FUNDATIA ECOLOGICA GREEN

VALCEA
SCOALA POSTLICEALA FEG - VALCEA
DOMENIUL: SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE

PROIECT DE DIPLOMA
INDRUMATOR STIINTIFIC:
Farm. Primar. TRELEA CORNELIA

ABSOLVENT:
DAN MARIA VIRGINIA
VALCEA 2013

FUNDATIA ECOLOGICA GREEN

FILIALA VALCEA
SCOALA POSTLICEALA FEG - VALCEA

MEDICAMENTE CARE STIMULEAZ MIOCARDUL

INDRUMATOR STIINTIFIC:
Farm. Primar. TRELEA CORNELIA

ABSOLVENT:
DAN MARIA VIRGINIA
VALCEA 2013

Motto:
Viaa ncepe cu prima btaie a inimii i se ncheie cu ultima

Aristotel

CUPRINS
ARGUMENT

n Romania, numarul deceselor provocate de diferite afeciuni ale miocardul

ui s-a dublat in ultimul deceniu. Pn nu demult, infarctul miocardic acut aprea num
ai dup vrsta de 40 de ani, nsa i tinerii de numai 25 de ani se pot mbolnavi. Predispo
ziia genetica, fumatul, cldura excesiv asociat cu deshidratarea favorizeaz producerea
infarctului de miocard.
Acest lucru ne duce cu gandul la importana medicamentelor. Dupa cum spune
a Aristotel(384-322 .H.) Viaa ncepe cu prima btaie a inimii i se ncheie cu ultima. As
fel realizm c trebuie acordat o atenie special afeciiunilor miocardului, n special,
care ar putea moteni genetic.
Respectarea indicaiilor medicului i ale farmacistului, ct i citirea cu atenie
a prospectelor medicamentelor ne ofer o ansa n plus pentru a putea controla afeciun
ea. Nu se recomand consumul de medicamente fr consult medical.
Deasemenea , preocuparea de baz a personalului sanitar trebuie ndreptat, n m
od permanent, spre cunoaterea medicamentelor de valoare sigur i larg folosite n trat
amentele moderne.

INTRODUCERE

Codul Sntaii Publice din Frana defineste medicamentul ca fiind: 'Ori

ce substan sau compoziie prezentat ca avand proprietai curative sau preventive fa de
ladiile umane sau animale, precum i orice produs care poate s fie administrat omul
ui sau animalului n vederea stabilirii unui diagnostic medical sau pentru restabi
lirea, corectarea sau modificarea funciilor sale organice.'
Medicaia aparatului cardiovascular este deosebit de important, fiind bogat i cu aciun
e foarte variat. Pentru aceste motive, este nevoie de o grupare a substanelor medi
camentoase, dup cum urmeaz:
a) medicamente care acioneaz asupra inimii insuficiente, aducnd-o la valori normale

cunoscute sub numele de tonicardiace;

b) medicamente care acioneaz asupra patului vascular, pe care-i pot contracta sau
dilata, denumite vasoconstrictoare si vasodilatatoare.
n aceast lucrare noi o sa ne ocupm de cele tonicardiace. Medicament care
crete fora de contracie a inimii, medicamentele cardiotonice sunt indicate n caz de
insuficiena cardiac i pentru a trata unele tulburri ale ritmului (accelerare, ncetin
ire). Ele sunt prescrise fie pe cale injectabil n caz de urgen, ntre care ocul cardio
enic si stopul cardiocirculator, fie pe cale oral pe termen lung (modul obinuit de
administrare a medicamentelor digitalice).
Fiecare produs are propriile lui efecte nedorite, dar toate au un risc
comun: apariia tulburrilor de ritm cardiac, uneori grave (accelerarea sau ncetinir
ea prea intense).
CAPITOLUL I
MIOCARDUL I PROPRIETILE ACESTUIA
1.1 Miocardul. Generaliti

Miocarduleste peretele muscular alinimii, fiind partea cea mai groas a peretelui ca
rdic, format din ?esut muscular. n structura miocardului se disting dou variet?i de
?esut muscular:?esutul cardiac?i?esutul nodal.
?esutul cardiac formeaz cea mai mare parte a miocardului. Este format dinfibre str
iatecardiace, alctuind a?a-zisulmiocard adult. n atrii fibrele sunt dispuse circular
iar n ventricule sunt dispuse oblic-spiralat, spre vrful inimii, formndvrtejul inimi
i. Nu exist continuitate ntre miocardul atriilor ?i cel al ventriculelor, separaia
fiind fcut printr-o ptur conjunctivo fibroas, legtura anatomic ?i func?ional fiind
t de ?esutul nodal, alctuit dintr-o musculatur specific, ce pstreaz caracterele embri
nare.
?esutul nodal este denumit ?imiocardul embrionarsau aparatul de conducere al inimi
i. Este format din fibre musculare cu mult sarcoplasm, n care se acumuleazglicogen, d
ar cu pu?ine miofibrile, care sunt dispuse n toate sensurile. Acest ?esut formeaz
aglomerri de fibre numitenoduli. n inima adult exista doi noduli:nodulul sinoatrial,
atriul drept, n vecintatea vrsrii venei cave superioare ?inodulul atrioventricular,
care pleac din nodulul atrioventricular ?i se mparte n dou ramuri, una stng ?i alta d
eapt, care coboar n ventricule. Cele dou ramuri se divid, formnd n pere?ii ventricula
i re?eaua subendocardic Purkinje.
Morfologic, ?esutul nodal se deosebe?te de cel de execu?ie prin aranjamentul ner
egulat al miofibrilelor care trec de la o celul la alta, formnd re?ele, ?i prin ab
unden?a sarcoplasmei, bogat n glicogen.
Fig 1.1 Organismul uman-inima
1.2 Proprietile muchiului cardiac
Miocardul care din punct de vedere structural este un muchi striat are proprieti co
mune cu muchii striai, dar i o serie de proprieti caracteristice.
Ritmicitateaeste proprietatea cordului de a se contracta succesiv ca urmare a imp
ulsurilor contractiile generate de nodul sinoatrial. Aceste impulsuri sunt urmar
ea unor modificari metabolice care au loc n sistemul excitoconductor.
Conductibilitateaeste proprietatea miocardului n special a esutului nodal de a cond
uce unde de contracie de la nivelul nodului sinoatrial n ntreg cordul.
Excitabilitateaeste proprietatea miocardului de a raspunde printr-o contracie la s
timuli adecvai.
Contractilitateaeste proprietatea miocardului de a se contracta atuci cand este s
timulat adecvat. Contraciile miocardului se numescsistoleiar relaxarile diastole.

CAPITOLUL II
MEDICAMENTE CARE STIMULEAZ MIOCARDUL
2.1 Digitalicele stimulatoare ale contraciei miocardului

O serie de medicamente mresc fora i viteza contraciei miocardice, adic au aciune inot
op pozitiv. Ele sunt utile terapeutic pentru corectarea tulburrilor hemodinamice p
rin deficit de pomp cardiac, n special n insuficiena cardiac i n insuficiena circu
acut a ocului.
Digitalicele sau tonicardiacele
Digitalicele sau tonicardiacele sunt medicamente care stimuleaz contracia miocardi
c i deprim conducerea atrioventricular, efecte utile terapeutic n insuficiena cardiac
respectiv n tahiaritmiile supraventriculare.
Preparatele digitalice sunt de origine vegetal i au structur glicozidic.
Principalele medicamente din aceast clas sunt:
digitoxina, obinut din frunzele de Digitalis purpureea sau digital;
Digitoxina are n molecula o singura grupare hidroxil grefat la inelul sterolic ast
fel nct este intens liposolubil i se poate administra doar intern. Se absoarbe n cant
itate mare de la nivelul tubului digestiv, se leag n proporie foarte mare (peste 90
%) de proteinele plasmatice i se elimin n principal prin metabolizare hepatic. Absor
bia sa poate fi influenat de modificrile tranzitului intestinal. Fiind legat n propor
mare de proteinele plasmatice, forma liber se afl n concentraii mici, care cresc le
nt. Timpul de semivia este de 7 zile.
Fig 2.1 Digitalis purpureea
digoxina, lanatozida C i deslanozida, obinute din frunzele de Digitalis lanata;
Digoxina, principalul reprezentant al clasei, are 2 grupri hidroxil n molecul i este
att lipo ct si hidrosolubil, putnd fi administrat att intern, ct i injectabil. Se
rbe bine din tubul digestiv (60-90%), se leag moderat de proteinele plasmatice i s
e elimin predominant pe cale renal. Se concentreaz la nivelul musculaturii striate
(fiind necesar ajustarea dozelor la pacienii cu masa musculara bine dezvoltat) i n li
chidul de edem. Timpul de njumtire este de 1,5-2 zile.
Fig 2.2Digitalis lanata
strofantina G sau ouabaina, obinut din seminele de Strophantus gratus.
Strofantina G are 4 grupri hidroxil n molecula, fiind intens hidrosolubil. Nu se a
bsoarbe de la nivelul tubului digestiv, motiv pentru care nu poate fi administra
t intern, iar n cazul injectrii realizeaz rapid concentraii mari, periculoase, motiv
pentru care astzi a fost abandonat terapeutic. Nu se leag de proteinele plasmatice i
se elimin n totalitate pe cale renal.
Fig 2.3 Strophantus gratus.
Fig 2.4 Semine Strophantus gratus.
Structura glicozidic a digitalicelor cuprinde:
un aglicon steroidic, cu un ciclu lactonic nesaturat substituit n poziia 17 (impor
tant pentru aciune) i cu 1 - 5 grupri hidroxil substituie n diferite poziii (importan
te farmacocinetic);
poriune glucidic, compus din 1-4 doze - glucoz sau zaharuri specifice (de exemplu di
gitoxoza).

n planta proaspt se gsesc glicozide cu o poriune glucidic de dimensiuni mari - de exe

plu purpureea, glicozidele din Digitalis purpureea sau lanatozidele din Digitali
s lanata; prin prelucrarea farmaceutic, aceste glicozide complexe pierd o parte d

in poriunea glucidic, rezultnd glicozide mai simple - de exemplu digitoxina sau dig
oxina.

Principala aciune farmacodinamic a digitalicelor const n stimularea contraciei miocar

dice - aciune inotrop - pozitiv. Crete ndeosebi contracia miocardului ventricular, fe
nomenul fiind mai evident n condiii de insuficien cardiac. Aciunea se exercit direct
upra miocardului.

Fig.2. 5. Structura chimic a principalelor glicozide tonicardiace.

Musculatura neted vascular este, de asemenea, stimulat, dar pentru dozele obinuite e
fectul vasoconstrictor este modest.

O alt aciune important este cea bradicardizant sau cronotrop - negativ. Pentru dozele
obinuite, ea se datoreaz predominant stimulrii vagale.
Stimularea contraciei miocardice, vasoconstricia, aciunea bradicardizant se manifest
hemodinamic n mod diferit, n funcie de starea inimii- normal sau insuficien cardiac.

n condiiile inimii normale, digitalicele provoac creterea contraciei miocardice, o uo

r bradicardie i o uoar vasoconstricie. Debitul cardiac este practic nemodificat sau s
cade, creterea debitului btaie fiind contrabalansat de bradicardie i de creterea rezi
stenei periferice.
n insuficiena cardiac, digitalicele cresc debitul btaie n condiiile unei presiuni de
mplere sczute, ceea ce duce la ameliorarea situaiei hemodinamice i mbuntirea perfuzi
tisulare. Indirect, se produce scderea activitii simpatice (crescut compensator n ins
uficiena cardiac). Dilataia arteriolar consecutiv determin micorarea post-sarcinii,
scderea rezistenei la ejecia ventricular i uurarea muncii inimii. Dilataia venoas d
a micorarea presiunii venoase; relaxarea venelor hepatice permite mobilizarea snge
lui portal, cu regresia hepatomegaliei consecutive. Creterea ntoarcerii venoase i mb
untirea circulaiei renale permite mobilizarea edemelor i eliminarea excesului de sare
i ap reinute. nlturarea hiperfunciei simpatice explic revenirea frecvenei cardiace
cute ctre valorile normale.
Digitalicele ncetinesc conducerea i cresc funcia de frn a nodului atrioventricular aciune dromotrop negativ, datorit, n parte, stimulrii vagale, n parte influenrii di
a nodului atrioventricular. Aceast aciune este util n fibrilaia i flutterul atrial,
eterminnd micorarea numrului de impulsuri care trec de la atriu ctre ventricul. Micor
area consecutiv a frecvenei ventriculare asigur un debit cardiac corespunztor. Dozel
e mari provoac bloc atrioventricular.

Tabelul 2.1. Aciunile i modificrile hemodinamice produse de tonicardiace cnd inima e

ste normal i n insuficiena cardiac (cifrele evideniate marcheaz o aciune direct) (
n D.T., Lee G., Effects of cardiac glycosides, n Cardiac glycosides, Greef K. (re
d.), p. 207, Springer, Berlin 1981, modificat).

Inim normal
Insuficient cardiac
aciuni
modificri
hemodinamice
aciuni
modificri
hemodinamice
1. stimularea contraciei miocardice

a. nemodifcarea debitului cardiac

1. stimularea contraciei miocardice

a. creterea marcat a debitului cardiac

2. arteriolo-constricie
b.creterea presiunii arteriale 2. arteriolo- dilataie
b. creterea presiunii arteriale
3. venoconstricie sistemic
c. staz venoas
3. venodilataie sistemic
e.
a presiunii venoase sistemice
4. venoconstricie
hepatic
d. staz venoas portal
4. venodilataie hepatic
d.creterea
i venoase
5. stimulare vagal
e. brahicardie
5.scderea tonusului simpatic e. brahicardie
f. scaderea volemiei

Digitalicele favorizeaz automatismul ectopic - aciune batmotrop pozitiv. Se produce

creterea excitabilitii i scderea perioadei refractare la nivelul miocardului atrial
ventricular. Aceast aciune poate fi cauz de aritmii. n cazul insuficienei cardiace,
ameliorarea muncii inimii i ameliorarea circulaiei pot determina, indirect, scderea
excitabilitii miocardice.
Aciunile cardiace ale digitalicelor se evideniaz pe electrocardiogram prin: rrirea fr
ecvenei sinusale, prelungirea intervalului PR (prin deprimarea conducerii atriove
ntriculare), micorarea intervalului QT (scurtarea potenialului de aciune n miocardul
ventricular), subdenivelarea ST i aplatizarea sau inversarea undei T (datorate m
odificrii procesului de repolarizare).
Ca mecanism de aciune, digitalicele se fixeaz pe receptori specifici la nivelul mi
ocardului - probabil Na+, K+ - ATP-aza sarcolemic, pe care o inhib. Rezult o pierde
re de potasiu din celulele miocardice, creterea sodiului intracelular i stimularea
schimbului Na+ intracelular - Ca++ extracelular, cu mrirea disponibilului de ion
i de calciu n celulele miocardice. Este posibil i favorizarea ptrunderii calciului p
rin canale membranare specifice. Aceste aciuni, la nivel molecular, explic stimula
rea contraciei miocardice i favorizarea automatismului ectopic.
Farmacocinetica digitalicelor a cunoscut progrese mari n ultimii ani, datorit perf
ecionrii metodelor de dozare (metoda radiochimic, radioimunologic, metoda cu Ru86),
care permit dozarea de cantitii foarte mici de glicozid, de ordinul nanogramelor. G
radul de liposolubilitate al moleculelor digitalice este important pentru compor
tarea farmacocinetic. Digitoxina, cu o singur grupare hidroxil substituit la nucleu
l sterolic, este liposolubil, se absoarbe bine digestiv, se fixeaz n proporie mare d
e proteinele plasmatice (fixarea se face pe o suprafa hidrofob) i este metabolizat n
are msur (se transform n derivai polari, care se pot elimina). Digoxina, cu 2 grupri
idroxil, este mai polar, mai puin liposolubil, de aceea se absoarbe limitat din int
estin, se fixeaz mai puin pe proteinele plasmatice, se metabolizeaz n msur mai mic,
minndu-se predominant sub form nemodificat, prin rinichi. Strofantina G, cu 5 grupri
hidroxil, este cea mai polar glicozid tonicardiac; practic insolubil n grsimi, nu se
absoarbe digestiv, se leag de proteinele plasmatice n proporie foarte mic i se elimin
ca atare.
Digitalicele sunt indicate n insuficiena cardiac, unde reprezint medicaia major. De a
emenea, pot fi utile n multe cazuri de aritmii supraventriculare cu tahicardie.
Toxicitatea glicozidelor tonicardiace este relativ mare, corespunznd unui indice
terapeutic mic (2,8 - 3). Dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice: DE50
= DT10 i DE99 = DT50. Frecvena reaciilor adverse la bolnavii digitalizai este de 12
- 20%
Principalele tulburri cu caracter toxic, provocate de digitalice, sunt: anorexie,
grea, vom, diaree, cefalee, tulburri de vedere, tulburri psihice (mai ales la btrni
aritmii - extrasistole (bigeminism), tahicardie paroxistic, chiar fibrilaie ventri
cular, bloc atrioventricular. Factorii favorizani ai aritmiilor sunt miocardul hip
erexcitabil, hipokaliemia, aciunea brutal a digitalicelor injectate intravenos (nde
osebi a strofantinei), dozele mari, asocierea de adrenalin. Tratamentul aritmiilo
r const n micorarea dozei de digitalic sau oprirea administrrii acestuia, administra

rea de potasiu (dietetic sau suplimentare de clorur de potasiu sub form de medicam
ent), fenitoin sau lidocain (antiaritmice care au avantajul c nu deprim conducerea a
trioventricular).
Dei tonicardiacele au proprieti farmacodinamice similare, ele se folosesc difereniat
, n funcie de comportarea farmacocinetic. Pot fi considerate 2 tipuri de digitalice
:
digitalice cu aciune lent i durabil - digitoxina - care sunt de ales pentru tratamen
tul cronic. Oprirea medicaiei, n mod ocazional, timp de cteva zile, nu are obinuit c
onsecine negative - compensarea se menine; n condiiile intoxicaiei pericolul este mai
mare pentru asemenea tonicardiace, deoarece efectele toxice se menin timp ndelung
at;

digitalice cu aciune rapid i de scurt durat

digoxina, lanatozida C, strofantina G unt indicate n urgene (de exemplu, n edemul pulmonar acut) i n toate situaiile cu ris
mare de acumulare.
2.1.1 Digitoxin (digitalina)

Digitoxin (digitalina) este o glicozid simpl din Digitalis purpureea. Activ pe cale
oral, are efect lent i durabil. Aciunea inotrop ncepe la 2-5 ore i este maxim la 6
0 ore de la administrarea unei doze unice, oral. n condiiile administrrii repetate,
concentraia constant este realizat ntr-un timp mediu de 28 de zile. Decompensarea s
urvine dup cca. 18 zile de la oprirea medicaiei (la bolnavii digitalizai).
Digitoxina se absoarbe intestinal n proporie de peste 90% (eficacitatea oral este d
eplin), se leag de proteinele plasmatice n proporie de aproximativ 97% (ceea ce cont
ribuie la instalarea lent a efectului); concentraia plasmatic eficace este cuprins nt
re 10 i 20 ng/ml, iar fenomenele toxice apar la concentraii care depesc 20 ng/ml. Pr
oporia de epurare este de 7 - 10% pe zi (din cantitatea total din organism), iar t
impul mediu de njumtire este de 6,8 zile. Epurarea se face n proporie de 70% prin met
bolizare; 30% se elimin renal ca atare; o mic parte se elimin sub form neschimbat pri
n bil i intr n circulaia enterohepatic, ceea ce contribuie la reinerea n organism.
Cantitatea de glicozid care realizeaz compensarea este de cca. 1 mg n organism, dec
i doza de ntreinere este de circa 0,1 mg/zi (considernd proporia de epurare 10%). Da
c se administreaz de la nceput 0,1 mg zilnic, concentraia n platou se realizeaz la 1
g glicozid n organism, dar timpul necesar pentru aceasta este prea lung, n condiiile
unui bolnav decompensat. De aceea, tratamentul se ncepe cu o doz de atac, de 0,3
mg/zi timp de 3 - 4 zile (sub controlul pulsului), apoi, dup realizarea concentrai
ei active, respectiv a compensrii insuficienei cardiace, se administreaz doza de ntr
einere - obinuit 0,1 mg/zi.
Preparatul romnesc - digitalin - se prezint sub form de soluie alcoolic 1%, coninnd
digitoxin la 1 ml, respectiv la 50 de picturi. Doza de ntreinere obinuit este de 5 p
cturi.
Fig.2. 6. Structura chimic a digitalinei
Digitoxin este de ales pentru tratamentul de durat al insuficienei cardiace congest
ive cronice.
2.1.2 Digitala

Digitala este activ prin coninutul n digitoxin. Acest preparat brut este astfel doza
t nct 1 g de pulbere titrat corespunde, ca activitate, la 1 mg digitoxin. Digitala s
e administreaz obinuit sub form de comprimate a 100 mg (corespunztor la 5 picturi din
soluia oficinal de digitoxin).
Digitala este de multe ori preferat, datorit administrrii mai comode - bolnavul ia
obinuit cte 1 comprimat zilnic, ca doz de ntreinere; dozarea de finee este ns mai d
l. Preparatele de digital sunt mai iritante pentru mucoasa gastric i provoac mai frec
vent grea i vom; de aceea, folosirea de doze mari, administrate n timp scurt, ca trat
ament de atac, nu este avantajoas. Conservabilitatea pulberii este limitat - Farma
copeea romn prevede ca activitatea biologic s fie verificat anual; termenul de folosi

re al preparatelor este, de regul, un an.

2.1.3 Digoxina

Digoxina, glicozid simpl din Digitalis lanata, acioneaz repede i pentru timp relativ
scurt. Efectul apare la 1 - 2 ore i este maxim la 6 ore dup o doz unic oral; n cazul
njeciei intravenoase, efectul apare la 20 de minute i este maxim la 1-3 ore. n cond
iiile administrrii repetate, concentraia constant este realizat ntr-un timp mediu de
- 7 zile. Decompensarea survine dup cca. 5 zile de la oprirea medicaiei (la bolna
vii digitalizai).
Absorbia intestinal a digoxinei este limitat la 40 - 90% din cantitatea administrat
oral; pentru comprimate sunt valabile cifrele mai mici i absorbia este inegal. Se l
eag de proteinele plasmatice n proporie de aproximativ 25% (cantitatea mare de mole
cule libere contribuie la rapiditatea efectului); concentraiile plasmatice eficac
e sunt mai mari de 0,8 ng/ml, fenomenele toxice apar la concentraii peste 2 ng/ml
. Proporia de epurare este de 20 - 35% (obinuit 25%); timpul de njumtire este de 1,5
1,8 zile. Epurarea se face preponderent prin eliminare renal; bolnavii cu insufi
cien renal tind s rein glicozida n organism.
Digoxina se administreaz oral sau intravenos. Tratamentul de atac se face cu 0,51 mg/zi oral, cteva zile; doza de ntreinere este de 0,25 mg sau 1 comprimat zilnic
(mai puin la btrni i n insuficiena Tonal). n urgene, se injecteaz intravenos lent
repetnd, la nevoie, nc 0,5 mg dup 4-8 ore, apoi continund cu doze de ntreinere.
Digoxina este tonicardiacul de ales n situaii de urgen, de exemplu n edemul pulmonar
acut. Este avantajoas i n cazurile de insuficien cardiac cronic cu risc mare de acum
re i la bolnavii care nu coopereaz.
2.1.4 Lanatozida C
Lanatozida C se comport asemntor digoxinei. Se administreaz oral sau intravenos. Pen
tru calea intravenoas se prefer deslanozida (derivatul dezacetilat al lanatozidei
C).
2.1.5 Strofantina G (strofantina)

Strofantina G (strofantina) sau ouabaina este o glicozid cu aciune intens i rapid - a

pare n 3 - 10 minute i este maxim la 1,5 ore dup injectarea intravenoas. Nu se absoar
be din intestin, nu se fixeaz practic de proteinele plasmatice, este epurat n propo
rie de 40% pe zi, cu un timp de njumtire de 0,9 zile (21 de ore). Se elimin repede,
ea mai mare parte renal, sub form nemodificat. Este indicat n situaii de urgen - de
mplu n edemul pulmonar acut - unde se injecteaz 0,25 - 0,50 mg intravenos, diluat,
lent, cu mult pruden. Este folosit limitat, din cauza riscului mare de aritmii seve
re.
2.2 Alte medicamente stimulante ale inimii
O serie de alte medicamente stimulante ale contraciei inimii - inotrop pozitive au caracteristici farmacodinamice i mecanism de aciune diferite de cele ale digit
alicelor.
2.2.1 Simpatomimeticele

Simpatomimeticele stimuleaz contracia miocardului i cresc frecvena btilor inimii, mr

debitul cardiac. De asemenea, uureaz conducerea atrioventricular. Aceste efecte se
datoreaz aciunii stimulante beta1-adrenergice, cu activarea adenilciclazei i creter
ea cantitii de AMPC; consecutiv sporete disponibilul de ioni de calciu pentru sarco
merii miocardici.
Adrenalina sau epinefrina, n doze terapeutice, are efect stimulant cardiac (beta1
-adrenergic) i vasodilatator (beta2), crescnd uor presiunea sistolic i micornd uor
unea diastolic, fr s modifice practic presiunea arterial medie. Dozele mari cresc mar
cat presiunea arterial prin vasoconstricie (alfa-adrenergic).
Fig.2. 7. Structura chimic a adrenalinei

Pentru aciunea stimulant cardiac, adrenalina este indicat n sincopa cardiac, situaie
are se injecteaz intravenos, lent i cu pruden, n doz de 0,5 mg (la nevoie se poate in

ecta intracardiac). Trebuie folosit cu judiciozitate, deoarece poate provoca acci

dente grave (hemoragii cerebrale, fibrilaie ventricular, infarct acut de miocard).
Izoprenalina este o catecolamin de sintez, cu aciuni predominant beta-adrenergice.
Ca efecte circulatorii, provoac stimularea contraciei miocardice i tahicardie, mrind
debitul cardiac, favorizeaz conducerea atrioventricular. Consumul de oxigen al in
imii crete evident. Provoac, de asemenea, vasodilataie.

Fig.2. 8. Structura chimic a izoprenalinei

Este indicat n unele forme de oc cu debit cardiac sczut. Poate fi util, de asemenea,
sincopa cardiac i n criza Adams Stokes prin bloc complet. Se introduce n perfuzie i
ntravenoas, lent, cu monitorizarea activitii cardiace. Frecvena pulsului este de pes
te 130/minut i apariia aritmiilor impune micorarea dozei sau oprirea perfuziei. n si
tuaiile mai puin urgente, se poate injecta subcutanat sau se administreaz per lingu
al.
Ca reacii adverse, poate fi cauz de aritmii i fenomene ischemice la nivelul miocard
ului.
Dopamina, administrat n doze mici, provoac vasodilataie, inclusiv n teritoriul renal
splanhnic (prin acionarea unor receptori dopaminergici periferici) i stimularea i
nimii (prin aciune beta1-adrenergic). Dozele excesive produc vasoconstricie cu hipe
rtensiune arterial (prin stimulare alfa-adrenergic).
Fig.2. 9. Dopamina-Structura chimic
Este un medicament deosebit de util n oc, unde acioneaz favorabil att prin creterea d
bitului cardiac ct i prin vasodilataia renal i splanhnic. Se introduce n perfuzie in
venoas.
Supradozarea provoac tahicardie, aritmii, dureri anginoase (mai puin dect izoprenal
ina), hipertensiune arterial, grea, vom.
Dobutamina este un derivat de dopamin cu aciune beta1-stimulant electiv. Crete contra
ctilitatea miocardului, provoac tahicardie moderat, favorizeaz conducerea atriventr
icular, mrete uor presiunea arterial. La bolnavii cu insuficien cardiac, crete mar
itul cardiac; secundar ameliorrii perfuziei tisulare, tonusul simpatic, mrit compe
nsator la bolnavii decompensai, diminueaz. Dobutamina mbuntete circulaia coronarian
dar mririi debitului cardiac i micorrii presiunii de umplere a ventriculului; consum
ul de oxigen al miocardului este relativ puin crescut, randamentul inimii fiind m
ai bun.
Dobutamina este indicat n cazuri selecionate de insuficien cardiac stng - prin infa
e miocard, dup intervenii pe inim, la coronarieni etc.
Se introduce n perfuzie intravenoas. Provoac rareori tahicardie, aritmii, dureri an
ginoase, hipertensiune, grea i vom.
Fig.2. 10. Dobutamina- Structura chimic
2.2.2 Aminofilina

Aminofilina (miofilin), sau teofilinetilendiamina, are aciune stimulant miocardic s

lab. Stimularea inimii se datoreaz, probabil, acumulrii de AMPC, ca urmare a inhibri
i fosfodiesterazei (enzim responsabil de degradarea adenilatului ciclic); consecut
iv, se mrete influxul de calciu la nivelul celulelor miocardice. A fost, de asemen
ea, descris o aciune de antagonizare a adenozinei, nucleotid endogen care deprim co
ntracia inimii. Crete circulaia coronarian, dar crete i mai mult consumul de oxigen a
inimii, micorndu-i randamentul (nu este avantajoas n cardiopatia ischemic).
Se administreaz oral, 200 mg de 2 - 3 ori pe zi, ca medicaie adjuvant n insuficiena c
ardiac cronic. La beneficiul terapeutic contribuie i o aciune diuretic slab. Injectat
ntravenos, 500 mg n decurs de 15 minute, este util n edemul pulmonar acut.
Ca efecte nedorite, administrarea oral provoac uneori iritaia gastric. Pot aprea, de
asemenea, stri de excitaie i insomnie. Injectarea intravenoas impune mult pruden, de
ece au fost semnalate aritmii severe, colaps, chiar moarte subit (se presupune c n
acele cazuri precipit teofilina liber, care realizeaz concentraii excesive la nivel
ul inimii).
2.2.3 Amrinona i milrinona

Amrinona este un derivat bipiridinic cu proprieti inotrop pozitive i aciune vasodila

tatoare. Stimularea inimii se datoreaz inhibrii fosfodiesterazei, cu acumularea co
nsecutiv de AMPC i influx de calciu. Introdus n perfuzie intravenoas sau administrat
ral, la bolnav cu insuficien cardiac, amrinona crete debitul cardiac, reduce presiun
ea de umplere a inimii i scade rezistena vascular. Frecvena cardiac i presiunea arter
al sunt, de regul, puin influenate. Medicamentul este actualmente folosit la bolnavi
i cu insuficien cardiac sever, adugat digitalicelor, diureticelor i vasodilatatoarelo
, atunci cnd acestea nu rezolv situaia clinic.
Este obinuit bine suportat, cnd se introduce intravenos pe termen scurt; dozele ex
cesive pot provoca hipotensiune arterial. Infarctul miocardic acut, fr insuficien car
diac, reprezint o contraindicaie (crete consumul de oxigen al miocardului). n cazul a
dministrrii orale timp ndelungat, au fost semnalate, frecvent, tulburri gastrointes
tinale (anorexie, grea, dureri abdominale, diaree), trombocitopenie, ca i unele fen
omene neurologice (cefalee, parestezii), care limiteaz utilitatea.
Fig.2. 11. Amrinona- Structura chimic
Milrinona, ndeaproape nrudit chimic cu amrinona, are proprieti: farmacologice asemnt
e. Potena este mai mare i reaciile adverse mai puin importante.
Fig.2. 12. Milrinona-Structura chimic
2.3 Antianginoasele

Antianginoasele sunt medicamente capabile s calmeze durerea sau s evite apariia cri
zelor de angin pectoral. Ele acioneaz prin vasodilataie coronarian i/sau prin scder
nsumului de oxigen al miocardului.
Vasodilataia coronarian asigur un aport crescut de oxigen ctre miocard. Ea are rezul
tate terapeutice variabile n angina tipic (unde vasele coronariene sunt rigide i ob
struate prin procesul de ateroscleroz) i este ntotdeauna eficace n angina vasospasti
c, caracterizat prin spasm coronarian. Dilataia coronarian poate interesa vasele mic
i, epicar- dice, avnd drept consecin creterea circulaiei n vasele mici, sub endo- car
, unde este operant de obicei ischemia - aa acioneaz nitraii organici. Dilataia vasel
r mici nu este de obicei avantajoas, deoarece intereseaz numai vasele indemne de p
rocesul aterosclerotic. Uneori, sngele este deviat, aprnd fenomenul de furt , care poa
te agrava ischemia. Dipiridamolul este un exemplu de vasodilatator care interese
az predominant coronarele cu diametru mic, din regiunea subendocardic.
Cea de a doua modalitate prin care se poate realiza beneficiul terapeutic n angin
a pectoral - micorarea consumului de oxigen al miocardului - se poate realiza prin
deprimarea inimii - de exemplu beta-blocantele i antagonitii calciului. O alt posi
bilitate const n ameliorarea condiiilor hemodinamice, cu uurarea muncii inimii, fie
ca urmare a reducerii presarcinii, prin venodilataie, fie a reducerii post-sarcin
ii, prin scderea rezistenei periferice - aa acioneaz nitraii organici i nifedipina.
st i posibilitatea unor modificri metabolice favorabile la nivelul miocardului, car
e s creasc randamentul pompei cardiace.

Tabel 2.2. Modul de aciune a medicaiei antianginoase.

Corectarea dezechilibrului rezultat din aportul sczut i consumul crescut de oxigen
la nivelul miocardului, respectiv a ischemiei consecutive, se poate realiza pri
n:
1. Aport crescut de oxigen la miocard prin vasodilataie coronarian datorit:
-creterii cantitii de GMPC (nitrai organici);
-blocrii canalelor calciului (nifedipin i alte blocante ale canalelor calciulu
i)
2.Scderea consumului de oxigen al miocardului datorit:
2.1 deprimrii inimii (bradicardie, scderea contractilitii) prin:
-micorarea influenelor simpatice cardiostimulatoare (blocante beta-

adrenergice);
-scderea disponibilului de ioni de calciu pentru procesul contractil (
verapamil i alte blocante ale canalelor calciului);
2.2 ameliorrii condiiilor de lucru ale inimii prin scderea presarcinii
i postsarcinii, ca urmare a vasodilataiei venoase respectiv arteriolare sistemice
(nitrai organici, nifedipin, i alte blocante ale canalelor calciului).

Antianginoasele pot fi studiate experimental pe modele de ischemie miocardic, pro

vocat fie prin substane vasoconstrictoare coronariene, fie prin obturarea mecanic a
unei ramuri coronariene. La om, n studiile de farmacologie clinic se pot folosi m
odaliti de a provoca o ischemie controlat - printr-un efort dozat, prin stimularea
electric a inimii (la purttorii de stimulatori electronici) sau prin izoprenalina
introdus n perfuzie. Se urmrete ntruct medicamentul de cercetat crete rezistena la
ie, ntrzie sau evit crizele dureroase,atenueaz sau evit modificrile electrocardiograf
ce. Cercetrile farmacoterapeutice presupun obligator studii controlate, n condiii d
ublu-orb, deoarece proporia placebo reactivilor este mare (cca. 50%). Este necesa
r folosirea de indici obiectivi i cuantificabili - numrul crizelor anginoase, neces
arul de tablete de nitroglicerin perlingual, aspectul electrocardiogramei - consi
dernd caracterul subiectiv al durerii anginoase.

CAPITOLUL III
Tratamentul insu?cienei cardiace

Definiia insuficienei cardiace

Multe definiii ale IC au fost prezentate n ultimii 50 de an. Acestea scot n eviden un
a sau mai multe caracteristici ale acestui sindrom complex, cum ar fi hemodinami
ca, consumul de oxigen sau capacitatea de efort. n ultimii ani, cele mai multe de
finiii au subliniat nevoia de a fi prezente att simptomele de IC, ct ?i semnele cli
nice ale reteniei de fluide.
IC este un sindrom n care pacienii trebuie s aib urmtoarele caracteristici: simptome
de IC: tipic dispnee de repaus ?i n timpul efortului, ?i/sau oboseal; semne de ret
enie hidric cum ar fi congestia pulmonar ?i edemaierea gleznelor ?i dovad obiectiv a
nei anomalii de structur sau funcie a cordului n repaus (Tabelul 3.1). Doar un rspun
s clinic la tratament intit pentru IC nu este sufi cient pentru diagnostic, dar e
ste de ajutor atunci cnd diagnosticul rmne neclar dup investigaiile corespunztoare. P
cienii cu IC ar trebui n mod obi?nuit s prezinte o ameliorare a simptomelor ?i semn
elor ca rspuns la acele tratamente de la care ar putea fi anticipat o mbuntire relati
rapid (ex. administrarea de diuretic sau vasodilatator). Manifestrile clinice maj
ore ?i comune n IC sunt prezentate n Tabelul 3.2.

Tabelul 3.1. De?niia insu?cienei cardiace

Insu?ciena cardiac este un sindrom clinic n care pacienii au urmtoarele caracteristic

i:
Simptome tipice
, fatigabilitate,
Semne tipice de
pleural, presiune

de insu? cien cardiac(respiraie di?cil n repaus sau n timpul exerc

oboseal, um? area gleznelor)
insu? cien cardiac (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revrsat
venoas jugular crescut, edeme periferice, hepatomegalie)

Dovad obiectiv de anomalie a cordului n repaus, structural sau funcional (cardiomeg

e, zgomot trei, su?uri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraie crescu
t a peptidului natriuretic)
Tabelul 3.2. Manifestri clinice obinuite ale insu?cienei cardiace
Caracteristici clinice
dominante
Simptome
Semne
Edeme/congestie periferic
Dispnee
Oboseal, fatigabilitate
Anorexie
Edeme periferice
Presiune venoas jugular crescut
Edem pulmonar
Hepatomegalie, ascit
Suprancrcare de ?uide (congestie)
Caexie
Edem pulmonar Dispnee sever n repaus
Raluri pulmonare, revrsat
Tahicardie, tahipnee
oc cardiogen (sindrom de
debit sczut) Confuzie
Slbiciune
Periferie rece Perfuzie periferic sczut
TAs<90 mmHg
Anurie sau oligurie
Tensiune arterial crescut
(insu? cien cardiac hipertensiv)
Dispnee De obicei TA crescut, hipertro?e
VS, i FE prezervat
Insu? cien cardiac dreapt Dispnee
Fatigabilitate Dovada disfunciei VD
PVJ crescut, edeme periferice, hepatomegalie, congestie intestinal

TRATAMENT FARMACOLOGIC
Scopul diagnosticului ?i tratamentului IC nu este diferit de cel al alto
r afeciuni medicale, ?i anume, de a reduce mortalitatea ?i morbiditatea.
ntruct mortalitatea anual a IC este att de mare, n studiile clinice accentul
s-a pus n mod particular pe aceste obiective finale. Totu?i, pentru muli pacieni, n
special vrstnici, capacitatea de a duce o via independent, lipsa simptomelor n exces
?i evitarea spitalizrii sunt inte care ocazional pot fi echivalente cu dorina de a
maximiza durata vieii. Prevenirea bolii cardiace sau a progresiei sale rmn o parte
esenial a managementului. Multe studii clinice randomizate n IC au evaluat pacieni c
u disfuncie sistolic bazat pe o FE <35-40%. Acesta este un prag relativ arbitrar ?i
dovezile sunt limitate n populaia cu IC simptomatic ?i FE ntre 40 ?i 50%.
Figura furnizeaz o strategie de tratament pentru utilizarea medicamentelor ?i dis
pozitivelor la pacienii cu IC simptomatic ?i disfuncie sistolic. Este esenial detecta
ea ?i considerarea tratamentului comorbiditilor comune cardiovasculare ?i non-card
iovasculare.

Algoritm de tratament pentru pacienii cu insufi cien cardiac simptomatic i fracie de

ecie redus.

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)

IECA trebuiesc utilizai la toi pacienii cu IC simptomatic ?i FEVS ?40% dac nu
sunt contraindicai sau nu sunt tolerai. Tratamentul cu un IECA mbunte?te funcia ven

cular ?i starea de bine a pacientului, reduce spitalizarea pentru agravarea IC ?i

cre?te supravieuirea. La pacienii spitalizai tratamentul cu un IECA trebuie iniiat n
aintea externrii.
?-blocante
Medicaia ?-blocant ar trebuie utilizat la toi pacienii cu IC simptoma
tic ?i o FEVS ?40% n lipsa contraindicaiilor sau dac nu este tolerat. ?-Blocarea mbun
te funcia ventricular ?i starea de bine a pacientului, reduce spitalizrile pentru a
gravarea IC ?i cre?te supravieuirea. Cnd este posibil, la pacienii spitalizai tratam
entul cu un ?-blocant ar trebui iniiat cu atenie nainte de externare.
Antagoniti aldosteronici
Dac nu este contraindicat sau nu este tolerat, adaugarea unei doze
mici de antagonist de aldosteron trebuie considerat la toi pacienii cu o FEVS ?35%
?i IC simptomatic sever, ex. clasa funcional NYHA III sau IV, n absena hiperpotasemie
?i a disfunciei renale semnifi cative. Antagoni?tii de aldosteron reduc spitalizr
ile pentru agravarea IC ?i cresc supravieuirea cnd se asociaz la terapia existent, i
ncluznd un IECA. La pacienii spitalizai ce ndeplinesc aceste criterii tratamentul cu
un antagonist de aldosteron trebuie iniiat nainte de externare.

Blocanii receptorilor de angiotensin (BRA)

Dac nu sunt contraindicai sau nu sunt tolerai BRA se recomand pacieni
lor cu IC ?i o FEVS ? 40% care rmn simptomatici n ciuda tratamentului optimal cu IE
CA ?i ?-blocant, dac nu primesc ?i antagonist de aldosteron. Tratamentul cu un BR
A mbunte?te funcia ventricular, starea de bine a pacientului ?i reduce spitalizrile
tru agravarea IC.
Hidralazina i isosorbid dinitratul (H-ISDN)
La pacienii simptomatici cu o FEVS ?40% combinaia H-ISDN poate fi
utilizat ca o alternativ n cazul intoleranei att la IECA, ct ?i la BRA. Asocierea com
inaiei H-ISDN trebuie considerat la pacienii cu simptomatologie persistent n ciuda tr
atamentului cu IECA, ?-blocant ?i BRA sau antagonist de aldosteron. La ace?ti pa
cieni tratamentul cu H-ISDN poate reduce riscul de deces.
Digoxin
La pacien?ii cu IC simptomatic ?i FA, digoxinul poate fi folosit
pentru scderea ratei ventriculare rapide. La pacien?ii cu FA ?i FEVS ?40% trebuie
folosit pentru controlul frecven?ei cardiace n adi?ie la, sau naintea ? blocantul
ui.
Diuretice
Diureticele sunt recomandate la pacienii cu IC ?i semne clinice s
au simptome de congestie.

Dozele medicamentelor utilizate n mod obinuit n insu?ciena cardiac

Doza
iniial
(mg)
int
(mg)
IECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
2,5
2,5-5,0

Doza

6,25

2,5
0,5
de trei ori pe zi
dou ori pe zi
o dat pe zi
o dat pe zi
o dat pe zi
50-100
10-20
20-35
5
4
de trei ori pe zi
dou ori pe zi
o dat pe zi
dou ori pe zi
o dat pe zi
BRA
Candesartan
Valsartan
4 sau 8
40
o dat pe zi
de dou ori pe zi
32
160
o dat pe zi
de dou ori pe zi
Antagonist de aldosteron
Eplerenon
Spironolacton 25
25
o dat pe zi
50
25-50 o dat pe zi
o dat pe zi
?- Blocant
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol succinat
Nebivolol
1,25
3,125
12,5/25
1,25
o dat pe zi
dou ori pe zi
o dat pe zi
o dat pe zi
25-50
200

10

10
o dat pe zi
dou ori pe zi
o dat pe zi
o dat pe zi

CONCLUZII
Este bine ca, pe ct posibil, s se evite automedicaia, n majoritatea cazurilor fiind
netiinific
Medicaia este o parte bine definit a actului medical, motiv pentru care me
dicamentele nu trebuie lsate la ndemna marelui public, care efectueaz tratamente inc
orecte i este necunosctor al posibilelor accidente.

Este necesar o educaie sanitar susinut i raional a ntregii populaii cu pr

medicamente, n scopul de a preveni alergizrile, rezistena microbian fa de antibiotice
e uzuale sau accidentele grave prin supradozare.
Principalele medicamente care stimuleaz miocardul sunt digitalicele(digit
oxina, digoxina, strofantina G). Alte medicamente stimulante ale miocardului sun
t simpatomimeticele (adrenalina, dopamina, izoprenalina, dobutamina), aminofilin
a, amrinona i milrinona.
Pe lang o medicamentaie potrivit este necesar autongrijirea. Aceasta poate fi
definit prin aciuni ce au ca scop meninerea stabilitii fizice, evitarea obiceiurilor
ce pot agrava condiia clinic i detectarea precoce a simptomelor de agravare.

BIBLIOGRAFIE GENERAL
Aurelia Nicoleta Cristea
Tratat de farmacologie generala Edit. Medicala ed. I, 2
005
Dobrescu Dumitru Farmacoterapie practica, Edit. Medicala Bucuresti, 1989
Farmacologie generala, Edit. Didactica si Pedagogica Buc,1998
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV, Nr. 1, 2009, Ghidul Societii Europene de Car
diologie. Diagnosticul i tratamentul insu? cienei cardiace acute i cronice 2008
Stroescu V.- Bazele farmacologice ale practicii medicale, ediia a VI-a, Edit. Med
icala Bucuresti, 1988
Valentin Stroescu, Ion fulga, Iosefina Corciovei Constantinescu
Farmacologie, Ed
it. ALL, 1999
Al. Duminica Moisescu, E Toma- Farmacologie Clinic pentru cadre medii, Edit. Medi
cala Bucuresti, 1974
Adrian Tase- Farmacologie Esenial, Edit. Universitii din Piteti, 2011
Popoviri Adriana, Ardeleanu Viorica- Practica farmaceutica,
http://www.mymed.ro/medicaia-tonicardiac.html
www.e-cardiologie.ro
ro.wikipedia.org