I.CIJEVSCHI , D.COSTIN, S.

POPA,

ELEMENTE PRACTICE DE
EXAMINARE
CLINICO-PARACLINIC N
OFTALMOLOGIE

Ed.Apollonia, Iai, 2001.

I.

NOIUNI GENERALE

Analizatorul vizual recepioneaz i prelucreaz informaiile vizuale

prin segmentul extern, iar prin segmentul de conducere transmite semnalele
rezultate spre zonele de proiecie cortical, unde se face analiza i sinteza lor.
Structurile nervoase implicate n recepionarea i prelucrarea
stimulilor luminoi se afl la nivelul globilor oculari, organe pereche situate
n cavitile orbitare. Anexele oculare realizeaz suportul i motilitatea
globilor oculari n orbit.

ANEXELE OCULARE
Orbitele sunt dou caviti osoase piramidale, orientate cu baza
anterior, de o parte i de alta a rdcinii nasului.
Peretele superior al unei orbite este format anterior de osul frontal iar
posterior de mica arip a sfenoidului. Peretele lateral orbitar este format din
osul zigomatic anterior i din marea arip a sfenoidului posterior.
Dinainte napoi, peretele medial al orbitei este format din procesul frontal al
osului maxilar, oasele lacrimal, etmoid i corpul sfenoidului. Oasele
zigomatic lateral, maxilar medial i palatin posterior alctuiesc peretele
inferior al orbitei.
La nivelul vrfului orbitei jonciunile osoase delimiteaz nite orificii
prin care ies i intr n orbit structuri vasculare i nervoase importante:
- foramen optic (gaura optic) prin care trec nervul optic, artera oftalmic
i un plex nervos simpatic
- fisura orbitar superioar mprit de originea muchiului drept extern
n dou poriuni: superioar i inferioar. Prin partea superioar
(extraconal) trec vena oftalmic superioar, nervii lacrimal, frontal i
trohlear, iar prin poriunea inferioar (intraconal) intr n orbit nervii
nazociliar, oculomotor comun, abducens i un plex nervos simpatic.
ntre peretele inferior i cel lateral se afl fisura orbitar inferioar
prin care trec vena oftalmic inferioar, nervii maxilar, pterigoid i
pterigopalatin.

Cavitile orbitare sunt nvecinate cu sinusurile feei:

- pe seciune frontal: orbita vine n raport cu sinusul frontal prin plafonul
su, cu sinusul maxilar prin planeu i cu sinusurile etmoidal i sfenoidal
prin peretele medial
- pe seciune sagital: orbita se nvecineaz prin peretele medial cu
sinusurile etmoidal - anterior i sfenoidal posterior
Oasele orbitei sunt acoperite de periost care anterior se continu cu
septul orbitar iar posterior cu duramater.
Pleoapele sunt dou formaiuni cutaneo-musculo-mucoase mobile ce
acoper globii oculari i delimiteaz anterior cavitatea orbitar.
Pe seciune antero-posterioar pleoapele sunt formate din:
piele i esut celular subcutanat coninnd glande sebacee, sudoripare i
fire de pr; n grosimea pielii marginilor palpebrale libere se afl glandele
sebacee Zeis i sudoripare Moll considerate glande lacrimale accesorii
deoarece secreia lor intr n compoziia lacrimilor.
muchiul orbicular este un muchi lat circular, inervat de nervul facial,
avnd rol n nchiderea fantei palpebrale; originea sa este la nivelul nor
proeminene osoase de pe peretele orbitar intern.
aponevroza ridictorului pleoapei superioare (numai la pleoapa
superioar); ridictorul pleoapei superioare este cel de-al doilea muchi
implicat n motilitatea palpebral, fiind inervat de un ram din
oculomotorul comun; originea sa este la nivelul vrfului orbitei, muchiul
se inser pe marginea superioar a tarsului i prin contracia sa ridic
pleoapa superioar deschiznd fanta palpebral.
bandelete tarse sunt structuri cu rol de schelet pentru pleoape; n
grosimea lor se afl glandele Meibomius, a cror secreie lipidic intr n
compoziia lacrimilor
conjunctiva i septul orbitar
Prin micarea lor pleoapele uniformizeaz filmul lacrimal pe
suprafaa ocular i dozeaz cantitatea de lumin ce ptrunde la retin.
Globul ocular ocup 1/5 din volumul orbitei, restul de 4/5 fiind
reprezentate de glanda lacrimal, muchii extraoculari, vase sangvine,
limfatice i formaiuni nervoase incluse n grsimea orbitar,
compartimentat de ligamente, teci i aponevroze.
Globul ocular este acoperit n poriunea posterioar de la limb pn la
ieirea nervului optic de capsula Tenon, o membran fibroas cu rol
protector i de suport. Spaiul dintre glob i capsula Tenon conine esut
conjunctiv lax i se numete spaiul subtenonian.

Conjunctiva este o membran transparent i vascularizat ce

formeaz un sac, situat ntre pleoape i globul ocular:
- conjunctiva tarsal tapeteaz poriunile libere ale pleoapelor
- conjunctiva bulbar acoper partea anterioar a sclerei
- conjunctiva fundurilor de sac reprezint poriunea reflectat, n
continuarea celorlalte dou
Mucoasa conjunctival prezint un epiteliu i o strom n care, alturi
de esut limfoid i structuri foliculare se afl glandele lacrimale accesorii:
glandele Krause, Wolfring, Manz, Henle i celulele goblet.
Rolul conjunctivei este de protecie mecanic, antibacterian, precum
i de contribuie la secreia lacrimal prin glandele lacrimale accesorii.
n unghiul intern al fantei palpebrale se afl un repliu triunghiular al
conjunctivei numit plica semilunar, iar n poriunea intern a acesteia o
structur epidermoid caruncula.
Muchii oculomotori sunt n numr de 6, dintre care 2 oblici (marele
i micul oblic) i 4 drepi (dreptul intern, extern, superior i inferior).
Muchii drepi au originea pe oasele de la vrful orbitei, formeaz un
con muscular i se inser pe sclera dinapoia limbului sclero-cornean, la
diferite distane de acesta: intern 5 mm, inferior 6 mm, extern 7 mm i
superior - 8 mm.
Muchiul mare oblic (oblicul superior) are originea de asemenea la
vrful orbitei, se reflect la nivelul trohleii, situat pe peretele orbitar medial
i se inser pe sclera din cadranul supero-extern posterior al globului ocular .
Muchiul mic oblic (oblicul inferior) pornete de pe partea medial a
marginii orbitare inferioare i se inser pe sclera din cadranul infero-extern
posterior al globului ocular .
Muchii oculomotori sunt acoperii de aponevroze i ancorai la
pereii orbitei prin numeroase ligamente. Aceste formaiuni musculo-fibroase
realizeaz motilitatea globilor oculari i meninerea lor n anumite poziii.
Se descriu mai multe poziii ale globilor oculari, importante n
strabologie (acea ramur a oftalmologiei care se ocup cu studiul patologiei
aparatului oculomotor ocular):
- poziia primar: ochii privesc drept nainte spre un obiect situat la infinit;
n aceast poziie axele vizuale ale celor doi ochi sunt paralele ntre ele,
dar fac, fiecare dintre ele, cte un unghi de 23 cu axul antero-posterior
orbitar

poziia de fixaie: ochii fixeaz un anumit obiect, pe care converg axele

lor vizuale
poziia anatomic: globii oculari sunt n uoar divergen de 15; aceast
poziie este ntlnit pe ochii fr vedere, n timpul anesteziei generale
profunde sau dup moarte

Micrile monoculare n plan orizontal sau sagital se numesc ducii.

Micrile din plan orizontal sunt abducia (deplasarea nafar a centrului
corneei) i adducia (deplasarea centrului corneei spre partea nazal), iar cele
din plan sagital sunt supraducia (ridicarea globului ocular) i infraducia
(coborrea globului). Exist i ducii oblice, dup cum globul ocular adopt
diverse poziii secundare. Micrile monoculare n plan frontal se numesc
torsiuni i prin ele globul ocular este rotit cu meridianul orei 12 spre nuntru
intorsiunea sau spre nafar extorsiunea.
Micrile binoculare conjugate se numesc versii, ochii deplasndu-se
concomitent n aceeai direcie din spaiu astfel c axele lor vizuale rmn
parale ntre ele: levoversie micarea globilor la stnga, dextroversie
micarea globilor la dreapta, sursumversie micarea globilor n sus,
deorsumversie micarea globilor n jos.
Micrile binoculare disjuncte se numesc vergene, ochii deplasnduse concomitent dar n direcii opuse: convergena axele vizuale devin
convergente, globii oculari rotindu-se spre partea nazal, divergena rotirea
concomitent a ochilor nafar.
Muchii oculomotori au att aciuni primare, al cror efect este
predominant, ct i aciuni secundare. Aciunile primare ale muchilor
oculomotori sunt:
- dreptul superior supraducie
- dreptul inferior infraducie
- dreptul extern abducie
- dreptul intern adducie
- marele oblic - intorsiune
- micul oblic extorsiune
Aparatul lacrimal secret lacrimile prin componenta secretorie i le
elimin prin componenta excretorie, dup ce acestea au fost uniformizate la
nivelul suprafeei oculare sub forma filmului lacrimal.
Componenta secretorie a aparatului lacrimal cuprinde glandele al
cror produs secretor intr n compoziia lacrimilor:
glanda lacrimal principal este situat pe peretele orbitar superior,
ntr-o depresiune numit fosa lacrimal. Glanda are dou poriuni:
orbitar (mai voluminoas) i palpebral (vizibil la nivelul fundului de

sac conjunctival superior, n partea extern). Secreia seroas produs de

celulele mioepiteliale ale acinilor glandei lacrimale este deversat prin
canale excretorii n fundul de sac conjunctival superior i reprezint 90%
din compoziia lacrimilor.
glandele lacrimale accesorii sunt structuri a cror secreie este lipidic
(glandele Meibomius din grosimea tarsului, glandele lui Zeis din
marginea liber a pleoapelor), seroas (glandele Krause i Wolfring aflate
n stroma conjunctival) i mucoas (glandele lui Moll din pielea marginii
libere a pleoapelor, glandele Manz, Henle i celulele goblet din stroma
conjunctival).
Secreia tuturor glandelor lacrimale este uniformizat prin micarea
pleoapelor la nivelul suprafeei oculare sub forma filmului lacrimal care are
3 straturi suprapuse: superficial lipidic, mijlociu apos i profund mucos.
Filmul lacrimal are rol cicatrizant pentru suprafaa ocular, de
protecie antiinfecioas, de nutriie i oxigenare a corneei, de protecie
mecanic prin ndeprtarea corpilor strini sau a detritusurilor celulare,
precum i rol n refracia ocular prin regularizarea suprafeei corneene.
Secreia lacrimal are dou componente: reflex (predominant,
realizat de glanda lacrimal principal, controlat de inervaie) i bazal
(realizat de glandele lacrimale accesorii, se pare independent de controlul
nervos).
Reflexul de lcrimare este declanat de stimuli fizici, chimici sau
dureroi de la nivelul corneei, conjunctivei, mucoasei nazale, etc, care ajung
pe calea nervului oftalmic la nucleii senzitivi ai trigemenului V. Dup
conexiuni nervoase superioare complexe se controleaz secreia glandei
lacrimale principale pe ci predominant parasimpatice.
Dup ce au fost unifromizate sub forma unui film pe suprafaa ocular
lacrimile se acumuleaz n unghiul intern al fantei palpebrale, n lacul
lacrimal, din care urmeaz calea arborelui excretor lacrimal.
Componenta excretorie a aparatului lacrimal ncepe la nivelul a 1/8
interne a marginii libere palpebrale prin punctele lacrimale superior i
inferior, n care se deschid canaliculii lacrimali superior i inferior.
Canaliculii lacrimali se unesc ntr-un canalicul comun sau se vars direct n
sacul lacrimal situat pe peretele orbitar intern ntr-o depresiune numit foseta
sacului lacrimal, delimitat ntre creasta lacrimal anterioar i cea
posterioar. Sacul lacrimal se continu cu ductul lacrimo-nazal care se
deschide printr-un ostium la nivelul meatului nazal inferior.
Arborele lacrimal este cptuit de o mucoas care al nivelul diverselor
jonciuni formeaz repliuri sub form de valve. Motilitatea palpebral i
valvele conduc la realizarea unui flux unidirecional al lacrimilor, spre
cavitatea nazal.

Circulaia arterial a orbitei are originea n artera oftalmic,

ram din carotida intern. Dup ce intr n orbit prin gaura optic artera
oftalmic se ramific asigurnd irigaia globului ocular i a celorlalte structuri
orbitare i periorbitare:
artera lacrimal (glanda lacrimal i muchiul drept extern)
artera central a retinei (retina i capul nervului optic)
arterele ciliare posterioare se mpart n arterele ciliare scurte (capul
nervului optic i coroida) i arterele ciliare lungi (segmentul anterior
ocular)
arterele musculare (muchii extraoculari) se continua anterior cu arterele
ciliare anterioare (segmentul anterior ocular)
alte ramuri: arterele supraorbitar, etmoidale anterioar i posterioar,
palpebrale superioar i inferioar, frontal, nazal
Sngele venos al orbitei este drenat prin vene avalvulate, care permit
circulaia att n reeaua venoas facial, n sinusul cavernos ct i n sinusul
pterigoid.
Principalele vene din orbit sunt:
vena oftalmic superioar primete snge de la structurile globului ocular
prin vena central a retinei i venele vorticoase superioare
vena oftalmic inferioar dreneaz sngele de la globul ocular adus de
venele vorticoase inferioare
vena nazofrontal primete sngele venos de la anexele oculare i
structurile periorbitare
Inervaia globului ocular i a anexelor sale se realizeaz prin
numeroase structuri nervoase prezente n fiecare orbit.
Nervul optic I este un nerv senzorial format din axonii celulelor
ganglionare retiniene i conduc impulsurile nervoase declanate de stimulii
luminoi de la nivelul retinei spre structurile nervoase superioare. Nervul
optic prsete globul ocular printr-un orificiu circular posterior al sclerei i
apoi iese din orbit la nivelul vrfului acesteia, prin foramen optic. Fiecare
nerv optic are 4 poriuni: intraocular (capul nervului optic, vizibil la nivelul
fundului de ochi), intraorbitar, intracanalicular i intracranian.
Meningele cu cele 3 foie ale sale, piamater, arahnoida i duramater, trimite o
expansiune intraorbitar, ntecuind nervul optic de la globul ocular pn la
ieirea sa din orbit.
Nervul oculomotor comun III are originea n coliculii cvadrigemeni
superiori din mezencefal, intr n orbit prin fisura orbitar superioar prin

cele dou diviziuni ale sale, inervnd: muchii drept superior i ridictorul
pleoapei superioare (ramul superior) respectiv muchii drept intern, inferior
i micul oblic (ramul inferior). Fibre vegetative desprinse din ramul inferior
al oculomotorului strbat ganglionul ciliar, inervnd irisul i corpul ciliar.
Nervul trohlear IV este un nerv motor cu originea n coliculii
cvadrigemeni inferiori mezencefalici, intr n orbit prin fisura orbitar
superioar i inerveaz muchiul oblic superior.
Nervul trigemen V este mixt, senzitivo-motor i are originea ntr-un
complex nuclear pontin. Dup ce prsete ganglionul Gasser, aflat pe
traiectul su, nervul trigemen se mparte n cele 3 ramuri ale sale:
1. nervul oftalmic care prin nervii frontal, lacrimal i nazociliar inerveaz
pielea pleoapei superioare, conjunctiva, sistemul excretor lacrimal,
corneea, irisul i corpul ciliar
2. nervul maxilar inerveaz senzitiv pleoapa inferioar, buza superioar,
sinusul maxilar, palatul moale, etc
3. nervul mandibular inerveaz muchii masticatori, buza inferioar, etc
Nervul abducens VI este un nerv motor, are originea n punte, intr n
orbit prin fisura orbitar superioar i inerveaz muchiul drept extern.
Nervul facial VII este mixt, senzitivo-motor, are originea ntr-un
complex nuclear bulbo-pontin, asigurnd inervaia muchilor orbiculari ai
pleoapelor, glandei lacrimale, precum i a altor structuri.
Ganglionul ciliar este localizat pe partea lateral a nervului optic, are
3 rdcini i se continu cu 6 10 nervi ciliari scuri. Ganglionul ciliar este
strbtut de numeroase fibre vegetative aferente i eferente, care fac sinaps
la acest nivel sau numai l traverseaz, ele realiznd inervaia corneei,
irisului, corpului ciliar i vaselor sangvine oculare.
GLOBUL OCULAR
Globul ocular este o structur complex de form sferoidal, cu un
relief anterior corneea. Diametrul antero-posterior ocular la adult este
21 26 mm, cel transversal de aproximativ 23 mm, n timp ce diametrul
corneei este de 11 12 mm.
Peretele globului ocular prezint 3 tunici suprapuse:
_ tunica extern, de rezisten, este format n 1/6 anterioar dintr-o poriune
transparent, corneea, iar n 5/6 posterioare de sclera alb, opac.

_ tunica medie este uveea, format din iris, corp ciliar i coroid. Cristalinul
mpreun cu zonula i corpul ciliar mpart globul ocular ntr-o cavitate
anterioar i una posterioar. Cavitatea anterioar este mprit la rndul ei
de ctre iris n camera anterioar i camera posterioar, comunicarea ntre
cele dou realizndu-se prin pupil.
_ tunica intern este retina, ce reprezint structura receptoare a analizatorului
vizual.
Coninutul globului ocular este reprezentat de:
_ umoarea apoas este un lichid transparent secretat de corpul ciliar, umple
camerele anterioar i posterioar ale ochiului, fiind eliminat din globul
ocular prin ci aflate la nivelul unghiului camerular, adiacent limbului
sclero-cornean.
_ diafragmul irian are un orificiu central, pupila i reprezint expansiunea
intraocular a tunicii mijlocii a peretelui globului ocular.
_ cristalinul este o lentil transparent dispus n plan frontal n spatele
irisului, fiind ancorat prin zonula lui Zinn la corpul ciliar
_ corpul vitros este un gel transparent situat n spatele cristalinului, n partea
posterioar a compartimentului posterior al globului ocular.
Corneea funcioneaz ca o lentil subire n centru (0,5 mm) i mai
groas n periferie (1 mm), avnd o convergen de aproximativ
+ 45 D.
Este transparent, avascular (nutriia i oxigenarea ei se realizeaz din filmul
lacrimal, umoarea apoas i reeaua vascular conjunctival perilimbic) i
bogat inervat (prin filete nervoase nemielinizate provenind din nervii
ciliari).
Histologic corneei i se descriu 5 straturi, care dinainte napoi sunt:
- epiteliu pavimentos pluristratificat acoperit de filmul lacrimal i avnd un
nalt potenial mitotic; este aezat pe o membran bazal
- membrana Bowmann
- stroma ce reprezint 90% din grosimea corneei i este format din
substan fundamental, fibre de colagen i celule numite keratocite
- membrana Descemet
- endoteliu unistratificat i amitotic, cu funcii secretorii, de transport i de
sintez; numrul celulelor endoteliale scade odat cu vrsta, dar
competenele acestui strat n ansamblu sunt meninute datorit capacitii
celulelor rmase de a se redistribui, acoperind suprafaa posterioar a
corneei
Sclera este o structur inextensibil, de rezisten, fiind alb, opac.
Are un orificiu anterior la nivelul cruia se continu cu corneea, jonciunea
numindu-se limbul sclero-cornean i un orificiu posterior, canalul scleral,

prin care nervul optic prsete globul ocular. La nivelul orificiului su

posterior sclera trimite n grosimea nervului o reea de fibre care constituie
lamina cribrosa. n fiecare din cele 4 cadrane posterioare ale sale sclera este
strbtut de venele vorticoase care dreneaz sngele de la structurile
globului ocular n exteriorul acestuia. De asemenea peretele scleral este
strbtut de numeroase vase mai mici care intr sau ies din globul ocular,
orificiile numindu-se emisarii sclerale.
Sclera este acoperit de o lam fin de esut conjunctiv numit
episcler.
Limbul sclero-cornean reprezint jonciunea dintre cornee i scler,
regiunea fiind important att pentru clinicieni (include unghiul camerei
anterioare prin care se elimin umoarea apoas) ct i pentru chirurgi (este
frecvent o zon de abord chirurgical n operaiile pe glob deschis).
Unghiul camerei anterioare prezint pe seciune transversal
urmtoarele structuri dinspre interiorul spre exteriorul ochiului, acestea fiind
strbtute de umoarea apoas n traseul su spre exteriorul globului ocular:
- reeaua trabecular este o structur format din lamele subiri i
perforate care delimiteaz un sistem de canale al cror lumen se
ngusteaz treptat pe msur ce se intr din camera anterioar spre
profunzimea unghiului. Se descriu 3 zone ale acestei reele: trabeculul
uveal, trabeculul corneo-scleral i trabeculul cribriform sau
juxtacanalicular. Reeaua canalicular este acoperit de un strat de celule
endoteliale cu funcii multiple: fagocitar, de sintez i reparaie tisular,
contractil. Celulele trabeculului cribriform au se pare i rol n transportul
umorii apoase.
- canalul lui Schlemm este un vas circular situat imediat extern de
trabeculul cribriform. Din peretele extern al acestui canal se desprind
25 35 canale colectoare prin care umoarea apoas este condus n
reeaua capilar intrascleral i de aici n plexul venos episcleral. Venele
apoase realizeaz legtura direct dintre canalul lui Schlemm i reeaua
episcleral.
Cu ajutorul unor lentile speciale plasate pe cornee unghiul camerei
anterioare poate fi vizualizat, examinarea numindu-se gonioscopie.

10

Astfel se disting urmtoarele detalii din partea anterioar (de la

cornee) spre cea posterioar (iris) :
linia Schwalbe reprezint periferia membranei Descemet i marginea
reelei trabeculare
reeaua trabecular corneo-scleral care se ntinde de la periferia
membranei Descemet pn la pintenele scleral i este acoperit de
trabeculul uveal
pintenele scleral ce reprezint o proeminen scleral pe care se inser
muchiul ciliar i la care se termin trabeculul corneo-scleral
poriunea anterioar a muchiului ciliar (banda ciliar) acoperit de
trabeculul uveal
rdcina irisului
Irisul reprezint poriunea cea mai anterioar a uveei, avnd aspectul
unui diafragm, cu un orificiu central pupila. Aezat n plan frontal, irisul
separ camera anterioar de cea posterioar. La unirea a 1/3 mediale cu 2/3
laterale irisul prezint o zon proeminent, coleretul, n grosimea cruia se
afl micul cerc arterial. Faa anterioar a irisului d culoarea ochilor.
Din punct de vedere histologic, dinainte napoi, irisul prezint
urmtoarele straturi:
- stratul celular anterior ce prezint discontinuiti numite cripte
- stroma, coninnd numeroase melanocite, spaii limfatice i vase sangvine
cu dispoziie radiar, ce fac legtura ntre marele cerc arterial al irisului
dispus n grosimea rdcinii acestuia i micul cerc arterial de la nivelul
coleretului. Intrastromal n jurul pupilei se afl fibre musculare netede ce
formeaz muchiul sfincter irian, inervat de parasimpatic
- epiteliul anterior format din celule mioepiteliale constituind muchiul
dilatator irian, inervat de simpatic
- epiteliul posterior este pigmentat i se rsfrnge la nivelul pupilei
formnd tivul pigmentar
Pupila are diametru variabil datorit aciunii celor doi muchi
antagoniti, acest diametru modificndu-se n funcie de diveri factori:
gradul de iluminare a mediului nconjurtor, vrst, sex, distana fa de
obiectul fixat, refracia ocular. De asemenea diferite medicamente pot dilata
midriaz sau contracta pupila mioz.
Datorit dispoziiei anatomice exist un contact fiziologic ntre
poriunea pupilar a irisului i faa anterioar a cristalinului numit blocaj
pupilar relativ, aceast zon reprezentnd prima rezisten ntlnit de fluxul
de umoare apoas n circuitul su intraocular, din camera posterioar spre cea
anterioar.

11

Corpul ciliar este segmentul intermediar uveal, de 6 7 mm lime,

format la rndul su dintr-o parte anterioar pars plicata i una posterioar
pars plana.
Rolurile principale ale corpului ciliar sunt secreia de umoare apoas
(la nivelul proceselor ciliare din pars plicata) i acomodaia (prin aciunea
muchilor ciliari).
Histologic, pe seciune transversal n pars plicata se disting
urmtoarele straturi dinuntru nafar:
- epiteliul ciliar bistratificat format dintr-un strat intern nepigmentar (la
nivelul cruia se secret umoarea apoas, acest start continund anterior
retina senzorial) i un strat extern pigmentar (ce continu anterior
epiteliul pigmentar retinian). Cele dou straturi epiteliale sunt dispuse pe
membrana bazal intern epiteliul nepigmentar (spre interiorul
ochiului) i membrana bazal extern epiteliul pigmentar (la exterior)
- stroma ce conine numeroase melanocite, filete nervoase, fibre musculare
i vase sangvine
- lamina fusca ce separ corpul ciliar de scler
Vasele sangvine se desprind din marele cerc arterial al irisului i
formeaz ghemuri capilare la nivelul fiecrui proces ciliar. Peretele acestor
capilare, stroma pericapilar i epiteliul ciliar bistratificat formeaz bariera
hemato-apoas, o structur anatomo-funcional complex.
Fibrele musculare ciliare sunt dispuse n 3 fascicule: circular, cel mai
intern muchiul Rouget Muller, radiar, mijlociu i longitudinal, extern,
ultimele dou formnd muchiul Brucke Wallace care se inser pe pintenele
scleral. Spaiul intermuscular ciliar, lamina fusca i spaiul supraciliar fac
parte din calea accesorie de drenaj a umorii apoase, calea uveo-scleral.
Muchiul ciliar reprezint componenta efectorie a reflexului de
acomodaie, proces complex prin care este modificat puterea refractiv a
sistemului optic ocular astfel nct obiectele apropiate s fie vzute clar. Cnd
ochiul fixeaz un obiect apropiat se declaneaz acomodaia pozitiv: prin ci
eferente parasimpatice este comandat contracia muchiului circular ciliar
care va determina relaxarea zonulei i consecutiv relaxarea capsulei
cristaliniene, cu creterea curburii dioptrilor cristalinieni i implicit creterea
convergenei totale a cristalinului. Concomitent cu creterea puterii de
refracie a cristalinului se produc i alte efecte secundare n cadrul
acomodaiei: creterea curburilor dioptrilor corneei i modificarea distanei
retin cristalin cornee cu deplasarea nainte a diafragmului iridocristalinian.

12

Pars plana are o structur histologic mai simpl, de la exterior spre

interior fiind reprezentat de: lamina fusca, muchiul longitudinal ciliar
(denumit i muchiul tensor al coroidei), stroma (foarte slab reprezentat) i
epiteliul ciliar bistratificat (neimplicat n secreia umorii apoase).
Pars plana este situat topografic la 3 4 mm napoia limbului sclerocornean i reprezint o important zon de abord chirurgical n special pentru
segmentul posterior ocular.
Coroida este partea cea mai ntins i mai posterioar a uveei,
ntinzndu-se de la ora serrata (nivel la care se continu cu pars plana a
corpului ciliar) pn pe marginea canalului scleral prin care iese din glob
nervul optic. Este o structur intens vascularizat (formnd o camer cald
pentru ochi) i pigmentat pe faa sa intern (constituind o camer obscur
a globului ocular).
Pe seciune transversal, dinafar nuntru, coroida prezint
urmtoarele straturi:
- lamina fusca ce o separ de scler
- strom ce conine melanocite, fibre nervoase vegetative i numeroase
vase sangvine al cror calibru scade de la exterior spre interiorul globului
ocular, astfel nct se descriu, n aceast ordine, 3 straturi suprapuse:
lamina vasculosa a vaselor coroidiene mari, stratul vaselor mijlocii i
coriocapilara startul vaselor mici. Venele sunt situate ntr-un plan mai
superficial dect arterele i dreneaz, pentru fiecare cadran posterior al
globului ocular n cte o ven vorticoas ce va perfora sclera, ieind
nafara ochiului
- membrana Bruch prin care coroida vine n contact intim cu retina
Prin traiectul lor penetrant n scler cele 4 vene vorticoase creeaz
aderene ferme ntre coroid i scler, astfel c n decolarea de coroid
lichidul nu difuzeaz spre posterior dincolo de ecuator (originea
vorticoaselor). Astfel proeminenele evidente la nivelul FO sunt ntotdeauna
periferice.
Retina reprezint tunica intern a globului ocular i totodat structura
receptoare a analizatorului vizual, ntinzndu-se de la ora serrata pn la
nivelul papilei nervului optic.
Cu ajutorul unor metode instrumentale speciale retina poate fi
vizualizat prin pupil aa numitul examen al fundului de ochi (FO). La
nivelul FO se disting urmtoarele zone :
papila reprezint originea nervului optic, format prin reunirea axonilor
celulelor ganglionare din ultimul strat al retinei. Papila are form ovalar
n ax vertical, cu un diametru (DP) de aproximativ 1,5 mm, un contur net

13

i culoare glbuie deschis. n centrul su papila prezint o zon mic

excavat, al crei diametru nu depete 1/2 DP, zon prin care vasele
centrale ale retinei ies din grosimea nervului optic. Imediat dup
emergena lor vasele se divid ntr-un ram superior i unul inferior, acestea
la rndul lor ntr-un ram temporal i unul nazal, diviziunea dihotomic
fiind meninut n continuare pn n periferia retinei, unde venulele
retiniene se continu prin intermediul capilarelor cu arteriolele retiniene
(astfel circulaia retinian nu este conectat cu alte reele vasculare).
Uneori n centru papilei poate fi vizibil lamina cribrosa.
macula este situat central, n axul vizual al globului ocular. Are form
ovalar n ax orizontal, are un diametru de aproximativ 1 DP i culoare
roiatic mai nchis, retina fiind la acest nivel mai subire, permind
vizibilitatea coroidei subjacente. Zona central a maculei este uor mai
excavat foveea i are cea mai mare sensibilitate la stimulii luminoi.
Lumina reflectat n centrul foveei formeaz un reflex luminos numit
reflex foveolar
retina din restul FO poate fi mprit de o linie vertical i una orizontal
ce trec prin centrul foveei n 4 cadrane: temporal superior i inferior,
nazal superior i inferior. Spaiul retinian dintre macul i papil se
numete intermaculo-papilar. Zona central a retinei este delimitat de
arcadele vasculare temporale, are n centrul su macula iar n partea
nazal papila.

Retina prezint o stratificare complex, n care principalele elemente

senzoriale sunt: celulele cu conuri i bastona (fotoreceptorii analizatorului
vizual), celulele bipolare (primul neuron al cii optice) i celulele
multipolare sau ganglionare (al doilea neuron al cii optice). De asemenea
retina conine celule de susinere celulele Muller i neuroni de asociaie
celule orizontale i amacrine.
Histologic retina extramacular vizual prezint 10 straturi, care
dinspre scler spre interiorul ochiului sunt:
1. epiteliul pigmentar retinian
2. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor cuprinde segmentele
externe, receptoare ale celulelor retiniene cu con i bastona
3. membrana limitant extern
4. stratul granular extern este format din corpii celulari ai fotoreceptorilor
5. stratul plexiform extern include n principal din axonii fotoreceptorilor
care fac sinapse cu dendritele celulelor bipolare
6. stratul granular intern cuprinde corpii celulelor bipolare
7. stratul plexiform intern conine axonii celulelor bipolare care fac sinaps
cu dendritele celulelor ganglionare

14

8. stratul celulelor ganglionare este format din corpii celulelor ganglionare

Pn la acest nivel dispoziia elementelor celulare retiniene este
pe vertical, ntr-un plan perpendicular pe suprafaa retinei

9. stratul fibrelor nervului optic conine axonii celulelor ganglionare

multipolare
Aceste fibre sunt dispuse pe orizontal, n plan paralel cu
suprafaa retinei

10. membrana limitant intern

Retina macular este mai subire i are o structur particular, cu un
numr mai redus de straturi:
1. epiteliul pigmentar retinian
2. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor, care n macul sunt
numai conuri
3. stratul granular extern
4. stratul plexiform extern
5. membrana bazal intern
Din ultimul strat retinian macular fibrele se ndreapt radiar spre
periferia maculei, ntr-un plan orizontal

Epiteliul pigmentar retinian este ferm aderent de membrana Bruch a

coroidei subjacente, ns conexiunile sale cu retina senzorial (format din
restul straturilor) sunt foarte slabe, reprezentate numai de prelungirile
celulelor pigmentare n jurul fotoreceptorilor. Din acest motiv n decolarea de
retin se creeaz un spaiu plin cu lichid ntre epiteliul pigmentar i retina
senzorial care este transparent.
Dispoziia n cele dou planuri vertical i respectiv orizontal a
elementelor celulare retiniene conduce la aspecte caracteristice ale
depozitelor intraretiniene (snge, exudate): pete rotunde n retina extern,
aspect liniar sau n flacr n stratul fibrelor nervului optic, radiar sau stelat
n macul.
Axonii celulelor ganglionare au o anumit repartiie topografic pe
retin, sub forma anumitor fascicule care se reunesc n nervul optic.
Fibrele maculare au un traiect direct spre partea temporal a papilei
fasciculul papilo-macular, cele de pe retina periferic temporal au un traseu
arcuat, nconjurnd fasciculul papilo-macular i abordnd papila prin partea
superioar respectiv inferioar fasciculele arcuate superior i inferior, iar
fibrele de pe retina nazal se ndreapt direct spre partea nazal a papilei.
Lezarea fibrelor nervului optic va conduce astfel la defecte
perimetrice avnd forme caracteristice.

15

Celulele fotoreceptoare retiniene sunt elemente neurosenzoriale nalt

specializate, care recepioneaz razele luminoase ale spectrului vizibil, le
transform n semnale specifice i le transmit primului neuron al cii optice
celulele bipolare. Fotoreceptorii sunt de dou tipuri:
celule cu con 5 6,5 milionare pentru fiecare retin, localizate
predominant n macul, specializate pentru vederea diurn (fotopic) i
pentru percepia culorilor i a detaliilor
celulele cu bastona 100 125 milioane pentru fiecare retin, dispuse
pe retina periferic i absente n macul, specializate pentru vederea
nocturn (scotopic) i pentru orientarea vizual
Fiecare fotoreceptor este constituit din:
- segmentul extern nconjurat de prelungirile celulelor pigmentare
retiniene, este format dintr-o succesiune de discuri suprapuse ce conin
pigmenii vizuali, rodopsina pentru bastonae, eritrolabul (rou),
cianolabul (albastru) i clorolabul (verde) pentru conuri. Rolul
segmentului extern este de a converti energia luminoas n energie
neuroelectric, aceast poriune a fotoreceptorilor prezentnd un proces
permanent fiziologic de rennoire
- segmentul intern este conectat de segmentul extern printr-un cil de
conexiune i are probabil rol mai mult metabolic dect n transmisia
semnalului electric
- corpul celular
- axonul este conectat prin sinaps cu celulele bipolare i are deci rol n
transmiterea semnalelor neuroelectrice
Vascularizaia retinei are surse diferite:
_ retina extern, pn la stratul granular intern este deservit de
coriocapilar, ansamblul dintre membrana Bruch i epiteliul pigmentar
retinian constituind bariera hemato-retinian extern. Astfel, cnd decolarea
de retin implic macula (irigat numai de coriocapilar) leziunile
ireversibile se instaleaz ntr-un timp foarte scurt. Pe de alt parte, la
examenul FO macula apare ca o zon avascular, de fapt lipsit de capilare
retiniene
_ retina intern, de la stratul granular intern pn la stratul fibrelor nervului
optic este irigat de vasele centrale ale retinei cu ramificaiile lor, bariera
hemato-retinian intern fiind format din endoteliul capilarelor retiniene,
pericitele i celulele gliale nconjurtoare. n obstruciile arterei centrale a
retinei se evideniaz contrastul net dintre zona macular irigat de
coriocapilar i restul retinei, aspectul fiind caracteristic, de cirea
macular

16

Cristalinul este o lentil transparent biconvex situat n plan

frontal, n spatele irisului i n faa vitrosului, fiind ancorat de corpul ciliar
prin zonula lui Zinn.
Din punct de vedere histologic, pe seciune transversal n sens
antero-posterior, cristalinul prezint urmtoarele straturi:
- capsula anterioar este cptuit spre interior de epiteliul cristalinian,
ansamblul celor dou numindu-se cristaloid. Epiteliul cristalinian
periferic, din zona ecuatorial a lentilei formeaz dup diviziunea celular
fibre cristaliniene care se dispun mereu la suprafa, peste cele existente
deja. Cristaloida este semipermeabil pentru ap i diveri electrolii, la
nivelul su avnd loc procese de transport activ, mediate de anumite
enzime (n special Na+/K+ ATP-aza), aceste procese avnd rol esenial n
meninerea transparenei cristalinului
- cortexul anterior este format din fibre (celule) cristaliniene tinere, dispuse
lamelar unele peste altele
- nucleul conine fibre cristaliniene mbtrnite i este mai dens dect
cortexul
- cortexul posterior conine fibre cristaliniene la fel ca i cortexul anterior
- capsula posterioar nu are epiteliu, pasajul diferiilor compui ntre
interiorul i exteriorul cristalinului desfurndu-se pasiv, pe baza
gradientelor de concentraie i electrolitice
Convergena cristalinului este variabil prin procesul de acomodaie,
fiind cuprins ntre +20 i +30 D.
Formarea imaginii clare a unui obiect apropiat de ochi necesit un
proces de acomodaie pozitiv, comandat prin inervaie parasimpatic a
muchiului circular ciliar: contracia acestui muchi determin relaxarea
zonulei, detensionarea capsulei cristaliniene i creterea curburilor acestuia,
cu creterea implicit a convergenei sale.
Cnd obiectul se ndeprteaz de ochi se declaneaz acomodaia
negativ realizat prin inervaia simpatic: se contract muchiul longitudinal
ciliar n timp ce muchiul circular se relaxeaz, zonula se detensioneaz, cu
traciunea capsulei cristaliniene care va determina scderea curburilor lentilei
i scderea convergenei acesteia.
Umoarea apoas umple camerele anterioar i posterioar ale
globului ocular, meninnd mpreun cu vitrosul forma sferoidal a ochiului.
Compoziia umorii apoase este asemntoare cu cea a plasmei pentru
unii compui: Na, K, Fe, Cu i Zn. Alte substane au ns o concentraie mai
mic (proteine, glucoz, Ca, bicarbonat, fosfat) sau mai mare (Cl, glutation,
acid ascorbic, lactat, enzime antioxidante). Compoziia umorii apoase este

17

rezultatul unui echilibru ntre rata formrii, schimburile cu esuturile pe care

le scald i eliminarea umorii apoase.
Umoarea apoas este format la nivelul epiteliului nepigmentar al
proceselor ciliare i deversat n camera posterioar a ochiului.
Se descriu 3 mecanisme implicate n sinteza umorii apoase, unul fiind
majoritar transportul activ (secreia) i celelalte dou secundare
difuziunea simpl i ultrafiltrarea.
Transportul activ se face cu consum energetic i este guvernat de
complexe enzimatice ale membranei epiteliului ciliar, Na+/K+ ATP-aza
avnd un rol preponderent. Anhidraza carbonic i stimularea 2 adrenergic
intervin indirect n reglarea secreiei de umoare apoas, modificnd eficiena
pompei membranare de Na+/K+.
Rata formrii de umoare apoas este n medie 2 3 L/min, fiind
influenat de numeroi factori nervoi, umorali, vasculari, psihici,
hormonali, etc.
Circuitul intraocular al umorii apoase din camera posterioar, prin
pupil n camera anterioar, de aici n unghiul camerular se face pe baza
gradientelor de presiune hidrostatic i conform ecuaiei Goldmann:
F = P x C sau F = P / R, unde
F = fluxul de umoare apoas
P = gradientul presional ntre dou compartimente consecutive
C = facilitatea la scurgere
R = rezistena la scurgere
80% din fluxul de umoare apoas este eliminat pe calea principal de
drenaj trabeculo-schlemmian, n care scurgerea este lent i continu, pe
baza gradientului presional conform ecuaiei Goldmann, rezistena la
scurgere fiind ns din ce n ce mai mare pe msur ce sunt strbtute
structurile unghiului camerei anterioare: trabeculul uveal (zona cu rezistena
nul la scurgere), trabeculul corneo-scleral, trabeculul cribriform (zona cu
rezistena maxim la curgere). Din trabeculul juxtacanalicular, probabil prin
pinocitoz la nivelul celulelor endoteliale, umoarea apoas ajunge n canalul
lui Schlemm i de aici este dirijat n reeaua venoas episcleral fie direct
prin venele apoase fie indirect, prin intermediul plexurilor venoase
intrasclerale.
5 20% din eliminarea umorii apoase este asigurat pe calea
accesorie de drenaj uveo-scleral, scurgerea fiind independent de
presiune. Umoarea apoas ajuns n unghiul camerei anterioare strbate
partea posterioar a trabeculului uveal, intr n muchiul ciliar, apoi n

18

spaiul supracoroidian i de-a lungul emisariilor sclerale n venele

episclerale.
Vitrosul este un gel transparent ce ocup 4/5 din volumul globului
ocular, fiind nvelit ntr-o membran numit hialoid. Vitrosul conine 99%
ap i mpreun cu umoarea apoas contribuie la meninerea tonusului ocular.
Presiunea intraocular este presiunea exercitat asupra pereilor
globului ocular de ctre fluidele intraoculare n principal umoarea apoas
i vitrosul.
Fenomenele care influeneaz major presiunea intraocular sunt
reologia umorii apoase (formare circuit intraocular eliminare) i volumul
vitrosului. Secundar i n msur mai mic exist i ali factori care pot
influena presiunea intraocular: nictemerul, factori genetici, vrsta, postura
corpului, tensiunea arterial sistemic, sezonul calendaristic, etc.
Presiunea intraocular normal din punct de vedere statistic, msurat
pe populaia general neglaucomatoas este cuprins ntre 10 21 mmHg.
Variaiile nictemerale normale ale presiunii intraoculare nu depesc
pe un ochi 6 8 mmHg, valorile curbei fiind n general mai mari dimineaa i
mai sczute seara.
CILE OPTICE
Axonii celulelor ganglionare, n numr de 1,1 1,5 milioane pentru
fiecare retin, grupate n fascicule de ctre celule gliale, se reunesc la nivelul
papilei formnd nervul optic .
ncepnd de la nivelul laminei cribrosa nervul se acoper cu mielin i
iese din globul ocular prin canalul scleral. Apoi nervul capt un traiect sub
form de S italic ndreptndu-se spre vrful orbitei pe care o prsete
trecnd prin gaura optic. Ajungnd n craniu cei doi nervi optici se
ndreapt spre chiasma optic la nivelul creia se unesc.
Chiasma optic este situat intracranian deasupra eii turceti ce
conine hipofiza. n chiasma optic fibrele din jumtatea nazal a fiecrei
retine se ncrucieaz ntre ele astfel c tractusurile optice care prsesc
chiasma vor conine fiecare, fibre optice din jumtatea temporal a retinei de
aceeai parte i fibre din jumtatea nazal a retinei de partea opus.
Tractusurile optice se proiecteaz n principal n corpii geniculai
laterali din hipotalamus pentru calea vizual principal retino-geniculo-

19

cortical ce transmite informaiile vizuale legate de luminozitate, form,

culoare.
Secundar fibre ale tractusurilor optice se proiecteaz i n ali centri
nervoi superiori: coliculii cvadrigemeni superiori mezencefalici (pentru
reflexul de acomodaie), nucleii pretectali (pentru reflexele pupilare), etc.
Calea vizual principal se continu din corpii geniculai laterali cu
radiaiile optice ale lui Gratiolet ce merg pn n lobul occipital ipsilateral
cortexul vizual primar (cortexul striat), localizat pe marginile scizurii
calcarine, aria 17 Brodmann.
Din cortexul vizual primar pornesc proiecii spre arii corticale
peristriate, cmpurile 18 i 19 Brodmann, unde se face integrarea complex a
funciei vizuale.
Acuitatea vizual (AV) reprezint capacitatea de discriminare a
detaliilor de form i este maxim la nivelul foveei. Prezent la natere la o
valoare situat sub limita utilitii practice (0,025) AV crete treptat, n jurul
vrstei de 4 ani atingnd n general limita inferioar a normalului (1).
Creterea AV poate continua pn la pubertate, atingnd uneori valori
maxime (1,3 2). Dezvoltarea vederii binoculare depinde de dezvoltarea
normal a AV pe fiecare dintre cei doi ochi.
Vederea binocular este un proces complex prin care imaginile
bidimensionale percepute de fiecare dintre cei doi ochi sunt integrate la nivel
cortical ntr-o imagine unic i tridimensional, stereoscopic.
Vederea binocular este absent la natere dar ea se dezvolt treptat,
pe baza unui substrat morfofuncional nnscut, evoluia normal implicnd
anumite condiii morfo-funcionale la nivelul aparatului optic ocular, al
aparatului oculomotor i cilor vizuale.
Pentru a se atinge nivelul final al vederii stereoscopice vederea
binocular parcurge 3 stadii de dezvoltare :
1. Gradul I - percepia simultan presupune capacitatea de a percepe
concomitent dar separat de ctre fiecare dintre ochi a dou imagini
complet diferite ca structur i semnificaie (ex. OD soldat,
OS gheret)
2. Gradul II fuziunea rezult prin integrare cortical complex i const n
capacitatea de a suprapune ntr-o imagine unic dou imagini aproape
identice diferite doar prin cteva mici detalii (ex. OD iepure cu codi,
OS acelai iepure dar fr codi)
3. Gradul III stereopsisul este capacitatea de a percepe ce-a de-a treia
dimensiune a spaiului, profunzimea i presupune percepia stereoscopic
a imaginii unui obiect vzut de ctre cei doi ochi din unghiuri uor
diferite (imaginile sunt uor disparate)

20

Cmpul vizual (CV) monocular reprezint totalitatea punctelor din

spaiul nconjurtor care i proiecteaz imaginea simultan pe retina unui ochi
atunci cnd acesta privete drept nainte (poziie primar).
Datorit poziiei globului ocular n orbit i a reliefurilor masivului
osos facial CV monocular normal este mai larg n cadranul infero-temporal:
superior 45-55, nazal 50-60, inferior 60-70, temporal 80-90.
Cmpul vizual binocular rezult prin suprapunerea celor dou CV
monoculare i cuprinde o zon central de vedere binocular ncadrat ntre
dou semilune temporale de vedere monocular .

21

II. STRATEGIE DE
OFTALMOLOGIC

EXAMINARE

BOLNAVULUI

Diagnosticarea corect a afeciunilor oculare i stabilirea schemei

terapeutice necesit o examinare complet a bolnavului att din punct de
vedere general ct i local, ocular.
Pentru a putea servi scopului propus toate investigaiile trebuie
realizate ntr-o ordine logic, fr manevre i examinri inutile, dup
aprecierea, n cazul unor teste de specialitate invazive, a unui anumit raport
risc beneficiu.
Investigarea bolnavului oftalmologic, la fel ca i n celelalte
specialiti , urmrete s confirme un anumit diagnostic pozitiv complet i s
elimine alte entiti patologice care ar putea fi luate n discuie la cazul
respectiv.
Informaiile rezultate n urma examinrii bolnavului oftalmologic vor
fi stocate n cadrul documentarului de observaie clinic (foaia de observaie)
dup datele generale despre bolnav (nume, vrst, sex, domiciliu, profesie,
grup sangvin i Rh), dar naintea descrierii deciziei terapeutice i a evoluiei
sub tratamentul urmat.
Pe lng aceste date prezentate i pstrate n ordine foaia de
observaie include la nceput i diagnosticul de trimitere, diagnosticul la
internare i data internrii, diagnosticul la externare i data externrii, iar n
final epicriza, acea sintez a foii de observaie cu indicaiile la externare pe
care le va pstra bolnavul.
Dac examinarea pacientului se realizeaz ntr-un cabinet
oftalmologic fr staionar cu paturi, explorarea cazului se rezum la
anamnez i la acele investigaii posibile n circumstanele date, iar dac
aceste investigaii nu reuesc s stabileasc cert un anumit diagnostic,
bolnavul trebuie trimis ntr-un serviciu spitalicesc specializat.
Vom ncerca n lucrarea de fa s conturm o strategie general de
investigare a unui caz oftalmologic, n condiiile n care ar fi accesibile toate
metodele clinice i paraclinice de investigaie necesare.

22

Consemnarea datelor din anamnez cuprinde etapele obligatorii

cunoscute de la toate celelalte examene de specialitate:

date biografice:
- vrsta unele afeciuni oftalmologice au o patogenie legat de
vrst (ex. cataracta senil i presenil, degenerescena macular
legat de vrst, glaucomul primitiv cu unghi deschis); de
asemenea vrsta poate influena evoluia bolii sau s sugereze un
anumit prognostic
- ocupaia i mediul de via relev n anumite cazuri posibile
etiologii pentru afeciunile oculare (ex. cataracta la muncitorii din
topitorii sau din industria sticlei, nevritele optice toxice la
muncitorii din industria chimic n care mediul conine vapori de
mercur)

motivele internrii: reprezint semnele i simptomele care au determinat

bolnavul s se adreseze consultului de specialitate. Un bolnav poate solicita
un consult oftalmologic datorit unor variate acuze subiective sau obiective:
- tulburri de vedere: scderea AV (este cel mai frecvent simptom
ocular, uni- sau bilateral, instalat brusc acut, sau insidios
cronic, la aproape sau/i la distan; este ntlnit n extrem de
numeroase afeciuni oftalmologice), defecte de CV (ex. n
dezlipirea de retin, n glaucom, etc), diplopie (vedere dubl; ex.
n strabismele paralitice instalate dup consolidarea vederii
binoculare 6 ani), perceperea de halouri colorate n jurul
surselor luminoase (ex. atacul acut de glaucom), discromatopsii
(tulburri ale vederii culorilor; ex. discromatopsii n ax rou-verde
n nevritele optice)
- congestia ocular ochiul rou: este o acuz foarte frecvent
ntlnit, n general n afeciunile segmentului anterior ocular (ex.
conjunctivite, sclerite, episclerite, uveite anterioare, keratite,
atacul acut de glaucom); datorit particularitilor de
vascularizaie i inervaie bolile segmentului posterior ocular (ex.
coroid, retin) nu sunt asociate cu ochi rou i nici nu dor
- durerile oculare se pot manifesta sub diverse forme: durere
propriu-zis, ocular i/sau periocular (ex. n atacul acut de
glaucom), jen ocular, senzaie de disconfort ocular, senzaie de
corp strin ocular (ex. n conjunctivite), senzaie de uscciune
ocular (ex. sindromul de ochi uscat sau keratoconjunctivita sicca)
- alte acuze invocate de bolnav: secreie conjunctival
(ex. conjunctivite), lcrimare (ex. keratite), fotofobie (senzaie de
disconfort ocular la lumin; ex. keratite), fotofobie (ex. senzaie de

23

disconfort ocular), blefarospasm (nchiderea involuntar a

pleoapelor; blefarospasmul reflex din keratite), limitarea sau
abolirea micrilor oculare (ex. strabisme paralitice), exoftalmie
(mpingerea anterioar a globului ocular n orbit; ex. exoftalmie
bilateral frecvent n boala Basedow, exoftalmie unilateral
frecvent n tumori orbitare), formaiuni anormale la nivelul
globului ocular sau anexelor sale (ex. vl conjunctivo-vascular ce
nainteaz pe cornee, de obicei din partea nazal pterigionul),etc
n unele situaii bolnavul se prezint la consult oftalmologic la
indicaia medicului de familie (care dup un consult general a suspectat o
anumit afeciune ocular pe care uneori bolnavul nu o remarc i deci nu o
reclam) sau la solicitarea unor medici din alte specialiti (crora anumite
investigaii oftalmologice le sunt necesare pentru diagnostic; ex. examenul
FO este necesar n urmrirea hipertensiunii arteriale sistemice sau a
diabetului zaharat, etc).
Alteori bolnavul se prezint la oftalmolog pentru un motiv aparent
banal (ex. dorete o pereche de ochelari pentru aproape) i astfel, ntmpltor,
specialistul constat sau suspecteaz anumite afeciuni oculare pentru care
sunt necesare investigaii suplimentare.

istoricul bolii actuale se obine prin interogarea bolnavului cu privire la

anumite momente i circumstane bine determinate:
- data debutrii suferinei oculare poate fi precizat exact n
general n traumatisme i n afeciunile acute, fiind dificil de
stabilit n bolile cronice sau cu debut insidios
- modalitatea de instalare a simptomelor brusc n afeciunile
acute sau insidios n cele cronice
- semnele i simptomele bolii unele sunt principale, dominnd
tabloul clinic, altele sunt secundare i uneori pot trece neobservate
de bolnav, de aceea interogatoriul trebuie astfel condus nct s se
obin ct mai multe informaii

antecedentele heredo-colaterale pot fi importante pentru afeciunea

oftalmologic (ex. antecedentele familiale de glaucom primitiv cu unghi
deschis reprezint un factor de risc pentru apariia bolii), alteori pentru
patologia general n contextul creia poate debuta suferina ocular (ex.
retinopatia diabetic n cadrul diabetului zaharat)

antecedentele personale (AP) trebuie cunoscute pentru numeroase

afeciuni oculare:
- AP fiziologice pot orienta, cel mai frecvent la copii spre o anumit
patologie (ex. retinopatia prematurului la copiii nscui prematur
i expui la oxigenoterapie)

24

AP patologice oculare sunt uneori importante pentru anumite

afeciuni recidivante (ex. uveite) sau pentru complicaiile pe care
le pot determina (ex. glaucomul secundar indus prin intumescena
cristalinului cataractat)
AP patologice generale trebuie cunoscute cu exactitate deoarece
anumite boli oculare sunt determinate sau apar n contextul unor
afeciuni generale (ex. retinopatia diabetic i cataracta diabetic
n diabetul zaharat; uveitele i alte afeciuni oculare inflamatorii n
infeciile din sfera ORL stomatologie), iar pe de alt parte
patologia general va influena ntr-o anumit msur deciziile
terapeutice pentru boala ocular (ex. un bolnav cu boal Parkinson
nu-i va putea administra singur picturile pentru glaucomul
cronic i atunci se va apela la tratamentul chirurgical
antiglaucomatos; bolnavii cu multiple afeciuni generale cu risc
vital cum sunt bolile cardiovasculare pot pune probleme n timpul
interveniilor chirurgicale oculare, necesitnd asisten din partea
medicului anestezist)

Examinarea obiectiv ncepe, dup finalizarea anamnezei, cu

examenul general pe aparate i sisteme. Aceast investigaie trebuie s fie
sistematic i minuioas, de preferin realizat cu concursul unor medici din
alte specialiti (n funcie de fiecare caz) i urmrete investigarea strii
generale de sntate din mai multe motive:
stabilirea unor eventuale corelaii ntre afeciunea ocular i cea general
decelarea unor afeciuni generale al cror tratament ar putea influena
decizia terapeutic pentru boala ocular
aprecierea strii de echilibru morfo-funcional general n vederea unei
eventuale intervenii chirurgicale oftalmologice
Examenul oftalmologic are dou etape distincte:
I. Explorarea general oftalmologic include investigaiile
obligatorii care trebuie efectuate de rutin, ordonat, la toi bolnavii care sunt
consultai de un specialist oftalmolog. Aceste investigaii urmresc orientarea
spre o anumit structur ocular implicat n procesul patologic i conturarea
unui diagnostic prezumtiv. Examinrile obligatorii includ:
examenul general al ochiului i anexelor sale la lumin difuz
examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular
determinarea AV fr corecie i cu corecie
investigarea refraciei oculare
examenul vitrosului i al FO
msurarea presiunii intraoculare

25

II. Explorarea complementar oftalmologic se realizeaz dup ce

investigaiile de mai sus au orientat spre un anumit diagnostic prezumtiv i va
include teste speciale, invazive sau neinvazive, care trebuie realizate intit, n
scopul stabilirii unui diagnostic pozitiv complet i a unui diagnostic
diferenial.
Nu este necesar s fie realizate pentru un caz toate investigaiile
posibile n serviciul oftalmologic respectiv, dar aproape ntotdeauna, dup ce
explorarea oftalmologic general a permis suspectarea unui proces patologic
localizat la o anume component ocular, se cunoate n linii mari care este
schema diagnostic ce trebuie urmat.
De exemplu n cazurile cu glaucom, pe lng toate celelalte examinri
oftalmologice generale descrise mai sus sunt obligatorii determinarea CV i
gonioscopia.
La bolnavii cu cataract la care examinarea FO nu este posibil este
necesar ecografia ocular n modul B pentru decelarea unei eventuale
dezlipiri de retin care scade dramatic prognosticul vizual postoperator, i
biometria - ecografia ocular n modul A ce va urmri calculul puterii
cristalinului artificial dac postoperator se urmrete corecia afakiei n acest
mod.
n numeroase boli retiniene este absolut necesar angiografia
fluoresceinic, dup cum n tumorile oculare este obligatorie ecografia.

26

III. EXAMINRI OFTALMOLOGICE OBLIGATORII

EXAMENUL LA LUMIN DIFUZ A OCHIULUI I ANEXELOR
Examenul la lumin difuz se realizeaz prin inspecie i palpare, mai
rar prin percuie i ascultaie, urmrind aspectele generale ale globului ocular
i anexelor acestuia.
1. Anexele globului ocular
Pleoapele se examineaz urmrind:
- aspectul: normal exist dou perechi de pleoape simetrice, care acoper
complet fantele palpebrale, sunt mrginite pe marginile lor libere de cte un
rnd de cili (gene) orientai nafara fantei palpebrale, iar superior sunt
mrginite de sprncene; fanta palpebral este ovalar cu axul mare orizontal,
uor mai mare la femei (8 12 mm) dect la brbai (7 10 mm)

Pleoapele pot prezenta tumefiere (ex. edemul palpebral din alergii sau
din inflamaiile orbitei anterioare), modificri de culoare (congestie,
echimoze, depigmentri, hiperpigmentare, etc), implantare vicioas a
cililor (ex. trichiazis cilii sunt orientai spre suprafaa ocular pe care
o grateaz) sau diferite leziuni patologice: coloboame (lips de substan
congenital ce implic toat grosimea pleoapelor), plgi, ulceraii,
erupii, formaiuni inflamatorii, tumori, etc.

- poziia: difer n funcie de vrst (fanta palpebral fiind mai ngust la

btrni, deci pleoapele aparent mai czute) dar este simetric la cei doi ochi

Cderea pleoapei superioare se numete ptoz palpebral, duce la

ngustarea fantei palpebrale i este consecina unor cauze neurogenice
(ex. n paralizia de nerv oculomotor comun III), miogenice (ex. n
distrofia miotonic Steinert), mecanice (ex. n tumori orbitare anterioare)
sau aponevrotice (ex. ptoza palpebral de involuie). n funcie de
distana dintre marginea liber a pleoapei superioare i centrul pupilei
ptozele palpebrale se clasific n uoar, medie i sever.
Ptoza palpebral trebuie difereniat de alte situaii patologice n
care este mimat anomalia de poziie palpebral - pseudoptoz palpebral
(ex. microftalmie sau glob atrofic, enoftalmie, retracia pleoapei superioare,
etc)

27

Exist i alte anomalii de poziie a pleoapelor: ectropion (eversarea

nafar a marginii libere a pleoapelor), entropion (rsucirea nuntru a
marginii libere a pleoapelor)

- motilitatea: se cere bolnavului s nchid i s deschis ochii, observnd

micrile pleoapelor i simetria lor pe cei doi ochi

Exist diferite tulburri de motilitate palpebral: ptoza palpebral

(deschiderea incomplet a fantei palpebrale), lagoftalmie (deschiderea
exagerat a fantei palpebrale i imposibilitatea ocluzionrii ei, ex. n
paralizia de facial), blefarospasm (imposibilitatea deschiderii fantei
palpebrale, ex. n sindroamele iritative ale suprafeei oculare)

Aspectele principale ale aparatului lacrimal studiate la examinarea

oftalmologic general sunt:
- glanda lacrimal: normal poriunea palpebral a glandei se observ n partea
extern a fundului de sac conjunctival superior dup eversarea pleoapei
superioare iar glanda se poate palpa prin grosimea pleoapei superioare n
partea supero-extern a orbitei.

Glanda lacrimal poate fi mrit ca dimensiune n procese inflamatorii

(ex. dacrioadenit) sau n tumori.
Epifora este definit ca scurgerea lacrimilor pe obraz fr ca subiectul
s plng i poate fi ntlnit att n hipersecreia glandei lacrimale ct
i n tulburrile eliminrii lacrimilor prin arborele lacrimal

- punctele lacrimale: se observ pe marginile libere ale pleoapelor, la unirea a

1/8 intern cu 7/8 externe, normal aceste orificii fiind n contact cu suprafaa
ocular

Punctele lacrimale pot prezenta anomalii de poziie (conducnd la

epifor) sau diferite leziuni (tumefacie ex. n canaliculite, obstrucie,
secreie purulent exprimat la compresiunea n cantusul intern ex. n
dacriocistit, formaiuni tumorale, etc)

- sacul lacrimal: este situat la nivelul cantusului intern i n absena unor

procese patologice nu este evident la examinarea la lumin difuz

28

Procese inflamatori la nivelul sacului lacrimal produc tumefierea

regiunii cantale interne, congestia tegumentelor i creterea temperaturii
locale (ex. n dacriocistit)
n diferite afeciuni ale sacului lacrimal compresiunea exercitat la
nivelul cantusului intern poate exprima la nivelul punctelor lacrimale
produse patologice: secreii mucopurulente (ex. n dacriocistit), lichid
serosangvinolent (ex. n tumori de sac lacrimal), microlii (ex. n
microlitiaz).
2. Globul ocular
Prin inspecia globului ocular se studiaz:

- dimensiunile globului n ansamblu i dimensiunile corneei; se utilizeaz

pentru msurtoare rigla gradat iar rezultatele se compar pe un ochi cu
cellalt;

Dimensiunile globului ocular pot fi crescute (ex. buftalmia sau ochiul de

bou din glaucomul congenital precoce), sau reduse fa de normal (ex.
nanoftalmie malformaie congenital n care globul ocular este
hipodimensionat dar normal conformat; microftalmie malformaie
congenital n care globul ocular este hipodimensionat i prezint i alte
anomalii morfologice; glob atrofic stadiu final al unor boli oculare n
care modificri atrofice degenerative conduc la micorarea
dimensiunilor ochiului)
Creterea diametrului cornean peste 13 mm este patologic (ex.
megalocornee anomalie congenital n care corneea este
hiperdimensionat dar cu o structur normal; n buftalmie pe lng
creterea diametrului cornean apar i modificri structurale: rupturi ale
membranei Descemet striurile Haab, nceoarea corneei iar presiunea
ocular este crescut)

- poziia globilor n orbit: se examineaz prin inspecie iar prin palpare se

apreciaz rebordurile orbitare

Exoftalmia reprezint deplasarea anterioar anormal a globului ocular

n orbit i poate fi uni- sau bilateral, simetric sau asimetric, axial
sau neaxial, reductibil sau nereductibil, permanent sau intermitent,
acut sau cronic, de cauze diferite: boli generale ex. boala Basedow
(cea mai frecvent cauz de exoftalmie bilateral, cronic, asimetric,

29

axial, nedureroas, permanent i nereductibil), anomalii congenitale

ex. disostoze cranio-faciale (exoftalmia congenital este asociat cu
alte anomalii oculo-orbitare),
hemoragii orbitare ex. n anomalii vasculare sau discrazii sangvine
(exoftalmie acut), fistul carotido-cavernoas (exoftalmia pulsatil este
asociat cu dilatarea caracteristic n cap de meduz a vaselor
conjunctivale i cu perceperea la ascultaia orbitei a unui tril caracteristic),
varice orbitare (exoftalmie intermitent). Pentru aprecierea gradelor
exoftalmiei (mic, medie, mare i sever) este necesar exoftalmometria, o
investigaie special care apreciaz distana dintre vrful corneei i
marginea rebordului orbitar extern (normal 14 20 mm).
Falsa exoftalmie sau pseudoexoftalmia ntlnit n glaucomul
congenital cu buftalmie, miopia forte n care globul ocular este
hiperdimensionat, sindromul de retracie palpebral, etc.

Enoftalmia reprezint deplasarea posterioar anormal a globului

ocular n orbit avnd numeroase cauze: fracturi ale pereilor orbitari (n
special intern i inferior, care sunt cei mai subiri), atrofia coninutului
orbitar periocular (ex. enoftalmia de involuie), etc.
Enoftalmia trebuie difereniat de pseudoenoftamia din:
microftalmie, glob atrofic,exoftalmie sau pseudoexoftalmie contralateral,etc

Palparea rebordurilor orbitare poate releva diverse leziuni:

discontinuiti (ex. n fracturi ale oaselor orbitei), ngrori anormale,
neoformaii, etc.

- motilitatea ocular voluntar se investigheaz duciile i versiile solicitnd

bolnavul s urmreasc un indicator deplasat n principalele direcii ale
privirii;
- motilitatea ocular reflex testat la examinarea general include: reflexul
de fixaie macular (este prezent dup vrsta de 4 luni i const n fixarea
reflex a unui obiect care apare brusc n cmpul vizual), reflexul de urmrire
(este stabilizat dup vrsta de 6 luni i const n urmrirea reflex a
obiectului fixat aflat n micare), reflexul de convergen acomodativ
(reflexele sincinetice de acomodaie i convergena axelor oculare sunt
stabilizate la vrsta de 1 an i const n convergena axelor oculare atunci
cnd ochii urmresc un obiect aflat n micare ce se apropie de ochi).
Starea de ortoforie este caracterizat de alinierea ocular: axele
vizuale sunt paralele n poziie primar i ele cad pe obiectul fixat n orice
direcie a privirii, la orice distan este aflat acesta.

30

Deviaiile latente se numesc heteroforii i sunt abateri de la starea de

ortoforie controlate de mecanismele fuzionale ale vederii binoculare
astfel c deviaia ocular este latent, manifestndu-se numai atunci
cnd vederea binocular este ntrerupt. Cele mai frecvente heteroforii
sunt esoforia (deviaia convergent) i exoforia (deviaia divergent).
Tropiile sunt deviaii oculare permanente, necontrolate de mecanismele
fuzionale ale vederii binoculare. Cele mai frecvente tropii sunt esotropia
i exotropia.
Dac unghiul de deviaie se menine n toate poziiile privirii deviaia
ocular sau strabismul se numete concomitent (sunt cele mai frecvente
strabisme ntlnite la copil i se presupune c sunt funcionale,
determinate de factori nedecelabili din punct de vedere clinic).
Strabismul incomitent este caracterizat prin variaia unghiului de fixaie
n diferitele poziii ale privirii (ex. strabismele paralitice, considerate
cele mai frecvente forme de strabism care debuteaz la adult).
n funcie de intervenia procesului de acomodaie n patogenia lor
strabismele se clasific n acomodative i neacomodative. Strabismele
acomodative pot avea sau nu o component refractiv (viciu de refracie)

- examenul reflexelor pupilare realizat n cadrul investigaiei oculare generale

const n urmrirea reaciei pupilei la lumin reflexul fotomotor direct
(contracia pupilei la proiectarea unui fascicul luminos pe pupila examinat)
i reflexul fotomotor consensual (contracia unei pupile atunci cnd pe pupila
contralateral se proiecteaz un fascicul luminos); de asemenea se
investigheaz reacia pupilei la vederea de aproape reflexul pupilar
acomodativ (contracia pupilei atunci cnd ochiul fixeaz un obiect apropiat,
sub 6 m, mioza fiind cu att mai pronunat cu ct obiectul este mai apropiat)

31

Deficitul pupilar aferent relativ sau (pupila Marcus-Gunn) const n

dilatarea anormal a pupilei la iluminarea direct realizat imediat
dup iluminarea pupilei contralaterale i evideniaz pe ochiul respectiv
un reflex fotomotor direct mai slab dect cel consensual; prezena acestei
anomalii de reactivitate pupilar se testeaz prin iluminarea alternat:
2 3 sec se ilumineaz pupila normal i apoi imediat pupila patologic
n prezena deficitului pupilar aferent relativ la aplicarea fasciculului
luminos direct, pupila patologic, n loc s se contracte, se va dilata;
prezena acestui deficit pupilar fotomotor indic o tulburare a cii
aferente a reflexelor fotomotorii reprezentate n principal de nervul optic
(ex. nevrite optice, etc

Deficitul pupilar aferent absolut (pupila amaurotic) este caracteristic

ochilor fr vedere i const n absena pe ochiul respectiv a reflexului
fotomotor direct, n condiiile prezenei reflexului fotomotor consensual.
EXAMENUL BIOMICROSCOPIC AL SEGMENTULUI
ANTERIOR OCULAR

Examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular reprezint o

form de examinare prin iluminarea lateral focalizat i se realizeaz la
biomicroscop (lampa cu fant). Aparatul prezint diferite faciliti:
examenul biomicroscopic al segmentului anterior la lumin difuz sau
cu fant, fiind variabile: limea i lungimea fasciculului n fant, unghiul
sub care acesta cade pe suprafaa ocular (0 - 90), mrirea imaginii
(10 24x), culoarea fasciculului luminos (lumin alb pentru examinarea
obinuit, lumin violet pentru examenul cu fluorescein)
aplanotonometrie Goldmann msurarea presiunii intraoculare prin
tonometrie cu aplanaie (vezi cap. Msurarea presiunii intraoculare)
examenul biomicroscopic al vitrosului i FO cu diferite lentile de
contact i non-contact (vezi cap. Examenul vitrosului i al FO); acest tip
de vizualizare a FO este utilizat i n anumite tratamente laser aplicate la
nivelul FO (ex. fotocoagularea laser n retinopatia diabetic, etc)
gonioscopia reprezint o metod de examinare a unghiului camerei
anterioare a ochiului (vezi cap. Gonioscopia); totodat cu ajutorul
lentilelor de gonioscopie la lampa cu fant se realizeaz tratamente laser
la nivelul structurilor segmentului anterior ocular (ex. iridotomia laser n
glaucomul primitiv cu unghi nchis, etc)

32

Utilizarea coloranilor vitali (fluorescein 2%, roz Bengal, albastru de

metilen, etc) completeaz examinarea biomicroscopic a segmentului anterior
ocular permind:
identificarea zonelor cu pierderi de substan ale suprafeei oculare
cornee i conjunctiv: 1 2 picturi de fluorescein 2% se instileaz n
sacul conjunctival i apoi se spal abundent cu ser fiziologic; fluoresceina
se va fixa pe zonele cu pierderi de substan epitelial iar la examinarea
cu lumin violet (filtru albastru cobalt) aceste zone vor apare colorate n
verde pe restul fondului violet
evidenierea unei soluii de continuitate corneene i/sau limbice prin
identificarea fenomenului Seidel: se instileaz n sacul conjunctival
1 pictur de fluorescein 2%; cnd exist o soluie de continuitate la
nivelul corneei i/sau limbului sclero-cornean (ex. plag penetrant
accidental sau chirurgical) la nivelul acestei zone de discontinuitate
umoarea apoas care se scurge din camera anterioar alung colorantul
(fenomenul Seidel)
Studiul biomicroscopic al segmentului anterior ocular ncepe cu
examinarea la lumin difuz la care se utilizeaz un fascicul larg de lumin
alb, proiectat sub un unghi de 45 pe suprafaa ocular.
Cnd examenul la lumina zilei a relevat leziuni la nivelul anexelor
oculare (pleoape, puncte lacrimale, etc) acestea pot fi studiate mrit, prin
biomicroscopia la lumin difuz.
Structurile segmentului anterior ocular se examineaz pe rnd, n
ordine:
- conjunctiva bulbar, tarsal i a fundurilor de sac normal este rozie,
vascularizat i transparent, permind vizualizarea episclerei i sclerei
subjacente

Unul dintre cele mai frecvente semne constatate la examinarea

biomicroscopic a conjunctivei este congestia, care poate fi superficial
(dispare dup instilarea unei picturi de adrenalin 1%o; ex. n
conjunctivite) sau profund (nu dispare dup instilarea de adrenalin,
ex. n sclerite), localizat (ex. sectorial n sclerite) sau difuz (ex. n
conjunctivite), accentuat perilimbic cerc perikeratic (relev implicarea
corneei sau a structurilor profunde; ex. keratite sau uveite)
Fenomenele inflamatorii conjunctivale sunt foarte frecvente i, alturi de
simptomatologia caracteristic de ochi iritat (senzaie de nepturi, de
arsuri oculare, de corp strin, de uscciune ocular, etc), pot fi nsoite
de: secreie conjunctival mucoas, seroas, mucopurulent, organizat

33

sub form de filamente, membrane sau pseudomembrane (ex.

conjunctivite de diferite etiologii), chemozis (reprezint edemul
conjunctivei; ex. n conjunctivite alergice), papile (sunt arii hiperemiate,
elevate, cu contur poligonal, separate ntre ele prin zone palide; ex. n
conjunctivite papilare: keratoconjunctivita primvratic, conjunctivita
purttorilor de lentile de contact, etc), foliculi (formaiuni rotunde,
elevate, nconjurate de o reea vascular i avnd centrul palid; ex. n
conjunctivite foliculare: conjunctivite virale, trahom, etc)
La nivelul conjunctivei pot fi decelate i alte leziuni: ulceraii sau plgi
(se evideniaz la coloraia cu fluorescein), cicatrici (dup traumatisme
accidentale sau chirurgicale), hemoragii subconjunctivale (ex.
conjunctivite streptococice), anomalii vasculare - microanevrisme i
telangiectazii (ex. n diabet zaharat, anemii, etc)

- sclera: este alb, alb-glbuie sau uor albstruie i opac; este acoperit de
episcler, sub forma unui esut transparent i vascularizat

n sclerite apare congestia ocular profund, ce nu dispare la instilarea

de adrenalin 1%o, iar secreia conjunctival nu este n cantitate
abundent ca n conjunctivite; congestia poate fi difuz sau localizat, de
obicei la un anumit sector
Caracteristic pentru inflamaiile sectoriale ale sclerei i episclerei este
nodulul inflamator, episcleral sau scleral: elevat, congestionat, cu vase
dilatate i tortuoase (modificrile fiind mult mai accentuate n sclerite)

- corneea: este transparent, neted i lucioas, iar din profil are form de
calot sferic

Colorarea cu fluorescein este obligatorie pentru evidenierea zonelor cu

lips de substan: eroziuni (sunt pierderi de substan superficiale; ex.
dup traumatisme oculare minore, corpi strini, etc), ulceraii de diferite
forme i profunzimi: dendritice (ex. ulcerul dendritic din keratita cu
herpes simplex), n hart geografic (ex. keratita cu herpes simplex),
centrale i profunde (ex. ulcere corneene bacteriene), etc
Examinarea corneei la lumin difuz poate evidenia i alte leziuni: edem
cornean (nceoarea cornean este difuz i pentru mai multe detalii
examinarea se continu la iluminarea cu fant), opaciti (ex. opacitate
periferic inelar ce apare la vrstnici gerontoxon), formaiuni
anormale (ex. vl conjunctivo-vascular ce nainteaz de pe conjunctiv
pe cornee, cel mai frecvent din partea nazalpterigionul), neovase, etc

34

- camera anterioar conine umoarea apoas care este normal transparent i

permite vizibilitatea detaliilor iriene

Prezena unui exudat albicios n camera anterioar cu nivel lichidian se

numete hipopion i poate fi steril (ex. uveite cu hipopion) sau septic (ex.
ulcerul cornean central cu hipopion, frecvent determinat de stafilococul
auriu)
Hiphema definete prezena sngelui n camera anterioar, de obicei ca
urmare a rupturii vaselor iriene (ex. dup traumatisme oculare sau pe
ochi cu neovascularizaie irian)
Tulburarea de transparen a umorii apoase se numete Tyndall-ul
umorii apoase, este consecina creterii concentraiei de proteine sau de
celule sangvine i are mai multe grade notate cu + n funcie de
intensitatea sa (ex. Tyndall de ++);
cnd este de originea inflamatorie are tent albicioas (ex. n uveite), iar
cnd este produs prin prezena hematiilor n umoarea apoas este denumit
Tyndall hematic (ex. dup resorbia unei hipheme)
- irisul: are culoare variabil de la un individ la altul, suprafaa cu numeroase
cripte, poriunea ciliar periferic fiind separat de cea pupilar central
prin coleretul reliefat; tivul pigmentar uveal este prezent i egal pe toat
circumferina pupilei; vasele irisului au dispoziie radiar i sunt invizibile la
examenul biomicroscopic deoarece sunt ngropate n strom

Neovasele iriene sunt anormale, au o dispoziie anarhic i pot porni din

unghiul camerular sau de la marginea pupilar (ex. n boli asociate cu
ischemie retinian obstrucia de ven central a retinei, obstrucia
arterei centrale a retinei, retinopatia diabetic, etc); n prezena
neovascularizaiei irisului i unghiului camerular apare frecvent
glaucomul neovascular (fiind obligatorie msurarea presiunii
intraoculare); neovasele se rup uor producnd hiphema
Dac mobilitatea irisului n plan frontal este fiziologic (prin
reactivitatea muchilor circular i radiar care acioneaz pupila)
mobilitatea n plan sagital, antero-posterior este anormal
iridodonezis i indic fie o subluxaie de cristalin (iridodonezis parial),
fie absena cristalinului sau luxaia acestuia (iridodonezis total)
Studiul irisului la lumin difuz poate evidenia zone cu lips de
substan irian (atrofie irian ex. n sindroame endoteliale iridocorneene; iridectomie periferic dup ndeprtarea chirurgical a unui
fragment din iris n scopul crerii unei comunicri ntre camera

35

anterioar i cea posterioar ex. pentru tratamentul glaucomului primitiv

cu unghi nchis)
Prin aa numita transiluminaie (examinarea biomicroscopic ce
utilizeaz un fascicul aproape coaxial cu axul aparatului) se pot
evidenia alterri ale epiteliului posterior irian (ex. n sindromul de
dispersie pigmentar defectele apar roii pe cmpul irian negru i sunt
localizate n periferia irian medie, n dreptul zonulei cristaliniene care
se presupune c ar leza epiteliul irian)

- pupila: normal este rotund, central i mobil atunci cnd se variaz

intensitatea fasciculului luminos proiectat (mioz la lumin puternic,
midriaz la scderea intensitii luminii); cnd la biomicroscopie fasciculul
luminos este proiectat sub un anumit unghi pe suprafaa sa pupila normal
este colorat n negru, iar dac fasciculul este coaxial cu axul aparatului
atunci cmpul pupilar apare rou uniform rou pupilar; examinarea pupilei
continu i dup dilatarea ei cu midriatice (ex. Atropin 1%, Mydrum 1%,
Neosynephrine 2,5%, etc)
n prezena unor aderene anormale ntre pupil i cristaloid sinechii
posterioare pupila nu mai este rotund ci deformat, iar mobilitatea ei
este mpiedicat n zonele respective (ex. n uveite); cnd pupila este
prins n ntregime n sinechii posterioare exist secluzie pupilar, de
obicei asociat cu mpiedicarea drenajului umorii apoase din camera
posterioar n cea anterioar determinnd un aspect caracteristic iris
n tomat (conduce la glaucom secundar i apare n general n uveite);
cnd concomitent cu secluzia n cmpul pupilar exist i o membran
exudativ, de obicei de origine inflamatorie, aspectul este denumit
secluzie-ocluzie pupilar;
Pupila poate fi hipomobil sau fixat la un anumit diametru: ex. mioz n
uveite, semimidriaz fix n atacul acut de glaucom, midriaz areflex pe
ochiul orb, cu deficit pupilar aferent absolut; aceste aspecte ale pupilei
sunt frecvent eseniale pentru diagnosticul pozitiv i diferenial (ex.
diagnosticul diferenial al ochiului rou)
n prezena tulburrilor de transparen a cristalinului (ex. cataract)
examenul biomicroscopic la lumin difuz deceleaz modificri ale
coloraiei cmpului pupilar; opacitile cristaliniene apar albe pe fond
negru atunci cnd spotul luminos este proiectat din lateral i sunt negre
pe fond rou pupilar la examinarea prin transiluminaie;
Pupila alb se numete leucocorie i este un semn ce apare fie n
tulburri de transparen majore ale mediilor oculare situate posterior
de iris: cristalin (ex. cataract total), vitros (ex. endoftalmit), fie n
prezena unor formaiuni situate n vitros (dezlipire total de retin,

36

tumori retiniene ex. retinoblastom, tumori uveale ex. melanom malign

uveal)
Examinarea cu fascicul liniar (n fant) utilizeaz lumina alb,
limea, lungimea i unghiul sub care este proiectat fasciculul putnd fi
variate. Acest tip de biomicroscopie permite un studiu detaliat al
componentelor transparente ale segmentului anterior ocular, formaiuni a
cror structur va fi etalat pe fanta luminoas. Examinarea cu fant
urmeaz dup cea la lumin difuz i se realizeaz de asemenea n ordine, de
la suprafaa ochiului spre structurile profunde:
- corneea: transparent poate fi studiat n cele 5 straturi ale sale epiteliu,
membrana Bowmann, stroma, membrana Descemet i endoteliu; pentru
observarea detaliilor din structura corneei precum i a modificrilor de form
ale acesteia se utilizeaz n general un fascicul ngust proiectat sub un unghi
de aproximativ 45; imprimnd micri uoare n plan orizontal fasciculului
luminos ngust i proiectat sub un unghi de 60 - 80 se realizeaz examinarea
prin reflexie specular ce evideniaz aspecte ale endoteliului cornean;

Una dintre cele mai frecvente aspecte patologice depistate la nivelul

corneei n numeroase afeciuni este edemul cornean; dac la examinarea
n lumin difuz edemul cornean se evideniaz prin nceoarea de
diferite grade a corneei, la biomicroscopia cu fant aspectul este mai
detaliat; edemul cornean poate fi limitat la un anumit strat edem
epitelial (apare sub form de vezicule sau bule subepiteliale, cel mai des
n condiiile creterii presiunii intraoculare), edem stromal (se
evideniaz prin ngroarea corneei, stroma formnd 90% din grosimea
corneei; ex. keratite), edem endotelial (apare sub form de cute
descemetice; ex. n hipotensiune ocular important sau dup intervenii
chirurgicale pe glob deschis); prin decompensarea corneei edemul se
extinde la toate straturile corneei (ex. keratopatie buloas, cel mai
frecvent exemplu de decompensare cornean dup interveniile
chirurgicale cu deschiderea globului ocular)
Plasarea unei fante subiri pe suprafaa corneei sub un unghi de 45
poate releva: modificri de form ale corneei (ex. keratoconus ectazie
cornean congenital n care corneea deformat este conic), alterri
ale reliefului cornean (ex. ulceraie cornean se poate aprecia
profunzimea acesteia), opaciti (ex. leucom cornean este o opacitate
ce cuprinde toate straturile corneei, pe toat suprafaa acesteia sau
numai parial i apare n general dup traumatisme chimice, fizice sau
termice; leucomul cornean nu permite examinarea structurilor
subjacente)

37

Prin reflexie specular se pot depista la nivelul endoteliului cornean

diferite aspecte patologice: precipitate endoteliale (sunt depozite
exudative formate prin aglutinarea proteinelor prezente n concentraie
crescut n umoarea apoas ex. n uveite), cute descemetice (ex. n
edemul endotelial)

- camera anterioar: este studiat la examinarea cu fant n special din

punctul de vedere al profunzimii sale, aspectul fiind deosebit de important n
numeroase afeciuni ale segmentului anterior ocular

Profunzimea redus a camerei anterioare se apreciaz att n centru ct

i n periferie, urmrind poziia irisului fa de suprafaa posterioar a
corneei (cnd aceste dou suprafee vin n contact camera anterioar
este absent n periferie iar unghiul camerular este nchis ex. n atacul
acut de glaucom);
Camera anterioar poate fi absent atalamie, n acest caz platoul irian
fiind mulat pe endoteliul cornean (ex. complicaie dup intervenii
chirurgicale pe glob deschis, frecvent pentru glaucom)
n condiiile unei luxaii posterioare de cristalin sau n afakie (absena
cristalinului, congenital sau postchirurgical) camera anterioar este
profund iar la nivelul irisului se constat iridodonezis

- cristalinul: trebuie studiat ntotdeauna att la lumin difuz ct i cu fant,

pe pupil nedilatat dar mai ales dup dilatarea pupilei; plasarea unei fante
nguste sub un unghi de 45 permite evaluarea straturilor cristaliniene:
capsula anterioar, cortexul anterior, nucleul, cortexul posterior, capsula
posterioar

Examinarea cu fant la biomicroscop a cristalinului evideniaz

opacitile prezente atunci cnd acestea nu cuprind n totalitatea lentila;
n condiiile unei cataracte totale pupila apare alb iar examinarea cu
fant nu-i are rostul
Imprimnd uoare micri de lateralitate fasciculului luminos ngust
iluminare oscilatorie, se pot examina opacitile situate profund n
structura cristalinului
sub capsula posterioar (ex. cataract
subcapsular posterioar)

- vitrosul anterior: se poate studia la biomicroscopia cu fant, pe pupil

dilatat, cel mai uor prin iluminare oscilatorie

38

Biomicroscopia poate evidenia anumite aspecte patologice la nivelul

vitrosului anterior: tulburri de transparen (ex. organizare fibroas
dup inflamaii sau hemoragii), decolare total de retin (cnd
cristalinul este transparent i retina este decolat n totalitate aceasta
apare ca o membran albicioas n cmpul pupilar, determinnd
leucocorie), formaiuni tumorale (ex. retinoblastom cea mai frecvent
tumor intraocular la copil, melanom malign uveal cea mai frecvent
tumor intraocular la adult)
Uneori n vitrosul anterior pot fi decelate opaciti strlucitoare, alb
glbui, de dimensiuni foarte mici (ex. sinchizis scnteietor)

n urma examenului la lumin difuz i al biomicroscopiei

segmentului anterior ocular se obin semnele eseniale pentru realizarea
diagnosticului diferenial al ochiului rou:
Conjunctivite acute: congestie ocular superficial difuz, secreie
conjunctival n cantitate crescut, frotiu i culturi din secreie conjunctival
pozitive, senzaie de disconfort ocular pn la dureri oculare de intensitate
redus.
Nemodificate: AV, pio, corneea, pupila, profunzimea i coninutul camerei
anterioare.
Sclerite / Episclerite: congestie ocular profund (sclerite) sau
superficial (episclerite), difuz sau n sector, eventual nodul inflamator
scleral /episcleral, senzaie de disconfort ocular pn la dureri de intensitate
medie.
Nemodificate: AV, pio, secreie conjunctival, corneea, pupila, profunzimea
i coninutul camerei anterioare.
Keratite acute: congestie ocular predominant perikeratic, secreie
conjunctival seroas sau mucopurulent, leziuni corneene (! Coloraie cu
fluorescein), fotofobie, dureri oculare de intensitate variabil, scdere
variabil a AV, frotiu i culturi pozitive din materialul recoltat de la baza unei
ulceraii.
Nemodificate: pio, profunzimea i coninutul camerei anterioare (rar poate
exista hipopion).
Uveite anterioare acute: congestie ocular mai accentuat perikeratic,
precipitate endoteliale corneene, pio sczut (uneori crescut uveite

39

hipertensive), umoare apoas cu diverse grade de Tyndall sau hipopion,

dureri oculare de intensitate redus sau medie, mioz, scderea uoar a AV.
Nemodificate: secreie conjunctival, profunzimea camerei anterioare.
Atacul acut de glaucom (glaucomul primitiv cu unghi nchis): dureri
oculare intense, uneori cu hemicranie i alterarea strii generale greuri
vrsturi (ce pot duce la confuzia cu abdomenul acut chirurgical), congestie
ocular intens, cu cerc perikeratic, edem cornean accentuat (iniial
epitelial, apoi generalizat la toate straturile corneei), pio marcat crescut,
pupila n semimidriaz fix, camera anterioar de profunzime redus,
scderea marcat a AV (! care devine ireversibil dac atacul acut nu este
jugulat la timp!).
Nemodificate: secreia conjunctival, coninutul camerei anterioare.

DETERMINAREA ACUITI VIZUALE

Acuitatea vizual (AV) reflect funcia retinei centrale i este definit
drept capacitatea de discriminare a configuraiei, contururilor i detaliilor
spaiale ale obiectelor, n relaie direct cu gradul de iluminare i cu
contrastul dintre obiect i fondul pe care acesta este prezentat.
Determinarea acuitii vizuale se bazeaz pe noiunea de minim
separabil ce reprezint capacitatea de a percepe separat dou puncte foarte
apropiate care sunt vzute de ochi sub un anumit unghi vizual.
Pentru exprimarea sa numeric, AV se definete matematic ca
inversul unghiului vizual exprimat n minute (ex. dac dou puncte care se
nscriu pe retin sub un unghi de 1,5 sunt vzute separat atunci AV
corespunztoare este de 1 / 1,5 = 0,6).
Se consider drept limit inferioar a normalului o AV de 1 ceea ce
corespunde capacitii de a percepe separat dou puncte care se nscriu pe
retin sub un unghi de 1. Aceast limit inferioar a normalului nu este
prezent de la natere ci este atins n jurul vrstei de 4 6 ani n condiiile
integritii anatomice i funcionale att a analizatorului vizual ct i a
aparatului locomotor ocular. Creterea treptat a AV continu pn n jurul
pubertii i pot fi atinse limitele maxime de 1,2 2.
Scderea AV monoculare poate fi determinat de 3 mari categorii de
cauze:
1. viciu de refracie (ex. miopie, hipermetropie, astigmatism)
2. tulburare de transparen a mediilor oculare (ex.cataract, leucom

40

cornean, etc)
3. leziuni nervoase neuro-retiniene (ex boli retiniene, neuropatii
optice)
Scderea AV monoculare msurat cu cea mai bun corecie optic i n
absena unor cauze organice evidente clinic la nivelul ochiului sau a
cilor vizuale se numete ambliopie.
Cea mai frecvent form de ambliopie este ambliopia strabic ce
apare pe ochiul deviat, cel mai frecvent n strabismele monolaterale. Este
principala cauz de scdere a AV vizuale la copil i poate fi ireversibil
dac nu este tratat la timp, nainte de vrsta de 4 6 ani (cnd se
presupune c se ncheie dezvoltarea fiziologic a AV). Ambliopia strabic
este cu att mai frecvent cu ct strabismul apare mai precoce i este
determinat de inhibiia cortical a impulsurilor de la ochiul strabic.
Ambliopia anizometropic este a doua ambliopie ca frecven dup
cea strabic i apare n prezena unor diferene de refracie ocular a celor
doi ochi (peste 3D n cazul miopiei i peste 2 D n hipermetropia sau
astigmatism). Cauza acestei ambliopii este lipsa de focalizare a imaginii
retiniene pe ochiul cu viciul de refracie mai mare.
n funcie de gradul alterrii funciei vizuale ambliopia poate fi
relativ (0,8 1), uoar (0,5 0,8), medie (0,3 0,5), sever (0,1 0,3) i
profund (sub 0,1) (Vancea 1987).
AV la distan reflect funcia vizual a ochiului atunci cnd sistemul
su optic este aflat n repaus acomodativ, adic pentru explorarea obiectului
nu este implicat acomodaia. n general aceast distan minim, numit i
infinit oftalmologic, este de 5 m.

Emetropia este o stare fiziologic de organizare i structurare a

sistemului optic ocular n care, n condiii de repaus acomodativ, un
fascicul de raze luminoase paralele cu axul vizual va fi focalizat pe retin
i ntr-un singur punct.

Abaterile de la starea de emetropie se numesc vicii de refracie statice

sau ametropii.
Dup cauz ametropiile pot fi de corelaie (puterea de
refracie a ochiului nu este corelat cu lungimea axului antero-posterior )
sau de component (tulburarea de refracie face parte dintr-un context
plurimalformativ ocular mai larg, de obicei congenital).
Dup caracteristicile sistemului optic ocular se disting ametropii
axiale (determinate de anomalii ale axului antero-posterior ocular; ex. prea
scurt n hipermetropie, prea lung n miopie), ametropii de curbur (datorate

41

anomaliilor de curbur ale corneei sau cristalinului; ex. miopia din

keratoconus) i ametropii de indice (sunt determinate de modificarea
indicelui de refracie a mediilor transparente oculare; ex. miopia din
intumescena cristalinului).
n funcie de tipul imaginii formate pe retin ametropiile pot fi
stigmice (imaginea focalizat este un punct; ex. miopia i hipermetropia;
corecia lor se va realiza cu lentile sferice) sau astigmice (imaginea
obiectului focalizat prin sistemul optic ocular este o elips; ex.
astigmatismele; corecia lor se realizeaz cu lentile sferocilindrice).

Miopia este un viciu de refracie stigmic n care imaginea obiectului se

formeaz naintea retinei; pentru corecia ei sunt necesare deci lentile
divergente, cu (-), care vor deplasa imaginea napoi, focaliznd-o pe
retin; lentilele divergente au centrul subire i marginea mai groas,
micoreaz imaginea obiectelor i o deplaseaz n acelai sens cu
deplasarea lentilei;

Hipermetropia este o ametropie stigmic n care imaginea obiectului se

formeaz n spatele retinei, pentru corecia ei fiind astfel necesare lentile
convergente, cu (+), care vor deplasa imaginea anterior, aducnd-o pe
retin; lentilele convergente au centrul gros i periferia mai subire,
mresc imaginea obiectului i o deplaseaz n sens invers micrii
lentilei;
Astigmatismul este un viciu de refracie astigmic n care imaginea
obiectului se formeaz naintea retinei (ex. astigmatismele miopice) sau
n spatele acesteia (ex. astigmatismele hipermetropice); corecia
astigmatismelor se realizeaz cu lentile sferocilindrice;
Diagnosticarea i corecia optic a viciilor de refracie statice miopia,
hipermetropia i astigmatismul, se realizeaz prin testarea AV la distan
deoarece aceste ametropii nu implic acomodaia.

AV la aproape implic intervenia procesului de acomodaie pentru

clarificarea pe retin a imaginii unui obiect situat mai aproape de 5 m. Cel
mai apropiat punct a crui imagine este vzut clar de ochi prin antrenarea
acomodaiei pozitive maxime este denumit punctum proximum. Pentru ochiul
emetrop acest punct se ndeprteaz de ochi odat cu vrsta: 7 cm la 10 ani,
10 cm la 20 ani, 14 cm la 30 ani, 30 cm la 40 ani.

Cea mai frecvent tulburare a AV la aproape este presbiopia, este un

viciu de refracie dinamic, se instaleaz de obicei dup vrsta de

42

40 ani, se accentueaz odat cu naintarea n vrst i este datorat

scderii capacitii de acomodaie.
Vederea de aproape reflect att starea sistemului optic
ocular (cu eventuale vicii de refracie static) ct i procesul de
acomodaie. De aceea, pentru diagnosticarea i corecia optic a
presbiopiei se utilizeaz testarea AV la aproape (30 cm), realizat ns
dup determinarea AV la distan: astfel, peste corecia la distan se va
aduna algebric suplimentul de lentile cu + necesar pentru suplinirea
deficitului de acomodaie.

Afakia reprezint absena cristalinului fie congenital fie n urma

extraciei cristalinului (ex. dup operaia de cataract). Afakia este un
viciu de refracie combinat n care este afectat att AV la distan
(afakia este o hipermetropie mare) ct i cea la aproape (absena
cristalinului implic absena acomodaiei).
Corecia afakiei este o urgen la copil datorit riscului instalrii
ambliopiei i este o necesitate la adult deoarece ochiul afak are o AV sub
limita utilitii practice.
Afakia poate fi corectat prin mai multe variante: lentile aeriene (n
general, pentru un ochi care anterior extraciei cristalinului a fost emetrop
sunt necesare lentile convergente de aproximativ + 10Dsf), lentile de contact,
lentile intraoculare cristaline artificiale (de camer anterioar cu o putere
de aproximativ 17 Dsf; de camer posterioar putere de aproximativ
21 Dsf pentru ochiul fost emetrop, etc).
Determinarea AV la distan se realizeaz n mod curent la pacienii
cooperani prin metode subiective (pe baza rspunsurilor pacientului),
utiliznd optotipii de distan teste speciale standardizate ce conin litere,
numere, semne sau desene prezentate de la o anumit distan, caracteristic
testului respectiv (n general aceast distan este de 5 m).
Caracterele unui optotip sunt aezate pe rnduri n funcie de mrimea
lor, aceast mrime variind gradat :
de la o dimensiune maxim ce corespunde unei AV minime (n general
este aleas valoarea AV aflat la limita utilitii practice - 0,1 = 1/10),
pn la o dimensiune minim corespunztoare unei AV maxime (este cel
puin limita inferioar a normalului l).
Fiecrui rnd de semne i corespunde o anumit AV pentru distana
de la care se citete optotipul.

43

I. Determinarea AV fr corecie (fc). Pentru msurarea AV pe un ochi,

se citete optotipul de la distana sa standardizat, n ordine, ncepnd de la
caracterele mari spre cele mici, ultimul rnd considerat citit fiind acela pentru
care au fost recunoscute 1/2 +1 din totalul caracterelor. Ultimul rnd citit
indic AV pe ochiul examinat. Pentru majoritatea optotipilor de distan, un
pacient care citete mcar o parte din caractere are o AV de peste 1/10.

Exemplu: Bolnavul a citit numai primul rnd al optotipului. Exprimarea

este AV = 1 / 10 fc

Dac pacientul nu reuete s citeasc primul rnd al optotipului

atunci el este rugat s se apropie de optotip pn la distana maxim de la
care poate citi acest rnd. AV pe ochiul respectiv se va calcula dup raportul:
AV = d / D, unde
d = distana de la care pacientul respectiv citete cele mai mari caractere ale
optotipului
D = distana de la care aceste caractere ar fi citite de ochiul emetrop; n
general pentru optotipii care se citesc de la 5 m caracterele cele mai mari sunt
recunoscute de ochiul emetrop de la 50 m (D = 50 m)

Exemplu: Pentru un optotip care se citete de la 5 m (D = 50 m)

subiectul vede primul rnd de la 3 m (d)
AV a ochiului testat este d / D = 3/50 = 0,06

O alt cuantificare a AV pentru valori sub 1/10 (deci pentru bolnavi

care nu pot citi nici primul rnd al optotipului) este exprimarea n metri
numr degetele.
Ochiul emetrop, cu AV de 1, vede s numere degetele de la 50 m (D),
iar grosimea degetelor este aproximativ egal cu grosimea celor mai mari
caractere ale unui optotip obinuit. AV se calculeaz dup acelai raport
descris mai sus d / D.
Aadar AV de 1/10 este echivalent cu 5 mnd.
Exemplu: Bolnavul poate numra cu un ochi degetele de la o distan
maxim de 3m. Atunci AV pe ochiul respectiv va fi:
d / D = 3m / 50m = 0,06
Dac pacientul nu vede s numere degetele nici de la 10 cm (distan
pentru care AV = 0,1 / 50 = 1 / 500) atunci i se cere s precizeze dac de la
aceast distan percepe micrile minii:
AV = pmm (percepe micrile minii) = sub 1 / 500

44

Dac micrile minii nu sunt percepute de la 10 cm se proiecteaz pe ochiul

examinat un fascicul luminos i bolnavul este ntrebat dac vede lumina.
n cazul rspunsului afirmativ AV = pl (percepe lumina)
Dac bolnavul nu vede lumina AV = fpl (fr percepie luminoas) = 0

AV pe ochiul examinat este sub limita inferioar a normalului.

Pentru a aprecia n care dintre cele 3 mari categorii de cauze (viciu de
refracie, tulburare de transparen a mediilor oculare, afeciune neuroretinian) se ncadreaz etiologia scderii de vedere pe ochiul respectiv, se
face un raionament cu ajutorul a 2 teste:
proba cu punctul stenopeic - un orificiu de = 1mm situat n centrul unui
cadran opac ce poate fi adaptat la rama de prob; prin plasarea n faa
ochiului examinat a punctului stenopeic se amelioreaz vederea n
prezena unor vicii de refracie
examenul luminii pupilare cu ajutorul oftalmoscopului cu lentila de +4
de la o distan de 20 cm fa de ochiul investigat se apreciaz coloraia
cmpului pupilar; cnd mediile oculare sunt transparente cmpul pupilar
se coloreaz uniform n rou (rou pupilar); n prezena unor tulburri de
transparen a mediilor oculare opacitile vor apare negre pe fond rou.

Exemplu: Bolnavul citete numai primele 3 rnduri ale optotipului i are

AV = 1 / 6 fc. Se plaseaz pe rama de prob punctul stenopeic i se
solicit bolnavului s citeasc n continuare, privind prin orificiu.
_ AV se amelioreaz i bolnavul citete n continuare mai multe
rnduri scderea de vedere este determinat de un viciu de refracie
_ AV nu se amelioreaz atunci fie exist o tulburare de transparen a
mediilor oculare fie o cauz neuro-retinian
Se continu investigaia cu examenul luminii pupilare:

_ cmpul pupilar este colorat n rou omogen nu exist tulburri de

transparen a mediilor ocular
scderea de vedere este determinat de o cauz neuro-retinian
_ pe fondul pupilar rou apar opaciti negre (FO se lumineaz)
scderea de vedere este determinat de tulburri de transparen
a mediilor oculare
_ pupila se coloreaz n ntregime n cenuiu (FO nu se lumineaz)
exist o tulburare de transparen major a mediilor oculare
(ex. cataract total) care a determinat scderea marcat a AV

45

n urma testelor cu punctul stenopeic i a examinrii luminii pupilare

se precizeaz cauza scderii AV i investigaiile continu n direcii diferite,
specifice fiecrei categorii de afeciuni oculare.
II. Determinarea AV cu corecie (cc). n prezena unui viciu de
refracie investigaia se continu cu determinarea refraciei oculare prin
metode subiective sau, mai corect, obiective (vezi cap. Determinarea
refraciei oculare) i apoi se probeaz corecia optic pentru distan.
Pentru corecia miopiei se alege cea mai mic lentil divergent (-) cu
care AV este maxim; de asemenea pentru astigmatismele miopice se
alege lentila cu valoarea dioptric cea mai mic (n valoare absolut)
Pentru corecia hipermetropiei se alege cea mai mare lentil
convergent (+) cu care se obine cea mai bun AV; pentru corecia
astigmatismelor hipermetropice lentila aleas este cu cea mai mare
putere dioptric
Potrivit unei convenii internaionale, pentru stabilirea coreciei
astigmatismului mixt se alege o lentil sferocilindric n care sfericul
este cu (+) iar cilindrul este cu (-)

! Corecia pentru distan se adreseaz unui viciu de refracie static

i n consecin aceti ochelari trebuie purtai:
_ nainte de vrsta de 40 ani permanent (i la aproape i la distan)
_ dup vrsta de 40 ani, dup ce s-a instalat presbiopia tot timpul cu
excepia lucrului de aproape unde vor fi utilizai ochelarii pentru aproape
Situaii speciale n cazul determinrii AV la distan. Dac la
pacienii cooperani i alfabetizai determinarea AV fc i cc se realizeaz
utiliznd optotipii cu litere sau numere prin metodele descrise mai sus, n
unele situaii aceste investigaii ntmpin anumite dificulti, necesitnd
teste speciale:
subieci cooperani nealfabetizai - se utilizeaz optotipi cu semne,
ex: E-urile lui Snellen, inelele lui Landott, tabele cu desene, etc.
subieci necooperani - pot fi utilizate metode obiective de msurare a
AV: testul nistagmusului optokinetic (dac se prezint subiectului, de la o
distan dat, o band cu imagini de o anumit mrime i care se deplaseaz
cu o vitez constant, atunci cnd ochiul examinat vede imaginile, se
declaneaz nistagmusul optokinetic, o form fiziologic de nistagmus cu
resort), nregistrarea potenialelor evocate vizuale PEV (se bazeaz pe
principiul apariiei PEV nregistrate de cortexul vizual occipital atunci cnd
subiectul vede testul prezentat avnd o anumit mrime ce corespunde unei
anumite AV).

46

 copii neverbali exist cteva teste speciale de apreciere a AV: testul

privirii prefereniale, ex. cartoanele lui Teller (dac se prezint copilului
concomitent un carton cu o plaj colorat omogen i cartoane cu striuri de
grosimi corespunztoare unor anumite AV, copilul va fixa preferenial
cartoanele striate n momentul n care va vedea acele striuri), testul
nistagmusului optokinetic, etc.
Determinarea AV la aproape se realizeaz cu ajutorul optotipilor
pentru aproape care se citesc de la 30 33 cm (ex. optotipul Parinaud). AV
pentru aproape nu este important practic din punctul de vedere al valorii
sale, ci numai ca sistem de evaluare a coreciei optice pentru aproape n cazul
presbiopiei (vezi mai sus).
DETERMINAREA REFRACIEI OCULARE
Determinarea refraciei oculare poate fi realizat prin metode
subiective (metoda Donders) sau prin metode obiective (refractometrie,
keratometrie, schiascopie, etc).
n cazul ochiului hipermetrop procesul de acomodaie poate compensa o
parte din gradul viciului de refracie. Astfel se descriu:
- hipermetropia latent reprezint hipermetropia care este complet
corectat prin acomodaie;
- hipermetropia total eroarea de refracie prezent n condiii de
repaus acomodativ sau dup paralizia acomodaiei cu
cicloplegice
- hipermetropia manifest este hipermetropia restant dup
compensarea parial a viciului de refracie prin acomodaie
Spre deosebire de hipermetrop ochiul miop nu acomodeaz i astfel nu
exist viciu de refracie latent i manifest
Pentru depistarea viciului de refracie static i corecia optic a
acestuia n absena unei deviaii oculare determinarea refraciei oculare se
realizeaz fr paralizia acomodaiei (cicloplegie), cel mai modern prin
refractometrie automat.
n prezena unui strabism acomodativ care de cele mai multe ori este
un strabism convergent pe un ochi hipermetrop sau cu astigmatism
hipermetropic, n care procesul de acomodaie joac un rol patogenic n
apariia deviaiei oculare, refracia ocular se determin dup administrare
de instilaii care s paralizeze acomodaia i astfel s poat fi msurat viciul
de refracie total. n aceste cazuri ntlnite la copil, dup cicloplegie (cu

47

Atropin, Mydrum, Cyclogil, etc) se determin obiectiv refracia ocular, se

ateapt un timp pn se reia procesul de acomodaie i apoi se testeaz
corecia optic, urmrind s fie prescris corecia maxim suportat de copil.
Metoda Donders este o variant subiectiv de testare a refraciei
oculare i const n corectarea viciului de refracie prin plasarea unor lentile
n faa ochiului ametrop, pe baza rspunsurilor date de pacientul examinat.
Se determin AV fr corecie la un optotip pentru distan. Dac
ochiul examinat vede s citeasc cel puin pn la rndul corespunztor AV
de 1 atunci acest ochi este fie emetrop fie un hipermetrop mic (viciul de
refracie latent fiind compensat prin acomodaie). Dac dup plasarea n faa
acestui ochi a unor lentile de +0,5 D, sau +0,75 D sau + 1 D AV se
mbuntete sau nu se modific atunci ochiul este hipermetrop mic. Dac
dup plasarea acestor lentile convergente mici AV scade atunci acest ochi
este emetrop.
Dac ochiul examinat are AV fc sub 1 i se amelioreaz cu punctul
stenopeic atunci scderea de vedere este datorat unui viciu de refracie. Se
plaseaz succesiv n faa ochiului ametrop o lentil cu + 0,5 D apoi o lentil
cu 0,5 D i se chestioneaz pacientul cu care dintre cele dou lentile vede
mai bine.
Dac vederea se amelioreaz cu lentila divergent (-) atunci este
vorba despre miopie. Se crete treptat puterea lentilei pn cnd se obine
corecia optic adecvat - cea mai mic valoare a lentilei divergente pentru
care se obine cea mai bun AV.
n cazul n care AV se amelioreaz cu o lentil convergent (+) viciul
de refracie este hipermetropia. Se crete treptat puterea lentilei pn se
obine cea mai mare valoare cu care AV este cea mai bun.
Pentru corecia astigmatismelor prin metoda Donders se utilizeaz un
cadran orar, pacientul vznd neclar meridianul cel mai astigmat. Metoda
este n prezent depit n condiiile n care exist refractometrele care
furnizeaz valorile refraciei oculare determinate obiectiv.
Refractometria este o metod obiectiv de msurare a refraciei
oculare totale utiliznd aparate numite refractometre, manuale sau automate.
Unul dintre cele mai cunoscute refractometre manuale este
refractometrul Hartinger cu care tipul i gradul ametropiei se determin n
funcie de deviaia razelor luminoase ale unui test proiectat pe retin.
Aparatul dispune de dou scale gradate pe care se citesc gradul meridianului

48

examinat i respectiv valoarea refraciei pe acest meridian, dup ce au fost

aliniate nite mire verticale i orizontale.
Cele mai utilizate instrumente pentru determinarea obiectiv a
refraciei oculare cu sau fr cicloplegie sunt refractometrele automate
(ex. dioptronul), n care subiectul fixeaz o int (prezentat ca i cum ar fi la
distan) iar aparatul furnizeaz automat msurtorile.
Schiascopia reprezint de asemenea o metod obiectiv de
determinare a refracie oculare, rezervat n prezent cazurilor de pacieni
necooperani sau copiilor, la care refractometria nu poate fi realizat.
Principiul metodei este emetropizarea ochiului examinat prin plasarea
n faa acestuia a unor lentile corectoare de o valoare determinat.
Schiascopia se realizeaz ntotdeauna dup cicloplegie complet i utilizeaz
pentru msurtoare oglinda schiascopic i un set de lentile corectoare sau
instrumente numite schiascoape.
Keratometria este o metod obiectiv de determinare a puterii
dioptrice a corneei, a razei de curbur a acesteia precum i a meridianelor
astigmate.
Msurtoarea se bazeaz pe relaia D = (n 1) / r, unde
D = convergena total a corneei n dioptrii
n = indicele de refracie al corneei (considerat de obicei 1,337)
r = raza de curbur a corneei n metri
Principiul metodei const n msurarea mrimii imaginii corneene a
unui obiect de o mrime cunoscut, aflat la o anumit distan de cornee.
Alturi de biometria ocular (pentru msurarea lungimii axului
antero-posterior ocular), keratometria i gsete n prezent o utilitate practic
deosebit n calcularea puterii cristalinului artificial n cadrul coreciei
afakiei dup extracia cristalinului cataractat.
EXAMENUL VITROSULUI I AL FUNDULUI DE OCHI (FO)
Examenul segmentului posterior ocular (vitros i FO) se poate realiza
prin dou categorii de metode:
Oftalmoscopia - utilizeaz aparate numite oftalmoscoape, care n funcie
de principiul formrii imaginii sunt de dou tipuri, directe i indirecte.
Oftalmoscopia direct are la baz principiul optic al focarelor
conjugate: razele reflectate de pe retina unui ochi emetrop
examinat focalizeaz pe retina ochiului examinator emetrop.
Examinarea se realizeaz monocular (examinatorul ine aparatul

49

cu mna dreapt cnd privete cu ochiul drept, investignd ochiul

drept al pacientului) iar imaginea FO este plan, dreapt i
mrit de 15X. Examinarea se realizeaz ntr-o camer obscur
(midriaza fiziologic a pupilei permind examinarea FO) sau
dup dilatarea farmacologic a pupilei cu midriatice. Vizualizarea
se realizeaz dup reglarea oftalmoscopului la o lentil ce
reprezint suma algebric a viciilor de refracie a examinatorului
i ochiului examinat. Pentru ambii ochi examinator i examinat
emetropi, cu 0 D se examineaz FO, iar cu lentile cu + din ce n
ce mai mari vitrosul dinspre posterior spre anterior astfel nct
cristalinul se observ cu + 10 D. Formaiunile proeminente pe
retin (ex. dezlipirea de retin) se analizeaz de asemenea cu
lentile cu +. n mod curent oftalmoscopia direct se realizeaz cu
lumin alb, utilizarea filtrelor permind investigaii speciale:
filtrul verde permite observarea vaselor sangvine i a hemoragiilor
retiniene, cu filtrul rou se analizeaz degenerescene retiniene,
etc.
Oftalmoscopia indirect are ca principiu formarea unei imagini
aeriene a FO examinat prin intermediul unei lentile condensoare
convergente care se plaseaz ntre ochiul examinat i
oftalmoscopul indirect. Examinarea se realizeaz binocular
(instrumentul fiind fixat pe fruntea examinatorului) iar imaginea
FO este rsturnat de sus n jos i inversat lateral, este
stereoscopic i mrit (n funcie de convergena lentilei
condensoare ex. o lentil de + 20D mrete de 3X imaginea
FO). Oftalmoscopia indirect are 3 mari avantaje fa de metoda
direct: iluminarea fiind mai puternic permite examinarea FO i
n condiiile unei tulburri relative a mediilor oculare, imaginea
este stereoscopic i astfel pot fi studiate mai bine leziunile care
modific relieful retinian (ex. dezlipire de retin, tumori, etc) iar
cmpul de examinare este mai larg, fiind accesibil investigaiei i
periferia retinian extrem.

Biomicroscopia segmentului posterior ocular se realizeaz la

biomicroscop, cu ajutorul unor lentile de contact (lentila Goldmann, etc) sau
non-contact (lentila Hruby, lentila Volk, etc). Lumina folosit pentru
examinarea curent a segmentului posterior ocular la biomicroscop este
lumina alb, fasciculul trebuie s fie n general ngust i proiectat aproape
coaxial fa de axul biomicroscopului. Examinarea este binocular i astfel
imaginea FO va fi stereoscopic.
Lentila Goldmann cu 3 oglinzi este o lentil de contact ce se
aplic pe suprafaa ocular prin intermediul unui agent de cuplare

50

vscos. Este format din sticl refractiv n ai crei perei sunt

incluse 3 oglinzi orientate sub un anumit unghi fa de axul
lentilei, astfel nct: poriunea central este o lentil de 64 D cu
care se examineaz zona central a FO i vitrosul axial, oglinda
patrulater de 73 examineaz retina din periferia medie,
oglinda ptrat de 67 permite observarea periferiei retiniene
extreme, n timp ce cu oglinda n form de dom de 59 se
examineaz unghiul camerei anterioare (vezi cap. Gonioscopia).
Imaginea FO oferit de lentila Goldmann este rsturnat (n
oglind).
Lentila non-contact Hruby este ataat biomicroscopului i are o
convergen de 55 D, imaginea FO fiind dreapt.
Lentila Volk este non-contact i mobil, are o putere de
convergen mare (+ 60 D, + 80 D, etc) iar imaginea FO este
inversat i rsturnat.

Indiferent de metoda de examinare folosit analiza detaliilor FO se

realizeaz ntotdeauna n ordine pentru a se putea contabiliza toate aspectele
normale i patologice prezente: papila nervului optic, emergena vaselor
retiniene i aspectul acestora, zona macular, spaiul intermaculo-papilar,
apoi cele 4 cadrane ale retinei periferice supero-temporal, infero-temporal,
infero-nazal, supero-nazal (vezi cap. Noiuni generale - anatomia retinei).
Pentru ca examinarea s poat merge pn n periferia retinian se solicit
pacientului s priveasc n diferite direcii din spaiu.

Unul dintre cele mai des ntlnite aspecte patologice care pot fi
observate la nivelul papilei nervului optic este excavaia glaucomatoas;
n general, excavaia fiziologic a papilei nervului optic este rotund,
central i nu depete 1/2 din diametrul papilei, astfel nct raportul
excavaie disc C/D este de maxim 0,5; n cazul glaucoamelor aspectul
patologic al papilei nervului optic trebuie corelat cu modificrile de
cmp vizual, uneori presiunea intraocular fiind crescut;
Printre aspectele papilare ce ar putea ridica o suspiciune de glaucom
se pot enumera: excavaie lrgit sau deformat, hemoragii papilare n
achie i atrofie peripapilar;

Constatarea unor astfel de modificri la nivelul papilei nervului

optic trebuie s conduc la investigaii suplimentare pentru excluderea sau
confirmarea diagnosticului de glaucom, o boal care netratat duce la
pierderea ireversibil a vederii !

51

Un alt aspect frecvent ntlnit la nivelul papilei nervului optic este

edemul papilar; aceast modificare patologic poate apare n mai multe
circumstane patologice a cror conduit terapeutic este diferit
fundamental de la un caz la altul, de aceea se impune stabilirea cu o ct
mai mare acuratee a cauzei edemului papilar n cadrul unui diagnostic
diferenial:
- edemul papilar de staz este consecina hipertensiunii
intracraniene de diverse etiologii (tumori cerebrale, malformaii vasculare
cerebrale, HTA malign, etc); este caracteristic bilateral i nu se asociaz cu
scderea AV;
- edemul papilar inflamator apare n inflamaiile nervului optic
nevritele optice juxtabulbare; este n general unilateral, asociat cu scderea
AV, cu modificri de CV i cu discromatopsii n ax rou-verde;

Modificrile vasculare ce pot apare la nivelul circulaiei retiniene sunt

diverse: dilataii i tortuoziti venoase (ex. n obstrucia venei centrale a
retinei), accentuarea reflexului median al arterelor retiniene (ex. n
hipertensiunea arterial sistemic), semnul ncrucirii arterio-venoase
(datorit unei teci adventiciale comune situat la ncruciarea arteriolei
cu venula omonim, n condiiile angiosclerozei retiniene din cadrul HTA
pot apare modificri la acest nivel: comprimarea venulei de ctre
arteriol sau
devierea traiectului venos), microanevrisme (ex.
retinopatia diabetic), etc.
Hemoragiile retiniene au aspect caracteristic n funcie de localizarea lor
n structura retinei: hemoragiile superficiale n flacr (ex.
obstrucia de ven central a retinei, angiopatia retinian hipertensiv
stadiul III, retinopatia diabetic, etc), hemoragiile profunde
punctiforme sau rotunde (ex. retinopatia diabetic), hemoragiile
preretiniene frecvent au nivel lichidian (ex. complicaie n cadrul
retinopatiei diabetice).
La nivelul retinei sunt prezente uneori depozite exudative: exudate dure
(sunt alb glbui, cu contur net; ex. retinopatia diabetic; la nivelul
maculei au aspect de stea macular), exudate moi (sunt albicioase, cu
contur estompat; ex. angiopatia retinian hipertensiv).
n condiiile n care transparena mediilor oculare permite, examinarea
FO poate releva prezena unei dezlipiri de retin parial sau total:
retina dezlipit se examineaz n oftalmoscopia direct cu lentile cu +
(pentru c proemin), este albicioas, mobil sau imobil n prezena

52

unor bride fibrovasculare; vaselele au calibru ngustat i nu se pot

diferenia arterele de vene;

Coloraia retinei poate mbrca diferite aspecte n funcie de patologia

prezent: plaje alb glbui (de obicei reprezint focare de atrofie
corioretinian ; ex. modificrile din miopia forte coroidoza miopic),
aspect de cirea macular (retina este alb i pe fondul ei
contrasteaz macula roie ex. obstrucia arterei centrale a retinei),
depozite pigmentare stelate (n retinopatia pigmentar localizate n
periferia retinian), etc.
MSURAREA PRESIUNII INTRAOCULARE

Aprecierea orientativ a tonusului ocular se poate realiza prin metoda

digital: transpalpebral, cu ajutorul indexurilor sale, examinatorul comprim
i decomprim alternativ globul ocular examinat apreciindu-i elasticitatea i
comparnd-o cu cea a ochiului contralateral.
Msurarea obiectiv a presiunii intraoculare se poate realiza prin dou
categorii de metode ce difer ntre ele dup principiul utilizat:
Tonometria prin aplanaie msoar presiunea intraocular prin
cuantificarea unei forei externe necesar pentru a aplatiza o suprafa
cornean de o dimensiune dat.
Cea mai utilizat metod este aplanotonometria Goldmann realizat
cu ajutorul unui dispozitiv montat la biomicroscop .
Aplanotonometrul Goldmann are un con de aplanaie format din dou
prisme unite prin baza lor i un tambur gradat pe care se citete presiunea
msurat n [mmHg]. Determinarea presiunii intraoculare se realizeaz dup
anestezie local topic i instilarea de fluorescein, conul de aplanaie fiind
iluminat cu lumin violet. Meniscul format la baza conului prin aplanaia lui
pe cornee va fi transformat de cele dou prisme n dou mire semicirculare,
iar citirea presiunii intraoculare se face de pe tamburul gradat n momentul n
care mirele semicirculare sunt n continuitate prin conturul lor interior.
Alte metode de tonometrie prin aplanaie sunt realizate cu: tonometre
portabile (ex. Tonopen, Perkins, etc), tonometrele non-contact, tonometrul
pneumatic, etc.
Tonometria prin indentaie msoar presiunea intraocular prin
determinarea indentaiei corneene produs de o anumit for de greutate.
Cea mai cunoscut metod de tonometrie prin indentaie este
tonometria Schiotz. Profunzimea indentaiei corneene este citit pe scala

53

gradat a instrumentului, iar prin consultarea unor tabele aceast valoare

indic presiunea intraocular n [mmHg]. Instrumentul este mult mai ieftin i
mai uor de manevrat dect aplanotonometrul Goldmann dar se decalibreaz
uor furniznd msurtori eronate.
Exist i tonometre cu indentaie realizat electronic a cror
determinri sunt mai precise dect Schiotz-ul.

Glaucoamele sunt neuropatii optice n care exist alterri caracteristice

de cmp vizual, creterea presiunii intraoculare fiind principalul factor
de risc pentru apariia acestor boli oculare. n consecin msurarea
presiunii intraoculare este esenial pentru diagnosticul i tratamentul
bolnavilor cu glaucom.

n funcie de nivelul presiunii intraoculare raportat la valorile

normale din punct de vedere statistic (10 21 mmHg) glaucoamele pot fi:
- normotensive (pio este mai mic dect 21 mmHg)
- hipertensive (pio depete 21 mmHg)
n raport cu identificarea clinic a unei anumite cauze n apariia
neuropatiei optice glaucomatoase glaucoamele se clasific n:
- primitive - care pot fi normotensive sau hipertensive, i n care nu
se
poate gsi o cauz incriminat n producerea bolii (ex. glaucomul
primitiv cu unghi deschis)
- secundare - ntotdeauna hipertensive, n care creterea presiunii
intraoculare este produs de anumite cauze decelabile clinic
(ex. glaucomul inflamator, glaucomul pigmentar, glaucoamele
cristalin induse, etc)
Pentru diagnosticul de glaucom nu este suficient o singur
determinare a presiunii intraoculare deoarece acest parametru poate nregistra
variaii n timpul unei zile. Astfel, cnd msurarea presiunii intraoculare a
relevat valori sub 21 mmHg dar exist alte semne care ar sugera posibilitatea
diagnosticului de glaucom (ex. modificri ale papilei nervului optic, alterri
caracteristice ale CV) trebuie realizat curba nictemeral a pio constnd n
msurarea pio la 3 ore pe parcursul a 24 ore.

54

IV.EXAMINRI OFTALMOLOGICE COMPLEMENTARE

DETERMINAREA CMPULUI VIZUAL (CV)
Cmpul vizual monocular reprezint totalitatea punctelor din spaiu
care i proiecteaz imaginea simultan pe retina unui ochi atunci cnd acesta
este n poziie primar privete drept nainte.
Cmpul vizual binocular cuprinde totalitatea punctelor din spaiu
care i formeaz concomitent imaginea pe retina celor doi ochi aflai n
poziie primar.
CV binocular reprezint suprapunerea celor dou cmpuri vizuale
monoculare i astfel este format dintr-o zon central de vedere binocular i
stereoscopic (punctele vzute simultan de ambii ochi) ncadrate de dou
zone periferice semilunare de vedere monocular (fiecare include punctele
din spaiu explorate de retina nazal a ochiului de aceeai parte).
Dac msurarea AV reflect funcia retinei centrale maculare,
determinarea CV permite explorarea funciei pe toat retina, att central ct
i periferic.
Numeroase afeciuni care interfer cu recepionarea i transmiterea
informaiilor analizatorului vizual pot determina modificri ale CV: tulburri
de transparen ale mediilor oculare (ex. cataract), boli retiniene (ex.
dezlipirea de retin), neuropatii optice (ex. neuropatii optice ischemice),
leziuni la nivelul chiasmei (ex. adenom hipofizar), etc. Dintre toate ns,
numai n unele situaii nregistrarea alterrilor CV are valoare practic, n
general pentru aceste boli investigaia CV monocular fiind i un criteriu
obligatoriu de diagnostic (ex. neuropatia optic glaucomatoas).
Avnd n vedere repartiia retinian i sensibilitatea luminoas diferit
a fotoreceptorilor, precum i topografia fibrelor nervoase retiniene n traiectul
lor spre papil pentru formarea nervului optic, CV monocular are anumite
caracteristici:
limitele CV monocular sunt determinate de poziia globului ocular n
orbit i de raporturile sale cu reliefurile oaselor feei, iar n reprezentare
bidimensional, plan, sunt: superior 45 - 50, nazal 50 - 60, inferior 60 80 i temporal 80 - 90, raportarea fiind fcut fa de centrul CV
punctul de fixaie (excentricitate 0) ;
diferitele direcii din spaiu care se ntlnesc n punctul de fixaie se
numesc meridiane; un izopter este o linie ale crei puncte sunt
caracterizate de aceeai sensibilitate retinian la lumin; pentru un stimul

55

cu anumite caracteristici (luminozitate, mrime, culoare) izopterul

marcheaz pe CV limita dintre nevzut i vzut ;
raportat la sensibilitatea diferit la lumin a zonelor retiniene (este
maxim n fovee) CV monocular este o structur tridimensional ce a fost
comparat cu o insul deal de vedere ntr-o mare de ntuneric
(Traquair). Astfel muntele fixaiei are vrful ce corespunde zonei
foveolare cu sensibilitate luminoas maxim ;
pata oarb corespunde papilei emergenei nervului optic, deci unei
zone retiniene fr vedere (sensibilitate luminoas 0). Pata oarb este
situat la 15 temporal de fixaie, uor inferior fa de meridianul
orizontal n reprezentarea bidimensional; n reprezentarea
tridimensional pata oarb este o adevrat gaur de ntuneric n dealul
vederii;
CV monocular prezint mai multe zone raportat la fixaie (zona central):
zona cecal pata oarb (situat ntre 15 - 20 temporal de fixaie),
aria Bjerrum (zona cuprins ntre 10 - 30 de fixaie), zona pericentral
(nconjur pn la 10 fixaia dar nu o implic), zone paracentrale
(diverse zone situate lng fixaie fr a o atinge);

56

CV monocular poate prezenta diferite deficite sistematizate, a cror

nregistrare ajut frecvent la diagnosticul bolii:
Scotoamele sunt arii cu funcie vizual alterat situate n interiorul unei
zone normale a CV; scotoamele pot fi relative (dac sensibilitatea
vizual este sczut, n aceste zone fiind percepui n general numai
stimulii luminoi, de dimensiuni mari) sau absolute (cnd funcia vizual
este pierdut complet, astfel nct n zona respectiv nu este perceput
nici un stimul luminos, indiferent de mrimea sau de intensitatea sa).
Forma scotoamelor corespunde formei fasciculului de fibre implicat (vezi
cap. Anatomia retinei). Pata oarb este singurul scotom absolut
fiziologic al CV monocular normal.
Deficitele periferice localizate ale CV pot fi: relative - amputri (zone
periferice ale CV n care funcia vizual este sczut fa de normal) sau
absolute ngustri (zone periferice ale CV n care sensibilitatea la
lumin este pierdut). Contraciile sunt deficite generalizate ce afecteaz
toat periferia CV, n mod egal sau inegal fa de fixaie, pe diferite
meridiane.
Deficitele altitudinale implic jumtatea superioar sau inferioar a CV
(limita este meridianul orizontal), n timp ce hemianopsiile afecteaz
jumtatea nazal sau temporal a CV (sunt limitate de meridianul
vertical).
Cuadranopsiile reprezint alterri ale CV ce cuprind un cadran al
acestuia.
Aprecierea orientativ a CV se poate realiza utiliznd metoda prin
comparaie (ntre ochiul examinat al pacientului i ochiul contralateral al
examinatorului, ochi care se privesc fa n fa, de la 60 100 cm, la aceeai
nlime): examinatorul mic indexul de la nevzut la vzut n 4 sau 8
direcii din spaiu i va aprecia comparativ limitele CV al ochiului examinat
n raport cu limitele CV pe ochiul su.
Investigarea CV a fost perfecionat n decursul timpului, n prezent
existnd tehnici sofisticate ce ofer informaii de finee.
nregistrarea CV se numete perimetrie i reprezint o metod de
investigaie subiectiv, imposibil de realizat n lipsa unei colaborri foarte
bune cu subiectul examinat. Principiul metodei este acelai indiferent de tipul
de perimetrie: se prezint ochiului investigat stimuli luminoi standardizai ca
mrime, luminozitate i culoare n timp ce acest ochi fixeaz o int central

57

neluminat (pentru a fi meninut n poziie primar). Pacientul trebuie s

semnalizeze verbal sau acionnd un dispozitiv manual cnd vede stimulii
prezentai. Variind parametrii stimulilor luminoi prezentai se investigheaz
funcia vizual a diferitelor zone retiniene.
Dup modul de prezentare a testelor se disting dou tipuri de
perimetrie utilizate n prezent:
Perimetria kinetic se realizeaz pe perimetrul cu cupol Goldmann i
const n micarea unui test de o mrime i luminozitate fixe, de la nevzut
spre vzut, pe diferite meridiane. Atunci cnd subiectul afirm c vede testul
se traseaz puncte care vor constitui izopterul caracteristic stimulului fixat. n
general se construiesc 3 4 izoptere utiliznd parametri diferii pentru
stimulii luminoi, astfel nct investigaia s fie orientat n raport cu
afeciunea suspectat. Dup stabilirea periferiei CV se exploreaz interiorul
acestuia, iniial preciznd pata oarb i ulterior cutnd eventuale scotoame.
Perimetria static utilizeaz perimetre automate, computerizate. Diferena
fa de metoda kinetic este c stimulul se prezint static, ntr-un punct al CV
n timp ce luminozitatea lui este variabil, astfel c pentru punctul retinian
respectiv se nregistreaz sensibilitatea luminoas (limita pe vertical a CV).
n general se testeaz zona central de 30, utiliznd programe specifice
pentru diferitele patologii oculare suspectate.
Modul de prezentare a rezultatelor este diferit: scal cu tonuri de gri
(nuanele mai nchis indic zonele retiniene cu sensibilitate mai redus),
scal cu afiaj numeric (numerele indic sensibilitatea retinian n decibeli,
msurat n punctul respectiv), scal cu deviaia total (valorile indicate
reprezint diferena dintre sensibilitatea retinian normal i cea a pacientului
examinat), precum i prin indici statistici.
Cele mai utilizate programe de perimetrie computerizat sunt
Humphrey 24-2 sau 30-2 i Octopus 32 sau G1.
nregistrarea CV poate fi influenat de numeroi factori dintre care
cei mai importani sunt:
I. Factori legai de subiectul examinat:
a). obiectivi:
refracia ocular (nregistrarea CV se face cu corecia adecvat pentru
viciile de refracie medii i mari, dar ochelarii ngusteaz CV)
patologia ocular (ex. alterrile perimetrice caracteristice n glaucom vor
fi interpretate eronat dac exist opaciti cristaliniene dense, care la
rndul lor produc tulburri nespecifice de CV)

58

vrsta (periferia CV se contract treptat odat cu naintarea n vrst

diametrul pupilei, adaptarea retinian, etc

b). subiectivi:
numrul de examinri perimetrice realizate anterior (prin nvare
subiectul colaboreaz mai bine)
durata testului (instalarea oboselii scade capacitatea de concentrare a
subiectului i fiabilitatea testului), etc
II. Factori legai de stimulul test utilizat:
mrimea i luminana stimulului (stimulii mai mari i mai luminoi sunt
percepui mai uor)
contrastul stimul fond (cu ct contrastul este mai mare cu att stimulul
va fi perceput mai uor)
timpul i viteza de prezentare a stimulului (acelai stimul prezentat un
timp mai scurt este perceput mai greu), etc.
n numeroase afeciuni perimetria este o investigaie esenial att
pentru diagnostic ct i pentru urmrirea ulterioar a evoluiei bolii.
Alturi de tonometria ocular, oftalmoscopie, biomicroscopia segmentului
anterior ocular i gonioscopie, n orice form de glaucom perimetria este
obligatorie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv.
Alterrile perimetrice sunt caracteristice neuropatiei optice
glaucomatoase i ele trebuie corelate ntotdeauna cu leziunile existente la
nivelul FO (n special cele papilare). De asemenea alterrile perimetrice
sunt corelate cu stadiul evolutiv al glaucomului.
Cele mai frecvent ntlnite modificri ale CV, caracteristice pentru
neuropatia optic glaucomatoas sunt: scotomul arcuat Bjerrum (este un
scotom arciform situat n aria Bjerrum; pornete mai ascuit de la pata
oarb, nconjur fixaia i se ndreapt, lrgindu-se, spre partea nazal a
CV pentru a se termina la nivelul rafeului orizontal; este determinat de
lezarea unui fascicul arcuat de fibre nervoase retiniene vezi cap. Anatomia
retinei), scotomul Seidel (este un scotom pericentral, ovalar sau n flacr
de lumnare),
treapta nazal Roenne (este un deficit periferic absolut sau relativ, localizat
pe meridianul orizontal i avnd forma unei discontinuiti ntre hemicmpul
inferior i cel superior).
n glaucomul avansat rmn o insul de vedere central i o insul
temporal, aceasta din urm fiind ultima care dispare. Persistena vederii
centrale pn n stadiile avansate ale bolii explic posibilitatea unei AV
foarte bun (uneori chiar 1) n anumite cazuri.

59

n glaucomul absolut AV este 0, CV absent i papila nervului optic

prezint atrofie optic, de obicei cu excavaie total (C/D = 0,9 1).
Alterri perimetrice caracteristice pot fi ntlnite i n alte afeciuni ale
cilor optice: defecte altitudinale, mai ales inferioare (ex. n neuropatia
optic ischemic anterioar), hemianopsii bitemporale (ex. n leziunile
chiasmei optice), cuadranopsii de aceeai parte omonime (ex. n leziunile
radiaiilor optice), etc.
GONIOSCOPIA
Gonioscopia este o metod de vizualizare a unghiului camerei
anterioare, utilizat att n scop diagnostic (fiind obligatorie pentru toate
glaucoamele) ct i terapeutic (pentru realizarea unor procedee chirurgicale
antiglaucomatoase ex. trabeculoplastia laser sau goniotomia).
Pe ochiul normal conformat anatomic unghiul camerei anterioare nu
este accesibil examinrii directe datorit reflexiei totale la interfaa aer
cornee a razelor luminoase. Astfel, pentru ca unghiul camerular s poat fi
vizualizat, se modific unghiul sub care cad aceste raze luminoase prin
plasarea pe cornee a unor lentile speciale de contact, de obicei prin
intermediul unor ageni de cuplare (ex. metilceluloz).
n funcie de principiul formrii imaginii prin lentila utilizat exist
dou tipuri de gonioscopie:
Gonioscopia direct se realizeaz cu ajutorul unor lentile convexe
(ex. lentila Koeppe de + 50 D) care plasate pe cornee formeaz o imagine
direct a unghiului camerular (neinversat i nersturnat). Pentru mrirea
imaginii se pot utiliza sisteme binoculare (ex. biomicroscop portabil). Prin
aceste lentile se obine o vedere panoramic a unghiului camerular pe 360.
De obicei metoda este utilizat pentru situaiile n care gonioscopia
trebuie realizat cu pacientul n clinostatism (ex. gonioscopia la copii,
intervenii chirurgicale antiglaucomatoase n care este abordat unghiul
camerular).
Gonioscopia indirect utilizeaz lentile speciale care au ncorporate n
interiorul lor oglinzi pe care va fi reflectat imaginea unghiului camerular
nainte s fie preluat de ochiul examinator (ex.lentila Goldmann cu 3 oglinzi
vezi cap. Examenul FO). Imaginea fiind n oglind este inversat de sus
n jos. Examinarea se realizeaz la biomicroscop ceea ce aduce avantajul unei

60

iluminri corespunztoare i a mririi imaginii. Dezavantajul este c lentila

trebuie rotit pe 360 pentru c ntr-o anumit poziie este accesibil
vizualizrii numai o anumit poriune din unghi.
Prin metoda indirect se realizeaz o variant special de examinare
gonioscopia prin indentaie, n care cu ajutorul lentilei se exercit o presiune
la nivelul limbului sclero-cornean, etalndu-se astfel detaliile unghiului
camerei anterioare.
n condiii normale, pe un ochi cu unghi deschis, gonioscopia
evideniaz urmtoarele elemente dinspre cornee spre iris (vezi cap.
Anatomia limbului sclero-cornean) :
linia Schwalbe reprezint marginea membranei Descemet, este situat
la jonciunea a 2 fante luminoase corespunztoare celor 2 fee ale corneei
(aceast jonciune fiind reperul de la care se ncepe vizualizarea) i apare
alb sidefie
trabeculul corneo-scleral apare ca o band alb cenuie, fin granulat;
uneori, cnd este plin cu snge, la acest nivel poate fi evideniat canalul
lui Schlemm ca o dung rou brun
pintenele scleral este evident ca o dung alb sidefie
banda ciliar apare ca o band maronie i reprezint muchiul ciliar
acoperit de trabeculul uveal
rdcina irisului se evideniaz prin 2 3 falduri iriene periferice

Unghiul camerei anterioare este delimitat de un plan tangent la

suprafaa anterioar a irisului i de un plan tangent la suprafaa
posterioar a corneei. Cnd acest unghi are valoarea 0 se spune despre
el c este nchis, cnd are o valoare de pn la 20 este deschis i ngust,
iar cnd este ntre 20 - 45 este larg deschis.
Gradul de deschidere a unghiului camerular este un aspect esenial
pentru mprirea glaucoamelor n glaucoame cu unghi deschis i
glaucoame cu unghi nchis.
Toate aceste glaucoame pot fi la rndul lor primitive (dac nu li se
poate determina clinic o cauz) sau secundare (dac n urma investigaiilor
clinice se poate identifica o cauz incriminat n creterea presiunii
intraoculare.

Glaucoamele primitive cu unghi deschis sunt singurele forme clinice de

glaucom n care uneori presiunea intraocular poate fi n limitele
normalului statistic, deci sub 21 mmHg (glaucomul normotensiv).

61

ntotdeauna n aceste glaucoame unghiul camerei anterioare este

deschis, iar mecanismul apariiei neuropatiei optice glaucomatoase este
presupus a fi declanat de o cretere a presiunii intraoculare peste valoarea
tolerat de ochiul respectiv precum i de alte mecanisme nc obscure.
Glaucoamele secundare cu unghi deschis se caracterizeaz printr-o
cretere a presiunii intraoculare determinat de o anumit cauz ce
altereaz circuitul intraocular al umorii apoase sau eliminarea acesteia
nafara globului ocular.
Pentru toate aceste forme de glaucom unghiul este deschis, iar
mecanismul prin care este tulburat reologia umorii apoase este un blocaj
pretrabecular (ex. membran inflamatorie n uveita heterocromic Fuchs),
un blocaj trabecular (ex. obstruarea reelei trabeculare cu particule de
pigment n glaucomul pigmentar, cu material cristalinian n glaucoamele
prin particule cristaliniene, cu snge n glaucomul hemoragic, etc) sau un
blocaj posttrabecular (ex. creterea presiunii n venele episclerale fistula
carotido-cavernoas, sindromul Sturge-Weber, etc).

Glaucoamele primitive cu unghi nchis sunt caracterizate din punct de

vedere gonioscopic printr-un unghi ngust (datorit anatomiei
particulare ochiului respectiv) care n anumite circumstane se nchide
producnd atacul de glaucom (moment n care unghiul este nchis).
Pentru formele cu blocaj pupilar, condiiile n care unghiul se
nchide sunt acelea n care pupila este n semimidriaz medie (ex.
semiobscuritate, stress, etc), blocajul pupilar relativ se transform n blocaj
pupilar absolut, presiunea din camera posterioar o depete pe cea din
camera anterioar, rdcina irisului este mpins anterior nchiznd unghiul
n glaucomul primitiv cu unghi nchis fr blocaj pupilar
sindromul irisului n platou nchiderea unghiului este determinat de
prezena unui fald al rdcinii irisului care vine n contact cu faa
posterioar a corneei (frecvent cnd pupila este n midriaz), fr a exista
ns o tulburare de drenaj a umorii apoase la nivelul pupilei.
Glaucoamele secundare cu unghi nchis sunt ntotdeauna hipertensive
iar la gonioscopie unghiul este nchis, parial sau total.
Aceste forme clinice de glaucom pot fi produse fie prin traciunea
anterioar a rdcinii irisului (prin contractura unei membrane
neovasculare n glaucomul neovascular, endoteliale n sindroamele
endoteliale irido-corneene, sau prin contractura sinechiilor periferice
anterioare glaucoamele inflamatorii) fie prin mpingerea rdcinii irisului
dinspre posterior spre anterior (de un cristalin intumescent glaucomul
facomorfic, de o tumor intraocular, etc).

62

Aprecierea deschiderii unghiului camerular este aadar foarte

important pentru analiza tipului de glaucom (cu unghi deschis sau nchis)
precum i a posibilitii de nchidere spontan a unghiului n cadrului unui
lan patogenic descris n glaucomul primitiv cu unghi nchis.
Exist mai multe sisteme de gradare a deschiderii unghiului camerei
anterioare, cel mai utilizat practic fiind sistemul Shaffer prin care
deschiderea unghiului camerular exprimat n grade este corelat cu aspectul
ilustrat de gonioscopie:
Gradul IV unghi larg deschis (35 - 45), fr posibilitate de nchidere
spontan; toate aspectele descrise mai sus sunt evidente la gonioscopie,
de la linia Schwalbe la rdcina irisului;
Gradul III unghi deschis (20 - 35), fr posibilitate de nchidere; la
gonioscopie sunt vizibile detaliile de la linia Schwalbe pn la pintenele
scleral inclusiv;
Gradul II unghi ngust de 20, cu posibilitate de nchidere spontan; se
evideniaz elementele gonioscopice de la linia Schwalbe pn al
trabeculul corneo-scleral;
Gradul I unghi foarte ngust de 10, cu probabilitate foarte mare de
nchidere; la gonioscopie se evideniaz numai linia Schwalbe;
Gradul 0 unghi nchis, nu se evideniaz nici un element la gonioscopie,
rdcina irisului fiind mulat pe endoteliul cornean.

nafar de gradul de deschidere a unghiului camerular gonioscopia

poate evidenia anumite elemente patologice care stabilesc etiologia
glaucomului:
_ materiale strine: granule de pigment (ex. glaucomul pigmentar)
material pseudoexfoliativ (glaucomul pseudoexfoliativ)
coninut cristalinian (ex. glaucomul din cataracta
traumatic cu capsul rupt)
corpi strini, etc.
_ exudat inflamator (ex. glaucomul inflamator, cu unghi deschis sau nchis)
_ snge (ex. glaucomul hemoragic)
_ membran pretrabecular neovascular (ex. glaucomul neovascular cu
unghi deschis sau nchis)
endotelial (ex. glaucomul din sindroamele
endoteliale iridocorneene)
Barkan (ex. glaucomul congenital precoce)
_ modificarea raporturilor anatomice normale (ex. posttraumatic)
iridodializ (ruptura rdcinii irisului, uneori cu vizibilitatea corpului ciliar
ciclodializ (dezinseria muchiului ciliar de pe pintenele scleral)

63

recessus angular (ruptura corpului ciliar cu clivarea muchiului ciliar)

64

EXPLORAREA SIMULUI CROMATIC

Perceperea culorilor (simul cromatic) implic mecanisme complexe
insuficient cunoscute i o funcie normal a analizatorului vizual, de la segmentul
su extern pn la scoara cerebral.

Teoria tricromatic Young-Helmholtz este n prezent cea mai

acceptat dintre teoriile care ncearc s explice mecanismele vederii
cromatice. Aceast teorie se bazeaz pe faptul c un stimul luminos colorat
este rezultat prin amestecul n proporii diferite al celor 3 culori
complementare, precum i pe existena a 3 tipuri de pigmeni fotosensibili
prezeni la nivelul conurilor (rou - eritrolabe, verde - clorolabe i albastru cianolabe), pigmeni a cror stimulare conduce la codificarea informaiei
colorate.
Tulburrile vederii cromatice se numesc discromatopsii i pot fi
congenitale sau dobndite.

Discromatopsiile congenitale sunt transmise ereditar, staionare i nu

beneficiaz de tratament:
_ tricromaziile toate cele 3 tipuri de conuri sunt prezente dar unul
este uor alterat (ex. protanomalie alterat receptorul pentru rou,
deuteranomalie verde, tritanomalie albastru)
_ dicromaziile 2 tipuri de conuri normale i unul complet
nefuncional (ex. protanopie anomalia Dalton, deuteranopie
anomalia Nagel, tritanopie)
_ monocromaziile acromatopsiile cu AV normal absena
perceperii culorilor prin existena unui singur tip de conuri
_ acromatopsiile absena vederii cromatice nsoit de ambliopie

Discromatopsiile dobndite sunt netransmisibile ereditar, de obicei

evolutive i tratabile dac afeciunea determinant beneficiaz de
tratament (ex. discromatopsii n ax rou-verde n neuropatiile optice;
eritropsia vederea colorat n rou n hemoragiile vitreene; cianopsia
vederea cu o tent albstruie din afakie; xantopsia vederea colorat n
galben din intoxicaia cu santonin; iantinopsia vederea colorat n
violet din intoxicaiile cu ciuperci, etc)

Exist mai multe categorii de metode clinice de testare a vederii

cromatice pentru identificarea discromatopsiilor: metode de denumire, probe
de asortare i clasificare, metode de egalizare i probe de confuzie sau
discriminare.

65

Cele mai utilizate n practic sunt testele de confuzie care utilizeaz

tabelele pseudoizocromatice (ex. Ishihara, Rabkin, Polack, Velhagen, etc).
Aceste teste cuprind plane pe care sunt reprezentate simboluri (litere, cifre,
figuri geometrice) formate din plaje colorate de aceeai tonalitate dar de
saturaie i luminozitate diferite, simbolurile fiind prezentate pe un fond ce
cuprinde plaje cu alt tonalitate dar cu aceeai saturaie i luminozitate cu
simbolurile . Testele sunt cu att mai sensibile cu ct diferena dintre tonuri
este mai mic.
Testarea vederii cromatice se realizeaz monocular solicitnd
pacientului s recunoasc simbolurile n timp de 15 secunde pentru
fiecare plan. Se noteaz rspunsurile bune i cele greite, prin
consultarea unor chei asociate tabelelor pseudoizocromatice
indetificndu-se discromatopsia.

Discromaii au tendina de a identifica tonurile dup saturaie i

luminozitate i astfel vor confunda simbolurile cu fondul.
Tabelele pseudoizocromatice includ plane de demonstraie, de
difereniere, de contraprob i de confuzie, astfel fiind posibil diferenierea
normalilor de discromai, precum i a discromailor de simulani.

ECOGRAFIA OCULO-ORBITAR
Ecografia sau ultrasonografia este o metod de investigaie
noninvaziv ce utilizeaz ultrasunetele produse prin oscilaia unui cristal
piezoelectric i transmise esuturilor examinate prin intermediul unui
transductor.
Pentru examinarea esuturilor oculo-orbitare sunt necesare ultrasunete
de frecven joas (5 15 MHz). Transductorul este dispozitivul care emite
ultrasunetele i dup transmiterea lor esutului examinat le capteaz sub
form de semnale ecografice care vor putea fi vizualizate pe ecranul unui
osciloscop.
Ecografia ocular poate fi realizat prin aplicarea transductorului
transpalpebral sau direct pe suprafaa ocular, n funcie de gradul de
focalizare a fasciculului de ultrasunete descriindu-se dou metode:
Ecografia n modul A (biometria) ecourile emise sunt nregistrate pe o
singur direcie; investigaia este calitativ i permite msurarea grosimii

66

diverselor structuri oculare (cornee, cristalin, profunzimea camerei

anterioare, etc), a lungimii axului antero-posterior ocular, etc.
Ecografia n modul B nregistreaz bidimensional ecourile ultrasonice,
realiznd o adevrat seciune acustic a esuturilor investigate; informaia
este cantitativ, fiind posibil localizarea i definirea structurilor oculare
precum i a leziunilor prezente la nivelul acestora.
Ecografia Doppler este o variant de ultrasonografie prin care se
obin informaii despre velocitatea i direcia fluxului sangvin n diferite
vase, aceast metod de examinare fiind de o importan deosebit pentru
diagnosticul unor afeciuni vasculare ale ochiului i orbitei.
Exist cteva situaii n care ecografia oculo-orbitar este esenial
pentru diagnostic i tratament:

n cazul unor tulburri majore de transparen a mediilor oculare ce nu

permit examinarea FO (ex. cataract total, vitros organizat, opaciti
corneene, etc) prin ecografie se pot diagnostica anumite leziuni ale
segmentului posterior ocular: dezlipire de retin, tumori intraoculare,
corpi strini intraoculari, etc.

Alturi de keratometrie, biometria ocular este necesar pentru calculul

puterii cristalinului artificial atunci cnd se urmrete corecia afakiei
cu lentile intraoculare.

Cea mai utilizat formul de calcul pentru puterea cristalinului

artificial este formula SRK II:
P = A 2,5L 0,9K, unde

P = puterea cristalinului artificial necesar pentru emetropizarea

ochiului
A = o constant caracteristic implantului artificial
L = lungimea axului antero-posterior ocular (msurat prin biometrie)
K = puterea de refracie a corneei (msurat prin keratometrie)

Msurarea axului antero-posterior ocular prin ecografie ocular n

modul A este necesar att pentru diagnosticul glaucomului congenital
precoce (urmrindu-se creterea diametrului antero-posterior n cadrul
buftalmiei) ct i pentru urmrirea eficacitii tratamentului chirurgical
antiglaucomatos (creterea patologic a diametrului antero-posterior
ocular fiind oprit dac presiunea intraocular este sczut eficient).

67

EXPLORRI STRABOLOGICE
Strabologia se ocup cu studiul strabismelor, afeciuni oftalmologice n care
abaterea de la starea de ortoforie este asociat cu tulburri ale vederii binoculare
normale. Investigaiile strabologice sunt deosebit de complexe atunci cnd sunt
realizate de un specialist avizat i includ:

examinri ale motilitii oculare

examinri ale vederii binoculare
Dup criteriul patogenic strabismele se mpart n:
_ strabisme funcionale n care micrile globilor oculari sunt posibile i
nelimitate n toate direciile din spaiu, unghiul de deviaie este constant n
toate direciile privirii, n etiopatogenia bolii nefiind implicai factori
inervaionali sau fenomene restrictive neevidente clinic.
_ strabisme paralitice tulburarea motilitii oculare este datorat unei
leziuni musculare sau nervoase, astfel c deviaia globului ocular este
variabil n diversele poziii ale privirii fiind maxim n direcia de aciune a
muchiului paralizat, exist o limitare a micrilor globilor oculari n
direcia de aciune a muchiului paralizat, de obicei fiind asociate atitudini
vicioase compensatorii (ex. torticolis).

Strabismele funcionale sunt cele mai frecvente forme de strabism la

copil.
n funcie de intervenia procesului de acomodaie n patogenia
strabismului funcional se descriu:
_ strabisme acomodative n care procesul de acomodaie determin
deviaia ocular; pot fi refractive exist un viciu de refracie implicat n
deviaia ocular prin intermediul acomodaiei (ex. strabismul convergent din
hipermetropii), non-refractive alterarea acomodaiei nu este legat de
existena unui viciu de refracie
_ strabisme non-acomodative apariia deviaiei oculare este independent
de acomodaie i nu este influenat de un viciu de refracie
Deviaia ocular n strabismele funcionale atrage dup sine
instalarea unor fenomene senzoriale de tulburare a vederii binoculare:
ambliopia, stereoambliopia, corespondena retinian anormal i
neutralizarea ochiului deviat.

Strabismele paralitice sunt cele mai frecvente forme de strabism cu debut

la adult, dar ele pot fi ntlnite la orice vrst.

68

Alturi de deviaia ocular sunt asociate tulburri senzoriale diferite

n funcie de vrsta la care se instaleaz strabismul:
_ instalare precoce, nainte de dezvoltarea vederii binoculare (sub 6 ani)
apar aceleai tulburri ca n strabismele funcionale: ambliopia,
corespondena retinian anormal, neutralizarea.
_ instalare dup consolidarea vederii binoculare(dup vrsta de 6 ani)
apar: diplopia, falsa proiecie, fenomene reflexe (ameeli, mers nesigur,
greuri)
Investigarea unui bolnav cu strabism ncepe prin parcurgerea tuturor
etapelor examinrii oftalmologice generale, de ansamblu, fiind reinute n
mod special: AV fr i cu corecie, refracia ocular, biomicroscopia
segmentului anterior ocular, oftalmoscopia.
Examenele strabologice speciale sunt orientate, n funcie de forma
clinic de strabism, pe mai multe direcii:
Examenul ambliopiei i fixaiei . Diagnosticul de ambliopie este stabilit
dup msurarea AV corectate i dup ce examinarea segmentului anterior i
posterior ocular au exclus o alt posibil cauz a scderii AV.
Dac pe ochiul normal poziionat fixaia obiectului se realizeaz cu
foveea centralis (reflexul foveolar este n centrul maculei), pe ochiul deviat
fixaia este excentric, cade nafara foveei (iar la examinarea FO reflexul
foveolar va fi descentrat). Studiul fixaiei se realizeaz cu diferite
instrumente: eutiscop, vizuscop, sinoptofor (cu ajutorul fasciculului
Haidinger).
Examenul vederii binoculare . n practic, determinarea gradului la care a
ajuns dezvoltarea vederii binoculare la un pacient se realizeaz cel mai
frecvent la un aparat special numit sinoptofor . Pentru studiul fiecrei etape a
vederii binoculare se utilizeaz teste diferite:
_ percepia simultan: teste cu imagini complet diferite, prezentate simultan
dar separat fiecruia dintre cei doi ochi (ex. soldat i gheret). Cnd gradul I
al vederii binoculare a fost parcurs, subiectul examinat va vedea imaginile
suprapuse (ex. soldat n gheret).
_ fuziunea: teste cu imagini aproape identice exceptnd cteva mici detalii,
prezentate simultan i separat celor doi ochi (ex. iepura cu codi i fr
flori, iepura fr codi i cu flori). Dac subiectul are cel puin gradul II al
vederii binoculare va vedea un singur iepura cu codi i cu flori.
_ stereopsisul: teste ce cuprind imaginea aceluiai obiect vzut din dou
unghiuri uor diferite. Dac subiectul are vederea binocular dezvoltat pn

69

la stadiul III atunci va vedea obiectul ca pe o singur imagine

tridimensional.
Examenul deviaiei strabice . Studiul deviaiei strabice urmrete mai
multe aspecte:
demonstrarea existenei deviaiei oculare prin excluderea falselor
strabisme (ex. epicantusul este un repliu cutanat situat la nivelul
cantusului intern care poate mima un strabism convergent).
Ca metode de studiu al deviaiei oculare pot fi utilizate:
- inspecia
- msurarea unghiului kappa la sinoptofor (acest unghi indic o
anumit conformaie anatomic a globului ocular astfel nct
imaginea obiectelor format prin sistemul optic ocular focalizeaz
uor nafara foveei, fr ca ochiul s fie deviat).
analiza tipului de deviaie ocular: permanent (tropie) sau intermitent
(forie), concomitent (unghiul de deviaie este acelai n toate direciile
privirii ex. strabismele funcionale) sau incomitent (unghiul de deviaie
este variabil n funcie de direcia privirii ex. strabismele paralitice).
Cele mai utilizate metode de investigaie sunt:
- studiul reflexelor luminoase corneene (pe ochiul aflat n
ortopoziie reflexul luminos cornean trebuie s cad n centrul
pupilei; n strabismele convergente reflexul luminos cornean este
deviat spre partea temporal, n strabismele divergente este deviat
nazal, etc)
- testele cover (se realizeaz cu ajutorul unor ocluzoare speciale
acoperind succesiv cte un ochi i urmrind micarea celuilalt;
aceste teste permit identificarea foriilor, a fixaiei i uneori pot
demasca o ambliopie)
msurarea unghiului de deviaie se poate realiza prin:
- testul Hirshberg testarea reflexelor luminoase corneene (pe
ochiul aflat n ortopoziie reflexul luminos cornean, obinut prin
proiectarea unui fascicul luminos pe cornee, cade n centrul
pupilei; n prezena unei deviaii de 15 reflexul cade la marginea
pupilei, pentru o deviaie de 30 cade la mijlocul irisului iar pentru
o deviaie de 45 cade la limb)
- msurarea la sinoptofor (utiliznd testele pentru percepia
simultan), etc.
Examenul diplopiei . Diplopia vederea dubl, este o tulburare a vederii
binoculare ce apare n general n strabismele paralitice cu debut dup vrsta
de 6 ani, adic dup consolidarea vederii stereoscopice.
Studiul diplopiei este important pentru c permite identificarea
muchiului paralizat precum i eventuale modificri compensatorii pe

70

muchii antagoniti cu acesta (ex. contractura antagonistului muchiului

paralizat).
Cele mai utilizate teste pentru studiul diplopiei sunt:
- testul cu sticla roie
- testul Hess-Lancaster.
ALTE EXAMINRI COMPLEMENTARE

Anexe oculare
Explorarea permeabilitii sistemului de drenaj lacrimal
Aprecierea orientativ a permeabilitii globale a arborelui lacrimal se
realizeaz prin instilarea unei picturi de glucoz (sau de ser fiziologic) n
sacul conjunctival: dac subiectul simte gustul dulce (srat) n gur atunci
cile lacrimale sunt permeabile.
Testele Jones sunt investigaii instrumentale care permit un studiu
clinic mai fidel al permeabilitii sistemului de drenaj lacrimal, indicnd i
nivelul unei eventuale obstrucii.
Testul Jones I: dup anestezie topic a mucoasei nazale cu
cocain 4%, n condiiile unor ci lacrimale permeabile, dac se instileaz n
fundul de sac conjunctival inferior 1 pictur de fluorescein 2% aceasta va
putea fi culeas pe un aplicator cu vat plasat n meatul nazal inferior. n caz
contrar exist o obstrucie total sau parial a sistemului de drenaj lacrimal i
se continu cu testul Jones II.
Testul Jones II: dup anestezie topic a suprafeei oculare cu
xilin 2% se cateterizeaz canaliculii lacrimali pe la nivelul unuia dintre
punctele lacrimale (pentru a urma traiectul canaliculilor lacrimali fr a crea
ci false, seringa pentru cateterizare se introduce iniial 1 mm vertical dup
care se ndreapt pe orizontal spre cantusul intern). Se irig apoi cile
lacrimale cu ser fiziologic. Dac fluoresceina poate fi culeas pe aplicatorul
din meatul nazal inferior atunci exist o obstrucie parial a cilor lacrimale.
n caz contrar obstrucia este total i se continu investigaia cu
dacriocistografie cu substan de contrast.
Dacriocistografia cu substan de contrast utilizeaz Lipiodol Ultra
Fluid care se injecteaz concomitent prin ambii canaliculi lacrimali superiori.
Pe radiografie de fa n inciden sagital sistemul de drenaj lacrimal va
apare contrastat, cu excepia unor eventuale obstrucii al cror nivel poate fi
localizat cu precizie.

71

Cateterismul cilor lacrimale prin irigaie simpl cu ser fiziologic este o

manoper clinic realizat n mod curent n practica oftalmologic, att
n scop diagnostic (atunci cnd simptomatologia indic o posibil
obstrucie a drenajului lacrimal ex. epifor) ct i n scop profilactic
(preoperator, nainte de interveniile chirurgicale pe glob deschis, pentru
excluderea unor posibile afeciuni inflamatorii lacrimale care ar crete
riscul apariiei endoftalmitei acute postoperatorii).

Explorarea secreiei lacrimale

Una dintre cele mai utilizate metode clinice de investigare cantitativ
a secreiei lacrimale este realizarea testelor Schirmer cu ajutorul unor benzi
speciale din hrtie de filtru dreptunghiulare, de 35/5 mm. Benzile test se
plaseaz cu un capt n fundul de sac conjunctival inferior, n 1/3 extern
(pentru a nu leza corneea) i se msoar lungimea benzii infiltrate cu lacrimi
dup 2 - 5 minute.
Testul Schirmer I: apreciaz secreia lacrimal total, reflex a
glandei lacrimale principale i bazal a glandelor lacrimale accesorii. n
condiiile unei secreii lacrimale normale dup 5 minute banda test se
impregneaz pe o lungime de 10 20 mm. Impregnarea pe mai puin de
10 mm indic hiposecreie n timp ce o valoare peste 20 mm orienteaz spre
hipersecreie lacrimal.
Dac msurtoarea se realizeaz dup instilarea
unui anestezic ocular topic (ce inhib secreie lacrimal reflex) atunci se
investigheaz secreia lacrimal bazal. Valorile normale dup 5 minute sunt
5 15 mm, sub 5 mm indicnd hiposecreie.
Testul Schirmer II: urmrete studiul secreiei lacrimale reflexe,
declanat dup aplicarea unui stimul iritativ pe suprafaa ocular (ex.
excitarea mucoasei conjunctivale cu un fir de vat).Valorile normale la
2 minute sunt 15 mm, sub 15 mm la 5 minute sugernd hiposecreie.

Exist i alte metode de investigare a secreiei lacrimale:

metode cantitative examenul rurilor lacrimale (se observ la
biomicroscop meniscurile formate de lacrimi la marginile pleoapelor
dup colorarea filmului lacrimal cu fluorescein), etc
metode calitative: timpul de rupere al filmului lacrimal (n prezena
unui deficit de mucin evaporarea filmului lacrimal de la suprafaa
ocular este mai rapid, conducnd la apariia aa numitelor pete uscate
semn care se caut la biomicroscop dup ce pacientul nu a clipit 10
secunde), etc

72

Sindromul de ochi uscat (keratoconjunctivita sicca) este una dintre cele

mai frecvente afeciuni ale aparatului lacrimal, n numeroase cazuri
rmnnd nediagnosticat. Tabloul clinic prezint din punct de vedere
subiectiv senzaie de uscciune ocular, senzaie de corp strin, uneori
fotofobie i senzaie de oboseal ocular, iar obiectiv include anomalii
determinate de scderea secreiei lacrimale: leziuni corneoconjunctivale. Sindromul de ochi uscat este consecina unor variate
procese patologice de la nivelul glandei lacrimale (ex. dacrioadenite inflamaii ale glandei lacrimale) sau glandelor lacrimale accesorii (ex.
conjunctivite cronice). Pentru diagnosticul pozitiv al sindromului de ochi
uscat sunt deseori suficiente testele Schirmer, un diagnostic etiologic
necesitnd ns investigaii suplimentare.

Segment anterior ocular

Biomicroscopia ultrasonic
Biomicroscopia ultrasonic este o metod de investigaie modern,
neinvaziv, prin care este combinat ecografia n modul cu examinarea
biomicroscopic a segmentului anterior ocular.
Ecobiomicroscopia ofer informaii de o rezoluie foarte nalt a
structurilor ce constituie segmentul anterior al globului ocular ns aparatur
nu este n prezent disponibil dect n clinicile foarte modern utilate, n
special cu profil de cercetare.

Examinri speciale ale corneei

Exist numeroase situaii n care este necesar o examinare special a
corneei (ex. nainte de interveniile chirurgicale LASER realizate pentru
corectarea unor vicii de refracie; nainte de interveniile chirurgicale pentru
cataract n scopul evalurii calitii endoteliului cornean pentru a aprecia
riscul decompensrii postoperatorii a corneei):

Pachimetria msoar grosimea corneei (n mod normal, de la 0,5 mm

n centru grosimea corneei crete spre periferie, la limb atingnd 0,7
0,9 mm); este o investigaie obligatorie nainte de interveniile
fotorefractive LASER
Microscopia specular ofer o fotografie a endoteliului cornean
permind aprecierea formei, mrimii i densitii celulelor acestuia;
realizat nainte de operaiile de cataracta orienteaz tehnica chirurgical

73

spre o variant ct mai puin agresiv pentru endoteliul cornean,

prevenind astfel apariia keratopatiei buloase
Keratoscopia investigheaz forma i suprafaa corneei; informaiile sunt
prezentate sub forma unei hri colorate n culori spectrale care codific
valoarea dioptric a corneei n zona respectiv, spre violet fiind valorile
mici iar spre rou valorile dioptrice mari; este o investigaie prin care se
diagnosticheaz numeroase anomalii congenitale ale corneei (ex.
keratoconus, keratoglobus, etc)
Keratometria msoar curbura corneei pe diferitele meridiane ale
acesteia; keratometria este utilizat n practic pentru calculul coreciei
optice prin lentile de contact precum i pentru predicia puterii
cristalinului artificial necesar coreciei afakiei dup operaia de cataract.

Segment posterior ocular

Angiografia fluoresceinic
Angiografia fluoresceinic este o investigaie complementar esenial n
numeroase afeciuni ale retinei i coroidei. Metoda se bazeaz pe cteva principii
generale:

_ fluoresceina ptruns n circulaia retinian nu poate prsi arborele

vascular n condiiile normale n care bariera hemato-retinian intern este
integr (endoteliu vascular + pericite + celule gliale); scurgerea colorantului
nafara vaselor retiniene este anormal;
_ nici bariera hemato-retinian extern nu permite pasajul colorantului din
circulaia coroidian n structura retinei (membrana Bruch + epiteliul
pigmentar retinian), leakage-ul (scurgerea) colorantului prin epiteliul
pigmentar retinian indicnd deci alterarea acestei bariere;
_ datorit dispoziiei caracteristice a vascularizaiei globului ocular,
fluoresceina din n artera oftalmic ajunge iniial n circulaia coroidian i
dup 1 secund n circulaia retinian; la nivelul acesteia din urm, nti se
umplu arterele, apoi capilarele i n final venulele;
_ fluoresceina absoarbe o parte din energia razelor luminoase cu care este
iradiat i emite raze cu energie mai sczut i lungime de und mai mare;
astfel, iradiat cu raze incidente albastre (490 nm) fluoresceina va emite n
domeniul verde (530 nm); prin absorbia unei anumite cantiti de energie
luminoas moleculele de fluorescein sunt excitate i devin fluorescente;
Angiografia fluorescein ncepe cu o fotografie a FO cu lumina
aneritr (albastr). Ulterior se injecteaz rapid 5 ml fluorescein 10% n vena
antecubital i apoi se fotografiaz n secvene succesive FO, iniial la fiecare
4 secunde n intervalul de pn la 25 secunde, apoi la 10 minute i la 20
minute. Astfel se obin timpii angiogramei:

74

1. Faza arterial umplerea arterelor retiniene

2. Faza arterio-venoas arterele i capilarele sunt umplute complet, iar n
vene se distinge un flux lamelar la nivelul pereilor vasculari
3. Faza venoas precoce, medie i tardiv venele retiniene sunt umplute
gradat, n final pe fondul nchis al FO contrastnd ntregul arbore vascular
retinian umplut cu colorant
4. Faza tardiv colorantul din vasele retiniene i pierde intensitatea i se
intensific fluorescena discului optic
Angiografia fluoresceinic permite identificarea unor leziuni
retiniene sau coroidiene i localizarea lor topografic prin relevarea
anomaliilor angiogramei, ajutnd astfel la realizarea diagnosticului pozitiv
i diferenial. De asemenea angiografia fluoresceinic poate fi util i n
scop terapeutic deoarece uneori ghideaz fotocoagularea retinian LASER.
Zonele cu hiperfluorescen indic mai multe posibile leziuni: atrofia
epiteliului pigmentar retinian efectul de fereastr ce const n
vizibilitatea reelei vasculare coroidiene (ex. n coroidoza miopic),
acumularea anormal de lichid n spaiul subretinian efectul de
pooling (ex. decolarea epiteliului pigmentar retinian), prezena unor
anomalii ale pereilor vaselor normale cu leakage-ul colorantului
nafara spaiului vascular, eventual cu efect de staining colorarea
prelungit a esutului retinian prin impregnarea sa cu fluorescein (ex.
retinopatia diabetic), vascularizaie retinian sau coroidian anormal
cu leakage datorat pereilor vasculari fragili i permeabili (ex.
retinopatia diabetic proliferativ).
Hipofluorescena apare sub forma unor zone ntunecate i aparent
nevascularizate, fiind determinat de mai multe cauze posibile: depozite
de materiale anormale n structura retinei blocarea fluorescenei
normale (ex. exudate intraretiniene n degenerescena macular legat
de vrst, depozite de pigment melanic n corioretinite cicatriciale),
obstrucii vasculare blocarea accesului colorantului n vasele obstruate
(ex. obstrucia arterei centrale a retinei sau ramurilor sale), pierderea
esutului vascular normal (ex. coroidoz miopic sever).
Pentru studiul leziunilor coroidiene poate fi utilizat angiografia cu
verde de indocianin, o metod de investigaie asemntoare ca principiu i
interpretare cu angiografia fluoresceinic.

75

Ci optice
Potenialele evocate vizuale
nregistrarea potenialelor evocate vizuale (PEV) este o metod de
investigaie electrofiziologic prin care se analizeaz rspunsul cortexului
vizual la stimularea retinian cu diferii stimuli luminoi sub form de
flash sau pattern.
Traseul PEV cuprinde o serie de unde pozitive i negative a cror
succesiune depinde de stimulul luminos excitant. n interpretarea acestui
traseu se urmrete n principal amplitudinea undelor i latena lor.

n majoritatea afeciunilor nervului optic amplitudinea undelor de pe

traseul PEV este sczut n timp ce latena lor este crescut.
Printre metodele moderne de investigaie n glaucom se numr i
nregistrarea PEV, att scderea amplitudinii undelor ct i creterea
latenei lor fiind corelat cu gradul evolutiv al leziunilor capului nervului
optic.

Electroretinograma
Electroretinograma (ERG) este de asemenea o explorare
electrofiziologic i investigheaz activitatea diferitelor celule
nervoase retiniene n funcie de tipul stimulului luminos prezentat:
_ flash electroretinograma reflect activitatea fotoreceptorilor i a
celulelor bipolare
_ pattern electroretinograma indic rspunsul celulelor ganglionare
Traseul ERG cuprinde o succesiune de unde pozitive i negative,
urmrindu-se amplitudinea i latena lor.
ERG multifocal este o metod nou de ERG ce permite izolarea, n
cadrul unei ERG, a reactivitii diferitelor fraciuni ale celulelor ganglionare.
Explorarea mai este denumit perimetrie obiectiv i izoleaz componenta
retinian de componenta capului nervului optic.

Electroretinograma este o metod util n special pentru studiul funciei

celulelor retiniene ce pot fi alterate n cadrul distrofiilor sau
degenerescenelor retinei.
Electroretinograma multifocal pare s devin o investigaie de
perspectiv pentru detectarea precoce a leziunilor glaucomatoase,
precum i pentru urmrirea evoluiei lor.

76

 Electrooculograma
Electrooculograma
(EOG)
permite
investigarea
activitii
fotoreceptorilor retinieni i a integritii epiteliului pigmentar retinian prin
nregistrarea diferenei de potenial ntre polul anterior ocular negativ
(centrul corneei) i polul posterior ocular pozitiv. Testarea se realizeaz
succesiv dup adaptarea la lumin puternic (fotopic) i la ntuneric
(scotopic), calculnd un raport specific.

Realizarea ERG i a EOG urmat de compararea rezultatelor permite

studiul leziunilor n afeciunile retiniene distrofice i degenerative.

Investigaii radiologice de ansamblu

Radiografiile oaselor feei
Datorit dispoziiei sinusurilor n vecintatea orbitei pentru anumite
afeciuni orbito-oculare este util radiografia sinusurilor feei n incidena
sagital antero-posterior (profil) i n inciden frontal (fa). Voalarea
unora dintre sinusurile feei poate indica uneori etiologia afeciunii oculare
inflamatorii (ex. uveite determinate de sinuzite).
De asemenea, radiografia feei inciden sagital, este util pentru
investigarea profilului oaselor orbitei, investigaia fiind obligatorie dup
traumatismele orbito-oculare n care se presupune existena unor fracturi
orbitare.

Alte radiografii simple

Pentru diferite afeciuni ale cilor optice radiografia simpl realizat
n anumite incidene specifice poate juca un rol important n obinerea unui
diagnostic pozitiv: radiografia de ea turceasc (ex. tumori hipofizare cu
lezarea chiasmei optice), radiografia gurilor optice (ex. tumori ale nervului
optic ce erodeaz oasele orbitare adiacente), etc.

Tomografia computerizat
Tomografia computerizat (CT) este o metod de investigaie mult
utilizat n oftalmologie la fel ca i n celelalte specialiti. Realizat cu sau
fr substan de contrast, n diferite planuri de seciune, computer

77

tomografia ofer informaii despre oasele orbitei, eventuale formaiuni

intraorbitare patologice (ex. tumori orbitare), corpi strini intraorbitari, etc.
Dezavantajele principale ale acestei investigaii sunt expunerea
pacientului la radiaii ionizante X i imposibilitatea investigrii diferitelor
structuri moi, normale sau patologice.

Rezonana magnetic nuclear

Spre deosebire de CT rezonana magnetic nuclear (RMN) nu
expune la radiaii ionizante i permite analizarea esuturilor moi, fiind o
metod deosebit de util n diagnosticul unor leziuni orbito-oculare.
Dezavantajele majore sunt c nu evideniaz cu fidelitate esuturile
dure ex. oasele orbitare sau tumorile solide, i de aceea uneori RMN trebuie
asociat cu alte tehnici radiologice.

78

V. ELEMENTE DE TERAPEUTIC OFTALMOLOGIC

TERAPIA LOCAL OCULAR
n marea majoritate a afeciunilor oculare terapia local sub form de
instilaii, aplicarea de unguente sau injecii reprezint cheia tratamentului
medicamentos.
Administrarea topic sub form de coliruri sau unguente oculare
asigur concentraii medicamentoase adecvate la nivelul segmentului anterior
al ochiului i anexelor sale dar trebuie subliniat c efectul sistemic al
acestora, dei, minim, nu lipsete cu desvrire.
Absorbia medicamentelor administrate local depinde de:
1. concentraia drogului sub form de colir sau unguent
2. presiunea osmotic de la nivelul filmului lacrimal medicament topic
3. timpul de contact dintre medicament i suprafaa anterioar a globului
ocular
4. caracteristicile histologice ale suprafeei corneo-conjunctivale (n sensul
creterii penetrabilitii acestora prin esuturi inflamate)
Tehnic:
Pentru o ct mai bun colaborare cu pacientul este necesar s-l
informm c administrarea topic a medicamentului, n funcie de natura
acestuia, i poate crea o senzaie uoar de disconfort, usturime, arsur, etc
dar care este tranzitorie.
Pacientul este poziionat pe scaun sau culcat, cu capul n extensie i
privirea n sus. Se tracioneaz pleoapa inferioar n jos ndeprtnd-o de
globul ocular, expunndu-se astfel fundul de sac conjunctival inferior. Se
instileaz maximum 1 - 2 picturi n fundul de sac conjunctival inferior i
apoi pacientul este rugat s nchid uor pleoapele. Timp de 3 5 minute se
face compresiunea cu indexul la nivelul cantusului intern, pe sacul lacrimal.
Aceast compresiune prelungete timpul de contact dintre medicament i
suprafaa ocular, obstrundu-se cile lacrimale excretorii i limitnd
absorbia sistemic a medicamentului la nivelul mucoasei foselor nazale.

79

Pentru a se obine o ct mai bun absorbie a medicamentului

administrat topic trebuie s respectm urmtoarele reguli de baz:
nu se vor atinge genele sau corneea cu vrful picurtorului deoarece
apare reflexul de clipit i lcrimare reflex, ceea ce va conduce la diluarea
medicamentului administrat
nu se vor administra mai mult de 1 2 picturi deoarece scade timpul de
contact cu suprafaa ocular, picturile splndu-se una pe cealalt
dac tratamentul topic presupune administrarea mai multor medicamente,
trebuie ateptat 5 minute ntre instilaii, pentru a se realiza timpul necesar
absorbiei fiecrui agent farmacologic, precum i pentru a se evita
splarea primei picturi de ctre urmtoarele
n cazul n care medicamentul pe care vrem s-l administrm este sub
form de unguent, acesta se va aplica tot la nivelul fundului de sac
conjunctival inferior, pe o lungime de 1 2 cm, rugnd apoi pacientul s
rmn cu ochii nchii cteva minute. Timpul de contact dintre agentul
farmacologic i suprafaa ocular este n cazul unguentelor mai mare dect la
coliruri.
Anumite medicamente a cror penetrabilitate intraocular este slab i
nu ajung n ochi ntr-o concentraie adecvat prin administrarea topic vor fi
injectate fie subconjunctival, subtenonian, laterobulbar sau intravitrean.
I. Injeciile subconjunctivale i subtenoniene permit penetrarea
drogului la nivelul segmentului anterior ocular ntr-o concentraie crescut.
Dup o anestezie local topic, la 3 mm posterior de limb (pentru
injeciile subconjunctivale) i la 7 mm posterior de limb (pentru injeciile
subtenoniene) se ptrunde cu un ac fin, injectndu-se 0,5 1 ml soluie.
II. n cazul injeciilor laterobulbare abordul este transpalpebral
inferior, la unirea 1/3 externe cu 2/3 medii deasupra rebordului orbitar
inferior, tangent la glob i nafara conului muscular, injectndu-se 2 4 ml
soluie.
III. Injeciile intravitreene se folosesc mai rar, n cazuri foarte grave,
cnd dorim s realizm o concentraie mare a agentului farmacologic n
cavitatea vitrean (ex. endoftalmit). Dup o prealabil anestezie topic
abordul se face prin pars plana (3 4 mm posterior de limbul sclerocornean), se ptrunde cu acul n corpul vitros de unde se extrag aproximativ
0,1 ml pentru antibiogram i apoi se introduc tot 0,1 ml soluie
medicamentoas.

80

Injeciile subconjunctivale, laterobulbare i intravitreene se pot repeta

pn la o ameliorare net a simptomatologiei, trecndu-se apoi la
administrarea topic a acestora.

81

CONDUITA N TRAUMATISMELE OCHIULUI I ANEXELOR

Cele mai frecvente traumatisme ale anexelor oculare sunt acelea care
intereseaz pleoapele i orbita.

Traumatismele pleoapelor
Traumatismele pleoapelor sunt reprezentate de hematoame i plgi
palpebrale.
Hematoamele palpebrale (ochiul vnt) sunt cele mai des ntlnite
traumatisme ale pleoapelor, ele necesitnd tratament conservator: comprese
reci, instilaii oculare cu antibiotice, eventual pansament. Este ns
obligatoriu examenul globului ocular i al orbitei pentru a ne convinge de
integritatea ochiului i pentru a exclude o eventual fractur a pereilor
orbitari.
Plgile palpebrale trebuie explorate cu atenie, fiind obligatorie de
asemenea examinarea globului ocular.
Plgile palpebrale se pot mpri n:
a) plgi superficiale paralele cu marginea liber a pleoapei
b) plgi palpebrale ce intereseaz marginea liber a pleoapei
c) plgi palpebrale cu pierdere de esut
d) plgi palpebrale cu interesarea canaliculilor lacrimali
Tratamentul plgilor palpebrale este chirurgical i const n sutur n
3 planuri tarso-conjunctival, muscular, cutanat.

Traumatismele orbitare
Fracturile orbitei apar dup un traumatism sever orbito-ocular i se
pot clasifica n funcie de peretele orbitar implicat n:
fracturi ale planeului orbitar
fracturi ale peretelui intern al orbitei
fracturi ale plafonului orbitei
fracturi ale peretelui orbitar lateral
Cele mai frecvente sunt fracturile de planeu i de perete intern
orbitar deoarece aceti perei sunt cei mai subiri.

! Pacientul cu fracturi orbitare trebuie ndrumat spre un serviciu

oftalmologic bine dotat i competent, pentru investigaii i tratament !

82

Fractura planeului orbitei apare de regul ca urmare a creterii

presiunii intraorbitare dup traumatismul cu un obiect cu diametru mai mare
de 5 cm (ex. o minge de tenis).
Pacientul prezint echimoze i edem palpebral de intensitate variabil,
anestezia teritoriului nervului infraorbitar, diplopie binocular, enoftalmie
(dac fractura este sever, asociat cu hernierea coninutului orbitar n sinusul
maxilar). La nivelul globului ocular se pot observa: hiphema (prezena
sngelui n camera anterioar), subluxaia cristalinului, recessus angular,
hemoragie vitrean, rupturi retiniene, etc.
Tratamentul iniial este conservator, constnd n administrarea
general de antibiotice dac traiectul de fractur deschide i sinusul maxilar.
Tratamentul tardiv este chirurgical, adresndu-se coreciei diplopiei i
eventual a enoftalmiei; n principiu const n dezincarcerarea muchiului
oblic inferior din traiectul de fractur i refacerea planeului orbitei cu
material sintetic (Dacron, Teflon, etc).
Fractura peretelui medial al orbitei este asociat de cele mai multe
ori cu fractura de planeu orbitar.
Pacientul prezint emfizem subcutanat periorbitar i limitarea
micrilor de abducie a globului ocular dac muchiul drept intern este
incarcerat n traiectul de fractur.
Tratamentul const iniial n administrarea de antibiotice pe cale
general, iar ulterior este chirurgical, urmrindu-se eliberarea muchiului din
traiectul fracturii i refacerea defectului osos.
Fractura plafonului orbitar se ntlnete mai ales n traumatismele
majore, fiind asociat cu fractura rebordului orbitar i a altor oase craniofaciale.
Pacientul prezint echimoze perioculare i un hematom al pleoapei
superioare (leziuni care se pot extinde i la ochiul contralateral), uneori
exoftalmie (care poate fi pulsatil).
n fracturile mari cu deplasare tratamentul const n chirurgie
reconstructiv efectuat de o echip mixt, format din neurochirurg i
oftalmolog.
Fractura peretelui lateral al orbitei este rar pentru c peretele extern
este foarte solid. Acest tip de fractur apare n traumatismele faciale grave.

83

Traumatismele globului ocular

Traumatismele globului ocular se mpart n 3 mari categorii:
contuzii traumatismele nchise ale ochiului
plgi traumatisme oculare deschise
arsuri termice, chimice, prin iradiere, etc
Contuziile globului ocular sunt traumatisme relativ frecvente, ce pot
fi determinate de o mare varietate de cauze: lovitur de pumn, minge sau dop
de ampanie, etc.
Importana complicaiilor ce pot apare dup o contuzie ocular este
direct proporional cu severitatea traumatismului (mrimea forei contuzive).
Complicaiile postcontuzive la nivelul segmentului anterior ocular pot
fi reprezentate de:
hiphema prezena sngelui n camera anterioar este o complicaie
frecvent a contuziilor oculare. Sngerarea i are originea n vasele iriene
sau ale corpului ciliar. Din punct de vedere terapeutic se poate tenta
accelerarea splrii sngelui din camera anterioar prin cura Poufique
(pacientul va ingera 1 litru de ap n 5 minute i apoi, dup
20 30 minute, va ingera o porie de glicerol 1,5 mg/kgc). Evacuarea
chirurgical a hiphemei se va face atunci cnd presiunea intraocular este
crescut mai mult de 2 zile, sau cnd persist hiphema total peste 5 zile.
glaucomul secundar posttraumatic apare fie prin blocarea trabeculului
cu hematii, fie prin recessus angular. Conduita terapeutic va urmri
scderea presiunii intraoculare la valori statistic normale, deoarece
netratat, creterea presiunii intraoculare va produce alterri definitive ale
capului nervului optic (leziuni atrofice glaucomatoase).
rupturi ale sfincterului pupilar
iridodializ (dezinseria rdcinii irisului, pe unul sau mai multe cadrane)
subluxaia sau luxaia cristalinului
cataract traumatic
ruptura de glob ocular este o complicaie posibil grav, ce apare dup
contuzii oculare foarte severe. De obicei ruptura este localizat anterior,
lng limbul sclero-cornean, i se nsoete de hernierea esutului uveal
prin soluia de continuitate. Presiunea intraocular este foarte sczut, n
general nenregistrabil prin metode instrumentale. Ruptura de glob este o
urgen major !! Examinarea pacientului trebuie efectuat ntr-un
serviciu de specialitate i sub anestezie general pentru a evita
compresiunea pe glob (obinuit n anestezia local periocular),
compresiune care va accentua hernierea coninutului ocular. Tratamentul
este chirurgical, urmrind refacerea anatomo-funcional a ochiului.

84

Complicaiile postcontuzive ale segmentului posterior ocular sunt

reprezentate de:
commotio retinae apare dup traumatisme severe ale globului ocular.
Leziunea retinian este localizat de obicei temporal, dar poate implica i
macula, caz n care AV este mult sczut. Aceast afectare a neuroretinei
caracterizat prin edem poate fi asociat cu hemoragii intraretiniene i
uneori conduce la modificri atrofice ireversibile.
ruptura de coroid poate fi nsoit de hemoragii subretiniene care, n
mod caracteristic, sunt concentrice cu papila nervului optic i se pot
complica n timp cu neovascularizaie coroidian.
rupturile retiniene conduc la decolare de retin, afeciune a crei
rezolvare este prin chirurgie vitreo-retinian.
contuzia nervului optic sau, mai rar, avulsia (smulgerarea) nervului optic
apar dup traumatisme oculare foarte grave i au un prognostic vizual
rezervat.
Plgile globului ocular sunt mai puin frecvente dect traumatismele
oculare nchise. n general sunt afectai adulii tineri de sex masculin.
De obicei prognosticul traumatismelor perforante ale globului ocular
este rezervat deoarece ele se nsoesc de o rat crescut a decolrii de retin i
a hernierii coninutului ocular prin plag.
Pacientul poate prezenta, la examinarea segmentului anterior ocular,
o plag cornean i/sau conjunctival, chemozis (edem conjunctival)
frecvent hemoragic, scderea profunzimii camerei anterioare, pupil
excentric, hiphema i/sau hemoragie vitrean, presiune intraocular
sczut, cristalin cataractat, luxat sau subluxat.
De asemenea, plgile accidentale ale globului ocular pot afecta i
structurile segmentului posterior ocular, la acest nivel fiind posibile:
hemoragii retiniene, edem retinian, rupturi retiniene i coroidiene, dezlipire
de retin, etc.
Tratamentul n plgile oculare accidentale depinde de severitatea
traumatismului i de prezena complicaiilor.
Plgile corneene vor fi suturate la microscop, cu fire separate de
nylon 10.0.
Dac prin plaga cornean herniaz irisul, acesta va putea fi
repoziionat numai n primele 24 ore de la accident; n rest, cnd timpul scurs
este mai lung, este necesar rezecarea fragmentului irian ischemiat i
necrozat.
n situaia n care exist msue cristaliniene (material cristalinian) n
camera anterioar acestea vor fi splate, iar apoi, n funcie de experiena
chirurgului i de dotarea de care dispune se va realiza corecia afakiei per

85

primam (n aceeai edin chirurgical) sau per secundam (ntr-o intervenie

chirurgical ulterioar).
Plgile sclerale se asociaz frecvent cu rupturi retiniene i este foarte
important ca n timpul actului chirurgical reparator s nu se exercite presiune
la nivelul globului ocular pentru a nu se exterioriza coninutul acestuia.
Plgile sclerale se vor sutura cu fire separate, neresorbabile, de 8.0 sau 9.0.
Muchiul drept din vecintatea plgii sclerale poate fi dezinserat temporar
pentru o mai bun expunere a cmpului operator.
Dup 10 14 zile de la tratamentul primar se poate reinterveni
chirurgical urmrindu-se clarificarea mediilor transparente (cristalin
cataractat, vitros hemoragic) i rezolvarea eventualelor traciuni vitreoretiniene care altfel vor conduce la decolare de retin.
Arsurile chimice sunt cele mai frecvente dintre arsurile globului
ocular. Arsurile cu baze sunt de 2 ori mai frecvente dect cele cu acizi.
Gravitatea unei arsuri depinde de: proprietile chimice ale agentului
incriminat, de suprafaa ocular afectat precum i de retenia particulelor
chimice pe suprafaa globului ocular.
Arsurile cu baze sunt mai grave dect cele cu acizi n care se
formeaz o barier de esut necrotic ce limiteaz penetrarea ulterioar a
agentului chimic n profunzimea esutului afectat.
Tratamentul este o urgen i const n irigarea abundent a
suprafeei globului ocular cu ser fiziologic sau chiar cu ap, pentru a micora
durata de contact dintre agentul chimic i suprafaa ocular, de asemenea
pentru normalizarea pH-ului.
Tratamentul medical local const n primele 7 zile n instilarea de
antiinflamatoare steroidiene (dac nu exist leziuni ale epiteliului cornean
pozitive la coloraia cu fluorescein) sau nesteroidiene (n prezena
eroziunilor corneene care coloreaz cu fluorescein), cicloplegice i
antibiotice cu spectru larg.
De asemenea se va administra att sistemic ct i topic acid ascorbic,
esenial n producia de colagen i astfel stimulator al proceselor de reparaie
tisular.
Acidul citric are aciune de inhibare a activitii neutrofilelor (care
ntrein fenomenele inflamatorii i ntrzie cicatrizarea) i poate fi administrat
topic n concentraie de 10 %, timp de 10 zile.
Pe lng instilarea lor topic, antibioticele pot fi administrate i pe
cale sistemic, urmrindu-se protecia ochiului de suprainfecii.
Tratamentul chirurgical se va adresa complicaiilor tardive postarsur:
simblefaron, retracii palpebrale, opaciti corneene, etc.

86

VI. PREZENTAREA DE CAZ CLINIC OFTALMOLOGIC

Schema de prezentare a unui caz clinic de oftalmologie are cteva
particulariti pe care vom ncerca s le subliniem n continuare, preciznd c
durata expunerii n condiii de examen este de 20 minute.

A. Datele generale cuprind:

numele i prenumele bolnavului

vrsta
profesia
domiciliul

B. Motivele internrii sistematizeaz:

simptomatologia subiectiv i obiectiv ce a determinat pacientul

s se prezinte la oftalmolog

C. Istoricul bolii trebuie s precizeze:

cnd a debutat boala

cum a debutat (brusc sau insidios)
evoluia simptomatologiei pn n momentul examinrii
dac bolnavul a urmat vreun tratament (dac da, n ce a constat i
ce efecte a avut asupra simptomatologiei)

D. Antecedente

heredo-colaterale generale i oculare

personale: _ fiziologice
_ patologice:

generale, insistnd asupra unor afeciuni cu

inciden crescut n populaia general,
care implic i analizatorul vizual
(ex. diabetul zaharat, hipertensiunea
arterial, colagenoze, etc)
oculare (ex. glaucom, uveite, nevrite, etc)

87

E. Examenul clinic general pe aparate i sisteme:

se vor consemna acele modificri patologice care ar putea avea

relevan etiopatogenic pentru afeciunea ocular sau pentru
conduita terapeutic ulterioar

F. Examenul clinic local al globului ocular i anexelor sale

1. Examenul clinic la lumin difuz i focalizat a anexelor
globului ocular:

sprncene, pleoape, orbit, aparat lacrimal

conjunctive culoare, modificri de secreie, modificri de
relief

2. Examenul clinic la lumin difuz i focalizat a globului ocular:

cornee form, dimensiuni, grosime, luciu, transparen,

sensibilitate
camera anterioar profunzime, coninut
iris culoare, luciu, modificri de relief
pupila form, dimensiune, culoare
cristalin poziie, transparen

3. Examenul funcional al globului ocular:

determinarea AV: OD fc / cc
OS fc / cc
msurarea presiunii intraoculare
determinarea CV: OD i OS
examinarea reflexelor pupilare: direct, consensual

4. Examenul vitrosului i al FO:

papila nervului optic: contur, coloraie, excavaie,

dimensiuni, etc
vasele retiniene: emergen, traiect, calibru
macula: culoare, reflexe
retina periferic

88

vitrosul: transparen

G. Diagnosticul prezumtiv:

corelnd datele din anamnez cu examenul clinic obiectiv general

i local oftalmologic se va enuna un diagnostic de probabilitate

H. Explorrile complementare:

examinrile speciale sunt solicitate de la comisia de examinare i

trebuie s aib o indicaie precis, sugerat de cazul respectiv,
subliniindu-se rezultatele pozitive n ordinea importanei lor
pentru diagnostic:
_ investigaii paraclinice generale: radiografii, ecografie, CT,
RMN, etc
_ investigaii de laborator: acelea care pot confirma
diagnosticul prezumtiv, la care se adaug o serie de teste
obligatorii n eventualitatea unei intervenii chirurgicale (ex.
hemoleucograma, VSH, glicemie, creatinin, teste hepatice,
frotiu i culturi din secreia conjunctival, etc)
_ rezultatele examenelor de specialitate

I. Diagnosticul pozitiv:

se va enuna pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv

general i local, a explorrilor complementare

J. Diagnosticul diferenial:

trebuie s fie strict legat de caz i s precizeze elementele care

exclud fiecare entitate luat n discuie

K. Evoluia, complicaiile i prognosticul bolii fr tratament

se va preciza dac afeciunea este autolimitant, iar dac nu, se

vor sublinia complicaiile i riscurile la care se expune pacientul

89

fr tratament adecvat; n final se face o apreciere asupra

prognosticului afeciunii

L. Tratament
1. Tratamentul medical se va preciza:

scopul acestuia
posibilitile existente
durata
efectele secundare

2. Tratamentul chirurgical se va preciza:

scopul interveniei chirurgicale

dac indicaia este absolut sau relativ
descrierea interveniei chirurgicale, precizndu-se tipul de
anestezie, principalii timpi operatori, complicaiile intra- i
postoperatorii posibile

M. Indicaiile la externare:

tratamente i ngrijiri speciale

regimul igieno-dietetic
controale necesare
indicaii de dispensarizare
plan de integrare socio-profesional

N. Particularitile cazului

90

91