termen lun%
ale unor medicamente psihotrope. -ulte medicamente, precum antidepresivele, necesit o
administrare cronic sau pe termen lun% pentru a produce un efect terapeutic, iar acest lucru se
poate datora modificrilor subtile din func(ia receptorului, schimbri care survin ulterior efectelor
biochimice ini(iale.
In!ibiia en#imatic
Cele dou en,ime ma3ore implicate n catabolismul neurotransmi(torilor )clasici* sunt monoamin
oida,a i acetilcolinestera,a. +ceste en,ime sunt implicate n catabolismul aminelor bio%ene,
precum serotonina, noradrenalina, dopamina i acetilcolina. <nhibarea acestor en,ime conduce la
creterea concentra(iilor i activit(ilor neurotransmi(torilor relevan(i.
E:plorai urmtoarele afeciuni cerebrale i aflai modul -n care creierul este afectat de fiecare din
aceste boli3
/ulburri de anietate
/ulburri bipolare
8emen(a
8epresia
9pilepsia
-i%renele
Sclero,a multipl
/ulburarea de panic
@oala 4ar$inson
Schi,ofrenia
/ulburrile de somn
+ccident vascular cerebral
Afeciunile cerebrale -n prim+plan
Introducere
Creierul este cel mai comple or%an din corpul uman, att n ceea ce privete structura sa,
ct i compo,i(ia chimic. 4rin contribu(ia %enelor noastre, eperien(elor de via( i mediului
din 3urul nostru, creierul primete, coordonea, i diseminea, informa(iile pentru a controla
modul n care %ndim, ne comportm, nv(m i sim(im. 4entru aceasta, toate cele o sut
de miliarde de celule din acest or%an comple trebuie s comunice n mod eficient unele cu
celelalte, iar nereali,area acestui lucru poate cau,a sau poate contribui la apari(ia
disfunc(iilor cerebrale i la boala mental.
ulburrile an:ioase
Introducere
/ulburrile anioase sunt un %rup de sindroame (ve,i /abelul ") caracteri,ate de simptome precum
nelinite ecesiv, temeri intense, hipervi%ilen( i0sau simptome somatice, n absen(a unei situa(ii
periculoase.
abelul 63 Manualul de Diagnostic i %tatistic a ulburrilor Mentale I$ 'D%M+I$0
Definiia ;ulburrilor an:ioase"
/ulburarea de panic, cu i fr a%orafobie
+%orafobia, fr un istoric de tulburare de panic
/ulburarea anioas social (/+S)
7obii specifice
/ulburarea obsesiv;compulsiv (/DC)
/ulburarea de stres post;traumatic (/S4/)
/ulburarea acut de stres
/ulburarea anioas %enerali,at (/+E)
/ulburarea anioas datorat unei afec(iuni medicale %enerale
/ulburarea anioas indus de consumul de substan(e
/ulburarea anioas nespecificat
/ulburrile anioase sunt cele mai comune din toate tulburrile psihice (5obins et al, "KB#), iar
studiile recente trans;na(ionale indic faptul c sunt n mod considerabil prevalente. .n plus, dou
dintre tulburrile anioase sunt printre cele patru cele mai comune afec(iuni medicale din S6+=
celelalte dou sunt, de asemenea, ndeaproape asociate cu anietatea. 7obiile sunt cea mai comun
tulburare anioas, urmate de depresie, abu,ul de substan(e i /DC (Larno et al, "KBB).
Studiile de farmaco;economie su%erea, c o treime din toate costurile aferente bolilor mentale
survin datorit tulburrilor anioase (8upont et al, "KKG), iar povara economic a tulburrilor precum
/+S (Schneier et al, "KK>b) i /DC (1ollander, "KKG= 8upont et al, "KKA) este etrem de mare.
/ratamentul tulburrilor anioase s;a modificat substan(ial n ultimii ,ece ani, n mare parte datorit
de,voltrii unor a%en(i mai si%uri, care nu sunt pe ba, de ben,odia,epine, n special inhibitorii
selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S). <S5S au fost ini(ial de,volta(i pentru tratamentul depresiei i
s;au dovedit eficien(i n tratamentul aniet(ii datorit activit(ii lor serotoner%ice.
Citi(i mai multe despre tratamentul tulburrilor anioase.
+ceast ,on a @rain 9plorer ofer o privire de ansamblu asupra cau,elor i tratamentului
tulburrilor anioase, fr a se concentra asupra vreuneia dintre tulburri.
Epidemiologie
/ulburrile anioase sunt prevalente n mod semnificativ, afectnd aproimativ KC din
popula(ia S6+ (5e%ier et al, "KBB), iar estimrile su%erea, c "K.AC dintre femei i BC dintre
brba(i (5obins et al, "KB#) sufer de o tulburare anioas. .n mod u,ual, depresia apare n
paralel cu tulburrile anioase, iar >:'FAC dintre persoanele care sufer de anietate
de,volt i depresie. -ai mult dect att, peste KAC dintre persoanele cu depresie au cel
pu(in un simptom de anietate& >KC au pre,entat atacuri de panic i #>C au eperimentat
anietate somatic. Cele mai frecvente tulburri anioase care nso(esc depresia sunt
tulburarea de panic, tulburarea anioas %enerali,at (/+E) i tulburarea anioas social
(/+S) (7aMcett i Lravit,, "KK!).
Citi(i mai multe despre comorbidit(ile tulburrilor anioase.
.n mod tradi(ional se credea c tulburrile anioase sunt mai pu(in prevalente n rndul
persoanelor n vrst dect n rndul adul(ilor tineri i c tulburrile anioase cu debut tr,iu
sunt rare (4almer et al, "KKG). /otui, se estimea, c prevalen(a eact a tulburrilor
anioase n rndul vrstnicilor este semnificativ complicat de numeroase alte comorbidit(i
psihice i medicale pre,ente la nivelul acestui %rup de vrst. /ulburrile anioase se pre,int
adeseori alturi de simptome fi,ice care maschea, boala subiacent. -ai mult dect att,
criteriile de dia%nostic pentru tulburrile anioase au fost de,voltate pornind de la studiile la
tineri adul(i, eclu,nd popula(ia n vrst.
8atele epidemiolo%ice recente su%erea, c tulburrile anioase n rndul vrstnicilor sunt
mai prevalente dect se credea anterior. 8atele asupra tulburrii de panic, tulburrii de
stres post;traumatic (/S4/), fobiilor, /+S, tulburrii obsesiv;compulsive (/DC) i /+E au
demonstrat c aceste tulburri sunt semnificative din punct clinic n rndul persoanelor cu
vrsta peste FA de ani (Lrasuc$i et al, "KKB). Studiul 9pidemiolo%ic Catchment +rea,
desfurat de <nstitutul Na(ional de Sntate -ental, a indicat c prevalen(a combinat a
tulburrii de panic, /DC i a fobiilor s;a situat ntre A.GC i !!C n rndul persoanelor n vrst
(Neni$e, "KKF). 7obiile au fost cea mai comun tulburare psihic n rndul femeilor vrstnice
i a doua cea mai comun tulburare la brba(ii vrstnici, iar aproimativ ":'"AC dintre femeile
cu vrsta peste FA de ani au eperimentat anietatea ntr;o msur suficient de sever
pentru a necesita interven(ia medical. 6n studiu cu subiec(i vrstnici care locuiau n imobile
comunitare a demonstrat c >:C din popula(ia studiat a eperimentat nivele n%ri3ortoare
de anietate, iar n cadrul cabinetelor de medicin primar s;a observat c ocuren(a
aniet(ii crete odat cu vrsta, aproape !:C dintre persoanele cu vrsta de G: de ani
pre,entnd anietate.
Numeroi factori, precum pierderea prietenilor i a celor dra%i, de%radarea snt(ii, declinul
intelectual, sentimentele de nea3utorare i inutilitate i pierderea controlului asupra mediului
lor imediat, precum i schimbrile neurolo%ice care survin cu vrsta, i pot sensibili,a pe
vrstnici, astfel nct s de,volte anietate.
Diagnostic
4rimele simptome ale unei tulburri anioase (ve,i /abelul >) survin de obicei relativ timpuriu n via(,
iar evolu(ia bolii este adeseori cronic, cu episoade recurente sau de recidiv i cu perioade de
di,abilitate.
/ulburrile anioase sunt manifestri mentale i psihice ale aniet(ii. Sentimentele de anietate nu
pot fi atribuite unui pericol real i se pre,int fie sub forma unor atacuri, fie sub forma unei stri
persistene.
abelul ,3 %imptomele u#uale ale tulburrilor an:ioase
9obia3 o team nefireasc, ira(ional fa( de un obiect sau o situa(ie,
despre care persoana anioas reali,ea, c nu este
periculos0periculoas, ns continu s ia msuri de a;l0 a o evita
Egodistonic3 %nduri, sentimente sau ac(iuni care nu sunt obinuite sau
care nu se ncadrea, ntr;un comportament normal (e%o OsineP= distonic
OstrinP)
Compulsie3 un impuls, imbold sau o dorin( de a reali,a o ac(iune
ira(ional, care reduce anietatea i care este v,ut0v,ut ca fiind
e%odistonic0= spre eemplu, splatul pe mini n mod repetat sau
numrarea pailor fcu(i
<bsesie3 o idee, emo(ie sau un %nd ori impuls care este repetitiv0,
nedorit0 i care provoac anietate= spre eemplu, impulsul constant de
a se spla pe mini sau de a numra obiecte= persoana anioas se poate
sim(i nelinitit c s;a %ndit la o ac(iune, dar c nu a svrit;o
1anica3 o anietate brusc, copleitoare care produce spaim i schimbri
fi,iolo%ice i psiholo%ice
Agorafobia3 frica de spa(ii a%lomerate, spa(ii publice sau locuri unde nu se
poate ob(ine a3utor, fapt ce provoac un atac de panic
9i informativ3 8ia%nosticul tulburrilor mentale
Simptomele i dia%nosticul unor anumite tulburri anioase sunt discutate n detaliu mai 3os.
ulburarea obsesiv+compulsiv
4ersoanele cu tulburare obsesiv;compulsiv (/DC) eperimentea, %nduri nedorite n mod repetat
sau comportamente compulsive care par imposibil de oprit sau controlat. 9emple de astfel de
comportamente obsesive ar fi verificarea (dac luminile sunt stinse) i cur(atul (cur(enia casei sau
i%iena personal).
9obia social
4ersoanele cu fobie social pre,int o team marcant de a fi n centrul aten(iei sau o fric de a se
comporta ntr;un mod care va fi 3enant sau umilitor, evitnd n mod voit situa(iile care sunt percepute
ca fiind o ans, orict de nensemnat, ca aceste lucruri s se ntmple. +ceste temeri se manifest
n situa(iile sociale, precum mncatul sau vorbitul n public sau eperimentarea unor situa(ii de %rup
mic.
4rincipalele simptome ale fobiei sociale sunt nroirea fe(ei, tremuratul, teama de vrsturi i
caracterul imperios sau teama fa( de activitatea ve,icii urinare sau cea intestinalr. Simptomele sau
caracterul evitant cau,ea, un semnificativ disconfort emo(ional, iar persoanele care sufer de fobie
social recunosc c au un comportament ecesiv i ira(ional.
9obii specifice
4ersoanele cu o anumit fobie eperimentea, o fric persistent, ira(ional fa( de anumite obiecte
(de eemplu, animale precum erpi sau pian3eni) sau situa(ii (precum ,borul cu avionul, nl(imi).
ulburarea de stres post+traumatic
4ersoanele care au trecut printr;un eveniment traumati,ant pot suferi comaruri recurente,
fra%mente de amintiri, vid emo(ional, depresie, sentimente de furie i0sau iritabilitate i pierderea
capacit(ii de concentrare. 4ersoanele care pre,int oricare dintre aceste simptome pot suferi de
tulburarea de stres post;traumatic (/S4/).
ulburarea an:ioas generali#at
8ei tulburarea anioas %enerali,at (/+E) este o form obinuit de tulburare anioas, adeseori
persoanele care sufer de aceasta nu o consider o form de boal tratabil i n %eneral nu caut
a3utor medical. 4ersoanele cu /+E se simt anioase n cea mai mare parte din timp, fcndu;i %ri3i
pentru chestiuni ,ilnice normale, precum banii, problemele de familie i sarcinile %ospodreti,
adeseori fr un motiv anume i fr ca ele s fi comis vreo %reeal. +nietatea i nelinitea
resim(ite de persoanele cu /+E i simptomele fi,ice pe care le eperimentea, le provoac suferin(
i le pot afecta serios munca, familia i via(a social.
Conform criteriilor 8S-;<2, /+E se definete printr;o anietate sau nelinite care durea, pe o
perioad de F luni sau mai mult, nso(ite de simptome asociate care nu pot fi atribuite altor tulburri
anioase, inclu,nd
Sen,a(ii de oboseal i lips de ener%ie
<ritabilitate, muchi tensiona(i
8ificultate de a adormi sau de a;i men(ine somnul
+lte simptome fi,ice, precum tremurat, tresriri, dureri de cap i transpira(ii.
Atacurile de panic
+deseori, persoanele cu /+E, fobie social, fobii specifice, /S4/ sau tulburarea depresiv ma3or
pre,int atacuri de panic. +ceste atacuri nu indic ntotdeauna o boal mental i un procent de ":C
dintre persoanele care sunt de altfel sntoase eperimentea, un atac de panic separat n fiecare
an. +tacurile de panic (i tulburarea de panic) sunt asociate cu numeroase simptome, clasificate de
8S-;<2 ca inclu,nd&
palpita(ii
transpira(ii
tremurat
dispnee
sen,a(ii de a se neca sau de a se sufoca
dureri toracice
%rea(
ame(eal
sen,a(ii de furnicturi
fiori sau nroirea fe(ei
?bufeuri?.
+tacurile de panic ncep brusc. Sen,a(iile de anietate prind consisten( %radual i atin% apo%eul
dup aproimativ !: de minute. Ddat a3unse la apo%eul atacului de panic, ma3oritatea persoanelor
sus(in c au un sentiment c ?vor muri? sau c ?vor nnebuni?. +ceste sentimente dispar, iar atacurile
de panic arareori durea, mai mult de !: de minute.
4ersoanele care au eperimentat cel pu(in dou atacuri de panic neateptate i care au de,voltat o
preocupare sau o nelinite persistent c vor mai avea atacuri viitoare, pot suferi de tulburarea de
panic.
%cale de evaluare
9ist multe scale de evaluare, utili,ate pentru a msura %ravitatea tulburrilor psihice, iar Scala
1amilton de evaluare a aniet(ii (1+-;+) este cel mai des utili,at pentru a determina severitatea
simptomelor n rndul persoanelor cu tulburri anioase.
Scala 1+-;+ are "# itemi i a fost elaborat de -a 1amilton n "KAK. Scala 1+-;+ msoar
%ravitatea simptomelor precum anietate, tensiune, dispo,i(ie depresiv, palpita(ii, dificult(i n a
respira, tulburri ale somnului, nervo,itate i alte simptome fi,ice (ve,i /abelul !). +cesta este un test
utili,at la scar lar% i un criteriu acceptat n studiile clinice pentru a evalua re,ultatele.
abelul (3 Itemul = al %calei de evaluare /AM+A
Dispo#iie depresiv
Necunoscut.
: Q 8ispo,i(ie natural.
" Q Cnd nu se poate stabili cu si%uran( dac pacientul este mai abtut sau trist
dect de obicei= spre eemplu, pacientul arat n mod va% c ar fi mai deprimat
dect de obicei.
> Q Cnd pacientul este n mod clar mai preocupat de eperien(ele nelcute, dei
el0ea nc nu eperimentea, nea3utorare sau lips de speran(.
! Q 4acientul arat semne non;verbale clare de depresie i0sau lips de speran(.
# Q 4acientul se remarc prin de,nde3de i nea3utorare sau pacientul nu poate fi
sustras semnelor non;verbale de depresie care domin interviul.
Evoluia bolii
9volu(ia tulburrilor anioase varia, de la o anumit tulburare la alta i de la o persoan la alta.
/otui, evolu(ia tuturor tulburrilor anioase este de obicei cronic, cu simptome persistente i cu
afectarea func(ionrii sociale adeseori mul(i ani dup debutul bolii (+n%st i 2ollrath, "KK"). 7recvent
debutul are loc timpuriu n via(, ntre vrsta de >: i !: de ani, iar tulburrile anioase sunt mai
comune n rndul femeilor dect n rndul brba(ilor (+n%st i 2ollrath, "KK"= Schat,ber%, "KK").
/ulburrile anioase pot fi nso(ite de depresie i, alturi de %ravitatea i durata simptomelor,
comorbiditatea depresiei este un predictor important al consecin(elor tulburrilor anioase (+n%st i
2ollrath, "KK").
9ist dove,i tot mai multe c evolu(ia tulburrilor anioase la femei este diferit de cea la brba(i.
Se consider c aceast diferen( se asocia, cu ciclul hormonilor de reproducere la femei i cu riscul
afec(iunilor comorbide (4i%ott, >::!).
Evoluia anumitor tulburri an:ioase
.n aceast sec(iune se discut pe scurt evolu(ia ctorva tulburri anioase.
ulburarea an:ioas social (/+S) debutea, de obicei n adolescen( i este adeseori
confundat cu )timiditatea adolescen(ilor ' /+S nefiind recunoscut i tratat n msura
necesar. /+S este de obicei o tulburare anioas pe via(, care nu intr n remisie,
pre,entnd o anietate mai pronun(at, o afectare mai mare a vie(ii sociale i re,ultate mai
slabe n compara(ie cu alte tulburri anioase. 8e eemplu, doar o treime din persoanele cu
/+S a3un% n remisie n termen de B ani, n compara(ie cu mai mult de dou treimi n ca,ul
persoanelor care sufer de tulburarea de panic (Leller, >::!).
ulburarea an:ioas generali#at (/+E) poate dura pn la >: de ani, avnd rate sc,ute de
remisie i rate moderate de recidiv n ca,ul remisiilor. 9volu(ia /+E este influen(at de mul(i
factori, inclusiv se, afec(iuni comorbide, evenimente de via( stresante i sensibilitate la
anietate (Leller, >::>)
9volu(ia tulburrii obsesiv+compulsive (/DC) este, de asemenea, cronic. /otui, anumite
date recente su%erea, c eist un subtip de persoane care sufer de /DC i care
eperimentea, /DC episodic i un alt subtip al celor care sufer de /DC i de o tulburare
cronic cu ticuri. Comorbiditatea /DC i a schi,ofreniei este ridicat, iar obsesiile i
compulsiile sunt mai comune n rndul persoanelor cu schi,ofrenie (+ttiullah et al, >:::).
9obia este o afec(iune cronic n ca,ul creia persoanele arareori eperimentea, o
ameliorare semnificativ fr interven(ie. 9ist unele dove,i c epunerea la cau,ele fobiei
mbunt(ete consecin(ele pe termen lun% n ca,ul persoanelor cu fobie social, dei
re,ultatele nu sunt concludente (Nuster i 1eimber%, "KKA).
ulburarea de stres post+traumatic (/S4/) este diferit de celelalte tulburri anioase prin
faptul c este necesar eperimentarea unui eveniment traumatic pentru ca boala s
debute,e, dei nu toate persoanele care trec printr;un eveniment traumatic vor de,volta
/S4/. +lturi de traum, al(i factori de risc pentru /S4/ sunt istoricul psihic, antecedente
familiale n sfera afec(iunilor psihiatrice i simptome de stres acut. /S4/ are o evolu(ie
lon%itudinal, cu modificri pro%resive de;a lun%ul timpului. 9volu(ia varia, considerabil de la
un individ la altul i este semnificativ influen(at de conservarea traumei i de caracteristicile
individului. +fec(iunile comorbide complic evolu(ia /S4/, iar depresia ma3or i abu,ul de
substan(e sunt n special afec(iuni comorbide comune n ca,ul /S4/ (-c7arlane, >:::=
@reslau, >::").
Etiologie
/ulburrile anioase pot fi provocate de mai mul(i factori, inclusiv eperien(ele de via( i
trsturile psiholo%ice. .n special, intensificarea stresului i mecanismele de adaptare
inadecvate pot contribui la apari(ia aniet(ii. +ntecedentele familiale i factorii %enetici au
fost de asemenea implica(i n etiolo%ia tulburrilor anioase.
Studiile au artat c eist o le%tur ntre tulburrile anioase i anumite re%iuni cerebrale i
c un de,echilibru la nivelul anumitor neurotransmi(tori din creier, care re%lea,
anietatea, precum noradrenalina, serotonina i acidul %ama;aminobutiric (E+@+), pot
contribui la apari(ia simptomelor bolii.
4ro,encefalul este re%iunea cea mai afectat n ca,ul persoanelor cu tulburri anioase. Se
consider c sistemul limbic , care este implicat n stocarea amintirilor i n elaborarea
emo(iilor, 3oac un rol central i n procesarea tuturor informa(iilor care au le%tur cu
anietatea. +tt locus ceruleus , ct i rafeul dorsal transmit informa(ii circuitului septo;
hipocampic, care la rndul su le transmite altor re%iuni ale sistemului limbic care media,
anietatea. 1ipocampul i ami%dala au o importan( special, deoarece sunt
interconectate i transmit informa(ii att nucleilor subcorticali, ct i celor corticali. .n mod
interesant, n ca,ul unor persoane care sufer de tulburare de stres post;traumatic (/S4/),
hipocampul pare s fie mai mic. +cest lucru se poate datora de%enerrii dendritelor din
aceast re%iune cerebral, de%enerare despre care se crede c este provocat de o cretere
a concentra(iilor de %lucocorticoi,i indus de stres.
+lte structuri cerebrale implicate n controlul emo(iilor, precum hipotalamusul , pot avea
de asemenea o contribu(ie n pato%ene,a tulburrilor anioase. 4ersoanele care sufer de
tulburarea obsesiv;compulsiv (/DC) pre,int o activitate crescut la nivelul nucleilor
ba,ali , n special n corpul striat i n alte re%iuni ale lobului frontal din pro,encefal.
Ipote#a serotoninei
Sistemele serotoniner%ice sunt implicate n controlul aniet(ii i sunt aproape cu si%uran(
implicate n pato%ene,a tulburrilor anioase. 8ei s;au efectuat multe cercetri asupra
rolului serotoninei la nivel cerebral, n special asupra func(iei i influen(ei sale n fanta
sinaptic , nc nu s;a n(eles pe deplin func(ia sa, mai ales n ca,ul bolilor (7uller i Ron%,
"KKG). /otui, descoperirea c inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S), prin
accentuarea neurotransmisiei mediate de seroton la nivel cerebral, sunt utili n tratamentul
tulburrilor anioase i a celor de dispo,i(ie a condus la ipote,a c serotonina este
important n etiolo%ia acestor boli.
7aptul c cel pu(in unii a%en(i antidepresivi, precum <S5S, par s ameliore,e simptomele
aniet(ii su%erea, c att tulburrile anioase, ct i depresia au n comun unele
mecanisme etiopato%enice (@oulen%er et al, "KKG). +cest fapt este pus n eviden( i de dou
studii care demonstrea, o susceptibilitate %enetic comun a aniet(ii i depresiei
(Lendler et al, "KBG, "KK>). 8escoperirea unui fundament biolo%ic comun pentru tulburrile
anioase i depresie ar simplifica i mbunt(i tratamentul acestor tulburri asociate (Stahl,
"KKG).
9ist anumite teorii care asocia, func(ia serotoninei i receptorii si cu ac(iunile att ale
medicamentelor aniolitice, ct i ale antidepresivelor. -anipularea farmacolo%ic pentru a
crete concentra(ia de serotonin din creier amplific anietatea, iar o reducere a
concentra(iilor de serotonin se asocia, cu reducerea aniet(ii. +cest lucru su%erea, c
anietatea este cau,at de concentra(iile anormal de mari ale serotoninei, iar depresia se
datorea, concentra(iilor anormal de mici ale serotoninei. /otui, acesta este un punct de
vedere care simplific foarte mult lucrurile, emi(ndu;se ipote,a c receptorii serotoninei se
adaptea, de fapt concentra(iilor crescute de serotonin i c eist o re%lare descendent
a receptorilor inhibitori A;1/"+, care provoac un flu ecesiv al impulsurilor neuronale
(Stahl, "KKG).
-odelele de anietate la animale au fost utili,ate pentru a clarifica implicarea precis a
mecanismelor serotoner%ice n tulburrile anioase (SSnche,, "KK!). +nta%onistul
receptorului A;1/>+0>C, ritanserin, a%onitii par(iali ai receptorului A;1/"+, buspirona i
ipsapirona, i anta%onitii receptorului A;1/!, ,acoprid i ondansetron, au demonstrat to(i
efecte aniolitice n ca,ul unor diverse modele animale pentru testare (SSnche,, "KK!). .n
plus, cau,nd o amplificare %lobal a activit(ii serotoner%ice, prin intermediul <S5S
citalopram i a a%entului de eliberare a serotoninei, fenfluramin, s;au diminuat simptomele
aniet(ii n ca,ul oarecilor. -ai mult dect att, s;au demonstrat i efectele de inducere a
panicii i aniet(ii pe care le are m;C44, un a%onist al receptorilor serotoninei (9ri$sson et al,
"KK").
Comorbiditate
Depresia
+nietatea este un simptom frecvent al depresiei, iar depresia este adeseori asociat cu
anietatea. 8e fapt, n cadrul unei cercetri din "KB!, aproimativ #>C din persoanele cu
depresie au semnalat simptome de nelinite, anietate psihic i somatic de o severitate cel
pu(in moderat (7aMcett i Lravit,, "KB!). 8epresia atipic ' caracteri,at prin depresie cu
anietate semnificativ, hiperfa%ie, hipersomnie, varia(ie diurn invers i sensibilitate
etrem a reac(iilor ' este n mod special asociat aniet(ii care apare n depresie.
9ficien(a inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S) n tratamentul att al
tulburrilor anioase, ct i al celor de dispo,i(ie demonstrea, n mod clar o suprapunere
ntre cele dou. -ai mult dect att, un studiu epidemiolo%ic recent efectuat de Dr%ani,a(ia
-ondial a Snt(ii asupra asocierii dintre anietate i depresie (Sartorius et al, "KKF) a
confirmat le%tura dintre cele dou tulburri. Simptomele de anietate au fost mai
pronun(ate n rndul vrstnicilor i al pacien(ilor cu o afec(iune medical concomitent.
D alt autoritate n domeniu (LieboMit,, "KK!) confirm apari(ia simultan a celor dou
tulburri i recomand ca, pentru optimi,area consecin(elor tratamentului i a ratei de
recuperare, s se ia n considerare simptomele de anietate atunci cnd se evaluea, care
este cel mai adecvat antidepresiv pentru tratamentul unei persoane cu depresie. 4ersoanele
cu depresie care au nivele nalte ale aniet(ii au nevoie de perioade de timp semnificativ mai
lun%i, pre,int o rat mai mare a tratamentelor cu mai multe medicamente, o inciden( mai
mare a ratei de suicid i episoade de depresie mai frecvente n compara(ie cu persoanele cu
depresie care nu au simptome de anietate (Noffe, "KK!= +n%st, "KKG).
5ela(ia precis dintre tulburrile depresive i cele anioase rmne s fie stabilit n
ntre%ime. +nietatea nu este o condi(ie pentru a dia%nostica depresia ma3or (8S-;<2,
"KK#= <C8;":, "KK>), iar tulburrile anioase i cele de dispo,i(ie sunt recunoscute ca tulburri
separate i distincte. /otui, eventualitatea unui continuum nu a fost niciodat complet
abandonat, descriindu;se un %rup de pacien(i TtamponU, cu simptome att de anietate,
ct i de depresie (+n%st, "KKG).
ulburrile bipolare
StanleV 7oundation @ipolar NetMor$ semnalea, un procenta3 ridicat al afec(iunilor psihice
concomitente cu tulburarea bipolar. /ulburarea de panic, fobia social, tulburarea de stres
post;traumatic (/S4/), tulburarea obsesiv;compulsiv (/DC) i tulburrile de control al
impulsului (precum practicarea patolo%ic a 3ocurilor de noroc, cleptomania) se pre,int
adeseori n paralel cu tulburarea bipolar (N<-1, >:::= Suppes et al, >:::). <nstitutul
Na(ional de Sntate -ental (N/-1) a semnalat recent o inciden( ridicat n special a
/S4/ i /DC n rndul persoanelor cu tulburare bipolar, unde #!C din persoanele cu
tulburare bipolar au pre,entat simptome de /S4/.
%uicidul
+nietatea sever poate fi un factor de risc pentru suicid (7aMcett i Lravit,, "KB!= 7aMcett,
"KKG). Studiile au artat c un numr semnificativ de persoane care au comis suicid au fost
dia%nosticate cu tulburare anioas (+llebec$, "KBB), iar o rat semnificativ crescut a
suicidului a fost observat n rndul persoanelor cu tulburare de panic (CorVell, "KBB).
6n studiu din 7inlanda, care investi%a rolul aniet(ii ca dia%nostic comorbid, a demonstrat
c ntr;o perioad de " an, "GC din persoanele care au comis suicid au fost dia%nosticate
anterior cu depresie alturi de o tulburare anioas comorbid, iar FC au avut o tulburare
bipolar cu o tulburare anioas comorbid (<sometsW, "KK#). 5olul simptomelor aniet(ii n
suicid a fost clarificat ntr;un studiu prospectiv efectuat de 7aMcett et al. ("KK:), care
investi%a, de asemenea, comorbiditatea aniet(ii i suicidului. 7aMcett et al au a3uns la
conclu,ia c idea(ia suicidar, un istoric de tentative de suicid anterioare i %ravitatea lipsei
de speran( nu erau corelate semnificativ cu suicidul, n timp ce severitatea aniet(ii psihice
i pre,en(a atacurilor de panic au demonstrat o corela(ie semnificativ cu suicidul. Studiile
ulterioare desfurate de aceast echip de cercettori au confirmat rolul important al
aniet(ii psihice severe cu o sptmn nainte de suicid (7aMcett, "KKG).
Se cunoate c disfunc(ia serotoninei are un rol att n suicid, ct i n anietate. -ai mult
dect att, se pare c anumi(i mar$eri biolo%ici, precum mar$erii aului hipotalamic'pituitar'
suprarenal i func(ia serotoninei, sunt asocia(i att cu anietatea, ct i cu riscul de suicid n
depresie. 8isfunc(ia aului hipotalamic'pituitar'suprarenal i a sistemului serotoninei se
poate asocia unor stri de anietate;a%ita(ie copleitoare, iar tratamentul decisiv pentru a
corecta disfunc(ia pare s re,olve cri,a i s permit solu(ionarea cu succes a episodului.
/otui, n practica clinic se acord pu(in aten(ie rolului aniet(ii n suicid, iar posibilitatea
unui suicid adeseori nu este luat n considerare atunci cnd se planific re%imurile de
tratament pentru persoanele cu tulburri anioase.
ratament
8in nefericire, doar pre,en(a simptomelor de anietate nu stimulea, suficient o persoan cu
tulburare anioas s caute a3utor. 6n studiu recent a artat c pn i persoanele cu simptome
severe de anietate ateapt pn la "> ani dup debutul simptomelor pn s solicite tratament
(Neni$e, "KKF). 6n alt studiu a eviden(iat c durata de timp de la debutul simptomelor, la vrsta de
"#.A ani, pn la nceputul unui tratament adecvat, la vrsta de !".A ani, este de "G ani (1ollander et
al., "KKFa).
/ratamentul tulburrilor anioase a fost va% i nu s;a ba,at ntotdeauna pe date tiin(ifice solide=
doar recent, de cnd eist tratamente noi i eficiente, se de,volt un al%oritm de tratament
structurat pentru diferitele tulburri anioase. -ulte tratamente utili,ate frecvent, precum
ben,odia,epinele, au limite i efecte secundare care afectea, ne%ativ complian(a pacientului i
re,ultatele.
Nu eist nici un medicament sau interven(ie care s )vindece* o tulburare anioas. /otui,
tulburrile anioase pot fi de obicei tratate cu succes prin psihoterapie i0sau farmacoterapie. 7r
tratament, simptomele de anietate pot persista, adeseori se pot a%rava, de,or%ani,nd via(a. 6nele
persoane cu tulburri anioase a3un% chiar s nu;i mai prseasc domiciliul, suferind n paralel de
depresie, abu, de substan(e sau alte tulburri mentale.
9armacoterapie
+%en(ii farmacolo%ici folosi(i n tratamentul tulburrilor anioase sunt ini(ial prescrii la do,a cea mai
mic i apoi se mrete do,a pn cnd persoana resimte o ameliorare eficient a simptomelor sale.
.n /abelul A se ofer o privire de ansamblu asupra a%en(ilor farmacolo%ici tradi(ionali pentru
tratamentul tulburrilor anioase. +ceste medicamente i;au dovedit eficien(a n tratamentul
tulburrilor anioase, dar deseori au multe efecte secundare, n mod special hipotensiune
ortostatic, cretere n %reutate, dependen( fi,ic i de,voltarea toleran(ei (Eorman et al, "KKG=
8e2ane, "KKG).
abelul 83 Ageni farmacologici pentru tratamentul tulburrilor an:ioase
@en,odia,epine (@X8)
9emplu& alpra,olam,
lora,epam, dia,epam,
oa,epam
+ctivatea, un anumit receptor al ben,odia,epinei
care facilitea, transmiterea E+@+er%ic inhibitorie
+ntidepresive triciclice
(+/C)
9emplu& imipramina,
amitriptilina, clomipramina
+mplific activitatea func(ional a noradrenalinei i
serotoninei, blocnd recaptarea ambilor
neurotransmi(tori
<nhibitori selectivi ai
recaptrii serotoninei
(<S5S)
9emplu& fluoetina,
citalopram, paroetina
@lochea, recaptarea serotoninei pentru a;i amplifica
activitatea func(ional
<nhibitorii monoamino;
oida,ei (<-+D)
9emplu& fenel,ina
+mplific activitatea func(ional a noradrenalinei i
serotoninei, inhibnd de%radarea ambilor
neurotransmi(tori de ctre monoamin;oida,
@eta;blocante
9emplu& oprenolol,
propranolol
@lochea, receptorii beta;adrener%ici pentru a
preveni activitatea func(ional a adrenalinei i
noradrenalinei
+ntihistaminice
9emplu& hidroi,ina
@lochea, receptorii histaminei pentru a;i preveni
activitatea func(ional
+,aspirone
9emplu& buspirona
+mplific par(ial neurotransmisia noradrenalinei i
dopaminei, n acelai timp reducnd neurotransmisia
serotoninei i acetilcolinei la nivel cerebral
>en#odia#epine
@en,odia,epinele (@X8) ameliorea, starea debilitant provocat de simptomele acute ale tulburrii
anioase, iar ben,odia,epina alpra,olam poate fi n mod special eficient n ca,ul persoanelor cu
tulburri anioase.
4ersoanele care au o dorin( puternic de a de(ine controlul asupra simptomelor de anietate
prefer s ia @X8s doar cnd se simt neobinuit de stresate. /otui, datorit caracterului adictiv al
acestei clase de medicamente i riscului crescut de dependen( asociat cu utili,area lor prelun%it,
@X8s nu sunt de obicei recomandate pentru a fi folosite pe termen lun% i trebuie administrate cu
pruden( persoanelor epuse unui risc crescut de abu, de substan(e (Eorman et al, "KKG).
5eac(iile adverse asociate cu @X8s includ sedare diurn i disfunc(ii co%nitive (Leller i 1an$s, "KKA).
.n plus, datele su%erea, c unele @X8s, precum clona,epamul, poate cau,a depresie (LVdiard et al,
"KBB).
Antidepresivele triciclice
+ntidepresivele triciclice (+/C) ac(ionea, inhibnd att captarea noradrenalinei, ct i a serotoninei
din fanta sinaptic = ele se constituie drept un tratament bine stabilit al depresiei i tulburrilor
anioase, n special al tulburrii de panic. +/Cs sunt mai eficiente dect @X8s pentru tratamentul
unor tulburri anioase pn la remisie (/iller et al., "KKG, 1oehn;Saric et al., "KBB)= de eemplu, +/C
sunt mai eficiente dect @X8s n tratamentul tulburrii anioase %enerali,ate (/+E) (5ic$els et al.,
"KK!). 1oehn;Saric et al. ("KBB) au comparat imipramina (+/C) cu alpra,olamul (@X8) la persoanele
dia%nosticate cu /+E conform criteriilor 8S-;<<<;5 (8S-;<<<;5). 8atorit efectului su imediat de
reducere a hipervi%ilen(ei i simptomelor somatice, alpra,olamul a fost mai eficient pe parcursul
primelor > sptmni de tratament. /otui, ncepnd cu a treia sptmn, imipramina a devenit mai
eficient n reducerea simptomelor psihice.
+/C cu propriet(i antihistaminer%ice puternice, precum doepina i amitriptilina, au propriet(i
sedative care sunt utile n tratamentul persoanelor cu tulburri anioase care pre,int insomnie. S;a
emis ipote,a c efectul sedativ al unor+ /C ar fi un avanta3 n tratamentul precoce al aniet(ii, dar
acest aspect nu a fost demonstrat n cadrul studiilor clinice controlate (Lasper, "KK#).
8e,avanta3ele +/C, care conduc la o complian( redus, includ sedare diurn, efecte secundare
anticoliner%ice, cardiotoicitate, psiho, toic i a%ravarea ini(ial a afec(iunii. +lte efecte
secundare, precum deteriorarea capacit(ilor co%nitive i a abilit(ilor psihomotorii, pot avea
implica(ii profunde asupra activit(ilor cotidiene, inclu,nd capacitatea de a conduce vehicule i de a
folosi utilla3e. +/C pot interac(iona cu al(i c(iva a%en(i farmacolo%ici, inclusiv <-+D, alcoolul,
anticoncep(ionalele orale i medicamentele anticoliner%ice, fapt care le limitea, i mai mult
utili,area (@a$ish et al, "KKB). /otui, aspectul care pune mai multe probleme, este riscul unei
suprado,e letale n ca,ul acestor medicamente.
8in cau,a motivelor men(ionate mai sus, +/C nu sunt considerate drept o op(iune terapeutic de
prim linie n anietatei (@a$ish et al., "KKB).
In!ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
<nhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S) ac(ionea, indirect pentru a diminua activitatea
receptorilor inihibitori ai serotoninei A;1/"+. 8atorit ac(iunii lor indirecte prin re%larea
receptorului , durea, ";# sptmni pn se observ orice beneficiu clinic real.
<S5S sunt cel pu(in la fel de eficien(i ca @X8s n tratarea tulburrilor anioase. 4e termen scurt, au o
eficien( echivalent, ns pe termen mediu i lun%, <S5S s;au dovedit superiori @X8s n tratamentul
/+E, tulburrii anioase sociale i a tulburrilor de panic (8avidson et al., "KK#). <S5S au mai pu(ine
efecte secundare dect +/C (@oVer, "KK>= 7ei%hner i @oVer, "KK>= +nderson i /omenson, "KKA=
-ont%omerV i Lasper, "KKA= Nutt, "KKAa), fapt ce mrete complian(a pacien(ilor i mbunt(ete
re,ultatele tratamentului.
8ei unii pacien(i i %rupuri de pacien(i prefer +/C n detrimentul <S5S datorit costului mai redus
per do, n ca,ul primelor, studiile recente au artat c, atunci cnd se calculea, costurile tuturor
serviciilor pentru pacien(ii cu depresie, <S5S nu sunt mai scumpi dect +/C pentru sistemul de servicii
de sntate (NYnson i @ebbin%ton, "KK!).
In!ibitorii monoamino+o:ida#ei
6nii clinicieni consider c inhibitorii monoamin;oida,ei (<-+D) sunt cei mai puternici a%en(i n
tratamentul aniet(ii, iar cel mai prescris medicament pentru multe tulburri anioase este fenel,ina
(@a$ish et al, "KKB). <-+D sunt eficien(i n tratamentul tulburrilor anioase, dei utili,area lor poate
fi limitat datorit efectelor secundare semnificative i restric(iilor alimentare severe (Nefferson,
"KKG).
<-+D clasici nu sunt considera(i tratamente de prim linie pentru depresia nso(it de anietate.
/otui, moclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoamin;oida,ei;+ (5<-+), de %enera(ie
mai nou este eficient n ca,ul unei variet(i de tulburri depresive i anioase, precum tulburarea de
panic i /S4/. -oclobemida se lea% de -+D;+ i eliberea, -+D;@ pentru a metaboli,a tiramina,
eliminnd necesitatea restric(iilor dietare (/iller et al, "KKG= 4riest et al, "KKA). /otui, n cadrul unor
studii recente, eficien(a acestui medicament a fost contestat (Schneier et al, "KKF). 6n studiu
pentru evaluarea tratamentului /+S a demonstrat c moclobemida nu a fost superioar fa( de
placebo ca op(iune de tratament, chiar i la do,e de pn la K:: m%0,i (NoVes et al, "KKG).
>uspirona
/ratamentul /+E cu buspiron, un a%onist par(ial al receptorului serotoninei A;1/"+, este eficient, nu
are efecte secundare severe i pacien(ii cu simptome de anietate moderate pn la severe rspund
bine la acesta. @uspirona este echivalent sau superioar @X8 n tratamentul simptomelor psihice de
anietate %enerali,at (5ic$els et al, "KB>). @uspirona este adeseori utili,at n asociere cu <S5S n
tratamentul aniet(ii nso(ite de depresie (/hase i 5ush, "KKG).
@uspirona are un efect specific asupra sistemului serotoner%ic. 8in punct de vedere chimic i
structural, este diferit de @X8 i ameliorea, simptomele asociate sistemului muscular i autonom
(Eoa i Rard, "KBF)= de asemenea, nu are efecte sedative, interac(ionea, cu a%en(ii depresivi ai SNC
i nu comport un poten(ial de abu, (Sussman, "KK!). 9fectele secundare ale buspironei sunt
moderate i includ n principal %rea(, ame(eal i cefalee, iar acestea sunt deseori tran,itorii, dar se
pot dovedi intolerabile pentru unii pacien(i (@a$ish et al, "KKB).
@uspirona nu ameliorea, simptomele imediat i trebuie administrat timp de mai mult de o
sptmn nainte ca efectele sale terapeutice s se observe (1oehn;Saric "KKB). 9ste indicat la
pacien(ii cu anietate psihic persistent i care din acest motiv necesit tratament pe termen lun%.
/otui, eficien(a total a buspironei a fost ntr;o oarecare msur nesatisfctoare (4orsolt, "KK!).
8ei eist studii controlate, eperien(a clinic su%erea, c antidepresivele sunt aniolitice mai
eficiente dect buspirona n tratamentul multor tulburri anioase.
>eta+blocantele
@eta;blocantele, (anta%oniti beta;adrener%ici), precum propranolol, atenolol i pindolol, adeseori
reduc n mod rapid anietatea n ca,ul tulburrii de panic, /+E i fobiei sociale i a fobiilor specifice.
@eta;blocantele pot fi utile n tratamentul aniet(ii n ca,ul pacien(ilor cu simptome cardiace
pronun(ate sau tremur , ntruct atenuarea simptomelor fi,ice are un efect calmant n ca,ul unor
pacien(i. @eta;blocantele au un debut rapid al efectelor clinice i pot fi administrate fie ca do, unic,
fie n mod re%ulat (LieboMit, et al, "KK>).
+nta%onitii beta;adrener%ici blochea, efectele adrenalinei i noradrenalinei la nivelul beta;
receptorilor, iar efectele aniolitice ale beta;blocantelor sunt mai de%rab mediate de receptorii
periferici dect printr;o ac(iune la nivel central (1oehn;Saric, "KKB). 8in acest motiv, acestea nu au
efect direct asupra aniet(ii, ci diminuea, preocuparea pacien(ilor fa( de starea lor fi,ic,
reducndu;le tremurul i reac(ia cardiac la anietate (/Vrer, "KGF). +cest lucru crete ncrederea
pacien(ilor de a face fa( situa(iilor stresante. /otui, beta;blocantele pot amplifica peristaltismul din
tractul %astrointestinal, astfel mai de%rab ea%erea, dect s diminue,e efectele aniet(ii asupra
acestui sistem. @eta;blocantele sunt utili,ate n special pentru a contracara anietatea situa(ional
(precum )tracul de scen*) n rndul mu,icienilor i cntre(ilor, deoarece reduc tremurul.
.n do,e mari, beta;blocantele care pot penetra bariera hematoencefalic (precum propranolol) pot
cau,a oboseal, vise intense, depresie i, rar, delir. 8in acest motiv, se prefer utili,area beta;
blocantelor care nu penetrea, bariera hematoencefalic, precum atenololul. Se recomand
pruden( la combinarea beta;blocantelor cu medicamente care scad tensiunea arterial, iar beta;
blocantele trebuie evitate n ca,ul pacien(ilor cu bradicardie, stop cardiac, insuficien( cardiac, astm
sau orice form de bronhospasm. 4acien(ii hipertensivi la care beta;blocantele sunt retrase brusc pot
pre,enta un recul al hipertensiunii. Nu se produce toleran( sau dependen( n ca,ul beta;
blocantelor.
La pacien(ii cu simptome cardiace marcante, asocierea unui beta;blocant cu o @X8 poate reduce
do,a necesar de @X8 (1allstrom et al, "KB").
.n ca,ul vrstnicilor, beta;blocantele sunt eficiente n tratamentul a%ita(iei i comportamentului
violent, putnd de asemenea s reduc acest tip de conduit i n rndul persoanelor tinere.
4indololul este actualmente beta;blocantul de elec(ie n ca,ul vrstnicilor, deoarece cau,ea,
hipotensiune i bradicardie la un nivel mai redus dect propranolol (Neni$e, "KKF).
Anti!istaminicele
+ntihistaminicele sunt deseori sedative i astfel sunt uneori utili,ate pentru tratamentul tulburrilor
anioase= sedarea debutea, repede i se observ o ameliorare rapid a simptomelor aniet(ii.
/otui, antihistaminicele nu au fost evaluate efectiv pentru tratamentul tulburrilor anioase n
cadrul unor studii clinice controlate.
1istamina este un neurotransmi(tor care 3oac un rol important n ecita(ie. 9fectul de ecita(ie este
mediat de receptorul histaminei 1" i este atenuat de antihistaminice. +ntihistaminicele induc
somnolen(, sedare i, n do,e mari, deteriorea, activitatea psihomotorie n ca,ul sarcinilor
complee (SchMart, et al, "KK"). 6tili,area pe termen lun% poate produce o toleran( moderat la
efectele sedative. 9fectele antihistaminicelor asupra sistemului nervos autonom sunt combinate.
+cestea au propriet(i anticoliner%ice, producnd erostomie, creterea btilor inimii i diminuarea
activit(ii %astro;intestinale. Nu au un efect direct asupra sistemului muscular (1oehn;Saric, "KKB). .n
mod predominant, antihistaminicele par s afecte,e hiperecita(ia. +cestea diminuea, vi%ilen(a i
aten(ia, ns au pu(ine efecte asupra aniet(ii psihice.
+ntihistaminicele au multe efecte secundare posibile, inclusiv de%radarea coordonrii, slbiciune,
incapacitate de concentrare, urinare frecvent, palpita(ii i hipotensiune. .n plus, propriet(ile
anticoliner%ice determin s fie alese mai rar n ca,ul pacien(ilor crora li se administrea, al(i a%en(i
anticoliner%ici, precum +/C, neuroleptice i a%en(i antiaritmici.
+ntihistaminicele au efecte aniolitice mai slabe dect @X8, iar do,ele eficiente de antihistaminice
pot provoca efecte secundare marcante. /otui, acestea sunt acceptate deoarece nu comport un
poten(ial de abu,. +u efecte imediate n atenuarea simptomelor acute de anietate i pot fi
administrate n do,e unice sau cu prescrip(ie pe termen mai lun%.
+ceti a%en(i farmacolo%ici tradi(ionali sunt utili,a(i de mul(i ani, n ciuda efectelor lor secundare i a
lipsei oca,ionale de efecte. .n orice ca,, to(i sunt n continuare considera(i utili i pre,int avanta3e
clare pentru anumi(i pacien(i. 8in moment ce nici antidepresivele, nici buspirona nu atenuea,
func(iile simpatice (cu importan( n tratamentul tulburrilor anioase), asocierea acestor
medicamente cu o @X8 sau un beta;blocant se poate dovedi util la pacien(ii care pre,int o
eacerbare situa(ional a simptomelor somatice cau,ate de anietate (1oehn;Saric, "KKB) i care
necesit i o do, mai mic de @X8 (1allstom et al, "KB!). /otui, aceast practic nu este
recomandat.
1si!oterapia
4sihoterapia se utili,ea, n tratamentul tulburrilor anioase pentru a;i a3uta pe oameni s ob(in
mecanisme de adaptare mai bune, s i reor%ani,e,e atitudinile maladaptive, s i de,volte noi
abilit(i i s i modifice stilul de via(. /erapia comportamental i terapia co%nitiv;
comportamental (/CC) au pre,entat cele mai clare dove,i eperimentale privind eficien(a n
tratamentul tulburrilor anioase i sunt deseori utili,ate mpreun (-ichels, "KKG). 4entru ca aceste
terapii s fie eficiente este nevoie de auto;monitori,are, iar persoanele cu tulburri anioase sunt
ncura3ate s recunoasc situa(iile care le provoac anietate, s nve(e s detecte,e debutul ini(ial al
simptomelor i s identifice n mod sincer comportamentul lor, %ndurile, ima%inile, emo(iile i
reac(iile psiholo%ice (@oulen%er et al, "KKG).
erapia cognitiv+comportamental
.ntruct nelinitea ecesiv este principalul simptom al aniet(ii, abordrile co%nitive s;au dovedit a
fi utile n mod special n tratamentul /+E (Laplan et al., "KK#).
Citi(i mai multe despre obiectivele i tehnicile terapiei co%nitiv;comportamentale.
/CC poate avea ca re,ultat o reducere de A:C a simptomelor somatice ale persoanelor cu anietate,
iar efectele po,itive ale /CC persist aparent chiar i dup ce terapia a fost ncheiat. /CC poate
reduce tensiunea muscular, poate diminua func(iile autonome i sen,a(iile de disconfort. /CC ar
trebui s fie practicat ,ilnic i utili,at ori de cte ori persoana se confrunt cu anietate (@or$ovec
i Costello, "KK!).
9ficien(a /CC a sus(inut mai departe presupunerea conform creia mana%ementul non;farmacolo%ic
al pacien(ilor cu anietate poate avea ca re,ultat un rspuns mai bun la tratament (-ichels, "KKG).
Studiile care compar /CC cu tratamentele farmacolo%ice indic faptul c pe termen scurt
tratamentele farmacolo%ice au un efect superior= acest efect se poate diminua pe termen lun%, iar n
ca,ul anumitor tulburri anioase, /C poate avea pe termen lun% re,ultate mai bune ale
tratamentului n compara(ie cu monoterapia farmacolo%ic. .n mod ideal, un pacient ar trebui s
beneficie,e att de /CC, ct i de farmacoterapie (@or$ovec i Costello, "KK!).
/otui, Restra i SteMart ("KKB) au semnalat c tratamentul aniet(ii cu /CC i farmacoterapie nu
poate fi complementar, ci chiar incompatibil n unele ca,uri. 9i descriu factorii co%nitivi, precum
fatalitatea convin%erilor, auto;eficien(a, aten(ia i memoria selectiv, care pot avea un efect duntor
asupra rspunsului la tratament, dei studiile asupra persoanelor cu simptome de anietate
su%erea, c o asociere a psihoterapiei i farmacoterapiei mbunt(ete consecin(ele tratamentului
(Lubors$V et al., "KGA).
1si!oeducaia
Citi(i mai multe despre obiectivele i tehnicile psihoeduca(iei.
/ratamentul psihoterapeutic al persoanelor care sufer de o tulburare anioas trebuie luat n
considerare n mod individual i va depinde de&
/ipul, %ravitatea i cronicitatea simptomelor
7actorii care provoac i a%ravea, simptomele
7actorii de via( stresan(i
+bilitatea de adaptare
4oten(ialul de nv(are
/rsturile specifice de personalitate
-otiva(ia de schimbare.
+bordarea necesar persoanelor care pre,int n mod predominant simptome psihice va fi diferit de
abordarea necesar pentru cei care sufer de o tulburare anioas, dar care pre,int i simptome
somatice semnificative.
/ratamentul non;farmacolo%ic al tulburrilor anioase este etrem de important, deoarece poate
ameliora cu succes simptomele.
ratamentul anumitor tulburri an:ioase
+numite tulburri anioase sunt tratate de obicei dup cum urmea,&
ulburarea de panic este tratabil i ma3oritatea persoanelor rspund bine la tratamentul
farmacolo%ic. D parte important a tratamentului este ca persoana s nve(e s recunoasc
debutul unui atac de panic, iar psihoterapia ar trebui s se constituie drept un element
important al planului de tratament. /CC este forma de terapie cea mai cunoscut i sus(inut
de cercetri. 5espectarea sesiunilor i eerci(iilor de urmrire este esen(ial. 8ac se impune
administrarea de medicamente, @X8, <S5S sau +/C sunt de obicei prescrise ca o msur
secundar.
<C. /erapia prin epunere i prevenire a rspunsului, un tip de /CC, ar trebui s fie o parte
important a planului de tratament. /ratamentele farmacolo%ice prescrise pentru /DC
adeseori necesit o do, mai mare de <S5S dect do,ele utili,ate pentru tratamentul
depresiei. .n fond, nici un tratament nu poate vindeca, ns ma3oritatea vor reduce
simptomele cu A:'B:C.
9obia social. /ratamentul farmacolo%ic este similar celui pentru tulburarea de panic i
poate include <S5S, <-+D (de eemplu, moclobemida) i beta;blocante (pentru aniet(ile
specifice sus(inerii unor spectacole). +r trebui ca nainte de prescrierea medica(iei s se
ncerce terapiile co%nitiv;comportamentale, iar terapia prin epunere este de obicei eficient.
9obiile specifice. .n esen(, tratamentul fobiilor specifice este psihoterapia. /ratamentul
medicamentos este util n ca,urile n care fobiile au le%tur cu o anumit situa(ie, precum
,borul cu avionul. .n aceste situa(ii sunt utile fie @X8 cu ac(iune pe termen scurt, fie beta;
blocantele.
A". 4sihoterapia ar trebui s se centre,e pe terapia comportamental i s se oriente,e spre
reducerea sen,a(iilor de anietate de intensitate slab, constante. /rebuie s se aplice tehnici
de relaare i s se accentue,e importan(a respectrii acestor tehnici. /rebuie s se acorde
a3utor persoanelor n a identifica i apoi n a nv(a s %estione,e factorii de stres individuali.
8ac simptomele de anietate sunt %rave, trebuie prescrise @X8, +/C sau buspirona. 6nele
persoane cu /+E pot beneficia de pe urma auto;perfec(ionrii, ntruct %rupurile de suport le
permit oamenilor s i mprteasc eperien(ele i sentimentele comune de anietate.
1revenie
/ulburrile anioase nu pot fi prevenite, dar se pot evita factorii declanatori, iar acetia pot fi
%estiona(i eficient prin medica(ie i psihoterapie. /otui, chiar i dup ini(ierea medica(iei i
psihoterapiei, unele persoane vor continua s eperimente,e pe toat durata vie(ii nivele de
anietate mai mari dect normalul i care se pot a%rava n special n momentele de stres.
<nterven(iile care pot a3uta la prevenirea de,voltrii unei tulburri anioase sunt&
9erci(ii fi,ice re%ulate
4racticarea relarii sau Vo%a i frecventarea unor cursuri de medita(ie, care vor a3uta la
re%larea respira(iei
Ddihna atunci cnd este necesar
Simplificarea sarcinilor ,ilnice i prioriti,area lor
5espira(ie adnc atunci cnd se prevede debutul unui atac de panic
.nscrierea ntr;un %rup de suport.
ulburarea bipolar
Introducere
/ulburarea bipolar este un tip de tulburare de dispo,i(ie. /ulburrile de dispo,i(ie pot fi mpr(ite n
linii mari n tulburare unipolar i tulburare bipolar.
Citi(i mai multe despre diferen(ele dintre tulburarea bipolar i cea unipolar.
Citi(i mai multe despre tulburrile de dispo,i(ie .
/ulburarea bipolar (anterior denumit ?boala maniaco;depresiv?) este o afec(iune psihic cronic i
relativ frecvent, n ca,ul creia pacien(ii eperimentea, episoade de manie i depresie, de obicei
intercalate cu perioade de stabilitate relativ a dispo,i(iei. /ulburarea bipolar este asociat cu
dificult(i co%nitive i comportamentale, iar n ca,urile severe strile maniacale i cele depresive se
pot pre,enta cu psiho,. 5aportul din >::> al Dr%ani,a(iei -ondiale a Snt(ii a semnalat c dintre
toate afec(iunile neuropsihice, tulburarea bipolar este a patra cau, de di,abilitate la nivel mondial
(Dr%ani,a(ia -ondial a Snt(ii, >::>).
+deseori cu un debut n adolescen( sau la nceputul vrstei adulte, tulburarea bipolar are un
profund efect ne%ativ asupra domeniului interpersonal, social, familial i profesional, fiind un factor
de risc pentru abu,ul de substan(e i suicid (CassidV et al, >::"= Namison, >:::= -a3 et al, >::>). 6nele
rapoarte recente eviden(ia, c pn la >AC dintre pacien(ii cu tulburare bipolar vor ncerca s se
sinucid ntr;un moment sau altul pe parcursul bolii (Lec$, Nr. et al, >::").
8ei cau,a eact a tulburrii bipolare nu a fost elucidat, este posibil s eistemai mul(i factori care
contribuie la etiolo%ia patolo%ic a bolii. Cteva studii au sus(inut implicarea ctorva re%iuni cerebrale
i i;au centrat aten(ia asupra anomaliilor din procesele intracelulare ale func(ionrii cerebrale,
precum receptorii celulari i efectele neurotransmi(torilor. 8e curnd, studiile au eplorat
posibilitatea unei de%enerri neuronale drept o poten(ial cale final a bolii.
6nele tratamente farmacolo%ice s;au dovedit eficiente n tratamentul strilor maniacale i a celor
depresive i n profilaia episoadelor. +%en(ii frecvent folosi(i includ litiu, a%en(i anti;convulsivan(i i
anti;psihotici. +lte tratamente non;farmacolo%ice, precum terapia electroconvulsivant, sunt de
asemenea eficiente i pot salva vie(i n anumite ca,uri.
Epidemiologie
8ei procentele pot fi uor diferite, cteva studii epidemiolo%ice desfurate n toat lumea au
stabilit c prevalen(a pe via( a tulburrii bipolare este de aproimativ "C (@land, "KKG= -a3 et al,
>::>). 4revalen(a tulburrii bipolare este similar la brba(i i femei i aparent nu eist nici o
diferen( n ratele de prevalen( la nivelul diferitelor %rupuri rasiale (@land, "KKG= -ont%omerV Z
Cassano, "KKF). -omentul debutului este adeseori situat n anii adolescen(ei sau la nceputul vrstei
adulte= n mod obinuit episoadele depresive preced debutul primului episod maniacal (+$is$al et al,
>:::= @land, "KKG= 5obb, "KKK).
9ist dou forme distincte de tulburare bipolar, care difer n epidemiolo%ie. /ulburarea bipolar
de tip < este o boal caracteri,at de episoade maniacale i depresive ' aceasta este forma )clasic* a
bolii. /ulburarea bipolar de tip << este o boal caracteri,at de hipomanie (o form mai pu(in sever
a maniei) i de episoade depresive. /ulburarea bipolar de tip < este la fel de des ntlnit la femei i
brba(i, n timp ce tulburarea bipolar de tip << este mai mult ntlnit la femei dect la brba(i
(-ont%omerV Z Cassano, "KKF). 9ist unele dove,i c femeile cu tulburare bipolar sunt mai
predispuse episoadelor depresive dect brba(ii (-ont%omerV Z Cassano, "KKF).
1revalena tulburrilor bipolare de tip I i II, aa cum au fost evideniate de studiul Epidemiologic
Catc!ment Area 'ECA0 i de %tudiul &aional privind Comorbiditatea '&C%0 (8epartamentul Statelor
6nite pentru Sntate i Servicii 6mane, "KKK)
1revalena ECA 1revalena &C% Cea mai bun estimare
Dricare dintre tulburrile de dispo,i(ie G." ""." G."
/ulburarea bipolar de tip < "." ".! "."
/ulburarea bipolar de tip << :.F :.> :.F
Limitele intervalului de vrst pentru debutul primelor simptome ale tulburrii bipolare sunt ntre "A
i "K ani, cu o vrst medie a debutului e%al cu "B ani. /ulburarea bipolar poate apare nainte de
pubertate, dar acest lucru este rar i se poate distin%e cu %reutate de alte tulburri psihice severe
precum schi,ofrenia (/orreV, "KKK). 4acien(ii vrstnici pot de asemenea s pre,inte simptome ale
tulburrii bipolare pentru prima oar la o vrst naintat. /otui, simptomele maniacale i cele
depresive n cadrul acestui %rup de vrst au fost de obicei pre,ente de mul(i ani, iar n ca,urile
uoare adeseori ar fi putut rmne netratate. 8ebutul tulburrii bipolare la vrstnici este de obicei
asociat cu le,iuni ale sistemului nervos central, precum accidentul vascular cerebral (-arnevos Z
+n%st, >:::= Shulman Z /ohen, "KK#).
Diagnostic
/ulburarea bipolar se caracteri,ea, prin cicluri de manie i depresie, care varia, n intensitate,
durat i frecven(. .n modul su clasic de pre,entare, n special cnd este nso(it de simptome
maniacale, tulburarea bipolar nu repre,int o dilem n dia%nostic pentru medic. /otui, ca,urile mai
uoare de episoade maniacale i depresive, intercalate cu hipomanie, pot face dia%nosticarea mai
dificil. 8ebutul precoce al tulburrii bipolare ' n special nainte de pubertate ' poate, de asemenea,
s repre,inte o provocare pentru dia%nostic. Cnd se pre,int n asociere cu simptome psihotice, unii
clinicieni dia%nostichea, n mod automat o schi,ofrenie. /otui, tulburarea bipolar se poate asocia
cu simptome psihotice att n fa,ele maniacale, ct i n cele depresive i acest lucru poate determina
ca tulburarea bipolar s fie dia%nosticat n mod %reit drept schi,ofrenie. 7a,a depresiv a
tulburrii bipolare preced n mod obinuit un episod maniacal sau hipomaniacal, aa nct, pe
msur ce boala pro%resea, n timp, este dificil s se prevad dac re,ultatul unui episod depresiv
ini(ial va fi bipolaritatea. 6rmtoarele simptome ar trebui s permit diferen(ierea tulburrii bipolare
de alte afec(iuni psihotice&
+ntecedente familiale de tulburare bipolar
6n debut rapid al simptomelor
6n rspuns hipomaniacal la tratamentul cu antidepresive
D dispo,i(ie instabil care preced episodul depresiv
Simptome adecvate dispo,i(iei (dac este pre,ent psiho,a).
.n ca,urile moderate pn la severe, pacien(ii cu tulburare bipolar sunt de obicei identifica(i rapid.
/otui, n ca,urile uoare identificarea i tratamentul pot fi amnate ' de obicei drept urmare a unui
dia%nostic %reit sau al absen(ei dia%nosticului. La adolescen(i, anticiparea unui comportament
haotic i a de,or%ani,rii dispo,i(iei, ca parte a unei de,voltri normale, pot mpiedica recunoaterea
unei semnificative tulburri de dispo,i(ie. +adar, n cadrul unit(ilor de medicin primar trebuie s
se acorde o aten(ie special identificrii tulburrilor de dispo,i(ie.
6n studiu a eviden(iat c n ca,ul unor pacien(i cu tulburare de dispo,i(ie a trecut o perioad de pn
la A ani pn la stabilirea unui dia%nostic adecvat (9vans, >:::). +cest lucru s;a datorat par(ial
faptului c pacien(ii nu au solicitat tratament= !AC dintre pacien(i nu au solicitat tratament pentru o
perioad de pn la ": ani de la primul episod. +mnarea dia%nosticului se datorea, i dificult(ii de
a dia%nostica tulburarea bipolar= !#C dintre pacien(i au primit un alt dia%nostic, diferit de tulburarea
bipolar, prima oar cnd au consultat un medic (9vans, >:::).
Criteriile de dia%nostic pentru episoadele depresive i cele maniacale sunt enumerate mai 3os.
Criteriile de diagnostic D%M I$ pentru un episod depresiv ma?or (+socia(ia +merican de 4sihiatrie,
"KK#)
Cinci sau mai multe dintre simptomele urmtoare au fost pre,ente pe durata celor >
sptmni anterioare i repre,int o modificare a func(ionrii anterioare. Cel pu(in unul
dintre simptome trebuie s fie (") dispo,i(ie depresiv sau (>) pierderea interesului sau a
plcerii. NB nu includei simptomele care se datoreaz unei afeciuni medicale sau iluziilor sau
halucinaiilor care nu sunt concordante cu dispoziia.
1. 8ispo,i(ie depresiv n cea mai mare parte a ,ilei, aproape n fiecare ,i, semnalat fie
prin declara(ii subiective, fie prin observa(iile fcute de al(ii. N@& la copii i adolescen(i
poate fi o dispo,i(ie iritabil.
2. <nteres sau plcere semnificativ diminuat0 fa( de toate sau aproape toate
activit(ile n cea mai mare parte a ,ilei, aproape n fiecare ,i, semnalate fie prin
declara(ii subiective, fie prin observa(iile fcute de al(ii.
3. 4ierdere semnificativ n %reutate fr a urma o diet sau cretere n %reutate (adic
o schimbare la nivelul a mai mult de AC din %reutatea corporal ntr;o lun) sau
diminuarea ori accentuarea apetitului alimentar aproape n fiecare ,i. N@& la copii lua(i n
considerare posibilitatea unei incapacit(i de a atin%e %reutatea anticipat.
4. <nsomni e sau hipersomnie aproape n fiecare ,i.
A. +%ita(ie sau retard psihomotor aproape n fiecare ,i (observat de ceilal(i, nu sen,a(ii
subiective de nelinite sau lentoare).
F. Dboseal sau pierderea ener%iei aproape n fiecare ,i.
G. Sentimente de inutilitate sau vin ecesiv ori necorespun,toare (care poate fi
ilu,orie) aproape n fiecare ,i (nu doar auto;reprouri sau culpabilitatea de a fi bolnav).
B. +bilitatea diminuat de a %ndi sau de a se concentra ori indeci,ie aproape n fiecare
,i (fie semnalate prin declara(ii subiective, fie observate de ceilal(i).
K. Enduri recurente despre moarte (nu doar frica de a muri), idea(ie suicidar
recurent fr un plan specific sau tentativ de suicid sau un plan specific de a comite
suicidul.
Simptomele nu se conformea, criteriilor pentru un episod mit.
Simptomele cau,ea, un disconfort sau o de%radare semnificative din punct de vedere clinic
la nivelul domeniului social, ocupa(ional sau n alte ,one importante n care func(ionea,
persoana.
Simptomele nu se datorea, influen(elor fi,iolo%ice directe ale unei substan(e (precum
abu,ul de dro%uri, medicamente sau alt tratament) ori unei afec(iuni medicale %enerale
(precum hipotiroidismul).
Simptomele nu sunt sus(inute de doliu (dup pierderea unei persoane dra%i)= simptomele
persist mai mult de > luni sau se caracteri,ea, de o de%radare func(ional marcant,
preocuparea morbid de inutilitate, idea(ie suicidar, simptome psihotice sau retard
psihomotor.
Citi(i mai multe despre dia%nosticul depresiei unipolar e .
Criteriile de diagnostic D%M I$ pentru un episod maniacal (+socia(ia +merican de 4sihiatrie, "KK#)
D perioad separat de anomalie i dispo,i(ie crescut, epansiv n mod persistent sau
iritabil, care a durat cel pu(in o sptmn (sau orice durat, dac se impune spitali,area).
4e parcursul perioadei de dere%lare a dispo,i(iei, ! (sau mai multe) dintre simptomele
urmtoare au fost persistente (# dac dispo,i(ia a fost doar iritabil) i au fost pre,ente ntr;o
msur semnificativ&
1. Stim de sine ea%erat sau %randomanie.
2. Nevoie sc,ut de somn (adic persoana se simte odihnit dup numai ! ore de
somn).
!. 2orbete mai mult dect de obicei sau manifest presiune de a continua s
vorbeasc.
4. 7u% de idei sau sen,a(ia subiectiv de accelerare a %ndurilor.
5. 8istractibilitatea (adic aten(ia i poate fi distras cu uurin( de ctre stimuli
neimportan(i sau irelevan(i).
F. Creterea activit(ii orientate ctre un scop (fie social, la serviciu sau coal, fie
seual) sau a%ita(ie psihomotorie.
G. <mplicarea ecesiv n activit(i care i provoac plcere, dar care au poten(ialul de a
cau,a urmri neplcute (precum an%a3area fr re(ineri n cumprturi, petreceri,
indiscre(ii seuale sau investi(ii necu%etate n afaceri).
Simptomele nu se conformea, criteriilor pentru un episod mit.
8ere%larea dispo,i(iei este suficient de sever pentru a cau,a o deteriorare marcant a
func(ionrii ocupa(ionale sau a activit(ilor sociale obinuite sau a rela(iilor cu ceilal(i ori
necesit spitali,are pentru a preveni rnirea proprie sau a altora sau caracteristicile psihotice
ale acestora.
Simptomele nu se datorea, influen(elor fi,iolo%ice directe ale unei substan(e (precum
abu,ul de dro%uri, medicamente sau alt tratament) ori unei afec(iuni medicale %enerale
(precum hipotiroidismul). NB: episoadele similare celor maniacale, care sunt n mod clar
cauzate de tratamentul somatic cu antidepresive (precum medicaie, terapie
electroconvulsivant i terapie cu lumin) nu trebuie s contribuie la dianosticul de tulburare
bipolar de tip !.
%trile maniacale
9pisoadele maniacale pot fi mpr(ite n trei %rupuri& manie, hipomanie i manie mit. -ania este
starea maniacal acut clasic, aa cum este descris n criteriile 8S-;<2 de mai sus. 1ipomania are
aceleai caracteristici clinice ca mania pur, dar este mai pu(in %rav, este posibil s nu necesite
spitali,are i poate cau,a o mai mic deteriorare func(ional. Simptomele sunt totui observabile
pentru ceilal(i i sunt deseori asociate cu semnificative dificult(i sociale i profesionale (9vans, >:::=
N<-1, >:::).
.n ma3oritatea ca,urilor, pacien(ii vor eperimenta episoade diferite de manie i depresie. /otui,
simptomele depresive pot surveni deseori n timpul unui episod maniacal. +cesta se numete un
episod mi:t i se definete prin apari(ia concomitent a simptomelor depresive i maniacale,
suficiente astfel nct ambele criterii de dia%nostic s fie ntrunite. +proimativ !:C dintre pacien(ii cu
tulburare bipolar vor eperimenta un episod mit pe parcursul bolii (Lec$, Nr. et al, >::").
Mania secundar
-ania secundar este mania (sau hipomania0mania mit) care survine drept urmare a unei afec(iuni
medicale concomitente. 4oate fi diferen(iat de mania primar prin debutul mai tr,iu la pacien(ii
care nu au un istoric de manie sau tulburri afective. /ratamentul maniei secundare poate fi diferit de
cel al maniei primare. -ania secundar asociat cu o afec(iune a sistemului nervos central (SNC) sau
o afec(iune renal poate fi tratat mai eficient cu anticonvulsive, n timp ce mania secundar asociat
cu o boal hepatic poate fi tratat mai eficient cu litiu (9vans, >:::).
Citi(i despre tratamentul tulburrii bipolare .
ulburarea bipolar de tip I i II
9ist dou forme diferite de tulburare bipolar, iar pentru dia%nosticarea oricreia dintre ele trebuie
s se respecte criterii de mai 3os.
Necesare pentru dianosticul tulburrii bipolare ! ("ec#, $r. et al, %&&'( N!)*, %&&&):
4re,en(a a cel pu(in unui episod maniacal sever (cu sau fr episoade depresive ma3ore
anterioare)
9pisodul maniacal nu este 3ustificat de o tulburare schi,oafectiv
9pisodul maniacal nu se suprapune peste schi,ofrenie, tulburare schi,ofreniform, tulburare
halucinatorie sau tulburare psihotic, acestea nefiind specificate n vreun mod.
Necesare pentru dianosticul tulburrii bipolare !!:
6nul sau mai multe episoade de depresie ma3or
Cel pu(in un episod hipomaniacal (Lec$, Nr. et al, >::"= N<-1, >:::)
Nici un episod maniacal.
Instrumente de diagnostic i scale de evaluare
9ist instrumente de dia%nostic pentru a asista clinicianul n dia%nosticul tulburrii bipolare. 9ist
mai multe teste utile, inclu,nd <nterviul Clinic Structurat pentru 8S-;<2 (SC<8), 4ro%ramul de
8ia%nostic pentru /ulburri +fective i Schi,ofrenie (S+8S) i Scala de evaluare a strii mentale -ini;
-ental State 9am (-<N<). /oate acestea necesit o instruire ampl a clinicianului pentru a putea fi
utili,ate n mod optim i nu sunt adecvate pentru selec(ie.
8e curnd este disponibil un nou chestionar de eaminare a tulburrii bipolare ' Chestionarul
/ulburrilor de 8ispo,i(ie (-8[). 8ei a fost testat doar pe "KB de pacien(i ca un instrument de
selec(ie pentru spectrul psihiatric bipolar, a demonstrat c este un test att specific, ct i sensibil n
deosebirea tulburrii bipolare de alte afec(iuni psihice (1irschfeld et al, >:::= -a3 et al, >::>).
Eravitatea episoadelor depresive i a celor maniacale poate fi msurat n mod obiectiv, utili,nd o
varietate de scale de evaluare a simptomelor. 6nele dintre instrumentele cel mai des utili,ate n
evaluarea pacien(ilor cu tulburare bipolar sunt Scala de -anie \oun% i Scala Scurt de 9valuare
4sihic= ambele necesit instruirea evaluatorului pentru a asi%ura validitatea evalurii.
Evoluie
9volu(ia tulburrii bipolare depinde de anumi(i factori, precum %ravitatea bolii, vrsta de
debut, afec(iuni comorbide, frecven(a episoadelor, model ciclic i pre,en(a sau absen(a
?ciclicit(ii rapide?.
9recvena episoadelor
/impul scurs ntre primul, al doilea i al treilea episod este mult mai lun% dect cel scurs ntre
episoadele ulterioare. 8up primele trei episoade eist o cretere %eneral a frecven(ei i o
relativ stabili,are (Suppes et al, >:::). 9ist un sub%rup de pacien(i care eperimentea,
patru sau mai multe episoade de dispo,i(ii pe an, iar acest fapt este denumit ?ciclicitate
rapid?. 4re,ent la A'>:C din adul(ii cu tulburare bipolar, ciclicitatea rapid este mai
ntlnit la femei dect la brba(i. .ntr;un studiu G>C din femei au pre,entat ciclicitate rapid,
n compara(ie cu >BC din brba(i (Suppes et al, >:::). /ulburarea bipolar cu debut n
adolescen( se pre,int drept o ciclicitate rapid cu stabili,area episoadelor de;a lun%ul
timpului.
Ciclicitate
6nii pacien(i au o ciclicitate bine stabilit ' oscilnd de la depresie la manie sau de la manie la
depresie, n timp ce al(i pacien(i au un model variat i impredictibil. Ciclul episoadelor poate
avea efecte asupra evolu(iei bolii, eistnd unele dove,i c pacien(ii care trec de la manie la
depresie rspund mai bine la tratamentul farmacolo%ic cu stabili,atori de dispo,i(ie dect
pacien(ii care trec de la depresie la manie (Suppes et al, >:::).
Episoade mi:te
6n episod mit se definete printr;un nivel suficient de simptome depresive i maniacale,
care au loc simultan, astfel nct s se ntruneasc ambele criterii de dia%nostic. Nu se
cunoate clar efectul pe care l are aceast concuren( a simptomelor asupra evolu(iei
tulburrii bipolare. 6nele cercetri su%erea, c pacien(ii cu episoade mite se recuperea,
mai lent dintr;un episod i au un pro%nostic mai slab dect cei care pre,int manie sau
hipomanie pur. 9pisoadele mite sunt asociate cu o inciden( crescut a abu,ului de
substan(e, cu idea(ia suicidar i cu tentativele de suicid (Suppes et al, >:::). .n plus, este
posibil ca episoadele maniacale care au loc n adolescen( i la vrsta adult tnr s fie
episoade mite.
$rsta de debut
-a3oritatea pacien(ilor bipolari vor eperimenta primele simptome nainte de vrsta de >A
de ani sau mai devreme, dac eist un antecedente familiale n sfera tulburrilor afective
(@land, "KKG= Suppes et al, >:::). /otui, n multe ca,uri, episoadele depresive vor preceda
de obicei un episod maniacal (-arnevos Z +n%st, >:::). D vrst precoce de debut se
asocia, adeseori cu o evolu(ie mai sever a bolii= acest lucru poate avea le%tur cu
numrul i %ravitatea episoadelor depresive. 8e asemenea, debutul precoce al episoadelor
depresive a fost de asemenea asociat i cu un risc mai crescut (Suppes et al, >:::).
Afeciuni comorbide
5atele de prevalen( pe via( a altor afec(iuni psihice i medicale sunt mult mai mari la
pacien(ii cu tulburare bipolar, iar aceste afec(iuni comorbide pot determina ca boala s fie
mai %reu de tratat i de %estionat (Suppes et al, >:::). Cele mai comune dou afec(iuni
comorbide sunt tulburarea anioas i abu,ul de substan(e= Studiul Na(ional privind
Comorbiditatea, efectuat n "KKK, a semnalat o prevalen( de K!C pentru tulburarea
anioas i F#C pentru abu,ul de substan(e n rndul pacien(ilor cu tulburare bipolar <
(-arnevos Z +n%st, >:::). 4acien(ii cu tulburare bipolar i tulburare anioas comorbid
pre,int o evolu(ie mai sever a bolii dect cei fr anietate comorbid. 4acien(ii cu
tulburare bipolar care au i un istoric de abu, de substan(e au o evolu(ie mai complicat a
bolii dect cei care nu au un istoric de abu, de substan(e (Suppes et al, >:::).
+fla(i mai multe despre afec(iunile comorbide.
%uicid
Suicidul este una dintre cau,ele ma3ore ale mortalit(ii n rndul pacien(ilor cu tulburri de
dispo,i(ie, iar pacien(ii cu tulburare bipolar sunt epui unui risc mai crescut de a comite
suicid dect pacien(ii cu alte tulburri psihice. 4revalen(a pe via( a suicidului n ca,ul
pacien(ilor cu tulburare bipolar este de "AC n compara(ie cu FC n ca,ul pacien(ilor cu
tulburare de dispo,i(ie. -a3oritatea studiilor asupra riscului de suicid n rndul pacien(ilor cu
tulburare bipolar au reunit pacien(i foarte %rav bolnavi, spitali,a(i, avnd ca re,ultat o
eantionare eronat, iar acest lucru nseamn c rata efectiv de suicid la nivelul ntre%ii
popula(ii de pacien(i bipolari poate fi mai mic. Studiul 9pidemiolo%ic Catchement +rea a
artat c >A'A:C din pacien(ii cu tulburare bipolar au cel pu(in o tentativ de suicid de;a
lun%ul vie(ii, iar pacien(ii au pre,entat adeseori un plan detaliat i o dorin( ferm de a muri.
5iscul crescut de suicid este asociat cu tentative anterioare de suicid, cu abu, de alcool i cu
intervalul de timp scurs de la eternarea din spital. 7emeile au tentive de suicid de >;! ori mai
des dect brba(ii, ns n %eneral folosesc mi3loace mai pu(in letale (Namison, >:::).
Ali factori
+l(i factori care pot influen(a evolu(ia tulburrii bipolare includ& stresul= stilul de via(= ritmul
circadian= utili,area substan(elor i alcoolului i administrarea pe termen lun% a medica(iei pe
ba, de prescrip(ie (Suppes et al, >:::).
Etiologie
Ce se -ntmpl la nivel cerebral@
4rincipalele dou circuite neuroanatomice implicate n re%larea dispo,i(iei sunt&
circuitul limbo;talamo;cortical
circuitul limbo;strio;palido;cortical.
D disfunc(ie la nivelul oricreia dintre re%iunile cerebrale, asociate cu aceste circuite de re%lare a
dispo,i(iei, poate conduce la de,voltarea unei tulburri de dispo,i(ie. /otui, nu se cunoate cu
certitudine dac o dere%lare la nivelul acestor re%iuni cerebrale cau,ea, debutul tulburrilor de
dispo,i(ie sau dac sunt afectate pe parcursul evolu(iei bolii. 9ste posibil ca anomaliile din aceste
circuite s confere o vulnerabilitate biolo%ic, care n asociere cu factorii de mediu cau,ea, tulburri
de dispo,i(ie (Soares Z -ann, "KKG).
4rincipalele re%iunicerebrale implicate n tulburarea bipolar includ lobul frontal i cel temporal din
pro,encefal , corteul prefrontal , %an%lionii ba,ali i pr(i din sistemul limbic . 1ipocampul
poate, de asemenea, s 3oace un rol n tulburarea bipolar, ntruct schimbrile structurale din
aceast re%iune cerebral au fost asociate cu aceast tulburare n ca,ul unor persoane. Scoar(a
cerebral este implicat n procesele de %ndire i este posibil ca anomaliile din aceast re%iune a
pro,encefalului s fie responsabile de %ndurile ne%ative care sunt asociate cu episoadele depresive
din tulburarea bipolar.
Studiile ima%istice structurale au demonstrat recent fundamentul neuroanatomic al tulburrii
bipolare (-an3i Z Leno, >:::). 8ei descoperirile nu sunt la fel de consistente precum cele din ca,ul
schi,ofreniei, acestea demonstrea, o reducere a volumului cerebral total. .n special, o mrire a
ventriculului trei i al celui lateral i o reducere a volumului materiei cenuii n anumite pr(i din
corteul medial i prefrontal orbital, corpul striat ventral i corteul mesoisotemporal. 5ata
metabolismului i a fluului san%vin n aceste ,one sunt, de asemenea, dere%late n depresie. 2olumul
cerebral micorat se datorea, par(ial reducerii numrului de neuroni i celule %liale din
straturile << i <<< ale pro,encefalului la pacien(ii cu depresie. S;a demonstrat c aceste dou straturi
sunt importante n tulburarea bipolar (-an3i Z Leno, >:::).
>ioc!imie
N eurotransmi(torii sunt implica(i n etiolo%ia tulburrilor de dispo,i(ie, n special monoaminele
(noradrenalina,serotonina i dopamina) i acetilcolina. 8ei teoriile simpliste anterioare au su%erat c
n timpul unui episod maniacal se produce un eces de neurotransmi(tori, iar n timpul depresiei are
loc o diminuare a acestora, nu aceasta este eplica(ia. .n schimb, eficien(a func(ionrii celulelor n
condi(iile modificrii i sub controlul neurotransmi(torilor este cea care st la ba,a etiolo%iei
patolo%ice a tulburrilor de dispo,i(ie.
%istemul colinergic
.n eritrocitele pacien(ilor bipolari s;au %sit nivele mai 3oase dect cele normale ale colinei '
determinndu;i pe cercettori s cread c de,echilibrul dintre activitatea coliner%ic i cea
catecolaminer%ic este important n patofi,iolo%ia tulburrii bipolare. +lte dove,i ale implicrii
sistemului coliner%ic n tulburarea bipolar sunt propriet(ile antimaniacale ale a%onitilor coliner%ici
i re%larea simptomelor maniacale de ctre inhibitorul colinestera,ei, fi%osti%mina (-an3i Z Leno,
>:::= -uller;Derlin%hausen et al, >::>).
%istemul monoaminei
<pote,a implicrii monoaminei n strile depresive sus(ine c depresia este cau,at de nivelele reduse
ale monoaminelor, noradrenalinei, serotoninei i0sau dopaminei din sistemul nervos central
(Schild$raut, "KFA). 8ei se cunoate c acest model simplist nu permite o n(ele%ere a etiolo%iei
patolo%ice a tulburrilor de dispo,i(ie, el continu s fie valoros, furni,nd pacien(ilor o eplica(ie a
fundamentului biochimic al dere%lrii dispo,i(iei.
Studiile semnalea, c, n ca,ul pacien(ilor bipolari cu depresie, noradrenalina plasmatic este redus
la nivelul capacit(ii normale din starea de repaus (-an3i Z Leno, >:::). .n ca,ul pacien(ilor cu
manie concentra(iile crescute de noradrenalin i ale metabolitului noradrenalinei, !;metoi;#;
hidroifenil%licol (-14E), din urin i lichidul cerebrospinal su%erea, c productivitatea
noradrenalinei i -41E este mai crescut n manie dect n depresie i c se eviden(ia, valori mai
mari n ca,ul depresiei unipolare dect n ca,ul celei bipolare (-an3i Z Leno, >:::). 8e asemenea,
cercetrile semnalea, c modificarea sensibilit(ii receptorilor I
>
; i ]
>
adrener%ici poate 3uca un rol
n etiolo%ia tulburrilor de dispo,i(ie, posibil prin intermediul intensificrii activit(ii autoreceptorului
I
>
, care conduce la o scdere a eliberrii de noradrenalin (8el%ado, >:::= -an3i Z Leno, >:::). 8e
asemenea, s;a demonstrat c densitatea i afinitatea receptorilor I
>
sunt crescute la nivelul
hipotalamusului , ami%dalei , hipocampului i cerebelului la victimelor suicidului care au suferit
de depresie (8el%ado, >:::).
Studiul receptorilor serotoninei a furni,at dove,i substan(iale privind rolul serotoninei n ca,ul
pacien(ilor cu tulburare bipolar. Cteva cercetri au eviden(iat o cretere a densit(ii receptorilor de
tip > ai serotoninei la nivelul trombocitelor i creierului pacien(ilor cu depresie. +ceast cretere se
poate datora unei re%lri adaptative ascendente a rspunsului la cantitatea micorat de serotonin
din fanta sinaptic. 8e asemenea, s;a eviden(iat diminuarea densit(ii receptorilor serotoninei de tip
"+ n cteva re%iuni cerebrale la pacien(ii cu depresie, n special la cei cu tulburare bipolar (8el%ado,
>:::= -an3i Z Leno, >:::).
Studiile asupra serotoninei i metabolismului serotoninei au eviden(iat o concentra(ie redus a
metabolitului serotoninei, acidul A;hidroiindolacetic(A;1<++), la pacien(ii cu tulburare bipolar, n
mod special la pacien(ii a%resivi i la cei care au avut tentative de suicid. /riptofanul este un amino
acid esen(ial de care depinde sinte,a serotoninei. 4rescrierea triptofanului pentru pacien(ii cu
depresie poate determina oca,ional o inversare a efectului terapeutic al administrrii inhibitorului
selectiv al recaptrii serotoninei i s ini(ie,e recuren(a depresiei. .n cele din urm, studiile %enetice
au fost concepute pentru a investi%a asocierea dintre tulburarea bipolar i polimorfismele
transportorului serotoninei i triptofan hidrola,ei ' molecule importante, implicate n etapele cheie
ale metabolismului serotoninei (8el%ado, >:::= -an3i Z Leno, >:::).
6na din cele mai convin%toare eplica(ii ale rolului dopaminei n tulburarea bipolar este rolul vital
pe care l 3oac dopamina n circuitul motiva(iei prin rsplat i0sau stimulare. 8e fapt, pierderea
motiva(iei este una din caracteristicile cheie ale depresiei. Cea mai consistent descoperire
biochimic n sfera depresiei este diminuarea concentra(iei acidului homovanilic (12+), un metabolit
important al dopaminei, aflat n lichidul cerebrospinal (-an3i Z Leno, >:::).
5olul pe care l au a%onitii dopaminei n precipitarea maniei su%erea, func(ia dopaminei n etiolo%ia
tulburrii bipolare. S;a postulat c anomaliile dopaminei sunt implicate n hiperactivitatea asociat cu
stadiile severe ale maniei, n timp ce noradrenalina se asocia, cu hipomania, aa cum se poate
observa n ca,ul tulburrii bipolare de tip << (-an3i Z Leno, >:::).
A:ul !ipotalamicApituitarAsuprarenal 'a:ul /1A0
+ul 14+ const ntr;un circuit de autore%lare care include hipotalamusul, %landa pituitar i
%landele suprarenale. 1ormonii care re%lea, aul 14+ sunt hormonul eliberator de corticotropin
(C51), ar%inin vasopresina (+24), hormonul adrenocorticotrop (+C/1) i corti,olul. +ul 14+ este
implicat n reac(iile la stres i anomaliile de la nivelul aului 14+ sunt implicate n tulburrile de
dispo,i(ie. +mplificarea activit(ii aului 14+ a fost asociat cu strile maniacale mite, cu depresia i
cu episoadele maniacale clasice (-an3i Z Leno, >:::= 2ar%hese Z SherMood @roMn, "KKK).
%ubstana 1 '%10
S4 este o neuropeptid, amplu distribuit n tot sistemul nervos central i cel periferic. Se %sete
alturi de serotonin n nucleii rafeului, alturi de dopamin n me,encefal i corpul striat i alturi de
E+@+ i acetilcolin n scoar(a cerebral. +re importante efecte neurore%latoare. 8e eemplu, S4
re%lea, eliberarea acetilcolinei n scoar(a cerebral. 9ist unele su%estii c S4 poate fi implicat n
etiolo%ia tulburrilor de dispo,i(ie, ntruct se %sesc neuroni care con(in S4 n re%iuni cerebrale
implicate n etiolo%ia tulburrilor de dispo,i(ie, inclusiv locus ceruleus i sistemul limbic. 8e
asemenea, studiile la obolani au demonstrat c administrarea cronic de antidepresive triciclice
determin o re%lare descendent a S4 din sistemul limbic. 6n studiu recent a artat chiar c
anta%onitii receptorului NL;" ' receptorul NL;" este receptorul pentru S4 ' au o important
ac(iune antidepresiv i aniolitic. /otui, se impune efectuarea mai multor cercetri nainte ca rolul
S4 n tulburrile de dispo,i(ie s fie pe deplin elucidat i posibilele beneficii terapeutice s fie
descoperite (Lieb et al, >::>).
Disfuncia sistemelor de semnali#are
Studiile desfurate pn n pre,ent nu au reuit s identifice o ac(iune comun a antidepresivelor la
nivelul monoaminelor i receptorilor acestora. D ipote, recent su%erea, c antidepresivele
modific o cale re,ultat n urma eliberrii monoaminei i le%rii receptorului (8uman et al, "KKG).
.n urma eliberrii neurotransmi(torului i le%rii de membrana post;sinaptic, se provoac o cascad
de semnali,are a mesa%erilor secun,i, care n cele din urm determin rspunsul celular. +ceasta este
o cale etrem de comple, iar disfunc(iile de la nivelul acestor mecanisme ale mesa%erilor secun,i au
fost implicate n etiolo%ia patolo%ic a tulburrii bipolare. 6nii a%en(i implica(i n aceste rspunsuri
includ +-4 ciclic, protein $ina,e i fosfoino,itol.
AM1 ciclic i protein Bina#a A
9ist dove,i ale modificrii sensibilit(ii post;receptorului sistemului %enerator de +-4 ciclic (c+-4)
n ca,ul tulburrilor de dispo,i(ie, n timp ce numrul de receptori n sine rmne neschimbat.
<nvesti%area sistemului c+-40protein $ina,a + (4L+) a eviden(iat pre,en(a unor concentra(ii mai mici
ale subunit(ilor re%latoare ale 4L+ din citoplasm n corteul frontal, temporal, occipital i
parietal , cerebelul i talamusul pacien(ilor cu tulburare bipolar. 8e asemenea, studiile au
demonstrat o concentra(ie mai mare a fosforilrii stimulate de c+-4 a 5ap", o protein %sit n
trombocitele pacien(ilor bipolari (-an3i Z Leno, >:::).
7osforilarea 5ap" se lea% de cile de semnali,are intracelular ale calciului. +nomaliile semnali,rii
calciului au fost implicate n tulburarea bipolar= s;a descoperit o cretere a concentra(iilor
intracelulare de calciu n trombocitele, limfocitele i neutrofilele pacien(ilor cu tulburare bipolar.
Calciul este foarte important n ma3oritatea cilor de semnali,are intracelular i n re%larea sinte,ei i
eliberrii neurotransmi(torilor. Clarificarea anomaliilor din aceste ci pot fi benefice n tratamentul
tulburrii bipolare (-an3i Z Leno, >:::).
9actori neurotrofici
La pacien(ii trata(i cu antidepresive are loc activarea prelun%it a sistemului c+-4 n anumite re%iuni
cerebrale. +cest lucru conduce la epresia sporit a factorului de transcrip(ie al )proteinei care
cuplea, elementul de rspuns la c+-4 * (C59@), fapt care determin accentuarea epresiei
anumitor factori neurotrofici deriva(i din creier n cadrul neuronilor hipocampului i scoar(ei
cerebrale. +numi(i factori neurotrofici sunt vitali pentru supravie(uirea i func(ionarea anumitor
neuroni. +ceste observa(ii au condus la o nou ipote,, )teoria molecular i celular a depresiei*.
/eoria molecular i celular a depresiei su%erea, c atrofierea neuronilor hipocampului i
diminuarea acestor factori neurotrofici, care promovea, supravie(uirea, pot fi implicate n depresie.
Studiile clinice ima%istice recente au sus(inut acest lucru, eviden(iind diminuarea volumului anumitor
structuri cerebrale n rndul pacien(ilor cu depresie. 8e asemenea, aceast teorie su%erea, c, prin
intermediul sistemelor de semnali,are ale mesa%erilor secun,i, antidepresivele mresc concentra(ia
factorilor neurotrofici care sunt esen(iali pentru supravie(uirea neuronilor (8uman et al, "KKG=
8uman, >::>).
9osfoino#itolul i protein Bina#a C
Cteva studii la pacien(ii bipolari au eviden(iat anomalii la nivelul sistemului de semnali,are al
fosfoino,itolului0protein $ina,ei C (4LC). 6n astfel de studiu a demonstrat pre,en(a unor concentra(ii
semnificativ mai mari ale #,A;difosfatului (4<4
>
) n membranele trombocitelor pacien(ilor din fa,a
maniacal a tulburrii bipolare= de asemenea, s;a descoperit c nivelele 4<4
>
au crescut la trecerea de
la starea eutimic la starea maniacal. .n plus, s;a artat c activitatea 4LC din trombocite a fost mai
intens la pacien(ii afla(i n timpul unui episod maniacal al tulburrii bipolare (-an3i Z Leno, >:::).
1roteinele "
Cteva studii independente au eviden(iat concentra(ii crescute ale subunit(ii stimulatoare (E^
s
) a
proteinei E ^ din creierul pacien(ilor cu tulburare bipolar, n mod special n corteul frontal,
temporal i occipital. +lte studii au su%erat, de asemenea, o pre,en(0activitate crescut a
proteinelor E n leucocitele pacien(ilor maniacali netrata(i i n leucocitele mononucleare ale
pacien(ilor bipolari, nu i a celor unipolari. +ctualmente, nu eist dove,i care s indice c o
concentra(ie crescut a E^
s
este cau,at de muta(ii %enetice= s;a su%erat c poate fi cau,at de o
schimbare n oricare dintre cile biochimice, conducnd la transcrip(ia i transla(ia %enei E^
s
(-an3i Z
Leno, >:::).
9actori genetici
9ist o component %enetic recunoscut n etiolo%ia tulburrii bipolare= mai multe studii familiale
au demonstrat c eist o prevalen( mai mare a tulburrii bipolare n rndul membrilor familiilor din
care provin pacien(i cu tulburare bipolar, n compara(ie cu %rupurile de control sntoase din punct
de vedere psihic (+lda , "KKG). 5iscul de a de,volta de;a lun%ul vie(ii o tulburare bipolar n ca,ul
rudelor de %radul < ale unui pacient cu tulburare bipolar este de #:'G:C pentru un %eamn
mono,i%ot i de A'":C pentru toate celelalte rude de %radul < (-uller;Derlin%hausen et al, >::>).
9ist unele dove,i care su%erea, c tulburrile bipolare de tip < i << sunt subtipuri diferite din punct
de vedere %enetic. /otui, forma cu ciclicitate rapid a tulburrii bipolare nu este aparent diferit din
punct de vedere %enetic de forma fr ciclicitate rapid (+lda, "KKG).
Cercetrile su%erea, c tiparul con%enital al tulburrii bipolare este comple i non;mendelian. .n
ca,ul tulburrii bipolare, interac(iunile multiplelor %ene i a factorilor ne%enetici confer
vulnerabilitate, n care au rol i amprentarea %enomic, motenirea mitocondrial, factorii de mediu
i cei de de,voltare (-uller;Derlin%hausen et al, >::>= N<-1, >:::). S;au propus cteva ipote,e
privind natura transmisiei %enetice a tulburrii bipolare, inclusiv modul de motenire dominant a
cromo,omului _ i ipote,a continuit(ii a lui Eoldin et al, "KB!, ns nici una nu a fost sus(inut n mod
consistent (+lda, "KKG).
Studiile %enetice moleculare au de,vluit loci %enetici poten(ial relevan(i pentru tulburarea bipolar&
"Bp"", "B`>>, #p"F, >"`>" i _`>F. /otui, nu s;au identificat %ene specifice care s contribuie la
de,voltarea tulburrii bipolare. +cest lucru se datorea, par(ial dificult(ii de a diferen(ia aceast
tulburare de alte tulburri psihice, avnd drept re,ultat eantionarea pe popula(ii hetero%ene.
Eenele care ar putea contribui la de,voltarea acestei boli ar fi %enele pentru transportorul i
receptorii serotoninei, receptorii dopaminer%ici, monoaminoida,a;+, catecol;D;metiltransfera,a,
i,o,ima fosfolipa,ei C;%" i %ena proen$ephalin (+lda, "KKG= -uller;Derlin%hausen et al, >::>).
Comorbiditate
Abu#ul de substane
+proimativ F:C dintre persoanele cu tulburare bipolar au o problem de abu, de
substan(e (N<-1, >:::), iar un studiu recent al <nstitutului Na(ional pentru Sntate
-ental (N<-1) a descoperit c #FC dintre pacien(ii cu tulburare bipolar sunt dependen(i
de alcool i aproimativ #:C pre,int abu, sau dependen( de dro%uri (9vans, >:::). +bu,ul
de substan(e poate a%rava boala sau poate nrut(i evolu(ia bolii, eacerbnd simptomele
sau precipitnd episoadele (9vans, >:::). 7actorii care pot crete riscul abu,ului de
substan(e comorbid sunt un istoric familial de abu, de substan(e, o vrst precoce de debut
al tulburrii bipolare i pre,en(a episoadelor mite (N<-1, >:::).
Afeciuni psi!ice
StanleV 7oundation @ipolar NetMor$ semnalea, un procenta3 ridicat al afec(iunilor psihice
concomitente cu tulburarea bipolar. 6na dintre cele mai comune afec(iuni bipolare este
tulburarea anioas, inclusiv tulburarea de panic i fobia social. Simptomele de anietate
i panic, urmate de hipomanie, pot complica evolu(ia tulburrii bipolare (Suppes et al,
>:::).
+lte afec(iuni psihice care pot surveni alturi de tulburarea bipolar includ tulburarea de
stres post;traumatic (/S4/), tulburarea obsesiv compulsiv (/DC) i tulburrile de control al
impulsurilor (practicarea patolo%ic a 3ocurilor de noroc, cleptomania) (N<-1, >:::= Suppes
et al, >:::). 5ecent N<-1 a semnalat o inciden( mare a /S4/ i /DC la pacien(ii cu tulburare
bipolar, cu #!C dintre pacien(i pre,entnd simptome de /S4/. /otui, doar >C au avut
simptomele de /S4/ men(ionate n rapoartele medicale, su%ernd c mbunt(irea
dia%nosticului acestei afec(iuni concomitente poate conduce la un tratament mai bun al
tulburrii bipolare (N<-1, >:::). +cest lucru poate fi relevant n special n ca,ul /DC, ntruct
evolu(ia /DC i a tulburrilor de dispo,i(ie se modific una n func(ie de cealalt.
ulburare de !iperactivitate cu deficit de atenie 'AD/D0
/ulburarea bipolara care se de,volt nc de timpuriu n copilrie i poate fi mai de%rab
asociat cu afec(iuni comportamentale disruptive, cum ar fi +818 sau tulburarea de
conduit (C8), dect cu tulburrile bipolare care debutea, ulterior, pe parcursul vie(ii. .ntr;
un studiu reali,at de Ro,nia$ et al, "KKA, s;a constatat c ""C din !:" copii sub vrsta de "> ani
cu tulburare bipolar ntrunesc i criteriile pentru +818. 4e de alt parte, pacien(ii care au
de,voltat o tulburare bipolar mai tr,iu n adolescen( sau ca adul(i nu au tendin(a de a
avea rate ridicate de +818 sau C8 n acelai timp (9vans, >:::= N<-1, >:::).
Alte afeciuni comorbide
Cercetrile privind asocierea dintre mania secundar i le,iunile cerebrale au relevant faptul
c mania secundar poate fi asociat unor le,iuni cerebrale la nivelul structurilor subcorticale
din partea dreapt i n re%iunile corticale le%ate de structurile limbice. -ania secundar a
fost, de asemenea, asociat cu atacuri vasculare cerebrale, tumori, mi%rene i le,iuni
craniene, fiind, se pare, mai frecvent la pacien(ii cu sclero, multipl . 8ove,ile su%erea,
c mania este asociat i cu afec(iunile sistemice, precum hipertiroidismul, S<8+, boala
LVme, sindromul Rolfram i neurosifilis. .n urma terapiei antidepresive, corticosteroi,ii
repre,int medica(ia cel mai frecvent asociat cu mania secundar (Lec$, Nr. et al, >::").
ratament
/ratamentul pentru tulburarea bipolar este dificil, din cau,a compleit(ii i variabilit(ii afec(iunii i
a efectului pe care;l are tulburarea la nivelul co%ni(iei, 3udec(ii i comportamentului (-uller;
Derlin%hausen et al, >::>). Ehidurile de practic ale +socia(iei +mericane de 4sihiatrie recomand
pentru tratamentul tulburrii bipolare o abordare inte%rat a tratamentului, adic o asociere ntre
farmacoterapie i psihoterapie (5othbaum Z +stin, >:::)= n scopul unei ameliorri rapide i eficiente
a episoadelor acute, i pentru prevenirea recuren(ei episoadelor, sporirea activit(ii profesionale i
interpersonale i diminuarea frecven(ei actelor de suicid (\oun% et al, >:::).
9armacoterapia
.n tabelul de mai 3os sunt pre,entate pe scurt medicamentele cel mai frecvent folosite n tratamentul
pentru tulburarea bipolar (tabel adaptat dup Lec$, Nr. et al, >::").
Medicamente folosite -n tratamentul tulburrii bipolare
-ania acut0episod mit
litiu
antipsihotice atipice (e.%. olan,apina, risperidona)
antipsihotice tipice (e.. haloperidol)
carbama,epin, valproat
8epresie bipolar acut
litiu
carbama,epin
antidepresive (n combina(ie cu stabili,atoare de dispo,i(ie)
lamotri%in (n plus fa( de stabili,atoarele de dispo,i(ie)
/ratament de ntre(inere
litiu
carbama,epin
antidepresive
+%en(i investi%a(ionali
antipsihotice atipice (e. clo,apin, `uetiapin, ,ipra,idon, aripipra,ol)
antiepileptice (e.%. %abapentin, topiramat, ,onisamid)
4itiul
Litiul este un tratament recunoscut n tulburarea bipolar, acesta fiind eficient n tratamentul fa,elor
maniacale i depresive (Compton Z Nemeroff, >:::= Licht, "KKB). +nali,ele recente reali,ate n 6L i
S6+, inclu,nd 8ocumentele de consens ale epertilor "KKB, au raportat c litiul este terapia de
prim linie pentru pacien(ii cu tulburare bipolar, cu o rat de rspuns de aproimativ GKC (Compton
Z Nemeroff, >:::).
.n ca,ul pacien(ilor afla(i sub terapie cu litiu trebuie monitori,at att concentra(ia plasmatic a
litiului ct i func(ia tiroidian, iar do,a de litiu trebuie titrat pentru a ob(ine o concentra(ie
plasmatic de :.A'".> m9`0L. .n %eneral, durea, F'B sptmni pentru ca pacien(ii s pre,inte un
rspuns terapeutic la litiu (Compton Z Nemeroff, >:::). Nu se cunoate cu certitudine dac
ntreruperea prematur a terapiei cu litiu nrut(ete cursul bolii i eist dove,i care atest c este
posibil ca litiul s nu fie adecvat pentru tratamentul strilor mite i n ca,ul maniei severe (Licht,
"KKB). 4acien(ii cu episoade de dispo,i(ie relativ infrecvente n timpul vie(ii, cu simptome depresive
pe durata maniei i fr o ciclicitate rapid sunt cele care rspund cel mai bine la tratamentul cu litiu
(Lec$, Nr. et al, >::").
Anticonvulsivante
Spectrul therapeutic pentru tulburarea bipolar s;a etins de la introducerea anticonvulsivantelor,
care includ carbama,epin, valproat i lamotri%in. 9ste mai probabil ca pacien(ii cu ciclicitate rapid
sau cu un episod mit s beneficie,e de tratamentul cu anticonvulsivante n compara(ie cu pacien(ii
cu alte tipuri de tulburare bipolar. (-uller;Derlin%hausen et al, >::>).
Carbama,epina, n compara(ie cu litiul i placebo, este eficient n ca,ul unui tratament pe termen
lun% administrat pentru tulburarea bipolar, ns nu este aprobat la nivel %lobal pentru aceast
indica(ie (Compton Z Nemeroff, >:::= -uller;Derlin%hausen et al, >::>). 5e,ultatele ctorva studii
su%erea, c medicamentul carbama,epin are propriet(i antimaniacale i antidepresive, att ca
monoterapie ct i n asociere cu litiul sau antidepresivele. .ntr;un studiu, A!C dintre pacien(ii cu
depresie au rspuns rapid la introducerea de litiu, prin metoda oarb, la carbama,epin (Compton Z
Nemeroff, >:::). /erapia cu litiu este nc mai bun dect carbama,epina, iar terapia de asociere
este mai eficient dect monoterapia, n special n ciclurile rapide. +cest lucru poate fi datorat, n
parte, abilit(ii carbama,epinei de a induce propriul metabolism prin sistemul de en,ime
microsomale ale citocromului 4#A: (Compton Z Nemeroff, >:::).
2alproatul este stabili,atorul de dipo,i(ie cel mai frecvent prescris n S6+, unde este aprobat pentru
tratamentul mpotriva maniei acute, ns doar atunci cnd litiul i carbama,epina nu au fost eficiente
sau dac nu sunt bine tolerate. .n timp ce n 9uropa nu este att de des rspndit n pre,ent,
frecven(a folosirii sale este n cretere (Licht, "KKB= -uller;Derlin%hausen et al, >::>= \oun% et al,
>:::). 9ficacitatea valproatului n tratamentul tulburrii bipolare ridic nc semne de ntrebare. 6n
studiu desurat n "KK# a confirmat eficacitatea acestuia n tratamentul maniei, cu toate acestea o
lucrare mai recent din >::: a artat c tratamentul cu valproat nu a dat re,ultate diferite fa( de cel
cu placebo n prelun%irea timpului pn la recuren(a oricrui episod depresiv n decurs de "> luni
(@oMden et al, >:::= \oun% et al, >:::). Cu toate c sunt necesare studii mai ample pentru a
confirma sau infirma aceste date clinice, prerile din pre,ent sunt c valproatul este mai eficient n
tratamentul maniei dect n cel al depresiei, ns poate avea i anumite propriet(i antidepresive de la
slab la moderat (Compton Z Nemeroff, >:::).
Lamotri%ina este una dintre anticonvulsivantele noi de ultim %enera(ie indicate n tulburarea
bipolar. +ceasta a fost studiat intens, considerndu;se c efectele sale includ inhibarea
aminoaci,ilor ecitatori i a canalelor de sodiu volta3;dependente i blocarea receptorilor de
serotonin (@er$ et al, >::"). 6n numr de studii a eviden(iat c lamotri%ina este eficient n
tratamentul fa,ei depresive din tulburarea bipolar i din tulburarea bipolar cu ciclicitate rapid.
5eac(iile adverse ale lamotri%inei sunt aceleai ca i n ca,ul altor anticonvulsivante, cu o rat uor
mai ridicat de apari(ie a cefaleei (Compton Z Nemeroff, >:::).
Lamotri%ina nu este eficient n tratamentul fa,ei maniacale din tulburarea bipolar, n parte datorit
necesit(ii unei creteri pro%resive a do,ei (@er$ et al, >::"= @oMden Z Larren, >::>= Compton Z
Nemeroff, >:::). S;a raportat c lamotri%ina sporete eficien(a valproatului n tulburarea bipolar,
eist ns riscul apari(iei unei erup(ii cutanate n ca,ul acestui re%im de do,are (Compton Z
Nemeroff, >:::). 4entru a reduce acest risc de apari(ie a erup(iilor cutanate, se recomand o titrare
pro%resiv a do,ei. 4e de alt parte, atunci cnd lamotri%ina este coadministrat cu carbama,epina
se recomand o cretere mai rapid a do,ei (@oMden Z Larren, >::>). Lamotri%ina se pre,int ca un
a%ent destul de eficient n tratamentul tulburrii bipolare, totui, sunt necesare mai multe studii
pentru a clarifica po,i(ia acesteia n spectrul terapeutic.
Antidepresivele
+ntidepresivele standard sunt eficiente n tratamentul tulburrii bipolare tip <, n asoceire cu un
stabili,ator de dispo,i(ie. Cele mai recomandate antidepresive sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii
serotoninei (<S5S), antidepresive triciclice (+/C), inibitorii monoaminoida,ei (<-+D) i bupropion
(Compton Z Nemeroff, >:::).
+fla(i mai multe despre utili,area antidepresivelor
1si!oterapia
4acien(ii cu tulburare bipolar au o rat relativ ridicat de neaderen( la farmacoterapie, estimat la
!>'#AC dintre pacien(ii trata(i (5othbaum Z +stin, >:::). +ceast complian( redus la
medicamentele prescrise, asociat cu ratele ridicate de conflicte con3u%ale, divor( i oma3 combinate
cu tulburarea bipolar limitea, eficacitatea farmacoterapiei. Scopul esen(ial al asocierii psihoterapiei
cu farmacoterapia este de a crete complian(a pacien(ilor la medica(ia prescris. 8e asemenea,
psihoterapia poate reduce numrul i durata spitali,rilor precum i recidivrile. 4oate contribui la
creterea activit(ii sociale, mbunt(ind calitatea vie(ii i reducnd riscul de suicid al pacien(ilor.
9ist diferite tipuri de abordare psihoterapeutic, corespun,toare fiecrei etape a bolii. +cestea
pot include psihoeduca(ia, terapia comportamental ' co%nitiv (/CC), interven(ia familiei, terapia de
%rup i terapia specific fiecrui ca, n parte, cum ar fi terapia n ca,ul abu,ului de substan(e.
erapia comportamental+cognitiv 'CC0
4rincipalul obiectiv al /CC este de a modifica %ndurile ne%ative ale pacientului care sufer de
tulburare bipolar. +cest form de terapie nu se concentrea, doar pe comportamentul pacientului,
ci i pe cunoaterile acestuia= la ce %ndete persoana respectiv, cum percepe lucrurile i cum
interpretea, ce se ntmpl n 3ur. /CC ncearc s modifice aceste %nduri ne%ative nv(nd
pacien(ii s n(elea% cum contribuie modul lor de %ndire la simptomele pe care le au i cum i pot
modifica %ndurile i comportamentul n aa fel nct simptomele s se manifeste mai rar
(6.S.8epartment of 1ealth and 1uman Services, "KKK). 4acien(ii sunt informa(i i asupra dificult(ilor
pe care le pot ntmpina n activit(ile sociale din cau,a bolii i cum s;i monitori,e,e sin%uri apari(ia,
parcursul i %ravitatea afec(iunii pentru a se efectua interven(iile terapeutice corespun,toare.
4acien(ii sunt nv(a(i s ndeprte,e toate obstacolele care stau n calea complian(ei i li se ofer
strate%ii comportamentale nemedicamentoase pentru a face fa( consecin(elor maniei i depresiei.
Sunt pre,entate strate%ii specific de acceptare pentru simptome specifice= de eemplu pacien(ii cu
deficit de concentrare sunt sftui(i s reduc ,%omotul i suprastimularea i s se concentre,e, pe
rnd, la un sin%ur lucru, pacien(ilor cu manie etrem oferindu;li;se tehnici de relaare (5othbaum Z
+stin, >:::).
1si!oeducaia
S;a admis de mult timp necesitatea unei educa(ii mai bune n ceea ce privete tulburarea bipolar.
Dferind pacien(ilor i familiei acestora informa(ii cu privire la tulburarea bipolar, psihoterapia i
propune s promove,e complian(a la tratament i eliminarea sti%matelor, s promove,e evitarea
abu,ului de substan(e i s;i nve(e pe pacien(i cum s identifice simptomele de recdere (-a3 et al,
>::>). Dbiectivul principal al psihoeduca(iei l repre,int efectele secundare ale tratamentelor, cursul
bolii i barierele mpotriva recuperrii (-a3 et al, >::>= 5othbaum Z +stin, >:::).
5e,ultatele investi%a(iilor n ceea ce privete eficacitatea psihoeduca(iei sunt promi(toare.
-a3oritatea interven(iilor psihoeduca(ionale au avut ca re,ultat o mai bun complian( la tratament
precum i diminuarea numrului de spitali,ri i recderi. 6n studiu a artat o mbunt(ire cu A:C n
ce privete complian(a la litiu i o reducere cu F:C a spitali,rilor (5othbaum Z +stin, >:::).
erapia familial
<nterac(iunile con3u%ale i familiale normale sunt adesea dificile pentru pacien(ii cu tulburare
bipolar. .n urma acestor rela(ii ncordate, pacien(ii cu tulburare bipolar pot avea recderi mai dese
i activit(i reduse. /erapia familial i propune s educe pacien(ii i familiile acestora n privin(a
tulburrii bipolare n scopul de a mri complian(a la medica(ia prescris= mbunt(ind %radul de
acceptare a bolii de ctre pacient= sporind activittea profesional i social= %estionarea factorilor de
stres. 7amiliile sunt instruite n abilit(ile de comunicare, terapia familial ncercnd s refac rela(iile
normale de familie dup un episod depresiv. Sesiunile de terapie familial caut, de asemenea, s
puncte,e simptomele post;traumatice prin care pot trece pacientul i familia sa dup un atac acut
sau dup o perioad de spitali,are.
/erapia familial este mpr(it n trei etape bine definite& o etap de evaluare, mbunt(irea
comunicrii i re,olvarea problemelor. 7amiliile afl adesea )semnele* de recdere*, lucru care le
permite s identifice semnele i simptomele recderii i s pre%teasc pacientul pentru urmtorul
episod (5othbaum Z +stin, >:::).
erapia de grup
/erapia de %rup n ca,ul tulburrii bipolare s;a folosit doar n ultimii ":'"A ani, deoarece pacien(ii care
sufer de tulburare bipolar au fost considera(i nepotrivi(i pentru acest tip de terapie. Cu toate
acestea, studii recente arat c terapia de %rup educ pacien(ii pentru complian(a la tratament,
numrul recderilor fiind redus cu "AC prin reducerea sti%matului ascociat cu tulburarea bipolar
(5othbaum Z +stin, >:::). 4acien(ii care au combinat tratamentul de %rup cu tratamentul
medicamentos pot avea un curs al bolii mai pu(in %rav dect pacien(ii care au primit doar un
tratament medicamentos, n ceea ce privete interac(iunile familiale deficitare, eecuri n csnicie i
nevoia reinternrii n spital. .n timp ce datele pot fi %reu de comparat, din cau,a diferen(elor n ceea
ce privete terapia folosit, acestea sus(in n %eneral utili,area terapiei de %rup la pacien(ii cu
tulburare bipolar (5othbaum Z +stin, >:::).
erapia electroconvulsiv 'EC0
9C/ este bine cunoscut n tratamentul pentru tulburarea bipolar, cu suficiente dove,i care s
ateste eficacitatea att n tratarea etapelor depresive ct i n tratarea etapelor maniacale din
tulburarea bipolar. 5ecent, /9C a fost propus ca terapie de men(inere pentru tulburarea bipolar
(@er$ et al, >::"). .n urma unei anali,e care a comparat studiile ce investi%au dac /9C sau
antidepresivele sunt mai eficiente n tratamentul tulburrii bipolare s;a constatat c /9C a fost mai
eficient n A din G studii, din care a re,ultat c /9C a fost mai benefic dect antidepresivele triciclice
(Compton Z Nemeroff, >:::).
/9C nu trebuie considerat doar ca un tratament de ultim instan(, aceasta putnd fi administrat
pentru tratarea unui episod maniacal sau depresiv n orice fa, a tulburrii bipolare atta timp ct
pacientul suport acest tratament. /9C trebuie considerat ca terapie de prim linie atunci cnd
pacien(ii sunt %rav bolnavi sau n ca,ul unor tulburri delirante sau dac eist un risc ridicat de
suicid. /ratamentul cu litiu nu este recomandat pe durata ciclului de /9C& s;a raportat c aceast
combina(ie poate fi neurotoic n aumite ca,uri. /9C se afl n continuare pe o po,i(ie 3oas n
al%oritmurile terapeutice din cau,a controverselor publice eistente (Compton Z Nemeroff, >:::).
<piuni de ultim or
+lte op(iuni terapeutice care se pot dovedi benefice n tratamentul bipolar includ inhibarea
sistemelor de transduc(ie a semnalelor neuronale, de ctre aci,ii %rai ome%a !. 6n studiu de
dimensiuni reduse a artat o perioad destul de lun% de remisie la pacien(ii care au luat aci,i %rai
ome%a ! n compara(ie cu cei care au folosit ulei de msline. S;au investi%at, de asemenea, stimularea
nervului va% i /amoifenul ca posibile interven(ii terapeutice, ns, cu toate c cercetrile
preliminare sunt promi(toare, sunt necesare mai multe date clinice (@er$ et al, >::").
1revenie
9ist c(iva pai care pot fi urma(i pentru a preveni debutul tulburrii bipolare, n ceea ce privete
preven(ia primar. 4ersoanele care au antecedente familiale cu o astfel de boal trebuie s tie c
sunt supui unui risc i trebuie s cunoasc simptomele acestei afec(iuni. +stfel, este posibil o
dia%nosticare timpurie a bolii i se poate ob(ine ameliorarea rapid a simptomelor. Sunt disponibile
multe strate%ii de succes pentru preven(ia secundar, acestea nclu,nd&
identificarea timpurie i tratarea recderilor
monitori,area snt(ii (cum ar fi i%iena somnului i eerci(iile fi,ice)
evitarea decala3elor de fus orar.
/ulburarea bipolar este o tulburare care se manifest pe toat durata vie(ii astfel nct se
recomand un tratament pe termen lun%, iar n cele mai multe ca,uri se indic un tratament
permanent. 8up ini(ierea unui tratament, complian(a la medica(ia prescris este hotrtoare pentru
succesul tratamentului.
4ersoanele cu tulburare bipolar trebue s beneficie,e de psihoterapie, n paralel fa( de terapia
medicamentoas prescris. +ceasta poate limita numrul de recderi ale pacientului cu tulburare
bipolar, mrind complian(a la tratamentul medicamentos prescris.
Demena
Introducere
8emen(a este suspectat, de cele mai multe ori, n urma n%ri3orrilor sau raportrilor fcute
fie de pacient fie de o persoan apropiat. 4rima pre,entare este posibil s aib loc la
medicul de familie al pacientului, care poate avea cunotin(e considerabile cu privire la
istoricul medical al pacientului i situa(ia social a acestuia. +cest lucru poate fi util n
evaluarea posibilit(ii ca demen(a s stea la ba,a simptomelor aprute.
8ac demen(a este luat n calcul, stabilirea dia%nosticului diferen(ial este hotrtoare
pentru %estionarea clinic viitoare a tulburrii. 4osibilitatea unei tulburri de%enerative
poate fi stabilit n mod corespun,tor nc de la nceput, n etapa de n%ri3ire primar, ns
din cau, c dia%nosticul diferen(ial n ca,ul demen(ei necesit, de cele mai multe ori, tehnici
i proceduri speciali,ate, acesta va fi, n %eneral, completat n etapa secundar n urma
trimiterii la clinici unde eist att instruirea ct i eperien(a corespun,toare .
@oala +l,heimer (+8) este cea mai frecvent form de demen(, repre,int A:'GAC dintre
ca,urile de demen( i se consider c afectea, A'BC dintre persoanele cu vrsta peste FA
de ani. +8 se de,volt, n %eneral, lent i constant pe parcursul unui numr de ani. 8in
momentul dia%nosticrii, persoanele care sufer de +8 triesc, n %eneral, ntre F i B ani,
chiar dac unele persoane au trit i >: de ani.
Epidemiologia
8emen(a afectea, persoanele aflate la vrsta a doua. Cu toate acestea, simptomele pot
aprea mult mai devreme la unele persoane, iar aceste simptome nu sunt, de cele mai multe
ori recunoscute dect mult mai tr,iu. 7recven(a bolii +l,heimer (+8) crete o dat cu vrsta
i este estimat la :.AC pe an la persoanele cu vrste cuprinse ntre FA i FK de ani= "C pe an la
persoanele cu vrste cuprinse ntre G: i G# de ani= >C pe an ntre GA i GK de ani= !C pe an
ntre B: i B# de ani i BC pe an la persoanele cu vrste peste BA de ani.
@oala +l,heimer poate aprea n urma unor antecedente familiale, ca, n care, motenirea
este, n %eneral, autosomal dominant iar instalarea se face mai devreme. Cu toate acestea,
n marea ma3oritate a ca,urilor, +8 apare la persoanele vrstnice. 9ist dove,i c aceast
form are i o component ereditar i c persoanele cu o anumit %en (sau %ene) pot avea
un risc mai ridicat de de,voltare a bolii. 4ersoanele cu sindromul 8oMn sunt epuse riscului
de de,voltare a bolii +l,heimer din cau,a unei anomalii cromo,omiale.
Diagnostic
6rmtoarea dia%ram pre,int o schi( a procesului de dia%nosticare pentru demen(. -ulte din
elemente sunt discutate n profun,ime n etiolo%ia demen(ei.
Evaluarea iniial a memoriei i funciilor
D tendin( n%ri3ortoare de a uita evenimentele recente, ntlnirile, facturile i alte lucruri care nu
trebuie uitate l motivea, adesea pe pacient sau pe o persoan apropiat acestuia s afle opinia unui
medic.
8ac n%ri3orrile pacientului sau ale unei alte persoane sunt 3ustificate, acestea pot fi evaluate fr a
recur%e la procedurile oficiale de testare, n special dac eist o surs de informare credibil i0sau
dac medicul cunoate istoricul clinic al pacientului i ntrea%a situa(ie. 9valuarea problemei ncepe, n
%eneral, cu intervievarea pacientului pentru a stabili nivelul pre,ent al func(ionrii co%nitive i msura
n care au avut loc modificri fa( de func(ionarea anterioar. 8e preferin(, interviul este efectuat n
pre,en(a unui partener, o rud apropiat sau al unei alte surse de informare credibil. +cest interviu
preliminar va evalua, n %eneral, nivelurile pre,ente ale memoriei, capacitatea de eprimare i func(ia
eecutiv. D memorie afectat poate fi evident n modul n care pacientul rspunde la ntrebri
relativ simple, n modul n care i caut cuvintele cu care s se eprime sau n acu,e directe. 8e
eemplu, persoanele cu memorie afectat nu;i amintesc evenimentele recente, uit mncarea pe
foc sau rtcesc lucruri precum cheile, ochelarii sau banii.
+tunci cnd pacientul rspunde la ntrebri, este important de remarcat dac este pre,ent asemnul
ntoarcerii capuluia. D persoan cu deficit co%nitiv i va ntoarce adesea capul la so(0nso(itor pentru
a primi rspunsul de la acesta. +ceast persoan este adesea hotrtoare n evaluare, deoarece
pacien(ii pot fi lipsi(i de discernmnt, rspunsurile lor necesitnd o verificare. 4oate chiar mai
important, observatorul poate oferi o evaluare mai corect a modificrilor n ca,ul capacit(ilor
func(ionale.
4e ln% istoricul social i clinic al pacientului, pot fi folosite i alte ntrebri n aceast prim evaluare,
acestea fiind pre,entate n tabelul de mai 3os
ip de -ntrebare pentru evaluarea iniial
Care este numele primului ministruH
Care este numele repre,entantului 8vs. Local n parlamentH
.n ce an s;a ncheiat cel de;al doilea r,boi mondial n 9uropaH
Dbinui(i s pierde(i lucrurile prin casH
Ce a(i mncat la masa de prn, duminica trecutH
2 lua(i medicamentele prescriseH
4e cine a(i vi,itat (sau cine v;a vi,itat) sptmna trecutH
+(i lipsit la vreo ntlnire sau a(i uitat s v plti(i facturile la timpH
-edicii vor recunoate dac eist un declin al memoriei datorat vrstei, lund aceste lucruri n calcul
atunci cnd hotrte paii urmtori. Cu toate acestea, dac evaluarea ini(ial su%erea, un declin
neateptat care poate duce la dificult(i func(ionale, trebuie ntreprinse alte evaluri mai formale i
mai ri%uroase n continuare.
1roceduri de diagnostic
+,aminarea fizic este prima parte i cea mai important din procedura de dia%nosticare. -obilitatea,
au,ul i v,ul care pot ncurca mai tr,iu evalurile psihometrice trebuie incluse n mod specific
mpreun cu pulsul, tensiunea arterial i refleele.
/rebuie efectuate probe de laborator pentru a eclude afec(iunile similare celor pre,entate mai 3os.
este de laborator pentru a identifica posibile condiii reversibile
1ipotiroidism 7unc(ia tiroidian& /S1, /! i /#
1ipercalcemie 9lectroli(i, inclusiv niveluri de calciu
1ipo%licemie Eluco,a din sn%e
8eficien(e
nutri(ionale
2itamina @"> i acid folic
+fec(iuni renale i
hepatice
+nali,e complete ale func(iei renale i hepatice dn sn%e i
urin
<nfec(ii 5ata de sedimentare a eritrocitelor, hemoleuco%rama
complet. Neurosifilis i 1<2 atunci cnd stilul de via( al
pacientului sau istoricul su indic un astfel de risc
%indromul demenial
4asul urmtor este de a stabili pre,en(a sau absen(a sindromului demen(ial.
-ai 3os sunt enun(ate pe scurt caracteristicile sindromului demen(ial dup cum sunt formulate n
8S-;<2
Criterii D%M+I$ pentru sindromul demenial
8eficite co%nitive multiple,
inclusiv deteriorarea memoriei
i cel pu(in una din
urmtoarele&
+fa,ie ' probleme de limba3 (n(ele%ere
sau eprimare)
+praie ' incapacitatea de a reali,a
%esturi adecvate unui scop chiar dac nu
eist, n absen(a unor tulburri motorii
sau sen,oriale
+%no,ia ; incapacitatea de a recunoate,
n special persoane
Nevoie redus de somn
8eficitele co%nitive suficient de %rave pentru a interfera cu activitatea social
i0sau profesional
8eficitele co%nitive repre,int un declin al unei func(ionri mai bune n trecut
+ceste deficite nu au loc doar n timpul strii de delir
9ist un numr de scri de evaluare care pot fi folosite pentru a stabili pre,en(a sindromului
demen(ial, ns cea mai comun este 9aminarea minimal a strii mentale (--S9).
--S9 repre,int un punct de referin( n evaluarea declinului co%nitiv& este nc folosit la scar lar%
i este relativ practic pentru personalul calificat att n etapa de n%ri3ire primar ct i n cea
secundar.
9fectuarea evalurilor de %enul --S9 depinde de inteli%en(a, educa(ia, limba3ul i capacit(ile
func(ionale anterioare ale pacientului. +stfel, persoanele inteli%ente i educate cu puternice abilit(i
compensatorii sau de limba3 pot ob(ine un scor normal la --S9 atunci cnd sindromul demen(ial
este uor. 8e asemenea, persoanele cu abilit(i anterioare mai slabe pot ob(ine scoruri care s
su%ere,e eisten(a sindromului demen(ial acolo unde acesta nu eist. 8e asemenea, afec(iunile la
nivelul func(iilor vi,uale, auditive sau motorii vor duce la re,ultate neclare. 4rin urmare, pentru
determinarea sindromului demen(ial este important ob(inerea unui istoric clinic, familial i social
amnun(it, dac acesta nu este de3a disponibil, efectundu;se o eaminare medical complet pentru
a oferi un contet corespun,tor pentru interpretarea evalurii %enerale.
Evaluarea avansat
/rebuie folosite cteva tehnici pentru identificarea sau ecluderea unor cau,e reversibile ale
sindromului demen(ial, acestea fiind diferen(iate n ca,ul probabilit(ii eisten(ei unei demen(e
de%enerative. -ai 3os sunt descrise n detaliu evalurile frecvente.
%canri cerebrale
8up ce testele de sn%e au eclus anumite cau,e posibile care s eplice simptomele pacientului, se
efectuea, n anumite ca,uri o scanare cerebral. .n mai pu(in de ":C din ca,urile din 6L i peste G:C
n unele centre din 9uropa se solicit scanri cerebrale. /omo%rafia computeri,at (C/) sau ima%istica
prin re,onan( ma%netic (<5-) pot detecta semnele de demen( vascular, tumori, hematoame sau
hidrocefalie cu presiune normal (N41) ca i posibil cau, pentru demen(.
Scanarea C/ este o tehnic radio%rafic care folosete un computer pentru a asimila multiple ima%ini
ob(inute cu a3utorul ra,elor _ ntr;o ima%ine bidimensional a sec(iunii transversale. +ceasta a3ut la
nf(iarea structurii cerebrale mpreun cu orice anomalie care poate eista. <5- folosete influen(a
unui ma%net de mari dimensiuni pentru a polari,a atomii de hidro%en, i pentru a aduna ener%iile de
rota(ie, folosind aceste date pentru a produce ima%ini ale creierului.
+tt C/ ct i <5- sunt scanri structurale deoarece acestea pre,int structura anatomic a creierului
i permit vi,uali,area n timp a modificrilor morfolo%ice. 9ste important de re(inut faptul c C/ sau
<5- nu eclud demen(a n stadiu incipient.
4e ln% aceste metode de scanare, tehnici precum tomo%rafia prin emisie de po,itroni (49/) i
tomo%rafia computeri,at cu emisie de fotoni (S49C/) pot oferi informa(ii cu privire la modificrile
func(ionale la nivel cerebral, de e. modificri la nivelul circula(iei san%uine cerebrale sau modificri n
metabolismul %luco,ei sau oi%enului. 49/ este o tehnic de ima%istic ce folosete i,otopi
radioactivi de perioad scurt pentru a pre,enta creierul. 9ste mai mult o investi%a(ie dect o tehnic
clinic care este disponibil doar n cteva centre foarte speciali,ate. -ai 3os sunt pre,entate ima%ini
de acest %en.
Imagini 1E ale creierului care pre#int demen
8+/ Q demen( de tip +l,heimer
-<8 Q demen( multi;infarct
Spre deosebire de C/, <5- i S49C/, 49/ este costisitor, rareori accesibil i necesit mult timp. 4rin
urmare, 49/ nu este folosit n mod obinuit n stabilirea unui dia%nostic n ca,ul bolii +l,heimer (+8).
Cu toate acestea, ima%inile ob(inute cu a3utorul tomo%rafiei 49/ pot oferi informa(ii utile n
dia%nosticul diferen(ial, cum ar fi modificri la nivelul lobului parietal n +8, n ca,ul n care C/ i
<5- nu pot oferi suficiente informa(ii.
%cale de evaluare
+u fost de,voltate un numr de scale de evaluare care s poat fi folosite ini(ial la stabilirea
dia%nosticului dar i ulterior n urmrirea i %estionarea evolu(iei bolii. Scalele pot fi mpr(ite n cinci
tipuri principale&
co%nitive
func(ionale
stadiale
comportamentale
Elobale
Consultul psi!ologic
4siholo%ii pot fi implica(i n investi%area demen(ei. 5olul unui psiholo% este acela de a efectua teste
neuropsiholo%ice i de a evalua capacitatea pacientului i a n%ri3itorului de a face fa( situa(iei.
4siholo%ul poate fi speciali,at fie n psiholo%ia vrstnicilor, %erontopsiholo%ie sau n neuropsiholo%ie.
Electroencefalograma 'EE"0
La fel ca i instrumentele de dia%nostic discutate pn n acest moment, se poate folosi o 99E cu ">
deriva(ii. +ceasta reflect activitatea electric la nivel cerebral. /raiectoria 99E a unei persoane poate
fi comparat cu un re,ultat normal sau estimat pentru a stabili dac eist sau nu vreo anomalie. 99E
poate fi normal n fa,a incipient a bolii +l,heimer, ns, pe msur ce boala evoluea, i devine mai
vi,ibil vor aprea i anomaliile.
1uncia lombar
Se poate efectua o punc(ie lombar n unele centre de cercetare pentru a ob(ine mai multe informa(ii
care pot a3uta la stabilirea dia%nosticului. 4unc(ia lombar este o procedur prin care se introduce un
ac n partea inferioar a coloanei vertebrale, colectndu;se lichid cerebrospinal (LCS) pentru anali,.
.n unele afec(iuni, modificrile LCS pot reflecta procese patolo%ice la nivelul sistemului nervos central
(SNC). /estele de rutin folosite pentru a anali,a CS7 includ anali,area %luco,ei, proteinei i a
celulelor san%uine. .n anumite ca,uri, pot fi investi%ate i nivelurile imuno%lobulinei (<%E) i pre,en(a
bolii LVme (borelio,a) i a celulelor tumorale, studiindu;se nivelurile proteinei tau i beta amiloid (+^).
+^ este o protein care formea, depuneri compacte sau plci de aterom, la nivelul creierului
pacien(ilor cu +8. +cest lucru se ntmpl i n ca,ul unui creier mbtrnit n mod normal, ns intr;o
msur mult mai mic. Nivelurile mai mici dect nivelul normal sau +^ (+^#>) solubil n LCS su%erea,
eisten(a bolii +8.
4roteina tau este asociat cu microtubulele (parte din citoschelet) neuronilor . .n +8, de%enerarea
neuronal duce la formarea %hemurilor neurofibrilare i la eliberarea proteinei tau n LCS.
Nivelurile ridicate ale proteinei tau n LCS su%erea, pre,en(a bolii +l,heimer sau a altei forme de
demen(.
+ceste de,voltri captivante sunt nc n stadiul de cercetare i, n pre,ent, punc(ia lombar se
efectuea, foarte rar, ca fcnd parte din dia%nosticul diferen(ial al sindromului demen(ial. Cu toate
acestea, n viitor aceasta poate deveni o parte important a procesului de investi%a(ie.
Evoluie
4arcursul demen(ei este foarte %reu de urmrit, ns pentru boala +l,heimer (+8), cea mai comun
form de demen(, eist trei etape n evolu(ia acestei boli.
6. Etapa timpurie
.n aceast etap demen(a poate fi foarte uor trecut cu vederea sau dia%nosticat n mod
incorect ca fiind datorat ) vrstei naintate*. 4ersoana n cau, se poate confrunta cu probleme
de memorie, poate pre,enta dificult(i de eprimare, poate pre,enta semne de depresie sau
iritabilitate, sau poate avea mai pu(in ener%ie i ini(iativ dect altdat.
,. Etapa moderat
.n aceast etap a bolii, persoana afectat de +8 continu s;i desfoare activit(ile curente,
ns problemele devin din ce n ce mai pronun(ate i persoana are de3a nevoie de suprave%here
pentru a reali,a anumite activit(i curente. 4ersoana poate pre,enta o incapacitate de a reali,a
activit(i curente precum mbrcatul sau i%iena personal= persoana poate avea perioade de
uitare, dificult(i de eprimare i anomalii comportamentale.
(. Etapa avansat
<ncapacitatea devine evident n aceast etap a bolii iar persoana este total dependent de un
n%ri3itor, fiind n ma3oritatea timpului inactiv. 4roblemele de memorie sunt acum foarte serioase
iar persoana pre,int o di,abilitate fi,ic pronun(at n aceast etap. 4ersoana poate pre,enta
acum dificult(i de alimentare i mers, nefiind n stare s;i recunoasc familia i prietenii,
pre,int incontinen( urinar i intestinal i pierderea sim(ului de orientare.
Etiologie
9ste esen(ial din punct de vedere clinic s se stabileasc etiolo%ia de ba, a demen(ei deoarece
sindromul va deveni reversibil n unele ca,uri sau n alte ca,uri acesta poate fi oprit sau se poate
ntr,ia pro%resia sa. -ai 3os sunt enumerate principalele cau,e ale sindromului demen(ial.
Etiologiile predominante care stau la ba#a sindromului demenial
8epresie
8elir
Cau,e reversibile
8emen(ele
8emen(e vasculare (sau demen( multi;infarct)
8emen(e cu corpi LeMV
8emen(e de lob frontal (de eemplu boala 4ic$)
8emen(e subcorticale (de e. parali,ie supranuclear pro%resiv sau
1untin%ton)
Sindrom de atrofie cortical focal (cum ar fi afa,ia primar)
8emen( metabolic;toic (cum ar fi hipotiroidism sau caren(a de
vitamina @">)
<nfec(ii (precum sifilisul, neuroS<8+ sau menin%it cronic)
Depresie
/ulburarea depresiv ma3or poate include o afectare semnificativ a memoriei, mpreun cu
dificult(i de %ndire i concentrare precum i o reducere total a activit(ii intelectuale. 6n sindrom
de demen( uoar poate fi %reu de deosebit de pseudodemen(a depresiv. Stabilirea strii de
premorbiditate a persoanei, cnd i cum a nceput tulburarea, precum i parcursul simptomelor
co%nitive i depresive poate a3uta la clarificarea etolio%iei afec(iunii.
1seudodemena depresiv
.n continuare sunt pre,entate unele diferen(e ntre demen(a adevrat i pseudodemen(a depresiv.
Comparaie -ntre demen i pseudodemena depresiv
Demena 1seudodemena depresiv
La nceput apar modificri co%nitive La nceput apar modificri de dispo,i(ie
8ispo,i(ie labil 8ispo,i(ie disforic
Cooperant ns ineact la --S9 Necooperant sau nu se strduiete la --S9
4re,en(a afa,iei +bsen(a afa,iei
Se poate bucura de anumite lucruri Nu se poate bucura de anumite lucruri
Delir
8elirul este o stare acut de confu,ie cu o instalare relativ abrupt i este, n %eneral, uor de
deosebit fa( de demen(. Cu toate acestea, poate fi un semn timpuriu al unei demen(e iminente i
poate coeista cu aceasta, ca, n care ambele situa(ii trebuie dia%nosticate.
8elirul difer de demen( deoarece pacien(ii care sufer de delir au o abilitate deosebit de redus de
a pstra i de a;i direc(iona aten(ia n mod corespun,tor, avnd i simptome fluctuante. +cestea
sunt n contrast cu simptomele relativ stabile ale demen(ei. 8e asemenea, episoadele de delir sunt n
%eneral scurte ' ,ile sau sptmni, fiind rare ca,urile care durea, mai mult de o lun.
.n tabelul de mai 3os sunt pre,entate unele diferen(e caracteristice dintre delir i demen(.
Delir Demen
<nstalare abrupt, clar care poate fi
datat cu eactitate
<nstalare pro%resiv care nu poate fi
datat cu eactitate
+fec(iune acut, n %eneral cu o
durat de ,ile sau sptmni, rar
depind o lun
+fec(iune cronic, care evoluea, n mod
obinut n decursul anilor
8e obicei reversibil, deseori n
totalitate
.n %eneral ireversibil, cu o evolu(ie
cronic
8e,orientare timpurie 8e,orientare tr,iu pe parcursul bolii,
dup luni sau ani
2aria, de la un moment la altul, de la
o or la alta, de;a lun%ul ,ilei
-ult mai stabil de la o ,i la alta (n ca,ul n
care nu se de,volt delirul)
-odificri fi,iolo%ice evidente -odificri fi,iolo%ice mai pu(in evidente
Nivelul de contien( este schimbtor,
modificat, ntunecat
Contien(a nu este ntunecat pn n
ultima fa,
<nterval deosebit de scurt de aten(ie
<ntervalul de aten(ie nu este redus n mod
caracteristic
Ciclul somn;ve%he tulburat cu varia(ii
de la o or la alta
Ciclul somn;ve%he cu inversarea ritmului
noapte ,i, fr varia(ii de la o or la alta
-odificri psihomotorii evidente
(hiperactiv sau hipoactiv)
-odificri psihomotorii care apar n mod
obinuit mai tr,iu (dac nu se de,volt
depresia)
Cole%iul medicilor %eneraliti din 8anemarca ' cum face diferen(a ntre demen(, delir i depresie.
-ai 3os sunt pre,entate diferen(ele dintre demen( i depresie, dup cum apar ele n 8S-;<2.
Codurile D%M+I$ pentru demena de tip Al#!eimer
Caracteristic Demen Delir Depresie
8ebut <nsidios +cut 4ro%resiv
4ro%resie Luni (pro%resiv) Dre (fluctua(ii) Sptmni (pro%resiv)
8urata +ni Dre;,ile;sptmni Luni
Contien( Contient Confu,0fluctuant Contient
5itm circadian
.n %eneral normal +fectat .n %eneral normal
-emorie +fectat +fectat .n %eneral normal
9mo(ii +nietate, triste(e, mnie +nietate, mnie +nietate, triste(e
1alucina(ii 5are 7recvente 7oarte rare
<lu,ii 5are Scurt, sporadic 5are
Cau#e reversibile
Abu# de substane
+cesta se refer n %eneral la abu,ul de alcool, ns, unele dro%uri recrea(ionale i epunerea la
toine i metale %rele pot conduce la demen(, delir sau la ambele. 6n istoric clinic i social complet,
n special cu a3utorul unei surse de informare credibile, mpreun cu eamenul fi,ic duc la
identificarea acestor probleme.
.n timp ce abstinen(a va conduce la reversibilitatea problemei n ma3oritatea ca,urilor de abu, de
substan(e, toinele i metalele %rele pot conduce la deteriorri neurolo%ice ireparabile asociate cu un
sindrom de demen( adevrat. 8e asemenea, trebuie luat n calcul posibilitatea ca abu,ul de
substan(e s se suprapun cu demen(a, astfel nct trebuie continuate investi%a(iile etiolo%ice.
ratament medicamentos
6nele medicamente, precum sedativele, hipnoticele sau medicamentele cu efecte secundare
coliner%ice, pot conduce la pierderea memoriei sau la alte probleme co%nitive. .ntreruperea acestora
va avea ca reultat restabilirea func(iei normale atunci cnd nu este pre,ent i demen(a.
Cu toate acestea, trebuie investi%ate i alte cau,e posibile de demen( chiar dac o persoan este
dependent de o substan( sau a fost epus la toine.
Cnele cau#e posibil re#ersibile -n ca#ul sindromului demenial
1ipotiroidism 4oate conduce la sindromul demen(ial
1ipercalcemie 4oate imita demen(a
1ipo%licemia 4oate fi asociat cu confu,ia i alte simptome similare demen(ei
8eficien(e
nutri(ionale
4ot fi asociate cu sindromul demen(ial
/ulburri renale
i hepatice
8isfunc(ie, de obicei secundar n afec(iunea hepatic datorat
alcoolismului, care poate conduce la apari(ia sindromului
demen(ei (K:C dintre persoanele care sufer de alcooliam
de,volt demen()
<nfec(ii <nfec(iile cronice pot fi asociate cu o afec(iune similar
demen(ei. +fec(iunile de %enul borelio,ei, neurosifilisului sau
1<2 pot conduce la demen( i trebuie luate n considerare
atunci cnd stilul de via( al pacientului sau istoricul acestuia
indic un astfel de risc. 8emen(a asociat cu S<8+ este probabil
o consecin( direct a infectrii cu 1<2 a sistemului nervos
central (SNC)
1idrocefalie cu
presiune normal
+ceasta este o tulburare cerebral cau,at de blocarea
circuitului de LCS. +ceasta conduce la lr%irea ventriculilor i la
comprimarea (esutului cerebral. 5e,ultatul poate fi atrofia
cerebral sau demen(a. /ehnicile structurale de ima%istic
cerebral cum ar fi scanarea C/ pot stabili dac boala a
provocat sau nu demen(a
Diferenierea demenelor
.n ma3oritatea ca,urilor n care s;a stabilit sindromul demen(ial, o tulburare neurolo%ic de%enerativ
poate fi cau,a apari(iei acestuia. /otui, deoarece acesta este un dia%nostic att de condamnabil n
situa(ia actual a terapiei, este esen(ial ca toate cau,ele posibil reversibile s fie investi%ate n mod
amnun(it.
.n timp ce @oala +l,heimer (+8) repre,int etiolo%ia predominant a demen(elor, dia%nosticul
diferen(ial este adesea complicat de faptul c sunt pre,ente i caracteristici ale altor tipuri de
demen(, cum ar fi demen(a vascular (2a8) sau demen(a cu corpi LeMV (L@8), dup cum re,ult din
dia%rama de mai 3os.
>oli care provoac demena A tulburri mi:te
4reluat de la fi%ura B, pa%ina !", 8ia%nosticul timpuriu i tratamentul bolii +l,heimer de Simon
Lovestone (spri3init de Novartis)
-ai multe societ(i tiin(ifice i %rupuri consensuale au de,vltat anumite criterii i %hiduri pentru
dia%nosticarea i tratamentul demen(ei0+8. Cu toate acestea, tradi(iile medicale de investi%are a
demen(ei varia, de la o (ar la alta i de la o specialitate medical la alta. Necesitatea i
nsemntatea 99E;ului, a punc(iei lombare i chiar a scanrilor cerebrale sunt n continuare supuse
de,baterilor. 6nii medici, n %eenral medicii neurolo%i, recomand internarea n spital pentru
investi%a(ii= n timp ce al(i medici, n special psihiatrii, recomand efectuarea investi%a(iilori, n mare
parte, la locuin(a pacientului.
4entru toate aspectele implicate n detectarea i diferen(ierea demen(elor, este necesar
cunoaterea n totalitate a bunei practici locale i interna(ionale i a %hidurilor aferente. 6na dintre
cele mai rspndite defini(ii %enerale pentru dia%nosticarea bolii +l,heimer este cea a <nstitutului
na(ional de tulburri neurolo%ice i comunica(ionale i atac vascular cerebral ' +socia(ia pentru boala
+l,heimer i tulburrile asociate (N<NC8S;+858+). N<NC8S;+858+ arat ct se poate de clar c un
dia%nostic eact al bolii +8 poate fi stabilit doar n urma unei eaminri patolo%ice a creierului,
dia%nosticul pre;mortem de +8 fiind foarte pu(in probabil.
Criteriile &I&CD%+AD2DA pentru boala Al#!eimer 'McD!ann et al 6E)*0
+8 posibil 8emen( cu varia(ii de debut sau parcurs. 4re,en(a unei
tulburri sistemice sau a altor tulburri cerebrale. 8eficit
co%nitiv pro%resiv simplu.
+8 probabil 8emen( n antecedente i n urma testrilor
neuropsiholo%ice. 8eficite pro%resive de memorie i ntr;
o alt re%iune co%nitiv. 7r tulburri de contien(.
<nstalarea ntre #: i K: de ani. +bsen(a unei tulburri
sistemice sau de alt natur la nivelul cerebral care s
conduc la demen(.
+8 clar Criterii clinice pentru un +8 probabil. 1istopatolo%ia
bolii +8 prin biopsie i autopsie.
+vnd n vedere c o etolo%ie mit nu este neobinuit n ca,ul demen(ei, n multe ca,uri se poate
stabili un dia%nostic corespun,tor pentru %estionarea clinic pe ba,a simptomelor i semnelor
clinice. -ai 3os este pre,entat o compara(ie a tipurilor ma3ore de demen(.
%imptom >oala
Al#!eimer
Demen
vascular
Corpi 4eFG
difu#i
9ronto+temporal
+%ita(ie psihomotorie bbb bbb bbb b
Comportament a%resiv bb bb bb b
<lu,ii bb bb bbb b
1alucina(ii b b bbb ;
8epresie bb bbb bb b
+nietate bb bbb b b
+patie0 reac(ii ncetinite bb bbb bb bbbb
-odificri ale somnului bb bb bb bbb
-odificri ale apetitului
alimentar
b b b bbb
8e,inhibi(ie seual b b b bbb
4arcursul evolu(iei bolii va oferi indicii semnificative pentru etiolo%ia care st la ba,a acesteia. -ai 3os
este pre,entat o repre,entare schematic.
Criterii D%M+I$ pentru boala Al#!eimer
Criteriile de diagnosticare D%M+I$ pentru demena de tip Al#!eimer
+. 8e,voltarea deficitelor co%nitive multiple manifestate prin urmtoarele&
". +fectarea memoriei (capacitate defectuoas de a asimila noi informa(ii
sau de a;i aminti informa(iile de3a asimilate).
>. 6na (sau mai multe) din urmtoarele tulburri co%nitive&
+fa,ie (tulburare a limba3ului)
+praie (incapacitatea de a desfura activit(i motorii n pofida
unei func(ii motorii intacte)
+%nosia (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele
u,uale n pofida pstrrii intacte a or%anelor de sim()
/ulburare a func(iei de eecu(ie (e. planificare, or%ani,are,
ordonare, anali,are)
@. 8eficitele co%nitive n +" i +> provoac, fiecare dintre ele, o deteriorare
semnificativ a activit(ii sociale i profesionale i repre,int un declin
semnificativ fa( de nivelul precedent.
C. 4arcursul este caracteri,at prin debut pro%resiv i printr;un declin co%nitiv
continuu.
8. 8eficitele co%nitive din criteriile +" i +> nu se datorea, niciuneia din
urmtoarele afec(iuni&
1. +lte afec(iuni ale sistemului nervos central care provoac deficite
pro%resive de memorie i co%ni(ie (e. afec(iune cerebrovascular, boala
4ar$inson, boala 1untin%ton, hematomul subdural, hidrocefalie cu
presiune normal, tumor cranian)
2. Condi(iile sistemice care sunt cunoscute ca provocnd demen( (e.
hipotiroidism, caren( de vitamina @"> sau de acid folic, caren(a de
niacin, hipercalcemie, neurosifilis, infec(ie cu 1<2)
3. +fec(iuni induse de substan(e
9. 8eficitele nu au loc doar pe perioada delirului
7. /ulburarea nu este 3ustificat de o alt afec(iune din +a < (e. tulburare
depresiv ma3or, schi,ofrenie)
Codurile D%M+I$ pentru demena de tip Al#!eimer
Cod ba,at pe tipul de debut i caracteristicile predominante.
Cu debut timpuriu& dac se instalea, la vrsta de FA de ani sau mai devreme
>K:."" Cu delir& dac delirul se suprapune peste demen(
>K:."> Cu ilu,ii& dac ilu,iile repre,int caracteristica predominant
>K:."! Cu stare depresiv& dac eist stare depresiv (inclu,nd pre,entrile care
ntrunesc toate criteriile simptomatice pentru un episod depresiv ma3or) este
caracteristica predominant. Nu s;a stabilit un dia%nostic separat al tulburrii de
dispo,i(ie din cau,a unei afec(iuni medicale %enerale
>K:.": 7r complica(ii& dac niciuna din cele de mai sus nu este predominant n
pre,entarea clinic actual
Cu debut tr,iu& dac instalarea are loc dup vrsta de FA de ani
>K:.! Cu delir& dac delirul se suprapune peste demen(
>K:.>: Cu ilu,ii& dac ilu,iile repre,int caracteristica predominant
>K:.>" Cu stare depresiv& dac starea depresiv (inclu,nd pre,entrile care
ntrunesc toate criteriile simptomatice pentru un episod depresiv ma3or) este
caracteristica predominant. Nu s;a oferit un dia%nostic separat al tulburrii de
dispo,i(ie din cau,a unei condi(ii medicale %enerale
>K:.: 7r complica(ii& dac niciuna din cele de mai sus nu este predominant n
pre,entarea clinic actual
Specifica(i dac&
.nso(it de tulburare comportamental
Comorbiditate
8up cum s;a men(ionat anterior, un episod depresiv ma3or poate conduce la un sindrom de
pseudo demen( care va fi re,olvat cu o terapie antidepresiv eficient.
Cu toate acestea, depresia comorbid i demen(a sunt frecvente, n special n stadiile
timpurii ale tulburrilor de%enerative atunci cnd pacientul are nc discernmnt. +cest
lucru poate complica dia%nosticul timpuriu, ns un studiu corespun,tor al terapiei cu
antidepresive ar trebui s a3ute la deosebirea celor dou sindroame.
Chiar dac demen(a este considerat ca dia%nostic primar, depresia comorbid va de%rada n
mod serios func(ia co%nitiv pstrat, astfel nct trebuie tratat mpreun cu msurile care
pot fi luate pentru tratamentul demen(ei.
.n ca,ul n care un pacient ntrunete criteriile pentru o tulburare depresiv ma3or, cum ar fi
cele indicate n 8S-;<2, dia%nosticul trebuie inclus cu toate celelalte care pot fi stabilite.
ratament
.n ca,ul n care se cunoate cau,a demen(ei, este posibil stabilirea unui tratament
corespun,tor. 8e eemplu, pentru principala cau, a demen(ei, boala +l,heimer (+8),
sunt disponibile medicamente care s trate,e simptomele comportamentale ale bolii i care
s trate,e simptomele deteriorrii co%nitive, chiar dac n pre,ent nu eist niciun remediu
pentru +8.
ratamentul medicamentos
8eteriorarea co%nitiv poate fi tratat cu a3utorul medicamentelor care s creasc nivelele
de acetilcolin la nivel cerebral, permi(nd neuronilor s comunice ntre ei n mod mai
eficient. +ceste medicamente blochea, ac(iunea acetilcolinestera,ei, en,ima cheie
implicat n descompunerea acetilcolinei n fanta sinaptic , putnd, de asemenea, s
ameliore,e unele simptome non;co%nitive, precum ilu,iile. <nhibitorii acetilcolinestera,ei
includ rivasti%min, donepe,il i %alantamin.
.n afar de medicamentele care cresc valorile acetilcolinei la nivel cerebral, manipularea
receptorului N-8+ (o parte din neuron primete un anumit semnal chimic la nivelul
sinapsei) este aparent o nou oportunitate promi(toare de tratament. Stimularea ecesiv
a receptorilor N-8+ poate conduce la moartea celulelor neuronale. Studii recente
su%erea, c memantina, un compus care blochea, o astfel de stimulare n eces,
ncetinete evolu(ia bolii +l,heimer moderat sau sever.
Studii recente au su%erat c estro%enii, antioidan(ii i medicamentele antiinflamatoare ar
putea ntr,ia debutul bolii. @eneficiul vitaminei antioidante 9 i al inhibitorului de
monoaminoida, @, deprenil, este n curs de investi%are n pre,ent la persoanele care
sufer de +8. Studiile su%erea, c un re%im alimentar corespun,tor poate a3uta la
ncetinirea evolu(iei bolii. /oate aceste abordri necesit o cercetare amnun(it nainte de a
fi recomandate ca tratamente.
ratamente pentru simptomele non+cognitive de demen
8emen(a este un sindrom comple cu multe alte simptome pe ln% pierderea memoriei sau
pierderea capacit(ilor func(ionale. +ceste simptome includ depresia, anietatea, a%ita(ia i
a%resivitatea oca,ional, tulburri de somn i simptome psihotice. Simptomele psihotice
includ halucina(ii vi,uale (vedenii), halucina(ii auditive, olfactive sau %ustative, ilu,ii (adesea
convi%erea c s;a furat ceva) i confundarea identit(ii (de e. convin%erea c o rud a fost
nlocuit cu un impostor). -a3oritatea persoanelor cu demen( sufer de o form de
simptom non;co%nitiv la un moment dat, pe parcursul bolii, iar aceste simptome sunt
cunoscute, n %eneral, ca Simptome comportamentale i psiholo%ice ale demen(ei (@4S8).
/ratamentul @4S8 este cel pu(in la fel de important ca i tratamentul simptomelor co%nitive,
deoarece simptomele non;co%nitive pot provoca un %rad ridicat de stres i anietate att
persoanei cu demen( ct i n%ri3itorului acesteia. @4S8 este, de asemenea, un factor ma3or
n deci,iile le%ate de n%ri3irea pe termen lun%, centrele de n%ri3ire sau n ca,ul n care o
persoan cu demen( are nevoie de o n%ri3ire intensiv.
4rima etap a tratamentului const ntotdeauna ntr;o evaluare a naturii i coordonrii
simptomelor. @4S8 poate fi accentuat sau chiar provocat de o boal fi,ic concomitent
sau de influen(ele mediului ncon3urtor. +stfel, o infec(ie a tractului urinar poate provoca un
somn tulburat= %ripa poate accentua starea depresiv, durerile artritice pot provoca
anietate sau a%resiune iar o infec(ie pulmonar accelerea, simptomele psihotice. .n
fiecare ca,, tratamentul corespun,tor poate fi dat pentru afec(iunea fi,ic de ba, i nu
pentru @4S8. 7actorii declanatori din mediu ai @4S8 includ o modificare n rutina ,ilnic sau
un nou n%ri3itor sau @4S8 poate s apar doar n timpul unei anumite sarcini de n%ri3ire ; e.
a%ita(ie atunci cnd persoana este a3utat s mear% la toalet. .n aceste ca,uri
tratamentele sunt, n %eneral, ndreptate ctre un mediu mai favorabil, pentru a;i a3uta pe
n%ri3itori s se adapte,e la pacien(i sau prin de,voltarea unui re%im de distra%ere a aten(iei
sau prin interven(ii comportamentale. /ulburrile de somn pot fi tratate n mod eficient prin
adoptarea unei i%iene optime a somnului ; fr odihn n timpul ,ilei, ateptri
corespu,toare pentru perioada de somn i durata somnului, fr consum de cafea ncepnd
cu dup;amia,a i o activitate fi,ic crescut.
.n multe ca,uri, tratarea bolii fi,ice de fond sau o interven(ie comportamental sau la nivelul
mediului este suficient pentru tratamentul @4S8= chiar dac se recomand totui un
tratament medicamentos. +bordarea adoptat trebuie s aib n vedere ca ?n primul rnd s
nu dune,e cu nimic? iar tratamentele alese trebuie s fie bine tolerate de ctre vrstnici i
de ctre cei cu demen(. 8e eemplu, multe medicamente psihoactive, inclu,nd aici unele
antidepresive triciclice (+/C), au o ac(iune anticoliner%ic i pot afecta n mod ne%ativ
abilit(ile co%nitive ale persoanelor cu +8 (acolo unde func(ia coliner%ic este compromis).
9ist dove,i care sus(in acest fapt i dove,i care sus(in c inhibitorii selectivi de recaptare ai
serotoninei (SS5<) au relativ mai pu(ine efecte secundare n ca,ul pacien(ilor cu demen(.
+lte medicamente folosite n tratamentul @4S8 includ medica(ia antipsihotic, cuprin,nd
att antipsihoticele vechi ct i cele noi, ?atipice?. +ceste medicamente trebuie folosite
pentru a trata anumite simptome i nu pentru a seda persoanele cu demen(. 6tili,area
acestora trebuie anali,at n permanen(, cea mai bun metod fiind folosirea acestor
medicamente doar atunci cnd este neaprat necesar, n cele mai mici do,e posibile i
pentru o perioad ct mai scurt de timp. +lte medicamente folosite cteodat pentru
%estionarea @4S8 i a tulburrii somnului, n special, au efect sedativ puternic i includ
ben,odia,epinele (@8Xs). -ul(i medici consider c aceste tipuri de medicamente pot spori
confu,ia pacien(ilor cu demen(a i evit prescrierea acestora pentru respectivii pacien(i
atunci cnd acest lucru este posibil. .ncep s ias la iveal dove,i recente potrivit crora
medicamentele anticolinestera, pot avea un efect benefic nu doar asupra memoriei i a
func(ionrii dar i n unele @4S8.
6tili,area medicamentelor n tratamentul @4S8 trebuie ntotdeauna s vin n plan secundar
dup tratarea bolii fi,ice de fond sau dup modificarea comportamental sau de mediu, iar
tratamentul medicamentos psihoactiv trebuie administrat pe o perioad ct mai scurt i
ntr;o do, ct mai redus. Cu toate acestea, nu eist nicio ndoial c tratamentul eficient
i corect al @4S8 este esen(ial pentru %estionarea demen(ei. /ratamentul eficient poate
permite unei persoane s rmn acas ln% familia sa i nu s fie internat pentru n%ri3iri
pe termen lun% cu toate consecin(ele pentru calitatea vie(ii pe care pe implic n%ri3irea unui
pacient internat.
ratamentul psi!osocial
/reatmentul psihosocial este etrem de important n +8, nu doar pentru pacient dar i
pentru n%ri3itor. Spri3inul pentru n%ri3itorii din familie este esen(ial deoarece acetia pot
suferi de depresie, anietate i tulburri ale somnului , ca re,ultat al n%ri3irii permanente
pe care o acord unui membru al familiei care poate fi %rav bolnav. /o(i n%ri3itorii au nevoie
de spri3in, iar unii dintre ei pot deveni deprima(i sau anioi i pot avea nevoie de tratament,
cum ar fi consiliere sau terapie comportamental pentru a mbunt(i, de eemplu, calitate
somnului. 4ro%ramele psihoeduca(ionale pot promova o n%ri3ire mai bun a pacientului.
-ulte persoane cu +8 solicit n cele din urm asisten( la domiciliu, iar membrii familiei au
nevoie de spri3in n aceast perioad dificil.
4ersoanele cu +8 beneficia, uneori de terapie pentru mbunt(irea strii de deteriorare
co%nitiv. 8e eemplu, trebuie oferit instruire n utili,area ad3uvantelor de memorie precum
mnemonicele, dispo,itive computeri,ate de memorie sau luarea de noti(e, deoarece acestea
pot a3uta persoanele cu demen( uoar s comunice.
Cea mai bun terapie este pstrarea pacientului n mediul su familial ct mai mult timp
posibil. Cu ct persoana este mai activ din punct de vedere mental i psihic cu att
simptomele bolii pot fi (inute mai mult timp la distan(, benefciind astfel de o mai bun
calitate a vie(ii.
1revenie
8emen(a nu poate fi prevenit dect prin evitarea anumitor cau,e precum alcoolul i
dro%urile. Cu toate acestea, pe msur ce persoanele naintea, n vrst, eerci(iile re%ulate
ale min(ii i corpului pot fi benefice n ncercarea de a prote3a creierul de o mbtrnire
prematur. Nu eist nicio cale %arantat de prote3are a creierului mpotriva mbtrnirii sau
a altor le,iuni la nivelul acestuia, se poate doar pstra un stil de via( ct mai activ din punct
de vedere mental, fi,ic i social astfel nct s se reduc efectele neurode%enerrii.
-edicamentele antiinflamatorii non;steroidiene, precum aspirina, ibuprofenul i estro%enele
pot avea efecte protectoare mpotriva modificrilor neurode%enerative observate n boala
+l,heimer, iar beneficiul lor terapeutic n prevenirea bolilor se afl n pre,ent n curs de
investi%are. Cu toate acestea, unele din aceste medicamente au reac(ii adverse %rave i
trebuie folosite n mod re%ulat numai dac sunt prescrise de medic.
Depresia
Introducere
8epresia este o tulburare de dispo,i(ie care provoac o dere%lare la nivelul emo(iilor i sentimentelor
unui individ= dac o persoan sufer de depresie, sau are o boal depresiv, aceasta va eperimenta
o modificare continu i %enerali,at a strii sufleteti, avnd n mod repetat sentimente de triste(e,
inutilitate i nea3utorare. +ceste sentimente pot fi declanate de un eveniment din via(a persoanei
respective cum ar fi moartea unei persoane dra%i sau pot aprea fr niciun motiv anume. 7r
tratament, simptomele pot dura sptmni sau chiar ani, transformnd via(a victimei ntr;una fr
sens sau fr speran(e.
ulburri de dispo#iie
+cestea mai sunt numite i tulburri afective. 9le includ episoade de depresie, unde dispo,i(ia este
deosebit de sc,ut i de manie, unde dispo,i(ia este deosebit de ridicat. +ceste tulburri sunt
mpr(ite n linii mari n tulburri unipolare i tulburri bipolare. +proape to(i pacien(ii care sufer de
manie, vor trece pn la urm prin cel pu(in o perioad de depresie. 8urata episoadelor sin%ulare n
tulburrile de dispo,i(ie varia, ns continu timp de multe luni dac sunt lsate netratate. 6nii
pacien(i au episoade recurente de;a lun%ul vie(ii.
ulburri de dispo#iie unipolare vs. bipolare
Se deosebesc cele dou tipuri principale de tulburare de dispo,i(ie pe ba,a pre,en(ei sau absen(ei
episoadelor maniacale i depresive&
/ulburarea afectiv unipolar, n care pacien(ii pre,int doar episoade depresive
/ulburarea afectiv bipolar (depresia maniacal), n care pacien(ii pre,int episoade
depresive i maniacale.
8epresia unipolar apare din adolescen(, predominnd ntre #:;A: de ani, i cu o scdere treptat
dup vrsta de F: de ani.
/ulburarea bipolar apare, n %eneral, mai devreme dect depresia, ma3oritatea pacien(ilor suferind
primele episoade maniacale i hipomaniacale pn la vrsta de >: de ani.
ulburrile unipolare
Nu am fi oameni dac n;am sim(i cteodat c ne copleete triste(ea, sin%urtatea sau nefericirea. .n
%eneral, avem un motiv evident pentru tririle noastre, precum un neca, sau o de,am%ire n urma
unor evenimente traumati,ante din via(a noastr. /recem peste ele mai repede sau mai tr,iu ns, n
%eneral, n cteva sptmni. 8epresia clinic este situa(ia care se creea, atunci cnd durata sau
profun,imea acestor triri devine att de mare nct nu mai sunt deloc ?de n(eles*, ci par ira(ionale i
ea%erate fa( de circumstan(e. .n astfel de ca,uri, sentimentele de triste(e i lacrimile pot s nu fie
cele mai evidente manifestri, aprnd mai de%rab alte simptome psiholo%ice i psihice.
8ia%nosticul depresiei clinice este stabilit n func(ie de aceste caracteristici distinctive. Se estimea,
c "GC din popula(ie sufer de depresie ntr;o anumit etap a vie(ii (Laplan et al., "KK#).
ulburri bipolare
+ceste tulburri sunt caracteri,ate de simptome depresive sau maniacale, de obicei cu fluctua(ii. .n
func(ie de %ravitatea simptomelor maniacale, tulburarea bipolar este clasificat de 8S-;<2 ca
tulburare bipolar tip < pentru manie sever, i bipolar << pentru episoade maniacale mai uoare sau
pentru hipomanie. Dca,ional, episoadele de manie ' i hipomanie pot aprea n urma unui tratament
cu antidepresive= aa numita manie0hipomanie indus (bipolar <<<). Caracteristicile episodului
maniacal sunt&
D prere ea%erat de bun despre propria persoan sau %randomanie
+ctivitate intens de lucru i mult plvr%eal.
ciruri de idei sau %ndire incoerent, concentrare sc,ut. Comportament impulsiv mer%nd
pn n situa(ii de risc sau necu%etare.
Caracteristicile episoadelor depresive vs maniacale
Episoade depresive Episoade maniacale
Stare depresiv 4rere ea%erat de bun despre propria
persoan sau %randomanie
<nteres sc,ut sau plcere n le%tur
cu aproape toate activit(ile
+ctivitate intens de lucru i mult
plvr%eal
Dboseal i pierderea ener%iei Nevoia sc,ut de somn
Enduri repetate despre moarte ciruri de idei sau %ndire incoerent
/ulburri ale apetitului alimentar
Epidemiologie
9ste %reu de stabilit cu eactitate rspndirea depresiei deoarece cercettorii au definit afec(iunea n
moduri diferite. 8in "KG: s;au reali,at studii folosind defini(ia acceptat pe plan interna(ional de
adepresie ma3ora. +cestea au artat n mod clar i fr echivoc faptul c n orice interval dat de F
luni, aproimativ !C ; #C din popula(ie sufer de simptome care corespund depresiei ma3ore.
4revalen(a depresiei pe durata vie(ii este de A;">C la brba(i i ">;>:C la femei. Cu toate acestea, este
pu(in probabil, ca toate aceste persoane c apele,e la un tratament. 8epresia tinde s fie mai
comun la femei dect la brba(i. -otivele pentru aceast tendin( sunt necunoscute, ns se pare c
femeile sunt epuse mai mult la factorii de risc dect brba(ii (Laplan et al., "KK#).
1revalena pe o perioad de = luni a depresiei ma?ore -n studiile recente '1aGBel, 6E)E0
4ocaie 1rocentul de persoane care sufer de depresie -ntr+o perioad
de ase luni
. >rbai 9emei otal
9dinbur%hd ; G.: ;
NeM 1aven,
S6+
!.> A.> #.!
8iverse, S6+ ".G #.: !.:
4uerto 5ico >.# !.! !.:
d @rba(ii nu au fost inclui n studiul din 9dinbur%h.
Diagnostic
%imptome i pre#entare
9ist multe concep(ii %reite cu privire la depresie. 9ste important de tiut c depresia nu este&
8oar o stare uoar )de deprimare?
; depresia are un efect puternic asupra vie(ii de ,i cu ,i
6n semn de slbiciune
; depresia este esen(ialmente cau,at de un de,echilibru la nivelul neurotransmi(torilor ,
chiar dac personalitatea i ntmplrile din via(a unei persoane care conduc la stres pot
contribui la acest de,echilibru
o ?pedeaps? deoarece persoana respectiv a fost rea
; depresia este o boal care poate afecta pe oricine
ceva pentru care trebuie s ne sim(im vinova(i
; re(ine(i, nu este vina persoanei respective.
Simptomele psiholo%ice i biolo%ice pe care le poate pre,enta o persoan cu depresie sunt
urmtoarele&
%imptome psi!ologice
stare abtut, nefericit, deseori mai accentuat diminea(a
anietate sau iritabilitate
lipsa interesului sau a plcerii n lucrurile cotidiene
retra%erea din lumea eterioar
ncetinirea activit(ii mentale
indeci,ie i dificultate n a %ndi limpede
pierderea concentrrii i o memorie slab
pierderea interesului fa( de (inut sau nf(iare
sentimente de vinov(ie care uneori devin delirante
ipohondrie
pierderea libido;ului
preocupare nencetat nso(it de %nduri morbide, pesimiste
sentimentul c nu eist niciun viitor i %nduri de suicid.
%imptome biologice
tulburri ale somnului (de obicei tre,irea devreme i incapacitatea de a adormi la loc)
absen(a apetitului alimentar i pierderea n %reutate (ns se poate ntmpla i invers)
constipa(ie
dureri ineplicabile sau pre,en(a unui disconfort n orice parte a corpului
oboseal constant i apatie
9i informativ3 8ia%nostic de tulburri mentale
%ubtipuri de depresie
Depresie primar vs secundar
+ceast clasificare este ba,at pe o etiolo%ie presupus a simptomelor depresive. 9a deosebete&
depresia primar ' depresia care nu are o cau, fi,ic sau psiholo%ic evident
depresia secundar ' depresia care se pare c a fost provocat de alt afec(iune de fond
+ceast clasificare a fost de,voltat ini(ial n scopuri de cercetare, atunci cnd se anticipa ca cele
dou tipuri s fie diferite n ceea ce privete simptomele i rspunsul la tratament. .n realitate nu s;a
dovedit aa, prin urmare, clasificarea nu mai este folosit la scar lar%.
Depresie endogen vs reactiv
+ceasta este o alt clasificare a etiolo%iei. 9a identific&
depresia endo%en, care ' la fel ca depresia primar ' se de,volt ?din interior?
depresia reactiv (numit i depresia eo%en), care se de,volt n urma unui eveniment
nefericit din via(a persoanei respective cum ar fi o pierdere dificil, un divor( sau un eces.
+ceast schem este pu(in folosit de ctre psihiatri n ,ilele noastre, deoarece n practic se pare c
n multe ca,uri de depresie sunt inclui att factori endo%eni ct i factori reactivi. 6nii medicii
folosesc aceast schem, considernd c multe dintre depresiile care se dovedesc a fi )reactive* se
pot elimina n mod spontan, fr un tratament medicamentos.
Depresie psi!otic vs nevrotic
+ceast clasificare se ba,ea, pe simptome. 7ace diferen(a ntre&
depresia psihotic, n care pacientul are simptome intense precum halucina(iile sau ilu,iile i
este evident c a pierdut contactul cu realitatea
depresie nevrotic, unde simptomele psihotice nu eist, ns care este combinat cu
simptome nevrotice precum anietatea i fobia i cteva simptome biolo%ice.
+ceast schem este nc folosit de unii medici, fiind n(eleas pe scar lar%, chiar dac utilitatea sa
este adesea pus sub semnul ntrebrii.
Depresia postnatal
8epresia de dup naterea unui copil este numit depresie postnatal sau postpartum. 9pisoadele de
tulburare afectiv re,ultate n urma naterii unui copil sunt frecvente i se pot transforma foarte uor
fie n depresie maniacal fie n tulburare depresiv ma3or. /ratamentul i pre,entarea clinic sunt
foarte similare cu celelalte ca,uri tipice de manie sau depresie, ns tratamentul este complicat de
cteva probleme. 4rima const n faptul c femeia poate alpta, reducnd astfel op(iunile
terapeutice alese, n special cele cu privire la tratamentul medicamentos. + doua const n faptul c
trebuie evaluat nu doar capacitatea func(ional a femeii i capacitatea acesteia de a avea %ri3 de ea
ci i capacitatea acesteia de a avea %ri3 de copilul ei i de a stabili o le%tur cu copilul. + treia se
refer la faptul c aceasta este o perioad ce include un stres fi,ic i social enorm. 8e fapt, episoadele
de manie sau depresie sunt aproape la fel de ntlnite i la ta(i i la mame dup naterea unui copil.
+ceste afec(iuni sunt adesea trecute cu vederea din cau,a unei mari tulburri a somnului i a
activit(ii care sunt asociate cu venirea pe lume a unui copil.
Depresia atipic
+cesta este un subtip specific de depresie care nu se ncadrea, n alte criterii de subtipuri de
depresie. 8epresia atipic este caracteri,at printr;o reactivitate a dispo,i(iei (atunci cnd dispo,i(ia
pacientului reac(ionea, neateptat la o anumit situa(ie, bun sau rea), cretere semnificativ n
%reutate sau creterea apetitului alimentar, hipersomnia (somnolen(a ecesiv), retard psihomotor i
niveluri de sensibilitate ridicat de respin%ere interpersonal ce afectea, via(a social i
profesional. +ceti pacien(i rspund %reu la tratamentul cu antidepresive i dac nu rspund la
inhibitorii <S5S, adesea rspund bine la inhibitorii <-+D.
Depresia psi!otic
8epresia psihotic este un tip de depresie ma3or, n care persoana are i %nduri sau convin%eri
depresive care nu sunt conforme cu realitatea. Endirea este foarte de,ordonat i pot aprea ilu,ii,
iar uneori chiar i halucina(ii. .n depresia psihotic, ilu,iile sau halucina(iile sunt )conforme cu
dispo,i(ia*. Cu alte cuvinte, halucina(iile i ilu,iile se armoni,ea, cu aspecte din dispo,i(ia persoanei.
8e eemplu, credin(a nerealist c cineva dorete s le fac ru se potrivete cu simptomele de stim
de sine sc,ut i cu sentimente de inutilitate. 8epresia psihotic poate fi episodic sau cronic.
+proimativ " din ": persoane cu depresie ma3or vor avea simptome psihotice. 8epresia psihotic
este mai sever, are o rat mai ridicat de recuren(, provoac afec(iuni mai puternice, necesit mai
frecvent spitali,area, iar episoadele durea, mai mult dect n ca,ul depresiei non;psihotice.
6tili,area antidepresivelor triciclice i a antipsihoticelor precum i a terapiei electroconvulsive, s;au
dovedit a fi eficiente. 9ist, de asemenea dove,i ale eficacit(ii inhibitorilor <S5S, administra(i sin%uri
sau n combina(ie cu antipsihoticele, n depresia psihotic.
Distimia
8istimia este o afec(iune recunoscut n 8S-;<2 care nu se ncadrea, n modelul Ttradi(ionalU de
depresie& pacien(ii au simptome mai pu(ine ei mai pu(in intense dect n depresia ma3or, dar ntre%ul
episod are o durat mai lun% ' pacien(ii sunt deprima(i ma3oritatea timpului pe o perioad de cel
pu(in > ani. 9ste destul de ntlnit la pacien(ii tineri, dar debutul distimiei poate fi dificil de identificat
cu eactitate. .n ciuda simptomelor mai pu(in severe ale distimiei, eist riscul crescut de suicid.
Cnd un pacient cu distimie de,volt simptome depresive suficiente pentru a ndeplini criteriile
pentru depresia ma3or, este pus dia%nosticul de Tdubl depresieU.
Episodul singular Hi recurent
+cesta descrie depresia n termenii frecven(ei sale&
9pisodul depresiv sin%ular repre,int acele ca,uri n care pacien(ii au un sin%ur episod
depresiv ei rmn TnormaliU ulterior
8epresia recurent descrie situa(ia n care un pacient pre,int dou sau mai multe episoade
depresive, separate de cel pu(in > luni de func(ie TnormalU.
+tt 8S-;<2 ct ei <C8;": fac distinc(ie ntre episodul depresiv sin%ular ei episoadele depresive
recurente.
%calele de clasificare ale tulburrilor psi!ice
Severitatea depresiei este adesea definit ca TueoarU, TmoderatU sau TseverU. 9ste necesar s se
n(elea% aceste descrieri n msura n care via(a cotidian a pacientului este afectat&
8epresia ueoar afectea, doar ueor munca pacientului, via(a social ei rela(iile cu al(ii. 8e re(inut c
depresia ma3or poate fi de severitate ueoar. 8epresia moderat este asociat cu mai multe
simptome evidente ei poate fi observat de alte persoane. 8epresia sever produce simptome care
afectea, pacientul att de %rav nct persoana nu poate lucra sau rela(iona cu al(ii din punct de
vedere social.
Severitatea depresiei poate fi msurat obiectiv cu a3utorul scalelor de evaluare a depresiei. 9ist
mai multe scale de evaluare pentru msurarea severit(ii tulburrilor psihice.
4entru depresie scalele de evaluare cele mai frecvente sunt&
Scala de evaluare a depresiei 1amilton (1am;8)
Scala de evaluare a depresiei -ont%omerV;fsber% (-+85S)
Scala de depresie n %eriatrie (E8S)
Scala de auto;evaluare a depresiei Xun%
4entru manie scala de evaluare cel mai frecvent folosit este&
Scala de evaluare a maniei la tineri
4entru an:ietate scala de evaluare obienuit este&
Scala de evaluare a aniet(ii 1amilton (1am;+)
4entru <C scala de evaluare obienuit este&
Scala de obsesii i compulsii \ale;@roMn (\;@DCS)
4entru sc!i#ofrenie scalele de evaluare frecvente sunt&
Scala de evaluare a simptomelor po,itive ei ne%ative (4+NSS)
Scala scurt de evaluare psihiatric (@45S)
Scala de depresie Cal%arV (C8S)
+lte scale generale folosite n psihiatrie includ&
9valuarea %lobal a func(ionrii (E+7)
<mpresia clinic %lobal (CE<)
%cala de evaluare a depresiei /amilton '/am+D0
D scal frecvent folosit pentru a evalua severitatea depresiei. Scala a fost de,voltat pentru a fi
utili,at n principal la pacien(ii care au fost de3a dia%nostica(i ca suferind de tulburri afective. 9ist
dou adaptri ale acestei scale cu a3utorul a >" sau "G itemi (1+-;8
>"
) ei (1+-;8
"G
) unde scala cu "G
itemi foloseete doar primele "G ntrebri ale scalei inte%rale. <tem;ul "B este mpr(it n dou ntrebri
separate a ei b. ntrebarea b nu face parte din scala ini(ial ei, prin urmare, nu este luat n
considerare la scorul total. .ntrebrile sunt le%ate de simptome precum dispo,i(ia depresiv,
sentimente de vinov(ie, suicid, tulburri ale somnului, nivele de anietate ei pierderea n %reutate
(1amilton, "KF:).
%cala de evaluare a depresiei MontgomerG+Isberg 'MAD2%0
<ni(ial o sub;scal a Scalei de evaluare psihopatolo%ic %eneral care a fost de,voltat de
-ont%omerV and fsber% ("KGK). +ceast scal a fost conceput pentru a msura modificrile de
tratament n depresie. +ceasta msoar severitatea multor simptome de depresie precum dispo,i(ia
ei triste(ea, tensiunea, somnul, apetitul, ener%ia, concentrarea, suicidul ei nelinitea (-ont%omerV ei
fsber%, "KGK).
%cala de evaluare a maniei la tineri
+ceast scal cu "" itemi este conceput pentru a fi administrat de un medic clinic instruit. D
evaluare a severit(ii este efectuat pentru fiecare din itemi pe ba,a interviului cu pacientul.
%cala de evaluare a an:ietii /amilton '/am+A0
+ceast scal const din "# itemi, fiecare definit de o serie de simptome. 7iind una dintre primele
scale de evaluare de,voltate pentru a msura severitatea simptomatolo%iei aniet(ii, aceast scal a
devenit o msur lar% folosit ei acceptat pentru evaluarea aniet(ii n studiile clinice. Scala a fost
introdus de -a 1amilton n "KAK ei msoar severitatea simptomelor de anietate precum
anietatea, tensiunea, dispo,i(ia deprimat, palpita(iile, dificult(ile de respira(ie, tulburrile de
somn, a%ita(ia ei alte simptome fi,ice (1amilton, "KAK).
%cala de obsesii i compulsii Jale+>roFn 'J+><C%0
D scal echilibrat cu ,ece itemi conceput pentru a evalua severitatea ei tipul de simptome la
pacien(ii cu /ulburare obsesiv;compulsiv (/DC). +ceasta include criteriile de timp ocupat,
interferen(a cu activit(ile sociale obienuite, %radul de etenuare, re,isten( ei control. +ceast scal
a fost conceput pentru a solu(iona problemele altor scale de evaluare, fiind capabil s msoare
severitatea simptomelor tulburrii obsesiv;compulsive, dar fr a fi influen(at de tipul de obsesii sau
compulsii (Eorman et al., "KBK).
%cala de evaluare a simptomelor po#itive Hi negative '1A&%%0
4+NSS a fost conceput ini(ial ca o metod ri%uros opera(ionali,at pentru evaluarea simptomelor
po,itive, ne%ative ei altor tipuri de simptome n schi,ofrenie. Criteriile 4+NSS deriv din informa(iile
comportamentale observate n timpul interviului, plus un interviu clinic ei raportri ale personalului
din spital care acord asisten( primar sau ale membrilor familiei (LaV et al., "KBG).
9valurile furni,ea, scoruri sumare pe o scal po,itiv de G itemi, o scal ne%ativ de G itemi ei o
scal de psihopatolo%ie %enerale de "F itemi. 9valurile 4+NSS trebuie s se ba,e,e pe totalitatea
informa(iilor referitoare la o perioad specific, identificat de obicei ca fiind sptmna anterioar.
7iecare dintre cei !: itemi este nso(it de o defini(ie specific, precum ei criterii de ancorare detaliate
pentru toate cele eapte puncte de evaluare. +ceste eapte puncte repre,int niveluri tot mai ridicate
de psihopatolo%ie, dup cum urmea,& ", absent= >, minimal= !, ueor= #, moderat= A, moderat sever= F,
sever= G, etrem. <n reali,area evalurilor, medicul are n vedere dac un simptom este pre,ent,
3udecnd dup defini(ia itemului. 8ac itemul este absent, el este punctat ", iar dac este pre,ent,
medicul trebuie s stabileasc severitatea sa prin referire la criteriile particulare pentru punctele de
ancorare. Cel mai nalt punct de evaluare aplicabil este ntotdeauna atribuit, chiar dac pacientul
ndeplineete criteriile ei pentru evaluri inferioare. 4unctele de evaluare de la > la G corespund
nivelelor tot mai mari de severitate a simptomelor. 9le repre,int cheia proeminen(ei simptomelor,
frecven(ei lor n fa,a de observare ei n special impactul lor ne%ativ asupra vie(ii de ,i cu ,i.
%cala scurt de evaluare psi!iatric '>12%0
@45S este probabil scala de evaluare cel mai des folosit n psihiatrie. @45S are "F itemi care pot fi
clasa(i de la a nu fi pre,ent (:) la etrem de sever (F) pentru simptome somatice, anietate,
dispo,i(ie depresiv, ostilitate ei halucina(ii (Dverall and @oodman "KF>).
@45S are "F itemi care pot fi clasa(i de la a nu fi pre,ent (:) la etrem de sever (F). 6n scor patolo%ic
total poate fi ob(inut prin adu%area scorurilor de la fiecare item. Scala este construit n esen(
pentru schi,ofrenie, dar include ei simptomele depresiei. <nterpretarea scorurilor scalelor totale este
pentru :;K, nu repre,int un ca, schi,oafectiv= ":;>:, ca, posibil schi,oafectiv= >" sau peste, ca, clar
schi,oafectiv. 4entru strile de schi,ofrenie, cei ,ece itemi de schi,ofrenie din @45S trebuie aduna(i.
8eei psihiatrii vor evalua simptomele ei comportamentele n mod diferit, un avanta3 ma3or al utili,rii
@45S este c schimbarea poate fi documentat folosind o metod la ndemn care n(eleas pe
scar lar%. -edicul trebuie s evalue,e pre,en(a ei %radul pe itemii individuali n termenii strii
pacientului la momentul interviului ei s evalue,e urmtorii ease itemi pe ba,a strii din ultimele !
,ile& itemii > (anietate psihic), ": (ostilitate), "" (suspiciune), "> (comportament halucinatoriu), "A
(con(inut neobienuit al %ndurilor) ei "F (afect plat sau inadecvat). Cnd eist neclarit(i, medicul va
solicita informa(ii de la personalul din sec(ie sau rude.
Scala este cantitativ= ea a fost construit pentru unicul scop de a evalua tabloul clinic curent ei nu
trebuie considerat ca un instrument de dia%nostic. Cnd scala este folosit n evaluri repetate
(sptmnale), fiecare evaluare trebuie s fie independent de celelalte. 4rin urmare, medicii trebuie
s evite s reciteasc sau s rememore,e interviuri anterioare ei nu trebuie s ntrebe despre
modificri care ar fi putut avea loc de la ultimul interviu. 9i trebuie s se refere la starea pacientului n
cele ! ,ile precedente. 4entru to(i itemii, fiecare pas din scal cuprinde paei inferiori, de eemplu,
pasul de scal ?!? include paeii de scal ?>? ei ?"?. 7unc(ia normal este ntotdeauna clasificat cu ?:?.
<n ma3oritatea situa(iilor, @45S poate fi finali,at fr a aloca mult timp interviului psihiatric. 8eei
scalele ei defini(iile itemilor iau ceva timp pentru a fi nv(ate, odat ce medicul este familiari,at cu
ele, ele pot fi finali,ate ntr;un minut dup finali,area interviului. -edicul va completa evalurile fie
cnd pacientul este pre,ent, fie dup ce pacientul a plecat. Completarea evalurilor n pre,en(a
pacientului ofer oca,ia de a pune ntrebri care au lipsit.
%cala de depresie CalgarG 'CD%0
8eoarece scalele curente de depresie au fost concepute pentru evaluarea depresiei la pacien(ii
nepsihotici, aceste scale au itemi care nu fac diferen(a ntre pacien(ii psihotici cu manifestri
depresive i cei fr astfel de manifestri. Scala de depresie Cal%arV a fost conceput pentru
evaluarea depresiei n schi,ofrenie. +ceasta msoar severitatea simptomelor precum starea
deprimat, lipsa speran(ei, vinov(ia, insomnia ei suicidul (+ddin%ton et al., "KK!).
Evaluarea global a funcionrii '"A90
5aportarea func(iei %lobale pe +a 2 (A) a 8S-;<2 este reali,at cu a3utorul Scalei 9valurii Elobale a
7unc(ionrii (E+7). Scala E+7 poate fi n special util n urmrirea pro%resului clinic al persoanelor n
termeni %lobali, cu a3utorul unui sin%ur criteriu. Scala E+7 trebuie evaluat doar cu privire la
func(ionarea psiholo%ic ei ocupa(ional.
Impresia Clinic "lobal 'C"I0
CE< se refer la impresia %lobal a pacientului ei necesit eperien( clinic cu sindromul supus
evalurii. Conceptul de ameliorare se refer la distan(a clinic ntre starea curent a pacientului ei
starea nainte de ini(ierea tratamentului. Scala de ameliorare CE< poate fi completat doar dup sau
n timpul tratamentului. 9ist eapte cate%orii de severitate de la anu este bolnava la a9trem de
severa.
Evoluie
8epres ia este deseori tratat ca o tulburare cronic datorit frecventelor recidive ale
pacien(ilor. 4este 3umtate din pacien(ii care au un prim episod de depresie vor de,volta
dou sau mai multe episoade depresive ulterioare. +cest lucru sublinia, nevoia de o durat
adecvat de tratament pentru a preveni recidiva rapid a tulburrii, dar ei suprave%herea
medical continu ei cunoaterea bolii sunt necesare pentru detectarea timpurie a viitoarelor
episoade.
Cu toate acestea, pentru orice episod depresiv curent pro%nosticul este foarte bun. G:;GAC
dintre pacien(i vor rspunde la primul antidepresiv ei vor atin%e remisia complet n !;# luni.
8ac tratamentul este continuat nc F;K luni, eist o eans mai mic de recidiv a
simptomelor depresive ei pro%nosticul pacientului este bun.
Suicidul este o problem ma3or n psihiatrie. 4n la F:C din ca,urile de suicid apar la
pacien(ii care sufer de depresie. 5ata suicidului reueit este ntre G ei "#C n func(ie de modul
n care este reali,at raportarea ei climatul social din anumite (ri. <n (rile din 9uropa de
Nord, ratele de suicid raportate sunt mai mari dect oriunde n lume. +cest lucru poate fi
asociat cu iernile fri%uroase i ntunecate ei cu rata ridicat de utili,are a alcoolului n aceste
(ri. Cu toate acestea, n 9uropa de Sud, multe (ri catolice ei -area @ritanie, sti%matul
suicidului este nc mare ei numeroase suiciduri nu sunt raportate pentru a evita rueinea
familiei sau a societ(ii.
@rba(ii au un procent de !&" de suicid reueit n compara(ie cu femeile, n ciuda unei rate mai
ridicate a tentativelor de suicid la femei. +ceasta se datorea, naturii violente a tentativelor
de suicid la brba(i, dar ar putea fi atribuit ei faptului c brba(ii cer a3utor mai rar dect
femeile atunci cnd se simt bolnavi sau deprima(i iar depresia la brba(i este adesea numit
alcoolism sau este privit ca a%resivitate.
Etiologia
9ste important de avut n vedere faptul c foarte pu(ini medici accept c depresia este un fenomen
pur biochimic. -ul(i al(i factori sunt considera(i c ar contribui la depresie= factori biolo%ici ei %enetici,
precum ei trsturile de personalitate ei evenimentele de via( pot toate contribui la depresie. <n
plus, eist mai multe teorii psiholo%ice despre etiolo%ia depresiei. 4oate cele mai importante ,one
de acord n ceea ce privete depresia sunt urmtoarele&
+fec(iunea este comple
Nu eist o eplica(ie sin%ular pentru cau,a sa
Nu eist un tratament sin%ular care s fie eficient n toate ca,urile.
Ce se -ntmpl la nivel cerebral
Xonele creierului implicate n depresie sunt pro,encefalul ei sistemul limbic .
-ulte structuri ale pro,encefalului sunt aparent implicate n depresie deei nu este clar dac o
dere%lare la nivelul acestor re%iuni cerebrale produce depresie sau dac ele sunt doar afectate n
cursul bolii. 5e%iunile cerebrale implicate n depresie includ lobii frontali ei temporali ai
pro,encefalului, nucleii ba,ali , ei pr(i ale sistemului limbic inclusiv hipocampul , ami%dala ei
%irusul cin%ular . Corteul cerebral controlea, %ndirea ei este posibil ca anomaliile din aceast
re%iune a pro,encefalului s fie responsabile pentru %ndurile ne%ative care sunt tipice depresiei.
1ipotalamusul ei %landa pituitar pot de asemenea 3uca un rol n depresie pentru c sunt implicate
n controlul hormonal iar nivelurile crescute ale anumitor hormoni pot 3uca un rol n men(inerea strii
depresive.
8ac corpul este sub stres, aa hipotalamo;pituitar;adrenal se activea,. 1ipotalamusul produce
factorul de eliberare a corticotropinei (C57) care se presupune c 3oac un rol n %enerarea anumitor
forme de depresie. C57 stimulea, %landa pituitar s secrete hormonul adrenocorticotropic care la
rndul su stimulea, %landele suprarenale s elibere,e corti,ol. Corti,olul deprim ei aproimativ
A:C din persoanele cu depresie ma3or au nivele ridicate de corti,ol.
<n trunchiul cerebral , nucleii rafeici ei locus coeruleus sunt implica(i n transmiterea de semnale la
anumite pr(i ale creierului ei este posibil s fie implica(i n depresie. .n depresie sunt implicate un
de,echilibru sau un deficit de neurotransmi(tori , serotonin a , noradrenalina ei dopamina, deei
modificarea func(iei receptorului ei nu concentra(ia de neurotransmi(tori ar produce depresia.
>ioc!imie
/eoria monoaminelor su%erea, c depresia este cau,at de un deficit n neurotransmisia
dependent de monoamine. +ceast teorie a fost prima dat de,voltat n "KA:s, dup observa(ia c
tratamentul cu re,erpin (medicament antihipertensiv care nu mai este disponibil n multe (ri) ar
putea induce depresia. S;a descoperit ulterior c mecanismul de ac(iune al re,erpinei a fost epui,area
neuronilor de neurotransmi(torii lor monoaminici precum serotonina ei noradrenalina (Laplan et
al., "KK#). <potetic, acest fapt ar conduce la un deficit de monoamine, ceea ce mpiedic sau reduce
neurotransmisia n neuronii serotoner%ici sau noradrener%ici. 6n spri3in supliemntar pentru aceast
teorie a fost ob(inut cnd antidepresivele au devenit disponibile ei mecanismele lor de ac(iune au fost
descoperite.
+ntidepresivele triciclice ei tetraciclice inhib recaptarea monoaminelor din sinaps dup
transmisie. 9le afectea, recaptarea noradrenalinei ei serotoninei, cu anumite diferen(e ntre
diversele antidepresive triciclice ei tetraciclice disponibile. 8e eemplu, a%en(i precum
clomipramina afectea, recaptarea serotoninei mai mult decat recaptarea noradrenalinei, n
timp ce a%en(i precum amitriptilina afectea, noradrenalina ei serotonina n mod e%al, iar alte
antidepresive triciclice ei tetraciclice afectea, noradrenalina mai mult dect serotonina.
<nhibitorii monoaminoida,ei (<-+D) inhib monoaminoida,a, una din en,imele
responsabile cu descompunerea serotoninei ei noradrenalinei. +cetia afectea, nivelul
noradrenalinei ct ei nivelul serotoninei.
-a3oritatea psihiatrilor recunosc c n depresie se produc modificri biochimice ei c acestea pot fi
influen(ate sau modificate ulterior de factorii psihosociali. 9chilibrul dintre aceti factori la nivel
individual poate oferi cheia unui tratament de succes prin asocierea medica(iei cu terapia
psihosocial.
2olul serotoninei
<n depresie, simptomele implic frecvent func(ii precum dispo,i(ia ei comportamentul emo(ional,
somnul ei activitatea hormonal, care sunt controlate de neuronii serotoner%ici. <ntuitiv, se pare c
dere%larea activit(ii serotoninei 3oac un rol n declanarea depresiei.
9ist dove,i ob(inute n urma autopsiilor efectuate la persoanele care au decedat prin suicid c la
persoanele cu depresie nivelele serotoninei sunt mai mici dect valorile normale. , /otuei aceste
dove,i sunt departe de a fi concludente, deoarece eist mai multe studii similare cu re,ultate
contradictorii.
<n practic, dovada principal n ceea ce privete implicarea serotoninei n depresie re,ult din
descoperirea c medicamentele care afectea, selectiv serotonina sunt foarte eficiente n
tratamentul depresiei. <nhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S) sunt antidepresive eficiente
care au un efect inhibitor asupra recaptrii serotoninei, dar au un foarte slab efect asupra recaptrii
altor monoamine sau asupra altor receptori ai neurotransmi(torilor.
Se pare totuei c ei noradrenalina este implicat la rndul ei n depresie. 8in punct de vedere
anatomic, neuronii serotoner%ici ei noradrener%ici sunt strns le%a(i. S;a su%erat c inhibi(ia selectiv
a recaptrii serotoninei lucrea, par(ial printr;un efect de stimulare a noradrenalinei.
2olul rspunsurilor receptorilor
9ist un interes tot mai mare n ceea ce privete rolul poten(ial 3ucat de rspunsurile modificate ale
receptorilor n depresie. /otuei, deprsia este mai mult dect un simplu deficit de neurotransmi(tori.
5e%larea ascendent este un termen folosit pentru ipote,a c depresia poate fi asociat cu o
creetere total a numrului de receptori postsinaptici. 9ist o teorie care sus(ine c efectul acesteia
ar fi creeterea cantit(ii de monoamin necesar pentru a produce un rspuns.
9isten(a re%lrii ascendente s;a dovedit dificil de demonstrat la pacien(ii depresivi, dar eist dove,i
c tratamentul antidepresiv tinde s reduc numrul receptorilor ' acest efect al antidepresivelor
este cunoscut ca re%lare descendent. 7enomenul este acum foarte bine documentat pentru <S5S,
/C+ ei <-+D, precum ei pentru terapia electroconvulsiv (/9C).
D su%estie alternativ este c antidepresivele produc o creetere a sensibilit(ii receptorilor
postsinaptici, astfel nct nivelele reduse ale neurotransmi(torului s poat produce un rspuns
apropiat de cel normal. D alt teorie este c depresia creete sensibilitatea autoreceptorilor
presinaptici care moderea, eliberarea monoaminei printr;un mecanism de feedbac$. Ca urmare, o
cantitate mai mic de neurotransmi(tor trebuie s fie eliberat nainte ca produc(ia s fie TopritU.
Cau#e
7actorii care contribuie la depresie&
9actori predispo#ani 1recipitani De meninere
. Evenimentele din via 9actori sociali
/endin(a familiei spre
depresie
4ierderea ireparabil Slaba %ospodrire
Nesi%uran(a 4ierderea locului de
munc
-aria3 nefericit
8ependen(a @oala pe termen lun% Eri3i financiare
. <ndus de medicamente <ndus de medicamente
4osibile cau,e ale depresiei secundare&
Alte tulburri
psi!ice
Abu#ul de
medicamente
>oala cronic, dureroas
sau grav
Medicaia
Schi,ofrenia +lcoolism Cancer +ntihipertensive
/ulburri anioase . Sindromul 4ar$inson +ntireumatice +<NS (e.
aspirina)
/ulburri . +tacul vascular cerebral .
alimentare
. . +fec(iuni cardiace .
Comorbiditate
8epres ia este deseori asociat cu anietatea iar anietatea este un simptom obienuit al
depresiei. 5ela(ia dintre aceste dou tulburri este nc studiat ei va beneficia de mai mare
aten(ie n viitor, dar suprapunerea este semnificativ. +proape 3umtate dintre pacien(ii
depresivi pre,int simptome de anietate iar 3umtate dintre pacien(ii anioei pre,int
simptome depresive.
+nietatea nu este o cerin( pentru dia%nosticarea depresiei ma3ore, tulburrii bipolare sau
distimiei aea cum este pre,entat n 8S-;<2 (+socia(ia +merican de 4sihiatrie, "KK#) sau <C8;
": (Dr%ani,a(ia -ondial a Snt(ii, "KK>), n care tulburrile de dispo,i(ie ei tulburrile de
anietate sunt recunoscute ca boli separate ei distincte. /otuei, ideea c ele se ba,ea, pe un
continuum al bolii nu a fost niciodat complet abandonat ei conceptul se spri3in pe faptul
c fost descris n mod repetat un %rup de pacien(i Tintermediari* cu simptome de anietate ei
de depresie (+n%st, "KKG). 9ist indicii conform crora anietatea este unul dintre cele mai
predominante simptome n depresia clinic ei c att evaluarea ct ei tratamentul aniet(ii
severe pre,int o importan( vital n tratamentul cu succes al depresiei.
6n studiu epidemiolo%ic recent desfurat sub auspiciile Dr%ani,a(iei -ondiale a Snt(ii,
cu privire la asocierea dintre anietate ei depresie (Sartorius et al., "KKF), a confirmat
asocierile dintre cele dou tulburri. Simptomele de anietate sunt aparent mai pronun(ate
la vrstnicii depresivi ei la pacien(ii cu afec(iuni medicale concomitente. D alt autoritate n
domeniu(LieboMit,, "KK!) a confirmat apari(ia concomitent a celor dou tulburri ei a
su%erat c simptomele de anietate ar trebui s fie luate n considerare cnd se evaluea,
antidepresivul cel mai potrivit pentru un anumit pacient pentru a optimi,a re,ultatul
tratamentului ei pentru a %rbi recuperarea.
+nietatea apare frecvent ca o tulburare comorbid cu depresia, cu #>;G>C din pacien(ii
depresivi raportnd simptome de n%ri3orare, anietate psihic ei anietate somatic de o
severitate cel pu(in moderat (7aMcett and Lravit,, "KB!)= aceeti pacien(i depresivi cu
anietate crescut au o perioad de recuperare mai mare, pre,int o rat crescut de
tratamente medicamentoase multiple, o mai mare inciden( de suicid ei episoade depresive
mai frecvente. +cest model a fost confirmat i n alte anali,e (Noffe et al., "KK!= +n%st, "KKG).
Severitatea crescut a depresiei asociate cu anietate a fost subliniat ntr;un studiu reali,at
de CorVell et al. ("KBB) n care simptomele depresive ale pacien(ilor au fost raportate ca fiind
semnificativ mai severe la cei cu atacuri de panic dect la pacien(ii care nu aveau atacuri de
panic. .ntr;un alt studiu, a eistat o ntr,iere semnificativ n ceea ce privete timpul de
recuperare n urma depresiei ma3ore la pacien(ii cu obsesii comorbide ei compulsii (CorVell et
al., "KK>).
+n%st et al. ("KKG) au cerut recunoaeterea mai multor cate%orii inferioare de depresie,
anietate ei anietate mit cu depresie, iar inciden(a acestor tulburri a fost mai mare dect
s;a admis anterior. 5e,ultatele studiului lui +n%st ei a colaboratorilor si ("KKG) au de,vluit
c aproape 3umtate din adul(ii tineri din comunitate au raportat fie anietate fie depresie
cel pu(in o dat la "A ani de observa(ie= cnd cele dou cate%orii inferioare de depresie au
avut loc, episodul depresiv a fost mai sever. +ceeti pacien(i nu s;au calificat pentru
dia%nosticele de depresie sau anietate, dar au pre,entat totuei simptome semnificative
care au fost nso(ite de un %rad considerabil de afectare func(ional.
5atele de suicid sunt de asemenea influen(ate de comorbiditate. .n studiile reali,ate de
Rglinder (>:::) ei +n%st ("KKG) ratele de suicid ale pacien(ilor depresivi au fost de A;GC, la
pacien(ii cu atacuri de panic au fost ntre #;GC ei ratele de suicid ale pacien(ilor care sufereau
att de depresie ct ei de atacuri de panic au fost de "KC n studiul reali,at de Rglinder ei de
>KC n studiul reali,at de +n%st.
/ulburrile de dispo,i(ie ei anietate se suprapun frecvent ei %radul acestei suprapuneri este
acum recunoscut mai clar. +cesta este atribuit eficien(ei <S5S n tratarea tulburrilor de
dispo,i(ie ei anietate. 9ste important recunoaeterea impactului pe care simptomele de
anietate l pot avea asupra duratei ei re,ultatului tratamentului la pacien(ii depresivi.
ratament
9armacoterapia
/ratamentul eficient al depresiei necesit de obicei o combina(ie ntre farmacoterapie ei consiliere
sau psihoterapie.
6n mare numr de medicamente eficiente sunt disponibile pentru tratamentul depresiei ei acestea
pot fi mpr(ite n mai multe cate%orii principale&
Medicamente antidepresive
Antidepresive din prima generaie
<nhibitorii monoaminoida,ei (<-+D) e.
moclobemida, tranilcipromina, fenel,ina
<nhib monoaminoida,a en,imatic
care descompune noradrenalina ei
serotonin a, pentru a creete activitatea
func(ional a acestor neurotransmi(tori

+ntidepresivele triciclice (+/C) e imipramina,
amitriptilina, amoapina
Cresc activitatea func(ional a
noradrenalinei ei serotoninei prin
blocarea recaptrii ambilor
neurotransmi(tori
Antidepresivele din a doua generaie
inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S) e.
fluoetina, citalopram, paroetina
@lochea, recaptarea serotoninei pentru
a;i creete activitatea func(ional
inhibitorii recaptrii noradrenalinei (<5N+) e.
reboetina
@lochea, recaptarea noradrenalinei
pentru a;i creete activitatea func(ional
<nhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei ei
noradrenalinei (<5SN) e. venlafaine, milnacipran
@lochea, recaptarea serotoninei ei
noradrenalinei pentru a creete activitatea
func(ional a acestor neurotransmi(tori
antidepresivele specifice serotoner%ice ei
noradrenalinice (NaSS+) e% mirta,apina
Stimulea, receptorii de pe neuronii
postsinaptici ei presinaptici pentru a
creete activitatea func(ional a acestor
neurotransmi(tori
-odulatorii receptorului de Serotonin (S5-) e.
tra,odona ei nefa,odona
@lochea, receptorii specifici ai
serotoninei ei inhib recaptarea acestui
neurotransmi(tor
+%en(i atipici e. Nefa,odona i buproprion +c(ionea, n mai multe moduri
9ste important de re(inut c antidepresivele nu ac(ionea, imediat, aa cum se ntmpl n ca,ul
anal%e,icelor, de eemplu. 4ot fi necesare ntre #;F sptmni de tratament nainte de a observa o
ameliorare a simptomelor. .n plus, tratamentul trebuie continuat timp de nc F;K luni sau chiar mai
mult pentru a asi%ura recuperarea complet ei pentru a preveni recuren(a depresiei.
4entru informa(ii suplimentare selecta(i tipul de medicament care v interesea, din tabelul de mai
sus.
In!ibitorii monoamino:ida#ei 'IMA<0
6nii medici consider c <-+D sunt cei mai eficien(i a%en(i n tratamentul depresiei ei aniet(ii,
fenel,ina fiind medicamentul cel mai frecvent prescris pentru multe din aceste afec(iuni (@a$ish et
al., "KKB). +ceeti a%en(i sunt eficien(i n tratamentul acestor afec(iuni deei utili,area lor poate fi
limitat datorit efectelor lor secundare considerabile ei restric(iilor alimentare ri%ide atunci cnd
sunt administrate (Nefferson, "KKG). <-+D clasici nu sunt considera(i tratament de prim linie pentru
depresie sau anietate.
-oclobemida, un inhibitor reversibil selectiv al monoaminoida,ei + (5<-+), care se lea% de -+D
+
,
lsnd -+D
@
liber s metaboli,e,e tiramina (eliminnd astfel necesitatea restric(iilor alimentare) s;a
dovedit eficient ntr;o vast %am de tulburri depresive ei anioase precum atacurile de panic ei
sindromul de stres posttraumatic (/iller et al., "KKG= 4riest et al., "KKA). Cu toate acestea, n studii
recente, eficacitatea acestui a%ent a fost contestat (Schneier et al., "KKF= NoVes et al., "KKG).
n %eneral, medicii evit ini(ierea terapiei cu <-+D. <-+D sunt considera(i terapii secundare ei mul(i
medici sunt alarma(i de riscurile poten(iale asociate cu interac(iunea cu aminoacid tiramina ei
consider c restric(iile alimentare pe care le impune aceasta nu sunt practicabile. /otuei, unii
psihiatri sunt tot mai dornici s utili,e,e aceeti a%en(i, n special la pacien(ii la care depresia este
re,istent la alte terapii.
<-+D de ti mai nou precum moclobemida (-aneri, +urori), spre deosebire de <-+D mai vechi (e.
fenel,ina (Nardil), isocarboa,id (-arplan) ei tranilcipromina (4arnate)), se lea% reversibil de en,ima
-+D+ ei prin urmare are o durat mai scurt de ac(iune, ceea ce mbunt(eete si%uran(a ei reduce
timpul de anulare necesar nainte de nceperea unui antidepresiv diferit. +cest lucru devine relevant
cnd este necesar s trece(i pacien(ii non;responderi pe un tratament cu un nou antidepresiv.
IMA< mai vec!i
<-+D mai vechi sunt asocia(i cu un efect secundar cu poten(ial fatal cunoscut sub denumirea de
Tefectul tiraminicU (care deriv din cuvntul %recesc t-ros, care nseamn brn,). Cea mai
important reac(ie caracteristic asociat cu efectul tiraminic este cri,a hipertensiv. +ceste cri,e
sunt caracteri,ate prin unele sau toate dintre simptomele urmtoare&
cefalee
palpita(ii
ri%iditate sau dureri la nivelul %tului
%rea(, vrsturi
transpira(ii (nso(ite uneori cu febr ei alteori cu piele rece ei umed)
pupile dilatate ei fotofobie (TteamaU de lumin puternic).
Antidepresivele triciclice 'AC0
+/C (imipramina, amitriptilina, doepin, de,ipramina ei clomipramina) sunt bine stabilite n
tratamentul depresiei, dar ei n tratamentul atacurilor de panic ei a altor tulburri anioase. +/C
ac(ionea, prin inhibarea recaptrii noradrenalinei ei serotoninei n fanta sinaptic . +/C cu
propriet(i antihistaminer%ice puternice precum doepin ei amitriptilina au propriet(i sedative care
sunt utile n tratamentul pacien(ilor cu insomnie.
8e,avanta3ele +/C pot include sedarea n timpul ,ilei, efecte secundare anticoliner%ice, hipotensiune
ortostatic, cardiotoicitate, psiho, toic ei a%ravarea ini(ial a bolii. S;a constatat c to(i aceeti
factori conduc la o slab complian(. +lte efecte secundare precum afectarea capacit(ilor co%nitive
ei a abilit(ilor psihomotorii pot avea implica(ii profunde asupra activit(ilor cotidiene ale pacien(ilor
precum abilitatea de a conduce un vehicul sau de a folosi utila3e ei trebuie folosite cu pruden( la
vrstnici. +/C pot interac(iona cu mai mul(i a%en(i inclusiv <-+D, alcool, contraceptive orale ei
medicamente anticoliner%ice, care limitea, ei mai mult utili,area lor (@a$ish et al., "KKB). -ai
problematic este riscul de suprado, letal cu aceste medicamente.
8in motivele enun(ate mai sus, +/C nu sunt considerate n %eneral ca terapie de prim linie n
depresie (@a$ish et al., "KKB).
Cu toate acestea, pia(a antidepresivelor, n ceea ce privete numrul de re(ete prescrise este
dominat de +/C. 4rin urmare, ve(i ntlni mul(i medici care sunt de3a aparent mul(umi(i de aceste
antidepresive, n principal din considerente economice.
+/C sunt considerate TstandardulU fa( de care este msurat eficien(a altor antidepresive. Cu toate
acestea, efectele lor anticoliner%ice semnificative ei riscul mortalit(ii n ca, de suprado,a3 sunt
binecunoscute la scar lar%. -a3oritatea medicilor ei averti,ea, pacien(ii despre posibilele efecte
secundare, n special somnolen(a ei efectele anticoliner%ice, cu speran(a c pacien(ii vor fi pre%ti(i
pentru acestea ei vor continua terapia n ciuda lor. Lsnd deoparte eperien(a medicilor, datele de
pe pia( arat c marea ma3oritate a re(etelor sunt prescrise n do,e subterapeutice. +/C de prim
%enera(ie, n special amitriptilina ei dotiepina (4rothiaden) tind s fie cele mai sedative ei pot produce
somnolen( sever n timpul ,ilei. 6nii medici consider acest lucru un avanta3, pentru c
mbunt(esc somnul ei atenuea, simptomele depresiei ei aniet(ii. +%en(ii din a doua %enera(ie
precum lofepramina (Eamanil) sunt mai pu(in sedativi ei unii medici i consider mai potrivi(i pentru
vrstnici sau pacien(ii letar%ici.
Agenii tetraciclici
/ra,odona este un antidepresiv tetraciclic modificat ntr;o clas aparte. .n do,e subterapeutice este
un anta%onist al serotoninei, dar n do,e terapeutice inhib recaptarea serotoninei.
In!ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei 'I%2%0
<S5S sunt disponibili pe pia( pentru tratamentul depresiei de peste un deceniu. -edicamentele din
aceast clas au mecanismul comun al ac(iunii terapeutice prin inhibarea recaptrii serotoninei, dup
cum se arat mai 3os (Stahl, >:::).
Mecanismul de baz al aciunii comune tuturor ISRS.
8eei toate medicamentele din aceast clas inhib recaptarea serotoninei, selectivitatea lor pentru
aceast locali,are varia, considerabil. 6rmtoarele descrieri ale compueilor din aceast clas includ
o ilustrare a spectrului de activit(i ale receptorilor= n multe ca,uri, profilul variat al efectelor
secundare pentru fiecare compus poate fi eplicat prin aceast activitate TsuplimentarU pentru alte
locali,ri dect locali,rile de recaptare a serotoninei.
6rmtoarele dia%rame ilustrea, modul n care diverei compuei <S5S de pe pia( pre,int o activitate
distinct de activitate a receptorilor n alte locali,ri dect locali,rile serotoninei.
9luo:etina
7luoetina (4ro,ac) nu este doar un inhibitor al recaptrii serotoninei, ci poate avea importante
ac(iuni secundare la receptorii A;1/
>C
, probabil prin stimularea lor direct. .n do,e foarte mari, poate
inhiba i recaptarea noradrenalinei. .n intervalul normal de do,are, este un inhibitor al C\4#A: >8F ei
!+# (Stahl, >:::).
Farmacologia fluoxetinei
9luvo:amina
5eceptorii Si%ma sunt considera(i a avea un rol activ n modularea neurotransmisiei coliner%ice,
%lutamater%ic e ei dopaminer%ice. n modelele cu animale, se su%erea, c receptorii si%ma sunt
implica(i n nv(are ei memorie, psiho,, comportamente a%resive ei anietate. +%en(ii pentru care
propriet(ile si%ma pot fi relevante includ n special fluvoamina, dar ei sertralina (Stahl, >:::).
Farmacologia fluvoxaminei.
1aro:etina
+cest compus poate avea %rade ueoare de propriet(i muscarinice, coliner%ice anta%oniste. 9ste
neclar dac aceasta poate produce inhibi(ia recaptrii noradrenalinei cu relevan( din punct de
vedere clinic. Sinteta,a oidului nitric ei C\4#A: >8F sunt de asemenea inhibate de paroetin (Stahl,
>:::).
Farmacologia paaroxetinei.
%ertralina
+cest <S5S are efecte de inhibi(ie a recaptrii dopamine i, precum ei activarea anumitor receptori
si%ma (Stahl, >:::).
Farmacologia sertralinei.
Citalopram
4rintre cele mai recente <S5S disponibile pe pia(, citalopram are cel mai selectiv profil pentru
receptorul serotoninei, care este n conformitate cu profilul efectului su secundar beni%n (Noubert
et al., >:::).
Farmacologia citalopram.
Clasa de antidepresive I%2%
<S5S sunt la fel de eficiente ca +/C n tratamentul tulburrilor depresive ei anioase, dar au mai
pu(ine efecte secundare (+nderson ei /omenson, "KKA= -ont%omerV ei Lasper, "KKA). Cel mai atractiv
profil de si%uran( al <S5S sporeete complian(a pacientului, ceea ce mbunt(eete re,ultatul
tratamentului cu aceeti a%en(i. 8atorit riscului crescut de efecte secundare, nonbcomplian(a este
ridcat cu +/C.
8eei unii medici, pacien(i ei %rupuri de pacien(i prefer +/C n locul <S5S, datorit costului lor sc,ut
per do,, studiile recente au artat c atunci cnd sunt calculate toate costurile serviciilor pentru
pacien(ii depresivi, <S5S nu sunt mai costisitoare pentru sistemul de sntate dect +/C (NYnson ei
@ebbin%ton, "KK!).
In!ibitorii recaptrii serotoninei Hi noradrenalinei 'I2%&0
<nhibitorii recaptrii serotoninei ei noradrenalinei ac(ionea, prin blocarea recaptrii ambilor
neurotransmi(tori (ei de asemenea ai dopaminei ntr;o anumit msur). !n vitro ei reduc
sensibilitatea receptorilor dup numai o sin%ur do,.
In!ibitorii recaptrii noradrenalinei 'I2&a0
+ceast nou clas de antidepresive repre,entat de reboetin, inhib selectiv captarea
noradrenalinei, mrind disponibilitatea noradrenalinei n sinaps ei sporind transmisia
noradrener%ic.
Antidepresivele selective serotonergice Hi noradrenalinice '&a%%A0
Antidepresivele selective serotonergice Hi noradrenalinice (NaSS+) mresc neurotransmiterea
noradrener%ic ei serotoner%ic. -irta,apina este n pre,ent sin%urul a%ent disponibil din aceast
clas.
Agenii atipici3
+ceetia includ amino$etonele monociclice ei <S5S presinaptice ei anta%onietii receptorilor A;1/>
postsinaptici.
Efectele secundare ale antidepresivelor
+ntidepresivele produc o varietate de efecte secundare, inclusiv erostomie, vedere nce(oeat ei
disfunc(ie intestinal (diaree sau constipa(ie). 8eei multe din efectele secundare sunt tran,itorii
(precum %rea(a produs de <S5S), unele efecte secundare rmn stabile n timp (efecte secundare
seuale) ei pot afecta complian(a pacientului pe termen lun%. 8ac oricare din aceste efecte
secundare apar, medicul va decide msura cea mai adecvat, de eemplu, reducerea do,a3ului sau
schimbarea antidepresivului.
ntreruperea tratamentului cu I%2%
9fectul ntreruperii <S5S ei +/C trebuie avut n vedere pentru fiecare pacient. Citalopram, la fel ca
toate <S5S ei +/C (cu ecep(ia fluoetinei), necesit o perioad de retra%ere controlat ei se
recomand ca do,a de medicament s fie redus treptat iar simptomele de ntrerupere trebuie
monitori,ate. Cuvntul mnemonic TSfreitU a fost su%erat (@erber, "KKB) pentru a creete
conetienti,area acestei probleme, concentrndu;v pe simptome precum simptomele asemntoare
%ripei, insomnie, %rea(, de,echilibru, tulburri sen,oriale ei hiperecita(ie (a%ita(ie0anietate) care
pot fi asociate cu ntreruperea tratamentului cu <S5S.
+ceasta nu trebuie confundat cu abstinen(a sau dependen(a. +ceste medicamente nu produc
toleran(, ca, n care pacien(ii au nevoie de do,e tot mai mari din respectiva substan(0medicament
pentru a ob(ine acelaei efect, aea cum se ntmpl n ca,ul alcoolului ei ben,odia,epinelor.
1si!oterapia
-ulte persoane cu depresie consider c psihoterapia le poate a3uta s identifice de ce au devenit
depresivi. 4sihoterapia n asociere cu antidepresivele este o parte important a tratamentului
depresiei. 4sihoterapia poate a3uta recuperarea ei reduce recuren(a bolii. +ea cum dou persoane
diferite nu au eact aceleaei simptome de depresie, nevoie lor de psihoterapie difer. 4sihoterapia
poate lua multe forme diferite. 8e eemplu, o persoan care a devenit depresiv dup moartea unei
persoane dra%i trebuie s accepte sentimentele de pierdere ei suprare, n timp ce o persoan cu
anietate poate fi nv(at tehnici de relaare.
4sihoterapia ar trebui s includ informa(ii de ba, despre evolu(ie, riscul recidivei ei recuren(ei,
importan(a tratamentului de ntre(inere ei posibile semne de recuren(. Consilierea %enetic devine
tot mai important pe msur ce conetienti,area creete n domeniul medical ei n rndul publicului
lar%.
8epresia poate fi o boal dificil de n(eles pentru familie ei prieteni. 9ste stresant ei confu, pentru ei
s vad c o persoan pe care o iubesc devine retras ei iritabil ei nu arat nici un interes fa( de
activit(ile care nainte i fceau plcere. <mplicarea lor n tratament sau psihoterapie este de
asemenea important.
Intervenii psi!oterapeutice
<nterven(iile psihoterapeutice sunt o parte esen(ial a tratamentului ei trebuie considerate ca fiind un
pro%ram paralel pe ln% tratamentul medicamentos. 4sihoeduca(ia are obiectivul de a face
pacientul s n(elea% boala de care sufer ei rolul tuturor formelor de terapie n tratament pn la
remisia complet a bolii.
8e,voltarea recent a terapiei co%nitiv;comportamentale (/CC) a adus un spri3in suplimentar
mana%ementului nonfarmacolo%ic al pacien(ilor. +u eistat studii care pre,int compara(ia dintre
/CC i tratamentele medicamentoase ei deei unele dintre acestea arat c pe termen scurt
tratamentele medicamentoase au un efect superior, acest efect se poate diminua n tratamentele
ndelun%ate. <deal un pacient ar trebui s beneficie,e ei de interven(ii psihoterapeutice precum /CC
precum ei de tratament medicamentos (@or$ovec ei Costello, "KK!).
4entru tratamentul psihoterapeutic al aniet(ii fiecare ca, trebui eaminat individual, n func(ie de
tipul, severitatea ei cronicitatea simptomelor, factorii declaneatori care %enerea, sau declaneea,
simptomele, factori stresan(i de via(, abilitatea de adaptare, poten(ialul de nv(are, trsturi de
personalitate specifice ei motiva(ia de a se schimba. 8iferite metode pot fi necesare pentru pacien(ii
cu simptome psihice predominante comparativ cu metodele necesare pentru pacien(ii care pre,int
puternice simptome somatice. .n plus, medicamente diferite pot fi necesare pentru simptomele
somatice individuale, precum simptomele cardiace, %astrointestinale sau musculare.
Studii suplimentare sunt necesare pentru <S5S versus /C ei asocierea dintre cele dou tratamente. .n
pre,ent nu sunt disponibile studii cu citalopram ei /CC.
1revenia
8eei este posibil s nu se poat preveni debutul depresiei, eist mai multe msuri care pot fi luate
pentru a preveni recuren(a simptomelor la persoanele care au suferit anterior de o boal depresiv.
4sihoterapia ar trebui s aib scopul de a spori abilit(ile de adaptare ei de a a3uta pacientul s
triasc cu factorii de stres care contribuie la afec(iunea de care sufer.
6nele msuri Tde bun;sim(U includ&
fiarea unor sarcini sau obiective realiste n via(a de ,i cu ,i
apropierea de oameni care v fac s v sim(i(i confortabil
relaarea ei participarea la activit(i care v produc plcere
efectuarea de eerci(ii fi,ice ueoare mai multe ori pe sptmn.
Se poate prescrie un medicament pentru stabili,area dispo,i(iei ca terapie preventiv la persoanele
predispuse la depresie.
Epilepsia
Introducere
9pileps ia este o afec(iune neurolo%ic cronic caracteri,at prin convulsii spontane ei
recurente. Convulsia repre,int debutul subit al unor simptome ei manifestri clinice
cau,ate de descrcri electrice anormale n activitatea neuronal care perturb func(iile
cerebrale. Convulsiile epileptice pot aprea n diferite re%iuni ale creierului ei pot conduce la
o activitate motorie anormal, modificri sen,oriale, modificri de dispo,i(ie ei inconetien(.
Epidemiologia
9pilepsia este una dintre cele mai obienuite afec(iuni neurolo%ice. Se estimea, c
aproimativ G din "::: persoane din lume sufer de epilepsie ' n medie #: milioane oameni
cu epilepsie n ntrea%a lume. 9pilepsia afectea, brba(i ei femei de toate vrstele, deei
ma3oritatea persoanelor cu epilepsie tind s pre,inte prima cri, epileptic ntre > ei "# ani
sau mai tr,iu.
<nciden(a epilepsiei n (rile n curs de de,voltare este aproape dublul celei din (rile
de,voltate. 4rintre cau,ele frecvente ale epilepsiei se numr afectarea creierului la naetere,
boli con%enitale sau metabolice, abu,ul de medicamente sau alcool, le,iuni severe la nivelul
capului, accidentul vascular cerebral, infec(ii cerebrale ei tumori cerebrale. <nciden(a mai
mare a epilepsiei n (rile n curs de de,voltare ar putea fi atribuit riscului mai mare de
infec(ii cerebrale acute ei cronice ei complica(iilor prenatale ei postnatale care produc le,iuni
cerebrale care pot creete riscul declanerii epilepsiei. 4ersoanele cu antecedente familiale de
convulsii epileptice pre,int riscul de a suferi de epilepsie.
Diagnosticul
Sindromele epileptice sunt clasificate n func(ie de tipurile de convulsii epileptice, simptome,
re,ultate clinice ei cau,ele epilepsie i. Convulsiile sunt clasificate n func(ie de simptomele ei
re,ultatele din timpul cri,ei ei acestea depinde de re%iunea cerebral implicat.
2egiunea cerebral afectat %imptom
Lobul frontal fenomene motorii, de eemplu convulsii tonico;clonice
sau secuse
Lobul parietal fenomene sen,oriale
Lobul temporal modificri de dispo,i(ie ei olfactive, simptome %astrointestinale
Sistemul limbic modificarea conetien(ei
Clasificarea convulsiilor Hi simptomele asociate acestora
/ipurile de epilepsie sunt caracteri,ate n func(ie de tipul de convulsii. +cestea sunt mpr(ite n dou
%rupe principale, fiecare cu mai multe sub%rupe&
60 Convulsii pariale
+cestea apar n re%iunile corticale locali,ate ei se pot rspndi la alte ,one corticale ei la emisfera
opus care implic tot creierul. Simptomele depind de partea creierului care este afectat ei de
activitate fi,ic sau mental care este controlat de acea parte a creierului. 9ist trei tipuri de
convulsii par(iale&
Convulsii pariale simple
Convulsiile par(iale simple sunt acele cri,e care pre,int dove,i ale unui debut locali,at, iar
conetien(a (abilitatea de a rspunde) este pstrat. 8escrcarea nervoas este de obicei limitat
la o sin%ur emisfer ei simptomele sunt specifice re%iunii cerebrale afectate. .n func(ie de
re%iunea cortical afectat, simptomele pot fi motorii, sen,oriale, autonome (transpira(ie,
disconfort %astric, vrsturi) sau psihice (anietate, de3a vu).
Convulsii pariale comple:e
Convulsiile par(iale complee sunt acele cri,e care pre,int dove,i ale unui debut locali,at, dar n
care conetien(a (abilitatea de a rspunde) este alterat. Convulsia este adesea asociat cu
automatismele, de eemplu, miecri repetitive ale minii, loviri, mestecare, etc. 9ist adesea o
perioad de confu,ie dup convulsia epileptic. +cest tip de convulsie este adesea confundat cu
tipul de convulsia de absen( (ve,i mai 3os).
Convulsii parial generali#ate secundare
+ceste convulsii sunt acele cri,e n care o convulsie par(ial se rspndeete n ambele emisfere
cerebrale. 4acientul este inconetient ei pre,int implicare motorie cu crampe.
,0 Convulsii generali#ate
+ceste convulsii apar n re%iuni mai profunde ale creierului, de eemplu, talamusul ei se rspndesc
simultan n ambele emisfere. 9ist mai multe tipuri de convulsii %enerali,ate iar simptomele fiecrui
tip sunt descrise mai 3os&
Convulsii tonico+clonice
Cri,a epileptic pre,int dove,i de implicare a ambelor emisfere ei ncepe cu fa,a tonic n care
muechii pacientului se n(epenesc ei dup mai multe secunde trece la fa,a clonic n care
pacientul pre,int convulsii %enerali,ate repetitive. 8urata total a cri,ei este de obicei >:;!:
secunde cu o fa, de confu,ie dup cri, nso(it de probleme respiratorii. 8e asemenea, poate fi
nso(it de incontinen( urinal ei fecal.
Cri#a epileptic de tip absen
+cest tip de cri, nu pre,int convulsii ei durea, A ; !: secunde. 4ersoana epileptic poate s
nu fie conetient de mediul ncon3urtor ei s priveasc fi n spa(iu, ca ei cum ar fi
Tn%he(atU. 4oate fi nso(it de miecri discrete ale ochilor (secuse mioclonice). 4oate s
eiste fie o perioad foarte scurt fie nici o perioad post;cri, asociat cu acest tip de
convulsii.
Convulsia mioclonic
+cestea sunt diferite tipuri de convulsii nso(ite de secuse musculare (mioclonice). Secusele
pot implica toate pr(ile corpului, dar n principal sunt afectate bra(ele.
Convulsiile tonice Hi clonice
Convulsiile tonice ei clonice pot s apar sin%ure, fr pro%resie.
Convulsii atonice
+cesta este un tip relativ rar de convulsii cu o pierdere subit a tonusului muscular care poate
face ca persoana cu epilepsie s cad ei s sufere le,iuni severe ale corpului ei capului.
%tatus epilepticus este o ur%en( medical care se instalea, dac atacul de epilepsie este prelun%it
sau dac mai multe convulsii urmea, una dup alta ntr;o perioad scurt de timp. Status epilepticus
cu convulsii tonico;clonice este o afec(iune foarte periculoas care pre,int un risc crescut pentru
sntate ei necesit tratament imediat ei n%ri3ire intensiv. +lte convulsii se pot pre,enta ca status
epilepticus, de eemplu, statusul par(ial comple, care sunt de asemenea asociate cu un risc
semnificativ pentru sntate.
%indromul epileptic este terminolo%ia folosit pentru clasificarea diferitelor epilepsii ei este
informa(ia combinat pentru mai multe tipuri de convulsii, re,ultate clinice precum vrsta de debut,
severitatea epilepsiei, ereditatea, pre,en(a altor tulburri neurolo%ice ei re,ultate clinice. 9ist mai
multe sindroame epileptice care cuprind&
&eonatal
convulsii febrile ei epilepsie mioclonic beni%n n copilrie
Epilepsii care afectea# persoane tinere
epilepsii beni%ne cu poten(ial de ac(iune centrotemporal ei epilepsia tip absen(
Epilepsii care afectea# populaia adult ' vrstnici03 9pilepsie par(ial asociat cu accident
vascular cerebral sau tumori
Epilepsii care afectea# att tinerii ct Hi adulii
epilepsia lobului temporal ei epilepsia mioclonic 3uvenil
Etiologie
La unele persoane, epilepsia poate fi atribuit unei cau,e identificabile, dar la alte persoane
cau,ele sunt necunoscute. +ceast boal poate fi ereditar.
9pilepsia poate fi re,ultatul unei afec(iuni cerebrale de fond precum anoia cerebral n
timpul naeterii, al unei tumori cerebrale sau al un accident vascular cerebral, le,iuni cerebrale
re,ultate din traume cerebrale precum o lovitur %rav la cap sau o interven(ie chirur%ical
sau ca urmare a unei infec(iei cerebrale, de eemplu, encefalita sau menin%ita.
4entru ma3oritatea persoanelor cu epilepsie, cau,a bolii nu poate fi identificat ei poate fi
atribuit unui de,echilibru de neurotransmi(tori la nivelul creierului . +cesta este ca,ul
copiilor cu epilepsie, iar cu ct persoana cu epilepsie este mai naintat n vrst,cu att este
mai probabil ca epilepsia s fie produs de o afec(iune cerebral de fond.
.mpreun cu antecedente familiale de convulsii, utili,area antidepresivelor, ntreruperea
ben,odia,epinelor ei alcoolismul sunt factori de risc asocia(i cu epilepsia. .n plus,
hipo%licemia ei modificrile electroli(ilor (n special sodiu) pot produce convulsii.
Ce se -ntmpl la nivel cerebral
5e%iunile cerebrale implicate n convulsiile par(iale ei %enerale .
.n timpul unei convulsii, neuronii din encefal creea, o activitate electric anormal de
crescut, ceea ce mpiedic creierul s procese,e semnalele normale. +ctivitatea convulsiva
poate fi locali,at, ceea ce poate induce simptome din re%iunile corticale, de eemplu,
corteul motor, care induce o activitate motorie anormal sau n lobul temporal producnd
simptome %astrointestinale. 8ac o cri, epileptic se rspndeete ctre alte re%iuni, alte
func(ii ale creierului pot fi implicate, ceea ce conduce la o convulsie %enerali,at .
La persoanele cu epilepsie au fost identificate modificri la nivelul celulei %liale, divi,iunea
ei pierderea de neuroni la nivel cerebral, iar pierderea de neuroni care con(in
neurotransmi(torul inhibitor acidul %ama;aminobutiric (E+@+) a fost implicat n aceast
afec(iune. Nu se cunoate cu ceritudine dac aceste modificri sunt cau,a sau consecin(a
convulsiei.
ratament
9ist o de,batere continu n ceea ce privete tipul de pacien(i care ar trebui trata(i cu un
medicament antiepileptic. D sin%ur cri, epileptic nu este n %eneral tratat dect dac pacientul
pre,int riscul de a avea convulsii ulterioare, de eemplu, convulsii dup un accident vascular
cerebral sau convulsii la pacien(ii cu tumori cerebrale. 6nele convulsii neonatale nu sunt tratate cu
medicamente antiepileptice, de eemplu, convulsiile febrile. Cu toate acestea, persoanele care au
pre,entat dou sau trei convulsii ntr;o perioad scurt de timp trebuie s primeasc medica(ie.
-a3oritatea ca,urilor de epilepsie nu pot fi vindecate ei la ma3oritatea persoanelor cu epilepsie le
este prescris un medicament antiepileptic pentru a preveni apari(ia altor cri,e. Nu toate persoanele
rspund la medica(ie= se estimea, c G:C vor pre,enta atenuarea simptomelor. 8intre ceilala(i !:C,
unele persoane pot pre,enta o reducere a convulsiilor, altele pot fi tratate cu mai multe
medicamente antiepileptice ei n anumite ca,uri, se pot efectua interven(ii chirur%icale pentru a
atenua convulsiile ulterioare.
-edicamentele antiepileptice ac(ionea, prin restaurarea activit(ii electrice normale la nivel
cerebral. +ceasta poate fi reali,at prin creeterea activit(ii neurotransmi(torului inhibitor, acidul
%ama;aminobutiric (E+@+), sau prin reducerea activit(ii neurotransmi(torilor ecitatori precum
%lutamatul. +ceste metode a3ut la inhibarea impulsurilor neuronale ecesive ei mpiedic convulsia
s se rspndeasc n tot creierul. 6nele medicamente ac(ionea, asupra membranelor neuronale ei
a3ut la stabili,area acestora, n timp ce altele blochea, canalele de sodiu pentru a opri rspndirea
convulsiilor n tot creierul. -ecanismele de ac(iune ale acestor medicamente sunt complee= mai
multe medicamente antiepileptice ac(ionea, prin mecanisme diferite.
Mai multe informaii despre3
neurotransmisia acidului %ama;
aminobutiric (E+@+)
8iferite medicamente sunt folosite pentru a trata diferite tipuri de convulsii ei cele mai frecvent
prescrise medicamente antiepileptice sunt pre,entate mai 3os&
Cele mai frecvent prescrise medicamente antiepileptice 'anticonvulsivante0
8iben,a,epine Carbama,epina, ocarbama,epina
@en,odia,epine Cloba,am, Clona,epam, 8ia,epam, Nitra,epam
Succinimide 9tosuimida
+lte
medicamente
Lamotri%ina, 8ifenilhidantoina, Eabapentina, 2alproat de
sodiu, /ia%abina, /opiramat
6n medicament antiepileptic va func(iona doar dac este men(inut la un anumit nivel n corp. 8ac
nivelul medicamentului n sn%e este prea mare, poate conduce la somnolen( ecesiv ei la alte
efecte secundare nedorite.
+cele persoane cu forme severe de epilepsie care nu rspund la medica(ie pot beneficia de o
interven(ie chiru%ical ca tratament pentru afec(iunea de care sufer. <nterven(ia chirur%ical se
poate efectua dac re%iunea cerebral afectat de convulsii poate fi identificat ei ndeprtat fr
efecte secundare semnificative. Se pot efectua mai multe tipuri de interven(ii chirur%icale, inclusiv&
<nterven(ie chirur%ical la nivelul lobului temporal
4rin acest tip de interven(ie se ndeprtea, o parte din lobul temporal, n special
hipocampul ei ami%dala .
5e,ec(ii corticale n afara lobului temporal, de eemplu, lobul frontal, parietal sau
occipital .
<nterven(ia de Tsec(ionare a creieruluiU
Corpul calos este sec(ionat pentru a separa emisfera dreapt de emisfera stn% pentru a
mpiedica convulsiile s se etind n tot creierul. +cest tip de interven(ie este rar reali,at n
ca,urile selectate cu convulsii multiple severe care au loc n fiecare ,i.
1emisferectomia
4rin acest tip de interven(ie chirur%ical se ndeprtea, o ntrea% emisfer cerebral.
+ceast procedur este foarte rar practicat.
1revenia
9ist mai multe cau,e ale epilepsiei ei acest fapt influen(ea, posibilitatea de a preveni sau nu
aceast boala. 4reven(ia anoiei la naetere ei a traumelor cerebrale pot reduce par(ial riscul anumitor
epilepsii, dar ma3oritatea sindroamelor epileptice nu pot fi prevenite. Cu tratament unele persoane
pot s nu fac o cri, epileptic mai mul(i ani, ceea ce le permite s ntrerup medica(ia, iar pentru
al(ii, epilepsia este o boal care durea, toat via(a ei tratamentul trebuie continuat. 4ersoanele cu
epilepsie pot s ei controle,e convulsiile prin administrarea re%ulat a medicamentelor, dup
instruc(iunile medicului ei prin evitarea factorilor declaneatori ai unei convulsii. 7actorii declaneatori
cei mai frecven(i includ&
alcoolul
stresul
lipsa somnului
febra (la bebeluei ei copiii mici)
menstrua(ia
epunerea la lumina intermitent.
8up > ; A ani de tratament de succes, medica(ia poate fi oprit la aproimativ
G:C dintre copii ei la F:C dintre adul(i, fr recidive.
9ste importat de re(inut c respectarea acestor msuri nu va preveni o alt cri, epileptic, dar va
a3uta la prevenirea apari(iei unei alte cri,e.
Migrenele
Introducere
-i%r ena este un comple de simptome care cuprinde durerile de cap, %rea(a, voma ei
hipersensibilitatea la lumin ei sunete. 8urerea de cap poate dura pn la ! ,ile ei durerea
este adesea descris ca o sen,a(ie pulsativ sever pe una sau ambele pr(i ale capului.
.nainte de debutul durerii de cap unii pre,int aea;numitele simptome de TaurU, cele mai
comune fiind tulburrile vi,uale. Cau,a eact a mi%renei nu este cunoscut. Cu toate
acestea, boala este relativ bine n(eleas ei tratamentul eficient este disponibil.
Epidemiologia
-i%r ena este o afec(iune foarte frecvent care afectea, aproimativ "FC din popula(ia
adult. 9a provoac mult suferin( persoanelor afectate, dar povara ei frecven(a atacurilor
de mi%ren varia, de la persoan la persoan. -ul(i suferin,i consider c mi%renele sunt
att de %rave nct nu sunt capabili s lucre,e n timpul lor ei aproimativ o treime din
suferin,i pre,int mai mult de un atac n fiecare lun. -i%rena afectea, copiii ei adul(ii, dar
%rupa de vrst cu cele mai frecvente atacuri de mi%ren este >>'AA ani. -i%rena este
moetenire de familie ei este de trei ori mai frecvent la femei dect la brba(i. 9ste probabil
c modificarea nivelului hormonilor la menstrua(ie, sarcin ei menopau, declaneea, sau
atenuea, mi%rena la unele femei. 9ist dove,i care su%erea, c atacurile de mi%ren scad
n frecven( ei severitate odat cu vrsta. 9le nu conduc la o deficien( fi,ic durabil.
Diagnosticul
9ist dou forme principale de mi%rene, mi%rena cu aur ei mi%rena fr aur.
n mi%rena fr aur atacurile ncep de obicei ca o durere surd ei treptat se de,volt ntr;o durere
intens, pulsativ care poate s fie limitat la o parte a capului sau la tot capul.
Cele mai comune caracteristici ei simptome asociate mi%renei sunt&
cefalee moderat spre sever care durea, de obicei de la # la G> ore.
8urere pulsativ pe o parte sau ambele pr(i ale capului
8urere care este&
o +%ravat de activitatea fi,ic
o +sociat adesea cu %rea( ei0sau vrsturi
o +sociat adesea cu o hipersensibilitate la lumin ei sunete (fotofobia ei fonofobia).
n mi%rena cu aur aea;numitele simptome de aur apar nainte de debutul cefaleei. Cele mai
frecvente sunt tulburri vi,uale precum linii n ,i%;,a% ei vedere nce(oeat care apare treptat n fa(a
ochilor. Simptomele cele mai pu(in frecvente sunt tulburrile sen,oriale ei tulburrile de vorbire.
+ceste simptome se de,volt n decurs de peste # minute, durea, mai pu(in de o or ei adesea
dispar nainte ca cefaleea s nceap. D form special de mi%ren cu aur este mi%rena hemiple%ic
familial rar, dar sever, care are o puternic asociere familial ei un tipar %enetic cunoscut
(auto,omal dominant). .n aceast form simptomele de aur includ hemipare,a.
Etiologie
D varietate de stimuli de mediu ei chimici pot TdeclaneaU debutul atacurilor de mi%ren la persoanele
predispuse. +ceast sensibilitate pare a fi %enetic determinat pentru c mi%rena cu aur este de
patru ori mai frecvent iar mi%rena fr aur este de dou ori mai frecvent la rudele de prim %rad
(prin(i, fra(i ei copii) ale persoanelor afectate fa( de popula(ia normal. 7actorii declaneatori nu
repre,int cau,a mi%renei, ci acetia ini(ia, atacurile de mi%ren la persoanele care au predispo,i(ie
%enetic spre mi%ren. Nu toate mi%renele au aceeiaei factori declaneatori.
9actorii declanHatori de migren includ3
Stresul fi,ic ei psiholo%ic
alcoolul
alimentele care con(in tiramin, precum brn,eturile mature ei vinul roeu
alimentele care con(in %lutamat de monosodiu (-SE), precum i
alimentele con%elate preparate
ciocolata
alimentele care con(in nitra(i, precum carnea conservat
abstinen(a de la cafein
somnul nere%ulat
niveluri hormonale fluctuante la femei, de eemplu, n timpul menstrua(iei
sau la menopau,
factori de mediu, de eemplu, schimbrile de vreme sau temperatur.
Ce se -ntmpl la nivel cerebral@
+tacurile de mi%ren par s implice modificri neuronale ei vasculare ei de aceea poate fi considerat
o afec(iune neurovascular. .n timpul mi%renei cu aur, au fost observate modificri caracteristice n
fluul sa%uin cerebral. 4robabil c aceste modificri tran,itorii sunt secundare modificrii activit(ii
neurorilor din corteul cerebral . -i%renele implic modificri n re%larea tonusului vasculaturii
cerebrale. Natura acestor modificri nu este clar definit. 6n proces inflamator steril care implic
eliberarea mai multor neuropeptide poate creete diametrul vaselor de sn%e ei poate crete
sensibilitatea termina(iilor nervoase care percep durerea din 3urul vaselor de sn%e din creier. +ceste
mecanisme pot fi declaneate de modificri n concentra(iile unui anumit neurotransmi(tor, n special
serotonina (A;1/), peptida le%at de %ena calcitonin (CE54) ei oidul a,otic (ND) din creier.
ratament
-i%rena poate fi %estionat eficient. +cest lucru nseamn administrarea unor
medicamente pentru a preveni ei trata atacurile de mi%ren ei a face modificri n stilul de
via( pentru a evita factorii declaneatori de mi%ren ei a avea un somn re%ulat, precu i
asi%urarea unei diete sntoase ei a eerci(iilor fi,ice re%ulate. .n timpul unui atac,
persoanele pot ob(ine un anumit confort dac se retra% ntr;o camer ntunecat ei linietit.
.n urma unei evaluri clinice atente pentru a stabili dia%nosticul, pacien(ii ar trebui s se
simt liniti(i la %ndul c simptomele lor, deei alarmante, sunt beni%ne ei c pro%no,a pe
termen lun% ei speran(a de via( sunt bune.
/ratamentul medicamentos poate fi mpr(it n tratamentul acut al atacului de mi%ren ei
tratamente profilactice 0preventive.
/ratamentele acute includ paracetamol, aspirin ei alte +<NS, triptani ei deriva(i de er%ot.
+nal%e,icele precum aspirina sau ibuprofenul pot fi luate n combina(ie cu anti;
emetice care vor a3uta la stoparea vrsturilor asociate cu unele atacuri de mi%ren,
dar dac acest tratament nu controlea, durerea, medicul trebuie s prescrie o
medica(ie pentru controlull durerii provocate de mi%rene.
/ratamentele medicamentoase acute care sunt specifice tratamentului atacurilor de mi%ren
includ&
Agoniti ai serotoninei
+cestea a3ut la stoparea creterii n diametru a vaselor de sn%e din creier precum ei
a inflamrii acestra, i blochea, eliberarea neurotransmi(torului responsabil cu
producerea de modificri n vasele de sn%e din creier.
Derivai de ergot
+ceetia ac(ionea, n mod asemntor cu a%onietii serotonin ei , dar sunt mai pu(in
specifici.
6nele persoane au o frecven( mai mare de atacuri de mi%ren, iar n acest ca, tratamentul
profilactic0preventiv poate fi necesar. +cesta include beta blocan(ii, valproatul de sodiu,
antidepresivele triciclice, +<NS, anumi(i anta%onieti ai calciului ei anta%onieti ai serotoninei.
/otuei, este important s nu lua(i mai multe medicamente dect au fost prescrise de medic
pentru c luarea prea multor medicamente poate nrut(i frecven(a ei severitatea durerilor
de cap.
1revenia
Luarea msurilor preventive necesare este o parte important a %estionrii debutului unui
atac de mi%ren. +tacurile de mi%ren pot fi prevenite folosind o asociere format din
schimbarea stilului de via( i tratamente medicamentoase.
+numi(i factori declaneea, atacuri de mi%ren la persoanele cu mi%ren= aceeti factori
declaneatori nu provoac mi%ren, ei provoac un atac. 9vitarea factorilor declaneatori,
odat ce acetia au fost identifica(i, reduce riscul unui atac. 7actorii declaneatori de mi%ren
pot fi identifica(i prin trecerea ntr;un 3urnal a detaliilor privind consumul de alimente ei
buturi ei debutul atacurilor.
4ersoanele care pre,int atacuri frecvente ei debilitante pot beneficia de un tratament
preventiv pentru a reduce fracven(a atacurilor. /ratamentele medicamentoase care pot
preveni atacurile includ&
beta bloc an(ii ' se consider c aceste medicamente au un efect asupra re(elei
vasculare cerebrale pentru a preveni atacurile de mi%ren, deei mecanismul lor de
ac(iune este neclar
+nta%onitii serotonin ei ' a3ut la prenirea atacurilor prin stoparea inflamrii vaselor
de sn%e din creier.
8e asemenea, se pot lua msuri pentru a creete re,isten(a la atacurile de mi%ren. +ceste
msuri includ somnul re%ulat, dieta sntoas ei eerci(ii fi,ice re%ulate.
%clero#a multipl '%M0
Introducere
Sclero,a multipl (S-) este o boal inflamatorie cronic a sistemului nervos central.
+ceast boal atac membrana din 3urul fibrelor nervoase care con(ine mielin. . -ielina
permite conducerea eficient a impulsurilor nervoase iar atunci cnd este deteriorat sau
distrus, neuronii nu mai transmit semnale eficient ei multe func(ii ale corpului sunt
diminuate sau pierdute.
Epidemiologia
Se consider c eist aproimativ "," milioane de oameni care sufer de sclero, multipl
(S-) la nivel mondial. +proape dou treimi din aceetia pre,int primele lor simptome ntre
>: ei #: ani. 8in restul, ma3oritatea ca,urilor debutea, nainte de >: ani, dar ntr;un procent
mai mic boala se de,volt aparent la vrsta adult tr,ie. Comparativ cu brba(ii, femeile
sunt mai predispuse la aceast boal ei este de cinci ori mai frecvent n ,onele temperate
dect la tropice. 9ist o tendin( familial spre sclero,a multipl ei aparent, att factorii
%enetici ct ei cei de mediu 3oac un rol n de,voltarea bolii. Le,iunile sunt aparent re,ultatul
sistemului imunitar care atac mielina . /otuei, cau,a eact a S- nu a fost nc stabilit.
Diagnostic
Simptomele S- varia, ntre abia detectabile ei sever debilitante. Ddat pre,ente, boala este pe
via(. Simptomele pre,entate de fiecare persoan cu S- pot varia ei depind de ,ona de distru%ere a
mielinei. 8e eemplu, dac mielina din cile motorii este deteriorat, pacien(ii pot deveni slbi(i= dac
boala afectea, cerebelul, persoanele pot de,volta dificult(i de coordonare. Cele mai frecvente
simptome includ&
orbirea tran,itorie (nevrita optic) ei vederea dubl (diplopia)
slaba coordonare
amor(irea sau o sen,a(ie de furnicturi la nivelul membrelor
slbirea membrelor ei spasticitatea
probleme seuale ' inclusiv lipsa or%asmului, impoten(a, disfunc(ia erectil, lipsa sen,a(iei
seuale ei libido redus
dificult(i n controlul ve,icii urinare ei controlul intestinelor ' demielini,area la nivelul SNC
poate provoca diverse probleme cu ve,ica urinar, de eemplu, incontinen( ei flu urinar
e,itant sau frecvent. 8oar pu(ini oameni pre,int dificultatea de re%lare intestinal.
Erea( ei verti3
8ificultate de a vorbi ei n%hi(i
4robleme de memorie ei concentrare
oboseal.
Nu toate persoanele cu S- vor pre,enta toate aceste simptome. Cel mai frecvent curs al bolii este c
simptomele se produc n atacuri. 8up mai mul(i ani, eist tendin(a tot mai mare a pacientului de a
intra ntr;o fa, de lent, constant de deteriorare. 8urata medie a bolii depeeete !: ani. 4ersoanele
cu S- pot fi mpr(ite pe cate%orii n func(ie de evolu(ia bolii sau tipul ei severitatea simptomelor.
Cate%oriile de S- sunt&
5ecurent;remisiv ' atacuri clar definite cu recuperare complet sau cu deficite re,iduale. Se
consider c aproimativ GAC din persoane pre,int ini(ial o form recurent;remisiv a bolii.
4rimar pro%resiv ' persoanele pre,int o constant evolu(ie a bolii de la debut fr nici un
atac. +proimativ ":C dintre persoanele cu S- pre,int aceast evolu(ie a bolii.
Secundar pro%resiv ' acest tip de boal apare cnd persoanele cu S- recurent;remisiv
pre,int pro%resia treptat a di,abilit(ilor= aproimativ #:C de,volt sclero,a multipl
secundar pro%resiv n F ; >: ani de la debutul bolii.
@eni%n ' descrie personele cu S- care au rmas complet func(ionale dup "A ani de la
declanearea bolii.
-ali%n ' o boal cu o rapid pro%resie care conduce la di,abilit(i semnificative ntr;o
perioad relativ scurt de timp.
5e,ultatul S- este etrem de variabil ei imprevi,ibil ei n %eneral mult mai bun dect consider
oamenii. +stfel, mul(i oameni nu vor pre,enta di,abilit(i severe.
Etiologia
Cu timpul, mduva spinrii , nervii optici, trunchiul cerebral ei emisferele cerebrale sunt
afectate de boal. La nivelul sistemului nervos central , mielina este deteriorat n plci
dispuse aleatoriu numite plci sau le,iuni . .n loca(ia demielini,rii, vasele san%uine se pot
inflama ei celulele inflamatorii mi%rea, n plac ei produc ero,iunea mielinei. .n cele din
urm, formele de (esut cu ecoria(ii ei n euronii rencep s semnali,e,e deei conducerea
impulsurilor nervoase este afectat de ecoria(ie. +par le,iuni n substan(a alb ei se pre,int
sub form de plci albe cnd creierul este scanat cu a3utorul unei tehnici numit ima%istica
prin re,onan( ma%netic. Le,iunile sunt de asemenea caracteristica altor boli cerebrale ei
pentru a dia%nostica eact S-, scanarea cerebral trebuie s eviden(ie,e cel pu(in patru
le,iuni ' una din aceste le,iuni trebuie s aib un diametru de cel pu(in F mm ei o le,iune
trebuie s fie situat pe suprafa(a ventral a cerebelului.
Ce se -ntmpl la nivel cerebral@
.n pre,ent, cau,ele sclero,ei multiple (S-) nu sunt complet cunoscute. /otuei, mul(i oameni
de etiin( consider c S- este o boal autoimun, adic o boal n care corpul lansea, un
atac al sistemului imunitar asupra propriilor (esuturi n mod asemntor atacului unui corp
strin precum bacteriile. Se crede c substan(a alb, lipidic care i,olea, nervii (mielina)
este atacat n acest mod la persoanele cu S-. +cest atac autoimun poate fi declaneat dup
epunerea la un factor declaneator din mediu la persoanele care au o predispo,i(ie %enetic
pentru aceast boal. 4rin urmare, pot eista componente %enetice ei de mediu n aceast
etiolo%ie.
Componentele genetice
Studiile cu %emeni au furni,at dove,i ale unei posibile componente %enetice n etiolo%ia
bolii. 4entru %emenii univitelini probabilitatea ca un %eamn s de,volte S-dac cellalt
frate %eamn are aceast boal este de aproimativ !:C, n timp ce la %emenii bivitelini
probabilitatea este de #C. .ntruct %emenii univitelini au un fond genetic comun, aceste
dove,i spri3in ideea c S- este cau,at par(ial de factori %enetici. Cercettorii au corelat
mai multe %ene cu S- ei au descoperit c persoanele cu S- moetenesc re%iuni specifice ale
anumitor %ene mai frecvent dect persoanele care nu au aceast boal.
Componentele de mediu
Dbserva(ia c un %eamn univitelin are o probabilitate de !:C de a de,volta S- dac cellalt
frate %eamn are aceast boal, spre deosebire de probabilitatea de "::C su%erea, c
boala nu este produs eclusiv de factorii %enetici. /otuei, faptul c unele persoane cu le,iuni
S- rmn asimptomatice toat via(a poate eplica par(ial sau inte%ral faptul c aceast cifr
este sub "::C.
4rin urmare, S- se poate datora unei combina(ii de factori %enetici ei de mediu care conduce
la un atac autoimun asupra mielinei.
ratament
/ratamentele pentru sclero,a multipl (S4) pot fi mpr(ite n tratamente care tratea, boal ca un
tot unitar ei cele care tratea, simptomele specifice&
ratamente pentru boala ca un tot unitar
n pre,ent principalele medicamente folosite pentru a trata boala ca pe un tot unitar sunt formele de
proteine anti;virale denumite interferoni. /rei forme de beta;interferoni sunt folosite n pre,ent
pentru a a3uta pacien(ii cu S- forma recurent;remisiv. 8eei aceste medicamente nu ofer vindecare,
ele pot reduce distru%erea mielinei, pot reduce numrul eacerbrilor, pot ncetini evolu(ia
di,abilit(ilor fi,ice ei reduc durata ei severitatea atacurilor de S-. /otuei, beta;interferonii au efecte
secundare, inclusiv reac(ii la locul de in3ectare, febr, dureri musculare, oboseal ei depresie.
.n timpul unui atac administrarea corticosteroi,ilor poate scurta durata atacului.
-ai multe alte posibile metode de tratare a S4 sunt n pre,ent n curs de investi%are. +cestea includ
terapia pentru a mbunt(i conducerea impulsurilor nervoase prin manipularea canalelor de ioni ei
utili,area medicamentelor pentru a stimula remielini,area n urma unui atac.
ratamente pentru simptome specifice
4e ln% tratarea bolii ca un tot unitar, simptomele specifice care apar la unele persoane pot fi
tratate. +cestea sunt pre,entate pe scurt n tabelul de mai 3os&
%imptom ratament
Dboseal 9vitarea activit(ii ecesive ei a
cldurii. +ntidepresivele pot fi
de asemenea folosite pentru a
atenua aspectele psiholo%ice
ale oboselii.
Slbiciune /erapia fi,ic, echipamente
ad3uvante precum cr3e ei cadre
de mers.
Spasticitate Spasticitatea poate fi tratat cu
relaan(i musculari, de eemplu
baclofen ei dia,epam.
8isfunc(ii seuale Se pot folosi 2ia%ra ei %elurile
va%inale.
8urere Se pot recomanda aspirina,
acetaminofen ei eerci(ii fi,ice.
1revenie
.n pre,ent nu eist nici un mi3loc %eneral acceptat pentru prevenirea sclero,ei multiple (S4).
/otuei, n viitor este posibil ca o mai bun n(ele%ere a componentelor %enetice ei de mediu
ale etiolo%iei sale s conduc la metode preventive fe,abile.
%indromul obsesiv compulsiv '<C0
Introducere
Sindromul obsesiv compulsiv este o afec(iune des ntlnit care a fost documentat la nceputul
secolului al "A;lea (Lramer ei Spren%er, "KA"). .n descrierea ini(ial a bolii, Rilliam Sha$espeare trece
n revist ceea ce ar putea fi privit ca o descriere clasic a unei persoane obsesiv;compulsive care se
spal des pe mini, LadV -acbeth&
KEste o aciune obiHnuit la ea s -Hi spele astfel minile3 o Htiu c face aHa un
sfert de or.L MacBet! "ctul #! Scena $
6n tip diferit de sindrom obsesiv;compulsiv apare n raportrile contemporane despre fi%ura literar
din secolul al "B;lea, 8r. Samuel Nohnson. Nohnson fcea T%esturi etraordinare sau %esturi
cara%hioase cu minile cnd trecea pra%ul unei ueiU ei refu,a s calce pe crpturile din pava3 ei
atin%ea fiecare stlp pe ln% care trecea i se ntorcea napoi dac se ntmpla s sar peste unul.
D fi%ur public mai modern cu /DC a fost le%endarul 1oMard 1u%hes. .nc din copilrie, 1u%hes
era obsedat de evitarea microbilor. 9l a conceput un sistem de Ti,ola(iiU format din prosoape de
hrtie ei eerve(ele pentru protec(ie ei a cerut ca tot ce i era adus s fie nvelit n aceste materiale. 8e
asemenea, el a insistat ca ueile ei ferestrele s fie i,olate pentru a mpiedica microbii s intre n cas.
.n cele din urm, 1u%hes a fost copleeit de aceste eforturi ei ei;a sfreit via(a n murdrie ei ne%li3are
(Sasson et al., "KKG).
8eei obsesia cea mai predominant este le%at de contaminare, cum era ca,ul lui LadV -acbeth ei
1oMard 1u%hes, con(inutul obsesiilor se adaptea, odat cu trecerea timpului, de la obsesii despre
lepr, holer, tuberculo,, sifilis ei mai recent, S<8+.
+ceast boal a fost ilustrat recent n filmul T-ai bine nu se poateU pentru care Nac$ Nicholson a
cti%at un 4remiu T+cademV +MardsU pentru interpretarea unui autor cu /DC. Dbsesiile sale variau
de la contaminare la verificare ei ritualuri obienuite. 4entru aceeti suferin,i simptomele conduc la o
mare suferin(, n timp ce aceste obiceiuri neobienuite conduc la i,olarea de societate.
Epidemiologia
1revalena
.n trecut /DC era considerat o boal rar, netratabil. /otuei, ea poate fi o boal cronic
debilitant. 8eei tulburarea obsesiv;compulsiv (/DC) este printre cele mai frecvente dintre
toate tulburrile psihiatrice, dia%nosticul este frecvent i%norat cu ecep(ia ca,ului n care
sunt puse ntrebri specifice de screenin% de ctre medicul curant. Endirea obsesiv ei
comportamentele obsesive care caracteri,ea, /DC pot fi re%site ei n alte tulburri din
spectrul obsesiv;compulsiv. +ceste tulburri afectea, un procent notabil din popula(ia S6+
ei a devenit astfel o problem de sntate public tot mai n%ri3ortoare (1ollander et al.,
"KKFb).
/DC are un impact ma3or asupra calit(ii vie(ii ei este mai frecvent dect se credea ; afectnd
>C ; !C din popula(ia %lobului (1ollander, "KKG). 9ste cea de;a patra tulburare psihic n S6+
(Larno et al., "KBB) ei este a ,ecea cau, de handicap din ntrea%a lume (-urraV and Lope,,
"KKF).
8oar n ultimul deceniu, prevalen(a simptomelor /DC la popula(ia %lobului a fost deosebit de
mare. .nainte cea mai cotat cifr era sub "C. /otuei, nc de la mi3locul anilor "KB:, studiile
reali,ate n +merica de Nord au descoperit c prevalen(a /DC la popula(ia %eneral este mai
mare de >C (Larno et al., "KBB). 4revalen(a /DC n timpul vie(ii este de aproimativ >C n S6+,
Canada ei 4uerto 5ico. +ceste descoperiri confirm cifrele pentru 9uropa ei Noua Xeeland.
.n Coreea, prevalen(a /DC este ",KC, iar n /aiMan de :,GC. 4rin urmare, cu ecep(ia
/aiManului, unde prevalen(a tuturor tulburrilor psihice este relativ sc,ut, prevalen(a /DC
n timpul vie(ii la nivel mondial este de aproimativ >C. Numrul total estimat de pacien(i
care sufer de aceast boal este aparent de cel pu(in A: milioane. +ceast descoperire
nseamn c din punct de vedere al prevalen(ei /DC este comparabil cu schi,ofrenia.
.n toate locurile investi%ate, s;a descoperit c persoanele cu /DC erau predispuse la depresie
ma3or sau la alt tulburare de anietate ca afec(iune co;morbid. +cest fapt se poate
datora rela(iei ambelor acestor sindroame cu disfunc(ia serotoninei la nivel cerebral. Se pare
c eist o form de corela(ie ntre cele dou dia%nosticuri. /este anormale de suprimare a
deameta,onei au fost raportate la pn !BC dintre pacien(ii cu /DC (<nsel et al., "KB>=
Cottrau et al., "KB#.
Diagnostic
/DC este clasificat ca o tulburare de anietate ei este definit ca pre,en(a obsesiilor
recurente (%nduri persistente, impulsuri sau ima%ini) sau a compulsiilor (comportament
repetitiv sau modele de %ndire induse n ncercarea de a reduce anietatea) care sunt mari
consumatoare de timp sau produc un stres marcant sau o deficien( semnificativ n
func(ionare. +ceste persoane recunosc c simptomele lor sunt ea%erate (8S-;<2, "KK#) ei
sunt pre,entate ca %nduri sau comportamente e%odistonice.
8isconfortul, disfunc(ionalitatea ei durerea asociate cu /DC se datorea, n principal naturii
e%odistonice a tulburrii. 4acien(ii etiu foarte bine c obsesiile ei compulsiile lor nu au sens ei
depun eforturi s le re,iste la un anumit moment pe durata bolii. /otuei, nevoia de a le duce
la ndeplinire este adesea copleeitoare. +ceast discrepan( ntre n(ele%erea faptului c
aceste obsesii ei compulsii sunt ira(ionale ei nevoia copleeitoare de a le ndeplini contribuie la
imensa anietate asociat cu aceast tulburare.
Evoluia
Aspecte economice
/DC afectea, semnificativ calitatea vie(ii ei costurile substan(iale sunt asociate cu morbiditatea ei
tratamentul /DC. +cest lucru pre,int interes pentru medicul de familie pe msur ce aceeti pacien(i
se pre,int ini(ial, iar dia%nosticul timpuriu ei tratamentul adecvat pot mbunt(i substan(ial
re,ultatul (1ollander et al., "KKFb).
6n sonda3 n rndul unui %rup de consultan( pentru consumatorii /DC a descoperit c n medie, o
persoan cu /DC pierde trei ani de salariu pe durata vie(ii, la un salariu mediu de >#,::: 6S8. +ceasta
se poate estima ca fiind un total de #G miliarde 6S8 n costuri de via( din cau,a salariilor pierdute, o
pierdere semnificativ pentru economia S6+ (1ollander et al., "KKA). 4oate cel mai important lucru,
sonda3ul a descoperit c >BC dintre persoane nu beneficiau de un tratament adecvat (fr terapie cu
<S5S sau terapie comportamental), cheltuind aproape #.::: 6S8 pe an pe costuri ineficiente pentru
tratament n ambulatoriu ei ".A:: 6S8 pe an pentru alte medica(ii. +ceastea pot nsuma un total de
aproape > miliarde 6S8 cheltuieli anuale pentru tratament inadecvat.
.n era actual de n%ri3iri %estionate, a devenit tot mai important 3ustificarea costurilor, att n 6S8
ct ei din punct de vedere al calit(ii vie(ii, pentru tulburrile specifice astfel nct s se asi%ure
accesul la tratament adecvat. 6n recensmnt S6+ su%erea, c B,# miliarde 6S8 pe an sunt
cheltuite pentru %estionarea /DC comparativ cu #! miliarde 6S8 pentru afec(iuni cardiace, "::
miliarde 6S8 pentru cancer ei FF miliarde 6S8 pentru S<8+. Cu toate acestea, eist aproape la fel de
mul(i suferin,i de /DC n Statele 6nite ca pacien(ii cu afec(iuni cardiace ei pacien(ii cu cancer ei eist
mai multe persoane cu /DC dect persoane cu S<8+. 8eei /DC nu este o boal care amenin( via(a,
este o boal cronic, debilitant care poate provoca suferin( n e%al msur cu durerea fi,ic. .ntr;o
unitate de n%ri3iri primare, afec(iunile cardiace, cancerul ei S<8+ sunt recunoscute, dar eist o slab
recunoaetere a /DC. +cest lucru este ironic pentru c tratamentele pentru primele trei boli sunt
variabile n termeni de succes, n timp ce avem op(iuni de tratament de mare succes pentru DC8. .n
mod lo%ic, dac mrim recunoaeterea /DC putem creete tratamentul de succes ei reduce inciden(a pe
via( ei costurile %enerale cu /DC (1ollander, "KKG).
Etiologia
%erotonina
<pote,a predominant despre patofi,iolo%ia /DC care i are ori%inea n studii de tratament ei
manipularea farmacolo%ic a sistemului serotonin ic implic o re%lare anormal a func(iei
serotoniner%ice cerebrale (-urphV et al., "KBK). Studiile farmacolo%ice ei studiile de neuro;
ima%istic au pre,entat dove,i convin%toare care spri3in anormaliile neurobiolo%ice la
pacien(ii care sufer de /DC (7lament and @isserbe, "KKG).
5eali,area faptului c clomipramina este eficient n tratamentul /DC a condus la ipote,a c
serotonina este important n /DC. 9ste binecunoscut faptul c inhibi(ia recaptrii
serotoninei este o condi(ie necesar pentru tratamentul eficient al /DC (1ollander et al.,
"KK>). 9ficien(a clomipraminei ei antidepresivelor <S5S, care au puternice propriet(i de
inhibare a recaptrii serotoninei contrastea, puternic cu lipsa de eficaacitate observat din
mai multe studii cu antidepresive precum de,ipramina, clor%ilina ei fenel,ina care nu au nici
un efect inhibitor asupra serotoninei (Eoodman et al., "KK:= <nsel et al., "KB!= Leonard et al.,
"KBK= 2alle3o et al., "KK>= Xohar and <nsel, "KBG). +cest fapt a diferen(iat /DC de spectrul
tulburrilor depresive.
+lte dove,i ale implicrii serotoninei n /DC provin din studii care au demonstrat o cretere a
A;1<++ din LCS care ulterior scade dup un tratament reueit (/horen, et al., "KB:). +lte studii
au artat o creetere a simptomelor /DC dup m;C44 (Xohar, et al., "KBB= 1ollander et al.,
"KK>). Ddat ce pacientul a fost tratat cu un antidepresiv S5< re,ultatul efectelor
comportamentale ei neuroendocrine ale m;C44 s;a normali,at.
&oi idei care influenea# tratamentul <C
6na dintre cele mai noi ei interesante metode de tratament n /DC se ba,ea, pe
identificarea unui subtip pediatric al /DC. Liniile paralele de cercetare cu privire la coreea lui
SVdenham (varianta neurolo%ic a febrei reumatice) ei la /DC pediatric ei sindromul /ourette
au condus la de,voltarea unui sub%rup de copiii care au de,voltat /DC ei0sau ticuri n urma
unei farin%ite streptococice beta;hemolitic din %rupa + (SMedo, "KK#= SMedo et al., "KBK).
/DC poate conduce la deficien(a sever a func(ionrii. Noile posibilit(i de tratament creea,
mai multe oportunit(i interesante de cercetare, iar cunoetin(ele noastre ei abilitatea de a
trata /DC vor continua s se mbunt(easc pe msur ce datele sunt colectate.
Comorbiditatea
Comorbiditatea cu depresia
/ DC ei depresia par s se suprapun semnificativ la mul(i pacien(i care sufer de /DC ei care
de,volt i o depresie (den @oer, "KKG). +ceast suprapunere are efectul c pacien(ii cu
aceast afec(iune co;morbid au o recuperare mai lent ei mai pu(in pronun(at (7aMcett,
"KKG= CorVell et al., "KK>) iar aceeti pacien(i pre,int un risc crescut de suicid (1ollander et al.,
"KKFa).
.ntr;un articol care descrie apari(ia episoadelor de manie ei hipomanie la pacien(ii care sunt
trata(i pentru /DC ei alte tulburri de anietate @er$ et al. ("KKF) su%erea, o posibil
suprapunerea a /DC cu mania. +ceast afirma(ie trebuie s fie confirmat de studii
suplimentare.
ratament
ratamentul cu antidepresive
8eei simptome de /DC au fost descrise de foarte mult timpe, nu au fost disponibile
tratamente eficiente, iar re,ultatul pacien(ilor pe termen lun% a fost n %eneral de natur
cronic. /ratamentul /DC, poate mai mult dect pentru alt tulburare s;a modificat dramatic
n ultimele dou decenii. .n pre,ent s;au de,voltat dou tratamente& farmacoterapia cu
antidepresive <S5S ei terapia co%nitiv;comportamental.
Clomipramina, un inhibitor al recaptrii serotoninei (S5<) a fost primul a%ent care s;a dovedit
util n tratarea /DC n urm cu >: de ani (7ernande,;Cordoba et al., "KFG), iar eficien(a acestui
antidepresiv triciclic n /DC este actualmente bine documentat (8e2au%h;Eeiss et al., "KK"=
Stein et al., "KKFb= Ereist et al., "KKAb). /ratamentul /DC are un rspuns semnificativ mai bun
la inhibitorii recaptrii serotoninei precum este clomipramina comparativ cu inhibitorii
recaptrii noradrenalinei precum desipramina (Xohar and <nsel, "KBG= Leonard et al., "KBK=
8ea$in N7R, "KKF). 9ficien(a ei disponibilitatea clomipraminei pentru studiul investi%a(ional
al /DC au condus la de,voltarea ei utili,area noilor antidepresive <S5S n tratamentul /DC.
ratamentul cu I%2%
8e,voltarea inhibitorilor specifici de recaptare a serotoninei (<S5S) a repre,entat o etap
important n tratamentul /DC, deoarece aceeti a%en(i nu numai c s;au dovedit eficien(i n
aceast tulburare (Ereist et al., "KKAb= 4iccinelli et al., "KKA= Eunase$ara et al., "KKB= 5avi,,a
et al., "KKF= Stein et al., "KKAb= Xohar et al., "KBB), ci au demonstrat relativ pu(ine efecte
secundare comparativ cu antidepresivele triciclice mai vechi (Neni$e et al., "KK:= Leonard,
"KKG).
.n ultimii ani, noile antidepresive cu puternice propriet(i de inhibare ei transport ale
serotoninei s;au dovedit a fi eficiente att pe termen scurt ct ei pe termen lun% n reducerea
simptomatolo%iei /DC (Ereist et al., "KKAa= Ereist et al., "KKAb= Ereist et al., "KKAc= Ereist et
al., "KKAd= Rheadon et al., "KK!= /ollefson et al., "KK#= 7ontaine and Chouinard, "KBF=
LieboMit, et al., "KBK= Eoodman et al., "KBK= Chouinard et al., "KK:). Studiile comparative
directe ntre antidepresivele <S5S nu au relevat diferen(e din punct de vedere al eficien(ei
(4i%ott et al., "KK:= /amini et al., "KK") n ciuda varia(iilor de poten( ei selectivitate. Nici
poten(a nici selectivitatea nu sunt aparent corelate cu eficien(a clinic mpotriva obsesiilor.
/otuei, acestea sunt aspecte importante pentru eaminarea do,elor, a efectelor secundare ei
interac(iunilor medicamentoase (Leonard, "KKG).
ratamentul pe termen lung
.ntrebarea ct de mult timp trebuie s continue tratamentul un pacient cu /DC, care a
rspuns la un antidepresiv <S5S, nu este clarificat. -ul(i pacien(i responderi necesit
farmacoterapie de ntre(inere pe termen lun%. Lane ("KKF) raportea, nevoia de tratament
pe termen lun% ei su%erea, c sertralina ei citalopram pot fi antidepresive <S5S care pot fi
decise de medic datorit riscului sc,ut de interac(iuni medicamentoase.
5spunsul ini(ial la farmacoterapie nu este evident dect dup #;F sptmani de tratament ei
dup ce boala se ameliorea, tratamentul va continua nc !;# luni. /ratamentul dup
remisia complet a simptomelor va fi continuat att timp ct e necesar pentru ca disfunc(ia
neuronal s fie complet tratat nainte ca medica(ia s fie ntrerupt (Loponen, "KKG).
4ato et al ("KBB) au raportat c BKC dintre subiec(ii care au luat clomipramin i care a fost
substituit cu placebo n fa,a de ntre(inere din tratament au avut recderi n decurs de G
sptmni, iar ma3oritatea pacien(ilor cu fluoetin ca tratament de ntre(inere au avut
recderi n decurs de "> sptmni de la ntreruperea tratamentului (4ato et al., "KK").
+ceste studii su%erea, c tratamentul de ntre(inere pe termen lun% este necesar n /DC
pentru ma3oritatea pacien(ilor. Cu toate acestea, eist su%estii conform crora terapia
co%nitiv;comportamental (/CC) poate reduce nevoia de farmacoterapie pe termen lun%.
Intervenii psi!oterapeutice
Numeroase studii au artat clar c terapia comportamental ei antidepresivele
serotoniner%ice sunt eficiente n tratamentul /DC (de 1aan et al., "KKG). /otuei, aproimativ
A:C dintre pacien(ii care necesit tratament, nu beneficia, de acesta deoarece unii refu,
tratamentul, al(ii ntrerup tratamentul din proprie ini(iativ ei prin urmare nu se observ nici
o schimbare la aceetia, n ciuda interven(iei psihoterapeutice ei farmacolo%ice. +cest aspect
ridic ntrebarea dac este posibil s se identifice factorii care pre,ic aceeti pacien(i
nonresponderi sau noncomplian(i. Cercetarea factorilor predictibili este centrat pe %rupul
de pacien(i la care boala nu se ameliorea, n ciuda terapiei. 8iverei cercettori au ncercat s
anticipe,e re,ultatul pe ba,a factorilor clar identificabili nainte ca tratamentul s nceap.
/otuei, pot eista ei factori predictibili precum efectul pe termen scurt, care devine aparent
n timpul tratamentului.
.ntr;un sonda3 cu privire la factorii predictivi pentru re,ultatul terapiei co%nitiv;
comportamentale (Ste$etee and Shapiro, "KKA) conclu,ia a fost c n ma3oritatea ca,urilor,
vrsta, seul, starea civil, educa(ia, mediul de via(, tipul, durata ei severitatea simptomelor
ei %radul de anietate au influen(at re,ultatul ntr;o mic msur. +ceeaei conclu,ie a fost
constatat n strate%iile de tratament care au folosit doar antidepresive sau n combina(ie cu
terapia co%nitiv;comportamental. n %eneral, nu s;a observat nici o rela(ie ntre aceeti
factori ei re,ultatul tratamentului (8e2au%h;Ereiss et al., "KK:= Castle et al., "KK#).
9ist al(i factori care 3oac un rol n succesul tratamentului, dar sunt mai dificil de studiat ei
n consecin( nu sunt disponibile multe informa(ii cu privire la efectul acestora. T-otiva(ia
pentru terapieU este unul dintre aceeti factori care merit studia(i cu interes. Studiile au
su%erat c motiva(ia este unul dintre factorii care pre,ic re,ultatul terapiei co%nitiv;
comportamentale. Cercetrile cu privire la valoarea predictiv a tulburrilor de personalitate
au fost tot mai numeroase iar n studiile n care tulburrile de personalitate au fost stabilite
prospectiv, s;a observat o corela(ie ne%ativ cu re,ultatul tratamentului (de 1aan et al.,
"KKG).
4rin urmare, asoceirea clasei de inhibitori ai recaptrii serotoninei (<S5S) cu terapiile co%nitiv;
comportamentale speciali,ate, mpreun cu o linie de studiu neurobiolo%ic tot mai
avansat n ceea ce privete mecanismele de ba, au revolu(ionat n(ele%erea cau,elor ei
tratamentul /DC. Ddat cu de,voltarea acestor noi strate%ii faramcoterapeutice, n pre,ent
se pune accentul pe nevoia de tratament de ntre(inere pe termen lun%, pe si%uran(a ei
eficien(a antidepresivelor <S5S la vrsta pediatric ei aplicabilitatea lor n alte tulburrii
compulsive (Leonard, "KKG= Stein and 1ollander, "KKF).
5olul psihoterapiei nu trebuie subestimat n tratamentul copiilor cu anietate.
6n studiu din +ustralia ilustrea, acest punct& GK copii care sufer de anietatea de separare,
sindromul superanios ei tulburarea de anietate social au fost mpr(i(i aleatoriu n una din
cele trei %rupuri de tratament= terapia co%nitiv;comportamental (/CC), /CC ei %estionarea n
familie sau pe lista de aeteptare. La urmrirea medical dup "> luni, G:C dintre copiii din
%rupul /CC nu au mai ndeplinit criteriile de dia%nostic, comparativ cu KFC din %rupul /CC ei
%estionarea n familie ei >FC pentru %rupul din lista de aeteptare (@arrett et al., "KKF).
Crearea unor centre speciali,ate n tratamentul aniet(ii copiilor ei adolescen(ilor vor facilita
cercetarea necesar pentru mbunt(irea tratamentului ei n%ri3irii acestor pacien(i.
Conclu#ie
S;a su%erat c dia%nosticul de /DC va creete cererea de tratament, crescnd costurile de
%estionare a bolii. 8impotriv, dia%nosticul mai rapid ei tratamentul adecvat al /DC ei
tulburrile conee ar putea reduce costurile de %estionare a bolii. Cu tratamentul timpuriu
adecvat, numrul de furni,ori, tarifele consulta(iilor ei tarifele de ambulatoriu totale pot fi
semnificativ reduse ei suferin(a atenuat semnificativ. +vnd n vedere acest obiectiv,
trebuie s spri3inim cercetarea continu privind natura, cau,ele ei tratamentul /DC ei
tulburrilor asociate.
ulburrile asociate
Se presupune n pre,ent c /DC este strns le%at de o varietate de tulburri asociate (1ollander,
"KKG). 4n la ":C din popula(ia S6+ poate suferi de o tulburare din spectrul asociat /DC comparativ
cu >C ; !C cu DC8. /ulburrile asociate implic toate un %rad de comportament compulsiv sau
impulsiv ei const+6 din trei simptome de ba, specifice&
4reocuparea sau obsesia cu sen,a(ii fi,ice specifice sau nf(iearea fi,ic (e. sindromul
dismorfismului, depersonali,area, tulburri de alimentare, ipohondrie)=
Sindroame neurolo%ice selectate (e., sindromul /ourette, coreea SVdenham, torticolis,
autism) care implic adesea disfunc(ia %an%lionilor ba,ali cu comportamente repetitive=
ei impulsivitatea sau anumite tipuri de sindromul controlului impulsurilor (e. compulsii
seuale, tricotilomania, pariul patolo%ic, cleptomania ei comportamentul auto;destructiv).
/ulburrile asociate au alte caracteristici comune /DC, inclusiv caracteristici precum vrsta la debutul
bolii, evolu(ia clinic, antecedentele familiale ei rspunsul la antidepresive <S5S ei terapia
comportamental. +ceste comportamente pot fi situate pe un spectru de aversiune fa( de
risc0impulsiv. La captul compulsiv al scalei se afl sim(ul ea%erat al rnirii ei un sim( ea%erat al
riscului, n timp ce la captul impulsiv se afl subestimarea rnirii ei riscului, ceea ce determin un
comportament periculos sau deran3ant.
+tt compulsivitatea ct ei impulsivitatea implic dificultatea n ntr,ierea sau inhibarea
comportamentelor repetitive deei mecanismele de ac(iune difer. Comportamentele compulsive
repre,int o ncercare de a reduce anietatea ei disconfortul, n timp ce ac(iunile impulsive sunt o
ncercare de a ob(ine plcere, ecitare sau %ratificare.
+mbele see pre,int comportament impulsiv= brba(ii pot paria, eploda uneori de mnie ei ehiba
comportament seual, iar femeile fur, ei smul% prul, se rnesc, cumpr compulsiv ei mnnc
mult. Nu este clar dac aceste diferen(e ntre cele dou see sunt de natur hormonale, culturale sau
o combina(ie ntre cele dou (1ollander, "KKG).
+parent antidepresivele <S5S pot trata cu succes tulburrile asociate /DC. 2om discuta n continuare
rolul citalopramului n aceste tulburri.
ricotilomania (smul%erea repetitiv a prului) se afl la captul impulsiv al scalei /DC. 8eei este
clasificat ca o tulburare de control al impulsului, tricotilomania (smul%erea repetitiv a prului)
poate avea o suprapunere fenomenolo%ic cu etremitatea impulsiv a sindromului obsesiv;
compulsiv (/DC). .ntrebarea care apare este dac tricotilomania este mai bine conceptuali,at ca o
tulburare caracteri,at prin impulsivitate sau compulsivitate. Simptomele impuslive ei compulsive au
fost comparate la #! pacien(i care s;au pre,entat pentru tratamentul tricotilomaniei, /DC sau
tulburarea de personalite impulsiv. 4acien(ii cu tricotilomanie au pre,entat scoruri semnificativ mai
mici de simptome obsesiv;compulsive dect pacien(ii cu /DC ei scoruri de impulsivitate semnificativ
mai mari dect acest %rup (Stein et al., "KKAc). <n ciuda aceste suprapuneri, tricotilomania nu pre,int
obsesii anterioare (Stein et al., "KKAa) ei este pre,ent n mare parte la femei.
+ntidepresivele <S5S pot 3uca un rol n tratamentul tricotilomaniei, dar este nevoie de cercetare
suplimentar. + fost descris utili,area antidepresivelor <S5S ca o strate%ie de au%mentare cu a%en(i
care ac(ionea, asupra altor neurotransmi(tori precum dopamina (Stein and 1ollander, "KK>).
Simptome precum picacismul (n%hi(irea de substan(e nealimentare) se poate indiscutabil ncadra n
cate%oria sindroamelor asociate /DC. +ceast ipote, a fost testat ei au fost raportate cinci ca,uri
de picacism, doi pacien(i au pre,entat picacism ca ei compulsie ei doi pacien(i aveau reminescen(e
ale unei tulburri de control al impulsului. 4atru dintre cei cinci pacien(i au rspuns la tratamentul cu
un antidepresiv <S5S. Conclu,ia este c cel pu(in unele ca,uri de picacism stau la ba,a acestui spectru
de sindroame obsesiv;compulsive (Stein et al., "KKFa).
%indromul obsesiei olfactive, un sindrom caracteri,at prin preocuparea persistent cu mirosul
corpului, nso(it de rueine ei 3en, poate fi de asemenea un sindrom din spectrul /DC. +u fost
raportate dou ca,uri de sindrom al obsesiei olfactivei, cu date fenomenolo%ice ei neurobiolo%ice.
-ai multe caracteristici fenomenolo%ice ei neurobiolo%ice la aceeti pacien(i au amintit cel pu(in
par(ial de /DC. .n special, ambii pacien(i au pre,entat o ameliorare semnificativ n urma
tratamentului cu un inhibitor al recaptrii serotoninei (Stein et al., "KKBa).
<C refractar la tratament
+tt tratamentele farmacolo%ice ct ei tratamentele psihoterapeutice s;au dovedit eficiente
n tratamentul /DC, dar datele preliminare su%erea, c /DC este o boal pe durata vie(ii.
9ist ca,uri refractare la tratament, care apar n ciuda op(iunilor terapeutice eficiente
binecunoscute (5asmussen and 9isen, "KKG).
6n pacient refractar la tratamentul pentru /DC este considerat un pacient care nu a rspuns
la testul de administrare a unui antidepresiv <S5S ei nici n urma psihoterapiei . 6n Ttest
adecvatU repre,int ": ; "> sptmni de tratament continuu la o do, maim tolerat de
<S5S. T4sihoterapia adecvatU repre,int cel pu(in !: ore de terapie comportamental fr
nici o ameliorare a bolii (5asmussen and 9isen, "KKG). -edicul clinician trebuie s verifice
ntotdeauna complian(a ei apoi s ia n calcul utili,area unui alt <S5S. 8ove,ile re,ultate n
urma studiilor multi;centrice au su%erat c >:C dintre pacien(ii care nu rspund ini(ial la <S5S
vor rspunde la un al doilea test cu un alt <S5S (5asmussen and 9isen, "KKG).
4rin urmare, creeterea do,ei trebuie luat n considerare. 8ou linii principale de abordare au
fost urmrite n de,voltarea tratamentelor de creetere a do,ei pentru pacien(ii cu /DC
refractari la <S5S. D alt op(iune este de a utili,a anta%onietii receptorului 8+ precum
haloperidol, risperidon, olan,apin ei pimo,ida, n re%imul terapeutic al pacien(ilor cu /DC
refractari la <S5S (-c8ou%le et al., "KK#). +ceast strate%ie de asociere a tratamentelor s;a
dovedit eficient n reducerea simptomelor /DC n special la pacien(ii refractari la <S5S care
au antecedente personale co;morbide sau familiale de ticuri cronice.
5aportrile preliminare care descriu eficien(a adu%rii risperidonei la <S5S sunt
ncura3atoare pentru c acest medicament a fost asociat cu mai pu(ine efecte secundare
etrapiramidale acute ei cronice dect neurolepticele tipice (-c8ou%le and 4oten,a, "KKB).
+du%area de +/C la tratamentul cu <S5S a fost un succes, n timp ce nici una dintre cele
dou medicamente nu au reueit separat s controle,e /DC (Simoen et al., "KK:).
+du%area altor medicamente cu eficien( demonstrat n reducerea ticurilor precum
a%onietii adrenoreceptorului a> clonidina ei %uanfacina pot fi considerate ad3uvante la
antidepresivele <S5S n tratamentul formelor asociate ticurilor din spectrul DC8 (-c8ou%le,
"KKG).
ulburarea de panic
Introducere
/ulburarea de panic (/4) este un tip de tulburare de anietate ei este caracteri,at prin
episoade recurerente de atacuri de panic ei de,voltarea fricii, %ri3ilor ei aniet(ii cu privire la
posibilitatea unor atacuri viitoare, mpreun cu mai multe simptome fi,ice. 5ecuren(a
imprevi,ibil a unor noi atacuri de panic poate produce fric ei conduce la un
comportament evitant sever ei la anietate anticipativ (Lepola et al., "KKFc).
+tacurile de panic sunt caracteri,ate prin perioade subite ei neaeteptate de fric intens,
nervo,itate sau nelinite, teroare, panic sau disconfort. 9le sunt adesea nso(ite de
simptome fi,ice precum dispneea, ame(eala, palpita(iile, an%ina, transpira(ia ecesiv,
tremurturi, %rea( sau disconfort abdominal= ei simptome co%nitive precum
depersonali,area sau dereali,area ei teama de a pierde controlul, de a nnebuni, de a suferi
un atac de cord sau teama de moarte (5oV;@Vrne, "KK>). +ceste eperien(e somatice pot
determina pe mul(i pacien(i s caute loca(ii nepsihiatrice precum camerele de ur%en( ei
cabinetele medicilor (Eorman and 4app, "KK:= Laterndahl and 5ealini, "KKA= @ouMer et al.,
"KKG) iar pacien(ii care sufer de /4 folosesc serviciile de asi%urri de sntate mai mult
dect de obicei. .ntr;un studiu, /4 a fost asociat cu o mai mare cerere de servicii %enerale,
de ur%en( ei psihiatrice dect orice alt dia%nostic psihiatric (Laton et al., "KK>).
Epidemiologia
/ulburarea de panic (TP) este relativ comun. 9stimrile prevalen(ei pe durata vie(ii a
tulburrii de panic sunt ntre ",A;!,BC. 4n la "AC din to(i americanii vor pre,enta un atac de
panic ntr;un anumit moment din via( (Laterndahl and 5ealini, "KK!).
7emeile sunt de >,A;! ori mai predispuse la acest sindrom dect brba(ii ei au dublul ratei de
recuren( a atacurilor de panic dup remisia bolii (\on$ers et al., "KKB). Nivelul inferior de
pre%tire este le%at de o mai mare inciden( a bolii, n timp ce inciden(a este n %eneral mai
mic la oamenii care lucrea,, sunt cstori(i ei nu locuiesc sin%uri. +proimativ o treime din
pacien(ii cu sindrom de panic pre,int ei a%orafobie iar /4 cu a%orafobie este dia%nosticat
de dou ori mai frecvent la femei dect la brba(i.
2rsta cea mai frecvent de debut este n 3ur de "A ani ei maturitatea timpurie. /otuei, /4
poate debuta n orice moment, cu riscul maim de atacuri de panic ntre vrsta >A ; ## ani.
Diagnosticul
%imptome
Stabilirea dia%nosticului de tulburare de panic (/4) poate fi complicat deei ob(inerea unui istoric
ri%uros, o eaminare fi,ic ei alte teste pot furni,a dia%nosticul corect. 9sen(ial pentru dia%nosticul
de /4 este apari(ia atacurilor de panic discrete. +ceste atacuri constau din perioade distincte de
fric intens sau disconfort n care cel pu(in patru dintre simptomele enun(ate mai 3os apar subit ei
atin% climaul n ": minute, i durea, de obicei "A minute. /otuei, atacurile pot reaprea rapid ei
odat ce simptomele se diminuea,, o stare etrem de anioas se va instala timp de mai multe ore.
Simptomele includ&
dispnee sau asfiiere
ame(eala, sentimente de nesi%uran( sau leeinul
palpita(ii sau ritmul accelerat al inimii (tahicardia)
tremurturi
transpira(ia ecesiv
%rea( sau disconfort abdominal
amor(ire sau sen,a(ii de furnicturi (pareste,ii)
bufeuri sau fiori reci
dureri toracice (an%in)
depersonali,are ei dereali,are
frica de a nnebuni sau de a face ceva necontrolat
frica de infarct miocardic sau moarte.
9iHa informativ3 8ia%nosticul tulburrilor mentale
1re#entare
Lund n considerare aceste simptome se poate vedea de ce /4 de poate pre,enta deseori sub forma
mai multor boli fi,ice, ceea ce determin pe mul(i medici s efectue,e controale medicale etensive
pe msur ce evaluea, fr succes sursele cardiace, %astrointestinale, pulmonare, endocrinolo%ice
sau neurolo%ice ale simptomelor unui pacient. Ca re,ultat al acestor simptome fi,ice complicate,
mul(i pacien(i raportea, c au apelat la medici nainte ca trimiterea ei dia%nosticarea corect s aib
loc. +ceste eaminri ntr,ie confirmarea dia%nosticului corect.
8atorit acestui proces adesea prelun%it ei sentimentului de nea3utorare asociat cu atacurile de
panic, aceeti pacien(i pre,int riscul de a de,volta depresie secundar. 6n procent de !:C dintre
pacien(ii care sufer de /4 pot de,volta un episod depresiv ma3or n timpul sau dup instalarea
sindromului de panic (+n%st, "KKG).
6n dia%nostic corect ei stabilit la timp depinde, aeadar, de evaluarea clinic detaliat a simptomelor ei
antecedentelor. D eaminare fi,ic complet este deseori esen(ial pentru a elimina alte boli. +lte
informa(ii relevante trebuie s includ un istoric de abu, de substan(e deoarece multe substan(e, n
ca, de intoica(ie ei abstinen(, imit atacurile de panic. +lcoolul, mari3uana, opiumurile,
halucino%enele, cocaina, medicamentele eliberate fr prescrip(ie (spraV;urile na,ale ei tabletele de
suplimente alimentare), J (beta);a%onietii, cafeina ei ben,odia,epinele pot toate fi asociate cu
atacurile de panic.
D evaluare psiholo%ic complet trebuie avut n vedere ca parte a procesului de dia%nosticare.
+proimativ G:C dintre pacien(ii cu tulburare de panic pot avea o tulburare psiholo%ic sau psihic
comorbid care trebuie avut n vedere la planificarea tratamentului.
Alte afeciuni care se pot pre#enta sub forma atacurilor de panic
Afeciuni cardiovasculare +ritmii cardiace
4rolaps de valv mitrale
/ahicardie supraventricular
Afeciuni pulmonare +stmul
sindromul pulmonar obstructiv cronic
1ipoia ei embolismul
1iperventila(ia
Afeciuni endocrine Sindromul carcinoid
/iroidita
8isfunc(ia paratiroidei
1ipo%licemia
8isfunc(ia suprarenal
7aeocromocitomul
%&C Cri,e epileptice ' sindromul 4ar$inson par(ial
comple
boala cerebrovascular
ulburri legate de
substane
Cafeina
<ntoica(ia cu cocain ei amfetamin
Simpaticomimeticele
abstinen(a de la alcool ei dro%uri (barbiturice)
ulburri psi!ice 7obii
anietate %enerali,at
sindromul stresului post;traumatic
8epresia
Schi,ofrenia
Altele -ali%nit(i sistemice
4orfiria
6remia
(Noubert and Stein, "KKK)
%calele de evaluare psi!ic
9ist multe scale de evaluare folosite pentru a msura severitatea tulburrilor psihice.
%cala de evaluare a an:ietii /amilton '/am+A0
+ceast scal const din "# itemi, fiecare definit de o serie de simptome. 7iind una din primele scale
de evaluare de,voltate pentru a msura severitatea simptomatolo%iei aniet(ii, ea a devenit cea mai
rspndit ei acceptat msur pentru evaluarea aniet(ii n testele clinice. Scala a fost introdus de
-a 1amilton n "KAK ei msoar severitatea simptomelor de anietate precum anietatea,
tensiunea, starea deprimat, palpita(iile, dificult(ile n respirare, dere%lri ale somnului, a%ita(ie ei
alte simptome fi,ice (1amilton, "KAK).
Evaluarea global a funcionrii '"A90
5aportarea func(iei %enerale pe +a 2 (A) a 8S-;<2 este reali,at cu a3utorul scalei de evaluare
%lobal a func(ionrii (E+7). Scala E+7 poate fi foarte util n detectarea evolu(iei clinice a
persoanelor n termeni %lobali, folosind o sin%ur msur. Scala E+7 va fi evaluat doar cu privire la
func(ionarea psiholo%ic ei ocupa(ional.
Impresia clinic global 'C"I0
CE< se refer la impresia %lobal a pacientului ei necesit eperien( clinic cu sindromul supus
evalurii. Conceptul de ameliorare se refer la distan(a clinic ntre starea curent a pacientului ei
starea nainte de nceperea tratamentului. Scala de ameliorare CE< poate fi completat doar dup sau
n timpul tratamentului. 9ist eapte cate%orii de severitate care varia, de la Tnu este bolnavU la
Tetrem de severU.
9iH informativ3 Scalele de evaluare
Evoluia
+tacurile de panic urmea, aparent o evolu(ie cronic care creete ei scade n severitate.
6nele persoane pot avea o perioad limitat de disfunc(ie care nu reapare niciodat, n timp
ce al(ii pot pre,enta o form cronic sever a tulburrii. +cei pacien(i cu a%orafobie asociat
tind s pre,inte o evolu(ie mai sever ei mai complicat. /ratamentul timpuriu al tulburrii
poate scurta durata ei poate preveni complica(iile, inclusiv a%orafobia ei depresia.
5e,ultatele unor cercetri recente spri3in ipote,a c tulburarea de panic este o afec(iune
care implic anomalii ale func(iei serotoniner%ice centrale ei compo,i(ii %enetice specifice
(8e2ane, "KKG= 9stivill, >::" ' 4roiectul Eenomului 6man).
Etiologia
1atologia
8urata maladiei 4ar$inson pre;simptomatic este necunoscut, dar estimrile epolate din studii de
ima%istic cerebral su%erea, ntre !;A ani. /otuei, tremorul, care este adesea un semn timpuriu este
pre,ent doar n GAC din ca,uri ei poate fi tran,itoriu. 48 dominat de tremor poate fi detectat mai
devreme dect formele a$inetice, ri%ide.
-odificrile patolo%ice n 48 implic pierderea pro%resiv a neuronilor dopaminer%ici din substantia
ni%ra ei a proceselor acestora care se proiectea, n corpul striat, cu procese la putamen mai
afectate dect cele la nucleul caudat. Celulele din corpul striat nu sunt pierdute sau deteriorate.
.n sindroamele 4ar$inson*s;4lus (48;4lus), celulele din corpul striat sunt ei ele afectate ei are loc
pierderea proceselor din substantia ni%ra n diverse structuri cerebrale precum putamen, nucleul
caudat, puntea , trunchiul cerebral , ei altele n func(ie de tipul de sindrom 48;4lus.
Le,iunile neurolo%ice n sindroamele 48 ei 48;4lus este aparent numai la autopsie. Cu toate acestea,
tot mai multe pro%rese tehnolo%ice n tomo%rafia computeri,at cu emisie de fotoni (S49C/) ei
tomo%rafia cu emisie de po,itroni (49/), mpreun cu ale%erea adecvat de i,otopi ei eperti,
interpretativ pot identifica activitatea dopaminer%ic n corpul striat in vivo ei pot distin%e clar
sindromul 48 de sindromul 48;4lus. Cu toate acestea, tehnolo%ia ei eperti,a sunt costisitoare ei nu
sunt disponibile la scar lar%.
Sindroamele 48;4lus produc simptome de 4ar$insonism, adesea cuplate cu simptome care sunt rare
sau necunoscute n 48. +ceste afec(iuni pot fi distinse una de alta la autopsie ei rspunsul lor foarte
variabil ei n %eneral rspunsul slab la levodopa ei a%onietii de dopamin poate fi folositi pentru a le
deosebi de 48 n timpul vie(ii. -a3oritatea persoanelor cu 48 care sufer de 48 confirmat patolo%ic
au un rspuns la levodopa ntre moderat i ecelent n timpul vie(ii, n timp ce n sindromul 48;4lus cu
parali,ie sistemic pro%resiv, aproimativ o treime din persoane rspund incomplet la levodopa.
/otuei, n sindromul 48;4lus, cu atrofie sistemic multipl, rspunsul la levodopa poate fi ini(ial
crescut ei men(inut pentru o anumit perioad de timp.
9aminarea la autopsie a celulelor de substantia ni%ra la persoanele cu 48 arat corpi LeMV n
citoplasma ma3orit(ii celulelor n curs de necro,are. -icroscopic, corpul LeMV ocup celula. Dri%inea,
compo,i(ia ei implica(iile eacte ale corpilor LeMV rmn nesi%ure, dar acetia sunt cunoscu(i ca ei
con(innd o protein structural de alfa;sinuclein ei ubi`uitin. D n(ele%ere ri%uroas a corpilor
LeMV ne;ar putea permite s de,voltm cunoetin(e etensive despre 48.
1atogene#a
6nele cau,e ale 4ar$insonismului sunt bine stabilite, ve,i /abelul #, dar cau,a de ba, a 48 nu este
bine stabilit. 9ist anumite ipote,e pentru cau,ele 48, care includ&
48 este o form accelerat de mbtrnire
4redispo,i(ia %enetic este un risc ma3or pentru 48
48 se produce prin epunerea creierului la anumite toine
48 se produce prin epunerea acut sau cronic la unii factori de stres comuni, dar nc
neidentifica(i care pot ac(iona direct sau prin inducerea unor procese endo%ene destructive.
Mmbtrnirea accelerat
Corpii LeMV din substantia ni%ra sunt specifice creierelor cu 48 la autopsie ei se re%sesc de
asemenea n creierele oamenilor fr 48 aparent. 4rin urmare, s;a su%erat c oamenii cu 48 pre,int
un proces de mbtrnire accelerat (+dams et al, "KKG).
.n plus, pierderea a aproimativ A:C din celulele pi%mentate din substantia ni%ra a fost observat n
creierele oamenilor de B: ani ei care nu sufer de 48, n timp ce la creierele persoaneleor de aceeai
vrst dar care sufer de 48, aproimativ BAC din aceste celule s;au pierdut.
8e asemenea, eist diferen(e n tiparele de pierdere neuronal ntre creierul care mbtrneete
normal ei creierul care pre,int 48& pierderile la acesta din urm sunt predominante n re%iunile
ventrale ale substantia ni%ra, iar primele predomin n re%iunile dorsale ale substantia ni%ra (Eibb
and Lees, "KK#).
/otuei, din cau,a loca(iei ei vite,ei pierderii neuronale ntre mbtrnirea normal ei creierul cu 48,
este aparent improbabil ca 48 s repre,inte doar o accelerare a mbtrnirii normale deei este
incontestabil c riscul de 48 creete odat cu vrsta.
"enetica
9ist dove,i convin%toare cu privire la eisten(a un risc %enetic pentru 48, de >'! ori mai mare
dect este normal la rudele de prim %rad ale persoanelor cu 48 de la care se ncepe alctuirea
arborelui %enealo%ic (Easser, "KKB). Schra% et al. a observat c A din ": persoane cu debut 3uvenil de
48 aveau un antecedent familial de 48 printre rudele de prim %rad (Schra% et al, "KKB). Studiile 49/
ale %emenilor mono,i%o(i ei di,i%o(i au demonstrat o mai mare similitudine a disfunc(iei subclinice n
substantia ni%ra la %emenii mono,i%o(i (4iccini et al, "KKK).
Cel mai mare studiu din S6+ asupra %emenilor veteranilor celui de;+l 8oilea 5,boi -ondial indic un
risc de aproape A:C pentru o cau, %enetic n debutul timpuriu al 48 (9D48). 4ersoanele cu 9D48
se crede c au un puternic factor mono%enic= printre aceetia subtipul 4+5L<Nb are o evolu(ie beni%n
particular, n timp ce alte forme de 48 %enetic pot fi mai necompromi(toare.
8atele din <slanda su%erea, c riscul de 48 n rndul fra(ilor unei persoane cu 48 poate fi de F ori
mai mare dect este normal pn la F: ani ei de "> ori mai mare dect este normal pn la G: ani.
-uta(iile %enetice specifice au fost detectate la rudele care pre,int un risc crescut pentru 48, dar
marea ma3oritate a ca,urilor rmn idiopate (7unda(ia Na(ional 4ar$inson, >::>). Continuarea
investi%a(iilor intensive n %enetica 48 ar putea de,vlui n cele din urm cau,ele de ba, ei un mi3loc
de a controla sau preveni evolu(ia sa, dar acest obiectiv pare s fie de neatins nc.
o:inele
<onul -44b ion, un metabolit al -4/4 care re,ult n urma oidrii monoamin;oida,ei;@, este
etrem de toic pentru neuronii pi%menta(i cu melanin precum cei care se %sesc n substantia
ni%ra. 9punerea la aceast toin conduce la o form de 48 care este realmente indistinctibil din
punct de vedere simptomatic, dar care difer din punct de vedere histolo%ic, corpii LeMV
caracteristici ai 48 idiopatic nere%sindu;se. +ceast toin este folosit la primate pentru a crea un
model eact al 48 idiopatic la om.
+lte toine care pot produce 4ar$insonism sunt enumerate n /abelul #. /otuei, spre deosebire de
epunerea la -44b, aceste toine nu deteriorea, substantia ni%ra= n schimb, ele afectea, %lobus
pallidus. +ceast toin le%at de pato%ene,a 48 este rotenonul, i care, la fel ca -44b, conduce la
moarte neuronal n substantia ni%ra.
Mecanisme endogene
eaminarea la autopsie a creierelor cu 48 a eviden(iat trei modificri ma3ore n substantia ni%ra&
8ovada stresului oidativ ei epui,area %lutationului redus
Nivele mari de fier total cu tamponarea redus a feritinei
8eficien(a < a compleului mitocondrial.
Ipote#a stresului o:idativ
Stresul oidativ urmea, atunci cnd produc(ia de radicali liberi depeeete capacitatea corpului de a;i
ndeprta. 4rincipalii radicali liberi sunt&
5adicalul anionului superoidic
4eroidul de hidro%en
5adical hidroi
Did a,otic
chinina.
Superoidul este redus la peroid de hidro%en, oi%en ei ap de ctre en,ime precum dismuta,a
superoidic, catala,a ei peroida,a de %lutation. .n timp ce peroidul de hidro%en nu este foarte
reactiv, reac(ia sa cu metalele precum cuprul ei fierul %enerea, radicali de hidroil foarte toici care
pot deteriora aproape orice molecul biolo%ic.
Creierul este foarte vulnerabil la stresul oidativ. 7actorii includ&
nevoia mare de ener%ie a creierului
consumul mare de oiden al creierului
bo%(ia n acidi %raei polinesatura(i
valori ridicate ale metalelor de tran,i(ie (de eemplu, fier, cupru)
bariere relativ reduse mpotriva antioidan(ilor.
9ste de re(inut c oidarea dopaminei poate %enera chinine, peroid de hidro%en ei radicali liberi care
sunt de obicei ndeprta(i de vitamina 9 ei perioida,a de %luatation. .n timp ce acest mecanism este
n afara sferei acestei discu(ii, este posibil ca tratamentul cu levodopa s creasc stresul oidativ n
creier, deei acest lucru nu s;a demonstrat in vivo.
Conceptul c radicalii liberi pot promova apopto,a a fost demonstrat prin epunerea culturilor de
celule neuronale la condi(iile specifice sindroamelor 48 ei +l,heimer (+8) care implic moartea
neuronal prin apopto,, precum&
deficitul de %lutation
inhibi(ia cronic a dismuta,ei superoidice
fra%mente de beta;amiloi,i
ischemia
dopamina.
.n timp ce eist numeroase dove,i care spri3in ideea c stresul oidativ poate sta la ba,a procesului
patolo%ic n 48, dove,ile care indic contrariului nu sunt fr importan(. Caracteristicile de%enerrii
neuronale care ar trebui s re,ulte din ipote,a stresului oidativ nu au fost %site n practic. 9ste
aparent foarte probabil c 48 are o ba, multifactorial care include mai mul(i factori de risc
identifica(i pe ln% al(ii care nu sunt cunoscu(i nc.
Comorbiditatea
/ulburrile psihice asociate cu tulburarea de panic (/4) sunt fobia simpl (frica ira(ional
intens de o situa(ie sau obiect care nu este periculos, de eemplu, ima%inea unui earpe,
claustrofobia) ei fobia social (frica de a se face de rs n public sau de a fi privit de al(ii). .n
fobia simpl, panica apare imediat nainte sau dup epunerea la o situa(ie
nspimnttoare, n timp ce n fobia social atacurile de panic apar doar cnd pacientul se
simte n aten(ia altora, i include activit(i precum mncatul, mersul sau vorbitul n fa(a unui
public.
+lte tulburri care trebuie avute n vedere la dia%nosticul diferen(ial pentru /4 includ
claustrofobia, depresia sever, sindroamele disociative, anietatea %enerali,at fr atacuri
de panic, abu,ul de alcool sau medicamente, inclusiv abu,ul de stimulente (cafein,
cocain, amfetamine) ei abstinen(a ei convulsiile.
Co;eisten(a frecvent a depresiei ma3ore ei panicii este o problem foarte serioas ei apare
la A:;FAC dintre pacien(ii cu /4 (Starcevic et al., "KK!). +ceste tulburri comorbide sunt mai
dificil de recunoscut ei dia%nosticat ei sunt mai dificil de tratat cu succes dect un sindrom de
panic necomplicat. 4re,en(a depresiei comorbide are ca re,ultat o mai mare severitate a
bolii, un risc crescut de suicid ei un pro%nostic slab (8e2ane, "KKG).
+lte tulburri psihice comorbide includ pre,en(a altor tulburri de anietate precum
sindromul de stres post;traumatic (4/S8), tulburarea obsesiv;compulsiv (/DC), sindromul
de anietate social (S+8) ei alte tulburri psihice precum tulburarea bipolar, tulburrile
disociative, tulburri de alimentare sau tulburri complee de personalitate. 6n numr mare
din aceste tulburri necesit tratament ndelun%at.
D alt afec(iune comorbid este abu,ul de alcool ei alte dro%uri. 4rocentele mari de abu, de
substan(e sunt de obicei asociate cu ncercrile de auto;medica(ie pentru atenuarea
atacturilor de panic sau aniet(ii anticipative. /otuei, utili,area prelun%it a alcoolului,
mari3uanei, cocainei ei altor dro%uri ilicite poate induce sau chiar nrut(i episoadele de
panic. /ratamentul pacien(ilor cu atac de panic ei probleme depresive ei abu, de alcool
necesit de obicei tratament pe termen lun%.
/ulburrile medicale care apar cel mai frecvent la pacien(ii cu tulburare de panic includ
an%ina pectoral, sindromul colonului iritabil, astmul ei mi%rena. +cestea pot afectea
planificarea tratamentului ei deseori trebuie s fie tratate simultan cu /4 pentru c aceste
afec(iuni pot afecta si%uran(a sau eficacitatea tratamentelor psihofarmacolo%ice pentru /4,
la fel ca ei bolile cardiovasculare, pulmonare, %astrointestinale sau endocrine, sarcina sau
alptarea. +numite boli cu simptome de anietate proeminente precum tiroidita,
policitemia, lupusul sau insuficien(a pulmonar pot ea%era simptomele de anietate, n
timp ce bolile care necesit tratament cu medicamente precum medicamentele
vasoconstrictoare, bronhodilatoare sau steroi,ii pot cau,a sau eacerba anietatea.
ratament
7armacoterapie
4sihoterapie
Introducere
9ist numeroase strate%ii terapeutice, ma3oritatea implicnd necesitatea unei abordri
multidimensionale. 9tapele esen(iale ale tratamentului constau n furni,area de informa(ii,
controlarea atacurilor de panic, terapia comportamental, psihoterapia i tratamentul de
men(inere.
8eoarece un procent ridicat de pacien(i sunt deprima(i i demorali,a(i datorit atacurilor de
panic, tratamentul ar trebui s se concentre,e n primul rnd pe atacurile de panic,
pre%tind pacientul pentru tratamentul psiholo%ic care va urma. /ratamentul simptomelor
depresive uoare va trebui s fie luat n vedere eclusiv ulterior controlrii tulburrilor de
panic (/4), n ca,ul n care simptomele depresive persist.
+bordrile terapeutice %eneralei includ un a%ent farmacolo%ic, deseori un antidepresiv, i
tratamentul psiholo%ic (-u,ina i -alone, "KKG).
9armacoterapie
-ai multe clase de medicamente au fost identificate ca eficiente n tratamentul /4, n special
antidepresivele& antidepresivele triciclice (+/C), inhibitori ai monoaminoida,ei (<-+D) i
inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (<S5S). +ntidepresivele au fost utili,ate pentru
tratamenul pacien(ilor cu /4 nc de la lansarea acestor medicamente. +l(i a%en(i includ
ben,odia,epine (@X8). +nioliticele, precum buspirona, nu sunt eficiente n tratamentul /4.
.n mod tradi(ional, @X8 au fost considerate ca unul dintre a%en(ii de prim linie datorit
eficacit(ii acestora n anietatea %enerali,at. Cele mai utili,ate @X8 sunt a%en(ii cu
eficien( crescut precum alpra,olam, lora,epam i clona,epam, deoarece acetia
ac(ionea, rapid, cu o reducere aproape imediat a simptomelor de panic, n timp ce
antidepresivele necesit ntre ! i F sptmni pentru ob(inerea unui efect terapeutic. 9ste
posibil ca aceste medicamente s nu pre,inte efecte antidepresive, n ciuda raportrilor care
sus(in contrariul, i de aceea pot reduce simptomele de anietate, dar fr efect asupra
laturii depresive a tulburrii (Sheehan i 5a3, "KKB).
+numi(i clinicieni consider avanta3oas capacitatea de reducere a aniet(ii anticipatorii
dintre atacuri. Cu toate acestea, utili,area Tn func(ie de ca,U a @X8 nu trebuie s nlocuiasc
utili,area do,elor ,ilnice prescrise. +ceste medicamente pre,int o rat ridicat de
complian( i sunt asociate cu o toleran( subiectiv ridicat.
Cu toate acestea, @X8 pre,int efecte secundare nedorite precum sedarea, tulburri
psihomotorii i interac(iuni semnificative cu alcoolul. 8ei unele dintre aceste efecte
secundare se pot diminua dup #;F sptmni de tratament, este posibil ca starea de
anietate s persiste. Cel mai important risc al acestei clase de medica(ie const n
dependen(a fi,ic (Eorman et al, "KKG). Simptomele de sevra3 i recuren(a simptomelor de
panic pe durata scderii do,ei repre,int riscuri semnificative pentru tratamentul pe
termen lun%. @X8 sunt de asemenea asociate unei rate semnificative de recidiv la ncetarea
administrrii medica(iei.
6tili,area de @X8 n combina(ie cu antidepresive pre,int avanta3ul prevenirii aniet(ii
ini(iale ce poate fi %enerat de antidepresive, dar numeroi pacien(i nu ntrerup tratamentul
cu @X8 conform recmandrilor clinicianului. 8e asemenea, eist dove,i privind interferen(a
@X8 cu terapiile psiholo%ice, n tratamentul panicii.
<-+D ireversibile sunt considera(i a fi cei mai puternici a%en(i pentru tratamentul panicii, dar
efectele secundare considerabile ale acestora i restric(iile dietare limitea, utili,area lor
(@ell i Nutt, "KKB). @eneficiile <-+D includ un efect antidepresiv i un risc sc,ut de
dependen(. Cu toate acestea, pot surveni dificult(i de natur seual, n special probleme
privind or%asmul, precum i hipotensiune i cretere n %reutate.
<-+D sunt n mod frecvent destina(i ca,urilor de panic severe, refractare, datorit riscului
de cri,e fatale de hipertensiune n ca,ul nerespectrii stricte a restric(iilor dietare. Cu toate
acestea, fenel,ina se poate dovedi util n ca,ul depresiei atipice sau fobiei sociale.
-oclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoaminoida,ei + (<5-+), s;a dovedit
eficient pentru o %am lar% de tulburri depresive, precum i pentru /4 (/iller et al, "KKG).
9ist o percep(ie ma3oritar conform creia acest a%ent nu este la fel de eficient ca vechile
<-+D n tratamentul /4, dar este mai bine tolerat.
+/C, n special imipramina i clomipramina, sunt prescrise n mod frecvent pentru
tratamentul /4, reducnd n mod eficient frecven(a i %ravitatea atacurilor, precum i
a%orafobia. S;a demonstrat c clomipramina, cel mai serotoner%ic +/C, %enerea, o
reducere semnificativ a numrului total de atacuri de panic, n compara(ie att cu placebo
ct i cu imipramin, dup "> sptmni de tratament. +/C pre,int beneficiile unei do,e
,ilnice unice, un risc redus de dependen( i lipsa restric(iilor dietare. Cu toate acestea,
efectele secundare pot %enera rate ridicate de noncomplian(. 6tili,area celorlalte +/C pare
a fi restric(ionat de faptul c a%en(ii nor;adrener%ici sunt mai pu(in eficien(i dect a%en(ii
serotoner%ici n tratamentul /4 (Nohnson et al, "KKA).
<ntrodui ini(ial pentru tratamentul depresiei, <S5S s;au dovedit eficien(i n tratamentul /4
(@ell i Nutt, "KKB). 4aroetina a fost primul <S5S nre%istrat pentru tratamentul /4.
Constatarea eficien(ei clinice a acestei clase vine s reconfirme ipote,a disfunc(iei
serotoner%ice la pacien(ii cu aceast tulburare.
@oVer a conclu,ionat c, n mod %lobal, <S5S sunt superiori alpra,olamului i imipraminei n
ceea ce privete tratamentul tulburrilor de panic. +ceste constatri sublinia, importan(a
inhibitorilor de recaptare a serotoninei n tratamentul /4 i, n mod indirect, demonstrea,
faptul c anomaliile serotoner%ice pot 3uca un rol n etiolo%ia acestora (@oVer, "KKA).
7luoetina s;a dovedit eficient n cadrul studiilor, dar efectele secundare de activare
n%ri3ortoare, chiar i la do,e de ": m%0,i, au subliniat necesitatea nceperii tratamentului cu
do,e considerabil mai reduse pentru tratamentul depresiei (Eorman et al, "KBG= Schneier et
al, "KK:). 7luvoamina este cel mai studiat <S5S i s;a dovedit superioar maprotilinei i
ritanserinului i echivalent clomipraminei n tratamentul /4 (1oehn;Saric et al, "KK!= den
@oer i Restenber%, "KK:). 4aroetina a fost recent aprobat pentru acest tratament
(Dehrber% et al, "KKA). Sertralina s;a dovedit mai eficient dect tratamentul placebo
(Eorman i Rol$oM, "KK#). Studiile privind citalopramul au demonstrat c acest antidepresiv
este la fel de eficient ca i ceilal(i a%en(i, iar numeroase studii au demonstrat efecte
secundare minime (Rade et al, "KKG= Lepola et al, "KKB).
8ove,ile disponibile su%erea, c, n ceea ce privete eficacitatea, tolerabilitatea i si%uran(
relativ, <S5S repre,int cea mai favorabil op(iune terapeutic pentru pacien(ii cu /4.
8ove,ile din pre,enta lucrare demonstrea, poten(ialul citalopramului i paroetinei n
tratamentul /4. 6tili,area de SN5<, venlafain, a fost de asemenea su%erat n studiile
recente.
9ist indicii privind instalarea mai rapid a eficien(ei <S5S n ca,ul /4, comparativ cu +/C.
5spunsul la tratament poate deveni evident n termen de #;F sptmni.
+proimativ GAC dintre pacien(ii cu /4 care pre,int a%orafobie pre,int o recidiv a
simptomelor n termen de F luni de la ntreruperea tratamentului, dar pacien(ii care continu
tratamentul cu 3umtate din do,a ini(ial pre,int un rspuns terapeutic ridicat pe parcursul
perioadei de ntre(inere de " an. 4n la >:C dintre pacien(i sufer o tulburare de panic
sever, cronic, iar A:C pre,int simptome recurente sau cronice uoare, n timp ce !:C s;au
vindecat n termen de # ani de la studiul clinic (NoVes et al, "KBK).
+ceste date sublinia, necesitatea unui tratament de men(inere pe termen lun% pentru /4.
+parent, durata mai ndelun%at a tratamentului sporete rspunsul clinic. Strate%ia actual
pentru pacien(ii cu dia%nostic de prim episod const n tratarea pacientului timp de " an,
reducerea lent a do,ei i apoi ncercarea ntreruperii tratamentului. 9ste posibil ca pacien(ii
cu mai mult de un episod s necesite tratament pe perioad nedeterminat (Sheehan i 5a3,
"KKB).
1si!oterapie
Ddat utili,at medica(ia n vederea controlrii atacurilor spontane de panic, eist o
varietate de op(iuni de tratament psiholo%ic aplicabile /4. 4sihoterapia repre,int
tratamentul tulburrilor mentale ba,at pe comunicarea verbal dintre un pacient i un
terapeut. +ceasta utili,ea, tehnici precum interpretarea, eerci(ii comportamentale,
asisten(a i reasi%urarea, n vederea modificrii tiparelor maladaptive de comportament.
8iversele tipuri de psihoterapie se concentrea, pe diverse aspecte ale personalit(ii.
4rimul obiectiv psiholo%ic const n tratarea comportamentului de evitare fobic, n %eneral
prin terapia de epunere (9mmel$amp i Ressels, "KGA). +poi, aten(ia se ndreapt ctre
aspectele de natur psiho;social. 9ste posibil ca pacien(ii s;i fi pierdut respectul de sine, s
pre,inte probleme maritale sau familiale i s considere c sunt dependen(i de medica(ie
pentru a func(iona adecvat, sau chiar normal. 4entru a combate aceste sentimente, pacien(ii
trebuie s fie bine informa(i n le%tur cu tulburarea de care sufer, astfel nct s se simt
mai stpni pe simptome i, n consecin(, pe propriile vie(i. 4e ct posibil, membrii familiei
ar trebui implica(i pentru a a3uta pacien(ii s fac fa( afec(iunii. Consilierea medical de ba,
poate fi la fel de adecvat ca i terapia co%nitiv sau comportamental pe termen scurt,
putnd 3uca rolul educa(ional al tratamentelor psiholo%ice tradi(ionale.
+ treia etap a tratamentului psiholo%ic const n etinderea terapiei co%nitiv
comportamentale (/CC). 8iverse varia(ii i combina(ii de abordri ale tratamentului
comportamental i co%nitiv i;au demonstrat eficien(a n reducerea i0sau eliminarea
atacurilor de panic i a%orafobiei. +bordrile co%nitiv comportamentale tratea, atacurile
de panic n mod direct. +ceste tratamente implic restructurarea co%nitiv prin modificarea
proceselor maladaptive de %ndire i se dovedesc n %eneral utile n combina(ie cu tehnicile
comportamentale.
1revenire
/ulburrile de panic nu pot fi prevenite, dar pot fi evita(i stimulii declanatori, i pot fi
%estionate n mod eficient prin medica(ie i cu a3utorul psihoterapiei. Cu toate acestea, chiar
i ulterior medica(iei i psihoterapiei, anumite persoane vor continua s pre,inte pe
parcursul vie(ii un nivel mai ridicat de anietate i panic, care se poate a%rava n special pe
perioadele de epunere la stres.
9ist numeroase ac(iuni care pot fi ntreprinse de persoanele cu tulburri de panic pentru
a face fa( sentimentelor de anietate. +cestea includ&
eerci(ii fi,ice periodice
practicarea tehnicilor de relaare sau Vo%a i participarea la cursuri de medita(ie, care
vor a3uta la re%ulari,area respira(iei
odihna, ori de cte ori este necesar
simplificarea sarcinilor de ,i cu ,i i prioriti,area acestora
inspira(ii adnci n ca,ul iminen(ei unui atac de panic
nscrierea ntr;un %rup de suport.
Maladia 1arBinson
Introducere
4ar$insonismul n%lobea, o varietate de sindromuri i tulburri de etiolo%ii variate care n %eneral
pot fi clasificate n trei cate%orii&
-aladia 4ar$inson (-4)
/ulburrile 4ar$inson;4lus (-4;4lus)
4ar$insonism secundar
/ulburrile de par$insonism repre,int tulburri pro%resive de%enerative ale sistemului nervos
central, caracteri,ate clinic prin control motoriu disfunc(ional i cau,ate de pierderea neuronilor care
produc dopamin i noradrenalin din nucleii ba,ali i locus coeruleus .
4rincipialul obiectiv al acestei sec(iuni din @rain 9plorer se va concentra pe %estionarea clinic i
pro%nosticul /4. Cu toate acestea, %estionarea eficient i pro%nosticul favorabil depind de
dia%nosticarea diferen(ial corect a /4, care, la rndul su, depinde de identificarea cu eactitate a
cau,elor care stau la ba,a semnelor i simptomelor de /4.
+proimativ B:C dintre ca,urile de par$insonism se datorea, /4, i au fost astfel denumite dup
Names 4ar$inson, care a furni,at prima descriere concludent a sindromului, n anul "B"G. C(iva ani
mai tr,iu ("B#"), -arshall 1all s;a referit la sindrom ntr;o manier mai descriptiv, ca paral-sis
aitans. +ceste descrieri timpurii se concentrea, pe redoarea i ri%iditatea muscular, nso(it de
tremor . <n anul "BF:, Charcot a su%erat denumirea de Tmaladia 4ar$insonU.
/rebuie men(ionat faptul c terminolo%ia par$insonismului nu este consecvent la nivel interna(ional.
8e eemplu, termenii sindrom 4ar$inson, par$insonism sau maladia 4ar$inson +tipic pot fi utili,a(i
ca sinonime ale termenului 4ar$insonism sau, n mod alternativ, pentru a descrie un ca, care nu
repre,int -4, ci este mai similar -4 dect afec(iunile -4;4lus. .n ca,ul persoanelor suspecte de -4,
se recomand limitarea utili,rii termenului de Tmaladie 4ar$insonU la acele ca,uri pentru care acest
dia%nostic este cel mai probabil.
Epidemiologie
Simptomele maladiei 4ar$inson (-4) apar n %eneral la persoanele cu vrsta ntre #: i G: de
ani, cu o inciden( maim a -4 la persoanele de ai,eci de ani. 8ebutul -4 anterior vrstei
de >: de ani este n %eneral denumit T-4 3uvenilU (-4N), iar debutul la vrste ntre >" i #:
de ani este denumit debut de -4 TtimpuriuU sau Tla tinere(eU (8/-4) (Eome, et al, "KKG=
Schra% et al, "KKB).
-4N este rar= un studiu a raportat # persoane din !B: cu -4, cu vrste de sub >: de ani
(+dams et al, "KKG). 9ste dificil stabilirea unui dia%nostic clar al -4N= dia%nosticul implic
deseori identificarea unui tipar specific de de%enerare ni%ral sau identificarea -4 asociate
maladiei 1untin%ton sau Rilson (7ahn, "KKA). 8/-4 este de asemenea neobinuit, cu o
inciden( de aproimativ AC dintre toate ca,urile de -4 (i anume aproimativ :,::"C pe an).
-4 este mai ntlnit la brba(i dect la femei, cu un raport brba(i;femei de !&>.
<nciden(a %lobal a -4 n -area @ritanie este estimat la :,:>C pe an (Clar$e, >::"), iar n
+merica de Nord la aproimativ "C din popula(ia de peste FA de ani (+dams et al, "KKG). 5ata
de prevalen( a -4 n +merica de Nord este de aproimativ "F: de persoane din "::.::: de
persoane, iar inciden(a este de aproimativ >: de persoane din "::.::: de persoane, pe an
(7ahn, "KKA). .n +merica de Nord, att prevalen(a, ct i inciden(a cresc pn la vrsta de G:
de ani, atin%nd aproimativ AA i respectiv ">: de ca,uri (7ahn, "KKA).
<nciden(a este aceeai n toate (rile care reali,ea, statistici de stare civil i, avnd n
vedere aceast inciden(, n cadrul unei familii, inciden(a s;ar putea ridica la AC, n ba,a
anselor de producere.
Diagnostic
-aladia 4ar$inson (-4) pre,int un debut neltor i deseori primele simptome nu sunt identificate
de persoanele care sufer de -4 sau de medicii acestora. Constatrile fi,ice individuale nu sunt
specifice -4, eistnd numeroase cau,e ale par$insonismului. .n consecin(, dia%nosticarea -4 are
loc deseori prin ecluderea altor posibile cau,e ale semnelor i simptomelor pre,ente, prin rspunsul
la tratament i evolu(ia afec(iunii.
.n etapele simptomatice timpurii ale -4, semnele i simptomele sunt deseori destul de subtile, iar
asimetria neaparent. .n aceast etap, anumite semne pot fi utile pentru indicarea unei posibile -4.
+cestea includ&
impedan( di%ital (i anume tendin(a a alterna rapid micrile pentru a bloca sau prelua un
ritm de tremor )
nemicarea bra(ului n timpul mersului
lipsa semnului @abins$i (i anume etensia de%etului mare de la picior i abduc(ia celorlalte
de%ete, n locul refleului normal de fleare la stimularea plantar).
4e msur ce -4 evoluea,, devine caracteri,at clinic de debutul neltor a simptomelor
unilaterale, pro%resnd lent pe parcursul mai multor ani, cu posibila apari(ie a dou sau mai multe din
cele patru semne cardinale ale maladiei&
bradi$ine,ia 0a$ine,ia
#'F1, tremor de repaus
ri%iditate
instabilitate postural (rar n -4 timpurie).
Criterii Clinice de Diagnostic
+u fost propuse mai multe seturi de criterii clinice pentru definirea -4, care deseori clasific
dia%nosticul n TposibilU, TprobabilU sau TevidentU. 8ou din aceste criterii, criteriile de dia%nostic
clinic ale ." /ar#inson0s 1isease 2ociet- Brain Ban# (6L 48S@@) (Litvan et al, >::!) i un set publicat
de Eelb et al i sponsori,at de Consiliul Consultativ al <nstitutului Na(ional de +fec(iuni Neurolo%ice i
+ccidente Cerebrale, <nstitutul Na(ional de Sntate S6+ (Eelb et al, "KKK), sunt subliniate n /abelul
" i /abelele >a, >b i >c. 6n al treilea set de criterii care implic anumite evaluri speciali,ate, tehnice,
i care au fost de,voltate special pentru a asi%ura o consecven( mai ridicat a selectrii pacien(ilor n
studiile clinice (C+4</0C+4S</) nu este pre,entat aici, dar detaliile pot fi %site n lucrrile semnate de
Lan%ston et al, "KK> i 8efer et al, "KKK.
+nterior decesului nu eist un mar$er biolo%ic specific -4, ceea ce conduce la o dia%nosticare
incorect n numeroase ca,uri ' n special n etapele timpurii ale maladiei. Confirmarea -4 este
posibil numai la autopsie, iar ratele de dia%nosticare fals;po,itiv i fals;ne%ativ a -4 sunt destul de
ridicate, chiar i printre specialitii neurolo%i (Litvan et al, "KKF= 5a3put et al, "KK"). 8ificult(ile de
dia%nosticare a -4 se datorea, n parte variabilit(ii i subtilit(ii simptomelor n etapa timpurie a
maladiei= n special lipsei Tsimptomelor cardinaleU i faptului c simptomele sunt pre,ente i la alte
afec(iuni motorii. 6n studiu ini(ial a constatat c numai FK'GAC din persoanele cu -4 confirmat la
autopsie pre,entau minim dou dintre semnele cardinale i >:'>AC din persoanele cu dou din aceste
semne fuseser dia%nosticate patolo%ic cu o alt maladie dect -4. -ai mult dect att, "!'"KC
dintre persoanele care pre,entau toate cele trei semne cardinale au fost dia%nosticate patolo%ic cu
alt maladie dect -4 (Rard i Eibb, "KK:).
6tili,nd criteriile 6L 48@@, 1u%hes et al au eaminat ":: de persoane cu posibil -4. 1u%hes i
colaboratorii au constatat c dintre persoanele care pre,entau simptome care corespundeau cu -4,
cu oca,ia autopsiei dia%nosticul de -4 s;a confirmat pentru numai B>C. La o eaminare ulterioar, s;a
constatat c numai FAC dintre pacien(ii autopsia(i pre,entau toate cele trei semne cardinale (1u%hes
et al, "KK>).
Cu toate acestea, ntr;o alt eaminare a caracteristicilor clinice i patolo%ice pre,entate de "#! de
persoane cu par$insonism, specialitii au atins o valoare po,itiv de predic(ie de KB,FC pentru
dia%nosticul clinic al -4 ' demonstrnd c acurate(ea dia%nosticului poate fi mbunt(it prin
aplicarea strict a criteriilor bine definite (1u%hes et al, >::>).
Litvan et al au utili,at ase evaluatori pentru a diferen(ia -4 de demen(a cu corpi LeMV i au
constatat c sensibilitatea median la prima vi,it de dia%nosticare a -4 (! ani de la apari(ia
simptomelor) se ridica la G!,!C, a3un%nd pn la B:C la ultima vi,it. Specificitatea median se
ma3ora de la BA,FC la K>,>C, de la prima la ultima vi,it. 4rintre neurolo%i, sensibilitatea pentru
dia%nosticul -4 la ambele vi,ite era ridicat (K!,!C), dar specificitatea redus. La ambele vi,ite,
dia%nosticele fals;ne%ative erau rare. Cu toate acestea, dia%nosticarea incorect de ctre cel pu(in
trei din cei ase evaluatori, cu oca,ia primei vi,ite, a ost frecvent (Litvan li al(ii, "KKB).
+ceti investi%atori au constatat c par$insonismul asimetric (tremor sau ri%iditate) i rspunsul la
levodopa (rspuns moderat pn la ecelent sau dischine,ii induse de levodopa) repre,entau cele
mai importante caracteristici distinctive care su%erau -4. +l(i indici semnificativi constau n tremorul
de repaus i absen(a semnelor piramidale sau oculomotorii.
Luate mpreun, aceste constatri ilustrea, dificultatea dia%nosticrii diferen(iale a afec(iunilor de
par$insonism n ba,a criteriilor clinice, demonstrnd n acelai timp c preci,ia dia%nosticului clinic se
poate perfec(iona pn la niveluri respectabile n ca,ul aplicrii cu aten(ie a unor criterii ri%uroase.
Investigaii Clinice de Diagnostic
5ata ridicat de dia%nosticare incorect a -4 reflect ineisten(a unui test si%ur pentru aceast
maladie. +u fost ncercate diverse tehnici ima%istice, inclu,nd&
<5- ' ima%istic prin re,onan( ma%netic
49/ ' tomo%rafie cu emisie de po,itroni
S49C/ ' tomo%rafie computeri,at cu emisie de fotoni.
+tt 49/, ct i S49C/ pot identifica modificri caracteristice -4 chiar din stadiul preclinic al maladiei,
dar nici una dintre acestea nu este suficient de convenabil sau necostisitoare pentru a putea fi
utili,at n mod u,ual. .n pre,ent, 49/ i S49C/ sunt deosebit de utile n studiile clinice care
investi%hea, noi tratamente. Nici 49/ i nici S49C/ nu pot reali,a distinc(ia ntre cau,ele deficien(ei
de dopamin. Drice le,iune a sistemului ni%ral poate cau,a semnale reduse 49/ i S49C/, iar eclusiv
tehnica cu trasor este insuficient pentru dia%nosticare.
8eoarece o dia%nosticare po,itiv se va dovedi deseori imposibil n stadiile timpurii ale -4 i n alte
afec(iuni care cau,ea, par$insonismul, se impune reevaluarea ca,urilor la intervale periodice. 4e
termen lun%, un dia%nostic clar va fi posibil n ma3oritatea ca,urilor.
8eoarece un dia%nostic eact pre,int implica(ii fundamentale pentru selectarea tratamentului,
rspuns, pro%no, i calitatea vie(ii, efortul, timpul i costurile necesare stabilirii unui dia%nostic
eact sunt %arantate.
Maladia 1arBinson+1lus i Diferenierea Maladiei 1arBinson de alte Maladii
8iferen(ierea -4 de alte maladii este problematic. +ceasta se datorea, n principal dificult(ii
diferen(ierii -4 de alte maladii 4ar$inson;4lus (-4;4lus) i de afeciunile care pre,int caracteristici
specifice -4.
4rincipalele maladii -4;4lus sunt enumerate n /abelul !, iar cele mai comune dintre acestea,
mpreun cu alte afec(iuni care complic dia%nosticarea -4, sunt discutate mai 3os.
remor Esenial
Cel mai u,ual semn timpuriu de -4 ' la aproimativ trei sferturi din ca,uri ' const ntr;un tremor
unilateral de repaus de #'F 1,. Cu toate acestea, tremorul esen(ial u,ual (inciden( de aproimativ ":
ori mai mare dect n ca,ul -4) este deseori confundat cu tremorul -4 i poate fi responsabil pentru
numeroase dia%nostice eronate. 8iferen(a esen(ial dintre tremorul esen(ial i tremorul -4 const n
faptul c primul este asociat micrilor sau posturilor voluntare i este absent n repaus, n timp ce
tremorul -4 este pre,ent n stare de repaus.
+lte caracteristici care pot a3uta la diferen(ierea dintre tremorul esen(ial i tremorul -4 includ&
debutul timpuriu la adul(i, cnd -4 este rar
apari(ia bilateral
tremorul capului i vocii
antecedente familiale
lipsa altor caracteristici ale -4
absen(a rspunsului la levodopa
reac(ia la alcool
rspunsul la beta;blocante sau primidon0%abapentin
tremor po,i(ional i $inetic.
Maladia >insFanger
-aladia @insMan%er i alte maladii vasculare subcorticale pot %enera simptome precum ri%iditate i
lentoare, similare -4. Cu toate acestea, aceste simptome pot fi diferen(iate prin semnele tractului
corticospinal i caracteristicile unei parali,ii spastice bulbare.
/idrocefalia cu 1resiune &ormal
1idrocefalia cu presiune normal (N41) poate fi asociat par$insonismului, cu instabilitate la mers i
postural i bradi$ine,ie. N41 este caracteri,at clinic prin triada modificri ale %ndirii, dificult(i de
mers i tulburri ale sfincterelor, precum i dilatarea ventricular i presiunea normal a lichidului
cerebrospinal la punc(ia lombar.
1arali#ia %upranuclear 1rogresiv
4arali,ia supranuclear pro%resiv (4S4) este o maladie -4;4lus cu o inciden( de aproimativ "0>:
comparativ cu cea a -4, care cau,ea, ri%iditate, tendin(a de cdere n stadiile timpurii (n -4 apare
n stadiile tr,ii), trsturi imobile cu privire fi, i po,i(ii distonice ale %tului i umerilor. 6nele
dintre aceste caracteristici nu pot fi deosebite de cele ale -4, de unde i includerea acesteia n
maladiile -4;4lus. 5ate etrem de reduse ale clipitului au fost de asemenea raportate. Numeroase
ca,uri de 4S4 pot fi deosebite de -4 cu a3utorul semnului cardinal caracteristic de insuficien(
timpurie a micrii sacadice descendente. 4S4 este corelat patolo%iei tau, iar procesul maladiei 4S4
implic formarea plcii de aterom i %hemuri neurofibrilare .
Atrofie Multisistemic
+trofia multisistemic (-S+) este o alt maladie -4;4lus, iar inciden(a acesteia este similar celei a
4S4. 4atolo%ia -S+ este caracteri,at prin inclu,iuni citoplasmice oli%odendro%liale i este similar
celei a -4, cu formarea de corpi de inclu,iune alfa;sinucleine n sistemul nervos central. Cu toate
acestea, spre deosebire de -4, n creierul persoanelor afectate de -S+ nu sunt identifica(i corpi
LeMV.
E:ist Dou $ariante de M%A3
-S+;p (anterior de%enerescen( striato;ni%ric), similar -4, dar care ulterior nu rspunde la
levodopa sau a%onitii de dopamin
-S+;c (anterior atrofie olivo;ponto;cerebeloas), caracteri,at prin tulburri timpurii i %rave
de echilibru.
8eoarece ma3oritatea pacien(ilor cu -S+ pre,int un anumit %rad de disfunc(ie autonom, termenii
-S+;p (4ar$inson) i -S+;c (Cerebelar) sunt utili,a(i n mod curent= termenii istorici sunt
de%enerescen( striato;ni%ric i respectiv atrofie olivo;ponto;cerebeloas.
4ar$insonismul, insuficien(a ve%etativ, disfunc(ia cerebeloas i piramidal, n orice combina(ii,
caracteri,ea, -S+. Caracteristicile clinice care pot a3uta la diferen(ierea -S+ de -4 includ&
pre,en(a semnelor de disfunc(ie cerebeloas, piramidal sau timpurie
debut simetric
pro%resia mai rapid a di,abilit(ii
lipsa rspunsului la terapia dopaminer%ic (dei >AC dintre persoanele care sufer de -S+
pre,int un rspuns ecelent la levodopa pe parcursul mai multor ani).
Demena cu Corpi 4eFG
.n timp ce aproimativ >:'#:C dintre persoanele cu -4 de,volt o demen( clinic semnificativ pe
parcursul maladiei, demen(a cu corpi LeMV (8L@) nu devine vi,ibil pe parcursul primului an. 4entru
un tratament i o %estionare adecvat, 8L@ trebuie eliminat anterior stabilirii dia%nosticului de -4.
8L@ se caracteri,ea, prin func(ii co%nitive fluctuante, puternice halucina(ii vi,uale i par$insonism.
4acien(ii cu 8L@ pre,int de asemenea o sensibilitate sporit la tratamentul neuroleptic.
1arBinsonismul indus medicamentos
Numeroase medicamente pot induce par$insonismul, nediferen(iat clinic de -4. @radi$ine,ia
repre,int n %eneral primul, cel mai comun i deseori unicul simptom. +$ine,ia i ri%iditatea se pot
produce, la fel ca i anomaliile posturale i tremorul ' toate acestea fcnd dificil diferen(ierea de
-4.
.n afar de un istoric clinic complet i terapia curent, anumite caracteristici ale par$insonismului
indus medicamentos pot a3uta la diferen(ierea acestuia de -4&
debutul este n %eneral acut sau subacut
simptomele se instalea, n %eneral bilateral i simetric
efectele anticoliner%icelor pot fi puternice
tremorul, n ca,ul n care este pre,ent, este n %eneral bilateral i simetric, dar poate fi i
asimetric i unilateral
n %eneral intr n remisie la retra%erea a%entului de precipitare, dar poate fi permanent la
aproimativ ":C dintre persoanele cu par$insonism indus medicamentos.
Degenerare "anglionar Cortico+>a#ilar
8e%enerarea %an%lionar cortico;ba,ilar (C@8) este o afec(iune de tip -4;4lus rar, ntlnit la mai
pu(in de "C din ca,urile de par$insonism. Neuropatolo%ia i pre,entarea C@8 sunt similare 4S4, dar n
stadiile timpurii ale C@8 persoanele tind s pre,inte dificult(i unilaterale, n timp ce persoanele cu
4S4 pre,int dificult(i bilaterale. 4ersoanele cu C@8 pre,int afec(iuni motorii sen,oriale cortical
semnificative, manifestate uneori ca fenomen de Tmembru strinU. 5i%iditatea este deseori mai
problematic n ca,ul C@8 dect n ca,ul 4S4, iar privirea poate fi sau nu afectat.
1arBinsonism secundar
4rovocarea dia%nosticrii -4 estre departe de a fi nensemnat, deoarece anumite forme de
par$insonism secundar nu pot fi diferen(iate clinic de -4. Cteva cau,e notabile ale par$insonismului
secundar sunt enumerate n /abelul #.
D seri de alte afec(iuni de%enerative, pre,entate n /abelul A, pot produce a$ine,ie i0sau ri%iditate pe
durata evolu(iei naturale. Drice detalii privind aceste afec(iuni nu intr n sfera de inciden( a acestei
discu(ii.
%cala de Evaluare a Maladiei 1arBinson
9valuarea cantitativ a -4 prin intermediul tehnicilor de ima%istic este nc imposibil de inclus n
practica clinic de rutin i n evalurile calitative standardi,ate ' scalele de evaluare ' rmn metoda
optim de evaluare i urmrire a evolu(iei persoanelor cu -4.
Cea mai rspndit asemenea scal de evaluare este Scala 6nificat de 9valuare a -aladiei 4ar$inson
(6485S), format din #> de itemi, fiecare punctat pe o scal de cinci puncte (:'#). Scala permite o
evaluare relativ consecvent a strii psihice a unei persoane, activit(ilor vie(ii cotidiene, func(iei
motorii i complica(iilor terapiei.
6485S poate fi completat, n special prin testul TSecond StepU de evaluare a nivelului de
di,abilitate. .n plus, persoanele cu -4 sufer deseori de afec(iuni comorbide OLe%tur ctre
sec(iunea Comorbiditate din sec(iunea despre maladia 4ar$insonP, precum depresia= utili,area
scalelor specifice acestor afec(iuni va fi deseori adecvat pe parcursul %estionrii -4.
Evoluie
8e%enerarea neuronal n maladia 4ar$inson (48) poate ncepe cu mul(i ani anterior manifestrii
simptomelor clinice. .n consecin(, debutul este att de insidios, nct persoanele cu -4 pot rareori
men(iona momentul observrii primelor simptome, iar simptomele timpurii pot fi att de uoare,
nct un dia%nostic clinic nu poate fi stabilit.
6nele persoane cu -4 raportea, apari(ia primelor simptome pe parcursul perioadelor de stres,
dispari(ia i apoi reapari(ia acestora c(iva ani mai tr,iu (Eoet, i al(ii, "KKA). +lte persoane cu -4
descriu un istoric al di,abilit(ilor care corespunde par$insonismului, pre,ent cu mul(i ani anterior
stabilirii unui dia%nostic clar. 7amiliile persoanelor cu -4 i amintesc deseori modificri motorii i
psihice subtile care preced cu c(iva ani dia%nosticarea.
9ist numeroase dove,i care su%erea, pro%resia rapid a -4 pe parcursul stadiului sub;clinic i n
primii ani ulteriori apari(iei simptomelor, cu o deteriorare ulterioar mai lent (4oeMe i Rennin%,
"KKF). Conform studiului privind terapia antioidativ cu 8eprenil i /ocoferol (8+/+/D4) i Scala
unificat de evaluare a maladiei 4ar$inson (6485S), scorurile la eaminarea motorie se reduc cu B'
KC pe an la persoanele cu -4 care au fost netratate (Erupul de Studiu al maladiei 4ar$inson, "KBK).
Studiile ima%istice su%erea, o rat similar a declinului, cu o rat anual a pierderii de mar$eri
striatum de aproimativ ":C ' de ": ori mai ridicat dect n ca,ul mbtrnirii TnormaleU a creierului.
5aporturile dintre pro%resia bolii, simptome i di,abilit(i sunt pre,entate sub forma unei dia%rame n
7i%ura ". 4e parcursul etapei sub;clinice a -4, en,ima de limitare a sinte,ei, tiro,in hidroila,a, este
supra;eprimat de >'! ori, iar turnover;ul dopaminei se ma3orea, de !'# ori. +cest mecanism de
compensare continu n primii ani ai etapei clinice. Cu toate acestea, pe msur ce -4 pro%resea,,
pierderea pro%resiv de neuroni pi%mentati care supravie(uiesc din substantia ni%ra copleete
toate mecanismele de compensare (i tratamentele) i este nso(it de o di,abilitate sporit, pn la
moartea neuronului (Clar$e, >::").
+nterior introducerii levodopei, -4 cau,a o di,abilitate sever la "FC dintre persoanele cu -4 n
termen de A ani de la debut, la !GC pe parcursul urmtorilor A ani, i la #>C dintre persoanele care
supravie(uiau termen de "A ani (7ahn, "KKA)= rata mortalit(ii a3ustat n func(ie de vrst, se i ras
era de ! ori superioar fa( de cea a popula(iei neafectate.
4ro%resia -4 nu este uniform i s;au su%erat dou sub;%rupuri ba,ate pe simptome& unul dominat
de instabilitate postural i dificult(i de mers, iar al doilea caracteri,at de tremor (Nan$ovic i al(ii,
"KK:). Caracteristicile distinctive ale %rupului cu tremor includ&
un istoric familial privind tremorul
debutul la vrste mai mici
deteriorare func(ional mai redus
men(inerea strii psihice.
9ist o constatare consecvent conform creia persoanele cu -4 care pre,int -4 cu tremor
dominant au re,ultate mai bune. Cu toate acestea, nu eist un consens privind definirea Ttremorului
dominantU, numeroase studii men(ionndu;l ca simptom ini(ial, acu,a principal sau pur i simplu ca
sin%ura cau, de di,abilitate, cu ri%iditate sau a$ine,ie redus. 8impotriv, persoanele cu -4 cu
dificult(i predominant posturale i de mers tind s pre,inte un pro%nostic mai pu(in favorabil.
.n ba,a fenomenolo%iei i pro%nosticului, s;a su%erat c persoanele cu un debut timpuriu al -4
(8/-4= debut la vrsta de >" ; #: de ani) pre,int o form variant a -4. .ntr;un studiu de cohort de
amploare (nQ"#K), Schra% et al au observat c n urma unei durate mediane de "B ani a maladiei, s;au
constatat tulburri co%nitive la numai "KC dintre persoanele cu 8/-4, dar acestea au fost
semnificative la "!C dintre persoanele sub F: de ani i la #!C dintre persoanele de peste F: de ani.
2rsta a fost cel mai important factor pentru de,voltarea demen(ei, n timp ce seul feminin i un
istoric familial po,itiv privind par$insonismul au pre,entat valori predictive modeste. 8up o durat a
maladiei de maimum ": ani, numai AC i !:C dintre persoane pre,entau cderi i respectiv
imobili,are, dar to(i pacien(ii au pre,entat fluctua(ii asociate levodopei i dischine,ii (Schra% et al,
"KKB).
Schra% et al au observat, de asemenea, faptul c mortalitatea n rndul persoanelor cu 8/-4, dei
mai ridicat la persoanele cu -4, nu diferea de cea a persoanelor cu debut tr,iu al -4 (8-4/=
debut dup vrsta de F: de ani). Cu toate acestea, ": persoane cu debut 3uvenil al -4 (debut la
vrste de sub >" de ani) pre,entau un risc de mortalitate de trei ori mai ridicat dect alte persoane cu
-4. 8ei persoanele cu -4 au rmas tinere din punct de vedere cronolo%ic i biolo%ic, n %eneral
func(ia intelectual i refleele posturale s;au men(inut bine pe parcursul mai multor ani= n timp ce
persoanele cu 8-4/ pre,entau complica(ii timpurii i frecvente ale tratamentului.
D serie de rapoarte au su%erat un pro%nostic relativ beni%n pentru 8/-4 i diferen(e fa( de 8-4/,
cu pre,entarea ini(ial de simptome de ri%iditate i bradi$ine,ie predominant n ca,ul 8/-4, n timp
ce instabilitatea postural i dificult(ile de mers sunt mai prevalente la pacien(ii cu 8/-4. 8-4/ se
caracteri,ea,, de asemenea, printr;o prevalen( ridicat a fenomenului distonic, asociat att
maladiei ct i tratamentului. 4acien(ii pre,int un rspuns semnificativ la do,e reduse de levodopa,
mpreun cu apari(ia timpurie a efectelor secundare motorii, inclu,nd oscila(ii ale rspunsului i
dischine,ii (Eome, et al, "KKG).
.n timp ce eist n mod aparent diferen(e fenomenolo%ice ntre 8/-4 i 8-4/, eforturile de definire
a acestora, n mod cate%oric nu s;au bucurat de succes. Se pare c, cel mai probabil, 8/-4 i 8-4/
repre,int una i aceeai maladie, cu diferen(e datorate n principal diferen(elor semnificative de
vrst ale pacien(ilor.
D alt clasificare propus a -4 (1elV et al, "KKA) se ba,ea, pe pre,en(a demen(ei= cu toate acestea,
estimrile privind procentul de pacien(i cu demen( varia, considerabil, de la ":C la #"C. 8ove,ile
ob(inute de la persoanele cu 8/-4 su%erea, c demen(a este n principal asociat cu vrsta.
.n timp ce persoanele mai tinere cu -4 pre,int aparent o rat mai redus de pro%resie, dar sunt mai
afectate de fluctua(iile motorii dect persoanele mai n vrst, -4 netratat conduce la imobilitate i
dependen( aproape complet. 8ecesul se produce ca urmare a pneumoniei de aspira(ie,
embolismului pulmonar sau complica(iilor similare aferente imobilit(ii prelun%ite.
Etiologie
1atologie
8urata maladiei 4ar$inson pre;simptomatice (-4) este necunoscut, dar estimrile etrapolate din
studiile ima%istice cerebrale su%erea, ntre !'A ani. Cu toate acestea, tremorul , care este deseori
un semn timpuriu, este pre,ent numai n GAC din ca,uri i poate fi trector. -4 cu tremor dominant
poate fi detectat anterior formelor a$inetice, ri%ide.
-odificrile patolo%ice n -4 implic pierderea pro%resiv a neuronilor dopaminer%ici din
substantia ni%ra i ale proceselor acestora de proiectare n striatum, procesele din putamen fiind
mai afectate dect cele din nucleul caudat. Celulele din striatum nu se pierd sau deteriorea,.
.n maladiile 4ar$inson;4lus (-4;4lus), celulele din striatum sunt de asemenea afectate, iar pierderea
proceselor din substantia ni%ra n diverse structuri cerebrale, precum putamen, caudat, punte ,
trunchiul cerebral i altele, se produc de asemenea, n func(ie de tipul maladiei -4;4lus.
8eteriorarea neurolo%ic n -4 i -4;4lus poate fi observat numai post;mortem. Cu toate acestea,
de,voltrile tehnolo%ice n tomo%rafia computeri,at cu emisie de fotoni (S49C/) i tomo%rafia cu
emisie de po,itroni (49/), dublate de ale%erea corespun,toare a i,otopilor i eperti,a
interpretativ, pot identifica activitatea dopaminer%ic n striatum in vivo i pot reali,a distinc(ia
dintre maladiile -4 i -4;4lus. .n ciuda acestui fapt, tehnolo%ia i eperti,a sunt costisitoare i nu
sunt nc disponibile pe scar lar%.
-aladiile -4;4lus produc simptome de par$insonism, deseori dublate de simptome rare sau
necunoscute pentru -4. +ceste tulburri pot fi diferen(iate de -4 i unele de celelalte la autopsie,
iar rspunsul deosebit de variat i n %eneral slab la levodopa i a%onitii de dopamin poate fi utili,at
n vederea distin%erii acestora de -4 pe parcursul vie(ii. -a3oritatea persoanelor cu -4 care sufer
de -4 confirmat patolo%ic rspund de la moderat la ecelent la levodopa pe durata vie(ii, n timp ce
n -4;4lus cu parali,ie sistemic pro%resiv aproimativ o treime dintre persoane rspund incomplet
la levodopa. Cu toate acestea, n -4;4lus cu atrofie sistemic multipl, rspunsul la levodopa poate fi
ini(ial crescut, i poate fi men(inut o anumit perioad de timp.
9aminarea post;mortem a celulelor substantia ni%ra la persoanele cu -4 de,vluie corpi LeMV in
citoplasma ma3orit(ii celulelor moarte. -icroscopic, corpii LeMV ocup celulele. Dri%inea, compo,i(ia
i implica(iile eacte ale corpilor LeMV rmn nesi%ure, dar este cunoscut faptul c acetia con(in o
protein structural de alfa;sinuclein i ubi`uitin. D n(ele%ere amnun(it a corpilor LeMV ne;ar
permite probabil s atin%em o cunoatere comprehensiv a -4.
1atogene#
6nele cau,e ale par$insonismului sunt bine stabilite, a se vedea /abelul # , dar cau,a care st la ba,a
-4 nu este. <pote,ele privind cau,a -4 eist, inclu,nd&
-4 repre,int o form accelerat de mbtrnire
predispo,i(ia %enetic repre,int un risc ma3or pentru -4
-4 este cau,at de epunerea creierului la anumite toine
-4 este cau,at de epunerea acut sau cronic la anumi(i factori de stres comuni, dar nc
neidentifica(i, care pot ac(iona direct sau prin inducerea proceselor destructive endo%ene.
Mmbtrnirea Accelerat
Corpii LeMV din substantia ni%ra sunt caracteristici pentru creierul cu -4 post;mortem i sunt uneori
identifica(i i n creierul persoanelor fr -4 aparent. .n consecin(, s;a su%erat c persoanele cu -4
se confrunt cu un proces de mbtrnire accelerat (+dams et al, "KKG).
.n plus, pierderea a aproimativ A:C din celulele pi%mentate din substantia ni%ra a fost observat n
creierul persoanelor de B: de ani dar care nu pre,int -4, n timp ce la persoanele de aceeai vrst,
dar suferinde de -4, s;a constatat o pierdere de aproimativ BAC.
9ist de asemenea diferen(e privind tiparul pierderii neuronale ntre creierul normal mbtrnit i
creierul persoanelor cu -4& pierderile n acest din urm ca, sunt predominante n re%iunile
ventral ale substantia ni%ra, iar n primul ca, sunt predominante n re%iunile dorsale ale
substantia ni%ra (Eibb i Lees, "KK#).
Cu toate acestea, deoarece locali,area i vite,a pierderii neuronale difer ntre creierul normal
mbtrnit i creierul persoanelor cu -4, este pu(in probabil ca -4 s repre,inte pur i simplu o
accelerare a mbtrnirii normale, dei este indiscutabil sporirea riscului -4 odat cu naintarea n
vrst.
"enetic
9ist dove,i convin%toare privind riscul %enetic de -4, de >'! ori mai ridicat dect normal la rudele
de %radul nti ale bolnavilor de -4 (Easser, "KKB). Schra% et al au observat c 3umtate din cele ":
persoane cu -4 cu debut 3uvenil investi%ate pre,entau un istoric de -4 la rudele de %radul nti
(Schra% et al, "KKB). Studiile 49/ referitoare la %emenii mono; i di,i%otici au demonstrat o
similaritate mai ridicat a disfunc(iei sub;clinice n substantia ni%ra la %emenii mono,i%otici (4iccini et
al, "KKK).
Studiul lar% privind %emenii n ca,ul veteranilor din al doilea r,boi mondial, reali,at n S6+, indic un
risc de aproimativ A:C referitor la o cau, %enetic a debutului timpuriu al -4 (8/-4). 4ersoanele
cu 8/-4 pot pre,enta un puternic factor mono%enic= dintre aceste persoane, cele cu subtipul
4+5L<Nb demonstrea, o evolu(ie n special beni%n, n timp ce alte forme de -4 %enetic pot fi mai
pu(in promi(toare.
8atele din <slanda su%erea, c riscul -4 la fra(ii0surorile unei persoane cu -4 poate fi de F ori mai
ridicat dect normal la vrsta de F: de ani i de "> ori mai ridicat dect normal la vrsta de G: de ani.
+u fost de asemenea identificate muta(ii %enetice specifice la anumite rude, care pre,int un risc
ridicat de -4, dar marea ma3oritate a ca,urilor rmn idiopatice (7unda(ia Na(ional 4ar$inson,
>::>). Continuarea investi%a(iei intensive a %eneticii -4 poate identifica rdcinile acesteia i un
mi3loc de controlare sau prevenire a pro%resiei acesteia, dar atin%erea acestui obiectiv pare
ndeprtat.
o:ine
-44b ion, un metabolit al -4/4 re,ultat din oidarea monoamin;oida,ei;@, este deosebit de toic
pentru neuronii melanin;pi%menta(i, precum cei din substantia ni%ra. 9punerea la aceast toin
%enerea, o form de -4 care este practic imposibil de diferen(iat simptomatic, dar care difer din
punct de vedere histolo%ic, corpii LeMV caracteristici -4 idiopatice fiind ineisten(i. +ceast toin
este utili,at pe primate pentru a crea un model eact al -4 idiopatice la om.
+lte toine care pot produce par$insonismul sunt enumerate n /abelul #. Cu toate acestea, spre
deosebire de epunerea la -44b, aceste toine nu afectea, substantia ni%ra, ci %lobus pallidus. Cea
mai recent toin le%at de pato%ene,a -4 este rotenonul, care, ca i -44b, produce moartea
neuronal n substantia ni%ra.
Mecanisme Endogene
9aminarea post;mortem a creierului cu -4 a eviden(iat trei schimbri ma3ore n substantia ni%ra&
dovada stresului oidativ i epui,area %lutationului redus
Nivele mari de fier total cu tamponarea redus a feritinei
8eficien(a < a compleului mitocondrial
Ipote#a %tresului <:idativ
Stresul oidativ urmea, atunci cnd produc(ia de radicali liberi depeeete capacitatea corpului de a;i
ndeprta. 4rincipalii radicali liberi sunt&
5adicalul anionului superoidic
4eroidul de hidro%en
5adical hidroi
Did a,otic
chinina.
Superoidul este redus la peroid de hidro%en, oi%en ei ap de ctre en,ime precum dismuta,a
superoidic, catala,a ei peroida,a de %lutation. .n timp ce peroidul de hidro%en nu este foarte
reactiv, reac(ia sa cu metalele precum cuprul ei fierul %enerea, radicali de hidroil foarte toici care
pot deteriora aproape orice molecul biolo%ic.
Creierul este foarte vulnerabil la stresul oidativ. 7actorii includ&
nevoia mare de ener%ie a creierului
consumul mare de oiden al creierului
bo%(ia n acidi %raei polinesatura(i
valori ridicate ale metalelor de tran,i(ie (de eemplu, fier, cupru)
bariere relativ reduse mpotriva antioidan(ilor.
9ste de re(inut c oidarea dopaminei poate %enera chinine, peroid de hidro%en ei radicali liberi care
sunt de obicei ndeprta(i de vitamina 9 ei perioida,a de %luatation. .n timp ce acest mecanism este
n afara sferei acestei discu(ii, este posibil ca tratamentul cu levodopa s creasc stresul oidativ n
creier, deei acest lucru nu s;a demonstrat in vivo.
Conceptul c radicalii liberi pot promova apopto,a a fost demonstrat prin epunerea culturilor de
celule neuronale la condi(iile specifice sindroamelor 48 ei +l,heimer (+8) care implic moartea
neuronal prin apopto,, precum&
deficitul de %lutation
inhibi(ia cronic a dismuta,ei superoidice
fra%mente de beta;amiloi,i
ischemia
dopamina.
.n timp ce eist numeroase dove,i care spri3in ideea c stresul oidativ poate sta la ba,a procesului
patolo%ic n 48, dove,ile care indic contrariului nu sunt fr importan(. Caracteristicile de%enerrii
neuronale care ar trebui s re,ulte din ipote,a stresului oidativ nu au fost %site n practic. 9ste
aparent foarte probabil c 48 are o ba, multifactorial care include mai mul(i factori de risc
identifica(i pe ln% al(ii care nu sunt cunoscu(i nc.
Comorbiditate
ulburri Comportamentale i 1si!ice
+ceste probleme pot fi cel pu(in la fel de suprtoare ca i simptomele motorii ale maladiei
4ar$inson (-4) i se pot datora tratamentului sau pot fi secundare -4 sau o afec(iune
comorbid. Eestionarea eficient a acestor probleme asociate depinde de identificarea
adecvat a cau,ei %eneratoare.
Depresia
8epres ia este prevalent n -4, #:'F:C dintre persoanele cu -4 pre,entnd simptome de
depresie. -a3oritatea depresiilor sunt asociate perioadelor de ToprireU i se ameliorea, cu
o %estionare mai eficient a -4.
4ersoanele cu -4 care sufer de depresie rspund n %eneral la fel de bine la terapia
conven(ional cu antidepresive ca i persoanele care nu sufer de -4. Noii inhibitori de
recaptare selectiv a serotoninei, fr sedare (<S5S) pot fi mai adecva(i pentru pacien(ii cu o
depresie de tip aner%ie= unele antidepresive triciclice pot fi periculoase n suprado,, iar
efectele anticoliner%ice i cardiovasculare ale acestora pot fi deosebit de suprtoare pentru
persoanele vrstnice cu -4. +moapina nu trebuie utili,at la persoanele cu -4 datorit
riscului de sindrom neuroleptic mali%n secundar blocadei receptorilor de dopamin.
9ist numeroi <S5S eficien(i disponibili pentru persoanele cu -4. .n ciuda unor rapoartri
privind aparenta eacerbare a simptomelor -4, dove,ile sunt nesemnificative privind riscul
%enerat de <S5S la pacien(ii cu -4. Cu toate acestea, la fel ca n ca,ul oricrei prescrieri
concomitente vor trebui anali,ate cu aten(ie, activitatea farmacocinetic, farmacodinamic
i farmacolo%ic a medica(iei i poten(ialele interac(iuni dintre medicamente.
Demena
8emen(a asociat cu -4 poate afecta > din A persoane cu -4, dei demen(a este rar la -4
cu debut timpuriu (8/-4). 8ei i demen(a asociat -4 i maladia +l,heimer (-+) implic
pierderea memoriei, concentrare slab, lipsa ini(iativei i rspunsul lent, la demen(a asociat
-4 acestea sunt mai proeminente dect deficitele co%nitive clasice n -+ ' afa,ia, apraia i
a%no,ia.
La dia%nosticul diferen(ial al sindroamelor de demen(, este important s ecludem cau,ele
reversibile precum i alte patolo%ii dect -4 i -+.
8e asemenea, este important s distin%em simptome ale func(iilor cerebrale superioare
cau,ate de lipsa dopaminei, de cele care pot fi contracarate prin medica(ie anti;
par$insonian. 8isfunc(ia lobului frontal care rspunde la levodopa este frecvent i nu
repre,int demen( dect n ca,ul n care este permanent.
4ersoanele cu demen( asociat -4 pre,int deseori un pro%nostic ne%ativ, starea lor se
a%ravea, mai rapid i rspund mai pu(in bine la levodopa, suferind n acelai timp efecte
secundare mai accentuate. 8e aceea, este important ca dia%nosticul s fie corect.
.n ca,ul n care demen(a asociat -4 este considerat probabil, persoana cu -4 nu va
trebui epus la anticoliner%ice sau medicamente cu efecte secundare anticoliner%ice= se va
men(ine do,a minim de levodopa, acord n acelai timp o importan( e%al controlului
optim al simptomelor -4. <nhibitorii de colinestera, s;au dovedit eficien(i pentru
tratamentul demen(ei la unele persoane cu -4.
/alucinaii i psi!o#e
8o,ele ,ilnice ridicate de levodopa i ma3oritatea altor medicamente anti;-4 sunt asociate
unui risc mai crescut de halucina(ii. Combina(iile de medicamente sporesc riscul de apari(iei a
psiho,elor. 4ersoanele n vrst cu -4 care sufer i de demen( i persoanele cu -4 cu un
istoric de probleme psihice sunt n special epuse riscului de psiho,.
1alucina (iile i psiho,ele sunt asociate unor re,ultate slabe i ' pe ct posibil ' cau,a
%eneratoare va trebui identificat. Se va reduce do,a de levodopa i se va renun(a la
administrarea concomitent de anticoliner%ice, sele%iline, amantadina sau a inhibitorilor de
dopamin, pentru a observa dac acestea sunt responsabile, n ciuda posibilei eacerbri a
simptomelor motorii ale -4.
.n ca,urile refractare, un antipsihotic atipic se poate dovedi eficient, n timp ce
antipsihoticele tipice vor eacerba simptomele motorii ale -4. Clo,apina i `uetiapina au
fost testate cu re,ultate po,itive, dei prima necesit o monitori,are atent pentru evitarea
posibilelor discra,ii san%uine fatale i reac(iilor cardiace.
ulburri ale somnului
Somnul fra%mentat este frecvent i apare deseori de la nceputul -4. +lte probleme includ
comarurile sau visele intense, modificri ale ciclului somn0ve%he i somnolen( pe timpul
,ilei. .n timp ce somnul fra%mentat este aparent corelat cu -4, comarurile i visele intense
sunt aparent mai mult le%ate de medica(ie i pot preceda halucina(iile.
.n func(ie de problema particular, poate fi util modificarea do,a3ului sau tipului de
medica(ie. 8e eemplu, un sedativ cu ac(iune de scurt durat, administrat noaptea, sau un
stimulent uor, precum cafeaua, pot fi benefice. 4e ct posibil, trebuie evitate stimulentele
mai puternice.
ratament
.n ciuda cercetrilor intensive, nc nu eist un tratament care s poat preveni debutul maladiei
4ar$inson (-4), care s i poat stopa evolu(ia atunci cnd apar manifestri clinice sau care s poat
inversa procesul de%enerativ. .n consecin(, eforturile de cercetare par s ntrevad posibilit(i
promi(toare n viitorul apropiat.
.n timp ce %estionarea -4 s;a modificat n ultimii ani, aceasta rmne ancorat n&
tratamentul farmacolo%ic al simptomelor -4 (ve,i /abelul F)
tratamentul farmacolo%ic i, n ca,urile refractare, tratamentul chirur%ical al complica(iilor
tratamentelor simptomatice
tratament farmacolo%ic al complica(iilor non;motorii i comorbidit(ii -4
suportul fi,ic, psiholo%ic i social pentru victimele -4 i n%ri3itorii acestora.
8ei cercetrile privind etinderea eficien(ei i limitarea sau abolirea consecin(elor adverse ale
tratamentului cronic s;au bucurat de un anumit succes n ultimii ani, a%entul ideal de stopare sau
inversare a procesului de%enerativ al -4 rmne necunoscut. 6n studiu recent privind %estionarea
-4 (Eoet, et al, >::>) nu a identificat dove,i concludente privind propriet(ile neuroprotective ale
nici unui tratament actual (ve,i /abelul G).
.n consecin(, obiectivele tratamentului sunt ' pe ct posibil 'limitarea impactului simptomelor
motorii ale -4 i evitarea complica(iilor tratamentului cronic simptomatic. Cu toate acestea, la nivel
%lobal, principalul obiectiv terapeutic const n men(inerea, pe ct posibil, a calit(ii vie(ii persoanelor
suferinde de -4.
+tin%erea acestor obiective implic o ac(iune de echilibrare, cu anumite puncte deci,ionale cheie= n
special&
momentul cnd ar trebui ini(iat %estionarea activ
ce a%en(i trebuie utili,a(i i n ce etap a maladiei
dac i cnd se impun proceduri radicale.
.n mana%ementul clinic al -4 este vital ca persoana cu -4 i n%ri3itorul acesteia s fie activ implica(i
n toate deci,iile terapeutice cheie, pentru a atin%e cele mai bune re,ultate. .n consecin(, prima
prioritate const n de,voltarea ncrederii i raportului efectiv cu pacientul, care va trebui s n(elea%
importan(a evalurii efectelor tratamentului i -4. 9ducarea pacientului se va dovedi critic, iar
terapeutul va decide furni,area informa(iilor sau surselor de informa(ii necesare.
Iniierea ratamentului Activ
<ni(ierea tratamentului activ este la fel de critic precum orice alt deci,ie terapeutic ce va fi
adoptat pe parcursul %estionrii unui pacient cu -4. <ni(ierea sau neini(ierea tratamentului activ va
depinde de circumstan(ele individuale ale pacientului, inclu,nd vrsta i munca. .n aceast etap,
ct i pe parcursul tratamentului, este la fel de important ca pacientul s fie activ implicat n luarea
deci,iilor i s n(elea% atuurile i minusurile, separat de %radul de nesi%uran( al dia%nosticului i
pro%nosticului pe termen lun%.
Eestionarea persoanelor depinde deseori n principal de 3udecata clinic i nu de dove,ile furni,ate
de studiile clinice. 8ei se su%erea, deseori distinc(ii pe %rupe de vrst, este mai important luarea
n considera(ie a vrstei fi,iolo%ice i nu a vrstei cronolo%ice a pacien(ilor.
Nu eist dove,i convin%toare conform crora tratamentul timpuriu cu medicamente ar ntr,ia
evolu(ia -4, iar prea pu(ine dove,i su%erea, c tratamentul ar fi benefic anterior unui anumit
impact al simptomelor asupra func(ionrii i calit(ii vie(ii unei persoane cu -4. <n absen(a unor
dove,i contrare, se consider c este de preferat ca -4 timpurie s fie netratat, dar revi,uit
periodic.
.n mod inevitabil, -4 va ncepe s afecte,e func(ionarea, iar tratamentul simptomatic va deveni
necesar.
ratament 9armacologic
Levodopa, care rmne punctul principal al %estionrii -4 pe termen lun%, este un pro;dro%= care
este n sine inactiv, dar ulterior penetrrii barierei hematoencefalice (@@@) este metaboli,at n
dopamin. 9ste, totui, de3a metaboli,at la periferie (metaboli,are la primul pasa3), reducnd n mod
semnificativ cantitatea de levodopa disponibil pentru sistemul nervos central (ve,i 7i%ura >).
8atorat unui timp de n3umt(ire foarte scurt de F:;K: minute, este dificil asi%urarea unei furni,ri
relativ constante i fi,iolo%ice de dopamin n striatum.
9igura ,3 2epre#entarea diagramatic a metaboli#rii levodopa la nivelul sistemului nervos central
i periferic
9ist trei abordri principale privind ncercarea de a e%ali,a TcumulrileU inerente do,rii repetate
de levodopa&
1. inhibarea uneia dintre cile de metaboli,are ' periferic sau central.
2. 6tili,area unei formulrile cu eliberare controlat de levodopa.
3. 6tili,area unor do,e mai reduse, divi,ate. +ceast abordare poate re,ulta n do,e sub;
terapeutice, cu ecep(ia ca,ului n care do,a ,ilnic se ma3orea,, i un re%im de do,a3
susceptibil de non;complian(.
Levodopa trece prin peretele intestinal prin sistemul transportor de amino aci,i cu lan(uri ramficate
n form de L i aromatice unde este n ma3oritate decarboilat la periferie ' rmnnd o cantitate
deosebit de redus care va a3un%e n circula(ia cerebral. S;a estimat c numai "C trece efectiv prin
@@@ pentru a a3un%e la striatum. .n consecin(, levodopa se administrea, mpreun cu un inhibitor
periferic de decarboila,, precum bensera,ide sau carbidopa, care inhib dopa decarboila,a
periferic, permi(nd astfel unei cantit(i mai ridicate de levodopa s a3un% i s traverse,e @@@.
8ei un inhibitor de decarboila, a3ut la introducerea levodopa n circula(ie, o mare parte a
acesteia este metaboli,at la periferie (metaboli,are la primul pasa3) prin calea catecol;D;
metiltransfera,ei (CD-/) (ve,i 7i%ura >).
8ei levodopa rmne cel mai eficient tratament pentru %estionarea simptomelor motorii ale -4,
to(i pacien(ii sunt epui riscului de complica(ii pe termen lun%. .n consecin(, pacien(ii cu debut
timpuriu al -4 (8/-4), supui n special riscului de fluctua(ii ale rspunsului (K"C dup A ani, "::C
dup ": ani), ar trebui s nceap cu un a%onist dopaminic, i cu alte posibilit(i observate mai mult
sau mai pu(in n ordinea preferin(ei (ve,i /abelul G). /ratamentul pacien(ilor tineri nu trebuie ini(iat cu
levodopa.
+l(i a%en(i pentru tratamentul -4 includ&
+%oniti dopaminici
inhibitori de monoamin;oida,;@ (-+D;@)
amantidin
anticoliner%ice (n ca,ul n care tremorul este predominant)
inhibitori CD-/.
Agonitii dopaminici
+%onitii dopaminici ac(ionea, n mod direct asupra receptorilor dopaminei n striatum, evitnd
astfel orice necesitate de conversie sau stocare metabolic. 8up levodopa, acetia repre,int cel
mai eficient tratament pentru -4 i sunt probabil prefera(i ca tratament ini(ial n ma3oritatea
ca,urilor. .n pre,ent sunt disponibili ase a%oniti&
bromocriptina
caber%olina
lisurida
per%olida
pramipeol
ropinirol.
8ove,ile ob(inute din studiul desfurt pentru cel mai nou dintre acestea, ropinirol, furni,ea, cele
mai concludente dove,i in favoarea a%onitilor dopaminici ca terapie de prim linie la persoanele cu
-4. .ntr;o compara(ie pe ! ani dintre ropinirol i bromocriptin (Lorc,Vn et al, "KKK), F:C i respectiv
AAC dintre pacien(i au finali,at perioada studiului eclusiv cu a%onistul, n timp ce numai !C au
de,voltat dis$ine,ii, n oricare din %rupuri. La finele studiului, puncta3ele -otorii i de +ctivit(i Xilnice
au fost superioare la %rupul tratat cu ropinirol. +ceste studii demonstrea, c monoterapia cu
a%oniti dopaminici n etapele timpurii ale -4 este practic, si%ur i eficient i ar trebui avute serios
n vedere ca terapie de elec(ie.
+vanta3ul a%onitilor dopaminici poate deriva din profilul $inetic ala cestora, care pre,int n %eneral
un timp de n3umt(ire de #'A ori mai ndelun%at dect levodopa= aceasta poate %enera o stimulare
mai pu(in variabil a receptorilor striatali. +%onitii dopaminici s;au dovedit de asemenea utili ca
terapie ad3uvant n stadiul avansat al -4, reducnd do,a necesar de levodopa, ma3ornd timpul
Tde ve%heU i reducnd dis$ine,iile. Nu s;a stabilit pn n pre,ent dac terapia combinat cu do,e
reduse de levodopa i un a%onist dopaminic poate sau nu s amne debutul complica(iilor de
tratament.
.n cele din urm, trebuie men(ionat c apomorfina administrat subcutanat sau prin perfu,are poate
fi utili,at, n special n stadiul avansat al maladiei, pentru a trata Tadormirea bruscU. +pomorfina nu
este recomandat pentru terapia ini(ial.
In!ibitorii de monoamin++o:ida#+>
+ceste medicamente mbunt(esc administrarea de dopamin prin inhibarea activit(ii acestei ci
metabolice. 8in aceast clas de medicamente, cel mai studiat i frecvent folosit este sele%ilina. 8ei
eist dove,i care su%erea, faptul c sele%ilina poate avea un efect neuro;protector, aceast
afirma(ie nu a fost confimat din punct de vedere clinic.
.n consecin(, utili,area de sele%ilin ca monoterapie este' ca i amantadina ' limitat la pacien(ii
tineri cu debut timpuriu i fr simptome de invaliditate. 8o,ele ridicate (h!: m%0,i) trebuie evitate
deoarece inhibi(ia de -+D;+ poate conduce la interac(iuni cu dieta i la cri,e hipertensive (Tefectul
brn,eiU). +r trebui utili,ate do,e normale de A'": m%0,i, de preferat administrate diminea(a, pentru
a evita tulburrile de somn.
<nhibitorii -+D;@ sunt utili ca ad3uvan(i la levodopa deoarece pot inhiba eficient metabolismul
periferic etensiv al levodopa, permi(nd astfel men(inerea efectelor terapeutice cu do,e reduse de
levodopa.
Amantadina
<ndicat i ca antiviral, mecanismul de ac(iune anti;-4 al amantadinei este necunoscut, dei pre,int
propriet(i anticoliner%ice cunoscute , iar rapoartele su%erea, c poate elibera dopamin din
neuronii centrali, ntr,ia recaptarea dopaminei de ctre celulele neuronale, i poate bloca
receptorii N-8+.
La persoanele cu simptome uoare de -4, amantadina sin%ur poate atenua simptomele i este
considerat util ca ad3uvant la levodopa n maladia avansat. 9fectul este modest, dar poate atenua
toate caracteristicile esen(iale i poate reduce dis$ine,iile.
Anticolinergice
-4 %enerea, un de,echilibru acetilcolin'dopamin n striatum ca urmare a furni,rii reduse de
dopamin. +nticoliner%icele (utili,ate n %eneral anterior administrrii de levodopa) pot reface ntr;o
anumit msur echilibrul i pot atenua simptomele -4' n principal tremorul. Cu toate acestea,
unele persoane pre,int rspunsuri variabile la terapia cu anticoliner%ice. +nticoliner%icele ar trebui
evitate la pacien(ii vrstnici datorit efectelor secundare ' n special confu,ie i alte simptome
co%nitive.
In!ibitorii de catecol+<+metiltransfera#
<nhibitorii CD-/ tolcapon (inhibi(ie periferic i central) i entacapon (inhibi(ie periferic) au fost
utili,a(i pentru a crete timpul de n3umt(ire al levodopa. /olcapon a fosr retras de pe ma3oritatea
pie(elor datorit unei asocieri cu hepatotoicitate, dar nc este disponibil n anumite (ri pentru
Tanumi(i pacien(iU. <nhibitorii CD-/ nu pre,int nici un efect cnd sunt administra(i n monoterapie i
ar trebui utili,a(i n combina(ie cu levodopa pentru a reduce necesarul de levodopa, a reduce timpul
de TsomnU i a mbunt(i simptomele motorii.
Cealalt abordare principal de mbunt(ire a duratei efectului levodopa const n de,voltarea unei
formulri cu eliberare controlat (C5) a combina(iei levodopa0dopa decarboila,. 7ormularea C5 s;a
dovedit la fel de si%ur i eficient pe durata unei monitori,ri de A ani, comparativ cu formularea
standard (Loller i al(ii, "KKK) i puncta3ul +ctivit(ilor 2ie(ii Cotidiene la 6485S au favori,at
formularea C5.
Continuarea ratamentului
8up ini(ierea tratamentului, se impune o evaluare periodic pentru optimi,area terapiei. Numeroase
persoane cu -4 i vor putea modifica re%imurile terapeutice, n func(ie de propriile circumstan(e, i
ar trebui ncura3ate pe ct posibil n acest parteneriat.
Complicaiile ratamentului
8atorit pro%resiei nentrerupte a -4, apari(ia complica(iilor este inevitabil. +cestea includ&
fluctua(ii ale rspunsului, inclusiv le%ate de do,, Tpierderea efectuluiU i fluctua(iile Ton;offU
hipotensiune ortostatic
probleme %astrointestinale
dis$ine,ii
lipsa efectelor medica(iei
free,in%
instabilitate postural
dificult(i de mers.
9luctuaii ale rspunsului
Asociate do#a?ului.
8iverse efecte farmacocinetice i farmacodinamice pot %enera fluctua(ii ale rspunsului la levodopa.
+cestea includ factori care afectea, %olirea %astric, precum aciditatea, anticoliner%icele sau
alimentele. -odificrile la nivelul sistemului nervos central asociate tratamentului pot afecta de
asemenea farmacodinamica levodopa. 4ot fi implica(i factori precum stocarea redus de dopamin,
afectarea neuronilor dopaminer%ici de ctre produsele secundare toice ale metabolismului
dopaminei sau receptori modifica(i ai dopaminei.
K1ierderea efectuluiL. +ceasta este cea mai frecvent fluctua(ie i se caracteri,ea, prin perioade
benefice mai scurte ulterioare fiecrei administrri de levodopa. T4ierderea efectuluiU este un
fenomen u,ual i previ,ibil le%at de de%enerarea sistemului ni%ro;striatal i reflect ntinderea
pierderii la nivelul sistemului dopaminer%ic ni%rostriatal.
K<n+offL. .n timp i cu de%enerarea neuronal suplimentar, fluctua(iile relativ previ,ibile datorate
Tpierderii efectuluiU pot %enera fenomenul abrupt i imprevi,ibil de Ton;offU, caracteri,at prin
trecerea brusc i imprevi,ibil de la starea de bine la cea de ri%iditate motorie, nso(it de dis$ine,ii.
.n acest stadiu, persoanele cu -4 pot pre,enta simptome sen,oriale, psihice i autonome. +cestea
pot acu,a durere, pareste,ii, transpira(ie, constipa(ie sau insuficien( respiratorie, n %eneral pe
durata strii de off. 7luctua(iile Ton0offU sunt aparent asociate unui pra% mai redus de dis$ine,ii.
Eestionarea fluctua(iilor motorii poate implica o echilibrare delicat a schemei de tratament,
do,a3ului i medicamentelor. Dbiectivul const n ob(inerea efectului maim fr creterea do,rii '
iar atin%erea acestui obiectiv nu este simpl.
Cnd problemele par s fie le%ate de timpul de n3umt(ire, a%onitii ad3uvan(i la dopamin pot a3uta
la reducerea fluctua(iilor, iar a3ustarea do,elor relative de a%oniti i levodopa pot asi%ura un efect
optim cu tolerabilitate acceptabil. <nhibitorii CD-/ sau sele%ilina pot fi de asemenea utili pentru
controlarea fenomenului de Tpierdere a efectuluiU.
/ipotensiunea <rtostatic
1ipotensiunea ortostatic este frecvent n -4 ' %enerat fie de maladie, fie de tratament, fie de
ambele. 8ei ma3oritatea medicamentelor utili,ate n -4 pot cau,a sau eacerba problema, a%onitii
dopaminici sunt cel mai probabil cau,a hipotensiunii ortostatice. 8ac ame(eala tipic la ridicare i
ae,are este uoar, aceasta poate fi %estionat prin evitarea schimbrilor brute ale posturii din
po,i(ia supin n cea ridicat, asi%urnd n acelai timp i o sus(inere.
.n ca,ul unor probleme severe, se poate administra un a%ent farmaceutic de cretere a tensiunii
arteriale, dar acesta poate cau,a efecte secundare problematice la persoanele n vrst cu -4,
precum edeme, simptome de insuficien( cardiac con%estiv sau hipertensiune n po,i(ie supin.
@locantul periferic de dopamin domperidon a fost raportat c pre,int efecte po,itive asupra
hipotensiunii ortostatice la persoanele cu -4.
1robleme "astrointestinale
Constipa(ia datorat motilit(ii intestinale sc,ute, secundar disfunc(iei autonome, repre,int o
acu, frecvent a persoanelor cu -4. +ceasta poate fi eacerbat de ma3oritatea medicamentelor
anti;-4, precum i de o diet cu con(inut redus de fibre, o cantitate necorespun,toare de lichide
sau lipsa eerci(iilor fi,ice. Corec(ia acestora ar putea a3uta la ndeprtarea problemei. +%en(ii
mpotriva balonrii, de nmuiere a scaunului (de e. docusate) sau, n ca,urile severe, enema pot fi
lua(i n considerare, separat de a%en(ii care accelerea, %olirea %astric.
Erea(a este un efect secundar al tuturor a%en(ilor dopaminer%ici. +dministrarea levodopa n timpul
mesei poate a3uta, dar aceast abordare poate %enera lipsa rspunsului la medicament n ca,ul
reducerii semnificative a absorb(iei. 8omperidon a fost raportat ca deosebit de eficient la
ndeprtarea strii de %rea( la persoanele cu -4.
DisBine#ii
8is$ine,iile n -4 pot implica micarea involuntar (distonie) sau dificult(i privind micrile
voluntare. Sunt o caracteristic u,ual a -4 i pot fi le%ate de un tratament inadecvat sau chiar de
maladie. 8is$ine,ia este n %eneral asociat unor vrfuri ale profilului $inetic al levodopa, dar se pot
produce uneori ntre etapele de TonU i ToffU ale rspunsului fluctuant.
8ischine,iile induse de levodopa pot fi clasificate n trei clase principale&
dis$ine,ii de tip TonU& cu micri distonice, coree
dis$ine,ii de tip ToffU& posturi distonice, n special ale picioarelor
dis$ine,ii bifa,ice& cel mai des se manifest ca un tipar al dis$ine,iei, att la nceputul, ct i la
sfritul intervalului de administrare de levodopa.
8is$ine,iile se pot mbunt(i prin reducerea uoar a do,ei de levodopa i introducerea unui a%onist
dopaminic, pentru a a3uta la men(inerea controlului motor. +mantadina poate fi de asemenea util la
reducerea dis$ine,iilor i fluctua(iilor motorii. 8is$ine,iile bifa,ice pot rspunde la intervale foarte
sc,ute de do,are, care n anumite ca,uri se vor reali,a numai prin administrarea unui preparat
(reali,at acas) lichid de levodopa sau a unei perfu,ii cu levodopa sau a%oniti dopaminici, precum
lisuride i apomorfine. <nterven(ia chiru%ical (pallidum i nucleii subtalamici) poate fi de asemenea
util.
4ipsa Efectelor Medicaiei
6n fenomen care survine deseori dup;amia,a sau seara, lipsa rspunsului la levodopa poate fi le%at
de ntr,ierea %olirii %astrice sau de absorb(ia neadecvat. +%en(ii care sporesc motilitatea %astric
sau schimbrile de diet pot fi benefici.
9ree#ing + bloca? motor
9ste un tip de a$ine,ie care se poate produce n starea de TonU ' dar cel mai adesea n starea de
ToffU ' i care implic deseori dificult(i de ini(iere a mersului sau imobilitate brusc, pe parcursul
derulrii unei activit(i. Cau,a nu este cunoscut, dar este uneori a3utat de indicii vi,uale, indicnd o
disfunc(ie a buclei striatale a vederii periferice. 7ree,in% pare a fi eacerbat n condi(ii de stres.
+pomorfina este util i eist anumite opinii conform crora amantadina poate fi de asemenea
eficient n ndeprtarea acestei stri la persoanele cu -4.
Instabilitate 1ostural
<nstabilitatea este una dintre caracteristicile comune ale -4 avansate i nu rspunde la tratamentul
cu levodopa. 8e fapt, levodopa le poate permite pacien(ilor s se deplase,e i, n consecin(, apare
riscul de cderi. Nu eist un tratament eficient pentru instabilitatea postural= pacien(ii mobili
epui riscului ar trebui s beneficie,e de un cadru sau alt asemenea dispo,itiv, pentru a limita
riscrile.
Dificulti de Mers
-ersul lent, cu neridicarea picioarelor, este o caracteristic frecvent a -4. 4roblema survine din
asimetria mersului, persoana cu -4 trecndu;i n mod periodic %reutatea de pe o parte pe cealalt.
4ot eista de asemenea probleme le%ate de ini(ierea mersului (e,itarea de nceput) i, pentru
persoanele cu instabilitate postural, riscul ridicat de cderi. -edica(ia optim este de maim
importan(, dar terapia fi,ic poate a3uta la reducerea problemei prin nv(area tehnicilor de
controlare a balansului %reut(ii i problemelor de ini(iere a mersului.
ratament &on+farmacologic
<nterven(iile non;farmacolo%ice pot a3uta la limitarea handicapului i la mbunt(irea calit(ii vie(ii
persoanelor cu -4 i a n%ri3itorilor acestora. Sunt asi%urate optim ca parte a unui pro%ram inte%rat
de tratament, de ctre o echip multi;disciplinar, care include&
fi,ioterapeu(i& pentru maimi,area capacit(ii func(ionale i limitarea complica(ilor secundare
prin reabilitarea micrii
terapeu(i ocupa(ionali& pentru men(inerea unui nivel optim de auto;n%ri3ire, activit(i de
munc i timp liber, pe o perioad ct mai ndelun%at posibil
lo%ope,i i terapeu(i de limba3& pentru a a3uta n ca,ul tulburrilor de vorbire sau disartriei i
disfa%iei re,ultate ca urmare a tulburrilor privind controlarea muchilor
asistente medicale pe probleme de continen(& pentru tulburrile de ve,ic urinar n -4
avansat
dieteticieni& pentru a limita pierderea n %reutate deseori ntlnit n ca,ul -4
psiholo%i& pentru a asista la evaluarea simptomelor psihice ce pot fi asociate maladiei sau
medica(iei
asistente medicale speciali,ate n -4& pentru a coordona n%ri3irea i a asi%ura o le%tur
important ntre pacient i n%ri3itor0membru al familiei i asisten(a primar sau secundar.
Intervenii c!irurgicale
Limitrile manifeste ale tratamentului farmacolo%ic pe termen lun% al -4, mpreun cu de,voltarea
tehnolo%iei chirur%icale i o n(ele%ere a anatomiei func(ionale a sistemului nervos central, au condus
la apelarea la chirur%ie atunci cnd simptomele refractare %enerea, di,abilit(i. Cteva eemple de
asemenea interven(ii includ&
palidotomia ' util n ca,ul fluctua(iilor motorii i, ntr;o anumit msur, n ca,ul tremorului,
problemelor de alternare Ton0offU i a dis$ine,iilor, dar cu efect redus asupra echilibrului sau
tulburrilor de mers. 4alidotomia bilateral poate cau,a tulburri co%nitive i eist riscul
unor efecte asupra cmpului vi,ual
talamotomia ' benefic n ca,ul tremorului, dei n ca,ul talamotomiei bilaterale eist un risc
ridicat de efecte ne%ative asupra vorbirii i n%hi(irii, care trebuie avute n vedere comparativ
cu orice posibile beneficii
stimularea cronic cerebral profund (8@S) ' are efecte similare talamotomiei, cu avanta3ul
reversibilit(ii, n func(ie de ca,, iar efectele pot fi modulate n timp, permi(nd i chirur%ia
bilateral. 9ist date po,itive privind efectul pe termen lun% asupra reducerii tremorului prin
8@S n re%iunea 2<-. 8@S n re%iunea nucleilor Eoi poate reduce dis$ine,ia, a$ine,ia i
ri%iditatea i pre,int efecte pe termen lun%. 8@S n nucleul subtalamic repre,int o abordare
relativ nou, dar a avut loc o monitori,are pe parcursul a ": ani a anumitor persoane cu -4
care au fost supuse 8@S. Se pot ob(ine efecte anti;par$insoniene semnificative, permi(nd
reducerea medicamentelor (aproimativ A:C) n timp (Erup de Studiu Stimulare Cerebral
4rofund a Creierului pentru -aladia 4ar$inson, >::"= 2ol$man et al, >::>).
1osibiliti $iitoare
.n timp ce toate interven(iile disponibile n pre,ent sunt direc(ionate ctre eliberarea simptomatic,
cercetri intensive se desfoar pentru prevenirea, stoparea sau inversarea evolu(iei -4.
Noi tratamente simptomatice
+ceste medicamente conven(ionale sunt destinate unor diverse (inte, i includ&
anta%oniti adeno,inici +>+
anta%oniti opioi,i
anta%oniti N-8+.
Ageni &euro+protectori
+ceti a%en(i sunt destina(i stoprii sau ncetinirii proceselor de necro, celular, n principal utili,nd
a%en(i farmacolo%ici pentru inhibarea apopto,ei. S;a su%erat c o anumit medica(ie eistent
pentru -4 poate pre,enta aceste propriet(i, dar eist pu(ine dove,i care s confirme aceast
afirma(ie. Noile abordri includ&
inhibitori ai ciclo;oi%ena,ei >
factori neurotrofici
imunofiline non;imunosupresoare.
Implant Celular
.nlocuirea neuronilor prin transplantarea de celule fetale i celule stem s;a desfurat clinic cu
re,ultate variabile, dar cu destul succes n cteva ca,uri, pentru a ncura3a eforturile de perfec(ionare
i controlare a procesului. +bordrile aflate n curs de investi%are activinclud linii celulare
imortali,ate i celule neuronale precursoare.
2egenerare Celular
9ste cunoscut faptul c factorii de cretere implica(i n de,voltarea cerebral peri; i post;natal
rmn n creierul adult, dar sunt inhiba(i. 4rocesele care ar putea suspenda aceast inhibi(ie fac
obiectul cercetrii, la fel ca i metodele de nlocuire a factorilor de cretere.
erapia "enetic
-odificrile %enetice asociate necro,ei celulelor sistemului nervos central asi%ur o alt cale de a
preveni sau stopa modificrile de%enerative. 9forturile de cercetare includ metode e;vivo care
utili,ea, celule autoloa%e, iar metodele in vivo utili,ea, vectori virali sau direct transferul de +8N
din plasmid.
1revenire
-aladia 4ar$inson (-4) nu poate fi prevenit, dar se pot lua msuri n vederea reducerii simptomelor
i prote3rii mpotriva simptomelor ce pot surveni.
4ersoanele cu -4 trebuie informate despre modul de ac(iune al medica(iei i posibilele
efecte ale acesteia.
.n ca,ul n care persoanele cu -4 pre,int tulburri de vorbire, trebuie ncura3ate s de,volte
metode alternative de comunicare a nevoilor ctre n%ri3itori i medici.
4ersoanele cu -4 trebuie ncura3ate s efectue,e eerci(ii fi,ice uoare periodice pentru a;i
mbunt(i re,isten(a or%anismului.
ulburare de %tres 1ost+traumatic '1%D0
Introducere
/ulburarea de stres post;traumatic (4/S8), dei descris pe lar% n literatura de specialitate, a
fost pentru prima oar recunoscut n nomenclatorul psihiatric oficial n 8S-;<<<. /ulburarea
se de,volt ulterior unui eveniment traumatic, iar n 8S-;<2 este conceptuali,at n ba,a a
trei %rupe de simptome ' retrirea evenimentului (precum amintiri i comaruri), simptome
de evitare i de amor(eal (inclusiv simptome de memorie), i hiperecitabilitate (tresriri,
insomnie).
Epidemiologie
Studiile epidemiolo%ice ale evenimentelor traumatice i tulburrilor de stres post;traumatic
identific o serie de puncte importante. .n primul rnd, evenimentele traumatice sunt
etrem de u,uale ' de eemplu, pe un eantion aleatoriu de tineri adul(i care locuiesc n
,ona urban a oraului 8etroit s;a constatat prevalen(a traumei de !KC (@reslau et al, "KK").
.n al doilea rnd, numai un procent din persoanele epuse la un eveniment traumatic
de,volt 4/S8, indicnd importan(a 3ucat de factorii de vulnerabilitate i re,ilien( n
etiolo%ia tulburrii. .n studiul din 8etroit, >!,FC dintre persoanele epuse la evenimente
traumatice au pre,entat 4/S8 pe durata vie(ii (@reslau et al, "KK"). .n al treilea rnd, dei
numai unele persoane epuse de,volt 4/S8, aceast tulburare pre,int o prevalen(
deosebit de ridicat, cu o prevalen( estimat pe durata vie(ii de pn la BC sau KC din
popula(ia %eneral a Statelor 6nite (8avidson et al, "KK"= 1el,er et al, "KBG= Solomon i
8avidson, "KBG). <n comunit(ile vulnerabile i %rupurile cu risc ridicat, precum veteranii de
r,boi i victimele violurilor, inciden(a 4/S8 este mult mai ridicat= !:C din veteranii de
r,boi (Lul$a et al, "KK:), #GC din victimele infrac(iunilor seuale (5othbaum et al, "KK>).
Diagnostic
8efini(iile evenimentului traumatic continu s se de,volte= probabil, reflectnd dificultatea
de a defini n mod opera(ional ceea ce repre,int n cele din urm o diferen(iere subiectiv.
Conform defini(iei actuale, trauma trebuie s fi tre,it emo(ii precum o team intens,
sentimentul de nea3utorare sau %roa,. Simptomele trebuie s fie pre,ente timp de peste o
lun= persoanele cu simptome pe parcursul primei luni ulterioare evenimentului traumatic
pot ndeplini criteriile de tulburare acut de stres. Separat de simptomele men(ionate n
criteriile de dia%nostic, pacien(ii cu 4/S8 pre,int deseori simptome asociate importante
precum ruinea, vina i i,olarea.
Evoluie
Licrrile recente sublinia, de asemenea morbiditatea semnificativ asociat 4/S8. Nu
numai simptomele 4/S8 n sine intervin n mod considerabil n func(ia social i
ocupa(ional, dar starea comorbid i tulburrile le%ate de utili,area de substan(e contribuie
la impactul ne%ativ al 4/S8. -ai mult dect att, pentru numeroase persoane cu 4/S8,
aceasta este o afec(iune cronic, care durea, mai mul(i ani. .n recen,ia acestei literaturi,
Solomon i 8avidson ("KKG) sublinia, c victimele evenimentelor traumatice sunt nu numai
utili,atori dispropor(iona(i ai sistemului de asisten( medical, ci sunt i e,itan(i n solicitarea
unui tratament psihic. Conform acestora, costurile epunerii la evenimente traumatice sunt
incredibil de ridicate, nu numai pentru victime, ci i pentru sistemul de asisten( medical i
pentru societate, ca ansamblu.
Etiologie
.n ciuda faptului c un eveniment de mediu este, prin defini(ie, declanatorul 4/S8, eist o
serie de motive pentru a considera c farmacoterapia 3oac un rol important n tratamentul
acestei tulburri. +stfel, eist dove,i privind faptul c 4/S8 nu repre,int pur i simplu un
rspuns normal la stres, ci mai de%rab repre,int o reac(ie anormal sau incoerent
(\ehuda i -c7arlane, "KKA). +ceast reac(ie anormal pare s fie mediat de disfunc(ii
specifice neuro;chimice i neuro;anatomice (van der Lol$, "KKG).
&euro+biologie
.n 4/S8 sunt probabil implicate numeroase re%iuni cerebrale. Cu toate acestea, n studiile
recente au fost subliniate n special dou structuri ; ami%dala i hipocampusul . +mi%dala
primete informa(ii de la talamus i corte, i trimite reac(ii eferente ctre trunchiul
cerebral , hipotalamus i striatum. 9ste posibil ca aceste circuite s fie importante n
reac(ia la informa(iile amenin(toare venite din mediu prin sistemul autonom, neuroendocrin
i motor. .n mod evident, studiile pre;clinice indic implicarea circuitelor ami%dalei n
condi(ionarea i eliminarea fricii (CharneV et al, "KK!). 8e eemplu, n ca,ul unui obolan
cruia i se aplic ocuri ori de cte ori aude un anumit ,%omot, aceasta de,volt o team de
acel ,%omot (condi(ionare). Calea talamo;ami%dal poate permite un rspuns rapid de
team la percep(ia ,%omotului. 8ac apoi obolanul este epus n mod repetat aceluiai
,%omot, fr a i se aplica ocuri , va pierde n mod treptat teama (eliminare). +ceasta poate
implica cile mai lente cortico;ami%dale, care probabil inhib asocierile anterioare.
1ipocampusul primete informa(ii de la i transmite rspunsuri eferente ctre ami%dal i
corte. 1ipocampusul 3oac un rol important n memorie, iar aceste circuite pot fi implicate
n medierea amintirilor eplicite ale evenimentelor traumatice i n medierea rspunsurilor
nv(ate la o serie de stimuli (acondi(ionarea temei contetualea). .n plus, studiile pre;clinice
demonstrea, necro,area neuronilor hipocampusului i reducerea acestuia ulterior
epunerii animalelor la stres cronic. +ceast reac(ie poate fi mediat par(ial de receptorii
%lucocorticoi,i hipocampici (CharneV et al, "KK!).
5ecent, s;a confirmat clinic implicarea ami%dalei i hipocampusului n 4/S8 (5auch et al,
"KKB). Studiile ce folosesc tomo%rafia cu emisie de po,itroni (49/) demonstrea, c
veteranii cu 4/S8 pre,int o activitate sporit a ami%dalei drepte la epunerea la filme de
r,boi. Studiile de ima%istic prin re,onan( ma%netic (5-N) demonstrea, c att
veteranii de r,boi brba(i, ct i femeile supravie(uitoare ale abu,ului seual n copilrie cu
4/S8 pre,int un volum redus al hipocampusului. <n unele din aceste studii, volumul redus al
hipocampusului este corelat cu epunerea la traum sau cu deficit de memorie.
4/S8 este caracteri,at prin amintiri traumatice care sunt aparent diferite de alte tipuri de
amintiri. +ceste amintiri continu timp de decenii, fiind uor declanate, i ncrctura
emo(ional a acestora poate face ca acestea s fie %reu de tradus n cuvinte. 8e asemenea,
memoria la pacien(ii cu 4/S8 este caracteri,at prin diverse tipuri de afec(iuni, inclusiv
imposibilitatea rememorrii aspectelor traumatice i fra%mentarea amintirilor. +ceste
simptome clinice sunt inte%ral consecvente dove,ilor actuale privind disfunc(ia ami%dalei i
hipocampusului ' structuri importante ale asistemului memoriei emo(ionalea al creierului.
8in punct de vedere neuro;chimic, mai multe sisteme neuro;transmi(toare pot fi
implicate n 4/S8. +cestea includ sistemele noradrenalinei, dopaminei, opioide i
serotoninice. <n plus, este probabil ca aul hipotalamo;pituitaro;adrenal (14+) s fie
important n aceast tulburare. D nou tem din literatura de specialitate este cea a
sensibili,rii sistemelor neuro;chimice, care este o caracteristic crucial a 4/S8 (CharneV et
al, "KK!= \ehuda, "KKB).
6nele studii au constatat o eliberare sporit de noradrenalin i o activitate autonom
crescut n 4/S8. .n plus, pacien(ii pre,int o reac(ie sporit la anta%onistul a> autoreceptor,
Vohimbina. Ca reac(ie la func(ia adrener%ic ecesiv, se poate produce o reducere post;
sinaptic a receptorilor adrener%ici. +stfel, n ciuda unei rate ini(iale de ocupare relativ
normale, pot re,ulta mici perturba(ii la eliberarea crescut de noradrenalin (sensibili,are).
Sistemul dopaminei poate demonstra de asemenea o sensibili,are. <n paradi%mele pre;
clinice se poate observa faptul c diveri stimuli, farmacolo%ici i de mediu, repre,int
sensibili,atori ncrucia(i ai cilor dopaminer%ice ale pro,encefalului . 8e eemplu, stresul
ini(ial de mediu poate %enera un rspuns mai ridicat dect normal la inhibitorii de dopamin,
precum cocaina. 4acien(ii cu 4/S8 pe,int uneori simptome de hipervi%ilen( i chiar
paranoia, care cel mai probabil sunt mediate de sistemul dopaminei.
Sistemul opioid poate fi de asemenea implicat n 4/S8, cu opioide endo%ene eliberate pe
durata traumei, pentru a ac(iona ca aanal%e,ice internea. 8in nou, eist dove,i privind
sensibili,area acestui sistem, fiind necesar un oc mai redus pentru anal%e,ia ulterioar. .n
mod interesant, substan(ele opioide sunt deseori cutate de pacien(ii cu 4/S8. .n studiile de
cercetare, anta%onistul opioid naloon a fost raportat ca inversnd anal%e,ia indus prin
epunerea la filme de r,boi.
8ei eliberarea crescut de corti,ol este probabil la pacien(ii cu 4/S8, studiile recente au
demonstrat, de fapt, hipocortisolemie. .n plus, la testul de supresie cu deameta,on (8S/),
se produce hipersupresia de corti,ol. 4robabil, n ca,ul 4/S8, secre(ia sporit a factorului de
eliberare a corticotropinei (C57) %enerea, un feedbac$ ne%ativ pronun(at (creterea
numrului de receptori %lucocorticoi,i) i reducerea ulterioar a rspunsului la stres (nivel
ini(ial redus de corti,ol, hipersupresie de corti,ol ulterior administrrii deameta,onei). 8in
nou, sistemul poate fi n(eles ca fiind super reactiv (sensibili,at) i nu ca adaptat.
D serie de studii su%erea, de asemenea implicarea serotoner%ic n 4/S8. <n studiile de
condi(ionare a fricii, de eemplu, serotonina pare s 3oace un rol important (1ensman et al,
"KK"). -ai mult dect att, serotonina este implicat n eliberarea indus de stres a
corticosteroi,ilor (Noseph i Lennell, "KB!). <n studiile clinice pentru 4/S8, loca(iile de le%are
a paroetinei au fost reduse, dar au pre,entat o afinitate mai ridicat in 4/S8 comparativ cu
valorile normale, eistnd o rela(ie ntre le%tura paroetinei anterioar tratamentului i
rspunsul clinic la tratamentul cu fluoetin (+rora et al, "KK!= 7ichtner et al, "KK#). 8e
asemenea, m;clorofenilpipera,ina (m;C44), un a%onist serotoninic, a provocat simptome
4/S8 la pacien(ii cu aceast tulburare (SouthMic$ et al, "KKA). .n fine, ntreptrunderea
clinic dintre 4/S8 i depresie, anietate, impulsivitate i a%resiune su%erea, de asemenea
faptul c a%en(ii serotoner%ici necesit a fi studia(i pentru tratarea acestei tulburri (8avis et
al, "KKG).
<deea conform creia 4/S8 nu implic rspunsul clasic sau normal la stres, ci procese neuro;
biolo%ice anormale, corespunde cu informa(iile clinice. 4/S8 este n multe feluri un sindrom
unic, nefiind surprin,tor faptul c hipersupresia n 8S/, n ca,ul acestei tulburri,
contrastea, cu non;supresia clasic n ca,ul depresiei. -ai mult dect att, sensibili,area
neuro;biolo%ic este consecvent n(ele%erii noastre clinice a efectelor ne%ative ale
evenimentelor din copilrie asupra rspunsului ulterior la traum.
8e asemenea, poate fi util din punct de vedere clinic s ncercm s corelm anumite
disfunc(ii neuro;biolo%ice constatate n ca,ul 4/S8 cu diverse %rupuri de simptome
observate la aceast tulburare (CharneV et al, "KK!). +stfel, sensibili,area noradrener%ic se
datorea, cel mai probabil simptomelor de hiperecitabilitate de ba,. 8isfunc(ia opioid
poate sublinia unele dintre simptomele de amor(eal observate la 4/S8. 8isfunc(ia
dopaminei poate media simptomele de hipervi%ilen( i paranoia. +fectarea cu corti,ol a
hipocampusului poate sublinia probleme de memorie. +ceast schem, dei mult prea
simplist, poate conduce de asemenea la o abordare euristic a farmacoterapiei 4/S8
(CharneV et al, "KK!). 8e eemplu, antidepresivele triciclice, care ac(ionea, asupra
sistemului noradrener%ic, pot fi utile n inversarea simptomelor de hiperecitabilitate. .n
mod similar, clonidina, un a%onist alfa;>, care %enerea, func(ia redus noradrener%ic,
poate fi util pentru 4/S8. @locan(ii de dopamin pot fi utili la pacien(ii cu simptome
psihotice sau aproape psihotice. @locan(ii de opioide nu sunt ndea3uns studia(i n 4/S8, dar
se pot dovedi utili pe viitor. Serotonina interac(ionea, cu o %am de al(i neurotransmi(tori,
fiind probabil par(ial responsabil pentru efectele promi(toare ale inhibitorilor de recaptare
a serotoninei n 4/S8.
Comorbiditate
9ist o comorbiditate semnificativ ntre 4/S8 i afec(iunilor precum depresia, care
rspund la farmacoterapie. 4n la B:C dintre pacien(ii cu 4/S8 ntrunesc criteriile pentru
minimum o alt tulburare psihic. +lte afec(iuni u,uale comorbide constau n numeroase
tulburri afective, alte tulburri de anietate, somati,are i abu, de substan(e (@radV, "KKG).
ratament
ratament 9armacologic
Sunt disponibile numai cteva studii controlate privind antidepresivele mai vechi (-arshall et
al, "KKF). 8in nefericire, aceste studii pre,int i limitri semnificative= nu toate au fost
derulate pe o perioad suficient, dimensiunile eantionului sunt deseori reduse, iar pacien(ii
s;au limitat la veterani. .n ciuda acestor limitri, este demn de men(ionat faptul c
desipramina, un a%ent predominant noradrener%ic, a repre,entat a%entul care s;a dovedit
ineficient n ca,ul 4/S8. D meta;anali, a farmacoterapiei 4/S8 su%erea, c efectul poate fi
corelat cu o ac(iune serotoner%ic crescut (4enava, "KKF). .n mod similar, ntr;un studiu
retrospectiv al diverselor tratamente farmacoterapeutice ale 4/S8, a%en(ii noradrener%ici au
pre,entat o eficien( mult inferioar celor serotoner%ici (8oM i Lline, "KKG).
8ei anietatea sporit repre,int o caracteristic a 4/S8, ben,odia,epinele nu s;au dovedit
eficiente n cadrul studiilor, ci pot cau,a un efect de revenire la ntreruperea administrrii
(@raun et al, "KK:). 9ist un rol nc neidentificat al medicamentelor anticonvulsivante n
tratamentul 4/S8, cau,at de numrul limitat de studii (8avidson, "KKG).
-ai recent s;a acordat o aten(ie sporit inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei mai
noi n 4/S8. Numeroi <S5S s;au dovedit utili n studiile 4/S8, pe eantioane diferite de
popula(ie. 7luoetina s;a dovedit eficient att n ca,ul veteranilor (-c8ou%le et al, "KK"b=
ShaV et al, "KK>= Na%V et al, "KK!), ct i n ca,ul unui studiu redus pe civili (8avidson et al,
"KK"). 7luvoamina s;a dovedit util n ca,ul lupttorilor olande,i din for(ele de re,isten( din
al doilea r,boi mondial (8e @oer et al, "KK"), i n ca,ul veteranilor americani (-armar et al,
"KKF) i civililor (8avidson et al, "KKB). Sertralina s;a dovedit eficient n ca,ul veteranilor
(Lline et al, "KK#) i femeilor victime ale violurilor (5othbaum et al, "KKF). 9ist de
asemenea dove,i privind eficien(a inhibitorilor de recaptare a serotoninei i anta%onitilor A;
1/;>, din studii deschise privind eficien(a tra,odon n ca,ul veteranilor (1ert,ber% et al, "KKF)
i nefa,odon n ca,ul civililor (8avidson et al, "KKB).
S;au finali,at i studiile controlate privind o serie de <S5S, dei numai pu(ine dintre acestea
au fost publicate. 2an der Lol$ et al ("KK#) au derulat un studiu controlat placebo de A
sptmni pentru evaluarea fluoetinei (pn la F: m% pe ,i) la un numr de !" veterani de
r,boi i !! de civili. 7luoetina s;a dovedit eficient pentru 4/S8 n eantionul total, dei la
anali,area separat a anumitor eantioane, eficien(a s;a putut observa numai pe sub;%rupul
de civili. 8e asemenea, a fost important constatarea privind eficien(a deosebit a
fluoetinei n ca,ul revenirii simptomelor, amor(elii, depresiei, instabilit(ii afective i
afectrii rela(iilor interpersonale, dar cu efecte reduse asupra altor simptome, precum
hiperecitabilitatea.
5mn de stabilit do,a optim i durata tratamentului cu <S5S n 4/S8. -arshal recomand
ca tratamentul de succes s fie continuat termen de F luni pn la un an= n conformitate cu
alte tulburri afective i de anietate. 6lterior, tratamentul poate fi redus, pn la
ntrerupere (-arshall et al, "KKF). 9ste evident faptul c n acest domeniu este important
derularea mai multor studii privind do,area i farmacoterapia de men(inere. S sperm c n
urmtorii ani vom asista la publicarea unor studii controlate suplimentare privind <S5S n
4/S8. .n fine, eist prea pu(ine lucrri de cercetare publicate privind strate%iile de
perfec(ionare a farmacoterapiei n ca,ul 4/S8 re,istente.
ratamentul 1si!ologic
7armacoterapia trebuie administrat n con3unc(ie cu psihoterapia concentrat pe 4/S8
(-arshall et al, "KKF). Simptomatolo%ia de evitare n 4/S8 rspunde mai rapid la combinarea
terapiilor dect eclusiv la tratamentul farmacolo%ic.
9ist numeroase strate%ii de succes aplicate abordrii psiholo%ice a tratamentului 4/S8
(9bbin%haus et al, "KKF). 9fecte mul(umitoare au fost observate n ca,ul tehnicilor terapiilor
co%nitive, comportamentale, psihodinamice i de epunere (Solomon et al, "KK>). +cestea
sunt oferite n con3unc(ie cu terapia de relaare, care asi%ur o eliberare rapid pe termen
scurt (7oa et al, "KK").
Nu trebuie subestimat importan(a educrii psiholo%ice a pacien(ilor pentru n(ele%erea
acestei tulburri.
Conclu#ii
9ist o ra(iune teoretic re,onabil i o ba, empiric n de,voltare pentru prescrierea de
<S5S n 4/S8. .ntr;adevr, eist dove,i c a%en(ii serotoner%ici pot fi mai eficien(i dect
a%en(ii noradrener%ici n tratamentul 4/S8. Studiile cu model deschis pentru evaluarea
diferitelor tipuri de <S5S, inclu,nd citalopram, sunt promi(toare. Cu toate acestea, rmne
insuficien(a studiilor controlate publicate n acest domeniu, impunndu;se studii
suplimentare privind intervalul de do,are i ntre(inerea.
.n mod evident, cercetrile neurobiolo%ice privind 4/S8 ofer promisiunea de noi
tratamente pentru 4/S8 n viitor. 8e,voltarea unor a%en(i care ac(ionea, n vederea
blocrii C57 poate fi deosebit de util pentru normali,area func(iei aului hpa .
+nticonvulsivantele, care pot inversa diverse procese de sensibili,are, necesit de asemenea
studierea suplimentar n 4/S8. <nhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei beneficia, n
pre,ent de o aten(ie sporit pentru tratamentul 4/S8, iar re,ultatele preliminare tind s
probe,e eficien(a acestora.
%c!i#ofrenia
Introducere
Schi,ofrenia repre,int o %rav tulburare psihic care face ca persoanele s piard le%tura
cu realitatea. /ulburrile schi,ofrenice sunt caracteri,ate prin tulburarea profund a %ndirii
i percep(iei, care afectea, ma3oritatea atributelor umane fundamentale, inclu,nd
limba3ul, percep(ia i percep(ia de sine.
Schi,ofrenia face parte din %rupul tulburrilor psihice denumite psiho,e. +ceste tulburri pot
fi severe i de lun% durat, pre,entnd tipare etrem de diferite privind debutul i
re,ultatul. <nteli%en(a i contien(a nu sunt ntotdeauna afectate de aceste tulburri, dei
anumite tulburri co%nitive pot surveni n timp. 4ercep(ia poate fi afectat, persoana putnd
deveni etrem de confu,, %ndirea poate fi va% i obscur, iar eprimarea prin vorbire
poate deveni deseori ininteli%ibil.
Epidemiologie
-aladia afectea, " din ":: de persoane, la nivel %lobal, i se numr printre primele ,ece
cau,e de di,abilitate %lobal la nivelul ntre%ului %lob. @rba(ii i femeile sunt afecta(i
deopotriv de schi,ofrenie, dar vrsta de debut este mai sc,ut la brba(i= brba(ii tind s
pre,inte primele semne ale bolii n 3urul vrstei de >A de ani, iar femeile n 3urul vrstei de !:
de ani. 7ormele comune de schi,ofrenie afectea, persoanele cu vrste ntre "A i #A de ani.
9ste probabil ca persoanele cu tulburri schi,ofrenice s pre,inte o predispo,i(ie %enetic
pentru aceseta. 9ist un risc de nou ori mai ridicat de apari(ie a schi,ofreniei n ca,ul unui
frate sau unei surori afectate i de douspre,ece ori mai ridicat n ca,ul eisten(ei unui
printe suferind de schi,ofrenie.
Diagnostic
Schi,ofrenia este o tulburare comple, cu pre,entri clinice diverse. Sistemul ba,at pe criterii,
inclu,nd <C8;": i 8S-;<2, descrie simptomele caracteristice ale schi,ofreniei, venind n a3utorul
dia%nosticrii. Conform <C8;":, simptomele severe trebuie s fie pre,ente timp de o lun, n timp ce
conform 8S-;<2, simptomele severe trebuie s fie pre,ente F luni. Simptomele comportamentale
u,uale ale schi,ofreniei (sau tulburrilor schi,ofrenice) sunt&
psihotice (ilu,ii, halucina(ii)
%ndire sau vorbire de,or%ani,at
simptome ne%ative (ve,i mai 3os)
catatonie .
4ersoanele cu schi,ofrenie pre,int deseori manifestri pre;morbide ale tulburrii, pe parcursul
adolescen(ei. +cestea includ simptome sociale uoare i re,ultate colare slabe, efecte asupra
limba3ului, %ndirii, percep(iei i percep(iei de sine a persoanei. 8eseori simptomele nu pot fi
recunoscute ca prime semne ale schi,ofreniei n acest stadiu, dar ma3oritatea se a%ravea, n timp,
inclu,nd manifestri psihotice, precum au,irea unor voci sau halucina(iile. 6lterior de,voltrii
tulburrii pn la apari(ia episodului psihotic, numeroase simptome ulterioare sunt asociate
tulburrii. +cestea sunt clasificate n simptome po,itive sau ne%ative.
%imptome po#itive ale sc!i#ofreniei
+ pre#ena comportamentului anormal
%imptome negative ale sc!i#ofreniei
+ absena comportamentului normal
1alucina(ii
<lu,ii
2orbire i0sau %ndire
de,or%ani,at
Comportament %rav
de,or%ani,at
Comportament catatonic
5etra%ere social
<,olare
.n%ri3ire de sine precar
8ispo,i(ie aplati,at i epresie
facial tioas
Lipsa %ndirii spontane
Cele mai comune tipuri de tulburri schi,ofrenice i simptomele asociate acestora (clasificate
conform criteriilor <C8;": i dia%nosticate conform simptomelor predominante pre,entate de
persoan la data evalurii) sunt&
%c!i#ofrenia 1aranoid
cel mai frecvent tip de schi,ofrenie. 4ersoana este relativ stabil, deseori paranoid i cu
simptome de ilu,ii, precum mania persecu(iei i prerea c este controlat de for(e din afar,
precum i halucina(ii de diverse tipuri. 9volu(ia schi,ofreniei paranoide poate fi episodic sau
cronic.
%c!i#ofrenia /ebefrenic
persoana poate pre,enta n principal simptome ne%ative ' schimbri afective semnificative,
halucina(ii tran,itorii, vorbire i %ndire de,or%ani,ate, comportament iresponsabil i imprevi,ibil
(chicoteli i farse). +cest tip de schi,ofrenie include schi,ofrenia de,or%ani,at.
%c!i#ofrenia Catatonic
persoana pre,int n principal tulburri psihomotorii, care pot alterna la etreme, precum
hiper$ine,ie i stupoare. +titudinile i posturile nenaturale se pot men(ine perioade ndelun%ate
de timp, iar episoadele de violen( pot fi o caracteristic predominant la aceast form de
schi,ofrenie.
/oate cele trei tipuri se pot suprapune ntr;un anumit %rad. +lte varia(ii minore, mai neobinuite, de
tulburri schi,ofrenice includ schi,ofrenia nediferen(iat, depresia post;schi,ofrenic, schi,ofrenia
re,idual i schi,ofrenia simpl.
Etiologie
8eoarece schi,ofrenia repre,int o afec(iune cerebral comple, cel mai probabil re,ultat
din interac(iunea factorilor %enetici, comportamentali, de de,voltare i a altor factori. Cau,a
eact a acestui %rup de tulburri nu este cunoscut, dar stresul, trauma i infec(iile virale n
copilrie repre,int factori considera(i a fi implica(i.
Schi,ofrenia se poate transmite n plan familial i este probabil ca aceast tulburare s
pre,inte o component %enetic ' n ca,ul n care un frate %eamn identic sufer de
schi,ofrenie, eist riscul de #FC ca i cellalt %eamn s sufere de o tulburare schi,ofrenic.
Nu se cunoate cte %ene sunt implicate sau modul de transmitere a predispo,i(iei %enetice.
<n plus, dove,ile recente su%erea, c schi,ofrenia poate re,ulta atunci cnd neuronii
cerebrali formea, le%turi neadecvate pe parcursul de,voltrii fetale. 9ste posibil ca
nfometarea intrauterin sau infec(iile s %enere,e formarea acestor le%turi neadecvate i
ca acestea s rmn inactive pn la pubertate, cnd are loc reor%ani,area substan(ial
neuronal la nivel cerebral. <dentificarea %enelor specifice implicate n de,voltarea
schi,ofreniei va furni,a indicii importante privind disfunc(iile cerebrale la persoanele cu
aceast tulburare i va %hida de,voltarea de tratamente perfec(ionate.
Stresul impus de evenimentele vie(ii sau situa(iile de familie par s repre,inte un eveniment
etern important asociat schi,ofreniei. 8ebutul tulburrii este deseori asociat unei perioade
dificile din via( i este posibil ca stresul s %enere,e debutul tulburrii la persoanele cu o
predispo,i(ie %enetic.
8e,echilibrul dintre concentra(iile din sistemele cerebrale dopaminer%ice i %lutamater%ice
este de asemenea considerat a 3uca un rol n de,voltarea schi,ofreniei. <pote,a dopaminei
sus(ine c tiparele comportamentale tipice schi,ofreniei repre,int re,ultatul unei supra;
activit(i a dopaminei n anumite re%iuni cerebrale. Serotonina este de asemenea important
n schi,ofrenie i este posibil ca sistemul serotoninic s interac(ione,e cu sistemul dopaminei
pentru a modifica modul de func(ionare al acestuia. 5eceptorii de serotonin importan(i n
tratamentul schi,ofreniei sunt A;1/", A;1/> i A;1/!.
Ce se Mntmpl la nivel cerebral@
Xonele cerebrale implicate n schi,ofrenie sunt pro,encefalul , rombencefalul i sistemul
limbic .
Se consider c schi,ofrenia poate fi cau,at de o ntrerupere a anumitor circuite func(ionale
cerebrale, i nu de o unic anomalie produs ntr;o sin%ur re%iune cerebral. 8ei re%iunile
cerebrale implicate n acest circuit nu au fost definite, lobul frontal, lobul temporal, sistemul
limbic (mai eact %irul cin%ulat , ami%dala i hipocampusul ) i talamusul sunt
considerate a fi implicate. Cerebelul , care face parte din rombncefal, este de asemenea
aparent afectat la persoanele cu schi,ofrenie.
neurotransmi(torii sunt implica(i n de,voltarea schi,ofreniei. <pote,a dopaminei privind
schi,ofrenia afirm c schi,ofrenia este cau,at de o supra;activitate a dopaminei l nivel
cerebral= dopamina ecesiv i activitatea striatal redus pot ntrerupe toate aspectele
func(ionrii motorii, co%nitive i emo(ionale i pot %enera o psiho, schi,ofrenic acut. D
concentra(ie ecesiv de dopamin n creierul persoanelor suferinde de schi,ofrenie a fost
ini(ial considerat a fi asociat unei activit(i sporite a receptorilor de domanin din clasa 8>
din corteul prefrontal . Studiile recente demonstrea, c numrul redus de receptori de
dopamin din clasa 8" poate contribui la creterea concentra(iei de dopamin. +l(i
neurotransmi(tori, inclusiv serotonina, %lutamatul, acidul %amma;aminobutiric i
acetilcolina pot fi de asemenea implica(i n pato%ene,a schi,ofreniei. 9ste posibil ca datorit
atentei orchestrri dintre sistemele de neurotransmi(tori, de,echilibrul unuia dintre acetia
s afecte,e al(i neurotransmi(tori, care nu sunt implica(i n mod cau,al n pato%ene,a
afec(iunii.
S;au identificat numeroase modificri structurale cerebrale la persoanele cu schi,ofrenie,
ma3oritatea produse la nivelul pro,encefalului. 5educerea volumului de materie cenuie n
lobul frontal, i reducerea volumului i activit(ii cerebrale au fost n mod repetat constatate
la persoanele cu o tulburare schi,ofrenic. .n %eneral ventriculii pre,int dimensiuni
superioare celor normale, la fel ca i nucleii ba,ali , n timp ce hipocampusul i ami%dala
pre,int deseori un volum redus. /ulburarea este de asemenea asociat modificrii fluului
san%uin ctre anumite ,one cerebrale.
ratament
Nu eist un remediu pentru schi,ofrenie i, n consecin(, tulburarea este n mod incorect perceput
ca fiind netratabil, ca o tulburare cronic debilitant cu un pro%nostic nefavorabil. 8in nefericire,
aceast afirma(ie poate fi adevrat pentru un procent de pn la !AC dintre persoanele cu o
tulburare schi,ofrenic, dar pentru multe alte persoane, tulburarea este departe de a fi sever i, cu
un tratament corect, aceste persoane pot duce o via( productiv i mplinit. -edicamentele
antipsihotice sunt disponibile pentru controlarea psiho,ei acute, dar din nefericire numeroi a%en(i
anteriori sunt asocia(i cu o rat ridicat de efecte secundare nedorite. Cu toate acestea, efectele
secundare devin mai pu(in semnificative n ca,ul noilor medicamente antipsihotice. /ratamentul
eficient al schi,ofreniei se ntinde mult n afara terapiei medicamentoase i include psihoterapia i
sus(inerea familial i de ctre prieteni. 9ste posibil ca un procent de pn la >:C dintre persoanele cu
un episod psihotic s nu mai pre,inte alte episoade i s nu necesite tratament pe ntrea%a durat a
vie(ii.
erapie medicamentoas
-edica(ia antipsihotic se utili,ea, pentru a nltura simptomele schi,ofreniei= medica(ia este
clasificat n dou clase&
'60 Medicamente antipsi!otice de prim generaie
Clorproma,in
7lufena,in
1aloperidol
',0 Medicamente antipsi!otice de a doua generaie
Clo,apin
Dlan,apin
5isperidon
[uetiapin
+misulprid
Xiprasidon
4ersoanele cu schi,ofrenie pre,int un eces de neurotransmi(tori dopamin ici i serotonin ici &
antipsihoticele de prim %enera(ie conven(ionale sunt anta%onitii de dopamin, n timp ce
antipsihoticele de a doua %enera(ie mai noi, atipice, sunt anta%onitii dopaminici i serotoninici.
+ceste medicamente stopea, le%area neurotransmi(torului de receptorul su i astfel ac(iunile
corespun,toare. +ntipsihoticele de prim %enera(ie sunt asociate cu un risc ridicat de efecte
secundare, care pot fi incomode, debilitnte i periculoase, i care survin la #:;A:C din persoanele
tratate. +ntipsihoticele de a doua %enera(ie sunt n %eneral prescrise la scar mai lar% n tratamentul
schi,ofreniei, %enernd mai pu(ine efecte secundare. .n ciuda superiorit(ii antipsihoticelor de a doua
%enera(ie, doar aproimativ !:C dintre persoanele cu un episod psihotic sunt tratate cu aceste
medicamente n 9uropa.
Schi,ofrenia poate fi caracteri,at prin trei etape& acut, de stabili,are i de men(inere, iar
tratamentul este personali,at corespun,tor.
Etapa acut
9tapa acut de tratament este de la nceputul episodului psihotic pn la remisie sau ameliorarea
semnificativ a simptomelor psihotice. 8urea, n %eneral # ; F sptmni. 4e parcursul acestei
scurte perioade de timp, persoanele cu schi,ofrenie sunt deseori internate n spitale de psihiatrie sau
nre%istrate ntr;un pro%ram de asisten( spitaliceasc, i sunt tratate cu do,a optim de medica(ie
antipsihotic, ini(ial putnd fi sedate.
%tabili#are
+ceast etap durea, ntre F sptmni i F luni de la debutul unui episod acut i, n acest timp,
simptomele psihotice acute se reduc ca %ravitate. 4ersoana afectat este eternat, iar medica(ia
antipsihotic se stabili,ea, la o do, la care efectele secundare sunt reduse, n acelai timp
prevenind recuren(a simptomelor psihotice. 4sihoterapia ar trebui ini(iat n aceast etap.
Mntreinere
.n termen de F luni de la nceperea tratamentului antipsihotic, simptomele ar trebui s fie relativ
stabile, iar psihiatrul ar trebui s nceap reducerea medica(iei antipsihotice la un nivel care s previn
ns recuren(a unui episod psihotic. +sisten(a continu este necesar pe aceast perioad, iar
educa(ia psiholo%ic i msurile de mbunt(ire a complian(ei sunt deosebit de importante.
Ct timp ar trebui continuat tratamentul@
se recomand tratament de men(inere minimum " ; > ani pentru
persoanele care au pre,entat un episod psihotic
persoanele care au pre,entat episoade psihotice multiple ar trebui s
beneficie,e de tratament pn la A ani, pentru prevenirea apari(iei unor
noi episoade
persoanele cu istoric suicidar sau comportament a%resiv periculos vor
trebuie tratate o perioad mai mare de A ani. <n ca,urile %rave, persoanele
ar trebui s beneficie,e de tratament pe ntrea%a durat a vie(ii.
4n la "!C din persoanele cu schi,ofrenie a3un% la suicid. 8e aceea este esen(ial ca persoanele cu
schi,ofrenie s beneficie,e de psihoterapie i s fie puternic sus(inute de familie i prieteni.
-edica(ia, %estionarea stresului i educa(ia sunt factori importan(i care contribuie la eficien(a
tratamentului acestei tulburri.
ratamente psi!osociale
/ratamentele psihosociale repre,int forme vitale de terapie i ar trebui implementate n paralel cu
medica(ia. /ratamentele psihosociale includ&
1si!oterapia ' terapii individuale i de %rup care se concentrea, pe problemele practice ale vie(ii
asociate schi,ofreniei, de eemplu instruire privind aptitudinile de via(.
Interveniile familiei ' pro%rame care educ familiile n le%tur cu schi,ofrenia, furni,ea, asisten(
i interven(ii n situa(ii de cri, i instruire n comunicare.
Reabilitarea psi!osocial i de,voltarea aptitudinilor ' instruire care nva( persoanele abilit(ile
verbale i non;verbale, precum abilit(ile de ascultare i conversa(ie, i %estionarea medica(iei,
pentru a le permite s se inte%re,e cu succes n comunitate.
Acceptarea i auto+monitori#area ' instruire conceput pentru a permite persoanelor s i
%estione,e simptomele tulburtoare i efectele afec(iunii de care sufer.
2eabilitarea vocaional ' instruire referitoare la an%a3are, respectul de sine i scopul personal n
via(, pentru a nv(a persoanele cu schi,ofrenie valorile an%a3rii.
1revenire
Schi,o frenia nu poate fi prevenit. Cu toate acestea, eist msuri pentru a evita recuren(a
episoadelor de schi,ofrenie. 8ei medica(ia antipsihotic poate asi%ura o ameliorare
eficient a simptomelor schi,ofreniei, cel pu(in A:C dintre persoanele cu schi,ofrenie vor
suferi o recuren( n termen de un an.
6nul dintre motivele ma3ore de recidivare const n ntreruperea medica(iei. +ceasta se
poate datora unor efecte secundare neplcute sau deran3ante, sau nen(ele%erii n totalitate
a importan(ei tratamentului. 4ersoanele cu schi,ofrenie, i familiile acestora, trebuie s
primeasc informa(ii etensive i bine pre%tite, pentru a le permite s n(elea% pe deplin
natura simptomelor schi,ofreniei, evolu(ia tulburrii i importan(a lurii medica(iei.
ulburri ale %omnului
Introducere
/ulbur rile somnului afectea, tiparul normal al somnului i pot cau,a oboseal,
iritabilitate, anietate i tulburri de memorie i concentrare. +numite tulburri ale somnului
sunt de asemenea asociate unei morbidit(i i mortalit(i ridicate.
Conform sistemelor de clasificare 8S-;<2 i <C8;":, tulburrile primare ale somnului se pot
mpr(i n dou %rupe principale& disomnii i parasomnii. 8isomniile sunt tulburri n care
durata, momentul sau tipul somnului difer de cele normale. +ici sunt incluse tulburrile de
somn precum insomniile, hipersomniile i tulburrile de ritm circadian . 4arasomniile sunt
tulburri n care se produce un fenomen nedorit, de eemplu somnambulismul, teama de
somn, bruismul i enure,isul.
+numite tulburri ale somnului se produc n con3unc(ie cu tulburri psihice, de eemplu
depresie, tulburri neurolo%ice, de eemplu maladia 4ar$inson i alte tulburri medicale,
de eemplu probleme endocrine.
Epidemiologie
/ulburrile somnului pot afecta persoanele de orice vrst. 8isomniile sunt n %eneral mai des
ntlnite la adul(i, iar parasomniile sunt mai des ntlnite la copii. /oate aceste tulburri pot afecta
ne%ativ calitatea vie(ii unei persoane, i pot opera n detrimentul snt(ii i bunstrii acesteia.
Disomnii
<nsomnia
7ie aceasta tran,itorie sau cronic, insomnia afectea, aproimativ 3umtate din popula(ia adult,
ntr;un anumit moment al vie(ii. Dricine poate fi afectat de insomnie, n special n ca,ul unei perioade
stresante a vie(ii. Cu toate acestea, este mai des ntlnit la femei dect la brba(i, i este prevalent
la vrstnici.
1ipersomnia
1ipersomniile se pot mpr(i n dou tipuri principale& apnee i narcolepsie. +mbele sunt mai des
ntlnite la femei, la persoanele care muncesc n schimbul de noapte, i la persoanele care sufer de
depresie. +mbele pot pre,enta un fundament ereditar, o persoan fiind mai predispus la asemenea
afec(iuni n ca,ul eisten(ei unor antecedente familiale. 4ersoanele pre,int un risc ridicat de apnee
n ca,ul obe,it(ii i0sau altor afec(iuni medicale, precum insuficien( cardiac. +pneea afectea,
ntre >;#C dintre persoane,(") n timp ce narcolepsia afectea, :,:A;:,:GC din popula(ie.(>)
/ulburri ale somnului de ritm circadian
4rincipalele tulburri ale somnului de ritm circadian constau n sindromul diferen(ei de fus orar,
tulburrile de somn asociate lucrului n schimburi, sindromul fa,ei de somn ntr,iate (8S4S) i
sindromul fa,ei de somn naintat (+S4S). Sindromul diferen(ei de fus orar afectea, persoanele care
schimb fusul orar, tulburrile de somn asociate lucrului n schimburi afectea, persoanele care
lucrea, cu n pro%ram nere%ulat, n special noaptea, 8S4S este mai des ntlnit la tineri, iar +S4S este
mai des ntlnit n rndul vrstnicilor.
1arasomniile
8iversele tipuri de parasomnii sunt pre,entate n tabelul de mai 3os. 4rincipalele tipuri includ
somnambulismul i pavorul nocturn. Somnambulismul afectea, "AC dintre copiii cu vrste ntre A i
"> ani, iar pavorul nocturn este mai des ntlnit la copiii cu vrste ntre ! i "" ani. D persoan va fi mai
predispus somnambulismului sau pavorului nocturn n ca,ul eisten(ei acestei tulburri n familie.
+cest fapt implic posibila natur ereditar a acestor tulburri.
1rincipalele tipuri de parasomnii
Somnambulism
4avor nocturn
Comaruri
Sforit
9nure,is
Sindromul picioarelor nelinitite
@ruism
Diagnostic
Disomniile
+tt insomnia tran,itorie, ct i cea cronic sunt caracteri,ate prin simptome care includ
somnolen(a pe timpul ,ilei, iritabilitate, afectarea memoriei i capacit(ii de concentrare, i
mi%rene. 4rincipala diferen( dintre acestea const n durat& insomnia este definit ca fiind
tran,itorie n ca,ul n care tulburarea somnului durea, mai pu(in de # sptmni, n timp ce
insomnia cronic durea, mai mult de # sptmni.
1ipersomniile pre,int caracteristici similare insomniilor. Separat de aceste simptome,
persoanele cu apnee sau narcolepsie pre,int o somnolen( ecesiv, constant,
inde,irabil, pe durata strii de ve%he. 4ersoanele cu narcolepsie pot pre,enta de asemenea
catapleie, parali,ie de somn i halucina(ii hipna%o%ice, iar persoanele cu apnee pot
pre,enta o ntrerupere a respira(iei care cau,ea, tre,irea.
4rincipalul semn de tulburri ale somnului de ritm circadian const n somnul la ore
nepotrivite, comparativ cu orele social acceptate ca fiind normale. /ulburrile asociate
diferen(ei de fus orar i lucrului n schimburi pot %enera insomnie noaptea. <n plus, diferen(a
de fus orar poate cau,a disconfort %astrointestinal. 4rincipalul simptom al sindromului fa,ei
de somn ntr,iate (8S4S) const n dificultatea de a se tre,i la ora dorit i, dimpotriv,
persoanele cu sindromului fa,ei de somn naintate (+S4S) pre,int somnolen( pe durata
primelor ore ale dup;amie,ei, dar nu mai pot dormi dup ora >;# diminea(a.
1arasomniile
+tt somnambulismul, ct i pavorul nocturn pre,int simptome clare, dramatice.
4rincipalele semne ale somnambulismului sunt mersul cu ochii nchii, i mersul nesi%ur,
ataic. 4rincipalele semne ale pavorului nocturn sunt ridicarea, (ipetele, privirea cu ochi
mri(i i pupile dilatate, respira(ia rapid, transpira(ia i o rat crescut a pulsului.
Etiologie
Se cunosc mai multe detalii cu privire la cau,ele disomniilor dect ale parasomniilor.
Disomnii
<nsomnia
Cau,ele obinuite ale insomniei tran,itorii i cronice sunt pre,entate n tabel.
Cau#ele insomniei tran#itorii Cau#ele insomniei cronice
Stres
X%omot
+lcool
8urere
-aladie acut
/ulburri psihice, de e.
depresie, schi,ofrenie
/ulburri neurolo%ice, de e.
maladia 4ar$inson, maladia
+l,heimer
+lte afec(iuni medicale, de e.
probleme cardiace
Nocturie
+bu,ul cronic de alcool
1ipersomnia
Ca i n ca,ul insomniei cronice, att apneea ct i narcolepsia pot fi cau,ate de tulburri psihice, de
e. depresie i alte afec(iuni medicale, de e. probleme cardiace. +mbele tipuri de hipersomnii sunt
considerate a avea o component %enetic n etiolo%ia acestora. Cau,ele specifice de apnee includ
obe,itatea i sforitul, n timp ce cau,ele specifice ale narcolepsiei nu sunt bine definite, dei la
persoanele cu aceast tulburare au fost identificate concentra(ii cerebrale reduse de dopamin i
noradrenalin. Narcolepsia pre,int o le%tur strns cu sub;tipurile 1L+. /otui, acest fapt se
datorea, cel mai probabil unui defect %enetic, fiind identificate corela(ii cu sub;tipuri specifice de
cromo,omi.(",#)
/ulburrile somnului de ritm circadian
/ulburrile cau,ate de diferen(a de fus orar sunt %enerate de deplasarea n ,one cu un fus orar
diferit. /ulburarea somnului asociat lucrului n schimburi este cau,at de lucrul n schimburi, n
special pe durata nop(ii. Sindromul fa,ei de somn ntr,iate (8S4S) poate fi cau,at de
comportament, de e. culcarea ulterior orei vi,ate, sau de anomalii fi,iolo%ice ale ritmului circadian al
or%anismului. .n mod similar, sindromul fa,ei de somn naintate (+S4S) poate fi cau,at de modificri
aferente vrstei, asociate ritmului circadian.
1arasomniile
Nu sunt cunoscute multe aspecte privind cau,ele somnambulismului i pavorului nocturn, dar acesta
din urm este considerat a avea o component %enetic. 4arasomniile se pot produce la persoane cu
tulburri de stres post;traumatic.
Ce se Mntmpl la nivel cerebral@
Strile de somn i de ve%he sunt considerate a fi %enerate de activarea unor centri cerebrali neuronali
specifici. 6nul dintre cei mai importan(i centri este sistemul de activare reticular (5+S), situat n
re%iunea trunchiului cerebral . D component cheie a 5+S este un %rup de nuclei coliner%ici situa(i
n apropierea pun(ii me,encefalice. Numeroi neuroni din aceti nuclei sunt deosebit de activi pe
durata strii de ve%he i somnului 59-, i inactivi pe durata somnului non;59-.
La fel cum acetilcolina este eliberat de aceti neuroni, numeroi al(i neurotransmi(tori din
trunchiul cerebral sunt implica(i n re%larea strilor de ve%he i somn. +cetia includ noradrenalina,
serotonina, histamina, %lutamatul i vasopresina.
6nele tipuri de tulburri ale somnului se pot produce ca urmare a unor anomalii sau modificri ale
,onelor cerebrale i neurotransmi(torilor implica(i n controlarea somnului.
<n plus, anumite tulburri ale somnului pot fi asociate unor anomalii ale unor etape specifice ale
somnului, de eemplu persoanele cu narcolepsie pre,int un debut mai rapid al somnului 59-
(SD59-).(>,!)
ratament
-a3oritatea tulburrilor somnului sunt tratate cu psihoterapie i terapie co%nitiv
comportamental; n plus, tratamentele farmacolo%ice pot fi utile la unele persoane.
Disomnii
<nsomnia
8eseori insomnia tran,itorie nu impune un alt tratament dect identificarea i %estionarea
cau,ei. .n ca,ul unei persoane cu insomnie cronic, deseori se impune medica(ie pentru
sporirea calit(ii vie(ii acelei persoane, i reducerea riscului unei morbidit(i suplimentare, iar
ben,odia,epinele precum nitra,epam, sau non;ben,odia,epina ,aleplon, se pot utili,a pe
perioade scurte de timp pentru a induce somnul. .n ca,ul n care insomnia este cau,at de o
tulburare de fond, aceasta trebuie identificat i tratat. 8e eemplu, dac insomnia cronic
se datorea, consumului de alcool, tratamentul va trebui s vi,e,e mpiedicarea acelei
persoane de a consuma alcool. 4entru ma3oritatea persoanelor, se recomand psihoterapia
pentru re,olvarea problemelor psiholo%ice sau stresului care poate cau,a insomnia.
1ipersomnia
/ratamentele non;farmacolo%ice pentru apnee includ obiceiuri de adaptare la somn,
schimbarea stilului de via(, precum pierderea n %reutate i renun(area la fumat, utili,area
unui aparat cu presiune continuu po,itiv a fluului de aer (C4+4) care asi%ur alimentarea
constant cu aer, i folosirea de dispo,itive dentare pentru men(inerea limbii n po,i(ie
normal, pentru a pstra cile respiratorii neobturate. /ratamentele pentru narcolepsie
includ pro%ramarea de repri,e scurte de somn pe durata ,ilei, i utili,area de stimulente
precum metilfenidat i modafinil, care a3ut persoana s rmn n stare de ve%he.
Catapleia poate fi tratat specific cu antidepresive triciclice (+/C), de e. clomipramin.
/ulburri ale somnului de ritm circadian
/ratamentul tulburrilor de tip diferen( de fus orar include maimi,area epunerii la lumina
solar n etapa noii ,ile locale. /ulburrile asociate lucrului n schimburi pot fi remediate la
unele persoane prin folosirea unei lumini puternice artificiale, pentru a le modifica ritmul
circadian ctre o orientare nocturn, n func(ie de schimburile n care lucrea,. Sindromul
fa,ei de somn ntr,iate (8S4S) este tratat prin ndeprtarea cau,elor pentru care persoana
trebuie s mear% la culcare ulterior orei vi,ate, i sporirea epunerii la lumina de diminea(.
8impotriv, sindromul fa,ei de somn naintate (+S4S) se poate trata prin sporirea epunerii
seara la lumin.
1arasomniile
Somnambulismul i pavorul nocturn sunt n %eneral tratate prin identificarea i limitarea pe
ct posibil a factorilor activan(i. +ceasta poate implica o anumit form de psihoterapie, n
special dac tulburrile de somn sunt le%ate de sindromul de stres post;traumatic.
1revenire
Se pot lua msuri destinate a preveni anumite tulburri ale somnului . Cteva metode de Tbun
sim(U includ&
stabilirea unei ore eacte de culcare i tre,ire
evitarea somnului pe timpul ,ilei
eerci(ii fi,ice frecvente
folosirea patului eclusiv pentru somn i se
evitarea stimulentelor, precum cafeina
practicarea de eerci(ii de relaare.
4entru persoanele cu hipersomnie, principala metod preventiv const n schimbarea tiparelor de
somn, de eemplu persoanele cu narcolepsie i pot pro%rama repri,e scurte de somn pentru a putea
trece peste somnolen(a din timpul ,ilei.
<nciden(a tulburrilor de somn de ritm circadian i a parasomniilor se poate reduce prin
identificarea factorilor activatori i ncercarea de a;i limita.
Accidentul vascular cerebral
Introducere
+ccidentul vascular cerebral este definit ca repre,entnd semne clinice cu evolu(ie rapid de
tulburare a func(iei cerebrale, cu durat de peste ># de ore, fr o cau, aparent, alta dect
de ori%ine vascular. 4oate fi cau,at de o hemora%ie secundar rupturii arteriale, dar deseori
cau,a este ischemia care se produce n ca,ul ntreruperii alimentrii cu sn%e a creierului, ca
urmare a unui embolism sau a unei trombo,e care blochea, o arter. 4e msur ce
neuronii sunt priva(i de oi%en, acetia ncep s se necro,e,e rapid, iar creierul devine
afectat la locul accidentului. 7unc(iile or%anismului, precum vorbirea, micarea, vederea i
memoria pot fi afectate n decursul ctorva minute. .n ca,ul dispari(iei simptomelor n
termen de ># de ore, afec(iunea este definit ca +tac <schemic /ran,itoriu (+</).
Epidemiologie
.n fiecare an accidentele vasculare cerebrale afectea, aproimativ >::: de persoane dintr;
un milion, la nivel %lobal. 8intre acestea, o treime se va recupera complet, o treime va
deceda anul urmtor, iar cealalt treime va rmne cu di,abilit(i permanente. +ccidentele
vasculare cerebrale se produc n cadrul tuturor %rupurilor de vrst din ntrea%a lume, dei
riscul este mai ridicat odat cu naintarea n vrst ; K:C din totalul ca,urilor de accidente
vasculare cerebrale au loc la persoane de peste AA de ani. La nivelul ntre%ii 9urope, eist
diferen(e semnificative privind numrul de persoane afectate de accidente vasculare
cerebrale n fiecare an= mai multe persoane sunt afectate n Sco(ia dect n +n%lia, i
considerabil mai pu(ine n 9lve(ia. /ulburarea este asociat mai multor factori de risc, mul(i
dintre acetia fiind tratabili. +cetia includ hipertensiunea, fumatul, diabetul, consumul
ridicat de alcool (un consum redus ,ilnic de alcool poate fi preventiv), a alimenta(ie srac,
%reutate ecesiv, afec(iuni cardiace, un accident vascular cerebral anterior sau un +</.
Diagnostic
+ccidentul vascular cerebral difer ca severitate i durat de la om la om. Simptomele accidentului
vascular cerebral depind de ,ona cerebral afectat de blocarea fluului san%uin i de ntinderea
le,iunii. 8e eemplu, afectarea re%iunii cerebrale responsabile pentru vedere va afecta vederea, iar
simptomele re,ultante vor a3uta la deducerea locali,rii accidentului. Simptomele se pot produce
brusc i pot include&
slbiciunea unei pr(i a or%anismului
incapacitatea de a mer%e sau a vorbi
probleme cu controlul ve,icii i a tractului intenstinal
dificult(i de n(ele%ere a limba3ului
dificult(i de efectuare a unor activit(i motorii, precum scrisul sau mbrcatul
tulburri de vedere
dificult(i de 3udecat i ne%li3area unei pr(i a corpului
pierderea cunotin(ei
cefalee severe cu debut brusc.
+ceste simptome pot dura de la cteva minute la cteva ore. .n ca,ul dispari(iei n termen de ># de
ore, atunci pacientul a suferit un atac ischemic tran,itoriu. .n ca,ul n care durea, mai mult de ># de
ore, a avut loc un accident vascular cerebral. Cteva tipuri diferite de accidente vasculare cerebrale
sunt pre,entate n tabelul de mai 3os.
+ccident vascular cerebral trombotic 7ormarea unui chea% de sn%e sau unui
tromb ntr;o arter care iri% creierul '
repre,int aproimativ !:;A:C din numrul
total de accidente vasculare cerebrale
+ccident vascular cerebral embolic 6n chea% de sn%e format n or%anism se
desprinde i a3un%e n creier ' repre,int
aproimativ >:;#:C din numrul total de
accidente vasculare cerebrale
+ccident vascular cerebral lacunar +ccidentul vascular al unui vas mic
san%uin, n %eneral asociat cu diabet i
hipertensiune. +cestea las o le,iune
cerebral permanent ntr;o ,on
cerebral redus. 5epre,int aproimativ
A;":C din numrul total de accidente
vasculare cerebrale.
1emora%ie intracerebral 5uperea unui vas san%uin situat adnc n
(esutul cerebral. 4resiunea asupra
(esutului ncon3urtor, ca urmare a
scur%erii sn%elui, cau,ea, le,iuni
cerebrale ' repre,int aproimativ ":C din
numrul total de accidente vasculare
cerebrale.
1emora%ie subarahnoidal 1emora%ie in spa(iul umplut cu lichid
dintre suprafa(a cerebral i craniu. 8e
obicei se produce la ruperea unei ,one
slabe a peretelui unui vas de sn%e '
5epre,int aproimativ AC din numrul
total de accidente vasculare cerebrale.
A:C dintre persoanele care au suferit un accident vascular cerebral vor suferi i tulburri depresive.
Etiologie
Nu eist o cau, unic, specific a accidentului vascular cerebral, eistnd o serie de factori care
sporesc riscul ca o persoan s sufere un accident vascular cerebral. Cu ct o persoan pre,int mai
mul(i factori, cu att este mai ridicat riscul de a suferi un accident vascular cerebral. 7actorii ma3ori
de risc includ&
vrsta
istoricul familial
un accident vascular cerebral n antecedente
atac ischemic tran,itoriu, sau Tmini accident vascular cerebralU& acestea produc simptome
similare accidentului vascular cerebral, dar fr le,iuni de durat
hipertensiune
afec(iuni cardiace
afec(iuni ale arterei carotide
diabetul ,aharat
fumatul
consumul ecesiv de alcool
nivel ridicat de colesterol plasmatic.
Separat de acestea, persoanele cu un numr crescut de hematii i persoanele cu siclemie sunt mai
predispuse accidentului vascular cerebral dect celelalte persoane.
1ersoane cu &umr crescut de /ematii
D persoan este epus unui risc mai mare de accident vascular cerebral n ca,ul n care pre,int un
numr moderat sau ridicat de hematii. +ceasta deoarece o cretere a numrului de hematii conduce
la n%roarea sn%elui, iar acest fapt creste posibilitatea formrii de chea%uri san%uine.
1ersoane cu siclemie
Siclemia este o afec(iune %enetic n care celulele san%uine sunt n form de secer, i nu rotunde,
fiind mai pu(in apte s transporte oi%en ctre celulele or%anismului. Celulele n secer tind s
pre,inte o vsco,itate mai ridicat dect hematiile normale, i n consecin( pot adera la pere(ii
vaselor de sn%e, ceea ce poate %enera blocarea vaselor i poate conduce la producerea unui
accident vascular cerebral. +stfel, pacien(ii cu siclemie sunt mai predispui accidentului vascular
cerebral.
Ce se Mntmpl la nivel cerebral@
La producerea unui accident vascular cerebral, neuronii de la locul accidentului sunt ucii pe
parcursul a ctorva minute. Celulele necro,ate eliberea, radicali liberi care distru% neuronii din ,ona
nvecinat. 7r un tratament imediat, tot mai multe celulele cerebrale se vor necro,a. 9fectele
accidentului vascular cerebral depind de ,ona cerebral afectat de accident i de ntinderea
le,iunilor produse de acesta. 6n accident vascular cerebral n emisfera dreapt a creierului
cau,ea, deseori parali,ia pr(ii stn%i a corpului, iar accidentul vascular cerebral produs n emisfera
stn% poate cau,a parali,ia pr(ii drepte a corpului. D persoan cu un accident vascular cerebral
de emisfer stn% poate pre,enta de asemenea dificult(i de vorbire. 6n accident vascular cerebral
care are loc n cerebel poate cau,a ame(eal i vrsturi i reflee anormale ale capului i corpului.
.n ca,ul unui accident vascular cerebral produs n trunchiul cerebral , re,ultatele pot fi devastatoare
i pot conduce la parali,ia uneia sau ambelor pr(i ale corpului sau chiar la deces.
ratament
/ratamentul accidentului vascular cerebral se poate clasifica n dou tipuri principale&
tratamentul acordat ct mai curnd posibil ulterior debutului accidentului vascular cerebral,
tratament chirur%ical i reabilitare.
ratamentul acordat imediat ulterior debutului
<mediat ce pacientul sosete la spital, se efectuea, teste pentru a stabili tipul de accident
vascular cerebral. .n %eneral aceste teste includ o scanare a creierului, denumit scanare /C.
4acientului i se poate administra tratament pentru men(inerea func(iilor vitale de ba,
precum respira(ia, reducerea durerii i stresului, i men(inerea sodiului, potasiului i calciului
n fluidele or%anismului, i eventual se pot trata i eventualele infec(ii sau febra.
-edica(ia administrat imediat ulterior producerii accidentului vascular cerebral include
medicamente de di,olvare a chea%ului san%uin i medicamente de prevenire a formrii altor
chea%uri.
Medicamente de di#olvare a c!eagului sanguin
-edicamentele de di,olvare a chea%ului san%uin, precum activator tisular de plasmino%en
(t;4+), sunt administrate pacien(ilor care au suferit un accident ischemic, i pot fi
administrate pn la ! ore de la accident. 4acien(ii crora li se administrea, t;4+ au o mai
mare ans de mbunt(ire func(ional, comparativ cu persoanele crora nu li se
administrea, medicamentul. 4acien(ii crora li se administrea, t;4+ pre,int un risc uor
mai ridicat de deces ca urmare a hemora%iei, dar beneficiile medicamentului sunt
considerate superioare.
Medicamente care previn formarea altor c!eaguri
4entru a preveni pro%resia simptomelor accidentului vascular cerebral, se utili,ea, deseori
heparina (un medicament de sub(iere a sn%elui) i anta%oniti de vitamin L (Marfarin). .n
plus, persoanele care au suferit un accident ischemic sunt deseori tratate cu aspirin, care
previne a%re%area plachetelor san%uine.
2eabilitare
Separat de tratamentul medicamentos i interven(ia chirur%ical, reabilitarea este o parte
important a tratamentului unei persoane care a suferit un accident vascular cerebral.
+ccidentul vascular cerebral afectea, diverse re%iuni cerebrale la fiecare persoan, i n
consecin( pro%ramul de reabilitare al unei persoane se ba,ea, n principal pe nevoile
specifice ale acesteia. 4acien(ii pot necesita terapie fi,ic, de vorbire, de limba3, i
ocupa(ional. .n plus, pot necesita consiliere i medicamente pentru a trata alte afec(iuni
secundare accidentului vascular cerebral, precum depresia. 8e asemenea, asisten(a acordat
de personalul medical, de familie i prieteni este important pentru a men(ine sau ameliora
afec(iunea acestora.
1revenire
4racticarea medicinei preventive cu privire la accidentul vascular cerebral este deosebit de
important. <n Statele 6nite i n -area @ritanie, accidentul vascular cerebral este o cau, principal
a decesului i a di,abilit(ilor pe termen lun%. -etodele de prevenire se pot clasifica n medica(ie i
modificri ale stilului de via(.
Intervenie c!irurgical
Se poate apela la interven(ia chirur%ical pentru a reduce depunerile de %rsime de la nivelul
arterelor carotide . +cest tip de interven(ie este cunoscut sub denumirea de endarterectomie
carotidian. +re loc deseori la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral cu n%ustarea
(steno,area) arterei carotide, pentru reducerea riscului producerii unui nou accident vascular
cerebral.
Medicaie
4rincipalele medicamente utili,ate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral sunt pre,entate
n tabelul de mai 3os&
+spirina +3ut la prevenirea cumulrii de plachete
san%uine (concrescen(). 4lachetele sunt
implicate n formarea unui chea% de
sn%e. -edicul poate prescrie acest
medicament pentru administrarea ,ilnic,
n vederea reducerii riscului unui nou
accident vascular cerebral.
Clopido%rel idem.
8ipiridamol idem.
/iclopidin idem.
Rarfarin +cest medicament previne formarea de
proteine necesare pentru coa%ularea
sn%elui i este cunoscut ca anticoa%ulant.
+dministrarea ,ilnic poate reduce riscul
de accident vascular cerebral la anumi(i
pacien(i, de eemplu la persoanele cu
fibrila(ie atrial, o afec(iune cardiac n
care pacien(ii pre,int un ritm cardiac
nere%ulat iar cele dou camere cardiace
(atriile) vibrea,, n loc s pompe,e n
mod or%ani,at.
%c!imbri ale %tilului de $ia
Schimbrile stilului de via( pot fi adoptate de o persoan pentru a reduce riscul producerii unui
accident vascular cerebral. +cestea pot include schimbrii de diet sau efectuarea de eerci(ii fi,ice
pentru reducerea hipertensiunii, i renun(area la fumat.
"alerie
%istemul nervos central
9tremitatea superioar a mduvei spinrii
-duva spinrii
re%iunea cervical
re%iunea toracic
re%iunea lombar
re%iunea sacral
re%iunea cocci%eal
2asculatura cerebral
artere
vene
-ielina
2egiuni cerebrale
Creierul
aoni
dendrite
celule %liale
neuroni
4ro,encefalul
corte cerebral
corte prefrontal
encefalul
corpul calos
%irusul cin%ulat
hipotalamus
talamus
-e,encefalul
nuclei ba,ali
trunchiul cerebral
pedunculul cerebral
locus coeruleus
tectumul
substantia innominata
5ombencefalul
trunchiul cerebral
cerebelul
medulla oblon%ata
punte
Sec(iune coronal
materia cenuie
emisfera stn%
emisfera dreapt
substantia ni%ra
materia alb
Sistemul limbic
ami%dala
hipocampus
Lobi
frontal
parietal
occipital
temporal
2entriculi
Sec(iuni ale creierului
sec(iune medio;sa%ital
sec(iune coronal
dorsal
ventral
Afeciuni cerebrale
-aladia +l,heimer
pro,encefal
sistem limbic
/ulburri de anietate
pro,encefal
sec(iune coronal
sistem limbic
8epresie
pro,encefal
sec(iune coronal
sistem limbic
9pilepsie
convulsii par(iale
convulsii %enerali,ate
-anie
pro,encefal
sec(iune coronal
sistem limbic
-i%rena
Sclero,a multipl
-aladia 4ar$inson
corpi LeMV
Schi,ofrenia
pro,encefal i rombencefal
sistem limbic
/ulburri de somn
+ccident vascular cerebral
sec(iune medio;sa%ital
vasculatur cerebral
4lci neuritice
Ehemuri neurofibrilare
%imptome
ritm circadian
tremor
&eurotransmisie

neurotransmi(tori
poten(ial de ac(iune
neurotransmisia la nivelul sinapsei
neurotransmisie de acetilcolin
neurotransmisia de acid %amma;aminobutiric (E+@+)
aul 14+
neurotransmisie de serotonin
neurotransmisie de noradrenalin
inhibitori de recaptare a noradrenalinei
receptor
inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
fant sinaptic