NURSING SPECIFIC

1.SEMNE SI SIMPTOME

2.ESCARA DE DECUBIT

Definiie
Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre dou
planuri dure (os i pat).
Cauzele pot fi:
a) generale sau determinate, de exemplu:
- paralizii ale membrelor
- stri de subnutriie
- obezitate
-vrst
- bolnavi adinamici cu ateroscleroz
b)
locale sau favorizante, n evitarea crora intervine
asistenta medical:
- meninerea ndelungat n aceeai poziie
- cute ale lenjeriei de pat i de corp
-firimituri (biscuii, pine, gips)
- igien defectuoas

Fig. 55 - Regiuni expuse

escarelor

Regiuni expuse escarelor:

a) Decubit dorsal i anume:
- regiunea occipital
- omoplai
- coate ' - regiunea sacrococcigian
- clcie
b) Decubit lateral
- umr
- regiunea trohanterian
- feele laterale ale genunchilor
- maleole
c) Decubit ventral
- tmple
- umeri
- creasta iliac
- genunchi
-degetele picioarelor
-Riscurile sunt determinate de: starea general, starea nutriional,
starea psihic, capacitatea de mobilizare, incontinena, starea pielii

SISTEM DE EVALUAREA RISCULUI

Nota
0

1
-

Stare
general

Stare
Nutriional

BUN fr
patologie cu
risc

BUN aport
alimentar i
de lichide
suficient

MIJLOCIE

LIMITAT

patologie cu
risc crescut
- caexie
- obezitate

PROAST

- fie patologie
neurologic, cu
pierdere de
sensibilitate
- sau asociere
de patologii cu
risc
F. PROAST
- fie patologie
neurologic, cu
pierdere de
sensibilitate i
motricitate
- fie stadiu
terminal

- aport de
calorii,
proteine i
lichide limitat
1 I/24 h

PROAST
- aport
alimentar
insuficient
(prost
compensat)
- alimentaie
paren-teral
F. PROAST

Stare
psihic
BUN
- particip la
activiti
cotidiene i i
accept boala

RISC

MIJLOCIE
deprimat fr
motiv

- are nevoie de ajutor

pentru mers i
activiti cotidiene

- confuz sau
agitat (trebuie
supravegheat
permanent
pentru activiti
cotidiene)
F. PROAST
-

de

INDEPENDENT
- merge singur
(crje, crucior)
- se ridic singur
- se poate mica n
pat
SEMIDEPENDENT

- are nevoie
de stimulare
pentru activiti
cotidiene
PROAST

- nu se
hrnete
-alimenta|ie
parenteral
paliativ

Capacitate
mobilizare

semicontient
- com
- stare
letargic
MODERAT
-MARE
- F. MARE

DEPENDENT

Incontinena
INDEPENDENT

INCONTINEN
PERIODIC

- mai puin de o
dat de pe zi

INCONTINEN
URINAR

Stare
cutanat
BUN

DESHIDRA
TARE
CUTANAT
- piele
mbtrnit

PIELE CU
ERITEM

- mobilizare din pat

n fotoliu cu sau fr
ajutor
- nu poate sta dect
n pat sau n fotoliu
IMOBILIZAT
- nu prsete patul
mai mult de o or pe
zi -st nemicat

INCONTINENA
DE URIN l
FECALE

de la 6 la 8 de la 9
la 12 de la 13 Ia 18

DURERE N
REGIUNEA
EXPUS

PRECIZARE:
Pe baza notelor acordate (de la 0 la 3)
pentru fiecare criteriu, se poate face
aprecierea riscului n funcie de totalul obinut,
care poate varia ntre 0 i 18.
O alt gril de evaluare a riscului de escare
este grila lui NORTHON
Semne

-subiective
obiective

Stadii

- prurit

- eritem

Stadiul I

- usturime

flictem
(superficial
)
- atingere
de
epiderm
sau derm
(profund)

Stadiul II

- durere
- plag
ulceraie piele ulceraie muchi
- ulceraie pn la os
-

Stadiul III

MIJLOACE

DE PREVENIRE
Se adreseaz cauzelor locale sau favorizante i reprezint
cartea de vizit" a asistentei medicale. Escarele por aprea n
cteva ore sau n cteva zile, formarea lor fiind variabil,
depinznd de factorul de risc i de tolerana pielii la presiune
ndelungat. Principiile tratamentului preventiv:
Schimbarea de poziie - se face la 2 sau 3 ore; la nevoie, mai
des
evit imobilizarea

este necesar o foaie de supraveghere a escarelor, n care se noteaz:

orele de schimbare i poziia:
14 DD

16 - DLS
18 - DD
20 DLD

Aspectul

zonele de masaj

Asigurarea

bolnavului
perfect

confortului i meninerea
ntr-o stare de igien

Se va avea in vedere:

evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunarea ia

lenjeria de corp
splarea zilnic, cu ap i spun i ungerea
regiunilor expuse umezelii, tiut fiind faptul c
pielea uns se macereaz mai greu dect pielea
uscat (n caz de incontinen, se apeleaz la
sonda Foley).
scuturarea patului zilnic sau ori de cte ori este
nevoie

Folosirea
materialelor
complementare,
necesare
pentru
prevenirea
escarelor.
Alimentaie i
hidratare
echilibrat
Favorizarea
vasculariza-iei n
zonele comprimate

Se pot folosi:
- saltele speciale (eventual, blan de oaie)
- perne de diverse dimensiuni i forme (pentru genunchi, tendonul lui Achile)
- colaci de cauciuc
- pentru ungerea pielii, oxid de zinc cu vitamina A+D2
- talc pe pnz
Alimentaia trebuie s fie bogat n proteine - pentru a favoriza cicatrizarea - i n
vitamine, innd cont ns de vrsta i greutatea bolnavului. n ceea ce privete hidratarea,
necesarul de lichide se va completa cu 1,5 - 2 I la 24 de ore.
Prin masaj Obiective:
- favorizeaz vascularizaia profund i superficial
-ndeprteaz celulele descuamate i destup glandele
sebacee
- rehidrateaz pielea (masaj cu unguent hidratant sau ap i spun)
-favorizeaz starea de bine i confort, nltur durerea, anxietatea i ajut la regsirea
forei i energiei Indicaii:
- pentru toi bolnavii imobilizai care prezint factori de risc
- n momentul schimbrii poziiei, pe toate regiunile expuse Principii:
-se face ntotdeauna pe pielea curat, dup ce bolnavul a fost splat i i s-a schimbat
aternutul
se face cu un unguent pe mna goal, n direcia circulaiei de ntoarcere, de jos n
sus, iar la ceaf i umeri - invers, de sus n jos, i circular spre exterior
- se face pe o zon mai mare dect suprafaa interesat
- masajul nu trebuie s fie dureros, poziia bolnavului s fie confortabil, iar durata sa de
aproximativ 15 minute.
Contraindicaii:
nu se face bolnavului cu febr, suferind de cancer, cu infecii ale pielii sau cu
septicemie.
Materiale necesare:
- unguentul Instalarea pacientului:
- se nchid ferestrele, se aaz bolnavul ntr-o poziie variabil, n funcie de zon i, n
acelai timp, confortabil pentru asistenta medical.
Prin utilizarea alternativ de cald i frig
- se face n loc de masaj

Obiective:
- favorizeaz revascularizaia tisular, provocnd, alternativ,
o vasodilataie i o vasoconstricie local (se face de mai
multe ori).
Indicaii:
- escare stadiul II
Poziia bolnavului:
- ca la masaj
Materiale necesare:
- cuburi de ghea i ap cald
Tehnic:
- se aplic compresa cu ghea de mai multe ori pe locul
escarei, pentru a obine o vasoconstricie
- apoi, se nclzete i se usuc zona prin tamponare, pn
se obine o vasodilataie
- se face de 3-4 ori
Tratament:
a) Local, n funcie de stadiu
- pentru stadiul 1, masaj, unguente, violet de genian
- pentru stadiul II, cald i frig, pansament gras (cu
zahr), bioxiteracor
- pentru stadiul III, pansamente
b) General
Se refer la alimentaie, tratamentul cu antibiotice i al strii
generale.
Complicaii:
- infecii locale ale plgii
- septicemie

3.ATELA GIPSATA

Atela ghipsat se poate confeciona att din fei

ghipsate n prealabil conform tehnicii descrise
anterior, ct i din metraj de tifon pregtit pe
diferite dimensiuni.
Confecionarea atelei ghipsate

Se apreciaza dimensiunea ei n lungime i lime, n funcie de

segmentul pentru care urmeaz s fie folosit.

Se presar stratul de ghips, care se ntinde uniform
Se aaz apoi a doua foaie de fa (desfurnd faa neghipsat)
peste stratul de ghips.
Se pune un alt strat de ghips, de aceeai grosime, peste care se
desfoar iar faa neghipsat.
Manevra se repet n acelai mod, suprapunnd astfel 5-20 de
straturi de fa

Aceast atel se mpturete n dou, n lungime i apoi iar

n dou, repetndu-se manevra pn cnd se obine un

pachet ghipsat.

 Atenie!

Att faa ghipsat, ct i atela ghipsat nu vor fi

nfurate sau mpachetate prea strns, cci,
dac nu se respect aceast condiie, lichidul
de mbibare nu va ptrunde cu uurin printre
foie.

Aplicarea atelei gipsate

nainte de aplicare pentru imobilizarea unui segment, faa ghipsat sau

atela ghipsat se introduce ntr-un vas cu ap la temperatura camerei i

n cantitate suficient ca s le acopere bine (se introduc culcate).
Imbibarea cu ap a feii ghipsate este uniform i deci este terminat
atuud cnd din vas nu mai ies la suprafa bule de aer.
Stoarcerea se face prin rsucirea uoar a feii ghipsate sau a pachetului
ghipsat (n cazul atelei ghipsate) pentru ca odat cu apa scurs s nu se
piard i ghipsul dintre foiele tifonului
Dup ce se scoate din ap, atela ghipsat se ntinde de la capete i i se
netzete suprafaa cu mna, ca s nu rmn asperiti sau cocoloae de
ghips (mai ales prin partea care vine n contact cu tegumentul).
Observaie. Dac atela ghipsat se confecioneaz din fa ghipsat,
atunci, nainte de a fi scoas <iin ap, se va fixa lungimea necesar,
lund msura pe membrul sntos cu ajutorul anei buci de fa
neghipsat. Pe aceast msur luat se ntinde faa n straturi cam 4-7
rnduri (stoarcerea i netezirea se fac n acelai fel ca i n cazul atelei).
Pe suprafaa netezit se aaz un strat protector de vat
Astfel pregtit, atela ghipsat se aplic peste regiunea anatomic
(segmentul) care necesit imobilizare.
Atela se fixeaz cu fei simple neghipsate, fie cu circulare de fei
ghipsate atunci cnd se confecioneaz un aparat ghipsat circular.

reinut! Atela se poate pune direct pe piele.

Ajutorul va avea grij s nu apese cu degetele. Atela
se ine cu palma. O atel ghipsat se poate
confeciona din fei de cearaf sau un prosop etc.
Este de recomandat ca toate cadrele s tie i s aib
posibilitatea confecionrii unei aele ghipsate.
Un lucru important: atela trebuie s fie foarte bine
mulat, iar fixarea ei cu fa simpl este prudent s
se fac dup ce ghipsul ncepe s fac "priz",
pentru a nu crea amprente sau denivelri n atel,
care pot provoca suferina bolnavului.
De

4.Bandajele

BANDAJELE
Bandajarea sau nfarea constituie o metod chirurgical prin intermediul creia se
fixeaz pansamentul. Este deci o parte din operaia mai complex prin care este pansat un
bolnav.
Situarea plgilor n diferite pri ale corpului, ca i mrimea i caracterul lor oblig la
aplicarea de tipuri diferite de nfri. De aici a pornit dezvoltarea tehnicii nfrii care a
ajuns o adevrat tiin - tiina desmurgiei (grecete: desmos = legtur + ergon = lucrare).
Asistenta medical trebuie s tie s aplice fiecrei rni bandajul potrivit. Numai
procednd astfel, bandajul va menine bine pansamentul de plag i aceasta nu va fi expus la
infectare cu germeni din afar.
Bandajarea este una din manoperele cel mai des ntrebuintate n chirurgie. Tehnica de
lucru fiind pentru unele bandaje extrem de simpl, iar pentru altele foarte complicat, poate
arta calitile i dexteritatea celui care o practic. Bandajarea este un bun exerciiu pentru
orice asistent medical nceptoare, pentru a cpta uurin n micri, precizie, blndee i
pentru a se adapta efecturii unui tratament corect.
Reguli privind aplicarea bandajelor
Fiecare tip de ran, n funcie de situarea i caracterul ei, necesit un anumit fel de
bandaj.
Bandajul trebuie s fie suficient de strns pentru ca pansamentul de dedesubt s nu se
mite i totodat s fie suficient de elastic, pentru a permite o bun circulaie sanguin n
segmentul de corp respectiv. Sunt cunoscute cazuri n care un pansament prea strns aplicat a
determinat ntreruperea circulaiei ntr-un membru i n consecin gangrenarea acestuia.

Trebuie s se tie c adeseori bolnavii pot fi sub anestezie sau incontieni i c ei nu se pot plnge atunci c
bandajul este prea strns. Este suficient ca bandajul aplicat necorespunztor s fie meninut timp de cteva ore,
pentru ca el s determine o ischemie (o oprire a circulaiei) n segmentul respectiv de corp i deci o gangren.
O tehnic de nfare care respect principiile care vor fi descrise mai jos permite s se realizeze o bun
meninere a pansamentului n orice segment de membru.
nainte de a descrie tehnica nfrii este important de menionat c ori de cte ori situaia o permite este
recomandabil s se foloseasc pentru meninerea pansamentului, n loc de fa, o simpl compres lat din tifon
lipit cu Galifix sau fixat cu benzi de leucoplast. Avantajele scestui sistem sunt multiple:
Execuia este mult mai rapid i mai puin dureroas pentru bolnav.
Se poate executa fr a se ridica bolnavul sau segmentul respectiv de corp (ridicarea bolnavului care se
gsete sub narcoz este extrem de dificil i uneori chiar periculoas).
In general se realizeaz o mai bun meninere pe plag a pansamentului dect cu faa.
Pansamentele autoadezive care se fixeaz cu plase elastice de contenie se aplic foarte uor, rapid, se pot
ndeprta apoi mai simplu, motiv pentru care ctig teren din ce n ce mai larg (fig. 113).
Atunci cnd este indicat s se fac nfarea i nu se poate aplica o simpl compres de tifon lipit cu
Galifix i se bnuiete c nu se va realiza o bun meninere a pansamentului se va recurge la urmtorul artificiu,
care este de altfel o combinaie ntre bandajul obinuit cu fa i lipirea unei buci de tifon cu Galifix. Dup ce
s-a aplicat pansamentul propriu-zis, se badijoneaz segmentul respectiv de corp, pe o ntindere larg, dar numai
din loc n loc cu soluie de Galifix. Faa care va fi tras peste Galifix, chiar dac nu -va fi prea strns, se va
prinde perfect i pansamentul va rmne nemicat pe ran.

Fig. 113. - Pansamente autoadezive fixate cu plase elastice.

Condiiile unui bun bandaj

n executarea unui nfri se va mai ine seama de urmtoarele condiii:
- nfarea trebuie executat curent, cu micri bine coordonate, cutnd a se
evita, pe ct posibil, provocarea de dureri.

- Ea se va executa de la stnga spre dreapta (celui care execut) i de la

extremitatea membrului care se nfa spre rdcina lui.
- Punctele fixe ale unei nfri, ca i nodul prin care se termin faa (n cazul
cnd este necesar) vor fi plasate la distan de plag i nu n zona decliv (pe care st
bolnavul). Este mai indicat s se fixeze ultima parte a feii cu benzi de leucoplast, n
loc de a face un nod din fa.
- n timpul nfrii sau desfacerii feii, asistenta medical se va aeza n aa
fel, nct s fie tot timpul cu faa la bolnav.

Tehnica executrii bandajelor (nfarea)

nfarea se face cu ajutorul unui sul de tifon numit generic fa. Feile au
diferite limi - ntre 5 i 25 cm - i lungimi ntre 2 i 5 m. Mai frecvent se
utilizeaz faa de 10 cm lime i 5 m lungime.
Oricare ar fi tipul dup care se face nfarea, se va ine seama de
urmtoarele reguli:
- Primele ture de fa se ncep la o distan apreciabil de leziune, la 10-15
cm (n afar de cazurile cnd nu este posibil acest lucru). Dac este vorba de un
membru, bandajul ncepe de la partea mai subire a membrului ctre partea mai
groas. La acest nivel se trag una peste alta 4-5 ture de fa (fig. 114). Apoi se
avanseaz ctre leziune, avnd totdeauna grij ca fiecare tur de fa s fie
parial acoperit de o alt tur.

Tot timpul, faa se menine sub o tensiune normal, nfarea se termin, de

asemenea, la o distan de 10-15 cm de leziune (dac este posibil). n acest loc faa se
despic i se leag. Putem ns s nu facem nod, aa cum am spus mai sus, ci s
prindem faa cu un ac sau, mai corect, s lipim peste ultimele ture de fa dou-trei
benzi de leucoplast.
- Ruloul de fa se ine n mna dreapt i se deruleaz cu aceast mn. Cu mna
stng se menine tura de fa executat i se pregtete locul peste care se va trage tura
urmtoare.

Tipuri de nfri
n cele ce urmeaz sunt descrise schematic diferitele tipuri de
nfare.
nfarea circular este tipul cel mai simplu. Nu se menine prea
bine, din care motiv are o utilizare limitat.
Se pot nfa dup acest sistem: segmente de degete i membre
(ncheietura pumnului, glezna), fruntea, gtul, trunchiul, abdomenul.
Turele de fa se suprapun circular (parial), n aa fel nct tura
care urmeaz depete foarte puin tura precedent.
De obicei, acest fel de nfare se poate menine puin timp. Din
cauza mobilizrii segmentului de membru, faa se strnge i ia
forma unui cordon care jeneaz sau produce chiar dureri.


nfarea oblic se utilizeaz, de asemenea, rar, pentru c realizeaz o
susinere insuficient a pansamentului. Este, de obicei, utilizat atunci cnd exist o
leziune a axilei sau a bazei gtului. n acest caz se merge pe sub axil i peste partea
opus a gtului
nfarea n spiral se ntrebuineaz des. Prin aceasta se realizeaz ture de
fa care se aeaz una peste alta, n jumtate sau o treime (fig. 115). Este o nfare
cu ajutorul creia se poate acoperi un segment mai mare de corp.
ncepnd de la locul de fixare pn la locul de terminare, nfarea avanseaz n
spirali Pentru o ct mai bun bandajare se fac ture de fa napoi, ajungndu-se la
locul de unde s-a plecat. Este un bandaj foarte uor de realizat, cere fa relativ puin
i este foarte eficace, mai ales dac pe locul sntos peste care se trage faa s-a aplicat
din loc n loc un badijonaj cu Galifix.
nfarea sub form de spic de gru (spica) se execut de obicei pentru a se
realiza o compresiune asupra unei articulaii (hemartroz) sau pentru a menine un
pansament n regiunile n care se fac micri ample (articulaii).
Turele se desfoar sub form de 8. mergnd de sub articulaie deasupra
articulaiei i apoi revenind sub articulaie. Pansamentul are aspectul unui spic de
gru, de unde denumirea de spic.

nfarea sub form de evantai reprezint o combinaie ntre nfarea

circular i cea n spiral. Se folosete pentru a nfa zonele articulare cu mobilitate
mare - articulaia cotului, a genunchiului - atunci cnd bolnavul are voie s mite
genunchiul sau cotul (fig. 116).

 nfrile recurente sunt formate dintr-o serie de ture care se ntretaie n unghi drept. Se realizeaz astfel o
serie de ture, dintre care unele merg de-a lungul, iar altele n jurul segmentului de corp. Se folosesc, de obicei, pentru
a menine un pansament aplicat pe un bont de membru, dup amputaie.
Acest tip de nfare se poate executa cu unul sau cu dou suluri de fa. nfarea cu dou suluri de fa este
cea mai recomandabil, deoarece face contenia cea mai bun. Fiecare din cele dou suluri execut nfarea numai
intr-un singur sens - faa unui sul execut nfarea circular, faa celuilalt sul, nfarea vertical (fig. 117).

Fig. 116 - nfarea n form de

evantai pentru anumite regiuni ale
corpului, nu pot fi a cotului.

Adeseori. folosite pentru meninerea unui pansament faa sau tifonul lipit cu Galifix sau fixat cu o
band de leucoplast.
n aceste cazuri exist alte mijloace de meninere a pansamentului sau se pot combina feile n
anumite forme, astfel nct s se obin susinerea dorit a pansamentului.
Iat cteva din aceste tipuri:
Pratia, care este un gen de bandaj n form de pratie, de unde i numele. Se folosete pentru a
menine pansamentele aplicate pe nas. Se face dintr-o fa relativ ngust (6 cm) i lung de 40-50
cm. Partea central a feii rmne ca atare, prile laterale se despic. Cu partea central se acoper
pansamentul de pe nas, iar prile despicate se nnoad la spate, avnd grij ca segmentele de jos s
se nnoade sus i cele de sus s se nnoadejos (fig. 118 A).

Cpstrul are o form similar cu pratia. Este denumit aa pentru c se folosete pentru
meninerea pansamentelor aplicate pe brbie sau pe buze (fig. 118 B)
Basmaua (fig. 119) este un sistem de bandaj util de cunoscut, deoarece se recurge la el atunci
cnd este necesar s se improvizeze un mijloc de susinere a unui pansament aplicat pe cot, bra,
antebra, cap sau s se imobilizeze membrul superior pentru o fractur sau entors. Mult mai rar se
ntrebuineaz pentru membrul inferior.
Se improvizeaz dintr-o basma-batist, un ptrat de pnz de tifon sau stof. Cu basmaua se
pot improviza mai multe tipuri de bandaje i anume:
a) Basmaua pentru cap. Adeseori basmaua poate fi folosit pentru imobilizarea unui
pansament aplicat pe cap. Modul de legare al colurilor basmalei poate fi n acest caz diferit. Cel
mai recomandabil este ca legarea s se fac pe frunte, folosindu-se eventual i ace de siguran,
pentru o mai bun meninere a ei (fig. 119 A).

b) Basmaua pentru membrul superior. Cu ajutorul unei basmale se pot executa la membru
superior: bandajul n form de hamac, bandajul n form de earf, bandajul n form de cravat
axilar.
c) Bandajul n form de hamac se face dintr-o basma dreptunghiular ndoit, care susine
mna i antebraul. Ea se aga de reverele hainei cu dou ace de siguran. Dac basmaua este
suficient de lung, atunci nu mai este nevoie de ace de siguran, ci se ndoaie capetele basmalei
peste umrul opus. n acest caz, pentru a avea o meninere mai bun a membrului, se introduc n
interiorul basmalei cotul i o parte din antebra. Un hamac rapid i simplu de executat se poate
face dintr-o faa lat, la nevoie chiar din una ngust, nnodat dup gt (fig. 119 B, C).
d) Bandajul n form de earf necesit o basma mult mai mare. Cele patru coluri se prind
la spate, dup ce basmaua a cuprins n interiorul ei o bun parte din bra, cotul i antebraul.
Dou dintre capetele basmalei sunt ridicate prin faa toracelui i prile laterale ale gtului i
nnodate la ceaf; celelalte dou sunt nnodate tot la spate dar n partea inferioar a toracelui.
Este un mijloc bun de imobilizare, mai ales n caz de fracturi ale membrului superior (fig. 119
D).

e)
Bandajul n form de cravat axilar este util n cazul cnd trebuie s se menin
imobilizat umrul pentru scurt durat; n caz de entors, luxaie redus sau fractur de clavicul.
Este necesar o basma cu form dreptunghiular. Basmaua acoper cu partea sa central umrul,
apoi un segment al ei cobort prin spate, pe sub axil, este ridicat peste umr i trecut prin spate
ctre axila opus. Cellalt segment merge prin fa, ctre axila opus, unde ntlnete segmentul
de fa care a fost dus prin spate i cu care se noad (fig. 119 E,). Mai exist i alte tipuri de
bandaje pentru membrul superior (fig. 119 E2, E3, E4, E5).
f)
Basmaua pentru membrul inferior se folosete n lipsa unei fei, pentru imobilizarea
articulaiei tibiotarsiene, n care caz dup ce basmaua a mbrcat bine clciul capetele ei se
nnoad la nivelul articulaiei n fa (fig. 119 F).
Bandajele de corp se folosesc adesea n clinic pentru a menine un pansament voluminos,
un prini toracic sau imediat dup operaie cnd, la persoanele foarte voluminoase, trebuie
ajutat meninerea suturii chirurgicale fcute. Se ntrebuineaz un dreptunghi mare de pnz, cu
care se nvelete foarte strns segmentul de corp respectiv. Capetele dreptunghiului se prind de
tuia de pnz de dedesubt cu ace de siguran. Se pot crea astfel de bandaje cu ireturi sau prinse,
n final, circular, cu benzi de leucoplast. Pentru ca aceste bandaje s nu se deplaseze, este
recomandabil s fie fixate prin dou benzi, sub form de U, trecute prin partea intern i
superioar a coapselor (fig. 120).
Fig. 121 Bandaj n T (dr.
M. Mihilescu):
A - bandajul
aplicat vzut din
fa; B bandajul aplicat
vzut din spate.

 Bandajul n T (fig. 121) se folosete pentru pansarea zonei perineale, ndeosebi

dup operaii pentru hemoroizi, flegmon perianal incizat, ruptur de perineu etc.
Se confecioneaz dintr-o singur fa lat de 25 cm i lung de cca 120 cm care se
despic dinspre amndou extremitile pe o lungime de cca 60 cm, lsnd la mijloc
un dreptunghi cu o lungime de cca 30 cm (fig. 121 A). Dreptunghiul (partea
nedespicat) se plaseaz peste pansamentul din regiunea perineal, ramurile
superioare se nnoad n fa dup ce s-a fcut o centur deasupra bazinului, iar cele
inferioare se leag prin fa la aceast centur (fig. 121 B). Este recomandabil s se
confecioneze din pnz n atelierul de lenjerie al spitalului astfel de bandaje (similare
cu suspensoarele).
Feile elastice. n estura acestor fei intr fire elastice (de cauciuc sau materiale
sintetice, mase plastice), care au calitatea c se ntind. Faa se aplic sub o tensiune
oarecare, n aa fel nct ea comprim moderat, zona de dedesubt. n comer se gsesc
i ciorapi elastici (cu fire de cauciuc) sau fcui din fire supraelastice care i gsesc
utilizare n tratamentul conservator al varicelor gambelor sau n meninerea unui
pansament n aceast regiune.
Genunchiera (fig. 122) este utilizat ndeosebi n cazul entorselor sau al altor
traumatisme ale genunchiului (a cror urmare este hidrartroza, ruptura de menise,
laxitatea ligamentelor genunchiului etc.). Genunchiera este fcut dintr-un material
similar cu al feilor elastice. Glezniera, aplicabil pe glezne - de dimensiunile gleznei
- are caliti i utilizri similare.

5.Punctia articulara

PUNCIA ARTICULAR

Definiie

Puncia articular reprezint realizarea unei comunicri

instrumentale ntre cavitatea articular i mediul extern.

Scop

o explorator
punerea n eviden a prezenei lichidului articular (seros,
purulent, sanguinolent)
- recoltarea lichidului articular n vederea examinrii sale o
terapeutic
- evacuarea lichidului
administrarea medicamentelor n cavitatea articular
(produse cortizonice, anestezice locale, substane de contrast
pentru examen radiologie)

Indicaii

- artrite acute sau cronice, traumatisme articulare nsoite de hemartroz

Contrain
dicaii
Locul
punciei

- procese inflamatorii tegumentare n zona n care urmeaz a se tace puncia

Pregtirea
punciei

materiale
- de protecie a patuiui
- pentru dezinfecia pielii - tip III
instrumentar i materiale sterile: ace de 4-5 cm lungime, sering de 5 ml
pentru anestezie, ace de 8-10 cm lungime cu
, diametrul 0,5-2 mm pentru aspirat lichidul, pense, mnui, cmp chirurgical,
tampoane, comprese
- alte materiale: romplast, fei, tvi renal, pahar conic gradat, aele
- medicamente anestezice locale - xilin 1%, medicamente antiinflamafoare,
antibiotice, substane de contrast radiologie
o pacientul
- pregtirea psihic: se informeaz cu privire la scopul punciei
- pregtirea fizic: se aaz nr-o poziie care s permit executarea punciei,
cu articulaia relaxat; eventual articulaia se aaz pe o pern; se ndeprteaz
pilozitatea

- se puncioneaz mai frecvent articulaiile: genunchiului, cotului, umrului,

gleznei

Execuia punciei - se face de ctre medic ajutat de una-dou asistente

n sala de tratamente sau n salon
Medicul

- alege locul punciei

(zona de maxim
fluctuen)
- efectueaz anestezia
local
- aaz cmpul sub
locul punciei
- execut puncia,
aspir lichidul

- retrage acul de
puncie

Asistenta I
Asistenta II
i spal minile, le dezinfecteaz
- protejeaz patul sub
articulaia puncionat
- menine pacientul n
poziia adecvat
pregtete
locul
punciei, dezinfecie tip II
- servete seringa cu
anestezic
servete
mnuile
sterile
servete
cmpul
protector
- dezinfecteaz locul
punciei
- servete seringa cu acul
- menine pacientul, l
de puncie
supravegheaz
- colecteaz lichidul n
vasul gradat, recolteaz n
eprubete
- dezinfecteaz locul
punciei i comprim cu
tampon steril
- aplic pansament compresiv la locul punciei, fixat
cu fa
- aplic aele care s imobilizeze articulaia
puncionat

ngrijirea
ulterioar a
pacientului

- se asigur repaosul regiunii

-- se supravegheaz starea general i semnele vitale
- se supravegheaz aspectul pansamentului
- se menine pansamentul compresiv i imobilizarea n atel timp
de 24-48 ore

Pregtirea
produsului
pentru
examinare

- se pregtesc eprubetele cu lichid pentru trimitere la laborator; se

eticheteaz
menionndu-se
examenul
cerut
(citologic,
bacteriologic)
- examenul macroscopic se face imediat, msurndu-se
cantitatea i apreciindu-se aspectul lichidului (seros, purulent,
sanguinolent)

Reorga
nizarea
Notarea
punciei
n
foaia
de
observaie

- se noteaz cantitatea i aspectul lichidului extras

Complicaii

o imediate - lezarea pachetului vasculonervos; tardive infecii

DE TIUT:
tehnica se desfoar n condiii de
asepsie desvrit
seroasele articulare prezint
receptivitate deosebit fa de infecii

DE EVITAT:
- zonele tegumentare n care se gsesc procese
inflamatoare pentru execuia punciei

185

6.PUNCTIA BIOPSICA

Definiie

Scop
Indicaii
Contrain
dicaii
Locul
punciei

Puncia biopsic reprezint introducerea unui ac de PuntCj0 ntr-un organ

parenchimatos pentru recoltarea unui fragment nj esut. Puncia se practic pe
ficat, splin, rinichi, gan9 limfatici, plmni, tumori solide. ........
explorator
- examenul histopatologic al esutului extras pentru stabilirea diagnosticului
- mbolnviri ale organelor mai sus menionate pentru confirmarea diagnosticului
clinic sau pentru precizarea stadiu mbolnvirilor
- diateze hemoragice
- rinichi unic (anatomic, funcional): pentru puncia renal_
- puncia hepatic: . *
-faa anterioar sau lateral a ficatului pe linia mediana imediat sub rebordul
costal sau n plin matitate (si ficatul este mrit) -de-a lungul liniei axilare
posterioare n spaiul IX sau intercostal drept (dac ficatul se menine n limite
norma sau sub aceste limite) ,
puncia splenic: spaiul VIII sau IX intercostal stng, ntre lin axilar
anterioar i cea medie, n afara rebordului costal
-puncia renal: regiunea lombar n dreptul discului vertebral L, - l2 la 8 de linia
median; se prefer puncy rinichiului drept fa de cel stng pentru evita lezarea
splinei sau a unor vase mari
-- puncia ganglionar i a tumorilor solide: locul se alege n funcie de masa
ganglionar sau tumoral selecionat pentru examenul histopatologic.

Pregtirea
punciei

materiale
- de protecie a mesei de operaie
- pentru dezinfecia pielii tip III
instrumente i materiale sterile: 2-3 ace Vim-Silverman, Menghini (pentru puncia
hepatic), ace lungi de 10 cm, cu bizoul alungit (pentru puncia splenic), ace cu diametrul de
1-2 mm i lungimi diferite pentru puncia ganglionar, seringi de 5-20 ml, ace pentru
anestezie, cmpuri chirurgicale, mnui, comprese, tampoane, trus perfuzie, pense
hemostatice
- alte materiale: lame de microscop, hrtie de filtru, vas cu 50 ml ser fiziologic, tvi renal
- medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, snge izogrup, izoRh.
o pacient
- pregtirea psihic: se informeaz asupra necesitii punciei, a poziiei n care va sta, se
asigur c durerea este nlturat prin anestezie, se instruiete cum s se comporte n timpul
punciei
- pregtirea fizic: se controleaz cu cteva zile mai nainte timpul de sngerare, timpul de
coagulare, timpul de protrombin, numrul trombocitelor
se administreaz cu dou zile naintea punciei medicaie coagulant, tonico-capilar
(vitamina C, K, preparate de calciu) care se continu i dup puncie 1-2 zile (aceast
pregtire se face ndeosebi pentru puncia hepatic, splenic, renal)
- se asigur poziia:
- pentru puncia hepatic - decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat sau decubit lateral stng
cu mna dreapt sub cap
pentru puncia splenic - decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp,
necontractate sau decubit lateral drept cu mna stng sub cap
- pentru puncia renal - decubit ventral cu un scule de nisip aezat sub abdomen
- pentru puncia tumorilor i ganglionilor - poziia n funcie de localizarea i mrimea lor.

Execuia
punctiei

este fcut de ctre medic ajutat de dou asistente

se desfoar n sala de tratament

Medicul

Asistenta 1
- i spal minile, le dezinfecteaz
- alege locul punciei

- face anestezia local

protejeaz
locul
punciei cu cmpul,
steril
- execut puncia
- aspir esutul (cu
excepia punciei
efectuate cu acul VimSilverman care este
prevzut cu obturator
despicat)
- ndeprteaz acul prin
aspiraie

- pregtete locul
punciei, dezinfecie
tip III
- servete medicului
seringa cu acul pentru
anestezie
servete cmpul
chirurgical
- servete mnuile
chirurgicale sterile
- servete acul de
puncie
- servete seringa
pentru aspiraie

Asistenta II
- aaz pacientul n
poziie corespunztoa
re locului punciei

menine
pacientului

poziia

- menine pacientul

supravegheaz
pacientul pentru a
sta n inspiraie
profund
- supravegheaz pulsul,
respiraia, culoarea feii
- badijoneaz locul punciei cu
tinctur de iod
- aplic pansament uscat compresiv fixat cu
benzi de romplast

ngrijirea
ulterioar a
pacientului

Pregtirea
materialelor
extrase pentru
trimiterea
la
laborator
Reor
ganizarea
Notarea
punciei n
foaia de
observaie
Accidente

pacientul rmne la pat 24 - 48 ore n decubit lateral drept, pentru

puncia hepatic i n decubit dorsal, dup puncia splenic i renal
- se supravegheaz pulsul tensiunea arterial, pansamentul timp de 24
ore
- la locul punciei se aplic pung cu ghea
- se administreaz calmante ale tusei, dac e cazul
se controleaz urina 3-4 zile dup puncia renal pentru a sesiza
apariia hematuriei
- fragmentele de esuturi se ndeprteaz din ace prin insuflare de aer
cu seringa i sunt pregtite de medic sub form de amprente pe lama de
sticl sau sub form de frotiuri
se ntocmete buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie
patologic

tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea

pleural
hemoragie care se combate prin administrarea medicaiei
hemostatice
- oc pleural

DE TIUT:
- acele de puncie se sterilizeaz
numai
prin
cldur
uscat
(umezeala altereaz esuturile).

DE EVITAT:
- micarea pacientului n timpul
punciei poate duce la ruperea
acelor
i
lezarea
organelor
puncionate.

7.OXIGENOTERAPIA

8.PERFUZIA

9.TRANSFUZIA

10.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ANTICOAGULANTE

11.TRANSPORTUL PACIENTULUI

Osteita posttraumatica reprezinta infectia

osului produsa in urma unei agresiuni
septice directe: post fractura deschisa sau
post interventii chirurgicale pe os in fracturi
inchise (1, 3).
- Frecventa osteitei posttraumatice variaza
intre 0,1-l,7% dupa interventiile pe fracturi
inchise si 2,7-43% dupa fracturi deschise.

Germenele patogen cel mai incrimat este

stafilococul auriu
Factori favorizanti sunt: intinderea si profunzimea
distrugerii partilor moi, caracterul cominutiv al
fracturii si gradul descularizarii osoase, existenta
hematomului si edemului dupa interventiile
chirurgicale, intensitatea socului traumatic, nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie,
deficienta imunitara a pacientului, precum si timpul
lung scurs pana la sosirea bolnavului intr-un
serviciu specializat.

 In

osteita posttraumatica mai afectata este

corticala, la nivelul cavitatii medulare infectia
fiind mai putin zgomotoasa.
Remarcam formarea sechelelor osoase din
necroza extremitatilor osoase fracturate sau
dintr-o eschila.
Periostul are o reactie hiperostozanta intensa.
Caracteristic pentru osteita posttraumatica
este neinchiderea plagii sau existenta
fistulelor, realizand o comunicare a osului cu
exteriorul.

Exista doua forme de osteita

posttraumatica: forma acuta si forma
cronica, aceasta din urma cuprinzand
calusul osteitic si pseudartroza fistulizata.
Ic prin prezenta febrei, a durerilor si
tumefierilor locale, a redorilor de
vecinatate la mai mult de 5-l0 zile de la
ziua operatiei.

Biologic notam leucocitoza si VSH-ul crescut.

Examenul radiologiec nu este evocator de la
debut. La 2-3 saptamani se pot obser imagini de
osteoliza la nivelul corticalei.
Osteita posttraumatica cronica rezulta ca urmare a
tratamentului insuficient sau tardiv instituit in
infectia acuta a osului.
- in pseudartroza infectata, care reprezinta forma
agresi, notam prezenta fistulei, a secretiilor
abundente la nivelul plagii si o distructie rapida a
osului.

Simptomatologia este redusa initial. Local

pot exista cicatrici dupa interventiile
chirurgicale anterioare, tulburari trofice
tegumentare care insotesc fistula.
- Leucocitele si VSH-ul sunt moderat
crescute. Cultura din secretia plagii sau a
fistulei este in general pozitiva.

 Evolutia

osteitei posttraumatice este

trenanta, sacaietoare, intinzandu-se pe
durata unor ani.
Apare osteoporoza regionala care
favorizeaza aparitia fracturilor spontane.
La copil si adolescent apar tulburari de
crestere. La nivelul articulatiilor se pot
dezvolta artrite si anchiloze.

Tratament
- Profilactic, pentru a avea un procentaj cat mai scazut
al infectiei osoase, trebuie ca in cazul fracturilor
deschise tratamentul sa inceapa la locul accidentului,
prin pansament steril, imobilizare si transport de
urgenta in mediul spitalicesc. Aici vor fi eluate complet,
fiind tratate in conditii de asepsie.
- Tratamentul antibiotic general ocupa un loc secundar.
Se efectueaza conform antibiogramei. Se pot realiza
asocieri de antibiotice. Durata antibio-terapiei este de
5-7 zile.
- Terapia adjunta prin ccinoterapie si imuno-stimulare
este foarte importanta. Oxigenoterapia hiperbara este
indicata in formele cu anaerobi.

- Tratamentul ortopedic este asociat frecvent, realizand prin

imobilizari ghipsate obiectivul de silitate mecanica la nivelul focarului
de infectie osoasa. Este demonstrat clinic si experimental ca fara
silitate mecanica infectia osoasa nu se vindeca.
- Tratamentul chirurgical detine rolul cel mai important (5, 7).
. Obiectivul este de a indeparta complet tesuturile infectate si
necrozate pana in zone sanatoase, incluzand atat partile moi cat si
osul.
. Dupa debridarea corecta este necesara refacerea continuitatii
osoase si acoperirea focarului cu parti moi. Cavitatea rezultata dupa
debridare se poate plomba cu perle de ciment acrilic cu antibiotic
incorporat. Se dispune actualmente de suporturi proteice,
absorbabile, de colagen pentru antibioticele care se aplica local.

O tehnica care si-a dovedit utilitatea in timp este cea a

lui Paineau de autogrefare spongioasa, intr-o prima
faza se practica debridarea, osteosin-teza
centromedulara sau cu fixator extern. Se
supravegheaza plaga, iar daca aceasta este curata,
dupa 14 zile de grefeaza cu autogrefa spongioasa
intreaga cavitate, pana la nivelul tegumentului. Tardiv
se poate recurge la grefe cutanate.
.O alta tehnica de refacere a continuitatii osoase dupa
debridare este osteotomia la distanta de focarul
osteitic, cu compresiune la locul lipsei de substanta si
distractie la locul osteotomiei. Procedeul a fost descris
de Ilizarov si foloseste fixatorul extern care-i poarta
numele.

.Foarte importanta este asigurarea unei bune

scularizatii locale.
Acest deziderat se poate realiza prin tehnici de
chirurgie plastica: lambouri musculare de
vecinatate, lambouri musculare pedicu-late aduse
prin cross-leg si lambouri pediculate libere.
In ceea ce priveste osteosinteza folosita pentru
sitizarea focarului osteitic suntem impotri
materialelor care necesita o deperiostare si o
afectare importanta a scularizatiei osului. Optam
pentru utilizarea fixatoarelor externe.

 Definiie:

Osteomielita infecia osului cu germeni ajuni pe

cale hematogen (cel mai frecvent stafilococ)

Osteita infecia osului prin inoculare direct cu

stafilococ (n fracturi) sau iatrogen sau cu

germeni specifici (osteita sifilitic, tbc, parazitar)

 Epidemiologie

Este mai frecvent la biei (55 %)

Etiologie

Stafilococ auriu (90 %)

Stafilococ alb
Stafilococ citreus

Streptococ (rar)

 Anatomie

patologic
Localizarea cea mai frecvent
este n oasele lungi, la nivelul
metafizelor :
femurul i tibia (75 %) (sunt

interesate mai ales extremitile

fertile, apropiate de genunchi)
humerus (7 %)
oasele antebraului (5 %)
peroneul (1 %)

Simptomatologie
Debutul poate fi dominat de semnele de infecie
general sau de semnele localizrii osoase.

durere la extremitatea unui os lung, aprut de obicei dup

un traumatism i care determin impoten funcional i

adoptarea unei atitudini antalgice

Perioada de stare ajunge la maximum dup 2 3

zile de la debut.

Durerea domin tabloul clinic, iar zona afectat ncepe s

fie infiltrat, edemaiat, cu tegumente roii, calde, cu

circulaie venoas aparent. Nu exist adenopatie. Dup
nc 2 3 zile, abcesul subperiostic poate fi simit la
palpare ca o fluctuen sau reniten profund.

 Evoluie
Abcesul se

poate deschide spontan ; durerea i

temperatura scad, iar starea general se
amelioreaz
Dup o ameliorare de scurt durat, temperatura
crete din nou, indicnd fie extinderea infeciei la
diafiz, fie apariia unui alt focar n alt os, fie o
complicaie articular sau visceral
Dup drenarea (spontan sau chirurgical) a
puroiului, osteomielita se poate vindeca sau, mai
frecvent, devine cronic

Examen radiologic
La debut nu exist modificri radiologice.
Dup 5 6 zile, formarea abcesului subperiostic i
apariia tumefaciei pot fi observate ca un semn cutanat.
14 16 zile: rarefiere n zona metafizo-diafizar, sub
forma unor mici pete neregulate ( aspect bltit )
18 20 zile osul subperiostic nou format poate s apar
ca o dedublare a corticalei
Mai trziu ncep s se evidenieze sechestrele osoase,
care apar mai opace dect restul osului, nconjurate de
un spaiu clar
n cursul evoluiei ulterioare osul nou format capt un
aspect mai regulat, mai dens, sub forma unor ngrori
diafizare (hiperostoz).

Forme clinice

Forma toxic
Forma septico-pioemic
Osteomielita sugarului
Abcese i flegmoane ale prilor moi, de
origine osoas

 Complicaii

artrita
fractura pe os patologic
luxaia patologic
tulburri de osteogenez

 Diagnostic diferenial :
boli contagioase ale copilriei
traumatisme
reumatism articular acut (febr sczut,

manifestri pluriarticulare, migratorii, afectare

cardiac etc)
artrita supurat de alt etiologie dect cele
secundare osteomielitei
sarcom Ewing (localizare daifizar, pusee febrile,
reacie cortico-periostal cu aspect fusiform)
flegmonul simplu

 Tratament

tratament antibiotic : n funcie de

rezultatul hemoculturii i al
antibiogramei
imobilizarea articulaiei : cu aparate
gipsate, pentru prentmpinarea
poziiilor vicioase
local:
puncia abcesului subperiostic
incizia abcesului subperiostic perforarea
corticalei n mai multe locuri, pentru
drenarea canalului medular

 Clasificare

primar : infecie hematogen cu germeni mai

puin viruleni
secundar (osteomielit prelungit) (frecvent) :
urmeaz unei osteomielite acute

 Diagnostic

clinic : predomin

durerea
examen radiologic
CT
biopsie

 Forme

hiperostozant i necrozant
sclerozant
abces central osos Brodie
osteomielita albuminoas Ollier

Forma hiperostozant i necrozant

localizat frecvent la femur i tibie

dureri surde, profunde
osul devine dur, ngroat, dar slab calitativ
radiologic : hiperostoz ; din cauza condensrii
osoase sechestrele mici nu se vd

Forma sclerozant

la nivelul diafizei oaselor lungi (femur, tibie)

radiologic : ngroarea corticalei n zona
metadiafizar, astfel nct nu se mai observ
structura trabecular a osului

Abcesul central osos

Brodie

cavitate relativ mic, rotund

sau ovalar, cu coninut
purulent
n metafiza sau diafiza oaselor
lungi
n jurul cavitii exist o mic
reacie hiperostozant
primitiv sau secundar unei
infecii osteomielitice
clinic : durere nevralgic, ce
poate avea aspect osteocop
evoluie de lung durat
tratament : chirurgical (excizie)
diagnostic diferenial : chist
osos, tumor cu mieloplaxe,
osteita fibroas TBC, sifilis,
osteosarcom

Osteomielita albuminoas Ollier

rar
cauz : stafilococ cu virulen sczut
colecie de lichid vscos, incolor
radiologic : reacie periostal
diagnostic diferenial : sarcom Ewing (biopsie)
tratament: chirurgical + antibiotic

 Evoluie

dup trecerea perioadei acute de boal urmeaz

o perioad de acalmie care dureaz ct timp

drenajul este suficient
cnd fistula se nchide sau nu mai dreneaz
suficient apar : durere, inflamaie, subfebrilitate

 Diagnostic

anamneza
examen radiologic
examen bacteriologic
biopsie

Tratament :
chirurgical : fistulectomie +

sechestrectomie + excizie
pn n esut sntos,
urmate de plombaj cu
pedicul muscular
adjuvant : plombaj, perle

cu antibiotic, autogrefon
spongios dup sterilizarea
focarului infecios

 Etiologie

fracturi deschise suprainfectate (osteit fracturar)

complicaii ale unor intervenii chirurgicale pe os

(osteite iatrogene)
Factori favorizani :
fracturi deschise, cominutive, cu striviri de pri moi i
leziuni cutanate ntinse

 Clinic

stare general

alterat
semne de supuraie
profund la nivelul
segmentului afectat

DEFINIIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza boal scheletic sistemic caracterizat prin mas osoas
sczut, deteriorarea microarhitectonicii esutului osos, creterea
consecutiv a fragilitii osoase i exacerbarea susceptibilitii de a suferi
fracturi.
Consensus Development Conference, 1993

 Conferina

de consens a National
Institute of Health (NIH) din octombrie
2003 a modificat definiia osteoporozei,
punnd un nou accent pe rezistena
osoas.
Osteoporoza este definit n acest context ca o

boal scheletal caracterizat prin rezisten

osoas redus datorit pierderii masei osoase i
compromiterii calitii osoase.

Frecvena osteoporozei este n continu cretere,

fapt explicat prin:
creterea speranei de via i deci a numrului
de vrstnici,
prin dezvoltarea posibilitilor de a pune
diagnosticul
prin larga informare a populaiei despre
posibilitatea existenei acestei probleme de
sntate.

 Importana

clinic a
osteoporozei este dat
de
prezena durerilor
de apariia fracturilor -

cele mai importante fiind

cele de coloan vertebral
i old, fracturi invalidante,
care induc afectarea
profund a capacitii de
mobilizare, autoservire i
participare social a
pacientului.

Corp
vertebral

old

Antebra

Factori de risc
nemodificabili

Factori de risc uor

modificabili

Vrsta
Deficiena hormonilor
sexuali
Sexul
Aportul de calciu i vit D
Istoricul familial de
osteoporoz sau
Greutatea
fractur
Activitatea fizic
Menopauz precoce sau Fumatul
chirurgical
Utilizarea cronic de
glucocorticoizi.

Se consider necesar o evaluare n vederea diagnosticrii

osteoporozei la urmtoarele categorii de pacieni:
la toate femeile peste 65 de ani;
la persoane care au suferit fracturi la traumatisme
minore;
femei cu deficit de sexualizare sau la menopauz care
acumuleaz factori de risc pentru apariia fracturilor;
la pacienii cunoscui a suferi de boli care induc
osteoporoz secundar

Evaluarea trebuie s cuprind:

un examen clinic complet efectuat de medicul

specialist,
evaluare a factorilor de risc pentru osteoporoz,
teste de laborator,
determinarea densitii minerale osoase prin
examen DEXA
aprecierea complianei pacientului.

densitatea mineral
osoas sczut
prezena fracturilor n
antecedente
istoric de fracturi n familie
vrsta naintat
deficitul ponderal
talia nalt
fumatul
medicamente sau boli care
induc osteoporoz
secundar.

Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit o

definitie operationala a osteoporozei bazata
pe determinarea BMD, exprimata printr-un
scor T, care reprezinta numarul de deviatii
standard sub media valorii obtinute la adultul
tanar normal:
normal: +/- 1 DS
osteopenie: intre 1 si 2,5 DS
osteoporoza: sub 2,5 DS.
osteoporoza severa: sub 2,5 DS in
prezenta unei fracturi osteoporotice

Recunoate urmtoarele nivele:

analiza histomorfometric a remodelrii osoase
markerii biochimici ai turn-overului osos
determinarea masei i densitii osoase:
- metode radiografice
- msurare direct prin:
Metode de absorbie fotonic
Absorbia dual cu raze X (DEXA)
Tomografia computerizat cantitativ /QCT)
Densitometria cu ultrasunete.

Markerii formrii osoase sunt reprezentai de :

fosfataza alcalin seric
propeptidul colagenului
osteocalcina
Markerii resorbiei osoase includ:
calciuria
hidroxiprolina urinar
piridinolina
deoxipiridinolina
N-telopeptidele i C-telopeptidele serice i urinare
betacrosslaps

Metode de absorbie fotonic (absorbiometria

monofotonic i bifotonic)

Absorbia dual cu raze X (DEXA) cea mai evoluat

tehnic de msurare a masei i densitii osoase, permite
msurtori la nivelul coloanei vertebrale (n inciden anteroposterioar i lateral), femurului, antebraului, scheletului
integral i prilor moi.

Tomografia computerizat cantitativ permite msurarea

coninutului mineral la coloana vertebral.

Densitometria cu ultrasunete cea mai utilizat fiind

metoda atenurii benzii ultrasonice n calcaneu.
Osteoporoza este definit n acest context de o valoare a
densitii minerale osoase sau a coninutului mineral osos
mai mare de 2,5 DS sub valoarea media a adultului tnr iar
dac la aceast valoare se adaug i prezena uneia sau mai
multor fracturi osteoporotice, osteoporoza este considerat
sever.

 Deoarece

scopul oricrei intervenii

terapeutice n osteoporoz este prevenirea
fracturilor, primul pas const n corectarea
factorilor de risc modificabili, cum ar fi
fumatul, consumul excesiv de alcool, riscul
de cdere, stilul de via sedentar, consumul
zilnic inadecvat de calciu i vitamina D.
Urmeaz ndeprtarea eventualei cauzei
care duce la apariia osteoporozei, respectiv
ntreruperea medicamentelor sau
tratamentul bolilor ce induc secundar
osteoporoz.

Scopuri:
cresterea sau cel putin stabilizarea masei
osoase
asigurarea cantitatii si calitatii osoase
prevenirea fracturilor
terapia complicatiilor fracturilor (durere,
deformare)
mentinerea unei stari fizice optime

Suplimentarea cu calciu reprezint un adjuvant

obligatoriu al tuturor interveniilor terapeutice din
osteoporoz.
Dozele de calciu recomandate:
1000mg/zi la adult
1500 mg/zi la femei n postmenopauz.
Necesarul zilnic de vitamina D
La pacienii cu vrste cuprinse ntre 51 i 70 de ani
este de 400 UI iar
La cei cu vrste de peste 70 de ani ajunge la 600 UI.

Necesar la urmtoarele categorii de pacieni:

- persoane cu scor T la examenul DEXA sub 2,5
DS;
- pacieni cu osteopenie dar care asociaz fracturi
de fragilitate;
- pacieni cu osteopenie i cumul de factori de risc
de fractur;
- pacieni cu osteopenie de cauz glucocorticoid
i scor T sub 1,5 DS.

Se pot clasifica n dou mari categorii:

inhibitorii resorbiei osoase
(antiresorbtivele)
stimulatorii formrii osoase.

Alendronatul adm sptmnal

Risedronatul adm sptmnal sau lunar
Ibandronatul adm lunar sau la 3 luni
Zoledronatul adm anual

Efectul biologic major al bifosfonatilor este inhibitia

resorbtiei osoase osteoclastice.
Pentru o buna absorbtie si pentru diminuarea reactiilor
adverse, administrarea bifosfonailor se face pe stomacul
gol, cu o jumatate de ora inainte de masa, cu 200 ml apa
plata, iar pacientul trebuie sa ramana in ortostatism sau
asezat cele 30 de minute.
Efectele secundare se refera la simptome de ordin gastrointestinal, rar eroziuni, ulceratii esofagiene. Daca apar
astfel de reactii administrarea trebuie intrerupta pana la
rezolvarea simptomatologiei, ulterior tratamentul putand fi
reluat.

Se consider c terapia hormonal de

menopauz:

Amelioreaz statusul mintal si starea psihica

Combate osteoporoza
Controleaz simptomele de menopauz
Scade riscul cancerului colorectal
n sfrit, prin examinrile periodice ale femeilor aflate sub
terapie, mbuntete nivelul educaional-sanitar; se realizeaz
astfel depistarea activ a unor afeciuni i intervenia medical
prompt.

Indicaiile terapiei hormonale trebuie s aib n vedere n

primul rnd simptomele climacterice i urogenitale.
Constituie indicaii absolute ale terapiei de substiituie:
menopauza precoce, instalat natural naintea vrstei de
40 de ani
menopauza chirurgical
insuficiena ovarian de cauz genetic/imunologic
Terapia hormonal poate fi instituit din i raiuni majore
constituite de dorina pacientei cu sau fr simptome i
asigurarea calitii vieii, la care se asociaz ideea de
prevenie a osteoporozei i a tulburrilor neuropsihice.

Terapia de substituie a debutat n urm cu 40 de ani prin

preparate medicamentoase orale (estrogeni conjugai
equini).
Ci de administrare: oral, transdermal, implant, nazal,
vaginal, uterin. Alegerea cii de administrare depinde de
preferina pacientei, experiena medicului i indicaii
particulare.
Se recomand doza minim de estrogeni eficient.
Tratamentul va avea o durat variabil de luni sau ani.
Dup datele actuale se estimeaz durata terapiei pn
la 5 ani, n funcie de obiectivele terapeutice.
Orice reacii aprute n cursul terapiei considerate a fi
consecina acesteia va duce la oprirea ei sau adaptarea
fa de noua situaie.

Este un analog steroid non-hormonal cu proprietati

estrogenice, progestative si androgene indicat in
tratamentul sindromului climacteric si pentru preventia
osteoporozei de postmenopauza.
Tibolonul este primul membru al unei clase de compusi
denumita STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity
Regulator); compusii acestei clase nu interactioneaza
direct cu receptorii estrogeni, progesteronici sau
androgeni, ceea ce ii deosebeste de clasa modulatorilor
selectivi ai acestor receptori.

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) sunt agenti

nehormonali care se leaga de receptorii estrogeni cu o afinitate
echivalenta cu a estradiolului , dar avind efecte agoniste in unele
tesuturi si efecte antagoniste in altele.
Raloxifenul este singurul SERM aprobat pentru preventia si
tratamentul osteoporozei de postmenopauza.
Raloxifenul are efecte agoniste pe os si metabolismul
lipoproteinelor, antagoniste pe tesutul mamar si probabil neutre pe
mucoasa uterina.
Raloxifenul se administreaza in doza de 60 mg/zi pentru tratamentul
osteoporozei constituite, precum si ca preventie a pierderii osoase
sexoidoprive la femei imediat dupa menopauza.
Nu se poate utiliza la femei la care exista posibilitatea unei sarcini,
precum si in cazul antecedentelor de boala tromboembolica.

 Este

un hormon polipeptidic care inhiba resorbtia

osoasa osteoclastica si are proprietati
analgezice.
Toate calcitoninele poseda activitate
antiosteoclastica, dar calcitonina de la pestii
teleosteeni (anghila, somon) este de 50-100 de
ori mai potenta decat cea de la mamifere.
Calcitonina previne pierderea de masa osoasa in
coloana vertebrala, dar nu si in osul cortical.

Reactii adverse:
greata
simptome vasculare
rinite, epistaxis - la administrarea nazala
Contraindicatii:
hipersensibilitatea la calcitonina

Concluzii: Calcitonina nazala este eficace in

preventia fracturilor vertebrale la pacientele cu
osteoporoza de postmenopauza si fracturi
vertebrale prevalente, dar ca tratament de a doua
intentie;
Calcitonina nazala si parenterala este
tratament de prima intentie pentru durerea asociata
cu fracturile vertebrale acute.

Desi efectele catabolice ale PTH asupra osului sunt

bine cunoscute, se stie de asemenea de multa
vreme ca PTH-ul administrat in doze mici
intermitent are efecte anabolice pe os.
Markerii turn-over-ului osos cresc rapid dupa
administrarea PTH (1-34), ating un varf dupa 6-12
luni, revenind la valori bazale dupa 36 de luni.
Administrare subcutan zilnic (pen).

Ranelatul de strontiu este un agent terapeutic cu

un mecanism de actiune nou, stimuleaza
formarea osoasa si reduce rezorbtia osoasa,
demonstrind eficacitate antifractura vertebrala
dar si pe fractura de sold ( la pacientele cu risc
crescut).
Administrare orala 1 plic dizolvat n ap seara la
culcare, zilnic.

 Hormonul de cretere
Steroizii anabolizani

Bifosfonaii (alendronat, risedronat, ibandronat) sunt recomandai ca

opiune terapeutic pentru prevenia secundar a fracturilor
osteoporotice de fragilitate:
la femei 75 de ani sau peste, fr s fie necesar o prealabil
msurtoare DEXA
la femei ntre 65 i 74 de ani n prezena osteoporozei confirmat prin
examen DEXA
la femei n postmenopauz mai tinere de 65 de ani dac au densitate
mineral osoas foarte mic (scor T 3DS sau mai mult, stabilit prin
examen DEXA) sau dac au osteoporoz confirmat plus un factor de
risc adiional independent de vrst:

BMI sub 19 kg/mp

Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei de 75 de ani
Menopauz prematur netratat
Boli asocite cu pierdere de mas osoas: boli inflamatorii cronice intestinale,
boal celiac, artrit reumatoid, hipertiroidism)
Condiii asociate cu imobilizare prelungit

Raloxifenul, Tibolonul - recomandate ca o

opiune terapeutic alternativ la bifosfonai la
femei la care:
bifosfonaii sunt contraindicai
sunt incapabile de a se adapta recomandrilor
speciale de utilizare a bifosfonailor
au avut un rspuns nesatisfctor la bifosfonai
nu tolereaz bifosfonaii.

Teriparatidul este recomandat ca opiune terapeutic pentru prevenia

secundar a fracturilor osteoporotice de fragilitate la femei de 65 de
ani sau mai mult care au un rspuns nesatisfctor la bifosfonai sau
intoleran la bifosfonai i:
au o valoare extrem de joas a BMD (scor T de - DS sau mai mic)
sau
au o valoare foarte joas a BMD (cu scor T de 3 DS sau mai mic)
plus multiple fracturi (mai mult de dou) plus unul sau mai muli
factori de risc de fractur adiionali independeni de vrst:

BMI sub 19 kg/mp

Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei de 75 de ani
Menopauz prematur netratat
Condiii asociate cu imobilizare prelungit

Pacientele trebuie urmrite n mod adecvat pentru a urmri

importana complianei terapeutice i pentru a evalua
rspunsul. Minim, pacientele trebuie vzute la 3-6 luni de la
nceperea tratamentului i apoi cel puin o dat pe an.
Rspunsul la terapie poate fi monitorizat folosind analiza
markerilor biochimici sau prin msurarea DMO i poate fi
valoros n evaluarea complianei i n comunicarea cu
pacientul.
Terapiile medicamentoase pentru osteoporoza imbunatatesc
de obicei masa osoasa, dar pot afecta in acelasi timp calitatea
osoasa (fragilitatea) si arhitectura.
DMO este un marker imprevizibil al succesului terapeutic, din
moment ce tratamentele medicamentoase pentru osteoporoza
actioneaza in moduri diferite pentru imbunatatirea calitatii
osului si reducerea riscului de fracturi.

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Prin traumatism cranio-cerebral se nelege totalitatea fenomenelor clinice i/sau paraclinice
care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene i a coninutului
acesteia.
Traumatismul cranio-cerebral poate fi nchis sau deschis (n care caz exist o comunicare
direct sau indirect cu mediul extern).
Mecanismele traumatice fizice pot determina :
leziuni ale scalpului (excoriaii, echimoze, plgi);
leziuni ale cutiei craniene (fracturi);
leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral);

leziuni extracerebrale (hematom epidural = revrsat sanguin ntre tabla intern

cranian i duramater; hematom subdural = revrsat sanguin ntre dura-mater i suprafaa
creierului; meningit seroas - revrsat lichidian subdural).
Bineneles c n majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba de o asociere a
leziunilor enumerate.
Traumatismele cranio-cerebrale nchise
Comoia cerebral este caracterizat prin abolirea brusc a cunotinei, survenit imediat
postimpact, nsoit sau nu de modificri tranzitorii ale funciilor vegetative i vitale (T.A.,
tahicardie, scurt apnee). Fenomenul este de scurt durat - cteva minute - i total reversibil,
deoarece nu-i corespunde o leziune organic.

1. Prim ajutor

Accidentatul va fi meninut n repaus culcat i va beneficia de

transport corespunztor (de preferat cu autosanitara), deoarece la
toi traumatizaii cranio-cerebrali exist riscul instalrii unei come.
Fenomenele sunt total reversibile fr tratament, necesit doar
repaus fizic i psihic.

Dac este vorba de un bolnav labil psihic se pot administra

2. Tratamentul
ulterior

sedative sau tranchilizante i somnifere 2-3 zile (diazepam,

nozinan, luminai).
Atenie asupra faptului c un accidentat considerat ca un simplu
comoionat cerebral poate s aib totui o leziune intracranian
neevident clinic i care se poate manifesta clinic peste cteva ore
sau zile. De aceea, fr s alarmeze accidentatul, i se atrage
atenia ca la apariia oricrui semn ca: cefalee persistent,
vrsturi, vertije etc. s se prezinte ct mai urgent ntr-un serviciu
neurochirurgical.

Contuzia cerebral este o afeciune cranio-cerebral traumatic, n care exist leziuni

anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebral poate fi de diferite grade: minor,
moderat, grav.

Simptomatologie
Abolirea sau alterarea strii de contien cu durata de una sau cteva ore (contuzia cerebral
minor) pn la 24 ore (contuzia cerebral moderat). Alterri profunde i de lung durat
ale strii de contien = com prelungit (contuzia cerebral grav).
Modificri tranzitorii de puls, respiraie, tensiune arterial, vrsturi (contuzie minor):
dispnee, tahicardie, rar oscilaii ale T.A. (contuzia cerebral moderat),
alterri importante ale funciilor vegetative i vitale (domin perturbrile respiratorii cu
ncrcare traheo-bronic, dispnee tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, tahicardie
(rar bradicardie), vrsrturi, puseuri de hipertensiune (contuzie grav).
Deglutiie dificil sau abolit (contuzii grave).
Semne neurologice inconstante: modificri de reflexe, abolire de reflex plantar (contuzie
minor), redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, exstensie a halucelui, pareze
oculomotorii (contuzie moderat), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize
convulsive generalizate, perturbri to-nigene = rigiditate prin decerebrare (contuzie
grav).
Semne oftalmologice: midriaz bilateral sau mioz (egal sau ingel), micri pendulare
ale globilor oculari (contuzie grav).

n staionare se poate pune n eviden lichidul cefalorahidian:

rozat sau clar (contuzie minor);
sanguinolent sau rozat (contuzie moderat),
intens sanguinolent (contuzie grav). Observaie: lichidul cefalorahidian nu respect ntocmai
gradul contuziei cerebrale. Are o net valoare practic orientativ i o cert valoare n evoluia leziunii;
meninerea modificrilor n timp arat persistena leziunii; reducerea modificrilor arat o normalizare a
procesului.
Alte semne care pot persista n toate formele de contuzii: cefalee, ameeli, vertije, uneori vrsturi
De reinut: gradul de contuzie cerebral, pornind de la cea medie, se identific pe baza
profunzimii comei.
Profunzimea comei se apreciaz cel mai uor i mai practic n funcie de precizarea abolirii
timpilor deglutiiei.
Precizarea modificrii reflexului de deglutiie este deosebit de important pentru a aprecia
gradul de profunzime a comei i adncirea acesteia. Urmrirea dereglrii timpului bucal al
deglutiiei d relaii valoroase asupra evoluiei progresive sau regresive a comei, atunci cnd este
examinat succesiv. Urmrirea se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a bolnavului.
nti nu se constat dect o micare mai mult sau mai puin adaptat a buzelor la contactul cu
recipientul. Cnd coma devine mai profund, se observ cum lichidul este pstrat n gur mai
mult timp, nainte de a fi dirijat ctre faringe. ntr-un grad mai avansat al comei, lichidul st un
timp ndelungat n gur, fr s declaneze micri de deglutiie, scurgn-duse apoi n afara
cavitii bucale prin comisuri. ntr-un stadiu i mai avansat, lichidul poate ptrunde n faringe,
fr ns ca aceast ptrundere s fie controlat de activitatea reflex. n coma de profunzime
medie, atingerea buzelor cu lingura nu declaneaz micarea de apucare a alimentelor. Lichidele
introduse in gur sunt nghiite dar, pe msur ce coma se adncete, deglutiia devine mai dificil

Se face un examen riguros i rapid, controln-du-se funciile vitale, starea de

contien, se inventariaz leziunile.
Asigurarea respiraiei prin control digital al permeabilitii cilor respiratorii i
ndeprtarea corpilor strini din cavitatea buco-faringian.
Poziionarea victimei (fig.12.1 a, b, c) n decubit lateral sau ventral,^ cu fruntea
sprijinit pe antebra (fig.12.1 d). n felul acesta se asigur:
meninerea permeabilitii cilor respiratorii,
prevenirea cderii limbii (aceasta se poate preveni i prin aplicarea unei pipe
Guedel),
mpiedicarea aspirrii coninutului sucului gastric n cazul vrsturilor,

prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cilor respiratorii cu snge sau

L.C.R. n cazul asocierii i altor leziuni.
Atenie la aceste msuri foarte eficiente i uor de aplicat, care nu se prea respect n
practic, cei mai muli avnd tendina s ntoarc accidentatul cu faa n sus.
Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul rnirii cu deosebit grij, aezat
pe o targ ct mai rigid. Traumatizaii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la
mobilizare, dar mai ales la trepidaiile provocate de vehicul n timpul transportului
(viteza de deplasare s nu depeasc 50 km/or). Mijlocul de transport pentru
asemenea accidentai trebuie s fie bine dotat. Traumatizaii cranio-cerebrali vor fi
transportai direct la un staionar sau unitate spitaliceasc nzestrat cu mijloace de
terapie intensiv.

Important! Cadrul mediu trebuie s tie s observe unele fenomene care apar pe
parcursul transportului (instalarea unei rigiditi, modificrile T.A., pulsului, felul
dispneei, modificrile pupilei, pareze), pe care le transmite cu contiinciozitate i
exactitate medicului pentru interpretare (au mare importan pentru neurochirurgi):
tensiunea arterial normal plus bradicardie indic o compresiune cerebral;

tensiunea arterial plus tahipnee i hipertermie indic o leziune cerebral

profund;
tensiunea arterial normal cu stare de obnubilare i cu midriaz unilateral
plus parez indic un hematom extradural sau subdural,

dac starea de com se accentueaz progresiv, se suspecteaz un hematom

subdural sau extradural, care difuzeaz rapid (evacuarea chirurgical de urgen).
Aceste manifestri patologice sunt uor de urmrit i au o mare importan n
evoluia unui traumatism cranio-cerebral; de aceea, trebuie urmrite frecvent i
competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind s alarmeze pe medic.
De asemenea, pe timpul transportului vor fi observate i reinute i alte tulburri
deosebit de importante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea unei afazii sau
anartrii de la nceput indic o contuzie cerebral; afazia dup un interval liber indic
un hematom; de asemenea pe timpul transportului vor fi observate i reinute unele
tulburri pshice: sindromul confuziv, agitaie psihomotorie etc.

Exist situaii cnd accidentaii i-au recptat cu-notiina (s-au trezit) dup o
com trectoare, dar o nou recdere este posibil ca rezultat al constituirii
edemului cerebral posttraumatic.
Pentru scderea edemului cerebral instalat, la indicaia medicului, chiar i pe
timpul transportului, se administreaz glucoz 33% n cantitate de 2 g/ kilocorp
(maximum 120 g glucoz/24 ore). Pentru flecare 4 g de glucoz se adaug o
unitate (U) de insulin.
Pentru reechilibrarea acido-bazic se administreaz soluii tampon: THAM n
cantitate de 1 ml/kilo-corp.
Metode i tehnici de terapie intensiv (n staionar contuziile grave).

Asigurarea unei ventilaii optime (intubaie oro-traheal,

aspiraie), deoarece obstrucia cilor respiratorii ntreine i
amplific edemul cerebral.
Intubaia nu se menine mai mult de 36-48 de ore.
Dac fenomenele de insuficien respiratorie persist, se practic
traheostomia.

n caz de stop respirator se utilizeaz ventilaia' pulmonar

asistat.
Oxigenoterapie.
Combaterea hipotermiei (nveliri n cearafuri umede).

 Combaterea edemului cerebral (glucoz 33%, 2 g/kilocorp).

Combaterea hipertoniilor.
Rehidratarea bolnavului.
Tratament chirurgical la nevoie.
n contuziile minore i moderate tratamentul este simptomatic:
antalgice,
mici doze de tranchilizante la cei anxioi i agitai (evitndu-se
barbituricele i opiaceele),
repaus la pat 7-15 zile (contuzie minor),
dou-trei sptmni obligatoriu (contuzie moderat).
n aceast perioad contribuia cadrelor medii are o importan
deosebit. Vindecarea unor astfel de traumatizai depinde n
mare msur de priceperea i devotamentul cadrelor medii n
continuitatea i consecvena tratamentului.

De reinut: contuzia cerebral moderat poate fi difuzat sau

predominant la un hemisfer sau altul i, mai ales, frecvent asociat cu alte
leziuni intracraniene de tipul hematoamelor i edemului cerebral progresiv, n
ceea ce privete edemul cerebral, acesta nsoete constant orice leziune
organic cerebral (de tipul contuziei sau dilacerrii) i, netratat la timp i
competent, agraveaz o leziune cerebral deja instalat, chiar minor.
Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebral minor n-truna medie i mai ales contuzia cerebral medie, ntr-o contuzie cerebral
grav, n care creierul, mrindu-i volumul (datorit edemului cerebral) ntrun conintor practic inextensibil, creeaz o compresiune asupra centrilor
vitali aflai la baza creierului i ctre care converg liniile de for, datorit
structurii cutiei craniene. Aceast compresiune, odat instalat, este greu de
tratat i bolnavul, dac supravieuiete, rmne cu sechele majore.

Dilacerarea cerebral este o leziune distructiv, cu lips de continuitate a

substanei cerebrale, care survine de obicei n traumatisme cranio-cerebrale
deschise (glon, eschile), dar n unele cazuri poate exista i n traumatismele
nchise.
1. Simptomatologia Fiind o leziune circumscris simptomatologie, este,
de regul focal. n funcie de sediul leziunii vor
exista deci:
hemiparez sau hemiplegie, monoparez sau
monoplegie,
afazie (tulburare de limbaj),
hemianopsie (modificare de cmp vizual),
n traumatismele nchise dilacerarea este
asociat cu contuzie i edem cerebral,

2. Tratament

n traumatismele cranio-cerebrale deschise

tratamentul este cel al unei plgi cranio-cerebrale,
n traumatismele nchise este indicat explorarea
chirurgical.

TRAUMATISMELE TORACICE
Traumatismele toracice se mpart n:
a) nchise:
contuziile peretelui toracic (cu sau fr leziuni viscerale toracice);
fracturi i luxaii ale scheletului toracic;
b) plgi:
plgi ale peretelui toracic (nepenetrante);
plgi penetrante (cu sau fr leziuni viscerale);

plgi ale organelor mediastinale (trahee, bronhii, esofag, inim, vase,

plmn, pleur).

Prima problem n faa unui traumatism toracic este descoperirea i rezolvarea

temporar a celor ctorva leziuni cu risc vital imediat (care pot fi mortale n cteva minute):
obstrucia respiratorie,
instabilitatea toracic sever (fracturarea mai multor coaste, volete costale mobile);
pneumotoraxul deschis cu traumatopnee (cavitatea pleural este deschis i permite
intrarea i ieirea aerului);
pneumotoraxul compresiv (cu supap);
hemotoraxul masiv;
tamponada cardiac;
plgile cardiace.
Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifest prin insuficien respiratorie (rnii
asfixiei, cianozai, cu respiraie rapid i superficial i cu sete de aer), insuficien
circulatorie (rnii hemoragiei, palizi, cu puls mic, frecvent greu apreciabil i cu tensiune
arterial prbuit) sau asocierea acestor^.
Examinarea traumatizatului:
accidentatul este culcat la orizontal,
i se dezgolete toracele,
examinatorul se apleac asupra accidentatului,
i privete culoarea pielii, feei, a mucoaselor (buze) i micrile pe care le face
toracele,
i ascult jetul expirator (aplecnd urechea n dreptul gurii accidentatului),
n acelai timp i cerceteaz pulsul la ncheietura minii (artera radial)

In acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital i manifestrile de

insuficien respiratorie i insuficien circulatorie. Insuficiena respiratorie
predomin n primele 4 tipuri de leziuni severe. Obinuit, reanimarea
respiratorie primeaz asupra reanimrii circulatorii. Astfel:
Insuficiena respiratorie prin
obstrucia cilor
respiratorii

Prim ajutor

Obstrucia cilor respiratorii se manifest prin:

micarea ampl a toracelui cu jet de aer ineficient,
se aude un horcit, un zgomot strident caracteristic,
tegument vineiu (cianotic).
Obstrucia cilor aeriene poate s survin prin:
inundri ale cilor aeriene cu snge (rupturi tra-heale sau pulmonare sau alte
focare hemoragice),
inundri cu secreii (deoarece orice traumatism provoac o faipcrsecieie de
mucus bronic i alveolar, care mpiedic schimburile gazoase prin obstrucia
bronic),
obstrucia cilor respiratorii prin corpi strini aspirai n timpul accidentului;
sindromul de obstrucie a cii aeriene poate fi determinat de la distan de o
com prin traumatism cranio-cerebral.
La bolnavii incontieni:
Controlul digital al cavitii bucale i ndeprtarea obstacolelor.
Aspirarea secreiilor din fundul faringelui i, cnd este posibil i al bronhiilor
(cu ajutorul unei sonde introdus pn n trahee, urmat de instalarea unei pipe
Guedel).

Intubaia traheal (la comatoi la care persist ncrcarea bronic) i se

coitinu aspiraia secreiilor (dac exist dotare i competen).
La bolnavii contieni:
poziie semieznd (asigur o mai bun ventilaie pulmonar);

se invit bolnavul s elimine secreiile bronice grin tuse (dup suprimarea

durerii).
In timpul transportului se asigur administrarea de oxigen i alte ngrijiri
concomitente, n funcie de starea bolnavului.

Insuficiena respiratorie
instabilitate toracic

Prim ajutor

prin Instabilitatea toracic sever survine prin :

fracturarea unui mare numr de coaste,

volete costale (fracturarea mai multor coaste deodat, coastele fiind

fracturate n cte dou sau mai multe puncte distanate ntre ele = volet) sau
fracturi de coaste i articulaii condrocostale. Voletul se desolidarizeaz de
peretele toracic, nfun-dndu-se n inspiraie i exteriorizndu-se n expiraie i
provoac ceea ce se numete "respiraie paradoxal" (fig. 12.20 a,b,c).funcie
de gradul de respiraie paradoxal apar cianoza i tahipneea la care se
adaug i durerea ca factor ocogen.
Victima este examinat i aezat n poziie
semieznd.
Suprimarea durerii:
prin calmante generale,

parenteral (algocalmin). Se va evita mialginul care este depresor al

centrului respirator. Se poate administra numai dup stabilirea cauzei
insuficienei respiratorii,

prin infiltraii cu novocain 1% sau xilin 0,5-1 % a nervilor intercostali

(folosind pentru fiecare spaiu intercostal 5-10 ml novocain sau xilin
0,5%); este strict interzis administrarea de opiacee deoarece deprim
centrul respirator (ndeosebi la cei incontieni, la care respiraia este
automat).
Imobilizarea fracturilor i voletului:
se ncearc prin culcarea victimei pe partea lezat;

sau fixarea voletului fie prin compresiune manual, fie cu fei rulate
(mnunchi de comprese, vat, tifon) aplicate pe volet. Totul se fixeaz apoi
cu benzi adezive (romplast), care s prind numai hemitoracele
corespunztor. Observaii: imobilizarea fracturilor costale prin
bandaje toracice circulare este contraindicat, pentru
c reduce capacitatea de expansiune a hemitoracelui sntos, ceea ce duce
repede la insuficien respiratorie acut, prin reducerea cmpului de hematoz.
Dac bandajarea este prea strns, poate ndrepta vrful ascuit al coastei
fracturate ctre pleur, pe care o poate leza;
n timpul transportului se administreaz bolnavului oxigen i se combat
fenomenele patologice asociate (oc, vrsturi, scderea T.A. etc.).

Insuficiena respiratorie prin

pneumotoraxul deschis

Prim ajutor

Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee survine prin:

plgi penetrante pleuropulmonare cu torace deschis n care cavitatea

pleural comunic larg i permanent cu exteriorul. Aerul iese i intr la fiecare
micare respiratorie, cu un uierat caracteristic. Sngele de la nivelul rnii
toracice este aerat i spumos (uneori exist emfizem subcutanat n jurul plgii);
respiraia este ineficient determinnd colabare pulmonar (datorit presiunii
atmosferice pozitive).
Tulburrile generale de traumatopnee sunt att de grave, nct "se considr c
nchiderea toracelui deschis este act de urgen tot att de imperios ca i oprirea
unei hemoragii dintr-un vas magistral" (ndreptar de urgene traumatologice uteu i Troianescu).
Acoperirea rnii prin orice mijloace este un gest de maxim urgen.
Peste plag se aaz comprese sterile (sau cteva straturi de tifon, peste care se
pune vat, sau chiar buci de pnz curat, mpturit), care trebuie cusute la
pielea din jur, pentru a nu fi aspirate n interiorul toracelui (dup o toalet
prealabil i anestezie perilezionai a tegumentului).
Peste comprese se poate aplica:
un strat impermeabil (pnz cauciucat, naylon) care se fixeaz cu benzi
de romplast;

sau se aplic braul i antebraul peste pansament i apoi se fixeaz n

aceast poziie cu ajutorul bandajului.
Atenie! Astuparea breei s se fac semiocluziv, ca s permit pn la un punct
ieirea aerului dac presiunea din pleur crete.
Accidentatul se trimite la spital fr nici o ntrziere:

poziia pe timpul transportului, semieznd sau eznd. Astfel se

uureaz activitatea toracelui sntos;
la spital plaga toracic va fi suturat ermetic.

Insuficiena respiratorie
prin pneumotoraxul
compresiv (cu
supap)

Pneumotoraxul simplu (o cantitate mic de aer n pleur) este n general

bine tolerat, fr urmri importante. Pneumotoraxul compresiv (sufocant)
este consecina plgilor pleuropulmonare cu supap, n care aerul
ptrunde n cavitatea pleural, dar nu mai poate iei -aerul poate proveni
din afar, ptrunde n pleur prin peretele toracic sau poate proveni dintro leziune pleuropulmonar sau a conductelor aeriene, din rupturi de
trahee, bronhii (Se ntlnete n cazuri de plgi pleuropulmonare cu torace
nchis i plag toracopleural cu pleur pulmonar intact.
Consecine:

comprimarea plmnului i suprimarea funciei de hematoz

(schimbul de gaze = eliminarea C02 i fixarea 02),
comprimarea vaselor mari i deplasarea inimii.
rniii sunt asfixiati, cianozai, cu respiraia rapid i superficial,
tuse chinuitoare,
devierea traheii, distensia jugularelor, emfizem subcutanat care nu
depete hemitoracele de aceeai parte (aerul ptrunde dinuntru
dinspre bronhii i plmni sub piele i d senzaia pal-patorie de
crepitaie),

cnd exist rupturi ale pleurei mediastinale, apare emfizemul

mediastinal. {n acest caz se comprim vasele gtului, apar cianoza
extremitii cefalice, dispnee, colaps cardiac, chiar moartea.
n formele grave, pneumotoraxul i pneumomedi-astinul compresiv
produc emfizem subcutanat gigant, aerul ptrunde i sub pielea gtului,
a feei, cu stare de asfixie impresionant (sindromul gazos din cadrul
manifestrilor de ruptur a marilor ci aeriene endotoracice = bronhii,
trahee

Prim ajutor

Cel mai simplu gest pe care-1 poate face medicul este

introducerea unui ac n pleur, care permite scderea
presiunii intrapleurale i reduce deplasarea mediastinal.

n cazul n care dup evacuarea aerului n cavitatea

pleural (prin puncie pleural) presiunea intrapleural
continu s fie crescut i amenin accidentatul cu asfixia,
se recomand coniotomie (const din deschiderea
conductului aerian la nivelul membranei cricotiroidiene).
Intervenia se face sub anestezie local sau traheostomie.

Insuficiena circulatorie i Insuficiena circulatorie domin tabloul clinic n hemotoraxul masiv i n

respiratorie prin hemotoraxul
tamponada cardiac. Hemotoraxul masiv (prezena de snge n cavitatea
masiv
pleural) survine prin rupere de vase sanguine din: plmni, pleur, vasele
mamare interne, vasele inter-costale. Se traduce clinic prin insuficien
circulatorie acut (tensiune arterial sczut, puls frecvent, stare
lipotimic). La aceasta se adaug fenomene de insuficien respiratorie
acut datorate att scderii masei circulante, ct i faptului c sngele din
cavitatea pleural comprim plmnul. Hemotoraxul poate comprima
inima, vasele mari, poate duce la o deviere a organelor mediastinului cu
consecine vitale. Hemitoracele este bombat asimetric, la percuie se
gsete matitate, la auscultaie nu se aud zgomote respiratorii normale

Prim ajutor

Puncia cavitii pleurale cu drenarea sngelui (n condiii de asepsie).

Perfuzii cu snge sau substitueni plasmatici maero-moleculari pentru

echilibrarea bolnavului i nlocuirea sngelui pierdut.
Dac sngerarea nu are tendina s se opreasc (lezarea unui vas mare),
se practic intervenia chirurgical (toracotomie i legarea vasului).

Pe timpul transportului, pe lng transfuzii sau perfuzii, se asigur i

administrarea oxigenului.

Insuficiena
Se datorete acumulrii sngelui n spaiul virtual al
circulatorie
i
pericardului.
respiratorie prin
Accidentatul are o culoare caracteristic, palid
tamponada
danotic, puls filifonn cu tensiunea arterial prbuit,
cardiac
ce contrasteaz cu jugularele turgescente; asurzi rea
zgomotelor cardiace (greu de afirmat n condiii de
urgen, n leziuni asociate).
Creterea leziunii venoase centrale (care nu poate fi
apreciat dect n staionare).

Prim ajutor

Puncie pericardic, extrgndu-se ct mai mult snge

(paraxifoidian sau n spaiul V intercostal stng).

Traumatisme toracice urmate de insuficien

respiratorie acut i insuficien circulatorie
acut
n cazul fracturii mai multor coaste (pluricostale), se
pot deosebi dou tablouri clinice diferite (deci 2 tipuri de
fracturi pluricostale):
- Fracturi pluricostale fr volet costal.
- Fracturi pluricostale cu volet costal.
n ambele tipuri apar insuficiene respiratorii i
circulatorii acute, care pot fi uneori extrem de accentuate
i se pot termina cu moartea accidentatului.

Fracturi pluricostale fr volet costal

Sunt traumatisme grave, ntruct din cauza durerii provocate de focarele de
fractur, ca i din cauza alterrii integritii lor, coastele fac micri de amplitudine
mult mai redus fa de normal, ceea ce duce n scurt vreme la tulburri de
hematoz i, n consecin, la insuficien respiratorie acut.
Tratamentul. Accidentatul trebuie scos repede din pericolul insuficienei
respiratorii acute. Pentru aceasta se vor administra calmante generale: Algocalmin,
Fortral, Piafen, Fasconal. Nu se vor administra Morfin, Mialgin sau preparate
similare, deoarece acestea deprim centrul respirator. Imediat ce exist posibilitatea,
se face infiltrarea nervilor intercostali cu Procain sau Xilin i Hidrocortizon
acetat, infiltrare care suprim durerea i permite bolnavului s respire normal,
ntruct nu simte dureri la fiecare micare respiratorie. n consecin hematoza se
amelioreaz. Pentru ndeprtarea durerii nu recomandm aplicarea de bandaje
toracice, deoarece acestea nu imobilizeaz fractura i nici nu diminueaz durerea, n
schimb bandajul toracic reduce capacitatea de expansiune i a hemitoracelui
sntos, fapt ce favorizeaz instalarea insuficienei respiratorii acute, prin reducerea
cmpului de hematoz.
La locul accidentului i n timpul transportului, ori de cte ori se poate, iar n
spital ntotdeauna, se administreaz bolnavului oxigen pe masc sau sond nazal,
cel puin n primele zile dup traumatism. n cazul n care au fost rnite pleura i
plmnul i au aprut complicaii de tip pneumotorax sau hemotorax, se va proceda
aa cum se va arta ntr-un paragraf urmtor.

. Fracturi pluricostale cu volet costal

Prin volet costal se nelege fracturarea mai multor coaste deodat, coastele fiind
fracturate n cte dou sau mai multe puncte distanate ntre ele (fracturi bi- sau multi-focare).
Se creeaz n felul acesta o suprafa - un fel de platou (volet) care, nu mai este intim legat de
restul grilajului costal, i deci nu mai execut n timpul inspiraiei micri de extensie
obinuite; mai mult chiar, sub presiunea aerului atmosferic voletul se adncete n torace i
compreseaz organele de aici, diminund mult capacitatea de oxigenare a sngelui (hipoxie).
Consecinele acestei situaii patologice traumatice, producerea insuficienei respiratorii
acute, sunt cianoza accentuat i tahipneea - peste 20-25 de respiraii pe minut r simptome
care sunt cu att mai accentuate cu ct voletul costal are o ntindere mai mare i apas pe o
suprafa mai larg de plmn, pe care o scoate din funciune
La aceast insuficien respiratorie acut (I.R.A.) se adaug i o insuficien circulatorie
acut (I.C.A.) determinat de mai muli factori: unii mecanici i alii volemici (scderea
volumului sanguin circulator). Factorii mecanici sunt: dezechilibrele de presiune intrapleural
ntre hemitoracele sntos i cel lezat, respectiv balansul mediastinal secundar; compresiune
direct a inimii i a vaselor mari de ctre coastele fracturate care constituie voletul; sngele
revrsat n cavitatea pleural (hemotorax), n pericard (hemopericard) ori n mediastin.
Factorii volemici sunt determinai de ieirea din circulaie a unei mari cantiti de snge:
hemoragii n pleur, pericard i mediastin sau fuga apei din circulaie n esuturi, agravat i
de rmnerea unei mari cantiti de snge n vasele periferice, ca efect al puternicului oc
traumatic ce a avut loc.
a) Semnele clinice sunt cele ale unui oc grav decompensat: tensiunea arterial sczut,
puls rapid i depresibil, transpiraii reci, adinamie, stare precomatoas sau ntregite i de
fenomenele specifice insuficienei respiratorii acute: cianoza,dispnee.

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Deoarece n multe traumatisme de coloan vertebral este

interesat i mduva spinrii, aceast afeciune poart i denumirea de
traumatism ver-tebro-medular.
Traumatismele coloanei vertebrale (luxaii, fracturi ale corpurilor,
arcurilor sau apofzelor vertebrale) pot s dea leziuni ale mduvei
(comoie medular, contuzie medular, compresiune prin fragmente
osoase sau hematom, seciune total sau parial a mduvei).

1. Simptome

Dac accidentatul este contient, ne poate informa fracturi

despre prezena:

durerii, cel mai frecvent semn al unei fracturi

vertebrale (poate fi obiectivat prin presiunea
exercitat pe vertebra interesat).
Contractura i rigiditatea grupurilor de muchi
din zona segmentului fracturat.
Tumefacie local.
Echimoz local.
Crepitaii osoase depistabile la palpare (s nu fie
cutate cu insisten, manevrele fiind dureroase).
Deprtarea a dou apofize spinoase n fracturile
totale de corpi vertebrali fr leziuni medulare.

n regiunea cervical se mai adaug cteva

semne' specifice:
a) capul traumatizatului aflat n poziie de flexiune este
susinut cu ambele mini chiar de acesta. Atitudine
caracteristic, patognomonic, este important s fie
remarcat, pentru a se lua msuri urgente de imobilizare a
coloanei cervicale;
b) poziia de torticolis n fracturile de atlas;
c) tulburri de respiraie de diferite grade.

2. Simptome =
fracturi vertebrale
cu seciune total
de mduv

Paralizia i pierderea sensibilitii n regiunile subiacente

focarului de fractur. Dac sediul leziunii este la coloana
cervical, accidentatul va avea paralizate toate extremitile
(tetraplegie). Dac, pe lng faptul c nu mic braele i
picioarele respir greu, leziunea este localizat la primele
vertebre cervicale.

De reinut: la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactil i

dureroas) care este foarte net i se instaleaz foarte precoce la piele. D o
foarte bun orientare asupra sediului focarului de fractur.
Tulburri sfincteriene: retenie de urin, incontinen de fecale.
Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele subiacente.
Tulburri cardiace i respiratorii (n seciuni medulare cervicale
superioare).

3. Conduita la
locul
accidentului

4. Prim ajutor

De reinut: se poate totui, ca n cazul unor fracturi importante, fr deplasarea fragmentelor

vertebrale, tabloul clinic s fie srac. Exist deci marele pericol ca prin manevrele intempestive de
prim ajutor sau n timpul transportului, o fractur de coloan vertebral fr leziuni medulare s se
transforme ntr-o fractur cu leziuni medulare. De aceea, la orice suspiciune de fractur de coloan
vertebral vor fi respectate unele directive.
Se va evita orice tentativ de ridicare a traumatizatului.
Se va cerceta dac acesta are sau nu o leziune medular, prin neparea uoar sau zgrierea
extremitilor, la care traumatizatul, chiar incontient, trebuie s reacioneze, dac nu are o
interesare medular.
Atunci cnd bolnavul este contient, va fi invitat s fac micri simple ale membrelor inferioare.
Prin interogatorii se poate afla prezena unor parestezii (amoreli, furnicturi, nepturi).

mbrcmintea va fi nlturat de pe bolnav nu prin dezbrcare, ci prin tiere cu foarfeca, la

custuri.
Examinarea bolnavului s se execute n poziie de decubit dorsal sau respectndu-se poziia n
care a fost gsit pe sol (dac leziunile asociate i starea de contien a bolnavului o permit).
Dac sunt necesare micri de rotaie a bolnavului, acestea s fie executate n acelai timp de
mai multe persoane, pentru a se evita torsiunea trunchiului (i deci a coloanei).
Este deosebit de important ca la orice accident, nici o victim s fie ridicat de umeri i picioare
i nici s fie dezbrcat nainte de a se fi stabilit inventarul leziunilor.
Accidentatul contorsionat ntr-un vehicul sau gsit ntr-o poziie eznd (sub drmturi etc) va fi
degajat fr s se exercite traciuni pe membre, fr ca rnitului s i se flecteze sau torsioneze
trunchiul i extremitatea cefalic.

Remedierea tulburrilor generale ce caracterizeaz ocul traumatic (traumatizatul se afl

aproape totdeauna n stare de oc).
b. n cazul n care manifest tulburri respiratorii, i se va asigura permeabilitatea cilor respiratorii,
la nevoie respiraie artificial cu trusa de respiraie artificial tip Ruben sau dispozitivul de
respiraie artificial cu burduf (sau trusa automobilistului).
a.

5. Aezarea
traumatizatului
pe brancard

Va fi aezat cu faa n sus pe un brancard tare.

Se aaz targa alturi de accidentat (un ajutor rmne lng targ).
Se pregtete targa pentru primirea accidentatului,
Se acoper cu o ptur care apoi va servi i pentru acoperirea bolnavului.
n cazul fracturilor coloanei cervicale se va aeza n dreptul zonei n care va veni ceafa accidentatului, nite
pernie corectoare moi, o fa nederulat sau un prosop rulat.
n cazul n care se bnuiete c fractura este situat la coloana toracal, sau lombar, n dreptul locului n
care urmeaz s se aeze pe targ zona probabil fracturat, se pune o a doua ptur, rulat pe 1/2 (dac
este vorba de coloana toracal) sau n ntregime (dac este vorba de coloana lombar), n acest fel este
asigurat hiperextensia corpului vertebral fracturat, poziie care prentmpin provocarea leziunii.

De cealalt parte a traumatizatului se aaz 4 persoane (cadrul mediu plus 3 ajutoare). Dac nu se
suspecteaz fracturi de coloan cervical manevra poate fi executat de 3 persoane.

Cadrul mediu cu cele 3 sau 2 ajutoare ngenuncheaz (pe un singur genunchi) ct mai aproape de
traumatizat (fig. 12.3 a,b.).

Introduc n acelai timp minile lor sub traumatizat (puncte de ridicare: capul i toracele, bazinul,
membrele inferioare, cadrul sanitar fiind aezat n dreptul focarului de fractur).

Ridic deodat (la un semn) la acelai nivel, corpul traumatizatului, n totalitate (fig. 12.3. c). n
suspiciune de fracturi ale coloanei cervicale tehnica manevrrii segmentului cefalic este de hiperex-tensie
i traciune continu a capului traumatizatului (fig. 12.3 d).

Traumatizatul fiind ridicat, ajutorul care a rmas lng targ (de partea opus) mpinge targa sub
bolnav.
Se aaz traumatizatul pe targ prin coborre lent, cu aceleai precauii.
Traumatizatul va fi imobilizat pe targ (benzi transversale) (fig. 12.4) mai ales dac transportul dureaz
mai mult, sau se face pe un teren care implic urcarea/coborrea unor pante.
Precizare: n cazul fracturilor de coloan cervical trebuie luate msuri suplimentare de fixare pe brancard
a capului fa de trunchi. Acest lucru se obine prin fixarea capului i gtului ntre 2 pturi groase rulate
fie prin confecionarea unui guler dintr-o cantitate mare de vat (2 pachete) nvelite n fa (fig. 12.6 a, b).

Dac transportul dureaz mai mult (peste 4-6 ore) traumatizatul va fi sondat vezical naintea
transportului, dat fiind instalarea reflexului de retenie urinar.

La bolnavii cu deficit respirator se continu i pe timpul transportului msurile de mbuntire a

respiraiei (dezobstrucie, oxigenoterapie pe sond nazal, eventual prin pip orofaringian introdus
cu grij).

Important! Evoluia unui traumatizat vertebro-medular depinde de primele ngrijiri,

de modul cum a fost ridicat de Ia locul accidentului i transportat pn la spital.
Este bine s fie transportat indiferent de gravitatea leziunii, n cel mai scurt timp,
dar nu n orice condiii.
n cazuri cu totul excepionale, cnd este imposibi. s se asigure o targ tare, rigid,
chiar improvizat (u, scndur lat), transportul este admis pe ptur. In aceste
situaii traumatizatul poate fi aezat pe ptur, culcat cu faa n jos, cu excepia celor
suspeci de fractur a coloanei cervicale, asigurndu-se astfel poziia de extensie a
coloanei i capul rotit pe o parte, n vederea uurrii respiraiei .

TRAUMATISMELE BAZINULUI
Fracturile bazinului includ fracturile oaselor care l compun: osul coxal.
fundul cotilului, ramurile ilio i ischiopubiene, sacrul i coccisul.
De obicei leziunile sunt complexe, fiind implicate i articulaiile sacroiliace ale simfizei pubiene i uneori i viscerele cuprinse n micul bazin
Diagnosticul
de prezumie

La locul accidentului sau la dispensar diagnosticul de prezumie se

pune pe:

Evidenierea durerilor locale pe spinele iliace, crestele iliace,

pube, arcada inghinal sau prin apsarea marelui trohanter.

Contractura muchilor abdominali poate fi prezent ca semn

reflex sau datorit hematomului retroperitoneal; uneori ns, ea
poate fi semnul unei rupturi de viscer abdominal (vezic urinar,
uretr, colon, intestin subire sau vase mari abdominale). Din aceste
motive, prezena contrac-turii abdominale trebuie apreciat ca un
element suplimentar de gravitate, care impune msuri suplimentare,
de supraveghere, deocare i transportare rapid ctre unitatea
spitaliceasc

Vor fi urmrite: evoluia pulsului, a tensiunii arteriale, apariia semnelor clinice de

anemie, aspectul urinei i posibilitatea miciunii spontane (pentru depistarea unor
leziuni ca ruptur de vezic urinar, ruptur de uretr).
n cazul rupturii de vezic se constat lipsa globului vezical (urina revrsndu-se n
cavitatea peritoneal sau extraperitoneal), deci bolnavul nu urineaz. Leziuni ale
vezicii urinare apar foarte frecvent (asociate fracturilor de bazin), dup cderile de
la nlime, coliziunile auto, accidentele prin strivire.
n cazul rupturii de uretr apar uretroragie, dificulti la miciune, retenie de
urin.
Bolnavul cu fractur de bazin are i impoten funcional relativ a membrelor
inferioare (poate mica genunchii, gleznele, degetele de la picioare, dar mersul
devine imposibil din cauza durerilor).
Mobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroas.

Fracturile de cotii se pot complica cu luxaia central a capului femural, cu

urmtoarele semne clinice:
membrul inferior cu oldul rigid situat n abducie moderat,
dispariia reliefului trohanterian, constatat la inspecie, este determinat de
nfundarea cotilu-lui i deci de ptrunderea capului femural n bazin.

n fracturile inelului pelvian (fracturi totale de bazin) pot s apar scurtarea

aparent (fals scurtare) a membrului inferior corespunztor prii fracturate i
rotarea extern a acestuia. Aparena de scurtare este dat de tracionarea
membrului inferior mpreun cu osul iliac de ctre muchii peretelui abdominal.
In fracturi de disjuncie pubian se constat lrgirea bazinului. Palpnd simfiza
pubian se simte la deget spaiul gol creat de ndeprtarea oaselor pubiene;
ascensiunea uneia din jumtile (drepte sau stngi) bazinului nsoete adesea
disjunciile pubiene atunci cnd este lezat i articulaia sacro-iliac.

Primul ajutor

Sedarea bolnavului (sedative obinuite, nu opiacee).

Combaterea strii de oc (vezi ocul traumatic).
Transportul se va face pe targ obinuit sau targ tare, n poziie
culcat, n decubit dorsal.
Aezarea pe targ: ori de cte ori apreciem c este posibil o fractur de
bazin, procedm ca n cazul fracturilor de coloan, adic:
accidentatul este ridicat de patru persoane "ca un bloc" i este pus
pe targ tare (plaeu tare) n decubit dorsal, cu membrele pelviene
uor flectate din articulaia genunchiului i a oldului (imobilizarea
ntre aele a fracturilor bazinului este facultativ);

fracturile de bazin cu luxaie central (n fractura cotilului) se

imobilizeaz pe o targ tare, cu membrul inferior n poziie iniial
(de abducie) nemodificat; nu se se va ncerca axarea membrului;
dac exist deviaii mari ale osului iliac (disjuncie), se poate asigura n timpul transportului mai ndelungat o aciune
de extensie (care asigur traciuni), folosind earfe la diferite nivele.
Atenie! Este interzis transportul pe o ptur a unui traumatizat cu
fracturi de bazin.
Observaie. Nu se recomand sondajul uretral la dispensar, existnd riscul
crerii de ci false.
Nu se vor face clisme pentru a nu agrava starea local consecutiv unei
eventuale rupturi de viscer abdominal

Tratamentul n
spital

Diagnosticul de certitudine se stabilete la spital n urma examenului radiologie.

n funcie de gravitatea fracturii tratamentul poate fi chirurgical (mai rar) sau

conservator (mai des), n fracturile fr deplasare sau cu deplasare moderat
tratamentul const n imobilizare la pat 20-30 zile, cu nceperea precoce a recuperrii
^funcionale la pat.
n fracturile cu deplasare ale centurii pelviene se va face astfel reducerea fracturile
sau a disjunciilor:
disjuncie pubian sau fracturi cu deplasare lateral; reducerea fracturii sau a
disjunciei prin suspensie a bazinului ntr-un hamac ataat la un cadru deasupra
patului, 60 de zile (fig. 12.26);

leziuni cu deplasare lateral sau cranial: suspensie n hamac, asociat cu

extensie trans-osoas supracondilian la planul patului cu 10-15 kg, timp de 45-60
zile;

leziuni unilaterale cu deplasare lateral sau/i cranial: extensie continu

transosoas la planul patului;
fractur de cotii cu luxaia capului femural: reducerea luxaiei capului femural,
urmat de extensie continu transosoas 45-60 de zile. Cnd fractura cotilului
detaeaz i ndeprteaz de la locul lor fragmente osoase mari, se face osteosintez
chirurgical a cotilului, dup care bolnavul rmne sub extensie continu transscheletic cel puin 45 de zile;
fractur de cotii fr deplasare: extensie transosoas o lun de zile.
Disjuncia simfizei pubiene mai mare de 3 cm are indicaie chirurgical, dac nu se
reduce prin mijloacele ortopedice menionate anterior.

Tratamentul
complicaiilor

Tratamentul complicaiilor necesit adesea intervenia corelat

a ortopedului cu chirurgul i urologul.
n ruptura uretrei se ncearc cu pruden introducerea unei
sonde uretrale: dac nu se reuete, se face cistotomie
suprapubian i se monteaz o
^sond de tip Pezzer.
n ruptura vezicii urinare sondajul vezical este posi
bil, fr s se evacueze ns urin (sau se obine un coninut
urinar redus, cu urme de snge). Ruptura vezicii urinare
impune laparotomie de urgen, sutura vezicii i instalarea
unei sonde ve-zicale sau uretrale.
Rupturile altor viscere abdominale, inclusiv a marilor vase,
impun de asemenea laparotomie de urgen i repararea
chirurgical a defectelor existente.
n paralel, se face tratamentul strii de oc.

LEZIUNI TRAUMATICE NCHISE ALE PIELII l PRILOR MOI

Contuzia
Contuzia este traumatismul care ia natere prin aciunea unui agent traumatic
care produce leziuni tisulare, dar pstreaz intergitatea tegumentelor.
Contuzia se produce de cele mai multe ori de ctre ageni vulnerani care au
suprafee netede.
O contuzie se produce spre exemplu printr-o lovitur puternic de pumn, de
bocanc, de un par de lemn, un vehicul etc., ca i prin cderea corpului pe caldarm,
n cas, prin izbirea de un zid, de un gard etc. Tot aici se ncadreaz i contuziile
determinate prin strivire sau suflu provocat de o explozie.
Contuziile pot fi uoare, superficiale, i contuzii grave, profunde.

Contuziile superficiale
Echimoza. Cunoscut i sub numele de vntaie, datorit culorii vinete ce
apare pe piele sau pe mucoase la scurt timp dup producerea traumatismului,
este cea mai simpl manifestare clinic de contuzie. Ea rezult din ruperea
unor vase sanguine din piele sau din esutul celular subcutanat i revrsarea
sub piele a unei cantiti foarte mici de snge. Leziunea este cantonat strict
la locul unde s-a produs traumatismul i este nsoit de durere din cauza
excitrii terminaiilor nervoase senzitive de ctre agentul traumatic i de ctre
revrsatul sanguin existent intradermic i subcutanat.
La nceput, echimoza are o culoare roie-vnt pentru ca, pe msur ce
hemoglobina din sngele existent sub piele se transform, s capete o culoare
albastr-deschis-verde i apoi galben. Numai echimoza conjunctivei
(oculare) apare i rmne roie pn la resorbire. Este foarte bine s se tie
c, ndeosebi la nivelul membrelor, o echimoz mai ntins i de mai lung
durat poate s releve o ruptur ligamentar, o fisur osoas, sau chiar o
fractur (cu sau fr deplasare osoas), deci s fie rezultatul unei leziuni
profunde i nu al unei leziuni superficiale.

De obicei echimoza care apare imediat dup traumatism este expresia

unei leziuni superficiale, iar echimoza care apare mai trziu, la cteva zile
dup traumatism, relev o leziune mai profund, o sngerat e profund, care
se superficializeaz. Tot aici se ncadreaz i echimozele care apar la distan
de locul unde s-a produs traumatismul i care trebuie foarte bine cunoscute,
deoarece, n unele cazuri, pot fi singurul simptom relevant al unei leziuni
grave. Spre exemplu: echimoza palpebral (bilateral), care apare n cazul
fracturii de baz a craniului; echimoza din regiunea mastoidian n cazul
fracturii stncii temporalului, echimoza din regiunea perineal n cazul
fracturii pubisului sau ischionului.
Tratament. Echimoza simpl, detrerminat de contuzia superficial, nu
necesit nici un tratament special. In cazul echimozelor care relev leziuni ale
unor organe profunde, tratamentul se adreseaz acestor organe.

Seromul. Este urmarea unei rupturi a vaselor limfatice de sub piele, datorit unei
dezlipiri traumatice a pielii de esutul subiacent, care se produce mai ales cnd agentul
traumatic acioneaz tangenial. Rezult o acumulare, sub piele, de lichid seros de culoare
galben.
Tratament. De obicei lichidul dintr-un serom se resoarbe singur. Numai cnd nu se
resoarbe, este foarte voluminos sau se suprainfecteaz, este necesar o incizie pentru
evacuarea seromului.
Hematomul supra-aponevrotic. Este determinat de ruperea unor vase sanguine i
acumularea de snge sub piele, ca urmare a unui traumatism puternic. La persoanele cu
discrazii sanguine, ndeosebi la hemofilici, pot aprea hematoame voluminoase chiar n
cazul unor traumatisme minime. Este util s ne gndim la aceast caracteristic
patologic a individului ori .de cte ori se constat o disproporie marcant ntre mrimea
hematomului i intensitatea (redus) a leziunii traumatice.
De cele mai multe ori, aceste hematoame sunt determinate de ruperea unor vase mici.
Ele conin o cantitate redus de snge ce se acumuleaz sub piele. Rezistena la decolare
a pielii este cea care limiteaz revrsarea de snge din vasele efracionate.
Hematomul se pune n eviden prin faptul c pielea - mai ales cea care este n
contact direct cu un plan osos - bombeaz, iar sub piele, la palpare, se simte o formaiune
tumoral, uor fluctuent, n care uneori se pot percepe coaguli sanguini care ne permit,
prin frecare, s percepem o senzaie special de "crepitaie".

La scurt timp dup traumatism se constat la locul lovit o culoare roie-vnt

a tegumentelor, cu evoluie ulterioar a culorii spre albastru-veizui i galben, ca n
echimoz.
Tratament. Hematoamele mici nu necesit, de obicei, vreo aciune terapeutic
special. Se recomand totui repaus la pat i ntotdeauna urmrirea bolnavului.
Hematoamele mari sunt urmarea decolrii (desfacerii) pielii de esuturile
subiacente pe o suprafa mare i ruperii consecutive de vase sanguine. Sngele se
adun n cantitate mare sub pielea decolat, care nu mai opune nici o rezisten. n
acest caz se poate ajunge la o adevrat hemoragie intern: 1-2 litri de snge se
pot acumula sub piele, ieind din patul circulator i determinnd i un oc
hemoragie (combinat cu unul traumatic). Acesta apare, de obicei, dup accidente
de circulaie, cnd accidentatul a fost azvrlit din vehicul i trt pe sol. Regiunile
cel mai frecvent implicate sunt: toracele, abdomenul i membrele.
De cele mai multe ori n hematoamele mari este necesar ca, dup reechilibrarea
circulatorie, s se intervin chirurgical pentru a se evacua hematomul i s se lase
pielea s se realipeasc de esuturile subiacente. Dac nu se procedeaz aa, de cele
mai multe ori hematomul se suprainfecteaz. sau resorbia sa se face extrem de
lent, adeseori transformndu-se ntr-un esut dur, scleros. Intervenia de urgen
este necesar i datorit faptului c n timpul decolrii pielii este posibil s se fi
rupt vase mari, a cror sngerare nu se oprete spontan; intervenia permite
efectuarea unei hemostaze chirurgicale, act operator simplu i extrem de eficient.

Contuziile profunde
Contuziile profunde intereseaz structurile subaponevrotice, mai ales muchii i
formaiunile vasculo-nervoase.

Hematomul subaponevrotic. Hematomul subaponevrotic se datoreaz strivirii i

ruperii fibrelor musculare i a vaselor de snge, cu acumulare de snge n spaiul
cuprins ntre aponevroze, care au rmas intacte. Clinic se constat o tumefacie difuz,
durere spontan, care se accentueaz la mobilizare. Puncia exploratoare extrage lichid
hematie necoagulat.
Echimoza apare tardiv i uneori la distan de locul traumatismului.
Hematoamele mici se pot resorbi, pentru cele mari este nevoie de intervenie
chirurgical cu evacuarea hematomului, efectuarea hemostazei i drenaj.
Prezena unor hematoame mari la nivelul membrelor pune problema interveniei
de urgen, pentru c un astfel de hematom poate proveni dintr-un vas mare, a crui
sngerare nu se oprete spontan, iar acumularea de snge poate s joace rolul unui
garou strangulant al circulaiei i devitalizant al nervilor, fapt ce poate compromite
starea funcional a membrului respectiv.

Sindromul de strivire. Prin sindrom de strivire se nelege ansamblul

tulburrilor generale grave, adesea mortale, provocate prin comprimarea
ischemic prelungit a maselor musculare ale corpului.
Sindromul de strivire este un sindrom de compresiune prelungit,
deoarece caracteristica sa nu este zdrobirea muscular, ci anoxia prelungit
a esutului muscular.
Descrierea sa ca entitate anatomo-clinic a fost fcut n 1941 de
Bywaters i Beai, pe marii traumatizai al bombardamentelor aeriene
efectuate asupra Londrei.
Sindromul de strivire sau ngropare, evolueaz n dou etape: etapa de
compresiune i etapa de decompresiune.

Etapa de compresiune corespunde timpului n care esuturile au

fost n ischemie datorit apsrii. Pentru ca sindromul de strivire s se
dezvolte, e nevoie ca ischemia s dureze o anumit perioad de timp,
estimat n medie la 8-10 ore i s intereseze o mas important muscular.

Etapa de decompresiune ncepe n momentul degajrii

accidentatului i evolueaz n trei faze succesive: faza de edem, faza de oc
i faza de anurie.

 Faza de edem. n afar de leziunile produse n momentul

ngroprii - ca hematoame, fracturi, plgi contuze etc., primul
semn care apare i se dezvolt dup degajare l constituie
tumefierea rapid i masiv a membrelor traumatizate. Ca
urmare a ischemiei ndelungate, la reluarea circulaiei se resorb
o serie de substane cu efect capilar hiperpermeabilizant.
Datorit acestui fapt se produce un transfer rapid de plasm din
vase n interstiii, exprimat prin constituirea edemelor.
Faza de oc evolueaz n dou etape: o etap iniial care
ncepe cu constituirea edemelor i dureaz pn cnd mijloacele
proprii ale organismului pot compensa pierderile de lichid i
hipovolemia pe care o provoac i a doua etap, de prbuire
circulatorie, care se termin cu moartea.

Dac hipovolemia a fost corectat i prin aceasta starea de oc prevenit,

evoluia este aparent benign pn la apariia primelor emisiuni de urin. Aspectul i
analiza urinei semnaleaz o suferin renal acut. Urina este roietic datorit
mioglobinei i acid datorit acidului lactic i fosforic provenit din esuturile distruse
prin ischemie.
Faza de anurie. Aceast faz a sindromului de strivire se caracterizeaz prin
insuficien renal i umoral prin creterea ureei i potasemiei.
Evoluia fazei de suferin renal dureaz cteva zile, punctul critic situndu-se
n jurul zilei a 7-a. n unele cazuri diureza se restabilete i evoluia devine
favorabil; n cele n care sindromul lezional a fost grav, moartea survine n ziua 7-8
prin stop cardiac.

Tratamentul sindromului de strivire. Tratamentul vizeaz urmtoarele

obiective:
combaterea constituirii i extinderii edemelor se face prin nfarea
compresiv elastic a membrelor zdrobite, la locul accidentului;
tratarea hipovolemiei i combaterea ocului hipovolemic se face prin
refacerea volumului circulant;
tratamentul leziunilor traumatice i prevenirea infeciei se face prin
debridarea, evacuarea i drenarea hematoamelor i antibioterapie;

Ruptura muscular. Ruptura muscular se poate produce n dou situaii

diferite - prin lovire direct i n timpul unei contracii.
Rupturile musculare produse printr-un impact pot fi totale sau pariale.
Rupturile musculare produse n timpul unei contracii, mai mult sau mai puin
violente, pot s se produc pe un muchi sntos, supraantrenat, ca la sportivii de
performan sau pe un muchi patologic.
Indiferent de circumstanele n care se produse ruptura muscular, n rupturile
totale, cele dou capete se retract, n timp ce n cele pariale, datorit conservrii
unei poriuni indemne, funcia de contracie se mai pstreaz. La nivelul rupturii
musculare se dezvolt ntotdeauna un hematom, datorit ruperii concomitente de
vase sanguine.
Bolnavul acuz o durere sfietoare, sincopal, care se produce n momentul
ruperii.
La examenul local se constat impotena funcional i o tumefacie moale i
dureroas care urmeaz direcia tecii musculare, iar la nivelul rupturii o
depresiune care pe parcurs se va estompa din cauza hematomului.
Tratamentul de urgen, la locul accidentului i pe timpul transportului, const
n imobilizarea membrului i aplicarea unui bandaj elastic, compresiv. n spital, n
funcie de felul rupturii, se va face tratament conservator sau chirurgical.

Hernia muscular. Hernia muscular este consecina unei rupturi a aponevrozei

sau fasciei musculare, care se produce la nivelul orificiului produs prin ruptur.
Hernia muscular se prezint ca o tumor moale, elastic, nedureroas,
palpabil cnd muchiul e relaxat i care dispare n momentul n care acesta se
contract.
Odat aprut, hernia muscular n-are nici o tendin spontan de vindecare,
deoarece defectul nu se corecteaz dect printr-o intervenie chirurgical.

Traumatismele tendoanelor
Leziunile traumatice ale tendoanelor pot fi: secionarea parial sau totai a unui'
tendon, urmare a unor rniri cu un corp ascuit ca lama de cuit, de ras, sticl etc. sau
ruptura de tendon consecin a unei contracii i solicitri violente (traumatism
nchis).
n ambele situaii, leziunea parial este greu de diagnosticat n afara explorrii
chirurgicale, pe cnd leziunea total ne arat o modificare a reliefului regiunii
corespunztoare muchiului retractat, fugit, iar la palpare, n cazul tendoanelor mari,
ca cel rotulian sau achilian, se gsete depresiune corespunztoare locului n care se
gsea tendonul. n raport cu gravitatea modificrilor structural-funcionale care se
produc la nivelul lor, traumatismele nervilor periferici se pot clasifica n trei entiti:
neuroapraxia, axonotmesis i neurotmesis.

Neuroapraxia
Neuroapraxia corespunde strii de "stupoare" nervoas, caracterizat
prin pierderea temporar a conductibilitii. Neuroapraxia apare ca urmare
a unui traumatism care nu produce leziuni, ci doar o comoie a nervului,
manifestat clinic prin deficit senzitiv i motor. Acesta este spontan
reversibil dup cteva ore sau zile.

Axotmesis
Axotmesis este o stare lezional a unui nerv, caracterizat prin
ntreruperea unui numr variabil de fibre nervoase, dar cu pstrarea tecilor
Schwann i a celor de mielin. Se produce n urma unei contuzii sau
ntinderi puternice a unui nerv. Capetele nervoase proximale ncep s se
refac, chiar n primele zile dup accident, iar cele distale degenereaz
rapid i integral. Creterea fibrelor nervoase proximale este de civa
milimetri pe zi. naintarea lor este posibil datorit integritii tecii
Schwann care joac rolul unui tutore extern prin care fibrele proximale pot
nainta dirijat, pn la reconstituirea lor morfologic i funcional.
Tabloul clinic este ca cel din neuroapraxie, cu deosebirea duratei de
refacere care, de regul, este integral.

. Neurotmesis
Neurotmesis este o leziune grav, datorat ruperii sau secionrii unui nerv.
Capetele proximale, supraiacente ntreruperii, degenereaz civa milimetri,
iar cele distale degenereaz integral.
n raport cu intervenia terapeutic exist dou posibiliti evolutive:
a) Dac cele dou capete nu sunt aduse n contact prin suturare, distana
dintre ele va fi ocupat de esut conjunctiv.
La captul proximal prelungirile nervoase se vor nghesui anarhic, formnd
un aspect de mciuc, numit nevrom, iar cel distal, depopulat de fibre nervoase
prin degenerare, va duce la nmulirea celulelor Schwann i formarea unei
umflturi care poart numele de gliom.
b) Dac cele dou capete sunt aduse n contact prin sutur, reinervarea
este posibil, ns cnd se obine este deficitar. Aceast recuperare incomplet
se datoreaz faptului c unele fibre nervoase nu-i mai gsesc teaca proprie i
astfel un axon motor poate ptrunde ntr-o teac care a avut anterior un destin
senzitiv i invers.

LEZIUNI TRAUMA TICE ALE OASELOR

Entorsele
Entorsa este o afeciune traumatic a articulaiei provocat de executarea brusc i
violent a unor micri care depesc amplitudinea fiziologic a acesteia. Ca urmare, ia natere
o ntindere a ligamentelor i a capsulei articulare, care poate merge pn la ruperea acestora.
Este important de reinut c. ntr-o entors, cele dou suprafee articulare ale oaselor execut
ntre ele micri care depesc limitele normalului, dar suprafeele articulare nu se ndeprteaz
complet una fa de cealalt. La sfritul accidentului suprafeele articulare revin i rmn n
contact normal.
In marea lor majoritate, entorsele sunt deci afeciuni simple, fr leziuni importante. Uneori
ns se pot produce dezinserii ligamentare, sau chiar smulgeri de mici fragmente osoase, acolo
unde ligamentele se inser pe schelet. n articulaia genunchiului se pot produce' rupturi de
menise, pot fi lezate vase, fapt care are drept consecin prezena de snge sub piele
(hematoame) sau hemoragii intraarticulare (hemartroz).
Afeciunea apare rareori la copii care, avnd ligamentele suple, suport uor ntinderi ale
acestora. La sportivii antrenai, datorit unei toniciti bune a sistemului ligamentar articular i al
reflexelor de bun calitate, entorsele apar, de asemenea, rar, sportivii insuficient antrenai pot
face ns frecvent entorse. Entorsele la vrstnici sunt mult mai frecvente, cu simptomatologie
mai vie i de lung durat.

Simptomatologie
Exist o mare discordan ntre leziunile anatomo-patologice, care sunt de cele mai
multe ori reduse, i amploarea semnelor subiective i a tulburrilor funcionale
imediate i tardive.
Simptomele entorsei sunt:
Durerea. Este vorba de o durere extrem de vie, chiar n entorsele fr leziuni
anatomo-patologice importante. La o examinare atent se descoper locuri mai intens
dureroase, care corespund locurilor de inserie a ligamentelor care au fost forate sau
smulse.
De cele mai multe ori durerea dispare n cteva zile dar, alte ori, mai ales la
vrstnici, poate dura o perioad lung de timp, chiar atunci cnd nu sunt leziuni
anatomice importante.
Impotena funcional, adic imposibilitatea total sau parial a executrii de
micri n articulaia respectiv este determinat de durerile vii pe care le provoac
orice micare n articulaie i nu pentru c exist deplasri fa de normal ale oaselor
care particip la articulaie aa cum se ntmpl n luxaii sau fracturi. Cu blndee cel
care examineaz bolnavul poate constata c micrile sunt normale, c accidentatul
ine articulaia imobilizat din cauza durerii.

 Echimoza apare numai atunci cnd s-au produs smulgeri de ligamente

i ruperi de vase, smulgeri de fragmente osoase. Prezena sngelui sub piele
(sufuziune sanguin), relevat prin culoarea vnt a tegumentelor, oblig la o
radiografie de control, mai ales c sub aspectul de entors simpl se poate
ascunde o fractur care, aa cum vom vedea, necesit un tratament deosebit de
cel al entorsei.
Edemul local este determinat de transsudatele de lichide n regiunile
periarticulare.
a Hemartroza (prezena de snge n cavitatea articular). Este evideniat
clinic, practic, numai n articulaia genunchiului. Se pune n eviden prin
apsarea rotulei pe articulaia genunchiului, dup ce a fost fixat masa
tendinoas de deasupra i de dedesubtul rotulei cu ambele mini. Rotula
apsat pe o articulaie n care exist lichid, ntmpin o rezisten specific i
este mpins napoi, semn denumit oc rotulian. n loc de snge n articulaie
poate s existe un lichid clar, de reacie: hidrartroz (ap n articulaie).
Aspectul lichidului intraarticular se poate pune n eviden printr-o puncie a
articulaiei pe care medicul o execut numai atunci cnd este absolut necesar.

Mobilitatea anormal a articulaiei. Aceasta se constat, de obicei, mult

mai trziu dup accident, deoarece imediat durerile nu permit executarea
manevrelor capabile s pun n eviden mobilitatea normal. Ea apare mai ales
atunci cnd articulaia cu entors nu a fost imobilizat. Este un semn tardiv, dar care
trebuie cutat cu atenie ntotdeauna, pentru c el arat c s-au produs rupturi
ligamentare importante, care dau laxitate a articulaiei. n aceste cazuri exist riscul
ca entorsa s recidiveze, evitarea recidivei necesitnd o intervenie ortopedic pe
ligamente. O entors incorect tratat poate determina o artroz n articulaia
respectiv, caracterizat prin limitri ale mobilitii articulaiei i dureri care se
intensific odat cu naintarea n vrst.
Examenul radiografie este obligatoriu atunci cnd bnuim o leziune mai
important, luxaii sau fracturi pe baza semnelor descrise mai sus.

Diagnosticul diferenial
Nu trebuie confundat entorsa cu o luxaie sau cu o fractur, ale cror semne le
vom arta n capitolele urmtoare; nu trebuie confundat nici cu o infecie - de obicei
acut - a unei articulaii, cu o artrit (infecioas sau reumatismal).
Anamneza, examenele clinice i radiografice ajut la evitarea acestor greeli.

Tratamentul entorsei simple

Tratamentul este i el simplu. Repausul articulaiei timp de una-dou zile prin
imobilizarea ei ntr-o fa obinuit sau un bandaj elastic este, de obicei, suficient.
Ori de cte ori, ns, entorsa este mai grav, adic s-au produs ruperi
ligamentare, smulgeri osoase, rupturi de menise intraarticular, hemartroz,
tratamentul trebuie fcut insistent i cu mare grij. Primele dou msuri care trebuie
luate sunt: suprimarea durerii printr-o injecie cu Xilin sau Procain 1% n punctele
mai intens dureroase i, apoi, imobilizarea articulaiei ntr-o fa simpl sau gipsat.
n loc de fa gipsat se poate folosi fa mbibat cu clei de zinc.
n caz de rupturi de ligamente se face imobilizarea regiunii 2-3 sptmni. n
caz de smulgeri osoase, imobilizarea se face n aparat gipsat i trebuie s dureze 4-5
sptmni. Dac este lichid n articulaie, se va face puncie evacuatoare, cnd se
apreciaz c lichidul nu se va resorbi singur.
Dup terminarea perioadei de imobilizare, se vor face micri sistematice n
articulaie pentru recptarea supleei totale a acesteia i pentru evitarea apariiei
artrozei.
n cazul existenei unor smulgeri de ligamente pe suprafee mari, sau a unor
rupturi de menise, este obligatorie intervenia reparatoare-chirurgical.

Luxaiile
Luxaia este o afeciune traumatic, de gravitate mare, care const n deplasarea
permanent a extremitilor articulare (suprafeele articulare pierzndu-i raporturile
normale dintre ele) (fig. 129).
n cadrul termenului larg de luxaie exist o serie de termeni care considerm c este
util s fie cunoscui. Astfel:Atunci cnd cele dou suprafee articulare nu mai au nici un
contact ntre ele, leziunea se numete luxaie (complet). Dac mai exist un oarecare
contact, leziunea se numete luxaie incomplet sau subluxaie.
Atunci cnd se produce deplasarea ntre ele, a dou suprafee articulare foarte strnse
- o sinartroz (suprafeele articulare ale celor dou oase pubiene sau a acromionului fa
de clavicul, spre exemplu), luxaia poart denumirea de diastazis sau disjuncie.

Pentru apariia unei luxaii este nevoie de un traumatism violent. Fac excepie
numai luxaiile de mandibul i cele ale articulaiei scapulo-humerale, unde,
datorit suprafeelor de contact relativ reduse, luxaiile apar n cazul
traumatismelor mai puin violente.
ntr-o luxaie se produc leziuni importante ale capsulei articulare i ale
ligamentelor, incomparabil mai importante dect cele din entorse. Aceste leziuni
constau din smulgeri de fragmente osoase i ruperi sau dilacerri ale capsulei
articulare, ligamentelor, muchilor.
Exist luxaii nchise, atunci cnd pielea rmne integr, i luxaii deschise
cnd extremitile articulare se vd n plag. n cazul luxaiilor deschise, se poate
produce n plus infectarea articulaiei, care are drept urmare o artrit supurat care
complic evoluia afeciunii.

Simptomatologie

Durerea, extrem de vie, este determinat de excitaiile puternice care

pornesc din terminaiile nervoase existente n capsula i ligamentele ntinse sau
rupte. Aceast durere nu cedeaz la calmantele obinuite. Readucerea ct mai
urgent a capetelor articulare n poziie normal este practic singura soluie de a
calma durerea.
Impotena funcional. Din cauz c cele dou capete articulare nu mai sunt
n poziie normal, micrile specifice nu se mai pot executa, fapt care poart
denumirea de impoten funcional.
Deformarea regiunii. Relieful normal al regiunii articulare se schimb din
cauza poziiei diferite a extremitilor osoase
Atitudinea vicioas. Modificrile de poziie ale capetelor articulare fac ca
segmentul respectiv al corpului s ia i s se menin ntr-o poziie anormal, aanumita atitudine (poziie) vicioas.

Echimoz i hematom. Totdeauna n luxaii apar echimoze i hematoame

subcutanate mai mult sau mai puin importante.


Hemartroza, hidrartroza. Prezena de lichid sanguinolent sau clar n
articulaie, n cantitate mai mare sau mai mic, este aproape o regul n luxaii.

Compresiunile vasculare sau nervoase reprezint un simptom dar i o

complicaie extrem de grav. Prin compresiunea pe care o exercit extremitatea
osoas luxat asupra unui vas important se pot produce gangrene n teritoriul irigat
de vasul respectiv. Prin compresiunea sau distrugerea unui nerv important, pot
aprea pareze sau paralizii musculare i insensibilitate n segmentul inervat.
Examenul radiografic este obligatoriu ori de cte ori bnuim sau suntem
siguri c avem de-a face cu o luxaie. El arat poziia n care se gsesc segmentele
luxate, fapt important pentru c manevrele de reducere a luxaiei difer adeseori n
funcie de poziia n care se gsesc capetele osoase. Este util examenul radiografie
i pentru a arta dac nu exist o fractur concomitent, eventualitate care
complic afeciunea i face mult mai dificil tratamentul.

Prognosticul
n prezena unei luxaii simple, n care nu s-au rupt ligamentele i capsula pe
mari ntinderi, n care nu sunt compresiuni vasculare sau nervoase, nu sunt
distrugeri musculare i reuim n foarte scurt timp de la apariia ei s reducem
luxaia i s o imobilizm, evoluia este favorabil i este posibil ca luxaia s nu
mai recidiveze niciodat. n caz c nu sunt situaii favorabile specificate mai sus
i, mai ales, dac nici nu s-a fcut un tratament urgent i corect, luxaia poate
recidiva, sau pot aprea fenomene de artroz. Prognosticul este i mai grav n
caz de leziuni osoase locale, musculare, vasculare ori nervoase.

Tratamentul
Tratarea unei luxaii se numete reducerea luxaiei. Ea const n reducerea n
articulaie a celor dou capete osoase, pe aceeai cale pe care s-a fcut luxaia. Aceast
reducere trebuie fcut ct mai urgent posibil. Se face de preferin sub anestezie
general i curarizare, care permit cel mai bine executarea manevrelor de reducere fr
mari traciuni i fr leziuni sau distrugeri osoase, articulare, musculare-vasculare sau
nervoase.
Fiecare reducere de luxaie se face dup o metodologie proprie. Manualele de
specialitate descriu aceste metodologii. n esen, tehnica este urmtoarea: "sub
anestezie general i administrarea de miorelaxante se face extensia segmentului luxat
i contraextensie pe cellalt segment. Dup ce se aprciaz c s-a fcut o ndeprtare
suficient ntre ele a celor dou segmente, se aplic o presiune pe segmentul luxat, care
astfel este reintrodus n articulaie pe aceeai cale pe unde a ieit. Dac luxaia s-a
redus corect, durerile dispar aproape complet i micrile din articulaie se pot executa
cu amplitudinea lor normal. Este obligatoriu s se fac ntotdeauna i un control
grafic, care d asigurri asupra calitii reducerii i arat o eventual fractur. Dac
exist o fractur care n-a existat anterior, nseamn c ea s-a produs n timpul
executrii manevrelor de reducere i se va proceda aa cum vom arta n capitolul
Fracturile".

Dac reducerea luxaiei nu reuete pe cale ortopedic (nesngernd) ea se va face

pe cale chirurgical (sngernd). n luxaiile vechi, aproape ntotdeauna este
obligatoriu s se intervin chirurgical.
Dac bnuim c s-au produs rupturi importante capsulare, de ligamente sau
musculare, sunt necesare intervenii chirurgicale de specialitate. Cu att mai mult sunt
necesare interveniile chirurgicale n caz de leziuni vasculare i nervoase.
Dup reducere, ortopedic sau chirurgical (sngernd), articulaia se imobilizeaz
pentru o perioad de cel puin 2-3 sptmni, pentru ca extremitile osoase s fie
meninute n contactul lor normal i pentru ca rupturile capsulare i ligamentare s .se
repare. Dup acest interval, sub ndrumarea direct a cadrelor de specialitate, se face un
tratament de recuperare balneo-fizio-kinetoterapic (micri de recuperare, asociate la
nevoie i cu tratamente specifice).

Recidivele
De multe ori o luxaie se poate repeta, mai ales dac prima oar nu s-a aplicat
un tratament corect. Cele mai frecvente recidive apar n luxaia scapulo-humeral,
luxaia de rotul, luxaia mandibular. De obicei, aceste luxaii recidivante,
denumite i "habituale", se repun uor (uneori chiar de ctre pacient). Fr
ndoial c recidivele determin o invaliditate mai mult sau mai puin accentuat,
fapt care oblig a se face tot ceea ce este necesar la prima luxaie, pentru a nu
expune la recidive. Pentru aceste luxaii recidivante sunt indicate i intervenii
chirurgicale, adevrate intervenii plastice ortopedice, prin care se repar capsula
articular i se ntresc ligamentele de meninere n contact a celor dou segmente
osoase sau se fac chiar modificri de poziie a inseriei ligamentelor.

Luxaii netraumatice
nainte de a termina acest capitol, facem precizarea c n afara luxaiilor
traumatice mai exist i alte dou tipuri de luxaii:
- Luxaii congenitale, care se datoreaz unor malformaii, afeciuni cu care
individul se nate.
- Luxaii patologice, care sunt urmarea unor afeciuni care distrug unul din
elementele care compun articulaia, fcnd ca extremitile osoase s nu mai stea
n contact. Luxaiile patologice apar cel mai des n tuberculoza osteo-articular,
n poliomielit i tabes.

Fracturile
Numim fractur ntreruperea continuitii unui os. Ea se produce prin aciunea
direct sau indirect a unui agent traumatic asupra osului.

Caracterele generale ale fracturilor

Etiologia. n marea majoritate a cazurilor, aciunea agentului traumatic trebuie s
fie foarte violent pentru a produce o fractur. La persoanele n vrst, la care exist
un proces de rarefiere (distrugere) a structurii osoase - osteoporoz -rezistena osului
scade foarte mult, astfel nct fractura se poate produce i dup traumatisme mici.
Spre exemplu, un btrn poate face o fractur de col femural chiar dac a czut n
timp de mergea, dar o persoan tnr poate s nu fac fracturi chiar dac a czut de
la civa metri nlime. Copiii fac rar fracturi datorit elasticitii oaselor lor. Oasele
"patologice", care au n ele abcese sau formaiuni tumorale, se fractureaz cu
uurin la nivelul leziunii, pentru c acolo structura osoas normal -rezistent - nu
mai exist i este nlocuit de abces sau de masa tumoral lipsit complet de
rezisten.
Foarte frecvente n timp de rzboi, fracturile sunt numeroase i n timp de pace,
datorit mai ales accidentelor de circulaie, de munc sau consecutive practicrii
sporturilor.

Clasificarea fracturilor. Exist variate modaliti de a clasifica fracturile. Noi

vom folosi aici o clasificare care ine seama de: mecanismul de producere a
fracturilor i de aspectul anatomopatologic al fracturilor,
t. Mecanismul de producere a fracturilor
Deosebim dou tipuri de fracturi: fracturi directe i fracturi indirecte.
Fracturile directe sunt mai frecvente n zonele unde oasele sunt acoperite
numai de piele dect acolo unde oasele sunt acoperite de o mas muscular bine
dezvoltat. Fractura direct se produce la locul unde a acionat agentul traumatic
vulnerant

Fracturile indirecte se produc la distan de locul de aciune a forei

traumatice. Ele iau natere prin:
ndoire, cnd traumatismul se exercit pe o anumit zon a osului, iar
fractura se produce n alt parte, de obicei acolo unde arhitectonica osoas are zone
mai slabe sau la punctul de curbur maxim;
rsucire, atunci cnd un segment de membru este fixat pe loc i restul
membrului rsucit. n acest caz fractura are loc la distan i are un aspect helicoidalspiroidal. Tipic pentru astfel de fracturi este fractura oaselor gambei din accidentele
de schi, cnd clciul rmne fixat pe loc, iar corpul continu aciunea de rsucire;
- traciune (smulgere)', n acest tip de fractur se produc, de obicei, fracturi
mici, parcelare, ale protuberantelor osoase pe care se inser tendoanele sau
ligamentele.

Aspectele fracturilor
Aspectul fracturii fa de esuturile care acoper osul: (fracturi nchise,
fracturi deschise).

Fractur nchis este orice fractur n care segmentele osoase sunt

acoperite cel puin de piele.

Fractur deschis este aceea n care pielea a fost lezat (de agentul
vulnerant sau de un segment al osului fracturat) i osul ajunge n contact cu
exteriorul. n cazul fracturilor deschise, osul se poate infecta, poate aprea un
proces septic de osteit sau chiar de osteomielit, care ntrzie vindecarea sau
poate da natere i altor complicaii: distrugeri osoase, calus vicios, pseudartroze
etc.
Sediul fracturii. Acesta poate fi, pentru oasele lungi la extremitile osului
(epifizar), la mijlocul acestuia (diafizar) sau n zone intermediare (diafizoepifizar).
Fracturile epifizelor pot fi adesea intraarticulare, eventualitate grav ntruct
prezena de fragmente osoase intraarticular tulbur structura i integritatea
articulaiei, crend dificulti n funcionarea ei, chiar dac s-a produs o vindecare
corect a fracturii.

Tipul fracturii. Deosebim:

Fracturi incomplete (n care linia de fractur nu intereseaz toat

circumferina osului) i n consecin nu se produce deplasare de fragmente
osoase;
fisura este tipul cel mai simplu de fractur; este vorba de o simpl
plesnitur limitat a osului;
- fractura n lemn verde - se numete aa pentru c seamn cu modul
incomplet n care se rupe o creang verde atunci cnd este ndoit puternic.
Acest tip de fractur apare la copii, la care oasele sunt foarte elastice. Ca i
fisura, se vindec repede i nu este urmat de tulburri funcionale ulterioare;
- nfundarea apare, de obicei, la oasele craniului i la cavitatea cotiloid a
osului
coxal.


Fracturi complete. Sunt fracturile grave, pentru c de cele mai multe ori
segmentele osoase sunt mai mult sau mai puin ndeprtate ntre ele. n consecin,
pentru ca segmentele oaselor s fie repuse i meninute n poziia normal, trebuie s
se aplice o terapeutic specializat i foarte activ. Sunt mai multe tipuri de fracturi
complete:'fracturi transversale, oblice, n vrf de clarinet, longitudinale, spiroide, n
form de fluture etc. Fracturile complete au cel mai frecvent dou segmente, dar pot
avea mai multe fragmente, rezultate dintr-o zdrobire masiv a osului. Fractura cu
mai mute fragmente se numete fractur cominutiv. Este o form grav, pe de o
parte pentru c, de obicei, axul i forma osului sunt foarte deranjate, iar pe de alt
parte pentru c numeroasele fragmente mici osoase din fractur nu se integreaz
totdeauna n procesul de vindecare, s pot infecta pe cale hematogen sau direct (n
cazul fracturilor deschise) i se elimin rnd pe rnd ca nite formaiuni inutile,
neviabile (schestrate osoase), ntrziind mult consolidarea.

 Fracturi cu i fr deplasare. Cnd fragmentele osoase sunt nc bine

angrenate ntre ele spunem c avem de-a face cu fracturi fr deplasare.
Posibilitatea de vindecare i de refacere funcional a fracturilor fr deplasare
este mare. Cnd fragmentele osoase sunt deplasate ntre ele, avem de-a face cu
o fractur cu deplasare. n astfel de cazuri, posibilitile de vindecare corect
sunt mult mai mici i pentru realizarea vindecrii este necesar un tratament
ortopedic sau chirurgical foarte corect, care are scopul de a reduce deplasarea
i de a repune fragmentele osoase dac nu integral n poziia lor iniial, cel
puin ntr-o poziie ct mai corect - aa-numita "poziie fiziologic"
(funcional) - ntr-un ax corect i ntr-un contact ct mai bun, pentru a favoriza
formarea cluului osos i n consecin consolidarea corect i rapid a osului
fracturat.

 Leziunile prilor moi. Adeseori, n timpul sau dup fracturarea unor oase,
se produc leziuni ale prilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele
ascuite ale oaselor fracturate. Pot fi lezai: muchii, tendoanele, vasele, nervii,
pielea. Lezarea muchilor i a tendoanelor duce la tulburri de micare; lezarea
vaselor produce hematoame locale sau chiar necroze i gangrene, prin neirigarea
teritoriilor asigurate de artera respectiv. Leziunile nervoase pot provoca apariia
unor paralizii sau tulburri senzoriale. Lezarea (ruperea) pielii i ieirea prin
plac a unui capt osos fracturat creeaz o fractur deschis, cu riscurile amintite
mai sus.

Simptomatologie
Fractura mpreun cu leziunile ce se produc n prile moi, inclusiv hematomul
local sau difuz - la distan - constituie focarul de fractur. Acest focar de fractur
este centrul (locul) de unde pleac toate tulburrile care dau tabloul clinic al
fracturii.
Deosebim n acest tablou clinic: semne generale i semne locale.
Semnele generale: bolnavul traumatizat, cu fractur, are o stare general mai
mult sau mai puin alterat, de obicei o indispoziie general; poate prezenta frisoane
i temperatur ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39). Aceste fenomene dispar
dup imobilizare n scurt timp, fr s fie nevoie de un tratament special.

Semne locale:
Durerea este un semn constant i valoros. Este o durere puternic, ntr-un punct
fix i care se intensific mult atunci cnd micm fragmentele osoase. Durerea poate
localiza destul de exact locul fracturii. Ea poate fi i un element ocogen important, care
s declaneze prin ea nsi ocul traumatic.

Echimoza apare la scurt timp dup ce s-a produs fractura n cazul fracturilor
oaselor superficiale i mult mai trziu atunci cnd fractura se gsete ntr-un segment de
os acoperit de mase musculare mari, n care caz difuzarea sngelui spre suprafa se face
mai greu.
Hematomul este, de obicei, redus. Dac s-a produs ruperea unui vas mare, el
poate fi i extrem de voluminos, declannd chiar un oc hemoragie.
Deformarea regiunii este un semn extrem de important. Se pot constata defecte
n continuitatea normal a celor dou fragmente osoase. Aceast deformare este foarte
uor vizibil la oasele care se gsesc n contact direct cu pielea, cum ar fi: clavicula,
radiusul, oasele minii, coastele, oasele piciorului, rotula, creasta tibiei. Deformrile iau
uneori aspecte tipice, pe baza crora se pune cu uurin diagnosticul de fractur. Spre
exemplu, fractura extremitii distale a oaselor antebraului - descris de Pouteau i
Colles - se numete "fractur n dos de furculi". Deformarea regiunii poate fi ns i un
semn neltor, ea putnd fi determinat numai de un simplu hematom sau de o luxaie.

 ntreruperea continuitii osului poate fi constatat odat cu deformarea regiunii

sau fr s fie deformare evident i, practic, la aceleai oase enumerate mai sus.
Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabil. Este evident pentru
unele oase lungi unice - cum ar fi femurul sau humerusul, cu deosebire n cazul
femurului n caz c se produce o fractur oblic. Trebuie s tim c exist scurtare i n
cazul unei luxaii, ceea ce impune un examen atent pentru a stabili n mod exact leziunea

Impotena funcional se datoreaz lipsei de continuitate a prghiei osoase.

Impotena funcional, n cazul fracturilor incomplete sau cu fragmente bine angrenate,
este mai puin evident. Trebuie cunoscut bine acest aspect, pentru ca un accidentat cu
fractur angrenat sau incomplet s nu fie lsat s fac micri care pot s
dezangreneze fragmentele osoase sau s rup complet osul, nrutind starea fracturii i
scznd ansele de vindecare.

 Frectura osoas. Micarea (foarte blnd) a fragmentelor osoase produce un

zgomot caracteristic - o frectur, o crepitaie - care dac se poate percepe poate fi un
indiciu foarte important. Frectura este un semn uor de pus n eviden i extrem de
util n cazul fracturilor costale.
Mobilitatea anormal. Atunci cnd, executnd manevre asupra oaselor pe car
ele bnuim fracturate, constatm mobilitatea anormal a acestora, avem certitudine de
fractur. Manevrele pentru depistarea fracturii pe aceast cale trebuie s fie foarte
blnde, deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroas.
Flictenele sunt rezultatul decolrii epidermei de ctre plasma sau sngele ieit
din focarul de fractur. Constituie un semn aproape constant, dar tardiv.
Temperatur ridicat local. Tegumentele din jurul focarului de fractur au o
temperatur mai ridicat, semn al vasodilataiei locale crescute.
Edemul local se explic tot prin vasodilataie ca i prin tulburri circulato'rii
locale care apar fie reflex, fie determinate de modificri patologice locale compresiuni pe vasele de ntoarcere.

Examenul radiologic.
In orice suspiciune de fractur este obligatoriu s se execute un examen
radiologie. Acesta precizeaz diagnosticul, arat cu exactitate sediul i aspectul
fracturii, dac exist sau nu deplasare a fragmentelor osoase, dac fractura este
cominutiv, dac exist scurtare osoas etc. Pe baza radiografiei se poate face
i prognosticul fracturii i mai ales se poate stabili atitudinea terapeutic. Este
deci un examen prin care se confirm, sau se infirm, existena unei fracturi ca
i aspectul acesteia.

Leziuni concomitente cu fracturile

Fracturile craniene pot fi nsoite de leziuni grave cerebrale, cele ale coloanei
vertebrale de leziuni medulare, cele toracice de leziuni pleurale sau pulmonare
vertebrale de leziuni medulare, cele toracice de leziuni pleurale sau pulmonare, cu
insuficien circulatorie sau respiratorie. Concomitent cu fracturile costale sau
vertebrale pot exista i rupturi de ficat, de splin, de rinichi, de stomac sau intestin,
de vase i nervi.
Fracturile de bazin pot fi nsoite adeseori de rupturi de vezic, de uretr etc. Deci
nu trebuie s ne limitm la examinarea i tratarea numai a leziunii osoase.
Anamneza i examinarea atent a bolnavului pot arta dac traumatismul a
produs i leziuni de genul celor de mai sus, care adeseori sunt foarte grave i c
acest ansamblu de leziuni sau numai fractura singur pot declana o stare grav de
oc, care impune msuri preventive sau terapeutice (dup caz).

Evoluia
Evoluia normal a unei fracturi este ctre formarea unui esut de reparaie de tip osos care
se numete calus i care va suda ntre ele fragmentele osoase, realiznd refacerea continuitii
osului, deci vindecarea biologic i funcional. Pentru a ajunge la vindecare se trece prin faza
de calus conjunctiv numit i calus fibros sau calus moale i prin faza de calus osos.
Constituirea cluului osos i consolidarea definitiv se fac ntre 30 i 90 de zile. Cluul
osos se modeleaz cu timpul i ia n final aproape aspectul osului normal.
Constituirea cluului osos i variaiile de timp pn la consolidarea definitiv depind de:

vrsta bolnavului, cu ct bolnavul cu fractur este mai tnr, cu att procesul, de

vindecare este mai rapid;
dimensiunile osului; durata de consolidare a oaselor groase este mai lunga dect cea a
oaselor subiri;
modul de aezare a fragmentelor osoase', fragmentele osoase care se gsesc n contact
intim formeaz cluul osos mult mai repede dect cele care sunt distanate, cu att mai mult,
dac ntre acestea din urm se gsete un fragment de muchi;

numrul total al fracturilor concomitente', accidentaii cu mai multe fracturi

concomitente se vindec mai lent dect cei cu o singur fractur;

starea biologic general', accidentaii cu stare general bun, n perfecte condiii

biologice, se vindec mai uor dect cei cu boli cronice, n convalescen, diabetici, cei care au
tulburri hormonale etc.;
calitatea tratamentului care se efectueaz.

Semnele vindecm fracturii sunt: dispariia durerii n focarul de fractur

(spontan, la palpare i la efort); revenirea la normal a temperaturii locale;
dispariia edemului; dispariia . mobilitii anormale; dispariia impotenei
funcionale (reluarea micrilor).
De o major utilitate este examenul radiografie, care d informaii asupra
modului de constituire a cluului i a calitii acestuia, precum i asupra poziiei
fragmentelor osoase dup consolidarea osului fracturat, aa nct niciodat nu
trebuie afirmat c o fractur este pe cale de consolidare sau s-a consolidat, dac
nu s-a fcut n prealabil un examen radiografie. Este bine de reinut c refacerea
integral a capacitii funcionale la parametrii funcionali anteriori are loc ntr-o
perioad ce poate s se prelungeasc de la 3 pn la 18 luni i are practic
totdeauna nevoie de msuri suplimentare de balneo-fizio-kinetoterapie, de
reabilitare etc.

Complicaiile fracturilor
Dintre complicaiile cele mai frecvente i mai importante notm:

Socul traumatic i ocul hemoragic

Flebita. Este o complicaie frecvent i adeseori foarte grav. Ea

apare datorit tulburrilor circulatorii i de coagulabilitate cu punct de plecare
din focarul de fractur i imobilizrii.

Embolia. Se datoreaz plecrii unui embol din focarul de fractur.

Acest embol ajunge la plmn, dnd o embolie pulmonar, sau poate depi
plmnul i s dea o embolie cerebral, ori o embolie pe vasele coronare
cardiace. Imobilizarea prelungit a bolnavului poate fi un factor favorizant de
tromboz i embolie.
Congestia pulmonar. Este un accident frecvent la btrni, mai ales
atunci cnd ei stau complet ntini n pat. Se instaleaz precoce i dac nu se
iau msuri terapeutice energice - mai ales cele preventive - complicaia poate
fi grav.

Retenia de urin. Apare fie reflex, fie la cei predispui la aceasta

(bolnavi prostatici). Este un accident legat direct de focarul de fractur n
cazul fracturilor de bazin.

 Diabetul i uremia. Dac existau, latente sau fr mare importan nainte,

pot s se accentueze adeseori dup fracturi.
Hemartroza. Poate aprea n cazul fracturilor din vecintatea articulaiilor.
Incorect tratat, o hemartroz poate duce la artroz cu sechele importante n viitor.

Interpunerea de pri moi ntre fragmentele osoase poate duce la

ntrzierea (sau neefectuarea) formrii cluului.

Compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor, poate

avea urmri grave importante,-aa cum s-a mai artat.
Cluul ntrziat. Uneori consolidarea poate dura mai mult dect normal.
Important este s se observe la timp aceast eventualitate i s se continue
imobilizarea i tratamentul general pn la formarea unui calus bun i deci pn la
o vindecare corect. n caz contrar, cluul se poate refractura, ceea ce duce la o
consolidare i mai tardiv su poate chiar la o pseudartroz.

 Cluul vicios. Dac fractura nu a fost redus corect (n axul osului) sau
dac n focarul de fractur s-a produs o supuraie, apare un aa-numit calus
vicios, care depete mult limitele (suprafaa) osului i care ese neregulat
Cluurile vicioase care se formeaz pe oasele superficiale se pot palpa i
aspectul lor neregulat se poate i vedea Segmentul de corp: bra, gamb etc. pe
care s-a produs un calus vicios nu mai poate executa micrile normale, putnduse ajunge uneori la invaliditi grave, necesitnd pentru corectare o intervenie
chirurgical (refracturare, poziionare corect, imobilizare).
Pseudartroza nseamn formarea., ntre fragmentele osoase fracturate, a
unui esut fibros, n locul unuia osos, dur. n acest caz, osul nemaiavnd
soliditatea caracteristic, segmentul respectiv nu mai are funcionalitate normal,
bolnavul cu pseudartroz devenind un invalid.
Pseudartroza apare atunci cnd ntre segmentele fracturii se interpun pri
moi, cnd a existat o infecie local prelungit (frecvent n cazurile fracturilor
deschise), n cazul fracturilor cominutive care au necesitat i intervenii
chirurgicale, n carenele vitaminice, minerale, n deficienele hormonale,
proteice, la cei cu leziuni nervoase i vasculare, la btrni sau bolnavi cu unele
boli cronice.

Fracturile deschise
Fracturile deschise sunt acelea n care segmentele osoase fracturate iau contact
cu exteriorul atunci cnd pielea a fost lezat de agentul vulnerant sau de un segment
al osului fracturat. Aceasta determin infectarea fragmentelor osoase. n aceste
cazuri se produc, de obicei, i distrugeri masive de pri moi, care creeaz un mediu
bun de cultur pentru dezvoltarea microbilor adui din afar de corpii strini ce
ptrund n plag (resturi de mbrcminte, pmnt, achii de lemn etc.). Exist deci
toate condiiile pentru dezvoltarea unei infecii masive, dac nu se iau msuri
terapeutice urgente.

Simptomatologia fracturilor deschise este aceeai ca i a celor nchise, existnd

n plus plaga cu toate caracterele ei specifice. Dei fractura este evident, se va
face un examen radiografie pentru a putea fi observate detaliile fracturii osoase.
n afar de complicaiile posibile n cazul oricrei fracturi sau al unei plgi
prin zdrobire, fracturile deschise se pot complica cu o infecie osoas - aa-numita
osteomielit traumatic - afeciune care se vindec greu i care poate duce adeseori
la pseudartroze.

FRACTURI GRAD I

FRACTURI GRAD II

ATITUDINEA TERAPEUTIC DE URGEN.

Orice fractur deschis trebuie transformat, n ct mai scurt timp posibil, ntr-o
fractur nchis. Pentru aceasta, la locul accidentului, la postul de prim ajutor ori n
dispensar, plaga se cur numai de corpuri strine, se face hemostaza, se acoper cu
un pansament steril i se face imobilizarea provizorie (dac fractura s-a produs la
unul din membre) dup care accidentatul este trimis de urgen ntr-o secie de
ortopedie sau de chirurgie general unde se va aplica tot tratamentul caracteristic
plgilor toalet local minuioas, excizarea sfacelurilor, nchiderea chirurgical a
plgii. n acest mod se transform fractura deschis n fractur nchis, fapt care
permite s se aplice tratament ortopedic specific tipului respectiv de fractur.

Tratamentul fracturilor (reguli generale)

Primul ajutor. Trebuie s spunem i aici c tratamentul ideal al unei fracturi este cel
preventiv: s evitm s se produc un accident i n cadrul acestuia o fractur. Dar,
dac totui fractura s-a produs, trebuie s evitm complicaiile ei i apoi s facem ca
ea s se consolideze corect.
n acest scop vom da urmtoarele reguli generale de conduita:
O fractur trebuie imediat imobilizat provizoriu, chiar la locul accidentului.
Imobilizarea se va face i atunci cnd suspicionm o fractur.
Pentru imobilizarea provizorie improvizat, se vor folosi aele confecionate din
scnduri, coji de copac, bastoane, bee, nvelite ntr-un material moale - pnz, stof,
vat - care se vor pune de o parte i de alta a segmentului zonei fracturate a
membrului respectiv i se vor strnge, moderat, ntre ele, cu o fa sau alt sistem de
strngere. Prin aceast strngere nu trebuie mpiedicat circulaia normal a sngelui.
Ori de cte ori este posibil, vor fi folosite pentru imobilizare aele gata confecionate
din scnduri sau din srm, cu care trebuie s fie dotate toate posturile de prim
ajutor, dispensarele i autosanitarele. Atelele care imobilizeaz vor depi
ntotdeauna att articulaia de deasupra ct i pe cea de dedesubtul zonei fracturate.

Se va administra bolnavului, la locul accidentului, un calmant (un sedativ):

Mialgin, Fortral, Piafen, Algocalmin - care nltur durerea i contribuie, mpreun
cu imobilizarea, la evitarea apariiei ocului traumatic.
Se vor lua msurile ca la locul accidentului i n cursul transportului pn la
spital, n timpul examenelor clinice i radiologice, capetele osoase s nu se
deplaseze mai mult dect au fost ele deplasate n momentul cnd s-a produs
fractura. Aceasta trebuie s fie o preocupare att a accidentatului, care nu trebuie s
fac micri inutile, pn n momentul cnd i se va acorda primul ajutor, ct i celui
care acord primul ajutor.
Se vor lua msuri ca fragmentele osoase s nu rneasc formaiuni din jur
(muchi, vase i nervi). Se va avea grij ca fragmentele osoase ale unei fracturi s
nu rneasc pielea, ntruct capetele osoase lund contact cu exteriorul, fractura
nchis se transform ntr-o fractur deschis, complicaie, fr ndoial, mai grav.
Manevrele fcute cu blndee i grij ca i imobilizarea, evit aceste complicaii.
Fractura bolnavului trebuie imobilizat provizoriu, transportul trebuie fcut
numai cu bolnavul absolut ntins, de preferat cu o autosanitar, asigurndu-se
imobilizarea corpului. n lipsa acesteia, accidentatul se transport pe o tblie de u
sau pe o scndur lat, care se poart de ctre salvatori pn la un loc unde se poate
acorda primul ajutor sau se aeaz ntr-un vehicul i este transportat pn la spital.
Vehiculul care transport bolnavul trebuie s se deplaseze cu mare pruden pentru
a nu provoca accidentatului micri n focarul de fractur.

Tratamentul de specialitate. n spital se vor face: diagnosticul clinic i cel

radiologie, reducerea (dac e cazul) i imobilizarea fracturii, imobilizarea durnd
pn la vindecarea complet.
Reducerea unei fracturi se face ntotdeauna sub anestezie, deoarece, prin
aceasta se evit apariia unui oc traumatic i se obine o relaxare muscular,
condiie esenial pentru reducerea corect a fracturii.
Pentru fracturile recente ale oaselor subiri i acoperite de o mas muscular
moderat - fracturile extremitilor distale ale antebraului, spre exemplu - se poate
realiza o anestezie bun prin infiltrarea de Procain sau Xilin 0,5%, n focar.
Pentru reducerea celorlalte fracturi este indicat anestezia rahidian, peridural sau
cea general.

Tratamentul ortopedic (reducerea ortopedic).

Dup efectuarea anesteziei, reducerea se face de multe ori cu destul uurin.

Totdeauna sunt necesare 3 persoane pentru reducerea corect a unei fracturi. O
persoan face extensia, o alt persoan face contraextensia. Dup ce segmentele
osoase s-au ndeprtat suficient ntre ele, medicul chirurg sau ortoped face reducerea
fracturii aeznd fragmentele osoase cap la cap i ct mai corect n axul osului.
Aceast manevr se numete reducerea ortopedic. Este metoda cea mai simpl i
totodat cea mai eficace, motiv pentru care ea este prima metod care trebuie
folosit.
Eset indicat s se controleze radiologic situaia fragmentelor osoase i apoi s se
aplice aparatul gipsat pentru imobilizare. Imediat dup aplicarea aparatului gipsat, se
face obligatoriu nc un control radiologie, pentru a se vedea dac segmentele osoase
fracturate sunt bine reduse. n caz contrar, aparatul gipsat se scoate i se reiau
manevrele de reducere. Dac nu se reuete o reducere corect se va face reducerea
prin traciune continu sau reducerea sngernd (chirurgical).


Imobilizarea prin aparat gipsat. Gipsul (sulfatul de calciu natural,
calcinat) are proprietatea de a se ntri dup ce a fost udat cu ap. Se folosete un
gips bun (alabastru). Gipsul se presar ntr-un strat foarte subire pe faa
desfcut, care apoi se ruleaz uor strns. Se va avea grij ca n timpul
depozitrii feii, praful de gips s nu se scurg de pe fa. Se folosesc n mod
curent feile de 10 cm. Pentru aele pot fi folosite fei de 15 i 20 cm. Pentru
degete se pot folosi fei mai nguste (3-5 cm), tiate din fei mai late. Feile se
pstreaz ntr-o lad. nmuierea feilor se face ntr-un vas sau ntr-o chiuvet.
n timpul nmuierii, feile trebuie s fie complet acoperite cu ap. Ele vor fi
lsate s se nmoaie bine, fr a le mica. Feile sunt bine nmuiate atunci cnd
din interiorul lor nu mai ies bule de aer. Feile gipsate nu trebuie lsate ns mult
timp la nmuiat, pentru c dup circa 10-15 minute gipsul ncepe s se ntreasc
i nu vor mai putea fi utilizate. De aceea, dac avem nevoie de mai multe fei, le
vom pune pe rnd la nmuiat.

Efectuarea aparatului gipsat ncepe cu aplicarea unei aele. Atela, dup ntrire,
este un element mai rezistent de susinere a ntregului aparat gipsat. Se
confecioneaz din fei gipsate, fie de 10 cm, fie mai late, sau din metraj de tifon
gipsat, n funcie de necesitate. n mod excepional se folosete n prealabil
nvelirea protectoare cu vat a segmentului de corp pe care se aplic faa gipsat,
deoarece din cauza stratului de vat, cu timpul, aparatul gipsat devine larg i
ineficient. Se prefer aplicarea feilor direct pe piele sau cel mult dup acoperirea
pielii cu un strat de tifon. Se pot pune mici pernie de vat la nivelul
proeminenelor osoase: clci, maleole, n regiunea sacrolombar etc. Feile
trebuie derulate n jurul membrului fracturat, repede, cu mult abilitate, avnd
grij s nu se creeze cute i, totodat, ca n timpul aplicrii lor fragmentele osoase
s nu se deplaseze. Aparatul gipsat nu trebuie s fie prea gros, dar totui s fie
suficient de rezistent. Ca regul general, un aparat gipsat trebuie astfel aplicat
nct s prind ntotdeauna att articulaia de deasupra, ct si cea de dedesubtul
unei fracturi

Atunci cnd se aplic la gamb un aparat gipsat pentru mers, se adapteaz

la el i un clci de lemn ncastrat prin fa gipsat sau o bar ndoit (scri)
de fier.
Aparatul gipsat este lsat s se usuce. Se pot folosi pentru uscare canapele
speciale, fcute din ipci de lemn cu distan ntre ele, sau se poate proiecta aer
cald pe deasupra i dedesubtul aparatului gipsat. nainte de a se usca, aparatul
gipsat se va modela corect, se va rscroi cu un foarfece special - foarfece de
gips. Pentru urmrirea i tratarea plgilor mai deosebite se fac i aparate
speciale armate, care las ntre zonele de armare spaiu liber (ferestre)
ntregul ansamblu rmnnd ns solid n aparatul gipsat pot fi nglobate unele
instrumente cu care s-au fcut reducerile sngernde ale fracturilor: potcoave,
scoabe, broe, cuie etc.

 Extensia continu (reducerea prin extensie continu). n unele fracturi, mai ales la
cele produse la oase pe care se inser mase mari musculare care trag segmentele
osoase n diferite direcii, reducerea fragmentelor nu se poate face, de cele mai multe
ori, pe cale simpl ortopedic, n acest caz, dac nu se intervine chirurgical, se
recurge la extensia continu, pe membrul respectiv. Extensia se aplic fie cu benzi de
leucoplast, fie cu o bfo KrscKner (andrea subire metalic) care se trece prin os i
este prins apoi ntr-o potcoav ortopedic. De aceast potcoava se leag o srm
moale care se trece peste un scripete i de care se aga greuti n funcie de fora
muscular care trebuie nvins. Membrul inferior este aezat de cele mai multe ori pe
o atel Braun-Bohler. Contragreutatea este realizat de greutatea corpului n
momentul cnd, cu ajutorul controlului radiologie, s-a constatat reducerea i aezarea
n axul normal a osului fracturat (ceea ce are loc ntre 10-15 i 30 de zile) se aplic un
aparat gipsat.

 Tratamentul operator al fracturilor (reducerea chirurgical, sngernd).

Ori de cte ori reducerea unei fracturi nu a reuit pe cale ortopedic i nici prin
extensie continu, se va recurge la reducere pe cale chirurgical, aa-numita cale
sngernd. este necesar s se foloseasc procedeul chirurgical pentru a evita
lezarea prilor moi . sau pentru a repara unele leziuni musculare, ale vaselor sau
afe nervilor, produse de fractur. Reducerea pe cale chirurgical este relativ
uoar. Meninerea oaselor fracturate n poziie corect este ns foarte dificil,
motiv pentru care se folosesc diferite sisteme de contenie: ncercuire cu srme,
fixarea cu plci i uruburi, ncercuire cu tij metalic , fixare cu broe etc. ,
ncepuire cu grefon osos . Fr ndoial c manevrele executate precum i
materialele strine introduse pot determina o osteit sau o osteomielit,
nesudarea oaselor i deci nefuncionarea membrului respectiv, a cror tratare
prelungete mult consolidarea i uneori poate fi i cauza neconsolidrii sau a
unei pseudoartroze

Dup reducerea pe cale sngernd, peste segmentul fracturat se aplic un aparat

gipsat. Durata de imobilizare a fracturilor reduse pe cale sngernd este de obicei cu
20-30 de zile mai lung dect cea pe cale ortopedic. Fac excepie unele tipuri de
fracturi la care s-au putut introduce tije metalice centromedular.
Reeducarea fizic a bolnavului care a fost imobilizat ntr-un aparat gipsat. Adeseori
medicul recomand efectuarea anumitor micri chiar i n cazul fracturilor
membrelor i n perioada n care bolnavul poart aparatul gipsat, pentru a se evita
hipotrofierea muchilor, redoarea articular i distruciile osoase. Cu att mai mult
este necesar ca, dup scoaterea aparatului gipsat, s se efectueze micri din ce n ce
mai ample ale segmentului respectiv de corp, pentru ca articulaiile s-i reia micrile
normale i pentru refacerea musculaturii hipotrofiate n timpul imobilizrii. Se
folosesc i alte mijloace de recuperare de tip balneo-kinetofizioterapic.
Asistenta medicala trebuie s conving bolnavii, nc din perioada n care sunt
imobilizai pentru o fractur, c reluarea activitii la parametrii anteriori nu poate s
se fac fr o aciune susinut de recuperare la care bolnavii trebuie s participe
foarte activ. Asistenta medical are, de asemenea, datoria s conving bolnaviii s
respecte sfaturile medicale, ale cadrelor medii de specialitate i ale instructorilor de
reeducare fizic din serviciile unde vor merge s fac aceast recuperare.

PLGILE
Prin plag sau ran se nelege o lezare (rnire) a esuturilor, ncepnd cu pielea i
ajungnd la profunzimi diferite .Plgile sunt determinate de ageni traumatici: mecanici,
fizici, chimici. Agenii traumatici mai poart denumirea de ageni vulnerani.
Frecvena foarte mare a plgilor se datoreaz complexitii ocupaiilor oamenilor, a
uneltelor de producie, a accidentelor rutiere, aviatice, casnice, de munc, a rzboaielor
etc.
Diversitatea factorilor de mediu i a condiiilor n care ei acioneaz pe de-o parte i
rezistena diferit a esuturilor, pe de alt paite, fac ca plgile s mbrace aspecte
polimorfe, pe care nici o clasificare nu le poate cuprinde n ntregime.

Clasificarea plgilor
Dup tipul de aciune al agentului vulnerant
Ageni mecanici:
- plgi prin nepare;
- plgi prin tiere;
- plgi prin zdrobire (contuzie);
- plgi prin muctur;
- plgi prin arme de foc.
Ageni termici:
- plgi prin cldur = arsuri;
- produse de frig = degerturi;
- plgi produse de curent electric.
Ageni chimici: acizi, baze i sruri - produc arsuri chimice.
Ageni ionizani:
- raze ultraviolete;
- raze Roentgen;
- raze gama.

Clasificarea n funcie de circumstanele de producere

Accidentale:
- accidente de munc;
- accidente de circulaie;
- accidente casnice;
- cderi.
Intenionate:
- agresiuni;
- sinucideri.
Iatrogene:
- intervenii chirurgicale;
- manopere endoscopice;
- injecii;
- puncii.

Clasificare n funcie de regiunea interesat de traumatism, numr

i adncime

Dup regiuni: plgi ale craniului, feei, gtului, coloanei vertebrale,

toracelui, abdomenului, ale membrelor.
Dup numr:
- unice;
- multiple.
Dup adncime:
- rni superficiale;
- profunde "
= membre - fr leziuni osoase,
- cu leziuni osoase (fracturi deschise);
= la nivelul cavitilor naturale (cranian, pleural, peritoneal):
- nepenetrant;
- penetrant;
- perforant.

Clasificarea plgilor dup forma anatomopatologic i evoluie

plgi simple;
plgi compuse;
plgi complicate - cu diferite alte leziuni sau infectate.

Clasificarea dup timpul scurs de la producere:

plgi recente (clasic sub 6 ore);
plgi vechi, care depesc 6-8 ore de la producere.
n capitolul ce urmeaz vom descrie principalele caracteristici ale
plgilor, cuprinse n aceast ampl clasificare.

Simptomatologie
Plgile prezint semne locale i generale.
Semne locale

Lipsa de continuitate la nivelul pielii (pielea este lezat, secionat, rupt).

Majoritatea plgilor sunt plgi necomplicate i beneficiaz de un tratament simplu.
In unele plgi pot exista ns distrugeri (leziuni) mari, att ale pielii, ct i ale
vaselor, muchilor, nervilor sau ale diferitelor organe situate profund. Aceste distrugeri
pot scoate din funciune teritorii mari de esuturi i pot compromite funcionarea unor
organe: pot leza vase sau nervi, pot perfora organe. Este bine s avem aceasta
permanent n minte deoarece astfel de situaii grave pot aprea chiar n cazul unor plgi
aparent de mic importan (simple nepturi cu un cuit sau un stilet) i pot provoca
moartea bolnavului prin hemoragii, peritonite etc. n plgile mari, cu mari dilacerri
(distrugeri) se pot vedea n plag muchi, fragmente de oase sau chiar diferite
organe_care^oTS31sI^rin marginile plgii. Organele care eviscereaz se distrug cu
uurin n contact cu exteriorul.

Sngerarea este un simptom ntotdeauna prezent, chiar i n cazul plgilor

fcute cu corpuri vulnerante foarte subiri: cuie sau ace. Sngerrile sunt mai mari sau
mai mici, n funcie de mrimea i felul vasului lezat i de felul agentului traumatic.

Durerea, determinat de excitaiile nociceptive care pornesc de la nivelul

plgii, este mai mare sau mai mic n funcie de dimensiunile plgii, dar adeseori
i n funcie de starea i echilibrul psihic i biologic al bolnavului. n funcie de
aceti factori, durerea poate s ia caractere att de importante nct s detenmine
un oc traumatic grav, care, mai ales dac se asociaz cu un oc hemoragie cauzat
de rnirea unor vase importante, poate provoca moartea accidentailor.
Impotenta funcional este evident ndeosebi la nivelul membrelor, fiind
determinat de scoaterea din funciune, din cauza plgilor, a unor mase musculare,
precum i de distrugerea unor nervi, tendoane sau a integritii osoase.
n funcie de organul lezat, pot exista semne specifice alterrii activitii
respectivului organ, care reprezint sindroame extrem de variate. Despre acestea
se va discuta n alte capitole.

Semne generale
La orice bolnav cu plag se vor cerceta:
pulsul, care poate s fie rapid i de amplitudine redus n caz de plgi
nsoite de hemoragie sau de oc traumatic;
tensiunea arterial, care, dac scade, poate fi i ea un semn alarmant,
artnd prezena unei hemoragii externe sau interne sau a unui oc traumatic:
temperatura poate fi ridicat n cazul plgilor infectate;
leucocitoza crete n plgile infectate;
hemoglobina, hematocritul i numrul de globule roii scad n caz de
hemoragii importante.

Examenul obiectiv al plgii

La efectuarea examenului unei plgi trebuie s vedem dac n afar de piele nu
sunt interesate i alte elemente anatomice situate dedesubt. Trebuie s vedem dac
agentul vulnerant are numai un loc de intrare i a produs numai o plag unipolar
sau are i un loc de ieire i a produs o plag bipolar. Plgile bipolare sunt, de
obicei, mai grave, pentru c numrul de organe lezate de ctre agentul traumatic, n
drumul pe care acesta-1 parcurge de la intrare pn la ieire, este mai mare ca n
cazul plgilor unipolare. n funcie de locul unde a acionat agentul vulnerant, pot fi
interesate diferite formaiuni anatomice: pielea, oasele craniului, creierul n regiunea
capului; pielea, muchii, pleura, plmnul, inima, aorta i venele cave (superioar i
inferioar) etc. n regiunea toracelui: pielea, muchii, peritoneul, stomacul,
pancreasul, intestinele, ficatul, rinichiul, aorta, vena cav inferioar n regiunea
abdominal; pielea, muchii, tendoanele, oasele, nervii, vasele n regiunea
membrelor etc. Elementul practic de reinut este c ori de cte ori examinm un
accidentat cu o plag, trebuie s trecem n revist toate eventualitile df rnire a
organelor existente sub locul de ptrundere a agentului traumatic pe care l vedem
la nivelul pielii. Din acelai motiv, trebuie calculat traiectul (direcia) agentului
vulneram. In scopul stabilirii exacte a leziunilor, n cadrul examinrii accidentatului,
este obligatoriu s se cerceteze dac leziunea a depit sau nu pielea. n toate
cazurile n care plaga a depit pielea, accidentaii vor fi trimii ntr-o secie
chirurgical, unde chirurgul va explora minuios plaga. Se cunosc numeroase cazuri
urmate de invaliditi sau chiar cu sfrit grav, din cauz c s-a neglijat explorarea
complet a plgii.

Varieti de plgi n funcie de straturile anatomice interesate.

Privite din acest punct de vedere, plgile se mpart n:
Plgi nepenetrante, atunci cnd leziunea a interesat pielea, aponevrozele,
muchii, eventual oasele (craniului sau ale toracelui), dar nu a depit nveliul
seros (meningele, pleura, peritoneul), nu a ptruns deci n cavitatea respectiv.

Plgi penetrante, atunci cnd leziunea depete nveliul seros,

ptrunde ntr-una din cavitile corpului, dar nu intereseaz nici un organ.
Plgi peiforante, atunci cnd este lezat i un organ: creier, plmn, inim,
stomac, ficat, splin, pancreas, intestin, vezic biliar sau urinar etc.

Varieti de plgi n funcie de agentul cauzal. Vom arta pe scurt

caracteristicile acestor plgi, caracteristici de care trebuie s se in seama atunci
cnd ele sunt examinate, explorate sau tratate.

Plgile prin nepare sunt cele mai frecvente i, n general, cele mai
simple ca urmri, dar totodat i cele mai neltoare, motiv pentru care tratarea
lor corect este de multe ori neglijat.
Dup orice nepare trebuie s ne asigurm c obiectul cu care s-a fcut
neparea (ac, cui, pan, achie de lemn) a fost extras complet din plag. n caz
contrar, este obligatorie lrgirea plgii i explorarea ei. Controlul radiografie
poate fi foarte util n cazul neprii cu corpuri metalice. Imediat dup nepare,
accidentatul trebuie s-i fac (sau s i se fac) o bun dezinfecie local prin
splarea regiunii cu ap i spun, badijonarea insistent cu alcool sau tinctur de
iod i amplasarea peste plag chiar dac este punctiform, a unui pansament,
eventual a unei benzi de Romplast.

Procednd aa, plgile prin nepare nepenetrante, simple, se vindec dup o

simpl reacie local de tip inflamator, mai mult sau mai puin evident. Ori de cte
ori exist bnuiala c agentul traumatic care a produs plaga a fost foarte infectat,
mai ales dac se tie c a stat mult timp n contact cu esuturile, bolnavul trebuie
inut sub o observaie atent, pentru a se prentmpina formarea unui abces sau a
unui flegmon.
Dac prin nepare s-a produs o plag penetrant sau petforant, traiectul va fi
explorat chirurgical i se va proceda n funcie de leziunile care eventual au fost
gsite.
O atenie deosebit trebuie acordat plgilor prin nepare cu un creion de
anilin (creion chimic). Aceste substane, mai ales cnd n plag rmn fragmente
din ele, continu s acioneze i s distrug esuturile. Singurul tratament al acestui
tip de rnire este excizia larg a tuturor esuturilor colorate cu substana respectiv
urmat, dac este cazul, de grefare cu piele liber despicat (plastie de piele).

Insistm asupra faptului c nepturile minii, uneori chiar minime (dup

neparea cu un ac de cusut, cu vrful unei foarfeci de manichiur) i care se nchid
(la suprafa) foarte repede dup ce s-au produs, pot fi urmate dup cteva zile de
leziuni inflamatorii grave. Ele pot determina panariii i infecia se poate transmite
de-a lungul tecilor tendinoase, dnd tenosinovite i flegmoane ale minii care
adeseori duc la invaliditi grave sau, cel puin, necesit un tratament ndelungat i
dificil. Reuim s prevenim apariia complicaiilor numai dac vom proceda aa
cum am specificat mai sus.

 Plgile prin tiere au marginile regulate, astfel nct vindecarea lor este, de
obicei, uoar dac plgile sunt simple. Sunt importante i aici ntinderea i
profunzimea plgii, organele interesate, septicitatea factorilor vulnerani etc. Aceste
plgi sngereaz, de obicei, abundent, nct trebuie aplicat prompt o hemostaz
corect.

Plgile prin zdrobire sunt plgi anfractuoase (cu margini neregulate), cu

suprafee mari distruse. Necesit o toalet minuioas local (dezinfecie, excizia
esuturilor fr vitalitate etc.). Dc nu sunt corect ngrijite, ele expun la supuraii
de lung durat, putndu-se dezvolta n ele i germeni anaerobi. Se vindec greu,
las cicatrice inestetice sau necesit plastii.
Mai ales n astfel de plgi, ne intereseaz profunzimea plgii i organele lezate.
Plgile prin mucat e sunt de cele mai mult ori plgi cu margini neregulate anfractuoase, cu distrugeri nsemnate de esuturi. Alteori sunt superficiale, dar se
caracterizeaz printr-o septicitate marcat, dat fiind septicitatea florei bucale la om
sau la animale. Se va avea n vedere i posibilitatea de inoculare a turbrii prin
muctur, prezentarea la un serviciu antirabic fiind obligatorie.

 Plgile prin arm de foc sunt foarte complexe. Ele se pot produce printr-un
simplu glonte sau prin schije de proiectil explozibil. n funcie de agentul vulnerant
care a produs plaga se constat i intensitatea distrugerilor de esuturi i organe de
care depinde gravitatea plgii. La aceasta se adaug posibilitatea de infectare a
plgii cu germeni care au intrat n plag odat cu proiectilul sau dup aceea Acest
tip de plgi necesit un tratament operator intr-un serviciu chirurgical bine dotat
Plgile provocate de proiectile explozibile au marginile anfractuoase, iar
distrugerile de esuturi sunt extrem de mari. Acest tip de distrugere a esuturilor
poart denumirea de dilacerare sau delabrare i necesit o foarte atent ngrijire
medico-chirurgical.


Plgile otrvite (intoxicate) sunt plgi n care odat cu producerea lor, se
introduc n ele substane chimice, microbi, virusuri, toxine vegetale i animale cu
aciune distructiv local i repercusiuni asupra strii generale.
Astfel de plgi sunt plgi mucate de erpi, nepturi ale unor insecte, mucturi ale
unor animale turbate (cine, lup, vulpe, obolani) etc.
n cazul inoculrii veninului de arpe, prin muctur, acesta produce fenomene
neurotoxice, hemolitice, citotoxice i tromboembolice. Imediat dup muctur se va
aplica un garou, pentru a mpiedica difuzarea veninului, se va face suciunea veninului
sau excizia larg a plgii mucate, se va administra antivenin.
nepturile de insecte (ex.: viespe, albin) produc tumefierea regiunii, dureri
localizate, edem, cefalee, uneori fenomene anafilactice grave - cu edem al feei i al
gtului, putnd duce la insuficien respiratorie acut. Tratamentul va consta n
aplicarea garoului, extragerea sacului cu venin, tratament cu antalgice i
antihistaminice, iar n caz de insuficien respiratorie grav prin edem de glot traheostomie.
n cazul plgilor mucate de animale susceptibile de a fi turbate, dup o toalet
riguroas i debridare a plgii, pansament, fr sutur imediat a plgii i profilaxia
antitetanic, se va face vaccinare antirabic, obligatorie, tiind c exist numai
tratament profilactic al rabiei, adic vaccinarea antirabic i nu exist nici un tratament
n cazul declanrii bolii, care este mortal.

Evoluia i complicaiile plgilor

Cu excepia plgilor operatorii, care sunt fcute n condiii de asepsie n slile
de operaii, orice alt plag se consider contaminat cu microbi, chiar din
momentul n care s-a produs. n primele 6-8 ore de la producerea unei plgi, mai
ales dac aceasta nu este mare i nu au ptruns n ea pmnt, resturi de haine etc.,
forele proprii de aprare ale organismului acioneaz prin diapedez i fagocitoz
i combat efectul nociv al microbilor, distrugndu-i. Dac nu s-a putut acorda
asisten medical unei plgi n interval de 6-8 ore, microbii, att cei aerobi ct i
cei anaerobi, se dezvolt foarte mult, cantitatea de germeni care se dezvolt fiind n
raport direct cu gradul de distrugere al esuturilor i cu lipsa lor de vitalitate esuturile mortificate constituie un excelent mediu de cultur pentru germeni*
Plgile netratate n timp util devin purulente, se pot complica, dnd gangrene
gazoase, flegmoane, abcese, erizipel. Adeseori pot s apar complicaii ca:
tromboflebite, septicemie ori pioemie. Plgile netratate la timp sau pentru care nu
s-a acordat nici cel puin primul ajutor, pot sngera abundent, determinnd chiar
moartea bolnavului prin hemoragie. Pot s apar i alte complicaii grave,
determinate de leziunea organelor profunde, aa cum s-a artat mai sus i cum se
va mai arta i n alte capitole.
Iat de ce trebuie s se acorde un prim ajutor i apoi un tratament medical
complet, ct mai curnd posibil dup producerea unei plgi.

Tratamentul plgilor
Primul ajutor
Ori de cte ori ne gsim n faa unui accidentat care are o plag, ne vom grbi
s-i acordm primul ajutor, care const n: scoaterea accidentatului din mediul n
care a suferit traumatismul (dac este un mediu nc nociv), oprirea provizorie a
hemoragiei, aplicarea unui pansament protector, transportarea accidentatului ntrun serviciu chirurgical pentru a se aplica tratamentul definitiv al plgii. Gravitatea
plgilor nu poate fi adeseori apreciat corect chiar i dup o explorare i o toalet
chirurgical complet; de aceea, n caz de dubiu, accidentaii trebuie s fie trimii
ntr-un serviciu chirurgical bine utilat.

Tratamentul curativ
nainte de nceperea tratamentului trebuie s se afle n ce mprejurri a avut loc
accidentul, care a fost agentul cauzal, trebuie s se stabileasc, de asemenea, felul i
gradul leziunilor, modul n care s-a acordat primul ajutor, calitatea acestuia, dac s-a
putut face un prim pansament n condiii aseptice.
Vom trata n cele ce urmeaz numai tratamentul plgilor nepenetrante i
neperforante (plgile care nu depesc meningele, seroasa pleural, peritoneul).
Tratamentul care va fi aplicat n aceste plgi este urmtorul:
Calmarea durerii. Prima grij este aceea de a calma durerea bolnavului. Se
va administra deci Algocalmin, eventual Fasconal, Piafen, Fortral, Mialgin. Dac
este necesar s se fac explorarea, toaleta i sutura plgii, se vor face acestea sub
anestezie general sau regional; se va utiliza anestezia local numai pentru plgile
mici.

Tratamentul unei plgi ncepe cu o toalet local minuioas. Aceasta se

execut astfel: se va rade prul n jurul plgii pn la o distan de cel puin 10 cm de
marginile acesteia (dac plaga este intr-o regiune cu pr). Apoi se spal pielea cu ap
i spun ori cu o soluie cu detergent

Dup o nou splare numai cu ap steril se mai poate cura pielea cu neofalin sau
eter pentru degresare. La sfrit se badijoneaz cu tinctur de iod. Badijonarea ncepe
circular din jurul plgii i se ndeprteaz pn la o distan de cel puin 10 - 15 cm
de plag. Se cur apoi plaga cu un antiseptic: Rivanol, Cloramin sau mai bine cu
ap oxigenat, care are capacitatea de a antrena la suprafa i mici corpi strini. Dac
ne aflm ntr-o sal de operaii sau cel puin ntr-o sal care dispune de condiiile
necesare aplicrii unei conduite bune chirurgicale: comprese, cmpuri, instrumente i
materiale de sutur sterile (n dispensar cu policlinic), tratamentul va continua prin
explorarea mai minuioas a plgii i extragerea chirurgical a corpilor strini. Dac
exist esuturi fr vitalitate suficient (devitalizate), acestea se excizeaz i se
ndeprteaz (se debrideaz). Dac plaga sngereaz i nu se poate face hemostaza
numai prin tamponament compresiv sau prin sutura plgii; se va cuta vasul care
sngereaz i se va face hemostaza chirurgical, ligaturnd vasul.
Cu aceast ocazie facem i inventarul general al plgii: stabilim dac sunt mari
rupturi musculare, secionri de tendoane, de nervi, de vase mari. Accidentailor cu
astfel de lezini Ii se va face hemostaza necesar, sutura provizorie a plgii i, dac nu
avem specialist n executarea de intervenii operatorii, vom trimite accidentaii n
servicii chirurgicale n care se pot face suturi de muchi, tendoane, nervi sau, dac
este cazul, grefe vasculare.

 Sutura plgii. Plgile recente (pn la 6 ore de la accident) se pot nchide per
primam. n caz de dubiu, plaga va fi nchis per secundam - prin sutur sau plastie care se efectueaz atunci cnd suntem siguri c nu se dezvolt n plag un proces
inflamator.
Plgile care depesc 6 ore de la accident se consider plgi infectate. Li se
face acelai tratament descris mai sus, dai- plaga nu se sutureaz primar, ci secundar.
Totui, dac plaga pare curat i imediat dup accident a fost pansat steril, se poate
-n funcie de caz - s se fac i pentru aceste plgi, cel puin parial, o^ sutur
primar (per primam) dup o debridare i antiseptizare foarte atente ale plgii. n
aceste cazuri vom urmri accidentatul i mai atent postoperator, vom aplica
atibioterapia i vom reinterveni urgent prin redeschiderea plgii ori de ct ori
observm semne de inflamare sau supuraie local. Avantajul nchiderii plgilor per
primam fa de cele nchise per secundam este c se vindec mult mai repede i las
cicatrici mult mai estetice.
n toate cazurile se vor face injecii cu anatoxin tetanic (A.T.P.A.) 0,5 ml
subcutanat. Toate plgile supurate, precum i cele nchise per primam vor fi urmrile
i tratate activ.

 Plgile nesuturate vor fi urmrite zilnic cum evolueaz i li se vor face

pansamente procedndu-se, dac este cazul, la debridri (excizri) ale esuturilor
care se dovedesc fr vitalitate sau la alte terapeutici cHrtffgcale de specialitate,
n funcie de regiunea n care se gsete plaga. Mai trziu, dac plgile evolueaz
corect, chirurgul poate face o sutur secundar a plgii, plastii, grefe etc.

Dac plgile au interesat mase mari musculare, cnd exist leziuni

articulare ori ale tendoanelor segmentul de corp respectiv va fi imobilizat n aparat
gipsat sau pe o atel metalic.

Atragem atenia c nici o plag, orict de nensemnat ar prea: o

neptur fie chiar ca urmare a unei injecii, o zgriere sau nepare ntr-o achie,
ntr-o srm, un ciob de sticl, ca urmare a unei manichiuri, pedichiuri sau
brbierit, nu trebuie neglijat. Multe din aceste plgi pot determina, mai ales
dup ce s-au nchis, colecii purulente grave.

PANSAMENTELE
Prin pansament, n sensul strict al definiiei, s-ar nelege numai acoperirea unei
plgi accidentale sau postoperatorii cu un material protector, de obicei tifon i vat,
fixat cu faa sau cu un material adeziv.
Totui pansamentul l nelegem practic ntr-un sens mult mai larg i anume ntreg actul medical prin care: dezinfectm pielea n jurul unei plgi, curm i
dezinfectm plaga, aplicm pe ea, dac este cazul, substane medicamentoase, o
acoperim cu un material protector n scopul de a o proteja de mediul nconjurtor
i fixam acest material protector cu ajutorul unei fei sau cu un material adeziv.
Se fac pansamente n plgi accidentale i n plgi neaccidentale (operatorii),
dup supuraii etc.

Clasificarea pansamentelor
Pansamentele pot fi:
Protectoare
Cele care se aplic numai pentru a feri plaga de contactul cu exteriorul (plgi
operatorii, locul de nepare dup efectuarea unei injecii sau puncii etc.).
Absorbante
Cele n care materialul ce se aplic pe plag are scopul de a absorbi secreiile.
Astfel de pansamente se fac pentru tratarea plgilor infectate, secretante. Sunt practic
pansamentele cele mai curente.
Compresive
Cele care se aplic n scopul de a opri o sngerare sau o limforagie, ori cnd
pansamentul are scopul de a ine strns o articulaie, ntr-o entors, spre exemplu.
Ocluzive
Cele care se fac n scopul de a se izola complet o plag de exterior. Uneori n acest
scop se folosete i pansajpentul gipsat. Frecvent folosit alt dat, n mare msur i
pentru rolul su absorbant, se utilizeaz azi din ce n ce mai rar de ctre chirurgi,
controlul frecvent al plgii fiind necesar bunei evoluii a acesteia.

Umede
Cele care se folosesc cu scop antiflogistic (antiinflamator). Acest tip de
pansament este contraindicat n plgile care secret abundent, deoarece
favorizeaz secreia i provoac dermite, piodermite, foliculite.
Pansamentele umede mai poart i denumirea de prinie. Se folosesc mai ales
cnd nu exist o ran, ci numai un edem inflamator, o tromboflebit etc. Pentru
prini se folosete, de obicei, apa simpl, rece. Drept pansament se folosete un
cmp mic sau mijlociu mbibat cu ap, peste care se pune o foaie de pnz
cauciucat sau din material plastic. Priniul cu ap se poate ine mai multe zile,
renmuindu-se din cnd n cnd. Sub prini, pielea face cute caracteristice. Pentru
reducerea edemului din jurul plgilor (postoperatorii suturate) se folosete, de
asemenea, priniul alcoolizat (comprese mbibate cu alcool medicinal). Se mai
pot folosi pentru prinij: Rivanolul, Cloramina, soluia Burow (soluie de aluminiu
acetat), acesta din urm fiind nu numai antiseptic ci i astringent local. Priniul
alcoolizat nu trebuie inut dect cteva ore, deoarece alcoolul este iritant pentru
piele. De altfel, i aplicarea celorlalte prinie trebuie alternat cu perioade de
pansamente uscate.
n chirurgie, pansamentele se efectueaz pentru dou tipuri de plgi: aseptice
i septice.

Pansamentele care se fac pentru plgi aseptice (pansamente protectoare) au scopul

de a acoperi plgile neinfectate, postoperatorii sau accidentale i sunt de obicei
pansamente foarte simple. Ele constau numai din acoperirea acestor plgi cu
comprese pentru a izola plaga recent de contactul cu exteriorul i deci pentru a o feri
de infecie i pentru a absorbi sngele sau limfa care s-ar evacua eventual prin spaiile
dintre firele de sutur.
Pansamentele pentru plgile septice (infectate) necesit o tehnic de lucru mai
complex, adeseori difereniat de la o plag la alta, manopere suplimentare, precum
i materiale (inclusiv soluii antiseptice) mai multe i mai complexe.

Principiile care stau la baza efecturii unui

bun pansament sunt urmtoarele:
a) s acopere complet plaga i astfel s o izoleze bine de mediul exterior;
b)
s fie fcut cu materiale sterile. Bandajul exterior - tifonul care se lipete
deasupra cu faa - poate fi din material nesteril, n cazul cnd pansamentul de dedesubt
este suficient de gros;
c) pentru plgile secretante, materialul cu care se face pansamentul (compresele,
vata) trebuie s aib o foarte bun putere absorbant, pentru a absorbi n mod eficace
secreiile plgii;
d) s se utilizeze soluia antiseptic cea mai adecvat;
e)
bandajul care fixeaz pansementul propriu-zis s fie suficient de elastic i
totodat suficient de bine strns, astfel nct pansamentul s nu se mite din loc, dar
nici s nu produc constricie;
f) executarea pansamentului nu trebuie s provoace dureri bolnavului.

Materialele necesare pansamentelor

a)
Instrumente obinuite (pense, foarfece chirurgicale, stilete, sonde
canelate, foarfec butonat etc.), tuburi de dren, comprese, vat, fei, soluii
antiseptice, pulberi absorbante i cu antibiotice, unguente variate, substane sau
materiale adezive, soluii folosite pentru desfacerea pansamentelor. Compresele
i vata trebuie s fie fcute din materiale de bun calitate, pentru a absorbi
secreiile (hidrofile).
b) Unguentele (pomezile) se utilizeaz mai ales pentru protejarea pielii n
cazurile n care exist pericolul de a se produce iritarea acesteia prin secreii
abundente cu putere macerant care se elimin din plag. Amestecate cu
substane antiseptice sau bacteriostatice, se folosesc, de asemenea, n plgile
mari care necesit pansamente frecvente i n care ndeprtarea pansamentelor
este, de obicei, dureroas.
Menionm cteva din cele mai folosite unguente:
vaselina simpl, alifia boricat 10%, unguentul zincat 10%, unguentul
sulfamidat sau amestecat cu alte antibiotice; unguentul cu Hiperici herba, uleiul
de vaselin, glicerina, Jecolanul (unguent n a crui compoziie intr untura de
pete), Jecozincul (preparat oarecum similar cu cel anterior, avnd n compoziie
i oxid de zinc). Neopreolul (unguent n a crui compoziie intr prednisolon,
neomicin, untura de pete).

c) Materialele i soluiile de lipit. Leucoplastul se gsete n comer sub form de

benzi de diverse limi i lungimi. Are o putere adeziv relativ bun. Se folosete
pentru fixarea compreselor unui pansament (manevr rapid i de multe ori eficient).
Este foarte util pentru meninerea unor pansamente mici, mai ales la fa i la ceaf.
Are dezavantajul c irit, la unele persoane, pielea pe care a fost lipit. Industria noastr
farmaceutic livreaz preparatul Romplast (mici comprese sterile fixate pe leucoplast),
foarte util pentru pansarea micilor rni, a micilor orificii rmase dup executarea unei
injecii etc., mai ales la domiciliu, n dispensare, n afara unitilor sanitare.
Galifixul (Mastisolul) se utilizeaz larg, putnd nlocui aproape complet toate
celelalte mijloace de fixare a pansamentelor.
Exist unele regiuni ale corpului pe care pansamentul necesar de aplicat dup
efectuarea suturii este greu de fixat. Fixarea cu Galifix sau leucoplast este ineficient
adeseori iar cea prin nfare este foarte greoaie i greu de meninut. Cele mai
specifice regiuni sunt capul i faa, dar i alte pri ale corpului se comport la fel. n
toate aceste cazuri, este bine s acoperim plaga recent suturat cu un sul de tifon pe
care-1 prindem chiar cu firele de sutur realiznd un aa-numit Bourdonet.
d) Soluiile folosite pentru desfacerea pansamentelor
e)
pentru desprinderea de pe piele a compresei lipite cu Galifix se folosesc
neofalina (benzina) sau eterul;
f) pentru desprinderea din plag a compreselor, atunci cnd acestea sunt foarte
aderente, se folosesc ap oxigenat, soluii slabe de hipermanganat de potasiu sau de
bromocet, serul fiziologic cald.

Tehnica de executare a pansamentelor

Pentru executarea pansamentului se va proceda astfel:
- Se desface faa aplicat peste pansament, cu mult blndee. Este preferabil ca
aceast fa s fie tiat cu o foarfec butonat pe partea opus plgii, n loc de a fi
desfurat. Dac pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit fa ci o compres lipit
cu Galifix, acesta se va dizolva cu un tampon nmuiat n neofalin sau eter i apoi se
ndeprteaz compresa.
Dac pansamentul a fost lipit cu leucoplast, se desface cu blndee banda de
leucoplast de pe piele. Nu folosim neofalin, pentru c aceasta face ca stratul aderent
al leucoplastului s rmn pe piele i curirea este foarte anevoioas. Desfacerea
leucoplastului de pe prile proase trebuie fcut cu blndee i cu tehnica adecvat,
pentru c provoac dureri.
-Se ridic apoi vata i compresele care acoper plaga. Pentru desprinderea
compreselor de pe plag, atunci cnd acestea sunt aderente, se folosete fie o mbibare
puternic cu ser fiziologic sau ap oxigenat, care se toarn pe plag (dupa
ctevaminute de ateptare serul sau apa oxigenat desfac compresele de pe plag), fie
o baie cldu, ndelungat, ntr-un vas steril, n care s-a pus o soluie foarte diluat de
permanganat de potasiu sau un detergent slab. In aceast baie se introduce segmentul
de corp pe care exist plaga (mna, antebraul, piciorul etc.).
-Pansamentele mari de pe torace i abdomen, specifice arsurilor, se pot desface ntr-o
cad cu ap cald.

- Dezinfectarea plgii i a zonelor din jurul plgii. Aceast manevr se va

face conform unei tehnici stricte. Aslfel, imediat dup ce a fost ridicat
pansamentul se face o curire sumar a plgii dac ea este prea murdar, dup
care sunt terse bine tegumentele cu un tampon mbibat n neofalin sau eter
pornind circular i centrifug -din apropierea plgii ctre exterior. Nu se va
proceda invers, deoarece exist riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe
piele, care sunt adui n plag. Apoi, se aseptizeaz tegumentele din jurul plgii
cu tinctur de iod diluat sau cu alcool, executndu-se badijonarea, de asemenea,
dinspre plag spre exterior.

Tratarea plgii
Se revine apoi la plag care este tratat n funcie de caracterul ei, folosinduse soluiile antiseptice sau alte preparate din cele specificate mai sus, n funcie
de necesiti i indicaii.
a) - Plaga care se panseaz trebuie s fie lsat la sfritul pansamentului
pe ct posibil de curat, fr secreii i fr sfaceluri. Pentru aceasta, se face
curirea cu tampoane uscate sau mbibate n soluii antiseptice. La nevoie se va
folosi splarea plgii cu un curent de soluie cldu de permanganat de potasiu
i se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele.
b) - n caz c plaga este drenat, se controleaz dac tuburile de dren
funcioneaz n perfecte condiii (dac sunt plasate n locul indicat, dac pe ele
se scurg secreii, dac nu sunt astupate i au un calibru suficient). Dup ce am
efectuat manevre se procedeaz

c)
- Se acoper plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plaga
trebuie s depeasc plaga n toate direciile cu cel puin cte 5-6 cm. n orele sau
zilele care urmeaz dup pansament, trebuie s existe grija ca acestea s nu se
mite de pe plag.
d) - Pansamentul se face cu material suficient (comprese i vat), pentru a
reine toate secreiile i a nu risca s se mbibe rufria bolnavului sau cea de pe pat
cu germeni patogeni. Vom avea ns grij s nu facem un pansament excesiv de
bogat, pentru c acesta d o senzaie de incorfort bolnavului i reprezint un
consum inutil de materiale.
e) - Pansamentul, odat aplicat pe plag, se fixeaz cu Galifix, leucoplast sau
fa.

Galifixul (mastisolul) se aplic pe piele, de jur mprejurul materialelor

(comprese, vat) cu care s-a fcut pansamentul, foarte aproape de acestea, ntr-o
pelicul fin i pe o lime de circa 3 cm. Pielea trebuie s fie lipsit de pr, altfel
compresa nu ader. Aplicarea se face cu ajutorul unui tampon de vat care se
nmoaie n Galifix. Nu se va utiliza acelai tampon la mai muli bolnavi, pentru a
se evita transmiterea de germeni infecioi. Dup aplicarea Galifixului se
ateapt 20-30 secunde, pentru a se evapora cea mai mare parte din solventul
(benzenul) n care este dizolvat substana adeziv (colofoniul), dup care se
aplic o compres de tifon suficient de larg care trebuie s acopere tot
pansamentul aplicat pe plag i toat zona pe care s-a dat pelicula de Galifix.
Excesul de tifon, se taie ca un foarfece special., cu vrf bont, care evit rnirea
pielii bolnavului.

Tehnica pansrii plgii la locul accidentului, fcut de cadrul mediu venit de la

dispensar sau cu salvarea
a) toaleta i
Cnd plaga se afl ntr-o regiune proas se ncepe cu:
dezinfecia
tunderea regiunii proase,
tegumentului
splarea tegumentului n jurul plgii cu ap i spun, apoi
degresarea cu eter sau benzin,
dezinfecia n jurul plgii cu tinctur de iod, apoi cu alcool, prin
micri circulare, din jurul plgii spre exterior.
b) toaleta
plgii

Curarea plgii prin turnare n jet, cu ap steril (fiart i rcit),

ser fiziologic, antiseptice neiritante (cloramin 0,2-0,4%,
permanganat de potasiu 1/4000 (culoare roz pal), ap oxigenat
3%. Acestea au rolul de a ndeprta cu ajutorul jetului, n mod
mecanic, impuritile, iar antisepticele de a dezinfecta plaga.
Tamponarea plgii cu comprese i tampoane de tifon sterile. Nu
se face tamponarea cu vat!
Atenie! Nu se toarn nici un fel de substan n plgile penetrante,
perforante n organe i caviti naturale. Se poate face o tamponare
superficial a plgii cu tampoane de tifon umezite n substane
antiseptice neiritante.

c) dezinfecia din nou

a tegumentului

Dezinfecia tegumentului din jurul plgii se face din nou cu tinctur de iod, apoi
cu alcool.
Atenie! Aceste dezinfectante s nu intre n plag, pentru c sunt foarte iritante.

d) acoperirea plgii

acoperirea plgii se face cu comprese sterile (din pachetele ermetic nchise),

care trebuie s depeasc marginile plgii cu 2-3 cm,

compresele vor fi astfel manevrate, nct s nu se ating cu minile

suprafeele ce vin n contact cu plaga.

e) fixarea pansamentului

se face cu galifix, leucoplast sau prin nfare (ban-, dajare), n funcie de

regiunea unde se afl plaga, de ntinderea ei i de eventualele ei complicaii.
De reinut:

primul ajutor n ngrijirea plgilor va urmri prevenirea infectrii

acestora;
este necesar splarea pe mini naintea nceperii manevrelor;

respectarea cu strictee a msurilor de asepsie constituie succesul

vindecrii rapide i fr complicaii;
naintea efecturii pansamentului se administreaz antalgice (algocalmin)
eventual i sedative^ pentru calmarea durerilor i linitirea bolnavuluir

Ce nu se face?
nu se exploreaz plaga (la locul accidentului)
cu nici un fel de instrument;
nu se scot fragmente osoase (n cazul
fracturilor deschise);
nu se scot esuturile care nu au fost eliminate
cu ap oxigenat (pericol de hemoragie).

Tehnica pansamentului n cabinete medicale

1. Material
necesar

Pe o msu se pun n ordine:

Flacoane sterile etichetate n care se afl: benzin, tine-tur de iod,
alcool, ap oxigenat, ser fiziologic, soluie Rivanol \%o, permanganat
de potasiu 1/4 000. Dopul acestor flacoane poate fi eventual perforat
i strbtut ce un tub de plastic sau sticl de aproximativ 5 cm
lungime
Cutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde canelate sau
butonate, ace de siguran.
Casolet cu comprese sterile de diferite mrimi, tampoane de vat i
tifon, vat steril, mee de tifon, fei de tifon.
Cutie de instrumente cu tuburi i lame de cauciuc sterile
Tvi renal, alez, muama.
Antalgice, sedative.
Seringi sterile (n cutii individuale).
Observaie. La cabinetele medicale unde nu exii posibilitatea
sterilizrii materialelor textile, se folosesc comprese sterile din
pachetele nchise ermetic. Din aceste comprese sterile se pot
confeciona pe loc tampoane cu ajutorul a dou pense sterile.

2. Tehnica de
lucru

Aplicarea tehnicii de ctre o singur persoan

Se deschide cu mna stng cutia cu instrumente
cu mna dreapt se ia o pens steril (fr s se ating restul
instrumentelor);
cu ajutorul acestei pense se mai ia o pens steril i apoi se nchide
cutia (fig. 12.65); o pens se ia n mna stng i devine pensa de
servit.
Pensa din mna dreapt va fi pensa de lucru.
De reinut: casoleta va fi aezat n aa fel, nct capacul s se poat
deschide cu mna dreapt, pentru ca braul celui care deschide casoleta
s nu ajung deasupra materialului steril din casolet.

servirea din
casolet

Se deschide capacul casoletei cu ultimele dou degete ale minii drepte,

avnd grij s nu se desterilizeze pensa de lucru care este pstrat n
mn i cu ajutorul pensei din mna stng (pensa de servit) se scoate
un tampon de vat
Se nchide casoleta.
Tamponul de vat este preluat cu pensa din mna dreapt
Cu mna stng se cuprinde flaconul cu benzin (sau un flacon cu
alt substana de care este nevoie) i se toam peste tamponul dtiin
mna dreapt. Aceast manevr se poate executa fr a lsa pensa de
servit din mna stng bineneles avnd grij s nu se desterilizeze

TRAUMATISMELE VASELOR I HEMOSTAZA PROVIZORIE

Pentru o mai bun orientare n aplicarea msurilor de prim ajutor i cunoaterea
locurilor de elecie pentru obinerea hemostazei provizorii, amintim cteva noiuni
elementare despre sistemul arterial i sistemul venos.
Toate arterele din corp au ca origine dou trunchiuri principale: artera aort i
artera pulmonar.
Artera aort pornete din ventriculul stng, se curbeaz formnd arcul aortei
(crja), se ndreapt n jos n faa coloanei vertebrale (aorta toracic), pentru ca
strbtnd diafragma, aorta s devin abdominal. La nivelul vertebrei a IV-a
lombar aorta se bifurc n arterele iliace comune (stng i dreapt) care la rndul
lor se divid fiecare n dou ramuri artera iliac intern i artera iliac extern,
ultima ptrunznd n coaps sub numele de arter femural.
Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gtul i capul. Aceste ramuri
sunt: trunchiul brahiocefalic, ce se divide n artera carotid comun (dreapt i
stng) i n artera subclavicular (dreapt i stng).
Sistemul arterial este nsoit de sistemul venos.
Sngele venos de la creier, fa, gt este colectat de vena jugular. Aceasta se
unete cu vena subclavicular, aceasta colecteaz sngele de la membre, formnd
vena cav superioar, ce se deschide n atriul drept.

Venele membrelor inferioare (vena femural), mpreun cu venele ili-ace

comune, formeaz vena cav inferioar care, de asemenea, se deschide n atriul
drept.
Deci: circulaia mare ncepe din ventriculul stng i se continu prin aort,
distribuind sngele oxigenat n tot organismul. Sngele se ncarc cu bioxid de
carbon i este colectat de cele dou vene cave (superioar i inferioar), care se
deschid n atriul drept.
Circulaia mic sau pulmonar ncepe din ventriculul drept, se continu prin
artera pulmonar, care dup ce se mparte n dou ramuri pentru cei doi plmni duc
sngele neoxigenat la plmni. Dup oxigenare sngele este readus la inim prin
cele 4 vene pulmonare, ce se deschid n atriul stng.
Orice leziune de vas determin hemoragie adic ieirea sngelui n afara patului
vascular.
Cauzele care dau hemoragii sunt multiple, cele mai frecvente fiind
traumatismele i rnile.
Traumatismele simple provoac leziuni ale vaselor mici, care se traduc clinic
prin hematoame sau echimoze superficiale.
Dac traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mari, dnd hemoragii
exteriorizate sau neexteriorizate importante, pentru care trebuie luate msuri
terapeutice urgente.

Modalitile de a clasifica hemoragiile

A.

n funcie de locul unde se scurge sngele se deosebesc:

hemoragia intern, cnd sngele se vars ntr-o cavitate seroas (hemotorax,

hemopericard, hemoperitoneu, hemartroz etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurge
printre esuturile vecine osului;
hemoragia extern, cnd sngerarea se face n afara organismului;
hemoragia exteriorizat, cnd hemoragia se face ntr-o cavitate (stomac, intestin
etc.), iar eliminarea are loc dup ctva timp (epistaxis, hemoptizie, hematemez, melen,
metroragie, hematurie).
B. n funcie de felul vasului care sngereaz, hemoragiile pot fi:
hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sngele se evacueaz n timp
scurt n cantitate mare. Sngele care provine din artere are urmtoarele caracteristici:
nete din ran n jeturi ntrerupte (sincron cu sistola cardiac) i are culoare roie
aprins:
hemoragii venoase: sngele iese n jet continuu i are o culoare nchis;
hemoragii capilare: sngerarea este difuz, clinic apar echimoze sau hematoame;
hemoragii mixte: arterio-veno-capilare; apar n cazul unui traumatism cnd se rup
dintr-o dat att vene, ct i artere sau capilare.
C.
In funcie de cantitatea de snge pierdut deosebim: hemoragii mici, mijlocii,
grave.

Hemoragiile interne
Simptomele
hemoragiei

Hemoragiile interne se nsoesc de tulburri din

partea ntregului organism:
paloare - datorit vasoconstriciei,

ameeli, vjituri n urechi, lipotimii (datorit ischemiei scoarei

cerebrale),
extremiti reci,
sete intens, gur uscat,
puls accelerat (100-120 de bti pe minut),
tensiunea arterial sczut,
respiraie accelerat superficial,
apar semne n funcie de cavitatea n care a avut loc hemoragia (vezi
traumatismele toracice = hemotorax i traumatismele abdominale =
hemo-peritoneu).

Stabilirea
indicelui de
soc

Este foarte important ca nc de la locul accidentului s fie precizai unii

indici de apreciere a strii accidentatului.
Astfel indicele de oc poate constitui uneori un indiciu preios n
vederea aprecierii volumului de snge pierdut. Indicele de oc (T. Toma
i A. Toma) permite evaluarea strii rnitului, fcnd un simplu raport
ntre frecvena pulsului i valoarea tensiunii arteriale maxime. Astfel:

Snge pierdut (
deficit)

Starea rnitului

Valoarea
raportului puls/T.A.
max.

Indice de
oc

70/140 mmHg

= 0,5

100/100 mmHg

=1

deficit 20-30%

oc potenial

120/80 mmHg

= 1,5

deficit 30-35%

oc manifest

140/70 mmHg

=2

deficit 50%

oc grav

140/60 mmHg

= 2,5

deficit peste 50%

oc terminat

normovolemie

De reinut: nu totdeauna se pot face asemenea corelri, deoarece starea

accidentatului nu evolueaz mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rnit
care a avut o sngerare este ameninat de oc hipovolemic, chiar dac imediat
dup hemoragie nu s-a prbuit tensiunea arterial. De aceea, un rnit cu
hemoragie intern care nu poate fi controlat va fi transportat urgent la spital.

Prim ajutor

Se aeaz traumatizatul ntr-o poziie n care centrii nervoi cerebrali, rinichii i ficatul,
organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, s primeasc cantitate suficient de snge.
Pentru aceasta, dac traumatizatul este contient, se aeaz n poziie orizontal pe
spate, cu membrele inferioare ridicate ct mai sus n unghi de 30-40 (dac nu sunt
fracturate) i cu capul plasat sub nivelul corpului
Dac este incontient se aaz n poziie lateral de securitate
Dup culcarea traumatizatului la orizontal nc de la locul accidentului, cadrele
medicale de la salvare sau de la alte ealoane medicale (dispensare medicale) vor executa
puncionarea unei vene (ct acestea nu sunt colabate).
Recoltarea sngelui pentru grup sanguin
Montarea unei perfuzii macromoleculare.
Controlul funciilor vitale, cu reanimare imediat n caz de stop cardiorespirator.
Scoaterea sau slbirea oricrei pri a vestimentaiei care apas gtul, toracele sau
mijlocul.
nvelirea bolnavului i supravegherea acestuia cu atenie pe tot timpul transportului.
De reinut:
traumatizatul va fi micat ct mai puin;
nu se administreaz ap srat sau alte lichide, vrsturile declanate periclitnd n
plus viaa bolnavului;
nu se injecteaz vasoconstrictoare (noratrinal, efedrin .a.) la un traumatizat care
sngereaz.

Hemoragiile externe
Simptomele
hemoragiei

Proveniena sngelui (arterial, venoas) n hemoragiile externe

se stabilete n funcie de caracteristicile sngelui artate
(culoare, jet).
Hemoragiile externe, fiind (ca i hemoragiile interne) nsoite de
tulburri din partea ntregului organism, semnele generale de
anemie sunt asemntoare.
De reinut: cantitatea de snge existent n corpul omenesc
reprezint aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adic n
medie 5-8 litri la un adult. Organismul poate s suporte fr
tulburri importante o pierdere de maximul 1/10 din cantitatea
sa total. Uneori, chiar i atunci cnd se pierde o cantitate mic
de snge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru
refacerea organelor lezate, accidentatul fiind expus n cazul
politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la oc
traumatic. La pierderi mai mari (de 20-30% din volumul total de
snge) apar tulburri acute, ocul hemoragie (asemntor celui
traumatic) prin hipovolemie.

Prim ajutor

Se ntinde accidentatul la orizontal.

Se face hemostaza provizorie, realizabil, pe mai multe ci:
compresiune manual sau digital,
pansament compresiv,
flectarea puternic a extremitii,
aplicarea garoului,
pensarea vasului sngernd.

Compresiunea manual sau digital

Artera rnit va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care ea
trece n apropierea unui plan osos. n funcie de calibrul vasului i de profunzimea la
care se afl. apsarea va fi executat cu degetul mare, cu cele-1 lalte degete ale minii
sau cu pumnul.

Compresiunea digital se folosete n prima urgen pn ce s-au procurat

materiale necesare pentru obinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu
ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care
sngereaz.
Locurile de elecie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii
trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda. Astfel:

cnd rana se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal

superficial care trece imediat naintea urechii;
cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de alt
parte a marginilor rnii

Atenie! n cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament
compresiv. In rnile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune
imediat deasupra i n spatele pavilionului urechii (fig. 12.38);
n rnile de la obraz , buze, pe suprafaa exterioar a nasului; comprimarea arterei faciale
(la mijlocul mandibulei) (fig. 12.39);
n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: comprimarea arterei carotide, anterior de
muchiul stemocleidomastoidian (fig. 12.40, a, b);

pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va

comprima artera subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast (fig. 12.41, a, b, c);
n rnile sngernde ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale
cnd hemoragia se afl la coaps, comprimarea arter femurale pe traiectul ei, proximal de
plag, se face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlo-de a coapsei, pe faa intern a acesteia
(fig. 12.47 a, b).

Dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faa
posterioar a coapsei n apropierea pliului (fig. 12.48) genunchiului; sau comprimarea arterei
poplitee n faa posterioar a genunchiului (fig. 12.49);

cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisul ui, comprimarea aortei
abdominale se face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este
(teoretic) turtit pe planul osos al coloanei vertebrale lombare (fig. 12.50).

Alte sisteme de comprimare a aortei

Comprimarea aortei abdominale se poate face i ca n fig. 12.51, 12.52.

Observaie: fiecare cadru mediu trebuie s cunoasc, pe regiuni, reperele care
indic locul cel mai potrivit, unde artera este n raport imediat cu osul (fig. 12.53).
Se poate executa o hemostaz provizorie i prin comprimarea cu degetul nfurat
ntr-o compres steril chiar n plag, astupnd orificiul arterial. Aciunea de prim
ajutor nceput prin compresiunea digital sau manual are dezavantajul c nu
poate fi prea mult prelungit, deoarece intervine oboseala celui care o aplic i
dificulti de a manevra rnitul, iar n timpul transportului este greu de aplicat.

Pansamentul compresiv
In hemoragiile care intereseaz vasele mici, hemostaza poate fi fcut cel mai
simplu cu ajutorul pansamentelor compresive.
Dup executarea toaletei plgii conform tehnicilor descrise, se acoper regiunea
cu o mare cantitate de comprese sterile, peste care se nfoar strns o fa. Vezi:
ngrijirea plgii n plgile prilor moi bucofaciale,
pansamentul n traumatismele abdominale deschise,
n funcie de locul plgii, al hemoragiei i n funcie de vasul lezat, dac este
posibil (dup msura de prim ajutor nceput prin compresiune digital sau
manual, sngerarea fiind astfel oprit), se va executa toaleta plgii i se va aplica
pansamentul compresiv. Pentru c aplicarea garoului implic i riscuri (mai ales
cnd garoul este aplicat incorect), se recomand ca hemostaza pentru perioada
transportului s fie fcut cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au
avantajul c nu brutalizeaz vasul i n alt regiune dect n zona afectat de
traumatism i permit irigarea membrului prin vasele care au rmas intacte.
Pansamentul compresiv este util n hemoragiile venoase i capilare de la
extremiti, plgile prilor moi buco-faciale, precum i n toate plgile peretelui
toracic sau abdominal.

Flectarea puternic a extremitii

Se utilizeaz cnd plaga este localizat n regiunile axilare, inghinale, faa
anterioar a cotului sau posterioar a genunchiului.
a) n plgile arterei humerale, dup ce se introduce n axil o fa rulat
(sau un alt corp dur nvelit n vat i tifon sau poriuni din rufria
bolnavului), se flecteaz^ antebraul pe bra i se aplic braul pe torace. n
aceast poziie membrul superior se fixeaz solid la torace cu o fa, centur,
buci din rufria bolnavului etc.
b) Pentru hemostaza arterelor antebraului sau n plgi ale plicii cotului se
aaz un sul n plic cotului i se flecteaz antebraul pe bra fixndu-e n
aceast poziie
c) n cazul hemoragiei de la rdcina coapsei (n regiunea inghinal) se pot
utiliza urmtoarele metode de hemostaz provizorie:
una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixeaz
cu o fa, curea, sau prin aplicarea unui sul n regiunea inghinal,
urmat de flectarea i fixarea coapsei pe abdomen i a gambei pe coaps
d) Hemostaza provizorie n leziunile arterei poplitee se obine prin aezarea
sulului n regiunea poplitee i flectarea puternic a gambei pe coaps, cu
fixarea ei n aceast poziie

Aplicarea garoului
Garoul este indicat n plgile arteriale sau venoase de calibru mare i mijlociu
de la membre. Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi
tuburile de cauciuc, banda Esmarch (maneta pneumatic a aparatului de
tensiune arterial
La nevoie pot fi utilizate buci de pnz, batist, sfoar.
Garoul se poate aplica peste mbrcminte sau peste pansament i se va strnge
pn la dispariia sngerrii.
Este bine ca ntre garou i tegument s se fixeze pe traiectului arterei, acolo
unde sunt simite btile arterei, un rulou de fa sau^ din alt material, peste
care se strnge garoul. n felul acesta se obine hemostaza fr comprimarea
excesiv a esuturilor (
Tubul se aplic bine ntins, nconjurndu-se cu el membrul interesat cel puin
de dou ori, apoi capetele se nnoad sau se prind cu o pens hemostatic. Peste
pense se trece o tur de fa, ca s nu fie smulse.
Aplicarea garoului se face naintea toaletei i pansrii rnii. Dac rana continu
s sngereze, nseamn c garoul nu a fost aplicat corect, fapt care oblig s fie
desfcut i s se ncerce o nou aplicare.

Garoul va fi plasat deasupra rnii cnd hemoragia provine dintr-o arter rupt
i sub ran, cnd este secionat o ven.
n realitate, n practic, aceast difereniere ntre hemoragia arterial i
hemoragia venoas nu este foarte important, pentru c n cazul n care garoul
este aplicat corect la rdcina membrului, se oprete att hemoragia de origine
arterial, ct i hemoragia de origine venoas.
n hemoragiile venoase sngerarea continu pn se scurge sngele aflat n
membru n momentul aplicrii garoului.
Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular
Dezavantajul principal al aplicrii garoului const n faptul c nu poate fi
meninut mai mult de o or sau cel mult o or i jumtate.
Dac garoul este meninut peste acest interval de timp, exist riscul apariiei, n
teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care
se poate solda cu amputarea membrului. Din cauza ischemiei sub liga tura
circular, nervii ncep s sufere, fibrele musculare degenereaz, apar vicieri ale
metabolismului, cu acumulare de catabolii, substane toxice, se instaleaz
vasoplegie cu creterea permeabilitii capilare.

Din aceste motive se consider c atitudinea cea mai corect este folosirea garoului
numai pentru perioada de timp n care se face toaleta rnii, dup care este preferabil,
pentru perioada transportului, ca garoul s fie nlocuit cu pansament compresiv.
Aplicarea garoului rmne oricum unica posibilitate de a obine o hemostaz provizorie
n cazul accidentelor soldate cu amputarea traumatic a membrelor superioare i
inferioare. Garoul este aplicat corect, dac n poriunea aflat sub el membrul devine alb,
palid. Este obligator s se noteze pe un bilet data i ora aplicrii garoului i biletul s se
prind cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere.
In cazul n care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital nainte
de o or o or i jumtate, va trebui s se desfac garoul la interval de 20-30 de
minute, pentru 2-3 minute, comprimnd rana cu comprese sterile apsate cu for. La
reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se execut sub strict supraveghere,
pentru c n timpul decompresiunii vasculare poate s apar ocul (ocul de degarotare).
Dac durata transportului depete o or i jumtate, garoul se desface cu intermiten
(la intervale mai scurte) pentru 20-30 de secunde.

Tulburrile vasculare nu sunt evidente att timp ct este aplicat garoul. Dup ridicarea
acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificat explic plas-mexodia
important. n plus, n momentul ridicrii garoului, cataboliii (substane toxice) se vor
vrsa n torentul circulator general.
De aceea, n cazul ndeprtrii unui garou vor fi luate unele msuri, pentru c scoaterea
garoului poate fi urmat de colaps circulator, care poate s duc la moartea bolnavului.
Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua msuri de deocare: supravegherea
bolnavului trebuie s fie continu 24-48 ore dup ridicarea bolnavului, deoarece pot s
apar ocuri tardive.

Pensarea vasului sngernd

Pensarea provizorie a vaselor sau forci presura se face cu pense Pean sau
Kocher. Capetele vaselor secionate, sngernde se prind n vrful penselor.
Pensa va fi lsat n plag pe vasul prins, aplicndu-se peste ea un pansament
aseptic i se transport bolnavul la unitatea chirurgical cea mai apropiat, unde
se va face hemostaza definitiv prin ligatura sau suturarea vasului. Atenie! Se
verific s nu derapeze pensele (s nu se desfac).

Prevenirea sau combaterea ocului posthemoragic

Dup refacerea hemostazei provizorii se va proceda
astfel:
Se aaz bolnavul pe targ n decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea este
contraindicat dac exist i un traumatism cerebral.
Se pregtete o trus de perfuzie i se racordeaz la un flacon sau pung cu soluie
perfuzabil: dextran, reomacrodex, glucoz 5 sau 10%, ori soluie cloruro-sodic
izoton. Dac este la dispoziie, va fi preferat pentru nceput o soluie
macromolecular. Se puncioneaz orice ven mai aparent, se racordeaz tubul de
perfuzie.
Dac hemoragia este grav i accidentatul se afl n colaps, se va proceda la ridicarea
membrelor la vertical i meninerea lor ca atare. Prin acest procedeu se obine un
volum de circa 1000 ml de snge.
Se monteaz tensiometrul, se numr pulsul i se msoar T.A. la intervale apropiate.
Valorile se consemneaz.

Dac puncia venoas nu reuete, cadre competente vor face perfuzarea n vena
jugular sau n vena femural.
Se va evita manevrarea traumatizailor, se va impune conductoruluai autosalvrii ca
deplasarea s se fac cu vitez constant, dar ct mai rapid.
Se va administra oxigen prin sond nazal (dac este posibil).

n spital
perfuzie de snge i plasm foarte proaspete;

n ultimii ani s-a impus pe plan mondial nlocuirea sngelui integral cu

perfuzie intercalat de snge cu soluie polielectrolitic Ringer n proporie de
1/3.
Atenie! Orice transfuzie de snge va fi izogrup, izo-Rh
i cu determinarea compatibilitii directe (Jeanbreau) pe
lam (serul primitorului cu hematiile donatorului).
Flacoanele vor fi nclzite n ap cald.
Se impune ca tehnica pregtirii i montrii flaconului cu snge sau soluie
perfuzabil s fie bine stpnit de cadrele medii.

Hemoragii exteriorizate
Simptoma
tologie

n hemoragia exteriorizat semnele locale se afl la distan de focarul

hemoragiei i, n general, orientarea asupra sursei de hemoragie se face n
aceste cazuri n funcie de organul cavitar din care se exteriorizeaz. Astfel,
cele mai frecvente forme de hemoragii exteriorizate sunt:
Epistaxis hemoragie din nas,

Hemoptizie hemoragie din arborele respirator, rou, aerat, spumos,

eliminat prin tuse,

Hematemez eliminare prin cavitatea bucal (vrstur) a sngelui

provenit din stomac,
Melen exteriorizarea sngelui prin defecaie,
Metroragie hemoragie care provine din uter n afara ciclului,
Hematurie sngerare care provine din arborele urinar.
n funcie de cantitatea de snge pierdut i viteza cu care acest snge se
pierde, semnele generale sunt cele ale unei hemoragii interne.

Prim ajutor

Se va pstra bolnavul nemicat n poziia lateral de securitate sau n poziie

semieznd, n funcie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic.

Hemostaza provizorie este descris la capitolele de specialitate (O.R.L.,

H.D.S., hemoptizii etc.). Se poate aplica pung cu ghea deasupra zonei
presupus suferind.
Tratament general: vezi primul ajutor n hemoragiile interne.

Rolul asistentei este de a pregati materialele si bolnavul si de a servi

medicul. Materiale necesare:
- laringoscop cu lama dreapta sau scurta si sursa de lumina;
- tuburi sau sonde de intubatie endo - traheale din cauciuc sau
material
plastic prevazute cu mandren;
- seringa sterila de 10 ml pentru umflarea mansetei traheale;
- gel cu xilina pentru anestezia de contact;
- solutie de xilina pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale;
- departator de gura;
- mandrene si pense speciale;
- la nevoie, se asigura aparat de ventilatie manuala , sursa de
oxigen, aspirator puternic, pregatit in stare de functionare; sonde de
aspiratie;
- 2 canule de intubatie de dimensiuni diferite sterile de unica
folosinta;
- balon de ventilatie cu masca;
- medicamente necesare pregatite in seringi etichetate;
- stetoscop.

 Indicatii:
pentru administrarea anesteziei generale;
in caz de obstructie a cailor aeriene;
in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru

ventilatia artificiala( cu ventilator Ambu);

primul ajutor in caz de inec sau intoxicatie
cu gaze;
asigurarea ventilatiei mecanice in
insuficienta respiratorie acuta.

Rolul asistentei in timpul tehnicii este de a

pregati bolnavul:
sa indeparteze protezele dentare
mobile;
curatarea oro - faringelui de secretii;
asezarea pacientului in decubit dorsal
cu capul in extensie ridicat fata de
planul umerilor pe o perna mica;
servirea medicului cu instrumente
speciale.

 Interventii

aplicate:
supravegherea functiilor vitale;
mentinerea permeabila a sondei prin
aspirarea secretiilor cu ajutorul unui
cateter de aspiratie ori de cate ori este
nevoie;
- toaleta cavitatii bucale si aspirarea
secretiilor din gura;
- imobilizare in cazul pacientilor agitati
pentru a preveni detubarea spontana.

Detubarea pacientului este indicata de medic cand

respiratia pacientului este normala. Detubarea se
recomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 ora
sau mai mult, iar functiile vitale se mentin la valori
normale.

Se efectueaza astfel:
- se aspira mai intai secretiile de pe sonda si din
cavitatea bucala;
se extrage mesa din gura sau se dezumfla
balonasul de etansare;
se scoate lent sonda aspirand continuu;
se efectueaza toaleta cavitatii bucale a pacientului.