Centrul de excelenta in medicina si farmacie “Raisa Pacalo”

Studiu individual nr2

La disciplina de studii Nutritia umana si
siguranta alimentelor
Tema: “Noțiune de stare terminala. Fazele si
manifestările clinice.”

Proferoasa: Nirca C.
Eleva: Pinzaru P.

Chisinau, 2022
Planul:
1. Notiune de stare terminala
2. Notiune de preagonie; agonie; moarte clinica.
Manifestarile clinice
3. Principiile patogenetice de resuscitare
4. Semne si simptome prezente in starile avansate si
terminale de boala
5. Principii de suport nutritiv la pacientul terminal
6. Modificarea statusului mintal
7. Importanta comunicarii
8. Asistenta psihologica familiala inaintea mortii
9. Notiune de moarte. Manifestari clinice
10. Concluzie
11. Date bibliografiece
1. Notiune de stare terminala.
Notiunea de stare terminalá a aparut de la denumirea latina
terminalis - stare a organismului, care finiseazã viata, stare intre
viatã si moarte.
Starile terminale prezinta procese patologice integrale, care
marcheaza finalizarea vietil si tranzitia de la viatã la moarte.

2. Notiune de preagonie; agonie; moarte clinica. Manifestarile

clinice
Preagonia este o stare terminalá a organismului drept consecintã a
hipoxiei si hipercapniei,in cadrul careia au loc dereglari ale functiei
cortexului, structurilor subcorticale si ale trunchiului cerebral
caracterizate prin succesiunea proceselor de excitare initialã si
inhibitie ulterioarã. Mai intâi apare tahicardia, tahipneca urmate de
bradicardie si bradipnee. Presiunea arterialã progresiv scade pânã
la valori critice (80-60 mm Hg). La începutul perioadei de preagonie
apare o excitatie motorie reflexa, care, insã, la actiunea continuã a
factorului patogen gräbeste procesul de murie.

Agonia este o etapã a muririi organismului caracterizatà prin

predominarea activitätii regiunilor bulbare ale creierului. Unul din
semnele clinice de baza ale agoniei este respiratia
terminalã (agonalã) survenita dupà pauza terminala si caracterizatà
în primul rand prin miscari respiratorii rare si profunde ca rezultat al
contractiilor convulsive ale diafragmului si a muschilor scheletici
inspiratori principali si auxiliari. Aparent respiratia pare a fi
intensificatã, insã în realitate ea este neefectiva si slabita.
In aceastã perioadã centrul respirator nu reactioneazã la
impulsatiile aferente venite de la receptorii periferici. Pe fundalul
"tacerii bioelectrice" a scoartei si structurilor subcorticale poate
apárea o intensificare a activitati electrice a regiunii caudale a
trunchiului cerebral, a formatiunii reticulare, ceea ce poate restabili
temporar activitatea bioelectrica a scoartei, chiar cu revenirea
cunostintei, insã sub actiunea continuã a factorilor tanatogeni are
loc incetarea proceselor de reglare bulbarã. Agonia se terminã cu
un ultim inspir sau cu o ultimá bataie a cordului si survine moartea
clinicã.
In cazul opririi bruste a contractiilor cardiace respiratiile agonale pot
fi pastrate înca câteva minute pe fundalul lipsei circulatiei sanguine
cerebrale.
Moartea clinica este o etapã inca reversibilã de murire a
organismului, din care acesta mai poate fi reintors la viatã cu
pastrarea integritatii organismului si valorii sociale a
persoanei. Aceastã perioadã se constatã o datã cu oprirea
contractiilor cardiace, respiratiei externe sau a ambelor functii
concomitent. Oricare ar fi cauza nemijlocita a mortii clinice -
stopul cardiac cu sistarea perfuziei pulmonare si a organelor
circulatiei mari, dar cu pastrarea ventilatiei pulmonare, sistarea
ventilatiei pulmonare cu pastrarea hemocirculatiei sau oprirea
concomitenta a ambelor activitati - in organism se instaleaza
hipoxia, care si este factorul patogenetic principal al procesului de
murire.

3. Principiile patogenetice de resuscitare

Resuscitarea este periodizatã în trei stadii :
stadiul I -oxigenarea de urgentã si mentinerea elementará a vietii,
stadiul II - mentinerea ulterioarã a vietii
stadiul III - mentinerea durabilã a Stadiul I include ventilatia
alveolará artificiala (prin orice metodã, de preferintã prin intubatia
traheei, insuflarea aerului in gurã sau nas), si mentinerea perfuziei
sanguine prin masajul cordului (direct sau indirect).
Masajul extern al cordului poate asigura presiunea arterialã de pic
de aproape 100 mm Hg si debitul cardiac în valori de 10-30% de la
normal (minimul necesar pentru creier). In stadiul II, dupa
restabilirea circulatiei sanguine de sine statãtoare, continuã masajul
cardiac si ventilatia artificiala pâna la restabilirea pulsului normal si a
presiunii sanguine arteriale normale. In plus, daca apare
necesitatea, se efectueazã infuzii intravenoase de lichide
perfuzabile (restabilesc volemia), se administreazã adrenalina
(stimuleazã receptorii alfa - si beta, maresc rezistenta periferica
vascularã, posedã actiune pozitiva ino- si batmotropà).
Administrarea bicarbonatului de sodiu urmareste lichidarea acidozei
tisulare, restabilirea reactivitäti receptorilor adrenergici la actiunea
adrenalinei.

In stadiul al III-lea se efectueaza terapia intensiva post-

reanimationala orientatã spre restabilirea functulor cerebrale:
mentinerea normotenziel, normovolemiel si perruziel, a
oxigenarii adecvate a sangelui, normotermiei, echilibrului acido-
bazie si onco-osmotic, continuã terapia cu anestezice, relaxante,
anticonvulsive, se efectueaza alimentatia parenterala

4. Semne si simptome prezente in starile avansate si terminale

de boala :
Durerea- este disconfortul raportat de pacient
Durerea totala :
 este un termen de referinta pentru pacientul aflat in stadiu
terminal de boala
 este subdivizata in :
a.durere fizica :
 de regula se refera la pacientii care sufera de cancer.
 poate fi cauzata de slabiciune, tratamente suportate
 cuprinde : dureri osoase , infiltrarea, compresia, distrugerea
nervilor, dureri viscerale, infiltrarea tesuturilor moi, colica
intestinala, limfedemul
b. durerea emotionala si cea sociala :
-durerea este provocata de alti factori decit cei fizici :durerea fizica
genereaza
anxietate si stari depresive.
-cheia este proasta comunicare intre pacienti, familie, personal
medical.
c. durerea spirituala :
-reflectind la trecut poate apare sentimentul puternic pentru lucruri
sau sentimente, atitudini necorespunzatoare.
Analiza durerii :
 cea mai buna estimare o constituie evaluarea ei de bolnavul
insusi
 exista mai multe scale de evaluare a durerii
Semne fiziologice ale durerii :
 tahicardia
 tahipnee
 cresterea TA
 transpiratii, paloare
 pupile dilatate
 tensiune musculara
 greata, varsaturi
Semne comportamentale :
 pozitii corporale rigide
 neliniste
 tresariri
 dinti inclestati
 pumni inclestati
 plins
 gemete
Rolul asistentei in cazul durerii totale :
 conceperea unui plan individual de tratament pentru fiecare
pacient in parte
 este important sa se tina cont si de parerea familei si de
implicarea ei
 examinarea sentimentelor si a starii spirituale si mentale ale
pacientului
 intocmirea unei liste cu probleme de toate tipurile, care ar
putea influenta pacientul si caracterul durerii(anxietate,
depresie, tensiuni familiale, griji financiare)-urmareste
progresele pe toate planurile
Durerea in stadiu termina este coplesitoare, continua si distructiva.
Ea incetoseaza mintea si inhiba capacitatea de concentrare.

Incontenenta
Problemele de eliminare pot fi o sursa continua de neplaceri pentru
pacient si il pot afecta atit fizic cit si psihologic.
a. Incontinenta de urina :
-poate avea ca si cauze : medicatia, infectiile, fistulele urinare,
anxietatea, paralizia sfincterelor
 pacientul trebuie sondat permanent
 in cazul in care deficienta nu este f. mare, asistenta tb. sa aiba
grija ca accesul pacientului la toaleta sa fie facil si sa nu-i
provoace dureri
b. Incontinenta fecala :
-este rara in cazul pacientului muribund, cu exceptia cazurilor in
care ea are o cauza patologica specifica in care pacientul nu-si
poate controlo diareea
-cauze: anumite medicamente, radioterapie, tumori pancreatice,
tumori de intestin gros, etc.
 presupune acces facil la toaleta
 se pot folosi scutece pentru adulti
Caderile :
Pot fi de ordin fizic, datorita :
- slabiciunii fizice, crize dureroase medicatie care provoaca vertij
anxietate, ameteli
Pacientul terminal trebuie supravegheat tot timpul pentru ca
fragilitatea acestuia se poate solda cu fracturi, luxatii, entorse,
hematoame, contu/ii afectiuni care pot complica si mai mult ultimile
zile ale acestuia.
Caderile de ordin psihic :
 sunt aproape la fel de grave ca si cele fizice
 pot insemna si o renuntare la lupta, o grabire a sfirsitului
 in aceste situatii este necesara o sustinere afectiva si
psihologica din partea personalului medical si mai ales a celor
apropiati, a familiei.

Imobilizarea :
-reprezinta o diminuare sau o restrictionare a miscarilor
Cauze:
 alterarea centrilor nervosi(AVC)
 alterarea integritatii aparatului locomotor
 durerea
 atrofia musculara
 casexia
 anxietate
 cefalee marcata
 anemie severa
Rolul asistentei:
 asigurarea alimentatiei
 hidratarea pacientului
 efectuarea de miscari active si pasive
 prevenirea escarelor
 toaleta pacientului
Hidratarea si Nutritia
o Refuzul total al pacientului de a mânca si a bea este un stadiu
firese al stārii terminale.
o Foamea rareori este o sursã de disconfort!
o La cererea familiei, terapeutul tinde sã instituie másuri de
hidratare i/v sau sã instaleze o sonda de nutritie enteralá - nu
este necesará (nu prelungeste supravietuirea, nu amelioreazã
starea de nutritie si pierderea ponderalá si nu face pacientul
sã se simtã mai puternie; de asemenea, au ca efect cresterea
distantei emotionale fatã de familie)
o Deshidratarea în starea terminalá scade secretiile pulmonare
si creste dispneea, scade debitului urinar cu diminuarea
incontinentei, si minimalizeazã posibilitatea aparitiei
vomismentelor.
o Hidratarea prin metode artificiale determinã disconfort si se va
utiliza numai când pacientul se plânge de sete si nu este
capabil sã bea.
o
5. Principii de suport nutritiv la pacientul terminal
Se evitã tehnicile invazive, cum ar fi nutritia parenteralá totalã
(NPT). Si administrarea parenteralã a medicatiei; se va prefera o
perfuzie S.C. lentã de suplimentare nutritionalã (hipodermocliza),
care combate deshidratarea.
• Se va promova pe cât posibil nutritia oralá, insã pacientul nu va fi
fortat sã manânce; alimentarea fortatã poate accentua senzatia de
greatã sau creste riscul de aspiratie
• Se indica controlul secretiei salivare etc. - scopolamina (30-60 mg
I.V./S.C.), sau hioscina hidrobromid (400-800 mg).
• Igiena cavitàtii bucale si umectarea periodicã a mucoasei, cu
seringa, diminuá senzatia de sete si senzatiile neplacute locale.
• Anorexia finalã nu va fi combatuta prin tentative de alimentatie
fortatã: nici o medicatie disponibilá actual nu este eficace în
combaterea acesteia.
«Pacientul nu moare pentru cã nu manâncã, ci nu manâncã pentru
cà moare»

6. Modificarea statusului mintal

• in preajma mortii pacientul pare ca intrã intr-o altà dimensiune,
manifestatã prin modificarea de scurtã duratã si tranzitorie a starii
de constientã ce precede coma finalã.
Aceasta stare se poate manifesta prin mâhnire, suferintã profundã,
agitatie fizicã (pâna la punctul în care pacientul doreste sã coboare
din pat); dacã agitatia se prelungeste, pacientul manifestã dispnee
si trebuie sedat în mod adecvat.
in acest moment, familia trebuie avertizatã ca aceastã stare este un
eveniment final, componentà a bolii probabil datoratã hipoxiei
profunde ce necesitã sedare, si nu un semn de suferinta fizicã sau
emotionalã, sau de refuz a mortii.

7. Importanta comunicärii
o Un subiect important in ingrijirea terminalã este realizarea unei
comunicári consistente între membrii echipei de îngrijire,
pacienti si familia acestora.
o Cele 6 subiecte de importantã in comunicarea cu pacientul cu
cancer in stare terminalã sunt urmãtoarele:
 a vorbi cu sinceritate si onestitate
 a fi capabil sã vorbesti despre moarte
 a da vestile proaste intr-o manierá sensibilã
 a asculta pacientii
 a încuraja întrebarile pacientilor
- a fi sensibil la momentul când pacientul este pregâtit sã vorbeascã
despre moarte

8. Asistenta psihologica familiala inaintea mortii

• Familia necesità un contact strâns si comunicare cu medicul si
personalul de ingrijire atunci când sfârsitul pacientului este aproape.
• Terapeutii trebuie sã îndrume familia prin momentul dificil pe care
membrii familiei îl parcurg, cu empatie si întelepciunea experientei.
• Fiecare experienta de moarte este unicã, individualizatã, si poate
afecta comportamentul personalului medical de ingrijire.
• Cea mai frecventã intrebare care i se pune oncologului inaintea
mortii este: „Cât timp mai are de träit pacientul?"
• Cel mai bun ráspuns este explicarea in termeni simpli a
semnificatiei fiecarui semn care apare (modificarile respiratorii,
modificarea culorii pielii, slábirea pulsului, starea de somnolentã
etc.), care poate ajuta si ghida familia în decizia asupra timpului de
petrecut împreunã cu pacientul si a dorintei de a-si lua rámas-bun.
• Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare
clinica.

9. Notiune de moarte. Manifestari clinice.

Moarte subita deces neasteptat, inopinat, survenit la un subiect
aparent in stare buna de sanatate.
Criterii pentru stabilirea mortii:
 incetarea definitiva a functiei cardiaca si pulmonara
 incetarea totala si definitiva a functionarii creierului(moartea
cerebrala)
 incetarea functionarii emisferelor cerebrale(moartea
corticala,starea vegetativa persistenta)
Etapele mortii:
-preagonia
-agolla
 moartea clinica
 moartea cerebrala
 moartea reala(biologica)

10. Concluzie

-Pacientul terminal trebuie asistar cu dragoste si devorament.

-Nu va fi fortat sã mánânce si nu se vor indica manevre agresive de
restabilire a aportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutritie parenteralã pe
vene centrale); se poate recurge la o perfuzie de solutii izotone pe
venã periferica sau hipodermocliza.
- Decizia terapeuticã va tine cont in primul rand de confortul
pacientului, in conditiile in care incercarile de suplimentare calorica
a pacientilor cu cancer in faza terminalá nu au demonstrat un
impact semnificativ asupra supravietuirii si a calitàtii vietii.
- Se va insista predominant asupra ameliorárii simptomelor
dominante (dureri, dispnee, somnolentã, varsaturi, hipersecretii,
respiratie zgomotoasã, insuficientã sfincteriana).
11. Date bibliografice
https://www.viata-medicala.ro/ars-medici/protocolul-clinic-pentru-
pacientul-in-stare-terminala-9257
https://baixardoc.com/preview/semne-si-simptome-prezente-in-starile-
avansate-si-terminale-de-boala-5c67215bc0219
https://newsmed.ro/ingrijirea-paleativa-a-pacientilor-cu-boli-terminale
https://www.spitalnegrestioas.ro/fileSite/protocol/08.04.03.01.pdf