Dezvoltarea simptomelor disociative la copii i adolesceni, consecutiv unui eveniment traumatic

Conceptul de "simptom disociativ" la copii i adolesceni Spre deosebire de literatura consistent privind tulburrile disociative la vrsta adult (studii numeroase ce au fundamentat teorii privind aceast tulburare i strategii de tratament-Calson et al., 1993, Ross et al., 1990, apud Silberg, 2000), abordarea manifestrilor specifice de disociere la copii i adolesceni apare, cel mai des, sau exclusiv, n contextul identificrii unui eveniment traumatic n relatrile subiecilor. Prezena n practica clinic a numeroase raportri de comportamente disociative la copiii i adolescenii victime ale unei experiene traumatice, a intensificat demersul tiinific de analiz a acestor simptome, ntr-un domeniu n care predomin controversele i supoziiile, att n privina procesului de apariie a disocierii, ct i n ceea ce privete strategiile de evaluare i intervenie pentru aceast categorie de beneficiari (subieci). Studiul de fa i propune s evidenieze aspectele importante ale studiilor ntreprinse asupra comportamentelor disociative prezente la copii i adolesceni n contextul experimentrii unui proces traumatic, punctnd principalele contribuii n domeniu, ncercnd s clarifice anumite controverse i sumariznd posibile strategii de intervenie i direcii provocatoare pentru viitoare cercetri. Analiznd simptomele psihopatologice ale pacienilor psihiatrici, victime ale unor evenimente traumatice, Janet (1889) enun pentru prima dat, sub forma unui concept sintetizator, noiunea de "disociere". Conform lui Janet (1889, apud Fischer i Riedesser, 1998) amintirea unei experiene traumatice nu poate fi abordat adesea ntro manier corespunztoare.Astfel ea va fi desprins de contiin, clivat, disociat, pentru a fi trit la un moment temporal ulterior, fie ca stare emoional, stare corporal, fie sub forma unor reprezentri, imagini, n comportament. Experienele ce nu pot fi integrate, conduc n cazuri extreme, la formarea unei personaliti parial diferit, ce corespunde criteriilor de diagnostic ale tulburrii de identitate disociativ. n opinia lui Von der Kolk (1996, apud Fischer i Riedesser, 1998), disocierea presupune o mprire a experienei traumatice n trei paliere de percepii (percepii senzoriale, stri afective i reacii comportamentale), astfel nct incapacitatea subiectului de a integra amintirile cu caracter traumatic, circumscris unei perioade ndelungate de timp, poate conduce spre dezvoltarea sindromului de stres posttraumatic. Von de Kolk subliniaz, totodat, funcia protectiv a disocierii n perioada premergtoare evenimentului traumatic asupra personalitii subiectului, att timp ct aceasta este observat doar pe termen scurt. Astfel, fragmentarea informaiilor legate de experiena traumatic, poate conduce, n timp, la scderea

veridicitii amintirilor, fiind favorizat restructurarea conform evoluiei personalitii subiectului.

amintirilor

Comportamentul disociativ a fost considerat, n majoritatea cazurilor, drept un mecanism de aprare consecutiv unui eveniment traumatic. n opinia lui Vaillant (2001, apud Hanstock, 2007), disocierea reprezint pentru copil/adolescent o strategie de coping de tip nevrotic utilizat pentru distragerea subiectului fa de anumite sentimente, prin segmentarea propriei contiine. Aadar, comportamentul disociativ indic o discontinuitate n experiena traumatic trit, elementul definitoriu fiind sentimentul de neajutorare fizic i emoional (Hanstock, 2007). Comportamentul disociativ este notat, de obicei, dup un abuz repetat asupra copilului/adolescentului, Vaillant (2001, apud Hanstock, 2007) considernd incapacitatea prinilor de a valida suferina emoional a copilului drept una din cauzele apariiei simptomelor disociative. Un comportament disociativ manifestat excesiv crete vulnerabilitatea copilului de a dezvolta sindrom de stres posttraumatic (PTSD) (Spiegel i Cardena, 1991, apud Hanstock, 2007). Principala provocare a copilului ce manifest comportament disociativ o reprezint amintirile traumatice intruzive ce amplific sentimentul de neajutoare. Tendina autoagresiv asociat uneori cu simptomele disociative sunt explicate de Lanius et al. (2002, apud Hanstock, 2007) prin prisma dezinhibiiei la nivelul lobului frontal. Raportarea la Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM IV (American Psychiatric Association, 2000) ne ofer o definiie a disocierii, frecvent utilizat n practica clinic: dezbinare a funciilor integrate ale contiinei, memoriei, identitii i percepiei asupra mediului nconjurtor (pag. 477). Analiznd cele cinci tulburri reunite sub sintagma de "Tulburri disociative" (depersonalizarea, amnezia disociativ, fuga disociativ, tulburarea de identitate disociativ i tulburarea disociativ fr alt specificaie), este notabil faptul c majoritatea studiilor asupra prezenei comportamentului disociativ la aduli s-au centrat pe investigarea tulburrilor de identitate disociativ, sau a tulburrii disociative fr alt specificaie, cu puine referiri la celelalte tulburri ce presupun prezena simptomelor disociative (Silberg, 2000). n ceea ce privete prezena acestor tulburri la copii i adolesceni, studiile nu abund i ofer informaii controversate. Majoritatea cercetrilor fac referire, la aceast categorie de subieci, la prezena amneziei, a confuziei identitii, a conflictelor familiale, la conflicte privind exprimarea comportamentului sexual i a agresivitii. Frecvena redus a raportrilor acestor comportamente de ctre copii i adolesceni, similaritatea descrierilor cazurilor i a diagnosticului stabilit, aparenta legtur dintre aceste raportri i experimantarea unor evenimente traumatice, sugereaz utilitatea sczut a criteriilor

de diagnostic utilizate n DSM IV (2000) n conceptualizarea patologiei disociative n copilrie i adolescen. Astfel, Putnam, Hornstein, i Peterson (1996, apud Silberg, 2000) subliniaz faptul c n majoritatea cazurilor de comportament disociativ raportat la copii i adolesceni, diagnosticul de tulburare de identitate disociativ nu este justificat, fiind mult mai indicat cel de tulburare disociativ fr alt specificaie. Utilizarea conceptului de comportament disociativ n patologia copilului i a adolescentului i are originea n studiile lui Fagan i McMahon (1984, apud Silberg, 2000) i cel al lui Kluft (1984, apud Silberg, 2000), ce au detaliat alterri de identitate, aparente amnezii, o constelaie de comportament autoagresiv, cu o evident istorie de abuz (abuz sexual i fizic). Descrierea acestor cazuri au fost ulterior urmat de numeroase detalieri ale unor comportamente disociative n contextul experimentrii unor traume (Weiss et al, 1985, Bowman et al, 1985, Malenbaum i Russel, 1987, apud Silberg, 2000). Studiile de caz, cu bogate descrieri clinice fac loc design-urilor experimentale n anii 90, impunndu-se ca instrument de evaluare Child Dissociation Checklist (CDC) (Frank Putnam, 1994), un chestionar bazat pe raportarea prinilor a unor comportamente din spectru disociativ (labilitate afectiv, prezena pregnant a unor prieteni imaginari, tulburri de somn, precocitatea sexual, comportamente deviante). Evers Szostak i Sanders (1992, apud Silberg, 2000) se nscriu n aceai tendin prin construirea Childs Perceptual Attention Scale (CPAS), ce utilizeaz, n acest caz, raportrile copiilor i adolescenilor privind percepia acestora asupra discrepanei dintre intenie i comportament, asupra conflictului dintre intenie i comportament, asupra amneziei, a strilor de trans i asupra experienelor de depersonalizare. ncercrile de stabilire a unei preliminare validiti a conceptului de disociere n copilrie i adolescen au fost dublate de asocierea, din ce n ce mai frecvent, n cercetri, a comportamentului disociativ cu istoria subiecilor, cu variabile familiale i individuale. Astfel, conturarea unui diagnostic valid i stabilirea tipului de comportament disociativ depinde de caracteristicile situaiei premergtoare apariiei acestuia (Haugaard, 2004). Putem astfel face referire la o serie de caracteristici a comportamentului disociativ la copii i adolesceni, sub rezerva nuanrii acestora n funcie de particularitile fiecrui caz. Este notabil, n cazul prezenei tulburrilor disociative la copii i adolesceni, dificultatea de reactualizare a unor informaii i schimbrile dramatice n ceea ce privete stilul individual, abilitile i preferinele personale (Silberg, 2000). Anumite aspecte ale experienei nu pot fi actualizate la cerere, ca i cum acestea nu au fost deloc

memorate (encodate). Aceste dificulti de rememorare creeaz senzaia anturajului copilului/adolescentului a unui comportament opoziionist din partea subiectului (ncpnare n a admite o anumit realitate) sau a unei metode de fug de responsabilitate. Totodat, selectivitatea amintirilor i contradicia cu realitatea perceput de ceilali creeaz confuzie major copilului/adolescentului ce manifest comportament disociativ, confuzie ce poate fi considerat punct de plecare pentru depresia i tendinele comportamentale deviante observate la aceast categorie de subieci (Silberg, 2000). Confruntarea permanent cu suspiciunea anturajului/familiei privind dificultile de rememorare pot conduce subiectul (copil sau adolescent) la experimentarea unor sentimente de neajutorare i neputina de restabilire a credibilitii personale. Literatura de specialitate descrie o interferen ntre procesul disociativ i abilitatea copilului/adolescentului de a-i conserva o structur a sinelui, adaptat la cerinele exterioare, astfel nct deseori apare frapant discrepana dintre comportamentul, abilitile, preferinele, sentimentele, gndurile copilului/adolescentului manifestate n momente temporale diferite. Diagnosticul de tulburare de identitate disociativ pare, n aceste situaii, a fi pertinent, mai ales n formele extreme ale comportamentului disociativ. Consecinele acestor dramatice schimbri de personalitate (termenul de schimbri de comportament pare totui mai indicat avnd n vedere fluctuaia, la aceast vrst, a caracteristicilor personale i continua construcie a personalitii) sunt aceleai ca i n cazul dificultilor de accesare a amintirilor: suspiciunea, urmat de izolarea de ctre anturaj/familie i confuzia subiectului, dublat de sentimentul acut de neajutorare.

Comportamentul disociativ fr semnificaie patologic Numeroase studii au subliniat prezena unor comportamente disociative la copii, considerate a fi specifice vrstei. Putem ncadra ca i experien disociativ, cufundarea zilnic a copilului n visare (senzaia de cltorie n alt lume) i ignorarea stimulilor exteriori (Haugaard, 2004). Jocul cu o arm imaginar i credina c este atacat/atac, raportat de copil, a fost considerat a fi un comportament disociativ fr semnificaie patologic (Shirar, 1996, apud Haugaard, 2004). Prevalena acestor comportamente i la vrsta adult a strnit numeroase controverse. Dei Putnam (1993, apud Haugaard, 2004) consider comportamentul disociativ fr semnificaie clinic caracteristic n jurul vrstei de 10 ani, cu o extincie rapid spre adolescen i perioada adult, Wallach i Dollinger (1999, apud Haugaard, 2004) identific o cretere gradual a comportamentelor disociative n timpul copilriei, cu un vrf de manifestare n copilria trzie i nceputul adolescenei, cu un declin, constant, odat cu debutul maturitii (un exemplu de comportament disociativ la adult - "prsirea" mental a unei conversaii datorit concentrrii spre lucruri total diferite de subiectul discuiei). Comportamentul disociativ ocazional, fr semnificaie patologic, este comun i justificat, mai ales n contexte definite de un nalt nivel de stres al individului, oboseal, sau de concentrare ridicat asupra unei sarcini (Csikszent Mihalyi, 1997, apud Levin i Spei, 2003). O distincie posibil ntre comportamentul disociativ normal i cel cu semnificaie patologic, const n faptul c disocierea nonpatologic, n majoritatea cazurilor, e definit de stri disociative tranzitorii i nu evolueaz spre trsturi disociative de comportament (Kruger i Mace, 2002, apud Moskowitz, 2004). Comportamentul disociativ n contextul experimentrii unui eveniment traumatic Comportamentul disociativ prezint o inciden ridicat n cazul copiilor/adolescenilor expui unui eveniment traumatic n mod repetat, abuz sexual sau fizic, studiile sugernd o relaie de cauzalitate ntre experiena traumatizant i apariia disocierii (Brunner et al., 2000; Kisiel i Lyons, 2001, apud Haugaard, 2004). Un punct de vedere recent i larg acceptat susine utilizarea de ctre copii/adolesceni a comportamentului disociativ, n contextul unei traume repetate, ca o strategie de evitare a consecinelor emoionale

i fizice ale abuzului. Copiii/adolescenii adopt o disociere a percepiilor corporale de componenta emoional i cognitiv pentru a se proteja astfel de trauma experimentat fizic. Acest proces este dublat de amnezii pariale/totale asupra experienei traumatice. Literatura de specialitate nuaneaz apariia componentei disociative la copii/adolesceni, introducnd i variabila predispoziiei genetice. Astfel, copiii/adolescenii ai cror prini prezint comportamente disociative au o predispoziie ridicat de a dezvolta comportamente disociative n situaii considerate a avea un nivel ridicat de stres (Silberg, 2000). Totodat, studiile clinice au notat o tendin crescut de a utiliza comportamentul disociativ la copii/adolesceni victime ale unui eveniment traumatic n situaii percepute a avea un nivel ridicat de stres, fenomen ce poate fi explicat prin consolidarea, dup situaii identice de tip stimul-rspuns, a cilor neuronale ce activeaz comportamentul disociativ (Depue, Collins i Luciana, 1996, apud Haugaard, 2004). Rspunsul disociativ este astfel extins i n situaii non-traumatice, investite cu o ncrctur emoional ridicat (situaii stresante) (Putnam, 1993, apud Silberg, 2000). Cercetri asupra acestei tendine comportamentale, prezent la copiii victime ale unei experiene traumatice, subliniaz metamorfoza comportamentului disociativ n mecanism de coping mpotriva stresului resimit de copil ntr-o varietate de situaii cotidiene, sau n caracteristic comportamental stabil, prezent n orice context solicitant (Dell i Eisenhower, 1990; apud Haugaard, 2004). Rspunsul prin comportament disociativ este neadaptat, n majoritatea cazurilor, contextului social i/sau academic, iar lipsa suportului familiei i egalilor (peers) i a dezaprobrii din partea acestora ntrete manifestarea acestuia la copil. Tulburri asociate comportamentului disociativ Studii clinice au subliniat tendina copiilor ce manifest comportamente disociative, ca urmare a experimentrii unor evenimente traumatice, de izolare fa de egali sau n interiorul familiei, element ce poate deseori invoca prezena unui fals episod depresiv. Izolarea, dublat de reacii catalogate drept stranii i inadecvate, conduc la remarci rutcioase din partea egalilor i lips de nelegere. Deseori, n aceast situaie pot aprea tendine agresive din partea copiilor/adolescenilor ce au experimentat un eveniment traumatic, iar lipsa controlului comportamental poate deveni un fals argument pentru un diagnostic de tulburri de comportament la aceti subieci (Dell i Eisenhower, 1990, apud Haugaard, 2004).

n practica clinic comportamentul disociativ la copii a fost, de obicei, asociat cu forme severe ale tulburrii de identitate disociativ. Aceast tendin a fost respins de o parte din specialitii clinicieni, n contextul considerrii diagnosticului de tulburare de identitate disociativ drept un diagnostic controversat, fiind exclus prezena unei tulburri disociative n perioada copilriei, i, cel mult, acceptarea unor simptome din acest spectru doar n cazul afirii unui comportament bizar, excentric, de ctre copil/adolescent. Analiza literaturii de specialitate privind comportamentul disociativ indic dificultatea evalurii i nominalizrii acestuia, n condiiile n care grania ntre disocierea fr semnificaie patologic, prezent n copilrie (prieten imaginar, visarea, animismul, dramatizarea) sau adolescen (nsuirea unui stil excentric de comportament), i simptomele clinice consecutive unui eveniment traumatic poate fi cu greu trasat. Trebuie notat i capacitatea redus a copilului/adolescentului de contientizare a comportamentului disociativ manifestat n situaii de stres ridicat precum i integrarea acestor comportamente n personalitatea individului. Dificultatea identificrii cu certitudine a simptomelor specifice procesului de disociere este intensificat de includerea greit a comportamentelor disociative n cadrul unui sindrom, des invocat n ultima perioad la aceast categorie de subieci: hiperactivitatea cu deficit de atenie (ADHD) (Haugaard, 2004). Aadar, n ceea ce privete o constelaie de comportamente (cu date asupra formei i frecvenei de manifestare a acestora) care s ghideze intervenia pentru copiii i adolescenii susceptibili de comportamente disociative, opiniile sunt mprite iar informaiile obiective insuficiente pentru susinerea unui diagnostic pertinent. ncercarea lui Haugaard (2004) de a descrie elemente ale comportamentului disociativ la copiii/adolescenii victime ale unui eveniment traumatic reprezint astfel o contribuie valoroas pentru conturarea unor posibile criterii de diagnostic. Accentul, n acest demers, este mutat pe identificarea unor comportamente obiective relevante pentru tendina spre izolare, pe calitatea relaiilor interpersonale ale acestor subieci, prezena amneziei. Haugaard (2004) consider elemente ale comportamentului disiciativ la copii, experimentarea de ctre acetia a unei frecvente stri asemntoare transei (de evadare sau de "visare"), tendina de a fi foarte absorbit n timpul lecturilor sau a vizionrii de filme, perioade frecvente i/sau ndelungate de privit n gol, fr a focaliza privirea pe ceva anume, momente dese de visare i absena concentrrii asupra activitilor colare (absena uneori a preocuprii pentru coal, n general). n opinia lui Silberg (1998), relaiile interpersonale ale copiilor/adolescenilor cu tendine disociative pronunate sufer schimbri calitative semnificative: raportarea unor modificri n

interaciunea cu ceilali (ncheierea brusc a unor relaii, perceperea blamrii din partea celorlali), refuzul interaciunii cu persoane cunoscute dar pe care nu i amintete s le fi ntlnit. Aprecierea unui efect traumatic asupra copilului pornete de la nelegerea particularitilor de vrst n percepia realitii: descifrarea lumii i dezvoltarea sinelui este n dezvoltare. Contiina situaiei traumatice este limitat cognitiv, copilul fiind centrat pe aspectele concrete ale realitii i nereuind dect s-i formeze o reprezentare deformat asupra circumstanelor evenimentului traumatic. Conform lui Fischer i Riedesser (1998) lacunele n nelegerea de sine i de lume a copilului sunt acoperite prin constructe auxiliare, antropomorfe (Fischer i Riedesser, 1998, pag.248). Aceste "fantasme de intervenie" dezvoltate de copil, cu rolul precis de a opri trauma sau de a o evita retroactiv (Pynoos i Nader, 1993, apud Fischer i Riedesser, 1998) reprezint strategii disociative (un exemplu n acest sens ar fi transformarea fetiei, victim a unui abuz sexual, n spiridu, astfel nct s nu mai prezinte interes pentru abuzator). Haugaard (2004) reunete sub titulatura de amnezie, la copiii/adolescenii victime ale unui eveniment traumatic, indicatori comportamentali precum: perioade recurente de amnezie pentru anumite intervale de timp (absena amintirilor legate de ziua precedent, a ceea ce s-a ntmplat n urm cu o or), percepia distorsionat a evoluiei temporale (de aici i nevoia de a verifica frecvent ora i data), tergerea datelor privind traseul pe care l-a urmat pentru a ajunge ntr-o locaie, negarea unor comportamente, dei cei din jur au fost martori la acestea (consecutiv acestui comportament este confuzia extrem a copilului n faa refuzului egalilor de a-l crede), perceperea de ctre subiect a unor modificri subite n mediul ambiant (lipsa informaiilor privind locaia unor obiecte n ziua anterioar), proprietatea unor lucruri nefiind recunoscut. Silberg (1998) se oprete n analiza comportamentului disociativ i asupra fluctuaiilor extreme n aciune subsumate acestei tulburri. Sunt notabile schimbrile dramatice n performana colar (scderea oricrei preocupri pentru acest sector) i n activitile specifice de petrecere a timpului liber. Copilul/adolescentul pare a fi extrem de confuz n realizarea unei sarcini ndeplinit cu uurin altdat. Preferinele sufer i ele schimbri surprinztoare de semnificaie. Aptitudinile demonstrate de copil sunt diferite n perioade distincte (abilitatea de a juca, spre exemplu, poate trece prin diferite etape de la o zi la alta). Comportamentul disociativ presupune modificri n stilul de scriere, n limbaj (tipul de accent i/sau tonul vocii), regresie comportamental rapid (adoptarea unor comportamente specifice unei vrste inferioare). Practica clinic a subliniat aceai tendin de-a

lungul evalurii acestor copii: schimbri n atitudine fa de testare n momente diferite ale acesteia, precum i modificri n rspunsurile acordate (spre exemplu abordarea unui alt tip de rspuns la ntrebri similare). Copiii ce manifest comportament disociativ pot raporta prezena unui prieten imaginar, mai ales la vrste mici, accese de agresivitate fr motiv i cu debut neateptat, percepia unor voci interioare sau tulburri de somn (Haugaard, 2004). Descrierea acestei constelaii de elemente posibile n cadrul comportamentului disociativ este orientativ, un diagnostic urmnd astfel unei analize complexe privind lipsa semnificaiei patologice a unor comportamente prezentate, contextul evenimentului traumatic i posibilitatea existenei unor tulburri comorbide. Mecanismele aflate la baza formrii memoriei copilului/adolescentului ce a experimentat un eveniment traumatic au strnit numeroase controverse. n majoritatea cazurilor, s-a observat la adulii ce au raportat reactualizarea amintirilor legate de experiena traumatic, reprimarea sau disocierea unor informaii, pentru o anumit perioad de timp. Iniial, studiile asupra memoriei victimelor unui eveniment traumatic au avut n prim plan mecanismul de reprimare (spre exemplu, studiul realizat de Herman i Schatlow (1997, apud Melchert, 1999), ulterior accentul migrnd spre comportamentul disociativ (spre exemplu, studiile realizate de Yates i Hasby, 1993, apud Melchert, 1999). Funcia de adaptare a procesului de disociere este similar cu cea a reprimrii amintirilor, dar distincia dintre aceste mecanisme este evident. Disocierea presupune o alterare a gndirii i a constiinei, astfel nct amintirile traumatice nu sunt integrate n schema sinelui subiectului (Reciere, 1996, apud Melchert, 1999). Studii asupra cogniiei i asupra funcionrii neuropsihologice sugereaz faptul c mecanismele ce susin memoria i atenia sunt afectate de ncrctura emoional extrem aferent evenimentului (experienei) traumatice (Christianson, 1992; Nilson i Archer, 1992; Van der Kolk, 1994, apud Melchert, 1999). n plus Van der Kolk i Fisler (1995, apud Melchert, 1999) au observat o corelaie ntre comportamentele disociative i durata mai mare a formei de abuz (abuz fizic sau neglijare), o intensitate mai mare a reactualizrii amintirilor traumatice i prezena unor comportamente autodistructive (utilizarea drogurilor, autoagresivitate i automutilare). Dac n urma evenimentului traumatic se remarc prezena unei tendine de reprimare/disociere, ca i mecanism de coping, precum i dificulti de reactualizare a amintirilor de ctre copil, unele studii au emis ipoteza unei corelaii ntre aceste tendine la aduli i lacune ale memoriei privind perioada copilriei, cu posibilitate de recuperare a unui mare numr de informaii privind aceeast perioad (Melchert, 1999).

Tipologiile asupra evenimentelor traumatice a cror victime sunt copiii i adolescenii ofer puine informaii (n majoritatea cazurilor acestea lipsesc) asupra traumei cumulative (Kirschner i Nagel, 1996) a copiilor adoptai. Dei slab fundamentat tiinific, acest tip de proces traumatic este definit, n opinia lui Kirschner i Nagel (1996) de prezena unor fantezii nerealiste privind familia de origine, cauze ale disocierii sinelui copilului adoptat i ale sentimentelor de furie ndreptate att mpotriva prinilor naturali, ct i asupra prinilor adoptivi. Analiznd trauma cumulativ a adopiei ("cumulative adoption trauma"), Lifton (1994, apud Kirschner i Nagel, 1996) apreciaz faptul c contientizarea abandonului la natere poate declana la copil/adolescent sentimentul de furie sau cel de a fi respins de familia de origine. Chiar i n absena informaiilor/amintirilor despre prinii naturali, curiozitatea copilului conduce la construcia unei anumite realiti, pentru a nelege propria identitate i origine. Astfel, construirea identitii de sine a se afl sub influena a dou sisteme de referin: familia adoptiv i familia natural imaginat. "Trauma cumulativ" a separrii i a respingerii (imaginat) de ctre familia de origine este accentuat n contextul n care familia adoptiv manifest negarea i refuzul nevoii copilului de a cunoate informaii legate de momentul naterii sale. Aadar, apare o disociere a comportamentului, reacii de furie i de idealizare (canalizate diferit spre cele 2 tipuri de prini), percepii pozitive a propriului sine alternate cu percepii negative. Conceptul de "traum cumulativ a adopiei" este fundamentat de observaii clinice extrase din edine de consiliere i psihoterapie cu subieci adoptai, nu beneficiaz de un suport empiric consistent, iar viziunea de abordare a acestuia este de natur psihodinamic, ceea ce determin o atitudine rezervat n utilizarea acestui construct n discuiile privind prezena comportamentului disociativ la copiii i adolescenii victime ale unui eveniment traumatic. Posibile strategii de intervenie terapeutic pentru copiii/adolescenii ce manifest comportamente disociative Considerarea unor strategii de intervenie terapeutic individual are la baz premiza unei distincii clare ntre strategiile terapeutice abordate n cazul unor simptome disociative i cele utilizate pentru copiii cu diagnostic de tulburare de identitate disociativ. Interferena comportamentului disociativ cu adaptarea copilului/adolescentului la cerinele unor situaii particulare reprezint un aspect asupra cruia se ndreapt intervenia terapeutic, prin adoptarea unor strategii de reducere a utilizrii comportamentului disociativ de ctre copil (Silberg, 2000). Astfel, o condiie necesar unei intervenii specializate este crearea unui mediu securizant, la

nceput n spaiul terapeutic, mai trziu n viaa cotidian, diminuarea potenialilor factori stresori fiind realizat cu participarea anturajului subiectului (Wallach i Dollinger, 1999, apud Haugaard, 2004). Spaiul i atmosfera specific pentru desfurarea interveniei specializate trebuie s ntruneasc aceleai criterii eseniale: asigurarea unui confort psihologic i fizic subiectului, a unui mediu structurat i organizat, mai ales n primele etape ale terapiei (Hornstein i Tyson, 1995, apud Haugaard, 2004). Totodat, debutul interveniei este marcat de explorarea comportamentului disociativ, exprimarea nelegerii fa de client a motivelor ce l-au determinat s apeleze la aceste strategii ca urmare a experienei traumatice, precum i folosirea ca mecanism de coping n situaii zilnice, solicitante i chiar de-a lungul desfurrii terapiei. Normalizarea comportamentului disociativ va fi, astfel, un prim pas spre ncercarea construirii unui parteneriat ntre clinician i subiect n vederea combaterii acestor comportamente ori de cte ori apar pe parcursul terapiei (Silberg, 2000). Stabilirea colaborrii permite negocierea, n urma discuiei, a diferitelor comportamente de disociere, a modalitilor de aciune ale clinicianului ulterior apariiei acestora (spre exemplu: nominalizarea/atingerea copilului, specificarea i atenionarea copilului asupra tipului de comportament disociativ). Eseniale pentru aceste prime etape ale interveniei sunt aciunile care concord cu istoria autodefensiv a copilului/adolescentului i respect personalitatea copilului. Aceti pai terapeutici asigur percepia clinicianului de ctre copil sub forma unui asistent (ajutor), diminund caracterul intruziv al interveniei. Fiecare situaie ce declaneaz un comportament disociativ n timpul terapiei va fi urmat de stabilirea motivelor copilului de a adopta acest comportament i de analiz a procesului desfurat. Modalitatea de exprimare a copilului poate fi mbuntit substanial prin utilizarea artterapiei i a unor strategii alternative de verbalizare. Exerciiile de relaxare i asigurarea permanent a sprijinului clinicianului, mediul protectiv al terapiei, scad tensiunea emoional a copilului/adolescentului. De-a lungul acestui proces, subiectul contientizeaz, treptat, desfurarea comportamentului disociativ i asimileaz mediul terapeutic cu un spaiu securizant n care nu este necesar utilizarea unor mecanisme de coping de tip disociativ. Astfel, va fi mbuntit abilitatea copilului de a tolera un nivel crescut de nesiguran i stres fr a adopta ca mecanism de reglare disocierea, iniial n prezena clinicianului, i ulterior n situaii cotidiene. Intervenia specializat n vederea deminurii comportamentului disociativ manifestat de copiii/adolescenii ce au experimentat un eveniment traumatic presupune drept actori principali, alturi de subiect, i prinii/membrii familiei. Cooperarea persoanelor semnificative pentru copil presupune ghidarea acestora asupra

modalitilor de coping asupra comportamentului copilului (Boat, 1991; Dell i Eisenhower, 1990, apud Haugaard, 2004). ntr-un anumit moment al terapiei, clinicianul va explora procesul disociativ manifestat n afara spaiului terapeutic, astfel nct membrii familiei copilului vor interveni n diminuarea comportamentului disociativ n conformitate cu un plan de aciune exersat mpreun cu specialistul. Totodat, implicarea familiei va facilita exersarea, mpreun cu subiectul interveniei, a abilitilor de interaciune, n sensul restabilirii relaiilor psihosociale ale copilului cu egalii i de evitare a tendinei de izolare consecutive atitudinii negative a acestora. Conform ipotezei emise de Hanstock (2007) stabilizarea dispoziiei n urma interveniei terapeutice este esenial n controlul episoadelor disociative. n opinia aceluiai autor agitaia dispoziional crete frecvena episodului disociativ, n timp ce comportamentul disociativ determin, la rndul lui, abolirea controlului i predispune la impulsuri autoagresive i tentative de suicid. Elementele interveniei specializate se concentreaz, n acord cu aceast perspectiv, asupra unor strategii combinate de diminuare a agitaiei dispoziionale ct i asupra lipsei de control a simptomelor disociative (Hanstock, 2007). Exist un risc crescut pentru tentative de suicid la copiii/adolescenii cu episoade disociative (Orbach, 1994, apud Hanstock, 2007), dar posibile asocieri ntre disociere i tulburrile bipolare la adolesceni nu sunt menionate n literatura de specialitate (Hanstock, 2007). Dei originea abilitii de a disocia pare a fi atribuit perioadei specifice din copilria timpurie, exist puine informaii asupra modului n care disociaz copiii i asupra modului n care aceast abilitate se dezvolt n timp. Studii din perspectiv cognitiv, realizate cu subieci aduli, sugereaz faptul c acetia apeleaz la o atenie divizat ce le permite ignorarea unor informaii i necontientizarea lor (Deprince i Freyd, 1999, 2001, apud Becker-Blease et al, 2004). Utiliznd testul asupra memoriei divizate, ntr-o variant adoptat pentru copiii de 5 ani (instrument construit i utilizat de Deprice i Freyd 1999) s-a observat, comform ipotezelor formulate, numrul redus de imagini actualizate de copiii ce au experimentat evenimente traumatice, n comparaie cu subiecii fr istorie de abuz. Aceleai rezultate au fost notate prin comparaia rezultatelor la aceast sarcin a copiilor cu istorie de abuz, cu scoruri nalte la tendina de a disocia, cu rezultatele copiilor ce au experimentat un eveniment traumatic i cu o predispoziie sczut spre disociere. Blizard (2003) a elaborat un model asupra dezvoltrii ataamentului la copiii/adolescenii victime ale unui eveniment traumatic, considernd dubla raportare a copilului la persoana abuzatorului, n cazul n care acesta este o persoan semnificativ pentru subiect (printe, frate), o condiie pentru generarea unor stri disociate ale sinelui i, n consecin, a unor forme contradictorii de

ataament. Relaia cu familia de origine, considerat de acum abuzatoare, apare la fel de important ca i experiena traumatic n sine pentru dezvoltarea unor stri disociate ale personalitii. Ataamentul dezorganizat, dup cum este numit de autor (Blizard, 2003) poate avea la origine comportamente parentale precum: abuz, neglijare, inducerea unui sentiment puternic de team, lipsa afeciunii. Studiile longitudinale privind acest aspect demonstreaz faptul c ataamentul dezorganizat (idealizare/devalorizare; victim/persecutor) reprezint un predictor al comportamentului disociativ n copilrie i adolescen. Terapeutul poate deveni o punte relaional pentru strile disociative ale copilului cu ataament dezorganizat, oferind astfel oportunitatea subiectului interveniei de a internaliza un model de ataament securizant, specific relaiei terapeutice. Interaciunea dintre specialist i terapeut ofer o modalitate de integrare a strilor disociate ale sinelui i de dezvoltare a unor modele de relaionare mai flexibile i adaptate contextului social. Un studiu realizat de Brunner et al. (2000) a oferit un rspund posibil privind gradul n care diferite tipuri de experiene traumatice contribuie la intensitatea episoadelor disociative. Conform rezultatelor cercetrii, o intensitate crescut a comportamentelor disociative este specific pentru subiecii ce au experimentat situaii de abuz sexual, abuz fizic, neglijare i au experimentat evenimente cu un grad ridicat de stres. Cu excepia categoriei de evenimente cu un grad ridicat de stres, n cazul celorlalte forme de experien traumatic, o intensitate moderat a acestora a avut un efect asemntor cu cele de intensitate sever n generarea strilor disociative. Cel mai puternic impact asupra experienelor disociative a fost nregistrat n cazurile de neglijare emoional (un factor de risc patogenic important). Se pare c o form de abuz de intensitate sczut poate avea un impact major n dezvoltarea psihopatologiei disociative la copii i adolesceni (Brunner et al., 2000). Simptomele disociative de intensitate ridicat au fost corelate, totodat, cu vrsta mic de debut al abuzului fizic i sexual, n cele mai multe cazuri, cu cea a abuzului sexual (Chu et al., 1999). n ceea ce privete abuzul fizic i sexual, o vrst mic a subiectului la momentul experimentrii evenimentului traumatizant a fost corelat cu cele mai ridicate nivele ale amneziei privind experiena traumatic (amnezie parial sau total) (Chu et al., 1999). Episoadele de abuz sexual repetate i experimentate de-a lungul unei perioade ndelungate genereaz forme severe de comportament disociativ (Draijer i Langeland, 1999). Simptomele disociative cu cea mai mare intensitate i frecven au fost semnalate n raportarea unei traume cumulative (abuz fizic dublat de abuz sexual). n plus, un model predictiv al apariiei i intensitii comportamentului disociativ include o istorie personal de abuz sexual

i abuz fizic alturi de disfuncii ale comportamentului matern (Draijer i Langeland, 1999). Importana interaciunii emoionale este subliniat astfel, nc o dat, n literatura de specialitate, prezena sau absena suportului afectiv fiind, se pare, de o importan fundamental n tipologia formelor de traum, n ceea ce privete dezvoltarea episoadelor disociative la copii i adolesceni. Concluzii Literatura de specialitate noteaz numeroase controverse asupra prevalenei simptomelor disociative la copiii i adolescenii ce au experimentat un eveniment traumatic, asupra strategiilor recomandate de tratament i asupra posibilei influene a sugestiei n interaciunile experimentate de subiecii. Simptomele disociative pot fi regsite la copii/adolesceni cu o intensitate variabil, ce poate fi urmrit de-a lungul unui continuum. Provocrile viitoarelor studii deriv din dezvoltarea unor protocoale de evaluare, fundamentate de multiple surse de informaii, i de integrarea noilor realiti tiinifice (studii clinice i design-uri experimentale pertinente) ntr-un model teoretic care s fac referire la aspecte psihobiologice, familiale i culturale n apariia comportamentului disociativ la copiii/adolescenii victime ale unui eveniment traumatic. Studiul experienelor disociative la copii i adolesceni ar putea clarifica "jocul de puzzle" al evenimentului traumatic experimentat, n vederea identificrii modalitii n care acetia reacioneaz i integreaz experiena cu valoare de traum psihologic.

Bibliografie: 1. American Psychiatric Association, (2000), Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM IV); 2. Becker-Blease, K., A., Freyd, J., Pears, K., (2004), Preschoolers' memory for threatening information depends on trauma history and attentional context: implications for the development of dissociation, Journal of Trauma and Dissociation, Vol 5, No. 1, 113 131; 3. Blizard, R., (2003), Disorganized attachment, development of dissociated self states, and a relational approach to treatment, Journal of Trauma and Dissociation, Vol. 4, No. 3, (27); 4. Brown, R., Schrag, A., Trimble,M., (2005), Dissociation, childhood interpersonal trauma, and family functioning in patients with somatization disorder, American Journal of Psychiatry 162:899-905, May 2005; 5. Brunner., R, Parzer, P., Schuld, V., Resch, F., (2000) Dissociative symptomatology and traumatogenic factors in adolescent psychiatric patients, Journal of Nervous Mental Disease, Feb;188(2):71-7; 6. Chu, J., A., Frey, L., M., Ganzel, B.L., Matthews, J., A., (1999), Memories of childhood abuse: dissociation, amnesia, and corroboration, American Journal of Psychiatry, 156, 749-755; 7. DePrince,A., Freyd, J., (2001), Memory and dissociative tendencies: the roles of attentional context and word meaning in a directed forgetting task, Journal of Trauma & Dissociation, Vol 2(2) 2001, 67-82; 8. DePrince,A., Freyd, J., (1999), Dissociative tendencies, attention, and memory, Psychological Science, 10, 449-452; 9. Draijer, N., Langeland, W., (1999), Childhood trauma and perceived parental dysfunction in the etiology of dissociative symptoms in psychiatric inpatient, American Journal of Psychiatry, 156(3):379-85; 10. Fischer, G., Riedesser, P., (1998), Tratat de traumatologie, Editura Trei, Bucureti, 1998; 11. Haugaard, J.,J., (2004), Recognizing and treating uncommon behavioral and emotional disorders in children and adolescents who have been severely maltreated:dissociative disorders, Child Maltreatment,Vol.9, No.2, mai 2004,146-153; 12. Hanstock, T., (2007), Bipolar affectived disorder and dissociation:a potentially lethal combination, Clinical Case Studies, Vol. 6, No.2, april 2007, 131-142; 13. Ionescu, ., (coord.), (2001), Copilul maltratat .Evaluare,prevenire,intervenie, Fundaia internaional pentru copil i familie, Bucureti, 2001; 14. Kirschner, D., Nagel, L., (1996), Catathymic violence, dissociation, and adoption pathology:implications for the mental status defense, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 40, 204-211;

15.Kisiel, C., Lyons,J., (2001), Dissociation as a mediator of psychopathology among sexually abused children and adolescents, American Journal of Psychiatry,158:1034-1039, July ; 16. Levin, R., Spei, E., (2003), Relationship of purported measures of pathological and nonpathological dissociation to self-reported psychological distress and fantasy immersion, Assessment, Vol.11, No. 2, June 2003, 160-168; 17. Melchert,T., (1999), Relations among childhood memory ,a history of abuse, dissociation, and repression, Journal of Interpersonal Violence, Vol.14, No.11, 1172-1192; 18. Mitrofan, I., (coord.), (2003), Cursa cu obstacole a dezvoltrii umane, Polirom, Iai,2003; 19. Moskowitz,A.,(2004), Dissociation and violence:a review of the literature,Trauma, Violence & Abuse, Vol. 5, No. 1, January 2004, 2146; 20. Silberg, J., (1998), Dissociative symptomatology in children and disorder adolescents as displayed on psychological testing , Journal of Personality Assessment, No.71, 421-439; 21. Silberg, J., (2000), Fifteen years of dissociation in maltreated children: Where do we go from here?, Child Maltreatment,No. 5, 119136;