Articolul face parte din revista :

Nr.3 din luna martie 2008

Descarca varianta pdf

Autor
Oana Donea
Titlu articol
Hidratarea parenteral a pacientului cu cancer n perioada terminal: da sau nu?
Cuvinte cheie
acest articol nu are cuvinte cheie
Articol

Hidratarea parenteral a pacientului cu cancer

n perioada terminal: da sau nu?

Dr. Oana Donea, medic primar oncolog, supraspecializare ngrijiri paliative, Centrul de Resurse pentru
ngrijiri Paliative Nicholas Edeleanu Bucureti,
Dr. Petronela Dima, medic primar medicin general, supraspecializare ngrijiri paliative, Fundaia Hospice
Casa Speranei Braov
Rezumat
Hidratarea parenteral pentru pacienii cu cancer n perioada terminal a fost i rmne un subiect foarte
controversat, aspectele medicale, etice, culturale i emoionale fiind aparent contradictorii. Studiile clinice
sunt puine i nesistematizate i nu reuesc s aduc ntotdeauna argumente medicale pentru sau
mpotriva hidratrii parenterale, ci mai mult pentru evitarea hiperhidratrii. Pentru un pacient terminal,
necesarul de lichide este mult mai mic dect este considerat n general normal. Un grad moderat de
deshidratare poate prezenta att avantaje ct i dezavantaje n ceea ce privete calitatea vieii
pacientului terminal. Dei din punct de vedere etic hidratarea parenteral reprezint un tratament i nu o
ngrijire de baz, familiile pacienilor fac presiuni asupra echipei medicale pentru hidratare parenteral,
percepnd apa ca pe un drept fundamental al oricrei fiine vii i crescnd astfel riscul de hiperhidratare.
n spatele fiecrei decizii privind hidratarea parenteral la pacientul terminal trebuie s existe o evaluare
corect a nevoilor fiecrui pacient i a ceea ce d calitate vieii lui i familiei sale.
Abstract
Parenteral hydration in terminal cancer patients has been and continues to be a much debated topic. It
involves medical, ethical, cultural and emotional aspects that seem sometimes contradictious. Clinical
trials are few and quite unsystematic and dont always provide medical evidence for or against parenteral
hydration, but rather for avoiding hyperhydration. For a terminal cancer patient the necessary amount of
fluids is much lower than normally considered. Moderate dehydration can provide both advantages and
disadvantages for the quality of life of a terminal cancer patient. Although from the ethical point of view
parenteral hydration is considered not basic care, but medical treatment, families often put medical
teams under pressure for parenteral hydration. They perceive water as a fundamental right of every living
being and they push up the risk of hyperhydration. Thinking beyond a yes-no pattern, the decision of
parenteral hydration in the case of terminal patients has to be based on the evaluation of the needs and
of the sources of quality in the life of an individual patient and his family.

Introducere: Definirea problemei

Hidratarea parenteral a pacienilor oncologici terminali a fost i continu s rmn un subiect foarte
controversat.
Toat lumea este de acord c n faa unui pacient care moare (i pentru care scopul tratamentului nu mai
este, deci, vindecarea), ceea ce trebuie urmrit este calitatea vieii. Adic, trebuie urmrit ceea ce fiecare
dintre noi n parte ntelege prin merit s trieti, pn n ultimul moment: aceasta poate reprezenta o
zi fr durere, fr vrsturi, cu mai puin fric n suflet, s poi s-i petreci timpul rmas acas,
mpreun cu familia.
Apropierea perioadei terminale este un moment foarte dificil pentru pacientul cu cancer i pentru familia
sa, dar, frecvent, i pentru echipa medical care ngrijete pacientul. Cu toate c moartea este un proces
natural, iar oamenii nu sunt programai s fie nemuritori, acest lucru este dureros de acceptat. ntr-o
societate industrializat, moartea tinde s fie respins de multe ori ca o parte a vieii, fiind privit mai
mult ca un eec, iar lupta pentru prelungirea vieii ajunge la un moment dat un scop n sine, pentru care
nici un pre nu este considerat prea mare ca s fie pltit (ventilaie mecanic, resuscitare
cardiorespiratorie, alimentaie artificial i altele).
Deshidratarea nseamn, de fapt, un deficit al apei totale din corp, cu hipernatremie asociat. Definirea
corect a termenului de deshidratare poate fi un bun nceput pentru dezbatere, pentru a se evita reacia
de rehidratare ca indicaie medical incontestabil. n cazul pacienilor cu cancer n perioad terminal
este vorba frecvent nu de o deshidratare n adevratul neles al cuvntului, a crei corectare ar putea
duce la remiterea simptomelor i la mbuntirea strii pacientului (ca de exemplu n hipercalcemie), ci
de mai mult dect att.
Burge(1) definete deshidratarea terminal ca starea clinic n care un pacient care moare nu mai este n
stare s consume un volum adecvat de fluide. Rmne de stabilit ce se nelege prin acest volum adecvat
de lichide. Exist o serie de transformri care se petrec n mod natural atunci cnd se apropie sfritul
vieii dup o perioad lung de boal:
interesul pentru lumea exterioar se reduce;
tonusul muscular scade;
astenia fizic se accentueaz;
perfuzia sanguin periferic scade;
apar deficite cognitive, neurologice;
nevoia de hrnire i de hidratare scade.
Necesarul de lichide al unui pacient terminal este mult diferit de cel al unui adult sntos. Un calcul
simplu care pleac de la necesarul recomandat de 30 ml ap/kg corp ne arat de la nceput c un adult
sntos de 70 kg nu poate avea acelai necesar de lichide ca un pacient caectic de 40 kg. Dac punem
la socoteal i alte modificri care apar n faza terminal a bolii, ca de exemplu scderea clearance-ului
apei libere, scderea pierderilor prin perspiraie insensibil datorit activitii fizice reduse, necesarul de
ap estimat poate ajunge, n lipsa unor pierderi manifeste, pe la 800-1000 ml/zi. (2, 3, 4)
n aceast etap nu prea sunt de ajutor nici semnele clasice de deshidratare sau determinrile de
laborator. Multe simptome pe care un adult sntos le prezint ca urmare a deshidratrii, un pacient
terminal le poate prezenta i n absena ei, acestea fiind date de evoluia bolii sau de tratamente: sete,
xerostom, astenie fizic, grea, anorexie, somnolen, confuzie. Ca urmare, aceste simptome nu vor
putea fi corectate neaprat prin hidratare. Ct despre probele clasice de laborator ntlnite n
deshidratare (creterea proteinelor plasmatice, a hematocritului, a sodiului, a ureei i creatininei), la
pacienii cu cancer avansat este posibil ca acestea s se ncadreze toate n limitele considerate normale,
dei pacientul chiar s fie deshidratat.
Setea (care este privit ca principalul simptom legat de deshidratare) i xerostoma pot avea multe cauze
la un pacient aflat n ultima faz a bolii lui: medicaia simptomatic, respiraia oral, candidoza, foarte
frecvente la pacienii terminali. S-a demonstrat c senzaia de sete la aceti pacieni nu este legat
neaprat de gradul lor de hidratare,(1, 5, 6) iar confortul simptomatic se obine printr-o bun igien a
cavitii bucale i cantiti mici de lichide administrate per os (cantiti mai mici dect cele care ar putea
corecta deshidratarea). (7)
Impactul deshidratrii (sau hidratrii) asupra pacientului terminal
O parte din procesele care se petrec aproape de moarte n organism ajut n mod natural la confortul
acestei perioade.
Deshidratarea terminal:
acioneaz ca un anestezic pentru sistemul nervos central prin stimularea producerii de endorfine;
reduce edemul cerebral i, prin aceasta, cefaleea;
scade cantitatea secreiilor bronice care deranjeaz un pacient prea slbit ca s le expectoreze, care
l neac i care pot impune aspiraia (o manevr care pe lng eficiena discutabil scade i confortul

pacientului);
scade cantitatea de secreii digestive i ajut la reducerea distensiei abdominale, senzaiei de grea
i a vrsturilor;
scade volumul de urin i a numrului de miciuni i poate s nlture nevoia montrii unei sonde
urinare (un disconfort suplimentar) unui pacient incapabil s se mai deplaseze la toalet.
Neglijarea acestor aspecte poate mpovra pacientul nu numai cu o cantitate de lichid care i provoaca
disconfort, dar i cu stress-ul suplimentar al abordului venos periferic, care poate fi el nsui foarte dificil
n condiiile unei circulaii periferice pe cale de compromitere.
Studiile legate de beneficiile sau daunele hidratrii parenterale n ngrijirea paliativ sunt puine,
majoritatea observaionale, nesistematizate (volumul hidratrii variaz ntre 0,5 i 2,5 l/zi), ceea ce face
rezultatele neconcludente i cteodat contradictorii. Ce se desprinde, ns, clar din toate este faptul ca
hiperhidratarea n perioada terminal, adica administrarea parenteral a unui volum de lichide peste
nevoile pacientului atrage dup sine scderea confortului simptomatic. Acumularea fluidelor n spaiul
extracelular (al treilea spaiu) accentueaz retenia lichidian existent (edeme periferice, ascit,
pleurezie) (8) i poate fi chiar o cauz a accenturii durerii prin creterea edemului peritumoral i a
compresiunii tumorale pe structurile vecine. (9)
Primul studiu fcut n Japonia pe calitatea tratamentelor administrate pacienilor internai ntr-un spital
oncologic, arat c ngrijirea la sfritul vieii poate fi mbuntit, de exemplu prin descreterea
volumului hidratrii artificiale i prin administrarea ei intermitent, subcutanat, crescnd confortul
pacientului (10)
De partea cealalt, exist un studiu randomizat, multicentric, dublu orb, efectuat de Bruera i
colaboratorii, publicat n 2005,(11) studiu care reprezint incontestabil un punct de cotitur n problema
hidratrii parenterale n ngrijirea paliativ. Acesta pleac de la ipoteza ca delirul - un simptom dramatic i
o surs de suferin pentru familie i de conflict ntre aceasta i echipele medicale, mai ales la debut cnd
este dificil de diagnosticat poate aprea la pacienii n tratament cu morfin, ca toxicitate dat de
acumularea de metabolii opioizi prin scderea perfuziei glomerulare dat de deshidratare. Apariia
delirului face ca pacientul s se hidrateze i mai puin per os (uit), ceea ce accentueaz deshidratarea.
De asemenea, Bruera i colaboratorii au observat c atitudinea pro-hidratare a unor echipe de paliaie
prea s se coreleze cu o inciden mai sczut a delirului, perceput de multe ori ca un eveniment
terminal ireversibil. Studiul a reuit s demonstreze c administrarea unei cantiti de 1000 ml/zi
parenteral (prin hipodermocliz sau intravenos), timp de 2 zile consecutiv, este suficient pentru
ameliorarea semnificativ a sedrii i a miocloniilor (semne de toxicitate opioid) - nivel I de eviden - i
a impus practic una dintre puinele indicaii de hidratare parenteral din ngrijirea paliativ: combaterea
toxicitii opioide secundare deshidratrii cu un volum adecvat situaiei pacientului. Interesant este c
studiul nu a reuit s conving prin diferene semnificative ntre loturi n ceea ce privete halucinaiile sau
oboseala (cea din urm neavnd n mod evident nimic de-a face cu toxicitatea opioid, ci cu evoluia
bolii). Dar incontestabil, a artat ca exist argumente medicale i de partea hidratrii parenterale.
Hidratarea parenteral din punct de vedere etic
Dincolo de argumentele medicale, problema hidratrii parenterale are o component etic, emoional i
cultural, care nu poate fi ignorat.
Pentru oameni, n general, hidratarea i alimentaia reprezint o expresie a grijii unuia fa de celalalt.
Aceast atitudine, care apare din copilrie, se ntrete cu trecerea prin via (copiii sunt dependeni de
alii pentru hran, exist o conexiune ntre alimentaie i satisfacie emoional, este un mod de
relaionare). Deci, privit ca o nevoie uman elementar, n momentul n care cineva nu se mai poate
hrni sau nu mai poate bea, el trebuie ajutat, cu att mai mult cnd este cineva apropiat. Familia unui
pacient terminal se afl ntr-o situaie de criz. Ea este nevoit s fac fa unei serii de provocri, printre
care, s accepte faptul c pacientul nu mai bea i nu mai mnnc pentru c este aproape de moarte, i
nu invers (adic este aproape de moarte pentru c nu mai bea i nu mai mnnc). Procesarea acestor
informaii, n care o anumit situaie pare s contrazic o atitudine dobndit ntr-o via, are nevoie de
un timp pe care familiile nu l mai au ntotdeauna la dispoziie. Ele simt, de aceea, nevoia s se mai
consulte cu cineva sau s cear o a doua opinie medical, pentru a nu simi ulterior c au luat o decizie
greit ntr-un moment dramatic i irepetabil. Discordana dintre informaii i preri medicale n acest
moment nu face dect s ngreuneze luarea unei decizii i aa dificile, i, ca urmare, de cele mai multe
ori, familiile vor prefera s se simt vinovate pentru c au insistat pentru hidratarea parenteral dect
pentru ca nu au fcut-o. ntelegerea acestui lucru i o bun comunicare cu pacientul i familia pot s
atenueze situaia de criz.
Un grup focus din Philadelphia a cercetat atitudinea diferitelor comuniti (afro-americani, coreeni, latino,
rui, cambodgieni) care, dei nu considerau hidratarea parenteral ca adevrat, nu au putut renuna la
ea pentru membrii familiilor lor.(12)
In 2005, Mercadante i colaboratorii au efectuat un studiu care urmrea evaluarea percepiei pacienilor i
a familiilor lor privind hidratarea parenteral (administrat ca hipodermocliz sau iv), pe perioada

internrii n unitatea de ngrijiri paliative a unei clinici oncologice.(13) Rezultatul a fost ca att pacienii
ct i familiile au considerat hidratarea eficient i au fost pro hidratare, indiferent de dovezile despre
eficiena ei care le-au fost prezentate. Studiul, ns, a fost fcut pe o populaie selecionat. Pacienii (cu
familiile lor) care iau decizia internrii ntr-un spital la sfritul vieii, au optat deja pentru o atitudine mai
agresiv. Putem specula c dac studiul ar fi fost fcut pe pacienii care au ales s fie ngrijii la domiciliu
de ctre o echip de paliaie, rezultatul ar fi fost altul. Putem considera c cei care opteaz pentru
spitalizare n perioada terminal sunt cei care nu au avut timpul necesar s parcurg ntregul proces al
acceptrii ireversibilitii situaiei. Iar n acest caz, n lipsa unei contraindicaii, este greu de spus dac
pentru pacient i familie este mai traumatizant s se refuze hidratarea parenteral cu totul sau s se
ncerce ca hidratarea parenteral, att de dorit, s se desfoare controlat (inndu-se cont de cantitate
i de modalitatea de administrare cea mai puin traumatizant pentru pacient). O bun comunicare cu
familia poate duce la acceptarea strii terminale i la renunarea la o intervenie invaziv i incomod
pentru pacient, care de multe ori nu mai vrea perfuzii, dar se simte dator s le accepte din dorina de a le
face plcere celor din familie.
A fost mult folosit argumentul ca pacienii consider hipodermocliza mai puin traumatizant dect
hidratarea iv. Mercadante i colaboratorii arat c pentru lotul lor de pacieni cele dou ci de
administrare au fost percepute la fel de incomode de ctre pacieni i familii, iar hipodermocliza a inspirat
chiar uoar neincredere. (13,14) Ambele metode reprezint o limitare a mobilitii pacientului i uneori
un mod de a abate atenia de la problemele emoionale dificile ale sfritului vieii (greu de controlat)
ctre unele mai concrete, tehnice (mai uor de controlat).
Comitetele de etic fac diferena ntre hidratarea per os, care este privit ca ngrijre de baz i hidratarea
artificial, care este privit ca tratament. Din acest punct de vedere, hidratarea parenteral poate fi
indicat sau nu pentru un anumit pacient i poate fi, de asemenea, ntrerupt cnd este considerat
inutil (sau chiar duntoare) de ctre echipa medical.
Dac pacientul este competent i poate lua decizia (care trebuie s fie informat) de a refuza
hidratarea parenteral, atunci, conform principiului etic al autonomiei, acest lucru trebuie s conteze
pentru toat lumea implicat (personal medical i familie). Numai c n cultura noastr, n majoritatea
cazurilor, familia este cea care ia deciziile, pentru c pacientul nu are informaiile necesare i nu este
implicat dect ntr-o mic msur. Dac pacientul nu este competent, atunci ar trebui s existe o
persoan investit legal cu drept decizional. Acestei persoane (so, frate, tutore) este important s i se
atenueze sentimentul c ar putea grei acceptnd decizia de a nu hidrata parenteral pacientul, i mai
ales, este important s i se explice prin ce anume i s-ar putea ngreuna situaia pacientului n cazul n
care hidratarea este excesiv. Echipele de paliaie de domiciliu, care au n ngrijre pacienii i familiile lor
timp mai ndelungat, au timp s comunice, s anticipeze i s atenueze situaiile de criz care apar la
sfritul vieii. De aceea n ngrijirea la domiciliu, hiperhidratarea este rar.
De retinut:
In luarea deciziei privind hidratarea parenteral a unui pacient care se apropie de sfritul evoluiei bolii
lui, ar fi bine s se in cont c:(15)
1) Pacientul i familia trebuie s tie c din punct de vedere etic hidratarea parenteral poate fi
contraindicat sau ntrerupt;
2) Hidratarea poate fi fcut pentru o perioad limitat de timp, pentru evaluarea avantajelor i
dezavantajelor ei;
3) ncercarea hidratrii pe timp limitat se recomand ntotdeauna cnd exist dubii asupra avantajelor
sau dezavantajelor ei;
4) Dup luarea unei decizii (de iniiere sau de oprire a hidratrii) trebuie identificat impactul emoional al
acesteia asupra aparintorilor i a celor ce ngrijesc pacientul;
5) Decizia unui pacient competent sau a tutorelui unui pacient incompetent se afl sub influena familiei,
a personalului medical i a societii;
6) n lipsa contraindicaiei, pacienii fr deficit cognitiv i care au tratamente farmacologice ce pot cauza
delir, ar trebui s primeasc o hidratare adecvat, care s asigure un metabolism i o excreie rezonabile.
Concluzii
In concluzie, problema hidratrii parenterale la pacienii terminali cu cancer este nca un subiect de
discuie. Decizia trebuie s in seama de ceea ce este mai bine pentru fiecare pacient n parte. Orice
atitudine rigid ntr-o situaie att de delicat poate fi foarte traumatizant pentru pacientul care moare i
pentru familia care i va supravieui. Probabil c evaluarea corect a fiecrei situaii n parte i abilitatea
medicului de a comunica i de a accepta o decizie informat a pacientului (sau a familiei) sunt elemente
cheie ale acestei probleme. Lupta nu tebuie s fie din principiu pentru hidratare parenteral sau mpotriva
ei, ci pentru o evaluare corect a nevoilor pacientului i pentru ceea ce d calitate vieii lui.

Bibliografie
1) Burge F, Dehydration symptoms of palliative care cancer patients, Journal of pain and symptom
management 1993, 8(7): 454-464
2) Dalal S, Bruera E, Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat, The journal of supportive
oncology 2004, 2 (6): 467-483
3) Steiner N, Bruera E, Methods of hydration in palliative care patients, Journal of palliative care 1998,
14(2): 6-13
4) Bruera E, Belzile M, Watanabe S, Fainsinger RL, Volume of hydration in terminal cancer patients,
Supportive care in cancer (1996), 4: 147-150
5) Morita T, Tei Y, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S, Determinants of the sensation of thirst in terminally ill
cancer patients, Support care cancer (2001) 9 (3): 177-186
6) Musgrave CF, Bartal N, Opstad J, The sensation of thirst in dying patients receiving iv hydration,
Journal of palliative care (1995) 11(4):17-21
7) McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker AG, Comfort care for terminally ill patients: the appropriate use of
nutrition and hydration, JAMA (1994) 272(16): 1263-1266
8) Morita T, Hyodo I, Yoshimi T, Ikenaga M, Tamura Y, Yoshizawa A, Shimada A, Akechi T, Miyashita M,
Adachi I, Association between hydration volume and symptoms in terminally ill cancer patients with
abdominal malignancies, Annals of Oncology (2005) 16: 640-647
9) Andrews M, Bell E, Smith S, Tischler T, Veglia J, Dehydration in terminally ill patients, Postgraduate
medicine (1993), 93: 201-208
10) Sato K, Miyashita M, Morita T, Sanjo M, Shima Y, Uchitomi Y, Quality of end-of-life treatment for
cancer patients in general wards and the palliative care unit at a regional cancer center in Japan: a
retrospective chart review, Supportive care in cancer (2008), 16: 113-122
11) Bruera E, Sala R, Rico MA, Moyano J, Centeno C, Willey J, Palmer L, Effects of parenteral hydration in
terminally ill cancer patients: a preliminary study, Journal of clinical oncology (2005), 23(10): 2366-2371
12) Phipps E, True G, Pomerantz S, Approaches to end-of-life care in culturally diverse communities
(Focus group study conducted in Philadelphia), rezultate prezentate pe site-ul www.lastact.org,
07.07.2000
13) Mercadante S, Ferrera P, Girelli D, Casuccio A, Patients and relatives perceptions about intravenous
and subcutaneous hydration, Journal of pain and symptom management (2005), 30 (4): 354-358
14) Mercadante S, Villari P, Ferrera P, A model of acute symptom control unit: Pain relief and palliative
care unit of La Maddalena Cancer Centre, Supportive care in cancer (2003), 11: 114-119
15) MacDonald N, Etical issues in hydration and nutrition, IAHPC online manual of palliative care, 2nd
ed, www.hospicecare.com