Metodologia prezentrii de caz clinic

Prezentarea de caz clinic este o prob de examen n situaie real, compus din trei etape de
cte 20 minute:
o culegerea datelor
o timpul de gndire
o prezentarea propriu-zis a cazului (expunerea)
!naintea nceperii probei clinice candidatul se asigur cu "rtie, instrumente de scris,
stetoscop, ciocan #i ac pentru re$lexe
Culegerea datelor
%e obicei la culegerea datelor asist un membru al comisiei de examinare &tapa de culegere
a datelor cuprinde urmtoarele pri:
o anamnez
o examen $izic
o solicitarea in'estigaiilor
Anamneza
(rebuie e$ectuat n aproximati' 7-8 minute
)namneza se ia din dreapta bolna'ului, n picioare (nu se st pe pat) %ac a#ezarea
patului nu permite aceast poziie, pacientul 'a $i ntors in'ers
%atorit limitei de timp este de pre$erat tehnica ntrebrilor dirijate, lsnd
bolna'ului timp de rspuns
!ntrebrile sunt scurte (nu se solicit mai multe elemente o dat) #i clare pentru
pacient (nu se $olosesc termeni medicali) *a copii sau bolna'ii incon#tieni anamneza
se solicit aparintorilor sau comisiei
+spunsurile se ascult cu atenie #i elementele importante sunt notate (nu ' bazai
pe memorie,), pe ct posibil ordonat deoarece nu este timp pentru transcriere, iar
cutarea n "rtii n timpul prezentrii dureaz #i nu $ace impresie bun
+e $olose#te un ton respectuos, la persoana a doua plural
-e solicit obligatoriu:
1. Date personale:
o .ume
o /rst
o Pro$esie (actual sau anterioar pensionrii)
o %omiciliu
2. Motivele internrii pe ct posibil se sistematizeaz pe sindroame.
0 Istoricul bolii actuale:
o -pitalizri anterioare pentru aceea#i boal (in'estigaii anterioare, diagnostice
puse, complicaii aprute, tratamente e$ectuate #i rezultate obinute)
o !mpre1urri #i mod de debut
o &'oluia simptomelor pn la internare (ct timp a dus boala pe picioare, ct
timp a stat n pat, dac a consultat medicul, ce analize a $cut pn la internare,
ce medicamente a luat, ce l-a determinat s se interneze)
o -tarea la internare
o &'oluia simptomelor pn n momentul examinrii de ctre candidat
4. Antecedente heredocolaterale i personale patoloice:
o -e insist pe internri anterioare, operaii, alergii, boli in$ecioase #i dermato-
'enerice
o %atele se solicit acti', sistematizat, pe segmente:
2 3ap, inclusi' oc"i, nas, gt, urec"i, a$eciuni stomatologice
2 )parat respirator #i tuberculoz pulmonar
0 4nim, reumatism poliarticular acut, "ipertensiune arterial, artere #i
'ene peri$erice
5 -tomac #i duoden
6 4ntestin, rect, $rec'ena, consistena, aspectul #i culoarea scaunului
7 8icat, colecist, "epatit 'iral
9 Pancreas
: -plin #i a$eciuni "ematologice
; +inic"i #i diurez ($rec'ena #i orarul miciunilor, aspectul urinei)
20 )$eciuni genitale #i dermato-'enerice
22 -istem ner'os #i boli psi"ice
22 <oli metabolice #i careniale
o -e insist mai ales pe antecedentele care au legtur cu boala sau organul
a$ectat
!. Antecedente personale "izioloice la "emei:
o =enar"a (la tinere)
o Periodicitatea ciclului, durata #i cantitatea sngerrii, $enomene de nsoire
o >ltima menstruaie
o 3limaxul
o .a#teri, greutatea copiilor la na#tere, boli congenitale
o )'orturi spontane, terapeutice (pentru ce a$eciuni) sau pro'ocate
o &'oluia sarcinilor, disgra'idii precoce sau tardi'e
#. $ondi%ii de via% i munc
o /enit lunar
o Pro$esie, munc prestat
o *oc de munc, noxe, toxice
o .umr de persoane n $amilie
o *ocuin, condiii de microclimat
o )limentaie, regimuri prescrise #i modul lor de respectare
o >zul #i abuzul de toxice: alcool (produsul pre$erat, cantitate zilnic
aproximati', de cnd bea), tutun (numrul zilnic de igri, de cnd $umeaz),
ca$ea, alte toxice
o =edicamente $olosite n mod curent, anticoncepionale
o -uprasolicitri psi"ice
Examenul fizic
(rebuie e$ectuat n aproximati' 7-8 minute
!nainte #i dup e$ectuare candidatul se spal pe mini
&xaminarea se $ace din dreapta bolna'ului #i n picioare
4ndi$erent de boal, pacientul este examinat complet, dar se acord o atenie sporit
organului bnuit su$erind
&xaminarea se $ace cu blndee, mena1nd pudoarea bolna'ului, inndu-l ct mai
puin timp dezbrcat
!n timpul examenului obiecti' se pot pune ntrebri suplimentare cu pri'ire la
simptomele segmentului examinat
-e poate face pe:
2 $ee, la cazurile gra'e
2 segmente anatomice (rapid):
o cap, oc"i ? re$lexe pupilare urec"i ? auz, nas, gur, limb, $aringe, mane'r
3"@osteA, ganglioni
o gt, mobilitatea coloanei cer'icale, redoarei ce$ei, tiroid, ganglioni
o torace, coloan dorso-lombar, lombe #i mane'r Biordano, puncte dureroase,
membre superioare, ganglioni axilari
2 3ercetarea vibraiilor vocale nu este obligatorie (se $ace doar dac este
cazul)
2 .u se omite ascultaia axilelor, percuia #i auscultaia spaiilor
supracla'iculare
0 &xamenul nu este formal (nu se ridic stetoscopul naintea terminrii
respiraiei)
5 Auscultaia cordului se $ace #i n decubit lateral stng, iar dac este
cazul, #i cu toracele aplecat nainte
o abdomen, $icat, splin, rinic"i, puncte dureroase
o membre in$erioare (ca #i la membrele superioare se 'a urmri esutul celular
subcutanat, edemele, ganglionii, arterele #i 'enele, mu#c"ii #i tonusul
muscular, re$lexele, mobilitatea, sistemul osteoarticular) %ac este posibil,
bolna'ul poate $i pus #i n ortostatism #i se urmre#te mersul (nu este
obligatoriu)
0 aparate
%ac starea pacientului o permite, este pre$erabil examinarea pe segmente #i
nu cea pe aparate (este mai rapid #i sistematizat, bolna'ul este mai puin
stn1enit, $iind ridicat o singur dat n poziie #eznd, segmentele pot $i
descoperite succesi', posibilitatea omiterii unui organ este mai mic)
dup examinarea unui aparat, candidatul poate solicita comisiei explorri legate de
acesta
*a s$r#it pacientul este anunat c examinarea a luat s$r#it
Solicitarea investigaiilor
.ecesit aproximati' 5 minute
!nainte de solicitare se cere reprezentantului comisiei ca rezultatele analizelor de
laborator #i explorrilor paraclinice s $ie date n evoluie, dac au $ost e$ectuate mai
multe examinri
3ererea #i notarea datelor se $ace pe ct posibil ordonat, sistematizat
%ac exist in'estigaii care necesit o analizare mai lung (trasee ecg, radiogra$ii,
etc), acestea se pot cere pentru o studiere mai atent n cursul timpului de gndire
!n $uncie de elementele de anamnez #i examen obiecti', se cer absolut toate datele
considerate necesare pentru precizarea sau in$irmarea diagnosticului, precum #i pentru
urmrirea e'oluiei #i e$icacitii tratamentului, inclusi' analizele considerate puin
probabil de a $i e$ectuate
-e 'or solicita:
o %ate generale ale bolna'ului:
2 !nlime
2 Breutate #i curba greutii
0 (emperatur #i curb $ebril
5 8rec'en cardiac #i curba pulsului
6 (ensiune arterial n e'oluie
7 %iurez #i curba diurezei
9 (ranzit intestinal pentru $ecale #i gaze
: /rsturi #i alte produse patologice %up caz candidatul poate cere s
i se arate o prob de produs patologic
o 4n'estigaii curente:
2 .umr de "ematii, "emoglobin, "ematocrit
2 .umr de leucocite, $ormul leucocitar
0 .umr de trombocite
5 /s"
6 8ibrinogen, proteine totale, electro$orez
7 )-*C, P3+
9 Blicemie
: *ipide totale, colesterol
; Probe de disproteinemie
20 (ransaminaze
22 )milaze serice
22 >ree, creatinin, acid uric
20 &xamen sumar de urin
25 &x coproparazitologic
o &xamen orl
o &xamen rectal
o &xamen genital
o &xamene serologice pentru lues
o &cg
o +adiogra$ie toracic
o %ac se impune tratament c"irurgical, ts, tc, tD
o 4n'estigaii speci$ice cazului necesare precizrii diagnosticului poziti', $ormei
clinice (etiologice, patogenice, mor$ologice, etc) stadiului $uncional-e'oluti',
precum #i monitorizrii pacientului
2 -e 'or cere in'estigaii bioc"imice, "ematologice, serologice,
'irusologice, bacteriologice, parazitologice, "istopatologice,
radiologice, ecogra$ice, endoscopice, radioizotopice, etc
2 -e ncepe cu in'estigaiile uzuale, care dau relaii directe, apoi cu cele
a1uttoare #i n $inal cu cele de excepie
o 4n'estigaii necesare pentru diagnosticul bolilor asociate #i complicaiilor
o 4n'estigaii necesare diagnosticului di$erenial
Timpul de gndire
&ste deosebit de scurt (doar 2 de minute,)
(rebuie $olosit numai pentru a nota punctele eseniale ale prezentrii deoarece nu se
poate scrie ct se poate 'orbi n 20 de minute (aproximati' 8-! pa"ini)
%iagnosticul $ormulat poate s nu coincid cu cel al comisiei
%iagnosticul corect nu este sin"urul element esenial, contnd mai mult modul cum
este susinut, precum #i $ormularea unor probleme de diagnostic di$erenial, de
interrelaii patogenice #i terapeutice, etc
Prezentarea de caz $iind o prob practic, orice consideraii teoretice se pot $ace
numai le"at de pacientul e#aminat (nu se $ace diagnosticul di$erenial #i tratamentul
bolii ci al bolna'ului)
&xpunerea se concepe n limitele unei scheme "enerale, toate capitolele prezentrii
trebuind atinse, dar ele 'or $i dezvoltate difereniat, n $uncie de elementele cazului #i
cuno#tinele candidatului (etalarea inteligent a acestora #i trecerea rapid peste
aspectele mai puin stpnite $a'orizeaz candidatul)
Prezentarea propriu-zis
)ceast etap ncepe prin nmnarea biletului pe care este scris dia"nosticul complet
al bolna'ului examinat ('ezi capitolul de diagnostic poziti')
Prezentarea propriu-zis a cazului trebuie s se ncadreze strict n 2 de minute,
expunerile mai lungi $iind ntrerupte de comisie, iar cele scurte sunt considerate
incomplete (din aceste moti'e se 'a consulta n permanen ceasul pentru adaptare la
timpul rmas)
-unt necesare mai multe e#erciii naintea $iecrui concurs, analiznd cazuri din
di'erse domenii de patologie
Prezentarea de caz poate favoriza candidatul dac acesta se pricepe s-#i pun n
'aloare cuno#tinele #i s e'ite cu abilitate aspectele mai puin cunoscute (de exemplu:
Enu insist asupra acestui element care este $oarte clarF)
&xpunerea se $ace cu 'oce tare$ clar$ simplu$ sistematizat, ast$el nct s atrag atenia
comisiei
.u se $ac a$irmaii $r suport real sau care nu spri1in concluziile $ormulate
8iind o situaie real, candidatul se re$er la bolnav %i nu la boal #i 'a $olosi ton
personal
Prezentarea trebuie s e'idenieze modul lo"ic n care candidatul se comport #i
analizeaz un caz
&xpunerea cuprinde un numr de capitole obli"atorii de durat #i pondere variabil n
$uncie de natura cazului:
o %ate generale
o %ate clinice
o 3oncluzie clinic
o %iagnostic di$erenial
o %iagnostic poziti'
o &'oluie, complicaii, prognostic
o (ratament
o Probleme speci$ice cazului
&articularitile cazului pot $i abordate $ie dup $ormularea diagnosticului poziti', $ie
la s$r#it &ste pre$erabil a doua modalitate, deoarece se pot $ace #i consideraii
despre complicaii, e'oluie, prognostic #i tratament %e asemenea, abordarea
aspectelor particulare la s$r#itul expunerii permite o mai bun ncadrare n timp (En
minutele care mi-au rmas la dispoziie 'oi cuta s m re$er la cte'a elemente care
indi'idualizeaz cazul examinatF)
Date generale
o 4niialele subiectului examinat (niciodat numele ntreg)
o -ex
o /rst
o Pro$esie actual sau anterioar pensionrii
o %ac este cazul, se precizeaz dac pensionarea s-a $cut din cauz de 'rst
sau de boal (de ce, de cnd)
o =ediu de pro'enien (urban, rural)
o %urata scurs de la internare
'#emplu: ECnorat 3omisie, am examinat bolna'ul (bolna'a) GH, de 7: ani, pensionar de
'rst, $ost n'tor, pro'enind din mediul urban, internat n urm cu o sptmnF
Date clinice
o Motivele internrii se expun sistematizat, doar cele eseniale pentru
diagnostic
o Istoricul bolii (modalitatea de debut, e'oluia ulterioar, pn la episodul
actual)
o Antecedentele pacientului, dar numai cele care au legtur cu diagnosticul #i
restul expunerii:
2 Ieredocolaterale
2 Benetice, congenitale
0 8iziologice la $emei
5 Patologice
6 &pidemiologice
7 =ediu de 'ia #i munc, expunere la noxe #i la toxice, abuzuri
alimentare, de toxice (alcool, tutun, ca$ea) #i medicamente
o &'amenul "izic obiectiv se prezint pe aparate, con$orm standardului $oii de
obser'aie
2 *a cazurile complexe care se preteaz la o discuie ulterioar ampl se
expun doar elementele care susin diagnosticul, speci$icndu-se aceasta
(F'oi prezenta numai elementele patologiceF, sau, la s$r#it, Edatele
re$eritoare la celelalte aparate #i sisteme sunt n limite normaleF)
2 *a cazurile simple, prezentarea poate $i amnunit, ocupnd :-20
minute
0 !n cadrul acestui capitol de date clinice se poate $ace, mai ales la
cazurile complexe, dianosticul di"eren%ial al principalelor simptome
sau semne
Concluzie clinic
Pe baza aspectelor artate pn aici se $ace o sintez, se a1unge la o concluzie clinic
care poate $i:
o >n simptom sau semn (de exemplu durere toracic, su$lu cardiac, etc)
o >n sindrom (de exemplu sindromul ascito-edematos)
o C boal (de exemplu ciroza "epatic)
Jinnd seam de concluzia clinic se $ace o delimitare a principalelor probleme care
'or $i discutate, de exemplu:
o E!n concluzie, am examinat un bolna' cu sindrom ascitic care pune problema
etiologiei saleF
o E)m examinat un bolna' cu diagnosticul de ciroz "epatic innd seama de
prezena "epatomegaliei $erme cu margine ascuit #i a splenomegaliei
(rebuie stabilit etiologia, etapa e'oluti' #i starea $uncional a $icatuluiF
%ac pacientul are o patologie complex, 'a trebui $cut o sistematizare a
elementelor clinice, de exemplu:
o E)m examinat un pacient cu su$erin cardiac 'ec"e, stenoz mitral n
$ibrilaie atrial, la care de dou sptmni a aprut o stare $ebril a crei
cauz trebuie cercetatF
o E)m examinat un diabetic insulino-dependent depistat de 22 ani, cu o
"epatopatie cronic, care de trei sptmni prezint o simptomatologie
pulmonar care a determinat internarea Prima problem pe care o 'oi aborda
este cea a su$erinei pulmonare, urmnd s analizeze apoi "epatopatia, starea
e'oluti' a diabeticului #i interrelaiile dintre eleF
Diagnostic diferenial
(biectivul principal al primei pri a discuiei este de a stabili diagnosticul complet al
cazului prin te"nica diagnosticului di$erenial, $olosind in'estigaiile de laborator #i
paraclinice
(endina de a n#irui rezultatele in'estigaiilor la s$r#itul expunerii elementelor
clinice nu este recomandat deoarece nu aduce o informaie lo"ic (bolna'ul este
supus acelor analize care pot aduce in$ormaii legate de precizarea sau in$irmarea
diagnosticului, stabilirea $ormei clinice, descoperirea unor complicai, urmrirea
e'oluiei #i e$icacitii tratamentului)
Prezentarea diagnosticului di$erenial dup precizarea diagnosticului poziti' este
li'reasc, crend impresia reproducerii unui capitol de tratat #i nu corespunde logicii
medicale elementare, n practic diferenierea fiind cea care duce la stabilirea
concluziei)
Pentru logica prezentrii se recomand s se porneasc de la diagnosticele cele mai
puin probabile #i s se s$r#easc cu diagnosticul real #i deci cu in'estigaia
diagnostic
%iagnosticul di$erenial se $ace plecnd de la concluzia clinic:
o )tunci cnd concluzia clinic este un simptom sau semn (situaie mai rar, de
exemplu o durere abdominal de tip ulceros) se $ace di$erenierea acestui
element (n exemplu dat , durerea epigastric) $olosind pentru excludere
argumente anamnestice, de examen $izic #i paraclinic, etc
o )tunci cnd concluzi aclinic este un sindrom, problema care se pune este de a
stabili etiologia #i apoi celelalte elemente ale diagnosticului complet
o )tunci cnd concluzia clinic este o boal, diagnosticul di$erenial nu mai este
necesar dar se discut alte probleme (spre exemplu, n cazul n cazul unei
bolna'e cu stenoz mitral operat este ridicol s se mai $ac diagnosticul
di$erenial al 'al'ulopatiei, dar este necesar discutarea posibilitii
restenozrii, a producerii operatorii a unei insu$iciene mitrale, a e'oluti'itii
procesului reumatismal, a complicrii cu o endocardit bacterian sau
tromboembolie)
o )tunci cnd concluzia clinic este un complex de boli se discut pe rnd
$iecare a$eciune diagnosticat, de regul ncepnd cu elementul acut iar apoi
se $ac corelaii ntre di'ersele su$erine
%iagnosticul di$erenial se poate $ace referitor la:
o <olile pentru care subiectul prezint mani$estri clinice #i paraclinice,
insistndu-se pe bolile mai $rec'enteK se 'or prezenta datele care susin sau
in$irm diagnosticul, legate de caz, stadiul a$eciunii, $orma clinic, etc
o <olile pentru care pacientul nu prezint semne #i simptome (En aceast
a$eciune se mai poate $ace teoretic diagnosticul di$erenial cuLF
o 3omplicaiile #i a$eciunile asociate ($acultati')
*iscuiile prile1uite de diagnosticul di$erenial depind de tabloul clinic, probele
paraclinice, gndirea #i cuno#tinele candidatului, constituind o bun ocazie de etalare
a cuno#tinelor, a raionamentului #i maturitii pro$esionale a celui examinatK
discuiile nu trebuie limitate la ni#te aspecte elementare, simpliste, ci trebuie s
e'idenieze date moderne, interrelaii etiologice, patogenice, etc, s demonstreze
puterea de analiz #i asociere a candidatului ntr-o situaie real, capacitatea lui de a
sesiza ct mai multe elemente legate de caz
>rmarea $ireasc a aceste etape este formularea dia"nosticului pozitiv
Diagnostic pozitiv
%iagnosticul poziti' se pred comisiei n scris
-e 'a $olosi cea mai scurt formulare complet, care 'a cuprinde obligatoriu:
Dianosticul a"ec%iunii principale (ca durat, gra'itate, urgen, interes al comisiei,
etc) cu urmtoarele elemente:
2 &ntitate nosologic
2 8orm anatomo-clinic, mor$ologic, localizare
0 8orm acut, subacut, cronic
5 8orm etiologic, patogenic
6 Brad de e'oluti'itateMacti'itate, puseu, debut, stare, declin, con'alescen
7 -e'eritate, gra'itate ($orm u#oar, medie, gra')
9 -tadiu $uncional (compensat-decompensat)
: 3omplicaii cu indi'idualitate proprie
Dianosticul a"ec%iunilor concomitente(asociate, care pot $i banaliti sau boli
importante (se 'or meniona toate, n ordinea importanei, respectnd acelea#i puncte)
'#emple:
o <ron#it cronic obstructi' acutizat 4nsu$icien respiratorie cu dis$uncie
'entilatorie mixt se'er predominant obstructi' 3ord pulmonar cronic
o Iepatit acut 'iral posttrans$uzional probabil de tip c, n perioada de stare
o 3iroz "epatic "epatitic (post'irusal) acti', decompensat parenc"imatos
#i 'ascular, complicat cu "emoragie digesti' superioar $orm medie,
exteriorizat prin melen, instalat prin ruptur 'ariceal
o -tenoz mitral reumatismal strns, n insu$icien cardiac clasa iii-a
$uncional (nN"a), complicat cu $ibrilaie atrial permanent cu ritm lent
o *itiaz renal oxalic stng, grup caliceal superior Pielone$rit cronic
uropatic colibacilar acti' n stadiu de insu$icien renal cronic
compensat prin retenie azotat $ix, complicat cu pione$roz stng
o Pneumonie bazal dreapt pneumococic, complicat cu meningit
pneumococic &tilism cronic
(oate a$irmaiile $cute n diagnostic se ar"umenteaz pe baza unor criterii speci$ice,
e'entual a unor scoruri diagnostice (se $ace o recapitulare a datelor pe care se bazeaz
$iecare element constituent al diagnosticului poziti'
!n caz c unele din elementele necesare $ormulrii complete nu pot fi stabilite din
moti'e obiecti'e, se poate meniona acest lucru, e'entual precizndu-se planul 'iitor
de in'estigaii
Evoluie, complicaii, prognostic
2 &'oluia natural probabil a cazului examinat (menionndu-se elementele care
sugereaz aceast e'entualitate) #i e'oluia bolii n general (scurte consideraii
teoretice)
2 3omplicaii:
o )prute
o Probabile innd seama de argumente statistice, de natura agentului etiologic,
de particularitile bolna'ului, ('rst, stare de nutriie, boli asociate, etc),
preciznd $actorii predispozani, declan#ani #i semnele premonitorii
o Posibile (din punct de 'edere teoretic)
0 Prognostic, elemente $a'orabileMne$a'orabile de prognostic:
o /ital, imediat (+uo ad vitam):
o <un
o +ezer'at
o 4n$aust
o )l strii de sntate (+uo ad sanationem), posibilitatea:
o /indecrii (complete sau cu de$ect, sec"ele)
o 3ronicizrii
o +emisiunii
o +ecderii
o +ecidi'ei
o 8uncional (+uo ad functionem), posibilitatea:
o 3ompensrii
o %ecompensrii
o )l capacitii de munc (+uo ad laborem):
o +eluarea acti'itii (n ct timp)
o )cti'itate cu orar redus, loc de munc $r suprasolicitri
$izice, sc"imbarea locului de munc, repro$ilare pro$esional,
etc
o Pensionare de boal
5 Oansele sc"imbrii e'oluiei #i prognosticului bolii prin aciune terapeutic:
o +ealizabil aici #i acum
o Posibil pe plan mondial (teoretic)
Tratament
&rincipiile tratamentului sunt:
o 4nstituire precoce
o &$orturi susinute
o 4ndi'idualizare la caz (#i nu teoretic), n $uncie de:
o /rst
o -ex
o 8orm clinic
o &tap e'oluti'
o 3omplicaii
o )$eciuni asociate
o =i1loace disponibile
o 3ooperarea pacientului
(ratamentul se $ace n scop:
o Pro$ilactic, de pre'enire a bolii:
o Primar (Ea$eciunea ar $i $ost pre'enit dacLF)
o -ecundar, a recidi'elor bolii
o (eriar, de pre'enire a complicaiilor
o 3urati'
o +adical
o Paleati'
(ratamentul curati' se $ace pe etape:
o *a internare, ca prim urgen
o !n continuare, pn la ie#irea din spital
o %up externare, pn la 'indecareMstabilizare
(ratamentul curati' are urmtoarele obiective:
o &tiologic
o Patogenic
o -ubstituti'
o -imptomatic
,ijloacele terapeutice sunt:
o 4gienice:
o &'itarea e$orturilor $izice mari, repaus relati', sau la pat,
spitalizare
o &'itarea suprasolicitrilor psi"o-emoionale
o =icroclimat n spital, acas, la locul de munc (temperatur,
umiditate, aerisire, luminozitate, etc)
o !ngri1irea bolna'ului, nursing
o %ietetice:
o 3alorii
o Blucide
o Proteine
o *ipide
o *ic"ide
o -ruri minerale (.a
?
M.a3l, P
?
, 3a
??
, 8e, etc)
o /itamine
o )limente indicateMcontraindicate
o =oduri de preparare indicateMcontraindicate
o .umrul #i orarul meselor
o =edicamentoase:
o %enumirea comun internaional, e'entual preparatele
comerciale
o )ciunea terapeutic pentru care au $ost alese
o %oza exprimat n grame sau miligrame
o +itmul #i orarul administrrii
o 3alea de administrare, de ce
o %urata obi#nuit, pre'izibil, probabil, a administrrii
o +eacii ad'erse, criterii de depistare, criterii de supra'eg"ere,
modaliti de pre'enire
o 3riterii cliniceMparaclinice de apreciere a e$ectului terapeutic
o 3"irurgicale:
o 4ndicaii:
o %e urgen
o %e precipitare
o (emporizare, urgen amnat, inter'enie Ela
receF
o (ipuri #i te"nici operatorii
o +isc operator (anestezic, c"irurgical)
o !ngri1iri postoperatorii
o <alneo$izioterapice:
o Proceduri $izicale, te"nici de e$ectuat, doze
o -taiuni balneare indicateMcontraindicate
o )lte mi1loace terapeutice (acupunctur, imunoterapie, radioterapie,
laserterapie, psi"oterapie, etc)
=i1loacele terapeutice 'or $i prezentate mai mult sau mai puin amnunit n funcie
de specialitate (nutriie, boli interne, c"irurgie, balneo$izioterapie, psi"iatrie, etc)
=i1loacele terapeutice se 'or prezenta pe etape
%up stabilirea sc"emei terapeutice a pacientului examinat se 'or prezenta #i celelalte
mijloace terapeutice utilizabile n boala diagnosticat dar neindicate la caz deoarece:
o -unt contraindicate la bolna'
o )u $ost utilizate n trecut de bolna' $r e$ect sau au dat reacii ad'erse
importante
o )u pre de cost ridicat
o -unt inaccesibile aici #i acum
o <olna'ul nu coopereaz sau re$uz procedura terapeutic
*a s$r#itul acestui capitol se 'or preciza:
o 3riterii de eliberare din spital (de externare, de 'indecare, de compensare):
o 3linice (de exemplu dispariia $ebrei #i artralgiilor n
reumatismul articular acut, dispariia "epatocitolizei n "epatita
acut 'iral)
o &pidemiologice (contagiozitate n bolile transmisibile)
o 3on'enionale (de exemplu 0 sptmni n in$arctul miocardic
acut necomplicat)
o 4ndicaii la externare:
o 4gieno-dietetice
o (ratament medicamentos, c"irurgical, balnear, etc
o +eabilitare socio-pro$esional:
o +eintegrare $r sau dup concediul medical
o +epro$ilare
o Pensionare
o =od de dispensarizare:
o Cbiecti'e:
2 >rmrirea parametrilor clinici #i paraclinici
2 -upra'eg"erea respectrii sc"emei terapeutice
0 +ea1ustarea tratamentului
o %urat #i ritm
o Parametrii cliniciMparaclinici urmrii
o 3ine supra'eg"eaz bolna'ul
Probleme specifice cazului
Particulariti, elemente neobi#nuite sau mai rare:
o <oal oligosimptomatic, simptome rare, atipice, etc
o &tiopatogenie
o /rst
o -ex
o &'oluie
o 3omplicaii
o )sociaii morbide neobi#nuite, agra'ante, sau in$lueneaz conduita
terapeutic
o +spuns sau rezisten la tratament
%i$iculti de diagnostic #i tratament, limite, incertitudini, imprecizii ale candidatului
(un $el de autocritic):
o 3auze proprii cazului (particulariti re$eritoare la teren, e'oluie sau
complicaii neobi#nuite)
o 3auze legate de ser'iciul unde este ngri1it bolna'ul (timp scurt de la internare,
in'estigaii insu$iciente sau inaccesibile, etc)
o 4mportana practic a acestor particulariti #i di$iculti (au sau nu rele'an
pentru e'oluia #i tratamentul pacientului)