Prevalena alcoolismului

90% consum ocazinal

60% consum curent
>40% probleme temporare
10-20% Abuz
3-10% Dependen


60% brbai
30% femei
> 1 evenimenet adverse de via relaionate de
alcool

Morbiditate i mortalitate crescut, violen,
violen domestic, accidente, probleme legale
i sociale
167 bilioane cost pe an
costuri
$300 Billion Overall
$71 Billion Direct Costs
22,000 Deaths + 2,000,000 Injuries
4,600,000 Damaged Vehicles
15% - 25% Healthcare Budget
90% of Liver Disease
72% of Pancreatitis
41% of Seizure Disorders
13% Breast Cancers
4
Epidemiologie
20-40% internri

Restul tratamente in ambulator

100.000 decese pe an

Scurtarea vieii cu aproximativ 15 ani
Efecte Acute

CNS
accident

Gastrointestinale

Respiratorii
overdose

Efecte ale consumului
cronic

CNS
Neuropatii
Degenerare cerebral
Dementa
Wernicke-Korsakoff
Efecte ale consumului
cronic
Gastrointestinal
Alimentar/gastritic
hepatic
Pancreas
Cardiovascular
Hipertensiune
Cardiomiopatie
Infarct
Efecte ale consumului
cronic

Reproductive

Efecte ale consumului
cronic

Hematologic
Musculoscheletal
Endocrine
Dermatologice

Markeri biologici ai
consumului cronic de
alcool
GGT (>30)

CDT (>20)

MCV (>90)

ASAT/ALAT
Facies in FAS
Source: Streissguth and Little 1994
Variabilitate riscului
Environment
40%
Genetics
60%
(Heterogeneous and Polygenic)
Utilizarea in familie




Individul FAMILIA
Individul exist n contextul unui
sistem lrgit- familia

60% brbai
30% femei
> 1 evenimenet adverse de via relaionate de
alcool

Morbiditate i mortalitate crescut, violen,
violen domestic, accidente, probleme legale
i sociale
167 bilioane cost pe an
Farmacocinetica:
Absorbie
Absorbit rapid primar din duoden
Rata absorbiei este foarte
variabil
Nivelul de vrf (peak) al
concentraiei in snge depinde de::
Nivelul i concentraia de alcool
Rata consumului
Consum i compoziie alimentar
Umplere i metabolism gastric
Metabolizare primar Hepatic
Distributie
Volumul distributiei = Apa Total
corporal
Differene in compoziia corporal
Metabolism
Metabolism
90-98% metabolizat in ficat

Alcool Acetaldehyde
Acetate

Alcool dehydrogenase saturat la nivele sczute
i moderate ale BAC (Michaelis-Menten kinetics)
Kinetic aparent zero la nivele moderate ale
BACs
Rata eliminrii alcolului = 7 g per hr
Rata dispariiei = 0.015% per hr
Alcohol
dehydrogenase
Aldehyde
dehydrogenase
Metabolism
Metabolism


Alcohol Acetaldehyde
Acetate

Aldehyde dehydrogenase uzual nu este
limitat de rata de utilizare
Accumularea acetaldehyde asociat cu
cefalee, gastrit, greuri, ameeli
Alcohol
dehydrogenase
Aldehyde
dehydrogenase
Metabolism: Variabilitate
Genetic
Genetic variation in alcohol metabolizing enzymes
Alcohol Dehydrogenase (ADH)
Polymorphism occurs at ADH2 and ADH3 loci

ADH2*1 ADH2*2 ADH2*3 ADH3*1
ADH3*2
White American 95% <5% <5% 50%
50%
Black American 85% <5% 15% 85%
15%
Asian 15% 85% <5% 95%
5%


15% of Black Americans have ADH2*3 allele increased
alcohol metabolic rate
Farmacodinamica:
Efecte SNC
Alcoolul este un depresant al SNC
Efectele de stimulare aparent
rezult din represia mecanismleor
inhibiiei controlului la nivel
cerebral
Rspuns caracteristic: euforia,
tulburri ale procesului gndirii,
scderea eficienei motorii
Relaia efect-
concentratie


BAC [%] Effects
0.02-0.03 Mood elevation. Slight muscle relaxation.
0.05-0.06 Relaxation and Warmth. Increased reaction time.
Decreased fine muscle coordination.
0.08-0.09 Impaired balance, speech, vision, hearing, muscle
coordination. Euphoria.
0.14-0.15 Gross impairment of physical and mental control.
0.20-0.30 Severely intoxicated. Very little control of mind or
body.
0.40-0.50 Unconscious. Deep coma. Death from respiratory
depression
Activation of mesocorticolimbic system
Reinforcement:
Neurochemical systems
Enkephalin
Inhibitory
Neuron
REWARD
Glutamate
Excitatory Input
Enkephalin or
Dynorphin
Inhibitory Neuron
GABA
Inhibitory
Neuron
GABA Inhibitory Feedback
Dopamine Neuron
GABA
Neuron
Ventral Tegmental Area
(VTA)
Nucleus Accumbens
(NAc)
Dopamine Receptors
GABA-A Receptors
Presynaptic
Opioid
Receptors
(m, d?)
m Opioid
Receptors
k Opioid
Receptors
Neurofarmacologie:
GABA
Efecte pe sistemul GABA
Interactiunea cu receptorii GABA-A
i facilitarea transmiterii
GABAergice
Efecte Sedative i anxiolitice
sevraj
Neurofarmacologie: DA,
Opioide
Efecte pe sistemul Dopaminergic
Crestrea dopaminei in sistemul
mesocorticolimbic
Efecte de intrire, recompens
Eecte pe sistemul peptidic Opioid
Activarea sistemului peptidic opioid
Reintrire si recompens
(Mu)
Aversiune (Kappa)
Craving
Neurofarmacologie:
NMDA, 5HT
Efecte asupra sistemului NMDA Glutamate
Blocaj al receptori NMDA (efect allosteric )
Efecte Sedative/hypnotice
Neuroadaptare
Sevraj
Efecte asupra sistemului Serotoninergic
Neuroadaptare
aversiune
Efects asupra hormonilor de stress
Rspuns la Stress
Neuropharmacologie:
Sumar
Experien
Transmittor/Receptor
euforia/plcere Dopamine,
Opioide
anxioliza/ataxia GABA
sedare/amnesia GABA +
NMDA
Greaa 5HT
3

neuroadaptare NMDA, 5HT
stress CRF
sevraj GABA, NMDA ( Ca,
Mg)

Implicaii ale
farmacoterapiei
Disulfiram
Naltrexone
Acamprosate
Benzodiazepine
SSRIs
TULBURARI LEGATE DE
CONSUMUL DE ALCOOL
CLASIFICARE (DSM-IV).
I. TULBURARI DATORATE CONSUMULUI DE
ALCOOL:
a. Dependenta la alcool;
b. Abuzul de alcool.
II. TULBURARI INDUSE DE ALCOOL:
a. Intoxicatia alcoolica;
b. Sevrajul alcoolic: - necomplicat,
- cu convulsii,
- cu delirium.
- cu delirium+convulsii
c. Dementa persistenta indusa de alcool;
d. Tulburare amnestica persistenta indusa de
alcool;
e. Tulburare psihotica indusa de alcool (cu
halucinatii; cu deliruri);
f. Tulburare a dispozitiei indusa de alcool;
g. Tulburare anxioasa indusa de alcool;

ISTORICUL NOTIUNII DE
ALCOOLISM
1849 - MAGNUS HUSS a creat termenul de alcoolism
(manifestarile de boala care iau o forma cronica la
persoanele care au consumat bauturi spirtoase o
lunga perioada de timp).
1866 - M. GABRIEL a folosit termenul de alcoolism in
sens modern : boala maifestata prin pierderea
controlului asupra consumului de alcool, ducand la
consum excesiv.
1933 - alcoolismul-boala este introdus in manualul
pentru codificarea cauzelor bolilor.
1952 - DSM-I (alcoolismul = addictie la alcool;
considerat ca o tulburare de personalitate).
1960 - JELLINEK defineste alcoolismul = orice
folosire de bauturi alcoolice care cauzeaza
probleme individului, societatii sau ambelor.
1967 - APA recunoaste oficial alcoolismul ca boala.
1968 - DSM- II: alcoolismul = aparitia simptomelor de
sevraj la un bautor axcesiv.
DEPENDENTA CRONICA
ALCOOLICA
ABUZUL DE ALCOOL: termen folosit in
situatiile utilizarii alcoolului in conditii
care reprezinta primejdie fizica ( ex:
sofatul); nu se caracterizeaza prin
toleranta, model compulsiv de
consum.Se defineste prin consecintele
negative ale utilizarii de durata.
DEPENDENTA LA ALCOOL.
TOLERANTA (Concentratia de
alcool/gradul clinic de intoxicatie);
OBISNUINTA ( Alcoolul devine
necesar).
DEPENDENTA PSIHICA/FIZICA
(sindromul de sevraj)
DSM-IV Abuz
1.Eec n ndeplinirea rolului n
majoritatea obligaiilor
2.Utilizare hazardat n anumite situaii
3. Probleme legale
4. Utilizare n ciuda problemelor
survenite
35
Istoricul natural al alcoolismului
Eveniment Vrsta
1 degustare 13
1 beie 15
1 problem 18
1 dependen 25-40
Deces 60
Elementele dependentei
alcoolice
1. Sentimentul de a fi constrans la
bautura.
2. Un mod stereotip de a bea.
3. Intiietatea bauturii fata de alte
indeletniciri.
4. Modificarea tolerantei fata de
alcool.
5. Simptome repetate de sevraj.
6. Linistirea prin bautura.
7. Reluarea consumului dupa
sevraj.
METABOLISMUL
ALCOOLULUI
I. Absorbtie : tractul
gastrointestinal(intestin subtire),
rapid; foarte solubil in apa.
II. Metabolizare: in ficat = pe cale
oxidativa(90%); 10% se elimina
nemodificat prin plamini si rinichi.
Metabolizarea hepatica prin:
Alcoholdehidroganaza (ADH),
Aldehiddehidrogenaza .(inhibata de
disulfiram)
ADH--- transf. alcool in acetaldehida;
Aldehiddehidrogenaza--- transf.
acetaldehidei in acid acetic.
III.EFECTELE ALCOOLULUI ASUPRA
CREIERULUI:
Modifica fluiditatea membranelor
celulare - infuenteaza negativ
functionarea receptorilor, canalelor de ioni
si altor proteine membranare.
Activitatea canalelor de ioni asociata cu
acetilcolina nicotinica, serotonina tip 3
(5-HT3), receptorii GABA a -crescute de
alcool.
Activitatea canalelor de ioni asociata cu
receptorii glutamat -inhibata.
Influenteaza centri placerii (mediati de
dopamina), receptorii benzodiazepinici,
producerea de alcaloizi opioizi.

IV.EFECTE COMPORTAMENTALE:
Deprimare; Somnolenta; Scaderea activitatii
neuronale. Sedare; anxioliza.
Toleranta incrucisata si dependenta incrucisata
cu benzodiazepinele, barbituricele, carbamatii.
In functie de concentratia sanguina ( dar si de
gradul de toleranta) produce: tulb. de gindire,
judecata, activitate motorie voluntara, control
emotional, tulb. de constiinta pana la coma.
Tulb. de somn: scaderea somnului REM si a
somnului profund (stadiul IV) si cresterea
numarului de fragmente de somn cu treziri
numeroase si prelungite.

V.EFECTE SOMATICE:
HEPATICE:Hepatita, ciroza.
NEUROLOGICE;Polineuropatia toxica.
GASTROINTESTINALE: Pancreatita,
ulcerul,esofagita, neoplasme.
CARDIOVASCULARE: HTA, Tulburari de
ritm cardiac, cresterea riscului pentri
infarctul miocardic si accidente vasculare
cerebrale.
NEUROCUTANATE: Acropatia
ulceromutilanta nefamiliala Bureau-
Barriere.
METABOLICE: Hipoglicemia.
SEXUALE: (alcoolul determina atrofii
testiculare si tulburari erectile).
ETIOPATOGENIA
ALCOOLISMULUI
I. FACTORI SOCIOCULTURALI:
obiceiuri, traditii, statut socio-economic,
nivel de instruire.
II. FACTORI GENETICI:Argumente:
Riscul alcoolismului mai mare de 4 ori la
rudele apropiate ale alcoolismului;
Gemenii - risc crescut fata de frati;
Studii de adoptie: copiii alcoolicilor
adoptati de familii fara risc prezinta un
risc de 4 ori mai mare pentru alcoolism.
Asocierea familiala cea mai evidenta =
tata dependent / fiu dependent.

ETIOPATOGENIA
ALCOOLISMULUI
III.FACTORI BIOCHIMICI:
Receptorii dopaminici tip 2 ( D2) - in tulb.
inascute legate alcool. Receptorii D2 -
legati de Alela A1.
GABA scazut in alcoolism; ==scaderea
tolerantei si efectelor depresoare ale
alcolului. Alcoolul determina stimularea
raspunsului GABA.
SEROTONINA scazuta.
OPIOIDE ENDOGENE intervin in
aparitia dependentei / tolerantei fata de
alcool; Enkefalinele = rol in aparitia
crizelor comitiale..


IV. PERSONALITATEA:
Tulburarea de personalitate
instabil-emotionala, schizoida,
evitanta, dependenta.
antisociala.
Nedezvoltata: intarzierea mintala
usoara.
Ttulburari organice de
personalitate.
MECANISME - AUTOINTRETINEREA ALCOOLIZARII
Aversiune
gustativa
PLACERE
Memorizare
DEPENDENTA
TOLERANTA
Consecinte
socioprofesionale
familiale
Presiuni socio-
culturale
Conflicte
Intilnire
alcool-
organism
Comportament
de
alcoolizare
DEPENDENTA CRONICA
ALCOOLICA
HABITUSUL ALCOOLICULUI -
datorat hipoxiei cerebrale prin
carenta tiaminica
TULBURARI PSIHICE:
Afectivitate
Intelect ( restringerea sferei
ideative)
caracter -degradare sociala.
TULBURARILE FIZICE.

ELEMENTE DE
DIAGNOSTIC
Nevoia utilizarii zilnice a unor mari
cantitati de alcool pentru o functionare
adecvata - la care se adauga
comportamente cum sunt:
Inabilitatea de a opri consumul;
Eforturi repetate de a controla sau reduce
cantitatea consumata.
Persistenta intoxicatiei alcoolice 1-2 zile
(chefuri).
Perioade amnestice pentru evenimente
petrecute in timpul betiilor ( blackouts).
Continuarea consumului in ciuda tulburarilor
fizice serioase.
AFECTAREA FUNCTIONARII SOCIALE,
OCUPATIONALE
TRATAMENTUL
DEPENDENTEI ALCOOLICE
CRONICE
I. TRATAMENTUL IN SEVRAJ.
II. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC DE
DURATA:
Disulfiram-Antalcol
Acamprosate ( afecteaza sist. GABA ajutand
abstinenta
Naltrexona ( scade dorinta de alcool prin
blocarea eliberarii de opioizi endogeni ).
III. ABSTINENTA SE RECOMANDA PE
INTREAGA VIATA!.
IV. INTERVENTII PSIHOSOCIALE.
V. ALCOOLICII ANONIMI.
INTOXICATIA ALCOOLICA
ACUTA
Consum de bauturi alcoolice urmat de:
Comportament maladaptativ sau
modificari psihologice ( comportament
sexual neadecvat sau agresivitate,
labilitate emotionala,afectarea judecatii,
a functionarii ocupationale sau sociale).
Unul sau mai multe din urmatoarele
semne:
vorbire neclar
mers nesigur;
Necoordonare
afectarea atentiei si memoriei;
Nistagmus
stupor sau coma.
INTOXICATIA ALCOOLICA
IDIOSINCRAZICA ( Betia
patologica).

Entitate controversata.
Aparitia de simptome severe dupa
consumul unei cantitati mici de alcool (
care in mod obisnuit nu produc
intoxicatii):
Confuzie, dezorientare, iluzii si
halucinatii tranzitorii vizuale, delire
tranzitorii. Impulsivitate,
agresivitate, suicid.
Dureaza cateva ore.
Amnezie consecutiva.
Leziuni cerebrale predispozante.
Problema medico-legala psihiatrica.
SEVRAJUL ALCOOLIC
NECOMPLICAT
Debut: la cateva zile dupa sistarea sau
reducerea semnificativa a consumului de alcool
la un dependent.
Clinic:
tremuraturi ( maini, generalizate)
Transpiratii
Tahicardie
Insomnii
greturi, varsaturi
iluzii sau halucinatii tranzitorii
Anxietate
disforie
agitatie psihomotorie
crize convulsivante.
SEVRAJUL CU CRIZE
CONVULSIVANTE

Crize comitiale tip Grand Mal care apar la 12 - 24
ore dupa intreruperea sau reducerea substantiala
a cantitatii de alcool consumat.
Deseori - repetate crize sau status epilepticus.
TRATAMENT:
Benzodiazepine - controleaza crizele,
tulb. vegetative, deliriumul, anxietatea.
Carbamazepina
Tiamina.
SEVRAJ CU DELIRIUM
(DELIRIUM TREMENS)
URGENTA PSIHIATRICA!
CLINIC:
DELIRIUM ( tulburari de constiinta,
afectarea functiilor cognitive)
TULBURARI VEGETATIVE ( transpiratii,
tahicardie, febra, tremor, anxietate,
insomniii)
HALUCINATII (vizuale frecvent zoopsice,
tactile, olfactive)
DELIRURI ( frecvent paranoide)
AGITATIE PSIHOMOTORIE .
CIRCUMSTANTE DE APARITIE.
FACTORI FAVORIZANTI.

SEVRAJ CU DELIRIUM-
TRATAMENT
TRATAMENT: Prevenirea!!
Supraveghere permanenta,
monitorizarea functiilor vitale.
Corectarea dezechilibrelor hidro-
electrolitice si tratamentul afectiunilor
concomitente.
Benzodiazepine ( i.v. sau i.m.daca nu
este posibila administrarea orala).
Tiamina ( 100 - 300 mg./zi).
Magneziu ( mai ales la bolnavii cu crize
comitiale).
Carbamazepina.


TULBURAREA AMNESTICA
PERSISTENTA INDUSA DE
ALCOOL.

ENCEFALOPATIA WERNICKE - GAYET:
(Panencefalita superioara subacuta).
Clinic: = Tulburari psihice: - hipomnezie, hipoprosexie,
bradipsihie, apatie, confabulatii, posibil confuzie, coma.
= Tulburari neurologice: - paralizii oculare, ptoza
palpebrala, modificarea reflexelor pupilare, fotofobie,
mioza,eventual: mioclonii, dizartrie, s.Babinski +, hipertonie.
= Tulburari neurovegetative: tahicardie, tahipnee,
hipertermie, hiperhidroza, scadere ponderala.
CAUZA = DEFICITUL ACUT DE TIAMINA!
LEZIUNI NEUROPATOLOGICE: CORPII MAMILARI, NUCLEII
SUPRAOPTICI SI PAVENTRICULARI AI
HIPOTALAMUSULUI, FORMATIUNILE TALAMICE
PERIVENTRICULARE, TUBERCULII QUADRIGEMENI,
SUBSTANTA CENUSIE PERIAPENDICULARA, NUCLEI
OCULOMOTORI, PLANSEUL v iv.
TRATAMENT: Tiamina 100-300 mg/zi (initial i.v, apoi i.m si per
os)
EVOLUTIE: = Vindecare; = Sechele; = Exitus.


TULBURAREA AMNESTICA
PERSISTENTA INDUSA DE
ALCOOL.
PSIHOZA KORSAKOV ( Encefalopatia
carentiala alcoolica).
CAUZA - deficitul cronic de tiamina.
LEZIUNILE NEROPATOLOGICE: Corpii
mamilari.
CLINICA:
amnezie antero-retrograda
tulburari de orientare;
Confabulatii
polineuropatie toxica.
TRATAMENT: TIAMINA! + Simptomatice,
Psihotonice.
EVOLUTIE: = Vindecare; = Dementa
alcoolica; =Exitus.




DEMENTA INDUSA DE
ALCOOL
DEFINITIE: Deteriorare progresiva a functiilor
cognitive indusa de consumul cronic de alcool.
PARTICULARITATI:
SLABIREA SIMTULUI ETICO-MORAL (
precoce);
DEMENTA PUTIN PROFUNDA;
REVERSIBILITATEA ( In conditiile sistarii
consumului de bauturi alcoolice).
TRATAMENT : Identic cu tratamentul
dementelor de alte etiologii.
TULBURAREA PSIHOTICA
INDUSA DE ALCOOL
PREDOMINANT HALUCINATORIE:
HALUCINOZA ALCOOLICA.Halucinatii
auditive verbale sau nestructurate cu
caracter de halucinoze care apar dupa o
perioada de la inceperea sevrajului, pe
fondul constiintei clare, cu sau fara
delire].
PREDOMINAT DELIRANTA: Delirele
cronice alcoolice ( continut = gelozie).
TRATAMENT:
Antipsihotice
Abstinenta fata de bauturile alcoolice.
Consideraii legate de familie in
tratamentul abuzului de substante
Cele mai eficiente programe sunt
cele comprehensive i
multidimensioanle
Vocational
Services
Support
Groups
Legal
Services
Medical
Services
Medications
&
Therapy
Educational
Services
Family
Services
Intake
Screening
Substance
Use
Monitoring
Consideraii legate de familie in
tratamentul abuzului de substante
Screening - Individul i familia






Grupuri de suport
Incotro se focuseaz
eforturile tratamenului?


Managementul sevrajului
Ameliorarea comorbiditilor
Tratamentul de lung durat
Mit sau Realitate?

Vindecarea
necesit o
perioad liber de
tratament
Adevrat sau
fals?
Medicatia pentru
prevenirea recderii in
alcoolism

Naltrexone (1994)

Disulfiram (1950)

Acamprosate (...)

Nalmefene (...)





Neurotransmittori si
dependena alcoolic
Dopamina
Opioide
Glutamat
GABA
Serotonina




68