Prezentare de caz - ICTER MECANIC

Motivele internarii
27.02.2012
Pacienta , 70 ani se prezinta pentru:
Icter sclero-tegumentar
Durere in hipocondrul drept
Istoricul bolii
Debut cu o saptamana anterior prezentarii
icter sclero-tegumentar
debut brusc
apiretic
lipsit de prurit
concomitent, durere
la nivelul hipocondrului drept, ulterior epigastrica
calmata de ingestia de alimente
2 zile anterior prezentarii
scaune acolice
APP
HTA (2008)
TA max : 200/80 mmHg
Nebivolot, Sistar, Indapamid
hepatita cu virus B (1971) (?)
Conditii de viata si de munca
fumatoare P.A. = 15
Examenul clinic
Inspectie:
normoponderala
icter sclero-tegumentar intens
Ap. digestiv:
abdomen
suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare HD si epigastru
ficat
limita inferioara 2 cm sub RC
Marginea inferioara rotunjita
DPH=12 cm. DCH=6 cm
consistenta normala
colecist nepalpabil
Diagnostic clinic:
Coroborarea datelor anamnestice cu cele furnizate de examenul clinic: Patologie bilio-hepato-pancreatica

Examene paraclinice
Analize

de laborator

Hemoleucograma in limite normale

Biochimie - 27.02
B.T. : 6.12 mg/dL
B.D. : 5.38 mg/dL
ALKP: 254 U/L
GGT: 744 U/L
ALT : 166 U/L
AST: 145 U/L
AMYL: 811 U/L
Lipa :7638 U/L
Na :130 mmol/L
K : 4.6 mmol/L
GLU : 108 mg/dL
Probele inflamatorii negative
Probele de coagulare
APTT 16.6 sec
Markeri virali
Ag HBs (-)
Ac anti HCV (+)
Investigatii imagistice
Ecografie abdominala
CBIH: dilatate in ambii lobi (3 mm)
CBP: 10 mm
traseu sinuos
fara imagini de calculi migrati
Colecist:
dimensiuni: 113/37 mm (hidrops)
perete : 3 mm hiperecogen
continut : sludge biliar ce ocupa aprox. 1/3 din VB
Pancreas: 28 mm/15 mm hiperecogen, omogen
Endoscopie digestiva superioara
Bulb deformat, probabil prin compresiune externa
CT Abdominal
CBIH moderat dilatate
Wirsung dilatat pe toata lungimea cu calibrul max de 5 mm

Colecist destins, alungit cu aspect de hidrops

VP, vase mezenterice cu calibru in traiect normal, omogen opacifiate
Posibil izolati ganglion de maxim 9 mm in jurul AHC.
Pancreas cu dimensiuni normale.
Fara determinari secundare hepatice.
Fara ascita, fara lichid pleural.
ColangioRMN + RMN abdominal cu substanta de contrast
Ficat cu dimensiuni crescute
CBP si coledoc mult dilatate (17-12 mm)
Wirsung dilatat
Colecist globulos, fara calculi radiodensi
Corp si coada pancreas cu aspect hipotrofic/atrofic
Splina fara leziuni
Fara adenopatii abdominale

Concluzii :
Proces expansiv localizat cefalic pancreatic ce invadeaza sfincterul Oddi, inglobeaza coledocul determinand dilatatie de cai
biliare in amonte; dilatatie de Wirsung; fara adenopatii abdominale.
Diagnosticul pozitiv : Tumora de cap de pancreas
Anamneza + examenul clinic
icter sclero-tegumentar brusc, apiretic
durere in hipocondrul drept cu iradierea epigastrica
scaune acolice
Examenele paraclinice :
Laborator : BDir, GGT, PA crescute ( sdr de colestaza )
AMYL, LIPA crescute ( pancreatita acuta )
Echo: Dilatatia de CBP, CBIH, canal Wirsung

 Colangio RMN: proces expansiv localizat cefalic pancreatic

Diagnostic diferential : Icter mecanic
Litiaza biliara
+ Icterul sclero-tegumentar, durere in hipocondrul drept
Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)
Dilatatie CBP,CBIH, canalului Wirsung
- Echo, CT, colangio RMN
Ampulomul Vaterian
+ Icterul sclero-tegumentar
Dilatatie CBP, CBIH canalului Wirsung,
Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)
- HLG (absenta anemiei)
Echo, CT, Colangio RMN
Colangiocarcinom
+ icterul sclero-tegumentar, durere HD
Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)
Dilatatie de CBIH
- CT, Colangio RMN
Hepatita cronica (B):
+ icterul sclero-tegumentar
AST, ALT crescute
GGT, PA crescute
- markeri virali (-)
dilatatie CBP, canal Wirsung
Pancreatita focala cefalica:
+ amilaze, lipaze crescute
- Echo, CT
Tratament
Sonda naso-gastrica
Repausul alimentar.
Suportiv:
antispastice No spa, scobutil
antiemetice Metoclopramid
antialgice - Piafen
Sandostatin (octeotrid )
inhibitor de rec H2-Arnetin
Clexan
antibiotice- Cefort (aspectul ecografic de hidrops)
Ca gluconic
perfuzii: SF, Ringer,glucoza 10%
Chirurgical:

Interventii cu intentie de radicalitate:

Rol : excizia larga a segmentului pancreatic purtator al tumorii si a statiilor locoregionale limfatice.
Obiectivul
oncologic : extirparea tumorii si absenta recidivelor/ metastazelor la 5 ani dupa instituirea tratamentului cu intentie de
radicalitate
functional : complicatiile
Preoperator: administrarea parenteral de vitamina K
Postoperator: chimioterapia si radioterapia (examen histopatologic)
Interventii cu viza paleativa

Drenaje biliare
Intern (cateter in CBIH dilatate)
Extern (anastomoze bilio-digestive)
Endoscopia interventionala

Endoprotezare (stent-uri)
Echoendoscopie neuroliza de plex celiac combaterea durerilor
Imagistica interventionala
Drenaj biliar intern/extern
Chimioterapia
5FU/5FU-Adri-Mito/5FU-Strepto-mito
Radioterapia
Imunoterapia (Ac monoclonali)
Terapia medicamentoasa tintita (erlotinib)
Hormonoterapia

Operaiile paliative amelioreaz viaa bolnavului, dar tumora i continu evoluia, supravieuirile postoperatorii variind ntre 6
i 18 luni.
Duodenopancreatectomia cefalica ( Whipple )
Scop: Indepartarea formatiunii tumorale de la nivelul capului
pancreasului si refacerea continuitatii tubului digestive.
Durata medie 5-7 ore
Important risc hemoragic (vascularizatia locala)
Tehnica
Incizie
transversal arcuata supraombilicala
mediana supra si sub ombilicala larga
Timpi operatori
duodenopancreatectomia cefalica
indepartarea ganglionilor peripancreatici
antrectomia
anastomoza termino terminala gastrojejunala
coledocojejuno anastomoza
pancreasojejuno anastomoza

Ingrijire postoperatorie
asigurarea necesarului energetic si hidric
refacerea echilibrului hidroelectrolitic
monitorizarea functiilor vitale
repaus digestiv total 5-7 zile.
antibiotic, anticoagulant, antisecretor, antiemetic si analgezic.
Complicatii postoperatorii :
Imediate si precoce generale
Decompensari cardiovasculare si hepatice
Infectii urinare si respiratorii
Trombembolism
Hemoragii digestive de stress
Complicatii postransfuzionale
Ischemii acute periferice
Complicatii locale-viscerale
Hemoragie
Coleperitoneu
Fistula pancreatica
Gastropareza
Peritonita
Ocluzie

Complicatii locale parietale

Hematomul
Infectia plagii
Evisceratie
Complicatii tardive
Sindrom de malabsortie
scadere ponderala
eventratii
cicatrici vicioase
ocluzii
Atitudinea terapeutica aleasa a fost montarea unui stent (ERCP)
Pregatirea pretinterventionala :
repaus digestiv 6 ore

antibiotic

Tratamentul postinterventional:
antibiotic
monitorizare
Complicatiile posibile:
pancreatita
angiocolita
colecistita
lezarea intestinala
migrarea stentului, pozitionarea incorecta a acestuia.
Metoda paleativa, nu curativa !!!!
ocluzii intestinale
expansiunea procesului tumoral la nivelul caii biliare
reaparitiei obstructiei la nivelul caii biliare principale si a canalului Wirsung
Prognostic
Prognosticul infaust e semnalat de rata global a mortalittii, de peste 80% n primul an de la diagnostic
Mai mult de 40% din pacientii cu CP local avansat au o sperant de viat de 3 - 6 luni
Supravietuirea medie postrezectie se situeaz ntre 12 si 18 luni
Particularitatile cazului
Tabloul clinic
Atipia in ceea ce priveste icterul mecanic:
brusc instalat
fara prurit (din spusele pacientei)
nu respecta triada VIDAL (icter nedureros, scadere ponderala, durere)
Absenta semnelor impregnarii neoplazice