MOTTO

Viata celor care acorda ingrijire bolnavilor este eroica, grea, zbuciumata si cateodata
sublima
ANDRE MOUROIS

MOTIVATIA LUCRARII

Scopul lucrrii este de a sublinia principalele aspecte legate de tulburrile

psihologice ntlnite la pacienii cu boal Hodgkin ct i evidenierea rolului deosebit de
important al aplicrii principiilor fundamentale de etic medical, cu scopul de a mbunti
calitatea vieii pacienilor studiai.

INTRODUCERE
Puine boli au generat atta confuzie i controverse ca boala Hodgkin. Dezbaterea
asupra bolii s-a centrat nu numai asupra terminologiei (n 1993 Wallhauser a gsit 52
sinonime n literatura de specialitate) dar i asupra procesului patologic.
Ipoteza c boala Hodgkin este de origine inflamatorie a fost susinut de muli
cercettori. Unii au crezut c este o reacie atipic de rspuns la aciunea bacilului Koch,
alii erau convini c este o tumor malign. Studii moderne au confirmat c boala
Hodgkin este un proces neoplazic.
Termenul de boala Hodgkin a fost utilizat tradiional pentru un tip de limfom
malign n care celulele ReedSternberg sunt prezente ntr-un cadru caracteristic de celule
inflamatorii de diferite tipuri acompaniat de fibroz n grade diferite. Identificarea
celulelor tipice ReedSternberg (RS) este necesar pentru diagnosticul de boal
Hodgkin. Din aceast perspectiv valoarea examenului histopatologic n boala Hodgkin
este de netgduit att n punerea diagnosticului ct i n evoluia clinic, prognostic,
rspunsul la tratament ce sunt legate strict de ncadrarea bolii n unul din tipurile sale
histologice.
Lucrarea de fa ncearc s evidenieze importana deosebit a examenului
histopatologic n boala Hodgkin, ca prim pas pe calea unui diagnostic de certitudine, ct i
n stabilirea unui diagnostic diferenial fa de alte entiti patologice.

PARTEA GENERAL
CAPITOLUL I
NOTIUNI DE ANATOMIE, HISTOLOGIE , HISTOFIZIOLOGIE A
TESUTULUI LIMFATIC , GANGLIONUL LIMFATIC SI SPLINA
A.Histoarhitectonica limfoganglionului
Organ limfoid secundar, limfoganglionul este constituit din limfocite B i T mature,
programate, provenite din organele limfoide primare; el reprezint unul dintre sediilie
principale de desfurare a rspunsurilor imune fiziologice, procese care implic
derularea evenimentelor de transformare blastic i expansiune clonal. Organizarea
conceptual i construcia acestui capitol, cu specific morfologic clasic, constituie
rezultatul consultrii i sintetizrii informaiilor prezentate n tratate de histologie editate
n ar i strintate.
O caracteristic esenial a limfoganglionului este dinamica morfologic. Aceasta
se traduce prin apariia unor modificri histoarhitectonice, n funcie de tipul i
intensitatea fenomenelor imunologice care au loc n teritoriul respectiv. Astfel, ansamblul
structural general, alturi de componenta celular sunt variabile, reflectnd o activitate
de tip imun.
Limfoganglionii sunt localizai pe traiectul vaselor limfatice, uneori izolai, n
special n zone n care limfaticele de drenaj conflueaz, n drumul lor spre jonciunea cu
vasele de tip venos: gt, regiune axilar, inghinal, pliuri de flexie ale membrelor,
retroperitoneal, mediastinal.
Macroscopic, au o culoare alb-cenuie, iar dimensiunile sunt cuprinse ntre civa
mm i 1-2 cm. Aspectul este reniform (comparai cu o boab de fasole sau cu o alun),
prezentnd o fa convex i una concav, cu o indentare importantzona hilului.
Limfaticele aferente perforeaz faa convex, ptrund n limfoganglion, se ramific, apoi
se reunesc la nivelul hilului; de aici, ele prsesc limfoganglionul ca i limfatice eferente.
Deoarece dreneaz limfa din anumite regiuni, ei devin tributari acestora i vor putea

reflecta, i prin modificrile dimensionale, o stare patologic ce afecteaz o anumit arie.

Se apreciaz c n organismul uman exist ntre 5001000 limfoganglioni, realiznd o
mas de 600800 g.
Elemente constituente
Limfoganglionul prezint capsul, strom i parenchim.
Capsula extern,
extern aflat n continuitate cu esutul adipos, este format din
esut conjuctiv dens semiordonat. De pe suprafaa sa intern, n special din zona concav
(unde esutul conjuctiv este mai bine reprezentat, capsula fiind ngroat), dar i din
celelalte zone, se desprind trabecule conjuctive fine care vor ptrunde n masa
limfoganglionului.

Ele

spaiaz

interiorul

acestuia,

crend

compartimente

intercomunicante, fr ns s defineasc lobuli complei sau incomplei.

Stroma limfoganglionar reprezint scheletul de susinere al populaiilor
celulare, predominant limfocitare. Ancorat de faa intern a capsulei i de trabecule, ea
este de natur citofibrilar, formnd o reea fin, tridimensional, din celule (denumite
generic celule reticulare) i din fibre de reticulin. Fibrele de reticulin anastomozate au o
dispoziie diferit de la o zon la alta: exist arii n care lipsesc complet (centrii
germinativi), sau arii n care se condenseaz ntr-o manier concentric la periferia
foliculilor limfatici.
Parenchimul prezint un mod de organizare particular, bine conturat i uor
de recunoscut. Se disting dou zone mari: corticala, localizat la periferie i medulara, n
centru. Zona periferic este structurat n corticala superficial (subcapsular) i corticala
profund/paracorticala (n interior). Corticala superficial este format din foliculi
limfatici primari i secundari: populaia limfocitar predominant este reprezentat de
limfocite B, astfel nct este considerat o zon timoindependent (Tindependent).
Corticala profund este format dintr-o aglomerare de limfocite mici, cu aspect dens,
difuz i omogen, fr limite distincte, aezate n plaj; aici, limfocitele T sunt
predominante, deci este o zon timodependent (Tdependent). n medular, celulele
limfoide sunt aezate n cordoane compacte, anastomozate ntre ele, ca o reea cu aspect
lacunar; populaia limfocitar este alctuit din limfocite B i T, rezultate n urma
desfurrii unui rspuns imun.

Celulele reticulare stromale

Ansamblul celulelor reticulare stromale este alctuit din 4 tipuri diferite din punct
de vedere morfologic, citochimic, ultrastructural i funcional. Ca aspect general, exist
uoare asemnri: toate sunt celule mari, cu prelungiri citoplasmatice; fiecare categorie
este ns dificil de identificat cu certitudine n microscopie optic; diferenierea este
posibil prin utilizarea unor metode complementare. Nici una din aceste celule nu are
funcie de celulstem.
Cele 4 tipuri sunt: celule reticulare fibroblastice, celule reticulare macrofagice,
celule reticulare dendritice i celule reticulare interdigitate. Primul tip are ca funcie
principal sinteza fibrelor de reticulin, care alctuiesc reeaua anastomozat stromal
(reticol fibros), evideniabil prin tehnici de impregnare argentic. Celelalte trei tipuri au
capacitatea de captare, preluare i prelucrarea antigenului, iniiind astfel rspunsul imun.
Ele sunt celule prezentatoare de antigen (APCantigen presenting cell). n plus, celulele
reticulare dendritice i cele interdigitate au proprietatea de a crea micromedii speciale
pentru LB, respectiv LT, realiznd astfel orientarea i distribuia celor dou tipuri de
limfocite n zone diferite: zone Tindependente (corticala superficial) i zone T
dependente (paracorticala).
Celulele reticulare fibroblastice sunt localizate n toate zonele limfoganglionului, cu
predilecie ns n vecintatea vaselor. Nu pot fi identificate n microscopia optic.
Microscopia electronic relev celule electrondense, cu nucleu alungit, uneori cu
identaii asemntoare dinilor de fierstru, cu nucleol central sau marginal. RER este
uor dilatat, tipic pentru fibroblast, apar puini ribozomi liberi, uneori aparat Golgi, iar
REN este slab dezvoltat; ataate RER se observ fascicule de tonofibrile. Exist o relaie
special ntre celule i fibrele de reticulin sintetizate, cu care se pstreaz legturi, prin
intermediul unor structuri de tip hemidesmozomi: zona de membran citoplasmatic
unde converg tonofibrilele este condensat, pe cnd zona de membran citoplasmatic
dinspre fibrele de reticulin este neted. Uneori, tonofibrilele par a rupe membrana,
ptrunznd printre fibrele de reticulin adiacente. Citochimic, prezint cantiti mici,
dificil de identificat, de fosfataz acid i esteraz nespecific, dar au cantiti importante
de fosfataz alcalin, care demonstreaz o activitate celular intens.

Dei funcional sunt responsabile de sinteza fibrelor de reticulin, aceste celule

difer de fibroblastele tipice esutului conjunctiv, ce elaboreaz alte tipuri de fibre de
colagen (caracteristice esutului conjunctiv propriu-zis), cu care nu stabilesc i nu menin
relaii de legtur.Celulele reticulare macrofagice au originea n sistemul fagocitelor
mononucleare, derivnd din monocitele circulante i fiind caracterizate prin capacitatea
de fagocitoz i digestie pentru celule endogene sau substane strine. Sunt localizate n
toate zonele limfoganglionului, uneori cu distribuie uniform, alteori mai abundente n
centrul germinativ (aspect de cer nstelat) sau mai concentrate n sinusoidele limfatice.
Pot fi identificate n microscopia optic drept celule mari, cu prelungiri
citoplasmatice moderate ca lungime, dar cu lime apreciabil, sau, uneori, ca celule de
form rotund, n sinusoide. Ultrastructural, prezint un nucleu rotund sau ovalar, cu
nucleol central, de mrime medie, cu cromatina fin, uor electron-dens; se remarc o
fin condensare de-a lungul membranei nucleare; citoplasma este bine reprezentat,
exprimnd prelungiri largi, care se insinueaz printre limfocite. Organitele celulare sunt
bine reprezentate: complex Golgi evident, RER, REN n cantiti variabile, fagolizozomi,
mitocondrii numeroase. Funcie de localizare, celulele pot avea aspecte diferite: n
corticala superficial, n fagolizozomi apar elemente celulare sau membranare n stadii
diferite de degradare, nucleul este rotund-ovalar, palid, iar citoplasma este translucid,
clar, cu puin ergastoplasm; n paracortical, n fagolizozomi exist incluzii de ceroid,
melanin i hemosiderin. Citochimic, prezint o cantitate important de fosfataz acid
i esteraz nespecific; reacia PAS este n mod obinuit negativ, dar uneori, dup
fagocitoz, poate fi pozitiv, sub form de depozite intracitoplasmatice; se mai pot
evidenia granule lipidice, hemosiderin.
Celulele reticulare dendritice sunt specifice zonelor cu LB (Tindependente);
localizarea lor este n corticala superficial, mai ales la nivelul centrilor germinativi, n
hemisferul clar. Au funcie specific celulelor prezentatoare de antigene i sunt
responsabile de crearea micromediului particular pentru stabilirea i diferenierea LB.
Prin metode moderne de identificare, s-au descris 7 tipuri de celule reticulare dendritice,
anume forme precursoare (tipul 1, 2, 3, localizate periferic), mature (tipul 4, 5, localizate
n centrul germinativ) i degenerate (tipul 6, 7). n microscopie optic sunt uneori greu de
difereniat de macrofagele caracteristice imaginii de cer nstelat; prezint citoplasm

redus, palid colorat, cu procese citoplasmatice subiri, nucleu elongat sau neregulat,
angular, cu membrana nuclear bine evideniat, nucleol central, de mrime medie,
moderat bazofil. n microscopie electronic, inelul de citoplasm este foarte subire,
nucleul oval, cteodat n coluri, cu nucleol central i cromatina redus, dar
condensat ntr-o zon ngust, n interiorul membranei nucleare. Prelungirile
citoplasmatice sunt fine i se dispun printre celulele centrului germinativ, formnd un fel
de reea cu prelungirile celulelor vecine de acelai tip sau cu limfocitele, conectarea fiind
asigurat prin desmozomi; ntre prelungiri se observ depuneri de material granular
electro-dens, corespunztor complexelor antigen-anticorp, depuneri de colagen sau
fibrin. Citochimic, exist cantiti moderate de esteraz nespecific, fosfataza acid este
absent, iar reacia negativ; n schimb, reacia pentru 5-nucleotidaz este intens pozitiv.
Imunohistochimic, exprim CD21, CD40, molecule de adeziune de tip ICAM1, VLA4,
receptori pentru fraciunea C3 a complementului; dau reacie pozitiv pentru anticorpi
monoclonali DRC1 i anti-vimentin.
Celulele reticulare interdigitate sunt localizate numai n zonele cu populaie
limfocitar predominant de tip T (Tdependente), avnd caracteristici de celule
prezentatoare de antigene i rol particular n realizarea microclimatului specific instalrii
i diferenierii LT. Recent, se consider c ele deriv din celulele Langerhans ale
epidermului care, dup ce preiau antigene de suprafa, migreaz pe calea vaselor
limfatice, sub form de celule cu vl, spre zonele Tdependente ale organelor limfoide
secundare.
n microscopia optic, au un inel de citoplasm evident, de culoare bleu-gri palid;
nucleul este polimorf, fie indentat, fie ncreit, cu numeroase pliuri sau depresiuni,
nucleol mic, central sau lng membrana nuclear, clar definit. Ultrastructural, nucleul
este intens lobat sau indentat, cu cromatina fin dispersat, apropiat de membrana
nuclear, i nucleolul dispus marginal. n inelul de citoplasm exist RER i complex
Golgi bine dezvoltate, ribozomi, poliribozomi, mitocondrii abundente, vezicule mari,
delimitate de membran. Citoplasma celular prezint numeroase prelungiri, care se
interconecteaz cu prelungirile celulelor interdigitate vecine i cu limfocitele; se formeaz
astfel un sistem de procese citoplasmatice i invaginaii membranare. Citochimic, nu
conin esteraz nespecific i fosfataz alcalin; dau reacie moderat pozitiv pentru

fosfataza acid (n citoplasma adiacent indentrii nucleare, corespunztoare complexului

Golgi) i PAS; reaciile la alfa-naftol acetat esteraz i ATPaza sunt intens pozitive.
Foliculul limfatic
Foliculul limfatic reprezint modalitatea de organizare a limfocitelor B n organele
limfoide secundare; are o form rotund sau ovalar, iar funcional poate fi n stare de
repaus primar, areactiv sau de activitate folicul limfatic secundar, reactiv.
Foliculii limfatici cunosc o dinamic morfologic n ceea ce privete dimensiunile i
structura lor; modificrile care apar sunt n direct legtur cu prezena unui stimul
antigenic i cu intensitatea acestuia, implicit deci cu intensitatea unui rspuns imun
antigenic.
Foliculul limfatic primar este format din limfocite B mici, n faza G0 a ciclului
celular. Deoarece majoritatea antigenelor solubile sunt timo dependente, ntotdeauna n
structura unui folicul limfatic primar, n zona periferic, se ntlnesc limfocite T4 helper,
capabile s recunoasc un antigen timo dependent, prezentat prin intermediul unei
celule prezentatoare de antigene (de tip dendritic), n cadrul procesului de cooperare
imunologic.
Ca urmare a stimulrii antigenice, foliculul limfatic primar se transform n
folicul limfatic secundar, caracterizat prin apariia a dou zone:

zona periferic, numit mantaua sau coroana de limfocite;

zona central, numit centru germinativ.

Coroana de limfocite este format din limfocite mici, marea majoritate de tip B,
cteva limfocite T8 supresor cu rol n modularea rspunsului imun, celule reticulare
dendritice, macrofage. Predominena net a limfocitelor mici, cu nuclei intens colorai i
citoplasm bazofil, redus, realizeaz o densitate celular mare i confer un aspect
compact coroanei de limfocite.
Centrul germinativ prezint o densitate celular mai mic; aici celulele sunt mai
mari, cu mai mult citoplasm, astfel nct n seciunile microscopice aspectul este mai
palid, zona fiind denumit i centru clar.
Foliculul limfatic are o structur polarizat. Mantaua este mai dezvoltat la un pol
comparativ cu polul opus, aria proeminent numindu-se capion, iar centrului germinativ

i se descriu dou subzone sau hemisfere, unul clar i unul ntunecat. n hemisferul clar,
situat sub capion, celulele au citoplasma mai palid, mai puin bazofil, nu se observ
mitoze; n hemisferul ntunecat, opus capionului, celulele au citoplasma mai evident
bazofil, fiind deja activate, deci n curs de transformare blastic: mitozele sunt
frecvente.n urma declanrii unui rspuns imun, n procesul de transformare a unui
folicul limfatic primar n folicul limfatic secundar, limfocitele au capacitatea de a
rentineri. De aceea, centrul germinativ este considerat expresia morfologic a
fenomenelor de transformare blastic i expansiune clonal.
Pentru a evita confuziile de denumire cu sindroamele limfoproliferative maligne,
terminologia utilizat pentru elementul proliferativ al centrului germinativ este de
germinoblast sau, mai frecvent, centroblast.
Astfel, din punct de vedere al celularitii, n centrul germinativ se evideniaz
centrocite (predominante n hemisferul clar, alturi de puine imunoblaste i cteva
plasmocite), centroblaste (predominante n hemisferul ntunecat), imunoblaste.
Centrocitele sunt celule de dimensiuni mici sau mijlocii, cu nuclei indentai,
deformai, cu nucleoli multiplii, centrali, sau lng membrana nuclear; citoplasma este
gri-bleu, palid; ultrastructural prezint monoribozomi, cantiti importante de REN,
vezicule delimitate de membrane; citochimic, fosfataza acid este prezent, n granule
mici. Centrocitele sunt n fapt limfocite B n stadiul G0, cu memorie, rezultate dintr-o
expansiune clonal anterioar. n momentul activrii, centrocitele se transform n
centroblaste.
Centroblastele sunt celule de dimensiuni mai mari, cu citoplasma mai bine
reprezentat cantitativ, mai intens bazofil; nucleii sunt rotunzi, cu cromatina fin,
dispersat i mai muli nucleoli de mrime medie, ataai pe interiorul membranei
nucleare;

microscopia

electronic

evideniaz

frecvent

vacuole

citoplasmatice,

poliribozomi, o cantitate mic de REN i RER; citochimic, se remarc activitatea

fosfatazei acide. Centroblastele sunt celule n stadiul G1 centrocite activate. Evoluia lor
continu, din stadiul G1 n stadiul S, conducnd la apariia imunoblastelor celule n
stadiul G2, mari, cu citoplasma bazofil, nuclei rotunzi, nucleol central evident; ele sunt
localizate cu precdere nspre periferia centrului germinativ, la limita cu coroana de
limfocite.

n cadrul unui rspuns imun, antigenele timo dependente vor fi captate la

periferia foliculului, prelucrate de celulele reticulare dendritice i prezentate limfocitelor
T4 helper existente n periferia foliculului; acestea ajung n zona central unde, prin
mecanismul de cooperare imunologic, determin activarea centrocitelor. Pe msur ce
procesul de activare se dezvolt, centrocitele se dezvolt n centroblaste, populnd zona
ntunecat a centrului germinativ.
Transformarea blastic este urmat de expansiunea clonal. n timpul expansiunii
clonale se desfoar un proces de selecie limfocitar, denumit maturaie de afinitate;
prin intermediul acestuia se reuete formarea de limfocite perfecte, fr defecte
structurale, dotate cu receptori de mare afinitate. Expansiunea clonal asigur
producerea limfocitelor B cu memorie (parte din ele se vor cantona n hemisferul clar,
parte vor fi puse n circulaie) i a limfocitelor B efectorii plasmocitele. Plasmocitele
rezult din plasmoblastele / imunoblastele localizate n periferia foliculului; plasmocitele
au o durat scurt de via (2 3 zile); fie c rmn n folicul, sau migreaz spre
cordoanele celulare ale zonei medulare, ele sintetizeaz i elibereaz o cantitate
impresionant de molecule de Ig, obligatoriu cu acelai idiotip, dar cu izotipuri diferite. Ig
trec n lichidul interstiial de unde, prin pereii capilarelor, ajung n snge, sau ptrund n
vasele de tip limfatic. Acest lucru este posibil datorit reelei de capilare i limfatice
existente n jurul unui folicul limfatic, reea care faciliteaz i contactul dintre antigene i
celulele imunocompetente.
Sistemul sinusoidelor limfatice
Limfaticele aferente perforeaz capsula limfoganglionului i ptrund n masa
acestuia. Aici, printr-o reea de tunele asemntoare capilarizrii, se realizeaz o
dispersare a vaselor limfatice. Se descrie astfel sistemul sinusoidelor limfatice, format din:

sinusul subcapsular sau marginal;

sinusurile corticale (perifoliculare);

sinusurile paracorticale;

sinusurile medulare.

Sinusul marginal dubleaz n interior suprafaa capsulei; din el pleac celelalte

sinusuri prin cortical, avnd o dispoziie radiar, frecvent de-a lungul trabeculelor.

10

Ulterior ele devin sinusuri medulare, converg spre hil, se unesc i formeaz limfaticele
eferente.
Funciile limfoganglionului

Funcia de filtrare i purificare a limfei

Prin intermediul sinusoidelor limfatice, ale cror particulariti structurale

faciliteaz o circulaie lent i turbulent, limfa vine n contact cu macrofagele; acestea
vor fagocita microbi, virui, particule strine.
Aceast funcie, de filtrare a limfei, intervine n mecanismele de aprare
nespecific. Ea se exercit n mod special n cazul unei agresiuni de natur microbian,
localizat ntr-o zon drenat de vase limfatice, care se orienteaz spre limfoganglionii
tributari. Se determin astfel o reacie de aprare cu dezvoltarea unui proces inflamator
acut limfadenita acut.
Uneori ns, posibilitile de filtru sunt depite; germenii microbieni sau celulele
oprite iniial de macrofage nu pot fi fagocitai, proliferarea lor continu i se ajunge la
distrugerea parenchimului adenit supurat, adenopatie neoplazic; n asemenea
cazuri, limfoganglionul poate deveni punctul de plecare a unei diseminri patologice, de
origine infecioas sau metastatic.

Funcia imunologic

Limfocitele sunt direct implicate n realizarea unui rspuns imun. n cazul unui
antigen circulant, fluxul caracteristic al limfei faciliteaz captarea acestuia de ctre
macrofagele insinuate n lumenul sinusoidelor. Ulterior, antigenul este preluat de celulele
reticulare dendritice din zona cortical superficial, realiznd o concentrare n jurul
foliculilor. Celulele dendritice, prin proprietile lor funcionale, vor prelucra i prezente
antigenul, n cupa MHC de clas II, limfocitelor T4 helper localizate la periferia
foliculilor. Prin cooperare imunologic, sunt stimulate limfocitele B imunocompetente.
Antigenul respectiv proceseaz o selecie clonal nalt, selectnd limfocite cu receptori de
suprafa complementari. Prin stimulare, se determin succesiunea evenimentelor de
transformare blastic i expansiune clonal; aceasta implic, secvenial, migrarea
limfocitelor B stimulate n centrul germinativ, urmat de diviziuni mitotice cu formare de
imunoblaste imature, care vor prolifera, formnd, n final, celule efectorii (plasmocite
productoare de anticorpi) i celule cu memorie. Celulele cu memorie vor permite

11

declanarea i realizarea unui rspuns imun secundar, mult mai rapid, mai intens i mai
susinut, la urmtorul contact cu acelai antigen.
Rspunsul imun realizat, de tip umoral, se traduce prin transformrile care apar
n zona cortical superficial timoindependent; aici se dezvolt foliculi limfatici
secundari mari, cu centri germinativi proemineni, care pot invada i nlocui, ca
localizare, paracorticala i medulara.
Dac antigenul este celular, el va fi captat de celulele interdigitate din zona
paracortical, determinnd apariia de celule blastice, care se vor multiplica i vor forma
limfocite T. n plus, limfocitele T aflate n tranzit n zona paracortical vor fi i ele
reinute. Rspunsul imun de tip celular implic un tipar similar al proceselor de
transformare blastic i expansiune clonal, formndu-se limfocite T cu memorie; acestea
din urm vor intra n curentul sanguin unde, datorit proprietilor de circulaie i
recirculaie, vor fi dispersate n tot organismul, fiind capabile s genereze un rspuns
imun secundar.
ntr-un rspuns imun celular, se produce hipertrofia zonei paracorticale (timo
dependente), n detrimentul teritoriilor ocupate normal de corticala superficial i
medular. Totui, stimularea antigenic este difuz i nu determin apariia unor
modificri structurale spectaculoase, de tipul foliculilor limfatici cu centri germinativi
evideni.
B. Structura histologic a splinei
Splina este un esut conjunctiv, nalt specializat, care are o reea reticular
tridimensional ce servete ca filtru pentru trecerea sngelui. Diferitele pri ale reelei
sunt difereniate structural i angajate n funcii diferite.
Capsula splinei
Este format din esut conjunctiv cu un coninut crescut de colagen, fibre elastice
i puine celule musculare (miofibroblaste). Este acoperit de un rnd de celule turtite ce
alctuiesc mezoteliul.
Trimite prelungiri conjunctive n parenchimul splenic, ce pornesc de la nivelul
hilului, se dispun n jurul pachetelor vasculo-nervoase trabeculare i formeaz trabecule
splenice. Nu compartimenteaz parenchimul splenic.

12

Parenchimul este format din pulpa roie i pulpa alb. Structura parenchimului
splenic este diferit n funcie de vascularizaie.
Vascularizaia funcional
La nivelul hilului, artera splenic se ramific i se nconjoar de esut conjunctiv
(continuarea celui ce formeaz capsula splenic), devenind artere trabeculare. Dup un
scurt traiect acestea prsesc esutul conjunctiv i ptrund n esutul splenic, unde se
nconjoar de esut limfoid, devenind arteriole centrale ale pulpei albe.
esutul limfoid formeaz un manon n jurul arteriorelor numit adventicea
arteriolar limfoid.
Arteriolele centrale ale pulpei albe se continu cu capilarele penicilate i dau
ramuri colaterale ce ptrund n esutul limfoid al pulpei albe. Acestea se deschid n
sinusul situat la jonciunea pulpa alb pulpa roie (sinus marginal).
Sinusul marginal se deschide n sinusurile venoase, iar acestea n venule splenice,
vena trabecular, vena splenic.
Capilarul penicilat are un perete format dintr-un endoteliu continuu, ngroat din
loc n loc de o teac de macrofage pericapilare.
Sinusoidele venoase sunt canaliculii cu lumen dilatat i traiect sinuos. Peretele este
format din celule endoteliale alungite, care mbrac sinusoidul ca doagele unui butoi. n
citoplasma celulelor endoteliale se gsesc miofilamente de actin i miozin care
traverseaz membrana plasmatic i se inser prin intermediul laminei pe reticulul
stromal adiacent. Miofilamentele se grupeaz i formeaz fascicule fibrilare (fibre de
stress). Prin contracie se produce scurtarea celulei endoteliale, ntre ele apar ferestre ce
permit trecerea bidirecional a elementelor figurate. Exist trei tipuri de circulaie
splenic.
nchis: artera splenic artera trabecular artera central a pulpei
albe capilare penicilate i colaterale sinus marginal sinusoide
venoase venule splenice vene trabeculare vena splenic.
deschis: se unteaz sinusul marginal.
mixt: n timpul contraciei splenice apar ferestre la nivelul sinusoidelor
venoase circulaie deschis; n repaus splenic circulaie de tip nchis.

13

Pulpa alb a splinei

Este format din esutul limfoid al splinei i reprezint compartimentul imunologic
major al splinei. Conine aproximativ 25% din pool-ul de L T (limfocite T)
interschimbabile i 10 15% din LB (limfocite B) interschimbabile.
LT circulante stau n splin 4 6 ore, iar LB rmn cel puin 1 zi.
Ca i alte tipuri celulare, limfocitele ce intr n splin ajung n zona periferic a
pulpei roii prin ramuri ale arterei centrale, totui 50% din limfocite se ntorc n pulpa
alb unde sunt situate spaial n zonele de LB i LT.
n splina tcut imunologic, LB stau ntr-un reticul circumferenial cu activitate
diminuat sau absen a centrelor germinative. Dup activarea imunologic apar centri
germinativi i se extind prin recrutarea limfocitelor din zona periferic a foliculilor (zona
monta). Aceste celule prolifereaz i se difereniaz, n legtur cu macrofagele mari, pale
i cu celule dendritice ntunecate.
n drumul lor de la zona marginal la foliculi LB trec prin ptura limfatic
periarterial unde rmn n contact cu LT pentru cteva ore, permind cooperarea LB
LT.LB i LT prsesc pulpa alb prin micare centripet spre artera central, care este n
contact cu vase limfatice eferente ce colecteaz limfocite i le transport n ductul toracic.
Pulpa roie a splinei
Este format dintr-o reea reticular (cordoanele splenice Bilroth) i sinusuri
splenice. Ramurile arterei centrale care intr n pulpa roie fac un unghi de 90, astfel
nct pe plan fiziologic, plasma care se mic marginal este recirculat, n timp ce
elementele figurate rmn n artera principal i intr n pulpa roie.
Cteva arteriole intr direct n sinusuri formnd un compartiment de tranzit
rapid. Totui, multe se termin n pulpa roie cu o deschidere, uneori ntorcndu-se spre
pulpa alb chiar nainte de terminare. Aceasta poate ajuta limfocitele s se ntoarc n
ptura periarterial limfatic.
Majoritatea arteriolelor se deschid ntr-o zon numit marginal, imediat
adiacent pturii limfatice periarteriale. Zona marginal are numeroase macrofage care
prezint antigenele, iar apropierea lor de pulpa alb sugereaz c antigenele sunt
transportate i prezentate limfocitelor din ptura limfatic periarterial.

14

De la zona marginal, celulele sanguine nu mai sunt coninute n lumenul vascular,

ci sunt libere n reeaua reticular a cordoanelor splenice.
Contracia proceselor celulare reticulare depinde de filamentele asemntoare
actinei ce sunt coninute n structura lor i astfel se controleaz volumul cordoanelor
splenice ce sunt capabile de a elibera sau reine celule libere.
Celulele reticulare pot acoperi trabeculele i suprafaa intern a capsulei i sunt n
unitate funcional cu celulele adventiceale ale sinusurilor, iar n interiorul cordoanelor
formeaz o reea tridimensional ce nu prezint strat endotelial n cordoane.
Funciile splinei

Funcia imun

Splina este un organ imunoreactiv cu o mare eficien: captureaz antigenele, le

transform, le concentreaz n pulpa alb unde interacinea L B LT duce la formarea de
anticorpi (frecvent IgM) n rspunsul imun primar i secundar.
Macrofagele genereaz multe componente ale cii clasice a complementului (c) i
aproape 1/2 din celulele splenice au capacitate de fagocitoz. Toate componentele acestui
rspuns sunt prezente n concentraie mare n pulpa alb i zona marginal adiacent.
Tranzitul unei mari cantiti de snge prin splin o face organul principal n
supravegherea antigenelor nscute n snge.
Primul rspuns celular la antigen apare la 24 ore cu expansiunea centrului
germinativ i apariia mai multor mitoze cu transformarea plasmocitelor n pulpa alb i
ptura limfatic periarterial.
La 2 zile plasmocitele ncep s penetreze pulpa roie n poziie periarterial, iar la
4 zile sunt mprtiate prin toat pulpa roie.
La 10 zile centrul germinativ ncepe s se retrag i ntr-o lun revine la normal.
Anticorpii pot fi detectai prin metoda formrii de plci la 72 ore i ating un
maxim la 96 ore. Detectarea anticorpilor serici ating maximul la o sptmn.
Expunerea la antigene duce la generarea de LB cu memorie i via lung,
dezvoltare care este dependent de celulele dendritice reticulare foliculare pot reine
antigenul i complementul i s le prezinte LB, ducnd astfel la un rspuns imun secundar
accelerat.

15

Splina este i o surs important de LT supresoare. Diferenierea dintre precursori

are loc aici i LT mature migreaz n ganglioni.

Funcia de filtru

Cile nguste formate de reeaua reticular a cordoanelor este mrginit de

macrofage i constituie un filtru excelent pentru particule i celule (particule ncorporate
pneumococ, celule sanguine, n special hematii mbtrnite sau cu defect). De asemenea,
se asigur ndeprtarea incluziunilor celulare nvelite ntr-o poriune de membran, fr
a distruge celula (granule siderotice, corpi lichizi, resturi nucleare, etc.).
Un fenomen nrudit este remodelarea membranar a reticulocitelor.Reutilizarea
fierului.Eficiena reutilizrii fierului depinde de populaia de fagocite care preia hematiile
defecte.

Funcia de rezervor

Splina reprezint un rezervor pentru diferite tipuri celulare, formndu-se pool-uri

interschimbabile cu cele sin snge.
n mod normal splina nu este rezervor pentru hematiile mature, dar n anumite
stri splenomegalice, splina poate stoca 10 45% din hematiile mature.
Reglarea volumului sanguin
Exist un anumit control asupra volumului plasmozic i al albuminemiei. La
majoritatea cu splenomegalie cronic, masiv, volumul plasmatic i masa total de
albumine sunt mai mari dect n mod normal. Dup splenectomie volumul plasmatic i
albuminemia se corecteaz progresiv (chiar 6 luni). Efectul de feed-back pe care l
exercit splina nu este cunoscut.

Funcia hematopoietic

n viaa intrauterin splina este un organ hematopoietic pn n luna a V-a.

Metaplazia mieloid n splina adultului implic numai elemente meduloase anormale, ca
de exemplu celulele neoplazice ale leucemiei mieloide sau plocitemiei vera.
Limfocitele prolifereaz n splin i aceasta se evideniaz prin marcarea timidin
tritiat i prin prezena mitozelor n centrii germinativi.
CAPITOLUL II
BOALA HODGKIN

16

2.1. Definiie
Boala Hodgkin reprezint o modificare malign mic, iniiat de obicei n
ganglionii limfatici i avnd un aspect histopatologic caracteristic. Este definit de
prezena celulelor gigante patognomice Reed-Sternberg dispuse pe un fond celular
corespunztor.
2.2. Ipoteze asupra etiologiei i denumirile vechi ale bolii
Hodgkin
n trecut era cunoscut sub denumirea de limfogranulomatoz malign. Din
aceast denumire veche se deduce prerea greit prin care aceast boal era considerat
un proces inflamator granulomatos cu evoluie malign.
S-a reconsiderat opinia i n prezent se susine c n boala Hodgkin ntlnim dou
procese patologice ce coexist simultan n acelai esut: o proliferare malign reticuloas
i o inflamaie granulomatoas.
Astzi boala este considerat un proces neoplazic al esutului limfoid cu unele
particulariti clinico-morfologice diferite fa de alte limfoame maligne.
Prerile au fost mprite n ceea ce privete originea histogenetic. Unii au afirmat
c sunt forme tumorale monstruoase de origine reticulohistocitar, alii, datorit
descoperirii unor imunoglobuline pe suprafaa celulelor, au considerat c deriv din
limfocitele B.
Ali autori au artat c imunoglobinele sunt ataate secundar i deci nu pot fi
considerate ca fiind receptorii specifici pentru limfocitele B.Nici prin utilizarea de seruri
anti-T i seruri anti-macrofage nu s-a putut ajunge la o concluzie definitiv n privina
originii acesteia (limfocit-T sau histocit).
Se suspicioneaz c celulele Reed-Sternberg ar fi limfocite B infectate cu virus i
care nu pot fi nlturate datorit deficienelor funcionale a limfocitelor T prezente la
aceti bolnavi.
Alii susin faptul c limfocitele T sunt parazitate de un virus ce printr-un numr
de evenimente duce la transformarea malign a celulelor.

17

Etiologia bolii Hodgkin rmne necunoscut, dar exist dovezi convingtoare c

virusul Epstein-Barr (EBV) prezint un rol important. Indivizii ce au avut un istoric de
infecie mononucleozic au o inciden crescut a bolii Hodgkin. Pacienii cu boal
Hodgkin au un patern alterat al anticorpilor anti-EBV i exist similariti fenotipice
ntre mononucleoza infecioas i boala Hodgkin. Genomul EBV a fost identificat n
celulele R-S n mai mult de o jumtate din cazuri (n special n subtipul cu celularitate
mixt, la pacienii tineri i/sau n rile n curs de dezvoltare). De asemenea, exist
susceptibilitatea unui factor genetic.Toate datele duc la concluzia general a interesrii n
procesul tumoral al limfocitului T. Astfel, se tie c bolnavii cu boal Hodgkin au:

deprimat imunitatea celular;

limfocite T sczute n periferic;

proliferarea ncepe n zona timodependent.

Probe directe nu exist pentru a susine cu certitudine originea celular a

procesului tumoral, dar cert este afectarea profund a funciei limfocitelor T.
2.3. Celulele Reed-Sternberg scurt prezentare
Histologic, procesul tumoral se prezint ca o mixtur din celule tumorale i celule
normale de tip inflamator. Celulele tumorale sunt reprezentate de celula cu aspect
mononuclear, cu caractere de malignitate evidente i din celule anormale, de talie mare
(celule gigante), cu nuclei monstruoi, nmugurii, cu nucleoli mari, eozinoplici, aa zisele
celule Reed-Sternberg.Printre aceste celule tumorale se gsesc intercalat celule
inflamatorii de tip reactiv ca: polimorfonucleare neutrofile, eozinofile, plasmocite.
Celulele R-S i cele nrudite sunt celule aneuploide de tip multiploid.Celulele R-S i
variantele lor au fascinat cercettorii bolii Hodgkin. Studii recente au artat c celulele RS sunt clone de olicufreite B neoplazice care, prin secreia unor cantiti mari de citokine,
nu sunt implicate doar n simptomele bolii Hodgkin, dar n acelai timp asigur propria
cretere i depirea barierei imune.Celulele R-S multinucleate i distincte din punct de
vedere morfologic celulele R-S clasice pot deriva din limfocite T n anumite situaii,
dar marea majoritate a cazurilor sugereaz c ele provin din limfocitele B ale centrilor
germinativi din esutul limfoid. Aceasta s-a experimentat i demonstrat prin studierea
genei regiunii variabile (V) a imunoglobulinelor.

18

CAPITOLUL III
CLASIFICAREA HISTOLOGICA A BOLII HODGKIN
Diagnosticul bolii Hodgkin necesit biopsie ce conine esut suficient pentru a pune
cu acuratee un diagnostic microscopic.
Biopsiile se efectueaz de regul din ganglionii limfatici, dar pot fi ocazional
efectuate i din alte esuturi.
Aspiraia cu ac subire sau biopsia cu ac nu sunt adecvate pentru diagnosticul
histologic al bolii Hodgkin.
n decursul anilor au existat multiple clasificri ale bolii Hodgkin, dar cea care a
rmas neschimbat i valabil din 1966 este clasificarea Rye.
Pentru mai multe decenii clasificarea lui Jackson i Parker a bolii Hodgkin (n
granulom, paragranulom i sarcom) a fost larg utilizat din cauza reproductibilitii i a
implicaiilor prognostice evidente.
Marea obiecie era faptul c majoritatea cazurilor (80%) se ncadrau doar ntr-o
categorie i anume granulom Hodgkin.
Conceptul de boal Hodgkin de tip sclerozant asociat cu prognostic foarte bun a
fost introdus prima dat de Smetana i Cohen, n 1956 i a fost ncorporat ntr-o nou
clasificare propus de Lukes i colaboratorii.
n aceast schem au fost introduse 6 categorii: nodular limfocitic i/sau histocitic
(< 8H); difuz (< 8H); scleroz nodular; celularitate mixt; fibroz difuz i reticular.
Aceast clasificare, ntr-un fel simplificat n nomenclatur, a fost adoptat de
Nomenclature Committee at the Rye Conference despre boala Hodgkin i a avut o larg
acceptare.
Alte clasificri propuse au fost nlturate.
Legtura dintre aceste clasificri este prezentat n tabelul de mai jos:

19

Comparaie ntre diferitele tipuri de clasificare histologic a bolii Hodgkin

Jackson i Parker

Smetana i Cohen

1947

Lukes

1956

Paragranulom

RYE Conference
1963

Paragranulom

Limfocitic

1966
i

histocitic difuz
Limfocitic

Predominant
limfocitar

histocitic nodular

Granulom

Scleroz nodular

Scleroz nodular

Scleroz

Granulom

Celularitate mixt

nodular
Celularitate
mixt

Sarcom

Sarcom

Fibroz
difuz reticular

Depleie
limfocitar

n clasificarea Rye, boala Hodgkin este mprit n 4 subtipuri ce includ:

predominant limfocitar;

scleroz nodular;

celularitate mixt;

depleie limfocitar.

Tabelul de mai jos prezint sintetic aceast clasificare.

20

Clasificarea Rye a bolii Hodgkin

Subtip

Incidena

Patologie

Prognostic

histologic
Celule R-S
Predominan
limfocitar

2-

Rare

10%

Altele
Predomin

sau

Excelent

apariie
normal

Scleroz
nodular

3080%

Celularitate

20-

mixt

40%

Depleie

2-15%

limfocitar

Frecvent

Noduli limfoizi,

lacunare

benzi de colagen

Numeroase

Infiltrat

Foarte bun

Bun

pleiomorfic
Numeroase,

Limfocite,

adesea bizare

fibroz

Ru

pleiomorfic
Punctul de greutate n punerea unui diagnostic de boal Hodgkin const n
prezena celulelor Reed-Sternberg, celule mari cu nucleu bilobat sau multilobat i incluzii
mari, asemntor nucleolilor. Exist cteva variante morfologice ale celulelor ReedSternberg, iar acestea mpreun cu fundalul de proliferare celular i fibroas pot duce la
punerea unui diagnostic de subtip histologic al bolii Hodgkin. Este important de
menionat c celulele Reed-Sternberg pot fi gsite i n alte circumstane, cum ar fi
mononucleoza infecioas i limfomul non-Hodgkin. n aceste circumstane acurateea
diagnosticului depinde de aprecierea caracteristicilor celulare i arhitecturale adiionale
precum i de studiile imunocitochimice.
Este foarte important de subliniat c tratamentul i prognosticul bolii Hodgkin
este dependent de stadiul bolii, n timp ce n limfoamele non-Hodgkiniene este n principal
bazat pe subtipul histologic.
Tipurile histologice ale bolii Hodgkin rmn constante pe parcursul evoluiei bolii
n majoritatea cazurilor, n special pentru forma cu scleroz nodular. La pacienii ce au
prezentat remisiuni ntr-un situs ce nu a fost inclus n cmpul de iradiere (i nu a primit
chimioterapie) se remarc acelai tablou histologic n fragmentele biopsiate cu remisie ca

21

i la debutul bolii. Atunci cnd se produc modificri, de obicei evolueaz spre forme mult
mai maligne. Este de amintit c pacienii cu boal Hodgkin pot prezenta n evoluie un
limfom non-Hodgkinian sau leucemie, ambele aprnd spontan sau ca rezultat al terapiei.
Tipizarea histologic a bolii Hodgkin ar trebui efectuat nainte de nceperea
tratamentului. Terapia iradiant i chimioterapia pot duce la necroz focal, fibroz i
aberaii nucleolare profunde caracteristici ce fac imposibil o evaluare corect din
punct de vedere patologic. Aceste alterri pot fi observate n biopsiile post-terapie sau la
autopsie.
Clasificarea utilizat curent n boala Hodgkin este util dar departe de a fi ideal.
De exemplu, nomenclatura prezint o legtur minim ntre numele dat i subtitlul
histologic. Un caz cu predominan limfocitar sau celularitate mixt va fi diagnosticat ca
o boal Hodgkin cu scleroz nodular dac este prezent esutul fibros. Un caz cu
predominen limfocitar va fi categorisit ca o boal Hodgkin cu celularitate mixt dac
prezint numeroase celule Reed-Sternberg.
n boala Hodgkin cu depleie limfocitar limfocitele sunt, totui, cele mai
numeroase celule, chiar mai multe dect n tipul cu celularitate mixt.
O cale alternativ a fost elaborat de Coppleson i colaboratori i const n
evaluarea individual a frecvenei diferitelor tipuri celulare. Ei au descoperit c n
cazurile de boal Hodgkin asociate cu un numr mare de limfocite exist un prognostic
bun, n timp ce celulele maligne i mononucleare precum i celulele ce par a fi histocite
influeneaz prognosticul n sens invers.
Celulele Reed-Sternberg independente de celulele mononucleare maligne,
eozinofilele, elemente figurate nu au valoare prognostic.
Oricum, Coppleson i colaboratori au concluzionat c clasificarea RYE a bolii
Hodgkin furnizeaz mai multe date prognostice dect alte estimri asupra frecvenei
celulare individuale.
CAPITOLUL IV
MANIFESTARI CLINICE
Manifestri clinice generale

22

Exist o predominan masculin (1,5/1) n toate tipurile microscopice cu excepia

bolii Hodgkin cu scleroz nodular. Boala se prezint n multiple variante, cea mai
comun (90% din cazuri) fiind mrirea nedureroas a ganglionilor superficiali (de obicei
latero-cervicali predominant stngi). Urmeaz n ordine descresctoare interesarea
ganglionilor axilori i inghinali.
Cu excepia stadiilor precoce, ganglionii limfatici afectai de boala Hodgkin sunt
mrii, uneori chiar gigani. Aspectul general depinde de subtipul histologic. Consistena
variaz de la moale la dur dependent de fibroz. Anumite grade ale nodularitii sunt
adesea apreciate n special n boala Hodgkin cu scleroz nodular. Pot fi prezente i
focare de necroz. Cu excepia bolii Hodgkin cu predominen limfocitar, suprafaa de
seciune a ganglionului are un aspect mai heterogen comparativ cu alte limfoame nonHodgkiniene. n cazuri avansate grave, civa ganglioni din acelai grup se pot uni i
forma o mas comun, caracteristic excepional demonstrat n cteva articole despre
boala Hodgkin.
Febra, transpiraiile nocturne, pierderea n greutate (aa numitele simptome B) se
ntlnesc la 25% din cazuri. Prezena lor influeneaz stadializarea celular. Pruritul este
frecvent.
Adenopatiile mediastinale se pot prezenta ca localizare unic n 8-10% din cazuri.
Aceast localizare este sugerat de apariia unor simptome respiratorii: tuse, dispnee i de
apariia fenomenului de compresie a venei cave superioare. Prezena determinrilor
mediastinale este confirmat de examenul radiologic toracic.
Adenopatiile abdominale pentru evolua fr simptomatologie zgomotoas, alteori
pot da fenomene de compresiune (ocluzie intestinal, compresiune pe vena cav
inferioar).
Splenomegalia este prezent la o minoritate din bolnavi, iar hepatomegalia este i
mai rar.
Manifestri viscerale

manifestri pulmonare parenchimatoase primitive sunt rare, iar cele secundare apar
prin contiguitate de la ganglionii mediastinali pe cale hematogen;

23

determinri pleurale: se manifest prin apariia coleciilor lichidiene cu celule

maligne caracteristice;

determinri timice: pot fi primitive sau secundare i sunt rare;

determinri osoase: frecvent manifestate clinic prin dureri osoase;

determinri la nivelul mduvei osoase: n stadii avansate de boal, se evideniaz pe

biopsiile medulare;

determinri neurologice variate n funcie de nivelul unde se produc infiltratele

hodgkiniene (reticulo-meduloase, nervi periferici);

determinri digestive: extrem de rare;

interesrile hepatice se pot produce prin apariia unor infiltrate specifice ale
parenchimului hepatic cu sindrom mixt de citoeiz i colestaz moderat.
Caracteristici clinice individualizate pe tipuri histologice
Diferenele clinice importante au fost coroborate cu subtipul microscopic.Pacientul

tipic cu boal Hodgkin cu predominen limfocitar este un brbat n vrst de 40 ani, cu

afectarea ganglionilor limfatici cervicali. Aceast form microscopic practic nu afecteaz
niciodat splina, ficatul sau mduva osoas, cu excepia modificrilor maligne ce apar i
au un pattern mult mai agresiv dect boala Hodgkin.
Prognosticul este favorabil i poate prezenta recidive tardive. Poate evolua spre un
limfom difuz cu celule B largi.
Boala Hodgkin cu scleroz nodular este de departe cel mai frecvent tip. Sunt
caracteristic afectai ganglionii limfatici i/sau mediastinali a unei femei tinere.
Agresivitatea este moderat, dar exist forme curabile.
Boala Hodgkin cu depleie limfocitar poate fi prezent la aduli sau vrstnici sub
forma unei boli febrile ca pancitopenie sau limfocitopenie, hepatomegalie, teste hepatice
funcionale anormale, fr limfadenopatie periferic sau se poate prezenta ca o boal
Hodgkin clasic. Aceast form se ntlnete extrem de rar la copii unde de obicei
predomin scleroza nodular i forma cu predominan limfocitar. Este agresiv, dar
posibil curabil.
n boala Hodgkin cu celularitate mixt afectarea este predominant masculin
(adult); adesea se prezint n stadii avansate cu afectarea ganglionilor limfatici, ficatului

24

i/sau mduvei. Agresivitatea este moderat, dar este curabil.Afectarea mediastinal este
regul n boala Hodgkin cu scleroz nodular, inconstant n boala Hodgkin cu
celularitate mixt i depleie limfocitar i excepional n forma cu predominan
limfocitar.
Riscul afectrii abdominale este mai mare la pacienii cu simptomatologie de tip B
i n boala Hodgkin cu depleie limfocitar sau celularitate mixt. Cel mai mare risc l au
femeile asimptotice cu subtipul histologic de scleroz nodular (6%).
Suspiciunea de boal Hodgkin ar trebui ridicat pentru toate afectrile inelului
Waldeyer, a pielii i a tractului gastro-intestinal n special dac aceasta reprezint prima
manifestare a bolii. Multe din aceste exemple sunt cazuri de limfom non-Hodgkinian cu
celule Reed-Sternberg like.
Pacienii cu boal Hodgkin au frecvent deficiene n imunitatea celular, ceea ce
duce la creterea susceptibilitii n contactarea unei boli infecioase. Oricum, diagnosticul
de boal Hodgkin trebuie privit cu suspiciune, dac este prezent ca o complicaie a unei
deficiene imune naturale, imunosupresie sau alte boli imune. De altfel exist cazuri
indubitabile cu aceste asocieri (la pacienii cu telangiectazie-ataxie i cei cu SIDA).
Majoritatea acestor entiti reprezint n prezent sarcoame imunoblastice ce conin
imunoblati similari morfologic cu celulele Reed-Sternberg.
Clasificarea stadializat a bolii Hodgkin (Ann-Arbor)
Urmnd biopsiei i clasificrii histopatologice a bolii Hodgkin trebuie s defineasc
extensia (stadializarea) bolii ce este esenial pentru alegerea unei terapii adecvate.
n stadializarea Ann-Arbor se ntlnesc dou clasificri speciale: clinic i
patologic.
Stadiul clinic este evaluat prin examenul clinic i alte metode non-invazive, iar
stadiul patologic este bazat pe date obinute din teste invazive, inclusiv biopsii.
Clasificarea Ann-Arbor a stat la baza deciziei terapeutice n boala Hodgkin nc
din 1971. Ea fcea distincie ntre pacienii ce urmau a beneficia de terapie radioactiv de
cei ce urmau s primeasc chimioterapie general. Ultima adugire clasificrii AnnArbor a fost adus la ntlnirea de la Cotswolds, Anglia, unde s-a recunoscut deosebita
importan a tumorii bulk, cu adiionarea definiiei de bulky disease.

25

Principiile stadializrii au la baz numrul de situsuri afectate, adic dac

ganglionii limfatici sunt interesai de ambele pri ale diafragmului, dac afectarea este de
tip bulky (n special pentru mediastin), dac exist afectare prin continuitate
extraganglionar (locuri E) sau dac exist o boal diseminat extraganglionar. n final se
urmresc simptomele tipice sistemice (simptome B).
Stadializarea clinic (CS) se refer la informaii ce au fost iniial obinute prin
biopsie, istoric, examen clinic i examen radiologic.
Stadializarea patologic (PS) necesit mai multe disponibiliti din punct de vedere
chirurgical cum ar fi laparotomia i splenectomia.
Clasificarea stadializat a bolii Hodgkin elaborat la Cotswolds
Stadiul I

Afectarea unei singure regiuni ganglionare sau a unei singure

structuri limfoide (splin), timus, inel Waldeyer.

Stadiul II

Afectarea a dou sau mai multe regiuni ganglionare de aceeai

parte a diafragmului (mediastinal de o singur parte, ganglionii hilari
bilaterali).
Numrul regiunilor anatomice ar trebui redate prin simbolul
urmtor (II2).

Stadiul
III

Afectarea unor regiuni ganglionare sau structuri situate de

ambele pri ale diafragmului.
III1: cu sau fr afectare ganglionar splenic, hilar, celiac
sau portal.
III2:

cu

afectarea

ganglionilor

paraaortici,

iliaci

mezenterici.
Stadiul

Afectarea regiunilor extraganglionare notate cu simbolul E.

IV

Titulatura aplicabil oricrui stadiu de boal

A

Fr simptome

26

sau

Febr, transpiraii nocturne, scdere n greutate > 10% n decurs de

6 luni

Boal bulky (cu volum mare)

> 1/3 din diametrul toracic intern
> 10 cm dimensiune a masei ganglionare

Afectarea

unei

singure

regiuni

extraganglionare

continuarea sau proximal de o regiune ganglionar cunoscut

CAPITOLUL V
ASPECTE MORFOPATOLOGICE ALE BOLII HODGKIN

27

situat

Chiar i atunci cnd diagnosticul pare sigur din punct de vedere clinic este necesar
s facem o biopsie, nu numai pentru confirmarea diagnosticului ci i pentru ncadrarea
tipului histologic de boal.
n majoritatea cazurilor se preleveaz un ganglion limfatic, mai rar depozite
extraganglionare din oase, plmni, ficat, piele, spaiu retroperitoneal.
Caractere macroscopice ale ganglionilor
Consistena este moderat ferm, elastic. Chiar i atunci cnd prezint dimensiuni
mari, ganglionii rmn discrei spre deosebire de ganglionii din unele limfoame nonHodgkiniene.
Aceasta nu este o caracteristic invariabil, uneori chiar ganglionii mici afectai de
forma cu scleroz nodular pot fi comasai i septai de esutul fibros dens ce poate
infiltra zonele nvecinate i esutul muscular, simulnd un proces inflamator cronic.
Confuzia cu un proces infecios poate fi sporit i de edemul local care n timp se
transform ntr-o inflamaie difuz, ascendnd total sau parial boala de baz.
Ganglionii excizai au de asemenea aspecte variabile. Ganglionii mari din forma cu
predominen limfocitar (PL) au n general o consisten moale fa de ganglionii din
forma cu scleroz nodular ce pot avea o consisten ferm.
Fibroza i nodularitatea pot fi apreciate uneori cu ochiul liber pe seciunile
ganglionare.Punctele palide de necroz pot fi vizibile pe fondul omogen de aspect alb-roz
carne de pete.Uneori se poate observa necroz extensiv sau distrugerea total a
ganglionului.
Histologie
n general diagnosticul de boal Hodgkin se pune uor pe baza biopsiei, dar
aceasta este dificil datorit dependenei de numrul celulelor Reed-Sternberg.
Diagnosticul de certitudine este dat de prezena celulelor Reed-Sternberg. Exist
ns mai multe variante de celule Reed-Sternberg care difer ntre ele suficient pentru a
face imposibil o descriere model a celulei Reed-Sternberg (R-S). Pe de alt parte celule
Reed-Sternberg sunt ntlnite i n procese ne-neoplazice, ca i n alte neoplazii, fapt ce
duce la o interpretare foarte atent a acestora.
Exist cteva caracteristici comune majoritii cazurilor de boal Hodgkin, i
anume:

28

perturbri de grade diferite a arhitecturii ganglionare normale, nsoite de

nodularitate n ariile modificate;

infiltrat celular mixt (polimorf) ce permite dintr-o dat diferenierea bolii

Hodgkin de multe tipuri de limfoame non-Hodgkiniene;

alt diferen foarte important - boal Hodgkin-limfom non-Hodgkinian const n prezena frecvent a foliculilor germinativi reactivi n ganglioni ce
sunt n rest infiltrai difuz (boal Hodgkin). Cu excepia unor limfoame cu
celule T acest fenomen este foarte rar n limfoamele non-Hodgkiniene.

La copii i aduli tineri, ganglionii afectai pot conine foliculi germinativi mari i
activi, chiar dac nu prezint cert noduli tumorali. Asemenea foliculi germinativi activi
sunt gsii n general n forma cu predominan limfocitar i scleroz nodular. n stadii
avansate, chiar dac foliculii pot fi nc identificai ei au un aspect de centru germinativ
ars, coninnd hialine eozinofilice.
Celulele Reed-Sternberg i variantele lor
Celula Reed-Sternberg este o celul mare cu diametrul de 10-40 microni, cu
citoplasm abundent, slab eozinofilic sau i care poate avea aspect omogen, granular
sau chiar vascular.
Difer de macrofage prin aspectul nucleului mai mare, polipoid uneori dublu,
bilobat sau multilobat.
Cea mai pregnant caracteristic a acestei celule este aspectul nucleolului: foarte
mare , central, care se coloreaz acidofil spre deosebire de majoritatea nucleolilor. Poate fi
rotund, triunghiular, alungit i este uor vizibil nu numai datorit mrimii sale ci i
faptului c frecvent este nconjurat de un halou clar, separnd nucleolul de membrana
nuclear bine definit.
Celulele binucleate, cu nuclei aezai n oglind constituie aa numitele celule n
ochi de bufni i pot fi distinse uor chiar la un microscop cu rezoluie mic.
Celulele R-S trebuie difereniate de alte celule multinucleate prezente n ganglionii
limfatici. Mega kariocitele pot fi asemntoare n coloraia hematoxilin-eozin, dar pot fi
identificate corect prin prezena n citoplasma lor a unor granule intens PAS pozitive i n
acelai timp pe baza citochimiei diferite.Celule morfologic asemntoare cu celulele R-S
pot fi observate n mononucleaza infecioas i alte boli virale.

29

Cele mai importante caracteristici de diagnostic diferenial sunt prezente n tabelul

de mai jos.
Componente

Imunoblast

Celula R-S

Nucleu

bazofil

acidofil

Afinitate

neregulat

regulat (cu halou

Contur

adiacent membranei

Poziie

nucleare

clar)
localizat central

Citoplasm

de obicei amfofilic

de obicei acidofil

Afinitate

frecvent puternic

variabil

Pironinofilia

proeminent

neobservabil

imunoblati

limfocite

Spaiul
paranuclear
Celule
nconjurtoare

mononucleari i elemente

histocite

figurate
Celulele neoplazice de diferite tipuri tumorale epiteliale sau mezenchimale pot fi
asemntoare cu celulele R-S.i unele tipuri de limfoame non-Hodgkiniene pot fi
acompaniate de celule cu aspect de celule R-S.
n toate aceste tulburri enumerate mai sus este important de examinat nu numai
celulele clasice R-S, dar i fundalul histologic n care ele apar ca populaie limfoid cu
multiple atipii citologice ce face puin probabil diagnosticul de boal Hodgkin.
Dup cum afirma Rappaport i colaboratori noi credem c un diagnostic definitiv
al bolii Hodgkin nu poate fi pus n absena celulelor Reed-Sternberg, dar diagnosticul
depinde i de tabloul histologic n general. Cu alte cuvinte celulele R-S sunt necesare
dar nu suficiente pentru un diagnostic de certitudine.
n acest caz biopsiile unor pacieni cu diagnosticul deja pus, de boal Hodgkin,
prezena unui infiltrat polimorfic cu mononucleare atipice dar fr celule clasice R-S
(pentru biopsii hepatice medulare sau din orice alt organ) poate fi acceptat ca o eviden
a existenei bolii Hodgkin.

30

Trebuie luate ntotdeauna msuri de precauie. Celulele limfoide mari atipice

trebuie s fie prezente; un infiltrat eozinofilic, limfocitic sau cu elemente figurate precum
i prezena unui granulom epitelioid nu sunt suficiente.
Originea celulelor R-S rmne incert i controversat. Practic toate celulele
prezente n ganglionul limfatic normal se consider a fi produse la momente diferite de
timp de ctre: celule B, celule T, histocite, celule foliculare dendritice i celule dendritice
interdigitate.
Pe lng celulele R-S clasice exist alte dou tipuri de celule ce apar n anumite
subtipuri de boal Hodgkin:

celule lacunare din scleroza nodular.

celule L&H din boala Hodgkin cu predominan limfocitar.

1. Celule lacunare.Se
lacunare. numesc aa datorit fixrii imperfecte, ce duce la
micorarea citoplasmei pale (slab colorate) lsnd un halou clar n jurul celulei ce apare
ca i cnd ar fi suspendat n gol.
Nucleul multilobat frecvent se micoreaz i el i poate apare picnotic. La o fixare
optim se observ c are unul sau mai muli nucleoli bazofili de dimensiuni mai mici
dect cei din celula R-S clasic.
Fixarea imperfect din scleroza nodular se datoreaz capsulei fibroase a
ganglionului i septurilor fibroase ngroate care mpiedic penetrarea soluiei fixatoare.
Aceasta poate penetra bine dac ganglionul este secionat n prealabil.
2. Celule L&H. Celule
de dimensiuni diferite, caracterizate printr-un nucleu
Ce
mare, multilobat, n care lobii plicaturai suprapui au fost asemnai cu floricelele de
porumb (pop-corn). Cromatina nuclear este fin dispersat cu unul sau mai muli
nucleoli bazofili. Nucleolii sunt uneori destul de mari dar nu ies n eviden ca cei din
celulele R-S clasice. Din aceast cauz celulele L&H nu sunt att de uor de vizualizat,
necesitnd microscoape cu rezoluie mare.

CAPITOLUL VI
DIAGNOSTICUL IN BOALA HODGKIN

31

6.1. Boala Hodgkin cu predominan limfocitar

A fost mprit n urmtoarele grupuri citologice:

L cnd predomin limfocitele mici i rotunde

L&H cnd exist o combinaie limfocite i histocite

H cnd predomin histocitele

Aceste trei tipuri au fost ncadrate n funcie de modelul arhitectural tip nodular
i difuz.
Predominan limfocitar (PL) forma nodular
Distrugerea ganglionului este n general total, dar poate rmne un rest de
ganglion neafectat, ca o lam subire periferic. Structura normal este nlocuit de o
mas compact de limfocite cu un aranjament nodular evident, acoperind foliculii i
sinusurile i producnd o mrire considerabil a ganglionului.
n interiorul nodulilor exist o populaie de celule mprtiate, cu nucleu
multilobat i citoplasma relativ abundent, slab colorat. Acestea sunt tipul <8H de celule
Reed-Sternberg care s-a observat c au o activitate mitotic mai intens. Celulele de acest
tip pot fi rare sau numeroase, n schimb celulele R-S sunt ntotdeauna foarte rare.Uneori
pot fi gsite i macrofage mari reactive cu nuclei mici i citoplasma eozinofilic n numr
variabil de la caz la caz. Aceste macrofage sunt ocazional numeroase i pot fi binucleate
dar se deosebesc uor de celulele Reed-Sternberg.
Alteori se pot vedea mici grupuri localizate de celule epitelioide, aceste mici
granuloame fiind dispuse n form de inel n jurul nodulilor limfocitari n acele cazuri n
care leziunile par a fi evoluat prin transformarea progresiv a centrului germinativ.
Transformarea progresiv a centrilor germinativi poate fi vzut nainte sau
concomitent cu boala Hodgkin cu predominan limfocitar sau i poate urma n situaii
speciale. Asocierea acestei leziuni cu boala Hodgkin cu predominan limfocitar
(nodular) sprijin conceptul c aceasta din urm este mai intim legat de sistemul
limfocitelor B.
Poppema i colaboratori au propus pentru prima dat c boala Hodgkin cu
predominan limfocitar i cu pattern nodular, ipoteza c ar lua natere din regiunile cu
celule B ale ganglionului limfatic. Ei au susinut teoria lor prin faptul c celulele L&H ce
sunt caracteristice n aceast situaie sunt derivate din linia celular B. aceasta a fost

32

confirmat i de ali autori prin demonstrarea faptului c celulele L&H exprim markerii
limfocitului B (CD 19, CD 20, CD 22, CD 74, etc.).
n forma PL nodular limfocitele sunt ntotdeauna dominante i niciodat nu se
observ un aspect de predominan histocitar ce caracterizeaz tipul difuz. Necroza i
eozinofilele lipsesc, iar plasmocitele sunt puine sau absente.
Uneori putem ntlni depozite hialine, coninnd cantiti variabile de colagen, dar
fibroza este adevrat lipsete.
Predominan limfocitar forma difuz
n aceast form distrugerea ganglionului este n general total, putnd rmne
civa foliculi germinativi.
Modelul este de leziune difuz sau cel mult o uoar nodularitate, iar cnd
arhitectura ganglionului este nlocuit de plaje difuze de limfocite, cu infiltrarea inclusiv
a capsulei ganglionare, aspectul poate fi uor confundat cu cel liposarcom mai ales dac
nu sunt observate celulele Reed-Sternberg.
Componenta celular este mai variat dect n tipul nodular. Ca regul predomin
limfocitele dar i celulele epitelioide sau histocitele pot fi numeroase uneori formnd mici
grupuri similare celor din toxoplasmoz sau arii granulomatoase extensive care mimeaz
sarcocidoza sau TBC-ul.
Celulele R-S trebuie cutate cu atenie cci sunt puine printre celulele epitelioide.
Totui, celulele R-S clasice sunt mai numeroase comparativ cu forma PL-nodular.
Cu timpul celulele epitelioide capt un nucleu rotund i nucleoizi vizibili, dnd
impresia c se transform n celule Reed-Sternberg.
n ariile de granulomatoz pot fi evideniate mici aglomerri de necroz sporind
confuzia cu TBC-ul.
O dat cu progresia bolii, celulele R-S i variantele lor devin din ce n ce mai
numeroase, tabloul histologic transformndu-se n cel de celularitate mixt.
Diagnostic diferenial.Limfom
difuz cu celule mari: ocazional celulele L&H
diferenial.
predomin la marginile ganglionului formnd o coroan n jurul acestuia. n alii,
celulele creeaz ciorchini n plaje confluante caractere ce duc la confuzie cu limfomul
difuz cu celule mari.
Toxoplasmoz, sarcoidoz, TBC: atunci cnd predomin histocitele.

33

6.2. Boala Hodgkin cu scleroz nodular

Boala Hodgkin cu scleroz nodular este o entitate patologic distinct care nu
coexist i nu se transform n alt tip de boal Hodgkin.
n clasificarea Lukes (1971), tabloul este caracterizat de 3 aspecte: nodularitate;
benzi de scleroz; celule lacunare.
Clasic se descrie existena unor benzi de fibroz ce separ esutul limfoid n noduli
bine definii. Benzile fibroase au o calitate birefringent atunci cnd sunt examinate la
microscopul optic cu lumin polarizat; au n centru frecvent vase de snge. Suplimentar
la celulele clasice Reed-Sternberg, aici sunt prezente o varietate de celule numite
lacunare sau citoplasmice. Acest tip de celul este mare (40-50 m n diametru) cu o
citoplasm abundent, clar, cu nuclei multilobai ce au numeroase plicaturi i care
prezint nucleoli mai mici dect celulele R-S clasice.
Citoplasma fragil a acestor celule este nghesuit aproape de membrana
nuclear astfel nct celula apare ca fiind suspendat ntr-o lacun. Acesta este
rezultatul unui arte-fact indus de fixarea cu formol cu att mai mult cu ct aceasta
lipsete la fixarea esutului n Zenker sau B 5. n aceste cazuri se remarc o aglomerare n
ciorchine a celulelor lacunare, n special n jurul zonelor de necroz. Ele formeaz plaje
sau plase bine constituite ce duc la greeli n diagnosticul diferenial cu limfomul nonHodgkidian cu celule mari, carcinoame, celule tumorale germinative sau timoame.
Cazurile de boal Hodgkin cu scleroz nodular au artat c predominana
acestor caractere se refer la variantele sinciiale, sarcomatoide sau sarcomatoase.
Anumii specialiti privesc varianta lacunar a celulelor R-S mult mai
reprezentativ pentru boala Hodgkin cu scleroz nodular dect fibroza n sine i fac
diagnosticul de boal Hodgkin cu scleroz nodular n prezena celulelor lacunare (chiar
n absena total a fibrozei, aa numita faz celular). Oricum, trebuie remarcat c
celulele lacunare nu sunt patognomice pentru aceast situaie. Ele pot fi vzute i n boala
Hodgkin cu celularitate mixt i chiar n tulburri reactive.
Componena infiltratului non-neoplazic variaz mult, de aceea unii autori au
propus mprirea bolii Hodgkin cu SN n:

tip cu predominan limfocitar;

tip cu celularitate mixt;

34

tip cu depleie limfocitar;

tip cu celularitate mixt i depleie limfocitar.

1. Tip cu predominan limfocitar

Puine celule lacunare i celule R-S clasice pe un fundal cu multe limfocite sau
histocite. n unele cazuri se evideniaz mici focare de celule lacunare.
2. Tip cu celularitate mixt
Celule lacunare i celule R-S sunt uor de detectat pe tot cuprinsul ganglionului, pe
un fond bogat n histocite, eozinofile, plasmocite.
3.Tip cu depleie limfocitar
Acest subtip se aplic dac mai mult de 75% din ganglion prezint aceast form.
Au fost observate trei variante citologice de depleie limfocitar n ganglioni cu SN i orice
combinaie a acestora poate coexista n cadrul aceluiai ganglion.

fibrohistocitar histocite i fibroblati cu relativ puine celule lacunare. A

fost denumit fibrosarcom Hodgkin-like i poate semna cu histocitomul
malign n unele zone.

reticular plaje relativ uniforme de mononucleare i celule lacunare;

include i tipurile denumite variant sinciial.

pleiomorfic caracterizat de prezena celulelor anaplastice gigante asociate

cu prezena celulelor lacunare primitiv mononucleare.

Tipurile b) i c) sunt frecvent asociate cu necroz i abcese

eozinofilice.
4. Tipul cu celularitate mixt i depleie limfocitar
Prezint cel puin 25% depleie limfocitar (DL). Doar formele reticulare i
pleiomorfice de DL sunt importante. Varianta fibrohistocitar nu este asociat cu
scderea supravieuirii cnd se adaug celularitatea mixt (CM).Numai cnd peste 75%
din ganglion arat depleie limfocitar-fibroz atunci ansa de supravieuire este sczut,
similar cu cea a grupului clasic de boal Hodgkin cu depleie limfocitar.
British National Lymphoma Investigation Group (B.N.L.I.G.) a propus mprirea
bolii Hodgkin cu scleroz nodular n dou categorii (grade). n aceast schem sunt
ncadrate:
NS I gradul I i NS II gradul II

35

Dac unul din urmtoarele criterii sunt ndeplinite se poate vorbi de o boal
Hodgkin agresiv (gradul II):

pattern reticular sau pleiomorfic a depleiei limfocitare n mai mult de

25% din celulele ganglionului limfatic.

Pattern fibrohistocitic a depleiei limfocitare n mai mult de 80% din

celulele ganglionului limfatic.

Prezena unor celule numeroase, anaplastice, bizare R-S i celule Hodgkin fr

depleie limfocitar n mai mult de 25% din celularitatea ganglionului.
Gradul II include varianta sinciial deja menionat.
La microscopul electronic (ME), boala Hodgkin cu scleroz nodular prezint
numeroase fibre de colagen mpreun cu miofibroblaste, acestea sugernd faptul c ar
contribui la retracia prezent n aceste cazuri.
Referitor la fibroz trebuie reinut c, practic, toate tipurile de boal Hodgkin pot
prezenta variante ale acestei modificri, n special post-terapie.
Dac anatomopatologul este prea liberal n stabilirea criteriilor pentru
diagnosticul de scleroz nodular, clinica i conotaiile prognostice asociate cu tipul
microscopic i pierd mult din sens.

Diagnostic diferenial

Limfadenite supurate

Metastaze carcinomatoase

Nuclenoame

n cazurile cu eozinofilie important face diagnostic diferenial cu leziuni benigne

limfadenit eozinofilic, granulom eozinofilic.
Scleroza nodular faza celular este uneori confruntat cu PL tipul modular.
Ambele sunt nodulare, dar celulele R-S tipice pentru SN sunt lacunare, de dimensiuni
crescute, cu citoplasm abundent i n plus s se acumuleze n centrul nodulilor
neoplaziei.
6.3. Boala Hodgkin cu celularitate mixt

36

Acest tablou histologic este frecvent descris ca boal Hodgkin clasic. Procesul
este mai degrab difuz dect nodular i afecteaz cea mai mare parte sau tot ganglionul,
putnd rmne i civa foliculi reactivi (n special la pacienii tineri).
n boala Hodgkin cu celularitate mixt se ntlnesc un numr mare de eozinefile,
elemente figurate, celule mononucleare atipice ce sunt amestecate cu celule R-S clasice
numeroase, dnd tabloul de cer nstelat. Poate fi prezent necroza focal, iar fibroza
poate fi minim sau absent. ntr-un fel ironic boala Hodgkin cu celularitate mixt ce
pare cea mai apropiat de forma clasic de boal descris n crile de morfopatologie a
devenit astzi aproape un tablou de excludere a bolii Hodgkin.
Au fost descrise cteva subtipuri histologice fr importan din punct de vedere
prognostic. Acestea sunt:

Predominan limfocitar cu exces difuz/focal de celule R-S clasice.

PL sau histocitar cu exces difuz/focal de celule R-S clasice.

Celularitate mixt tipic cu adugire de limfocite eozinofile, histocite, plasmocite

i celule Reed-Sternberg.

Cazuri cu caracteristici histologice sugernd SN scleroza nodular.

Cazuri cu arii de fibroz reticular/difuz de depleie limfocitar asociat cu CM

celularitate mixt sau cazuri cu creterea numrului de celule pleiomorfice.
Un procent relativ ridicat de bolnavi sunt depistai n stadiul III i IV. ntr-o

anumit msur boala Hodgkin cu celularitate mixt a fost folosit pentru a include toate
cazurile de boal Hodgkin ce nu se transform prompt n alt categorie.
Acest concept al coului de gunoi ar trebui s fie evitat i astfel de cazuri ar
trebui s fie considerate neclasificabile sau ne-subclasificate mai departe.
Diagnostic diferenial
Cnd eozinofilele sunt foarte numeroase facem diagnostic diferenial cu:

limfadenita eozinofilic;

granulom eozinofilic (histocitoza X);

limfom non-Hodgkinian (limfom plasmocitic i limfom imunoblastic) ce prezint

un grad mare de pleiomorfism. Diagnosticul se pune pe evidenierea celulelor RS.Celulele R-S like pot fi ntlnite n unele forme de carcinom cu metastaze renale sau alte
neoplazii. Confuzia apare dac exist i eozinofilie asociat

37

6.4. Boala Hodgkin cu depleie limfocitar

Reprezint 5% din toate cazurile de boal Hodgkin i include dou subtipuri
morfologice diferite desemnate ca fibroz difuz i reticular dup clasificarea
Lukes.
Subtipul cu fibroz difuz se caracterizeaz printr-o distribuie difuz a
arhitecturii, celularitate sczut cu cteva celule inflamatorii, cu rspndire aleatorie a
materialului fibrotic i proteic. Celulele R-S clasice sunt greu de gsit, dar celulele
mononucleare (exemplu: celule Hodgkin) sunt frecvente.
Subtipul reticular prezint celule R-S numeroase, adesea cu forme bizare
(sarcom Hodgkin), alturi de care se afl celule mononucleare atipice i alte elemente.
Zonele de necroz sunt mult mai comune dect n alte tipuri. Este prezent depleia
limfocitar.
Acest subtip de boal Hodgkin trebuie net distins (diagnostic diferenial) de
limfomul non-Hodgkinian cu cele mari i de forma de boal Hodgkin cu SN cu agregate
de celule lacunare.
ntr-adevr, studii recente au indicat o inciden mai sczut a bolii Hodgkin cu
depleie limfocitar dect se raportase anterior i s-a sugerat c anumite cazuri
diagnosticate anterior ca boal Hodgkin cu depleie limfocitar ar fi putut reprezenta
limfoame imunoblastice cu celule mari. Boala Hodgkin cu depleie limfocitar a fost
considerat o entitate clinico-patologic distinct, aprnd la pacieni vrstnici cu
adenopatie periferic minim i boal abdominal extins. Totui, acest sindrom este
acum pus sub semnul ntrebrii datorit descoperirii faptului c limfoamele difuze de
grad nalt au fost de obicei prost clasificate ca boal Hodgkin. Aceeai dilem a dus la
opinia specialitilor c aceast form de boal Hodgkin ar fi asociat cu un prognostic
prost atunci cnd sunt utilizate criterii severe (stricte).
Boala Hodgkin cu depleie limfocitar este cea mai comun categorie vzut n
asociaie cu SIDA. Astfel de pacieni au de obicei boal extins cu implicarea ficatului i
mduvei

osoase. Absena

unui

rspuns

limfocitic

efectiv

poate

comportamentul agresiv clinic i patologic.

Exist n literatura de specialitate i o entitate provizorie:
6.5. Boala Hodgkin clasic bogat n limfocite

38

contribui

la

Tabloul clinic este asemntor bolii Hodgkin cu scleroz nodular sau cu

celularitate mixt.Histologic prezint o distribuie difuz a arhitecturii cu celule R-S
clasice inconstante (mai puine dect celulele L&H) dispuse pe un fundal bogat n
limfocite.Aceast entitate era clasificat n trecut n cadrul bolii Hodgkin cu
predominan limfocitar.

CAPITOLUL VII

39

EVOLUTIA,

PROGNOSTICUL

SI

SEMNIFICATIA

DIFERITELOR

TIPURI CELULARE IN BOALA HODGKIN

Relaia dintre limfocite i celulele R-S, pentru prima dat studiat de Rosenthal,
sugereaz ipoteza c limfocitele n forma PL par s aib un rol n aprare probabil de
control asupra proliferrii celulelor neoplazice. Acest control este imperfect dovedit de
multiplicarea celulelor R-S i de scderea imunitii celulare. Dei, n general, n boala
Hodgkin numrul limfocitelor n sngele periferic este sczut, n forma cu PL gsim
frecvent o limfocitoz absolut.
Tradiional formele cu predominan limfocitar i scleroz nodular au cel mai
favorabil prognostic intermediar, iar tipul de depleie limfocitar are cel mai ru
prognostic.Prognosticul pe termen lung al bolii Hodgkin cu predominan limfocitar este
att de bun nct a fost supranumit forma benign a bolii Hodgkin i chiar pus la
ndoial dac este o boal neoplazic.
Spre deosebire, boala Hodgkin cu DL are un prognostic sumbru. n seriile
Bearmann media de supravieuire a fost de 25,1 luni cu 8 pacieni (21%) ce au
supravieuit 4 ani sau mai mult.
n general nu au fost depistate diferene de prognostic ntre tipul cu scleroz
nodular i tipul cu depleie limfocitar.
Plasmocitele
n stadiile iniiale lipsesc n ganglion tinznd s creasc cu evoluia bolii i scderea
limfocitelor. Ele sunt numeroase n stadii avansate sau evolutive de boal, aglomerate n
special la periferia leziunii.
Macrofage spumoase
Aspectul spumos poate da aspectul unei xantogranulomatoze n special n forma
cu scleroz nodular.
Eozinofilele
Sunt frecvent ntlnite. Ca i plasmocitele, prezena lor n numr mare determin
un prognostic ru de boal i este asociat cu boal n evoluie. Aa numitele abcese
eozinofilice pot fi confundate cu celule Langerhans granulomatoase (granulom
eozinofilic); reacii de hipersensibilitate sau granulomatoz alergic.

40

Alte celule inflamatorii

Celulele dendritice foliculare cu proteina S-100 pozitiv, mastocite i celule B
monocitoide pot fi numeroase.
Particulariti de boal Castleman-like
Unele cazuri de boal Hodgkin pot fi acompaniate sau precedate de un infiltrat
plasmocitic precum i de anormaliti ale centrilor germinativi, foarte asemntoare cu
aspectele din boala Castleman.
Celulele epitelioide i apariia granuloamelor
granuloamelo
Ca i n alte neoplazii i n boala Hodgkin ntlnim o populaie abundent de
macrofage, predominant n jurul ariilor de necroz. Celulele epitelioide, alturi de
histocite, reprezint o trstur histologic major n unele tipuri de boal Hodgkin, mai
ales n PL forma difuz i CM.
Semnificaia acestei cantiti crescute de celule epitelioide este necunoscut, dar se
pare c se datoreaz producerii unui factor de inhibare a migrrii macrofagelor (MIF) de
ctre celulele limfoide.
Granuloamele pot fi rare sau numeroase i uneori suficient de mari pentru a fi
vizibile cu ochiul liber. Pot avea i alte localizri: ficat, ganglioni limfatici abdominali,
mduv osoas. Granuloamele sunt mai frecvente la pacienii ale cror biopsii
ganglionare au evideniat abundente celule epitelioide.
Nu exist dovezi c apariia granuloamelor ar influena prognosticul n mod
favorabil.
Limfom Lennert
n 1968 Lennert i Mestdogh au descris sub numele de limfogranulomatoz cu
celule epitelioide o leziune care de atunci s-a numit limfom Lennert.
Leziunea se caracterizeaz prin pierderea arhitecturii normale ganglionare i prin
mici aglomerri de celule epitelioide distribuite uniform. Dei celulele R-S erau n general
absente, autorii au considerat c ar reprezenta o variant special de boal Hodgkin.
Datele actuale au relevat faptul c sunt dou entiti patologice diferite,
diagnosticul fiind pus de prezena sau absena celulelor R-S. Clinic apare mai frecvent la
vrstnici cu stadii mai avansate de boal, simptomatici, avnd un prognostic mai grav
dect forma L&H.

41

Histologic este caracterizat de distribuia difuz, uniform a unor grmezi de

celule epitelioide printre care se gsesc cteva celule R-S tipice.
Limfocitele sunt sczute, iar plasmocitele sunt frecvente.
Numrul celulelor epitelioide poate fluctua i tabloul histologic se poate
transforma n tipul DL, cu dispariia grmjoarelor de celule apitelioide.
Amiloidul i paraamiloidul n boala Hodgkin
n formele de boal Hodgkin cu evoluie ndelungat, unii ganglioni pot fi ocupai
parial sau total de o mas compact, amorf, de material hialin, cu cteva limfocite,
proces denumit hialinoz (paraamiloid). Mult mai rar apare i amiloidul n boala
Hodgkin.

CAPITOLUL VIII
TRATAMENTUL IN BOALA HODGKIN

42

Prognosticul pacienilor cu boal Hodgkin s-a mbuntit considerabil n ultimele

trei decenii datorit perfecionrii stadializrii i cunoaterii relaiei tip histologicprognostic, a dezvoltrii radioterapiei supervoltate i a folosirii programelor
chimioterapeutice eficiente.
Radioterapia
Succesul radioterapiei depinde de:

doza de radiaie pe cmp;

suprafaa cmpului;

energia radiant;

precizia iradierii.

Doza tumoricidic de 3600-4400 cGy elimin leziunile din cadrul bolii Hodgkin.
Iradierea ca unic terapie este folosit ca tratament iniial la pacienii cu stadiile I
i II de boal. Iradierea n manta i paraaortic este de ales la pacienii cu boal n stadiul
IA i IIA, cu vindecare ntre 80% i 85%.
Iradierea n manta acoper ganglionii limfatici de deasupra diafragmului, inclusiv
ganglionii

submandibulari,

cervicali,

supraclaviculari,

intraclaviculari,

axilari,

mediastinali i hilari.Iradierea paraaortic acoper ganglionii limfatici de la diafragm

pn la bifurcaia aortei, precum i splina sau pediculul splenic (dup splenectomie).
Pacienii cu stadii IA i IIA tipul histologic SN sau PL cu localizare
supradiafragmatic, fr afectare mediastinal, pot fi tratai doar cu radioterapie.
Pacienii cu stadii IB i IIB pot fi tratai cu radioterapie cu vindecare 70%-75%
din cazuri. Exist controverse asupra asocierii radioterapiei cu chimioterapia la pacienii
n stadiile I i II ce prezint mase largi mediastinale (bulky disease) sau afectare
ganglionar limitat n vecintatea leziunii (tip E n clasificarea Ann-Arbor) sau
manifestri sistemice.
Chimioterapia
Se

folosesc

combinaii

chimioterapice

MOPP

(VINCRISTINA,

PROCARBAZINA, PREDNISON).

asigur remisiune complet n 70%-80% din cazurile cu stadii avansate de boal;

43

ntre 50%-66% din cazurile cu remisiune nu au dezvoltat recurene n 10-20 ani de

observaie;

n 50% din pacienii cu stadii IIIB i IV s-au vindecat doar cu chimioterapie.

Administrarea se face n cure repetate la 4 sptmni de cel puin 6 ori. Se mai
repet dou cure dup remisiunea clinic complet.
Se mai folosete i combinaia ABVD (adriamicin, bleomicin, vinblastin,

dacarbazin).
Alte scheme:

MOPP alternnd liniar cu ABVD;

MOPP/ABVD ntr-un singur ciclu de iniiere.

Stadializarea post tratament

n unele centre, pe unele serii selectate de pacieni, laparatomia pentru stadializare
se face dup tratament, n scopul de a vedea dac exist nc semne de boal activ ce
necesit continuarea tratamentului.
n splin i ganglionii biopsiai ariile tratate eficient se vd ca focare sau arii
masive, astructurale, de material hialin, cu rare limfocite , macrofage, uneori prezentnd
depozite de hemosiderin.
Uneori, n jurul acestor arii se mai pot observa arii de boal activ, cu celule R-S i
mitoze, ceea ce nseamn c boala nu a fost eradicat.
Prezena granuloamelor n absena celulelor R-S nu este suficient pentru a
considera c boala este nc activ.

PARTEA SPECIALA

44

CAPITOLUL I
MATERIAL SI METODA
Pentru a efectua lucrarea Consideraii anatomo-patologice n boala Hodgkin am
ales studiul cazuisticii Institutului Victor Babe.
Am efectuat n acest Institut un studiu retrospectiv pe 5 ani (1993-1998), selectnd
un numr de 52 de cazuri reprezentnd blocuri consult, adic material uman fixat n
formol 10% adus n faz de bloc de parafin cu ajutorul metodelor convenionale.
Metodele folosite n cercetarea ganglionului limfatic au fost:

metode histologice biopsia ganglionar;

metode citologice

puncia ganglionar

amprenta ganglionar.

Biopsia ganglionar

Diagnosticul afeciunilor limfoganglionare ncepe cu un examen bioptic. Biopsia

ganglionar este indicat n orice adenopatie ce depete trei sptmni, mai ales dac
sunt afectai ganglionii supraclaviculari, cervicali sau mai multe grupe ganglionare i este
nsoit de semne generale.
Se recomand ca biopsia s se efectueze naintea oricrui tratament radioterapic
sau citostatic.
Seciunile se vor colora cu hematoxilin-eozin, Van Gieson i n funcie de cerine
se vor executa coloraiile speciale: GIEMSA i impregnarea argentic Gmri a cror
tehnic o redm n continuare.
Includerea la parafin
Includerea la parafin const n impregnarea i montarea piesei n parafin.
Metoda prezint urmtorii timpi:

deshidratarea;

clarificarea;

parafinarea;

includerea propriu-zis.

45

Deshidratarea se face obinuit, cu alcool etilic. Piesa este trecut prin soluii din ce
n ce mai concentrate de alcool, pn la alcoolul absolut.
Clarificarea pieselor este necesar ntruct alcoolul nu este miscibil cu parafina.
De obicei pentru clarificare se folosete benzenul.
Apoi piesele mbibate cu lichide miscibile cu parafina sunt trecute n bile de
parafin care conin parafin lichid la o temperatur de 54C.
Corelaia hematoxilin-eozin
Seciunile au fost colorate cu hematoxilin-eozin (hemalaun Mager) timp de 10-20
minute. Urmeaz splarea cu ap distilat, apoi virarea n ap de robinet sau soluii
diluate de carbonat de litiu. A urmat colorarea citoplasmelor cu eozin timp de 1-2
minute, ndeprtarea excesului de eozin prin splarea cu ap, deshidratarea seciunilor
cu alcool de concentraie crescnd i montarea n balsam de Canada.
Rezultate:

nucleii violet-rocat

citoplasma roie.

Coloraia GIEMSA dup Lennert

deparafinare pn la ap distilat;

colorare cu soluie GIEMSA (80 ml ap distilat + 20 ml

soluie GIEMSA) timp de o or;

seciunile sunt scoase din soluia GIEMSA i trecute n 100 ml

ap distilat la care s-au adugat 3-4 picturi de acid acetic glacial. Seciunile sunt agitate
uor n aceast soluie cteva secunde apoi trecute imediat n:

alcool absolut 96, difereniere 2 minute prin control

se ntrerupe diferenierea i n acelai timp se realizeaz

microscopic;

deshidratarea prin imersare cte 2 minute n trei bi succesive de alcool izopropilic 2

minute i 3 trei bi xilen 2 minute.
Se monteaz cu Fukit (ulei de cedru).
Rezultate

ARN i ADN n albastru;

46

Substane acidofile n rou-oranj;

MPZ acide n rou-violet

Impregnarea argentic dup metoda Gmri

Se folosete pentru evidenierea fibrelor de reticulin.
Tehnica

deparafinare 3 bi fiecare a cte 5 minute;

hidratare n bi de alcooluri de concentraie sczut 4 bi a

cte 3 minute;

splare cu ap de robinet 5 minute;

trecere n ap de robinet 5 minute;

splare n ap de robinet;

decolorarea seciunilor cu metabisulfit de K pn devin

albicioase 2 minute splare cu ap de robinet;

tratare cu alaun de fier i amoniu 2% (soluie proaspt i

fcut numai din cristale violet) 2 minute;

splare n ap curgtoare;

cltire n 2 bi de ap bidistilat;

impregnare n soluie amoniacal de azotat de argint;

splare cu ap bidistilat;

reducere cu formol 10% pn se negresc 5 minute;

splare n ap curgtoare 10 minute;

splare cu ap bidistilat;

reducere cu metabisulfit de K 3% - 1 minut;

fixare n tiosulfat de Na 10% - 1 minut;

splare cu ap bidistilat;

deshidratare n dou bi de alcool etilic 96 - 10 minute;

deshidratare n dou bi de alcool etilic absolut 10 minute;

clarificare n trei bi de xilol;

47

montare cu balsam de Canada;

termostat 37C 24 ore.

Rezultate
Fibrele de reticulin se evideniaz n negru intens, cele de colagen n roupurpuriu, nucleii n negru, citoplasmele n galben sau cenuiu.
Examinarea microscopic a preparatelor ncepe cu obiectivul mic care indic dac
arhitectura ganglionului este pstrat sau tears.
n general, n boala Hodgkin arhitectura ganglionar este tears. Atunci nu se
mai vd sinusurile i foliculii i analiza celulelor se va face cu obiectivul mare.
Se va cerceta tipul celulei, numrul i forma nucleilor, mrimea i localizarea
nucleolilor, abundena i culoarea citoplasmei. Cu ajutorul impregnaiei argentice vom
pune n eviden pattern-ul nodular sau folicular, numrul i aranjamentul vaselor,
cantitatea de fibre de reticulin.
n unele cazuri pentru a pune un diagnostic este necesar s aplicm pe seciunile la
parafin metode imunohistochimice.

48

CAPITOLUL II
REZULTATE SI DISCUTII
Studiul a fost efectuat pe materialul biopsic al Institutului Victor Babe
nsumnd 52 de cazuri.
Materialul biopsic a fost recoltat dup cum este prezentat n tabelul urmtor:
Biopsii prelevate
Biopsii prelevate din:

Numrul biopsiilor

Ganglionii latero-cervicali

44

Splin

Ganglion submandibular

Ganglioni axilari

Ganglioni supraclaviculari

Ganglioni retroperitoneali

Cele 52 de cazuri au avut vrste cuprinse ntre 17 i 72 de ani i au fost ncadrate

n grupe de vrst dup cum urmeaz din tabelul urmtor.
Distribuia pe grupe de vrst
Grupa de vrst

Numr de cazuri

Procentaj (%)

0-30

30

57,69

30-50

10

19,23

50-70

10

19,23

Peste 70

3,84

(ani)

Curba de distribuie pe vrst a bolii demonstreaz faptul c boala Hodgkin este

predominent la vrstele tinere (0-30 ani) i cu o uoar cretere a incidenei dup 50 de
ani.

49

Repartiia pe tipuri histologice este prezentat n urmtorul tabel.

Repartiia pe tipuri histologice
Tip de boal

Numr cazuri

Procentaj
(%)

B
Predominan

Vrsta
medie (ani)

21,16

39

11

38,46

32

10

26,92

31

13,46

55

limfocitar
Scleroz
nodular
Celularitate
mixt
Depleie
limfocitar
Subtipul de boal Hodgkin cu scleroz nodular este cel mai frecvent diagnosticat
i afecteaz n special femeile tinere n stadiu precoce de prezentare, ceea ce corespunde
cazuisticii pe care am analizat-o unde au fost identificate 20 de cazuri reprezentnd
38,46% din totalul diagnosticelor.
Subtipul de boal Hodgkin cu celularitate mixt este ca frecven de diagnosticare
pe locul al doilea, iar sexul mai frecvent afectat este cel masculin. n cazuistica noastr au
fost 14 cazuri (10 M, 4 F) nsumnd un procentaj de 26,92%.
Subtipul de boal Hodgkin cu predominen limfocitar este o form rar
diagnosticat, adesea putnd fi confundat cu un limfom non-Hodgkinian cu grad sczut
de malignitate.
Subtipul de boal Hodgkin cu depleie limfocitar este de asemenea o form rar
diagnosticat datorit faptului c n trecut multe din aceste cazuri au fost diagnosticate ca
limfom non-Hodgkinian cu celule T. Acest subtip este frecvent asociat cu infecia HIV i
este diagnosticat frecvent la persoanele vrstnice i la populaiile din lumea a treia. n
studiul nostru au fost identificate 7 cazuri la care vrsta medie a fost de 55 de ani.
Repartiia pe sexe este dat n tabelul urmtor i se coreleaz cu datele din
literatura de specialitate n care boala Hodgkin predomin la sexul masculin.

50

Repartiia pe sexe
Sex

Numr cazuri

Procentaj (%)

Masculin

28

54

Feminin

24

46

n cele ce urmeaz vom prezenta unele din tipurile histopatologice ntlnite n lotul
studiat.
Pentru cercetarea aspectelor microscopice ale entitilor nosologice incluse n
aceast tem am consultat colecia de preparate microscopice a Institutului Victor
Babe, n care am efectuat studiul. Dintre aceste preparate microscopice le-am selectat
pe cele mai reprezentative.
FIGURA 1
Tipuri de celule Reed-Sternberg , coloraie hematoxilin-eozin , Ob.100.
Legend :

centru celula Hodgkin

lateral-stnga celula Reed-Sternberg binucleat

lateral-dreapta celula Reed-Sternberg n mitoz

sus-stnga celula Reed-Sternberg

sus-dreapta celula Reed-Sternberg

jos celula Reed-Sternberg lacunar (nucleu multilobat ,

citoplasm slab colorat ce las un halou n jurul celulei dnd impresia c e

suspendat).FIGURA 2
Amprent ganglionar . Coloraie Giemsa . Ob.100.
Celul Reed-Sternberg binucleat (1) i celul Hodgkin mononucleat (2) pe un
fond de limfocite ; un granulocit segmentat la polul inferior (3) .
Cea mai frecvent diagnosticat a fost boala Hodgkin cu scleroz nodular . Iat
cteva aspecte morfopatologice :
FIGURA 2
Boal Hodgkin cu scleroz nodular tip I cu celule Reed-Sternberg de tip lacunar
izolate . Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.10.
FIGURA 3

51

Boal Hodgkin cu scleroz nodular tip I cu celule Reed-Sternberg de tip lacunar

izolate . Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.40.
FIGURA 4
Boal Hodgkin cu scleroz nodular tip II arii cu celule Reed-Sternberg de tip
lacunar ; scleroz nodularizant .Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.10.
FIGURA 5
Boal Hodgkin cu scleroz nodular tip II cu necroz secundar (dreapta) .
Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.10.
Diagnosticul diferenial n boala Hodgkin cu scleroz nodular se face cu
limfadenopatia angioimunoblastic .
FIGURA 6
Limfadenopatia angioimunoblastic (proliferare vascular important cu aspect
arborizant ; frecvente plasmocite i imunoblati cu dispunere mai ales perivascular) .
Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.10.
FIGURA 7
Limfadenopatia angioimunoblastic (proliferare vascular important cu aspect
arborizant ; frecvente plasmocite i imunoblati cu dispunere mai ales perivascular) . n
centru un imunoblast (celul de talie mare , nucleol mare , bazofil , situat central) . DD.
Celula Hodgkin . Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.40.n cazuistica examinat , pe locul
2 ca frecven s-au situat cazurile de boal Hodgkin cu celularitate mixt .
FIGURA 8
Boal Hodgkin cu celularitate mixt , cu structur ganglionar pstrat (n stnga
infiltratul neoplazic , n dreapta centrul folicular indemn) .
Coloraie hematoxilin-eozin.Ob.40.
FIGURA 9
Boal Hodgkin cu celularitate mixt structur remaniat prin infiltrat celular
polimorf alctuit din limfocite , histiocite i foarte frecvente eozinofile , celule Hodgkin i
celule gigante de tip Reed-Sternberg (sgeata) . Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.10.
FIGURA 10
Boal Hodgkin cu celularitate mixt . Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.40.

52

FIGURA 11
Boal Hodgkin cu celularitate mixt cu frecvente celule epitelioide (celule de talie
mare , citoplasm abundent , nucleu ovalar , cromatin fin) . Se remarc o celul
Hodgkin n cmpul inferior (sgeat) . Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.40.n boala
Hodgkin cu epitelioide se face DD. cu toxoplasmoza
FIGURA 12
Toxoplasmoz limfadenit granulomatoas tip Piringer (grupuri de celule
epitelioide interfolicular i n centrii germinativi) n centrul figurii un centru germinativ
infiltrat cu epitelioide la polu inferior . Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.40.
FIGURA 13
Boal Hodgkin cu celularitate mixt cu aspect asemntor de limfom malign nonHodgkinian CD30(+) . Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.40.
FIGURA 14
Limfom malign non-Hodgkinian cu celule mari anaplazice CD30(+) . Pattern
sinusal al invaziei maligne .Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.40.Boala Hodgkin cu
predominen limfocitar a fost surprins n mai multe ipostaze : clasic , tip Castleman
i s-a fcut diagnostic diferenial cu boala Castleman i limfomul malign non-Hodgkinian
de tip limfocitic .
FIGURA 15
Boal Hodgkin cu predominen limfocitar forma difuz . Arhitectura
ganglionului este nlocuit cu plaje de limfocite printre care se gsesc epitelioide i
histiocite. Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.10.

FIGURA 16
Boal Hodgkin cu predominen limfocitar forma difuz cu celule ReedSternberg greu observabile printre numeroasele epitelioide . Coloraie hematoxilineozin . Ob.40.
FIGURA 17

53

Boala Hodgkin cu predominen limfocitar forma nodular . Structura

ganglionului este nlocuit de o mas compact de limfocite cu aspect nodular evident ce
acoper foliculii i sinusurile . Coloraie Giemsa . Ob.10.
FIGURA 18
Boala Hodgkin cu predominen limfocitar forma nodular cu prezena
celulelor L&H (pop-corn) . Coloraie Giemsa . Ob.40.
FIGURA 19
Boal Hodgkin cu predominan limfocitar tip Castleman-like . Coloraie
hematoxilin-eozin . Ob.10
FIGURA 20
Boal Castleman tipul hialino-vascular (vase hialinizate ce ptrund n centrii
germinativi atrofici ; coroan limfocitar cu dispunere concentric) . Coloraie
hematoxilin-eozin . Ob.10.
FIGURA 21
Limfom malign non-Hodgkinian difuz de tip limfocitic (izomorf cu LLC) .
Structura limfoganglionului total remaniat prin prezena unui infiltrat celular
monomorf alctuit din celule limfoide de talie mic , avnd aspect de limfocite mature ;
rare celule de talie mare , mononucleate (paraimunoblati sgeata) . Coloraie
hematoxilin-eozin . Ob.40.Ultimul tip de boal Hodgkin care este i cel mai rar
diagnosticat este cel cu depleie limfocitar .
FIGURA 22
Boal Hodgkin cu depleie limfocitar . Coloraie hematoxilin-eozin . Ob.10.

CAPITOLUL III
PLAN DE NURSING

PENTRU CAZURILE STUDIATE

CAZ NR.1

54

Surse : pacient, familie

Date fixe :

Nume si prenume : Durac Ileana

Varsta: 43 ani
Nationalitatea : romana
Religie:ortodoxa
Data internarii : 05.01
Data externarii: 14.01

Date variabile:Domiciliul:
loc. Calafat, jud. Dolj
variabile
Conditii de locuit: bune
Ocupatia : muncitoare

Diagnostic:
Diagnostic Boala Hodgkin

Istoricul bolii.
bolii Pacienta afirma ca de aproximativ 6 luni prezinta marire

de volum si consistenta crescuta a ganglionilor de la nivelul gatului , axilei si de la nivelul

inghinal.
Prezinta febra crescuta , transpiratii nocturne, oboseala, scadere in greutate
prurit consistent corporal, lipsa de aer ( dispnee).
Solicita internarea pentru a beneficia de tratament si ingrijirile
corespunzatoare suferintelor.

Motivele internarii : oboseala , scaderea in greutate, prurit consistent,

transpiratii nocturne.

Anamneza medicala
Antecedente HC:neaga TBC in familie , SIDA
Antecedente personale: fara importanta.

Conditii de viata si munca:

Locuieste cu familia sa
Lucreaza in mediu toxic.

Capacitatea de adaptare la o perioada dificila:

dificila se

adapteaza relativ usor la starea de boala.

Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu : regimul de viata, tratament,
control periodic, evitarea stresului si efortului.

55

Interventii autonome
monitorizarea functiilor vitale;
asigurarea unui mediu ambiant pentru combaterea anxietatii;
incurajarea pacientei sa-si exprime gandurile, sentimentele in

legatura cu problema de dependenta;

combaterea frisoanelor , acoperind bolnavul cu mai multe paturi;
mentinerea igienei corporale.

Interventii delegate
recoltarea de sange pentru examene complete de laborator;
hidratarea pacientei parenteral si oral;
pregatirea pacientei pentru biopsie, ecografie ganglionara, RMN;
administrarea tratamentului cu chimioterapie;
administrarea de medicamente cu scopul de a combate efectele

adverse ale chimioterapiei ( antidiareice, antivomitive);

curatarea cavitatii bucale si aplicarea tratamentului local asupra
ulceratiilor aparute in urma chimioterapiei.
Evaluare
Pacienta are o buna respiratie;
este echilibrata circulatoriu, hidroelectrolitic si psihic;
pacienta a inceput sa castige in greutate;
este relexata si se poate odihni;
este afebrila.
Manifestari de dependenta:
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.

dificultate in respiratie , manifestata prin dispnee;

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata

dificultate de a se hidrata si hrani , manifestata prin tuse seaca,

permanenta.

56

3. Nevoia de a dormi si a se odihni.

alterarea confortului de a se odihni , prin epuizare , anxietate , tuse

iritativa, dispnee, transpiratii nocturne.

4. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca.

alterarea ei manifestata prin dezinteres fata de tinuta, apatie.

5. Nervoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele

este alterata, manifestata prin anxietate, apatie.

6. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite

normale.

hipotermie, frisoane, tegumente reci , dezechilibru hidroelectrolitic.

7. Nevoia de a se recrea.

dezinteres in a indeplini activitati recreative , manifestat prin

slabiciune, oboseala , stare depresiva.

8. Nevoia de a fi ocupat si util.

alterata prin manifestari de somnolenta, depresie, diminuarea

motivatiei

57

58

59

60

61

CAZ NR.2

Surse : pacient, familie

Date fixe

Nume si prenume : Iliescu Lavinia

Varsta: 39 ani
Nationalitatea : romana
Religie:ortodoxa
Data internarii : 14.03
Data externarii: 23.03

Date variabile:Domiciliul:
loc. Desa, jud. Dolj
variabile
Conditii de locuit: bune
Ocupatia : educatoare

Diagnostic:
Diagnostic Boala Hodgkin

Istoricul bolii.
bolii Pacienta afirma ca prezinta o consistenta crescuta a

ganglionilor de la nivelul gatului , axilei si de la nivelul inghinal.

Prezinta febra crescuta , transpiratii nocturne, oboseala, scadere in greutate ,
prurit consistent corporal, lipsa de aer ( dispnee).
Solicita internarea pentru a beneficia de tratament si ingrijirile
corespunzatoare suferintelor.

Motivele internarii :

scaderea in greutate, prurit consistent,

transpiratii nocturne.

Anamneza medicala
Antecedente HC:neaga TBC in familie , SIDA
Antecedente personale: fara importanta.

Conditii de viata si munca:

Locuieste cu familia sa
Munceste in conditii normale

Capacitatea de adaptare la o perioada dificila:

dificila se adapteaza

relativ usor la starea de boala.

62

Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu : regimul de viata, tratament,

control periodic, evitarea stresului si efortului.

Interventii autonome
monitorizarea functiilor vitale;
asigurarea unui mediu ambiant pentru combaterea anxietatii;
incurajarea pacientei sa-si exprime gandurile, sentimentele in
legatura cu problema de dependenta;
mentinerea igienei corporale.

Interventii delegate
recoltarea de sange pentru examene complete de laborator;
hidratarea pacienteiparenteral si oral;
pregatirea pacientei pentru biopsie, ecografie ganglionara, RMN;
administrarea tratamentului cu chimioterapie;
administrarea de medicamente cu scopul de a combate efectele
adverse ale chimioterapiei ( antidiareice, antivomitive);
curatarea cavitatii bucale si aplicarea tratamentului local asupra
ulceratiilor aparute in urma chimioterapiei.
Evaluare
pacienta are o buna respiratie;
este echilibrat circulatorn, hidroelectrolitic si psihic;
pacienta a inceput sa castige in greutate;
este relexata si se poate odihni;
este afebrila.
Manifestari de dependenta:

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.

dificultate in respiratie , manifestata prin dispnee;

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata

dificultate de a se hidrata si hrani , manifestata prin tuse seaca,

permanenta.

63

3. Nevoia de a dormi si a se odihni.

alterarea confortului de a se odihni , prin epuizare , anxietate , tuse

iritativa, dispnee, transpiratii nocturne.

4. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca.

alterarea ei manifestata prin dezinteres fata de tinuta, apatie.

5. Nervoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele

este alterata, manifestata prin anxietate, apatie.

6. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite

normale.

hipotermie, frisoane, tegumente reci , dezechilibru hidroelectrolitic.

7. Nevoia de a se recrea.

dezinteres in a indeplini activitati recreative , manifestat prin

slabiciune, oboseala , stare depresiva.

8. Nevoia de a fi ocupat si util.

alterata prin manifestari de somnolenta, depresie, diminuarea

motivatiei

64

65

66

67

68

CAZ NR. 3

Surse : pacient, familie

Date fixe :

Nume si prenume : Iovan Sorina

Varsta: 49 ani
Nationalitatea : romana
Religie:ortodoxa
Data internarii : 02.02
Data externarii: 11.02

Date variabile:Domiciliul:
loc. Basarabi, jud. Dolj
variabile
Conditii de locuit: bune
Ocupatia : inginera

Diagnostic:
Diagnostic Boala Hodgkin

Istoricul bolii.
bolii Pacienta afirma ca de aproximativ 3 luni prezinta marire

de volum si consistenta crescuta a ganglionilor de la nivelul gatului , axilei si de la nivelul

inghinal.
Prezinta febra crescuta , transpiratii nocturne, oboseala, scadere in greutate ,
prurit consistent corporal, lipsa de aer ( dispnee).
Solicita internarea pentru a beneficia de tratament si ingrijirile corespunzatoare
suferintelor.

Motivele internarii : oboseala , scaderea in greutate, prurit consistent,

transpiratii nocturne.

Anamneza medicala
Antecedente HC:neaga TBC in familie , SIDA

69

 Antecedente personale: fara importanta.

Conditii de viata si munca:

Locuieste cu familia sa
Lucreaza in mediu normal

Capacitatea de adaptare la o perioada dificila:

dificila se adapteaza

relativ usor la starea de boala.

Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu : regimul de viata, tratament,
control periodic, evitarea stresului si efortului.

Interventii autonome
monitorizarea functiilor vitale;
asigurarea unui mediu ambiant pentru combaterea anxietatii;
incurajarea pacientei sa-si exprime gandurile, sentimentele in
legatura cu problema de dependenta;
combaterea frisoanelor , acoperind bolnavul cu mai multe paturi;

Interventii delegate
recoltarea de sange pentru examene complete de laborator;
pregatirea pacientei pentru biopsie, ecografie ganglionara, RMN;
administrarea tratamentului cu chimioterapie;
administrarea de medicamente cu scopul de a combate efectele
adverse ale chimioterapiei ( antidiareice, antivomitive);
curatarea cavitatii bucale si aplicarea tratamentului local asupra
ulceratiilor aparute in urma chimioterapiei.
Evaluare
pacienta are o buna respiratie;
este echilibrata circulatorn, hidroelectrolitic si psihic;
pacienta a inceput sa castige in greutate;
este relexata si se poate odihni;
este afebrila.
Manifestari de dependenta:

70

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.

dificultate in respiratie , manifestata prin dispnee;

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata

dificultate de a se hidrata si hrani , manifestata prin tuse seaca,

permanenta.
3. Nevoia de a dormi si a se odihni.

alterarea confortului de a se odihni , prin epuizare , anxietate , tuse

iritativa, dispnee, transpiratii nocturne.

4. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca.

alterarea ei manifestata prin dezinteres fata de tinuta, apatie.

5. Nervoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele

este alterata, manifestata prin anxietate, apatie.

6. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite

normale.

hipotermie, frisoane, tegumente reci , dezechilibru hidroelectrolitic.

7. Nevoia de a se recrea.

dezinteres in a indeplini activitati recreative , manifestat prin

slabiciune, oboseala , stare depresiva.

8. Nevoia de a fi ocupat si util.

alterata prin manifestari de somnolenta, depresie, diminuarea

motivatiei

71

72

73

74

75

CONCLUZII
Studiul a fost efectuat pe 52 de cazuri n perioada 1993-1998 din histoteca
Institutului Victor Babe.n cazurile studiate am folosit clasificarea Lukes reactualizat
la RYE Conference n 1966. Am cercetat boala Hodgkin n funcie de tipul histopatologic,
vrsta i sexul pacienilor.
Boala Hodgkin cuprinde patru tipuri histologice:

Boala Hodgkin cu predominen limfocitar;

Boala Hodgkin cu scleroz nodular;

Boala Hodgkin cu celularitate mixt:

Boala Hodkin cu depleie limfocitar.

Am constatat c cele mai frecvente tipuri diagnosticate de boal Hodgkin sunt, n

ordine descresctoare, urmtoarele:

Subtipul cu scleroz nodular 20 de cazuri 38,46%.

Subtipul cu celularitate mixt 14 cazuri 26,92%.

Subtipul cu predominan limfocitar 11 cazuri 21,16%.

Subtipul cu depleie limfocitar 7 cazuri 13,46%.

n ceea ce privete repartiia pe grupe de vrst i sex am constatat c grupa de

vrst cea mai afectat este cea cuprins ntre 0-30 ani, iar sexul masculin este cel mai
frecvent afectat cu excepia bolii Hodgkin subtipul cu scleroz nodular, care este mai
frecvent la femei.n mod obinuit se face diagnostic diferenial ntre boala Hodgkin i

76

urmtoarele entiti patologice: limfom limfocitic, limfom difuz cu celule mari,

toxoplasmoz.Am diagnosticat n cazuistica noastr i forme rare de boal Hodgkin cum
ar fi tip Castleman-like sau forma cu epitelioide.
n concluzie, n ultimii ani s-a observat nu numai o cretere a numrului de cazuri
de boal Hodgkin predominant la vrste tinere dar i o marcat difereniere a
acesteia.

Bibliografie
1. Badea M., Daniela Badea, T
Tnase Alina, M. Popescu, Genunche Doriana,
Diaconu L. Limfom malign B cu celule mari i determin
determinri cerebrale;
Zilele UMF Craiova, 23 - 24 aprilie 1999;
1999;
2. Badea M., Daniela Badea, Lumini
Luminia Diaconu, Doriana Genunche
Limfomul n manta;
manta; Infomedica, nr. 6, 2000
3. Badea M., Alina T
Tnase, Daniela Badea, M. Popescu, Doriana Genunche
Limfom malign non-Hodgkin cu celule mari B; Infomedica, nr. 9, 2000
4. Badea M., Daniela Badea, L. Diaconu, Doriana Genunche Limfomul n
manta-aspecte histologice i clinico-biologice,
clinico-biologice, Documenta Haematologica, vol.
6, nr. 4, 2001
5. Coli
Coli D., Gociu M.
M. Limfoamele maligne nonhodgkiniene,
nonhodgkiniene, Tratat de
Medicin
Medicin

Intern
Intern

Hematologie,

Bucure
Bucureti,1997
ti,1997;;

77

partea

II-a,

Editura

Medical
Medical,

6. Du
Du Doriana, D. Coli
Coli,, G. G
Gman, M. Badea Corela
Corelaii clinice i
terapeutice la pacien
pacienii cu limfoame difuze cu celule mari B";
B"; Documenta
Haematologica, vol. XVIII,nr. 1-2,2007
1-2,2007;;
7.G
7.Gman G., G
Gman A.
A. Boli limfoproliferative cronice, Editura Benett
Medical, Bucure
Bucureti, 2005.
2005.

78