Chirurgia Colonului

CUPRINS
- m
.>
.V5i)vi; 5

- t * -n p^m, ...

Introducere ............................ ,...,...............................................) ....
1. Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal.
1.1. Generaliti ...................................................................................
1.2. Noiuni de embriologie a intestinului gros.......................................
1.3. Caracteristici generale..................................................................
1.3.1. Teniile musculare................................................................
1.3.2. Haustrele colonului .............................................................
1.3.3. Plicilesemilunare................................................................
1.3.4. Apendicii (ciucurii) epiploici.................................................
1.3.5. Anatomie microscopic......................................................
1.4. Anatomia chirurgical a cecului i apendicelui vermiform...............
1.4.1. Cecul ..................................................................................
1.4.2. Apendicele vermiform........................... .......................
1.4.3. Vascularizatia i inervatia cecului i apendicelui vermiform .
1.5. Anatomia chirurgical a colonului ascendent ................................
1.6. Anatomia chirurgical a colonului transvers ..................................
1.7. Anatomia chirurgical a colonului descendent...............................
1.8. Anatomia chirurgical a colonului sigmoid....................................
1.9. Vascularizatia arterial a cadrului colic..................................... .....
1.10. Vascularizatia venoas a cadrului colic........................................
1.11. Vascularizatia limfatic a cadrului colic........................................
1.12. Inervatia colonului ..................................................... ......,.,..,., ....
1.13. Anatomia chirurgical a rectului i canalului anal........................
1.13.1. Anatomia chirurgical a rectului .......................................
1.13.2. Anatomia chirurgical a canalului anal ..............................
1.13.3. Vascularizatia rectului i canalului anal ......................... .
2. Pregtirea preoperatorie a colonului i rectului ............................... ,.,.,...,
2.1. Pregtirea mecanic.....................................................................
2.2. Tratamentul antimicrobian ...................................................
,
2.3. Pregtirea colonului n chirurgia colorectal de urgen.................
3. Ci de abord n chirurgia colonului i rectului ..........................................
3.1. Generaliti ...................................................................................
3.2. Tipuri de incizii..............................................................................
3.3. Ce tip de incizie alegem? .............................................................
4. Chirurgia de exerez conservatoare colorectal .
4.1.
9
10
12
12
13
13
13
13
14
14
15
M
17
17
M
18
18
19
19
20
21
21
324
28
33
34
m

,37
40
42
A2
42
4
5
45
63
Rezeciile colonice
4.1.1. Generaliti .....................................................................................................................
4.2. Colectomiile............................................................................................................................
4.2.1. Colectomiile drepte ......................................................................................................
4.2.1.1. Hemicolectomia dreapt (sectorial) pentru cancer ............................................
4.2.1.2. Colectomia dreapt sau hemicolectomia dreapt clasic cu alte indicaii dect
cancerul colic.....................................................................................................
.<*
4 __________________________________________Chirurgia colonului, rectului i canalului anal
4.2.2. Colectomiile stngi......., .................................................................................................. 66
4.2.2.1. Generaliti............................................................................................................. 66
4.2.2.2. Colectomiile stngi pentru cancer cu restabilirea imediat a continuitii colonice . 68
4.2.2.3. Colectomiile stngi ideale (cu restabilirea imediat a continuitii colonice) pentru
alte afeciuni dect cancerul................................................................................... 113
4.2.2.4. Colectomiile stngi fr restabilirea imediat a continuitii ..................................... 115
4.2.3. Colectomiile subtotale i totale ........................................................................................ 123
5. Chirurgia de exerez conservatoare rectal (corectal) .......................................................................... 134
5.1. Operaiile de exerez rectal cu conservarea aparatului sfincterian............................................. 134
5.1.1. Rezectia rectal superioar i colonic cu conservarea unui segment din ampula rectal
i restabilirea imediat a continuitii pe cale abdominal (procedeele Dixon nalt i/sau
jos") ................................................................................................................................. 134
5.1.2. Rezectiile lrgite ale rectului (rectocolonice) pe cale abdomino-transanal cu conservarea
aparatului sfincterian al canalului anal .............................................................................. 148
5.1.3. Rectocolectomia total cu pstrarea canalului anal .......................................................... 169
*
.,, .-.- . .- '...,...,. - ten;. \>qt,fuU; otao&S*

.
4
*
a*
ii-
V';

-r^F
311'CX Hi " f<, 'RSe ' -!j- " ;;:.::;-..' .

aesr >ti a iii
-r,
.. ... .... lUteHi^tsftfH
mm f - fi Jifi ' t *
t
<t
_ ". s ore tr .,;* *
Saif.Uiutifrt

. iui'J ngf? -i itAinoter- s
. ... n c -
^*.
;S
:'. &:

' '
::
- , ' '
:
*~ ";:"'
:

!
' ; i* "K^^
*.>i0

,-.. .. - . ' - i. 7!
&
B>MW<,
ii. ~ 'rv> 3||
mo

#*sfc

INTRODUCERE
Lucrarea pe care o prezentm are intenia descrierii tehnicilor chirurgicale de baz din chirurgia
colono-recto-anal. Bazat pe experiena proprie i pe cercetarea celor mai semnificative atlase i
tratate din literatura medical modern lucrarea de fa se dorete util n egal msur chirurgilor
n formare ca i celor maturi care doresc s-i remprospteze anumite noiuni.
Fr a fi o noutate editorial, ultimele apariii despre chirurgia entero-colono-rectal din Romnia
sunt ndeprtate: aproape 30 de ani de la apariia monografiei Chirurgia rectului" de FL. Mandache
i peste patru decenii de la editarea monografiei Chirurgia intestinului" de P. Simici. Prin aceasta,
credem c prezentul atlas poate fi la ndemna i util generaiilor actuale i viitoare de chirurgi gastro-
enterologi.
Cartea este conceput n dou volume. Primul analizeaz chirurgia de exerez cu tendin
conservatoare colono-rectal fiind elaborat de subsemnatul. Al doilea - rodul efortului colectivului
clinicii noastre-se refer la chirurgia radical de exerez a rectului, precum i la restul ansamblului
de tehnici din chirurgia colono-rectal-anal.
Timpii operatori sunt ilustrai de desene schematice preluate dup aspecte intraoperatorii precum
i inspirate dup atlase de chirurgie devenite clasice (citate la bibliografie). Apreciem c astfel
caracterul lor este clar, didactic chiar.
Am ncercat s fim ct mai explicii. Nu tim n ce msur am reuit. Sperm c cititorul va
gsi resursele s depeasc unele neclariti care, fr s vrem, s-au strecurat. Astfel cartea ar
putea deveni folositoare.
Mulumim conducerii Editurii Medicale i editurii ca atare pentru eforturile depuse i fr de
care nu ar fi fost posibil apariia prezentelor volume.
A.P.
Capi t ol ul 1
ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI, APENDICELUI,
RECTULUI l CANALULUI ANAL
L. DAVID
1.1. GENERALITI
^. . ? -
Intestinul gros, parte a canalului alimentar
clasic numit i tub digestiv, continu intestinul
subire i se deschide la exterior prin orificiul anal
(fig. 1.1). Intestinul gros are n medie o lungime
de 1,60-1,70 m cu variaii ntre 1-2 m. Dia-
metrul lui este n medie de 7-8,5 cm la origine i
descrete spre poriunea terminal la 2,5-3,5 cm,
deosebindu-se astfel de intestinul subire care
este mai lung, dar are un diametru mai mic.
Exist mai multe criterii de stabilire a sub-
diviziunilor intestinului gros, distingnd criterii
anatomice, embriologice, fiziologice, chirurgicale,
criterii asociate de cele mai multe ori.
Din punctul de vedere anatomic (locali-
zarea topografic, direcia diferitelor segmente,
comportamentul peritoneului, mobilitatea sau
fixitatea unor segmente etc.) intestinul gros se

Fig. 1.1 -Aspect schematic general al intestinului gros. 2 -
Chirurgia colonului
mparte n: cec, colon (cu subdiviziunile sale:
ascendent, transvers, descendent, sigmoid)
i rect.
Intestinul gros ncepe n fosa iliac
dreapt printr-o poriune dilatat, sacular situat
sub vrsarea Neonului. Se numete cec i are
anexat apendicele vermiform. Urmeaz a doua
poriune, cea mai lung, numit colon, dispus
n cavitatea abdominal sub form de cadru
colic", n interiorul cruia se gsete masa
anselor intestinului mezenterial. La nceput
ascendent, colonul se anguleaz sub ficat, la
nivelul flexurii hepatice devenind transversal;
apoi la nivelul splinei se cotete din nou
corespunztor flexurii splenice i coboar (sub
numele de colon descendent i apoi colon
sigmoidian) n fosa iliac stng i, n fine, n
pelvis. Ultima poriune a intestinului gros este
rectul, care descinde la exterior prin canalul
anal, respectiv orificiul anal.
Din punctul de vedere embriologic, intes-
tinul gros are origine complex. Dup cum se
tie, n a patra sptmn a vieii fetale, se dez-
volt intestinul primitiv submprit la rndul su
n: intestin anterior, intestin mijlociu i intestin pos-
terior. Din intestinul mijlociu se vor dezvolta:
intestinul subire (de la nivelul papilei Vater pn
la nivelul valvei ileocecale) i parial intestinul gros
i anume: cecul cu apendicele vermiform, colonul
ascendent i cele dou treimi drepte ale
transversului (dup unii autori numai jumtatea
dreapt) cu vascularizaia asigurat de ramuri
ale arterei mezenterice superioare. Din intestinul
posterior se vor dezvolta: restul colonului trans-
vers, colonul descendent, colonul sigmoidian i
cele 2/3 superioare ale rectului. Treimea infe-
rioar a rectului, canalul anal proximal precum
i o parte a tractului urogenital inferior se dezvolt
din partea terminal a intestinului posterior, care
10 Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

particip la formarea cloacei. Aceste zone sunt
vascularizate de ramuri ale arterei mezenterice
inferioare. Canalul anal distal are origine ecto-
dermic i este vascularizat de artera ruinoas
intern, linia pectinee (dinat) fiind zona de trecere
dintre endodermul enteral i esutul ectodermic.
Din punct de vedere fiziologic, se semna-
leaz pe colonul transvers, dup ce ncrucieaz
poriunea descendent a duodenului, un gen de
sfincter descris de Cannon, care ar delimita
colonul drept - unde au loc procesele de fermen-
taie - de colonul stng - unde se petrec pro-
cesele de putrefacie.
innd seama de alternana segmentelor
fixe cu cele mobile, se poate face o mprire
anatomo-chirurgical a intestinului gros. Cecul
este de regul mobil; colonul drept este fix i
include ascendentul i treimea dreapt a trans-
versului; urmeaz un segment mobil format de
cele dou treimi stngi ale transversului; apoi un
segment fix - dat de colonul descendent i iari
o poriune mobil - colonul sigmoidian; ultima
parte - rectul - este din nou fix.
Plecnd de la practicarea colectomiilor
pentru cancer, intestinul gros este, de asemenea,
mprit n colon drept i colon stng, diviziune
justificat de distribuia teritoriilor vasculare san-
guine i limfatice. Astfel, colonul drept cuprinde
ntreaga poriune de intestin gros situat la
dreapta liniei de coalescen preduodenal (linia
de inserie a mezenterului) i este irigat de
artera mezenteric superioar, iar limfa este
drenat spre limfoganglionii mezenterici supe-
riori. Colonul stng cuprinde restul intestinului
gros, pn la jonciunea rectosigmoidian. Este
irigat de artera mezenteric inferioar, limfa
colectndu-se n ganglionii mezenterici inferiori.
Menionm, de asemenea, faptul c, adesea, se
folosete termenul de colon pentru a denumi
intestinul gros - cecul i colonul propriu-zis - fr
rect ns.
1.2. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE
A INTESTINULUI GROS
Tubul digestiv, n general, se dezvolt iniial,
din dou straturi germinative: endoderm i
mezoderm. Al treilea strat embrionar, mezo-
dermul, apare n ziua 15, insinundu-se ntre cele
dou straturi anterior amintite. Mezodermul va
furniza materialul necesar pentru esutul con-
junctiv, straturile musculare intestinale i seroa-
sele enterale.
Intestinul primitiv se formeaz n primele
patru sptmni, fiind divizat n: intestin anterior,
intestin mijlociu i intestin posterior.
Intestinul mijlociu crete mult i ia forma de
ans sau bucl, cu un segment previtelin i unul
postvitelin, segmente delimitate de inseria
canalului vitelin la apexul acestei bucle. Arterele
viteline (arterele primei circulaii embrionare) din
mezoul ansei primare, din care se va dezvolta
artera mezenteric superioar, se ndreapt spre
acest canal, denumind n alt mod segmentele
intestinului primitiv: previtelin-prearterial i post-
vitelin-postarterial (fig. 1.2). ncepnd cu spt-
mna 6, datorit creterii excesive, intestinul
primitiv va suferi o serie de modificri att structu-
rale, dar mai ales de poziie care vor duce, n final,
la dispoziia anatomic ntlnit la adult.
Aceste modificri au loc att intra- ct i
extraembrionar i dup cum vom vedea se
desfoar n mai multe etape, trei la numr:
1. n prima etap, care se desfoar ntre
sptmnile 6-10, ca urmare a creterii exage-
rate a intestinului (o disproporie ntre coninut i
conintor) are loc hernierea acestuia prin cor-
donul ombilical n celomul extraembrionar (hernia
fiziologic). Tot n acest timp, ansa intestinal
primar sufer o rotaie, n sensul invers micrii
acelor de ceasornic, de la stnga spre dreapta,
cu 90 dintr-un plan sagital ntr-un plan orizontal.
n a 6-a sptmn gestaional, apare un mic
diverticul enteral, imediat sub deschiderea
canalului vitelin, reprezentnd schia cecului i
apendicelui vermiform. Poriunea de intestin
situat distal de diverticulul cecal va crete n

A*S
/Ml
Fig. 1.2- Ansa intestinal primitiv.
nului, apendicelui, rectului i canalului anal 11

Fig. 7.3- Reprezentare schematic a herniei
fiziologice.
[diametru i va forma viitorul colon ascendent i
! o poriune din colonul transvers (dup a 5-a lun
de gestaie, partea distal a diverticulului cecal
va rmne rudimentar, formnd apendicele
vermiform, pe cnd din poriunea proximal se
va dezvolta cecul) (fig. 1.3).
2. n a doua etap, care are loc n spt
mna 10, intestinul herniat revine n cavitatea
peritoneal, continund micarea de rotaie cu
180. Revin nti ansele intestinului subire, care
se dispun n fosa iliac stng, fosa iliac dreapt
fiind ocupat de ctre ficat foarte dezvoltat n
aceast perioad. Ulterior dezvoltrii colonului
ascendent i rotirii intestinului, se ajunge la
dispoziia final cunoscut (fig. 1.4).
3. n al treilea stadiu are loc pe de o parte
icarea i fuziunea mezenterului colonului ascen
dent i descendent cu peritoneul parietal i pe
de alt parte a mezocolonului transvers cu foia
posterioar a bursei omentale. Rezult fasciile
de coalescen Toldt i imobilizarea colonului
ndent i descendent. De acum (din spt-ina
11) i pn la natere, cecul descinde n ziia
sa final (fig. 1.5). n continuarea intestinului
mijlociu apare i te intestinul posterior din care
vor deriva: 1/2 stng a colonului transvers,
colonul descendent, colonul sigmoid i cele 2/3
superioare ale rectului, :te aceste segmente fiind
irigate de artera zenteric inferioar. n partea
terminal, intestinul posterior se "lide ntr-o
cavitate ce apare la embrionul de zile, numit
aditus posterior sau cloaca liiv (fig. 1.6). n
aceast cavitate se deschid intestinul posterior
i alantoida. Aceast cavitate comun :
digestive i urogenitale este nchis de mem-a
cloacal, membran dubl: ectodermal

Fig. 1.4 - Rotaiile ansei intestinale primitive.

Fig. 1.5- Fixarea i fusiunea mezenterului.

Fig. 1.6- Seciunea sagital a jumtii caudale a trunchiu-
lui la embrionul de 30 de zile.

t2 Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 1.7- Seciune sagital a
jumtii distaie a trunchiului
la embrionul de 40 zile.
la exterior i
endodermal spre cavitate. Aceast membran
va persista numai n regiunea anal, de unde va
disprea nainte de natere. Persistena
postpartum a acestei membrane va constitui
punctul de plecare al unor anomalii (fig. 1.7).
Cloaca va fi mprit n dou regiuni de
ctre creterea septului urorectal: una poste-
rioar, n continuarea intestinului posterior, care
va forma rectul i partea superioar a canalului
anal, i alta anterioar, n care se deschide alan-
toida, care formeaz sinusul urogenital. Cnd
septul urorectal ajunge la membrana cloacal,
n sptmna 6, mparte aceast membran n
dou poriuni: membrana urogenital n dreptul
sinusului urogenital i membrana anal n dreptul
rectului, care ulterior se vor perfora, permind
comunicarea rectului i a sinusului urogenital cu
exteriorul amniotic al embrionului. Perforarea
membranei anale se face la sfritul lunii a 2-a,
n sptmna a 8-a. Inseria membranei anale
marcheaz limita ntre poriunea ectodermic, a
canalului anal, derivat din proctodeum i regiunea
endodermic, rectal, derivat din intestinul
posterior (fig. 1.8).
Locul de contact al septului urorectal cu
membrana cloacal formeaz centrul tendinos
al perineului, din mezenchimul septului dezvol-
tndu-se musculatura perineal.
Segmentul perineal al rectului se va con-
stitui odat cu resorbia membranei anale i va fi
completat morfogenetic prin dezvoltarea n plan
frontal i alipirea a doi muguri, denumii tuberculi
anali (de origine ectodermal), de o parte i de
alta a membranei anale. Cnd cei doi tuberculi
anali se ntlnesc pe linia median, ei se reunesc
etan i nchid terminaia intestinului sau seg-
mentul anoperineal al rectului.
1.3. CARACTERISTICI
GENERALE
Intestinul gros prezint fa de intestinul
mezenterial o serie de diferene macroscopice
(vizibile exo- sau endolumenal), ct i de struc-
tur (microscopice).
Astfel:
- intestinul gros este mai scurt;
- are un lumen mai larg;
- are o aezare i o direcie mai fix;
- prezint particulariti morfologice absolut
caracteristice acestui segment:
- teniile musculare;
- haustrele; -
plicilesemilunare;
- apendicii (ciucurii) epiploic
1.3.1. TENIILE MUSCULARE
Sunt trei benzi musculare, cu o lime de
aproximativ 0,5 cm, dispuse longitudinal, poziio-
nate la cea 120 de grade n raport cu circum-
ferina colonului. ncep la originea apendicelui
vermiform (baza de inserie a acestuia la nivelul
cecului), continu de-a lungul cadrului colic pn
la nivelul sigmoidului unde devin mai late, redu-
cndu-se n partea inferioar a acestuia n numr
de dou, dup care dispar, pierzndu-i indivi-
dualitatea prin uniformizarea fibrelor la nivelul
rectului. Dup poziia i raporturile pe care le au
la nivelul colonului transvers ele se numesc: tenia
mezocolic, situat la inseria mezocolonului
transvers avnd poziie posterioar sau postero-
superioar; tenia omental, ce corespunde
<*

Fig. 1.8- Reprezentare schematic a segmentului embrio-
nar anoperineal al rectului.

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal 13

inseriei omentului mare, situat anterior i tenia
libern poziie inferioar sau posteroinferioar.
La nivelul cecului, colonului ascendent,
descendent i sigmoid, tenia mezocolic are
poziie posteromedial, cea omental este
posterolateral, iar cea liber privete anterior.
1.3.2. HAUSTRELE COLONULUI
Sunt zone ale peretelui colic care proemin
la exterior, ntre anurile transversale ale aces-
tuia, de form hemisferic (lat. haustrum = gleat),
delimitate la interior de cte dou plici semilunare
nvecinate.
1.3.3. PLICILE SEMILUNARE
Sunt formaiuni de form semicircular care
proemin n lumenul intestinului gros, alctuite
din toate straturile peretelui, delimitnd la supra-
fa anuri transversale care se ntind n spaiile
dintre tenii i care delimiteaz ntre ele haustrele.
Se presupune c ar fi rezultatul fie al con-
densrii fibrelor musculare circulare (fapt demon-
strat clinic de curgerea haustrelor" n decursul
micrilor peristaltice), fie al plicaturrii intes-
tinului gros datorit faptului c teniile sunt mai
scurte (n acest sens, secionarea teniilor duce
la dispariia haustrelor).
1.3.4. APENDICII (CIUCURII)
EPIPLOICI
Sunt mici grmezi sau ciucuri de grsime,
nvelite de seroas, care atrn de peretele
intestinal n lungul teniei libere i omentale. Au
diferite forme: simpli sau lobulai, sesili sau pedi-
culai, cilindroizi sau aplatizai. Lipsesc la nou-
nscut i apar n primul an de via. Densitatea
lor este mai mare la nivelul colonului transvers i
sigmoid. Se pot infarctiza producnd complicaii.
1.3.5. ANATOMIE MICROSCOPIC
Peretele intestinului gros este relativ mai
subire dect cel al intestinului mezenterial fiind
canalului alimentar (fig. 1.9). De la exterior spre
interior acestea sunt:
1. Tunica seroas este reprezentat la
nivelul cecului, colonului i a primei poriuni a
rectului de ctre peritoneu; la nivelul ultimei
poriuni a rectului avem o adventiie. Dedesubt,
peritoneul este dublat de o ptur subire de esut
conjunctiv lax, stratul subseros. Peritoneul se
comport n mod diferit n funcie de segmentul
de intestin gros la care ne referim, particulariti
relevate la studiul segmentelor respective.
2. Tunica muscular constituit din dou
straturi musculare: longitudinal dispus extern, i
circular dispus intern. Stratul extern este grupat
n cele trei tenii pe cnd stratul intern este
continuu i uniform. Pe suprafaa extern a stra-
tului circular sunt dispersate celule ganglionare
ale plexului Auerbach. S-au descris cteva ngro-
ri ale musculaturii circulare, un gen de sfinctere,
mai mult funcionale dect anatomice, cu exis-
ten discutabil. Astfel ar fi:
- sfincterul ileocecal (Keith);
- sfincterul transvers (Cannon - Boehm);
- sfincterul unghiului splenic (Payr); -
sfincterul sigmoidian proximal (Moutier).
3. Stratul submucos considerat stratul cu
rezistena cea mai mare pentru suturile digestive
conine: numeroase vase sanguine, limfatice,
foliculi limfatici solitari i plexul nervos Meissner.

9 - Structura peretelui colic.
Chirurgia colonului, rectului i canalului anal
4. Tunica mucoas, de culoare alb-cenuie,
este mai groas dect cea a intestinului subire.
Nu are plici circulare i nici viloziti intestinale.
Prezint numeroi foliculi limfatici solitari (mai
mari dect cei din intestinul subire); de aseme-
nea plcile Peyer lipsesc. Este format dintr-un
epiteliu cilindric cu numeroase glande (cripte)
de tip Lieberkuhn i dintr-un corion cu infiltraii
limfoide.
Epiteliul de suprafa este format cu predo-
minan din celule caliciforme, celule absorbante
i numeroase celule endocrine (argentafine).
Aparatul glandular este reprezentat de glandele
Lieberkuhn - numeroase, adnci, ramificate i
lipsite de celulele Paneth (celule secretoare
specifice intestinului subire); au numeroase
celule caliciforme, care se nmulesc tot mai mult
spre segmentul terminal al intestinului gros.
Musculara mucoasei este slab dezvoltat.
Corionul, bogat n celule, conine foliculi lim-
fatici solitari care depesc mucoasa i ptrund
n submucoasa adiacent.
1.4. ANATOMIA CHIRURGICALA
A CECULUI (CAECUM SAU
TYPHLON) l APENDICELUI
VERMIFORM
1.4.1. CECUL JP
Cecul este poriunea iniial a intestinului
gros situat sub planul orizontal care trece prin
deschiderea Neonului n intestinul gros. Deschi-
zndu-se pe peretele su medial, ileonul for-
meaz cu acesta un unghi superior sau ileocolic
i altul inferior sau ileocecal. La nivelul Neonului
terminal, de-a lungul marginii antimezenterice,
ntlnim un mic apendice grsos, inconstant,
numit faldul Treves, care uneori servete la
reperarea ultimei anse ileale.
Cecul are o form sacular, nchis n partea
inferioar, care este liber, continudu-se supe-
rior cu colonul ascendent. Pe faa lui medial se
insera apendicele vermiform, de la rdcina
cruia pleac cele trei tenii musculare care merg
divergent pe intestinul cecal: tenia anterioar
(liber) pe faa anterioar a cecului, tenia postero-
lateral (omental) pe faa posterioar a cecului,
iar tenia posteromedial (mezocolic) urc pe
faa medial a cecului ocolind pe dinapoi ileonul
terminal, unde ntlnete o ramur vascular.
Are un diametru de aproximativ 7,5-8,5 cm
i o capacitate de aprox. 100 cm
3
fiind partea
cea mai dilatat a cadrului colic.
Diametrul colonului diminueaz de aici
progresiv, ajungnd la 2,5 cm la nivelul colonului
sigmoid, poriunea cea mai ngust a tubului
digestiv inferior. Aceast deosebire de diametru
dintre cec i sigmoid explic observaiile clinice
din cazul tumorilor colonice, tumorile de cec i
colon ascendent fiind de regul de mari dimen-
siuni n momentul depistrii, pe cnd cele de sig-
moid sunt simptomatice la mici dimensiuni. De
asemenea, cecul este locul perforaiilor diastatice
cauzate de obstrucii distaie, fapt explicat fizic
de legea Laplace (n care tensiunea n peretele
colonie este direct proporional cu presiunea
lumenal i raza lumenului: T= PR) (fig. 1.10).
Este situat n fosa iliac dreapt, pe care
nu o ocup n ntregime, situaie considerat ca
normal, i ntlnit n 70-80% din cazuri.
Ca urmare a unor abateri de la procesele
normale de dezvoltare din cursul vieii intraute-
rine, cecul poate fi ntlnit i n alte poziii:
- Cec n poziie nalt (1-2%) cnd este
situat ntre creasta iliac i faa visceral
ficatului. Poziia nalt (care la rndul ei poate
iliac superioar, lombar, prerenal i sub-
hepatic) se datoreaz lipsei de migrare a
colonulu
**
Fig. 1.10- Regiunea cecoapendicular.

- Cec n poziie joas (profund) sau
pelvin (20-30%) cnd, depind strmtoarea
superioar, coboar peste vasele iliace, n pelvis,
ajungnd uneori pn n fundul de sac Douglas,
situaie determinat de regul de un exces de
migrare.
Situarea cecului n alte regiuni ale cavitii
peritoneale dect cele amintite (fosa iliac dreapt,
flanc drept etc.) definete noiunea de cec ectopic,
situaie foarte rar, cnd cecul este situat fie
periombilical, fie n fosa iliac stng; o eventual
inflamaie apendicular supraadugat putnd
simula afeciuni ale altor organe.
n mod normal, cecul prezint n fosa iliac
un grad redus de mobilitate, n 92-94% din cazuri
fiind n totalitate intraperitoneal. Modul de fixare
este dependent n mare msur de forma i
mrimea prii terminale a mezenterului. Cnd
acesta ajunge pn la unghiul ileocecal, fiind mai
lung, cecul este mobil. Cnd mezenterul este
scurt i peritoneul se reflect mai jos, de pe cec
pe peretele posterior, cecul este fix. Uneori
prezint un adevrat mezou - mezocaecum.
Peretele anterior al rectului vine n raport
cu peretele abdominal anterior; adeseori, cnd
este gol, cecul este separat de peretele abdomi-
nal prin ansele intestinului subire i marele epi-
ploon. Posterior, repauzeaz pe planurile fosei
iliace interne: muchiul iliopsoas acoperit de fas-
cia iliac. Faa anterioar a muchiului iliac este
strbtut oblic de nervul cutanat femural late-
ral (de aici posibilele dureri care s iradieze n
partea supero-lateral a coapsei), iar n interstiiul
dintre psoas i iliac coboar nervul femural. Mai
jos, pe marginea medial a psoasului, se afl
vasele iliace externe. Peretele lateral rspunde
muchiului iliac i, mai n afar, crestei iliace,
respectiv jumtatea lateral a ligamentului inghi-
nal. Peretele medial, cu originea apendicelui i
a celor trei tenii, are raporturi cu marginea
medial a muchiului psoas, n lungul creia se
afl vasele iliace externe. Tot medial, cecul vine
n raport cu anse ileale i pe acest perete se
implanteaz Neonul.
Extremitatea superioar se continu cu
colonul ascendent.
Extremitatea inferioar - cnd cecul este
%t poziie obinuit - rspunde unghiului diedru
format prin ntlnirea peretelui abdominal ante-
rior cu fascia iliac. Cnd se gsete n poziie
joas, el coboar n bazin, intrnd n raport cu
organele pelvine (rect, vezic, uter, anexe). n
poziie nalt, stabilete raporturi cu rinichiul drept
sau cu ficatul.
Endolumenal descoperim dou formaiuni
caracteristice acestei regiuni: valva ileocecal i
orificiul apendicelui vermiform.
Valva ileocecal sau valvula Bauhin este o
formaiune cu rol de supap, care nchide intes-
tinul gros fa de cel subire i mpiedic refluxul
chilului. Se formeaz prin invaginarea ileonului
terminal n peretele medial al cecului, imediat
naintea teniei postero-mediale. Este format din
dou plici sau buze, una superioar, mai proemi-
nent i alta inferioar care se unesc la extremi-
tile lor formnd dou fruri (frenulum), anterior
i posterior.
Orificiul apendicelui vermiform este circu-
lar sau oval i se gsete la 2-3 cm sub orificiul
ileocecal, pe peretele postero-medial al cecului.
Este prevzut cu o plic falciform mic, incon-
stant (valvula Gerlach).
1.4.2. APENDICELE
VERMIFORM
Apendicele vermiform este un segment de
intestin rudimentar, transformat n organ limfoid.
Este fixat pe faa medial a cecului, la 2-3 cm
dedesubtul unghiului ileocecal, la locul unde cele
trei tenii se ntlnesc i converg n musculatura
longitudinal; are o form de tub cilindroido-conic
sau fusiform cu extremitatea liber -vrful apen-
dicelui - ascuit sau rotunjit. Are o lungime de
aproximativ 6-12 cm, cu variaii ntre 2-20 cm i
un diametru de 5-8 mm.
Apendicele este situat n fosa iliac dreapt,
mpreun cu cecul, cu care este solidar n mi-
grarea acestuia spre fosa iliac dreapt, astfel
ca apendicele vermiform va urma cecul n dife-
ritele sale poziii.
n afar de aceste situaii determinate de
poziia cecului, apendicele poate lua el nsui
poziii variate fa de cec (normal sau anormal
poziionat). Aceste variaii au o mare importan
n cadrul clinicii, conduitei operatorii i posibilelor
complicaii din cadrul apendicitelor acute dar ca
regul general, oricare ar fi direcia apendicelui,
punctul lui de inserie este totdeauna acelai: la
2-3 cm sub deschiderea ileonului n cec fiind
marcat la exterior de ntlnirea celor trei tenii
musculare.
&

Fig. 1.11 -Variante poziionale ale apendicelui
vermiform.
Vom ntlni astfel apendice descendent,
extern, intern i ascendent (fig. 1.11).
Apendicele descendent sau pelvin (42%
din cazuri) se gsete n partea medial a fosei
iliace, dedesubtul cecului, iar vrful su poate
ajunge pn la strmtoarea superioar a pelvisului.
Apendicele extern (26%) coboar pe
dinapoia fundului cecului, pn n unghiul diedru
format de peretele abdominal anterior cu fosa
iliac intern.
Apendicele intern sau mezoceliac (17%)
ia contact cu ansele ileale, adeseori situndu-se
paralel cu ultima ans ileal, iar mezoapendicele
scurt (sau chiar lipsa) creeaz dificulti tehnice.
Poate fi, la rndul su, pre- sau retroileal.
Apendicele ascendent sau retrocecal
(13%) se insinueaz retrograd, napoia cecului
i chiar a colonului ascendent.
La nivelul peretelui anterior abdominal locul
de inserie al apendicelui se proiecteaz n
diferite puncte sau zone dup diveri autori.
Amintim doar cteva, mai des folosite (vor fi
detaliate la capitolul de patologie apendicular):
- punctul Mac Burney: pe linia spino-ombili-
cal, la unirea treimii externe cu cele dou treimi
interne;
- punctul Lanz: pe linia bispinoas, la unirea
treimii drepte cu treimea mijlocie a respectivei linii;
- triunghiul lacobovici: cu urmtoarele
laturi - linia spino-ombilical, linia bispinoas, i
marginea dreptului abdominal.
Apendicele poate fi liber (mobil) sau fixat.
Este legat de ileonul terminal printr-o cut perito-
neal - mezoapendicele - care i permite o mobi-
litate destul de mare. Uneori, la femeie, apendicele
mai este legat de marginea superioar a liga-
mentului lat, printr-o plic peritoneal dependent
de mezoapendice (numit de ctre vechii clinicieni
i ligamentul apendiculoovarian Clado).
Alteori, peritoneul l fixeaz de organele din
jur, dar cel mai frecvent este imobilizat prin
aderene secundare unor procese patologice
(inflamaii etc).
1A3.VASCULJMNI
l INERVAIA CECULUI
l APENDICELUI
VERMIFORM
Fiind o zon extrem de important din punctul
de vedere patologic, vascularizaia i inervaia
regiunii cecoapendiculare se vor trata separat de
celelalte segmente colice.
Arterele cecului i apendicelui sunt ramuri
ale arterei ileocolice, ramur a arterei mezen-
terice superioare. Artera ileocolic strbate rd-
cina mezenterului, emind n apropierea unghiu-
lui ileocolic urmtoarele ramuri:
- artera cecal anterioar trece prin plic
cecal pe faa anterioar a cecului. Plic cecal
formeaz peretele anterior al fosetei sau recesu-
lui ileocecal superior;
- artera cecal posterioar, mai volumi-
noas, trece napoia vrsrii ileonului n cec. la
natere fie separat, fie printr-un trunchi comun
cu artera cecal anterioar;
- artera apendicular trece posterior de
ileon, dup care intr n marginea liber a mezo-
apendicelui. Din artera apendicular se desprinde
o ramur cecoapendicular pentru baza apendi-
celui i parial a cecului. n traiectul ei spre vrful
apendicelui, mai d 3-5 ramuri apendiculare.
Rareori artera apendicular irig o mic parte din
peretele posterior al ileonului terminal;
- ramura recurent ileal particip la iri-
gaia ileonului terminal, anastomozndu-se cu o
ramur terminal dreapt a arterei mezenterice
superioare.
m

Venele cecului i apendicelui sunt satelite
ale arterelor fiind aflueni ai venei ileocolice i prin
aceasta ai venei mezenterice superioare.
Limfaticele au un mare rol n patologia
regiunii. Iau natere din reelele capilare limfatice
situate n submucoas i n muscular, nsoesc
vasele sanguine respective, ajungnd n cele din
urm la nivelul limfoganglionilor regionali.
Distingem trei grupe de ganglioni limfatici:
- ganglioni cecali anteriori, situai n plic
cecal vascular;
- ganglioni cecali posteriori;
- ganglioni ai mezoului apendicular.
Din cele trei grupe, limfa se dreneaz n gan-
glioni ileocolici, de-a lungul arterei omonime, iar
de aici ajung la ganglionii mezenterici superiori,
ganglioni duodenopancreatici i apoi n cisterna
chyli.
n cazul apendicelui, ntlnim i o serie de
limfatice anastomotice ale apendicelui cu ovarul
i tuba uterin, care trec prin plic apendiculo-
ovarian. Prin aceste vase, limfa se scurge de la
anexe ctre ganglionii ileocecali i mai rar n sens
invers.
Nervii cecului i apendicelui provin din
nervul vag i din simpatic, prin nervii splanhnici
i plexul celiac. Att fibrele parasimpatice, ct i
cele simpatice, ajung la cec i apendice prin
plexul periarterial mezenteric superior. Fibrele
receptoare ale cecului i apendicelui ptrund n
mduv, prin rdcinile posterioare
L1-T10.
SA.$l SOiiOC
5|, ANATOMIA CHIRURGICAL
A COLONULUI ASCENDENT
Este situat ntre cec i flexura colic dreapt
(hepatic) i are o lungime de aproximativ 12,5-
20 cm. ^^
Este acoperit anterior i pe ambele fee
(lateral i medial) de seroasa peritoneal care-l
fixeaz de peretele abdominal posterior, aceste
acolri peritoneale laterale fiind rezultatul fuziunii
embriologice ntre peritoneul visceral i parietal
plan fascial cunoscut sub numele de fascia Toldt).
Subhepatic se anguleaz spre stnga,
determinnd flexura colic dreapt (hepatic),
trecnd peste polul inferior renal de care este
3 - Chirurgia colonului
separat prin intermediul grsimii extraperitoneale,
grsimii perirenale i stratului anterior al fasciei
perirenale. Flexura colic dreapt este situat n
raport intim posterior cu duodenul, fiind fixat de
ligamentul hepatocolic (i n aproximativ 1/3 din
cazuri i de ligamentul cistico-duodenal).
1.6. ANATOMIA CHIRURGICAL A
COLONULUI TRANSVERS
Are o lungime de 40-50 cm, fiind dispus
ntre cele dou flexuri colice, hepatic (la dreapta)
i splenic (la stnga). n mod obinuit, are traiect
curbiliniu, cu concavitatea superioar, de aspect
variabil. a@|>*w? si* jjit A
Cu excepia primilor 7-10 cm, este nvelit
complet de peritoneu, prezentnd i un mezenter
larg (mezocolonul transvers), ceea ce i deter-
min o mare mobilitate (comparativ cu cele dou
capete relativ fixe) i cu care se ataeaz de
peretele abdominal posterior. Ct privete primii
centimetri de colon transvers, acetia sunt
acoperii de peritoneul parietal posterior, care
aplic intim poriunea de colon respectiv de faa
anterioar a rinichiului drept, duoden i pancreas
(poriunea cefalic).
Mezocolonul transvers separ cavitatea
abdominal ntr-un etaj superior, reprezentat de:
bursa omental i spaiul supramezocolic i un
etaj inferior reprezentat de spaiul inframezocolic;
reprezint astfel o barier natural n extensia
intraperitoneal a proceselor infecioase. De
marginea sa superioar se ataeaz marele
epiploon i marea curbur gastric (prin liga-
mentul gastrocolic). La nivelul polului inferior
splenic, colonul transvers se anguleaz spre
inferior determinnd flexura splenic, poriune
care, cu excepia rectului, este cea mai fix.
Este situat sub rebordul costal stng, mai
profund i mai sus dect flexura hepatic, n parte
fiind acoperit de stomac. Suprafaa sa lateral
este ataat de diafragm (corespunztor coaste-
lor 10-11) prin ligamentul frenico-colic care susine
polul inferior splenic (numindu-se i susten-
taculum lienis) fixnd n parte i coada pancre-
asului de extremitatea stng a mezocolonului
transvers. Posterior, vine n contact intimyj||
5191V

1.7. ANATOMIA CHIRURGICALA
js^te-n COLONULUI DESCENDENT
Se ntinde de la flexura splenic pn la
creasta iliac (unde se continu cu colonul
sigmoid), i are o lungime de aproximativ 20 cm.
Este acoperit anterior, pe feele laterale i mediale
de peritoneul parietal posterior; posterior vine n
contact (prezentnd i aici fascia Toldt) cu:
rinichiul stng, ptratul lombelor i transversul
abdominal.
h 3

bocnist

1.8. ANATOMIA CHIRURGICAL
A COLONULUI SIGMOID
'16
Colonul sigmoid se ntinde de la nivelul
crestei iliace pn la marginea psoasului mare,
unde se continu cu poriunea superioar a
rectului. Are o lungime extrem de variabil ntre
13 i 15 cm respectiv 60 cm cu o medie de aproxi-
mativ 38 cm. Este situat complet intraperitoneal,
prezentnd un mezenterde dimensiuni variabile
(mezocolonui sigmoidian) care l ataeaz de
peretele pelvin. Baza mezocolonului sigmoidian
are forma unui V inversat cu o ramur superioar,
de-a lungul marginii mediale a muchiului psoas,
intersectnd ureterul stng i vasele iliace, i o
ramur inferioar, dispus vertical de-a lungul
sacrului.
Colonul sigmoid se afl n raport cu ansele
intestinale subiri, vezica urinar, uter i anexe
uterine.
1.9.VASCULARIZAIA
ARTERIAL A'CADRULUI COLIC
Este asigurat de dou surse principale:
artera mezenteric superioar (AMS) i artera
mezenteric inferioar (AMI) (fig. 1.12).
AMS are originea la nivelul aortei, la nivelul
primei vertebre lombare, inferior de trunchiul
celiac, la cea 1,25 cm de acesta, trece posterior
de pancreas i apoi anterior de poriunea a treia
a duodenului, dup care ptrunde
Fig. 1.12- Vascularizaia arterial a intestinului gros.
mezenterului, pn la nivelul jonciunii ileocecale,
asigurnd vascularizaia arterial a cecului,
colonului ascendent, colon transvers (jumtatea
dreapt) prin intermediul arterelor ileocolic,
colica dreapt i colica medie.
Artera colic medie are originea inferior de
artera pancreatico-duodenal inferioar, imediat
ce artera mezenteric superioar ptrunde ntre
foiele mezenterului, asigurnd vascularizaia
colonului transvers.
Artera colic dreapt are originea la 1-3 cm
inferior de artera colic medie, fie ca trunchi
separat, fie mpreun cu artera ileocolic (mai
poate avea originea din artera colic medie sau
artera ileocolic; de asemenea, poate lipsi n 18%
din cazuri).
Artera ileocolic ia natere la jumtatea
traiectului arterei mezenterice superioare, inferior
de artera colic dreapt sau n trunchi comun cu
aceasta. Asigur vascularizaia arterial a cecului
i apendicelui vermiform, prin artera apendicular
care trece posterior de jonciunea ileocecal.
AMI are originea la nivelul aortei infrarenale
la cea 4 cm deasupra bifurcaiei i cea 10 cm
deasupra promontoriului sacrat i vascularizeaz
colonul descendent, sigmoidul i rectul superior
prin artera colic stng, arterele sigmoidiene i
artera hemoroidal (rectal) superioar.
Artera colic stng are originea n primii
3 cm ai arterei mezenterice inferioare, avnd un
traiect superior i spre stnga, divizndu-se n
ramuri ascendente (care se anastomozeaz la
nivelul flexurii splenice cu ramuri ale arterei colice

"itu" C.X Kp.iJl..

' ''iS ,IW
W

medii) i ramuri descendente (care se anastomo-
zeaz cu ramuri ale arterelor sigmoidiene).
Arterele sigmoidiene iau natere fie ca trunchi
unic (cu una sau patru ramuri), fie ca ramuri
separate, din artera mezenteric inferioar.
Aceste ramuri se divid n apropierea sigmoidului
n ramuri ascendente i descendente, care se
anastomozeaz cu ramurile corespunztoare ale
arterelor supra- i subiacente.
Artera hemoroidal (rectal) superioar
continu artera mezenteric inferioar la nivelul
vertebrei sacrate S3 sau S4 unde se divide n
ramuri drepte i stngi, asigurnd vascularizaia
rectului superior i mediu.
Arterele menionate (n principal ileocolic,
colic dreapt, colic medie i colic stng)
dup ce formeaz o serie de arcade se anasto-
mozeaz la nivelul marginii mezenterice a colonu-
lui, la cea 1 cm de aceasta, n artera marginal
Drummond, din care vor lua natere vasele
drepte. Sunt dou tipuri de vase drepte: lungi i
scurte. Vasele drepte lungi se bifurc n dou
ramuri terminale, la nivelul peretelui colic, de
regul pe faa inferioar a teniilor, anastomo-
zndu-se una cu cealalt la nivelul marginii
mezenterice. Vasele drepte scurte iau natere
fie din arcada marginal, fie din vasele drepte
lungi, asigurnd vascularizaia a 2/3 a marginii
mezenterice. Ciucurii epiploici primesc ramuri din
vasele drepte lungi, astfel c orice ligatura la acest
nivel poate intercepta un ram arterial n traiectul
su intraparietal, determinnd necroza peretelui
colic (fig. 1.13).
^Jnconstant, ntre artera colic stng i
artera colic medie, exist un ram anastomotic
situat central, numit arcada Riolan care, n cazul
unor ocluzii arteriale (fie la nivelul AMS sau AMI),
devine ca ram compensator, tortuoas.
9' V.l O'
1.10. VASCULARIZAIA
VENOAS A 'CADRULUI
COLIC
Cu excepia venei mezenterice inferioare
care este adiacent ramurii ascendente a arterei
colice stngi, celelalte vene dreneaz dup
acelai traiect corespunztor al arterelor.
Vena mezenteric inferioar (VMI) dreneaz
colonul descendent, colonul sigmoid i rectul
proximal i este situat retroperitoneal, la stnga
ligamentului Treitz; continu retro-pancreatic,
dup care se vars n vena splenic.
Vena mezenteric superioar (VMS) dre-
neaz cecul, colonul ascendent, colonul trans-
vers dup care se unete cu vena splenic
formnd vena port. <
U8
'
: fi
: Bl sa
u
j,,
1.11. VASCULARIZAIA
LIMFATIC A CADRUL
enovi COLIC igs^^m
f&t fii*'ci^"Wiii5*
La nivelul peretelui colonie, indiferent de
segmentul de colon interesat, exist un important
sistem limfatic, extrem de bogat, compus din
numeroase capilare limfatice, dispuse n reea,
localizate n submucoas i n muscular.
Capilarele sunt dispuse circular, fluxul lim-
fatic fiind segmentar i circumferential, directionat
spre mezenter. Aceast arhitectur segmentar
se pare c limiteaz extensia tumoral longi-
tudinal, cancerul de colon extinzndu-se rareori
longitudinal dincolo de limitele macroscopice ale
tumorii. Tot aa s-ar explica i aspectul macro-
scopic - schiros, inelar - destul de frecvent al
tumorilor colonice.
La nivelul mucoasei nu ntlnim capilare
limfatice, astfel c un cancer mucos superficial
ce nu invadeaz musculara mucoasei nu va
determina metastaze limfatice (n literatur,
aceast form apare sub numele de carcinom
in situ sau displazie epitelial, termenul de cancer
fiind folosit, de regul, pentru leziunile penetrante
cu potenial metastatic).
Capilarele limfatice urmeaz traseul arterelor,
limfa peretelui colonie drenndu-se ulterior, la
nivelul ganglionilor limfatici.
f
,cetia au
urmtoarea dispoziie: n peretele colonie
(epicolici), de-a lungul marginii
uWB
Fig. 1.13- Artera marginal Drummond cu vasele drepte
(lungi i scurte), fermei<* oaoGfn
's^jalu-.b ______Chirurgia colonului, rectului i canalului anal
arterial, spre originea arterei mezenterice infe-
rioare, o cale paravenoas, mpreun cu vena
mezenteric inferioar, spre ganglionii retro-
pancreatici de la nivelul confluentului portal i
originii arterei mezenterice superioare. Exist i
dou ci accesorii spre marele epiploon: una spre
hilul splinei, i cealalt spre ganglionii limfatici
gastro-epiploici de-a lungul marii curburi gastrice;
i, n final, prin limfatice splenice la nivelul gan-
glionilor retro-pancreaiei situai la nivelul conflu-
entului portal (fig. 1.15).
"Masum sTpfm urufcwo
'UtSVlfl S! fc:
ni abiv-ib ss ksm ^ \
HUfcn
tinfift
mezenterice (paracolici), de-a lungul principalilor
pediculi arteriali (intermediari) i la originea
arterelor mezenterice superioare i inferioare
(principali) (fig. 1.14).
De la nivelul acestei ultime staii, limfa se
va drena n lanurile ganglionare paraaortice i
apoi n cisterna chyli, poriune incipient a duetu-
lui toracic care, la rndul su, se vars n sistemul
venos, la jonciunea venei jugulare stngi cu vena
subclavie stng (datorit acestei situaii o
metastaz de carcinom de la nivelul colonului
poate fi ntlnit n regiunea supraclavicular -
ganglionul Virchow).
O situaie oarecum particular este repre-
zentat de drenajul limfatic al unghiului splenic
cu urmtoarele ci de drenaj principale: o cale
STGiSTbiMtjB^
1

.
-&Sr L^
lk

m

Este asigurat de sistemul nervos autonom
prin cele dou componente ale sale: simpatic
i parasimpatic, fibrele simpatice avnd efecte
inhibitorii asupra motricitatii, iar cele parasim-
patice stimulnd peristaltica.
n cazul colonului drept, fibrele simpatice i
au originea n ultimele ase segmente toracice
ale mduvei spinrii, n coarnele laterale ale
substanei cenuii, dup care, pe calea nervilor
splanhnici toracici ajung la nivelul plexului celiac
i de aici la nivelul plexului mezenteric superior,
unde fac sinaps cu fibrele postganglionare, care
urmeaz rutele principalelor artere pentru a se
termina la nivelul plexului submucos (Meissner)
i plexului mienteric (Auerbach). Inervaia para-
simpatic a colonului drept este asigurat de
nervul vag drept, ale crui fibre fac sinaps la
nivelul plexurilor menionate.
Inervaia simpatic a colonului stng (i
parial a rectului) este asigurat de primele
segmente lombare care, prin intermediul nervilor
splanhnici lombari, se unesc, formnd plexul pre-
aortic; sub bifurcaia aortei devine plex mezen-
teric inferior.
Inervaia parasimpatic provine din nervii
sacrai ce formeaz nervii erigentes de o parte
i de alta a rectului. Expansiuni ale parasimpa-
ticului sacrat ajung prin intermediul plexului
hipogastric pn la flexura splenic.
Activitatea motorie a colonului este datorat
deci, n principal, activitii reflexe locale, mediat
de ctre plexurile nervoase intramurale (Meissner
i Auerbach) i de interconexiunile dintre acestea.
Astfel o vagotomie nu va influena activitatea
funcional colic, pe cnd absena plexurilor (ca
n boala Hirschprung), cauzeaz o activitate
motorie anormal.
spt
Fig. 1.14 - Ganglioni limfatici ai cadrului colic.
1 12. INERVATIA COLONULUI
W
Fig. 1.15- Vascularizaia limfatic a unghiului splenic.

1.13. ANATOMIA CHIRURGICALA A
RECTULUI l CANALULUI
ANAL
1.13.1. ANATOMIA
CHIRURGICAL A
RECTULUI
1.13.1.1. LIMITE, SITUAIE,
STRUCTUR
Cu o lungime ce variaz ntre 12-15 cm
(lungime dependent de vrst, sex, nlime
etc), rectul are originea conform anatomitilor
unui plan corespunztor corpului vertebral S3
(fig. 1.16). Chirurgii descriu aceast origine la
nivelul promontoriului sacrat, zona corespun-
ztoare jonciunii rectosigmoidiene, locul unde
cele trei tenii colice se unesc i se pierd n stratul
muscular longitudinal al rectului. Uneori, n
practic, este dificil de a delimita net colonul
sigmoid de rectul proximal fiind i alte elemente
suplimentare (anatomice, chirurgicale, endo-
scopice) ce deosebesc cele dou regiuni distincte
ale tractului digestiv terminal (amintim, n acest
sens, manevra Morgan & LIoyd-Davies, de
localizare a leziunilor, i care const n exteriori-
zarea ansei sigmoidiene din cavitatea pelvin;
cnd leziunea rmne n ntregime sub promon-
toriu, aparine rectului; deasupra promontoriului,
se afl n sigmoid; dac se afl parial deasupra
i parial sub promontoriu, leziunea aparine seg-
mentului de jonciune rectosigmoidian).
Skandalakis i Gray au ncercat o sinteti-
zare a acestor elemente-reper;
1. linia corespunztoare articulaiei sacro-
iliace stngi; -msxiirtivelul vertebrei sacrate
S3j-ri
3. nivelul la care dispare mezenterul sig-
moidian;
4. nivelul la care dispar ciucurii epiploici i
teniile colice; jooa.jiudr:.-
5. nivelul unde artera hemoroidal supe-
rioar se mparte n ramuri stngi i drepte;
6. rectoscopic, zona de constricie cu angu-
laie anterioar;
7. inconstant, nivelul valvulei Houston
superioare;
8. la nivelul mucoasei, zona de trecere dintre
mucoasa rugoas a colonului i mucoasa neted
a rectului.
Oricum, aceste repere sunt inconstante i
variaz de la individ la individ.
Dup aceast zon de nceput, rectul des-
cinde caudal, urmrind" n plan sagital curbura
sacrului terminndu-se la nivelul inelului muscu-
lar anorectal, unde se continu cu canalul anal
orientat n jos i napoi, ntre cele dou segmente
formndu-se un unghi anorectal, deschis pos-
terior (fig. 1.17).
n plan frontal, rectul prezint trei curburi
distincte: curburile proximal i distal sunt
convexe spre dreapta, pe cnd cea mijlocie este

*~fi& itf6 - Hemiseciune frontal a rectului i canalului
-c-
s
#^jW&!
k
' anal. M1'H
:
'!
Fig. 1.17- Seciune sagital la nivelul rectului i canalului
LA/V*
22
.,i.i......M,m1i.,.iiB,.iWi..,ii..iiW,i,. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1..i.ji]!iiftWTfflie
convex spre stnga. Corespunztor celor trei
curburi, endolumenal, ntlnim valvele Houston,
falduri ale peretelui rectal alctuite doar din
mucoas i submucoasa fr strat muscular, fiind
astfel zone de elecie n prelevrile bioptice, riscul
de perforaie fiind minor.
Ca reprezentativitate, valva mijlocie este
cea mai consistent, fcnd uneori dificil exami-
narea rectoscopic i marcnd nivelul reflexiei
peritoneal anterioare (la cea 6-8 cm deasupra
orificiului anal). n cursul mobilizrii rectului, prin
deplisarea" acestor curburi, se obine o lungime
suplimentar de aproximativ 5 cm (fig. 1.18).
Peretele rectal este alctuit din: mucoas,
submucoasa i cele dou straturi musculare
dispuse diferit: circular, situat intern i longi-
tudinal, situat extern.
n 1/3 superioar a rectului, peritoneul -
intim aplicat pe muscular - acoper rectul
anterior i lateral, ncercuind aproape complet
peretele rectal cu excepia unui mezorect destul
de scurt.
La nivelul 1/3 medii rectale, peritoneul
(separat de stratul muscular longitudinal printr-un
strat subire de grsime) acoper numai peretele
anterior, de pe care, la femeie, se rsfrnge pe
uter, formnd fundul de sac rectouterin Douglas
i la brbat se rsfrnge pe vezica urinar i
veziculele seminale formnd fundul de sac
rectovezical (aceste reflexii peritoneale ante-
rioare avnd distane variabile fa de orificiul
anal, respectiv 7-9 cm la brbat i 5-7,5 cm la

Fig. 7.79- Spaiile (fosele) pararectale - seciune frontal
ano-perineal stng.
femeie); mezorectul este subire i ngust. Late-
rectal, prin detaarea peritoneului de peretele
rectal se delimiteaz spaiile (fosele) pararectale
(fig. 1.19).
Rectul inferior este lipsit de peritoneu, fiind
n ntregime subperitoneal.
yis |
1.13.1.2. DISPOZITIVE FASCIALE
ALE RECTULUI, MEZORECT,
RAPORTURI ANATOMICE
mk i
Fascia proprie rectal (capsula fascial)
dependent a fasciei pelvine viscerale, circum-
scrie peretele rectal subperitoneal, incluznd
vase proprii i limfatice rectale. Subperitoneal,
de o parte i cealalt a rectului, aceast fascie
se condenseaz formnd ligamentele laterale
rectale (aripioarele laterorectale), care
solidarizeaz" rectul de peretele lateral pelvin;
sunt traversate de ramuri (de regul de mic
calibru) ale arterei hemoroidale medii, motiv
pentru care ligamentele vor fi secionate n cursul
mobilizrii rectului (aproape de rect n cazul unor
afeciuni benigne, i la distan n cazul afec-
iunilor maligne). Unii autori, funcie de calibrul
arterei hemoroidale superioare, au atitudini
diferite n privina ligamentelor latero-rectale, n
cursul mobilizrii rectului. Astfel, dac artera
hemoroidal superioar este slab reprezentat,
ligamentele laterale vor conine cu o mare
probabilitate, ramuri arteriale compensatorii,
importante ca dimensiuni, necesitnd ligatura
dup seciunea ligamentelor. Situaia opus, cu
artera hemoroidal superioar bine reprezentat,
Fig. 1.18- Curburile n plan frontal - seciune frontal a
rectului.
r
ni
Fig. 1.20 - Reprezentare schematic a dispozitivelor
fasciale rectale.

ais
'"' Fiftjr. 127 -
Reprezentare schematic a
ligamentelor laterale rectale.
a-e corespondent simpla seciune, fr ligatur,
;amentele latero-rectale coninnd ramuri
arteriale subiri care beneficiaz de hemostaz
contractil (fig. 1.20, fig. 1.21).
Fascia presacrata, dependen a fasciei
pelvine parietale, acoper sacrul, coccigele i
vasele sacrate medii, delimitnd spaiul
presacrat. De la nivelul corpului vertebral S4, din
fascia presacrata se desprinde fascia recto-
sacrat (Waldeyer) care se rsfrnge anterior i
mferior pe peretele rectal, imediat deasupra
inelului anorectal, pierzndu-se n fascia proprie
rectal. Aceast fascie trebuie incizat pentru a
facilita mobilizarea rectal posterioar (fig. 1.22).
Anterior, la nivelul rectului extraperitoneal
".tlnim fascia rectovezical (sau prostato-
perineal Denonvilliers sau fascia Tyrel, la femeie

mm

L
Fig. 1.22 - Reprezentare schematic a fasciei presacrate
i fasciei rectosacrate.
sept rectovaginal) dependen a fasciei pelvine
viscerale, care se extinde de la nivelul reflexiei
peritoneale la diafragma urogenital; reprezint
un baraj anatomic n propagarea procesului neo-
plazic. De asemenea, n timpul mobilizrii rectu-
lui, indic planul corect de disecie i separare a
rectului de structurile anterioare.
Mezorectul, noiune ce a ptruns n nomen-
clatura anatomic ca urmare a evoluiei trata-
mentului chirurgical al cancerului rectal, este de
fapt masa limfo-adipoas perirectal dispus
pn la diafragma pelvin, cu prelungiri la nivelul
ligamentelor laterale i la nivelul esutului
conjunctiv, care nconjur vasele iliace i plexurile
hipogastrice. Este traversat de ctre vasele
rectale i nervii rectali autonomi i mai cuprinde
ganglioni limfatici perirectali, iliaci (primele staii
limfatice), motiv pentru care trebuie ndeprtat
n totalitate n obinerea unei radicaliti optime.
Acest lucru este pe deplin favorizat de planul de
clivaj existent ntre mezorect i fascia presacrata.
Raporturile rectului se stabilesc n funcie
de regiunile pe care acesta le traverseaz.
Astfel, posterior pe lng fascia Waldeyer,
ntlnim: sacrul, coccigele, muchii ridictori anali,
muchii coccigieni, vasele sacrate medii i
rdcinile plexului sacrat de fiecare parte.
Anterior, raporturile sunt exclusiv viscerale,
fiind diferite la brbat fa de femeie.
La brbat, rectul extraperitoneal vine n
raport cu: prostata, veziculele seminale, canalele
deferente, uretere i vezica urinar. Rectul intra-
peritoneal mai poate veni n contact cu anse
intestinale subiri i colonul sigmoid (fig. 1.23).
La femeie, rectul extraperitoneal vine n
contact intim cu peretele vaginal. Rectul intra-
peritoneal se afl n raport cu vaginul, uterul, prin
24 \mvs\

Fig. 1.23 - Raporturi anatomice ale rectului la brbat -
seciune sagital a rectului i canalului anal.
intermediul fundului de sac Douglas, frecvent
ocupat de: anse de intestin subire, sigmoid,
ovare, trompe uterine. Lateral i deasupra
refleciei peritoneale ntlnim: anse de intestin
subire, anexele uterine i colonul sigmoid.
1.13.2. ANATOMIA CHIRURGICAL
A CANALULUI ANAL
1.13.2.1. DEFINIII, STRUCTUR
ANATOMIC
Termenul de arftfet'Mfe mai multe semnifi-
caii. Din punctul de vedere anatomic, reprezint
orificiul anal sau deschiderea inferioar a tractului
digestiv. Din punctul de vedere chirurgical, indic
fie orificiul anal propriu-zis fie o zon (regiune
anal) extrem de important din punctul de
vedere patologic.
Aceast regiune prezint un segment intern
(canalul anal) i un segment extern reprezentat
de ctre tegumentul marginii anale, de aproxi-
mativ 5-6 cm. Cele dou zone sunt greu de deli-
mitat net macroscopic sau microscopic. Interior
deschiderii anale (orificiul anal propriu-zis), pielea
este deschis la culoare i lipsit de fire de pr,
pe cnd n afara orificiului tegumentul este cvasi-
normal. Microscopic este i o trecere gradat de
la tegumentul cu fire de pr i glande sudoripare
de la exterior, la tegumentul fr aceste ele-
mente, de la interior. si n sê s? iaenofiiect
Canalul anal este definit, de asemenea, n
dou moduri: chirurgical i anatomic. Din punctul
de vedere chirurgical, canalul anal se ntinde de
la nivelul inelului anorectal pn la nivelul orificiu-
lui anal propriu-zis, avnd o lungime de aproxi-
mativ 3 cm. Inelul anorectal este format prin
ntreptrunderea fibrelor musculare ale diafrag-
mei pelvine (n principal puborectalul) i a sfinc-
terelor extern i intern. Este uor perceptibil la
tueul rectal, marcnd locul unde lumenul virtual
al canalului anal se continu relativ brusc cu
lumenul ampulei rectale. Canalul anal anatomic
(anodermul) se ntinde de la linia dinat (pecti-
nee) la orificiul anal avnd o lungime de 1-1,5 cm
reflectnd originea ectodermic a acestui seg-
ment (fig. 1.24).
Din punctul de vedere clinic, vor interesa
deci trei repere anatomice principale: inelul ano-
rectal, linia dinat (pectinee) i orificiul anal.
Structura anatomic a canalului anal este
comun cu a ntregului tub digestiv, fiind repre-
zentat de cele trei planuri: mucoas, submu-
coas i muscular.
Mucoasa canalului anal are o serie de
particulariti macroscopice i microscopice. n
funcie de aceste particulariti, canalul anal
poate fi mprit n trei zone: superioar, inter-
mediar i distal.
a) Zona superioar are o culoare albstruie
i este caracterizat prin prezena coloanelor sau
columnelor Morgagni, pliuri ale mucoasei, n
numr de 8-10, dispuse paralel, avnd fiecare
o lungime de 12-15 mm. Au form conic, cu
Fig. 1.24 - Canalul anal - aspect general - seciune frontal.
/' i canalului anal ___________________ 25

baza spre anus i cu vrful pierzndu-se spre
ampula rectal; ele conin cte un fascicul de fibre
musculare longitudinale, precum i ramuri
arteriolare i venoase din vasele rectale superi-
oare (hemoroidale superioare). Ramurile venoase
constituie la acest nivel plexul hemoroidal intern.
Coloanele Morgagni sunt separate ntre ele prin
depresiuni sau anuri longitudinale, care se
adncesc spre baza coloanelor, cptnd un
aspect diverticular. La baza coloanelor anale,
unind coloanele dou cte dou, se gsesc
repliuri mucoase, semilunare, numite valvulele
Morgagni; ele nchid parial baza anurilor longi-
tudinale, mai sus descrise, crend astfel nite
fosete cu aspect de cuib, denumite sinusuri sau
cripte. Inflamaia acestora poate constitui punctul
de plecare a unor abcese. Pe marginea liber a
vaivulelor se gsesc unele proeminene ale
mucosei denumite papile anale Morgagni. Sinu-
surile sau criptele se prelungesc sub forma unor
evaginaii mucoase, ramificate n grosimea
peretelui anal, ajungnd n submucoas i n
sfincterul anal intern, fiind cunoscute sub numele
de glandele sau relicvatele lui Hermann i
Desfosess. Acestea sunt glande excretorii i prin
deschiderea lor n fundul criptelor pot deveni
sediul unor supuratii perianale cu punct de
plecare la nivelul criptelor. Zona descris pn
acum se numete zona columnar sau zona
hemoroidal, iar plexul venos hemoroidal prezent
n grosimea columnelor Morgagni poate deveni
sediul unor ectazii varicoase n staz, dezvoltn-
du-se astfel hemoroizii interni. Coloanele anale
au rol i n fiziologia continenei: n urma con-
traciei sfincterului intern, ele nchid canalul anal,
prin ptrunderea coloanelor n spaiile inter-
columnare opuse i prin turgefierea plexului
submucos venos. Limita inferioar a zonei
columnare o constituie o linie sinuoas ce trece
prin baza columnelor Morgagni i de-a lungul
vaivulelor, denumit linia pectinee (dinat). Din
punctul de vedere histologic, mucoasa zonei
columnare a canalului anal are un epiteliu de tip
intestinal cu celule cilindrice, caliciforme i absor-
bante, precum i cu glande Lieberkuhn. Corionul
mucoasei conine limfocite i foliculi limfoizi
solitari. Deasupra liniei pectinate, la cea 0,5 cm,
ntlnim un epiteliu alctuit din celule cuboidale,
multiplu stratificate, zona care a fost denumit
de tranziie (fig. 1.25).
#.?&>) Zona intermediar este limitat, cranial,
de linia pectinee i se ntinde, caudal pe o lungime

Fig. 1.25- Stratul muscular al canalului anal (hemiseciune
frontal).
&3O0
T

fe 12-15 mm, pn la un alt reper, denumit linia
alb Hilton. Aceast linie este o depresiune
circular, vizibil la anuscopie i perceput prin
palpare, la nivelul creia, dei denumit alb,
mucoasa supraiacent are o culoare palid-
albstruie, datorit plexului hemoroidal extern sau
inferior. La acest nivel, este uor retractat fa
de relieful mucoasei i a pielii subiacente, datorit
inseriei septului intermuscular, sept care
realizeaz separarea ntre sfincterul anal intern
i extern. Linia alb realizeaz o delimitare ntre
componenta extern i intern a aparatului
sfincterian. Aceast zon intermediar este
denumit i pecten sau band pectinee, carac-
terizat prin fixitatea mucoasei pe planurile subia-
cente. n caz de inflamaie, reacioneaz prin
hipertrofie i fibroz, determinnd pectenoza,
afeciune clinic a crei traducere clinic o con-
stituie ngroarea zonei pectenului.
Epiteliul mucoasei acestei zone este scua-
mos fr foliculi piloi i glande, care apar
progresiv spre orificiul anal.
c) Zona distal, cutanat, ncepe sub linia
alb Hilton, este umed, uor pigmentat, limita
distal putnd fi considerat o linie circular,
relativ sinuoas la cea 1 cm n afara orificiului
anal. Structural, aceast zon are un epiteliu
stratificat pavimentos, cheratinizat progresiv^m
Submucoas canalului anal are, n general,
caractere similare cu cea din restul peretelui colic
i rectal. Supl, lax, coninnd plexuri venoase
i arteriolare n zonele superioar (suprapec-
tenal) i inferioar (subpectenal), este mai slab
reprezentat, fiind nlocuit n bun parte de
elemente musculo-fibro-conjunctive din zona
pectenului. Aceast zon (pectenul) determin
n submucoas dou spaii virtuale capabile de
distensie: spaiul circumanal superior sau sub-
mucos, corespunztor zonei columnare i spaiul
perianal inferior sau subcutanat, corespunztor
zonei terminale a canalului anal.
Stratul muscular al canalului anal respect
dispoziia general a musculaturii tubului digestiv,
fiind constituit din dou straturi: circular - situat
intern i longitudinal-situatn afar. Particulari-
tatea musculaturii la acest nivel const n exis-
tena aparatului sfincterian al canalului anal, care
este constituit din elemente principale (sfincterele
extern i intern) i din elemente accesorii-ajut-
toare (muchii planeului pelvin) (fig. 1.25).
A) Sistemul sfincterian principal, dependent
de musculatura circular este organizat n dou
sfinctere: intern i extern.
Sfincterul anal intern este un muchi neted,
involuntar, avnd o lungime de aproximativ 2,5 cm
i o grosime de 3-6 mm, este continuarea stratu-
lui muscular circular rectal. Limita sa inferioar
este linia alb Hilton.
Sfincterul anal extern este constituit tot din
fibre musculare circulare, dar striate, fiind un muchi
voluntar, ce nconjur cele 2/3 distale ale canalului
anal. Acest sfincter are trei poriuni suprapuse:
H
^.poriunea subcutanat, cea mai super-
ficial n raport direct cu orificiul anal, care se
palpeaz la nivelul liniei albe Hilton;
- poriunea superficial, situat deasupra
celei subcutanate, care nconjoar complet sfinc
terul intern;
!

b
j poriunea profund, situat cel mai cranial,
confundndu-se cu fibrele muchiului ridictor
anal (puborectalul).
Rolul sfincterului extern este asigurarea
continenei voluntare, intermitente, a canalului anal
pentru materii i gaze. Cele dou sfinctere sunt
separate de un fascicul de fibre longitudinale,
continuare a stratului muscular longitudinal de la
nivelul rectului pelvin; anterior, el i ncrucieaz
fibrele cu muchiul puborectal, iar n jos se
termin inserndu-se pe faa profund a dermului
la nivelul liniei albe Hilton. n acest fel,
musculatura longitudinal constituie un sept
intersfincterian. La nivelul jumtii distale a
canalului anal, fibrele musculare longitudinale se
separ ntr-o serie de fascicule, astfel:
- un grup de fibre externe care ptrunde
ntre fasciculele superficial i profund ale sfinc
terului extern, etalndu-se apoi n afar ntr-un
evantai i formnd un sept transversal sau fas
cia superficial subcutanat a autorilor francezi,
ce realizeaz la nivelul fosei ischiorectale un com-
partiment superficial, subcutanat, i unul profund;
- un grup de fibre musculare mijlocii care
traverseaz fasciculul subcutanat al sfincterului
extern (striat) i se insera pe piele perianal fiind
denumit fasciculul sau muchiul Ellis i Miligan
sau corrugator cutis ani;
- un grup de fibre interne ce se insinueaz
pe sub sfincterul intern, pe care-l separ de
sfincterul extern, inserndu-se pe faa profund
a liniei albe Hilton, prin ntreptrunderea fibrelor
sale cu cele ale muscularis mucosae; acest
fascicul este cunoscut i sub denumirea de
ligamentul Parks i, prin refracia pe care o
realizeaz la nivelul liniei albe, explic relieful
depresionar de la acest nivel;
- se mai descriu i unele fibre ce se distri-
buie ntre fasciculul subcutanat i superficial al
sfincterului extern, fr o semnificaie deosebit
(fig. 1.26).
Tot dependente de musculatura longitudi-
nal sunt i dou fascicule musculare cu dispo-
ziie anterioar, inserate pe flancurile uretrei
membranoase, desemnate ca fiind muchiul
rectouretral Roux i confundate cu marginile in-
terne ale fasciculelor puborectale ale ridictorului
anal (fig. 1.27).
B) Sistemul sfincterian ajuttor sau auxiliar
este constituit din muchii ridictor anal, recto-
coccigian i transvers al perineului.
Muchiul ridictor anal constituie partea
principal a diafragmului pelvin, este un muchi
multifascicular, avnd trei fascicule simetrice ce
se ntreptrund: iliococcigian, pubococcigian i
puborectal. '
WHDnls?af

U!unol03 8iQ'.tN;O - .
Fig. 1.26 - Sfincterul anal extern i intern (hemiseciune
frontal a canalului anal).

Fig. 1.27- Reprezentare spaial a muchiului puborectal.
Muchiul iliococcigian are originea la nivelul
spinelor ischiadice i a fasciei obturatorii,
inserndu-se la nivelul sacrului (S4-S5) i rafeului
anococcigian.
Muchiul pubococcigian are originea la
nivelul fasciei obturatorii i pubisului i se insera
pe rafeul anococcigian.
Muchiul puborectal cu rolul cel mai impor-
tant n fiziologia rectului are originea pe pubis i
diafragma urogenital, nconjurnd posterior ca
o pratie rectul; seciunea acestui muchi deter-
min aproape ntotdeauna incontinena fecal.
Exist i ali muchi care particip la asigura-
rea continenei rectale, muchi ce fac parte din
diafragma pelvin. Aceasta fixeaz viscerele
pelvine, fiind o structur de rezisten n anumite
acte fiziologice: defecaie, tuse, strnut etc.
Muchii rectococcigieni (involuntari) fixeaz
rectul la coccige, fibrele sale pierzndu-se n
peretele rectal i fascia pelvic.
Muchii coccigieni (voluntari) au originea pe
spinele ischiadice i se insera pe sacru (S5) i
coccige.
Muchii transveri ai perineului (superficial
i profund) au, de asemenea, rol n sistemul
sfincterian rectal (fig. 1.28).
1.13.2.2. SPATIILE PARARECTALE
l PARAANALE
Sunt importante i au semnificaie chirur-
gical n special n patologia supuraiilorano-peri-
anale (fig. 1.29).
1. Fosele ischiorectale, situate de o parte
i de alta a rectului perineal, au form triun-
ghiular pe seciune frontal, cu vrful cranial i
baza la tegumente, iar pe seciune transversal,
forma este tot de triunghi, cu vrful situat ante-
rior i baza posterior. Anterior, cele dou fose sunt
separate una de alta, pe cnd posterior ele
comunic, fiind separate parial de rafeul ano-
coccigian. Acest spaiu este delimitat la vrf de
inseria ridictorului anal pe fascia obturatorului,
inferior tegumentele perianale, anterior muchii
transveri ai perineului, posterior de ligamentul
sacro-tuberos i muchiul fesier mare, medial
de sfincterul extern i ridictorul anal, iar lateral
de muchiul obturator extern. Pe peretele lateral
al fosei ischiorectale se afl canalul Alcock, prin
care trec nervii i vasele ruinoase. Ridictorul
anal separ fosa ischiorectal (spaiul pelvirectal

Fig. 1.28- Reprezentare schematic a muchiului ridictor
oumdus
.9
feb Isltm
Fig. 1.29 - Spaiile pararectale i paraanale - seciune
frontal ano-perianal.
U'J
s b ?oh9qul'Btir
28
\mtimmnim'WL:mmm

inferior) de spaiul pelvirectal superior, al lui Richet.
Coninutul fosei este reprezentat de: esut adipos,
vasele i nervii hemoroidali inferiori i vasele
scrotale sau labiale. n grosimea esutului adipos
s-a descris un septfascial transversal, prelungire
a musculaturii longitudinale a rectului care
mparte fosa ischiorectal ntr-un etaj inferior
(spaiul perianal) i un etaj superior (spaiul is-
chiorectal propriu-zis). Fosele ischiorectale au
dou prelungiri: una anterioar, spre diafragma
urogenital i o a doua posterioar, ntre marele
fesier (faa profund) i muchiul ridictor i
marginea inferioar a ischiococcigianului de
cealalt parte. Astfel, comunicrile fosei ischio-
rectale, directe sau prin intermediul acestor
prelungiri, sunt multiple: cu perineul anterior, cu
regiunea fesier i subfesier i cu fosa ischio-
rectal controlateral, prin spaiul retrosfincterian.
2. Spaiul perianal dispus n jurul orificiului
anal, se continu lateral cu grosimea regiunilor
fesiere i se extinde n spaiul intersfincterian.
Este delimitat astfel: cranial-sfincterul neted i
zona pectinee, lateral - de fibrele longitudinale
ale musculaturii rectale i poriunea subcutanat
a sfincterului striat, medial - de peretele muco-
submucos al canalului anal, inferior - de tegu
mente. Spaiul este nchis la nivelul ambelor
comisuri anterioare i posterioare prin inseria
fibrelor musculo-conjunctive la tegumente.
Conine: poriunea subcutanat a sfincterujui
striat, plexul hemoroidal extern i vase hemo
roidale inferioare. De asemenea, este strbtut
de muchiul corrugator cutis ani.
3. Spaiul intersfincterian, situat ntre
sfincterul extern i cel intern, comunic inferior
cu spaiul perianal.
4. Spaiul pelvirectal superior (pelvi-
subperitoneal) este delimitat superior de ctre
peritoneu, lateral de fascia obturatorie, medial
de rect i, inferior, de planeul ridictorilor.
Comunic de o parte i de alta a rectului, poste-
rior de acesta printr-un spaiu delimitat de
peretele rectal, respectiv fascia rectosacrat.
5. Spaiul submucos (circumanal supe-
rior) pornete de la nivelul liniei dinate (pecti-
nate) i se extinde cranial n submucoasa proprie
rectului. Conine plexul hemoroidal intern, limfatice
submucoase i glandele relicv tip Hermann i
Desfosses;jw3tt*
6. Spaiul postanal superficial este deli-
mitat de tegumente i de faa inferioar a rafeului
anococcigian; comunic cu grsimea foselor
ischiorectale (poriunea superficial a acestora).

7. Spaiul postanal profund situat deasupra
precedentului (deasupra ligamentului anococci-
gian), reprezint sediul de predilecie al extensiei
abceselor n potcoav (care se pot extinde i la
nivelul spaiului postanal superficial).
8. Spaiul retrorectal, spaiu avascular, se
ntinde cranial de fascia rectosacrat, continun-
du-se cu spaiul retroperitoneal. Este delimitat
anterior de fascia proprie a rectului, posterior-fas-
cia presacrat, lateral - de ligamentele laterale.
Fascia proprie rectal circumscrie vasele meso-
rectale, pe cnd fascia presacrat acoper vasele
presacrate.
1.13.3. VASCULARIZATIA
RECTULUI l
CANALULUI ANAL
s
-(3S-l
k
-3) iyluTpsz lute
y
'n tel <*.-\ sbnilTSgnl
1.13.3.1. VASCULARIZATIA ARTERIAL
Vascularizaia arterial a rectului i canalului
anal este asigurat, n principal, de arterele
hemoroidale superioare i inferioare (arterele
rectale superioare i inferioare) i secundar de
artera hemoroidal (rectal) medie (cu o contri-
buie variabil n funcie de calibrul arterei hemo-
roidale superioare, dup cum s-a amintit mai sus)
i respectiv artera sacrat medie (fig. 1.30).
'ascularizaia arterial a rectului i canalului
seciune frontal ano-perianal.
Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal _________________ -29
Artera hemoroidal superioar continu
artera mezenteric inferioar, ncrucieaz vasele
iliace comune stngi, dup care descinde n
mezocolonul sigmoidian, bifurcndu-se n cele
din urm la nivelul vertebrei sacrate S3, ntr-o
ramur dreapt i stng, care ulterior se vor
subdiviza n numeroase ramuri anterioare i
posterioare. Aceste ramuri penetreaz peretele
rectal pn la nivelul submucoasei, de unde
descind spre coloanele Morgagni i canalul anal.
S-au identificat cinci ramuri arteriale la nivelul
canalului anal dintre care predomin trei (cu o
dispoziie identic cu cea a principalelor grupe
hemoroidale interne), avnd urmtoarea aezare
(pacientul fiind n poziie genu-pectoral): drept-
posterior, drept-anteriori stng-lateral (fig. 1.31).
Artera hemoroidal inferioar, ramur a
arterei ruinoase interne (care ia natere din
artera iliac intern) traverseaz spaiul ischio-
rectal, nsoit de vena satelit, dup care strbate
sfincterul anal extern, la nivelul submucoasei
canalului anal.
Artera hemoroidal medie i are originea
n artera iliac intern, strbate spaiul pelvirectal
superior, trimind ramuri de calibru minor prin
ligamentele laterale, peretelui rectal. Astfel, din
punct de vedere practic, dac artera hemoroidal
superioar este de calibru mare, atunci artera
hemoroidal medie este de calibru minor, liga-
mentele laterale rectale putnd fi secionate fr
ligatur, n cursul mobilizrii rectului. n caz
contrar, riscul de sngerare fiind mare, ligamen-
tele laterale se vor ligatur dup secionare.
Artera sacrat medie pleac din aort (faa
posterioar) la cea 1 cm deasupra bifurcaiei,
trece posterior de aort, vena iliac comun
stng, nervul presacrat i vasele hemoroidale
superioare. Are semnificaie n timpul mobilizrii
rectale posterioare i dezarticulaiei coccigelui
cnd posibile leziuni determin sngerri greu
de stpnit.
J10
;
t
" nib eJisq O
k
"u m ti
Ramurile arterelor prezentate realizeaz o
bogat reea anastomotic intramural, astfel
n
Fig. 1.31- Modalitatea de ramifi- f\ I \"^
care a arterei hemoroidale supe- \^J f l O
rioare. \ \ I
V\ \ fii
nct ligatur a dou din arterele hemoroidale
nu va determina necroza peretelui rectal. Extra-
mural, anastomozele, dei prezente, sunt n
numr foarte redus i nu au semnificaie ana-
tomic. Wt.^'ajtBrftomalafe'TBftHftf -srsaoriâ
1.13.3.2. VASCULARIZAIA VENOAS
Vascularizaia venoas o urmrete pe cea
arterial i se vars att n circulaia portal, ct
i n sistemul cav (fig. 1.32).
- Rectul superior i mijlociu (cele 2/3 supe-
rioare) dreneaz sngele venos prin vena rectal
superioar i apoi vena mezenteric inferioar
n sistemul port.
- Rectul inferior i canalul anal superior
dreneaz prin venele rectale medii n venele iliace
interne i apoi n vena cav inferioar.
- Canalul anal inferior dreneaz prin venele
rectale inferioare n venele ruinoase tributare
sistemului cav inferior (prin venele iliace interne).

Fig. 1.32 - Vascularizaia venoas a rectului.
_____, ------------------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------
dinate, ntlnim trei pachete hemoroidale princi-
pale (interne sau superioare) corespunztoare
orelor 3,7,11 n poziia taliei hipogastrice (decubit
dorsal), care dreneaz n venele hemoroidale
superioare, tributar sistemului port. Inferior liniei
pectinee, ntlnim plexuri venoase hemoroidale
externe, care dreneaz n venele ruinoase, tribu-
tare sistemului cav inferior. ntre cele dou plexuri
exist numeroase anastomoze transversale i,
ca atare, la acest nivel, se constituie unul dintre
sistemele anastomotice de tip portocav.
1.13.3.3. VASCULARIZAIA LIMFATIC
Fluxul limfatic rectal este segmentar i
circumferenial, cu o distribuie similar cu cea
arterial (fig! 1.33).
- Limfa rectului superior i mijlociu dreneaz
n ganglionii mezenterici inferiori.
Rectul inferior dreneaz limfa superior-n
ganglionii limfatici mezenterici inferiori, prin canale
limfatice paralele cu ramurile arterei rectale
superioare, lateral- prin canale limfatice situate
de-a lungul arterelor rectale medii i inferioare,
posterior- prin limfatice paralele cu artera sacrat
medie, i anterior- la nivelul septului rectovezical
sau rectovaginal. Aceste ultime ci (anterioare,
laterale i posterioare) dreneaz n ganglionii
limfatici iliaci i ulterior n ganglionii periaortici.
- Limfa canalului anal (deasupra liniei
pectinee) dreneaz prin limfatice superioare n
ganglionii mezenterici inferiori sau lateral n
ganglionii limfatici iliaci interni. Inferior liniei
pectinee, circulaia limfatic dreneaz n princi-
pal n ganglionii limfatici inghinali i secundar n
ganglionii rectali inferiori i superiori. Deci fluxul
limfatic este predominant ascendent, diseminri
retrograde subtumorale fiind posibile n cazul
blocajului neoplazic al curentului limfatic superior.
1.13.3.4. INERVAIA RECTULUI l
A CANALULUI ANAL
mari
Inervaia rectului este comun cu a celor
lalte organe pelvine, fiind mixt: simpatic i
parasimpatic. "jgj
- Inervaia simpatic i are originea n
segmentele dorso-lombare L1-L3 (care fac
sinapsa cu neuroni postganglionari la nivelul
plexului aortic) formnd la nivelul arterei mezen-
terice inferioare plexul mezenteric inferior. Din
acest plex, descind ramuri care vor forma plexul
hipogastric superior localizat sub bifurcaia
aortic. Din plexul hipogastric superior iau
natere nervii hipogastrici (drept i stng) ce
descind n pelvis (unde particip la alctuirea
plexului pelvic sau hipogastric inferior), care
inerveaz: rectul inferior, vezica urinar, organele
sexuale (masculine sau feminine). n cazul
ligaturii la origine a arterei mezenterice inferioare,
plexul mezenteric inferior poate fi traumatizat,
rezultnd disfuncii ale organelor pelvine.
- Inervaia parasimpatic are originea n
rdcinile sacrate S2,S3,S4, fibrele cu originea
n S3 i S4 fiind cunoscute sub denumirea de
nervi erigentes.
Fibrele parasimpatice in totalitate trec latero-
rectal i anterior unindu-se nervii hipogastrici
formnd astfel plexul pelvic (plex hipogastric
inferior). O parte din fibrele parasimpatice se
distribuie prin intermediul plexului mezenteric
inferior de-a lungul arterelor hemoroidale supe-
rioare, sigmoidiene i colice stngi. Alte fibre se
distribuie prin intermediul plexului pelvic vezicii
urinare, organelor genitale i sfincterului anal in-
tern. O important subdiviziune a plexului pelvic
(hipogastric inferior) este plexul periprostatic
adiacent rectului i prostatei, care prin fibre
antero-laterale asigur inervaia (simpatic i
parasimpatic) prostatei, veziculelor seminale,
corpilor cavemoi, canalelor deferente, uretrei,

. Fig. 1.33 - Vascularizaia limfatic.

canalelor ejaculatorii i glandelor bulbouretrale.
Terminaiile acestor fibre se ntlnesc anterior de
fascia Denonvilliers, astfel c o disecie atent,
n plan corect, va asigura menajarea filetelor ner-
voase i prentmpinarea apariiei unordisfuncii.
Erecia penian este controlat att de fi-
bre parasimpatice (a cror stimulare determin
vasodilatatie i creterea fluxului sanguin, deter-
minnd astfel erecia) ct i de fibrele simpatice
(a cror stimulare determin contracii ale duetelor
ejaculatorii, ale veziculelor seminale i prostatei,
determinnd ejacularea). Leziuni ale plexului
periprostatic ce pot aprea n timpul diseciei
chirurgicale a rectului, pot determina disfuncii
vezicale sau impoten, singular sau asociate.
Nervii pelvici somatici au originea n
segmentele sacrate S3, S4 i S5, situai de-a
lungul ridictorilor anali (subfascial) asigurnd
inervaia acestora, precum i a canalului anal.
Nervii ruinoi au originea n segmentele
sacrate S2, S3 i S4, ptrunznd la nivelul
perineului prin canalul Alcock, emit urmtoarele
ramuri: hemoroidale inferioare, perianale i
dorsale-peniene/clitoridiene.
-Inervaia motorie a sfincterului anal intern
este simpatica (L5) i parasimpatica (S2, S3 i
S4). Tonusul sfincterian este mediat att simpatic
ct i parasimpatic, contracia fiind asigurat pre-
dominant de ctre simpatic.
Relaxarea sfincterian este rezultatul unui
reflex intramural (intrinsec) avnd ca substrat un
rspuns inhibitor care nu este mediat colinergic
i/sau adrenergic. Distensia peretelui rectal
deasupra inelului anorectal cauzeaz de aseme-
nea relaxarea sfincterului anal intern.
-Sfincterul anal extern are inervaie motorie
din nervii ruinoi (S2-S3) i din ramura perineal
a S4. Fibrele se ncrucieaz la nivel medular
astfel c seciunea unilateral a nervului ruinos
nu abolete funcia sfincterian.
- Inervaia motorie a ridictorilor anali, n
special a puborectalului, este controversat, fiind
asigurat fie numai de nervul ruinos, fie de
ramuri ale S3 i S4, fie de ambele n asociaie.
Muchii pubococcigieni i iliococcigieni sunt
inervai de S4 i de ramuri perineale ale nervilor
ruinoi.
- La nivelul canalului anal, transmiterea
senzaiilor se face n mod diferit. Astfel, deasupra
liniei pectinee, senzaiile (imprecis definite cnd
pensm mucoasa sau cnd ligaturm hemoroizii
interni) sunt transmise prin fibre parasimpatice.
Inferior de linia pectinee, senzaiile de durere,
cldur, atingere etc. sunt transmise prin ramuri
hemoroidale inferioare ale nervului ruinos.
-n cazul unor tumori pelvine, ablaia com-
plet a acestora necesit uneori i rezecia
sacrului i implicit sacrificiul nervilor sacrai.
Seciunea nervilor sacrai inferiori va determina
anestezie n a i tulburri motorii ale membrelor
inferioare, precum i tulburri de continen
sfincterian. Pentru meninerea unei continente
anale acceptabile este necesar prezervarea a
cel puin unui nerv sacrat. O continen aproape
normal va fi obinut prin menajarea a cel puin
trei rdcini superioare sacrate, de o parte, i a dou
rdcini sacrate superioare, de partea opus.
De asemenea, distrucia complet, unilate-
ral a rdcinilor sacrate, cu menajarea nervilor
controlaterali asigur o continen corespunz-
toare. Distrucia bilateral a rdcinilor S3
determin incontinena. n plus, vertebra S1
asigur i stabilitatea coloanei vertebrale i a
pelvisului.
:
-mi:M. "*&--
BIBLIOGRAFIE
1. ANDRONESCU P.D. -Anatomia i fiziologia rectu-
lui. n: Tratat de patologie chirurgical, Angelescu
N. (sub red.), Edit. Medical, Bucureti, 2001,
p. 1689-1696.
2. COHN I., MANCE F.D. - Anatomy and surgical pro-
cedures (The Colon and Rectum). In: Davis-Chris-
topher, Textbook of Surgery, David C. Sabiston
(eds.), W.B.Saunders Co., Philadelphia, London,
Toronto, 1981, p. 1065-1069.
3. FRY R.D. - Benign diseases of the anorectum. In:
Maingot's Abdominal Operations, 10
th
ed.,
Michael J. Zinner (eds.), Prentice Hali Interna-
tional (New Jersey), 1997, p. 1437-1440.
4. GOLIGHER J.C. - Surgery of the Anus, Rectum
and Colon, 4th ed., Bailliere Tindall, London, 1980,
p. 1-29.
5. GRAY S.W., SKANDALAKIS J.E. - Embriology for
Surgeons, W.B. Saunders, Philadelphia, 1972.

6. KODNER I.J., FRY R.D., FLESHMAN J., BIRNBAUM,
H. ELISA - Colon, Rectum and Anus. In: Prin-
ciples of Surgery, 6th ed., S.I.Schwartz (eds.),
McGraw-Hill, Inc. New-York, 1994, p. 1194-1198.
7. MANDACHE F.-Chirurgia rectului, Edit. Medical,
Bucureti, 1971, p. 29-70.
8. PAPILIAN V. -Anatomia omului, voi. II, Splanhno-
logia, ed. a 6-a, Albu I. (reeditat), Edit. Didactic
i Pedagogic, Bucureti, 1979, p.128-136.
a canalului anal. In: Patologia canalului anal i a
i afilia? lww*J ~
bat ". '' '-'
v
" . i
USOTQ Sil' lUlBQ iSo ' >0H BSiTOq
r? Inus .ofe oisgniB thuWfo ,0fti
"! *t V*^-1 Ir u*ep.t>.r -3n ;;-- rmUsCîjl^s"-
Jv rn >'vqui' -**-"
i .Wfs^s^trr" >" iritai"'
%ff#'inOi "% .
* fc ^H*> #1*1 : f'&i rflfiSfS
.euco estsq ob
r
|isoiisqua SSIOBS infobi
tolivisn aisf? -?
1
- > a .fsioae lOlIniDlbSi 8 ek>;
-.fcnuqgsioo --: j& 3 Siugias Hsie*sloUnoG
S v> inb&
!
* , t liiid Bomt2iQ .m&Ql
BldsftS'V ' 1 ;>~ .,!! , *> SJSb
S If OiGldjt* 1&.-3 j$ ^ .; -8
^X, j / ..lulueivM
regiunii perianale, Gherman I., Florian Eleonora,
Popovici A. (red.), Edit. Medical, Bucureti, 1984,
p. 5-24.
10. PRICU A. - Cum tratm hemoroizii i supuratiile
de origine anal, Edit. Medical, Bucureti, 1972,
p. 13-43.
11. RAMMING K.P. - Diseases of the Colon and Rec-
tum, David C. (eds.), Sabiston Jr., W.B. Saunders,
Washington, 1987, p. 471^75.
Bucureti, 1994, p. 110-120. '8**^^*)
jpstr<oiq e.B-umaa idek^sissv-'gte jnotelyosp
tuiUASi-i ate . -. H - br|flirr>ieto
isftoee'tb lwqi-
,
~ n| -v,fiqg > ôiqhsq
ionulcib enirmefab ?oq ,;uiuk'.-.->i s 8\m\nwifb
9tf>iP. ; 6Sfc >#* Ui ., -*c--i.;,'y^g aiq;^
griSSfli^ne ^ oiismoj* fcwv'c iv; ii -* ..
& *' R3 i &? ,S sjeiosri 9fonemQ92

f| svi .ic; . a1
isfa te &-
re
fcW^fe4c6'
:
Jrr -
biQV

: . .
u-se
i
3RAA001
,,D9 Ôf ,e.-K>iH '^. ls>, tobe-, -e'jojjfrti M
.-! ua ^ - .01 H3h JJ09 >
03^,n pJ ' ".o.-ttJi,noOv7hne
'T ,f ! .es-r q
ici ygoilhdm
;
- -3X BWAJ-OMAâ ,.W.8 YA) ,3

-Oli io-' . D'
^*i
)
Q
C9f.
9. POPOVICI A. - Elemente de embriologie i anatomie 12. RANGA V. -Anatomia omului-viscere, Edit
WB'SfJ
i* flte3e
:
ii ,=e!&cftste!
FI
aiMll
' i*J
Capi t ol ul 2
PREGTIREA PREOPERATORIE A COLONULUI
l RECTULUI
A. TONEA
*

Scopul pregtirii preoperatorii a colonului i
rectului este diminuarea complicaiilor septice
parietale i intraabdominale, infecia fiind princi-
pala cauz de mortalitate i morbiditate n chirur-
gia colorectal.
Sursa principal de infecie o reprezint
coninutul colorectal care, n mod normal, conine
circa 400 de specii bacteriene i o cantitate de
bacterii de aproximativ 10
8-12
pe centimetru cub
de materii fecale (aproape o treime din greutatea
uscat a materiilor fecale).
n mod normal, pacientul este protejat de
agresiunea acestui imens rezervor bacterian de
integritatea mucoasei colorectale. ntreruperea
chirurgical a continuitii mucoasei colorectale
i contaminarea cavitii peritoneale sau esutului
celular subcutanat expune la complicaii septice
potenial severe.
O chirurgie sigur colorectal presupune
regimuri de reducere a cantitii i activitii
bacteriene din rezervorul colorectal. Prin nume-
roase studii clinice s-a demonstrat c asocierea
unei pregtiri mecanice, care are ca scop
diminuarea cantitii de materii fecale i, implicit,
a cantitii bacteriene, cu administrarea de
antibiotice mpotriva bacililor gramnegativi i
bacteriilor anaerobe produce cele mai bune
rezultate. Maniera optim de pregtire preopera-
torie a colonului i rectului nu este universal
acceptat, fiind nc un subiect de dezbatere i
de preferin personal.
2.1. PREGTIREA MECANICA
Are ca scop reducerea masei fecale, facili-
tnd manipularea colonului i amplificnd efectul
antibioticelor. Mai multe studii clinice arat c
numai pregtirea mecanic colorectal, fr
profilaxie antibiotic nu reduce semnificativ rata
complicaiilor septice.
Pregtirea ideal a colonului trebuie s fie
sigur, relativ ieftin, s asigure o bun curire
a colonului i rectului, s nu produc disconfort
pacientului, s nu modifice echilibrul hidro-
electrolitic i acido-bazic i s poat fi uor de
administrat att n spital, ct i n ambulator.
Pregtirea mecanic a colonului i rectului
este dificil la bolnavii cu leziuni stenozante
colorectale datorit riscului de precipitare a
ocluziei, perforaiei i de exacerbare a florei
microbiene n colonul stazic. De asemenea, ea
este relativ ineficient la bolnavii cu megadoli-
cocolon i numeroase fecaloame. Bolnavii cu
ocluzii intestinale, hemoragii digestive inferioare
masive sau abcese pericolice au contraindicaie
pentru pregtire mecanic colonic preoperatorie
(se poate ncerca o pregtire mecanic intra-
operatorie).
Prezentm, n continuare, cteva metode
de pregtire mecanic a colonului i rectului.
1. Regimurile alimentare constau n diet
fr reziduuri, respectiv cu evitarea legumelor
i produselor cerealiere, mai rar diete hidrice
exclusive. Dureaz n medie 3-5 zile i se adre-
seaz n principal bolnavilor cu leziuni steno-
zante, la care o pregtire mecanic mai energic
poate precipita ocluzia. Menionm c pregtirea
colonului prin diet izolat este de calitate slab,
necesistnd de cele mai multe ori asocierea altor
metode. Pentru a nu agrava starea de nutriie i
aa deteriorat a bolnavilor cu afeciuni chirur-
gicale colorectale (majoritatea neoplazici), unii
autori recomand asocierea de preparate ente-
rale complete cu puine reziduuri.

2. Clismele produc evacuarea mecanic a
rectului i colonului prin iritaie sau diluie. Se
folosesc clismele saline, cu ap de robinet, cu
spun, fosfat, mai rar cu betadin, pe o durat
medie de 3-5 zile, fiind eficiente atunci cnd
coninutul eliminat este curat. Sunt indicate n
prezent mai ales la bolnavii cu leziuni obstruc-
tive care au contraindicaie de pregtire oral.
Clismele au o complian individual redus,
motiv pentru care sunt folosite tot mai rar.
3. Purgativele-laxativele stimuleaz elimina-
rea coninutului fecal prin diverse mecanisme.
Cele mai folosite la pregtirea mecanic a
colonului sunt uleiul de parafin, mai rar de ricin,
citratul sau sulfatul de magneziu, bisacodilul,
senna. Se asociaz cu restricii alimentare i
clisme pe o perioad de 3-4 zile. Atunci cnd
pregtirea este agresiv, pot aprea tulburri
hidroelectrolitice, colici abdominale i iritaie
anal. Mai nou, se folosete un laxativ osmotic,
cu toleran bun, pe baz de hidrogenfosfat i
dihidrogenfosfat de sodiu (Fleet Phospho-soda),
asociat cu diet hidric timp de o zi.
4. Lavaje orale au fost imaginate pentru
scurtarea i mbuntirea calitii pregtirii
preoperatorii colorectale.
a) Splarea mecanic total a tubului
digestiv (wash-out) se face prin administrarea
printr-o sond nazogastric a unui lichid salin cu
un debit de 1,5-2 litri pe or, timp de 4-5 ore,
eventual asociat cu metoclopramid, pentru a
preveni greurile, i furosemid contra supra-
ncrcrii lichidiene. n timpul administrrii lichidu-
lui salin, bolnavul trebuie atent supravegheat
clinic i biologic. Metoda este dificil de aplicat,
neplcut pentru bolnav (poate produce colici i
distensie abdominal marcat), contraindicat la
cardiaci, renali, vrstnici i n leziuni stenozante
colorectale. Actualmente este foarte rar folosit.
b) Manitolul 10% acioneaz ca agent os-
motic, producnd diaree apoas. n preziua
operaiei, se administreaz cte 150 ml la 15
minute, timp de aproximativ o or i jumtate
(1500 ml). Bolnavii sunt atent urmrii clinic i n
laborator, deoarece pot aprea tulburri hidro-
electrolitice. Bacteriile colice degradeaz manito-
lul, cu producere de hidrogen cu risc de explozie
n cazul folosirii bisturiului electric. Prin aceast
metod de pregtire colic, bolnavul sufer o
pierdere ponderal 1-2 kg, mai rar peste 2 kg.
c) Soluia de polietilenglicol-electrolii
(Fortrans, Golytely, Colyte) conine un agent os-
motic puin absorbabil, care nu este metabolizat
de bacteriile intestinale i anume polietilenglicolul
(PEG 4000 sau PEG 3350) i o soluie electro-
litic format din patru sruri (NaCI, Na
2
S0
4
,
KCL, NaHC0
3
). Se administreaz 3-4 pungi de
Fortrans n 3-4 litri de ceai n dup-amiaza zilei
dinaintea (sau n dimineaa zilei dinaintea o'pe-
raiei n cazul n care se dorete asocierea de
antibiotice orale dup-amiaza). Se apreciaz c
soluia PEG-electrolii este bine tolerat, rapid
i realizeaz o bun pregtire la 90% - 100%
din bolnavi, fr riscul unor tulburri hidroelectro-
litice. De asemenea, nu produce edem al perete-
lui colic sau al mezourilor. Bolnavii prezint
scaune lichide, clare, la aproximativ 2 ore de la
ingestie. Pentru aceste motive, soluia PEG-
electrolii a devenit cea mai popular metod de
pregtire preoperatorie a colonului (dar i pentru
explorarea diagnostic a colonului), putnd fi
aplicat i n ambulator n condiii de siguran,
la bolnavii selecionai.
2.2. TRATAMENTUL
ANTIMICROBIAN
Prin numeroase studii clinice, s-a demon-
strat c numai pregtirea mecanic a colonului
nu reduce substanial riscul de complicaii
septice, deoarece nu modific semnificativ con-
centraia bacteriilor restante n colon. Asocierea
antibioticoprofilaxiei cu pregtirea mecanic n
chirurgia colorectal au permis reducerea
complicaiilor septice dup rezeciile colice de la
40-50% la 5-10% (Atlas).
Nu exist consens n privina preparatului,
cii de administrare, momentului i duratei
pregtirii antimicrobiene a colonului i rectului.
Ca reguli generale, antibioticoprofilaxia
trebuie s acopere att germenii gramnegativi,
ct i anaerobi, trebuie administrat n aa fel,
nct s aib concentraii maxime intraluminale
i tisulare n momentul deschiderii colonului sau
rectului, s fie administrat pe o perioad scurt
pentru a nu produce rezisten bacterian, s
aib toxicitate minim i pre relativ redus.
a) Antibioticoprofilaxia oral se face de
obicei cu o asociere de dou sau mai rar trei
Pregtirea preoperatorie a colonului i rectului 35

antibiotice. Iniial, s-a crezut c cele mai bune
antibiotice orale sunt cele cu absorbie enteral
minim. Actualmente, se consider c o concen-
traie antibiotic crescut tisular ajut mecanis-
mele de rezisten antiinfecioas n caz de
contaminare intraoperatorie. Durata administrrii
antibioticelor trebuie s fie de maxim 24 de ore,
pentru a preveni dezvoltarea rezistenei bacteriene.
n practica medical, se folosesc mai multe
tipuri de asocieri antibiotice. Cea mai frecvent
folosit este asocierea neomicinei cu eritromicina
sau metronidazolul. Neomicina acoper bacteriile
gramnegative, metronidazolul acoper bacteriile
anaerobe, iar eritromicina acoper bacteriile
grampozitive i anaerobe. Schema de adminis-
trare este cte 1 g de neomicina i eritromicina
sau cte 500 mg metronidazol (n locul eritro-
micinei) n preziua operaiei la orele 1, 2 i 11
dup-amiaza. Alte antibiotice orale, mai rar
folosite, sunt: tetraciclin, doxiciclina, colimicina,
polimixina B, kanamicina. Dintre reaciile adverse
ale antibioticoprofilaxiei orale se numr discon-
fortul abdominal, diareea i uneori complicaii J
grave de tipul enteritei pseudomembranoase sau
candidozei intestinale.
b) Antibioticoprofilaxia parenteral are o
eficacitate similar celei orale i ofer avantajul
rapiditii. Antibioticele folosite trebuie s acopere
att bacteriile aerobe ct i cele anaerobe, cele
cu spectru restrns fiind ineficiente. Exist
regimuri cu un singur drog sau asocieri. Durata
antibioticoprofilaxiei parenterale trebuie s fie
scurt pentru a nu produce rezisten bacterian.
Cefalosporinele de generaia a ll-a cu aciune
asupra Bacteroides fragilis, de tipul Cefuroxim
1,5 g, sau Cefotetan 1 g, n doz unic la inducie
(asociate sau nu cu metronidazol injectabil) sunt
cele mai larg folosite. Recent, Zanella i Rulli
folosesc cu rezultate similare cefalosporine de
generaia a Ill-a (Ceftriaxone) sau a IV-a (Cefepime)
n doze de 2 g asociate cu metronidazol injectabil
500 mg n doze unice la inducie, preul fiind
sensibil crescut.
O asociere standard este cea dintre un
aminoglicozid, netilmicina 200 mg i.m., cu metro-
nidazol injectabil 500 mg i.v. cu 1-2 ore pre-
operator, repetate la 6 i 12 ore, asociere care
poate nlocui cu succes cefalosporinele, fiind i
semnificativ mai ieftin.
Alte antibiotice injectabile folosite sunt
pipercilina, ticarcilina/acid clavulanic, pefloxacina
asociat cu metronidazol injectabil, doxiciclina,
gentamicina, clindamicina.
Nu este nc definit rolul asocierii profilaxiei
sistemice cu regimurile orale. Au fost propuse n
mai multe situaii n care antibioticoprofilaxia
asociat este indicat: operaii cu risc crescut
(rezecii rectale sau care dureaz peste 3 ore),
imunosupresai, obezi, pregtire mecanic incom- .
plet, ntrzierea interveniei chirurgicale fa de
ultima doz de antibiotice orale.
2.3. PREGTIREA COLONULUI N
CHIRURGIA COLORECTAL
DE URGEN
Situaiile care necesit colectomie de
urgen, cum ar fi sngerrile, perforaiile, ocluziile,
ischemiile, traumatismele reprezint contra-
indicaii pentru pregtire mecanic colorectal
preoperatorie. Profilaxia antibiotic nu poate fi
aplicat dect pe cale sistemic, iniiat pre-
operator i continuat n medie 24 de ore post-
operator. Dup explorarea intraoperatorie, atitu-
dinea se poate modifica n cazul gsirii unor
focare septice (viscere perforate, abcese, perito-
nite) antibioticoprofilaxia transformndu-se n
tratament curativ cu antibiotice, doze i durate
adecvate. n anumite situaii (mai ales n can-
cerele ocluzive de colon stng) se poate ncerca
irigarea intraoperatorie a colonului cu scopul de
a permite efectuarea de anastomoze primare,
eventual protejate de diverse tipuri de stome.
Tehnic se introduce o sond Foley cu diametru
mare n ileonul terminal i un tub larg de evacuare
supralezional. Se folosesc 6-9 litri de ser
fiziologic, irigaia continundu-se pn cnd
lichidul extras este clar. Alternativ se poate
efectua colectomie subtotal cu anastomoz
primar.
n concluzie, dei unele studii recente
sugereaz omiterea pregtirii locale a colonului,
majoritatea chirurgilor sunt de acord c, pe lng
o tehnic operatorie impecabil cu manevrarea
blnd a esuturilor, hemostaz adecvat i
evitarea contaminrii intraoperatorii, un colon fr
coninut fecal i cu flor bacterian diminuat
permite obinerea celor mai bune rezultate n
chirurgia colorectal.
OO Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

BIBLIOGRAFIE

1. WEXNER S.D., BECK D.E. - Sepsis prevention in
colorectal surgery. In: Surgery of the Colon, Rec-
tum and Anus, Fielding L.R, Goldberg S.M. (eds.),
Chapman & Hali Medical, 1997.
2. DALY J.M., BARIE P.S., DUDRICK S.J. - Prepara-
tion of the Pacient. Bowel preparation. In: Mas-
tery of Surgery, Nyhus L.M., Baker R.J., Fischer
J.E. (eds.), LippincottS Raven, 1998.
3. lONESCU G. - Pregtirea preoperatorie a colonului.
n: Chirurgia colonului, lonescu G. (sub red.), Edit.
Dacia, Cluj-Napoca, 1984.
4. COPOTOIU C. - Pregtirea mecanic a colonului i
rectului. Tratamentul antimicrobian. n: Cancerul
rectal. Prezent i perspective, Copotoiu O (sub
red.), Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1998.
5. SOLLA J.A., ROTHENBERGER D.A. - Preopera-
tive bowel preparation. A survey of colon and rec-
tal surgeons, Dis. Colon Rectum, 1990, Feb.;
33(2):154-9.
6. DELLAMONICA P, BERNARD E. - Antibiotic pro-
phylaxis in colorectal surgery, Ann. Fr. Anesth.
Reanim., 1994; 13(5 Suppl): S 145-53.
7. RUMLEYTO., LINEAWEAVER W.C., DAVIS J.M.
- Low residue nutriional supplementation as an
adjunct to mechanical preparation for surgical
treatment of the colon, Surg. Gynecol. Obstet.,
1987, Apr; 164(4): 345-50.
8. HAVERKORN M.J. - Perioperative systemic pro-
phylaxis in colorectal surgery, Drugs Exp. Clin.
Res., 1985; 11(2); 111-114.

Mr-
Ii .2- if|ji|fi

:;: - T
'
i.ft-f#
M
Capi t ol ul 3 /
CI DE ABORD N CHIRURGIA COLONULUI
l RECTULUI
if,
s**
1
!

L. DAVID
lf you want a disaster of severe gravity,
Just try the wrong side or the wrong body cavity."
Francis D. Moore
V-

3.1. GENERALITI
9
k- i
n chirurgia digestiv i n particular n cea
colorectal, alegerea unei ci de abord corecte
reprezint un factor de maxim importan i o
preocupare a chirurgului n pregtirea interveniei.
Condiiile eseniale pe care trebuie s le
ndeplineasc o incizie corect plasat sunt
dependente de alte criterii, la rndul lor variabil
subclasificate de ctre diveri autori, primnd
accesul larg i direct la organul asupra cruia se
va efectua intervenia. Chirurgul trebuie s
execute actul operator fr dificulti i dup
terminarea interveniei chirurgicale s aib
posibilitatea reconstituirii anatomice i perfecte
a peretelui abdominal, evitnd astfel unele
complicaii postoperatorii (supuratii, eventratii,
evisceraii etc).
n principiu, orice incizie trebuie s prezinte
Irei caliti eseniale (1,3):
1. ACCESIBILITATE, adic abord direct la
zona anatomic investigat i interesat deter-
minnd o perspectiv corespunztoare pe sediul
presupusei leziuni. Reamintim c un cmp
operator adecvat nu va fi obinut exclusiv printr-o
incizie corect, ci i prin folosirea corect a deprt-
toarelor i o poziionare corect a pacienilor. De
asemenea, este necesar o ultim palpare a
abdomenului relaxat dup instituirea anesteziei,
pentru c adeseori putem recunoate astfel
sediul unor modificri morfologice pe care nu le-
am sesizat la bolnavul cu reflexe de aprare
pstrat.
2. EXTENSIBILITATE, prin aceasta nele-
gnd posibilitatea de a prelungi o incizie n
direcia dorit, dar cu minima interesare, pe ct
posibil, a structurilor de rezisten a peretelui
abdominal.
3. SOLIDITATE; soliditatea unei cicatrice
operatorii abdominale depinde de: modul n care
se realizeaz seciunea peretelui abdominal, de
calitatea esuturilor i, nu n ultimul rnd, de felul
n care acestea sunt manevrate.
3.2. TIPURI DE INCIZII
Exist numeroase clasificri ale inciziilor
peretelui abdominal n chirurgia colorectal
(Maisonnet, Patel, Leger etc), principiile de
clasificare fiind fie aspectul inciziei raportat la un
ax longitudinal imaginar al corpului (verticale,
transvesale, oblice etc), fie zona anatomic
(anterioar, lateral) a peretelui abdominal
asupra creia acionm, principii folosite singular
sau n asociere (1, 2, 3).
n principal, n chirurgia colorectal au
rezistat timpului trei tipuri de incizii frecvent
folosite: verticale, transversale i oblice. Le
vom prezenta pe acestea i, unde este cazul,
derivatele lor, pentru ca, n final, s amintim
inciziile rar uzitate, poate capricii chirurgicale ce
nu au rezistat probei timpului i mai ales a
practicii.
m 6\%
Includ ca subclase inciziile mediane i
respectiv laterale.
- Inciziile mediane (supraombilical,
subombilical, supra- i subombilical) sunt
cele mai folosite incizii n chirurgia digestiv i n
cea colorectal rezecional, incizia median
larg fiind varianta cea mai uzitat. Au nume-
roase avantaje: sunt plasate la nivelul liniei albe
avasculare, sunt rapid i uor de executat i ofer
V
3.2.1. INCIZII VERTICALE

Fig. 3.1 - Incizie median xifopubian. Fig. 3.2- Incizia Jalaquier. Fig. 3.3 - Incizia Roux-Carcassorte.

un acces larg asupra ntregii caviti peritoneale;
de asemenea, pot fi uor prelungite sau branate
n diverse direcii dorite. Uneori, n ciuda lungimii
inciziei, accesul la nivelul ambelor flexuri colice
este dificil, necesitnd anumite deprttoare
autostatice speciale. Ca lungime, se pot limita la
nivelul abdomenului superior (ntre apendicele
xifoid i ombilic), fie la nivelul abdomenului inferior
(de la ombilic la tuberculul public) sau o combinaie
a acestora, de fapt tipul de incizie cel mai folosit
(fig. 3.1). Permit accesul n toate cadranele
abdomenului i sunt de elecie n cazul urgenelor
chirurgicale.
- Inciziile vertical - laterale (paramediane)
se practic fie pe marginea medial a tecii
dreptului abdominal, fie pe marginea lateral sau
prin traversarea fibrelor musculare. Au avut o
mare popularitate n trecut, avnd o rat sczut
a eventraiilor postoperatorii. Prezint i cteva
dezavantaje pentru care, n mare parte, s-a
renunat astzi la folosirea lor: necesit un timp
operator mai lung i uneori pierderi sanguine
ceva mai mari (mai ales atunci cnd se ptrunde
prin dreptul abdominal). n plus, cu ct sunt mai
apropiate de linia median, cu att predispun la
eventraii postoperatorii.
Din acest grup, cele mai folosite incizii sunt
incizia Jalaguier, incizie practicat la dreapta, pe
marginea lateral a tecii dreptului (sau puin
nuntrul marginii laterale) pentru abordul cecului
i apendicelui (fig. 3.2), i incizia Roux, efectuat
n etajul abdominal superior, pe marginea stng
a tecii dreptului pentru a aborda colonul stng i
splina. Celelalte incizii din acest grup, transrec-
tale, fie supraombilicale (von Hacker, Delageniere
etc.)sau subombilicale (Howitz, Edebhols, Flatou
etc.) sunt foarte rar utilizate n chirurgia colorectal
(fig. 3.3).
3.2.2. INCIZII TRANSVERSALE
n ultimul timp, s-a observat o tendin
accentuat n adoptarea acestor tipuri de laparo-
tomii, deoarece au o serie de avantaje reale: o
excelent expunere, se pot brana cu uurin,
planurile se pot nchide n condiii bune, fr
tensiune, sunt mai fiziologice, deoarece inciziile
merg paralel cu traiectul nervilor i vaselor, plaga
se gsete ntr-o tensiune mai redus (traciunea
muscular realizndu-se paralel i nu perpendi-
cular pe suturi); de asemenea, se cicatrizeaz
suplu, dat fiind faptul c aceste incizii trec n lungul
liniilor Langer (linii de dispersie" a elasticitii la
nivelul dermului) (fig. 3.4). Ca dezavantaje,
ntlnim o tardiv i dificil refacere a drepilor
abdominali, cicatrizarea fibrelor musculare
efectundu-se perpendicular pe axul muchiului.
n domeniul pe care l studiem, se folosesc
de regul incizii transversale subombilicale,
printre care citm: inciziile laterale drepte, utilizate
n chirurgia cecului i a apendicelui (incizia
Rockey - Davies) (fig. 3.5), incizii laterale stngi,
care abordeaz colonul stng i marea incizie
transversal infraombilical furniznd un acces
facil la nivelul colonului sigmoid, rectului i
pelvisului (e ales n special n cazul persoanelor

Ci de abord n chirurgia colonului i rectului 39

Fig. 3.4 - Liniile Fig. 3.5 - Incizia
Langer. Rockey-Davis.
Fig. 3.6- Marea incizie Fig. 3.7- Incizii abdominale
transversal estetice".
infraombilical. "**'!

obeze cu distana mic xifoid - tubercul pubic)
(fig. 3.6). n cazul chirurgiei cecoapendiculare se
mai practic i alte dou incizii transversale aa-
zis estetice, utiliznd pliurile pielii abdominale i
liniile de clivaj ale tegumentelor de pe faa
anterioar a peretelui abdominal antero-lateral.
Reamintim cu aceast ocazie c, n mod obinuit,
la nivelul etajului subombilical exist trei pliuri
cutanate: pliul inferior (suprapubian), pliul mijlo-
ciu, inconstant (deasupra spinei iliace antero-
superioare) i pliul superior, scurt i fr impor-
tan practic (mai evident la persoanele obeze).
Astfel, n acest context, se practic incizia Lotte-
Madier (incizie transversal pe extremitatea
lateral dreapt a pliului mijlociu al etajului
subombilical) i incizia Jalaguier-Gosset (incizie
transversal de cea 6 cm pe pliul inferior abdo-
minal, cu mijlocul clare" pe marginea lateral a
tecii dreptului (fig. 3.7).
3.2.3. INCIZII OBLICE
Exist mai multe tipuri de laparotomii oblice:
incizii subcostale (uni-sau bilaterale), inciziile locali-
zate n fosele iliace i marea laparotomie oblic.
Inciziile subcostale se utilizeaz pentru
abordul hipocondrului drept i stng (Kocher,
Pribram), folosite iniial pentru leziuni cu locali-
zare la nivelul sferei biliare sau la nivelul splinei,
fiind unii autori care le indic n cazul unor rezecii
colice limitate, la nivelul celor dou flexuri. Se pot
folosi i asociat (incizia subcostal bilateral), cu
o excelent expunere a abdomenului superior, dar
cu posibilitatea apariiei a numeroase complicaii
postoperatorii (fig. 3.8).
Inciziile localizate n fosele iliace sunt
frecvent utilizate, n special n apendicectomie,
cecostomie, sigmoidostomie etc. Au ca prototip
arhicunoscuta incizie Mac Burney (n fosa iliac
dreapt, pe linia spinoombilical la unirea treimii
externe cu treimea mijlocie). Tot n apendicec-
tomie, Roux a folosit o incizie paralel cu liga-
mentul inghinal (incizie iliac), practicat astzi
extrem de rar (fig. 3.9).
Marea laparotomie oblic este o cale larg
de acces, care d posibilitatea de a aborda
Fig. 3.8- Incizii Fig. 3.9- Incizii n apendi-
subcostale. cectomie: A - Mac Burney;
..f *
t
Fig. 3.10 - Marea laparotomie oblic. Fig. 3.11 - Incizii Marin Popescu-Urluieni I, II.

colonul pe distane mari, ntinzndu-se de la linia
median, deasupra simfizei pubiene (n hipo-
gastru), se ndreapt n sus, i n afar, unde se
continu ca o incizie Mac Burney (n fosa iliac),
dup care devine vertical, urcnd spre rebordul
costal (n flancul respectiv) i se termin la
rebordul costal (hipocondrul drept sau stng) sau
chiar deasupra s*a. Are indicaii n special n
rezeciile abdominosacrate (fig. 3.10).
3.2.4. INCIZII RELATIV RARE
N CHIRURGIA
COLORECTAL
Sunt incizii care fie au reprezentat o mod
de-a lungul timpului i n momentul de fa nu
se mai folosesc, fie sunt folosite n situaii particu-
lare extrem de rare.
Laparotomiile oblice lrgite ctre torace
(toraco-freno laparotomiile), se practic fie la
stnga (clasic), fie la dreapta, unde sunt mai puin
utilizate din cauza prezenei ficatului. Au indicaia
n rezeciile complexe pluriviscerale.
Laparotomiile (inciziile) mixte sunt combinaii
ntre diversele tipuri descrise anterior i se prezint
sub forme de linii combinate, longitudinale, trans-
versale, oblice, curbe etc. Un exemplu de acest
tipl reprezint incizia Marin Popescu-Urluieni (cu
cele dou variante I i II) (fig. 3.11) (5,6). Aceste
incizii se utilizeaz atunci cnd prin incizia iniial
nu este posibil obinerea unei ci de acces sufici-
ente la organul abordat (Quenu, Turnbull-Barraya).
3.3. CE TIP DE INCIZIE ALEGEM?
Alegerea unei incizii depinde de urmtorii
factori:
- segmentul de tub digestiv inferior asupra
cruia se intervine;
-tipul de intervenie chirurgical practicat;
- caracterul de urgen sau intervenie
programat;
-constituia pacientului;
- prezena sau absena obezitii;
- prezena unor eventuale cicatrice abdomi-
nale postoperatorii.
De fapt, nu exist nici o regul cert n
alegerea unei incizii i, deseori, decizia final este
dat de preferina chirurgului.
n principiu, n chirurgia colic se folosete
cu pondere destul de mare incizia median larg.
n cazul apendicectomiilor, incizia McBumey
este ideal putnd fi uor branat n ambele
direcii dac situaia o impune.
Eventualitatea unei colostomii sau ileo-
stomii modific oarecum planul iniial operator.
Astfel, cel puin teoretic, o rezecie abdomino-
perineal a rectului va necesita o incizie median
puboombilical sau paramedian dreapt la
distan de locul viitoarei colostomii. n mod simi-
lar, o colectomie total va necesita o incizie
paramedian stng asigurnd un maximum de
distan ntre locul inciziei i sediul posibilei
ileostomii (localizat n cadranul abdominal in-
ferior drept).
Ci de abord n chirurgia colonului i rectului 41

n cazul reinterveniilor, avnd n vedere
posibilitatea prezenei perivisceritei, de preferat
este ptrunderea n cavitatea peritoneal la
distan de cicatricea postoperatorie dac acest
lucru este posibil, sau la nivelul acesteia, mai
ales dac fosta incizie este inestetic sau dac
se asociaz o eventraie postoperatorie. Astfel,
prelungirea inciziei parietale dincolo de limitele
cicatricei operatorii, unde de obicei nu sunt ade-
rene strnse asigur deseori un abord corespun-
ztor. n sfrit, se vor evita inciziile paralele care
devascularizeaz zona de tegument dintre acestea.
BIBLIOGRAFIE
1. BRTUCU L.S., VAIDA A. - Anatomia clinic a
peretelui abdominal antero-lateral, Edit. Dacia,
Cluj-Napoca, 1986, p. 24-27,145-162.
2. CHASSIN L.J.L - Operative strategy in general sur-
gery, 2nd ed., Springer Verlag, New York, 1994,
p. 22-30.
3. ELLIS H. - Incisions. In: Maingot's operations,
Michael J. Zinner (eds.), 10
th
ed., Prentice Hali
International, New Jersey, 1997, p. 440-462.
4. GEROTA D. - Explorarea chirurgical a abdo-
menului, Edit. Medical, Bucureti, 1982, p. 38-
44.
5. POPESCU-URLUENI M SIMICI P. - Chirurgia
intestinului, Edit. Medical, Bucureti, 1958, p.
22^7.
6. SIMICI P. - Elemente de chirurgia intestinului, Edit.
Medical, Bucureti, 1982, p. 35-62.

mmm
rmem-

'"C:~ -f

isV^J
. 'sahs
t JV - C.Si
. %m

:n~rJ|i-S"

'
VK* ''"''
;
''
;
i *'"*' "
ff s*feu%vs- .*-.-*" --:~
" - mfi ' u-f'+ite
*&* fc&t, o
;
. tmt* . q<a^
'^^;

'ii&8S&<?'
.#
mm^--^- T
ftVI.;-'. "'
' ^
:;

-a igaaftpg
3V ss??-sfr<i a. *j&-tr
U
S*R -WOS
te
atv
Inirurgia colonului
Capi t ol ul 4
CHIRURGIA DE EXEREZ CONSERVATOARE
COLORECTAL
A. POPOVICI
4.1.REZECTIILE COLONICE
4.1.1. GENERALITI
i
4.1.1.1. PRINCIPIILE CHIRURGIEI DE
EXEREZ COLONIC I/SAU
COLORECTAL N CANCERUL
COLONIC l RECTAL
Principiile i modalitile generale, cu intenie
oncologic, n chirurgia colorectal (ablastia i
antiblastia) includ:
1 - Pregtirea general a pacientului n
vederea interveniei chirurgicale avndu-se n
vedere c bolnavii purttori de cancere colonice
sau rectale au o vrst medie de 60-70 de ani i
asociaz de obicei multiple alte comorbiditti i
deficite ale terenului lor biologic. Ne referim la
boli organice cardiovasculare, anemii, boli reno-
urinare, bronhopneumopatii obstructive cronice,
diabet etc. Complicaiile supraadugate canceru-
lui de colon, posibil prezente n multe cazuri, ca
de exemplu stenozele/obstruciile cu sindroame
ocluzive variabile consecutive, hemoragiile n
curs de desfurare, perforaiile tumorale sau
diastatice la distan, impun o scurtare a timpului
i implicit a eficientei pregtiri preoperatorii.
2 - Pregtirea local a colonului \ a rectului
se impune a fi ct mai complet, avndu-se n
vedere coninutul septic al respectivelor organe.
n acest scop, este util o diet alimentar
preoperatorie hidric de 48 de ore (maximum 72
de ore) cu ct mai puine reziduuri alimentare.
Concomitent se vor utiliza substane laxative
diverse (dulcolax, tisasen, fortrans etc), n aso-
ciere (sau nu) cu clisme evacuatorii. Aceast
pregtire poate fi nuanat ca indicaii sau
modaliti de aplicare n cancerele ocluzive n
funcie de severitatea sindromului ocluziv sau la
bolnavii vrstnici, aterosclerotici precum i la cei
cu cardiopatii decompensate.
3 - Antibioticoterapia per oral preopera-
torie la pacienii care vor fi supui unor rezecii
colonice elective se administreaz ntre 24 i 72
de ore incluznd, de regul, antibiotice fr
resorbie digestiv (asociaia cel mai frecvent
recomandat i utilizat fiind neomicin, 1-2 g/
24 ore i metronidazol, 2 g tot n acelai interval
de timp). Asocierea administrrii antibioticelor cu
spectru larg pe cale sistemic n etapa imediat
preoperatorie sau n timpul interveniei chirur-
gicale reduce semnificativ incidena complicaiilor
septice postoperatorii.
4 - Anestezie general cu tehnici i modali-
ti adaptate de la caz la caz, eventual n asociere
cu anestezie peridural continu.
5 - Alegerea unei ci optime de abord
pentru a se obine un cmp operator larg. n acest
scop, poziionarea i izolarea corespunztoare
a masei anselor intestinale subiri - odat abdo-
menul deschis - constituie un element esenial.
6 - Adoptarea unui procedeu tactico-tehnic
chirurgical care s permit exereza complet a
tumorii (sau a altei leziuni cauzale), urmat -
preferabil - de restabilirea imediat a continuitii
digestive. Dac timpul de restabilire nu este
posibil per primam, el trebuie amnat (n condiiile
montrii unei stome provizorii) pentru o etap
ulterioar operatorie consecutiv unui interval de
timp dependent de situaia operatorie i lezional
local precum i n funcie de starea bolnavului.
Temporizarea refacerii continuitii digestive
printr-o intervenie chirurgical n doi timpi, n
maniera deja pus n discuie, poate constitui o
soluie tactico-tehnic. Aceast rezolvare posibil
Chirurgia de exerez conservatoare colorectal 43

este guas/'-obligatorie la bolnavi crora li se aplic
o rezecie colonic n decursul unei ocluzii acute
cu substrat tumoral, respectiv i cu aplicarea
ligaturilor pe pediculii vasculari nainte de a se
iniia orice manevr a colectomiei.
7- Profilaxia producerii metastazelor visce-
rale ndeprtate n timp trebuie iniiat i efec-
tuat chiar cu prilejul manevrelor chirurgicale
intraoperatorii. Este cunoscut faptul c aceste
viitoare metastaze se pot constitui prin disemi-
narea tumoral (citologic sau a unor microfrag-
mente din tumor) pe cale circulatorie (sanguin
sau limfatic), pe cale intraperitoneal, sau
endolumeneal intraoperator. R. Tumbull (citat
de 3), de exemplu, a pus n eviden prezena
celulelor tumorale n sngele circulant la 88%
dintre bolnavii supui unei colectomii consecutiv
unor manevre operatorii neprotejate fa de
numai 13% dintre bolnavii la care aceste manevre
au fost premerse de msuri de securitate anti-
metastatice, inclusiv de blndeea gesturilor
operatorii. Utilizarea unei tehnici chirurgicale care
s permit evitarea diseminrilor tumorale intra-
operatorii pe cile mai sus enumerate se poate
obine prin utilizarea modalitii "no-touch isola-
tion". Aceast tehnic care a fost imaginat iniial
de J. P. Barnes n 1952 (26) i, ulterior, larg
rspndit de ctre R. Turnbull nu ntrunete n
prezent acordul unanim. Cei doi autori au subliniat
c, pentru mpiedicarea migrrii tumorale intra-
operatorii la distan cu constituirea n germen a
metastazelor ulterioare, se impun urmtoarele
msuri: - ligatura la origine, ct mai precoce
posibil n desfurarea interveniei chirurgicale,
a pediculilor vasculari ai poriunii de colon care
urmeaz a fi extirpat, considernd c astfel s-ar
bloca posibilitile de embolizare vascular
neoplazic; - aplicarea unor ligaturi pe colon
supra- i subtumoral care s previn diseminarea
tumoral intralumeneal; - nvelirea poriunii
tumorale colonice cu o foi de plastic sau cu o
compres la tumorile care au penetrat peritoneul
visceral colonie, evitndu-se astfel diseminrile
tumorale intraperitoneale (fig. 4.1). n aceeai
ordine de idei, aceiai autori i colab. au subliniat
rolul manevrelor blnde intraoperatorii, cele
intempestive putnd favoriza diseminarea celule-
lor i microfragmentelor tumorale neoplazice n
modalitile mai sus comentate (citat de 4 i 17).
8 - mbinarea chirurgiei de exerez de organ
(respectarea limitelor de securitate oncologic)
cu cea sistemic, respectiv ablaia larg a staiilor
Fig. 4.1 - Tehnica no touch isolation"m cursul unei hemi-
colectomii drepte. Ligaturi aplicate supra- i subtumoral
precum i la distan de tumor, marcnd i extinderea
rezeciei.
limfatice satelite (N1, N2, N3 n general), n raport
cu datele reieite mai ales din monitorizarea intra-
operatorie prin prelevri bioptice cu examinri
microscopice extemporanee, este obligatorie.
9 - Se impune efectuarea unor anastomoze
etane, suple, fr tensiune i traciune, bine
vascularizate, obiective la ndeplinirea crora
particip semnificativ folosirea acelor de sutur
atraumatice i a materialelor neresorbabile.
10 - Protejarea temporar, ocazional, a
colorafiilor restauratorii, n cazul existenei unor
ndoieli privitoare la calitatea lor, printr-o colo-
stom (sau o ileostom) supraiacent anasto-
mozelor este o modalitate tactic.
11 - Asocierea leziunii canceroase cu
abcese perineoplazice nu trebuie s constituie
principial indicaia unei chirurgii n doi timpi,
respectiv drenajul supuraiei i apoi timpul de
exerez colonic. Aceasta deoarece consecutiv
timpului de drenaj este posibil constituirea unei
supuraii locale trenante sau chiar a unei fistule
colonice (tumorale sau septice) care nu numai
c nu diminueaz complicaiile septice ci,
dimpotriv, le i amplific.
12 - Ocluzia, complicaie posibil a unui
cancer colonie, trebuie tratat difereniat n
funcie de localizarea tumorii i n funcie de
starea general a bolnavului. n cazul unei ocluzii
_

printr-un cancer de colon drept, exereza i
anastomoza ntr-un timp sunt, cel mai probabil,
atitudinea chirurgical optim. Tumora ocluziv
localizat pe colonul stng, din contr, poate
impune o chirurgie n doi timpi (exerez +
colostom urmat de restabilirea tranzitului ntr-o
alt etap) pentru evitarea unor complicaii grave.
13 -Atitudinea fa de recidivele locale sau
de metastazele postoperatorii la distan posibile
n cancerele colonice i rectale trebuie s fie
nuanat. Frecvena acestor recidive/metastaze
se situeaz n jurul valorii de 12% - 15% dintre
cazuri, conform opiniilor unor autori citai de J.
Lamy (Morgan, Goligher, Roux, Delannoy, Welti,
Edelmann, Germain) (3). Cauzele posibile ale
acestor recidive neoplazice locale sunt:
ablaia deficitar a tumorii primitive (limite
de siguran macroscopic sau microscopic -
extensie submucoas - incorect apreciate);
exereza insuficient a teritoriilor limfatice
invadate metastatic;
degenerescenta ulterioar interveniei
chirurgicale a unor polipi identificai sau nu intra-
operator, cel mai adesea la distan de seg-
mentul colonie asupra cruia s-a lucrat;
grefe tumorale secundare, prin mobilizarea
intraoperatorie a celulelor neoplazice sau a unor
microfragmente tumorale desprinse de pe
suprafeele mucoas sau seroas a tumorii primi-
tive care vor constitui punctul de plecare al unor
recidive locale intralumeneale sau intraperito-
neale. Localizarea cea mai frecvent a acestor
recidive este nivelul liniei de sutur anastomotic,
ceea ce impune repetate controale endoscopice
i endobioptice cel puin de-a lungul primilor 5
ani postoperator. Chirurgia no-touch isolation"
(fig. 4.1) ofer o posibilitate de profilaxie pentru
respectivele forme de recidive postoperatorii.
14 - Referitor la terenul biologic i imunitar
al bolnavului o atenie particular dublat de
msuri corespunztoare trebuie acordat pacien
ilor vrstnici i longevivi, celor cu obezitate avan
sat, diabeticilor i celor care prin ateroscleroz
sistemic i decompensri cardiace asociaz
accidente vasculare cerebrale n antecedente,
infarcte miocardice acute etc. n chirurgia ultimu
lui deceniu, apar tot mai frecvent asocieri ale bolii
canceroase (inclusiv ale localizrilor colorectale)
cu sindrome psihice diverse, cunoscute sau nu
mai mult sau mai puin tratate de ctre bolnav n
perioada premergtoare chirurgiei sau, din
contr, ignorate (voit sau nu) i deci netratate. O
examinare psihiatric ar putea fi pentru astfel de
bolnavi necesar i benefic. Aceasta deoarece
s-a dovedit c diagnosticarea i tratamentul
psihopatiei astfel identificate este important
pentru nelegerea multor aspecte ale evoluiei
postoperatorii.
. atei.
4.1.1.2. PRINCIPIILE CHIRURGIEI DE
EXEREZ COLORECTAL N
BOLILE INFLAMATORII (3)
1 - Chirurgia colonic de exerez indicat
pentru boli inflamatorii acute sau cronice, evolu-
tive sau nu, n momentul examinrii, este de evitat
naintea instituirii i aplicrii unui tratament medi-
cal, antiinflamator (uneori specific), tratament cu
semnificaie de pregtire n vederea unei
intervenii chirurgicale ulterioare. n cazul unor
rezultate nesatisfctoare ale metodelor tera-
peutice conservatoare, medicale, poate deveni
necesar tratamentul chirurgical. Uneori, este
indicat efectuarea unor intervenii chirurgicale
paliative (de exemplu, a unei derivaii externe
sau interne) care s premearg interveniile
rezecionale.
2 - Colectomiile practicate n urgen pentru
leziuni inflamatorii sau septice nu trebuie urmate,
obligatoriu, n acelai timp operator i de resta-
bilirea tranzitului digestiv.
3 - Chirurgia bolilor inflamatorii ale colonului
permite i impune evitarea unorexereze largi ale
mezourilor sau aplicarea ligaturilor vasculare la
originea vaselor arteriale i la confluena termi-
nal a vaselor venoase. Principiul const n
extirparea suficient de larg a poriunii afectate a
colonului (colono-rectului), avndu-se n vedere
c leziunile inflamator-septice colonice se extind
prin tunicile parietale ale acestuia mult mai
departe dect par a fi prezente la inspecia cu
ochiul liber i la palpare. O posibil excepie n
ceea ce privete exerezele extensive pe colon
(sau pe oricare alt segment digestiv afectat) o
constituie boala Crohn. Caracterul cert evolutiv
al acestei boli (chiar sub tratament medical bine
condus) impune adeseori reintervenii de exe-
rez; astfel, o exerez prea extins d'emblee
expune bolnavul n cele din urm la sacrificii
exagerate ale segmentului (segmentelor) diges-
tiv^) afectat(e) (prin urmare i a colonului) fapt
care poate avea un rsunet metabolic nedorit att
pe termen scurt ct i, n timp, la distan.
-*-<.;
Chirurgia de exerez conservatoare colorectal
............................................. -------------------------------------------- ............... - .................. -
45

4 - Din punctul de vedere local, colectomiile
(sau rectocolectomiile) pentru afeciuni infla-
matorii (specifice sau nespecifice) i septice sunt
dificile dac se ine seama de multitudinea
aderenelor i perivisceritei inflamatorii, care fac
decolrile colonice delicate i periculoase,
precum i de fragilitatea pereilor coloniei expui
la rupturi chiar n condiiile unor manevre mini-
male, ceea ce impune o chirurgie atent, cu
manevre blnde i delicate.
5 - Chirurgia colonic pentru bolile infla-
matorii i septice ale colonului se desfoar
adesea pe un teren biologic precar la bolnavi
obezi, cu comorbiditi dismetabolice (diabetul n
mod particular) sau cardiovasculare multiple. Ca
urmare, efectuarea interveniilor chirurgicale n doi
sau chiar trei timpi succesivi devine uneori
legitim ca i n cancer. Tumorile inflamatorii-
infecioase dezvoltate pe colonul drept evolund
concomitent cu colecii supurate voluminoase,
care bombeaz uneori sub tegumente, benefi-
ciaz de evacuare i drenaj extern n asociere
sau nu cu o ileo-transverso-anastomoz ntr-un
prim timp urmat ntr-o etap ulterioar de o
colectomie dreapt care poate fi efectuat chiar
nainte de cicatrizarea total a focarului abcedat.
6-Asocierea unei afeciuni inflamatorii cu
determinri maligne concomitente este posibil.
Diagnosticul acestor eventualiti patologice
complexe impune aplicarea simultan a principi-
ilor chirurgiei colonice pentru afeciuni maligne
ca i a celor valabile pentru afeciunile colonice
benigne, inflamatorii. Aplicarea simultan a acestor
exigene este dificil dac nu chiar imposibil,
uneori. Prelevrile bioptice cu examinri micro-
scopice extemporanee pot fi hotrtoare n
stabilirea diagnosticului. Atunci cnd constatrile
histopatologice confirm existena asocierii
maligne, se ia cu obligativitate n considerare
respectivul diagnostic. Negarea unei astfel de
asocieri la acelai examen microscopic extem-
ooraneu nu echivaleaz ns, constant, cu un di-
agnostic fals negativ.
7 - n pofida unei pregtiri medicale inten-
sive preoperatorii, a efecturii unor operaii palia-
tive prealabile, derivative, urmate de exereze
variabile ca amploare, dar oricum pn n esuturi
aparent sntoase, precum i a unor drenaje
peritoneale multiple i extensive (similare uneori
celor aplicate pentru peritonitele generalizate),
chirurgia bolilor inflamatorii i infecioase ale
colonului poate fi decepionant ca rezultate, n
ceea ce privete evoluia postoperatorie a bolii i
rezultatele la distan.
4.2. COLECTOMIILE
Colectomia reprezint exereza unei poriuni
variabile din colon sau a colonului n totalitate.
Indicaiile diverselor colectomii sunt impuse fie
de boala canceroas cu localizare colonic (colo-
rectal) sau la nivelul altor organe a cror neoplazie
a invadat diverse segmente ale colonului precum
i de tumorile benigne colorectale. Un alt grup
de indicaii ale diverselor colectomii este repre-
zentat de diversele boli inflamatorii, posttrau-
matice, vasculare colorectale, precum i de
diverticuloza colonic complicat.
4.2.1. COLECTOMIILE DREPTE
4.2.1.1. HEMICOLECTOMIA DREAPT
(SECTORIAL) PENTRU CAN-
CER SAU COLECTOMIA SEC-
TORIAL DREAPT (2, 3, 7)
Definiie. Const n extirparea cecului,
colonului ascendent i a jumtii drepte a colonu-
lui transversn bloc cu esutul conjunctivo-adipos
pericolonic i a primelor trei staii limfoganglionare
inclusiv a limfaticelor aferente i eferente.
Intervenia este indicat n cancerele de cec, co-
Ion ascendent i ale unghiului drept al colonului
(fig.4.2).
Principiile operaiei constau n:
- decolarea mezocolonului (poriunea fix -
fascia Toldt - i cea mobil din mezocolonul
transvers) care se vor diseca i extirpa n bloc
cu colonul tumoral ct mai spre linia median;
- exereza limfatic larg a limfonodulilor
epicolici, paracolici i intermediari; ganglionii
paracolici vor fi cutai i extirpai pn la nivelul
celei de a doua poriuni a duodenului; ganglionii
intermediari respectiv cei satelii ai arterei ileo-
colice i ai arterei colonice drepte (staia a lll-a)
se impune a fi individualizai i extirpai pn la
marginea venei i arterei mezenterice superioare;
- seciunile vasculare includ:
arcada marginal a Neonului terminal;

Fig. 4.2 - Hemicolectomia dreapt - schema extensiei
interveniei chirurgicale curent efectuate n cancerul de
colon drept.
pediculul vascular ileocolonic (ileo-biceco-
colono-apendicular) la origine;
pediculul vascular colonie drept, ct mai
aproape de originea sa (mnunchiul vascular
mezenteric superior);
artera unghiului drept al colonului (ramur
din artera colonic dreapt sau din artera mezen-
teric superioar);
ramura dreapt a arterei colice medii i
cnd exist a arterei accesorii.
n cazul n care o hemicolectomie dreapt
lrgit impune i interceptarea cu secionarea -
ligatura arterei colice medii devine obligatorie
extinderea rezeciei colice spre stnga colonului
transvers, deci i spre teritoriul irigat de artera
mezenteric inferioar.
Ci de abord. Preferenial admis, actual-
mente adoptat i de noi, este laparotomia
median xifo-ombilico-subombilical (pubian)
(fig. 4.3) cu lungime variabil n funcie de consta-
trile explorrii intraoperatorii. Avantajul cert al
acestei ci de abord este faptul c ofer o
expunere intraoperatorie foarte bun, permind
astfel o larg explorare precum i exereze care
uneori se impun a fi lrgite, oncologice, n raport
cu diseminarea leziunilor neoplazice (1,2,3). Ca
atare, preferm aceast cale de abord pe care o
practicm n mod obinuit cu att mai mult cu
ct folosim constant dou valve cu lan pe care
le aplicm subcostal bilateral (fig. 4.4) i, dup
caz (pacient mai slab sau obez), un deprttor
abdominal autostatic pentru zona ombilico-
subombilical. Exist desigur i alte ci de abord

Fig. 4.4 - Valvele cu lan" amplasate subcostal bilateral.
ale colonului drept care se pot adapta fiecrui
bolnav n parte - (a se vedea capitolul Ci de
abord n chirurgia colonului i rectului"). Menio-
nm pentru exemplificare incizia J. Quenu"
pararectal dreapt de la vrful coastelor a 8-a
sau a 9-a de partea dreapt, de-a lungul marginii
externe a dreptului abdominal pn la ombilic,
iar de la nivelul acestuia vertical descendent la
1 cm la dreapta liniei mediane (1). Ali autori sunt
partizanii inciziei R. Turnbull - L. Barraya respectiv
median subombilical i apoi deviat spre
dreapta pn la jumtatea rebordului costal drept
n regiunea supramezocolic a coastelor 8,9 (3).
Seciunea muchilor drepi ai abdomenului spre
dreapta (sau spre stnga) predispune la slbirea
chingii musculo-aponevrotice a peretelui ante-
rior abdominal, fapt pentru care aceste tipuri de
Fig. 4.3 - Cile de acces n chirurgia colonului drept.

Fig. 4.5- Laparotomia transversal supraombilical
(Welch).
abord rmn a fi indicate numai n situaii particu-
lare. Welch recomand incizia transversal
supraombilical ca fiind de preferat pentru lumina
pe care o ofer mai ales la bolnavul obez cu condiia
ca, n antecedente, s nu fi existat o intervenie n
abdomenul supraombilical (4-6) (fig. 4.5).
Explorarea intraperitoneal i a colonu-
lui tumoral. Se efectueaz cu sau fr minima
mobilizare a colonului drept, inspectndu-se i
palpndu-se succesiv hemicolonul drept, sediul
tumorii, restul cadrului colonie, peritoneul visceral
i parietoabdominal, teritoriile limfoganglionare,
ficatul, ovarele, rdcina mezenterului, fundul de
sac Douglas. Mobilitatea tumorii sau invazia
acesteia n peretele abdominal (anterior sau
posterior), n organele de vecintate sau de
raport trebuie precizat (inclusiv eventualele
fistulizri n organele adiacente) i mai ales
pentru planurile posterioare. Astfel, unele tumori
voluminoase pot invada o parte a spaiului retro-
peritoneal pn la nivelul muchilor psoas i iliac;
exereza parial a acestora n bloc cu colonul
tumoral (uneori cu dezgolirea planului osos iliac)
nu constituie o dificultate major. Invazia duo-
denului trebuie stabilit nainte de a se decide
exereza radical, deoarece de multe ori tumora
se poate mobiliza numai n bloc cu duodenul i
respectiva invazie poate fi descoperit tardiv,
complicnd tactica i tehnica operatorie. n acest
scop, cnd exist dubii, se poate efectua o
decolare colonic dreapt n planul fasciei Toldt,
printr-o incizie a peritoneului colonoparietal, de-a
lungul spaiului (firidei) parietocolonic drept, deco-
lare care se efectueaz pn la nivelul duodenului
II, cercetarea amnunit, palpatorie a acestuia
devenind posibil.
Se impune, de asemenea, cercetarea
posibilei existene a localizrilor multiple (multi-
centricitii) neoplazice pe alte segmente colo-
nice (3,4). Metastazele hepatice unice sau mul-
tiple, dar grupate, nu constituie o contraindicaie
a operaiei cu intenie de radicalitate; metastazele
multiple cu multiple sedii (distanate) n ficat pot
fi considerate contraindicaie pentru intervenia
cu raiune oncologic, dar nu i pentru o inter-
venie de exerez paliativ n scopul rezolvrii
complicaiilor bolii: hemoragia digestiv, suboclu-
zia, abcesele paraneoplazice, suprainfectarea i
necroza repetitiv tumoral. Metastazele limfo-
ganglionare din staia a IV-a (staia situat retro-
pancreatic la originea arterei mezenterice superi-
oare) sunt, de asemenea, o contraindicaie dac
ne referim la intervenia cu viz de radicalitate
oncologic. Condiia este ns ca invazia neo-
plazic s fie confirmat intraoperator prin biopsie
extemporanee.
Crearea cmpului operator. Expunerea
leziunii. Dup amplasarea subcostal a valvelor
cu lan i eventual a unui deprttor abdominal
adecvat plasat n poriunea subombilical a
inciziei (ndeprtarea suficient a marginilor
plgii, cuprinderea tuturor straturilor peretelui
abdominal n mod particular la bolnavii obezi) se
procedeaz la exteriorizarea colonului transvers
i a marelui epiploon care sunt ridicate i rstur-
nate spre i peste unghiul cranial al laparotomiei
(fig. 4.6, a). Ansele intestinale subiri, cu excepia
ultimelor dou anse ileale, sunt mobilizate i
nvelite n dou sau trei cmpuri Mikulicz (cmpuri
umezite n prealabil n soluie fiziologic moderat
nclzit), fiind apoi deplasate n bloc spre hipo-
condrul i flancul stng precum i spre fosa iliac
stng i pelvis, caudal i la stnga mezenterului
i ileonului terminal.
Uneori tumorile mari, vegetante, supra-
infectate cu abcese perineoplazice organizate i
bine delimitate pot crea, prin modificrile locale
inflamatorii i periviscerita secundar, impresia
imposibilitii de a se mobiliza tumora i deci falsa
deducie a inextirpabilitii ei. Decolrile blnde,
la distan de limitele aparente ale tumorii i
esuturilor peritumorale modificate, permit adesea
infirmarea primei impresii de inoperabilitate.

mm.
*f5 ,
Fig. 4.6 - a i fa - Expunerea colonului drept prin
rsturnarea" marelui epipioon i colonului transvers n
sens cranial (izolarea intestinului subire spre colonul
stng). Punctat, linia de incizie a peritoneului parietal pos-
terior, a colonului drept, ileonului terminal i marelui epi-
pioon; fa- Identificarea pediculilor vasculari ai hemicolonu-
lui drept. Punctat, traseul ulterior al inciziei peritoneale n
firida mezentericocolonic dreapt.
te
Se poate adopta tehnica no-touch isola-
tion"- Barnes/1952, Turnbull/decada 70 - citat
de 5, care presupune aplicarea ligaturilor vascu-
lare ca prim timp al interveniei (4). J. Lamy
efectueaz cu prilejul acestui timp o decolare
parial a colonului drept cranial i caudal de
tumor urmat de nvelirea acesteia cu o folie
de plastic steril sau cu o compres de tifon,
special preparate anterior, sub forma unor ban-
derole, care se nfoar de-a lungul i civa
centimetri deasupra i dedesubtul tumorii. La
capetele acestui montaj se aplic dou ligaturi
pe colonul nvecinat tumorii. n cazul tumorilor
cecale, ligatura proximal se aplic conform
opiniei aceluiai autor pe ileon, la aproximativ 15
cm de jonciunea ileocecal (3, 5). Welch,
extinznd zona izolat, recomand aplicarea
respectivelor ligaturi (cu catgut sau alte fire
groase) la nivelul treimii drepte a colonului trans-
vers sau chiar dincolo de aceasta spre stnga i
la 10-15cmdevalvulaBauhin (4, 6) (fig. 4.1).
Descoperirea i ligatura vaselor. Seciu-
nea mezenterului i mezocolonuiui.
Ligatura iniial a vaselor are drept scop
mpiedicarea producerii metastazrii, ca urmare
a manevrelor intraoperatorii, pe cale sanguin
venoas i/sau limfatic prin mobilizarea celulelor
maligne, a unor microemboli neoplazici sau chiar
a unor microfragmente tisulare tumorale (fig. 4.6, b).
Vizual, prin transparentizare, sau palpator
se identific artera ileo-biceco-colono-apen-
dicular care se urmrete pn la originea ei
din artera mezenteric superioar. Cu foarfecele
bont, curb, se efectueaz o incizie pe foia perito-
neal dreapt a mezenterului la nivelul unde se
va intercepta ileonul terminal, adic la 10-15 cm
de valvula Bauhin. Incizia respectiv permite
abordarea arcadei vasculare marginale ileale n
punctul menionat, ligaturarea i secionarea sa.
Se continu incizia foiei drepte peritoneale a
mezenterului n direcia pediculului vascular ileo-
ceco-colonic pn la originea sa, nivel unde
acesta se izoleaz, se ligatureaz i se secio-
neaz la 3-4 mm de originea arterei din mezen-
teric superioar (fig. 4.7). Incizia se continu
ulterior la nivelul aceleiai foie peritoneale
mezenterice drepte sau mai exact n spaiul
mezentericocolic drept, vertical, de jos n sus,
de-a lungul pediculului vascular mezenteric supe-
rior, pn la foia inferioar a mezocolonuiui
transvers. Terminarea inciziei peritoneale se
situeaz n dreptul poriunii mijlocii a colonului

Fig. 4.7 - Izolarea, ligaturarea i secionarea pediculilor
vasculari ai colonului drept (uneori inclusiv a ramurii drepte
a arterei colonice drepte).
transvers, la nivelul ales pentru seciunea ulte-
rioar a colonului. Se evideniaz succesiv, se
penseaz sau se ligatureaz, dup care se
secioneaz, pediculul vascular colonie drept,
pediculul vascular al unghiului colonie drept i n
funcie de particularitile locale anatomice
ramura dreapt din artera colonic medie (fig.
4.8). Foia inferioar a mezocolonului transvers
se incizeaz vertical, n continuarea inciziei
peritoneale descrise, ligaturndu-se la nivelul la
care va fi interceptat colonul transvers i arcada
vascular Riolan. Rareori se impune ligaturarea
i interceptarea trunchiului arterei colonice me-
dii, dac tumora este localizat n jumtatea
dreapt a colonului transvers (2). n acest caz,
extremitatea stng a colonului rmne vascu-
larizat prin arcada marginal alimentat de
ramura dreapt sau ascendent a arterei colonice
stngi. Se recomand ca ligaturile aplicate pe
pediculii vasculari centrali (spre origine) s fie
executate prin duble ligaturi, pentru evitarea
derapajului acestora (4). Odat cu acest timp
vascular se impune disecarea i extirparea (n
bloc cu esutul pericolonic care va fi extirpat) i a
nodulilor limfatici ai primelor trei staii (epicolici,
paracolici i intermediari), disecie care este
condus din medial spre lateral (fig. 4.9).
Disecia i ligaturile vasculo-ganglionare
este complet dac are drept reper axul pediculu-
lui mezenteric superior (a venei n mod particular)
ceea ce nu totdeauna este simplu (de exemplu
la bolnavii obezi).

Fig. 4.8 - Incizia foiei peritoneale drepte a mezenterului
care ncrucieaz duodenul i se continu pe faa inferioar
a mezocolonului transvers, care se menine rsturnat" n
sens cranial mpreun cu colonul transvers. Incizia se
oprete cranial, la nivelul prezumtiv al viitoarei seciuni a
colonului transvers.

Fig. 4.9 - Disecarea i extirparea limfonodulilor staiei III
(nodulii intermediari) odat cu efectuarea timpului de liga-
tur-seciune vascular.
50
Timpul vascular descris poate ntmpina
unele dificulti tehnice cum ar fi:
lezarea venelor satelite arterelor menio-
nate, care sunt voluminoase i fragile;
vizualizarea i eliberarea dificil a pediculi-
lor vasculari ca urmare a abundenei grsimii din
mezoul colonie decolat, mai ales la bolnavi obezi;
disecarea dificil a acelorai pediculi ca
urmare a prezenei limfoganglionilor modificai
(voluminoi, adereni, conflueni etc.) inflamator
sau tumoral;
prezena unor vase colaterale subiri care,
neligaturate, pot genera hematoame care ngreu-
neaz disecia intraoperatorie.
Seciunea ligamentului gastrocolic i a
marelui epiploon. Oncologic, exereza marelui
epiploon nu este imperativ necesar, deoarece
circulaia limfatic a colonului transvers nu are
conexiuni cu cea a marelui epiploon. Extirparea
poriunii sale drepte este dependent de raiuni
chirurgicale tehnice i seciunea sa se execut
la limita viitoarei rezecii a colonului transvers
(1, 3). Aadar, marele epiploon se incizeaz n
pai succesivi, cu ligaturarea vaselor acestuia,
pe o linie vertical-ascendent (sau descendent),
pn la nivelul la care se va face ntr-un timp
ulterior seciunea colonului transvers (fig. 4.10).
n continuare, se va seciona tot ntre pense (sau
ligaturi) ligamentul gastrocolonic pn la marea
curbur a stomacului, pstrndu-se arcada
vascular a acesteia (fig. 4.11). Conform opiniei
lui Lamy, seciunea jumtii drepte a ligamentu-
lui gastrocolonic se execut cu sacrificarea arterei

Fig. 4.11 - Seciunea ligamentului gastrocolonic paralel
cu marea curbur a stomacului.
gastroepiploice drepte (3). Incizia respectiv se
conduce iniial vertical apoi paralel cu marea
curbur gastric, spre pilor, pn spre ligamentul
suspensoral unghiului colonie drept (fig. 4.12 i
4.13). Pensarea, ligaturarea i secionarea parial
la acest timp operator a acestui din urm liga-
ment, permite mobilizarea n bun parte a unghiu-
lui colonie respectiv precum i a treimii drepte a
colonului transvers (fig. 4.14). Tot la acest timp
operator se poate evidenia trunchiul venos
gastrocolonic Henle care trebuie secionat ntre
ligaturi pentru a se evita ruptura sa spontan,
urmat de retracia rapid a capetelor, prilej pentru

Fig. 4.10 - Linia de incizie a marelui epiploon.

Fig. 4.12 - Seciunea ligamentului gastrocolonic paralel
cu marea curbur gastric se conduce spre dreapta, adic
spre ligamentul suspensor ai unghiului colonie drept.
. i -*** > ^-v
w


Fig. 4.13- Seciunea ligamentului gastrocolonic se execut
cu hemostaza minuioas a tuturor vaselor incluse.
Fig. 4.14 - Ligaturarea i secionarea parial a ligamentu-
lui suspensor al unghiului colonie drept.
o hemostaza dificil care, chiar dac reuete,
nu evit uneori constituirea unor hematoame locale
al cror control i hemostaza sunt dificile. Exist,
dup cum am subliniat deja, opinii conform crora
arcada vascular a marii curburi gastrice (n mod
particular artera gastroepiploic dreapt) ar trebui
sacrificat deliberat pentru exereza concomitent
a limfoganglionilor satelii care pot fi invadai
metastatic uneori.
Decolarea colonoparietal - mobilizarea
colonului ascendent. Se incizeaz peritoneul
din firida parietocolonic dreapt, n afara ceco-
colonului, la nivelul liniei albe" Toldt (fig. 4.15, a).
Se poate ncepe cranial de aceast zon, respectiv

Fig. 4.15- a -Traiectul inciziei peritoneului n firida parieto-
colonic dreapt, la nivelul liniei albe Toldt" (vezi i fig.
4.10), nivel de la care se ncepe decolarea n sens latero-
medial a colonului drept; b - Seciunea unui pliu perito-
neal de inserie (posibil) a marginii antimezostenice a
ileonului terminal ia nivelul peritoneului parietal posterior.
la nivelul unghiului subhepatic al colonului, cobo-
rnd cu incizia peritoneal pn la strmtoarea
superioar a bazinului. Ligamentul suspensor al
unghiului hepatic deja parial secionat ntre
ligaturi n poriunea sa dinspre colonul transvers
se secioneaz n continuare. Prezena n acest
ligament a unor mici vase sanguine precum i

caracterul su de a se gsi n uoar tensiune
uneori, deci cu potenial de retracie dup secio-
narea sa, impun aplicarea prealabil a unor ligaturi
(6) (fig. 4.14). Incizia peritoneului din firida
parietocolonic dreapt efectuat n planul de
clivaj retro-colonic, ct mai exact posibil este
urmat de decolarea cecocolonic de sus n jos,
sau invers de jos n sus sau, n fine, din lateral
spre medial (pe toat lungimea cecocolonului
drept), n funcie de modalitatea n care s-a incizat
peritoneul visceroparietal. Alegerea punctului de
ncepere a inciziei peritoneale i decolrii
ulterioare a colonului drept depinde de situarea
tumorii i de invazia peritumoral i/sau de
periviscerita local. Subliniem c decolarea
despre care vorbim este corect dac s-a ptruns
n planul non-vascular de clivaj, cu identificarea
grsimii prerenale i medial de aceasta, anterior
de poriunea a ll-a a duodenului. Progresnd cu
foarfec sau cu un tampon montat, manevr
efectuat cu blndee, n grosimea fasciei Toldt,
din afar spre linia median, se identific i
progresiv se pune n eviden genunchiul inferior
al duodenului, poriunea incipient a duodenului
III, pediculul vascular genital i posterior de
respectivul pedicul, ureterul drept. Acesta din
urm poate adera la nivelul feei profunde a
mezocolonului drept (Toldt) i poate fi lezat odat
cu eliberarea acestuia dac nu este disecat i
parial mobilizat n prealabil (fig. 4.16 i 4.17).

Fig. 4.17 - Punerea n eviden a feei antero-mediale a
rinichiului drept, parial a feei anterioare a capului pan-
creasului, a pediculului vascular genital i a ureterului drept.
Vasele genitale se pot ligatura i extirpa n bloc
cu colonul drept dac situaia local (invazie,
extensie tumoral) o impune (4,5). n continuare,
devine necesar eliberarea colomezocolonului
decolat pe planul posterior de segmentul al III-
lea al rdcinii mezenterului i uneori a unui (unor)
repliu (repliuri) peritoneale din regiunea ceco-
apendicular (fig. 4.15, b). Spre medial, decolarea
astfel efectuat se va ntlni cu linia de incizie
peritoneal executat cu ocazia descoperirii i
ligaturii vaselor. Nu considerm ncheiat acest
timp pn nu asigurm o hemostaz perfect
pe toat aceast larg arie crud" de decolare
(ilustrat n fig. 4.18 dup rsturnarea spre linia
median a colonului i mezocolonului drept),
hemostaz care se face cu ligaturi sau electro-
cauterul pentru sursele identificabile dup care
se aplic mee provizorii (cmpuri Mikulicz
mbibate cu soluie fiziologic moderat nclzit)
pe toat zona muscular decolat a peretelui
abdominal posterior (de la ficat pn n fosa iliac
dreapt). De-a lungul acestui timp operator, muli
autori recomand meninerea ligaturilor prealabil
aplicate pe ileonul terminal i pe colonul drept,
respectiv distal i proximal de tumora colonic
dreapt (fig. 4.1).
nchiderea parial a breei mezocolono-
mezenterice. Ca urmare a decolrii ileocolonu-
lui drept devine posibil sutura celor dou
margini de seciune ale mezourilor, respectiv a
Fig. 4.16- Decolarea spre medial a colonului drept permite
evidenierea feei anterioare a poriunilor a doua i a treia
a duodenului.

Fig. 4.18 - Larga arie crud" retroperitoneai rmas
dup decolarea spre linia median a colonului drept
impune o hemostaz local riguroas.
mezocolonului i mezenterului recomandat a se
executa cu puncte separate de sutur (fire
neresorbabile sau lent resorbabile) conform unor
puncte de vedere (fig. 4.19). Raiunea suturii
breei peritoneale la care ne referim n acest timp

Fig. 4.19 - nceperea suturii - cu puncte separate, fire
resorbabile - a marginilor de seciune ale mezocolonului
i mezenterului. Sunt vizibile ligaturile la distan de tumor
pe colonul drept i pe ultima ans ileal.
operator, respectiv nainte de seciunea-sutur a
capetelor intestinale, este dup Welch dubl. nti
posibilitatea interceptrii n sutura peritoneal
eventual lsat pentru la sfrita unor vase care,
dei de calibru redus, pot genera i favoriza
constituirea unui (unor) hematom (hematoame)
ceea ce ar putea impune una sau mai multe
seciuni enterale iterative, proximale pe ansa ileal
n cazul n care prima seciune s-a executat deja
(dar nu s-a asigurat o vascularizaie suficient a
ansei ileale care va fi anastomozat ulterior). n
al doilea rnd, odat cu nchiderea parial a
acestei bree peritoneale orice montaj cu o
eventual rsucire a ileonului terminal este evitabil
(6). Firele cele mai profunde se aplic ntre
marginile mezenterului i mezocolonului, even-
tual cu ancorarea i a peritoneului care acoper
pediculul vascular mezenteric superior. Timpii
septici care urmeaz oblig la izolarea i acoperi-
rea ct mai complet a ntregului cmp operator
cu comprese mari de tifon umezite, exceptn-
du-se numai ileocolonul drept prealabil pregtit.
Seciunea anselor. Se aplic o pens de
coprostaz perpendicular pe ultima ans ileal
cu mezoul prealabil pregtit vascular. Distana
de cec la care se poziioneaz pensa respectiv
se apreciaz n raport cu localizarea tumorii. n
cazul unei tumori cecale sau colonice drepte jos
situate, se impune sacrificarea a -20-25 cm din
ileonul terminal; tumorile situate mai cranial, spre
mijlocul colonului ascendent sau spre unghiul
colonie drept permit o reducere a lungimii ansei
ileale care urmeaz a fi extirpat la numai 10-15
cm. Seciunea ileonului se face perpendicular pe
axul ansei sau oblic de la marginea mezostenic
spre cea antimezostenic, pentru a fi siguri de o
bun irigare sanguin a captului restant al
ileonului, precum i pentru lrgirea - dac se
impune - a calibrului ansei ileale la nivelul viitoa-
rei anastomoze (fig. 4.20, 4.21). Hemostaz
minuioas a vaselor submucoase, indiferent ct
de nensemnate par a fi din punctul de vedere al
calibrului lor, se impune pe capul ileal restant.
Acest capt superior al ileonului se prepar n
vederea anastomozei fiind eliberat de eventualele
franjuri ale mezenterului pe 2-3 mm. Pe comi-
surile mezenteric i antimezenteric ale res-
pectivei anse se aplic dou pense fine Allis sau
Chaput, iar ansa este acoperit cu o compres
umed. Seciunea ileonului se poate efectua i
cu electrocauterul, dar este necesar uneori o
recup minimal nainte de a se efectua anas-

Fig. 4.21 - Seciunea colonului drept (n imagine spre
jumtatea transversului).
tomoza, pentru a ne asigura de irigaia satis-
fctoare a extremitii restante ileaie. Folosirea
unui linear cutter-stapler (GIA) are avantajul
rapiditii i etaneitii capetelor ileaie secionate,
deci evitarea timpului septic (fig. 4.22). Manevre
similare sunt efectuate pentru i la seciunea
colonului care se execut, de asemenea, n raport

Fig. 4.22 - Seciunea-sutura ultimei anse ileaie cu linear
cutter-stapler (G/>4)fÔ,
cu localizarea tumorii. Cel mai frecvent se reco-
mand ns secionarea la unirea dintre treimea
lateral dreapt cu cea medie a colonului trans-
vers sau chiar la jumtatea acestuia (fig. 4.21),
nivelul respectiv de seciune fiind n prealabil
marcat cu un fir ancorat, naintea timpilor septici.
n cazul n care seciunea anselor (ileal i
colonic) s-a efectuat cu un linear-cutter-stapler
(GIA) (fig. 4.23) este obligatorie consolidarea
suturilor mecanice de pe capetele anselor care
rmn i deci urmeaz a fi anastomozate cu cte
un surget ntrerupt, efectuat cu ac atraumatic
ancorat la un fir lent resorbabil, monofilament
(PDS 00 sau 000), scopul fiind dublu hemostatic
i de consolidare a suturii mecanice (anasto-
moza ulterioar fiind latero-lateral).
Fig. 4.20 - Seciunea ultimei anse ileaie.
Fig. 4.23- Seciunea colonului transvers la un nivel conve-
nabil cu linear cutter-stapler (GIA).

Piesa extirpat trebuie secionat i supus
imediat unui examen macroscopic de ctre chirurg
i patolog, pentru ca n cazul descoperirii unor
polipi la distan de tumora propriu-zis s se
aprecieze posibilitatea modificrii tacticii opera-
torii respectiv a extinderii colectomiei (4).
Anastomoza ileocolonic. Se poate exe-
cuta n maniera termino-terminal (fig. 4.24, a)
dac lumenul ileal are un diametru convenabil
pentru a realiza congruena cu extremitatea colo-
nic sau n diverse alte procedee ca ileocolonic
termino-lateral, colonoileal termino-lateral i,
n fine, latero-lateral izoperistaltic. Varianta ileo-
transvers termino-lateral presupune pe lng
sutura perfect n dou straturi a captului co-
lonie i evitarea unui capt orb prea lung al ansei
colonice (fig. 4.24, b).

Fig. 4.24 - a - Anastomoza termino-terminal ileocolonic
executat manual cu fire separate neresorbabile; b -
Aspectul final al anastomozei ileocolonice latero-
terminale executat manual.
Incongruena capetelor ileal i colonie n
cazul n care se dorete o anastomoza termino-
terminal se poate corecta fie printr-o seciune
oblic a ansei ileale de la marginea antimezos-
tenic spre cea mezostenic, printr-o mic incizie
complementar de 0,5-1 cm, longitudinal pe
marginea antimezostenic a Neonului sau prin
aplicarea suturii cu fire n L" preconizate de
tefan Roman.
Anastomoza se poate executa manual sau
mecanic.
Efectuarea anastomozei manual trebuie
fcut fie sub protecia penselor de coprostaz,
fie n cazul unui colon bine pregtit fr acestea,
dar cu o izolare ngrijit a cmpului de lucru.
Alternativa anastomozei manuale indiferent
de tipul acesteia comport o sutur ntr-un plan
sau n dou planuri. Pentru sutura monoplan se
va proceda la o ancorare extramucoas - sub-
muco-musculo-seroas cu fire separate (sau cu
ancorarea minimal a buzei mucoasei); firele de
sutur trebuie s fie obligatoriu neresorbabile, iar
trecerea lor prin planurile anatomice ale entero-
colonului impune afrontarea marginii mezenterice
la cea a mezocolonului (mezou la mezou") pentru
a se evita montarea rsucit a celor dou anse.
n varianta n care se opteaz pentru o
sutur semi-manual ileocolonic termino-
lateral se secioneaz-sutureaz iniial capetele
anselor ileal i colonic ce urmeaz a fi anasto-
mozate cu ajutorul linear cutter stapler-u\u\ (fig.
4.25). Se efectueaz apoi un al doilea strat de
sutur (manual, cu fir neresorbabil, monofilament,
montat pe ac atraumatic) cu scop hemostatic
suprapus celui de sutur mecanic de pe captul
colonie. Se deschide terminal ansa ileal
resecionndu-se captul enteral prealabil
suturat. n continuare se execut un strat poste-
rior cu puncte separate fire neresorbabile 3 sau
4 nule (000, 0000), sero-musculo-seros poste-
rior, ntre captul ileal deschis i colon (fig. 4.26).
O colotomie corespunztoare este efectuat
paralel cu linia de sutur, preferabil pe tenia
antimezostenic (fig. 4.26). Se execut sutura
planului total muco-musculo-seros de asemenea
cu fire separate neresorbabile (fig. 4.27) pe
versantul posterior i apoi pe cel anterior. O
sutur sero-musculo-seroas anterioar tot n
puncte separate, neresorbabile ncheie aceast
anastomoza (fig. 4.28 i 4.29).
56
---------------

Fig. 4.25 - Sutura mecanic i semi-manual termino-
lateral ileocolonic: capetele anselor de anastomozat
au fost suturate-secionate cu linear-cuter stapler, stratul
sero-musculo-seros posterior executat manual, cu fire
separate neresorbabile.
Fig. 4.26 - Continuare la fig. 4.25 - Incizie (colotomie) de
1,5-3 cm pe tenia antimezostenic a bontului colonie trans-
vers (cu bisturiul electric).

Fig. 4.27 - Continuare la fig. 4.26 - Excizia extremitii
suturate a ansei ileale (la 1 cm caudal de linia de sutur
mecanic a captului acesteia). Sutura posterioar
ileocolonic n plan total, executat manual, cu fire neresor-
babile separate.

Fig. 4.28 - Continuare la fig. 4.27 - Sutura manual a
planului anterior total al anastomozei ileocolonice.

Fig. 4.29 - Continuare la fig. 4.28 -
Execuia planului sero-musculo-seros
anterior al anastomozei ileocolonice
(de asemenea fire separate neresor-
babile).
l.h
Suturile efectuate mecanic cu linear-cutter
stapler-u\ (GIA) pentru anastomozele latero-laterale,
presupun montarea braelor stapler-u\u\ n cele
dou anse (ileal i colonic n prealabil prepa-
rate) care urmeaz a fi anastomozate, afrontarea
perfect a acestora i evitarea interpunerii esutu-
lui adipos pericolonic sau a unor ciucuri epiploici,
ct i a mezourilor. Se apreciaz cu aproximaie
calibrul viitoarei stome ileocolonice care se dorete
a fi realizat (preferabil ntre 3 i 5 cm diametru)
i se fixeaz la viitoarele extremiti ale acesteia
dou fire de ateptare i de meninere a poziiei
corecte a celor dou anse (fig. 4.30). Ansele care
urmeaz a fi anastomozate se poziioneaz izo-
peristaltic. Cu electrocauterul se execut dou mici
incizii transversale de 1-1,5 cm pe segmentele
colonie i ileal (fig. 4.31) prin care vor fi introduse
n ansele de anastomozat braele sfap/er-ului. Pe
colon, incizia respectiv se plaseaz la aproxima-
tiv 1-3 cm de captul suturatn prealabil. La ileon
se aproximeaz segmentul care va fi cuprins n
anastomoz i incizia se execut n raport cu
acest segment n imediata vecintate a inciziei

Fig. 4.30 - Anastomoz ileocolonic latero-lateral cu
linear-cutter stapler. Juxtapunerea anselor de anastomozat
(izoperistaltic) i montarea celor dou fire de reper la extre-
mitile viitoarei anastomoze.

Fig. 4.33 - Continuare la fig. 4.32 - Anastomoz efectuat
consecutiv acionrii i extragerii sfap/er-ului. Sutura
orificiului (orificiilor) de introducere a braelor sfap/er-ului
se poate executa fie manual, fie mecanic cu un stapler TA
(fig. 4.37).
de pe colon. Prin cele dou incizii, consecutiv
reverificrii minuioase a juxtapunerii celor dou
anse de anastomozat (inclusiv aezarea teniei
antimezostenice n raport cu stapler-u\) se intro-
duc braele sfap/er-ului linear-cutter de 50 sau
75 mm i se execut timpul de seciune-sutur
(fig. 4.32). Hemostaza minuioas intralumeneal
a anastomozei astfel creat este obligatorie i,
dac este cazul, se execut cu fire separate
neresorbabile prin eversarea blnd a anasto-
mozei (fig. 4.33). Ultimul timp este sutura celor
dou orificii, alipite acum, prin care au fost intro-
duse braele sfap/er-ului (fig. 4.37). Acest timp
se poate efectua fie cu un staplerTA (linear, de
regul de 50 mm), fie manual cu fire separate
neresorbabile, n dou straturi. Exist opinii con-
form crora este preferabil i efectuarea unui al
doilea strat de sutur cu fire separate sau printr-un
surget neresorbabil aplicate de-a lungul suturilor
mecanice.
Aceeai anastomoz se poate executa n
exclusivitate mecanic, numai cu stapler-e\e GIA
i TA aa cum ncearc s demonstreze figurile
4.34,4.35,4.36,4.37,4.38.

z - Chirurgia colonului

Fig. 4.32- Continuare la fig. 4.31 - Introducerea braelor
linear-cutter stapler-u\ui n cele dou anse de anastomozat.
Fig. 4.31 - Continuare la fig. 4.30 - Executarea cu electro-
cauterul a dou mici incizii la capetele anselor de anasto-
mozat.

Condiiile unei anastomoze eficiente meca-
nice ar putea fi sistematizate astfel:
- capetele oarbe ale celor dou anse s fie
ct mai scurte;
- hemostaz endoanastomotic perfect;
- sutura breelor prin care au fost introduse
braele stapler-u\u\, executat manual sau cu
sfap/er-ul TA trebuie completat cu un surget
neresorbabil ntrerupt;
- montarea ansei ileale - n sens izoperi-
staltic fr a se provoca rsucirea acesteia.
Terminarea suturii breei mezentero-
mezocolonice. Anastomoza terminat, cmpurile
de izolare sunt nlturate, zona operatorie este
splat cu aproximativ 1-2 litri de soluie fizio-
logic uor nclzit, care apoi este aspirat
imediat i ct mai complet posibil i echipa
operatorie i schimb mnuile. Este preferabil
continuarea interveniei chirurgicale de la acest
punct dup schimbarea mesei cu instrumente.
Sutura breei mezentero-mezocolonice se
completeaz la acest moment de la nivelul la care
a fost provizoriu abandonat i se continu cu
fire separate pn la marginea intestinal a celor
dou mezouri (fig. 4.39).
Drenajul. Este obligatoriu nu nainte de a
ne asigura de o hemostaz perfect pe toat
regiunea anatomic restant, dup larga decolare
a colonului drept n planul fasciei Toldt, suprafa
unde pot exista surse de sngerare care, dei
minuscule, au posibilitatea de a genera n
perioada postoperatorie un hemo-retroperitoneu
de amploare variabil.
Se monteaz dou tuburi de dren n spaiul
restant dup exereza colonului drept, primul spre
loja subhepatic, al doilea caudal, n fosa iliac
dreapt, exteriorizate prin contraincizii pe peretele
abdominal de-a lungul liniei axilare anterioare. Un
al treilea tub de dren se poziioneaz n fundul de
sac Douglas, fiind exteriorizat n vecintatea
drenului inferior din spaiul parieto-abdominal
drept. Exteriorizarea tuburilor de dren prin lomba
dreapt nu pare a fi recomandabil ca urmare a
posibilei cudri a acestora prin poziia post-
operatorie a bolnavului care este predominentn
decubit dorsal.
Peritonizarea. Este facultativ, deoarece
nu totdeauna este posibil n cazul unei perito-
nectomii largi, oncologice. Se presupune c se
poate realiza dac se pot apropia prin puncte
separate de sutur marginea extern peritoneal
din fostul an parieto-colonic drept de peritoneul
parietal posterior de-a lungul marginii restante a
rdcinii mezenterului la nivelul inciziei iniiale a
acestuia (fig. 4.40). n cazul n care foiele perito-
neale nu ajung, Quenu recomand fie sutura

Fig. 4.39 - Terminarea suturii breei mezentero-mezo-
colonice (fire separate, resorbabile).
Fig. 4.40 - Sutura marginilor peritoneale cu fire separate
atunci cnd este posibil.
DU Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.41 - Procedura recomandat de Quenu pentru
peritonizarea spaiului retroperitoneal decolat, restant
consecutiv ileo-hemicolectomiei drepte.
marginii externe a peritoneului la marginea
duodenului II, fie rsturnarea ctre dreapta, pe
suprafaa peretelui dorsal al abdomenului rmas
fr seroas, a ileonului terminal, a crui margine
liber (antimezostenic) se fixeaz tot cu puncte
separate la marginea peritoneului parietal (1, 7)
(fig. 4.41). Aceast ultim modalitate tehnic are
ns, dup Simici, dezavantajul de a fixa ansa
ileal mpiedicndu-i peristaltica (7). n concor-
dan cu alte opinii i mai ales cu unele mai noi
la epoca respectiv, Simici a propus nc din
1976 (7) renunarea la peritonizare, diversele
artificii descrise complicnd inutil intervenia
chirurgical. Experiena noastr este similar
atitudinii adoptate de Simici i alii, cu att mai
mult cu ct nu am fost confruntai cu eventuale
dezavantaje ale non-peritonizrii. Sutura
peretelui abdominal
4.2.1.1.1. VARIANTE, PARTICULARITI,
AMNUNTE TEHNICE
Consideraii generale. n cazul bolnavilor
obezi, se prefer uneori temporizarea ligaturii
vaselor sanguine ca prim gest operator. Este mai
convenabil nceperea operaiei prin decolarea
colono-parietal i mobilizarea colonului drept i
a mezoului su cu aducerea acestora spre linia
median a abdomenului, ceea ce ar permite
abordarea ulterioar a vaselor prin transparenti-
zare sau palpare, la adpost de accidentele
posibile, ca urmare a ncrcrii grase a mezouri-
lor. De asemenea, consecutiv mobilizrii colono-
mezocolonice, devine posibil aplicarea ligaturilor
pe colon, n amonte i n aval de tumor, care s
mpiedice difuzarea celulelor tumorale n lumenul
colonie n timpul manevrrii intraoperatorii a
colonului tumoral.
Secionarea n acest timp a anselor intesti-
nale i eventuala confecionare a anastomozelor
pe care o recomand unii autori nu este nici uor
de realizat tehnic i nici benefic, aa dup cum
arat Quenu (1).
Liberarea colonului. O noiune deja preci-
zat este cea conform creia decolarea colonului
drept se ncepe cranial la nivelul unghiului colonie
drept, n cazul tumorilor cecocolonice joase sau,
din contr, de la nivelul cecului, n cazul tumorilor
colonice drepte nalte, adic din zonele uor
decolabile, neinfiltrate tumoral sau inflamator ale
colonului. Este obligatorie evidenierea unui plan
de clivaj ct mai exsang n grosimea fasciei Toldt
care va favoriza disecia (fig. 4.16,4.17). n cazul
tumorilor cu dezvoltare lateral sau posterioar
cu oarecare fixitate la peretele abdominal poste-
rior, abordul va fi bipolar de sus n jos i de jos n
sus pn n zona tumoral, nivel la care, odat
ajuni, se poate desprinde concomitent cu
segmentul de colon tumoral i o poriune din
muchiul iliac sau se poate ptrunde n loja renal
dreapt, extirpndu-se, dup caz, n bloc i
grsimea prerenal. n astfel de situaii, reperarea
duodenului II, a genunchiului inferior al acestuia,
a vaselor genitale i a ureterului lombar i pelvin
drept este cu att mai important i obligatorie n
scopul evitrii unor accidente operatorii.
Nivelul de seciune al colonului trans-
vers. Pentru respectarea limitei de securitate
oncologic n cazul tumorilor localizate n vecin-
tatea sau pe unghiul hepatic colonie este obliga-
torie ligatura arterei colonice medii i evidarea
limfoganglionilor acesteia. n cazurile n care
tumora este situat dincolo de unghiul hepatic al
colonului se poate pune problema exerezei
ntregului colon transvers cu sau fr unghiul
colonie stng (fig. 4.42).
Peritonizarea. Unii autori o recomand.
n realitate, este neimportant i se poate
evita. Aceasta din dou motive:
- o exerez oncologic corect extirp
suficient de mult din peritoneul viscero-parietal
- absena peritonizrii determin n zonele
rmase deperitonizate ale cavitii abdominale
apariia i dezvoltarea progresiv i secundar
a unui epiteliu de acoperire, conform studiilor
relativ mai vechi i mai actuale anatomo-pato-
logice i chirurgicale ntreprinse de un grup de
cercettori americani (Brunnschwig i colab., 1).
n aceste condiii, peritonizarea nu mai este util
i justificabil.
Scaii i Bienayme (cit. de 1) au preconizat
o peritonizare cu ajutorul ultimei ansei ileale i a
mezoului acesteia care ns de multe ori din
motive anatomice nu este posibil (fig. 4.41).
Esenial rmne sutura breei dintre
mezocolon i mezenterul ansei ileale terminale
(fig. 4.39). Acest gest se efectueaz cu cteva
puncte de sutur, cu material neresorbabil,
breele dintre fire nefiind permis s fie mai mari
de 1-1,5 cm. Pentru executarea corect a acestui
timp, este necesar plasarea cu atenie a anselor
n momentul efecturii anastomozei dup prin-
cipiul mezou la mezou".
Drenajul. Este obligatoriu i se monteaz
numai dup controlul minuios al hemostazei.
De regul, se dreneaz spaiul restant deco-
lrii colono-mezocolonice cu dou tuburi de dren
din material plastic, cu calibrul interior de 0,5-0,7
cm, exteriorizate prin contraincizii pe linia axilar
anterioar sau medie. Un al treilea tub se mon-
teaz n fundul de sac Dougias i este exteriorizat
prin fosa iliac dreapt. Un al patrulea se va
-------------------------------------- . ------------------------------
amplasa la sfritul operaiei, n esutul gras
subcutanat de-a lungul plgii, i se va exterioriza,
tot printr-o contraincizie, distal de extremitatea
inferioar a plgii (2-3 cm) suprapubian.
4.2.1.1.2. LEZIUNI TUMORALE
PARTICULARE SAU EXTINSE
LA VISCERELE ADIACENTE
a. Colectomiile drepte lrgite (12)
Se includ cazurile la care extensia tumoral
impune exereza concomitent a unor viscere
invadate ca, de exemplu, anexa dreapt, colecis-
tul, stomacul, diferite anse subiri, inclusiv jejunale.
n ultima alternativ, sunt necesare rezecii seg-
mentare cu restabilirea imediat a tranzitului.
Aprecierea operabilitii prin intervenii cu
intenie radical n asemenea situaii depinde n
principal de starea general a bolnavului.
b. Ureterul drept
nglobarea ureterului drept n tumor nu
trebuie rezolvat prin disecia i eliberarea
acestuia deoarece n atmosfera periureteral
restant, orict de redus ar fi aceasta, rmn
resturi tumorale, posibil punct de plecare al unor
recidive locale precoce. Este, aadar, preferabil
rezecia ureterului n bloc cu tumora (1, 3).
Condiia obligatorie este cunoaterea din etapa
explorrilor preoperatorii a normo-funcionalitii
rinichiului stng. Aadar, dac starea general a
bolnavului permite, seva asocia hemicolectomiei
drepte ureterectomie dreapt segmentar tactic
i, n continuare, sunt posibile dou atitudini:
-fie reconstrucia ureterului printr-o plastie
cu o ans subire sau cu vezica urinar;
-fie, dac condiia general a bolnavului este
precar, nefroureterectomie dreapt i ligatura
captului ureteral distal.
c. Duodenul
Invadarea duodenului de ctre cancerul
colonie drept constituie, n general, o eventualitate
care anuleaz posibilitatea unei chirurgii onco-
logice, urmnd a se efectua numai o intervenie
paliativ, tumororeducional, pentru evitarea
complicaiilor rezultate din evoluia tumorii ca i
n vederea ameliorrii condiiei de via a
bolnavului.
Rapoartele tumorii cu duodenul pot fi de dou
feluri: a) prin aderene relativ laxe de tip inflamator
peritumoral, caz n care desprinderea neoplas-
mului colonie de pe peretele anterior (i/sau lateral)
al duodenului este relativ uoar printr-o disecie

blnd cu disectorul, foarfec curb boant sau
prin decolare digital i b) prin invazie tumoral
propriu-zis, n aceast alternativ constituin-
du-se chiar comunicri duodeno-colonice de
amploare variabil. Ar fi de dorit ca aceast din
urm eventualitate s fie identificat preoperator
pentru a nu constitui o surpriz operatorie. Exist
dou soluii:
- a) pe un teren biologic precar este reco-
mandabil o intervenie de exerez paliativ,
minim, a colonului drept, urmat de regulari-
zarea marginilor breei duodenale; sutura breei
duodenale nu este totdeauna simpl, deoarece
uneori pierderea de esut parieto-duodenal este
extins; se asociaz de preferin gastroentero-
anastomoza cu excluzia pilorului; restabilirea
tranzitului ileocolonic dup definitivarea exerezei
poriunii drepte a colonului cu tumora n bloc.
Uneori, poate intra n discuie o intervenie n doi
timpi separai printr-un interval de 2-3 sptmni.
ntr-o prim etap se efectueaz o ileo-colono-
anastomoz i numai ntr-un al doilea timp,
exereza. Realizarea acestui ultim tip de operaie
presupune identificarea pre- i mai ales intra-
operatorie a implicrii lezionale a duodenului i
evitarea oricrui gest de abordare a acesteia cu
ocazia primului timp operator;
- b) dac terenul biologic permite, se efec-
tueaz d'emblee o intervenie major cu intenie
radical, respectiv ileohemicolectomie dreapt cu
duodenopancreatectomie cefalic n bloc.
d. Metastazele hepatice
Existena acestora nu contraindic formal
hemicolectomia la care ne referim, dar aceasta
devine o intervenie paliativ fiind indicat pentru
stoparea unei hemoragii n curs de desfurare,
sau a evoluiei septice a cancerului exofitic,
suprainfectat al colonului drept, precum i a unor
situaii particulare (rare) n care cancerul de co-
lon drept evolueaz sub form stenozant, n
virol, ocluziv. Se obine astfel pentru bolnav un
confort de via temporar, relativ acceptabil.
Localizrile secundare hepatice n funcie de
numr, grupare sau dispersie i dimensiuni pot
beneficia n raport cu starea general a bolnavului
de extirpri concomitente cu intervenia pe ileo-
colon, constnd n metastazectomii, hepatectomii
reglate sau hepatectomii atipice de amploare
variabil.
Concomitent, se poate institui o perfuzie
antimitotic electiv cu metotrexat, 5-fluorouracil
i acid folie etc, printr-un cateter condus n artera
hepatic prin artera cistic, una dintre ramurile
arterei gastroduodenale sau chiar prin artera
gastroduodenal ca atare (3). Rezultatele la
distan pot fi ameliorate prin asocierea post-
operatorie a tratamentului polichimioterapic local
cu cel general, sistemic.
e. Invazia tumoral a peretelui abdomi
nal anterior
Este o alternativ evolutiv mai frecvent
n cazul cancerului de colon drept n comparaie
cu cancerul colonului stng, cel drept avnd o
poziie topografic i o evoluie mai superficial.
O eventual asociere a unei rezecii largi a
musculaturii anterolaterale drepte a peretelui
abdominal cu intenie de radicalizare a inter-
veniei poate crea o lips de substan care s
impun variate plastii reparatorii ale peretelui
abdominal. Adoptarea unei astfel de tactici
operatorii este posibil numai n cazul unui teren
biologic echilibrat, absenei ascitei carcino-
matoase, precum i a absenei unor mase
adenopatice metastatice sau a altor metastaze
la distan.
f. Cancerul colonie drept, local complicat
septic
Ne referim la cancerul local abcedat. Se
prefer soluia chirurgical ntr-un timp, exereza
privind colonul tumoral concomitent cu evacua-
rea coleciei septice (abcesului paraneoplazic)
coexistent. n cazuri excepionale la bolnavi cu o
stare general precar, la care colecia septic
este voluminoas, ajungnd s bombeze la
tegumente se poate recurge la un timp operator
preliminar de incizie, evacuare i drenaj al
abcesului paraneoplazic (fig. 4.43), urmat la
cteva zile de timpul operator de exerez ileo-
colonic fr a se atepta cicatrizarea inciziei
prin care s-a drenat abcesul (fig. 4.44). Pentru
evitarea constituirii unei fistule colonice produs
consecutiv drenajului abcesului perineoplazic,
unii autori recomand efectuarea concomitent
n timpul de drenaj al abcesului paraneoplazic i
a ileo-transverso-anastomozei (n poziia ei
final) timpul ulterior implicnd numai rezecia
ileocolonic. Credem c acest mod de a se
proceda este riscant, sutura ileocolonic fiind
periclitat de prezena i de evoluia componen-
tei septice simultane, fie ea i drenat. Totui,
n prezent, chirurgia de exerez i reparatorie
efectuat ntr-un timp este preferat chiar n
condiiile descrise (J. Quenu, Thomeret, C. Dubost)
(citai'de 3).

Fig. 4.43 - Abces paraneoplazic voluminos, drenat spre
exterior printr-o incizie lateral, centrat de zona de bombare
maxim a abcesului.

Fig. 4.44- Exereza ileocolonic dreapt, realizat la cteva
zile consecutiv drenajului abcesului paraneoplazic.
g. Cancerul colonie drept ocluziv
Prezena unei tumori pe poriunea superi-
oar a colonului ascendent sau la nivelul unghiului
hepatic al colonului care determin o ocluzie
poate fi diagnosticat preoperatorsau identificat
intraoperator. Distensia considerabil a colonului
i a unui segment din ileonul terminal premer-
gtoare topografic obstacolului, posibilitatea
existenei unor zone de ischemie prin distensia
peretelui colonie n aceeai zon, sau chiar a
perforaiilor diastatice cu sau fr peritonit
schimb tactica operatorie. Se opteaz, n pre-
zent, n favoarea exerezei printr-o hemicolec-
tomie dreapt. Consecutiv, se sutureaz captul
cranial al colonului la nivelul seciunii pe transvers
ntr-o zon sigur bine vascularizat. n continuare,
captul ileal cranial se monteaz n fosa iliac
dreapt, prin contraincizie, ca o ileostom termi-
nal provizorie (a se vedea capitolul Colostomii -
ileostomii, definitive sau temporare"). Lavajul larg
i drenajul corespunztor al cavitii peritoneale
este obligatoriu consecutiv timpilor de exerez
i soluionare a capetelor restante ale anselor.
Sutura peretelui abdominal. Dup un interval de
trei, patru sptmni se reintervine chirurgical,
se suprim ileostom i se execut o anasto-
moz ileocolonic fie termino-lateral, fie latero-
lateral izoperistaltic.
4.2.1.2. COLECTOMIA DREAPT SAU
HEMICOLECTOMIA DREAPT
CLASIC, CU ALTE INDICAII
DECT CANCERUL COLONC
a. Indicaii
Este vorba despre leziuni variate, cu caracter
inflamator, ale ultimei anse ileale, ca de exemplu
boala Crohn, tuberculoza ileocecal pseudo-
tumoral, infecii cronice amoebiene ale colonului
drept sau leziuni pseudotumorale, dar cu struc-
tur inflamatorie, ale regiunii ileo-ceco-colonice
mai ales. n situaii particulare, bolile apendicelui
cecal, n formele acute, pot realiza hipertrofii
inflamatorii ale peretelui cecocolonic greu de
difereniat de o leziune canceroas. De aseme-
nea, sunt citate cazuri de gangrene ale peretelui
cecal consecutiv unor apendicite acute, tiflite
acute, sau tiflite cronice hipertrofice pseudo-
tumorale, precum i tumori inflamatorii ale cecului
i parial ale colonului drept secundare unor
apendicectomii n cursul crora ligatura de la
baza apendicelui s-a efectuat, incorect desigur,
cu un fir neresorbabil (9-11). De asemenea, sunt
citate ca indicaii ale hemicolectomiilor drepte
invaginatiile fixe de amploare variabil ileo-ceco-
colonice, secundare uneori unor tumori endolu-
meneale benigne, angiodisplazii hemoragiante
predominent sau exclusiv localizate pe colonul
drept. Toate aceste situaii impun efectuarea unor
hemicolectomii drepte mai mult sau mai puin
extinse, considerate clasice.
b. Hemicolectomia dreapt pentru leziuni
diverse benigne
n aceste alternative se reduce extensia
rezeciei mezourilor, nu mai este necesar disecia
i extirparea limfoganglionilor adiaceni sau a unei
poriuni din marele epiploon. Nu mai este obliga-
torie descoperirea, ligaturarea i secionarea
vaselor sanguine la origine ca prim timp. Se ncepe
_______ ----------

/\r
operaia prin decolarea parietocolonic dreapt
sau din zona infracecal spre colonul
ascendent, dezlipind deci colonul drept prin
intermediul fasciei Toldt, iar ligaturile vasculare
se vor efectua pas cu pas odat decolarea
amintit terminat, de-a lungul arcadei marginale
la 2-3 cm de peretele visceral. J. Lamy descrie
trei particulariti posibile n colectomiile drepte
pentru leziuni inflamatorii sau benigne (3):
mobilizarea colonic este simpl din punct
de vedere tehnic; nu se impune o rezecie mezo-
colonic extins i nici o disecie a nodulilor limfatici
de regul numai cu modificri imunoreactive;
mobilizarea colonic este dificil n lezi-
unile inflamatorii pseudotumorale voluminoase
congestive, suprainfectate, cu periviscerit,
sngernde, dezvoltate pe un colon cu perete
particular fragilizat prin modificrile inflamatorii;
pentru asemenea cazuri se recomand abordul
iniial al Neonului cu seciunea sa n esut sntos,
apoi al colonului, cu seciunea acestuia efectuat
tot n esut nemodificat, executndu-se apoi, prin
decolri blnde, apropierea de leziune, reperarea
ureterului i a genunchiului inferior al duodenului
i abia ulterior atacul focarului lezional inflamator,
totdeauna prin zona care permite un abord mai
simplu; timpul vascular se execut economicos
odat decolrile enumerate terminate;
mobilizarea colonic pare imposibil: este
indicat o derivaie intern ileo-transvers ter-
mino-lateral protejat de o ileostom a captu-
lui cecocolonic al Neonului; punerea n repaus a
hemicolonului drept afectat permite o intervenie
de exerez ntr-un al doilea timp (fig. 4.45,4.46).

Fig. 4.46- Continuare la fig. 4.45-Suprimarea montajelor
anterioare cu definitivarea ileo-hemicolectomiei drepte.
Uneori, la acei bolnavi la care leziunile au
un aspect tumoral (pseudotumoral), dar la care
un diagnostic cert histopatologic este posibil
numai postoperator (dup includerea piesei la
parafin) este preferabil efectuarea unei
hemicolectomii drepte n conformitate cu principi-
ile oncologice pentru a se evita o intervenie
insuficient n ipoteza unei leziuni dovedit ulte-
rior a fi neoplazic.
c. Hemicolectomia dreapt pentru vol-
vulus
Operaie electiv n raport cu simpla devol-
vulare urmat de colopexie, hemicolectomia
dreapt devine singura alternativ posibil la
bolnavii la care volvularea se nsoete de
gangrena peretelui colonie. Intervenia este
simplificat de dispoziia local anatomic:
imediat dup efectuarea laparotomiei, colonul
drept afectat, care are n aceste cazuri un mezou
variabil ca dezvoltare, desigur anormal, se
exteriorizeaz din cavitatea peritoneal, rezecia
colonocecal fiind simpl, fr a necesita decolri
laborioase ceco-colono-parietale sau ale marelui
epiploon, acesta din urm putnd fi conservat n
ntregime. Timpul vascular este strict limitat la
vasele marginale, iar timpul de evidare limfogan-
glionar nu exist.
d. Rezecia limitat ileocecai
Este o intervenie rar practicat n prezent
dei pstreaz unele indicaii raionale cu scopul
evitrii unor rezecii extensive exagerate sau
inutile. Astfel, leziunile benigne ale Neonului ter-
minal (stenoze cicatriceale, tumori benigne) sau
ale cecului (ulcere cecale solitare benigne, polipi
Fig. 4.45 - Derivaie intern ileocolonic dreapt de
ateptare" pentru punerea n repaus a leziunilor colonului
drept i ileostom de protejare a anastomozei.

cecali, fistule cecale), afeciuni inflamatorii ale
valvulei Bauhin sau diverse leziuni traumatice
locale justific aceast procedur operatorie.
Intervenia presupune exereza ultimelor dou sau
trei anse ileale i a cecului. Operaiunea include
urmtorii timpi:
mobilizarea cecului i a poriunii inferioare
a colonului ascendent;
incizia mezenterului ncepnd de la nivelul
la care s-a stabilit c se va executa seciunea
Neonului, incizie care ncrucieaz i descoper
artera ileo-ceco-colonic (ileo-biceco-colono-
apendicular), incizie care este apoi deviat
ctre dreapta prelungindu-se pe mezocec i pe
mezocolonul obinut dup decolarea cecocolo-
nic joas;
se ajunge astfel la marginea colonului
ascendent, respectiv la nivelul la care acesta va
fi secionat;
seciunea i ligatura arcadei ileale margi-
nale, a vaselor ileocolonice, apoi a arcadei margi-
nale colonice;
seciunea visceral (ileal la nivelul ante-
stabilit, cecocolonic la distana impus de
leziune n raport cu jonciunea ileocecal);
anastomoza preferabil, din cauza incon-
gruenei capetelor intestinale, este cea ileocolo-
nic termino-lateral; sutura n dou straturi
(planuri) - ca prim timp - a extremitii colonice;
ileonul este ulterior implantat pe faa anterioar a
colonului drept restant, preferabil de asemenea
printr-o anastomoza ale crei suturi se execut n
dou straturi cu puncte separate, neresorbabile;
nchiderea breei mezenterice.
e. Colectomia dreapt consecutiv unei
ileo-transverso-anastomoze anterior efectuate
Sunt posibile situaii n care s-a practicat o
ileo-transverso-anastomoz latero-lateral ca
timp premergtor al unei intervenii de exerez
(fig. 4.47). Se obine astfel punerea n repaus
temporar a ileonului terminal i a colonului drept.
Odat indicat efectuarea timpului II, de exerez,
se procedeaz dup cum urmeaz:
a) dac se dorete conservarea anasto-
mozei ileocolonice anterior efectuate se vor
efectua urmtorii pai operatori:
laparotomie larg iterativ;
visceroliz cu punerea n eviden a ana-
stomozei anterior efectuate;
seciunea ansei subiri (ileale) aferente ct
mai aproape de anastomoza i sutura captului
Fig. 4.47- Ileo-transverso-anastomoz latero-lateral, timp
premergtor al unei intervenii de exerez colonic dreapt.
central; seciunea amintit trebuie s in seama
de vascularizaia bontului restant al ansei ileale
aferente;
seciunea ansei aferente colonice i sutura
captului ce va fi conservat, sutura executndu-se
fie manual, fie mecanic, n dou straturi;
hemicolectomia dreapt de la dreapta la
stnga pe piesa astfel izolat.
b) Operaia se poate executa i cu rezecia
n bloc a anastomozei anterior efectuate exereza
urmat fiind de refacerea anastomozei. Aceast
atitudine se impune dac pstrarea anastomozei
iniiale nu este posibil fie din cauza unor defecte
de vascularizaie, fie din cauza restanei unor
funduri de sac ileal i respectiv colonie prea lungi
(fig-4.48).

Fig. 4.48 - Continuare la fig. 4.47 - Modaliti de restabilire
a tranzitului entero-colonic consecutiv unei hemicolectomii
dreapte (per secundam) premears de o ileo-transverso-
anastomoz.

4.2.2. COLECTOMIILE STNGI
4.2.2.1. GENERALITI

n acest grup de operaii sunt incluse rezeci-ile
totale sau pariale ale colonului stng. Din
punctul de vedere chirurgical, colonul stng se
ntinde ntre dou repere convenionale astfel:
cranial, punctul unde colonul transvers se situ-
eaz posterior de rebordul costal stng, iar cau-
dal anterior de a treia vertebr sacrat, loc unde
are loc jonciunea cu rectul. Anatomic, unul dintre
criteriile de delimitare este vascularizaia colonic,
limita cranial a colonului stng fiind situat la
nivelul la care ramura stng a arterei colonice
medii se gsete n proximitatea marginii mezo-
stenice a colonului transvers (fig. 4.49); caudal,
limita colonorectal este constituit de acelai
reper scheletic ca n cazul delimitrii chirurgicale.
Tipurile de colectomii stngi sunt urmtoarele: a.
Orice colectomie stng care nu extirp colonul
stng n ntregime se definete ca o colectomie
segmentar. Istoria chirurgiei pstreaz i
asociaz cu noiunea de colectomie segmentar
numele lui Reybard (prima intervenie de acest
fel), numitul autor efectund la 2 mai 1833 o
sigmoidectomie cu restabilire imediat a conti-
nuitii colonice (1). Se descriu i n prezent, ca
fiind cele mai frecvente, colectomia stng seg-
mentar superioar (nalt) i colectomia seg-
mentar inferioar (joas) (fig. 4.50, a i b).

Fig. 4.50- a- Prezentare schematic a colectomiei seg-
mentare stngi superioare (intermediare sau angulo-
splenice) (vezi i fig. 4.54); b - Prezentare schematic a
colectomiei segmentare inferioare (joase) sigmoidiene.
Colectomia stng superioar sau nalt este
indicat pentru cancere localizate pe unghiul
stng sau pe poriunea superioar i medie a
colonului descendent, iar colectomia stng
segmentar joas pentru leziunile neoplazice
localizate pe colonul ileopelvin. Exist i alte
denumiri care sunt folosite n tipurile de colectomii
la care ne referim. Astfel, colectomia nalt a mai
fost denumit i colectomie stng intermediar,
angulo-descendectomie sau dup extindere
Fig. 4.49 - Colonul stng - extensia organo-vascular.
i exerez conservatoare colorectal 67

transverso-angulo-descendectomie, iar varianta
distal descendento-sigmoidectomie sau recto-
sigmoidectomie n cazul n care limita inferioar
a rezeciei se extinde caudal de jonciunea recto-
sigmoidian. Indicarea i executarea acestor
tipuri de intervenii chirurgicale pentru afeciuni
benigne permite ca timpul vascular s fie mai
puin extins ca amploare, fapt pentru care i
limfadenectomiile nsoitoare rmn fortiori mai
limitate, aceste operaii fiind mai curnd paliative.
b. Hemicolectomia stng (denumit i
adevrat sau radical) este intervenia care
extirp colonul stng n totalitate (pn la jonciu-
nea rectosigmoidian sau la 1-2 cm caudal de
aceasta) (fig. 4.51). Intervenia fiind indicat mai
ales pentru neoplasme ale colonului stng, timpul
vascular presupune n aceast ipostaz seciu-
nea-ligatura arterei mezenterice inferioare la
originea acesteia din artera aort, precum i
seciunea-ligatura venei mezenterice inferioare
la confluena sa cu vena mezenteric superioar
(sau cu trunchiul splenomezenteric). Se deschi-
de astfel, medial de colonul stng, un spaiu larg
care permite o disecie complet a limfonodulilor
satelii, incluzndu-se grupele epicolic (staia I),
paracolic (staia a ll-a), intermediar (staia a lll-a)
i periaortic (staia a IV-a). Ca atare, acest tip
de intervenie chirurgical poate fi considerat
radical sau cu intenie de radicalitate, desigur n
absena verificat a altor metastaze sistemice.

Calea de abord cea mai comod pentru
colectomiile stngi, indiferent de extinderea lor,
este laparotomia median xifo-ombilico-pubian
(fig. 3.1). Avndu-se n vedere traseul ascendent
spre stnga, uneori pn aproape de diafragm,
i apoi descendent de-a lungul ntregului abdo-
men pn n pelvis, a colonului stng, calea de
abord este desigur modificabil i adaptabil.
Pentru colectomiile segmentare stngi joase, n
funcie de anatomia fiecrui bolnav n parte, calea
de abord poate fi mai limitat cranial, fr ns
ca aceasta s reduc spaiul i vizibilitatea
cmpului operator. O posibilitate util n chirurgia
colonului stng este o variant a inciziei propuse
de Marin Popescu-Urluieni (fig. 4.52) care nu
comport seciunea dreptului abdominal. Dup
incizia tegumentului, esutului gras subcutanat i
componentelor feei anterioare a tecii dreptului
de partea stng, se disec interseciile apo-
nevrotice ale acestui muchi care, odat efec-
tuat, permite reclinarea spre linia median (sau
lateral) a corpului muscular. Se procedeaz n
continuare la seciunea feei profunde sau poste-
rioare a tecii dreptului de partea stng i a
peritoneului parietoabdominal. La nchiderea
abdomenului, se sutureaz numai structurile
aponevrotice ale tecii dreptului de partea stng,
iar muchiul revine i se cicatrizeaz n poziia
sa anatomic. Asupra acestor detalii privind
modalitatea de abord operator nu vom mai
reveni la descrierea fiecrui tip de colectomie
stng n parte.

Fig. 4.51 - Reprezentarea schematic a hemicolectomiei
stngi, radicale sau adevrate.
Fig. 4.52 - Incizia parieto-abdominal Marin Popescu-
Urluieni.
4.2.2.2. COLECTOMIILE STNGI
PENTRU CANCER CU
RESTABILIREA IMEDIAT A
CONTINUITII COLONICE
4.2.2.2.1. COLECTOMIA SEGMENTAR
STNG NALT
(INTERMEDIAR) SAU
REZECIA UNGHIULUI
COLONIC STNG (inclusiv
variante)
Este intervenia de exerez a unghiului co-
lonie stng mpreun cu un segment variabil din
colonul transvers i/sau din colonul descendent
(fig. 4.53) n funcie de localizarea leziunii creia
colectomia se adreseaz, n spe a tumorii
maligne respective.
Indicaii. Indicaiile acestei intervenii chirur-
gicale sunt n ordinea importanei:
- neoplasmele localizate la nivelul unghiului
colonie stng (unghiul splenic al colonului);
- neoplasmele treimii superioare i medii
ale colonului descendent;
- neoplasmele n stadii incipiente, deci
reduse ca volum i extensie ale treimii stngi a
colonului transvers;
-n cazul unor tumori n stadii mai avansate,
colectomia stng nalt sau intermediar se
poate extinde mult spre dreapta pe colonul
transvers, ajungnd chiar pn la unghiul colonie
drept (7) (fig. 4.54, 4.55).

Fig. 4.54- Schema colectomiei intermediare, angulo-sple-
nice sau nalte stngi.

Fig. 4.55 - Schematizarea expunerii i extensiei colecto-
miei nalte stngi spre dreapta, pe colonul transvers.
Explorarea. Include cercetarea tumorii
(dimensiuni, extensie, fixitate sau mobilitate,
aderene sau invazie n organele de raport etc),
identificarea eventualelor metastaze la distant
Fig 4.53 - Colectomia angular stnga (schematic).

(n ficat mai ales), precum i la nivelul peritoneului
i a vaselor. n anumite cazuri n care explorarea
vizual macroscopic i palpatorie nu par a fi
suficient de concludente, ecografia intraopera-
torie hepato-pancreato-splenic poate fi orien-
tativ. Desigur c diversele prelevri de esuturi
i studierea acestor fragmente printr-un examen
histopatologic extemporaneu, atunci cnd sunt
concludente n sensul unei leziuni canceroase
au valoare diagnostic incontestabil. O inven-
tariere complet a extinderii leziunilor neoplazice
va permite o decizie corect asupra amploarei
actului operator de ales. Nu trebuie omis quasi-
axioma patologico-chirurgical conform creia un
examen histopatologic pozitiv pentru leziunile
canceroase este decisiv n timp ce un examen
negativ (chiar repetat) nu poate exclude ipoteza
unei neoplazii, caz n care este mai prudent
adoptarea unui comportament intraoperator ca
pentru o leziune malign.
Crearea i protecia cmpului operator.
Jumtatea dreapt a colonului transvers i
ansele jejunoileale sunt deplasate spre dreapta
cavitii peritoneale (spre dreapta i n sus sau
dup caz spre dreapta f n jos), acoperite i
protejate cu cmpuri de tifon (tip Mikulicz) mbi-
bate n soluie fiziologic cald, cmpuri ale cror
nururi de reper sunt ancorate n afara abdo-
menului pe o pens. Uneori este necesar ridi-
carea (rsturnarea) colonului transvers n bloc
cu marele epiploon peste rebordul costal, ceea
ce permite o vizualizare optim a jumtii stngi
a colonului transvers, n bun msur a unghiului
splenic precum i a colonului descendent pn
n escavaia pelvin. Devine, de asemenea,
vizibil toat firida mezenterocolonic stng, iar
prin transparena peritoneului parietal posterior
poriunea a IV-a a duodenului, unghiul Treitz, vena
mezenteric inferioar, flancul stng al aortei i
frecvent traseul ureterului stng. Aceast izolare
enterocolonic in situ" poate fi substituit uneori
(bolnavi slabi, mezouri lungi congenital) de o pozi-
ionare ex situ"cu exteriorizarea masei enteraie
i plasarea acesteia juxtaabdominal, pe dreapta,
consecutiv nvelirii i protejrii anselor n cmpuri
umede de tifon.
Abordul mezocolonului i peritoneului
parietal posterior. Se execut o incizie care ncepe
caudal (fig. 4.56), la nivelul viitoarei seciuni a
colonului stng (descendent sau sigmoid). Incizia
este ascendent i oblic spre dreapta (pe flancul
stng al vaselor iliace primitive), urmnd apoi
marginea stng a aortei abdominale, marginea

Fig. 4.56 - Extensia colectomiei nalte stngi necesar
uneori pn la unghiul colonie drept.
stng a celei de a patra poriuni a duodenului.
Se descoper astfel vena mezenteric inferioar,
pe acest reper continundu-se incizia ascendent
i se secioneaz mezocolonul transvers pn
la acel nivel al colonului transvers unde acesta
ar urma s fie secionat (fig. 4.57).
Timpul vascular. Se descoper artera
colic stng ct mai aproape de originea sa, se
ligatureaz (penseaz) i se secioneaz. Se
procedeaz similar cu vena homonim care se
individualizeaz imediat cranial i la stnga
arterei, naintea confluenei ei cu vena mezen-
teric inferioar (fig. 4.58 i 4.59). Uneori, ca
urmare a necesitii extinderii rezectiei colonice
pe jumtatea stng a colonului transvers, este
necesar identificarea arterei colonice medii (fr
a o descoperi neaprat, deci numai prin palpare)
i izolarea ramurii stngi a acesteia, care se
ligatureaz i se secioneaz (fig. 4.60). n conti-
nuare, se procedeaz la ligatura-seciunea
arcadei vasculare marginale, juxtacolonice, la
nivelul colonului transvers cranial i a colonului
ileopelvin caudal (fig. 4.60). Ca urmare a liga-
turrilor i secionrii vaselor venoase amintite
se mpiedic o eventual metastazare celulo-
tumoral intraoperatorie prin circulaia venoas
retrograd.

Fig. 4.57 - Expunerea firidei mezenterico-colonice stngi Fig. 4.58 - Incizia menionat n fig. 4.57 i vizualizarea
prin rsturnarea colono-mezocolonului transvers cranial primelor repere anatomice.
peste rebordurile costale. Traiectul liniei de incizie a peri-
toneului parietal posterior n firida mezenterico-coionic
stng este reprezentat punctat.

Fig. 4.59- a - Disecia, interceptarea i seciunea arterei Fig. 4.60 - Reprezentarea schematic a interceptrii la
colonice stngi (superioare); b - Ligatura-seciune a arterei origine a ramurii stngi a arterei colonice medii, precum
sigmoidiene superioare la origine. i seciunea-ligatura la emergena lor a vaselor sigmoi-
diene superioare. Se observ respectarea integritii
arcadei vasculare marginale la acest moment operator.

Fig. 4.61 - Decolarea colonoepiploic i deschiderea
bursei omentale (vezi i fig. 4.145).
Decolarea colonoepiploic. ncepe n
poriunea mijlocie a colonului transvers i este
continuat spre stnga pn la nivelul ligamentu-
lui frenocolonic stng. Prin aceast manevr se
deschide bursa omental i devine posibil accesul
spre faa anterioar a mezocolonului transvers
(fig. 4.61). Se protejeaz cu un cmp mbibat n
soluie fiziologic cldu faa posterioar a
stomacului i cea anterioar a poriunii corporeo-
caudale a pancreasului, att ct este vizibil.
Decolarea la care ne referim va fi executat cu
blndee, deoarece spre marginea stng a
marelui epiploon este posibil, n cazul unui gest
mai violent, producerea deirrii capsulei splenice
care ar putea impune splenectomia de necesitate.
Decolarea colonoparietal. Se ncepe de
jos n sus pornind fie de la jumtatea colonului
descendent, fie din fosa iliac stng, incizia efec-
tundu-se pe peritoneul din spaiul parietocolonic
stng. Incizia peritoneului se face la civa centi-
metri de marginea colonului, mai ales dac tumora
depete peritoneul acestuia (fig. 4.62). Ptrun-
znd n planul fasciei Toldt se mobilizeaz, spre
linia median, colonul descendent n poriunea
infratumoral, realizndu-se treptat jonciunea cu
zona median, anterior disecat i eliberat de
peritoneu (spaiul mezenterico-colonic stng) i
la nivelul creia vasele sanguine au fost deja liga-
turate i secionate. Cu aceast ocazie, se pot trece
dou nururi, unul supratumoral i un al doilea
subtumoral, care sunt legate, obinndu-se izolarea
intralumeneal a tumorii (se evit teoretic o proba-
bil metastazare celular sau prin microfrag-
mente tumorale intraoperatorie intracolonic).
Fig. 4.62- Incizia n firida (spaiul) parietocolonic stng
i decolarea spre linia median, n planul fasciei Toldt, a
colonului descendent n treimea sa superioar.
Mobilizarea unghiului colonie stng.
Poriunea angulo-colonic stng pe care dorim
s o extirpm mai este fixat n acest moment al
interveniei la nivelul unghiului splenic al colonului.
Chirurgul preia poriunea aferent (din colonul
transvers) i poriunea eferent (din colonul des-
cendent) ale unghiului colonie stng, i exerci-
tnd o traciune blnd n jos i spre dreapta
asupra acestora, pune n eviden ligamentul
frenocolonic stng sau suspensor al splinei {sus-
tentaculum lienis). Acesta este constituit la acest
nivel din trei planuri: ligamentul frenocolonic, liga-
mentul splenocolonic i ligamentul parietocolonic.
Ansamblul ligamentului la care ne referim este
ancorat digital i apoi pe pense sau ntre ligaturi
este secionat (fig. 4.63, 4.64, 4.65). Importana
acestor ligaturi este real deoarece n grosimea
ligamentului suspensor al splinei se gsesc cel
puin dou arteriole a cror neglijare sau derapare
din ligaturi determin o hemoragie greu de contro-
lat ulterior ca urmare a retraciei capetelor lor
laterale spre profunzime, n spaiul retroperitoneal
(1, 17). Efectuarea acestui timp trebuie s fie
prudent pentru a se evita lezarea accidental a
splinei, eventual prin aezarea cu gesturi blnde,
subsplenic, a unui cmp umed de tifon. Cmpul
menionat se extrage odat ce unghiul stng al

Fig. 4.63- Mobilizarea unghiului colonie stng (splenic) (I)
prin ligatura-seciune a ligamentului frenocolonic stng
(sustentaculum lienis).

Fig. 4.64- Mobilizarea unghiului colonie stng (II)-detaliu.
Fig. 4.65-Mobilizarea unghiului coloniestng (III)-detaliu.
colonului a fost mobilizat spre dreapta. Conse-
cutiv acestui timp, poriunea angular a colonului
stng devenind deplasabil spre dreapta, devin
clar expuse corpul i coada pancreasului, faa
anterioar a rinichiului stng acoperit de grsi-
mea prerenal, iarcaudal originea ureterului stng,
vasele genitale i psoasul. n acest moment, se
impune controlul riguros i perfectarea hemo-
stazei vaselor de calibru mic i foarte mic al
ntregii suprafee de decolare, hemostaz ce se
efectueaz prin ligaturi sau cu electrocauterul.
Se reface izolarea hipocondrului stng (splina
mai ales) i a suprafeei decolate menionate cu
cmpuri de tifon mbibate n soluie fiziologic
cald pentru a se putea iniia timpul de exerez
i apoi cel reconstructiv. nainte de a executa
extirparea segmentului colonie preparat este
obligatorie verificarea posibilitii apropierii celor
dou capete colonice la nivelul prezumtiv al viitoarei
anastomoze pentru ca efectuarea acesteia s
ntruneasc calitile unei anastomoze sigure
(vascularizaie satisfctoare care se atest prin
culoarea normal a zonelor din viitoarele capete
colice i prin inspectarea pulsatilitii arteriale a
arcadei vasculare juxtacolonice; apropierea
lesnicioas a celor dou viitoare extremiti colonice.
fr nici cea mai mic traciune "tension-free").

Fig. 4.66- Interceptarea arcadei vasculare juxta-colonice;
eventual a unor pediculi vasculari suplimentari la nivelul
viitoarelor incizii colonice (vezi i fig. 4.60).
Fig. 4.67 - Seciunile colonice pentru extirparea speci-
menului operator.

Dac aceste condiii nu sunt cert ndeplinite devine
necesar completarea mobilizrii colonului, cra-
nial prin extensia timpului de interceptare vascu-
lar spre dreapta precum i lrgirea decolrii
colonoepiploice, iar caudal prin liberarea unei
poriuni din colonul sigmoid cu secionarea
poriunii corespunztoare a mezoului su. Se pot
aduga seciuni n zonele avasculare ale ambelor
mezouri (mezotransvers, mezosigmoid) sau
interceptarea unor pediculi vasculari suplimentari
dintre care cel mai frecvent interesat este pediculul
arteriovenos al sigmoidienei superioare (fig. 4.66).
Seciunea colonului. Izolarea perfect a
ntregului cmp operator, inclusiv a marginilor
peretelui abdominal cu cmpuri de tifon umezite,
pentru diminuarea ct mai mult posibil a sepsei
locale se impune ca prim gest al acestui timp
operator. La nivelul colonului transvers n locul
ales pentru a fi secionat (unde mezoul a fost
preparat i secionat deja) se execut pregtirea
peretelui colonie, pe o distan de 2-3 mm pentru
a se nltura esutul gras restant la acest nivel i
eventualii ciucuri epiploici. Se controleaz irigarea
viitorului capt de seciune al colonului (caracterul
pulsatil al arcadei vasculare marginale, eventual
sangerarea tranei colonice de seciune). Arcada
vascular marginal se intercepteaz (ligatur -
seciune), dac acest gest nu a fost deja efectuat,
la nivelul viitoarei linii de seciune al colonului.
Seciunea colonic se execut la rasul unei pense
de coprostaz aplicat n amonte de nivelul
viitoarei incizii pe colon. Se recomand aplicarea
i la nivelul captului colonie, distal restant, ce va
rezulta dup seciunea colonic, a unei pense
de coprostaz sau a unei iigaturi cu un fir gros
oarecare, indiferent de existena sau nu a ligaturi-
lor anterior efectuate supra- i subtumoral. Odat
seciunea colonic efectuat, se recontroleaz
sangerarea la nivelul tranei proximale. n cazul
n care vascularizaia pare precar, se execut
o nou recup pn se obine o margine bine
irigat a captului colonie (fig. 4.67). Este posibil
i seciunea colonului fr aplicarea pe captul
care va rmne al acestuia a unei pense de
coprostaz dac, n preoperator, s-a obinut o
foarte bun pregtire a colonului. Dac se impune,
se execut hemostaza vaselor submucoase. Se
procedeaz similar la nivelul colonului sigmoidian,
pregtindu-se captul iliac al acestuia.
Anastomoza colocolonic. Se execut de
obicei termino-terminal, ntr-un plan sero-musculo-
submuco-extramucos, optimal cu ancorarea
minimal a mucoasei (pentru a se putea nfunda
cu uurin) i un al doilea plan sero-musculo-
seros. Sutura se efectueaz cu fire separate
neresorbabile (fig. 4.68, a, b, c, d). Dac calibrul
tranelor colonice este suficient de larg pentru a
nu se produce o stenozare cicatriceal ulterioar
10-Chirurgia colonului

Fig. 4.68 - a - Anastomoza manual colocolonic termino-terminal executat cu fire separate neresorbabile: stratul
sero-musculo-seros posterior; b - Continuare la fig. 4.68 a. Stratul total posterior; c - Continuare la fig. 4.68 b. Stratul
total anterior; d - Continuare la fig. 4.68 c. Stratul sero-musculo-seros anterior i sutura breei mezocolonice.
a anastomozei, sutura se poate efectua i cu
dou surget-ur\ continue, n strat total, nce-
pndu-se cu cel posterior, urmat apoi de cel
anterior. Completarea stratului total cu un al
doilea plan sero-musculo-seros dei teoretic
preconizat, poate fi considerat ca facultativ.
Aceasta deoarece, n cazul unor lumene coloni-
ce insuficient de largi, executarea acestui al doilea
strat ar putea favoriza producerea unei stenoze
cicatriceale tardive a anastomozei (fig. 4.69, a,
b, c). Subliniem nc o dat c firele folosite
sunt numai din material neresorbabil, mai in-
dicate fiind cele tip monofilament i montate
din fabricaie pe ace atraumatice, de calibru
foarte fin.
Pentru cazurile n care exist o diferen mai
mare de calibru ntre cele dou capete colonice
care urmeaz a fi anastomozate au fost propuse
diferite artificii tehnice care s faciliteze afrontarea
corect astfel: - seciunea n vrf de flaut" a seg-
mentului mai ngust (H. E. Lockhart-Mummery), -
seciunea sau incizia marginii antimezostenice
a aceluiai capt mai ngust al viitoarei anasto-
moze, - plisarea prin sutura anastomotic a ansei
cu calibru mai larg etc. tefan Roman a publicat
i a propus n La Presse Medicale" (1962) combi-
narea artificiului Lockhart-Mummery cu puncte
de sutur separate trecute n L". Firele n L"
imaginate i descrise de autor permit, conform
cu opinia sa, reducerea simetric a calibrului
Chirurgia de exerez conservatoare colorectal ____________________________________ W.
ansei mai largi, asigurnd o afrontare optimal a
seroaselor capetelor colonice de anastomozat.
Redm n cele ce urmeaz ilustraiile originale
ale autorului. Tehnic, dup poziionarea corect
a celor dou capete colonice (sub protecia unor
pense de coprostaz plasate la 3 cm de trane)
se trec dou fire de reper-sutur la extremitile
viitoarei trane de anastomoz. Se execut apoi
planul seromuscular posterior cu fire separate
din material neresorbabil. Firele, care nu trebuie
s depeasc n profunzime stratul muscular
circular al colonului, se trec paralel cu axul orificiu-
lui de seciune pe ansa cu calibru mai redus i
perpendicular pe acelai ax al orificiului ansei cu
calibru mai mare, obinndu-se astfel un ir de
fire n L" (fig. 4.70). Firele se leag numai dup
ce au fost trecute n totalitate numeric. Odat
firele legate, peretele posterior al ansei cu calibru
mai mare apare plisat n mod regulat cu o
alternan de creste i anuri (fig. 4.71). Se
execut apoi stratul al doilea, total, musculo-
submucos cu ancorarea superficial a mucoasei,
cu fire preferabil tot neresorbabile (n tehnica
original descris de Roman sunt folosite firele
resorbabile de catgut). Aceste fire se trec
alternativ cu cele care au fost trecute n primul
strat. Se asigur astfel o etaneitate a suturii i
regularizarea tranei de anastomoz (fig. 4.72).
nchiderea tranei anterioare se ncepe cu firele
care se aplic n stratul total, ncrcndu-se pe
Fig. 4.70 - Firele n L" - t. Roman - Stratul sero-muscu-
lar posterior.
A.B n s mi . .
Chirurgia colonului, rectului i canalului an

Fig. 4.71 - Continuare fig. 4.70 - Plisarea peretelui poste-
rior al ansei colonice cu calibru mai mare.
Fig. 4.73 - Continuare fig. 4.72 - Sutura anterioar de
/j. asemenea n dou planuri.

Fig. 4.72 - Continuare fig. 4.71 - Stratul total posterior.
ac, la fiecare punct mai mult stof pe trana cu
calibru mare, ceea ce are drept urmare plierea
marginii acesteia. Stratul doi, exterior, seromus-
cular va fi confecionat, de asemenea, din fire
aplicate n L", respectndu-se alternana cu cele
ale stratului total. Seroasa planului anterior fiind
n exces pe buza captului colonie cu calibru
mare, va acoperi la sfrit ca un gulera versantul
anterior al anastomozei, oferind acesteia un plus
de siguran ca etaneitate (fig. 4.73).
Dac colectomia stng nalt a fost extins,
n raport cu indicaiile i situaia local, .spre
dreapta pn la unghiul colonie drept, anasto-
moza ntre colonul ascendent prealabil mobilizat
i colonul descendent distal sau colonul sigmoidian
se execut printr-o bre practicat ntr-o zon
avascular a mezenterului (12) (fig. 4.74, 4.75)

Fig. 4.74 - Poziionarea capetelor colonice restante i a
anastomozei colocolonice termino-terminale n cazul unor
colectomii intermediare lrgite spre dreapta, printr-o bre
practicat ntr-o zon avascular a mezenterului (diverse
alternative).
sau chiar submezenteric. Se mai descrie posibili-
tatea mobilizrii complete n planul fasciei Toldt
a colonului ascendent i rsturnarea acestuia cu
cecul i confluentul ileocecal n sens cranial (o
atenie special trebuie acordat vaselor san-
guine care s nu fie torsionate prin aceast
manevr). Extremitatea secionat a colonului
ascendent n urma timpului de exerez devine
astfel n poziie caudal i se anastomozeaz
cu captul colonie distal sau cu jonciunea
sigmoidorectal (fig. 4.75, a).

Fig. 4,75- a, b- Tehnica de rsturnare a colonului drept n vederea efecturii anastomozei"
descris de Deloyers.
JB&&

Sutura breei mezocolonice. Este reco-
mandabil dac distana dintre marginile mezouri-
lor (mezotransvers i mezoul colonului stng)
este mic. n cazul unor margini deprtate ale
celor dou mezouri, ale unei bree largi, compli-
caiile sunt puin probabile, suturarea breei
devenind o chestiune de opiune a chirurgului. n
orice caz, dac se decide sutura breei, aceasta
trebuie executat tehnic perfect. n cazul contrar,
adic a unei nchideri vicioase sau incomplete a
unei astfel de bree, nchidere care poate lsa n
urm mici orificii restante ntre marginile mezouri-
lor suturate - cauz frecvent a unor posibile
ocluzii mecanice - este preferabil abandonarea
acestui gest. Peritonizarea, dei clasic preconi-
zat, nu i-a demonstrat nici aplicabilitatea i nici
utilitatea, deoarece ca urmare a exciziei unor su-
prafee ntinse de peritoneu (din raiuni oncolo-
gice) peritonizarea este greu sau imposibil de
realizat. De altfel, poziionarea, pe ct posibil, a
colonului restant n flancul stng al abdomenului
i eventual fixarea acestuia cu cteva fire de
material resorbabil la nivelul respectiv, favo-
rizeaz acolarea local, nlocuind convenabil
peritonizarea, uneori imposibil n condiii satis-
fctoare tehnic.
Drenajul. Se monteaz n funcie de desf-
urarea operaiei (mai mult sau mai puin septi-
zant), utilizndu-se minimum trei tuburi de dren.
Acestea se poziioneaz unul nspre hipocondrul
stng, subsplenic, al doilea n fostul spaiu parie-
tocolic stng, aproximativ n vecintatea anas-
tomozei, dar nu n raport imediat cu aceasta, i
un al treilea n fundul de sac Douglas. Toate cele
trei tuburi de dren se exteriorizeaz prin contra-
incizii de-a lungul liniei axilare anterioare sau
medii stngi. Sunt preferabile tuburilor de dren
de cauciuc cele din material plastic, transparente.
Tuburile de dren, suficient de lungi (-40-50 cm)
se racordeaz la sfritul interveniei chirurgicale
la pungi sterile de plastic special concepute i
fabricate sau la pungile rmase de la perfuziile
cu soluii electrolitice folosite intraoperator. Dre-
najul efectuat n acest fel este pasiv, evitndu-se
un drenaj aspirativ care poate favoriza colma-
tarea orificiilor tuburilor de dren cu fragmente
tisulare i, ca urmare, anularea eficienei drenu-
rilor. n nici un caz, tuburile de dren nu vor fi aban-
donate n pansament. Unii autori preconizeaz
utilizarea unor astfel de racordri ale tuburilor de
dren, nct acestea s permit plasarea pungilor
la nivelul solului lng pat; modalitatea este
exagerat i nu o recomandm.

-------------- -----------------

Manevre finale, nchiderea peretelui
abdominal. Se poziioneaz marele epiploon
ntr-un mod ct mai fiziologic, ncercndu-se a
se acoperi cu el colonul stng restant i anasto-
moza. Nu este indicat fixarea marginii stngi a
marelui epiploon cu fire la marginea restant
(stng) a peritoneului. Sutura peretelui abdomi-
nal n straturi separate sau ntr-un strat total
(peritoneo-musculo-aponevrotic) se execut cu
fire separate neresorbabile. Pentru a se evita
sutura stratului adipos subcutanat (atunci cnd
el exist) sau capitonajul, sutur care este
nesigur din punctul de vedere al hemostazei
subcutanate, se prefer plasarea unui tub de dren
supraaponevrotic de-a lungul plgii, pe tot par-
cursul acesteia, exteriorizat tot prin contraincizie
suprapubian i apareiat similar celorlalte, tot la o
pung. Se obine astfel n primele 24-48 de ore
postoperator drenajul eficient al spaiului sub-
cutanat i profilaxia n proporie de 90-95% a
constituirii unor hematoame (sursa unor viitoare
supuraii)n regiunea respectiv.
Dilataie anal - instrumental i/sau
manual la sfritul interveniei chirurgicale.
Variante. n funcie de invazivitatea local
i situarea tumorii n poriunea superioar a
colonului descendent sau chiar la nivelul unghiului
splenic pot fi necesare uneori rezecii colonice
lrgite, pluriviscerale. Astfel, cel mai frecvent
poate fi necesar asocierea colectomiei cu exereze
splenopancreatice caudale sau cu rezecii gas-
trice pariale (segmentare). Raiunea acestor
rezecii complexe este extirparea ct mai com-
plet a reelei limfatice profunde a unghiului
splenic al colonului inclusiv a curentelor ei de
drenaj descendente i ascendente, limfoganglionii
hilului splenic, gastroepiploici stngi i retropan-
creatici; examene histopatologice extemporanee
din toate aceste grupe ganglionare sunt necesare
pentru o stadializare ct mai precis a extensiei
tumorii neoplazice (fig. 4.76,4.77).
1. Colectomia intermediar asociat cu
splenopancreatectomia caudal. Este o tehnic
operatorie care a fost pus la punct i descris
de H. Welti. Se ncepe prin a se seciona liga-
mentul gastrocolonic, cu sacrificarea arcadei
vasculare a marii curburi gastrice, pn la nivelul
treimii drepte a colonului transvers. Decolarea
colonoparietal stng se efectueaz ca i
pentru colectomia angular stng obinuit.
Seciunea ligamentului suspensor al unghiului
colonie stng, care se execut nu infrasplenic, ci

Fig. 4.76 - Reprezentarea schematic a drenajului limfatic
i a grupelor de noduli limfatici ai colonului stng: A - Zona
angular dreneaz spre nodulii hilului splenic, ai marii curburi
gastrice i retro-caudo-corporeo-pancreatici; B - Colonul
descendent are duetele limfatice direcionate spre nodulii
periaortici i de la originea arterei mezenterice inferioare;
C - Bucla sigmoidian i jonciunea colorectal dreneaz
limfa spre nodulii latero- i periaortici precum i spre nodulii
din hilul Mondor.

Fig. 4.77- Drenajul limfatic al unei tumori angulo-colonice
stngi se direcioneaz preferenial spre nodulii limfatici
din hilul splinei, marea curbur gastric i retropancreatici.
--------------------------------------------------------------------------

posterior de aceasta, ptrunzndu-se n mezo-
gastrul posterior (fig. 4.78). n acest fel, se preg-
tete eliberarea splinei din loja sa i mobilizarea
acesteia n bloc cu unghiul colonie stng spre
dreapta, gest care urmeaz logic (fig. 4.79).
Ligatura pediculului splenic se execut pe marginea
superioar a jonciunii coad-corp pancreatice.
Seciunea ntre ligaturi a venei mezenterice

Fig. 4.78 -Abordul mezogastrului posterior (linia punctat),
retrospienic, n vederea decolrii splinei din loja sa i a
mobilizrii n bloc a unghiului colonie stng cu splina i
pancreasul stng.

Fig. 4.80 - Colonul stng superior n bloc cu splina i
pancreasul stng sunt mobilizate i rsturnate spre dreapta
sau spre linia median (n planul fasciei Toldt). n spaiul
retroperitoneal astfel deschis devin vizibile rinichiul i
ureterul stng, pediculul vascular genital, flancul stng al
aortei i o parte din dispozitivul muscular pariero-abdomi-
nal posterior.
inferioare trebuie plasat ct mai aproape de
confluena sa cu vena splenic (sau dup caz
cu vena mezenteric superioar). n aceast
etap, devine posibil mobilizarea spre dreapta
a blocului visceral angulo-colono-spleno-corporeo-
pancreatic (fig. 4.80). Se impune, n continuare,
extirparea masei adiposolimfatice perirenale
stngi cu dezgolirea feei anterioare a rinichiului
i a psoasului stng. Seciunea pancreasului se
execut la un nivel anterior stabilit, de regul
corporeocaudal. Apoi se incizeaz vertical mezo-
colonul transvers n dreptul viitoarei seciuni a
colonului transvers (acordndu-se o atenie
deosebit vascularizaiei captului colonie restant,
drept). Interceptarea vaselor colonice stngi la
nivelul originii acestora din artera mezenteric
inferioar cu pstrarea arterelor sigmoidiene
medie i inferioar reprezint timpul vascular
care se execut optimal n aceast etap a inter-
veniei chirurgicale. Seciunea colonului transvers
trebuie astfel efectuat nct s concorde cu
incizia variabil extins a marelui epiploon (pe
lungimea sa i n raport variabil cu linia median)
(fig. 4.81). Extremitatea dreapt, restant a
pancreasului se sutureaz cu fire fine separate
neresorbabile i facultativ se capitoneaz cu o
poriune din marele epiploon (fig. 4.82,4.83).
79
Fig. 4.79 - Continuare la fig. 4.78.

Fig. 4.81 - Seciunea colonului i mezocolonului transvers,
a marelui epiploon prealabil decolat, a pancreasului, ceea
ce permite eliberarea specimenului operator lrgit n pori-
unea sa superioar.

TJ*?B
Fig. 4.83 - Schema colectomiei stngi intermediare lrgite
cu splenectomie i pancreatectomie caudal. Se observ
sutura captului restant, central, al pancreasului.
Fig. 4.82- Schematizarea extensiei spre dreapta a rezeciei
colonice stngi, intermediare. Exereza n bloc cu segmen-
tul de colon i mezocolon respectiv a jumtii stngi a
marelui epiploon i a poriunii corespunztoare a ligamen-
tului gastrocolonic (se respect arcada vascular a marii
curburi gastrice).
2. Colectomia intermediar asociat cu
rezecie gastric parial. Se ncepe n momentul
n care au fost depii timpii de incizie ai mezo-
colonului i ligaturilor vasculare colonice. Se
execut secionarea vertical a marelui epiploon
pe linia median a acestuia, urmat de eliberarea
unghiului splenic al colonului. Se procedeaz n
continuare la seciunea ligamentului gastro-
splenic, mobilizndu-se spre dreapta colonul
stng i mezoul su. Dup devascularizarea
jumtii inferioare a marii curburi gastrice se
mobilizeaz parial stomacul i, n funcie de
leziune, se abordeaz retrogastric sau prin micul
epiploon vasele micii curburi. Rezecie gastric
distal cu extensie corespunztoare invaziei
neoplazice; anastomoz gastrogastric sau
gastroduodenal terminoterminal. Continuarea
interveniei cu timpii coloniei descrii (fig. 4.84).
3. Intervenii chirurgicale complexe. Exist
situaii n care variantele de mai sus pot fi combi-
nate, caz n care timpii operatori se vor succeda
n ordinea cea mai logic i favorabil pentru
crearea unei vizibiliti i unei securiti maxime
n cmpul operator, acetia fiind mai greu de
standardizat.
ALTE COMENTARII. Distribuia limfatic a
tumorilor primei poriuni (superioare) a colonului

Fig. 4.84 - Schema colectomiei stngi intermediare lrgite,
n bloc cu jumtatea inferioar a stomacului (n cartu
status-ul post-exerez),
stng nu este pe deplin identificat ca urmare a
variantelor anatomice multiple privind drenajul
limfatic combinat colonie, pancreatic, splenic,
gastric i retroperitoneal. nc din 1908 Clogg i,
ulterior, Jamieson i Dobson precum i Moynihan
statuau c: orice operaie destinat s extirpe
ntreaga arie limfatic eferent flexurii splenice
ar aprea practic ca nerealizabil ca urmare a
posibilelor limfometastaze n nodulii nilului
splenic, ceea ce ar impune i exereza splinei"
(cit. 8). Completnd cele de mai sus, J. Madden
sublinia c limfaticele flexurii splenice mai pot
drena i spre limfonodulii mezocolonului trans-
vers, mezenterului, colonului sigmoid i mezoului
su, marelui epiploon, ligamentului gastrocolic i
cozii pancreasului. Ca atare, logic este ca o
intervenie chirurgical care i propune s extirpe
o neoplazie a regiunii flexurii splenice i a ariei
limfatice eferente acesteia s includ rezecia-
exerez a jumtii distale a colonului transvers,
flexurii splenice, colonului descendent n ntregime
i/sau (uneori) a primei poriuni a buclei sigmoi-
diene, a mezourilor satelite, a jumtii stngi a
marelui epiploon, a celor dou treimi ale ligamen-
tului gastrocolonic, a splinei i cozii pancreasului
(8). Atingerea acestor obiective, desigur nu
totdeauna necesare, au fost ilustrate n cele de
mai sus (fig. 4.76, 4.77).
4.2.2.2.2. COLECTOMIA STNG JOAS
A COLONULUI ILEOPELVIN
SAU SIGMOIDIAN (inclusiv
particulariti)
Acest tip de colectomie segmentar presu-
pune exereza colonului sigmoidian cu extindere
posibil n funcie de caracterele leziunii (dac
aceasta este o neoplazie mai ales) n sens cra-
nial pe colonul descendent i/sau n sens caudal
pn la sau dincolo (civa centimetri) de jonc-
iunea colorectal (sigmoidorectal) (fig. 4.85).
Indicaii. Intervenia este indicat pentru
extirparea unui cancer localizat pe colonul sig-
moid, n mod particular pe vrful buclei sigmo-
idiene, precum i pe ansele ascendent sau
descendent a S"-ului sigmoidian cranial de
jonciunea cu rectul.
Poziia bolnavului pe masa de operaie.
Este cea clasic n decubit dorsal. La unii bolnavi,
caracterele leziunii i evoluia operaiei pot
impune n final nu o restabilire colonocolonic
(transversosigmoidian sau descendentosigmo-
idian) joas, ci o anastomoz mai caudal, de
exemplu colorectal, executat fie manual, fie
mecanic (cu ajutorul unui stapler" circular EEA -
end to end anastomosis'^ (13,14). Pentru astfel
de cazuri, poziia ginecologic ca pentru chirurgia
rectal permite un abord chirurgical combinat prin
Fig. 4.85- Reprezentarea schematic a colectomiei stngi
joase sau a colectomiei ileopelvine sau sigmoidiene.
n

Fig 4.86 - Poziia bolnavului pe masa de operaie (semi-
gmecologic) (una dintre posibiliti) util i indicat uneori
n chirurgia segmentului colonie distal.
intermediul a dou ci de atac, devenind prefe-
rabil, dac nu chiar indispensabil, iar noi o
recomandm (fig. 4.86).
Calea de abord. Este preferat laparoto-mia
median pubo-ombilico-supraombilical pn la
jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i
ombilic. Inciziile paramediane stngi, dei
recomandate nc n unele tratate de tehnic
chirurgical, sunt tot mai puin folosite avnd n
vedere c limiteaz att explorarea ct i crearea
unui cmp operator util. Caracterul oncologic al
interveniei poate impune uneori o prelungire a
laparotomiei mediane, obinndu-se astfel un
acces i mai larg spre toat cavitatea peritoneal.
Cmpul operator. Se obine prin deplasarea
masei intestinale subiri, a colonului trans-vers i
a marelui epiploon'spre hipocondrul i fosa iliac
dreapt, fie intraabdominal (in situ"), fie prin
exteriorizarea acestora (ex situ"). Viscerele
respective se protejeaz, fiind nvelite cu
cmpuri de tifon mbibate cu soluie fiziologic
cald. Se pun astfel n eviden: rdcina mezen-
terului, poriunile a treia i a patra ale duodenului
i unghiul Treitz.
Incizia peritoneului parietal posterior.
Se execut de sus n jos. Punctul de plecare este
flancul stng al poriunii a patra a duodenului, incizia
arcuindu-se pe marginea inferioar a poriunii a
treia, i continund descendent i vertical,'prefe-
rabil pe flancul drept al aortei (1). Ulterior, incizia
ncrucieaz artera iliac primitiv dreapt aproape
de originea sa i se termin la civa centimetri
sub promontoriu. La punctul de plecare cranial
al acestei incizii se mai efectueaz o derivaie a
acesteia, oblic n jos i spre colonul descendent,
pn la nivelul prezumtivei zone de secionare
ulterioar, proximal a colonului (fig. 4.87).

Fig. 4.87 - Linia de incizie a peritoneului parieto-abdomi-
nal posterior.
Timpul vascular. Cu ajutorul foarfecei
boante sau a unui mic tampon montat, umed, se
decoleaz cu pruden marginile peritoneale're-
zultate ca urmare a inciziei menionate, ceea ce
faciliteaz identificarea esutului fibroadipos pre-
aortic i eliberarea progresiv a arterei aorte pn
[a originea venei mezenterice inferioare (fig. 4.88).
n acest stadiu, artera mezenteric inferioar se
poate ligatura i seciona la origine sau dac este
jJE;
Fig.
4.88 -
Reclin
area
margi
nii
extern
e a
perito
neului
pariet
o-
abdo
minal
posteri
or n
preala
bil
incizat
spre
stnga
, n
bloc
cu
esutul
fibro-
adipos
retrop
eriton
eal i
limfon
odulii
staiei
IV i
III de
la
flancul
stng
al
aortei,
precu
m i
cu
diseci
a-
ligatur
a
vaselo
r
aferen
te ale
segm
entului
coloni
e ce
urmea
z a fi
extirpa
t. Se
remar
c
princip
alele
forma
iuni
anato
mice
din
spaiul
retrop
eriton
eal.
posibil (i/sau necesar conservarea arterelor
sigmoidiene medie i inferioar) secionarea
numai a ramurilor superioare ale acesteia. Dac
se opioneaz n favoarea ligaturrii i secionrii
arterei mezenterice inferioare la origine este
necesar rememorarea faptului c artera este
nvelit la origine i de-a lungul primilor 3-4 cm
ntr-o teac limfatic i neural. Ca atare, cu
acest prilej se ncepe i se continu disecia n
bloc odat cu artera, a mezocolonului stng n
planul fasciei Toldt i a limfoganglionilor preaortici
i intermediari. n acelai plan de disecie, pe
flancul stng al poriunii a IV-a a duodenului, se
abordeaz i se ligatureaz, secionndu-se,
vena mezenteric inferioar cranial de confluena
acesteia cu vena colic stng (fig. 4.88). Artera
unghiului colonie stng, ramur din artera co-
lonic stng, poate fi uneori interceptat i liga-
turat la originea sa mpreun cu vena satelit. La
acest timp operator, se impune evidenierea pedi-
culului vascular genital i a poriunii a doua a ure-
terului (poriunea iliac), care dei mai profund
situat, trebuie pus la vedere pe un traseu ct mai
lung (fig. 4.89). Arcada vascular marginal poate
fi Jgaturat i secionat n acest moment l
niyelul unde se presupune c se va efectua viitoa-

Fig. 4.90- Disecia regiunii bifurcaiei aortei i a poriunii
incipiente a spaiului retro-rectal.
rea seciune a colonului, gest care se poate i
temporiza pn la completarea altor timpi ope-
ratori. Disecia preaortic a esutului fibro-limfo-
adipos se continu caudal, de la dreapta spre
stnga, evideniindu-se bifurcaia aortei i des-
chizndu-se poriunea incipient a spaiului retro-
rectal, anterior de lama presacrat (fig. 4.90).
Aceast manevr este necesar numai n cazul
proceselor neoplazice situate sau extinse pe
ansa descendent (treimea inferioar) a colonului
sigmoid. Manevra faciliteaz eliberarea segmen-
tului colorectal, favoriznd anastomoza recons-
tructiv ulterioar.
Leziunile benigne care impun colectomia
stng joas nu necesit ligaturi ale pediculilor
arteriali la originea lor (sau la nivelul confluenei
venelor satelite cu venele colectoare) i nici exe-
rez larg a mezosigmoidului, ci numai ligaturi
aplicate pe arcada vascular pericolonic sau la
o distan medie de originea arterelor colonic
stng i a sigmoidienelor (fig. 4.91).
Indiferent de modalitatea de abordare a
vaselor sanguine n raport cu tipul de leziune
creia i se adreseaz, exereza colonic impune
cu obligativitate respectarea vascularizaiei la
nivelele la care se vor efectua ulterior seciunile
colonice (fig. 4.91). Aceasta pentru a se asigura
o vascularizaie bun ulterioar la nivelul anasto-
mozei colocolonice care va rezulta.
83
Fig. 4.89- Interceptarea venei mezenterice inferioare pos-
terior de unghiul Treitz (n prealabil decolat n sensul
sgeii) i cranial de confluena cu vena colonic stng.
84 Chirurgia colonului, rectului i canalului an

Fig. 4.91 - Interceptarea arcadei vasculare: a - a segmen-
tului de colon care urmeaz a fi rezecat strict la nivelul
viitoarelor seciuni de pe colon; b - linia punctat reprezint
viitoarea linie de incizie a mezosigmei i corespunztor
colonului sigmoid.
Mobilizarea colonului iliopelvin. Se ncepe
prin incizia peritoneului la nivelul anului parieto-
colonic stng, incizie completat de seciunea
rdcinii mezocolonului sigmoid. Se deschide
astfel spaiul retroperitoneal laterocolonic stng
i se obine astfel jonciunea cu zona de decolare
retromezocolonic median, anterior practicat
(fig. 4.92). n acest moment, se continu disecia
blnd a ureterului, deja menionat i nceput,
ureterul fiind mobilizat ct mai posterior pentru a
se evita lezarea sa accidental. Se aplic ligaturi
cu fire groase pe colonul eliberat de o parte i de
alta a leziunii tumorale (fig. 4.92).
Se completeaz seciunea mezosigmoidu-
lui distal (i dup caz a primilor centimetri din
mezorectul proximal, efectundu-se simultan i
ligatura-seciune a arterelor hemoroidale superi-
oare i a venelor omonime). Este de preferat ca
execuia acestui timp operator, atunci cnd sediul
leziunii pe colonul sigmoidian l impune, s com-
porte dou-trei ncrcri ale pediculilor vasculari
pe o pens curb disectoare i apoi pensarea i
ligaturarea lor, n pai succesivi, dat fiind abun-
dena esutului gras la acest nivel (fig. 4.93).
Favorizarea manevrei menionate se obine prin
traciunea n sens cranial (i eventual spre dreapta)
a colonului iliopelvin prealabil eliberat, execu-
tndu-se digital sau cu foarfec boant o manevr
de eliberare circular a jonciunii sigmoidorectale
pe o distan de 1-3 cm spre rect. Aceasta pentru
ca sub linia de seciune distal s rmn o
poriune suficient de esut care s permit o
anastomoz ulterioar comod i sigur.
Consecutiv controlului minuios i comple-
trii hemostazei pe toat suprafaa retroperito-
neal decolat, zona este acoperit cu cmpuri
de tifon mbibate cu soluie fiziologic cald. Se
face apoi proba apropierii cu uurin a celor dou

Fig. 4.92 - Mobilizarea prin disecie din lateral spre me-
dial a colonului iliopelvin + descendent. Punerea din nou
n eviden a ureterului pelvin i a vaselor genitale.
Fig. 4.93 - Disecia i secionarea mezorectului cranial cu
ligatura-seciune a pediculului (pediculilor) hemoroidal
(rectal) superior. Versantul posterior al anului sigmoido-
rectal este complet eliberat.
capete ale colonului la nivelele prezumtiv-restante,
asigurndu-ne de lipsa oricrei traciuni n viitoarea
anastomoz precum i, o dat n plus, de o vascu-
larizaie corespunztoare a captului colonie cra-
niai n mod particular, care rmne irigat numai prin
arcada vascular Riolan sau Drummond. n
alternativa unor dubii privind calitatea vascularizatiei
la nivelul menionat, se recurge la mobilizarea
suplimentar a colonului descendent, eventual a
unghiului splenic pn la asigurarea unei zone
colonice cu circulaie sanguin corespunztoare.
Seciunea colonului; restabilirea tranzitului.
Este asemntoare tehnic cu cea descris
pentru colectomia stng segmentar nalt,
respectndu-se aceleai gesturi operatorii i
inndu-se seama de aceleai precauii. Se
extirp piesa operatorie sub protecia unor pense
clampe de coprostaz (fig. 4.94, a i b). Anas-
tomoz colocolonic sau colorectal se execut
termino-terminal, fie manual (fig. 4.95,4.96,4.97,
4.98), fie cu ajutorul unui stapler circular tip EEA
29-33 (end to end anastomosis").
n alternativa suturii manuale este recoman-
dabil s se nceap cu o sutur posterioar sero-
musculo-seroas, cu puncte separate de material
neresorbabil (fig. 4.96). Consecutiv, se efectueaz
stratul posterior total" folosindu-se, de aseme-
nea, fire separate neresorbabile, cu ancorarea

Fig. 4.95 - Anastomoz colocolonic sau colono-rectal
termino-terminal executat manual.

Fig. 4.94- a, b - Secionarea capetelor cranial i caudal
ale colonului ce urmeaz a fi extirpat (ileopelvin) sub pro-
tecia penselor de coprostaz sau fr aceast protecie.
Fig. 4.96 - Efectuarea stratului sero-musculo-seros pos-
terior cu fire separate neresorbabile. La extremitile celor
dou anse de anastomozat se plaseaz dou fire de reper
pe pense de sprijin. (n cartu: aspectul dup ligaturarea
firelor i tierea lor).
,;.;.,
86 Chirurgia colonului, rectului i canalului

Fig. 4.97- Sutura cu fire separate a stratului total anterior
consecutiv suturii stratului total posterior. (n cartu: aspectul
final al suturii stratului total).
minimal a marginii mucoasei. Firele se nnoad
i, n continuare, se taie toate odat. Se trece apoi
la sutura peretelui anterior care se execut dup
aceleai principii (fig. 4.97). Dac stratul extern
al suturii nu a fost realizat ca prim gest, dup
efectuarea suturii stratului total se poate reveni
pe faa posterioar prin rsucirea provizorie a
ansei cu ajutorul a dou fire trecute la capetele
tranelor anastomotice (fig. 4.98). Stratul sero-
musculo-seros anterior este simplu de efectuat.
Pentru anastomoza mecanic, care se execut
cel mai frecvent transanal, trebuie s ne
asigurm c lungimea rectosigmoidului caudal
restant este n limita a maximum 20 cm deoarece,
n cazul existenei unui rect constituional mai lung
sau a unei poriuni restante din sigmoidul distal
mai lung, devine real eventualitatea ca tija sta-
p/er-ului s fie prea scurt i s nu parvin a
acoperi distana respectiv (asupra elementelor
de tehnic chirurgical vom reveni n cele ce
urmeaz). Anastomoza efectuat mecanic se
impune a fi controlat din punctul de vedere al
etaneitii ei. Manevrele care sunt necesare
comport urmtorii timpi:
- se toarn n cavitatea pelvin circa 100-
200 ml soluie fiziologic cald n aa fel nct
poriunea colonului cobort la anastomoza i
anastomoza s rmn parial vizibile;
- un ajutor care a efectuat dilataia anal i
toaletarea rectosigmoidului inferior continu,
introducnd n rect, pe cale transanal i pe o
distan de 6-7 cm, un tub gros de plastic al crui
lumen trebuie s fie suficient pentru ca la captul
exterior al acestuia s se poat adapta o sering
Guyon de 50 sau 100 mlj - rtj
acestora.
- prin acest tub se introduce cu seringa
Guyon, lent i cu presiune medie, n rectocolon
aer la capacitatea seringii;
- intraabdominal se urmrete distensia
progresiv a rectului, a zonei anastomotice i a
ansei colonice adus la anastomoza; distensia
respectiv trebuie s se produc fr exteriori-
zarea aerului n pelvis fapt cu att mai vizibil n
condiiile prezenei soluiei fiziologice anterior
introduse intrapelvin (non-apariia unor bule
aericen soluia fiziologic) ceea ce confirm inte-
gritatea anastomozei;
-n sfrit, verificarea calitii anastomozei
mecanice se mai face i prin controlul integritii
perfecte a celor dou inele tisulare din peretele
colonie (i/sau respectiv rectal), restante n sta-
pler, care se extrag odat cu instrumentul de
sutur mecanic i care sunt inspectate minuios,
gestul acesta fiind obligatoriu.
Consecutiv acestor manevre, aplicarea unui
al doilea strat, de aceast dat de sutur manual
la nivelul anastomozei cu fire separate nu mai
este necesar.
Consecutiv rezeciei segmentare colonice
sigmoidiene (ileopelvine), rezecie extins uneori
pn la jonciunea sigmoidorectal restabilirea
continuitii tractului digestiv local nu este
totdeauna posibil. Aceasta se ntmpl n cazul
tumorilor maligne dac extinderea neoplaziei este
de anvergur mai mare dect s-a presupus
preoperator, iar n cazul leziunilor benigne dac
intraoperator se pune n eviden o dolicoans
sigmoidian compromis prin volvulus, gan-
grena, diverticulit acut sau perforat etc. n
aceste situaii, s-ar impune decolri largi ale
"S

colonului proximal (descendent) precum i mobili-
zarea poriunii craniale a rectului, ceea ce ar
complica i prelungi operaia, care n fapt se
dorete a fi prin concepie un act chirurgical de
regul paliativ, deci simplu i acceptabil suportat
de un bolnav cu un teren biologic precar. n aceste
alternative, se prefer a se recurge de necesitate
la colectomia segmentar n doi timpi cu colo-
stom (e) provizorie (ii) la Volkmann i repunere
ulterioar n tranzit tehnic asupra crora vom
reveni n cele ce urmeaz (a se vedea paragraful
Colectomii stngi fr refacerea imediat a
continuitii").
Sutura breei mezocolono-peritoneale
(peritonizarea). Se execut facultativ, dac
marginile restante peritoneale se pot apropia, dat
fiind peritonectomia de obicei extins n contextul
principiilor minimale oncologice ale interveniei
chirurgicale descrise. Se vor sutura, dac este
posibil, marginea mezocolonic la marginea
intern a peritoneului parietal posterior. Condiia
obligatorie este ca aceast sutur s fie astfel
executat nct s nu lase orificii (mai mari sau
mai mici) ntre fire, orificii care cu siguran pot
oferi uneori condiii optime pentru producerea
unor ocluzii intestinale prin hernieri interne,
intraorificiale, ale anselor subiri. n cazul n care
prezena acestor soluii de continuitate de-a
lungul liniei de sutur a breei nu poate fi evitat,
este preferabil a se renuna la tentativa suturii
mezocolono-peritoneale. n aceeai msur,
peritonizarea, adic sutura marginii externe a
inciziei peritoneale la marginea stng a colonului
trebuie s se supun acelorai imperative.
Drenajul. Se monteaz conform acelorai
principii ca cele descrise la rezecia colonic
stng segmentar nalt.
Sutura peretelui abdominal
Dilatatia anal. n cazul n care anasto-
moza s-a executat prin sutur manual, acest
timp trebuie efectuat la sfritul operaiei. La
suturile anastomotice realizate mecanic, dilatatia
anal este un gest operator care aparine unui
chirurg nzestrat cu o mas de instrumente proprie,
i se execut n timpul interveniei chirurgicale,
dilatatia anal precednd i pregtind introduce-
rea n rect a sfap/er-ului circular tip EEA. Tocmai
pentru o astfel de eventualitate este necesar
adoptarea de la nceput a poziiei ginecologice a
bolnavului pe masa de operaie.
Particulariti
1. Decolarea i coborrea unghiului colonie
stng. Exist o serie de circumstane care pot
impune acest gest operator. Sunt citate even
tualiti ca:
- poziia relativ nalt a tumorii spre jonci
unea colonului descendent cu cel sigmoidian:
-vascularizaia local precar, insuficient,
care impune, dar fr rezultat, recupe repetate
la nivelul captului proximal al zonei de seciune
a colonului;
- un mezocolon sigmoidian scurt care, dei
eliberat, nu permite o desfurare suficient a
captului colonie proximal restant pentru a se
evita o anastomoz n tensiune.
n aceste situaii, este necesar eliberarea
i coborrea unghiului splenic al colonului care
se execut aa cum a fost ea descris la rezecia
segmentar nalt (rezecia intermediar) a
colonului stng. Este indicat ca manevra la care
ne referim s fie executat naintea secionrilor
colonice sau colorectale.
2. Colectomia stng joas foramente
lrgit". Este cazul unor tumori sigmoidiene care
ader strns sau invadeaz organe de vecintate
(1, 7, 8). Astfel, n cazul implicrii n leziunea
neoplazic a unei (unor) anse intestinale subiri,
se va evita desprinderea acestora de tumor sau
de zona juxtatumoral. Se recomand a se ncepe
intervenia chirurgical printr-o enterectomie
segmentar, interesnd segmentul (segmentele)
invadat(e) (fig. 4.99). Segmentul din intestinul

Fig. 4.99 - Reprezentarea schematic a unei colectomii
stngi lrgite prin extensia variabil a exerezei pe colon i/
sau pe organele afectate adiacente (de ex. rezecie ileal
segmentar).

subire rezecat cu capetele ligaturate se aban-
doneaz pe tumor. Urmeaz colectomia ce se
va executa conform timpilor operatori mai sus
descrii, cu precizarea c exereza trebuie s se
efectueze monobloc (segmentul colonie care
include tumora i ansa(ele) subire(subiri)
prealabil rezecate. Se continu cu restabilirea
continuitii ansei enterale subiri prin entero-
enteroanastomoz termino-terminal sau latero-
lateral, ultima variant fiind comod de practicat
cu ajutorul Linear-Cutter-ului GIA {Gastro-lntes-
tinalAnastomosis"). Apoi se procedeaz la resta-
bilirea continuitii colonice sau colorectale, dac
este posibil; n caz contrar, se monteaz o colos-
tom provizorie (sau definitiv) pe captul colonie
proximal cu sutura celui distal colonie sau rectal
(n manier Hartmann).
Pentru cazurile la care invazia tumoral
cuprinde ultima ans ileal (tracionat spre stnga),
este indicat a se ncepe intervenia chirurgical
cu o rezecie ileocecal sau ileocolonic dreapt
segmentar urmat de un montaj anastomotic
adecvat. Segmentul ileo-ceco-colonic rezecat se
abandoneaz pe tumora sigmoidian la a crei
rezecie prin sigmoidectomie (variabil ca exten-
sie) se procedeaz n continuare.
Tumorile medio-sigmoidiene sau ale buclei
descendente pot invada uneori domul vezicii urinare
cu interesarea peretelui acesteia. O cistectomie
parial este obligatorie. Implicarea organelor
genitale interne la femeie n proporie variabil
impune completarea colectomiei cu exereze
variabile ale acestora pn la histeroanexectomii
totale dup caz.
4.2.2.3. REZECTIA SIGMOIDORECTAL
I
Acest tip de rezecie segmentar colonic
i rectal este indicat n cazul tumorilor maligne
localizate spre i la nivelul jonciunii sigmoido-
rectale, tumori care trebuie extirpate cu tot sistemul
limfoganglionar ascendent de drenaj (fig. 4.100).
Prin poziia lor topografic, chiar voluminoase
fiind, aceste tumori nu impun dect arareori inter-
venii extinse caudal pe rect, inclusiv amputaii
rectale (sigmoidorectale). Aceasta deoarece
limita de securitate oncologic caudal a tumo-
rilor colorectale nu impune depirea a 3 cm
caudal de limita inferioar a tumorii. In acest scop,
monitorizarea histopatologic extemporanee
intraoperatorie a tranei distale spre i de pe bontul
rectal certific (sau nu) sigurana non-invadrii

Fig. 4.100- Rezecia sigmoidorectal cu extensie variabil
pe rect indicat cel mai frecvent n tumori ale jonciunii
sigmoidorectale.
locale, inclusiv la nivelul submucoasei. Deci,
indicaia optimal pentru rezecia sigmoidorectal
o reprezint tumorile localizate cranial de fundul
de sac Douglas sau care depesc caudal reflexia
peritoneal a respectivului fund de sac cu cel mult
2-4 cm, rectul restant nefiind invadat tumoral,
existnd o poriune neafectat de minimum 9-10
cm pn la linia anocutanat. n schimb, dac
rectul restant este sub aceste limite pot aprea
o serie de dezavantaje la timpul de restabilire a
tranzitului consecutiv rezeciei, dezavantaje
dependente mai ales de un grad mai redus al
mobilitii bontului rectal. Aceast mobilitate
redus a bontului rectal este, de obicei, urmarea
conservrii obligatorii a mezorectului corespun-
ztor, care va determina o relativ fixitate a
rectului la sacru i la planeul pelvin. Cu toate
acestea, anastomozele colorectale foarte joase
au fost realizate, desigur, cu dificultile inerente,
nc din secolul trecut. Sunt cunoscute primele
tentative de acest fel efectuate de Trendelenburg
(1897), Tixierdin Lyon (1926), Dixon din Rochester
(1930), Shelton Horsley din Richmond (1937).
Contribuiile, se pare mai deosebite, aduse la

codificarea tehnicii anastomozelor colorectale, n
general, i a celor joase de ctre Dixon a deter-
minat atribuirea numelui acestui autor proce-
deului de restabilire consecutiv rezeciilor la care
ne referim n prezentul paragraf, denumirea fiind
diversificat ulterior dup nivelul topografic al
anastomozei n tipurile Dixon nalt" i Dixon jos".
Mult vreme, pentru alegerea acestui tip de
intervenie chirurgical, au fost luate n conside-
raie o serie de condiii. Printre acestea, se stipulau
dimensiunile moderate ale tumorii, distanate
optimal la minimum 6-7 cm de fundul de sac
Douglas, precum i excluderea dintre indicaiile
acestei operaii a bolnavilor obezi sau cu bazin
strmt i profund. n prezent, ca urmare a posibili-
tii de utilizare a instrumentarului de sutur
mecanic, condiiile enumerate au fost parial
eliminate dintre aa-numitele contraindicaii
tactico-tehnice ale acestui tip de rezecie.
Bolnavul este aezat n poziie ginecologic, even-
tual cu un sac de nisip poziionat sub relieful
sacrococcigian (fig. 4.86).
Calea de abord. Explorarea. Crearea
cmpului operator. Sunt cele menionate ia
tipurile de rezectii segmentare mai sus descrise.
Incizia peritoneului. Este similar cu cea
efectuat pentru colectomia stng joas. Caudal,
incizia descris se continu pe peritoneul pelvin,
iniial de partea dreapt a rectului, urmnd anul
laterorectal drept, apoi transversal de la dreapta
la stnga n fundul de sac Douglas i, n cele din
urm, de-a lungul anului laterorectal stng,
ntlnindu-se cranial cu incizia peritoneului parie-
tal stng (fig. 4.101).
Descoperirea i ligatura - seciunea
vaselor mezenterice inferioare sau a arterei
(arterelor) hemoroidal (rectal)(e) superi-
oar^). Respect aceleai reguli i principii
tactico-tehnice care au fost descrise la colec-
tomia stng inferioar.
Mobilizarea colonului iliopelvin (sigmoid).
Efectuat de asemenea conform acelorai prin-
cipii descrise pentru colectomia stng inferioar,
este manevra consecutiv creia devine posibil
aprecierea posibilitii coborrii spre captul rec-
tal, caudal, a captului colonie cranial, fr com-
promiterea, prin ntindere excesiv, a vascula-
rizaiei colonului ce urmeaz a fi anastomozat
i, deci, fr a se crea traciuni pe ansa anasto-
motic, ambele eventualiti fiind total contrain-
dicate pentru viitoarea anastomoz. Nende-
plinirea acestor condiii impune, nainte de
secionarea ansei de extirpat, lrgirea decolrii
colonului descendent, inclusiv prin mobilizarea
unghiului splenic al colonului (fig. 4.63,4.64,4.65).
Decolarea i mobilizarea rectului supe-
rior. Se ncepe posterior prin decolarea rectului
din spaiul presacrat superior, abordndu-se
mezorectul superior. Efectuarea acestui timp
impune blndee n gesturi pentru a se evita o
sngerare neplcut. n continuare, se execut
aceeai decolare anterioar n spaiul inter-recto-
vezico-prostatic sau inter-recto uterin. Lateral,
sunt abordate treimile superioare ale aripioarelor
rectale care se secioneaz ntre ligaturi (prefe-
rabil n pai succesivi executai cu pensa curb
disectoare). Consecutiv acestor gesturi, se obine
posibilitatea mobilizrii rectului digital, cu oarecare
uurin, devenind realizabil ascensionarea lui
cu civa centimetri. Astfel, se definitiveaz inter-
ceptarea (prin pensare-ligaturare) a mezorectului
cranial. i aceast manevr trebuie efectuat tot
n pai succesivi, pentru c ncrcarea adipoas
a mezorectului la nivelul amintit poate produce,
dac este legat n bloc, derapri ale ligaturii i
hemoragii uneori greu de controlat (fr a mai
meniona producerea unor hematoame disecante,
extensiv-descendente retrorectale). Eliberarea
rectului n maniera descris trebuie s fie sufici-
ent, darn nici un caz exagerat n sens caudal,
n raport cu nivelul la care se va executa ulterior
seciunea sa.
Seciunea colonului i a rectului sub-
tumoral. Acest timp operator nu are nimic parti-
cular n raport cu ceea ce s-a descris n paragra-
fele precedente. Subliniem numai faptul c bontul
restant rectal are tendina de refracie spre pro-
funzime. Pentru a evita aceast refracie posibil
Fig. 4.101 - Incizia peritoneului pelvin n continuarea celui
parietal posterior.
Chirurgia colonului, rectului i canalului i
recomand aplicarea unei pense atraumatice
(netriturante) n L" (tip Charrier, Michon sau
Satinski n funcie de calibrul rectului) caudal pe
rect, nainte de secionarea acestuia. Se obine
astfel i limitarea timpului septic odat cu extir-
parea piesei operatorii.
Anastomoza colorectal. Se poate efectua
manual i mecanic prin utilizarea sfap/er-elor.
Sutura manual se efectueaz iniial pe
trana posterioar, aceasta fiind cea mai dificil.
Dup controlul hemostazei vaselor submucoase
(pensare-ligaturare) la nivelul extremitilor
restante colonic i rectal, se ncepe prin a se
trece firele (neresorbabile, separate) prin peretele
colonie, apoi prin cel rectal. Firele trecute nu se
leag, se las lungi i se pstreaz pe pense de
sprijin pn se trece ultimul fir (fig. 4.102,4.103).
Apoi, ele se ligatureaz de la o extremitate spre
cealalt, timp n care un ajutor menine ntr-o
poziie ct mai joas ansa i captul colonie
aferente anastomozei, pentru a se evita efectua-
rea nodurilor sub traciune, ceea ce ar putea pro-
duce traumatisme tip deirare pe extremitatea
colonic cobort. Se pstreaz firele poziionate
pe extremitile tranei de sutur posterioar i
se secioneaz restul acestora (fig. 4.104). Sutura
anterioar este, n general, mai uor de realizat,
cu seciunea complet sau n pai succesivi a
hemicircumferinei anterioare a rectului; pentru
a se evita refracia acestei margini a lumenului
rectal. Firele odat trecute se nnoad progresiv
fr a se mai ancora provizoriu pe pense, ca n
cazul tranei posterioare (fig. 4.105).
Fig. 4.103 - Detalierea figurii 4.102.
Fig. 4.104 - Seciunea firelor de sutur ale stratului total
posterior i nceperea suturii stratului total anterior.

Fig. 4,102 - Anastomoza manual colorectal; trecerea
firelor de sutur pentru stratul total posterior; ancorarea
fiecruia dintre aceste fire pe cte o pens i dispoziia
penselor etajat (separate prin comprese).
Fig. 4.105- Finalizarea anastomozei colorectale prin sutura
cu fire separate a stratului total anterior.
"*KJ SifeHrtM'O-
91

Dac se opteaz n favoarea unei suturi cu
stapler-u\, sunt necesare cel puin dou tipuri de
instrumente de sutur mecanic: stapler-u\ de
sutur - seciune TA (fig. 4.106) i stapler-u\
circular EEA (fig. 4.107) pentru anastomoz. Se
aplic mai nti stapler-u\ sau pensa de sutur"
TA a crei anvergur (de 30, 60 sau 90 mm) se
alege n funcie de diametrul pelvisului i ansei
rectale a bolnavului (fig. 4.108). Aplicarea acestei
pense realizeaz sutura i permite seciunea
rectului infratumoral, excluznd complet orice
septizare local. Linia de sutur a bontului rectal
restant consecutiv retragerii sfap/er-ului din pelvis
se controleaz din punctul de vedere al hemo-
stazei, fapt valabil i pentru esutul gras perirec-
tal secionat odat cu lumenul rectal. Este pru-
dent ca sutura bontului rectal realizat mecanic
s fie completat cu un al doilea strat de sutur,
executat n suprafa, fie cu un surget neresor-
babil, fie cu fire separate calibrul 000. Firele de la

Fig. 4.108 - Sutura seciune rectocolonic; bontul rectal
este suturat (se poate aplica un al doilea strat de sutur
(executat manual - surget continuu) peste cel efectuat
mecanic.
capetele tranei rectale se pstreaz provizoriu
pe pense de sprijin plasate n afara cavitii
peritoneale, pe ambele flancuri ale pelviabdo-
menului. Se procedeaz apoi la trecerea firului
n burs pe captul cranial al tranei colonice fie
manual, fie cu o pens special imaginat cu
acest scop (pensa pentru burs"). Bursa trebuie
montat pe marginea peretelui colonie ambele
capete ale ei fiind astfel plasate nct s urmeze
un traiect dinspre mucoas spre seroas (fig.
4.109). Consecutiv acestui gest, se introduce n
colon anvil"-u\ (captul detaabil) al pensei
circulare de anastomoz (EEA) (fig. 4.109). Un
alt chirurg cu dotare instrumental proprie
efectueaz dilataia anal urmat de aseptizarea
bontului rectal cu tampoane montate, mbibate
n alcool i/sau cloramin, manevra executndu-
se cu pruden pentru a nu traumatiza sau fora
sutura bontului rectal. Urmeaz introducerea tijei
sfap/er-ului circular de anastomoz ajungndu-
se cu captul acesteia n extremitatea suturat
a bontului rectal. Echipa chirurgical care lucreaz
n cavitatea peritoneal ghideaz concomitent
aceast manevr (fig. 4.109). Se alege zona optim
;..
Fig. 4.106- Sfap/er-ui de sutur - seciune TA.
Fig. 4.107 - Stapler-u\ de seciune-sutur circular (EEA).

Fig. 4.109 - Anvil-u\ sfap/er-ului circular este introdus n
extremitatea colonic de anastomozat sub protecia unei
burse. Tija cu mandren a sfap/er-ului este condus trans-
anal n bontul rectal.
pentru anastomoz, fie pe peretele anterior al
bontului rectal, fie, n special, pe peretele poste-
rior al acestuia i, dup ntinderea perfect a
acestui perete pe captul cilindric al instrumen-
tului de sutur mecanic, se execut manevra
specific de nurubare-cuplare a celor dou
poriuni ale pensei de anastomoz (fig. 4.110).
Se continu astfel prin apropierea segmentelor
pensei EEA pn la Jnchiderea acesteia" i deci
alipirea perfect a segmentelor colorectal (fig.
4.111). Prin declanarea trigger-u\u\ (trgaciul")
se execut seciunea-sutur i respectiv anasto-
moz tip termino-lateral sau, n funcie de mon-
tajul n prealabil efectuat, tip termino-terminal
colorectal. Apoi sfap/er-ul se extrage din lume-
nul colorectal prin decuplarea parial a celor
dou segmente ale sale, executndu-se dou
micri de deurubare-rotaie respectiv de 360
i 180 (fig. 4.112) ntre cele dou componente
ale pensei EEA. Proba de etaneitate a anasto-
mozei (fig. 4.113) se execut dup cum a fost
deja descris (p. 86). Se realizeaz astfel o
Fig. 4.111 - Cuplarea perfect i complet a componente-
lor prealabil poziionate ale sfap/er-ului circular favorizeaz
alipirea perfect a capetelor colonie i rectal n vederea
realizrii anastomozei termino-terminale.

Fig. 4.112 - Extragerea sfap/er-ului consecutiv decuplrii
celor dou componente principale ale sale.

Fig. 4.113 - Aspectul final al anastomozei colorectale
mecanice termino-terminale.

anastomoz colorectal a crei soliditate este
cert. Subliniem ca fiind preferabil evitarea
transfixiei liniei de sutur de pe bontul rectal cu
mandrenul sfap/er-ului i efectuarea anastomozei
prin aceasta, adic strict termino-terminal,
Fig. 4.110 - Cuplarea (prin nurubare) ale celor dou
componente ale sfap/er-ului circular (anvil-ul i tija).

deoarece este posibil o dezunire ulterioar
(imediat sau tardiv) a extremitilor respectivei
suturi, mai ales n cazurile n care diametrul bontu-
lui rectal este superior celui al captului colonie
de anastomozat. Se recomand, aadar, ampla-
sarea pe ct este posibil a anastomozei pe faa
anterioar sau posterioar a bontului rectal.
Anastomoza devine astfel colorectal termino-
lateral anterioar sau posterioar (fig. 4.140).
Peritonizarea, drenajul. Peritonizarea
este facultativ. Se poate sau nu executa dac
peritoneul restant permite, ceea ce n cazul unei
peritonectomii largi oncologice este puin pro-
babil. Tuburile de dren se monteaz dup aceleai
principii care au fost descrise la paragraful
colectomiilor segmentare stngi nalt i joas.
4.2.2.2.4. HEMICOLECTOMIA STNG
RADICAL, ADEVRAT SAU
HEMICOLECTOMIA
SECTORIAL STNG
(IDEAL SAU CU
TRANZITULUI)
Indicaii. Generaliti. Hemicolectomia
stng radical care mai este denumit i hemi-
colectomia adevrat sau hemicolectomia
stng sectorial este indicat electiv n trata-
mentul cancerului de colon stng i, mai rar, n
cazul unor leziuni benigne cu potenial malign
(polipoz difuz sau multipl cu sau fr maligni-
zare, angiodisplazie angiografic pozitiv pe
colonul stng, diverticuiit coionic stng sau
asociat a sigmoidului i transversului).
Hemicolectomia stng indicat n cancerul
de colon stng este o intervenie radical sau cu
intenie de radicalitate, o intervenie reglat prin
care se extirp: jumtatea (sau treimea) stng
a colonului transvers, unghiul splenic al colonului,
colonul descendent, colonul sigmoid i uneori n
funcie de sediul topografic al tumorii i jonciunea
rectosigmoidian (fig. 4.49, fig. 4.114). Este,
aadar, vorba despre teritoriul colonie irigat de
artera mezenteric inferioar i, ntr-o mai mic
msur, i numai uneori i de ramura stng a
arterei colice medii, ramur din artera mezen-
teric superioar. Timpul de extirpare este urmat
de restabilirea imediat a continuitii colonice,
anastomoza efectundu-se ntre colonul drept
i, n raport cu ntinderea exerezei colonice, fie
cu poriunea terminal a sigmei, fie cu rectul.

Fig 4.114- Schematizarea hemicolectomiei stngi radicale
(adevrate" sau sectoriale) cu ligatura obligatorie a vase-
lor mezenterice inferioare la origine.
Limfadenectomia obligatorie de nsoire trebuie
s extirpe toate staiile ganglionare de drenaj,
inclusiv limfoganglionii aortoiliaci (staia a IV-a).
Exist ns dificulti n ceea ce privete
posibilitatea obinerii unei limfadenectomii com-
plete pentru ntreg colonul stng, dificulti a cror
realitate a fost pus n eviden de studiile
anatomo-limfatice efectuate n ultimii 20 de ani
de diveri autori ntre care remarcm pe H. Welti
(16) (fig. 4.76,4.77). Astfel, suprimarea sistemului
limfatic al jumtii superioare a colonului stng
i mai ales a unghiului splenic s-ar face n
condiiile n care se ia n considerare existena a
trei curente de drenaj limfoganglionar. n sens
caudocranial, primul grup de limfatice dreneaz
spre limfonodulii situai la originea arterei mezen-
terice inferioare. Pentru abordarea acestora s-ar
impune secionarea respectivei artere la origine
(fig. 4.114). Un al doilea grup de vase limfatice
dreneaz de asemenea ascendent, mergnd
de-a lungul venei mezenterice inferioare, spre
limfoganglionii situai retropancreatic, la originea
arterei mezenterice superioare. Cel de al treilea
mnunchi limfatic, cu originea n peretele poste-
rior al colonului, poate drena prin ligamentul gas-
trocolicn limfonodulii din hilul splenic. n sfrit,
au mai fost descrise limfatice cu originea la nivelul
colonului transvers care dreneaz n limfogan-
glionii gastroepiploici, n cei ai marii curburi gastrice
94 Chirurgia colonului, rectului i canalului ana

i, n cele din urm, tot n ganglionii nilului splenic.
n acest context, o hemicolectomie stng radical
ar trebui, pentru a se nsoi de o limfadenectomie
sistemic extensiv, s fie completat cu
splenopancreatectomie stng (caudocorpo-
real) ceea ce, uneori, ar putea constitui o exa-
gerare. Dar chiar i aa, dac prin localizarea
leziunii neoplazice hemicolectomia stng nu ar
impune o chirurgie de organ extins caudal, n
ceea ce privete limfadenectomia, aceasta ar
rmne deficitar, deoarece ea nu asigur
extirparea prii inferioare a teritoriului limfatic
posibil metastatic invadat.
Efectuarea unei limfadenectomii ct mai
complete impune sacrificarea semnificativ a
vascularizaiei arteriovenoase i, n mod particu-
lar, a arterei mezenterice inferioare la origine i a
venei homonime ct mai aproape de vrsarea
(confluena) acesteia n vena splenic sau n vena
mezenteric superioar (trunchiul bimezenteric).
n afara acestui sacrificiu vascular, nu este
posibil o corect abordare i extirpare a limfo-
ganglionilor aortoiliaci, deci a staiei a IV-a.
Pstrarea arterei mezenterice inferioare prin
ligaturarea-secionarea numai a ramurilor acesteia
anuleaz ntr-o proporie variabil caracterul radi-
cal al interveniei (fig. 4.115). Exist totui o
eventualitate n care artera mezenteric inferioar
i ultima sigmoidian pot fi conservate i anume
poziia nalt a tumorii (treimea superioar a
colonului stng), situaie n care se poate pstra
poriunea distal a colonului sigmoid (fig. 4.115).
n general ns ligatura la origine a arterei mezen-
terice inferioare nu trebuie efectuat cu reinere
chiar dac seciunea caudal a colonului urmeaz
s se efectueze la nivelul jonciunii sigmoido-
rectale sau a primilor 2-3 cm ai rectului supe-
rior. Aceasta, datorit faptului c n lipsa fluxului
sanguin prin artera mezenteric inferioar, deci
inclusiv prin arterele sigmoidiene i rectale
(hemoroidaie) superioare exist posibilitatea unei
circulaii supleative rectale inclusiv la nivelul
jonciunii sigmoidorectale prin reelele arteriale
hemoroidaie mijlocii i inferioare. Cranial, ligatura-
seciunea arterei mezenterice inferioare nu com-
promite irigarea colonului transvers, deoarece
irigaia captului acestuia este asigurat de
arcada Riolan. Ca atare, ligatura arterei mezen-
terice inferioare sub emergena arterei colonice
stngi n vederea asigurrii unei irigaii sanguine
mai bune a captului colonie proximal (prin ramura
ascendent a arterei colonice stngi) preconizat
n unele descrieri ale tehnicii operatorii la care ne
referim, nu este de cele mai multe ori necesar,
pe lng faptul c ngreuneaz sau face imposi-
bil mobilizarea treimii superioare a colonului stng.
Calea de abord. Se prefer laparotomia
larg median supra- i subombilical (3), utili-
zndu-se valvele subcostale cu lan i eventual
un deprttor abdominal pentru poriunea ombilico-
subombilical a plgii (fig. 4.4). Folosirea unui
deprttor abdominal este facultativ, deoarece
deschiderea abdominal ar putea deveni rigid
i deci incomod. Ca atare, unuia dintre ajutoare
i se ncredineaz dou valve care, prin mutri
succesive cu scopul ndeprtrii marginilor
peretelui abdominal fie spre stnga, fie spre
dreapta, expune cmpul operator ntr-un mod
convenabil. Lumina oferit de aceast larg
deschidere este excelent asupra ntregului ab-
domen n vederea unei explorri minuioase, iar
accesul de la colonul transvers la rect optim. n
rarele cazuri ale unor bolnavi obezi, se poate
recurge la incizia preconizat de ctre Marin
Popescu-Urluieni i P. Simici, cu poriunea supra-
ombilical a inciziei branat spre stnga (coastele
a 8-a - a 9-a) (fig. 4.3). n concepia autorilor citai,
aceast cale de abord ofer o vizibilitate perfect
asupra unghiului splenic (17).
Explorarea. Cmpul operator. Incizia
peritoneului. Explorarea nu cuprinde elemente
suplimentare celor amintite cu ocazia descrierii
Fig. 4.115 - Conservarea originii arterei mezenterice
inferioare, a axului arterei i a arterei sigmoidienei inferioare
tf&ctale (hemoroidaie) superioare (sgeafa).
ei la alte tipuri de colectomii. Cmpul operator
se obine prin izolarea spre dreapta (subhepatic
i flancul drept) intra- sau extraabdominal a masei
anselor intestinale subiri, protejate n cmpuri de
tifon umezite. Eviscerarea provizorie spre
dreapta a anselor subiri (cu protecia lor) este
preferabil dup Lamy i colab. (3). Infiltrarea
rdcinii mezenterului cu xilin 1 % sau 0,5% este
benefic, dar facultativ. Consecutiv se pune
astfel n eviden unghiul duodenojejunai, iar prin
transparena peritoneului parietal posterior
poriunile a lll-a i a IV-a ale duodenului (uneori i
segmentul terminal al venei mezenterice inferi-
oare), repere importante pentru viitoarea seciune
a peritoneului. Colonul transvers se exteriori-
zeaz, de asemenea, din cavitatea peritoneal
fiind rsturnat, extraabdominal, deasupra rebor-
durilor costale (fig. 4.116). Colonul stng este, n
acest moment, bine expus. Se identific apoi, prin
palpare, flancul drept i faa anterioar a arterei
aorte, bifurcaia acesteia precum i poriunile
incipiente ale arterelor iliace primitive (fig. 4.116).
Se ncearc identificarea prin palpare a limfogan-
glionilor metastazai de la originea arterei mezen-
terice inferioare, precum i de la nivelul marginii
inferioare a pancreasului. Ca i n cazul colecto-
miilor segmentare, descoperirea unor metastaze

Fig. 4.116- Expunerea colonului stng; linia de incizie i
decolarea marginii externe (stngi) a peritoneului parieto-
abdominal posterior incizat; izolarea tumorii (no touch iso-
lation surgery") cu injectarea unui citostatic n spaiul realizat.
... ___ _______________ *
hepatice nu semnific ipso facto o contraindicaie
pentru o colectomie stng sectorial. Dac starea
general a bolnavului o permite, se poate proceda
la hemicolectomia stng, chiar dac din punctul
de vedere carcinologic aceasta este mai limitat,
obinndu-se ns evitarea unei eventuale compli-
caii ocluzive n perspectiv sau constituit,
precum i o evoluie mai lent, dar prelungit, a
bolii. Unele cazuri de metastaze hepatice unice,
grupate ntr-un anume teritoriu hepatic, permit
uneori rezecii hepatice tipice sau atipice (metas-
tazectomia) concomitent cu hemicolectomia
stng.
Odat explorarea terminat, se procedeaz
la izolarea tumorii prin ligaturi aplicate cranial i
caudal de aceasta dup ce, n prealabil, tumora
a fost nvelit ntr-o compres sau o fie de
polietilen suficient de subire pentru a fi malea-
bil. Acest gest este simplu n cazul unei poriuni
de colon mobil (ex.: sigmoid, poriunea stng a
transversului), dar n cazul siturii tumorii pe o
zon fix a colonului stng, se impune o decolare
rapid i minim a colonului n zon, fie ea pentru
moment chiar i limitat, n vederea executrii
respectivei manevre. Prin aplicarea ligaturilor pe
colon deasupra i dedesubtul tumorii, se ncearc
mpiedicarea diseminrii grefelor celulare i frag-
mentelor tumoral-neoplazice, att intralumeneal
(mai ales la nivelul viitoarei anastomoze), ct i
n peritoneu. Unii autori preconizeaz i o injectare
a unui produs citostatic n segmentul de colon
izolat (fig. 4.116). Aplicarea ligaturilor pe colon
se poate executa i dup efectuarea timpului
vascular dac se consider c gestul respectiv
devine mai uor i mai sigur de efectuat, aa cum
va reiei din cele de mai jos.
Timpul vascular. n vederea efecturii timpu-
lui vascular se traseaz i se execut incizia
peritoneului parietal posterior. Aceasta const
ntr-o lung traiectorie care se ntinde n sens
cranio-caudal ncepnd pe faa inferioar a
mezocolonului transvers (la nivelul unde se pre-
supune c se va efectua seciunea colonic).
Incizia coboar pn la nivelul unghiului Treitz,
conturnd flancul stng al celei de a IV-a poriuni
i parial marginea inferioar a celei de a lll-a
poriuni a duodenului, dup care incizia i reia
cursul descendent de-a lungul flancului drept al
arterei aorte, ncrucind vasele iliace primitive
drepte. Incizia revine apoi spre linia median i
coboar pn n pelvis, imediat sub promontoriu
(fig. 4.57,4.58,4.116). Se procedeaz la punerea

n eviden, ligatura sau pensarea i secionarea,
conform principiilor deja prezentate, a arterei
mezenterice inferioare ct mai aproape de
emergena sa din aort. Aceasta trebuie cutat
n apropiere de marginea inferioar a poriunii
a lll-a a duodenului, sau la 2-3 cm cranial de bifur-
caia aortei (fig. 4.117 ifig. 4.119). Se ligatureaz
i se secioneaz vena mezenteric inferioar
nainte ca aceasta s dispar n profunzime, pos-
terior de pancreas (fig. 4.118). Uneori este

Fig. 4.117 - Punerea n eviden a originii i traiectului
arterei mezenterice inferioare i a ramurilor acesteia.

Fig. 4.118- Ligatura venei mezenterice inferioare ct mai
aproape de confluena sa cu vena splenic sau cu vena
mezenteric superioar n funcie de conformaia ana-
tomic (vezi i fig. 4.89).
suficient seciunea-ligatura arterei mezenterice
inferioare caudal de originea arterei colonice
stngi. Se identific artera colonic medie i vena
homonim, care de obicei sunt conservate;
ramura stng a arterei colonice medii poate fi
ligaturat i interceptat numai n raport cu
necesitile impuse de secionarea ulterioar
nalt a colonului. Interceptarea acesteia din urm
sau numai a ramurii drepte a arterei colonice
stngi, ele anastomozndu-se prin inosculaie,
poate fi uneori necesar pentru o mobilizare
optimal a colonului stng proximal. Rareori se
impune seciunea arterei colonice medii ca atare
care se face aproape de originea sa, avndu-se
n vedere c, n asemenea situaii, sacrificiul vas-
cular ar putea deveni periculos prin extensia sa.
Arcada marginal nu se intercepteaz nc la
nivelul viitorului punct al seciunii colonice, acest
timp temporizndu-se n stadiul n care ne gsim
al interveniei operatorii (fig. 4.58). Ligatura-
seciunea arterelor enumerate, din teritoriul arterei
mezenterice inferioare i cu att mai mult al
arterei colonice medii se efectueaz dup ce n
prealabil s-au inspectat cu minuiozitate (eventual
prin transparentizarea mezourilor-FI. Mandache)
i s-au palpat ramurile arteriale dependente de
artera mezenteric superioar. Se apreciaz
astfel capacitatea supleativ a acestora, de a
asigura o irigaie sanguin satisfctoare a
colonului restant dup timpul de exerez i a
anastomozei ce va rezulta. Simici aprecia c
exist o serie de semne care ar putea sugera un
deficit de vascularizare n teritoriul arterei mezen-
terice superioare deci implicit al colonului restant
i a anastomozei ulterioare. Acest deficit de
irigare sanguin ar explica fenomenele posibile
de ischemie colonic postoperatorie i compli-
caiile aferente. Astfel, sunt de luat n considerare
aspectul scleros, alb al marginii anterioare a ficatu-
lui, paloarea gastroenteral, venectazii n teritoriul
mezenteric superior, diminuarea sau absena
pulsului colonie marginal, factori care pot indica
o ischemie cronic n sistemul mezenteric su-
perior cu risc de acutizare n urma colectomiei
stngi, fapt particular valabil pentru bolnavii
hipertensivi, aterosclerotici, foarte vrstnici sau
cu comorbiditi sistemice (diabet, denutriie.
anemie) (7).
Consecutiv ligaturilor vasculare se efectu-
eaz decolarea de la dreapta spre stnga (dec
spre colonul stng) a marginii laterale stngi a
peritoneului parietal posterior, margine rezultat

Fig. 4.119 - Disecia spaiului retroperitoneal din spaiul
(firida) mezenterico-colonic stng.
dup incizia peritoneal descris. Manevra se
execut blnd, cu vrful foarfecului bont sau cu
un mic tampon montat i umectat, punndu-se
n eviden esutul fibroadipos i limfoganglionar
preaortic, ocazie cu care se obine apropierea
de i apoi decolarea parial de mezocolonul
stng n planul fasciei Toldt. Hemostaz conco-
mitent, minuioas, pas cu pas (fig. 4.119).
Cu acest prilej, se iniiaz punerea n eviden
a ureterului i pediculului vascular genital stng
care se va continua ulterior, elementele respec-
tive fiind abandonate pe planul posterior dup ce
sunt disecate i decolate, cu scopul ndeprtrii
lor spre profunzime.
Mobilizarea colonului stng. Se comple-
teaz prin efectuarea unei incizii n firida parieto-
colonic stng, de jos n sus, la 1-2 cm lateral
de marginea extern a muchiului psoas. Incizia
se ncepe la nivelul strmtorii superioare pelvine
(fig. 4.120, a i b) i se continu n sens cranial,
pentru moment, pn la polul inferior al rinichiului
stng (fig. 4.121). Se ptrunde n spaiul retro-
colonic, n planul fasciei Toldt, completndu-se
decolarea n sens latero-medial, pn la ntlnirea
cu zona anterior decolat i disecat consecutiv

Fig. 4.120-a- Incizia peritoneului n firida parietocolonic
stng de la nivelul strmtorii pelvine superioare n sens
cranial; b - Continuarea inciziei din fig. 4.120 a, decolarea
i mobilizarea colonului stng n planul fasciei Toldt.

Fig. 4.121 - Decolarea spre dreapta a colonului stng
permite n acest stadiu transparentizarea" prin foia peri-
toneal a ramurilor arterei mezenterice inferioare precum
i reperarea palpatorie a polului inferior al rinichiului stng.
ligaturii-seciunilor vasculare. Se are constant n
vedere planul posterior profund pentru a se
completa eliberarea ureterului i a pediculului
vascular genital, evitndu-se astfel lezarea acciden-
tal a acestora (fig. 4.122). Odat decolarea
colonului cu tumora satelit obinut, i la acest
timp operator, se poate executa nvelirea ntr-o
compres i aplicarea ligaturilor deasupra i
dedesubtul tumorii cu fire groase, dac acest timp
nu a fost deja efectuat sau dac el nu a fost posibil
la momentul deja menionat (fig. 4.123). n conti-
nuare, se reia incizia-decolarea la nivel caudal,
pe faa stng a mezosigmoidului i spre mezo-
rect pn la nivelul liniei mediane (fig. 4.101). Se
ncepe n acest moment eliberarea jonciunii
sigmoidorectale spre spaiul presacrat pe primii
si centimetri, urmnd ca n cazul n care anasto-
moza o va impune, eliberarea rectului superior
s fie completat ulterior. Pentru finalizarea
eliberrii colonului stng se abordeaz n aceast
etap colonul i mezocolonul transvers. Se alege
locul probabil al viitoarei seciuni colonice pe
transvers i la respectivul nivel se creeaz o
bre n ligamentul gastrocolonic, urmat sau nu
de decolarea spre stnga, colonoepiploic.
Ligaturarea-secionarea ligamentului gastro-
colonic se efectueaz prin scheletizarea (i
ligaturarea) vaselor acestuia n pai succesivi
Fig. 4.122- Deschiderea larg a spaiului retroperitoneal
din firida mezentericocolonic stng pn n spaiul
parietocolonic stng i punerea n eviden a elementelor
anatomice locale (flancul stng al aortei, vasele iliace
primitive, polul inferior renal stng nvelit n grsimea peri-
renal, pediculul vascular genital i ureterul stng.

Fig. 4.123 -n etapa operatorie ilustrat n fig. 4.122 se
poate efectua ligatura-izolarea tumorii dac acest gest nu
a fost deja efectuat la momentul care a mai fost menionat.
(urmndu-se traseul sgeii punctate din fig.
4.124). Stomacul este basculat n sens cranial.
punndu-se n eviden n aceast etap
operatorie feele superioar i inferioar ale

Fig. 4.124 - Abordarea i secionarea n pai succesivi a
poriunii stngi a ligamentului gastrocolonic.
mezocolonului transvers, i marginea inferioar
a pancreasului (fig. 4.64, fig. 4.125). Secionarea
mezocolonului transvers i a arcadei vasculare
marginale se execut numai dup verificarea nc
o dat a sistemului vascular restant din teritoriul
drept, vascularizat de artera mezenteric superi-
oar i unele din ramurile acesteia.
n acest moment, colonul stng mai rmne
fixat prin ligamentul suspensoral splinei (susten-
taculum lienis) care se impune a fi disecat, liga-
turat i secionat. Modalitatea de execuie i pre-
cauiile acestui timp operator privind secionarea
acestui ligament pentru eliberarea unghiului
splenic al colonului au fost reprezentate i schema-
tizate n detaliu (fig. 4.63,4.64,4.65,4.126).
Secionarea colonului i restabilirea
continuitii digestive. Se execut dup expune-
rea poriunii din colon care se va extirpa, exami-
narea repetitiv a pediculilor i reelei vasculare
supleative pentru capetele colonice i/sau colo-
rectale restante precum i posibilitatea apropierii
fr tensiune a acestor capete care vor fi impli-
cate n viitoarea anastomoz (fig. 4.117). Astfel
se atest, sau nu, posibilitatea montrii unei
viitoare anastomoze bine vascularizate i care
s nu fie sub traciune (tension free"). Corecti-
tudinea celor de mai sus este cu att mai nece-
sar cu ct trebuie avut n vedere faptul c nivelul
cranial al seciunii colonului se va face de obicei
la unirea treimii medii cu treimea stng a aces-
tuia, deci la o distan mare de captul caudal
colorectal (fig. 4.127). Seciunea colorectal
(caudal) se execut consecutiv ligaturii-sectiunii

Fig. 4.125 - Deschiderea hemibursei omentale stngi,
bascularea cranial a poriunii corespunztoare a stomacu-
lui, punerea larg n eviden a mezocolonului transvers
** i a feei anterioare a pancreasului.
Fig. 4.126- Moment operator n timpul diseciei, ligaturrii
i secionrii ligamentului suspensor al splinei (freno-
colonic stng) (vezi i fig. 63, fig. 64, fig. 65).

Fig. 4,127- Nivelul probabil al seciunii colonice craniale, Fig. 4.128 - Ligatura-seciunea pediculului (pediculilor)
pe colonul transvers. La nivelul respectiv se intercepteaz hemoroidal (rectal) superior, timp pregtitor al efecturii
i arcada vascular marginal. seciunii caudale colorectale.
arterei hemoroidale (rectale) superioare i seciunii anselor intestinale subiri se impune secionarea
mezorectului proximal (fig. 4.128). n alternativa spre dreapta a nivelului de inserie a mezoco-
c cele dou capete colonice nu par a putea fi Ionului transvers, conservnd cu strictee arcada
puse cu uurin n continuitate, prin coborrea vascular marginal a acestuia (fig. 4.129). Uneori
colonului transvers la stnga mezenterului i a poate fi necesar decolarea unghiului colonie

Fig. 4.129 - a - Schematizarea secionrii spre dreapta a rdcinii mezocolonului transvers cu respectarea arcadei
vasculare, obinndu-se astfel o eliberare suplimentar a colonului transvers drept. n dreapta imaginii, piesa de exerez:
b - Continuare la fig. 4.129 a - Unghiul colonie drept odat eliberat devine posibil strbaterea de ctre colonul transvers
a unei zone avasculare a mezenterului, scurtndu-se astfel distana dintre capetele enterale de anastomozat.
drept i chiar a colonului drept parial (fig. 4.129
a.). Colonul drept astfel eliberat poate fi adus n
pelvis, direct sau prin rsturnare (procedeul
Deloyers) printr-o zon avascular a mezenteru-
lui; se poate obine astfel o lungime intestinal
suficient i confortul necesar pentru coborrea
ansei anastomotice. Respectarea integritii
pediculilorarteriovenos colonie al unghiului drept
al colonului (cu ramura sa dreapt n particular)
i a pediculului arteriovenos colonie drept asigur
o irigaie bun a captului colonie drept. Pentru
efectuarea manevrei imaginate de Deloyers de
rsturnare a colonului drept se impune conser-
varea pediculului ileo-biceco-colono-apendicular
(fig. 4.75, a).
Tehnica descris de Deloyers, de basculare
caudal a colonului drept, presupune urmtorii
timpi operatori:
continuarea spre dreapta a secionrii
ligamentului gastrocolic restant;
eliberarea unghiului colonie drept (seciu-
nea peritoneului parietocolic);
ligatura i seciunea ramurii ascendente
din artera colic dreapt cu conservarea ramurii
caudale din acelai trunchi arterial, a arterei colono-
biceco-apendiculare i a arcadei marginale;
bascularea colonului drept, uurat n
aceast etap i punerea acestuia n contact cu
rectul.
Subliniem c aceast modalitate tehnic
descris de Deloyers este n prezent tot mai puin
folosit, colectomia total fiind n astfel de situaii
mai lesnicioas tehnic, iar restabilirea ileorectal
mai comod i neurmat de perturbri resorbtiv-
metabolice semnificative.
Revenind la seciunile colonice, cea cranial
cel mai frecvent practicat este cea de la nivelul
deja menionat (unirea treimii stngi cu cea medi-
an a colonului transvers), iar cea caudal la
nivelul jonciunii sigmoidorectale. Seciunile se
execut fie sub protecia unor pense clampe n
cazul n care va urma o anastomoz manual,
fie cu sfap/er-ul linear cutter{G\A), n cazul n care
se intenioneaz o anastomoz mecanic. Dac
se alege anastomoz manual, se poate opta
pentru varianta termino-terminal colorectal
dup principiul mezou la mezou, evitndu-se tor-
siunile; n acest caz, se impune prepararea pe o
lungime de 2-3 mm a capetelor colonice (captului
rectal) cu hemostazn submucoas (fig. 4.130).
Aceast preparare este necesar i n cazul
utilizrii pentru seciunea colonului sau rectului

Fig. 4.130 - Pregtirea n vederea anastomozei: 1 - ansa
colonic proximal restant; 2 - bontul rectal caudal
(obturat provizoriu cu o ligatura) nc neeliberat de ansa
colorectal care se extirp.
cu un linear cutter. Consecutiv seciunii-sutur
cu sfap/er-ul pe ambele capete, colonie cranial
i cel caudal (sigmoidian restant sau rectal) se
va executa o sutur manual (surget continuu)
suprapus celei mecanice. Roiul acestei suturi
n surget, complementare celei mecanice, este
de a asigura o bun hemostaz pe respectivele
trane consolidnd totodat sutura mecanic.
Anastomoz se poate monta astfel:
- dac se practic sutura mecanic, se
prefer varianta de anastomoz latero-lateral,
izoperistaltic, transverso-sigmoidian (mai ales
dac bontul distal restant este mai lung) sau
transverso-rectal;
- n cazul n care anastomoz se execut
manual, varianta latero-terminal pe captul ente-
ral caudal (tip Turnbull - Corbett) este mai comod
i sigur ca execuie (fig. 4.131, a). Sutura anas-
tomotic se poate efectua cu fire separate sau
cu dou fire n surget" unul posterior i un altul
anterior, toate neresorbabile (fig. 4.131, b i c);
- mai este posibil i anastomoz termino-
terminal colosigmoidian (pe sigmoidul termi-
nal) sau colorectal n raport cu lungimea, calibrul
bontului enteral caudal (fig. 4.132). Anastomoz
colorectal manual termino-terminal poate fi
ngreunat uneori de diferena de calibru dintre

Fig. 4.131 - a -Anastomoza manual colorectal executat latero-terminal cu fire separate neresorbabile; b - Continuare la
fig. 131 a. Sutura anastomotic se poate executa i cu dou fire n surget anterior i posterior; c - Continuare la fig. 131 b.
Sutura anastomotic cu fire separate, stratul total anterior.
capetele enterale de anastomozat n pofida chiar
a unor artificii tehnice (fig. 4.132) (de exemplu,
incizia de lrgire a calibrului" pe tenia antime-
zostenic a colonului transvers cobort).
Timpii care trebuie efectuai n cazul unei
anastomoze colorectale manuale latero-termi-
nale sunt urmtorii:
sutura extremitii proximale a colonului
transvers cu fire separate, neresorbabile, mono-
filament, n dou straturi (sero-musculo-submucos

Fig. 4.132- Anastomoza manual colosigmoidian (joas)
consecutiv rezectiei colonice (termino-terminal cu fire
separate).
cu ancorarea minim a mucoasei i sero-musculo-
seros) (fig. 4.131, a); mai puin uzitat este
nfundarea captului colonie ntr-una sau dou
burse (fig. 4.131, b)\ n aceast ultim alternativ,
atenie la vascularizarea suficient a captului
colonie nfundat;
incizie pe bontul suturat al colonului
transvers, de-a lungul unei tenii musculare, astfel
nct deschiderea ce se va obine n colon s
corespund lumenului rectal, anulndu-se orice
incongruen (fig. 4.131, a; 4.131, b)\
se va evita abandonarea unui capt colonie
lung pn la sutura anastomotic ce s-a nceput
i urmeaz a fi executat (aadar pstrarea unei
anse oarbe ct mai scurte") (fig. 4.131, c);
reperarea bontului rectal caudal cu patru
fire cardinale n cazul n care bontul a fost provi-
zoriu ligaturat nainte de seciunea rectului sau
pe trana rectal neligaturat, abandonat dup
seciune deschis (fig. 4.131, c);
juxtapunerea (fr traciune) a colonului
transvers la bontul enteral caudal (colonie sau
rectal) (fig. 4.130,4.131, a);
sutura colorectal (iniial a stratului total
posterior, apoi anterior), cu fire separate, neresor-
babile, triplu zero (000), monofilament; punctele
de sutur trebuie ancorate, n special pe rect,
solid (cu esut plin"), pentru a se compensa lipsa
seroasei peritoneale; distana considerat optimal
dintre punctele de sutur este de aproximativ 3 mm

unul de altul (deci nu exagerat de apropiate), iar
nodurile nu excesiv de strnse pentru a se evita
ischemierea local, cauz posibil ulterioar de
dezunire (fig. 4.131, c). Sutura anastomotic se
poate executa i cu dou fire trecute n surget
ntrerupt, strat total, unul pentru planul posterior
i al doilea pentru planul anterior (fig. 4.131, b).
Anastomoza colonorectal mecanic latero-
terminal sau latero-lateral se execut cu un
stapler pentru sutur circular tip EEA (29, 31
sau 33 n funcie de calibrul anselor) i comport
urmtorii timpi:
captul cranial restant al ansei colonice
suturat cu un linear-cutter stapler este cobort
n pelvis i juxtapoziionat la captul rectal cau-
dal suturat i el n prealabil cu un linear-cutter.
Pentru situaiile n care seciunea sigmoidului dis-
tal sau rectului nu a fost efectuat de la nceput
caudal de tumor, n vederea extirprii acesteia,
se efectueaz o nou seciune pe captul en-
teral distal infratumoral (fig. 4.133, a). Cele dou
capete care urmeaz a fi anastomozate trebuie
s poat fi apropiate pn la contact direct fr
cea mai mic traciune generatoare ulterior de
tensiune n axul anastomotic precum i fr
rsucire la nivelul mezocolonului ansei aferente
(n spe mezocolonul transvers);
se rezec captul suturat al ansei colonice
proximale (un inel de 2-3 mm) (fig. 4.133, b) i
pe captul enteral deschis astfel obinut se
execut o burs marginal folosind toat grosi-
mea peretelui colonie. Capetele firului de burs
trebuie astfel montate la terminarea acesteia
nct ambele s fie trecute n raport cu lumenul
ansei dinuntrul n afara peretelui colonie (fig.
4.133, c; fig. 4.220, fig. 4.292, fig. 4.294). Bursa
se poate executa manual (mai laborios) sau cu
o pens special cu ac montat prealabil. Odat
firul de burs trecut, se introduce n captul colonie
respectiv anvilul sfap/er-ului circular (captul) i
se strnge bursa, firul legndu-se n jurul tijei
anv//-ului (fig. 4.134, 4.135). Este posibil i
practicarea unei incizii pe extremitatea colonic
proximal la 3 cm, cranial de linia .de sutur
mecanic prealabil efectuat, crendu-se astfel
o colotomie egal cu diametrul lumenului rectal
de anastomozat, colotomie prin care se va intro-
duce anvil-u\ sfap/er-ului circular. Hemostaza
muco-submucoas pe trana colonic (indiferent
de tipul acesteia) este obligatorie. Colotomia
efectuat se protejeaz cu acelai fir de burs
despre care am vorbit mai sus. Optimal se folosete

Fig. 4.133 - a - Seciunea-sutura capetelor enterale
(colonie cranial, sigmoidian/rectal caudal). Este posibil
uneori aplicarea unei prime seciuni-suturi pe captul
caudal, apoi a unei a doua pentru exereza tumorii cu
asigurarea limitei de siguran; b - Firul de burs trecut la
nivelul captului colonie cranial; ambele capete ale firului
sunt exteriorizate dinuntrul n afara ansei; c - Introduce-
rea poriunii principale a sfap/er-ului (tija) transano-rectal.
104 Chirurgia colonului, rectului i canalului a

Fig. 4.134 ~ Plasarea anwV-ului n captul colonie cranial
sub protecia bursei n prealabil montate.
pensa special care realizeaz mecanic respec-
tiva burs (fig. 4.134). Ligatura firului de burs
se execut strns i fest n jurul tijei anv//-ului
crendu-se n jurul acesteia un mic gulera de
muco-submucoas colonic, peretele colonie
fiind bine ntins ca un tambur pe baza rotund a
anv/V-ului (fig. 4.135);
dilataie i toaletare anorectal; apoi prin
canalul anal se introduce componenta lung" a
step/er-ului circular, alegndu-se prin tatonarea
blnd, cu extremitatea acestuia, zona din extre-
mitatea superioar a captului recto(colonic)
caudal unde se poate amplasa optimal anasto-
moza precum i tipul acesteia: latero-terminal
sau latero-lateral (fig. 4.133, b). Insistm asupra
faptului c anastomoza colorectal latero-terminal
(deci terminal pe bontul rectal) presupune trans-
fixia liniei de sutur mecanic rectale iniial efec-
tuate i uneori compromiterea soliditii acesteia
(fig. 4.135, 4.136); ca urmare sunt posibile
dezuniri ulterioare ale colurilor acestei suturi,
coluri care de obicei nu sunt implicate n anasto-
moza. Este preferabil deci anastomoza
colorectal latero-lateral (Duhamel) amplasat
dup caz i condiiile locale fie pe peretele rectal
posterior (fig. 4.140), fie mai frecvent (prin
adaptare) pe peretele rectal anterior. n acest fel,
sutura linear a bontului rectal va rmne anterior
sau posterior de anastomoza. Odat poziionat
captul tijei sfap/er-ului se exteriorizeaz sulia
acestuia i se cupleaz cu tija anv/7-ului din ansa
colonic (fig. 4.135,4.137,4.138,4.139,4.140);
se declaneaz trigger-u\, se execut
anastomoza circular; se retrage prin manevrele
de deurubare" care au mai fost descrise (fig.
4.112) stapler-u\ circular; controlul etaneitii
perfecte a anastomozei (fig. 4.134,4.136).
Peritonizarea. Este, dup cum am mai
menionat, facultativ. Aceasta cu att mai mult
cu ct nu este constant posibil ca urmare a
deficitului de peritoneu care se creeaz consecu-
tiv diseciei largi, sub imperative oncologice. Dac
totui se dorete peritonizarea, aceasta nu
trebuie s se fac sub tensiune sau cu mici bree
ntre firele de sutur, deoarece aceste bree pot
favoriza i nlesni producerea unor ocluzii prin
angajarea parial sau total a unor anse intesti-
nale subiri. Oricum, lipsa peritonizrii nu este
urmat de nici un neajuns.

Fig. 4.135- Bursa (bursele) au fost nnodate i se pregtete
cuplarea componentelor sfap/er-ului.
Fig. 4.736-Anastomozafinalizat, montattermino-termi-
nal - stapler-u\ a fost extras.

Fig. 4.137- Evaluarea posibilitii de efectuare a unei anasto-
moze colorectale termino-/afera/e.
Fig. 4.138-n cazul unui bont rectal scurt sulia anv//-ului
se poate exterioriza prin canalul-orificiul anal.

Fig. 4.139 - Cuplarea componentelor stapler-u\u\ se poate
executa n situaiile respective n canalul anal.
Toaletarea cavitii peritoneale. Drenajul.
Se accept ca benefic efectuarea la sfritul
interveniei chirurgicale, dup un control supli-
mentar al hemostazei, a unei splri largi a
cavitii peritoneale i pelvine cu 5-10 litri de soluie
fiziologic cald. Aspirarea minuioas a lichidului
de spltur este obligatorie. Instalarea tuburilor
de dren a fost deja descris, neavnd elemente
particulare pentru hemicolectomia stng.
Sutura peretelui abdominal.
Dilatatie anal.
9
Fig. 4.140- Anastomoza colorectal executat n varianta
latero-lateral; se evit astfel sutura terminal pe captul
rectal, respectiv transfixiind linia de sutur prealabil efectu-
at a acestuia.
Variante. Scurtarea traiectului care trebuie
parcurs de colonul transvers spre captul distal
sigmoidian sau cel rectal n vederea efecturii
anastomozei se poate realiza prin intermediul
artificiului preconizat de Andre Toupet i care
const n coborrea transmezenteric a colonului
transvers. Se execut o bre n mezenter la 2
sau 3 cm de pediculul mezenteric superior. Poate
fi necesar seciunea uneia sau a dou artere
jejunale, dar cu respectarea strict a arcadelor
anastomotice vasculare. Colonul transvers este
trecut n traiectul su descendent prin aceast


Fig. 4.141 - Dirijarea ansei colonice anastomotice n pelvis,
spre captul sigmoidorectal transmezenteric.
Fig. 4.142 - Hemicolectomia stng executat ca prim
timp prin decolarea colonului stng de la stnga spre
dreapta cu aplicarea secundar a ligaturilor vasculare.

bre, de la dreapta spre stnga, apoi dirijat pe
flancul stng al mezenterului pn la rect. Anasto-
moza se execut de obicei manual, n manier
termino-terminal. Consecutiv anastomozei, brea
mezenteric este suturat n jurul colonului trans-
vers i al mezoului su coborte (fig. 4.129 a,
fig. 4.141).
Variante tehnice
Hemicolectomia stng clasic. Se execut
de la stnga la dreapta (fig. 4.142) i are ca
particularitate aplicarea tardiv a ligaturilor
vasculare, incluznd urmtorii timpi:
incizia peritoneului din firida parieto-colic
stng, pe toat lungimea colonului;
incizia rdcinii mezosigmoidului;
mobilizarea i decolarea colonului i
mezocolonului stng spre dreapta, pn la artera
aort, izolndu-se i eliberndu-se succesiv
ureterul i pediculul vascular genital stng;
seciunea sub pense (ligaturi) a ligamentu-
lui angulo-colono-parieto-abdominal stng;
scheletizarea ligamentului gastrocolic n
jumtatea sa stng;
seciunea poriunii stngi a rdcinii mezo-
colonului transvers paralel cu marginea inferioar
a pancreasului;

ligatura arterei mezentericei inferioare la
origine sau numai a ramurilor acesteia (primele
una - dou artere sigmoidiene, ramura descen-
dent a arterei colonice stngi);
extirparea poriunii de colon astfel preparat;
anastomoz, peritonizarea (facultativ),
drenajul, sutura peretelui abdominal.
Hemicolectomia stng simpl. Fiind vorba
de o intervenie chirurgical care este indicat i
practicat pentru boli benigne se deosebete de
hemicolectomia stng deja descris prin faptul
c nu necesit interceptarea vascular ca prim
gest sau la originea vaselor. Ramurile arteriale
desprinse direct sau indirect din artera mezen-
teric inferioar (de al doilea i al treilea ordin)
se pun n eviden succesiv, mai aproape de colon
i sunt ligaturate n sens caudocranial.
A COLONULUI TRANSVERS
Colectomia segmentar a colonului transvers
este o intervenie mai rar practicat n prezent
(fig. 4.143). Colectomia transvers biangular
considerat cu dou decenii n urm o intervenie
cu tendin de radicalitate este n prezent nlocuit

Fig. 4.143-Schematizarea colectomiei segmentare trans-
verse variabil extins n funcie de conformaia colonului
transvers i de localizarea i amploarea leziunii.
de colectomia subtotal (intervenie cu adevrat
radical) i care aduce n plus avantajul reducerii
apreciabile, pn la anulare, a dificultilor tehnice
ale restabilirii continuitii colonice. n mod par-
ticular, prezena unor tumori avansate pe colonul
transvers (voluminoase dimensional dei mobi-
lizabile i cu limfometastaze extinse, dar greu de
apreciat ca ntindere, pe diversele grupe ganglio-
nare) constituie actualmente o indicaie optim
pentru colectomia subtotal care va fi descris
n cele ce urmeaz i nu pentru colectomia seg-
mentar transvers, fie ea i extins biangular.
Totui, se menin nc i n prezent ca valabile
indicaiile colectomiei segmentare a colonului
transvers, cu scop exclusiv paliativ n cazul:
bolnavilor cu un teren biologic precar
(vrst naintat, depresie imunitar, comorbiditi
sistemice etc);
n alternativa unor tumori colonice n
stadiile A-C de boal (Dukes, Astler-Cooler,
Turnbull), localizate la sau n apropiere de mijlocul
buclei colonului transvers; aceasta cu att mai
mult n cazul unui dolicocolon transvers care poate
ajunge uneori pn n pelvis. Particularitatea
anatomic respectiv favorizeaz, consecutiv
unei exereze colonice transverse suficiente onco-
logic, apropierea lesnicioas - fr traciune - a
celor dou unghiuri colonice n vederea anasto-
mozrii lor;
concomitenta bolii metastatice care impune
uneori o limitare a interveniei chirurgicale.
Asocierea colectomiei segmentare trans-
verse cu o biangulectomie de necesitate (variabil
1W
extinse) (fig. 4.144) i anastomoza ulterioar a
colonului ascendent cu cel descendent (dup
decolarea acestora) i cu poziionarea anasto-
mozei colocolonice transmezenteric (A. Toupet)
sau submezenteric devine o intervenie cu dificul-
ti i capcane tactice i tehnice, situaie n care
mai avantajoas, dac starea general a bolnavu-
lui o permite, pare a fi colectomia subtotal.
Ca atare i n prezent i pstreaz valabili-
tatea cele stipulate de ctre D. Setlacec, A.
Popovici i colab., n 1982: Colectomia transvers
segmentar trebuie rezervat bolnavilor cu vrste
naintate, tare organice, stare general alterat,
sau n cazurile cu extensie loco-regional ntins
sau metastaze la distan" (15).
O indicaie particular a colectomiei seg-
mentare transverse o constituie invazia tumoral
parial a acestui segment colonie de ctre un
neoplasm al marii curburi gastrice sau al sto-
macului n general. Se efectueaz n astfel de
cazuri o gastrocolectomie transvers n bloc, deci
o gastrectomie lrgit, operaie codificat n 1938
de Leibovici i lovanovici (citai de 7).
Calea de abord. Este n concepia noastr
laparotomia median supra- i subombilical
(prelungit dup necesiti) cu condiia folosirii
i amplasrii, dup deschiderea cavitii perito-
neale, a dou valve subcostale cu lanuri la nivelul
ambelor reborduri costale care expun larg etajul
abdominal supramezocolic precum i zona
Fig. 4.144 - Reprezentarea schematic a colectomiei
transverse asociat cu biangulectomie mai mult sau mai
puin extins pe colonul drept i/sau stng.

colonului transvers (fig. 4.4). Quenu precorjis
zeaz incizia transversal supraombilical, ntre
cele dou linii axilare anterioare, insistnd asupra
vizibilitii pe care o ofer n cmpul operator (fig.
4.5). Multe alte opinii consider c aceast incizie
are dezavantajul secionrii transversale a
muchilor drepi abdominali cu tot dispozitivul lor
aponevrotic, cheia de bolt a mecanicii^
rezistenei peretelui abdominal anterior.
Explorarea, crearea cmpului operator.
Nu include elemente specific - particulare n
raport cu cele descrise la celelalte tipuri de colec-
tomii segmentare. Intestinul subire este deplasat
caudal sau n raport cu mersul operaiei spre
colonul drept sau stng. Aceast manevr este
completat prin nvelirea n unul sau dou
cmpuri Mikulicz umede a ntregii masse a intes-
tinului subire, care devine astfel uor deplasabil
n bloc, n timpul interveniei chirurgicale.
Izolarea tumorii. Mobilitatea colonului
transvers i lrgimea mezoului su permit aceast
manevr de la primii timpi operatori. Prin inter-
mediul unor mici bree n mezocolonul transvers,
la civa centimetri de ambele pri ale tumorii
se trec i se ligatureaz dou fire groase de a.
Se evit astfel o eventual diseminare tumoral
intralumeneal colonic n timpul manevrelor
intraoperatorii. Urmeaz n ordine:
decolarea coloepiploic (fig. 4.145) i
abordarea ligamentului gastrocolonic. Se efec-
tueaz scheletizarea acestuia, deschizndu-se
i eliberndu-se astfel bursa omental (fig.
4.146); n cazul unei colectomii transverse seg-
mentare limitate, epiploonul poate fi rezecat

Fig. 4.146- Abordarea i scheletizarea ligamentului gastro-
colonic; deschiderea variabil ca ntindere a bursei omentale.

Fig. 4.147- Exereza limitat a marelui epiploon (liniile punc-
tate) n funcie de extensia viitoarei colectomii transverse
parial, pe poriunea aferent colonului care va fi
extirpat dup ce se marcheaz limitele de exerez
ale epiploonului (fig. 4.147);
eliberarea bursei omentale (fig. 4.148);
decolarea colonului drept (fig. 4.149);
eliberarea unghiului colonie drept (fig. 4.15C
decolarea i eliberarea colonului stng (fig
4.63,4.64,4.65; fig. 4.151 i 4.152).'
Timpul vascular (fig. 4.153, 4.154). Se
abordeaz mai nti artera colonic medie
Fig. 4.145 - Decolarea coloepiploic.
a. i
Chirurgia de exerez conservatoare colorectal __________ -- ...... - 4W

Fig. 4.150 - Eliberarea prin disecie, ligaturare n pai Fig. 4.151 - Consecutiv eliberrii colonului transvers se
succesivi i seciune a ligamentului colofrenic drept. pregtete abordarea, disecarea.ligaturarea i secionarea
ligamentului gastrocolonic stng (sustentaculum lienis) (vezi
i fig. 4.63, fig. 4.64, fig. 4.65).

Fig. 4.152- Secionarea ligamentului colofrenic stng ntre
pense sau ligaturi.

Fig. 4.154 - Schematizarea timpului vascular cu ligatu-
rarea-secionarea principalilor pedicuii vasculari n raport
cu necesitile tactico-tehnice.
Fig 4.153 - Colonul transvers i ambele unghiuri sunt
eliberate i decolate att n vederea rezectiei ce urmeaz
ct i pentru un timp reconstructiv n condiii sigure.
eventualitatea c exist. Se descoper i se
ligatureaz ct mai aproape de originea sa din
artera mezenteric superioar. Pentru acest timp
operator, este necesar rsturnarea n sens cra-
nial a marelui epiploon, evidenierea feei superi-
oare (sau inferioare) a mezocolonului transvers,
evidenierea distribuiei vasculare locale, dup
care urmeaz seciunea foiei inferioare a mezo-
colonului transvers de-a lungul rdcinii sale.
Ligatura se execut concomitent cu cea a venei
homonime, cu fire neresorbabile, dup care
pediculul vascular colonie mediu se secioneaz
(fig. 4.155). Uneori, originea arterei colonice medii
este din artera mezenteric superioar printr-un
trunchi arterial comun cu artera colic dreapt.
Pentru astfel de situaii, se recomand disecia
trunchiului arterial comun i aplicarea ligaturii
(ligaturilor) astfel nct s se evite emergena
arterei colonice drepte pentru conservarea
acesteia. Calibrul arterei colonice medii este
uneori suficient de mare pentruja justifica o dubl
ligatura pe captul ei central. n cazul absenei
arterei colonice medii se descoper la origine
artera colonic dreapt i consecutiv ramura
ascendent a acesteia precum i artera colonic
stng cu ramura sa ascendent: aceste artere
anastomozate prin inosculaie formeaz arcada

Fig. 4.155- Ligatura-seciunea arterei colonice medii (dac
aceasta este prezent anatomic) i a venei satelite n raport
cu imperativele tehnico-tactice.
sau arcul vascular Rioian. Ramurile ascendente
ale respectivelor artere se ligatureaz i se
secioneaz (fig. 4.143). Acest timp operator nu
se efectueaz ns nainte de a ne asigura c la
nivelul celor dou capete prezumtiv-restante
colonice, care ar urma aadar s fie anasto-
mozate, vascularizaia este satisfctoare, ceea
ce se poate confirma prin inspecia arterelor i
arteriolelor marginale colonice care i pstreaz
la nivelul respectiv pulsatilitatea. Uneori nu este
necesar interceptarea, ligaturarea i secionarea
ambelor artere menionate, fiind suficient sectio-
narea numai a uneia dintre ele, iar de cealalt
parte a tumorii se ligatureaz-secioneaz, ct
mai la distan de tumor, arcul vascular Rioian.
Venele satelite ale acestor artere au un comporta-
ment diferit. La dreapta, vena se deprteaz de
arter pentru a forma trunchiul venos gastro-
colonic Henle care dreneaz ulterior spre vena
mezenteric superioar. La stnga, vena homo-
nim a ramului ascendent al arterei colonice
stngi se distaneaz de arter pentru a se vrsa
n vena mezenteric inferioar. Ambele vene
trebuie descoperite, ligaturate i secionate ct
mai aproape de deversarea lor. Leziunile benigne
tratate printr-o colectomie transvers segmen-
tar nu necesit ligaturi ale acestor pediculi
vasculari, ci numai interceptarea arcadei Rioian,
care trebuie abordat strict la nivelul viitoarelor
seciuni colonice (fig. 4.154).
Fig. 4.156 - Seciunile-suturi ale colonului transvers cu
linear-cutter stapler.
Seciunea ligamentului gastrocolic, a
marelui epiploon i a colonului care urmeaz
a fi extirpate. Ligamentul gastrocolic este incizat
(sau incizia nceput se lrgete dup caz) de-a
lungul marii curburi gastrice n afara arcadei
vasculare respective (la circa doi cm de aceasta)
(fig. 4.154). n continuare, se definitiveaz inciziile
pe marele epiploon i mezocolonul transvers la
nivelul viitoarelor nivele de seciune ale colonului.
Prin deschiderea larg astfel obinut a spaiului
inter-gastro-colonic se nlesnete exereza
poriunii colonului transvers de la nceput stabilit,
exerez care se va efectua n bloc cu mezo-
colonul i cu marele epiploon aferent. Seciunile
colonice se efectueaz cu aceleai precauii i
dup aceleai reguli ca cele descrise cu ocazia
celorlalte colectomii segmentare clasic sau prin
stapling (fig. 4.156).
Reconstrucia colonului. Se execut fie
printr-o anastomoz termino-terminal, fie dac
lungimea capetelor colonice permite printr-o
anastomoz latero-lateral. Modalitile de lucru
pot fi manual sau mecanic. n aceast ultim
eventualitate, cele dou capete colonice sunt obi-
nute printr-o seciune-sutur cu stapler-u\ linear
cutter- GIA"{f\g. 4.157). Este obligatoriu controlul
hemostazei celor dou trane colonice suturate
mecanic i executarea pe fiecare dintre ele a unui
surget cu fir neresorbabil (prolen, de exemplu)
000 sau 0000. Se obin astfel dou capete
colonice oarbe.

tt* Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

Fig. 4.157- Segmentul (colonul) de colon transvers a fost
extirpat. Capetele colonice restante suturate mecanic. La
nivelul acestora se aplic cte un surget ntrerupt hemo-
static.

Anastomoza termino-terminal se execut
cu un stapler circular adecvat dimensional (fig.
4.158,4.159,4.160).
Anastomoza latero-lateral presupune
existena unor capete enterale lungi dependente
mai ales de varianta anatomic a colonului
transvers. Cele dou anse se juxtapun izoperi-
staltic pe o distan de 4-5 cm i prin intermediul
a dou orificii tot cu un stapler linear-cutter se
execut anastomoza colocolonic latero-lateral
(fig. 4.161 a; fig. 4.161 b; fig. 4.161 c). Sutura
macanic executat i stapler-u\ retras impun
controlul minuios al hemostazei endolumeneal
cu ajutorul unui tampon mic, montat. Sutura
breelor colonice restante se poate efectua n
unul sau dou straturi, fie manual cu fire separate
neresorbabile, fie mecanic cu un stapler tip TA.
Sutura breei mezocolonice - drenajul
peritoneal. Sutura breei se execut cu fire
separate neresorbabile, avnd n vedere s nu

Fig. 4.158, fig. 4.159, fig. 4.160- Anastomoza colocolonic
termino-terminal cu stapler circular EEA conform
procedurilor deja descrise.
Fig. 4.161 - a, b, c - Anastomoza colocolonic latero-
lateral cu stapler-u\ linear cutter.

Fig. 4.762- Sutura colocolonic terminat se procedeaz
la sutura breei mezocolonice i a marelui epiploon.
rmn orificii ntre firele de apropiere ale
marginilor mezocolonului (fig. 4.162). Tuburile de
dren se monteaz n cele dou firide parietocolice,
juxtaanastomotic n spaiile mezentericocolic
drept i stng (la distan de 2-3 cm de anasto-
moz) i n fundul de sac Douglas, toate exteriori-
zate prin contraincizii n puncte declive pentru a
se favoriza drenajul pasiv. Procedura continu
prin apareierea tuburilor de dren care trebuie s
depeasc nivelul tegumentului cu -40-45 cm
dup cum a fost descris la celelalte tipuri de
colectomii segmentare.
4.2.2.3. COLECTOMIILE STNGI
IDEALE (CU RESTABILIREA
IMEDIATA A CONTINUITII
COLONICE) PENTRU ALTE
AFECIUNI DECT CANCERUL
f
Generaliti. Colectomiile ideale n
afeciunile non-canceroase impun excluderea cu
certitudine din diagnostic a ipotezei unei malig-
niti att pre- ct i intraoperator. n multe cazuri,
diferenierea unei leziuni canceroase este dificil,
ca urmare a caracterului infiltrativ, pseudotumoral
precum i altor modificri ale leziunilor inflamatorii
colonice, pericolonice i/sau rectale. Se dezvolt
astfel pseudotumori (de exemplu cu substrat
diverticular i peridiverticular cel mai frecvent).
Singurul indiciu macroscopic care ar putea
sugera caracterul inflamator al bolii este extensia
(mai ales n lungime) a acestor tumori", de obicei
net superioar celor cu substrat neoplazic. Lun-
du-se n considerare eventualitatea afeciunilor
cu substrat inflamator, deci cu potenial evolutiv
mai lent comparativ cu cel al bolii canceroase,
afeciuni nsoite numai incidental de complicaii
locale i asociate de regul cu o stare general
clinico-biologic bun a bolnavului, se pot indica
i executa colectomii segmentare ideale diverse.
Totui, n cazurile n care leziunile inflamatorii s-au
complicat, compromind peretele colonie (leziuni
flegmonoase sau gangrenoase), ori s-au adugat
complicaiile peritoneale secundare sau de al
doilea ordin (locale/generalizate), poate deveni
indicat chirurgia n doi sau chiar n trei timpi, cu
restabilirea ulterioar a tranzitului colonie (a se
vedea paragraful referitor la Colectomiile stngi
fr restabilirea imediat a continuitii").
Ca urmare a celor de mai sus, reiese cu
claritate de ce pentru efectuarea colectomiei
ideale n afeciunile non-canceroase, decizia
trebuie luat numai dup precizarea ct mai
sigur a diagnosticului morfologic. n acest scop,
sunt indicate intraoperator prelevri bioptice mul-
tiple din diverse zone lezionale, inclusiv din ct
mai muli limfoganglioni satelii, pentru a se con-
firma sau nu caracterul inflamator al colopatiei
din punctul de vedere histopatologic. Reamintim
c semnificaia diagnosticului microscopic
extemporaneu este pozitiv n cazurile la care
se confirm o leziune canceroas; infirmarea
acestui diagnostic n favoarea celui de leziune
inflamatorie" este departe de a constitui o certi-
tudine, cunoscut fiind faptul c majoritatea leziuni-
lor canceroase includ i componente nsoitoare
inflamatorii, inclusiv la nivelul nodulilor limfatici.
Colectomiile ideale adresate afeciunilor
inflamatorii au teoretic avantajul unor rezecii
limitate a mezourilor i a unui sacrificiu vascular
mai redus. De asemenea, se renun la limfade-
nectomia de rutin din leziunile canceroase.
Devine, de exemplu, posibil conservarea trun-
chiului arterei mezenterice inferioare (1,2,3). Se
impune ns interpretarea nuanat a celor de mai
sus. Astfel, indicarea i efectuarea rezeciilor
colonice n bolile inflamatorii trebuie s ia n
consideraie cel puin dou dificulti:
coexistena unui proces de sclerolipo-
matoz inflamatorie n contextul modificrilor
15-Chirurgia colonului
114
patologice ale peretelui colonie are drept urmri
posibile: -ngreunarea timpului vascular, lezarea
uneori a vaselor de al doilea i al treilea ordin i
constituirea intraoperatorie a unor hematoame
incomodante; - creterea gradului de dificultate
a manevrelor de decolare i de apreciere a
nivelului de la care peretele colonie devenind
sntos este posibil interceptarea colonic
(eventual cu monitorizare histopatologic). Ca
urmare, se impune nceperea manevrelor de
decolare de la distan de zona lezional, deci
din zone cu anatomia normal conservat.
Decolarea coloparietal efectuat de la simplu
spre complex" ca manevr iniial este avanta-
joas deoarece, imediat dup ptrunderea n
planul de decolare retrocolonic i retrolezional,
este facilitat identificarea i ulterior protejarea
unor structuri ca: pediculul vascular genital,
ureterul stng (7), precum i evitarea temporar
a arcadei vasculare colonice marginale;
la rezeciile colonice indicate pentru o
colonopatie diverticular difuz cu peridiverticulit
variabil-extensiv sau pentru o angiodisplazie
colonic, este preferabil depirea ct mai
confortabil att cranial ct i caudal a zonei
afectate. Aprecierea corect a limitelor patologic/
normal este adesea dificil, ceea ce explic la
unii bolnavi necesitatea unor colectomii extinse
(inclusiv subtotale). Diverticulopatiile inflamatorii
acute necomplicate, cu sediu predilect statistic
cunoscut pe colonul sigmoid, sunt ns rezolvabile
prin rezecii segmentare (de exemplu, sigmoi-
diene, ale colonului iliopelvin etc.) (1).
Indicaii. Indicaia cea mai obinuit a
olectomiilor stngi ideale n bolile non-
canceroase este boala diverticular a colonului
(n mod particular localizat fie pe bucla sigmoi-
dian, fie mai rar extins i pe colonul descen-
dent sau pe treimea stng a colonului transvers).
Stadiul n care aceast afeciune devine o
indicaie operatorie este cel al complicaiilor
primare"ca n cazul unei diverticulite acute locali-
zate (de ex. sigmoidit acut diverticular) cu sau
fr extensie peridiverticular, dar mai ales stadiul
complicaiilorsecundare"sau de al doilea ordin"
(ulterioare puseului inflamator diverticular) asoci-
indu-se perforaii, abcese cu peritonite localizate
sau peritonit generalizat, hemoragii intraperito-
neale sau digestive inferioare, necontrolabile
medical.
Sigmoidit acut non-diverticular, n cadrul
altor colopatii inflamatorii specifice sau nespeci
fice, este o alt indicaie. ^ ,*;" , feotSlf;
Volvulusul colonie n general i cel sigmoi-
dian n particular, mai ales n contextul unui dolico-
segment colonie, ca i volvulusul mai extins al
colonului stng n cazul existenei unor anomalii
de mezou (prin defect de coalescen la nivelul
fasciei Toldt) impun, dac se asociaz i modificri
morfologice distructive parieto-colonice, colec-
tomii din categoria la care ne referim.
Angiodisplaziile cu hemoragii digestive
inferioare repetitive, verificate angiografic, i care
nu rspund la tratamentul medical constituie, de
asemenea, indicaii pentru colectomii ideale cu
extensie variabil.
n fine, o serie de alte colonopatii non-neo-
plazice cu distribuie segmentar pe colonul stng,
mai ales complicate local, ca de exemplu colono-
patia segmentar ulcero-hemoragic, boala Crohn,
colonopatia granular segmentar etc, dei cu
inciden sczut, se includ n grupul indicaiilor
chirurgiei de exerez ideal a colonului stng.
Particulariti tehnice. Timpii operatori
sunt cei deja descrii cu ocazia diferitelor tipuri
de colectomii avnd ca indicaie boala canceroas
cu restriciile i precauiile la care ne-am referit.
Exereza colonic, dei ar prea teoretic mai
simpl n leziunile inflamatorii (inclusiv pseudotu-
morale), ca urmare a faptului c se reduce impor-
tana i semnificaia timpilor vasculari, de decolare
a mezourilor i de disecie-exerez limfoganglio-
nar, n realitate condiiile de operabilitate n
contextul acestor leziuni inflamatorii i mai ales
septice uneori, sunt tehnic deosebit de dificile.
Astfel, leziunile pseudotumorale din diverticulitele
acute cu peridiverticulit satelit pot ajunge uneori
la un asemenea volum, nct exteriorizarea i
extirparea acestora s devin extrem de dificil
i nsoit de sngerri intraoperatorii grave.
Dificulti n decizia i executarea exerezei leziuni-
lor la care ne referim mai pot fi consecutive i
unor cauze ca: -tendina de difuziune a unorfuzee
septice de-a lungul tunicilor parieto-colonice,
ceea ce impune exereze de organ mult mai ntinse
uneori dect n leziunile neoplazice; - substratul
clinico-biologic precar posibil al bolnavilor, con-
secutiv unor suferine ndelungate nainte de a
ajunge la indicaia operatorie (7).
Tentativa de restabilire a tranzitului digestiv
ntr-un timp, imediat consecutiv exerezei, n
esuturi posibil modificate inflamator (chiar fr
exteriorizare macroscopic) sau infectate este
uneori extrem de riscant i grevat de un im-
portant coeficient de eec. Restabilirea imediat
a continuitii colonului trebuie decis n con-
cordan cu o bun vascularizaie a capetelor
colonice restante, consecutiv timpului de exerez
i, n mod particular, la nivelul captului distal
colonie, care adesea este mai apropiat topografic
de leziunea extirpat n comparaie cu cel proxi-
mal. Numai dup confirmarea calitilor obligatorii
ale captului distal colonie (sigmoidian de obicei)
ca mobilitate acceptabil, buna irigare, troficitatea
tisular se poate decide i efectua anastomoza
la nivelul respectiv. Absena oricror hematoame,
fie ele i mici, n mezocolonui aceluiai segment
colonie este obligatorie. Anastomoza se poate
efectua manual n manier termino-terminal sau
mecanic latero-lateral dac lungimea segmente-
lor colonice restante permite aplicarea stapler-
ului Hnear-cutterGIA. n cazul existenei unor dubii
asupra existenei condiiilor care s garanteze
calitatea bun a unei anastomoze, montarea unei
colostome temporare consecutiv timpului de
exerez este o modalitate mult mai sigur i care
nu pune n pericol viaa bolnavului (a se vedea
paragraful Colectomiile stngi fr restabilirea
imediat a continuitii").
4.2.2.4. COLECTOMIILE STNGI FR
CONTINUITII
Generaliti. Indicaii. Operaiile de acest
fel presupun tratarea celor dou capete colonice
restante, consecutive timpului de exerez, fie prin
exteriorizarea lor la tegument n dubl colostom,
fie prin crearea unei colostome la nivelul captului
colonie cranial i sutura provizorie sau definitiv
a extremitii colonice caudale. Indicaia de baz
a acestor intervenii o constituie imposibilitatea
tactic i/sau tehnic local (componenta septic
local n primul rnd, precaritatea esuturilor,
irigare necorespunztoare) sau o stare general
alterat a bolnavului (teren deficitar, comorbiditi
sistemice diverse asociate etc.) de a se realiza
o anastomoza n condiii de siguran.
D'EMBLEE CU ANUS IN
SITU" (TIP VOLKMANN)
Acest tip de intervenie chirurgical este
indicat n mod particular consecutiv colectomiilor
segmentare efectuate la nivelul colonului stng
inferior i/sau transvers, respectiv acelor poriuni
115
----------------------------------------------------------
din colon care prin mezourile lor lungi permit
exteriorizarea din abdomen a anselor colonice.
Intervenia se poate executa n dou modaliti
sau variante:
- pentru afeciunile maligne n varianta cu
abdomenul deschis (a ventre ouvert"). Explorarea
intraoperatorie amnunit este obligatorie;
- pentru afeciuni benigne se poate opta
pentru maniera cu abdomen nchis ( ventre
ferme"). Alegerea acestei eventualiti tactico-
tehnice presupune c diagnosticul lezional este
precis stabilit preoperator, caz n care nu mai este
necesar o explorare suplimentar operatorie
intraabdominal.
Indiferent de indicaiile i varianta de inter-
venie tip Volkmann aleas, este necesar nde-
plinirea unor condiii:
- rezecia colonic segmentar premerg-
toare trebuie s fie oarecum limitat;
- starea esuturilor i vascularizaia celor
dou capete colonice restante - normal;
- exteriorizarea capetelor colonice din abdo-
men i fixarea lor la tegument s nu se execute
sub tensiune;
- captul colonie distal s fie la fel de mobili-
zabil ca i cel proximal, ceea ce explic de ce
intervenia tip Volkmann nu este indicat la
bolnavii la care seciunea colonic inferioar
trebuie s se execute la nivelul (sau n imediata
vecintate) a jonciunii sigmoidorectale.
1. Operaia Volkmann cu abdomen deschis
Metoda operatorie a fost imaginat de
Volkmann (dei dup unele opinii ar putea fi
atribuit de asemenea i unui autor francez,
Bouilly). Abordul se execut prin laparotomie
median supra-ombilico-pubian n funcie de
necesitile locale. Intervenia presupune ca,
odat colectomia segmentar efectuat intra-
abdominal, s nu se procedeze la un montaj
anastomotic, ci la exteriorizarea celor dou
capete colonice la tegument, ele fiind juxtapuse
n eava de puc" (fig. 4.167). Rezult astfel o
colostom (provizorie sau nu) care, ntr-un al
doilea timp, poate fi suturat executndu-se
repunerea n tranzit".
2. Operaia Volkmann cu abdomen
nchis" sau extra-abdominal"
Calea de abord. Laparotomie oblic limitat
n fosa iliac stng (n cazul unei rezecii seg-
mentare stngi joase - fig. 4.163, 4.164) sau
116

Fig. 4.163 - Mezoul ansei colonice care urmeaz a fi
rezecat este incizat sub forma unui triunghi isoscel, baza
triunghiului fiind marginea colonic.
adaptat localizrii leziunii i n raport cu seg-
mentul colonie ce urmeaz a fi abordat. ntreaga
intervenie se va desfura prin aceast incizie
care va fi suturat n jurul ansei colonice exte-
riorizate (1).
Mobilizarea i exteriorizarea ansei
colonice care urmeaz a fi extirpat.
Extragerea din abdomen a ansei interesate
lezional se execut mpreun cu mezoul su. n
cazul abordrii colonului sigmoidian pentru
uurina desfurrii interveniei se recomand
incizia peritoneului la nivelul rdcinii mezosig-
moidului precum i la nivelul spaiului parieto-colic
stng, facilitndu-se astfel i decolarea parial
i limitat, spre exterior, a mezocolonului des-
cendent n planul fasciei Toldt. Exist ns i
eventualitatea unui mezou sigmoidian retractat
printr-un proces strns de periviscerit (peri-
mezo-sigmoidit) sau a unui mezou sigmoidian
constituional scurt i gros, foarte infiltrat cu esut
adipos. Pentru astfel de variante anatomo-lezio-
nale, procedeul extraabdominal pe care l des-
criem nu este indicat, existnd pericolul unei
decolri dificile i sngernde, chiar imposibil
uneori de efectuat.
Prin laparotomia minimal din fosa iliac
stng consecutiv manevrelor de eliberare descrise
se exteriorizeaz ansa colonic sigmoidian cu
modificrile lezional-patologice (fig. 4.163,4.164).
Ansa colonic (indiferent la care ne referim i care
urmeaz a fi rezecat), n spe cea sigmoidian,
trebuie s fie astfel exteriorizat nct capetele
colonice care vor rmne la tegument s nu fie
Fig.
4.164 - Seciunea-ligatura arcadei vasculare marginale la
nivelul viitoarelor puncte de seciune ale colonului i
sutura marginilor restante ale mezoului respectiv.
sub tensiune, situaie care poate fi urmat de
retracia intraabdominal sau de necroza acestora.
Riscuri similare pot surveni la bolnavii obezi, cu
perete abdominal gros, caz n care segmentele
colonice care trebuie s traverseze peretele ab-
dominal ar trebui s fie lungi, limitnd n mod
nefiresc dimensiunile segmentului colonie de
extirpat.
Timpul vascular. De regul, nu se aplic
ligaturi-seciuni pe pediculi vasculari. Mezosig-
moidul sau mezocolonul transvers sunt secio-
nate pe flancurile ansei care urmeaz a fi extirpat
sub forma unui triunghi isoscel a crui margine
colonic constituie baza sa (fig. 4.163, 4.164).
Se execut seciunea-ligatura arcadei vasculare
marginale la nivelul viitoarelor nivele de seciune
ale colonului. Uneori, n cazul unei rezecii a
colonului sigmoidian, n vederea unei mobilizri
mai convenabile a segmentului colonie ce
urmeaz a fi extirpat, poate fi necesar intercep-
tarea uneia sau a dou artere sigmoidiene spre
originea lor, respectndu-se artera mezenteric
inferioar, care oricum nu poate fi abordat prin
calea de acces la care ne referim.
Sutura marginilor mezoului. Se execut.
consecutiv ligaturilor-seciunilor vasculare, cu fire
fine, separate, neresorbabile (fig. 4.164).
Juxtapunerea extremitilor ansei de
extirpat. Capetele ansei colonice extrase din
abdomen i pregtite vascular se juxtapun i se
menin n aceast poziie provizorie. Se execut
sutura peritoneului parietal anterior (fire separate
de-a lungul liniei de incizie cuprinzndu-se cele

extremitile ansei colonice care va cdea (fig.
4.166). Versani posteriori ai celor dou extre-
miti obinui dup seciunea i exereza seg-
mentului colonie sunt suturai ntre ei, efectun-
du-se un plan posterior sero-musculo-seros cu
fire separate.
Sutura parial a celor dou capete
colonice. Se verific i se execut hemostaza
la nivelul tranelor colonice i calitatea suturii deja
executate ntre cele dou capete colonice pe
jumtatea lor posterioar, astfel nct dubla
colostom s capete aspectul unei evi de puc.
Se completeaz - la nevoie - n continuare,
sutura planului total posterior al celor dou capete
colonice, cu fire separate, neresorbabile, afron-
tndu-se ct mai perfect straturilor muco-sub-
mucoase (fig. 4.167).
Fig. 4.165- Juxtapunerea extraabdominal a picioarelor
ansei colonice care urmeaz a fi extirpat. Aplicarea unor
puncte de sutur separate neresorbabile ntre picioarele
anselor colonice aferent i eferent precum i ntre anse
i aponevroza parieto-abdominal.
dou picioare ale ansei colonice ntre marginile
de sutur i aplicndu-se cteva puncte de
sutur peritoneu-ans (fig. 4.165). La rndul lor,
cele dou picioare ale ansei colonice sunt
solidarizate i ntre ele prin puncte separate de
sutur de-a lungul a 4-5 cm (fig. 4.165). Acest
artificiu tehnic este necesar pentru a se forma
ulterior un pinten de separaie ntre ansa proxi-
mal i cea distal i pentru a se preveni o
eventual angajare a unei anse intestinale subiri
ntre capetele colonice.
Continuarea suturii peretelui abdomi-
nal. Se execut n straturi anatomice. Peritoneul
parietal a fost deja suturat cu fire separate
neresorbabile, incluzndu-se la nivelul extremiti-
lor anselor colonice sutura circular a peritoneului
n jurul acestora. Firele de la acest nivel se anco-
reaz sero-seros peritoneocolonic astfel nct s
se obin o afrontare local ct mai corect i
fest posibil. Se continu cu sutura straturilor
musculo-aponevrotice de o parte i de alta a
capetelor colonice, cu ancorarea circular de
asemenea a unor puncte de sutur de la straturile
respective la totalitatea grosimii peretelui
capetelor colonice (netransfixiant) (fig. 4.165).
Seciunea colonului. Se efectueaz la
nivelele iniial stabilite, respectiv la 2-3 cm supra-
iacent planului cutanat. Seciunea se face cu i
sub protecia a dou pense clampe aplicate pe

Fig. 4.166 - Seciunea anselor colonice la 2-3 cm supra-
iacent planului cutanat.

Fig. 4.167- Sutura celor dou capete colonice exteriorizate
se completeaz prin puncte separate ntre versantele in-
terne ale anselor, realizndu-se astfel dublul anus n eava
de puc". Sutura tegumentului cranial i caudal de cele
dou capete colonice exteriorizate precum i fixarea
tegumentelor la perei respectivelor anse.

Sutura tegumentului. Se efectueaz, de
asemenea, cranial i caudal de cele dou capete
colonice. Cu un ac fin, tegumentul din imediata
vecintate a anselor poate fi ancorat la musculo-
seroasa celor dou capete colonice ntr-un plan
supraiacent topografic suturii musculo-apo-
nevrotice (fig. 4.167). *
4.2.2.4.2. OPERAIA H. HARTMANN
Se ntemeiaz pe principiul montrii unei
colostome terminale proximale i a suturii captu-
lui distal colonie sau colorectal, urmare a pro-
funzimii acestuia. Intervenia, care poate fi tem-
porar sau definitiv, este indicat atunci cnd,
din diverse raiuni lezionale locale sau generale
(starea general a pacientului), anastomoza per
primam nu este posibil tehnic sau tactic.
Calea de abord, explorarea, pregtirea
cmpului operator, seciunea vaselor i a
mezourilor, mobilizarea colonului - sunt timpi
care nu ntrunesc elemente deosebite fat de
I
cele ce au fost descrise cu ocazia Colectomiei
segmentare distale".
Seciunea nalt a colonului. Colostomia.
Seciunea capetelor piesei de exerez colonic
sau colorectal se efectueaz sub protecia unor
ligaturi, cu fire groase, plasate la nivelul viitoarei
seciuni craniale de o parte i de alta a acesteia.
Caudal, se aplic la 2-3 cm sub nivelul locului
de seciune o pens clamp n L" (tip J. Charrier)
(1) sau o pens tip lancu Jianu - Satinski".
Concomitent, se asigur izolarea perfect a
cmpului operator cu comprese mari de tifon,
umezite cu cloramin sau n cazul unor leziuni
neoplazice cu soluii avnd ca principiu activ un
citostatic (de exemplu 5-fluoro-uracil). Odat
seciunile efectuate i piesa operatorie extras,
pe captul colonie proximal se aplic de-a lungul
a civa centimetri un deget de mnu care se
ligatureaz la baz. Rolul acestei manevre este
de a se evita contaminarea septic a peretelui
abdominal n timpul traversrii grosimii acestuia
de ansa colonic care va fi montat n colostoma.
Ansa colonic cranial astfel preparat se
abandoneaz provizoriu n abdomen.
Cura captului colonie distal (sau a
captului rectal). Rolul pensei clampe n L"
amintite, care trebuie s fie obligatoriu netritu-
rant, aplicate pe captul distal este de a exclude
timpul septic i de a mpiedica retractarea
captului colonie (colorectal) spre profunzimea
excavatiei pelvine. Sutura - la acest nivel - se
execut manual cu fire separate, neresorbabile,
monofilament, n dou straturi. Unele opinii ple-
deaz n favoarea ancorrii capetelor tranei
tocmai suturate pe dou fire amplasate la capetele
laterale ale acesteia (sau cu ajutorul a dou pense
Chaput). Prin intermediul firelor de capete se
tracioneaz blnd n sus bontul colorectal i la
declamparea pensei protectoare distale lsate
pe loc pn n acest moment devine posibil
controlul unei eventuale sngerri din trana de
sutur i implicit asigurarea hemostazei locale.
n cazul n care seciunea joas a rectului sau
calitatea insuficient de convenabil a esuturilor
nu garanteaz o sutur sigur a bontului distal
rectal se poate recurge la un drenaj trans-ano-
rectal pe rect seminchis (fig. 4.168) sau chiar
deschis (fig. 4.169). Tubul respectiv se ancoreaz
cu cteva fire resorbabile 0 sau 00 de marginile
orificiului bontului rectal.
Exist i eventualitatea de a se executa
cura bontului distal printr-o sutur mecanic, caz
n care nainte de executarea seciunii colorectale
se aplic pe viitorul bont distal o pens de sutur
(stapler) tip TA (Linear Stapler). Odat sutura
realizat, aceasta este consolidat cu un surget
ntrerupt sero-musculo-seros cu fir 000 sau 0000
neresorbabil.
Montarea colostomei. n raport cu nivelul
la care se va amplasa colostoma necesit o
incizie suplimentar fie (cel mai adesea) n fosa

Fig. 4.169 - Bontul rectai
poate fi abandonat nesutu-rat
(deschis") ca urmare a unor
raiuni tactico-tehnice locale i
drenat cu un dren montat i
ancorat la marginile bontului
rectal cu cteva fire subiri
resorbabile.
Fig. 4.168 - Sutura semi-
nchis a bontului caudal
rectal i drenajul rectului
restant cu un tub de dren
condus trans-ano-rectal.

Chirurgia de exerez conservatoare colorectal ____________________________________ tJtft

Fig. 4.170- Montarea colostomei n fosa (sau flancul) iliac
stng printr-o incizie separat.
iliac stng (fig. 4.170), puin mai sus i mai
intern comparativ cu o incizie Mac Burney, fie pe
linia xifo-ombilical la unirea treimii medii cu cea
superioar a acesteia. Aceast ultim variant
se impune cnd rezecia colonic s-a deplasat
mult cranial i spre dreapta i eventualitatea unei
decolri largi a colonului restant pentru a-l putea
cobor la locul de elecie al unei colostome (n
fosa iliac stng) nu este oportun, avndu-se
n vedere i un timp ulterior de repunere n tranzit.
n orice caz, este total contraindicat montarea
unei colostome n epigastru la nivelul inciziei
operatorii, alternativ n care sutura laparotomiei
devine dificil i precar. Tehnica de montare a
colostomei a fost deja descris la capitolul
Colostomiile".
Drenajul. Peritonizarea. Respect prin-
cipiile i regulile deja descrise. Singurul element
asupra cruia dorim s revenim este evitarea
unei peritonizri forate tout prix" ale crei
dezavantaje au fost deja comentate. De altfel,
non-peritonizarea nu comport riscuri, fapt pentru
care acest timp este acceptat ca facultativ. n ce
privete drenajul, tuburile se plaseaz n spaiul
parieto-colic stng, numrul lor (unul, dou) variind
proporional cu ntinderea zonei de decolare, iar
n fundul de sac Douglas se monteaz alte dou
drenuri exteriorizate prin contraincizii n fosa iliac
dreapt (nu i n stnga, dat fiind vecintatea
colostomei). Pentru situaiile n care trana de
seciune rectal rezultat dup timpul de exerez
este mai jos plasat, ceea ce a impus i o
mobilizare corespunztoare a rectului, drenajului
clasic abdominal, cu tuburi de dren exteriorizate
prin contraincizii i se poate prefera sau aduga
drenajul decliv pe cale rectoanal, perineal
pararectal bilateral (fig. 4.171, a) sau perineal
precoccigian (fig. 4.171, b). Ultimele dou tipuri
de drenaj se pot instala dup caz intra- sau sub-
peritoneal. La femeie, n situaiile n care inter-
venia chirurgical s-a nsoit i de o histerectomie
total (cu diverse indicaii), drenajul transvaginal
este i el o alternativ (fig. 4.172,4.173).

Fig. 4.171 - a - Drenajul decliv, transperineal, prin
contraincizii retro-rectal (ntre bontul restant i planul
sacrococcigian) (peritoneul peivin suturat); b - Acelai tip
de drenaj ca n fig. 4.171 a, dar montat lateral de bontul
rectal (peritoneul peivin nesuturat).

Fig. 4.172 - Drenaj transvaginal (prin bontul vaginal)
deschis sau seminchis, dac intervenia digestiv a impus
i exereza organelor genitale interne feminine.
4.2.2.4.3. INTERVENIA PENTRU
RESTABILIREA TRANZITULUI
DIGESTIV CONSECUTIV
OPERAIEI HARTMANN
Generaliti. Indicaii. Pregtirea bolnavu-
lui. Indicaiile acestei operaii difer de la bolnav
la bolnav, n funcie de o serie de parametri locali
i generali.
Parametrii generali sunt, n principiu, urmtorii:
- evoluia favorabil local i sistemic a
bolii canceroase care teoretic pentru cel puin
primii trei ani de via postoperator ar trebui s
fie controlat ca urmare a interveniei chirurgicale
precum i a tratamentului adjuvant postoperator
chimioterapie; apariia sau nu a metastazelor
organice la distan sau diverse recidive neo-
plazice locale contraindic repunerea n tranzit;
- vrsta i rezistena morfologic a paci-
entului.
Parametrii locali includ:
- lungimea fundului de sac rectal; cu ct s-a
conservat mai mult din ampula rectal sau din
poriunea supraampular, cu att condiiile n
vederea restabilirii tranzitului sunt mai favorabile;
-extensia pierderii materialului colonie i a
mobilizrilor colonice efectuate cu ocazia inter-
veniei chirurgicale iniiale; dac mobilizrile
colono-mezocolonice iniiale nu au fost prea
extinse, se poate recurge la mobilizarea unghiului
splenic al colonului, a jumtii stngi a colonului
transvers i chiar dincolo de aceast limit, astfel
Fig. 4.173 - Drenaj transvaginal condus intrapelvin.
nct colonul restant s devin apt pentru a fi
cobort pn la rect n vederea anastomozei;
-factori constitutivi anatomici ai bolnavului
ca, de exemplu, existena unui dolico-transvers
cu bucle suplimentare favorizeaz mobilizarea
i coborrea colonului stng;
- poziia mai nalt a colostomei, mai ales
n asociere cu colonul transvers scurt i rectiliniu
congenital, poate impune una dintre cele dou
soluii tactico-tehnice urmtoare:
a. montarea unei colono-ileo-rectoplastii -
intervenie cu riscuri - avndu-se n vedere modifi
crile postoperatorii intraperitoneale; i
b. mobilizarea i bascularea unghiului colonie
hepatic i a colonului drept (procedeul Deloyers-
fig. 4.75 a, cu aducerea acestora la nivelul rectului
pe partea lateral dreapt sau pe sub rdcina
mezenterului, manevr care ar putea nlesni o
anastomoz colorectal n condiii bune (fig. 4.74,
4.75). Indiferent de modalitatea tactico-tehnic la
care urmeaz s se recurg, este necesar
respectarea ntre intervenia primar i cea de
repunere n tranzit a unui intervalele timp cuprins
ntre minimum 6 luni i 1 an n raport cu natura
benign sau malign a leziunii iniiale. Intervalul
de timp menionat permite rezoluia modificrilor
inflamatorii consecutive colectomiei iniiale
precum i o apreciere obiectiv a evoluiei locale
a bolii n caz de leziune malign.
Pentru bolnavii la care intervenia iniial s-a
efectuat n condiiile unui cancer colonie, resta-
bilirea tranzitului presupune efectuarea unor
Chirurgia de exerez conservatoare colorectal m

investigaii pre- i intraoperatorii dup un algoritm
bine codificat n prezent, incluznd:
starea general satisfctoare/bun a
bolnavului cu cretere constant n greutate;
determinarea din trei n trei luni timp de
1 an a titrului antigenului carcinoembrionic;
corectarea i meninerea n limite normale
a parametrilor hematologici;
examinarea endoscopic a bontului rec-
tal inclusiv cu prelevri bioptice multiple;
studiul irigoscopic (+/- colonoscopic)
efectuate prin colostom pentru aprecierea
lungimii, mobilitii, structurii parietale i eventualei
existene a unor leziuni sincrone sau metacrone
n raport cu operaia iniial (polipi, recidive sau
restane tumorale);
ecografia organelor parenchimatoase
P4
abdominale (ficat, splin) pentru depistarea even-
tualelor metastaze restante i care au rmas
neobservate la prima intervenie chirurgical sau
a celor care s-au constituit postoperator;
tomografia computerizat cu indicaii
similare cu ecografia, dar aducnd n plus identifi-
carea unor limfoganglioni izolai sau grupai
invadai metastatic;
examinarea radiologic a aparatului res-
pirator (metastaze la distan);
investigaii pentru identificarea unor
comorbiditi i a stadiului lor evolutiv;
explorarea minuioas intraoperatorie
axat pe aceleai criterii deja enunate care nu
este posibil dect n condiiile unei ci de abord
largi i a unei viscerolize care s restabileasc
ct mai aproape de normal anatomia intra-
abdominal.
Pregtirea preoperatorie a bolnavului -
particular n aceste cazuri - presupune:
- corectarea deficitelor generale biologice;
-pregtirea bontului rectal prin microclisme
repetate (una, dou pe zi), incluznd n compo-
nena lor substane antiseptice uoare (soluie
de cloramin, Rivanol, Dakin etc), sau o soluie
n care se ncorporeaz 300-40p mg de acetat
de hidrocortizon, vitamin A uleioas (300 00(
600 000U.I);
- regim alimentar exclusiv hidric cu 48 de
ore preoperator i pregtirea colonului conform
procedeelor obinuite (a se vedea capitolul
Pregtirea preoperatorie a colonului i rectului").
Poziia bolnavului; alte manevre. Bolnavul
este aezat n poziie ginecologic, cu un sac
de nisip plasat sub bazin pentru a se obine
ndeprtarea anusului de planul mesei de operaie.
Biloul\a nivelul regiunii ombilicale pentru expune-
rea prin desfurare a abdomenului supra- i
subombilical. Un chirurg neinclus n echipa
operatorie abdominal (deci cu o mic mas de
instrumente proprie) execut o dilataie anal cu
dilatatorul Trelat sau/i bidigital, dup care asepti-
zeaz cu tampoane montate bontul rectal. Se
introduce n continuare un dilatator Hegar de
grosime maxim pn n punctul cel mai nalt al
fundului de sac rectal, care se fixeaz provizoriu
cu o band de leucoplast pe tegumentele peri-
anale (fig. 4.174). Ajutorul respectiv rmne la
nivelul perineului bolnavului, de unde prin micri
lente imprimate dilatatorului Hegar va uura
identificarea bontului rectal de ctre echipa
chirurgical abdominal; rolul su poate continua
i la efectuarea timpului de anastomoz dac
aceasta se realizeaz mecanic, cu stapler-u\ cir-
cular tip EEA.
Calea de abord. Optim este laparotomia
median sub-xifo-ombilico-pubian, de-a lungul
vechii cicatrice (cu sau fr excizia acesteia)
pentru a oferi un acces larg asupra ntregii caviti
peritoneale.
Explorarea. Pentru a fi complet, se im-
pune visceroliza minuioas cu evitarea pro-
ducerii unor leziuni viscerale i a unei sngerri
difuze care ntunec cmpul operator. Se vor
cerceta: - existena sau nu a recidivelor sau
metastazelor; - identificarea bontului rectal ntins
pe dilatatorul Hegar; - lungimea colonului stng
restant, apreciindu-se necesitatea unor decolri
i eliberri secundare ale acestuia.
M
Fig.
4.174- Reperarea trans-ano-rectal a bontului rectal
restant cu ajutorul unui dilatator Hegar de calibru mare.
Dezinsertia colostomei. Se efectueaz de
preferin cu o mic mas de instrumente proprie
acestui timp operator. Eliberarea colostomei
ncepe printr-o incizie circular peri-stomal la
limita dintre tegument i mucoasa colonic. Se
elibereaz ansa colonic de planurile succesive
ale peretelui abdominal pn la peritoneu inclusiv.
n tot acest interval de lucru, ansa colostomic
este meninut n afara cavitii peritoneale cu o
pens en coeur". La sfritul acestui timp, se
procedeaz la sutura tranei colonice eliberate
i protecia sa pe 2-3 cm cu un deget de mnu.
Schimbarea mnuilor de ctre echipa operatorie
i nlturarea mesei de instrumente ce a servit la
realizarea dezinseriei colostomei sunt obligatorii.
Mobilizarea colonului. Privete colonul
descendent restant postoperator, unghiul splenic,
colonul transvers i, dup caz, se poate extinde
prin mobilizarea i a colonului drept (a se vedea
timpul respectiv la paragraful hemicolectomiei
stngi extinse).
Anastomoza. Se poate executa prin sutur
manual sau mecanic cu stapler". Sutura
manual este mai uor de efectuat dac bontul
rectal este mai lung, respectiv cu depirea n
sens cranial cu civa centimetri a fundului de
sac Douglas. Dac aceast eventualitate este
ndeplinit, se procedeaz la decolarea feei
anterioare a bontului rectal prin disecie cu
foarfec boant i cu un tampon montat separn-
du-se rectul de planul genital la femeie i respec-
tiv de vezica urinar la brbat. Eliberarea feei
anterioare a rectului trebuie s fie suficient
pentru a permite o incizie transversal la acest
nivel. Extinderea decolrii nu trebuie s dep-
easc caudal nivelul aripioarelor rectale (care
prin vasele pe care la conin asigur irigarea
sanguin a bontului rectal), evitndu-se astfel i
o posibil lezare a ureterelor n poriunea lor dis-
tal, juxtavezical, ca urmare a modificrii rapoarte-
lor acestora postoperator. Captul colonie proxi-
ma!, n prealabil pregtit i verificat din punctul
de vedere al vascularizaiei, se coboar n peivis
i se anastomozeaz termino-lateral pe faa
anterioar a rectului, nivel la care s-a executat n
prealabil o incizie transversal, la 2 cm caudal
de vrful bontului rectal. Avantajul acestui abord
al rectului n vederea anastomozei este c suprim
diferena de calibru care ar putea exista ntre
capetele enterale. Se impune evitarea cu desvr-
ire a montajului colorectal n tensiune. Se retrage
din rect dilatatorul rectal Hegar. Anastomoza se
execut conform principiilor generale, cu fire
separate, neresorbabile, ntr-un strat total cu
ancorarea fin a mucoaselor cranial i caudal
pentru o perfect afrontare a acestora. Se ncepe
prin a se repera cu dou fire capetele tranelor
de suturat, fire care nu se leag dar se pun pe
pense n uoar tensiune. Primul versant care
se sutureaz este cel posterior dup care se
execut i sutura anterioar. La finele acestui
timp operator se ncearc o ancorare a mezocolo-
nului cobort n peivis la peretele posterior al ab-
domenului, dac aceast manevr este posibil.
O alt soluie n vederea realizrii continuitii
colorectale este construirea unei colono-ileo-
rectoplastii (fig. 4.175). Etapele tehnice
operatorii sunt, n general, urmtoarele:

Fig. 4.175 - Schematizarea proce-
deului propus de P. Bertrand i Ribet
cunoscut sub denumirea de anasto-
moza ileorectal termino-terminal
sau latero-lateral (ileo-colo-
rectc-plastie) prin intermediul
unui grefoti ileal".
-.,.-
:
prepararea capetelor colonie proximal i
rectal distal n vederea anastomozei;
pregtirea ansei enterale (ileale) pentru
interpoziia colorectal; lungimea acestui seg-
ment ileal trebuie s fie convenabil cu pstrarea
integr a vascularizaiei sale;
restabilirea continuitii la nivelul intes-
tinului subire (Neonului);
anastomoza ileocolic proximal i ileo-
rectal distal, avndu-se n vedere a nu se rsuci
mezoul ansei ileale; anastomozele optime sunt
cele termino-terminale; la nivelul anastomozei
distale, cu rectul, n cazul incongruenei capetelor
se poate adopta anastomoza ileorectal latero-
terminal.
Sutura mecanic se execut preferenial n
cazurile n care bontul rectal restant este mai scurt
prin aplicarea unui stapler circular EEA 29-33 n
maniera n care a fost deja descris. n aceast
alternativ este necesar disecia i eliberarea
prealabil a bontului rectal, pe o distan de 4-5
cm, iar anastomoza se plaseaz dup cum este
mai favorabil tehnic fie pe faa anterioar, fie pe
cea posterioar a bontului rectal, esutul parieto-
rectal fiind optim la aceste nivele.
Lavaj pelvin. Drenaj. Sutura peretelui
abdominal.
4.2.3. COLECTOMIILE SUBTOTALE
l TOTALE
Generaliti. Se presupune c primele
colectomii totale ar fi fost efectuate n 1901 de
ctre A. Lane pentru un sindrom de constipaie
cronic (citat de 3 i 7) sau de ctre Lilienthal la
New York (citat de 3). Disproporionat mult ca
amploare fa de benignitatea bolii, intervenia a
fost la scurt timp abandonat, pentru a fi repus
n discuie la nivelul anilor '20 de ctre acelai A.
Lane, indicaia fiind de aceast dat cancerul
colonie. Ulterior, indicaiile iniiale ale colecto-
miei totale au fost revizuite de ctre Lillihei i
Wangensten care au recomandat colectomia
total pentru cancerele colonice localizate ntre
rect i unghiul hepatic al colonului.
Colectomia total este intervenia prin care
se extirp colonul n totalitate pn la jonciunea
sigmoidorectal (fig. 4.176). n vederea asigurrii
unei bune vascularizaii a ileonului terminal, ans
care va deveni segmentul intestinal de restabilire
a circuitului digestiv, este necesar i o rezectie

Fig. 4.176- Reprezentarea schematic a colectomiei totale.
de 10-12 cm din ileonul terminal n bloc cu colonul
extirpat. Uneori, extinderea leziunilor, pentru care
se indic i se practic colectomia total i pe
ileon poate impune o rezectie ileal mai larg.
Colectomiile care pot conserva un segment
variabil din colonul sigmoid, permind astfel o
anastomoza reparatorie ileosigmoidian, sunt
definite ca fiind colectomii subtotale. Atunci cnd
colectomia total se extinde, nsoindu-se i de
amputaie de rect, intervenia se definete cu
termenii de rectocolectomie sau colorectectomie.
n cazul n care acest tip de operaie permite
conservarea canalului anal, exist posibilitatea
confecionrii unei anastomoze ileoanale simple
sau cu rezervor ileal. Dac afeciunea care
impune larga exerez colorectal oblig i la
extirparea canalului anal (deci a aparatului local
sfincterian) intervenia este denumit colo-recto-
proctectomie total sau procto-recto-colectomie
total. Corespunztor tipurilor de intervenii enu-
merate, acestea se pot ncheia cu restabilirea ntr-
un timp, imediat, a tranzitului sau n doi timpi
alternativ care presupune montarea unei ileo-
stome (ileoproctie) temporare (sau definitive).
Principii. Acestea se refer la circumstan-
ele principale n care se efectueaz colectomiile
subtotale/totale: leziuni canceroase sau leziuni
benigne.
n cazul leziunilor canceroase, se aplic
principiile chirurgiei oncologice: exerez larg
colonic i a mezourilor, ligaturi vasculare la nivelul
trunchiurilor de origine, necesitatea unei chirurgii
ablative limfoganglionare ct mai complete.
Restabilirea continuitii digestive este, n general,
posibil i fr contraindicaii.
Leziunile non-canceroase impun o atitudine
difereniat. Exerezele colonice trebuie s fie
suficient de extinse pentru a nu se extinde inutil
exereza n esuturi sntoase, limitarea actului
chirurgical fiind posibil n absena imperativelor
oncologice (extirpri ale mezourilor, vaselor,
limfoganglionilor, i a altor gesturi pe organele de
vecintate implicate numai inflamator). Resta-
bilirea tranzitului digestiv, mai ales n cazurile de
rectocolit ulcero-hemoragic, devine ns mai
nuanat n funcie de extensia leziunilor i de
caracterul lor evolutiv. Se prefer operaii com-
plete de recto-colectomie total cu sau fr
restabilire ntr-unui, doi sau chiar trei timpi. Aproxi-
mativ asemntor trebuie s fie comportamentul
chirurgical n cazul polipozelormalignizate multiple
sau difuze.
Indicaii. Acestea se clasific n indicaii
ferme, discutabile i rare.
1. Indicaiile ferme sunt rectocolit ulcero-
hemoragic, polipoza colonic (rectocolonic)
multipl/difuz cu caractere microscopic confir-
mate de malignizare, colopatiile necrotizante,
cancerele colonice (colorectale) multiple sin-
crone (7% din totalul cancerelor colonice) (3).
Polipoza multipl sau difuz colonic, n
special, sau rectocolonic beneficiaz, n unele
cazuri, de colectomie total cu conservarea
rectului cu condiia tratamentului i supravegherii
endoscopice i histopatologice a eventualilor
polipi rectali (fig. 4.176).
Colitele necrotizante constituie, pe lng o
indicaie ferm operatorie, i o indicaie de urgen
ca urmare a riscului grav toxico-septic i perito-
neal (peritonite hiperseptice prin difuziune -
translocaie microbian-extracolonic), metoda
optimal de ncheiere a interveniei fiind montarea
unei ileostome definitive, existnd i puncte de
vedere conform crora ar fi posibil o ileoproctie
terminal sau cu rezervor ntr-un al doilea timp.
Rectocolit ulcero-hemoragic maladie
distal cu evoluie proximal" (Lambling citat de
3) devine o indicaie chirurgical n momentul
epuizrii resurselor terapeutice medicale, consti-
tuirii complicaiilor (hemoragice, toxico-septice
inclusiv peritoneale, evoluiei negative cu recderi
sub tratament al bolii etc.) sau modificrii n ru
a strii generale a bolnavului, ceea ce denot o
epuizare variabil a resurselor imunitar-biologice
ale acestuia.
Cancerul colonie multicentric sincron con-
stituie o indicaie ferm a colectomiei (recto-
colectomiei) care nu mai necesit comentarii (fig.
4.177). n prezent, localizrile considerate cel mai
adesea ca indicaie ale colectomiei totale
(subtotale) sunt cele de la nivelul colonului
transvers i unghiului splenic al colonului. De
menionat faptul c, dac topografia leziunilor
canceroase nu afecteaz rectul medioampular
i cel caudal (canalul anal inclus), conservarea
rectului este posibil i benefic.
2. Indicaiile discutabile ale colectomiei
(rectocolectomiei) totale se refer mai ales la
bolnavii vrstnici cu tumori maligne avansate i
complicate (18). Localizrile pe colonul transvers
n condiiile n care acesta este scurt, ceea ce ar
impune alternativa unei transversectomii cu
biangulectomie, este apreciat actualmente ca
nesatisfctoare deoarece ea ar putea rmne
insuficient oncologic i ar putea crea dificulti
n restabilirea tranzitului colonie. De asemenea,
unele tumori localizate pe colonul drept sau stng
care ar impune exereze ntinse cu conservarea
unor segmente colonice insuficiente sau a cror
anastomozare ar putea expune la riscul ulterior
al unor dezuniri (fistule) anastomotice, bene-
ficiaz incontestabil mai sigur de colectomia
total sau subtotal, cu sau fr conservarea unui
segment variabil din colonul sigmoid i desigur
cu a rectului. Ca urmare a celor de mai sus,
economisirea" unor segmente colonice n
mprejurrile menionate, preconizate cndva de
H. Welti (1960) (16) sau de Bacon (citat de 16)
Fig. 4.177 - Localizri sincrone ale unui cancer colonie
care justific indicaia unei colectomii totale.

este repudiat n prezent de majoritatea chirur-
gilor. n aceeai msur, cancerele colonice
metacrone al cror prognostic evolutiv nu poate
fi anticipat, deci care ar putea impune intervenii
succesive sunt o indicaie n favoarea colectomiei
totale de la prima reintervenie.
3. Indicaiile colectomiilor lrgite, totale rare
sunt reprezentate de megacolonul congenital cu
expresie clinic, pneumatoza chistic a colonului
i diverticulita colonic difuz cu manifestri
clinice i/sau complicaii. Megacolonul congeni-
tal este patogenic consecina unei agenezii con-
genitale a plexurilor mienterice. Pentru formele
segmentare ale bolii se prefer n prezent o
rezecie segmentar urmat de anastomoza
adecvat, iar n cazuri bine indicate cu anasto-
moza colonoanal sau operaia Swenson. Formele
foarte rare de megacolon cu agenezie neurogan-
glionar a ntregului cadru colonie i pstreaz
indicaia pentru colectomia total (Daudet, citat
de 7).'
Tehnica chirurgical.
Se poate opta n favoarea poziiei celei mai
comune n decubit dorsal. Necesitatea abordrii
uneori concomitente i a rectului face mai reco-
mandabil poziia ginecologic d'emblee,
coapsele fiind flectate spre perineu, astfel nct
s formeze cu trunchiul un unghi deschis n sus
de 120-140 pentru a nu crea dificulti de poziie
echipei operatorii abdominale (fig. 4.86).
Chirurgul se poate aeza, dup preferin n
partea dreapt sau stng a bolnavului. Opinia
noastr este n favoarea poziiei operatorului pe
flancul stng al bolnavului, pentru prima parte a
interveniei chirurgicale care abordeaz colonul
drept. Odat aceast prim parte ncheiat,
operatorul revine n partea dreapt pentru a avea
un acces mai avantajos asupra colonului stng.
Calea de abord. Explorarea. Se intervine
preferabil printr-o incizie median xifo-ombilico-
pubian. Inciziile paramediane (1, 3) nu ofer
constant o lumin suficient n tot cmpul opera-
tor. Amplasarea valvelor cu lan subcostal bilate-
ral este obligatorie. Explorarea se execut con-
form principiilor i cu obiectivele deja enunate.
Lamy (3) subliniaz c avndu-se n vedere
varietatea afeciunilor care justific colectomia
(sub)total nici o pens, chiar netraumatic, nu
trebuie aplicat pe intestin, manipulrile din
cmpul operator trebuind s fie nsoite de o
riguroas protecie a acestuia".

Decolarea colonului drept. Dup bascu-
larea i izolarea n cmpuri de tifon Mikulicz (mbi-
bate cu soluie fiziologic cald) a anselor intesti-
nale subiri spre stnga cavitii peritoneale se
procedeaz la decolarea colonului drept. Aceasta
se ncepe prin incizia peritoneului n spaiul
parieto-colonic drept, efectuat de jos n sus, de
la nivelul poriunii terminale a rdcinii mezen-
terului spre ligamentul suspensor al unghiului
colonie drept (fig. 4.10, fig. 4.15). Decolarea
consecutiv se execut din lateral spre marginea
median a cecocolonului drept, mpreun cu
mezoul su, n planul fasciei Toldt. Se continu
cu descoperirea i seciunea vaselor colonului
drept, adic a pediculilor ileo-biceco-apendicular,
colonie drept (cnd exist) i a pediculului
unghiului drept al colonului. Manevra se execut
ct mai aproape de originea arterelor i dever-
sarea venelor satelite n caz de leziune neo-
plazic; cu acest prilej sunt identificai i limfo-
ganglionii satelii celor doi - trei pediculi vasculari
care se extirp n bloc cu vasele i cu mezoul
colonie drept. n caz de leziune benign, intercep-
tarea vascular se execut la 2-3 cm, median
de arcada vascular marginal a colonului drept.
Timpul vascular este urmat de incizia mezo-
colonului prealabil decolat de pe peretele abdomi-
nal posterior (fig. 4.178).

Fig. 4.178- Incizia mezocolonului n prealabil parial decolat
i completarea decolrii acestuia n planul fasciei Toldt de
pe peretele abdominal posterior.

Fig. 4.179 - Eliberarea unghiului drept al colonului i a
formaiunilor anatomice nvecinate.
Eliberarea unghiului drept al colonului.
Acest timp include seciunea ntre ligaturi a liga-
mentului freno-colonic drept, coborrea unghiului
colonie pe msura eliberrii sale, evidenierea i
ligatura trunchiului venos gastrocolic Henley,
descoperirea poriunilor a doua i a treia a
duodenului, precum i a genunchiului inferior al
acestuia, a pediculului vascular genital i a
poriunii pielo-subrenale drepte a ureterului
respectiv (fig. 4.12, fig. 4.179, fig. 4.18).
Decolarea i eliberarea colonului trans-
vers. Se execut n bloc cu marele epiploon n
cazul leziunilor maligne (fig. 4.180). n prezena
leziunilor benigne n raport cu posibilitatea
conservrii vaselor omentului, marele epiploon
poate fi conservat prin decolare coloepiploic.
Transformarea prin manevra de decolare a
marelui epiploon n dou, trei sau mai multe fii
paralele, favorizeaz formarea postoperatorie a
unor bride de grosimi variabile care se fixeaz
pe ansele subiri sau pe peretele abdominal (an-
terior, lateral), posibil cauz de constituire a unor
ocluzii intestinale. Aceasta explic de ce, n ge-
neral, se prefer rezecia marelui epiploon. n
jumtatea dreapt a colonului transvers, marele
epiploon este scheletizat n bloc cu mezocolonul
transvers i cu ligamentul gastrocolonic, ca
urmare a acolrii la acest nivel a respectivelor
structuri anatomice. Incizia la nivelul ligamentului
gastrocolonic se execut astfel nct s nu
afecteze cercul vascular al marii curburi gastrice,
iar pe mezocolonul transvers cranial de arcul
vascular Riolan. La nivelul jumtii stngi a
colonului transvers cele dou structuri (epiploonul
i mezocolonul transvers) se separ, fapt pentru

m
Fig. 4.180- Decolarea i eliberarea colonului transvers.
care incizarea lor se efectueaz succesiv, nti
marele epiploon i apoi mezocolonul. Colectomia
total efectuat pentru o leziune malign impune
la acest timp descoperirea arterei colice medii i
interceptarea-ligaturarea acesteia ct mai
aproape de originea sa din artera mezenteric
superioar. Cu aceast ocazie, se poate executa
i exereza limfoganglionilor satelii arterei colo-
nice medii, precum i a celor din zona originii
acestei artere (fig. 4.180).
Eliberarea unghiului colonie stng.
Operatorul trece pe flancul drept al bolnavului.
Masa de anse intestinale subiri se repoziio-
neaz, basculndu-se n jos i spre dreapta (la
fel izolate n cmpuri de tifon mbibate cu soluie
fiziologic cald), iar colonul drept i mezocolonul
decolate i eliberate se exteriorizeaz din abdo-
men, nvelite ntr-un cmp i se poziioneaz extra-
peritoneal, pe suprafaa toracelui, de exemplu.
Eliberarea treimii stngi a colonului transvers i
a unghiului colonie respectiv, se execut prin
manevrele deja descrise (fig. 4.152, fig. 4.181).
Odat unghiul splenic mobilizat, se comple-
teaz seciunea ultimei poriuni a
mezocolonu-lui transvers, dup care se
descoper pediculul vascular colonie stng
(artera colonic stng superioar), care se
secioneaz i se ligatu-reaz conform
acelorai principii ca n cazul pediculilor
vasculari ai colonului drept i transvers

Fig. 4.181 - Manevre ajuttoare pentru eliberarea unghiului
colonie stng (vezi i fig. 4.63, 4.64, 4.65, 4.151, 4.152).

Fig. 4.182 - Continuare la figura 4.152.
n funcie de caracterul malign sau benign al
leziunii care a determinat indicaia operatorie (fig.
4.60,4.182).
Decolarea colonului descendent i a celui
sigmoidian. Decolarea colonului descendent se
face prin incizia peritoneului parieto-colic stng
pn la nivelul mezocolonului sigmoidian. Cu
acest gest se ncepe i continu decolarea spre
linia median a colonului descendent i progresiv
se pun n eviden, izolndu-se, pediculul vascular
genital stng i ureterul homolateral. Vasele
sigmoidiene izolate sunt ligaturate i secionate
(fig. 4.183). Se extinde decolarea colonului des-
cendent pn pe faa anterioar a arterei aorte
unde se descoper originea arterei mezenterice
inferioare. Ligatura acesteia la origine este
necesar n cazul unei leziuni maligne. Eviden-
ierea venei mezenterice inferioare este n acest
moment simpl, ligaturndu-se i secionndu-se
ct mai cranial aproape de confluena sa cu vena
splenic sau cu mezenterica superioar (trun-
chiul venos bimezenteric). Dac colectomia
total se execut pentru o afeciune benign, nu
se mai impune ligatura arterei mezenterice
inferioare la origine, fiind suficient numai ligatura
ramurilor acesteia inclusiv a arterelor sigmoi-
diene. n cazul unei colectomii subtotale cu con-
servarea unui segment din colonul sigmoid, se
pot prezerva arterele sigmoidiene medie i
inferioar. Pentru colectomia total, se execut
n acest moment secionarea la baz a mezo-
colonului sigmoidian (atenie la ureterul stng !),
se abordeaz apoi pediculul vascular rectal
(hemoroidal) superior i se disec hemicircum-
ferina posterioar a jonciunii sigmoidorectale
(fig. 4.183).
Seciunea anselor (ileal i colorectal
distal). Se poate executa n dou modaliti. n
cazul n care ultima ans ileal nu este afectat
de procesul patologic, seciunea se execut la
10-12 cm de implantarea acestei anse n cec,
pentru a se asigura o vascularizaie optim pe
captul ileal proximal. n schimb, implicarea
lezional a ultimei anse n afeciunea pentru care
s-a executat colectomia total necesit o extin-
dere a rezeciei, deci o seciune a respectivei
Chirurgia colonului, rectului i canalului
anse ileale mai cranial, la un nivel variabil n raport
cu valvula Bauhin. Seciunea se execut sub
protecia a dou pense clampe sau preferabil cu
un linear cutter stapler (GIA)". Consecutiv
seciunii manuale sau mecanice, trana ileal
cranial se sutureaz n dou planuri. n alter-
nativa suturii mecanice, pe captul cranial al ileonu-
lui se aplic un surget ntrerupt sero-musculo-
seros, cu un fir neresorbabil de calibrul 000 sau
0000. Rolul acestuia este, aa cum am mai
artat, n primul rnd, s asigure hemostaza la
nivelul tranei i, n subsidiar, s confere o solidi-
tate suplimentar suturii mecanice efectuate.
Seciunea colonic caudal se execut n
funcie de indicaia operatorie i de tehnica de
preparare anterioar a pediculilor vasculari, fie
pe colonul sigmoid distal (conservndu-se astfel
un segment variabil din acesta), caz n care
colectomia devine subtotal, fie la jonciunea
sigmoidorectal n caz de colectomie total. i
la acest nivel, seciunea se poate executa manual
sub protecia unor pense clampe n L" (atenie
la retracia captului rectal restant) sau cu un
stapler GIA linear sau TA n cazul colectomiei
totale. n alternativa secionrii suturii mecanice
pe bontul restant rectal se execut, ca i n cazul
extremitii proximale ileale, o sutur suplimen-
tar a tranei de seciune-sutur, cu un fir continuu
(surjet continuu) trecut sero-musculo-seros.
Restabilirea sau nu a continuitii diges-
tive. n raport cu indicaia operatorie (rectocolit
ulcerohemoragic, polipoz difuz rectocolonic
cu potenial de malignizare sau deja insular maligni-
zat, cancere multiple sincrone rectocolonice
etc.) poate fi necesar extinderea colectomiei
totale i completarea ei cu o rezecie de rect (cu
sau fr conservarea canalului anal-19) urmat
de restabilirea tranzitului printr-o anastomoz
ileoanal (cu sau fr rezervor) sau, din contr,
fr o astfel de restabilire.
I. Terminarea operaiei fr restabilirea
continuitii digestive
Sunt inclui doi timpi: 1. montarea unei ileo-
stome abdominale temporare (fig. 4.184) sau de-
finitive i 2. sutura bontului rectal n caz de
conservare a acestuia.
Intervenia se execut n conformitate cu
principiile operaiei Hartmann (fig. 4.184, fig. 4.185).
Ileostomia definitiv este indicat n cazurile
de rectocolectomie total cnd, de necesitate, se
extirp concomitent cu colonul, rectul, canalul
anal i aparatul sfincterian al acestuia. Modalitatea

Fig. 4.184- lleostom tem- Fig. 4.185 - Schemati-
porar (definitiv) - sutura zarea modului de a termina
bontului rectal. colectomia total cu sau
fr restabilirea continui-
tii digestive (operaie tip
Hartmann).
de executare a acestei ileostomii n terminal"
este descris la capitolul respectiv.
Ileostomia temporar sau provizorie nece-
sar uneori const n montarea ileostomiei la
aproximativ 30 cm cranial de ansa care va servi
ntr-un timp ulterior la efectuarea anastomozei de
restabilire ileo-(recto)-anal. Pstrarea ileostomei
un timp i dup efectuarea restabilirii distale
poate fi indicat pentru protecia anastomozei.
II. Terminarea operaiei prin restabilirea
continuitii digestive. Conservarea rectului i
a canalului anal cu aparatul sfincterian aferent
permite n majoritatea cazurilor un timp reparator,
cu restabilirea continuitii digestive, cu ileonul
sau prin intermediul unui rezervor (pouch")
construit tot din iieon; la aceast alternativ ne
vom referi n cele ce urmeaz.
Restabilirea se poate executa imediat sau
secundar. Restabilirea imediat poate avea la
rndul ei dou variante: imediat ntr-un timp i
imediat n doi timpi.
1. Restabilirea continuitii digestive
imediat
a. Restabilirea continuitii imediat, ntr-un
timp. Se efectueaz n cazul n care bontul rec-
tal nu este implicat sau este minimal afectat n
procesul lezional astfel nct s poat fi supra-
vegheat ritmic prin rectoscopii i prelevri bioptice
dac acest gest se impune. Alternativa este
valabil pentru cancerele colonice multiple, sincrone
sau polipozele colonice (chiar malignizate) dar
care nu afecteaz rectul.
Restabilirile imediate ntr-un timp se exec n
primul rnd consecutiv colectomiilor subtotale.
---------
129

Fig. 4.186-Schematizarea Fig. 4.187 - Schemati-
anastomozei ileosigmoi- zarea anastomozei ileorec-
diene (pe sigmoidul termi- tale consecutiv colecto-
nal n cazul colectomiei miei totale.
subtotale).
caz n care repunerea n tranzit se face fie prin
anastomoz ileosigmoidian (fig. 4.186), fie prin
anastomoz ileorectal (fig. 4.187).
Anastomoz ileosigmoidian se efectueaz
preferenial n varianta latero-lateral sau n
maniera latero-terminai. Tehnic anastomoz poate
fi efectuat manual sau mecanic, cu stapler-u\
GIA (fig. 4.188,4.189,4.190,4.191), precum i prin
asocierea suturilor manual cu cea mecanic.
Ambele modaliti menionate (latero-lateral i
respectiv latero-terminai) au avantajul eliminrii
diferenei de calibru ntre ansele ce urmeaz a fi
anastomozate.

Fig. 4.188 - Anastomoz ileorectal latero-lateral.
Capetele ileonului i rectului sunt sectionate-suturate cu
stapler-u) linear-cutter. n imagine, efectuarea stratului sero-
muscular posterior al anastomozei, manual, prin puncte
separatjja^j

Fig. 4.189 - Executarea suturii stratului total posterior al
anastomozei, manual cu fire separate.

Fig. 4.190 - Efectuarea suturii stratului total anterior al
anastomozei cu fire separate.

Fig. 4.191 - Sutura stratului seromuscular anterior.
130
---------------------------- , -------- , - , --- , -. -------- ; ------------
Anastomoza ileorectal se execut con-
secutiv colectomiei totale i poate fi efectuat,
de asemenea, manual sau mecanic. n varianta
suturii manuale, procedura este superpozabil
modului de realizare a anastomozelor ileosigmoi-
diene descrise mai sus sau colorectale cu colon
transvers cobort, proceduri la care ne-am referit
la capitolul hemicolectomiei stngi radicale. Ca
atare, asupra principiilor i detaliilor tehnice de
realizare ale acestor anastomoze nu mai revenim.
Trebuie subliniat faptul c anastomozele
executate manual comport cel puin un timp
septic atunci cnd n cursul efecturii anasto-
mozelor prin respectiva procedur (manual) se
impune declamparea bontului rectal; acest timp
septic devine mult mai puin probabil n cazul
anastomozelor mecanice.
Dup definitivarea anastomozei manuale,
E. Quenu preconizeaz sutura foielor peritoneale
ale bazei mezenterului prin cteva puncte sepa-
rate la peretele pelvin posterior (1) (fig. 4.192).
Aceast manevr nu este totdeauna posibil, iar
peritonizarea propriu-zis postoperatorie nu mai
intr n discuie din motivele care au mai fost deja
enumerate.
Anastomoza ileorectal mecanic n maniera
latero-terminal sau latero-lateral se mai poate
executa cu stapler-u\ circular tip EEA (fig. 4.193).
Consecutiv colectomiei totale, seciunea la nivelul
jonciunii sigmoidorectal se execut cu un sta-
pler linear-cutter. Pe trana rectal astfel rezul-
tat, se aplic un strat suplimentar de sutur
manual (surget ntrerupt cu fir monofilament,
neresorbabil), pentru asigurarea unei hemostaze
perfecte la nivelul ei. Dup acest moment, se
introduce n ansa ileal anastomotic (al crei
capt a fost n prealabil secionat i suturat (tot
Fig. 4.193 - Reprezentarea schematic a anastomozei
ileorectale latero-laterale (care poate fi i latero-terminal)
efectuat cu stapler circular EEA.
cu un stapler linear cutter) printr-o enterotomie
minim lateral i sub protecia unei burse
circulare cu fir neresorbabil, anvilul stapler-u\u\
circular (fig. 4.193). Avndu-sen vedere calibrul
relativ redus al ansei ileale, se recomand ca
stapler-u\ circular folosit s aib calibrul 25 sau
chiar 21. n continuare, trans-ano-rectal se intro-
duce tija sfap/er-ului circular cu trocarul retractat,
stapler-u\ introducndu-se pn la nivelul tranei
de sutur a rectului. Apoi bontul rectal se
modeleaz" pe extremitatea stapler-u\u\, astfel
nct linia de sutur a acestuia s rmn fie
anterior, fie posterior de zona aleas din peretele
rectal care se va angaja n efectuarea stomei.
Aceast alegere depinde de modalitatea i
amploarea n care a fost eliberat n prealabil bontul
rectal. Zona din peretele rectal pe care am
menionat-o trebuie s fie perfect ntins pe
suprafaa step/er-ului i fr resturi de esut gras
din mezou sau vecintate. Dei unii autor
recomand transfixia liniei de sutur rectal cu
trocarul (2), considerm infinit mai prudent
Fig. 4.192- Peritonizarea" pelvisului preconizat de E.
Quenu, gest foarte rar practicat n prezent.
mt

- n cazul necesitii unei reintervenii de
exerez a rectului, ca urmare a continurii evolu-
iei locale a bolii, ileostoma anterior montat
trebuie suprimat i refcut (22).
P. Bertrand i Ribet au preconizat consecu-
tiv colectomiei totale cu anastomoza ileorectal
termino-terminal sau latero-terminal tehnica
proteciei anastomozei cu dubl ileostoma de
protecie" (21). La o distan de 25-35 cm de
anastomoza, ansa ileal implicat n anastomoza
este secionat transversal. Ambele capete ileale,
a cror vascularizaie trebuie s fie perfect, sunt
exteriorizate la tegument (fig. 4.198). Captul
ileal cranial este exteriorizat n fosa iliac dreapt
dup tehnica Tumbull ca n cazul unei iieostome
terminale definitive. Captul ileal caudal este fixat
la extremitatea inferioar a plgii operatorii,
respectndu-se o distan suficient pentru a
nu se ngreuna apareiajul corect al ileostomei
(fig. 4.199). ntr-un al doilea timp, cele dou
capete ileale sunt eliberate de la nivelul tegu-
mentului i anastomozate secundar n termino-
terminal (fig. 4.200). Schneider (citat de 3) are o
Fig. 4.798- Dubl ileostoma de
protecie la distan (-30-35
cm) de anastomoza ileorectal.

Fig. 4.199- Poziiile n care se monteaz pe peretele ab-
dominal anterior cele dou iieostome provizorii conform
procedeului P. Bertrand i Ribet (schematic).

Fig. 4.200 - Suprimarea,
dup un interval de timp,
a celor dou iieostome
provizorii, i repunerea lor
n tranzit prin anastomoza
termino-terminal.
tehnic asemntoare cu cea propus de Bertrand
i Ribet, cu deosebirea c anastomoza ileo-
rectal se realizeaz prin intubaie ileorectal i
nu prin anastomoza (fig. 4.201).
Cel de al doilea timp, de restabilire a
continuitii, nu trebuie s fie executat la un inter-
val de timp prea scurt (pentru a fi posibil o
cicatrizare, sub tratament medical, a leziunilor
rectale i o consolidare a anastomozei). n
aceeai msur, intervalul de timp nu trebuie s
fie nici prea lung pentru a se evita retracia i
stenozarea parial a rectului care este exclus
temporar din circuitul digestiv. Cteva examinri
rectoscopice i o irigografie cu presiune mic
trebuie s precead timpul de restabilire a
continuitii digestive. Intervalul de timp cel mai
raional dup care se poate tenta restabilirea
continuitii este, conform cu opinia autorilor citai,
n funcie i de starea general a bolnavului,
cuprins ntre una i dou luni.
2. Restabilirea secundar a continuitii
digestive
Este tipul de operaie la care, consecutiv
colectomiei totale, restabilirea continuitii diges-
tive se practic la 4-6 luni postoperator. Repune-
rea n tranzit devine posibil cnd bontul rectal
capt un aspect endoscopic normal (examinri
rectoscopice i histopatologice succesive, lunare)
i este indemn de orice leziuni macroscopice de
obicei manifeste prin secreii exteriorizate
transanal. Intervenia nu are nimic particular n
raport cu restabilirea consecutiv unei operaii
tip Hartmann (fig. 4.184, fig. 4.185). Anastomoza
se execut consecutiv preparrii capetelor ileal

Fig. 4.201 - Procedeul pre-
conizat de Schneider:
intubaie ileorectal n locul
anastomozei respective.

i rectal prin sutur mecanic (indicaie optimal
pentru acest tip de restabilire) cu un step/er cir-
cular tip EEA 21 sau 25 n raport cu calibrul ansei
ileale implicate n anastomoz.
Controlul hemostazei. Drenajul. Sutura
peretelui abdominal.
Dilatatia anal.
Variante tactico-tehnice
Deoarece unele opinii apreciaz c elemen-
tul cheie al interveniei este reprezentat de deco-
larea unghiului colonie stng (maxim fragilitate
a peretelui colonie), colectomia total (subtotal)
ncepe prin eliberarea unghiului colonie stng (3).
Fiind un timp operator dificil, mai ales cnd res-
pectivul unghi colonie este sus situat, el trebuie
astfel efectuat nct s evite lezarea splinei.
Intervenia se continu cu eliberarea i decolarea
cecocolonului drept spre linia median. Deco-
larea unghiului colonie drept desvrete mobili-
zarea de la dreapta spre stnga a colonului drept,
suprafaa restant retro-colonic fiind protejat
cu un cmp de tifon mbibat cu soluie fiziologic
cald. Se continu prin decolarea coloepiploic
de la dreapta spre stnga pentru a se elibera
colonul transvers. Mialaret (20) preconizeaz
pentru acest timp operator secionarea trans-
versal a ligamentului gastrocolic i decolarea
caudal a foiei superioare a mezocolonului
transvers cu marelui epiploon. Eliberarea i deco-
larea colonului stng devine simpl ca urmare
a eliberrii de la nceputul operaiei a unghiului
colonie stng i se efectueaz pn la jonciunea
rectosigmoidian unde incizia peritoneal se

Fig. 4.202 - Reprezentarea schematic a aspectului
cavitii peritoneale secundar colectomiei totale. Schema
sugereaz o posibilitate de peritonizare a peretelui ab-
dominal posterior prin aplicarea primei anse jejunale pe
jumtatea stng a acestuia (cu fire separate) urmnd
eventual acelai gest n jumtatea dreapt cu ultimele
anse ileale.
oprete pe linia median, retrorectal. Seciunea
nalt i joas a colonului se execut n modali-
tatea descris.
n cazul unei extinderi a colectomiei i pe
treimea superioar a rectului este necesar, dup
L. Bertrand, i sacrificarea arterei (arterelor)
hemoroidale (rectale) superioare deoarece
vascularizaia bontului rectal restant este posibil
i suficient prin hemoroidalele medii i inferioare
(21) (fig. 4.202).

^. ... .... ...... :-'
. K,,*V*<
V
->
Capi t ol ul 5
5.1. OPERAIILE DE EXEREZA
RECTALA CU CONSERVAREA
APARATULUI SFINCTERIAN
5.1.1. REZECTIA RECTAL SUPERI-
OAR l COLONIC CU
CONSERVAREA UNUI SEGMENT
DIN AMPULA RECTAL l
CONTINUITII PE CALE
ABDOMINALA (PROCEDEELE
DIXON NALT I/SAU JOS")
Este vorba despre rezecia rectocolonic
(de obicei rectosigmoidian) pe cale anterioar
(trans-abdominal) cu anastomoz colonorectal
intraabdomino-pelvin cunoscut sub denumirea
de operaia tip Dixon. Aceasta poate fi n raport
cu nivelul mai nalt sau mai jos al anastomozei
definit cu termenul de intervenie tip Dixon nalt"
sau intervenie tip Dixon joas". Indicaia princi-
pal a acestor tehnici operatorii o constituie
tumorile rectale situate la 10-12 cm de linia ano-
cutanat, deci n treimea superioar a rectului sau
cranial la nivelul jonciunii rectosigmoidiene i n
treimea inferioar a sigmoidului cu extensie spre
rect. FI. Mandache susinea, citnd n sprijin
diveri ali autori, c rezultatele optime ale acestei
intervenii se obin n cazul tumorilor localizate la
jonciunea rectosigmoidian (15 cm), n cazul n
care nu intervin alte modificri locale sau la
distan ale bolii canceroase (25). Introducerea
suturilor mecanice cu ajutorul step/er-elor a uurat
mult executarea anastomozelor colorectale n
interveniile chirurgicale tip Dixon evitndu-se
anastomozele colorectale (manuale - n.a.) n
adncime, ntr-un bazin adnc i strmt... (care -
n.a.) sunt dificile i prezint riscul fistulelor
stercorale, calvarul acestei tehnici" (Mandache)
(25). Principiul i gestul principal al acestei inter-
venii este eliberarea i mobilizarea ascendent
spre pelvisul superior ct mai complet a rectului
i a tumorii dezvoltate pe rect, - deci abdominali-
zarea rectului (25)-n vederea recuperrii unei
poriuni de esut sntos, apt pentru anasto-
moz, subtumoral.
Poziia bolnavului, incizia, explorarea,
crearea cmpului operator se supun acelorai
imperative ca n cazul colectomiilor radicale
stngi sau colectomiilor stngi joase, fapt pentru
care nu vom insista asupra lor n prezentul capi-
tol. Precizm doar c massa intestinelor subiri
nvelite n cmpuri de tifon (Mikulicz) umezite (per-
manent) n soluie fiziologic uor nclzit este
poziionat n hemiabdomenul drept i spre
regiunea subhepatic sau este exteriorizat din
cavitatea peritoneal i plasat lateral de flancul
drept al abdomenului. Mai menionm ca element
particular poziionarea n Trendelenburg a bolnavu-
lui odat ce explorarea abdominal a fost termi-
nat, n vederea ameliorrii cmpului operator.
A. Timpul abdominal
Se pot adopta dou variante sau alterna-
tive tactico-tehnice.
Alternativa I
Const n mobilizarea primar a colonului
descendento-sigmoidian din lateral spre linia
median, manevr urmat de timpul ligaturilor
vasculare efectuat concomitent cu limfadenec-
tomia de nsoire. Aadar, abordul i disecia se
execut de la stnga spre dreapta.
1. Decolarea colonului stng
Se ncepe prin incizia peritoneului parieta
la nivelul inseriei parieto-abdominale posterioare
a mezocolonului sigmoidian (fig. 4.120) i se
îtinu ascendent pn la nivelul unghiului
-"B
CHIRURGIA
Chirurgia de exerez rectal (colorectal) 9Nf

splenic al colonului, de-a lungul firidei parieto-
colonice stngi, manevr efectuat deci n sens
caudo-cranial (fig. 4.121).
2. Eliberarea unghiului splenocolonic
Se efectueaz prin seciunea ntre pense
sau ligaturi a ligamentelor frenocolic i gastro-
colic. nainte de abordarea ligamentelor menio-
nate se execut, dup caz, o visceroliz local
pentru a se evita eventualele traciuni asupra unor
bride ntmpltoare sau a altor aderene la capsula
splenic care ar putea determina deirri ale
capsulei sau rupturi splenice (fig. 4.63,4.64,4.65).
3. Mobilizarea colonului stng
Odat eliberat i unghiul colonie stng,
devine posibil mobilizarea i decolarea colonului
stng n ntregime la nivelul fasciei Toldt, aceast
decolare obinndu-se fie prin disecie cu foar-
fecul curb bont, fie prin manevre delicate cu mici
tampoane montate, umezite. Concomitent cu
dezlipirea colonului stng i a mezocolonului su
de pe planul musculoparietal posterior profund
se disec i se elibereaz i esutul adipos i
limfoganglionar retrofascial (fascia Toldt) care se
decoleaz spre axele vasculare majore retro-
peritoneale, respectiv artera aort abdominal i
vena cav inferioar. Se pregtete astfel timpul
de izolare i ligatur-seciune a vaselor, care
trebuie palpate i eventual vizualizate direct sau
prin transparentizare (fig. 5.1). De asemenea, se
expune aria retroperitoneal la nivelul creia se
individualizeaz succesiv pediculul vascular geni-
tal ntr-un plan mai anterior, ureterul stng mai
profund, iar cranial se identific nvelit n grsimea
prerenal rinichiul stng (fig. 4.122).
Uneori, acest timp operator se completeaz
i prin mobilizarea jumtii stngi a colonului
transvers, extinzndu-se decolarea coloepiploic
de la stnga spre dreapta i secionndu-se parial
ligamentul (mezoul) gastrocolic, n afara arcului
vascular al marii curburi gastrice (fig. 4.120 a,
4.120 6,4.121).
4. Ligaturile vasculare
Ligatura arterei mezenterice inferioare se
poate efectua la origine, caudal de originea arterei
colonice stngi. Uneori abordul la origine nu se
impune, putndu-se conserva trunchiul mezen-
tericei inferioare cu ultima arter sigmoidian.
Acest nivel poate fi ales n funcie de caracterele
leziunii neoplazice precum i de dispoziia ana-
tomic vascular sau de terenul variabil atero-
sclerotic al bolnavului. Totui, ligatura la origine a
arterei mezenterice inferioare (fig. 5.1, 5.2) este
o manevr oncologic, deoarece nlesnete
exerez complet a esutului limfoganglionar i
adipos retroperitoneal i periaortic (staia a IV-a
limfoganglionar). La bolnavii vrstnici, obezi,
aterosclerotici, acest tip de ligatura expune
frecvent la compromiterea irigaiei sanguine a

Fig. 5.1 - Colonul stng mobilizat este rsturnat spre linia
median. Expunerea planului retroperitoneal stng.
Pregtirea, prin transparentizare sau palpare a diseciei,
ligaturilor i interceptrii pediculilor vasculari ai viitoarei
zone de exerez.

Fig. 5.3 - Decolarea colonului stng prin incizia perito-
neului n firida parietocolonic stng.
poriunii de colon stng superior care eventual
s-ar dori conservat, arcada marginal devenind
insuficient n cazul sacrificrii arterei colonice
stngi (10-15% dintre bolnavi - 25). La unii
bolnavi, lungimea ansei colonice descendento-
sigmoidiene i decolarea suficient a acesteia
(fig. 5.3) permite conservarea arterei colonice
stngi (n mod particular a ramurii sale ascen-
dente) (fig. 5.4). Se asigur astfel o circulaie

Fig. 5.4 - Posibilitatea conservrii arterei colonice stngi
n totalitate sau numai a ramurii ei ascendente n condii-
ile existenei unei anse colonice descendento-sigmoidiene
lungi constituional.
sanguin mult mai sigur n arcada vascular
colonic pentru segmentul de colon cranial ce
se va conserva". Exist i alternativa absenei
congenitale a arterei colonice stngi. La aceti
bolnavi, arcada vascular colonic marginal
este, compensator, mult mai bine reprezentat,
aa nct conservarea ultimei (ultimelor dou)
sigmoidiene de preferat conform unor puncte de
vedere - dar dificil tehnic uneori - nu mai este
necesar. Acest timp operator se ncheie prin
testarea gradului de irigare a peretelui colonie la
nivelul viitoarei seciuni superioare prin diverse
metode: vizualizare prin transparentizare, palpare
foarte fin a arcadei marginale i aprecierea prin
seciune a unui vas colateral arterial a debitului
sngerrii. Dificultatea aplicrii ligaturii-seciunii
vaselor menionate la bolnavii obezi sau cu alte
particulariti anatomice locale explic de ce, n
opinia unor autori, disecia esutului limfogan-
glionar i adipos nvelitor de la acest nivel este
mai bine s fie executat dup individualizarea
pediculilor arteriali.
Ligatura-seciune a venei mezenterice
inferioare se efectueaz la nivelul su caudal i
posterior de marginea inferioar a corpului pan-
creatic (treimea stng a acestuia), manevr
prudent executat pentru a nu se produce lezarea
accidental a arterei colonice stngi mpreun
cu care formeaz arcul vascular Treitz (fapt
valabil la bolnavii la care se decide conservarea
arterei colonice stngi).
Alternativa a ll-a
Const n abordul primar al peritoneului
parietal posterior de la nivelul firidei mezentero-
colice stngi unde acesta se incizeaz, incizie
urmat de decolarea peritoneal dinspre medial
spre lateral, disecia i exereza progresiv a
esutului limfo-adipos, ligaturile vasculare, operaia
ncheindu-se cu mobilizarea (de la caz la caz) a
colonului transverso-descendento-sigmoidiar
prin incizia peritoneului din firida parieto-colonic
stng. n consecin, FI. Mandache denumea
aceast alternativ de abord i disecie de la
dreapta spre stnga peritoneo-celulo-limfadenec-
tomie mezenterico-aorto-cav" (25).
1. Incizia peritoneului
Se efectueaz dup un traiect n L" rsturnat
aa cum a fost deja descris cu prilejul colecto-
miilor stngi (fig. 5.5).
2. Limfadenectomia se efectueaz prin
disecia ct mai complet a masei de esirt
adiposo-limfo-ganglionar interaortico-cav.
Chirurgia de exerez rectal (colorectal) 137

Fig. 5.5 - Incizia peritoneului parietoabdominal posterior,
incizia avnd forma literei L" rsturnat.
Fig. 5.7 - Disecia-exerez a limfonodulilor sub- i retro-
pancreatici la nivelul unghiului Treitz.

Fig. 5.6- Disecia i decolarea spre stnga a foiei perito-
neale parietoabdominale, n bloc cu esutul fibro-limfo-
adipos.
ncepndu-se la nivelul marginii inferioare a
pancreasului, continuat caudal spre originea
arterelor iliace primitive (fig. 5.6). Uneori sub-
pancreatic se poate evidenia o adenopatie
metastatic sau inflamatorie care, n aceast
etap a interveniei, se poate extirpa (fig. 5.7). De
asemenea, cu aceast ocazie, se execut
seciunea-ligatur a arterei mezenterice inferioare
(n modalitile deja descrise mai sus) (fig. 5.8),
disecia fiind extins spre i dincolo de bifurcaia
arterei aorte pn n escavatia sacrat. Disecia
menionat se efectueaz de la dreapta spre
Fig. 5.8- Ligatura-seciunea arterei mezenterice inferioare
i continuarea diseciei caudal, dincolo de bifurcaia arterei
aorte, spre escavatia sacrat.
stnga (fig. 5.9), ea implicnd riscul posibil al
lezrii succesive accidentale a venei cave inferi-
oare i a venei renale stngi, caz n care situaia
se rezolv prin aplicarea pe soluia de continuitate
a venei interesate a unor puncte de sutur cu
fire monofilament, lent resorbabile 4-0 sau 5-0,
montate pe ace fine, atraumatice.
3. Mobilizarea colonului sigmoid, descen-
dent, a unghiului splenic precum i a unei pri
din colonul transvers se face prin incizia perito-
neului inter-colono-parieto-abdominal n maniera
care a fost deja descris.

Fig. 5.9- Continuare la figura 5.8. Disecia retroperitoneal
de la dreapta spre stnga, pn la apariia fibrelor psoasului.
Fig. 5.10 - Interceptarea, disecia i hemostaza mezo-
rectului superior.

B. Timpul pelvin
Pentru realizarea acestuia, este recoman-
dabil utilizarea unei valve suprapubiene precum
i a unui deprttor autostatic, iar masa de
operaie mobilizat astfel pentru a se obine poziia
Trendelenburg. Efectuarea acestui timp opera-
tor are particulariti specifice la brbat i la femeie.
La brbat:
1. Completarea inciziei peritoneale
Se execut prin incizia i deschiderea
peritoneului pelvin perirectal. Cele dou capete
restante ale inciziei peritoneale abdominale de
la nivelul promontoriului se continu n sens cau-
dal, pararectal bilateral la jumtatea distanei dintre
rect i pereii escavaiei pelvine, ghidai fiind de
relieful poriunilor intrapelvine ale celor dou
uretere (fig. 5.3, 5.4). Recurbate anterior, cele
dou incizii simetrice devin transversale prerec-
tal i se ntlnesc n fundul de sac Douglas.
2. Eliberarea rectului
Se efectueaz succesiv posterior, lateral i
anterior.
a) Eliberarea retrorectal presupune i
ncepe prin punerea n tensiune - traciune uoar
a ansei sigmoidiene deja preparate - a rectului
i reluarea diseciei n sens caudal, retrorectal,
pornindu-se din planul preaortic prealabil degajat.
Acest timp operator permite interceptarea, disecia
i hemostaza mezo-rectului superior (fig. 5.10).
Mezo-rectul are o structur consistent i o
form oarecum triunghiular cu baza orientat
anterior, spre rect. Aceasta se desfoar pe faa
posterioar a ampulei rectale. Mrginit de partea
terminal a foielor peritoneale parial secionate
n prealabil, mezo-rectul conine un esut gras
dens i mici vase arteriale i venoase rezultate
din ramificarea arterei(arterelor) i venei(venelor)
hemoroidale (rectale) superioare. Se elibereaz
i ligatureaz n pai succesivi n sens cranio-
caudal mezo-rectul cu vasele sanguine incluse
i apoi se separ faa posterioar a tecii visce-
rale, perirectale, de fascia promontorial i de
fascia presacrat (fig. 5.11). Acest timp operator
de preparare-ligaturare a mezo-rectului poate
fi uurat verticaliznd i tracionnd uor spre
anterior cu mna stng ansa colonic sigmoi-
dian deja eliberat. Este recomandabil ca
aceast decolare" ntre planurile anatomice
enunate s se execute cu foarfec boant, al
crei vrf s fie constant meninut spre rect. Pe
msur ce manevra de decolare respectiv
progreseaz, este obligatorie asigurarea hemo-
stazei pentru a se evita hemoragii prin rupturi
nedorite ale vaselor deja menionate sau ale
plexului venos presacrat, hemoragii uneori impor-
tante i greu de controlat. Manevra preconizat
n unele tehnici conform crora decolarea s-ar
putea executa cu un mic tampon montat sau
digito-manual, de ctre operator, cu mna dreapt
sninut n supinaie i cu degetele n

Fig. 5.11 - Continuarea (figura 5.10) n sens caudal a elibe-
rrii i hemostazei n mezorect.
uoar semiflexie), mna dreapt deci insinun-
du-se progresiv n planul inter-presacro-rectal,
posibil, ar trebui totui s fie evitat (fig. 5.12).
Ambele manevre risc s produc deirri varia-
bile ca amploare ale fasciei presacrate urmate
de hemoragii din plexul venos presacrat cu
consecinele menionate. Decolarea posterioar
trebuie extins caudal pn la planeul ridictori-
lor anali, inndu-se seam i de imperativele
diseciei distale impuse de tumora neoplazic
care urmeaz a fi extirpat. Eliberarea rectului
pn la planeul ridictorilor anali are avantajul
mobilizrii i abdominalizrii rectului.

Fig. 5.12 - Manevra manual de disecie retro-rectal a
mezorectului cu mna stng a operatorului meninut n
supinaie.
b) Eliberarea latero-rectal se ncepe imediat,
consecutiv evidenierii poriunilor distale ale celor
dou uretere, eventual suspendrii lor pe lauri,
pentru o uoar tracionare i ndeprtare a
acestora spre lateral, respectiv spre dreapta i/
sau spre stnga. Este vorba de ligaturarea n pai
succesivi a aripioarelor rectale descrise de
Thoma lonescu pentru interceptarea ramurilor
arterelor hemoroidale mijlocii, dei n cancerele
rectale superioare/medii, frecvent, acestea sunt
trombozate, ligaturarea lor nefiind constant
necesar. O manevr care faciliteaz ligaturarea
aripioarelor laterale ale rectului este individuali
zarea acestora pe deget sau cu pensa curb de
disecie, crearea unor pediculi i apoi pensarea
n pai succesivi i secionarea acestora. Secio
narea trebuie efectuat ct mai aproape de pereii
escavaiei pelvine (fig. 5.13).
c) Eliberarea anterioar a rectului este
diferit la cele dou sexe.
La brbat decolarea anterioar se execut
ntre rect i peretele posterior al vezicii urinare i
al veziculelor seminale. Aceast parte a diseciei
este mai lesnicioas datorit laxitii esuturilor
acestei regiuni i se poate efectua - consecutiv
inciziei peritoneului interrecto-vezical - cu un mic
tampon montat. Caudal, ncepnd de la marginea
superioar a prostatei, esutul se densific,
constituind septul inter-recto-prostatic (apone-
vroza Denonvilliers). La acest nivel, disecia

Fig. 5.13 - Ligatura-seciunea aripioarelor rectale exe-
cutat bilateral, n pai succesivi, dup individualizarea n
pediculi succesivi a acestora pe deget (cartu). Secio-
nrile se fac ct mai aproape de pereii excavaiei pelvine.
140 Chirurgia colonului, rectului i canalului a,

trebuie continuat cu foarfec curb, boant, pe
o distan variabil n sens caudal, dar ct mai
aproape de acelai planeu al ridictorilor anali.
La femeie, timpul pelvin al operaiei este tehnic
mai uor de executat ca urmare a lrgimii i
deschiderii mai mari a bazinului precum i a
rapoartelor anterioare ale rectului nu cu organele
urinare, ci cu cele ale sferei organelor genitale
interne. Ca atare, se execut succesiv urmtoa-
rele manevre:
Uterul se ridic i se poziioneaz ante-
rior cu ajutorul unui histerolab; se deschide astfel
fundul de sac inter-recto-utero-vaginal (fig. 5.14);
Inciziile laterale ale peritoneului de la nivelul
subpromontorial se continu latero-rectal i se
ntlnesc prerectal, retrovaginal, n fundul de sac
Douglas;
Eliberarea posterioar i lateral a rectului
nu are particulariti diferite fa de cele descrise
la brbat;
Se execut n continuare disecia i deco-
larea n planul rectovaginal similar cu clivajul
rectovezical la brbat;
De la acest punct, n cazul n care organele
genitale feminine nu impun nici un gest operator
care s le intereseze, intervenia chirurgical
decurge similar cu cea descris la brbat.
Alteori sunt necesare exereze variabile ale
organelor genitale interne cu diverse indicaii
dup cum urmeaz:
- histerectomii diverse din raiuni tactice
pentru uurarea tehnicii operatorii. Indicaia este
valabil n cazul coexistenei unor fibromatoze
uterine sau chisturi anexiale. Histerectomia aso-
ciat cu anexectomia bilateral amplific consi-
derabil spaiul operator de lucru n pelvis, iar
peritoneul vezical care rmne de obicei n exces
n asemenea situaii permite manevrarea sa la
sfritul interveniei mult mai uor dect la brbat
(o eventual peritonizare);
- ablaia organelor genitale feminine din
raiuni oncologice se poate executa fie n cazuri
de invazie carcinologic, n special limitat, fie
pentru prevenirea unor metastaze ovariene de
tip Krukenberg consecutive rectocolectomiei
prealabil efectuate. n aceste cazuri, se poate
executa o anexectomie bilateral, fiind preferabil
ns o histerectomie total asociat cu anexec-
tomie bilateral. Realizarea practic a timpului
operator ginecologic care preced pe cel asupra
rectocolonului este descris n tratatele de
tehnic operatorie ginecologic.
Odat disecia circular a rectului terminat,
rectul se poate mobiliza ascendent mpreun cu
tumora pe o distan variabil ntre 6-8 cm, iar
ampula rectal este n ntregime eliberat, rectul
nemaifiind ancorat la acest moment operator
dect de muchii ridictori anali. n continuare
se procedeaz la:
3. Seciunea rectului i iniierea anasto-
mozei colorectale
Rectul prealabil eliberat i abdominalizat,
meninut manual n uoar tensiune n poziie
vertical permite stabilirea nivelului optim la care
ar urma s fie secionat. Acest nivel trebuie astfel
ales nct bontul restant s fie suficient de bine
irigat de arterele hemoroidale (rectale) inferioare
conservate la i sub planul ridictorilor anali
precum i de ramurile inferioare ale arterei hemo-
roidale (rectale) medii. Deoarece viitoarea
anastomoz colorectal se poate executa prin
sutur manual sau mecanic (stapling") com-
portamentul difer n cele dou alternative. n
cazul n care se va recurge la o sutur colorectal
manual, se ncepe prin trecerea a dou (sau
mai multe) fire de reper pe marginile laterale ale
rectului sub nivelul viitorului loc seciune rectal;
rolul acestor fire este s mpiedice refracia spre
fundul escavaiei pelvine a bontului rectal dup
seciunea rectului. O pens mare clamp n L",
tip Satinscky- lancu Jianu, este aplicat pe rect.
caudal de cele dou fire anterior trecute pe
flancurile rectului (fig. 5.15). Se efectueaz seci-
unea ansei rectale la 1-1,5 cm cranial de pensa
aplicat, prilej cu care se poate observa c frecvent
la nivelul tranei rectale posterioare exist tendina
unui grad de refracie a musculaturii rectale.
Evitarea acestei refracii care ar compromite
Fig. 5.14-Schematizarea modalitii de abordare i incizare
a fundului de sac Douglas la femeie.
Chirurgia de exerez rectal (colorectal)

Fig. 5.15 - Timpii pregtitori ai seciunii ampulei rectale: a
- ancorarea temporar a flancurilor rectului cu fire care
s permit mpiedicarea refraciei bontului rectal; b - apli-
carea pensei Satinscky - I. Jianu pe rect cranial de firele
de suspensie.
viitoarea sutur anastomotic se obine prin
trecerea a trei fire lungi, de reper, dou lateral i
unul la mijlocul tranei rectale posterioare, fire
trecute prin mucoasa i musculoasa peretelui
rectal posterior. Mai ales ancorarea musculoasei
trebuie s fie generoas pentru a se preveni
deirarea acesteia. La acest timp, meninnd pe
loc pensa clamp n "L", poriunea din bontul rectal
larg deschis se irig i se terge cu comprese
nmuiate n soluie fiziologic sau cu o soluie de
5-fluoro-uracil. Un cmp de tifon bine mbibat n
soluie fiziologic este aplicat ct mai fest, dar
cu manevre blnde pe bontul rectal astfel pregtit.
n eventualitatea n care se intenioneaz
utilizarea suturii mecanice, pensa clamp n L este
nlocuit cu un stapler TA 60 sau TA 90 n funcie
de diametrele escavatiei pelvine. Sfap/er-ul
respectiv se aplic pe rect, caudal de cele dou
(sau patru) fire de suspensie latero-rectale de
reper, cu rol de a preveni refracia post-seciune
a bontului rectal (fig. 5.16 i 5.17). Se efectueaz
Fig. 5.17
Fig. 5.17 - Seciunea-sutura rectului n pelvis sub nivelul
leziunii, cu ajutorul step/er-ului TA 60; captul cranial al
ansei rectocolonice este pensat cu o pens tip Satinscky:
a - aspectul n timpul execuiei seciunii-sutur a rectului;
b - sutura terminat.
cu ajutorul acestui stapler concomitent seciunea-
sutura rectului, evitndu-se astfel timpul septic
al deschiderii lumenului rectal. Pentru hemostaza
tranei rectale caudale (restante) de seciune-
sutur, se recomand aplicarea de-a lungul
suturii mecanice a unui surget continuu, cu pai
mici, folosind un fir neresorbabil, 3-0, cu ac

Fig. 5.18 - Bontul rectal pregtit n vederea anastomozei
de restabilire ulterioar. Pe captul colonie cranial la nivelul
viitorului nivel de seciune se aplic pensa pentru montarea
firului de burs.
atraumatic montat. Bontul rectal astfel pregtit
este gata pentru anastomoza mecanic ce
urmeaz a se executa cu ansa colonic cobort
n pelvis (fig. 4.108, 5.18).
4. Seciunea colonului i mezocolonului
stng.
Nivelul seciunii colonului eliberat i cobort
n pelvis se execut astfel nct s se respecte
cteva condiii:
captul proximal restant al colonului s
ajung la nivelul viitoarei anastomoze cu rectul
fr traciune, deci nu n tensiune;
mezoul ansei coborte s fie orientat pos-
terior, ntr-o poziie fiziologic, adic spre locul
unde se gsea anterior de eliberarea rectului
mezoul acestuia;
se impune respectarea integritii arcadei
vasculare marginale dependent cel mai frecvent
de artera colonic stng (dac aceasta a fost
total sau parial conservat) sau de arcada Riolan
n cazul n care artera colonic stng a fost
secionat;
la nivelul viitoarei zone de interceptare a
colonului se secioneaz iniial mezoul colonie
pentru a ne asigura de o sngerare corespunz-
toare i implicit de o vascularizare satisfctoare
a tranei de seciune colonic; apoi se secio-
neaz ansa colonic;
n cazul n care condiia de sngerare a
tranei nu este ndeplinit devine obligatorie
seciunea iterativ a colono-mezocolonului la un
nivel superior pn n esuturi cu siguran bine
vascularizate.
5. Finalizarea anastomozei colorectale
a) Anastomoza colorectal n varianta
manual
Se prefer efectuarea unei anastomoze
termino-terminale colorectale, ntr-unui sau dou
planuri, cu fire separate, monofilament, nere-
sorbabile (de exemplu cu PDS 3-0) cu ac atrau-
matic. Toate firele posterioare se trec fr a se
nnoda i se aranjeaz fiecare pe o pens de
sprijin, pensele fiind plasate (fiecare separat de
urmtoarea printr-o compres) astfel nct s se
evite o dezordine nedorit a lor. Trecerea firelor
pe trana posterioar a rectului se va face
ancornd buza mucoasei rectale dup care acul
coboar vertical mucnd ct mai mult din
grosimea stratului muscular al rectului (posibil
parial retractat). Manevra invers respectiv
ancorarea solid mai nti a sero-musculoasei
captului colonie i apoi agarea" marginii
mucoasei se execut pe colon, ligatura ulterioar
devenind endolumeneal (fig. 4.103, fig. 4.131 b).
Ligaturarea firelor se efectueaz dup ce au fost
trecute toate pe trana posterioar rectocolonic.
Sutura planului anterior, n general mai uoar,
se face n aceeai modalitate, nnodarea firelor
executndu-se n afara lumenului digestiv (fig.
4.131 b; fig. 5.19).
Uneori exist eventualitatea incongruenei
capetelor de anastomozat, deoarece executarea
seciunii rectului spre mijlocul ampulei rectale
creeaz la acest nivel o ans cu calibru net
superior celui colonie. n astfel de cazuri, se poate
recurge la unul dintre urmtoarele artificii tehnice
operatorii, corectoare:
adaptarea calibrului rectal la cel al colonului
prin trecerea firelor pe trana rectal la distan
mai mare unul de altul i pe trana colonic mai
apropiate unul de altul; n acest mod se poate
corecta o diferen mai redus de calibru;
lrgirea calibrului ansei colonice printr-o
incizie de 1-2 cm perpendicular pe lumenul
respectivei anse, incizie plasat pe tenia anti-
mezostenic; trana astfel obinut trebuie ulte-
rior corectat prin secionarea colurilor" reieite
prin incizia efectuat;
folosirea firelor n L" descrise de tefan
Roman, aplicate la anastomoza, al cror rol este

Fig. 5.19- Sutura manual a planului total anterior (nodurile
rmn n afara lumenului colorectal).
de a stramtora circumferina tranei rectale n
favoarea celei colonice (fig. 4.70, fig. 4.71, fig. 4.72,
fig. 4.73).
b) Anastomoza colorectal n varianta
mecanic
Necesit poziionarea bolnavului de la
nceputul operaiei, n poziie ginecologic i
izolarea corespunztoare a timpului abdominal
de cel ulterior perineal.
Timpul abdominal
Se efectueaz cu stapler-u\ circular 29 sau
31. Se separ anvilul (captul) sfap/er-ului de tija
sa. O burs este efectuat la 1-2 mm de marginea
de seciune a captului colonie; bursa se poate
efectua manual (fig. 5.20) sau cu ajutorul pensei

Fig. 5.20 - Amplasarea componentelor sfap/er-ului cra-
nial n colon i caudal n rect, prin canalul anorectal n
vederea efecturii mecanice a anastomozei.

Fig. 5.21 - Exteriorizarea mandrenului piesei principale a
sfap/er-ului condus n bontul rectal.
pentru burs (fig. 5.18). Dup efectuarea bursei,
se introduce n lumenul colonie anvilul sfap/er-
ului i bursa se ligatureaz n jurul tijei centrale a
anvil-u\u\ (fig. 4.109, fig. 5.21). n timpul efecturii
ligaturii bursei, se exercit o uoar traciune pe
tija anw/-ului astfel nct peretele colonie s se
ntind perfect pe suprafaa bazei anv//-ului. Dac
la acest nivel exist mici resturi de grsime din
mezou sau ale unor ciucuri epiploici, acestea se
excizeaz cu minuiozitate pentru ca peretele
colonie s fie neted, n uoar tensiune pe
suprafaa anv/7-ului i perfect curat.
Timpul perineal
O alt echip chirurgical plasat la nivelul
perineului execut succesiv urmtoarele gesturi:
- dilataie anal ngrijit;
- toaletarea transanal a bontului rectal cu
comprese mbibate n soluie de cloramin;
- introducerea tijei sfap/er-ului prin canalul
anorectal pn cnd captul acesteia este palpat
de chirurgii care se afl n echipa abdominal.
Manevra aceasta se execut cu mandrenul
(sulia) sfap/er-ului retractat n interior, captul
instrumentului fiind deci bont, pentru a se evita
astfel neparea involuntar a fundului de sac al
bontului rectal (fig. 4.109, fig. 5.20). Poziia
captului tijei sfap/er-ului se dirijeaz, n concor-
dan de ctre ambele echipe chirurgicale (de la
abdomen i de la perineu), astfel nct s fac
s bombeze fie peretele anterior, fie peretele pos-
terior al bontului rectal dup cum poziia este mai
favorabil; la acest nivel se va localiza viitoarea
anastomoza colorectal. Se recomand evitarea
poziionrii anastomozei strict termino-terminal
deoarece aceasta ar presupune transfixia liniei
de sutur a extremitii bontului rectal, deci o posibil
compromitere a suturilor mecanic i manual
n prealabil efectuate la acest nivel, element de

Chirurgia colonului, rectului i canalului ai

Fig. 5.22 - Cuplarea intraabdominal a componentelor
s/ap/er-ului.
Fig. 5.24 - Continuare la fig. 5.23. Aceeai manevr
efectuat prin trana rectal nchis printr-o burs.

risc n soliditatea anastomozei ulterioare. Odat
poziia tijei sfap/er-ului aleas i fixat, chirurgul din
echipa perineal exteriorizeaz progresiv
mandrenul, prin micri lente de nurubare ale
piesei rotative a tijei stapler-ului (fig. 4.110 c; fig.
5.21). Se procedeaz, n continuare, la cuplarea
intraabdominal a tijei anvilul-u\ cu mandrenul deja
exteriorizat al sfap/er-ului (fig. 5.22, fig. 5.23), dup
care cele dou capete digestive de anastomozat se
apropie progresiv cu i prin \ acelai mecanism de
nurubare al mecanismului tijei principale a sfap/er-
ului (fig. 4.111, fig. 5.23, fig. 5.24). Apoziia perfect
a celor dou capete colonie i rectal odat
realizat, se acioneaz fr/gger-ul (declanatorul)
sfap/er-ului care nchide mecanismul de secionare
i anastomozare mecanic (fig. 4.111, fig. 5.25).
Prin decuplarea celor dou componente ale sfap/er-
ului i o micare ulterioar de balans a tijei sfap/er-
ului, acesta se retrage lent din zona anastomotic
(fig. 4.112, fig. 5.26). Anastomoza efectuat apare ca
n fig. 4.113, fig. 5.27. Controlul

Fig. 5.23 - nurubarea" celor dou componente princi-
pale ale sfap/er-ului cu apropierea progresiv pn la
alipirea perfect a capetelor digestive care urmeaz a fi
anastomozate (varianta anterioar pe rect, netransfixiant
prin sutura bontului rectal).
Fig. 5.26 - Retragerea prin micri circulare a sfap/er-ului
prin canalul anorectal (sensul sgeilor).

Fig. 5.27 - Anastomoza terminat. Controlul etaneit
perfecte a acesteia.
etaneitii perfecte a anastomozei presupune
efectuarea a dou teste succesive (fig. 5.27):
examinarea integritii celor dou inele
musculo-mucoase de seciune din interiorul
dispozitivului terminal al sfap/er-ului extras
consecutiv timpului de sutur mecanic;
insuflarea transanal a unei cantiti de
aer n axul visceral nou realizat ano-recto-colonic;
.aerul respectiv trebuie s destind ansa colonic
supraanastomotic, iar dac n pelvis s-a turnat
n prealabil o cantitate de soluie fiziologic, n
lichidul respectiv nu trebuie s-i fac apariia bule
aerice dovad a etaneitii anastomozei.
6. Drenajul - Peritonizare pelvin: da sau nu?
Avndu-se n vedere minimele acumulri de
snge sau limf care sunt posibile postoperator,
chiar n condiiile unei hemostaze corect execu-
tate n cursul interveniei, drenajul pelvin este
obligatoriu. Acesta se efectueaz cu ajutorul a
dou tuburi de dren (preferabil din material plas-
tic transparent, cu diametrul activ de 0,8-1 cm)
poziionate de o parte i de alta a tubului recto-
colonic, n vecintatea anastomozei, fr ns a
veni n contact direct cu aceasta (pentru a se
evita leziunile posibile de decubit). Dac la
poziionarea tuburilor de dren exist prezumia
deplasrii ulterioare a acestora, din cauza
conformaiei anatomice a pelvisului sau a poziiei
axului digestiv local, tuburile potfi fixate n poziia
corect i dorit prin ancorarea lor provizorie cu
cte un fir de catgut subire (00 sau 000) de
structurile musculare adiacente ale peretelui
excavaiei pelvine. Tuburile se exteriorizeaz prin
contraincizii n cele dou fose iliace dreapt i
stng.
Peritonizarea pelvisului este recomandat
de unii autori (24) care i motiveaz opinia ca o
modalitate de a se preveni eventualele ocluzii
postoperatorii, mai ales tardive, prin descensul
n pelvis, fixarea i cudura unora dintre ansele
ileale. Peritonizarea ar trebui executat minuios
cu peritoneul vezicii urinare (sau retrouterin) fixat
semicircular la colonul cobort; pentru aceast
eventualitate nu totdeauna consecutiv unei
rezecii largi, oncologice rmne suficient
seroas peritoneal visceral pentru a se efectua
peritonizarea. Cranial de aceast zon de peri-
tonizare din pelvis, de-a lungul liniei mediane a
peretelui abdominal posterior ar trebui executat
o sutur ntre marginea dreapt, liber, a mezo-
colonului cobort i de sus n jos marginea stng
a poriunii a 4-a a duodenului i marginea
__________________________________ 145
peritoneal care se continu cu foia stng a
mezenterului. Dac ns aceste suturi nu se pot
executa cu uurin i fr spaii libere ntre fire
(orificii de anvergur variabil) este de preferat
ca peritonizarea s fie abandonat n confor-
mitate chiar cu opiniile susintorilor ei. Aceasta
deoarece orificiile citate pot deveni ele nsele
puncte de ncastrare ale unor anse intestinale
subiri, generatoare ale unor ocluzii mai mult sau
mai puin tardive postoperatorii.
Babcock i Bacon cred c peritonizarea
pelvisului ar fi nu numai nefolositoare dar i inutil,
punct de vedere pe cale ni-l nsuim. Aceasta
deoarece, constant, dup anastomoza ansei
colonice coborte n pelvis cu extremitatea
proximal a rectului restant, ansele intestinale
subiri ptrund progresiv spre pelvis, fr a se
ncarcera sau a se cuda, poziionndu-se oare-
cum fiziologic. Ca urmare, aceste anse exercit
prin peristaltica lor o uoar apsare asupra ansei
colonice coborte n concavitatea sacrat,
crendu-i n mod treptat i acesteia o poziie fizio-
logic pentru actul defecaiei. Numai o recidiv
neoplazic la nivelul liniei de anastomoza colo-
rectale ar putea, dup un interval de timp, s
determine o invadare a anselor (ansei) subiri
pelvine care s fie punctul de plecare al unui sau
unor episoade ocluzive tardive postoperatorii.
n orice caz, tentarea unei eventuale peri-
tonizri pelvine nu se poate ncerca dect dup
efectuarea n ntregime a timpului perineal i n
aceast situaie existena a dou echipe operatorii
(abdomino-pelvin i perineal) este benefic.
7. Sutura peretelui abdominal.
Variante tactico-tehnice
1. Variante n raport cu unele modaliti
tehnice
a) Modaliti de coborre ale colonului stng
Colonul stng trebuie cobort, spre fundul
excavaiei pelvine, pstrndu-l bine vascularizat,
fr traciune, rezecnd ns suficient de larg
mezocolonul primar i secundar (cel obinut prin
decolare coloparietal) stng care conine cel
puin primele dou staii limfoganglionare (gan-
glionii epi- i paracolici) dac nu i grupul gan-
glionilor intermediari (staia a lll-a). Pentru atin-
gerea acestui obiectiv este necesar, dup caz,
coborrea colonului descendent, a unghiului
splenic al colonului i chiar a colonului transvers,
respectnd poziia anatomic a unghiului colonie
drept. n cazurile comune, acest descens se

Fig. 5.29- Coborrea ansei
colonice la dreapta mezen-
terului, mezocolonul fiind
aezat clare pe ultima
ans ileal. Mezocolonul
ansei coborte se fixeaz
cu fire separate neresor-
babile.
Fig. 5.28- Coborrea n pel-
vis a colonului stng restant
pstrndu-se poziia anato-
mic normal a acestuia
respectiv la stnga mezen-
terului i anselor intestinale
subiri. Sutura marginii drepte
a mezocolonului restant la
marginea peritoneului parie-
tal posterior.

b) Modaliti de executare a anastomozei
colorectale: varianta manual latero-terminal.
Dei anastomoza termino-terminal este
preferabil deoarece ea asigur un tranzit digestiv
optimal i evit crearea unor funduri de sac
disfuncionale, uneori anastomoza colorectal
latero-terminal poate fi necesar. Exist urm-
toarele eventualiti:
- cazul n care mezoul ansei colonice cobo-
rte recurbeaz ansa colonic, nepermind
accesul comod al captului terminal colonie la
nivelul captului rectului restant;
- cazul n care incongruena dintre cele dou
capete digestive de anastomozat, n favoarea
celui rectal, este mare i anastomoza latero-
terminal corecteaz acest decalaj. Tehnic se
execut sutura n dou planuri a captului termi-
nal al colonului; anastomoza colorectal latero-
terminal se execut la 2-3 cm deasupra liniei
de sutur colonic dup ce s-a executat o incizie
pe marginea anti-mezostenic a colonului cu o
deschidere egal cu lumenul terminal al rectului
restant (fig. 4.131,/)).
2. Variante n raport cu unele probleme tactice.
Colostomia provizorie de protecie: da sau nu?
Dificultile inerente i nu foarte rare ale
efecturii anastomozei colorectale joase au creat
de-a lungul timpului ideea unei colostome supra-
iacente de protecie (la nivelul jumtii drepte a
colonului transvers sau a unghiului colonie drept)
sau a unei ileostome. Scopul acestei stome ar fi
legat de eventualitatea constituirii postoperatorii
a unei dezuniri anastomotice urmate de o fistul
colorectal. Colostoma ofer n cazul unui drenaj
perianastomotic eficient, rgazul de timp necesar
pentru vindecarea spontan a fistulei. n pofida
acestui avantaj, metoda expune bolnavul, n cel
mai bun caz, la o intervenie iterativ de supri-
mare a colostomei. Este stabilit n prezent faptul
c o anastomoza corect executat tehnic, cu
margini viscerale bine vascularizate, fr tensi-
une i n condiiile unui rectocolon bine pregtit
pentru minimalizarea riscurilor unei sepse locale
reduce pn la anihilare riscul unei dezuniri
postoperatorii i implicit utilitatea unei colostome
de protecie". Citndu-I pe Michotey (24) este
util de acceptat c a ti s pierzi timp pentru a
se obine o coborre fr traciune n pelvis a
unui intestin care snger bine pe linia de seciune.
este mai profitabil pentru bolnavul operat dect
recurgerea la o protecie iluzorie oferit de o
derivaie extern".
poate executa meninnd colonul cobort i
mezoul su la stnga mezenterului i a masei
anselor intestinale subiri (fig. 5.28). Dac ns
s-a executat o exerez lrgit a mezocolonului
stng sau colonul stng este constituional scurt,
meninerea ansei colonice coborte lateral i pe
stnga masei entero-mezenterice nu este posibil
fr a se crea pericolul unei ntinderi excesive a
colono-mezocolonului, ceea ce ar determina o
traciune periculoas, ischemiant asupra arcadei
vasculare paracolonice. n aceast situaie, se
poate recurge la unul dintre urmtoarele dou
artificii tehnice (24):
- fie efectuarea coborrii ansei colonice la
dreapta mezenterului, mezocolonul ansei colonice
rmase fiind aezat clare pe ultima ans ileal
(poziie care nu trebuie s favorizeze strangularea
acestei anse), i n acest scop o serie de puncte
de fixare-sutur trebuie aplicate (fig. 5.29);
-fie conducerea ansei colonice i a mezou-
lui su coborte, printr-o bre executat n zona
avascular a mezenterului, spre pelvis, dup pro-
cedeul de coborre transmezenteric preconizat
de Andre Toupet (fig. 4.141).
Dac, totui, condiiile locale ngreuneaz
foarte mult sau fac imposibil efectuarea unei
anastomoze colorectale n condiii de securitate,
este preferabil limitarea interveniei chirurgicale
la timpul de exerez, folosindu-se n continuare
metoda i tehnica tip Hartmann.
3. Variante n raport cu ntinderea exerezei
rectocolonice
a) Exerez limitat: rectosigmoidectomia
limitat ca extindere. Amploarea rezeciilor recto-
colonice extinse tip Dixon pentru ndeplinirea
obiectivelor oncologice la care ne-am referit n
cele de mai sus nu poate constitui o metod stan-
dard n tratamentul cancerelor joase colorectale.
Aceasta fie ca urmare a necesitii efecturii
interveniilor la bolnavi cu vrste naintate sau cu
un teren biologic deteriorat, fie ca urmare a
imperativelor efecturii unor intervenii care, din
punct de vedere oncologic, trebuie s se limiteze
la a rmne strict paliative (existena unor metas-
taze hepatice multiple, voluminoase, diseminate
n tot sau cea mai mare parte a ficatului sau
metastaze limfoganglionare localizate inclusiv n
staia a IV-a, deci a ganglionilor lombo-aorto-cavi,
metastaze considerate a reprezenta o variant
a bolii oncologice sistemice). Pentru astfel de
situaii, respectiv crearea unui teren mai favorabil
tratamentului citostatic postoperator printr-o
chirurgie tumoro-reducional (debulking"),
precum i eventuala evitare a disconfortului pe
multiple planuri a unei colostome, chirurgia limitat,
paliativ, ar putea reprezenta o soluie terapeutic.
Tactico-tehnic intr n discuie aceiai timpi
abdominal i pelvin.
Timpul abdominal
Intervenia nu depete extremitatea
superioar a colonului sigmoidian (fig. 5.30) care
este preparat printr-o incizie n anul parieto-
colonic stng, incizie care se continu distal pn
n dreptul escavaiei sacrate. Consecutiv acestei
incizii, dup decolarea colono-mezocolonului
sigmoidian spre linia median, se disec i
izoleaz pediculul vascular genital i ureterul
stng care se protejeaz n profunzime fiind
acoperite cu o compres umed. De la mijlocul
buclei sigmoidiene sau de la un nivel superior
acesteia, meninnd ansa sigmoidian ntins
vertical, se execut transiluminarea vaselor
mezosigmei i pe ambele fee ale acesteia se
incizeaz foiele peritoneale (medial, lateral) n
direcia promontoriului. Se conserv artera sigmo-
idian superioar, fiind ligaturate i secionate la
Fig. 5.30 - Schema rectosigmoidectomiei segmentare,
limitate. Limita inferioar a seciunii variaz dup nivelul
localizrii leziunii.
origine sigmoidienele medie i inferioar, conser-
vndu-se totodat arcada vascular marginal
rezultat din anastomoza dintre ramul terminal
descendent al arterei colonice stngi i ramul
terminal ascendent al sigmoidienei superioare.
Arcada vascular marginal este secionat la
nivelul acestei anastomoze. Se asigur astfel
vascularizaia extremitii superioare a ansei
sigmoidiene. n continuare, se intercepteaz
pediculul hemoroidal (rectal) superior, ligatur i
seciunea acestuia fiind efectuat n bloc cu
vasele limfatice, filetele nervoase i esutul gras
care l nconjoar n mezorectul cranial (fig. 5.30).
Colonul sigmoid este secionat sub protecia unei
pense de coprostaz la extremitatea n prealabil
pregtit vascular, pe captul distal al ansei care
va fi extirpat aplicndu-se o ligatur cu un fir
gros neresorbabil. Extremitatea superioar sig-
moidian, viitorul capt ce va participa la anasto-
moza reconstructiv, este nvelit ntr-o compres
umed i va fi provizoriu abandonat n fosa iliac
stng.
Timpul pelvin
Se execut identic cu cel descris n cazul
exerezei tip Dixon lrgit, preparnd rectul pn
la o distan de 2-3 cm sub limita inferioar a
tumorii. Seciunea rectului la acest nivel presu-
pune msuri de protecie similare celor deja
descrise. Anastomoza termino-terminal sigmoido-
rectal sau descendento-rectal manual sau
mecanic se execut n general uor n aceast
eventualitate. Dac totui pentru timpul acesta
reconstructiv se sesizeaz o traciune pe ansa
colonic cobort, ceea ce ar determina o anasto-
moz n tensiune, se procedeaz la mobilizarea
suplimentar a colonului stng.
b) Exereza lrgit - sau exerezele lrgite,
pluriviscerale. Invazia cancerului rectosigmoidian
sau rectal n organele adiacente nu constituie o
contraindicaie ferm a chirurgiei de exerez.
Limitele operaiei pot fi extinse, extirpndu-se
parial sau n totalitate, concomitent cu ansa i
mezourile colo-sigmoido-rectale unde este
localizat tumora primitiv i organele adiacente
invadate tumoral. ntre acestea, cel mai frecvent
sunt incluse organele genitale feminine, vezica
urinar, anse intestinale subiri i ureterul stng.
Desigur c, n astfel de cazuri, se prefer exereza
visceral monobloc, dar dac aceasta nu este
posibil prin extensia leziunii sau din raiuni
tehnice adoptarea celei mai adecvate atitudini
este recomandabil. O meniune special merit
cazurile la care se impune rezecia unui segment
variabil din ureterul distal, situaie n care resta-
bilirea continuitii ureterovezicale printr-un
procedeu adaptabil situaiei locale este obligatorie
(a se consulta tratatele de tehnic chirurgical
urologic).
5.1.2. REZECTIILE LRGITE ALE
RECTULUI (RECTOCOLO-
NICE) PE CALE ABDOMINO-
TRANSANALCU CONSER
VAREA APARATULUI
SFINCTERIAN AL
CANALULUI ANAL
iu n v
Scurt istoric - (1, 25) Se pare c primii
chirurgi care i-au propus i au reflectat asupra
unor procedee care s conserve aparatul sfinc-
terian al canalului anal n cursul interveniilor de
exerez a rectului pentru o localizare lezional
canceroas au fost Lisfranc n 1829 i, ulterior,
Delpech.n 1864, Bardenheueri.n 1880, Byrd
au executat practic primele intervenii chirurgicale
cu acest obiectiv, dar prima tehnic operatorie
reglat a fost descris de Kraske (din Fribourg-
en-Brisgau)n 1885. Kraske considera calea optim
de acces cea trans-sacrat i preconiza resta-
bilirea continuitii prin sutur sau invaginaie.
Astfel, principiul conservrii sfincteriene n con-
textul unor operaii de exerez oncologic a
rectului fusese stabilit.
Von Hochenegg (din Viena) a executat n
1887 prima sutur termino-terminal coloanal,
iar Finsterer, Goetze, Mandl au publicat mai trziu
primele experiene mai semnificative numeric.
Ulterior, interveniile chirurgicale cu conservarea
funciei sfincteriene au fost succesiv introduse
n practic, temporar abandonate, apoi reluate,
iar teza elaborat de Morestin a condamnat ferm,
pentru acea epoc, calea sacrat n 1896.
Reluate cu folosirea altor ci de abord de ctre
Villar i Tixier la Lyon, de ctre Hartmann la Paris,
aceste modaliti tehnice au constituit n mod
particular preocuparea n sensul punerii lor la
punct i perfecionrii lor de ctre Cuneo. La noi
n ar, Thoma lonescu, n concordan cu
chirurgii generaiei lui, a efectuat la sfritul
secolului al XlX-lea i nceputul secolului XX
operaii pentru cancerul rectal cu conservarea
aparatului sfincterian. Studiile sale aprofundate
asupra anatomiei rectului i-au permis s descrie
o noiune devenit, n prezent, clasic: aripioarele
laterale ale rectului". n aproximativ aceeai
perioad, Dimitrie Gerota a descris i clarificat
reeaua limfatic de drenaj a rectului ca una dintre
posibilele ci de diseminare ale cancerului rec-
tal. Au devenit astfel fundamentate teoretic ele-
mentele care au permis o chirurgie att radical,
dar mai ales conservatoare (privind salvarea
aparatului sfincterian anal) n cancerul rectal.
Cnd, din 1923, Torikata, Kirschner (1934), Villar,
Ameline, Lloyd Davis, Morgan i Dukes (1937)
introduc conceptul interveniei chirurgicale efec-
tuat simultan n dou echipe se aliniaz acestui
punct de vedere Loygue, Soupault (n Frana),
Ernest Juvara i Traian Nasta (n Romnia). n
jurul anilor 1940 au aprut i primele serii de bolnavi
care au permis concluzii definitorii datorate lui
Bergeret, Santy i mai ales D'Aliaines care, la
Paris, a devenit pentru epoca respectiv pro-
motorul conservrii sfincteriene. n Statele Unite
ale Americii a existat o lung perioad de reti-
cen n privina pstrrii aparatului sfincterian
consecutiv creia Babcock i Bacon din Phila-
delphia, n 1942, au elaborat propria lor tehnic ope-
ratorie (rezecia rectal cu intubaie pullthrough"
abdominoanal) care, dei nu n ntregime ori-
ginal, a permis ns mbuntirea i perfec-
ionarea unor timpi i etape tehnice. Rezultatele
funcionale ale metodelor de mai sus nu au fost
ns constant mulumitoare ca urmare a subes-
timrii rolului mucoasei canalului anal care era
cel mai adesea jupuit, suprimndu-se zona
reflexogen respectiv, iar problemele de cica-
trizare local nu au ntrziat s apar. Dixon a
propus n 1944, ca alternativ, rezecia recto-
sigmoidian anterioar sau pe cale exclusiv
abdominal cu anastomoz colorectal joas,
ceea ce permitea pstrarea canalului anal integru
anatomic i deci mult mai funcional.
n ncheiere, se impun semnalate impor-
tantele contribuii aduse de-a lungul primei jum-
ti a secolului XX la noi n ar la codificarea i
stabilirea indicaiilor, tacticii i tehnicii operatorii
ale operaiilor rectoanale cu conservarea aparatu-
lui sfincterian de ctre profesorii lancu Jianu,
Amza Jianu, Marius Nasta, Traian Nasta, Florian
Mandache, Dan Gerota .a.
Principii generale. Acest tip de rezecii
considerate oncologic-radicale, dar conser-
vatoare din punctul de vedere al complexului
sfincterian anal (sphyncter - saving") i propun
deci, n egal msur, respectarea obiectivelor
oncologice i conservarea aparatului sfincterian
anal. Indicaiile optime pentru aceste procedee
sunt tumorile rectale situate ntre 8 i 12 cm de
linia anocutanat, deci greu tangibile la tactul
rectal" (Quenu). Dei aceste tumori s-ar putea
extirpa i prin procedeele tip Dixon, utilizarea
metodelor de exerez mixt, pe cale abdomino-
transanal, pare mai indicat la bolnavii la care
n urma timpului de exerez, bontul rectal rmne
prea scurt, ngreunnd restabilirea continuitii,
la bolnavii cu pelvis ngust (brbaii mai ales), la
bolnavii obezi sau la cei care ntrunesc dou sau
toate dezavantajele enumerate. n aceast
privin, nu exist ns o unanimitate de opinii,
unii chirurgi considernd c acest tip de operaii
ar fi aplicabile i indicate i n cazul cancerelor a
cror limit inferioar s-ar situa chiar la 5 cm (sau
chiar mai puin) de linia de demarcaie anocuta-
nat. Prin utilizarea acestor procedee, corect
efectuate, se evit integral riscul fistulelor stercorale.
Totui, pentru o certitudine a radicalitii
oncologice i pentru a fi ct mai siguri n privina
pstrrii unei continente anale, este recoman-
dabil s se respecte urmtoarele condiii:
Conservarea n totalitate i nu numai
parial a aparatului sfincterian anal.
Coborrea suficient a colonului pentru
evitarea retraciei secundare a acestuia.
Stabilirea unui racord coloanal (inclusiv
cu aparatul sfincterian) optim.
Utilizarea unor ci de abord optime pentru
execuia tuturor timpilor operatori inclui n aceste
tipuri de intervenii chirurgicale.
Din punctul de vedere tactic i conceptual,
aceste intervenii se grupeaz n dou categorii:
A. Prima categorie o reprezint tehnicile
care i propun conservarea unui segment din
canalul anorectal (Toupet, Duhamel) ale cror
indicaii sunt relativ superpozabile cu cele ale
rezeciilor pe cale abdominal tip Dixon jos;
B. A doua grup este constituit din inter
veniile care extirp rectul n ntregime, dar cu
conservarea variabil a canalului anal; n aceast
categorie de tehnici se includ: a) operaia conceput
de W. Babcock i H. E. Bacon [recto-sigmoido-
(descendectomia)] pe cale abdomino-transanal'
intrasfincterian cu intubaie {pullthrough") i
conservarea aparatului sfincterian, dar cu jupuirea
mucoasei canalului anal]; i b) rezecia recto-
sigmoido-(descendectomie) pe cale abdomino-
intraanal cu intubaie coloanal, fr sutur i
cu conservarea mucoasei canalului anal, proce
deu imaginat de Florian Mandache. Tehnicile
chirurgicale din aceast a doua categorie (B) sunt
indicate n mod particular pentru tumorile rectale
situate pn la 7-8 cm fa de linia anocutanat.
n cele ce urmeaz, ne vom referi succesiv
la metodele menionate.
5.1.2.1. REZECIA ABDOMINO-TRANS-
ANAL'CU COBORREA
COLONULUI TRANSVERS PRIN
EVAGINARE (RSFRNGERE) -
PROCEDEUL ANDRE TOUPET*
Principiul operaiei const n invaginarea cu
ajutorul unei bujii speciale a rectului prin sfincter
(aparatul sfincterian anal - n.a.) crend astfel un
adevrat prolaps. Inciznd cilindrul extern al acestui
prolaps, se poate atrage n afar, fr riscul
suprainfectrii, colonul, a crui coborre este
posibil prin ligatura i seciunea pediculilor
vasculari mezenterici (fig. 5.31 i 5.32). Acest
procedeu are avantajul evitrii incontinenei prin
pstrarea integritii sfincteriene, a mucoasei
canalului anal i a unui scurt segment din ampula
rectal precum i evitarea fistulei prin acolarea
* Figurile care ilustreaz timpii operatori sunt redate
dup cele originale ale autorului.
150
-----

Fig 5.31 - Schematizarea principiului operaiei propus
de A. Toupet, timpul I.

Fig. 5.32 - Schematizarea principiului operaiei propus
de A. Toupet, timpul consecutiv celui din fig. 5.31.
fr sutur a colonului, cobort transanal,
realiznd o veritabil derivaie extern de
protecie" (24).
Aadar, intervenia necesit pentru a putea
fi efectuat un instrument cunoscut sub denu-
mirea de bujia imaginat de A. Toupet i inelul
metalic care permite strangularea intestinului
care urmeaz a fi cobort, pe bujia respectiv
(fig. 5.33).
Indicaia interveniei este reprezentat de
tumori rectale localizate la 7-9 cm de linia
anocutanat care nu trebuie s fie dezvoltate
extensiv de aceast limit dect cranial, caudal

Fig. 5.33 - Bujia imaginat de A. Toupet i inelul metalic
care permite strangularea intestinului care urmeaz a fi
cobort, pe bujia respectiv.
lumenul rectal trebuind s fie liber. De asemenea,
diametrele tumorii nu trebuie s fie prea mari
pentru a fi posibil extragerea acesteia prin inelul
sfincterelor anale, desigurn condiiile unei dilataii
anale minuioase i ct mai complete, dar fr a
se produce rupturi ale sfincterelor anale.
Poziia bolnavului pe masa de operaie este
cea ginecologic, cu spaiile poplitee sprijinite pe
suporturi necompresive pentru structurile vasculo-
nervoase locale, iar coapsele n abducie i
moderat anteversate.
1. Timpii abdominal i pelvin - pregtirea
timpului perineal. Sunt identici cu cei ce se
efectueaz pentru rezecia colorectal pe cale
abdominal. Eliberarea pediculilor vasculari
mezenterici ncepe din treimea stng a colonului
transvers, prin interceptarea la origine a ramului
stng al arterei colonice medii sau, n cazul
absenei arterei colonice medii, prin ligatura
arcadei colonice vasculare marginale la nivelul
viitoarei seciuni a colonului transvers ce urmeaz
a fi cobort (fig. 5.34). Se continu cu ligatura
seciunea arterelor colonic stng i a celor trei
sigmoidiene sau a arterei mezenterice inferioare
la origine, proximal de originea arterei colonice
stngi. Dup eliberarea unghiului colonie stng
i decolarea colonului descendent i a sigmo-
idului se procedeaz la eliberarea rectului, prin
disecie de sus n jos, pe toate patru feele
acestuia pn la planeul ridictorilor anali. La
sfritul acestui timp, rectul trebuie s fie complet
eliberat de mezorectul superior i mediu ca i
de orice alt mijloc de inserie cu excepia ridic-
torilor anali.
2. Timpul perineal de rsfrngere-coborre
rectal i de secionare. Un ajutor din echipa
chirurgical de la nivelul perineului efectueaz o
dilataie anal progresiv ca amploare mai nti
cu dilatatorul Trelat, apoi eventual bidigital pentru
a se obine o relaxare convenabil a sfincterelor

intercepie a arterelor.
anale. n continuare, se introduce n rect, trans-
anal, bujia lui A. Toupet, care se menine n poziia
pe care o stabilete, prin abdomen, operatorul.
O ligatur solid este plasat pe ansa rectal n
imediata vecintate, caudal fa de extremitatea
ngroat a bujiei i, desigur, caudal de tumora
care urmeaz a fi extirpat n bloc cu piesa de
exerez (fig. 5.34). Intraabdominal, se monteaz
imediat sub extremitatea ngroat a bujiei un inel
metalic, special conceput, care amplific gradul
de fixitate al bujiei n rect. Att segmentul ngroat
al bujiei, ct i inelul metalic trebuie astfel plasate
nct s se gseasc la 5-6 cm deasupra planului
ridictorilor anali, precum i la o distan similar
caudal de tumor (fig. 5.34, fig. 5.35).
Ajutorul din echipa perineal trage lent i
progresiv de mnerul bujiei tip A. Toupet conco-
mitent cu gestul operatorului abdominal care ajut
exteriorizarea rectului printr-o presiune uoar i
continu exercitat pe captul intrarectal al bujiei.

Fig. 5.35- Continuare la fig. 5.34. Timpul de rsturnare a
rectului cu ajutorul bujiei A. Toupet i seciunea rectului.
Se obine astfel, odat completat, acest timp ope-
rator, un prolaps rectal al crui segment extraanal
este constituit din doi cilindri: unul extern format
din poriunea joas a rectului i canalul anal i
un al doilea intern din poriunea supraiacent a
rectului (fig. 5.35). Echipa de chirurgi de la nivelul
perineului incizeaz cilindrul extern, pe toat
circumferina sa, la nivelul inelului metalic prealabil
aplicat. Dup efectuarea hemostazei, se aplic
pense fine Chaput la nivelul celor patru puncte
cardinale ale cilindrului intern care este tracionat
cu blndee i care se exteriorizeaz progresiv.
Consecutiv exteriorizrii ctorva centimetri din
acest cilindru, pensele Chaput se nlocuiesc cu
pense en coeur" deci cu priz mai solid i
devine posibil atragerea spre exterior, fr
pericolul unei rupturi, a colorectului mpreun cu
tumora dezvoltat la acest nivel, precum i a
colonului prealabil pregtit. Se pune astfel, treptat,
n eviden segmentul colonie bine vascularizat
supraiacent care se va pstra i monta la nivelul
canalului-orificiului anal (fig. 5.36). Tot acest timp
de traciune-coborre-exteriorizare colorectal
trebuie efectuat cu mari precauii pentru a nu se
produce prin traciuni excesive, rupturi ale arcadei
Riolan i nici torsionri ale mezoului i/sau ansei
colonice coborte, toate aceste eventualiti
favoriznd sau determinnd ischemia i compro-
miterea vitalitii colonului exteriorizat transanal.
Uneori, prin greutatea ansei colonice coborte se
poate produce comprimarea unghiului duodeno-
jejunal cu consecinele ce ar putea decurge; ca
urmare, s-ar impune eliberarea unghiului Treitz
i deplasarea (cu sau fr ancorarea sa) puin
spre dreapta, evitndu-se astfel acest incident.
Peritonizarea pelvin cu ajutorul peritoneului
ttBMniMNi

Fig. 5.36 - Continuare la fig. 5.35. Exteriorizarea i seci-
unea colonului coborte.
vezical adus la nivelul regiunii pre-sacro-verte-
brale, se poate efectua (marele epiploon poate fi
un mijloc adjuvant), dar nu este imperativ nece-
sar. n schimb, controlul minuios al hemostazei
pe toat suprafaa spaiului retroperitoneal larg
deschis i n pelvis trebuie cu obligativitate efectuat.
3. Timpul pehneal de fixare. La acest mo-
ment operator, exist la nivelul perineului doi
cilindri: unul extern anorectal, scurt i un al doilea
intern rectocolonic lung n care sunt incluse rectul
parial, tumora i colonul stng cu mezoul su
(fig. 5.36). Colonul cobort se secioneaz la
10-15 cm caudal de marginea inferioar a cilindru-
lui extern. Se execut hemostaza tranei de
seciune care, cu ct este impus de o sngerare
mai ampl, cu att are o semnificaie prognostic
mai favorabil.
Odat hemostaza asigurat (evitarea pe ct
posibil a constituirii unor hematoame marginale
ale tranei colonice) se introduce indexul minii
stngi ntre cei doi cilindri rectali i sub controlul
acestuia se execut una sau dou contraincizii
n una sau ambele fose ischiorectale, prin care
se poziioneaz presacrat unul sau dou tuburi
de dren din material plastic, ct mai flexibil cu
^l l I )
Fig. 5.37- Continuare la fig. 5.36. Canalul anorectal eversat
este fixat n aceast poziie la pielea perineului.
putin, cu calibru activ de 0,5-0,8 cm (fig. 5.37).
Canalul anorectal eversat (cilindrul extern) se
fixeaz la piele prin patru puncte cardinale ale
cror noduri nu trebuie s fie sub tensiune. ntre
cei doi cilindri (cilindrul anorectal i cel colonie)
se poate insinua o me subire mbibat n ulei
gomenolat pentru a se obine o adezivitate mai
intim ntre acetia. Principiul vindecrii n aceast
intervenie chirurgical este cicatrizarea local
prin alipire fr sutur" a suprafeei seroase a
colonului cobort la stratul muscular al canalului
anorectal rsfrnt. Tocmai de aceea n afara
firelor amintite nu se mai aplic nici o alt sutur
ntre cei doi cilindri. Introducerea unui dren de-a
lungul i n interiorul ansei coborte (fig. 5.37),
aa cum recomand autorul n tehnica original,
nu este necesar, fiind uneori chiar periculoas
(contracia postoperatorie a sfincterelor anale pe
duritatea drenului intracolonic ar putea compro-
mite vitalitatea acestuia).
Acolarea ntre cei doi cilindri necesit un
interval de timp de 8-10 zile. n acest interval de
timp, se extrage mea mbibat n ulei gomenolat.
Consecutiv celor aproximativ 10 zile se rezec
colonul exteriorizat la 1-2 cm de linia anocuta-
nat, prin crearea a dou sau patru lambouri i
se aplic cteva puncte de sutur care vor
solidariza cei doi cilindri colonie i rectal (fig. 5.38).
Reintegrarea suturii astfel efectuat se reali-
zeaz de regul spontan n 2-A zile. n eventuali-
tatea ntrzierii acestei reintegrri, ea poate fi
efectuat manual printr-o presiune blnd digital.
Situaii particulare. Este cazul unei tumori
rectale voluminoase care, pentru a fi extras con-
form procedeului descris, ar putea necesita o
dilataie anal exagerat, dilataie care ar putea

Fig. 5.38- Continuare la fig. 5.37. ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator captul colonie cobort este
despicat n dou valve, apoi rezecat i suturat la rectul eversat. Consecutiv acestor gesturi,
ansa colorectal este reintegrat.
compromite funcionalitatea postoperatorie a
sfincterelor anale. De fapt, aceast situaie con-
stituie o contraindicaie a procedeului descris de
A. Toupet. Cu toate acestea, autorul crede c i
pentru asemenea cazuri ar putea exista o modali-
tate tehnic (un artificiu) de rezolvare, dar cu
condiia ca rezectia rectal subtumoral s fie
posibil n cursul timpului operator abdominal (?)
ceea ce, n general, credem, este puin probabil.
Timpul de exerez. Consecutiv rezeciei
rectului subtumoral se execut pe captul proxi-
mal o burs de sutur i nchidere a acestuia. La
nivelul captului distal - respectiv bontul rectal -
se aplic de asemenea un fir de burs care nu
:f*
se leag pentru moment. Extremitile firelor celor
dou burse se las lungi.
Timpul de pregtire. Pentru efectuarea
acestui timp operator este necesar, n afara
bujiei A. Toupet, o tij metalic cu aceeai curbur
ca i a bujiei, tij care s prezinte la extremiti o
dubl perforare. Orificiile distale trebuie s se
gseasc la o distan de 7-8 cm de orificiile
proximale pe respectiva tij (fig. 5.39). Se
amplaseaz n bontul rectal distal bujia A. Toupet
care trebuie meninut la 1 cm sub viitorul nivel
de sutur cu firul de burs deja montat. Operato-
rul abdominal introduce tija n lumenul bujiei, trece
capetele bursei distale prin orificiile inferioare ale

Fig.
5.39 - Continuare la fig. 5.38, ilustrndu-se cazul particular al unei tumori voluminoase.
Pentru ca aceasta s poat fi exteriorizat prin anus se impune consecutiv rezeciei colorectale,
extragerea ei prin rsturnare secundar cu ajutorul unei tije speciale.
MHt

tijei i strnge ct mai fest bursa prealabil montat
sub captul voluminos al bujiei. La acest timp,
se poate aduga nc o ligatur separat la
acelai nivel adic sub captul voluminos al bujiei
pentru asigurarea ligaturii prin burs. Prin orificiile
din captul superior al bursei se trec capetele
firelor bursei cu care a fost nfundat-suturat
subtumoral captul proximal colorectal; acestea
se leag i cu ajutorul celor dou instrumente
astfel cuplate se trece la traciunea de coborre
colono-recto-anal trans-ano-rectal distal (fig. 5.39).
Timpul de exteriorizare. Chirurgul din echipa
perineal retrage bujia, obinnd ntr-o prim
etap rsturnarea n afar a bontului anorectal.
Secioneaz firul care menine bontul anorectal
nchis i continu traciunea pe tij care antre-
neaz astfel captul rectocolonic cranial prin
canalul anal (anorectal) prealabil exteriorizat.
Operaia continu apoi conform gesturilor
procedeului standard.
Comentarii. Artificiului descris de autor i se
pot aduce cel puin cteva obiecii, astfel:
exereza unei tumori rectale joase volumi-
noase pe cale abdominal este frecvent extrem
de dificil, dac nu chiar imposibil;
soliditatea firelor de sutur n burs sau a
esuturilor pe care sunt aplicate este ndoielnic;
ruperea acestora n cursul manevrelor de traci-
une descrise este foarte probabil;
n aceast situaie, caracterul local asep-
tic al operaiei (una dintre calitile asupra crora
autorul insist) dispare;
n fine, extirparea transanal (trans-ano-
rectal) a unei tumori rectale voluminoase rmne
- i n situaia nou creat prin artificiul descris -
problematic.
Ca atare, nu ne nsuim i nu recomandm
efectuarea tehnicii de rezecie pe cale abdomino-
trans-anal descris de A. Toupet n cazul tumori-
lor rectale joase voluminoase.
5.1.2.2. REZECTIA RECTOCOLONIC
CU COBORRE RETRO-
RECTAL l TRANS-ANAL A
COLONULUI, OPERAIE
DESCRIS DE B. DUHAMEL
Principiul operaiei conceput de B. Duhamel
const n excluderea rectului subperitoneal,
urmat de coborrea retro-rectal i apoi trans-
anal a colonului n prealabil pregtit. Se realizeaz
astfel o larg punere n comunicare a cavitilor
colonic i rectal i crearea unui neo-rect pe
seama celor dou semicircumferinte ale celor
dou segmente digestive (24). Continuitatea
digestiv se restabilete n acelai timp operator
prin intermediul unui timp perineal.
Procedeul a fost propus - de autorul al crui
nume l poart-n 1956, avnd ca indicaie princi-
pal megacolonul congenital la copil sau n rare
cazuri ale adultului. Ulterior, aceast tehnic
chirurgical a devenit aplicabil i n cazul
restabilirii continuitii digestive consecutiv ope-
raiei Hartmann, dup exereza tumorilor volumi-
noase benigne sau stenozelor benigne localizate
la nivelul rectului superior, precum i secundar
ablaiei cancerelor jonciunii rectosigmoidiene
sau rectului superior aa cum a fost utilizat n
1959 de ctre Redon.
Date ale tehnicii chirurgicale. Dispozitivul
operator. Poate fi constituit n urmtoarele modaliti:
o echip operatorie efectueaz succesiv
timpul abdominal, timpul pelvin i poziioneaz
colonul cobort posterior de rectul pregtit pe
cale abdomino-pelvin; execut n continuare (cu
sau fr peritonizare) nchiderea peretelui ab-
dominal (Duhamel); aceeai echip efectueaz
n continuare timpul perineal (Redon);
dou echipe chirurgicale efectueaz quasi-
simultan intervenia chirurgical pe cale abdo-
minal i perineal (modalitatea de lucru n dou
echipe este cel mai frecvent folosit).
Efectuarea operaiei B. Duhamel n dou
echipe, concomitent
Bolnavul este aezat n poziie ginecologic
cu sond urinar demeure.
Dilataie anal nsoit de aseptizarea cavi-
tii rectale cu o soluie dezinfectant oarecare
(soluie de cloramin, Rivanol, ap oxigenat,
soluie Dakin etc).
Timpul abdominal (prima parte).
Disecia, eliberarea i extensia exerezei
colorectale depinde de caracterul benign sau
malign al leziunii de tratat.
n cazul leziunilor maligne, se procedeaz
ca pentru timpul abdomino-pelvin din intervenia
lrgit de tip Dixon jos. Elementul principal al
interveniei rmne eliberarea corect a recto-
colonului, astfel ca transversul s poat ajunge
cu uurin i fr traciune sub planeul ridic-
torilor anali, spre perineu (fig. 5.40). Uneori, pentru
o coborre uoar i sigur a colonului transvers,
poate fi necesar eliberarea unghiului colonie
stng, iar pstrarea integr a arcadei vasculare
marginale colonice este obligatorie.

Fig. 5.40-
Operaia B. Duhamel. Incizia intraabdominal
a bazei mezosigmoidului i interceptarea vaselor sig-
moidiene.
Fig. 5.41 - Continuare la fig. 5.40. Rectul eliberat pn la
planeul ridictorilor anali este secionat la un nivel
corespunztor cu caracterul leziunii.

Alteori, n vederea unei coborri comode a
colonului poate fi necesar ligatura arterei mezen-
terice inferioare caudal de nivelul emergenei
arterei colonice stngi. Leziunile benigne impun
o rezecie rectocolonic mult mai scurt cu
sacrificarea mezoului numai att ct s nu
mpiedice coborrea ansei colonice preparate i,
desigur, fr limfadenectomie.
Clivajul retro-rectal se execut de la nivel
subpromontorial, zona n care ncepe mezorectul
i care are calitatea de a fi o zon clivabil, retro-
rectal. Manevra se efectueaz - dup autorul
tehnicii pe care o descriem - cu ajutorul unui tam-
pon montat, cu gesturi blnde, concomitent cu
executarea hemostazei pas cu pas pentru vasele
care se gsesc n esutul adipos, de fapt princi-
palul element component al mezo-rectului.
Executarea manevrei a fost descris la timpul
pelvin" al diverselor tipuri de rezecii colorectale
pe care le-am parcurs deja.
Timpul pelvin.
Rectul eliberat pn la planeul ridictorilor
abdominali este secionat la un nivel cores-
punztor cu caracterul leziunii (fig. 5.41). Bontul
distal este suturat n unul sau dou planuri,
respectiv muco-submucos i extramucos, ca n
cazul operaiei Hartmann (fig. 5.42). Sutura a la
Hartmann a bontului rectal trebuie s fie etan
i hemostatic. Tocmai de aceea se prefer o
sutur n dou planuri. Eliberarea posterioar a
bontului rectal, nceput la originea mezo-rectului,

T'f'ii
Fig. 5.42- Continuare la fig. 5.41. Bontul rectal este suturat
ca n cazul operaiei Hartmann i ancorat pe fire suspen-
soare. Se ncepe clivajul spaiului retro-rectal (sgeata).
n cursul timpului abdominal iniial, se continu
urmrindu-se concavitatea sacrococcigian
pn la i dincolo de nivelul planeului pelvin, spre
marginea posterioar a canalului anal (fig. 5.42,
fig. 5.43). Tamponul montat introdus retro-rectal
i posterior de canalul anal face s bombeze

tene-


Fig. 5.43 - Continuare la fig. 5.42. Se continu clivarea
spaiului retro-rectal, depindu-se planeul pelvin i pro-
gresndu-se spre marginea posterioar a canalului anal.
marginea posterioar i inferioar, mucocutanat,
a canalului anal (fig. 5.43).
Timpul perineal.
Se ncepe printr-o incizie semicircum-
ferenial, posterior de orificiul anal, la nivelul liniei
cutaneomucoase. Mucoasa anal i sfincterul
intern sunt secionate pe relieful format de vrful
tamponului montat, mpins retro-recto-anal
dinspre excavaia pelvin. Incizia, efectuat n
corpul sfincterului anal intern se ncepe n
poriunea sa median (n dreptul rafeului ano-
coccigian) i trebuie s devin semicircum-
ferenial posterioar. n continuare, pe buza
posterioar a sfincterului intern incizat i prin
mucoasa anal de asemenea incizat se trec
cinci fire neresorbabile, de ancorare, care se las
n ateptare (fig. 5.44).
Tamponul montat mpins din direcia abdo-
minopelvin apare n acest moment n plaga
perineal i este preluat cu o a doua pens
dinspre perineu (fig. 5.45). Pensa perineal este
retras de echipa de chirurgi de la abdomen spre
i n excavaia sacrococigian i apoi n spaiul
de clivaj retro-rectal. Rolul acestei pense este
de a apuca i de a trage ulterior n afar captul
distal al colonului prealabil pregtit (fig. 5.46, fig.
5.47). Colonul cobort nu trebuie s fie torsionat,
mezoul trebuie s rmn orientat posterior, nu
n tensiune i fr interpoziia (ptoza) vreunei
anse subiri. Se efectueaz hemostaza minu-
ioas a mezoului i eventual al captului colonie
cobort.
Anastomoza coloanal posterioar se
realizeaz cu ajutorul celor cinci fire n prealabil
poziionate pe marginea posterioar muco-
sfinctero-cutaneo-anal (fig. 5.48, fig. 5.49).

Fig. 5.44 - Continuare la fig. 5.43. Tamponul montat este exteriorizat prin incizia endo-anal posterioar.
Fig. 5.45- Continuare la fig. 5.44. Tam-
ponul montat este preluat cu ajutorul
unei pense conduse dinspre perineu.

Fig. 5.46 Fig. 5.47
Fig. 5.46, fig. 5.47 - Continuare de la fig. 5.45. Pensa adus prin perineu n escavatia pelvin apuc i
trage n afar captul colonului n prealabil pregtit.
Fig. 5.48 - Pregtirea anastomozei
coloanale posterioare.

158
Chirurgia colonului, rectului i canalului
anal

Fig. 5.49 - Continuare la fig. 5.48.
Firele poziionate pe marginea poste-
rioar muco-sfinctero-cutaneo-
anal.
i

Completarea solidarizrii dintre semicircum-
ferina anterioar a colonului cobort i semi-
circumferina posterioar a peretelui bontului
rectal nu se mai efectueaz prin anastomoz
suturar. Se aplic dou pense lungi Kochersau
Mikulicz introduse n forma literei V" rsturnat,
pn la nivelul superior al fundului de sac rectal.
Aceste pense alipesc peretele posterior al bontu-
lui rectal la peretele anterior al colonului cobort
(fig. 5.50 i 5.51).
Pentru a fi mai explicii, citm pe autorul
tehnicii pe care o descriem, B. Duhamel: Dou


Fig. 5.52 - Excizia zonei tisulare triun-
ghiulare necrozate cuprins ntre cele
dou pense poziionate n V", obinn-
du-se astfel un neorect.
:
w

X
%,nii)j)#

pense curbe lungi sunt poziionate (fiecare - n.a.)
cu o ramur n rectul exclus i cu o alta n colonul
cobort. Bazele lor sunt ndeprtate pn la
unghiurile laterale ale suturii coloanale. Extre-
mitile lor (vrfurile penselor - n.a.) sunt apro-
piate n V"rsturnat, ct mai sus posibil n lumenul
(bontului - n.a.) rectal (fig. 5.51). Odat nchise,
aceste pense fixeaz solid colonul cobort,
mpiedicndu-l s se retracteze. Pensele se las
(pe loc- n.a.) i se desprind singure dup o spt-
mn. Zona triangular de acolare parietal, pe
care ele o delimiteaz, se necrozeaz i asigur
o larg comunicare colorectal".
Zona tisular triunghiular necrozat care
a fost cuprins ntre cele dou pense se
excizeaz, obinndu-se o larg comunicare ntre
cele dou lumene, colonie i rectal, respectiv un
neo-rect (fig. 5.52).
Timpul abdominal (a doua parte).
Revenind la actul operator, se execut
controlul i completarea hemostazei. Peritoni-
zarea n jurul colonului cobort este facultativ.
Drenaj obligatoriu prin contraincizii cu cte un tub
de dren exteriorizat n fiecare dintre fosele iliace
(pentru prevenirea reteniei limfatice sau seroase
ale marilor suprafee de decolare). Sutura perete-
lui abdominal.
Tehnica descris mai sus este, n prezent,
destul de puin indicat i folosit fiind mai dificil
ca execuie i incomod pentru bolnav care, timp
de 7 zile, trebuie s suporte prezena celor dou
pense triturante n regiunea perineal. Suturile
mecanice mai sigure i mai comod de executat,
dei foarte scumpe, au nlocuit acest procedeu
n chirurgia cancerului rectal mediu i superior.
5.1.2.3. RECTO-COLECTOMIA PE CALE
ABDOMINO-INTRASFINCTE-
RIAN CU EXEREZA TOTAL
A RECTULUI l CU INTUBATIE
(CONSERVAREA APARATULUI
SFINCTERIAN l JUPUIREA
MUCOASEI CANALULUI ANAL).
OPERAIA W. BABCOCK l H.
E. BACON
Definiie. Generaliti. Principiul i scopul
interveniei chirurgicale este extirparea ntr-un
timp pe cale abdomino-transanal a rectului n
ntregime, precum i a mucoasei canalului anal,
operaie care permite conservarea sfincterelor
anale. Concomitent se pregtete o ans colo-
nic care, prin coborrea i exteriorizarea ei
transanal, urmeaz a constitui un nou rect (fig.
5.53). Ansa colonic provenit din colonul des-
cendent superior sau dup caz i din colonul
transvers este exteriorizat prin canalul anal.
Exereza prin jupuire a mucoasei acestuia din
urm creeaz o suprafa sngernd la care
ansa colonic cobort se alipete printr-un
proces de cicatrizare spontan, constituindu-se
local o anastomoz solid cu pstrarea anusului
anatomic normal i a continenei acestuia.
Indicaiile interveniei. Exist puncte de
vedere conform crora n cazul bolnavilor cu
pelvis ngust (mai ales brbai) i a unui spaiu
pelvi-subperitoneal redus dimensional, impera-
tivele operatorii oncologice ar impune efectuarea
acestui tip de intervenie pentru tumorile situate
pn la 7-9 cm de linia anocutanat; un bazin
mai larg este o condiie real favorizant. n
#'

Fig. 5.53 - Reprezentarea schematic a limitelor viitoarei
exereze n operaia Babcock i Bacon.
aceast din urm alternativ, conservarea chingii
ridictorilor anali este mai facil.
Spre deosebire de aceste opinii, Babcock
a propus i rezecia muchilor ridictori anali,
extinznd exereza rectului n sens caudal, ceea
ce, n concepia autorului, ar permite exereza prin
acest procedeu i a tumorilor rectale situate la
6-7 cm i chiar caudal de aceast limit n raport
cu marginea anal (fig. 5.53).
Intervenia chirurgical se poate executa cu
una sau preferabil cu dou echipe chirurgicale,
respectiv abdominal i perineal, ca n cazul
amputaiei rectale (rectosigmoidiene).
Timpul abdominal (prima parte).
Decurge, n general, ca i n cazul interveni-
ilor tip Dixon nalt sau jos". n cele ce urmeaz,
vom insista asupra unor elemente specifice ope-
raiei Babcock - Bacon.
1. Incizia. Depinde de preferinele chirurgu-
lui operator. Cea mai obinuit este laparotomia
median supra- i subombilical, de regul xifo-
pubian. Mai poate fi utilizat i incizia para-
median stng, aa-zisa lunga incizie para-
median", sau incizia arciform a flancului stng"
care ncepe la dou laturi de deget de spina
pubian, are n general un traseu relativ paralel
cu cea median, continu pn la rebordul con-
dral al coastei i spaiului intercostal 9, fiind la fel
de ntins, n acest spaiu costopubian (1, 24).
2. Explorarea. Este identic ca pentru orice
colectomie pentru cancer. Se vizualizeaz i
palpeaz tumora rectal, leziunile canceroase
care beneficiaz de chirurgia conservatoare a
rectului fiind vizibile de obicei n abdomen cu
ncepere de la nivelul treimii medii superioare a
rectului, fiind palpabile direct sau mediat prin
intermediul reflexiei peritoneale a fundului de sac
Douglas. Se cerceteaz prin palpare atent even
tuala fixitate posterioar a tumorii la sacru, inclusiv
prin incizia peritoneului din fundul de sac Dou
glas. Descoperit, aceast fixitate care poate
avea substrat tumoral sau inflamator, pune sub
semnul ntrebrii sau anuleaz indicaia unei
intervenii chirurgicale cu conservarea funciei
sfincteriene. Invazia anterioar a tumorii n ele
mentele aparatului genitourinar la brbat se
consider a fi o contraindicaie a acestui tip de
intervenie. La femeie invazia planului uterovagi-
nal nu are aceeai semnificaie, execuia unei
exereze monobloc colo-recto-uterine i a vaginu
lui proximal fiind o intervenie cu rsunet funcional
mai redus i cu valoare oncologic. Explorarea
palpatorie a limfadenopatiilor posibil metastatice
se ncepe de la nivelul hilului rectal i se continu
spre originea arterei mezenterice inferioare;
prelevri ale unor ganglioni n vederea unor biopsii
extemporanee sunt indicate. Eventuale meta
staze la nivelul ficatului, peritoneului, colonului
n ntregul su (localizri sincrone) i a rdcinii
mezenterului se impun a fi cutate. n fine, vizuali
zarea (inclusiv prin transparentizare) a vaselor
colonului stng este obligatorie n vederea decizi
ilor ulterioare privind mobilizarea i coborrea
acestuia.
3. Pregtirea cmpului operator. Se
poziioneaz cele dou valve subcostale cu lan
i facultativ n poriunea inferioar a plgii un
deprttor abdominal cu anvergur mare. Ansele
intestinale subiri protejate (nvelite) n cmpuri
de tifon tip Mikulicz, bine umectate cu soluie
fiziologic nclzit (25-30 Celsius), sunt depla
sate spre hipocondrul i fosa iliac dreapt sau
exteriorizate din abdomen i ndeprtate de linia
median spre flancul drept al bolnavului (in situ
sau ex situ). Sunt puse n eviden ct mai clar
posibil rdcina mezenterului (flancul stng al
acestuia n mod particular) i poriunile a treia i

a patra a duodenului vizibile prin foia parietal
posterioar a cavitii peritoneale.
4. Incizia peritoneului parietal posterior.
Schematic incizia pe care o vom descrie este
prezentat n fig. 4.57, fig. 4.58, fig. 4.59 a; fig.
4.87. Astfel, incizia - denumit n L" rsturnat -
ncepe pe marginea extern a celei de a patra
poriuni a duodenului (caudal de poriunea stng
a mezocolonului transvers), prelungindu-se
paralel cu unghiul dintre poriunea a patra i a
treia a duodenului; se continu civa centimetri
pe marginea inferioar a poriunii a treia a duo-
denului dup care se flecteaz, devenind verti-
cal-descendent de-a lungul flancului drept al
aortei. n continuare, coboar i ncrucieaz
traiectul arterei iliace primitive drepte i se
termin lateral spre dreapta rectului i sub nivelul
promontoriului. Aa cum reiese din figurile citate,
de la nivelul polului superior al inciziei peritoneale
descrise se efectueaz o derivaie a acesteia
care este dirijat transversal i spre stnga pn
la colonul descendent sau sigmoid la un nivel
considerat ca optim cranial de tumor (fig. 5.54).

5. Ligatura vaselor mezenterice inferi-
oare. De-a lungul acestei soluii de continuitate
a peritoneului parietal posterior se procedeaz
la disecia i clivajul esutului adipos i limfo-
ganglionar retroperitoneal cu foarfecele bont de
la dreapta spre stnga. Se evideniaz succesiv
flancul stng al venei cave inferioare, faa antero-
lateral stng a arterei aorte abdominale,
originea arterei mezenterice inferioare. Aceasta
din urm este ligaturat i secionat sub nivelul
emergenei arterei colonice stngi dac aceast
emergen nu este situat prea jos (particulari-
tate anatomic). Pstrarea emergenei arterei
colonice stngi asigur vascularizaia colonului
supraiacent necesar a fi cobort ulterior. Elibera-
rea aortei pe faa sa anterioar devine din acest
moment mai lesnicioas, putndu-se efectua
exereza esutului limfoganglionar-adipos inclusiv
cu staiile limfoganglionare III i IV (fig. 4.212, fig.
5.54). n continuare, ne rentoarcem la nivelul
mezocolonului transvers i pe flancul poriunii a
patra a duodenului se izoleaz i se ligatureaz-
secioneaz vena mezenteric inferioar ct mai
aproape de vrsarea acesteia. Contrar aseriunii
citate n tratatele clasice, interceptarea i secio-
narea arterei unghiului Treitz nu este necesar.
Timpul vascular trebuie realizat n aa fel nct
s nu fie interesat lezional arcada vascular
marginal.
6. Decolarea coloparietal. Se incizeaz
rdcina secundar a mezocolonului sigmoid, pe
flancul extern al acesteia, continundu-se ascen-
dent spre i n anul parieto-colic stng pn la
nivelul cranial antestabilit iar descendent, latero-
rectal, corespunztor nivelului inciziei de pe
flancul drept al rectului (subpromontorial) (fig.
5.54). Decolarea coloparietal devine astfel
posibil de la stnga la dreapta. La acest timp,
se impune izolarea i abandonarea pe planul
profund muscular al peretelui abdominal poste-
rior al ureterului stng i al pediculului genital
corespunztor.
7. Eliberarea coloepiploic. Este uurat
ca urmare a exteriorizrii din cmpul operator a
colonului transvers i a marelui epiploon. Decola-
rea coloepiploic se ncepe aproximativ la
jumtatea colonului transvers i se continu spre
stnga pn n apropierea unghiului colonie stng.
La acest nivel se ncepe timpul urmtor adic
decolarea-eliberarea respectivului unghi colonie.
8. Decolarea-eliberarea i coborrea
unghiului splenic al colonului. Rebordul sau
Fig. 5.54- Linia de incizie a peritoneului parietoabdominal
posterior.

ambele reborduri costale fiind ridicate i tracio-
nate de la nceputul interveniei chirurgicale cu
ajutorul valvelor cu lan, operatorul tracioneaz
cu mna stng cele dou ramuri aferent i
eferent ale unghiului colonie stng. Prin aceast
traciune, care trebuie s fie blnd pentru a nu
se produce o sfiere a capsulei splinei, sunt puse
sub tensiune ligamentele suspensoare colofrenice.
Acestea se secioneaz progresiv, preferabil ntre
dou pense, cunoscut fiind prezena posibil n
structura lor a unor mici artere i vene (fig. 4.63,
fig. 4.64, fig. 4.65). Unghiul splenic al colonului
fiind astfel eliberat, acesta este decolat spre linia
median fie cu ajutorul unui tampon montat, fie
printr-o disecie delicat cu foarfecele bont, curb.
Mezocolonul stng abordat astfel n planul fasciei
Toldt este decolat mpreun cu colonul descen-
dent i mobilizat de pe suprafaa rinichiului i a
grsimii prerenale stngi spre dreapta. Se
efectueaz hemostaza minuioas pe toat zona
retroperitoneal astfel eliberat; consecutiv zona
respectiv este acoperit cu cmpuri tip Mikulicz
umezite n soluie fiziologic cald.
Timpul pelvin.
Se execut aa cum a mai fost descris cu
ocazia rectocolectomiilor stngi, fr a se efectua,
consecutiv eliberrii complete a ansei sigmoido-
rectale pn la planeul ridictorilor anali, seciu-
nea ansei rectale.
Timpul perineal.
Este ideal de a fi executat de o a doua echip
chirurgical i nu de chirurgii care au efectuat
timpul abdominal descris.
1. Dilataie anal, nsoit de toaletarea prin
tergere a pereilor rectali cu tampoane mbibate
ntr-o soluie antiseptic (cloramin, ap oxige-
nat, rivanol, alcool sanitar diluat cu soluie fizio-
logic etc). Aceast aseptizare intraoperatorie
este desigur o continuare a unei pregtiri preala-
bile care a avut loc cu 2-3 zile preoperator i
care s-a efectuat i cu microclisme aseptizante;
regimul exclusiv hidric de-a lungul zilelor anterioare
operaiei completeaz pregtirea respectiv prin
suprimarea mai mult sau mai puin complet a
tranzitului fecal colonie i implicit prin rect.
2. Eversarea anusului
Se aplic la nivelul liniei anocutanate a
orificiului anal patru pense Chaput sau Allis n cele
patru puncte cardinale: superior, inferior i bilate-
ral (fig. 5.55 a; 5.56 a).
3. Incizia
Este de obicei circular sau n romb la nivelul
jonciunii anale mucocutanate (fig. 5.55 b; 5.56 a).

Fig. 5.55-a-Aplicarea pe linia anocutanat a patru pense
Chapuis, n punctele cardinale. Incizia circular sau n romb
ntre cele patru pense este reprezentat punctat; ti - Disecia
cilindrului" de mucoas n canalul anorectal (inferior).

a b
Fig. 5.56 - a i b - Alt reprezentare posibil a timpilor
operatori din fig. 5.55 a, b.
4. Disecia canalului anorectal
Aceast etap operatorie este unanim
apreciat ca fiind cea mai delicat n contextul
timpului perineal. Se efectueaz n planul sub-
mucos permind crearea i separarea progresiv

a unui cilindru de mucoas. Acest cilindru de
mucoas se efectueaz cu mult delicatee
pentru a se evita rupturi ale mucoasei, uneori
foarte friabil i pentru a nu se ptrunde n planul
muscular al aparatului sfincterian anal. n acest
scop, se recomand a se ncepe disecia pe
hemicircumferina posterioar deoarece disecia
hemicircumferinei anterioare la nceput deter-
min o scurgere de snge care mascheaz i
ngreuneaz disecia ulterioar a hemicircum-
ferinei posterioare. De altfel, ptrunderea cu
foarfec curb boant ntr-un plan bun de clivaj
al submucoasei determin reducerea la mini-
mum a sngerrii. Odat disecai primii 2-3 cm
ai mucoasei posterioare ai canalului anal, se
aplic pe respectivul lambou mucos dou, trei
pense Duval, respectiv una posterior pe linia
median i celelalte dou lateral sau a unei pense
en coeur"; acestea se mut progresiv spre
punctele cardinale est i vest" pe msur ce
disecia hemicircumferinei posterioare progre-
seaz. Concomitent, pensele posterioar i
laterale Chaput sau Allis care everseaz marginea
cutanat sunt ndeprtate. n acest timp opera-
tor, se pot eventual folosi i dou deprttoare
Farabeuf pentru ca inelul muscular sfincterian s
se poat traciona n afara planului de disecie i
s fie protejat n acest fel; deprttoarele se
deplaseaz uor spre dreapta sau spre stnga
pentru a se facilita continuarea diseciei. Progre-
siv, se execut incizia i se continu disecia de-a
lungul hemicircumferinei anterioare a liniei cutaneo-
mucoase n acelai mod n care s-a executat
posterior, completndu-se astfel cilindrul de
mucoas anorectal. Pentru uurina manevrrii
cilindrului de mucoas astfel disecat i format
se pot aplica pe jumtatea anterioar i respectiv
posterioar a cilindrului dou pense en coeur"
(fig. 5.55, b; 5.56 b\ 5.57). Disecia trebuie
continuat pn la 1-2 cm cranial de marginea
superioar a inelului sfincterian ceea ce se
apreciaz prin palpare digital endoanal.
5. Seciunea pereilor musculari ai rectului Se
ncepe, de asemenea, posterior, cranial de
sfinctere, prin secionarea peretelui rectal cu
vrful bont al foarfecei curbe ndreptat posterior
spre planul sacrococcigian, pn se ptrunde n
spaiul larg de decolare presacrat preparat ante-
rior la timpii abdominal i pelvin. Secionarea se
continu lateral, pe pereii laterali drept i stng
ai rectului, manevra fiind uurat la acest nivel ca
i posterior de particularitile anatomice locale

ale ridictorilor anali. Ne referim la faptul c
fasciculele posterioare i mijlocii-laterale ale
chingii ridictorilor anali nu ader foarte strns la
nivelul respectiv pe pereii rectali. Anterior, n
schimb, se impune secionarea fasciculelor
anterioare ale ridictorilor deoarece acestea
ader i se insera strns pe musculatura rectal
(fig. 5.55, d; fig. 5.57). Odat traversat planul
ridictorilor anali (fig. 5.58, fig. 5.59) rectul este
complet eliberat de orice alt mijloc de fixare, astfel
c el poate fi extras n afar, antrennd cu sine i
ansa sigmoidocolonic prealabil preparat i
eliberat (fig. 5.60). Aceast manevr trebuie
astfel executat nct s nu se exercite traciuni

Fig. 5.58- Eliberarea complet a rectului prin strpungerea
planeului ridictorilor anali permite din acest moment
extragerea n afar a rectului care antreneaz cu sine i
ansa sigmoidocolonic pregtit - imagine schematic
plan frontal.

Fig. 5.60 - Ansa rectocolonic exteriorizat; punctat este
nsemnat locul viitoarei seciuni pe colonul cobort; drenajul
prin contraincizie al fosei ischiorectale stngi.
pe mezoul ansei coborte, mezou a crui deirare
accidental ar putea compromite vascularizaia
ansei respective prin lezarea arcadei vasculare
marginale. Pentru sigurana prezervrii unei
irigaii bune i a evitrii torsiunii ansei, un ajutor
din echipa abdominal conduce cu podul palmei
n supinaie, de sus n jos, descerisul ansei
colonice i menine n poziia corect, posterioar
mezoul. iHfe
6. Drenajul
Se execut cu unul sau dou tuburi de dren
din plastic, moale, care se aeaz n poriunea
inferioar a excavaiei sacrococcigiene i care
se exteriorizeaz lateral, prin contraincizie, n una
sau ambele fose ischiorectale (dreapt i/sau
stng) n care drenul (drenele) se poate (pot)
poziiona mai comod (fig. 5.60).
7. Seciunea colonului
Se verific calitatea cert a irigaiei sanguine
a ansei coborte, eventual caracterul pulsatil al
arcadei vasculare colonice marginale i se
secioneaz ansa la 6-7 cm caudal de anus.
Trana de seciune i mezoul acesteia trebuie
s sngereze att arteriolar, ct i venular,
dovad a unei bune vascularizaii. Pe de alt
parte, ansa exteriorizat trebuie s aib intrapelvin
i transperineal un traiect rectiliniu, dar nu trebuie
s fie sub tensiune. Prin urmare, trebuie s existe
un grad de mobilitate, ansa putnd fi uor balan-
sat ntre cei doi perei ai escavaiei pelvine. Se
execut n continuare hemostaza minuioas a
tranei de seciune i a mezoului acesteia.
Fixarea ansei colonice coborte cu patru fire lent
resorbabile n cele patru puncte cardinale la
nivelul liniei anocutanate este posibil dar nu
obligatorie, mai ales dac ansa a fost poziionat
fr tensiune n afara orificiului anal. Un pansa-
ment cu comprese bine vaselinate este aplicat.
Dup aproximativ 15 zile de la acest moment
operator (n nici un caz mai puin de 10 zile -
pericol de refracie a ansei coborte), colonul
exteriorizat este secionat la rasul anusului,
avndu-se n vedere o afrontare ct mai bun a
mucosubmucoasei colonice la tegument. n
cazul n care colonul cobort a fost fixat cu patru
fire cardinale la montarea sa iniial, punctele
respective se respect. n cazul n care nu s-au
aplicat firele respective, acestea se pot trece n
momentul la care ne referim dac fixarea spon-
tan coloanal nu pare a fi suficient. Hemostaza
se execut pe trana colonic i mai ales la
nivelul mezoului posterior al crui capt inferior
se situeaz spre rafeul coccigian.
Timpul abdominal (a doua i ultima parte)
-X Reverificarea hemostazei este necesar
i obligatorie. Poziia corect i fr ntindere,
sub tensiune, a ansei colonice coborte este
recontrolat.
2. Peritonizarea pelvin este facultativ
depinznd mai ales de posibilitile locale ana-
tomice consecutive timpului de disecie perito-
neal abdominopelvin.
3. Sutura monoplan a peretelui abdominal
cu/sau fr drenaj. Se pot plasa dou tuburi de
dren lateral de ansa cobort, dar nu n contact
cu aceasta, exteriorizate prin contraincizii n
fosele iliace dreapt i stng.
Fig. 5.59- Aceeai reprezentare schematic din fig. 5.58
prezentat n plan sagital.

5.1.2.4. REZECTIA RECTOSIGMOIDIANA
PE CALE MIXT ABDOMINO-
INTRAANAL, PRIN INTUBATIE,
CU ANASTOMOZ COLOANAL
l CONSERVAREA MUCOASEI
ANALE, FR SUTUR -
PROCEDEU FL. MANDACHE*
Generaliti
Aceast tehnic este indicat n cancerele
rectale localizate ntre 8 i 12 cm de la linia ano-
cutanat. Autorul, care a descris-o i aplicat-o
larg n practica sa chirurgical, considera c metoda
are o serie de avantaje, mai mult sau mai puin
specifice, astfel:
conservarea aparatului sfincterian i a
continenei postoperatorii;
pstrarea mucoasei canalului anal (sau a
canalului anal i rectului inferior, pentru cancerele
situate la 10-12 cm de linia anocutanat) mucoas
al crei rol n asigurarea unei bune continente
anale este cel puin la fel de important cu cea a
sfincterelor anale;
dirijarea i favorizarea anastomozei colo-
recto-anale (coloanale) fr sutur, prin alipire",
permite evitarea riscului fistulei anastomotice
joase i implicit riscul secundar al sepsei locale
(celuloperitonitei), diminund pn la dispariie
pericolul stenozei anastomotice;
tehnica ar preveni riscul oncologic de
implantare a celulelor neoplazice, risc prezent n
cazul oricror anastomoze cu sutur.
Tehnica operatorie
Autorul a descris operaia ca fiind executat
de ctre o singur echip chirurgical n trei timpi
succesivi (abdominal, pelvin i perineal) cu
schimbarea intraoperatorie a poziiei bolnavului
consecutiv timpului pelvin i naintea celui
perineal. Este posibil i poate mai lesnicios lucrul
n dou echipe operatorii (abdominopelvin i
perineal) cu poziionarea din start a bolnavului
n modalitatea cunoscut.
Timpul abdominal
Este asemntor pn la suprapunere
cu modalitatea de efectuare a sa n toate
tehnicile de rezecie rectosigmoidian pe cale
anterioar.
Timpul pelvin
Include urmtorii subtimpi operatori, ase-
mntori cu cei ai etapei pelvine ai celorlalte tipuri
de rezecii rectosigmoidiene (ilustrarea tehnicii
este efectuat prin reproducerea iconografiei
originale a autorului).
Stabilirea nivelului ligaturilor vasculare i
mai ales a arcadei paracolice, n funcie de locul
viitoarei seciuni craniale a ansei colonice, de
obicei sigmoidiene, mai rara jonciunii sigmoido-
descendente sau a unei zone colonice supra-
iacente colonului sigmoid.
Mobilizarea colonului sigmoid i peritoneo-
celulo-limfadenectomia pelvin (fig. 5.61). n
acest timp operator se completeaz timpul vas-
cular antemenionat, efectundu-se ligatura trun-
chiurilor vasculare sigmoidohemoroidale (fig. 5.62).
Abordarea n sens descendent a mezo-
rectului pentru mobilizarea posterioar a rectului
cu dezlipirea retrorectal pn la nivelul chingii
ridictorilor anali (fig. 5.63).
-
* Figurile care ilustreaz tehnica de mai sus sunt
proprii ale autorului ei i preluate de noi ca atare, cu
minime modificri pe care le-am considerat necesare.

l;M:^
Fig. 5.61 - Mobilizarea colonului sigmoid i debutul peritoneo-
celulo-limfadenectomiei pelvine.

Fig. 5.62 - Continuarea timpului vascular i a diseciei
esutului fibros-limfatic retroperitoneal.

Fig. 5.63- Abordarea i disecia mezorectului cu decolarea
acestuia pn la planul ridictorilor anali.
Fig. 5.65 - Eliberarea lateral a rectului prin disecia-
ligatura-seciunea n pai succesivi a aripioarelor rectale.

Mobilizarea anterioar a rectului (fig. 5.64).
Mobilizarea lateral a rectului prin disecia-
secionarea succesiv craniocaudal a aripioare-
lor latero-rectale descrise de Thoma lonescu (fig.
5.65). n context se ligatureaz i secioneaz
ligamentul rectosacrat (poriunea caudal a
mezo-rectului), la distan de inseria sa pe faa
anterioar a sacrului. Respectarea acestei reguli
n ligaturarea ligamentului rectosacrat permite
evitarea lezrii plexului neuroganglionar Lee
Frankenhusher precum i a nervului erector
Eckhardt la brbat (fig. 5.66).
Timpul pelvin se ncheie prin verificarea
vitalitii (gradului de irigare) a ansei colonice
pregtite i a lungimii suficiente a acesteia pentru
a putea fi ulterior cobort confortabil, fr a fi
supus unor traciuni ischemiante. Lungimea

Fig. 5.66- Ligatura-secionarea ligamentului recto-sacrat.
suficient a ansei este apreciat dac, pliind ansa
preparat la mijlocul ei, bucla respectiv atinge
cu uurin simfiza pubian. Toaletarea cavitii
pelvine prin lavajul acesteia cu soluie fiziologic
uor nclzit; nu se tenteaz peritonizarea.
Timpul perineal
Se execut intraanal - ca n cazul operaiei
Babcock - Bacon. Se includ, aadar, urmtorii
timpi operatori:
- Dilataie anal i toaletarea canalului ano-
rectal inferior.
- Expunerea cu patru deprttoare Farabeuf
a mucoasei canalului rectal inferior i reperarea
acesteia cu patru pense n patru puncte cardinale,
la 3-5 cm de linia mucocutanat. Distana menio-
nat (de 3-5 cm) se stabilete n raport cu poziia
mai nalt sau mai joas a tumorii rectale (fig. 5.67). Fig. 5.64 - Mobilizarea anterioar a rectului.
167

Pentru a se efectua incizia mucoasei anorectale
astfel reperate se aplic un al doilea rnd de
pense, vis-a-vis i cranial de primele (fig. 5.68).
- Se secioneaz mucoasa rectal ntre
cele dou rnduri de pense, manevr care poate
fi uurat de o infiltraie hidraulic inter-muco-
submucoas la nivelul respectiv. Cu indexul stng
ca suport, introdus n canalul anorectal, se execut
disecia mucoasei, n maniera unui cilindru n sens
cranial, abandonnd segmentul inferior al acestuia
pe poriunea de canal anorectal de 3-5 cm care
urmeaz a fi conservat (fig. 5.69).
- Prin disecie boant, se exteriorizeaz
progresiv cilindrul de mucoas rectal cranial,
manevr care, n mod firesc, va fi urmat fie de
dezinseria circular a ridictorilor anali, fie de
secionarea pereilor musculari ai rectului deasupra
inseriei ridictorilor. Se ptrunde astfel intra-
pelvian, n atmosfera perirectal, la nivelul rectului

Fig. 5.69 - Disecia cilindrului" muco-submucos rectal cu
extragerea sa progresiv n afar.
i ansei n prealabil pregtite. Respectiva ans
este exteriorizat prin canalul anorectal deja
preparat, cu mucoasa prezervat. Manevra se
execut, de obicei, de ctre chirurgul care a
efectuat timpul abdominal i pelvin al interveniei
prin introducerea minii drepte n supinaie n
planul inter-recto-sacrat. n tot acest timp, indexul
minii stngi a chirurgului de la timpul perineal
se ine introdus - pentru control - n ansa rectal
eliberat. Se completeaz la vedere, cu hemo-
staza cuvenit, eliberarea posterioar, lateral i
anterioar a rectului inferior (fig. 5.70, fig. 5.71,
fig. 5.72).

Fig. 5.70 - Exteriorizarea ansei rectocolonice prealabil
pregtite dup strpungerea planeului ridictorilor anali;
mna chirurgului este introdus ntre planul sacrococcigian
i tubul rectocolonic pe cale de exteriorizare.

Fig. 5.67 - Expunerea mucoasei canalului anorectal
(inferior).
Fig. 5.68- Incizia mucoasei anorectale ntre dou rnduri
de pense.

Fig. 5.71- Completarea la vedere a eliberrii i hemostazei
a ansei extrase rectocolonice.
va realiza prin alipirea ntre suprafaa seroas a
ansei coborte i cea mucoas a canalului
rectoanal conservat (fig. 5.73 i fig. 5.74).
- Ligaturarea i secionarea mezoului i
ansei colice exteriorizate se fac n exces, la 5-8
cm de orificiul anal, nsoite de o hemostaz atent.
- Rezecia secundar a ansei colonice
exteriorizate se execut la 21 de zile postoperator
cnd se presupune c cicatrizarea local este
terminat i stabil. Nivelul pe care l preconi-
zeaz autorul pentru efectuarea acestei rezecii
secundare i tardive a ansei colonice coborte
este la 2-3 cm de anastomoza colo-recto-anal
pentru a se preveni stenoza local sau refracia
ansei coborte (fig. 5.75). Dezavantajul acestei

Fig. 5.72 - Continuare i detaliu la fig. 5.71.
- Exteriorizarea prin depanare a ansei
mobilizate, cranial de nivelul descris de lucru, cu
menajarea arcadei vasculare marginale, pentru
a se evita ruptura accidental a acesteia. n cazul
n care ansa colonic astfel intubat i exteriori-
zat este prea voluminoas, ncrcat excesiv
cu grsime la nivelul mezoului sau dac tonusul
sfincterian este prea puternic, exist pericolul unei
ischemii (imediate sau ulterioare). Evitarea acestei
complicaii se poate obine n acest moment prin
secionarea parial a sfincterului intern. Deoarece
n timpul coborrii ansei pe traseul trans-recto-
anal mucoasa conservat n prealabil se poate
rsfrnge n jos, se efectueaz mpingerea n sus
(deci n poziia natural) a acesteia de jur mpre-
jurul colonului intubat transanal. Cicatrizarea se
Fig. 5.73 - Planurile topografice de alipire i cicatrizare
ntre peretele ansei coborte i canalul anorectal pregtit.
Fig. 5.74 - Prezentarea
schematic a canalului anal cu
mucoasa conservat prin care
va fi cobort ansa
rectocolonic.

Fig 5.75- Schematizarea nivelului de efectuare a rezeciei
tardive a segmentului de colon exteriorizat, excedentar,
consecutiv stabilizrii cicatrizrii locale.
proceduri este meninerea unui anus n ectro-
pion", deci a unui anus n permanen umed precum
i a riscului constituirii la nivelul respectivei
mucoase a unor exulceraii intermitent evolutive.
5.1.3. RECTOCOLECTOMIA TOTAL
CU PSTRAREA CANALULUI
^^ ANAL
v
Intervenia chirurgical conserv canalul
anal i, de regul, tinde spre restabilirea continui-
tii digestive prin intermediul unei reconstrucii
cu ultima (ultimele) ans (anse) ileale. Exereza
se execut pe cale abdominoperineal n dou
echipe.
Poziia bolnavului. Poziia preferabil este
cea ginecologic, cu coapsele flectate n raport
cu trunchiul bolnavului la un unghi de 120-140
pentru a nu se crea dificulti n desfurarea activi-
tii echipei chirurgicale abdominale. Bolnavul mai
trebuie poziionat i n Trendelenburg pentru a se
uura bascularea massei intestinale subiri spre
jumtatea superioar a abdomenului.
1. Etapa operatorie abdominal. Calea
de abord. Laparotomia xifo-ombilico-pubian
este modalitatea optim de abord. Timpul colonie
a fost descris la paragraful Colectomia total"
n diverse variante tehnice astfel nct nu mai
revenim. Se asociaz eliberarea i pregtirea
rectului supraiacent planeului pelvin. De aseme-
nea, aceste manevre au fost descrise n cele de
mai sus.

2. Etapa perineal. Se regsete descris
la tehnicile chirurgicale de exerez rectal cu
conservarea canalului anal (cu sau fr mucoasa
acestuia).
3. Etapele finale, reconstructive. Exist
aceleai dou posibiliti de a ncheia intervenia
chirurgical de exerez, ca i cele analizate cu
ocazia prezentrii colectomiei totale: a) fr resta-
bilirea continuitii digestive; b) cu restabilirea
continuitii digestive.
A. Finalizarea inter/eniei operatorii fr
restabilirea continuitii digestive
Acest mod de ncheiere al operaiei este n
conformitate cu opinia lui J. Lamy complet ilogic
dac metoda nu ar deveni o necesitate impus
de o agravare brusc a strii generale a bolnavu-
lui care ar obliga la scurtarea (n timp - n.a.) a
interveniei". n aceste condiii, echipa chirurgical
abdominal poate decide reducerea amploarei
interveniei chirurgicale i se efectueaz mon-
tarea unei ileostome terminale, definitiv cel mai
probabil. Eventual, ntr-un al doilea timp, se
recomand o rectoproctectomie complet, atitu-
dine care ntrunete opinii concordante ale unor
autori ca: Kiril, Ratvitch, Fallis, Baron, Bacon,
Blake, toi citai de Lamy (3).
B. Finalizarea interveniei operatorii cu
restabilirea continuitii digestive
Modaliti de restabilire dup colorec-
tectomia total cu conservarea canalului anal
(tehnica construirii rezervoarelor ileale i a
anastomozelor consecutive)
Sunt descrise ca variante tehnice posibile:
Anastomoza termino-terminal direct
ntre ileonul terminal i canalul anal.
Anastomoza ileoanal prin intermediul
unui rezervor ileal asociat sau nu cu o ileostom
temporar de protecie n amonte.
a) Anastomozele directe ileoanale
termino-terminale
Sunt, n general, mai greu de realizat fiind
necesar coborrea ultimei anse ileale n zona
distal a pelvisului. Se impune prin urmare
prepararea mezenterului ultimei (ultimelor) anse
ileale astfel nct acesta s permit meninerea
unei vascularizaii perfecte a ansei (anselor) res-
pective. n acelai timp, trebuie realizat o alungire
a mezenterului care, depind promontoriul s
permit ansei (anselor) caudale s ajung la

canalul anal fr a fi n traciune. Timpul de prepa-
rare a ansei anastomotice ileale se efectueaz
de ctre echipa chirurgical abdominal.
Anastomoza propriu-zis ileoanal revine
echipei chirurgicale perineale. Sutura se execut
prin rsturnarea (exteriorizarea) mucoasei canalu-
lui anal i se efectueaz n afar, cu fire sepa-
rate, totale, lent resorbabile. Odat sutura termi-
nat, mucoasa canalului anal se reintroduce
(reinvagineaz) n poziie normal. Condiiile
eseniale ale acestei anastomoze trebuie s fie
vascuiarizatia perfect ale ambelor capete i
absena oricrei traciuni la nivelul suturii. Acest
tip de anastomoza poate fi protejat" printr-o dubl
ileostom temporar n amonte (fig. 5.76). O
serie de inconveniente locale i generale au
impus efectuarea tot mai rar a acestui tip de
restabilire a tranzitului.
Variante tehnice
O posibil variant tehnic a fost descris
de Ravitch. Se ncepe prin a se trece puncte de
reper pe trana distal a ansei ileale i pe trana
cranial a mucoasei canalului anal. Se everseaz
mucoasa canalului anal (sau se evagineaz
canalul anal restant n ntregime) spre n afar.
Ansa ileal i mezoul ei, prealabil pregtite, se

coboar prin canalul constituit de mucoasa
canalului anal eversat. Se juxtapun cele dou
mucoase, ileal i anal (sau n anumite situaii
rectal inferioar) (fig. 5.77, fig. 5.78) i se
sutureaz ntre ele prin puncte separate din
material greu resorbabil. Odat sutura terminat,
anastomoza este reintegrat n canalul anal,
deasupra aparatului sfincterian (fig. 5.77).
Anastomoza astfel realizat este de tip termino-
terminal, iar dezavantajul ei major const n
posibilitatea de dezunire a unuia sau mai multor
puncte de sutur, urmat de cele mai multe ori
de retracia intrapelvin variabil a ansei ileale.
- O alt variant care realizeaz tot o form de
restabilire termino-terminal este cea prin
tehnica cunoscut sub denumirea pull-through".
Metoda a fost folosit la un anumit moment dat
de autori printre care enumerm pe: Devine, Webb,
Ravitch, Bergeret, Gilbertas, Best. n cazurile n
care metoda se folosete consecutiv rectocolec-
tomiei pentru polipoz difuz colorectal (minim
sau deloc malignizat) ea se poate transforma
ntr-o intubaie ileo-recto-anal conservndu-se

Fig. 5.76 - Rectocolectomie total, anastomoza ileoanal
(sau cu un segment minim de rect restant) i dubl ileo-
stom provizorie de protecie.
Fig. 5.78 - Intubaia ileoanal sau ileo-recto-anal (dup
jupuirea mucoasei), procedeu Rehbein i Romualdi.
Fig. 5.77 - Schematizarea tehnicii descris de Ravitch.

un cilindru musculos de 8-10 cm din canalul
rectoanal (tehnica Rehbein iRomualdi). Conse-
cutiv unei dilataii minuioase i ct mai complete,
mucoasa canalului restant anorectal este atent
i fin disecat (pentru a nu se ptrunde n stratul
muscular) i extirpat n maniera Whithead (fig.
5.79, fig. 5.80). Ansa ileal n prealabil pregtit
este exteriorizat prin canalul rectoanal a crei
mucoas a fost jupuit" (fig. 5.81, fig. 5.82).
Pentru ca intubaiei s i se confere soliditate, se

Fig. 5.79 - Canalul anal este expus cu un deprttor
autostatic (facultativ) sau cu deprttoare Faraboeuf. Incizie
circumferenial a muco-submucoasei proximal de linia
dinat (cranial de sfincterul intern).

Fig. 5.80 - Un cilindru" muco-submucos este disecat i
cobort (exteriorizat) de pe suprafaa sfincterului intern.

Fig. 5.81 - Ligatura mucoasei prealabil decolate. Traciu-
nea blnd pe firele de ligatura uureaz o disecie proxi-
mal, adiional, pentru efectuarea mucosectomiei deasupra
canalului anal.

secioneaz intrapelvin cu bisturiul electric
musculoasa rectului caudal de nivelul muco-
sectomiei anterior efectuate asigurndu-ne astfel
c stratul disecat muco-submucos va fi extirpat
n totalitate cu colonul i rectul superior n prealabil
pregtite (fig. 5.83). Extremitatea ansei ileale
coborte este fixat cu fire separate, totale, din
material greu resorbabil, pe tot nconjurul orificiului
anal la nivelul liniei de unde s-a nceput disecia
----------------------------------------------------------

Fig. 5.83 - Cu bisturiul electric se secioneaz intrapelvin
musculoasa rectului, caudal de nivelul mucosectomiei
anterior efectuat, asigurndu-ne astfel c stratul muco-
submucos va fi extirpat n totalitate cu rectocolonul.
ascendent a mucoasei anorectale (fig. 5.78). n
msura n care este posibil, nainte de efectuarea
acestei suturi, se pot aplica cteva puncte din
material neresorbabil ntre seromusculara ileal
i marginea cranial a bontului anal (anorectal)
(fig. 5.78).
Fenomenul cicatrizrii se produce ulterior,
ansa ileal fixndu-se prin coalescen sau
aderene la canalul anorectal. Dezavantajele
acestei tehnici sunt reprezentate de rezultate
funcionale posibil nesatisfctoare (incontinen
parial), precum i de stenoze variabile ca
amploare (subocluzii cronice joase) ale ansei
coborte.
Ambele tehnici de restabilire pot fi nsoite
i beneficia de protecia temporar a unei ileo-
stome terminale la 30-40 cm deasupra zonei de
anastomoz. Captul distal ileal se sutureaz
i se abandoneaz temporar n abdomen. Dup
4-6 sptmni, ileostoma se desfiineaz i se
execut o anastomoz ileoileal termino-termi-
nal. nainte de a se proceda la sutura ileal, se
recomand efectuarea testului de evaluare electro-
miografic a sfincterelor anale.
b) Anastomozele ileoanale prin crearea
unui rezervor ileal
Obiectivele acestor procedee sunt crearea
unui rezervor ileal supra-anal care s nles-
neasc: a) stocarea materiilori b) resorbia apei
i s palieze astfel ntr-o oarecare msur incon-
tinena posibil postoperatorie, reducnd astfel
frecvena scaunelor.
n general, un rezervor ileal se construiete
din ultimii 20-40 cm de ileon (2), condiiile principale
ale reuitei fiind, indiferent de tipul montajului,
anastomoz ileoanal tension-free" (n afara
oricrei tensiuni) i cu o vascularizaie local
perfect respectat.
I. Stocajul materiilor prin crearea unui
rezervor ileal se poate obine prin diferite pro-
cedee tehnice.
Tehnicile Bergeret. Constau n sutura defini-
tiv a captului distal al ansei ileale coborte i
construirea din aceast ans a unui rezervor n
J" prin buclarea ansei pe o lungime variabil.
Rezervorul se construiete fr (tipul I) sau cu
sutura (tipul II) ntre cele dou brae ale buclei
ansei ileale (fig. 5.84, fig. 5.85). Anastomoz
ileoanal se efectueaz latero-terminal pe zona
cea mai decliv (apexul) a ansei n J.
Tehnica a devenit mai uor de executat cu
ajutorul suturii mecanice. Se impune efectuarea
a doi timpi operatori: a) construcia rezervorului
i b) anastomoz dintre rezervor i canalul anal.
a) Construcia rezervorului ileal
Rezervorul n J" include ultimele dou anse
ileale, nsumnd aproximativ 20-30 cm lungime.
Cele dou anse sunt juxtapuse cu trei fire de
sutur 000 (fig. 5.86). Dac apexul anselor astfel
aranjate (care vor deveni viitorul rezervor)
coboar suficient sub simfiza pubian pentru a
permite o sutur ileoanal fr tensiune, montajul
poate fi considerat realizabil. n acest scop, se
execut pe marginea antimezenteric a apexului
ansei, o mic bre (fig. 5.86). Prin aceast bre
se introduc cele dou brae ale unui linear-cutter
staplerde 75 mm n cele dou anse ileale juxta-
puse, avndu-se grij s nu existe o interpunere
a mezenterului (fig. 5.87). Se creeaz astfel o
anastomoz latero-lateral care, dac nu pare

Fig. 5.84 - Schematizarea Fig. 5.85 - Schematizarea
rezervorului construit din aceluiai tip de rezervor ca
ans ileal buclat n J" n fig. 5.84 cu sutur i
fr sutur i comunicare comunicare ntre cele dou
ntre cele dou brae ale an- brae ale ansei ileale (teh-
sei (tehnica tip Bergeret I). nica Bergeret tip II).
172
Chirurgia de exerez rectal (colorectal) m

a ' iliiiWfiW

t

Fig. 5.86 - Firele de ancorare-reper ale ultimelor dou
anse juxtapuse n vederea construirii unui rezervor n J".
Se observ: - extremitatea ultimei anse ileale suturat
n prealabil cu stapler-ui linear; - orificiul efectuat pe
marginea antimezostenic a anselor ileale.

Fig. 5.87 - Poziionarea sfap/er-ului linear cutter pentru
sutura-anastomoza celor dou brae ale ansei ileale care
vor constitui rezervorul n J".
Fig. 5.88 -Manevra de alungire (prin plisarea pe rdcina
braelor sfap/er-ului a poriunii rezervorului deja construit)
printr-un steplaj" adiional.
ndeajuns de lung pentru a realiza un rezervor
suficient, poate impune reluarea n continuare a
manevrei de seciune-anastomoz dup ce
poriunea deja anastomozat este plisat cu
blndee pe poriunea iniial a sfap/er-ului (fig.
5.88). Odat anastomoza dintre cele dou anse
ileale efectuat, cu un tampon mic montat, se
cerceteaz calitatea hemostazei endolumeneale.
Unele opinii recomand eversarea complet a
zonei ileale anastomozate ca pe un deget de
mnu cu acelai scop de a verifica hemo-
staza. Gestul ni se pare exagerat i periculos
pentru integritatea mezenterului ansei respective.
La nivelul enterotomiei prin care au fost introduse
braele sfap/er-ului se trece un fir circular n burs
(00, monofilament, neresorbabil) (fig. 5.89).
b) Anastomoza dintre rezervorul ileal i
canalul anal
Se execut cu un sfap/er circular de prefe-
rin 25 (numai uneori 29, n funcie de calibrul
segmentelor digestive de anastomozat). AnviM
sfap/er-ului circular este introdus n apexul ansei
ileale prin enterotomia protejat de firul de burs
amintit. Se strnge firul de burs, definitivndu-
se poziia corect (ntins tip tambur) a captului
ansei ileale (fig. 5.90). Canalul anal este suturat
la extremitatea proximal (3-4 cm), fie cu un surget
pe tran, fie cu un fir n burs, fir cu aceleai
caractere care au fost menionate pentru bursa

li


Fig. 5.89- Montarea firului
n burs n jurul orificiului
(anterior efectuat) de pe
apexul buclei ileale.
aplicat pe ansa ileal
(fig. 5.91). Se controleaz cu un jet de soluie
fiziologic cu presiune medie etaneitatea suturii
canalului anal. Se introduce n continuare tija
step/er-ului circular prin orificiul anal i se
cupleaz cu anvil-u\ fixat n ansa ileal (fig. 5.92).
Se declaneaz trigger-u\ (declanatorul) i se
obine astfel o anastomoz termino-terminal
ntre rezervorul ileal i canalul anal.

Fig. 5.91 - Firul de surgetn burs pe extremitatea cranial
a canalului anal.
Cum s-a mai descris, se retrage cu blndee sta-
p/er-ul circular din ansa anastomozat i se
controleaz integritatea inelelor de esut extrase.
Tehnica Champeau (Senior). Const n
construirea unui inel ileal (fr ca picioarele ansei
care constituie inelul s comunice) care se anasto-
mozeaz la canalul anal tot printr-o anastomoz
latero-terminal (fig. 5.93). Se constituie la nivelul
acestui inel ileal un circuit supraanal care ntrzie
exonerarea materiilor.
Tehnica Gilbertas. Se construiete un rezer-
vor din ultima ans ileal exclus din circuitul
digestiv (pe o lungime variabil) denumit de autor
cros de episcop" (crosse d'eveque"). Extremi-
tatea distal a rezervorului se anastomozeaz
cu canalul anal termino-terminal, iar cea proxi-
mal se sutureaz n cros, repliindu-se pe ea
nsi i se anastomozeaz latero-terminal cu
ileonul supraiacent (fig. 5.94).
Fig. 5.93 - Schematizarea
tehnicii Champeau
(Senior) de montare a unui
rezervor ileal n inel.
- ,. -*-;.~i
Fig. 5.92 - Introducerea
piesei inferioare a stapler-
ului circular EEA prin cana-
lul anal - efectuarea anasto-
mozei ileoanale latero-
terminal.
Fig. 5.90 - Introducerea n
rezervorul ileal a anw/-ului
step/er-ului circular EEA i
legarea firului n burs.

Fig. 5.95 - Schematizarea
tehnicii Delannoy care mon-
teaz un rezervor n U"
braul ascendent al aces-
tuia fiind exteriorizat ntr-o
ileostom temporar de
protecie.
Tehnica Delannoy. Asemntoare tehnicii
Bergeret tipul II, modificarea const n montarea
rezervorului n form de "U", deoarece braul as-
cendent al rezervorului este exteriorizat ntr-o
ileostom de protecie supraiacent rezervorului
(fig. 5.95).
Variante
Diversele rezervoare imaginate i care pot
fi realizate difer n funcie de particularitile de
vascularizaie ale ultimelor anse ileale, de
lungimea acestora (fig. 5.96, fig. 5.97, fig. 5.98)
i de preferinele chirurgului.
O variant posibil - dar mai rar efectuat -
este cea a rezervorului n S".
Astfel, dac configuraia eventual a unui
rezervor n J" nu permite o anastomoz ileoanal
fr tensiune, se poate adopta tehnica efecturii

Fig. 5.97- Ultima ans ileal cu vascularizaia conservat
consecutiv colectomiei. n funcie de dispoziia i funcio-
nalitatea vaselor locale se va decide tipul optimal de
rezervor.

Fig. 5.96 - Dispoziia vascular normal a ultimei anse
ileale (varianta cea mai frecvent ntlnit).
Fig. 5.98 - Aprecierea continu a pulsatilitii normale a
arcadei vasculare marginale a ultimei anse ileale este
obligatorie.
(de obicei manuale) a unui rezervor n S". Grija
major n aceast variant tehnic trebuie s fie
pstrarea integritii arcadei vasculare a anselor
ileale implicate n construirea rezervorului. Neonul
distal este poziionat cu ajutorul unor fire provizorii
n forma literei S", fiecare dintre cele trei anse
participante la anastomoz avnd n medie 10 cm.
Captul distal al primei anse necesit o lungime
suplimentar de 2-3 cm pentru a fi folosit la
viitoarea anastomoz ileoanal i se sutureaz
(manual sau mecanic) (fig. 5.99). Se verific
posibilitatea coborrii n pelvis a montajului astfel
conceput n vederea unei anastomoze rezervor-
canal anal netensionat ("tension free"). Marginea
Fig. 5.94 - Reprezentarea
schematic a tehnicii
Gilbertas cu rezervor ileal n
cros de episcop".
176

Fig. 5.99 - Juxtapunerea
buclelor ultimelor anse ileale
n vederea montrii unui
rezervor n S".
antimezenteric a celor trei
anse ileale juxtapuse este
incizat cu
electrobisturiul,
efectundu-se apoi sutura
anselor ntre ele (iniial
posterior, apoi anterior) n vederea
confecionrii lumenului rezervorului (fig. 5.100,
fig. 5.101, fig. 5.102, fig. 5.103).
Acest tip de rezervor se poate confeciona
i prin sutur mecanic.
Rezervorul ileal n S", odat confecionat,
se trece la anastomoza ileoanal, folosindu-se
captul distal pstrat de la nivelul primeia dintre
cele trei bucle ileale care au constituit rezervorul.

Fig. 5.101- Sutura marginilor posterioare a celor trei anse
jejunale (surget nti

iagjjflfiM|ffijft
fT
.-S*
Fig. 5.102- Continuare la fig. 5.101. Sutura anterioar.

Fig. 5.100 -Incizia celor trei anse ileale juxtapuse care vor Fig. 5.103 - Continuare la fig. 5.102. Sutura anterioar
constitui viitorul rezervor n ,,S". >3 sero-musculo-seroas cu surget nentrerupt.
osfcj
Anastomoza ileoanal se efectueaz
manual conform timpilor clasici:
mucosectomia canalului anal similar
operaiei tip Whithead - Vercescu;
propulsia blnd transanal a captului
prealabil preparat al rezervorului n "S";
sutura manual (sau mecanic) a captu-
lui ileal distal este secionat;
se trec patru fire cardinale 00 sau 000,
monofilament, greu resorbabile, care cuprind
toat grosimea peretelui ansei ileale, sfincterul
anal intern (pe care sunt bine ancorate) la nivelul
liniei pectinee, precum i pe demarcaia ano-
cutanat (fig. 5.104);
n continuare, anastomoza ileoanal este
continuat manual, trecndu-se cte dou sau
trei fire ntre firele cardinale, care ancoreaz margi-
nea ansei ileale la linia anocutanat (fig. 5.105);
firele nnodate se pstreaz pe pense i
se secioneaz cnd sutura este terminat;
la sfrit, odat cu seciunea firelor, linia
de sutur se entropioneaz puin, de obicei
spontan, ceea ce constituie un element favorabil
contribuind la diminuarea unei eventuale minime
traciuni pe linia de anastomoza.
Anastomoza dintre rezervorul n S" i
canalul anal poate fi un timp protejat (21-28 zile)
printr-o ileostom temporar n eava de puc
dac se consider c este cazul (fig. 5.106).

Fig. 5.105- Anastomoza ileoanal cu fire separate resorba-
bile aplicate manual.

Fig. 5.104 - Consecutiv poziionrii la nivelul orificiului anal
a unui deprttor autostatic i jupuirea mucoasei canalului
anal, se trec cele patru fire cardinale care solidarizeaz
captul cobort al rezervorului ileal cu marginea canalului
anal.
Fig. 5.106- Anastomoza ileoanal prin rezervor n S" (sau
oricare altul) poate fi protejat un timp printr-o ileostom
n eava de puc, dac se consider c este cazul.
177

Fig. 5.107- Schematizarea tehnicii Roux i Marchal - intu-
baia extremitii ileale n prealabil pregtite prin canalul
anal sau rectoanal dup mucosectomia acestuia.
Fig. 5.108 - Schema ileo-
stomei temporare. Bontul
rectoanal caudal n ateptare.
Fig. 5.109 - Continuare la
fig. 5.108. Schema timpu-
lui de repunere n tranzit.

II. Continenei s-a ncercat s i se ofere o
rezolvare prin tehnica propus de Devine iRoux-
Marchal. Procedeul presupune conservarea
tunicilor musculare ale poriunii inferioare a rectu-
lui (dup o mucosectomie local minuioas i
complet) a cror distensie declaneaz reflex
defecaia. Operaia presupune coborrea trans-
anal a ileonului, conservndu-se aparatul ano-
sfincterian i o parte (inferioar) a ampulei rectale
a crei mucoas a fost, aadar, n prealabil jupuit
(fig. 5.107). Acest procedeu se situeaz ca o
variant intermediar ntre anastomoza ileoanal
propriu-zis i anastomoza ileorectal. Ca atare,
procedeul se poate aplica consecutiv colorecto-
miilor cu rect parial conservat indicate n cance-
rele multicentrice sincrone colonice i jonciunii
colorectale sau n polipozele multiple care per-
mit, prin distribuia topografic a leziunilor, conser-
varea parial a rectului. Aceste din urm intervenii
se pot executa i seriat: un prim timp ar consta
n exereza colorectal propus, pregtirea bontului
anorectal cum s-a menionat, ileostom tempo-
rar (fig. 5.108); al doilea timp operator include
restabilirea circuitului digestiv prin anastomoza
sau intubaie ileal (fig. 5.109).
I
\:

-

' *- ..

,i^ .
;-r&? 3 JQ
" - - \
. ' :> siecftr
* *^ y.,%"*
"--l..- t:
t
i* , r^
K9fK:C- ~
:
~"i t:

\ ,*jj .-t

*m

-:t
- ,_ :-.- . _
taRST -
</
179
Bibliografie selectiv
1. QUENU J., LOYGUE J., PERROTIN J., DUBOSTCL, MOREAUX J. -Operations sur Ies parois de l'abdomen
et sur le tube digestif, Masson & Cie., Paris, 1967.
2. ROTHENBERGER A.D. - Atlas of Colon and Anorectal Surgery. In: Digestive TractSurgery: A Text and Atlas, Bell
R.H., Rikkers L.F., Mulholland M.W. (eds.), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, p.1457-1617.
3. LAMY J. - Chirurgie du colon. In: Nouveau trite de technique chirurgicale, voi. XI, Lamy J., Michotey G., Bricot
R., Sarles J.CI. (eds.), Masson & Cie, Paris, 1969.
4. WELCH P.J., WELCH E.CL. - Operative Management of Cancer of the Colon. In: Abdominal Operation,
Maingot R. (ed.), Appleton-Century-Crofts/New York, 1980.
5. PEYTON BARNES J. - Physiologic Resection of the Right Colon. In: Abdominal Operation, Maingot R. (ed.),
Appleton-Century-Crofts/New York, 1980.
6. WELCH E.C., OTTINGER W.L., WELCH P.J. - Manual of Lower Gastrointestinal Surgery, Springer-Verlag,
New York Inc., 1980.
7. SIMICI P. - Elemente de chirurgie intestinal, Edit. Medical, Bucureti, 1976.
8. MADDEN's L. J. - Atlas of Technics. In: Surgery, 2nd ed., Appleton - Century - Crofts, New York.
9. POPOVICI A., MIHIL A. - Pe marginea unui caz de tumor inflamatorie de colon, Viaa Medical (serie
veche), Bucureti, 1964,2,3,1595-1599.
10. SETLACEC D., POPOVICI A. -Tumorile inflamatorii ale colonului, Viaa Medical (serie veche), Bucureti,
1977,24,3,117-120.
11. SETLACEC D., POPOVICI A. -Die Entzundlichen Kolontumoren. In: Verbindung mit EinerStatistik von 20
Fallen, Al X-lea Congres German de Chirurgie (R.D.G.), 1975.
12. TOUPET A.-Chirurgie colique, Maloine (Librairie) S.A., Paris, 1965.
13. POPOVICI A., POPESCU I., IONESCU M.I., VASILESCU C, MITULESCU G., ILIESCU CA. - Suturile
digestive mecanice, Chirurgia (Bucureti), 1996,45,3,101-109.
14. FEIL W., LIPPERT H., LOZAC'H R, PALAZZINI G. -Atlas of Surgical Stapling- Johann Ambrosius Barth,
Heidelberg, 2000.
15. SETLACEC D., POPOVICI A., MITULESCU L. -Colectomia radical" n cancerul de colon transvers, Chirurgia
(Bucureti), 1982,31,5,321-330.
16. WELTI H.-Chirurgie du colon, Masson et Cie., Paris, 1960.
17. POPESCU-URLUIENIM., SIMICI P.-Chirurgia intestinului, Edit. Medical, Bucureti, 1958, p. 251-312.
18. POPOVICI A. - Colectomia total i subtotal cu indicaie oncologic, Chirurgia (Bucureti).
19. POPOVICI A. - Anatomia topografic a canalului anal i a regiunii perianale. In: Patologia canalului anal i
regiunii perianale, Gherman I., Florian E., Popovici A. (ubred.), Edit. Medical, Bucureti, 1985.
20. MIALARET J., LAMY J. - Les problemes poses par la colectomie totale. Rapport au 68
6me
Congres francais
de Chirurgie, 1966, P.U.F.
21. BERTRAND R, METAIS B., PONYET M., LOMBARD PLATET R. - Retablissment de la continuite apres
colectomie totale pour rectocolite hemorragique, Lyon Chir., 1962,58,5,681-694.
22. AYLETT S. - Colectomie totale dans la rectocolite hemorragique. Rapport au 68
6me
Congres francais de
Chirurgie, 1966, P.U.F.
23. BLOOM D.N., BEATTIE J.E., HARVEY C.J., THOMAS A.H. -Atlas of Cancer Surgery, W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto, 2000.
24. MICHOTEY G. - Chirurgie du rectum. In: Nouveau trite de technique chirurgicale, Lamy J., Louis R., Michotey
G., Bricot R., Sarles CU. (eds.), voi. XI, Masson et Cie, Paris, 1969.
25. MANDACHE FL. - Chirurgia rectului, Edit. Medical, Bucureti, 1971.
26. BARNES J.P. - Physiologic resection of the right colon, Surg. Gynecol. Obstet., 1952,94: 722-726.

Chirurgia Colonului

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chirurgia Colonului

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CUPRINS

Chirurgia de exerez rectal (colorectal) 9Nf

S-ar putea să vă placă și