PROTOCOL

CONDUITA N SARCINA CU INCOMPATIBILITATE N SISTEM RH

Evaluare i diagnostic
1. Se indic determinarea grupului sanguin i a Rh-ului la toate gravidele, n
cursul primei vizite prenatale.
2. Se evalueaz posibilitatea existenei sindromului de izoimunizare Rh la
gravida sau parturient Rh negativ cu partener conceptual Rh pozitiv.

3. La gravida Rh negativ, se indic:

determinarea Rh-ului partenerului conceptual;
dozarea anticorpilor anti D la gravid.
4. Dac Rh-ul partenerului conceptual este negativ i paternitatea e sigur,
nu se mai indic determinri ulterioare ale anticorpilor anti D la gravid.

a) Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh:

1. Dac Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, i anticorpii anti-D la
gravid sunt abseni, determinrile ulterioare de anticorpi anti D se indic:
la 20 sptmni de amenoree;
la 28 sptmni de amenoree;
la 36 sptmni de amenoree.
2. Pentru monitorizarea fetal medicul poate indica la 32 sptmni de
amenoree:
Test de nonstress;
Profil biofizic;
Msurarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie prin
ecografie Doppler.
3. n cazul apariiei anticorpilor anti Rh (la o pacient cu sarcin iniial cu
incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie s aplice
conduita din sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh.
4. n cazul n care se poate anticipa naterea prematur (iar sarcina este sub
35 sptmni de amenoree) se administreaz corticoterapie pentru maturarea
pulmonar fetal.
5. Se recomand modalitatea de natere n funcie de indicaiile obstetricale,
de situaia local i de vrsta gestaional.
6. Se efectueaz profilaxia izoimunizrii n postpartum.
b) Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh
1. Se determin titrul anticorpilor anti D la prima vizit prenatal.
1

2. Se determin titrul anticorpilor anti D, n funcie de valoarea primei

determinri i a dinamicii titrului de anticorpi.
3. Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32, se indic
repetarea n dinamic a dozrii anticorpilor anti Rh:
la 20 sptmni de amenoree apoi,
dac titrul anticorpilor rmne constant din 4 in 4 sptmni.
4. Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), se urmrete
sarcina n continuare prin dozri de anticorpi, pn la 32 sptmni de amenoree.
5. Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), de la >32 sptmni
de amenoree, starea intrauterin a ftului este monitorizata i prin profil biofizic si
test nonstress.
6. Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >1/32, se repet
determinarea titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 sptmni.
7. Se urmrete sarcina n continuare prin dozri de anticorpi anti D, pn la
28 sptmni de amenoree, la interval de 4 sptamni, n urmtoarele situaii:
dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic
ramne constant
dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic,
crete la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial.
Titrul staionar sau creterea la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial al
anticorpilor anti D sugereaz posibilitatea unui ft Rh negativ.
8. n cazurile incluse n recomandarea precedent, se evalueaz starea fetal
la 28 de sptmni de amenoree.
9. Se reevalueaz starea ftului prin ecografie Doppler la interval de 7 zile,
pn la termen, dac:
titrul anticorpilor anti D nu crete de 4 ori sau mai mult fa de titrul iniial i
ecografia standard, scorul biofizic i raportul cerebro-placentar nu indic o
suferina fetal.
10. Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial,
se indic evaluarea de urgen a strii ftului.
11. Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial
i velocitatea maxim pe artera cerebral medie este <1,5 MoM, pacienta va fi
urmrit sptmnal (prin ecografie Doppler) pn la cel puin 37 sptmni de
amenoree.
12. Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie se menine
<1,5 MoM se indic finalizarea sarcinii la cel puin 37 sptmni de amenoree,
deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale.
13. Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i
sarcina este peste 35 sptmni de amenoree se indic naterea imediat.
14. Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM
i sarcina este sub 35 sptmni de amenoree, se indic corticoterapie pentru
maturarea pulmonar fetal:
2

 Betamethasonum: dou doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore

sau
Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore.
15. Dac nu exist semne de suferin fetal acut, medicul trebuie s indice
finalizarea sarcinii dup minim 24 ore de la ultima doz de corticoterapie.
16. Se reevalueaz starea fetal n cazul scderii titrului anticorpilor anti D
ntruct scderea titrului anticorpilor anti D reprezint n cele mai multe cazuri
transferul masiv de anticorpi n circulaia fetal i fixarea lor pe eritrocitele fetale.
17. Se alege modalitatea de natere n funcie de indicaiile obstetricale, de
situaia local i de vrsta gestaional.

Profilaxia izoimunizrii n sistem Rh

Se indic n:
avort spontan
avort la cerere
sarcina extrauterin
mola hidatiform
biopsia de viloziti coriale
amniocenteza
cordocenteza
deces intrauterin al ftului (trimestrul II sau III de sarcin)
embrioreducie
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de
sarcin)
versiune cefalic extern
proceduri intrauterine (plasare de sunturi, clampare cordon)
1. Nu se recomand vaccinarea cu imunoglobulin anti D pentru
ameninarea/iminena de avort din trimestrul I n care ftul i pstreaz
viabilitatea pentru c riscul imunizrii este redus.
2. Medicul trebuie s indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n
primele 72 de ore dup natere, n cazurile n care sunt ndeplinite
urmtoarele condiii:
luza Rh negativ;
nou-nscut Rh pozitiv;
anticorpi anti D abseni la mam.
3. Dac din diverse motive pacienta nu a fost vaccinat n primele 72 de ore,
medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n
primele 10 zile (max. 28) de la natere. S-a constatat un beneficiu pentru
sarcinile urmtoare, chiar i n cazurile n care imunoglobulina anti D a fost
administrat cu ntrziere, fa de cazurile n care nu s-a administrat deloc.
4. Nu se indic la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cu
imunoglobulina anti D.

5. Medicul poate opta pentru contraindicarea administrrii imunoprofilaxiei cu

imunoglobulina anti D la pacientele care afirm c nu mai doresc copii sau
la care se practic sterilizare chirurgical.
6. Medicul poate indica o doz dubl/tripl de imunoglobulin anti D i.m. n
cazurile n care naterea a implicat hemoragie materno-fetal masiv
deoarece se consider c 50mcg (250 UI) imunoglobulina anti D
administrat exclusiv i.m. asigur protecie pentru 2,5 ml hematii fetale (5
ml snge fetal).
7. n cazurile cu hemoragie materno-fetal important, se indic efectuarea
testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulina
anti D administrata exclusiv i.m.
8. Nu se indic administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore de
imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m.
9. n cazurile cu hemoragie masiv maternofetal imunoglobulina anti D se
poate administra intravenos sau intramuscular.
URMRIRE I MONITORIZARE
1. Sarcinile cu izoimunizare n sistem Rh pot fi urmrite prin urmtoarele
investigaii paraclinice:
Dozarea n dinamic a anticorpilor anti D;
Explorri ecografice.
2. Se efectueaz examen ecografic pentru evaluarea semnelor directe i
indirecte de afectare fetal.
Urmtoarele modificri depistate ecografic, sunt semne de alarm, ce impun o
atent urmrire a sarcinii:
grosimea placentei > 4 cm;
ILA > 18;
circumferina abdominal (apreciaz indirect dimensiunea blocului
hepatosplenic);
diametrul venei ombilicale > 8 mm.
3. Suplimentar se efectueaz monitorizarea Doppler pentru aprecierea strii
intrauterine a ftului i a gradului de anemie. Semnele hidropsului fetal (ascita,
efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente cnd hemoglobina fetal este cu cel
puin 7g/dl sub limita normal corespunztoare vrstei gestaionale.
Msurarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este cel mai sensibil
parametru predictiv al anemiei fetale.
4. Intervalul dintre evalurile ecografice Doppler pentru depistarea anemiei
fetale este de 7-14 zile, ncepnd cu vrsta gestaional de 28 de sptmni, n
cazurile cu izoimunizare.
ASPECTE ADMINISTRATIVE
1. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este o
sarcin cu risc i monitorizarea sarcinii trebuie efectuat de ctre medicul
de specialitate OG, n colaborare multidisciplinar.

2. Medicul neonatolog care va prelua nou-nscutul trebuie informat de ctre

medicul de specialitate OG, asupra particularitilor cazului i n special
despre:
nivelul titrului de anticorpi anti D;
vrsta gestaional;
tratamente efectuate;
complicaii aprute la sarcinile anterioare.
3. Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului
copilului trebuie s fie efectuat de ctre personalul desemnat al slii de
natere (moae, asistente OG) sau al seciei de neonatologie.
4. Imediat dup natere medicul trebuie s indice ca unei luze cu Rh negativ
i nou-nscut cu Rh pozitiv, s i se determine prezena de anticorpi anti D,
n vederea ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D
administrat exclusiv i.m.
5. n cazul n care unitatea sanitar nu deine imunoglobulina anti D, medicul
curant OG trebuie s elibereze, n timp util dup natere, o reet
pacientei, cu prescrierea acestui produs.
6. Pacientei I se explic att necesitatea vaccinrii ct si riscurile la care se
expune n cazul n care nu beneficiaz de imunoprofilaxie.
7. n foaia de observaie a pacientei, se menioneaz toate aspectele legate
de vaccinare:
data i ora la care a fost efectuat vaccinarea;
persoana care a efectuat vaccinarea;
semntura pacientei.
8. n cazul n care pacienta refuz vaccinarea, se va mentona n foaia ei de
observatie acest lucru, pacienta asumndu-i rspunderea deplin pentru
riscurile posibile.

Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh

I. Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular
Doza de 300g (1500 UI)
Doza de 50g (250 UI)
Soluie steril injectabil intramuscular (exclusiv) coninnd imunoglobulin
uman (minim 95% anticorpi anti D).
Doza de 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 15 ml hematii fetale
(30ml snge total).
Doza de 50g (250 UI) suprim rspunsul imun pentru 2,5 ml hematii fetale
(5ml snge total).
Sunt obinute prin fracionarea i filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero
riscul transmiterii infeciei cu HIV, HVB,HVC.
Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la 1213% la 1-2% prin administrarea vaccinului n primele 72 de ore postpartum.
Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de
amenoree) indic reducerea i mai semnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,10,2%.
5

Administrarea dozei de 50g (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacienta
Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficien dovedit de 100% n
prevenirea izoimunizrii.
Indicaii ale administrrii:
La paciente Rh negativ:
n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv;
iminena de avort;
tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitiv;
hemoragii antepartum (placenta praevia);
biopsie de viloziti coriale;
cordocenteza;
versiune extern;
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim II si III de sarcin);
deces intrauterin al ftului;
transfuzie de snge incompatibil.
Doza de 50g (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional
13 sptmni de amenoree.
Contraindicaii ale administrrii vaccinului:
paciente cu reacii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de
imunoglobuline n antecedente.
Administrare:
Doza de 300g (1500 UI) i doza de 50g (250 UI) sunt produse pentru
administrare intramuscular exclusiv
Se recomand administrarea prin injecie intragluteal.
Nu se utilizeaz soluii neclare sau care conin particule nedizolvate.
Nu trebuie administrat n amestec cu alte produse injectabile.
Se recomand pstrarea produsului la o temperatura de 2-8C.
Produsul nu se congeleaz.
Reacii adverse:
la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem;
n unele cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee
nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic.

II.Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau

intramuscular
Soluie steril injectabil intravenos sau intramuscular coninnd
imunoglobulin uman (minim 95%anticorpi anti D) si 5g /ml IgA
Se comercializeaz sub dou forme:
liofilizat: (conine 0,1 moli glicin, 0,04 moli clorur de sodiu i 0.01%
polisorbat 80);
soluie: (conine 10% maltoz, 0,03% polisorbat 80);
300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml
snge total).
Indicaii ale administrrii:
La paciente Rh negativ:
n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv;
iminena de avort;
6

tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive;

hemoragii antepartum (placenta praevia);
biopsie de vili corionici;
cordocenteza;
versiune extern;
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim II si III);
deces intrauterin al ftului;
transfuzie de snge incompatibil.

Reacii adverse mai frecvente la administrarea intravenoas:

la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem;
n rare cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee,
ameeala, febr, frisoane, mialgii,artralgii, astenie, diaree;
nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic.
Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoasa sau intramuscular
trebuie reconstituit:
Cantitatea de imunoglobulin anti D
administrat i.v. sau i.m.
Administrare intravenoas
120g(600 UI) 2,5 ml
300g(1500 UI) 2,5 ml
1000g(5000 UI) 8,5 ml
Administrarea intramuscular
120g(600 UI) 1,25 ml
300g(1500 UI) 1,25 ml
1000g(5000 UI) 8,5 ml

Cantitatea de soluie necesar

2,5 ml
2,5 ml
8,5 ml
1,25 ml
1,25 ml
8,5 ml

Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000g(5000 UI)

s se fac n minim dou zone musculare diferite.
A nu se agita dup preparare!
Produsul reconstituit trebuie folosit n maxim 24 ore.
Indicaii i doze recomandate de imunoglobulin anti D administrat i.v.
sau i.m.:
Indicaie administare i.m. sau i.v.
28 saptamani de sarcina
n primele 72 h postpartum
Iminenta de avort-nastere prematur cu sngerare
Amniocenteza/Biopsie de vili corionici la 34
sptmni de amenoree
Amniocenteza/Biopsie de vili corionici/alte proceduri
obstetricale la 34 sptmni de amenoree

Administrare i.m. sau i.v.

300g(1500 UI)
120g(600 UI)
300g(1500 UI)
300g(1500 UI)
120g(600 UI)

n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic:

Calea de administrare

Intravenos
Intramuscular

Doza de imunoglobulin anti D administrat i.v. sau i.m.

Transfuzie de snge total Rh Transfuzie cu mas
pozitiv
eritrocitar Rh pozitiv
9g(45 UI)/ml snge
19g(90 UI) /ml snge
12g(60 UI)/ml snge
24g(1200 UI) /ml snge
7

Se pot administra maxim 600 g (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea

dozei totale necesare.
Se pot administra maxim 1200 g(6000 UI)/12 ore intramuscular pn la
atingerea dozei totale necesare.

VALOAREA VELOCITII SISTOLICE MAXIME PE ARTERA CEREBRAL

MEDIE N FUNCIE DE VRSTA GESTAIONAL I CORELAIA MOM
Vrsta
gestaional
(sptmni)
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie

Multiplii de median (MOM)
1
1,3
1,5
1,7
2
20
26
30
64
40
21
27
32
36
42
22
29
33
37
44
23
30
35
39
46
24
31
36
41
48
25
33
38
43
50
26
34
39
44
52
28
36
42
48
56
29
38
44
49
58
30
39
45
51
60
32
42
48
54
64
33
43
50
56
66
35
46
53
60
70
37
48
56
63
74
38
49
57
65
76
40
52
60
68
80
42
55
63
71
84
44
57
66
75
88
46
60
69
78
92
48
62
72
82
96
50
65
75
85
100
53
69
80
90
106
55
72
83
94
110
58
75
87
99
116
61
79
92
104
122
63
82
95
107
126