Chestionarul multimodal al istoriei vietii

( Arnold Lazarus)
Scopul acestui chestionar este obtinerea unui cadru
comprehensiv/ cuprinzator asupra problemelor dumneavoastra.
In psihoterapie astfel de informatii sunt necesare pentru a oferi
posibilitatea unei abordari mai directe a problemelor.
Completand acest chestionar cat mai sincer si mai detaliat, veti
facilita programul dumneavoastra terapeutic. Sunteti rugati sa
completati raspunsurile la aceste intrebari de rutina in loc sa
folositi timpul real de consultatie. Este de inteles daca va
preocupa ce se intampla cu informatiile despre dumneavoastra,
pentru ca multe sau aproape toate aceste informatii sunt in cel
mai inalt grad personale. Aceste fise sunt strict confidentiale.
Nici o alta persoana nu are acces la aceste fise fara
permisiunea dumneavoastra. Daca nu doriti sa raspundeti la
unele intrebari, va rugam sa scrieti: nu doresc sa raspund.
Data: ................
1 Informatii generale:
Nume:......................................................
Adresa........................................................
Numere de telefon: ..........................................
Ziua.................seara.....................
Varsta ........ Ocupatia.......................Sex........
De cine ati fost trimis? .......................................
Statutul marital (incercuiti): singur logodit casatorit
Separat divortat vaduv
Recasatorit (de cate ori)....
Traiesc (locuiesc) impreuna cu cineva .........................
Locuiti in : casa, hotel, camera, apartament.

2 Descrierea problemelor prezente:

Descrieti cu cuvintele dumneavoastra problemele
dumneavoastra
principale .........................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
...............................................
Pe scala de mai jos apreciati severitatea problemei
( problemelor) dumneavoastra:
Usor suparatoare
Moderat suparatoare
Foarte severe
Extrem de severe
Total invalidante

Cand au inceput problemele dumneavoastra? ( oferiti

date)
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
...............................
Va rugam, descrieti evenimentele semnificative care
aveau loc atunci sau au avut loc incepand de atunci,
care ar putea fi legate de aparitia sau mentinerea
problemelor dumneavoastra.
.........................................................................................
.........................................................................................

.........................................................................................
.......................................................................
Ce solutii le probleme s-au dovedit mai utile?
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................
Ati mai fost la terapie inainte sau ati mai primit
asistenta profesionala pentru problemele
dumneavoastra? Daca da, va rugam specificati numele,
titlurile, datele tratamentelor si rezultatele.
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................
3 Istorie personala si sociala
a) Data nasterii.......................................Locul
nasterii........................
b) Fratii: Numarul fratilor......................Varsta
fratilor..........................
Numarul surorilor...................Varsta
surorilor.......................
c) Tatal: In viata.............Varsta actuala................
Decedat............Varsta sa atunci si data
decesului....................
Ce varsta aveati atunci? ................
Cauza
mortii.........................................................................
Ocupatia
............................................Sanatatea.........................
.......
d) Mama: In viata...............Varsta actuala....................

Decedata............Varsta sa atunci si data

decesului................
Ce varsta aveati atunci? .....................
Cauza
mortii...........................................................................
Ocupatia
...................................Sanatatea..................................
.......
e) Religia: copilarie ........................;
maturitate.....................................
f) Educatia (care este ultimul nivel
absolvit)........................................
g) Puncte forte si puncte slabe in
scoala: ........................................................................
.....................................................................................
.........................................................
h) Subliniati ceea ce se potriveste copilariei/
adolescentei dumneavoastra:
copilarie fericita
medicale
copilarie nefericita
probleme legale
familiale
probleme educationale
puternice
probleme comportamentale
de alcool

probleme
probleme scolare
probleme
convingeri religioase
abuz de drog, abuz

altele: ............................................................................................................
.....................

i) Ce fel de munca faceti

acum? ..........................................................

j) Ce fel de slujbe ati avut in

trecut? .........................................................................
..................................
k) Munca actuala va satisface? Daca nu, va rugam
explicati
.....................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................
l) Care este venitul anual/ lunar al
familiei?..........................................
Care sunt cheltuielile pentru
existenta? ...........................................
m)
Care au fost abilitatile dumneavoastra in
trecut?.............................
.....................................................................................................
..........................
n) Care sunt abilitatile dumneavoastra
actuale? .................................
.....................................................................................................
.........................
o) Care este inaltimea dumneavoastra? ......... Care este
greutatea dumneavoastra? ...........
p) Ati mai fost spitalizat pentru probleme psihologice/
psihiatrice?
DA......

NU.......

q) Aveti un medic de familie?

DA (va rugam notati numele lui si nr. De
telefon).........................
.....................................................................................
..................

NU.......................
r) Ati avut tentative suicidare? DA.............

NU..........

s) Sufera cineva din familia dumneavoastra de

alcoolism, epilepsie, depresie sau orice altceva care
ar putea fi considerat ca tulburare
mentala? ....................................................................
......................
t) A incercat/ a comis vreo ruda de-a dumneavoastra
suicid? .........................................................................
..................................
u) A avut vreo ruda de-a dumneavoastra probleme
serioase cu legea?
.....................................................................................
......................
Analiza pe modalitati a problemelor prezente
Sectiunea urmatoare este conceputa pentru a va ajuta sa va
descrieti problemele curente in mai mare detaliu si pentru a va
ajuta sa va identificati problemele care ar putea trece
neobservate. Aceasta ne va permite sa concepem un program
de tratament cuprinzator si sa-l adaptam nevoilor
dumneavoastra specifice. Sectiunea urmatoare este organizata
dupa cele 7 modalitati: comportament, sentimente, senzatii
fizice, imagini, ganduri, relatii interpersonale, factorii biologici.
4 Comportament
Subliniati fiecare din comportamentele urmatoare care
va caracterizeaza:
Supraalimentatie

retragere

Consum de droguri

ticuri nervoase

Voma

dificultati de concentrare

Comportament ciudat

tulburari de somn

Consum prea mare de bautura

Munca prea multa/ grea
slujba

evitare fobica
incapacitatea de a pastra o

Amanare

insomnie

Reactii impulsive

lene

Pierderea controlului
Asumare a prea multor riscuri
Tentative suicidare
Compromisuri

probleme de alimentatie
comportament agresiv
plans
fumat

Izbucniri de furie (iesit din sarite)

Exista comportamente, actiuni sau obiceiuri pe care ati dori sa

le schimbati?
.....................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................
Care sunt talentele/ aptitudinile/ abilitatiel cu care va mandriti?
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................
Ce ati vrea sa faceti mai
mult? ..............................................................................
.....................................................................................................
..........................
Ce ati vrea sa faceti mai
putin? .............................................................................
.....................................................................................................
...........................
Ce ati vrea sa incepeti sa
faceti? ............................................................................

.....................................................................................................
...........................
Ce ati vrea sa incetati sa mai
faceti? ......................................................................
.....................................................................................................
...........................
Cum va petreceti timpul
liber? ..............................................................................
.....................................................................................................
..........................
Va mentineti ocupat in mod compulsiv facand un sir nesfarsit de
activitati
nesemnificative? ..........................................................................
.......................
.....................................................................................................
........................
Practicati in mod regulat relaxarea sau
meditatia? ....................................................................................
............................................
5 Sentimente
Subliniati fiecare din sentimentele urmatoare care vi se
potrivesc (pe care le resimtiti) adesea:
Furios
multumit

energic

plin de speranta

Plictisit
stimulat

invidios

relaxat

Suparat
optimist

vinovat

gelos

Deprimat
tensionat

fericit

nefericit

Anxios
altele
Temator
Panicat

conflictual
plin de regrete
lipsit de speranta

trist
fara odihna
singur

Listati principalele frici ale dumneavoastra:

1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ...............................................................
4. ................................................................
5. ................................................................
Care sunt sentimentele pe care le treceti cel mai
des? .........................................................................................
..................................
Ce sentimente/ emotii ati vrea sa traiti mai putin
des? .........................................................................................
..................................
Care sunt cateva din sentimentele/ emotiile pozitive pe care
le-ati trait de
curand? ....................................................................................
.....................
.................................................................................................
........................
Cand sunteti cel mai adesea pe cale sa va pierdeti controlul
asupra sentimentelor/ emotiilor
dumneavoastra?...............................................
.................................................................................................
.....................
Descrieti situatiile care va fac sa va simtiti calm,
relexat .............................

.................................................................................................
.....................
Va rugam sa completati:
Daca v-as spune ce simt
acum......................................................................
Unul din lucrurile de care sunt mandru
este..................................................
Unul din lucrurile de care ma simt vinovat
este...........................................................................................
.........................
Sunt cel mai fericit
cand....................................................................................
Unul din lucrurile care ma supara cel mai tare
este...........................................................................................
........................
Daca nu mi-ar fi teama sa fiu eu insumi, as
putea........................................................................................
.........................
Daca ma supar pe
tine.......................................................................................

Ce fel de lucruri recreative sau hobby-uri va fac placere, va

relaxeaza?
.................................................................................................
.........................
Aveti dificultati sa va relaxati/ odihniti/distrati in weekend-uri
si vacante? Daca da, va rugam sa
explicati..........................................................................
.................................................................................................
.........................

6 Senzatii fizice
Subliniati senzatiile pe care le resimtiit adesea:
Dureri de cap
de piele

deranj stomacal

Ameteala
uscata

ticuri

Palpitatii
mancarimi sau arsuri de piele

oboseala

Spasme musculare
de piept
Tensiune
rapide de inima

contracturi
dureri de spate

Tulburari sexuale
neplacerea de a fi atins

tremuraturi

Incapacitate de relaxare

momente de lesin/slabiciune

Tulburari intestinale

zgomote auzite

Furnicaturi
transpiratie excesiva

probleme
gura

dureri
batai

blackons

ochi aposi

Tiuituri in urechi
tulburari de vedere

inrosiri

Amorteala

probleme de auz

Istoria menstruala:
- Varsta primului ciclu............................................................
- Ati fost informata sau a venit ca un
oc?.........................................
- Ciclul este
regulat? ...............................................................................
.....

- Data ultimului
ciclu......................................Durata.....................................
- Aveti
dureri? .................................................................................
..............
- Ciclurile va afecteaza
dispozitia? ................................................................
- Ce senzatii sunt in special placute pentru
dumneavoastra?...................................................................
........................
- Ce senzatii sunt in special neplacute pentru
dumneavoastra? ..................................................................
....................................................
Subliniati fiecare din elementele care va caracterizeaza:
Imagini sexuale placute

imagini sexuale neplacute

Imagini de neajutorare

imagini de singuratate

Imagini agresive
iubit

imagini de seductie

imagini de a fi

Verificati care din urmatoarele vi se potrivesc:

Ma vad pe mine insumi (ma imaginez) ca:
Fiind lovit
ridiculizat
Neputand sa fac fa
promisiuni
Avand succes
Pierzandu-mi controlul
Fiind urmrit

fiind brfit

fiind

lovind pe altii

facand

fiind responsabil
eund
fiind prins n curs

Ce imagine va vine in minte cel mai

des?..........................................................

altele

.................................................................................................
..........................
Descrieti o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte
plcut
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.......
Descriei o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte
neplcut
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
......
Descriei imaginea dumneavoastr despre un loc complet
sigur
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
......
7 Gnduri
Subliniai fiecare din urmtoarele gnduri care vi se potrivesc:
- Sunt lipsit de valoare, un nimeni, inutil i/ sau nedemn de a
fi iubit
- Sunt neatrgtor, incompetent, stupid i/ sau indezirabil

- Sunt ru, nebun, degenerat i/ sau deviant

-

Viaa este goal, un pustiu, nu este nimic spre care s

caui s te ndrepi (n viitor)

- Fac prea multe greeli, nu fac nimic corect, bine

Subliniai fiecare din urmtoarele cuvinte pe care le-ai putea
utiliza pentru a v descrie:
Inteligent
incompetent

degenerat

ncreztor
gnduri oribile

moral

Meritoriu (valoros)

atent

cu
conflictual

Ambiios
dificulti de concentrare

un deviant

Sensibil
probleme de memorie

neatrgtor

cu

Loial

nedemn de a fi iubit

atrgtor

De ncredere
lua decizii

inadecvat

Plin de regrete
suicidare

confuz

Lipsit de valoare
perseverent

urt

Un nimeni
ncpnat

prost

Inutil
sim al umorului

stupid

Ru
muncitor

naiv

Nebun

onest

cu

nu pot
cu idei

bun

Care considerai c este cel mai iraional gnd (idei pe care le

avei)?

.................................................................................................
.................................................................................................
....................................................
Suntei deranjat de gnduri care revin
mereu?................................................
.................................................................................................
..........................
Pentru fiecare dintre itemii urmtori , v rugm ncercuii
numrul care reflect cel mai fidel opiniile dumneavoastr:
1. Dezacord puternic

2. Dezacord

4. Acord

3. Neutru

5. Acord puternic

a) Ar trebui s nu fac greeli

3. 4. 5.
b) Trebuie s fiu bun n tot ce fac
3. 4. 5.

a) 1. 2.
b) 1.

c) Cnd nu tiu, ar trebui s pretind c tiu

3. 4. 5.

c) 1.

d) Ar trebui s nu dezvlui informaii personale

3. 4. 5.

d) 1.

e) Sunt o victim a circumstanelor

2. 3. 4. 5.
f) Viaa mea este controlat de fore exterioare
3. 4. 5.

2.
2.
2.

e) 1.
f) 1.

2.

g) Ali oameni sunt mai fericii dect mine

3. 4. 5.

g) 1.

2.

h) Este foarte important s-i mulumeti pe

3. 4. 5.

h) 1.

2.

ceilali.

i) Joac singur; nu-i asuma nici un fel de

2. 3. 4. 5.

i) 1.

riscuri.
j) Nu merit s fiu fericit
2. 3. 4. 5.
k) Dac mi ignor problemele, ele vor
2. 3. 4. 5

j) 1.
k) 1.

disprea.
l) Este responsabilitatea mea s-i fac pe
2. 3. 4. 5.

l) 1.

ceilali oameni fericii.

m)
Trebuie s tind/ s m strduiesc spre
1. 2. 3. 4. 5.

m)

perfeciune.

n) La baz sunt dou moduri de a face lucrurile:

2. 3. 4. 5.

n) 1.

modul bun, corect i modul prost, greit.

Expectaia cu privire la terapie

n puine cuvinte ce credei c ar fi/ cu ce s-ar ocupa terapia?
.....................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................
Ct credei c ar trebui s dureze terapia
dumneavoastr? ..........................................................................
......................................................

Cum credei c ar trebui s interacioneze terapeutul cu clienii

si? ..............................................................................................
..................................
Ce caliti personale credei c ar trebui s aib terapeutul
ideal?
.....................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................
V rugm s completai urmtoarele:
Sunt o persoan
care....................................................................................
Toat viaa
mea......................................................................................
......
nc de cnd eram
copil...............................................................................
Este greu pentru mine s
admit...................................................................
Unul din lucrurile pe care nu le pot ierta
este............................................
Cnd i faci
probleme..............................................................................
...
Lucrul ru cnd creti mare
este..................................................................
Unul din modurile in care a putea s m ajut, dar nu o fac
este...............
.............................................................................................
.......................

9 Relaiile interpersonale
A. Familia de origine
1. Dac nu ai fost crescut de prini, cine v-a crescut i ntre
ce ani?
.............................................................................................
.....................
2. Dai o descriere a personalitii tatlui (sau al substitutului
tatlui) i a atitudinii lui ( prezente i trecute) fa de
dumneavoastr
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................
3. Dai o descriere a personalitii mamei (sau a substitutei
mamei) i a atitudinii ei (trecute i prezente ) fa de
dumneavoastr
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................
4. n ce moduri ai fost disciplinat (pedepsit) de prini cnd
erai copil?
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
...........................................................................
5. Relatai o impresie asupra atmosferei casei
dumneavoastr (casa n care ai crescut). Menionai
starea de compatibilitate dintre prini i dintre prini i
copii.

.................................................................................................
.................................................................................................
....................................................
6. Putei s avei ncredere ( s v confesai) prinilor
dumneavoastr?
.............................................................................................
.........................
7. V nelegeau prinii dumneavoastr?
.............................................................................................
.........................
8. n fond, v-ai simit iubit i respectat de prini?
.............................................................................................
.........................
9. Dac avei un printe vitreg, precizai vrsta la care
printele s-a
recstorit............................................................................
.................
10.
S-a ametecat vreodat cineva ( prini, rude,
prieteni) n mariajul sau munca dumneavoastr, etc.?
.............................................................................................
.........................
11.
Care sunt cei mai apropiai oameni din viaa
dumneavoastr?
.............................................................................................
.........................
B. Prietenii
1. V facei prieteni cu
uurin? .....................................................................

2. i
pstrai? ...............................................................................
....................
3. Ai fost vreodat terorizat sau ironizat
dur? ...............................................
4. Descriei orice relaie care v ofer:
Bucurie.................................................................................
........................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................
Suprare ..............................................................................
........................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................
5. Notai msura n care v simii n general confortabil i
relaxat n situaii sociale (ncercuii).
Foarte relaxat
anxios

Relativ confortabil

Relativ inconfortabil

Foarte

6. n general, v exprimai sentimentele, opiniile sau

dorinele ntr-un mod deschis i adecvat? Descriei indivizii
fa de care (sau ntrebrile n care) avei dificulti s fii
asertivi.
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.............................................................................
7. Ai avut multe relaii ( cu persoane de sex opus) n timpul
liceului?.................................................................................
....................

Facultii...............................................................................
.......................
8. Avei unul sau mai muli prieteni cu care s v simii
confortabil i s v mprtii cele mai intime gnduri sau
sentimente?
.............................................................................................
.........................
C. Mariaj
1. De ct timp v cunoatei soia/ soul nainte de a v
logodi?
.............................................................................................
.........................
2. Ct timp ai fost
cstorit?..............................................................................
....................
3. Care este vrsta soiei/ soului
dumbeavoastr? ....................................
4. Care este ocupaia soiei/ soului
dumneavoastr? ..................................................................
..................................................
5. Descriei personalitatea soiei/ soului dumneavoastr?
.............................................................................................
........................
6. n ce arii suntei
compatibili? .........................................................................
............................................
7. n ce arii suntei
incompatibili? ......................................................................
................................................

8. Cum v nelegei cu
cumnaii? .............................................................................
.........................................
9. Ci copii avei? .......
Nume..........................................................................
Vrsta.....................................................................
10.
Prezint vreunul dintre ei probleme
speciale? .............................................................................
.........................................
11.
Alte informaii relevante privind avorturi sau
probleme de sarcin.
.................................................................................................
.................................................................................................
....................................................
D. Relaii sexuale
1. Descriei atitudinea prinilor dumneavoastr fa de sex.
Se discut despre sex acas?
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................
2. Cnd i unde ai obinut primele informaii despre sex?
.............................................................................................
.........................
3. Cnd ai devenit prima dat contient de propriile
impulsuri sexuale?
.............................................................................................
.........................

4. Ai trit vreodat sentimente de anxietate sau vinovie

provocate de sex sau masturbare? Dac da, v rugm
explicai..............................................
.............................................................................................
.........................
5. Detalii relevante privind prima experien sexual sau cele
ulterioare
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
...........................................................................
6. Viaa dumneavoastr sexual prezent este
satisfctoare? Dac nu, v rugm
explicai................................................................................
.............
.............................................................................................
.........................
7. Oferii informaii despre orice reacie sau relaie
homosexual
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................
8. V rugm notao orice problem/ preocupare sexual
nediscutat mai
sus........................................................................................
.......................
E. Alte relaii
1. Sunt probleme n relaiile cu oamenii la serviciu? Dac da,
v rugm
descriei. ..............................................................................
......................

.................................................................................................
.................................................................................................
....................................................
2. V rugm completai urmtoarele:
a) Unul din modurile n care oamenii m rnesc
este ......................................................................................
................................
b) A putea s ochez
prin................................................................................
c) O mam ar
trebui....................................................................................
.....
d) Un tat ar
trebui....................................................................................
.......
e) Un prieten adevrat ar
trebui......................................................................
3. Dai o scurt descriere a dumneavoastr aa cum ai fi
descris de:
a) Soia/ soul dumneavoastr (dac suntei
cstorit() ......................................................................
.........................................................................................
...................................................................
b) Cel mai bun prieten
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................
c) Cineva care v agreaz
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................

4. Suntei n mod obinuit afectat de faptul de a fi respins n

trecut sau de pierderea unei relaii de dragoste ? Dac da,
v rugm explicai.
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
..............................................................................
F. Factori biologici
Avei preocupri curente legate de sntatea dumneavoastr
fizic? V rugm
explicai .......................................................................................
..........................
.....................................................................................................
...........................
V rugm enumerai medicamentele pe care le luai n mod
curent sau pe care le-ati luat n ultimele 6 luni (inclusiv aspirin,
pilule anticoncepionale sau medicamente prescrise sau
autoadministrate) ........................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
........
Avei n fiecare zi i trei mese
echilibrate?............................................................
Dac nu, v rugm
explicai .................................................................................
.....................................................................................................
........................
Facei n mod regulat exerciii fizice? Dac da, ce tip i ct de
des?
.....................................................................................................
...........................

Verificai (ncercuii) care din urmtoarele v caracterizeaz (vi

se potrivesc):
Marijuana
insomnie

stimulante

Tranchilizante
de cap

halucinogene (LCD)

Sedative
dureri de spate

dureri

diaree

Aspirin
timpurii dimineaa

constipaie

Cocain
somn sntos (potrivit)

alergii

Analgezice

presiune ridicat a sngelui

Alcool
mncat excesiv

probleme cardiace

Cafea
apetit srac

greuri

igri
mese de proast calitate

vom

treziri

subliniai oricare din urmtoarele care se aplic membrilor

familiei dumneavoastr: boli tiroidiene, boli de rinichi, astm, boli
neurologice, boli infecioase, diabet, cancer, boli
gastrointestinale, probleme de prostat, glaucom, epilepsie,
altele..............................................................................
Ai avut vreodat boli ale corpului sau pierderi de cunotin?
V rugm dai
detalii............................................................................................
....................
.....................................................................................................
......................
V rugm descriei orice operaie chirurgical pe care ai avut-o
(dai date)

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Descriei orice fel de accidente sau traumatisme de care ai
suferit (dai date)
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Istoria etapelor
V rugm subliniai ( scriei) cele mai semnificative amintiri sau
experiene de la urmtoarele vrste:
0-5
ani.........................................................................................
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6-10
ani ........................................................................................
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11-15
ani ........................................................................................
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16-20
ani ........................................................................................
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 21-25
ani ........................................................................................
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26-30
ani ........................................................................................
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31-35
ani ........................................................................................
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36-40
ani ........................................................................................
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41-45
ani ........................................................................................
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46-50
ani ........................................................................................
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51-55
ani ........................................................................................
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56-60
ani ........................................................................................
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 61-65
ani ........................................................................................
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Peste 65
ani ........................................................................................
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