PROLAPSUL GENITAL

PROLAPSUL GENITAL 1
Definitie:hernierea organelor si structurilor
pelvine prin hiatusul urogenital
Incidenta: 3% din ginecopate se
interneaza pentru prolaps

PROLAPSUL GENITAL
CLASIFICARE

P. peretelui vaginal anterior= colpocel anterior

1/3 inferioara-uretrocel
2/3 superioara- cistocel
P. peretelui vaginal posterior= colpocel posterior
1/3 superioara-enterocel
1/3 superioara-elitrocel
2/3 inferioara-rectocel
P. uterin:
gr.1-OE cervical nu depaseste planul biischiatic
gr.2-OE cervical-la nivelul fantei vulvare
gr.3- OE cervical si uterul se exteriorizeaza prin fanta
vulvara
P. bontului cervical sau vaginal(dupa histerectomie subtotala
sau totala)

PROLAPS GENITALETIOLOGIE
creste presiunea intraabdominala prin:

efortul de tuse in pneumopatiile cronice

constipatie
tumori abdominale si ascita
ridicarea unor greutati

scaderea mijloacelor de :
sustinere:ridicatorii anali si centrul tendinos
suspensie: ligamentele paracervicale
orientare: ligamentele uterosacrate si rotunde

Prolapsul genital-cauze1
cauza congenitala: explica prolapsul la
nulipare si virgine
cauze generale:

constitutieastenica
persoane longiline cu visceroptoza
atonie musculofasciala
hipotrofism general

cauze locale:

retroversie uterina congenitala

Douglas adanc congenital
rahitism cu cresterea hiatusului ridicatorilor anali
scurtarea distantei anovulvara

Prolapsul genital-cauze2
dobandite:
modificari de menopauza: carenta
estrogenica:
hipotrofismul/laxitatea formatiunilor
ligamentare
hipotonia formatiunilor musculare

factori iatrogeni:
histerectomie subtotala sau totala fara
fixarea boltii vaginale
colporafiile ant. sau histeropexiile ant. prea
stranse-megaDouglas

Prolapsul genital-cauze3
f. traumatici:frecvent traumatism
obstetrical cu lezarea mijloacelor de :
sustinere: rupturi, dilacerari de perineu
suspensie, orientare: alungirea si
destramarea lig. US si cardinale
denervarea muschilor pelvini si sficterien

Factori dinamici:
diferitele organe nu sunt orientate
normal in axul de greutate, ci se
repliaza unele pe altele in acordeon

Prolapsul genital-cauze4
replierea se accentuiaza la efort:fundul uterin se
sprijina pe vezica, iar vaginul si colul pe centrul
tendinos al perineului, rect si ligamentul ano
coccigian mentinut prin muschii ridicatori anali, pt.
ca la o crestere a PIA rezultanta fortelor de
presiune sa fie dirijata spre concavitatea sacrata si
perineul posterior
lezarea nucleului central al perineului
relaxarea peretelui abdominal
tulburarile de statica vertebrala
bascularea anterioara a bazinuluisi
obezitatea, pot orienta aceasta rezultanta inainte,
spre punctul slab al fantei genitale

Prolapsul genital-diagnosticanamneza
APF: menopauza instalata
APO:
trecut chirurgical:
histerectomie totala sau subtotala
post histeropexii anterioare
cura chirurgicala a prolapsului

scadere in greutate brusca

cauze congenitale( alte hernii)

Prolapsul genital-diagnosticATCD-subiectiv
jena sau apasare in etajul abdominal
inferior si dureri cu iradiere in lombe
leucoree
tulburari urinare: disurie, polakiurie,
IUE
tulburari de defecatie: tenesme,
constipatie
tulburari de act sexual prin vagin
prea larg

Prolapsul genital-diagnostic-ex.
obiectiv-tehnica examinarii
pacienta in pozitie ginecologica apoi
in ortostatism
cu vezica plina( contrar ex. genital
obisnuit)
se completeaza EVV, EVD, TR si
examenul bidigital rectovaginal
EVV are o parte statica

Prolapsul genitaldiagnostic-ex. obiectivtehnica examinarii2

EVV are:
o parte statica:
ruptura veche de perineu cu distanta anovulvara
analiza aspectului organelor pelvine exteriorizate spontan

o parte dinamica:
exteriorizarea organelor pelvine, IUE la tuse

Examenul alternativ cu valvele: peretele vaginal mai

prolabat asigura un punct de sprijin pentru peretele opus,
blocandu-i coborarea; reducerea sa cu o valva permite
demascarea celuilalt element
Evamenul rectovaginal bidigital: evaluarea mijloacelor de
sustinere, suspensie, orientare
Evaluarea IUE: prin mictiune spontana la efort, proba
Bonney, testul pesarului

Prolapsul genitalexamen clinic

rezultate1
Analiza leziunilor
elementare si a gradului
lor:
prolaps perete anterior:
2/3 superioare-cistocel
1/3 inferioara-uretrocel

prolaps perete posterior:

1/3 superioaraelitrocel/enterocel
2/3 inferioare-rectocel

Prolapsul genital- examen clinic

rezultate2
prolaps uterin:
grd1 OE de-asupra planlui bisciatic
grd2 OE la fanta vulvara
grd 3 OE depaseste fanta vulvara cu
exteriorizarea corpului uterin

Prolapsul genital- examen clinic

rezultate3
Algoritmul diagnostic consta in:
reperarea colului
formatiunea dinaintea colului=cistocel
(uretrocelul e foarte rar si de obicei situat
in 1/3 inferioara)
formatiunea din spatele colului: elitrocel
enterocel, rectocel
dg. diferential se face prin ex. bidigital
rectovaginal:

Prolapsul genital- examen clinic

rezultate4
in elitrocel: exista interpozitie de anse subtiri
intre mucoasa rectala si vaginala care prin
pensare fug in sus
in enterocel: exista un spatiu intre mucoasa
rectala si vaginala, dar continutul nu are
consistenta de ansa
in rectocel: degetul intrarectal corespunde
proeminentei vaginale

se evidentiaza prin examen alternativ cu

valvele un element al prolapsului
nediagnosticat anterior

Elitrocel/Enterocel/Rectocel?

vaginal

enterocel

elitrocel

rectocel

Prolapsul genital- examen

clinic rezultate5
evaluarea mijloacelor de fixitate a
aparatului genital:

masurarea distantei ano-vulvare

starea nucleului fibros central al perineului
ligamentele uterosacrate
examen neurologic perineal

aprecierea troficitatii mucoasei genitale

tratament estrogenic in caz de atrofie

evaluarea IUE
EVV cu vezica plina
proba Bonney
testul pesarului

Prolapsul genital- examen

paraclinic
FCB, CD, urocultura cu antibiograma
explorari radiologice:

UIV cu cistografie mictionala

colpocistograma
histerografie/histeroscopie
ecografie perineala

bilant urodinamic:

cistomanometrie
sfincterometrie
uroflowmetrie
electromiografie sfincteriana

Prolaps genital-diagnostic
diferential

intre diferitele tipuri de prolaps

tumori vulvare
tumori vaginale: chistice/solide; benigne/maligne
hernie perineala mediana
alungirea hipertrofica a colului cu uter in pozitie normaladiferit de prolapsul grd 2-3
inversiunea uterina
rectocel-cu chisti vaginali congenitali/castigati, de perete
posterior
Prolaps vaginal // alungire col

Prolaps genital-profilaxie1
evitarea unor factori nocivi de mediu:
extern: dozarea efortului fizic, gimnastica
medicala
intern: corectarea tusei, constipatiei

conduita obstetricala:
sarcina: gimnastica medicala adecvata
travaliu: asistenta corecta pentru
prevenirea rupturilor si slabirea aparatului
pelvin
lehuzie: mobilizare precoce, gimnastica
medicala

Prolaps genital-profilaxie2
conduita chirurgicala de prevenire
a prolapsului
histerectomii cu pexia bontului
vaginal
evitarea operatiilor ce creeaza
megadouglas sau excluderea sa
corectarea rupturilor de perineu
recente, cicatriciale

Prolaps genital-tratament
medical

pesare: inel de cauciuc plasat in jurul

colului, intre fata posterioara a
simfizei si concavitatea sacrata
reeducare perineala: ameliorarea
tonicitatii musculare
Kinetoterapie pentru reeducarea
functiei muschilor ridicatori anali
trat. medical al IUE asociate
femei cu infantilism genital,
menopauza-estrogenoterapie locala
antibioterapie pentru infectii genitale
asociate

Prolaps uterin-tratament
chirurgical-obiective
restabilirea mijloacelor de
sustinere ant, post
restabilirea suspensiei domului
vaginal, uterului ramas pe loc
restabilirea contentiei urinare
evitarea recidivelor

Prolaps uterin-tratament
chirurgical1
interventii pe cale inalta
(abdominala)
histeropexii directe anterioare,
posterioare; corporeale, istmice
anterior: ventrofixatii (fixeaza uterul la
peretele abdominal-ex. procedeul Delbet
fixeaza istmul uterin la peretele
abdominal anterior)
posterior: ex. promontofixatia Huguerfixeaza istmul uterin la discul vertebral
lombsacrat

Prolaps uterin-tratament
chirurgical2
histeropexii indirecte:realizeaza
redresarea si fixarea uterului indirect,
folosind:
ligamentele uterosacrate, rotunde
peritoneul pelvin
lambouri musculoaponevrotice ; ex.
histeropiramidalopexia Aburel: fixeaza istml
uterin la un lambou musculoaponevrotic
creat dinmuschii piramidali si aponevroza
ce-i acopera

Prolaps uterin-tratament
chirurgical3
interventii pe cale joasa
colporafia anterioara- reducerea
colpocelului anterior
colpoperineorafia posterioara cu miorafia
ridicatorilor anali - reducerea colocelului
posterior
prolapsul total gradul3- tripla operatie
perineala cu histerectomie vaginala
prolaps de bolta vaginala: spinofixatia
Richter, colpocleizis total sau subtotal
alungire hipertrofica de col la femeia
tanara: tripla operatie de la Mancester

Sacrospinofixatia

Prolaps uterin-tratament
chirurgical 4
tripla operatie de la Mancester:
amputatia supravaginala a colului
transpozitia ligamentelor uterosacrate si
reinsertia ligamentelor pubovezicale
colporafie anterioara
copoperineorafie posterioara cu miorafia
ridicatorilor anali

modern: corectarea suspensiei cu

proteze interpuse intervezicovaginal
sau interrectovaginal

Sling Procedures