cercetri originale

CERCETRI PRIVIND SENSIBILITATEA ACTUAL LA ANTIBIOTICE

A UNOR BACILI GRAM-NEGATIVI
G. Jugulete1, Noemi Wesmas1, Liliana Cavaropol1
1.

Drd. Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. dr. Matei Bal, Bucureti

Cuvinte cheie
bacili gram-negativi,
sensibilitate la antibiotice

Keywords
gram negative bacillus,
antibiotic sensibility

Un numr de 978 de tulpini de BGN (colibacili 57%; salmonele 13%;

shigele 8%; enterobacter 7%; piocianic 6%; Klebsiele 3%; alii 6%), au dezvoltat
rezisten n jur de 10% la imipenem, meropenem, colistin i amikacin
i de peste 50% la amoxicilin clavulanat i cotrimoxazol.
n cercetarea separat pe 37 de tulpini de Shigella rezistena a fost:
ampicilin 80%, cotrimoxazol, tetraciclin 17%; ciprofloxacin, colistin i
ceftriaxon toate 5%, carbapeneme, toate tulpinile sensibile.
Sensibilitatea BGN la antibiotice rmne variabil, impunnd efectuarea
antibiogramei ori de cte ori un asemenea germene este identificat drept
cauz a unei infecii.
Eficiena ridicat a carbapenemelor le impune drept soluii de prim
intenie n infecii severe n care implicarea BGN este probabil.
Rata de sensibilitate extrem de redus pentru aminopeniciline i cotrimoxazol ar impune renunarea la testarea lor de rutin n antibiogramele
BGN, precum i evitarea utilizrii lor n infecii n care se suspicioneaz
BGN.
Parametrii de farmacocinetic determin utilizarea drept soluii de rezerv a unor antibiotice extrem de active in vitro: nitrofurantoin, colistin.
The researches regarding actual sensibility to antibiotics of gram
negative bacillus
A number of 978 GNB strains (choli: 57%, salmonella 13%, shigella
8%, enterobacteriaceae 7%, Pseudomonas 6%, Klebsiella 3%, others 6%)
developed a 10 % resistance to imipenem, meropenem, colistine, amikacine
and over 50% to amixiciline and cotrimoxazole
On individual research over 37 Shigella strains, the resistance was:
ampiciline 80%, co-trimoxazole, tetracycline 17%, ciprofloxacine, colistin
and ceftriaxone 5%, carbapenem, all strains sensible
The sensibility of GNB to antibiotics remains variable imposed the
execution of antibiogram in any cases when this germen is identified an
infection cause
The higher efficiency of carbapenems imposes them the first choice
solutions to severe infections when the involvement of GNB is probable.

Sensibilitatea la antibiotice a bacililor gramnegativi (BGN) nu este uniform; ea difer n

funcie de:
antibiotice anterioare administrate pacientului
(pentru infecii cu germeni endogeni)
internri ale pacientului n antecedentele recente (colonizri cu germeni exogeni, eventual
cu multirezisten tulpini de spital).
Anul XII, Vol.12, Nr. 4/2008

n ansamblu, rezistena bacteriilor la antibiotice

este un indicator indirect destul de fidel al modului
de utilizare al antibioticelor n arealul respectiv.
Obiectivele cercetrii au vizat caracterizarea
sensibilitii la antibiotice a BGN n INBI Matei
Bal n perioada 2004-2006 i stabilirea alternativelor terapeutice utile n tratamentul infeciilor cu
diferite localizri pentru care implicarea BGN poate
527

cercetri originale

fi presupus. Parametrii nregistrai au fost:

specia/genul bacterian crora le aparinea
tulpina testat
focarul septic din care proveneau tulpinile
sensibilitatea/rezistena la antibioticele testate
pentru tulpinile analizate
prezena/absena multirezisten la antibiotice
a tulpinilor testate.
Ponderea speciilor izolate a fost: Escherichia coli
57,05%, Salmonella 12,88%, Shigella 8,07%,
Enterobacter 7,05%, Pseudomonas 5,82%, Klebsiella 3,88%, Proteus 2,86%, alii 1,89%. Focarul
septic preponderent a fost cel urinar 53,37%,
urmat de cel digestiv 32,92%; bacteriemii au fost
detectate la 2,55% dintre pacieni.
Rata sensibilitii la antibiotice a variat de la
peste 90% (imipenem 92,71%, meropenem 91,56%,
colistin 91,72%, amikacin 90,36%) la aproape 50%
(cotrimoxazol 42,43%, aminopeniciline-IBL
51,79%). 241 de tulpini au fost rezistente la mai
mult de 3 clase de antibiotice (24,63%).
Au fost identificate i testate pentru rezistena la
antibiotice un numr de 941 de tulpini de BGN.
n raport cu proba din care s-au izolat tulpinile
analizate, s-a obinut urmtoarea distribuie a focarelor septice din care proveneau acestea:
focar septic urinar: 522 tulpini
focar digestiv: 322 tulpini
focar rspirator: 48 tulpini
focar cutanat: 37 tulpini
bacteriemie: 25 tulpini
altele: 24 tulpini
Dup cum se putea anticipa, ponderea focarelor
septice extraabdominale este redus, adesea fiind
focare secundare. Dintre infeciile subdiafragmatice,
cele urinare au fost mai frecvente; doar aproximativ
1/3 dintre pacieni nu au avut infecii digestive. Rata
bacteriemiilor a fost relativ redus: 2,55% din totalul
cazurilor de infecii cu BGN. Categoria alte focare
a cuprins secreii otice, lichide din seroase.
Distribuia germenilor n raport cu focarele septice din care proveneau pledeaz pentru originea
predominent comunitar a infeciilor cu germenii
analizai.
Dominana E.coli este corelat cu cea a focarului
septic urinar i cu a originii comunitare a infeciilor
analizate. De menionat c la categoria ali germeni au fost inclui: Acinetobacter (11), Citrobacter
(5), Stenotrophomonas (2), Yersinia (1).
Rezistena la antibiotice a BGN
Dintre antibioticele testate, aminopenicilinele
i cotrimoxazolul au o eficien redus care le
528

recomand pentru a nu mai fi testate, de regul, n

cazul infeciilor BGN. n schimb, carbapenemele,
amikacina i colistinul au o rat a activitii care le
menine drept principale resurse terapeutice.
Analiza statistic relev superioritatea cert a
carbapenemelor fa de celelalte betalactamine cu
activitate cert anti-BGN (inclusiv anti-piocianic),
precum i a amikacinei fa de gentamicin. Ponderea rezistenei la cefalosporine de generaiile 3-4
este mai redus dect pentru asocierile penicilininhibitor betalactamaz, ceea ce este probabil
consecina utilizrii mai frecvente a celor din
urm.
Utilizarea extensiv i inadecvat a chinolonelor
erodeaz activitatea acestei clase. Principalul risc
este reprezentat de recursul la reprezentanii cu
activitate la limit, ceea ce favorizeaz selecia de
mutani, care au de regul o sensibilitate diminuat
i la celelalte chinolone. Eficiena semnificativ mai
redus a acidului nalidixic fa de chinolonele fluourate argumenteaz acest risc.
Dintre antibioticele testate specific pentru anumite focare septice, nitrofurantoinul demonstreaz
o eficien bun in vitro; chiar dac fr diferene
certe fa de fluorchinolone, pe msur ce activitatea acestora se va eroda, nitrofurantoinul ar putea
deveni alternativa principal n terapia infeciilor
urinare.
Colistinul, dei cu o activitate excelent in vitro,
nu este utilizat n terapia de prim intenie datorit
problemelor de farmacocinetic i de toxicitate.
Aproape un sfert dintre tulpini s-au dovedit a
fi rezistente la > 3 clase de antibiotice. Deoarece
rata infeciilor nosocomiale nu depete 10-15%
din totalul infeciilor cu BGN este evident c i
tulpinile care determin infecii comunitare pot
avea un asemenea profil de rezisten.
Carbapenemele rmn soluii utile mpotriva
tulpinilor de BGN multirezistente la antibiotice.
Exist ns un numr important de tulpini rezistente
i la acestea: - rata sensibilitii: 84,2%.
Dintre cele 42 de tulpini rezistente la carbapeneme, 33 au fost sensibile la colistin 78,57%;
att timp ct apariia unor noi antibiotice active
mpotriva tulpinilor de BGN rezistente la clasele
folosite n prezent, nu este previzibil pentru
urmtorii ani.
Genul Shigella
O cercetare separat referitoare la rezistena
actual s-a adresat genului Shigella, studiul de laborator fiind corelat cu antibioticoterapia dizenteriei
la copil (0-14 ani). Studiul s-a efectuat n seciile
Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic

cercetri originale

de pediatrie ale INBI Prof.Dr.Matei Bal.

Obiectivul acestei cercetri a fost aprecierea
chimiorezistenei shigelelor n vederea alegerii antibioticelor utile n tratamentul de prim intenie
al dizenteriei bacteriene la copil.
Ca material i metod s-a efectuat un studiu
retrospectiv (clinico-statistic) pe toate cazurile internate cu diagnosticul de dizenterie bacterian, la
copil, la Institutul Matei Bal n perioada 01.01.200531.12.2006.
Diagnosticul de laborator s-a efectuat prin:
coprocultur pe medii selective: ADCL, MacConkey, Istrate-Meitert
identificarea tulpinilor bacteriene dup metodele standard (testul ID 32D)
testarea sensibilitii shigelelor prin metoda
API-ATB5
Rezultatele au fost urmtoarele:
au fost spitalizate 4191 de cazuri cu diagnosticul
de boal diareic acut (BDA)
dintre acestea 499 de cazuri (11,9%) au avut
diagnosticul de dizenterie clinic.
Numai 37 de cazuri dintre dizenterii au fost
confirmate bacterioloric (7,4%).
n cazurile confirmate, 19 tulpini (51,3%) au
fost Shigella flexneri, iar 18 tulpini (48,7%)
Shigella sonnei.
Sensibilitatea shigelelor izolate este prezentat
n tabelul I, fiind exprimate n procente.
Sh.flexneri

Sh.sonnei

Global

Ampicilina

Antibiotic

26,3

18,6

21,6

Cotrimoxazol

31,5

27,7

37,8

Tetraciclina

52,6

100

72,9

Acid nalidixic

84,2

94,4

89,1

Ciprofloxacina

94,7

100

97,2

Colistin

94,7

94,4

94,5

Ceftriaxona

94,7

100

97,2

Ertapenem

100

100

100

Din cercetarea noastr pot fi trase urmtoarele

concluzii privind dizenteria la copil:
Dizenteria bacterian este o afeciune pediatric
destul de frecvent: 11,9% din cazurile de
BDA
Predomin la grupa de vrst 1-4 ani (76,9%)
Numr mic de tulpini izolate 37/499 (7,4%),
fapt care se datoreaz:
tratamentului cu antibiotice anterior,
recoltrii incorecte a probelor,
transportului i nsmnrii tardive,
mediilor de cultur necorespunztoare.
Dintre tulpinile izolate:
51,3% - Shigella flexneri (19/37)
48,7% - Shigella sonnei (18/37)
n concluzie, recomandm ca tratament de prim
intenie pentru dizenteria bacterian la copil:
Acid nalidixic sau fluorchinolone atunci cnd
tolerana digestiv i vrsta pacientului ne
permit,
Colistin la nou nscut sau sugar,
Ceftriaxon n cazurile de intoleran
gastric.

Bibliografie
1. Angelescu M - Terapia cu antibiotice. Ed. Medical,
Bucureti, 1998.
2. Bartllett JG - Poket Book of Infectious Diseases Therapy.
Ed Williams, Baltimore, 2007.
3. Pilly E - Maladies infectieuses, Ed. APPIT, Paris,
2006.
4. Popescu Cristina, Popescu GA - Sepsis. Actualiti i
controverse. Ed. Agerpress, Bucureti, 2002.
5. Streinu-Cercel A, Angelescu M - Analele INBI Prof.
Dr. Matei Bal vol.I i II, Bucureti, 2002-2003.

Tabelul I Sensibilitatea Shigelelor la antibiotice (%)

Anul XII, Vol.12, Nr. 4/2008

529