Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Farmacologie PDF
Curs Farmacologie PDF
FARMACOTOXICOLOGIE..........................................................................................p.3
PARTICULARITATI ALE MEDICATIEI LA VARSTNICI SI IN SARCINA....................p.12
FARMACOLOGIA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV............................................p.20
SUBSTANTELE TISULARE ACTIVE SI ANTAGONISTII...p.29
HORMONII .................................................................................................................p.38
MEDICATIA SISTEM NERVOS CENTRAL................................................................p.54
MEDICAIA APARATULUI CARDIOVASCULAR.......................................................p.80
MEDICAIA SANGELUI..............................................................................................p95
MEDICATIA APARATULUI RESPIRATOR..p.102
MEDICATIA APARATULUI DIGESTIVp.110
ANTIBIOTICE I CHIMIOTERAPICE..p.147
BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................p.167
Farmacologie general
Farmacologia este tiina care se ocup cu studiul medicamentelor sub diferite
aspecte (gr. pharmakon = remediu i logos = tiin).
Farmacologia are mai multe ramuri:
Farmacocinetica
Farmacodinamia
Farmacotoxicologia
Farmacologia poate fi mprit n:
Farmacologie experimental,
Farmacologie clinic,
0 alt clasificare deosebete:
Farmacologia general,
Farmacologia special.
MEDICAMENTUL
Medicament - este acea substan care se administreaz n scopul de a preveni, ameliora,
vindeca sau studia o boal sau un simptom.
Medicamentele sunt desemnate cu mai multe denumiri:
Denumirea chimic,
Denumirea comun internaional (D.C.I.),
Denumirea comercial
Clasificarea medicamentelor se poate face dup mai multe criterii.
Dup origine
Dup modul de administrare deosebim;
Dup toxicitate deosebim:
Dup modul de preparare:
FARMACOCINETICA GENERALA
Farmacocinetica urmrete modificrile suferite de medicament n organism, sub aspectul
proceselor de absorbie, transport, distribuie, metabolizare i eliminare.
3
ABSORBTIA
Prin absorbie se nelege ptrunderea medicamentului de la locul de administrare n
circulaia sangvin.
Absorbia este dirijat de legile generale ale transportului prin membranele biologice
(liposolubilitate, grad de disociere, mrimea moleculei ete.).
Factorii care influeneaz absorbia sunt dependeni de substana medicamentoas sau
de organism.
Factorii care depind de substana sunt - forma farmaceutic, proprietile fizico-chimice ca
i concentraia.
Noiunea de biodisponibilitate definete fraciunea de principiu activ care ajunge n
circulaia general, ca i viteza cu care ajunge. Biodisponibilitatea unui medicament este
variabi n funcie de forma medicamentoas (mai mare pentru pulberi i soluii dect
pentru comprimate, drajeuri).
Factorii care influeneaz absorbia dependeni de organism sunt:
- calea de administrare,
- unele particulariti fiziologice sau patologice.
Absorbia digestiv are loc la nivelul mucoaselor bucal, gastric, intestinal i rectal.
Sublingual absorbia se realizeaz rapid i se evit inactivarea la nivelul hepatic.
Absorbia poate fi modificat prin diveri factori ca:
prezena alimentetor, a unor preparate de fier, calciu, aluminiu sau magneziu,
(ex. absorbia Tetraciclinei este mult redus n prezena alimentelor lactate i a
antiacidelor).
Prin mucoasa rectal absorbia este mai lent i uneori inegal, dar prezint avantajul
c evit inactivarea hepatic.
Absorbia pe cale respiratorie are loc mai ales la nivelul alveolelor pulmonare i este
rapid datorit suprafeei mari i circulaiei bogate. Absorbia are loc la nivelul mucoaselor
nazal, traheo-bronic.
Absorbia la nivelul mucoaselor. Anumite forme farmaceutice (soluii, suspensii,
pulberi, unguente) pot fi aplicate pe mucoasele conjunctivale, oral, nazal, faringian,
rectal, uretral, vezical, vaginal, pentru efecte locale.
Absorbia cutanat este redus n cazul tegumentelor normale, dar poate crete mult
n prezena unor leziuni. De regul, aplicarea pe piele urmrete obinerea unor efecte
locale, dar n condiiile unei absorbii crescute pot aprea reacii adverse cu caracter toxic.
In unele cazuri se urmrete absorbia substanelor active prin piele n scopul obinerii unei
aciuni generale, cum este cazul Nitroglicerinei administrate sub form de unguent sau
emplastre.
Absorbia dup administrarea parenteral (injectabil, s.c., i.m., i.v.) este avantajoas
n cazuri de urgen.
TRANSPORTUL
Transportul medicamentelor n snge se face sub dou forme:
-forma liber (dizolvat n plasm) sau
-forma legat (de albuminele plasmatice).
Numai forma liber este activ farmacologic i capabil s treac n diferite compartimente
lichidiene, s fie metabolizat i excretat.
Intre Fenilbutazon i Trombostop intervine o competiie fa de albuminele plasmatice:
Fenilbutazona deplaseaz moleculele de Trombostop, cruia i crete concentraia i astfel
riscul de hemoragii.
DISTRIBUTIA
Medicamentul, ajuns de la locul de administrare n snge, n urma absorbiei, difuzeaz i
n celelalte compartimente lichidiene: interstiial i intracelular.
Distribuia se conformeaz n general acelorai principii ca i absorbia, fiind guvernat de
legile traversrii prin membranele biologice.
In esuturi, o parte din medicament este fixat la nivelul receptorilor specifici care
condiioneaz efectul (farmoreceptorul este un complex biochimic sau un substrat avnd
capacitatea de a fixa specific o substan farmacodinamic) , alt parte se fixeaz
reversibil pe proteinele tisulare, de unde se elibereaz treptat.
METABOLIZAREA
Unele medicamente nu sufer nici un fel de transformri n organism i se elimin ca atare
(ex. eterul, halotanul, Penicilina G).
ELIMINAREA
Eliminarea este procesul principal prin care nceteaz aciunea medicamentelor. Un
medicament se poate elimina pe mai multe ci, dar exist o cale electiv pentru fiecare.
Eliminarea renal este cea mai important cale de eliminare a substanelor hidrosolubile
i se realizeaz prin filtrare glomerular i /sau secreie tubular.
Eliminarea digestiv se face prin secreiile salivar, gastric, intestinal, i mai ales prin
bil. Eliminarea pe cale respiratorie este n cazul substanele gazoase i volatile. Unele
substane se pot elimina i prin secreiile bronice (ex. iodurile).
Eliminarea cutanat aste redus i se face prin celulele epiteliale, prin fanere i mai ales
prin secreia glandelor sudoripare.
Eliminarea medicamentelor prin laptele matern este important pentru consecinele
toxice pe care le poate avea asupra sugarului (ex. Morfin, Cloramfenilcol).
FARMACODINAMIE
Totalitatea modificrilor produse de un medicament asupra organismulul se numesc aciuni
sau efecte.
Aciunile medicamentelor se pot clasifica dup mai multe criterii:
ca intensitate i utilitate terapeutic deosebim aciuni principale i aciuni secundare;
dup locul de aciune deosebim aciuni locale, i generale;
dup durat, aciunea poste fi reversibil sau ireversibil;
Mecanisme de aciune
Efectele medicamentelor implic o interaciune de ordin fizic, fizico-chimic, i chimic cu
materie vie. Aciunea medicamentelor se poate exercita la nivel molecular, la nivel celular,
sau la nivelul organismului ntreg.
membranei
FARMACOTOXICOLOGIE
Farmacotoxicologia se ocup cu studiul intoxicaiilor medicamentoase (acute i cronice) i
cu modalitile de tratament; de asemenea, studiaz cauza i tipul reaciilor adverse
produse de medicamente.
Intoxicaiile medicamentoase acute apar n cazul administrrii unor doze excesive de
medicament, sau n cazul ingerrii accidentale sau intenionate a unor cantiti mari de
medicament (supradozare absolut).
Intoxicaiile cronice apar la administrri repetate, timp ndelungat i se datoreaz
acumulrii n organism de cantiti excesive de medicament (ca n cazul intoxicaiei cronice
cu hipnotice barbiturice).
Dependena - este o stare de intoxicaie cronic ce se caracterizeaz prin necesitatea
imperioas subiectiv i/sau obiectiv de folosire a unor medicamente sau toxice.
7
Principalele substane care pot ptovoca dependen sunt opiul, morfina i derivaii si,
amfetamina, cocaina, alcoolul etilic, lisergida (LSD) i, n mai mic msur, nicotina i
cofeina.
Reacii adverse.
Ele trebuie deosebite de efectele secundare care nsoesc efectul terapeutic principal i
rezult din mecanismul de aciune al substanei (ex. uscciunea gurii produs de Atropin
administrat ca antispastic).
Reaciile adverse pot fi uneori deosebit de severe, pun n pericol viaa pacienilor, necesit
spitalizare i cresc mult costul tratamentului.
In funcie de mecanismul de producere, reaciile adverse se pot clasifica n urmtoarele
tipuri:
Reaciile adverse toxice sunt dependente de doz i de caracterul medicamentului, ca
i de reactivitatea individual. Ele au un tropism particular fa de un anumit organ sau
sistem (ex. Streptomicina este ototoxic, Cloramfenicolul este toxic pentru mduva
hematopoietic).
Efectele
mutagene
produc
modificri
ireversibile
ale
genotipului.
Efectele
Sensibilizarea apare mai frecvent dup aplicarea local pe mucoase sau tegumente, i
mai rar dup administrarea oral sau parenteral.
In funcie de mecanismul de producere deosebim:
reacii da tip anafilactic (astm bronic, angioedem, urticarie, oc anafilactic);
reacie citolitic (granulocitopenii, trombocitopenii, anemii hemolitice);
reacii de tip ntrziat (dermatite).
Se recomand ca, n toate situaiile n care exist riscul apariiei unei reacii alergice grave,
s existe la ndemin medicaia antialergic necesar (hemisuccinat de hidrocortizon i
adrenalin).
INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE
La administrarea concomitent a dou sau mai mai multe medicamente pot s
apar interaciuni, cu consecine favorabile (creterea efectului terapeutic) sau defavorabile
(scderea efectului terapeutic sau apariia unor reacii adverse).
Interaciunile pot s apar "n vitro" (ex. la amestecarea a dou substane), ca urmare a
unor fenomene de ordin fizic sau fizico-chimic, caz n care se numesc incompatibiliti, sau
apar n organism, putnd fi de ordin farmacocinetic sau farmacodinamic.
Incompatibilitile sunt frecvente pentru soluiile injectabile amestecate n aceeai sering
i mai ales cnd se prepar perfuzii IV coninnd glucoz, electrolii, hidrolizate proteice,
vitamine, anticoagulante, antibiotice.
Pot surveni precipitri, oxidri sau alte reacii care au drept rezultat inactivarea uneia sau
mai multor componente. Aceste incompatibiliti impun limitarea amestecrii soluiilor n
sering sau n flaconul de perfuzie.
Interaciuni de ordin farmacocinetic pot avea loc la nivelul oricreia din etapele
farmacocinetice (absorbie, transport, distribuie, metabolizare, eliminare) i pot avea
consecine asupra eficacitii terapeutice i reaciilor adverse.
Interaciuni de ordin farmacodinamic sunt:
de tip sinergic, atunci cnd medicamentele acioneaz n acelai sens, sau
de tip antagonist, cnd acioneaz n sens contrar.
Exemple de aciuni sinergice sunt potenarea efectului deprimant al alcoolului etilic de ctre
hipnotice i tranchilizante. Reducerea efectelor se poate produce prin aciuni asupra
acelorai receptori (antagonism competitiv), sau prin aciuni asupra unor receptori diferii a
9
10
11
12
reactiv
sau
al
receptorilor.
Consecina
este
amplificarea
efectelor
14
se poate trece mai uor de pragul dintre efectele favorabile i cele toxice ale unui
medicament.
O cauz important a frecvenei i gravitii mai mari a efectelor la vrstnici o constituie
lipsa complianei. Modificrile farmacocinetice
Efecte adverse
Barbiturice
Confuzie
Betanidina
Carbenoxolon
Clorpropamida
Debrisoquina
Hipotensiune ortostatic
Fenilbutazona
Anemie aplastic
Guanetidina
Hipotensiune ortostatic
Litiu
Nitrofurantoina
Pentazocina
Confuzie
15
16
18
Sistemul nervos vegetativ este format din totalitatea structurilor care influeneaz
funciile multor formaiuni efectoare autonome, cum ar fi muchii netezi, glandele exocrine,
viscerele, vezica biliar i urinar, uterul, miocardul etc. Aciunea sistemului nervos
vegetativ se realizeaz prin intervenia unor neurotransmitori asupra receptorilor specifici
de la nivel neuronal sau ganglionar. In cadrul sistemului vegetativ colinergic,
neurotransmitorul este acetilcolina, iar n cadrul sistemului adrenergic neurotransmitorii
sunt catecolaminele, reprezentate de adrenalin i noradrenalin.
1. Sistemul colinergic
Domeniul colinergic sau parasimpatic este format din totalitatea structurilor care au
ca transmitor acetilcolina. Aceasta este sintetizat n citoplasm neuronilor colinergici i
se depoziteaz n veziculele din terminaiile colinergice presinaptice. In urma unui impuls
nervos se elibereaz simultan multe molecule de acetilcolina n fanta sinaptic i acestea
se fixeaz pe receptori specifici. Receptorii colinergici sunt muscarinici (cu 5 subtipuri - Mi M5) i nicotinici (cu 2 subtipuri Nm -musculari i Nn - nervoi).
Receptorii muscarinici sunt prezeni la nivelul unor neuroni din sistemul nervos
central, la nivelul ganglionilor, a muchilor netezi viscerali, ai endoteliului muscular i
miocardului (sinapse neuroefectorii) precum i a glandelor. Receptorii muscarinici sunt de
tip receptori n serpentin", fiind cuplai cu proteinele G .
Receptorii nicotinici sunt situai fie la nivelul ganglionilor vegetativi simpatici i
parasimpatici sau al glandei medulosuprarenale (notai Nn), fie la nivelul jonciunii
neuromusculare sau a plcii terminale motorii, ce reprezint sinapsa dintre nerv i
muchiul striat (notai Nm). Ei sunt receptori de tip canale ionice pentru sodiu.
19
Efectele acetilcolinei se termin rapid prin difuziunea acesteia n afara sinapsei i prin
metabolizare de ctre o enzim specific numit acetilcolinesteraz.
Acetilcolina are efecte diverse, prin aciune pe cele dou tipuri de receptori
colinergici, care prezint o distribuie variat la nivelul diferitelor aparate i sisteme.
Efectele acetilcolinei mimeaz pe cele declanate prin stimularea nervului vag,
deoarece acesta acioneaz prin intermediul neurotransmitorului acetilcolina.
La nivelul tubului digestiv, acetilcolina favorizeaz progresia bolului alimentar i
digerarea acestuia prin efecte stimulante asupra motilitii gastrointestinale i asupra
secreiilor digestive i prin relaxarea sfincterelor (pilone, Oddi etc.). Accelereaz tranzitul
intestinal prin stimularea micrilor peristaltice.
La nivelul bronhiilor, acetilcolina are tot un efect stimulant, producnd bronhoconstricie i creterea secreiilor traheobronice.
Favorizeaz golirea vezicii biliare i urinare prin contracia musculaturii lor i
relaxarea sfincterian. Ca atare, uureaz miciunea (evacuarea urinei).
Stimuleaz contractilitatea uterin.
Crete secreia glandelor sudoripare, stimulnd producerea de sudoare (transpiraia).
Pe aparatul cardiovascular are, n general, efecte deprimante. Acetilcolina relaxeaz
muchii netezi vasculari, producnd vasodilataie, i deprim toate funciile inimii, avnd
efect bradicardizant, adic de scdere a frecvenei cardiace precum i de diminuare a
funciilor contractile miocardice. Ca rezultat al acestor aciuni, acetilcolina scade tensiunea
arterial.
La nivel ocular, acetilcolina provoac mioz (scade diametrul pupilar), scade
presiunea intraocular i crete secreia lacrimal.
Prin stimularea receptorilor nicotinici de la nivelul plcii terminale motorii acetilcolina
determin contracia musculaturii striate.
Acetilcolina nu se utilizeaz ca atare n terapeutic, ea fiind un neurotransmitor
endogen ale crei funcii pot fi mimate prin medicamente agoniste sau stimulante
(parasimpatomimetice)
sau
blocate
prin
medicamente
antagoniste
sau
blocante
(parasimpatolitice).
Din clasa parasimpatomimeticelor, se utilizeaz clinic foarte puine substane, dintre
care este de menionat pilocarpina, utilizat ca antiglaucomatos n instilaii conjunctivale,
sub form de soluie oftai mic de concentraie ntre 0,5% i 4%.
20
21
tubul digestiv (n colicile intestinale sau n diaree), scobutilul se d pe cale oral. Calea
oral de administrare nu este folosit pentru alte indicaii ale scobutilului (ex.-colici renale,
spasme uterine) deoarece acesta nu se absoarbe dup administrare oral. Are reacii
adverse i contraindicaii similare atropinei. Se condiioneaz sub form de comprimate,
supozitoare sau fiole pentru administrare parenteral.
In tratamentul ulcerului gastroduodenal, actualmente se prefer atropinei un
medicament numit pirenzepin (gastrozepin), care blocheaz selectiv receptorii
muscarinici din stomac, motiv pentru care nu are reaciile adverse sistemice sau digestive
ale atropinei.
In terapia bolii Parkinson se utilizeaz i medicamente anticolinergice cum ar fi
trihexifenidilul (romparkin), care atenueaz manifestrile de tip extrapiramidal.
Utilizarea parasimpatoliticelor n terapia afeciunilor bronhospastice este legat de
aciunea lor bronhodilatatoare. Principalul medicament utilizat clinic este bromura de
ipratropiu (atrovent), care se administreaz pe cale inhalatorie.
2. Sistemul adrenergic
Sistemul adrenergic este format pe de o parte din neuroni i sinapse, care folosesc
catecolaminele ca neurotransmitori i pe de alt parte din medulosuprarenal, care
secret catecolamine. Acestea sunt reprezentate de adrenalin, noradrenalin i
dopamin.
In funcie de neurotransmitorul implicat, se descriu sinapse adrenergice, ai cror
mediatori sunt adrenalina i noradrenalin i sinapse dopaminergice, acionate de
dopamin. Catecolaminele sunt sintetizate la nivelul sistemului nervos, n citoplasm
neural sau n medulosuprarenal. Ca i acetilcolina, ele se depoziteaz sub form
inactiv n granulele din butonul axonal presinaptic i se elibereaz n cantiti mari n
prezena unui stimul simpatic semnificativ. Principalul neurotransmitor de la nivelul
sinapselor simpatice este noradrenalin (NA), care se fixeaz pe receptorii adrenergici de
pe membranele neuronale postsinaptice, dar i presinaptice sau extrasinaptice. Efectele
noradrenalinei se termin rapid fie prin metabolizarea sa, fie prin recaptarea n granulele
de depozit din butonul presinaptic, fie prin difuziunea n afara spaiului sinaptic. Exist
dou enzime care metabolizeaz catecolaminele: monoaminooxidaza (MAO) i
23
beta3
beta4-adrenergici
care
intervin
cu
precdere
reglarea
metabolismului lipidic.
Sistemul vegetativ simpatic, n care acioneaz cele 3 catecolamine, adrenalina,
noradrenalina i dopamina, este stimulat n momentele n care organismul este supus
unui stres fizic i/sau psihic acut (fug, emoie, pericol iminent).
Efectele catecolaminelor endogene, care sunt eliberate rapid n astfel de situaii de
urgen", sunt direcionate i dozate, n mod fiziologic, pentru ca organismul s fie n
condiii optime pentru a face fa unui astfel de stres. Adrenalina, prin aciunea ei pe toate
tipurile de receptori adrenergici, are rol de a reorienta circulaia sngelui de la nivelul pielii
i viscerelor, unde provoac vasoconstricie, spre organele vitale (cord, creier) i spre
24
muchii striai, a cror activitate este esenial n condiii de stres. De asemenea, prin
aciunea pe receptorii beta-1 cardiaci stimuleaz n mod global activitatea inimii, crete
volemia prin contracia capsulei splinei i astfel crete tensiunea arterial. Tot n
acest sens, se produce bronhodilataie, prin aciunea adrenalinei pe receptorii beta2adrenergici din bronhii, iar respiraia este accelerat pentru a permite o mai bun
oxigenare a esuturilor. Pupilele devin midriatice, ceea ce permite vederea n
semiobscuritate. Sistemul nervos central este stimulat, crete reactivitatea la stimuli
precum i reflexivitatea, chiar i anxietatea, care poate fi benefic, n anumite limite. Este
crescut glicemia, ce furnizeaz rapid energia necesar efortului fizic solicitat de situaia
stresant i cresc i nivelurile plasmatice de acizi grai liberi, care reprezint i ei o
surs de energie, pe termen lung ns.
Sistemul vegetativ simpatic poate fi influenat farmacologic la diferite nivele prin
substane
agoniste,
stimulante,
numite
simpatomimetice
prin
substane
25
provoaca
hipersecretie
de
acid
clorhidric,
deprimarea
inimii
'
plachete,
sistem nervos central.
Periferic intervine in:
stimularea peristaltismului intestinal,
agregarea plachetar,
vasoconstrictie in ateroscleroz i unele forme de hipertensiune esential.
In sistemul nervos central, serotonina actioneaz ca neurotransmittor fiind implicat in:
producerea somnului,
in procesele mintale i afective,
unele functii motorii i in functii vegetative - termoreglarea, reglarea tensiunii
arteriale, voma, etc.
In carcinoidoza intestinal cu celule argentafine secretorii de serotonin, aceasta
produce:
stimularea peristaltismului intestinal cu colici i diaree,
hipotensiune arterial i tahicardie,
bronhoconstrictie i dispnee, fenomene ce apar, dealtfel, sub form de crize
(caracter paroxistic).
Serotonina se comport ca agonist la nivelul unor receptori specifici - receptori
serotoninergici, care la randul lor, pot fi 5H1 (cu subtipurile 5H1A-D); 5H2 i 5H3.
Medicamentele antiserotoninice sunt: metisergida (deseril), agonist partial al
receptorilor serotoninergici, utilizat pentru profilaxia crizelor migrenoase i ca tratament
simptomatic la bolnavii cu carcinoid (tumor intestinal secretoare de serotonin);
ondansetronul (zofran) un antagonist al receptorilor serotoninergici in unele structuri
centrale ce controleaz actul vomei, folosit ca antivomitiv, in strile de vom puin
influenate de alte antiemetice - ex. voma post terapie citostatica.
Alte categorii de medicamente pot interfera dispoziia sau aciunea serotoninei.
Astfel, unele antidepresive impiedica recaptarea serotoninei in butonul presinaptic la
nivelul sinapselor centrale, la nivelul carora aceasta acioneaza ca neurotransmiator,
crescand disponibilul acesteia in fanta, cu corectarea unor tulburari de afect i, eventual,
31
1.3. Kininele
Kininele sunt peptide active sintetizate sub aciunea unor serinproteaze existente in
plasma, denumite kalicreine. Principalele kinine sunt: bradikinina, kalidina i metionillizilbradikinina.
Kininele au funcii fiziologice multiple, intervenind in:
reglarea motilitaii gastro-intestinale,
reglarea activitaii glandelor exocrine, indeosebi salivare i pancreatice etc.
Intervin in iniierea i dezvoltarea procesului inflamator, prin vasodilataie, creterea
permeabilitaii membranare, edem, stimularea terminaiilor senzitive pentru durere,
contracia musculaturii netede.
Efectele apar consecutiv actionrii unor receptori specifici - B1-3.
Aprotinina (trasylol) este o polipeptid tisular folosit i ca medicament, deoarece inhib
kalicreinele i deci, sinteza i efectele kininelor.
1.4. Sistemul renin - angiotensin-aldosteron
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron este un sistem endocrin cu rol fiziologic
principal de reglare a echilibrului electrolitic, a volemiei i a presiunii arteriale.
Angiotensina, component efectoare a acestui sistem, actioneaz asupra unor
receptori membranari specifici, notati AT1 i AT2.
Sistemul renin-angiotensin poate fi interferat medicamentos de o serie de substane
utilizate n principal ca antihipertensive.
1.5. Factori endoteliali cu funcii reglatoare
Endotelina este o peptid produs de endoteliul vascular cu rol ndeosebi n reglarea
activitatii cardiovasculare.
Urmare a actionarii unor receptori specifici ETA i ETB larg distribuiti n organism (vase,
miocard, plamani, rinichi, suprarenala, intestin, splina, SNC), produce:
vasoconstrictie generalizata,
stimularea functiei contractile a miocardului,
32
marcata,
inhibarea
functiilor
plachetare,
inducerea
sintezei
unor
1.6.1. Eicosanoidele
Eicosanoidele reprezentate prin prostaglandine, prostacicline, tromboxani i
leucotriene, sunt derivati ai acidului arahidonic, acid gras esential cu 20 de atomi de
carbon, polinesaturat. Acidul arahidonic este desfacut din fosfolipidele membranare sub
actiunea fosfolipazelor A2 i C (n mai mica masura) - enzime activate de diferiti stimuli
chimici sau mecanici. Acidul arahidonic poate urma 2 cai metabolice: a ciclooxigenazei
respectiv a lipooxigenazei.
Ciclooxigenaza, enzima prezenta in stare activa la nivelul membranelor, determina
formarea unor endoperoxizi ciclici instabili (PGG2 i PGH2) care sub actiunea unor enzime
specifice
formeaza
prostaglandinele,
prostaciclinele
tromboxanul,
fiecare
cu
particularitati ale structurii inelare. Ciclooxigenaza se comporta ca o "enzima sinucigaa" se autoinactiveaza prin oxidare spontana dupa aproximativ 1300 de cicluri de metabolizare
a acidului arahidonic. Ciclooxigenaza exista sub 2 izoforme: COX1 responsabila de sinteza
prostaglandinelor implicate in reglari fiziologice Iocale i COX2 existenta numai la nivelul
tesuturilor patologice, responsabila de existenta unor cantitati crescute de prostaglandine
33
medicamentoase
cu
actiune
asemanatoare
eicosanoidelor
sau
36
HORMONII
"ulcer moale".
4.Stimularea sistemului nervos central, cu senzatie de bine, resimtita de bolnavi pe
parcursul tratamentului, dar i cu riscul declanarii unor episoade psihotice acute la
bolnavii cu tulburari psihotice in antecedente.
5.Efecte oculare, urmare a aplicarii Iocale, constand in creterea presiunii intraoculare.
Administrarea sistemica indelungata poate provoca, mai ales la tineri, cataracta
subcapsulara posterioara ireversibila, cu pierderea consecutiva a vederii.
6.Consecinte metabolice. Glucocorticoizii utilizati ca medicament, deci in doze superioare
celor fiziologice, produc, urmare a exagerarii efectelor fiziologice, consecinte metabolice
importante, avand cel mai adesea semnificatia unor reactii adverse severe. Astfel:
1.La nivelul metabolismului glucidic, cel mai intens influentat, glucocorticoizii produc:
1. intensificarea gluconeogenezei hepatice pe seama aminoacizilor,
2. creterea depozitelor hepatice de glicogen,
3. scaderea utilizarii celulare a glucozei i,
4. creterea glicemiei.
5. Glucocorticoizii au aciune antiinsulinica. Tratamentele indelungate pot produce "diabet
steroidian de nova", de obicei reversibil la intreruperea tratamentului i care raspunde
favorabil la antidiabetice orale.
2.La nivelul metabolismului protidic glucocorticoizii au aciune catabolizanta:
1. cresc catabolismul proteic i implicit eliminarile urinare de azot,
2. este inhibata sinteza de proteine,
3. diminua procesele de cretere,
4. sunt ntarziate procesele de cicatrizare i scade rezistenta organismului la infectii.
Hipercatabolismul proteic este deosebit de marcat la nivelul:
1. -oaselor (resorbtia matricei proteice osteoide cu creterea eliminarilor urinare de calciu
i aparitia osteoporozei),
2. -muchilor scheletici -diminuarea masei musculare ndeosebi la muchii coapsei i
slabiciune musculara, realizand aa numita "miopatie cortizonica" lent reversibila la
ntreruperea tratamentului,
3. -pielii -ruperea fibrelor elastice i de colagen din structura pielii cu aparitia de vergeturi,
fenomene atrofice, telangiectazii - efecte ireversibile.
3.Asupra metabolismului lipidic,
-glucocorticoizii produc efecte de tip anabolizant cu favorizarea eliberarii acizilor grai cu
38
lant lung i redistribuirea specifica a tesutului adipos (fata "in luna plina", burelete grasoase
supraclaviculare, "or abdominal).
-Glucocorticoizii influenteaza i metabolismul hidromineral producand efecte de tip
mineralocorticoid - retentie hidrosalina, pierdere de potasiu.
Mecanismul de aciune al glucocorticoizilor const n:
1.Ptrunderea acestora n citoplasma celulara i fixarea pe un receptor intracitoplasmatic
specific urmata de
2.activarea acestuia prin desfacerea din structura receptoare a unei proteine fosforilate
"heatshock protein".
3.Complexul glucocorticoid-receptor activat patrunde n nucleu unde se leaga de o portiune
a ADN-ului ("glucocorticoid-response elements"), regland transcriptia unor gene specifice
i implicit sinteza proteica.
4.Sensul influentarii acesteia variaza cu structura celulara considerata,. Aa de exemplu:
-la nivelul hepatocitului este favorizata sinteza de proteine structurale i enzimatice;
-In timp ce la nivelul limfocitelor sinteza proteica este deprimata, cu scaderea
consecutiva a producerii de imunoglobuline.
5.Glucocorticoizii induc sinteza unor proteine cu proprietati antiinflamatoare denumite
lipocortine, care blocheaza fosfolipaza A2 i consecutiv ntregul lant metabolic al
eicosanoidelor, diminuand formarea de prostaglandine, leucotriene i PAF (substante
cu efecte proinflamatoare).
6.Dozele ridicate de glucocorticoizi inhiba de asemenea COX2 (ciclooxigenaza 2) i
5-LOX (5-lipooxigenaza).
Efectele adverse apar atat
1.consecutiv exagerarii efectelor metabolice (diabet steroidian, osteoporoza, miopatie
cortizonica, retentie hidrosalina etc.),
2.cat i urmare a actiunilor farmacodinamice (ulcer gastric, cataracta etc).
Tratamentul indelungat cu glucocorticoizi poate produce de asemenea:
1.hipercorticism exogen (redistribuirea caracteristica a tesutului adipos, pilozitate, acnee,
insomnie, bulimie i in final sindrom Cushing iatrogen) i
2.hipocorticism endogen urmare a atrofierii progresive a glandelor suprarenale,
consecutiv inhibarii axului hipofizo-hipotalamo-suprarenalian de catre concentratiile
sanguine crescute de cortizoni determinate de administrarea acestora ca medicament.
39
astenie, apatie,
2.
3.
hipoglicemie,
4. -hipotensiune arteriala.
5. Insuficienta corticosuprarenala devine evidenta in conditii de stress (termic, chirurgical,
infecios etc.) aparute in timpul tratamentului cortizonic sau dupa intreruperea acestuia.
Fenomenul este lent reversibil la intreruperea tratamentului.
Pentru prevenirea sau diminuarea hipocorticismului endogen administrarea
1.glucocorticoizilor trebuie facuta cu multa prudenta, folosind doze terapeutice minime,
2.evitand tratamentul indelungat,3.administrand medicamentul dimineata intre orele 6-8
(interval ce corspunde activitatii fiziologice maxime a axului hipotalamo-hipotizar),
3.administrand in timpul tratamentului de intretinere doze duble odata la doua zile, iar
intreruperea tratamentului trebuie facuta prin diminuarea lent progresiva a dozei.
4.Utilizarea cortizonilor trebuie evitata la bolnavii cu risc crescut: (hipertensivi, bolnavi cu
afectiuni cardiovasculare, ulcer peptic, gastrita, esofagita, osteoporoza, diabet zaharat,
TBC sau alte infectii, psihoze, glaucom), in sarcina i la tineri.
Glucocorticoizii sunt indicati
1. pentru efectele antiinflamatoare, antialergice i de deprimare a reactiilor mezenhimale,
2. ca tratament simptomatic in afectiuni reumatismale (reumatism poliarticular acut,
poliartrita cronica evolutiva, acces de guta),
3. afectiuni dermatologice i boli de colagen (dermatoze alergice i inflamatorii, lupus
eritematos difuz, dermatomiozita etc.),
4. forme severe de astm bronic,
5. reactii alergice de toate tipurile,
6. ileite, colita ulceroasa, hepatita, boli de sange (anemie aplastica, purpura trombopenica
idiopatica etc.),
7. afectiuni oculare (intlamatorii i alergice),
8. diferite forme de cancer (Ieucemie, boala Hodgkin, cancer mamar, cancer prostatic etc).
9. Doze mari de glucocorticoizi in asociere cu substante citostatice se folosesc pentru
prevenirea respingerii grefelor i transplantelor.
10. Utilizarea Iocal. (topic) a glucocorticoizilor da rezultate diferite in functie de zona
anatomica, functia de bariera a pielii, vehiculul folosit i concentratia in glucocorticoid.
40
O
Figura 1. Structura general a glucocorticoizilor
Aceasta structura corespunde glucocorticoizilor naturali: cortizon, hidrocortizon.
41
CORTICOSTEROID
Poziie i substituie
1-2
11
Cortizon
=0
Hidrocortizon
-OH
Prednison
Prednisolon
Metilprednisolon
Triamcinolona
Dexametazona
Betametazona
Parametazona
=0
1
1
-OH
CH3
1
1
1
1
16
-OH
-OH
OH
-OH
CH3
-OH
CH3
-OH
CH3
42
Potena antiinflamatoare
Efecte de tip
mineralocorticold (Retentie
hidrosalina)
Cortizon
0.8
0.8
Hidrocortizon (Cortizol)
1.0
1.0
Prednison
2.5
0.8
Prednisolon
3.0
0.8
Metilprednisolon
4.0
0.0
Meprednison
5.0
0.0
Triamcinolona
5.0
0.0
Dexametazona
20.0
0.0
Betametazona
30.0
0.0
Parametazona
6.0
0.0
Dezoxicorticosteron
0.0
10-25
Fludrocortizon
12.0
100
Aldosteron
0.2
250
43
1.2. ACTH-ul
ACTH-ul (corticotrofina) este un hormon polipeptidic secretat de hipofiza anterioara.
Efectele farmacologice apar n principal consecutiv stimularii secreiei corticosuprarenale
de hidrocortizon, care pot atinge valori de 4 ori mai mari decat secreia bazala.
ACTH-ul are aceleai indicaii ca glucocorticoizii, avand avantajul unor reacii adverse
modeste.
Exista i forma retard - ACTH-retard (corticotrofin zinc hidroxid).
Tetracosactid (cortrosyn, synacten) este o polipeptida sintetica care cuprinde o parte
dintre aminoacizii din structura ACTH-ului natural, responsabili de efectul corticostimulant.
Are aceleai utilizari cu ACTH-ul, dar prezinta risc mai mic de reacii adverse, ndeosebi
reacii alergice.
1.3. Mineralocorticoizii
Mineralocorticoizii naturaIi, reprezentai de aldosteron i dezoxicorticosteron i
derivatul sintetic fludrocortizon, acioneaza n principal asupra metabolismului
hidromineral, stimuland la nivelul tubilor renali schimbul ionic Na+-K+/H+, cu favorizarea
44
iodului
de
catre
tirozina
din
constituia
tiroglobulinei
cu
formarea
45
2. Substanele antitiroidiene
Substanele antitiroidiene se folosesc in tratamentul hipertiroidismului i sunt reprezentate prin:
1. medicamente antitiroidiene (antitiroidiene tioamidice),
2. inhibitori ai iodului,
3. iod,
4. iod radioactiv.
5. 1.Medicamentele antitiroidiene
sunt compui cu structura tioamidica (se numesc i antitiroidiene tioamidice) de tipul:
metiltiouracil, propiltiouracil, metimazol, carbimazol,
mecanism de actiune- interfera procesul de sinteza a hormonilor tiroidieni prin inhibarea
peroxidazei, enzima ce intervine in oxidarea i organificarea iodului.
Medicamentele tioamidice pot produce ca efecte adverse:
-agranulocitoza,
-leziuni orale ulcero-necrotice,
-infectii orale,
-parestezii faciale,
-pierderea gustului.
2.Inhibitorii ionici de tipul tiocianat i perclorat inhiba mecanismul de transport al
iodului.
3.lodul i iodurile in doze mari inhiba mecanismul transportor care asigura iodocaptarea
tiroidiana, impiedicand sinteza iodotirozinelor i iodotironinelor i blocand eliberarea
hormonilor tiroidieni, efecte consecutive antagonizarii tireotrofinei i AMPc la nivelul tiroidei.
Ca efecte adverse aceste substante produc dureri gingivale, hipersalivatie i sialadenita.
4.lodul radioactiv (I131) administrat oral, ca solutie de iodura de sodiu, se acumuleaza in
tiroida unde emite raze beta i X cu actiune toxica asupra celulelor foliculare, urmata de
necroza, disparitia coloidului i scleroza glandei.
3. HORMONUL PARATIROIDIAN
mecanism de actiune Parathormonul, hormon cu structura polipeptidica, intervine in
mentinerea concentratiei fiziologice de Ca++ extracelular. Secretia de parathormon este
controlata de concentratia plasmatica a calciului. Scaderea concentratiei plasmatice a Ca ++
46
4. CALCITONINA
Calcitonina denumita i tirocalcitonina este un hormon polipeptidic produs de celulele
parafoliculare ale glandei tiroide, a carei productie este reglata de catre concentratia
plasmatica a Ca++. Creterea nivelului calciului plasmatic stimuleaza productia de
calcitonina i invers. Calcitonina are efecte opuse parathormonului:
-inhiba resorbtia osoasa, prin scaderea activitatii osteoclastice,
-i stimuleaza formarea osului, prin stimularea activitatii osteoblastice.
Efectele calcitoninei s-ar realiza prin actionarea unor receptori, membranari cuplati cu
sistemul adenilatciclaza /AMPc. Nu se cunoate insa rolul fiziologic al hormonului in
homeostazia calcica.
Calcitonina este utilizata terapeutic la bolnavii cu hiperparatiroidism, metastaze osoase
osteolitice, supradozari ale vitaminei D, hipercalcemie idiopatica.
47
5.1. Insulina
Insulina este sintetizata la nivelul celulelor beta ale insulelor Langerhans din pancreas,
din preproinsulina eare este transformata in reticulul endoplasmic in proinsulina,
transferata ulterior in complexul Golgi unde este inmagazinata in vezicule i transformata in
insulina, care va fi secretata prin exocitoza. Secretia insulinei este influentata de numeroi
factori:
1.
alimentari;
2.
3.
Aceti factori duc, prin diferite mecanisme, la creterea concentratiei intracelulare a Ca++,
factor determinant al eliberarii insulinei.
Insulina actioneaza asupra unor receptori membranari specifici (formati din doua
subunitati alfa i doua beta), formand un complex insulina-receptor care patrunde in celula
(se internalizeaza) unde activeaza tirozinchinaza, enzima implicata in formarea i legarea
de membrana a transportorului intracelular de glucoza. La nivelul celulelor inta, insulina
produce
1.
2.
favorizeaza glicogenogeneza i
3.
4.
5.
6.
inhiba lipoliza.
Exista astfel:
-Preparate cu aciune rapida (la 15-60 minute de la administrare) i de scurta durata (6-8
ore)- insulina injectabila neutra, zinc insulina amorfa suspensie;
-Preparate cu aciune intermediara (ncepe la 1-2 ore i se mentine 18-24 ore) - izofan
insulina, zinc insulina suspensie compusa;
-Preparate cu aciune lenta (ncepe la 4-6 ore i dureaza 20-36 ore) -protamin zinc
insulin suspensie, zinc insulina cristalina suspensie.
Actualmente se prepara prin inginerie genetica i insulina umana biosintetica.
5.3. GLUCAGONUL
Glucagonul este un hormon polipeptidic secretat de celulele alfa2 ale insulelor
pancreatice, cu actiuni opuse insulinei. Produce astfel: creterea glicogenolizei,
gluconeogenezei i lipolizei hepatice i scaderea glicogenezei hepatice, a sintezei proteice
i a lipogenezei. In afara efectelor metabolice, glucagonul stimuleaza miocardul avnd
efecte inotrop i cronotrop pozitive.
Glucagonul actioneaza pe receptori membranari specifici (la nivelul hepatocitelor,
adipocitelor i celulelor miocardice) inducnd activarea adenilatciclazei i creterea
concentratiei intracelulare de AMPc. Principala indicatie terapeutica a glucagonului o
reprezinta hipoglicemia insulinica. Poate fi util i n combaterea deprimarii cardiace
produsa de doze mari de betablocante.
corticosuprarenal i ovar.
Testosteronul are efecte de tip androgenie (dezvoltarea i mentinerea caracterelor
sexuale secundare masculine i a organelor genitale masculine) i efecte metabolice de tip
anabolie: creterea sintezei proteice, creterea activittii osteoblastice, stimularea creterii
i secretiei glandelor sebacee - generatoare la unii indivizi de acnee i infectii cutanate.
Testosteronul este indicat ca tratament de substitutie in hipogonadismul primar sau
secudar, ca i in unele forme de neoplasm de san, hormonodependente.
Compuisemisintetici inruditi cu testosteronul au actiune puternic anabolizant i uor
virilizant, fiind denumiti steroizi anabolizanli. Se utilizeaz la pacientii debilitati, in
convalescenta unor afectiuni consumptive, in tratamentul osteoporozei i al fracturilor.
Dintre acetia amintim: metandienona (naposim), nandrolona fenilpropionat
(norbetalona) li nandrolona decanoat (decanofort).
6.4. Antagonitii hormonilor sexuali
Antagonitii hormonilor sexuali sunt medicamente care impiedica efectele hormonilor
sexuali, urmare a unei actiuni de tip antagonist la nivelul receptorilor specifici
corespunzatori.
Antiestrogenii actioneaza fie prin antagonism competitiv la nivelul receptorilor pentru
estrogeni de la nivelul axului hipotalamo-hipofizar i al celor din celulele cancerului de san
(clomifen i tamoxifen); fie impiedicand formarea de estradiol (aminoglutetimida i
formestonul - utilizati ca tratament adjuvant in cancerul de san la femei).
Antiprogestativele de tip mifepristona actioneaza ca antagoniti competitivi la nivelul
receptorilor progesteronului i glucocorticoizilor. Sunt folosite pentru contraceptia
postcoitala i pentru provocarea avortului in primele doua trimestre de sarcina.
Antiandrogenii actioneaza prin: antagonism competitiv la nivelul receptorilor
testosteronului (ciproterona i flutamida) prin interferarea sintezei testosteronului i altor
androgeni (finasterida) sau prin inhibarea gonadelor (Ieuprorelina i goserelina).
52
In aceasta grup sunt incluse substane care produc o deprimare nespecific, de diverse
intensiti, dar sub toate aspectele a activitii sistemului nervos central.'
Deprimarea activitii sistemului nervos este dependent de doza folosit. Astfel, la
doze mici se produce o deprimare cunoscut sub numele de sedare, doze mai mari au
efect hipnotic, dozele foarte mari produc somn anestezic, iar la doze i mai mari survine
moartea.
In categoria substanelor sedativ-hipnotice sunt incluse numai medicamentele cu
aceast destinaie.
Efectul sedativ const n deprimare psihomotorie cu linitire, diminuarea reaciilor
psihovegetative, micorarea performanelor psiho-motorii i uneori somnolent. Sunt
influenate toate structurile sistemului nervos central dar structurile inhibitorii par s fie mai
sensibile dect structurile cu functii excitatorii la efectul acestor medicamente.
Datorit aciunii sedative astfel de substane sunt utilizate terapeutic pentru
combaterea manifestrilor anxioase (n nevroze, n afeciuni medicale cu component
psihosomatic sau psihovegetativa), n chirurgie ca premedicaie sau n ngrijirea
postoperatorie, pentru a favoriza instalarea somnului, pentru relaxarea musculaturii striate
(mai ales cnd contractura muscular este secundar strilor de tensiune psihic).
Scade de asemenea capacitatea de nvare i memonzare i implicit performanele
intelectuale.
Efectul hipnotic consta n proclucerea unei stari de somn din care bolnavul poate fi
trezit, foarte asemnator cu somnul fiziologic. La persoanele cu insomnie aceste
subslante scad latenta somnului, prelungesc durata total de somn, cresc profunzimea
somnului, scad timpul de veghe i numrul de treziri peste noapte,
Sedativ-hipnoticele produc, n msuri diferite, creterea duratei somnului lent cu
scurtarea duratei totale i a numrului perioadelor de somn REM. Rolul fiziologic al
alternanei perioadelor i fazelor de somn nu este cunoscut. Foarte probabil acestea
53
interfer
funcionalitatea
unor
circuite
neuronale
la
nivelul
SNC
54
Reaciile alergice, relativ rare, se manifesta de obicei sub form de erupii cutanate
morbiliforme.
Folosirea ndelungat a sedativ-hipnoticelor, n doze mari, poate duce la
dependen asemntoare celei produse de alcool. Sindromul de abstinen survine
la mai puin de 24 ore dup ntreruperea medicaiei, n cazul sedativ-hipnoticelor cu
aciune de scurt durat i dup mai multe zile n cazui celor cu aciune prelungit.
Intensitatea este variabil, fiind n general mai grav pentru sedativ-hipnoticele cu
aciune scurt. Simptomele constau n anxietate, senzaie de slbiciune, tremor, convulsii
i fenomene psihotice, fiind aserantoare celor din abstinena alcoolic, ceea ce
mpune reluarea tratamentului hipnotic, apoi ntreruperea lui treptat.
Intoxicatia acut cu sedativ-hipnotice se manifest prin anestezie general
profund, cu caracter de com. Tratamentul const n favorizarea eliminrii toxicului,
susinerea funciilor vitale i evitarea complicaiilor infecioase.
Este contraindicat asocierea sedativ-hipnoticelor cu buturi alcoolice sau cu alte
deprimante ale sistemului nervos (apar fenomene de potentare).
Prescrierea la persoanele care desfaoar activiti ce necesit o atenie crescut
trebuie facut cu mult precauie.
Instalarea gradat a efectelor face posibil utilizarea unor astfel de medicamente
fie ca sedative, fie ca hipnotice, n funcie de doza n care se administreaz. Pentru
unele medicamente deprimarea sistemului nervos central este de mic intensitate astfel
nct nu pot fi utilizate dect ca sedative. Printre acestea se numr diferite bromuri i o
serie de preparate vegetale (Valeriana, Passiflora, Crataegus, etc.) care sunt actual puin
folosite, bromurile datorit riscului de toxicitate cumulativ iar n cazul preparatelor
vegetale beneficiile terapeutice par a fi predominant de natur placebo.
Alte substane deprim sistemul nervos ceniral de asemenea natur nct se pot
utiliza numai ca hipnotice (glutetimida, zolpidemul, etc.).
Benzodiazepinele i mai ales barbituricele au ns utilizri nuanate, in funcie de
doza, ca sedative, hipnotice sau ca anestezice generale.
55
Benzodiazepinele
Sunt compui care prezint un nucleu benzodiazepinic, nucleu benzenic condensat
cu un heterociclu cu 7 atomi dintre care 2 atomi de azot n poziiile 1 i 4 (mai rar 1 i 5
sau 2 i 3), cu substitueni 5-aril i 7-Cl, CF3 sau NO2.
Administrate la nevrotici sau n afeciuni nsoite de tensiune psihic i anxietate
nltur att anxietatea ct i simptomele asociate acesteia: emotivitate, astenie, insomnie,
palpitaii, tulburri digestive funcionale, etc.
Rezult o diminuare a procesului de vigilen, scderea participrii n procesele
agresive, o deprimare a comportamentului de recompens i pedeaps precum i a
reaciilor vegetativ-endocrine la stimulii emoionali.
Benzodiazepinele acioneaz pe receptorii membranari GABAA fixndu-se pe un sediu
de legare specific de la nivelul subunitii a a glicoproteinei receptoare (GABA se fixeaz
pe un sediu de legare a subunitii (3 a aceleiai glicoproteine receptoare). Consecutiv
apar modificri conformaionale ce faciliteaz deschiderea canalelor pentru Cl", indus de
GABA. Benzodiazepinele sedativ-hipnotice se comport agonist.
Flumazenilul este o benzodiazepin care se comport ca antagonist, fiind utila pentru
combaterea deprimrii produse de dozele mari de benzodiazepine agoniste. Recent s-au
descris i substane ce se comport ca agonist invers avnd efecte anxiogene.
Corelat cu efectul sedativ-hipnotic este relaxarea muscular determinat de
inhibarea reflexelor polisinaptice medulare, iar la doze mari i de deprimarea transmisiei
neuromusculare.
Unele
benzodiazepine
anticonvulsivant
consecutiv
(diazepamul,
deprimrii
clonazepamul)
procesului
au
de difuzare
aciune
subcortical
descarcrilor convulsivante.
Din punct de vedere farmacocinetic benzodiazepinele se absorb n general bine din
intestin.
Diazepamul,
medazepamul
triazolamul
se
absorb
rapid,
sunt
metabolizate
hepatic
dup
dou
modele
de
situaiile
benzodiazepine
inactivate
(oxazepam,
lorazepam)
sunt
amintite.
Unele
direct
prin
benzodiazepinc
(diazepamul,
clordiazepoxidul,
bromazepainul,
Barbituricele
Barbituricele sunt derivai ai acidului barbituric (compus cu nucleu pirimidinic, rezultat
din condensarea ureei cu acid rnalonic
Barbitalul, primul compus utilizat terapeutic (n 1903 de ctre Fisher i von Mering),
astzi nu mai este folosit.
Deprimarea sistemului nervos central are caracter nespecific i se manifest la
nivelul scoarei cerebrale, sistemului limbic, hipotalamusului, talamusului. Chiar la doze
mici este deprimat sistemul reticular activator ascendent. In principal, barbituricele
faciliteaz i prelungesc efectele inhibitoare centrale ale GABA. La dozele uzuale se
fixeaz pe receptorii GABA-ergici, probabil pe alte sedii dect cele pentru GABA i
benzodiazepine, inducnd modificri conformaionale ce favorizeaz starea deschis a
canalelor pentru clor, cu hiperpolarizare i inhibiie consecutiv. Dozele mari ar activa
direct canalele de clor. In plus, barbituricele diminu aciunea depolarizant a
glutamatului (neurotransmittor excitator n SNC).
In funcie de compus i de necesitile terapeutice barbituricele pot fi administrate
intern, intrarectal sau injectabil intravenos sau intramuscular.
Absorbia barbituricelor este n general bun. Compui cu durat de aciune scurt
sau intermediar (ciclobarbital, amobarbital), se absorb mai bine dect cei cu durat de
aciune lung (fenobarbital).
Barbituricele, mai ales compuii cu limp de njumatire lung (fenobarbitalul), au
aciune inductoare asupra enzimelor microzomiale i a altor enzime hepatice (excepie
face secobarbitalul). Efectul se instaleaz n cteva zle de la nceperea tratamentului i
se menine un timp (zile-sptmni) dup ntreruperea acestuia. Se produce o cretere
caracteristic a cantitii de citocrom P450, glucuronil-transferaz, ALS-sintetaz (enzim
mitocondriala cu rol n sinteza porfirinelor), aldehid-dehidrogenaz. Consecutiv
crete viteza metabolizarii hepatice a unor compui fiziologici, a unor medicamente
administrate concomitent, precum i a nsui barbituricului (autoinducie enzimatic).
Fenobarbitalul are anumite particulariti privind metabolizarea hepalic i anume
crete metabolismul srurilor biliare i are aciune coleretic, putnd fi folosit n cazuri
selecionate de colestaz. Deoarece mrete prin inducie enzimatic aciunea
glucuroniltransferazei hepatice i cantitatea de protein Y (care intervin n conjugare i
58
se
asociaz
altor
medicamente
hipnoticul
scade
activitatea
psihomotorii,
sjmpatomimetice
etc.).
toate
aceste
situaii
zilnic
de
barbiturice
dezvolt
toleran
datorit
parte
sau
substitueni
coloidali,
eventual
61
Antipsihoticele
63
de obicei ca antivomitive cnd se administreaz n doze foarte mici, n general foarte bine
suportate comparativ cu dozele mari utilizate n psihiatrie.
Reaciile adverse cele mai frecvente au fost deja descrise i apar n special la
dozele mari utilizate n psihiatrie.
Dezechilibrele vegetative i endocrine, hipotensiunea ortostatic i tulburrile
extrapiramidale apar n aceste cazuri la peste 50-80% din bolnavii tratai. La dozele mici
folosite ca antivomitive aceste reacii adverse apar foarte rar i sunt tranzitorii i puin
semnificative. Mai pot aprea reacii adverse alergice sau, pentru unele din ele, importante
efecte antimuscarinice inclusiv agravarea glaucomului sau producerea de glob vezical la
bolnavii cu adenom de prostat. Necesit multa pruden n asociere cu medicamente
sedative i sunt contraindicate n coma barbituric pe care o agraveaz. Pot agrava de
asemenea boala Parkinson i epilepsia. La bolnavii cu insuficien hepatic sau renal
trebuiesc administrate n doze mai mici. Sunt de evitat n sarcin i la femeia care
alpteaz.
Structura chimic a medicamentelor neuroleptice poate fi foarte variat: fenotiazine,
tioxantene,
butirofenone,
difenilbutilpiperidine,
dibenzoxazepine,
dibenzotiazepine,
butirofenone,
difenilbutilpiperidine,
dibenzoxazepine
dibenzotiazepine,
este
clorprotixenul
sunt
neuroleptice
de
tip
sedativ foarte
asemntoare
65
Nucleu tioxantenic
Fig. nr. 13.1. Structura chimic a nucleului fenotiazinic i a nucleului tioxantenic comparativ
cu structura chimic a dopaminei. Nucleul fenotiazinic este constituit din dou inele
benzenice unite ntre ele printr-un atom de sulf i un atom de azot. La nucleul tioxantenic
atomul de azot din poziia 10 este nlocuit cu un atom de carbon, n poziia 10 a nucleului
se gsete un radical notat n figur R 1 i numit catena lateral iar n poziia 2 poate s
existe un radical avid de electroni notat n figur R2.
Neurolepticele butirofenonice sunt reprezentate n primul rnd de haloperidol care
este un neuroleptic de tip incisiv, cu potent mare, foarte activ ca antipsihotic, cu proprieti
sedative relativ slabe, dar care prezint frecvent fenomene extrapiramidale.
Sulpirida este un neuroleptic cu structur de aminoetilbenzamid. Medicamentul
prezint interes de farmacologie fundamental pentru c, spre deosebire de alte
neuroleptice, este un blocant selectiv al receptorilor dopaminergici de tip D 2, far s
blocheze practic receptorii de tip D 1 Ca antipsihotic sulpirida se manifest ca un
neuroleptic de tip incisiv cu potent asemntoare cu a clorpromazinei. Practic sulpirida
este o dovad c subtipul D2 de receptori dopaminergici sunt implicai att n efectul
antipsihotic ct i n producerea reaciilor adverse caracteristice neurolepticelor.
Neurolepticele atipice, numite uneori i antipsihotice atipice, sau neuroleptice de
generaia a Il-a, sunt o serie de medicamente relativ recent intrate n terapeutic, care
prezint efect antipsihotic, probabil de aceeai intensitate ca i neurolepticele clasice, dar
un sindorm extrapiramidal relativ slab exprimat. Dac la neurolepticele clasice sindromul
extrapiramidal apare cu o frecven de aproximativ 50-80% din bolnavii tratai, n cazul
66
Antidepresivele
posibil ca efectul antidepresiv al mianserinei s fie datorat blocrii receptorilor 2presinaptici cu facilitarea transmisiei sinaptice, oarecum asemntor cu rezultatul final al
administrrii de inhibitoare ale recaptorii noradrenalinei, dac se accept teoria conform
creia efectul antidepresiv al medicamentelor care inhib recaptarea noradrenalinei este
datorat n ultim instan scderii numrului de receptori 2-adrenergici presinaptici. Un alt
medicament din aceeai categorie este nafazodona, medicament care inhib receptorii
serotoninergici presinaptici de tip 5-HT1A. Efectul su antidepresiv ar putea fi datorat unui
mecanism oarecum asemntor mianserinei dar implicnd neurotransmitorul serotonin,
nu noradrenalin.
Antidepresivele IMAO sunt medicamente care inhib cea de-a doua cale de
eliminare a neurotransmitorilor noradrenalin, dopamin i serotonin din fanta sinaptic,
metabolizarea acestora de ctre monoaminoxidaze (MAO). Efectul lor antidepresiv este
probabil de aceeai intensitate cu al antidepresivelor triciclice i se instaleaz cu aceeai
laten de 2-3 sptmni ca i n cazul antidepresivelor triciclice.
Au fost descrise 2 tipuri de monoaminoxidaz, o monoaminoxidaz numit MAO A
specific pentru serotonin, i o monoaminoxidaz B (MAO B) specific pentru dopamin
i n bun msur i pentru noradrenalin. In ultima vreme au aprut medicamente
inhibitoare specifice pentru una sau alta din cele dou monoaminoxidaze.
Medicamentele inhibitoare specifice pentru monoaminoxidaz A cum sunt clorgilina
i moclobemida au efect antidepresiv, fiind ns mult mai bine suportate dect inhibitoarele
nespecifice de monoaminoxidaz fenelzina i tranilcipromina.
Inhibitoarele specifice de MAO B, cum este selegilina, se folosesc n principal ca
antiparkinsoniene, nu ca antidepresive. Antidepresivele IMAO au probabil aceeai
eficacitate ca i antidepresivele triciclice dar n principiu sunt mult mai greu suportate de
bolnav. Din aceste considerente aceste medicamente se utilizeaz de obicei pentru
aceleai indicaii ca i antidepresivele triciclice, dar numai la bolnavii la care
antidepresivele triciclice nu au avut efect i care au n acelai timp contraindicaii pentru
terapia electroconvulsivant.
Antimaniacalele
Mania este o stare oarecum opus depresiei, caracterizat printr-o dispoziie
afectiv pozitiv exagerat, nsoit de o cretere exagerat a activitii psihice i motorii.
Ideile se succed cu o vitez adesea mai mare dect pot fi exprimate verbal, uneori au
caracter delirant, sunt ntotdeauna idei pozitive i, de regul, bolnavul nu i recunoate
69
amendeaz
toate
manifestrile
maniei
fr
aib
alte
efecte
ANESTEZICELE LOCALE
Anestezicele locale sunt substante care, prin actiune locala asupra formatiunilor
nervoase, determina pierderea reversibila a senzatiei dureroase, delimitat, corespunzator
locului aplicarii, consecutiv impiedicarii temporare a procesului de conducere.
Anestezia locala permite interventii chirurgicale mici, de scurta durata, ca si unele
manevre endoscopice. Poate fi utila pentru calmarea temporara a unor dureri localizate,
pentru blocada nervoasa, in unele afectiuni medicale si pentru a permite anumite manevre
stomatologice dureroase.
Anestezicele locale actioneaza in principal asupra elementelor nervoase, neuroni si
fibre nervoase. Fibrele nervoase sunt interesate in urmatoarea ordine: fibrele nervoase
subtiri (diametru mic si respectiv suprafata mare de contact); cele amielinice (mielina
impiedica difuziunea anestezicelor) si axonii scurti (distante internodale mici), ceea ce
corespunde in ordine: fibrelor vegetative, ale durerii si temperaturii, proprioceptive si tactile.
Fibrele cu frecventa de descarcare mare si potential de actiune durabil sunt interesate
preferential. Fibrele groase si mielinizate, motorii somatice, sunt interesate ultimele. De
asemenea, fibrele nervoase superficiale sunt afectate inaintea calor profunde la care
anestezicele difuzeaza mai greu. De aceea in trunchiurile nervoase mixte, voluminoase,
unde fibrele motorii sunt localizate circumferential la suprafata trunchiului poate apare
uneori bloc motor inaintea blocului senzitiv.
Dupa natura catenei de legatura a celor doua resturi (aromatic si aminic), anestezicele
local pot fi amide sau esteri.
Anestezicele local se folosesc sub forma de saruri solubile in apa, frecvent clorhidrati,
in solutii stabile, usor acide si cu pKa 8-9.
Intensitatea si durata anesteziei local depind de: anestezicul utilizat, concentratia si
volumul solutiei, calea de administrare, respectiv tipul anesteziei. Dupa locul de
administrare anestezia locala poate fi:
-anestezie de suprafata sau de contact;
71
72
ulterior
SNC
este
deprimat
cu:
somnolenta,
incoordonare
motorie,
74
75
atentiei, apatie. Sunt indeosebi eficace in aceasta privinta, preparatele biotrofice originale
romanesti, de felul Gerovitalului si Aslavitalului. Concentratiile sistemice mici realizate
de aceste doze amelioreaza troficitatea tisulara si pot intarzia procesul de imbatranire. Au
fost descrise de asemenea efecte nootrope, de tipul celor ale piracetamului. Este posibil ca
actiunile biotrofice ale procainei sa fie datorate stabilizarii membranelor si interventiei
biochimice a celor doi produsi de metabolism - acidul p-aminobenzoic si dietilaminoetanol.
Procaina se absoarbe repede de la locul injectarii. In organism este repede hidrolizata,
mai ales de colinesteraza plasmatica.
Anestezicul este in general bine suportat. Reactiile alergice sunt mai frecvente decat
pentru lidocaina si sunt incrucisate cu alte anestezice cu structura esterica. Fenomenele
toxice sunt cele obisnuite anestezicelor locale; pe prim plan se afla deprimarea respiratiei,
cu posibilitatea stopului respirator. Posibilitatea reactiilor alergice impune investigarea
hipersensibilitatii. Alergia la procaina, la alte anestezice cu structura esterica si la acidul paminobenzoic reprezinta contraindicatii; in general, este necesara prudenta la bolnavii cu
alergii medicamentoase cunoscute. Se impune grija si scaderea dozelor la bolnavii cu bloc
cardiac si tulburari de ritm, in prezenta socului, la epileptici, hepatici, debilitati, la cei cu boli
acute. Nu se administreaza la copii sub trei ani. Injectarea intravenoasa necesita multa
prudenta si nu este recomandabila la cei cu insuficienta tiroidiana, ateroscleroza avansata
si miastenie grava.
Injectarea in tesuturile infectate trebuie evitata (eficacitatea este mica, infectia este
favorizata de catre acidul p-aminobenzoic).
Inrudite cu procaina, de utilizare mai recenta sunt clorprocaina, cu actiune mai rapida,
polenta mai mare si toxicitate mai mica si tetracaina, cu actiune mai prelungita, polenta si
toxicitate mai mare. Tetracaina este foarte activa si in aplicatii pe mucoase.
Benzocaina (anestezina, ethoform) este esterul acidului paraaminobenzoic cu
etanolul. Putin hidrosolubila, se foloseste exclusiv in aplicatii locale, unde efectul este
prelungit. Benzocaina intra in compozitia unor pomezi si creme pentru piele (concentratii
de 2-20 %) indicate pentru linistirea pruritului si pentru combaterea durerii, in eritemele
solare si arsurile de gradul I, ragade, fisuri, intepaturi de insecte, etc., ca si in supozitoare
si pomezi antihemoroidale.
Cocaina este un alcaloid cu structura esterica, continut in frunzele de Erythroxylon
coca. Aplicata pe mucoase in sol. 4-5 %, determina, in 2-5 minute, anestezie care se
mentine 30-45 minute. Anestezia se insoteste de vasoconstrictie. Se utilizeaza exclusiv
77
78
acetilsalicilic produce curent disconfort epigastric, anorexie, arsuri gastrice, greturi, voma.
Cauza iritarii mucoasei gastrice i a efectului ulcerigen consta, foarte probabil, in ihibarea
formarii unor prostaglandine, in special de tip E. Aceste prostaglandine micoreaza
secretia clorhidropeptidica i maresc secretia de mucus (prin intermediul AMPc). In lipsa
efectului citoprotector al prostaglandinelor apar leziunile caracteristice.
Actiunea iritanta este evidenta mai ales cand comprimatele, luate cu putina apa, se
desfac incomplet sau realizeaza concentratii mari in stomac. Dozele terapeutice cresc
pierderea de sange prin scaun de la 0,5-1 ml/zi (valoare normala) la 2-8 ml; hemoragiile
abundante sunt foarte rare. La nivelul mucoasei gastrice se produc leziuni ulcerative i
hemoragice discrete. Pierderea de sange este favorizata de inhibarea agregarii plachetare
i pentru doze mari de scaderea protrombinemiei. Prin acelai mecanism, salicilatii cresc
tendinta la sangerare in afectiunile hematologice, exemplu boala Willebrand.
Dozele mari i tratamementul prelungit determina tinitus i alte semne de salicilism.
Acidul acetilsalicilic poate provoca afectare parenchimatoasa hepatica i renala,
reversibila la intreruperea tratamentului. Salicilatii sunt incriminati in producerea leziunilor
hepatice severe i a encefalopatiei din sindromul Reye's, care poate apare la copii cu
varicela sau virusul influenei i care poate fi fatal. Acidul acetilsalicilic provoaca reactii
alergice n proporie de 2% (numarul absolut de cazuri este mare, datorita utilizarii
extensive a acestui medicament). Aspirina poate produce fenomene de hipersensibilizare,
probabil consecutiv inhibarii ciclooxigenazei cu devierea acidului arahidonic spre calea
lipooxigenazica i producerea de cantitai crescute de leucotriene (SRS - anafilaxis).
Aceasta reacie include bronhospasm, rinita, urticarie, crampe abdominale i chiar edem
angioneurotic sau oc hipotensiv. Frecvena acestei reacii este mai mare la adulii cu astm
bronic i polipi nazali.
Dozele terapeutice mari sau administrarea timp Indelungat provoaca fenomene
cunoscute sub numele de salicism. Sindromul consta n ameeli, cefalee, tinitus i
surditate pariala, tulburari de vedere, greaa, voma, somnolena sau excitaie cu stare
confuziva, hipertermie, erupii acneiforme. Daca dozele sunt foarte mari, se produce
intoxicatie acuta - tulburarile neuropsihice se agraveaza, apar fenomene psihotice,
paranoide i halucinatorii, convulsii, bolnavul intra n coma, face colaps prin dilatare
vasculara directa i paralizie vasomotorie centrala i poate muri prin insuficiena
respiratorie. Intoxicaia salicilica este caracterizata i prin dezechilibre metabolice
importante. Dozele mari stimuleaza centrul respirator (prin acumulare metabolica de bioxid
de carbon i prin aciune directa); alcaloza respiratorie care rezulta se compenseaza
repede. Dozele toxice provoaca acidoza respiratorie prin deprimarea respiraiei, la care se
adauga ulterior o acidoza metabolica (prin acumulare de metabolii acizi). Tratamentul
intoxicaiei acute este simptomatic: combaterea hipertermiei prin mpachetari reci,
corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic. Perfuzia intravenoasa cu soluie
de bicarbonat de sodiu este foarte importanta deoarece, pe lnga corectarea acidozei,
favorizeaza deplasarea salicilailor din creier spre snge i eliminarea lor renala (crete
proporia formei disociate).
82
84
oral, 500 mg o data (fara a depai 2,5 g/zi). Administrat timp ndelungat, n doze mari,
poate provoca nefrita interstitiala i necroza papilara.
Ingerat n doze mari, poate provoca intoxicatie acuta, avand ca principale manifestari
voma, hemoragii digestive, leziuni hepatice, necroza tubulara renala, edemn cerebral,
hiper- sau hipoglicemie. Este caracteristic fenomenul de citoliza hepatica masiva, indusa
probabil de un metabolit toxic. Cum acest metabolit toxic este inactivat de glutation,
tratamentul intoxicatiei se face cu doze mari de acetilcisteina, sursa de gluation pentru
ficat.
4. Derivatii indolacetici
Indometacina este un derivat de acid indol-acetic, foarte activ ca antiinflamator.
Administrata in poliartrita reumatoida, atenueaza fenomenele inflamatorii la circa 60% din
bolnavi. Efectul favorabil, de ordin subiectiv i obiectiv, se manifesta prin diminuarea redorii
matinale, micorarea volumului articulatiilor inflamate, reducerea durerii, creterea
functionalitatii, etc. Eficacitatea are caracter simptomatic. Rezultatele bune pot fi obtinute i
in spondilartrita ankilopoetica, coxartroza, crize de guta. Actiunea antiinflamatoare a fost
pusa pe seama inhibarii sintezei prostaglandinelor, indometacina fiind cel mai puternic
inhibitor al sintezei PG, atat in tesuturile periferice, cat i in creier. Indometacina are i
proprietati analgezice i antipiretice.
Eficacitatea indometacinei este, in general, superioara celei a acidului acetilsalicilic,
dar riscul reactiilor adverse este mare, fapt pentru care utilizarea este limitata la cazuri
selectionate, severe de boli reumatice. Frecventa reactiilor adverse este de 25-50%, iar 1520% dintre bolnavi sunt obligati sa intrerupa tratamentul. In sfera digestiva pot apare:
anorexie, greata, epigastralgii, diaree, mai rar stomatita, ulcer, icter. Un numar mare de
bolnavi, circa 25%, care primesc tratament cronic, prezinta o cefalee frontala, uneori
intensa. S-au semnalat, mai ales in caz de tratament indelungat, tulburari de vedere (prin
depozite corneene, chiar lezarea retinei), neutropenie, trombocitopenie, mai rar anemie
aplastica. Alte efecte nedorite au caracter alergic de tip anafilactic: eruptii urticariene, crize
de astm. Indometacina este contraindicatii la copii, in timpul sarcinii; trebuie folosita cu
prudenta la batrani i la renali. Trebuie evitata la ulceroi, psihotici, parkinsonieni i
epileptici (poate agrava boala).
Se administreaza oral, doza obinuita fiind de 25 mg de 3-4 ori/zi, in timpul meselor
sau imediat dupa. La nevoie, se pot folosi doze mari, dar depairea a 150 mg/zi, crete
considerabil pericolul reactiilor adverse.
Sulindacul este analogul inden al indometacinei. Are jumatate din potenta acesteia ca
antiinflamator, analgetic i antipiretic. Este mai bine suportat decat indometacina.
Sulindacul este transformat, de catre flora intestinala i la nivelul ficatului, intr-un metabolit
sulfidic responsabil de activitatea biologica.
85
86
Analgezicele opioide
Analgezicele sunt medicamente care combat durerea. Opioidele sau opiaceele sunt
substane chimice prezente n opiu, care se extrage din capsulele de mac alb. Morfina
este prototipul clasei opioizilor, fiind un alcaloid fenantrenic prezent n opiu n concentraie
de 10%. Alturi de morfin, n opiu se gsete i codeina, care are i ea proprieti
analgezice, ns inferioare ca intensitate fa de morfin.
Cel mai important efect al morfinei, care i determin de fapt i utilizrile clinice, este
cel analgezic. Acest efect este de intensitate foarte mare, fiind superior efectului celorlalte
analgezice existente n prezent n practica medical. Este interesat n principal durerea
cronic, de durat, care este nsoit frecvent de o component emoional puternic.
Acioneaz mai ales asupra implicaiilor afective ale durerii, reducnd starea de panic i
anxietatea nsoitoare. n plus, morfina are un efect anxiolitic puternic alturi de un efect
sedativ, linititor, nsoit de o senzaie de ameeal. Alturi de acestea poate aprea i o
stare de confuzie, cu caracter neplcut, numit disforie. Prin utilizare repetat a morfinei,
bolnavul ncepe s triasc o stare special de bine, cunoscut sub numele de euforie.
Aceast stare deosebit, alturi de alte aciuni psihice considerate favorabile sau plcute
de ctre utilizatori (nlturarea anxietii, creterea capacitii de imaginaie etc), imprim o
dorin imperioas de a-i administra drogul n mod repetat. Aceast utilizare repetat,
care n timp devine imperios necesar, st la baza dependenei de morfin, a toxicomaniei.
Datorit efectului analgezic foarte intens, morfina precum i ali opioizi sunt indicai n
tratamentul durerilor puternice care nu au rspuns la alte mijloace terapeutice. Indicaia
principal a opiaceelor sunt durerile cronice, de lung durat, ale bolnavilor neoplazici. In
aceste cazuri este bine ca opioidul s se administreze pe cale oral n mod continuu i nu
doar la nevoie. Exist i alte modaliti de administrare, cum ar fi pompele automate de
perfuzie pentru administrare continu de morfin, pe cale sistemic, injectabil intravenos,
sau pe cale local, peridural. In afar de durerile neoplazice, morfina i alte opiacee se
pot administra i n alte dureri cronice, rebele la tratamentele aplicate, cum ar fi cele din
arteriopatiile cronice obliterante sau nevralgiile de cauz neurologic. In general, opioizii nu
se utilizeaz n durerile reumatice, deoarece acestea rspund slab la acest tip de terapie i
riscul de dependen este mare. De obicei tratamentul afeciunilor reumatice necesit
administrarea de analgezice pe termen lung, timp de mai muli ani. Avnd n vedere c
aceste afeciuni sunt invalidante, dar nu determin n mod direct moartea bolnavului, aa
cum se ntmpl n cazul bolilor neoplazice, riscul de aparie a dependenei la morfin este
mult mai mare dac aceasta s-ar folosi pe termen lung n terapia anti-reumatic.
Cu toate c, n general, morfina i alte opiacee sunt indicate de elecie n durerile
cronice, sunt situaii n care acestea sunt de un real folos n unele dureri acute foarte
intense. Dintre acestea, sunt de menionat durerile postoperatorii, durerile posttraumatice
(ex. n fracturi), cele din infarctul miocardic acut, din colici biliare sau renale. Referitor la
87
durerile din travaliu, unele opiacee se pot utiliza n administrare intrarahidian sau
peridural. Se prefer aceast cale de administrare deoarece n acest fel ajung
concentraii foarte mici de substan activ la nou-nscut, deci nu prezint un risc major de
deprimare a centrului respirator al acestuia. Dintre opiacee, se poate folosi n timpul
travaliului petidina (mialgin) care se pare c afecteaz mai puin respiraia la nou-nscut. In
colici sau n pancreatita acut morfina poate agrava spasmul, datorit efectului spastic al
acesteia. Din aceast cauz, morfina se asociaz cu un antispastic (atropin,
butilscopolamin etc.) sau se utilizeaz petidina (mialgin) care nu provoac spasm
sfincterian, aa cum face morfina.
In afar de aciunea analgezic, opioizii mai au i alte utilizri terapeutice, care sunt
de mai mic importan. Morfina, dar mai ales unii derivai ai acesteia, cum ar fi codeina
sau loperamida (imodium), sunt utilizate ca antidiareice, n doze relativ mici, n
administrare oral. Datorit absorbiei lor digestive mici nu ajung n circulaia sistemic n
concentraii suficient de mari pentru a provoca toxicomanie. Ele sunt indicate n
sindroamele diareice acute, severe, care nu cedeaz la alte antidiareice non-opioide sau la
bolnavii cu ileostomie sau colostomie. In general, nu se utilizeaz la copiii sub 2 ani,
datorit riscului deprimrii centrului respirator, precum i n diareile infecioase sau
inflamatorii deoarece pot agrava boala de fond i pot masca simptomele acesteia.
O alt indicaie este reprezentat de aciunea antitusiv a opioizilor. Printre
preparatele folosite mai frecvent se numr codeina, noscapina, clofedanolul. Aceste
opioide naturale sau de sintez au avantajul c au un risc minim de a produce toxicomanie
i dependen. Codeina are n plus un efect analgezic moderat, motiv pentru care este de
elecie la bolnavii cu fractur costal la care tuea este de nedorit deoarece provoac
mobilizarea coastelor rupte, cu durere i lezarea pleurei. Aceste substane se mai folosesc
ca antitusive n cazurile de bronite acute sau cronice sau n alte afeciuni pulmonare
nsoite de tuse seac, fr expectoraie. Au dezavantajul c micoreaz secreiile
bronice, deci ngreuneaz expectoraia i pot provoca bronhospasm, fiind contraindicate
n afeciuni bronhospastice, tip astm bronic.
Utilizarea terapeutic a morfinei i derivailor acesteia este limitat de reaciile adverse
serioase pe care le determin. Dintre acestea, dou sunt amenintoare de via i anume
deprimarea respiratorie n administrare acut, prin supradozare, i dependen n
administrare cronic.
Deprimarea centrului respirator depinde de doza folosit, adic este cu att mai
important cu ct se folosesc doze mai mari. Deprimarea respiratorie poate deveni
periculoas n condiiile utilizrii morfinei ca adjuvant al anesteziei generale sau
postoperator, datorit aciunii deprimante respiratorii a anestezicelor nsei. De asemenea,
n timpul travaliului morfina, precum i alte adjuvante, pot cauza depresia respiraiei, cu risc
de asfixie a nou-nscutului. Bolnavilor cu afeciuni nsoite de insuficien respiratorie cord pulmonar, emfizem pulmonar, astm bronic, cifoscolioz, dac este absolut necesar, li
se vor administra doze mai mici de opioizi.
Alte reacii adverse ale morfinei, n administrare acut, in de efectul spastic asupra
sfincterelor, n spe a sfincterului Oddi, de aceea se recomand mult pruden n
88
90
Insuficiena cardiac
clas
de
substane
care
stimuleaz
contraciiitatea
miocardic
sunt
general,
toate
simpatomimeticele
prezint
serie
de
reacii
adverse
2. Antianginoasele
cervical. Aceast durere este datorat reducerii fluxului sanguin prin coronare, arterele
care asigur irigaia cu snge a miocardului. In anumite situaii critice, cum ar fi creterea
nevoilor de oxigen ale inimii (la efort susinut, la stres etc), aportul de oxigen prin coronare
poate fi mai mic dect este necesar, moment n care se declaneaz aa-numita angin
de efort". Aceste situaii se ntlnesc la bolnavii care sufer de cardiopatie ischemic, o
afeciune caracterizat prin prezena unor plci de aterom pe coronare, care ngusteaz
foarte mult lumenul arterial. Crizele de angin pectoral au diferite grade de gravitate,
forma cea mai sever fiind infarctul miocardic acut.
In criza anginoas se administreaz de obicei medicamente care produc rapid dilataia
vaselor coronariene mari, pentru a crete afluxul de snge i implicit de oxigen n zona
ischemiat. Un exemplu este nitroglicerina, care este un nitrat organic i care se poate
administra n criza anginoas pe cale sublingual (comprimatele) sau inhalator (aerosolii
presurizai - spray).
Nitroglicerina a fost i a rmas cel mai eficace i mai rapid mijloc de tratament al
crizelor de angin pectoral. Avantajul administrrii sublinguale, fie prin comprimate fie prin
aerosoli, este dat de rapiditatea aciunii datorit absorbiei rapide i practic complete n
circulaia sistemic. In mod normal, durerea anginoas cedeaz n maxim 2 - 5 minute de
la dizolvarea complet a comprimatului sublingual. Dac durerea nu a cedat dup primul
comprimat, se poate administra o nou doz, la aproximativ 20 de minute interval fa de
prima, n total dndu-se maxim 3 doze. Dac nici n acest caz durerea nu cedeaz, sunt
dou posibiliti. Una ar fi acea c bolnavul a suferit un infarct miocardic acut, caz n care
situaia este mult mai grav i nu poate fi remediat doar cu nitroglicerin sublingual.
Cealalt variant ar fi c nu este vorba de o durere anginoas, cardiac, ci de o cu totul
alt cauz: hernie hiatal, reumatism, nevralgii diverse etc. Aa cum s-a menionat
anterior, exist i spray cu nitroglicerin (nitromint) care se pulverizeaz sublingual fiecare
apsare pe flacon elibernd o cantitate fix de aerosol i implicit de nitroglicerin. Spray-ul
poate fi considerat mai sigur dect comprimatele, deoarece nitroglicerina este volatil i i
scade cu timpul concentraia din comprimat, de aceea flacoanele trebuie bine nchise i s
nu conin vat, pentru c exist riscul adsorbiei substanei active. In momentul
administrrii sublinguale, bolnavul poate simi nepturi sub limb precum i senzaie de
tensiune i cldur n regiunea cefalic, datorit efectului vasodilatator al nitroglicerinei.
Apariia rapid a acestor simptome este o dovad a prezenei substanei active, n
cantitile necesare, n comprimatele respective.
95
sau
pentaeritritil
tetranitratul
(pentalong,
nitropector).
Ele
se
administreaz sub form de comprimate orale, avnd efect relativ lung, ntre 8 i 12 ore.
Orarul de administrare trebuie s fie asimetric (adic s rmn aproximativ 12 ore fr s
se ia nici o priz de medicament), pentru a nu aprea tolerana.
Alt clas de medicamente, utile n terapia de fond a anginei pectorale, sunt betablocantele. Prin blocarea receptorilor 1 cardiaci au efecte favorabile n condiii de efort,
emoii sau diverse situaii stresante, deoarece mpiedic inima de a reaciona la aceti
stimuli prin tahicardie, deci prin creterea consumului de oxigen.
In afar de aceasta, beta-blocantele sunt utilizate pe larg n tratamentul hipertensiunii
arteriale, al tulburrilor de ritm cardiac sau al insuficienei cardiace. Administrarea pe
termen lung de beta-blocante la bolnavii cu angin pectoral i cardiopatie ischemic face
s creasc tolerana acestora la efort i la emoii, deoarece reduc frecvena cardiac.
Sunt indicai dup infarctul miocardic acut deoarece au efect cardioprotector. Totui, acest
fapt poate fi de nedorit la bolnavii care au dinainte o frecven cardiac redus bradicardie sau un bloc atrioventricular, pe care beta-blocantele l agraveaz. De
asemenea, prin blocarea neselectiv i a receptorilor beta-2-adrenergici din bronhii pot
agrava bronhospasmul, de aceea nu se administreaz la bolnavii astmatici. Tot prin
blocarea receptorilor beta-2-adrenergici vasculari pot agrava afeciunile vasculospastice
periferice, cum ar fi sindromul Raynaud.
In cazul bolnavilor diabetici cresc riscul hipoglicemiei, deci trebuie administrate cu
grij, cu supravegherea glicemiei. In plus, tratamentul prelungit cu beta-blocante nu se
ntrerupe brusc, deoarece exist riscul agravrii strii bolnavilor anginoi, cu reapariia unor
crize anginoase mai frecvente i mai severe. Dintre medicamentele beta-blocante, sunt
mai des folosite propranololul, atenololul, metoprololul etc.
Alte substane folosite tot n tratamentul de fond al anginei pectorale sunt blocantele
canalelor de calciu care produc vasodilataie coronarian i sistemic, deci cresc att
96
aportul de snge i oxigen la inim, dar i scad i necesarul de consum. Mai des utilizate
sunt nifedipina, amlodipina, lercanidipina, toate sub form de preparate retard, precum
i diltiazemul.
3. ANTIHIPERTENSIVELE
dezechilibre
hidroelectrolitice.
Principala
problem
reprezint
101
deoarece
nu
au
efecte
metabolice,
deprimante
cardiace
sau
102
seac nsoit, foarte rar ns, de angioedem. Cnd apare acest fenomen advers, IEC
trebuie nlocuit cu alt clas de medicamente antihipertensive.
Alte efecte nedorite in de tulburri ale gustului, cu gust metalic n gur i apar mai
ales dup administrarea de captopril. Mai ales la nceputul tratamentului, pot provoca
hipotensiune arterial, uneori ortostatic, care impune o cretere gradat a dozajului,
pornind de la doze mici. Utilizarea IEC n trimestrele II i III de sarcin provoac
oligohidramnios cu ncetinirea sau oprirea creterii ftului i chiar moarte fetal, motiv
pentru care sunt contraindicate n sarcin.
Dintre medicamentele mai des utilizate sunt de menionat: captopril, primul IEC
introdus n practic n 1977, enalapril (enap), fosinopril, ramipril.
Cealalt clas de inhibitori ai sistemului renin-angiotensin-aldosteron sunt
antagonitii receptorilor pentru angiotensin II, care sunt reprezentai de sartani:
losartan, valsartan, irbesartan, candesartan. Sunt antihipertensive foarte eficace i
deoarece sunt mai bine tolerai dect IEC (nu dau tuse i edem angioneurotic) sunt
medicaia de nlocuire a acestora la pacienii care nu pot suporta tratamentul cu IEC.
In rest, au aceleai efecte secundare l contraindicaii ca l IEC, cu deosebirea c
tratamentul cu sartani este n prezent mai costisitor dect cel cu IEC.
Alt clas de simpatolitice inhib simpaticul prin aciune pe receptorii din sistemul
nervos central. Aa acioneaz clonidina, sau metildopa (dopegyt).
Alturi de acestea, exist blocante ale terminaiilor simpatice periferice, care
suprim controlul simpatic ce stimuleaz inima i contract vasele, avnd consecutiv efect
hipotensor. Principalele reprezentante sunt guanetidina i rezerpina.
Datorit multiplelor reacii adverse, legate n principal de blocarea simpatic, aceste
medicamente nu sunt indicate pentru tratamentul iniial al HTA, ci sunt numai de a doua
sau a treia alegere, eventual n asociere cu un diuretic.
Exist o clas important de substane vasodilatatoare directe, care sunt printre
primele medicamente utilizate n tratamentul HTA. Unele dintre ele sunt active oral n
tratamentul cronic de fond al HTA, fiind ns medicaie de a treia alegere n HTA. Nu se
administreaz niciodat singure, ci de obicei completeaz un tratament hipotensor, care nu
este destul de eficient. Cel mai frecvent se asociaz cu diuretice i beta-blocante.
Principalele substane administrate oral sunt dihidralazina (hipopresol) i minoxidilul.
Exist i medicamente active parenteral, care se administreaz pe cale intravenoas n
tratamentul urgenelor hipertensive. Acestea sunt diazoxidul i nitroprusiatul de sodiu,
care au un efect hipotensor rapid i foarte intens.
Tratamentul urgenelor hipertensive, pe lng cele 2 vasodilatatoate directe
menionate, poate s beneficieze i de perfuzia intravenoas cu nitroglicerin, care dilat
n special sistemul venos dar i vasele coronare, fiind indicat mai ales n hipertensiunile
asociate cu boli coronariene severe. De asemenea, labetalolul, un beta-blocant, poate fi
administrat intravenos n crizele hipertensive. Un alt medicament util este furosemidul,
care se poate da injectabil, intravenos sau intramuscular, cnd se ateapt un rspuns mai
prompt i mai intens, sau pe cale oral, la domiciliul pacientului, n creteri ale tensiunii
arteriale. Nifedipina comprimate, pe cale sublingual, poate avea efect n mai puin de 3
minute.
104
B.MEDICAIA SNGELUI
1. Antianemicele
Antianemicele se folosesc n tratamentul anemiilor careniale. Aceast grup
cuprinde fierul, care corecteaz anemiile feriprive, vitamina B12 i acidul folic, care
corecteaz anemiile megaloblastice, ca i diferii factori de cretere hematopoieticieritropoietina, destinat n principal corectrii anemiei din bolile renale cronice i factorii
mieloizi de cretere, utili ndeosebi pentru combaterea neutropeniei produse de tratamentul
intensiv cu citostatice. De asemenea, n anemiile aplastice se folosesc i steroizi
anabolizani, iar n anemii imunopatogene corticosteroizi.
Fierul este esenial pentru producerea de hemoglobina, iar n lipsa lui se formeaz
hematii mici (microcite) cu hemoglobina insuficient (hipocromie). Va rezulta anemia
hipocrom microcitar sau feripriv.
Fierul este adus n organism prin alimente i se absoarbe n duoden i jejunul
proximal aproximativ 10% din cantitatea ingerat. In cazul creterii necesarului de fier, cum
ar fi anumite perioade fiziologice, poate crete procentul de fier absorbit pn la 40%.
Absorbia fierului este sczut n prezena diferitelor substane care pot fixa fierul,
cum ar fi srurile de calciu, magneziu, motiv pentru care este optim ca administrarea
fierului s se fac pe stomacul gol. Absorbia fierului este optim cnd n stomac este un
pH acid, adic n lipsa alimentelor sau n prezena unor acidifiani, aa cum este acidul
ascorbic (vitamina C).
Fierul este transportat activ prin celulele mucoasei intestinale i apoi circulat n
snge legat de o beta-globulin numit transferin. Aceasta transport fierul n primul rnd
ctre mduva osoas n scopul producerii Hemoglobinei. Fierul care nu este reinut de
mduv este captat de macrofage i apoi depozitat sub dou forme - feritin i
hemosiderin in ficat, splin i mduva osoas.
Cauzele apariiei unui deficit de fier sunt multiple. Pot aprea nesiti crescute, aa
cum se ntmpl n anumite perioade fiziologice nou-nscui, mai ales prematuri, la copii n
105
tegumentele n brun. Totui, n timp, pot aprea astfel de coloraii deoarece preparatele
introduse intramuscular pot fi reinute o perioad la locul injectrii. Injectarea fierului este
riscant datorit posibilitii apariiei unor reacii anafilactice, cu urticarie i bronhospasm.
Pentru a evita apariia lor, trebuie n prealabil testat pe cale intradermic sensibilitatea la
fier.
Vitamina B12 i acidul folic sunt eseniale pentru sinteza normal de ADN. In cazul
deficitului lor, apar semne clinice i paraclinice de anemie megaloblastic, asociate doar n
cazul lipsei de vitamin B12 i cu leziuni neurologice de tip nevrit periferic. Vitamina B-12
se absoarbe la nivelul ileonului terminal dup ce s-a legat n stomac de factorul intrinsec,
care este secretat de celulele parietale gastrice. Necesarul zilnic de vitamin B-12 fiind mic,
excesul se depoziteaz n ficat, iar depozitele de aici ajung pe o perioad lung, de
aproape 5 ani. Cel mai frecvent, deficitul de vitamina B12 apare la bolnavii rezecai gastric,
care nu mai sintetizeaz factor intrinsec. De asemenea, poate s apar la persoane strict
vegetariene, deoarece ea se gsete exclusiv n alimentele de origine animal (carne,
ficat, ou, produse lactate). Vitamina B-12 se administreaz aproape exclusiv pe cale
injectabil, intramuscular sau intravenos. Se ncepe cu doze mai mari, de atac, de
aproximativ 1000 ug zilnic, timp de 2 sptmni. Ulterior se injecteaz
100 ug lunar, toat viaa pentru bolnavii cu anemie pernicioas (Biermer) aprut prin
deficit de factor intrinsec.
Efectele tratamentului, dac diagnosticul a fost pus corect, sunt rapide, dup 2-5 zile,
i spectaculoase, att clinic ct i paraclinic. Leziunile neurologice se corecteaz mai greu
sau chiar deloc, n special cele mai vechi.
Acidul folic este prezent mai ales n alimentele vegetale proaspete, nefierte, precum
i n carne, ou sau ficat.
Carena de folai apare fie printr-un aport alimentar insuficient - la vrstnici, la cei cu
condiii sociale precare sau n caz de regimuri careniale. Poate aprea deficit de folai i n
caz de necesiti crescute, cum ar fi femeile gravide sau care alpteaz. S-a demonstrat
c deficitul matern de acid folie n timpul saroinii este implicat n defectele de tub neural
spina bifida la nou-nscui. Bolnavii alcoolici cronici, cei cu cancere rapid evolutive sau cei
dializai cronic pot face anemie megaloblastic prin deficit de acid folie. n toate aceste
situaii, este necesar suplimentarea aportului de acid folie. Exist comprimate de acid
107
2. Antitromboticele
embolice. In terapeutic, exist dou clase mari de anticoagulante - unele sunt injectabile
i anume heparina i heparinoizii, care sunt derivai de heparin i altele sunt orale i
anume anticoagulantele cumarinice.
Heparina are efect anticoagulant rapid i de durat relativ scurt (aproape 4 ore).
Exist heparinele clasice, standard, cu mas molecular mare (10000 UI), care se
administreaz intravenos n bolus (5000 UI la 4 - 6 ore) sau n perfuzie (1000 Ul/or) heparina sodic. Heparina calcic (calciparine) se poate injecta subcutanat, deoarece
este mai concentrat (1 ml conine 25.000 UI) i se poate administra n volume mici de
soluie. Efectul heparinei trebuie supravegheat clinic i biologic prin controlarea timpului de
tromboplastin parial activat -APTT, care trebuie meninut la valori de 1,5- 2,5 ori mai mari
dect cel normale. Dac valorile APTT cresc peste aceste valori, exist risc de hemoragii,
iar dac scad sub aceste valori nseamn c heparina nu are efectul anticoagulant ateptat
i pot aprea tromboze. In administrar intravenoas, heparina este indicat pentru
tratamentul curativ al trombozei venoase profunde i al emboliei pulmonare. Durata
tratamentului variaz ntre 5 i 10 zile, dup care se continu cu un anticoagulant oral.
Se utilizeaz n practic din ce n ce mai des heparinele cu greutate molecular
mic, cum ar fi enoxaparina (clexane), nadroparina (fraxiparine), reviparina (clevarin).
Acestea se administreaz pe cale subcutanat, n priz unic zilnic n scop profilactic,
sau la interval de 12 ore n scop curativ. Sunt indicate pentru profilaxia trombozelor
venoase i a emboliilor de cauz medical sau chirurgical (dup intervenii chirurgicala n
sfera genital sau n chirurgia ortopedic a oldului). Se pot utiliza i n tratamentul
trombozelor venoase profunde sau n sindroamele coronariene acute (angin
instabil, infarct miocardic acut). Fa de heparinele clasice, cu mas molecular mare, au
avantajul c provoac mai rar accidente hemoragice.
In caz de hemoragii, se oprete administrarea de heparina i se administreaz un
antidot, sulfatul de protamin, care are efect rapid. Heparinele sunt contraindicate n
prezena hemoragiilor sau a sindroamelor hemoragipare precum i a ulcerului gastric sau
duodenal activ.
Anticoagulantele orale sunt derivai cumarinici activi pe cale oral a cror aciune,
spre deosebire de a heparinei, se instaleaz lent i este de lung durat. Acioneaz prin
inhibarea sintezei hepatice a unor factori ai coagulrii ce aparin complexului protrombinic
109
(II, VII, IX i X). Au efect maxim dup 3 zile de la administrare, iar durata aciunii se poate
ntinde chiar la 10 zile dup oprirea administrrii.
Deoarece efectul lor se datoreaz de fapt inhibrii aciunii hepatice a vitaminei K,
aceste anticoagulante se mai numesc antivitamine K.
Supravegherea clinic i biologic a tratamentului cu aceste substane se face prin
controlul periodic fie al timpului Quick fie, n ultimii ani, al indicelui INR. Pentru un
tratament eficace i sigur INR trebuie meninut intre 2 i 3. Msurarea periodic a INR
este esenial pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale. Imposibilitatea
msurrii acestui indice contraindic administrarea acestor medicamente.
Anticoagulantele orale sunt indicate n profilaxia i tratamentul curativ al tromboflebitei
profunde i al trombemboliei pulmonare, n continuarea tratamentului injectabil cu
heparine. Sunt de asemenea utile n profilaxia i tratamentul complicaiilor tromboembolice
din infarctul miocardic acut i din fibrilaia atrial cronic sau pentru profilaxia trombozei la
nivelul protezelor valvulre mecanice cardiace.
Anticoagulantele cumarinice provoac relativ frecvent accidente hemoragice, care
sunt mai severe dect la heparin din mai multe considerente: dureaz mai mult i nu
exist un antidot specific, cu efect rapid. Se poate utiliza fitomenadiona (vitamina K1), care
se injecteaz intravenos, dar aceasta i ncepe efectul dup 7-8 ore. Pentru completarea
efectului acesteia se fac transfuzii cu plasm proaspt sau se introduc intravenos
concentrate
de
complex
protrombinic.
Anticoagulantele
cumarinice
sunt
strict
3. Hemostaticele
Sub aceast denumire sunt reunite medicamentele capabile s opreasc, prin diferite
mecanisme, sngerarea. Exist hemostatice locale, care se aplic direct pe suprafaa
sngernd i se utilizeaz pentru oprirea hemoragiilor de suprafa, capilare i venoase.
Acestea sunt adrenalina n soluie diluat, trombina sub form de pulbere, soluie sau
mbibat n burete de fibrina sau gelatina (gelaspon), sub form de burete. Ele pot
controla hemoragiile capilare din epistaxis, dup extracii dentare sau n intervenii ORL i
de chirurgie plastic.
In afar de acestea, exist hemostatice sistemice, dintre care unele corecteaz
anumite deficiene ale procesului coagulrii, altele mpiedic fibrinoliza i altele acioneaz
prin consolidarea peretelui capilar.
Exist preparate de snge uman care conin diferii factori ai coagulrii, indicate n
maladii cu deficit de aceti factori. Sulfatul de protamin neutralizeaz specific moleculele
de heparin, fiind indicat n hemoragiile prin supradozarea heparinei. Vitaminele K sunt
indispensabile pentru sinteza hepatic a factorilor coagulrii. Aa cum s-a discutat anterior,
ele se administreaz de obicei injectabil n hemoragiile prin supradozarea trombostopului.
Acidul aminocaproic i aprotinina inhib fibrinoliza, fiind utilizate n hemoragiile
secundare
unei
fibrinolize
exagerate.
Etamsilatul
crete
rezistena
scade
111
1. MEDICAMENTELE ANTITUSIVE
Medicamentele antitusive sunt folosite pentru nlturarea simptomatic a tusei
neproductive cauzat de iritaia traheal sau bronic. Efectul antitusiv apare fie prin
deprimarea formaiunilor centrale ale reflexului de tuse (centrului tuse), fie printr-o aciune
periferic de diminuare a sensibilitii receptorilor senzitivi din mucoasa cilor aeriene. In
primul caz efectul antitusiv este marcat i deosebit de util n tusea cronic, n al doilea caz
este mai slab, util totui n tusea uoar, ocazional.
Antitusivele centrale sunt reprezentate prin:
Opiu i morfin care acioneaz prin deprimarea semnificativ a centrului tusei, dar
prezint risc de dependen, fiind rezervate unor situaii speciale (cancer pulmonar, fracturi
de coaste, pneumotorax, hemoptizii) n care asocierea efectului antitusiv cu cel analgezic
i sedativ este util.
Codeina - 3-metil morfin, alcaloid fenantrenic din opiu dar i substan obinut
semisintetic, deprim selectiv centrul tusei fr a deprima semnificativ, la dozele uzuale,
centrul respirator i fr a prezenta risc important de dezvoltare a dependenei. Codeina
are i aciune analgezic moderat pentru care se folosete n diterite asociaii
antinevralgice. Doza antitusiv este de 20 mg o dat, cu posibilitatea repetrii de 3-4 ori/zi.
Ca reacii adverse poate produce: uscarea secreiilor bronice i bronhospasm, uoar
deprimare respiratorie, constipaie. Trebuie evitat la bolnavii cu astm bronic, insuficien
respiratorie, vrstnici i copiii mici (la care dozele mari pot provoca convulsii).
Noscapina, alcaloid din opiu cu structur izochinolinic, are aciune antitusiv, slab
bronhodilatatoare i de stimulare a respiraiei. Nu este analgezic, nu provoac dependena.
Dextrometorfanul, opioid de sintez, deprim selectiv centrul tusei, fr a deprima
respiraia, fr a diminua motilitatea cililor sau a prezenta risc de dependena.
Clofedanolul, derivat sintetic neopioid, are efect antitusiv moderat, dar prelungit.
Pentoxiverina (sedotussin) i oxeladina (paxeladin) sunt derivai sintetici neopioizi
112
2. Expectorantele secretolitice
Expectorantele secretolitice sunt medicamente care fluidific secreiile bronice prin
aciune direct asupra acestora. Sunt reprezentate prin: medicamente mucolitice,
enzime proteolitice, ageni tensioactivi i hidratani ai secreiilor.
Mucoliticele fluidific secreiile bronice i uureaz eliminarea acestora, ca urmare a
ruperii legturilor disulfidice intra-i intercatenare dintre macromoleculele proteoglucidice
din structura mucusului.
Acetilcisteina, derivat tiolic, actioneaz prin desfacerea punilor disulfidice inter- i
intracatenare din structura mucusului, formnd noi legturi - S-S - ntre medicament i
fragmentele de mucoprotein. Se administreaz oral, parenteral sau local, n aerosoli sau
instilaii directe (n infecii bronhopulmonare, bronhopneumopatii cronice obstructive,
mucoviscidioz). Prezint riscul inundrii broniilor la bolnavii ce nu pot expectora (urmare
a fluidificrii brutale a secreiilor bronice), situaie ce impune urgent bronhoaspiraie.
Deoarece poate favoriza bronhospasmul este contraindicat la astmatici. Ca reacii
adverse poate determina stomatite, grea, vrsturi, rinoree sever.
Bromhexina (brofimen, bisolvon), este un derivat cuaternar de amoniu cu efecte
mucolitice, secundare probabil stimulrii sintezei de sialomucine cu modificarea
compoziiei mucusului. Se administreaz oral sau parenteral n bronite, bronectazii etc.
La bolnavii cu astm bronic, adminstrarea bromhexinei trebuie fcut n asociere cu un
bronhodilatator, obinuit aminofilin, deoarece bisolvonul poate produce bronhospasm.
Enzimele
proteolitice
de
tipul
tripsinei,
chemotripsinei,
streptokinazei,
acionarea
receptorilor
beta2-adrenergici
sau
prin
favorizarea
eliberrii
de
anxioase
(prin
stimularea
adrenergic
central).
Utilizarea
ndelungat
ndeosebi
cardiace:
tahiaritmii,
crize
anginoase,
hipertensiune
arterial.
(bronhodilatin)
este
catecolamin
cu
aciune
predominent
catecolaminergic. Administrat n aerosoli sau per lingual, linitete rapid criza de astm
bronic. Dozele mari pot produce tahicardie, aritmii, tremor. Utilizarea prelungit de doze
mari poate induce dezvoltarea toleranei. Este absolut contraindicat n tulburri de ritm i
cardiopatie ischemic i relativ contraindicat n hipertiroidism, hipertensiune arterial i
diabet.
Orciprenalina (astmopent), terbutalina (bricanil), i fenoterolul (berotec) derivai de
rezorcinol i salbutamolul (ventolin) derivat de saligenin, sunt simpatomimetice cu aciune
beta2adrenergic selectiv (bronhoselectivitate) i prelungit, 4-8 ore. Salmeterolul
(serevent), derivat sintetic nrudit cu salbutamolul, administrat n aerosoli, are efect de 12
are fiind util n profilaxia crizelor de astm bronic.
Bronhodilatatoarele parasimpatolitice se comport ca antagoniti ai receptorilor M2 de
la nivelul broniilor, nlaturnd prin mecanism competitiv efectele bronhoconstrictoare,
bronhosecretorii i de degranulare mastocitar mediate de parasimpatic. Blocarea
receptorilor muscarinici are ca efect diminuarea activitii guanilciclazei cu modificarea
echilibrului intracelular al nucleotizilor ciclici n favoarea GMPc.
Atropina, parasimpatoliticul clasic, are efecte bronhodilatatoare
modeste i determina creterea vascozitatii mucusului (urmare a activitatii antisecretorii) i
scaderea clearance-ului muco-ciliar, ceea ce ii limiteaza efectul antiastmatic.
Ipratropiul bromur este un parasimpatolitic sintetic care administrat in aerosoli are
actiune bronhodilatatoare media, dar durabila i toleranta buna. Este folosit pentru
116
produce
deprimarea
funciei
corticosuprarenale
cu
risc
crescut
de
119
Medicaia antiulceroas
Boala ulceroas este caracterizat printr-un dezechilibru ntre factorii agresivi (acid
clorhidric, pepsin, acizi biliari) i factorii protectori ai mucoasei gastro-duodenale (mucus,
bicarbonat, capacitatea mare de refacere a epiteliului, aprovizionarea adecvat cu snge a
mucoasei).
FACTORII AGRESIVI
1. Acidul clorhidric este secretat de celulele parietale sub control neuroumoral. Exist 3
modaliti importante de activare a secreiei ionilor de hidrogen:
stimulare histaminergic, prin activarea receptorilor histaminergici de tip H2;
stimulare vagal, prin activarea de ctre acetilcolin(mediator chimic) a receptorilor
muscarinici;
stimulare gastrinic datorit existenei receptorilor pentru gastrin.
Mesagerii secunzi care intervin sunt AMPc pentru sistemul histaminergic i Calciul
pentru sistemul colinergic i gastrinergic. Activarea fiecruia dintre aceste sisteme
influeneaz pozitiv i rspunsul la celelalte.
Mecanismul major de control al secreiei gastrice este cel histaminergic. Formarea
ionilor de H implic carboanhidraza. Procesul final const n secreia ionilor de H prin
intervenia unei pompe protonice reprezentat de o H-K ATP-az specific pentru celulele
parietale.
Acidul clorhidric intervine n digestie direct i prin activarea pepsinei, care este o
endopeptidaz din sucul gastric ce funcioneaz optim la pH 2-4. In anumite condiii
sistemul clorhidropeptic poate deveni agresiv pentru mucoasa gastric i duodenal,
provocnd autodigestia acesteia.
2. Acizii biliari, care pot ajunge n stomac prin reflux duodeno-gastric.
3. Excesul de alcool, cafea, precum i de alte medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene.
120
FACTORII PROTECTORI
Mucoasa gastro-duodenal se apar de agresiune printr-un complex de mecanisme
cunoscut ca factori citoprotectori, eficieni cnd funcia normal asigur integritatea
mucoasei n condiii de mediu traumatizat.
Mucusul secretat de celulele glandulare, realizeaz o ptur protectoare pe suprafaa
mucoasei. Funcia sa este condiionat de o compoziie optimal (sunt importante
macromoleculele cu structur de glicozaminoglicani i glicoproteinele) i proprieti
reologice adecvate.
Mucusul normal permite difuzarea H ntr-o singur direcie, de la celulele secretorii ctre
lumen, si mpiedicretrodifuziunea dinspre sucul gastric nspre suprafaa epiteliului.
Consecutiv este susinut un gradient de pH de la valori de 1,5-3,5 n lumen la valori
apropiate de neutralitate la suprafaa celulelor epiteliale. Mucusul permite fluxul Na din
lumen spre suprafaa epitelial unde Na-K ATP-aza menine o concentraie crescut de Na
cu rol protector. Mucusul inhib activarea pepsinogenului n pepsin i mpiedic
retrodifuziunea moleculelor de pepsin din lumen ctre epiteliu, astfel asigur digestia
alimentelor fr digestia mucoasei.
Ali factori citoprotectori sunt:
secreia de bicarbonat de ctre celulele epiteliale;
capacitatea mare de regenerare a epiteliului;
aprovizionarea adecvat cu snge a mucoasei;
unele prostaglandine (gr. A, E, F, I), care inhib secreia gastric de acid clorhidric i
pepsin i contribuie la meninerea integritii mucoasei prin stimularea secreiei de
mucus plus bicarbonat i favorizarea circulaiei locale.
Ulcerul apare cnd mucoasa cu o aprare deficitar sufer un proces de agresiune
clorhidropeptic. Prin creterea factorilor agresivi i prin scderea factorilor protectori
apare leziunea.
Orice medicament modific mucusul, cu favorizarea retrodifuziei H ctre epiteliu i
activarea pepsinei. Celulele epiteliale lezate pierd capacitatea de a secreta bicarbonat i
de a se mai regenera, rezultnd autodigestia.
Medicaia antiulceroas conine medicamente ce scad aciditatea gastric i
medicamente ce favorizeaz mecanisme citoprotectoare. Medicamentele ce scad
aciditatea gastric sunt dou grupe:
121
MEDICAMENTELE ANTIULCEROASE
Medicamentele antiulceroase actioneaz prin corectarea dezechilibrului dintre
factorii de agresiune (hiperaciditate gastric, reflux biliar, Helicobacter pylori) i
factorii protectori ai mucoasei gastrice (barier de mucus, capacitate de refacere a
celulelor endoteliale i de cicatrizare a leziunilor mucoasei). Ele acioneaz fie prin
scderea aciditii i/sau a cantitii sucului gastric (antiacideIe), fie prin inhibarea
Helicobacter pylori, fie prin creterea eficienei mecanismelor de protecie a
mucoasei (protectoare ale mucoasei).
A. ANTISECRETOARE GASTRICE
Secretia acida gastrica, realizata la nivelul celulelor parietale, se afla sub influenta
modulatoare a trei tipuri de mecanisme:
nervos - realizat prin intermediul nervului vag;
122
endocrin - realizat in special prin intermediul gastrinei (intervenind insa si alti hormoni:
somatostatina, VIP, PG, colecistokinina etc.);
paracrin - realizat prin intermediul histaminei secretata de celulele enterocromafin-like
(CEL) de la nivelul mucoasei gastrice.
Mecanismul nervos
Mecanismul endocrin
Mecanismul paracrin
124
125
126
fost
semnalate
cteva
cazuri
de
leucopenie,hepatit,nefrit
factori de risc:
transformrii
cimetidinei
nitrozo-cimetidin,
ipotetic
cancerigen;
c. dezvoltarea florei bacteriene n stomacul complet lipsit de de acid, cu
formarea de nitrozamine cu potenial cancerigen; dei dozele obinuite de
cimetidin nu provoac aclorhidrie, este necesar pruden, adic sunt
necesare doze care s scad, nu s opreasc secreia.
inhib oxidarea microzomial a unor medicamente, cum ar fi: warfarin, teofilin,
gfenitoin, lidocain, propranolol, benzodiazepine. Concentraia plasmatic a
acestora crete, ce crete riscul apariiei reaciilor toxice, ndeosebi n cazul
anticoagulantelor cumarinice, a teofilinei i a fenitoinei.
Antiacidele gastrice scad disponibilitatea pentru absorbie cimetidinei, astfel nct
trebuie administrat la o distan de cel puin o or.
PRUDEN la insufucien hepatic, insuficien renal, vrste mici.
127
(deci vagale).
Astfel, se reduce eliberarea de acetilcolina de catre acesti neuroni in fanta sinaptica
(fiind vorba atat de sinapsa cu celulele parietale secretoare, cat si de sinapsa cu celulele
enterocromafin-like). Rezultatul consta in scaderea secretiei de HCI de catre celulele
parietale si reducerea secretiei de histamina, de catre CE.
Eficacitatea terapeuticpa este superioara muscarincolinoliticelor neselective (atropina,
butilscopolamina etc.).
Antisecretoarele gastrice de tip muscarincolinolitic scad si eliberarea de gastrina din
celulele "G" antrale (antagonizand de fapt actiunea stimulatoare a vagului la acest nivel) si
potenteaza actiunea unor substante cu caracter inhibitor asupra secretiei acide, cum ar fi
somatostatina.
Aceasta clasa de antisecretoare scade cu 40-60% secretia bazal, cu 85% secretia
stimulata prin vag si cu 30-50% pe cea stimulata prin gastrina. Secretia stimulat prin
histamina este putin influentata.
Efectele adverse sunt de natura atropinica: uscaciunea gurii, tulburari de acomodare,
fotofobie, tahicardie etc. Toate aceste lipsesc sau sunt foarte reduse, in cazul derivatilor ce
blocheaza selectiv receptorii M1.
1.Pirenzepina (gastrozepin)
Este un compus de sintez nrudit chimic cu antidepresivele triciclice i cu
ciproheptadina.
Mecanism de aciune: are aciune intens de inhibare a secreiei gastrice: 50 mg de
2ori/ zi scade cu 24% concentraia HCl i cu 50% volumul secreiei gastrice pe 24 ore.
Inhib bazal i cea stimulat; efectul este marcat cnd secreia este stimulat vagal
(prnz fictiv, hipoglicemie insulinic, distensie fundic,). Eficacitatea fa de secreia prin
stimuli mai direci- histamin, pentagastrin e comparativ mai slab. potena pirenzepinei
este de 1/10-1/8 fa de atropin. Durata efectului este de 5-12 ore, n funcie de doz.
Aciunea anticolinergic este selectiv pentru secreia gastric acid, blocnd subtipurile
de receptori colinergici M1 de la nivelul neuronilor din plexurile intamurale pentru care are
afinitate mare; exist receptori M1 i n hipocamp, corpii striai i scoara cerebral. Alt
subtip de receptori sunt receptorii M2 de la nivelul inimii, muchilor netezi i glandelor, care
sunt blocai doar la doze mari de pirenzepin.
Eficacitate: In ulcer - ca a cimetidinei; dup 4 sptmni ulcerul duodenal este
vindecat n 75% din cazuri, iar ulcerul gastric n 80% din cazuri; In dispepsii neulceroase;
130
In profilaxia sngerrii gastrice induse de stress, prin efect antisecretor i prin efect
citoprotector prin creterea fluxului sangvin n mucoas.
Farmacocinetic: este o molecul cu caracter hidrofil. Absorbia digestiv este de 2030 % din doza administrat (scade dup alimente); concentraia plasmatic eficace=
50mg/ml; se leag puin de proteinele plasmatice (12%); timpul de njumtire=11 ore,
deci se dau 2 doze/ zi; se distribuie larg n compartimentul extracelular; trecerea prin
bariera hematoencefalic este nesemnificativ; se elimin lent n 4 zile, sub form
neschimbat prin secreie biliar i scaun,i urinar (10% pentru forma oral i 50% pentru
forma injectabil).
Dozare: 50 mg de 2ori/ zi pentru ulcerul activ i 25 mg de 2 ori / zi pentru recidive.
Reacii adverse: uscciunea gurii, tulburri de vedere la doze mari, nu d constipaie,
poate nmuia scaunul.
2.Oxifenciclimina (daricon)
Este o amin teriar cu efect antisecretor tip atropin cu aciune 8 ore. Se absoarbe
bine din intestin. Are reacii adverse minore, fiind bine suportat de organism; poate avea
efect sedativ. Se administreaz 10 mg dimineaa i seara la culcare.
3.Propantelina (probanthine, propantheline bromide)
Este un compus de sintez cu structur cuaternar de amoniu. Are efect inhinbitor
asupra secreiei gastrice i a motilitii gastro-intestinale prin asocierea aciunii
anticolinergice cu aciunea ganglioplegic la nivelul plexurilor intramurale.
Absorbia digestiv este inegal i incomplet, aproximativ 25% din doz (alimentele
scad absorbia); se elimin lent prin urin; timpul de njumtire este de 9-14 ore.
Dozarea se face cu 15 mg la 6 ore; la culcare se administreaz doz dubl.
4.Oxifenionul (oxyphenonium bromide, helkamon)
Este un anticolinergic cu structur cuaternar de amoniu (antiulceros, antispastic).
Doz: oral 5-10 mg de 4 ori/ zi; subcutanat/ intamuscular 1-2 mg odat;
Reacii adverse apar la doze mari.
BLOCANTI AI RECEPTORILOR GASTRINICI
Substanele antigastrinice reprezentate prin proglumid ar aciona ca antagoniti la
nivelul receptorilor gastrinici, determinnd efecte antisecretorii cu favorizarea cicatrizrii
leziunii ulceroase.
Gastrina, secretata de celulele "G" antrale, creste secretia acida, in primul rand prin
131
H2CO3
H+ + HCO3
Formarea de acid carbonic din apa si bioxid de carbon este catalizata de anhidraza
carbonica:
132
133
B. ANTIACIDE
Antiacidele sunt substane care neutralizeaz hiperaciditatea gastric ceea ce
determin scderea aciunii erozive a acidului clorhidric i diminuarea activitii pepsinei.
Antiacidele se clasific n sistemice i nesistemice n funcie de absorbia lor din tractul
gastrointestinal.
Celulele parietale gastrice secreata circa 140 mEg de acid clorhidric pe zi, pH-ul normal
al sucului gastric fiind sub 1.
Ritmul secretiei variaza foarte mult pe parcursul zilei, de la circa 3-mEg/h in conditii
bazale, la circa 20-40 mEg/h prin stimulare maximala.
Mecanismul de actiune al antiacidelor const in neutralizarea acidului clorhidric existent
in stomac, aceste substante continand in molecula lor un cation cu caracter bazic.
134
135
NaHCO3 + HCI
NaCI + H2CO3
H2 O+ CO2
136
137
MgCl2 + 2H+
138
139
Efectul antiacid este insa urmat de o hipersecretie acida prin stimularea eliberarii
gastrinei din celulele "G" de catre Ca2+.
Are efect protector supra mucoasei digestive ulcerate.
Este o substant partial absorbabil, putnd insa genera, la doze mari, sindromul
calciu-alcalin.
Clorura de calciu, formata in stomac (CaCO3 + 2HCl -
C. ANTIULCEROASE CITOPROTECTOARE
Medicamentele protectoare ale mucoasei gastrice i leziunii ulceroase acioneaz prin
protejarea direct a mucoasei sau prin favorizarea factorilor fiziologici de protecie i
aprare local.
Mecanismele de aparare ale mucoasei gastrice constau in:
secretia de mucus si de bicarbonat (mucusuI gastric blocheaza retrodifuzia ionilor
de hidrogen si a proteinelor cu masa moleculara mare, cum este pepsina, dinspre
lumen catre celulele epiteliale);
regenerarea rapida a epiteliului mucoasei gastrice;
mentinerea unui flux sanguin normal in peretele stomacului.
SUCRALFATUL
Sucralfatul este un sulfat de aluminiu-zaharoz care se combin cu mucinele din
compoziia mucusului, formnd un gel cu proprieti protectoare. Are n plus aciune
antipeptic i stimuleaz producerea de prostaglandine de ctre mucoasa gastric, ceea
ce duce la creterea secreiei de mucus protector.
140
Reacii adverse: efecte de tip mineralocorticoid de tip retenie hidrosalin la doze mari,
la btrni i la bolnavi cardiovasculari, cu: cretere n greutate, edeme, HTA, scderea
potasemiei.In acest caz se vor controla tensiunea i potasemia, diet hiposodat, evitarea
antiacidelor cu sodiu. Nu se face tratament de lung durat. Efectele mineralocorticoide se
datoresc aciunii unor receptori intracelulari la nivelul rinichiului i altor esuturi.
Spironolactona ce antagonizeaz efectul mineralocorticoizilor, acionnd intracelular,
mpiedic att reaciile adverse, ct i efectul antiulceros.
Interaciuni cu triamterenul i amiloridul( ce au aciuni inverse aldosteronului, exercitate
la nivelul membranei celulare) nu au fost precizate.
COMPUSI PE BAZA DE BISMUT
Srurile de bismut, dintre care cea mai utilizat este subcitratul de bismut
Se folosesc si carbonatul, fosfatul, citratul de bismut. Indicaii: pansamente ale
mucoasei gastro-intestinale; protejarea mucoasei lezate, la care ader, fa de
agresuiunea clorhidropeptic.
Sarurile de bismut formeaza cu proteinele din zona nisei ulceroase un strat de proteinat
de bismut, ce protejeaza impotriva actiunii clorhidropeptice sI care blocheaza retrodifuzia
ionilor de hidrogen, dinspre lumen spre mucoasa.
Eficacitatea este comparabila cu cea a antihista minicelor H2
Compusii de bismut au si efect antibacterian, fata de Helicobacter pylori. Unii autori
considera ca spre acesta este principalul mecanism de actiune, reponsabil de efectul
antiulceros al clasei.
Sarurile partial solubile (carbonatul, fosfatul de bismut etc.) pot genera, cand sunt
administrate in doze mari, encefalopatia bismutica, caracterizata prin mioclonii, convusii
tonico-clonice, urmate de coma si exitus.
Cel mai utilizat compus este subcitratul de bismut, in doze de 100-300 mglzi, administrat
in timpul meselor principale.
1. carbonat bazic de bismut (bismuth subcarbonate) si azotat bazic de bismut (bismuth
subnitrate) -se iau pe stomacul gol 5g de 3ori/ zi.
Reacii adverse: eficacitatea este controversat; genereaz constipaie; coloreaz
scaunul n negru prin sulfura de bismut care se formeaz n intestin; dozele mari (peste
20g) au efect laxativ; fenomene toxice n caz de insuficien renal sau sindrom subocluziv
142
ANALOGI AI PROSTAGLANDINELOR
Analogii prostaglandinelor, de tipul misoprostol (derivat de sintez al PGE1), i
enprostil (analog sintetic al PGE2) acioneaz ca inhibitori ai secreiei de acid clorhidric
(prin acionarea receptorilor prostaglandinici de la nivelul celulelor parietale) i protectoare
ale mucoasei (prin creterea secreiei de mucus i de bicarbonat i mbuntirea
microcirculaiei locale).
Prostagalandinele E2 si I2 sunt principalele PG sintetizate la nivelul mucoasei
gastrice. Ele inhib secreia de acid clorhidric, prin fixarea pe receptorii prostaglandinici de
pe celulele parietale (blocand calea AMPc-dependent de activatea a pompei de protoni,
care este stimulat de histamin). De asemenea, cresc secreia de mucus i bicarbonat,
prin legare de receptorii specifici de pe membrana celulelor epiteliale superficiale.
143
determin
reacie
inflamatorie
local,
favorizand
agresiunea
II. ANTIVOMITIVELE
folosite
ca
antiemetice:
substane
antidopaminergice,
substane
folosite
ca
antivomitive
sunt:
neurolepticele
fenotiazinice
folosite
haloperidolul,
droperidolul
au
proprieti
ANTIDIAREICELE
Diareea este un simptom caracterizat prin scaune numeroase i abundente cauzate
de infecii (bacteriene, virale, fungice sau parazitare), intoxicaii, medicamente, alergii,
leziuni gastrointestinale, neoplasme i, posibil, factori psihici. Medicamente utile ca
antidiareice pot aciona prin:
1.creterea consistenei scaunului, cu aciune adsorbant i protectoare,
2.micorarea peristaltismului i tranzitului intestinal,
3.reducerea proceselor inflamatorii intestinale,
4.aciune antispastic.
148
ANTISPASTICE
Spasmul musculaturii netede caracterizeaz o serie treag de afeciuni, cum ar fi
colicile biliare, renale sau intestinale.
Fibrele musculare netede, cu puine exceptii, au capacitate de automatism,
genernd activitate contractil n lipsa oricarei stimulari exteme. In plus, ele prezint o
multitudine de tipuri de receptori farmacologici, pe care acioneaz un numr impresionant
de substane endogene: acetilcolina, amine biogene, peptide, steroizi, ioni etc., toate
intensificnd sau, dimpotriv, diminund contractiltitatea musculaturii netede.
D.p.d.v. terapeutic dou categorii de substane medicamentoase sunt mai eficiente
n tratamentul afeciunilor spastice:
antispaticele de tip muscarincolinolitic, denumite i neurotrope i
antispsticele de tip musculotrop.
ANTISPASTICE MUSCARINCOLINOLITICE
Aceste medicamente se leag de receptorii muscarinici, blocnd aciunea contracti
a acetilcolinei asupra fibrelor musculare netede (care se realizeaz prin fixarea
mediatorului pe receptorii M3).
Efectul antispastic este intens, fiind folosit n combaterea spasmului din practic toate
teritoriile cu musculatur neted (ci biliare, renale, tub digestiv).
Reprezentantul clasei, atropina, vizeaz doar terapia afeciunilor spastice severe
151
(colici grave, colon iritabil), datorit toxicitii ridicate si nespecificitii efectelor sale.
0 serie ntreag de muscarincolinolitice, prezentnd n strucura lor un atom de azot
cuaternar, sunt incapabile s strbat bariera hemato-encefalic i nu genereaz efecte de
natur nervos central. Au deci, o aciune mai selectiv de tip antispastic si, evetual,
antisecretor (ex. propantelina, butilscopolamina, metilatropina etc.). Antispaticele de tip
muscarincolinolitic relaxeaz fibrele circulare ale irisulul, realiznd midriaza. In cele mai
multe cazuri acest lucru constituie un efect advers; poate fi ns i un scop n sine (ex.
utilizarea atropinei, ca midriatic, n realizarea FO.).
Ca urmare a midriazei, diminu drenajul umorii apoase prin canalele Schlemm i
Fontana, cu creterea presiunii intraoculare, aceste medicamente fiind contraindicate la
pacienii glaucomatoi.
Antispaticele de tip muscarincolinolitic relaxeaz i muchiul ciliar, produce
cicloplegie, cu blocarea procesului de acomodare pentru vederea de aproape. Midriaza i
cicloplegia poate dura, n cazul atropinei, mai multe zile.
Uscaciunea gurii, tahicardia, retenia de urin, constituie alte efecte adverse
frecvente, aparute la terapia cu antispastice de acest tip.
ANTISPASTICE MUSCULOTROPE
Aceasta cIas de medicamente a primit denumirea de musculotrope, pentru c
mecanismul lor de aciune nu implic receptori specifici relaxarea survenind datorit unui
efect direct, pe toat suprafaa fibrelor musculare netede.
Blocheaz fosfodiesteraza, dar numai la concentraii mult peste cele realizate n
practic. In urma acestui efect are loc acumularea de AMPc intracelular, cu relaxare
muscurar consecutiv.
Au i o aciune de blocare a influxului de calciu prin canalele membranare de tip L.
PAPAVERINA reprezint un alcaloid cu structur izochinolinic, extras din opiu,
care are efecte antispastic moderat i vasodilatator slab.
Este, n general, asociat cu un antispastic neurotrop, cruia i poteneaz
aciunea.
Poate genera tahicardie i rush cutanat.
Se administreaz oral sau injectabil, dozele fiind de circa 50-400 mglzi.
152
LAXATIVELE DE VOLUM
Sunt reprezentate prin compui naturali (fibre vegetale nedigerabile),
polizaharide semisintetice sau derivai de celuloz care se combin cu lichidul
intestinal, formnd un gel care crete peristaltismul, favoriznd eliminarea
coninutului intestinal. Mecanismul de aciune, similar celui fiziologic, permite
utilizarea ndelungat a acestor substane. Sunt laxative de volum: seminele de in,
agarul (geloza), metilceluloza, carboximetilceluloza i altele.
Laxativele de volum nu trebuie administrate la pacienii ce iau salicilai sau
digitalice, deoarece le diminu absorbia.
LAXATIVE OSMOTICE (saline), reprezentate prin sulfat sau fosfat de magneziu
sau sodiu, rmn n intestin i rein osmotic apa, mrind volumul coninutului intestinal, cu
consecine laxative. Magneziul are i aciune de stimulare a eliberrii de colecistokinina,
care induce la rndul ei, acumularea intraluminal de ap i electrolii.
Efectul laxativelor osmotice este rapid (1-3 ore de la administrare), fiind utile n
pregtirea preoperatorie a interveniilor chirurgicale pe intestin, naintea examenului
radiologic digestiv i n unele intoxicaii. Srurile de magneziu trebuie evitate la bolnavii
cu insuficien renal, iar cele de sodiu la bolnavii care contraindic aportul salin
(hipertensiune arterial, insuficien cardiac etc.).
SULFATUL DE SODIU se folosete ca purgativ, in doza de 15 g (cu mult apa).
PURGATIVE STIMULANTE ALE MOTILITATII INTESTINALE (purgative iritante)
acioneaz prin iritarea mucoasei intestinale sau prin influenarea plexurilor nervoase din
musculatura neted intestinal. Efectul este intens i poate produce ca reacii adverse
crampe abdominale i scaune foarte frecvente.
OLEUL DE RICIN, obinut din seminele de Ricinus comunis, elibereaz n intestinul
subire, sub aciunea lipazei pancreatice, acid ricinoleic. Acesta se transform n ricinoleat
care se comport ca surfactant anionic, stimuleaz intens peristaltismul intestinal i
diminu absorbia intestinal a apei i electroliilor. Doza terapeutic este de 15-30 ml la
aduli i 5-15 ml la copii.
PURGATIVE ANTRACHINONICE naturale (produse vegetale ca Frangula - cruin,
Rubarba - rizomul de revent, Aloesul - sucul de aloe etc.) sau sintetice (dantronul)
154
acioneaz la nivelul colonului, prin derivai antrachinonici de tipul emodinei sau acidului
crisofanic, eliberai din produsele vegetale sub aciunea florei
intestinale. La 6-8 ore de la administrare se produc 1-2 scaune moi i abundente,
realizndu-se golirea rapid a colonului. Pot apare colici intestinale.
FENOLFTALEINA (ciocolax) i BISACODILUL (dulcolax) sunt derivai sintetici de
difenilmetan care acioneaz ca purgative iritante, de tipul antrachinonelor.
LAXATIVELE PRIN INMUIEREA SCAUNULUI nmoaie direct bolul fecal, uurnd
progresia acestuia. Sunt utile la btrni i n condiiile n care trebuie evitat efortul de
defecare.
OLEUL DE PARAFINA -ulei mineral nedigerabil, ptrunde n bolul fecal, uurndu-i
progresiunea i eliminarea. Utilizarea repetat scade absorbia vitaminelor liposolubile (A,
D, E, K) i a unor grsimi. De asemenea, mici cantiti se pot absorbi i depune n
ganglionii limfatici intestinali, unde provoac reacii granulomatoase (parafinoame). Doza
eficace este 15-45 ml seara la culcare.
DIOCTILSODIU SULFOSUCCINAT (docusatul sodic) actioneaz ca agent
tensioactiv, producnd dup 1-3 zile nmuierea scaunului (uurnd ptrunderea apei i
grsimilor n bolul fecal). Se administreaz oral sau rectal.
156
ANTIBIOTICE I CHIMIOTERAPICE
Clasificare: - n funcie de toxicitatea fa de organismul gazd:
1. Dezinfectante / antiseptice:
1.cu aciune nespecific
2.efecte toxice aproape egale fa de agentul patogen i gazd
3.indicate n dezinfecia mediului, a vaselor, a instrumentelor, pentru tegumente i
mucoase.
2. Chimioterapice i antibiotice:
1.cu aciune specific fa de microorganisme, parazii celule atipice
2.efecte toxice reduse sau absente fa de organismul gazd.
Agenii antimicrobieni acioneaz selectiv asupra unor procese metabolice specifice
celulelor patogene.
Substanele chimioterapice se obin prin sintez chimic.
Antibioticele sunt produse de unele specii de microorganisme (bacterii, fungi,
actinomicete). Astzi multe antibiotice se obin prin sintez sau semi-sintez.
Eficacitatea depinde de 2 factori:
1. Activitatea asupra germenilor patogeni (spectrul de activitate) i apariia rezistenei
microbiene.
2. activitatea asupra organismului gazd = reacii adverse.
Antibioticele se clasific n funcie de tipurile de germeni influenai n:
1. Antibiotice cu spectu ngust, active pe coci gram pozitivi (tip penicilin) i gram
negativi (tip streptomicin).
2. Antibiotice cu spectru larg, tip tetraciclin i cloramfenicol, activi pe coci i bacili gram
pozitivi i gram negativi, rickettsii, micoplasme, chlamidii. Ele favorizeaz ns rezistena
microbian i dismicrobismele.
3. Antibiotice cu spectru ngustat, limitat = antituberculoasele (izoniazida, etambutolul)
active fa de micobacterii terapie intit, fr risc de dezechilibre mari.
157
bacteriostatice:
CLORAMFENICOL,
ERITROMICINA,
LINCOMICINA,
TETRACICLINA.
Mecanisme generale de aciune:
A. La nivelul peretelui celulei bacteriene (asigur protecie fa de variaiile osmotice),
inhibnd procesul de biosintez al acestuia:
158
PENICILINA, CEFALOSPORINE
BACITRACINA, CICLOSERINA
NOVOBIOCINA
- active doar n faza de multiplicare a germenilor, cnd celulele fiice rezultate din diviziune
i sintetizeaz un nou perete.
- germenii pot persista n focarul infeciei ca PROTOPLATI SFERICI = forma L (lipsii de
perete).
B. La nivelul membranei citoplasmatice (ce intervine n reglarea schimburilor ionice i
sinteza proteic a celulei bacteriene).
POLIMIXINELE, AMINOGLICOZIDELE (parial)
- active n perioada de multiplicare, dar i n faza de repaus a germenilor.
C. Asupra proceselor metabolice intracitoplasmatice prin 2 mecanisme:
1. inhibarea sintezei proteice microbiene
2. antagonism competitiv fa de un metabolit esenial indispensabil activitii
metabolice normale.
Acioneaz la nivelul ribozomului prin:
Tip CLORAMFENICOL: - blocarea sintezei proteice n faza n care aminoacidul fixat de
ARN mesager urmeaz s fie legat n polipeptide.
Tip TETRACICLINIC: - mpiedicarea migrrii aminoacidului ctre ribozomi rezult lipsa
materialului necesar sintezei polipeptidelor.
Tip ERITROMICIN: - dislocarea competitiv a aminoacidului de pe locul de fixare de
pe ribozomi.
Tip STREPTOMICIN: - perturb activitatea ARN mesager, cu sinteza unor polipeptide
atipice, inadecvate metabolismului bacterian.
Rezistena este insensibilitatea germenilor la un anumit antibiotic. Ea poate fi natural,
sau dobndit de germeni care au fost iniial sensibili, dar i-au pierdut aceast
caracteristic dup un numr de contacte cu antibioticul.
Ea este favorizat de concentraii sczute de antibiotic i de tratamente de scurt
durat.
Rezistena se datorete elaborrii de ctre germeni a unor enzime - ca penicilinaza care inactiveaz antibioticul, sau alterrii permeabilitii peretelui microbian fa de
antibiotice.
159
toxice
intereseaz
de
regul
numai
un
organ
sau
esut:
161
162
Beta-lactamine
Penicilinele
Sunt un grup de AB bactericide produse de mai multe specii de mucegaiuri; cea mai
important
este
benzil-penicilina
(Penicilina
G).
Toate
celelalte
peniciline
sunt
164
Efitardul este indicat n infecii uoare, injectat seara la culcare, pentru c asigur niveluri
active pentru 12-24 h. Prin asocierea procainei riscul de alergizare crete.
Moldaminul este indicat n infecii cu germeni foarte sensibili (infecii streptococice,
angin, scarlatin, sifilis), ca i n profilaxia reumatismului articular acut.
Suspensia se prepar cu ap distilat, n concentraia de 200000 u.i./ml si se injecteaz
i.m. profund ntr-o mas muscular bine dezvoltat, folosind un ac gros i aspirnd iniial n
sering pentru a avea certitudirea c nu se injecteaz intravascular. Administrarea se face
n funcie de indicaie n ritmul de 1 flacon la 7 sau 14 zile.
Este contraindicat administrarea la copii sub 3 ani, sau chiar i peste ast vrst dac
masa muscular este redus, n infecii grave care necesit niveluri nalte de penicilin i
la cei cu alergie la penicilin sau cu teren alergic.
Penicilina V (fenoximetilpenicilina) se prezint sub form de comprimate )0000 u.i.
pentru administrare oral.
Este indicat n infecii uoare cu germeni sensibili (angine streptococice, erizipel, otite) sau
pentru profilaxia reumatismului articular acut. Se administreaz 2-4 compr. la fiecare 6 ore,
de preferin pe stomacul gol.
Penicilinele rezistente la penicilinaz
Sunt un grup de peniciline sintetice indicate n infecii cu stafilococi penicilinazo-secretori.
Asupra germenilor sensibili la Penicilina G au activitate mai redus dect aceasta.
Principalele substane sunt Oxacilina i Cloxacilina, care se pot administra att oral ct i
parentera!, n funcie de gravitatea infeciei.
Penicilinele cu spectru larg
Sunt active fa de unii baciii gram-negativi care nu sunt sensibili la penicilina G.
Cea ma cunoscut substan este Ampicilina, activ n infecii respiratorii, urinare, biliare.
Este important de reinut c spectrul de activitate al Ampicilinei nu include stafilococii
penicilinazo-secretori.
Se administreaz oral sau injectabil, n funcie de sensibilitatea germenilor i, gravitatea
infeciei. Produce aceleai efecte adverse ca i Penicilina G, cu meniunea c manifestrile
alergice date de Ampicilina sunt mai frecvente, dar mai puin grave dect cele produse de
Penicilina G. Poate aprea alergie ncruciat cu alte peniciline.
Amoxicilina este asemntoare Ampicilinei, dar are o absorbie digestiv superioar.
166
Macrolide
Eritromicina
Este un AB cu spectru de activitate asemntor Penicilinei G. Spre deosebire de penicilin,
are aciune bacteriostatic i este rezistent la aciditatea gastric, putnd fi administrat
oral. Este indicat n infecii cu germeni sensibili sau n locul Penicilinei G, la bolnavi cu
alergie la aceasta.
Propionileritromicina se prezint sub form de comprimate a 0,200 g, iar Eritromicina
lactobionat n flacoane injectabile = 0,300 g.
Reaciile adverse sunt rare i constau mai ales n tulburri digestive care dispar spontan
sau la reducerea dozelor. Dozele rnari pot produce manifestri hepatotoxice.
Aminoglicozidele
Sunt un grup de AB bactericide, active att n perioada de multiplicare ct i n cea de
repaus a germenilor. Principalii reprezentani ai grupului sunt Streptomicina, Kanamicina,
Neomicina, Gentamicina. Au structur chimic asemntoare, ceea ce explic proprietile
farmacocinetice comune tuturor membrilor grupului.
Nici un AB din aceast grup nu se absoarbe dup administrarea oral, nu ptrunde cu
uurin n LCR, toate snt excretate prin urin i au un potenial toxic ridicat, cu tropism
particular fa de cea de a.VIII-a pereche de nervi cranieni i fa de rinichi.
Spectrul de activitate este relativ larg i include enterobacteriaceele (E coli, Proteus
etc), stafilococii i Mycobacterium tuberculosis.
Rezistena germenilor se instaleaz rapid prin elaborarea unor enzime care inactiveaz
AB. Instalarea rezistenei poate fi ntrziat prin asocierea cu alte AB i CT, obligatorie n
tratamentul tuberculozei.
167
Reaciile adverse sunt similare din punct de vedere calitativ, dar difer din punct de vedere
cantitativ. Frecvena i gravitatea reaciilor adverse limiteaz utilizarea lor terapeutic.
Riscul principal legat de utilizarea aminoglicozidelor l constituie toxicitatea acusticovestibular (hipoacuzie, surditate, tulburri de echilibru) i nefrotoxicitatea.
In general, efectele toxice sunt n funcie de nivelul seric, care depinde la rndul lui de
doza administrat i calitatea funciei renale. Tratamentele prelungite, asocierea cu
substane cu potenial toxic, asemntor (Furosemid, Ac. etacrinic, Cefalosporine n doze
mari), leziunile preexistente ale funciilor renale sau acustico-vestibulare reprezint factori
agravani.
Datorit riscului reaciilor adverse, aminoglicozidele sunt indicate numai n tratamentul unor
infecii grave, rezistente la alte AB mai puin toxice
Streptomicina
Se folosete n tratamentul TBC n asociaie obligatorie cu alte AB antituberculoase, n
doze de 1 g/zi la nceputul tratamentului, apoi 1 g/zi de 2 ori pe sptmn.
Neomicina
Are o toxicitate att de ridicat nct utilizarea ei sistemic nu este posibil.
Se administreaz oral (deoarece nu se absoarbe) n infecii digestive sau pentru
sterilizarea preoperatorie a tubului digestiv. Neomicina se utilizeaz de asemenea local
ntr-un numr mare de preparate. Administrarea prelungit pe suprafee mari poate
produce manifestri toxice.
Kanamicina
Are spectru larg de activitate asemntor celorlalte AB aminoglicozidice i toxicitate
mare. Se administreaz i.m. fracionat la 8 sau 12 ore interval, fr a depi o doz
maxim de 1,5 g/zi; durata tratamentului nu trebuie s depeasc 7-10 zile. Se poate
administra oral n infecii digestive sau local n arsuri infectate.
Gentamicina
Este AB aminoglicozidic cel mai utilizat datorit activitii antimicrobiene intense i
toxiciti' ceva mai reduse dect a Kanamicinei.
Este indicat n infecii grave - infecii respiratorii, urinare, hepatobiliare, osoase, arsuri
infectate, n specia! cu piocianic i stafilococ, infecii cu proteus, coli etc.
168
Tulburrile hepatice apar mai ales n caz de supradozare, administrare i.v., insuficien
renal sau afeciuni hepatice preexistente.
Accidentele alergice sunt rare i n general lipsite de gravitate; sunt favorizate de
aplicarea local i terenul alergic. Tetraciclinele produc efecte adverse caracteristice n
perioada de dezvoltare. Administrarea lor la gravide i la copii pn la 7 ani este
contraindicat deoarece produce colorarea n galben a dinilor, ireversibil, nsoit de
hipoplazii dentare cu tendin la carii, n doze mari pot ntrzia creterea, mai ales la
prematuri i sugari.
Asocierea Tetraciclinei cu penicilinele este contraindicat, din cauza antagonizrii
aciunii bactericide a Penicilinei prin mpiedicarea nmulirii germenilor.
Tetraciclina este indicat n pneumonia atipic, infeciile biliare, tifos exantematic,
holer, bruceloz, tularemie.
Se administreaz oral 2-4 g/zi, fracionat la 4 sau 8 ore,
Se atrage atenia bolnavului ca minimum 12 ore de la administrarea tetraciclinei s nu
mnnce alimente lactate i s nu ia medicamente ce conin fier, calciu, aluminiu sau
magneziu, deoarece combinarea cu aceti ioni reduce mult absorbia Tetraciclinei i
crete riscul dismicrobismelor.
Iaurtul, necesar pentru refacerea florei bacteriene normale, se va administra n
intervalele dintre prize, cu aproximativ 2 ore nainte sau dup Tetraciclin.
Doxicilina (Vibramicina)
Are un efect prelungit (24 ore) i absorbia sa digestiv nu este influenat de alimente. Se
elimin n cea mai mare parte prin scaun sub form inactiv, influennd foarte puin flora
intestinal. Este de ales n perioadele acute ale bronitelor cronice. Se administreaz oral,
sub form de capsule de 1,00 mg, 2 capsule n prima zi, apoi cte 1 capsul pe zi.
Cloramfenicolul
Este un AB bacteriostatic cu spectru larg, prezentnd multe aspecte utile terapeutic, dar
considerat un AB de rezerv datorit toxicitii sale mari.
Cloramfenicolul este activ pe majoritatea germenilor care produc infeciile ntlnite
frecvent n clinic, i are caracteristici farmacocinetice foarte avantajoase. Efectele
adverse, de o gravitate extrem, restrng ns mult utilizarea sa.
170
Manifestarea cea mai grav este inhibarea hematopoiezei, care poate fi de natur
toxic, aprnd n cursul tratamentului i fiind de obicei reversibil la oprirea administrrii,
sau prin mecanism imunoalergic, care apare la cteva sptmni sau luni de la oprirea
tratamentului i care poate mbrca diferite forme: anemie aplastic, leucopenie,
trombocitopenie sau pancitopenie. Ca factori favorizani intervin tratamentele prelungite i
repetate cu doze mari, sau asocierea cu alte substane medulotoxice.
Tulburrile digestive constau mai ales n grea, vrsturi, colici, diaree; mai grave snt
tulburrile digestive produse prin dismicrobism - enterocolita stafilococic sau candidoza
localizat sau generalizat.
La nou-nscui i mai ales la prematuri se produce un accident grav, denumit "sindromul
cenuiu". El se datoreaz insuficienei funcionale hepatice, care duce la acumularea unor
metabolii toxici ai Cloramfenicolului i se manifest prin tulburri digestive, respiratorii,
circulatorii care pot fi letale dac tratamentul nu se ntrerupe imediat.
Cloramfenicolul este indicat n meningitele purulente cu bacili gram-negativi, septicemii,
salmoneloze sistemice, febr tifoid i n alte infecii grave cu germeni rezisteni la alte AB
i sensibili la Cloramfenicol.
Este contraindicat la nou-nscui i prematuri, n insuficiena hepatic, discrazii sangvine,
n asociere cu substane medulo- sau hepatotoxice Se administreaz n mod obinuit oral,
n doz de 1-4 g/zi, fracionat la 6 ore.
MEDICAIA ANTITUBERCULOAS
Medicamentele folosite n tratamentul TBC sunt clasificate n dou grupe mari:
antituberculoase majore, primare sau de prim alegere din care fac parte Izoniazida,
Rifampicina, Etambutolul i Streptomicina, i antituberculoase minore, secundare mai
putin eficiente i mai toxice, grup care cuprinde Pirazinamida, Etionamida, Ciclosenna,
Viomicina .a, utile la bolnavi cu intoleran la medicamentele majore sau n iniecii cu
germeni rezisteni la acestea.
Majoritatea schemelor terapeutice prevd administrarea zilnic n primele 2-3 luni, urmat
de administrarea bisptmnal a unor asociaii polichimioterapice. n ara noastr
programul naional de chimioterapie a TBC prevede, n formele de TBC cu baciii prezeni
n sput, pentru primele 3 luni.asociaia Izoniazida + Rifampicin + Etambutol, urmat
171
principalul
antliuberculos,
datorit
activitii
intense,
caracteristicilor
172
are
efecte
inductoare
enzimatice,
accelernd
metabolizarea
unor
SULFAMIDE ANTIBACTERIENE
Sulfamidele sunt primele CT antibacteriene introduse n terapeutic.
Ele au spectru larg i aciune bacteriostatic la doze uzuale, dar pot deveni bactericide n
concentraii mari sau prin asociere cu Trimetroprimul. Aciunea antibacterian se datorete
173
mpiedicaii sintezei bacteriene de acid folic prin analogie structural cu acidul para-aminobenzoic
care este un precursor al acidului folic.
Datorit ntrebuinrii ndelungate- i de multe ori nejudicioase a sulfamidelor, numeroase
tulpini de germeni au devenit rezistente.
Efectele adverse ale sulfamidelor sunt numeroase i includ:
-tulburri gastro-intestinale (grea, vrsturi, diaree);
reacii de hipersensibilizare (erupii cutanate, fotosensibilizare, boala serului, oc
anafilactic, eritem multiform, semnalat mai ales pentru sulfamidele cu aciune de lung
durat);
cristaiurie, oligurie, anurie;
icter nuclear la nou-nscui i anemie hemolitic la pacienii cu deficit de G6PDH;
efecte neurologice ca nevrite periferice, insomnii, cefalee.
Sulfamidele se clasific, n funcie de felul i de durata aciunii, n sulfamide cu aciune
sistemic i sulfamide cu aciune local.
Sulfamidele cu aciune sistemic, la rndul lor pot avea:
- aciune de scurt durat, cu un timp de njumtire de 1 -8 ore, cum este sulfizoxazolul;
- durat de aciune intermediar, avnd un timp de njumtire de 8-24 h, cum sunt
sulfadiazina i sulfametoxazolul;
- aciune de lung sau foarte lung durat, avnd un timp de njumtire ce depete 24
h, cum este sulfametoxidiazina.
Sulfamidele folosite sistemic se administreaz oral la intervale scurte sau mai lungi, n
funcie de durata de aciune. Calea parenteral este foarte rar folosit, datorit aciunii
iritante a soluiilor de sulfamide.
Sulfizoxazolul (Neoxazol) se administreaz oral, n doze de 2 g (4 compr.) iniial, apoi 1 g
(2 compr.) la fiecare 6 ore.
Este indicat n infecii urinare sau sistemice (meningite) cu germeni sensibili.
Sulfadiazina se administreaz n doze de 4-6 g/zi la aduli, fractionat la interval de 6-12
ore. Este util n meningite cu germeni sensibili.
Sulfametoxazolul este utilizat mai des n asociaie cu Trimetroprimul n preparatul
Cotrimoxazoi (Biseptol).
Sulfamidele cu aciune de lung durat sau retard snt avantajoase n condiii de tratament
ambulator i prelungit.
174
Riscul reaciilor adverse i mai ales al dermatozelor alergice grave, de tipul eritemului
multiform, este mai mare dect la ceilali compui.
Utilizarea la copii este contraindicat.
Sulfametoxidiazina (Sulfametin) se administreaz n doz iniial de 1 g, apoi cte 500
mg o dat/zi. Este indicat n infecii respiratorii, ORL, biliare, urinare cu germeni sensibili.
Deoarece unele sulfamide sunt relativ puin solubile i pot precipita laa nivelul tubilor
renali, se va asigura o bun hidratare a pacientului pentru ca diureza s fie de cel puin
1500 ml/zi. Dac tratamentul trebuie prelungit, se vor urmri hemograma i sumarul de
urin la fiecare dou sptmni. Intruct sulfamidele trec uor prin placent i realizeaz
concentraii mari la ft, cu efecte toxice, ele nu trebuie administrate la gravide. De
asemenea sunt contraindicate la nou-nscui i la prematuri, deoarece intr n competiie
cu bilirubina pentru sediile de fixare pe proteinele plasmatice, nivelele mari de bilirubin
liber putnd produce icter nuclear.
Cteva sulfamide administrate oral se absorb limitat, fiind folosite pentru aciune
local la nivelul intestinului. Efectele adverse sunt mai rare, dar tratamentul prelungit
poate produce suprainfeciii cu Candida sau fenomene de hipovitaminoz B i K.
Ftalilsulfatiazolul i Succinilsulfatiazolul au proprieti asemntoare; se
administreaz n doz de 4-6 g/zi.
Salazosulfapiridina (Salazopyrin) este indicat n enterocolita ulcero-hemoragic.
Aplicarea topic a sulfamidelor este restrns, deoarece prezint risc de
sensibilizare, eficacitate redus i aciune iritant local.
Fac excepie sulfacetamida, sub form de colir utilizat n infecii oculare superficiale
cu germeni sensibili i Malfenidul sub form de soluie sau unguent utilizate pentru
profilaxia infeciei arsurilor.
Trimetroprim
Trimetroprimul este un chimioterapie bacteriostatic cu un spectru larg de activitate
antibacterian asemntor sulfamidelor.
Ca mecanism de aciune, mpiedic transformarea acidului folic n acid folinic activ,
intervenind n acelai lan de reacii metabolice ca i sulfamidele, dar la un alt nivel.
Asocierea cu sulfamidele este avantajoas, aciunea antibacterian fiind sinergic i
riscul apariiei rezistenei mult micorat.
175
176
BIBLIOGRAFIE
1.Goodman and Gilman's, The Pharmacological Basis of Therapeutics, ediia a
X-a,
Goodman Gilman A., Rall T. W., Nies A. S. Taylor P. (red.), Pergamon Press, New York,
2001.
2. Katzung B. G., Basic and Clinical Pharmacology, ediia a IX-a, Appleton & Lange,
Norwalk, 2010
3. Rang & Dale's Pharmacology: W ith STUDENT CONSULT Book, ISBN:
0443069115 2010
4. Memomed, Editura Medical, Bucureti, 2011.
177