Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lucrae de Lic Si Studii de Caz Scrib
Lucrae de Lic Si Studii de Caz Scrib
coordonator
Prof. ...
PLANUL LUCRARII:
I Istoric
II Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului
III Ingrijirea pacientilor cu pancreatita acuta
A. Date despre boala
1. Definitie
2. Anatomie patologica
3. Etiologie
4. Patogenie
5. Diagnostic clinic
6. Diagnostic paraclinic
7. Diagnostic diferential
8. Evolutie
9. Tratament a) medical b) chirurgical
10. Masuri profilactica
B. Ingrijiri generale
C. Ingrijiri specifice
1. Proces de ingrijire
2. Studiu pe cazuri
3. Anexe
IV Concluzii
V Bibliografie selectiva
I ISTORIC
Configuratie exterioara
Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe
alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se
numeste cap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus si spre
stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada.
Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete
(anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga
a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se
curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor
mezenterice superioare, se numeste procesul uncinat. Intre cap si
procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura
pancreatica.
Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei
margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o
proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga
prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in
care se aseaza stomacul. Fata inferioara este strabatuta de doua
santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara
priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se
formeaza intalnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si
inferioare.
Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea
forme diferite si poate fi lunga sau scurta.
Situatie - Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat
pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga
splina. El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in
doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.
Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la
a 12-a vertebra toracala (situatie inalta), sau poate cobora pana la a
3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa
egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang.
Proiectia la suprafata corpului
intracelular in glucoza).
Alti stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA).
Secretia de insulina este mai mare dupa ingestia de glucoza (prin
actiunea asupra mucoasei gastro-intestinale) decat dupa
administrarea intravenoasa. Un asemenea efect il au si unii
aminoacizi. Stimularea secretiei de insulina prin ingestia de
glucoza si aminoacizi se explica prin secretia de hormoni digestivi
produsa. Acest mecanism secretor se adauga acriunii directe, prin
sange a glucozei pe secretia de insulina, avand caracterul unei
reactii de anticipare,glucoza intalnind in sange o concentratie
crescuta de insulina.
Secretia de insulina este stimulata de vag prin intermediul
acetilocolinei.Efectul vagal este inhibat de atropina. Simpaticul
inhiba secretia de insulina.
Glucagonul este un polipeptid sintetizat in celulele A ale
pancreasului endocrin.Are un puternic efect hiperglicemiant,
realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect
hipoglicemiant. Stimuleaza glicogenoliza, actiune ajutata de un
efect neoglicogenetic ce sustine rezerva de glicogen. Glucagonul
actioneaza cu predilectie de hepatocit eliberand in circulatie
glucoza.
Reglarea secretiei de glucagon
Hipoaglicemia stimuleaza secretia de glucagon rezultand o
revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhiba secretia de
glucagon realizandu-se un feed-back negativ complementar cu cel
realizat de reactia inversa a hiperglicemiei cu secretia de insulina.
Secretia de glucagon este stimulata si de aminoacizi, in special de
cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care actioneaza prin
sange. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat si prin glucoza
si aminoacizii din intestin.
Secretia de glucagon creste in effort fizic si stres de orice natura
prin sistemul nervos simpatic, disponibilizand o cantitate crescuta
de glucoza pentru tesutul muscular prin mobilizarea ei din
glicogenul hepatic.
Parasimpaticul, prin acetilcolina, stimuleaza secretia de glucagon.
Secretia de glucagon creste in inanitie in primele zile rezultand o
mobilizare a glucozei disponibile din organism.
Secretia de glucagon este inhibata de hiperglicemie, acizii grasi
liberi dein plasma, corpii cetonici si insulina.
Somatostatina (STS) si secretia de insulina si glucagon
STS a fost descoperita initial ca hormon hipotalamic ce inhiba
secretia de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit si alte
surse si roluri. In general STS are un efect inhibitor pe functiile pe
care le influenteaza.
STS este secretata de celulele D din pancresul endocrin, celule
situate in vecinatatea celulelor A si B.
Celulele D secreta si gastrina. STS inhiba secretia de insulina si
glucagon actionand ca un hormon paracrin.
Secretia STS este stimulata de factorii care cresc secretia de
insulina, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge in
circulatia generala actionand ca un hormon sistemic.
Polipeptidul pancreatic (PP)
Secretat de celulele pancreatice si celulele tractului digestiv.
Secretia lui este inhibata de STS. Rolul lui in metabolismul
glucidic si intermediar nu este precizat. Nu afecteaza glicemia.
III Ingrijirea pacientilor cu pancreatita acuta
A. DATE DESPRE BOALA
1. DEFINITIE
Pancreatita acuta este o boala acuta, locala si generala, determinata
de procesul patologic de autodigestie, prin activarea in glanda a
fermentilor pancreatici, normal inactivi la acest nivel.
Pancreatita este constituita de un lant de fenomene patologice de
intensitate, gravitate si durata variabila. O parte din acestea sunt
rezultatul actiunii locale de autodigestie a glandei prin fermentii
trpsina si lipaza, insa fenomenele grave ale bolii sunt urmarea
Factori favorizanti:
obezi, mari mancatori si consumatori de alcool;
teren vascular aterosclerotic;
purtatori de afectiuni biliare (in special litiaza).
Boala apare des dupa o masa deosebit de copioasa, bogata in
grasimi si alcool. Poate aparea si in urma unor traumatisme
pancreatice, dintre acestea o categorie aparte fiind pancreatitele
postoperatorii, care apar mai frecvent in urma interventiilor in
regiune (ulcer duodenal, colecistectomii, splenectomii), insa poate
aparea si dupa orice tip de operatii.
4. PATOGENIE
Se disting doua etape:
declansarea procesului de autosugestie
urmarile acestui proces
Declansarea procesului de autosugestie poate fi determinata de
doua serii de facori: factori canalari care produc:
refluxul de lichid biliar in pancreas prin canalul comun biliopancreatic ca urmare a obturari ampulei lui Vater printr-un calcul
mic, un graunte de colesterol sau chiar un spasm, sau
refluxul de lichid duodenal in pancreas ca urmare a unui defect in
tranzitul duodenal si pancreatito-duodenal, sau
retentia de suc pancreatic cu cresterea presiunii datorita unui
obstacol pe partea terminala a canalului excretor.
Un asemenea reflux biliar sau duodenal poate fi capabil sa
determine (daca glanda se afla in activitate digestiva) o activare
locala a fermentilor (in primul rand transformarea tripsinogenului
inactiv in tripsina activa) avand ca rezultat declansarea procesului
patologic. factori vasculari:
ischemia acuta a parenchimului pancreatic printr-un deficit
vascular determinat de ateroscleroza sau de tromboza vaselor mici,
sau de un proces de vasconstrictie. In acelasi context de intensa
activitate digestiva a glandei, aceste modificari vasculare pot
acuta)
pseudichist
pancreatita cronica - prin scleroza glandulara postinflamatorie
care sufoca acinii bazeaza calea excretiei
hipoinsulinism - prin distrugerea tesutului insular se instaleaza
diabetul postnecrotic
recidiva pancreatitei acute - pancreatita acuta recidivanta
9. TRATAMENT
Medical
Este aplicat in faza initiala a pancreatitei acute, avand urmatoarele
obiective si metode de realizare: a) reducerea secretiei
pancreatitice prin post absolut, nutritie parenterala totala si
aspiratie nazogastrica prelunmgita (considerata ca metoda de
prevenire a abceselor pancreatice) b) substitutia volemica masiva
poate determina imbunatatirea perfuziei capilare si, ca urmare,
diminuarea hipoxiei celulare, avand ca rezultat reducerea extensiei
necrozei pancreatice. Se face intravenos in functie de starea
generala, bilantul hidroelectrolitic, si volemic, urmarirea diurezei si
a PVC.
Pentru combaterea socului se folosesc:
solutii cristaloide: NaCl, K (functie de diureza), Ca (la nevoie)
solutii coloide
solutii glucozate c) medicatie sedativa
contraindicatie absuluta pentru Morfina si sedative cerebrale
deoarece provoaca spasm Oddian determinand agravarea bolii
perfuzie venoasa cu Procaina (Novocaina) diluata sol. 1% sau
infiltratii retroperitoneale d) medicatie antienzimatica
Trasylol
EAC (acid epsilon aminocaproic) cu efect predominant atisoc
decat antienzimatic d) antibioterapie - pentru prevenirea infectarii
zonelor necrozate se recomanda antibioterapia cu spectru lung si,
in special, cea pentru anaerobi. Se mai recomanda antibiotice cu
meteorism abdominal
Metode de culegere a) Observarea:
Starea generala alterata, faciesanxios, ochi ficsi privind teama,
tegumente reci cu transpiratii reci, varsaturi alimentare bilioase,
sughit, meteorism cu suprimarea gazelor. b) Masurarea:
Greutatea corporala, temperatura corporala, tensiunea arteriala,
puls (rapid-120 de batai/min), respiratie (dispnee). c) Interviul:
Furnizarea datelor importante despre aparitia simptomatologiei. d)
Surse de informare:
Pacientul, familia, anturajul, documentele (bilet de trimitere,
internare), aparatura (cantar, aparat de tensiune, aparat pentru
radiologie pe goli), examen de laborator (analize din sange).
Obiective generale
Ameliorarea durerilor abdominale sa nu prezinte varsaturi,
meteorism, sa fie echilibrat hidroelectrolitic, sa invinga teama.
Reintegrarea pacientului in activitatiile socio-economice din viata
de zi cu zi.
Plan de ingrijire
1. Nevoia de a respira
Problema: dispnee
Cauza: durere cu caracter colicativ
Obiective: amelioararea, revenirea la o respiratie normala
Interventii autonome: observarea, aprecierea si notara in foaia de
observatie a valorilor respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale
Interventii delegate: administrarea de antialgice, pentru combaterea
dureri.
2. Nevoia de a manca, a bea
Problema: inapetenta
Cauza: tulburari secretorii, pancreatice, greturi varsaturi
Obiective: combaterea greturilor, varsaturilor, alimentare si
hidratare corespunzatoare
Interventii autonome: observarea aspectului, cantitatea si numarul
varsaturilor, aprecierea gradului de deshidratare, alcatuirea unui
regim alimentar adecvat
Interventii delegate: administrarea de antimetice si antispastice.
3. Nevoia de a elimina
Problema: alterarea eliminarii intestinale
Cauza: digestie defectuasa datorata tulburarilor biliare si secretorii
pancreatici
Obiective: pacientul sa prezinte scaun normal cantitativ si calitativ
Interventii autonome: suparavegherea scaunului si notarea in F.O.
Interventii delegate: administrare de laxative
4. Nevoia de a dormi, a se odihni
Problema: agitatie, frica de durere
Cauza: durere si socogen
Obiective: pacientul sa nu prezinte durere
Interventii autonome: linistirea pacientului si incurajarea lui,
asigurarea unui mediu corespunzator pentru odihna pacientului
Interventii delegate: administrarea de sedative usoare
5. Nevoia de a evita pericolele
Problema: durere socogena, ameteala, cefalee
Cauza: starea generala alterata datorata bolii
Obiective: supravegherea pacientului si sprijinirea lui in
satisfacerea necesitatilor
Interventii autonome: imobilizare la pat temporala si imobilizare
sub sprijin si supraveghere
Interventii delegate: administrarea de antialgice
2. Studiu pe cazuri
PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 1)
Domnul P.I., in varsta de 31 de ani, casatorit, de religie ortodoxa,
locuieste impreuna cu sotia si copilul lor Fetesti. P.I. este de
meserie lacatus si se transfera de la spitalul din Fetesti, unde a fost
operat, la spitalul Sf. Pantelimon din Bucuresti pe data de 7 II 2003
la ora 12:00 cu diagnosticul pancreatita acuta.
Din discutia cu pacientul aflam ca: nu este fumator, bea 1-2 beri pe
zi, este sociabil cu colegii, nu se enerveaza repede; la 12 ani a facut
operatie de apendicita.
Pacientul afirma ca in urma cu o saptamana a aparut intoleranta
alimentara, greturi, varsaturi la inceput alimentar apoi bilioase,
dureri abdominale difuze de intensitate crescuta localizata in etajul
supraamezocolic, balonari, tranzit incetinit. La durere pacientul
spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen apasand
regiunea dureroasa) si la administrarea calmantelor (algocalmin,
bicarbonat de sodiu), durerile treceau. Pacientul ne afirma ca avea
insomnii si anxietate. Nu prezinta alergii.
La examenul general: inaltime 1,98 m, greutate 124kg.
Tegumente si mucoase: normal colorate
Sistem osteo-tendinos: integru
Sistem muscular: functional
Aparat respirator: torace normal conformat 20 respiratii/min
Aparat cardio-vascular: T.A. 130/70 mm Hg, puls 84 batai/min
Aparat digestiv: intoleranta alimentara, greturi, varsaturi bilioase si
hemoragice; tranzit incetinit; dureri difuze
Aparat urinar: normal; mictiuni cu striactii hipocrome
Ficat: hepatomegalie
Glande endocrine: pancreatita acuta
SNC: orientat temporo spatial; R.O.T. prezent
Examen local:
Subiectiv: dureri abdominale intense; intoleranta alimentara;
greturi si varsaturi
Obiectiv: meteorism abdominal; aparare musculara in etajul supra-
mezocolic
Examene paraclinice:
Ecografie abdominala: ficat usor neomoge, lob drept la rebord,
colecist cu dimensiuni normale, fara caliculi; splina de volum
normal; pancreasul nu se vede
Radiografie:
abdominbala simpla fara nivel hidroaeric
pleuro-pulmonara: unghiul costo-diafragmatic drept obstruat;
diafragm cu mobilitate redusa.
Examene de laborator:
glucoza 107
uree 0,61 mg%
hemograma 15,3
sodiu 138
potasiu 4,9
hematocrit 32,5
amilaze 1033 uw
Plan de ingrijire
1. Nevoia de a bea si a manca
Semne de dependenta:
imposibilitate alimentatiei
greata
varsaturi
Sursa de dificultate: de ordin fizic - durere
Problema: alimentatie inadecvata prin deficit
Obiectiv: pacientul sa-si puna in repaos absolut tubul digestiv timp
de 7 zile
Interventii: rol propriu:
ajut pacientul in timpul varsaturilor
invat pacientul sa respire profund
aplic tratamentul medicamentos (antiemetice, vitamine)
incurajez pacientul
reduc sau opresc raportul de lichide si alimente rol delegat:
Algocalmin - 3 fiole
Papaverina - 2 fiole
Vitamina C 500 - 4 fiole
Cefobid - 2 grame
Metronidazol un flacon
H.H.C un gram
Calciu - 2 fiole
Ser fiziologic - 4000 ml
Ringer - 4000 ml
Glucoza 5% - 3000 ml
Evaluare: Pacientul nu mai prezinta greturi si varsaturi.
2. Nevoia de a elimina
Semne de dependenta: retentie de fecale si gaze
Problema: constipatia
Sursa de dificultate: de ordin fizic-durerea
Obiectiv: pacientul sa aibe tranzit intestinal in limite normale
Interventii:
determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide
urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa
scaunelor
administrez la indicatie laxative
recomand alimente bogate in reziduri
Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit.
3. Nevoia de a dormi si a se odihni
Semne de dependenta: adormire dificila
Problema: insomnia
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ
si calitativ in termen de 24h
Interventii:
invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii
15min, inainte de culcare
administrez medicatia: Fenobarbital o fiola, Diazepan 2 fiole
Ficat: normal
Glande endocrine: normal
SNC: orientata tempero-spatial, R.O.T. prezente
Examnul local:
subiectiv - durere in epigastru si hipocondrul drept cu iradiere in
bara si in lombara dreapta
durere la palpare in hipocondrul drept si epigastru, aparare
musculara la acest nivel
Examenul paraclinic:
ecografie abdominala
ficat omogen, dimensiuni normale. Colecist usor destins, pereti
subtiri fara caliculi
pancreas hiperecogen, contur relativ regulat care prezinta o lama
de lichid in fata lui si in spatiul subhepatic, diametrul anteroposterior la nivelul capului, canalul Wirsung vizibil pe 2/3 din
lungimea lui. Meterorism abdominal.
Examene de laborator:
sange: hemoglobina 14,40 mg% leucite 11400 glicemie 1,09 mg
% amialize 1374 UI
T.G.P 12 UI
Tymol 2
Plan de ingrijire
1. Nevoia de a dormi si de a se odihni
Semne de dependenta: ochii incercanati
Problema: oboseala
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacienat sa fie odihnita, cu tonusul fizic si psihic bun in
decurs de 72 ore
Interventii:
identific cauza oboselii
ajut pacienta sa-si planifice activitatile cotidiene
invat pacienta cum sa execute tehnici de relaxare
observ si notez functiile vitale si vegetative, perioada somn-
Puls - 72 batai/min.
Aparatul digestiv:greata, varsaturi alimentare, dureri intense in
epigastru si hipocondrul drept. Tranzit normal.
Aparatul uro-genital:mictiuni fiziologice
Ficat :hepatita virala 1977 dischinezie biliara 1991
Glande endocrine:normal
S.N.C:orientat temporo-spatial;R.O.T prezente
Examen local:
subiectiv: dureri in epigastru si hipocondrul drept, greturi,
varsaturi
Obiectiv: abdomen dureros la palpare mai ales in epigastru si
hipocondrul drept cu schita de aparare musculara, meteorizat;
tranzit normal
Examene paraclinice:
sange: hemoglobina 12,7 mg/l leucocite 10.800 glicemie 1,54 mg
% bilirubina T- 1,21 mg%
D- 0,20 mg%
I- 1,01 mg% amilaze 3441 UI
T.G.P 43 UI tymol 2 UML
Se intervine de urgenta pe 21.IV.2003
Plan de ingrijire
1. Nevoia de a bea si a manca:
Semne de dependenta: varsaturi, imposibilitatea alimentatiei
Sursa de dificultate: boala
Problema: alimentatie inadecvata prin deficit
Obiectiv: pacientul sa-si puna in repaus absolut tubul digestiv timp
de 5 zile
Interventii: rol propriu:
ajut pacientul in timpul varsaturilor
invat pacientul sa inspire profund
incurajez pacientul
aplic tratamentul prescris rol delegat:
Papaverina o fiola
Scobutil o fiola
Algocalmin 2 fiole
Xilina o fiola
Gordox 3 fiole
Kanamicina 0,5 gr.
Penicilina 2 milioane
Ulcerotrat o capsula (la nevoie)
P.E.V cu ser fiziologic 1000-3000 ml
Glucoza 1000-2000 ml
Evaluare: pacientul pierde in greutate si nu mai prezinta varsaturi;
perfuzia a decurs in limite normale.
2.Nevoia de a dormi si a se odihni
Semne de dependenta: adormire dificila
Problema: insomnie
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ
si calitativ, termen de 24 ore.
Interventii:- intomnesc un program de somn corespunzator
organismului
- observ si notez calitatea si orarul somnului
- administrez medicatia: Fenobarbital 1 fiola
Diazepam 2 fiole
- invat pacientul sa practice exercitii respiratorii 15 minute inainte
de culcare.
Evaluare: pacientul se simte ceva mai odihnit.
3.Nevoia de a elimina:
Semne de dependenta: retentie de fecale
Problema: constipatia
Sursa de dificultate: de ordin fizic- durerea
vecine
holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15
grade
detasam carcasa colorata a acului
introducem acul in vena cel putin 1 cm.
Efectuarea recoltarii in tuburi:
intoducem tubul in holder apucand aripioarele laterale ale
holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul
presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu
si asupra acului aflat in vena
capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma
gumata a capului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub
cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din holder
printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor
holderul este mentinut stabil
in timpul recoltarii cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agita
puternic deoarece provoaca hemolizarea probei, pur si simplu il
rasturnam de cateva ori pentru a se amesteca sangele cu aditivul
din tub
daca se recolteaza din canula venoasa sau cateter montat
pacientului primii mm de sange ii aruncam deoarece rezultatul
analizelor poate fi modificat de reziduurile solutiilor injectate sau
perfuzabile
calea venoasa o curatam dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml
de NaCl 0,9%
acul utilizat, carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri
in cazul in care holderul este contaminat din greseala va fi aruncat
este interzis sa punem carcasa protectiare cu mana pe acul deja
utilizat - risc de contaminare prin intepare
dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un
tampon steril imbibat in solutie antiseptica (atentie la solutiile
antiseptice care provoaca senzatia de arsura), iar la pacientii cu
tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata
comprestiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv.
Complicatii posibile: