UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ,,NICOLAE TESTEMIȚANU’’

AFECȚIUNE ORBITALĂ:
EXOFTALMIA

Efectuat de m/r
Maslov Daria
 Definiție:
• Exoftalmie - o proeminență anormală a unuia sau ambilor ochi în raport cu
orbita,care include mărirea fantei palpebrale cu descoperirea unei suprafeți mai
mare de cornee și scleră. În mod normal protruzia globului ocular în raport cu
rebordul orbitar extern variază între 12-21 mm; decalajul admisibil dintre cei doi
ochi nu trebuie să depășească 1,5 mm. În cazuri de exoftalmie extrem de pronunțată,
pleoapele nu mai pot acoperi și proteja corneea,astfel apare xeroxă, keratită și, în
sfîrșit, ulcerația corneei cu urmări grave.
Epidemiologie:
• Reeh si Singer (1953) disting 75 cauze ale exoftalmiei unilaterale,
dintre care tumorile și bolile endocrine alcătuiesc 90%.
• Moss (1962) arată că 75% de exoftalmii monolaterale au proveniență
tumorală, iar 16%-endocrină.
• Brovkina (1974) a constatat că din 460 bolnavi cu exoftalmie
unilaterală:
72% din ei aveau tumori primare;
65%- tumori secundare (propagate în orbită din globul ocular, anexele
lui, sinusurile paranazale, din craniu și metastazele);
blastoze orbitare- 8,4%;
afecțiuni vasculare- 7,5%;
 alte afecțiuni orbitare ( exoftalmie endocrină, sarcoidoză orbitară,
chisturi parazitare, etc.) – 5,6%.
Anomalii de poziție ale globului ocular:
• 1) Unilaterală / Bilaterală
• - cea unilaterală în majoritatea cazurilor este falsă și se întîlnește în miopie de grad
mare, stafilom cornean, asimetrie orbitală, glaucom congenital, în procese
inflamatorii orbitare
• - cea bilateraăa este, de obicei, de origine endocrină - în boala Basedow-Graves, în
exoftalmie malignă, tromboza sinusului cavernos.
 2) Axială (globul ocular se deplasează direct înainte) sau laterală (globul
ocular este deplasat într-o parte)
3) Congenitală / Dobîndită
4) Permanentă / Intermitentă
5) Reductibilă (proveniență inflamatorie sau vasculară (varice orbitar)) /
Ireductibilă (tumori orbitare).
6) Cu dereglarea motilității globului ocular : cu apariția diplopiei,
paralizie musculară, cu alterări din partea nervului optic, a retinei, și a corneei
cu scăderea funcțiilor vizuale.
Debutul bolii:
• 1) Apariția
bruscă a exoftalmiei poate fi de natură inflamatorie,
traumatică a orbitei cu hemoragie masivă retrobulbară, și mai rar
de natură vasculară ( tromboza sinusului cavernos sau a venelor
orbitare)
• 2) Apariția lentă a exoftalmiei este de natură tumorală.
La persoanele cu traume craniene din antecedente poate aparea
exoftamie pulsatilă, provocată de formarea fistulei carotido-
caversnoase.
Clasificarea exoftalmului:
• 1)
Exoftalm de origine orbito-oculară, cu punct de plecare din
peretele orbitei, din țesuturile orbitare și din globul ocular
• 2)Exoftalm de cauză paraorbitară- din vecinatatea orbitei cu
invadare secundară a orbitei, provenite din sinusurile paranazale
din tumori de aripa sfenoidală, paraselare și fistula carotido-
cavernoasă.
• 3) Exoftalmie de cauză encefalo-craniană.
• 4) Exoftalmie de cauză sistemică (boala Graves-Basedow).
Tabloul clinic:
• Toate aceste tumori și malformații prezintă:
 exoftalmie neaxială, cu excepția gliomului nervului
optic ( exoftalm axial)
dereglează motilitatea globului ocular
sedezvoltă lent - progresiv și doar osteosarcomul, și
melanomul – rapid
Sunt ireductibile la palpație
 I.Exoftalmii de cauză orbito-oculară:
• 1) Tumorile care provin din peretele orbital: osteomul din peretele orbital
superior, ostesracom din unghiul supero-extern sau intern al orbitei la copii,
trauma orbitară cu fractura și infundare de perete orbitar sub periost.
• 2) Tumorilecare provin din țesuturile orbitare: gliomul nervului
optic, adenomul glandei lacrimale, melanom malign orbitar,
hemangioame.
• 3) Tumorile care se dezvoltă primar în globul ocular, apoi se
răspîndesc în orbită: retinoblastoma ( mai des la copii ),
melanoblastomul coroidei ( mai dei la senili ); ambele fiind
tumori maligne ce dau recidive si metastaze.
Tratament:
• Corticosteroizi, ciclosporine
• Ablația acestor tumori se efectuează în debutul bolii prin
orbitotomie, iar în cazuri grave tardive insoțite de afectarea
peretelui superior și pătrunderea tumorii în craniu , se inlatură pe
cale transfontală.
II.Exoftalmii de cauză paraorbitară:
• Aceste exoftalmii au ca punct de plecare din vecinătatea
orbitei cu invadarea secundară a ei și provin din
sinusurile paranazale, din tumori de aripa sfenoidală,
paraselare, fistule carotido-cavernoase, tumori primar
dezvoltate în orbită din copilărie.
Tabloul clinic:
• Se produc exoftalmii uni - sau bilaterale cu fenomene diencefalice,
osteomielită de perete orbitar care dezvoltă:
Exoftalmie neaxială
Evoluție lent - progresivă
Dureroase

Moderat reductibile
Se asociază paralizii ale nervului oculomotor cu fenomene inflamatorii
locale, care duc la abces postosteomielitic.
• Din exoftalmii de cauză paraorbitară face parte:
1.) Chist epidermoid orbito-etmoidal: se dezvoltă din țesutul ectodermal
și anume din celulele descuamate, cresc lent, de obicei nedureroase, unilaterale
și rareori cauzează probleme sau necesită tratament. Un chist poate fi înlăturat
dacă aspectul său este deranjant, este dureros, rupt sau infectat. Macroscopic
are acspect de ,,perlă’’ datorită concentarției crescute de keratină pe care o
conține.
2.) Neuroblastoma
• Tumoră neuroendocrină care ia naştere dintr-o creastă neurală a sistemului nervos
simpatic, fiind cea mai frecventă formă de cancer solid extracranian dezvoltat în
copilărie.
• Tablou clinic: sindromul opsomioclonic sau sindromul ,ochiului dansator’’ ( mișcări
rapide și involuntare ale ochiului), de obicei bilaterală
• Apare proptoza pronunțată și echimoză periorbitală cu apariția semnului ,,ochilor de
rac’’) .
 clinice mai puțin frecvente: includ umflarea
• Caracteristicile
periorbitală, hemoragie subconjunctivală, tulburări ale mobilității
oculare, strabism, și atrofierea nervului optic.
3.) Osteoame:
• osteoame orbito-frontale, fronto-etmoidoorbitale, orbito-etmoidale, orbito-
maxilare
• se produce exoftalmie lent progresiva, excentrică, neaxială
• nodul osos palpabil, apare durere și diplopie
Reconstrucția a inclus sculptarea oaselor osteomatoase pe
contururile orbitale naturale, repararea defectelor peretelui
orbital cu implanturi și eliminarea sinusului frontal.
4.) Mucocelul fronto-orbitar produce exoftalmie neaxială
unilaterală, lent progresivă, parțial reductibilă
5.) Meningocelul poate uneori provoca exoftalmie uni - sau
bilaterală, neaxială, lent progresivă.
III.Exoftalmii de cauză encefalocraniană:

1) Arahnoidită opticochiasmală - exoftalmie axială,

moderat reductibilă, lent progresivă
 2) Tromboflebita sinusului cavernos- exoftalmie neaxială de
stază venoasă, rapid progresivă de grad mare, uneori pînă la
exorbitism (globul ocular proemină exagerat din orbită datorită
prezenței volumului orbital osos scăzut, insă țesutului orbital
normal) cu pareze musculare
Exorbitism
• 3) Fistula carotido-cavernoasă este o condiție patologică descrisă ca o anomalie în
comunicarea între sistemele arteriale și venoase în interiorul sinusului cavernos.
• Provoacă - exoftalmie moderată, rapidă, pulsatilă, parțial reductibilă cu dureri și zgomot
cranian, care dispare la compresia arterei carotide externe de partea leziunii.
SIMPTOME:
• Chemozis + Exoftalmie pulsatilă
• Neovascularizația irisului sau retinei
• Durere retroorbitară/orbitară
• Deteriorarea acuității vizuale
• Diplopie
• Pleoapa căzută și modificarea diametrului pupilei
• Semne de creștere a presiunii intracraniene: durere de cap, greață, vărsături
4) Hemangiomul sinusului cavernos include o proptoză unilaterală, axială, lent
progresivă, pulsatilă și neuropatie optică compresivă, care duce la atrofia nervului
optic cu apariția diplopiei, strabismului, creșterii PIO
IV.Exoftalmia în boala Basedow-Graves:
• Este o boală autoimună și se caracterizează prin mărirea glandei tiroide
însoțite de tireotoxicoză și dereglări ale SNC , simptome oculare, tahicardie
cu extrasistolie, tremor a mîinilor, slăbirea reflexului ahilian, scăderea
acumulării de iod (radioactiv)in gl. tiroidă și eliminarea lui rapidă cu urina.
• Reprezintă exoftalmie axială, preponderent bilaterală, lent progresivă,
ireductibilă, rar cu exorbitism, care apare cu predominarea factorilor
cardiovasculari, hormonali sau neurovegetativi.
• Astfel întîlnim exoftalmie în hipertensiune arterială malignă, cu edem
cerebral, exoftamie în tumorile hipofizei, în leucemii , afecțiuni sangvine.
• Simptomele oculare de bază sunt:
- Exoftalmia și lărgirea fantei palpebrale
- Simptomul Graefe ( ramîne în urmă pleoapa superioară la coborîrea ochiului
sau pleoapa se coboară prin mișcări sacadate- simptomul Rosenbach)
- Clipire foarte rară- simptomul Schtellwag
- Pareza la convergență – simptomul Mebius
- La mișcarea globului ocular în sus, pleoapa superioară se ridică mai repede,
iar globul întîrzie- simptomul Koher
- Se manifestă tremor al pleoapelor la închiderea incompletă a fantei
palpebrale, absența contractării mușchiului frontal la privirea în sus
- Simptomul lui Joffroy- limitarea privirii lateral și în jos
• Exoftalmia este întotdeauna bilaterală, axială, fără dereglări de
motilitate a globului ocular, evoluează lent, indolor, cu senzație de
presiune retro-bulbară, diplopie în privirea laterală, senzație de
iritație și lăcrimare.
• Pleoapeleși periorbita sunt infiltrate, conjunctiva e congestionată,
apare o protruzie moderată a glandei lacrimale
Clasificare Werner ( NO SPECS)
• No sings or symptoms ( absența semnelor și simptomelor)
• Symptoms and signs (prezența semnelor și simptomelor)
• Proptosis (proptoză)
• Extraocularmuscle involvement ( implicarea mușchilor
extraoculari)
• Corneal involvement ( implicarea corneei- cheratită)
• Sight loss ( pierderea vederii)
Tratamentul b. Graves- Basedow
• Terapie cu iod radioactiv
• Terapie cu medicamente antitiroidiene (propiltiouracil și metimazol)
• Medicamente beta-blocante ( nu inhibă producția de hormoni tiroidieni, ci
blochează efectul pe care îl exercită asupra organismului)
• Tiroidectomia totală sau tiroidectomia subtotală - implică îndepărtarea parțială sau
completă a tiroidei. După intervenția chirurgicală, este foarte posibil ca persoana să
aibă nevoie de suplimente pentru a furniza organismului cantități normale de
hormoni tiroidieni necesari.
• In cazuri grave se efectueaza- Operația de decompresie orbitală și radioterapia
orbitală.
Conduita in diagnosticul exoftalmului
Istoricul bolii:
• Protruzia globului ocular: vîrsta de debut, durata, cît de repede a progresat,
constant/intermitent, variază în dependență de poziție
• Scăderea vederii și defecte de cîmp asociate
• Durere
• Diplopie
• Traumă în antecedente
• Febră, simptome sistemice
• Cancer
• Dereglări tiroidene
• Scădere în greutate
Examinare locală:
• Axul globului ocular: axială, neaxială
• Deplasarea globului ocular: în jos, sus, lateral sau medial
• Retracția pleoapei: + / -
• Lagoftalmus: …? mm
• Palpare: mărimea, forma, suprafața, consistența marginilor,
sensibilitatea, palpăm glanda tiroidă, nodulii limfatici regionali
• Motilitatea mușchilor extraoculari: micșorată în orbitopatie
tiroidiană, defecte neurologice
• Acuitatea vizuală: probabil micșorată datorită schimbărilor
refractive ce apar în urma creșterii PIO , compresia nervului optic,
cheratopatie de expunere
• Reacția pupilară: areactivitatea pupilei indică compresia nervului
optic
• PIO: în majoritatea cazurilor este crescută
Tipuri de exoftalmometre:
• Exoftalmometrul cercetează protruzia ochilor
• În acest scop se fixează pe ambele margini externe ale orbitei, și privind simultan în
cele două oglinzi ale aparatului (în care se reflectă imaginea cupolei corneene în
profil) observăm pe rigla de măsurare în milimetri protruzia corneei
• Există mai multe tipuri de exoftalmometre optice:
1) Exoftalmometrul Hertel
2) Exoftalmometrul Naugle
3) Exoftalmometrul Luedde
• Exoftalmometrul Hertel are
dimensiunile generale de 25 x
7 x 2 cm. Greutatea este de
117 grame. Scala pentru
peretele orbital merge de la 75
mm la 121 mm. Scara pentru
măsurarea proptozei este
cuprinsă între 0 și 35 mm.
• Exoftalmometrul Naugle este un
instrument bazat pe marginile orbitale
superioare și inferioare, care măsoară
poziția globului cu exactitate chiar și
după orbitotomia laterală, de ex. post
îndepărtarea tumorii sau decompresia
tiroidiană. Oferă rezultate rapide, de cea
mai mare precizie, oferă cel mai bun
confort pacientului, crescînd astfel
cooperarea cu pacientul.
• Exoftalmometrul Luedde
este cea mai rapidă, ușoară și
mai puțin costisitoare metodă
de măsurare a exoftalmului.
Vizionând în unghi drept, acest
dispozitiv elimină erorile și
permite clinicianului să
măsoare gradul de proeminență
al ochiului din orbită.
• Intervalul normal de protruzie orbitară este de este de 12-21 mm.
Limita superioară normală pentru oamenii de origine africană este
puțin mai mare, aproximativ 23-24 mm.
• O diferență mai mare de 2 mm între ochi este semnificativă și
trebuie să ne pună în gardă.
• La copii și adolescenți valorile exoftalmometrice cresc o dată cu
vârsta: sub 4 ani (13,2 mm), 5–8 ani (14,4 mm), 9–12 ani (15,2
mm) și 13–17 ani (16,2 mm) .
• În funcție de configurația orbitei osoase, o valoare de 15 mm ar
putea fi patologică, în timp ce 21 mm ar putea fi normală.
Lungimea axială a ochiului afectează citirea exoftalmometrului.
Pseudoproptoza poate fi observată în miopie severă.
Vă mulțumesc pentru atenție!!!!