PROCESUL DE

NGRIJIRE

PREZENTARE
GENERAL

MOTIVELE
INTERNRII
ANAMNEZA I
FACTORI DE RISC:

EXAMEN CLINIC
GENERAL

EXAMEN CLINIC
LOCAL:
EXAMENE DE
LABORATOR

EXAMENE
PARACLINICE:

EPICRIZA:

Pacienta RADU ECATERINA, nscuta la data de 28.03.1953,

CNP 2530328400563, domiciliat n Bucureti, sector 1, s-a
internat astzi, 05.11.2014 n secia de Cardiologie, rezerva 109
din cadrul Spitalului Sanador, Bucureti cu diagnosticul: HTA
esenial primar.
Pacienta relateaz un episod sincopal, cu durat neprecizat,
survenit n timpul nopii , aprut dup ingestia unei buturi
carbogazoase moment n care a simit durere, iniial retrosternal,
apoi epigastric, aceasta fiind urmat de transpiraii reci si
pierderea strii de contien.
Dislipidemie n tratament i varice de membre inferioare operate.
Pacient obez, prezint zgomote cardiace ritmice, AV=60 bpm,
TA=130/70 mmHg.
Puls periferic prezent bilateral, simetric.
Murmur vezicular, fr raluri.
Abdomen mobil cu respiraia, nedureros spontan i la palpare.
Fr congestie pulmonar sau sistemic.
Minim edem al membrului inferior stng.
Pacient obez, prezint zgomote cardiace ritmice, AV=60 bpm,
TA=130/70 mmHg.
Puls periferic prezent bilateral, simetric.
Parametri biologici recoltai (n limite normale)
ECG: ritm sinusal, AV-66bpm, ax QRS=30 grade, fr modificri
ale fazei de repolarizare.
ECOCARDIOGRAFIE: VS de dimensiuni normale, cu funcie sistolic
global i segmentar pstrate. AS de dimensiuni normale.
Caviti cardiace drepte de dimensiuni normale cu funcie
sistolic VD pstrat. Regurgitare tricuspidian uoar. Scleroz
aortic.
Pacienta relateaz un episod sincopal, cu durat neprecizat,
survenit n timpul nopii , aprut dup ingestia unei buturi
carbogazoase moment n care a simit durere, iniial retrosternal,
apoi epigastric, aceasta fiind urmat de transpiraii reci si
pierderea strii de contien. Dat fiind faptul c ecocardiografia
nu a evideniat modificri care s justifice episodul sincopal, se
recomand monitorizarea HOLTER ECG pentru a exclude o

TRATAMENT
RECOMANDAT:

etiologie aritmic.
Betaloc Zok 50mg 1cp/zi dimineaa
Roswera 10mg 1cp/zi seara
Detralex 1cp x2/zi

Dup analiza informaiilor obinute cu ajutorul examenelor clinice

i de laborator s-au indentificat o serie de nevoi fundamntale
afectate i instalarea strii de dependen n satisfacerea
acestora:
Nevoia de a respira
Nevoia de a mnca i a bea
Nevoia de a elimina
Nevoia de a dormi i a se odihni
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a nvaa s i pstreze sntatea
Etiologia dependenei const n episodul sincopal suferit de
pacient prin care au fost afectate nevoile enumerate. n acest
sens, pentru restabilirea strii de independen a pacientei,
interveniile autonome i delegate ale asistentei sunt:

Recoltarea analizelor de snge.

Realizarea electrocardiogramei.
Administrarea medicaiei la recomandarea medicului currant.
Monitorizarea Holter-ului ECG pentru obiectivarea
substratului palpitaiilor
Monitorizarea parametrilor vitali: TA, AV.
nva pacienta s evite efortul fizic excesiv, stresul sau
expunerea la temperaturi extreme.
La recomandarea medicului curant nva pacienta s
urmeze o diet hiposodic, srac n grsimi animale,
hipocaloric i o nvaa s se hidrateze n mod adecvat.

 Asigur pacientei un mediu ambiant adecvat pentru o mai

bun respiraie
(aerisirea rezervei/salonului, meninerea lenjeriei curat i
dezinfectat).
Asigur pacientei un mediu ferit de pericole.
Ofer permanent suport psihic pacientei.
n urma efecturii interveniilor autonome i delegate, am
urmrit evoluia strii generale a pacientei, care s-a ameliorat
i starea de independen n satisfacerea nevoilor
fundamentale s-a instalat cu succes i am recomandat
reevaluarea cardiac periodic.