ONC FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI CAZ DE CANCER

Not: rubricile marcate n gri sunt

cmpuri neobligatorii pentru
furnizorii de servicii care
raporteaz un caz nou de cancer.

LOCALITATE ____________________ COD LOCALITATE

JUDET

COD REGISTRU

UNITATE SANITAR _____________________________COD UNIT. SANITAR

Secie (cabinet)

____________________

Cod secie (cabinet)

DATE DESPRE PACIENT

NUME
PRENUME
CNP

VRST:

DATA NATERII

DOMICILIU STABIL

Ora/Comun

SEX: 1. Masculin

(zi/lun/an)

Sector

2. Feminin
Adres (opional)

Jude
Adres (opional)

DOMICILIU FLOTANT Ora/Comun

Sector

Jude

MOTIVUL RAPORTRII (bifai csua corespunztoare)

Caz nou diagnosticat

Caz nou luat n eviden

Infirmare dg. raportabil

Revizuire diagnostic

Finalizare tratament(e)

Recdere

Alt tumor primar

Progresie (invaziv)
Deces cu/prin cancer

DATE DESPRE TUMOR

DATA DIAGNOSTICULUI

(zi/lun/an)

A. Prima confirmare histo/cito

(vezi regulile din Manual)

B. Prima internare / consultaie

C. Alt dat de diagnostic

Pentru B i C, precizai natura datei diagnosticului..............

BAZA DE NREGISTRARE (vezi regulile din Manual)

0. Doar certificat de deces
Macro: 1. Doar examen clinic
Micro:
2. Investigaii clinice/paraclinice
4. Markeri tumorali specifici
9. Nespecificat/Necunoscut:

5. Ex. citologic/hematologic
6. Ex. histologic metastaz
7. Ex. histologic tumor primar

TOPOGRAFIA TUMORII PRIMARE (Vezi CIM-O-3 , conform buletinului cito/histologic sau datelor clinice)

RANGUL TUMORII
PRIMARE CURENTE
(A cta tumor malign
primar este acest cancer)

BAZA DE
NREGISTRARE

COD TOPOGRAFIE
(CIM-O-3)

C
LATERALITATEA TUMORII PRIMARE (Doar pentru tumori/esuturi pereche, vezi Manual i CIM-O-3)
0. Neaplicabil (organ/esut unic)
2. Stnga, tumor primar
4. Bilateral, origine unic

1. Dreapta, tumor primar

3. Unilateral, nespecificat D/S
9. Bilateral, origine D/S nespecif.
MORFOLOGIA TUMORII PRIMARE (se completeaz n detaliu, conform buletinului cito/histologic)

COMPORTAMENTUL TUMORII PRIMARE (Vezi CIM-O-3 )

0. Benign
1. Incert
3. Malign, tum. primar
6. Malign, metastaz

2. In situ /Neinfiltrativ/Neinvaziv
9. Malign, incert dac primar/metastatic

GRADUL DE DIFERENIERE HISTOLOGIC (Vezi CIM-O-3 )

(a) 1. Bine dif.

2. Moderat dif.

3. Slab dif.

4. Nedifereniat (anaplazic)

9. Nedeterminat

IMUNOFENOTIP (Doar pentru leucemii i limfoame, vezi CIM-O-3)

(b) 5. Celule T

6. Celule B/pre-B

7. Celule NonT- nonB

8. Celule NK

9. Nedeterminat

LATERALITATE

COD MORFOLOGIE
(CIM-O-3)

M-

GRAD/FENOTIP
(CIM-O-3)

STADIALIZARE
ANATOMOPATOL.
TNM

STADIALIZARE
CLINIC
TNM

STADIALIZARE
Stadiu C:

TUMOR

II

III

A
B
C

IV

(Vezi Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediia a 6-a)

T
N
M

CTNM.

TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
N3
NX
MX
M0
M1
(n dreapta csuei corespunztoare se pot aduga detaliile privind categoriile a, b sau c ale T i/sau N)

Stadiu P:

II

III

A
B
C

IV

(Vezi Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediia a 6-a)

pT

pTX

pN

pT0

pTis

pT1

pT2

pT3

PTNM.

pT4

pNX
pN0
pN1
pN2
pN3
pMX
pM0
pM1
(n dreapta csuei corespunztoare se pot aduga detaliile privind categoriile a, b sau c ale T i/sau N)

pM

CERTITUDINEA STADIALIZRII (F-C) (vezi Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediia a 6-a)
FACTOR CERTIT.

C1. Metode standard de dg.

C3. Explorare chirurgical

C5. Necropsie

C2. Metode speciale de dg

C4. Chirurgie definitiv cu histo

CX. Nu se poate stabili

TNM CONDENSAT (TNM-Cond) (vezi Manual si Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediia a 6-a, pagina 15))
T-Cond (tumor primar)
N-Cond (ggl. regionali)
M-Cond (metastaze)
STADIALIZARE

NON-TNM

L Localizat
0 Fr metastaze
0 Fr metastaze

A Avansat
+ Metastaze
+ Metastaze

II

III

TNM-Cond

X Nu se poate stabili
X Nu se poate stabili
X Nu se poate stabili

IV

Non-TNM

1. Cronic
2. Accelerat.
3. Blastic
Precizai tipul stadializrii non-TNM aplicate:________________________________________________

EVOLUIE I TRATAMENT
TRATAMENTE APLICATE (Atenie, nu este vorba de tratamente doar indicate ci de cele efectiv urmate de pacient)
0. Nici unul

8. Refuz tratament
PALIATIV CURATIV

DATA (zi/lun/an)

1. Chirurgical
2. Chimioterapie
3. Radioterapie
4. Hormonal
5. Imunoterapie
6. Alte tratam
7. Transplant celule stem
- auto TMO
- allo TMO
RELATIE SCREENING 1.Depistat screening

TIP 1-TRATAMENT*

9. Necunoscut

2.Cancer interval

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.

.
.

3.Alta

INTENIE
1-TRATAMENT*

DATA
1-TRATAMENT*
(* primul tratament)

9.Necunoscut/NA

(Se completeaz doar n cazul malignitilor vizate de programe organizate de screening. Vezi Manual)

DECES

STATUS VITAL LA ULTIMUL CONTACT 1. In via

DATA DECES (zi/lun/an)

COMENTARII

2. Decedat

3.Emigrat

9.Necunoscut

Ic/Id Cauza principal _________________________________

II

SCRENING
STATUS
DECES (CIM-10)

I /___/

Alte stri morbide _________________________________ II /___/

DATA ULTIMEI DOCUMENTARI

.
.

MEDIC
Ziua

Luna

Anul

completrii