Autor

Oana Donea

Titlu articol
Hidratarea parenteral a pacientului cu cancer n perioada terminal: da
sau nu?

Cuvinte cheie
acest articol nu are cuvinte cheie

Articol

Hidratarea parenteral a pacientului cu cancer

n perioada terminal: da sau nu?

Dr. Oana Donea, medic primar oncolog, supraspecializare ngrijiri paliative, Centrul
de Resurse pentru ngrijiri Paliative Nicholas Edeleanu Bucureti,
Dr. Petronela Dima, medic primar medicin general, supraspecializare ngrijiri
paliative, Fundaia Hospice Casa Speranei Braov

Rezumat

Hidratarea parenteral pentru pacienii cu cancer n perioada terminal a fost i

rmne un subiect foarte controversat, aspectele medicale, etice, culturale i
emoionale fiind aparent contradictorii. Studiile clinice sunt puine i nesistematizate
i nu reuesc s aduc ntotdeauna argumente medicale pentru sau mpotriva
hidratrii parenterale, ci mai mult pentru evitarea hiperhidratrii. Pentru un pacient
terminal, necesarul de lichide este mult mai mic dect este considerat n general
normal. Un grad moderat de deshidratare poate prezenta att avantaje ct i
dezavantaje n ceea ce privete calitatea vieii pacientului terminal. Dei din punct de
vedere etic hidratarea parenteral reprezint un tratament i nu o ngrijire de baz,
familiile pacienilor fac presiuni asupra echipei medicale pentru hidratare parenteral,
percepnd apa ca pe un drept fundamental al oricrei fiine vii i crescnd astfel
riscul de hiperhidratare. n spatele fiecrei decizii privind hidratarea parenteral la
pacientul terminal trebuie s existe o evaluare corect a nevoilor fiecrui pacient i a
ceea ce d calitate vieii lui i familiei sale.

Abstract

Parenteral hydration in terminal cancer patients has been and continues to be a

much debated topic. It involves medical, ethical, cultural and emotional aspects that
seem sometimes contradictious. Clinical trials are few and quite unsystematic and
dont always provide medical evidence for or against parenteral hydration, but rather
for avoiding hyperhydration. For a terminal cancer patient the necessary amount of
fluids is much lower than normally considered. Moderate dehydration can provide
both advantages and disadvantages for the quality of life of a terminal cancer
patient. Although from the ethical point of view parenteral hydration is considered
not basic care, but medical treatment, families often put medical teams under
pressure for parenteral hydration. They perceive water as a fundamental right of
every living being and they push up the risk of hyperhydration. Thinking beyond a
yes-no pattern, the decision of parenteral hydration in the case of terminal patients
has to be based on the evaluation of the needs and of the sources of quality in the
life of an individual patient and his family.

Introducere: Definirea problemei

Hidratarea parenteral a pacienilor oncologici terminali a fost i continu s rmn

un subiect foarte controversat.
Toat lumea este de acord c n faa unui pacient care moare (i pentru care scopul
tratamentului nu mai este, deci, vindecarea), ceea ce trebuie urmrit este calitatea
vieii. Adic, trebuie urmrit ceea ce fiecare dintre noi n parte ntelege prin merit
s trieti, pn n ultimul moment: aceasta poate reprezenta o zi fr durere, fr
vrsturi, cu mai puin fric n suflet, s poi s-i petreci timpul rmas acas,
mpreun cu familia.
Apropierea perioadei terminale este un moment foarte dificil pentru pacientul cu
cancer i pentru familia sa, dar, frecvent, i pentru echipa medical care ngrijete
pacientul. Cu toate c moartea este un proces natural, iar oamenii nu sunt
programai s fie nemuritori, acest lucru este dureros de acceptat. ntr-o societate
industrializat, moartea tinde s fie respins de multe ori ca o parte a vieii, fiind
privit mai mult ca un eec, iar lupta pentru prelungirea vieii ajunge la un moment
dat un scop n sine, pentru care nici un pre nu este considerat prea mare ca s fie
pltit (ventilaie mecanic, resuscitare cardiorespiratorie, alimentaie artificial i
altele).
Deshidratarea nseamn, de fapt, un deficit al apei totale din corp, cu hipernatremie
asociat. Definirea corect a termenului de deshidratare poate fi un bun nceput
pentru dezbatere, pentru a se evita reacia de rehidratare ca indicaie medical
incontestabil. n cazul pacienilor cu cancer n perioad terminal este vorba
frecvent nu de o deshidratare n adevratul neles al cuvntului, a crei corectare ar
putea duce la remiterea simptomelor i la mbuntirea strii pacientului (ca de
exemplu n hipercalcemie), ci de mai mult dect att.
Burge(1) definete deshidratarea terminal ca starea clinic n care un pacient care
moare nu mai este n stare s consume un volum adecvat de fluide. Rmne de
stabilit ce se nelege prin acest volum adecvat de lichide. Exist o serie de
transformri care se petrec n mod natural atunci cnd se apropie sfritul vieii dup
o perioad lung de boal:
interesul pentru lumea exterioar se reduce;
tonusul muscular scade;
astenia fizic se accentueaz;
perfuzia sanguin periferic scade;
apar deficite cognitive, neurologice;
nevoia de hrnire i de hidratare scade.
Necesarul de lichide al unui pacient terminal este mult diferit de cel al unui adult
sntos. Un calcul simplu care pleac de la necesarul recomandat de 30 ml ap/kg
corp ne arat de la nceput c un adult sntos de 70 kg nu poate avea acelai
necesar de lichide ca un pacient caectic de 40 kg. Dac punem la socoteal i alte
modificri care apar n faza terminal a bolii, ca de exemplu scderea clearance-ului
apei libere, scderea pierderilor prin perspiraie insensibil datorit activitii fizice
reduse, necesarul de ap estimat poate ajunge, n lipsa unor pierderi manifeste, pe la
800-1000 ml/zi. (2, 3, 4)
n aceast etap nu prea sunt de ajutor nici semnele clasice de deshidratare sau
determinrile de laborator. Multe simptome pe care un adult sntos le prezint ca
urmare a deshidratrii, un pacient terminal le poate prezenta i n absena ei, acestea
fiind date de evoluia bolii sau de tratamente: sete, xerostom, astenie fizic, grea,
anorexie, somnolen, confuzie. Ca urmare, aceste simptome nu vor putea fi
corectate neaprat prin hidratare. Ct despre probele clasice de laborator ntlnite n
deshidratare (creterea proteinelor plasmatice, a hematocritului, a sodiului, a ureei i
creatininei), la pacienii cu cancer avansat este posibil ca acestea s se ncadreze
toate n limitele considerate normale, dei pacientul chiar s fie deshidratat.
Setea (care este privit ca principalul simptom legat de deshidratare) i xerostoma
pot avea multe cauze la un pacient aflat n ultima faz a bolii lui: medicaia
simptomatic, respiraia oral, candidoza, foarte frecvente la pacienii terminali. S-a
demonstrat c senzaia de sete la aceti pacieni nu este legat neaprat de gradul
lor de hidratare,(1, 5, 6) iar confortul simptomatic se obine printr-o bun igien a
cavitii bucale i cantiti mici de lichide administrate per os (cantiti mai mici dect
cele care ar putea corecta deshidratarea). (7)

Impactul deshidratrii (sau hidratrii) asupra pacientului terminal

O parte din procesele care se petrec aproape de moarte n organism ajut n mod
natural la confortul acestei perioade.
Deshidratarea terminal:
acioneaz ca un anestezic pentru sistemul nervos central prin stimularea
producerii de endorfine;
reduce edemul cerebral i, prin aceasta, cefaleea;
scade cantitatea secreiilor bronice care deranjeaz un pacient prea slbit ca s
le expectoreze, care l neac i care pot impune aspiraia (o manevr care pe lng
eficiena discutabil scade i confortul pacientului);
scade cantitatea de secreii digestive i ajut la reducerea distensiei abdominale,
senzaiei de grea i a vrsturilor;
scade volumul de urin i a numrului de miciuni i poate s nlture nevoia
montrii unei sonde urinare (un disconfort suplimentar) unui pacient incapabil s se
mai deplaseze la toalet.
Neglijarea acestor aspecte poate mpovra pacientul nu numai cu o cantitate de
lichid care i provoaca disconfort, dar i cu stress-ul suplimentar al abordului venos
periferic, care poate fi el nsui foarte dificil n condiiile unei circulaii periferice pe
cale de compromitere.
Studiile legate de beneficiile sau daunele hidratrii parenterale n ngrijirea paliativ
sunt puine, majoritatea observaionale, nesistematizate (volumul hidratrii variaz
ntre 0,5 i 2,5 l/zi), ceea ce face rezultatele neconcludente i cteodat
contradictorii. Ce se desprinde, ns, clar din toate este faptul ca hiperhidratarea n
perioada terminal, adica administrarea parenteral a unui volum de lichide peste
nevoile pacientului atrage dup sine scderea confortului simptomatic. Acumularea
fluidelor n spaiul extracelular (al treilea spaiu) accentueaz retenia lichidian
existent (edeme periferice, ascit, pleurezie) (8) i poate fi chiar o cauz a
accenturii durerii prin creterea edemului peritumoral i a compresiunii tumorale pe
structurile vecine. (9)
Primul studiu fcut n Japonia pe calitatea tratamentelor administrate pacienilor
internai ntr-un spital oncologic, arat c ngrijirea la sfritul vieii poate fi
mbuntit, de exemplu prin descreterea volumului hidratrii artificiale i prin
administrarea ei intermitent, subcutanat, crescnd confortul pacientului (10)
De partea cealalt, exist un studiu randomizat, multicentric, dublu orb, efectuat de
Bruera i colaboratorii, publicat n 2005,(11) studiu care reprezint incontestabil un
punct de cotitur n problema hidratrii parenterale n ngrijirea paliativ. Acesta
pleac de la ipoteza ca delirul - un simptom dramatic i o surs de suferin pentru
familie i de conflict ntre aceasta i echipele medicale, mai ales la debut cnd este
dificil de diagnosticat poate aprea la pacienii n tratament cu morfin, ca
toxicitate dat de acumularea de metabolii opioizi prin scderea perfuziei
glomerulare dat de deshidratare. Apariia delirului face ca pacientul s se hidrateze
i mai puin per os (uit), ceea ce accentueaz deshidratarea. De asemenea, Bruera
i colaboratorii au observat c atitudinea pro-hidratare a unor echipe de paliaie
prea s se coreleze cu o inciden mai sczut a delirului, perceput de multe ori ca
un eveniment terminal ireversibil. Studiul a reuit s demonstreze c administrarea
unei cantiti de 1000 ml/zi parenteral (prin hipodermocliz sau intravenos), timp de
2 zile consecutiv, este suficient pentru ameliorarea semnificativ a sedrii i a
miocloniilor (semne de toxicitate opioid) - nivel I de eviden - i a impus practic
una dintre puinele indicaii de hidratare parenteral din ngrijirea paliativ:
combaterea toxicitii opioide secundare deshidratrii cu un volum adecvat situaiei
pacientului. Interesant este c studiul nu a reuit s conving prin diferene
semnificative ntre loturi n ceea ce privete halucinaiile sau oboseala (cea din urm
neavnd n mod evident nimic de-a face cu toxicitatea opioid, ci cu evoluia bolii).
Dar incontestabil, a artat ca exist argumente medicale i de partea hidratrii
parenterale.

Hidratarea parenteral din punct de vedere etic

Dincolo de argumentele medicale, problema hidratrii parenterale are o component

etic, emoional i cultural, care nu poate fi ignorat.
Pentru oameni, n general, hidratarea i alimentaia reprezint o expresie a grijii
unuia fa de celalalt. Aceast atitudine, care apare din copilrie, se ntrete cu
trecerea prin via (copiii sunt dependeni de alii pentru hran, exist o conexiune
ntre alimentaie i satisfacie emoional, este un mod de relaionare). Deci, privit
ca o nevoie uman elementar, n momentul n care cineva nu se mai poate hrni
sau nu mai poate bea, el trebuie ajutat, cu att mai mult cnd este cineva apropiat.
Familia unui pacient terminal se afl ntr-o situaie de criz. Ea este nevoit s fac
fa unei serii de provocri, printre care, s accepte faptul c pacientul nu mai bea i
nu mai mnnc pentru c este aproape de moarte, i nu invers (adic este aproape
de moarte pentru c nu mai bea i nu mai mnnc). Procesarea acestor informaii,
n care o anumit situaie pare s contrazic o atitudine dobndit ntr-o via, are
nevoie de un timp pe care familiile nu l mai au ntotdeauna la dispoziie. Ele simt, de
aceea, nevoia s se mai consulte cu cineva sau s cear o a doua opinie medical,
pentru a nu simi ulterior c au luat o decizie greit ntr-un moment dramatic i
irepetabil. Discordana dintre informaii i preri medicale n acest moment nu face
dect s ngreuneze luarea unei decizii i aa dificile, i, ca urmare, de cele mai multe
ori, familiile vor prefera s se simt vinovate pentru c au insistat pentru hidratarea
parenteral dect pentru ca nu au fcut-o. ntelegerea acestui lucru i o bun
comunicare cu pacientul i familia pot s atenueze situaia de criz.
Un grup focus din Philadelphia a cercetat atitudinea diferitelor comuniti (afro-
americani, coreeni, latino, rui, cambodgieni) care, dei nu considerau hidratarea
parenteral ca adevrat, nu au putut renuna la ea pentru membrii familiilor lor.
(12)
In 2005, Mercadante i colaboratorii au efectuat un studiu care urmrea evaluarea
percepiei pacienilor i a familiilor lor privind hidratarea parenteral (administrat ca
hipodermocliz sau iv), pe perioada internrii n unitatea de ngrijiri paliative a unei
clinici oncologice.(13) Rezultatul a fost ca att pacienii ct i familiile au considerat
hidratarea eficient i au fost pro hidratare, indiferent de dovezile despre eficiena ei
care le-au fost prezentate. Studiul, ns, a fost fcut pe o populaie selecionat.
Pacienii (cu familiile lor) care iau decizia internrii ntr-un spital la sfritul vieii, au
optat deja pentru o atitudine mai agresiv. Putem specula c dac studiul ar fi fost
fcut pe pacienii care au ales s fie ngrijii la domiciliu de ctre o echip de paliaie,
rezultatul ar fi fost altul. Putem considera c cei care opteaz pentru spitalizare n
perioada terminal sunt cei care nu au avut timpul necesar s parcurg ntregul
proces al acceptrii ireversibilitii situaiei. Iar n acest caz, n lipsa unei
contraindicaii, este greu de spus dac pentru pacient i familie este mai traumatizant
s se refuze hidratarea parenteral cu totul sau s se ncerce ca hidratarea
parenteral, att de dorit, s se desfoare controlat (inndu-se cont de cantitate
i de modalitatea de administrare cea mai puin traumatizant pentru pacient). O
bun comunicare cu familia poate duce la acceptarea strii terminale i la renunarea
la o intervenie invaziv i incomod pentru pacient, care de multe ori nu mai vrea
perfuzii, dar se simte dator s le accepte din dorina de a le face plcere celor din
familie.
A fost mult folosit argumentul ca pacienii consider hipodermocliza mai puin
traumatizant dect hidratarea iv. Mercadante i colaboratorii arat c pentru lotul
lor de pacieni cele dou ci de administrare au fost percepute la fel de incomode de
ctre pacieni i familii, iar hipodermocliza a inspirat chiar uoar neincredere.
(13,14) Ambele metode reprezint o limitare a mobilitii pacientului i uneori un
mod de a abate atenia de la problemele emoionale dificile ale sfritului vieii (greu
de controlat) ctre unele mai concrete, tehnice (mai uor de controlat).
Comitetele de etic fac diferena ntre hidratarea per os, care este privit ca ngrijre
de baz i hidratarea artificial, care este privit ca tratament. Din acest punct de
vedere, hidratarea parenteral poate fi indicat sau nu pentru un anumit pacient i
poate fi, de asemenea, ntrerupt cnd este considerat inutil (sau chiar
duntoare) de ctre echipa medical.
Dac pacientul este competent i poate lua decizia (care trebuie s fie informat)
de a refuza hidratarea parenteral, atunci, conform principiului etic al autonomiei,
acest lucru trebuie s conteze pentru toat lumea implicat (personal medical i
familie). Numai c n cultura noastr, n majoritatea cazurilor, familia este cea care ia
deciziile, pentru c pacientul nu are informaiile necesare i nu este implicat dect
ntr-o mic msur. Dac pacientul nu este competent, atunci ar trebui s existe o
persoan investit legal cu drept decizional. Acestei persoane (so, frate, tutore) este
important s i se atenueze sentimentul c ar putea grei acceptnd decizia de a nu
hidrata parenteral pacientul, i mai ales, este important s i se explice prin ce anume
i s-ar putea ngreuna situaia pacientului n cazul n care hidratarea este excesiv.
Echipele de paliaie de domiciliu, care au n ngrijre pacienii i familiile lor timp mai
ndelungat, au timp s comunice, s anticipeze i s atenueze situaiile de criz care
apar la sfritul vieii. De aceea n ngrijirea la domiciliu, hiperhidratarea este rar.

De retinut:
In luarea deciziei privind hidratarea parenteral a unui pacient care se apropie de
sfritul evoluiei bolii lui, ar fi bine s se in cont c:(15)
1) Pacientul i familia trebuie s tie c din punct de vedere etic hidratarea
parenteral poate fi contraindicat sau ntrerupt;
2) Hidratarea poate fi fcut pentru o perioad limitat de timp, pentru evaluarea
avantajelor i dezavantajelor ei;
3) ncercarea hidratrii pe timp limitat se recomand ntotdeauna cnd exist dubii
asupra avantajelor sau dezavantajelor ei;
4) Dup luarea unei decizii (de iniiere sau de oprire a hidratrii) trebuie identificat
impactul emoional al acesteia asupra aparintorilor i a celor ce ngrijesc pacientul;
5) Decizia unui pacient competent sau a tutorelui unui pacient incompetent se afl
sub influena familiei, a personalului medical i a societii;
6) n lipsa contraindicaiei, pacienii fr deficit cognitiv i care au tratamente
farmacologice ce pot cauza delir, ar trebui s primeasc o hidratare adecvat, care s
asigure un metabolism i o excreie rezonabile.

Concluzii

In concluzie, problema hidratrii parenterale la pacienii terminali cu cancer este nca

un subiect de discuie. Decizia trebuie s in seama de ceea ce este mai bine pentru
fiecare pacient n parte. Orice atitudine rigid ntr-o situaie att de delicat poate fi
foarte traumatizant pentru pacientul care moare i pentru familia care i va
supravieui. Probabil c evaluarea corect a fiecrei situaii n parte i abilitatea
medicului de a comunica i de a accepta o decizie informat a pacientului (sau a
familiei) sunt elemente cheie ale acestei probleme. Lupta nu tebuie s fie din
principiu pentru hidratare parenteral sau mpotriva ei, ci pentru o evaluare corect a
nevoilor pacientului i pentru ceea ce d calitate vieii lui.

Bibliografie

1) Burge F, Dehydration symptoms of palliative care cancer patients, Journal of

pain and symptom management 1993, 8(7): 454-464
2) Dalal S, Bruera E, Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat, The
journal of supportive oncology 2004, 2 (6): 467-483
3) Steiner N, Bruera E, Methods of hydration in palliative care patients, Journal of
palliative care 1998, 14(2): 6-13
4) Bruera E, Belzile M, Watanabe S, Fainsinger RL, Volume of hydration in terminal
cancer patients, Supportive care in cancer (1996), 4: 147-150
5) Morita T, Tei Y, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S, Determinants of the sensation of
thirst in terminally ill cancer patients, Support care cancer (2001) 9 (3): 177-186
6) Musgrave CF, Bartal N, Opstad J, The sensation of thirst in dying patients
receiving iv hydration, Journal of palliative care (1995) 11(4):17-21
7) McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker AG, Comfort care for terminally ill patients:
the appropriate use of nutrition and hydration, JAMA (1994) 272(16): 1263-1266
8) Morita T, Hyodo I, Yoshimi T, Ikenaga M, Tamura Y, Yoshizawa A, Shimada A,
Akechi T, Miyashita M, Adachi I, Association between hydration volume and
symptoms in terminally ill cancer patients with abdominal malignancies, Annals of
Oncology (2005) 16: 640-647
9) Andrews M, Bell E, Smith S, Tischler T, Veglia J, Dehydration in terminally ill
patients, Postgraduate medicine (1993), 93: 201-208
10) Sato K, Miyashita M, Morita T, Sanjo M, Shima Y, Uchitomi Y, Quality of end-
of-life treatment for cancer patients in general wards and the palliative care unit at a
regional cancer center in Japan: a retrospective chart review, Supportive care in
cancer (2008), 16: 113-122
11) Bruera E, Sala R, Rico MA, Moyano J, Centeno C, Willey J, Palmer L, Effects of
parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study, Journal of
clinical oncology (2005), 23(10): 2366-2371
12) Phipps E, True G, Pomerantz S, Approaches to end-of-life care in culturally
diverse communities (Focus group study conducted in Philadelphia), rezultate
prezentate pe site-ul www.lastact.org, 07.07.2000
13) Mercadante S, Ferrera P, Girelli D, Casuccio A, Patients and relatives
perceptions about intravenous and subcutaneous hydration, Journal of pain and
symptom management (2005), 30 (4): 354-358
14) Mercadante S, Villari P, Ferrera P, A model of acute symptom control unit: Pain
relief and palliative care unit of La Maddalena Cancer Centre, Supportive care in
cancer (2003), 11: 114-119
15) MacDonald N, Etical issues in hydration and nutrition, IAHPC online manual of
palliative care, 2nd ed, www.hospicecare.com