Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Procese Expansive Orbitare
Procese Expansive Orbitare
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
ORBITA: cavitate
osoas de form
piramidal cu baza
orientat anterior i
vrful posterior apex
comunicnd cu
cavitatea cranian prin
2 orificii:
Fanta sfenoidal
Canalul optic
www.neurochirurgie4.ro
Fanta sfenoidal:
Nv. Oculomotori
Nv. Oftalmic
V. oftalmice
Canalul optic:
Nv. Optic
Art. oftalmic
www.neurochirurgie4.ro
Pereii orbitei:
Extern: aripa mare a
sfenoidului + procesul
zigomatic al frontalului +
procesul orbital al
zigomaticului
Inferior: osul maxilar +
zigomatic + palatin
Intern: corpul sfenoidului
+ lamina papyracea a
osului etmoid + osul
lacrimal + procesul frontal
al maxilarului
Superior: partea
orizontal a osului frontal
+ mic poriune din aripa
mic a sfenoidului
www.neurochirurgie4.ro
Periostul tapeteaz
cavitatea orbitar i se
continu:
Anterior cu periostul
oaselor masivului facial
i epicraniul arcadei
orbitare
Posterior cu dura mater
a fantei sfenoidale i a
canalului optic
www.neurochirurgie4.ro
Muchii oculomotori
sunt dispui sub forma
unui con muscular cu
inserie posterioar pe
inelul lui Zinn (cu
excepia m. oblic
inferior); anterior
inseria se face pe
globul ocular la nivelul
sclerei
Nv. optic i art.
oftalmic formeaz
axul orbitei fiind
nglobai n grsime
www.neurochirurgie4.ro
Topografic:
Intraconale (tumori de nerv optic)
Extraconale (tumori dezvoltate n afara nv. optic)
Tumori ale pereilor osoi i orbitei:
Tumori primitive
Tumori propagate din vecintate
www.neurochirurgie4.ro
Meningiom sfeno-orbitar
Astrocitom de nerv optic
Neurofibrom
Meningiom al tecii nervului optic
Schwannom
Tumori vasculare:
Hemangiom cavernos
Hemangiopericitom
Hemolimfangiom
Angiom capilar
www.neurochirurgie4.ro
Mucocel
Osteom
Fibrom nazofaringian
Tumori maligne: carcinom, limfom
www.neurochirurgie4.ro
Displazia fibroas
Fibrom osifiant
Angiom osos
Osteom
Rabdomiosarcom
Sarcom
Histiocitofibrom
Lipom
www.neurochirurgie4.ro
Melanom
Limfom
Carcinom
Metastaze
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
Hiperemia conjunctival
Edem palpebral
Leziuni angiomatoase
www.neurochirurgie4.ro
ISTORICUL BOLII
www.neurochirurgie4.ro
EXAMENE COMPLEMENTARE
Echografia:
Eficient n localizri anterioare ale tumorii
Evideniaz bine leziunile chistice hemangiom cavernos
www.neurochirurgie4.ro
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Maladia Basedow orbitopatia/miopatia
tiroidian:
Exoftalmie bilateral
Retracia pleoapelor superioare
Creterea masei adipoase intraorbitare
Creterea n volum a muchilor oculomotori
Dozarea anticorpilor anti TSH
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
Meningioame sfeno-orbitare
Frecvent la femei peste 50 ani
De regul meningioame en plaque
CT cerebral: osteom voluminos
centrat pe pterion i care
intereseaz plafonul, peretele extern
al orbitei i poriunea anterioar a
solzului osului temporal
Osteomul este n realitate rezultatul
invaziei tumorale cu punct de
plecare n zona meningiomatoas
dural i extins la periostul orbitei
i n fosa temporal extern sub m.
temporal
www.neurochirurgie4.ro
Meningioame sfeno-orbitare
Extensia osoas este apanajul
examenului CT cerebral
Extensia meningeal apare
evident n RMN cu
gadolinium
Exereza osoas i a
meningelui trebuie realizat
ct mai total posibil, limitarea
ei fiind justificat de
infiltrarea fantei sfenoidale
Riscul recidivei este crescut,
dar evoluia este lent
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
Hemangiomul cavernos
Cele mai frecvente tumori
vasculare
Exoftalmie progresiv, axial,
nedureroas
Acuitatea vizual nu este
alterat dect atunci cnd
leziunea se nvecineaz cu
nervul optic
Exerez simpl, fr sechele sau
recidive
www.neurochirurgie4.ro
Chistul dermoid
Tumor de origine congenital caracteristic
copilului i adultului tnr
Aspect chistic relevant la examenul echografic,
CT i RMN
Capsula prinde contrast, iar leziunea peretelui
osos este caracteristic
Sunt tumori benigne
Exereza tumorii necesit o cale de abord
suficient de larg pentru a evita recidivele
www.neurochirurgie4.ro
Tratament:
Exerez n bloc
Biopsia este interzis (risc de diseminare!)
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
Tumorile mezenchimatoase
Tumora reprezentativ este rabdomiosarcomul
Tumor malign, afecteaz copilul n mod esenial
Clinic se manifest prin exoftalmie + semne
inflamatorii cu evoluie rapid
Diagnostic diferenial:
Celulit orbitar
Metastaz de neuroblastom
www.neurochirurgie4.ro
Metastazele orbitare
Pot interesa att pereii orbitei ct i coninutul
orbitei
La adult: focarul canceros primitiv: sn i
plmn
La copil: originea metastazelor: neuroblastom
sau sarcom Ewing
Biopsia este elementul de baz n diagnostic
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
Motive:
Continuitatea structural ntre dura mater i
epicraniu explic invadarea orbitei de ctre
tumorile intracraniene (meningiomul sfenoorbitar)
Tumorile nv optic se pot dezvolta clareatt
endocranian ct i n orbit
Nervul optic: prelungire a creierului nvelit n
meninge i de aceea tumorile nervului sunt de
aceeai natur cu tumorile intracraniene
Tratamentul chirurgical necesit cel mai adesea i
controlul poriunii intracraniene a nervului
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
Un abord mai larg implic
ridicarea arcadei orbitare
superioare i partea anterioar a
plafonului orbitei dup ridicarea
voletului frontal
Un abord echivalent se poate
obine practicnd un volet
fronto-orbito-zigomatic
monobloc dificil de realizat la
adult din cauza durei mater
aderente, dar uor de efectuat la
copil
Ulterior, periostul orbitar este
incizat i exereza se poate
practica intraorbitar
ndeprtnd pachetul muscular
ridictor - drept superior n jos
sau n afar, n funcie de
localizarea tumorii
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
Utilizarea microscopului operator, a deprttoarelor
autostatice, coagularea bipolar, eventual cavitronul
sau laserul au ameliorat rezultatele operatorii
Cu toate acestea, ngustarea apexului orbitar i
importana elementelor vasculo-nervoase fac
deosebit de dificil abordarea regiunii posterioare a
orbitei
Aceast cale de abord este indicat ndeosebi pentru
leziunile dezvoltate att n orbit ct i intracranian,
pentru tumorile dezvoltate n poriunea superioar
i posterioar a orbitei i n tumorile de nerv optic
La sfritul interveniei voletul osos se fixeaz cu fire
nemetalice pentru a permite efectuarea RMN-ului
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
Pentru anumite tumori de origine ORL ce invadeaz
orbita dinspre sfenoid, o cale mai larg de abord
implic asocierea voletului bifrontal cu abordul
bazei craniului n zona liniei mediane orbitare
n cazule leziunilor intraorbitare extinse, singura
soluie este evidarea ntregului coninut orbitar
Prejudiciul estetic este att de mare nct aceast
soluie trebuie propus numai n cazul unei tumori
maligne, verificat histologic prin biopsie i pentru a
care alt ans de vindecare nu exist
(neuroblastom)
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURILE NEUROCHIRURGICALE
Hemostaz atent dup ce tumora a fost rezecat
n ntregime
Electrocoagularea excesiv trebuie prevenit
deoarece poate determina midriaz i anestezie
corneean (prin lezarea vascularizaiei retinei)
Dac defectul osos orbitar este mare
reconstrucia lui este necesar pentru prevenirea
enoftalmiei sau exoftalmiei pulsatile
Dac sinusul etmoid a fost deschis n timpul
interveniei atunci acesta trebuie acoperit cu
pericraniu
www.neurochirurgie4.ro
COMPLICAIILE ABORDULUI
TRANSCRANIAN
Parez tranzitorie a m. ridictor a pleoapei
(recuperare complet dup 3 luni)
Orbire
Keratit postoperatorie
Crize epileptice rar
www.neurochirurgie4.ro
PREZENTARE CAZ
N.M. 34 ani
APP: neag
Motivele internrii:
Exoftalmie OD
Cefalee
Vertij
www.neurochirurgie4.ro
EXAMENE PARACLINICE
Rx. pulmonar: normal
EKG: normal
Consult oftalmologic:
OD: papil proeminent, hiperemic, contur ters,
vase sinuoase
OS: papil plan, bine delimitat, normal colorat,
vase de aspect normal
www.neurochirurgie4.ro
EXAMENE PARACLINICE
RMN cerebral
(N+K):
OD: proces
nlocuitor de spaiu
rotund/ovalar
Capteaz moderat/
neomogen
substan de
contrast
Nu invadeaz
nervul optic
www.neurochirurgie4.ro
TRATAMENT
Chirurgical abord extradural fronto-orbitar
drept
Ridicarea planeului orbitar
Incizia liniar a capsulei lui Tenon
Evidenierea n canalul supero-intern a
formaiunii tumorale, rotunde, bine delimitate,
roiatic, care se ableaz n totalitate sub
magnificaie optic
www.neurochirurgie4.ro
CT CEREBRAL POSTOPERATOR
www.neurochirurgie4.ro
EXAMEN HISTOPATOLOGIC
HEMANGIOM RACEMOS
www.neurochirurgie4.ro
ABORDURI EXTRACRANIENE
Orbitotomii anterioare
Orbitotomia anterioar transconjunctival
Orbitotomia anterioar transcutan
Transseptal
Extraperiostal
Aborduri combinate
www.neurochirurgie4.ro
ORBITOTOMIA TRANSCONJUNCTIVAL
Se utilizeaz pentru accesarea
spaiului orbitar intraconal sau
extraconal anterior, n vederea
biopsiei, exciziei tumorale sau pentru
fenestraia tecii nv optic
Tehnic:
Blefarostat
Incizia conjunctivei n sectorul intern
Ancorarea m drept intern pe fir +
dezinserie
Ancorarea m drept superior i drept
inferior
Disecia conjunctivei i a capsulei
Tenon
Expunerea compartimentului
intraconal
www.neurochirurgie4.ro
ORBITOTOMIA ANTERIOAR
TRANSSEPTAL
www.neurochirurgie4.ro
ORBITOTOMII ANTERIOARE
EXTRAPERIOSTALE
Spaiul extraperiostal
poate fi accesat n
orice regiune a
rebordului orbitar
A. Incizii:
a) Superolateral
b) Medial
c) Inferior
B. Incizia periostului
dup expunerea
rebordului orbitar
C. Expunerea spaiului
extraperiostal
D. Expunerea leziunii
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
A
A. Rezecia osoas
B. Incizia periorbitei
Expunerea
periorbitei dup
rezecia peretelui
lateral:
A. Glanda lacrimal
B. M. drept lateral
C. Aspect al spaiului
intraconal dup
retracia m. drept
lateral
D. nchiderea
periorbitei,
segmentul posterior
deschis pentru drenaj
www.neurochirurgie4.ro
Sutura periorbitei
Repunerea rebordului
orbital lateral
A. Drenaj nchis extern
n fosa temporal
B. Sutura plgii
operatorii
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
COMPLICAII
Scderea acuitii vizuale:
Diplopie:
Lezarea m. extraoculari
Lezarea trochleei
Lezarea nervilor m. extraoculari
Ptoz:
Tulburri de acomodare
Ulceraii corneene:
www.neurochirurgie4.ro
NGRIJIRI POSTOPERATORII
Postoperator urmrirea acuitii vizuale n
scopul detectrii apariiei hematomului
intraorbitar sau a edemului care poate
comprima nervul optic
Administrarea intra- i postoperatorie de
antiinflamatoare steroidiene
Poziionarea capului n uoar flexie n scopul
diminurii edemului
Suprimarea drenului dup 24 ore de la
intervenia chirurgical
www.neurochirurgie4.ro