REFERAT ORTOPEDIE

GENU VALGUM ( LA COPII)

Derivat din limba latina, termenul de genu valgum este adresat situatiei (fiziologice sau
patologice) in care exista o deformare a genunchilor cu deviatia gambei spre exteriorul axei
membrului inferior cu proeminenta genunchiului spre interior in urma unei paraplazii. Desi
fiziologica, situatia poate persista devenind patologica datorita unor cauze genetice, ereditare sau
afectiuni osoase metabolice. Consecutiv are loc compromiterea biomecanicii articulatiei si
implicit a mersului cu deformarea articulara angulara si durere in regiunile anterioara si mediala.

Optiunile de tratament disponibile in cazul genu valgum patologic variaza de la modificarea
stilului de viata, tratament cu antiinflamatoare non-steroidale pana la exercitii fizice, fizioterapie
sau chirurgie in cazurile severe, aceasta din urma realizata prin diferite tehnici de realiniere
artroscopica, osteotomie sau epifiziodeza.

1. Problema

Principala problema a acestei patologii o reprezinta aparitia unei serii de aspecte clinice in cazul
copiilor cu genu valgum patologic, ca urmare a devierii axului mecanic in afara
compartimentului lateral al genunchiului. Terapia non-chirurgicala este mai putin eficace datorita
tulburarilor progresive si insidioase aparute in timpul cresterii si dezvoltarii somatice. Netratata,
afectiunea conduce la hipoplazia condilului lateral, rupturi meniscale, afectarea cartilajului
articular sau artroza compartimentelor articulare anterior si lateral.

2.Frecventa

Incidenta bolii este necunoscuta, poate apare familial sau sporadic insa reprezinta una din
cauzele cele mai frecvente de durere la nivelul articulatiei. S-a remarcat o frecventa crescuta a
acestei afectiuni in tarile cu o rata crescuta a malnutritiei si se prespune existenta unei legaturi cu
diverse afectiuni precum anomalii congenitale, afectiuni reumatologice, modificari genetice sau
hemofilie. Netratat, genu valgum poate deveni sever indeosebi in cazurile de asociere cu alte
afectiuni precum in sindrom Down, exostoze ereditare multiple, displazii scheletale si mai ales in
segmentul de varsta 3-10 ani.

3.Etiologie

Modificarile degenerative premature in articulatia patelofemurala si in compartimentul lateral al
genunchiului se incadreaza in istoria naturala a afectiunii. Tot aici se pot incadra si fectiunile
genetice de tipul sindromului Down, exostozele ereditare multiple, neurofibromatoza si rahitism
care conduc la genu valgum simptomatic si persistent. In toate aceste cazuri, interventia
chirurgicala este cea mai indicata solutie.



4.Fiziopatologie
MAD = devierea laterala a axei mecanice a genunchiului,
care in mod normal trebuie sa treaca prin centrul patelei.
Alinierea corecta a membrelor inferioare si functia
normala sunt rezultatul unei cresteri echilibrate in cadrul
lipsei stressului patologic asupra fizelor si epifizelor. In
cazul genu valgum stressul patologic se exercita asupra
partii laterale a femurului si tibiei drept consecinta a
devierii laterale a axului mecanic, inhiband cartilajele de
crestere totodata cu aparitia efectului Hueter-Volkmann
(fortele compresive excesive sau continue asupra
epifizelor prezinta un efect inhibitor asupra cresterii) in
intreaga epifiza prevenind expansiunea sa normala. Este
suprimata global cresterea condilului lateral al femurului
cu aparitia superficiala a santului femural si predispozitia
patelei spre inclinare si subluxatie laterala. Totodata,
stressul intraarticular anormal poate conduce la subluxare
si dislocare recurenta a patelei, predispozitie spre
condromalacie sau osteoartrita la varsta adulta in cazurile
netratate.

In mod fiziologic, morfologia membrelor inferioare in
plan frontal este calculata prin intermediul unghiului tibiofemural, exprimat in grade sau
centimetri (distanta intercondiliana sau intermaleolara) si variaza in functie de varsta si sex
astfel: de la nastere pana la varsta de 4 ani unghiul variaza de la -5 din varus la 8 in valgus cu
neutralizare dupa varsta de 1 an -2 ani 6 luni, putand persista cu o ameliorare lenta pana la varsta
de 12 ani. O importanta deosebita o prezinta urmatoarele 3 puncte din evolutia morfotipului :
1. Existenta unei oscilatii fiziologice intre genu varum si genu valgum pe parcursul intregului
proces de crestere si dezvoltare somatica.
2. Persistenta situatiei de genu varum fiziologic la copilul cu varste intre 12 luni si 2 ani,
vizualizat radiologic printr-o curbura mare mediala a tibiei si femurului dar fara modificari la
nivelul cartilajului de crestere, genu varum diminuand pe parcurs.
3. Persistenta genu valgum fiziologic si simetric la copilul cu varsta intre 3 si 10 ani

Evolutia fiziologica a alinierii membrului inferior la copil la diferite varste: 1. Nou-nascut=genu
varum moderat; 2. 1 an, 6 luni-2 ani=aliniere corecta; 3. 2 ani, 6 luni=genu valgum fiziologic; 4.
Intre 4 si 6 ani = aliniere corecta

De retinut ca unghiul tibiofemural calculat fara 2 deviatii standard la un copil intre 10 si 16 ani
are in mod normal valorile: la fete distanta intermaleolara <8 cm sau distanta intercondiliana <4
cm, iar la baieti distanta intermaleolara <5 cm sau distanta intercondiliana <5 cm.
Pacientul dezvolta un tip laborios de mers in care incearca sa evite incrucisarea genunchilor prin
abductia acestora in timpul mersului, un asa-zis mers de circumductie. Copilul este incapabil sa
alerge, sa mearga pe bicicleta sau sa practice in siguranta anumite sporturi sau activitati, cu o
potentiala aparitie a izolarii sociale.

Diagnosticul

a. Diagnosticul clinic
Masurarea clinica a distantei intermaleolare
Examenul clinic al pacientului cu suspiciune de genu valgum se
face in ortostatism din incidenta anteroposterioara cu cele doua
patele privind spre anterior prin masurarea, in centimetri, a
distantei intermaleolare a maleolelor tibiale interne.

Evaluarea clinica a copiilor cu suspiciune de genu valgum ar
trebui sa includa profilul rotational datorita posibilelor complicatii
prin aparitia altor deformari angulare la nivelul genunchiului.

Pe langa devierea gambei din axul coapsei se observa si hipertrofia
condilului femural intern in partea sa inferioara, net vizibila prin
flexia genunchiului. Astfel deviatia gambei dispare dar proemina
fata inferioara a condilului femural. Rotula este situata mai spre
exterior, iar in ortostatism in momentul in care genunchii vin in
contact cu partea lor interna intre maleole ramane o distanta de
aproximativ 15-25 cm. Daca deformarea este mai mare apare si o rotatie externa a piciorului
conducand la piciorul plat. In cazul in care se incearca o corectare constienta de catre pacient a
acestei rotatii se ajunge la picior in pozitie de varus. Ca si consecinta a genu valgum va apare
scurtarea membrului inferior cu dezechilibru static consecutiv al bazinului si al coloanei
vertebrale.

In vederea clasificarii acestei patologii, Morely a introdus un sistem de referinta clinic:
Gradul I: distanta intermaleolara =2.5 cm
Gradul II:distanta intermaleolara =2.5-5.0cm
Gradul III: distanta intermaleolara =5.0-7.0cm
Gradul IV: distanta intermaleolara =7.5 cm
O alta metoda de masurare o reprezinta cea a lui Schuster and Skliar prin care se masoara
lungimea tibiei de la condilii femurali la maleolele tibiale si distanta dintre maleolele mediale sau
condilii femurali. Se creeaza astfel un triunghi isoscel in care cele 2 laturi egale sunt masuratorile
tibiei iar baza triunghiului o reprezinta distanta dintre cele 2 parti care in mod fiziologic nu sunt
in contact ( maleolele mediale ale tibiei sau condilii femurali).

Pacientul prezinta durere articulara anterioara la nivelul genunchiului, mers de circumductie si
ocazional instabilitate patelofemurala.

b. Diagnosticul radiologic

Criteriul standard necesar pentru afirmarea diagnosticului il reprezinta radiografia din incidenta
anteroposterioara cu pacientul in ortostatism si patelele privind inspre anterior. Metoda permite o
buna vizualizare a lungimii membrelor cat si a alinierii acestora.

Salenius si Vanka au descris metoda de masurare prin care se calculeaza unghiul tibiofemural (in
urma unui studiu pe un lot de 1279 de copii) prin intermediul masuratorilor radiologice. Unghiul
se calculeaza prin trasarea unor axe longitudinale prin centrele diafizelor corticale ale femurului
si tibiei si masurarea unghiului format.

Radiografie a membrelor inferioare din incidenta
anteroposterioara : genu valgum bilateral.
Masurarea unghiului femuro-tibial (unghiul Q): 1.
Spina iliaca anterosuperioara; 2. Unghiul
tibiofemural; 3. Centrul patelei; 4. Tuberculul
tibial
Tot pe radiografie se mai pot studia axele
mecanice ale membrelor inferioare: in mod
normal acestea trec prin mijlocul genunchiului (la
adult mijlocul distantei epifizelor tibiale si la
copil proeminenta intercondiliana)
In ambele cazuri se va face diagnosticul
diferential al genu valgum cu obezitatea,
indeosebi la fete datorata unei repartitii inegale a
tesutului adipos pe fata interna a coapselor.

Tratament

In functie de severitatea genu valgum si de
particularitatile cazului, tratamentul genu valgum
se face individualizat. Prima optiune in cazul
genu valgum patologic idiopatic ramane
tratamentul chirurgical care se poate face prin
osteotomie sau hemiepfiziodeza. Hemiepifiziodeza se poate realiza in 4 modalitati: tehnica
Phemister, hemiepifiziodeza percutana, tehnica de "stapling" cu introducerea unor capse metalice
sau placute in 8 cu fixare prin intermediul a 2 suruburi. Indiferent de tehnica, hemiepifiziodeza
are la baza teoria cresterii ghidate a membrelor cu corectarea graduala a deformarii angulare.