Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
N
PARODONTOLOGIE
- 2010
COORDONATORI:
Prof. Dr. SILVIA MRU (Iai)
Conf. Dr. ANCA DUMITRIU (Bucureti)
Prof. Dr. Horia Dumitriu (Bucureti)
Preedinte Societatea de Parodontologie
Prof. Dr. Doina Onisei (Timioara)
Prof. Dr. Alexandra Roman (Cluj Napoca)
Conf. Dr. Maria Mari (Constana)
Conf. Dr. Petra urlin (Craiova)
ef lucr. dr. Cinel Malia (Bucurei)
ef. lucr. dr. tefan Stratul (Timioara)
ef lucr. dr. Sorina Solomon (Iai)
ef lucr. dr. Stana Paunica (Bucureti)
ef lucr. dr. Cristina Pucau (Constana)
Asist. univ. dr. Daniela Condor (Cluj-Napoca)
DECLARAIE DE INTERESE
Grad A
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii
de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B
Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau
din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele
de dovezi IV)
Grad D
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
Grad E
CATEGORIE GHID
Management, Tratament
Specialitate clinica
4
CUPRINS
Introducere
Clasificarea bolilor parodontale
Clasificarea bolilor periimplantare
1. Tratamentul n gingivite,
2. Tratamentul n parodontitele cronice
3. Tratamentul n parodontitele agresive
4. Tratamentul n manifestrile parodontale din afeciunile sistemice
5. Tratamentul n bolile parodontale necrozante
6. Tratamentul n formele acute de mbolnvire parodontal
( complicaii)
7. Tratamentul n parodontita asociat cu leziuni endodontice
8. Tratamentul n defecte congenitale sau dobndite i alte conditii de
boal
9. Tratamentul n boala periimplantar
INTRODUCERE
I. GINGIVITE
A. Gingivita asociat cu placa dentar
1. Gingivita de plac
2. Gingivita modificat de factori sistemici
3. Gingivita modificat de medicaie
4. Gingivita modificat de malnutriie
B. Gingivite neinduse de plac
1. Gingivita de origine bacterian specific
2. Gingivita de origine viral
3. Gingivita de origine fungic
4. Gingivita de origine genetic
5. Manifestri gingivale ale unor afeciuni sistemice
6. Leziuni traumatice accidental sau iatrogenic
II. PARODONTITE CRONICE
III. PARODONTITE AGRESIVE
IV. MANIFESTARE PARODONTAL A AFECIUNILOR SISTEMICE
V. BOALA PARODONTAL NECROZANT
A. Gingivita acut ulceronecrotic (GUN)
B. Parodontita acut ulceronecrotic (PUN)
VI. FORMELE ACUTE DE MBOLNVIRE PARODONTAL
A. Abcesul gingival
B. Abcesul parodontal
C. Pericoronarita
VII. PARODONTITA ASOCIAT CU LEZIUNI ENDODONTICE
VIII. DEFECTE CONGENITALE SAU DOBNDITE SI ALTE CONDITII DE
BOALA
CLASIFICAREA BOLILOR PERIIMPLANTARE
1. TRATAMENTUL IN GINGIVITE
1.1. GINGIVITA CRONIC DE PLAC
8
Recomandarea 1.1.1.
Tratamentul gingivitei cronice de plac urmrete:
depistarea factorilor locali cauzali determinanti ( placa bacterian) i favorizani
(factori de iritatie si functionali: tartru, obturaii n exces, coroane de nveli
neadaptate, alte lucrri protetice incorecte),
ndeprtarea acestora i refacerea corespunztoare a restaurrilor compromise;
detartrajul trebuie efectuat cu mare grij pentru ndeprtarea depozitelor subgingivale
din zonele distale i orale mai greu accesibile i completat prin lustruirea suprafeelor
dentare cu paste i benzi fin abrazive;
aplicarea dup detartraj a unor substane antimicrobiene
instruirea pacientului asupra unui periaj corespunztor i controlul acestuia prin
colorarea plcii dup periaj;
instruirea pacientului pentru folosirea unor mijloace secundare de igien;
tratamentul bolilor generale asociate;
exista posibilitatea de recidiv.
[Grad B]
1.2. GINGIVITA HIPERPLAZIC
Recomandarea 1.2.1.
Tratamentul este acelai ca n gingivita cronic i urmrete reducerea componentei
hipertrofice.
Pentru reducerea microulceraiilor se face chiuretajul mecanic al peretelui moale al anului
gingival sau cauterizarea chimic
Pentru desfiinarea hiperplaziei propriu-zise se practic:
- gingivectomie;
- gingivectomie gingivo-plastic;
- operaii cu lambou i excizia gingiei fibromatoase.
Gingivita hiperplazic idiopatic se trateaz chirurgical prin aceleai metode. Se pot produce
n timp recidive sau acutizri.
[Grad B ]
[Grad B ]
Recomandarea 1.3.4
Trebuie evitate:
radiografiile;
orice medicaie care, dup traversarea barierei placentare, ar putea avea efect toxic,
teratogen sau de deprimare a respiraiei fetale, n acest sens consultul cu medicul
obstetrician este obligatoriu;
edinele lungi, obositoare, n poziie eznd;
tratamentele efectuate n trimestrul al III-lea de sarcin.
n general, tratamentele chirurgicale care, pe ct posibil, trebuie amnate dup natere.
[Grad E ]
10
[Grad B ]
Recomandarea 1.5.3
- Se va evita periajul gingival datorit traumatismului i sngerrii pe care o poate declana.
- Igiena bucal personal se va face prin splturi cu soluii antiseptice tipizate de
clorhexidin.
- Bolnavul va fi trimis de urgen ntr-o clinic specializat de hematologie,
- Dup dispariia fenomenelor acute se va face detartraj netraumatic preferabil cu aparatur
de ultrasunete urmate de asemenea de colutorii cu antibiotice i n special aplicaii de past cu
antibiotice.
Tratamentul chirurgical al hiperplaziei nu poate fi efectuat dect cu avizul medicului
hematolog, n urma unui tratament de specialitate corespunztor.
[Grad B ]
1.6. GINGIVITELE ALERGICE
Recomandarea 1.6.1
Dup precizarea diagnosticului (eozinofilie, teste specifice de hipersensibilitate) se
administreaz antihistaminice local i general, se exclude contactul cu agentul alergizant
incriminat. Sunt posibile recidive la un nou contact cu alergenul.
[Grad E ]
[Grad A].
Recomandarea 2.2
Terapia iniial a parodontitei cronice const din:
Instrucia i evaluarea controlului plcii, efectuat de pacient
Detartajul supra/subgingival,chiuretaj radicular i planarea radicular (SRP)
Aplicarea de ageni antimicrobieni locali sau topici
ndeprtarea sau controlul factorilor favorizani, iritativi locali, prin urmtoarele
procedee:
Indeprtarea factorilor de retenie,
Corectarea lucrrilor protetice necorespunztoare
Restaurarea leziunilor carioase
Restaurarea contactelor deschise care au provocat impact alimentar
Tratamentul traumei ocluzale parodontale.
Evaluarea rezultatelor terapiei iniiale la 4-6 sptmni de la finalizarea terapiei
active, apreciind dispariia inflamaiei i vindecarea tisular (adancime la sondare
4mm.
Dac terapia iniial a condus la vindecarea sau controlul bolii parodontale, se va
plasa pacientul n etapa terapiei de meninere.
[Grad A].
Recomandarea 2.3
Terapia de meninere a parodontitei cronice const din:
Examinarea parodoniului de 2-4 ori pe an i compararea cu examinrile anterioare
Examenul radiografic
Detartrajul supra/subgingival
Reinstrucia igienei orale
Reevaluarea factorilor de risc
Aplicarea agenilor antimicrobieni locali (dac sunt necesari)
Terapia chirurgical a recidivelor, acolo unde este cazul.
[Grad A].
Recomandarea 2.4
Terapia chirurgical a parodontitei cronice.
14
Recomandarea 3. 2.
Co-factorii sistemici de risc pot afecta tratamentul i rezultatele terapeutice pentru
parodontit agresiv. Consultarea cu medicul de familie al pacientului este indicat
Ar trebui s fie ncercat eliminarea, modificarea, sau controlul factorilor de risc.
Instruire i reevaluarea plcii bacteriene ar trebui s fie efectuate.
Detartrajul supra-i subgingival i chiuretaj radicular, surfasajul radicular
Agenii antimicrobieni sau alte dispozitive pot fi utilizate ca adjunctive
Probe microbiene subgingivale pot fi colectate din site-urile de analiz , inclusiv teste
de sensibilitate la antibiotice.
Controlul i eliminarea factorilor locali de iritatie si iatrogenici ,
Tratamentul traumelor ocluzale,
Extracia dinilor nerecuperabili
[Grad A].
Recomandarea 3. 3
Terapie de compromis
n anumite cazuri, din cauza gravitii i amplorii bolii i n raport i de vrsta i de
sntatea pacientului, tratamentul care mai poate fi indicat nu este destinat pentru a
atinge rezultate optime.
n aceste cazuri, tratamentul initial poate deveni punctul final.
Acesta trebuie s includ periodic tratamentul de mentinere parodontal util.
[Grad C].
Recomandarea 3. 4
Evaluarea rezultatelor
16
Recomandarea 3. 6
Chirurgia parodontal
O varietate de modaliti de tratamente chirurgicale pot fi adecvate n managementul
pacientului. Se recomanda referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie.
Chiuretaj subgingival n camp nchis sau deschis
Terapie de augmentare gingival
Terapie rezectiv (gingival cu sau fr intervenii chirurgicale osoase, terapie
radicular rezectiv, gingivectomie)
Terapie regenerativ (regenerare tisular ghidat; tehnici combinate de regenerare).
[Grad A].
Recomandarea 3. 7
Alte tratamente
Terapie individualizat pentru a atinge obiectivele terapeutice.
Tratamentul factorilor de risc reziduali ar trebui luat n considerare; de exemplu,
17
[Grad A].
Recomandarea 3. 8
n absena vindecrii, pacienii vor fi supui terapiei chirurgicale, innd cont de faptul c:
Nu toi pacienii i nici toate siturile nu rspund n mod egal sau acceptabil la aceste
procedee terapeutice
Terapia chirurgical se va aplica n funcie de specificitatea siturilor.
[Grad A].
Recomandarea 4.1.1.
Tratament parodontal n functie de tipul de diabet.
Forme de D.Z. compensate: se recomand pacientului vizitarea i consultarea medicului
internist nainte de orice tratament parodontal, verificarea glicemiei, adaptarea regimului
meselor zilei n functie de tratament, adaptarea timpului i dozei de insulina (daca e cazul).
Medicul va administra antiseptice locale naintea oricarei terapii, eventual se va face protecie
antibiotic la manevrele cu sngerare. n rest, parodontopatul diabetic se trateaza ca i orice
alt pacient parodontopat, tinnd cont i de eventualele complicaii ale strii generale produse
de diabet.
[Grad B]
18
Recomandarea 4.1.2
Forme de D.Z. necompensate: n scopul evitarii complicaiilor infectioase i a tulburrilor
de vindecare, se recomand: antibioprofilaxie n formele de parodontopatii avansate care
necesit tratament chirurgical (inclusiv detartraj subgingival i planare radicular).
Formele uoare de gingivit i parodontitele incipiente nu necesit administrare de
antibiotic.
Evoluie nefavorabil: lips de rspuns la tratamentul convenional (persistena
inflamaiei, lipsa ctigului de ataament, continuarea pierderii de ataament).
Complicaii: abcese, GUN, infecii post-operatorii
[Grad B]
Recomandarea 4.1.3
Orice manoper se va realiza doar cu acordul i respectnd recomandrile medicului
diabetolog, n funcie de tipul de diabet i de stadiul de compensare al bolii.
Determinarea i monitorizarea nivelului glicemiei se recomand a se realiza naintea
tratamentului chirurgical parodontal
Determinarea hemoglobinei glicozilate se recomand a se realiza naintea nceperii
tratamentului parodontal, deoarece furnizeaz informatii asupra controlului trecut al
glicemiei i este un factor predictiv al rezultatelor terapeutice ulterioare.
Programarea edinelor de tratament dimineaa.
Sedine de tratament scurte i atraumatice i verificarea administrrii medicaiei
prescrise i a respectrii regimului alimentar (micul dejun).
Asigurarea unei anestezii corespunztoare (cu vasoconstrictor).
[Grad B]
Recomandarea 4.2.1.
Leucemia acut contraindic absolut orice tratament stomatologic inclusiv cel parodontal.
[Grad C]
Recomandarea 4.2.2.
Tratamentul afeciunilor parodontale n leucemia cronic:
orice manoper se va realiza doar cu acordul i respectnd recomandrile medicului
hematolog.
19
[Grad C]
GUN, PUN, se trateaz prin detartraj grosier i debridarea zonelor de necroz, urmate
de cltiri cu clorhexidina 0,12% de 3 ori pe zi.
Antibioterapia va fi selectiv, cu spectru restrans. n continuare se aplic schemele
generale de tratament ale formelor clinice respective.
eritemul liniar gingival, parodontita cronic se vor trata conform schemelor generale
de tratament ale acestor forme clinice.
Evoluia nefavorabil: lipsa de rspuns a eritemului gingival linear sau a GUN la
terapia convenional, evoluia pierderii de ataament n cazul parodontitelor cronice
Complicaii: extinderea GUN spre PUN sau spre necroze tisulare profunde
[Grad B]
5.TRATAMENTUL N BOLILE PARODONTALE NECROZANTE
5.1.GINGIVITA ULCERO-NECROTIC
Recomandarea 5.1.1.
Forme localizate:
controlul infeciei locale: detartraj supra-gingival grosier, tamponri locale cu
antiseptice, ndeprtarea depozitelor
controlul semnelor generale: antialgice, anti-inflamatorii,
tratament de susinere: alimentaie optim, repaus, hidratare,
clatiri cu sol. de clorhexidina 0,2% de 3x/zi
monitorizare i control dup 4-8 zile detartraj sub-gingival sub irigaii antiseptice
eliminarea factorilor predispozani
instructaj pentru igiena optim
[Grad E]
Recomandarea 5.1.2.
Forme generalizate:
controlul infectiei locale: la fel ca si n formele localizate + tratament antibiotic
general.
controlul semnelor generale:- la fel ca i n formele localizate
monitorizare i control 6-10 zile detartraj sub-gingival sub irigaii antiseptice
eliminarea factorilor predispozanti
instructaj pentru igiena optim
control periodic (4 luni)
[Grad A]
Recomandarea 5.1.3.
21
5.2.PARODONTITA ULCERO-NECROTICA
Recomandarea 5.2.1.
Tratament:
similar cu cel din gingivita ulcero-necrotic generalizat, asociind tehnici de
tratament parodontal de eliminare a zonelor de necroz.
evoluia spre necroze tisulare profunde necesit transferul ntr-un serviciu de
chirurgie Maxilo-Facial
[Grad B]
Recomandarea 5.2.2.
Evoluie nefavorabil, complicaii.
n condiiile unei cauze sistemice este posibil absena rspunsului optim la tratament
i continuarea distruciei parodontale, care antreneaz formarea unor defecte osoase
parodontale importante.
Necroza profund impune internarea n serviciu specializat.
[Grad C]
22
[Grad B ]
Recomandarea 6.2.2.
Tratamentul definitiv a abcesului parodontal;
Tratamentul este chirurgical i se execut dup amendarea fenomenelor acute si
const din chiuretajul subgingival si planare radiculara, n abcesul simplu la
monoradiculari;
23
[Grad B ]
Recomandarea 6.2.3.
Tratamentul radical n abcesul parodontal:
Se va recurge la extractia dentara doar la dintele irecuperabil cu grad mare de
mobilitate II-III, apreciindu-se ca ndepartarea lui va realiza o cale de drenaj.
[Grad B ]
6.3. PERICORONARITA
Recomandarea 6.3.1
Pericoronarita acut congestiv
irigaii orale cu soluii antiseptice; se pot administra antiinflamatoare i antialgice
n funcie de aspectul capuonului de mucoas i spaiul de erupie necesar,
o tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuonare)
[Grad C]
Recomandarea 6. 3.2
Pericoronarita acut supurat
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:
drenajul sacului pericoronar (incizie i drenajul coleciei purulente)
decapuonarea
Intervenia se poate realiza:
dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infecioase
profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de
minte
[Grad C]
24
Recomandarea 7.1.1
Indicaii terapeutice:
tratament endodontic (prepararea mecanic i obturaia de canal n aceeai sedin)
[Grad A ]
7.2.
Recomandarea 7.2.1
Indicaii terapeutice: tratament combinat endodontic / parodontal
Terapia mecanic-antiseptic a sistemului canalar endodontic
Daca se apreciaza ca punga parodontala este veche, atunci se adauga terapie
parodontal antiinfectioasa:
- debridarea ultrasonic a pungii parodontale / SRP localizat, detartraj i
chiuretaj radicular
-irigaii cu soluii de gluconat de clorhexidin 0,12% - 0,20%
-aplicaii topice de gel de clorhexidin 1%
Finalizarea terapiei endodontice prin obturaia de canal
Dupa rezolutia inflamatiei, optional terapie parodontal corectoare (metode
regenerative, rezective sau alternative), intr-o unitate specializata
[Grad A ]
7.3 . LEZIUNEA PRIMAR PARODONTAL
Recomandarea 7.3.1
Indicaii terapeutice:
terapie endodontic (preparare mecanic i obturaie radicular n aceeai sedin)
tratament parodontal complet (terapie iniial i corectoare)
25
[Grad A ]
7.4.
Recomandarea 7.4.1
Indicaii terapeutice: tratament combinat: endodontic i parodontal
[Grad A ]
7.5.
Recomandarea 7.5.1
Indicaii terapeutice:
tratament endodontic (prepararea mecanic i obturaia de canal n aceeai
sedin)
tratament parodontal complet
[Grad A ]
8.1. FACTORI ANATOMICI DENTARI: malformatii ale dinilor sau malpozitii ale
dinilor.
Recomandarea 8.1.1
Tratament:
controlul placii
corectarea restaurativa/protetica a malformatiilor dentare
corectarea malpozitiilor dentare
Posbile complicatii: aplicarea necontrolata a fortelor ortodontice pe dintii afectati poate
accentua distructia parodontala.
Evaluarea rezultatelor: reducerea inflamatiei si a acumularii de placa
[Grad D].
Tratament:
[Grad D]
Recomandarea 8.4.2
Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de sondaj,
umplerea radiologica a defectului.
Extractia dintelui, daca integritatea structurala a dintelui este afectata.
Tratamentul pungii parodontale provocate de eschilele cementare
Evaluarea rezultatelor: reducerea pierderii de atasament si a adancimii de
sondaj.
Esecul tratamentului: distructie parodontala localizata severa.
[Grad D].
28
Recomandarea 8.5.2.2
Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia.
Posibile esecuri: rejetul grefelor, grad insuficient de gingie keratinizata rezultata,
rezultat estetic nesatisfacator.
Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea
parodontiului invecinat.
[Grad A]
8.5.3.Deficitul de sant vestibular
Recomandarea 8.5.3
Tratament: diverse tehnici chirurgicale de vestibuloplastie [Grad D].
Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia.
Evaluarea rezultatelor: cantitatea si calitatea gingiei keratinizate rezultate, stabilitatea
parodontiului nvecinat.
[Grad D]
8.5.4.Formatiuni mobile periferice (frenuri, bride, muschi) aberante
Recomandarea 8.5.4.1
Tratament: terapia chirurgicala de eliberare sau deplasare a insertiilor muscular continute n
formatiunile mobile periferice aberante
Frenectomia, bridectomia
Referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie, care vor tenta
repozitionarea apicala a formatiunilor mobile sau repozitionarea apicala a
formatiunilor mobile combinata cu grefe gingivale libere
[Grad C].
Recomandarea 8.5.4.2
29
[Grad C].
Recomandarea 8.5.6.
Evolutia nefavorabila si complicatii: hemoragia siturilor chirurgicale, infectia,
sensibilitatea dentara postoperatorie prelungita.
Posibile esecuri: aspectul inestetic.
Evaluarea rezultatelor: adancimea de sondaj, satisfactia estetica.
[Grad D].
30
MUCOZITA PERIIMPLANTARA
Recomandarea 9.1
Tratament: controlul infectiei si inflamatiei periimplantare:
Debridarea mecanica si indepartarea biofilmului cu instrumentar si
aparatura adecvate
31
[Grad A]
9.2.
PERIIMPLANTITA
Recomandarea 9.2
Tratament: referirea cazului catre servicii specializate, care, dupa controlul infectiei si
inflamatiei, in functie de gradul de distructie osoasa periimplantara, vor tenta decontaminarea
sau modificarea suprafetei implantare si reducerea leziunilor periimplantare fie prin chirurgie
de acces, fie prin regenerarea osoasa ghidata.
[Grad A ]
Recomandarea 9.3
Intervalele de reevaluare din terapia post boala periimplantara
Odata ce un pacient a dezvoltat boala periimplantara, exista un risc crescut de recurenta.
Pacientii cu antecedente de boala parodontala sunt considerati a avea risc crescut de boala
periimplantara.
Sugestii:
Evaluari la 3-4 luni: examinare radiografica, masurarea sistematica a adancimilor
santului periimplantar si a sangerarii periimplantare.
Alternarea evaluarilor intre medicul specialist si cel generalist.
Intervalele dintre evaluari pot fi crescute sau scazute in functie de stabilizarea periimplantitei
si risc.
[Grad A]
BIBLIOGRAFIE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
HealthPartners Dental Group and Clinics guidelines for the diagnosis and treatment of periodontal diseases.
Minneapolis (MN): HealthPartners; 2006 , Mar 9. 85 p. Web site: http://www.healthpartners.com
Guidelines represented on the NGC Web site are submitted by guideline developers, and are screened solely to
determine that they meet the NGC. http://www.guideline.gov/about/inclusioncriteria.aspx .
NGC, AHRQ, an Guidelines for the Management of Patients With Periodontal Diseases
J Periodontol September 2006 1607
Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions
Gary C. Armitage. Ann Periodontol Vol.4, Nr 1, dec.1999,1-6
The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. 2001 [cited
10 May 2007]; Available from: http://www.agreecollaboration.org/
Guideline for periodontal therapy, Reference manual V30, no 7, 08/09 Originating Group - Am Ac of
Periodontology, Endorsed/Reaffirmed by Am Ac of Pediatric Dentistry,1992,1993,2000,2001,2003
AAP (Position paper) Guidelines for Periodontal Therapy J Periodontal 2001; 72:1624-1628
AAP (Position paper) Parameter on Chronic Periodontitis With Advanced Loss of Periodontal Support J
32
33