Chirurgia

valvulopatiilor

Istoric
1893, Dr. Daniel Hale Williams sutureaza o

plaga cardiaca
1896 ,Dr. Ludwig Rehn sutureaza o plaga de
artera pulmonara
1908,Friedrich Trendelenburg embolectomie
pulmonara
1912,Theodore Tuffier prima incercare de
comisuroliza valvulara aortica

Istoric
1912,Russell Brock comisurotomie aortica cu

ajutorul unor dilatatoare

1923,Elliott Cutler prima comisurotomie
mitrala
1925, Souttar prima comisurotomie mitrala
digitala
1949,Charles Bailey- comunica prima serie de
comisurotomii mitrale

Istoric
1947,Thomas Holmes Sellers prima

valvulotomie pulmonara
1948,Russell Brock prima serie de
valvulotomii pulmonare
1950,Charles Hufnagel, J. M. Campbellprimele insertii ale unor valve in aorta
descendenta la caine
1954, Hufnagel prima serie de 23 pacienti
operati pt insuficienta aortica utilizand valva

Istoric
1950-1954 - John Gibbon , Mario Digliotti ,

Clarence Crafoord , Forest Dodrill dezvolta

independent masini de circulatie
extracorporeala
6 mai 1953- Gibbon prima operatie la om
folosind CEC inchiderea unui DSA
1955- C. Walton Lillehei circulatia incrucisata
controlata -32 de cazuri de copii operati cu
malformatii congenitale

Istoric
1955 ,Melrose oprirea cardiaca folosind

solutia cardioplegica bogata in potasiu

1973, Gay and Ebert demonstreaza
reducerea consumului de oxigen folosind
solutia cardioplegica
1978 , Follette - solutia cardioplegica cu sange
si potasiu

Istoric
1960,Dwight Harken prima inlocuire

valvulara aortica in pozitie subcoronara

1961,Starr and Edwards prima inlocuire
valvulara mitrala
Heimbecker- homograft aortic pt inlocuirea
valvei mitrale
Ross- inlocuirea valvei aortice cu un
homograft( 1960) sau un autogrefon
pulmonar(1967).

Istoric
1964,Carpentier valva biologica porcina

fixata in solutie de glutaraldehida,cusuta pe

un stent rigid
1970,Marian Ionescu valva biologica
pericardica fixata in solutie de glutaraldehida

Istoric
1952- Hortolomei prima comisuroliza mitrala

in Romania la spitalul Coltea

1960- Voinea Marinescu prima operatie cu
CEC la spitalul Fundeni din Bucuresti
1977- Fagarasanu primul by-pass aortocoronarian
1983- Pop de Popa valva biologica de porc
mistret- 850 de implanturi in perioada 19831990.

Etiologie
RAA
Endocardita
Boli congenitale- prolapsul de VM,boala

Barlow, stenoza aortica congenitala,stenoza

pulmonara
Boli degenerative
Valvulopatii asociate cu boala coronariana

Incidenta
Chirurgia valvulopatiilor reprezinta 40-50%

din volumul chirurgiei cardiace

Mitrala 50% inlocuiri 50% plastii
Aorta inlocuirea valvulara ramane prima
obtiune
Tricuspida- plastia valvulara este prima
obtiune

Inlocuitori valvulari
Valve mecanice
Valve biologice
Homografturi crioprezervate
Valve stentless
Autograftul pulmonar
Conducte valvulate
Valve pentru insertie transapicala sau

transfemurala

Valve mecanice
1960 Star Edwards valva cu bila
1970 - valva tilting disc Bjork Shiley
1977 valva bidisc St Jude
In prezent 90% din valvele inserate sunt valve

bidisc,din cauza ca au cele mai bune

performante hemodinamice
Necesita tratament anticoagulant zilnic

Valve biologice
1965- 1970 valva porcina Carpentier-

Edwards,sau Hancock
1970 valva pericardica Ionescu Shiley si apoi
Carpentier Edwards
Tratament anticalcificare,stent flexibil,pentru
imbunatatirea performantelor hemodinamice
si cresterea durabilitatii
Degenerarea structurala- 15-30% din
bioproteze trebuie inlocuite la 10 ani de la
insertie

HOMOGREFELE
Homogrefele proaspete recoltate de la

cadavru au fost primele utilizate

Crioprezervarea (in azot lichid la 270 grade)
Banci de homogrefe
In prezent sunt utilizate mai ales la copii

Valve stentless
Radacini aortice porcine fixate in

glutaraldehida la presiune zero si tratate

anticalcificare
Renuntarea la stentul rigid creste performanta
hemodinamica mai ales in cazul radacinii
aortice mici
Tehnica chirurgicala de insertie mai
pretentioasa.
Mai usor disponibile fata de homogrefe

Autogrefonul pulmonar
Utilizarea autogrefonului pulmonar pentru

inlocuirea valvei aortice mitrale

Este tesut viu are potential de crestere si este
rezistent la infectie
Presupune inlocuirea pulmonarei cu o
homogrefa sau o valva stentless
In prezent se utilizeaza mai ales in chirurgia
pediatrica

Valve stenless pt insertie

transfemurala
Valva biologica pericardica fixata pe un stent

flexibil de nitinol
Pot fi inserate intraaortic fie pe cale
transfemurala sau transapicala

Stenoza mitrala
Cea mai frecventa cauza- RAA
Ingrosarea cuspelor,cu fuzarea la nivelul

comisurilor,ingrosarea aparatului
subvalvular,limitarea mobilitatii valvulare si
subvalvulare
Aria orificiului mitral scade pana la sub 0,5
cm2(in conditii normale este de 4-6 cm2)

Stenoza mitrala
Ex clinic
RX
EKG
ECHO
Cateterism si coronarografie

Stenoza mitrala
Insuficienta cardiaca
FiA
EPA
Aria orificiului mitral < 1cm2

Stenoza mitrala
Comisuloliza mitrala digitala
Comisuroliza mitrala folosind diferite

instrumente
Comisuroliza la vedere,cu CEC
Inlocuirea valvulara mitrala
Alegerea tipului de valva in functie de
varsta,preferinta pacientului,comorbiditati

Stenoza mitrala
Canulare aortica ,bicava
Cardioplegie anterograda
Abord prin santul interatrial
Inspectie AS,cu evacuarea eventualilor trombi

situati la nivelul urechiusei stangi

Inspectia valvei mitrale

Stenoza mitrala
Excizia valvei mitrale pastrand partial sau

total cordajele
Masurarea ariei orificiului restant
Trecerea firelor de sutura
Insertia protezei valvulare
Verificarea mobilitatii velvulare
Inchiderea atriului
Umplerea si purjarea cordului
Declamparea aortei

Stenoza mitrala
Defibrilare
Sevrare de CEC
Controlul hemostazei
Drenaj
Sternorafie
Transferul in ATI

Stenoza mitrala
Sangerarea
Tamponada cardiaca
AVC embolic
Sindromul de debit cardiac scazut
Disfunctia ventilatorie
sepsis

Stenoza mitrala
Mortalitate: 4-6%
Factori de risc: varsta,disfunctia de VS,HTP

majora

Insuficienta mitrala
RAA
Endocardita bacteriana
Prolapsul de valva mitrala
Boala Barlow
Boala ischemica coronariana

Insuficienta mitrala
I- miscarea normala a cuspelor-insuficienta se

datoreaza dilatatiei de inel,perforatiei cuspelor

II- exces de miscare a cuspelorprolaps,ruptura de cordaje
III restrictie de miscare a cuspelor;
mecanism subvalvular(IIIa) sau
ventricular(IIIb)

Insuficienta mitrala
Simptomatica
Dilatarea progresiva a VS
Scaderea progresiva a FE
Indici de pronostic prost
DTSVS>45 mm,FE<50%

Insuficienta mitrala
Prima obtiune este plastia valvulara
Anuloplastia
Rezectie cvadrangulara de P2 si anuloplastie
Plicatura de cordaje,translatia de cordaje
Folosirea de neocordaje de Gore Tex
Anuloplastia reductionala-in cazul IM

ischemice

Insuficienta mitrala
In cazul endocarditei bacteriene
Excizia in totalitate a tesuturilor infectate

inflamate
Repararea lipsei de substanta rezultate
folosind petece de pericard autolog sau
heterolog
Daca este posibil plastie valvulara

Insuficienta mitrala
Inlocuirea valvulara
Pastrarea partiala sau totala a aparatului

subvalvular este esentiala pentru pastrarea

geometriei contractiei ventriculare
Scade necesarul de inotrop si scurteaza
perioada de recuperare dupa oprirea cardiaca

Insuficinta mitrala
50% din interventii sunt plastii valvulare si

tendinta este de crestere pana spre 90%

Plastii prin minitoracotomii
Plastii cu ajutorul robotului
Rezultatele plastiei mitrale sunt bune atat pe
termen scurt cat si la distanta cu o rata de
recidiva sub 10% la 10 ani

Insuficienta mitrala
mortalitate: 2-4%pt plastie, 8% pt inlocuire

valvulara
10-12% plastie valvulara si revascularizare
miocardica
15-20% inlocuire valvulara si revascularizare
miocardica

Stenoza aortica
Cea mai frecventa valvulopatie odata cu

cresterea sperantei de viata

Indicatia operatorie e pusa de
simptomatologie( angina,sincopa,insuficienta
cardiaca)
Scaderea ariei orificiului aortic sub 1cm2/m2
Gradient > 70mm Hg

Stenoza aortica
Avand in vedere ca boala este mai frecventa

la varstnici cele mai frecvent utilizate sunt

valvele biologice
Se evita tratamentul anticoagulant cronic care
poate fi periculos
Homogrefele si valvele stentless pot fi o
alternativa
Din ce in ce mai multi tineri prefera valve
biologice pentru a evita tratamentul
anticoagulant cronic

Stenoza aortica
La cei foarte batrani sau la cei cu

contraindicatii pentru tratament chirurgical

datorita comorbiditatilor castiga din ce in ce
mai mult teren valvele inserate transfemural
sau transapical

Stenoza aortica
Instalarea CEC: canula aortica, cava

unica,vent transpulmonar
cardioplegie retrograda si anterograda in
ostiile coronare
Aortotomie transversala
Excizia valvei aortice si decalcificarea inelului
aortic
Masurarea inelului aortic restant

Stenoza aortica
Trecerea firelor de insertie
Insertia protezei valvulare
Verificarea mobilitatii valvulare si a

etansietatii punctelor de sutura

aortorafie
Umplerea si purjarea cordului
Defibrilare
Sevrarea de CEC
Inchiderea pacientului si transferul in ATI

Stenoza aortica
15-30% din pacienti asociaza si

revascularizare miocardica
Mortalitate 2-4% pt inlocuirea valvulara
5-8% pt inlocuirea valvulara si
revascularizarea miocardica

Stenoza aortica
Sangerare
BAV complet
AVC,AIT,disfunctie neurologica tranzitorie
Sindrom de debit cardiac scazut
IMAc perioperator
Disfunctie ventilatorie
sepsis

Insuficienta aortica
Maladia anuloectazianta
Sindrom Marfan
RAA
Endocardita bacteriana
Bicuspidia aortica

Insuficienta aortica
Aparitia insuficientei cardiace
Scaderea tolerantei la efort
Dilatarea ventricului stang la controale

repetate
Scaderea FE
Dilatarea aortei ascendente

Insuficienta aortica
Endocardita bacteriana: vegetatii la nivelul

cuspelor,rupturi sau perforatii de

cuspe,abcese de inel
Sepsis persistent
Instabilitate hemodinamica
Stafilococ aureus
Vegetatii mari cu risc emboligen

Insuficienta aortica
Excizia valvei si debridarea abceselor de inel
Refacerea lipsei de substanta in cazul unui abces

estensiv de inel folosind pericard autolog sau

heterolog
Insertia protezei trebuie facuta in tesut sanatos
pentru a evita recidiva endocarditei sau
dehiscenta protezei
Se pot utiliza atat valve mecanice cat si biologice
Homogrefele sau autogrefonul pulmonar se pare
ca au o rezistenta crescuta la infectii

Insuficienta aortica
Asociata cu disectia acuta de aorta- prin

deconectarea valvei la nivelul comisurilor

Asociata cu anevrismul de aorta ascendentaprin dilatarea jonctiunii sinotubulare
In aceste situatii cand cuspele sunt normale
se poate pastra valva naturala folosind diferite
tehnici resuspensia comisurilor, inlocuirea
aortei ascendete
Operatia David- includerea valvei aortice in
conduct

Stenoza aortica
Inelul aortic mic reprezinta o problema
Utilizarea unei proteze prea mici pt

dimensiunile pacientului mismatch proteza

pacient
Proteza mecanice slim,cu bor textil redus
Valve stentless inserate subcoronar sau ca
inlocuire de radacina aortica
Operatii de largire de inel aortic

Insuficienta aortica
Mortalitatea in endocardita: 12,5 20 %
In disectia de aorta: 20-50%
In anevrismul de aorta ascendenta: 5-10%
Protezarea valvulara aortica; 2-4 %

Valvulopatia tricuspidiana
Rareori e o boala izolata
Endocardita drogatilor sau a dializatilor
Boli congenitale: Ebstein
Cel mai frecvent e asociata altor

valvulopatii:mitrale sau aortice

Poate fi functionala,prin dilatare de inel
Organica prin modificari morfologice ale
cuspelor sau cordajelor

Valvulopatia tricuspidiana
Inlocuirea valvulara este intotdeauna ultima

obtiune
Nu este clar care este valva de ales pe
inlocuirea tricuspidiana: valvele biologice se
degenereaza structural iar inlocuirea lor este
dificila,iar valvele mecanice trebuie
anticoagulate la INR de 4,5

Valvulopatia tricuspidiana
Anuloplastia cu inel ( flexibil sau rigid)
plastia tip Key, de Vega
Bicuspidizarea
Se poate face pe cord batand

Valvulopatia tricuspidiana
Endocardita
Excizia tesuturilor infectate
Plastie valvulara daca este posibil
Tratament antibiotic
Evitarea inlocuirii valvulare datorita riscului de

recidiva mai ales in cazul drogatilor

Valvulopatia tricuspidiana
Riscul de bloc complet
In cazul protezarii valvulare este obligatoriu

insertia unui electrod epicardic definitiv

Mortalitatea la inlocuirea tricuspidiana este de
20-25 %

Concluzii
Chirurgia valvulopatiilor reprezinta un

segment important al chirurgiei cardiace,cam

40% din volumul activitatii
In ultimul deceniu s-au dezvoltat tehnicile de
plastie valvulara
Nu exista inca un inlocuitor valvular care sa
aiba aceleasi caracteristici ca valvele naturale