FEBRA

REUMATISMAL
ACUT
Prof. C. Babiuc

Maladie inflamatorie,
infecioas-imun, produs
de streptococul Bhemolitic din grupul A, cu
afectarea esutului
conjunctiv articular i a
organelor viscerale (cu
predilecie a sistemului
cardiovascular), n special
la copiii de 7 - 15 ani).

- Este afectat predilec

sistemul
cardiovascular la
persoanele
predispuse ctre FR
( n special copiii de 7
- 15 ani).

FR i sechelele ei este
cea mai invalidizant
afeciune
cardiovascular la
vrsta sub 50 ani.
-Incidena - 3%.
-n R.Moldova - 2,1%. .

CLASIFICAREA FR
(REVIZIA X, OMS, 1992)

FR N FAZA ACTIV:
1.Fr implicarea cordului
(foatre rar)
-Artrita sau poliartrita
reumatismal,
-Coreea reumatismal
(Sydenham)
I-

2.Cu implicarea cordului

(posibil n asociere cu
coreea reumatismal):
-Reumocardita primar,
-Reumocardita recurent
fr valvulopatie,
-Reumocardita recurent
cu valvulopatie.

II. FR n faza
inactiv:
-Fr
valvulopatie,
-Cu valvulopatie.

CLASIFICAREA FEBREI REUMATISMALE

(OMS, 1994)
Sindroamele
clinice de baz

Secundare

Grad evolui
a
de
activi

ConsecinE

-tate

Insuf
ciena
cardiac
(NYHA
)

1.Reumocardit
a primar,

2.Reumocardit
a recurent,
-fr
valvulopatie

-Eritem
inelar,
-Noduli
reumati
-ci,
Artralgii
-Artrite,
-

Maxim-III
Medi
u
-II
Mini
m
-I

-Acut,
Trenant,
-Latent.

-Fr

valvulo
-patie,
-Cu
valvulo
-patie.

0
I
II
III
IV

3.Artrit:
-fr implicarea
cordului,
-cu implicarea cordului.
4.Coreea:
-fr implicarea
cordului,
-cu implicarea
cordului.
5.Valvulopatie primar
depistat

Criteriile de diagnostic a FR
(Djonson- 1944, OMS -1992)
1.Criteriile majore:
-Cardit,
-Poliartrit,
-Coreea Sydenham,
-Eritemul marjinat,
-Noduli sibcutanai Meynet.

2. Criteriile minore:
-Febra,
-Artralgii,
-In antecedente FR sau
cardiopatie reumatic,
-VSH crescut,PCR
crescut,
-Creterea intervalului PQ
pe ECG (>0,20sec.).

3. Criterii obligatorii:
-Infecie streptococic
recent sau n antecedente,
- Scarlatina recent,
-Titrul anticorpilor antistreptococici mrit.
Not-Diagnosticul de FR se confrm:
-la prezena a 2 criterii majore+
infecia streptococic,
-Un cruteriu major + 2 criterii
minore+
prezena infeciei streptococice.

 Not: la formularea
diagnos- ticului se indic:
gradul de activitate, tipul
valvulopatiei cardiace,
confrmarea infeciei
streptococice (angin,
scarlatin, faringit); titrulul
anticorpilor antistreptococici-ASL-O, ASL-S, ASK,
ASG).

ETIOPATOGENIE
FR - afeciune poststreptococic,
(streptococul B-hemolitic, grupul
A). Focarul de infecie nazofaringele, afectrile sunt
produse prin mecanism imun. Nu
toate cazurile de FR sunt
precedate de o angin evident (
numai 70%),dar prin cultivarea
exsudatului faringian se pune n
eviden streptococul B
-hemolitic la 100% dintre bolnavi.

 Germenele i exercit aciunea

patologic printr-o serie de

substane biologice, ca:
proteina M i T, streptolizina- S,
streptolizina-O, streptokinaza
(fbrinolizina), hialuronidaza,
streptodornaza (dezoxiribonucleaza), NAD-aza (nicotinamidadenil-dinucleotidaza),

 Numai aciunea
streptococului nu este
sufcient pentru declanarea
maladiei. Este nevoie de o
reacie hiperimun de durat
ctre antigenii streptococici
din partea organismului, ce se
manifest prin apariia
anticorpilor antistreptococici.

Cea mai recunoscut

ipotez este imun i
autoimun, care explic
apariia inflamaiei prin
reacia antigen - anticorp la
nivelul esutului conjunctiv
datorit asemnrilor
dintre antigenii umani i
cei streptococici.

Streptococul are
componente
structurale similare
esuturilor umane,
ce produc reacii
imune ncruciate.

Anticorpii formai

ctre structurile
streptococice se
fcseaz pe structurile
umane i
interacionea-z cu
ele printr-o reacie
imun de tip Ag-Ac.

 Un exemplu de reactivitate
antigenic ncruciat
servesc anticorpii ntlnii la
bolnavii cu coreea
Sydenham, care
reacioneaz ncruciat cu
citoplasma neuronilor. Titrul
acestor anticorpi n lichidul
cefalorahidian este crescut.

Rolul predispoziiei

genetice:
FR fac mai
frecvent persoa-neke cu
HLA-B5.
Nu sa stabilit o
corelare ntre FR i HLA-DR,
dei, revmocardita se
ntlnete mai frecvent la
persoanele cu HLA-DR -2, 3,
4.

Alte confrmaii:
-FR poate aparea la mai mult
de un membru al familiei;
-Incidena crescut a bolii n
familiile ce fac angin
streptoco- cic;
-Tendina sporit de recidive
a FR la cei care au avut un
episod reumatic;

-Rspunsul imunc
exagerat la antigenii
streptococici la cei care
fac FR;
-Incidena mai mare a
anumitor HLA la bolnavii
cu FR fa de lotul martor;

Vegetaii Corpuscul Aschoff Pericardit

MORFOPATOLOGIE.

Leziunile histologice se
depisteaz la nivelul
esutului conjunctiv
(cord, articulaii,
tendoane, seroase,
artere, esutul
subcutanat, pulmoni,
creier, rinichi).

Inflamaia evolueaz n 3

faze:
1.Prima faz (exsudativdegenerativ).
- Edem al esutului
conjunctiv.
Edemaierea
i fragmentarea fbrelor de
colagen (necroza fbrinoid).

FAZA a 2-a -PROLIFERATIV:

infltraie cu celule mononucleare (limfocite, plasmocite,
histiocite, fbroblaste) i celule
gigante polinucleare. Leziunile
au aspect de granulom
(noduli) - corpi Aschoff,
depistai n miocard i alte
esuturi (membrana sinovial
i al.).

Faza a 3-a fbrozare i

cicatrizare.
.

Fig. 2. Reumocardita. A. Valvulit mitral

acut
reumatismal;
B.
Vizualizarea
microscopic a nodulilor Aschoff la un
pacient cu reumocardita; C. i D. Stenoz
mitral cu intuminescen fibroas; D.
Neovascularizarea valvei deschise; E. Starea
dup comisurotomie a stenozei reumatismale
aortice ("The Robbinson's morphologic bases
of
pathological
disfunction", Sunders
Company Editions, London, 2001).

TABLOUL CLINIC.
Evoluia FR ara trei perioade:
1.De debut - tabloul clinic al
unei infecii faringiene (angin);
2.Latent- fatigabilitate, anorexie, iritabilitate, artralgii, mialgii,
paloare,adenopatii,subfebrilitate.
3.Manifestrilor clinice.

 Manifestrilor clinice:

apar peste 2-3

sptmni dup primele
manifestri ale unei
angine streptoco- cice.
Aceast perioad
variaz de la 1-2 pn
la 4-6 sptmni.

 MANIFESTRILE ARTICULARE:

artralgii sau artrite nsoite de

febr.
Se afecteaz articulaiile mari i
medii: genunchilor, talocrurale,
humerale,cubitale,radiocarpien
e. Artrita se manifest prin
dureri pronunate,
tumefere,eritem i
temperatur local, limitarea
micrilor.

Artrita: este simetric,

migratoare, efect rapid la

administrarea salicilatelor,
nu formeaz sechele,
regreseaz complet; n caz
de recidive frecvente, pot
f afectate articulaiile
mici.

 NODULII SUBCUTANAI(120%) Formaiuni

subcutanate, rotunde sau

ovale(diametrul- 1 mm - 2
cm, indolori, nu afecteaz
tegumentul supradiacent,
pot f ataai de fascii i
aponevroze, tendoane i
periost.

Nodulii se localizeaz
la nivelul
proeminenelor
osoase, dureaz 1-2
sptmni i pot
reaprea n valuri
succesive.

 ERITEMUL MARGINAT( 5-10%):

este inelar (circular), se localizeaz pe trunchi,segmentele

proximale ale membrelor(nu pe
fa), evolueaz rapid, au
civa milimetri n diametru
sau mai mari,marginea
proeminent, culoarea rozpal, centrul plat palid, este
indolor, apare i dispare rapid.

AFECTAREA PULMONILOR.

Este acut sau recidivant:

pneumonie,vasculit
pulmonar.
Clinic: febr,dispnee, raluri
buloase; radiologic
-accentuarea i deformarea
desenului pulmonar, infltrate
pulmonare. Afectarea
bilateral - este simetric
(form de fluture).

 Vasculita pulmonar- tuse, hemop-

tizie, dispnee.
Percutor modifcri nu se
determin, auscultativ - raluri
buloase.
Radiologic - accentuarea difuz a
desenului pulmonar.
Pleurezia -dureri toracice la inspir,
frecturii pleurale. La apariia
exsudatului sunetul percutor devine
mat, respiraia nu se auscult.

CARDITA
REUMATISMAL:
-endocardit,
-miocardit,
-pericardit.

SINDROMUL ABDOMINAL

-Peritonit
reumatismal,
asociaz cu alte serozite.
-Dureri difuze sau locale
migrtoare n abdomen,
greuri, vome, dereglarea
tranzitului intestinal.

AFECTAREA RENAL
-Glomerulonefrit
(focal sau difuz):

- Edeme periorbitale,
-Creterea TA,
-albuminurie minim,
-hematurie,
-cilindrurie,
- rar leucociturie.

AFECTAREA SNC

Reumovasculit cerebral sau

coree. Reumovasculita:
nrutirea memoriei,
cefalee, labilitate emoional,
dereglri tranzitorii ale
funciei nervilor cranieni,
sindrom hipotalamic (distonie
neurocirculatorie,
subfebrilitate, somnolen).

Coreea Sydenham (12-17%)

(Copii de 6-15 ani)
-labilitate emoional,
fatigabilitate, agresivitate,
hiperkinezie (micri involuntare
ale unor grupuri musculare (feei,
gtului, membrelor, trunchiului),
grimase i zmbete nea- decvate,
care dispar n somn. Copilul scap
obiectele din mn, vars lichidul
cnd l bea, scrie urt, nu-i poate
ncheia nasturii i lega ireturile.
-Durata bolii 8- 15 sptmni.

 Indicii de laborator de activitate

a FR

Indice

Leucocite 10/9/L
Modifcri ale
formulei
leucocitare

Faza
inactiv

Activi- Activi Activ.

tate-I III
tate II

6-7

8-10

Lipsesc

Lipses Neutro o flie.

flie.
Monoc
c

VSH, mm/or

Pn la 10

Fibrinogen, g/l

Pn la 4

Fibrin, mg/ml

11-14

11-20
4-5
14-15

>12

10-12 Neutr
monoc itoz
itoz
>40
20-40
5-6
16-21

>6
22-28

Seromucoid,
un.dens.opt.
Seromucoid,
mmoli/l
Hexoze, g/l
Acizi sialiciun.opt
Proteina C
reactiv mg/L
a2 globuline%,
-globuline,%
Titrul ASL-O
Titrul ASH
Titrul ASK

0,20
O,99-1,32
O,8-1,0
0,20
0,6810
6-10
18-19
!:250
1:300
1:300

0,20-0,22 0.22>0,30
0,30
O,99-1,32 1,65-4,4 >4,5
1,2-1,8 >1,8
1-1,2
0,20-o,25 0,25-0,3 >0,35
20-30 >3010-20
40
11,5-14
10-11
14-16
19-20 21-23
1:600
23-25
1:300
>1:60
0
1:600
1:300
1:600
1:300
>1:60
0
>1:60
0

Cultivarea streptococului
din exsudatul faringian;
Imunoglobulinele
IgG,IgM,IgA-crescute.
Urina - albuminurie,
hematurie,cilindrurie
(la prezena glomerulonefritei).

ECG. - Reducerea
voltajului,
-Aplatizarea i inversarea
undei T sau unde-T
bifazice,
-Alungirea intervalului
PQ >0,2sec.
-Aritmii cardiace (diverse).

ECG- NORMAL ( PQ = 0,12 0,20)

ECG NORMAL ( PQ= 0,12 sec)

ECOCG- permite depistarea:

-Valvulopatiilor cardiace ca
rezultat al endocarditei
reumatismale,
-Dilatarea camerelor cardiace
(miocardit reumatismal),
-Semnelor de pericardit
(efuzie pericardic, sechele).

Valvulopatie mitral

PERICARDIT EXUDATIV

PERICARDIT EXUDATIV

COMPLICAII:

- Artritele i coreea
evolueaz fr sechele.
-Tulburri cardiace de
ritm, insufciena cardiac,
tromboze i trombembolii
(la pacienii cu stenoz
mitra- l i fbrilaie
atrial), asocie- rea
endocarditei infecioase.

REGIMUL PACIENILOR:
-primele 7-10 zile regim de salon;
-n cardit sever - regim
strict la pat (2-3 sptmni).
-Extinderea regimului:
micorarea VSH sub 25
mm/or,
-PCR- negativ 2 sptmni.

Dieta:
-Cantitate sufcient de
proteine, limitarea srii
de buctrie (la
prezena insufcienei
cardiace).
- Alimentaie normal cu
legume i fructe,

TRATAMENTUL ETIOTROP:
-Penicilin-2-4mlnUI/zi
(1015-zile)
-Eritromicin-250 mg-4ori/zi,
10zile (n caz de reacii
alergice la peniciline).
-Clindomicin-0,6g/zi(10zile).
-Lincomicin-1,5g/zi,(10 zile).

 Tratamentul patogenetic:
AINS i corticosteroizii (efecte):
1.Stopeaz sinteza i
inactiveaz
mediatorii
inflamaiei,
2.Micoreaz permeabilitatea
capilarelor,
3.Stabilizeaz membrana
celular i lizozomal,
4.Aciune citostatic asupra
fbroblastelor (produc colagen);
5.Efect analgezic i antipiretic.

AINS, MECANISM DE
ACIUNE

Mecanism de
aciune
Inhibitori selectivi
ai COX-1
Inhibitori
neselectivi ai COX1 i COX-2
Inhibitori
preponde- rent ai
COX-2
Inhibitori specifci

Preparatele
Doze mici ale
acidului
acetilsalicilic
Majoritatea
preparatelor AINS
Meloxicam
Nimesulid
Celecoxib,
Rofecoxib
Valdecoxib

DOZELE AINS
Preparatul
Diclofenac
(lodifen)
Ibuprofen
Flugalin
Ketoprofen
Naproxen
Piroxicam
Meloxicam
(Loxidol)
Nimesulid

(mg/24
ore)
Prize/zi
75-150
1-3 ori
1200-2000
3-6 ori
100-200
1-3
100-200 2-3
250-750 2-3
20-40
1-2
7,5
1
100-200
2-3

Celecoxib

100-200 2-3 ori

Rofecoxib

12,5-25

Valdecoxib

10-20

2 ori
2 ori

REACIILE ADVERSE ALE AINS

Digestive

Renale

Grea, vom, dispepsie,

diaree,
constipaie,eroziuni
gastroduo-denale, ulcer
peptic,hemoragie,
perforaie,
hepatotoxicitate
Glomerulopatie,nefrit
inter- stiial, inhibarea
eliberrii reninei,
inducerea edemu- lui,
dereglarea funciei

Sistemul
nervos
central
Sistemul

Cefalee, halucinaii,
obnubi-lare,
depresie,tremor,meningit
hematopoetic aseptic,neuropatie.
Anemie, supresia mduvei
osoase, anemie
autoimun, inhibarea
Hipersensib agregrii trombocitelor
i-lizare
Astm bronic, sindromul
Stevens-Johnson
Altele
Interaciuni cu
antidiabeticele orale, beta

 Contraindicaii pentru tratamentul cu

AINS
Toxicitate gastrointestinal:
Precauie la:
Pacieni cu vrsta mai mare de 65 de
ani;
Ulcer peptic n anamnez;
Tratament concomitent cu
corticosteroizi i anticoagulante;
Fumtori;
Pacieni cu afeciuni cardiovasculare;
Consumatori abuzivi de alcool.

 Toxicitate renal:
Precauie la:
Pacieni cu vrsta mai mare de 65
de ani;
Pacieni cu hipertensiune
arterial;
Pacieni cu insufcien cardiac
congestiv;
Tratament concomitent cu
inhibitori ai enzimei de conversie
a angiotenzinei i diuretice.

CORTICOSTEROIZII:
-Indicaii: prezena carditei
severe, intolerana i
inefci- ena AINS.
-Prednisolon (ali
corticoste- roizi)1mg/kg/zi(40-60 mg 2-3
sptmni, apoi doza lent
se micoreaz pn la
suspendarea complet).

Efectele adverse ale

acestei terapii sunt:

retenia hidrosalin,
depleia de potasiu,
diminuarea toleranei la
glucoz, ulceraiile i
hemoragiile gastrointestinale, apariia
aspectului cuingoid.

Tratamentul simptomatic
n dependen de complicaii:
-Insufciena cardiacdiuretice, vasodilatatoare
periferice;
-Micorarea brusc a funciei
contractile a miocardului preparate cu aciune inotrop
pozitiv (digitale, potasiu),
-Aritmii - preparate
antiaritmice.

TRATAMENTUL BALNEAR

Se indic n faza de
remisiune complet a
reumatismului, absena
insufcienei cardiace i a
aritmiilor severe.
-Peste 6-8 luni de la
ultimul atac reumatic.

DISPENSARIZARE.
-n primul an: internistul -4 ori/an;
reumatologul-2 ori;ORL+ stomat.1; cardiochirurg+neurolog-la
necesi-tate.
-Analiza sngelui-4 ori; urina, ECG,
ECCG, antistreptolizinele 2 ori/an.
-Mai departe: medicul de
familie- 2 ori/an; reumatologul 1-2
ori,ORL i stomatolog-1;
cardiochirurg, neurolog la
necesitate.
-Analiza sngelui-2
ori;alte annalize- 1/an.

PROFILAXIA PRIMAR

Tratamentul precoce al
anginei i al altor infecii
streptococice. Se recomand
penicilin - 1.5-2mln UI/24
ore, timp de 2 sptmni.
n cazul alergiei la penicilin
-eritromicin sau
tetraciclin- 250 mg 4 ori/zi.

Proflaxiei secundar a FRA

Mod de
admi
nistrare

Intramus
- cular

Retarpen
Retarpen -2,4mlnUI, odat
la 3/spt., la risc crescut
de recidiv-odat la
2/sptm. Copiilor cu masa
corporal pn la 30kg se
administreaz 600.000 UI;
copiilor cu masa corporal
mai mult de 30kg1.200.000 UI o dat la 3
sptmni.

Peroral:
Fenoximetilpenicilin500mg de 2 ori/zi.