Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologia Peretelui Abdominal Curs
Patologia Peretelui Abdominal Curs
Definiie: protruzionare a unui viscer abdominal n afara cavitii abdominale printr-un defect natural al
peretelui.
Nu include totui herniile interne, n care viscerul abdominal, de obicei intestinul subire, intr ntr-un sac
intraperitoneal preformat, situat n jurul duodenului, cecului sau sigmoidului.
Istoric.
cel mai vechi document descriind o hernie dateaz de acum 3500 de ani, cuvntul derivand din latin, unde
hernia nseamn a rupe, a sfia.
tratamentul chirurgical, aprut n jurul anului 100 e.n. se solda inevitabil cu excizia testiculului respectiv i
ligaturarea sacului de hernie la nivelul orificiului inghinal extern.
Guy de Chauliac(1363) difereniaz hernia inghinal de cea femural
n 1559 apare un tratat despre tratamentul herniilor n care sunt distinse herniile inghinale directe de cele indirecte
i se precizeaz c nu este obligatoriu exizarea testiculului n cazul ultimei varieti herniare,
la nceputul secolului al 19-lea ncepe s fie descris cu acuratee anatomia regiunii inghinale.
Edoardo Bassini:
- parintele herniorafiei moderne
- primul care a disecat i reconstruit canalul inghinal, cu prezervarea anatomiei funcionale
1884
procedeul Bassini: secionarea aponevrozei oblicului extern, fasciei transversalis de la
tuberculul pubic pn la nivelul orificiului inghinal intern, asigurnd disecia i ligatura sacului de hernie ct mai
sus n retroperitoneu, urmat de ntrirea peretelui posterior i sutura aponevrozei oblicului extern deasupra
cordonului spermatic.
1953
Shouldice
Aceste tehnici nu puteau s dea rezultate cnd distana dintre aceste elemente nu permitea respectarea regulii de
aur n repararea herniilor inginale : sutura fr tensiune!
De aceea au fost dezvoltate o serie de tehnici de protezare, folosind alogrefe sau heterogrefe de cele mai diverse
proveniene:
aponevroza oblicului extern,
fascia lata,
piele, fii de tantal
polimerii sintetici moderni (plase de poliamid sau a mai recentelor plase de polipropilen)
In zilele noastre
abordului laparoscopic
Clasificarea herniilor
hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale i femurale, hernia
ombilical, herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herniile liniei semilunare sau ale celei arcuate(Spiegel i
Douglas).
hernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare i ischiatice
herniile perineale
b.hernii interne (se produc prin fosetele paraduodenale, sigmoidiene i cecale, extrem de rare, reprezentate n principal
de herniile obturatorii i de cele diafragmatice posttraumatice)
alte organe (apendice, diverticul Meckel-hernia Littre, trompa uterin, ovar sau chiar uter)
Dup stadiul evolutiv :
hernia ncarcerat
hernia strangulat
hernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi ncarcerat, mai greu s se stranguleze, dar are drept
caracteristic imposibilitatea reducerii complete a herniei chiar in cazurile necomplicate.
Hernie epigastrica I
Hernie epigastrica II
Hernie inghino-scrotal
Hernie ombilical
Clinic
Examenul fizic
Inspecia regiunii: precizarea sediului, formei,volumului i expansiunii la tuse sau reducerii n clinostatism a
formaiunii herniare.
Palparea poate decela:
consistena (care variaz n funcie de coninutul herniar, renitent pentru intestin si moale pentru epiploon)
pulsiunea la tuse (dup reducerea herniei, degetele examinatorului blocheaz deschiderea defectului heniar, iar
accesul de tuse voluntar duce la senzaia de pulsiune dat de tendina viscerelor s hernieze).
Taxis
Pericole :
Diagnosticul diferenial
La copil se face cu hidrocelul, care dac este comunicant trebuie tratat precum o hernie, el mai fiind denumit i
hernia cu lichid, cavitatea hidrocelului comunicnd printr-un pasaj ngust cu cavitatea peritoneal i care nc
nu las s se produc hernirea viscerelor.
La adult se poat face diferenieri:
ntre o hernie femural i adenopatie inghinal din cadrul unei limgogranulomatoze venerian, sifilis,
tuberculoze, limfom sau chiar metastaze.
cu un lipom subcutanat sau varicoziti venoase (mai ales la nivelul crosei safenei mari)
Complicaiile herniilor
Se impart n 3 categorii :
A. complicaii prin lezarea coninutului de ctre conintor sau prin aciune extrinsec :
incarcerarea
strangularea
traumatismele herniare
B. complicaii datorate propagrii unor boli la nivelul sacului herniar :
peritonita herniar
tuberculoza herniar
C. tumorile herniare, benigne sau maligne, care pot afecta sacul de hernie sau coninutul herniar
Strangularea herniar
complicaia cea mai grav i frecvent, ntlnit n special n cazul herniilor femurale i ombilicale,
motiv pentru care sexul feminin este cel mai afectat.
prin fibrozare coletului sacului herniar sau prin intermediul inelelor Ramonede(herniile congenitale)
un tip particular de strangulare este dat de herniile incarcerate, unde prin efectul de sumaie al
aderenelor intrasaculare multiple(care luate separat nu ar putea genera leziunea) se produce n timp acelai
rezultat.
Simptomatologie:
lipsa de reducere a herniei dup un efort
durere la acest nivel
oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze (situatia cea mai frecvent) duce la apariia
caracterelor ocluziei intestinale, cu balonare abdominal treptat i vrsturi, iniial bilioalimentare i apoi
fecaloide.
Examenul fizic:
formaiune tumoral dureroas, n special la nivelul coletului, nereductibil
meteorism, mrirea de volum a abdomenului, clapotaj
Exist cazuri cnd simptomatologia local nu este zgomotoas, tabloul clinic de sindrom subocluziv sau
chiar de ocluzie patent implicnd controlul minuios al zonelor herniare, pentru eliminarea diagnosticului de
hernie strangulat.
Flegmonul piostercoral, ce poate evolua spre fistula stercoral, apare n cursul evoluiei netratate a unei
hernii strangulate, n care leziunile ischemice au dus la necroza si transformarea purulent a lichidului din
sac. Sfacelarea tegumentelor conduce la fistula stercoral extern.
ansa, de culoare viinie, este destins de lichid i gaze, cu edem parietal i al mezoului, dar cu peristaltic
pstrat
tratamentul chirurgical n aceast faz, nsoit de novocainizarea mezoului duce la restituio ad integrum
b. ischemia arterial
ansa este destins, de culoare neagr, cu edem parietal i fr peristaltic i exulceraii ale mucoasei
c. gangrena
ansa complet compromis, cu perete subire cu aspect de frunz veted i leziuni preperforative, extrem
de friabil.
Tratamentul chirurgical n aceste ultime 2 stadii este de exerez n esut sntos, avnd n vedere c leziunile
ischemice, mai ales cele de la nivelul mucoasei se pot intinde i deasupra obstacolului cu 10-15 cm.
hernia Richter:
lumen mult ngustat, ce are ca consecin accelerarea tranzitului cu apariia diareei sau cel puin pstrarea
tranzitului pentru gaze
hernia n W (Maydl):
dou anse sunt prezente n sac, iar cea de-a treia, de legtur, n cavitatea peritoneal.
cel mai frecvent este ntlnit varietatea numit i bomba intestinal, n care leziunile de ischemie i
necroz sunt situate numai la nivelul ansei intraabdominale, dar se pot ntlni afectri numai ale anselor
intrasaculare precum i varianta total.
Herniile inghinale
Anatomia regiunii inghinale
- Planul urmtor este al muchi ului oblic intern i transvers abdominal . Poriunile musculare ale
acestora se termin deasupra funiculului n partea lateral a canalului inghinal, n partea medial, poriunile
aponevratice reunite ale acestora formnd tendonul conjunct.
- Inferior regiunea inghinal este mrginit de jgheabul format de modul de inserie a aponevrozei
oblicului extern, ligamentul inghinal .
- Peretele posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este reprezentat de fascia transversalis poriunea fasciei endoabdominale ce se afl posterior de muchiul transvers i l depete inferior.
Inciden
Etiologie
Cauzele de producere a herniilor inghinale sunt reprezentate de 3 mari factori :
prezena unui sac preformat
creteri repetate ale presiunii intraabdominale
slbirea rezistenei structurilor musculoaponevrotice odat cu naintarea n vrst
Primul factor este reprezentat de prezena unui processus vaginalis, dar exist studii anatomopatologice care
relev n 20% din cazuri prezena unui processus vaginalis patent la adult, care totui nu a dus la apariia herniei
n timpul vieii.
Al doilea factor, presiunile extreme intraabdominale, sunt generate n evoluia bolilor care sunt nsoite de tuse
cronic, n timpul efortului de miciune la bolnavii cu adenom de prostat, la cei care sufer de constipaie
cronic, la gravide.
Cel de-al treilea factor incriminat este reprezentat de degradarea calitilor de rezisten i elasticitate a
paratului musculofascial local, datorat avansrii n vrst, lipsa de exerciii fizice, obezitate, multipare, pierdere
ponderal marcat. Au fost sugerate anormaliti ale structurii colagenului, cum ar fi reducerea cantitii de
colagen polimerizat i a concentraiei de hidroxiprolin, ceea ce duce la o pierdere a legturilor dintre fibrele de
colagen. Acest din urm mecanism este valabil n special n cazul herniilor recidivate sau a unei tendine
familiale de producere a herniei inghinale.
De aici putem trage concluzia c producerea herniilor are la baz o cauz multifactorial !
Hernii inghinale :
a.congenitale
b.dobndite
a.Herniile inghinale congenitale
La brbat se datoreaz persistenei canalului peritoneovaginal, care n mod normal se fibrozeaz formnd
ligamentul lui Cloquet. De asemenea, prezena inelelor Ramonede (diafragme circulare la nivelul orificiilor
inghinale) constituie o complicaie n plus, ele favoriznd strangularea intrasacular.
Pe lng forma clasic exist i varietatea de hernie inghinal congenital n bisac, unde se deosebesc, n funcie
de localizarea celui de-al doilea sac, 3 tipuri de hernii :
hernie peritoneo-vaginal
hernie funicular, desprit de testicul printr-o diafragm incomplet, fibroz sau chist de cordon
La femeie, echivalentul canalului peritoneo-vaginal este ligamentul lui Nuck, iar ca varieti herniare se
descriu :
hernia inghino-labial
hernia inghino-interstiial
hernia Cooper
sac +chist de canal Nuck
oblice externe
directe
oblice interne
Hernia oblic extern dobndit
hernia funicular
punctul herniar
hernia interstiial
hernia inghino-labial sau complet
hernie de slbiciune,
se produce prin triunghiul lui Hasselbach, medial de vasele epigastrice inferioare i n afara
elementelor funiculului spermatic, unde peretele posterior este reprezentat doar de peritoneu, grsimea
properitoneal i fascia transversalis.
sunt frecvente la sexul feminin i sunt caracterizate prin frecvena prezenei vezicii urinare ca
organ herniat prin alunecare
se complic rar prin ncarcerare i niciodat nu se stranguleaz.
Deschiderea sacului
Herniile femurale
Anatomia regiunii femurale
Abdomenul este separat de coaps de fascia transversalis, care inchide spaiul dintre ligamentul inghinal i
ramul pubic superior. Zona de separare conine muschii iliopsoas si pectineu i pachetul vasculonervos
femural (dinspre lateral spre medial : nerv, arter, ven). Medial de vena femural exist un canal potenial,
canalul femural, umplut cu esut areolar i noduli limfatici, prin care se produce cel mai frecvent o hernie
femural.
Canalul femural este delimitat anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal, medial de
ligamentul lacunar Gimbernat iar lateral de vena femural.
Prin creterea presiunii intraabdominale i slbirea fasciei transversalis ce oblitereaz acest canal, se
produce hernierea pe sub ligamentul inghinal. Sacul de hernie este precedat in general de grsime
properitoneal.
Incident:
Etiologie
este foarte rar la nou-nscui i copii, neexistnd dovada unui sac preformat care s aduc n discuie o
form congenital de hernie femural.
apare frecvent dup 50 de ani, sugernd ca o cauz de baz slbirea rezistenei tisularea i pierderea
elasticitii odat cu naintarea n vrst.
prevascular
retrovascular
intervascular
O form deosebit este reprezentat de hernia Berger, n care coexist cu o hernie inghinal.
Ca o particularitate fa de herniile inghinale, herniile femurale se ncarcereaz i se stranguleaz frecvent, fiind
deosebite de primele prin expansiunea la tuse sub linia lui Malgaigne.
Eventraiile
Definiie:
situaia patologic n care, printr-un defect musculoaponevrotic, viscerele abdominale
protruzioneaz sub tegumente, de obicei prin intermediul unui sac peritoneal
n cazuri rare, nveliul peritoneal poate lipsi
se deosebete de hernie prin caracterul nesistematizat al breei perietale i al traiectului su
orificiul ei reprezint o adevrat pierdere de substan musculoaponevrotic, care implic
particulariti n tratamentul chirurgical
Clasificare:
Anatomopatologic
integritatea straturilor aponevrotice perietale este pstrat, ele fiind doar subiate i flate,
n abdomen nu exist aderene interviscerale i visceroparietale (cauza ocluziilor n eventraiile
posttraumatice), fapt ce are implicaii asupra conduitei terapeutice.
Clinic
Tratament
n formele asimptomatice i cele de mici dimensiuni se recomand tratament conservator: bandaj elastic
abdominal, gimnastic medical, corectarea ponderal.
n formele paralitice, electroterapia poate determina, uneori, o evoluie regresiv.
Tratamentul chirurgical are indicaii restnse:
eventraii voluminoase cu tulburri funcionale importante ale presei abdominale
defect estetic.
obiectivul operaiei: reducerea diastazisului i ntrirea peretelui abdominal pe linia median
Etiopatogenie
hematoamele posttraumatice (de ex. hernia lombar posttraumatic).
dup plgi abdominale: fie plgi accidentale penetrante sau nepenetrante nsoite de distrucii
musculoaponevrotice mari sau urmate de procese supurative locale, fie plgi operatorii.
2 3% din laparotomii sunt urmate de constituirea unei eventraii printr-un defect de cicatrizare a plgii
operatorii.
Clasificare
1. n funcie de topografie deosebim:
eventraii dup laparotomii mediane i paramediane (mai frecvent dup inciziile verticale subombilicale);
eventraii dup laparotomii subcostale (oblice), care pot suma aspecte de eventraie paralitic (prin seciunea
filtrelor nervoase) cu cele de eventraie cicatriceal;
eventraii lombare;
eventraii perienale, dup amputaie de rect cu rezecia larg a planeului pelvin i supuraie local prelungit
Factori generali
1. Obezitatea.
datorit incidenei crescute a proceselor supurative parietale postoperatorii,
datorit presiunii intraabdominale crescute prin infiltraia grsoas a mezourilor i epiploanelor.
2. Vrsta
3. Debilitatea general, cu stare catabolic, hipoproteinemie, anemia sever consecutiv unei afeciuni
septicemice generale sau unei afeciuni cronice (teren neoplazic, diabetic, ciroz, etc), implic defecte
majore n procesul de cicatrizare tisular.
4. Complicaiile bronhopulmonare postoperatorii , mai frecvente la bolnavul obez i vrstnic, determin
o cretere a incidenei eventraiilor datorit eforturilor de tuse.
5. Ali factori:
tratamentul cu steroizi n scop imunosupersor,
anticoagulantele, n special cele de tip dicumarinic, pot afecta procesul de fibrogenez i pot crete
incidena hematoamelor.
Factori locali
1. Supuraia plgii operatorii
hemostaz ngrijit pentru profilaxia hematoamelor i seroamelor i intit pentru a nu lsa n plag mult
esut devitalizat n ligaturi;
izolarea atent a buzelor plgii perietale, deoarece, n chirurgia digestiv, contaminarea se face de obicei de
la procesele septice intraabdominale sau timpii operatori septici;
lavajul plgii naintea suturii tegumentelor pentru ndeprtarea detritusurilor necrotice, a sngelui i a
corpilor strini;
n cazul unei contaminri sigure este preferabil de a nu sutura tegumentele, efectund o sutur n ziua a
doua sau a treia (sutur ntrziat) sau per secundam, dup stingerea suprafeei;
exteriorizarea drenajelor, colostomiilor, ileostomiilor, etc prin contraincizie i nu prin plaga operatorie;
la cazuri selecionate (bolnavi obezi cu afeciuni acute inflamatorii, chirurgie colorectal), antibioterapia
profilactic d rezultate bune, administrat 6 ore preoperator, intraoperator, i 3 zile postoperator, principiul
fiind de a asigura concentraia tisular maxim n momentul contaminrii (operaia )
Clinic
boselura eventraiei, de regul n urma unui efort fizic, apare sub tegumente, cu tendina de a se
mri progresiv
apare n cursul primului an postoperator, sau n urmtorii 2-3 ani
dureri locale exacerbate de efortul fizic,
senzaie de traciune,
balonri, mai accentuate postrandial, fenomene subocluzive, constipaie.
Examenul obiectiv este concludent pentru diagnosticul pozitiv.
Inspecie
cicatricea postoperatorie, de obicei vicioas, purtnd urmele unor supuraii prelungite sau drenaje
multiple,
boselura eventraiei mai mult sau mai puin vizibil n funcie de mrimea sacului i de grosimea
paniculului adipos ce o poate masca.
sunt caracteristice pulsiunea i expansiunea sacului de eventraie la efortul de tuse sau contractura
peretelui abdominal.
Palpare
- formaiune pseudotumoral, forma, dimensiuni, localizare, consisten, reductibilitate, mrimea defectului
musculoaponevrotic
Percuie
- precizarea coninutul (epiplon matitate, anse intestinale sonoritate).
Nu exist o relaie direct ntre mrimea orificiului aponevrotic i aceea a sacului de eventraie.
Eventraiile cu orificiu mic au simpomatologia dureroas zgomotoas, n timp ce unele eventraii foarte
voluminoase, cu efect parietal mare, pot fi bine tolerate.
Tratament
Tratament chirurgical
indicaia de tratament a eventraiilor este exclusiv chirurgical,
obiective:
rezecia sacului de eventraie,
reintegrarea viscerelor dup o prealabil explorare
refacerea continuitii peretelui musculoaponevrotic.
indicaia terapeutic
precoce
EVISCERAIA
Definiie
Prin evisceraie se nelege exteriorizarea unui viscer abdominal ce traverseaz printr-o plag accidental
sau operatorie toate straturile peretelui abdominal,inclusiv tegumentul i vine n contact direct cu
exteriorul.
Etiologia
Aa cum reiese din definiie, cele dou posibiliti realizeaz:
a. evisceraia posttraumatic;
b. evisceraia postoperatorie.
a. Evisceraia posttraumatic este urmarea plgilor penetrante abdominale (cele interesnd toate straturile
peretelui abdominal, inclusiv seroasa peritoneal). Consecutiv unor astfel de leziuni produse de arme albe
sau de foc, nsoite sau nu de leziuni ale viscerelor abdominale, se remarc apariia prin plag, la exterior, a
unui viscer abdominal (franj epiplooic, ans intestinal, mai rar colon sau stomac). n leziuni parietale
importante se poate constata exteriorizarea masiv a viscerelor (de exemplu: ntreaga mas de intestin
subire).
De multe ori evisceraia este nsoit de exteriorizarea prin plag fie de snge fie de coninut digestiv,
mrturie a leziunilor asociate.
b. Evisceraia postoperatorie reprezint o complicaie redutabil a celiotomiilor. Ea este mai frecvent la
vrstele extreme, btrni i copii mici.
neoplaziile viscerale sau bolile de sistem prin aciunea lor hipoproteic i anemizant.
B. Din rndul cauzelor datorate tehnicii chirurgicale propriu-zise putem reine unele elemente favorizante:
unele tipuri de incizii - cele laterale, oblice, pararectale, prin caracterul lor denervant i
devascularizant folosirea inadecvat a materialelor de sutur, n special a celor resorbabile,
hemostaza precar,
sutura parietal lsnd spaii largi - sunt tot attea cauze favorizante.
C. n rndul cauzelor locale :
infecia plgii,
Clinic
exteriorizarea unui organ intraabdominal .
durere ocogen
traciunile provocate de evisceraie asupra mezourilor implicate, a
contactului viscerelor cu exteriorul i a eventualelor hemoragii concomitente.
survine brusc cu ocazia unui efort de tuse sau vom i este nsoit, de regul, de apariia unei dureri vii la
nivelul plgii operatorii
secreie care trebuie diferit de recoltatul obinuit al tubului de dren peritoneal, n cazul n care acesta
exist.
semne subocluzive cu senzaie de grea sau vrsturi, modificri de volum ale abdomenului n sensul
distensiei, nsoind secreia seroas inexplicabil din plag
Nu sunt rare situaiile n care, plaga parietal aparent cicatrizat permite extragerea firelor, urmat apoi de
exteriorizarea masiv a viscerelor venind n contact cu pansamentul sau chiar cu vestimentaia n condiiile
create de un efort de tuse sau vom.
Uneori evisceraia este mai puin vizibil, viscerele rmnnd acoperite de tegument i numai scoaterea
firelor le face evidente odat cu desfacerea nesngernd a planului tegumentar.
Viscerele, de regul ansele de intestin subire congestionate, cu perete infiltrat, acoperite de false
membrane, sunt la vedere, ocupnd spaiul dintre marginile plgii deprtate, fr tendin la exteriorizare,
realiznd uneori o nchidere ferm a restului cavitii peritoneale.
Evisceraia se acompaniaz de un cortegiu de semne generale ntre care domin starea de oc.
Prognosticul este grav; organele eviscerate fiind ameninate de infecia care le depoliseaz, infiltreaz i
acoper cu depozite fibrinoase,infecie care se transmite rapid restului marii caviti peritoneale. Rapid se
poate instala sfacelul ansei, urmare a strngerii ntre marginile deirate ale plgii a pediculului vascular cu
fistulizare concomitent. Poate apare ocluzia precoce n cazul orificiilor cu mic dimensiune sau ocluzia
tardiv datorat stenozelor cicatriceale dup reducere.
Numai precocitatea instituirii tratamentului poate atenua gravitatea prognosticului!
n cazurile de dubii diagnostice se impune verificarea chirurgical a inciziei operatorii.
Tratament
exclusiv chirurgical,
reintroducerea n cavitate a organelor eviscerate
nchiderea peretelui.
prognosticul depinde mult de precocitate tratamentului chirurgical
Tehnic:
deschiderea larg a cavitii peritoneale
controlul n totalitate al viscerelor abdominale lundu-se atitudine fa de eventuale leziuni:
hemostaz, suturi, rezecii
toaleta cavitii prin lavaj abundent cu ser fiziologic steril
nchiderea peretelui
sutura n plan total, cu fire neresorbabile este preferabil.
Susinerea hidro-electrolitic i antibioterapie masiv continu postoperator.
Anestezia local este preferat la aceti subieci, n general tarai i ocai.
Anestezia general atoxic poate oferi condiii optime reinterveniei.
n tratamentul evisceraiilor se folosesc cu rezultate pozitive sutura plgii cu fire metalice din inox
susinute pe rondele i prinse n uruburi reglabile.
n alte situaii, locul rondelelor metalice din inox a fost luat de plcue perforate de diverse lungimi care
susin firele, n intenia realizrii unei contenii bune prin asigurarea unei tensiuni constante pe ntreaga
lungime a plgii eviscerate.
Tensiunea strngerii trebuie reglat pentru a nu produce necroze tisulare parietale.
Firele metalice susinute de rondele sau plcue se menin 10 - 12 zile, perioad n care ngrijirile plgii
sunt modeste, iar cicatrizarea secundar se poate bine mplini.
Modern, locul firelor metalice este luat treptat de firele de Ventrofil, mult mai bine suportate de bolnav.
Antibioticele, transfuziile postoperatorii, aspiraia duodenal dac este necesar sunt utilizate.
Important mortalitate (aproximativ 30 % - 48 %)!