Ciroza Hepatica Compensata La Adulti

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
CIROZA HEPATIC
COMPENSAT
LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 292 din 18.07.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult
Vlada-Tatiana Dumbrava
Elaborat de colectivul de autori:

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Svetlana urcan
Ludmila Tofan-Scutaru
Elina Berliba
Adela urcanu
Elena Maximenco
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna

Guvernare
Recenzeni oficiali:
Ion Butorov
Victor Botnaru
Ion ibirn
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Coordonator:
Mihai Rotaru
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 5
PREFA...................................................................................................................................................................... 6
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 6
A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 6
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6
A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 6
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 7
A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 7
A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 7
A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului.......... 7
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 8
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 9
B. PARTEA GENERAL.......................................................................................................................................... 10
B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................. 10
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (hepatolog/gastrolog)................................................. 12
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................................................................... 15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 17
C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu CH.................................................................................... 17
C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV.................................................................... 18
C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV.................................................................... 19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 20
C.2.1. Clasificarea CH.............................................................................................................................................. 20
C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................... 22
C.2.3. Screening-ul CH............................................................................................................................................ 22
C.2.4. Conduita pacientului cu CH.......................................................................................................................... 24
C.2.4.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 24
C.2.4.2. Examenul clinic..................................................................................................................................... 24
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................ 27
C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice.............................................................................................. 27
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor.............................................................................................. 30
C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infeciei virale.................................................................. 30
C.2.4.3.2.2. Evaluarea de activitate a procesului i a gradului de afectare a ficatului.............................. 32
C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale n diagnosticul CH........................................................................... 35
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 37
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare........................................................................................................................... 38
C.2.4.6. Tratamentul CH compensate................................................................................................................. 38
C.2.4.6.1. Modificrile de comportament....................................................................................................... 38
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas................................................................................................................ 39
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament........................................................................................................... 39
C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos.................................................................................. 43
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral...................................................................................................... 44
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare.................................................................................. 46
C.2.4.6.3. Interveniile chirurgicale (protocol separat)................................................................................... 46

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor..................................................................................................................... 47
C.2.5. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate).................................................................................... 49
C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 49
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.................................................................................................................... 50
D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 50
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator................................................................ 51
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale............... 52
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie
ale spitalelor municipale i republicane................................................................................................................... 53
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 54
ANEXE........................................................................................................................................................................ 56
Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale............................................................................................................... 56
Anexa 2. Testele psihomotorii.................................................................................................................................. 57
Anexa 3. Ghidul pacientului cu CH ........................................................................................................................ 61
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 66
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AASLD
Ac
ADN
ALT
AMA
ANA
ante-HBcor
ante-HBcor IgM
ante-HBe
ante-HBs
ante-HCV
ante-HCV IgM
ante-HDV
ante-HDV IgM
ante-LKM
ARN
AST
Caps.
CH
ECG
EH
ELISA
FA
FGDS
GGTP
Gr.
HBcAg
HBcorAg
HBeAg
HBsAg
HBV
HC
HCV
HDLC
HDV
i.m.
i.v.
IFN
Ig A
Ig G
Ig M
LDLC
PCR
RIBA
RM
Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American

Association for the Study of the Liver Diseases)
anticorpi
acid dezoxiribonucleic
alaninaminotransferaz
anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)
anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)
anticorpi la antigenul HBcor
anticorpi la antigenul HBcor clasei imunoglobuline M
anticorpi la antigenul HBe
anticorpi la antigenul HBs
anticorpi la virusul hepatic C
anticorpi la virusul hepatic C clasei imunoglobuline M
anticorpi la virusul hepatic D
anticorpi la virusul hepatic D clasei imunoglobuline M
anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome)
acid ribonucleic
aspartataminotransferaz
capsul
ciroz hepatic
electrocardiogram
encefalopatie hepatic
analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay)
fosfataz alcalin
fibrogastroduodenoscopie
gamaglutamiltranspeptidaz
grad
antigenul (cor) c al virusului hepatitic B (hepatitis B c antigen)
antigenul cor (c) al virusului hepatitic B (hepatitis B cor antigen)
antigenul e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen)
antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen)
virus hepatitic B (hepatitis B virus)
hepatit cronic
virus hepatitic C (hepatitis C virus)
colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoprotein
cholesterol)
virus hepatitic D (hepatitis D virus)
intramuscular
intravenos
interferon
imunoglobulina A
imunoglobulina G
imunoglobulina M
colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein
cholesterol)
reacie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction)
analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)
Republica Moldova
5
Spt.
SHNA
SLA
SMA
SNA
TC
USG
sptmn
steatohepatit nonalcoolic
anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen)
anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies)
steatoz hepatic nonalcoolic
tomografie computerizat
ultrasonografie
PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4 i ai Laboratorului
de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n
colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i
administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind ciroza hepatic compensat la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatic la adult
Faza bolii: activ i neactiv.
Stadiul bolii: compensat.
Complicaii: fr complicaii.
Exemple de diagnostic clinic:
Ciroza hepatic de etiologie viral B, HBeAg negativ, macronodular, faza neactiv,
compensat, evoluie stabil, Child-Pugh A (6 puncte).
Ciroza hepatic etilic, micronodular, faza activ, evoluie lent progresiv, compensat,
Child-Pugh A (7 puncte).
A.2. Codul bolii (CIM 10):

K74.0 Fibroza hepatic
K74.3 Ciroza biliar primitiv
K74.4 Ciroza biliar secundar
K74.5 Ciroza biliar fr precizare
K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate)
K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului
K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz
A.3. Utilizatorii:

6
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative ( gastoenterolog, hepatolog; n lipsa lor internist);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog);

seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti);
seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane
(gastroenterologi, hepatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori msurile profilactice n domeniul de prevenire a progresiei rapide a hepatitelor
cronice i a transformrii lor n CH.
2. A ameliora depistarea CH n stadiile compensate.
3. A spori calitatea n examinarea i tratamentul pacienilor cu CH compensat.
4. A spori numrul de pacieni cu CH compensat, la care sindroamele-complicaii ale CH
sunt controlate adecvat.
A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor
care au participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. urcan Svetlana, doctor n
medicin, confereniar cercettor
Funcia deinut
ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae
Testemianu, specialist principal gastroenterologhepatolog al Ministerului Sntii
cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,
catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae
Testemianu
Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4,
medicin, confereniar universitar
USMF Nicolae Testemianu
Dr. Berliba Elina, doctor n medicin asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF
Nicolae Testemianu
Dr. urcanu Adela, doctor n medicin asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Maximenco Elena, MPH
expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Nedelcu Nina
asistent medical, secia Hepatologie, IMSP SCR
Caner Maria
pacient
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei
Persoana responsabil semntura
Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu

Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Comisia tiinifico-Metodic de profil Boli interne
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Ciroza hepatic este o boal hepatic progresiv care, din punct de vedere morfologic, se
caracterizeaz prin fibroz difuz i dezorganizare a arhitectonicii ficatului, cu formarea nodulilor
de regenerare.
Ciroza hepatic este o noiune morfologic, care include obligatoriu:
afectarea difuz a ficatului;
dezorganizarea structurii normale a ficatului;
fibroza difuz de gr. IV;
prezena nodulilor de regenerare.
Ciroza hepatic i fibroza hepatic nu sunt sinonime. De exemplu, fibroza hepatic ereditar sau
fibroza hepatic n caz de insuficien cardiac nu induce ciroz hepatic, deoarece nu se formeaz
noduli de regenerare. i invers, transformarea nodular parial hepatic nu cauzeaz ciroz
hepatic, ntruct lipsete fibroza difuz.
Insuficiena hepatic reprezint un sindrom care se dezvolt n cadrul maladiilor hepatice acute
sau cronice, mecanismul patogenetic principal al cruia const n insuficiena hepatocelular i/
sau hipertensiunea portal.
Hipertensiunea portal reprezint un sindrom clinic, cauzat de creterea presiunii hidrostatice n
sistemul venos portal (normal 5-10 mm Hg).
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, pe parcursul ultimilor 20 de ani,
mortalitatea prin ciroza hepatic este n cretere continu. n SUA mortalitatea prin CH a crescut
mai semnificativ, comparativ cu indicii oricrei alte boli. n rile economic dezvoltate, ciroza
hepatic este una dintre cele ase cauze primare de deces [4, 5, 8].
n Republica Moldova situaia este i mai grav. n localitile rurale mortalitatea prin CH se
situeaz pe locul 3 printre cauzele de deces. Dac n anii 80, n Moldova, la 100,000 populaie
din cauza CH decedau 60-65 de persoane, n prezent mai mult de 82-84. Aceste cifre depesc
de dou-trei ori indicii similari n rile Europei i n rile exsovietice. Situaia grav are la baz
factori multipli, dintre care principalii sunt procentul nalt de boli ale ficatului condiionate de
alcool i rspndirea larg a infeciei virale hepatice [16].
10
1.3. Screening-ul
1.2. Profilaxia secundar
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
Motive
(repere)
II
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar
Profilaxia primar n caz de CH presupune depistarea pre- Recomandabil:

coce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite Infomarea populaiei referitor la modul sntos
de via:
cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice mic excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile
oreaz progresia procesului patologic n ficat i previn
hepatice;
dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16, 18].
meninerea masei corporale optime (IMC 18,525,0);
alimentaia raional (anexa 1);
exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de
30 de minute;
abandonarea fumatului.
Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii sau a suprainfectrii cu virusuri
hepatice;
Examinarea activ a pacienilor din grupurile de
risc (tabelul 2).
Msurile profilactice micoreaz progresia procesului pa- Obligatoriu:
tologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor cirozei Modificrile de comportament (caseta 23).
hepatice [8, 15, 16, 18].
n 40% din cazuri bolnavii cu CH nu prezint acuze i nu Obligatoriu:
se adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depis- Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome
de patologie hepatic:
trii active [8, 18, 21].
screening serologic;
screening biochimic;
USG abdominal (tabelul 2).
B. PARTEA GENERAL
II
Recomandabil:
Examinarea activ a pacienilor din grupurile de
risc (tabelul 2).
III
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i
Diagnosticul CH se confirm prin: datele anamnestice, Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului de rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumenta- Anamneza (caseta 5).
Examenul clinic (casetele 6-8).
CH
le i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16].
Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2).
Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandate
(la necesitate) (caseta 9).
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte
patologii (casetele 20, 21).
Aprecierea etiologiei, a gradului de activitate, a
caracterului de evoluie i a prognosticului
(caseta 3, caseta 15, tabelul 1).
2.2. Luarea deciziei:
Se recomand bolnavilor consultaia specialistului
consultaia specialistului i/
: 1) cu suspecie la CH sau cu diagnosticul primar
sau spitalizare
stabilit; 2) cu complicaii CH diagnosticate pentru
prima dat (ascit, encefalopatie etc.); 3) cu o
progresie rapid a bolii; 4) n iniierea tratamentului
antiviral; 5) n expertiza vitalitii.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 22).
3. Tratamentul CH compensate
3.1. Tratamentul
Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz pro- Obligatoriu:
nemedicamentos
gresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea Recomandrile privind modificarea stilului de
comportament (caseta 23).
complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18]
Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele de nclzire a regiunii ficatului sunt contraindicate
[8, 9, 16, 21].
11
12
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
Supravegherea se va efectua n colaborare cu

hepatologul/gastrologul.
4. Supravegherea
III
Obligatoriu:
Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de
hepatolog/gastrolog (tabelul 16).
Tratamentul CH de baz:
tratamente hepatoprotector i antifibrotic;
antioxidante;
-adrenoblocante sau inhibitori ai enzimei de
conversie;
Spironolacton etc. (tabelul 12).
Recomandabil (conform indicaiilor sau dup prelungirea tratamentului, indicat de hepatolog/gastrolog):
Aminoacizi.
Imunomodulatoare.
Citostatice.
Antibiotice etc. (tabelul 13).
Obligatoriu pentru toi bolnavii:
examinarea 1 dat la 4 luni (tabelul 22).
Profilaxia primar, n caz de CH, presupune depistarea

precoce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice diminueaz progresia procesului patologic n ficat i previn
dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16, 18].
Motive
(repere)
II
Obligatoriu:
Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice
(tabelul 2).
Recomandabil:
Informarea pacienilor referitor la modul sntos
de via:
excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile
hepatice;
Pai
III
B.2. Nivel consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)
II
Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie i control al semnelor maladiei, ameliorarea funciei
hepatice, diminuarea de progresie a procesului patologic
n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11,
15, 17, 18, 19, 21].
I
3.2. Tratamentul
medicamentos
III
meninerea masei corporale optime (IMC 18,5- 25,0)
alimentaia raional (anexa 1);
exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30
de minute;
abandonarea fumatului.
Informarea pacienilor referitor la msurile de
prevenire a infectrii sau a suprainfectrii cu
virusuri hepatice.
Msurile profilactice diminueaz progresia procesului pa- Obligatoriu:
tologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor cirozei Modificri de comportament (caseta 23).
hepatice [8, 15, 16, 18].
n 40% din cazuri bolnavii cu CH nu prezint acuze i nu Obligatoriu:
se adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depis- Examinarea pacienilor cu acuze i simptome de
patologie hepatic:
trii active [8, 18, 21].
screening serologic;
screening biochimic;
USG abdominal (tabelul 2).
II
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i
Diagnosticul CH se confirm prin datele anamnestice, re- Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului de zultatele examenului clinic, ale investigaiilor instrumen- Anamneza (caseta 5).
CH
tale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16].
Investigaiile paraclinice obligatorii i
recomandabile (la necesitate) (caseta 10).
Aprecierea etiologiei, a gradului de activitate
biochimic, a gradului de activitate viral, a
caracterului de evoluie i prognosticul (caseta 3;
tabelele 1, 5, 6; casetele 11-13, 15).
1.3. Screening-ul
1.2. Profilaxia secundar
13
14
4. Supravegherea
Obligatoriu:
Recomandrile privind modificarea stilului de
comportament (caseta 23).
III
n caz de hipertensiune portal progresiv, se
recomand consultaia gastrochirurgului.
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 22).
Obligatoriu:
La indicaii iniierea tratamentului antiviral
(tabelul 16).
tratamentele hepatoprotector i antifibrotic;
antioxidante;
-adrenoblocante sau inhibitorii enzimei de
conversie;
Recomandabil (dup indicaii):
Aminoacizi.
Imunomodulatoare.
Citostatice.
Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Se recomand examinarea complex 1 dat la 6 luni
familie.
(tabelul 23).
I
II
2.2. Luarea deciziei:
Tratamentul chirurgical i/sau endoscopic n caz de hiconsultaia altor specialiti i/ pertensiune portal progresiv amelioreaz prognosticul
sau spitalizare
bolii [11, 12, 16].
3.1. Tratamentul
Optimizarea regimului i a alimentaiei diminueaz pronemedicamentos
gresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea
complicaiilor de ciroz hepatic [8, 15, 16, 18].
Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele care presupun nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21].
3.2. Tratamentul
Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de promedicamentos
filaxie i de control al semnelor maladiei; ameliorarea
funciei hepatice, diminuarea progresiei procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6,
8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea
diagnosticului de CH
Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
Diagnosticul CH se confirm prin: datele anamnestice; Obligatoriu:

rezultatele examenului clinic; a investigaiilor instrumen- Anamneza (caseta 5).
tale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16].
Investigaiile paraclinice obligatorii i
recomandabile (la necesitate) (tabelele 3, 4).
Aprecierea etiologiei, a gradului de activitate
biochimic, a gradului de activitate viral, a
caracterului de evoluie i a prognosticului
(caseta 3; tabelele 1, 5, 6; casetele 11-13, 15).
Recomandabil:
n caz de hipertensiune portal progresiv, se
recomand consultaia gastrochirurgului;
n caz de risc nalt de hemoragie variceal, se
recomand consultaia endoscopistului.
Spitalizarea este raional pentru pacienii cu o apariie i

cu o progresie rapid a sindroamelor/complicaiilor CH i
pentru iniierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.).
Motive
Pai
(repere)
II
III
Spitalizarea este necesar pentru efectuarea interveniilor Criteriile de spitalizare (caseta 22).
i a procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi
executate n condiiile de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd, ligaturarea varicelor etc.)
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
15
16
Pentru prevenirea complicaiilor grave i fatale (hemoragia digestiv superioar, ascita refracter, peritonita bacterian spontan etc.), se recomand tratamentul chirurgical planic [10, 11, 12, 14].
La exernare este necesar de elaborat i de recomandat

medicului de familie tactica ulterioar de management al
pacientului.
3.3. Tratamentul chirurgical

(nu este subiectul
protocolului dat)
4. Externarea
I
II
3.1. Tratamentul
Optimizarea regimului i respectarea dietei diminueaz
nemedicamentos
progresia procesului patologic n ficat i prevenirea dezvoltrii de complicaii ale cirozei hepatice [8, 15, 16, 18].
Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele care presupun nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21].
3.2. Tratamentul
Tratamentul medicamentos este indicat n scop de amemedicamentos
liorare i de control a semnelor maladiei; de ameliorare
a funciei hepatice; de diminuare a progresiei procesului
patologic n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4,
5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].
Obligatorii:
La indicaii, iniierea tratamentului antiviral
(tabelul 16).
tratamente hepatoprotector i antifibrotic;
antioxidante;
-adrenoblocante sau inhibitori ai enzimei de
conversie;
Aminoacizi.
Imunomodulatoare.
Citostatice.
Tratament endoscopic-chirurgical al varicelor
esofagiene schlerozarea sau ligaturarea (n caz
de risc nalt de hemoragie).
Tratament chirurgical (aplicarea anastomozelor
portocavale, n asociere cu splenectomie sau fr).
Extrasul obligatoriu va conine:
diagnosticul detaliat exact;
rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat;
recomandrile explicite pentru pacient;
recomandrile pentru medicul de familie.
Recomandabil:
Regim de staionar sau regim de pat pentru
pacienii n stare grav.
Dieta 5 dup Pevzner.
Dieta hiposodat (< 5g/zi) i limitarea lichidului.
III
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul general de conduit
a pacientului cu CH
Screeningul/examinarea
grupurilor de risc:
- ALT, AST, bilirubin
USG;
- markeri virali.
Semne clinice i
paraclinice ale bolii
cronice hepatice
difuze
CH
subcompensat
decompensat
Da
Hipertensiune
portal n CH
Vezi protocolul
clinic
corespunztor
Nu
Da
CH
decompensat
subiectul protocoalelor
clinice corespunztoare
- protrombin
- albumin, GGTP
- FGDS sau R-scopia
esofagului i a
stomacului
Semne clinice i paraclinice

de insuficien
hepatocelular:
- sindrom astenic avansat;
- foetor hepaticus;
- sindrom hemoragic;
- amenoree, hipogonadism,
impoten, ginecomastie;
- protrombin < 50%;
- albumin < 35 g/l;
- bilirubin > 35 mmol/l.
Da
Semne clinice de:

- encefalopatie
hepatic;
- ascit;
- ascit-peritonit.
Semne clinice i
paraclinice de
hipertensiune portal:
- splenomegalie;
- dilatarea venelor;
parietale abdominale,
capul meduzei;
- varice esofagiene;
- gastropatie portal;
- v. port > 15mm;
- v. lienalis > 10 mm.
Nu
Diagnostic diferenial la medicul specialist:

- USG Doppler;
- scintigrafia hepatosplenic cu izotopii de Tc sau Au;
- tomografie computerizat;
- rezonan magnetic nuclear.
Tratament n
staionar
Subiectul protocoalelor
clinice corespunztoare
CH
compensat
Diagnostic
depistat pentru
prima dat
Spitalizare n secie
specializat pentru
diagnostic clinic i
elaborarea tacticii de
tratament (tratament
etiologic/chirurgical/microinvaziv etc.)
Hepatit
cronic
Diagnostic
confirmat
Tratament ambulatoriu de
lung durat
Supraveghere la nivel de
asisten medical
primar
Prevenirea complicaiilor
17

C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV

C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV
Anamneza
Date clinice, instrumentale
i de laborator
HBsAg pozitiv
HBeAg negativ
ALT-N
HBeAg pozitv
ALT-N
seroconversie
Testele funcionale
hepatice la 6-12 luni
Testare pentru
screening-ul
carcinomului
-fetoproteina
HBeAg + sau
ALT
ALT
Testele funcionale
hepatice o dat la
3-6 luni
Testai HBeAg i
-fetoproteina
Continuai monitorizarea pacienilor la nivel

primar, atenie la strile comorbide
Testai HBV ADN

prin PCR
USG organelor din
cavitatea abdominal
Testai
-fetoproteina
Biopsia ficatului
(numai dac nu sunt
date de ciroz la
investigaiile clinice,
paraclinice,
biochimice)
Luai n consideraie
tratamentul
Dac este prezent ciroza, efectuai

USG la fiecare 6 luni i testai
-fetoproteina
18
17
Protocol
naional
Ciroza
hepatic
compensat
la adult,
Chiinu
Protocol
clinicclinic
naional
Ciroza
hepatic
compensat
la adult,
Chiinu
2008 2008
C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV

C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV
Anamneza
Datele fizicale, instrumentale i de laborator
Pacienii cu risc minor
Pacienii cu risc major
ELISA-2
(anti-HCV)
ELISA-2
(anti-HCV)
+
Luai n consideraie
alte cauze de a ALT
+
Monitorizai i repetai
dac-i necesar
RIBA-2
+
PCR pentru a
confirma
Monitorizai i repetai,
dac este necesar
PCR
Luai n consideraie
tratamentul antiviral
18
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea CH
Se cunosc mai mult de 20 de patologii care pot evolua pn la ciroz, dar sub aspect practic cele
mai importante cauze sunt reflectate n caseta 1.
Caseta 1. Cauzele principale ale CH
Cauze frecvente
Hepatitele cronice B, C i D ( 25%)
Boala alcoolic a ficatului ( 20-40%)
Criptogenele (de etiologie necunoscut) ( 10-40%)
Cauze rare (<10%)
Steatohepatita nonalcoolic (10%)
Hepatita autoimun
Ciroza biliar primar
Medicamentele i substanele chimice toxice (5%)
Cauze foarte rare (1%)
Hemocromatoza
Boala Wilson
Insuficiena de 1-antitripsin
Ciroza biliar secundar (obstrucie extra- sau intrahepatic a cilor biliare)
Sindromul Budd-Chiari
Insuficiena sever a ventriculului drept etc.
Caseta 2. Clasificarea internaional, revizia X (CIM 10) individualizeaz:
K74 Fibroza i ciroza ficatului
K74.0 Fibroza hepatic
K74.1 Scleroza hepatic
K74.2 Fibroza i scleroza hepatic
K74.3 Ciroza biliar primitiv
K74.4 Ciroza biliar secundar
K74.5 Ciroza biliar fr precizare
K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate)
K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului
K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz
Not: Aceasta clasificare nu este convenabil din punct de vedere clinic, deoarece nu corespunde
clasificrii etiologice a maladiilor hepatice, nu reflect activitatea, evoluia i prognosticul. Pentru
practica medical (n scopul de apreciere a tacticii de conduit a pacientului) este important
clasificarea clinic a CH.
20
Caseta 3. Clasificarea clinic a CH

Dup etiologie:
viral;
alcoolic;
medicamentoas;
alt (de precizat: biliar primar, biliar secundar, autoimun etc.);
criptogen.
Dup morfologie:
micronodular (noduli parenchimatoi sub 3-5 mm; sunt proprii pentru ciroza alcoolic,
obstrucia biliar, hemocromatoz, congestia venoas de durat a ficatului, boala Wilson
etc.);
macronodular (noduli de regenerare peste 5 mm, pn la 2-3 cm; sunt specifici pentru
afectrile virale ale ficatului);
mixt.
Dup gradul de compensare:
compensat;
subcompensat;
decompensat.
Dup activitatea procesului inflamator n ficat:
faz activ;
faz neactiv;
hepatit acut pe fundal de CH.
Dup evoluie:
stabil;
lent progresiv;
rapid progresiv.
Dup gradul de hipertensiune portal
n scopul de apreciere a prognosticului CH, au fost propuse diverse scoruri. Cel mai utilizat este
scorul modificat hild-Pugh. Conform tabelului 1, se calculeaz suma i se clasific: 6-7 puncte
clasa ; 8-11 puncte clasa ; 12 puncte clasa (tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea prognostic CHILD-PUGH
Manifestri
1 punct
Scor
2 puncte
Ascit
Encefalopatie
lbuminemie
Bilirubinemie
Protrombin
Varice esofagiene
Absent
Absent
>35 g/l
<35 cml/l
>60%
Pn la 2 mm
Moderat
Stadiul I sau II
28-35 g/l
35-50 cml/l
40-60%
3-4 mm
3 puncte
Sever
Stadiul III com
<28 g/l
>50 cml/l
<40%
> 5 mm
Not: Severitatea cirozei hepatice dup scorul hild-Pugh coreleaz cu indicii de supravieuire a
bolnavilor: durata de supravieuire pentru clasa A n medie este de 6-7 ani, pentru clasa C 2-3
luni.
21
C.2.2. Factorii de risc

Evoluia CH poate fi progresiv (lent progresiv i rapid progresiv) i stabil. n literatura
contemporan exist lucrri tiinifice care indic posibilitatea evoluiei regresive a CH, dar totui
posibilitatea regresiunii morfologice necesit dovezi n continuare.
Caseta 4. Factori de risc n progresia bolilor hepatice
Etiologie mixt a bolii:
Infecie mixt viral HBV+HDV, HBV+HCV, HBV+HDV+HCV.
Infecie + alcool.
Abuz de alcool (>150g sptmn):
Sex masculin.
Activitate sporit a procesului inflamator n ficat.
Majorarea nivelului ALT > 2 N.
Depistare tardiv a bolii.
Vrst naintat.
Prezen a altor patologii concomitente grave.
Administrare a medicamentelor cu potenial toxic pentru ficat sau aciunea altor substane toxice.
Alimentaie neadecvat (carena proteic i vitaminic).
Factori genetici.
Aciune negativ a mediului ambiant, factori ecologici (aflatoxine).
Obezitate.
C.2.3. Screening-ul CH
n 40% din cazuri bolnavii cu CH compensat nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic.
Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ. n primul rnd,
aceasta se refer la pacienii din grupurile de risc: pacienii cu hepatit cronic de diferit etiologie,
persoanele cu abuz de alcool, pacienii cu steatoz i cu steatohepatit nonalcoolic, pacienii cu
administrare de lung durat a medicamentelor hepatotoxice (antituberculoase, antiinflamatoare
nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.).
Tabelul 2. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc n depistarea precoce a CH
Nr.
Grupuri de risc
Metode
1a. Pacienii cu hepatite cronice USG ficatului, splinei i a sistemului
de etiologie viral (B, C, D)
portal
n faza viral neactiv sau cu ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite
o activitate minim
Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV etc. (n funcie de indicaii)
1b. Pacienii cu hepatite cronice
de etiologie viral (B, C, D)
n faza viral activ, cu o
activitate moderat, nalt
22
Frecvena
o dat/an
2 ori/an
subiectul
protocolelor
clinice Hepatitele
cronice B, C
USG ficatului, splinei i a sistemului 2 ori/an
portal
ALT, ST, bilirubin, albumin, pro- 4 ori/an
trombin, hemogram i trombocite
Screening serologic: HBsAg, anti- subiectul
HBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, protocolelor
anti-HBe, anti-HCV, anti-HCV IgM clinice Hepatita
cronic B, C
etc. (n funcie de indicaii)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pacienii cu steatoz i cu
hepatit alcoolic
USG ficatului, splinei i a sistemului

portal
GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite
Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HCV etc. (n funcie de
indicaii)
Pacienii cu steatoz hepatic USG ficatului, splinei i a sistemului
nonalcoolic
portal
ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite
Pacienii cu simptome
clinice de patologia hepatic,
portal
depistate pentru prima dat. ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite
Persoane care fac abuz de
alcool
portal
ALT, ST, bilirubin, albumin,
Pacieni cu o administrare
USG ficatului, splinei i sistemului
de lung durat a
portal

medicamentelor
(antituberculoase,
antiinflamatoare
nesteroidiene, preparate
neurotrope, remedii
antihipertensive etc.)
Persoane dup intervenii
USG ficatului, splinei i sistemului
chirurgicale sau dup
portal
transfuzii de snge (a
protrombin, hemogram i
preparatelor de snge)
trombocite
Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg,
anti-HCV etc. (n funcie de
indicaii)
1-2 ori/an
2-4 ori/an
o dat/an
o dat/an
2 ori/an
o dat/an
o dat pentru
stabilirea
diagnosticului,
apoi conform
schemei pentru
boala depistat
o dat/an
1-2 ori/an
la nceputul
tratamentului de
2-4 ori pe lun,
apoi de 3-4 ori/an
o dat peste
6 luni de la
intervenie
23
C.2.4. Conduita pacientului cu CH

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 5. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale

Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter etc.)

Intervenii chirurgicale suportate
Transfuzii de snge i/sau ale substituenilor de snge
Particulariti de alimentaie
Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic)
Abuz de alcool
Folosirea medicamentelor
Activitate profesional, ndeletniciri sau hobby-uri, care pot avea o aciune toxic asupra
ficatului (pictur n ulei i diveri colorani chimici, zugrviri, reutilizarea lacurilor volatile)
Toxicomanie, narcomanie
Cltorii n strintate
Perversiuni sexuale
Maladii ereditare hepatice
C.2.4.2. Examenul clinic

Tabloul clinic al CH depinde de gradul de compensare a bolii. n 40% din cazuri pacienii cu
CH compensat nu prezint acuze i CH se stabilete ocazional, n timpul examenelor clinic,
paraclinic sau n timpul interveniei chirurgicale abdominale. Simptomatologia cirozelor hepatice
este determinat de dou mari consecine ale restructurrii morfologice: reducerea parenchimului
hepatic i prezena hipertensiunii portale.
Caseta 6. Acuzele posibile ale pacienilor cu CH
Astenie, reducerea potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie,
dispoziie suprimat, scderea capacitii de concentrare, cefalee toate aceste semne fac parte
din sindromul astenovegetativ, prezena cruia poate indica dereglarea funciei hepatice.
Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon de
obicei, sunt condiionate de reacia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral)
la extinderea provocat de hepatomegalie (n hepatitele acute i cronice, CH, ficat de staz).
Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaiei capsulei, a aderenelor dintre tunica fibroas i
peritoneul parietal (n sifilis, abces, cancer hepatic).
Reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de
plenitudine n epigastru, intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii,
intolerana alcoolului i a fumului de igar acestea formeaz sindromul dispeptic, care
deseori este prezent la pacienii cu hepatite cronice i cu ciroze hepatice.
Pierderea n greutate este posibil n cadrul cirozelor hepatice, n tumori.
Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului i a urinei,
tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate se remarc n: ciroza biliar primitiv, colangita
sclerozant primar, ciroza hepatic activ decompensat, HC cu colestaz, litiaz biliar,
colangit, colecistit, dischinezie biliar.
Tulburri endocrine reducerea libidoului, dereglri ale ciclului menstrual, impoten,
gland tiroid mrit i/sau disfuncia ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie testicular
sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.
24
Hemoragii nazale i rectale, gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice,

hemoragii gastrointestinale sunt proprii cirozei hepatice (sindrom hemoragipar).
Tulburri psihoneurologice reducerea memoriei, tulburarea ritmului de somn, comportament neadecvat, dezorientare n timp i n spaiu, precom, com n cirozele hepatice.
Stelue vasculare, creterea n volum a abdomenului, limb i buze roii, eritem palmar, cderea
i fragilitatea prului, mrirea glandelor submaxilare, reeaua venoas a peretelui abdominal,
contractura Dupuytren, dereglri de lacrimaie sunt caracteristice pentru ciroza hepatic
Caseta 7. Stigme hepatice n CH
Fa cirotic (facies cirotic) piele palid, cu nuan galben-surie, sunt posibile pete
ntunecate din cauza depunerilor de melanin, stelue vasculare, teleangiectazii. Pielea
zbrcit, mbtrnit. Glandele paraauriculare sunt mrite, dar indolore.
Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii.
Steluele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la civa
milimetri pn la 2 cm i mai mult. La compresiune dispar ramificaiile radiale i se observ
pulsaia central, care dispare i ea la o compresiune mai ndelungat. Steluele vasculare se
situeaz pe gt, fa, umeri, mini, torace, spate. Pot fi i pe mucoasa palatului dur, a faringelui,
mai rar pe cea nazal. Odat cu ameliorarea strii bolnavului se reduc i angioamele vasculare,
care pot s i dispar. Ca mecanism de formare a lor este considerat creterea coninutului
de hormoni estrogeni n snge sau activarea substanelor vasoactive: feritin, histamin,
bradikinin; modificarea sensibilitii receptorilor vasculari ctre aceste substane.
Eritemul palmar i plantar se ntlnete cu frecvena de circa 75% la bolnavii cu ciroz
hepatic. Reprezint o hiperemie simetric, n pete, a palmelor i a plantelor n regiunile
tenar i hipotenar. Este posibil i hiperemia vrfurilor degetelor. La compresiune eritemul
devine mai pal. Acest simptom se explic prin anevrismele arteriovenoase.
Unghiile albe deseori se combin cu pielea de pergament, care are aspect mbtrnit, zbrcit,
este uscat, atrofic, de culoare glbuie. Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe torace,
pe obraji, dup urechi, pe mini, pe degete i este mai exprimat n caz de expunere la soare.
Limba neted i roie i helioza angular (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice
pentru ciroza hepatic. Limba este puin tumefiat, cu amprente dentare, brzdat de fisuri.
Aceste manifestri pot fi condiionate de staza venoas i de avitaminoz. Deseori limba
hepatic se asociaz cu buze caracteristice roii, netede, de lac.
Ginecomastia la brbai, combinat cu atrofia testicular reflect dereglrile endocrine,
cauzate de tulburarea metabolismului estrogenilor n ficatul afectat sau de reducerea sintezei
de testosteron; la femei atrofia glandelor mamare, dereglri ale ciclului menstrual.
Contractura Dupuytren reprezint o contractur flexorie a degetelor minii. Apare din cauza
modificrilor tisulare ale aponeurozei palmare i a esutului subcutanat palmar. Cu timpul, din
cauza acestei contracturi, se deregleaz funcia minii.
La unii pacieni n cadrul cirozei hepatice degetele capt aspectul de bastonae de tob,
unghiile pot avea forma sticlelor de ceas.
Culoarea tegumentelor poate fi modificat culoare de bronz, cute palmare ntunecate,
hiperpigmentaia regiunilor axilar, inghinal, lombar n cadrul hemocromatozei (depozitarea
melaninei i a hemosiderinei). n porfirie, pe suprafaa dorsal a minii, apar vezicule cu
cruste de exfoliaie epidermal sau pot fi depistate sectoare de hiperpigmentare. n boala
Wilson-Conovalov pielea capt o culoare argintie (surie-bronz sau sur-albstrie). Uneori
lojele unghiilor au o culoare sinilie. Pe tegumente pot aprea xantome, situate intradermal,
se localizeaz pe pleoape (xantelasme), pe mini, coate, genunchi, plante, fese, n axile.
Proveniena lor este cauzat de hiperlipidemie, hipercolesterolemie, caracteristice pentru
ciroza biliar primitiv i colangita primar sclerozant.
25
Prezena pruritului cutanat poate fi depistat n timpul inspeciei prin urme de excoriaii,
cruste, eroziuni, dermatit bacterian secundar, pete hiperpigmentate. Apariia pruritului
este legat de creterea nivelului de acizi biliari n snge i de iritarea ulterioar a receptorilor
cutanai.
Manifestri hemoragice epistaxis, gingivoragii, erupii peteiale, echimoze, hematome
subcutanate, hemoragii gastrointestinale, hemoroidale sunt caracteristice pentru insuficiena
hepatocelular n CH.
Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraia pacientului. La fel miroase i
transpiraia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este disbalana
aminoacizilor din cadrul patologiei hepatice severe, cu acumularea aminoacizilor aromatici i
a produsului metabolismului proteic metilmercaptanului. n caz de com hepatic endogen,
mirosul poate fi comparat cu cel al ficatului proaspt, iar n caz de com hepatic exogen
cu mirosul de sulf sau fructe rscoapte.
Ascita este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale (n 40% din cazuri) i a lezrii
parenchimului hepatic. n cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rnd cu ascita,
se observ i edemul membrelor inferioare i al scrotului.
Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezint anastomoze ntre sistemul venos
portal i cel al venelor cave inferioar i superioar. Anastomozele din jurul ombilicului au
denumirea de capul meduzei. Prin colateralele situate cranial de ombilic, sngele portal
nimerete n vena cav superioar, iar prin colateralele situate mai jos de ombilic n vena
cav inferioar. n cazurile cu bloc al circulaiei la nivelul venei cave inferioare, se dezvolt
colaterale ntre venele cav inferioar i cea superioara, care se situeaz n regiunile laterale
ale peretelui abdominal anterior.
Tulburri psihoneurologice somnolena, reducerea memoriei, dereglarea ritmului de somn,
comportamentul neadecvat, dezorientare n timp i spaiu.
Manifestri extrahepatice: pentru CH sunt caracteristice diverse afectri ale organelor
digestive: boal de reflux gastroesofagian cu sau fr esofagit de reflux, gastropatie portal,
ulcer gastric sau duodenal, pancreatit cronic cu insuficiena funciei exocrine, pancreatit
acut, litiaz biliar etc. CH frecvent evolueaz cu manifestri i patologii extrahepatice:
tireoidit autoimun, diabet zaharat de tip II, glomerulonefrit difuz, vasculite, manifestri
cutanate, sindrom hepatorenal i hepatopulmonar etc. tireoidita autoimun, vasculitele
sistemice secundare, glomerulonefritele, hidrotoraxul pe dreapta etc.
Caseta 8. Inspecia pacienilor cu CH
Percuia ficatului. Limita superioar a matitii hepatice absolute coincide cu limita inferioar a
plmnului drept n norm, pe linia parasternal dreapt ea se traseaz pe marginea superioar
a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclavicular prin spaiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia
axilar anterioar pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilar medie pe coasta VIII; pe linia
axilar posterioar pe coasta IX; pe linia scapular pe coasta X.
n clinic, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este foarte comod metoda Curlov. Prima
dimensiune (AB) se stabilete de la limita superioar a matitii hepatice absolute (A) pe linia
medioclavicular dreapt, i pn la marginea inferioar a ficatului (B). Apoi, de la limita
superioar a ficatului se traseaz o linie orizontal pn la linia mediana pe stern (C) i de la acest
punct se msoar distana (CD) pn la marginea inferioar a ficatului pe linia median. Pentru
aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se unete punctul C cu punctul de intersecie a lobului
hepatic stng cu arcul costal stng (E). Dimensiunile normale, dup Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm.
26
Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocup o poziie orizontal, culcat pe spate, fr
pern, cu minile aduse spre trunchi. Medicul fixeaz cu mna stng (palma i 4 degete) regiunea
posterioar dreapt inferioar a toracelui pacientului (corespunde cu faa posterioar a ficatului),
iar degetul mare al minii stngi pe arcul costal. Astfel se obine reducerea volumului cavitii
abdominale, apropierea pereilor abdominali anterior i posterior, cu mpiedicarea dilatrii cutiei
toracice. Concomitent, cu mna dreapt, n timpul inspirului se poate palpa marginea inferioar
a ficatului. n inspir, marginea inferioar a ficatului, lunecnd pe peretele abdominal, nimerete
ntr-un buzunar, format de mna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior.
Continundu-se inspiraia, ficatul lunec (sare) din acest buzunar, trecnd peste degetele
examinatorului i coboar pe sub ele mai n jos.
Pentru CH sunt caracteristice mrirea sau, n stadiile avansate, micorarea dimensiunilor organului,
schimbarea formei ficatului, consistena dur cu suprafaa nodular i marginea ascuit a organului.
Palparea splinei poate fi efectuat n poziia pacientului culcat pe spate sau n decubit pe dreapta,
cu picioarele flexate i relaxarea muchilor abdominali. n timpul expirului, mna examinatorului
se adncete n hipocondrul stng, iar la inspir, splina, cobornd n jos, poate fi simit cu vrfurile
degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpeaz. Se consider c, dac se palpeaz numai
marginea inferioar a splinei, atunci volumul ei este mrit de 1,5 ori. n timpul palpaiei se
apreciaz caracterul marginii, consistena, suprafaa, sensibilitatea organului. La pacienii cu
ciroz hepatic splina, de obicei, este indolor, cu marginea rotunjit, consistent, neted.
Percuia splinei se efectueaz n poziia pacientului n decubit pe dreapta. Se recurge la percuia
nesonor. Lungimea splinei se apreciaz de-a lungul coastei X, de jos n sus i medial, de sus n
jos. La normal splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili limea, se percuteaz perpendicular
coastei X, de la sunet mat spre sonor i invers. n norm limea splinei este de 4-6 cm.
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice

C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice
Caseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asistena medical primar
Obligatoriu:
Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii), ascitei.
Hemoleucograma, trombocite.
L, S, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien
hepatic).
-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar).
analiza general a urinei.
USG organelor abdominale.
ECG, microradiografia cutiei toracice.
Recomandabil:

Markerii virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, anti-HDV.

Colesterolul.
Glucoza.
K, Na.
Ureea, creatinina.
Proteina total i fraciile ei.
FGDS.
27
Caseta 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat

Obligatoriu:
Hemoleucogram, trombocite, reticulocite.
L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (n evaluarea
gradului de activitate i de insuficien hepatic).
Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV etc.(n funcie de indicaii).
-fetoprotein (pentru screening-ul cancerului hepatic primar).
USG organelor abdominale.
FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/
gastrice i pentru evaluarea riscului de hemoragie).
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucoza.
Consultaia chirurgului, gastrochirurgului.
Recomandabil:

Markerii virali: HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc.
ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR.
Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.
Crioglobulinele.
Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar.
Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide.
K, Na.
Ureea, creatinina.
Fibrinogenul sau coagulograma desfurat.
Statutul imunologic celular i cel umoral.
Nivelul de hormoni ai glandei tiroide.
USG Doppler a sistemului portal.
Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc sau Au.
Tomografia computerizat.
Rezonana magnetic nuclear.
Tabelul 3. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar

Intervenii i proceduri diagnostice
Evaluare a encefalopatiei (teste psihomotorii)
Hemoleucogram, trombocite, reticulocite
L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin
(n evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic)
Fe seric, K, Na, glucoza, ureea, creatinin, alfa-amilaz, lipaz, colesterol
total
Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV etc. (n funcie de
indicaii)
-fetoproteina (n screening-ul cancerului hepatic primar)
USG organelor abdominale
FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului (pentru aprecierea
varicelor esofagiene/gastrice i pentru evaluarea riscului de hemoragie)
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei
28
Frecvena
1/zi
1 n 5-7 zile
1 n 5-7 zile
o dat (repetat
dup indicaii)
o dat
o dat
o dat
o dat
o dat (repetat
dup indicaii)
Tabelul 4. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandate la nivel de staionar

Indicaii
Diagnostic de laborator suplimentar: 1. Diagnostic diferenial al etiologiei cirozei hepatice
Markerii virali: HBeAg, anti-HBe, n caz de suspecie la etiologie:
anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM,
viral;
anti-HDV IgM etc.
ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV
viral (obligatoriu nainte de iniierea i n
prin PCR.
timpul tratamentului antiviral);
Autoanticorpii: ANA, AMA, SMA,
autoimun;
anti-LKM, anticardiolipinici etc.
Crioglobulinele.
Transferina, feritina, ceruloplasmina,
dismetabolic etc.
Cu seric i urinar.
Lipidograma: HDLC, LDLC,
trigliceride, fosfolipide.
Calciul, Mg, P.
Fibrinogenul sau coagulograma
desfurat.
Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea
complicaiilor.
Acidul uric.
Statutul imunologic celular i
umoral: T- i B- limfocite, IgA, IgM,
IgG, complexe imune circulante.
nivelul hormonilor glandei tiroide.
Excluderea patologiei glandei tiroidiene nainte de
iniierea i n timpul tratamentului antiviral.
USG Doppler a sistemului portal
1. Aprecierea gradului de hipertensiune portal.
2. Monitoringul hipertensiunii portale n dinamic,
pe fundal de tratament antihipertensiv.
3. Evaluarea hipertensiunii portale preoperatorii.
Scintigrama hepatosplenic cu izotopi 1. Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i al
de Tc sau Au
splenomegaliei.
2. Diagnosticul diferenial proces difuz i proces de
focar n ficat.
3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic
primar sau metastatic.
Endoscopia digestiv superioar
Evaluarea preoperatorie a hipertensiunii portale
(ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene).
Paracentez diagnostic, cu analiza
1. Excluderea ascitei-peritonitei spontane bacteriane
clinic i bacteriologic a lichidului
sau secundare.
ascitic
2. Diagnosticul diferenial al ascitei: ascit cauzat
de tuberculoz, canceromatoz etc.
Laparoscopia
1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie, splenomegalie, ascit, icter, colestaz, limfadenopatie
etc. de genez neclar, n situaia n care metodele
neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine.
2. Pentru efectuarea biopsiei hepatice intite.
29
Biopsia ficatului
1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie.
transcutanat oarb
2. Diagnosticul diferenial al etiologiei bolilor
transcutanat sub controlului USG
hepatice, cnd metodele neinvazive nu permit
prin laparoscopie
diagnosticul de certitudine.
3. Evaluarea activitii histologice i stadiului
fibrozei, inclusiv nainte de iniierea tratamentului
etiologic.
Tomografia computerizat
1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie,
splenomegalie, ascit, icter, colestaz,
limfadenopatie etc. de genez neprecizat.
2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar
(cancer etc.).
Rezonana magnetic nuclear
1. Diagnosticul diferenial n hepatomegalie,
splenomegalie, ascit, icter, colestaz,
limfadenopatie etc. de genez neprecizat.
2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar
(cancer etc.).
Colangiografia endoscopic
1. Diagnosticul diferenial al icterului i/sau
retrograd
colestazei de genez neprecizat.
Angiografia
1. Diagnosticul diferenial n caz de sindrom de
hipertensiune portal de genez neprecizat,
confirmarea sau excluderea angiopatiilor.
2. Diagnosticul proceselor de focar n ficat.
Not: Metodele i algoritmele de diagnostic pentru pacienii cu sindroame-complicaii ale CH
decompensate sunt descrise n protocoalele corespunztoare (Hipertensiunea portal, Ascita,
Encefalopatia hepatic etc.).
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor

C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infeciei virale
Caseta 11. Sindromul care reflect activitatea infeciei virale B
Determinarea markerilor serologici ai infeciei HBV. Semnificaia diagnostic a markerilor
serologici ai infeciei virale B este prezentat n tabelele 7-8.
Pentru determinarea nivelului de viremie (ADN HBV), se utilizeaz reacia de polimerizare
n lan PCR (Amplicor HBV Monitor, Cobas Amplicor HBV Monitor).
Tabelul 5. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B
Markeri
HBsAg
Semnificaie diagnostic
Purttor HBV, infecie HBV acut sau cronic. Nu ntotdeauna contagios.
HBeAg
Marker de infectivitate. Coreleaz cu nivelul nalt de replicare viral.
Anti-HBs
Anti-HBe
Marker al imunitii achiziionate n rezultatul infeciei naturale HBV, al

vaccinrii sau al imunizrii pasive.
Este Ac specific al HBeAg. Coreleaz cu rata joas a replicrii virale i cu
convalescena.
Anti-HBc IgM Infecie acut sau reactivare. Risc de cronicizare a HBV.

30
Anti-HBc IgG
n titru ridicat exprim persistena infeciei cronice. n titru mic i asociat cu

anti-HBs exprim instalarea imunitii.
Tabelul 6. Variantele clinico-serologice ale infeciei HVB

Varianta
infeciei HBV
Clasic, HbeAgpozitiv (tip
slbatic wild)
Negativ
(precore mutant)
Portaj HBsAg
neactiv (inactive
carrier)
Latent (ocult,
silent)
Markerii serologici
Nivelul de
HBV
viremie
HBsAg pozitiv
HbeAg pozitiv
ADN HBV
HBsAg pozitiv
HbeAg negativ
HBsAg pozitiv
HbeAg negativ/antiHbe pozitivi
HBsAg negativ
anti-HBc pozitivi
anti-Hbe pozitivi
sau lipsa tuturor
markerilor HBV
De diagnostic
HBsAg nu se
dificil mutant determin cu testcu HBsAg
sisteme obinuite (n
defectiv (escape) snge circul HBsAg
defectiv)
ADN HBV
Redus sau minim
(< 105 copii/ml
sau poate lipsi
Minim
(< 103 copii/ml)
Caracteristica
clinico-morfologic
Hepatit cu diferit grad de
activitate, necesit tratament
antiviral
Hepatit rezidual neactiv

(ALT=N), prognostic favorabil,
este posibil reactivarea
Mai frecvent neactiv, dar poate fi
atestat orice grad de activitate
nalt sau moderat Hepatit de diferit grad de

(< 105 copii/ml) activitate, provoac dezvoltarea
bolii n pofida vaccinrii
sau a profilaxiei specifice cu
imunoglobulin
Caseta 12. Sindromul care reflect activitatea infeciei virale C

Test imunoenzimatic. Anti-HCV sunt detectai serologic prin reacia imunoenzimatic
ELISA, inclusiv ELISA-2 i ELISA-3. Testele de generaia a 3-a au o specificitate nalt i
o sensibilitate de 97%. Totui aceste teste nu pot fi folosite n diferenierea infecie acut i
cea cronic.
Test recombinant imunoblot (RIBA-2) este utilizat pentru confirmarea infeciei HCV.
Reacie de polimerizare n lan. Testele ARN HCV prin PCR sunt folosite pentru:
confirmarea viremiei; aprecierea rspunsului la tratament; examinarea pacienilor
cu rezultate fals negative; suspecte la testarea Ac. Testele ARN HCV prin PCR au o
sensibilitate i o specificitate nalt 90%.
Teste cantitative. La moment sunt puse la dispoziie 3 teste comerciale pentru determinarea
cantitativ a gradului de viremie:
testul bARN (Quantiplex ARN HCV, versiunea 2,0);
PCR revers-transcripia (Cobas Amplicor HCV monitor, versiunea 2,0);
PCR revers-transcripia (HCV SuperQuant).
Genotipul viral este esenial n tratamentul pacienilor cu infecie HCV. Determinarea
genotipului permite a face prognosticuri asupra tratamentului. n prezent, o importan
clinic relevant o au genotipurile 1a, 1b, 2, 3. Pacienii cu genotipurile 2 i 3 sunt de 2-3 ori
mai receptivi la tratament dect cei cu genotipul 1b. Schema, doza recomandat i durata
tratamentului depind de genotip.
31
Caseta 13. Sindromul care reflect gradul de activitate a infeciei virale D

Anti-HDV. n infecia cronic exist, de obicei, titruri mari ale acestui anticorp. Iniial,
acesta este IgM, iar ulterior, pe msura cronicizrii bolii, este reprezentat de IgG. Persistena
IgM, alturi de IgG, este sugestiv pentru tendina cronicizrii infeciei VHD.
Concomitent pot fi prezeni n snge HBsAg, HBeAg i anti-HBcor.
Teste pentru determinarea nivelului de viremie (ARN HDV):
prin hibridizare (limita de detecie 104-106 genomi/ml);
RT-PCR (limita de detecie 10 genomi/ml).
C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de activitate a procesului i a gradului de

afectare a ficatului
Caseta 14. Dereglrile posibile ale hemoleucogramei n CH
Anemie normocrom normocitar datorat hipersplenismului.
Anemie macrocitar prin tulburri n metabolismul folailor (aa cum se nregistreaz n ciroza
etanolic). Alcoolul determin o scdere a absorbiei intestinale a folailor i a vitaminei B12
cu reducerea rezervelor hepatice ale acestora i cu instalarea n timp a anemiei macrocitare
sau megaloblastice.
Anemie microcitar prin deficit de fier, ca urmare a pierderilor de snge repetate, n cantitate
mic, determinate de leziuni gastroduodenale, asociate frecvent CH sau ca urmare a hemoragiei
digestive superioare din varicele esofagiene sau gastrice.
Anemie hemolitic, mai des n caz de CH, n rezultatul evoluiei hepatitei autoimune.
Leucocitoza poate fi atestat n hepatitele acute alcoolice asociate cirozelor hepatice, n
infeciile supraadugate sau ca manifestare paraneoplazic n carcinoamele hepatocelulare,
ce pot aprea n evoluia CH.
Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi
cauzat i de efectul supresor asupra mduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice.
Numrul trombocitelor poate fi sczut (hipersplenism) sau crescut (trombocitoze reactive la
sngerrile digestive mici i repetate).
n prezent se cunosc peste 1000 de teste care caracterizeaz, ntr-o msur sau alta, anumite funcii
hepatice sub aspectul reaciilor biochimice. Rezultatele testelor de laborator se ncadreaz n 5
sindroame de baz: de citoliz, de colestaz, imunoinflamator, hepatopriv, sindromul ce reflect
activitatea infeciei virale.
Tabelul 7. Indicatorii principali ai sindromului de citoliz
Denumirea
ALT
AST
32
Descrierea
Cele mai mari concentraii de ALT sunt n ficat. n patologia
hepatic, n prezena citolizei, n primul rnd, crete ALT (mai
ales, n hepatitele acute), deoarece enzima este localizat n citoplasm i este rapid eliminat din celul n snge.
n CH latente, activitatea enzimei poate fi n limitele normei. n
formele active activitatea ei crete, dar nesemnificativ.
Este rspndit n esuturile omului (cord, ficat, muchi scheletici, rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST crete
ntr-un ir de patologii, mai ales n leziunile esuturilor bogate
n aceast enzim. Cele mai semnificative valori ale AST se depisteaz n leziunile miocardului (infarct miocardic acut).
Normele
7-40 UI/l
(0,1-0,45
mcmol/l/or
prin metoda
ReitmanFrenkel)
10-30 UI/l
(0,1-0,68
mcmol/l/or
prin metoda
unificat
Este binevenit interpretarea concomitent a activitii ALT i ReitmanAST: informaie despre localizarea i profunzimea leziunilor, Frenkel)
activitatea procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/
ALT) n norm = 1,33. Pentru patologia cardiac precum i
pentru maladia hepatic alcoolic este caracteristic creterea
coeficientului, iar pentru maladiile hepatice de alt etiologie
scderea lui.
Caseta 15. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator n patologia hepatic
Gradul de activitate a procesului patologic n ficat se evalueaz conform expresivitii sindromului
de citoliz:
Activitate minim ALT i/sau AST 2 Norme.
Activitate moderat ALT i/sau AST >2 Norme i < 5 Norme.
Activitate maxim ALT i/sau AST 5 Norme.
Tabelul 8. Indicatorii principali ai sindromului de colestaz
Denumirea
Descrierea
Dozarea bilirubinei totale, directe i indirecte, este obligatorie
pentru diagnosticul icterelor.
Bilirubina total
Gradul de severitate a icterului este caracterizat de nivelul hi(BT),
perbilirubinemiei.
neconjugat
Icterul este apreciat ca uor atunci, cnd nivelul bilirubinei totale
(BN),
n serul sangvin nu depete 85 mcmol/l; n icterul moderat
conjugat (BC)
86-170 mcmol/l; n icterul sever bilirubina este mai mare de
171 mcmol/l.
Ficatul este sursa major de colesterol endogen circulant i este,
dup sistemul nervos, organul cel mai bogat n colesterol. CreColesterolul
terea nivelului plasmatic al colesterolului n colestaz se explitotal
c prin regurgitarea fraciunii sale libere n circulaie i sintez
hepatic crescut.
Corespund lipoproteinelor cu densitate joas. Cresc n colesta-lipoproteidele
z.
Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine hepatic.
Fosfolipidele
Cresc n colestaz.
totale
Trigliceridele
Fosfataza
alcalin
GGTP (gamaglutamiltranspeptidaza)
Normele
BT - 8,5-20,5
BN - 2,145,13
BC - 6,4115,39
mcmol/l
3,63-5,2
mmol/l
140,0 201,1
mg/dl
3,0-4,5 g/l
1,61 3,55
mmol/l
1,25-2,75 g/l
Tind s creasc n bolile hepatice i n icterul mecanic, excesul 0,45-2,3
gsindu-se n absena fraciunii pre--lipoproteidelor.
mmol/l
n ficat FA se gsete n microvilozitile canaliculelor biliare i 14-18 UI/l
la polul sinusoidal al hepatocitelor. FA seric este alctuit din
trei forme izoenzimatice: hepatobiliar, osoas i intestinal, la
care se adaug n cursul sarcinii cea placentar. Valorile crescute ale FA se interpreteaz n context clinic cu celelalte enzime
de colestaz: GGTP, 5-nucleotidaza, precum i cu bilirubina.
Activitatea GGTP poate crete att n cadrul sindromului de ci- 10,4-33,8
toliz (cu o sensibilitate mai redus dect a transaminazelor), UI/l (b)
dar i n colestaz. GGTP este considerat att o enzim de co- 8,8-22,0 UI/l
lestaz, ct i un bun marker al bolii hepatice de cauz etanolic, (f)
un indicator n monitorizarea curelor de dezintoxicare.
33
Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului imunoinflamator

Denumirea
Descrierea
Normele
Procesele inflamatorii sunt nsoite de creterea globuli- 15-22%
nelor serice. 1-globulinele sporesc n procesele acute i 1-globuline = 4-6%;
n acutizarea celor cronice, n leziuni hepatice, n toate 2-globuline = 7-9%;
tipurile de distruciune tisular sau de proliferare celular. -globuline = 12-14%;
2-globulinele cresc n procesele acute, mai ales n proce- -globuline = 16-18%.
Globulinele
sele exsudative i purulente, n patologiile cu implicarea
serice
sistemului conjunctiv, n tumori maligne. -globulinele
sporesc n hiperlipoproteinemii primare i secundare,
n maladii hepatice, sindrom nefrotic, hipotireoz, etc.
-globulinele sunt reprezentate de Ig A, Ig M, Ig G i
cresc n procesele inflamatorii.
Titrul complementei n ser permite aprecierea componen- 70-140 Un/ml
telor terminale ale complementului n activarea lui, pe cale
Titrul
clasic sau alternativ. Orice proces inflamator, la un rsactivitii
puns imun adecvat, este nsoit de creterea titrului comserice a
plementului. Reducerea titrului d dovad de insuficiena
complemen- funcional a complementului i a citotoxicitii dependentului
te de complement, fapt care duce la acumularea complexelor imune i la cronicizarea procesului inflamator. Titrele
complementului cresc n maladiile alergice i autoalergice.
IgM primele se sintetizeaz n infeciile acute, inclusiv i IgM 0,5-3,70 g/l
virale. Sunt caracteristice pentru faza viral activ a CH vi- IgG 8-17 g/l
Imunoglobu- rale, precum i pentru ciroza biliar primitiv. IgG com- IgA 0,9-4,5 g/l
linele serice ponenta principal a rspunsului imun umoral, crete n
infeciile cronice, inclusiv n CH viral. Creterea nivelului
de IgA se observ n caz de boala alcoolic a ficatului.
Nota: Proba cu timol atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic. Viteza de sedimentare
a hematiilor (VSH) poate fi crescut.
Tabelul 10. Indicatorii principali ai sindromului hepatopriv
Denumirea
Descrierea
Normele
Proteina
Pentru maladiile hepatice, cu insuficiena funciei de sintez, este 65-85 g/l
total
caracteristic hipoproteinemia. Hipoproteinemia poate s apar i n
cazurile de caren proteic n alimentaie i n pierderi proteice mari
(hemoragii masive, tumori, ascit).
Albuminele Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. Sin- 35-50 g/l
serice
teza albuminelor are loc n ficat. Pentru CH este caracteristic hipoalbuminemia, care coreleaz cu gradul de insufuciena hepatic.
Indexul
Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc n ficat. n ma- 90-105%
protrombinic ladiile hepatice indexul protrombinic poate servi ca indice al strii
funcionale a ficatului. Protrombina scade n ciroze hepatice, hepatite acute, distrofie hepatic subacut, fiind un criteriu de prognostic
nefavorabil. Aceste stri trebuie difereniate de strile condiionate
de insuficiena pasajului bilei n intestin, cu reducerea absorbiei vitaminei K, cum ar fi i n cadrul icterului mecanic.
34
Ureea
Este produsul final al metabolismului proteic. Nivelurile serice ale

ureei depind de raportul ntre procesele de sintez a ureei i de eliminarea ei. n insuficiena hepatic scade producia de uree.
Fibrinogenul (Factorul I) protein sintetizat de ficat. n maladiile hepatice grave cu insuficiena funciei scade concentraia fibrinogenului.
Pseudocolin Au fost descrise dou tipuri de enzim: acetilcolinesteraza (esut
esteraza
nervos, muchi, eritrocite) i pseudocolinesteraza seric (secretat
de ficat). Are valoare clinic pentru aprecierea funciei de sintez
hepatic. Valorile scad progresiv n CH, atestnd lipsa posibilitii
de regenerare.
2,5-8,3
mmol/l
2,0 4,0 g/l
5300-12900
UI/l
C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul CH

Caseta 16. Metode ecoscopice
Ecografia abdominal este una dintre explorrile imagistice cele mai utilizate n diagnosticul
bolilor hepatice prin evidenierea nu numai a modificrilor de la nivelul parenchimului hepatic,
dar i a semnelor de hipertensiune portal. Pentru CH sunt caracteristice: ecogenitatea inomogen a parenchimului ficatului; majorarea sau micorarea (n stadiile avansate) dimensiunilor
ficatului, majorarea dimensiunilor venei porte i al venei splenice, splenomegalia, ascita.
Ecografia Doppler permite nu numai msurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar
i stabilirea vitezei i a volumului fluxului sangvin prin venele port i lienal, prin artera
hepatic.
Caseta 17. Metode endoscopice
FGDS reprezint metoda de eleciune n evidenierea semnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene i gastrice, gastropatie portal-hipertensiv etc.). Varicele esofagiene sunt prezente la 60-90% dintre pacienii cu CH i se mpart n 3 grade:
gradul I varice de dimensiunile mici i dispar la insuflarea cu aer;
gradul II varice sub forma unor coloane proeminente care ocup 2/3 din lumenul esofagului;
gradul III varice care acoper n ntregime lumenul esofagului.
La examinarea endoscopic se concretizeaz extinderea varicelor (n treimea inferioar, pn
n treimea medie sau superioar) i semnele de risc nalt de hemoragie din varicele: petele
roii, dilataii hematochistice, care reprezint indicaii pentru tratament endoscopic: scleroterapia sau ligaturarea varicelor.
Laparoscopia poate fi efectuat pentru confirmarea diagnosticului de CH, atunci cnd lipsesc
semnele clinice de hipertensiune portal (ascit, circulaie colateral) i nici metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine. Aspectul macroscopic al ficatului cirotic este
specific: suprafaa neregulat, microgranulat (CH micronodular) sau cu noduli mari
peste 3 mm (CH macronodular); dimensiuni ale ficatului micorate (ficat atrofic) sau majorate (ficat hipertrofic), consistena dur.
Laparoscopia se efectueaz n diagnosticul diferenial n caz de suspecie la tuberculoz, sarcoidoz, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascit de etiologie neprecizat, icter i
colestaz cu cauz neidentificat, hepato- i splenomegalie de etiologie neidentificat, n cazurile
de diagnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de genez necunoscut, suspecie la
adenom, limfom, hemangiom, n boli de sistem, limfogranulomatoz, anomalii de dezvoltare a
ficatului.
35
Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative:

Contraindicaii absolute
Tulburri de coagulare.
Insuficien cardiovascular i respiratorie sever.
Hipertensiune arterial marcant.
Hernii diafragmale masive.
Peritonit bacterian.
Contraindicaii relative
Boala Bechterev.
Tulburri cerebrale.
Obezitate avansat.
Balonare abdominal exprimat.
Proces aderenial al cavitii abdominale.
Caseta 18. Metodele imagistice
Examenul radiologic baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau
gastrice, cu o sensibilitate mai mic (varice de gradele II i III).
Scintigrama hepatosplenic, cu izotopi de Au197 sau Tc99, poate orienta diagnosticul de
ciroz prin: captare redus a izotopului la nivelul ficatului, lipsa captrii polului inferior al
lobului drept, majorarea dimensiunilor splinei captant i uneori captri extrahepatosplenice
(la nivelul celulelor sistemului reticuloendotelial din mduva osoas etc.).
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt utile n aprecierea de
dimensiuni, densitate a parenchimului, structur, form a ficatului, n evidenierea formaiunilor
de volum (tumori, chisturi, abcese, echinococoz, lipome, hemangiome, hematome etc.). TC i
RMN sunt mai sensibile pentru diagnosticul CH, versus ecografia, dar sunt mai costisitoare i
se atribuie la investigaii suplimentare ce se indic de ctre gastroenterolog, hepatolog, chirurg.
Angiografia. Studiile angiografice permit vizualizarea sistemului venos portal prin opacifiere
direct (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirect (injectarea substanei de contrast
la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sngele ajunge
n sistemul port). Angiografia permite diferenierea formelor de hipertensiune portal,
diagnosticarea anomaliilor vasculare, diferenierea stenozelor vaselor, anevrismelor,
depistarea unturilor spontane splenorenale, a fistulelor arteriovenoase.
Vizualizarea cilor biliare este posibil prin colangiografie indirect (i.v. infuzional) sau direct
(endoscopic retrograd), transcutanat, transvenoas, intraoperatorie prin dren. n instituiile medicale specializate de profil gastroenterologic sau hepatologic, colangiopancreatografia retrograd mai frecvent se utilizeaz n caz de: coledocolitiaz, stricturi ale cilor biliare, compresiunea
lor, tumori, colangit primar sclerozant, colangite secundare, litiaz intrahepatic, parazitoze
hepatice, papilit stenozant, boala Carolli (chisturi nnscute ale ducturilor biliare intrahepatice),
anomalii ale cilor biliare, pancreatite biliare, pentru evidenierea cauzei icterului mecanic.
Caseta 19. Metoda histologic
Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standardul de aur n diagnosticul
CH compensate. Se efectueaz cu un ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic,
laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale. Examenul
histologic faciliteaz stabilirea diagnosticului desfurat al CH (sugereaz etiologia, activitatea
inflamatorie, gradul necrozei i stadiul procesului fibrotic) i, de asemenea, este util pentru
aprecierea tacticii adecvate de tratament, a prognosticului maladiei. n cirozele micronodulare
PBH ofer siguran absolut diagnosticului. n cirozele macronodulare informaiile pot fi
pariale (zona de fibroz extins) sau pot lipsi cu desvrire, dac fragmentul este prelevat
36 din centrul unui macronodul.
Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa

contraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia
pleuropulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic,
icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.
Tabelul 11. Sensibilitatea i specificitatea investigaiilor
Metod
Tomografia computerizat (pentru leziuni de focar)
Tomografia computerizat (pentru diagnosticul diferenial al
icterelor)
Rezonana magnetic nuclear (n tumori)
Colangiopancreatografia retrograd (n ictere mecanice)
USG (hepatita cronic sau ciroza hepatic)
USG (steatoza hepatic)
USG (transformarea cirozei n cancer hepatic)
USG (ictere mecanice)
Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz hepatic)
Biopsia hepatic transcutan (hepatite cronice)
Biopsia hepatic transcutan (ciroze hepatice)
Specificitate Sensibilitate
86-100%
84-96%
76%
77-97%
87%
78-93%
75-89%
75-89%
75-98%
75-89%
100%
100%
100%
98%
95-90%
70-69%
90%
pn la 50%
30-60%
78%
80%
60-95%
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 20. Diagnosticul diferenial al CH
Cel mai frecvent CH necesit difereniere cu urmtoarele patologii:

Hepatitele cronice.
Steatoza hepatic.
Fibroza hepatic.
Cancerul hepatic.
Afectarea parazitar a ficatului.
Caseta 21. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al CH

Se impune, n primul rnd, diferenierea fa de hepatitele cronice. Afirmarea suferinei
hepatice cronice difuze, n asociere cu insuficiena hepatocelular cronic (sindrom
astenic avansat, feator hepaticus, encefalopatie hepatic, sindrom hemoragic, aminoree,
hipogonadism, impoten, ginecomastie, protrombina < 50%, albumina < 35 g/l, bilirubina
> 35 mmol/l) i/sau cu sindrom de hipertensiune portal (splenomegalie, dilatarea venelor
parietale abdominale, capul meduzei, varice esofagiene sau gastrice, gastropatie portalhipertensiv, v. port > 15mm, v. lienalis > 10 mm, asci etc.) sunt caracteristice CH.
Palparea ficatului n caz de CH constateaz consistena dur i, mai ales, marginea ascuit a
organului.
CH fr insuficien hepatic semnificativ i/sau fr semne definitive de hipertensiune
portal poate reprezenta un caz dificil n diagnosticul difereniat, care necesit o examinare
mai detailat, inclusiv USG Doppler, TC, RMN i metode invazive (laparoscopia, PBH).
Metoda cea mai informativ de difereniere rmne puncia hepatic cu examinarea histologic
a bioptatului, care evideniaz fibroz avansat cu noduli de regenerare.
37
Diagnosticul difereniat al afeciunilor care evolueaz cu hipertensiune portal, ascit,

encefalopatie i nu sunt cauzate de CH este reflectat n protocoalele clinice corespunztoare.
Stabilirea diagnosticului clinic de CH necesit aprecierea etiologiei bolii prin determinarea
de markeri virali, consum de alcool, semne clinice i paraclinice ale intoxicaiei cronice cu
alcool, teste imunologice caracteristice patologiei hepatice autoimune etc.
C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 22. Criteriile de spitalizare
semnele CH care au fost depistate pentru prima dat (n precizarea diagnosticului i n
elaborarea tacticii de tratament adecvat);
hepatita acut alcoolic sau medicamentoas pe fond de ciroza hepatic;
iniierea tratamentului antiviral la pacieni cu CH viral;
iniierea tratamentului cu glucocorticosteroizi, imunodepresante, la pacienii cu CH autoimun,
ciroza biliar primar etc.;
necesitatea de intervenii i de proceduri diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de
ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd etc.);
evoluia progresiv a bolii, apariia semnelor de sindroame-complicaii ale CH (encefalopatia
hepatic, ascita, hipersplenism, peritonita bacterian etc.);
faza activ a CH, fr dinamic pozitiv pe fond de tratament ambulatoriu;
necesitatea de intervenii i de proceduri terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de
ambulatoriu (ligaturarea sau sclerozarea varicelor, paracenteza etc.);
patologia concomitent care poate agrava evoluia cirozei (pneumonia, vasculita hemoragic,
acutizarea pielonefritei etc.).
C.2.4.6. Tratamentul CH compensate

Tratamentul CH depinde de etiologie, de gradul de activitate a procesului inflamator n ficat i de
prezena sau de lipsa de complicaii ale bolii.
C.2.4.6.1. Modificrile de comportament

Caseta 23. Modificri de comportament la pacieni cu CH
Munca cu efort minim.
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Odihna scurt n timpul zilei.
Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea
regiunii ficatului, tratamentul balnear.
Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi
(masa 5 dup Pevzner). n caz de CH decompensat cu encefalopatie hepatic, ascit etc.,
sunt indicate diete speciale, descrise n protocoalele clinice corespunztoare.
Evitarea strict a consumului de alcool.

38
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament
Tabelul 12. Lista interveniilor i a serviciilor de baz n tratamentul ambulatoriu
Metode terapeutice
Tratamente hepatoprotector i
antifibrotic:
Silimarin
Pentoxifilin
Indicaii
CH de orice etiologie
pentru efecte
hepatoprotector,
antioxidant i antifibrotic
Tratamentul antioxidant:
Vitamine: Tocoferol (E),
Retinol (A), Acid ascorbic (C)
-adrenoblocante:
Propranolol sau
Nadolol sau
Inhibitori ai enzimei de conversie: Corecia i prevenirea de
Enalapril sau Lisinopril
progresie a hipertensiunii
Nitrai: Isosorbid mononitrat (la
portale
indicaii)
Spironolacton
Posologie, durata i
periodicitatea tratamentului
280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2
ori/an
100-200 mg x 3 ori/zi sau 400
mg (forma retard) x 1-2 ori/zi,
1-3 luni, 2 ori/an
Doze terapeutice medii 1-2 luni,
1-2 ori/an
10-40 mg/zi, permanent
40-80 mg/zi, permanent
5-10 mg nictimeral, permanent
20-40-80 mg nictimeral
50-200 mg nictimeral
permanent
Vitaminoterapie: (Tiamin (B1),
CH alcoolic
Doze terapeutice medii, 2-4
Piridoxina (B6), Cianocobalamin Deficiena vitaminelor de spt., 2-3 ori/an
(B12), Acid folic etc.)
alt genez (ex., sindrom
de malabsorbie)
Acid ursodeoxicolic
Ciroz biliar primar sau 10-25mg/kg mas corp timp
secundar
ndelungat
CH alcoolic
5-15 mg/kg mas corp 3 luni, 2
CH, n finalul
ori/an
steatohepatitei nealcoolice
Fosfolipide eseniale
CH alcoolic
600-1200 mg/zi, 2-3 luni, 2 ori/
CH, n finalul
an
Glucocorticosteroizi (Prednisolon, CH de genez autoimun Iniierea terapiei n condiii
Metilprednisolon)
de staionar specializat: 40-60
mg n faza activ, cu scderea
treptat (5 mg sptmnal) a
dozei pn la doza de meninere
(5-10 mg), doza de meninere se
administreaz timp ndelungat
Tratament specific pentru CH de
Iniierea terapiei n condiii de
etiologie rar:
staionar specializat
Flebotomii repetate i chelatori Hemocromatoz primar
ai fierului (Deferoxamin)
i secundar
Posologie n funcie de stadiul,
Chelatori ai cuprului
Boala Wilson
activitatea bolii i de respuns la
(D-penicilamin etc.)
tratament
39
Tabelul 13. Lista de intervenii i de servicii recomandate (n funcie de indicaii) n

tratamentul ambulatoriu
Posologie, durata i periodicitate
Metode terapeutice
Indicaii
a tratamentului
Tratament antiviral
CH de etiologie viral,
Aprecierea necesitii i iniierea
cu semne de faza activ a tratamentului antiviral se efectueavirusului
z n seciile specializate conform
indicaiilor, expuse n continuare.
Prelungirea tratamentului antiviral
indicat se efectueaz n condiii de
ambulatoriu (tabelele 16, 17).
Acid ursodeoxicolic
1. Sindrom de colestaz
5-25 mg/kg mas corp, timp de 2-3
2. Sindrom de citoliz
luni i mai mult
Aminoacizi
Acid aspartic, Arginin
CH compensat,
1-2 g/zi per os (1-2 fiole buvabile),
subcompensat
2 sptmni, 2-3 ori/an
Ademetionin
400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3
Sindrom de colestaz
CH compensat de oricare ori/an
Aminoacizi eseniali n
1-2 caps., 2 ori/zi, 2 sptmni, 2-3
etiologie
combinaie cu vitaminele*
ori/an
Hepatoprotectoare de origine CH de orce etiologie pentru 1-3 comprimate/zi, 3 luni, 2 ori/an
vegetal*
efect hepatoprotector
BioR**
CH de orice etiologie
5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an
pentru efecte
hepatoprotector,
antioxidant i
imunoreglator
Pacoverin**
CH de etiologie viral
1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni
Azatioprin
CH de genez autoimun Iniierea terapiei n condiii de staionar specializat, 25-100 mg, prelungirea terapiei n condiii de ambulatoriu, timp ndelungat
Ampicilin sau cefalosporine Tratament profilactic n caz Doze terapeutice medii, 5-7 zile cu
de generaiile II III
de intervenii chirurgicale, iniierea tratamentului cu o zi naininclusiv stomatologice
te de intervenie
Inhibitori ai pompei protonice Tratamentul leziunilor
Doze terapeutice medii, 4-6 spt.:
(Omeprazol, Lansoprazol,
eroziv-ulceroase ale
Omeprazol 20 mg, Lansoprazol 30
Pantoprazol, Rabeprazol) sau mucoasei tubului digestiv, mg, Rabeprazol 20 mg, Ranitidin
antagoniti ai receptorilor H2 al gastropatiei portale
150 mg, Famotidin 20 mg.
(Ranitidin, Famotidin)
* eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studiile randomizate, controlate.
** eficacitatea medicamentelor este dovedit n studiile locale.
40
Tabelul 14. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratament, nivel spitalicesc

Metode terapeutice
Dieta 5 dup Pevzner,
Dieta hiposodat (<5 g/zi) i
limitarea lichidului (<1-1,5l)
Tratamentele hepatoprotector i
antifibrotic:
Silimarin
Pentoxifilin
Tratamentul antioxidant:
Vitamine: Tocoferol (E),
Retinol (A), Acid ascorbic (C)
Selen etc.
-adrenoblocantele:
Propranolol
Nadolol
Inhibitorii enzimei de conversie
Enalapril sau Lisinopril
Nitraii: Isosorbid mononitrat
Spironolacton
Furosemid
Vitaminoterapia (Tiamin (B1),
Piridoxin (B6), Cianocobalamin
(B12), Acid folic etc.)
Acidul ursodeoxicolic
Fosfolipidele eseniale
Inosina
Corticoterapia (Prednisolon,
Metilprednisolon)
Indicaii
Posologie, durata i
periodicitate a tratamentului
n caz de sindrom
edematos-ascitic
280-560 mg zilnic
CH de oricare etiologie
pentru efecte
hepatoprotector,
antioxidant i antifibrotic
100 mg/5 ml pe 200 ml sol.

fiziologic x 1-2 ori/zi sau
400-800 mg (forma retard) x
1-2 ori/zi
Doze terapeutice medii,
preferabile n form injectabil
20-40 mg nictimeral
5-10 mg nictimeral
Tratamentul hipertensiunii
20-40-80 mg nictimeral la
portale
indicaii
permanent
40-160 mg/zi sau peste o zi,
permanent i la indicaii
CH alcoolic
Doze terapeutice medii,
Deficiena vitaminelor de preferabile n form injectabil
alt genez (ex., sindrom
de malabsorbie)
Ciroz biliar primar sau 5-25 mg/kg mas corp, timp
secundar
ndelungat
CH alcoolic
CH n finalul
CH alcoolic
5 ml x 2 ori/zi i.v. 10 zile, apoi
CH n finalul steatohepatitei n capsule 600-1800 mg/zi
nealcoolice
CH de oricare etiologie
Sol. 2% 5-10 ml i.v. x 2 ori/zi,
pentru efect anabolizant i 10 zile
imunoreglator.
CH de genez autoimun Doza iniial 40-60 mg per os
sau 90-120 mg parenteral, cu
scderea treptat a dozei pn
la doza de meninere
41
Tratamentul specific pentru CH de

etiologie rar
Flebotomii repetate i chelatori Hemocromatoz primar
ai fierului (Deferoxamin)
i secundar
Chelatori ai cuprului
Boala Wilson
(D-penicilamin)
Monitoring i corecie a echilibrului electrolitic
n funcie de stadiul i de
gradul de activitatea a bolii
Perfuzii i.v. sol. , Na, Ca, Mg
Tabelul 15. Lista de intervenii i de servicii recomandate (n funcie de indicaii) n tratamentul

spitalicesc
Metode terapeutice
Indicaii
Posologie, durat i periodicitate a tratamentului
Acid ursodeoxicolic
1. Sindrom de colestaz 5-25 mg/kg mas corp, timp de
2. Sindrom de citoliz 2-3 luni i mai mult
Aminoacizi:
Acidul aspartic, Arginin
500 ml perfuzii i.v.
Aminoplasmal Hepa 10%
500 ml perfuzii i.v.
Ademetionin
400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi
CH compensat, subcompensat pentru efect per os 400-1600 mg/zi
Aspartat de ornitin
Perfuzii i.v. 20-40 g/zi, 5 g/or,
hepatoprotector i de
corecia dezechilibru al apoi per os 18 g/zi
aminoacizilor
Ornitin--chetoglutareat*
Perfuzii i.v. 15-25 g/zi sau i.m.
2-6 g/zi
Acid glutamic
Perfuzii i.v. 1% 300-500 ml
Plasm proaspt congelat
Azatioprin
Corecie a coagulopatiei 200-600 ml/zi

CH de genez autoimu- Iniierea terapiei n condiii de
n
staionar specializat, 25-100 mg,
timp ndelungat
Tratament antibacterian
n caz de infecie conAmpicilin, Amoxicilin+Acid
comitent (pneumonie, clavulanic, Cefalosporinele,
peritonit etc.) sau risc generaiile II-III, Metronidazol
nalt al infeciei
Inhibitori ai pompei protonice
Tratament al leziunilor
(Omeprazol, Lansoprazol, Panto- eroziv-ulceroase ale mu- Doze terapeutice medii, 4-6 spt.
prazol, Rabeprazol) sau
coasei tubului digestiv,
antagoniti ai receptorilor H2-hista- al gastropatiei portale
minergici (Ranitidin, Famotidin)
Tratamentul chirurgical
Hipertensiune portal
Ligaturarea sau sclerozarea va- progresiv
ricelor esofagiene
Aplicarea anastomozelor porto- Hipersplenism, grad
cavale, n asociere cu splenec- moderat i sever
tomia sau fr
* medicamentul nu este nregistrat n Republica Moldova.
42
Tabelul 16. Tratamentul antiviral n ciroza hepatic viral

Ciroza hepatic de etiologie HBV/HDV
Ciroza
compensat
(Child-Pugh A)
Ciroza
subcompensat
(Child-Pugh B)
Interferon recombinant 2b
sau Interferon recombinant 2
3-10 mlnUI x 3 ori/sptmna sau 3-5

mlnUi zilnic - 24-48 sptmni
sau Interferon pegylat 2b
0,5-1,5 mcg/kg/spt., 24-48 de

sptmni (n funcie de genotip)
90-180 mcg/spt., 24-48 de sptmni
(n funcie de genotip)
50-100 mg/zi 48-52 de sptmni
5-10 mg/zi 48-52 de sptmni
0,5 mg/zi, 52-96 de sptmni
50 mg/zi 48-52 de sptmni
5 mg/zi 48-52 de sptmni
0,5 mg/zi, 52-96 de sptmni
sau Interferon pegylat 2a

sau Lamivudin
sau Adefovir*
sau Entecavir*
Lamivudina
sau Adefovir*
sau Entecavir*
Ciroza hepatic de etiologie HCV
Ciroza
compensat
(Child-Pugh A)
Interferon pegylat 2b
i Ribavirin
i Ribavirin
sau Interferon recombinant 2b sau
2a
i Ribavirin
1,5 mcg/kg/spt.
800-1200 mg/zi,
180 mcg/ spt.
800-1200 mg/zi
3-5 mln x 3 ori/
sptmn
sau 3 mln/zilnic
800-1200 mg/zi
24-48 de sptmni
24-48 de sptmni
24-48 de sptmni
Interferon recombinant 2b sau 2a 1,5 mln x 3 ori/sptmna

600-800 mg/zi, timp ndelungat
i Ribavirin
Ciroza
0,5 mcg/kg/sptmni
sau Interferon pegylat 2b
subcompensat
i Ribavirin
(Child-Pugh B)
90 mcg/ sptmn
i Ribavirin
* medicamentele nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos

Caseta 24. Formele tratamentului hepatic
Tratamentul etiologic este direcionat spre eliminarea cauzei (alcool, substane toxice, medicamente hepatotoxice, tratament antiviral n caz de patologie viral etc.).
Tratamentul patogenetic al reaciilor primare are ca scop ntreruperea relaiilor patogenetice
induse de factorul etiologic. La aceasta se refer: imunosupresoarele n caz de ciroza hepatic
autoimun, Penicilamina n boala Wilson etc.
Tratamentul proceselor patologice, cu potenial de progresie i de agravare a bolii reducerea fibrogenezei (antifibrozante: Pentoxifilin, Silimarin etc.), a hipertensiunii portale
(-blocantele etc.), a colestazei (Acidul ursodeoxicolic, Ademetionin etc.).
Tratamentul simptomatic antioxidante, fosfolipide eseniale, Ornitin, Colestiramin etc.
43
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral

n caz de CH compensat i subcompensat de etiologie viral, cu semne de replicare activ a
virusului, este recomandat tratamentul antiviral. Evaluarea gradului de necesitate i iniierea
tratamentului antiviral se efectueaz n seciile specializate.
Tabelul 17. Preparate antivirale n tratamentul CH viral
Grup de medicamente
Interferon 2a
Forme farmaceutice
Roferon A
Reaferon
Interferon 2b
Intron A
Realdiron
Interferon mixt
Infergen (posed 88% din omologie cu IFN- i
30% cu IFN-)
Interferon pegylat
Interferon pegylat 2a ramificat de 40 kD
Interferon pegylat 2b liniar de 12 kD
Analogii nucleozidelor
Lamivudin
Ribavirin
Adefovir*
Entecavir*
Not: Avantajele tehnologiei PEG sunt: extinderea vieii circulante, toxicitatea redus, solubilitatea
crescut, stabilitatea crescut i, ca rezultat, eficacitatea mai nalt.
Scheme de tratamentul antiviral depind de etiologia bolii.
Tabelul 18. Factorii predictivi n rspunsul favorabil la IFN
Vrsta tnr
Sexul feminin
Absena consumului de substane

hepatotoxice (alcool, droguri etc.)
Lipsa obezitii
44
Infectare la o vrst adult

Un istoric de hepatit acut manifest
Durat mai redus a prezenei virusului n
organism
Absen a HIV sau a coinfectrii cu alte virusuri
hepatotrope
ALT mai mare de 100 UI/l
Nivel al viremiei sub 2-1 x 106 copii/ml prin PCR
Inflamaie hepatic moderat
Statut imun intact
Feritinemie redus
Tabelul 19. Contraindicaiile n tratamentul cu IFN

Absolute
patologie cardiac, renal, psihic grav
reacii alergice
epilepsie necontrolat medicamentos
infecii bacteriene grave
neutropenie (sub 1500)
orice maladie grav cu risc major pentru
trombocitopenie (sub 90000)
via
transplant de organ (cu excepia transplantului deficit imun
hepatic)
heparinoterapie
ciroz hepatic decompensat
narcomanie
hipersensibilitate la Interferon
HC nonviral
Relative
diabet zaharat, necontrolat medicamentos
maladii autoimune
Tabelul 20. Efecte adverse ale IFN
astenie fizic
scdere ponderal
mialgii
supresiunea mduvei osoase
subfebrilitate
(trombocitopenie, neutropenie)
iritabilitate
cderea prului (reversibil)
cefalee
depresii
grea, vom
mialgii
Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare sau moderate i pot fi controlate. Sunt
mai exprimate pe parcursul primelor sptmni de tratament, n special n prima administrare,
apoi efectele secundare diminueaz. Paracetamolul se folosete pentru mialgii i subfebrilitate.
Pacienii cu depresii trebuie s fac un tratament antidepresant.
Tabelul 21. Tipuri de rspuns n tratamentul antiviral
Rspunsul
complet
Rspuns parial
Lips de rspuns
Recdere
Spargere
(Breakthrough)
Rspuns la
sfrit de
tratament
Rspuns susinut
clinic ameliorarea i dispariia simptomelor

biochimic diminuarea activitii i normalizarea ALT
serologic dispariia antigenului i apariia anticorpilor Ac
virusologic reducerea concentraiei i dispariia ADN (ARN) viral
histologic diminuarea modificrilor necroinflamatorii hepatice i a
fibrozei
prezena incomplet a semnelor enumerate anterior
lipsa oricruia dintre semnele enumerate, dup cel puin trei luni de terapie
reapariia oricruia dintre semne, dup anularea terapiei
reapariia unuia dintre semnele enumerate anterior dup un rspuns
pozitiv pe parcursul terapiei
rspunsul complet sau parial n momentul anulrii terapiei
meninerea rspunsului obinut la sfritul tratamentului pentru un timp de

nc 6-12 luni
45
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare

Caseta 25. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant
Actualmente, n practica medical pentru pacieni hepatici se folosesc mai mult de 600 de
preparate medicamentoase, majoritatea fiind, spre regret, ineficiente.
Uneori medicamentele fitoterapeutice i homeopatice conin alcool, fie i n doze minime,
ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu CH.
n caz de CH compensat, cu semne de activitate a procesului inflamator n ficat, se recomand
Pentoxifilin i Silimarin, cu efecte (dovedit) antifibrotic i hepatoprotector.
n caz de CH cu sindrom de colestaz, se recomand tratamentul cu Acid ursodeoxicolic, 5-15
mg/kg mas corp, timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratamentul cu Ademetionin, 400-1600
mg/zi.
Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol (E), Retinol (A) i Acid
ascorbic (C). Ele au efecte favorabile, mai ales, n caz de CH n finalul steatohepatitei
nonalcoolice.
Vitaminoterapia (vitaminele grupei B, Acidul nicotinic, Acidul folic) se indic atunci cnd
se constat deficite corespunztoare, n special n caz de intoxicaii cronice alcoolice sau n
sindrom de malabsorbie de diferit genez.
Not:
Corticosteroizii sunt utilizai n tratamentul CH de geneza autoimun i n caz de hepatita acut
etilic pe fond de CH.
n patologia hepatic grav se reduc dozele de preparate medicamentoase, mai ales ntr-un uz
sistematic.
Tratamentul profilactic antibacterian este indicat n caz de necesitate a interveniei chirurgicale,
inclusiv stomatologice. Se administreaz Ampicilina sau cefalosporinele cu o zi nainte de
intervenie, n doze terapeutice medii, timp de 5 zile.
Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele cu nclzirea regiunii ficatului
sunt contraindicate.
Tratamentul sindroamelor care caracterizeaz CH decompensat este subiectul protocolelor
respective.
C.2.4.6.3. Interveniile chirurgicale (protocol separat)

Pacienii cu CH compensat necesit un control medical i consultaii periodice la chirurg
(gastrochirurg), pentru identificarea pacienilor cirotici cu un risc nalt de hemoragie prin ruptur
de varice. Pacienilor cu risc nalt de hemoragie din varicele esofagiene n caz de ineficien a
tratamentului medicamentos se recomand ligaturarea endoscopic sau sclerozarea varicelor
esofagiene.
46
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu CH compensat necesit un control medical activ pentru diagnosticarea precoce i
pentru tratamentul adecvat al complicaiilor CH.
Tabelul 22. Supravegherea pacienilor cu CH de ctre medicul de familie
Obligatoriu
Indicaii
Frecven
Control la medic de familie
2 ori/an
Evaluare a encefalopatiei (teste psihomotorii), a ascitei
2 ori/an
Hemoleucogram, trombocite
L, S, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea
gradului de activitate i de insuficien hepatic)
lfa-fetoprotein (n screening-ul cancerului hepatic
primar)
ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiz
general a urinei
Control la medic chirurg, gastrochirurg
Recomandabil
Diagnostic de laborator suplimentar:
Markeri virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, antiHDV
Colesterol
Glucoz
2 ori/an
K, Na
Ureea, creatinin
Protein total i fraciile ei
FGDS
Pentru toi bolnavii cu

CH
2 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
1-2 ori/an
1-2 ori/an
Diagnostic diferenial
al etiologiei cirozei
hepatice, n caz de
suspecie la etiologie:

viral;

dismetabolic etc.
Precizarea funciei
hepatice, diagnosticarea
complicaiilor
Evaluarea hipertensiunii
portale (varice
esofagiene, gastropatie
portal)
n funcie
de indicaii
n funcie
de indicaii
1-2 ori/an
Tabelul 23. Supravegherea pacienilor cu CH de ctre medicul specialist

Obligatoriu
Control la gastroenterolog, hepatolog
Hemoleucograma, trombocite, reticulocite
L, S, bilirubin, protrombin, albumin, GGTP,
fosfataz alcalin (pentru evaluarea gradului de
activitate i de insuficien hepatic)
Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV etc.
n funcie de indicaii)
Indicaii
Frecven
2 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
o dat n
1-2 ani sau
n caz de
acutizare
47
-fetoprotein (n screening-ul cancerului hepatic

primar)
FGDS sau R-scopie a esofagului i a stomacului (pentru
aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i pentru
evaluarea riscului de hemoragie)
ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiz general
a urinei, ureea, colesterol, glucoz
Control la chirurg, gastrochirurg
Recomandabil
Diagnosticul de laborator suplimentar:
Markeri virali: HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM,
anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc.
ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR*
Autoanticorpi: ANA, AMA,SMA, anti-LKM etc.

Crioglobuline
Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu
seric i urinar
Colesterol, trigliceride sau lipidograma
K, Na
Ureea, creatinin
Fibrinogenu sau coagulogram desfurat
Protein total i fraciile ei
Statut imunologic celular i umoral
Nivel al hormonilor glandei tiroide
2 ori/an
2 ori/an
1-2 ori/an
1-2 ori/an
1-2 ori/an
Aprecierea etiologiei
cirozei hepatice. n caz
de suspecie la etiologie:

viral
*(obligatoriu nainte
de iniierea i n timpul
tratamentului antiviral)

autoimun
dismetabolic etc.
Precizarea funciei
hepatice, diagnosticarea
complicaiilor
Excluderea patologiei
glandei tiroidiene
nainte de iniierea i
n timpul tratamentului
antiviral
USG Doppler a sistemului portal
Aprecierea gradului de
hipertensiune portal.
Monitoring al
hipertensiunii portale
n dinamic pe fond de
tratament antihipertensiv
99
Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc sau Diagnostic diferenial
Au197
hepatomegaliei i al
splenomegaliei
dintre proces difuz i de
focar n ficat
Confirmarea sau
excluderea cancerului
hepatic primar sau celui
metastatic
48
n funcie
de indicaii
o dat/an
2 ori/an
o dat
o dat
n funcie
de indicaii
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic nuclear
al hepatomegaliei,
splenomegaliei, ascitei,
icterului, colestazei,
limfadenopatiei etc. de
genez incert.
Confirmarea sau
excluderea proceselor
de focar (cancer etc.)
n funcie
de indicaii
n funcie
de indicaii
C.2.5. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 26. Strile de urgen a CH
Coma hepatic endogen Encefalopatia hepatic
Coma hepatic exogen Encefalopatia hepatic
Hemoragia digestiv superioar Hemoragia digestiv n CH
C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 27. Complicaiile CH

Hipertensiunea portal
Ascita
Peritonita bacterian spontan
Encefalopatia hepatic
Hemoragia digestiv superioar
49
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
50
Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant cu studii medii;
medic de laborator.
Aparate, utilaj:
tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar;
acces pentru USG abdominal;
acces pentru FGDS;
laborator clinic i biochimic standard pentru realizare de:
analiza general a sngelui, trombocite, analiza general a urinei,
glucoz, colesterol, protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT,
AST, -fetoprotein;
acces pentru analizele imunologice i virusologice: HBsAg, antiHBcor, anti-HCV, anti-HDV.
Medicamente:
Hepatoprotectoare: Silimarin, Acid ursodezoxicolic, Fosfolipide
eseniale.
Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol.
Diuretice: Spironolacton, Furosemid.
Antifibrozante: Pentoxifilin.
Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin, Ademetionin,
aminoacizi eseniali.
-blocante: Propranalol.
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinii: Enalapril.
Nitrai: Isosorbid mononitrat.
Vitamine: Tiamin (B1), Piridoxin (B6), Cianocobalamin (B12),
Acid folic etc.
Glucocorticosteroizi: Prednisolon, Metilprednisolon.
Inhibitori ai pompei protonice: Omeprazol, Lansoprazol.
Antagoniti ai receptorilor H2: Famotidin, Ranitidin.
Personal:
gastroenterolog certificat;
chirurg/gastrochirurg;
medic specialist n diagnostic funcional;
radiolog;
medic de laborator;
laborani cu studii medii;
asistente medicale.
Aparate, utilaj:
aparat pentru USG abdominal;
fibrogastroduodenoscop;
cabinet radiologic;
laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiza general
a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei,
glucoz, protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP,
fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin,
ionogram, Fe seric, transferin, uree, creatinin, fibrinogen,
lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;
D.2. Instituiile/
laborator imunologic pentru determinarea de: markeri virali ai
seciile de asisten
hepatitelor B, C i D; markeri ai bolilor hepatice autoimune:
ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.;
medical specializat

acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,
de ambulatoriu
scintigrafia hepatosplenic, ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV
prin PCR.
Medicamente:
Hepatoprotectoare: Silimarin, Acid ursodezoxicolic,
Fosfolipide eseniale.
Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol.
Diuretice: Spironolacton, Furosemid.
Antifibrozante: Pentoxifilin.
Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin, Ademetionin,
Aminoacizi eseniali.
-blocante: Propranalol, Nadolol.
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinii.
Nitrai: Isosorbid mononitrat.
Vitamine: Tiamin (B1), Piridoxina (B6), Cianocobalamin (B12),
Acid folic etc.).
Glucocorticosteroizi: Prednisolon, Metilprednisolon.
Inhibitori ai pompei protonice: Omeprazol, Lansoprazol,
Rabeprazol.
Antagoniti ai receptorilor H2: Famotidin, Ranitidin.
51
Personal:
internist;
medic specialist n ultrasonografie i endoscopie;
medic-imagist;
asistente medicale;
medici de laborator;
laborani cu studii medii;
acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog,
nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
a procedurilor:
cabinet radiologic;
laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general
D.3. Instituiile de
a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei,
asisten medical
spitaliceasc: secii de fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin,
terapie ale spitalelor
raionale, municipale
laborator imunologic pentru determinare de: merkeri virali ai
hepatitelor B, C i D; merkeri ai bolilor hepatice autoimune:
ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.;
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,
scintigrafia hepatosplenic, ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV
prin PCR;
laborator bacteriologic.
Medicamente:
Enumerate pentru tratament, la nivel de instituii consultativ
diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral.
Aminoacizi: Acid aspartic, Arginin, Aminoplasmal Hepa 10%,
Ademetionin, Aspartat de ornitin, Ornitin--chetoglutareat*,
Acid glutamic.
Snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat.
Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Dextran-70 etc.
Antibiotice de spectru larg (Ampicilin, Amoxicilin+Acid
clavulanic, cefalosporine de generaiile II-III), Metronidazol.
52
Personal:
gastrolog/hepatolog;
medic specialist n ultrasonografie i endoscopie;
medic-imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i
a procedurilor:
cabinet radiologic;
laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general
a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei,
fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin,
D.4. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii
endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene;
de gastrologie/
laparoscopie;
hepatologie ale
colangiografie endoscopic retrograd;
spitalelor municipale angiografie;
puncie-biopsie hepatic;
i republicane
tomografie spiralat;
laborator de urgen;
laborator virusologic (determinarea cantitativ de ADN HBV,
ARN HCV, ARN HDV i de virusuri hepatotrope);
laborator bacteriologic.
Medicamente:
Enumerate pentru tratament, la nivel de instituii consultativ
diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral.
Antivirale: interferoane recombinante 2a i 2b, interferoanele
pegylate, Ribavirin, Lamivudin, Adefovir*, Entecavir*.
Aminoacizi: Acid aspartic, Arginin, Aminoplasmal Hepa 10%,
Ademetionin, Aspartat de ornitin, Ornitin--chetoglutareat*,
Acid glutamic.
Snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat.
Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Poliglucin etc.
Antibiotice de spectru larg (Ampicilin, Amoxicilin+Acid
clavulanic, cefalosporine de generaiile II-III), Metronidazol.
53
54
A ameliora depistarea CH n 2.1 Proporia pacienilor aduli, distadiile compensate

agnosticai n stadii compensate ale
CH, pe parcursul unui an
2.
1.2. Proporia pacienilor aduli afectai de patologie hepatic, crora pe

parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii,
ghid al pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia bolii hepatice de ctre medicul din staionar
1.1. Proporia pacienilor aduli afectai de patologie hepatic, crora pe

parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii,
ghid al pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia bolii hepatice de ctre medicul de familie
Indicatorul
A spori msurile profilactice

n domeniul de prevenire a
progresiei rapide a hepatitelor
cronice i a transformrii lor n
CH
Scopul
1.
Nr.
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni aduli, afec- Numrul total de pacieni aduli,
tai de patologie hepatic, crora, afectai de patologie hepatic, care
n mod documentat, li s-a oferit se afl sub supravegherea medicuinformaie (discuii, ghid al paci- lui de familie, pe parcursul ultimuentului etc.) privind factorii de risc lui an
n progresia bolii hepatice de ctre
medicul de familie, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul de pacieni aduli afec- Numrul total de pacieni aduli,
tai de patologie hepatic, crora, afectai de patologie hepatic, care
n mod documentat, li s-a oferit au fcut tratament n staionar, pe
informaie (discuii, ghid al paci- parcursul ultimului an
entului etc.) privind factorii de risc
n progresia bolii hepatice de ctre
medicul din staionar, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul de pacieni aduli, dia- Numrul total de pacieni aduli,
gnosticai n stadii compensate ale cu diagnosticul de CH (toate staCH, pe parcursul ultimului an x diile), care se afl sub supraveghe100
rea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
3.
Nr.
Indicatorul
A spori numrul de pacieni cu

CH compensat, la care sindroamele-complicaii ale CH
sunt controlate adecvat
4.2. Proporia pacienilor aduli, cu

CH compensat, care au dezvoltat
sindroame-complicaii ale CH, pe
parcursul unui an

CH compensat, supravegheai de
ctre medicul de familie conform
recomandrilor din protocolul clinic
naional Ciroza hepatic compensat la adult, pe parcursul unui an

CH compensat, examinai i tratai
conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ciroza hepatic
compensat la adult n staionar, pe
parcursul unui an
A spori calitatea n examinarea 3.1. Proporia pacienilor aduli, cu

i n tratamentul pacienilor cu CH compensat, examinai i tratai
CH compensat
conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ciroza hepatic
compensat la adult n condiii de
ambulatoriu, pe parcursul unui an
Scopul
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni aduli, cu CH Numrul total de pacieni aduli,
compensat, examinai i tratai cu diagnosticul de CH compensaconform recomandrilor din pro- t, care se afl sub supravegherea
tocolul clinic naional Ciroza he- medicului de familie, pe parcursul
patic compensat la adult n con- ultimului an
diii de ambulatoriu, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul de pacieni aduli, cu Numrul total de pacieni aduli,
CH compensat, examinai i tra- cu CH compensat, care au fcut
tai conform recomandrilor din tratament n staionar, pe parcursul
protocolul clinic naional Ciroza ultimului an
hepatic compensat la adult n
staionar, pe parcursul ultimului
an x 100
Numrul de pacieni aduli, cu CH Numrul total de pacieni aduli,
compensat, supravegheai de c- cu diagnosticul de CH compensatre medicul de familie conform re- t, care se afl sub supravegherea
comandrilor din protocolul clinic medicului de familie, pe parcursul
naional Ciroza hepatic compen- ultimului an
sat la adult, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni aduli, cu Numrul total de pacieni aduli,
CH compensat, care au dezvoltat cu diagnosticul de CH compensasindroame-complicaii ale CH, pe t, care se afl sub supravegherea
parcursul ultimului an x 100
medicului de familie, pe parcursul
ultimului an
55
ANEXE
Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale
Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu
animal.
Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi.
Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare
proaspt (cel puin 400 g, exceptnd cartofii).
Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandabile (indicele masei corporale de la 20 la
25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC)
se calculeaz dup urmtoarea formul:
IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m).
inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului
ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu
margarine fine.
nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete,
carne de pasre sau carne slab.
Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate
i nesrate.
Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de
zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare.
Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri care include i sarea din pine i din produsele
conservate cu sare).
Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru excludere) nu trebuie s depeasc
50 ml alcool trie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5%
alcool (n medie 0,5 g/kg de etanol).
Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite
se obine, dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau n cuptorul cu
microunde.
Carena proteicoenergetic este una dintre problemele foarte importante i frecvente la bolnavii
cu CH. Alimentaia acestor bolnavi comport anumite dificulti: pe de o parte, exist un
hipercatabolism cu tulburri serioase ale metabolismului proteicoenergetic; pe de alt parte,
aceti pacieni deseori manifest o intoleran relativ la proteine, lipide i glucide, dezvoltate n
rezultatul hiperazotemiei i cetoacidozei.
Din raie se exclud produsele ce stimuleaz producia de bil, prin aceasta iritnd ficatul (substane
extractive, acizi organici, produse bogate n uleiuri eterice, mncarea prjit, cu coninut de produse
ale dezintegrrii incomplete a grsimilor, lipide saturate, cele bogate n colesterin i purine). ns
limitarea grsimilor nu trebuie s fie abuziv. Dieta se completeaz cu fructe i legume, asigurnd
astfel tranzitul intestinal normal i eliminarea colesterolului cu masele fecale. Raia va conine:
proteine 80-100 g, lipide 70-80 g, glucide 350-450 g.
56
Anexa 2. Testele psihomotorii
Aceste teste sunt utile n depistarea stadiilor precoce ale encefalopatiei hepatice. Testele pot fi
Anexa 2. Testele psihomotorii
divizate n dou grupuri:
grupul I aprecierea vitezei de cunoatere obiectiv (testul de unire a cifrelor i testul
Aceste teste sunt utile n depistarea stadiilor precoce ale encefalopatiei hepatice. Testele pot fi
numr-simbol);
divizate n dou grupuri:

grupul II aprecierea tulburrilor de motoric fin (conturarea figurelor punctate,
grupul I aprecierea vitezei de cunoatere obiectiv (testul de unire a cifrelor i testul
schimbarea scrisului).
numr-simbol);
grupul II aprecierea tulburrilor de motoric fin (conturarea figurelor punctate,
schimbarea scrisului).TEST DE UNIRE A CIFRELOR
TEST DE UNIRE A CIFRELOR

Numele, prenumele ____________________________
Timp, secunde Stadiul encefalopatiei
< 40
EH nu este
Timp, secunde Stadiul encefalopatiei
Numele,
prenumele
____________________________
40-60
EH latent
Data _______
< 40
EH nu este
61-90
I-II
Timpul de efectuare a testului (secunde) ________
40-60
EHI,latent
Data _______Timpul de efectuare a testului (secunde)
91-120
61-90
I, II
I-II
________
121-150
II-III
Proba de scriere _______________________________
91-120
II

(Numele, prenumele)
> 150
III
121-150
II-III
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)
> 150
III
Pretest (test prealabil)

Pretest (test prealabil)
22
24
25
21
Fini
23
12
10
11
17
9
8
20
2
16
18
1
Start
14
15
19
7
13
55
57
TEST
UNIRE A
A CIFRELOR
CIFRELOR
TEST DE
DE UNIRE
Stadiul encefalopatiei
encefalopatiei
Numele,
Numele,prenumele
prenumele____________________________
____________________________ Timp,
Timp, secunde
secunde Stadiul
<< 40
EH
40
EH nu
nu este
este
40-60
EH latent
Data
de efectuare a testului (secunde)
40-60
EH
latent
Data _______Timpul
_______
61-90
I, I-II
________
61-90
I, I-II
91-120
II
91-120
II
121-150
II-III
Proba de scriere _______________________________
121-150
II-III
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)
> 150
III

> 150
(Numele, prenumele)
III
Varianta II
Varianta
6
2
25
Start
Fini
24
15
14
10
21
23
22
13
11
12
19
16
17
20
18
56
58

TEST
UNIRE A
A CIFRELOR
CIFRELOR
TEST DE
DE UNIRE
Numele,
Numele,prenumele
prenumele____________________________
____________________________ Timp,
Timp, secunde
secunde Stadiul
encefalopatiei
< 40
EH nu este
< 40
EH nu este
40-60
EH latent
Data
de efectuare a testului (secunde)
40-60
EH latent
Data _______Timpul
_______
61-90
I, I-II
________
61-90
I, I-II
91-120
II
91-120
II
121-150
II-III
Proba de scriere _______________________________
121-150
II-III
(Numele, prenumele)
Proba de scriere _______________________________
> 150
III

> 150
(Numele, prenumele)
III
Varianta II
II
Varianta
6
2
5
25
Start
Fini
8
24
15
21
23
14
10
22
19
16
12
20
18
17
13
11
57
59
TEST
UNIRE A
A CIFRELOR
CIFRELOR
TEST DE
DE UNIRE
Numele,prenumele
prenumele____________________________
____________________________ Timp,
Timp, secunde
secunde Stadiul
encefalopatiei
Numele,
<< 40
EH
40
EH nu
nu este
este
40-60
EH
latent
Data
_______Timpul de efectuare a testului (secunde)
40-60
EH latent
Data _______
61-90
I,
________
61-90
I, I-II
I-II
91-120
II
91-120
II
121-150
II-III
Proba de scriere _______________________________
121-150
II-III
Proba de scriere _______________________________
(Numele, prenumele)
>
150
III

(Numele, prenumele)
> 150
III
Varianta
III
Varianta III
18
20
19
16
22
21
24
25
Start
6
10
13
23
4
60
12
14
15
58
11
17
Fini
Anexa 3. Ghidul pacientului cu CH

GHIDUL PACIENTULUI CU CIROZA HEPATIC
Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta
a abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masa
corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6
ori mai mare dect stngul.
Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul uman.
REINEI funciile ficatului:
Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele
sistemului imun.
Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, apei i a vitaminelor.
Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul
hormonilor).
Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor.
Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman:
glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente.
Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor
(inclusiv a medicamentelor).
Ce este ciroza hepatic?
Cuvntul ciroz provine de la cuvntul grec kirrhos, ceea ce nseamn oranj, sau culoarea
bronzului. n urma morii celulelor hepatice, sub aciunea diverselor cauze, esutul hepatic normal
este nlocuit cu esut fibros cu formarea de noduli de regenerare, ceea ce modific toat structura
ficatului. Dereglrile structurii ficatului duc i la dereglarea tuturor funciilor lui.
Ficatul normal
Ficatul n caz de ciroz hepatic
Cauzele cirozei hepatice

Cel mai frecvent ciroza hepatic se dezvolt n urma aciunii ndelungate a hepatitelor virale cronice
(cu virusuri B i C). A doua cauz foarte important este abuzul de alcool. Mai rar ciroza apare ca
urmare a deficitului de evacuare a bilei, dereglarea metabolismului unor microelemente (cupru,
fier etc.), n urma insuficienei cardiace, a dereglrilor autoimune (cnd organismul recunoate
celulele proprii ca fiind celule strine).
Spre regret, frecvent cauza cirozei hepatice nu poate fi depistat, i atunci ciroza este numit
criptogen (adic de etiologie necunoscut).
61
Care sunt semnele cirozei hepatice?

Semnele cirozei hepatice nu depind de cauza care a dus la apariia ei, dar determin stadiile
patologiei.
n stadiul iniial al cirozei (dup clasificarea internaional clasa A) nu sunt semne de complicaii
ale bolii. Anume n acest stadiu este foarte important de nlturat cauza bolii, ceea ce ar permite
pstrarea esutului hepatic normal i meninerea unui mod normal de via.
Ficatul are o mare proprietate de regenerare (restabilire), celulele normale pot lucra pentru sine,
ct i pentru celulele bolnave. Funcia ficatului de regenerare a fost descris i n legendele Greciei
Antice despre Prometeu. Zilnic venea un uliu i-i ciupea ficatul, dar peste noapte el se restabilea.
Mrirea n volum a abdomenului, apariia modificrilor de contien i de comportament,
sngerarea gingiilor, sngerrile din nas vorbesc deja despre complicaiile bolii (dup clasificarea
internaional clasele B i C).
Ciroza nu progreseaz ntotdeauna, tratamentul poate opri evoluia bolii.
Ce acuze poare avea un bolnav cu ciroz hepatic?
Obosete repede.
Slbete (scade n greutate).
Diferite dereglri de contien i de comportament (scderea ateniei, somnolen
ziua, nu poate dormi noaptea etc.).
Scderea apetitului i disconfort n abdomen (balonare, se satur repede n timpul
mesei).
Icter (nglbenirea pielii, ochilor).
Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina ntunecat.
Dureri n burt.
Edeme ale picioarelor i/sau creterea dimensiunilor abdomenului din cauza lichidului
care se acumuleaz n abdomen (ascit).
Sngerri: din nas, intestin, gingii, hemoroizi, dar i sngerri sub piele.
Infecii bacteriene dese (ale cilor respiratorii etc.).
Scderea atraciei sexuale.
La brbai, frecvent mrirea snilor (ginecomastie).
Complicaiile cirozei hepatice
Pacientul cu ciroz hepatic i rudele apropiate trebuie s cunoasc boala, complicaiile ei i s fie
pregtii pentru acordarea primului ajutor medical.
Encefalopatia hepatic este o afectare reversibil a creierului de ctre produii toxici care nu au
fost neutralizai de ctre ficat, ca urmare a afectrii funciei ficatului.
Pentru encefalopatia hepatic sunt caracteristice diferite modificri de contien, intelect,
comportament, dereglri neuromusculare. Encefalopatia hepatic poate s nu fie manifest (nu
poate fi observat de ctre pacient i persoanele din jur), o poate depista doar medicul cu ajutorul
testelor speciale.
Cel mai sever grad al encefalopatiei hepatice este coma (starea de incontien), la baza ei st
insuficiena hepatic acut sau cronic.
62
Ce poate duce la apariia sau la accentuarea encefalopatiei?

Abuzul de preparate diuretice, vrsturile, diareea.
De ce? Ele sunt nsoite de o pierdere mare de lichide i de dereglarea compoziiei
electrolitice n snge.
Sngerarea din varicele esofagiene sau ale stomacului, din ulcer gastric i/sau duodenal,
din eroziunile mucoasei stomacului i a esofagului.
De ce? n timpul sngerarilor din poriunile superioare ale tractului gastrointestinal
sngele ajunge n lumenul intestinal unde este metabolizat i absorbit. n rezultat, se
acumuleaz o cantitate mare de produi toxici, mai cu seam amoniac. Compuii toxici
nu sunt inactivai n totalitate n ficat, i astfel ptrund n creier. n plus, n aceste
condiii, creierul sufer din cauza hipoxiei.
Infeciile respiratorii, ale sistemului urinar etc.
Constipaiile (absorbia crescut a compuilor toxici n intestin)
Mncarea bogat n proteine.
De ce? Proteinele sunt principala surs de formare a amoniacului n intestin. Amoniacul
principalul compus toxic ce acioneaz asupra creierului.
Alcoolul (deprimare a sistemului nervos central i aciune toxic la funciile ficatului).
Utilizarea medicamentelor ce inhib activitatea creierului (somniferele etc.).
Hemoragia digestiv
n ciroza hepatica se modific circulaia sngelui prin vase. Aceasta are loc datorit distrugerii
structurii normale a ficatului cu formarea nodulilor. Nodulii compreseaz vasele de snge,
determinnd astfel formarea unor noi vase (anastomoze). n final se mrete presiunea n acele
vase care nu sunt adaptate pentru aceasta. De exemplu: venele esofagiene i din treimea superioar
a stomacului, venele ombilicale i venele rectale. Presiunea permanent crescut n aceste vase duce
la dilatarea lor varicoas i pericolul de ruptur i de apariie a hemoragiei.
Ce poate provoca hemoragia digestiv superioar?
Aceasta poate fi provocat prin mrirea brusc a presiunii abdominale, de aceea bolnavilor cu
varice esofagiene i gastrice nu li se recomand ridicarea greutilor i efectuarea exerciiilor de
presare a abdomenului. Ascita (lichid n abdomen) i voma cresc riscul apariiei unei astfel de
hemoragii.
n caz de suspecie la hemoragia gastrointestinal:
Pstrai calmul!
Punei ceva rece pe abdomen!
Culcai-v n pat!
Chemai ambulana!
Rugai rudele s anune medicul de familie!
Fiecare bolnav de ciroz hepatic trebuie s tie c hemoragia gastrointestinal se manifest
prin vom, ce arat ca zaul de cafea i scaun lichid negru sau ce arat ca jeleu de zmeur;
apare sau se acutizeaz slbiciunea pn la pierderea contienei.
Complicaiile infecioase ale cirozei hepatice
Bolnavii de ciroz hepatic sunt mai susceptibili la infeciile bacteriene sau virale fa de oamenii
sntoi. Mai frecvent la astfel de pacieni se nregistreaz infeciile respiratorii i ale tractului
urinar. Uneori se poate manifesta temperatur fr o cauz anume. Aceasta este legat de absorbia
crescut din intestin a microorganismelor toxice. Aceast stare se numete endotoxicoz.
63
CUM S NE PURTM N CONDIII CASNICE?

Odihnii-v imediat ce simii oboseala!
Nu ridicai greuti. Ridicarea brusc a presiunii abdominale poate provoca hemoragii
gastrointestinale!
Ritmicitatea scaunului este foarte important pentru pacienii cu ciroz hepatic. Frecvena
optim ar fi un scaun de dou ori pe zi. Bolnavilor de ciroz hepatic, pentru normalizarea
tranzitului intestinal i a compoziiei florei intestinale n favoarea celei benefice, se
recomand utilizarea lactulozei (Dufalac). Lactuloza este un preparat din zahr sintetic
neabsorbabil i nedigerabil, care servete ca surs principal de energie pentru bacteriile
intestinale benefice (lacto- i bifidobacteriile). n acest mod bacteriile malefice care
sintetizeaz compuii toxici (n primul rnd, amoniacul) rmn fr surs de alimentaie i
decedeaz. Lactuloza se administreaz n acea doz care determin un scaun semioformat,
n medie de dou ori pe zi. Doza variaz de la 1-3 lingurie la 1-3 linguri. Preparatul nu are
contraindicaii, poate fi administrat copiilor mici i femeilor gravide.
Pentru mbuntirea digestiei bolnavilor cu ciroz hepatic li se recomand preparate
enzimatice. Alegerea preparatului optim se face cu ajutorul medicului curant.
Reinerea apei n organism (edeme, ascit) necesit limitarea consumului de sare pn la 5g
pe zi, a lichidelor pn la 1000-1500 ml pe zi.
n caz de apariie a ascitei (apariia lichidului n abdomen, care se manifest prin creterea
abdomenului n volum) n fiecare diminea este necesar:
Aprecierea de mas corporal, volum al abdomenului la nivelul ombilicului (mrirea n
volum a abdomenului i a masei corporale indic creterea nivelului de reinere a lichidelor
n organism)
Msurarea volumului de lichide pe zi (diureza): sumarea tuturor lichidelor ingerate (ceai,
cafea, ap, sup, fructe etc.); sumarea tuturor lichidelor eliminate prin urinare. Scopul
comun diureza pozitiv, cu alte cuvinte bolnavul cu edeme sau cu ascit trebuie, n
decurs de o zi, s elimine aproximativ cu 200 ml mai mult dect a consumat: cantitatea de
lichid eliminat prin urinare pe zi minus cantitatea de lichide ingerat pe zi = 200-300ml.
Nu uitai c pierderea n cantiti mari de lichide cu urina poate provoca encefalopatie.
Doza necesar de diuretice trebuie coordonat mpreun cu medicul curant. Dac urina se
elimin n cantiti mari, anunai urgent medicul curant.
Pentru controlul nivelului de contien (stadiul encefalopatiei), se indic utilizarea unui test simplu
scrisul. Avei nevoie de un zilnic i n fiecare zi scriei o fraz scurt. Artai zilnicul rudelor. Imediat
ce observai modificarea scrisului, administrai Lactuloza i adresai-v medicului curant.
RECOMANDRILE DIETETICE PRINCIPALE
Pentru majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic sunt suficiente 80-100 g proteine i 2500
kcal pe zi.
La pacienii cu encefalopatie hepatic cronic, consumul de proteine n alimentaie se
reduce pn la aproximativ 50 g pe zi, preferin acordndu-se proteinelor vegetale .
Trebuie excluse utilizarea apelor minerale ce conin sodiu.
Alcoolul este absolut contraindicat pacienilor cu ciroz hepatic!
Mncarea se gtete fr adugarea srii. Sarea nu trebuie s stea pe mas!
Se utilizeaz pine nesrat, pesmei, biscuii, de asemenea unt nesrat.
Astfel de condimente ca sucul de lmie, ceapa, usturoiul, mutarul, piperul, ptrunjelul,
frunza de dafin, cuioarele i extractul de drojdii (cu coninut minim de sare) ofer bucatelor
un gust mai plcut
64
Se exclud orice produse ce conin sod de buctrie i praf de copt (prjituri, torturi, copturi
i pine obinuit).
Se exclud: marinadele, mslinele, unca, beconul, jambonul, midiile, scrumbia afumat,
conserve din pete sau din carne, pateu din pete sau carne, salamul, maioneza, sosurile,
ngheata.
Se exclud produsele conservate srate.
Se permite 100 g carne de vit sau pui, iepure sau pete i 1 ou n 24 de ore. Oul poate fi
nlocuit cu 50 g carne.
Lapte se permite doar 1 pahar. Se permite smntna degresat.
Se permite orice legume sau fructe proaspete sau preparate n condiii casnice.
Concluzie
Ciroza hepatic nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu ciroza hepatic
trebuie s fiu sub control medical permanent.
Rezultatele tratamentului descurajeaz i n acelai timp ncurajeaz. Arhitectonica dereglat a
ficatului nu se va mai restabili. Dar, celulele hepatice i pstreaz capacitatea de regenerare, ceea
ce permite compensarea funciei hepatice chiar i n cazul cirozei hepatice.
n funcie de posibilitate, se nltura cauza maladiei, de exemplu, n ciroza hepatic alcoolic se
exclude alcoolul, n ciroza de origine viral se indic tratament antiviral.
Alegerea schemei optime de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist.
S-a demonstrat c alcoolul contribuie la decompensarea i la progresia cirozei, de aceea, se interzice
folosirea oricrui tip i a oricrii cantiti de alcool.
Doar n cazul ndeplinirii stricte a cerinelor medicului, se poate obine succes n tratamentul
pacienilor cu ciroz hepatic.
Comportamentul pacientului n condiii casnice determin evoluia bolii!
65
BIBLIOGRAFIE
1. American Gastroenterological Association medical position statement on the management
of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov.
2. American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty
liver disease. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov
3. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver
chemistry tests. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov
4. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.
gov
5. Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N 2, 2007, p.507-539.
6. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse,
2007, www.guideline.gov
7. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse,
2007, www.guideline.gov
8. Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A. J. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER,
Physicians Information and Education Resource, 2006.
9. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu,
2005, 334 p.
10. Iredale., Iohn P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments.
B.M.J. 2005; 327: 143-147.
11. Kevin P. Moore et all The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus
Conference of the International Ascites Club. Hepatology, Vol. 38, No.1, 2003.
12. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. National Guideline
Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov
13. Management of hepatitis C. A national clinical guidelines. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network, 2006.
14. Management of hepatocellular carcinoma. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.
guideline.gov
15. Management of primary biliary cirrhosis. National Guideline Clearinghouse, 2003, www.
guideline.gov
16. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.
Babiuc., V. Dumbrava. Chiinu, 2007.
17. Saller., Reinhard 1. Meier., Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment
of Liver Diseases. Drugs. 61(14):2035-2063, 2001.
18. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference
Proceedings]. J. Gastr. And Hep., Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300S30. Cohrain
Library - www.ovid.com.Treatment of Esophageal Varices. OMGE Practice Guideline,
may 2003, D.
19. 2006-2007. . . ..,
, 2006, . 123-147.
20. . , 2007, . 238-272.
66
67
68

Ciroza Hepatica Compensata La Adulti

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ciroza Hepatica Compensata La Adulti

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Elaborat de colectivul de autori:

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

C.2.4.6.3. Interveniile chirurgicale (protocol separat)................................................................................... 46

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

A.2. Codul bolii (CIM 10):

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog);

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Persoana responsabil semntura

Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic

1.2. Profilaxia secundar

B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar

Profilaxia primar n caz de CH presupune depistarea pre- Recomandabil:

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Supravegherea se va efectua n colaborare cu

Profilaxia primar, n caz de CH, presupune depistarea

B.2. Nivel consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Diagnosticul CH se confirm prin: datele anamnestice; Obligatoriu:

Spitalizarea este raional pentru pacienii cu o apariie i

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

La exernare este necesar de elaborat i de recomandat

3.3. Tratamentul chirurgical

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

Semne clinice i paraclinice

Semne clinice de:

Diagnostic diferenial la medicul specialist:

Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la adult, Chiinu 2008