Curs de Obstetrică Și Ginecologie V Tica

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.
11
CAPITOLUL 1
Diagnosticul Sarcinii
Sarcina este o stare fiziologic dar puine dintre diagnostice sunt mai importante
dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria
sau disperarea. Pentru orice medic care ofer asisten unei femei n perioada
fertil, cunotina despre o eventual gestaie este esenial n stabilirea
conduitei - indiferent de alt stare patologic - i n implicaiile medico-legale.
Diagnosticul de sarcin este n mod obinuit uor de stabilit. Este important, n
acest demers, credina pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate, n multe
cazuri ns, identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice
/ funcionale care s mimeze gestaia.
Exist trei grade de certitudine n demersul diagnostic: prezumie, probabilitate i
siguran (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat n special pe simptome /
semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii.
I. ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC
Semnele i simptomele se intric adesea, un element putnd fi simptom dac
este perceput de pacient sau semn dac este identificat de medic (exemplu:
amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare,
mamare, contraciile uterine). De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie
semnele i simptomele.
A. AMENOREEA
Este cel mai frecvent motiv de consultaie. Este semnificativ n cazul opriri i
brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate
n preal abil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii. Amenoreea de
sarcin este ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent.
Cteva elemente pot complica diagnosticul:
sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei;
metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie;
amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara
sarcinii.
12
B. MANIFESTRI DIGESTIVE
Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni), se
manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore, dar poate persista sau apare
n alt moment. Etiologia este neclar.
Alte modificri digestive sunt:
sialoree;
modificri de gust;
modificri de apetit;
pirozis;
constipaie.
C. TULBURRI URINARE
Polakiuria este explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra
vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie). Pe msur ce sarcina avanseaz,
uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminu. Ea reapare spre sfritul
sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii.
D. MANIFESTRI GENERALE / NEUROPSIHICE
Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena.
Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate.
Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C.
Senzaie de balonare abdominal, edemaiere.
E. PERCEPIA MICRILOR FETALE
Femeia gravid percepe micrile fetale la 16-20 SA - multipara mai devreme
dect primipara - ca o senzaie de fluturare n abdomen, cu o cretere
progresiv n intensitate. Este element important n stabilirea vrstei
gestaionale, dei destul de aproximativ.
F. MODIFICRI CUTANATE
Hiperpigmentarea cutanat este explicat de stimularea MSH (melanocyte -
stimulating hormone): linea alba se pigmenteaz i devine linea nigra; zone
eritematoase pot apare n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de
sarcin - cloasm) i n palme; pete maronii pot apare n locuri diverse. Toate
aceste manifestri sunt inconstante.
Vergeturile pot apare pe sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente
(eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente
(albe sidefii).
13
Figura 1.1 Modicri tegumentare n sarcin.
G. MODIFICRI VASCULARE
Varicel e, hemoroizii sunt fenomene explicate de mpiedicarea ntoarcerii
venoase de ctre uterul gravid i de modificrile esutului de colagen.
H. MODIFICRI MAMARE
Sunt caracteristice la primipare:
creterea n volum / consisten;
reea venoas subcutanat - reea Haller;
lrgirea areolei i pigmentarea acesteia;
tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cteva mici
supradenivelri areolare;
mameloanele - mrite de volum, hiperpigmentate, uor erectile;
colostrum - lichid gros, glbui, dup cteva luni de la nceputul sarcinii -
poate apare la expresia mamelonului;
vergeturi - n cazul creterii semnificative de volum mamar.
14
I. MRIREA DE VOLUM A ABDOMENULUI
Dup 12 SA uterul devine organ abdominal i determin creterea n volum a
acestuia. Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - ele
sunt mai puin proeminente n decubitul dorsal.
nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este:
la 20 SA - la ombilic;
ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA;
la termen - 33 cm.
Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen =92 cm.
J. MODIFICRILE DE CULOARE ALE MUCOASEI VAGINALE
Mucoasa vaginal se coloreaz albastru nchis / rou purpuriu i se
congestioneaz - semnul Chadwick.
K. MODIFICRI CERVICALE
Zona de jonciune este uor vizibil.
Consistena cervical scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea
consistenei de la cea asemntoarea cartilajului nazal la cea asemntoare
buzelor).
Canalul cervical se ntredeschide, putnd admite indexul.
Glera cervical este n cantitate mic i, examinat la microscopc pe lam,
are o dispoziie specific, caracteristic stimulrii progesteronice.
L. MODIFICRI UTERINE
1. DIMENSIUNI
Se aproximeaz pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la
ndemn i uor comparabile, oarecum repetitive:
6 SA - mandarin
8 SA - portocal
12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm)
Ia conctact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul
superior i ficatul.
2. FORM
n primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior; dup
aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o form piriform acesta
devine globular i aproape sferic, umplnd fundurile de sac vaginale (semnul
Noble).
15
3. CONSISTENT
Uterul devine pstos - el astic, ca o bucat de unt; la 6-8 SA corpul uterin
elastic i colul nc ferm pot fi identificate ca dou formaiuni independente,
deoarece sunt unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar).
M. CONTRACTILITATE UTERIN
Contraciile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot crete n
frecven / intensitate n cazul masajului uterin. Frecvena lor crete n special n
timpul nopii, la sfritul sarcinii.
N. BALOTARE FETAL
La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic n comparaie cu cel al lichidului
amniotic i poate apare balotare la palparea abdominal.
O. PALPARE FETAL
n a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal
matern.
P. PERCEPTIA MISCRILOR ACTIVE FETALE (MAF)
MAF, variabile n intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de ctre
multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare.
R. AUSCULTATIA CORDULUI FETAL
Auscultaia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face
ncepnd de la 17-22 SA. Frecvena normal este 120-160 bti/min. Focarul
de maxim intensitate variaz n funcie de poziia fetal.
Efectul Doppl er permite identificare activitii cardiace fetale de la 8-10 SA
(pacient slab, uter anteversat).
II. PARACLINIC
A. TESTE HORMONALE - HCG(HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN)
HCG este un hormon glicoproteic secretat n exclusivitate de ctre
sinciiotrofoblast i are activitate similar LH pe ovar (corp galben) i testicul
(celule Leydig). Este format din dou subuniti: alfa (comun cu LH, FSH,
TSH) i beta (specific).
16
Secreia ncepe din ziua implantaiei cu o dinamic de dublare a concentraiei la
aproximativ dou zile. Valorile maxime sunt obinute la 60-70 zile dup care scad
la 100-130 zile. Dinamica urinar a hormonului este pralel cu cea din plasm.
Testul de sarcin implic identificarea / dozarea hCG (sau a subunitii beta) n
snge sau urin prin anticorpi anti-hCG / anti--hCG (ELISA, imunofluorometrie,
inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identific /
dozeaz subunitatea beta sunt specifice.
Dei identificate n plasm / urin la 6-11 zile dup ovulaie, determinarea hCG
nu are suficient acuratee pentru a constitui o dovad sigur de sarcin (dup
cum este menionat i ulterior, la diagnosticul diferenial). Pe de alt parte, n
special testele urinare, pot fi fals negative n aproximativ 25%din cazuri.
Dozarea hCG are importan diagnostic (datorit dinamicii) i n: sarcina
ectopic, boala trofoblastic, avort (trofoblast remanent).
B. ECOGRAFIE
Figura 1.2. Diagnosticul sarcinii intrauterine prin ecografie vaginal la 6 SA.
17
1. Ecografia abdominal identific sarcina dup 5 SA:
6 SA - sac gestaional;
7 SA - ecouri embrionare;
8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiac; lungimea
craniocaudal apreciaz vrsta gestaional cu o aproximaie de 4 zile pn
la 12 SA.
2. Ecografia endovaginal ofer informaii cu o sptmn mai devreme:
4 SA 4 zile - sac gestaional;
6 SA - activitate cardiac.
De la 14 SA se identific segmentele fetale i, curnd dup aceea, placenta n
formare.
3. Examenul ecografic ofer i alte elemente diagnostice:
numrul embrionilor / feilor;
determinarea vrstei gestaionale (parial deja amintit);
noiuni de morfometrie;
biometrii fetale i cretere fetal;
prezentaie;
caracteristicile lichidului amniotic;
poziia i caractere placentare.
4. Sunt identificate i unele situaii anormale:
sarcina ectopic;
oul clar;
diverse anomalii ale ftului sau ale anexelor sale.
C. RADIOGRAFIE
Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fr
cunotina existenei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dup 16 SA.
Diagnosticul sarcinii nu reprezint o indicaie radiologic ci, dimpotriv, o
contraindicaie.
III. FARMACOLOGIC
Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ)
poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.
18
IV. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE
A. N FUNCTIE DE GRADUL DE SIGURANT DIAGNOSTIC
1. ELEMENTE DE PREZUMIE
Fenomene digestive;
Fenomene urinare;
Manifestri generale, fatigabilitate;
Percepia MAF;
Amenoree;
Diagnostic farmacologic;
Modificrile glerei cervicale;
Modificri mamare;
Modificrile mucoasei vaginale;
Modificri cutanate.
2. SEMNE DE PROBABILITATE
Creterea n volum a abdomenului;
Modificri uterine;
Modificri cervicale;
Contracii Braxton Hicks;
Balotare fetal;
Palpare fetal;
Detectarea hCG.
3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
Identificarea activitii cardiace fetale;
Percepia MAF (de ctre examinator);
Ecografie;
Identificare radiologic.
B. N FUNCTIE DE PERIOADA SARCINII
1. TRIMESTRUL I
a) Anamnez: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale /
neuropsihice, urinare, mamare.
b) Examen clinic: modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale,
cervicale, uterine.
c) Paraclinic: -hCG, ecografie.
2. TRIMESTRELE II, III
a) Anamneza: amenoree.
b) Examen clinic: edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare,
cervicale, uterine - vol um (+ volum abdominal),
segment inferior, contracii uterine - palpare ft,
MAF, BCF.
19
c) Paraclinic: ecografi e, radiografie.
V. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. AMENOREE
Prepubertate;
Menopauz;
Lactaie;
Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen:
fenotiazine, rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol,
opiacee, contraceptive orale;
Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism
hipogonadotrop, sindromKallman-de Morsier =impuberism+anosmie;
Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing,
sindromSheehan;
Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani;
Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom
Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale.
2. MODIFICRI CUTANATE
Contracepie estroprogestativ.
3. MODIFICRI MAMARE / CERVICALE
Modificri luteale, premenstruale;
Fenotiazine;
Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL).
4. SEMN CHADWICK
Congestie pelvin.
5. CRETEREA VOLUMULUI UTERIN
Fibromioame;
Hematometrie;
Adenomioz;
Cancer;
Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale;
Sarcina extrauterin;
Glob vezical.
6. CONTRACII BRAXTON HICKS
Contracii n:
hematometrie;
mioame submucoase pedunculate.
20
7. PALPAREA FETAL
Mioame subseroase.
8. PERCEPIA MAF
Peristaltismintestinal;
Contracia muchilor abdominali.
9. BCF
Suflul arterei uterine;
Pulsul aortic matern;
Sunete rezultnd din micrile fetale;
Garguimente intestinale.
10. HCG
LH (n cazul neutilizrii testelor specifice pentru -hCG);
Tirotoxicoz (n cazul neutilizrii testelor pentru -hCG);
Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinichi, sarcoame, melanom
malign;
Lupus eritematos diseminat;
Autoinjectare cu hCG;
Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de
aldomet / alte medicamente.
11. SARCIN IMAGINAR
Numit i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin:
prezena simptomatologiei de sarcin;
creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid);
anomalii menstruale / amenoree;
uneori modificri mamare;
impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali).
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.
21
CAPITOLUL 2
Protocol Diagnostic Al
Sarcinii n Trimestrul III
Trimestrul III al sarcinii ofer oportuniti specifice de diagnostic dar i cerine
speciale, legate de riscuri particulare i de apropierea momentului naterii.
I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII
Este prezentat n capitolul precedent.
II. GESTITATE, PARITATE
1. GRAD DE GESTAIE
Reprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual)
- Nuligesta =o femeie care nu a fost niciodat gravid.
- Multigesta = o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul
sarcinii; secundigesta (II G) =dou sarcini anterioare.
2. GRAD DE PARUTIIE
Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin
n trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat
cu un avort)
- Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n
trimestrul III.
- Primipara = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul
III.
- Multipara =o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn n
momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini.
3. DIFERENTA INTRE PRIMA SI URMTOARELE SARCINI AJUNSE
IN TRIMESTRUL III
Are importan practic i se poate realiza prin identificarea semnelor lsate de o
sarcin prealabil.
22
a) Nulipara:
abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate;
absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare;
apoziia labiilor mari;
frenulumintact;
vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate;
col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la sfritul
sarcinii.
b) Multipara:
perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uurin;
prezen vergeturilor alb-sidefii;
sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu vergeturi
vechi;
la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus:
- vulv uor ntredeschis;
- frenulumdisprut;
- himen transformat n carunculi mirtiformi;
- orificiul extern cervical poate permite vrful degetului nc din primele
luni; zone cicatriciale cervicale.
III. VARSTA GESTATIONAL
Se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul
ultimei menstruaii.
A. IMPORTANT
Este important pentru:
interpretarea testelor antenatale;
aprecierea creterii fetale;
conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin
prelungit;
planificarea operaiei cezariene iterative.
B. DETERMINARE
Elementele pe care se bazeaz determinarea vrstei gestaionale:
1. ANAMNEZ
data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN);
primele MAF 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei
nu pot preciza);
cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin,
determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV);
23
2. EXAMEN CLINIC
dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin
vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1;
primele BCF / Doppler (imprecis);
3. ECOGRAFIE
Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre
care cei mai utilizai sunt:
a) n primul trimestru:
diametrul mediu al sacului gestaional;
lungimea cranio-caudal;
b) n trimestrele II, III:
diametrul biparietal;
circumferina cranian;
circumferina abdominal;
lungimea femurului.
IV. VIABILITATEA FETAL
A. ELEMENTE DIAGNOSTICE
Micri fetale - pacient, examinator, ecografie;
Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie;
B. APRECIEREA BUNSTRII FETALE
Cantitatea de lichid amniotic;
MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea
acustic);
Profil biofizic;
Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral.
DIAGNOSTICUL MORTII FETALE este prezentat n capitolul
corespunztor.
V. NUMRUL FEILOR
Identificarea se realizeaz prin: palpare, numrul focarelor de ausculataie,
ecografie (detailate n capitolul corespunztor sarcinii multiple)
24
VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE
Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis este important n special pentru
mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare.
Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de
necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).
A. ORIENTARE
Reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i
matern:
- longitudinal - mama i ftul sunt orientai n acelai ax;
(vertical)
- transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern;
- oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i
transvers.
B. ATITUDINE
Reprezint relaia diferitelor pri fetale ntre ele.
n mod normal ftul este n flexi e universal - rezultat prin tipul de cretere
fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea
uterin. Este util ecografia.
C. PREZENTATIE
Prezentaia este poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul
matern sau n proximitatea acestuia. Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin
la tueul vaginal.
Partea prezentat determin tipurile de prezentaie:
1. PREZENTATIE CRANIAN
Are 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului:
- occipital - flectat;
- bregmatic - incomplet flectat;
- frontal - parial deflectat;
- facial - complet deflectat.
2. PREZENTATIE PELVIAN
Are 3 tipuri:
- complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului;
- incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;
- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n
poziie inferioar (rar).
25
3. PREZENTATIE UMERAL
Este descris n orientarea transvers
4. n ori entrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.
D. POZITIE, VARIETATE DE POZITIE
1. POZITIA
Reprezint relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat)
fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern. Elementul de reper
este, n funcie de prezentaie:
occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital);
fruntea - prezentaia bregmatic;
nasul - prezentaia frontal;
mentonul - prezentaia facial;
sacrul - prezentaia pelvian.
Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng.
2. VARIETATEA DE POZIIE
Exprim relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu
partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern.
Exist deci trei varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti
pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una
posterioar.
3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS
n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n dou modaliti:
relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt
sau stng a pelvisului matern;
relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a
pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui
fetal.
DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie se face prin examen clinic
(palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul
corespunztor travaliului.
E. NIVELUL PREZENTAIEI
Nivelul prezentaiei n interiorul pelvisului matern (n literatura anglo-saxon:
station) este un element esenial de diagnostic n special n travaliu i va fi
detailat, mpreun cu determinarea sa, n capitolul corespunztor.
26
F. PROCEDURI DEDETERMINARE
1. MANEVRELE LEOPOLD
Reprezint o tehnic de examinare prin palpare abdominal a uterului gravid i a
ftului prin care se pot aprecia:
prezentaia;
gradul de angajare al prezentaiei;
greutatea fetal;
prezentaia celui de-al doilea ft n sarcina gemelar;
starea segmentului n timpul travaliului.
Dificultile de examinare pot fi determinate de:
obezitate;
fibroame uterine;
sarcini multiple;
polihidramnios;
placent inserat anterioar.
Manevra I: examinatorul, la marginea patului i cu faa spre pacient releveaz
conturul uterin i palpeaz cu ambele mini fundul uterin pentru identificarea
polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur,
rotund, mai uor mobilizabil i balotabil.
Manevra II: cu minile plasate de o parte i cealalt a abdomenului matern se
apreciaz poziia spatelui fetal: structur, dur, rezistent, unind cei doi poli fetali.
De partea opus se palpeaz prile mici fetale - mai multe, neregulate i mobile.
Figura 2.1. Manevrele leopold I i II.
Manevra III: cu o mn examinatorul prinde, ntre police i restul degetelor,
abdomenul inferior deasupra pubisului i identific prezentaia (ca la manevra I),
apreciind gradul su de angajare. n cazul prezentaiei craniene neangajate,
flectate, proeminena cefalic este de aceeai parte cu prile mici fetale; n cazul
prezentaiei deflectate, ea este de aceeai parte cu spatele fetal. n cazul
prezentaiei craniene angajate se palpeaz umrul anterior.
27
Manevra IV: cu faa spre pelvisul (picioarele) pacientei i marginile cubitale
(palmele) ambelor mini de o parte i de alta a abdomenului inferior, cu vrfurile
degetelor orientate ctre strmtoarea superioar, se identific polul fetal de la
acest nivel. n cazul prezentaiei craniene o mn este oprit mai devreme dect
cealalt de un corp rotund, dur. Elementele sunt similare celor descrise n
manevra III. Uurina cu care proeminena este simit indic gradul de angajare.
Figura 2.2. Manevrele leopold III i IV.
2. AUSCULTATIE
Fr mare acuratee, ea susine informaiile obinute prin palpare. Zona de
auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare:
Prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei
dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar.
- prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median.
- varietile posterioare - mai lateral.
- prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui.
Prezentaia transvers - paraombilical.
Prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului,
paraombilical.
3. TUEUL VAGINAL
Ofer elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de
poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a
statusului membranelor amniotice) - i va fi detailat n capitolul ......
4. IMAGISTIC
n cazurile dificile, cu prezentaia / ftul greu palpabil, ecografia ofer o
acuratee de 100%. Rar poate fi utilizat radiografia (o singur expunere).
28
VII. STAREA MEMBRANELOR
Membranele pot fi intacte sau rupte iar diagnosticul se face clinic i paraclinic
(capitolul corespunztor travaliului).
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN
Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaz prin pelvimetrie - care este clinic
(extern - intern) i prin metode paraclinice.
A. PELVIMETRIE EXTERN
Utilizeaz un instrument special, ca un compas - pelvimetrul - i ofer date
orientative.
DIAMETRE
- anteroposterior - (ntre marginea anterioar a simfizei pubiene apofiza
spinoasa L
5
) =20 cm;
- bispinos - (ntre spinele iliace antero-superioare) =24 cm;
- bicrest - (ntre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace)
=28 cm;
- bitrohanterian - (ntre trohanterele mari femurale) =32 cm;
- biischiadi c - (ntre tuberozitile ischiadice) =8 cm.
Rombul lui Michaelis (ntre apofiza spinoasa L
5
, fosetele corespunzatoare
spinelor iliace antero-superioare i nceputul sanului
interfesier) =11/10 cm
B. PELVIMETRIE INTERN
Se realizeaz prin tueu vaginal:
ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz
contrar se apreciaz diametrul util (promontoretropubian, conjuata vera) prin
scderea din diametrul promontosubpubian (normal >11,5 cm) a 1,5 cm;
proeminena promontoriului;
concavitatea, suprafaa sacrului;
conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod
normal urmrite numai pe 2/3 anterioare);
spinele sci atice;
strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90).
29
C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC
Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru
unii n evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de
macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic).
Metoda utilizeaz o expunere anteroposterioar i una lateral iar msurtorile
sunt precise i reproductibile. Datele normale sunt:
1. STRMTOAREA SUPERIOAR
diametrul anteroposterior =10,5-11,5 cm;
diametrul transvers =11,5-13,5 cm;
=20-24 cm.
2. STRMTOAREA MIJLOCIE
diametrul anteroposterior =11-12 cm;
diametrul transvers =10-11 cm;
=20-22 cm.
3. STRMTOAREA INFERIOAR
diametrul anteroposterior =6,5-7,5 cm;
diametrul transvers =9,5-10,5 cm;
=16-18,5 cm.
D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE
1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)
Este mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere
diminuat fetal. Este posibil evaluarea atitudinii i poziiei fetale.
Date importante:
Strmtoarea superioar:
- diametru anteroposterior 10 cm;
- diametru transvers 11,5 cm.
Diametru bi ischi adic 9,5 cm.
2. RMN
Avantaje: lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile
mai ales la pacienii obezi).
Contraindicat la pacienii cu proteze metalice.
Un DEZAVANTAJ COMUN al metodelor este costul lor ridicat.
E. ECOGRAFIA
Poate fi utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic pentru a
determina prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvin.
30
IX. PATOLOGIE ASOCIAT
Se refer la patologia indus, specific sarcinii sau asociat acesteia, prin boli
preexistente sau coexistente (capitolele corespunztoare patologiei sarcinii).
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.
31
CAPITOLUL 3
Urmrirea Sarcinii
Normale; Asistena
Prenatal
Obiectivele asistenei prenatale sunt de a asigura evoluia normal a oricrei
sarcini dorite, mplinit de naterea unui copil normal dintr-o mam sntoas.
n mod obinuit sarcina este divizat n trei trimestre egale de cte 3 luni sau 14
sptmni: trimestrul I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42
SA). Dei imprecis i inutil pentru descrierea vrstei gestaionale, aceast
mprire este determinat de existena unor probleme obstetricale specifice
fiecrui trimestru.
Atitudinea medical implic:
- Profilaxie primar - evitarea mbolnvirii.
- Profilaxie secundar - diagnostic, tratament precoce, corectarea patologiilor.
- Profilaxie teriar - evitarea agravrii i complicaiilor.
- Pregtirea n vederea naterii.
I. IGIENA SARCINII
A. EXERCITIU SI ACTIVITATE FIZIC
1. MODIFICRI POSTURALE
Modificrile esutului conjunctiv (efectul progesteronului, relaxinei), relaxarea
articulaiilor bazinului, slbirea fasciei abdominale, creterea greutii,
protuberana anterioar a uterului, creterea n greutate a snilor determin
mpingerea anterioar a centrului de greutate cu fenomene compensatorii:
hiperlordoz, protruzia anterioar a capului, cifoz cervical, i aducerea nainte
a umerilor.
2. EXERCIIU FIZIC
Crete tonusul / elasticitatea grupelor musculare inutilizate sau tensionate
(muchii drepi abdominali, romboizi, muchii spatelui i gtului);
ntinde muchii contractai (partea inferioar a spatelui i pectorali);
32
Reduce tensiunea n articulaiile bazinului, umerilor, genunchilor;
Ajut suportul mamar prin ntrirea muchilor pectorali;
mbuntete postura i crete capacitatea pulmonar;
ntrete planeul pelvin;
Ajut reeducarea: pentru o bun mecanic corporal i utilizarea judicioas a
muchilor i articulaiilor;
Exerciiile respiratorii - n plus, reduc edemul, mbuntesc circulaia.
Beneficii - psihologice - stare de bine, ncredere, imagine personal pozitiv;
- fizice - n plus, creterea confortului, pregtirea pentru travaliu /
postpartum, mbuntirea activitii cardiopulmonare, creterea
capacitii aerobice, a apetitului, digestiei, tranzitului (toate afectate
de sarcin), reeducare postural.
Ftul tolereaz bine programele materne de exerciiu moderat.
Exerciii contraindicate:
stri patologice - hipertensiune indus de sarcin, afeciune cardiac
sever, sarcin multipl, restricia creterii fetale intrauterine, placentae
praevia;
exerciii particulare, care: accentueaz lordoza lombar, tensiunea n
articulaiile sacroiliace, tensiunea muchilor abdominali, hiperextensia
genunchilor;
exerciiile dincolo de limita oboselii sau care provoac durere,
hipertermie;
n general, la femeile n prealabil sedentare nu se recomand exerciii mai mult
dect mersul pe jos.
B. SPORT
Nu este necesar pentru o femeie, n special n prealabil sportiv, s limiteze
activitatea fizic, sub limita oboselii, ntr-un climat noncompetiional.
Cele mai recomandate sporturi sunt plimbarea cu nclminte fr toc i cu
talp moale, not, tenis, ciclism, golf.
Contraindicaii: orice activitate competiional n trimestrul III, cele cu risc de
cdere (clrie, patinaj, ski), nvarea de noi sporturi i, n general, alergarea.
C. ODIHN SI RELAXARE
Sunt la fel de importante ca i exerciiul fizic.
Sunt necesare pauze n timpul activitii zilnice cu picioarele supraelevate, cu
relaxarea contient a tensiunilor musculare n orice poziie considerat
confortabil - ntr-un cl imat de calm- asociat unor respiraii ritmice odihnitoare
i unei liniti psihice.
33
D. CLTORII
Nu sunt contraindicate n sarcin, inclusiv n avion, automobil (conduit
preventiv cu centura de siguran, poziionat sub abdomen, confortabil).
E. ACTIVITATE PROFESIONAL
Tendinele legale i sociale au mbuntit egalitatea oportunitii de munc
pentru femeile gravide. Activitatea profesional n timpul sarcinii poate avea
efect negativ - n special ortostatismul prelungit, efortul fizic susinut, inducerea
oboselii, lipsa perioadelor adecvate de odihn. Efectele negative pot consta n
creterea riscului de hipotrofie fetal sau natere prematur.
Legislaia este diferit n fiecare ar; n Romnia se acord 126 zile de
concediu de graviditate (din care, n general, 63 prenatal).
F. SEXUALITATE
Interesul pentru activitatea sexual i orgasmul n general scad n timpul sarcinii.
n mod normal, activitatea sexual este permis pn cu 4-6 sptmni nainte
i dup 6 sptmni postpartum.
CONTRAINDICAII
sngerare postcoital;
disconfort fizic;
ameninare de avort / natere prematur;
metroragie;
bacteriurie;
HTA;
placeta praevia;
MST ale partenerului;
avort habitual dup orgasm.
Se pot adopta noi poziii. Este important discuia n cuplu cu explicaia ctre
pacient / partener a raiunilor de abstinen i a unor posibile alte forme de
sexual itate.
G. NUTRITIE
1. DIETA, echilibrat, este individualizat i adaptat:
situaiilor particulare (pirozis, constipaie, greuri, vrsturi);
greutii (pacient sub- supraponderal);
adolescenei;
activitii fizice;
obiceiurilor culturale / etnice.
2. NECESARUL NUTRIIONAL AL GRAVIDEI
2500 calorii;
34
60-100 (74 n medie) g (1,3g / kg corp) proteine, de preferin animale
(carne - pasre, pete, lapte, ou, brnz);
500-600 g hidrocarbonate.
Minerale
- Administrarea per os 30-60 mg fier, zilnic.
- diet echilibrat care asigur o cretere ponderal normal conine
cantiti suficiente de fosfor, magneziu, cupru, seleniu, crom, sodiu,
potasiu, zinc, fluor. O jumtate de litru de lapte sau echivalent pe zi
asigur un aport de calciu suficient.
- Pentru pacienta cu diet inadecvat, ncepnd din trimestrul II -
supliment zilnic, n plus, de: zinc (15 mg), cupru (2 mg), calciu (250 mg),
vitamina B
6
(2 mg), folat (300 mg), vitamina C (50 mg), vitamina D (5
mg).
Vitamine
- O diet echilibrat asigur necesarul crescut de acid folic (400 mg - din
legume crude i pine neagr / intermediar) sau de vitamine liposolubile
(A, D, E, K), hidrosolubile (C, B
1
, B
6
, niacin, riboflavin, tiamin) i, cu
excepia vegetarienilor strici, B
12
.
- n cantiti mari vitaminele pot fi toxice: A (malformaii nervoase,
scheletice, cardiovasculare, gastrointestinale, genitourinare), B
6
, C
(scorbut neonatal), D (hipercalcemia cu restricia creterii fetale, stenoz
aortic supravalvular, facies specific).
3. RECOMANDRI PRACTICE
Gravida este consiliat s mnnce alimentaia preferat, n cantitile dorite,
srat dup gust;
Asigurarea unei cantiti suficiente de hran;
Cntrire periodic optim: o cretere total de 11,5-16 kg;
Anamnez alimentar periodic, evidenierea dietelor anormale;
Detectarea unei scderi n valorile hematocritului / hemoglobinei, verificate
uzual la 28-30 SA.
H. CRESTERE PONDERAL
Variabil, creterea medie corporal normal este de 12,5 kg (se recomand
creterea n greutate ntre limitele 11,5-16 kg):
1,3 kg n primele 12 SA;
4,5 kg pn la 20 SA;
0,5 kg / sptmn dup aceea.
n postpartum, femeia pleac cu 4,4 kg peste greutatea pregestaional i
rmne n general cu o suprapondere de 1,4 4,8 kg.
CAZURI PARTICULARE
Paci ente subponderale (BMI <19,8 kg / m
2
, <95%greutate standard)
- cretere recomandat de 12,5-18 kg;
- (risc de hipotrofie fetal).
35
Cretere mic n greutate (<4,5 kg n primele 20 SA)
- reexaminarea dietei, greuri vrsturi;
- adiia 20 g proteine + 200 kcal peste normele recomandate.
Paci ente supraponderal e (BMI > 26 kg / m
2
, > 120% peste greutatea
standard, >150%- foarte obez)
- restricie la cantitile recomandate;
- 76 g proteine;
- 2200 kcal;
- cretere recomandat de 7-11,5 kg;
- (risc de macrozomie / creterea probabilitii de natere prin cezarian).
I. FUMAT
RISCURI
Suferin fetal;
Natere prematur;
Hipotrofie (aproximativ cu 200 g);
Deficiene ale membrelor fetale prin efectul monoxidului de carbon;
Scderea creterii fetale i a vrstei de gestaionare la natere;
Modificri placentare (ngroarea membranelor viloase, creterea rezistenei
vasculare placentare - datorit creterii rezistenei arteriale uterine,
calcificare).
Fumatul trebuie complet evitat n timpul sarcinii (ca de altfel i n afara ei).
Programele de abstinen, terapia substitutiv cu nicotin trebuie ncepute
pregestaional.
J. ALCOOL
Gravida trebuie s se abin de la ingestia de buturi alcoolice.
SINDROMUL ALCOOLIC FETAL: defecte cranio-faciale, cardio-vasculare,
ale membrelor, ntrzierea creterii pre- i postnatale, ntrziere mental.
K. COFEIN
Limitarea ingesti ei.
L. DROGURI
Derivai opiacei, barbiturice, amfetamine, n doze mari induc efecte negative
severe:
suferin fetal;
hipotrofie fetal;
sindrom grav de abstinen dup natere.
36
Programul de ntrerupere a utilizrii lor poate implica ntreruperea voliional a
sarcinii n primul trimestru.
M. MEDICATIE
Cu rare excepii, orice substan cu efect sistemic la mam va trece placenta
ctre embrion / ft.
Sunt publicate liste cuprinztoare de substane cu potenial dovedit
malformativ: salicilate, tranchilizante, anhistaminice, antibiotice, anestezice,
antiemetice, anticoagulante, kemoterapice.
naintea administrrii unui medicament, medicul trebuie s investigheze
posibilitatea unei sarcini iar, n cazul acesteia, se verific inocuitatea substanei
i / sau prevalena avantajelor fa de riscuri.
N. BAIE
Este neindi cat n ultimul trimestru, din cauza riscului de alunecare i cdere.
O. DENTITIE
Examenul dinilor trebuie inclus n consultaia general prenatal.
P. SPLTURI VAGINALE
Indicate datorit secreiilor vaginale / cervicale crescute.
Precauii: prevenirea presiunii mari a lichidului i a inseriei canulei mai mult de 7
cmn vagin.
R. MBRCMINTE
Practic / nerestrictiv.
Necesitatea unui sutien solid i adaptat creterii mamare.
Jartele - neconsiliate - mpiedic ntoarcerea venoas i agraveaz varicele.
Centur / corset adaptate pot diminua efectele hiperlordozei cu durerea
dorso-lombar consecutiv.
S. IMUNIZRI
Vaccinarea mpotriva diferitelor infecii enumerate mai jos este posibil,
acceptat sau contraindicat dup cumurmeaz:
asemntor perioadei pregestaionale - rabie, pneumococ, tetanos,
difterie;
patologii specifi ce / la cererea paci entului - grip;
37
profilaxi e postexpunere (globuline imune) - hepatit B, rabie, tetanos,
varicel, hepatit A, rujeol;
cltori i n arii cu ri sc - febr galben, holer, febr tifoid;
risc crescut de expunere - poliomielit, hepatit B, lepr;
CONTRAINDICATE - rujeol, oreion.
II. MOTIVE FRECVENTE DE CONSULTAIE
Determin, de obicei, un disconfort uor dar se pot agrava i devin o patologie
moderat sau sever. Sunt prezentate, de aceea, n general la capitolele care se
refer la patologia n timpul sarcinii. Cele mai frecvente sunt:
1. Greuri i vrsturi
2. Pti alism
3. Pi ca
4. Pi rozis
5. Constipaie, balonare
6. Boal varicoas
7. Hemoroizi
8. Dureri lombosacrate.
ntlnite la jumtatea din femeile gravide, sunt legate de modificrile de static
(hiperlordoz, modificri articulare), oboseal, aplecri, ridicri excesive,
obezitate sau mers. n caz de severitate este necesar examenul ortopedic,
pentru eliminarea unei alte patologii.
Reducerea lor se face prin:
controlul micrii (nlocuirea aplecrii cu ghemuirea);
suportul spatelui (pern) n poziie eznd;
evitarea nclmintei cu tocuri nalte.
9. Oboseal
Fr semnificaie deosebit, apare devreme i se remite spontan, uzual dup
luna a IV-a.
10. Cefalee
Frecvent la nceputul sarcinii, se reduce de obicei n intensitate sau dispare
dup jumtatea sarcini. n caz de severitate, trebuie eliminate sinuzita, afeciuni
oculare, HTA. Tratamentul este simptomatic.
11. Leucoree
Frecvent n sarcin, n general fr semnificaie patologic - hipersecreie de
gler sub efect estrogenic. n cazul alterrii secreiei este probabil o colpit.
Dac secreia este neplcut (dar nepatologic) pot fi utilizate splturi vaginale,
uor acidifiate cu oet - cu precauiile precizate mai sus.
38
III. EDUCATIA ( SCOALA ) MAMEI / CUPLULUI;
PREGTIREA PENTRU NASTERE SI MATERNITATE
/ PATERNITATE
Este conceput pentru a asista gravidele i familiile lor pe parcursul sarcinii / n
postpartum, n condiiile modificrii raporturilor maritale i a incorporrii copilului
n familie.
A. CONTINUT / ORGANIZARE
Educaia vari az n funcie de statusul marital, economic, educaional, motivaie,
cultur, religie, etnie, paritate.
Consist ntr-o serie de etape, fiecare are cu propriile dileme:
decizia de a avea un copil;
alegerea felului naterii;
impactul noului membru al familiei (ngrijire, educaie, proiecte).
Optim, trebuie s nceap naintea naterii (consiliere preconcepional,
planificare familial) i s continue, ntr-o manier organizat, pe parcursul
gestaiei n funcie de modificrile fiziologice, afective i posibilele semne de
alarm specifice fiecrui trimestru - dup cum vor fi expuse la asistena
prenatal.
B. METODE
Informaiile pot fi primite din surse diverse: medicul de familie, asistenta /
moaa, brourile din cabinetul obstetricianului sau diferitele forme de coal a
mamei existente n comunitate - de multe ori acestea se suprapun. Nici una
dintre aceste surse nu nlocuiete consilierea oferit de speci alist.
Exist numeroase metode, dintre care cele mai utilizate sunt:
tehnici de respiraie;
tehnici de relaxare concentrare;
metoda psihoprofilactic Lamaze.
C. EFECTE, BENEFICII:
Asisten medical prenatal / igien superioare n timpul sarcinii i naterii;
Reducerea la natere a durerii, analgezicelor / anestezicelor, anxietii /
tensiunii;
Diminuarea procentului extraciei prin forceps;
Experien pozitiv a naterii;
Recuperare postpartummai rapid;
ngrijire superioar a nou-nscutului;
Relaie mai apropiat mam-copil - cu urmrile de durat: dezvoltare fizic,
social, independen personal.
39
GRUPURI CU NEVOI SPECIALE
Necesit programe de educaie adaptate - nutriie, semne de alarm, aspecte
legale, etice, igienico-sanitare:
femei defavorizate economic;
natere prematur;
restricia creterii intrauterine;
naterea cu risc crescut (diabet, hipertensiune, prematuritate, sarcin
multipl, alte probleme medicale, adolescen, mam celibatar, sarcin
nedorit, prini homosexuali, femei cu handicap).
IV. CONSULTAIA PRENATAL
Exist o legtur evident ntre calitatea consultaiei prenatale i diminuarea
riscului matern i a mortalitii perinatale. Consultaia este una standard
adresat tuturor gravidelor i difereniat n funcie de risc - care face apel la o
dotare specific, consult interdisciplinar, uniti adecvate (centre de referin),
personal special calificat. Scopurile specifice depind de momentul consultaiei
i sunt prezentate mai jos.
A. CONSULTATIA / CONSILIEREA PRECONCEPTIONAL
Este o parte integrant a asitenei prenatale i constituie prevenia primar
adresate tuturor femeilor fertile, inclusiv cu elemente de ginecologie pediatric.
Exist patologii materne / fetale (asociate cu patologii materne / paterne
preexistente) care pot fi evitate / diminuate pregestaional i pentru care vizita
prenatal este prea tardiv (exemplu: malformaii, diabet).
OBIECTIVE, METODE
1. Individualizarea riscurilor preconcepionale - antecedente familiale,
personale (reproductive), patologice (boli acute, cronice, tratamente /
medicaii), statusul imun, nutriional, droguri, fumat, alcool, climat psihosocial,
profesional.
2. Educaia bazat pe anatomia-fiziologia reproductiv i ri scuri.
3. Evidenierea posibilelor efecte ale sarcini i asupra patologiei medicale
existente (mam, copil) - conduit terapeutic.
4. Risc genetic - evaluare, consiliere, consult interdisciplinar.
5. Determinarea imunizrii la rubeol / imunizare dac pacienta este
neimunizat.
6. Determinarea infeciei anterioare cu virusul hepatic - imunizare.
7. Paraclini c: hematocrit, serologii / screening: sifilis, toxoplasmoz, clamydia,
gonoree, tuberculoz, HIV.
8. Consiliere nutriional, greutate ideal, evitarea supravitaminizrii.
9. Discuia problemelor soci ale, financiare, psihologice.
10. Discuii asupra sexualitii, planificare familial.
40
11. Sublinierea importanei asistenei prenatale precoce, continue, organizate
i adaptate necesitilor / riscurilor materne.
12. Recomandarea pentru inerea cal endarului menstrual.
B. PRIMA CONSULTAIE PRENATAL
Ideal, este realizat ct mai precoce - din momentul probabilitii sarcinii, oricum
n primul trimestru.
1. ORGANIZARE
Aceast etap implic dou consultaii:
a) prima consultaie pentru anamnez, examenul clinic i prescrierea testelor
de laborator;
b) a doua consultaie pentru interpretarea rezultatelor, completarea fiei /
bazei de date, determinarea categoriei de risc, planificarea asistenei
prenatale i nceputul consilierii.
2. SCOPURI
1. Stabilirea diagnosticului sarcinii i al vrstei gestaionale;
2. Determinarea dorinei de pstrare a sarcinii;
3. identificarea antecedentelor obstetricale i patologice;
4. stabilirea strii de sntate a mamei i a produsului de concepie;
5. identificarea medicaiilor curente;
6. evaluarea riscului i a conduitei adaptate - continuarea asistenei prenatale;
7. crearea unei bune relaii medic - pacient.
3. EXAMENUL CLINIC
Are cteva particulariti:
a) Anamnez - cu identificarea factorilor de risc:
informaii personale / demografice - vrst, condiii de via i de munc,
sociale;
antecedente heredocolaterale - vasculo-renale, flebite, diabet, alte boli de
metabolism, obezitate, malformaii, boli genetice, neoplasme, ntrziere
mental, sarcini multiple;
antecedente fiziologice - menstruaie, DUM;
antecedente obstetricale - detailate;
antecedente ginecologice - infertilitate, intervenii chirurgicale;
antecedente personale patologice - rubeol, toxoplasmoz, nefropatii, infecii
urinare, HTA, obezitate, diabet, cardiopatii, flebite, alergii;
evoluia sarcinii actuale.
b) Examen general
Determinarea tensiunii arteriale, greuti, nlimii, tipului constituional, a
strii funcionale a organelor, aparatelor i sistemelor;
n caz de necesitate - sanciune prompt (exemplu: drenaj postural / ciorapi
elastici n boala varicoas, cura cariilor dentare).
c) Evaluarea strii de nutriie - sunt identificate:
41
dieta pregestaional;
modificrile dietei pregestaionale;
greuri, vrsturi;
existena unui risc nutriional pentru sarcina curent;
limitele creterii n greutate pentru sarcina curent, adaptate individual;
necesitatea implicrii unui nutriionist;
nevoi nutriionale specifice - diabet zaharat, restricia creterii intrauterine,
fenilcetonurie.
d) Evaluare psihosocial
Include identificarea problemelor psihosociale semnificative, a factorilor de stres,
la domiciliu sau la locul de munc i a prezenei / absenei disponibilitii de
asisten - toate cu un efect major asupra complicaiilor sarcinii.
e) Examen obstetrical
nlimea fundului uterin (dac examenul este dup 18 SA) - util pentru
determinarea vrstei gestaionale;
Identificarea semnelor unei sarcini / expulzii vaginale anterioare;
Evaluarea leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, vizualizarea regiunii
perineale / perianale;
Examen detailat pelvin, pelvimetrie extern +intern;
Tueu rectal pentru identificarea hemoroizilor sau a altor leziuni.
Identific factorii de risc: prolaps genital, anomalii vaginale, vulvare - cu
deformarea canalului de natere, tumori cervicale, dilataii sau rupturi anterioare,
tumori sau anomalii uterine, tumori anexiale >5 cm, anomaliile bazinului osos.
3. PARACLINIC
Hemoglobin sau hematocrit (unii recomand hemogram complet);
Grup AB0 / Rh; dac Rh negativ - determinarea grupului Rh al soului, care,
dac pozitiv, impune dozarea anticorpilor anti-Dmaterni;
Glicemie;
Serologi e pentru sifilis;
Serologi e HIV (voluntar, cu consiliere);
Examenul secreiei vaginale;
Examen sumar de urin; n caz de anomalie cultur;
obligatoriu pentru alte ri, prescrise uneori n Romnia: serologii pentru
rubeol, hepatit, toxoplasmoz;
Frotiu Babe-Papanicolau, dac realizat n urm cu mai mult de 1 an n
urm;
Ecografie - diagnostic de sarcin, numr de embrioni / fei, prezentaie (dac
sarcina avansat), morfometrie / morfologie fetal, aspect / cantitate lichid
amniotic, localizare / aspect placentar.
4. EDUCAIE, CONSILIERE
Anatomi a / fiziologia reproductiv, modificrile de sarcin (fizice i
psihologice), calcularea datei probabile a naterii.
Neplceri frecvente: greuri, vrsturi, oboseal, constipaie, cefalee,
indigestie - remedii uzuale.
42
Creterea i dezvoltarea fetal.
Necesiti nutriionale, suplimentare cu fier.
Relaxare, somn, recreere.
Consiliere genetic - trimitere.
Riscuri legate de sarcin: evitarea teratogenilor, a infeciilor, fumatului,
drogurilor, alcoolului, cafelei, aditivilor alimentari.
Instrucie general: creterea n greutate, tranzitul intestinal, cltorii,
igien, exerciii, igiena danturii, sexualitate, baie, mbrcminte.
Asistena prenatal: coninut, organizare, programare, factori de risc i
conduit adaptat.
Semne de al arm: metroragie, dureri / crampe abdominale, cefalee sever /
continu, hiperemez sever / persistent, febr, frisoane, disurie.
Teste de laborator.
5. DETERMINAREA RISCULUI PRENATAL, INCADRAREA IN
GRUPA DE RISC
Dintre gravide, 10-30% sunt cu risc dar acestea sunt responsabile de 25-80%
din morbiditatea / mortalitatea prenatal.
Scopul este identificarea pacientelor care necesit asisten specific sau
trimitere n centre specializate.
Ministerul Sntii i Familiei grupeaz factorii de risc obstetri cal n apte
categorii:
I. Circumstane psiho-sociale
II. Factori generali
III. Antecedente ginecologice-obstetricale
IV. Boli preexistente sarcinii
V. Intoxicaii
VI. Sarcin complicat
VII. Factori intranatali
Determinarea precoce a riscului implic mprirea pacientelor n diverse
categorii de risc. Cel mai utilizat este modelul Coopland.
6. PLAN DE CONDUIT
Pentru pacienii cu o sarcin necomplicat, cu risc sczut, este adaptat
asistena standard (prezentat mai sus). Riscurile i problemele specifice sunt
documentate i stau la baza unui plan de investigaii i de asisten adaptate
individual.
C. CONSULTAIILE PRENATALE ULTERIOARE
Supravegherea prenatal implic un ritm, flexibil, al consultaiilor:
<28 SA la 4 sptmni
28 -36 SA la 2 sptmni
>36 SA sptmnal
43
La fiecare consultaie se estimeaz data probabil a naterii i se determin
bunstarea matern i fetal.
1. EXAMENUL CLINIC
a) Matern
simptome: cefalee, tulburri vizuale, dureri abdominale, greuri, vrsturi,
sngerare, pierderi de lichid prin vagin, disurie, febr, edemsever;
greutate - actual i n dinamic;
TA - actual i n dinamic;
nlimea fundului uterin, circumferin abdominal.
b) Fetal
BCF;
dimensiunile fetale - actuale / n dinamic;
cantitatea de lichid amniotic;
MAF.
c) n ultima parte a sarcinii, manevrele Leopold i, dup 36 SA, tueu vaginal
determinarea / confirmarea prezentaiei;
progresia prezentaiei;
pelvimetrie intern / extern (dac nerealizat la prima consultaie
prenatal);
situaia colului uterin (consisten, poziie, lungime / tergere, dilataie) -
explorare atent datorit riscului de ruptur a membranelor i de sngerare,
n cazul unei placente jos inserate.
2. PARACLINIC
la fiecare consultaie - sumar de urin
8-14 SA - ecografie (dup unii n jur de 20 SA)
24-28 SA - glicemie a jeun, la femei fr factori de risc, pentru eliminarea
unui diabet
28-32 SA - repetarea hemoglobinei / hematocritului
(dup unii 32-36) - serologie pentru sifilis
- serologie HIV
- ecografie
- teste biofizice - pn la natere
Unele situaii particulare, mai frecvente, indic o anumit cronologie a
examenelor paraclinice.
3. EDUCAIE / CONSILIERE
a) Trimestrul II
Modificri fiziologice, psihiologice, creterea volumului abdominal, vergeturi,
masca de sarcin;
Mici neplceri: dureri lombosacrate, constipaie, hemoroizi, indigestie, dureri
articulare, leucoree, modificri afective remedii;
Cretere / dezvoltare fetal MAF;
Indicaii generale: trimestrul I + consilierea pentru alptare;
44
Semne de alarm: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de
lichid), febr, frison, metroragie, disurie, modificri semnificative n frecvena
/ intensitatea MAF;
Examene paraclinice;
Prezentarea unor soluii alternative: educaie (coala mamei), asisten
social, renunare la unele obiceiuri / droguri.
b) Trimestrul III
Modificrile fiziologice i psihologice n trimestrul III + pregtirea psihologic
pentru natere;
Mici neplceri: constipaie, dispnee, edeme, pirozis, dureri lombosacrate;
Cretere / dezvoltare fetal, teste pentru bunstarea fetal: ecografie, NST,
CST, MAF;
Examene paraclinice;
Indicaii generale: trimestrul II +
- semnele travaliului: CUD, ruptura membranelor amniotice, uoar
sngerare;
- analgezie / anestezie pentru travaliu / natere;
- prezentarea naterii: proceduri de rutin - perfuzia, monitorajul fetal,
tueul vaginal, epiziotomia, operaia cezarian;
- contactul cu specialistul pentru natere (+ locaie);
- rolul familial i modificarea acestuia;
Semne de alarm: edem sever (fa, degete), cefalee sever / continu,
tulburri vizuale, dureri abdominale, metroragie, travaliu prematur, ruptura
prematur a membranelor, modificri semnificative de frecven / intensitate
a MAF
4. DETERMINAREA RISCULUI / PLAN DE CONDUIT
Aprecierea riscului fetal i managementul n continuarea sarcinii sunt revzute,
completate i adaptate. Se decide un eventual consult interdisciplinar.
Trimestrul III reprezint data intrrii n concediul prenatal, decizia asupra locului
naterii, profilaxia rahiti smului (vitamina D), vaccinarea antitetanic.
V. DIAGNOSTICUL / CONSILIEREA GENETIC
PRENATAL
Scopurile diagnosticului prenatal sunt:
identificarea anomaliilor;
prevenia prospectiv n cazul genitorilor, n special pentru anomaliile
mendeliene, heterozigote (purttori);
evitarea implantrii unui embrion afectat genetic;
terapia fetal.
45
A. CONSILIEREA GENETIC
Este procesul prin care un individ / familie obine informaii legate de o problem
genetic, real / posibil - realizat de obstetricieni speciali pregtii care fac
apel sau transfer responsabilitatea unui specialist n genetic clinic.
Scopuri: asistena individului / familiei s:
1. neleag informaiile medicale, inclusiv diagnosticul, evoluia probabil a bolii
i posibila conduit;
2. neleag felul n care ereditatea contribuie la patologie i riscul de
transmitere ereditar;
3. neleag posibilitatea riscului de recuren;
4. aleag o conduit adaptat riscului i scopurilor familiale i s acioneze n
concordan;
5. acioneze cel mai potrivit relativ la un membru al familiei afectat i / sau la
riscul recurenei patologiei.
Situaii specifice de consiliere: sarcina la adolesceni, patologia cu declanare
tardiv (Huntington), alturi de celelalte indicaii de consiliere i screening (tabel
3.1.).
Vrst matern >35 de ani
Avorturi spontane, repetitive
Naterea unui copil anormal
Defecte de tub neural la un copil sau printe
ntreruperea cursului sarcinii pentru anomalii genetice (mai ales n trimestrul II)
Sarcin / copil cu anomalie cromozomial (mai ales trizomie autozomal)
Anomalie cromozomial parental (n special translocaie)
Antecedente heredocolaterale de anomalie gonozomial (sex-linked)
Anomalii metabolice congenitale
Antecedente heredocolaterale de ntrziere mental sau anomalie genetic
Hemoglobinopatii (Tay-Sachs, talasemie, alfa sau beta)
Terapie matern cu anticonvulsimante (acid valproic, carmabazepin)
Tabel 3.1. Indicaii de consiliere i screening antenatale
Coninutul informaional al consilierii:
1. condiii speciale pentru care exist un risc fetal sau pentru care exist
screening / disponibilitatea de testare prenatal corespunztoare;
2. riscurile procedurii pentru mam / sarcin;
3. limitele / acurateea testrii.
B. SCREENING PENTRU ANOMALII GENETICE
Evaluarea genetic (indicaiile n tabelul 3.1.) implic:
46
antecedente famili ale: elaborarea unui arbore genetic, starea de sntate a
cuplului, a rudelor pn la gradul III, cosangvinitate;
avorturi spontane;
fei mori, cu malformaii;
expunere la droguri (prescrise, neprescrise, ilegale) / toxice (mercur),
alcool, tutun;
vrsta parental;
originea etnic (evrei Ashkenazy: risc crescut de boal Tay-Sachs; italieni /
greci: beta-talazemie; negri: anemie Syckle Cell; originari din Asia de Sud-
Est / Filipine: alfa-talazemie).
C. TEHNICI PENTRU DIAGNOSTIC GENETIC
1. METODE
Analiz cromozomial, enzimatic, ADN, a produselor obinute prin
prelevare (ghidat ecografic): viloziti coriale, snge / esut tegumentar /
hepatic, fetal, amniocentez;
Morfologie ecografi c;
Embrioscopie / fetoscopi e;
Screening pl asmati c matern.
2. INDICAII
Prezentate n tabelul 3.2.
3. RISCURI / COMPLICAII
Avort spontan;
Hemoragie fetal / placentar sau matern (+ alte leziuni) - perete
abdominal, uter;
Afectare fetal - cosmetic / funcional;
Infecie;
Scurgere de lichid amniotic;
Prematuritate;
Imposibilitatea obinerii unui diagnostic prenatal precis.
VI. DOCUMENTAIA ASISTENEI PRENATALE
nregistrarea standardizat prenatal are nsemnate beneficii:
1. documentarea clar a fiecrei etape, funcie de ghid, evitarea omisiunilor;
2. aprecierea sistematic, precoce a riscului;
3. buna coresponden cu necesitile pacienilor;
4. utilizarea de multe instituii - facilitarea transferului informaiei;
5. trimiteri / consulturi interdisciplinare rapide i corecte;
6. utilizarea eficient a resurselor;
7. corectarea i mbuntirea regulat;
8. utilitatea n caz de probleme medicale / legale.
47
Tehnic Indicaie
Analiz cromozomial
- Vrst matern / patern naintat
- Variante cromozomice parentale, anomalii metabolice
- Fei mori, avorturi spontane, fei cu anomalii cromozomiale
- ntrzierea creterii intrauterine, activitate fetal diminuat,
anomalii ecografice
- Expunere la iradiere sau chimioterapie
- Fertilizare ntrziat, inducerea ovulaiei sau inseminare
artificial
- Screening matern plasmatic anormal: hCG (n special dac
+AFP, E
3
) - sindromDown, AFP - anomalii de tub neural
Diagnosticul
anomaliilor
mendeliene
(mutaia unigenic pe un
autozom/ gonozom,
manifestat dominant /
recesiv)
- Anomalii autozomale recesive: boli de metabolism -
glucidic, lipidic, mucopolizaharidic, al aminoacizilor,
hemoglobinopatii, fibroz chistic, anomalii tegumentare,
displazie scheletic, boli renale
- Anomalii autozomal domi nante: porfirii, boal Huntington,
displazie scheletic, boli renale
- Sindrom X fragil, anomal ii X - linked: hemofilie, distrofie
muscular, granulomatoz cronic, hidrocefalie, anomalii
metabolice
Prelevare de snge
ombilical, fetal - per
cutanat (T I, T II)
- Analiz cromozomial fetal
- Anomalii structurale fetale
- ntrzierea creterii uterine
Biopsie tegumentar
fetal
Boli tegumentare ereditare (genodermatoze):
- displazie ectotermal anhidrotic
- eritrodermie ichtiosiform congenital buloas
(hipercheratozis epidermolitic)
- epidermoliz buloas distrofic (Hallopean-Siemens)
- epidermoliz buloas letal
- ichtiozis
- displazie ectodermal hipohidrotic
- eritroderma ichtioziform nonbuloas
- albinismoculocutanat
- sindromSjgren-Larsson
Biopsie hepatic fetal
(17-20 SA)
Erori metabolice - enzimatice exprimate numai n celulele
parenchimului hepatic:
- deficiena de glucozo-6-fosfat
- hiperglicemia noncetogen
- deficien de carbamoilsintetaz
Tabel 3.2. Indicaiile unor tehnici de diagnostic genetic
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.
49
CAPITOLUL 4
Date Eseniale In
Patologia Sarcinii
Sarcina induce modificari particulare in organismul matern care pot agrava
conditia morbida preexistenta sarcinii. Sarcina insasi poate sta la baza unei
patologii specifice care trebuie cunoscuta de catre toate persoanele implicate in
mentinerea sanatatii femei. Capitolul este consacrat in intregime acestei patologii
de gestatie.
I. AVORTUL
Avortul si complicatiile sale constituie cauza de deces matern majora la noi in
tara. Complicatiile la distanta ale avortului reprezinta cauze importante de
infertilitate. Nu este lipsita de relevanta latura emotionala a avortului asupra
cuplului parental.
A. DEFINITIE
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de
conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii
produsului de conceptie.
Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este
28SA sau, in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie <
25 cm).
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
30-50%din ovulele fecundate sunt avortate spontan
10-15%din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan
avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau
>35 ani
2. FACTORI DE RISC
malformatii uterine
50
antecedente de avort spontan
anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan
creste de 100 de ori)
etilismul
toxicomania
afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)
infectii bacteriene si virale
C. ETIOPATOGENIE
In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta,
cauzele care pot declansa avortul sunt multiple:
anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea
parte a avorturilor de primtrimestru
hipofunctia de corp galben
disfunctii endocrine
insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv
malformatii uterine
infectii sistemice
insuficienta placentara
traumatisme intense fizice si psihice
interventii intrauterine terapeutice sau criminale
factori imunologici
D. FORME ANATOMO-CLINICE
Avort spontan:
- Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie
este in stare buna intrauterin.
- Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina
gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina.
- Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de
conceptie find pe cale de expulzare.
- Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate
existand resturi ovulare.
- Avort compl et, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte
timpurii, asa-zisele avorturi menstruale.
Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale
si chirurgicale.
Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de
conceptie si organele genitale interne.
Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la
nivelul altor organe.
Avortul nemedical , criminal, indus prin manevre empirice.
51
Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane
consecutive.
D. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
Sangerare vaginala
Dureri lombo-abdominale
Contractii uterine
Dilatatie cervicala
Membrane rupte
Febra (avortul complicat infectios)
Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)
2. PARACLINIC
HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)
-hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie)
Hb, Ht (anemia posthemoragica)
Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic)
Culturi endocervicale
Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta
progesteronica)
Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina
in evolutie.
Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precumsi a
viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate vizualiza
sarcina intrauterina la 5SA.
3. FORME CLINICE
Simptomatologia diverselor forme clinice de avort este prezentata in tabelul
sinoptic de mai jos:
Forma cl inica Contractii
uterine
Sangerare Dilatatia
colului
Potential
reversibi l
Amenintare de avort + +/- - ++
Iminenta de avort ++ ++ +/- +
Avort in curs de efectuare +++ ++ + +/-
Avort incompl et ++ ++/+++ + -
Avort compl et +/- - + -
Tabel 7.1. Simptomatologia avortului, in diferitele sale forme clini ce.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational
intrauterin ; titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina
52
intrauterina in evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin
prin ecografie endovaginala la un titru de -HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie
considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie.
Polipi cervicali
Cancer cervical
Endometrita hemoragica
Boala trofoblastica gestationala
Dismenoreea
E. EVOLUTIE / COMPLICATII
Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot
evolua spre avort.
Complicatii imediate:
- Sangerarea abundenta
- Soc hipovolemic
Complicatii tardive:
- Retentia de tesut ovular
- Infectia endometrita / BIP
- Infertilitatea
- Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este
mai mare
F. CONDUITA
1. PROFILAXIE
Evitarea efortului fizic intens si a stressului
Regimigieno-dietetic echilibrat
Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
2. MASURI GENERALE
a) Amenintarea/iminenta de avort:
Spitalizarea nu este obligatorie
Repaus la pat
Evitarea contactelor sexuale
Recoltarea analizelor uzuale de sarcina
b) Avortul incomplet efectuat
Spitalizare
In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii
macromoleculare, sange sau preparate de sange
Antibioterapie
Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im)
Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista
incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele
72 de ore de la avort)
53
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort:
Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina,
Drotaverina)
Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)
4. MASURI CHIRURGICALE
Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare
abundenta, impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin
cerclaj al colului uterin
G. PROGNOSTIC
Bun, cu conditia unui tratament corect instituit
Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortal itatea materna - prin
hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare
Risc crescut de avorturi ulterioare
Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie
II. SARCINA ECTOPICA
Sarcina ectopica ramane cauz de mortalitate materna si in vremurile actuale iar
infertilitatea este una dintre principalele consecine tardive. Progresele
remarcabile inregistrate in diagnosticul precoce (ecografia vaginala de inalta
rezolutie, dozarile in dinamica a -HCG seric si laparoscopia) permit depistarea
patologiei inainte de aparitia complicatiilor si o conduita cu prognostic net
superior.
A. DEFINITIE
Implantarea si dezvoltarea sacului gestational in afara endometrului cavitatii
uterine.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
16,8din toate sarcinile in USA
1/80 din sarcini in zonele geografice cu populatie paupera
aproximativ 40% din sarcinile ectopice se intalnesc la femeile cu varsta intre
20-29 ani
sarcina ectopica tubara reprezinta 98%din localizarile ectopice
54
2. FACTORI DE RISC
antecedente de boala inflamatorie pelvina
chirurgie tubara si uterina
aderente pelvine
sarcina ectopica anterioara
dispozitivul intrauterin
tehnicile de reproducere asistata
C. ETIOPATOGENIE
1. SARCINA TUBARA
Fiziopatologia sarcinii tubare implica:
Alterarea (in general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii
tunicii musculare si creerea unor false cai;
Ingustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza
pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina;
Transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala, cu
cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar.
Factorii etiologici sunt:
boala inflamatorie pelvina
endometrioza
chirurgia plastica a trompei
sindromul aderential pelvin
fibromul uterin cornuar
tumorile tubare
tumorile pelvine
2. SARCINA OVARIANA
fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva)
avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata
ovariana
3. SARCINA ABDOMINALA
avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale,
al fundului de sac Douglas si al mezenterului
fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale
expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
4. SARCINA CERVICALA
sinechiile uterine
fibromul uterin
uterul septat
DIU
atrofia endometriala
55
5. SARCINA INTRALIGAMENTARA
ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg
D. MORFOPATOLOGIE
Sarcina tubara implica in mod inegal segmentele trompei. Oul este localizat in
portiunea ampulara (55%), portiunea istmica (25%), pavilionara (17%) si
interstitiala (2%). Avortul tubar este caracteristic localizarii pavilionare iar
inundatia peritoneala este frecventa in sarcina istmica. Ruptura peretelui trompei
se produce ca urmare a invaziei trofoblastului intr-o structura anatomica
inadecvata nidatiei. Evolutia unei sarcini tubare poate merge pana la aproximativ
4 luni, mai redus daca localizarea este istmica.
Indiferent de localizarea ectopica a sarcinii, endometrul sufera transformarea
deciduala. Biopsia endometriala pune in evidenta atipiile Arias-Stella, atipii ale
celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina ectopica. Caracteristic
este lipsa tesutului trofoblastic in produsul de curetaj.
Localizarea ectopica ovariana si cervicala este cerificata de examenul
histopatologic daca invazia trofoblastica are loc in tesutul specific fiecarui organ,
stroma ovariana si respective, mucoasa endocervicala.
Sarcina abdominal a poate evolua pana la varste avansate de gestatie, chiar la
termen. Majoritatea fetilor sunt insa plurimalformati.
E. DIAGNOSTIC
a) sarcina tubara:
dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept
amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brun-
negricioasa
disconfort abdominal
tenesme rectale
formatiune anexiala dureroasa
tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal
semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu
b) sarcina ovari ana:
dureri si crampe abdominale
formatiune pelvina dureroasa
amenoree urmata de sangerare redusa vaginala
soc hipovolemic dupa ruptura
c) sarcina abdominal a:
simptome digestive accentuate
palparea cu usurinta a partilor fetale
MAF intense si dureroase
Asezare transversa a fatului in abdomenul matern
56
Col uterin fara modificari de sarcina
Palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale
d) sarcina cervicala:
Marire de voluma cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin
Aspect de butoias al portiunii intravaginale a colului, de coloratie
violacee
Herniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern
Sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de
amenoree
e) sarcina intraligamentara:
Formatiune pelvina unilaterala dureroasa
2. PARACLINIC
Test de sarcina urinar
-hCG seric urmarit in di namica. In sarcina ectopica, nivelul seric se
dubleaza la fiecare 2-3 zile.
Analize hematologice si biochimice uzuale
Grup sanguin, Rh
Figura 4.1. Sarcin ectopic tubar cu embrion cu activitate
cardiac (ecografie endovaginal).
Ecografie endovaginala. Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica poate
fi pus prin ecografie in doar 6% din cazuri, cand se vizualizeaza sac
gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate
57
cardiaca. Exista semne ecografice indirecte ce orienteaza spre
diagnosticul de sarcina ectopica :
- cavitate uterina fara continut
- endometru gros (>14mm), decidualizat
- continut lichidian in Douglas.
Culdocenteza identifica hemoperitoneul
Biopsia endometriala (atipii Arias-Stella)
Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic, permitand
vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala miniminvaziva.
3. FORME CLINICE
Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, in functie de localizare sau de
severitate / complicatii (+hemoperitoneu, soc hemoragic) se regaseste mai sus.
Avortul ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar
Salpingita TIS negativ
Tumori ovariene aspect ecografic si TIS negativ
Apendicita simptomatologie digestiva mai zgomotoasa
Nodul fibromatos pediculat TIS negativ
Endometriomul TIS negativ
Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sangerare redusa si
chiar test de sarcina urinar fals pozitiv) -hCG (monitorizare),
laparoscopie
Avortul in doi timpi canal cervical permeabil
Colica renala dureri in loja renala
Colecistita acuta greturi si varsaturi bilioase
F. EVOLITIE / COMPLICATII
O parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt
resorbite.
Invazia peretelui tubar pana la seroasa determina efractia sa cu
sangerare in cavitatea abdominala sarcina ectopica tubara rupta cu
hemoperitoneu.
Sarcinile localizate pavilionar pot sa fie expulzate din trompa in cavitatea
abdominala (avort tubar) si chiar sa se retmplanteze secundar la nivelul
ovarului (sarcina ovariana secundara) sau la nivelul altor organe
intraabdominale (sarcina abdominala).
Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui
hematocel pelvin care, in timp, se poate suprainfecta.
58
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
Tratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii
ectopice.
2. MASURI GENERALE
Paci enta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza
Repus fizic
In functie de caz, reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide,
macromoleculare si sange sau derivate de sange
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
Methotrexat in cazul sarcinii tubare necomplicate, retentiei placentei
dupa sarcina abdominala, daca pacienta este stabila hemodinamic.
Doza de administrare este de 1 mg/kg corp im in maxim4 administrari.
Criterii de administrare :
- Sarcina ectopica nerupta cu diametrul <4cm
- Titru-hCG <10 000 mUI/ml
- Absenta efectelor secundare de aplazie medulara
Necesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al -hCG (eficienta
tratamentului este demonstrata prin scaderea progresiva a titrului, pana
la negativare).
Ecografia endovaginala este obligatorie pentru monitorizarea evolutiei
sub tratament medical.
Esecul terapiei medicamentoase, hemoragia acuta la nivelul sarcinii
dupa tratamentul cu methotrexat, sarcina ectopica complicata impune
sanctiune chirugicala.
Laparoscopia este metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii
ectopice tubare, in conditiile unei paciente stabile hemodinamic
Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic
a) Interventii chi rurgicale conservatoare:
Sarcina tubara
- Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
- Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie
- Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
Sarcina cervicala
- Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza
- Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru
hemostaza
- Ligatura arterelor hipogastrice
b) Interventii chi rurgicale radicale:
- salpingectomia totala - in sarcina tubara
- ovariectomie/anexectomie - in sarcina ovariana
59
- histerectomia totala - in sarcina cervicala
H. PROGNOSTIC
ruptura sarcinii ectopice, prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului,
poate duce la decesul pacientei (risc letal 3,8/10 000 de sarcini ectopice)
infertilitatea apare la aproximativ 40%din cazuri
risc de recurenta 12%de sarcina ectopica la gestatia urmatoare
risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)
diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital (rata
letalitatii a scazut in ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) si functional al
femeii.
III. NASTEREA PREMATURA
Prematuritatea este o problema serioasa in practica obstetricienilor si
neonatologilor. Prematurii au o morbiditate si mortaliate crescuta prin fragilitatea
lor particulata. Ingrijirea unui nou-nascut prematur nu poate fi realizata decat in
centre medicale bine dotate tehnic si profesional. Costurile necesare sunt extrem
de mari. Iata de ce nasterea prematura este o problema de sanatate publica.
A. DEFINITIE
Initierea spontana a travaliului cu expulzia fatului inainte de 37SA. Se accepta
drept criteriu si greutatea neonatala <2500g (partial corect, deoarece 1/3 din
acesti fetii sub 2500g sunt maturi, dar hipotrofici).
Limita inferioara acceptata (sub care este avort) variaza:
- 28SA in Romania;
- 1000g, 35cm(OMS);
- 20 SA, 500g in USA (750g FIGO)
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
10-12%Romania
8-12%USA
2-5%Suedia, Finlanda, Olanda
2. FACTORI DE RISC
nivel socio-economic al gravidei scazut
provenienta din mediul rural
igiena si alimentatie deficitara
lipsa educatiei sanitare
carente in monitorizarea sarcinii
60
varsta <16 ani sau >35 ani
greutate inainte de gestatie <45kg
fumatul
consumcronic de alcool si droguri
antecedente de nastere prematura
gestatii multiple
avorturi spontane multiple, repetitive
vaginite bacteriene
incompetenta cervico-istmica
interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei
malformatii uterine
placenta praevia
DPPNI
malformatii fetale
polihidramnios
infectii materne severe
sangerari vaginale in cursul gestatiei
C. ETIOPATOGENIE
Mecanismele fiziopatologice care au drept rezultat expulzia fatului din cavitatea
uterina inaintea termenului nu sunt pe deplin definitivate, dar se recunosc
prezente in fiecare nastere prematura urmatoarele conditii patologice:
contractilitate uterina anormala excesiva, probabil prin dezechilibrul
uterotropine / uterotonine
hemoragia apreciabila dupa 22SA impune evacuarea sarcinii in interes
matern
ruptura prematura de membrane in care travaliul se declanseaza spontan
sau artificial (din cauza riscului corioamniotitei)
Aceste conditii patologice reprezinta si simptome ale nasterii premature, ele fiind
induse de factori determinanti si factori favorizanti (factori de risc, prezentati mai
sus). Identificarea factorilor etiopatogenici poate fi facuta in 35-70% din nasterile
premature.
FACTORI DETERMINANTI
a) Ovulari:
sarcina multipla (risc de nastere prematura 50-73% in sarcina gemelara
si 100%in cazul tripletilor)
polihidramniosul
malformatii fetale
anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare Rh
macrosomia fetala (DZ)
ruptura prematura de membrane
corioamniotita (20-30 %din cauze)
prezentatiile anormale (asezarea transversa, oblica)
placenta jos inserata
61
DPPNI
b) Materni:
malformatii uterine (uter didelf, unicorn, septat)
leiomiomuterin;
incompetenta cervico-istmica
hiperexcitabilitatea uterina (identificata in 30%din nasterile premature)
vulvo-vaginitele
traumatisme abdominale accidentale
arsurile tegumentare (risc >30%; se produc eliberari mari de PGE
2
din
tegumentele arse, puternic factor ocitocic)
interventii chirurgicale abdominale
infectii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)
patologie cardiaca (nastere prematura in 20-30%din cardiopate)
patologie renala, respiratorie, digestiva, endocrina (DZ tip I si DZ
gestational)
D. MORFOPATOLOGIE
Examenul histopatologic al placentelor din nasterile premature deceleaza
aspecte de placentita acuta in caz de corioamniotita, placentita cronica in caz de
afectiune imuna si aspecte de senescenta prematura placentara.
E. DIAGNOSTIC
contractii uterine regulate (la fiecare 5-10 min), dureroase sau nedureroase,
ce persista >1 ora
jena, presiune sau dureri lombare si suprasimfizare
leucoree abundenta, modificata
pierderi de lichid amniotic
modificari ale colului uterin (stergere si dilatare)
2. PARACLINIC
bilant hematologic si biochimic
sumar de urina
uroculturi in suspiciunea de infectie urinara
serologie sifilis, HIV
examen citobacteriologic al continutului vaginal
pH vaginal, testul cristalizarii si proba Zeiwang in suspiciunea clinica de
membrane rupte, pentru identificarea lichidului amniotic in vagin
culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotitei
ecografie (aprecierea varstei de gestatie, greutatii fetale si a volumului de
lichid amniotic)
amniocenteza la sarcinile cu varsta de 32-34SA pentru determinarea
raportului lecitina / sfingomielina (L/S). Daca L/S > 2 boala membranelor
hialine este putin probabila.
62
3. FORME CLINICE
Amenintarea de nastere prematura contractii uterine nesistematizate,
sangerare redusa pe cale vaginala dar fara modificari cervicale. Este o stare
reversibila sub tratament.
Iminenta de nastere prematura contractiile uterine se sistematizeaza si
incep modificarile cervicale. Este o stare potential reversibila sub tratament
medical.
contractii Braxton-Hicks
infectia urinara
gastroenterite
vulvovaginite
torsiunea anexiala
dureri lombare musculare si prin elongatia ligamentelor rotunde
in cazul hipotrofiei fetale (low birth weigh) cu intarzierea de crestere
(dismaturitate) small for gestational age (SGA), la termen sau post-
termen.
F. EVOLUTIE / COMPLICATII
Esecul tocolizei induce nastere prematura.
Complicatiile grave se intalnesc la nou-nascut detresa respiratorie prin
deficit de surfactant, hemoragia cerebrala prin fragilitatea vasculara
accentuata, hipotemia, dimetabolisme.
G. CONDUITA
Este dictata de forma clinica: amenintare de nastere prematura sau travaliul
prematur cert.
1. PROFILAXIE
tratamentul infectiilor vaginale, in trimestrul II de sarcina
dispensarizarea corecta a gravidei
educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc
cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico-istmice
2. MASURI GENERALE
educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de nastere prematura sau cu
risc crescut de nastere prematura in scopul evitarii factorilor favorizanti si a
cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu cedeaza dupa o ora, a
durerilor lombo-abdominale sau a pierderilor de lichid amniotic
spitalizare cu excluderea factorilor de risc
repaus la pat
interzicerea activitatii sexuale
regimalimentar hidro-zaharat daca nasterea este iminenta
antibioterapie in cazul membranelor rupte
63
daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida trebuie trimisa intr-un
serviciu spitalicesc cu unitate de reanimare neonatala intensiva
administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 28-34SA pentru
reducerea incidentei detresei respiratorii, hemoragiei cerebrale si a
enterocolitei necrotizante
a) Tocoliza de urgenta este apanajul serviciilor de specialitate.
Indicatii
- amenintarea de nastere prematura
- temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de
glucocorticoizi
- prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nou-
nascutului
Chiar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele infectioase se poate
prelungi gestatia prin tocoliza (sub antibioterapie) pana la 4-7 zile.
Protocoal e:
- Terbutaline 0.25-0.50 mg subcutanat la fiecare 30 min pana la 3 doze
sau pana cand contractiile uterine dispar. Se continua cu 0,25 mg
subcutanat la 6 ore sau cu 2,5-5 mg po la 4-6 ore. Daca contractiile
persista si/sau pulsul >120/min este necesar schimbarea tocoliticului.
Contraindicatii relative: aritmii materne, DZ prost echilibrat, hipertiroidia.
Pot fi utilizate si alte simpaticomimetice, care sunt considerate cele mai
potente tocolitice, in special 2-simpaticomimetice (fenoterol,
salbutamol).
- Sulfat de magneziu 4-6 g in bolus si dupa 20 min perfuzabil cu ritmul de
2g/h (40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%). In caz de
ineficienta, se poate creste ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare 15-30
min pana la doza maxima de 4g/h. Se verifica permanent reflexele osteo-
tendinoase si magnezemia (nivelul seric terapeutic este de 6-8 mg/dl sau
2,47-3,29 mmol/l). Daca reflexele osteo-tendinoase dispar sau se
depaseste nivelul seric maxim, se intrerupe administrarea si se
contracareaza cu Ca gluconic iv. Daca tocoliza este eficienta, se scade
progresiv doza cu 0,5 g/h pana la 2g/h, ritm de perfuzie cu care se
continua 12-24 ore. Se trece pe terapie orala. Contraindicatii relative:
miastenia gravis, hipocalcemia, insuficienta renala.
Contraindicatii:
- preeclampsia severa
- hemoragia
- corioamnionitita
- travaliu avansat
- limitarea cresterii intrauterine
- suferinta fetala acuta
Antispastice anticolinergi ce (Scobutil 3 f/zi) si musculotrope (Papaverina 3
f/zi; No-Spa 2-3 f/zi)
b) Antibiotice pentru profilaxia infectiei amniotice, daca membranele sunt rupte.
64
c) Glucocorticoizi pentru reducerea incidentei detresei respiratorii neonatale:
Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la interval de 24 ore
Betamethazona 12mg IM, doza unica, care se repeta la fiecare 7 zile, pana
se atinge varsta gestationala de 34SA
Administrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta de gestatie >34SA sau
daca nasterea are loc in <24 ore.
4. ASISTENTA LA NASTERE
Evitarea oricarui traumatismasupra fatului
Epiziotomie larga
Scurtarea expulziei protecia craniului fetal prin aplicatie de forceps in
prezentatiile craniene
Manevre intense de reanimare neonatala ventilatie mecanica si
administrare de surfactant
H. NOU-NASCUTUL PREMATUR
In afara dimensiunilor si greutatii mici, prezinta o fragiliate particulara la nivelul
aparatelor si sistemelor, a caror maturizare nu este completa. Punctele
vulnerabile sunt:
Deficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant pulmonar
boala membranelor hialine
Deficienta de termoreglare hipotermia se instaleaza cu usurinta, datorita
tesutului subcutanat slab reprezentat
Fragilitate vasculara accentuata ce predispune la hemoragii cerebrale (in
conditii de traumatismminimsau chiar in absenta lui), hemoragie digestiva
Deficienta in metabolismul glucidic tendinta la hipoglicemie
Deficiente imunitare predispoziie la infectii, care imbraca forme clinice de
gravitate crescuta
Datorita acestor deficiente, asistenta la nastere trebuie sa fie calificata, de
preferinta in centre de neonatologie pregatite tehnic pentru ingrijirea acestor nou-
nascuti.
I. PROGNOSTIC
prognosticul matern este, in general, foarte bun.
prognosticul fetal este cu atat mai rezervat, cu cat varsta de gestatie este
mai mica. Prematurul are o morbiditate si mortalitate mai mare decat fetii la
termen, cele mai frecvente complicatii fiind detresa respiratorie prin deficitul
de surfactant si hemoragiile cerebrale prin fragilitatea vasculara crescuta.
65
IV. SARCINA PRELUNGITA
Diagnosticul de sarcina prelungita este unul din cele mai dificile diagnostice din
obstetrica. In absenta unei monitorizari corecte a evolutiei sarcinii, clinicianul este
adesea in dificultate in aprecierea corecta a varstei de gestatie. Prelungirea
gestatiei are efecte nefavorabile asupra fatului, chiar pana la decesul acestuia.
A. DEFINITIE
Sarcina cu o durata >42SA (>294 zile).
Gestatia normala la specia umana dureaza 280 de zile (40 saptamani; 10 luni
lunare ; 9 luni calendarisice) de la ultima menstruatie sau 266 de zile de la
ovulatie. Nasterea la termen este considerata nasterea care survine intre 38-
42SA.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
Aproximativ 10%din totalul nasterilor
2. FACTORI DE RISC
Extremele varstei reproductive
Marea multiparitate
Malformatii fetale de tub neural
C. ETIOPATOGENIE
In prezent neelucidata. Exista ipoteze cumar fi:
deficienta de secretie a ACTH fetal
deficit de sulfataza placentara
sexul fetal 79%masculin.
D. MORFOPATOLOGIE
Placenta prezinta aspecte morfologice caracteristice sarcinii prelungite. Se
descriu calcificari cotiledonare, edem vilos, microinfarcte placentare,
degenerescenta fibrinoida vilozitara.
E. DIAGNOSTIC
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina depasita este obligatorie, prin toate
metodele ce stau la dispozitia clinicianului,
66
1. APRECIEREA CORECTA A VARSTEI DE GESTATIE
data ultimei menstruatii
data primelor MAF
examenul clinic al abdomenului gravidei (inaltimea fundului uterin)
biometria fetala ecografica (fideliate foarte buna in trimestrul I de sarcina)
diminuarea circumferintei abdomenului gravid
MAF - percepute mai rar si cu intensitate diminuata
3. PARACLINIC
Analizele uzuale de sarcina
Testul non-stress (NST) este un test neinvaziv de apreciere a activitatii
fetale, bine corelat cu sanatatea fetala. Un TNS reactiv semnifica o stare
fetala intrauterina buna pentru aproximativ o saptamana. Este efectuat
bisaptamanal.
Testul de stress la contractii (CST) analizeaza ritmul cardiac fetal vizavi de
reducerea aportului sanguin placentar in timpul contractiei uterine. Absenta
deceleratiilor tardive semnifica un test negativ si o buna stare fetala.
Amnioscopie (aspectul verde al lichidului amniotic semnalizeaza suferinta
fetala)
Ecografie (placenta hipermaturata, oligohidramnios, scor biofizic fetal,
velocimetrie Doppler)
Nasterea prematura
Sarcina la termen
Restrictia cresterii intrauterine fetale
Mortalitatea fetal a intrauterina creste semnificativ dupa termen (1,1 la 40SA):
2,2%la 43 SA (de 2 ori);
6,6%la 44 SA (de 6 ori!).
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
luarea precoce in evidenta a gravidei permite aprecierea cu acuratete
crescuta a varstei de gestatie
supravegherea corecta a evolutiei sarcinii; monitorizarea corect a starii
fetale in cazul suspiciunii se sarcin depasit
2. MASURI GENERALE
Restrictia eforturilor fizice
Gravida se va odihni majoritar in decubit lateral stang
67
Oxigenoterapie
vitaminoterapie
monitorizarea starii fatului prin :
- test non-stress
- testul de stress la contractie
- amnioscopie
- ecografie
3. INDUCTIA ARTIFICIALA A TRAVALIULUI
gel cu prostaglandine aplicat cervical
perfuzie ocitocica
nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau aparitiei
suferintei fetale acute
H. NOUNASCUTUL POSMATUR
Cresterea fatului diminua la 40SA si inceteaza la 42SA. Posmaturul este
caracterizat prin:
Pierderea grasimii subcutanate
Piele uscata, zbarcita si crapata (maini de spalatoreasa)
Vernix caseosa in cantitate redusa
Tegumente acoperite de meconiu
Unghii, par lung;
Vitalitate neobisnuita.
I. PROGNOSTIC
1. MATERN
Bun, dar pot apare mai frecvent distocii dinamice sau disproportie feto-pelvina.
2. FETAL
Grevat de:
Suferinta fetala
Complicatiil e fetal e ale postmaturitatii. Prognosticul se depreciaza odata
cu cresterea varstei gestationale.
V. SARCINA OPRITA IN EVOLUTIE
Moartea intrauterin a produsului de concepie constituie o dram pentru mam
i familie indiferent de vrsta de gestaie la care survine evenimentul. Impactul
negativ psihologic al acestui eveniment este cu att mai pregnant cu ct vrsta
68
de gestaie este mai mare. Alturi de complicaia psihologic, sarcina oprit n
evoluie se nsoteste, n ultim instan, de tulburri ale echilibrului fluido-
coagulant al mamei, pana la forma grav, coagularea intravasculara diseminata
cu fibrinoliz secundar.
A. DEFINIIE
Moartea intrauterin a produsului de concepie este stoparea evoluiei sarcinii ca
urmare a aciunii unor factori endogeni i/sau exogeni.
B. ETIOLOGIE
1. IDIOPATIC
In aproximativ 30% din cazuri evenimentul nu poate fi corelat cu nici o cauz.
2. CAUZE MATERNE
traumatisme abdominale
diabet zaharat
HTA cronic i HTA indus de sarcin
insuficiena cardiac clasa III-IV NYHA
insuficiena renal cronic
izoimunizarea Rh
boli infecioase: sifilis, rubeola, toxoplasmoz, listerioza, boala incluziilor
citomegalice
3. CAUZE ANEXIALE
DPPNI
circulare pericervicale de cordon
prolabarea de cordon
noduri adevrate de cordon
placenta praevia
sindromtransfuzor-transfuzat
senescena placentar precoce
4. CAUZE FETALE
anomalii genetice (n special n sarcina de trimestru I)
malformaii fetale
C. PATOGENIE / MORFOPATOLOGIE
Indiferent de cauza care a indus moartea produsului de concepie, modificrile
suferite de acesta sunt dependente n principal de vrsta de gestaie i implic
urmtoarele entiti:
69
1. OUL CLAR
Moartea produsului de concepie survine n primele 12 SA. Structurile
embrionare nu se mai dezvolt i/sau se lichefiaz. Oul este constituit numai din
nveli trofoblastic modificat prin atrofie i edem vilozitar.
2. MUMIFICAREA
Moartea produsului de concepie are loc n prima parte a trimestrului II. Datorit
absorbiei lichidelor tisulare, ftul se ratatineaz, devine pstos i de culoare
glbuie ft de turt dulce.
3. MACERAREA
Este caracteristic pentru feii mori dup 18-20 SA, odat cu apariia epidermului
care impiedica transsudarea lichidian. n condiiile mediului apos i aseptic al
pungii gestatorii se produce necroza i lichefierea esuturilor fetale. Modificrile
macroscopice ale ftului depind de intervalul de timp de la exitus:
48 h - epidermul devine albicios, friabil si se detaeaz n lambouri;
72 h - apariia de flictene sero-hematice la nivelul maleolelor, corneea
se coloreaz n roz, scalp uor decolabil;
15 zile - ftul este difluent;
30 zile - mas de esuturi gelatinoase intrauterin. Este debutul masivelor
deversari de tromboplastina de origine fetala in circulatia
materna.
D. EVOLUIE / COMPLICATII
n mod spontan se produce expulzia produsului de concepie mort, dup o
perioada variabila de timpde la deces:
20-30%n primele 48h
70-80%n primele 15 zile
Ftul mort, retenionat intrauterin mai mult de 15 zile, determin cea mai grav
complicaie, coagularea intravascular diseminat. Alterarea echilibrului
fluido-coagulant este indus de pasajul progresiv cantitativ, spre mam, de
tromboplastin cu originea n esuturile fetale necrobiozate. Fibrinogenul matern,
sub influena tromboplastinei fetale, este transformat n fibrin - cu instalarea
hipofibrinogenemiei materne de gravitate variabil. Eliberrile de tromboplastin
(cu tulburri ale echilibrului fluido-coagulant matern) sunt direct proporionale cu:
vrsta de gestaie a ftului - risc major > 16 SA;
durata reteniei intrauterine - risc major > 4 sptmni (25% dac 5
sptmni).
Ruptura membranelor (de durat mare) implic risc infecios.
E. DIAGNOSTIC
Identificarea opririi n evoluie a sarcinii n trimestrul I este dificil. In a doua
jumtate a sarcinii, diagnosticul este mult mai facil.
70
1. SIMPTOME
a) Prima jumtate a sarcinii
dispariia greurilor, vrsturilor
nmuierea snilor
pierderi de snge pe cale vaginal
b) A doua jumtate a sarcinii
dispariia MAF, declarata de mam
2. SEMNE OBIECTIVE
lipsa de concordan ntre dimensiunile uterului i vrsta de gestatie
diminuarea volumului uterului la examinri succesive
sngerare negricioas pe cale vaginal
colostru la exprimarea mamelonului
neperceperea MAF de ctre examinator
absena BCF este semnul de certitudine, util n sarcinile mari
3. PARACLINIC
a) Ecografia este metoda de elecie n stabilirea diagnosticului:
Sac gestaional deformat, hipoton, clar, fr imagine de embrion ou clar
Lipsa vizualizrii activitii cardiace la o sarcin de 6 SA cu o sond vaginal,
este cel mai precoce semn ecografic. n general, se repet examinarea dup
aproximativ 7-10 zile pentru a evita un diagnostic eronat (sarcin < 6 SA).
Absena vizualizrii BCF, MAF
Edem al scalpului, deformarea conturului cranian, nclecarea oaselor
craniene, angularea coloanei vertebrale - semne ecografice ale ftului mort
n a doua jumtate a sarcinii
b) Radiografia de sarcin (modificrile caracteristice decelabile si prin ecografie)
rar utilizat, metod istoric, asemeni dozrii estriolului.
c) Analizele de laborator pot proba debutul complicaiilor:
scaderea trombocitelor
hipofibrinogenemia
TQ TH - prelungite
4. CLASIFICARE
a) Vrsta de gestaie la care survine oprirea n evoluie a sarcinii este criteriul de
clasificare pentru formele anatomo-clinice:
oul mort oprirea n evoluie a sarcinii n primele 12 SA;
ftul mort moartea produsului de concepie 12 SA - termen.
b) Raportat l a travaliu:
ft mort antepartum:
- moarte precoce 12-20 SA
- moarte imediat 20-28 SA
- moarte tardiv > 28 SA
ft mort intrapartum: deces fetal n timpul travaliului.
71
5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Sarcina cronologic mai mic (ecografia stabilete diagnosticul)
Hipotrofia fetal (prezint MAF, BCF)
Oligohidroamniosul (ecografia aprecieaz volumul lichidului amniotic)
Suferina fetal cronic (ecografie, BCF)
F. CONDUITA
Regula este evacuarea sarcinii:
< 14 SA: evacuarea sarcinii prin aspiraie sau chiuretaj uterin
> 14 SA: declanarea avortului / naterii prin:
- ocitocice n perfuzie
- prostaglandine: gel aplicat intravaginal sau administrat n perfuzie
(Enzaprost)
n caz de hipofibrinogenemie:
fr sngerare tratament cu heparin 2-3 zile pn la obinerea unei
fibrinogenemii acceptabile
cu sngerare - administrare de plasm proaspt i crioprecipitat
n caz de rupere prematur / precoce a membranelor este indicat profilaxia
antibiotic (ex: Ampicilin / Penicilin + Gentamicin).
G. PROGNOSTIC
Prognosticul matern este bun n condiiile absenei fenomenelor infecioase i de
alterare a echilibrului fluido-coagulant.
n cazul complicaiilor (alterarea echilibrului fluido-coagulant, infecii), conduita
medical corect, reduce semnificativ morbiditatea matern.
VI. SARCINA GEMELARA
Sarcina multipl este un eveniment biologic necaracteristic speciei umane,
datorita ciclului gonadic monoovulator. Organismul matern este mai puin pregtit
s asigure dezvoltarea, naterea i creterea mai multor fei. Din acest
considerent, sarcina multipl este o sarcin cu risc crescut, grevat de o serie de
complicaii n timpul gestaiei, naterii i perioadei de nutriie lactotrofe. n
general, din 10 sarcini multiple obinute spontan, trei evolueaz spre avort, ase
spre natere prematur i numai una spre natere la termen.
A. DEFINIIE
Sarcina multipl se definete ca dezvoltarea simultan a doi sau mai muli
produi de concepie n punga gestatorie.
72
B. CLASIFICARE / ETIOPATOGENIE
1. ETIOLOGIC
Sarcina multipl poate fi obinut:
Natural
Prin procedee de reproducere asistat
Cu excepia incidenei i a etiologiei, nu exist deosebiri majore ntre cele dou
tipuri.
2. SARCINA GEMELAR
Varietate particular a sarcinii multiple, ea poate fi:
a) Dizigot: cei doi produi de concepie care se dezvolt simultan n punga
gestatorie au, fiecare, originea ntr-un ovul diferit, fecundat de cte un
spermatozoid. Fecundarea poate avea loc n cursul acelua raport sexual sau n
momente diferite ( parteneri diferii), n acela ciclu menstrual - superfecundaie.
Cariotipul este particular fiecarui produs de concepie.
b) Monozigot: originea sarcinii gemelare este ntr-un singur ovocit fecundat de
un singur spermatozoid, care, la un moment dat, se divide n dou ou distincte.
Produii de concepie rezultai sunt identici genetic. Dup momentul n care are
loc scindarea oului, se descriu urmtoarele varieti anatomo-clinice:
Bicorial, biamniotic - scindarea se produce n primele 72h de la
fecundaie, prin dedublarea blastomerelor. Sarcina este, anatomic, identic
celei dizigote.
Monocorial, biamniotic - diviziunea se produce n stadiul de morul, ziua
4-8; dedublarea intereseaz butonul embrionar i amniosul, corionul fiind
unic.
Monocorial, monoamniotic - scindarea ovulului are loc dup gastrulatie,
n ziua 8-12, numai la nivelul plcii embrionare, corionul i amniosul fiind
constituite. Sarcina este predispus la cel mai mare risc teratogenic.
Monocorial, monoamniotic cu gemeni conjugati - scindarea - dup a
12-14 zi de la fecundaie, la nivelul discului embrionar - este incomplet
rezultnd gemenii conjugai sau malformai (montri dubli), alipii ntr-o
anumit regiune cu pierderea total sau segmentar a individualittii:
- toracopagi: alipire n regiunea toracic (cel mai frecvent)
- pigopagi: alipire n regiunea sacral
- craniopagi : alipire n regiunea cranian
- xifopagi: alipire n regiunea xifoidian
- cefalotoracopagi
C. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENA
a) Sarcina gemelar: 1/80 1/90 din nateri (1,2-1,6%); frecventa sarcinii
multiple diagnosticate ecografic n trimestrul I este aproape dubl fa de cea
observat la natere (fenomen explicat prin avortul unui singur produs de
73
concepie sau moartea intrauterin cu resorbia unui ou n timp ce produsul de
concepie rmas i continu dezvoltarea);
Sarcina gemelar dizigot: 70-75%din totalul sarcinilor gemelare;
Sarcina gemelar monozigot: 1/250 nateri:
- Bicorial, biamniotic: 30%
- Monocorial, biamniotic: 70%
- Monocorial, monoamniotic: 1-2%
b) Frecvena sarcinii mul tiple (triple, cvadriple, etc.) se micoreaz geometric,
conformregulii HELLIN (1/85
n
):
Sarcina gemelar - 1/85 nateri = 1,17%.
Sarcin tripl - 1/85
2
nateri = 0,023%
Sarcina cvadripl - 1/85
3
nateri
Sarcina cvintupl - 1/85
4
nateri
2. FACTORI FAVORIZANI
Pentru sarcina gemelar dizigot:
Rasa: neagr > caucazian > asiatic 1/80 - 1/100 -1/150)
Ereditatea (sarcini multiple, n special pe linie matern)
Vrsta matern > 35 ani
Paritatea matern > 7
Talia mare a mamei
Tratamentul pentru sterilitate i infertilitate (n special prin stimularea
ovulaiei)
Contraceptivele orale n prima lun dup ntreruperea lor (prin creterea
secreiei endogene de FSH)
D. EVOLUTIE / COMPLICAII
Avort spontan (uneori numai al unui produs de concepie)
Natere prematur - la 30-60% din gravidele cu sarcini gemelare. n
evoluia sarcinii multiple nu se cunoate sarcina prelungit.
Polihidramnios - 10% din sarcinile gemelare (crete riscul de natere
prematur, distocii de prezenaie, prolabare de cordon i atonie uterin n
postpartum)
Placent jos inserat
HTA-IS - de 4 ori mai frecvent dect n sarcina unic; n 20-30% din
sarcinile gemelare
Anemie feripriv matern prin necesar crescut de Fe fa de sarcina unic
Limitarea creterii intrauterine fetale (LCIU) i prematuritate fetal
Anomalii congenitale - de trei ori mai frecvente n sarcina gemelar, n
special n cea monozigot
Sindrom transfuzor-transfuzat - entitate patologic particular sarcinii
gemelare monozigote monocoriale, biamniotice (15% din aceste sarcini).
Unul dintre fei este transfuzor (anemic, cu LCIU i oligoamnios) i cellalt
este transfuzat (poliglobulie, cardiomegalie, polihidramnios) datorit furtului
de snge prin anastomozele vasculare arterio-venoase cotiledonare
74
profunde dintre cele dou circulaii fetale. Mortalitatea perinatal este de
aproximativ 50-80%. Moartea in utero a unui ft induce leziuni viscerale de
tip vascular la geamanul supraveuitor, n special neurologice (75%),
digestive si renale (15%), ca urmare a transferului de tromboblastin de la
ftul mort la cel viu.
E. DIAGNOSTIC
Diagnosticul sarcinii gemelare este adesea dificil, datorit raritii. Cel mai
frecvent diagnosticul este o descoperire ecografic. Ereditatea (sarcini gemelare
pe linie matern) sau antecedentele personale (sarcinile gemelare anterioare)
pot induce suspiciunea diagnostic.
1. CLINIC
a) simptome (valoare diagnostic mediocr):
greuri, vrsturi: mai intense, mai precocce i se ntind pe o perioad mai
lung de gestatie
astenie fizic mai important;
micrile fetale sunt descrise de mam cu intensitate crescut
b) inspecie
volum uterin mai mare dect cel corespunztor vrstei de gestaie; la termen
inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm; circumferinta abdominala (CA) >
100cm.
abdomen mare, globulos
vergeturi numeroase
diastaza drepilor abdominali - constant intlnit
cicatrice ombilical deplisat
edeme i varice membrelor inferioare - frecvente
c) palpare
Manevrele Leopold sunt dificil de efectuat datorit hiperdistensiei i hipertoniei
uterine. Frecvent sarcina gemelar este asociat cu polihidramnios, care
amplific tensiunea pereilor uterini. Diagnosticul este sigur cnd se palpeaz:
3 poli fetali
2 poli fetali dac:
- au acelai nume
- sunt anormal de apropiai unul de cellalt
- sunt foarte deprtai
d) auscultaia - metoda de diagnostic cu rezultate mediocre:
perceperea a dou focare distincte de auscultaie a BCF
BCF cu ritm n patru timpi dac cele 2 focare se suprapun
e) tact vaginal
dehiscen precoce a colului uterin
ampliatia precoce a segmentului inferior
identificarea polului fetal prezent la strmtoarea superioar
75
2. PARACLINIC
a) nregistrarea simultan a dou ritmuri cardiace fetale diferite cu doi
captatori fonocardiografici.
b) Ecografia
investigaia de elecie pentru diagnosticul precoce (+ permite aprecierea
creterii fiecrui ft si identificarea precoce a sindromului transfuzor-
transfuzat, sau a malformaiilor fetale)
identific poziia feilor; stabileste relaia intre feti:
- juxtapusi: I situat intr-un flanc abdominal matern si II cellalt n flancul
abdominal opus;
- antepui: I situat spre abdomenul mamei iar II spre coloana vertebral;
- suprapui: I localizat la fundul uterin si II respectiv la strmtoarea
superioar.
c) Examenul radiologic (rar utilizat astzi) - numai dup 24 SA i este util n
identificarea poziiei feilor n sarcina gemelar.
Uterul voluminos al sarcinii multiple trebuie, in special, diferentiat de:
a) n trimestrul I:
sarcina molar (semiologie ecografic specific, fr activitate cardiac)
fibromuterin (TIS pozitiv)
fibrom uterin i sarcin (ecografie)
chist de ovar i sarcin (ecografia vizualizeaza formaiunea chistic i sacul
ovular intrauterin)
b) n trimestrul III:
excesul de volum fetal (biometria fetal - ecografie)
excesul de lichid amniotic (apreciere ecografic)
F. CONDUITA
Datorit frecvenei mai mari, intre sarcinile multiple, a sarcinii gemelare, conduita
i se va adresa cu precdere.
1. ANTEPARTUM
Obiective:
prevenirea naterii premature:
- evitarea efortului fizic intens si diminuarea activitatii sexuale
- adaptarea activitii profesionale
- repaus la pat dup 27 SA
- -mimetice
- cerclaj al colului
depistarea intrauterin a LCIU i a anomaliilor congenitale
prevenirea anemi ei - administrarea profilactic, mamei, de Fe, Ca i
vitamine, cu doze mai mari cu 50% fa de sarcina unic
76
2. INTRAPARTUM
Naterea gemelar poate fi considerat n general o natere normal dar n care
fenomenele de acomodare fetal sunt mai complexe, cu risc de distocii dinamice
i mecanice.
3. POSTPARTUM
Risc crescut de atonie uterina
Dificultate matern n asigurarea hrnirii optime a doi gemeni prin alptare -
foarte important datorit frecventei prematuriti.
CONDUITA N SARCINILE MULTIPLE, CU > 2 FEI
Incidena este mai mic fa de sarcinile gemelare, dar problemele sarcinii sunt
amplificate odat cu creterea numrului de fei suplimentari. Opinia general
este n favoarea terminrii naterii prin operaie cezarian.
G. PROGNOSTIC
Mortalitatea perinatal n sarcina gemelar este:
de 5 ori mai mare dect sarcina cu ft unic;
semnificativ crescut n cazul sarcinilor monozigotice (2,5 ori);
direct proporional cu gradul de prematuritate fetal i indicele de
discordan al greutii ntre cei doi fei gemeni.
Mortalitatea matern este redus, iar morbiditatea, dei crescut comparativ
cu sarcina unic, poate fi diminuat prin asistena prenatal de calitate, atitudine
adecvat intra i postpartum.
VII. PLACENTA PRAEVIA
Riscul major este sangerarea care poate pune in pericol viata mamei. Placenta
praevia este una dintre cauzele majore de mortalitate materna prin risc
obstetrical direct i sta si la originea unui mare contingent de nou-nascuti
prematuri.
A. DEFINITIE
Implantarea joasa a placentei, la nivelul segmentului uterin inferior, inaintea
prezentatiei.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
0,5-0,8% din toate sarcinile in USA; 4-8% placente jos inserate in sarcinile
precoce; <10%din sarcinile la termen.
1-2%Romania
77
2. FACTORI DE RISC
marile multipare: 5%
gestatii mutiple
varsta materna >35 ani
placenta praevia in antecedente: 4-8%
sarcina multipla
uter cicatriceal postcezariana, postmiomectomie
fumatul
intreruperi multiple de sarcina
carente vitaminice
C. ETIOPATOGENIE
Nu se cunoaste un mecanismetiopatogenic coerent care sa explice implantarea
joasa a placentei. Una din ipoteze este invazia trofoblastului placentar in zona
cea mai favorabila a uterului, care ar fi in segmentul inferior, in conditiile in care
decidua segmentului superior uterin este compromisa (curetaje multiple, sinechii
uterine, endometrite cronice).
D. MORFOPATOLOGIE / FORME CLINICE
In functie de raportul placentei cu orificiul cervical intern (OCI), se descriu
urmatoarele forme anatomo-clinice:
Placenta jos inserata - marginea inferioara a placentei se situeaza la o
distanta <6cmde OCI, fara a fi in contact direct cu el.
Placenta praevia marginala - marginea inferioara a placentei atinge OCI.
Placenta praevia partial centrala - marginea inferioara a placentei acopera
partial OCI.
Placenta praevia centrala (totala) - marginea inferioara a placentei acopera
in intregime OCI.
E. DIAGNOSTIC
caracteristic, sangerare in a doua jumatate a sarcinii in absenta contractiilor
uterine dureroase, cu sange rosu, coagulabil, ce survine fortuit, de obicei in a
doua jumatate a noptii.
Uneori pot apare si contractii dureroase
Prima sangerare este de obicei autolimitata
Daca sangerarea este abundenta apar semnele socului hipovolemic:
tahicardie, hipotensiune, astenie fizica, tegumente si mucoase reci,
transpirate.
Examenul cu valve evidentiaza sangerarea
Examenul prin tuseu vaginal poate fi efectuat doar in conditiile unei sali de
operatie. In principiu, este interzis.
78
2. PARACLINIC
Hb, Ht, trombocite
Timp Qiuck-Howell
fibrinogen
Grup sanguin, Rh (importante deoarece placenta praevia este o mare
urgenta obstetricala, cauza de sangerare fudroaianta ce pune in pericol
prognosticul vital al gravidei si fatului)
Analize biochimice uzuale: glicemie, uree, creatinina
Amniocenteza pentru determinarea maturitatii pulmonare fetale (L/S >2)
Ecografie: localizarea placentei, varsta gestationala, prezentatie, biometrie
fetala, maturitate fetala. Poate fi realizata cu sonda vaginala de 5,5-6,5 MHz
in absenta sangerarii sau cu sonda abdominala de 3,5 MHz, cu vezica
urinara in semidepletie si golita.
RMN. Buna acuratete dar este o metoda scumpa.
DPPNI: prezenta hipertoniei uterine, sindrom algic socogen, sangerare
redusa, necoagulabila, ecografie (hematomretroplacentar).
Vase praevia. Se determina prezenta hemoglobinei fetale in sangele
exteriorizat vaginal (Apt Test: se hemolizeaza eritrocitele prin amestecul
sangelui recoltat cu apa distilata; supernatantul se amesteca cu 1cc NaOH
1% ; culoare roz Hb fetala ; culoare galben-bruna Hb materna)
Coagulopatii de alte cauze
Amenintarea de avort si nastere prematura
Solutii de continuitate vaginale postcoitale si traumatice (pot fi excluse prin
anamneza atenta si examenul cu valve)
Vaginitele hemoragice
Fara monitorizare corecta a sarcinii si tratament de specialitate,
sangerarea in placenta praevia este cauza important de mortalitate
materna si infantila
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura caliatea
endometrului: curetaje uterine pentru intreruperi de sarcina, controalele
instrumentale ale cavitatii uterine in postpartum
Profilaxia complicaiei majore (hemoragia) este realizat printr-o conduit
corect (descris mai jos)
2. MASURI GENERALE
Spitalizare pana la nastere (ideal), intr-un serviciu cu unitate de reanimare
nou-nascuti; practic, externarea poate fi acceptata in cazul absentei
79
sangerarii, bunastarii fetale, corectei supravegheri la domiciliu si a posibilitatii
transportului rapid la spital;
Repaus obligatoriu la pat daca este sangerare activa moderata
Activitate fizica diminuata in afara episoadelor de sangerare
Amanarea nasterii, daca este posibil, cat mai aproape de termen
Tocoliza cu simpaticomimetice, in caz de sangerare redusa, pentru obtinerea
maturitatii pulmonare fetale
Monitorizarea gravidei si fatului
In cazul sangerarilor mari:
- Doua linii venoase cu solutii cristaloide, macromoleculare, plasma, sange
sau derivati de sange
- Prezenta tulburarilor de coagulare: plasma, sange proaspat,
crioprecipitat (daca fibrinogenul <100 mg/dl), masa trombocitara (Tr <20
000/l sau daca Tr <50 000/l si este necesara interventie chirurgicala
de urgenta)
Sectiune cezariana in cazul:
- Sangerare cu risc vital pentru mama
- Asocierea placentei praevia cu prezentatii distocice
- Placenta praevia centrala
- Asocierea placentei praevia cu alte conditii distocice, chiar minore
Histerectomie totala de necesitate: imposibilitatea hemostazei in patul
de insertie placentar, aderente anormale ale placentei, tulburari de coagulare
H. PROGNOSTIC
Risc crescut de nastere prematura
Frecvent asociata cu hipotrofia fetala
Incidenta crescuta a atoniei uterine in postpartum
Anemie in perioada de lehuzie
Risc crescut de placenta praevia cu aderenta anormala la viitoarele
sarcini (15%)
VIII. DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA
NORMAL INSERATA (DPPNI)
DPPNI este unul din accidentele cele mai grave in evolutia unei sarcini, cu
impact mare in mortalitatea si morbiditatea materna si fetala.
A. DEFINITIE
Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de expulzia fatului.
80
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
1/100-200 de nasteri
2. FACTORI DE RISC
HTA indusa sau preexistenta sarcinii
Antecedente de DPPNI
Fumatul
Etilismul cronic
Consumul de droguri
carentele vitaminice, in special de acid folic
multiparitatea
sarcina multipla
cordon ombilical scurt
ruptura prematura a membranelor
C. ETIOPATOGENIE
Separarea placentei de peretele uterin se produce prin ruperea vaselor
retroplacentare si imposibilitatea uterului de a se contracta eficient pentru a
realiaza hemostaza, cu formarea unui hematom retroplacentar, de volum
variabil, care progresiv decoleaza fata placentara materna de patul uterin. Este
un eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante
patologice :
traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica
decompresia brusca a uterului la evacuarea polihidramniosului sau dupa
expulzia primului fat din gemelara
consumul de droguri
versiunea externa in asezarea transversa
D. MORFOPATOLOGIE / FORME ANATOMO-CLINICE
Exista mai multe clasificari anatomo-clinice, in functie de volumul hematomului
retroplacentar, starea fatului si starea clinica a mamei.
Clasificarea Sher (grade) :
1. hematom retroplacentar cu un volum de 150-500 ml descoperit
retrospectiv, dupa expulzia placentei. Simptomatologie clinica nu prea
evidenta. Fat viu.
2. hematom retroplacentar cu un volum de > 500ml. Simptomatologie clinica
evidenta. Stare de soc a gravidei. Fat in majoritatea cazurilor viu, dar cu
semne de suferinta acuta.
3. hematomul retroplacentar sechestreaza un volum important de sange. Se
intalneste in aproximativ 30% din totalul de DPPNI. Tablou clinic
impresionant uter de lemn (sindrom Couvelaire cu extensia leziunilor
81
ischemice vasculare la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe
abdominale). Soc hipovolemic sever. Fat mort. Se descriu doua subtipuri :
a. fara coagulare intravasculara diseminata
b. cu coagulare intravasculara diseminata
Localizarea hematomului in portiunea centrala a placentei, sub insertia
cordonului ombilical produce moartea fatului chiar la volum mic al hematomului
(50-100 ml).
E. DIAGNOSTIC
Sangerare vaginala in a doua jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, cu
sange negricios, necoagulabil. Pot surveni si sangerari abundente cu sange
roasu, coagulabil.
Dureri intense lombo-abdominale
Agitatie psiho-motorie a gravidei
Hipertonie uterina
Contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza, cu perioade scurte de
relaxare incompleta sau fara relaxare (uter de lemn).
Semnele socului hipovolemic, chiar in absenta sangerarii vaginale, prin
sechestrarea la nivelul hematomului retroplacentar a unui volumsanvin de >
30%din volumul circulant al gravidei.
Suferinta fetala acuta
BCF, MAF absente
Echimoze, sangerare la locurile de punctie, hematurie, hematemeza daca s-
au instalat tulburarile de coagulare
2. PARACLINIC
Hb, Ht (diagnosticul si aprecierea severitatii anemiei)
Grup sanguin, Rh (probabilitatea necesitatatii transfuziilor de sange)
Tr, fibrinogen, Timpi Quick-Howell, monomeri de fibrina (diagnosticul
tulburarilor de coagulare)
Analize biochimice uzuale
Testul Kleihauer-Betke pentru identificarea transfuziei fat-mama
Testul Apt
Ecografia poate vizualiza, daca starea clinica a gravidei permite examinarea,
hematomul retroplacentar, viabilitatea fetala.
Placenta praevia
Ruptura uterina
Ruptura de vase praevia
Nasterea precipitata
Solutii de continuitate vaginala
Apendicita acuta
Pielonefrita acuta
82
1. FETALE
Moartea produsului de conceptie
2. MATERNE
Soc hemoragic prin hemoragie exteriorizata sau, mai grav, prin acumularea
unui volummare de sange in hematomul retroplacentar
Tulburari de coagulare: CIDurmata de fibrinoliza secundara
Apoplexia uterina
Necroza ischemica a organelor la distanta (IRA - 3%)
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
Urmarirea corecta a gravidei pe toata durata sarcinii
Tratamentul adecvat al HTA in sarcina - DPPNI este una dintre complicatiile
majore ale bolii hipertensive
2. MASURI GENERALE
Spitalizare
Repaus la pat in decubit lateral stang
Oxigenoterapie
Monitorizare maternal si fetala
Reechilibrare cardiocirculatorie intensiva cu solutii cristalode,
macromoleculare, sange, derivati de sange si crioprecipitat pentru a mentine
Ht >30%si diureza orara >30ml.
Hb, Ht, teste de coagulare repetate la 1-2 ore.
3. NASTEREA
DPPNI grad 1 Sher nasterea poate decurge normal
DPPNI grad 2 Sher nastere urgenta prin operatie cezariana
DPPNI grad 3 Sher nasterea pe cale vaginala este optiunea optima, daca
gravida este stabila hemodinamic.
Sectiune cezari ana daca gravida este stabila hemodinamic si fatul viu sau
daca se deterioreaza statusul hemodinamic si hemostatic al gravidei
Histerectomie totala cu/fara anexectomie bilaterala in apoplexia uterina,
sangerare in postpartumsau aparitia coagularii intravasculare diseminate.
H. PROGNOSTIC
DPPNI este a doua cauza de mortaliate materna prin risc obstetrical direct
Mortalitate fetala si perinatala crescuta, 0,5-1%respectiv 30-50%.
83
Risc crescut de prematuritate
IX. PATOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC
Lichidul amniotic este mediul lichidian ce inconjoara si asigura protectia
mecanica si termica a fatului, creand microclimatul optim dezvoltarii si cresterii
produsului de conceptie.
Sursele l ichidului amnioti c sunt:
Membranele amniotice, sursa majora in primul trimestru de gestatie
Corionul frondos, mai ales spre sfarsitul trimestrului II
Pielea fetala pana la cheratinizarea sa, la 24-25 SA
Cordonul ombilical
Urina fetala in a doua jumatate a sarcinii
Lichidul din caile respiratorii fetale
Absorbtia lichidului amni otic se realizeaza prin:
Membranele amniotice
Deglutitia fetala in a doua jumatate a sarcinii
Volumul lichidului amniotic variaza in functie de varsta de gestatie. La termen
volumul normal este de aproximativ 900 ml, cu extremele intre 500-1200 ml. Este
mai abundent in sarcina timpurie si incepe sa diminue odata cu varsta sarcinii,
dupa 38SA Lichidul amniotic este permanent recirculat prin mecanisme fetale si
anexiale. Este un lichid izoton in care pot fi identificati produsi de excretie fetali,
surfactant (componentii sai), celule fetale desuamate, vernix caseosa, lanugo.
A. POLIHIDRAMNIOSUL
Diagnosticarea in cursul gestatiei a unui polihidramnios implic riscul de
malformatie fetala a sistemului nervos central (anencefalie, hidrocefalie) sau
digestiv (atrezia esofagiana, cheilognatopalatoschizis sau stenoza duodenala).
Patologia are riscuri specifice pre i intrapartum.
1. DEFINITIE
Cresterea volumului lichidului amniotic in trimestrul III de gestatie peste 2000ml.
2. INCIDENTA
Polihidramniosul cronic complica 1%din sarcini.
3. ETIOPATOGENIE
Cauzele polihidramniosului pot fi clasificate in:
a) Cauze fetal e - raspunzatoare de polihidramnios in 20%din cazuri:
Defecte de tub neural. Malformatiile care implica sistemul nervos pot induce
deficit de sinteza a ADH cu scaderea resorbtiei tubulare renale ADH-
dependente si poliurie fetala.
84
- Menigomielocelul
- Anencefalia
- Hidrocefalia
Anomalii ale mecanismului de deglutitie sau obstructii digestive inalte. Fatul
participa prin deglutitie si absorbtie digestiva la circulatia lichidului amniotic.
Blocarea acestui mecanism determina acumulare excesiva de lichid
amniotic.
- Atrezie esofagiana, duodenala
- Hernie diafragmatica
- Labiognatopalatoshizis
- Omfalocel
- Laparoschizis
b) Cauze materne - raspunzatoare de aproximativ 20% din etiologia
polihidramniosului:
Diabet zaharat
Izoimunizare Rh
Lues
c) Cauzele neidentificate - in 60%din cazuri: polihidramnios idiopatic.
3. MORFOPATOLOGIE
Forme anatomo-clinice de polihidramnios:
Cronic. Instalarea sa este progresiva pe durata trimestrului III al sarcinii
Acut. Instalare rapida, in citeva zile, la o varsta de gestatie de 16-22 SA
4. DIAGNOSTIC
a) Semne si simptome
Supradistensia cavitatii uterine (abdomen voluminos, impresionant)
Vergeturi
Dificultate la palparea polilor fetali
Senzatia de balotare a polilor fetali
Dispnee
Edeme
Varsaturi
constipatie
Durere, de intensitate mare - in polihidramniosul acut
b) Paracl inic
Ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic - diametrul celei mai mari
pungi >8cmsau indexul amniotic (suma diametrelor verticale maxime in cele
4 cadrane uterine) > 24cm - si poate identifica o parte din cauzele
polihidramniosului
Serologia luesului, toxoplasmozei
Glicemia
Test de incarcare la glucoza
Amniocenteza pentru cariotip si dozarea AFP
85
c) Diagnostic diferential
Sarcina multipla
Excesul de volumfetal
Tumori abdominale in sarcina
5. CONDUITA
a) Masuri general e
Spitalizare in formele medii si severe
Repaus la pat
Restrictie moderata hidrica, sodica
Diuretice usoare
Sedative
Antispastice
b) Masuri specifice
Evacuare prin amniocenteza, mai ales in forma acuta (200 -300 ml/sedinta),
preferabil sub ecoghidaj
In travaliu - evacuare lenta prin ac de punctie la nivelul polului inferior al oului
6. PROGNOSTIC
Risc crescut de malformatii fetale grave
Risc crescut de travalii hipodinamice, sangerari in postpartum
Risc de prolabare de cordon la ruperea artificiala a membranelor in travaliu
Risc crescut de DPPNI la decompresia brusca prin amniotomie
B. OLIGOHIDRAMNIOSUL
Oligohidramniosul este intotdeuna prezent in cazurile de obstructie ale cailor
urinare fetale sau de agenezie renala i implic riscuri specifice.
1. DEFINITIE
Diminuarea volumului de lichid amniotic sub 200ml in trimestrul III de gestatie.
2. ETIOPATOGENIE
Oligohidramniosul recunoaste ca mecanismfiziopatologic activitatea deficitara a
surselor de lichid amniotic.
Cauzele principale de oligohidramnios:
Insuficienta placentara
Malformatiile de tract urinar ale fatului: agenezia renala bilaterala
(malformatie incompatibila cu viata), hipoplazia renala bilaterala, rinichii
polichistici congenitali, atrezia de uretra
Suferinta fetala cronica
Sarcina depasita cronologic
Sindromul transfuzor-transfuzat in sarcina gemelara (oligohidramnios in
cazul fatului transfuzor)
86
3. MORFOPATOLOGIE
Frecvent se descriu modificari de senescenta placentara
Cordonul ombilical este comprimat intre fat si uter, determinand suferinta
fetala
4. DIAGNOSTIC
Abdomen cu dimensiuni reduse, neconcordante cu varsta de gestatie
Uter mai fermla palapare
Perete uterin mulat pe fat
MAF diminuate si percepute dureros
b) Paracl inic
Amnioscopia vizualizeaza direct cantitatea mica de lichid in polul inferior al
oului si aspectul adesea modificat meconial.
Testele de monitorizare a statusului fetal modificate (test non-stress)
Ecografia apreciaza calitativ volumul de lichid amniotic. Un indice amniotic
5cm semnifica oligohidramnios. Pot fi identificate malformatiile fetale
raspunzatoare de oligohidramnios.
c) Forme anatomo-clini ce
Oligohidramniosul primitiv (oul este intact)
Oligohidramniosul secundar, rezultat prin pierderi lente de lichid amniotic
cauzate de fisuri inalte ale membranelor amniotice
d) Diagnostic diferenti al
Sarcina cronologic mai mica
Sarcina prelungita
Intarzierea cresterii fetale intrauterine
Oprirea sarcinii in evolutie
5. CONDUITA
a) Masuri general e
Spitalizare pentru monitorizarea intensiva a fatului
Vitaminoterapie
b) Masuri specifice
Declansarea travaliului in conditii de maturitate fetala pulmonara
Nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau instalarea
suferintei fetale
6. PROGNOSTIC
Matern bun, grevat de distocii dinamice in travaliu
Creste incidenta operatiei cezariene
Risc fetal crescut de prematuritate, restrictie de crestere intrauterina,
suferinta fetala
Risc crescut de malformatii fetale incompatibile cu viata (oligohidramniosul
obliga ecografie pentru depistarea anomaliilor fetale)
87
Complicatiile fetale, care pot duce si la moartea intrauterina a fatului pot fi
mult diminuate prin monitorizarea corecta a sarcinii
X. RUPTURA PREMATURA A MEMBRANELOR
Ruptura prematura a membranelor este o cauza importanta de nastere
prematura. Travaliile declansate din acest motiv frecvent sunt travalii prelungite,
cu episoade de hipodinamie uterina. In plus, creste riscul de corioamniotita si
infectie a produsului de conceptie.
A. DEFINITIE
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de
ore.
Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu
maxim24 de ore inaintea debutului travaliului.
Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul
travaliului.
B. EPIDEMIOLGIE
1. INCIDENTA
2,7-17 %din totalul nasterilor
30%din nasterile premature
2. FACTORI DE RISC
nivel socio-economic si educational scazut
igiena genitala deficitara
infectiile vaginale
malformatiile uterine
incompetenta cervico-istica
placenta jos inserata
polihidramniosul
prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana
activitate sexuala intensa
examene vaginale frecvente
C. ETIOPATOGENIE
Mecanismul principal implicat in ruptura prematura a membranelor consta in
reducerea rezistentei membranelor amniotice prin:
fragilizarea membranelor prin actiunea proteazelor bacteriene (infectii
genitale joase)
88
lipsa de suport mecanic (incompetenta cervico-istmica)
cresterea presiunii intraamniotice (polihidramnios, malformatii uterine)
diminuarea elasticitatii (placenta praevia)
D. MORFOPATOLOGIE
infiltrat inflamator corio-decidual
ruptura membranelor poate fi situata la polul inferior al oului sau inalt, pe
peretele uterin (fisura inalta de membrane)
aspectele de corioamniotita apar odata cu trecerea timpului (lichidul se
modifica, devine fetid)
E. DIAGNOSTIC
gravida acuza pierderi de lichid in val
diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
palparea cu dificultate a polilor fetali
uterul se muleaza pe fat
MAF diminuate si percepute dureros de gravida
tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de
membrane rupte)
examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid
amniotic prin canalul cervical
amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica
integritatea/ruptura membranelor
corioamniotita adauga tablului clinic:
- febra (valori ale temperaturii >38C)
- tahicardie materna si fetala
- lichid amniotic tulbure, urat mirositor
- sensibilitate uterina la palpare
2. PARACLINIC
pH vaginal alcalin
cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga
(influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale)
izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul
amniotic
testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
raportul L/S in lichidul amniotic
culturi endocervicale
proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie,
maturitatea fetala
89
leucoree infectioasa
pierderi de urina
ruptura unei pungi amniocoriale
hidroreea deciduala
Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa
ruptura de membrane
Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura
membranelor
Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei
neonatale.
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
masuri riguroase de igiena vulvo-vaginal
diminuarea frecventei raporturilor sexuale in ultima parte a gestatiei
tratamentul precoce si corect al infectiilor genitale joase la gravide
2. MASURI GENERALE
spitalizare
reducerea numarului de examene vaginale
toaleta riguroasa vulvo-vaginala la fiecare examinare
antibioterapie cu spectru larg
administrare de glucocorticoizi pentru accelerarea maturitatii pulmonare,
daca sarcina nu este la termen
tocoliza pana la beneficiul optim al glucocorticoizilor administrati, in lipsa
corioamniotitei
nastere pentru sarcina la termen
3. MASURI SPECIFICE
declansarea travaliului medicamentos prin perfuzie ocitocica sau gel
prostaglandinic cervical, in lipsa declansarii spontane la maxim 6 ore de la
ruptura membranelor
nastere prin operatie cezariana daca:
- prezentatia este distocica sau la limita distocicului
- esecul declansarii medicamentoase a travaliului
- suferinta fetala acuta
histerectomie in bloc in formele grave de corioamniotita cu instalarea
socului infectios
90
H. PROGNOSTIC
1. MATERN
cu terapie corecta prognosticul matern este favorabil
risc crescut de corioamniotita (5-10%)
riscul de corioamniotita creste cu durata de timp trecuta de la ruperea
membranelor
- 1,7%la 24 ore
- 7,5%la 48 ore
- 8,6%>48 ore
2. FETAL / NEONATAL
risc crescut de prematuritate fetala cu detresa respiratorie
risc crescut de infectie neo-natala
XI. PATOLOGIA CORDONULUI OMBILICAL
Cordonul ombilical este calea de transfer cu dublu sens intre fat si mama, prin
care se asigura transportul de oxigen si factori nutritivi de la mama la fat si a
produsilor de catabolismde la fat la mama.
Lungimea medie a cordonului este de aproximativ 50-70 cm(cu variatii de la 20
la 140 cm) iar diametrul variaza intre 1-2 cm. Aspectul helicoidal asigura
protectia cordonului la intindere si se pare ca este in stransa legatura cu starea
de bine intrauterina a fatului.
Contine doua artere si o vena, inconjurate de gelatina Wharton, acoperite de
epiteliul amniotic.
A. CORDONUL SCURT
Lungimea cordonului < 32cm nu permite nasterea pe cale vaginala.
Din nefericire, nici o metoda paraclinica nu poate stabili lungimea cordonului,
astfel incat diagnosticul acestei anomalii este o surpriza in timpul nasterii, cand
obstructioneaza angajarea si coborarea fatului.
Cordonul scurt poate determina unele complicatii, precum:
lipsa angajarii;
blocarea prezentatiei in coborare;
DPPNI;
inversiune uterina;
suferinta fetala acuta.
91
B. CIRCULARA DE CORDON
1. DEFINITIE
Infasurarea cordonului ombilical in jurul unor segmente fetale (gat, membre,
trunchi).
Circularele de cordon pot fi unice sau multiple. Cele mai frecvente sunt cele
pericervicale.
2. EPIDEMIOLOGIE / INCIDENTA
circulara pericervicala simpla - 20%
circulara pericervicala tripla - 0,2%
3. ETIOPATOGENIE
Lungimea excesiva a cordonului ombilical
Mobilitate exagerata a fatului
Polihidramnios
Relaxarea peretilor uterini la marile multipare
Suferinta fetala cronica. Sub efectul hipoxiei cronice fetale se diminua
spiralarea cordonului ombilical, permitand infasurarea sa in jurul
segmentelor fetale (comportament asemanator firului de telefon). Circulara
de cordon, in lumina acestei ipoteze, este considerata marker al suferintei
cronice fetale.
4. DIAGNOSTIC
Circularele de cordon pot fi diagnosticate antenatal prin ecografie
bidimensionala sau tridimensionala. Examinarea Doppler color certifica
diagnosticul.
Frecvent, diagnosticul este pus retrospectiv dupa expulzia fatului sau la
nasterea prin operatie cezariana.
5. EVOLUTIE / COMPLICATII
In cursul travaliului poate determina suferinta fetala acuta sau obstructionarea
mecanismului de nastere.
6. CONDUITA
Circularele pericervicale laxe pot fi trecute dupa expulzia craniului peste
capul fetal.
Circularele stranse se sectioneaza intre pense dupa expulzia craniului fetal.
C. NODURILE DE CORDON
1. DEFINITIE / CLASIFICARE
False - sunt dilatatii varicoase, angiomatoase ale vaselor ombilicale si
mimeaza aspectul de noduri pe traiectul cordonului ombilical.
Adevarate - sunt rar intalnite si se pot datora mobilitatii exagerate a fatului,
lungimii excesive a cordonului ombilical, polihidramniosului.
92
2. DIAGNOSTIC
Posibil antenatal prin ecografie si examinare Doppler simultana
Semne de suferinta fetala in timpul travaliului
Figura 4.2. Nod adevrat de cordon.
D. PROLABAREA DE CORDON
1. DEFINITIE
Situarea ansei de cordon ombilical inaintea prezentatiei, asociata cu membrane
rupte.
2. ETIOLOGIE
Prezentatia transversa
Polihidramniosul
Prezentatia pelviana
Placenta praevia
Cordonul ombilical excesiv de lung
Ruptura prematura de membrane
93
3. EPIDEMIOLOGIE
Prolabarea de cordon complica in special prezentatia umerala si pelviana
4. DIAGNOSTIC
Suferinta fetala acuta, mai ales daca apare in prezentatia craniana, prin
compresiunea cordonului intre doua planuri dure - craniul fetal si bazinul
osos.
Vizualizarea ansei de cordon in vagin la examenul cu valve
Palparea cordonului ombilical la tuseul vaginal
Pulsatiile cordonului ombilical la palpare
5. CONDUITA
Gravida este asezata in pozitie anti-Trendelenburg
Un cadru medical impinge prin tact vaginal prezentatia in sus, pentru a
reduce compresiunea cordonului ombilical
Nastere prin sectiune cezariana de urgenta, mai ales in prezentatiile
craniene
E. PROCIDENTA DE CORDON (PROCUBITUSUL)
Situarea cordonului ombilical inaintea prezentatiei, la polul inferior al oului intact.
In afara travaliului nu da simptomatologie, dar prezinta ri sc major de prolabare
la ruperea membranelor.
Diagnosticul poate fi stabilit ecografic.
F. LATEROCIDENTA DE CORDON
Situatie patologica in care cordonul ombilical este situat lateral de prezentatie,
fiind de asemenea comprimat pe peretele osos al bazinului.
Situatia poate complica determinarea diagnosticului etiopatogenic de suferinta
fetala.
Conduita terapeutica este dictata de suferinta fetala acuta.
G. INSERTIA VELAMENTOASA A CORDONULUI OMBILICAL
1. DEFINITIE / MORFOPATOLOGIE
Este o anomalie rara de insertie a cordonului ombilical. Insertia cordonului
ombilical este situata pe fata interna a membranelor amniocoriale, la distanata
variabila de marginea placentei. O parte din traiectul vaselor ombilicale este intre
foitele amniocoriale, ramificandu-se spre lobii placentari.
Anomalie severa, mai ales in timpul travaliului, cand pot survenii complicatii:
Compresiunea vaselor cu suferinta fetala acuta
94
Ruptura vaselor ombilicale cu hemoragie fetala consecutiva
2. DIAGNOSTIC
Ecografie si Doppler
3. CONDUITA
Nastere prin operatie cezariana de urgenta
XII. BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA
Tumorile cu originea in tesutul placentar sunt mari producatoare de
gonadotrofina corionica. Riscul lor de transformare maligna este mare si
cresterea sau persistenta titrului de -HCG semnalizeaza aceasta complicatie.
A. DEFINITIE
Boala trofoblastica gestationala (BTG) este termenul general pentru o serie de
anomalii trofoblastice cu originea in trofoblastul placentar.
B. CLASIFICAREA / STADIALIZAREA BTG
1. CLASIFICAREA CLINICA
A. Mola hidatiforma (sarcina molara)
Completa (totala)
Partiala
B. Neopl azia trofoblastica gestationala (NTG)
Nemetastatica (evolutia este limitata la uter)
Metastatica (extensie la alte organe)
a) Cu risc scazut (prognostic bun)
- Durata scurta, <4 luni
- Titru -hCG inainte de tratament < 40 000 mIU/ml
- Fara chimioterapie prealabila
- Fara metastaze cerebrale sau hepatice
- Aparuta dupa o sarcina de gestatie mica: sarcina molara,
ectopica sau avort
b) Cu risc crescut (prognostic sever)
- Durata mai lunga de 4 luni
- Titru -hCG inainte de tratament > 40 000 mIU/ml
- Esecul chimioterapiei anterioare
- Metastaze cerebrale sau hepatice
- Aparuta dupa o sarcina la termen
95
2. CLASIFICAREA OMS 1983
Mola hidatiforma
- Totala
- Partiala
Mola invaziva
Tumora trofoblastica a zonei de insertie a placentei
Coriocarcinomul
3. STADIALIZAREA CLINICA A NTG
Stadiul I. Procesul patologic este limitat la uter
Stadiul II. Extensia procesului patologic in exteriorul uterului, dar fara a
depasi sfera pelvina
Stadiul III. Metastaze la distanta localizate numai pulmonar
Stadiul IV. Metastaze la distanta cu exceptia celor pulmonare
C. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
1/1200 nasteri pentru mola hidatiforma (USA)
1/20 000 nasteri pentru NTG (USA)
n antecedentele pacientelor cu NTG se regsesc:
- mola hidatiforma - in 50%din cazuri;
- nastere - in 25%din cazuri;
- avort spontan, sarcina ectopica - in 25%din cazuri.
2. FACTORI DE RISC
Nivel socio-economic scazut al gravidelor
Varsta >35 ani
Carentele de vitamina A, E
D. MOLA HIDATIFORMA
Mola hidatiforma este o entitate patologica specifica gestatiei, caracterizata prin
proliferarea anormala a trofoblastului si edemul stromei vilozitare, cu
transformarea vilozitatilor coriale in structuri veziculare. Vilozitatile sunt lipsite de
axul vascular.
2. DIAGNOSTIC
Hemoragia este semnul dominant
Uterul frecvent mai mare in dimensiuni decat marimea corespunzatoare
varstei de gestatie
96
uterul in armonica, variatia in volum a uterului la examinari repetate, mai
ales dupa episoadele de sangerare
fenomenele neuro-vegetative de sarcina sunt de intensitate crescuta si mai
persistente
HTA, edemele, proteinuria (preeclampsia) apar cu o frecventa crescuta de
aproximativ 27%gravide - si mult mai precoce
Manifestari clinice de hipertiroidism (tahicardie, tegumente calde, tremor al
extremitatilor) prin efectul -hCG competitiv pentru receptorii de TSH
Dureri abdomino-pelvine, prin chisturile ovariene luteinice de suprastimulare
Dispnee in 2-4%din cazuri, prin emboliile cu vezicule molare
Exteriorizarea prin vagin, odata cu sangele, a veziculelor molare, cu aspect
de boabe de struguri. Este semnul patognomonic al sarcinii molare.
b) Paracl inic
Titrul -hCG > 100 000 mUI/ml
Radiografie pulmonara pentru depistarea metastazelor pulmonare
Ecografia vizualizeaza aspecte caracteristice pentru mola:
- Ecouri multiple in cavitatea uterina, cu aspect de fulgi de zapada
- Chisturi ovariene foliculinice bilateral, cu diametre >6 cm
- In mola partiala: produs de conceptie, structura partiala de placenta
normala, lichid amniotic sau cordon ombilical
evolutia spontana a molei totale este spre avort in apropierea varstei de 16-
18 SA
mola partiala cu fetus prezent poate evolua pana la termen, dar fatul este de
obicei plurimalformat
pacientele cu mola prezinta risc crecut de anemie, preeclampsie / eclampsie,
embolii trofoblastice pulmonare
in 20-25 %din cazuri transformare in NTG
4. CONDUITA
a) Masuri general e
Spitalizare obligatorie
Recoltare analize uzuale
Echilibrare hemodinamica
b) Masuri chirurgi cale
Evacuarea molei prin aspiratie asociata cu perfuzie ocitocica, pentru
reducerea riscului de complicatii metastatice
Histerectomie in bloc la femeile care nu mai doresc sarcini sau in caz de
sangerare dupa evacuarea prin aspiratie
c) Masuri medicale
Chimioterapie cu Metotrexat, Actinomicina in scop profilactic, la evacuarea
molei sau in cele 20% din cazurile de mola la care nu se obtine remisia
spontana, dupa evacuare
d) Monitorizare posterapeutica
97
Urmarirea in dinamica a titrului de -hCG dupa evacuare :
- Saptamanal pana se obtin 3 valori consecutive normale
- Lunar, valorile trebuie sa ramana normale 6 luni consecutive
- Intr-o evolutie favorabila a molei, valorile normale se obtin la 9 saptamani
de la evacuare
Contraceptie cel putin un an cu contraceptive orale
Examene pelvice si ecografice la fiecare 3 luni pentru un an de la evacuare
Radiografie toraco-pulmonara la un an de la evacuare
5. PROGNOSTIC
risc crescut de complicatii ale evacuarii: perforatie uterina, hemoragie,
evolutie spre coriocarcinom
E. MOLA INVAZIVA
Mola invaziva presupune invazia peretelui uterin de catre tesutul molar si
producerea de metastaze la distanta.
2. DIAGNOSTIC
Penetrarea peretelui uterin este dovedita doar prin examenul histopatologic al
uterului si poate fi suspicionata prin ecografie, RMN, CT.
3. EVOLUTIE
frecvent spre oprire in evolutie si expulzie prin avort.
4. CONDUITA
Evacuarea molei prin aspiratie
Chimioterapie daca titrul -hCG se mentine ridicat la 4 saptamani de la
evacuare
Metastazele cerebrale si pulmonare cu diametrul > 2cm pot necesita
sanctiune chirurgicala
F. TUMORA TROFOBLASTICA A ZONEI DE INSERTIE PLACENTARA
Este o stare patologica, cu origine trofoblastica, ce apare la 1-3 ani de la o
nastere normala sau avort obisnuit. Este formata aproape exclusiv din elemente
strucurale citotrofoblastice.
Titrul de -hCG nu depaseste 1000-2000 mUI/ml.
Raspunsul acestei forme de boala trofoblastica la chimioterapie este redus.
98
G. CORIOCARCINOMUL
1. DEFINITIE
Tumora trofoblastica extremde maligna ce apare la un interval de pana la 2 ani
dupa :
Nastere cu sarcina normala
Avort spontan
Sarcina ectopica
Mola hidatiforma, in care riscul de coriocarcinomeste mult mai mare fata de
sarcina normala
2. MORFOPATOLOGIA
Morfopatologia particulara a acestei neoplazii este caracterizata de penetratia
celulelor trofoblastice inconjurate de celule sincitiale (cu absenta organizarii
vilozitare si anaplazie, frecvent severa) in miometrul adiacent si lumenele
vasculare.
3. EVOLUTIE / DISEMINARE
Calea de diseminare este majoritar hematogena. Metastazele apar precoce in :
Plamani - 75%
Vagin - 30%
Ficat - 10%
Creier - 10%
4. DIAGNOSTIC
Sangerare uterina anormala, anemianta, ce succede unei nasteri sau avort.
Este semnul cel mai frecvent.
Sangerari de la nivelul localizarilor secundare ale tractului genital inferior
Simptomatologia clinica din partea organelor metastazate (dispnee,
hemoptizie, convulsii)
Dureri pelvine datorate prezentei chisturilor luteinice. Chisturile luteinice pot
sa induca, cand sunt voluminoase, torsiunea ovarului, cu instalarea semnelor
abdomenului acut.
b) Paracl inic
Identificarea titrurilor inalte sau in crestere ale -hCG.
5. CONDUITA
a) Medico-chirurgical
chimioterapie in cure repetate, cu asocieri chimioterapice (Metotrexat,
Actinomicina, Acid folinic)
histerectomie
radioterapie pelvica si centrata pe metastaze
b) Monitorizare posterapeutica
99
titrare -hCG bilunar 3 luni, lunar 3 luni si bianual pn la negativare
examen pelvic la 3 luni
radiografie toracica
contraceptie orala cel putin un an dupa negativarea -hCG
6. PROGNOSTIC
Rata recurentelor:
NTG nemetastatica - 2%
NTG metastatica cu prognostic bun - 5%
NTG metastatica cu prognostic sever - 20%
XIII. HIPERTENSIUNEA IN SARCINA
A. IMPORTANTA
Prin incidenta deloc neglijabila, mortalitatea si morbiditatea materna si fetala
semnificativa, HTA in sarcina si complicatiile sale reprezinta unul din cele mai
importante capitole din patologia obstetricala.
HTA si sarcina reprezinta, prin multiplele aspecte pe care le implica, o problema
multidisciplinara (obstetrica, ecografie, cardiologie, farmacologie, imunologie,
anatomie patologica, fiziopatologie, neonatologie). Pierderile materne si fetale,
contrar asteptarilor, pot fi prevenite in majoritatea cazurilor prin cateva masuri
simple la nivelul asistentei medicale, in special primare.
B. DEFINITIE / CLASIFICARE
HTA indusa de sarcina sau agravata de sarcina, disgravidia tardiva sau de ultim
trimestru, gestoza EPH (edem, proteinurie, HTA), toxemia gravidica si
preeclampsia sunt termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida caracteristica
sarcinii. Utilizarea unui termen comun si a unor criterii comune de definire si
diagnostic a HTA in sarcina va pune capat perioadei in care, din cauza orgoliului
diverselor scoli obstetricale, aceasta complicatie a gestatiei era si inca este
numita boala terminologiilor.
Sistematizarea aproape unanim acceptata (OMS-1988; International Society for
the Study of Hypertension in Pregnancy-1988) ca fiind completa si fidela este:
HTA indus de sarcin / HTA-IS HTA care se dezvolt ca o consecin a
sarcinii, regreseaz n postpartum.
- HTA-IS
- Preeclampsie (PE) = HTA-IS cu proteinurie i/sau Edeme patologice:
Forma medie
Forma sever
- Eclampsie =PE +convulsii
100
HTA agravat de sarcin (HTA-AS) = HTA preexistent sarcinii i exacerbat
de sarcin
- Preeclampsie supraadugat
- Eclampsie supraadugat
HTA coincident HTA prezent n antecedente i persistent n postpartum
C. EPIDEMIOLOGIE
INCIDENTA
6-12%in Romania (5-10%in Franta, 0,5-15%in USA)
FACTORI DE RISC
Primiparitate 11% dintre primipare dezvolt HTA in raport cu 7% secundi-
si tertipare
Sarcina multipl
Mola hidatiforma
Conditii socio-economice precare (alimentatie defectuoasa, carenta de acid
folic)
Luare in evidenta si monitorizare defectuoasa
Varsta >40 de ani sau <16 ani in aproximativ 70% din cazuri, HTA-IS este
ntlnit la primipare tinere
Rasa neagra
Aria geografica incidenta maxima in Puerto-Rico
Antecedente familiale de HTA si mai ales HTA-IS
D. ETIOPATOGENIE
Cresterea marcata a fluxului sanguin uterin in gestatie este indusa si intretinuta
de fluxul crescut in sectorul vascular utero-placentar. Prin cresterea placentei tot
mai multe arteriole spiralate sunt transformate in artere utero-placentare.
Transformarea are loc prin invazia trofoblastului in lumenul si peretii arteriolelor
spiralate, cu distructia tunicii musculare arteriolare si pierderea spiralarii
caracteristice. Apar astfel conducte vasculare dilatate cu rezistenta vasculara
scazuta si, foarte important, cu incapacitate de reactie la stimuli vasopresori.
Acest fenomen de invazie trofoblastica a vaselor se extinde si in sectorul
vascular miometrial corespunzator situsului placentar, alterand peretele
musculoelastic al arterelor radiale.
In gestatiile care ulterior dezvolta HTA-IS invazia trofoblastica este deficitara
fata de modelul prezentat, trofoblastul si modificarile tunicii medii
arteriolare ramanand cantonate doar l a nivel ul stratului compact al
deciduei. Astfel, portiunea din stratul spongi os al arteriolei spiralate
ramane activa l a simul ii vasopresori. Incompl eta invazie vascul ara a
trofoblastului reprezinta suportul fiziopatologic pentru preeclampsie (si
restri ctia cresteri i fetale i ntrauterine).
101
Vasospasmul actioneaza initial la nivelul vasa-vasorum, determinand ischemia si
necroza peretelui arteriolar. Orice leziune intimala este un trigger pentru
agregarea plachetara in scop reparator. Trombocitele agregate sintetizeaza si
elibereaza TxA
2
, prin a carui actiune este favorizata agregarea plachetara si
vasoconstrictia. Se constata astfel o actiune concertata la nivel corio-decidual in
favoarea vasospasmului local, mai ales ca sinteza de PGI
2
endotelial (cel mai
activ vasodilatator si antiagregant plachetar) este mult deficitara prin alterarea
severa a endoteliului vascular. Consecinta acestui fenomen este dezechilibrul
TxA
2
/ PGI
2
cu efect cert vasopresor in sectorul vascular matern.
HTA-IS este strans legata de prezenta trofoblastului in cavitatea uterina - i
dispare dupa expulzia fatului si a anexelor fetale. In cazul molei hidatiforme totale
si sarcinii multiple (mai mult esut trofoblastic), HTA-IS apare precoce, in general
inainte de 20 SA. Revenirea la normal a valorilor tensionale este mai rapida daca
dupa expulzia anexelor fetale s-a practicat curetaj al cavitatii uterine.
E. MORFOPATOLOGIE
Modificarile morfopatologice placentare principale in HTA-IS pot fi sistematizate
astfel:
Arteriopatia deciduala - ateroza arteriolelor spiralate, necroza fibrinoida i
obstructia intraluminala prin tromboza.
Infarctele placentare - intreruperea aportului sanguin in vasele utero-
placentare si necroza consecutiva a vilozitatilor coriale - cel mai frecvent in
placa bazala, cu dimensiuni de la ctiva milimetri pana la 5-6 cm. Infarcte
mici apar in aproximativ 25% din placentele provenite din sarcini normale.
Incidenta lor este mult crescuta in gestatiile complicate cu HTA si
preeclampsie (preeclampsie usoara - 11,7%; preeclampsia severa - 67%).
Apoplexia placentara - etiologia DPPNI este polimorfa (traumatisme materne,
amniocenteza, malformatiile uterine, etc.) dar este cu certitudine dominata de
preeclampsie. Abruptio placentae este urmata de moarte fetala in peste
jumatate din cazuri. Constituirea hematomului retroplacentar in preeclampsie
se datoreaza trombozei arteriolelor deciduale cu necroza deciduala
consecutiva si hemoragie venoasa.
F. EVOLUIE/COMPLICAII
Evoluia HTA n sarcin este dominat de riscul apariiei complicaiilor materne
paroxistice:
Eclampsie
DPPNI
HELLP sindrom(Hemolysis, elevated liver enzymes, lowplatelets)
IRA (insuficienta renala acuta)
CID(coagulare intravasculara diseminata)
EPA (edempulmonar acut)
Dezlipirea de retin
Hematomintrahepatic subcapsular
102
Ruptura de ficat
Hematomvoluminos vulvo-perineal
Hemoragie uterina incoercibil
Hemoragie cerebral
Asupra ftului, HTA n sarcin poate induce:
Suferin fetal cronic (SFC)
Prematuritate (datorit conduitei prin evacuarea sarcinii n cazul HTA greu
controlabile medicamentos)
Moarte intrauterin a ftului
Moartea neonatal precoce (prin prematuritate)
Sechele neurologice - 10% din cazuri, fiind consecina SFC, prematuritii
spontane sau iatrogene.
G. DIAGNOSTIC
1. CRITERII DE DIAGNOSTIC SI CLASIFICARE
a) HTA-IS - modificarile tensionale, prezente in sarcina dupa 20 SA, constatate
la minimumdoua masuratori succesive si separate de cel putin 6 ore:
Presiunea sistolica 30 mmHgfata de valorile anterioare sarcinii
Presiunea diastolica 15 mmHgfata de valorile anterioare sarcinii
Presiunea sistolica 140 mmHg
Presiunea diastolica 90 mmHg
b) Preeclampsie
HTA-IS
Proteinurie > 0,3 g/l/24h (1g/l/24h pe eantion randomizat)
Edeme persistente dupa 12h de repaus in clinostatism
Asocierea excesului ponderal acut (gravida prezinta crestere in greutate >2
kg/saptamana)
1. Eclampsie: preeclampsie +convulsii tonico-clonice.
2. HTA cronica de alta cauza: TA >140/90 mmHg preexistenta sarcinii
sau inainte de 20 SA.
3. Preeclamsie sau eclampsie supraadaugate HTA cronice.
4. HTA pasagera (tranzitorie): HTA identificat in sarcina sau
postpartumimediat la o gravida normotensiva care dispare in 10 zile
de la nastere.
5. Tulburari neclasificate ale TA (HTA in sarcina despre care nu exista
informatii suficiente pentru a fi clasificata).
2. PARACLINIC
ureea i creatinina: valori normale sau crescute
ionograma sanguin:
- hiponatremie (Na
+
i Cl
-
retenionat n spaiul intercelular)
- hiperpotasemie
uricemia valori ale acidului uric >4 mg /dl (indicator de severitate a bolii)
HLG, HT:
frecvent apar valori care semnific hemoconcentraia
103
- trombocitopenia - indicator de gravitate
fibrinogen hipofibrinogenemie n formele grave
proteinuria
urocultur (pentru eliminarea proteinuriei asociate unei infecii urinare)
bilirubin total, bilirubin indirect
TGO, TGP - creterea valorilor indic afectare hepatic, n special n forma
grav a HTA (HELLP sindrom).
electrocardiogram identific hipertrofia ventricular stng
fund de ochi edem papilar, spasm arterial, dilataii venoase.
HELLP sindrom - hemoliz cu anemie hemolitic, hepatocitoliz i
trombocitopenie. Gravitatea este semnalat de intensitatea tulburrilor
echilibrului fluido-coagulant:
Trombocite <100 000/l
Timp de protrombin < 70%
PDF >40 mg /dl
Fibrinogen <300 mg/dl.
Prezena a trei parametri cu astfel de valori definete CID manifest i impune
reechilibrare hematologic i biologic susinut.
Monitorizarea fetal este obligatorie, datorit riscului major de suferin fetal
cronic:
Ecografie:
- biometria fetal - identific hipotrofia
- scor biofizic MANNING
- indici velocimetrici la nivelul circulaiei ombilicale i cerebrale apreciaz
gradul de hipoxie fetal
test nonstress: TNS reactiv asigur o stare fetal bun pentru o sptmn;
este de regul repetat la 3-4 zile.
3. FORME CLINICE
a) Mono/ bisimptomatice (E;H;P) edemul poate exista izolat sau instalarea lui
precede HTA. Proteinuria succede HTA. Pot fi considerate etape evolutive
ale disgravidiei de ultimtrimestru
b) Preecl ampsia - asocierea E,P,H. Severitatea este dat de TA
D
, proteinurie
edem,e oligurie, creatinina seric, cefalee, tulburri vizuale, epigastralgii
trombocitopenie, TGO, TGP, bilirubina, limitarea cresterii intrauterine
c) Eclampsia - complicaia cea mai grav a HTA n sarcin, cu debut brutal,
paroxistic, la 1% din gravidele cu HTA. n 50% din cazuri eclampsia se instaleaz
antepartum, n 25% - n travaliu i 25% - postpartum. Apariia convulsiilor tonico-
clonice semnific afectarea SNC n cadrul encefalopatiei hiperetensive. Cuprinde
urmtoarele etape:
Perioada de invazie (fr aur), dureaz cteva secunde - micri
involuntare ale muchilor feei (grimase)
Perioada convulsiilor tonice (1530 secunde) - opistotonus
Perioada convulsiilor clonice (12 minute)
Coma - durat de la cteva ore la zile.
104
d) HELLP sindrom descris mai sus
a) HTA-IS / HTA preexistent sarcinii - interesant din punct de vedere al
fiziopatologiei: HTA aprut nainte de 20 SA este cel mai probabil preexistent
sarcinii, necunoscut sau neglijat (poate fi i indus de sarcin n caz de mol,
sarcin gemelar, diabet zaharat matern). Evoluia, complicaiile i conduita sunt
comune.
b) Ecl ampsi a:
Epilepsie crize comiiale n antecedente
Encefalit redoare de ceaf, febr
Meningit vrsturi n jet, fr efort
Tumori cerebrale explorare imagistic
Anevrismcerebral rupt angiografie
H. CONDUITA
1. OBIECTIVE
Prevenirea accidentelor materne
Prevenirea accidentelor fetale
Pot fi realizate prin:
- Luarea precoce n eviden a gravidei
- Consultaie prenatal corect n reeaua primar
- Colaborare strns medic de familie medic specialist
- Consult multidisciplinar
- Tratament medical i obstetrical anticipativ.
2. PROFILAXIE
monitorizarea corect a sarcinii
Identificarea factorilor de risc: primipare, vrst mic, condiii socio-
economice precare, sarcin gemelar, HTA preexistent, etc.) i ncadrarea
gravidei n GROC (gravid cu risc obstetrical crescut)
Teste de screening:
- TA, sumar urin, controlul greutii i edemelor la fiecare control prenatal
- Roll-over-test (testul pozitional Gant) - test clinic simplu, util pentru
diagnosticul precoce al preeclampsiei. Se efectueaza la 2832 SA.
Gravida este asezata in decubit lateral stang timp de 30 minute, interval
in care se masoara TA la fiecare 5 minute. Dupa trecerea gravidei in
decubit dorsal se masoara TA dupa 1 i 5 minute. Cresterea TAD dupa
repozitionarea gravidei cu >20 mmHg semnifica test pozitiv; 80% din
gravidele cu test pozitiv vor dezvolta HTA-IS. Valoarea TAM {TAM =
(TAS +2TAD)/3}>105 mmHg asociata testului Gant pozitiv semnifica un
risc de preeclampsie de aproximativ 95%.
105
- Testul la angiotensina II - metoda invaziva de screening a preeclampsiei
care studiaza starea refractara a vaselor materne la agentii vasoactivi,
specifica sarcinii normale. Gravidele normotensive care, dup
administrarea <8ng/kg/min angiotensina II la 28-32 SA, prezinta cresteri
tensionale, prezinta un risc de 90%de a dezvolta HTA-IS in trimestrul III.
- Velocimetria Doppler a arterelor uterine materne - odata cu definitivarea
circulaiei placentare se constat o scadere a rezistenei vasculare in
sectorul vascular utero-placentar. Creterea indicelui de rezistenta (IR) in
sectorul vascular uterin la 22-24 SA si persistenta notch-ului diastolic
selecteaza un lot de gravide cu risc crescut de HTA-IS in a doua
jumatate a sarcinii.
- Acid uric > 4 mg risc crescut de apariie a HTA i a complicaiilor sale.
3. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC:
calorii: 2000 2500 /zi
- Alimentaie echilibrat: 65g proteine/zi din care 2/3 de origine animal.
Creterea pierderilor proteice impune augmentarea aportului proteic.
- Diet normosodat chiar n prezena edemelor. n formele severe se va
trece la o diet hiposodat, dar nu mai puin de 2g/zi. Apariia IRA, EPA
i eclampsiei reduce aportul la 0,5g/zi.
- Restricia de lichide nu este acceptat (cu excepia IRA).
Repaus fizic i psihic. n formele medii i severe, repausul la pat n decubit
lateral stng amelioreaz fluxul utero-placentar. va fi asigurat o ncpere
linitit, semiobscur; de preferin gravida va sta singur n salon.
4. INTERNAREA
Se impune dac:
- TA >140 / 90 mmHg
- edeme importante
- proteinurie >1g/zi.
- apariia oliguriei, cefaleii, acufenelor, fosfenelor i epigastralgiilor.
5. TRATAMENT CURATIV
trebuie s menin un flux sanguin adecvat utero-placentar:
- Reducerea vasospasmului
- Meninerea ta ntre 130140 / 90 mmHg
- Evitarea scderilor brutale ale ta care pot ucide ftul
- Reducerea complicaiilor materne acute
Tratament hipotensor
1. Hidral azina cel mai utilizat (medicament de elecie n HTA-IS). Induce
vasodilataie periferic prin aciune asupra musculaturii netede vasculare. Se
administreaz:
- iv: 510 mg n bolus repetat la nevoie la intervale de 1520 min
(doza zilnic: 40200 mg) sau PEV a 180mg/500ml ser fiziologic, n ritm lent
106
- po.: 50100 mg/zi n doze egale la 68 ore, dup normalizarea
valorilor tensionale pe cale iv. (Hipopresol tb a 25mg)
2. Al fametildopa (Dopegyt tb a 250 mg, Aldomet) - hipotensor de elecie n
HTA asociat sarcinii - blocheaz decarboxilarea Dopa n Dopamin. Reduce
rezistena vascular periferic fr a scdea fluxul renal. Administrare:
- po.: 500 1000 mg /zi n prize la 12 ore
- iv.: 250mg/6h
3. Diazoxid hipotensor energic cu aciune rapid. Doza: 300 mg iv., urmat de
-metildopa.
4. -blocantele (Propranolol, Labetolol, Atenolol) - precauie datorit efectului
inotrop negativ i de stimulare a contractilitii uterine.
5. Nifedipin, Captopril, Hydergin, Clonidin - folosii, n general, n
tratamentul HTA anterioar sarcinii, sub controlul cardiologic (efecte secundare:
scderea brutal a presiunii, cu diminuarea perfuziei placentare).
Tratament antiagregant:
doze mici de aspirin controversat, n prevenirea HTA.
Heparina - n prezena semnelor clinice / de laborator ale CID; 5 000
UI/4h i.v.
Tratament sedativ
1. Diazepam(maxim100200 mg/zi):
- po. 410 mg /zi
- iv. 5 10 mg n preeclampsie, eclampsie, repetat la nevoie
2. Fenobarbital (maxim300mg/zi):
- po. 5060 mg x 3/zi
- parenteral 100 mg/zi.
3. Penthotal (n caz de eec al altor medicaii n criza eclamptic, n doz
de 200250 mg iv., n prezena medicului ATI).
Papaverina: intens utilizat (efect spasmolitic musculotrop, vasodilatator)
singular im. sau iv. 0,04 g x 24 ori/zi sau, mai frecvent, n amestecuri litice
(Diazepam + Papaverin, Scobutil + Papaverin + Plegomazin, etc.)
Sulfat de Mg: aciune vasodilatatoare i de inhibare a convulsiilor. Poate fi
administrat iv., im. Doza iniial de 10g im. (2 fiole) este urmat de 5g im. la
fiecare 4 ore. Concentraia seric eficace este 47 mEq/l. Induce depresie
respiratorie i blocaj neuro-muscular periferic - monitorizare:
reflex rotulian dispare la o concentraie de Mg de 710 mEq/l
Respiraie depresia respiratorie apare la 1015 mEq/l (stop cardiac la 30
mEq/l).
Diurez minimum 100 ml/4h.
Antidotul este Ca gluconic 1g iv. (se administreaz dac reflexul rotulian
dispare).
Diureticele: utilizare limitat la apariia EPA!
Monitorizarea evoluiei afeciunii i a eficacitii conduitei:
Monitorizarea zilnic a greutii, diurezei, proteinuriei
Monitorizarea cu frecven variabil n funcie de gravitatea cazului) a:
- HT
- Creatinin
- Numrul trombocitelor
107
- TGOTGP, bilirubin total, bilirubin liber
Aprecierea creterii fetale i a volumului de lichidului amniotic prin ecografii
repetate
Identificarea precoce a suferinei fetale (TNS, scor biofizic, velocimetrie
Doppler ombilical, cerebral).
Tratament obstetrical
Pentru HTA-IS tratamentul obstetrical este singurul tratament etiologic eficient,
ndeprtnd n totalitate cauza (placenta) i devine realizabil dac ftul ajunge la
o maturitate acceptabil supravieuirii dup natere. Atitudinea obstetrical este
dependent de gravitatea HTA i de vrsta de gestaie:
Forma uoar. Se monitorizeaz sarcina pn la 36 SA cnd se
declaneaz naterea optim, pe cale joas; operaie cezarian cu AG IOT
dac HTA se agraveaz sau apar probleme obstetricale.
Forma medie. Strategia const n urmrirea atent a sarcinii pn la 35 SA
i declanarea naterii. Nu se ateapt declanarea spontan la termen (risc
major matern i fetal). Este preferabil naterea pe cale joas deoarece
operaia cezarian este grevat de riscuri majore, n special pierderea de
snge care survine pe fundalul de reducere a volumului circulant caracteristic
preeclampsiei eclampsiei. Dac sarcina este mai mic de 35SA i HTA
este greu controlabil medicamentos, atitudinea agresiv este soluia optim.
Forma sever. Eecul tratamentului medicamentos impune declanarea
naterii. Administrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii
hipodinamice i risc major de atonie postpartum. Expulsia va fi scurtat prin
aplicaie de forceps. n absena condiiilor naterii pe cale vaginal i n
prezena semnelor de suferinei fetale operaia cezarian este soluia optim.
Eclampsia. Tratamentul obstetrical este asemntor celui din forma sever
a HTA. Convulsiile nu trebuie s surprind practicianul. Sunt necesare
cteva gesturi precise:
- Meninerea liber a cilor respiratorii superioare i protejarea limbii (pip
Guedel, fa de tifon, lingur de lemn)
- Oxigen pe masc
- Imobilizarea gravidei
- Acces rapid la 2 linii venoase
- Diazepam 10mg i.v. urmat de 2040 mg / 500ml glucoz 5% n PEV, lent
- MgSO4 4g iv. lent (1g/min) urmat de cte 5g i.m. n fiecare fes; n cazul
persistenei convulsiilor se pot administra nc 4g MgSO4 iv. dup
15min. Tratamentul continu cu 5g im. la 4 ore.
- Penthotal n prezena medicului ATI
- Hipotensoare: Hidralazin sau hydergine (0,30,6 g iv. la fiecare 8h)
pn se obin valori tensionale de 150160 / 100110 mmHg;
- Diuretice: n caz de iminen de EPA sau insuficien cardiac:
Furosemid 20-40 mg, urmat de administrarea 100120 mg n PEV, lent.
- Aspirarea secreiilor oro-faringiene
- Sond vezical a demeure pentru aprecierea diurezei orare
De foarte multe ori travaliul se declaneaz spontan n cursul crizei
eclamptice datorit hipoxiei materne. Travaliile la gravidele cu preeclampsie
108
eclampsie sunt de obicei hiperdinamice, cu caracter de natere precipitat.
Operaia cezarian va fi evitat pe ct posibil n criza eclamptic i com, putnd
fi agresiunea final asupra gravidei.
I. PROGNOSTIC
1. MATERN
HTA i complicaiile sale ocup locul I n mortalitatea matern prin risc obstetrical
direct n rile occidentale i locul II n Romnia (dup hemoragie). Conduita
profilactic i eficiena tratamentului curativ a dus la scderea mortalitii
gravidelor cu accidente eclamptice de la 20% n urm cu 2-3 decenii la 5%.
HTA-IS disapre de regul dup natere. ntr-un procent mic de cazuri se
constat persistena HTAdup natere sau dup o perioad variabil de timp.
2. FETAL
Rmne n continuare destul de grav - mortalitatea perinatal atinge valori de
40%. Mortalitatea crete dac naterea se produce nainte de 36SA sau n
condiiile asocierii suferinei fetale cronice i/sau hipotrofiei fetale.
Morbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 510 %.
XIV. IZOIMUNIZAREA Rh
Exista peste 400 antigene sanguine, din care o treime pot determina conflict Ag-
Ac intre fat si mama.
Incompatibilitatea in sistemul ABO este raspunzatoare de 2/3 din
izoimunizarile feto-materne. Are o inciden de 20% (5% boala hemolitica) dar
induce forme clinice usoare, deoarece:
hematiile fetale incompatibile sunt eliminate (distruse) mai rapid din sangele
matern;
situsurile antigenice A si B fetale sunt diminuate (fata de viata adulta);
majoritatea Ac materni anti-A si anti-B sunt IgM, care nu trec bariera
placentara.
Izoimunizarea Rh prezinta o deosebita importanta din cauza frecventei si a
posibilelor consecinte grave ale bolii hemolitice neonatale (mortalitate perinatala
de 4-25%) - ceea ce o face sa devina o problema de sanatate publica. Relevanta
studierii si diagnosticului sau corect rezida si in posibilitatea profilaxiei
A. DEFINITIE
Stare patologica in cursul gestatiei caracterizata de aparitia anticorpilor materni
anti-antigene eritrocitare fetale din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al
acestor Ac si distructia eritrocitelor fetale purtatoare de antigen. Sistemul genic
109
Rh este constituit din 6 gene alele, Cc, Dd, Ee, din care cel mai antigenic este D,
restul fiind putin imunogenice. Se asimileaza, de aceea, izoimunizarea Rh cu cea
anti-D.
Izoimunizarea in sistemul Rh este responsabila de aparitia a 97% din cazurile de
boala hemolitica fetala grava, forma severa de icter hemolitic si icter nuclear.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
15%din populatia feminina caucaziana este Rh negativa
10 %din cupluri sunt incompatibile in sistemul Rh
0,5 - 1,5%din totalul nasterilor
2. FACTORI DE RISC
sarcina cu fat Rh pozitiv la gravida Rh negativa
partener Rh pozitiv homozigot (DD) risc de incompatibilitate feto-materna
100%
compatibilitate feto-materna in sistemul ABO
avort (2%avort spontan, 5%avort indus medical)
sarcina ectopica
amniocenteza
biopsie trofoblastica
hemoragie feto-materna (sarcina oprita in evolutie, placenta praevia, DPPNI)
manevre obstetricale
operatia cezariana
antecedente transfuzionale sau grefe de organe;
Sarcina molara
gravida Rh negativa cu mama Rh pozitiva (teoria bunicii buclucase).
C. ETIOPATOGENIE
1. IZOIMUNIZAREA GRAVIDEI
Fenomenul (cu sinteza de Ac anti-D) se poate produce prin trei cai principale:
a) pasaj de eritrocite fetale ce exprima antigene Rh-D in cursul sarcinii
(incepand inca de la 13SA, dar mai mult in trimestrul III), avortului sau mai
ales in timpul nasterii
b) transfuzie cu sange Rh pozitiv
c) pasaj de eritrocite materne Rh pozitive spre fatul feminin Rh negativ, care,
mai tarziu, ajuns la maturitate, poate dezvolta o reactie imunologica
anamnestica in cursul gestatiei cu fat Rh pozitiv - mecanism rar intalnit
(teoria bunicii buclucase).
Debutul fenomenului imunologic are loc in primel e 72 ore de la initiere.
Daca fatul Rh pozitiv este incompatibil cu mama si in sistemul ABO, eritrocitele
fetale care ajung in circulatia mamei sunt rapid distruse de aglutininele materne
110
(Ac) din acest sistem, fara a mai putea declansa raspunsul imunologic matern
anti-D. In aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la 17% la
2%.
2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA / HEMOLIZA
Dupa izoimunizare, orice sarcina Rh pozitiva (in general ulterioara), induce (prin
pasajul de eritrocite fetale Rh pozitive, chiar minor) o reactie anamnestica
intensa de sinteza a Ac anti-D (IgG), dupa 16 SA IgG anti-D traverseaza cu
usurinta bariera placentara (au masa moleculara mica), se ataseaza antigenului
D eritrocitar fetal si determina hemoliza cu icter si anemie consecutive, de
diverse gravitati.
In general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa neimunizata nu
este afectata chiar daca exista pasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece
izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de Ac anti-D de tip IgM, cu masa
moleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fat.
D. CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE / MORFOPATOLOGIE
Anemia fetala rezultata in urma hemolizei determina reactii compensatorii
fetale pentru asigurarea necesitatilor fetale de oxigen. Organismul fetal
incearca sa produca o cantitate mai mare de eritrocite, crescand eritropoeza
extramedulara (in special hepatica si splenica), cu insuficienta hepato-
celulara si hepatosl enomegalie.
Anemia induce, de asemenea, un grad de insufici enta cardiaca fetal a.
Eritropoeza crescuta determina aparitia in circulatie a unor eritrocite imature
care se hemolizeaza mai usor, incheind un cerc vicios din nou spre icter si
anemie.
Placenta evidentiaza cateva modificari morfo-functionale:
- Crestere in volum/ dimensiuni, in special in grosime (>5 cm);
- Edemintens al vilozitatilor coriale;
- Grad variabil de insuficienta placentara.
Insuficienta hepato-celulara si insuficienta placentara determina
hipoproteinemie. Aceasta, impreuna cu insuficienta cardiaca, poate induce
anasarca fetoplacentara (edemsubcutanat, hidrotorax, ascita, epansament
pericardic).
Se poate instala suferinta fetala care, netratata, se poate agrava si poate
duce pana la moarte fetala intrauterina.
Lichidul amniotic, datorita scaderii presiunii coloid-osmotice si a hemoliziei,
prezinta:
- Culoare aurie;
- Crestere de volum polihidramnios.
Bilirubina indirecta (obtinuta dupa hemoliza eritrocitelor) determina
- Icter neonatal deosebit de intens;
- Icter nucl ear - daca bilirubinemia neonatala >18 mg/dl poate sa induca,
prin fixarea in nucleii de la baza creierului (este liposolubila) un sindrom
extrapiramidal, striat, cu spasticitate, modificari de reflexe, tipat
111
caracteristic, ochi in apus de soare, convulsii, dispnee pana la paralizie
centrala expitratorie. Evolutia este uneori grava, cu sechele neurologice
sau exitus.
E. DIAGNOSTIC
1. ANAMNESTIC
Incompatibilitatea partenerilor;
Factori de risc.
disproportie intre varsta de sarcina si marimea uterului
moarte fetala
coloratia icterica intensa a nou-nascutului
anemie neonatala
3. PARACLINIC
a) Determinari sanguine
Grup sanguin si Rh pentru gravida;
In cazul gravidei Rh negative, determinarea, la partener, a grupului sanguin
si Rh;
fenotiparea antigenelor Rh ale partenerului
In cazul partenerului Rh +: dozare Ac anti-D(test Coombs indirect);
Testul Kleihauer-Betke pentru aprecierea pasajului de eritrocite fetale spre
mama;
Probe din sangele fetal (prin cordonocenteza ecoghidata) pentru
determinarea:
- Hemoglobinei;
- Bilirubinei;
- Anticorpilor fixati pe eritrocite (test Coombs direct);
Probe din sangele neonatal pentru determinarea acelorasi parametrii.
b) Amniocenteza
Realizata la >24 (cu variatii: >20-26) SA, permite determinarea:
Concentratiei de bilirubina - spectrofotometric la 450nm - si interpretarea
conformcurbei Liley 3 zone; zona III indica un risc major de moarte fetala
intrauterina in 7-10 zile;
Nivelului bilirubinei libere (patologic, daca >0,42 mg/dl);
Nivelului hemoglobinei (patologic, daca >1,67 mg/dl);
Raportului L/S, pentru aprecierea maturitatii pulmonare
c) Ecografia
Placenta: grosime >5cmla 30SA =patologica;
Biometrii fetale: BPD/ATD<0,88 =hidrops fetal;
Eritoblastoza
- usoara / moderata: hepatospenomegalie si polihidramnios,
112
- severa: deflectarea coloanei, edemul scalpului, al extremitatilor, miscari
foarte lente, tahi- sau bradipnee, hitrotorax, hidropericard, ascita (+
hipertrofie - edemplacentar).
3. FORME CLINICE
Afectarea fatului si nou-nascutului in izoimunizarea Rh este apreciata fidel prin
valorile hemoglobinei si bilirubinei fetale.
a) Boala hemolitica se clasifica in trei forme de gravitate:
Usoara:
- Hb >12 g/dl
- Bilirubina <3,5 mg/dl
- 50%din cazuri
Moderata;
- Hb 7-12 mg/dl
- Bilirubina 3,5-7 mg/dl
- 25-30%din cazuri
Severa:
- Hb <7 g/dl
- Bilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebrala
- 20%din cazuri
b) Clasificarea legata de predominanta uneia dintre verigile patogenice grave:
anemia grava congenital a (maladia Ecklin);
icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel);
anasarca feto-placentara (maladia Schrite);
forme clinice fruste, intricate.
incompatibilitatea ABO
alte incompatibilitati
hidropsul fetal non-imun
sferocitoza fetala
enzimopatii ale eritrocitelor fetale
Nediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia poate evolua conform
celor descrise la fiziopatologie / morfopatologie - pana la complicatii severe sau
fatale pentru fat - la 5-6%din gravidele cuplurilor incompatibile
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
a) Generala
113
Pregestational: educatia pacientelor pentru cunoasterea si evitarea factorilor
de risc;
Intragestational: pastrarea primelor sarcini la parteneri cu incompatibilitate
Rh; urmarite ca sarcini cu risc crescut.
Per- si postpartum: evitarea utililizarii ocitocicelor, a manevrelor obstetricale,
a operatiei cezariene si a extractiei manuale de placenta.
b) Speciala
Administrarea de imunoglobulina anti-D la femeile Rh negative neizoimunizate
imunosupresie prin acoperirea situsurilor antigenice fetale.
Indicatii
avort
sarcina ectopica
sarcina molara
hemoragie in gestatie
amniocenteza
biopsie vilozitara
transfuzie accidentala cu sange Rh pozitiv
sistematic la 28 SA
in primel e 72 ore dupa nastere:
- gravida cu Rh negativ;
- fat Rh +
- anticorpi materni anti Dabsenti
- test Coombs direct neonatal negativ
Doza
50 g dupa terminarea sarcinilor <12SA
300 g daca sarcina >12SA
doze mai mari daca pasajul de eritrocite fetale spre mama > 30ml (test
Kleihauer-Betke), pana cand testul Coombs indirect se pozitiveaza.
2. MASURI GENERALE
Corecta urmarire a sarcinii ca sarcina cu risc crescut.
3. MASURI SPECIFICE
a) In timpul sarcinii
Determinare de grup si Rh la gravida (la luarea in evidenta); daca Rh
negativ, determinare la partener; daca incompatibilitate Rh, dozarea
anticorpilor.
Anticorpi:
- absenti - repetarea dozarii la 28-36 SA;
- identificati la o dilutie de 1/64 indicatie de intrerupere a sarcinii;
- identificati la dilutii de 1/8 - 1/16 - testul este repetat lunar, incepand de la
12SA;
- titruri constante - supraveghere ecografica +amniocenteza >26SA.
Amniocenteza
114
- Indicatii: Ac >1/64 (1/32 in cazul izoimunizarii preexistente), sindromul
patologic, informatii anamnestice.
- zona I Liley, - continuarea sarcinii pana la termen repetarea
examenului la 2-4 saptamani;
- zona II / III Liley+ sarcina > 34SA, L/S > 2 - declansarea nasterii
premature;
+sarcina 25-34SA, L/S < 2 - transfuzia intrauterina a
fatului (intraperitoneal, intracordonal), repetata pana la
obtinerea maturitaii pulmonare, dupa care - declansarea
nasterii premature.
Transfuzia (sau exanguinotransfuzia) intrauterina se indica, in trimestrul II,
pentru zonele II / III Lileysau in cazul unei Hb fetale <cu 2 g/dl fata de medie.
Glucocorticoizi - pentru accelerarea maturitatii pulmonare
b) In travaliu
Particularitatile nasterii premature distocie indusa de hepatosplenomegalia,
ascita sau hitrotoraxul fetal.
Daca suferinta fetala - operatie cezariana, in interes fetal.
Echipa obstetrician-neonatolog.
c) Postpartum
Nou nascut
- exsanguinotransfuzie in cazul anemiei severe sau daca bilirubina 18-
20 mg/dl, pentru profilaxia icterului nuclear;
- fototerapie cu raze ultraviolete pentru accelerarea transformarii bilirubinei
in biliverdina (care se elimina);
- fenobarbital, inductor enzimatic si protector al sistemului nervos central.
Recoltare
- La mama: grup AB0, Coombs indirect test Kleinhauer;
- La fat: grup AB0 si Rh, test Coombs direct.
Profilaxie.
Reverificarea raspunsului imun al pacientei la 6 luni.
H. PROGNOSTIC
matern bun
risc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, complicatii si sechele
neurologice tardive
monitorizarea si tratamentul corect creste rata de supravietuire a nou-
nascutului provenit din izoimunizare severa la peste 80%
in cazul administrarii de Ig anti-D, riscul izoimunizarii scade de 10 ori. Cu
toate aceste masuri de profilaxie, 7%din aceste paciente sunt izoimunizate.
115
DISGRAVIDIA EMETIZANTA (DE PRIM TRIMESTRU)
Disgravidia de prim trimestru este un diagnostic de care se abuzeaza. Limita
intre acuzele digestive ale gravidei, considerate fenomene neuro-vegetative in
evolutia sarcinii normale, si simptomatologia disgravidiei emetizante este dificil
de transat, in special datorita profilului psihoemotional al fiecarei gravide si
gradului de maturitate profesionala a medicului practician. Prognosticul celor
doua entitati cu debut digestiv este insa complet diferit.
A. DEFINITIE
Reprezint o afeciune specific sarcinii manifestat prin exacerbarea paroxistic
a tulburrilor neurovegetative de sarcin, caracterizat prin vrsturi repetate,
multiple, cu intoleran total de aport alimentar. Este o afeciune auto-limitativ
care dispare odat cu depirea primului trimestru de sarcin.
B. ETIOLOGIE
Este necunoscut, fiind incriminate:
deficiena de vitamin B
6
deficiene ale metabolismului proteic
excesul de secreie a hCG
hipotiroidismul
factori emoionali
reacii de hipersensibilitate.
C. PATOGENIE
Vrsturile incoercibile determina apariia de tulburri hidro-electrolitice i
deficiene nutriionale. Aflat n imposibilitatea de a se alimenta, organismul
gravidei va utiliza ntr-o prim etap proteinele i lipidele endogene, la 34 zile
aprnd fenomene de caren proteic - cu utilizarea predominent a lipidelor,
tulburri ale ciclurilor metabolice energetice i apariia acidocetozei. Ulterior apar
tulburri parenchimatoase celulare care determin ireversibilitatea procesului,
ducnd, in absena terapiei, la deces.
D. FORME CLINICE
1. PTIALISM, SIALOREE
Variaz de la sialoree discret pn la salivaii abundente (1000 ml/zi), izolate
sau asociate cu vrsturi.
2. VRSTURI GRAVIDICE (DISGRAVIDIA EMETIZANT)
Dup gravitate pot fi:
Vrsturi simple, rare, de obicei matinale, survenite pe stomacul gol. Nu
mpiedic alimentaia i nu altereaz starea general.
116
Vrsturi moderate - mai dese, suprtoare, survenite att pe stomacul gol,
ct i dup ingerare de alimente. Se nsoesc de greuri, sialoree i tulburri
senzoriale. Permit femeii s rein o parte din alimente i lichide, starea
general meninndu-se bun.
Vrsturi grave, incoercibile, caracterizate prin intoleran gastric complet
i fenomene de inaniie consecutiv i tulburri grave de metabolism.
E. EVOLUTIE / COMPLICATII
n evoluia disgravidiei sunt descrise trei etape care corespund unor stadii bine
individualizate:
1. PERIOADA I (de debut / reflex / de slbire)
Vrsturi repetate persistente, nsoite de efort, fcnd imposibil
alimentaia i hidratarea;
Slbirea progresiv observat prin cntrirea repetat care arat
scderea masei cu 300500 g/zi;
Constipaie;
Dureri epigastrice datorate spasmelor musculare;
Durat circa 810 zile.
2. PERIOADA A-II
-A
(de stare / a complicaiilor reversibile/ tahicardic sau
febril)
Accentuarea vrsturilor, nsoite de eforturi violente;
Adinamie, astenie;
Scderea pronunat n greutate;
Tahicardie persistent (100120 bti/minut) febr;
Hipotensiune arterial;
Oligurie pronunat;
Hipoproteinemie i albuminurie;
Cetonemie (apariia corpilor cetonici n urin) - important pentru
decelarea tulburrilor metabolice;
Hipoglicemie;
Azotemie;
Scderea rezervei alcaline;
Hiponatremie, hipocloremie, hipocalcemie i carene vitaminice.
3. PERIOADA A III
-A
(terminal / a complicaiilor tardive ireversibile /
nervoas)
ncetarea vrsturilor; toleran alimentar fr digestie;
Diaree;
Emaciere;
Agitaie intens;
Delir halucinatoriu, convulsii, polinevrit;
Oligurie pn la anurie, cu albuminurie intens;
Icter intens;
Tulburri de vedere (nistagmus, ambliopie, amauroz).
117
Femeia moare n 2448 ore, n colaps - n aceast perioad ntreruperea sarcinii
nu poate salva gravida.
Parcurgerea celor trei perioade evolutive nu este obligatorie. Remisiunea
spontan a tulburrilor digestive pn cel trziu la nceputul lunii a IV
-a
de
gestaie este foarte frecvent.
F. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
Greuri, vrsturi, sialoree, aprute la o gravid, ncepnd cu 5-6 SA, n absena
unor suferine digestive anterioare.
2. PARACLINIC
Important n special pentru perioada a II
-a
:
hemoconcentraia (hematocrit i VSH crescute)
acidoza (rezerva alcalin sczut)
dezechilibrele ionice (hipokaliemia, n principal)
cetonemia (corpii cetonici urinari dozabili).
3. DIAGNOSTIC DE STADIU EVOLUTIV prezentat anterior.
Apendicita, colecistita, gastroenterita acut, ulcerul gastric (anamneza
sugestiva pentru o suferinta digestiva)
Toxiinfeciile alimentare (ingestie recenta de alimente susceptibile de a
induce toxiinfectia alimentara)
Meningite, tumori cerebrale, rabia (varsaturi in jet, fara efort si fara a fi
precedate de greata)
Boala trofoblastic gestaional, sarcina multipl (ecografie)
Pielonefrita (leucociturie, urocultura pozitiva)
G. CONDUITA
1. MSURI GENERALE
a) n ambulator:
Linitirea pacientei
Mese mici i dese bogate n carbohidrai i sczute n lipide. (Se vor evita
mirosurile puternice.)
Terapie psihologic (psihoterapie sau hipnoterapie)
b) Spitalizare (in regimde urgenta) in urmatoarele situatii:
Deshidatare sever i intoleran oral la lichide
Diselectrolitemie sever
Acidoz
118
Infecie
Malnutriie
Pierdere n greutate
Pacientele pot necesita nutriie parenteral pentru a menine o stare anabolic.
a) Izolarea gravidei de mediul familial sau de persoanele cu potenial influen
duntoare asupra psihicului
b) Sedarea sistemului nervos i diminuarea hiperreflectivitii utero-gastrice
fenotiazine (+antiemetic foarte eficace) - folosite doar pentru tratament de
scurt durat, din cauza riscului teratogen (medicament clasa C):
Clorpromazina, Proclorperazina, Tietilperazina
antihistaminice de sintez: Prometazina.
Ondansetron (antagonist serotoninic)
Metoclopramid
Droperidol
Antispastice: Papaverin, Scobutil
amestecuri litice - frecvent utilizate:
- fenotiazin (Plegomazin)
i.m. 23 ml la 6h sau
n P.E.V.
- antihistaminic (Romergan)
- antispastic (Papavrin / Scobutil)
acupunctura - pentru interceptarea reflexelor nociceptive;
combaterea hiperaciditii gastrice, aerofagiei i dispepsiei: bicarbonat de
sodiu, bismut subnitric, ulcerotrat, citrat de sodiu, poiunea Rivieri,
anestezin 1% n poiune (efect antiemetic local).
c) Corectarea tulburrilor de metabolism i a carenelor vitaminice
Reechilibrarea hidroelectrolitic cu ser glucozat 5%, ser fiziologic 4000
6000 ml / 24h
Corectarea hipopotasemiei: clorur de potasiu soluie 2040 mEq/l (maxim 3
mEg/kgc/zi), sub controlul ionogramei sanguine / urinare,
electrocardiogramei;
Combaterea acidozei: bicarbonat de sodiu (14%), THAM;
Combaterea deproteinizrii organismului: perfuzii de plasm i aminoacizi
(aminofuzin, trofazin);
Vitaminoterapia, n special vitaminele din grupa B (B
1
, B
2
, B
6
) i vitamina C -
pentru compensarea carenelelor prin lipsa de aport i facilitarea corectrii
tulburrilor metabolice i energetice;
Hormonoterapia - n special hormoni mineralocorticoizi (favorizeaz resorbia
apei / electroliilor la nivelul tubilor renali);
3. TRATAMENT OBSTETRICAL
Dac evoluia disgravidiei nu poate fi corectat i apare riscul evoluiei spre
perioada a III
-a
, se decide, ca ultim soluie, evacuarea sarcinii prin aspiratie /
curetaj uterin.
119
H. PROGNOSTIC
Tratamentul modern antiemetic i de reechilibrare a perturbrilor metabolice
se dovedete, de regul, eficace n formele severe.
Excepional este necesar golirea cavitii uterine pentru a prentmpina
evoluia fatal a afeciunii. Dup golire vindecarea este spectacular.
Sarcina nu este incluenat de ctre disgravidia precoce - nici chiar n
formele sale grave.
121
CAPITOLUL 5
Patologia Materna
Asociata Sarcinii
I. Bolile infectioase
II. Afectiunile cardiovasculare
III. Infectia urinara
IV. Anemia
V. Bolile aparatului digestiv
VI. Bolile endocrine
VII. Obezitatea
VIII. Afectiunile maligne
IX. Patologia ginecologica
X. Afectiunile stomatologice
Gestatia este caracterizata de o constelatie hormonala aparte, de modificari
particulare la nivelul aparatelor si sistemelor. Afectiunile oricarui aparat in sarcina
prezinta particularitati de debut, manifestare, evolutie si tratament. Aceste
particularitati trebuie cunoscute pentru a putea stabili precoce diagnosticul, fiind
cunoscut ca cea mai mare parte a starilor morbide pot amprenta cursul gestatiei
si calitatea produsului de conceptie.
I. BOLILE INFECTIOASE
Bolile infectioase pot dezvolta pe parcursul gestatiei forme clinice de o gravitate
deosebita, deoarece survin pe fondul general de imunodepresie din sarcina. Pe
de alta parte, bolile parazitare, virale sau bacteriene pot induce efecte negative
asupra produsului de conceptie, de la efectul malformativ (teratogen) pana la
moartea sa intrauterina.
Agentii infectiosi care strabat cu usurinta placenta sunt raspunzatori de
majoritatea fetopatiilor malformative, fiind grupati in sindromul TORCH
(toxoplasma, rubeola, infectia citomegalica, infectia herpetica).
Sarcina si mai tarziu alaptarea sunt factori de agravare a tuberculozei
pulmonare. TBC pulmonar activ necesita intreruperea cursului sarcinii.
Infectia gripala si urliana, mai ales daca survin in primele 13-14 SA pot
determina oprirea in evolutie a sarcinii, avort sau malformatii fetale.
122
A. Modificari imunologice
Sarcina se caracterizeaza prin i munosupresie. Este implicata cresterea
progesteromului.
1. INHIBITIA IMUNITATII UMORALE
Anticorpi blocantimaterni;
Hemodilutie.
2. INHIBITIA IMUNITATII CELULARE
Imhibitia chemotactismului si a capacitatii de aderare a leucocitelor (care,
altfel, cresc la 5000-12000/l, pana la 25 000/l in travaliu si pospartum
precoce);
Inhibitie locala (in special deciduala) a limfocitelor T and NK.
B. Complexul TORCH
1. TOXOPLASMOZA
Toxoplasma Gondii este un protozoar ce determina infectii usoare la adult dar
poate detrmina toxoplasmoza congenitala, cu consecinte grave, care justifica
actiunea de depistare sistematica la gravide a infectiei.
a) Incidenta
Aproximativ 50-75% din femeile potential fertile sunt purtatoare de Ac anti-
toxoplasma.
b) Evolutia bolii l a adult
Poarta de intrare este digestiva prin carne infestata, fructe si legume nespalate,
dejecte animale (in special pisica). Formele clinice de boala ale adultului sunt
caracterizate de febra usoara si adenopatie.
c) Efectul asupra sarcinii
Produsul de conceptie este afectat dupa pasajul protozoarului prin placenta.
Riscul de infectie a produsului de conceptie creste odata cu varsta de gestatie:
17 SA
18-26 SA
in apropierea termenului - 80-85%.
Riscul major al fetopatiilor este perioada 10-24 SA. Patologia indusa prenatal
include:
Avort tardiv
Moartea produsului de conceptie
Toxoplasmoza congenitala : corioretinita, hidrocefalie, calcificari
intracraniene, tulburari neurologice, icter, retard psihomotor
d) Diagnostic
Clinic: majoritatea infectiilor la adult sunt asimptomatice.
Paraclini c:
- Serologi
e
123
- Ig
M - infectie acuta in urma cu 2-3 luni. Exista si IgM reziduale, la
distanta mai mare de infectie.
- Ig
G - marker de infectie anamnestica
- In
cazurile suspicionate de IgM rezidual, se determina asociat ambele
Ig la interval de 15 zile. Crestrea lor in dinamica =infectie acuta.
- inf
ectia fetala - certificata prin identificarea IgM specifi ce in sangel e
fetal, obtinut prin cordonocenteza ecoghidata la 24 SA sau dupa
seroconversia seropozitiva a gravidei.
- Ecogra
fia vizualizeaza malformatiile in cazul afectarii fetale
e) Conduita
serologie de depistare la luarea in evidenta a gravidei;
serologie negativa - repetata lunar
serologie pozitiva, boala adult - tratament imediat cu Spiramycine
diagnosticul infectiei fetale pana la 24 SA pune in discutie intreruperea
sarcinii (risc major teratogen 10-24 SA).
2. RUBEOLA
Este o maladie endemica in care doar omul este sursa de infectie. Efectul
teratogen este grav.
a) Incidenta
Rubeola congenitala are o incidenta inca crescuta, 0.3-0,5/1000 gravide
seronegative, desi eficienta vaccinului este indiscutabila.
b) Evolutia bolii l a adult
Infectia gravidei are loc pe cale aeriana. Dupa perioada de incubatie de 14-21
zile apare eruptia maculoasa caracteristica, insotita de artralgii si adenopatie
cervicala. Vi remi a si contagiozitatea are o durata de 14 zile (6 zile inainte de
eruptie si 6-8 zile dupa aparitia eruptiei).
c) Efectul asupra sarcinii
Pasajul transplacentar al virusului are loc in perioada de viremie premergatoare
eruptiei determinand:
Avort
Embriopatia rubeolica
- Hipoacu
zie prin afectare cohleara
- Catarac
ta, microftalmie, retinita
- Microce
falie
- Persiste
nta de canal arterial, defect septal interventricular
Fetopatia rubeolica (infectie >15 SA)
124
- Restricti
a cresterii intrauterine
- Hepato-
splenomegalie
- Adenop
atie
- Anemie
hemolitica
- Retard
psiho-motor
- Miocard
ita
d) Diagnostic
Ac antirubeolici de tip IgM la gravida cat sau fat (cordonocenteza la 22 SA) =
infectie acuta;
Ac antirubeolici de tip IgG =marker de infectie anterioara.
Ecografia poate diagnostica malformatiile fetale.
e) Conduita
Profilactic
- Vaccina
rea antirubeolica a adolescentelor
Serologi e lunara in cazul gravidelor seronegative, dupa luarea in
evidenta a gravidei
Primoinfectia in primele 15 SA - propunerea intreruperii sarcinii (risc
teratogen major)
Primoinfectia > 15 SA - screening de malformatii fetale.
3. INFECTIA CU CITOMEGALOVIRUS
a) Efectul asupra sarcini i
Primoinfectia gravidei in primele 15 SA prezinta risc de 50% de infectie
transplacentara a produsului de conceptie, din care doar 15% cu forme
asimptomatice.
Reinfectia gravidei are risc de infectie a produsului de conceptie de 6% si
apar doar forme asi mptomatice.
Efectel e asupra produsul ui de concepti e:
Restrictia cresterii intrauterine
Septicemie cu hepato-splenomegalie, colestaza, pneumopatie interstitiala,
purpura trombocitopenica
Meningo-encefalita cu microcalcificari intracraniene periventriculare,
Corioretinita
Retard psiho-motor
Surditate - mai ales in formele asimptomatice
b) Diagnostic
IgM in sangele fetal (cordonocenteza) =infectie fetala;
Ecografie - vizualizarea efectelor teratogene fetale.
c) Conduita
125
Nu exist o conduita specifica.
Pentru gravida imunizata riscul de fetopatie este nul.
4. HERPESUL
Afectiune sexual transmisa (in special Herpes Vi rus Simplex 2) la care omul
este singura sursa de infectie.
a) Evolutia bolii l a adult
Primoinfectia induce aparitia veziculelor genitale specifice dupa o perioada de
incubatie de 2-4 zile, urmata de ulcerarea lor si cicatrizare in 15 zile.
Reinfectiil e apar prin transportul neuronal al virusului din ganglionii neuro-
senzitivi sacrati si genitali, in conditii de imunitate scazuta (sarcina, alte boli
infectioase, tratament cortizonic, SIDA).
b) Efectul asupra sarcini i
Efectele asupra produsului de conceptie apar prin pasaj transplacentar,
ascensiune prin cervix sau prin contact direct cu leziunile in timpul nasterii:
Avort
Rar, corioretinita, microcefalie, microftalmie, restrictia cresterii intrauterine
Herpes neonatal - aparitia de vezicule dupa o perioada de incubatie variabila
de 2-20 de zile. Nasterea pe cale vaginala in cursul puseului acut matern
prezinta risc de aproximativ 50% herpes neonatal. Incidenta bolii este de 1/2
500 1/10 000 nasteri.
c) Diagnostic
Preponderent clinic, pentru mama;
Afectarea produsului de conceptie poate fi stabilita prin:
- identific
area infectiei amniotice - amniocenteza
- determi
narea IgM- cordonocenteza.
d) Conduita
Infectia in cursul gestatiei tratament cu aciclovir local si general
Nastere pe cale vaginala daca infectia a fost in primele 2 trimestre, cu
masuri riguroase de dezinfectie a caii de nastere
Operatie cezariana
- Infectie
in ultimul trimestru de sarcina - cezariana inainte de ruperea
membranelor
- Infectie
acuta si membrane rupte <6 ore
C. Infectii virale
1. HIV
Transmiterea vertical
- fr tratament: 14-40%
126
- conduit medical corecta: <8% (reducere cu 65-75%)
- moment - n sarcin (1/3 1/5 din infeciile la copil)
- cale
- alptare
- transplacentar
- transfuzie materno-fetal
- ascendent
- snge
- lapte matern
Factori de risc (conotaii medicale / sociale / culturale / financiare)
SIDA, boal avansat
CD4, CD4/CD8 sczute, Ag p24
caracteristici virale
ncrctur viral (>20 000 copii ARN HIV/ml)
viremie gestaional
noi expuneri infectante al mamei
starea nutriional a mamei
alte MST ale mamei
consum droguri mam
cale de natere
operaii obstetricale invazive
timp de la ruperea membranelor
corioamniotit
deficien matern sever de vit. A
prematuritate (x 4)
predispoziie genetic
(CDC: din copii HIV+provin din mame cu risc)
3. Prepartum
Testare: toate gravidele, consimita, in conditii de transparen / confidenialitate
Importanta consilierii
Determinare - CD4, Tly, copii ARN-HIV1
- dac ZDV: hemogram, enzime hepatice
- dac IP: glicemie
Diagnostic, tratament
- pneumonie pneumocystis (sulfametoprim/trimetoprim; pentamidin)
- toxoplasma, HV, candida
4. Perpartum
Mam - tratament:
ZDV 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc pn la natere / pensarea cordonului
(po)
AZT 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc pn la natere / pensarea cordonului
NVP 200mg perpartum
ZDV +3TC
- operaie cezarian naintea debutului travaliului, pe MI
- dezinfectarea vaginului (clorhexidin 0.25%)
5. Pospartum
Mam
127
- monitorizare CD4, copii ARN-HIV1
Nounscut - tratament
- alimentaie arificial
- la 6 sptmni profilaxie pnumocystis
- monitorizare: hemogram + formul leucocitar, apoi Hb
2. VARICELA
Varicela este o boala infectioasa cauzata de virusul varicelo-zoosterian din
grupul herpes-virusurilor. Impactul infectiei asupra produsului de conceptie este
inca necunoscut. Incidenta infectiei in sarcina este redusa deoarece aproximativ
90%din adulti sunt imuni la infectie.
Daca infectia virala debuteaza cu 4-5 zile inainte de nastere, exista riscul ca nou-
nascutul sa dezvolte o infectie diseminata forma fulminanta sau pneumonie
severa cu mortalitate de 30%. Varicela nu determina mortalitate materna.
Diagnosticul este stabilit pe aspectul clinic caracteristic al eruptiei cutanate.
Conduita:
Izolarea gravidei la domiciliu
In absenta complicatiilor pulmonare (pneumonia), tratament simptomatic
Aparitia pneumoniei necesita tratament antibiotic pentru preventia
infectiei secundare bacteriene
Acyclovirul este folosit la gravidele cu pneumonie si imunitate deprimata
Administrarea de imunoglobulina antizoster la nou-nascut in primele 72
de ore de la nastere daca infectia mamei a debutat cu 4-5 zile inainte de
nastere
3. HEPATITA
Hepatita A are drept agent etiologic un ARN-virus si cunoaste calea fecal-orala
de transmitere. La gravida se pot intalni forme grave de hepatita A dar efectul
asupra produsului de conceptie nu este inca cunoscut. Gravidele expuse riscului
de infectie vor primi profilactic imunoglobulina in doze de 0,02-0,05 ml/kg corp.
Hepatita B este cauzata de un ADN-virus. Infectia cu virus hepatitic B este
cauza principala a hepatitelor cronice, cirozelor hepatice si nu in ultimul rand al
cancerului hepatic. Calea de transmitere este prin sange si derivate de sange
sau pe cale sexuala. Factori de risc pentru hepatita B :
Consumatorii de droguri iv.
Partener sexual infectat
Personalul medical
Fetii nascuti din mame infectate cu virusul hepatitic B prezinta risc crescut de
hepatita cronica si cancer hepatic. Profilaxia consta in depistarea serologica a
infectiei hepatitice B la gravida si tratamentul nou-nascutului cu 0,5 ml
Imunoglobulina antihepatita B in primele 12 ore dupa nastere si vaccinare
antihepatitica B.
Calea de nastere nu pare sa influenteze riscul de infectie a fatului.
Hepatita C se comporta similar cu infectia cu virus hepatitic B.
128
4. GRIPA
Gripa este una dintre cele mai comune infectii virale la care gravida este expusa.
Receptivitatea gravidei la infectie este crescuta datorita imunodepresiei de
gestatie iar formele de boala sunt adesea de o gravitate sporita.
Pasajul transplacentar al virusului gripal este recunoscut insa nu au putut fi
demonstrate efecte teratogene asupra produsului de conceptie. Infectia gripala
poate sa induca:
Moartea produsului de conceptie in primul trimestru de gestatie datorita
sindromului febril matern
Nastere prematura
Conduita
Evitarea spatiilor aglomerate de catre gravida in tipul epidemiilor
de gripa
Vaccinare antigripala in anotimpul rece, in special la gravidele cu
afectiuni pulmonare si cardiace preexistente
Tratament cu simptomatice
Antibioterpia este necesara doar daca gripa este complicata printr-o pneumonie
asociata.
5. OREIONUL
Infectia cu virusul urlian este rara in sarcina. Formele clinice de boala sunt medii
sau usoare. Influenta infectiei urliene asupra produsului de conceptie nu este
inca bine cunoscuta.
6. HPV
Infectia cu papiloma virus este una dintre cele mai comune infectii genitale cu
cale de transmisie veneriana. La gravida, pe langa riscul de displazie si
neoplazie cervicala, se descrie riscul de papilomatoza laringiana a nou-
nascutului. Cel mai probabil, infectia fatului are loc in timpul pasajului prin caile
genitale joase.
Conduita
condiloamele genitale pot fi tratate in sarcina prin aplicatii de
acid tricloracetic sau distructie cu laser cu CO2.
Nastere pe cale inalta daca leziunile vaginale sunt voluminoase
si pentru scaderea riscului de infectie cu papiloma virus al nou-
nascutului (actual date insuficiente in aprecierea eficacitatii acestei
masuri).
D. Infectii bacteriene
1. STREPTOCOC -HEMOLITIC
Streptococul beta-hemolitic grup B este implicat intr-o mare parte dintre infectiile
puerperale. Colonizarea cailor genitale joase ale gravidelor cu streptococ se
intalneste in aproximativ 30%din cazuri.
Riscul de infectie a nou-nascutului cu streptococ este de 3-4 / 1000 nou-nascuti
vii si este crescut in conditii de prematuritate si hipotrofie fetala, travalii prelungite
si dificile. In formele severe de boala mortalitatea poate atinge 50%.
129
Conduita :
screening in ultimul trimestru de sarcina pentru identificarea
streptococului beta-hemolitic si tratamentul specific. Actiunea este dificila
din cauza multelor rezultate fals-negative.
Antibioticul de electie este penicilina atat pentru tratamentul
infectiei la mama cat si la nou-nascut.
2. LISTERIA
Listeria monocytogenes, bacil Gram-pozitiv microaerofil, este identificat in tractul
genital inferior feminin si este asociat cu risc crescut de avort. Listerioza la
gravida nu prezinta particularitati de evolutie, intalnindu-se in general forme medii
si usoare de boala. Infectia se transmite ascendent spre fat si poate determina
meningita sau alte forme de sepsa neonatala.
Conduita
nu exist masuri profilactice eficiente
ampicilina - antibiotic de electie
3. GONOCOC
Infectia gonococica este frecvent intalnita la femeia gravida, sub forme de boala
asimptomatic. Acuza este reprezentata de multe ori doar de leucoreea
purulenta cu miros fetid. Colonizarea endocervicala se intalneste in aproximativ
5% din gravidele infectate si poate determina corioamniotita in ultimul trimestru
de sarcina. Salpingita gonococica in sarcina este extrem de rara; 40% dintre
artritele gonococice se intalnesc la gravide.
Riscul major al infectiei gonococice la gravida este oftalmia gonococica a nou-
nascutului. Transmiterea gonococului se realizeaza prin contact direct in timpul
nasterii.
Conduita
identificarea gonococului prin examen bacteriologic al
continutului vaginal.
Tratament cu procain-penicilina 4,8 milioane unitati +1g
probenecid in cazul gravidelor asimptomatice
Instilare imediat dupa nastere la nou-nascut in ochi de solutie de
nitrat de argint 1%
4. SALMONELA
Febra tifoida este rar intalnita. Infectia cu Salmonella recunoaste calea de
transmitere fecal-orala si se manifesta sub forma de boala grava febrila cu
manifestari digestive dramatice: varsaturi, diaree - care in final duc la
deshidratare. Infectia este asociata cu risc crescut de avort, nastere prematura si
infectie neonatala. Diagnosticul este stabilit prin identificarea microorganismului
in fecale.
Conduita
reechilibrare hidro-electrolitica in formele cu deshidratare
tratament antibiotic cu Cloramfenicol, Ampicilina sau Amoxicilina
130
masuri de igiena riguroase si tratament termic corect al
alimentelor
E. Chlamydia
Chlamydia este un microorganism intracelular care poate determina conjuctivita
si pneumonie la nou-nascut. Incidenta infectiilor cervicale la gravide este de 5-
10%. Infectia fatului are loc in timpul nasterii. Diagnosticul este dificil, prin
metode serologice.
Conduita
antibioticul de electie in tratamentul infectiilor chlamidiene este
tetraciclina. Nu poate fi utilizat in sarcina. Poate fi inlocuit de eritromicina.
F. Micoplasma
Infectia cu Mycoplasma Hominis si Ureaplasma Urealyticumeste asociata cu risc
crescut de avort, hipotrofie fetala, corioamniotita si infectie neonatala /
puerperala. Diagnosticul este de laborator, prin izolarea microorganismelor.
Conduita
Mycoplasma Hominis - tratament cu clindamicina
Mycoplasma Pnemoniae si Ureaplasma Urealyticum- tratament
cu eritromicina
G. Candida
Vulvo-vaginita cauzata de Candida albicans este extremde frecventa pe
parcursul gestatiei (25%spre termen), gestatia insasi fiind un factor favorizant al
infectiei. Riscul major asupra fatului este dat de candidoza oro-faringiana a nou-
nascutului. Formele de infectie sistemica sunt foarte rar intalnite si apar numai la
nou-nascuti cu aparare imunitara deficitara.
Conduit
o Infecie asimptomatic fr tratament
o Simptomatologie: miconazol, clotrimazol, nistatin.
H. Tricomonas
Trichomoniaza este o infectie comuna femeii gravide (20%). Se manifesta sub
forma de vulvo-vaginita si poate determina ruptura prematura de membrane si
nastere prematura prin actiunea microorganismului asupra polului inferior al
oului. Infectia fatului este rarisima.
Conduita
131
identificarea infectiei prin examenul bacteriologic al continutului
vaginal
tratament antibiotic cu metronidazol sau tinidazol (gravid +
partener sexual)
I. Infectia luetica
Infectia luetica este cauzata de Spirocheta Treponema Palidum. Este o boala
aproape in totalitate veneriana si rar profesionala sau congenitala.
2. EVOLUTIA BOLII LA ADULT
Evolutia clasica a infectiei are 3 faze:
a) Luesul pri mar. Sancrul sifilitic cu localizare majoritar genitala apare dupa o
perioada de incubatie de 2-6 saptamani si este insotit de adenopatie
inghinala satelita. Se cicatrizeaza spontan.
b) Luesul secundar. La 45 de zile dupa sancru apar leziunile cutaneo-
mucoase extragenitale, sifilidele, extremde contagioase. Serologia specifica
devine pozitiva.
Luesul latent, forma particulara a luesului secundar, fara leziuni cutaneo-
mucoase, cu serologie pozitiva.
c) Luesul tertiar - afectarea celorlalte organe si sisteme, in special sistemul
nervos si cardiovascular.
3. EFECTUL ASUPRA SARCINII
Infectia produsului de conceptie se produce transplacentar numai dupa 16 SA,
prin micile efractii ale trofoblastului vilozitar. Efecte:
Avort tardiv
Moartea intrauterina a fatului
Nastere prematura
Sifilisul congenital cu mai multe forme clinice:
- Septice
mica
- Polivisc
erala
- Latenta
- nou-nascut aparent sanatos dupa nastere, cu aparitia leziunilor
secundare in absenta tratamentului.
4. DIAGNOSTIC
a) clinic
Luesul primar si secundar prezinta leziuni caracteristice;
b) paraclinic
Izolarea treponemelor de la nivelul leziunilor
Serologi a pozitiva. Apar doua tipuri de Ac:
132
- Ac
nespecifici: VDRL, reactia Bordet-Wasserman. Sunt folositi in depistare
pentru ca apar rapid si sunt cu sensibilitate mare.
- Ac
specifici: TPHA (Treponema Passive Agglutination); FTA (Fluorescent
Treponemal Antibody Test); testul Nelson (testul imobilizarii
treponemelor).
Afectarea fatului prin identificarea IgM antitreponemice in sangel e fetal - prin
cordonocenteza sau la nastere.
5. CONDUITA
Serologi a de depistare la luarea in evidenta a gravidei este obligatorie
Moldamin 1 milion de unitati / zi in 15 prize separate prin intervale de 2 zile
In caz de alergie la peniciline se va folosi Eritromicina 2 g/zi 21 zile
Tratamentul nou-nascutului sub conducerea neonatologului
Depistarea si tratamentul specific in primele 16 SA exclude luesul congenital.
III. INFECTIA URINARA
Infectiile urinare in sarcina contin toate formele anatomo-clinice, de la banalele
cistite pana la pielonefritele severe cu IRA.
A. Incidenta
Aproximativ 10% din gravide prezinta bacteriurie.
B. Influenta sarcinii
Sarcina este un factor de risc si, in acelasi timp, favorizant al patologiei
infectioase reno-urinare prin:
Dilatarea (calicelor, bazinetului, ureterelor) si staza urinara - favorizate de
actiunea musculotropa relaxanta a progesteronului asupra cailor urinare
(hipotonie, hipomotilitate);
Staza (si cresterea presiunii) in caile urinare - determinate de compresia
cailor urinare deasupra stramtorii superioare prin uterul gravid >20 SA si
venele ovariene foarte dilatate;
Refluxul vesicoureteral explicat prin deschiderea orificiilor ureterale
(compresiune vezicala) si prin cresterea volumului rezidual vezical si a
presiunii intravezicale de la inceputul sarcinii (8 cmH
2
O) catre termen (20
cmH
2
O);
Imunodepresi a gestativa (descrisa mai sus).
C. Influenta patologiei asupra sarcinii
Asocierea sarcina-infectie urinara creste riscul de:
133
ruptura prematura a membranelor;
nastere prematura;
limitarea cresterii intrauterine.
D. Diagnostic
Specifice etajului de localizare a infectiei:
a) infectii urinare joase - polakiurie, disurie, usturimi, jena mictionala;
b) infectiile urinare inalte - febra, frisoane, dureri lomboabdominale, greturi,
varsaturi.
2. PARACLINIC
a) teste de depistare - sumarul de urina si testul Addis;
b) diagnostic definitiv si etiologic - urocultura cu antibiograma.
E. Conduita
1. PROFILAXIE
Aport crescut de lichide, in special in perioadele calduroase
Evitarea contentiei prelungite a urinii
Antecedentele de infectie urinara impun tratament cu dezinfectante urinare
10 zile/luna pana la termen
Sumar de urina la fiecare control prenatal
Urocultura la intervale regulate dupa infectia urinara
Antispastice: Scobutil, Papaverina, Drotaverina, uneori chiar -mimetice;
Antibioterapie, de preferinta cu antibiotice cu spectru larg si cu concentrare
urinara buna (cefalosporine generatia II-III, Augmentin, Ampicilina) in
prezenta febrei, frisoanelor. Tratamentul antibiotic trebuie instituit conform
sensibilitatii germenului testate prin antibiograma, cu o durata de cel putin 7
zile sau pana la sterilizarea urinii.
II. AFECTIUNILE CARDIOVASCULARE
Nici una din afectiunile cardiace nu lipseste din tabloul general al afectiunilor
cardiovasculare asociate sarcinii.
134
A. Modificarile cardiovasculare / hemodinamice in
sarcina
1. FUNCTIA VENTRICULARA
a) In general se observa o scadere a functie ventriculare stangi:
Scaderea perioadei de preejectie;
Cresterea volumelor end-diastolic, end-sistolic si bataie;
Scaderea rezervei cardiace.
b) Contractilitatea nu este diminuata. Ventriculul stang poate, totusi, sa aiba o
ejectie crescuta de sange la presiune mai mica datorita:
Scaderii rezistentei periferice;
Cresterii compliantei aortice.
2. DEBITUL CARDIAC
a) In repaus, decubit lateral stang, creste din trinestrul I catre un maxim(130-
150%) la 20-24 SA ramanand apoi constant. Fenomenele care concura sunt:
Cresterea volumului bataie - 135%la 20-24 SA;
Cresterea frecventei cardiace - cu 10-15 ciclii/min;
Cresterea volumului sanguin cu 40-45%(limite: 20-100%);
Cresterea metabolismului bazal - cu 80 000 kcal (335 mJ ) pentru toata
sarcina;
Scaderea resistentei periferice si a presiunii arteriale.
b) In decubitus dorsal, scade semnificativ la 38-40 SA datorita:
Scaderii volumului bataie;
Efectului compresiv al uterului gravid:
- Staza
venoasa in sectorul caudal;
- Scader
ea intoarcerii venoase.
3. TENDINTA LA HIPERCOAGULABILITATE
Modificarile sunt explicate prin cresterea sintezei hepatice (estrogen-
dependenta) a unor componente ale coagularii.
Timpii de coagulare nu sunt alterati, dar Timpul Quick (protrombina) si
APTT (tromboplastina partial activata) sunt usor scurtati.
Cresc factorii coagulari i - XII (Hageman), X (Stuart), VII (globulina
antihemophilica), VII (proconvertina), fibrinopeptidul A si fibrinogenul - cu
50%, pana la 450 (300-6000) mg/dl spre termen (explicatia cresterii VSH).
Mai putin si inconstant cresc factorii IX (Christmas plasma thromboplastin
component), V (proaccelerina) si II (protrombina).
Scade activitatea inhibitorilor naturali ai coagul arii: antithrombin III,
proteinele C and S. Antithrombin III diminished its reserve without altering
its plasma levels.
Activitatea fibrinolitica este crescuta in trimestrele 1 si 2 si semnificativ
scazuta in trimestrul 3.
135
Rezulta o stare de coagulare intravasculara compensata sinteza
factorilor coagularii ce depaseste consumul lor.
B. Incidenta
Patologia cardiaca se inregistreaza in 1%din sarcini.
C. Influenta sarcinii
Gestatia reprezinta un factor agravant pentru majoritatea cardiopatiilor, prin
alterarile specifice, caracteristice gestatiei.
In mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, doua categorii de cardiopatii
au evolutie ameliorata de gestatie:
defectele septale ventriculare cu sunt stanga-dreapta;
insuficienta mitrala.
Refluxul de sange in aceste defecte este constant, atat in starea de negraviditate
cat si in sarcina, dar cresterea debitului cardiac in gestatie cu pana la 50%
imbunatateste fluxul de sange spre periferie.
C. Influenta patologiei asupra sarcinii
1. Hipoxi a materna poate induce:
Avort
Nastere prematura
Moarte fetala intrauterina (38% la gravidele cu patologie cardiaca
congenitala gipoxica);
2. Atitudinea medicala implica cresterea frecventei manevrelor obstetrical e
(aplicatii de forceps in expulzie, sectiuni cezariene, intreruperea cursului sarcinii).
Prezenta afectiunilor cardiovasculare creste atentia acordata controalelor
prenatale. Gravida cardiopata este din start o gravida cu risc crescut, la a carei
monitorizare participa medicul de familie, specialistul de obstetrica si cardiologul.
D. Conduita terapeutica
Este dictata de gravitatea insuficientei cardiace - determinata de boala
cardiovasculara, conformstadializarii AHA / NYHA (American Heart Association /
NewYork Heart Association):
CLASA I
Gravida prezinta dispnee si palpitatii la eforturi mari.
Poate mentine sarcina, cu controlul dietei si al cresterii ponderale. Cresterea
perioadei de repaus. Se accepta nasterea pe cale vaginala.
136
CLASA II
Gravida are dispnee si palpitatii la eforturi moderate.
Sarcina se mentine la dorinta mamei si in baza consimtamantului ei informat.
Cresterea perioadei de repaus (10 ore / noapte si dupa fiecare masa).
Evitarea dietelor bogate in sodium.
Controlul cresterii ponderale.
Este necesar tratament cardiologic specific, frecvent in regimambulator.
In lipsa unei indicatii operatorii obstericale, se indica nasterea pe cale
vaginala, eventual cu aplicatie de forceps in expulzie - pentru diminuarea /
anularea eforturilor expulzive.
CLASA III
Dispneea si palpitatiile apar la eforturi mici, cotidiene (plimbare, treburi
domestice). O treime din gravide vor decompensa in timpul sarcinii.
Se evoca, in absenta conditiilor medicale adecvate, intreruperea sarcinii.
Necesita tratament specific si mult repaus la pat. Sarcina este mentinuta
cu obligatia tratamentului cardiologic specific in regimde spitalizare.
Nasterea este vaginala (in absenta indicatiilor obstetricale).
CLASA IV
Insuficienta cardiaca implica o invaliditate totala, in pofida tratamentul aplicat.
Intreruperea sarcinii la o varsta de gestatie cat mai precoce este preferata.
Conduita in sarcina este mai mult medicala (vizand insuficienta cardiaca)
decat obstetricala. Chirurgia cardiaca pergestationala poate corecta
decompensarea.
Orice optiune de nastere implica un risc mare de mortalitate materna.
E. Boala varicoasa
In general determinata de predispozitie genetica, ea este exagerata de:
- sarcina
(impiedicarea intoarcerii venoase, modificarile tesutului de colagen);
- ortostati
smprelungit;
- varsta
inaintata.
Simptomatologia variaza de la paliditatea extremitatilor membrelor
inferioare si discomfort usor la sfarsitul zilei pana la disconfort sever, varice
evidente, inclusiv vulvare.
Tratament:
- Odihna
periodica (clinostatism);
- Pozitia
picioarelor supraelevate
- Utilizare
a ciorapilor elastici (in repaos, miscare, postpartum);
137
- Atentie
la compliactii - diagnosticul / tratamentul precoce al tromboflebitei;
- Evitarea
corectiei chirurgicale, in afara unei simptomatologii severe;
- Varicele
vulvare pot fi ameliorate cu un dispozitiv elastic sustinut ca pentru un
pansament vulvar.
IV. ANEMIA
Sarcina este insotita de modificari semnificative legate de masa eritrocitara si de
functionalitatea acesteia. Este importanta delimitarea expresiei influentelor
gestatiopnale de patologie. Toate tipurile de anemii pot fi intalnite in sarcina. Vom
discuta in special pe cea feripriva (cea mai frecventa), restul necesitand un
diagnostic / tratament complex, de specialitate.
A. Modificarile induse de sarcina
1. NECESARUL DE FIER
Femeia de varsta fertila are rezervele de fier inferioare celor masculine: 300mg
fata de 4g.
Gravida are nevoie in plus de 800 g/zi Fe el ementar - 300 g/zi pentru nevoile
fatului si 500 g/zi pentru cresterea masei eritrocitare materne. Necesarul creste
in a doua parte a sarcinii la 6-7 mg/zi. Fatul este capabil sa extraga fierul in
cantitati suficiente independent de statusul matern.
2. ANEMIE RELATIVA
Nu este o reala scadere a masei eritrocitare sau a hemoglobinei, ci este
explicata prin hemodilutia de sarcina maxima la 16-22 SA, realizata de:
Cresterea volumului plasmatic de la 6 SA pana la 26 SA (45-55 %), cu
valori constante apoi;
Cresterea masei eritrocitare disproportionata, mai tardiva (>20 SA) si mai
mica (20-35 %).
Definirea anemiei in sarcina se adapteaza acestor fenomene: < 10-11 mg/dl .
B. Incidenta
Variaza in functie de aportul de fier in cursul gestatiei.
La gravidele fara supliment de fier - 13-15% la termen;
Suplimentarea fierului in gestatie - aproape de 0%.
C. Factori de risc
Nivel socio-economic precar
138
Lipsa monitorizarii sarcinii
Regimvegetarian
Carente alimentare
Marea multiparitate
Boli cronice afectiuni cronice renale, colita, inflammatory bowel disease
supuratii, LED, infectii granulomatoase, neoplasme, artrita reumatoida.
D. Etiologie
Feripriva - >90%din anemiile din sarcina
Megaloblastica - 2-5%
Posthemoragica - dupa sangerari prin avort, placenta praevia, DPPNI
Congenitale (siclemia, talasemia)
Hemolitice autoimune - agravate de sarcina;
Apl astica;
Anemia din boli croni ce.
E. Diagnostic
Astenie fizica, fatigabilitate,
dispnee,
palpitatii,
tahicardie,
tegumente si mucoase palide.
2. PARACLINIC
Hb < 10-11g/dl
Ht < 33%
Capacitate crescuta de legare a fierului
Sideremie <50 /dl
Frotiu de sange periferic cu microcite hipocrome (anemia feripriva),
megaloblaste (deficit de acid folic) si aspecte particulare in anemiile
congenitale (tipuri particulare de hemoglobina), autoanticorpi (test Coombs,
Ig) in anemiile autoimune, scadere pe toate liniile celulare sanguine si
medulare in anemia aplastica, etc.
Reticulocite <40 000/l
Conduita
1. PROFILAXIE
Regim alimentar bogat in fier si vitamine
Supliment de Fe elementar 30-60 mg/zi pe toata durata sarcinii; poate fi
inclus in formule asociate ce contin si acid folic, vitamina C, vit. D.
Supliment de acid folic 4 mg/zi inceput cat mai timpuriu in sarcina, mai bine
cu 3 luni inainte de conceptie - in scopul profilaxiei defectelor de tub neural la
139
femeile cu antecedente de feti asemenea malformatii. Profilaxie cu acid folic
si in unele hemoglobinopatii.
MASURI CURATIVE
a) Anemia carential a (feri priva)
Fe elementar, pana la normalizarea valorilor Hb si inca trei luni (pentru
refacerea depozitelor). Se trece apoi la doza profilactica. Dozele variaza in
functie de gradul de anemie:
- Usoara
(Hb =10-11 g/dl) - 100-120 mg/zi
-
Moderata (Hb =8-10 g/dl) - 120-180 mg/zi
- Severa
(Hb <8 g/dl) - 200 mg/zi daca sarcina este timpurie, existand timpul
necesar tratamentului
In anemia severa (Hb < 8 g/dl), in apropierea termenului este necesara
corectia rapida a Hb prin transfuzii de masa eritrocitara urmate de tratament
cu Fe elementar po., pentru a intra in travaliu cu valori de Hb normale. Se
poate incerca corectie martiala cu Fe injectabil in regim de spitalizare, dar
efectele secundare redutabile ale administrarii parenterale impun precautii in
folosirea metodei.
Asocieri terapeutice: vit. C (creste absorbtia digestiva a Fe), acid folic 5 mg/zi
Eficienta tratamentului este sugerata de criza reticulocitara dupa 5-7 zile de
tratament.
Anemiile refractare la tratament necesita investigatii de specialitate intr-un
serviciu de hematologie.
b) Anemia megalobl astica - Fe +acid folic 1mg/zi;
c) Anemi a posthemoragica corectare volemica si hematologica;
d) Hemoglobinopatii (sickle cell hemoglobina SS, hemoglobina C, -, -
talazemie, etc) masuri specifice: urmarire atenta a sarcinii (risc mare de
intarzierea cresterii fetale), transfuzie cu masa eritrocitara; hidratare/oxigenare
adecvate, analgezie la nastere in cazul hemoglobinei SS; precautie crescuta in
cazul hemoglobinei C (1/8 sarcini terminate prin deces matern, avort, moarte
fetala sau neonatala), etc;
e) Anemia din boli croni ce corectarea cauzei; eritropoetina recombinanta in
insuficienta renala cronica;
f) Anemiile hemolitice autoimune - agravate de sarcina - constituie indicatie de
Intrerupere a cursului sarcinii; prednison 1 mg/kg/zi; transfuzii cu masa
eritrocitara;
g) Anemia apl astica transplant de maduva, globulina anti-timocit, tratament
anti-infectios in cazul unei infectii, transfuzie de masa eritrocitara / trombocitara,
nastere vaginala (pentru si cu limitarea sangerarii)
In cazul anemiilor cu riscuri considerabile indicatie de consiliere genetica
si/sau contraceptie eficienta / sterilizare postpartum.
140
V. TROMBOEMBOLIA
Boala tromboembolica este o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in
cursul gestatiei si in lehuzie. Incidenta afectiunii este greu de apreciat dar este
cert ca este mai mare in lehuzie. Complicatia majora este embolia pulmonara,
cea mai importanta cauza de mortalitate materna de cauza neobstetricala.
Gestatia si perioda de lehuzie pot fi considerate ca avand cel mai crescut grad
de risc pentru tromboza venoasa profunda. Prezenta si a altor factori de risc
pentru trombozele venoase profunde in sarcina impune profilaxie cu heparina
atat antepartumcat si postpartum.
A. Etiopatogenie
Fiziopatologia trombozelor venoase profunde este departe de a fi elucidata, dar
sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti:
Alterarea echilibrului fluido-coagulant - in gestatie creste
tendinta la coagulabilitate, tendinta care se mentine si in
lehuzie.
Staza venoasa uterul gravid exercita presiune asupra venei
cave inferioare, determinand staza in teritoriul venos.
Leziunile peretilor vasculari
B. Diagnostic
Diagnosticul trombozelor venoase profunde este stabilit pe baza tabloului clinic
cunoscut: edemul si eritemul membrului inferior, durerea la mobilizare, caldura
locala si durerea la flexia piciorului pe gamba (semnul Homans). Tromboza
venoasa superficiala este mult mai facil de recunoscut, ea aparand la nivelul
dilatatiilor varicoase. Este important de diferentiat cele doua forme de tromboze
deoarece embolia este exceptionala in cazul trombozelor superficiale si destul de
comuna in trombozele profunde.
Diagnosticul trombozei venoase profunde este confirmat si prin explorari de
tipul :
Injectare cu fibrinogen marcat cu izotopi radioactivi
Pletismografie
Doppler vascular absenta fluxului venos in vena trombozata
Venografie
Diagnosticul emboliei pulmonare complicatia poate surveni in orice moment si
este semnalizata de dispnee brutal instalata, durere toracica, tahicardie, stare de
neliniste si agitatie. Aparitia hemoptiziei semnalizeaza existenta infarctului
pulmonar. Radiografia toraco-pulmonara arata modificari de atelectazie la 24-48
ore de la accident. In cazurile in care diagnosticul este incert, angiografia si
scintigrafia pulmonara pot fi de real folos.
141
C. Conduita
PROFILAXIE
administrare de aspirina in doze mici 50-100 mg/zi pe toata durata
sarcinii la gravidele cu risc crescut de tromboza venoasa; venotonice
CURATIV
tromboflebita superficiala: repaus relativ, membrul inferior ridicat la 30-
35, antiinflamatorii, comprese reci pe membrul inferior afectat
tromboflebita profunda : repaus absolut la pat, membrul inferior ridicat la
30-35, antiinflamatorii, comprese reci local, antibiotice (ampicilina 1g/8
h), heparinoterapie sub controlul coagularii
embolia pulmonara va fi tratata in conditiile unui serviciu de reanimare
sau cardiologie
HEMORAGIA CEREBRALA
Hemoragia intracraniana este o urgenta neurochirurgicala care poate fi intalnita
si la gravide, fara diferente semnificative fata de adult. Riscul de hemoragie
intracraniana este mai ridicat in trimestrul II si III de sarcina. Doar 3% din
hemoragiile intracraniene la gravide apar in travaliu.
1. ETIOLOGIE
Cauzele de hemoragie intracraniana sunt:
Malformatii congenitale ale vaselor cerebrale
Anevrisme cerebrale
Traumatismul cranian (poate fi datorat crizei eclamptice)
2. DIAGNOSTIC
Semne si simptome
Cefalee cu debut brutal de intensitate mare
Greturi
Varsaturi in jet
Fotofobie
Obnubilatie pana la coma
Paraclini c
Tomografie computerizata craniana simpla / cu substanta de contrast
poate fi vizualizat hematomul intracranian
Rezonanta magnetica nucleara vizualizeaza mai tardiv focarul
hemoragic
Angiografia metoda imagistica de electie in identificarea hemoragiilor
intracraniene
3. CONDUITA
Tratament antiedematos cerebral cu corticosteroizi, manitol
Tratament chirurgical de urgenta daca leziunile sunt accesibile
142
Nastere prin operatie cezariana sau prin aplicatie de forceps. Atitudinea
obstetricala este inca controversata.
V. BOLILE APARATULUI DIGESTIV
Sarcina poate fi frecvent asociata cu afectiuni digestive. Mai mult decat atat,
sarcina la debut se insoteste de acuze digestive care pot determina confuzii de
diagnostic si tratament. Odata cu expansiunea uterului gravid in cavitatea
abdominala se modifica pozitia organelor intraabdominale, astfel incat acuzele
dureroase ale apendicitei, spre exemplu, isi modifica sediul, facand posibila
aparitia unor erori de diagnostic regretabile.
A. modificarile induse de sarcina asupra aparatului
digestiv
Sunt probabil datorate efectului miorelaxant progesteronic asupra muschilor
netezi bogat reprezentati in tractul digestiv si cresterii presiunii
intraabdominale:
Pica dorinte alimentare pardoxale compulsive de substante fara (sau mica)
valoare nutritiva:
- ghiata
- pamant
- amidon,
apret amilofagie.
Intalnita in 17-68% dintre sarcini, mai ales in cazul nivelului socioeconomic
scazut, probabil datorate deficitului de fier. Cantitati mari de substante
nonalimentare pot fi daunatoare sarcinii.
Modificarile cavitatii orale descrise la sfarsitul capitolului
Ptialism
Greturi / varsaturi de obicei dimineata, in primul trimestru, probabil induse
de hCG; detalii sunt prezentate in disgravidia emetizanta.
Modificarea unghiului eso-gastric de catre uterul gravid
Hernia hiatala (rar), prin cresterea presiunii intraabdominale
Hipotonia jonctiunii cardio-esofagiene / sfincterului esofagian inferior, prin
cresterea presiunii intraabdominale si a nivelului estrogenilor /
progesteronului
Intarzierea golirii stomacului si duodenului
Hipotonia / reducerea peristaltismului intestinal
Hipotonia / hipochinezia veziculei biliare, sub influenta progesteronica, cu
cateva consecinte:
- Crester
ea volumului rezidual;
- Staza
- Formar
e de noroi biliar (sludge)
143
- Crester
ea riscului de colelitiaza (impreuna cu saturarea colesterolica de
sarcina);
- Crester
e mica dar progresiva a acizilor biliari totali si retentie consecutiva de
saruri biliare.
Colestaza hepatica, datorita cresterii estrogenilor si, mai putin, a
progesteronului.
- Majorita
tea testelor hepatice sunt nespecifice si cu valori modificate: creste
albumina, prin hemodilutie; FA si LAP (marcheri de colestaza) sunt
crescute mai ales prin productie placentara; GOT si LDH pot avea
origine musculara. Cel mai bun marcher al colestazei in sarcina este 5-
nucleotidaza.
B. Mici tulburari digestive
O serie de mici tulburari digestive sunt exacerbate sau declansate de sarcina,
cumar fi :
1. PTIALISM
Hipersalivatie asociata cu expectoratie frecventa.
Poate declansa reflexul de voma.
De obicei dispare dupa cateva luni si totdeauna dupa nastere.
Se asociaza frecvent cu un gust rau/alterat.
Laptele poate forma o pelicula in cavitatea bucala.
Cateva sfaturi practice pentru gravida:
- Bombo
ane de supt (lamaie, menta), felii de lamaie amelioreaza gustul;
- Laptele
poate fi substituit cu branza sau alte surse de calciu.
2. PIROZIS
De obicei usor, apare si devine mai deranjant in trimestrul II-III de sarcina, prin
refluxul continutului gastric acid in esofagul inferior (cu esofagita consecutiva) si
intarzierea eliminarii lui din esofag datorita:
hipotoniei jonctiunii cardio-esofagiene,
modificarii unghiului eso-gastric
cresterii presiunii intraabdominale;
herniei hiatale induse de sarcina (rar).
Cateva sfaturi pentru gravida:
5 mese mici pe zi;
Evitarea alimentatiei cu 1-2 ore inaintea culcarii;
Educatie positionala: ridicarea trunchiului la 45
0
in pat si evitarea aplecarii
dupa mese;
Oprirea fumatului;
Eliminarea medicamentelor cu aspirina;
144
Evitarea / eliminarea unor alimente: grasimi, prajeli, sunca, sosuri (Bologna),
carnati, cremvursti, condimente, bere, vin, lichior, cola, cafea, cacao,
alimente care produc balonare.
Uneori sindromul este atat de suparator incat necesita sanctiune
medicamentoasa cu antiacide (hidroxid de aluminiu, trisilicat sau hidroxid de
magnesiu ,etc.).
3. CONSTIPATIE
Determinata sau agravata de gestatie prin fenomenele compresive ale
uterului gravid cat si prin hipotonia / hipomotilitatea indusa de progesteron.
Se poate asocia cu rectoragii, fisuri dureroase, hemoroizi si (rar) prolapsul
mucoasei rtectale.
Poate fi prevenita / remediata prin (masuri blande, pentru evitarea inducerii
diareei):
- dieta
bogata in fibre vegetale: paine completa, fructe / legume cu coaja;
- lichide
(apa, sucuri de fructe);
- evitarea
gatirii / coacerii excesive a alimentelor;
- exerciti
u fizic regulat;
- laxativ
bland: o lingura de tarate la fiecare masa.
4. AFECTIUNEA HEMOROIDALA
Poate fi indusa sau (mai frecvent) agravata de sarcina, datorita:
resorbtiei crescute a apei din intestin (datorita constipatiei)
cresterii presiunii in abdomenul inferior
compresiunii uterului gravid - cu staza in teritoriul venos inferior.
Raspunde bine la tratament medical cu creme antiinflamatoare, analgezice,
pansamente calde, Detralex. Tromboflebita hemoroidala necesita incizie de
drenaj a cheagului, sub anestezie topica.
5. ICTERUL GESTATIONAL
Apare in sarcina cu frecventa de 2/1000, datorita colestazei gravidice.
Cresterea nivelului sarurilor biliare determina prurit sacaitor (pruritus
gravidarum).
C. Apendicita
Nu este o asociere frecventa, dar extremde problematica din punctul de vedere
al diagnosticului. Diagnosticul este dificil in primul trimestru, varsaturile si
greturile putand fi puse in seama simptomelor neuro-vegetative de sarcina.
Evolutia apendicitei este grava daca survine in trimestrul III sau in perioada
de lehuzie. Tratamentul chirurgical va fi aplicat cat mai precoce.
145
Apendicita cat si interventia chirurgicala pot declansa avort sau nastere
prematura.
D. Colecistita
Colecistita este a doua cauza de abdomen acut in sarcina dupa apendicita acuta.
Cauzele favorizante datorate statusului hormonal particular al gestatiei sunt :
cresterea sintezei de colesterol, staza biliara in colecist, concentratrea marcata a
colesterolului in bila.
Simptomatologia consta in durere in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere
in umarul drept, greturi, varsaturi bilioase, balonare, icter sclerotegumentar
(semnalizeaza obstructia coledociana) si intoleranta alimentara.
Diagnosticul definitiv este stabilit prin ecografie calculi biliari, edemul peretelui
veziculei biliare, hidrops vezicular.
CONDUITA
tratament conservativ (initial): aspiratie nasogastrica, antibioterpie,
antispastice, antialgice - amendarea fenomenelor acute n 85% din
cazuri.
Tratament chirurgical de urgenta in conditiile esecului tratamentului
conservativ sau programat, dupa amendarea fenomenelor acute.
Colecistectomia reprezinta a doua interventie chirurgicala la gravida
pentru cauze neobstetricale (1-5/10 000 gravide). Evolutia postoperatorie
este favorabila. Interventia chirurgicala poate creste riscul de avort sau
nastere prematura.
E. Pancreatita
Pancreatita este o cauza rarisima de abdomen acut la gravida. Poate, nsa,
exista o reactie pancreatica in colecistita acuta, manifestata prin cresterea
amilazelor serice. Tratamentul este de regula conservator aspiratie
nazogastrica, repaus digestiv, antisecretorii, antialgice si reechilibrare hidro-
electrolitica. Asocierea colecistitei impune colecistectomie.
F. boala ulceroasa
Boala ulceroasa prezinta o incidenta in crestere atat in populatia generala cat si
la gravide. Diagnosticul este ingreunat la gravida datorita acuzelor digestive care
apar in sarcina fara o cauza organica. Frecvent in primul trimestru de sarcina
semnele digestive minore pot induce confuzii de diagnostic cu boala ulceroasa,
mai ales daca exista istoric de boala digestiva. Endoscopia digestiva ramane
singura metoda paraclinica de confirmare a diagnosticului, radiografia eso-
gastrica cu substanta de contrast fiind contraindicata in sarcina.
Tratamentul este in principal medical; complicatiile boli ulceroase perforatia,
penetratia si hemoragia sunt rare si necesita conduita interventionista.
146
G. Ocluzia intestinala
In ultimii ani se constata o crestere a incidentei ocluziei intestinale la gravida,
estimata la aproximativ 1/3000 nasteri. Explicatia ar putea fi prezenta aderentelor
intraabdominale cauzate de numarul crescut de interventii chirurgicale anterioare
sarcinii si de incidenta crescuta a bolii inflamatorii pelvine la femeile tinere.
Factori favorizanti:
Compresia asupra anselor exercitata de uterul gravid
Modificarea rapida a rapoartelor intrabdominale dintre viscere dupa
nastere
DIAGNOSTIC
Semnele tipice de ocluzie intestinala crampe abdominale, distensie
abdominala, absenta tranzitului pentru gaze si materii fecale, greturile si
varsaturile sunt mai estompate la gravida, putand intarzia stabilirea
diagnosticului corect.
CONDUITA
Odata cu stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinala explorarea chirurgicala
este regula - fie in regim de urgenta, fie dupa o scurta perioada de corectare a
dezechilibrelor biologice. Tipul de interventie este stabilit intraoperator, in functie
de etiologia ocluziei intestinale: liza aderentelor, rezectii segmentare intestinale
in caz de intestin compromis morfologic.
Mortalitatea peroperatorie este de 5-10%.
H. Alte patologii intestinale
Desi rare in cursul gestatiei, pot apare si alte stari morbide digestive
diverticulita Meckel sau colica, gastroenterita, colonul iritabil, boala Crohn,
rectocolita ulcerohemoragica. Sarcina poate estompa simptomatologia acestor
boli, intarziind de multe ori stabilirea diagnosticului si conduitei de specialitate.
Tratamentul nu prezinta particularitati fata de femeia negravida, bazindu-se in
principal pe regimul alimentar.
VI. ABDOMENUL ACUT
Etiologia abdomenului acut la gravida este n mare parte comun cu cea la
negravida. Insa exista o serie de particularitati ale abdomenului acut la gravida
datorate:
Modificarilor particulare fiziologice si anatomice din gestatie
Complicatiilor sarcinii (diagnostic diferential dificil)
Interesarii pasive a fatului in procesul morbid, in special datorita riscului
major de avort si nastere prematura
A. Etiologie
apendicita
147
colecistita
ulcer perforat
pancreatita
torsiunea ovariana
chist luteal eclatat
salpingita
ocluzia intestinala
abdomenul acut traumatic ruptura de splina, ficat; perforatia colica
rupura uterina rar survine pe uter indemn, de obicei este un accident al
uterului cicatriceal in travaliu
sarcina ectopic rupt (diagnostic improbabil n d sarcina evolutiv)
B. Diagnostic
tabloul clinic este caracterizat de durere abdominala cu sediul modificat
cu cat volumul uterin este mai mare durerea in apendicita este maxima
in flancul abdominal drept, cranial de punctul Mac Burney; semnele de
iritatie peritoneala sunt mai estompate in gestatie datorita relaxarii
particulare a musculaturii abdominale; absenta tranzitului intestinal se
suprapune tranzitului intestinal incetinit specific gravidei
paraclinic: leucocitoza (dar numarul de leucocite este fiziologic 12-
13000/l in sarcina) ; VSH, fibrinogen crescute ; radiografia abdominala
simpla poate fi efectuata doar in a doua jumatate a sarcinii daca
beneficiul mamei este mai mare radiografia este permisa in orice
perioada a gestatiei; ecografia ramane de electie in vizualizarea
epansamentului peritoneal
diagnostic diferential:
- infectiile
urinare sumar de urina, urocultura
- ceto-
acidoza diabetica
- siclemia
- hepatita
acuta
- gastroe
nterita
- DPPNI
- amenint
area de avort
- corioam
niotita
- avortul
complicat infectios stadiile tardive se insotesc de peritonita
generalizata
CONDUITA
Dupa stabilirea diagnosticului pozitiv de abdomen acut sanctiunea se impune
chirurgicala.
148
PATOLOGIA TRAUMATICA
Traumatismele gravidei au drept cauze majore violenta domestica (5-20% din
gravide recunosc agresiunea in familie) si accidentele rutiere. Traumatismul
determina morbiditate / mortalitate matern (mai mult decat fetal), cu efecte
nedorite asupra sarcinii:
Avort
Nastere prematura
DPPNI
Ruptura uterina
Perforatie uterina (mai ales in agresiunile prin impuscare si injunghiere in
regiunea abdominala)
Rupturi vaginale in cazul violurilor
CONDUITA
Gravida traumatizata este obligatoriu spitalizata pentru a supraveghea
atat starea mamei cat si starea fatului, multe din leziuni avand expresie
clinica decalata temporal fata de momentul agresiunii (ruptura de splina
in doi timpi, declansarea contractiilor uterine, etc).
Abordarea gravidei trebuie sa fie multidisciplinara : obstetrician, chirurg,
reanimator, ortoped, legist si alte specialitati in functie de bilantul lezional
al gravidei.
VI. BOLILE ENDOCRINE
Gestatia se insoteste de o hiperactivitate in tot sistemul endocrin. Fenomenul, de
altfel necesar pentru realizarea adaptarii femei la statusul de gestatie, poate
decompensa functia unor glande endocrine. Endocrinopatiile pot creste
morbiditatea materna si pot amprenta evolutia produsului de conceptie.
Tratamentul bolilor endocrine preexistente sarcinii poate necesita corectii ale
schemelor de medicatie, tocmai datorita necesitatilor crescute din sarcina.
Gravida endocrinopata este o gravida cu risc crescut si urmarirea sa va fi
realizata in stransa colaborare cu specialistul endocrinolog.
A. Afectiunile tiroidiene
Hormonii tiroidieni traverseaza placenta inca din primele saptamani si par a juca
un rol important in embriogeneza.
Hipo sau hipertiroidiile sunt recunoscute drept cauze de infertilitate, avort sau
chiar oprirea sarcinii in evolutie.
1. INFLUENTA SARCINII ASUPRA GLADEI TIROIDE
Sarcina nu schimba, in general statusul tiroidi an. In ciuda unei hiperfunctii
fiziologice de sarcina a tiroidei, nivelul T
3
si T
4
in sange nu creste (chiar exprima
o usoara scadere), datorita sumatiei mai multor fenomene:
149
Deficienta relativa de iod (transfer catre fat si cresterea eliminarii renale);
Cresterea T
3
si T
4
(stimulare de catre placenta, inclusiv hCG);
Cresterea nivelului proteinei transportoare TBG (stimularea estrogenica a
sintezei hepatice si reducerea degradarii periferica).
2. HIPOTIROIDIA
Este mai frecvent intalnita decat hipertiroidia in sarcina.
Cu o corectie hormonala bine condusa, sarcina evolueaza favorabil.
3. HIPERTIROIDIA
Este mai rar intalnita in sarcina: 1/2 500.
Favorizeaza avorturile spontane, nasterea prematura si induce hipotrofie
fetala.
Datorita modificarilor adaptative de sarcina, este dificil de diagnosticat, in
absenta dozarilor hormonale.
Tratamentul este greu de condus deoarece majoritatea medicamentelor sunt
fie teratogene, fie induc gusa la nou-nascut. Sunt permise doar
antitiroidienele de sinteza sub controlul riguros al T
4
.
B. Afectiunile corticosuprarenalelor
1. INFLUENTA SARCINII
Desi fara modificari morfologice semnificative, exista variatii importante ale
hormonilor tuturor celor 3 zone glandulare glomerulara (aldosteron), fasciculara
(cortizol) si reticulara (androgeni):
Cresterea cortizolului, mai ales prin fractia sa legata (dublarea nivelului
CBG), datorita diminuarii eliminarii si cresterii ACTH;
Cresterea aldosteronului , datorita cresterii angiotensinei II si a ACTH
protejeaza mama impotriva efectului natriuretic al progesteronului si al
hormonului natriuretic atrial (ambele crescute);
Cresterea deoxi corticosteronului (contributie materna si fetala);
Cresterea dehidroepiandrosteronului;
Scaderea dehidroepiandrosteron-sulfat (cresterea metabolizarii
placentare si transformarii in strogeni);
Cresterea androstendionei (scaderea eliminarii);
Cresterea testosteronului (reducerea eliminarii) - mai ales secretat insa de
ovar.
2. PARTICULARITATI CLINICE
Toate formele de disfunctii hormonale suprarenaliene sunt responsabile de
infertilitate sau avort precoce.
In conditiile unui tratament endocrinologi c bi ne condus, sarcina este
posibila si cu evolutie favorabila.
150
C. Diabetul zaharat
1. METABOLISMUL GLUCIDIC IN SARCINA
Sarcina este potential diabetogena. Modificarile fiziologice au scopul asigurarii
aprovizionarii fetale suficiente / continui cu glucoza:
Usoara hipoglicemie a jeun;
Hiperglicemi e postprandi ala cresterea raspunsului pancreatic la glucoza
(x 4) dar rezistenta periferica la insulina;
Hiperinsulinemi e - hipertrofie / hiperplazie / hipersecretia a celulelor
(datorita estrogenilor, progesteronului si hPL);
Rezistenta periferica la insulina (stimulata de progesteron, hPL).
2. PARTICULARITATI
Valorile glicemiei trebuie ajustate, in aprecierea metabolismului glucidic in
sarcina.
Sarcina poate agrava un DZ preexistent sau induce DZ gestational.
Gestatia este permisa in cazul gravidelor cu diabet bine compensat, fiind
necesara o supraveghere intensiva.
DZ creste riscul de macrosomie fetala, polihidramnios.
3. CONDUITA
Diabetul zaharat insulino-dependent este agravat de sarcina de prim
trimestru, fiind dificila stabilirea schemei de terapie.
In ultimile 2 trimestre de sarcina, echilibrul glucidic este mai usor controlabil.
4. PROGNOSTIC
O mica proportie din gravidele cu DZ de sarcina vor ramane diabetice dupa
nastere.
VII. OBEZITATEA
A. Cresterea ponderala in sarcina
Este un parametru important in urmarirea sarcinii si este legat de bunastarea
fetala / neonatala.
Valorile normale ale cresterii ponderale pe toata durata sarcinii sunt, in
medie, 11-13 kg (variaza mult dupa diversi autori: 10-16 kg).
Dinamica variati ei ponderale este de asemenea importanta:
- Neglijab
ila in primul trimestru;
- 0,41-
0,45 kg/saptamana in T2, T3, cand fatul are nevoie dre maximum de
energie si mama isi creste depozitele.
151
B. Obezitatea
Este asociata frecvent cu sarcina datorita proastei tendinte a gravidei (practica
incurajata si de anturaj) de a manca mult, in vederea dezvoltarii optime a
sarcinii.
VIII. AFECTIUNILE MALIGNE
Toate afectiunile maligne sunt cu o evolutie cert nefavorabila in cursul gestatiei.
Imunosupresia de sarcina creaza conditiile propice cresterii agresivitatii
neoplaziilor maligne. Tratamentul proceselor maligne prezinta prioritate, mai ales
daca sarcina este in primele doua trimestre.
A. Cancerul de san
1. INCIDENTA
Aparitia unui cancer de san in sarcina este exceptionala, incidenta fiind de 1-3/10
000 sarcini. In schimb, aparitia unei sarcini la o femeie cu cancer de san are o
incidenta de 3%. Incidenta maxima a asocierii cancer de san si sarcina se
intalneste la varsta de 35 ani.
2. PARTICULARITATI
Asocierea cancer de san-sarcina pune o serie de probleme, mai putin
diagnostice cat terapeutice.
Forme anatomo-clinice de cancer de san nu difera la femeia gravida fata de
femeia in afara gestatiei, cu exceptia mastitei carcinomatoase, forma rara de
cancer de san (0,5-4%) - specifica alaptarii. Mastita carcinomatoasa are un
prognostic extremde nefavorabil, cu o evolutie scurta spre deces.
3. TRATAMENT
Nu prezinta particularitati ca principii - este utilizata asocierea tratamentului
chirurgical, radioterapic si chimioterapic. Problema principala este evolutia
sarcinii, care este decisa in functie de momentul diagnosticului:
in primele doua trimestre de gestatie - evacuarea sarcinii urmata de
tratamentul specific stadiului neoplaziei;
in tri mestrul III - amanarea tratamentului oncologic pana la atingerea
maturitatii fetale si nastere prin operatie cezariana.
4. PROGNOSTIC
Este mai prost, comparativ cu starea de negraviditate. Supravietuirea la 5 ani
este de doua ori mai mica: 30-40%.
Frecvent se constata bilateralizarea cancerului, mai ales in mastita
carcinomatoasa (cu prognosticul deja descris).
152
B. Cancerul de col uterin
1. INCIDENTA
Este mai frecvent constatat aparitia unei sarcini la o femeie cu cancer de col
decat aparitia unui cancer de col in cursul gestatiei. Incidenta globala a asocierii
este de 0,8-1/1 000 sarcini. Incidenta maxima a asocierii se situeaza la varsta
de 30 ani.
2. FACTORI DE RISC
Conceptie si nastere la varsta mica: <16 ani
Debut precoce al activitatii sexuale
Parteneri sexuali multipli
Mediu socio-economic defavorizat
Infectii genitale joase cu papiloma virus uman tip 2 (HPV 2)
3. DIAGNOSTIC
Cancerul de col poate fi depistat precoce daca examenul citologic Babes-
Papani colau este practicat de maniera sistematica la examenul de luare in
evidenta a gravidei.
Frecvent cancerul de col in sarcina este asimptomatic
Sangerarea este cea mai frecventa manifestare clinica, impunand
diagnosticul diferential cu complicatile hemoragice specifice sarcinii: avortul,
sarcina ectopica, placenta praevia.
De obicei, sangerarea este capricioasa, mai mult sau mai putin abundenta,
cu aparitie dupa contactul sexual
aspectul macroscopic preteaza la confuzii datorita modificarilor de culoare si
consistenta a colului in timpul gestatiei
colposcopia poate ghida biopsia, metoda suverana in stabilirea
diagnosticului
CONDUITA
Carcinomul cervical in situ permite continuarea sarcinii si tratament
oncologic dupa 3 luni de la nastere. Nasterea poate fi pe cale joasa sau
inalta, deoarece calea de nastere nu influenteaza prognosticul bolii. Singurul
argument plauzibil pentru sectiunea cezariana ar fi evitarea contaminarii
fatului cu HPV 2 in cursul nasterii vaginale.
Carcinomul cervical invaziv se supune tratamentului oncologic specific:
radiobrahiterapie, radioteleterapie, chirurgie conform stadializarii. Principii
particulare:
Intarziere minima in aplicarea tratamentului oncologic
trimestrele I si II - evacuarea sarcinii (avort terapeutic prin aspiratie sau indus
medicamentos)
- Radiotel
eterapia (Betatron, cobalt) poate fi initiata pe uterul gravid, fiind urmata
de oprirea in evolutie a sarcinii si avort.
trimestrul III - nastere prin operatie cezariana, imediat dupa constatarea
maturitatii pulmonare fetale.
153
Gravidele nulipare, cu varsta de gestatie >20 SA, in baza consimtamantului
informat, pot opta pentru continuarea sarcinii pana la maturitatea pulmonara
fetala.
PROGNOSTIC
Sarcina nu are influenta agravanta asupra cancerului cervical
Prognosticul depinde doar de stadiul clinic
Rata supravietuirii la 5 ani este de 40-50%
C. Cancerul ovarian
1. INCIDENTA
1/30 000 sarcini
2. PARTICULARITATI
Se pot complica mai frecvent in sarcina prin torsiune sau eclatare
3. DIAGNOSTIC
adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau, mai ales, ecografic
ingreunat in sarcina avansata
4. TRATAMENT
Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu suspiciune de malignitate
impun sanctiune chirurgicala, indiferent de varsta de gestatie
Tumorile maligne sunt sanctionate chirurgical conform protocolului
oncologic
5. PROGNOSTIC
Este dictat de stadializarea si evolutia cancerului ovarian, sarcina neinfluentand
evolutia.
D. Leucemii / Limfoame
Varful de incidenta a boli Hodgkin se intalneste intre 20-40 ani, perioada a vietii
unei femei cand ea prezinta maximde fertilitate. Boala Hodgkin afecteaza 1/6000
gravide. Terapia moderna realizeaza vindecari de pana la 75%. Daca afectiunea
este diagnosticata in prima jumatate a sarcinii, gravida este sfatuita sa renunte la
sarcina, frecvent necesitand radioterapie. Boala Hodgkin remisa permite evolutia
sarcinii pana la termen.
Atat boala Hodgkin cat si alte limfoame, reticulosarcoame influenteaza foarte
putin evolutia sarcinii. Nici gestatia nu pare sa influenteze semnificativ evolutia
bolii. Tratamentul cu agenti antimitotici si radioterapia sunt contraindicate in
prima jumatate a sarcinii.
Prognosticul fetal si matern este bun.
154
E. Melanom
Incidenta melanomului malign in sarcina este 0,142,8 / 1000 nasteri.
Prognosticul melanomului este rezervat in conditiile femeii gravide. Melanomul
este printre putinele cancere in care se descriu metastaze la nivelul placentei sau
chiar la produsul de conceptie. Conduita este determinata de boala maligna
(excizie, evidare ganglionara).
F. Cancer gastric
Asocierea cancer gastric sarcina este foarte rara, fiind descrisa mai ales la
japoneze. Simptomatologia (greturi, varsaturi, apetit capricios, dureri epigastrice)
poate fi confundata cu acuzele digestive prezente fiziologic in sarcina. Este
important de retinut ca persistenta acestor acuze este un motiv pentru a
recomanda gravidei un examen gastro-fibroscopic. Daca este confirmat
diagnosticul, conduita este dictata de stadializarea cancerului gastric.
G. Cancer tiroidian
Cancerul tiroidian are o incidenta extremde scazuta in sarcina. Nu s-a constatat
nici o diferenta ca durata de supravietuire intre gravidele cu cancer tiroidian si
femeile negravide cu cancer tiroidian de aceiasi varsta.
H. Tumori ale sistemului nervos
Tumorile intracraniene sunt diagnosticate la aproximativ 90 gravide in fiecare an
in USA. Tumorile cele mai frecvente sunt glioamele, meningioamele si
neurinoamele acustice. Tumorile cu evolutie lenta sunt de regula operate dupa
nastere. Tumorile intracraniene cu simptomatologie zgomotoasa necesita
tratament chirurgical in perioada de gestatie. Daca in momentul diagnosticului
tumorii intracraniene sarcina este de varsta mica, este oportuna si intreruperea
sarcinii inainte de tratamentul de specialitate neurochirurgical.
IX. PATOLOGIA GINECOLOGICA
Gestatia survine adesea pe un fond de patologie ginecologic, fapt care poate
complica evolutia afectiunii genitale sau din contra, o poate ameliora (ex.: efectul
favorabil al sarcinii asupra endometriozei). Afectiunile genitale complica frecvent
evolutia gestatiei, predispunand la avort, nastere prematura, insertii / aderente
anormale ale placentei, travalii prelungite si prezentatii distocice.
n primul rand ns, afectiunile ginecologice sunt cauza de infertilitate.
A. Colpita
Relativ frecventa, este prezentata mai sus, in cadrul patologiei infectioase.
155
B. Patologia ovariana
1. INCIDENTA
Tumori benigne: 0.5-1,2%
2. PARTICULARITATI
Ca si cele maligne, mai ales tumorile benigne ovariene se pot complica in
sarcina prin torsiune sau eclatare
Se pot constitui in cazul sarcinii la termen in tumori praevia, determinand
nasterea prin operatie cezariana
3. DIAGNOSTIC
adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau, mai ales, ecografic
ingreunat in sarcina avansata
In primul trimestru majoritatea tumorilor ovariene sunt chisturi functionale
foliculare sau, cel mai frecvent, luteinice
4. TRATAMENT
Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu suspiciune de malignitate
impun sanctiune chirurgicala, indiferent de varsta de gestatie
In cazul tumorilor organice benigne, interventia chirurgicala se practica, in
general dupa 13 SA
Interventia chirurgicala trebuie sa fie minimagresiva: in ordinea crescatoare
a radicalitatii - chistectomie, rezectie partiala de ovar, ovariectomie,
anexectomie
Tumorile ovariene benigne sunt in principal sanctionate chirurgical prin
laparoscopie
B. Anomaliile genitale
1. ANOMALII DE POZITIE
retroversia uterina
prolapsul pevigenital.
Daca gestatia s-a instalat, aceste anomalii nu prezinta riscuri pentru sarcina. In
general, dupa trimestrul I, aceste anomalii se corecteaza spontan, prin
ascensionarea uterului gravid - datorita cresterii lui in volum.
2. ANOMALII CONGENITALE
uter didelf, bicorn, septat, unicorn, hipoplazic;
septurile incomplete vaginale transversale sau sagitale;
incompetenta cervicala primitiva.
Toate aceste anomalii au influente nefavorabile asupra sarcinii:
Avort precoce / tardiv
Nastere prematura
Prezentatii distocice
156
Travalii distocice
Distocii mecanice
Obstacole praevia
Ruptura uterina
Insertie joasa a placentei
Solutii de continuitate vulvo-vaginale la nastere
Indice crescut de nastere prin operatie cezariana
Atonie in postpartum
C. Fibromul uterin
1. INCIDENTA
0,6-5%in sarcina
2. FACTORI DE RISC
varsta >30 ani
infertilitatea
nuliparitatea
3. PARTICULARITATI
ingreuneaza diagnosticul clinic de sarcina si de varsta gestationala
degenerescenta edematoasa este regula in sarcina
necrobioza aseptica si septica sunt mai frecvente in sarcina
creste riscul de avort, nastere prematura, prezentatii distocice, travalii
distocice
localizarea praevia este urmata de nastere prin sectiune cezariana
4. CONDUITA
monitorizare riguroasa a sarcinii, gravida fiind incadrata in grupa de risc
crescut
complicatiile acute ale fibromului impun sanctiune chirurgicala de urgenta
D. Incompetenta cervico-istmica
1. DEFINITIE
Situatie patologica cu manifestare clinica in cursul gestatiei caracterizata prin
lipsa de inchidere a uterului in cursul sarcinii prin functia deficitara a zonei
cervico-istmice.
2. INCIDENTA
aproximativ 1/3 din avorturile spontane recurente se datoreaza insuficientei
cervico-istmice
3. ETIOLOGIE
Traumatismul cervical postavort sau postpartum 40%
Anomalii congenitale ale cervixului 40%
157
Idiopatic 20%
4. CLASIFICARE
Anatomica:
- Congenitala, asociata sau nu unei malformatii uterine
- Dobandita prin traumatismasupra cervixului la nastere sau in cursul dilatatiei
pentru avort
Functionala, la femei fara trecut semnificativ ginecologic
Figura 5.1. Polifibromatoz uterin i sarcin.
5. DIAGNOSTIC
Anamneza sugestiva: avorturi spontane silentioase in trimestrul II de
sarcina, dilatatia colului in absenta contractiilor uterine, ruptura prematura a
membranelor, expulzia produsului de conceptie aproape nedureroasa
Examenul cl inic
- in afara gestatiei: canalul cervical este traversat fara dificultate si fara durere
de dilatatorul Hegar 8
- in sarcina: permeabilitate exagerata a canalului cervical, care permite
introducerea unui deget fara sa se intampine rezistenta si fara durere
158
6. EVOLUTIE/COMPLICATII
evolutia fara tratament de specialitate este de regula
spre avort sau nastere prematura
7. CONDUITA
profilaxie
- diagnostic precoce al insuficientei cervico-istmice
- evitarea manevrelor asupra cervixului
- asistenta corecta la nastere cu sutura solutiilor de continuitate cervicale
masuri generale:
- repaus la pat
- evitarea efortului fizic si a contactelor sexuale
tratament medical
- antispastice anticolinergice si musculotrope
- progestative
- beta-simpaticomimetice
tratament chirurgical
- cerclajul colului la o varsta de gestatie optima 12-15 SA
8. PROGNOSTIC
cerclajul cervical efectuat in timp util creste sansa de prelungire
a sarcinii pana la termen
firul de cerclaj se suprima la 37-38 saptamani sau la debutul
travaliului, contractiile uterine putand determina amputatia colului la nivelul
firului de cerclaj
distocia de col poate complica travaliul la gravidele care au fost
cerclate, dictand terminarea nasterii pe cale inalta
E. Patologie tubara
Patologia tubara de origine infectioasa este rar intalnita in cursul gestatiei. In
sarcina precoce exista riscul de a confunda o sarcina intrauterina cu o sarcina
ectopica tubara. Rar, dar existenta simultana a unei sarcini intrauterine cu o
sarcina tubara sarcina heterotipica nu poate fi exclusa. Sarcina tubara
necesita in astfel de cazuri sanctiune chirurgicala. Sarcina intrauterina de cele
mai multe ori evolueaza spre avort spontan.
F. Patologie mamara
1. TUMORI BENIGNE
Marirea de volum a glandei mamare in sarcina si alaptarea in postpartum
altereaza acuzele mamare in cazul tumorilor benigne ale sanului. Mastoza
fibrochistica este in general ameliorata de evolutia sarcinii. Fibroadenoamele
mamare pot sa-si mareasca dimensiunile in sarcina.
Conduita vizavi de tumorile diagnosticate in sarcina nu difera de cea in afara
gestatiei. Palparea sanului este ingreunata in gestatie datorita modificarilor
159
sanului in sarcina. Explorarea paraclinica de electie a formatiunilor mamare in
sarcina ramane ecografia si punctia-aspiratie.
2. INFECTII / ABCES
Infectiile sanului (inclusiv abcesul mamar) sunt rarisime pe durata gestatiei, fiind
majoritar apanajul perioadei de alaptare. Simptomatologia este caracteristica:
cresterea de voluma sanului, eritemtegumentar, cresterea temperaturii locale /
generale; abcesului mamar este semnalizat de aparitia formatiunii mamare prost
delimitata la palpare, fluctuenta. Evacuarea abcesului si tratamentul antibiotic
este conduita adoptata.
VII. PATOLOGIA DERMATOLOGICA
Incidenta bolilor dermatologice in populatia generala este mare, astfel incat
asocierea lor la femeile gravide este frecventa. In cursul gestatiei au loc
modificari tegumentare specifice, cumar fi:
Hiperpigmentarea de sarcina la nivelul fetei (cloasma gravidica), liniei
albe, perineului, labiilor mari si mici, areolei mamare, mamelonului si
cicatricilor recente. Hiperpigmentarea cutanata este mai intensa la
brunete, dispare lent dupa nastere si este considerata a fi expresia
nivelului crescut a MSH (hormonul melanocitostimulator) din gestatie.
Pilozitatea se accentueaza in sarcina, in special la gravidele cu un
oarecare grad de hirsutism inainte de gestatie. In primele 4-5 luni
postpartum frecvent femeile acuza piederea accentuata a parului.
Regenerarea survine dupa aproximativ 6-12 luni.
Unghiile devin mai casante si fragile in sarcina desi prezinta un ritm
accelerat de crestere.
Glandele sebacee si sudoripare cresc numeric in sarcina si prezinta
activitate crescuta. In ultimul trimestru de sarcina gravidele prezinta
seboree crescuta.
Tesutul subcutanat sufera modificari semnificative in sarcina.
Vergeturile, expresia unui colagen tip III de slaba calitate, apar la
aproximativ 80% din gravide la nivelul abdomenului, coapselor, feselor si
sanului.
Dermatozele din sarcina
1. Pruritul de sarcina este cea mai frecventa dermatoza din
gestatie, cu o incidenta de 20%din totalul de sarcini. Debutul este in cea mai
mare parte in ultimul trimestru de sarcina, dar se descriu manifestari
pruriginoase la o parte din sarcini inca din luna a III-a. Boala poate fi insotita
si de un grad variabil de colestaza (icter sclero-tegumentar mai mult sau mai
putin manifest, hepatomegalie uneori, cresterea valorilor bilirubinelor si
fosfatazelor alcaline serice). Tratamentul este in general local, prin aplicatii
de solutii slab alcoolice mentolate, corticoizi locali. In cazurile severe se
asociaza tratamentului local antihistaminic pe cale orala.
2. Herpesul gestativ se manifesta ca o eruptie buloasa cu continut
hemoragic sau purulent, polimorfa si extremde pruriginoasa. Frecventa este
160
de aproximativ 10 / 1000 sarcini. Debutul bolii este dramatic prin prurit
extrem de sacaitor, de obicei dupa 16-18 SA. Boala se vindeca spontan
dupa nastere dar apare si la urmatoarele gestatii. Raspunde favorabil doar la
corticoizi administrati sistemic.
3. Pruritul urticarian, folicul ita pruriginoasa se asociaza foarte
rar cu sarcina.
Dermatoze peexi stente gestatiei :
1. Psori azisul este influentat favorabil de prezenta sarcinii, datorita
imunodepresiei.
2. Sarcoidoza este ameliorata de sarcina dar evolutia se agraveaza dupa
nastere.
3. Eczema atopica poate fi in unele cazuri ameliorata iar in altele agravata
de sarcina.
4. Condiloamele veneri ene manifesta tendinta de evolutie rapida in
sarcina.
5. Micozele indiferent de localizare a se agraveaza in sarcina.
6. Neurofibromatoza este o boala dermatologica genetica agravata de
sarcina. Este indicata intreruperea sarcinii.
7. Bolile autoimune cu manifestari cutanate pot fi ameliorate sau
agravate de sarcina. Lupusul sistemic si dermatomiozita par a fi influentate
favorabil de sarcina. Sarcina actioneaza sigur nefavorabil asupra periarteritei
nodoase si sclerodermiei. Sarcinile gravidelor cu astfel de boli sunt mai
frecvent complicate cu avort, nastere prematura, moartea produsului de
conceptie sau hiporofie fetala.
BOLILE RESPIRATORII
Aparatul respirator sufera modificari importante adaptative pe parcursul sarcinii,
cu scopul de a realiza o buna oxigenare a mamei si produsului de conceptie.
Afectiunile pulmonare acute complica cel mai frecvent sarcina si pot fi tratate cu
succes atat pentru gravida cat si pentru fat.
Sarcina este bine tolerata de gravidele cu boli respiratorii preexistente, chiar cu
insuficienta respiratorie dar de grad minor. In functie de VEMS, atitudinea fata de
gravida poate fi sistematizata astfel:
VEMS < 1000 ml repaus al gravidei la pat in ultimul trimestru de
sarcina si urmarirea atenta a hematozei in travaliu (pulsoximetrie).
Nasterea va fi terminata de preferinta prin aplicatie de forceps.
VEMS <600 ml risc letal matern si fetal, mai ales daca se asociaza si
hipoxemie si cord pulmonar cronic - contraindica absolut sarcina.
1. PNEUMOPATIILE ACUTE
Pneumoniile au o incidenta de aproximativ 1sarcini. Debutul este caracterizat
prin durere toracica, febra inalta si tuse productiva. Etiologia poate fi virala sau
bacteriana, fiind greu de stabilit cu claritate agentul incriminat. Din nefericire,
pneumoniile inca determina mortalitate materna (3%), in pofida tratamentului
corect aplicat, mai ales in infectia combinata pulmonara - virala si bacteriana (1/4
gravide decedeaza). Gravidele cu pneumopatie acuta necesita spitalizare cu
monitorizare corecta a bolii / sarcinii si tratament adecvat.
161
2. ASTMUL BRONSIC
Nu are o influenta semnificativa asupra sarcinii sau prognosticului produsului de
conceptie, din contra, se descrie chiar o ameliorare a simptomatologiei
pulmonare si a parametrilor ventilatori. Tratamentul crizei de astm bronsic nu
prezinta particularitati la gravida teofilina 6 mg/kg/corp in 250 ml ser fiziologic in
perfuzie rapida, urmat de doza de intretinere de 0,9 mg/kg/corp/ora. Tratamentul
dintre crize este cu bronhodilatator oral si prednison.
Travaliul la o gravida cu astm bronsic nu va fi declansat cu prostaglandina de
orice tip deoarece induce criza de astm.
3. TUBERCULOZA PULMONARA
Asocierea sarcina-tuberculoza pulmonara este tot mai rara in tarile cu nivel
economic crescut, ramanand o patologie a tarilor subdezvoltate. In tara noastra,
dupa o scadere semnificativa a incidentei tuberculozei, se remarca in ultimii ani o
incidenta in crestere. Infectia fatului se produce rar, in special pe cale
hematogena. Sarcina evolueaza de obicei fara particulariti.
Tuberculoza pulmonara activa diagnosticata in sarcina impune tratament de
specialitate, dezavantajul fiind efectele toxice ale majoritatii tuberculostaticelor
asupra produsului de conceptie, cu exceptia hidrazidei - poate fi administrata la
gravida in conditiile suplimentarii aportului de vitamina B
6
cu cel putin 50 mg/zi.
Nou-nascutul trebuie izolat de mama dupa nastere n cazul culturii bacilare din
sputa pozitive. In aceste conditii, dupa nastere este obligatorie ablactarea
mamei.
X. AFECTIUNILE STOMATOLOGICE
A. Sangerarea gingivala
Este poate cea mai frecventa acuza stomatologica a gravidelor. Sangerarea
gingivala poate fi spontana sau asociata unor mici traumatisme de tipul periajului
dentar si nelinisteste frecvent gravida. In conditii de sangerare gingivala, gravida
poate renunta chiar la spalatul pe dinti, fiind astfel expusa la infectii periodontale
severe. Gravida va fi incurajata sa consulte un specialist stomatolog.
B. Durerea
Este o alta acuza pentru care gravida trebuie indrumata spre un serviciu de
stomatologie. La originea durerii este de obicei cari a dentara care prezinta o
evolutie mai rapida pe parcursul gestatiei, datorita noii constelatii hormonale.
Cresterea vascularizatiei gingivale poate duce la aparitia gingivitei de sarcina
(numita si epulis gravidarum), care poate deveni sever pe masura ce sarcina
avanseaza. Este de obicei controlat prin evitarea traumatismelor si o igiena
bucala adecvata. Epulisul nu trebuie de confundat cu granulomul piogenic.
Pe durata sarcinii gravida trebuie sfatuita sa efectueze controale stomatologice
aproximativ la 3 luni, mai ales daca prezinta antecedente de gingivita sau
periodontita.
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Naterea normal n prezentaia cranian flectat.
161
CAPITOLUL 6
Naterea Fiziologic n Prezentaia
Cranian Flectat
I. INCIDENA
95%din travaliu
II. DEFINIIE / DIAGNOSTIC
A. TRAVALIU
Prezena contraciilor uterine regulate, involuntare clarific cel mai frecvent
diagnostic diferenial, cel cu fals travaliu / pretravaliu (tabel 6.1.). tranziia ntre
pretravaliu i travaliu este progresiv. Exprimat n Uniti Montevideo (UM)
frecvena contraciilor (n 10 minute) x intensitate (mmHg), travaliul ncepe la o
activitate uterin de 80-120 UM.
Stergerea / dilatarea colului (> 2 cm), ruptura membranelor i progresia
prezentaiei indic stadii ale travaliului avansat.
Caracteri sticile
contraciilor uterine
Travaliu Pretravaliu
Regularitate Regulate Neregulate
Interval Progresiv diminuat Lung
Intensitate Treptat crescut Variabil, fr cretere
Durere (disconfort) -lombar i abdominal
- neoprit prin sedare
- n special n abdomenul
inferior
- anulat prin sedare
Col Dilataie Lipsa dilataiei
Tabel 6.1. Caracteristicile contraciilor uterine n travaliu / pretravaliu.
B. PREZENTAIA OCCIPITAL
Prezentaia occipital este prezentaia cranian flectat; diametrul de angajare
este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).
162
1. MANEVRE LEOPOLD
Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;
Manevra II: spatele fetal palpat sub mna examinatorului n flancul matern;
Manevra III: craniu mobil deasupra strmtorii superioare; negativ n prezentaia
anagjat;
Manevra IV: proeminen cefalic n partea opus spatelui cefal; negativ
nprezentaia angajat.
2. AUSCULTAIE
focarul maxim de auscultaie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale
corespunztoare spatelui fetal.
3. TACT VAGINAL
Sutura sagital se afl n diametrul oblic (sau transvers) al strmtorii superioare;
varietatea de poziie depinde de poziia fontanelelor (n special posterioare).
Figura 6.1. Determinarea prezentaiei / poziiei / varietii de poziie n cazul
prezentaiei occipito-iliace stngi anterioare.
III. MOBILUL FETAL
Diametrele ftului la termen sunt importante deoarece ele influeneaz pasajul
acestuia prin canalul pelvi-genital.
A. CAP
Occipito-frontal =12 cm.
Suboccipito-frontal =11 cm.
Suboccipito-bregmatic =9,5 cm.
Sincipito-mental =13,5 cm.
Occipito-mental =13 cm.
Submento-bregmatic =9,5 cm.
163
Biparietal =9,5 cm.
Bitemporal =8 cm.
B. TRUNCHI
Biacromial =12 cm.
Sterno-dorsal =9 cm.
C. PELVIS
Bitrohanterial =9 cm.
Sacro-pubian =6 cm.
IV. MODIFICRI PREALABILE
Unele fenomene fiziologice preced / pregtesc debutul travaliului:
contraciile Braxton Hicks (neregulate n frecven / intensitate, originare n
diferite regiuni ale uterului) devin mai frecvente;
prezentaia coboar n pelvisul matern (gravida poate percepe aceast
coborre) concomitent cu formarea segmentului inferior;
colul uterin sufer o serie de modificri biochimice / histologice;
dopul cervical (gler) este expulzat cu striuri sanghinolente.
V. FAZELE PARTURIIEI
Cele patru faze uterine corespund cu modificrile fiziologice majore ale colului /
miometrului n timpul sarcinii.
A. FAZA 0
Se ntinde ntre fecundaie i 36-38 SA; este caracterizat prin:
linite miometrial;
pstrarea integritii structurale cervicale;
predominena uterotropinelor (relaxin, progesteron, factori de cretere);
modificrile materne adaptative la gestaie;
cretere / maturaie fetal.
B. FAZA I
Corespunde ultimelor sptmni de sarcin; modificrile fiziologice pregtesc
uterul / colul pentru travaliu:
creterea concentraiei citoplasmatice de calciu 2+ n miometru;
reinstituirea sensibilitii celulei miometriale;
creterea concentraiei comunicrilor intercelulare miometriale (gap
junctions);
164
creterea concentraiei receptorilor ocitocici;
predominena uterotoninelor (oxitocin, prostaglandine, endodelin 1, PAF);
formarea segmentului inferior;
nmuierea, maturaia (coacerea) colului.
C. FAZA II
Este sinonim cu travaliul activ i se caracterizeaz prin:
aciune intens a uterotoninelor;
contracii uterine amplificate;
dilataia colului;
expulzia ftului i a anexelor fetale.
D. FAZA III
Postpartum, puerperium se ntinde pe urmtoarele 6 sptmni dup natere
i se caracterizeaz prin recuperarea matern, lactaie i restaurarea fertilitii:
contracie / retracie persistent miometrial;
compresia vaselor uterine; tromboz;
involuie uterin;
debutul lacto-genezei;
reinstituirea ovulaiei.
VI. PERIOADELE NATERII
I. tergerea / dilataia colului de la debutul travaliului pn la dilataie
complet (10 cm); perioad divizat n dou faze: latent i activ;
II. Expulzia ftului dup dilataia complet;
III. Expulzia anexelor fetale (capitol );
IV. Lehuzie imediat perioada de 2 ore dup delivrena placentei:
consolidarea hemostazei, n special prin contracia / retracia uterin
(capitol ).
IV. MECANISMUL NATERII (TIMPI)
Reprezint succesiunea modificrilor atitudinii prezentaiei, necesare trecerii
ftului prin canalul de natere. Timpii naterii nu reprezint evenimente separate;
ei corespund unor fenomene n strns relaie, unele simultane.
1. ANGAJAREA
Reprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial
transvers din prezentaia occipital) prin strmtoarea superioar (figura 6.2.)
poate avea loc n timpul ultimelor sptmni de sarcin sau la nceputul
travaliului.
165
Figura 6.2. Angajarea - diametrul biparietal (circumferina corespunztoare
diametrelor biparietal i suboccipito-frontal) la nivelul strmtorii
superioare.
Manevre Leopold: distana ntre umrul fetal i simfiza matern < 7 cm.
Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai dou degete ntre prezentaie
i perineul matern semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt
reprezentate de craniul mobil, aplicat i fixat examinatorul nu mai poate
mpinge craniul, care permite introducerea a trei degete ntre prezentaie i
perineu.
ORIENTARE
Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strmtoarea
superioar) se orienteaz n diametrul oblic (mai frecvent stng i cu occiputul
anterior) sau transvers al acesteia.
ASINCLITISM
Sutura sagital interparietal fetal nu se afl la mijlocul distanei ntre simfiz i
promontoriu: anterior (sutura sagital este deplasat posterior; palparea
preponderent a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagital deplasat
spre simfiz). Grade moderate de asinclitism apar frecvent n travaliu dar
asinclitismul sever poate induce disproporie cefalo-pelvic.
FLEXIE
Timp complementar, ncepe n timpul angajrii datorit rezistenei ntmpinate de
extremitile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaiei, n contact cu
strmtoarea superioar. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel
suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). n timpul coborrii craniul fetal ntmpin
rezistena planeul pelvin i flexia se accentueaz, prin substituirea diametrului
occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
2. COBORREA
Prezentaia este cobort prin presiunea exercitat de lichidul amniotic, fundul
uterin (asupra pelvisului), contracia muhilor abdominali materni i extensia /
tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un
166
singur deget ntre prezentaie i perineu (semnul Farabeuf).
Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaiei neangajate /
angajate / coborte.
ROTAIE INTERN
Timp complementar: datorit configuraiei anatomice a muchilor pubococcigian
i ileococcigian, craniul fetal va rota n diametrul antero-posterior al strmtorii
inferioare cu occiputul anterior, subsimfiz (mai rar posterior, ctre sacrum).
Rotaia se realizeaz pn la coborrea craniului pe planeul pelvin n 70% din
cazuri; imediat dup aceea n 25% i deloc n 5%.
3. DEGAJAREA
ncepe din momentul craniului cobort cu occiputul fixat (n varietile anterioare)
sub simfiz i are doi timpi complementari.
EXTENSIA
Ssub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei planeului pelvin /
perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul antero-
posterior al strmtorii inferioare) se observ distensia progresiv perineal i
deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia succesiv
(deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunii, nasului, gurii i
mentonului.
Imediat dup expulzie craniul cade iar brbia este n contact cu regiunea anal
matern.
ROTAIA EXTERN
Restituia, reorientarea craniului n poziie oblic (umerii fetali trec cu diametrul
biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare) urmat de completarea
rotaiei craniu n poziie transvers (diametrul biacromial n diametrul antero-
posterior al strmtorii inferioare). Rotaia se face nspre partea spre care era
orientat iniial occiputul (spre stnga OISA).
4. NATEREA UMERILOR
Umrul anterior apare sub simfiz i, apoi, umrul posterior.
167
5. NATEREA RESTULUI CORPULUI
Se realizeaz ulterior rapid i fr dificultate datorit diametrelor mai mici.
V. CARACTERISTICILE TRAVALIULUI
Travaliul este mai lung la primipar - 9 ore (cu limite largi, ntre 6 i 12-18 ore)
dect la multipar 6 (ntre 2 i 10-13) ore.
A. CARACTERELE DILATAIEI COLULUI UTERIN
Scurtarea, tergerea i dilataia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a
membranelor amniotice (sub influena contraciilor uterine) i a prezentaiei.
tergerea colului scurtarea pn la un orificiu circular (devenit orificiu uterin
segmento-vaginal) cu margini foarte subiri (figura 6.4.); determin expulzia
dopului gelatinos; este uneori realizat naintea debutului travaliului activ;
Figura 6.4. tergerea colului la primipare.
Deplasarea colului din poziie posterioar ctre una central;
Dilataia orificiului uterin progresiv, pn la dilataie complet (10 cm); mai
rapid la multipare, la care poate fi concomitent cu tergerea. n travaliul
eutocic, are o form de curb sigmoid (figura 6.5.) i dou faze: latent i
activ.
168
Figura 6.5. Reprezentarea grafic a dilataiei.
1. FAZA LATENT
Corespunde modificrilor cervicale pn la o dilataie de 2 cm. Este de durat
variabil, preferabil < 10 ore.
Contraciile uterine devin progresiv regulate i cresc n durat, intensitate i
frecven.
2. FAZA ACTIV
Contraciile uterine se intensific progresiv, n fiecare dintre cele trei subfaze:
a. faza de acceleraie predictiv pentru rezultatul travaliului; corespunde
dilataiei ntre 2 i 4-5 cm;
b. faza de pant maxim predictiv pentru eficiena activitii uterine;
corespunde celei mai rapide evoluii a dilataiei, pn la 8 cm;
c. faza de deceleraie dependent de relaia prezentaie bazin; se termin la
dilataie complet.
B. CARACTERELE COBORRII PREZENTAIEI
Proiecia grafic este o curb hiperbolic (figura x.y.) i ncepe, de obicei, dup
debutul dilataiei. Viteza de coborre este de 1 cm/h la primipar i 1,5-2 cm/h la
multipar; viteza maxim este nregistrat n timpul fazei de pant maxim a
dilataiei, pn la coborrea prezentaiei pe planeul perineal. Durata medie este
de 50-60 minute (maximum 3 ore) la primipar i 15-20 minute (maximum 1 or)
la multipar.
Spinele sciatice ale bazinului osos matern sunt repere anatomice i considerate,
arbitrar, nivel 0 (prezentaia angajat). Literatura anglo-saxon folosete sisteme
(3 sau 5 echivalent cu centimetri), cu numere negative (de la -5 la 1, n
sistemul 5) pentru prezentaia situat deasupra spinelor i numere pozitive
corespunztoare prezentaiei angajate (+ 5 = prezentaie coobort pe planeu).
169
VI. CONDUIT
Asistena la natere reprezint finalizarea unui proces realizat pe parcursul
sarcinii. Asistena prenatal de bun calitate are ca rezultat o gravid
ncreztoare, pregtit, bine informat i o relaie / informare de bun calitate
ntre medic i pacient. Nu exist reguli universale; obiectivele generale sunt
dinamic optim cu morbiditate / mortalitate materno-fetal reduse i prevenirea
operaiilor cezariene neindicate.
A. INTERNAREA
Pacienta este internat ct mai precoce posibil n travaliu i este rapid examinat
n vederea stabilirii diagnosticului de sarcin, travaliu (stadiu) i a identificrii
semnelor de risc / urgen obstetrical. n afara urgenei pacienta beneficiaz de
o evaluare complet, sistematic, logic i eficient (n cazul unui travaliu
avansat / natere evaluarea complet va fi realizat n lehuzia imediat).
1. DIAGNOSTICUL TRAVALIULUI
Prezentat mai sus.
2. ANAMNEZ
antecedente heredocolaterale patologii cu posibil impact gestaional;
antecedente personale, condiii de via i de munc vrst, situaie
marital, nutriie, toxice;
alergii;
antecedente patologice, medicale, chirurgicale, ginecologice i obstetricale;
medicaie curent;
evoluia sarcinii DUM, primele micri fetale, luare n eviden, urmrire,
complicaii, tratamente, investigaii;
pierderea de lichid amniotic durat, cantitate;
sngerare.
3. EXAMEN CLINIC
Este sistemic i complet ca pentru orice pacient internat ntr-o unitate de urgen.
Parametrii vitali TA, puls, temperatur, frecven respiratorie;
Palparea abdominal
- identificarea anomaliilor
- manevre Leopold numrul, prezentaia, poziia i mrimea ftului (feilor)
- contracii uterine frecven, durat, intensitate, disconfort
- tonus uterin
BCF n timpul i dup o contracie (stetoscop Pinard, Doppler,
cardiotocograf 20 minute, ecografie n cazuri dificile); unii autori
recomand NST sau CST n special n cazul probabilei externri, fr
natere, a pacientei;
Pelvimetrie extern.
4. PREGTIREA VULVEI I PERINEULUI
Curirea / dezinfecia de sus n jos i centrifug dinspre introid poate fi asociat
cu raderea pilozitii vulvare.
170
5. EXAMENUL GENITAL
a. Examen cu valve / speculum examinarea vaginului i a colului n special
pentru identificarea sngerrii sau a lichidului amniotic; n cazul originii neclare a
lichidului vaginal, originea amniotic este determinat prin:
identificarea de vernix sau meconium;
pH >6,5 (lichidul amniotic este alcalin);
testul cu Nitrazin bandelete de hrtie impregnate i schimb culoarea
corespunztor pH-ului;
cristalizarea glerei cervicale n frunz de ferig, pe lam (observat la
microscop) datorit concentraiei mari de estrogeni din lichidul amniotic, n
contact cu glandele cervicale;
coloraia cu sulfat de Nil a celulelor fetale scuamoase.
Aspectul lichidului amniotic este apreciat prin examen direct sau (membrane
intacte, col permeabil) amnioscopie. Lichidul meconial (12-22%) indic uneori
suferin fetal sau sarcin depit; el nu are ntotdeauna semnificaie
patologic i este rareori corelat cu mortalitate neonatal.
b. Tact vaginal
col consisten, poziie, lungime (tergere) i dilataie;
segment inferior;
membrane intacte / rupte;
prezentaie / poziie n cazul unei deschideri cervicale suficiente; varietatea
de poziie este determinat dup fixarea prezentaiei; prin identificarea suturii
interparietale i a fontanelelor (n special a celei lambdoide) examinatorul
poate diagnostica 8 varieti (figura 6.5.);
nivelul prezentaiei semnul Farabeuf; efectul presiunii fundice asupra
coborrii craniului neangajat;
pelvimetrie intern.
6. CALE VENOAS
n majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru
toate parturientele; un cateter flexibil, cu robinet ofer posibilitatea mobilizrii
recoltrii de probe sanguine i debutul precoce al hidratrii / medicaiei.
7. CLISM
Realizat precoce n travaliu reduce semnificativ contaminarea cu fecale n
timpul stadiului II i al expulziei.
8. EXAMENE DE LABORATOR
hemoglobin sau hematocrit (pentru unii autori hemogram complet);
pstrarea unei probe sanguinen caz de necesitatea ulterioar a determinrii
grupului sanguin (recomandat deunii autori);
set complet de teste prenatale n cazul pacientei neurmrite;
examen de urin - proteine, glucoz (recomandat de unii autori).
171
Figura 6.6. Varietile de poziie n cadrul orezentaiei occipitale.
9. CONCLUZIA EXAMINRII
diagnostic corect / stadiul travaliului i riscul obstetrical partogram
(dilataie, prezentaie, angajare), starea membranelor, dimensiuni fetale
(ecografie, dac neclare), canal de natere;
plan de conduit;
oferirea de informaii adecvate echipei / pacientei (i reducerea anxietii
sale).
B. CONDUITA N PERIOADA I A NATERII; URMRIREA / DIRIJAREA
TRAVALIULUI
1. MONITORIZARE MATERN
Este asemntoare i continu pe parcursul celor patru perioade:
TA cel puin orar, ntre contracii;
Puls la fiecare 1-2 ore;
Temperatur la 1-2 ore, orar, n cazul duratei mari de membrane rupte sau
subfebrilitate;
Sngerare.
172
2. POZIIE MATERN
influenat de preferinele i confortul individual;
imobilizarea pacientei la pat nu este necesar / implic dezavantaje;
preferabile poziiile eznd, ghemuit, n picioare, SIMS;
n pat, poziiile laterale (n special stng) sunt benefice pentru
hemodinamica matern / dinamica uterin.
3. MOBILIZARE
n cazurile necomplicate, mobilizarea mbuntete progresia travaliului i
activitatea uterin.
4. ALIMENTAIE
Alimentaia solid nu este recomandat (vom / aspiraie datorit creterii
timpului de golire gastric); cantiti moderate de lichide sunt permise (fr
consens n literatur).
5. APORT LICHIDIAN INTRAVENOS
n cazurile necomplicate nu este necesar cel puin naintea debutului analgeziei.
Hidratarea intravenoas este controversat. Se recomand, n travaliile lungi,
soluii de glucoz i NaCl (60-120 ml/h) pentru prevenirea deshidratrii i
acidozei.
6. MICIUNE
Pacientele sunt ncurajate s urineze spontan (la toalet sau n pat). n caz de
imposibilitate se realizeaz sondaj vezical.
n timpul fiecrui examen abdominal regiunea suprapubian este inspectat /
palpat pentru identificarea unui glob vezical.
7. MONITORIZAREA FETAL
Obiectivul general este acela al pstrrii bunstrii fetale intrapartum prin
urmrirea, detectarea precoce i tratarea suferinei fetale. Sunt utilizai diveri
parametrii clinici, electronici, biochimici:
a. urmrirea BCF cel puin la 30 minute n sarcina normal; la cel puin 15
minute n sarcina cu risc (preferabil tococardiografie) interpretarea este
prezentat n capitolul corespunztor suferinei fetale.
auscultaie: timp de 30-60 secunde n focarul de maxim intensitate, n
timpul unei contracii, i 30 secunde dup contracie, cu identificarea pulsului
matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficient ca i
monitorizarea electronic n cazul unui raport de 1/1 asistent pacient;
monitorizare electronic: extern intermitent sau, mai frecvent, continu
(cardiotocografie) / intern; este preferat n cazul nerealizrii raportului 1/1
asistent pacient, din raiuni medico-legale, de documentaie i n sarcina
cu risc.
b. prelevare de snge di n scalpul fetal conduita este n funcie de pH-ul
sanguin fetal:
7,25 continuarea travaliului;
7,207,25 repetarea determinrii la 15-30 minute, dup reevaluarea BCF i
a progresiunii travaliului;
< 7,20 redeterminarea imediat n timpul pregtirii pentru naterea pe cea
ma rapid cale; n cazul confirmrii extracia ftului.
173
c. stimularea scalpului fetal / vibroacustic, pulsoximetrie mai rar utilizat.
8. MONITORIZAREA DINAMICII UTERINE
a. monitorizare clinic (palpare) / electronic (monitorizare extern sau
intern):
monitorizare clinic: determinarea debutului, duratei i intensitii
fermitatea uterin i rezistena la indentaie (imposibil la intensitate
maxim); contraciile uterine sunt dureroase la intensitate > 15 mmHg i
palpabile la > 10 mmHg; indentaia este posibil sub 40 mmHg;
monitorizare electronic extern (tocodinamometrie): variaia presiunii
exercitat pe un senzor aplicat pe abdomen este convertit n semnal
electric i nregistrat pe hrtie ofer informaii referitoare la frecvena /
durata contraciilor uterine i le poate corela cu BCF (cardiotocografie);
monitorizare electronic intrauterin: presiunea intrauterin (a lichidului
amniotic) este determinat prin introducerea unui cateter / senzor; beneficii
semnificative: este singura metod pentru determinarea intensitii
contraciilor i a tonusului uterin; riscuri: lezarea arterei uterine, perforaie
placentar / uterin, infecii materne / fetale.
b. caracterele dinamicii uterine
tonus uterin (presiunea ntre contracii) normal < 12 mmHg;
- valorile superioare corespund hipertoniei i pot fi asociate cu DPPNI,
hiperstimulare ocitocic sau disproporie cefalo-pelvic.
contracii uterine sunt, normal, simetrice (form de clopot) cu intensitate /
frecven cresctoare.
- hipodinamia uterin (contracii cu intensitate < 25 mmHg / frecven <
2/10 minute) se asociaz cu progresiunea lent / oprirea travaliului.
Monitorizarea extern n ofer informaii fiabile despre intensitatea
contraciilor. Hipodinamia trebuie corectat ncazul progresiei anormale a
travaliului.
- hiperdinamia uterin tahisistolie (frecven > 1 contracie / 2 minute)
este frecvent asociat cu hipertonia i crete riscul de tetanie uterin.
diferenierea activitii uterine; contraciile uterine au o direcie descendent,
cu scderea activitii contractile de la fundul uterin ctre col. Segmentul
superior, activ, se contract / retract i devine mai gros; partea inferioar,
pasiv este format din col i segmentul inferior - subire (civa milimetri),
dezvoltat progresiv la sfritul sarcinii, din istm. ntre cele dou pri uterine
exist sincronism: segmentul superior se contract / retract dac partea
inferioar i permite. Un inel de retracie fiziologic apare ntre ele pe
suprafaa cavitii uterine.
9. EXAMENE VAGINALE ULTERIOARE
Frecvena examinrilor depinde de stadiul i evoluia travaliului i de alte
informaii clinice; la 1-4 ore. Tueul vaginal este necesar imediat dup ruptura
membranelor n prezentaia neangajat, pentru eliminarea diagnosticului de
prolabare de cordon. Examenele vaginale urmresc:
tergerea / dilatarea colului;
starea membranelor;
evoluia prezentaiei.
10. AMNIOTOMIE
Ruperea artificial a membranelor este realizat frecvent pentru:
scurtarea travaliului;
174
aprecierea precoce a cantitii / calitii lichiduluiamniotic;
posibilitatea monitorizrii directe a BCF, prelevrii de snge fetal i a
determinrii presiunii intrauterine.
Tehnica aseptic diminu riscul infecios; prolabarea de cordon este evitat prin
realizarea manevrei cnd prezentaia este cel puin bne aplicat i prin
exercitarea unei presiunii pe fundul uterin.
11. CONDUITA ACTIV / DIRIJAREA TRAVALIULUI
Exist mai multe definiii ale conceptului cele mai multe converg spre
identificarea oricrei atitudini medicale n contrast cu simpla observaie.
Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scderea riscului infecios), a distociei i
interveniilor obstetricale, utilizarea superioar a resurselor medicale, fr
creterea morbiditii materno-fetale.
a. stimularea precoce a dinamicii uterine cu oxitocin (rareori prostaglandine)
este realizat n cazul hipocontractilitii uterine sau a progresiunii lente a
travaliului (dilataie / coborre), dup identificarea cauzal a anomaliei drept o
disfuncie contractil. Bunstarea fetal este, n prealabil, certificat iar
contraindicaiile excluse prezentaii / canal de natere anormale, hidramnios,
ft mare, sarcin multipl, mare multipar (> 6) i, pentru majoritatea autorilor,
uter cicatricial.
Oxitocin 10 U n 1.000 ml soluie de glucoz / NaCl / Ringer, n perfuzie
(15-20 picturi = 1 ml = 10 mU) sau, preferabil, prin administrare cu pomp.
Cele mai utilizate protocoale implic o doz iniial de 10 mU/min crescut la
fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min n funcie de stadiul i progresia travaliului.
Majoritatea pacienilor rspund la 16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu
stimulat corect implic 200-225 UM (300 n timpul expulziei).
Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandat n cazul dozelor mari
de oxitocin / progresie nesatisfctoare a travaliului. Lipsa obinerii unor
rezultate acceptabile (n condiiile unei dinamici corespunztoare n UM)
indic extracia chirurgical a ftului.
Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate:
- hiperstimularea uterin (descris mai jos);
- ruptura uterin prin respectarea contraindicaiilor i utilizarea
monitorizrii presiunii intrauterine la doze mari;
- intoxicaie cu ap (rar, Na plasmatic < 120-125 mEq/l: greuri, vrsturi,
afectarea contientei, convulsii, com), prin evitarea administrrii
glucozei 5% fr electrolii. Conduita implic oprirea soluiei hipotone,
restricionarea aportului lichidian i perfuzie cu soluii saline.
b. hiperkinezia (hipercontractilitatea) uterin spamolitice, -
simpaticomimetice, oprirea perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea
intrauterin n cazul suferintei fetale.
c. distocia de tergere / dilataia colului antispastice.
d. ruptura artificial a membranelor la 4-5 cm(pentru unii mai devreme).
n cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomand antibioterapie
(antistreptococ B): penicilin G 5 milioane U, urmat de 2,5 milioane U la fiecare
4 ore.
175
C. CONDUITA N PERIOADA A II-A A NATERII; ASISTENA LA NATERE
1. POZIIE
poziia ginecologic (litotomie dorsal) este cea mai utilizat n pat sau pe
masa ginecologic, cu sacrul nesusinut pe o suprafa dur (pentru
posibilitatea creterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare
nelegate (pentru permiterea accenturii flexiei coapselor pe abdomen) i nu
prea distanate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei).
poziia ghemuit este preferat de unii autori datorit beneficiilor specifice:
creterea diametrului strmtorii inferioare (cu 2 cm), creterea senzaiei de
screamt, facilitatrea delivenei placentei, prevenirea sindromului de
hipotensiune de supinaie.
poziiile laterale, vertical sau n genunchi sunt indicate de unii autori pentru
diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitat de prezentat este
uniform distribuit pe perineu).
2. PREGTIREA EXPULZIEI
curire / radere (dac nerealizat anterior) / dezinfecie vulvo-perineal;
cearceafuri sterile (recomandate de unii) pentru paciente;
pregtire chirurgical pentru persoana care asist naterea: splat, halat,
mnui sterile;
abord venos;
disponibilitatea mtii cu oxigen;
vezic goal; clism controversat.
3. MONITORIZARE MATERN
Parametrii vitali, durerea i anxietatea sunt monitorizate i, la nevoie, corectate.
De obicei, coborrea prezentaiei induce senzaia de screamt.
4. MONITORIZARE FETAL
Monitorizarea BCF este realizat la fiecare 15 minute (la 5 minute n cazul
sarcinii cu risc sau anomaliilor) n timpul i dup o contracie uterin.
Deceleraii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, n timpul
contraciilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe
craniu / cordon, cordon n tensiune, scderea presiunii utero-placentare, un grad
de separare placentar.
n cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continu monitorizarea;
n cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) n special asociat cu
scderea variabilitii i tahicardie, este suspicionat acidoz fetal; n cazuri
neclare se determin pH-ul prin sngele scalpului fetal.
5. DINAMICA UTERIN
contraciile uterine cresc n intensitate (80-140 mmHg) i frecven (5-6/10
min) dar nu n durat (60-90 sec).
tonusul uterin trebuie s rmn < 120 mmHg.
eficacitatea contraciilor este monitorizat prin coborrea craniului i
ameliorat, n caz de necesitate, prin stimulare ocitocic.
6. EFORTURILE MATERNE EXPULZIVE
Ideal n cazul femeilor instruite anterior, ele implic sincronismul cu contraciile
uterine. Se realizeaz o serie de (n general, 3) eforturi expulzive dup inspir
176
profund, n expir reinut. Medicul le poate ameliora prin instruire, ncurajare,
susinere.
ntre contracii pacienta se odihnete i respir intermitent din masca cu oxigen.
n timpul coborrii craniului, concomitent cu eforturile expulzive, pot fi eliminate
fecale. Acestea sunt ndeprtate n jos cu comprese nmuiate ntr-o soluie
tensioactiv (spun).
7. MONITORIZAREA PERINEULUI / ANESTEZIE
n timpul coborrii finale a prezentaiei, perineul se ampliaz iar tegumentele sunt
tensionate i se albesc; frecvent se observ scalpul fetal. Se monitorizeaz
statusul perineal, elasticitatea i rezistenta sa. Este evocat necesitatea
epiziotomiei i, n caz de necesitate, se infiltreaz cu un anestezic local (xilin
1%).
8. EXPULZIA FATULUI
a. expulzi a capului
deschiderea vulvo-vaginal crete progresiv spre o form ovoid, apoi
circular, pentru a nconjura n final circumferina mare a craniului. Perineul
este foarte subire i decolorat; se apreciaz oportunitatea epiziotomiei.
Anusul este deschis, tensionat i protuberant.
controlul expulziei se realizeaz, de la o deschidere vulvo-vaginal de 5 cm,
prin presiunea anterograd cu o mn (cu o alez) a mentonului fetal,
transperineal, anterior de coccis, n timp ce cealalt mn preseaz occiputul
pstrndu-i flexia (manevra Ritgen); craniul este expulzat treptat ntre cele
dou mini, ca o prelungire a canalului de natere.
extensia este, n momentul adecvat, favorizat i controlat.
b. circulara de cordon trebuie cutat cu un deget naintea sau dup
expulziei umrului anterior, datorit frecvenei (25%). Dac exist i este larg,
circulara se rezolv prin alunecarea cordonului peste craniul fetal; n cazul
circularei strnse, cordonul este secionat intre dou pense i expulzia urgentat.
c. dezobstruarea / aspiraia naso-faringian / oral pentru evitarea aspiraiei
de lichid amniotic / snge.
d. expulzia umerilor - este facilitat prin exagerarea rotaiei externe. Medicul
asist naterea umrului anterior sub simfiz printr-o traciune blnd,
posterograd i apoi a umrului posterior, prin traciune anterograd.
e. expulzia restului corpului fetal este scurtat prin traciune moderat
asupra craniului. Este urmat frecvent de un val de lichid amniotic, de obicei
sanghinolent.
9. CLAMPAREA CORDONULUI
Este realizat (dac nu deja efectuat, pentru circular strns) la 4-5 cm de
abdomenul fetal. Unii autori susin ntrzierea sa (pentru nou-nscutul normal) cu
30 secunde 3 minute, n timpul poziionrii nou-nscutului la / sub nivelul
introitului; 3 minute = 80 mg snge placentar (50 mg Fe) transferate ftului
importante pentru profilaxia anemiei feriprive.
Asistena neo-natal ulterioar este, preferabil, transferat medicului neo-
natolog.
10. DURAT
Perioada aII-a poate avea mari variaii individuale. Ea dureaz:
177
50-60 minute (maximum 3 ore, pentru unii) la primipar;
15-20 minute (maximum 1 or) la multipar.
Dac, dup 1 or de contracii uterine optime / eforturi expulzive materne, craniul
nu coboar sau dac durata total a expulziei depete normale este indicat
extracia ftului pe cale vaginal sau abdominal.
D. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE
n sens strict epiziotomie = seciunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; n
practica medical i n majoritatea textelor epiziotomia include cele dou
proceduri i va fi astfel considerat mai jos.
1. BENEFICII
Previne ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o
incizie linear, uor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.
2. INDICAII
Epiziotomia poate fi indicat:
primipar;
multipar cu epiziotomie / chirurgie perineal prealabil;
varieti de poziie posterioare;
cazurile n care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale;
travalii prelungite cu epuizare matern;
nelegate de nasterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia de
umeri, extracia prin forceps / vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei
n cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologii
materne, prelungirea expulziei sau suferin fetal.
3. CONTRAINDICAII
Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt anomaliile
perineale: limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale severe, malformaii
perineale i colit.
4. MOMENT
Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar putea
induce o hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal
cu consecintele tardive.
5. TEHNIC
Sunt utilizate frecvent dou tipuri (tabel x.3.): median (vertical) i medio-
lateral pe care o preferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) i
posibilitatea prelungirii n naterile dificile.
6. EPIZIORAFIE
Sutura este realizat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a
perioadei a III-a a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza i
restituia anatomic fr sutur excesiv.
E. ANALGEZIA / ANESTEZIA
Travaliul poate fi nsoit de fenomene potenial patologice care i afecteaz
178
progresia i induc acidoz materno-fetal: catecolamine materne crescute
datorit durerii stresului (reducerea fluxului sanguin utero-placentar),
hiperactivitate muscular, hipocapnie asociat hiperventilaiei.
Calmarea durerii trebuie s fie eficient, sigur pentru mam i ft / nou-nscut,
fr mpietarea progresiei travaliului. Particularitile obstetricale sunt
determinate de lipsa planificrii, durata foarte mare i fiziologia matern specific
(cardiovascular, respiratorie, digestiv, sanguin, metabolic).
Analgezia este frecvent iniiat datorit senzaiei algice materne dup certificarea
diagnosticului de travaliu (dilataie > 2 cm) i dup aproximarea timpului pn la
natere. Anesteziologul este un membru important al echipei perinatale
moderne. Persoana care asist naterea trebuie s posede cunotinte de baz
asupra receptorilor i cilor durerii.
1. METODE NEFARMACOLOGICE
Pot reduce durerea i diminua / anula necesitatea analgeziei farmocologice:
pregtire psihologic i Incurajare;
tehnici de respiraie, relaxare (Lamaze);
schimbarea poziiei;
duuri calde, bi, hidroterapie, aplicaii locale;
masaj;
acupunctur, acupresur;
hipnoz, focalizarea ateniei.
2. ANALGEZIE I SEDARE:
Meperidin (narcotic) 500-100 ml + Prometazin (tranchilizant0 25 mg i.m. la
fiecare 3-4 ore. Analgezia este maxim la 45 min; efectul maxim fetal este la
2-4 ore naterea sub 1 or este asociat cu efecte secundare fetale
minime. Butorfanolul (narcotic agonist antagonist opiaceu) 1-2 mg poate
nlocui Meperidina cu diminuarea depresiei respiratorii neonatale.
Meperidin ( 50 mg) + Prometazin ( 25 mg) i.v. efect imediat dar
depresie respiratorie evitate cu 2-3 ore naintea naterii.
Fentanil (narcotic opioid) 10-100 mg/h sau Butorfanol 1-2 mg/h i.v.
Nalbufin (narcotic agonist antagonist opiaceu) 15-20 mg i.v. fr
depresie neo-natal.
Ketamin analgezie i sedare fr pierderea contienei (dar cu amnezie)
0,5 mg/kg i.v. intermitent, n doze de 10-15 mg la 3-5 minute (doz total < 1
mg/kg); foarte util n cazul expulziei iminente.
Oxid de azot (N
2
O) prin inhalaie intermitent pe masc (50% N
2
O +50%
O
2
).
Sedativele sunt utilizate numai n travaliu incipient, n cazul necesitii inducerii
somnului (nu sunt analgezice chiar antianalgezice).
Benzodiazepinele au efecte secundare semnificative n doze moderate / mari.
Att diazepamul ct i lorazepamul scad tonusul muscular neonatal.
3. ANALGEZIE REGIONAL
Este cea mai utilizat / satisfctoare metod deoarece calmeaz bine durerea,
cu pstrarea contientei. Pot fi utilizate diverse anestezice locale.
Reaciile adverse (sistem nervos central, cardiovascular) sunt legate n special
de trecerea n snge a unor mari cantiti de substan.
179
a. infiltraia local a perineului naintea epiziotomiei sau 9dac analgezie
insuficient) naintea suturii inciziei sau rupturilor.
b. blocul pudental printr-un ac lung (15 cm), introdus ntr-un trocar, se
injecteaz bilateral xilin 1% succesiv n:
Mucoas 1 ml;
Ligamentul sacro-spinos (chiar sub vrful spinei sciatice) folosit pentru
localizarea nervului 3 ml;
Tesutul retroligamentar 3 ml;
Tesutul deasupra spinei (dup retragere / reinserie) 10 ml.
Blocul este instituit n 3-4 minute i ofer analgezie satisfctoare pentru natere
i epiziotomie (nu pentru contraciile uterine).
Complicaii: pasaj / injecie vasculare, hemoragie (hematom), injectarea n
scalpul fetal (asociat cu suferin fetal i chiar deces).
c. bloc paracervical injectarea sub mucoas de xilin / clorprocain 1%, 5-10
ml la orele 3 i 9. Calmeaz rapid i eficient durerea contraciilor uterine n timpul
perioadei i dar trebuie repetat 9droguri cu activitate scurt) i este insuficient
pentru expulzie.
Efecte secundare: bradicardie fetal, acidoz, restricia perfuziei placentare,
vasoconstricia arterial uterin i hipertonie uterin.
d. analgezia intratecal (rahidian / subarahnoid) injectarea substanei n
spaiul subarahnoidian pentru obinerea analgeziei pn la al X-lea nerv
intercostal suficient pentru calmarea durerii determinate de contraciile uterine
i expulzie.
Tetracain (anestezie pentru 1 or); lidocain (anestezie mai scurt)
injectate la dilataie complet i craniu angajat.
Fentanil 25 mg (durat 2-3 ore, efecte secundare reduse); sulfat de morfin
0,25 mg (durat 2-6 ore) pot fi combinate asigur analgezia excelent
fr afectarea travaliului (lipsa blocului motor i a anesteziei perineale
prezena reflexului de screamt) sau a mobilizrii.
Complicaii
- hipotensiune prevenit prin prencrcare lichidian intravenoas cu
soluie cristaloid 1 l;
- afectarea travaliului n cazul administrrii prea precoce;
- bloc spinal total cu paralizie respiratorie (nivel prea nalt, concentraie
prea mare);
- anxietate sau disconfort;
- cefalee;
- convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar;
- glob vezical;
- HTA indus de ergonovin sau metilergonovin;
- infecie;
- specifice opioidelor; prurit, greuri / vrsturi, depresie respiratorie
tardiv.
Contraindicaii:
- hemoragie;
- preeclampsie sever / eclampsie;
- coagulopatii;
- infecie cutanat la locul punciei;
- anomalii neurologice (pentru unii autori).
180
e. Analgezia epidural (peridural)
- administrarea substanelor prin injectare / prin cateter (administrare repetat
sau continu, prin pomp controlat de pacient) n spaiul epidural ofer o
analgezie bun i relativ sigur.
Analgezia epidural lombar este considerat astzi chintesena procedurilor
analgezice pentru travaliu i expulzie; este decis n cazul certificrii travaliului
sau naintea declanrii n cazul deciziei ferme de natere n urmtoarele 24 ore.
Analgezia caudal este rar utilizat n prezent.
Analgezia (dermatoamele T
10
-S
5
) este obinut prin adaptarea dozei,
concentraiei, volumului i a poziiei materne (Trendelenburg, orizontal sau
Fowler).
Substane utilizate:
- anestezice locale xilin, bubivarin, 2-clorprocain;
- adiia / utilizarea opiozilor fentanil (50-100 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil
(10-20 mg): analgezie superioar, debut rapid, durat 3-4 ore, absena
blocului motor i efecte sistemice diminuate; de asemenea utilizate sunt:
butorfanol, buprenorfin, alfentanil laten / durat scurte.
- Epinefrina, 1 / 300.000, crete efectul i durata substanelor injectate.
Prencrcarea intravenoas este indicat de unii autori. Se administreaz
iniial o doz test pentru a elimina posibilitatea injectrii accidentale
intratecal / intravascular;
Complicaii:
- injectare intravascular / intratecal (pierderea contientei, stop cardiac /
respirator), injecie intravascular de epinefrin (vasoconstricie i
scderea fluxului sanguin uterin);
- analgezie nesatisfctoare (n general / specific perineal);
- laten prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate;
- hipotensiune;
- hipertermie matern;
- infecie / fibroz epidural;
- convulsii;
- afectarea progresiei travaliului datorit scderii contractilitii uterine i a
eforturilor materne expulzive (diminuarea reflexului de screamt);
- caracteristice opiaceelor (mai puin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit,
greuri / vrsturi, retenie urinar, cefalee, depresie respiratorie.
Contraindicaii:
- hemoragie sever;
- infecie cutanat la locul injectrii;
- suspiciune de afeciune neurologic;
- coagulopatie (pentru unii, dac trombocitele < 100.000/l);
- preeclampsie sever / eclampsie.
VII. PERIOADA III A NATERII - DELIVRENA
Reprezint perioada a treia a naterii i const n expulzia placentei i a
membranelor
Durata 15-30 min.
Timpii (fazele) delivrenei:
181
1. separarea placentei
2. expulzia
A. SEPARAREA (DEZLIPIREA PLACENTEI)
1. FIZIOLOGIE
Dup naterea ftului se produce retracia uterin care duce la scderea
volumului uterin, a nlimii fundului uterin i creterea grosimii pereilor
miometriali; retracia uterin acioneaz la nivelul zonei de inserie placentar
determinnd diminuarea ei. Procesul de separare ncepe la nivelul stratului
spongios al deciduei bazale. Decolarea ncepe dinspre centru spre periferie
(mecanismul Schultze sau Baudeloque) cnd exteriorizarea se face cu faa fetal
placentar prin orificiul vulvar. Cnd decolarea se face dinspre marginile
placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu faa
matern sau cu marginea inferioar a placentei.
Figura 6.7. Decolarea placentar - mecanismul Schultze / Baudeloque i
mecani smul Duncan
2. DIAGNOSTICUL SEPARRII PLACENTARE
uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, aa numitul glob de
siguran (Pinard)
eliminarea unei cantiti de snge dup decolare n mecanismul Baudeloque
sau n timpul decolrii n mecanismul Duncan
uterul urc deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboar atunci cnd
placenta coboar n regiunea cervico istmic i vaginal superioar
182
membranele i decidua devin mai groase, iar vilozitile crampon se rup -
iniiindu-se procesul de decolare, care va fi complet prin traciunea i
expulzia placentei
manevre de decolare placentar:
- manevra Kstner se exercit o presiune suprasimfizar, care duce la
ascensionarea uterului. Dac placenta nu este delivrat cordonul urc
odat cu uterul. Dac delivrena s-a produs cordonul nu mai urc (pensa
de cordon rmne la acelai nivel)
- tact vaginal se introduce indexul i mediusul n vagin pentru decelarea
placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia
- este contraindicat traciunea cordonului ombilical nainte de decolare
(risc hemoragic)
B. EXPULZIA PLACENTEI
1. FIZIOLOGIE
Dup expulzia ftului contraciile uterine dispar (o perioad de 10-15 min.) dup
care reapar, la interval de 3-4 minute, fr a crea disconfort bolnavei i mai puin
dureroase dect cele din perioada de dilataie / expulzie. Contracia uterin
mpreun cu hematomul placentar i greutatea propriu zis a placentei duc la
expulzia acesteia n afara cilor genitale.
2. CLINIC
Placenta va fi evacuat de ctre operator - care apas asupra fundului uterului
cu mna stng n timp ce cu mna dreapt va exercita o traciune n sus
asupra cordonului.
Expulzia placentei poate fi: spontan, fr nici o intervenie exterioar, natural
(cea descris), artificial (extracie manual) sau dirijat (administrarea de
ocitocice la degajarea umrului anterior indicat n special la multipare).
C. CONDUIT
dup expulzia placentei, pacienta rmne n sala de nateri cel puin 2 ore,
pentru a monitoriza:
- TA, puls - la 15 min.
- nlimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin la 2 cm sub
ombilic; creterea nlimii fundului uterin poate indica o atonie uterin
(cu acumularea sngelui n cavitate)
- sngerare: pierderea fiziologic de snge la naterea pe cale vaginal
este de 300-500 ml. Orice cantitate de snge mai mare de 500 ml este
considerat patologic. Alturi de ascensionarea fundului uterin,
creterea cantitii de snge pierdute indic o posibil atonie uterin
n timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de
expulzie (Baudeloque sau Duncan) i va controla integritatea fetei materne,
fetale i a membranelor
extracia manual a placentei indicaii: prelungirea perioadei de delivren
> 30 min., pierderea > 500 ml snge, naterea terminat prin manevre
obstetricale
183
VIII. PERIOADA IV A NATERII - LUZIA IMEDIAT
Este intervalul de dou ore dup natere. Contracia / retracia uterin nchide
reeaua plexiform. n aceast perioad pot apare cele mai mari complicaii
(hemoragice), care pun n pericol viaa mamei.
CONDUIT
continuarea monitorizrii strii materne, pentru detectarea n timp util a
complicaiilor redutabile acestei perioade, n special cele hemoragice:
- TA, puls,
- nlimea fundului uterin,
- sngerare: > 2 toroane perineale saturate / or indic sngerare sau
posibil defect de coagulare;
examenul cu valve stabilete starea colului, vaginului i perineului - cu
sutura eventualelor soluii de continuitate
sutura tranei de epiziotomie (epiziorafie)
continuarea perfuziilor ocitocice i a medicaiei uterotone
analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie)
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.
185
CAPITOLUL 7
Travaliul Distocic
EUTOCIA presupune evolutia nasterii in parametri otimali, fara incidente sau
accidente materno-fetale.
DISTOCIA se defineste ca perturbarea mecanismului nasterii prin modificari ale
bazinului si partilor moi materne, anomalii de prezentatie, fat voluminos sau de
anomalii ale dinamicii uterine.
CLASIFICAREA DISTOCIILOR
mecani ce
- prin viciatii ale bazinului osos matern
- prin deficiente ale partilor moi materne
- prin exces de volumfetal
Tot n aceast categorie pot fi incluse i prezentaiile distocice sau la limit,
care vor fi prezentate, separat, mai jos.
dinamice - prin anomalii ale contractiei uterine
I. DISTOCII MECANICE
A. DISTOCII PRINVICIATII ALE BAZINULUI OSOS MATERN
Reducerea dimensiunilor si anomaliile de forma ale bazinului osos pot perturba
evolutia travaliului, prelungind nasterea excesiv si producand traumatisme
materne si fetale sau chiar determinand imposibilitatea nasterii pe cale naturala.
1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE
bazine viciate congenital
viciatii ale bazinului castigate prin :
- rahitism
- morb Pott
- luxatie congenitala de sold
- sechele de poliomielita
- fracturi de bazin defectuos consolidate
2. CLASIFICAREA MORFOLOGICA A BAZINELOR OSOASE
Clasificarea lui Caldwell si Moloy imparte bazinele dupa forma lor, in special
dupa forma stramtorii superioare.
3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICA
Clasificarea anatomo-clinica este mai utila clinicienilor. Bazinele viciate se impart
in doua mari grupe :
186
a. bazine viciate si metri c stramtate, deformate si stramtate sau deformate dar
simetric :
bazin osos in general stramtat. Dupa dimensiunea diametrului util (DU),
bazinele pot fi:
- chirurgicale DU <8,5 cm
- la limita DU intre 8,5-10,5 cm
bazin osos turtit transversal
bazin osos turtit anteroposterior
b. bazine viciate asimetri c:
Bazinul rahiti c este stramtat si deformat prin exces de maleabilitate osoasa
in perioda de sugar si se soldeaza cu turtirea anteroposterioara. Dupa sediul
viciatiei bazinele rehitice pot fi: turtite antero-posterior, inelare, etajate
(existenta de false promontorii), canaliculare (redresarea curburii sacrate).
Bazinul cifotic apare in cifozele pottice dorsale joase care induc lordoza
compensatorie subjacenta. Rezultatul este npingerea promontoriului spre
posterior. Conturul stramtorii superioare este larg dar bascularea sacrului
spre anterior micsoreaza diametrele stramtorii inferioare. Bazinul prezinta
aspectul clasic in palnie.
Bazinul de cl audicati e este asimetric (oblic-ovalar), rotat, deviat si uneori
stramtat.
Bazinul scolioti c
Bazinul viciat postraumatic - viciatii ale micului bazin prin fracturi ce
intereseaza ambele oase pubiene, cu deplasare si proast consolidare.
4. DIAGNOSTIC
Antecedentele de rahitism, cifoza, scolioza, lordoza, claudicatie atentioneaza
clinicianul asupra unor potentiale deformari ale bazinului osos.
Examenul somato-scheletic general al gravidei - talia <145cmse
asociaza frecvent cu micsorarea dimensiunilor bazinului osos.
Pelvimetri a externa micsorarea diametrelor externe ale bazinului osos.
Daca diametrul bituberozitar este mai mic de 8,5cm, nasterea cu fat la
termen nu poate avea loc (bazin chirurgical).
Rombul lui Michaelis deformat semnalizeaza bazinele asimetrice.
Pelvimetri a interna diminuarea diametrelor interne ale bazinului.
Diametrul util a lui Pinard mai mic de 8,5cmcaracterizeaza bazinul
chirurgical.
Pelvigrafia, CT i RMN pot fi utilizate pentru masuratori de precizie ale
bazinului osos, dar sunt putin intrate in uzul cotidian.
5. MECANISMUL NASTERII
Mecanismul de nastere prezinta o serie de particularitati dependente de
morfologia bazinului.
a. Bazinele in general stramtate sunt caracterizate de reducerea
proportionala si simetrica a tuturor diametrelor. Craniul fetal se angajeaza
hiperflectat intr-un diametru oblic sau frecvent in diametrul transvers al stramtorii
superioare. Modificarile plastice ale craniului fetal sunt maxime: incalecarea
suturilor si fontanelelor cu 0,5cm, bosa serosangvinolenta poate atinge
dimensiuni considerabile, aspect cunoscut sub denumirea de caput
succedaneum.
b. Bazinele turtite antero-posterior. Craniul fetal se orienteaza si se
angajeaza in diametrul transvers al stramtorii superioare in usoara deflexie prin
187
asinclitism(de obicei anterior).
c. Bazinele turtite transversal. Angajarea are loc in dimetrele oblice, cu
craniul hiperflectat. Occiputului ii este mai favorabil spatiul oferit de sinusul sacro-
iliac decat cel conferit anterior de arcul pubian mult stramtorat. Proeminenta
spinelor sciatice jeneaza rotatia interna a occiputului din varietate posterioara
spre simfiza pubiana, urmarea fiind rotatia interna mica spre sacru. Craniul poate
ramane blocat la stramtoarea mijlocie. Degajarea este ingreunata de unghiul
subpubian micsorat (chiar in varietatile occipito-pubiene). Frecvent degajarea
craniului are loc in occipito-sacrata.
d. Bazinul in palni e . Angajarea si coborarea este facila dar dificultatile
apar la degajare datorita in special dimensiunilor reduse ale diametrului
bituberozitar, proeminentei anterioare a coccigelui si varfului sacrului si a
inchiderii marcate a unghiului subpubian. Degajarea in occipito-sacrata este mai
favorabila nasterii, fruntea fetala adaptandu-se mai bine ogivei pubiene inchise.
e. Bazinul oblic-ovalar (de claudicatie) permite fara dificultati majore
nasterea, cu particularitatea angajarii craniului fetal in diametrul oblic cel mai
mare.
f. Bazinul din luxatia congenitala de sold bilateral a este anteversat si
larg. Angajarea se produce in diametrele oblice sau transverse, coborarea si
degajarea are loc rapid, soldandu-se uneori cu leziuni importante de parti moi
materne.
6. PROGNOSTICUL NASTERII IN BAZINELE VICIATE
Elementele de prognostic
Favorabile nasterii pe cale joasa :
- diametru util 9 cm
- stramtoarea superioara inelara
- bazinul oblic-ovalar
- promontoriu situat relativ jos
- prezentatia occipitala, varietati anterioare
- feti de dimensiuni nu prea mari (<3000g)
Nefavorabile nasterii pe cale joasa
- Diametrul util <8,5 cm
- Diametrul bituberozitar <8,5 cm
- Deformari importante ale excavatiei pelvine
- Promontoriu pozitionat inalt
- Alte prezentatii cu exceptia prezentatiei occipitale, varietate
anterioar
- Fetii relativ voluminosi (>3000g)
Distocia mecanica prin disproportie fat-bazin poate determina :
Ruptura prematura sau precoce a membranelor
Hiperkinezie / hipertonie uterina prin conflict mecanic care poate evolua,
daca nu se intervine adecvat, spre sindromde preruptura uterina sau chiar
ruptura uterina.
Hipokinezie si adinamie uterina prin epuizare uterin
Leziuni traumatice de gravitate variabila a partilor moi materne
Suferinta fetala acuta in expulzie
188
Traumatismfetal prin expulziile laborioase si prin manevrele obstetricale
adesea necesare (aplicatiile de forceps, degajarile in occipito-sacrata).
8. CONDUITA
a. Profilacti ca
Aprecierea corecta a bazinului osos inainte de travaliu
Anamneza profesional condusa pentru identificarea antecedentelor
patologice cu semnificatie in morfologia bazinului (rahitism, fracturi de bazin)
Examenul ecografic al fatului pentru estimarea greutatii
Manevre clinice de apreciere a posibilei disproportii feto-pelvine :
- Testul Muller aprecierea prin tact vaginal a tendintei craniului fetal
(in timpul contractiei si presiunii transabdominale a fundului uterin)
de a se angaja.
- Palpeul masurator a lui Pi nard este utilizat in travaliu, pe
membrane rupte si craniu in contact cu stramtoarea superioara.
Tehnica: cu palmele in extensie, una se aplica pe simfiza pubiana si
cealalta la nivelul parietalului anterior al craniului fetal. Daca mana
aplicata pe parietalul anterior este la nivelul mainii aplicate pe pube
sau deasupra sa, se suspicioneaza o disproportie cefalo-pelvica.
b. Nasterea pe cal e joasa. In conditiile unui bazin osos limitasi a prezentatiei
occipitale se recurge la proba de travaliu, proba clinica ce apreciaza daca
angajarea craniului fetal este posibila. Proba de travaliu incepe dupa ruperea
membranelor, la o dilatatie de 4-5 cm si in conditiile unei dinamici uterine
eficiente - spontane sau corectate prin perfuzie ocitocica. Se monitorizeaza atent
travaliul, starea generala a parturientei si starea fetala. Proba este pozitiva daca
craniul se angajeaza. Proba de travaliu este considerata negativa in absenta
angajarii craniului fetal in 30-40 minute de la obtinerea dilatatiei complete. In
general, durata probei de travaliu este de 2 ore si nu se prelungeste mai mult de
4 ore. Aparitia unei alterari a starii generale a gravidei sau fatului impune
terminarea probei de travaliu si nasterea pe cale inalta.
c. Nasterea pe cal e inalta este utilizata in conditiile:
Sarcina la termen cu fat apreciat >3500g
Bazin chirurgical
Bazin limita +orice alta conditie de distocie chiar minora sau alta prezentatie
decat cea occipitala
Proba de travaliu negativa
B. DISTOCII DATORATE PARTILOR MOI MATERNE
Anomaliile morfologice si de structura ale partilor moi materne pot fi la originea
distociilor mecanice, cu perturbarea sau chiar imposibilitatea nasterii pe cale
joasa.
1. ETIOLOGIE
Atrezii vulvo-vaginale corectate chirurgical
Stricturi vaginale postraumatice sau postcaustice
Inel vulvar rigid
Septuri vaginale incomplete transversale sau incomplete / complete
longitudinale
Condiloame vulvo-vaginale voluminoase
189
Tumori vulvo-vaginale
Stenoze cervicale
Cancerul cervical
Fibroame uterine praevia
Tumori ovariene si extragenitale pelvine cu dispozitie praevia
Musculatura perineala la sportivele de performanta
Abcesul de glanda Bartholin
Blocarea mecanismului de nastere
Dilacerari mari de parti moi materne
Sangerare in postpartum
3. CONDUITA
Formatiunile vegetante voluminoase vaginale pot fi excizate, permitand astfel
nasterea pe cale joasa
Septurile vaginale se excizeaza in expulzie
Abcesul de glanda Bartholin se evacueaza inainte de nastere
Epiziotomie larga in expulzie
Nastere pe cale inalta cand obstacolele partilor moi nu pot fi inlaturate
C. DISTOCII PRINEXCES DE VOLUM FETAL
1. CLASIFICARE
Excesul de volumfetal poate fi:
a. Global si intereseaza fatul in totalitate. Un fat voluminos este caracterizat de o
talie >54cm, DBP >10cm si diametru biacromial >14cm. Este cazul fetilor cu
greutate mare la nastere:
Feti voluminosi greutatea la nastere >4000g (7-8%din nou-nascuti).
Feti giganti greutatea la nastere >4500 g (0,7-1,3%din nasteri).
b. Localizat si intereseaza anumite segmente ale corpului fetal, cumar fi :
Extremitatea cefal ica hidrocefalie (DBP >12 cm), higroma cervicala
Trunchiul fetal anasarca feto-placentara, rinichi polichistici, meningocel,
laparoschizis, omfalocel.
Pelvisul fetal teratoame sacrococcigiene
2. ETIOLOGIE
Multiparitate greutatea nou-nascutilor creste cu aproximativ 300g de la o
sarcina la alta
Sex masculin 60%din macrosomi sunt de sexul masculin
Factor ereditar parintii de talie mare dau nastere la copii mari
Diabet zaharat matern
Obezitate materna
Izoimunizare Rh
3. DIAGNOSTIC
Identificarea factorilor favorizanti pentru excesul de volumfetal
Inaltimea fundului uterin >40cm
190
Circumferinta abdominala >100cm
Morfometrie ecografica fetala cu aprecierea greutatii fetale
Travaliu prelungit, hiperton, hiperkinetic sau din contra, cu perioade de
hipodinamie uterina prin epuizare
Angajare dificil
Blocarea prezentatiei in excavatia pelvina
Distocia de umeri
Elongatia de plex brahial, chiar paralizia sa
Leziuni medulare grave
5. MECANISMUL DE NASTERE
Nasterea se produce ca in bazinele in general stramtate, cu mentiunea ca
dificultatile majore apar la angajarea si degajarea umerilor. Distociile de umeri
apar in 25% din nasterile cu feti mari. Lipsa de angajare a umarului anterior nu
permite degajarea craniului. Modalitati de rezolvare a distociei de umeri:
Presiunea transabdominala suprasimfizara asupra umarului anterior asociata
cu tractiunea intensa in jos a craniului fetal si hiperflexia coapselor gravidei
pe abdomen manevra Mac Roberts
Fracturarea ambelor clavicule
Salvarea pe cale abdominala Zavanelli se reintroduce craniul fetal in
cavitatea uterina si se extrage fatul prin operatie cezariana (eroic).
6. CONDUITA
Aprecierea corecta a volumului fetal
Nastere pe cale inalta daca :
- Fat apreciat >4500g
- Proba de travaliu negativa
- Viciatii de bazin, chiar minore
- Hidrocefalie minima corectabila chirurgical
Nastere pe cale vaginala:
- Bazin eutocic
- Proba de travaliu pozitiva
- Exces de volumfetal localizat, caracteristic fetilor malformati. Se reduc
dimensiunile fetale prin perforatii ale craniului (hidrocefalie), cranioclazie,
evacuarea ascitei fetale, embriotomie.
II. DISTOCII DINAMICE
A. DEFINIIE
Distociile dinamice se definesc ca anomalii in evolutia travaliului, secundare unor
tulburari ale activitatii contractile uterine. Orice modificare a parametrilor
contractiilor uterine (CU) - frecventa, intensitate, durata, tonus uterin - poate
influenta evolutia travaliului, incetinind progresia sa pana la oprirea completa sau
accelerand anormal travaliul.
191
B. CONTRACIA UTERIN PATOLOGIC
Parametrii contractiei uterine fiziologice sunt prezentai n capitolul precedent.
Anomalii de frecventa, durata si intensitate a contractiilor uterine:
Hipokineziile uterine: frecven < 2 CU/10 min., intensitate < 20 mmHg si
durata <25 secunde.
Hiperkineziile uterine: 6-10 CU/10 min. (hiperkinezia de frecventa);
intensitate >50 mmHg (hiperkinezia de intensitate).
Hipotonia uterina: tonusul uterin <10 mmHg
Hipertonia uterina: tonus uterin de baza > 20 mmHg. Este o anomalie
frecvent intalnita, fie simpla (in polihidramnios) fie asociata cu hiperkinezia (in
sindromul de preruptura uterina Bandl-Frommel), pana la forma extrema de
tetanie uterina, in care tonusul este constant >35 mmHg (DPPNI / apoplexia
utero-placentara). In uterul tetanizat, de consistenta lemnoasa, contractiile
uterine lente, de intensitate mica, nu pot fi diferentiate clinic de perioadele de
relaxare, iar travaliul devine hiperalgic si ineficient.
Distocia prin inel e de contractie Demelin - tulburare de contractilitate
uterina particular, determinata de unde contractile inelare localizate la
nivelul zonelor neregulate ale ovoidului fetal (gat, membre).
C. ETIOLOGIE
Malformatiile uterine : uter bicorn, unicorn, cordiformsau septat
Mare multiparitate
Fibromatoza uterina
Deficiente hormonale estro-progesteronice sau ocitocice
Distocii mecanice
Polihidramnios
Sarcina multipla
Tumori praevia
Prezentatii distocice : frontala, asezarea transversa
Anestezia de conducere
Medicatie sedativa in exces
Ocitocice administrate nejustificat
D. FIZIOPATOLOGIE
Pentru aprecierea corecta a distociilor dinamice este important de definit corect o
serie de notiuni de fiziologie a travaliului eutocic (prezentate n capitolul
precedent).
Clasificarea di stociile de dinamica conformparametrilor partogramei Friedman
este prezentat n continuare.
1. PRELUNGIREA FAZEI DE LATENTA
Durata acestei faze depaseste limita maxima (20h la primipare si 14h la
multipare). Una dintre cauzele comune este utilizarea excesiva de sedative.
Daca membranele sunt intacte si lipseste o patologie a sarcinii (suferinta fetala
cronica, sarcina depasita cronologic) prognosticul matern si fetal este bun.
a. Dignosticul diferenti al se impune cu :
192
Falsul travaliu contractiile uterine sunt abolite de administratrea unui
sedativ (diazepam, ciclobarbital) sau antispastic. Nu exista modificari
cervicale.
Oprirea secundara a dilatatiei dilatatia orificiului uterin ramane
nemodificata si contractiile uterine sunt rare si nesistematizate.
b. Conduita stimularea contractilitatii uterine prin administrare de calciu
gluconic iv., ulei de ricin po., sau ocitocice (mai ales daca membranele sunt
rupte).
2. PRELUNGIREA FAZEI ACTIVE
Viteza de dilatatie este inferioara parametrilor normali. Este necesara corectia
contractilitatii uterine prin administrare de ocitocice.
3. OPRIREA SECUNDARA A DILATATIEI
Este cea mai frecventa distocie dinamica, in care progresiunea dilatatiei este
stopata cel putin 2h. Dupa excluderea disproportiei feto-pelvine se stimuleaza
contractilitatea uterina prin perfuzie ocitocica. Necorectarea distociei dupa 3h de
dinamica uterina eficienta impune terminarea nasterii prin operatie cezariana.
4. PRELUNGIREA FAZEI DE DECELERATIE
Prelungirea >3h la primipare si >1h la multipare. Anomalia semnalizeaza de
obicei o disproportie feto-pelvina. In prezenta disproportiei feto-pelvine nasterea
va fi terminata prin operatie cezariana.
5. ANOMALII DE COBORARE
Angajarea si coborarea prezentatiei are loc in faza de panta maxima a dilatatiei.
Daca la dilatatie completa prezentatia nu este angajata sau nu incepe sa
coboare, in conditiile unei contractilitati uterine optime este de luat in calcul
disproportia feto-pelvina si terminarea nasterii prin operatie cezariana. Oprirea
secundara a coborarii prezentatiei se soldeaza prin aplicatii de forceps in
prezentatiile occipitale sau manevre de extractie a fatului in prezentatiile
pelviene.
6. NASTEREA PRECIPITATA
Progresia excesiv de rapida a dilatatiei (>4-5 cm/h la primipare si >8-10 cm/h la
multipare). Etiologia este necunoscuta. Diagosticul este de regula retrospectiv.
Riscurile fetale (suferinta fetala) si materne (delabrari mari de parti moi) impun
monitorizare atenta fetala si materna. Tratamentul tocolitic se impune de urgenta.
III. PREZENTATII DEFLECTATE
A. PREZENTATIA FACIALA
1. DEFINITIE
Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul
fiind in contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentatiei este
mentonul fetal. Diametrul de angajare al prezentatiei este diametrul
submentobregmatic, de 9,5 cm.
193
2. INCIDENTA
0,25-0,30%
3. ETIOLOGIE
Este comun tuturor prezentatiilor deflectate.
a. Cauze fetale
Anencefalie
Tiromegalie congenitala
Higroma chistica
Encefalocel
Fat voluminos
Hidrocefalie
Nastere premarura
b. Cauze anexial e
Placenta jos inserata
Polihidramnios
Cordon scurt
c. Cauze materne
Bazin distocic
Multiparitate
Tumori praevia
4. MECANISMUL DE NASTERE
Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic intr-un
diametru oblic al bazinului, de obicei cel stang.
Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior
obligatoriu. Rotatia mentonului spre sacrul matern aduce in aria stramtorii
superioare diametrul sincipito-presternal de 15 cm, care, in absenta
desolidarizarii craniului de torace, blocheaza nasterea. Rotatia anterioara
permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si
prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest
diametru mare.
Degajarea craniului are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata,
fruntea, parietalele si occciputul.
Nasterea umerilor urmeaza mecanismul descris la nasterea in prezentatie
occipitala.
Lipsa de angajare a craniului fetal
Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si
sindromde preruptura uterina
Ruptura uterina
Deformari importante ale craniului fetal
Dilaceratii de diverse grade ale canalului moale matern
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
194
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana.
Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier palparea la nivelul
segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub
numele de semnul loviturii de secure.
Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea
spatelui fetal.
Tact vaginal la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului
uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se
palpeaza marea fontanela.
b. Paracl inic
Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale
c. Diagnosti c diferential
Prezentatia pelviana decompleta in prezentatia faciala se palpeaza la
nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
Prezentatia frontala in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in
prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul.
7. CONDUITA
a. Nastere pe cal e vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei
si fatului in conditiile urmatoare:
Bazin eutocic
Fat apreciat nu prea mare
Rotatia inalta anterioar a mentonului
Absenta suferintei fetale
b. Nastere pe cal e inalta
Rotatia posterioara a mentonului
Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat
8. PROGNOSTIC
Matern bun. Este, ns, o nastere la limita distocicului i poate fi la originea
rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi.
Fetal in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata
de cea corespunztoare nasterii in prezentatia occipitala.
B. PREZENTATIA FRONTALA
1. DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectat, in care craniul prezinta
in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal.
Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
2. INCIDENTA
0,05%din nasteri
3. ETIOLOGIE
comuna cu toate prezentatiile deflectate
195
4. MECANISM DE NASTERE
Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind
considerata prezentatie distocica.
Sindromde preruptura / ruptura uterina
Prolabarea de cordon
Moartea fatului intrapartum
6. DIAGNOSTIC
Manevrele Leopold stabilesc di agnosticul de prezentatie craniana
Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui
fetal.
Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane
rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul.
Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca
diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat.
b. Diagnostic diferential
Prezentatia faciala se palpeaza mentonul
Prezentatia bregmatica in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma
Prezentatia occipitala, varietati posterioare se palpeaza mica fontanela
7. CONDUITA
Nastere prin operatie cezariana
C. PREZENTATIA BREGMATICA
1. DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectat),
in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta,
fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala.
Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm.
2. INCIDENTA
0,03%din nasteri
3. ETIOLOGIE
Comuna prezentatiilor deflectate
4. MECANISM DE NASTERE
Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la
nivelul craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare. Craniul
fetal capata forma cilindrica, asa numitul craniu in turn.
Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei.
Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub
marginea inferioara a simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie occiputul
urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei.
Umerii se nasc prin mecanismidentic cu prezentatia occipitala.
196
Travaliu prelungit cu epuizare materna
Distocii dinamice
Leziuni ale canalului moale matern
Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul
simultan in segmentul inferior.
Tact vaginal in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. Sunt
palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului.
Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu.
b. Paracl inic
Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal
prezentatia faciala - se palpeaza metonul
prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.
7. CONDUITA
Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75%din cazuri.
Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal,
aparitia semnelor de suferinta fetala acuta.
8. PROGNOSTIC
Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere
Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.
IV. PREZENTATIA PELVIANA
Prezentaia pelvian este considerat o adevrat piatr de incercare n lumea
obstetricii, mai ales n ceea ce privete conduita la natere.
n mod obinuit, prezentaia pelvian este considerat o prezentaie eutocic, dar
datorit bazelor fiziopatologice care explic determinismul acesteia i a
incidentelor / accidentelor care pot interveni pe parcursul travaliului, marea
majoritate a obstetricienilor o incadreaz la limita dintre eutocic i distocic. Studii
complexe privind importana cauzelor determinante i potenialul patogenic care
greveaz naterea n prezentaia pelvian justific pe bun dreptate concepia
anumitor autori ce consider prezentaia pelvian ca o prezentaie distocic.
A. DEFINIIE
Prezentaia pelvian se definete ca prezentaia n care ftul ia contact cu
strmtoarea superioar / se angajeaz / coboar / se degaj cu pelvisul i
membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.
197
B. CLASIFICARE
Primitiv, cnd aezarea iniiala, natural, a ftului se continu i dup luna a
VII-a de gestaie, pn in momentul final al naterii.
Secundar, cnd dintr-o poziie oblic, prin verticalizare, polul pelvian al
ftului ia contact cu strmtoarea superioar.
C. INCIDENTA
Prezentaia pelvian are n medie o inciden de 3-3,5% din totalul naterilor
i aproximativ 1/75 n raport cu prezentaia cranian.
D. FORME CLINICE
Prezentaia pelvian complet - pelvisul fetal este nsoit la nivelul ariei
strmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe
coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent aceast form clinic se
ntlnete la multipare. Este intlnit n 1/3 din totalul prezentaiilor pelviene.
Diametrul de angajare n prezentaia pelvian complet este diametrul sacro-
pretibial, de 13,5cm- reductibil prin tasare la 11-12 cm.
Prezentaia pelvian decomplet - membrele pelvine sunt flectate naintea
planului ventral al corpului fetal, n atel. Aceast form clinic este
majoritar n cadrul prezentaiilor pelviene, reprezentnd aproximativ 2/3 din
acestea. Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm.
Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare
deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm). Variante de prezentatie pelviana
decompleta, inalnite doar in sarcinile mici:
- prezentaia pelvian modul genunchilor n care numai gambele
sunt flectate pe coapse, n aria strmtorii superioare prezentndu-se
genunchii.
- Prezentaia pelvian modul picioarelor n care ftul st n picioare
n cavitatea uterin. Este cunoscut i ca prezentaia podalic.
E. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE
Prezentaia pelvian este recunoscut ca fiind rezultatul blocrii culbutei -
micare de rotaie pe care ftul o execut intrauterin n mod fiziologic n lunile VI-
VII de gestaie. Aceast micare devine necesar datorit discrepanei dintre
coninut i conintor. Dac n primele 6 luni de gesaie partea cea mai
voluminoas fetal este extremitatea cefalic care ocup partea cea mai
ncptoare a uterului, respectiv fundul uterin, n ultimul trimestru de sarcin
partea cea mai voluminoas devine pelvisul fetal. Conform legii lui PAJOT sau
legea acomodrii suprafeelor, pelvisul laolalt cu membrele pelvine (devenite
viguroase i active) au nevoie de un spaiu mai mare.
Orice factor care jeneaz sau impiedic culbuta este un factor etiologic n
apariia prezentaiei pelviene:
1. CAUZE MATERNE
Factori uterini:
- Malformaii (uter didelf, cordiform, subseptat)
- Tumori (fibromiom)
198
- Utere hipoplazice
- Hipotonia pereilor uterini (multiparitate)
Tumori abdomino-pelvine voluminoase
Bazine viciate (rahitic, de chioptare)
2. CAUZE ANEXIALE
Variaii ale cantitii de lichid amniotic (polihidramnios, oligohidramnios)
Anomalii de cordon ombilical (scurt primitiv sau scurt secundar - prin
circulare n jurul segmentelor fetale)
Inseria joas a placentei
3. CAUZE FETALE
Prematuritate
Malformaii fetale (hidrocefalia, anencefalia)
Tumori localizate la extremitatea cefalic fetal (higroma cervical, meningo-
encefalocel)
Sarcina multipl
Macrosomie
Ft mort.
F. MECANISMUL NATERII
Naterea n prezentaia pelvian presupune 3 nateri succesive: naterea
pelvisului, naterea umerilor i naterea capului din urm. Fiecare dintre aceste
nateri comport trei timpi i anume angajarea, coborrea i degajarea.
1. NATEREA PELVISULUI FETAL
Angajarea. Dei n prezentaia pelvian complet diametrul de angajare este
cel sacro-pretibial (12-13,5 cm) iar n prezentatia pelviana decompleta
diametrul bitrohanterian (9,5 cm), n interes didactic, vom considera
diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana,
indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in oricare din
diametrele oblice ale stramtorii superioare.
Coborrea. In timpul coborrii se realizeaza rotaia care aduce diametrul
bitrohanterian n diametrul antero-posterior al bazinului.
Degajarea pelvisului. oldul anterior se degaj i coapsa anterioar ia
punct fix sub simfiza pubian. Degajarea oldului posterior necesit o
micare de lateroflexiune a trunchiului fetal n jurul simfizei pubiene.
2. NATEREA UMERILOR.
Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial
n acelai diametru oblic ca i diametrul bitrohanterian, braele rmnnd
flectate pe trunchi.
Coborrea. Diametrul biacromial roteaz n excavaie pn se dispune n
diametrul antero-posterior al bazinului matern i uneori n cel transvers - cu
spatele anterior.
Degajarea. Dac membrele superioare au rmas flectate pe torace, umerii
se degaj fr dificultate. Umrul anterior se degaj primul, ia punct de
sprijin sub simfiza pubian i umarul posterior se degaj urmrind curbura
sacrat. Membrele superioare se degaj odat cu umerii.
199
3. NATEREA CAPULUI DIN URM.
Angajarea. Capul din urm, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a
gtului fetal, se angajeaz simultan cu degajarea umerilor. Este absolut
necesar atitudinea de flexie a capului care astfel aduce n diametrul oblic al
bazinului, contralateral celui n care s-a angajat diametrul biacromial,
diametrul suboccipito-bregmatic.
Coborrea. In timpul coborrii craniul flectat roteaz astfel nct la final
diametrul suboccipito-bregmatic este orientat n diametrul anteroposterior al
bazinului, cu occiputul anterior.
Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubian iar degajarea se
face n occipito-pubian. Se degaj succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea,
parietalele i n final occiputul craniului flectat.
G. EVOLUTIE / COMPLICATII
Prezentatia pelviana este o prezentatie la limita distocicului. In cursul travaliului si
nasterii pot apare :
Ruptura prematura de membrane
Distocii de dinamica
Prolabare de cordon
Ridicarea bratelor deasupra capului distocia umerilor
Rotatie paradoxala a spatelui fetal (occiputul roteaza posterior)
Leziuni ale canalului moale matern
Prematuritate fetala
Leziuni nervoase fetale
Elongatii / paralizii ale plexurilor brahiale
H. DIAGNOSTIC
senzaie de presiune, apsare, greutate, jen sau chiar durere n epigastru i
hipocondrul drept
Palpare. Manevrele LEOPOLD - formaiune tumoral voluminoas, contur
neregulat, consistent mai redus, depresibil i care nu baloteaz, polul
fetal pelvin - localizat in segmentul inferior; polul fetal cefalic (formaiune
dur, regulat, nedepresibil i care baloteaz) localizat in fundul uterin. n
flancurile abdominale pot fi decelate prti mici fetale sau spatele fetal.
Auscultaie. Focarul de auscultaie maxim a BCF se afl localizat
paraombilical drept sau stng, de partea spatelui fetal.
Inspecie. Dup ruperea membranelor, eliminarea de meconiu poate sugera
o prezentaie pelvian.
Tueu vaginal. Frecvent datele furnizate la tactul vaginal sunt dificil
interpretabile n ambele forme clinice de prezentaie pelvian. Se palpeaza
fesele, creasta sacrat, sanul interfesier, anusul (pelviana decompleta) i
plantele fetale (pelviana completa). Palparea sacrului fetal stabileste pozitia
si varietatea de pozitie a prezentatiei pelviene.
200
2. PARACLINIC
ecografia - identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si poate
evidentia deflexiunea primitiva a craniului fetal.
radiografia de sarcin n trimestrul III - rar utilizata actual
Prezentaia occipital cu prolabarea de membru superior (n segmentul
inferior se gsete craniul i un membru superior) - extermitile degetelor
sunt inegale, policele este opozabil i nu poate fi decelat unghiul de 90
o
al
plantei cu gamba. Ecografia traneaz diagnosticul.
Prezentaia facial - din cauza modificrilor plastice marcate, a dificultilor
datorate tuseului vaginal efectuat pe o dilataie neconvenabil, se pot crea
confuzii n diferenierea nasului de piramida sacrat, obrajilor de fese, gura
de anus (care nu prezint arcade dentare i are tonus sfincterian). Ecografia
stabileste diagnosticul.
Prezentaia frontal - palparea boselor frontale, arcadelor orbitale, suturii
metopice i a marii fontanele.
Aezarea transvers - axul mare al uterului n sens transversal, palparea
polilor fetali n flancuri i lipsa de abordare a pelvisului fetal la tueu;
identificarea caracterelor minii n cazul transversei neglijate.
I. CONDUITA
1. NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA DE LA DEBUTUL
TRAVALIULUI
Este dictat de asocierea unor condiii potenial distocice ca:
Bazine mici sau moderat strmtate cu fei normoponderali
Fei voluminoi (greutate apreciat > 3500 g), chiar n condiiile unui bazin
eutocic.
Uter cicatricial.
Primipara n vrst (> 35 ani).
Sarcina obinut prin tratamente pentru infertilitate.
Placenta praevia
Tumori praevia
Disgravidii majore
Izoimunizare
Deflexiune primitiv a craniului diagnosticat radiologic sau ecografic.
Membrane rupte prematur
2. NATERE PE CALE JOASA
Dac la debutul travaliului bilanul obstetrical este satisfctor se tenteaz
naterea pe cale joas. Cele mai importante elemente care stau la adoptarea
acestei atitudini sunt:
Bazin eutocic
Ft apreciat ntre 2000-3500 g
Lipsa oricrui factor supraadugat potenial distocic.
a. n perioda de dilataie
urmrirea dinamicii uterine si corectia ei
progresiunea dilataiei
201
situaia prezentaiei
meninerea membranelor amniotice intacte pn la dilataie complet
dac este posibil. Dac survine ruptura membranelor este important de
verificat, prin examen vaginal atent, lipsa prolabrii cordonului ombilical.
Monitorizarea BCF
b. In perioada de expulzie
Se rup membranele cnd dilataia este complet
Este obligatorie instalarea n aceast perioad a perfuziei ocitocice
pentru a evita orice gol de contracie - foarte periculos pentru ft, mai ales la
naterea capului din urm.
Bun coordonare a eforturilor expulzive
Epiziotomie obligatori e la degajarea fesei posterioare.
Expulzia capului din urm rmne momentul cel mai delicat al naterii n
pelvian. Se utilizeaza manevra Bracht: cnd unghiul inferior al omoplailor
se exteriorizeaz la vulv, ftul se apuc cu ambele mini cu policele pe faa
posterioar a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte degete pe regiunea
sacrat. Pelvisul se ridic i se rstoarn copilul pe abdomenul matern,
spatele pivotnd n jurul simfizei pubiene. Umerii se degaj in diametrul
transvers iar capul n diametrul antero-psterior.
Manevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia
pelviana :
1. Manevra Mauriceau este indicata cand degajarea craniului din urma
intampina dificultati - presiunea transabdominal menine flexia capului i
faciliteaz patrunderea minii n excavaie. n timp ce mna ptruns n
vagin menine ftul clare, indexul i mediusul, introduse n gura copilului,
apas pe baza limbii pentru a flecta craniul. Indexul i mediusul celeilalte
mini se plaseaz n furc pe umerii fetali. Capul se orienteaz cu diametrul
suboccipitobregmatic n diametrul antero-posterior al bazinului, aducnd
occiputul anterior. Degajarea capului se realizeaz progresiv realiznd
ridicarea ftului pe antebraul operatorului n jurul simfizei.
2. Manevra Pajot, Muller, Lovset indicate in distociile de umeri
3. Mica extractie pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina
J. PROGNOSTIC
1. MATERN
Mortalitate maten este, astzi, aproape nul.
Morbiditatea este mai mare n prezentaiile pelviene (5-10%) n raport cu cele
craniene. Leziunile traumatice sunt cele mai frecvente (rupturi de pri moi)
urmate de complicaii infecioase n postpartum (prin ruptura precoce a
membranelor, numrul mare de tueuri vaginale, intervenii).
2. FETAL
Mortalitatea fetal rmne ridicat n prezentaia pelvian (3-6%).
Morbiditatea fetal n prezentaia pelvian este de 3-7% i este dat de:
afeciuni neurologice (sechele de hemoragii cerebro-meningee i elongaii de
plexuri nervoase), retard psiho-intelectual, paralizii de plex brahial,
paraplegie spasmodic, fracturi i luxaii ale membrelor.
202
V. PREZENTATIA UMERALA
A. DEFINITIE
Prezentaia umeral sau aezarea transvers a ftului este caracterizat de
prezena n aria strmtorii superioare a umrului si toracelui fetal. Axul
longitudinal al ftului este dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale
materne. Asezarea oblic se caracterizeaz prin oblicitatea axului longitudinal
fetal fa de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper al prezentaiei
este acromionul fetal. Sunt definite patru varietai de poziie:
Acromioiliac dreapt a umrului drept (cefaloiliac dreapt
dorsoposterioar)
Acromioiliac dreapt a umrului stng (cefaloiliac dreapt
dorsoanterioar)
Acromioiliac stng a umrului drept (cefaloiliac stnga
dorsoanterioar)
Acromioiliac stng a umrului stng (cefaloiliac stang
dorsoposterioar)
Prezentaia umeral nu are diametru de angajare.
B. INCIDENTA
0.3-0.5% din sarcinile l a termen
Incidena este mai mare cu ct vrsta de gestaie a sarcinii este mai mica
Incidena maxim este la 24 SA.
C. ETIOLOGIE
1. CAUZE MATERNE
Marea multiparitate
Malformaii uterine: uter unicorn, cordiform, septat
Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior
Tumori anexiale voluminoase
Bazinele distocice
2. CAUZE ANEXIALE
Placenta jos inserat
Cordon scurt
Ruptura prematur a membranelor
Polihidramnios
Oligohidramnios
3. CAUZE FETALE
Anencefalie
Hidrocefalie
Higroma cervicala
Hidrops fetal
Omfalocel si laparoschizis
Spina bifida
203
Sarcina gemelara
Macrosomie
D. FIZIOPATOLOGIE
Oricare dintre cauzele enunate anterior pot interfera culbuta fetal, avnd
drept efect blocarea ftului in aezare transvers sau oblic.
E. MECANISM DE NASTERE
Ftul la termen nu se poate nate pe cale joas in cazul aezrii
transverse prezentaie distocic fr mecanism de natere.
Apariia contraciilor uterine poate determina verticalizarea prezentaiei, mai
ales n cazul marilor multipare i a aezarilor oblice.
Feii mici, avortonii si feii mori, macerai au mecanism de natere particular,
pentru c dimensiunile reduse permit naterea:
- Conduplicatio corpore ftul sufer o indoire la nivelul trunchiului, capul
aplicndu-se pe trunchi. Ftul, compactat sub forma unui ovoid, se
angajeaza si se nate.
- Evoluia spontan dupa inflexiunea exagerat a trunchiului fetal,
pelvisul i membrele inferioare se angajeaz, transformnd aezarea
transvers intr-o prezentaie pelvian cu pelvisul angajat.
F. EVOLUTIE/COMPLICATII
Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezentaiei la
stramtoarea superioara
Prolabare de cordon
Ruptura uterin
Suferinta fetal acut
Moarte fetal
Prezentaia transvers neglijat: membrane rupte, contracii uterine cu
intensitate crescut i dureroase, uter retractat pe ft membru superior
prolabat.
Inclavarea (sub efectul contraciilor uterine) a umrului in conturul strmtorii
superioare determin instalarea sindromului de preruptur uterin.
G. DIAGNOSTIC
Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne
Inlimea fundului uterin mai mic dect inlimea corespunzatoare vrstei
de gestaie
Manevrele Leopold: n cele dou flancuri abdominale materne se palpeaz
poli fetali - cefalic respectiv pelvin; segmentul inferior este fr coninut; n
varietaile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal; n
varietaile dorsoposterioare se palpeaz transabdominal pri mici fetale.
Focarul de auscultaie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical, de partea
craniului fetal.
204
Tact vaginal: n afara travaliului segment inferior gros, neformat, fr
coninut; in travaliu, dac membranele sunt intacte, ele bombeaz in vagin;
odat cu ruperea membranelor, se palpeaz grilajul costal, acromionul, axila,
omoplatul si uneori mna prolabat.
2. PARACLINIC
Ecografia stabilete cu acuratee prezentaia i varietatea de poziie.
Prezentaia pelvian este posibil confundarea piciorului cu mna fetal
(dar degetul mare al minii prolabate este opozabil).
Prezentaia cranian cu prolabare de membru superior se identific la
tact craniul fetal n aria strmtorii superioare.
H. CONDUITA
Nasterea ftului la termen n aezare transvers este prin operaie
cezarian.
Operaia cezarian n regim de urgen pentru prezentaia transvers
neglijat, sindrom de preruptur uterina sau prolabare de cordon.
Versiune extern nainte de debutul travaliului manevr transabdominal
prin care se tenteaz verticalizarea ftului.
Versiunea intern cu mare extractie manevr obstetrical intrauterin prin
care se transform aezarea transvers n prezentaie pelvian urmat de
extracia fatului. Actual rmne indicat pentru sarcina gemelar cu al doilea
ft in transvers si pentru feii mici ai multiparelor.
Embriotomie in cazul feilor mori aezai transversal (dup obstetrica
clasic).
I. PROGNOSTIC
Bun att pentru mam ct i pentru ft, dac diagnosticul obstetrical a fost
pus n timp util i s-a practicat operaia cezarian.
Nerecunoaterea prezentaiei transverse neglijate duce la ruptur uterin i
moartea ftului.
VI. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CANALULUI DE
NASTERE
Leziunile traumatice ale canalului de natere sunt leziuni ale parilor moi materne
care se produc n timpul naterii i manevrelor obstetricale. Ele sunt hematoame
sau soluii de continuitate ale perineului, vulvei, vaginului, uterului i organelor
nvecinate (vezica urinar, uretr, sfincer anal, rect)
205
A. RUPTURILE VULVO-PERINEALE
1. DEFINITIE
Rupturile vulvo-perineale sunt soluii de continuitate care apar pe durata
expulziei la nivelul vulvei i perineului obstetrical. Rupturile vulvo-perineale pot fi,
dup dup extinderea leziunilor de:
gradul I soluii de continuitate la nivelul comisurii vulvare posterioare i
tegumentului perineal;
gradul II leziunile extinse la nivelul planului muscular i fascial perineal;
gradul III interesarea sfincerului anal extern ;
gradul IV lezarea rectului.
2. ETIOLOGIE
Expulzii laborioase
Degajarea craniului n occipito-sacrat
Naterea precipitat
Fei voluminoi
Perineu cicatricial
Asistena incorect a expulziei
Manevre obstetricale
Sngerare abundenta
Infectarea esuturilor
Incontinen urinar i de materii fecale
Dispareunie
Cistocel
Rectocel
4. DIAGNOSTIC
Examinarea cu atenie dup natere a parilor moi materne identific i
apreciaz gravitatea leziunilor vulvo-perineale.
5. CONDUITA
Profilactic asistena corect a nasterii i epiziotomie profilactic
Curativ identificarea soluiilor de continuitate vulvo-perineale impune
sutura lor imediat dup delivren.
Igiena riguroas a regiunii perineale dup sutura soluiilor de continuitate
Laxative pentru reluarea tranzitului intestinal
B. SOLUTIILE DE CONTINUITATE VAGINALE
1. DEFINITIE
Leziunile izolate ale mucoasei vaginale sunt mai rar ntlnite, ele asociindu-se cu
soluiile de continuitate vulvare i cervicale.
2. ETIOLOGIE
Comun cu rupturile perineale
206
Leziunile sunt agravate de prezena septurilor vaginale i colpitele netratate
n cursul gestaiei.
Sngerare abundent
Propagarea soluiei de continuitate la domurile vaginale, chiar spre
segmentul inferior
Extensia leziunilor spre vezica urinar / rect
Incontinen urinar i de materii fecale
Dispareunie
4. DIAGNOSTIC
Inspecia cu valvele dup expulzia ftului evideniaz leziunile vaginale
5. CONDUITA
Sutura chirurgical a tuturor plagilor vaginale
Reechilibrare hemodinamic
Uneori este necesar meajul strns al vaginului, n cazul leziunilor delabrante
C. RUPTURILE COLULUI UTERIN
1. DEFINITIE
Soluii de continuitate la nivelul colului uterin, cel mai frecvent comisurale
Ocupa locul II dup leziunile vulvo-perineale
2. ETIOLOGIE
Naterea precipitat
Hiperkinezii uterine
Cicatrici cervicale de la naterile precedente
Ft voluminos
Dilatare digitala
Aplicaia de forceps
Sngerare abundent cu oc hemoragic
Propagarea soluiei de continuitate la segmentul inferior ruptur uterin
propagat
Extensia leziunilor spre vezica urinar sau rect
Hematomul de ligament larg
4. DIAGNOSTIC
Inspecia atenta cu valvele dup naterea ftului evideniaz leziunile
cervicale, mai frecvent n dreptul orelor 3 si 9 ;
Colul se etaleaz cu atenie utiliznd pense Museaux ;
5. CONDUITA
Sutura chirurgical a soluiilor de continuitate cervicale cu fire resorbabile,
pn in esut sanatos
Dac se constat leziuni propagate la segmentul inferior, se va practica
sutura soluiilor de continuitate prin laparotomie
207
Gravitatea leziunilor propagate poate impune histerectomie de necesitate n
scop hemostatic
Reechilibrare hemodinamic
D. HEMATOAME VULVARE, PERINEALE SI PARAVAGINALE
Hematoamele vulvare, perineale si paravaginale sunt complicaii destul de rar
ntlnite n postpartum; 80% din hematoame devin evidente clinic imediat dup
natere iar 20% apar la 24-48h dupa natere.
1. ETIOLOGIE
Natere precipitat
Ft voluminos
Aplicaia de forceps
Primiparitate
Hemostaz defectuoas a plgii de epiziotomie
Sutura incorect a soluiilor de continuitate vulvo-vaginale
Soc hemoragic
Fuzarea hematoamelor paravaginale n spaiul retroperitoneal
Deschiderea hematoamelor paravaginale n cavitatea abdominal cu
hemoperitoneu masiv
Suprainfectare
3. DIAGNOSTIC
a. Semne i simptome
Edem i tumefacie local
Durere intens, n special in hematoamele perineale
Tegumente vulvare destinse, echimotice
Palparea evidentiaz o mas tumoral localizat perineal, vulvar sau
paravaginal, de dimensiuni variabile. In formele severe, sechestrarea de
snge la nivelul hematomului poate depi un litru.
Hematoamele peretelui vaginal anterior determin retenie de urin
Suprainfectarea hematoamelor este semnalat de instalarea febrei
b. Paracl inic
Ecografia pelvin, CT i RMN vizualizeaz colecia hematic.
4. CONDUITA
Hematoamele perineale, vulvare i vaginale de dimensiuni mici, fr tendin
la cretere, se urmresc / se administreaz analgezice, antibiotice.
Hematoamele voluminoase depistate imediat dup natere se evacueaz, se
spal abundent cu ser fiziologic si ap oxigenat, se controleaz cu atenie
hemostaza i se sutureaza per primam.
Hematoamele depistate tardiv vor fi drenate sau meate, iar plaga se va
cicatriza per secundam.
208
E. RUPTURA UTERINA
1. DEFINITIE
Ruptura uterin este o soluie de continuitate care intereseaz peretele uterin,
aparut n gestaie sau travaliu.
2. INCIDENTA
1/1500 1/3000 nateri
incidena rupturilor uterine pe uter indemn este in scdere
incidena rupturilor uterine pe uter cicatriceal este n cretere (70% din
rupturile uterine), datorit naterilor pe cale vaginal dup operaie cezarian
3. CLASIFICARE
a. Dup straturile anatomice implicate
Ruptur uterin complet intereseaz peretele uterin n totalitate; exist o
comunicare ntre cavitatea uterin i cavitatea peritoneal
Ruptur uterin incomplet seroasa uterin i pstreaz integritatea
anatomica, miometrul fiind interesat pe toat grosimea
Ruptur uterin complicat soluia de continuitate intereseaz i organele
vecine (vezica urinar, vaginul)
b. Dup integritatea uterin
Ruptur uterin pe uter indemn
Ruptur uterin pe uter cicatri ceal (postoperaie cezarian,
postmiomectomie, postmetroplastie, postrezecie de corn uterin,
postperforaie)
c. Dup localizare
Ruptur corporeal
Ruptur segmentar simpl sau propagat de la rupturile cervicale
d. Dup momentul de apariie
Ruptur uterin n gestaie extrem de rar
Ruptur uterin n travaliu cea mai frecvent
4. ETIOLOGIE
Ruptura uterin pe uter indemn factori favorizani / determinani
Fei voluminoi
Marea multiparitate
Malformaii uterine
Anomalii de inserie ale placentei placenta acreta, increta, percreta
Polihidramnios
Disproporie cefalo-pelvic
Stimulare excesiv a contractilitaii uterine prin ocitocin sau prostaglandine
Ruptur uterin pe uter cicatricial dup
Cezarian segmentotransversal sau corporeal
Miometrectomie
Rezecie de corn uterin
Metroplastii uterine
Perforaii uterine iatrogene.
209
5. EVOLUIE / COMPLICATII
Evolutia depinde de:
Localizarea rupturii,
Prezenta sau absenta uterului cicatriceal;
Prezenta unor leziuni vasculare sau viscerale supraadaugate.
Complicaii
Interceptarea traseului vaselor uterine n soluiile de continuitate uterine
complete
Hematomde ligament larg
Hematomretroperitoneal
Ruptura vezicii urinare
Soc hemoragic
Insuficiena renal acut
6. DIAGNOSTIC
a. Diagnosticul rupturii uterine pe uter indemn n cele dou stadii evolutive
Stadiul de preruptur (sindromul de preruptur uterin Bandl-Frommel)
- Anxietate i agitaie a gravidei
- Dureri intense abdominale suprasimfizare, cu iradiere n flancuri i n
regiunea sacrat
- Travaliu hiperton / hiperkinetic
- Tahicardie i tahipnee
- Obiectiv uter n clepsidr; ligamentele rotunde pot fi palpate ca dou
corzi palpate.
- Uter laterodeviat
- Segment inferior sensibil la palpare
- Suferin fetal
- Tact vaginal cauza sindromului (distocie de prezentaie, disproporie
cefalopelvic), dilataie staionar, col edemaiat, craniu cu bos,
sngerare minim sau absent.
Stadiul de ruptur
- Durere sincopal cu tendin la estompare ulterioar
- Abdomenmeteorizat, sensibil la palpare (datorita hemoragiei interne);
- Apariia starii de oc hemoragic;
- Palparea a doua formatiuni diferite (fatul si uterul);
- Bataile cordului fetal dispar
- Sngerare vaginal moderata sau abundenta cu sange coagulabil;
- Lipsa unei parti fetale in dreptul stramtorii superioare la tactulul vaginal
- Uneori poate fi palpata solutia de continuitate
- Ecografia poate pune in evidenta expulzia fatului in cavitatea
abdominale si prezenta epansamentului peritoneal
b. Diagnosticul rupturii uterine pe uter cicatriceal
Nu este precedata de sindromul de sindromul de preruptura uterina
Dureri abdominale de intensitate moderata
Starea generala nealterata sau usor modificata
Durere intensa la palparea cicatricii
Sangerare vaginala minima sau absenta
Tonus uterin normal
Placenta praevia - singerare mai abundenta, neinsotita de dureri
DPPNI - singerarea vaginala minima, cu sange negricios, hipertonie uterin
210
7. CONDUITA
a. Profilaxie
Dispensarizarea atent a gravidelor cu risc de ruptur
Internarea gravidelor cu risc nainte de termen
Supravegherea minuioas a evoluiei travaliului
Operaie cezarian de urgen n cazul sindromului de preruptur uterin
b. Curativ
Laparotomie pentru bilanul lezional
Histerorafie n cazul rupturilor uterine simple
Histerectomie dac leziunile uterine sunt ntinse, cu hematoame parametriale
sau sngerare mare
8. PROGNOSTIC
Conduita corect n faa rupturii uterine determin scderea mortalitii i
morbiditii materne
VII. COMPLICAIILE PERIOADELOR A III
-A
I A IV
-A
ALE NATERII
A. HEMORAGIA N POSTPARTUM
1. DEFINIIE
sngerarea mai mare de 500 ml la o natere pe cale vaginal a unui singur
ft sau mai mare de 1000 ml n operaia cezarian sau sarcina gemelar.
2. INCIDENTA
10% din nateri
3. ETIOLOGIE
Atonie uterin
Laceraiile vaginului i colului
Epiziotomie larg
Ruptura uterin
Inversiune uterin
Retenie de esut placentar
Defecte de coagulare
Hemoragie masiv cu oc hemoragic
Insuficien renal acut
SindromSheehan
Anemie secundar sever
Deces matern
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
211
Hemoragie indolor
Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei dup delivren
Extracia de resturi placentare la controlul cavitii uterine
Glob de siguran absent, uter de consisten sczut, cu fundul depind
ombilicul
Lezarea prilor moi ale canalului de natere
Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paracl inic :
Hemogram complet
Grup sanguin i Rh
Timpi de sngerare i de coagulare
Fibrinogen
c. Diagnosti c etiologic
Atonia uterin uter flasc, sngerare continu, sever, cu snge rou
Laceraia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistent,
identificarea leziunilor
Retenia de placent sngerare discontinu, n valuri, la apsarea pe
fundul uterin sau n contracie, controlul cavitii uterine
Traumatismele tractului genital prezentate n capitolul respectiv
Tulburri de coagulare uter bine retractat, snge necoagulabil, teste
hematologice modificate
Inversiunea uterin prezentat mai jos
6. CONDUITA
a. Msuri generale
Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraia tegumentelor
Dup delivren, verificarea integritii placentei i a prezenei globului de
siguran
Controlul prilor moi ale canalului de natere, pentru identificarea soluiilor
de continuitate
Controlul cavitii uterine pentru a fi siguri c este goal
Masaj uterin
Reeechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie cu snge sau derivai
b. Msuri n situaii particulare
n atonie ocitocin iv. i/sau metilergometrin im. sau local n col, analogi
de prostaglandine F2
Placent nedelivrat i sngerare - extracie manual a placentei urmat de
controlul manual al cavitii uterine (+examinarea placentei)
Retenie de fragmente placentare controlul manual/instrumental al cavitii
uterine
Soluii de continuitate sutur imediat
Fire hemostatice n X pe comisuri n cazul persistenei hemoragiei
Inversiune uterin corectarea acesteia
Discrazii sanguine tratament specific cu snge i derivai (mas
trombocitar, crioprecipitat, plasm, etc.)
7. PROGNOSTIC
50% din mortaliatea matern prin risc obstetrical direct
212
B. ANOMALII DE ADEREN PLACENTARA
1. DEFINIIE
Placenta acreta descrie orice implantare placentar n care exist aderena
anormal a placentei dat de penetrarea vilozitilor placentare n poriunea
superficial a miometrului.
Placenta increta se caracterizeaz prin invadarea miometrului n toat grosimea
sa.
Placenta percreta se caracterizeaz prin invadarea miometrului i depirea lui,
ajungnd pn la seroas.
2. ETIOLOGIE
Placent jos inserat
Cicatrici uterine
Curetaj abraziv al cavitii uterine
Endometrite
oc hemoragic
inversiune uterin
ruptur uterin
Figura 7.1. Pies de histerectomie cu placenta percreta.
213
4. DIAGNOSTIC
Sngerarea reprezint simptomul dominant, gravitatea ei depinznd de:
locul de implantare al placentei
profunzimea penetrrii miometrului
numrul de cotiledoane implicate
Ecografia diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau
chiar dispariia sa.
5. CONDUITA
placent acreta focal sau parial tratament conservator - extracia
manual, eventual control instrumental urmat de tamponarea cavitii
placent acreta total, increta sau percreta histerectomie total cu
pastrarea anexelor
6. PROGNOSTIC
Histerectomia mpieteaz funcia de procreere
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezint exteriorizarea uterului n periodul III al naterii.
2. INCIDEN
1/2000 nateri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizani
Traciune puternic asupra cordonului ombilical
Relaxarea fundului uterin
Traciunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
Manevre de apsare pe fundul uterin
Placenta acreta
Soc hemoragic
Soc neurogen
Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clini c)
Durere violent
Stare de oc
Sngerare vaginal
Examenul obiectiv apreciaz gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incomplet) - mna
transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul fundului uterin, iar
degetele vaginale fundul uterin la nivelul segmentului inferior.
- invaginarea total a corpului uterin - istmul i colul rmn ca un inel
- inversiunea total, inclusiv a colului. In gradele 2 i 3 se observ uterul
inversat n afara vulvei.
214
6. CONDUITA
Necesit terapie imediat:
Reducerea imediat a inversiunii pariale cu placenta dezlipit, sub
anestezie
Corectarea hipovolemiei
Dac placenta nu se dezlipete i anestezia nu este instituit - medicaie
tocolitic i repoziionarea uterului
Ocitocina sau derivaii prostaglandinici nu se administreaz dect dup
repunerea uterului n poziie normal
Dup ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a
observa o eventual recidiv
Dac uterul nu poate fi repoziionat intervenie chirurgical.
7. PROGNOSTIC
Bun n condiiile conduitei corecte
Accidentul se poate repeta la naterile viitoare
I. LUZIA FIZIOLOGIC
A. DEFINIIE
Perioada dup expulzia placentei pn la 6 sptmni postpartum.
B. PERIOADE
1. Luzia imediat primele 24h - pot apare complicaiile hemoragice i hemodinamice
2. Luzia imediat propriu-zis pn n ziua 10-12
3. Luzia tardiv restul primelor 6 sptmni
C. MODIFICRILE ANATOMICE I FIZIOLOGICE DIN LUZIE
1. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE
a. Involuia uterului
Involuia miometrului
- dup natere fundul uterin se situeaz la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombilic);
- involueaz cu 1cm pe zi, dup 10 zile devine organ pelvin i nu mai poate fi palpat deasupra simfizei;
- n postpartum-ul imediat uterul cntrete 1000g, la o sptmn de la natere 500g, la 2 sptmni 300g
iar la sfritul luziei mai puin de 100g.
Mecanismul involuiei uterine se datoreaz revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate n gestaie) la dimensiunile din
afara gestaiei, prin dispariia edemului interstiial. Numrul fibrelor miometriale este acelai - se reduc numai
dimensiunile fibrei.
Reconstituirea endometrului ncepe dup eliminarea complet a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape:
- faza de regresi e - 4-5 zile: prezena de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri
fibrinohematice, leucocite.
- faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeei cu celule derivate din glande, fr dependen
hormonal.
- faza de proliferare (hormonal) - 25-42 zile: endometru cu acelai aspect din faza proliferativ a ciclului
menstrual (sub dependena estrogenic.
- faza de reluare a ciclului menstrual - dup 45 zile, pentru femeile care nu alpteaz. La cele care
alpteaz ciclul menstrual poate s nu apar pe ntreaga perioad sau s apar la 3-5 luni de la natere.
Modificrile colului:
Colul involueaz lent, dup 2 zile admite un deget, se nchide dup aproximativ 2 sptmni de la natere;
b. Modificrile vaginului:
vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dup 3 sptmni) epiteliul vaginal devine mai neted, columnele
vaginale se reduc;
la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaz rezultnd carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor
multipare.
2. MODIFICARI SISTEMICE
a. Modificrile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecvena cardiac, pulsul, TA, revin la normal n cursul
primei sptmni de luzie.
b. Modificrile respiratorii dispar n primele 2 zile
c. Modificri renale i urinare
hipervolemie fiziologic, pentru eliminarea apei din sectorul interstiial;
hipotonie a vezicii urinare i relativ insensibilitate la presiunea urinar - traduse clinic prin retenie acut de
urin. Sondajele repetate pot induce infecii urinare iatrogene;
Modificrile bazinetului i calicelor retrocedeaz n aproximativ 4 sptmni.
d. Modificri hematologice
Hemoglobina i hematocritul scad datorit hemoragiei fiziologice din timpul naterii;
Leucocitoz (granulocitoz cu limfopenie, scderea limfocitelor) care se remediaz la sfritul primei
sptmni de luzie;
Trombocitoz;
Echilibru fluido-coagulant
- Fibrinogenul (crescut n ultimul trimestru) scade n luzie;
- Cresc factorii de coagulare, numrul de trombocite i vscozitatea sngelui;
- Scade activitatea fibrinolitic.
e. Modificri hormonale:
Steroizii placentari scad dup delivren;
FSH i LH revin la valorile dinaintea sarcinii;
Estrogenii cresc din prima sptmn la femeile care nu alpteaz i dup 2 sptmni la cele care alpteaz;
Progesteronul se menine la valori sczute pn aproape de reluarea ciclului;
Prolactina scade imediat dup natere i are valori normale dup 4-6 sptmni, pentru femeile care nu
alpteaz.
D. CONDUIT
Temperatura
- msurarea curbei termice: hipertermie fiziologic (pn la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea snilor (furia
laptelui);
- orice alt stare febril n luzie trebuie investigat fiind considerat expresia unei infecii.
Pulsul i tensiunea: urmrite n special n luzia imediat. Pulsul poate fi uor bradicardic n primele 2 zile.
Involuia uterului:
- Dup natere fundul uterin la ombilic sau 2 cm sub ombilic;
- Ziua a 6-a - la distanei ombilic-simfiz;
- Ziua a 12-a la nivelul simfizei pubiene;
- Dup ziua 12 - organ pelvin;
- 6-8 sptmni - aspect normal.
Aspectul lohiilor:
- Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale i celule deciduale - n primele 3-4
zile;
- Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide zilele 5-10;
- Lochia alba (lohii glbui-albicioase): leucocite - dup ziua 10.
Persistena lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaz un aspect patologic, fie resturi placentare n
cavitatea uterin, fie o involuie deficient a patului placentar.
Mirosul lohiilor este fad, asemntor sngelui proaspt.
Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecie pueriperal.
Sni
- Aspect: sni angorjai, fr fisuri sau ragade;
- Toaleta nainte de fiecare alptat prin splarea areolei i mamelonului cu ap i spun;
- Ungerea areolei i a mamelonului cu soluie de glicerin cu stamicin;
- Fisuri i ragade: oprirea alptrii minim 24 ore (+ golirea artificial).
ngrijirea vulvei i perineului (epiziotorafie): splturi de dou ori/zi cu soluii antiseptice, folosirea
toroanelor sterile; toronul trebuie schimbat dup miciuni i tranzit, cu toalet local riguroas; plaga perineal:
supl, nedureroas, cu tegumente normale; firele se suprim la 5 zile.
Diureza
- prima miciune - dup 4 ore de la natere;
- cantitate - >400ml n primele 24-48 ore;
- retenia acut de urin (dup traumatisme obstetricale) necesit sondaj vezical sau administrare de Miostin
2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dac dup 4 ore luza nu a urinat sau cantitatea este mai mic de
100ml se realizeaz cateterism vezical.
Tranzit intestinal: se reia dup 36-48 ore de la natere. La femeile cu epiziotomie i fr tranzit, se
recomand administrarea unui laxativ cu 2 ore nainte de suprimarea firelor.
Dieta
- Fr restricii;
- Alimentaia ncepe la o or dup natere;
- Lichide n cantitate normal - pentru a evita furia laptelui;
- Creterea ponderii proteinelor.
Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea strii generale, prevenirea complicaiilor urinare, i a
bolii tromboembolice.
Stare depresiv posibil n primele 2-3 zile, care dispare treptat, fr tratament. Dac persist peste 10 zile
sau se agraveaz - consult psihiatric.
Externarea din spital
- 3-4 zile dup natere i luzie fiziologic;
- dup rezolvarea i cicatrizarea soluiilor de continuitate;
- dup reluarea diurezei i a tranzitului intestinal.
Reluarea menstruaiilor
- Pentru femeile care nu alpteaz - 6-8 sptmni dup natere;
- Pentru cele care alpteaz -variabil, la 2-3 luni dup natere sau dup oprirea lactaiei.
E. LACTAIA
Reprezint fenomenul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat n glandele mamare.
1. FAZELE LACTAIEI
a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore +acini glandulari) pe parcursul sarcinii;
b. Lactogeneza: iniierea lactaiei dup natere; dup natere ziua a 5 colostrul; se transform treptat n lapte
n 4 sptmni.
Compoziia colostrului:
proteine 2,7%;
grsimi 2,9%;
lactoza 5,3%;
sruri minerale 0,3%;
ap 88,8%;
imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi cu rol n protecia nou-nscutului;
c. Lactopoieza - meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare: ncepe din ziua a 5 pe o perioad
variabil: secreia lactat se automenine prin actul suptului care elibereaz prolactin. La 2 sptmni de la
natere secreia lactat are un volum de 500ml. La 2 luni 800-1000ml.
d. Galactochineza - ejecia laptelui: se realizeaz prin contracia celulelor mioepiteliale care are la baz un reflex
neuroendocrin.
2. COMPOZIIA LAPTELUI MATERN
Ap 87,8%;
Proteine 1,2% (lactoalbumin, lactoglobulin, cazein);
Grsimi 3,8%;
Lactoz 7%;
Sruri minerale 0,2%;
Citokine, prolactin, factor de cretere epidermal, toate vitaminele (excepie vitamina K), IgA, limfocite T i B,
Fe n cantitate sczut (administrare de Fe la nou nscut).
3. MECANISMUL LACTAIEI
a. Mecanism hormonal
Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina i cortizonul
acioneaz pentru dezvoltarea glandei mamare. Secreia lactat n sarcin este oprit de nivelul crescut de
estrogeni i progesteron placentar.
Stimularea secreiei de prolactin n sarcin se datoreaz creterii nivelului estrogenic. Creterea nevelului
estrogenic stimuleaz formarea receptorilor de prolactin, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea
lor.Receptorii de prolactin se activeaz dup delivren datorit scderii brute a nivelului seric al progesteronului
i estrogenilor i determin secreia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina i lactoza).
Oxitocina contract celulele mioepiteliale i stimuleaz eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul suptului. Suptul
stimuleaz eliberarea de oxitocin care la rndul ei suprim eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin
inhibiting factor) cu eliberarea reflex de prolactin. Reflexul de supt inhib eliberarea FSH i a LH.
b. Mecanismul producerii secreiei lactate este de tip merocrin (ecrin i apocrin).
4. CICLUL LACTAIEI
Cuprinde 3 faze:
de golire 8 minute;
refractar 3 ore;
de umplere 20-30 minute.
5. STIMULAREA SECREIEI LACTATE
punerea frecvent la sn elibereaz prolactin;
golirea complet a snilor;
administrarea de Oxitocin 2f/zi;
mamele anxioase: clorpromazin 1f sedarea pacientelor cu descrcarea de prolactin;
consum raional de ceai sau cafea (teofilin);
acupunctur n zilele 3-4 post partum;
droguri (aspirina, acetilcolina) modific PIF i cresc prolactina.
6. CONTRAINDICAIILE ALPTRII LA SN
infeciile snului tratate chirurgical;
plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;
mame purttoare de ageni virali transmisibili prin lapte:
- citomegalovirus;
- herpes simplex;
- hepatita B;
- HIV.
boli materne grave (boli infecioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);
administrare de medicamente care trec n lapte.
F. ABLACTAREA
1. INDICAII
boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii
severe;
mameloane ombilicate;
infecii mamare grave;
ft mort intra sau postpartum;
rainui sociale, estetice.
2. METODE
a. metode nefarmacologi ce (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatorii):
evitarea suptului
bandaj compresiv
comprese reci, restricie de lichide
b. agoniti ai dopaminei: bromcriptin 2,5mg x 2/zi, 14 zile
c. tratament hormonal
estrogeni: etinilestradiol
pilule estroprogestative
d. diuretice uoare: nefrix, furosemid
II. LUZIA PATOLOGIC
A. INFECIA PUERPERAL BACTERIAN
1. DEFINIIE
infecia tractului genital care apare dup natere, n perioada luziei.
2. ETIOLOGIE
Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella;
Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium;
Ali germeni: Chlamydia, Mycoplasma
3. FACTORI DE RISC:
Examinri vaginale multiple n timpul travaliului;
Membrane rupte >12 ore;
Creterea duratei travaliului;
Soluii de continuitate;
Operaie cezarian;
Femei cu nivel socio-economic sczut, anemie, nutriie deficitar (imunitate sczut).
4. FORME ANATOMO CLINICE
a. Endometrita - infecia limitat la endometru
b. Endomiometrita - infecia se propag la miometru
c. Endoparametrita (propagare n parametre).
5. PATOGENIE
Cavitatea uterin este steril ct timp membranele sunt intacte (dei exist forme de corioamniotit care apar pe
membrane intacte, prin traversarea de ctre germeni a membranei corioamniotice). Odat cu ruperea
membranelor, cavitatea uterin se contamineaz cu germenii existeni n vagin i col. Este afectat patul de inserie
placentar, urmat de decidu, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaz transmiterii limfatice
a germenilor provenii de la o tran de histerotomie (operaia cezarian) sau de la o soluie de continuitate
infectat de la nivelul colului (comisuri) dup naterea pe cale vaginal.
6. DIAGNOSTIC
a. Endometrita puerperal
Simptome
- febr 38
0
38,5
0
C;
- frisoane;
- cefalee;
- tahicardie.
Tueu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare i mobilizare, n special la palparea coarnelor
uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.
b. Metrita infecia ajunge la miometru
Semne i simptome
- stare general modificat;
- astenie;
- febr;
- frisoane.
Tueu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.
Paraclini c
- hiperleucocitoz;
- lohiocultur pozitiv;
- hemocultur.
Diagnosctic diferenial
- apendicita acut - clinic i laborator;
- infecii urinare, pielonefrit - clinic, laborator, ecografie;
- ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;
- ocluzie intestinal - clinic, paraclinic, radiologic imagini hidroaerice;
- pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.
7. EVOLUIE
Favorabil sub tratament.
B. COMPLICAII
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)
febr persistent
induraie i durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;
uter dureros, fixat i mpins:
- de partea opus formaiunii;
- posterior, spre spaiul rectovaginal;
- spre peretele abdominal anterior i spaiul Retzius.
2. ANEXITE
Infeciile anexelor (anexite) rar ntlnite n sarcin. n postpartum abcesul tuboovarian (uni sau bilateral).
Semne
- apare la 7-10 zile dup natere.
- Tueu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaiunii laterouterine, mpstat, sensibil, dureroas.
- Complicaii: ruptura abcesului cu peritonit (pelviperitonit sau peritonita generalizat).
3. PERITONITA ACUT PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZAT
Semne i simptome
- debut insidios;
- stare general modificat;
- astenie, adinamie;
- febr sau subfebrilitate;
- tahicardie;
- hipotensiune;
- vrsturi;
- diaree.
Examen local
- dureri abdominale (etajul inferior i superior);
- fr semne de contractur abdominal generalizat, datorit relaxrii musculaturii abdominale prin secreie
crescut de progesteron n timpul sarcinii.
Tueu vaginal
- uter subinvoluat;
- lohii modificate, mirositoare;
- bombarea i sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Paraclini c
- hiperleucocitoz peste 20 000/mm3;
- uree i creatinin crescute;
- oligurie;
- imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;
- ecografie prezena lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.
4. SEPTICEMIA PUERPERAL
Semne i simptome
- febr 390C;
- frisoane;
- tenesme rectale;
- limb prjit;
- oligurie.
Paraclini c hemocultur pozitiv.
C. CONDUIT
1. PROFILAXIE
asistena la natere n servicii specializate;
respectarea asepsiei i antisepsiei la natere;
evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinrilor repetate i a complicaiilor
hemoragice.
2. TRATAMENT
a. Antibioticoterapie selectiv n funcie de rezultatul antibiogramei;
asocieri de antibiotice n doze mari pentru acoperirea florei aerobe i anaerobe
Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicin fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau
cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicin 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;
b. Medicaie uteroton
ergometrin fiole 0,2mg/ml 2f/8h
c. Medicaie antiinflamatorie:
fenilbutazon, diclofenac, ibuprofen
d. Antialgi ce
Algocalmin, Piafen
e. Tratamente specifice funcie de forma clinic:
Abcesul ligamentului l arg
- antibioterapie
- tratament inflamator
- drenaj (dup abcedare spontan)
- colpotomie (spaiul rectovaginal)
- incizia pereilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)
- incizia paralel cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizar
Pelviperitonit
- antibioterapie,
- tratament inflamator
- pung cu ghea pe abdomen
- colpotomie (n cazurile abcedate n Douglas)
- laparatomie i drenaj
Peritonit generalizat
- antibioterapie
- reechilibrare hidroelectrolitic i volemic cu soluii hidrosaline sau glucozate / soluii macromoleculare
sau snge
- tratamentul acidozei metabolice cu soluie de bicarbonat de Na 8,4%
- terapie de susinere a funciei cardiace, renale i respiratorii
- intervenie chirurgical histerectomie cu sau fr anexectomie n funcie de situaie; lavajul cavitii
abdominale, drenaj multiplu / etajat
- Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburrilor metabolice i volemice;
antibioterapie; continuarea aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal; antialgice
- depistarea abceselor sau a diseminrilor septice
- reintervenie la nevoie
D. TROMBOFLEBITA SEPTIC PELVIN
1. DIAGNOSTIC
a. Semne i simptome
durere n hipogastru
febr septic
puls tahicardic cartor Mahler
b. Tact vaginal
sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale
excepional cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavaiei
c. Paraclinic
VSH crescut, leucocitoz
hipercoagubilitate marcat
hemoculturi n frison pozitive
2. EVOLUIE
insidioas, dificil chiar dup instituirea tratamentului
supraacut deces prin embolie pulmonar
3. COMPLICAII
embolie pulmonar
pneumonie sau pleurezie septic
abcese sau infarcte renale
septicemie
4. TRATAMENT
antibioterapie
antiinflamatorii
tratament anticoagulant:
- Heparin (fiole 5000 UI) 20000 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile
- 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 sptmni
- Trombostop pn la cel puin 6 luni
tratament chirurgical n cazul eecului medical:
- histerectomie total
- ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare
E. INFECTIILE VAGINULUI SI ALE PLAGII DE EPIZIORAFIE
apar la 3 zile dup natere
durere i tumefacie local
exsudat seros serosanguinolent / purulent, plag cu false membrane i difterizaii
TRATAMENT
desfacerea plgii
toalet local, pansament
refacere spontan sau sutur per secundam
F. FISTULELE RECTO SAU VEZICO-VAGINALE
complicaii tardive pn la 2 luni de la natere
fistulele vezicovaginale sunt apanajul operaiei cezariene,
fistulele rectovaginale - dup naterea pe cale vaginal cu epiziotomie-rafie
tratamentul se efectueaz la 2-3 luni dup apariia traiectului fistulos
G. FASCIITA NECROZANT
complicaie rar dar redutabil care implic muchii i fasciile
factori favorizani: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice
tratament: chirurgical agresiv, cu debridarea larg a esuturilor devitalizate, pn n esut sntos
H. INFECTIILE SANULUI
1. ETIOLOGIE
Stafilococ auriu, Streptococ -hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
apare n zilele 5-7 de la natere
placard rou, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febril
trenuri de limfangit
b. Mastita acut
Se dezvolt n zilele 10-15 dup limfangit sau galactoforit
Stadii:
presupurativ:
- febr, frisoane, alterarea strii generale, tahicardie, cefalee
- sn mare, hiperemic cu zone indurate i suprafa neregulat
supurativ (abcesul mamar):
- stare febril, durere cu caracter pulsatil
- sn mrit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuen bine delimitate
Diagnostic diferenial:
- furia laptelui durat 2 zile, sni angorjai
- galactocel (acumularea laptelui n canalele galactofore) - formaiune chistic bine delimitat, nedureroas,
fr aderene la planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoas - sni mrii bilateral, ating dimensiuni impresionante, fr zone de fluctuen
c. Mastita cronic
apare dup tratarea medical sau chirurgical a formelor acute; abcese mici formate din esut scleros
nedureros care se reactiveaz la intervale variabile
tratament excizie
3. CONDUITA
- profilaxie: igiena tegumentelor, splarea minilor, tratarea ragadelor (oprirea alptrii)
- Tratament curativ:
limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
mastita acut
- tratament medical: antibiotice (oxacilin, eritromicin, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pung cu
ghea
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiar cu debridare digital, lavaj, drenaj i meaj
I. ALTE COMPLICAII
1. PSIHOZA PUEPERAL
Form rar i tranzitorie care apare n prima sptmn de luzie
manifestri clinice: stare de depresie uoar pn la stare psihotic cu tendin de suicid i/sau agresiune
pentru nou-nscut, delir
necesit consult psihiatric cu sau fr tratament de specialitate
2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE
Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaz simfiza i articulaiile sacro-iliace
clinic:
- dureri simfizare din trimestrul III de sarcin care continu i n perioada luziei
- luxaii sau rupturi (foarte rar)
tratament:
- repaus la pat
- imobilizarea bazinului cu fei elastice sau tratament ortopedic de specialitate n rupturile simfizare
3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN
hipopituitarism prin necroz postpartum.
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tulburrile ciclului menstrual.
233
CAPITOLUL 10
Tulburrile Ciclului
Menstrual
I.
Menstruaia este sngerarea ciclic la 21-35 zile ce dureaz 3-5 zile, cantitatea
fiziologica de snge pierdut fiind de aproximativ 20-60 ml.
I. TULBURRI N EXCES
A. Menoragia
Este o sngerare ciclic ce dureaz mai mult de 7 zile cu flux sanguin crescut.
Atunci cnd cantitatea de snge este normal, dar sngerarea dureaz peste 7
zile se poate folosi termenul de menstruaie prelungit datorat patologiei de
corp galben ce are ca urmare o scdere a secreiei de progesteron.
ETIOLOGIE
Endometrioz
Boala inflamatorie pelvina (BIP)
Adenomioz
Polip endometrial
Fibromuterin
B. Polimenoree (tahimenoree)
menstruaii la intervale mai mici de 21 zile.
ETIOLOGIE
de obicei apare n cicluri anovulatorii
C. Hipermenoree
menstre regulate, cu durat normal si in cantitate > 60 ml.
234
D. Metroragie
Este sngerarea cu originea la nivel uterin, ce poate surveni ntre 2 menstruaii
normale, cu cel puin 24 de ore nainte de debutul menstrauiei sau la mai mult
de 24 de ore dup ncetarea ei
caracter anormal (neregulata, cu flux sangvin capricios, predominant excesiv).
ETIOLOGIE
cauze organice de obicei: polipi endometriali
tratament hormonal nesupravegheat
boli endocrine
E. Menometroragia
Este sngerarea cu origine uterin neregulat ca frecven, durat (prelungit) i
cantitate (crescut), fara a se putea face distinctie neta de ultima menstruatie,
care nu poate fi precizata.
Literatura anglo-saxona a renuntat la acest termen in favoarea celui mai
cuprinzator si mai simplu, de sangerare uterina anormala.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
hematurie
hemoroizi sngernzi
varice vulvare
II. TULBURRI N MINUS
A. Hipomenoree
sngerare menstrual regulata durat redus 1-2 zile cu flux sczut (< 20ml).
ETIOLOGIE
congestie pelvin;
sinechii uterine;
tuberculoza endometriala;
anticoncepionale orale progestogenice
B. Oligomenoree (bradimenoree)
sngerare menstrual cu intervale mai mari de 35 zile
cu flux menstrual redus
ETIOLOGIE
cicluri anovulatorii; boli sistemice sau endocrine.
235
C. Spaniomenoree
cicluri menstruale neregulate, cu durata de aproximativ 3 luni.
D. Amenoree
1. CLASIFICARE
Primar lipsa apariiei menstruaiei dup vrsta de 16 ani.
Secundar oprirea menstruaiei pe o perioad de 3 luni la o femeie cu
menstruaie n prealabil prezent.
2. ETIOLOGIE
a) Amenoreea utero-vaginal:
factori mecanici:
imperforaia himenal (sngele se acumuleaz n vagin i uter =
hematocolpos)
septuri vaginale transversale sau longitudinale complete
atrezia colului uterin
malformaii congenitale: Sindrom Rokitansky (absena uterului) insotita de
amenoree primar
ablaia chirurgical a endometrului dupa histerectomie subtotala
simfiza uterin (coalescenta peretilor uterini) Sindrom Asherman (dupa
manevre endouterine - chiuretajul uterin)
b) Amenoree de cauz ovarian
scderea hormonilor ovarieni / creterea hormonilor tropi hipofizari
Cauze:
- anomalii cromozomiale: disgenezie gonadic Sindrom Turner
testicul feminizat, hemafroditism;
- menopauza precocce < 35 ani: cauz genetic i predispoziie
familial;
- iatrogene: castrare ( chirurgical, radiologic, chimioterapic);
- tumori ovariene.
c) Amenoree hipofizar: hormonii ovarieni scad hormonii gonadotropi
hipofizari scad.
Cauze:
- Sindrom Simonds-Sheehan necroz hipofizar prin oc hemoragic
n post partum (insuficien hipofizar total);
- distrugerea hipofizei n cancere hipofizare sau prin radioterapie;
- compresii hipofizare prin tumori de vecintate;
- Sindrom Chiari-Frommel sindromul amenoree-galactoree datorit
microadenoamelor prolactinosecretante.
d) Amenoree hipotalamic:
- tumori cerebrale: craniofaringioame, glioame;
- hidrocefalie, sechelele meningitelor sau traumatismelor craniene;
- cauze psihogene anorexia mental a tinerelor fete, pierdere
ponderal excesiv (peste 20kg) insoit de amenoree secundar;
236
- bulimia;
- stri afective deosebite (divor, deces, condamnri).
3. DIAGNOSTIC
a) Clinic absena menstruaiei insotita sau nu de malformaii ale aparatului
genital.
b) Paracl inic : dozare de hormoni (ovarieni, hipofizari)
c) Etiologic: exista patru trepte de investigaii:
Etapa 1:
- administrare orala progesteron 2x1 cp/zi (20mg),10 zile;
- daca hemoragia apare dup 2-10 zile de la oprirea tratamentului
exista endometru functional impregnat estrogenic si sfera genitala
permeabila.
Etapa 2:
- daca sangerarea nu apare dup administrarea de progesteron la 10
zile atunci se trece la administrarea de derivat estrogenic 21 zile (etinil
estradiol 0,05mg), iar din ziua 14 pn n ziua 21 derivat progestrogenic
(medroxiprogesteron 10-20mg). Dac apare menstruaie leziunea se
situeaza la nivelul ovarelor, hipotalamusului sau hipofiza;
- Daca nu apare sngerare dupa administrarea estrogenului si a
progesteronului, defectul este la nivelul uterului = sindrom Asherman
(sinechie uterin post abortum sau post partum).
Etapa 3:
- Folosita pentru depistarea insuficienei ovariene sau hipotalamo-
hipofizara;
- Se administreaza hMG 150UI +hCG 300UI.
- Daca nu apare sngerare =leziunea este ovariana
- Daca exist sngerare = amenoreea este de cauz hipofizar sau
hipotalamic
Etapa 4:
- precizeaz sediul hipofizar sau hipotalamic
- se administreaza Gn-RH:
- rspuns pozitiv (sngerare) = cauz hipotalamica
- rspuns negativ (fr sngerare) = cauz hipofizara
4. TRATAMENT - etiologic
chirurgical: malformaii, tumori hipofizare, cerebrale;
hormonal: n boli endocrine;
psihiatric: n anorexiile psihosomatice.
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.
237
CAPITOLUL 11
Vulvovaginite; Boli Cu
Transmitere Sexual
Vulvovaginitele reunesc inflamaiile mucoasei vaginale datorit unor ageni
patogeni cu transmitere sexual sau ageni ce aparin florei oportuniste
(comensuale); dar i datorit unor factori chimici, mecanici, alergici, hormonali
sau deficiene de igien intim.
I. VULVOVAGINITA TRICHOMONIAZIC
A. AGENT ETIOLOGIC / TRANSMITERE
Trichomonas vaginalis =parazit unicelular flagelat
Transmisia de la brbat (purttor sntos).
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
scurgere spumoas galben-verzuie;
usturimi;
dispareunie.
2. PARACLINIC
pH 5,5;
examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel;
examenul frotiurilor colorate Geimsa;
culturi.
C. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri:
Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru
ambii parteneri, tratament local 1 ovul intravaginal/seara.
Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priz unic pentru ambii parteneri;
repet peste 10 zile aceeasi doza.
238
II. CANDIDOZA VAGINAL
A. AGENT ETIOLOGIC
Candida albicans
B. FACTORI DE RISC
tratament cu antibiotice
diabet
tratament cu corticosteroizi, citostatice
sarcin
SIDA - HIV
C. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie;
leucoree caracteristic alb-grunjoas, brnzoas.
2.PARACLINIC
examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel;
examenul frotiurilor colorate Geimsa;
culturi pe mediul Saburaud.
D. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri:
oral:
- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile +partenerul.
- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
- Diflucan 150 mg: 1tb/priz unic.
local:
- Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.
- Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
- Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru
candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline
pentru modificarea pH vaginal.
III. CHLAMIDIAZA
A. AGENT ETIOLOGIC
Chlamydia trachomatis
Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginal
239
B. FIZIOPATOLOGIE
Bacteria paraziteaz alte celule datorit lipsei enzimelor fosforilrii oxidative;
particulele infecioase sau corpii elementari ptrund n celulele neinfectate, care
sunt reorganizate nct s multiplice corpii elementari. La 48-72h celulele se
dezintegreaz i elimin ali corpi elementari.
C. FORME ANATOMO-CLINICE / CONSECINE
forme inaparente clinic.
cervicitele mucopurulente secreie mucopurulent glbuie i hiperemia
mucoasei colului.
Sindromuretral acut: polachiurie +disurie cu uroculturi sterile.
BIP acut sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita).
tulburri digestive, iritaie peritoneal
sterilitate prin obstrucie tubar
posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si
endometrita postpartum.
D. DIAGNOSTIC
culturi - cost ridicat
Teste rapide din secreiile patologice pun n eviden Chlamydia prin:
- Anticorpi monoclonali conjugai fluoresceni evideniaz corpii
elementari intracelulari;
- Procedeul imunoenzimatic colorimetric evideniaz antigenul
chlamidial.
Testele serologice - mai puin utilizate n localizrile urogenitale.
E. TRATAMENT
Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile +partener.
Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile +partener.
Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile +partener.
J osamicina 2 x 500mg/zi 10 zile +partener.
IV. GONOREE
A. AGENT ETIOLOGIC
diplococul Neisseria gonorrhoeae
boal cu transmisie sexual
240
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
la brbat: polakiurie + disurie + secreie uretral purulent;
la femei e: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica.
2. FORME CLINICE
Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin.
Proctit.
Faringita gonococic: disfagie, disfonie.
Forme nalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococic sau perihepatita.
3. PARACLINIC
pe frotiu aspect de boabe de cafea (n diplo) cu localizare extra i intra
celular (pentru formele patogene)
culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino
se poate asocia cu alte BTS
C. TRATAMENT
Doza unica
per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina
300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (ntrzie eliminarea urinar a
Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g +Probenecid 1g
im.: Ampicilin 3g im doz unic + 1g Probenecid
V. VAGINITA NESPECIFIC SAU VAGINITA CU
ANAEROBI
A. AGENT ETIOLOGIC
Bacterioides species (anaerob gramnegativ) asociat cu Gardnerella vaginalis.
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
leucoree abundent, gri-cenuie, miros fetid de pete alterat, datorit
producerii de amine;
2. PARACLINIC
examenul microscopic al preparatului proaspt evidentieaza celule cu
margini prjite sau aspect de ghem de a; adugarea de hdroxid de
potasiu 10% pe lam accentueaz mirosul de peste alterat, pH 5 5,5.
241
C. TRATAMENT
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
Clindamicin 300mg x 2/zi, 7 zile (i n sarcin).
VI. HERPES GENITAL
A. ETIOLOGIE
Herpes simplex tip II i I.
Incubaia 7 zile de la contact sexual.
B. DIGNOSTIC
1. CLINIC
vezicule care se transform n ulceraii
febr, mialgii, adenopatii regionale
recidivele pot aprea ntre 25 350 zile de la primoinfecie
herpes catamenial apare n timpul menstruatiei
2. PARACLINIC
frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
culturi din vezicule
infectarea nou nascutului la natere (mortalitate pana la 50%) natere prin
operaie cezarian.
C. TRATAMENT
Analgezic: Algocalmin, Piafen.
Antiviral : (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg blocheaz replicarea
virusului: DS Int. 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS.
local: unguent 2 aplicatii/zi.
VII. INFECIE CU PAPILOMA VIRUS
A. ETIOLOGIE
Infecia cu HPV este n continu cretere, iar transmiterea este sexual (tiupurile
6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate n etiologia carcinomului colului
uterin;
242
B. DIAGNOSTIC - CLINIC
condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc i
realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza larg de
implantare.
C. TRATAMENT
aplicaii de Podofilin 20% in afara sarcinii;
vegetaii voluminoase sau in sarcina distrugerea prin diatermie / laser.
VIII. SIFILIS
A. ETIOLOGIE
Treponema pallidum
B. PATOGENIE
Incubaie medie 21 zile (10 90 zile)
SIFILIS PRIMAR
leziune specific ancrul sifilitic papula care se erodeaz apoi se
ulcereaz
alte localizri: buze limb, degete, anus
SIFILIS SECUNDAR
apare la cteva sptmni de la debut
leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase,
pigmentate; sunt simetrice i dureaz 2-4 sptmni
se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor unghii (onix, perionix), par (alopecie)
oculare, hepatice si renale
SIFILIS TERIAR
dup 3-20 ani de la debut
leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate,
nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase
lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC).
SIFILIS CONGENITAL
Transmitere mam-ft;
Teste serologice pozitive;
Hepatosplenomegalie;
Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
Nas in sa;
Hidrocefalie, meningita, surditate;
243
Anemie, trombocitopenie;
Modificari de LCR, icter.
C. DIAGNOSTIC
Reactii serologice pozitive dup 15-20 zile de la apariia ancrului
Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitiv n 1-2 sptmni.
- rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat
(LED), hepatita cronica, administrare de narcotice.
RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE CONFIRMARE testele treponemi ce
antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination
Assay) i FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);
sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si
singurele teste pozitive in cel tertiar;
rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
mamele cu sifilis tratat transfer pasiv IgG ftului prin urmare fatul prezinta la
nastere serologie pozitiv fr a fi bolnav;
D. TRATAMENT
Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
Moldamin: 1 200 000 UI.
Al ergi e: Tetraciclin 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
Penicilin V per os in doze cresctoare, in ziua a cincea se administreaza
Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie dou cure in primul
i n al III-lea trimestru de sarcina.
DISPENSARIZARE
3, 6, 12 luni dup tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata daca
VDRL se menine pozitiv.
NOUNSCUT
Tratamentul nou-nscuilor cu sifilis congenital sau a celor provenii din mame
bolnave (se trateaza toi nou-nscuii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze
crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.
n sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 sptmni.
244
IX. BTS MAI RARE
Infectii cu Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum
SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienei dobndite)
ancrul moale Hemophylus ducreyi
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Endometrioza.
251
CAPITOLUL 13
Endometrioza
I. DEFINIIE
Existena esutului endometrial (gland + strom) activ funcional n alte regiuni
dect cavitatea uterin. Afecteaz femeile tinere (20 40 ani), n plin activitate
sexual.
II. LOCALIZARE
A. GENITAL
a) Miometru - adenomioz sau endometrioz intern (femei de 40 ani cu nateri
i avorturi n antecedente
b) ovare, trompe, peritoneu pelvin (fund de sac Douglas, ligamente utero-
sacrate)
c) col, vagin, sept rectovaginal, vulv, perineu (trana de epiziotomie-rafie)
d) poriunile inghinale ale ligamentelor rotunde
B. EXTRAGENITAL
a) intestin, vezic, ombilic, cicatrice post operatorie;
b) plmn, pleur;
c) sni, membre
III. ANATOMIE PATOLOGIC
A. ENDOMETRIOZ
ovarian chisturi maronii-ciocolatii, cu coninut negricios, aderente la
organele din jur.
tubar formaiuni chistice albstrui nconjurate de esut retractil.
pelvin noduli violacei de diferite dimensiuni, aderenti de ansele
intestinale, rect, ligamente uterosacrate.
cervical i vaginal leziuni polipoide sngernde i noduli violacei.
252
B. ADENOMIOZ
esut endometrial cu glande i strom n peretele miometrial; esutul endometrial
este funcional i rspunde la stimularea ovarian.
Macroscopic: uter uor mrit cu focare endometriozice violacee n apropierea
mucoasei i subseros.
IV. FIZIOPATOLOGIE
Exist mai multe teorii (nici una satisfctoare):
1. Refluxul sngelui menstrual cu reimplantare pe diferite organe;
2. Grefarea endometrului n timpul interveniei chirurgicale sau al naterilor pe
cale vaginal / prin operaie cezarian.
3. Metaplazia epiteliului celomic n endometru.
4. Embolii endometriale limfatice i hematogene (explic localizrile
extragenitale).
V. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOMATOLOGIE
dismenoree
dispareunie profund n apropierea menstruaiei
meno- i metroragii neconcludente
2. EXAMEN CLINIC
noduli la nivelul ombilicului, perineului, vulvei
Examen cu valve: arat localizarea vaginal / cervical
Tact vaginal - n timpul menstrei detecteaz:
- formaiuni tumorale anexiale (endometrioza ovarian / tubar);
- noduli la nivelul fundului de sac Douglas, foarte durerosi la palpare, care
cresc n timpul menstrei (endometrioza septului rectovaginal).
3. PARACLINIC
laparoscopie localizare (+biopsie)
histerosalpingografie - n localizarea tubar (obstrucii, deformri ale
lumenului tubar)
CA 125
localizare ovarian - chiste ovariene; cancer ovarian;
localizare rectopelvin: tumori rectale; fibroame pediculate.
253
VI. EVOLUIA FOCARELOR DE ENDOMETRIOZ
pe parcursul ciclului menstrual - mimeaz modificrile endometriale;
n sarcin - sufer procese de decidualizare, uneori necroz i resorbia
endometrului ectopic (sarcina este tratamentul natural);
n menopauza - se produce atrofia focarelor ectopice.
agravare - extinderea la ntregul pelvis, organe de vecintate sau procese
aderentiale severe.
VII. COMPLICAII
infertilitate tubar
sarcini ectopice
ruptura unui chist endometriozic
ureterohidronefroza prin reacie scleroas periureteral
transformarea malign a unui endometriom ovarian
rectoragie / hematurie n focarele rectale / vezicale
VII. TRATAMENT
A. MEDICAL
1. FORME UOARE
analgezice uzuale cu sau fr administrare de progestative
medroxiprogesteron acetat 3-6 luni (zilele16 26 ale ciclului)
2. FORME SEVERE
progestativ cur continu 6-9 luni (ex.: medroxiprogesteron acetat)
Danazol (derivat sintetic al testosteronului cu efect antigonadotrop
hipotalamic) tb 400mg: 800mg/zi cur continu 6 luni; Reacii adverse:
simptome tip menopauz (cretere n greutate, edeme, virilizare), cost
ridicat.
analogi / antagoniti GnRH (atrofiaz focarele endometriozice)
B. CHIRURGICAL
INDICAII / PROCEDURI
formele rezistente la tratament medical;
focarele endometriozice voluminoase;
infertilitate cu obstrucie tubar: sindrom aderenial: salpingoneostomie /
adezioliz
rezecie de nerv presacrat n dismenoreea rebel;
254
excizia chistelor endometriae complicate;
femei peste 40 ani: histerectomie total cu anexectomie bilateral.
Tratamentele medical / chirurgical pot fi combinate, eventual secvenial:
Endometrioza uoar / medie laparoscopic diagnostic i terapeutic /
tratament / laparoscopie de control
Endometiroz sever - laparoscopie diagnostic / tratament / laparoscopie
terapeutic / tratament / laparoscopie de control
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.
255
CAPITOLUL 14
Patologie Tumoral
Genital Benign
Vom aborda n acest capitol cea mai frecvent patologie benign genital
polififromatoza uterin i patologia chistic ovarian. Restul tumorilor benigne
genitale au o frecven diminuat i semnificaie patologic sczut
I. FIBROMUL UTERIN
A. DEFINIIE
tumor benign uterin dezvoltat din fibrele musculare miometriale.
B. FRECVEN
10-20%
C. ETIOPATOGENIE
predispoziie familial;
hiperestrogenemie:
tumorile cresc n sarcin datorita excesului de hormoni;
i nu se dezvolt n menopauz.
ali factori favorizani: obezitate; HTA; diabet zaharat.
D. ANATOMIE PATOLOGIC
Microscopic: tumori fibromusculare: celule musculare netede sunt dispuse n
cercuri concentrice sau tirbuon.
Macroscopic: de la civa cm la cteva kg.
E. LOCALIZARE
Submucoasa - sngerare
Subseroase - pediculate (au un pedicul)
256
- sesile (lipite de peretele uterin)
Interstiiale - n peretele uterin
Dup sediul tumorii:
Tumori ale corpului uterin
Tumori ale istmului - cu dezvoltare n parametre determinnd compresiune
ureteral
Tumori ale colului uterin
F. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOMATOLOGIE
hemoragie metroragie, menoragii, menometroragii mai ales n
localizarile submucoase;
durere in sfera pelvigenitala;
dismenoree;
leucoree;
compresiune pe organel e vecine: polakiurie, disurie, tenesme rectale.
2. EXAMEN CU VALVE
starea pereilor vaginali
starea colului (nchis, ntredeschis sau deschis prin existena unui fibrom
acuat n col care are o baz nalt de implantare la nivelul fundului uterin)
natura sngerrii (din canalul cervical).
3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL)
tumor uterin face corp comun cu uterul diagnostic diferential cu tumorile
ovariene care nu fac corp comun cu uterul i ntre ele se uter exist un an
de delimitare
consistena: ferm (sczut n tumorile cu degenerare chistic sau cu
necrobioza)
suprafaa:
- neted
- boselat (mai muli noduli)
mobilitate
- pstrat
- fix
nedureroase la palpare sau dureroase cnd apar complicaiile.
4. PARACLINIC
a) histerometria msoar lungimea cavitatii uterine;
b) chiuretaj uterin fracionat n scop hemostatic i biopsic avantaje:
msurarea lungimii cavitii uterine (histerometria);
recoltarea fragmentelor de mucoas endocervical pentru a exclude un
cancer de endocol;
recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterin pentru excluderea
unui cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial).
c) ecografia
257
difereniaz fibroamele uterine de tumorile ovariene
fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri
chistele seroase sunt transonice, bine delimitate, fr ecouri i cu semn de
amplificare posterioar prezent
d) radiografia abdominal pe gol evideneaz eventuale formaiuni calcare
ale fibroamelor complicate;
e) urografia i irigografi a pentru fibroamele mari ce comprim organele
nvecinate;
f) urocultura infecie urinar prin compresiune;
g) laparoscopie
n scop diagnostic pentru diagnosticul diferenial cu tumorile ovariene
n scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopic)
h) frotiuri citovaginale (PAP) i colposcopia obligatorii n cazul fibroamelor
asociate cu leziunile colului uterin.
sarcina (n special la femeile cu via sexual activ);
tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate);
boala inflamatorie pelvin (anexitele macrolezionale);
tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin;
6. FORME CLINICE
fibroame pelviene:
- localizate n pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie ureteral;
- inclavate n Douglas =fixe.
fibroame abdominale uneori voluminoase (diagnostic diferential cu sarcina;
chistele de ovar voluminoase);
fibroamele subseroase pediculate diagnostic diferential cu tumorile
ovariene;
fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col n vagin i care se
nsoesc de sngerare rebel la tratament;
fibroame istmice compresie ureteral;
G. EVOLUIE / COMPLICAII
1. hemoragia: uoar, moderat, sever
2. necrobioza septic: febra, frisoane, hiperleucocitoz, semne de abdomen
acut (blocarea vascularizaiei tumorale)
3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu:
durere, greuri, vrsturi, contractur muscular
4. degerenescena: edematoas, chistic, calcar, sarcomatoas (tumor
ferm ce crete foarte repede (rar))
5. compresiuni pe organele nvecinate
6. infertilitate i sterilitate
7. fibromul uterin asoci at cu sarcina
a) riscuri:
258
sarcin ectopic (fibrom al cornului uterin)
avort
natere prematur
placent praevia sau prezentaii distocice
b) complicaiile fibromului tip necrobioz:
aseptice
septice
torsiune
boli tromboembolice
sngerri importante n post-partumul imediat, uneori fiind necesar
histerectomie de hemostaz
H. TRATAMENT
1. MEDICAL
a) oprirea sngerrii
hemostatice:
- fitomenadion
- adrenostazin
- calciu
uterotonice:
- ergomet
chiuretaj uterin fracionat hemostatic urmat de folosirea progestativelor de
sintez 3-6 luni
b) oprirea evoluiei (creterii)
tratament progestativ (antiestrogenic i antigonadotrope) tip:
- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a pana in ziua 25
a ciclului menstrual
- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi
analogi GnRH:
- induc o stare de hipoestrogenismasemanator nivelului din menopauza
- reduc dimensiunile fibroamelor dup 8-12 saptamani de la debutul
administrarii
- reacii adverse: valuri de cldura bufeuri, demineralizare osoasa, stari
depresive, uscciuni ale mucoasei vaginale
- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant subcutanat
administrat din 4 in 4 saptamani; Leuprolerina (Enantone) LP;
Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara.
2. CHIRURGICAL
a) indicaii:
forme complicate cu hemoragii i anemie secundar rebele la tratament
conservativ
necrobioz + torsiune
forme cu hiperplazie endometrial (adenomatoz moderat, sever)
forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine
forme cu cretere rapid (posibil risc de degerenescen malign)
b) Intervenii conservatoare:
259
miomectomia ablaia formelor interstiiale fr interesarea endometrului
(pentru femeile tinere ce nu au terminat planificarea familial (mai doresc
copii))
rezecia histeroscopic a fibroamelor intracavitare i a polipilor mucoi
ablaia prin torsionare a pediculilor acuai n col cu baza mic de
implantare, urmat de chiuretajul hemostatic al bazei de implantare
c) Intervenii radicale:
Histerectomie subtotal la femeile sub 40ani care nu mai doresc copii: se
efectueaz n condiiile unui col curat din punct de vedere: clinic; citologic
(ex. citologic Babe Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu histerectomie
subtotal sunt dispensarizate i urmrite anual pentru prevenirea unui cancer
de col pe bontul restant
Histerectomie total cu anexectomie bilateral pentru riscul de cancer
ovarian sau bont restant. Aceast intervenie induce apariia menopauzei
chirurgicale cu toate semnele i simptomele cunoscute, motiv pentru care se
va institui terapia de substituie hormonal (vezi tratament menopauz).
Figura 14.1. Pies de histerectomie total pentru polifibromatoz uterin.
260
Histerectomia se poate efectua pe cale:
- abdominal
- vaginal (la femei n vrst cu prolaps genital total)
- laparoscopic
II. CHISTUL OVARIAN
Chistele funcionale fac parte din tumorile ovariene i apar prin evoluia
anormal a unor foliculi sau corpi galbeni (care sufer o transformare chistic).
Caracteri stci:
reprezint 2/3 din formaiunile chistice ovariene
dimensiuni: nu depesc 5-8cm in diametru
simptomatologie tears tulburri menstruale
complicaii posibile redutabile: torsiune / ruptur cu hemoragie peritoneal
diagnosticul diferenial cu patologia organic ovarian evit laparotomiile
inutile
A. CHISTUL FOLICULAR
apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare)
dimensiuni 5-6 cm
perei subiri, coninut serocitrin
lichidul folicular conine estrogeni
lipsa corpului galben duce la scderea secreiei de progesteron
endometrul prezint diverse grade de hiperplazie (hiperestrogenism relativ,
netamponat de progesteron)
CLINIC
forme asimptomatice depistarea chistului este apanajul ecografiilor
(descoperit la o ecografie de rutina)
forme cu tulburri menstruale amenoree, retenie hidric, mastodinie
hiperestrogenism : menometroragii, tulburri menstruale, retenie hidric,
mastodinii.
EVOLUIE
ruptur - rareori cu inundaie peritoneal
rezoluie
B. CHISTUL CORPULUI GALBEN
se formeaz dintr-un corp galben menstrual / gestaional (avort precocce);
dimensiuni: 3-5cm;
lichid intrachistic brun ciocolatiu.
261
CLINIC
sindrom Halban (secreie prelungit de estrogeni i progesteron) tradus prin:
hemoragie;
durere abdominal;
amenoree;
eliminare de lambouri de mucoas uterin.
EVOLUIE I COMPLICAII
hemoragii intrachistice
ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenial cu sarcina
extrauterin rupt).
C. CHISTURILE LUTEINICE MULTIPLE (DISTROFII CHISTICE
REACIONALE)
apar prin stimulre ovarien cu gonadotrofine endogene / exogene;
se ntlnesc n:
- mola hidatform, coriocarcinom (hCG);
- sarcin complicat cu eclampsie, diabet zaharat, izoimunizri (rar);
- sindrom de hiperstimulare ovarian (stimularea ovulaiei cu clomifen,
hMG, hCG).
CLINIC
ovare mari, boselate;
tabloul clinic este dominat de boala de fond (mol, coricarcinom);
jen n etajul abdominal inferior;
Hemoragia i ruptura (complicaii) se nsoesc de semne ale abdomenului
acut chirurgical.
Dispar dup evacuarea molei / coriocarcinomului sau dup chimioterapie.
TRATAMENT
Medical
estroprogestative - dispar, de obicei, dup un tratament cu contraceptive
orale timp de 3 luni.
progestative: medroxiprogesteron
analogi GnRH (buserelin)
Chirurgical indicaii
complicaii (ruptur sau torsiune)
diametru >8cm
chist persistent dup 3 luni de tratament
femei n menopauz cu chist ovarian / ovare palpabile n menopauz
D. CHISTELE ORGANICE
sunt reprezentate majoritar de chistademon
262
au o simptomatologie dominat de fenomenele de compresiune sau de
complicaiile lor (torsiune, eclatare).
diagnosticate clinic i paraclinic, asemntor celor descrise mai sus,
necesit n primul rnd un bun diagnostic diferenial cu tumorile maligne
(conform celor enunate n capitolul urmtor)
sanciune chirurgical preferabil laparoscopic: chistectomie (rar
ovarectomie / anexectomie, n special la pacientele vrstnice).
III. BOALA POLICHISTIC OVARIAN (BPOC)
Sindromul Stein-Leventhal este cea mai reprezentativ (nui cea mai
frecvent) entitate clinic.
A. ANATOMIE PATOLOGIC
macroscopic: albuginee groas neted ovare de porelan.
B. FIZIOPATOLOGIE
albugineea groas mpiedic ruperea foliculilor i aparia pontei ovulare ceea
ce duce la anovulaie i tulburri de steroidogenez ovarian (cresc
androgenii ovarieni i LH hipofizar).
C. CLINIC
Amenoree / spaniomenoree 4-5 menstruaii pe an
infertilitate, sterilitate anovulatorie
obezitate
hirsutism
examen genital: ovare mari, dure.
D. TRATAMENT
1. Inducerea ovulaiei
Informaiile sunt expuse n capitolul corespunztor terapiei infertilitii.
2. Combaterea hirsutismului:
cyproterone Diane 35 6 luni cel puin.
3. Scderea gradului de hiperplazie endometrial:
progestative medroxiprogesteron acetat 2tb/zi n zilele 1525 ale ciclului
menstrual.
4. Hiperandrogenie: dexametazon
5. hiperprolactinemie agoniti ai dopaminei.
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile genitale maligne.
263
CAPITOLUL 15
Patologie Tumoral
Genital Malign
I. LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE
Dei colul uterin este un organ accesibil examenului clinic prin examenul cu
valve, depistarea cancerului cervical se face n stadii tardive. Este, deci, posibil
i important depistarea leziunilor preneoplazice. Problema are conotaii de
sntate public nu numai prin severitatea / incidena patologiei, ci i prin
ncadrare, n prezent, a cancerului de col n categoria bolilor cu transmitere
sexual - datorit implicrii HPV (Human Papiloma Virus) n etiologia bolii.
A. ONCOGENEZA - FACTORI FAVORIZANI
1. VIRALI
HPV cu risc crescut: 16, 18 31 (risc sczut: 6, 11, 43)
CMV (citomegalovirus)
herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen)
2. IMUNITARI
HIV
tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice, imunosupresoare)
HORMONALI
estrogeni
B. NOMENCLATURA
Modificrile displazice ale epiteliului pavimentos (anomalii de structur i atipii
celulare) pn la stadiul de CIS (carcinom in situ) sunt grupate dup diverse
sisteme, cu semnificaie diagnostic, prognostic i terapeutic:
CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) RICHART, 1968
CIN 1 modificri la nivelul profunde a epiteliului
CIN 2 modificri pn la medie a epiteliului
CIN 3 - modificri pe tot grosimea epiteliului, inclusiv CIS
264
BETHESDA (1989)
LG SIL (low grade squamous intraepithelial lesions) leziune de grad
sczut, corespunde CIN 1 i leziunilor HPV
HG SIL (high grade squamous intraepitelial lesions) - grad sczut,
corespunde CIN 2 i CIN 3
C. EVOLUIE
regresie
persisten
agravare
FACTORI DE RISC
Parteneri multipli
Femei cstorite cu un brbat care a avut o soie (partener) bolnav de
cancer de col (se presupune existena unui agent oncogen n sperma).
Debutul precoce al vieii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu cervical imatur).
Ali factori: fumatul; nivel socio-economic sczut; carene vitaminice (A, C)
D. ETAPE DIAGNOSTICE
1. FROTIU CITOLOGIC BABE-PAPANICOLAU
prelevare de frotiuri de la nivelul exo- i endocolului care sunt fixate imediat
i colorate (coloraia Papanicolau).
Clasificarea frotiurilor
tip I: lipsa atipiilor
tip II: atipii, fr semne de malignitate
tip III: atipii care sugereaz malignitatea, fr s fie evident
tip IV: celule cu mare probabilitate malign
tip V: citologie sigur malign
Aspecte citologice care sugereaz infecia cu HPV.
existena koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar):
citoplasm spre periferie
nucleu mrit hipercrom, contur neregulat
mai muli nuclei
Examenul citologic reprezint metoda de screening in depistarea precoce al
cancerului de col uterin.
Avantaje:
Cost redus
Fiabilitate
Acceptabilitate
Se practica la femeile care au nceput viata sexuala sau la cele >18 ani
265
Daca nu exist leziuni suspecte examenul citologic se practic annual (dup 3
frotiuri normale, frecvena poate fi rrit); pentru femeile cu risc crescut,
examenul rmne anual.
Frotiuri tip III - repetarea examenului dup tratament (n special
antiinflamator / tratarea colpitelor specifice); dac persist - coposcopie
Frotiuri tip IV - se trece la etapa a II-a de investigare: colposcopie / biopsie:
2. TEST LHM-SCHILLER
Reprezint bandijonorea colului cu o soluie iod-iodurat (Lugol). Epiteliul normal
exocervical se va colora brun-cafeniu (celulele normale au capacitatea de a
stoca glicogenul). Lipsa colorrii (zone iod-negative) identific arii suspecte unde,
datorit ratei mari de diviziune celular, rezervele de glicogen sunt reduse. Din
aceste zone suspecte se va preleva biopsie (chiar n imposibilitatea
colposcopiei).
3. COLPOSCOPIE
Reprezint vizualizarea colului cu un sistem optic care mrete de 10-40 ori :
etapa I: examinare direct
etapa II: examinare dup badijonaj cu acid acetic 3-5%.
etapa III: examinare dup badijonaj cu soluie Lugol.
Aspecte colposcopi ce normale:
epiteliu scuamos pluristratificat - la nivelul exocolului
epiteliu ci lindric (columnar) - la nivelul endocolului
zona de transformare (jonciunea scuamo-cilindric) la nivelul exocolului
sau n interiorul canalului cervical (menopauz, pubertate - jonciunea nu se
vizualizeaz)
metaplazie - capacitatea celulelor de rezerv (la nivelul zonei de
transformare) de a se evolua, n funcie de necesiti, n celule epiteliale
pluristrastificate sau n celule ale epiteliului cilindric unistratificat.
Aspecte colposcopi ce anormale
Zona de transformare atipic cu leziuni displazice.
Epiteliul aceto-alb - dup badijonarea cu acid-acetic 3%.
Punctaia capilarele apar ca nite puncte de culoare roie
Mozaicul linii ntretiate de culoare roie
Hipercheratoz formaiuni albe, supradenivelate, vizibile i cu ochiul liber
(numit, n trecut, leucoplazie).
Vascularizaia anormal vase n tirbuon cu calibru neregulat care i
schimb brusc direcia.
Aspecte colposcopice care sugereaz infecia cu HPV: epiteliul aceto-
alb, anomalii vasculare tip punctaie, mozaic
Aspecte colposcopice ce sugereaz cancerul invaziv (depirea
membranei bazale): vase atipice, proeminene nodulare
4. BIOPSIE
Preferabil intit, sub colposcop, din zonele suspecte
Conizaia (conbiopsia) - n situaia n care jonciunea scuamo-cilindric este
pofund n canalul cervical / nu se vizualizeaz; const n excizia leziunii de la
266
nivelul exocolului pn la esutul sntos, incluznd i canalul cervical; poate fi
realizat cu bisturiul sau cu ans diatermica (electrorezecie).
E. TRATAMENT
Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser - numai n condiiile n care
leziunile depistate citologic i colposcopic nu sunt suspecte.
Conizaia / electrorezecia - implic i studiul anatomo patologic prin
prelevarea de probe de la nivelul exocolului, jonciunii scuamo-cilindrice i
endocolului.
II. CANCERUL DE COL CLINIC MANIFEST
Ocup locul II n ara noastr dup cancerul de sn la femei.
A. EPIDEMIOLOGIE
vrsta medie 45 ani
tendina de cretere spre vrste mai tinere
FACTORI DE RISC
debut precoce al vieii sexuale
parteneri multipli
prostituate
vrst tnr la prima sarcin
multiparitate
factorii de risc ai leziunilor precanceroase
B. ETIOPATOGENIE
necunoscut
implicarea HPV
rolul spermei (existena unui agent cancerigen n sperm)
HIV, tratament cu citostatice i imunosupresoare
leziunea debuteaz la nivelul jonciunii scuamocilindrice, trecnd prin fazele
CIN 1 - CIN3 (care include i CIS) i apoi cancer clinic manifest, ntr-un
interval de 7-10 ani
C. EVOLUIE / PROPAGARE
1. LOCAL
din aproape n aproape spre vagin, corp uterin, ligamente largi (cu obstrucia
ureterelor, vezic, rect).
267
2. LIMFATIC
staii ganglionare implicate:
a. staia I:
gg. iliaci externi (n special gg. obturator - Leveuf-Goddard)
gg. hipogastrici (n special Cuno-Marcile - la bifurcaia venei iliace comune)
gg. Lucas-Championnire ncruciarea ureterului cu artera uterin
(inconstant)
b. staia II:
gg. iliaci primitivi
gg. promontorieni
gg latero-sacrai
c. staia III: extrapelvin: gg. aortici, pericavi
3. HEMATOGEN
pulmon i oase (corpuri vertebrale) n stadii tardive ale bolii
D. ANATOMIE PATOLOGICA
1. CARCINOM EPIDERMOID
proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos exocervical):
cheratinizat prognostic favorabil
necheratinizat, cu celule mici prognostic mai puin favorabil
necheratinizat, cu celule mari prognostic intermediar
2. ADENOCARCINOM
epiteliul cilindro-cubic endocol); prognostic mai prost i invazie limfatic mai
frecventa.
a) forme pri mitive:
adenocarcinomendocervical endometrial
adenocarcinomcu celule clare
adenocarcinomadenoid chistic
adenocarcinomscuamos
b) forme metastazate - n cancerul:
endometrial
ovarian
mamar
intestinal
3. GRADDING CELULAR
G1 tumoare bine delimitat pronostic bun
G2 tumoare moderat difereniat
G3 slab difereniat pronostic slab
268
E. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOME
asimptomatic mult timp
leucoree murdar, urt mirositoare (pete stricat), galben-verzuie (se poate
asocia cu trichomoniaz vaginal)
sngerare dup contactul sexual / toaleta intravaginal
durere semn tardiv, n stadiile avansate ale bolii
tenesme vezicale sau rectale tardiv
2. EX. GINECOLOGIC
Examen cu valve: leucoree sngerare, col cu leziuni proliferative (exo- sau
endofitice), vegetante, ulcerate, leziuni sngernde la atingere.
Tact vaginal
consistena colului
consistena i mrimea uterului
infiltrarea pereilor vaginali (cartonati)
Tact rectal - infiltrarea parametrelor (rol n stadializare)
Depistare precoce:
screening citologie Papanicolaou
test Lhm Schiller, colposcopie, biopsie cervical, chiuretaj biopsic fracionat
(endocol + cavitate uterin), ecografie
3. PARACLINIC BILANT DE EXTENSIE
radiografie pulmonar
urografie
cistoscopie
irigografie
rectoscopie
CT, RMN
4. CLASIFICARE STADIALA
stadiul 0 CIS (neoplazia nu depete membrana bazal)
stadiul I carcinomlimitat la col:
- I A diagnostic histologic, leziunea nu se vizualizeaz cu ochiul liber si
const n distrugerea membranei bazale i invazie spre corion:
- I A 1 <3mm
- I A 2 >3-5mm
- I B leziuni vizibile macroscopic / invazie n corion >5cm
stadiul II carcinomn afara colului
- II A extins la vagin, 2/3 superioare
- II B extins n parametre (juxtauterin), fara a ajunge la peretele
excavaiei
stadiul III evoluie extracervical, intrapelvin
- III A vagin n totalitate (inclusiv 1/3 inferioara)
269
- III B parametru n totalitate (pn la peretele excavaiei) sau rinichi mut
funcional / hidronefroz
stadiul IV extinderea n afara pelvisului
- IV A - invadarea rect/vezic
- IV B - metastaze la distan
F. TRATAMENT
1. RADIOTERAPIE
a) Iradiere extern:
Telecobaltoterapie Cobalt 60
Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni)
Scop
reducerea tumorii pelvine
sterilizarea 1/3 externe a parametrelor
aciune asupra gg. limfatici
Doza 4000-5000 cGy (Gy=Gray; 1cGy = 1 Rad), fracionat pe parcursul a 4-
5sptmni
b) Iradiere intracavitar: (curieterapia uterovaginal)
Aplicarea intravaginal i endometrial a unor perle de radiu 226, cesiu 137
sau iridiu 192 - meninute 48-72h
De obicei se practica 2 aplicaii la interval de 2 sptmni: sterilizeaz
tumora i parametrele in 2/3 interne
c) Iradierea interstiial se realizeaz prin implantri de ace de iridiu 192 n
masa tumoral cervical
2. CHIRURGIE
n stadiile 0-II, cu agresivitatea tehnicii dependent de stadiu
3. CHIMIOTERAPIE
n scop paliativ, n cancerele avansate sau recidivate
Scheme: hidroxiuree, cisplatin, methotrexat sau misonidazol pentru
sensibilizarea celulelor la aciunea radiaiilor.
4. INDICATII TERAPEUTICE IN FUNCTIE DE STADIALITATE
- stadiu 0 conizaie, amputaie de col / histerectomie
- stadiu I A histerectomie
- stadiul IB i II:
curiterapie pauz 4-6 sptmni
limfadenocolpohisterectomie total lrgit (extirparea uterului, paracervixului,
vaginului - 1/3 superioar, limfadenectomie pelvin) i anexectomie
iradiere extern dup 4-6 sptmni de la intervenie, n funcie de
examenul histopatologic al piesei operatorii (metastaze ganglionare)
- stadiul III i IV:
iradiere extern
270
iradiere intracavitar
chimioterapie
intervenii chirurgicale paleative (derivaii urinare sau intestinale, evisceraii
pelvine)
G. PROGNOSTIC
Rata supraveuirii la 5 ani:
1. IN FUNCTIE DE STADIALITATE
stadiul I 80%
stadiul II 58%
stadiul III 34%
stadiul IV 9%
2. IN FUNCTIE DE INVAZIA GANGLIONARA
fr invazie ganglionara 90%
cu invazie ganglionara este 55%
3. VARSTA
prognostic mai slab pentru femeile tinere; mai ales n cancerul de col asociat
cu sarcina
H. CANCERUL DE COL ASOCIAT CU SARCINA
INCIDEN
0,02-0,4%
TRATAMENT
n funcie de:
- stadialitate
- vrsta gestationala
- Atitudinea mamei fa de sarcin
pentru CIS i microinvazie:
- pstrarea sarcinii, fr riscul accelerrii procesului neoplazic: naterea
prin operaie cezarian, apoi limfadenocolpohisterectomie total lrgit
vrsta gestationala <20 SA:
- Iradiere extern dup care apare avortul spontan
- La 6 sptmni dup iradiere limfadenocolpohisterectomia total
lrgit
>26-28 SA
- se poate atepta 4-12 sptmni pn la maturitate fetal: operaie
cezarian; dup operaie la 4 sptmni, iradiere apoi
limfadenocolpohisterectomie total
271
I. CANCERUL DE BONT RESTANT
(col rmas dup histerectomie subtotal)
dac leziunea apare la mai puin de 3 ani de la operaie ea a existat nainte
de operaie
tratament n funcie de stadialitate
J. RECIDIVELE CANCERULUI DE COL
supraveuire la 1 an de la apariia recidivelor 10 15%
tratament paleativ: chimioterapie / radioterapie pelvin
III. CANCERUL ENDOMETRIAL
A. VRST
Cancerul femeii de 50-60ani
n raport cu perioada biologic a femeii incidena este:
75% - postmenopauz
15% - perimenopauz
10% - perioada activ sexual
B. FACTORI DE RISC
hiperestrogenemie
- hiperproducie de estrogeni ovarieni (tumori secretante de estrogeni,
boala polichistic ovarian)
- hiperproducie de estrogeni extraovarieni la femeile obeze
hormoni estrogeni exogeni fr progesteron:
- femei cu menopauz precoce indus chirurgical
- disgenezii ovariene
- tratament hormonal substitutiv n menopauz
Nuliparitate (clugrie)
Menopauz tardiv
C. ANATOMIE PATOLOGIC
1. MACROSCOPIC
tumor circumscris pe unul din pereii uterini
aspect polipoid, nodular, ulcerovegetant
2. MICROSCOPIC
adenocarcinom(60%)
- G1 bine difereniat
- G2 moderat difereniat
272
- G3 slab difereniat
Forme mixte : adenocarcinom +elemente epidermoide benigne pronostic
mai bun
carcinom adenoscuamos: elemente glandulare i epidermoide maligne
carcinompapilar (seros)
D. PROPAGARE
1. prin contiguitate: spre miometru, col, vagin, parametru, trompe, ovare,
peritoneu
2. limfatic:
n localizrile fundice spre ganglionii periaortici
n localizrile cervico-istmice: spre ganglionii hipogastrici, iliacii externi i apoi
periaortici
3. hematogen (rar): ficat, oase, creier, pleur.
E. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
hemoragia (mai ales n menopauz)
- serosanghinolent;
- snge modificat spltur de carne;
- snge rou
leucoree: abundent, murdar
creterea volumului uterin
durere - tardiv
2. PARACLINIC
citologie Babe Papanicolau pozitiv n 30-75%
Screening citohistologic endometrial aspiratie cu sonde introduse n
cavitatea uterin 85-98%
+ Periere endometrial sondele introduse detaeaz poriuni din
endometru (trimise la examen histopatologic)
+ Lavaj endouterin pe sonde se introduce lichid care apoi se aspir 80-
90%
chiuretaj biopsic fracionat (endocervix i endometru) - metod ideal
histeroscopie pentru stabilirea sediului tumorii
Este diagnosticul hemoragiei:
hematurii, hemoroizi
leziuni traumatice ale vaginului, colului
polipi, fibroame
hemoragii iatrogene (administrare de steroizi sexuali)
4. CLASIFICAREA CLINIC (FIGO 1971)
Stadiul 0 carcinomin situ
273
Stadiul I invazie limitat la endometru
IA lungimea cavitii uterine (histerometrie) 8cm
IB histerometrie >8cm
Stadiul II - invazie miometrial / cervical (limitat la uter)
Stadiul III - invazie n afara uterului (limitat in pelvis)
Stadiul IVA - invazie vezical / rctal
IVB - metastaze
5. CLASIFICAREA CHIRURGICAL (FIGO)
(fiecare stadiu cu G1, G2, G3); realizat intraoperator (descris mai jos):
Stadiul I:
I a: invazie limitat endometru
I b: miometrul invadat cel mult din grosime
I c: miometrul invadat >
Stadiul II cancer extins la col
II a: interesarea glandelor endocolului
II b: glande +stroma
Stadiul III cancer extins n afara uterului, limitat la pelvis
III a: citologie pozitiv i/sau interesarea anexelor i peritoneului
III b: interesarea vaginului
III c: metastaze pelviene i/sau interesarea ganglionilor paraortici
Stadiul IV:
IV a: invazia vezicii sau rectului
IV b: metastaze la distane
6. GRADDING
n funcie de poriunea tumoral cu aspect solid :
G1 5%
G2 6-50 %
G3 - >50%
F. CONDUITA
1. RADIOTERAPIE
asemntor cancerului de col:
iradiere intracavitar
iradiere extern
2. CHIRURGIE
important pentru satdializare; proceduri adaptate stadiului
3. TRATAMENT PROGESTATIV
medroxiprogesteron acetat
depo-provera 400mg/spt timp x 12 sptmni
megestrol acetat (megace) n doze mari
4. CHIMIOTERAPIA:
n cancerele cu metastaze (stadiul IV) sau recidive
274
ciclofosfamid, 5 fluorouracil, cisplatin, doxorubicina
5. TRATAMENTUL IN FUNCIE DE STADIALIZARE
Stadiu I preoperator: stadializare operatorie:
Lavaj peritoneal cu recoltare citologic spaii subdiafragnatic, parietocolice,
Douglas
Explorarea cavitaii abdominale (diafragm, ficat, epiplon, ganglioni pelvici /
aortici) cu biopsia formaiunilor suspecte
histerectomie total extrafascial cu anexectomie bilateral (cu aprecierea
intraoperatorie / microscopic extemporanee a invaziei miometriale i a
graddingului)
- stadiu Ia, G1 terminarea interveniei
- G2-3, stadiu IB, II sau tumor > 2cm continuarea cu limfadenectomie
pelvin i para-aortic, omentectomie parial
Determinarea receptorilor estrogenici/ progesteronici
iradiere extern postoperatorie 4000-5000 cGy
Stadiu II di agnosticat preoperator atitudini posibile:
- Limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu anexectomie bilateral
- iradiere extern + intern i histerectomie total extrafascial cu
anexectomie bilateral dup 6 sptmni)
Stadiu III histerectomie total cu anexectomie bilateral i excizia tuturor
maselor tumorale + limfadenectomie (iliac i para-aortic) + radioterapie
postoperatorie ( progestative, chimioterapie)
Stadiu IV - tratament paleativ radio-chimio-chirurgical i progestativ adaptat
fiecrui caz
Recidive: progestative +chimioterapie
G. PRONOSTIC
mai bun dect al altor cancere genitale
FACTORI DE PROGNOSTIC
boli asociate (femei n vrst) pronostic prost
Gradding celular supraveuire 5 ani:G1=80%; G2=66%; G3=50%
Stadialitate
- Stadiul I 76,5%
- Stadiul II 50%
- Stadiul III 30%
- Sadiult IV 9%
Citologie peritoneala pozitiv crete riscul recidivelor
IV. SARCOMUL UTERIN
Tumor malign derivat din esutul conjunctiv i muscular
275
A. INCIDENA
mic 3-6% din tumorile corpului uterin
B. FACTORII DE RISC
Antecedente de Iradierea pelvisului
Diabet zaharat
Tumori uterine benigne
Vrsta naintat (medie 58 ani)
Tratament hormonal
C. HISTOLOGIE
Leiomiosarcom- derivat din miometru
tumori mixte mulleriene (mbin elemente de adenocarcinom + fibrosarcom)
sarcoame stromale (originare n stroma endometrial)
D. PROPAGARE
hematogen (plmn)
local
diseminare intraperitoneal
E. DIAGNOSTIC
Clinic
creterea rapid n dimensiuni a uterului
hemoragie
scdere ponderal
durere
ascit n tumorile mixte mulleriene
Examenul histopatologic prin examinarea produselor de chiuretaj sau al
pieselor operatorii
F. CONDUITA
histerectomie total cu anexectomie bilateral
radioterapia postoperatorie (controversat)
chimioterapie - pentru forme avansate sau recidive
G. PROGNOSTIC
sumbru prin tendina de metastazare
supraveuire la 2 ani 10%
sarcoame stromale: supraveuire la 5 ani 8090 %
276
V. CANCERUL OVARIAN
A. CLASIFICAREA TUMORILOR OVARIENE
Cea mai utilizat este cea OMS, n funcie de histogenez
I. Neoplasm derivat din epiteliul celomic
A. Tumori seroase Benigne
B. Tumori mucinoase Maligne
C. Tumora endometrioid Grani
D. Tumora mezonefroid
E. Tumora BRENNER
F. Cancer nedifereniat
G. Carcinosarcom i tumori mezodermale mixte
II. Neoplasme derivate di n cordoanel e sexual e (stroma gonadala):
A. Tumori de granuloasa:
B. Tumori cu celule Sertoli, Leydig
C. Ginandroblastom
D. Neclasificate
III. Tumori cu celule lipoidice
IV. Tumori cu celule germinale
A. Disgerminom
B. Tumori ale sinusului endodermal
C. Carcinomembrionar
D. Poliembriom
E. Coriocarcinom
F. Teratoame
1. imature
2. mature
a) solide
b) chistice : chistul dermoid (teratomul)
- matur
- cu transformare maligna
V. Gonadoblastom
A. Pur
B. Mixt
VI. Tumori cu tesuturi moi specifice ovarului
VII. Tumori neclasificate
VIII. Tumori secundare - metastaze n ovar:
A. Din tractul gastro-intenstinal (Krukerberg)
B. Sni
C. Endometru
D. Limfoame
IX. Stari pseudotumoral e (tumorlike)
A. Luteomul de sarcina
B. Chist follicular
C. Chist luteal
D. Ovarul polichistic
E. Chisturi luteinizante
277
F. Endometrioza ovariana
B. CANCER EPITELIAL
1. FRECVEN
Reprezint 90% dintre cancerele ovariene.
2. RISC GENETIC
Cancer ovarian familial n sens descresctor: n familiile cu 2 rude de gradul I
afectate > cu o singur rud de gradul I i o singur rud de gradul II (bunic,
mtu, verioar primar) > cu o singur rud de gradul I.
Sindrom familial de cancer sn/ovar =cancer de sn bilateral, la vrste tinere
+ cancer de ovar (mutaii ale genei BRCA
1
de pe cromozomul 17q).
Sindrom Lynch II =cancer de colon familial (sindromLynch I) +cancer ovarian,
endometrial, gastrointenstinal sau urinar (mutaiilor la nivelul genei BRCA
1
).
3. EVOLUIE / PROPAGARE
Transcelomic prin exfoliere celular / reimplantare pe peritoneul
abdominal; celulele meligne exfoliate sunt preluate de lichidele peritoneale i
rspdite la nivelul pelvisului, spaiilor parietocolice (n special drept),
diafragm (drept), intestine i mezenter / epiploon; cancerul ovarian este
foarte ascitogen.
Limfatic la ganglionii pelvici i paraaortici apoi retroperitoneali,
diafragmatici i supraclaviculari.
Hematogen plmni (pleurezie dreapt), ficat.
4. DIAGNOSTIC
a. Clini c
de obicei fr simptomatologie clinic mult vreme - depistare n stadii
tardive (ex. clinic genital anual ineficient n depistarea precoce a cancerului
ovarian)
alteori predomin patologie digestiv: flatulen, greuri, vrsturi, colic
intestinal, tenesme rectale
mrirea de volum a abdomenului datorit tumorii sau ascitei
b. Paraclinic
Ecografie
- caracter de tumor solid;
- tumor chistic cu vegetaii intrachistice sau excrescene tumorale
- lichid n Douglas, metastaze hepatice
- ecografia cu sond vaginal: fiabilitate crescut n depistarea precoce, n
special asociat cu examenul Doppler color (pentru evaluarea
vascularizaiei ovariene).
CA 125 (normal = 30 U/ml) nespecific (nu crete n tumorile mucinoase,
crete n endometrioz, valorile normale nu exclud boala), determinarea CA
125 n dinamic crete specificitatea determinrii i este util n evaluarea
tratamentului.
278
Citologia lichidului de ascit prezenta celulelor neoplazice (lipsa lor nu
exclude un cancer de ovar).
CT i RMN - dimensiune, morfologie, extensie i metastaze ganglionare
Urografie, irigografie, cistoscopie, gastroscopie, colonoscopie, rectoscopie,
tranzit baritat, radiografie pulmonar bilan de extensie
Mamografie (risc de tumor secundar ovarian);
c. Laparotomie diagnostic
Utilizat, n plus, pentru oportunitatea examenului histopatologic extemporaneu
i pentru stadializare, care implic urmtoarele etape:
1. recoltarea lichidului din Douglas pentru examen citologic
2. lavaj peritoneal (n absena lichidului) prin introducerea / extragerea a 50-
100ml ser fiziologic n fundul de sac Douglas, fiecare reces paracolic i
subdiafragmatic
3. explorarea tuturor suprafeelor intraabdominale i viscerelor n sensul acelor
de ceasornic: cec, reces paracolic i colon ascendent, rinichi drept, ficat,
colecist, hemidiafragm drept, intrarea n omentul mic i regiunea
paraaortic, colon transvers i hemidiafragm stng, reces paracolic stng,
colon descendent, sigmoid i rect, intestin subire i epiplon;
4. biopsia oricrei zone suspecte iar, n absena suspiciunii, biopsia
peritoneului fundului de sac Douglas, ambelor spatii paracolice, peritoneului
vezicei urinare i mezenterului
5. evaluarea histologic a diafragmului prin biopsie sau raclaj (se poate folosi
laparoscopia)
6. omentectomie
7. explorarea spaiilor retroperitoneale pentru evaluarea ganglionilor limfatici
pelvini / paraaortici cu prelevarea ganglionilor palpabili (examen
extemporaneu) i limfadenectomie pelvin n absena adenopatiilor.
d. Stadi alizare (FIGO)
Stadiul I Neoplasm limitat l a ovare
Ia un ovar, fr ascit cu celule maligne
Ib ambele ovare; capsul intact, fr ascit cu celule maligne
Ic tumori Ia sau Ib cu invadarea capsulei sau tumori pe suprafa sau
ascit cu celule maligne sau lavaj peritoneal pozitiv
Stadiul II Neoplazie ovarian cu extensie pelvin
IIa extensie i/sau metastaze la nivelul uterului/trompei
IIb extensie la alte esuturi pelvine
IIc tumor IIa, IIb cu invadarea suprafeei a unuia sau ambelor ovare
sau cu invadarea capsulei, sau cu ascit sau lavaj peritoneal pozitiv.
Stadiul
III
Tumor uni / bilateral cu i mplante n afara pelvisul ui (inclusiv
pe suprafaa hepatic) i/sau ganglioni retroperitoneali sau
inghinali pozitivi, tumor limitat n pelvis dar cu extensie la
intestinul subire sau oment, confirmat histologic
IIIa tumor limitat macroscopic n pelvis, cu nsmnare microscopic
confirmat histologic la nivelul suprafeelor peritoneale; ganglioni
negativi
IIIb tumor uni / bilateral cu implante confirmate histologic la nivelul
suprafeelor peritoneale abdominale, cu < 2 cm; ganglionii
279
neafectai
IIIc implante abdominale cu > 2 cm i/sau invadarea ganglionilor
retroperitoneali sau inghinali
Stadiul
IV
Tumora uni / bilateral cu metastaze la distan (hepatice,
pleural e, osoase, cerebrale)
e. Diagnostic diferenial
benign / malign - dificil clinic uneori imposibil chiar n timpul laparotomiei, n
special pentru tumorile de grani; examenul extemporaneu stabilete
diagnosticul de certitudine.
TUMORI PROBABIL BENIGNE TUMORI PROBABIL MALIGNE
- chistice - predominent solide sau lichide
- unilaterale - bilaterale
- mobile - fixe
- cu suprafa neted - cu vegetaii extinse; invazia
capsulei
- fr vegetaii intrachistice - structura intern heterogen cu
eventuale zone de necroz
- lipsa celulelor atipice la examinarea
exudatului peritoneal
- lichid de ascit hemoragic cu cele
atipice
cu alte formaiuni ovariene:
- Chistele foliculare - clinic (hiperestrogenism), ecografic
- Chistul de corp galben clinic, ecografic, intraoperator
- BPCO - clinic, ecografic
- Chisturile luteinice multiple circumstane (sarcin molar,
hiperstimulare ovarian), ovare mari.
5. CONDUIT
Este adaptat stadiului i presupune asociere terapeutic. Tratamentul
chirurgical este de elecie, este implicat n stadializare i are ca principii excizia
intact a tumorii, cu examen histopatologic extemporaneu.
a. TERAPIE primar (DE PRIMA LINIE)
Stadiu Ia, Ib (tumori bine difereniate):
anexectomie la femei tinere care doresc pstrarea fertilitii
Stadiu Ia, Ib (tumori slab diferentiate), stadiu Ic:
chimioterapie n cicluri de 5 zile la 28 zile: cisplatin, carboplatin ca
monoterapie sau n combinaie cu paclitaxel (3-4 cicluri); melfalan (4-6
cicluri) la pacientele in vrst
Stadii II-IV:
280
histerectomie total cu anexectomie bilateral + omentectomie sau chirurgie
citoreductiv (extirparea ct mai mult din tumor i a metastazelor) - n
cazurile avansate rezecia poriunii intestinale invadate
chimioterapie:
- monochimioterapie (melfalan, cisplatin, carboplatin, paclitaxel - la
paciente care nu pot suporta chimioterapia combinat, mai agresiv)
- chimioterapie combinat n special n cancere n forme avansate:
paclitaxel + cisplatin (sau carboplatin, n cazul toxicitii cisplatinului);
- reacii adverse :
Melfalan : leucemie (>12 cicluri)
Cisplatin: efecte neurologice, renale, hematologice, gastrointenstinale.
Carboplatin i paclitaxel: toxicitate medular (neutropenie).
Alte metode (eficacitate controversat): radioterapie (iradiere extern),
imunoterapie (interferon, citokine), hormonoterapie (progestative n
cancerele endometroide bine difereniate recurente)
b. Evaluarea tratamentului
Markeri tumorali: CA125 (glicoprotein membranar asociat esuturilor
epiteliale mlleriene)
- Creterea CA125 dup intervenia chirurgical are valoare predictiv
(pejorativ) pentru prognostic i evoluie.
- Nivelul CA125 constant crescut dup 3 cure de tratament indic
probabilitatea unei clone celulare rezistente la terapie i impune
ntreruperea tratamentului respectiv.
- Nu are valoare n cancerele mucinoase.
Evaluarea radiologic - CT i RMN - valoare limitat n boala subclinic
(rezultate negative n 45%cazuri).
c. Reeevaluare chirurgical (second look)
Indicaii : reapariia ascitei sau alte semne de metastaze / recidive.
Obiective :
- demonstrarea bolii macroscopice sau a bolii microscopice (prelevare de
biopsii)
- extirparea formaiunii tumorale remanente / recidivate
Variante tehnice: laparatomie / laparoscopie (eventual laparoscopie
deschis).
d. Terapie secundar
chirurgia citoreductiv (rezecia complet a tumorii reziduale macroscopice
i reducerea dimensiunilor maxime a tumorilor metastatice la < 5mm) - n
chimioterapia ineficace / recidive.
chimioterapie - n persistena / progresiunea bolii (laparotomia second
look) :doze mari de cisplatin (neurotoxicitate, nefrotoxicitate), carboplatin,
paclitaxel, ifosfamid sau hexametilmelamin ;
chimioterapie intraperitoneal - n cazul bolii persistente de mici
dimensiuni : cisplatin ( interferon), 5 fluorouracil, citozin arabinozid,
etopozid, mitoxantron.
imunoterapie intraperitoneal - interferon i , interleukin 2, factorul de
necroz tumoral.
281
6. PROGNOSTIC
Supraveuirea la 5 ani depinde de stadiul clinic i de gradul de difereniere:
Stadiu I , II 80-100%
Stadiu IIIa 30-40%
Stadiu IIIb 20%
Stadiu IIIc, IV 5%
C. CANCERE NONEPITELIALE
Reprezint 10% dintre cancerele ovariene; cele mai frecvente sunt descrise mai
jos.
1. TUMORI ALE STROMEI CORDOANELOR SEXUALE
Reprezint 5-8% din cancerele ovariene
Deriv din cordoanele sexuale, din stroma ovarului i mezenchim
Sunt tumori:
- feminizante (celulele granuloase i tecale)
- Masculinizante (celule Sertoli i Leydig)
a. Tumora de granuloas
se asociaz frecvent cu cancerul endometrial
evoluia este ndelungat i recurenele tardive
Tratament
chirurgical anexectomia unilateral (datorit evoluiei ndelungate) sau
histerectomia total cu anexectomia bilateral, n menopauz.
b. Tumorile masculinizante
au grad sczut de malignitate
apar ntre 30 i 40 de ani
sunt foarte rar bilaterale
se nsoesc de fenomene de virilizare
Tratament
anexectomie unilateral cu evaluarea ovarului controlateral la femei tinere
2. NEOPLASME CU CELULE GERMINALE
a. Disgerminoame
30-40%din cancere cu celule germinale
pot apare la ambele sexe, cu localizare gonadal sau extragonadal
susa celulele germinale sue care sufer diviziuni atipice
dimensiuni - 5-15 cm
vrsta medie 10-30 ani
aproximativ 5% se nsoesc cu digenezii gonadale; orice disgerminom la o
feti n premenarh necesit determinarea cariotipului
de obicei tumora este bilateral (spre deosebire de celelalte cancere
germinale)
Markeri tumorali : fetoproteine + hCG
282
Tratament
Chirurgical
- stadializare chirurgical
- tumorectomie
- la femeia tnr, cu dorina pstrrii fertilitii - anexectomia unilateral
(tumor sensibilit la chimioterapie); n cazul unui cariotip cu un
cromozom Y - anexectomie bilateral cu pstrarea uterului (i, eventual,
FIV ulterior);
- dac nu este necesar pstrarea fertilitii histerectomie total cu
anexectomie bilateral + omentectomie
Radioterapic
- tumori foarte sensibile la iradiere (se topete ca zpada la soare) ;
dezavantaj - sterilizare postiradiere (preferabil chimioterapia);
Chimioterapic
- tratament de elecie pentru pstrarea fertilitii chiar n cazuri metastatice
- BEP (bleomicin + etopozid + cisplatin) 3-4 cure la 3 sptmni;
Sarcina +disgerminom
- stadiu Ia anexectomie +continuarea sarcinii
- stadiu > Ia atitudine dependent de vrsta gestaional : chimioterapie
n trimestrele II, III (fr efecte negative asupra ftului).
b. Tumorile sinusului endodermal (carcinoamele sacului vitelin)
vrsta 16-18 ani
tumor unilateral - contraindicat biopsia ovarului contralateral la pacientele
tinere
markeri biologici: fetoproteina, 1 antitripsina
Tratament
chirurgical: anexectomie unilateral (afectarea celuilalt ovar = metastaze
peritoneale);
chimioterapic: cisplatin, n special cura BEP
c. Carcinom embrionar
Foarte rar
Vrsta 4-28 ani (media=14)
Pot fi tumori secretante de estrogeni, (semne / simptome de
pseudopubertate precoce)
unilateral
Markeri tumorali : -fetoproteina i hCG
Tratament identic cu cel al tumorilor sinusului endodermal
d. Coriocarcinom ovarian
Tumor foarte rar
Vrsta <20 ani
hCG crescut +semne de pubertate precoce
Chimioterapie schema MAC (metotrexat+actinomicin+ciclofosfamid)
Prognosticul rezervat.
e. Teratoame i mature
al doilea cancer cu celule germinale ca frecven
vrsta 10-20 ani
283
conin elemente similare esuturilor embrionare
Tratament
chirurgical stadializare (biopsii de pe suprafeele peritoneale) +
anexectomie unilateral (nu necesit anexectomie bilateral - ovarul
contralateral nu este, de obicei, afectat)
chimioterapic (ex.: cura BEP) cisplatinul este superior carboplatinului n
tumorile metastatice
radioterapic nu se face de rutin; rezervat cazurilor cu boala persistent
localizat dup chimioterapie.
D. TUMORI METASTATICE
5-6%din tumorile ovariene
ORIGINE
metastazarea tumorilor tractului genital feminin
sni (24%) - de obicei bilateral
tract gastrointenstinal
tumora Krukenberg provine din cancerul stomacului de obicei sunt
bilaterale aspectul histopatologic este de inel cu pecete (celule
mucinoase)
colon sau intestin subire
limfoame i leucemii (n special limfomul Burkitt)
VI. CANCERUL VULVAR
Cancerul vulvar reprezint 3-5% din totalul cancerelor genitale
A. FACTORI DE RISC (EPIDEMIOLOGIE)
vrsta peste 50 de ani, incidena maxim la 65 de ani
femei cu nivel socio-economic sczut
boli asociate: hipertensiune arterial, diabet zaharat, obezitate,
arterioscleroz
B. ETIOLOGIE
necunoscut
FACTORI FAVORIZANTI
infecia cu Papilloma Virus tip 16, 18
existena condiloamelor plane vulvare
prezena la examenul histopatologic i citologic a koilocitelor
284
C. ANATOMIE PATOLOGICA
1. TUMORI PRIMARE
Forme anatomopatologice
Carcinomul epitelial scuamos epidermoid (cel mai frecvent) care intereseaz
cel mai adesea labia mare, apoi clitorisul, uneori chiar i vestibulul (uretra
poate fi invadat precoce n aceast form)
Adenocarcinomul: intereseaz glandele Bartholin
Sarcomul (form foarte rar)
Melanomul reprezint 3-5% din tumorile melanice ale femeii
2. TUMORI SECUNDARE ALE UNOR CANCERE GENITALE
coriocarcinom- mai frecvent
tumori renale - mai rar.
Leziunile maligne vulvare se localizeaz n aproximativ 60 din cazuri pe leziuni
distrofice preexistente (aa numitele leziuni precanceroase vulvare) sau
neoplaziile vulvare intraepiteliale
D. NEOPLAZIILE VULVARE INTRAEPITELIALE
n categoria neoplaziilor vulvare intraepiteliale (VIN = vulvar intraepithelial
neoplasia sau CIS carcinomul in situ) exist mai multe boli:
1. BOALA BOWEN
caracteristici macroscopice: la nivelul vulvei exist formaiuni roii i albe
plane; alteori exist zone hiperpigmentate denumite papuloz bowenoid
caracteristici microscopice: la nivelul epiteliului predomin procesul de
hipercheratoz i discheratoz; exist celule atipice cu tendin la
cheratinizare i maturare rapid, precum i aa numiii corpi rotunzi (celule
mari cu nucleu central hipercromatic i citoplasma palid)
boala se poate maligniza n procent de 30-50%
simptomatologie:
forme asimptomatice
prurit vulvar
badijonarea cu acid acetic 3% a leziunilor faciliteaz examinarea lor
2. ERITROPLAZIA QUEIRAT
caracteristici macroscopice: la nivelul vulvei exist o pat roie, cu diametrul
de 5-10 mm, neted, sau uneori cu suprafa granulat; leziunea poate fi
uor infiltrat formnd un placard unic
3. KRAUROZIS VULVAR
caracteristici macroscopice: este un proces atrofic difuz labial ce apare la
femei n vrst cu fenomene de leucocheratoz i scleroz retractil. Labiile
mari i clitorisul se atrofiaz, labiile mici devin scleroase, foarte mici,
retractile, pilozitatea dispare, iar orificiul vulvar este ngroat i rigid
285
4. BOALA PAGET A VULVEI
In 1874 J . Paget a descris loacalizarea bolii la nivelul snului (leziune
premalign). In 1901 Dubreuilh a decris localizarea vulvar; localizarea poate
fi n fapt labial clitoridian, perineal, perianal, multifocal
Macroscopic: vulva este roie strlucitoare, edematoas cu insule albe
diseminate
Microscopic: epiteliul este ngroat, dezorganizat de mase celulare mari cu
citoplasm clar; exist celule atipice
5. DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase este dat numai de diagnosticul
anatomopatologic (se recolteaz biopsii multiple, mai ales din leziunile
multifocale).
6. TRATAMENT
Tratamentul chirurgical folosit n Kraurozis i boala Paget dac exist
suspiciunea de malignitate i const n vulvectomie total pn n esut
sntos, la femei cu leziuni multifocale, urmat de gref de piele, prelevat
de pe faa intern a coapsei. Dac leziunile nu sunt suspecte de malignitate
se poate folosi vulvectomia parial la femei tinere cu leziuni limitate
Crioterapia se folosete la femei tinere pentru leziuni limitate
Cauterizarea cu laser ce poate fi superficial i profund; se poate practica o
vulvectomie superficial cu laser n boala Bowen i boala Paget
Tratamentul local cu citostatice const n aplicarea local de 5-fluoro uracil
crem 20% sau podofilin 25% n serii de 5 aplicaii pe lun pn la
ulcerarea pielii i cderea ei. Tratamentul este greu acceptat de paciente i
se folosete n eritroplazia Queirat sau boala Bowen
E. DIAGNOSTICUL CANCERELOR VULVARE
1. DIAGNOSTIC CLINIC
1 Semne i simptome: simptomul principal este reprezentat de pruritul
vulvar nsoi uneori de leucoreea sero-sanghinolent mirositoare. n
cazul implicrii vezicale i sau rectale pot apare polakiurie, disurie,
tenesme rectale, diaree.
2 Examenul clinic propriu-zis stabilete existena tumorii care de obicei
este mic i poate evolua spre formele ulcerate sau vegetante.
TV (tact vaginal) arat prezena tumorii la nivelul labiei mari, mai
rar la nivelul labiei mici, clitorisului sau perineului, de asemenea
poate evidenia extensia tumorii la vezic, rect, uretr, precum i
prezena de procese maligne concomitente pe vagin sau colul uterin.
Palparea pereilor laterali ai excavaiei pelvine poate depista exista
adenopatiilor iliace n formele avansate ale bolii.
TR (tact rectal) precizeaz extensia n spaiul retrovaginal sau n
canalul anal.
3 Palparea ganglionilor limfatici inghinali (imposibilitatea palprii
acestor ganglioni nu implic i lipsa invaziei neoplazice la acest
nivel).
286
2. PARACLINIC
este reprezentat de biopsia multipl de la nivelul leziunilor suspecte i
reprezint diagnosticul de certitudine.
3. EXTENSIE
local din aproape n aproape spre vagin, perineu, uretr, rect, vezic
limfatic staii ganglionare:
- ganglionii inghinali ipsi sau contralaterali de menionat c tumora de o
parte poate drena n ganglionii contralaterali
- ganglionii femurali (a doua staie ganglionar)
- ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori, iliaci externi, interni,
comuni i aortocavi)
4. STADIALIZARE
Stadializarea n raport de tumor (FIGO)
T1 tumoare limitat la vulv cu diametrul mai mic de 2 cm
T2 tumoare ce depete 2 cm
T3 tumoare de orice dimensiune cu extensie spre uretr i sau vagin
anus
T4 tumoare ce infiltreaz vezica, rectul sau tumoare fixant la planul osos
Stadializarea n funcie de afectarea ganglionar
N
0
: ganglioni nepalpabili
N
1
: ganglioni palpabili n plicile inghinale uni sau bilateral
- dimensiuni normale, mobili nu sugereaz malignitatea
N
2
: ganglioni palpabili uni sau bilateral, mrii de volum, duri, mobili (suspeci
de-a fi implicai n procesul neoplazic) n cazul ... n stadiul III, indiferent de
dimensiunea tumorii
N
3
: ganglioni fixai sau ulcerai stadiul IV
Stadializare n funcie de metastazare
M
0
absena metastazelor
M
1a
ganglioni pelvini profuzi palpabili
M
1b
duce metastaz la distan stadiul IV
Clasificarea TNM
Stadiul 0 TIS (cancer vulvar intraepitelial)
Stadiul I T
1
N
0
M
0
T
1
N
1
M
0
Stadiul II T
2
N
0
M
0
T
2
N
1
M
0
Stadiul III T
3
N
0
M
0
T
3
N
1
M
0
T
3
N
2
M
0
T
1
- T
2
N
2
M
0
Stadiul IV T
4
N
0
M
0
T
4
N
1
M
0
T
4
N
2
M
0
sau T +N
3
+sau T N +M
287
leziunile precanceroase (maladia Bowen, boala Paget). n favoarea
diagnosticului traseaz diagnosticul histopatologic.
F. EVOLUIE
fr tratament boala merge spre agravare i deces;
sub tratament, evoluia poate fi favorabil, staionar sau agravat n funcie
de stadialitate, vrst, form anatomopatologic.
G. TRATAMENT
1. PROFILACTIC
tratarea corect a tuturor bolilor preneoplazice vulvare (vezi tratamentul
leziunilor precanceroase;
2. CURATIV
chirurgical
- n funcie de validitatea stadiului I i cancer microinvaziv
- stadii precoce: vulvectomia total cu sau fr limfadenectomie inghinal
superficial n funcie de implicarea ganglionilor limfatici inghinali (se
practic un examen extemporaneu al ganglionilor limfatici inghinali
superficiali att pentru cei de partea tumorii ct i pentru cei contralaterali
prin puncie percutanat dac examenul extemporaneu este negativ, nu
se va practica limfadenectomie n aceste stadii precoce
- n stadiul II i III vulvectomie total i limfadenectomie bilateral
inghinal i femural efectuate n bloc (operaia Basset). Dac ganglionii
profuzi pelvini sunt interesai (implicai la examenul histopatologic
extemporaneu se practic i limfadenectomia pelvin pentru ganglionii
obturatori, iliaci externi, interni i iliaci comuni.
- Stadiul IV (interesarea rectului i a vezicii) - exenteraia pelvian n scop
paleativ
Radioterapia nu este un tratament de elecie deoarece carcinomul
scuamos este relativ rezistent la radioterapie
- preoperatorie . indicaii:
- postoperator dup vulvectomie pentru iradiere staiilor ganglionilor
profuzi ( n stadiul III al bolii). Iradierea se face cu aceleraii .... betatron
sau n lipsa lor cu cobaltoterapie pentru ganglionii pelvieni.
- Se poate folosi ca tratament paleativ n formele recidivante sau
interesare joas a bolii
Chimioterapia rezultate modeste, eventual folosit n recidive sau stadii
tardive.
H. PROGNOSTIC
Depinde de:
vrsta;
288
stadiul clinic al bolii, supraveuire 5 ani n funcie de stadiul clinic: stadiul I
68,7; stadiul II 48,4; stadiul III 27,9; stadiul IV 5,9.
Metastazele ganglionare (supraveuirea la 5 ani se reduce aproape la
jumtate dac exist metastaze ganglionare)
Rata de supraveuire la 5 ani funcie de metastazele ganglionare: ganglionii
inghinali superficiali pozitivi unilat 56%; bilateral 20%.
n general limfadenectomia pelvin; nu crete rata supraveuirilor
I. MELONOMUL VULVAR
5%din neoplaziile vulvare
inciden maxim 55-60 ani
semne locale: prurit, arsur, tumor palpabil cu pigmentaie accentuat,
ulcerat;
tratament: vulvectomie total +limfadenectomie.
J. CANCERELE GLANDEI BARTHOLIN
rare
histologic pot fi carcinomepidermoid sau adenocarcinom
metastazeaz rapid n ganglionii profuzi (iliaci)
clinic se poate confunda cu o tumor B sau cu o bartholinit cronic
n formele tipice glanda are o consisten dur, .... cu distrugerea esuturilor
din jur din formele avansate ceea ce face dificil diagnosticul diferenial cu
cancerul de vulv.
Tratament chirurgical: vulvectomie +limfadenectomie
VII. CANCERUL VAGINULUI
A. EPIDEMIOLOGIE
1-2%din cancerele genitale;
80-90% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari, cu celule mici i
intermediare;
femei cu vrsta 60 ani;
adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau din leziunile
endometriozice ale vaginului: aceste forme patologice se ntlnesc la femei
adulte;
la fetie exist o form particular de sarcom (sarcomul botroid) diagnosticat
n primii 5 ani de via.
B. CARCINOMUL IN SITU
descoperit ntmpltor cu ocazia unor prelevri citologice (examenul
PAP/sau a unei colposcopii de rutin;
289
se ntlnete la femeile cu histerectomie n antecedente la nivelul .....
vaginale rmase dup histerectomiile totale.
Diagnosticul diferenial: stabilit ptin biopsie, pentru excluderea unui cancer
clinic manifest.
TRATAMENT
excizia chirurgical a leziunii;
tratament local cu 5fluoracil 5%, 10-14 zile;
terapia cu laser.
C. CANCERUL VAGINAL INVAZIV
1. HISTOLOGIE
tumor epitelial scuamoas de tip epidermoid;
2. EXTENSIA TUMORII
- local din aproape n aproape spre esutul perivaginal,
spre peretele excavaiei, vbezic, rect;
- limfatic: cancerele ce intereseaz jumtatea superioar a
vaginului se propag la aceleai staii ganglionare
neoplasmul col... cancer col invaziv;
- carcinoamele situate n 1/3 distal a vaginului disemineaz
la fel ca i cancerele vulvare (prezentat n seciunea aferent
cancerului vulvar).
3. DIAGNOSTIC
a) clinic
sngerare anormal sau leucoree purulent-sanghinolent dup contact
sexual sau toalet vaginal: n formele avansate poa apare polakiurie i
disurie, hematurie, (implicare vezical), diaree, melen (implicare rectal)
sau fistule vezico sau rectovaginale
Prezena tumorii evideniat prin examinarea cu valve:
- form exofitic: tumor conopidiform, dur sngernd sau
formaiuni papilomatoase multiple;
- form ulcerativ ulceraie dur, sngernd cu suprafaa
acoperit de zone cenuii, necrotice;
- forma infiltrativ vagin cartonat inexistibil.
b) Paraclini c biopsie.
c) Stadializare (FIGO)
stadializarea tumorii
T
0
carcinomin situ
T
1
tumor limitat la peretele vaginal
T
2
tumor interesnd esuturile subvaginale dar fr extindere la peretele
pelvin
T
3
tumor cu extensie la peretele pelvin
T
4
tumor ce invadeaz mucoasa vezical/i/sau rectal, sau tumor extins n
afara micului bazin
290
stadializarea adenopatiei:
N
0
fr semne de iradiere a ganglionilor limfatici vaginali
N
1
cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali (adenopatie
unilateral, mobil, clinic invadat)
N
2
adenopatie regional bilateral, mobil clinic invadat
N
3
- adenopatie regional fixat, clinic invadat
N
x
nu s-au putut realiza examinri minime pentru aprecierea strii ganglionilor
regionali
stadializarea metastazelor:
M
0
fr semne de metastaze la distane
M
1
prezena metastazelor
M
2
nu s-au putut realiza examinrile minime necesare pentru aprecierea
metastazelor
Stadializarea TNM
Stadiul I T
1
N
0
M
0
Stadiul II T
2
N
0
M
0
Stadiul III T
3
N
0
M
0
T
1
T
3
N
1
M
0
Stadiul IV T
4
N
0
M
0
T
1
T
3
N
2
sau N
3
M
0
c) Diagnostic diferenial cu tumorile primitive ale organelor nvecinate (cancer
col sau cancerul vulvar) extinse la vagin diagnosticul pozitiv este trasat de
examenul histopatologic.
4. TRATAMENT
radioterapie
- iradierea local n stadiile I i II - radium sau ace de iridium pentru
leziunile FSV posterior. Ce elibereaz 10 000 rad n dozele de 55-60
mg/or
- aplicarea radiumului n tumorile 1/3 distale a vaginului duce la
constituirea de fistul.
- Iradierea interstiial
complicaiile radioterapiei:
- stenoze vaginale;
- proctite i cistita radic;
- fistulilele vezico-rectovaginale
Iradiere extern
- completeaz tratamentul local sau chirurgical n stadiul III i IV ale bolii
uneori singurul tratament
Tratament chirurgi cal
- dificil din cauza vecintii i aderenei la vezic ca i la rect;
- tipuri de intervenie (funcie de localizarea tumorii);
- n tumorile ce intereseaz patologia aparatului vaginal) se practic
limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu colpectomie total;
- n localizrile joase: colpectomie cu vulvectomie i limfadenectomie
inghinal i femural cnd ganglionii sunt invadai;
- n tumorile poriunii mijlocii a vaginului, cu extensie spre vezic sau rect
se pot utiliza excenteraile /anterioare sau posterioare;
291
- excentraia anterioar cuprinde: histerectomia total, cistectomie,
colpectomie (vaginectomie, limfadenectomieureterele sunt implantate
ntr-un conduct ileal i derivate la piele;
- exenteraie total a iliac stng i derivarea urinii prin piele prin conduct
ileal.
5. PROGNOSTIC
Rata supraveuirii la 5 ani este n funcie de stadiul clinic:
stadiul I 66-85%
stadiul II 41-65%
stadiul III 15- 54%
stadiul 0
D. MELANOAMELE VAGINALE
2-3%din cancerele vaginale;
femei n vrst cu sngerare vaginale;
evoluie rapid.
Macroscopic: tumor polipoid, pigmentat, cu tendine la necroz i
sngerare.
Diagnosticul pozitiv histologic
Evoluie grav
Tratament exenteraia
E. SARCOAMELE (SARCOMA BOTRYOIDES)
se ntlnesc la fetie naintea vrstei de 5 ani
clinic: tumor polipoid roiatic ce se exterioreaz unui orificiului vulvar;
tratament: chimioterapie tratament de prima linie dac tratamentul
chirurgical radical este imposibil.
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familial.
293
CAPITOLUL 16
Planificare Familial
O multitudine din cele mai importante probleme ale societii contemporane au
rdcini demografice. Cele trei procese demografice de baz sunt: mortalitatea,
fertilitatea i migraia.
Omenirea se nscrie pe o curb exponenial a unei demografii galopante: 80-90
milioane n urm cu 6000 ani, 500 milioane n 1650, un miliard spre 1850. A fost
nevoie de aproximativ 100 ani pentru a aduga nc un miliard i aproape 45 ani
pentru al treilea. Populaia (6 miliarde astzi) are o rat a dublrii de 43 ani.
Situaia este apreciat de muli, precum catastrofic datorit consecinelor:
nfometare, suprapopulare, epidemii, piederea i degradarea resurselor naturale.
Scopul planificrii familiale nu este acela al limitrii speciei ci reproducerea cu
o finalitate optim. Argumente: complicaiile obstetricale la multipare,
adolescente, femei n vrst sau cu unele maladii asociate, riscurile sarcinilor
apropiate ale chiuretajelor uterine i BTS.
Este pregnant, dup cum spuneam n introducere, influena factorilor sociali,
religioi, familiali, economici, etici, juridici, mass media i a relaiei medic
pacient.
Consilierea este un element fundamental. Beneficiarul este cuplul, care trebuie
vzut n ansamblu. Pacienta, n acest caz, nu este bolnav. Se insist asupra
explicaiei posibilitilor, eficienei, urmririi, contraindicaiilor / reaciilor adverse,
eecurilor.
I. CONTRACEPIA
A. DEFINIIE
Ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibil n cuplu.
B. EFICACITATE
Este exprimat prin indicele Pearl (IP) = numr de sarcini accidentale pentru
100 femei utilizatoare timp de 1 an. IP variaz n funcie de metoda
contraceptiv i de felul utilizrii acesteia.
C. UTILIZARE
Statisticile ultimului deceniu arat c utilizarea contracepiei:
intereseaz peste 400 milioane femei;
55% din femeile mritate n perioada fertil;
294
inegal n diversele regiuni ale lumii 71% din rile dezvoltate / 50% n rile
n curs de dezvoltare.
Metodele utilizate sunt, n ordine descresctoare:
1. sterilizarea (n special feminin): 25-30% (Canada, USA, UK);
2. DIU: 20% (85 milioane); distribuie neuniform: 59 milioane n China / 10%
n Asia de sud-est, Orientul Mijlociu, America Latin, Africa; 7% din femeile
active sexual n USA; primul loc n Frana pentru femeile 34-45 ani;
3. prezervativ: 19-75% n rile dezvoltate / 6-8% n rile n curs de dezvoltare;
4. contracepia oral: 15-20% n rile dezvoltate;
5. metodele de detecia ovulaiei: 2-10%;
6. spermicide: 0,5-8%.
D. CONTRACEPIA HORMONAL
1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
b. Progestative clasificai n funcie de structura chimic i de activitate /
efect androgenic
Progestative de generaia I afinitate androgenic important: noretisterona
I congenerii;
Progestative de generaia a II-a mai puternici / mai androgenici:
norgestrinona, leponocestrel;
Progestative de generaia a III-a i mai puternici / mai puin androgenici:
dezogestrel, gestogen, norgestimat.
c. Biodisponibilitatea 60% din EE / 40% din noretisteron rmn n ficat restul
sunt biodisponibili. EE circul sub form liber, progestativele sunt legate n
circulaie de SHBG.
2. ASOCIATII ESTROPROGESTATIVE
Asociaz EE (20-35 g) cu un progestativ de sintez (derivat de nostesteron, cu
excepia acetatului de ciproteron) n 21-22 comprimate i 6-7 zile de pauz.
a. n funcie de variaia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
Monofazice posologie constant;
Bifazice concentraia progestativului sau ambele cresc n a doua parte;
Trifazice: progestativul crete n trei paliere ( creterea EE n palierul II).
Scop: scderea cantitii totale de progestativ / a frecvenei sngerrilor per
terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuat n cazul administrrii
sau al uitrii unui comprimat.
n funcie de proprietile androgenice (variaia SHBG) pilule pot avea un:
Climat estrogenic pilule cu progestativ generaia a III-a;
Climat androgenic pilule cu progestativ generaia I sau II.
b. Mecanism de aciune:
Inhibiia ovulaiei de EE n doz mare (100 g) sau progestativ: mpiedic
sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari;
Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi datorit
progestativelor i anovulaiei;
Inhibiia capacitrii spermatozoizilor de progestative;
295
Inhibiia implantaiei estrogeni, progestative: prin alterare maturrii
endometriale.
c. Metode alternative / n cercetare:
Pilula cu estradiol;
Estroprogestative transdermice avantaje: utilizarea estradiolului,
administrarea extradigestiv cu absena pasajul hepatic i diminuarea
efectelor metabolice;
Inele vaginale cu estradiol + levorgestrel plasate 3 sptmni cu pauz o
sptmn.
3. CONTRACEPIA PROGESTATIV
a. Microprogestative
Micropilule 0,5 mg progestativ administrate zilnic, fr pauz.
Mecanism de aciune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificrile
endometriale, inhibiia gonadotropinelor (parial: 70% din cazuri).
Eficacitate inferioar estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicaia sau refuzul altei metode.
b. Progestative macrodozate
Per os 21 zile (z5 z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi; inhib
ovulaia, atrofiaz endometrul, modific glera cervical.
Administrare parenteral (form retard) metroxiprogesteron, enantat de
noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant elibereaz
80 mg / zi pn la 5 ani); avantaje: facilitatea utilizrii; dezavantaje:
flexibilitate diminuat, mai multe modificri ale ciclului (amenoree,
neregulariti, metroragie, spooting).
DIU progestativ.
Inele vaginale.
4. INTERACIUNI MEDICAMENTOASE
Se remarc o mare variabilitate individual i inegalitatea efectelor.
a. Efectul diverselor substane farcodinamic active asupra EP se poate
concretiza n diminuarea eficacitii contraceptive / creterea efectului (vitamina
C) toxicitii / inducerea metroragiei.
b. EP poate avea un efect stimulator sau inhibitor asupra medicaiei.
5. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
Opiniile corespunztoare n literatur sunt diverse i de multe ori contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate
inferior celor normodozate 1/50.000 nefumtoare; 1/10.000 fumtoare
trebuie comparat cu acela al sarcinii i naterii n lipsa contracepiei (1/10.000 n
rile dezvoltate, 1/150 n Africa). Dispariia / reducerea impresionant a reducerii
gravitii efectelor secundare s-a realizat prin ameliorarea moleculelor / selecia
superioar a indicaiilor (identificarea i evitarea persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
Lipide
Pilulele minidozate nu determin modificri notabile: constan HDL i LDL,
constan sau uoar cretere a CT, TG.
- EP cu progestativi de generaia I sau II (activitate androgenic
predominant) cresc CT (moderat), LDL c, VLDL c, apoproteina B i
296
raportul CT / HDL c (n sens asterogen) i scad TG, HDL c, HDL
2
i
apoproteina A
1
.
- EP cu progestativ de generaia a III-a nu modific sau cresc HDL c,
HDL2 i HDL3; cresc TG, apoproteina A1 I scad apoproteina B.
- Combinaiile trifazice cu levelnogestrel (nu i cele cu noretisteron) scad
HDL2.
Metabolism glucidic
EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad tolerana la glucoz,
determin hiperinsulinism. Modificrile sunt reversibile moderate i minime cu
progestativele de generaia a III-a, acetat de ciproteron, asociaiile trifazice.
Contracepia hormonal poate agrava un diabet preexistent, comport un risc
diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nou-nscui
macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce, multiparitate,
antecedent de diabet gestaional.
b. Hemostaz
Creterea coagulabilitii, datorat EE progestativelor, este mai puin
evident pentru asociaiile trifazice:
Hiperagregabilitate plachetar moderat;
Creterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activitii tromboplastinei
(III) / trombochinazei;
Diminuarea inhibitorilor coagulrii: antitrombina III (nu pentru minipilule),
proteina S;
Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII, creterea
plasminogenului, scderea inhibitorilor (2 macroglobulina), a
acetilhidrolazei (care distruge PAF); anomaliile endoteliale pot, dimpotriv,
determina diminuarea activitii plasminogenului, cu deficit al fibrinolizei.
c. Efecte vascul are
Accidentele cardiovasculare (datorate EE progestativelor) reprezint principala
complicaie a EP:
Circulaie periferic
- accidente arteriale, arteriolare i capilare;
- cretere moderat a frecvenei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii /
tromboze (x 4,4);
- microcirculaie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;
- tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele factor agravator;
risc postoperator;
Cardiopatie ischemic
- minipilulele nu cresc frecvena la femeile fr risc (vrst, fumat,
hipercolesterolemie, HTA, ras, obezitate, diabet, patologie traumatic,
grupe sanguine A, B, AB);
accidente vasculare cerebrale
- creterea riscului x 1,39 (n special pentru fumtoare peste 35 ani):
10-15 / 100.000 utilizatoare cu risc vital sau sechele.
Leziuni: accidente ischemice arteriale (vertebrobazilare, carotidiene, retiniene),
ischemia nervului optic, hemoragii intracraniene, encefalopatia hipertensiv
acut, tromboze venoase intracraniene / retiniene, crize de epilepsie / sindroame
coreiforme.
Factori de risc: migrene frecvente, hiperlipemie, tabagism, obezitate, HTA,
cardiopatie (prolaps de valv mitral, alte valvulopatii, aritmii), antecedente
familiale, creterea anticorpilor antiestrogeni sau antiprogestative de sintez,
297
suspiciunea de stenoz carotidian, vertebral sau displazie fibromuscular.
Importana sindromului premonitor; migrene, cefalee efect secundar + semn de
alarm.
d. Efecte hepatice
testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creterea reversibil (predispoziie,
antecedente, genotip) a GGT, PA, BC;
litiaza biliar accentuarea litogenitii la femeile predispuse (nu pentru
minipilule);
tumori hepatice (adenom, hiperplazie medular focal, hepatocarcinom)
risc x 5,30 dar frecven excepional: 1/300.000-1.000.000 cazuri;
leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-Chiari) - x
2,5;
- dilataii sinusoidale;
- pelioz hepatic (lacuri sanguine mrginite de hepatocite)
- tromboza venoas a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice
i infarct hepatic excepionale.
e. Efecte asupra nutriiei
greuri rare, mai frecvente n primele cicluri; impun ingestia EP nainte de
cin;
EP minidozate / trifazice cu progestativ generaia a III-a nu determin
cretere n greutate.
f. Carcinogenez
efectul esoprogestativ cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor
neoplazice deja iniiate;
creterea riscului de melanom malign, coriocarcinom;
cancerul colului uterin EP nu cresc riscul;
cancerul mamar EP nu modific riscul / prognosticul bolii; antecedentele
familiale nu contraindic EP; mastopatia sever cu leziuni histologice de
grani impun microprogestative; contraindicaia EP n cazul cancerului
mamar actual sau tratat;
cancerul ovarian / endometrial EP au efect protector;
cancerul hepatic prezentat mai sus.
g. Efecte hormonal e
Hipofiz - scderea FSH, LH, stimularea modest, reversibil a sintezei /
eliberrii prolactinei (EE antidopaminergic), EP stimuleaz creterea /
secreia prolactinoamelor, scderea ACTH;
Tiroid EP cresc tiroxina, fr expresie clinic (creterea nivelului / afinitii
proteinei transportoare);
Suprarenale creterea cortizolemiei, fr expresie clinic (creterea CBG)
dar cu diminuarea ACTH consecin: scderea SDHA (n cazul EP cu
progestativ fr efect androgenic) util n cazul hirsutismului;
Ovar blocaj total, cu secreie hormonal cvasinormal; uneori insuficien
luteal; progestativele androgenice scad SHBG cu creterea fraciunii
plasmatice libere a estradiolului i androgenilor;
Efecte androgenice EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor
/ crete SHBG, cu diminuarea fraciei hormonilor androgeni liberi / activi.
Progestativele macrodozate / de generaia I, II au risc de virilizare / scad SHBG,
cu creterea fraciunii libere. EP cu progestative de generaia a III-a nu au acest
298
efect; din contr, unele (cu acetat de ciproperon) sunt utilizate pentru tratarea
unor hiperandrogenii.
Amenoreea post-pilul ovulaia se reinstaleaz dup 3 (90%) 6 luni dup
oprirea EP. Dup aceast limit se definete amenoreea: rar (0,2-3%) i n
general reversibil. Contracepia hormonal nu este o cauz specific, ci
ascunde (prin inducerea hemoragiilor de privaie) o patologie preexistent.
Lactaie - EP scad cantitatea de lapte este preferabil utilizarea
microprogestativelor.
h. Efecte genitale
Sni
- tensiune mamar rar, tranzitorie
- mastodinii variaie individual, diminuat cu EP minidozate (mai mult
cu cele cu 20g EE), dispar frecvent spontan dup 2-3 cicluri
- creterea riscului de transformare malign a mastopatiilor benigne
majore cu leziuni de grani
trompe scderea peristaltismului tubar
- tulburri menstruale
- sngerri perterapeutice n special cu minipilule: de intensitate mic, n
special n primele 1 (13%) 3 cicluri i scad apoi (8%). n cazul
sngerrilor prelungite este incriminat o atrofie endometrial, dup
eliminarea unor cauze organice de metroragie sau al unei asociaii
medicamentoase inadecvate (tabel x.3.). se recomand adiia de
estradiol / utilizarea unui EP cu o cantitate de ee mai mare / pilul
secvenial / oprirea contracepiei timp de un ciclu (pentru reconstituirea
endometrial)
- amenoreea ntre dou cicluri (n special cu minipilule) persistena
necesit adiia estradiolului pentru un ciclu dup eliminarea unei
eventuale sarcini
- oligomenoreea situaie asemntoare amenoreei, mai puin grav
algii pelvine patogenie legat de distrofia ovarian sub minipilul
col uterin minipilulele actuale nu modific aspectul cervical (uneori aspecte
pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighian ulterioar); glera
cervical este sczut i mai puin filant. Nu sunt modificri importante ale
frotiului Babe-Papanicolau dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul /
anatomo-patologul
vagin mucoas cu aspect de faz luteal; uscciune vaginal / candidoz,
fr creterea frecvenei (fa de neutilizatoare)
i. Efecte cutanate
cloasm (rar, 1-2%); factori de risc: asociaii cu doze mari de progestativ,
antecedente asemntoare gestaionale, hiperpigmentaie individual,
caren n vitamina B
acnee, seboree favorizat (n special pentru femeile predispuse) de
androgenitatea progestativului
tulburri pilare (foarte rare): alopecie difuz, seboreic, hipertricoz /
hirsutism legate de climatul androgenic al pilulei
porfirii formele latente pot deveni simptomatice
tulburri alergice: eczem, fotosensibilizate, nervodermit localizat
colagenoze exacerbarea / apariia unor manifestri clinice evocatoare
j. Efecte oculare
299
tromboz / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retin, tulburri
vizuale i edem cornean consult de specialitate obligatoriu
k. Efecte imunitare
scdere mic a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee), scderea
activitii limfocitelor T n primele cicluri, cu revenirea ulterioar la normalitate
l. Risc teratogen
EP administrate la nceputul sarcinii nu antreneaz n principiu un risc fetal.
Totui, cteva cazuri de malformaii din literatur impun evitarea lor la
nceputul gestaiei
m. Efecte general e
Sistemnervos central
- cefalee, migrene polietiologice i polimorfe (descrise mai sus); cefalea
aprut ntre dou cicluri de tratament este legat de retenia hidrosalin
atribuit progestativelor i impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei
asociaii trifazice
- alterri ale eeg n general reversibile - atribuite progestativelor
- hiperexcitabilitate cortical poate determina pentru femeile epileptice
apariia convulsiilor
bun dispoziie n general efect benefic (anulnd frica de sarcin / sindrom
premenstrual); uneori astenie / tendin depresiv
libidou rezultate contradictorii
6. CONTRAINDICAII
Nu exist un consens n privina contraindicaiilor absolute / relative.
7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE
n afara evitrii riscurilor legate de gestaie / natere / sarcin ectopic:
supraveghere medical superioar, clinic i de laborator (+ depistare)
efect favorabil asupra endometriozei
efect benefic asupra chistelor ovariene funcionale, distrofiilor ovariene
diminuarea efectelor disovulaiei, dismenoreei, sindromului premenstrual
regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
scderea fluxului menstrual / prevenia anemiei feriprive
efect protector npotriva infeciilor genitale (gler impenetrabil, diminuarea
peristaltismului tubar, a numrului de sarcini / avorturi)
aciune antivirilizant, antiacneic, antiseboreic (progestativ generaia a III-
a, acetat de ciproteron)
diminuarea mastodiniilor
profilaxia afeciunilor benigne mare i, dup unii, a cancerului mamar
scderea frecvenei fibromatozei uterine
scderea incidenei cancerului endometrial
efect general protector antineoplazic
efect protector n patologia imun: artrit reumatoid, afeciuni tiroidiene,
SIDA
efect benefic psihic, ameliorarea calitii vieii
n premenopauz regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini
(risc crescut de mortalitate matern / anomalii cromozomice)
scderea numrului de zile de spitalizare
300
8. PRESCIERE / SUPRAVEGHERE
a. Consultaia de contracepie este aceeai pentru orice tip de metod:
anamnez: vrsta, antecedentele familiale, personale, contraceptive,
ginecologice, obstetricale, chirurgicale, medicale, tabagismul - servete
pentru identificarea contraindicaiilor / a factorilor de risc. Se investigheaz
relaiile de cuplu, dorina de sarcin, problemele poteniale care pot
determina rezisten sau supraveghere deficitar. Este o ocazie pentru o
informaie corect i explicit / consiliere
examen clinic general: greutate, talie, semne de hirsutism, acnee, varice,
examenul tiroidei, a ariilor ganglionare, a sistemului cardiovascular i ficatului
examenul ginecologic: sni, inspecie / examen cu valve, tueu vaginal +
frotiu Babe-Papanicolau
paraclinic: glicemie a jeun i postprandial, dozare TG, CT i HDL (preferabil
HDL-C); n cazul unei suspiciuni de risc vascular bilan de hemostaz (cu
antitrombin III) i calculul raportului (VLDL + LDL) / HDL care trebuie s fie
<4
b. Prima consultaie de control dup 3-6 luni:
anamneza evalueaz satisfacia pacientei, tabagismul, eventualele efecte
secundare. Consiliere n cazul uitrii unei pilule: n cazul unui interval > 8-12
ore se continu ciclul i se adaug o alt metod (exemplu: local); n cazul
unui raport neprotejat contracepie postcoital
examen clinic: n afara unui semn de apel: greutate, tensiunea arterial, sni
paraclinic: glicemie postprandial a jeun, TG, CT i HDL-C. Este completat,
n funcie de efecte secundare / factori de risc, cu bilan de coagulare,
transaminaze, mamografie etc.
c. Consultaiile consecutive (adaptate funcie de vrst, situaii particulare): la
fiecare 3 luni pn la adaptarea contracepiei i apoi la 6 luni 1 an.
E. DISPOZITIVUL INTRAUTERIN (DIU)
1. DEFINIIE
Steriletul este o metod sigur, eficace i reversibil de contracepie prin
introducerea unui corp strin, solid n cavitatea uterin.
2. DESCRIERE, TIPURI
a. DIU inerte, din polietilen prescriere n caz de contraindicaie a cuprului /
dup o cur a sinechiilor
b. DIU bioactive
sterilete cu Cu generaiile recente cu mbuntiri: creterea suprafeei
firului de Cu, manon de Cu, nucleu de argint n fir
sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) combinaia de
contracepie hormonal i intrauterin care, n plus, ofer un ritm de
difuziune constant a progestativului uterin. Avantaje: eficacitate lung (5 ani),
diminuarea fluxului menstrual, a dismenoreei, a riscului anemic i, pentru
unii, infecios.
3. MECANISM DE ACIUNE
a. principal creerea unor condiii endometriale improprii nidaiei (reacie
inflamatorie, efect mecanic, traumatic, modificri vasculare, biochimice,
301
imunologice, hormonale)
b. secundar aciune asupra glerei cervicale, miometrului (creterea
contractilitii / prostaglandinelor), trompelor (reacie inflamatorie),
spermatozoizilor (fagocitoz, scderea fecundabilitii), transportului gameilor
masculini, fecundaiei, oului, blastocitului (fagocitoz, degenerescen
secundar)
4. CONTINUITATE, REVERSIBILITATE
continuitate / acceptabilitate excelente, primul loc ntre metodele
contraceptive
timp de utilizare loc privilegiat, comparabil numai cu progestativele retard
reversibilitate excelent / rapid 70-91,2% la un an; poate fi diminuat
prin BIP uneori silenioas.
5. INFLUENE MEDICAMENTOASE
diminuarea eficacitii prin antiinflamatorii tetraciclin
6. INCIDENTE, ACCIDENTE, COMPLICAII
a. inserie
sincop vagal
- n special la pacientele cu risc
- conduit: decubitus dorsal, ridicarea membrelor inferioare,
oxigenoterapie, atropin i.v. (0,01 0,02 mg/kg corp), rar asisten
ventilatorie, umplere vascular, adrenalin
perforaie
- frecven: 1,2 / 1.000 inserii
- tip: corporal / cervical; complet / parial
- patogenie: stenoz de col, anomalii de poziie uterin, sinechii,
malformaii, hipoplazii uterine, perei fragilizai (postpartum,
postabortum), manevre brutale, ncpnarea n faa unei rezistene
- conduit: n primul rnd identificarea perforaiei; n funcie de gravitate de
la simpla supraveghere pn la laparoscopie / laparotomie (spitalizare).
b. migraie secundar - rar
diagnostic prin dispariia firelor martor + identificarea ecografic intracavitar
conduit: extracia DIU printr-un instrument sau, preferabil, prin histeroscopie
c. algii pelviene
frecven: 1,4 14,2%, diminuate cu noile DIU
mpreun cu metroragiile, reprezint prima cauz de extracie
patogenie inadaptarea unui sterilet prea voluminos, deplasare, expulzie n
curs, infecie
conduit: antialgice (nu antiinflamatorii).
d. dismenoree diminuate pentru DIU cu progestative
e. hemoragii metroragii, hipermenoree, menoragie
frecven: 4,4 15%, DIU cu progesteron diminuate
patogenie: traumatism endometrial cu alterri vasculare, creterea activitii
antifibrinolitice, alterri ale hemostazei sau dezechilibru hormonal local
conduit: (dup eliminarea unei infecii, sarcini ectopice, neoplasm uterin)
hemostatice, angioprotectoare, antifibrinolitice, progestative / schimbarea
tipului DIU (mai adaptat, cu progesteron)
302
f. infecie
frecven: 2-9%; risc relativ 1,5-3 fa de neutilizatoarele de contracepie /
8,6 fa de utilizatoarele unei alte metode contraceptive; net diminuat cu DIU
cu Cu i nc mai mult cu cele cu progesteron
patogenie: contaminare la inserie, microtraumatisme, modificri inflamatorii
endometriale, alterri ale barierei cervicale (modificri ale glerei, prezen
firului), hipermenoreea
cea mai sever complicaie
forme clinice: de la endometrit pn la complicaii (miometrit, salpingit,
abces ovarian, pelviperitonit), uneori cu atingerea prognosticului vital /
forme silenioase risc x 2 de infertilitate tubar
prevenire: respectul contraindicaiilor, tehnic aseptic de inserie,
supraveghere, educaia femeilor asupra BTS / semnelor precoce de infecie
conduit: extracia DIU (pus n cultur pentru aerobi, anaerobi, chlamydiae),
antibioterapie (dup antibiogram i, naintea acesteia, prin Amoxicilin /
Ampicilin + Aminoglicozid + Metronidazol), alt metod contraceptiv +
tratamentul partenerului
g. expulzie
frecven: 0,7-8% la un an; puin sau deloc ntlnit dup 3 ani
patogenie: risc crescut la nulipara tnr, pentru DIU de dimensiuni mari,
plasate greit / n postpartum, anomalii uterine (istm beant, deformri ale
cavitii, malformaii, fibroame, sinechii), mai ales n timpul sau chiar dup
menstruaie
conduit: dispariia firelor impune ecografie pentru diagnosticul diferenial cu
migrare / perforaie; naintea unei reinserii: histerografie / histerometrie /
histeroscopie; ecografie dup urmtoarea menstruaie; risc de reexpulzie:
mai ridicat.
7. CONTRAINDICAII
Nu exist un consens asupra tuturor contraindicaiilor.
8. EFICIENTA; ESECURI
a. sarcin intrauterin
sub 1%
sarcin frecvent patologic: avort spontan 50% (frecvent septic), infecii,
ruptur prematur de membrane, natere prematur, hipotrofie fetal
conduit: eliminarea unei sarcini ectopice; extracia DIU / culturi + aspiraie
sub protecie antibiotic + control la 1 sptmn (risc infecios). n cazul rar
al dorinei de pstrare a sarcinii consiliere asupra posibilitilor evolutive
b. sarcin extrauterin
risc < 0,5 n raport cu femeile cu contracepie; n caz de sarcin cu DIU risc
x 10. Paciente cu risc: antecedente de sarcin ectopic, chirurgie tubar,
salpingit, endometrioz, avorturi spontane, expunerea la dietilsilbestol in
utero. Risc diminuat pentru sterilet cu progesteron. Importana informrii
pacientelor asupra posibilitii sarcinii ectopice i a simptomelor, pentru
consultul de urgen
conduit: hCG / ecografie; laparoscopie diagnostic / terapeutic sub
antibioterapie (8 zile)
303
9. INDICAII, INSERIE, URMRIRE
a. indicaii / alegere: multipar informat, dorind o contracepie eficace,
reversibil, de lung durat, fr utilizare zilnic / cu contraindicaii la
contracepia hormonal, fr contraindicaii pentru DIU.
b. prima consultaie
anamnez: caracterele ciclului menstrual, antecedente de infecie genital,
avorturi, numr de sarcini anterioare
examen ginecologic: uter (col, dimensiuni, poziie, consisten, mobilitate),
anexe, frotiu Babe-Papanicolau
c. inserie
preferabil chiar dup menstruaie (col mai permeabil / risc de sarcin
necunoscut mai mic)
pacient pregtit / informat despre procedur, avantaje, inconveniente
rar, necesar un antialgic antispastic / anxiolitic
inserie aseptic, de ctre ginecolog
d. supraveghere
educaia pacientei pentru reperarea firelor cel puin dup fiecare menstruaie
consultaie de control dup urmtoarea menstruaie, apoi la fiecare 6 12
luni
e. extragere
indicaii: decizia pacientei (intoleran, dorin de sarcin), terminarea
validitii, apariia unei complicaii, menopauz; migrarea descris mai sus;
de obicei este o procedur simpl, realizat prin traciune asupra firelor.
F. CONTRACEPIA LOCAL
blocarea intrrii spermatozoizilor n cavitatea uterin
ocazie pentru un examen medical, n special ginecologic (obligatoriu numai
pentru diafragm / cap cervical) / screening
exist avantaje / inconveniente generale i specifice fiecrui tip.
nu exist contraindicaii absolute
1. PREZERVATIV MASCULIN
singura metod contraceptiv masculin eficace, reversibil;
prezentare: teac ciloindric supl, nchis la o extremitate, din cauciuc
vulcanizat / latex / poliuretan; numeroase tipuri n funcie de form, culoare
rezervor lubrefiant (ulei de silicon, geluri) / spermicide, grosime, textur;
utilizare: poziionarea pn la baza penisului n erecie, naintea coitului;
naintea fiecrui raport; lsarea unui mic spaiu liber la extremitate (n cazul
absenei rezervorului); retragerea penisului n erecie, dup ejaculare, cu
meninerea marginii prezervativului; interzicerea lubrefierii;
ruptur (1-2%) retragere imediat i schimbarea prezervativului;
ruptur / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare contracepie postcoital
Contraindicaia utilizrii concomitente a dou prezervative risc crescut de
ruptur.
Eficacitate < EP, DIU, diafragm; > spermicide, metode bazate pe
detectarea ovulaiei.
304
2. PREZERVATIV FEMININ
a. prezentare:
- intermediar ntre prezervativul masculin i diafragm, teac cilindric (15/7
cm) meninut deschis printr-un inel extern flexibil;
- din latex mai gros (x 2) dect prezervativul masculin / poliuretan (mai
rezistent);
- lubrefiate;
b. comparaie cu prezervativul masculin:
- mai rezistent (0,5-0,6%rupturi);
- alunec / se deplaseaz mai puin (3%);
- protejeaz mai bine mpotriva BTS;
- sub controlul femeii (pentru unele paciente mai satisfctor).
3. DIAFRAGM
a. form de prezentare:
- disc suplu, concav, din latex, cu circumferina mrginit de un resort
metalic;
- existent n 18 mrimi.
b. mecanism de aciune:
- blocare mecanic a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.
c. utilizare:
dup plasarea spermicidului pe ambele fee se plaseaz de ctre femeie
pentru acoperirea prii superioare a vaginului i colului, cu resortul fixat n
fundul de sac vaginal posterior i n foseta retrosimfizar;
raporturi repetate repunerea spermicidului;
n funcie de spermicid necesitatea pstrrii difragmei 4-8 ore dup
ejaculare; nu mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secreiilor, toxic shock
syndrome cteva cazuri raportate (febr, vrsturi, diaree, mialgii, vertij,
erupii tip eritem solar); interzicerea splrii cu spun n vagin nainte cu 4
ore de raport i 4 ore dup aceea;
ntreinere: splare (niciodat fierbere), uscare, pudrare cu talc, depozitarea
n afara unei surse de cldur, verificare periodic; durat de utilizare 1-2
ani.
d. eficacitate 4 ore
4. CAPE CERVICALE
asemntoare diafragmului
exist n 4 mrimi de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoper parial i
fundurile de sac vaginale)
dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
necesitatea adiiei unui spermicid
pstrarea sub 48 ore n vagin.
5. SPERMICIDE
a. mecanism de aciune: ageni tensioactivi distrugerea spermatozoizilor prin
dezechilibru osmotic nonoxynol-9, clorur de benzalkonium / miristalkonium;
ageni bactericizi / acizi - mai puin utilizai astzi
b. forme de prezentare diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gel
305
c. utilizare
interval ntre aplicare i debutul eficienei: 5-10 minute (excepie, cremele)
contraindicaia irigaiilor vaginale dup raport 1-2 ore (clorur de
benzalkonium) 6-8 ore (nonoxinol-9)
d. efi cacitate: asemntoare bureilor contraceptivi, mai mic fa de alte
metode locale, mai mare fa de metodele bazate pe detecia ovulaiei; prea
mic pentru femeia tnr, fertil, activ sexual; nerecomandat n cazul sarcinii /
alptrii
e. acceptabilitate: inferioar bureilor contraceptivi, superioar pentru pacientele
peste 40 ani / cu contraindicaii pentru EP / DIU.
6. BUREI VAGINALI CONTRACEPTIVI
a. forme de prezentare: burei cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan,
impregnai cu spermicide;
b. mecanism de aciune: eliberarea spermicidului, absorbia spermatozoizilor,
blocarea parial a orificiului cervical extern;
c. efecte secundare toxic shock syndrome, edem, iritaie, prurit, senzaie de
arsur, uscciune vaginal, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al
spermicidelor;
d. eficacitate: asemntoare spermicidelor, inferioar diafragmului /
prezervativelor; insuficient pentru o femeie tnr i fertil;
e. acceptabilitate: rat mare de continuare la 6 luni (66,2%);
G. METODE DE DETECIA OVULAIEI
Toate aceste metode se bazeaz pe determinarea / calcularea perioadei de
fertilitate din timpul ciclului i evitarea, n consecin, a acesteia pentru activitatea
sexual.
Coitul ntrerupt nu este cu adevrat o metod de contracepie; IP = 18
1. AVANTAJE; IMPORTAN
metode puin / deloc asistate medical, n general simple
fr efecte secundare
ofer cuplului informaii utile de fiziologie nelegere superioar a
reproducerii
circumstane socio-culturale particulare - singurul tip de planificare familial
acceptat de biserica catolic.
2. DEZAVANTAJE
necesitatea nelegerii / colaborrii ntre parteneri
eficacitate mediocr
eficacitate i mai sczut n caz de cicluri neregulate, n postpartum,
postabortum, n timpul alptrii i al menopauzei
perioad lung de nvare (cu risc crescut de sarcin)
oboseala / plictiseala partenerilor
perioade lungi de abstinen implicate, cu posibile dificulti n cuplu
teama de sarcin consecine psihologice, vegetative, n special pentru
femeie.
306
3. INDICAII
neacceptarea unei alte metode - prin raiuni medicale, psihologice, religioase
/ culturale.
4. CONTRAINDICAII
nu exist contraindicaii absolute
nerecomandate n cazul necesitii unei contracepii eficace / pentru cuplurile
cu dificultatea de a respecta perioadele de abstinen
5. METODE
a. metoda calendarului (Ogino-Knaus) determinarea prin calcul, bazat pe
fiziologie, a intervalului de infecunditate. IP =9-15
Dezavantaje: prezentate + posibilitatea unei paraovulaii declanat de coit.
b. metoda temperaturilor bazat pe creterea temperaturii dup ovulaie cu
0,2-0,4
o
C; IP =2-3
Factori perturbatori: afeciuni ce produc hipertermie, medicamente, alcool
Poate afirma ovulaia numai aposteriori
c. metoda Billings bazat pe aspectul elastic, filant, strlucitor al glerei
cervicale explorate de ctre femeie n perioada ovulatorie; dificulti: n cazul
metroragiilor, raport prealabil, stimulare sexual, stres, alptare
d. metoda simpto-termic combinaia informaiilor obinute prin gler, curb
termic, calculul momentului ovulator; IP = 2-12,6
e. teste de ovulaie identificarea creterii LH n urin
- puin utile n contracepie: precizie asemntoare curbei termice (dar mai
scumpe), identificarea ovulaiei aposteriori, rezultate dependente de alte
variaii LH
H. CONTRACEPIA POSTCOITAL (CPC)
Este rezervat femeilor care nu accept o sarcin, dup un raport sexual posibil
fecundant; reprezint o urgen medical; rmne posibil pn la ntrzierea
menstruaiei.
1. ESTROGENI
Administrare: 5 zile, ncepnd n primele 72 ore dup raport - EE 5mg /
24 ore (IP = 0,6) sau estrogeni conjugai 30mg / 24 ore (IP = 1,6)
Mecanism: luteoliz i dezvoltare anormal a endometrului.
Cea mai eficace metod hormonal de CPC.
Inconveniente: tratament lung, greuri, vrsturi, mastodinii,
menometroragii.
2. PROGESTATIVE
- n primele 12 ore dup raport: levonogestrel, doz unic, 0,75 mg (IP <
1)
- n primele 3 ore dup raport: levonogestrel, 0,15 1 mg (IP = 0,7 10,1),
noretisteron 5mg (IP = 0,5), acetat de quingestanol
- utilizai n cazul contraindicaiilor pentru estrogeni
Inconveniente: interval de utilizare scurt, metroragii, cicluri scurte.
307
3. ESOPROGESTATIVE
- cea mai utilizat metod: 100g ee + 1mg norgestrel, dou prize la 12
ore n primele 72 ore (IP =0-7,4)
Mecanism disfuncia fazei luteale, endometru defazat, asincron, tulburri ale
transportului ovular.
Metod mai bine tolerat i mai scurt.
4. DANAZOL
600-800 mg, 2 prize la 12 ore n primele 72 ore (IP = 0,9-2,5); mai puin utilizat.
5. DIU
- Cea mai eficace metod (IP = 0-0,9)
- Inserie n primele 10 zile dup raport.
- Mecanismantinidator, efect distructiv asupra blastocistului.
- Avantaje importante: eficacitate excelent, posibilitatea pstrrii steriletului
pentru contracepie de durat, singura opiune dup 72 ore / n caz de
contraindicaie a metodelor hormonale.
- Inconveniente: risc infecios, inserie mai dureroas.
6. METODE IN CURS DE EVALUARE
- RU 486 (mefipriston)
- Metrotexat
- Agoniti GnRH
II. STERILIZAREA
Reprezint supresia dorit i acceptat a fertilitii, fr impact asupra altor
funcii hormonale sau sexuale.
Indicaii: cupluri care, din raiuni medicale / personale, nu pot accepta / nu
doresc o sarcin; n general dup 30-35 ani.
Consiliere + interval de refleie procedur cu efecte permanente
(regresibilitate dificil, prin microchirurgie), fr garania absolut a sterilitii
(singura garanie absolut este oferit de histerectomie total cu salpingectomie
bilateral), complicaii postoperatorii. Este indicat obinerea semnturilor
ambilor parteneri sau a persoanei responsabile pentru minori / persoane cu
handicap. Unii pacieni (n special tineri) pot ulterior regreta procedura i cere o
reversie.
Criteri i de alegere: eficacitate, siguran, acceptabilitate i cost.
A. STERILIZAREA FEMININ
1. CONSULTAIA INIIAL
- anamnez + examen clinic ginecologic standard + frotiu Babe-
Papanicolau
308
2. CONTRAINDICAII
- infecii, contraindicaiile anesteziei, cancer genital (pentru laparoscopie
necesitatea unei chirurgii abdominale n viitorul apropiat)
3. tehnici
- peste 100 proceduri, din care prezntm pe cele verificate, fiabile i
sigure:
a. laparotomie n momentul unei alte operaii (inclusiv cezarian)
b. minilaparotomie cea mai utilizat tehinc este salpingectomia segmentar
istmic (Pomeroy)
n postpartumul imediat (primele 2 zile) prin incizie subombilical (3-4 cm);
contraindicaii afeciuni renale, cardiace, hipertensiune important,
eclampsie, ruptur prematur de membrane, febr intrapartum, extracie
manual de placent, orice factor de risc pentru infecie / complicaii
postoperatorii
de interval (> 8 luni postpartum) incizie suprapubian transvers, n faza
proliferativ precoce (evitarea unor sarcini incipiente); contraindicaii uter
retroversat fixat, obezitate
c. proceduri laparoscopi ce cele mai folosite metode: ntreruperea traiectului
istmic tubar
coagulare bipolar, unipolar, termocoagulare
metode mecanice clipuri (Hulka, Filshie, Bleier, Cambridge), inel improprii
n cazul trompelor ngroate prin salpingit
avantaje: avantajele laparoscopiei (cicatrici minime, spitalizare redus,
reluarea rapid a activitii), timp operator scurt, reversibilitate superioar,
posibilitatea anesteziei locale, distrucie limitat tubar; accidente mai puine
fa de laparotomie (OMS), sechele rare.
d. metode transuterine n evaluare: injectri oarbe / sub control
histeroscopic, de substane adezive, sclerozante, silastic; frecvente eecuri (0,6
39%), complicaii (peritonit, traum digestiv, perforaie, hemoragii, chiar
mortalitate).
B. STERILIZAREA MASCULIN
n afara prezervativului i a coitului ntrerupt singura metod de control a
fertilitii oferit brbatului
indicaii: generale + contraindicaia contraceptivelor / sterilizrii feminine
tehnic: vasectomie (ntreruperea unei poriunii din vas deferens prin excizie,
coagulare, ligatur, strivire, injecie de substane, tehnici endoscopice etc.)
tehnic superioar sterilizrii feminine: realizat n ambulator, sub anestezie
local, timp de 5-15 minute, la 1/5 din costul sterilizrii tubare
contraindicaii: infecie local / sistemic; contraindicaii relative: varicocel /
hidrocel important, hernie inghinal, filariazis, testicol ectopic, mas
intrascrotal, anemie sever, coagulopatie / tratament anticoagulant
dezavantaje: sterilitate dup 15-20 ejaculri (1 sptmn cteva luni),
dup eliminarea spermatozoizilor depozitai n tractul reproductiv n aval de
ntrerupere; spermograma este realizat pn cnd dou numrtori
consecutive atest azoospermia; alternativ: nitrofurazon injectat n timpul
procedurii cu necrospermie imediat
reversibilitate prin reanastomoz microchirurgical (vazovasostomie)
309
III. NTRERUPEREA VOLUNTARA A CURSULUI
SARCINII
reprezint ntreruperea i evacuarea unei sarcini intrauterine n primul
trimestru
utilizat diferit n lume: Europa Central i de Est 27-71/1.000 femei de
vrst reproductiv (n fosta Uniune Sovietic 112/1.000); USA - 28/1.000;
restul rilor dezvoltate - 11-20/1.000
consult general / ginecologic amnunit; consiliere
tehnic chirurgical: dilataie i chiuretaj / aspiraie (realizat de un
specialist, n condiii de asepsie, sub anestezie local / regional / general);
medical: mifepriston + prostaglandine
complicaii / accidente descrise n capitolul corespunztor avortului;
mortalitate 1/500.000 1/8.700 proceduri (n cazul avortului ilegal: 1/3.000);
20-25% din mortalitatea matern n rile n curs de dezvoltare; sechele
tardive n special infertilitate, algii pelvine cronice.
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Infertilitatea cuplului.
311
CAPITOLUL 17
Infertilitatea Cuplului
Cele mai importante, recente evoluii n ginecologie sunt intercondiionate cu
tendinele sociale n domeniul infertilitii. Demersul cognitiv n infertilitate a
influenat semnificativ specialitile nrudite.
Importana medical n cretere este determinat de maternitatea la vrste
naintate legat de mariajul trziu / implicarea crescut profesional-social a
femeilor. Creterea adresabilitii este exprimat prin numrul sporit de cupluri
care consult medicul pentru acest motiv.
Interesul social / mediatic crescut este legat de modificrile n habitusul social /
acceptarea individual a infertilitii, n cultur i legislaie dar i de
extraordinara dezvoltare a tehnicilor de reproducere asistat (ART = assisted
reproductive technologies).
I. DEFINITIE
Infertilitate = lipsa concepiei unui copil dup 12 luni de raporturi sexuale
normale, neprotejate.
Sterilitate = infertilitate definitiv / ireversibil.
Fecundabilitate = probabilitatea obinerii unei sarcini ntr-un ciclu menstrual, fr
contracepie.
Fecunditate (fertilitate) = probabilitatea obinerii unui copil n urma concepiei
ntr-un ciclu menstrual.
II. EPIDEMIOLOGIE
Infertilitatea este raportat n 10-15% din cupluri.
Ea este crescut n cazul statusului socio-economic relativ sczut; nu este
influenat de categoriile sociale sau etnice.
Vrsta influeneaz semnificativ fertilitatea n sensul scderii ei la femeile peste
35 ani (mai sever > 40 ani); axist o scdere (mai subtil) a fertilitii la brbaii
peste 45 ani.
312
III. ETIOLOGIE
Cauzele principale ale infertilitii, care corespund proceselor biologice ale
obinerii sarcinii i etapelor unui diagnostic eficient sunt:
1. anomalii ale gameilor masculini (infertilitate masculin);
2. anomalii ale gameilor feminini (anomalii ale ovulaiei);
3. anomalii ale tractului genital (tubare / peritoneale, uterine, cervicale).
Alte dou categorii sunt mai dificil de clasificat:
4. endometrioza (crete incidena infertilitii prin aciunea asupra ovulaiei
i a tractului genital feminin);
5. patologii rare patologii imune i infecia (care ar putea fi considerate la
punctul 3 deoarece acioneaz n special la nivel cervical).
n > 10% din cazuri etiologia poate fi multifactorial.
IV. INFERTILITATEA MASCULIN
Are o prevalen de 25-40%, 50% n cazul considerrii i etiologiei
multifactoriale.
A. ANALIZA SPERMEI / SPERMOGRAMA
Face parte din investigaia de baz a cuplului infertil. Este un test relativ uor de
realizat, neinvaziv i ieftin. Identific normalitatea sau anomaliile gameilor
masculini i este o metod orientativ: sperma poate varia n timp la aceeai
persoan, poate fi interpretat diferit de ctre diverse laboratoare, brbai cu
sperma anormal pot fi fertili iar spermograma normal nu asigur fertilitatea.
Investigaia orienteaz medicul ctre proceduri speciale sau ctre explorarea
partenerei.
Sperma este obinut, preferabil, dup 2-3 zile de abstinen (scderea densitii
n cazul ejaculrilor frecvente). Aspectul iniial este gelatinos, coagulat, semi-
translucid.
Lichefierea apare 3-5 minute.
Vscozitatea este apreciat calitativ prin picurare.
Volumul este msurat.
Concentraia / densitatea este exprimat prin numrul spermatozoizilor / ml.
Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru i se
exprim prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe
o scal: 0 = imobili, 1 = progresie slab, 2 = progresie moderat, 3 =
progresie bun, 4 = progresie excelent glon.
Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea
gameilor la brbaii normali au anomalii minore.
Aglutinarea nu trebuie s existe.
313
Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml OMS) pot fi limfocite
(prostatit) sau celule germinale imature (spermatogenez anormal).
Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugereaz infecia.
Testele imunologice anticorpii IgG i IgA antispermatozoizi sunt cutai n
sperm n cazul aglutinrii, infertilitii inexplicate sau anamnezei cu identificarea
situaiilor cu risc de rupere a barierei hemato-testiculare (traum / torsiune
testicular, infecii, reversia vasectomiei).
B. ANOMALIILE SPERMOGRAMEI, TESTE SUPLIMENTARE I
SEMNIFICAIE CLINIC
Descriem mai jos diagnosticul infertilitii masculine bazat pe parametrii
individuali ai spermogramei, dei n practica medical exist frecvent anomalii
asociate.
1. ANOMALII ALE EJACULRII
Cutarea unei traume medulare, scleroz multipl, mielit, diabet zaharat
sau carcinomtesticular;
Electroejacularea sau stimularea vibratorie penian sunt eficiente n 85% din
pacieni;
Ejacularea retrograd (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului
vezical) se diagnosticheaz prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi n
urina postejaculatoriei impune examen neurologic. Conduita implic
simpaticomimetice (ex: fenilefrin) sau n caz de insucces, alcalinizarea urinii
naintea ejaculrii (bicarbonat de sodiu oral / splarea vezicii n mediu
alcalin), colectarea urinii (miciune / sondaj vezical), centrifugarea ei i
utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine
insemination).
Ejacularea prematur rspunde uneori la aplicaii locale cu xilin 2% sau
amitriptilin 50 mg la culcare.
2. ANOMALII DE VOLUM
a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; n caz negativ investigaii pentru
ejaculare retrograd, obstrucia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabil a colului
vezical), hipoandrogenism (FSH, LH sczute). Conduita implic (n cazul
normalitii restului parametrilor) IUI.
b. > 5 ml: perioade lungi de abstinen, inflamaia glandelor accesorii,
suspiciunea miciunii n timpul ejaculrii. Conduita implic ejaculare fracionat
(fracia iniial coninnd densitatea maxim) sau concentrare mecanic pentru
IUI.
3. ANOMALII DE VSCOZITATE
n cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesat mecanic (cu un
ac) sau chimic (tripsin, pepsin, antiinflamatoare).
4. ANOMALII DE MOTILITATE
Astenospermia (motilitate diminuat) are oetiologie care se exploreaz
secvenial:
314
a. varicocel dilataii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape
ntotdeauna pe partea stng (drenarea venei spermatice stngi n vena renal
i nu n vena cav inferioar). Pacientul este examinat n picioare dup cteva
minute ntr-o camer cald. Varicocelul poate fi mare, moderat (masa
compresibil nu modific tegumentul scrotal) sau mic (palpat numai n timpul
manevrei Valsalva). Investigaii complementare utilizate sunt: venografia,
ecografia, Doppler, termografia.
b. anticorpi n cazul prezenei lor (i absenei varicocelului) conduita (cu
rezultate pariale) implic o tehnic de splare (swin-up, care reduce aderena
anticorpilor) sau prednisolon (zilnic 40 mg 2 sptmni, 20 mg 1 sptmn,
10 mg 1 sptmn) cu atenie la efectele adverse (acnee, insomnie, ulcer
gastrointestinal i, rar, necroz de cap femural).
c. infecie subclinic n cazul absentei varicocelului i anticorpilor este
indicat cutarea leucocitelor i culturi din sperm, cu tratament specific.
d. etiologie necunoscut se indic procesarea spermei i ART cu
micromanipulare.
PROCESAREA SPERMEI poate implica:
- ejaculare fracionat;
- splarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau
prostaglandine (elimin contraciile uterine / reaciile anafilactice);
- proceduri de separare cresc densitatea, motilitatea i morfologia normal:
centrifugare, proceduri de migrare spermatic sau de aderen difereial;
- pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) crete motilitatea, reacia
agrozomial i capacitatea de fertilizare.
5. ANOMALII DE DENSITATE
a. oligospermi a (scderea densitii spermatozoizilor) implic urmtoarea
secven:
eliminarea hipertermiei locale toxicelor i drogurilor: chimicale, chimioterapie,
iradiere, marijuana, cocain, steroizi anabolizani, cimetidin, eritromicin,
nitrofuran, spironolacton, sulfasalazin, tetraciclin, tutun, consum exagerat
de cafea;
varicocel tratat (dac mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice
interne (chirurgie deschis / laparoscopie) sau injectare de ageni
embolizani;
n cazul absenei varicocelului (i a normalitii endocrinologice):
- IUI sau inseminare intraperitoneal cu sperm procesat n jurul ovulaiei;
rezultate superioare prin asocierea stimulrii ovariene;
- fecundaie in vitro (FIV); n oligospermie sever asociat cu micromanipulare
multiple tehnici dintre care cea mai eficient este ICSI (intracytoplasmic
sperminjection);
- tratamente hormonale propuse: testosteron rebaund, citrat de clomifen
(CC), hCG / hMG, FSH.
b. Azoospermi a (absena spermatozoizilor n ejaculat) implic verificarea
centrifugrii spermei, n laborator (pentru identificarea chiar i a spermatozoizilor
rari.
ejacularea retrograd este cutat n primul rnd.
315
atrezia ductelor mezonefroase (n care au originea veziculele seminale,
ductele deferente, ampulele lor i epididimul: 1-10%; examenul clinic nu
identific ductele iar valorile LH, VSH, Te sunt normale. Se recomand
ecografie renal (agenezie renal n 13% din cazuri).
obstrucia (retetestis, tuburi efereni, epididim, vase deferente) implic o
anamnez cu identificarea traumatismului infeciei sau chirurgiei scrotale /
inghinale, examen clinic i biopsii succesive normale. Examenul
microchirurgical i vasografia identific sediul obstruciei. Conduita utilizeaz
microchirurgie sau aspiraie microscopic epididimal a spermatozoizilor
utilizai apoi n FIV + ICSI.
insuficiena gonadal (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV
cu sperm de donor sau la adopie.
c. Polispermia (densitate crescut) implic diluia cu o substan tampon i IUI.
C. DEMERS ENDOCRINOLOGIC
1. FSH CRESCUT
insuficien testicular ireversibil cu panhipogonadism (Te sczut, LH
crescut) sau insuficiena compartimentului germinal (Te i LH normale) IUI
cu sperm de donor / adopie.
2. FSH NORMAL
Te i LH normale: etiologie nonendocrinologic;
Te i LH crescute: rezisten parial / insensibilitate la androgeni (receptori
cutanai la Te sczui / alterai) nu exist tratament.
3. FSH SCZUT FRECVENT ASOCIAT CU RH SCZUT
a. PRL normal hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduit: GnRH
pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de a turcic
relevate radiologic) descris mai jos;
b. PRL crescut determin explorarea selar (Rx, CT, RMN):
a normal: ntreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptin +
reevaluare (Rx) la 6 luni;
a anormal (posibil tumoral): bromocriptin (n caz de microadenoame)
sau excizie chirurgical (adenoame mari).
V. ANOMALII ALE OVULAIEI
Ovulaia este, morfologic, un fenomen ovarian dar ea este influenat de sistemul
nervos central, hipotalamus, hipofiz, tiroid, suprarenale, pancreas i esutul
adipos. Anomaliile ovulaiei implic o prevalen de 20-40% ntre factorii de
infertilitate feminin.
316
A. DIAGNOSTIC
n lipsa unei dovezi absolute a ovulaiei (sarcina sau detectarea ovocitului n
afara ovarului) toate investigaiile ofer doar informaii indirecte.
1. ANAMNEZ
vrsta menarhei;
regularitatea, lungimea i caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting,
dismenoree etc.);
stres socio-familial, dispoziie;
anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de cldur.
2. EXAMEN CLINIC
aspect general (obezitate, slbire, dismorfism, morfotip);
caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sni, pilozitate,
vulv;
galactoree;
prezena / aspectul glerei cervicale;
prezena / dimensiunile uterului i ovarelor.
3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)
Nu este o metod neechivoc dar ofer informaii importante printr-o procedur
simpl i ieftin. Pacienta i nregistreaz singur temperatura (oral, rectal
sau vaginal) cu acelai termometru, standard, la trezire, naintea oricrei alte
activiti. Progesteronul crete temperatura bazal. O cretere de 0,2-0,5
o
C dup
ziua ovulaiei cu unplatou ulterior de 12 2 zile sugereaz, retrospectiv o
ovulaie normal CTB este bifazic. CTB monofazice sau platouri scurte pot fi
asociate tulburrilor de ovulaie.
4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL
Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu
de 28 zile) difer mult ntre autori i laboratoare. Ovulaia este considerat
probabil ntre valori cu limite largi: ntre > 3 ng/ml (10 nmol/l) i > 15 ng/ml.
Datorit secreiei pulsatile este preferabil media mai multor determinri.
5. DETERMINAREA RH
Ovulaia apare la 34-36 ore dup debutul creterii RH (2-3 ori) i la 10-12 ore
dup valoarea maxim.
6. MONITORAJ ECOGRAFIC
Este n principal utilizat pentru monitorizarea induciei ovulaiei. Examinri
succesive evideniaz creterea folicular i colapsul folicular dup 21-23 (cu
limite ntre 17-29) mm.
7. ALTE INVESTIGAII
a. Biopsie endometrial realizat n ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenia
un endometru secretor dovad a ovulaiei. Datarea endometrial (dup criteriile
Noyes, Herman i Rock) apreciaz corespundena datelor de microscopie cu
cele ale unui ciclu normal ipotetic. n cazul absenei corespondenei endometrul
este disfazic (defect de faz luteal);
317
b. Explorri hormonale adiionale LH, VSH, teste dinamice hipotalamo-
hipofizare, PRL, TSH, T
3
, T
4
,
, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul i

excesul de androgeni pot afecta ovulaia;
c. Imagistic selar Rx, CT, RMN, n caz de suspiciune tumoral;
d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implic un abord specific;
e. Laparoscopi e vizualizarea ovarelor + biopsie ghidat.
B. ETIOLOGIA I TRATAMENTUL ANOMALIILOR OVULATORII
Datorit complexitii controlului i funciilor ovariene, orice clasificare ar fi dificil
n asigurarea n acelai timp, al unei viziuni clare i complete. Didactic, vom
mpri etiopatogenia n cauze centrale, periferice i mixte.
1. CAUZE CENTRALE
a. Hipotalamus
boli generale: nfometare (cu situaia particular anorexie mental),
obezitate, insuficien hepatic / renal; conduita: corecia patologiei
cauzatoare;
anomaliile hipotalamice cu gonadotrofine normale: n general, psihogene, cu
anomalia dinamicii gonadotrofinelor i cretere excesiv a FSH la stimularea
cu GnRh; conduita: inducia ovulaiei;
anomalii hipotalamice cu gonadotrofine sczute:
- psiho-neuro-hormonale;
- distrucie tumoral craniu faringiom, germinom, gliom;
- infecii abces, tuberculoz, micoz;
- sarcoidoz, histiocitoz;
- vasculare anevrism de carotid intern;
- genetice hemocromatoz, sindrom Kallmann (+ anosmie), Fancony.
Tratamentul (difereniat) implic chirurgie, substituie estroprogestativ sau
inducerea ovulaiei cu agoniti GnRH.
Exerciiul fizic susinut / spot de performan altereaz pulsatilitatea GnRH
i au efect negativ asupra ovulaiei prin opioidele endogene i hipersecreie
PRL;
b. Hipofiz
Patologie compresiv / distructiv - gonadotrofine sczute; tratament specific
+ substitusubstituie hormonal i inducerea ovulaiei cu hMG sau FSH:
- tumoral epidermoid, chiste, Rathke;
- vasculare hemoragie (adenoame, tratament anticoagulant, estrogeni,
iradiere, traumatisme) sau ischemie (sindrom Sheehan, hemoragie sever;
- sarcoidoz, histiocitoz;
- infecii.
Sindrom de a vid (empty sella syndrome) expansiunea spaiului
subarahnoidian, intraselar, printr-o deschidere parial n planeul selar.
Compresia induce scderea gonadotrofinelor. Diagnosticul diferenial cu
tumorile (CT, RMN; nu scad TSH, ACTH) este important, deoarece chirurgia
ar fi catastrofic.
318
Hiperprolactinemia (prolactinom, medicaie fenotiazine, -metildopa,
metoclopramid, cimetidin, estrogeni, opioide gliom hipotalamic,
sarcoidoz / tuberculoz, secreie ectopic, hipotiroidism, Addison,
insuficiena renal) inhib pulsatilitatea LH i GnRH, precum i
foliculogeneza; conduita: bromocriptin, chirurgie sau specific celorlalte
etiologii.
Anomalii genetice agenezie, hemotaromatoz, sindrom Fanconi.
Galactozemie hidrocarbura anormal poate inactiva VSH i LH.
2. CAUZE PERIFERICE
Sunt reprezentate de hipogonadismul hipergonadotrop i se caracterizeaz prin
rspuns pozitiv (sngerare) la testul de ntrerupere progesteronic i la testul cu
estro-progestative.
a. Cauze genetice
cu anomalii cromozomiale 45 X ( fenotip Turner), 45 X / 46 XY, deleii /
translocaii pe cromozomul X, trizomie X (47 XXY);
fr anomalii cromozomiale (disgenezie amenoree primar i ovare
nlocuite prin benzi fibroase).
b. Agenezia ovarian
c. Hipoplazie ovarian (ovar paucifolicular)
Conduita n aceste trei situaii (a c) implic chirurgia, stimularea ovarian (hMG
sau FSH) i declanarea ovulaiei cu hCG sau FIV dup substituie hormonal.
d. Insuficiena ovarian precoce insuficiena ovarian definitiv (E
2
< 50
pg/ml), hipergonadotrop ntr-o femeie < 35-40 ani. Este ntlnit n 1-4% din
populaia feminin, mai frecvent ntre pacientele cu amenoree primar (10-28%)
sau secundar (4-18%). Numit uneori menopauz precoce, implic ntreaga
simptomatologie a climacteriumului. Etiologia poate fi neurologic, genetic sau
viral (5% din pacientele cu rubeol). Conduita face apel la FIV cu donaie de
ovocite sau la adopie.
Rezistena ovarian la gonadotrofine amenoree, cariotip / dezvoltare
sexual normale, foliculi normali (tari, cu maturaie deficitar i rspuns slab la
doze masive de gonadotrofine); fr etiologie clar, poate fi spontan reversibil.
Stimularea ovarian are rezultate slabe.
e. Rezistena periferic la androgeni mai mult o patologie masculin (cariotip
XY) cu morfotip feminin descris n prealabil.
f. Infecii (abces, aderene) tratament specific
g. Endometrioz (endometriom, aderene periovariene) foliculogeneza
anormal, dificulti ovulatorii mecanice, mediu peritoneal ostil pentru ovocit /
spermatozoizi tratament specific.
h. Sindromul foliculului l uteinizat nerupt (luteinized unrupted follicle LUF),
neacceptat de ctre toi autorii dezvoltare folicular, endometrial / progesteron
normale dar anovulaie; cauze: inflamatorii, endometrioz, endocrine (cretere
insuficien a LH, PRL); tratament stimulare ovarian (hMG / hCG).
i. Hiperandrogenism
319
ovarian (tumori secretate de androgeni) nivele crescute de Te,
androstendion, fr inhibiie de ctre dexametazon sau estrogeni);
tratament chirurgical;
suprarenalian
- adenoame secretante (DHEAS crescut); tratament chirurgical;
- hiperplazie congenital suprarenalian cel mai frecvent datorit unui deficit
de 21-hidroxilaz, glucocorticoizii nu sunt sintetizai, ACTH este reactiv
crescut i sinteza (blocat ctre glucocorticoizi) deviaz ctre 17-
hidroxiprogesteron, Te i androstendion; testul de inhibare cu dexametazon
este pozitiv; tratament glucocorticoizi (pentru blocarea creterii ACTH);
- anomalii ale funciei suprarenaliene n exces (Cushing) sau deficit
(Addison).
j. Cauze iatrogene postchirurgie, iradiere, chemoterapie, imunosupresie.
3. CAUZE MIXTE
a. Ovare polichistice (PCO)
- sindromul include o multitudine de forme clinice caracterizate prin mestruaii
rare, neregulate, LH selectiv crescut i, semne ecografice: ovare mari (30-45
mm), foliculi mici (4-8 mm), numeroi (> 10 / seciune) n periferie i
hiperecogenitate tecal. Androgenii sunt secretai n exces i multitudinea de
interrelaii centrale / periferice include GnRH, FSH, LH, PRL, inhibin, insulin,
SHBG, esut adipos etc.
Conduit:
- medical stimulare ovarian: CC, hMG, FSH pur, GnRH pulsat individual
sau n diverse combinaii ( dexametazon / bromocriptin); stimularea este
prudent datorit posibilitii rspunsului ovarian exagerat;
- chirurgical rezecie parial ovarian sau drilling (n special per
laparoscopic); 60%rezultate temporar benefice;
- FIV, ca ultim resurs.
b. Patologie tiroidian tratamentul specific implic rezultate prompte
hipotiroidism implicat n insuficiena ovarian / luteal;
hipertiroidism
- blocheaz stimularea GnRH a FSH / RH;
- crete estrogenii prin conversia periferic crescut din Te / androstenidioni;
- crete estrogenii totali i androgenii prin creterea SHBG i scderea
clearence-ului.
c. Deficiena fazei luteale (luteal-phase defect, LPD)
poate fi, controversat, implicat n avorturile subclinice / habituale;
diagnostic faz luteal < 11 zile (CTB), progesteron luteal sczut i, n
special, defazarea cu > 2 zile n dou biopsii endometriale;
cauze foliculogenez inadecvat, secreie FSH / LH inadecvat / anormal,
hiperprolactinemie, efect deficitar endometrial al progesteronului, vrste
extreme ale vieii fertile;
tratament progesteron (ovule vaginale).
320
VI. ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE FEMININE
A. FACTORI TUBOPERITONEALI
Responsabili de 30-40% din infertilitatea feminin. Infertilitatea tubar este
datorat distruciei sau obstruciei (proximal, distal fimozis, hidrosalpinx
sau bifocal). Alterarea mucoasei tubare poate mpiedica transportul sau nutriia
oului / zigotului. Aderenele peritubare pot mpiedica captura ovocitar.
1. CAUZE PRINCIPALE
a. BIP n special BTS (70% din BIP) chlamydiae trachomatis (50% din BIP
acut), gonococ, mycoplasma; dup avort, proceduri intrauterine, infecie
regional (apendicit) sau tuberculoz. Riscul de infertilitate crete dup unul,
dou sau trei episoade: 12%, 23-35% i 54-75%, respectiv.
b. Sarcina tubar altereaz funcia salpingian prin inflamaie, hematom i
sechele chirurgicale.
c. Chirurgie pelvin, sterilizare tubar
d. Anomalii congenital e tubare, agenezie, atrezie local
e. Endometrioz dificultatea captrii ovocitului (aderene, mediu peritoneal
ostil, transport anormal al zigotului n caz de afectare tubar)
2. PROCEDURI DIAGNOSTICE
a. Histerosalpingografie (HCG) instilarea transcervical a unui lichid
radioopac n zilele 6-11 ale ciclului (pentru a evita compromiterea unei posibile
sarcini). Tehnica ofer informaii asupra trompelor (poziie, numr, calitatea
mucoasei i permeabilitate - tipul / poziia anomaliei) i a cavitii uterine
(descris mai jos). BIP contraindic procedura i trebuie n prealabil eliminat;
riscul de BIP consecutiv HCG este de 1-3%. Antibioprofilaxia poate implica 100
mg doxiciclin cu o zi nainte i 3-5 zile dup investigaie. Rezultatele sunt n 27-
47%din cazuri discrepante cu laparoscopia.
b. Laparoscopia gold standard pentru investigaia tuboperitoneal, ofer
vizualizarea suprafeei organelor pelvine i detectarea aderenelor endometriozei
i anomaliilor; permite explorarea permeabilitii tubare i evaluarea operabilitii
(ofer oportunitatea tratamentului chirurgical).
c. Faloscopia permite vizualizarea lumenului tubar prin laparoscopie sau
histeroscopie.
d. Di agnosticul unei BIP prealabile anamnez, examen fizic i serologie
(chlamydiae, mycoplasma, treponema, HIV).
3. CONDUIT
Depinde de tipul / poziia patologiei i implic o abordare gradual.
a. Profilaxie evitarea / tratamentul corect al BIP, BTS, indicaii rezonabile
pentru DIU, chirurgie conservatoare, blnd tubar, preferabil laparoscopic.
b. Sindrom aderenial adezioliz (laparoscopic).
321
c. Obstrucie proximal
reanastomoz microchirurgical / laparoscopic 43-52% sarcini la termen
la 2 ani (49-80% n cazul reversiei sterilizrii, 10% dup reimplantare tubar);
proceduri transcervicale miniminvazive (control prin ecografie, fluoroscopie,
histeroscopie, faloposcopie) mai rar utilizate; pentru unii autori > 30% reuite;
salpingotomie longitudinal pentru extragerea polipilor tubari asociai
infertilitii.
d. Obstrucie distal microchirurgie sau, preferabil, laparoscopie:
fimbrioplastie (liza aderenelor fimbriale / dilataia unui fimozis),
neosalpingostomie; rezultatele depind de calitatea mucoasei 25-27%sarcini.
e. Patologie bifocal sau tratament chirurgical fr rezultat ART.
f. Endometrioz tratament specific.
B. PATOLOGIA UTERIN
Majoritatea anomaliilor uterine sunt legate mai mult de avorturi (repetitive) dect
de infertilitate.
1. EXPLORARE
HSG ofer informaii despre cavitatea uterin (form, mrime, contur), polipi,
fibroame submucoase, DIU reinute i sinechii.
Histeroscopia instrument diagnostic superior, permite vizualizarea biopsia
ghidat i poate fi utilizat ca procedur terapeutic.
Ecografia ofer date asupra dimensiunilor uterului, caracteristicilor
endometrului i a formaiunilor intracavitare; histerosonografia (ecografia
dup instilarea unui lichid n cavitatea uterin) ofer imagini superioare ale
cavitii i informaii despre permeabilitatea tubar.
2. ETIOLOGIE / TRATAMENT
a. hipoplazie uterin (<4 cm ntre ostiumurile tubare, histerometrie <6 cm)
tratament estroprogestativ ( anticoagulant);
b. malformaii congenitale chirurgie clasic (uter didelf) sau histeroscopic /
laparoscopic (septuri); aplazia implic sterilitate definitiv (controversate, ART
n caz de ovare normale);
c. sinechii uterine, sindromAsherman tratament histeroscopic;
d. polipi, fibroame submucoase rezecie histeroscopic;
e. adenomioz tratamentul endometriozei.
C. FACTORI CERVICALI
Sunt implicai n infertilitatea a 5% din cazuri.
1. TEST POSTCOITAL (TPC)
Este utilizat pentru aprecierea calitii glerei cervicale i a comportamentului, n
gler, a spermatozoizilor. Este important n screening-ul pentru anticorpi
322
antispermatozoizi / glera normal. Se realizeaz 1-2 zile naintea ovulaiei
(determinat prin calcul sau creterea RH), n timpul vrfului estrogenic la 2-12
ore dup un raport (fr lubrefiani / spermicide). O cantitate mic de mucus este
colectat i:
a. explorat n privina calitii elasticitate (ntindere 8-10 cm), claritate i
cristalizare (frunz de ferig);
b. evaluat microscopic normal n cazul unui numr variabil (dup diveri
autori) de spermatozoizi normali mobili.
Teste ncruciate: contactul glerei pacientei cu sperma partenerului i cu o
sperm normal iar, pe de alt parte, contactul spermei partenerului cu o
gler bovin sau gel poliacrilamidic. O gler ostil att spermei partenerului
ct i celei martor implic suspiciunea unui factor imunologic i determin
testare imunologic.
2. ETIOLOGIE
a. stenoz sau agenezie cervical (rar,de obicei asociat cu alte anomalii
congenitale);
b. gler anormal stimulare estrogenic insuficient; hipoestrogenism,
stimulare cu CG, antecedente de conizaie, electro / crioterapie sau infecie
cervical;
c. factori imunologici (anticorpi antispermatozoizi, IgG i, mai ales, IgA)
micri spermatice oscilante, necrospermie uniform, TPC negativ n ciuda unei
spermograme normale; se recomand testele ncruciate.
3. TRATAMENT
hMG (sau estrogeni) n hipoestrogenism;
antibiotice n infecii;
IUI cu prepararea spermei (splare) 8-20% sarcini / ciclu (inseminare
intraperitoneal: 18% / ciclu);
ART n cazul lipsei rezultatelor cu procedurile anterioare: GIFT i, apoi, FIV.
D. FACTORI VULVO-VAGINALI
Reunesc etiologiile care mpiedic sexualitatea normal sau deplasarea
spermatozoizilor ctre trompele uterine.
1. MEDIU VAGINAL OSTIL
n special n colpite (frecvent asociate cu cervicite), mediul vaginal acid este
responsabil de 3% din infertiliti. Tratamentul este etiologic.
2. ANOMALII CONGENITALE
Vulvare hipertrofia labiilor mici (coit dificil0 sau himen anormal;
Vaginal agenezie (parial / total) sau septuri (transversale,
longitudinale).
Majoritatea sunt diagnosticate naintea apariiei problemei infertilitii.
Tratamentul chirurgical este, n general, eficient.
323
VII. INFERTILITATEA INEXPLICAT (IDIOPATIC)
Este expresia limitelor noastre n cunoatere / investigare. Este invers corelat
cu severitatea criteriilor utilizate i incidena este, dup diveri autori / criterii, 5-
205.
A. CRITERII DE DIAGNOSTIC
Doi ani fr concepie i:
1. ovulaie normal CTB, progesteron luteal, TSH, VSH, LH, PRL ( biopsie
endometrial / datare) normale;
2. organe genitale feminine interne normale date normale la HSG,
laparoscopie, histeroscopie;
3. col normal TPC normal ( culturi la chlamydia negative);
4. spermogram normal ( test de penetrare a ovocitului de hamster normal).
B. TRATAMENT
Inducerea ovulaiei IUI (preferabil asociate); n caz de insucces dup 3-6 cicluri
ART (GIFT sau FIV); 65% din cuplurile cu infertilitate inexplicat vor obine
sarcina fr tratament, n 3 ani.
VIII. TEHNOLOGII DE REPRODUCERE ASISTATE
(ART)
Grupeaz diferite metode / protocoale de manipulare a gameilor aciune
direct asupra fertilizrii n scopul asistrii procrerii. Paralel cu succesul
impresionant i oportunitatea examenului ginetic preimplantator se afl efectele
secundare posibile sindromul de hiperstimulare ovarian i sarcina multipl.
A. FIV
Implic mai multe etape:
1. stimularea ovarian (cu hMG, FSH + blocarea ovulaiei cu agoniti sau
antagoniti GnRH / declanarea ovulaiei cu hCG) pentru obinerea a unui
numr mai mare de ovocite i deci a unei anse mai mari de sarcin; se
utilizeaz hMG (FIV poate fi realizat i n ciclu spontan, cu rezultate
inferioare);
2. prelevarea ovocitar (aspiraie) ghidat ecografic;
3. fertilizarea in vitro, n laborator, prin contactul ntre ovocitele recoltate i
sperm cu incubare i monitorizarea zigotului;
4. transferul embrionilor (n general 2-3) n cavitatea uterin;
5. suportul fazei luteale prin hCG sau progesteron;
6. confirmarea sarcinii dozare -hCG, 16 zile dup transfer.
324
B. GIFT
Ovocitele, n contact cu sperma procesat sunt plasate (cel mai frecvent
laparoscopic) n trompele uterine.
C. ZIFT
Asemntor GIFT se plaseaz zigotul, dup cultura gameilor 24 ore.
D. CONGELARE
Crioprezervarea este folosit pentru pstrarea i utilizarea ulterioar (dup
decongelare) a spermatozoizilor sau a embrionilor netransferai.
E. MICROMANIPULARE
Reunete o multitudine de proceduri de procesare a gameilor naintea fertilizrii,
pentru facilitarea acesteia cele mai bune rezultate sunt obinute prin ICSI.
F. DONAIE
Poate implica:
ovocite - obinute ca n FIV, n timp ce pacienta receptoare este
sincronizat prin tratament endocrinologic;
sperm exist bnci de sperm pentru donatori anonimi normali;
embrioni sunt obinui ca n FIV i transferai n uterul unei alte femei
(sincronizate) dect cea genitoare.
IX. ADOPIE
Reprezint o bun alternativ n cazul insuccesului terapeutic i trebuie evocat,
mpreun cu cuplul infertil, nc de la nceputul demersului medical. ansele
terapiei i posibilitile de eec trebuie discutate n mod onest; stabilirea unei
limite de timp pentru efortul terapeutic determin utilizarea rezonabil a
resurselor financiare, scade riscul efectelor secundare i ofer posibilitatea
pacienilor de a explora opiuni paralele.

Curs de Obstetrică Și Ginecologie V Tica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs de Obstetrică Și Ginecologie V Tica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul i

S-ar putea să vă placă și