Psihosomatica bolilor digestive

Conceptul de tulburri funcionale gastroinstestinale (TFGI) descrie un grup de

sindroame cu etiologie incert, caracterizate de:
- polimorfism simptomatic
- impredictibilitate clinic
- efecte dizabilitante
- faptul c msurile terapeutice sunt adesea ineficiente
Cele peste 20 TFGI sunt grupate n 6 clase:
1. tulburri esofagiene
2. gastroduodenale
3. intestinale
4. sindromul durerii abdominale
5. tulburri ale sfincterului Oddi i colecistului
6. tulburri anorectale
Cele mai comune simptome funcionale includ:
- durerea
- constipaia
- diareea
- dificulti de deglutiie
- diminuarea apetitului
- incontinena
- greaa
- balonarea
- pirozisul
Pentru ca o tulburare s poat fi clasificat ca TFGI este nevoie ca simptomele s fi
aprut cel puin cu 6 luni nainte de diagnostic i s fi fost active cel puin 3 luni.
n literatur sunt raportate numeroase mecanisme posibil implicate n etiologia TFGI, de
la alterarea visceropercepiei gastrointestinale pn la mecanisme genetice sau
psihologice.
Este cert c dou treimi dintre pacieni prezint sensibilitate crescut la stimuli intestinali
(hipersenzitivitate visceral), ceea ce determin ca o activitate fiziologic normal s
cauzeze durere sau disconfort (ex. Contraciile intestinale).
Aceat hipersenzitivitate ar rezulta din alterarea interaciunii nomale dintre creier i
intestin. Senzaiile intestinale sunt procesate defectuos, astfel nct pragul pentru apariia
disconfortului digestiv este mult mai sczut.
n ceea ce privete factorii genetici, exist un consens asupra posibilitii agregrii TFGI
n cadrul aceleiai familii.

Referitor la factorii psihologici implicai n TFGI, cel mai incriminat este stressul.
Stressul poate declana sau agrava (ritma) evoluia TFGI i poate fi parte integrant a
unui cerc vicios de tip stress - TFGI- agravarea stresului iniial.
Factori precipitani ai TFGI
1. Stressul perceput joac un rol clar n TFGI. Expunerea prelungit la stressul
psihologic sau fiziologic poate declana sau exacerba simptomele digestive.
Stressul se manifest frecvent imediat naintea apariiei sau exacerbrii TFGI. La
rndul su, stressul generat de simptome ar putea juca un rol important n
percepia acestora i astfel, n persistena sau amplificarea TFGI. Mecanisme
posibile:
- Corticotropina (CRF) ar juca un rol important n acest proces, via activarea
receptorilor CRF din creier
- Implicarea unor structuri din sistemul limbic (amigdala)
- Stressul psihologic acut ar putea facilita sensibilitatea crescut la stimulii
viscerali, dac factorul stressor induce o schimbare emoional semnificativ.
2. Trsturile de personalitate, dei nu par a fi implicate direct n apariia
simptomelor TFGI, pot influena n mod semnificativ nivelul stressului i
gradul de ngrijire al sntii. Factori importani ar fi:
- anxietatea i alexitimia ( un studiu a artat c pacienii cu SCI care se
adresau medicului prezentau grade mai mari de anxietate dect pacienii cu
SCI care nu consultau un medic sau dect subiecii sntoi. Alexitimia poate
influena abilitatea indivizilor de a se adapta la situaiile stresante, fapt ce ar
putea contribui la creterea nivelelor distressului psihologic i o posibil
excitare susinut a componentei psihologice a sistemelor de rspuns
emoional. Alt cale ar fi asocierea alexitimiei cu comportamente
patogenetice, precum consumul nutriional deficitar, obiceiuri alimentare
proaste, folosirea alcoolului mpreun cu medicamentele i stilul de via
sedentar.
- Medicii ar putea s amelioreze eficiena tratamentului prin identificarea
pacienilor cu alexitimie grav i depresie, i s ncerce mpreun cu
psihologii, s mbunteasc abilitile emoionale ale pacienilor pentru a
face fa situaiilor stresante.
3. Stilul de coping, poate juca i el un rol n patogenia TFGI. Un studiu a
demonstrat c, n ciuda severitii similare a simptomelor, pacienii cu
dispepsie care ajungeau la medic prezentau un grad mai mare de
monitorizare a simptomelor i un tip de coping direct fa de pacienii cu
dispepsie care nu se adresau medicului. Acelai tip de pacieni au prezentat
scoruri mai ridicate la scalele de credine ipohondriace, fobii i preocupare
somatic.
Eficiena abordrii psihoterapeutice n TFGI

Tratamentul eficient al pacienilor cu TFGI necesit luarea n considerare a

factorilor psihosociali implicai n apariia simptomelor
Factori de prognostic favorabil n terapia TFGI:
- Frecventa sczut a unor tulburri psihiatrice de genul depresiei, panicii i
neurasteniei
- absena istoricului de abuz
- ngrijorarea sczut legat de boal
- orientarea mai degrab psihologic dect somatic
- existena suportului social
Sindromul colonului iritabil
Sindromul colonului iritabil (SCI), avnd ca simptom major durerea abdominal,
este unul dintre cele mai comune n cadrul dereglrilor funcionale gastrointestinale. S-a
estimat o prevalen de 8-22% n populaia general (Jones i Lydeard, Talley, 1992;
Saita, 2000).
Etiologia sindromului colonului iritabil este neclar. A fost propus un numr de
triggeri ai SCI, incluznd gastroenterita bacterial (Neal et al, 1997) i modificri ale
microflorei intestinale (Malinen et al, 2005, Si J.M. et al, 2004). Se crede ns c i
factorii psihosociali joac un rol important i pot fi considerai ca repere ale apariiei SCI,
n special acelea asociate cu procesul de somatizare, definit ca o manifestare a
simptomelor psihologice cum ar fi dereglri n fucionalitatea corpului (Kleinman et al,
1985).
Un numr de studii au investigat relaia dintre factorii psihosociali i SCI, dou
dintre cele mai recente aratnd c subiecii cu simpome SCI prezentau nivele mai nalte
de depresie, anxietate i nevroz, comparate cu subiecii care nu prezentau SCI (Koloski
et al, 2002, Locke et al, 2004). O asociere ntre problemele psihologice i consultarea
unui doctor n legtur cu simptome SCI a fost demonstrat de asemenea (Whitehead et
al, 1988; Smith et al, 1990).
Sindromul colonului iritabil este o condiie cronic, caracterizat prin dureri
abdominale, disfuncii ale colonului i balonare abdominal n absena unor anormaliti
structurale. Unele anormaliti pato-fiziologice pot fi uneori identificate. Sindromul
colonului iritabil este acum neles ca fiind o condiie multifactorial, cu o multitudine de
factori contribuind la expresia bolii, nefiind datorat doar fiziopatologiei. Acetia includ
motilitatea, senzaiile viscerale, procesarea central, factorii genetici, dieta, inflamaiile i
neurotransmitorii.
Aadar, cel mai corect, SCI este privit ca un complex de simptome fr o cauz
unic. S-au sugerat drept factori cauzali motilitatea intestinal defectuas,
hipersensibilitatea visceral, inflamaia intestinal, precum i factori genetici i de mediu
(Jones et al, 2000; Talley et al, 2006). n unele cazuri, pare s existe un punct de plecare
al simptomelor sindromului, foarte bine definit, precum o infecie gastrointestinal (Parry
et al, 2005). Dei este posibil s existe opinii divergente, punctul de vedere cel mai
plauzibil este acela c simptomele SCI sunt un rspuns integrat la o varietate de
interaciuni complexe ce combin factori biologici i psihosociali (Herschbach etal,

1999). Aceasta nseamn c n multe cazuri, la apariia simptomelor pacientului

contribuie inclusiv factorii psihologici ct i cei sociali. Conceptul de SCI ca tulburare a
interaciunii creier-intestin cu componente fizice i psihologice (Longstretch et al, 2006),
pune accentul pe percepia simptomelor i impactul lor, mai degrab dect pe simptomele
nsei, ceea ce este util n selectarea strategiilor de tratament.

Distresul i sindromul colonului iritabil

Studiul contribuiei factorului psihic n apariia i progresia SCI a pornit de la o
constatare empiric, respectiv aceea c 70-75% dintre persoanele cu acuze de SCI nu sunt
de la bun nceput pacieni dar devin pacieni, ntr-un interval relativ scurt de timp (6 luni).
Un studiu prospectiv desfurat pe durata a trei ani (Fujii i Nomura, 2008) i-a propus s
analizeze factorii psiho-comportamentali responsabili de schimbarea strii de sntate a
unei persone cu statut de non-pacient ntr-un bolnav care sufer de sindromul colonului
iritabil (SCI). Rezultatele acestei cercetri arat c statutul de non-pacient cu SCI este o
stare ce se poate modifica, adic se poate agrava, instalndu-se boala ca atare sau poate
deveni asimptomatic. Majoritatea subiecilor care i-au revenit, trecnd de la statutul de
non-pacient SCI la o form fr manifestri, au avut simptome timp de 6 luni sau mai
puin. Mai mult, cu ct un non-pacient cu SCI avea simptomele bolii mai mult timp cu
att cretea riscul de instalare a sindromului. Constatrile n urma analizei sugereaz
utilitatea identificarii i apoi a abordrii corespunzatoare a non-pacienilor cu SCI ct mai
curnd posibil pentru a preveni debutul sindromului. Aceasta nseamn c cu ct
perioada n care apar manifestrile SCI este mai mare cu att exist un risc mai mare
pentru ca boala s se instaleze i o ans mai mic pentru a deveni asimptomatic,
indicnd astfel necesitatea unei depistri precoce precum i a unui tratament timpuriu.
Elementele selectate ca factori de predicie de debut constau n nou indici,
inclusiv istoricul familiei, funcia autonom a sistemului nervos, rezistena la stres,
evaluarea cognitiv, stilul de via (fumatul, alcoolul, regularitatea i viteza cu care se
mnnc, durata somnului, condiia fizic), mediul i de metoda de cretere, funcia
familiei, istoricul abuzurilor i factorii stresori psiho-sociali. Astfel, n cadrul grupului
care a progresat ctre SCI s-a nregistrat o cretere semnificativ a factorilor stresori
(conflicte zilnice), deci un scor ridicat al acestor factori i al simptomelor SCI chiar
naintea debutului bolii. Certurile zilnice s-au dovenit a fi unul dintre cei mai predictibili
factori stresori. Agenii stresori sunt mprii n dou categorii: evenimente majore ale
vieii i conflictele de zi cu zi. n timp ce evenimentele vieii se refer la episoade majore
cum ar fi, de exemplu, divorul, omajul, moartea unei rude apropiate, certurile zilnice
cuprind fapte pe care oricine le experimenteaz n mod frecvent, repetat. Astfel, studiul
citat sprijin teoria lui Lazarus conform creia acumularea micilor conflicte zilnice, mai
degrab dect schimbrile majore din via, sunt ntr-o relaie mai strns cu boala.

Totui nu se tie dac problemele psihologice i ali factori psihologici acioneaz

ca iniiatori de risc pentru apariia SCI sau sunt legai de prezena simptomelor SCI.
Pentru a elucida aceast relaie temporal este necesar s existe studii prospective. Scopul
unui astfel de studiu ar fi acela de a testa ipoteza conform creia n cadrul unui grup de
subieci care nu prezint SCI, trigerii psihosociali, n special cei asociai cu procesul de
somatizare, ar putea s prezic apariia SCI la o consultaie ulterioar. Un astfel de studiu
este acela a lui Nicholl et al (2008), primul de acest fel care a luat n considerare n mod
special reperele de risc psihosocial privind apariia SCI. Acest studiu a demonstrat c
indivizii din grupul de vrst mai naintat au fost cu mult mai puin probabil s aib SCI
la reevaluare. Dup ce s-a fcut ajustarea legat de vrst, s-a demonstrat c prezena
simptomelor somatice, problemele de somn, anxietatea, depresia, pericolul psihologic i
ngrijorarea legat de sntate, au prezis apariia SCI. La cei care au raportat toate aceste
repere n faza iniial, apariia SCI a fost de ase ori mai mare dect la cei care nu au fost
expui la acestea. De asemenea, s-a demonstrat c la subiecii care nu aveau SCI n faza
iniial, factorii psihosociali sunt importante repere care prezic apariia SCI 15 luni mai
trziu.
n privina mecanismului intim prin care stressurile psihice induc sau menin SCI,
acesta se pare c este legat, pe de o parte de schimbarea responsivitii circuitelor centrale
la stress, cu creterea consecutiv a sensibilitii viscerate i, pe de alt parte, de
hipervigilena sporit fa de simptomele gastrointestinale, hipervigilen, care poate
menine simptomele, chiar i n absena unui agent stresor.
O posibil implicare n patogeneza SCI o poate avea i malfuncia axului
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, via nivelurile mari de ACTH, care mrete
motilitatea colonului la pacienii suferinzi de SCI n comparaie cu subiecii sntoi. De
asemenea, CRF mrelte sensibilitatea visceral att la pacienii cu SCI ct i la cei
sntoi.
De asemenea, studiile (Lackner, 2004) au demonstrat la pacienii cu SCI
rspunsuri srace sau neadecvate ale copingului n cazul evenimentelor gastrointestinale.
Pacienii cu SCI pot dezvolta hipersensibiliti n senzaiile viscerale n aceeai msur n
care evit numeroase activiti plcute de teama unor simptome deranjante. Rspunsurile
coping-ului evaziv conduc ctre credine catastrofice i un sentiment redus de control al
simptomelor, fapt care joac un rol critic n medierea apariiei unor reacii, precum
depresia, determinate de severitatea simptomelor i limitrile n viaa de zi cu zi, cauzate
de SCI. De aceea, schimbarea direct sau indirect a stilului de coping i a credinelor
consecutive, reprezint un punct important de plecare n interveniile comportamentale
menite s diminueze simptomatologia pacienilor cu SCI.
Totui nu se tie dac problemele psihologice i ali factori psihologici acioneaz
ca iniiatori de risc pentru apariia SCI sau sunt legai de prezena simptomelor SCI.
Pentru a elucida aceast relaie temporal este necesar s existe studii prospective. Scopul
unui astfel de studiu ar fi acela de a testa ipoteza conform creia n cadrul unui grup de
subieci care nu prezint SCI, trigerii psihosociali, n special cei asociai cu procesul de
somatizare, ar putea s prezic apariia SCI la o consultaie ulterioar. Un astfel de studiu
este acela a lui Nicholl et al (2008), primul de acest fel care a luat n considerare n mod
special reperele de risc psihosocial privind apariia SCI. Acest studiu a demonstrat c

indivizii din grupul de vrst mai naintat au fost cu mult mai puin probabil s aib SCI
la reevaluare. Dup ce s-a fcut ajustarea legat de vrst, s-a demonstrat c prezena
simptomelor somatice, problemele de somn, anxietatea, depresia, pericolul psihologic i
ngrijorarea legat de sntate, au prezis apariia SCI. La cei care au raportat toate aceste
repere n faza iniial, apariia SCI a fost de ase ori mai mare dect la cei care nu au fost
expui la acestea. De asemenea, s-a demonstrat c la subiecii care nu aveau SCI n faza
iniial, factorii psihosociali sunt importante repere care prezic apariia SCI 15 luni mai
trziu.
Reculul somato-psihic la pacienii cu SCI
Abordarea psihosomatic a sindromului colonului iritabil presupune nelegerea
relaiei biunivoce psihic-soma, astfel nct factorii psihosociali trebuie luai n
considerare nu numai ca triggeri ai bolii dar i drept consecine ale acesteia. Astfel,
reculul somato-psihic n cadrul SCI include: autoaprecierea sczut, depresia precum i
retragerea social. SCI poate aciona asupra prieteniilor, mariajelor, angajrilor i asupra
vieii sexuale a persoanei. Persoanele cu SCI pot deveni preocupate de temeri referitoare
la murdrirea lor n public i ca urmare vor avea tendina s se izoleze i vor ndrzni
s se afieze numai atunci cnd este necesar. Ruinea i vinovia precum i furia sunt
emoii comune descrise de cei cu SCI, ei fiind obligai s menin secret aceast
dereglare pentru a nu se simi jenai. Atta timp ct izolarea este prezent, muli pacieni
cu SCI dezvolt depresie i anxietate, care servesc la complicaiile ulterioare ale SCI
astfel, constituindu-se un veritabil cerc vicios. Pe de o parte, hipersensibilitatea la stres
manifestat prin creterea reactivitii sistemului limbic poate fi direct asociat cu
creterea preocuprii i rspunsurilor la senzaiile viscerale, pe de alt parte, activitatea
cognitiv joac un rol important n modularea activrii limbice prin interaciile corticolimbice i astfel, comportamentele precum evitarea, pot perpetua rspunsurile
maladaptative.
Abordarea terapeutic a pacienilor cu SCI
De asemenea, rolul stresului n SCI augmenteaz eficacitatea abordrii
psihoterapeutice a suferinzilor de SCI. Dei contieni c n tratarea SCI se folosesc
antidepresivele, muli medici par reticeni n a prescrie astfel de produse, cu att mai mult
cu ct sugerarea unei astfel de opiuni ca valabil pacienilor care nu au n mod evident
depresie, poate fi dificil. n plus, exist i alte tratamente ce pot fi clasificate ca
psihologice, n diferite grade. Pacienii cu SCI trebuie informai cu privire la existena
acestor tratamente pentru a fi n masur s ia decizii n cunostin de cauz. n particular,
ei trebuie contientizai c un tratament psihologic nu presupune c boala este n
intregime n minte.
Tratamentele psihologice includ antidepresivele i psihoterapia. Administrarea
antidepresivelor n SCI este sustinu de dovezi consistente, dar mecanismul de aciune al
acestor medicamente n cadrul afeciunii rmne neclar. Efectul benefic al acestor
antidepresive este independent de starea de dispoziie sau de efectele anticolinergice
asupra intestinului (Creed et al, 2006), ceea ce poate avea importan n ncurajarea

pacienilor pentru a accepta utilizarea lor. n mod cert, dei aciunea lor antidepresiv este
posibil s fie important la pacienii cu o tulburare depresiv coexistent, o aciune cheie,
separat poate influena canalele psihologice conducnd spre somatizare redus i o
tendin diminuat de a privi senzaiile intestinale ca reprezentnd o boal (Olden et al,
2005).
Tratamentul psihologic n cadrul sindromului colonului iritabil (SCI) este extrem
de eficient. Terapiile care au fost folosite n cadrul acestui tratament includ o varietate de
exerciii de relaxare, proceduri incluznd relaxri musculare progresive, exerciii ale
respiraiei, relaxare indus i forme simple de meditaie. Acestea sunt combinate cu
exerciii cognitive din cadrul terapiei cognitiv comportamentale pentru a schimba
convingerile irationale i/sau prost interpretate cu privire la boal (starea mea nu se va
schimba niciodat) sau autoeficacitatea negativ ( nu mai pot funciona nc o zi n
felul acesta), de asemenea i agenii stresori interpersonali ( toat lumea crede c sunt
ciudat). Tratamentul include de asemenea o prezentare ntrit a unui model
biopsihologic pentru a oferi pacienilor o nou cale de a-i nelege simptomele
relaionate cu stresul i pentru a cuta ci mai bune pentru a-i gestiona simptomele mult
mai eficient. Pacienii sunt de asemenea, bine nvai s se schimbe trecnd de la
comportamentul evitant determinat de boal la un comportament sntos, activ i
afirmativ incluznd, sporirea exerciiilor fizice, explorarea situaiilor interpersonale
evitate anterior precum i ndeprtarea rolului de bolnav. De exemplu, unii pot accentua
controlul stresului cotidian, n timp ce alii pot pune accentul pe schimbarea rspunsurilor
la senzaiile interoceptive sau simptomelor specifice anxietii.
Aceast terapie contientizeaz pacienii asupra interconectrilor dintre
evenimente, gndire, emoii, aciuni i rspunsurile fiziologice; percepia senzaiilor i
mentalul pacienilor sunt de o importan deosebit. Este o intervenie pe termen scurt
orientat mai degrab spre schimbare, dect spre nelegere, i n particular este orientat
ctre dezvoltarea de noi strategii i abiliti de a face fa problemelor. (Hutton et al,
2005)